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UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO
CAROLINA CARVALHO BORTOLETTO
ASSOCIAÇÃO ENTRE BRUXISMO, CEFALEIA E AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE MUSCULAR APÓS TERAPIA COM MELISSA OFFICINALIS L DE CRIANÇAS COM BRUXISMO
São Paulo, SP
2015
CAROLINA CARVALHO BORTOLETTO
ASSOCIAÇÃO ENTRE BRUXISMO, CEFALEIA E AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE MUSCULAR APÓS TERAPIA COM MELISSA OFFICINALIS L DE CRIANÇAS COM BRUXISMO
Tese apresentada à
Universidade Nove de Julho, para
obtenção do título de Doutor em
Ciências da Reabilitação.
Orientadora: Profa Dra Sandra Kalil Bussadori
Co-orientadora: Profa Dra Regiane Albertini de Carvalho
São Paulo, SP
2015
Bortoletto, Carolina Carvalho.
Associação entre bruxismo, cefaleia e avaliação da atividade muscular
após terapia com Melissa officinalis L de crianças com bruxismo./ Carolina
Carvalho Bortoletto. 2015.
85 f.
Tese (doutorado) – Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São Paulo,
2015.
Orientador (a): Profª. Drª. Sandra Kalil Bussadori.
1. Bruxismo. 2. Criança. 3. Cefaleia. 4. Melissa officinalis. I. Bussadori, Sandra Kalil. II. Titulo
CDU 615.8
DEDICATÓRIA
Esse trabalho é dedicado a todas as pessoas que colaboraram de alguma maneira
para essa conquista.
Em especial ao Luiz, meu amigo, companheiro, meu guia, meu porto seguro, minha
alegria, meu amor. Muito obrigada por todo amor, carinho, paciência, companheirismo
e suporte. Obrigada por estar presente nesse momento especial da minha vida e por
todos os outros que passamos juntos.
A minha família por todo apoio, suporte e estímulo de todos esses anos, em especial a
minha mãe Lucília, que foi quem me ensinou a batalhar por tudo que quero.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a todos os participantes dessa pesquisa, sem vocês
ela não poderia se tornar uma realidade.
A minha querida orientadora Profa Dra Sandra Kalil Bussadori por todo
conhecimento transmitido, por todo carinho, apoio, paciência, e principalmente
por ter acreditado em mim e me estimulado a estar aqui hoje. Muito obrigada,
do fundo do meu coração.
A querida Renata, aluna de espacialização que foi peça chave para a
realização desse trabalho.
Ao querido Prof Deana, por toda ajuda e por todos ensinamentos transmitidos,
muito obrigada por tentar me fazer entender um pouquinho desses números.
Aos professores do programa de Doutorado em Ciências da Reabilitação, em
especial as Profa Dra Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari e Profa Dra Kristianne
Portados Santos Fernandes, por todo carinho e ensinamentos.
Aos meus colegas de trabalho que me auxiliaram em muitos momentos e
aguentaram meu estresse, em especial ao trio Olga, Silvia, Marcelo, mais do
que colegas vocês são amigos.
A todos os companheiros de doutorado pelos momentos e ideias
compartilhados, em especial minhas queridas amigas Tati e Camilinha.
E também agradeço a UNINOVE pela oportunidade de realização do doutorado
RESUMO
O bruxismo é definido como hábito parafuncional de ranger ou apertar os
dentes, podendo ocorrer durante o sono ou em vigília. A cefaleia consiste em
qualquer dor referida no segmento cefálico, sendo uma manifestação
extremamente comum. O objetivo dessa pesquisa foi avaliar a associação
entre bruxismo e cefaleia em crianças e o efeito da terapia com Melissa
officinalis L na atividade muscular de crianças com bruxismo. Foram avaliadas
crianças matriculadas no Centro de Educação Infantil “Noemia Fabrício dos
Santos Gatto” na cidade de Araras-SP e na Clínica Infantil da Faculdade de
Odontologia da Universidade Nove de Julho. Os responsáveis foram instruídos
a responder questionário sobre o sono, e as crianças submetidas a exame
clínico para diagnóstico do bruxismo, 24 crianças consideradas bruxistas foram
selecionadas e divididas aleatoriamente em 2 grupos: GI (n=12) recebeu
ingestão oral de Melissa officinalis L. a 20%, 15 gotas da tintura, 2 vezes ao
dia, 1 hora após almoço e 1 hora após o jantar, durante 30 dias e o GII (n=12)
recebeu solução plabebo, na mesma posologia do grupo 1. Os grupos foram
submetidos à avaliação da atividade muscular inicial e final por meio da
Bitestrip®. Os resultados obtidos foram computados e análise estatística
realizada adotando-se nível de significância de 95%, sendo que não houve
diferença estatística na atividade muscular, independente da terapia utilizada. A
análise dos dados demonstrou uma forte associação entre bruxismo e cefaleia
(OR: 3,07). Concluiu-se que existe uma forte associação entre bruxismo e
cefaleia em crianças e que a Melissa officinalis L, na posologia utilizada, não
apresentou efeito terapêutico para o bruxismo em crianças.
Palavras chave: Bruxismo; Criança; Cefaleia; Melissa officinalis
ABSTRACT
Bruxism is defined as parafunctional habit of grinding or clenching, which may
occur during sleep or wakefulness and headache is any pain related to the brain
segment, being an extremely common manifestation. The objective of this
research was to evaluate the association between bruxism and headache in
children and the effect of therapy with Melissa officinalis L in muscle activity of
children with bruxism. Children were assessed in the Early Childhood Center
"Noemia Fabricio dos Santos Gatto" in the city of Araras, SP and Children's
Clinic, Faculty of Dentistry, Nove de Julho University. Those responsible were
asked to answer a questionnaire about sleep, and children subjected to clinical
examination for diagnosis of bruxism, 24 children considered bruxism were
selected and randomly divided into 2 groups: GI (n = 12) received oral ingestion
of Melissa officinalis L. 20%, 15 drops of the dye, 2 times a day, 1 hour and 1
hour after lunch, after dinner, for 30 days and GII (n = 12) received plabebo
solution in the same dosage group 1. The groups were evaluated for initial
muscle activity and end by Bitestrip®. The results were computed and statistical
analysis by adopting the 95% significance level, and there was no statistical
difference in muscle activity, regardless of the therapy used. Data analysis
showed a strong association between bruxism and headache (OR: 3.07). It
follows that there is a strong association between bruxism and headache in
children and that Melissa officinalis L, the dose used, did not show therapeutic
effect in children bruxism.
KEY WORDS Bruxism; Child; Headache; Melissa officinalis
SUMÁRIO
Lista de tabelas e quadros ................................................................................6
Lista de figuras ..................................................................................................7
Lista de abreviaturas..........................................................................................8
Contextualização ................................................................................................9
Objetivos ...........................................................................................................17
Metodologia ......................................................................................................18
Estudo I
Delineamento ....................................................................................................18
Casuística..........................................................................................................18
Protocolo............................................................................................................19
Avaliações..........................................................................................................20
Análise estatística .............................................................................................21
Estudo II
Delineamento ....................................................................................................21
Casuística..........................................................................................................21
Protocolo............................................................................................................22
Avaliações..........................................................................................................24
Análise estatística .............................................................................................26
Resultados ........................................................................................................27
Estudo I .................................................................................................27
Estudo II.................................................................................................33
Considerações finais .........................................................................................40
Referências bibliográficas .................................................................................42
Apêndices .........................................................................................................51
Artigo 1 ..................................................................................................51
Artigo 2 ..................................................................................................63
Anexos ..............................................................................................................74
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Quadro 1: Horas de sono recomendadas de acordo com a idade.
Quadro 2: Resumo da condição experimental.
Quadro 3: Descrição de hábitos do sono
Quadro 4: Associação entre cefaleia e bruxismo
Table 1: Análise da atividade muscular de acordo com gênero e grupo, por
meio da BiteStrip®
Table 2: Análise da atividade muscular por meio da BiteStrip® antes e após
terapia com Melissa oficinalis L
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Fluxograma do Estudo I
Figura 2: Fluxograma do Estudo II
Figura 3: Leitura dos resultados do Bitestrip®
LISTA DE ABREVIATURAS
ICSD - International Classification of Sleep Disorders
AASM - American Academy of Sleep Medicine
SNC - Sistema Nervoso Central
ATM – Articulação Temporomandibular
RMMA - atividade muscular rítmica mastigatória
REM – Rapid Eye Movement
NREM – Not Rapid Eye Movements
TMJ – Temporomandibular Joint
9
1. CONTEXTUALIZAÇÃO
1.1. Bruxismo
Bruxismo é definido como uma atividade repetida da musculatura mastigatória,
caracterizada por apertar ou ranger os dentes e/ou segurar ou impulsionar a
mandíbula. Apresentando duas manifestações circadianas distintas, sendo
denominado bruxismo do sono, quando ocorre com o paciente dormindo e
bruxismo em vigília, ocorrendo com o paciente acordado1.
O bruxismo em vigília é caracterizado por uma atividade semi voluntária da
mandíbula, de apertar ou cerrar os dentes, com a predominância de um
componente horizontal das forças mastigatórias, enquanto o indivíduo se
encontra acordado, geralmente não ocorre o ranger de dentes. Está
relacionado a um hábito vicioso, como por exemplo, contato entre dente e
corpo estranho, tais como o ato de morder objetos; ou entre dentes e mucosa,
o ato de morder os lábios, língua, bochechas, sendo caracterizado como
bruxismo cêntrico2.
Segundo Tao et al3, em 2015, como o bruxismo do sono ocorre na maioria das
pessoas, pode-se dizer que trata-se de uma atividade fisiológica mais do que
uma atividade patológica3.
De acordo com as determinações de classificação da International
Classification of Sleep Disorders (ICSD), com critérios propostos pela American
Academy of Sleep Medicine (AASM), o bruxismo do sono pertence ao grupo de
distúrbios do movimento, presente em parassonias, especialmente sonilóquio e
enurese2, 4.
Pode ser classificado como primário ou secundário, sendo o primário aquele
onde não há uma causa médica evidente, sistêmica ou psiquiátrica, e o
bruxismo secundário aquele que está associado a um transtorno clínico,
neurológico, psiquiátrico, fatores iatrogênicos ou outro transtorno do sono5,6.
A etiologia do bruxismo é complexa e multifatorial, envolvendo fatores
sistêmicos, psicológicos, ocupacionais e genéticos7,8. Porém, a principal
10
etiopatogênia está relacionada a atividades do Sistema Nervoso Central (SNC),
mais precisamente, alterações no nível de dopamina, neurotransmissor cuja
disfunção altera as atividades no gânglio basal e é responsável pela ocorrência
das disfunções motoras musculares relativas a apertar e/ou ranger os
dentes9,10.
Durante muito tempo acreditou-se que as alterações oclusais seriam os fatores
etiológicos predominantes do bruxismo, porém, com o surgimento de
evidências consistentes, a relação entre bruxismo e alterações oclusais não
mais se estabelece11-13.
Atualmente estudos sugerem que fatores periféricos, como morfologia facial e
dental parecem não ter importância na etiologia do bruxismo, enquanto
alterações na química cerebral, fatores comportamentais como estresse,
ansiedade e personalidade veem ganhando atenção dos pesquisadores14-16.
Como fatores etiológicos sistêmicos também relevantes, estudos apontam
crianças com recorrência de quadros alérgicos e infecciosos nas vias
respiratórias, hipertrofia adenoideana, refluxo gastroesofágico noturno,
parasitoses intestinais, e patologias do sistema nervoso central17-23.
Os fatores emocionais, como a ansiedade, parecem estar associados ao
bruxismo, resultando em comprometimento da função mastigatória de diversos
indivíduos24, 25.
Castroflorio et al26, 2015 em revisão sistemática da literatura observaram que
os distúrbios do sono, hábitos funcionais e parafuncionais, fatores psicossociais
e o fumo passivo são considerados fatores de risco para o bruxismo do sono
em crianças.
Os mecanismos etiológicos do bruxismo do sono permanecem incertos, porém,
recentemente a modulação do Sistema Nervoso Central tem sido considerada
como um potencial candidato na etiologia do bruxismo do sono27.
O bruxismo do sono é mais comum na infância e apresenta tendência para
persistir na idade adulta, reduzindo na terceira idade5. Estudos longitudinais
revelam que 35% a 90% das crianças com bruxismo do sono evoluem com
11
sintomas na idade adulta, além disso, crianças com bruxismo na infância tem 3
vezes mais chances de apresentar bruxismo no futuro15.
A prevalência que varia de 3,5 a 40,6%, dependendo do método utilizado para
diagnóstico do bruxismo28, 29.
As crianças podem desenvolver hábitos bucais precocemente, prejudicando o
equilíbrio entre função e crescimento, sendo que o bruxismo pode ser
considerado o hábito oral deletério mais frequentemente encontrado em
crianças, dependendo da faixa etária avaliada30.
Entre todos os hábitos que podem alterar o crescimento do complexo crânio-
facial, o bruxismo em especial, pode causar danos à articulação
temporomandibular (ATM), aos músculos, ao periodonto e à oclusão7,31-33. De
acordo com a duração, frequência e intensidade do bruxismo, diversas
consequências podem ser observadas, como a presença de desgastes atípicos
nas superfícies oclusais e incisais dos dentes, estalos ou dor na ATM,
hipertrofia dos músculos masseteres e temporais, dor e hipertonicidade dos
músculos mastigatórios. Além disso, úlceras ou elevações lineares na mucosa
jugal, uni ou bilateralmente, também podem ser encontradas principalmente do
lado em que a criança dorme7,34-38.
Sobre a musculatura, o bruxismo, pode provocar o aumento no tônus e
atividade muscular, sobretudo no músculo masseter39. O Bruxismo é
caracterizado por contrações fásicas e/ou tônicas da musculatura
mastigatória40 e durante os episódios de bruxismo os músculos de abertura e
fechamento mandibular contraem simultaneamente41, como esse padrão de
contração muscular é diferente do normal, os movimentos que ocorrem durante
o bruxismo favorecem a formação de áreas de contato e desgastes dentais
diferentes daquelas encontradas nos indivíduos que não apresentam bruxismo
do sono3.
Crianças bruxistas podem apresentar sintomas adicionais que ocorrem durante
o dia, como dores de cabeça, dores de ouvido, dores nos músculos da
mastigação, devido as tensões produzidas pelas múltiplas contrações
musculares42, 43. Segundo Carra et al.44 (2011), mesmo em crianças com baixa
12
idade, o bruxismo do sono pode estar associado com fadiga da musculatura
mastigatória, dores de cabeça e respiração ruidosa durante o sono.
Distúrbios associados ao sono, incluindo qualidade de sono reduzida, podem
aumentar a prevalência do bruxismo do sono45.
1.1. Diagnóstico do bruxismo
O método diagnóstico mais eficiente, considerado o padrão ouro para
diagnóstico do bruxismo é a polissonografia, que registra os episódios
eletromiográficos da musculatura mastigatória no padrão típico de bruxismo,
conhecido como “atividade muscular rítmica mastigatória” (RMMA), fornecendo
o mapeamento preciso dos episódios da parafunção e avaliando a qualidade
de sono do paciente. No entanto, algumas limitações, como custo financeiro,
tempo, resultados não representativos pelo fato do paciente não estar em
ambiente familiar e, particularmente em crianças, a cooperação para o exame
pode ser comprometida46, 47.
Segundo um consenso de pesquisadores1 da área, o diagnóstico do bruxismo
acordado ou do sono pode ser considerado “possível” quando houver o auto
relato, por meio de questionários e/ou anamnese, “provável” quando houver o
auto relato associado ao exame clínico e “definitivo” quando houver o auto
relato associado ao exame clínico e polissonografia1.
O critério de diagnóstico recomendado pela American Academy of Sleep
Medicine determina que para ser considerado bruxista, o indivíduo deve
apresentar presença de ruídos de ranger dos dentes durante o sono (auto
relato) e pelo menos uma das seguintes características: desgaste dental
anormal, sons associados ao bruxismo e dor na musculatura mastigatória4, e
ainda pode ser classificado quanto a severidade como leve, onde os episódios
não ocorrem todas as noites, não existem evidências de lesão dental ou
prejuízo psicossocial; moderado, onde os episódios ocorrem todas as noites e
com evidências de alterações psicossociais leves; severo, onde os episódios
ocorrem todas as noites, com evidências de lesão dental, desordens
temporomandibulares, e outras lesões, além de graves prejuízos psicossociais.
13
1.2. Tratamento do Bruxismo
No caso de pacientes com bruxismo o plano de tratamento deve buscar a
redução da tensão física, muscular e psicológica, tratamento dos sinais e
sintomas, e o rompimento do padrão neuromuscular habitual.
Por ser o bruxismo de etiologia complexa uma abordagem multiprofissional se
faz necessária e compreende a utilização em conjunto ou isolada de
fisioterapia, farmacoterapia, terapias oclusais, terapia psicológica e terapias
complementares48-53.
São diversas as terapias realizadas para o manejo do bruxismo infantil, porém
a avaliação específica de cada indivíduo é necessária para se estabelecer o
plano de tratamento e a terapia ou terapias mais indicadas para o controle do
hábito. A abordagem farmacológica utilizando diversos compostos
farmacêuticos, como toxina botulínica tipo A, benzodiazepínicos,
anticonvulsivantes, betabloqueadores, dopamina, antidepressivos e relaxantes
musculares, tem apresentado sucesso no controle do bruxismo em indivíduos
adultos, porém seu uso em crianças é muito restrito41, 54, 55. Neste perfil, a
Melissa officinalis L destaca-se como uma terapia natural e pelas propriedades
farmacológicas da folha, especialmente aquelas relacionadas aos constituintes
químicos que estão contidos no seu óleo essencial, tais como atividade
calmante, carminativa, antiinflamatória e antiespasmódica56,57, podendo ser
utilizada com segurança no paciente infantil.
Em 2009, Restrepo et al.50, por meio de revisão sistemática da literatura
disponível sobre tratamento do bruxismo infantil, concluíram que a literatura
disponível não fornece suporte adequado para o tratamento do bruxismo
infantil, e que são poucos os estudos que apresentam a qualidade
metodológica necessária.
1.3. Sono
O sono é um estado fisiológico, com perda temporária da consciência e
mudança de várias funções, durante o qual ocorrem importantes processos
fisiológicos.
14
Durante o sono normal, apresentamos cerca de 5 e 6 ciclos, divididos em duas
fases, sendo elas REM (Rapid Eye Movement) e NREM (Not Rapid Eye
Movements), sendo a fase NREM dividida nos estágios 1, 2, 3 e 4.
O sono inicia-se nos níveis mais leves, 1 e 2, durante os quais o indivíduo pode
ser facilmente acordado, evoluindo para os estágios 3 e 4, que são níveis mais
profundos e torna-se mais difícil de se despertar o indivíduo, na sequência
entra-se na fase REM, onde a atividade elétrica cerebral está elevada aos
níveis semelhantes ao estado de vigília.
As crianças necessitam de diferentes quantidades de horas dormidas,
diminuindo de acordo com a idade (Quadro 1). Os ciclos de sono e vigília
variam durante a vida, porém, aos 5 anos de idade o sono noturno deverá estar
completamente consolidado, sem despertares noturnos ou necessidade de
cochilos diurnos58, 59.
Quadro 1: Horas de sono recomendadas de acordo com a idade.
IDADE TOTAL DE HORAS
DORMIDAS
Recém nascido 13 a 17
2 anos 9 a 13
10 anos 10 a 11
16 a 65 anos 6 a 9
O bruxismo do sono foi reconhecido como um distúrbio de movimento
relacionado ao sono pela classificação internacional de distúrbios do sono
versão 3 (AASM)26. Pode ocorrer em qualquer estágio do sono, porém é mais
comum no estágio 2 do sono NREM (THE INTERNATIONAL
CLASSIFICATION OF SLEEP DISORDERS, REVISED diagnostic and Coding
Manual)60.
Distúrbios do sono como insônia, síndrome das pernas irrequietas, bruxismo e
pesadelos são relacionadas a baixa qualidade do sono63.
15
Crianças que dormem menos de 8 horas por noite parecem ser mais
suscetíveis ao bruxismo do sono58.
Além de estar diretamente relacionado com o bruxismo do sono, a quantidade
e qualidade do sono está diretamente relacionada com outras alterações, entre
elas as cefaleias.
1.4. Cefaleia
Cefaleia consiste em qualquer dor referida no segmento cefálico, sendo uma
manifestação extremamente comum, principalmente a de origem tensional,
muitas vezes provocada por contratura muscular prolongada. Costuma ser
bilateral, com predominância temporal, occipital ou frontal, podendo originar
uma dor surda e constante, com característica de aperto ou pressão, muitas
vezes podendo envolver a cabeça, dando a sensação de “capacete”64.
As queixas de cefaleias são comuns na infância e na adolescência. Estudos
relatam que a prevalência pode variar de 40,7% a 82,9%(65-67), sendo que
ocorre um aumento diretamente proporcional a idade, na qual crianças com 7
anos apresentam uma prevalência de 39% e aos 14 anos esse valor sobe para
69%68.
As cefaleias podem ser divididas de acordo com sua etiologia em primárias e
secundárias, sendo que as primárias são aquelas que não apresentam
etiologia definida e as secundárias as que apresentam etiologia ligadas a
condições específicas69. Dentre as cefaleias primárias temos as enxaquecas e
as cefaleias tensionais, que são as mais comumente encontradas em
crianças70.
São comuns na população geral e potencialmente representam a somatização
de vários estímulos convergindo no sistema nervoso central71, sendo a
sensitização e estimulação do gânglio trigeminal parte importante na
fisiopatologia da cefaleia e das dores faciais72-74.
A relação entre o sono e cefaleia é claramente complexa e extensa75.
Distúrbios do sono como a falta ou excesso de sono, assim como as mudanças
16
no horário de dormir, podem ser um gatilho para ataques de enxaqueca ou
cefaleia do tipo tensional75.
Certos tipos de cefaleia parecem estar relacionadas com estágios do sono, por
exemplo, a enxaqueca tem sido associada ao excesso de sono REM76, assim
como a enxaqueca severa e crônica em crianças tem sido associadas a curtos
períodos de sono e baixa quantidade de sono REM77.
Estudos sugerem que disfunções dos músculos cervicais e mastigatórios estão
associados com um aumento na prevalência de cefaleia do tipo tensional78.
Fernandes et al.79 (2013) encontraram uma significante associação entre o
bruxismo do sono e enxaqueca crônica em adultos, e relataram que 83,3% dos
pacientes com bruxismo do sono apresentam alguma cefaleia.
Indivíduos com cefaleia do tipo tensional apresentam uma diminuição no
número de horas dormidas, além de frequentes despertares80.
Na literatura científica, vários estudos fazem relação entre a presença de
bruxismo e cefaleia81, porém em revisão sistemática realizada sobre a
associação entre bruxismo do sono e cefaleia tensional e enxaqueca,
constatou-se que não existem evidências suficientes sobre esses dados em
crianças, mas que adultos com bruxismo do sono parecem ser mais suscetíveis
a ter cefaleias
1.5. Justificativa
Baseado na ênfase que se tem dado as medidas preventivas em relação às
doenças e alterações que possam causar danos ao desenvolvimento fisiológico
infantil, se torna necessário o empenho de profissionais no controle e
tratamento do hábito de bruxismo em crianças, justificado pela prevenção de
futuras disfunções crânio mandibulares, bem como a perda da integridade da
dentição decídua ou permanente pelo desgaste excessivo causado por
consequência deste hábito82.
A identificação de fatores que possam prever a ocorrência de bruxismo em
crianças, assim como a compreensão dos fatores associados a esta condição é
importante para se estabelecer a melhor forma de tratamento, buscando não só
o tratamento do bruxismo em si, mas também de suas comorbidades, para
assim de aumentar a eficácia dos tratamentos realizados.
17
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
O objetivo geral desse estudo foi avaliar a prevalência de bruxismo e fatores
associados em escolares de 3 a 10 anos, e avaliar a atividade muscular após
terapia com Melissa officinalis L em crianças bruxistas.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar a associação de cefaleia e bruxismo em crianças;
Avaliar a associação entre desgastes dentais e bruxismo em crianças;
Avaliar a associação de mordiscados e bruxismo em crianças;
Avaliar a variação na atividade do músculo temporal em crianças
bruxistas após terapia com Melissa officinalis L.
18
3. Metodologia
Essa pesquisa foi realizada em dois momentos distintos, no primeiro momento
foi realizado um estudo transversal com amostra de conveniência e no segundo
momento foi realizado um estudo clínico controlado e randomizado.
3.1. Estudo I – Relação entre bruxismo, qualidade do sono e cefaleia
em crianças
3.1.1. Delineamento
Tipo de estudo: Estudo transversal
Hipótese nula: Não há associação entre bruxismo e cefaleia, qualidade do
sono, desgastes dentais e presença de mordiscados em crianças pré
escolares.
Hipótese experimental: Há associação entre a presença de bruxismo e cefaleia,
qualidade do sono, desgastes dentais e presença de mordiscados em crianças
pré escolares.
3.1.2. Casuística
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Nove de Julho, sob o no 361299. Todos os responsáveis receberam
informações sobre a pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido para participação na pesquisa, sendo livres para se retirar da
pesquisa em qualquer momento.
A amostra foi composta por crianças com idade entre 3 e 10 anos,
regularmente matriculados no Centro de Educação Infantil Noemia Fabrício dos
Santos Gatto (Araras- SP – Brasil) e por crianças regularmente matriculadas na
Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia da Universidade Nove de Julho.
Foram excluídas da pesquisa as crianças que:
apresentavam perda precoce dos dentes decíduos;
19
faziam uso de aparelho ortodôntico ou ortopédicos;
realizavam qualquer terapia para o controle do bruxismo;
apresentaram limitação física ou psíquica, que impossibilitasse a
realização da pesquisa
crianças que faziam uso de medicação contínua.
3.1.3. Protocolo
Para a realização desse estudo foram realizadas três avaliações distintas
conforme descrito no fluxograma (figura 1).
Figura 1: Fluxograma do Estudo I
177 excluídos 33 não assinaram TCLE 139 não devolveram o
questionário
70 excluídos 12 - medicação
58 – condições bucais
20
3.1.4. Avaliações
3.1.4.1. Questionário de hábitos e do sono
Para avaliação de hábitos do sono e gerais da criança, foi realizado um
questionário específico, adaptado do estudo de Serra-Negra et al.2 sendo esse
respondido pelos responsáveis pela criança.
O questionário foi entregue diretamente ao responsável, para ser respondido
em casa. Tratando-se de um questionário composto por 15 questões de fácil
entendimento, e um quadro para ser preenchido durante 3 noites, de acordo
com as características do sono da criança (Anexo 2).
Após 7 dias da entrega do questionário, os responsáveis que ainda não haviam
feito a devolução dos mesmos foram lembrados para que houvesse essa
devolução.
3.1.4.2. Exame clínico
Todas as crianças cujos responsáveis responderam o questionário do sono
foram submetidas a exame clínico.
O exame clínico foi realizado por um único avaliador, previamente calibrado,
em consultório odontológico, onde as crianças permaneciam sentadas, sob
iluminação artificial e tiveram as superfícies dentais secas com jato de ar.
Durante o exame clínico foram observadas presença ou ausência de facetas de
desgaste, a língua foi avaliada buscando-se identações, e a mucosa jugal foi
avaliada na busca de mordiscados e linha alba.
3.1.4.3. Diagnóstico do Bruxismo
Foram consideradas bruxistas as crianças que apresentaram: indicação por
parte dos pais da ocorrência de apertamento ou ranger os dentes, desgaste
incisal e/ou oclusal dos elementos dentais, de acordo com os critérios da
American Academy of Sleep Medicine.
21
3.1.5. Análise Estatística
Os dados computados e análise estatística realizada, adotando-se nível de
significância de 95%. A análise estatística dos resultados foi realizada
utilizando-se o software estatístico IBM SPSS Statistics 20.0. Foi realizada a
análise das estimativas pontuais, para caracterização da amostra e
posteriormente os testes os testes qui-quadrado para análise de associações e
o teste de “Odds Ratio” para avaliação de risco.
3.2. Estudo II – Evaluation of Electromyographic signals in children
with bruxism before and after therapy with Melissa Officinalis L - A
randomized controlled clinical trial
3.2.1. Delineamento
Tipo de estudo: Estudo Clínico controlado e randomizado
Hipótese nula: Não há diferença na atividade do músculo temporal, de crianças
bruxistas, após terapia com Melissa officinalis L.
Hipótese experimental: Ocorre uma diminuição na atividade do músculo
temporal, de crianças bruxistas, após terapia com Melissa officinalis L.
3.2.2. Casuística
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Nove de Julho, sob o no 361299. Todos os responsáveis receberam
informações sobre a pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido para participação na pesquisa, sendo livres para se retirar da
pesquisa em qualquer momento.
A amostra foi composta por crianças com idade entre 3 e 10 anos,
regularmente matriculadas na Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia da
Universidade Nove de Julho, com diagnóstico de bruxismo do sono, onde os
responsáveis assinaram o termo de consentimento após esclarecimento, e que
22
não apresentavam alterações oclusais, físicas ou psíquicas. Foram excluídas
da pesquisa as crianças que apresentavam perda precoce dos dentes
decíduos, que estivessem em tratamento ortodôntico ou ortopédico, que já
realizaram qualquer terapia para o controle do bruxismo, crianças com uso
contínuo de medicamentos e crianças que apresentavam alergias a corantes.
Foram selecionadas 24 crianças com o diagnóstico de bruxismo, de acordo
com o cálculo amostral, onde foi especificado, pelo pesquisador, que o
aumento no desvio padrão das respostas a partir da qual se deseja rejeitar a
hipótese é de P=20%. Nestas condições,
nnPn 66,0)1))20(01,01(()1)01,01(( 22
Adotando um nível máximo de significância 05.0 e, no mínimo, um poder de
teste, 1-β (Probabilidade de rejeitar H0 quando é falsa) = 0,95, obtém-se
aproximadamente 2,2 , nas curvas características de operação, com
3141 . Assim 1,11n e, portanto o número de repetições em cada grupo é
de 12 sujeitos
3.2.3. Protocolo
Foram selecionadas 24 crianças com diagnóstico de bruxismo do sono,
segundo os critérios da American Academy of Sleep Medicine2. Todas as
crianças foram submetidas a duas avaliações da atividade do músculo
temporal sendo a primeira antes de qualquer intervenção e a segunda após a
finalização da terapia indicada, conforme descrito no fluxograma (Figura 2).
23
Figura 2: Fluxograma do Estudo II
As crianças foram divididas aleatoriamente em 2 grupos, por meio de sorteio,
onde o responsável foi orientado a sortear um número contido em um envelope
pardo, onde o número selecionado era o número do grupo no qual o voluntário
foi alocado.
As crianças do grupo experimental (Grupo I – n=12) receberam administração
via oral (ingestão) de tintura de Melissa officinalis L., e as crianças do Grupo II,
receberam administração de solução placebo, conforme condição experimental
demonstrada no Quadro 2.
24
Quadro 2: Resumo da condição experimental
Grupo I Grupo II
N 12 12
Condição experimental tintura de Melissa
officinalis L.
Placebo (água com
corante)
Posologia 15 gotas 2 vezes ao dia, durante 30 dias
Para cada indivíduo foi realizado o preparo de 100ml tintura de Melissa
officinalis L. a 20%, que foi utilizada na seguinte posologia: 15 gotas da tintura,
2 vezes ao dia, 1 hora após almoço e 1 hora após o jantar. O tratamento foi
realizado durante 30 dias.
Os sujeitos do grupo placebo (Grupo II – n=12) receberam administração, via
oral, de solução plabebo (água com corante), na seguinte posologia: 15 gotas
da solução, 2 vezes ao dia, 1 hora após almoço e 1 hora após o jantar, durante
30 dias.
3.2.4. Avaliações
Todos os voluntários foram orientados a utiilizar o BiteStrip® durante uma noite
no início e uma noite após o término do tratamento realizado, para tanto, o
responsável pelo voluntário recebeu orientações sobre a localização do
músculo onde o dispositivo seria posicionado.
Para utilização do dispositivo seguiu-se o seguinte protocolo, descrito pelo
fabricante:
1. Limpeza da superfície do mostrador do dispositivo, utilizando lenço
embebido em solução alcoólica, ativando o dispositivo;
2. Colagem do adesivo verde sobre a superfície do display;
3. Limpeza da pele na região do músculo temporal utilizando lenço
embebido em solução alcoólica;
4. Colagem da BiteStrip® sobre a pele previamente higienizada;
25
5. A calibração do dispositivo é feita posicionando-se a espátula de
madeira do kit na superfície oclusal dos molares e mordendo-a o mais
forte possível por 2 segundos e então relaxar. Esse procedimento é
realizado por três vezes, pois são necessários 3 apertamentos
voluntários máximos dos dentes para correta calibração do dispositivo. A
luz vermelha piscará a cada mordida, se não piscar, o dispositivo deverá
ser cuidadosamente reposicionado. O estudo é iniciado após 20
minutos, tempo no qual se pressupõe que o voluntário já adormeceu;
6. Ao acordar o BiteStrip® é removido e a luz acenderá para indicar o fim
do estudo. O adesivo verde deve ser removido somente após 30
minutos da finalização do estudo, a leitura do resultado só pode ser feita
após este período;
A leitura dos resultados é feita a partir do marcador eletroquímico que mostrará
algum dos índices abaixo de classificação da intensidade e severidade do
bruxismo (Figura 3).
Ausência de bruxismo até 30 registros de eventos
Bruxismo leve de 31 a 60 registros do evento
Bruxismo moderado de 61 a 100 registros do evento
Bruxismo severo mais de 100 registros do evento
ERROR erro no exame ou exame com
menos de 5 horas,
Nenhum evento detectado
ou sem conduticividade na
pele
As características da pele de 2%
da população não são compatíveis
para o teste. *
Figura 3: leitura dos resultados da Bitestrip®.
26
3.2.5. Análise Estatística
Os resultados obtidos foram computados e análise estatística realizada,
adotando-se nível de significância de 95%. A análise estatística dos resultados
foi realizada utilizando-se o software estatístico IBM SPSS Statistics 20.0. Foi
realizada a análise das estimativas pontuais, para caracterização da amostra e
posteriormente os testes de normalidade, e para a análise de variância dos
dados foram realizados os testes de Wilcoxon e Mann-Whitney.
27
4. Resultados
Os resultados da presente Tese serão apresentados no formato de artigos. O
estudo I, intitulado “Associação entre bruxismo do sono e cefaleia em
escolares”, e o estudo II, intitulado “Evaluation of Electromyographic signals in
children with bruxism before and after therapy with Melissa Officinalis L - A
randomized controlled clinical trial”, aprovado para publicação no periódico
Journal of Physical Therapy Science (A2 – área 21).
4.1. Estudo I – Associação entre bruxismo do sono e cefaleia em
escolares
4.1.1. Introdução
Bruxismo é definido como uma atividade repetida da musculatura mastigatória,
caracterizada por apertar ou ranger os dentes e/ou segurar ou impulsionar a
mandíbula. Apresentando duas manifestações circadianas distintas, sendo
denominado bruxismo do sono, quando ocorre com o paciente dormindo e
bruxismo em vigília, ocorrendo com o paciente acordado1.
De acordo com as determinações de classificação da International
Classification of Sleep Disorders (ICSD), com critérios propostos pela American
Academy of Sleep Medicine (AASM), o bruxismo do sono pertence ao grupo de
distúrbios do movimento, presente em parassonias, especialmente sonilóquio e
enurese2.
A etiologia do bruxismo é complexa e multifatorial, envolvendo fatores
sistêmicos, psicológicos, ocupacionais e genéticos; no entanto, a principal
etiopatogenia está relacionada a atividades do Sistema Nervoso Central
(SNC)3,4.
A fisiopatologia do bruxismo é discutível, mas evidências recentes sugerem
que o bruxismo do sono ocorra em resposta aos excessivos microdespertares 6-
8, sendo o bruxismo também relacionado com a qualidade de sono dos
pacientes, devido ao fato dos microdespestares interferirem no sono dos
mesmos 5.
28
Atualmente estudos sugerem que fatores periféricos, como morfologia facial e
dental parecem não ter importância na etiologia do bruxismo, enquanto
alterações na química cerebral, fatores comportamentais como estress,
ansiedade e personalidade veem ganhando atenção dos pesquisadores 6, 8-10.
Como fatores etiológicos sistêmicos também relevantes, estudos apontam
recorrência de quadros alérgicos e infecciosos nas vias respiratórias, hipertrofia
adenoideana, refluxo gastroesofágico noturno, parasitoses intestinais, e
patologias do sistema nervoso central11-17.
Os fatores emocionais, como a ansiedade, parecem estar associados ao
bruxismo, resultando em comprometimento da função mastigatória de diversos
indivíduos 18,19.
O bruxismo é comumente observado em crianças e adolescentes, tendo uma
prevalência, variando de 3,5 a 40,6%, dependendo do método utilizado para
diagnóstico 20,21. além disso, a presença do bruxismo na infância pode ser vista
como um predictor de bruxismo na idade adulta 9.
De acordo com a duração, frequência e intensidade do bruxismo, podem estar
presentes desgastes atípicos nas superfícies oclusais e incisais dos dentes,
estalos ou dor na Articulação Têmporomandibular (ATM), hipertrofia dos
músculos masseteres e temporais, dor e hipertonicidade dos músculos
mastigatórios. Além disso, úlceras ou elevações lineares na mucosa bucal, uni
ou bilateralmente, também podem ser encontradas principalmente do lado em
que a criança dorme22-27.
Crianças bruxistas podem apresentar sintomas adicionais que ocorrem durante
o dia, como dores de cabeça, dores de ouvido, dores nos músculos da
mastigação, devido as tensões produzidas pelas múltiplas contrações
musculares 28,29. Segundo Carra et al. (2011)30, mesmo em crianças com baixa
idade, o bruxismo do sono pode estar associado com fadiga da musculatura
mastigatória, dores de cabeça e respiração ruidosa durante o sono.
A cefaleia consiste em qualquer dor referida no segmento cefálico, sendo uma
e manifestação extremamente comum, principalmente a de origem tensional,
muitas vezes provocada por contratura muscular prolongada. Costuma ser
29
bilateral, com predominância temporal, occipital ou frontal, podendo originar
uma dor surda e constante, com característica de aperto ou pressão, muitas
vezes podendo envolver a cabeça, dando a sensação de “capacete”31.
O objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre bruxismo e cefaleia em
escolares de 3 a 6 anos por meio da avaliação dos indicadores, clínico e
anamnético.
4.1.2. Resultados
Participaram deste estudo 103 crianças entre 3 e 6 anos de idade, sendo a
média de idade 4,5 anos. A amostra foi composta por 52 meninos (50,5%) e 51
meninas (49,5%). Dessas crianças, 49 (47,6%) foram diagnosticadas como
bruxistas, sendo 25 meninas (51%) e 24 meninos (49%), não havendo
diferença entre o gênero (Gráfico 1).
Com relação ao ambiente familiar, das crianças bruxistas 18,4% viviam com os
pais separados enquanto que para as crianças sem o bruxismo esse número
cai para 11,2%.
Foi observado que as crianças bruxistas apresentavam maior uso de
medicamentos (18,4%), quando comparada com as crianças não bruxistas,
onde apenas 5,5% faziam uso de medicamentos, e na maioria dos casos, os
medicamentos utilizados são para controle de alergias respiratórias.
Segundo o relato dos responsáveis, 96,3% das crianças sem bruxismo dormem
bem durante toda a noite, já para as crianças com bruxismo esse número é um
0%
20%
40%
60%
80%
Bruxismo Sem bruxismo
Genero
Masculino
Feminino
30
pouco menor, sendo que 89,8% dormem bem, os demais hábitos do sono
estão descritos no Quadro 1. Além disso foi observado que as crianças com
bruxismo dormiam em média 10 horas por noite, e que as crianças sem
bruxismo dormiam em média 9:30 horas.
COM BRUXISMO SEM BRUXISMO
Pais separados 18,4% 11,2%
Uso de medicamentos 18,4% 5,5%
Dormem no mesmo
quarto que os pais
65,3%
46,3%
Dormem com a porta
aberta
89,8% 87%
Pais visitam o quarto 89,8% 83,3%
Fonte de iluminação no
quarto
49% 61%
Quarto silencioso 91,8% 85,1%
Presença de TV no
quarto
34,6% 38,8%
Qualidade do sono 89,8% 83,3%
Quadro 3: Descrição de hábitos do sono.
Tanto para crianças com e sem bruxismo houve uma média de 20% para a
presença do hábito de roer unhas e/ou de morder objetos, não havendo
diferença entre os grupos, porém para o apertamento diurno, houve uma
diferença estatisticamente significante (p=0,0012), onde 40,8% das crianças
bruxistas apresentavam apertamento diurno, enquanto 11,1% das crianças
sem bruxismo apresentavam esse hábito.
Com relação a presença de cefaleia, foi observada uma diferença
estatisticamente significante (p=0,0086), sendo que 59,2% das crianças com
bruxismo apresentavam cefaleia, já nas crianças sem bruxismo esse valor cai
par 31,4%, além de que nas crianças bruxistas a cefaleia ocorre com maior
frequência do que nas crianças sem bruxismo (p=0,0369). Em todos os casos
de cefaleia das crianças sem bruxismo, essa dor cessa ao dormir, e para as
crianças com bruxismo esse número é de 89,6%. Quando avaliamos a razão
31
de chances, observamos que as crianças com bruxismo apresentam cerca de 3
vezes mais chance de apresentarem cefaleia do que as crianças não bruxistas
(OR = 3,07; intervalo de confiança 1,36-6,9).
Quadro 4: Associação entre cefaleia e bruxismo
4.1.3. Discussão
Na literatura científica, vários estudos fazem uma relação entre a presença de
bruxismo e cefaleia 32-35, porém revisão sistemática realizada sobre a
associação entre bruxismo do sono e cefaleia tensional e enxaqueca,
constatou que não existem evidências suficientes sobre esses dados em
crianças, mas que adultos com bruxismo do sono parecem ser mais suscetíveis
a ter cefaleias36.
Nesse estudo, foi possível observar a associação entre bruxismo e cefaleia,
sendo que as crianças com bruxismo apresentaram um risco 3 vezes maios de
desenvolver cefaleia do que as crianças sem bruxismo.
A cefaleia é um sintoma muito frequente e deve ser considerado como um sinal
de alerta, tanto para médicos como para dentistas.
Segundo a Classificação Internacional das cefaleias, elas podem ser
classificadas como primárias, quando não existe uma etiologia definida, ou
32
secundária, quando é possível identificar a etiologia da cefaleia por meio de
exame clínico ou laboratorial. Dentre as cefaleias primárias temos as cefaleias
tensionais e as enxaquecas como sendo as mais comuns 37. A cefaleia do tipo
tensional é o tipo mais comum de dor de cabeça 38 e é descrita como uma
sensação de peso ou aperto, normalmente bilateral, com duração variada e
que normalmente afeta os músculos temporal e occipital, podendo irradiar para
a musculatura cervical 39. Pode ser com frequência resultado de estresse ou
má postura, o que provoca a contração dos músculos do pescoço e do couro
cabeludo. o que pode justificar a associação entre o bruxismo e cefaleia
encontrada nesse estudo, pois já foi observado que crianças com bruxismo
apresentam alterações posturais, com uma maior anteriorização da cabeça40, e
além disso, apresentam uma maior e mais intensa contração da musculatura
mastigatória 41, o que favoreceria o aparecimento da cefaleia.
A musculatura mastigatória apresenta características específicas com relação
ao tipo de fibras musculares presentes, que em sua grande maioria são
músculos estriados do tipo I, com baixo limiar para fadiga, principalmente o
músculo temporal. Em estudos anteriores foi observado que crianças
apresentam maior atividade no músculo temporal do que no masseter.
Com relação a qualidade do sono das crianças, a maioria dos pais relatou que
seus filhos dormem bem, porém na grande parte dos casos de cefaleia, a dor
cessa ao dormir, demonstrando uma baixa qualidade de sono, com ausência
de sono reparador, o que vai de encontro ao relatado por Herrerra et al.42 onde
observaram que crianças com bruxismo do sono tem um maior número de
micro despertares noturnos, o que parece estar associado com um aumento na
incidência de problemas de comportamento e atenção.
Outro dado importante desse estudo foi a maior incidência de linha alba e
mordiscado em crianças bruxistas do que em crianças sem bruxismo. O
mordiscado ou linha alba é uma identação na musculatura jugal, na altura do
plano oclusal dos dentes posteriores e são descritos como indicativo de
bruxismo43, 44, porém não existe um consenso na literatura sobre a associação
ou não da presença de mordiscado com o bruxismo, sendo que alguns estudos
observam essa associação e outros relatam não haver essa associação4, 5, 45.
33
É importante ressaltar que estudos sobre o manejo e controle do bruxismo são
necessários, pois esse é um hábito com elevado potencial destrutivo e de alta
prevalência no paciente infantil, e mais importante, é um hábito que,
normalmente, persiste na idade adulta. O odontopediatra é de extrema
importância para o diagnóstico precoce desse hábito, e o manejo adequado
para controle do mesmo, buscando auxílio nas diversas áreas envolvidas.
Segundo Serra Negra et al.46, a realização de tratamento psicológico na
infância pode permitir ao indivíduo compreender o modo como lidar com seus
conflitos e tensões e afetar o controle desse hábito. Assim como Vale ressaltar
que o controle do bruxismo em vigília também é importante, pois como
passamos a maior parte do tempo acordados, o total de forças exercidas no
sistema estomatognático tem maior impacto do que as forças exercidas
durante o sono42, 47. A média de episódios de bruxismo por hora de sono em
crianças é de 6 episódios (+-5), com duração de aproximadamente 4 segundos
cada, o que demonstra a necessidade de mais estudos a longo prazo,
buscando determinar a predominância entre o bruxismo do sono e bruxismo
em vigília, assim como as consequências de ambos.
São necessários novos estudos para avaliar as associações entre o bruxismo e
a cefaleia em crianças, bem como a avaliação das possibilidades terapêuticas
para controle desse hábito.
4.1.4. Conclusão
Através deste estudo concluiu-se que há uma associação entre o bruxismo e
dor de cabeça em crianças.
4.2. Estudo II
Evaluation of Electromyographic signals in children with bruxism before and
after therapy with Melissa Officinalis L. – A randomized controlled clinical trial
aprovado para publicação no periódico Journal of Physical Therapy Science
(A2 – área 21.
4.2.1. Introdução
34
O bruxismo é uma atividade muscular repetitiva envolvendo o apertamento ou
ranger os dentes de durante o sono ou em vigília1). É frequentemente
observado em crianças e adolescentes. Este hábito pode ter efeitos
prejudiciais sobre os dentes, periodonto, músculos da mastigação e articulação
temporomandibular 2-4).
A prevalência desse hábito em crianças varia entre 13.5% a 33.0% 5,6). As
terapias para esse grupo devem ser voltadas para a redução do hábito, seja a
partir da conscientização quanto ao problema até a proteção mecânica
evitando o desgaste do dente permanente 7-9). Há grande controvérsia sobre o
tratamento do bruxismo em crianças10). O manejo clínico varia de uso de
placas oclusais11) orientação ao paciente e responsável, técnicas psicológicas e
medicação6, 712).
O índice de sucesso nas terapias propostas é muito controverso, por isso há a
necessidade de novos estudos que suportem essa questão dando subsídios
para o profissional na escolha do tipo de tratamento.13).
Muitos os compostos farmacêuticos, como toxina botulínica tipo A,
benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, betabloqueadores, dopamina,
antidepressivos e relaxantes musculares podem ajudar no controle do
bruxismo, porém seu uso em crianças é muito restrito14-16). Produtos à base de
plantas têm sido usados desde a antiguidade por seres humanos como uma
forma de alcançar ou recuperar a saúde. Desde a Declaração de Alma-Ata em
1978, a Organização Mundial da Saúde (OMS) manifestou a necessidade de
apreciar o uso de plantas medicinais em sistemas de saúde pública, já que
alguns estudos indicaram que quase 80% da população mundial utiliza plantas
em cuidados primários 17,18).
Segundo Druss et al., a maior parte da população usa fitoterapicos em conjunto
com o tratamento medico convencional 19). A busca por produtos alternativos
continua e fitoterápicos naturais isolados a partir de plantas utilizadas como
medicamentos tradicionais são considerados boa opção 20, 21). A fitoterapia é
uma questão de grande importância para a população, e é de interesse para as
diferentes áreas da saúde.
35
O uso dessas práticas também foi incorporada em Odontologia e numerosos
estudos têm sido realizados para avaliar espécies vegetais, agentes naturais
que são economicamente viáveis e oferecem alternativas eficazes para o
tratamento de doenças orais 20, 22,23). Na odontologia, os fitoterápicos tem sido
utilizados como anti-infalamatótios, antibióticos, sedativos e soluções irrigantes.
A Melissa officinalis L destaca-se como uma terapia natural e pelas
propriedades farmacológicas da folha, especialmente aquelas relacionadas aos
constituintes químicos que estão contidos no seu óleo essencial, tais como
atividade calmante, carminativa, antiinflamatória e antiespasmódica24,25).
Nenhum estudo utiliza essa substância como auxiliar no tratamento do
bruxismo. A escolha da Melissa officinalis L esteve relacionado as propriedades
reportadas na literatura, bem como a escassez de pesquisas na área
odontológica20, 26,27-29).
A avaliação eletromiográfica dos músculos da mastigação é uma opção de
mensuração da hiperatividade muscular e que tem sido muito utilizada
atualmente 30,31). O BiteStrip® permite que essa avaliação possa ser realizada
pelo próprio paciente a partir da inserção de eletrodo no músculo de escolha.
Estudos tem comprovado a sua eficácia em detectar a presença ou ausência
de bruxismo.32). Desta forma o objetivo desta pesquisa é avaliar os sinais
eletromiográficos do músculomasseter por meio do dispositivo BiteStrip®, pré e
pós terapia com Melissa officinalis L em crianças com bruxismo do sono.
4.2.2. Resultados
Foram avaliadas 24 crianças entre 6 e 10 anos de idade, apresentando idade
média de 7,67 (desvio padrão ± 1,167). Dessas 54,2% eram do gênero
masculino (n=13) e 45,8% do gênero feminino (n=11). Não houve associação
estatisticamente significante entre a presença de bruxismo e o gênero ou a
idade.
Houve uma predominância para os scores 3 da atividade muscular (mais de
100 episódios) para ambos os gêneros e grupos. No entanto, não foi
encontrada associação estatisticamente significativa entre essas variáveis e
bruxismo (Tabela 1). Para análise estatística dos resultados foram utilizados os
36
testes Wilcoxon e Mann-Whitney, adotando-se nível de significância de 95% (p
< 0.05).
Tabela 1: Análise da atividade muscular de acordo com o gênero e grupo, por
meio da BiteStrip®
BiteStrip®
2 3 Total
Genero
♂ 5 6 11 p =
0.527 ♀ 5 8 13
Grupo
1 5 7 12 p =
0.660 2 5 7 12
Teste Chi quadrado (p ≤ 0.05)
Uma redução no número de eventos musculares foi encontrado após as
terapias, porém o teste de Wilcoxon não revelou diferenças estatisticamente
significantes entre a atividade muscular inicial e final em cada grupo (Grupo 1:
p = 0,157; Grupo 2: p = 0,414). O teste de Mann-Whitney não revelou
diferenças nas comparações inter-grupos em cada avaliação (inicial: p = 1,00;
final: p = 0,551) (Tabela 2).
37
Tabela 2: Anaálise da atividade muscular por meio da BiteStrip® antes e após
terapia com Melissa oficinalis L
BiteStrip®
1 2 3 p- valor
Grupo 1 Inicial 0 5 7 -
Final 1 7 4 -
p- valor 0,157 -
Grupo 2 Inicial 0 5 7 -
Final 1 5 6 -
p- valor 414 -
Inter-
grupos
Inicial - 1,00
Final - 0,551
4.2.3. Discussão
Nas últimas décadas, as empresas farmacêuticas têm se interessado em
investigar plantas como fontes de novos agentes de fitoterapia com
comprovada eficácia, segurança e qualidade. Groppo et al. 20) relatam a
crescente utilização da fitoterapia em odontologia, no entanto, mais estudos
são necessários para avaliar a segurança e a eficácia deste tipo de terapia na
prática clínica.
Os resultados do presente trabalho demonstram que o uso da Melissa
officinalis não alterou a atividade muscular de crianças bruxistas, além disso,
38
não foi observada diferença estatisticamente significante entre a presença de
bruxismo e o gênero ou a idade.
Embora vários estudos avaliaram as razões e os fatores individuais associados
com o uso de remédios à base de plantas por pacientes de cuidados primários,
as características da população que usam ervas medicinais para problemas de
saúde bucal são relativamente desconhecidos.
Assim, estudos como os de Tomazzoni et al.33) são incentivados na
Odontologia, pois apoiam a inclusão dos fitoterápicos na rede pública de saúde
brasileira.
O presente trabalho é pioneiro na investigação do possível efeito da Melissa
officinalis L no bruxismo. Essa substância apresenta efeitos sedativos e tem
sido empregada como fitoterápico dentro da odontologia34). Estudos
investigam os seus efeitos como inibitórios na placa dentária35,36) e no controle
da ansiedade37).A literatura tem demonstrado que agente fitoterápico pode ser
eficaz nas contrações musculares de determinados órgãos 38).
A utilização da Melissa officinalis L foi indicada para o tratamento do bruxismo
visando um controle da ansiedade desses indivíduos e também buscando o
relaxamento muscular. No presente estudo, não foi encontrada diferença
significativa na atividade muscular entre o grupo Melissa e o grupo placebo.
Como trata-se de um estudo piloto, investigações com uma amostra maior
devem ser realizados para confirmar estes resultados preliminares.
Estudos com Melissa officinalis L envolvendo crianças são escassos, foi
decidido utilizar a dose mínima indicada, o que pode ter sido uma limitação da
a ação do agente.
Novos estudos com doses diferentes são necessários para determinar se
Melissa officinalis L deve ser indicado para o controle do bruxismo. Além disso,
a falta de investigações sobre outras variáveis que possam confirmar a eficácia
desta substância pode ter sido uma limitação do presente estudo. Como não há
consenso sobre a dose adequada, a dose utilizada neste estudo pode ter
exercido uma influência sobre os resultados. Assim, mais estudos que
39
investiguem a ansiedade e qualidade do sono são necessários para confirmar
esses achados.
Não existe um tratamento eficaz para o bruxismo - apenas terapias destinadas
a controlar os sinais e sintomas desta condição, tais como o uso de placa de
mordida, técnicas de relaxamento, equilíbrio oclusal, fisioterapia e reabilitação
protética26). Inúmeras terapias são descritas na literatura para os distúrbios do
sono, incluindo a utilização de drogas naturais 14,15,27).
Uma limitação do presente estudo foi não ter avaliado a presença de dor nos
voluntários, pois esse não era o objetivo da investigação, no entanto, a
literatura relata que o extrato de Melissa officinalis L possui ação
antinociceptiva através de sistemas colinérgicos, tais como receptores de
acetilcolina nicotínicos e muscarínicos29). Assim, mais estudos são necessários
para determinar os mecanismos de ação desse agente fitoterápico em relação
à dor orofacial.
O uso da tintura de Melissa officinalis L nas doses utilizadas, não conduziu a
uma diminuição da atividade muscular em crianças com bruxismo. O
desenvolvimento de novos estudos é necessário para produzir evidência
científica quanto a eficácia e segurança da Melissa officinalis.
.
4.2.4. Conclusão
Com base nos achados, Melissa officinalis L tintura nas doses utilizadas, não
conduziu a uma diminuição da actividade muscular em crianças com bruxismo.
40
5. Considerações finais
O bruxismo é um hábito de alta prevalência no paciente infantil, e a falta de
estudos envolvendo essa população faz com que tratamentos sejam realizados
mesmo sem evidências da sua real efetividade.
A busca do conhecimento de fatores relacionados ao bruxismo infantil, no
intuito de promover o diagnóstico e controle precoce são de grande
importância, tendo em vista que esse hábito pode causar danos permanentes
ao sistema estomatognático desses indivíduos.
Por ser o bruxismo de origem multifatorial, seu manejo deve englobar uma
equipe multiprofissional, para isso o conhecimento sobre as peculiaridades
desse hábito, como fatores de risco e associações, deve ser disseminado entre
todos os profissionais envolvidos no atendimento infantil, como pediatras,
odontopeditras, fisioterapeutas, psicólogos e até mesmo pais e educadores.
Com essa pesquisa foi possível observar que existe uma forte associação entre
o bruxismo e a cefaleia, sendo que ambos estão associados com uma baixa
qualidade do sono, o que reflete a importância de uma terapia comportamental,
com orientações sobre os hábitos diários das crianças, assim como hábitos de
higiene do sono.
Normalmente, os pais acabam buscando tratamento para o bruxismo infantil no
consultório odontológico, pois a queixa mais frequentemente apresentada é o
ruído durante o sono e a maior preocupação está relacionada ao desgaste
dental, já a cefaleia acaba sendo motivo de visitas ao consultório médico, sem
que seja feita a associação entre as duas condições.
Nesse estudo buscou-se uma terapia farmacológica para o controle do
bruxismo, por meio de fitoterápico com propriedades calmantes e
antiespasmódicas, a Melissa officinalis L, que pode ser utilizada com
segurança no paciente infantil, porém não foi observada alteração na atividade
muscular após o período de 30 dias na dosagem determinada. Como não
existe na literatura a dosagem necessária para o melhor efeito terapêutico da
41
Melissa officinalis L, novos estudos são necessários para avaliação da
posologia adequada, assim como o tempo de tratamento necessário para de
atingir o resultado esperado.
Para a quantificação da atividade da musculatura mastigatória optou-se pelo
uso da Bitestrip®, um instrumento validado, de fácil uso, para ser utilizado no
ambiente onde a criança normalmente dorme. A Bitestrip® fornece uma
quantificação da atividade muscular por um período de 5 horas, sendo indicada
para avaliar o bruxismo.
São necessários mais estudos envolvendo crianças com bruxismo para avaliar
a progressão do hábito, assim como os possíveis tratamentos, buscando assim
uma melhor compreensão das alterações que esse hábito pode promover no
desenvolvimento do sistema estomatognático, assim como suas associações.
5.1. Limitações do estudo
Dentre das limitações do estudo as principais foram:
adesão dos participantes.
Cálculo da dosagem da Melissa officinalis L individualizado para
crianças.
Avaliação do bruxismo inicial e final realizada apenas uma vez. Por ser o
bruxismo um hábito que varia na frequência, talvez seja necessário um
número maior de avaliações.
Necessidade de instrumentos de avaliação que diferenciem melhor o
bruxismo do sono e em vigília.
42
6. Referências
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51
7. Apêncices
7.1. Apêndice I
Artigo I – The relationship between bruxism, sleep quality, and headaches in
schoolchildren
INTRODUCTION
Bruxism is defined as a repeated activity of the masticatory muscles,
characterized by clenching or grinding the teeth and/or of holding or pushing the
lower jaw forward. It has two distinct circadian manifestations: sleep bruxism,
which occurs when the patient is asleep, and daytime bruxism, when the patient
is awake1.
According to the definitions of the International Classification of Sleep Disorders
(ICSD), using criteria proposed by the American Academy of Sleep Medicine
(AASM), sleep bruxism belongs to the group of movement disorders present in
parasomnias, especially somniloquy and enuresis2.
The etiology of bruxism is complex and multifactorial, involving systemic,
psychological, occupational, and genetic factors. However, the primary
pathogenesis is related to the activities of the central nervous system (CNS)3,4.
The physiopathology of teeth grinding is debated, but recent evidence suggests
that sleep bruxism occurs in response to excessive microarousals6-8, and is also
related to the patient’s quality of sleep, because these microarousals interfere
with their sleep5.
Current studies suggest that peripheral factors, such as facial and dental
morphology, do not seem to be important in the etiology of bruxism, while
changes in brain chemistry, and behavioral factors like stress, anxiety, and
personality, are attracting increasing attention among researchers6, 8-10.
Studies also indicate relevant systemic etiological factors in children with
recurrent allergic and infectious respiratory tract disorders, adenoidal
hypertrophy, nocturnal gastroesophageal reflux, intestinal parasites, and
diseases of the central nervous system11-17.
52
Emotional factors, such as anxiety, seem to be associated with bruxism,
resulting in impaired masticatory function of many individuals18,19.
Bruxism is often seen in children and adolescents, with a prevalence of
between 3.5% and 40.6%, depending on the diagnostic method used20,21. The
presence of bruxism in childhood may also be viewed as a predictor of adult
bruxism9.
Depending on the duration, frequency, and intensity of bruxism, there may be
atypical wear to the occlusal and incisal tooth surfaces, popping or pain in the
temporomandibular joint (TMJ), hypertrophy of the masseter and temporal
muscles, and pain and hypertonicity of the masticatory muscles. Ulcers or linear
elevations in the buccal mucosa also may be found, either unilaterally or
bilaterally, but mainly on the side on which the child sleeps22-27.
Children with bruxism may have additional symptoms during the day, such as
headaches, earaches, and pain in the masticatory muscles, as a result of the
tensions produced by the multiple muscle contractions28,29. According to Carra
et al (2011)30, bruxism in young children can also be associated with fatigue of
the masticatory musculature, headaches, and noisy breathing during sleep.
Headache refers to any pain described in the cephalic segment, and is an
extremely common manifestation that originates primarily from tension, often
caused by prolonged muscle contraction. It is usually bilateral, predominantly
temporal, occipital, or frontal, and can cause a dull, constant pain, with a
characteristic tightness or pressure, often enveloping the head and giving the
sensation of “wearing a helmet”31.
The aim of this study was to evaluate the prevalence of bruxism and associated
factors, such as biting the inside of the mouth, headaches, and dental wear, in
school children aged from 3 to 6 years, by assessing both clinical indicators and
the patient’s history.
MATERIAL AND METHODS
This study was submitted for approval by the Research Ethics Committee of the
Universidade Nove de Julho, no 361299, according to regulatory standards by
53
law. All the children’s parents or guardians received information about the
study, signed the informed consent form for participation in the research, and
were free to withdraw from the study at any time.
The sample was comprised of school pupils aged from 3 to 6 years, who
attended the Centro de Educação Infantil Noemia Fabrício dos Santos Gatto
(Araras- SP – Brazil). Children with a complete set of primary teeth without
occlusal changes were included in the study. Children with early primary tooth
loss, those who used orthodontic appliances, those with physical or
psychological limitations that would prevent the research procedures from being
conducted, and children who were taking continuous medication, were excluded
from the study.
The research was divided into two stages; the first consisted of a specific
questionnaire made up of 15 easy to understand questions, which was sent to
the parents through the school, and a chart, to be filled in over three days,
detailing the child’s sleep characteristics. Three days after the questionnaire
had been sent out, the parents were sent a reminder, asking them to return it.
The second stage consisted of a clinical examination, which was performed by
a single, previously trained evaluator, during which the child remained seated
under artificial light and had their tooth surfaces dried with sterile gauze. During
the clinical examination, the teeth were examined for the presence or absence
of facets of wear, the tongue was examined for bite marks, and the jugal
mucosa was assessed for bites and linea alba.
Children were considered to have bruxism if their parents indicated the
occurrence of clenching or grinding of teeth, and if there was incisal and/or
occlusal wear of the dental elements, in accordance with the criteria of the
American Academy of Sleep Medicine.
The data was compiled and a statistical analysis was conducted.
RESULTS
One hundred and three (103) children aged between 3 and 6 years, with an
average age of 4.5 years, participated in this study. The sample was composed
of 52 boys (50.5%) and 51 girls (49.5%). Forty-nine (49) of these children
54
(47.6%) were diagnosed with bruxism, 25 (51%) of them girls and 24 (49%) of
them boys, with no differences between the sexes.
In terms of the family environment, 18.4% of the children with bruxism came
from homes where the parents had separated, while this number fell to 11.2%
among the children without bruxism.
We observed that children with bruxism took more medications (18.4%) when
compared to children without bruxism, among whom only 5.5% used
medications, and in most cases, the medications used were to control
respiratory allergies.
According to the parental and guardian reports, 96.3% of the children without
bruxism slept well during the night, while for the children with bruxism, this
number was slightly lower, with 89.8% sleeping well. The other sleep habits are
shown in Chart 1. We also observed that the children with bruxism slept an
average of 10 hours a night, while children without bruxism slept an average of
9:30 hours per night.
WITH BRUXISM WITHOUT BRUXISM
Sleep in the same room
as their parents
65.3% 46.3%
Sleep with the door
open
89.8% 87%
Light on in the room 49% 61%
Quiet room 91.8% 85.1%
TV in the room 34.6% 38.8%
An average of 20% of children both with and without bruxism had a habit of
biting their nails or chewing on objects, with no difference between the groups,
although daytime clenching had a statistically significant difference (p=0.0012)
whereby 40.8% of children with bruxism clenched their teeth during the day,
while only 11.1% of the children without bruxism had this habit.
In relation to the presence of headaches, we observed a statistically significant
difference (p=0.0086), whereby 59.2% of the children with bruxism had
55
headaches, while among the children without bruxism, this number fell to
31.4%. Headaches also occurred more frequently in the children with bruxism
than in the children without bruxism (p=0.0369). In 100% of the cases of
headaches in the children without bruxism, the pain ceased with sleep, while for
the children with bruxism, this figure was 89.6%. When evaluating the odds
ratio, we observed that the children with bruxism were almost three times more
likely to have headaches than the children without bruxism (OR = 3.07;
confidence interval 1.36-6.9).
Another difference we found was related to the presence of noises during sleep
(p<0.0001), whereby 64.5% of the children with bruxism and only 0.6% of the
children without bruxism made noises while sleeping. There were no significant
differences in terms of sleeping with the mouth open or drooling during the
night.
During the clinical examinations, facets of dental wear were observed in 71.4%
of the children with bruxism (p<0.0001), and 26.5% of these children had bite
lines, while among the children without bruxism, this figure was only 1.8%
(p=0.0008).
DISCUSSION
In the scientific literature, various studies report a relationship between the
presence of bruxism and headaches32-35, but a systematic review of the
association between sleep bruxism and tension and migraine headaches in
children does not yield sufficient evidence based on the available data. Adults
with bruxism appear to be more susceptible to headaches36.
In our study, we observed an association between bruxism and headaches, with
a three times higher risk developing headaches in children with bruxism than in
children without bruxism.
Headaches are a very common symptom and should be considered as a
warning sign both for doctors and dentists.
56
According to the International Classification of Headaches, headaches are
classified as primary when there is no defined etiology, or secondary when it is
possible to identify the etiology of the headache via a clinical or laboratory
exam. Tension headaches and migraines are the most common headaches37.
The tension type headache is the most common38 and is described as a
sensation of weight of tightness, usually bilateral, of variable duration and
normally affecting the temporal and occipital muscles, though it can radiate to
the cervical muscles39. Often, it is the result of stress or poor posture, which can
cause the neck and scalp muscles to contract. This could explain the
association between bruxism and headaches found in this study, since it has
already been observed that children with bruxism have changes in posture, with
the head in a more forward position40, as well as greater and more intense
contraction of the masticatory muscles41, favoring the occurrence of headaches.
The masticatory musculature has specific characteristics in terms of the type of
muscular fibers present, which are mostly type I striated muscle with a low
fatigue threshold, especially the temporal muscle. In previous studies, it was
observed that children have greater activity in the temporal muscle than in the
masseter muscle.
Regarding the children’s quality of sleep, most of the parents reported that their
children slept well, but in most of the cases of headache, the pain ceased with
sleep, showing poor sleep quality, with a lack of restful sleep, which agrees with
the findings reported by Herrerra42 who observed that children with sleep
bruxism have a higher number of nocturnal microarousals, which seems to be
associated with an increase in behavior and attention issues.
Another important finding in our study was a higher incidence of linea alba and
biting inside the cheeks in children with bruxism than in children without
bruxism. The biting inside the cheek, or linea alba, is an indentation in the
muscles of the cheek at the level of the occlusal plane of the posterior teeth43
and is described as indicative of bruxism44, but there is no consensus in the
literature as to the association or lack thereof of the presence of biting with
bruxism. Some studies note this association, while others report that there is no
association4, 5, 45.
57
It is important to note that studies on the management and control of bruxism
are necessary because this is a habit with high destructive potential and high
prevalence in child patients. More importantly, it is a habit that usually persists
into adulthood. The odontopediatrician is extremely important for an early
diagnosis of this habit, and for its proper management and control, seeking
assistance from various other areas involved. According to Serra Negra46,
psychological treatment during childhood can allow the individual to understand
how to deal with their conflicts and tensions to gain control over this habit.
Daytime bruxism is also significant because, since we spend most of our time
awake, the total force exerted on the stomatognathic system has more impact
than the force exerted during sleep42, 47. The average number of episodes of
bruxism per hour of sleep in children is 6 (±5), with a duration of approximately
4 seconds each. Demonstrating the need to determine the predominance
between bruxism and sleep bruxism waking through long-term studies.
Further studies are required to evaluate the associations between bruxism and
headache in children, as well as their therapeutic possibilities
CONCLUSION
Through this study it was concluded that there is an association between
bruxism and headache in children, and both are related to poor quality of sleep.
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63
7.2. Artigo II - Evaluation of Electromyographic signals in children with
bruxism before and after therapy with Melissa Officinalis L. – A
randomized controlled clinical trial
Aprovado para publicação no periódico Journal of Physical Therapy Science
(A2 – área 21).
Carolina Carvalho Bortoletto1, Fernanda Cordeiro da Silva1, Monica da
Consolação Canuto Salgueiro2, Lara Jansiski Motta3 , Lucia Maria Curiki4,
Raquel Agnelli Mesquita-Ferarri5, Kristianne Porta Santos Fernandes5, Sandra
Kalil Bussadori5 *
Affiliations
1. Posgraduate Program in Rehabilitation Sciences, Nove de Julho University
(UNINOVE), São Paulo, SP, Brazil.
2. Postgraduate Program in Biophotonics Applied to Health Sciences, Nove de
Julho University (UNINOVE), São Paulo, SP, Brazil.
3. Postgraduate Program in Health Sciences, Nove de Julho University
(UNINOVE), São Paulo, SP, Brazil.
4. Graduate dentistry , Nove de Julho University (UNINOVE), São Paulo, SP,
Brazil.
5. Postgraduate Program in Rehabilitation Sciences and Postgraduate Program
in Biophotonics Applied to Health Sciences, Nove de Julho University
(UNINOVE), São Paulo, SP, Brazil.
*Corresponding author
Sandra Kalil Bussadori, Ph.D.
Nove de Julho University (UNINOVE)
249 Vergueiro Street, Liberdade, São Paulo,SP, Brazil, Zip Code 01504-001
64
Email: [email protected]
Abstract
Purpose - Bruxism is a repetitive muscle activity involving the clenching or
grinding of one’s teeth during sleep or waking hours. Melissa officinalis L. may
be employed a natural therapy due to the sedative, anxiolytic, anti-inflammatory
and anti-spasm properties of the chemical constituents of the essential oil
obtained from the leaf. The aim of the present study was to evaluate
electromyographic signals in the temporal muscle using the BiteStrip® test on
children with sleep bruxism before and after therapy with Melissa officinalis L.
Subjects and Methods: The subjects were randomly allocated to two groups.
Group 1 (n = 12) ingested a tincture containing Melissa officinalis L. 20% in the
form of 15 drops twice a day (1 hour after lunch and 1 hour after dinner) for 30
days. Group 2 (n = 12) received a placebo solution with the same dose and
frequency as Group 1. The Wilcoxon and Mann-Whitney tests were employed
for the statistical analysis. Results: The sample was made up of 24 children
aged six to 10 years. No statistically significant differences were found between
initial and final muscle activity in either group or in the inter-group comparison.
Conclusion: The use of Melissa officinalis L. tincture at the dose employed did
not lead to a reduction in muscle activity in children with bruxism.
Keywords – Bruxism, Electromyographic, Melissa officinalis
INTRODUCTION
Bruxism is a repetitive muscle activity involving the clenching or grinding
of one’s teeth during sleep or waking hours1). Is often found in children and
adolescents. This habit can have harmful effects on the teeth, periodontium,
masticatory muscles and temporomandibular joint 2-4).
The prevalence of this condition among children ranges from 13.5% to
33.0% 5,6). Treatment should be directed at reducing the habit through
awareness of the problem and mechanical prevention to avoid the wear of the
permanent dentition 7-9). There is no consensus in the literature regarding the
treatment of bruxism in children 10). Clinical management ranges from the use
of a bite plate 11) to orientation given to the patient and guardian, psychological
techniques and medication 12). Due to the divergences found in the success rate
65
of different therapeutic methods, there is a need for further studies to offer
assistance to healthcare professionals in the proper choice of treatment 13).
Drugs such as type a botulinum toxin, benzodiazepine, anticonvulsants,
beta blockers, dopamine, antidepressants and muscle relaxers may help control
bruxism, but the use of these agents in children is restricted 14-16). Herbal
products have been used since antiquity by humans as a way to reach or
recover health. Since the Declaration of the Alma-Ata in 1978, the World Health
Organization (WHO) has expressed the need to appreciate the use of medicinal
plants in public health systems, as some studies have indicated that almost
80% of world population uses these plants in primary care 17,18).
According to Druss, et al., the majority of people use of medicinal plants
therapies in conjunction with the conventional medical treatment 19). The search
for alternative products continues and natural phytochemicals isolated from
plants used as traditional medicines are considered good alternatives 20, 21).
From the results of this investigation, it would appear that phytotherapy is a
matter of great importance to the population, and is of interest to the different
areas of health.
The use of these practices has also been incorporated into Dentistry and
numerous studies have been conducted to evaluate vegetable species, natural
agents that are economically feasible and provide effective alternatives for
treating oral diseases 20, 22,23).in dentistry, phytomedicine has been used as anti-
inflammatory, antibiotic, analgesic, sedative agents andalso as endodontic
irrigants.
Lemon balm (Melissa officinalis L.) may be employed a natural therapy
due to the sedative, anxiolytic, anti-inflammatory and anti-spasm properties of
the chemical constituents of the essential oil obtained from the leaf 24,25). No
previous study has employed this substance as a complementary therapeutic
method for the treatment of bruxism. The choice of Melissa officinalis L was
related to its properties reported in the literature as well as the scarcity of
studies on this natural substance in the field of dentist 20, 26,27-29).
The electromyographic evaluation of the masticatory muscles is currently
the most widely employed method for measuring muscle hyperactivity 30,31). The
BiteStrip® allows this evalauation to be performed by the patient himself/herself
through the propoer positioning of the device on the muscle of choice. Studies
66
have demonstrated the efficacy of the BiteStrip® at detecting the
presence/absence of bruxism 32). Thus, the aim of the present study was to
evaluate electromyographic signals in the temporal muscle using the BiteStrip®
test on children with sleep bruxism before and after therapy with Melissa
officinalis L.
SUBJECTS AND METHODS
A randomized controlled clinical trial was carried out involving 24 children
with a diagnosis of bruxism. All parents/guardians received information on the
objectives and procedures of the study and signed a statement of informed
consent in compliance with Resolution 196/96 of the Brazilian National Board of
Health. This study received approval from the Human Research Ethics
Committee of Nove de Julho University (Brazil) under process nº 361299.
Bruxism was determined using the criteria established by the American
Academy of Sleep Medicine33): 1) parent’s/guardian’s report of the occurrence
of teeth clenching and/or grinding; 2) incisal and/or occlusal tooth wear. The
subjects were randomly allocated to two groups. Group 1 (n = 12) ingested a
tincture containing Melissa officinalis L. 20% in the form of 15 drops twice a day
(1 hour after lunch and 1 hour after dinner) for 30 days. Group 2 (n = 12)
received a placebo solution (water with food dye) with the same dose and
frequency as Group 1.
All volunteers were instructed to use the BiteStrip® throughout a night of sleep
prior to the therapy and one night following the completion of therapy . For such,
the caregiver was instructed on the location of the left temporal muscle and how
to use the device following the manufacturer’s instructions. This device records
the number of contractions above 30% of the maximum voluntary contraction,
which is calibrated at the time of positioning. The score is classified based on
the number of events in a five-hour period (0 = less than 30 events; 1 = 31 to 60
events; 2 = 61 to 100 events; 3 = more than 100 events).
RESULTS
The sample was made up of 24 children aged six to 10 years (mean age: 7.67;
standard deviation: 1.167 years). The male gender accounted for 54.2% of the
67
sample (n = 13) and the female gender accounted for 45.8% (n = 11). There
was a predominance of scores of 3 on the muscle event index (more than 100
events) in both genders and both groups. However, no statistically significant
association was found between these variables and bruxism (Table 1). The
Wilcoxon and Mann-Whitney tests were employed for the statistical analysis of
the data (p < 0.05).
Table 1: Analysis of muscle activity using BiteStrip® according to gender and
group
BiteStrip® Score
2 3 Total
Gender
♂ 5 6 11
p = 0.527
♀ 5 8 13
Group
1 5 7 12
p = 0.660
2 5 7 12
Chi-square test (p ≤ 0.05)
A reduction in muscle events was found after both therapies. However,
the Wilcoxon test revealed no statistically significant differences between initial
and final muscle activity in either group (Group 1: p = 0.157; Group 2: p =
0.414). The Mann-Whitney test revealed no statistically significant differences in
the inter-group comparisons at either evaluation (initial: p = 1.00; final: p =
0.551) (Table 2).
68
Table 2: Analysis of muscle activity using BiteStrip® before and after therapy
with Melissa oficinalis L
BiteStrip® Score
1 2 3 p- valor
Group 1 Inicial 0 5 7 -
Final 1 7 4 -
p- valor 0,157 -
Group 2 Inicial 0 5 7 -
Final 1 5 6 -
p- valor 414 -
Inter-group Inicial - 1,00
Final - 0,551
DISCUSSION
Over the past decades, pharmaceutical companies have been interested
in investigating plants as sources for new phototherapeutic agents with proven
efficacy, safety and quality. Groppo et al. 20) report the increasing use of
phytotherapy in dentistry. However, further studies are needed to evaluate the
safety and efficacy of this type of therapy in clinical practice.
The present findings demonstrate that the use o Mellissa officinalis does
not alter the muscle activity in children with bruxism. Moreover, no significant
difference was found between bruxism and age or gender.
Although various studies have evaluated the reasons for and individual
factors associated with the use of herbal remedies by primary care patients, the
characteristics of the population that use herbal medicines for oral health
problems are relatively unknown. Thus, studies such as those of Tomazzoni et
al. 33) are encouraged in Dentistry because they support the inclusion of
phytotherapies in the Brazilian public health care system.
The present investigation is a pioneering study regarding the possible
effect of Melissa officinalis L on bruxism. This substance is reported to have a
69
sedative effect and has been used as phytotherapy in the field of dentistry 34).
Studies have also investigated its effects on the inhibition of dental plaque 35,36)
and the control of anxiety 37). In general, the literature has demonstrated that
Melissa officinalis L may be effective on muscle contractions in certain organs
38). Thus, this phytotherapeutic agent was employed with the aim of promoting
muscle relaxation and controlling anxiety in children with bruxism. In the present
study, no significant difference in muscle activity was found between the lemon
balm group and placebo group. As a pilot study, investigations with a larger
sample size should be conducted to confirm these preliminary results.
As studies with Melissa officinalis L involving children are scarce, the
decision was made to use the minimum dose indicated, which may have limited
the action of the agent. Further studies with different doses are needed to
determine whether Melissa officinalis L should be indicated for the control of this
habit. Moreover, the lack of investigations into other variables that could confirm
the effectiveness of this substance may have been a limitation of the present
study. As there is no consensus on the proper dosage, the dose employed in
this study may have exerted an influence on the results. Thus, further studies
that investigate anxiety and sleep quality are needed to confirm the present
findings.
There is no effective treatment for bruxism – only therapies aimed at
controlling signs and symptoms of this condition, such as bite plate usage,
relaxation techniques, occlusal equilibrium, physical therapy and prosthetic
rehabilitation 26). A number of therapies are described in the literature for sleep
disorders, including the use of natural drugs 14,15,27). As bruxism can occur
during sleep, there is a need for studies on extracts from this plant, as such
agent do not cause dependence, unlike other drugs used for the control of
bruxism, such as benzodiazepine 28).
A limitation of the present study was not having evaluated the presence
of pain in the volunteers, which was not the objective of the investigation.
However, the literature reports that Melissa officinalis L extract has
antinociceptive action through cholinergic systems, such as nicotinic and
muscarinic acetylcholine receptors 29). Thus, further studies are needed to
determine action mechanisms of this phytotherapeutic agent with regard to
orofacial pain.
70
Based on the present findings, Melissa officinalis L tincture at the dose
employed did not lead to a reduction in muscle activity in children with bruxism.
The use of Melissa officinalis L tincture at the dose employed did not lead
to a reduction in muscle activity in children with bruxism. The development of
further studies is necessary to promote scientific evidence of the efficacy and
safety of Melissa officinalis in order to enable them to become accessible
alternatives in public health services for the prevention and treatment of oral
health problems.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
Acknowledgements
The authors greatly acknowledge Nove de Julho University for providing the
necessary facilities
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74
8. Anexos
8.1. – Questionário do Sono
Prezado Responsável
Você está recebendo um questionário sobre os costumes de seu filho quando
está acordado e quando está dormindo. Precisamos da sua colaboração
observando o sono de seu filho(a) por 3 dias seguidos. Não existem
respostas certas ou erradas! Sua colaboração é muito importante, todas as
informações são confidenciais e desde já agradecemos Carolina Carvalho
Bortoletto e Renata Dalla Costa Stefani Valio.
Quem é o responsável que responde a este questionário?
( ) mãe ( ) pai ( ) avó/avô ( ) outros
Os pais da criança vivem juntos na mesma casa?
( )sim ( )não
Quantos anos você tem? ________ Quantos anos seu filho(a)
tem?_______________
Qual o sexo do seu filho(a) ?
( )feminino ( )masculino
O seu filho(a) faz uso de algum medicamento?
( ) sim ( )não
qual(is)?_____________________________________
Você considera que, comumente, o seu filho dorme bem por toda a noite ?
( ) sim ( ) não
75
Algum responsável tem o costume de visitar o quarto onde a criança dorme
durante a noite para conferir se está tudo bem?
( ) sim ( ) não quantas vezes por
noite?________________
Responda sobre a localização do quarto onde a criança dorme:
a) o quarto da criança fica ao lado do quarto de um dos responsáveis
b) o quarto da criança fica no mesmo corredor, mas em lados opostos ao
do responsável
c) o quarto da criança fica em um andar e o do responsável fica em outro
andar
d) a criança dorme no mesmo quarto que um dos responsáveis
A porta dos quartos da criança e dos responsáveis fica aberta ou entreaberta
durante a noite?
( ) sim ( ) não
A criança tem o costume de dormir com a luz acesa no quarto ou algum tipo de
luz próxima que ilumina o quarto de dormir durante a noite?
( )sim ( )não
Pensando em barulhos enquanto a criança dorme, como você classificaria o
nível de sons no quarto de seu filho(a)?
( ) quarto silencioso ( ) quarto com barulho
A criança tem costume de dormir com TV, rádio, computador, música ligados ?
( ) sim ( ) não
76
Você já observou se o seu filho aperta os dentes enquanto está acordado, sem
estar comendo?
( )sim ( )não em que situações
observou?___________________________
O seu filho(a) tem o costume de roer as unhas?
( ) sim ( )não
O seu filho(a) tem o costume de morder objetos tais como lápis/caneta?
( )sim ( )não
Além das atividades da escola a criança faz mais algum tipo de atividade (
esporte, música, etc)?
( ) sim ( ) não
Escreva as tarefas que a criança tem costume de
fazer:___________________________________________________________
A criança relata se tem ou teve dor de cabeça? ( ) sim ( )não . Quantas vezes
por semana /___________
Quando relata dor de cabeça, a criança toma medicação? ( )sim ( )não
Quando relata dor de cabeça, qual a duração da mesma?___________ .
Melhora a dor ao dormir? ( )sim ( )não
O seu filho toma café da manhã? ( ) sim ( )não
O que costuma comer no café da
manhã?_______________________________
77
Preencha o quadro abaixo durante 3 dias seguidos:
Dias A que
horas a
criança foi
dormir
A que
horas a
criança
acordou
Marque um X
se ouviu ruídos
da criança
rangendo os
dentes
enquanto
dormia
Marque um X
se notou que a
criança dormiu
de boca aberta
e/ou babou no
travesseiro
1º dia
___/___/___
2º dia
___/___/___
3º dia
___/___/___
78
a. ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Participação em
Pesquisa Clínica
Nome do
Voluntário:_______________________________________________
Endereço:_______________________________________________________
Cidade:________________________________CEP:____________________
Telefone para contato:_____________________________________________
E-mail: _________________________________________________________
As informações contidas neste prontuário foram fornecidas pela cirurgiã
dentista Carolina Carvalho Bortoletto, objetivando firmar acordo escrito
mediante o qual, o voluntário da pesquisa autoriza sua participação com pleno
conhecimento da natureza dos procedimentos e riscos a que se submeterá,
com a capacidade de livre arbítrio e sem qualquer coação.
1.Título do Trabalho Experimental: “Avaliação da prevalência do bruxismo e
fatores associados em escolares de 3 a 6 anos”
2.Objetivo: avaliar a prevalência de bruxismo e fatores associados como
desgaste dental atípico, presença de lesões em tecidos moles da mucosa bucal
e queixa de cefaleia em escolares de 3 a 6 anos matriculados no Centro de
Educação Infantil “Noemia Fabrício dos Santos Gatto”, no município de Araras-
SP.
3.Justificativa:O bruxismo na infância é uma condição clínica muito frequente,
relatada por pais e cuidadores, caracterizando-se como um hábito não
79
funcional que pode causar danos ao sistema mastigatório. Este estudo tem por
objetivo avaliar a prevalência de bruxismo e de fatores associados, através da
análise de sinais clínicos e questionário de avaliação de qualidade de sono e
queixa de cefaléia, aplicados aos pais ou responsáveis da criança.
4. Procedimentos da Fase Experimental: A criança ficará no consultório da
escola durante a avaliação clínica desacompanhada dos pais ou responsáveis.
O exame clínico será realizado pela pesquisadora, utilizando espátula de
madeira, e serão avaliados desgaste dental atípico, presença de linhas ou
mordiscados na bochecha. Dentre as crianças diagnosticadas como bruxistas,
será determinada uma amostra aleatória e serão realizadas moldagens com o
objetivo de uma avaliação tridimensional dos desgastes das superfícies
dentárias.
5. Desconforto ou Riscos Esperados: Os voluntários não serão submetidos
a riscos durante o atendimento.
6. Informações: Os pais ou responsáveis pelo paciente têm a garantia de que
receberão respostas a quaisquer eventuais perguntas e/ou esclarecimentos a
respeito do tratamento e da pesquisa. Não haverá qualquer ressarcimento, pois
a participação não acarreta custos adicionais.
7. Métodos Alternativos Existentes: não há.
8. Retirada do Consentimento: o voluntário tem a liberdade de retirar seu
consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo.
9. Aspecto Legal: Elaborados de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo à
80
Resolução n.º 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde
do Ministério de Saúde – Brasília – DF.
10. Garantia do Sigilo: Os pesquisadores asseguram a privacidade dos
voluntários quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa.
11. Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participação
na Pesquisa: Não haverá.
12. Telefone da pesquisadora para contato: Carolina Carvalho Bortoletto
(11)97627-7562 [email protected]
13. Consentimento Pós-Informação:
Eu, ________________________________________________, responsável
pelo menor__________________________________________________,
após leitura e compreensão deste termo de informação e consentimento,
entendo que a participação do menor pelo qual sou responsável é voluntária, e
que o mesmo pode sair a qualquer momento do estudo, sem prejuízo algum.
Confirmo que recebi cópia deste termo de consentimento, e autorizo a
execução do trabalho de pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste
estudo no meio científico.
* Não assine este termo se ainda tiver alguma dúvida a respeito.
________________________________________
Data e Local
Nome (por extenso do responsável):__________________________________
1ª via: Pesquisadora
2ª via: Voluntário
81
b. ANEXO 3
CARTA DE CIÊNCIA DE SUBMISSÃO DE PROJETO DE PESQUISA AO
COMITÊ CIENTÍIFICO
Araras, 10 de outubro de 2014.
Á Diretora do Centro de Educação Infantil “Noemia Fabrício dos Santos Gatto”.
Eu, Carolina Carvalho Bortoletto, aluna de doutorada da Universidade Nove de
Julho (UNINOVE), nível de doutorado em Ciências da Reabilitação, venho
solicitar seu registro de ciência quanto à submissão ao Comitê de Ética em
Pesquisas, do Projeto “Avaliação do bruxismo e fatores associados em
escolares de 3 a 6 anos” registrado no SISNEP sob Folha de Rosto
número___________________, de que conta com a possibilidade de
desenvolvimento da pesquisa nessa instituição, a depender da aprovação do(s)
Comitê(s) de Ética da(s) instituições envolvida(s).
Agradecendo desde já a sua atenção e colaboração, uma vez que sem ela a
deflagração do processo estaria prejudicada, coloco-me à disposição para
esclarecimentos que se façam necessários.
Atenciosamente,_________________________ ____________________
PRONUNCIAMENTO DA INSTITUIÇÃO