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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde
Curso de Medicina Veterinária
HEMIOLEGIA LARINGEANA
Liana Mara Lepka
Curitiba 2006
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde
Curso de Medicina Veterinária
HEMIPLEGIA LARINGEANA
Curitiba 2006
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Liana Mara Lepka
HEMIPLEGIA LARINGEANA
Curitiba 2006
Monografia apresentada ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico Veterinário. Professor Orientador: Uriel V. C. Andrade, Médico Veterinário; Msc Orientador Profissional: Reinaldo de Campos, Médico Veterinário
iv
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ........................................................................................ v
RESUMO......................................................................................................... vi
1 INTRODUÇÃO................................................................................... 1
2 HEMIPLEGIA LARINGEANA ............................................................ 3
3 PATOLOGIA ...................................................................................... 5
4 DIAGNÓSTICO.................................................................................. 6
4.1 DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO...................................................... 6
5 TRATAMENTO .................................................................................. 9
5.1 LARINGOTOMIA E VENTRICULECTOMIA LARINGEANA............... 9
5.1.1 Preparação Cirúrgica e anestesia...................................................... 10
5.1.2 Técnica Cirúrgica ............................................................................... 11
5.1.3 Pós- Operatório.................................................................................. 14
5.2 TRAQUEOSTOMIA............................................................................ 14
5.2.1 Preparação Cirúrgica e anestesia .................................................... 14
5.2.2 Técnica Cirúrgica................................................................................ 15
5.2.3 Pós operatório.................................................................................... 17
6 ACHADOS HISTOPATOLÓGICOS ................................................... 18
7 CONCLUSÃO .................................................................................... 19
REFERÊNCIAS............................................................................................... 20
v
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – DIAGRAMA DA LARINGE ........................................................ 4
FIGURA 2 – POSIÇÃO ANATÔMICA NORMAL DA LARINGE..................... 8
FIGURA 3 – LARINGE APRESENTANDO A HEMIPLEGIA LARINGEANA
GRAU 3......................................................................................
8
FIGURA 4 – LARINGE APRESENTANDO A HEMIPLEGIA LARINGEANA
GRAU5.......................................................................................
8
FIGURA 5 – TÉCNICA CIRÚRGICA EMPREGADA NA LARINGOTOMIA E
VENTRICULECTOMIA..............................................................
13
FIGURA 6 – TÉCNICA CIRÚRGICA EMPREGADA NA
TRAQUEOSTOMIA...................................................................
16
vi
RESUMO
A hemiplegia laringeana é um distúrbio em que há paralisia (incompleta)
ou paralisia da musculatura laringeana impedindo a abdução (abertura) e a adução (fechamento) eficazes das cartilagens aritenóides (estruturas da garganta). Como resultado desta paralisia, os animais podem apresentar sinais clínicos de ronco ao trote ou galope. O nervo laríngeo recorrente é responsável pela inervação de grande parte dessas estruturas anatômicas. Logo, uma compressão ou lesão neste nervo poderá ocasionar uma movimentação deficiente das cartilagens aritenóides, levando a uma diminuição do fluxo de ar para os pulmões. Na maioria dos casos não existe uma causa conhecida para a paralisia laringiana, portanto ela é demonstrada como hemiplegia laringiana idiopática. É classificada de grau I a V e o tratamento consiste em larigoplastia ou aritnoidectomia.
Palavras-chave: hemiplegia laringiana, síndrome do cavalo roncador, ventriculectomia, aritnoidectomia, laringoplastia.
vii
1 INTRODUÇÃO
A hemiplegia laringeana é uma neuropatia que causa diminuiçao na
ventilaçao pulmonar dos equinos, levando as vezes a outras complicações. É
conhecida tamém como síndrome do cavalo roncador ou neuropatia laringeana
recorrente.
Normalmente, a cada respiração as cartilagens aritenóides da laringe
são arrastadas na direção do exterior por seus músculos, para a admissão de
ar. Nesta moléstia ocorre paralisia habitualmente parcial, de um dos músculos
das cartilagens aritenóides. Comumente, os músculos possuem força suficiente
para manter as cartilagens abertas durante a respiração comum, mas não
durante a respiração mais violenta, que decorre do exercício vigoroso, quando
a corrente aérea arrasta o pedículo de tecido para a parte central da corrente
de ar. O resultado é que, a cada inspiração essa obstrução adejante não só
limita a quantidade de ar que pode chegar aos pulmões, mas também gera um
som de intensidade considerável, que é responsável pela moléstia conhecida
como cornagem ou ronqueira.
O diagnóstico da neuropatia laringeana é concluído através da
endoscopia, onde é classificada de grau I a V, sendo I, movimentos sincrônicos
e plena abdução; II, movimentos assincrônicos, porém com abdução total; III,
assimetria da esquerda, porém plena abdução; IV, assimetria e inabilidade de
abdução total; e V, hemiplegia total.
Nos animais onde a função laringeana é classificada em I e II, não há
necessidade de um tratamento cirúrgico, podendo, o animal, conviver com esta
alteração; no grau II, alguns profissionais preferem aguardar a evolução desta
viii
moléstia antes de efetuar um tratamento invasivo, porém quando graduados
em IV e V, se faz necessária a intervenção cirúrgica. Os tratamentos cirúrgicos
indicados são a laringoplastia e a aritnoidectomia, sendo a primeira opção mais
utilizada entre os profissionais.
ix
2 HEMIPLEGIA LARÍNGEA
Essa doença, referida às vezes como ronqueira, é um distúrbio comum,
mas obscuro, de eqüinos. Caracteriza-se por atrofia dos músculos
cricoaritenoideos dorsal e lateral (abdutor/ adutor da cartilagem aritenóide),
particularmente no lado esquerdo. A atrofia é devido à desnervação resultante
de doença axonal primaria (idiopática) ou dano secundário por compressão ou
inflamação do nervo recorrente esquerdo da laringe. O nervo laríngeo e os
linfonodos retrofaríngeos estão localizados abaixo do assoalho das bolsas
guturais. Como resultado dessa relação anatômica estreita, tumefação e
inflamação das bolsas guturais. Causas comuns de lesões secundárias do
nervo incluem micose das bolsas guturais, abscessos retrofaríngeos,
inflamações devido à injeção iatrogênica em tecidos perivasculares, lesões no
pescoço e neoplasias. Os ruídos anormais (ronqueira) observados durante o
exercício em cavalos com hemiplegia laríngea são devido à paralisia dos
músculos cricoaritenóides dorsal e lateral esquerdos. Essa paralisia causa
dilatação incompleta da laringe, obstrução do fluxo do ar e vibração das pregas
vocais soltas. Na Figura 1 observa-se a posição anatômica de algumas
estruturas da laringe (LÓPES,1998).
x
FIGURA 1 - DIAGRAMA DA LARINGE
xi
3 PATOLOGIA
A hemiplegia laringeana idiopática é geralmente considerada um
distúrbio dos eqüinos das raças de maior porte, raramente relatada em árabes
e pôneis.
A sintomatologia usualmente ocorre depois dos três anos de idade,
quando se inicia o treinamento. No entanto, esta doença pode ser detectada
precocemente em potros jovens, através da endoscopia.
A abdução inadequada das aritenóides cria uma resistência inspiratória
ao fluxo de ar e conseqüentemente deficiência nas trocas gasosas. Como
resultado irá ocorrer uma intolerância ao exercício que se transmite pelo
cansaço e pela fadiga muscular.
A maioria dos animais com hemiplegia laringeana idiopática, além da
intolerância ao exercício, apresentam ruído inspiratório descrito como
ronqueira.
Quando essa enfermidade é bilateral (afeta ambas cartilagens), além do
ruído, podem exibir desconforto inspiratório severo, necessitando em alguns
casos de se efetuar uma traqueostomia para melhorar o fluxo de ar para os
pulmões (JONES, etal, 2000).
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4 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito por um exame endoscópico onde se observa o
posicionamento assimétrico ou amplitude de movimentos das cartilagens
aritenóides e relaxamento das pregas vocais do lado acometido.
Clinicamente pode-se observar ruídos ou roncos inspiratórios durante os
exercícios, acompanhado por intolerância aos mesmos e fadiga muscular
freqüentes.
O exame físico e a palpação da laringe também podem auxiliar em
detectar a atrofia do músculo da laringe (cricoaritenóideo dorsal).
Utiliza-se também o slap-test ou teste da palmada, em que, através do
endoscópio, observa-se movimento das aritenóides logo depois da palmada
realizada próxima à região da paleta-cernelha. Em eqüinos normais, quando a
palmada é realizada em um dos lados do animal, ocorre abdução da cartilagem
aritenóide contralateral. Tal reflexo estará ausente em eqüinos com neuropatia
laringiana idiopática (CAMPOS, 2006).
4.1 DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
A endoscopia fornece o diagnóstico definitivo na maioria dos casos. O
exame da laringe é realizado com o animal em repouso, sendo a posição e a
movimentação das cartilagens aritenóides verificadas. A função laríngea
também pode ser observada durante a deglutição, uma breve oclusão nasal
bilateral (30-60 segundos) e durante e após o exercício.
Para localizar a sonda nasogátrica no esôfago observa-se a mesma no
lado esquerdo do pescoço (exceto quando o esôfago passa dorsalmente ou ao
xiii
lado direito da traquéia). Normalmente há uma leve resistência à passagem da
sonda. Ao assoprar-se no tubo, encontra-se uma leve resistência, ocorre
distensão do esôfago e, freqüentemente, há refluxo de gases estomacais. A
sonda pode ser palpada no esôfago no lado esquerdo do pescoço e barulhos
característicos de gorgolejo são ouvidos quando a sonda está no estômago. Já
na traquéia, o cavalo, às vezes, tosse; não há resistência à passagem da
sonda, se a mesma for sacudida de lado a lado, pode-se ouvir um som de
chocalho da sonda sobre os anéis cartilaginosos da traquéia. Não há
resistência quando se sopra na sonda e pode-se detectar a passagem de ar,
coordenada com a respiração (SPEIRS, 1999)
A gravidade da doença é graduada de I a V:
Grau I: aparência de assimetria como um artefato, devido à posição do
endoscópio. A perspectiva de distorção é cancelada colocando-se o
endoscópio pela narina direita e esquerda. Quando o endoscópio passa pela
narina direita, a cartilagem aritenóide esquerda parece menos abduzida e vice-
versa.
Grau II: a maioria dos movimentos são assimétricos com abdução total.
Assincronia transiente ou atraso na abdução pode ser visto, especialmente, na
aritenóide esquerda.
Grau III: assimetria, porém com plena abdução.
Grau IV: assimetria é marcada, não há plena abdução, mas alguns movimentos
estão presentes.
Grau V: hemiplegia verdadeira, assimetria marcada com ausência de
movimento do lado afetado e não há resposta ao slap test (CAMPOS, 2006)
xiv
FIGURA 2 - POSIÇÃO ANATÔMICA NORMAL DA LARINGE
FIGURA 3 - LARINGE APRESENTANDO A HEMIPLEGIA LARINGEANA
GRAU 3
xv
FIGURA 4 - LARINGE APRESENTANDO A HEMIPLEGIA LARINGEANA
GRAU 5
xvi
5 TRATAMENTO
Normalmente, os eqüinos que apresentam classificação I e II
conseguem conviver com o problema, não necessitando de intervenção
cirúrgica. Já aqueles com graus IV e V, devido à intensa diminuição no fluxo de
ar e acentuada intolerância ao exercício, podem se beneficiar com a
intervenção cirúrgica. Com relação ao grau III, há controvérsias, pois alguns
profissionais preferem esperar e outros optam pela cirurgia.
Em alguns casos, há a necessidade de se colocar o animal em uma
treadmil (esteira), para uma melhor avaliação das cartilagens aritenóides
durante o exercício. Isto porque o animal poderá apresentar outra doença, além
da já diagnosticada anteriormente, como é o caso do colapso faringeano.
Quanto a opção cirúrgica, a mais utilizada atualmente é a laringoplastia;
uso de uma prótese para manter a aritenóide acometida em abdução através
de dois fios de sutura não absorvíveis.
5.1 LARINGOTOMIA E VENTRICULECTOMIA LARINGEA
A ventriculectomia laríngea é indicada para o tratamento de hemiplegia
laríngea e consiste na remoção do revestimento mucoso do ventrículo laríngeo.
A freqüência de êxito deste procedimento varia na definição pessoal do que
seja um resultado satisfatório. Um autor acredita que acima de 80% dos
pacientes melhoravam significativamente com a ventriculectomia, mas menos
de 10% das operações poderiam ser consideradas “um sucesso completo”.
Sua definição de um sucesso completo era “o resultado é obtido quando a
obstrução é avaliada e torna a respiração do cavalo indistinguível para o ouvido
xvii
experimentado de um cavalo são a todos os momentos”. Outro cirurgião
eminente acreditava que se após uma ventriculectomia o cavalo poderia
executar o seu trabalho de maneira satisfatória ao proprietário, a operação teria
sido bem sucedida. Usando-se este critério sua freqüência de êxito estava
entre 60 a 70%.
Nos casos graves de hemiplegia laríngea, está indicada uma cirurgia
adicional envolvendo a inserção de uma prótese laringea para abduzir a
cartilagem aritenóidea e a prega vocal. A maioria dos cirurgiões efetua este
segundo procedimento, mais envolvente, quando o exame endoscópico revelar
que a cartilagem aritenóide está medialmente deslocada de sua posição normal
de repouso. Nestes casos, a ventriculectomia não produz abdução suficiente
da prega vocal. Nos casos onde a cartilagem aritenóidea não é abduzida para
além da sua posição normal de repouso, de maneira que a laringe pareça
simétrica no seu descanso, a ventriculectomia como procedimento exclusivo
fica justificada se o fator econômico não é considerado pelo proprietário, que
almeja o melhor resultado possível, insere-se uma prótese laríngea em
qualquer caso equívoco.
A ventriculectomia é consumada com a execução de uma laringotomia
através da membrana cricotireóidea. A técnica de laringotomia também é
aplicada para ressecção parcial do palato mole, a aritenoidectomia, e o
tratamento cirúrgico do engasgamento da epiglote, os cistos faríngeos, ou a
hiperplasia linfóide.
5.1.1 Preparação cirúrgica e anestesia
xviii
A laringotomia e a ventriculectomia podem ser efetuadas com o cavalo
sob anestesia geral posicionado em decúbito dorsal ou com o animal em pé
sob sedativos e injetado com um analgésico local no sitio cirúrgico. Quando se
realiza o procedimento com o animal em pé, a ventriculectomia é executada as
cegas, mas é o mesmo procedimento feito com o animal sob uma anestesia
geral. Antes da cirurgia, os pacientes recebem 2g de fenilbutazona por via
intravenosa para minimizar o edema laríngeo pós-operatório. A região cirúrgica
é tosada e preparada de modo asséptico.
5.1.2 Técnica cirúrgica
Uma incisão da pele de aproximadamente 10 centímetros de
comprimento é feita da superfície da cartilagem cricóide, indo além da junção
das cartilagens tireóides . Em alguns casos, a depressão triangular entre as
cartilagens tireóide e cricóide poderá ser sentida antes da execução da incisão
da pele. Quando isto não for possível, a região central da incisão da pele é
localizada posicionando-se uma linha horizontal através da área onde os ramos
da mandíbula unem-se com o pescoço. A incisão da pele expõe a linha
mediana entre os músculos esternotirohióideos, que são separadas com uma
tesoura para expor a membrana cricotireóidea. Depois da separação inicial
com as tesouras, os músculos poderão ser retraídos digitalmente ao longo do
cumprimento da incisão da pele. A membrana cricotereóidea é liberada do
tecido adiposo, e neste estagio, talvez seja necessário ligar uma pequena veia
que normalmente está presente no local cirúrgico. A membrana cricotireóidea é
excisada, começando com uma incisão perfurante para que se consiga a
penetração da mucosa laríngea. Então a incisão estende-se longitudinalmente
xix
da porção caudal da cartilagem cricóide até a parte cranial da junção da
cartilagem tireóide. As asas das cartilagens tireóideas são retraídas com um
afastador auto-estático. Se uma sonda endotraqueal de manguito com pequeno
diâmetro for utilizada, a ventriculectomia poderá ser executada com a sonda
endotraqueal posicionada no local; por outro lado, a remoção da sonda é
necessária para a identificação do sáculo laríngeo e da vetriculectomia. O
ventrículo laríngeo é identificado escorregando o dedo indicador na direção
cranial e para fora da borda da prega vocal e virando o dedo lateral e
ventralmente em direção à base da orelha para entrar no ventrículo. Passa-se
o extrator laríngeo através do ventrículo o mais profundamente possível
torcendo o extrator para que agarre a mucosa. Quando o cirurgião acredita que
a mucosa já está encaixada no extrator, cuidadosamente recolhe o extrator do
ventrículo revirando a mucosa ventricular.
Neste estágio, é oportuno posicionar um par de pinças sobra a mucosa
que está evertida, para evitar a rasgadura ou a escorregadura enquanto a
mucosa é totalmente retraída. As pinças são fixadas sobre a mucosa, o extrator
é distorcido e retirado, e com consegue-se uma reversão completa do sáculo
ventricular aplicando-se tração. Enquanto a retração está sendo mantida pela
pinça de Ochsner ou um instrumento similar posicionado através do sáculo, a
membrana mucosa revertida é ressecada com tesoura o mais perto possível da
base, sem lesar a cartilagem associada. Habitualmente exerce-se a
ventriculectomia bilateral, mas o problema clínico está normalmente associado
com o lado esquerdo. Depois da excisão o ventrículo, qualquer resto de
membrana mucosa remanescente é removido.
xx
A incisão de laringotomia não é suturada; ela permanece aberta, porque
a mucosa do trato respiratório não pode ser preparada assepticamente e a
contaminação da incisão pode ocorrer com uma infecção subseqüente e
também uma abscedação como problema potencial. Os ferimentos da
laringotomia resolver-se-ão satisfatoriamente por segunda intenção; assim, a
sutura desse ferimento não é considerado um risco justificável. A sonda de
traqueostomia permanece no local da laringotomia enquanto o cavalo
recupera-se da anestesia (TURNER, 2002). Conforme ilustrado na Figura 5.
xxi
FIGURA 5 - TÉCNICA CIRURGICA EMPREGADA NA LARINGOTOMIA E VENTRICULECTOMIA FONTE: TURNER,A.S. Técnicas Cirúrgicas em Animais de Grande Porte. 2002.
5.1.3 Pós-operatório
xxii
Não se faz uso de antibióticos. O ferimento da laringotomia deve ser limpo
duas vezes ao dia, e o animal fica confinado por duas a três semanas, sendo o
tempo estimado para a cicatrização do ferimento. Após este período, o cavalo é
passeado. O animal poderá voltar às suas atividades normais depois de
aproximadamente 56 dias.
Normalmente o tubo da traqueostomia fica na abertura da laringotomia
até a recuperação da anestesia. Caso ocorra trauma demasiado durante a
cirurgia, o que é possível em alguns procedimentos mais extensos, talvez seja
conveniente deixar a sonda de traqueostomia no local.
5.2 TRAQUEOSTOMIA
A traqueostomia é um procedimneto comumente realizado nos casos
ventriculectomia. Além disso é também empregada após uma cirurgia nasal,
laríngea, ou sempre que uma obstrução operatória for antecipada, incluindo de
neoplasia nasofaríngea edema pós cirúrgico, obstrução de vias aéreas
superiores
5.2.1 Preparação cirúrgica e anestesia
Normalmente executa-se a traqueostomia com o animal em pé, os pelos
devem ser raspados acima do terço médio do pescoço e a região é esfregada
cirurgicamente. O local cirúrgico é anestesiado pela infusão de anestésico local
de forma subcutânea ao longo da linha de incisão proposta, em torno de 10
centímetros. Se o procedimento for realizado na forma eletiva para completar
uma outra cirurgia, neste caso a ventriculectomia, é feita com o animal deitado
sob anestesia geral.
5.2.2 Técnica cirúrgica
xxiii
O local cirúrgico geralmente localiza-se na junção dos terços médio e
superior do pescoço o cirurgião posiciona-se do lado direito do animal (o
reverso para um canhoto), faz-se uma incisão de 10 centimetros através da
pele e tecido subcutâneo; isto é facilitado pelo tensionamento da pele na
extremidade proximal da incisão com a mão esquerda e fazendo uma incisão
da pele com a mão direita. Após a incisão da pele e tecidos subcutâneos, as
massas dos músculos esternotiróideos são vizualizadas. Estas massas
musculares são divididas pela linha mediana com uma tesoura ou com a ponta
de um bisturi de cabo rígido. São, então, identificados os anéis traqueais. O
bisturi é inserido entre dois anéis traqueais com um golpe agudo. A incisão é
feita na direção horizontal tendo por volta de 1 centímetro em qualquer uma
das direções partindo da linha mediana; feita a incisão a sonda de
traqueostomia deve ser introduzida. Este método é utilizado quando a sonda de
traqueostomia deve permanecer no local por um período de tempo
relativamente curto (Figura 6).
Outro método é remover um pedaço elíptico de cartilagem proveniente
de cada um dos dois anéis adjacentes. Isto envolve a remoção de um pedaço
semi circular de cartilagem da superfície caudal do próximo anel. Antes que o
pedaço de cartilagem seja separado completamente o segmento deve ser
agarrado por um par de fórceps. Este método é aplicado quando a sonda de
traqueostomia for necessária por um longo período. Os anéis traqueais nunca
devem ser completamente divididos já que os anéis traqueais do cavalo são
incompletos no aspecto dorsal; o corte através da porção ventral irá dividir cada
anel em dois pedaços e resultará no colapso da traquéia e em condrite.
(TURNER, 2002)
xxiv
Em ambos os métodos a incisão não é fechada; deve-se deixar que o
ferimento feche por segunda intenção quando a sonda for retirada.
FIGURA 6 - TÉCNICA CIRURGICA EMPREGADA NA
TRAQUEOSTOMIA
FONTE: TURNER,A.S. Técnicas Cirúrgicas em Animais de Grande Porte. 2002.
xxv
5.2.3 Pós operatório
O local da traqueostomia deve ser limpo diariamente com solução
fisiológica estéril. A região deve ser simultaneamente coberta com uma
pomada antibacteriana adequada e não irritante. Quando a sonda de
traqueostomia encontra-se em posição, a mesma deve ser retirada e limpa
uma ou duas vezes ao dia, dependendo da quantidade de secreção que for
acumulada.
xxvi
6 ACHADOS HISTOPATOLÓGICO
O músculo cricoaritenóideo afetado sofre atrofia de muitas de suas
fibras; essa atrofia progride até seu completo desaparecimento, com
substituição por tecido fibroso. Macroscopicamente, diz-se que o músculo
degenerado fica como “carne de peixe”. Podem ser observados estágios
sucessivos de desmineralização e degeneração walleriana no nervo laríngeo
recorrente que inerva o músculo. Microscopicamente, as fibras musculares têm
lesões de atrofia por desnervação.
É quase sempre a cartilagem aritenóide, músculo cricoaritenóideo, e
nervo laríngeo do lado esquerdo, que estão envolvidos nesse distúrbio.
Acredita-se que isso se deva ao curso peculiar do nervo esquerdo em todo
arco da aorta e ao longo da face profunda desse vaso. As causas de certos
casos infreqüentes que podem ocorrer em ambos os lados são: pressão
exercida por linfonodos granulomatosos hipertrofiados, tumores, abscessos,
aneurismas, e inchaço do esôfago. Há suspeita de defeitos congênitos. Muitos
casos ocorrem em seguida à pneumonia (JONES ,et al., 2000).
xxvii
7 CONCLUSÃO
Na hemiplegia laringeana o diagnóstico precoce é importante para se
avaliar o adequado tratamento, uma vez que os cavalos tratados geralmente
são usados em competições, como por exemplo: corridas e saltos.
O animal com síndrome do cavalo roncador que apresenta grau I e II
podem ter uma vida normal, sendo acompanhados pelo médico veterinário
responsável e exame endoscópico periódico. Aqueles classificados com grau
IV e V são submetidos ao tratamento cirúrgico adequado. Após a completa
recuperação podem voltar às suas atividades competitivas sem prejuízo de
rendimento.
xxviii
REFERÊNCIAS
CAMPOS,R. Associação Brasileira de Criadores de Cavalo Quarto de Milha . Disponível em: www.abqm.com.br. Acesso em: 14/09/2006. JONES,T.C. et al. Sistema Respiratório. In: JONES,T.C. et al. Patologia Veterinária. 6ed.São Paulo: Manole, 2000. 963 – 990p. LÓPEZ,A. Sistema Respiratório. In: CARLTON,W.V.; MC GAVIN,M.D. Patologia Veterinária Especial de Thomson . 2ed. Porto Alegre: Artmed, 1998. 132-193p. SPEIRS,V.C. Exame Clínico de Eqüinos . 1ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1999. 366p. TRAUB-DARGATZ,J.L.; BROWN,C.M. Equine Endoscopy . 2ed. St Louis: Mosby. 1997. 252p. TURNER, A. S. Técnicas Cirúrgicas em Animais de Grande Porte . 1ed. São Paulo: Roca, 2002. 341p.
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde
Curso de Medicina Veterinária
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C.)
Liana Mara Lepka
Curitiba 2006
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde
Curso de Medicina Veterinária
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C.)
Curitiba 2006
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Reitor Profº Luiz Guilherme Rangel Santos Pró-Reitor Administrativo Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos Pró-Reitora Acadêmica Profª Carmen Luiza da Silva Pró-Reitor de Planejamento Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos Pró-Reitora de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão Profª Elizabeth Tereza Brunini Sbardelini Secretário Geral Profº João Henrique Ribas de Lima Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Sa úde Profº João Henrique Faryniuk Coordenador do Curso de Medicina Veterinária Profª Neide Mariko Tanaka Coordenador de Estágio Curricular do Curso de Medic ina Veterinária Profª Elza Ciffoni Metodologia Científica Profª Ana Laura Angeli CAMPUS CHAMPAGNAT Rua .Marcelino Champagnat, 505 - Mercês CEP 80.215-090 – Curitiba – PR Fone: (41) 3331-7958
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A P R E S E N T A Ç Ã O
Este Trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C.) apresentado ao Curso de
Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da
Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título
de Médico Veterinário é composto de um Relatório de Estágio , no qual são
descritas as atividades realizadas durante o período de 07/08/06 a 06/10/2006,
período este em que estive na Equine Center, localizada no município de São
Paulo cumprindo estágio curricular e também de uma Monografia que versa
sobre o tema: Hemiplegia laringeana.
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À minha mãe EMILCE ROLOFF LEPKA, ao meu pai LUIS
MARIO LEPKA e ao meu irmão Daniel Luis Lepka, que estiveram
sempre presente ao meu lado, me orientando e incentivando,
DEDICO
xxxiv
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por ter permitido e me capacitado a completar o curso
de Medicina Veterinária.
À minha família que investiu e me apoiou durante esses cinco anos.
Ao Dr. Marlon Siqueira que confiou e me indicou para a clínica Equine
Center,
À família Garotti que me recebeu com muito carinho e me hospedou
durante esses dois meses.
Ao meu Orientador Uriel V. C. Andrade que esteve sempre me dando
muita força no decorrer do curso e dividindo seu conhecimento.
Ao Dr. Pedro Werner que esteve sempre pronto para ensinar não
somente sobre a Medicina Veterinária, mas também lições da vida.
Aos meus amigos que estiveram sempre presente para rir, para chorar,
para bagunçar e para estudar.
À toda equipe da Equine Center que me receberam, me ensinaram e
colaboraram para a realização deste trabalho.
xxxv
Não deixe que a saudade sufoque, que a rotina acomode, que o medo impeça.
xxxvi
SUMÁRIO
ix
xi
LISTA DE FIGURAS ............................................................................................
LISTA DE ABREVEATURAS ..............................................................................
RESUMO.............................................................................................................. xii
1 INTRODUÇÃO........................................................................................ 1
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTÁGIO ............................................... 2
3 ATIVIDADES REALIZADAS NO ESTÁGIO ........................................... 3
3.1 CÓLICA.................................................................................................... 3
3.1.1 Revisão de Literatura............................................................................... 3
3.1.2 Caso Clínico 01 – Cólica Eqüina.............................................................. 4
3.2 TRAUMA E ACIDENTE............................................................................ 8
3.2.1 Caso Clínico 02 – Acidente durante Treino............................................. 8
3.3 DESMOTOMIA......................................................................................... 12
3.3.1 Revisão de Literatura............................................................................... 12
3.3.2 Caso Clínico 03 – Desmotomia................................................................ 13
3.4 NEURECTOMIA....................................................................................... 17
3.4.1 Revisão de Literatura............................................................................... 17
3.4.2 Caso Clínico 04 – Neurectomia................................................................ 18
3.5 PNEUMONIA............................................................................................ 20
3.5.1 Revisão de Literatura............................................................................... 20
3.5.2 Caso Clínico 05 – Pneumonia.................................................................. 21
3.6 LESÃO OCULAR..................................................................................... 25
3.6.1 Revisão de Literatura............................................................................... 25
3.6.2 Caso Clínico 06 – Lesão Ocular............................................................... 27
3.7 TERMOCAUTERIZAÇÃO........................................................................ 30
3.7.1 Revisão de Literatura............................................................................... 30
3.7.2 Caso Clínico 07 – Termocauterização..................................................... 31
3.8 OSTECTOMIA.......................................................................................... 33
3.8.1 Revisão de Literatura............................................................................... 33
3.8.2 Caso Clínico 08 – Ostectomia................................................................. 34
4 CONCLUSÃO .......................................................................................... 38
REFERÊNCIAS.................................................................................................... 39
xxxvii
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1– SINAIS CLÍNICOS DA CÓLICA EQÜINA.............................. 6
FIGURA 2 – PRESENÇA DE ALÇA INTESTINAL NECROSADA............ 7
FIGURA 3 – PRESENÇA DE VÓLVULO DO INTESTINO DELGADO...... 7
FIGURA 4 – PORÇÃO DO INTESTINO DELGADO NECROSADO.......... 8
FIGURA 5 – PACIENTE ACIDENTADO RECÉM CHEGADO NO HOSPITAL
VETERINÁRIO....................................................
9
FIGURA 7 – PROCEDIMENTO CIRURGICO PÓS- TRAUMA................. 11
FIGURA 8 – DEISCÊNCIA DOS PONTOS................................................ 12
FIGURA 9 – PROCEDIMENTO CIRURGICO PARA INCISAO DO MEMBRO
ANTERIOR DIREITO............................................
15
FIGURA 10 – UTILIZAÇÃO DO TENÓTOMO DURANTE O PROCEDIMENTO
CIRURGICO DE DESMOTOMIA.............
16
FIGURA 11 – EXPOSIÃO DO LIGAMENTO ANULAR ................................ 16
FIGURA 12 – EXPOSIÇÃO DO NERVO DIGITAL PALMAR...................... 19
FIGURA 13 – NERVOS SECCIONADOS E UM RAMO ACESSÓRIO........ 19
FIGURA 14 – EXAME US MOSTRANDO ÁREAS DE CONSOLIDAÇÃO DE ALGUNS
COMET TAILS..................................................
23
FIGURA 15 – EXAME US MOSTRANDO ÁREAS DE MINERALIZAÇÃO NO 8º
EIC...............................................................................
23
FIGURA 16 – EXAME US MOSTRANDO LEVES COMET TAILS NO 6º
EIC..........................................................................................
24
FIGURA 17 – EXAME US MOSTRANDO ALARGAMENTO DOS COMET TAILS NO
6º EIC....................................................................
25
FIGURA 18 – EXAME US MOSTRANDO ALARGAMENTO DOS COMET TAILS NO
6º EIC ..................................................................
25
FIGURA 19 – LESÃO DA CÓRNEA NO DIA 26/08/2006 ............................ 28
FIGURA 20 - LESÃO DA CÓRNEA NO DIA 31/08/2006 ........................... 29
FIGURA 21 - LESÃO DA CÓRNEA NO DIA 06/09/2006 ............................ 29
FIGURA 22 - LESÃO DA CÓRNEA NO DIA 16/09/2006 ............................ 29
FIGURA 23 – UTILIZAÇÃO DE TERMOCAUTÉRIO PARA REVERSÃO DE
DISTÚRBIOS ARTICULARES ........................................
33
FIGURA 24 – PROCEDIMENTO CIRURGICO PARA OSTECTOMIA – I ... 36
FIGURA 25 – PROCEDIMENTO CIRURGICO PARA OSTECTOMIA – II .. 36
FIGURA 26 – ESQUÍROLA ÓSSEA RETIRADA DURANTE O PROCEDIMENTO DE
OSTECTOMIA...................................
37
xxxviii
LISTA DE ABREVIATURAS
mL ..............................................................................................................Mililítros
JCSP .................................................................................Jockey Club de São Paulo
EIC ..............................................................................................Espaço Intercostal
US ................................................................................................Ultra-sonográfico
g ...............................................................................................................gramas
mg ............................................................................................................miligrama
kg. ............................................................................................................kilograma
xxxix
RESUMO
O objetivo deste trabalho consiste na descrição das atividades desenvolvidas durante o estágio curricular, no período de 07 de agosto de 2006 a 06 de outubro de 2006, na Clínica Equine Center localizada no Jockey Club de São Paulo, totalizando 352 horas. Teve como meta aperfeiçoamento profissional nas áreas de clinica médica, cirúrgica e diagnóstico por imagem, sob a supervisão do Dr. Uriel V. C. de Andrade e pela supervisão do Dr. Reinaldo de Campos.
Palavras-chave : cólica, desmotomia, neurectomia, pneumonia, termocauterização, ostectomia.
xl
1 INTRODUÇÃO
Durante o estágio curricular realizado na clínica Equine Center no
Jockey Club de São Paulo, sob a supervisão do Dr. Uriel Vinicius Cotarelli
de Andrade, acompanhei o Dr. Reinaldo de Campos, Dr. Douglas Moreira,
Dra. Fernanda Manzano e o enfermeiro Consuélio da Silva nas suas
práticas, participando de casos como: cólica, desmotomia do ligamento
anular, neurectomia do nervo digital palmar, ostectomia do quarto
metacarpiano, diagnóstico por imagem (ultra-som, radiografia), ponta de
fogo, infiltração, perfuração da córnea.
xli
2 LOCAL DO ESTÁGIO
A clínica Equine Center especializada em cavalos está localizada dentro
do Jockey Club de São Paulo, na Rua Bento Frias, 248, grupo 39. A clínica
funciona diariamente, com veterinários, enfermeiro e estagiários, porém
estagiários trabalham de segunda a sexta das 7 horas às 17 horas, sábado
das 7 horas às 12 horas, exceto quando há emergências.
A clínica possui 10 cocheiras, tronco, sala de diagnóstico por imagem,
farmácia, laboratório para exames, escritório e uma ambulância para
atendimentos externos ao Jockey Club de São Paulo.
xlii
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS DURANTE O ESTÁGIO
3.1 CÓLICA
3.1.1 Revisão de Literatura
A síndrome do abdômen agudo, também chamada de cólica, pode ser
definida como a associação de sinais e sintomas que existem ao mesmo tempo
e isso caracteriza clinicamente uma dor especifica; tem geralmente um começo
brusco que é manifestado com sinais localizados na cavidade abdominal. A
torção do intestino delgado é causada pelas alterações dos movimentos
intestinais, cujas causas são as mais variáveis como: diarréias, movimentos
intestinais bruscos, etc. Os eqüinos possuem uma característica no seu trato
entérico que são fortes movimentos e poucos pontos de fixação do intestino no
organismo, deixando-o vulnerável às torções.
Os sinais aparecem subitamente, como a cólica, anorexia completa, dor
acentuada contínua, ansiedade, delírio e sudorese. Os animais fazem
movimentos violentos, causando traumatismos auto-infligidos, manoteiam o
chão e pateiam o abdômen. Alguns rolam pelo chão, têm temperatura e pulso
elevados, membranas congestas, há ausência de movimentos peristálticos e
de fezes. Tenesmo é um sinal de vólvulo de intestino delgado. Após a
ocorrência de necrose da parte afetada, tornam-se quietos e permanecem
deitados, com uma temperatura subnormal que precede a morte. O diagnóstico
desse tipo de cólica é difícil e, o único tratamento é a cirurgia até 6 a 8 horas,
xliii
após o inicio dos sinais, depois deste período, o processo é irreversível
causando gangrena, peritonite, ruptura do intestino e morte.
Na necropsia o vólvulo aparece com um segmento torcido do intestino
delgado, ocasionalmente incluindo o ceco e o colón proximal, que está
consideravelmente distendido, balonoso e vermelho-escuro ou negro. O vólvulo
freqüentemente é difícil de desenrolar. A torção pode ser de 360 a 720 graus,
tanto no sentido horário quanto no anti-horário. Toda parede do segmento
afetado está espessada por edema e congestão acentuados. As veias de
paredes finas do mesentério são ouvidas primeiro, enquanto as artérias não
ocluídas permitem o fluxo de sangue pelo segmento afetado. O mesentério
está usualmente espessado, acentuadamente congesto e vermelho-escuro. Os
linfonodos adjacentes ao intestino estão congestos e tumefeitos.
Microscopicamente, o intestino afetado apresenta lesões de necrose,
congestão e hemorragia. A flora aprisionada em alças anorexicas ingurgitadas
por sangue produz toxinas e gás que causam distensão da parte e necrose da
mucosa (KRUININGEN, 1998).
3.1.2 Caso Clínico 01 – Cólica Eqüina
Data:11/09/2006
Local: Centro Hípico Itaguaçú
Idade: 6 Anos
Sexo: Macho
Anamnese
xliv
Animal às 00:00h apresentou sinais de cólica, proprietário foi avisado,
mas não foi feito atendimento clínico, às 05:00 horas os sinais da cólica haviam
aumentado, proprietário foi até ao local, passou a sonda nasogástrica para
potros e na lavagem o conteúdo gástrico não foi retirado. Às 08:00 horas o
proprietário solicitou o atendimento clínico.
Sinais
Animal apresentava muita dor, desconforto e distensão abdominal.
Exame físico
Baixa motilidade intestinal, freqüência cardíaca 56 batimentos por
minuto.
Tratamento
No primeiro momento foi administrado 10 mL de flumixim meglumina
intra venosa , a sonda de potro foi trocada por uma de adulto, tendo em vista
que não houve sucesso na lavagem, ao passar novamente a sonda
nasogástrica observou-se presença de gás, foram administrados
aproximadamente 20 litros de água pela sonda para ser realizada a lavagem,
porém não houve retorno do líquido e/ou conteúdo. Pelo cateter foram
administrados alternadamente nos 5 litros de ringer com lactato 20 mL de
sorbitol, 40 mL de gluconato de cálcio, 30 mL de paracetamol, durante esse
protocolo o animal apresentou uma piora no seu desconforto abdominal, muitas
vezes se jogava no chão, então foi administrado por via intra muscular 5 mL de
xlv
morfina, no decorrer do tempo a dor do animal passou a piorar rapidamente,
impossibilitando, então, o cumprimento do protocolo descrito.
Às 10:00 horas o animal já estava em decúbito com muita dor (Figura 1),
com 90 batimentos cardíacos por minuto, o proprietário optou por uma
eutanásia ao invés de um tratamento cirúrgico.
No local não havia medicamento disponível para uma eutanásia
medicamentosa, optou-se, então, por arma de fogo.
Suspeita clínica
Ruptura do estômago, ruptura do esôfago, volvulo intestinal, mau
posicionamento da sonda nasogástrica.
Achados na necropsia
Ao abrir a cavidade abdominal foi encontrado uma grande quantidade de
líquido (aproximadamente 1,5 litro), o estômago estava distendido (presença de
gás e capim), como também suas alças intestinais. Observou-se então uma
torção com necrose (Figura 2 e 3) de aproximadamente 1,5 metro do intestino
delgado, desde a porção final do jejuno, todo o íleo até o óstio íleocecal (Figura
4).
xlvi
FIGURA 1 - SINAIS CLÍNICOS DA CÓLICA EQÜINA
FIGURA 2 – PRESENÇA DE ALÇA INTESTINAL NECROSADA
xlvii
FIGURA 3 – PRESENÇA DE VÓLVULO DO INTESTINO DELGADO
FIGURA 4 – PORÇÃO DO INTESTINO DELGADO NECROSADO
3.2 TRAUMA E ACIDENTE
3.2.1 Caso Clínico 02 - Acidente Durante Treino
xlviii
Data: 02/09/06
Local: Jockey Club de São Paulo- JCSP
Idade: 4 anos
Sexo: fêmea
Anamnese
Durante o treino para a corrida a égua estava correndo na raia de areia e
se assustou ao pisar numa poça d’água, neste momento o jockey perdeu o
controle das rédeas e a égua caiu numa curva, indo de encontro à uma cerca.
A ambulância do JCSP foi até ao local socorrê-la, levando-a até o hospital
(Figura 5).
FIGURA 5 – PACINTE ACIDENTADO RECÉM CHGADO NO HOSPITAL VETERINÁRIO
Tratamento
xlix
Ao chegar no hospital do JCSP as feridas foram avaliadas e lavadas
com água, haviam cortes na região do peitoral, escápulo-umeral, esterno,
joelho, quartela anterior esquerda, olecrano esquerdo. Na Figura 6, é mostrado
o procedimento anestésico para posteroir sutura do membro traumatizado.
Para a sutura foram usados 360 mL de cloridrato de lidocaína local e fio
monofilamentoso 2.0.
FIGURA 6 – PROCEDIMENTO ANESTÉSICO LOCALIZADO
As suturas foram feitas com o animal em estação para evitar que
houvesse deiscência dos pontos. Foram usadas técnicas de deslizamento,
tendo em vista os locais de grande tração e, como sutura de eleição a simples
interrompida. Conforme apresentado na Figura 7.
l
FIGURA 7 - PROCEDIMENTO CIRURGICO PÓS- TRAUMA
Para o curativo e tratamento medicamentoso, foram utilizados:
Polivinilpirrolidona degermante (10dias),
Solução fisiológica 0,9% com permanganato de potássio (10 dias),
Água oxigenada (4dias), sulfato de cobre (4 dias), fipronil e sulfadiazina de
prata spray (10 dias).
Penicilina e gentamicina uma vez ao dia durante 5 dias 22 mg/kg, fenilbutazona
durante 4 dias.
Obteve-se um bom resultado com o preenchimento de tecido de
granulação, porém houve deiscência das suturas (Figura 8), somente a sutura
na região do peitoral não abriu, as demais foram tratadas como ferida aberta,
cicatrizando, então, por segunda intenção. A partir do 5º dia formou-se uma
grande quantidade de tecido de granulação na região do joelho, como não era
aceitável, esse excesso foi queimado com sulfato de cobre.
li
FIGURA 8 - DEISCÊNCIA DOS PONTOS
3.3 DESMOTOMIA
3.3.1 Revisão de Literatura
Este procedimento é indicado para o tratamento da constrição do
ligamento anular palmar ou plantar, sendo associado com problemas de
traumatismo e/ou infecção. O traumatismo direto do ligamento anular com
inflamação subseqüente poderá causar fibrose, cicatrizes e constrição primária
do ligamento; o ligamento constrito, por sua vez, pressiona o tendão flexor
superficial. O trauma primário no tendão flexor superficial com tendinite
apresentará o mesmo resultado, por estar associado com o edema do tendão
lii
flexor digital superficial contra o ligamento anular inelástico. O animal é
colocado sob anestesia geral, a perna afetada fica mais elevada, pode ser
usado uma faixa de Esmarch e um torniquete pneumático facilita a cirurgia.
A incisão na pele é feita superiormente à borda lateral do tendão flexor
digital superficial. A secção é feita através do ligamento anular e da bainha
tendínea do flexor digital, os tendões dos flexores são examinados em busca
de danos ou adesões. Havendo adesão a mesma é excisada. A bainha do
tendão e o ligamento anular não são suturados, apenas o subcutâneo e a pele
com sutura simples interrompida de material absorvível sintético. Este
fechamento deve ser apertado para evitar que haja vazamento do liquido
sinovial proveniente da bainha do tendão e o desenvolvimento de uma possível
fistula sinovial. A pele por sua vez é suturada com material inabsorvível. É feito
um curativo estéril sobre a incisão e outro compressivo é aplicado. De modo
geral não é feito uso de antibióticos. Os exercícios começam 3 dias após a
cirurgia de maneira crescente para evitar a formação de aderências.
Os pontos são retirados em aproximadamente 14 dias e a atadura é
mantida por 24 dias. Após a cicatrização e sem problemas de adesões,
alterações extensas no tendão flexor superficial, o prognostico é bom e o
animal é liberado para o trabalho, porém havendo aderências ou alterações
patológicas diminui a possibilidade de um resultado bem sucedido (TURNER et
al, 2002).
3.3.2 Caso clínico 03 – Desmotomia
Data: 28/08/06
liii
Local: Equine Center
Idade: 3,5 anos
Sexo: macho
Anamnese
Tendinite do tendão flexor superficial com garroteamento pelo ligamento
anular. Apresentava dor a palpação, aumento de volume e calor.
Tratamento
Optou-se, então, por uma desmotomia do ligamento anular. Para a
sedação foram utilizados 2 mL de acepromazina e 1 mL de xilazina, para a
anestesia local 20 mL de cloridrato de lidocaína. Após a tricotomia e a
assepsia do local realizou-se uma incisão de 3 cm (Figura 9), o ligamento em
questão foi identificado (Figura 11) e com a ajuda de um tenótomo (Figura 10)
o mesmo foi seccionado. A sutura de eleição foi a colchoeiro interrompida com
fio de seda 1. Este procedimento foi repetido na outra pata.
Para o curativo e tratamento medicamentoso, foram utilizados:
Bandagem (algodão, gaze e atadura) diariamente,
Polivinilpirrolidona degermante,
Sulfadiazina de prata spray.
Solução a base de 3-Benzilpenicilinas 6 mL duas vezes ao dia durante 5 dias.
No dia seguinte, o paciente realizou exercício de caminhar, sendo
puxado pelo cabresto, por um período de 11 dias. A retirada dos pontos
ocorreu aos 10 dias após o procedimento cirúrgico, porém o curativo foi
liv
mantido durante mais 4 dias; dessa vez o animal caminhou montado por mais
20 dias completando 31 dias. Desse modo será reavaliado a tendinite com
exame ultra-sonografico, se as fibras estiverem alinhadas será feito
fomentação com iodo revulsivo durante 2 dias, caminhará mais 1 mês montado
completando 60 dias, será liberado para trote durante mais 1 mês; reavaliar-se-
á com o exame ultra-sonográfico, se a lesão estiver preenchida o animal será
liberado para galopar.
FIGURA 9 – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA INCISÃO DO MEMBRO ANTERIOR DIREITO
lv
FIGURA 10 – UTILIZAÇÃO DO TENÓTOMO DURANTE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE DESMOTOMIA
FIGURA 11 – EXPOSIÇÃO DO LIGAMENTO ANULAR
lvi
3.4 NEURECTOMIA
3.4.1 Revisão de Literatura
A neurectomia é usada para o alívio da dor da fratura do osso navicular,
doença do navicular e fraturas do apêndice lateral da terceira falange.
A técnica cirúrgica consiste em uma incisão de 3 a 4 cm de
comprimento, sendo continuada no subcutâneo. A incisão sobre a borda dorsal
dos tendões flexores, ajuda o cirurgião a chegar no nervo digital palmar. A
identificação da posição da veia, artéria e ligamento também auxiliam a
orientação do cirurgião. O nervo digital palmar é identificado pelo seu
posicionamento palmar em relação à atéria digital, estando aproximadamente 1
cm abaixo da superfície da pele e mais profundamente que o ligamento de
Ergot. O cirurgião deve procurar por ramos acessórios, eles se localizam
próximos ao ligamento de Ergot, se forem encontrados, deve-se retirar uma
porção de 3 cm com o auxílio do bisturi.
A técnica de cobertura epineural é uma maneira de reduzir a incidência
de neuroma doloroso. O nervo é identificado e dissecado liberando-o do tecido
subcutâneo. A estrutura é identificada se na raspagem sua superfície revelar
filamentos longitudinais dos axônios. A secção do nervo de 3 a 4 cm de
comprimento é exposta e liberada de toda sua fáscia e tecido conectivo. O
nervo é cortado na sua porção distal e erguido da sua incisão. A extremidade
do nervo é presa por uma pinça, e o epineuro é refletido por 2 a 3 cm, e duas
incisões são feitas através da metade do nervo e em cada lado. O nervo é
lvii
cortado distalmente a estes cortes e o epineuro é recolocado acima da
extremidade cortada e ligada com seda 2-0. O tecido subcutâneo poderá ser
fechado com suturas de material sintético absorvível, e a pele é fechada com
suturas interrompidas de material inabsorvível.
Pós-operatório
Não se faz uso de antibióticos, apenas logo após a cirurgia são
administrados 2 g de fenilbutazona para minimizar a inflamação. Faz-se o uso
de curativo estéril que é mantido por 10 dias, após esse período os pontos são
retirados e o animal permanece em repouso por 40 dias. As complicações mais
comuns são as formações de neuroma doloroso, ruptura do tendão flexor
digital profundo, reinervação e persistência da sensação devido ao fracasso na
identificação e secção dos ramos acessórios do nervo, e a perda da parede do
casco (STASHAK,1994).
3.4.2 Caso Clínico 04 – Neurectomia
Data: 08/08/06
Local: Hípica Santo Amaro
Idade: 15 anos
Sexo: fêmea
Tratamento cirúrgico
A cirurgia foi realizada sob anestesia geral, acepromazina para indução
e isoflurano para aprofundar. Após a tricotomia, assepsia do local e com o
lviii
casco isolado, é feita uma incisão de 3 cm, o nervo (Figura 12) é dessecado e
retirado num tamanho de pelo menos 3 cm para evitar os neuromas;
primeiramente foi seccionado o nervo digital palmar lateral esquerdo e um
ramo, medial direito, medial esquerdo e lateral direito (Figura 13). A sutura foi
realizada utilizando fio nylon 2.0 com pontos simples interrompidos. Deve-se
tomar muito cuidado durante o procedimento e certificar-se que está retirando o
nervo digital palmar, pois existem outras estruturas como o ligamento de Ergot,
veia e artéria.
FIGURA 12 – EXPOSIÇÃO DO NERVO DIGITAL PALMAR
lix
FIGURA 13 - NERVOS SECCIONADOS E UM RAMO ACESSÓRIO
3.5 PNEUMONIA
3.5.1 Revisão de Literatura
Pneumonia é a inflamação do parênquima pulmonar, é geralmente
acompanhada por inflamação dos bronquíolos e quase sempre pleuresia. Sua
manifestação clinica se dá por um aumento na freqüência respiratória, tosse,
sons respiratórios anormais à auscultação e, quando por pneumonia bacteriana
evidencia de toxemia. Além dos agentes infecciosos, há outros fatores que
predispõe a suscetibilidade do animal. A pneumonia pode ser causada por
vírus, bactéria ou por uma combinação de ambos, fungos, parasitas
metazoários e agentes físicos e químicos. Grande parte das pneumonias é de
origem broncogênica, e outras propagam-se por via hematogênica.
Para o tratamento podem ser usados antibacterianos específicos
dependendo do resultado do antibiograma, também antimicrobianos de ação
prolongada ao invés de administrá-lo diariamente como os de curta ação. Não
lx
há tratamento específico para as pneumonias a vírus, geralmente são
complicadas por infecções bacterianas secundárias, é comum tratá-las com
antibacterianos até que se verifique a recuperação.
Tem sido empregado corticóides devido a seu efeito antiinflamatório no
tratamento de pneumonia aguda, porém não há evidência clínica de que seja
um tratamento benéfico. Broncodilatadores e as drogas antiinflamatórias não-
esteroidal estão sendo avaliados como terapia adjuvante no tratamento da
pneumonia. O tratamento de apoio pode incluir oxigênio nos estágios críticos
ou quando a hipoxia é grave. Os expectorantes podem ser úteis nos casos
crônicos e durante a convalescença ( BLOOD et al, 1991).
3.5.2 Caso Clínico 05 - Pneumonia
Data: 27/08/06
Local: Equine center
Idade: 5 anos
Sexo: fêmea
Anamnese
A égua ia viajar para o Rio de Janeiro na semana do dia 27/07/06,
porém apresentou sinais de febre e havia alteração na auscultação pulmonar
Exame complementar - ultra-som (US)
Dia 27 de julho de 2006
Tórax direito: presença de áreas de consolidação no 6º e 7º espaço intercostal
(EIC), e comet tails em todo campo pulmonar (Figura 14).
lxi
Tórax esquerdo: leve efusão no 7º EIC, pequena quantidade de comet tails no
8ºEIC
Diagnóstico: Pneumonia leve
Tratamento: Penicilina e gentamicina duas vezes ao dia durante 5 dias
Dia 10 de agosto de 2006
Animal continuava apresentando tosse
Tórax direito: presença de comet tails no 6º e 7º EIC e mineralização no 8º EIC
(Figura 15).
Tórax esquerdo: discretos comet tails no 6º e 7º EIC
Diagnóstico: Pneumonia leve
Tratamento: Penicilina e gentamicina 2 vezes ao dia durante 5dias
Dia 18 de gosto de 2006
Tórax direito: presença de áreas de consolidação pulmonar maiores no 6º EIC
Diagnóstico: Pneumonia.
Tórax esquerdo: discretos comet tails no 6º e 7º EIC (Figura 16).
Tratamento: Ceftiofur sódico durante 8 dias
Dia 26 de agosto de 2006
Tórax direito: alargamento dos comet tails no 6º e 7º EIC (Figura 17).
Diagnóstico: Pneumonia
Tórax esquerdo: alguns comet tails
Aguardou-se mais 1 semana para repetir o exame.
lxii
Dia 04 de setembro de 2006
Tórax direito: alargamento dos comet tails no 6º EIC (Figura 18)
Tórax esquerdo: alguns comet tails
FIGURA 14 - EXAME US MOSTRANDO ÁREAS DE CONSOLIDAÇÃO DE ALGUNS COMET TAILS NO 6º EIC.
FIRURA 15 – EXAME US MOSTRANDO ÁREAS DE MINERALIZAÇÃO NO 8ºEIC
lxiii
FIGURA 16 - EXAME US MOSTRANDO LEVES COMET TAILS NO
6ºEIC
FIGURA 17 – EXAME US MOSTRANDO ALARGAMENTO DOS COMET TAILS NO 6º EIC
lxiv
FIGURA 18 - EXAME US MOSTRANDO ALARGAMENTO DOS COMET TAILS NO 6º EIC
3.6 LESÃO OCULAR
3.6.1 Revisão de Literatura
A laceração da córnea geralmente está acompanhada por uma
iridociclite, para o tratamento dessa laceração é usado topicamente antibiótico
de amplo espectro, soro do próprio animal e antiinflamatório não esteroidal
sistêmico. Uma laceração muito profunda requer uma reparação cirúrgica, ou
uma sutura da córnea. As complicações da laceração incluem: infecção,
prolapso da íris, formação de catarata e iridociclite persistente. O prognostico
cirúrgico depende do tamanho da lesão, se há infecção e hemorragia.
Geralmente a enucleação é indicada nesses casos.
O humor aquoso é um líquido transparente, composto por água e cloreto
de sódio, produzido pelo corpo ciliar que preenche toda a câmara anterior do
lxv
olho; qualquer alteração na sua formação ou drenagem altera esta tensão
podendo causar glaucoma.
Hifema é a hemorragia da câmara anterior do olho, ocorre quando a
úvea ou a retina são dilaceradas. Hifema traumático está geralmente associado
à uma hemorragia subconjuntival e da órbita. Para o tratamento recomenda-se
carprofen via oral, atropina 1% midriaticos, corticosteróide tópico e sistêmico, é
importante também confinar o animal em uma cocheira pequena e silenciosa
para minimizar sua atividade e as chances de ocorrer uma hemorragia
recorrente. O corticosteróide tópico e sistêmico é administrado por 10 a 21 dias
e a atropina é instilada duas a 4 vezes por dia para estimular a midriase e,
quando a dilatação estiver normalizando a freqüência diária do medicamento é
diminuída para 1 ou 2 vezes ao dia e quando a hemorragia já estiver sido
reabsorvida o tratamento pode ser descontinuado.
Hipópio são células inflamatórias na câmara anterior, pode ser tratado
com corticóide tópico e/ ou subconjutival de ação rápida, como a
dexametazona.
A panoftalmite é uma inflamação envolvendo todas as estruturas do
olho, causa graus variáveis de desnutrição da retina e úvea, formação de
abscessos no corpo vítreo e deposição de exsudato na câmara anterior; a
extensão da inflamação através da esclera produz tenonite e celulite orbitária.
As formas agudas são mais freqüentes devido à introdução de bactérias por
lacerações, corpos estranhos intra-oculares, extensão de infecções corneais
por ulceração e perfuração da córnea, procedimentos cirúrgicos e septicemias
com metástases bacterianas para o coróide e a retina (RENDER e CARLTON,
1998). O tratamento inclui injeções de antimicrobianos que são feitas na
lxvi
câmara anterior, antibiótico sistêmico e em alguns casos a enucleação se faz
necessária.
3.6.2 Caso Clínico 06 – Lesão Ocular
Data: 12/07/06
Local: Jockey Club de São Paulo
Idade: 4 anos
Sexo: macho
Anamnese
Na volta do treino, o animal se assustou, disparou e sofreu uma queda
batendo num carrinho de golf. Houve uma laceração da córnea com
extravasamento do humor aquoso que evoluiu para um hifema, posteriormente
hipopio, panoftalmite e cegueira; conforme ilustrado nas Figuras 19, 20, 21 e
22.
Tratamento
Fase 1
7 dias de solução a base de 3 Benzilpenicilinas,
8 dias de gentamicina,
4 dias de flumixin melgumina;
Intra ocular – durante 20 dias: lavagem com solução de n-acetil cisteina 1%,
plasma do próprio animal,
lxvii
tobramicina pomada,
atropina colírio
Fase 2
5 dias de gentamicina,
8 dias de ceftiofur
Intra ocular - lavagem com solução de n-acetil cisteina 1%,
plasma do próprio animal,
tobramicina pomada,
atropina colírio,
ciprofloxacina
sulfato de condroitina
FIGURA 19 - LESÃO DA CÓRNEA NO DIA 26/08/2006
lxviii
FIGURA 20 - LESÃO OCULAR NO DIA 31/08/2006
FIGURA 21 - LESÃO OCULAR NO DIA 06/09/2006
FIGURA 22 - LESÃO OCULAR NO DIA 16/09/2006
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3.7 TERMOCAUTERIZAÇÃO
3.7.1 Revisão de Literatura
Esta é a forma mais intensa de contra-irritação, muitas vezes é
empregada após os procedimentos menos invasivos que falharam, e algumas
vezes é empregada em regiões onde apresentam alta incidência de problemas,
porém não há evidencias para apoiar seu uso profilático. A intenção da ponta
de fogo é causar um processo inflamatório agudo nas inflamações crônicas. A
idéia é que a hiperemia aumentada no interior dos tecidos doentes resultariam
um cura mais rápida, sendo o resultado final uma formação de tecido cicatricial
e menor irrigação sanguínea, restringindo o movimento se o cautério for
aplicado sobre uma articulação.
A cauterização em linha nunca penetra completamente na pele, por
isso os eu uso vem sendo questionado, pois algumas pessoas acreditam que a
espessura aumenta a pele, agindo como apoio dos tecidos subjacetes. Este
não é um agente terapêutico bem empregado na medicina veterinária,
entretanto as razões alegadas para a utilização são: capacidade de melhorar a
cicatrização, reabsorção de cálcio, produzir tecido cicatricial para apoiar a
região, dessensibilização local e acelerar a artrodese de pequenas articulações
no interior do carpo ou tarso. Provavelmente, o aspecto mais benéfico seja o
repouso forçado. Este procedimento é utilizado geralmente nos casos de danos
aos tecidos moles, principalmente quando em torno de uma articulação,
ligamento e tendão, carpites, atrites crônicas, exostoses, tendossinovites e
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tendinites, sesamoidites, esparavão ósseo, sobrecanas e doença metacárpica
dorsal (MCILWRAITH, 2002).
3.7.2 Caso Clínico 07 – Termocauterização
Data: 24/07/06 – 15/09/06
Local: Equine Center
Idade: 4anos
Sexo: macho
Anamnese
Ao realizar exame de rotina, o animal apresentou dor a palpação nos
joelhos.
Exame radiográfico
Dia 24 de julho de 2006
Joelho esquerdo apresentou:
Osteófito médio crônico no lábio articular do osso intermédio carpiano face
cranial a crânio lateral,
Osteófito médio crônico com subfragmentação no lábio articular distal do osso
carpo radial face crânio medial,
Rarefação óssea,
Condrose na superfície articular proximal do osso terceiro carpiano face cranial
Joelho direito apresentou:
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Osteófitos médios crônicos nos lábios articulares distal do médio face crânio
lateral proximal e distal do osso carpo radial face crânio medial,
Rarefação difusa na superfície articular proximal do osso terceiro carpiano face
cranial.
Dia 26 de agosto de 2006 – Infiltração
Joelho esquerdo: acetato de triancinolona 6,0mg
Canela direita: equipin 10mL
Dia 29 de agosto de 2006 - Exame Clínico
Animal fracassou na corrida, ao exame apresentou dor a palpação nos
joelhos
Dia 15 de setembro de 2006 - Termocauterização –Ponta de Fogo
Após feita a tricotomia, assepsia do local e sob anestesia local, cloridrato
de lidocaína, foi realizado a termocauterização diagonalmente no joelho
esquerdo e direito. Os pontos foram feitos numa distância menor que 1
centímetro, atingindo uma profundidade suficiente, aproximadamente 0,5
centímetros (Figura 23).
O tratamento curativo foi realizado durante 3 dias utilizando iodo 20%
sobre a lesão, posteriormente 4 dias de iodo 10% associado a sulfadiazina de
prata spray, após 20 dias, no lugar onde foi realizada a ponta de fogo. Como
conseqüência a derme se soltará pela aplicação de iodo. Nesta fase, o uso de
nitrofurasona 2% pomada torna-se necessário para facilitar a remoção da
crosta e a ferida, então, cicatrizará por segunda intenção.
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O animal deve permanecer em repouso durante 2 meses, nos primeiros
15 dias parado, após deve caminhar puxado, ao completar o período de
repouso, o animal é reavaliado para ser liberado para o trote e galope.
FIGURA 23 – UTILIZAÇÃO DE TERMOCAUTÉRIO PARA REVERSÃO DE
DISTÚRBIOS ARTICULARES
3.8 OSTECTOMIA
3.8.1 Revisão de Literatura
A amputação dos pequenos ossos metacárpicos e metatársicos é
indicada quando há fraturas. Geralmente o local da fratura encontra-se na
metade distal do osso. A claudicação pela fratura normalmente é leve, podendo
ser até um achado radiológico. Para esta cirurgia é recomendada anestesia
geral e decúbito lateral, um torniquete facilita a cirurgia. O local cirúrgico é
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raspado e preparado para a cirurgia asséptica. Este procedimento necessita de
um osteótomo curvo, um cinzel e um martelo. Uma incisão de comprimento
variável é feita sobre o osso metacárpico ou metatársico, estendendo-se
distalmente até a extremidade distal da fratura. A extremidade distal do osso
afetado é escavada com auxilio de dissecação para liberar a fáscia
circundante. Em seguida a extremidade é agarrada com um fórceps.
Com a ajuda de um osteótomo ou um cinzel o fragmento é amputado.
Este osso assim como o periósteo circundante deve ser removido com o auxilio
de uma cureta, as bordas devem ser aparadas para evitar borda aguda e,
quaisquer fragmentos soltos devem ser retirados ou lavados do campo
cirúrgico. Após a remoção, o tecido subcutâneo deve ser fechado com uma
sutura absorvível sintética. A pele deve ser fechada com uma sutura absorvível
monofilamentar, aplicando a sutura interrompida simples. A incisão é revestida
por um curativo não aderente e colocado sob um curativo compressivo
(TURNER, 2002).
3.8.2 Caso Clínico 08 – Ostectomia
Data: 04/08/06
Local: Hospital do Jockey Club de São Paulo
Idade: 6 anos
Sexo: macho
Anamnese
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No dia 24 de agosto de 2006 foi realizado exame radiográfico, pois o
animal apresentava dor à palpação e aumento de volume na região do osso
matacarpo principal.
Boleto anterior esquerdo:
Aumento de volume de tecidos moles face medial,
Osso primeira falange apresenta em seu terço proximal fragmentação menor
face dorsal,
Fratura no terço médio a distal do osso quarto metacarpiano, alinhada
levemente deslocada.
Tratamento cirúrgico
Ostectomia do quarto osso metacarpiano realizado no dia 04 de
setembro de 2006.
Após a sedação com acepromazina e isoflurano como inalatório, o
membro foi raspado, garroteado para promover a homeostasia. Antes do
procedimento cirúrgico, foi feita assepsia com polivinilpirrolidona degermante,
álcool iodado e polivinilpirrolidona tópico.
O procedimento cirúrgico constituiu de uma incisão de 9 centímetros
com o auxílio de bisturi externo, duas pinças Allis, 1 pinça hemostática Péan
curva,1 bisturi interno, 1 pinça dente de rato, 1 cureta de Burn oval e 1 bisturi
elétrico (Figura 24).
Foi retirado o fragmento de aproximadamente 7 cm. A sutura do
subcutâneo foi com material absorvível, pontos simples interrompidos e a pele
com material inabsorvível ponto simples interrompido. Uma bandagem estéril
(algodão, gaze e atadura) foi aplicada sobre a ferida.
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FIGURA 24 – PROCDIMENTO CIRURGICO PARA OSTECTOMIA – I
FIGURA 25 - PROCDIMENTO CIRURGICO PARA OSTECTOMIA - II
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FIGURA – 26 ESQUÍROLA ÓSSEA RETIRADA DURANTE O PROCEDIMENTO DE OSTECTOMIA
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4 CONCLUSÃO
O estágio obrigatório realizado na clínica Equine Center localizada no
Jockey Club de São Paulo, foi benéfico quanto a minha formação como médica
veterinária, acrescentando conhecimento na área de eqüinocultura.
Participei de todas as atividades realizadas na clínica, assim como visitei
outros grupos no próprio Jockey Club de São Paulo, alguns haras e hípicas,
acompanhando as diversas modalidades de atendimento.
Tive a oportunidade de verificar que, às vezes, a literatura preconiza um
determinado procedimento e que na prática pode diferir. Há casos em que se
usa o senso lógico ou até improvisa-se para obter melhor resultado, o que por
muitas vezes é eficaz; outras vezes a relação de custo benefício para o
proprietário do animal não é satisfatório, levando-o a optar por tratamentos não
convencionais; ocorre também diferentes práticas entre profissionais da mesma
área; e até mesmo diferença entre as literaturas.
No estágio tive oportunidade de aprender todas as práticas mencionadas
neste trabalho; clínica médica, cirúrgica, diagnóstico por imagem e
ensinamentos teóricos.
De modo geral a avaliação do desenvolvimento do estagio foi boa,
porém ressalta-se que como auxiliar no médico veterinário realizei apenas as
atividades não invasivas aos animais.
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REFERÊNCIAS
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