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Universidade São Francisco

Curso de Fisioterapia

PERFIL DA TRAQUEOSTOMIA EM PACIENTES INTERNADOS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO

FRANCISCO

Bragança Paulista

2010

Juliana Bonfim dos Passos

Priscila de Carvalho Ramos

PERFIL DA TRAQUEOSTOMIA EM PACIENTES INTERNADOS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO

FRANCISCO

Monografia apresentada à disciplina Trabalho de Conclusão de Curso do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco sob orientação da Profa

Patrícia Teixeira Costa como exigência para conclusão do curso de graduação

Bragança Paulista

2010

PASSOS, Juliana Bonfim ; RAMOS, Priscila Carvalho. Perfil da traqueostomia nos pacientes internados no Hospital Universitário São Francisco. 2010. Trabalho de

Conclusão de Curso. Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco,

Bragança Paulista.

________________________________________________________________Prof.ª Patrícia Teixeira CostaUSF – Orientadora Temática

________________________________________________________________Prof.ª Rosimeire Simprini PadulaUSF – Orientadora Metodológica

________________________________________________________________Prof.ª Aline HeidemannUSF – Banca Examinadora

DEDICATÓRIAS

Dedico este trabalho a duas pessoas: Izaldete e Aparecido, que em nenhum momento

deixaram de medir esforços para realização dos meus sonhos, que me guiaram pelos

caminhos corretos, me ensinaram a fazer as melhores escolhas, me mostraram que a

honestidade e o respeito são essenciais à vida e que devemos sempre lutar pelo que

queremos. A eles devo a pessoa que me tornei, sou extremamente feliz e tenho muito

orgulho por chamá-los de pai e mãe. AMO VOCÊS!

Priscila Carvalho Ramos

Quero dedicar este trabalho ao meu pai Luis e à minha mãe Maria, pessoas que me

ensinaram a retidão do caminho, a ser humilde, honesta, confiante e nunca desistir de

nenhum sonho por mais simples que ele seja. Exemplos de coragem, simplicidade e

persistência. Hoje sou o que sou por conta da dedicação e do amor que me deram. Muito

obrigada. AMO VOCÊS!


AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, meu refúgio, minha força, onde sempre encontrei

respostas para os meus problemas e por ter me oferecido a oportunidade de viver e evoluir a

cada dia.

Agradeço aos meus pais Izaldete e Aparecido, por serem minha fonte de inspiração,

pelo carinho, respeito, compreensão e amor dados sem querer nada em troca, por não

medirem esforços em realizar meus sonhos, por me ensinarem o valor das coisas simples da

vida e que jamais devemos ir contra nossos princípios; isso é a dádiva de crescer como ser

humano. Quando crescer quero ser metade do que foram pra mim. Amo vocês.

À minha irmã Aline, que muitas vezes seus puxões de orelha me incentivaram a

continuar nesta luta incessante, pelas noites mal dormidas devido às conversas, por

simplesmente ser como é. Ao meu cunhado, pelas brincadeiras e pelas conversas

incentivadoras.

À professora e orientadora Patrícia Teixeira Costa: quando eu crescer e conseguir

falar de minhas experiências com metade do entusiasmo com que você fala, serei muito

realizada. Tenho você como um exemplo a ser seguido sempre, afinal já deixou de ser uma

simples orientadora e tornou-se uma mãe científica pra todas as horas e momentos da vida.

À Juliana, por acreditar e confiar em mim, pelo companheirismo e dedicação, por me

aceitar e me ajudar, por me acalmar quando muitas vezes o desespero no nosso trabalho

falava mais alto.

Às professoras Rosimeire Simprini Padula e Thatiane Moura Campos Zanelli, como

orientadoras metodológicas, que muitas vezes nos faziam pirar com suas exigências, mas

que sabíamos da importância do trabalho a ser seguido, pela compreensão, pela

experiência, pelos ensinamentos, muito obrigada.

À banca examinadora, Aline Heidemann, por prestigiar este trabalho, contribuindo de

forma significativa neste processo.

Às amigas de faculdade, companheiras por quatro anos, mas amigas pela vida

inteira. Em especial à Emanuele, à Laís e a Thalita, que muitas vezes foram meu alicerce

para continuar nesta jornada, me incentivando e me mostrando a capacidade e o potencial

que havia em mim. Amo vocês, amigas.

À minha manauxa e agora afilhada Daia, pelas conversas, risadas, pelas fases

vividas juntas, pelos sorrisos dados em cada conquista, pelas conversas, pelas lutas, pelos

momentos únicos e inesquecíveis, por simplesmente sermos amigas e irmãs.

À Tamy e Ju, por terem surgido de uma forma única em minha vida, por terem me

ensinado que amizades verdadeiras nascem sem motivos, motivos esses únicos.

Aos amigos Lize, Prix e Neto, por termos nos aproximado de forma única, mas por

esse ciclo de amizade permanecer, pela veracidade que temos uns com os outros, pelos

finais de semana passados juntos, pelas bebedeiras, pelas conversas sérias e sarcásticas,

por momentos únicos, por sonhos compartilhados, por simplesmente fazerem parte de minha

vida.

Ao amigo Má, que fez parte de uma fase importante de minha vida, me incentivando

e me mostrando que eu era capaz de ser muito mais do que aquilo que imaginava ser.

À uma família nova que ganhei e ao meu namorado Bruno, que me ensinou a viver

com intensidade as coisas simples da vida, que me ama pelo que sou e não pelo que

possuo, que me ensinou a amar e ser amado sem querer nada em troca, que simplesmente

fez a minha vida mais feliz, me ajudando em momentos difíceis, me dando força para não

desistir, muitas vezes me ensinando o caminhando certo a seguir e caminhando junto

comigo, pelo companheirismo, compreensão, lealdade, cumplicidade, orgulho e amor, pelas

noites mal dormidas, pelas risadas incessantes, pelos momentos tristes, pelos momentos

únicos e insubstituíveis. Por sermos simplesmente como areia e o mar que não se

separaram. Amo você.

E aos que fizeram parte indiretamente para que eu chegasse até aqui. Obrigado a

todos.

Priscila Carvalho Ramos

AGRADECIMENTOS

Primeiramente quero agradecer a Deus pela vida, por levantar em cada dia com

forças para lutar, pelos obstáculos que tive que enfrentar, pelas vitórias e pelas derrotas,

pela família e pelos amigos que possuo.

Agradeço ao meu pai, uma pessoa que me ensinou que viver é curtir cada momento,

sentir cada perfume e que, mesmo não estando mais ao meu lado, me inspira, me protege e

me conforta.

À minha mãe, um exemplo de mulher, que me dá forças para superar os mais difíceis

obstáculos e que não mede esforços para que eu realize os meus sonhos. Eu sei que

sempre poderei contar com ela, independente de qualquer coisa.

Ao meu Irmão Leandro, que sempre está ali para me apoiar, me fazer acordar de

uma ilusão, me elogiar e me criticar. Te amo demais!!!

À minha amiga e companheira Priscila, por confiar em mim e acreditar que seríamos

mais que uma dupla de trabalho mas sim amigas verdadeiras. Por me ajudar e ter paciência

nos momentos mais difíceis.

À professora e orientadora Patrícia Teixeira Costa, por toda a sua dedicação e

disponibilidade em repassar seus conhecimentos para que este trabalho se tornasse

realidade. Pessoa que me surpreende a cada dia com tamanho conhecimento. Um exemplo

que quero levar pra toda a vida.

Às orientadoras metodológicas professoras Rosimeire Simprini Padula e Thatiane

Moura Campos Zanelli, que nos faziam pirar com tantas exigências. Mas hoje vejo que tudo

valeu a pena.

Quero agradecer uma pessoa mais que especial, o Ivan, meu namorado, que me

apóia,me puxa a orelha, por sua paciência e conforto nas horas mais difíceis. Te amo!

Ao Otaviano e a Hebe (pais do Ivan), minha segunda família, por me acolherem e

sempre me ajudarem.

À banca examinadora, Aline Heidemann, por prestigiar este trabalho, dispensando

tempo e contribuindo de forma significativa neste processo.

E a todas as pessoas que, de forma direta ou indireta, contribuíram para que este

sonho se tornasse realidade.

Obrigada de coração!


EPÍGRAFES

“Determinação, coragem e auto confiança são fatores decisivos para o sucesso. Se estamos possuídos por uma inabalável determinação, conseguiremos superá-los. Independentemente das circustâncias, devemos ser sempre humildes, recatados e despidos de orgulho.”

Dalai Lama

"Os ventos que às vezes tiram algo que amamos são os mesmos que trazem algo que aprendemos a amar.. Por isso, não devemos chorar pelo que nos foi tirado e sim aprender a amar o que nos foi dado. Pois tudo aquilo que é realmente nosso, nunca se vai para sempre.”

Bob Marley

RESUMO

INTRODUÇÃO: A traqueostomia é uma técnica cirúrgica muito antiga e um procedimento comum no ambiente de terapia intensiva que se refere à abertura e exteriorização da luz traqueal, onde é inserida uma cânula de traqueostomia, podendo ser temporária ou permanente. Sua principal utilização é o manejo de pacientes que necessitam de períodos prolongados de suporte ventilatório mecânico, tendo por finalidade promover o alívio do desconforto respiratório em pacientes com via aérea artificial e facilitar a remoção de secreções pulmonares. A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em Unidades de Terapia Intensiva. OBJETIVOS: Verificar o perfil de uso das traqueostomias utilizadas em pacientes internados no Hospital Universitário São Francisco. MÉTODO: Foi realizada uma análise dos prontuários dos pacientes adultos internados nas Enfermarias da Clínica Médica e Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário São Francisco, anexo ao campus de Bragança Paulista, São Paulo, no período de 01 de setembro a 30 de novembro de 2009, que apresentaram o uso de qualquer tipo de traqueostomia. Os dados foram coletados dos prontuários e a análise foi realizada por meio de estatística descritiva com valores absolutos e relativos, sendo demonstrados os resultados através de gráficos e tabelas. RESULTADOS: Dos 960 pacientes internados, 6 (2%) fizeram uso de traqueostomia, sendo 100% do sexo masculino com idade média entre 41 e 79 anos. O local de predominância de internações foi na enfermaria cirúrgica (67%). O Acidente Vascular Cerebral (50%) foi a patologia com maior indicação para as internações hospitalares e a insuficiência respiratória aguda (50%) foi a patologia de maior indicação para o uso de traqueostomia. As cânulas plásticas (83,3%) foram as mais utilizadas. A ventilação mecânica (50%) foi o suporte ventilatório mais utilizado sendo que, 50% dos pacientes utilizaram a modalidade ventilatória PCV e 50%, a modalidade PSV. Os valores de PEEP ficaram entre 6 e 8 cmH20 e os de PIP entre 18 e 20 cmH20. A FiO2 variou entre 30 e 60%. As condutas fisioterapêuticas predominantes foram as manobras de higiene brônquica e aspiração endotraqueal (100%), seguidos pela manobras de reexpansão pulmonar (83,3%). O tempo de internação médio ficou entre 21 a 40 dias. Não houve óbito relacionado ao procedimento de traqueostomia mas sim referente ao quadro clínico dos pacientes. 50% evoluiu para alta e 50% evoluiu para o óbito. CONCLUSÃO: O estudo mostrou baixa incidência de uso de traqueostomia nos pacientes internados no Hospital Universitário São Francisco, sendo a maior predominância de uso de cânulas plásticas em relação às metálicas. A maioria dos pacientes apresentou como principal indicação de uso da traqueostomia a insuficiência respiratória. Houve baixa incidência de uso de oxigenioterapia e predominância do uso de ventilação mecânica nos pacientes avaliados. As condutas fisioterapêuticas mais utilizadas foram as manobras de higiene brônquica, manobras de reexpansão pulmonar e aspiração endotraqueal.

Palavras-chave: traqueostomia, ventilação mecânica, fisioterapia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Tracheostomy is a surgical technique very old and the common procedure in intensive care setting with regard to openness and exteriorization of the tracheal lumen, which is inserted a tracheostomy tube, which may be temporary or permanent. Its main use is the management of patients requiring prolonged mechanical ventilatory support, the purpose of promoting the relief of respiratory distress in patients with artificial airway and facilitate the removal of pulmonary secretions. Physiotherapy is part of the multidisciplinary care offered to patients in Intensive Care Units. OBJECTIVES: To verify the use profile of tracheostomies in hospitalized patients used at University Hospital in San Francisco. METHODS: An analysis of medical records of adult patients admitted to wards of the Medical Clinic and Surgical Clinic, University Hospital San Francisco, annexed to the campus of Bragança Paulista, Sao Paulo, from September 1 to November 30, 2009, which presented the use of any type of tracheostomy. Data were collected from medical records and analysis was performed using descriptive statistics with absolute and relative values, the results being shown through graphs and tables. RESULTS: Of 960 patients hospitalized, 6 (2%) were treated with tracheostomy, being 100% male with average age between 41 and 79 years. The local prevalence of hospital admissions in the surgical ward (67%). The cerebral vascular accident (50%) was indication the pathology for more hospital admissions and respiratory failure (50%) disease was the major indication for tracheostomy. The plastic tubes (83.3%) were the most used. Mechanical ventilation (50%) was the most commonly used ventilatory support and that 50% of patients used the PCV ventilation mode and 50%, the PSV mode. The values of PEEP were between 6 and 8 cmH20 and the PIP between 18 and 20 cmH20. The FiO 2 ranged between 30 and 60%. The conducts physical therapy were the predominant maneuvers bronchial hygiene and endotracheal aspiration (100%), followed by pulmonary reexpansion maneuvers (83.3%). The mean hospital stay was between 21-40 days. There were no deaths related to the tracheostomy procedure but referring to the clinical status of patients. 50% progressed to high and 50% progressed to death. CONCLUSION: The study showed low incidence of use of tracheostomy in patients admitted to HUSF, with the highest prevalence of use of plastic cannulas in relation to metal. Most patients presented as the main indication for use of tracheostomy in respiratory insufficiency. There was a low incidence of use of oxygen and prevalence of mechanical ventilation. The practice of physical therapy were the most commonly used maneuvers bronchial hygiene, lung reexpansion maneuvers and endotracheal suction.

Keywords: tracheostomy, mechanical ventilation, physiotherapy.

.

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Incidência de traqueostomia …..................................................................................39

Gráfico 2 - Gênero nos pacientes traqueostomizados.................................................................40

Gráfico 3 - Idade dos pacientes traqueostomizados....................................................................41

Gráfico 4 - Local de internação hospitalar dos pacientes traqueostomizados.............................42

Gráfico 5 - Tempo de uso da traqueostomia................................................................................46

Gráfico 6 – Número de atendimentos de fisioterapia....................................................................49

.

Gráfico 7 – Tempo de internação hospitalar.................................................................................51

Gráfico 8 – Evolução dos pacientes..............................................................................................52

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Diagnósticos clínicos................................................................................43

Tabela 2 – Indicações clínicas para traqueostomia....................................................44

Tabela 3 – Número das cânulas de traqueostomia.....................................................45

Tabela 4 – Uso de suporte ventilatório........................................................................47

Tabela 5 – Parâmetros ventilatórios............................................................................48

Tabela 6 – Condutas fisioterapêuticas........................................................................50

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Anatomia da Traquéia....................................................................................17

Figura 2 – Procedimento Cirúrgico..................................................................................26

Figura 3 – Cânulas e tubos.............................................................................................26

LISTA DE SIGLAS

a.C antes de Cristo

AMIB Associação de Medicina Intensiva Brasileira

cm centímetro

cm/H2O centímetros de água

DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

FiO2 Fração inspirada de oxigênio

HME Trocadores de umidade e calor

HUSF Hospital Universitário São Francisco

l/min litros por minuto

mm milímetro

mg/Kg miligramas por kilo

ml/Kg mililitros por kilo

mmHg milímetros de mercúrio

PaO2 Pressão de Oxigênio

PCV Ventilação por Pressão Controlada

PEEP Pressão Positiva Expiratória Final

PIP Pico de Pressão Inspiratória

PSV Ventilação por Suporte Pressórico

SARA Síndrome da Angustia Respiratória Aguda

SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

SIMV Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada

TT Tubo traqueal

UA Umidificador aquecido

UTI Unidade de terapia intensiva

VCV Ventilação por Volume Controlado

VMI Ventilação mecânica invasiva

V/Q Relação ventilação/perfusão

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO..............................................................................................................16

1.1 Considerações Gerais Sobre Traqueostomia............................................................18

1.2 Atuação Fisioterapêutica nos Pacientes Traqueostomizados....................................26

2.OBJETIVOS ..................................................................................................................35

2.1 Objetivo Geral ............................................................................................................ 35

2.2 Objetivos Específicos .................................................................................................35

3.0 MÉTODO ....................................................................................................................36

3.1 Desenho do Estudo......................................................................................................36

3.2 Local do Estudo............................................................................................................36

3.3 Critérios de Inclusão.....................................................................................................36

3.4 Critérios de Exclusão.....................................................................................................36

3.5 Materiais.........................................................................................................................37

3.6 Procedimento.................................................................................................................37

3.7 Análise dos Dados.........................................................................................................37

4.RESULTADOS ................................................................................................................39

5. DISCUSSÃO....................................................................................................................53

6. CONCLUSÃO..................................................................................................................58

7.CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................................59

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...............................................................................60

ANEXOS...............................................................................................................................65

1. INTRODUÇÃO

A traqueostomia é uma técnica cirúrgica muito antiga e um procedimento comum no

ambiente de terapia intensiva que se refere à abertura e exteriorização da luz traqueal, onde

é inserida uma cânula de traqueostomia, podendo ser temporária ou permanente. Apresenta

relatos em livros de medicina hindu no ano de 1500 a.C, sendo que na década de 1940 o

interesse pelo procedimento cirúrgico aumentou devido a uma epidemia de poliomielite na

Europa. A primeira descrição cirúrgica foi datada em 1546 por um médico italiano, Antonio

Musa Brasavolta, que operou um paciente com “abscesso traqueal”. Chevalier e Jackson

(1923), no início do século XX padronizaram o procedimento pelo qual no fim da década de

60 com o advento dos ventiladores mecânicos com pressão positiva e o surgimento da

Unidade de Terapia Intensiva (UTI) fez com que sua técnica cirúrgica persistisse até os dias

de hoje com mínimas modificações, com a finalidade de desviar de uma obstrução de vias

aéreas superiores, permitindo a respiração (SOUSA, 1998; BASTOS, 2003; SCARTEZINI,

2007; VIANNA, 2007).

Entretanto, há duas décadas vem sendo substituída por manipulações simples que

envolvem a punção e a dilatação da traquéia e das estruturas moles adjacentes. Esta técnica

deve ser adaptada para cada paciente levando em conta a patologia de base, expectativa de

recuperação, efeitos deletérios da intubação orotraqueal prolongada e risco do procedimento

cirúrgico (PARK, 2004; SABACK, 2009).

A laringe é composta por um esqueleto cartilaginoso rígido, com função de permeio

de vias aéreas e fonação além de participar da primeira e da segunda fase da deglutição. As

três principais cartilagens envolvidas na função respiratória e vocal são a cartilagem tireóide,

a cartilagem cricóide e um par de cartilagens aritenóides. A membrana cricotireoídea faz a

ligação da borda inferior da cartilagem tireóide com a cartilagem cricóide. O espaço

subglótico inicia-se abaixo das cordas vocais e se estende até a margem inferior da

cartilagem cricóide. Este espaço é local de menor diâmetro interno e é circundado pela

cartilagem cricóide, que é o único anel cartilaginoso completo das vias aéreas. Essas

características predispõem este espaço às inúmeras complicações (GOFFI, 1997; SOUSA,

1998).

A traquéia estende-se da borda inferior da cartilagem cricóide até a carina. A parede

posterior é membranosa e faz relação com a parede anterior do esôfago. Ao nível do

segundo anel traqueal, situa-se o istmo da tireóide. A irrigação sanguínea da traquéia tem

íntima relação com o suporte sanguíneo do esôfago; a porção cervical traqueal é irrigada,

predominantemente, por ramos da artéria tireóide inferior (GOFFI, 1997).

Figura 1. Anatomia da traquéia

1.1 Considerações Gerais sobre Traqueostomia

Existem diferenças quanto à técnica da cirurgia em relação à traqueostomia ser

eletiva ou de urgência. Antes da cirurgia uma cânula traqueal adequada deve ser escolhida e

testada (SOUSA, 1998).

Segundo Morgan e Dixan (2002), a traqueostomia eletiva, convencional em adultos,

deve ser realizada em um ambiente cirúrgico que possui instrumentos, iluminação e

assistência adequada. O procedimento começa com o posicionamento do paciente que deve

estar em decúbito dorsal com um coxim sob os ombros e o pescoço em extensão. (GOFFI,

1997; SOUSA, 1998; ALMEIDA, 2005).

Durante a realização de uma traqueostomia, as estruturas encontradas, por ordem de

aparição, são: pele e tecido subcutâneo, musculatura do platisma, musculatura pré-traqueal,

eventualmente o istmo tireoideano (que se situa entre o 1º e o 2º anel traqueal) e a fáscia

pré-traqueal. Em seguida, são palpados os pontos de referência anatômica (cartilagem

cricóide, cartilagem tireóide e fúrcula esternal) e realizado a assepsia e anti-sepsia do bordo

inferior da mandíbula até o segundo espaço intercostal e, em seguida, são colocados os

campos estéreis. Usa-se sempre anestesia local por infiltração, empregando anestésicos

comuns como a lidocaína a 2% em dose de 5 a 7% mg/Kg. Se houver riscos de asfixia

iminente, dispensa-se a anestesia para abreviar a cirurgia e salvar a vida do paciente

(GOFFI, 1997; SOUSA, 1998; MORGAN & DIXON, 2002; ALMEIDA, 2005).

Nos casos onde a cartilagem cricóide é palpada na altura da fúrcula esternal, a

incisão (de 3 a 5 cm) é realizada a uma polpa digital acima da fúrcula esternal. A incisão

prolonga-se na pele subcutânea até encontrar o plano dos músculos pré-traqueais (SOUSA,

1998; ALMEIDA, 2005).

De acordo com Sousa (1998), a musculatura pré-traqueal (esterno-hióideo e esterno-

tireóideo) é separada em sua rafe mediana e afastada lateralmente e, na maioria das vezes,

o istmo tireoideano é facilmente deslocado cranialmente por dissecção. Eventualmente, pode

ser necessária a secção mediana do istmo com sutura de seus bordos para melhor

exposição da traquéia. Uma incisão horizontal é então realizada entre o terceiro e o quarto

anel traqueal e ocorre a colocação da cânula traqueal já testada anteriormente (GOFFI,

1997; SOUSA, 1998).

Após a abertura da traquéia, o tubo endotraqueal, quando presente, é

cuidadosamente tracionado até um nível justamente acima da incisão traqueal. A traquéia é

então aspirada para a remoção de sangue ou secreções e a cânula traqueal já testada é

introduzida na luz traqueal (GOFFI, 1997; SOUSA, 1998;).

O estoma é fechado com pontos esparsos para evitar complicações precoces,

fixando-se a cânula de traqueostomia com uma fita ao redor do pescoço. Havendo dúvida

quanto ao correto posicionamento da cânula ou nos casos de dificuldade de realização da

traqueostomia deve ser realizado uma radiografia de tórax e pescoço. (GOFFI, 1997;

SOUSA, 1998).

Segundo Morgan & Dixan (2002), a técnica para traqueostomia de urgência é

modificada pela técnica da incisão da pele, verticalmente, e realização de toda a dissecação

na linha mediana até a parede traqueal.

Existem quatro tipos diferentes de técnicas cirúrgicas de traqueostomia.

A Cricotireoidostomia é um acesso cirúrgico das vias aéreas através da membrana

cricotireoídea. Seu maior uso é particularmente no paciente politraumatizado com lesões

maxilo-faciais graves, onde a intubação translaríngea é contra indicada. Não deve ser

utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias aéreas e também não deve ser

utilizada no grupo pediátrico (abaixo de 10 anos). Deve ser convertida para traqueostomia

formal dentro de 24 a 72 horas para que não ocorram complicações, como por exemplo, a

estenose subglótica. Sua realização é fácil e rápida; é realizada uma incisão horizontal de

mais ou menos dois centímetros de extensão entre as cartilagens tireóide e cricóide

(SOUSA, 1998; ALMEIDA, 2005).

A Cricotireoidostomia Percutânea por agulha é considerado um método ainda mais

fácil e simples de acesso às vias aéreas através da membrana cricotireoídea, por meio de

uma punção desta membrana com um extracat (jelco) de grosso calibre. A ventilação pode

ser conseguida através de um fluxo de oxigênio (10L/min) ou através de um reservatório. O

inconveniente desta técnica é que só se consegue uma oxigenação adequada por um

espaço curto de tempo, porém suficiente até que um outro método definitivo seja obtido.

Muito utilizada em pacientes politraumatizados, com urgência de acesso das vias aéreas,

onde os métodos translaríngeo e de cricotireoidostomia são inviáveis ou contra indicados.

Existe também a descrição de sua utilização para abordagem de secreções

traqueobrônquicas, na limpeza traqueobrônquica e microcirurgia de laringe. Nos casos de

suspeita de corpos estranhos em vias aéreas, a ventilação deve ser feita com um baixo fluxo

de oxigênio (SOUSA, 1998).

A Traqueostomia Clássica é um método de caráter eletivo e nunca de urgência, visto

que a condição de emergência aumenta em cinco vezes a incidência de complicações. Se

houver urgência, opta-se por dar preferência à cricotireoidostomia. Quaisquer destes

procedimentos devem ser realizados por médicos (cirurgião ou intensivista) experientes para

evitar complicações. Não exige anestesia geral, podendo ser feita com bloqueio anestésico

local. A dissecação por planos pode encontrar tecido tireoideano em seu caminho, mas a

boa apresentação de acesso permite a secção sob ligaduras do istmo tireoideano, o que

evita sangramento no intra-operatório ou posterior. Também é possível fazer uma lipo-

ressecção caso o paciente seja obeso, o que facilita as trocas de cânulas no período pós-

operatório. Uma vez alcançada a traquéia, a incisão pode ser feita em H horizontal, em cruz

ou com a ressecção de um ou dois anéis traqueais. A realização de suturas em ancoragem

são sempre recomendadas com o intuito de produzirem tração na traquéia e facilitarem a

passagem da cânula. Depois de realizada a abertura da traquéia, a cânula de traqueostomia

é inserida sob visão direta (ALMEIDA, 2005; MATEUS et al., 2005; SABACK, 2009).

A Traqueostomia Percutânea é considerada atualmente o método mais popular. Foi

inicialmente descrita por Ciaglia em 1985, que utilizou a técnica de Seldinger e vários

dilatadores progressivos. A técnica, relativamente simples, emprega anestesia local e, com

um equipamento adequado, o procedimento é realizado em aproximadamente dez minutos.

Dentre as variações mais importantes estão: a punção traqueal passa a ser abaixo da

cricóide entre o primeiro e segundo anel traqueal, o que diminui a incidência de estenose

traqueal; utilização de dilatador único, que substitui os múltiplos e utilização da monitorização

com a broncofibroscopia. Apresenta como vantagem a realização no leito ou em unidade de

terapia intensiva, onde o risco do transporte do paciente da UTI ao bloco cirúrgico é

eliminado. As desvantagens do método existem pelo fato deste ser realizado às “cegas”,

com o risco de mau posicionamento do tubo traqueal e a possibilidade de ocorrer um falso

trajeto do tubo para fora da região traqueal (HOLANDA, 2002; ALMEIDA, 2005; VIANNA,

2007).

Segundo Almeida (2005), a traqueostomia pode ser classificada quanto à urgência,

ao anel traqueal seccionado e ao tempo de permanência. A traqueostomia pode ser de

urgência ou eletiva. Quanto ao anel traqueal seccionado, pode ser: alta, quando ocorre a

secção abaixo do quarto anel traqueal. Quanto ao tempo, pode ser temporária ou definitiva.

A abertura da traquéia pode ser realizada em vários níveis, sendo classificada em: alta

(acima da glândula tireóide, nos dois primeiros anéis traqueais); média ou trans-istímica

(através do istmo tireoideano); baixa (na altura do terceiro ou quarto anéis traqueais) e

transmembrana cricotireoideana (feita através da membrana cricotireoideana).

Desde o século XVI, quando o primeiro tubo de traqueostomia foi descrito por

Fabricius, todos os tubos são feitos de metal e possuem uma cânula interna que pode ser

removida para limpeza (COOPER & GRILLO, 2001 apud SCARTEZINI, 2007).

Diversos fatores vão interferir na escolha do tubo da traqueostomia, sendo os mais

importantes o estado clínico do paciente, as patologias de base e a indicação da

traqueostomia (BASTOS 2003; SABACK, 2009).

Os tubos de borracha natural são difíceis de higienizar, pois absorvem facilmente

secreções e os produtos de limpeza, entretanto apresentam maior durabilidade, mantendo

uma melhor curvatura, apresentando como desvantagem o balonete de alta pressão e baixa

complacência. Os tubos de plástico, por serem transparentes, facilitam a limpeza e permitem

a visualização de secreções, mas endurecem com o tempo e são mais propensos a produzir

trauma e perder sua curvatura com o uso repetido. Entretanto, os tubos com uma única

curva exercem pressão sobre as cartilagens aritenóides e a parte anterior da traquéia.

(SOUSA, 1998; CARVALHO, 2000).

As cânulas inseridas diretamente na traquéia ou através de via aérea superior

constituem a melhor maneira de manter a via aérea segura e isolada do trato gastro-

intestinal, podendo ser metálicas ou plásticas. As cânulas metálicas são indicadas para

pacientes que necessitem apenas da traqueostomia para manutenção da permeabilidade da

via aérea sem previsão de ventilação mecânica. (CARVALHO, 2000; BASTOS, 2003).

Em fins de 1960, começaram a ser experimentadas as cânulas plásticas que

possuem um balonete (cuff) situado ao redor da cânula, antes de sua extremidade distal,

com função de ocluir as vias aéreas a fim de permitir a ventilação mecânica com pressão

positiva e minimizar a aspiração de secreções da orofaringe, porém estes cuffs eram

associados a uma alta incidência de estenose traqueal (CARVALHO, 2000).

Atualmente, as cânulas plásticas são mais utilizadas, pois são maleáveis e, quando

comparadas com as metálicas, causam menos trauma na traquéia. Apresentam também

uma grande variedade de modelos que permitem ser acoplados aos mais diversos tipos de

ventiladores mecânicos. Possuem uma cânula interna removível que acompanha um tubo

metálico ou plástico tendo como função facilitar os cuidados de limpeza de secreções no

interior da cânula, podendo estas ser removidas, lavadas e desinfetadas com facilidade o

que aumenta o seu tempo de vida útil, reduzindo assim a necessidade de troca (BASTOS,

2003).

Outro ponto importante é a recursão imediata nos casos de obstrução por rolha de

secreção, pois nestes casos basta à retirada da subcânula para se preservar a via aérea

patente com a cânula externa. Sua função primária é permitir a ventilação mecânica com

pressão positiva, pois promove a vedação da via aérea impedindo assim o vazamento de ar

(BASTOS, 2003).

Geralmente, em adultos são utilizados diâmetros internos de 6 a 8 mm e, em alguns

casos específicos como pacientes com obesidade mórbida, aumento da circunfêrencia

cervical ou estenose baixa, são necessários tubos mais longos. Os homens necessitam de

tubos mais calibrosos que as mulheres (BASTOS, 2003; SABACK, 2009).

Por fim, as cânulas plásticas podem ser fenestradas permitindo a fonação que ocorre

através do direcionamento do fluxo expiratório para a boca com oclusão da saída externa da

cânula por válvula unidirecional, promovendo a possibilidade de recuperação da fala do

paciente, oportunidade que deve ser valorizada, pois aumenta o grau de independência do

paciente com maior grau de satisfação e bem estar (BASTOS, 2003; SABACK, 2009).

Há ainda uma série de outros tipos de tubos e cânulas disponíveis. As cânulas de

Kistner são cânulas curtas e retas que se estendem da pele até a parede anterior da

traquéia, podendo ser aberta intermitentemente. O tubo endobrônquico de duplo lúmen é um

tubo com dois ramos, cada um ventilando um dos dois pulmões e tornou-se o tubo de

escolha em anestesia para procedimentos intratorácicos. Por fim, os tubos em “T” ou de

Montgomery são utilizados sempre que pacientes são submetidos à reconstrução da

traquéia com anastomose término-terminal até que a completa cicatrização da anastomose

tenha ocorrido (CARVALHO, 2000; KREMER, et al., 2002).

Atualmente, os cuffs possuem grande volume e baixa pressão, minimizando as

lesões, mas não eliminaram os problemas focais de isquemia da traquéia. A pressão do cuff

deve ser suficiente para evitar o escape durante a ventilação com pressão positiva, sem

prejudicar a perfusão da mucosa traqueal (CARVALHO, 2000).

A traqueostomia está entre os procedimentos cirúrgicos mais comumente realizados

em pacientes críticos que necessitam de suporte ventilatório. Atualmente, a principal

utilização da traqueostomia é o manejo de pacientes que necessitam de períodos

prolongados de suporte ventilatório mecânico, tendo por finalidade promover o alívio do

desconforto respiratório em pacientes com via aérea artificial e facilitar a remoção de

secreções pulmonares. Apresenta ainda como indicações o manuseio de desmame difícil da

prótese ventilatória, obstrução das vias aéreas, paralisia abdutora das cordas vocais, em

caso de traumas, fraturas ou transecções da laringe ou traquéia, lesões da medula cervical

que impeçam a manipulação do pescoço, queimaduras e corrosivos, aspiração de corpos

estranhos, infecções, neoplasias, apnéia do sono, anomalias congênitas, limpeza de vias

aéreas e suporte ventilatório (SOUSA, 1998; BASTOS, 2003; MATEUS et al., 2005; PASINI

et al., 2007; RIBEIRO et al., 2007; SCARTEZINI, 2007; VIANNA, 2007).

É estabelecido na comunidade cientifica que os riscos de complicações são de duas

a cinco vezes maiores na traqueostomia de urgência do que em situações eletivas, portanto,

a realização da traqueostomia não é um método a ser utilizado na urgência, contudo, deve

ser realizada no centro cirúrgico com todos os suportes necessários, devendo a sua

realização à beira do leito ser evitada (MAIA & EMMERICH, 1992; SCARTEZINI, 2007).

Como qualquer procedimento cirúrgico, a traqueostomia não é desprovida de riscos e

complicações que podem ser divididas em três grupos: complicações intra-operatórias,

complicações precoces e complicações tardias (MAIA e EMMERICH, 1992; BASTOS, 2003;

SCARTEZINI, 2007).

As complicações intra-operatórias mais comuns são: hemorragia, embolia gasosa,

pneumotórax (mais comum em crianças), pneumomediastino, lesão de esôfago, lesão da

parede posterior da traquéia, lesão do nervo recorrente, falso trajeto da cânula traqueal,

edema falso de glote, aspiração de corpo estranho, lesão da glândula tireóide, dificuldades

respiratórias agudas, fraturas das cartilagens traqueais, mau posicionamento do tubo e

parada cardiorrespiratória (MAIA e EMMERICH, 1992; BASTOS, 2003; SCARTEZINI, 2007).

As complicações pós-operatórias mais comuns são: infecção, traqueíte, celulite

cervical, mediastinite, pneumonia, abscesso pulmonar, colonização bacteriana, enfisema

subcutâneo, obstrução da cânula por secreção espessa, edema agudo de pulmão,

deslocamento da cânula, distúrbios de deglutição e hematomas (MAIA e EMMERICH, 1992;

SCARTEZINI, 2007).

As complicações tardias mais comuns incluem: traqueomalácea, granulomas,

estenose subglótica, estenose traqueal, fístula traqueocutânea e traqueoesofágica,

aspiração e obstrução da cânula, cicatrização inadequada do orifício da traquéia e

dificuldades de extubação (MAIA e EMMERICH, 1992; SCARTEZINI, 2007).

Em casos de deslocamento acidental da cânula na fase precoce da traqueostomia, a

conduta mais segura é instituir a ventilação orofacial com ressuscitador manual e realizar

intubação translaringeal antes de reintroduzir a cânula no estoma (SABACK, 2009).

Os trabalhos atuais mostram uma morbidade em torno de 6% e uma taxa de

mortalidade menor que 1% em pacientes traqueostomizados (SOUSA, 1998; ALMEIDA,

2005; MATEUS et al, 2005; RIBEIRO et al., 2007; SCARTEZINI, 2007).

Figura 2 – Procedimento Cirúrgico

Figura 3. Cânulas e tubos

1.2 Atuação Fisioterapêutica nos Pacientes Traqueostomizados

A ventilação mecânica invasiva é um suporte oferecido ao paciente com função

ventilatória comprometida. Para sua aplicabilidade, é necessária a utilização de via aérea

artificial com o objetivo de manter a ventilação pulmonar adequada. As vias aéreas artificiais

mais comumente utilizadas na ventilação mecânica invasiva (VMI) são os tubos traqueais

(TT) e as cânulas de traqueostomia. Estas normalmente apresentam um balonete em sua

extremidade inferior que tem como função vedar a traquéia para evitar o refluxo do conteúdo

gástrico para o interior do trato respiratório inferior (causa comum de pneumonia) e o escape

de gás inspirado durante a ventilação artificial (SILVA et al., 2008).

A insuflação do balão interno (balonete) é facilmente monitorada pelo balão externo

(cuff). O cuff, além de fixar a cânula da traqueostomia, centraliza-a, permite a ventilação por

pressão positiva e previne aspirações. Sabe-se que nas unidades de terapia intensiva (UTI)

é comum encontrar pacientes que necessitam de suporte ventilatório mecânico invasivo

através de prótese traqueal (ALMEIDA, 2005; CATÃO et al., 2007).

A correta insuflação do balonete permite uma ventilação adequada além de ser uma

das formas de prevenção de pneumonia aspirativa bem como de diversas complicações

traqueais. É recomendado que a insuflação do balonete do tubo traqueal ou da cânula de

traqueostomia, inicialmente, seja feita gerando uma “pressão de selo”, com a função de

vedar a via aérea, impedindo a fuga do volume de gás inspirado e a formação de dobras na

parede do balonete durante sua insuflação, predispondo à formação de pequenos canículos

os quais favorecem a passagem e possível aspiração; porém, essa insuflação não impede,

obrigatoriamente ou necessariamente, a própria aspiração de conteúdo gástrico ou do

líquido proveniente das vias aéreas superiores; assim, é recomendado que a relação entre o

diâmetro do balonete e da traquéia seja a mais próxima possível entre 15 a 40 cm H2O. A

pressão maior que 15 cm H2O evita a aspiração gástrica com segurança e a pressão maior

que 40 cmH2O compromete a perfusão da mucosa traqueal (SILVA et al., 2008).

Não é habitual encontrar na rotina hospitalar a mensuração da pressão do balonete

pelos profissionais. Quando a verificação é realizada, geralmente ocorre pela palpação

digital do balonete externo (piloto). Estudos têm demonstrado que a palpação digital do

balonete externo é insuficiente para detectar alterações da pressão. Desta forma, faz-se

necessário à mensuração da pressão por meio de métodos considerados mais seguros e

confiáveis como a utilização de cuffômetros que são aparelhos específicos para medir tais

pressões. A literatura específica da área não apresenta um total padrão de medidas que

devem ser observadas durante o período de intubação do paciente. Contudo, no III

Consenso de Ventilação Mecânica está estabelecido que as medidas devem ser verificadas

diariamente, sendo monitorada três vezes ao dia para prevenir lesões isquêmicas e estenose

traqueal (CATÃO et al., 2007;OKAMOTO et al.,2007 SILVA et al., 2008; ).

A necessidade de intubação traqueal por um período maior que 24 horas pode

apresentar um grau de sofrimento da mucosa laringotraqueal. Existem estudos evidenciando

alterações na mucosa traqueal após 2 horas de intubação, caracterizando lesões precoces,

sendo o balonete um fator preditor dessas complicações. Vários fatores influenciam a

pressão do balonete, entre o tipo e o tamanho do tubo traqueal (CATÃO et al., 2007).

Sugere-se a vigilância contínua das pressões do balonete através da implantação de

uma rotina de mensurações matutina, vespertina e noturna como medida profilática para

prevenir as possíveis complicações da pressão de balão da prótese traqueal (CATÃO et al.,

2007).

A prevenção de hipoxemia durante a aspiração endotraqueal sempre foi um forte

motivo de preocupação, considerando que as quedas abruptas da pressão parcial do

oxigênio no sangue arterial (PaO2) comprometem severamente as funções celulares,

podendo desencadear arritmias cardíacas, parada cardiorrespiratória e até o óbito. Além

disso, a hipoxemia tem sido considerada como fator desencadeante da maioria das

intercorrências durante a aspiração endotraqueal (GROSSI e SANTOS, 2004). De acordo

com o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, a hiperoxigenação (FiO2 = 1) deve

ser utilizada previamente ao procedimento de aspiração endotraqueal para minimizar a

hipoxemia induzida pelo procedimento (OKAMOTO et al., 2007).

Mesmo quando se ventila o paciente com aparelhos modernos e sofisticados, não se

pode assegurar que a quantidade e a qualidade do ar inspirado permitam uma atuação

eficaz dos seus mecanismos de defesa das vias aéreas inferiores como o sistema muco-

ciliar, a tosse e a desobstrução macrófaga. Dentre as medidas de fisioterapia para manter a

permeabilidade das vias aéreas, a aspiração endotraqueal é considerada um procedimento

necessário e rotineiro. Apesar disto, vários autores concordam que a aspiração endotraqueal

não deva ser feita em intervalos regulares, mas somente quando o paciente necessite, pois

os riscos da aspiração de rotina ultrapassam seus benefícios (ROESE et al., 2007).

Com a indicação correta da aspiração traqueal, os pacientes ficam menos expostos

às sérias complicações decorrentes do procedimento, incluindo arritmias, laringo-espasmos,

traumatismos da mucosa traqueal, microatelectasias, hipoxemia, dessaturação do oxigênio,

bradicardias, hipertensão arterial, aumento da pressão intracraniana, infecções, ansiedade,

alterações na pressão parcial de gás carbônico, cianose, broncoconstrição e parada

cardíaca. Destas intercorrências, a hipoxemia tem sido apontada como uma das mais sérias,

pela maioria dos investigadores (GROSSI e SANTOS, 2004; ROESE et al., 2007).

Os efeitos da aspiração endotraqueal sobre a oxigenação sangüínea têm sido

extensivamente examinados e reconhecidos há muitos anos. É muito bem documentado que

severos decréscimos do oxigênio no sangue arterial ocorrem durante o procedimento

aspirativo ocasionando sérias complicações, inclusive a morte (ROESE et al., 2007).

A limitação do tempo de aspiração em quinze segundos, da pressão de sucção em

120 mmHg, do fluxo de sucção em 16 l/min e do número do catéter de aspiração em 14,

para adultos, são procedimentos aceitos e utilizados pela maioria dos pesquisadores. A

aplicação da pressão negativa durante a aspiração pode colapsar algumas zonas aéreas,

deteriorando a oxigenação e aumentando o trabalho respiratório (GROSSI e SANTOS, 2004;

ROESE et al., 2007).

Evidentemente, muitas instituições carecem de recursos financeiros, porém, é

importante repensar a qualidade da assistência e os riscos a que estão sendo expostos os

pacientes e tentar priorizar a compra de equipamentos que possibilitem melhora nas

condições ventilatórias aos pacientes, especialmente durante a aspiração endotraqueal

(GROSSI e SANTOS, 2004; ROESE et al., 2007). A ventilação mecânica constitui um dos

pilares terapêuticos da Unidade de Terapia Intensiva. Desde o início do seu uso em 1952,

por ocasião da epidemia de Poliomielite, em Copenhagem, vem se mostrando como uma

das principais ferramentas no tratamento de pacientes graves, em especial, os que

apresentam insuficiência respiratória. A produção de artigos científicos em revistas médicas

acompanha a evolução tecnológica dos ventiladores mecânicos e a evolução terapêutica do

seu uso nos últimos anos. Porém, a avaliação epidemiológica da ventilação mecânica,

usando como exemplo o enfoque do seu uso pelos médicos intensivistas na prática clínica,

carece de um número maior de estudos publicados (TASANATO et al., 2006).

O processo de retirada de ventilação mecânica deve ser priorizado nas Unidades de

Terapia Intensiva pois a manutenção do paciente nesse estado o coloca em risco de

diversos eventos associados ao aumento da morbi-mortalidade. Dessa forma, são

recomendados que se desenvolvam protocolos de avaliação diária do paciente,

selecionando aqueles que podem ser submetidos à tentativa de ventilação espontânea. A

utilização desses protocolos tem diminuído o tempo de ventilação mecânica, a duração de

internação na UTI, o custo total da internação e mesmo a mortalidade. A melhor forma de

realizar essa tentativa de ventilação espontânea não está ainda definida (AMARAL et al.,

2006; TASANATO et al., 2006).

A indicação de traqueostomia nos pacientes em ventilação mecânica ocorre

principalmente com o objetivo de evitar complicações associadas à intubação traqueal

translaríngea prolongada, facilitar a aspiração de secreções respiratórias, diminuir o espaço

morto e o trabalho muscular respiratório e promover maior conforto ao paciente. A

possibilidade de realização deste procedimento à beira do leito por técnicas de dilatação

percutânea e a maior quantidade de pacientes em ventilação mecânica prolongada nas UTI

tem promovido um incremento no número de traqueostomia nesta população (AMARAL et

al., 2006; TASANATO et al., 2006).

O fisioterapeuta tem importante papel na condução de protocolos de triagem de

pacientes para interrupção da ventilação mecânica. A triagem sistemática de pacientes aptos

para a realização do teste de respiração espontânea deve ser realizada diariamente pelo

fisioterapeuta da UTI, seguindo protocolo multidisciplinar da respectiva unidade. O

fisioterapeuta deve realizar o teste de respiração espontânea nos pacientes aptos,

identificando assim os elegíveis para a interrupção da ventilação mecânica. (OKAMOTO et

al., 2007).

A Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV) e a Ventilação por Suporte

Pressórico (PSV) têm em comum a possibilidade de permitir ciclos ativos do paciente na

ventilação mecânica, havendo um trabalho muscular respiratório parcial e ou total por parte

do paciente. O uso destes modos ventilatórios permite menor necessidade de sedação já

que possibilitam, através dos seus ajustes, maior interação entre o paciente e o ventilador

mecânico (TASANATO et al., 2006).

Deve-se usar o modo ventilatório mais adequado ao paciente, levando em conta sua

doença, suas condições hemodinâmicas, o objetivo pelo qual se instala o ventilador e a

aptidão em manusear o modo escolhido. O valor mediano de volume corrente nos pacientes

em Ventilação por Volume Controlado (VCV) é maior que nos pacientes ventilados na

modalidade Ventilação por Pressão Controlada (PCV) e PSV, respectivamente 8 ml/kg e 7 a

7,2 ml/kg. Tal diferença se justifica pelo fato de se determinar e fixar o volume corrente nos

pacientes que são ventilados a volume. Observa-se no Brasil a utilização dos valores de

volume corrente orientado pelos consensos nacionais e internacionais sugerido de 8 a 10

ml/kg de peso corporal, evitando potenciais lesões alveolares e microvasculares

(volutrauma) (AMARAL et al., 2006; TASANATO et al., 2006).

A pressão inspiratória máxima apresenta-se maior nos pacientes em PCV (30

cmH2O), e, de forma esperada, mais baixa nos pacientes em PSV (21 cmH2O). O uso de

PCV implica em se determinar o valor de pressão com o qual se deseja ventilar o paciente e

pressupõe que este valor será limitado a um nível que possa ser seguro para os pulmões. A

oferta de oxigênio, caracterizada pela FiO2, mostra-se similar em valores compatíveis e

seguros para os pacientes já que, quando os valores ultrapassam 0,5 por mais de sete dias,

há possibilidades de lesões pulmonares. Quanto à PEEP, parece existir um “consenso não

escrito” de selecioná-la em 5 cmH2O. Os pacientes em PCV ventilam com valor mediano de

PEEP mais alta, provavelmente às custas de doenças mais graves (AMARAL et al., 2006;

TASANATO et al., 2006).

Nos pacientes em ventilação mecânica invasiva, a umidificação e o aquecimento

adequados dos gases são imprescindíveis para assegurar a integridade das vias aéreas e a

adequada função mucociliar. Podem ser realizados tanto ativamente, através de

umidificadores aquecidos (UA), como passivamente, por meio de trocadores de calor e

umidade (HME - Heat and moisture exchangers). Os HME são divididos em três categorias:

os higroscópicos, os hidrofóbicos e os mistos (higroscópicos-hidrofóbicos). Os HME com

propriedades higroscópicas têm melhor qualidade de umidificação, quando comparados aos

HME que possuem somente componente hidrofóbico, ou seja, este tipo de HME esteve

associado à oclusão do tubo traqueal em alguns estudos. Entretanto, os HME com

componentes hidrofóbicos funcionam também como filtros de bactérias em que seu uso

incorreto pode causar aquecimento e umidificação excessivos ou insuficientes, podendo

levar à hiper ou hipotermia, lesão térmica de via aérea ou fluidificação insuficiente da

secreção (OKAMOTO et al., 2007).

Existem sistemas de umidificação que usam circuito com fio aquecido (de maior

custo), que promovem aquecimento mais preciso do ar e previnem a condensação de água

no circuito, reduzindo o consumo de água e podendo, potencialmente, reduzir o risco de

infecção, quando comparado com circuito usualmente utilizado (sem fio aquecido). Contudo,

são contra-indicações relativas para o uso de HME: secreções espessas, abundantes ou

sanguinolentas, pois pode haver oclusão do HME, resultando em excessiva resistência,

hiperinsuflação pulmonar e necessidade de repetidas trocas do dispositivo; fístula

broncopleural volumosa ou vazamento de ar através do balonete do tubo traqueal;

temperatura corporal menor do que 32º C, pois o HME funciona passivamente e retorna

somente uma porção do calor e umidade exalados, grande volume minuto espontâneo (> 10

L/min) ou grande volume-corrente podem diminuir a eficiência de umidificação dos HME e

durante tratamento com aerossol. Nesta situação, o HME deve ser removido do circuito do

paciente durante a nebulização, pois a retenção do vapor de água e dos fármacos aerossóis

pelo HME pode aumentar a resistência do circuito. Dentre as possíveis complicações

descritas na literatura decorrentes do uso dos HME estão o aumento da resistência, o

aumento do trabalho da respiração e a hipoventilação devido ao aumento do espaço morto

(OKAMOTO et al., 2007).

Em 2000, foi publicado o II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Desde

então, o conhecimento na área da ventilação mecânica avançou rapidamente, com a

publicação de estudos clínicos que acrescentaram importantes informações para o manuseio

de pacientes críticos em ventilação artificial. Além disso, a expansão do conceito de

Medicina Baseada em Evidências determinou a hierarquização das recomendações clínicas

segundo o rigor metodológico dos estudos que as embasaram. Essa abordagem explícita

vem ampliando a compreensão e a aplicação das recomendações clínicas. Por esses

motivos, a AMIB – Associação de Medicina Intensiva Brasileira – e a SBPT – Sociedade

Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – julgaram conveniente a atualização das

recomendações descritas no consenso anterior. Dentre os tópicos selecionados, a

Fisioterapia durante a Ventilação Mecânica foi um dos temas propostos (OKAMOTO et al.,

2007).

A Fisioterapia se insere na equipe multidisciplinar e se faz presente em vários

segmentos do tratamento intensivo tais como o atendimento a pacientes críticos que não

necessitam de suporte ventilatório e assistência durante a recuperação pós-cirúrgica, com o

objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras e assistência a pacientes graves que

necessitam de suporte ventilatório. Nesta fase, o fisioterapeuta tem importante participação,

auxiliando na condução da ventilação mecânica, desde o preparo e ajuste do ventilador

artificial à intubação, evolução do paciente durante a ventilação mecânica, desmame do

suporte ventilatório e extubação (BASTOS, 2003).

O paciente traqueostomizado tem a sua rotina diária normal como qualquer outra

pessoa, podendo inclusive se cuidar sozinho, e, para aprender a manusear a traqueostomia

e a cânula, basta um simples treinamento com a equipe de saúde do hospital no momento

da sua alta, para que, o mesmo esteja habilitado a cuidar da traqueostomia e da sua cânula.

Diante de alguma dificuldade ou problema mais sério é importante explicar o que fazer como

em casos de entupimento da cânula por crostas de secreção acumulada, saída acidental da

cânula e expectoração de secreção com vestígios de sangue (BASTOS, 2003).

Devido à importância essencial do fisioterapeuta nos hospitais, especialmente nas

Unidades de Terapia Intensiva, é importante se obter conhecimento sobre o paciente

traqueostomizado e suas implicações para que se possam realizar condutas e medidas

terapêuticas adequadas a cada caso.

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Verificar o perfil de uso das traqueostomias utilizadas em pacientes internados no Hospital

Universitário São Francisco.

2.2 Objetivos Específicos

Verificar os tipos de traqueostomias utilizados em pacientes internados no Hospital

Universitário São Francisco.

Verificar a indicação clínica do procedimento de traqueostomia nos pacientes internados.

Verificar o uso de ventilação mecânica invasiva e os modos ventilatórios utilizados nos

pacientes submetidos à traqueostomia.

Verificar o uso de oxigenioterapia nos pacientes submetidos à traqueostomia.

Verificar as condutas fisioterapêuticas aplicadas aos pacientes traqueostomizados.

3. MÉTODO

3.1 Desenho do estudo

Estudo de coorte prospectivo com corte transversal por meio da análise de prontuários

dos pacientes.

3.2 Local do estudo

O estudo foi desenvolvido nas Enfermarias da Clínica Médica e Clínica Cirúrgica

do Hospital Universitário São Francisco, anexo ao campus de Bragança Paulista, São

Paulo.

3.3 Critérios de inclusão

Foram incluídos no estudo pacientes adultos com faixa etária entre 18 e 90 anos

internados nas Enfermarias da Clínica Médica e Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário

São Francisco no período de 01 de setembro a 30 de novembro de 2009, que apresentaram

o uso de qualquer tipo de traqueostomia e que aceitassem participar do estudo assinando o

TCLE.

3.4 Critérios de exclusão

Foram excluídos do estudo pacientes adultos internados nos locais referidos acima

que fizeram uso de outro tipo de via aérea artificial ou que não fizeram uso de nenhuma via

aérea artificial ou que não aceitaram participar não assinando o TCLE.

3.5 Materiais

Foram utilizados os seguintes materiais para o estudo:

♦ Prontuários hospitalares dos pacientes

♦ Ficha de avaliação específica

♦ Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

3.6 Procedimento

Inicialmente, foi solicitado ao diretor clínico do Hospital Universitário São Francisco

uma autorização para a coleta dos dados dos prontuários dos pacientes (Anexo I). Em

seguida, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São

Francisco para aprovação com número de protocolo: 0179.0.142.000-09 (Anexo II). Após

isso, os pacientes ou seus acompanhantes foram convidados a participar do estudo e

assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo III). Posteriormente, os

prontuários hospitalares dos pacientes internados nas Enfermarias da Clínica Médica e

Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário São Francisco foram analisados e assim

coletadas as informações sobre o tipo de traqueostomia, indicação clínica, tempo de

ventilação mecânica invasiva, tempo de oxigenioterapia e atuação fisioterapêutica. Essas

informações foram registradas em ficha de avaliação específica (Anexo IV).

3.7 Análise dos dados

Os dados registrados nos roteiros de avaliação foram revisados manualmente pelos

pesquisadores e, a seguir, transcritos e armazenados nos moldes de arquivos para bancos

de dados do programa Excel ESTATISTIC ou SPSS/PC 11.0 para análise.

Para a análise dos dados, foi realizado o cálculo de porcentagens, com valores

absolutos e relativos. O nível de significância adotado foi de 5%.

A análise dos dados foi realizada por meio de estatística descritiva com valores

absolutos e relativos, sendo demonstrados os resultados através de gráficos e tabelas.

4. RESULTADOS

Durante o período de 01 de setembro a 30 de novembro de 2009 foram internados

960 pacientes adultos nas Enfermarias da Clínica Médica e Clínica Cirúrgica do Hospital

Universitário São Francisco com diversas afecções. Destes, 6 foram incluídos no presente

estudo por apresentarem o uso de via aérea artificial do tipo traqueostomia.

O Gráfico 1 representa a incidência de traqueostomia nos pacientes adultos

internados no HUSF.

Gráfico 1. Incidência de traqueostomia

A amostra indica que, dos 960 pacientes adultos internados no HUSF, 6 (2%)

apresentaram o uso de traqueostomia (Gráfico 1).

98%

2%

Pacientes sem TQT

Pacientes com TQT

O Gráfico 2 representa o gênero dos pacientes adultos traqueostomizados

internados no HUSF.

Gráfico 2. Gênero dos pacientes traqueostomizados

A amostra indica que, dos 6 pacientes traqueostomizados internados no HUSF, todos

(100%) eram do sexo masculino (Gráfico 2).

0%

100%

Sexo masculino

Sexo feminino

O Gráfico 3 representa a idade dos pacientes adultos traqueostomizados internados

no HUSF.

Gráfico 3. Idade dos pacientes traqueostomizados

A amostra indica que, dos 6 pacientes traqueostomizados internados no HUSF, 1

(17%) estava entre a faixa etária de 18 a 40 anos, 2 (33%) estavam entre 41 e 59 anos, 2

(33%) estavam de 60 a 79 anos e 1 (17%) estava acima de 80 anos (Gráfico 3).

33%

17%17%

33%

18 - 40 anos 41 - 59 anos

60 - 79 anos Mais 80 anos

O Gráfico 4 representa o local de internação hospitalar dos pacientes adultos

traqueostomizados internados no HUSF.

Gráfico 4. Local de internação dos pacientes traqueostomizados


(33%) estavam internados na Enfermaria Clínica e 4 (67%) estavam na Enfermaria Cirúrgica

(Gráfico 4).

33%

67%

Enfermaria Cirúrgica

Enfermaria Clínica

A Tabela 1 representa os diagnósticos clínicos dos pacientes adultos


Tabela 1. Diagnósticos Clínicos

Diagnóstico Clínico N %Acidente Vascular Encefálico 3 50Pneumonia Aspirativa 1 16,6Broncopneumonia 1 16,6Choque Séptico 2 33,2Eviscerações Intestinais 1 16,6Derrame Pleural 1 16,6Ferimento Arma Branca 1 16,6Neoplasia de Laringe 1 16,6Total 6 100

A amostra indica que, dos 6 pacientes traqueostomizados internados no HUSF, o

diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico apresentou maior incidência entre os pacientes

com 50% dos casos, seguido de choque séptico com 2 pacientes (33,2%). Os demais

diagnósticos apresentaram a mesma incidência (Tabela 1).

A Tabela 2 representa as indicações clínicas para traqueostomia dos pacientes

adultos traqueostomizados internados no HUSF.

Tabela 2. Indicações clínicas para traqueostomia

Indicações da Traqueostomia N %Rebaixamento de nível de consciência 1 16,6

Pneumonia Aspirativa 1 16,6

Insuficiência Respiratória Aguda 3 50

Neoplasia de laringe 1 16,6

Total 6 100

A amostra indica que, dos 6 pacientes traqueostomizados internados no HUSF,

houve a predominância de indicação clínica para o uso de traqueostomia a Insuficiência

respiratória em 3 pacientes (50%). As demais indicações apresentaram a mesma

predominância entre elas com 16,6% dos casos (Tabela 2).

Houve a predominância da técnica cirúrgica clássica nos 6 (100%) pacientes

analisados.

A Tabela 3 representa o número das cânulas de traqueostomia dos pacientes adultos


Tabela 3. Número das cânulas de traqueostomias

Número da Cânula N %8 3 509 1 16,6

6 1 16,65 2 33,2

Total 7 100


(16,6%) utilizou cânula de traqueostomia número 9 , 3 (50%) utilizaram cânula número 8, 1

(16,6%) utilizou cânula número 6 e 2 utilizaram cânula número 5 (33,2%) (Tabela 3).

Dentre os 6 pacientes traqueostomizados, houve a predominância da cânula plástica

em 5 pacientes (83,3%) e 2 utilizaram também cânula metálica, totalizando 33,2%.

O Gráfico 5 representa o tempo de uso de traqueostomia nos pacientes adultos


Gráfico 5. Tempo de uso da traqueostomia


(33%) permaneceram com traqueostomia por um período de 1 a 20 dias, 1 (17%)

permaneceu por um período de 21 a 45 dias e 3 (50%) permaneceram por um período acima

de 45 dias (Gráfico 5).

33%

17%50% 1 - 20 dias21- 45 diasAcima 45 dias

A Tabela 4 representa o uso de suporte ventilatório nos pacientes adultos


Tabela 4. Uso de suporte ventilatório

Suporte Ventilatório N %Ventilação Mecânica 4 66,7Oxigenioterapia 1 16,6Ar Ambiente 2 33,2Total 7 100


(16,6%) permaneceu em oxigenioterapia, 4 (66,7%) utilizaram ventilação mecânica e 2

(33,2%) permaneceram em ar ambiente durante o tempo de permanência com a

traqueostomia. 2 (50%) pacientes utilizaram a modalidade PCV e 2 (50%) utilizaram a

modalidade PSV (Tabela 4).

A Tabela 5 representa os parâmetros ventilatórios utilizados nos pacientes adultos

traqueostomizados internados no HUSF que permaneceram em ventilação mecânica.

Tabela 5. Parâmetros ventilatórios

Paciente PEEP (cmH2O) PIP (cmH2O) FiO2 (%)

1 6 20 30

2 8 18 40

3 8 18 40

4 6 20 60

Total 4 2 4


(66,66%) utilizaram valores de PEEP entre 6 e 8 cmH2O , 2 (33,33%) utilizaram PIP de 20

cmH2O, 2 (33,33%) utilizaram PIP de 18cmH2O e 4 (66,66%) utilizaram valores de FiO2

entre 30 e 60% (Tabela 5).

O Gráfico 6 representa o número de atendimentos de fisioterapia nos pacientes

adultos traqueostomizados internados no HUSF.

Gráfico 6. Número de atendimentos de fisioterapia


(17%) receberam de 1 a 20 atendimentos de fisioterapia, 2 (33%) receberam de 21 a 40

atendimentos, 2 (33%) receberam de 41 a 60 atendimentos e 1 (17%) recebeu acima de 60

atendimentos durante a internação hospitalar (Gráfico 6).

33%

17%17%

33%

01-20 atendimentos 21-40 atendimentos

41-60 atendimentos Acima 60 atendimentos

A Tabela 6 representa as condutas fisioterapêuticas utilizadas nos pacientes adultos


Tabela 6. Condutas Fisioterapêuticas

Condutas Fisioterapêuticas N %Manobras de Higiene Brônquica 6 100Manobras de Reexpansão Pulmonar 5 83,3Manobras de Desinsuflação Pulmonar 0 0Aspiração Endotraqueal 6 100Bag Squeezing 0 0Total 17 100

A amostra indica que, dos 6 pacientes traqueostomizados internados no HUSF,

houve a predominância das manobras de higiene brônquica e aspiração endotraqueal em 6

pacientes (100%) como condutas fisioterapêuticas, seguidos pela manobra de reexpansão

pulmonar (83,3%). As manobras de desinsuflação pulmonar e Bag Squeezing não foram

realizadas nesses pacientes (Tabela 6).

O Gráfico 7 representa o tempo de internação hospitalar dos pacientes adultos


Gráfico 7. Tempo de internação hospitalar


(17%) permaneceu internado por um período de 1 a 20 dias, 4 (66%) permaneceram

internados por um período de 21 a 40 dias e 1 (17%) permaneceu internado por um período

acima de 40 dias (Gráfico 7).

17%

66%

17%

1-20 dias21-40 diasAcima 40 dias

O Gráfico 8 representa a evolução dos pacientes adultos traqueostomizados

internados no HUSF.

Gráfico 8. Evolução dos pacientes

A amostra indica que, dos 6 pacientes traqueostomizados internados no HUSF,3

(50%) evoluíram para a alta hospitalar e 3 (50%) evoluíram para o óbito (Gráfico 8).

50%

50%

Alta Óbito

5. DISCUSSÃO

Como visto no presente estudo, dos 960 prontuários de pacientes analisados no

Hospital Universitário São Francisco no período de 01 de setembro a 30 de novembro de

2009, apenas 2% dos pacientes fizeram uso de via aérea artificial por meio de

traqueostomia, o que denota um baixo índice desse procedimento no hospital em questão.

Segundo Tasanato e col. (2006), pacientes entre 7 e 21 dias dependentes do ventilador

mecânico e com utilização superior a 8 dias , fica sendo necessário o uso de via aérea

artificial via traqueostomia , mantendo assim uma ventilação eficaz a estes pacientes.

Segundo Ribeiro e col. (2007), a incidência de traqueostomia encontrou-se entre 10 e

11% nos pacientes internados. Esta baixa incidência pode ser justificada por não ter havido a

necessidade dos pacientes analisados permanecerem por tempo prolongado em uso de

ventilação mecânica e consequentemente sua evolução para uso de traqueostomia.

No presente estudo, houve predominância do gênero masculino nos pacientes

traqueostomizados, fato que corrobora com o estudo de Lima e col. (2009), em que 60% dos

pacientes traqueostomizados eram do sexo masculino. Esses dados também foram

observados no estudo de Tasanato e col. (2006), em que há uma predominância de 53%

para o sexo masculino. A predominância desse gênero se justifica devido ao grande número

de internações do sexo masculino que necessitaram de via aérea artificial, sendo que

posteriormente evoluiram para traqueostomia. Contudo, o autor conclui que há também uma

maior incidência no gênero masculino devido a fatores como tabagismo, obstrução de vias

aéreas e o mais grave que é a neoplasia cervical e pescoço no qual podem resultar em

traqueostomia definitiva.

Neste estudo, foi predominante para a realização de traqueostomia a faixa etária

entre 41 e 79 anos, o que evidencia uma faixa etária mais adulta. Esse fato se contradiz com

o estudo de Lima e col, (2009), em que há uma extensa abrangência de idades variando

entre 15 e 77 anos que fizeram uso de traqueostomia plástica ou metálica. Entretanto, não

se pode relacionar as comorbidades de cada faixa etária apresentada, identificando assim a

discrepância de idades nos estudos literários.

De acordo com essa pesquisa, 67% dos pacientes traqueostomizados

permaneceram internados na Enfermaria Cirúrgica do HUSF. Segundo o estudo de Ribeiro e

col. (2007), 95% dos pacientes traqueostomizados permaneceram internados em

enfermarias clínicas.

O diagnóstico clínico mais evidenciado neste estudo foi Acidente Vascular Cerebral

(50%), seguido de Choque (33,2%). Outras patologias obtiveram os mesmos dados

estatísticos (1%), sem maior relevância quando comparadas aos diagnósticos

predominantes. Salcedo e Vivar (2008) relatam que a ventilação mecânica nos pacientes

com Acidente Vascular Cerebral, associadas à intubação endotraqueal ou à traqueostomia

ocorre devido à inabilidade de manter adequadamente a ventilação alveolar; dessa forma,

esse suporte é utilizado com a finalidade de manter as trocas gasosas. Segundo Chaboyer

(2004), é de grande importância para o fisioterapeuta a limpeza das vias aéreas, que,

devido à idade, fraqueza ou doenças neuromusculares, certos pacientes são incapazes de

expelir adequadamente as secreções traqueobrônquicas decorrentes de pneumonia,

bronquiectasia ou broncoaspiração crônica. Nestes casos, a traqueostomia pode ser

benéfica pois permite a limpeza e aspiração das vias aéreas sempre que necessário.

A insuficiência respiratória aguda foi a patologia de maior indicação ao uso de

traqueostomia (50%); houveram outras patologias sem significância estatística entre elas

quando comparadas com a predominante. Os estudos epidemiológicos de Esteban e col.

(2001) mostraram incidência de 68% de insuficiência respiratória aguda nos pacientes

traqueostomizados. Segundo Mendes e co.l (2008), houve maior indicação ao uso de

traqueostomia para aqueles pacientes que apresentaram insuficiência respiratória (19%), o

que confirma os dados apresentados nesta pesquisa.

O presente estudo evidenciou o uso de cânulas plásticas (83,3%) na maior parte dos

pacientes que fizeram uso de traqueostomia, com predomínio do uso de cânulas de número

08 (50%). Diversos fatores irão influenciar a escolha da cânula, sendo os mais importantes o

estado clínico do paciente, a patologia de base apresentada e a indicação da traqueostomia,

se definitiva ou não. De acordo com Pinheiro e col. (2010), as cânulas plásticas são as mais

utilizadas atualmente pois são maleáveis e quando comparadas com as metálicas, causam

menos traumas na traquéia. Apresentam grande variedades de modelos a serem acoplados

no ventilador mecânico, onde sua função primordial é permitir a ventilação mecânica com

pressão positiva. Silva (2009) afirma que as cânulas de traqueostomia mais utilizadas são as

de diâmetro interno de 6 a 8 mm porém em alguns casos mais específicos como obesidade

mórbida, pacientes com aumento da circunfêrencia cervical ou com estenose baixa são

necessários tubos mais longos.

Com relação ao tempo de uso da traqueostomia, houve uma variação média entre 19

e 150 dias, tendo maior predominância de pacientes traqueostomizados no período acima de

45 dias (50%). De acordo com Ribeiro e col. (2007), o uso de traqueostomia encontra-se

associado ao prolongamento da internação hospitalar, o que confirma os dados

apresentados nesta pesquisa em que também o maior período de uso de traqueostomia é

proporcional ao tempo de internação hospitalar.

Este estudo apresentou como suporte ventilatório predominante associado à

traqueostomia o uso de ventilação mecânica (66,7%). Tais dados se confirmam no estudo de

Tasanato e col. (2006), em que 55,6% dos pacientes traqueostomizados fizeram uso de

ventilação mecânica.

Esta pesquisa evidenciou que, dos quatro pacientes que fizeram uso de ventilação

mecânica, 2 (50%) utilizaram a modalidade ventilatória PCV e 2 (50%), a modalidade PSV.

Nos estudos de Tasanato e col. (2006), as modalidades PCV, PSV e VCV foram as

modalidades ventilatórias mais utilizadas. Quando comparadas em relação ao desmame, a

PSV apresentou predominância de uso, tanto em modo isolado ou associada à modalidade

SIMV. Porém, no III Consenso de Ventilação Mecânica, o modo ventilatório SIMV associado

ou não a PSV não demonstrou significância para o favorecimento do desmame (FARIAS,

2007).

Este estudo verificou que os valores de PEEP variaram entre 6 e 8 cmH20, valores

esses idênticos ao estudo de Tasanato e col. (2006) com o objetivo de manter ou aumentar a

capacidade residual funcional, promover recrutamento alveolar, diminuir shunt intrapulmonar,

melhorar a relação V/Q e consequentemente, a complacência pulmonar.

Também os valores de PIP variaram entre 18 e 20 cmH2O, diferentemente do estudo

de Tasanato e col. (2006) no qual se observou valores maiores de PIP entre 21 e 30 cmH2O.

Essa variação está dentro dos valores obtidos no estudo de Godwasser (2007), com

variações entre 15 e 35 cmH2O. Acima desses valores podem ocorrer lesões como

barotrauma e volutrauma nos pacientes em ventilação mecânica.

Quando comparados os valores de FiO2 , há uma concordância de valores entre esta

pesquisa e o estudo de Tasanato e col. (2006), permanecendo este parâmetro entre 0,3 e

0,6. No início da ventilação mecânica, o autor recomenda que se inicie uma FIO2 em 1,

procurando-se reduzir progressivamente ate níveis mais seguros (menor ou igual 0,5). O

ideal é manter a FIO2 suficiente para obter uma saturação maior que 90% e uma PaO2 maior

ou igual a 60 mmHg, porém esses valores podem apresentar exceções quando

relacionados à patologias individuais como SARA e DPOC. Contudo, o autor afirma que é

necessário levar em conta o estado hemodinâmico dos pacientes e suas condições clinicas,

proporcionando valores adequados com a finalidade de manter ventilação pulmonar sem

provocar complicações a esses pacientes. Apesar de não ser bem definido o limite superior

de FIO2 aceitável, valores elevados acarretam o risco de atelectasia de absorção e de

toxicidade por oxigênio. A FIO2 deve ser mantida abaixo de 60%, sempre que possível. No presente estudo, houve uma predominância das manobras de higiene brônquica e

aspiração endotraqueal como condutas realizadas pela fisioterapia respiratória, seguidas das

manobras de reexpansão pulmonar (83,3%). Silva (2009) afirma que a fisioterapia

respiratória pode atuar tanto na prevenção quanto no tratamento das doenças respiratórias

utilizando-se de diversas técnicas e procedimentos terapêuticos tanto em nível ambulatorial,

hospitalar ou de terapia intensiva com o objetivo de restabelecer um padrão respiratório

funcional no intuito de reduzir gastos energéticos durante a ventilação. Segundo Salcedo e

Vivar (2008), para que a atuação da fisioterapia ocorra de forma produtiva visando o

restabelecimento do quadro dos pacientes hospitalizados, é necessário melhorar o clearance

mucociliar, melhorar a ventilação, prevenir ou eliminar acúmulo de secreções, favorecendo

assim a troca gasosa, além de manter ou melhorar a mobilidade da caixa torácica e da

parede abdominal. Silva (2009) afirma ainda que as manobras de fisioterapia relacionadas

aos cuidados respiratórios consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas dos

componentes tóraco-abdominais que podem ser aplicadas isoladamente ou em associação

com outras técnicas. Por fim, a fisioterapia respiratória é utilizada em pacientes críticos com

o objetivo de prevenir ou tratar complicações respiratórias, usando uma combinação de

procedimentos que objetivam a reexpansão pulmonar e a remoção de secreções de vias

aéreas. De acordo com Chaboyer et. al., (2004), em estudo realizado em 77 UTIs de adultos

de hospitais australianos públicos observou-se que 90% das instituições mantêm

fisioterapeutas em UTIs de segunda a sexta-feira, 25% delas mantém apenas nos finais de

semana e 10%, todos os dias da semana..

A fisioterapia respiratória pode ser utilizada em pacientes críticos com objetivo de

prevenir e/ou tratar complicações respiratórias. Para isso, geralmente é usada uma

combinação de procedimentos que objetivam a reexpansão pulmonare a remoção de

secreções nas vias aéreas (Chaboyer et al., 2004).

O tempo de internação hospitalar deste estudo variou de 10 a 150 dias, porém houve

uma maior incidência no período de 21 a 40 dias. Segundo os estudos de Tasanato e col.

(2006), o tempo de internação hospitalar esteve entre 11 e 23 dias, confirmando os dados

apresentados neste estudo. Esses dados podem ser justificados devido a maioria dos

pacientes apresentarem um bom prognóstico referente às doenças de base apresentadas.

A partir deste estudo, pode-se identificar que não houve óbito relacionado ao

procedimento de traqueostomia mas sim referente ao quadro clínico dos pacientes. 50%

evoluiu para alta e 50% evoluiu para o óbito. O estudo de Leão e col. (2007) mostra uma

contradição com esta pesquisa em que 63% dos pacientes evoluíram a óbito não

relacionado ao procedimento e 27% evoluiu para a alta hospitalar, ou seja, os dados se

diferenciam devido à gravidade clínica apresentada pelos pacientes analisados em cada

estudo no período de internação hospitalar. De acordo com Aranha (2007), as causas de

morte pós traqueostomia estão relacionadas à doença de base do paciente e não ao

procedimento cirúrgico para realização da traqueostomia, o que confirma os resultados

obtidos nesta pesquisa .

6. CONCLUSÃO

O presente estudo mostrou baixa incidência de uso de traqueostomia nos pacientes

internados no HUSF, sendo a maior predominância de uso de cânulas plásticas em relação

às metálicas. A maioria dos pacientes apresentou como principal indicação clínica de uso da

traqueostomia a insuficiência respiratória aguda. Houve baixa incidência de uso de

oxigenioterapia associada e predominância do uso de ventilação mecânica nos pacientes

avaliados. As condutas fisioterapêuticas mais utilizadas foram as manobras de higiene

brônquica, manobras de reexpansão pulmonar e aspiração endotraqueal.

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta pesquisa foi realizada nas enfermarias da clínica médica e da clínica cirúrgica

do HUSF. Esse fato dificultou a coleta de dados já que a predominância dos pacientes

traqueostomizados está em Unidades de Terapia Intensiva. Os pacientes que eram

encaminhados para as enfermarias já estavam em melhores condições clínicas e muitas

vezes sem o uso da traqueostomia.

Traçar um perfil de pacientes traqueostomizados é um assunto muito complexo e que

necessita de maiores pesquisas para que se possa comparar e observar, em diferentes

situações, a predominância das características do paciente com esta indicação com o intuito

de aprimorar o tratamento, diferenciar a abordagem e prevenir complicações desses

pacientes.

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALMEIDA, A.S.S; Intubação orotraqueal e traqueostomia, São Paulo, set. 2004. Disponível

em: < www.capscursos.com.br/docs/IOT%20e%20TQT.pdf>. Acesso em: 12 abril 2009.

AMARAL, J.L.G; ASSUNÇÃO, M.S.C; MACHADO, F.R; ROSSETI, H.B; PENNA, H.G;

SERRÃO, C.C.A; SILVA, W.G; SOUZA, A.P. Avaliação de teste de tubo T como estratégia

inicial se suspensão de ventilação mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol.

18, Nº 2, Abril – Junho, 2006.

BASTOS, A.S; CARVALHO, T,P; SOARES, T.A. Cuidados com traqueostomia. Instituto

Nacional do Cancêr – Ministério da Saúde. Carcinoma epidermóide da cabeça e pescoço.

Revista Brasileira de Cancerologia. V.47, p. 361-76, 2003.

CARDOSO, J.R; THOMSON, J.C; NETO, L.J. Complicações respiratórias no pós –

operatório de cirurgias eletivas e de urgência e emergência em um Hospital Universitário.

Jornal Brasileiro Pneumologia, 2005. p. 41-47.

CARVALHO, C.R.R. Ventilação Mecânica, São Paulo, Atheneu, 2000. p.1 – 19.

CATÃO, E.C; CIVIDANES, G.V.L; GEBARA, O.C.E; HOULY, J.G.S; CIVIDANES, J.P;

JULIANO, M.C.R; JULIANO, S.R.R. Medidas dos Níveis de Pressão do Balonete em

Unidade de Terapia Intensiva: Considerações sobre os Benefícios do Treinamento. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 19, Nº 3, Julho-Setembro, 2007.

CHABOYER, W; GASS, E; FOSTER, M. Patterns of chest physiotherapy inAustralian Intensive Care Units. J Crit Care, 2004.

ESTEBAN, A; FRUTOS, F; TOBIN, M.T. A Comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Enge J

Med. 2001.

FARIAS, A. III Consenso de Ventilação Mecânica: desmame e interrupção da ventilação

mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia.2007;33(Supl 2):S 128-S 136.

http://www.capscursos.com.br/docs/IOT%20e%20TQT.pdf

FILHO, O.F.M; PANZARIN, S. A; ABREU, L.C; PEREIRA, V.X; VALENTI, V.E. Uma visão da

prática da fisioterapia respiratória: ausência de evidência não é evidência de ausência. A

view of respiratory physiotherapy practice: absence of evidence is not evidence of absence.

Arquivo Medicina ABC 32 (supl.2): S76-8. 2008.

GOFFI, F.S. Técnica Cirúrgica, Bases Anatômicas, Fisiopatologia e técnicas da Cirúrgica. São Paulo, Atheneu, 1997. p. 290 – 293.

GOLDWASSER, R. S. Desmame da ventilação mecânica: promova uma estratégia. Revista Brasileira de Terapia Inatensiva 109 Vol. 19, N°.01, Janeiro-Março, 2007.

GROSSI, S.A.A; SANTOS, B.M.O. Prevenção da Hipoxemia durante aspiração

endotraqueal. Rev. Latino-am. enfermagem – Ribeirão Preto . V. 2 . N°. 2 . p. 87-102 julho

2004.

HOLANDA, G.Z; GOMES, A.C.A; SILVA, E.D.O; ALBERT, D.G.M. Variações da técnica da

traqueostomia: uma abordagem atual. Revista de Cirurgia e traumatologia buco-maxilo-

facial, V.2, N°1, p.7 – 11, jan/jun – 2002.

KREMER, B; ECKEL, H.E; SCHLONDORFF,G. Indications, complications, and surgical techniques for pediatric tracheostomies. J Pediatr. Surg, 2002.

LEÃO, L.E.V; TAMURA, N; CARNAGHI, M; FORTE, V; MATA, C.A.S; PERFEITO, J.A.J.

Traqueostomia na UTI: vale a pena realiza-la?. Jornal Brasileiro Pneumologia, 2007. p.687

– 690.

MAIA, J.A; EMMERICH, J.C. Ventilação Pulmonar Artificial. São Paulo. Atheneu, 1992.

MATEUS, A.R; AMORIN, W.L; SOUZA, E.B. Traqueostomia. Qualidade e rapidez. Há uma

situação de incompatibilidade entre os dois desfechos?. ACTA/ORL Técnicas em Otorrinolaringologia, V.24, pág. 6-14, 2006.

MENDES, T.A.B; CAVALHEIRO, L.V; AREVALO, R.T. Estudo preliminar sobre a proposta de um fluxograma de decanulação de traqueostomia com atuação interdisciplinar. Eistein, 2008. 6 (1-6).

MORGAN, E; DIXON, S. Tracheostomy, Emedicine, 2002.

OKAMOTO, N.V; JERRE, G; BERALDO, M.A; SILVA, T.J; GASTALDI, A; KONDO, C.;

LEME, F.; GUIMARÃE, F.; JUNIOR, G.F; LUCATO, J.J.J; VEJA, J.M; LUQUE, A.; TUCCI,

M.R. Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. N° 3, Julho-Setembro, 2007

PARK, M; BRAUER, L; SANGA, R.R; BALLA, A.C.K; LADEIRA, A.J.P; AZEVEDO, L.C.P;

TANIGUCHI, L.U; NETO, L.M.C.Traqueostomia percutânea no doente crítico: a experiência

de uma unidade de terapia intensiva clínica. Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(2) –

Mar/Abr. 2004.

PASINI, L.R; FERNANDES, Y.B; ARAÚJO, S; SOARES,S.M.T.P A Influência da

Traqueostomia Precoce no Desmame Ventilatorio de Pacientes com Traumatismo

Craniencefalico Grave. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. N° 2, Abril-Junho, 2007

PINHEIRO, B.V; TOSTES, R.O; BRUM, C.V; CARVALHO, E.V; PINTO, S.P.S; OLIVEIRA,

J.C.A. Traqueostomia precoce versus traqueostomia tardiaem pacientes com lesão cerebral

aguda grave. Jornal Brasileiro Pneumologia. 2010, 36 (1: 84 91).

RIBEIRO, R; MOOCK, M; MATALOUN, S.E; ARANHA, S.C. Estudo comparativo entre

traqueostomia precoce e tardia em pacientes sob ventilação mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. N° 4, outubro – dezembro 2007.

ROESE, C.A; ROSA, F.K; DIAS, A.S; MONTEIRO, M.B. Comportamento da Mecânica

Pulmonar apos a Aplicação de Protocolo de Fisioterapia Respiratoria e Aspiração Traqueal

em Pacientes com Ventilacao Mecanica Invasiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. N° 2, Abril-Junho, 2007.

SABACK, L.M.P; NEVES, J.L.B; CRUZ, M.C.M; SILVA, P.E. Gerenciamento de situações de

emergência em pacientes traqueostomizados. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 2009;

21(2): 169-172.

SALCEDO, O; VIVAR, F. Traqueostomía em pacientes ventilados: ¿para que la hacemos?

Medicina Intensiva, 2008;32(2):91-3.

SANTOS, L.A.M; SANTOS, G.G; ROSAS, G.A; FONTANA, D. O papel da fisioterapia na

decanulação da traqueostomia em pacientes hospitalizados – revisão bibliográfica. In: II SEMINÁRIO DE FISIOTERAPIA DA UNIAMERICA – INICIAÇÃO CIENTIFICA, Foz do

Iguaçu, 2008. Resumenes. Foz do Iguaçu, 2008.

SCARTEZINI, H.C. Traqueostomia e abordagem fisioterapêutica: revisão literária. Cascavel, 2007. Monografia (Graduação), Faculdade Assis Gurgacz.

SILVA, G.H.C; VIEIRA, B.E.M; SOUZA, R.N; MELO, M.H.O; CARDOSO, F.P.F; ANDRADE,

A.A; ONO, F.C. Análise das pressões de balonetes em diferentes angulações da cabeceira

do leito dos pacientes internados em unidade de terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 2008. p. :220-225.

SILVA.P.E. Gerenciamento de siruações de emergência em pacientes traqueostomizados.

Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 2009; 21 (2): 169-172.

SOUSA, W.T. Traqueostomia. Revista Residência Médica, N° 1 1998.

TASANATO, E; SILVA, N.B ; AMARAL, J.L.G; DAMASCENO, M.P.C.D; DAVID, C.M.N;

SOUZA, P.C.S.P; CHIAVONE, P.A.; CARDOSO, L.T.Q. Ventilação Mecânica no Brasil.

Aspectos epidemiológicos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. N° 3. Jul – Set 2006.

VEIRA, R.J; GODOY, A.C. Medida de prevenção de lesões traqueais nos pacientes

portadores de tubo traqueal. Revista Ciências Médicas, 2005. p 241-424.

VIANNA, A. Traqueostomia em pacientes sob ventilação mecânica: quando indicar? Jornal Brasileiro Pneumologia, 2007.

ANEXO I

SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA COLETA DE DADOS DOS PRONTUÁRIOS HOSPITALARES DO HUSF

Bragança Paulista, 19 de junho de 2009.

ILMO Sr Pedro Izzo,

Juliana Bonfim dos Passos e Priscila de Carvalho Ramos, acadêmicas do

Curso de Fisioterapia, vêm solicitar de Vossa Senhoria autorização para

analisar os prontuários hospitalares dos pacientes internados nas

Enfermarias da Clínica Médica e Clínica Cirúrgica do HUSF no período

de 01 de setembro a 30 de novembro de 2009, por meio de um estudo

de coorte prospectivo através da análise de prontuários, tendo por finalidade ser um

Trabalho de Conclusão de Curso.

Este estudo tem a finalidade de verificar os tipos de traqueostomia utilizadas nos

pacientes, o tempo de ventilação mecânica invasiva dos pacientes submetidos à

traqueostomia, o tempo de oxigenioterapia utilizado e as condutas fisioterapêuticas

realizadas nos pacientes traqueostomizados internados no Hospital Universitário São

Francisco.

Esperando sua preciosa atenção, desde já agradecem e a esta subscrevem.

___________________________

Acadêmica: Juliana Bonfim dos Passos

_________________________

Acadêmica: Priscila de Carvalho Ramos

________________________

Orientadora Temática

Professora Patrícia Teixeira Costa

__________________________

Diretor Clínico Hospital Universitário São Francisco

Dr Pedro Izzo

ANEXO IIPROTOCOLO DE AUTORIZAÇÃO DO CEP DA USF

ANEXO III

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

PERFIL DA TRAQUEOSTOMIA EM PACIENTES INTERNADOS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO FRANCISCO

Eu_____________________________________________,RG________________, responsável por

_________________________________ Idade:______________, Endereço:

__________________________________________________________

declaro que é de livre e espontânea vontade participar como voluntário dessa pesquisa, de

responsabilidade do pesquisador Profª Patrícia Teixeira Costa. Assim estou ciente que:

I. O objetivo desta pesquisa é analisar os prontuários dos pacientes internados nas

Enfermarias da Clínica Médica e Clínica Cirúrgica do HUSF no período de 01 de setembro

a 30 de novembro de 2009, não trazendo nenhum risco ou benefício em participar da

pesquisa.

II. É condição indispensável para participação do estudo os pacientes estarem

traqueostomizados e internados no HUSF.

III. Não será administrado nenhum tipo de medicamento.

IV. Os resultados obtidos serão mantidos em sigilo, não ocasionando exposição e/ou

publicação do nome do paciente.

V. O responsável pelo paciente poderá contactar o Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade São Francisco para apresentar recursos e reclamações em relação ao

estudo. (fone: (011) 4034-8028) ou os responsáveis pelo estudo Profª Patrícia Teixeira

Costa (fone: 4034-8133)

VI. Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a

participação neste estudo e estar livre para interromper minha participação na pesquisa a

qualquer momento.

VII. O TCLE será impresso em duas vias, sendo uma para os pesquisadores e outra para o

voluntário.

Bragança Paulista, ____ de _______________ de 2009.

Nome e assinatura do responsável

Profª Patrícia Teixeira Costa

ANEXO IVFICHA DE AVALIAÇÃO

NÚMERO ____________________ DATA _____________________

Idade _______________ Sexo: M ( ) F ( )

Diagnóstico Clínico __________________________________________________

__________________________________________________________________

Antecedentes Pessoais ______________________________________________

Internação Clínica Cirúrgica ( ) Clínica Médica ( )

Traqueostomia Plástica ( ) Metálica ( ) Número ________________

Indicações Traqueostomia _____________________________________________

Técnica: Cricotireoidostomia Percutânea ( ) Cricotireoidostomia ( )

Traqueostomia Clássica ( ) Traqueostomia percutânea ( )

Cuff: Sim ( ) Não ( )

Ar ambiente ( ) Oxigenioterapia ( ) Ventilação Mecânica ( )

Ventilador __________________________________________________________

Modos de VM:

CPAP ( ) PSV ( ) SIMV ( ) SIMV + PSV ( ) PCV ( ) VCV ( ) PIP max

_________ PEEP max _____________ FiO2 max _______________

Tempo IOT ____________________ Tempo desmame ____________________

Tempo internação UTI ____________ Tempo internação hospitalar _____________

Tempo traqueostomia ______________ Tempo oxigenioterapia _______________

Fisioterapia respiratória Sim ( ) Não ( ) Número AT __________________

Condutas:

( ) MHB ( ) MRP ( ) MDP ( ) Aspiração Traqueal

( ) Bag squeezing ( ) Outras ___________________

Evolução Alta ( ) Óbito ( )

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