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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
INSTITUTO DE SAÚDE DA COMUNIDADE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
LINHA DE PESQUISA: ESTUDO DAS CONDIÇÕES E DETERMINANTES DA
SAÚDE DAS POPULAÇÕES
DANIÉSTER COELHO BRAGA
INTERAÇÃO ENTRE PRÉ-HIPERTENSÃO E OBESIDADE NA INCIDÊNCIA
DE HIPERTENSÃO EM ADULTOS ASSISTIDOS PELO PROGRAMA
MÉDICO DE FAMÍLIA DE NITERÓI, BRASIL.
NITERÓI,
2013
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DANIÉSTER COELHO BRAGA
INTERAÇÃO ENTRE PRÉ-HIPERTENSÃO E OBESIDADE NA INCIDÊNCIA
DE HIPERTENSÃO EM ADULTOS ASSISTIDOS PELO PROGRAMA
MÉDICO DE FAMÍLIA DE NITERÓI, BRASIL.
Orientador (a): Profª. Drª. Maria Luiza Garcia Rosa
Niterói,
2013
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós-Graduação em Saúde Coletiva da
Universidade Federal Fluminense,
como requisito parcial para obtenção
do grau de Mestre. Linha de Pesquisa:
Estudo das condições e determinantes
da Saúde das Populações.
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DANIÉSTER COELHO BRAGA
INTERAÇÃO ENTRE PRÉ-HIPERTENSÃO E OBESIDADE NA
INCIDÊNCIA DE HIPERTENSÃO EM ADULTOS ASSISTIDOS PELO
PROGRAMA MÉDICO DE FAMÍLIA DE NITERÓI, BRASIL
Aprovada em 27/04/2013.
BANCA EXAMINADORA
Professora Dra. Delma Maria Cunha
Universidade Gama Filho
Prof. Dr. Wolney de Andrade Martins
Departamento de Medicina Clínica - Universidade Federal Fluminense
Prof. Dr. Maria Luiza Garcia Rosa (Orientadora)
Instituto de Saúde da Comunidade - Universidade Federal Fluminense
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós-Graduação em Saúde Coletiva da
Universidade Federal Fluminense,
como requisito parcial para obtenção
do grau de Mestre. Linha de Pesquisa:
Estudo das condições e determinantes
da Saúde das Populações.
4
Dedicatória
Dedico este trabalho às pessoas mais importantes da minha vida: Deus, mãe, pai e irmão; sem as quais eu jamais chegaria até aqui. Dedico esse trabalho e toda minha vida!
5
Agradecimentos
A Deus, por amor e cuidado infinito. Reconheço que tudo o que
tenho, sou e serei vem d’Ele porque d’Ele, por Ele e para Ele são todas
as coisas.
Aos meus pais, Daniel e Ester, por todo amor, dedicação,
incentivo e desprendimento para que eu pudesse cumprir essa etapa da
minha vida; obrigada pelo apoio e amor incondicional.
Ao meu irmão, Wilkerson, pelo amor zeloso mesmo de longe,
sempre perto.
A minha amiga-irmã Yasmin que convivo e compartilho mais que
uma casa, compartilho uma vida - uma história. Obrigada por ser esse
presente maravilhoso de Deus na minha vida.
Ao minhas amigas Paula, Karla, Vivianne e Aline pela família
que nos tornamos. Obrigada por me apoiarem e fazerem desses dois anos
inesquecíveis. Obrigada meninas!!
A minha amiga Nayanne que foi extremamente importante em
todos momentos desse processo. Quem disse que para estar junto precisa
estar perto?!
A Maria Luiza por todo aprendizado que me proporcionou.
Obrigada por acreditar e investir seu tempo, dedicação e atenção.
Levarei muito conhecimento e alguns quilos a mais, conseqüência dos
finais de semana de estudo regados à doces. Obrigada por tudo!!
A Paula Dart, pelo precioso auxílio na reta final. Obrigada
mesmo!
E ao Dr. Rubem por ser mais que um chefe, ser um amigo que
sempre me apoiou e, investiu em mim sua compreensão, amizade e
confiança.
6
A todos amigos e familiares que torceram pelo me sucesso!
Obrigada!!
E agradeço a mim mesma, por acreditar sempre e não desistir,
mesmo diante das dificuldades.
7
"Fé é pisar no primeiro degrau, mesmo que
você não veja a escada inteira."
(Martin Luther King Jr.)
8
RESUMO
A Hipertensão Arterial Sistêmica é uma condição clínica multifatorial definida
pela pressão arterial sistólica >140 mmHg e pressão arterial diastólica >90mmHg.
Considerada um problema de saúde pública, é altamente prevalente e um dos principais
fatores de risco para doenças cardiovasculares. Diversos fatores são considerados
contribuintes para seu desenvolvimento, entre eles a obesidade e a pré-hipertensão. O
objetivo do estudo foi verificar a existência de interação biológica (aditiva) entre
obesidade e pré-hipertensão na incidência de hipertensão em adultos assistidos pelo
Programa Médico de Família de Niterói. Trata-se de um estudo de coorte retrospectiva,
a partir dos dados do Estudo CAMELIA cuja linha de base ocorreu entre julho de 2006
e dezembro de 2007, com famílias assistidas pelo Programa Médico de Família (PMF)
de Niterói. Entre julho e dezembro de 2011, retornou-se aos 13 módulos do PMF para
consulta aos prontuários, coletando-se informações sobre uso de medicamentos,
medidas, resultados de exames e novos diagnósticos após a visita de linha de base. A
amostra final é de 264 adultos, livres de hipertensão na linha de base, com intervalo
entre as duas coletas de 12 meses ou mais, e com idade média de 39,1 (DP 12,0).
Progrediram para hipertensão 68 indivíduos (25,7%), sendo que entre os pré-hipertensos
39,3% e obesos 34,8% evoluíram para a doença. As OR, brutas e ajustadas,
apresentaram maior expressão no efeito combinado dos fatores de risco, do que nos
efeitos isolados dos mesmos. Sob a perspectiva da interação aditiva, a obesidade
apresentou interação com a pré-hipertensão para desenvolvimento da hipertensão (RERI
ajustado = 4,1); e, dos casos de hipertensão arterial causados pela pré-hipertensão e
obesidade, a interação foi responsável por 60% (AP ajustado=0,6). Adicionalmente
estiveram associados à incidência de hipertensão arterial a baixa escolaridade (OR= 1,8;
IC 95% 1,0- 3,1), fumo (OR=1,8; IC 95% 1,0 - 3,2), HDL (OR=2,0; IC 95% 1,1 - 3,4),
triglicerídeos (OR=2,6; IC 95%1,3 - 5,3), ácido úrico (OR=3,1; IC 95% 1,0 - 9,2) e
diabetes (OR=3,9; IC 95% 1,7 - 9,4). O estudo aponta para o conhecimento dos fatores
de risco para incidência de hipertensão arterial a partir de uma perspectiva de análise
pouco explorada. Os resultados desta análise apontam para a necessidade de uma
especial atenção na abordagem preventiva para os portadores das duas condições, pré-
hipertensão e obesidade.
Palavras-chave: Pré-hipertensão, obesidade, hipertensão arterial sistêmica, interação
biológica.
9
ABSTRACT
The Hypertension is a multifactorial clinical condition defined by systolic blood
pressure> 140 mmHg and diastolic blood pressure> 90 mmHg. Considered a public
health problem, is highly prevalent and a major risk factor for cardiovascular disease.
Several factors are considered contributors to its development, including obesity and
prehypertension. The aim of the study was to verify the existence of interaction between
obesity and prehypertension in the incidence of hypertension in adults assisted by the
Family Doctor Program of Niterói. This is a retrospective cohort study, based on data
from Study CAMELIA whose baseline occurred between July 2006 and December
2007, with families assisted by the Family Health Program (PMF) in Niteroi. Between
July and December 2011, he returned to the 13 modules of the PMF to hospital records,
collecting information about drug use, measures, test results and new diagnoses after the
baseline visit. The final sample of 264 adults free of hypertension at baseline, with a
minimum time interval between the two data collections of 12 months, with a mean age
of 39.1 (SD 12.0). 68 individuals progressed to hypertension (25.7%), while among pre-
hypertensive and obese 39.3% 34.8% progressed to the disease. The OR, gross and
adjusted, showed higher expression in the combined effect of risk factors, than in the
isolated effects of the same. From the perspective of additive interaction, obesity
showed interaction with prehypertension to hypertension development (adjusted RERI =
4.1), and cases of hypertension caused by pre-hypertension and obesity, the interaction
was responsible for 60 % (adjusted AP = 0.6). Additionally were associated with
incidence of hypertension to lower education (OR = 1.8, 95% CI 1.0 to 3.1), smoking
(OR = 1.8, 95% CI 1.0 to 3.2), HDL (OR = 2.0, 95% CI 1.1 - 3.4), triglycerides (OR =
2.6, 95% CI 1.3 to 5.3), uric acid (OR = 3.1, CI 95% from 1.0 to 9.2) and diabetes (OR
= 3.9, 95% CI 1.7 to 9.4). The study points to the knowledge of risk factors for
incidence of hypertension from an analytical perspective underexplored. The results of
this analysis point for the need of special attention to preventive approach for patients
with both conditions, pre-hypertension and obesity.
Keywords: Pre-hypertension, obesity, hypertension, biological interaction.
10
LISTA DE ILUSTRAÇÕES E TABELAS
FIGURA 1: MODELO TEÓRICO GERAL: DIAGRAMA DA INTERAÇÃO ENTRE OBESIDADE E PRÉ-
HIPERTENSÃO PARA INCIDÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL. ............................................................ 47
FIGURA 2: MODELO TEÓRICO ESPECÍFICO: DIAGRAMA DA PLAUSIBILIDADE DA INTERAÇÃO
ENTRE PRÉ-HIPERTENSÃO E OBESIDADE PARA INCIDÊNCIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA. . 48
FIGURA 3: FLUXOGRAMA POPULACIONAL ............................................................................. 54
FIGURA 4: MODELO PREDITIVO DA INTERAÇÃO ENTRE A PRÉ-HIPERTENSÃO E OBESIDADE
PARA INCIDÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA EM ADULTOS ATENDIDOS PELO PMF DE
NITERÓI, RIO DE JANEIRO, BRASIL. ...................................................................................................... 58
TABELA 1 – RAZÕES DE CHANCES BRUTAS1 E INCIDÊNCIA HIPERTENSÃO SEGUNDO DE
VARIÁVEIS DEMOGRÁFICAS, SOCIOECONÔMICAS, COMPORTAMENTAIS E COMORBIDADES.
POPULAÇÃO ASSISTIDA PELO PMF DE NITERÓI, RIO DE JANEIRO, BRASIL 2006/2007- 2011. ............... 60
TABELA 2: RAZÕES DE CHANCE BRUTAS E AJUSTADAS1 DE INCIDÊNCIA DE HIPERTENSÃO
SEGUNDO PRESENÇA/AUSÊNCIA DE PRÉ-HIPERTENSÃO (PH) E OBESIDADE (CA DE RISCO). POPULAÇÃO
ASSISTIDA PELO PMF DE NITERÓI, RIO DE JANEIRO, BRASIL 2006/2007- 2011 (N= 264) ....................... 61
TABELA 3: ANÁLISES BRUTAS E AJUSTADAS DA INTERAÇÃO DE PRÉ-HIPERTENSÃO E
OBESIDADE : EXCESSO DE RISCO DEVIDO À INTERAÇÃO (RERI) E PROPORÇÃO ATRIBUÍDA DEVIDO À
INTERAÇÃO (AP). POPULAÇÃO ASSISTIDA PELO PMF DE NITERÓI, RIO DE JANEIRO, BRASIL 2006/2007-
2011 (N= 264). ..................................................................................................................................... 62
11
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
AP Proporção atribuível devido a interação
CA Circunferência Abdominal
CAMELIA Projeto cardio-metabólico-renal familiar
CNPQ Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
CT Colesterol total
DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension
DCV Doença cardiovascular
FAPERJ Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro
FR Fator de risco
GEE Equações de Estimação Generalizadas
HAS Hipertensão arterial sistêmica
HDL Lipoproteína de alta densidade
HUAP Hospital Universitário Antônio Pedro
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de Confiança
IL-6 Interleucina - 6
IMC Índice de massa corporal
JNC 7 Seventh Report of the Joint National Committee on the Prevention,
Detection, Evaluation
LDL Lipoproteína de baixa densidade
NCEP National Cholesterol Education Program
NHANES National Healthy and Nutrition Examination Survey
NHI National Health Institute
OR Odds Ratio
PA Pressão arterial
PAI-1 Inibidor do ativador do plasminogênio tipo-1
PAD Pressão arterial diastólica
PAS Pressão arterial sistólica
PCR Proteína C reativa
PH Pré-hipertensão
PMF Programa Médico de Família
12
PSF Programa Saúde da Família
RERI Excesso de risco devido a interação
SPSS Statiscal Package for the Social Sciences
SRAA Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
TG Triglicerídeo
TNF- a Fator de Necrose Tumoral – alfa
WHO World Health Organization
13
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 15
2. REVISÃO DE LITERATURA 18
2.1. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: DEFINIÇÃO, CLASSIFICAÇÃO E
EPIDEMIOLOGIA 18
2.2. ASPECTOS GERAIS DA FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO 19
2.2.1. Sistema nervoso simpático 19
2.2.2. Sistema Renina-angiotensina-aldosterona 20
2.2.3. Reabsorção anormal de sódio pelos rins 21
2.2.4. Disfunção Endotelial 22
2.2.5. Rigidez vascular periférica 22
2.2.6. Resistência insulínica 23
2.3. FATORES DE RISCO DA HIPERTENSÃO 24
2.3.1. Sexo 24
2.3.2. Idade 25
2.3.3. Sedentarismo 25
2.3.4. Excesso de peso e obesidade 25
2.3.5. Padrão Alimentar e consumo de sal 25
2.3.6. Tabagismo 26
2.3.7. Álcool 26
2.3.8. Perfil lipídico 27
2.4. PRÉ-HIPERTENSÃO E O RISCO AUMENTADO PARA CONVERSÃO EM
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 27
2.5. OBESIDADE: DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO. 29
2.6. ASPECTOS GERAIS DA FISIOPATOLOGIA DA OBESIDADE 32
2.6.1. Obesidade: a inflamação crônica do tecido adiposo 32
2.6.2. Obesidade e sua relação com a Resistência à insulina 35
2.6.3. Obesidade e sua relação com o Estresse 36
2.7. OBESIDADE E O RISCO AUMENTADO PARA A HIPERTENSÃO ARTERIAL
SISTÊMICA 37
2.8. INTERAÇÃO BIOLÓGICA 40
2.8.1. Conceito de interação 40
14
2.8.2. Interação biológica 40
3. JUSTIFICATIVA 45
4. MODELO TEÓRICO 46
4.1. MODELO TEÓRICO GERAL 46
4.2. MODELO TEÓRICO ESPECÍFICO 48
5. HIPÓTESE 49
6 . OBJETIVO 50
7. METODOLOGIA 51
7.1. DESENHO DO ESTUDO 51
7.2. A LINHA DE BASE DO ESTUDO CAMELIA: LOCAL DO ESTUDO - PROGRAMA
MÉDICO DE SAÚDE (NITERÓI, RJ, BRASIL). 51
7.3. SEGUNDA COLETA DE INFORMAÇÕES DO ESTUDO CAMELIA 53
7.4 CRITÉRIOS DE SELEÇÃO PARA O PRESENTE ESTUDO 53
7.5 VARIÁVEIS DE ESTUDO 54
7.5.1 Medições, dosagens e parâmetros utilizados das demais variáveis 55
7.6. ANÁLISE DE DADOS 56
7.7. COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA 57
7.8. FINANCIAMENTO E RECURSOS 57
7.9 MODELO PREDITIVO 58
8. RESULTADOS 59
9. DISCUSSÃO 63
10. CONCLUSÃO 70
11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 71
12. ANEXOS 86
15
1. INTRODUÇÃO
A pressão arterial (PA) consiste na pressão exercida pelo sangue na parede das
artérias, sendo produzida no movimento cardíaco e dependente de fatores importantes
como o débito cardíaco(DC), freqüência cardíaca (FC) e resistência vascular periférica.
O DC está sujeito a contratibilidade cardíaca intrínseca, da ação do sistema nervoso
simpático (SNS) e pressão venosa central (PVC), sendo igual ao volume sistólico vezes
a FC, que por sua vez é dependente do ritmo cardíaco (Kaplan et al., 2006; Polito e
Farinatti, 2003).
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença caracterizada pela elevação
dos níveis de PA acima dos valores classificados como normais e é uma das doenças
com maior prevalência no mundo. A fisiopatologia da HAS é considerada por diversos
autores como complexa; no entanto, sabe-se que alterações nos mecanismos de retenção
renal de sódio, sistema nervoso simpático (SNS), no sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA), na membrana celular dos vasos, entre outros, fazem parte dessa
rede fisiopatológica complexa (Carneiro et al., 2003).
A HAS é classificada como pressão arterial sistólica (PAS) maior ou igual a
140mmHg e uma pressão arterial diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, em
indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva. Os fatores de
risco para incidência da hipertensão arterial são sexo, raça/etnia, idade, história familiar,
hábitos alimentares, consumo de bebida alcoólica, fumo, excesso de sal, estresse,
atividade física, excesso de peso e obesidade e alterações no perfil lipídico (BRASIL,
2006).
Em 2003 foi introduzida pelo Seventh Report of the Joint National Committee on
the Prevention, Detection, Evaluation (JNC 7) uma categoria de HAS denominada pré-
hipertensão (PH), sendo definida pela pressão arterial sistólica (PAS) entre 120 e 139
16
mm Hg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) entre 80 e 89 mm Hg. A PH não é uma
categoria de doença e sim uma forma escolhida para identificar indivíduos com risco
potencial de desenvolver HAS, com a finalidade de uma orientação para adoção de
hábitos de vida saudáveis, buscando prevenir e/ou retardar o desenvolvimento da
doença. (Chobanian et al., 2003). Indivíduos que apresentam pressão arterial nos níveis
de PH possuem maior risco de desenvolver HAS, podendo ser considerada o ponto de
início no continuum da doença cardiovascular (Schunkert et al., 2006). As implicações
fisiopatológicas da PH são de difícil definição, uma vez que esta é presente em mais de
30% da população classificada como saudável (Qureshi et al., 2005). Embora não se
tenha definido o tempo de conversão de PH em HAS, estudo mostrou que,
aproximadamente, 50% dos indivíduos com PA nos níveis de PH se tornam hipertensos
em 4 anos (Vasan et al., 2001). No entanto os mecanismos dessa conversão não são
completamente compreendidos.
Além da pré-hipertensão, o excesso de peso é um importante preditor para
desenvolvimento de HAS, estudos relatam que a obesidade e o sobrepeso podem ser
responsáveis por 65% a 70% dos riscos de desenvolvimento de hipertensão primária
(Salgado e Carvalhaes, 2003).
A obesidade pode estar associada a níveis mais elevados de pressão arterial, o
ganho de peso, ao longo da vida, é um importante fator para o desenvolvimento de
HAS, por outro lado, a perda de peso é um indicador importantíssimo para controle dos
níveis de PA. Para Barreto-Filho (et al., 2002), do ponto de vista conceitual, podemos
assumir que obesidade é uma causa de hipertensão arterial.
A obesidade é uma condição prevalente em várias regiões do mundo, além de
apresentar crescimento acentuado ao longo dos anos. Segundo dados do Vigitel,
pesquisa telefônica do Ministério da Saúde em todas as capitais dos 26 estados
brasileiros e no Distrito Federal, em 2011 foi verificado uma frequência de adultos
obesos de 16%; a mesma pesquisa em 2006 constatou percentuais de 11% (BRASIL,
2012).
Estudos recentes apontam que a pré-hipertensão associada à obesidade pode
levar à incidência da hipertensão, configurando-se como fatores de risco
importantíssimos para HAS (Markus et al., 2010; Davy et al., 2009; 2004). Conhecer as
causas e aceleradores de hipertensão pode apontar pistas para a prevenção. Para Kaplan
(2006) temos feito pouco para impedir o aparecimento da doença e, com o
17
envelhecimento da população e aumento do número de obesos, a incidência (Vasan et
al., 2001) e prevalência de hipertensão estão aumentando (Fields et al., 2004) e
considera de fundamental importância maior atenção aos fatores de risco, em especial a
obesidade.
Não localizamos estudos que abordassem a interação a pré-hipertensão e
obesidade na incidência de hipertensão. Conhecer se há atuação sinérgica destas causas
para a incidência de hipertensão, pode nortear estratégias de atuação que previnam a
hipertensão.
18
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Hipertensão Arterial Sistêmica: definição, classificação e epidemiologia
A HAS é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e
sustentados de pressão arterial. É uma condição de alta prevalência é considerada um
problema de saúde pública e um dos principais fatores de risco para doenças
cardiovasculares (Kaplan et al., 2006).
A HAS em adultos é classificada como a PAS maior ou igual a 140 mm Hg e/ou
PAD maior ou igual a 90 mm Hg em duas ou mais ocasiões (Chobanian et al., 2003). O
diagnóstico, tratamento e controle são fundamentais para a redução dos eventos
cardiovasculares; sendo de extrema importância reconhecer os fatores de risco
associados à sua incidência (BRASIL, 2006).
É uma doença de elevado custo econômico-social, principalmente, em
decorrência das suas complicações, e com grande impacto na morbimortalidade. No
Brasil, uma pesquisa do Ministério da Saúde mostra que a proporção de brasileiros com
diagnóstico de hipertensão arterial aumentou nos últimos cinco anos, passando de
21,6%, em 2006, para 22,7%, em 2011. De acordo com a pesquisa, o diagnóstico de
hipertensão é maior em mulheres (25,4%) do que em homens (19,5%). A prevalência de
hipertensão é estudada em várias regiões do mundo, porém estudos sobre sua incidência
e fatores de risco associados são encontrados em menor quantidade (BRASIL, 2012;
Lee et al., 2011; Cipullo e cols, 2010).
19
2.2. Aspectos gerais da fisiopatologia da hipertensão
A pressão arterial é expressa pelo produto do DC (frequência cardíaca X volume
sistólico de ejeção) com a resistência periférica dos vasos (Kaplan et al., 2002;
Colombari et al., 2001; Michelini e Salgado, 1997). O DC é volume de sangue
bombeado por um ventrículo por unidade de tempo, esse volume flui por toda a
circulação transportando substâncias dos/para os tecidos; tal volume é determinado pela
relação da frequência cardíaca e volume sistólico, sendo usualmente mensurada em
litros por minuto (Polito e Farinatti, 2003).
Existem mecanismos envolvidos no controle da PA; os de controle imediato
(regulação momento a momento) e os de controle à longo prazo (Michelini e Salgado,
1997; Santos e Silva, 1997). Na HAS, esses mecanismos de controle da PA encontram-
se alterados, sendo difícil detectar qual ou quais são os responsáveis pela manutenção da
PA em níveis elevados (Irigoyen et al, 2005). Sabe-se que a HAS é acompanhada por
alterações funcionais do SNS, renal, SRAA, disfunção endotelial; além de outros
mecanismos, sendo resultado de diversas alterações estruturais do sistema
cardiovascular. Uma variedade de distúrbios fisiopatológicos podem ser a causa de
hipertensão; diferenciados entre predisposição familiar (fatores genéticos) e fatores
ambientais (estilo de vida e uso de drogas/medicações) (Brunner & Suddarth, 2005).
2.2.1. Sistema nervoso simpático
O sistema nervoso simpático (SNS) possui grande importância na incidência da
hipertensão arterial e evidências tanto experimentais quanto clínicas têm demonstrado
que o aumento no tônus vasomotor simpático é um mecanismo importante para o
desenvolvimento e sustentação do estado hipertensivo (Júnior et al., 2001). Devido sua
capacidade de influenciar, determinar e regular atividades intravasculares e exercer
influência também sobre o débito cardíaco e modular a atividade renal na relação
rins/ líquidos corporais (Colombo & Krieger, 2000). Ao analisar sua ação na HAS, é
importante reforçar que a hipertensão primária é uma condição multifatorial, onde
diferentes elementos podem influenciar.
A atividade simpática aumentada é um dos fatores que ao interagir com outros,
contribui para o desenvolvimento de hipertensão (Colombo & Krieger, 2000; Yu et al.,
1996). As catecolaminas, liberadas pelos nervos simpáticos, além de aumentarem o
tônus dos vasos nas fases iniciais da hipertensão, são também estimuladoras de
20
mecanismos tróficos nos vasos, os quais manteriam a hipertensão por indução de
hipertrofia vascular (Yu et al., 1996).
Análises sobre a função do SNS na hipertensão demonstram que os estímulos
enviados para o coração, rins e musculatura vascular esquelética, contribuem para a
elevação da pressão arterial (Brook et al., 2000). Além disso, a relação existente entre a
atividade sustentada do SNS, especificamente do nervo renal, e o deslocamento da
curva de pressão-natriurese dos rins, acarreta alterações renais (maior secreção de renina
e maior absorção de sódio e água) interferindo na capacidade dos rins de compensar os
aumentos da pressão arterial por meio da diurese, favorecendo a retenção de volume e a
elevação da pressão arterial sistêmica (Colombo & Krieger, 2000). Sugere-se que o
aumento da atividade simpática é o responsável pelo aumento da freqüência cardíaca e
do débito cardíaco presentes em muitos pacientes hipertensos (Irigoyen et al., 2001).
A ativação prolongada do sistema nervoso simpático pode elevar os níveis
pressóricos por múltiplos mecanismos, que incluem aumento da reabsorção tubular
renal de sódio, vasoconstricção sistêmica, e/ou remodelamento das arteríolas e um
conseqüente incremento estrutural na resistência vascular, o último efeito trazido
através de uma influência trófica na parede do vaso do tecido (Grassi et al., 2004;
Adams et al., 1995).
2.2.2. Sistema Renina-angiotensina-aldosterona
O sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) é uma cascata hormonal
envolvida no controle da pressão arterial, volemia e equilíbrio hidroeletrolítico; algum
desequilíbrio nessa cascata pode estar envolvido na gênese de doenças renais,
cardiovasculares e na hipertensão arterial (Giestas et al., 2010). Sua influência no
desenvolvimento e manutenção da HAS está relacionada ao seu papel na regulação da
pressão arterial, no balanço de sódio e água e no crescimento tissular (Duprez, 2008).
Os principais elementos envolvidos são o angiotensinogênio, a renina, a
angiotensina I (Ang.I), a enzima conversora de angiotensina (ECA) e a angiotensina II
(Ang.II). Quando o volume sanguíneo circulante está reduzido, diminui a pressão de
perfusão renal e as células justaglomerulares então liberam renina, uma enzima, que
atuará no angiotensinogênio que se transforma em angiotensina I, que por sua vez sofre
a ação da enzima conversora de angiotensina (ECA) e é convertida em angiotensina II.
A angiotensina II age na camada glomerulosa da supra-renal, liberando-se aldosterona
21
que retém sódio e água e, por mecanismo de feedback, reduz-se o volume circulante
(Giestas et al., 2010; Duprez, 2008; 2006; Guyton & Hall, 2006). A angiotensina
desempenha papel importante na elevação da PA através da contração direta da célula
muscular lisa; estimulação dos centros vasomotores; aumento da secreção de
catecolaminas; estimulação da sede – SNC e estimulação da secreção de aldosterona
(Couto et al., 2003).
Em condições patológicas, a ativação do SRAA nos tecidos faz com que a
angiotensina II deflagre a inflamação vascular e a fibrose cardíaca e renal, além de
associar-se com o desenvolvimento de aterosclerose nos grandes vasos; seu estímulo
crônico leva à promoção de proliferação da camada média e fibrose, futuramente com
efeitos deletérios, incluindo lesão em órgão-alvo, como hipertrofia ventricular esquerda,
insuficiência cardíaca, hipertrofia vascular, doenças renais e na gênese de várias
doenças hipertensivas (Giestas et al., 2010; Gonzaga et al., 2009).
A síntese de Ang.II depende em grande parte da renina; que por sua vez, é
libertada em resposta à restrição de sódio, estimulação do sistema nervoso simpático,
hipotensão arterial e outras situações de hipoperfusão (Giestas et al., 2010).
2.2.3. Reabsorção anormal de sódio pelos rins
O sistema renal exerce efeitos diretos sobre o DC, devido sua importância na
regulação do líquido corporal, o volume sistólico depende da reabsorção de água e sódio
pelos túbulos renais. Em condições normais, uma ingestão de sódio elevada ocasiona
um aumento no volume sangüíneo, resultando no aumento da pressão arterial sistêmica.
Esta, por sua vez, acarreta um aumento da pressão arterial nos vasos do interstício renal,
dificultando a reabsorção de sódio pelo túbulo, com conseqüente diminuição do volume
intravascular e da pressão arterial. Na HAS o rim perde sua capacidade de excretar
sódio de acordo com a ingestão, o que leva ao aumento do volume vascular e
extravascular; acarretando o aumento da pressão arterial. Esse mecanismo, juntamente
com o aumento da atividade do sistema nervoso simpático e da atividade do sistema
renina-angiotensina, é um dos principais na fisiopatologia da HAS (Gil & Lopes, 2009;
Ribeiro, 2010).
22
2.2.4. Disfunção Endotelial
O endotélio vascular é a camada que reveste a superfície luminal dos vasos
sanguíneos, constitui uma interface ativa, situada entre a circulação e o restante da
parede vascular, sua integridade é essencial à regulação do tônus vascular e estrutura
dos vasos, do fluxo sanguíneo, da perfusão tissular e à proteção contra espasmo,
trombose e aterogênese (Batlouni, 2001).
Ao desempenhar efeito regulador do tônus vascular, funcionando como sensor
das alterações hemodinâmicas e sinais humorais ou estímulos químicos da corrente
sanguínea e os transmitindo às células musculares lisas vasculares, o endotélio exerce
função fundamental na regulação do fluxo sanguíneo, da PA e da perfusão tissular em
condições fisiológicas e patológicas (Dzau, 1989; Gryglewski, 1988).
O papel desempenhado pelo endotélio na hipertensão está ligado ao
desequilíbrio entre a produção/liberação de fatores vasodilatadores/antiproliferativos e
fatores vasoconstritores/proliferativos existindo um predomínio dos fatores contráteis,
induzindo aumento da resistência vascular periférica e hipertrofia/hiperplasia da parede
vascular contribuindo para início e progressão da hipertensão. Embora não se possa
sugerir que a disfunção endotelial seja um fator etiológico primário na hipertensão
arterial, essa condição contribui com o desenvolvimento e o agravamento do quadro
hipertensivo, inclusive aumentando a proliferação de células musculares lisas e
induzindo hipertrofia/hiperplasia da parede vascular (Batlouni, 2001). A disfunção
endotelial leva inicialmente ao estresse oxidativo e redução da bioviabilidade do óxido
nítrico (NO) e, mais tarde, ao dano vascular (Yang et al., 2006). As disfunções
endoteliais são consideradas marcadores de doença vascular e desempenham importante
papel no seu início, progressão e precipitação (Batlouni, 2001). Os mecanismos
envolvidos na disfunção endotelial associados à hipertensão arterial são múltiplos e
estão relacionados ao tipo e à duração da hipertensão, bem como ao leito vascular
investigado (Batlouni, 2001).
2.2.5. Rigidez vascular periférica
A rigidez vascular periférica está caracteristicamente elevada na hipertensão em
decorrência de alterações na estrutura, nas propriedades mecânicas e na função das
pequenas artérias (Oparil et al., 2003). O aumento da resistência vascular em pacientes
hipertensos associa-se à diminuição do número de vasos paralelos conectados e ao
23
estreitamento do lúmen dos vasos. A redução da síntese ou secreção de NO contribui
para aumentar o espessamento da parede dos vasos. Além disso, outros fatores
diminuem a complacência arterial central: a deficiência de estrógeno, a ingestão
aumentada de sal, o tabagismo, o aumento de homocisteína e o diabetes; a atuação
associada desses fatores interfere na distensibilidade dos vasos, causando aumentos na
PAS (Gonzaga et al., 2009; Oparil et al., 2003).
2.2.6. Resistência insulínica
A resistência à insulina (RI) consiste em uma alteração metabólica de etiologia
genética e ambiental caracterizada por resposta anormal dos tecidos periféricos à ação
da insulina circulante, o termo resistência insulínica se refere a uma reduzida
sensibilidade tecidual à ação da insulina, que gera importantes implicações metabólicas
(Mlinar et al., 2007, Kolterman et al., 1990). Ocorre no músculo esquelético e no
fígado, como resultado da inibição do transportador de glicose por acúmulo de
moléculas de acil-coenzima A (produtos do metabolismo dos ácidos graxos) e
diacilglicerol no citoplasma. Isso aumenta a atividade da serinacinase, levando a
supressão da insulina, reduzindo a sinalização dos transportadores de glicose de células
musculares e adiposas (GLUT-4) (Lowell et al., 2005; Tanaka et al., 2003). Para
superar esta resistência e buscar a manutenção da homeostase da glicose, o pâncreas
secreta quantidades cada vez maiores de insulina, resultando em hiperinsulinemia.
Quanto mais resistente à insulina o indivíduo for, maior seu grau de hiperinsulinemia
compensatória e maior será a oportunidade de o indivíduo desenvolver anormalidades
biológicas (Kolterman, 1990).
As alterações estruturais e funcionais da mitocôndria também têm sido
implicadas como causa e/ou conseqüência da resistência periférica à ação da insulina
(Kim et al., 2008). A insulina é um hormônio polipeptídico anabólico produzido pelas
células beta-pancreáticas, cuja síntese é ativada pelo aumento dos níveis circulantes de
glicose e aminoácidos após as refeições. Ela age em vários tecidos periféricos, incluindo
músculo, fígado e tecido adiposo. Seus efeitos metabólicos imediatos incluem: aumento
da captação de glicose, principalmente nos tecidos muscular e adiposo, aumento da
síntese de proteínas, ácidos graxos e glicogênio, bem como bloqueios da produção
hepática de glicose (via diminuição da gliconeogênese e glicogenólise), da lipólise e da
proteólise. Além disso, a insulina tem efeitos na expressão de genes e síntese protéica,
24
assim como proliferação e diferenciação celulares. Outras funções da insulina incluem o
aumento da produção de NO no endotélio, a prevenção da apoptose ou morte celular
programada, a promoção da sobrevida celular e o controle da ingestão alimentar
(Aronoff et al., 2004).
A RI e a hiperinsulinemia podem aumentar os riscos para HAS por mecanismos
distintos; a insulina estimula o SNS causando vasoconstrição e um aumento no DC;
retém sódio/água nos túbulos renais distais, o que contribui para expansão de volume;
além de estimular a proliferação da musculatura lisa da parede arterial (Hall, 1994).
Além disso, por reduzir a produção e liberação do NO e aumentar a responsividade a
hormônios vasopressores, aumenta os riscos de HAS.
A RI tem sido considerada a base fisiopatológica entre as diversas alterações
presentes na Síndrome Metabólica (SM), como a HAS, a intolerância à glicose, o
diabetes, as dislipidemias e a presença de estados pró-inflamatórios (Lee et al., 2007).
2.3. Fatores de risco da hipertensão
Os fatores de risco para incidência de HAS podem ser distinguidos em fatores
não modificáveis e fatores modificáveis. Os não modificáveis são o sexo, raça/etnia,
idade e hereditariedade e os modificáveis são aqueles relacionados ao estilo de vida do
indivíduo envolvendo hábitos alimentares, consumo de bebida alcoólica, fumo, excesso
de sal, estresse, sedentarismo, excesso de peso e obesidade e perfil lipídico (VI
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010). É importante que o profissional de saúde,
sobretudo aqueles que militam na atenção básica, conhecerem os fatores de risco
modificáveis, pois as intervenções de prevenção da doença e promoção à saúde são
baseadas em tais fatores.
2.3.1. Sexo
A prevalência global de HAS entre os sexos é semelhante, apesar de estudos
evidenciarem que até a 5ª década de vida essa condição é mais prevalente entre os
homens e após a menopausa essa relação se assemelha (Cesarino et al., 2008; Martinez
& Latorre, 2006; Lessa, 2001).
Autores sugerem que as mulheres, antes da menopausa, são
hemodinamicamente mais jovens que homens da mesma idade, o que as tornaria menos
vulneráveis. No entanto, após a menopausa passam a apresentar maior prevalência que
25
os homens. (Gupta & Kapoor, 2010; Toprak et al., 2009; Ferguson et al, 2008; Chiu et
al., 2006; Grotto et al., 2006).
2.3.2. Idade
É observado que a PA aumenta linearmente com a idade (Nery et al., 2011;
Markus et al., 2010; Vasan et al., 2001 ). Entre os indivíduos com idade acima dos 65
anos a prevalência de HAS é superior a 60% (Cesarino et al., 2008).
2.3.3. Sedentarismo
Pessoas sedentárias possuem maior risco de desenvolver doenças
cardiovasculares do que as que praticam exercícios físicos regularmente. É comprovado
que a falta da atividade física pode aumentar o risco para HAS, por outro lado a
atividade física reduz a incidência de HAS (Toprak et al., 2009; Fergunson et al., 2008,
BRASIL, 2006).
2.3.4. Excesso de peso e obesidade
Estudos indicam que a alteração de peso corporal está associada a mudanças nos
niveis pressóricos (Ferguson et al., 2010; Markus et al., 2010; Zheng et al., 2010;
Tomiyama et al., 2009), mesmo em jovens (Brandão et al., 2004). Em 2001 o Estudo
Framinghan observou que, em um intervalo de 4 anos, o indivíduo que apresenta um
ganho de peso de 5% aumenta a probabilidade de desenvolver hipertensão em 20-30%
(Vasan et al., 2001).
O Estudo MONICA / KORA se propôs a estudar a variação do peso corporal e
as alterações de pressão arterial. Foram examinados 1.145 indivíduos em 1994/1995 e
em 2004/2005, 13,2% dos indivíduos normalizaram a pressão arterial, 36,7%
persistiram em pré-hipertensão e 50,1% desenvolveram a hipertensão, e o aumento do
peso corporal foi o evento mais freqüente entre os últimos (Markus et al., 2010). A
obesidade como fator de risco será melhor descrito em tópico abaixo.
2.3.5. Padrão Alimentar e consumo de sal
Os manuais de orientação para prevenção e tratamento da HAS destacam a
importância na modificação do estilo de vida associado à terapia farmacológica. Existe
uma forte relação entre redução da ingestão de sódio, padrões alimentares e o controle
26
da pressão arterial; sendo fator importante para a progressão/controle/tratamento da
HAS (BRASIL, 2010). No estudo Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)
foram testados os efeitos dos padrões alimentares na pressão arterial; foi observado que
uma dieta rica em frutas e vegetais, diminuição de laticínios, inclusão de grãos integrais,
aves, peixes e nozes, e contenha pequenas porções de carnes vermelhas, doces, redução
de gordura total e saturada e colesterol, pode reduzir os níveis pressóricos
substancialmente, nos hipertensos e não hipertensos (Appel et al., 1997).
2.3.6. Tabagismo
A relação entre doença cardiovascular e o fumo é bem estabelecida. As diversas
substâncias contidas no cigarro podem aumentar a freqüência cardíaca e a pressão
arterial, indicando um risco para incidência de HAS (Allal-Elasmi et al., 2011; Nery et
al, 2011; Lee et al., 2009).
O abandono do tabagismo é recomendado para pacientes hipertensos como
medida para controle e tratamento (BRASIL, 2006). Ward et al., (1995) estudaram o
comportamento dos níveis pressóricos e da freqüência cardíaca, na primeira semana, em
pacientes que haviam parado de fumar, e observaram diminuição significativa dessas
variáveis.
2.3.7. Álcool
O consumo elevado de álcool possui associação com a prevalência de HAS e é
um fator de risco para sua incidência (Nery et al., 2011; Singh et al., 2011; Gu et al.,
2009; Lee, et al., 2008). Estudos demonstram que entre os brasileiros o consumo
excessivo de álcool se associa com a ocorrência de HAS de forma independente das
características demográficas (BRASIL, 2010; Scherr &Ribeiro, 2009).
A relação custo-benefício entre álcool e as doenças cardiovasculares ainda é
controversa; embora autores considerem que o consumo moderado de álcool exerça
efeito protetor para essa condição, o seu consumo excessivo é um fator de risco para a
incidência de HAS (Lopez et al., 2006; Mukamal et al., 2005; Mukamal et al., 2003;
Rimm et al., 1999).
Xin et al. (2001) observaram significativa redução média de 3,3 mm Hg (2,5 a
4,1 mm Hg) na PAS e 2,0 mm Hg (1,5 a 2,6 mm Hg) na PAD, após diminuição no
consumo de álcool.
27
2.3.8. Perfil lipídico
O perfil lipídico nos indivíduos hipertensos é modificado e sabe-se que
alterações no metabolismo lipídico são comuns e importante causa de aterosclerose e
aumento da viscosidade sanguínea. O aumento dos lipídios pode resultar no aumento da
PA e, subsequentemente, levarem a incidência de HAS (Nery et al., 2011; Gu et al.,
2009; Toprak et al., 2009; Fergunson et al., 2008; Grotto et al., 2006; Greenlund et al.,
2004).
2.4. Pré-hipertensão e o risco aumentado para conversão em Hipertensão Arterial
Sistêmica
A pré-hipertensão (PH) foi um termo introduzido em 2003 pelo Seventh Report
of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation (JNC 7) como
mais uma categoria de HAS determinada pela pressão arterial sistólica (PAS) entre 120
e 139 mm Hg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) entre 80 e 89 mm Hg (Chobanian et
al., 2003). A criação dessa terminologia tem como objetivo identificar indivíduos com
risco potencial de desenvolver HAS, onde os mesmos recebam orientações para adoção
de hábitos de vida saudável, na busca de se prevenir e/ou retardar o desenvolvimento da
doença. O diagnóstico de PH é relevante para auxiliar os profissionais de saúde na
orientação ao paciente, para mudanças no estilo de vida (Gil & Lopes, 2009; Kaplan et
al., 2006).
A PH é um estado transitório que provoca repetidas alterações na homeostase
cardiovascular, não sendo o suficiente para elevar os níveis pressóricos a medidas
anormais, mas sendo suficientemente potencial para dar início a um processo que, ao
longo do tempo e associada a outros fatores de risco, resulta em hipertensão (Gil &
Lopes, 2009). Os mecanismos responsáveis pela progressão da pré-hipertensão para a
hipertensão ainda não são completamente entendidos, mas essa categoria pode ser
considerada um ponto de início para a doença cardiovascular, quando não controlada
(Schunkert, 2006). Suas implicações fisiopatológicas são difíceis de definir uma vez que
representa 30% do total população adulta saudável (Qureshi et al, 2005). Sabe-se que
pessoas com pré-hipertensão estão mais propensas a possuirem fatores adicionais
(obesidade, colesterol total elevado, diabetes mellitus) para desenvolvimento de doenças
cardiovasculares, quando comparadas com indivíduos que apresentam pressão arterial
normal (Ferguson et al., 2008).
28
A prevalência de PH nos brasileiros está em torno de 30% em população adulta
(Cassani et al., 2009; Barbosa et al., 2008; Conceição et al., 2006). Um estudo realizado
com 652 brasileiros assistidos pelo Programa Médico de Família (Niterói-RJ), com
média de idade de 42,2 anos, observou que os pré-hipertensos (19,5%) apresentaram
maiores valores de IMC, circunferência abdominal (CA), triglicerídeos, níveis de LDL e
ácido úrico; e maiores relações com o consumo de álcool e tabaco (Nery et al., 2011).
Todavia no Brasil, ainda há poucos estudos sobre prevalência e progressão da PH.
Segundo o JNC 7, os indivíduos identificados como pré-hipertensos devem ser
orientados para mudanças de estilo de vida, como adoção de hábitos alimentares mais
saudáveis e prática de exercício físico regular. Por outro lado, aqueles que são pré-
hipertensos e têm diabetes ou doença renal são candidatos à terapia medicamentosa
apropriada se a experiência de mudanças de estilo de vida não for satisfatória na
redução da PA (Chobanian et al., 2003).
O efeito de terapias medicamentosas em pré-hipertensos, tendo como desfecho a
não progressão para HAS, foi objeto de pesquisa. O estudo TROPHY (TRial Of
Preventing HYpertension) incluiu 772 indivíduos pré-hipertensos que receberam
candesartan 16 mg/dia (n = 391) ou placebo (n = 381) durante dois anos; 40,4% do
grupo que recebeu placebo progrediu para HAS, contrapondo-se à progressão de 13,6%
do grupo que utilizou candesartan (p < 0,0001). Após dois anos adicionais, todos
indivíduos passaram a receber placebo e a proporção de novos casos de hipertensão foi
semelhante em ambos grupos (40,4% do grupo placebo versus 39,6% do grupo
candesartan) (Julius et al., 2006).
No Brasil, o Estudo PREVER - Prevention Trial, um ensaio clínico
randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, envolvendo indivíduos de 30 a 70
anos de idade, pré-hipertensos, livres de doenças cardiovasculares, está sendo
desenvolvido. Os participantes recebem Clortalidona 12,5 mg e Amilorida 2,5 mg ou
placebos idênticos. O estudo tem duração de 18 meses, podendo ser prorrogado
conforme financiamento adicional. Para os pesquisadores, o uso precoce de medicação
entre os pré-hipertensos poderá prevenir ou retardar a incidência da hipertensão, sem
acarretar efeitos colaterais indesejáveis e, caso essa hipótese seja confirmada, será um
importante instrumento para prevenção da hipertensão no Brasil (Fuchs et al., 2011).
Para Lee et al., (2011) a alta incidência de hipertensão arterial entre os pré-
hipertensos pode ser explicada pela ocorrência dos fatores de risco para hipertensão (tais
29
como sobrepeso, obesidade, colesterol total) serem comuns em indivíduos pré-
hipertensos. Diversos estudos evidenciam que a pré-hipertensão é um fator significativo
predisponente para incidência da hipertensão (Ferguson et al., 2010; Kim et al., 2010;
Tomiyama et al, 2009).
Nos últimos anos, estudos têm apontado fatores de risco para a progressão para
hipertensão. Uma investigação com a população do Framingham Heart Study
identificou que a incidência de hipertensão foi mais alta naqueles não hipertensos com
níveis tensionais mais altos e nos mais idosos, níveis esses que, atualmente, são
classificados como pré-hipertensão. Tanto o peso corporal quanto o ganho ponderal
foram associados a maior percentual de conversão, assim como a maior pressão sistólica
e não diastólica (Vasan et al., 2001). O Estudo MONICA, realizado na Alemanha,
observou que, em 10 anos, 51% dos pré-hipertensos passaram a hipertensos, contra
6,76% dos normotensos. Os principais fatores relacionados à conversão foram a idade e
os diferentes indicadores de composição corporal, incluindo o ganho ponderal. Já a
manutenção do peso corporal, independentemente do IMC, foi associada a uma menor
probabilidade de progressão (Markus et al, 2010).
2.5. Obesidade: definição, epidemiologia e classificação.
A obesidade é uma doença crônica caracterizada pelo acúmulo excessivo de
gordura corporal e que agrega risco à saúde, como a diminuição na expectativa de vida e
o aumento na incidência de doenças cardíacas, Diabetes Melitus tipo 2 (DM2),
hipertensão, acidente vascular cerebral e certos tipos de câncer (Haslam & James, 2005;
de Onis & Habicht, 1996).
A etiologia da obesidade não é facilmente identificada, é complexa e
multifatorial, resultando da interação de genes, ambiente, estilos de vida e fatores
emocionais, envolvendo aspectos sociais, comportamentais, ambientais, culturais,
psicológicos, metabólicos e genéticos (Diretrizes Brasileiras de Obesidade, 2009). Os
fatores genéticos desempenham papel importante na determinação da suscetibilidade do
indivíduo para o ganho de peso, porém são os fatores ambientais e de estilo de vida, tais
como hábitos alimentares inadequados e sedentarismo, que geralmente levam a um
balanço energético positivo, favorecendo o surgimento da obesidade (Rockville, 2001;
Bray et al., 1998).
30
A obesidade é fator de risco importante no desenvolvimento e agravo de doenças
crônicas, podendo levar a condições graves como doença cardiovasculares, diabetes tipo
2 e certos tipos de câncer; além de estar relacionado aos distúrbios psicológicos, como
depressão, distúrbios alimentares, imagem corporal distorcida e baixa auto-estima (Bray
et al., 1998; Pi-Sunyer, 1991). Apesar de várias consequências negativas associadas ao
excesso de peso, muitas podem ser reversíveis com a perda de peso, como no caso da
pressão arterial (Stein & Colditz, 2004).
É uma condição considerada pela Organização Mundial da Saúde como
epidemia global, nas duas últimas décadas temos assistido um rápido aumento na
prevalência de obesidade e a OMS prevê que em 2015 o mundo chegará a 2,3 bilhões de
pessoas com excesso de peso e 700 milhões de pessoas com obesidade (WHO, 2005).
No Brasil a prevalência de obesidade é de 15,8% e sua frequência, como também o
excesso de peso, vem aumentando ao longo dos anos; em 2006 a prevalência de homens
com obesidade era de 11,4% e em 2011 aumentou para 15,6% tendo uma variação anual
de 0,7 (pontos percentuais); nas mulheres no ano de 2006 essa prevalência era de 11,4%
já em 2011 alcançou 16%, com um aumento médio anual de 1,0 (ponto percentual)
(BRASIL, 2012).
A antropometria é indicada pela OMS como método na classificação de pessoas
obesas, sendo entendido como um processo útil, de fácil exequibilidade, baixo custo e
boa aceitação pela população; os índices antropométricos são obtidos a partir da
combinação de duas ou mais informações antropométricas básicas (peso, sexo, idade e
estatura) (Abrantes et al., 2003).
O índice de massa corporal (IMC) é, ainda, a fórmula mais utilizada para
estimar obesidade em um indivíduo, é obtido pela divisão do peso (medido em
quilogramas) e o quadrado da altura (medida em metros) (WHO, 2000). O excesso de
peso é diagnosticado quando o IMC alcança valor igual ou superior a 25 kg/m2,
enquanto que a obesidade é diagnosticada a partir do IMC de 30 kg/m2 (National
Institute of Health - NIH, 1998).
O IMC é um bom indicador na classificação de excesso de peso, mas devido sua
não correlação total com a gordura corporal, por não fazer distinção entre massa magra
e massa gorda, pode subestimar o excesso de peso em indivíduos mais velhos, em
decorrência de sua perda de massa magra e diminuição do peso, e superestimar em
indivíduos musculosos (Deurenberg et al., 1999). Além disso, o IMC não reflete,
31
necessariamente, a distribuição da gordura corporal; essa avaliação é importante porque
a gordura visceral (intra-abdominal) é um fator de risco potencial para desenvolvimento
de DCV, independentemente da gordura corporal total (Rexrode et al., 1998).
Dessa forma, a combinação de IMC e medidas da distribuição de gordura pode
ajudar na resolução dessas limitações do uso isolado do IMC. As medidas de
circunferência de cintura (CC) e circunferência abdominal (CA) são formas de avaliar a
massa gorda e a obesidade visceral, também chamada de obesidade central; esse tipo de
gordura conferi um maior risco para desenvolvimento de hipertensão e DCV, quando
comparado ao risco que da obesidade geral (Davy & Hall, 2004).
Os indivíduos que possuem grandes depósitos de tecido adiposo abdominal
apresentam maior risco para hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares, cálculos
biliares, artrite e alguns tipos de câncer. A medida da CA reflete o conteúdo da gordura
visceral e pode ser medida na altura da cicatriz umbilical; é considerada preditor
independente de risco de doença arterial coronariana e hipertensão em adultos e idosos,
com pontos de corte específicos para cada sexo (NHANES, 2009) . Em homens, indica
risco acima de 102 cm e, em mulheres acima de 88 cm (NIH 1998). Estudo brasileiro
envolvendo mais de mil e setecentas servidoras públicas de 24 a 69 anos, observou que
22,1% das mulheres examinadas eram hipertensas e, entre estas, mais de um terço tinha
valores elevados de CA. Entre as que apresentavam valores elevados de CA a
prevalência de hipertensão arterial foi de 2,5 vezes mais alta do que as que
apresentaram CA normal. Após ajuste pela idade, as mulheres com IMC normal, porém
com CA elevada, apresentavam o dobro da prevalência de hipertensão arterial em
comparação àquelas com CA igual ou inferior a 88 cm (Hasselmann et a.l; 2008).
As medidas antropométricas sofrem influências diretas do sexo; os homens, em
particular, tendem a ter maior proporção de gordura abdominal e as mulheres, por outro
lado, tendem a ter maior quantidade de gordura na região glútea e por isso têm maiores
perímetros dos quadris (Bray, 1989). A obesidade visceral, típica do sexo masculino é a
que mais está associada à hipertensão arterial, ao contrário da distribuição de gordura
própria do sexo feminino (Suplicy, 2000).
32
2.6. Aspectos gerais da fisiopatologia da obesidade
2.6.1. Obesidade: a inflamação crônica do tecido adiposo
Muitos aspectos das doenças em níveis molecular e celular podem ser atribuídos
a danos provocados por radicais livres locais no microambiente imediato. DNA, lipídios
e proteínas são vulneráveis ao dano oxidativo de radicais livres produzidos por
macrófagos ativados e de reações espontâneas com glicose e outros açúcares. Por outro
lado, moléculas oxidadas podem interagir com – e estimular – processos inflamatórios
(Naves, 2009).
O Processo de defesa do organismo requer energia, dependente de trocas que
determinam a duração e o tipo de resposta inflamatória e o nível de reparo e
regeneração (Finch, 2007). A fase aguda da imunidade os sinais cardinais da inflamação
em um dano localizado: calor, rubor, tumor, dor. A inflamação é reconhecida por incluir
um sistema complexo, com multi-órgãos de defesa e reparo, com envolvimento de
radicais livres na citotoxicidade direta e na sinalização celular normal (Naves, 2009).
A resposta inflamatória é caracterizada pela ativação coordenada de várias vias
sinalizadoras que regulam a expressão de mediadores pró e antiinflamatórios. A
inflamação aguda é caracterizada pelo recrutamento de leucócitos da circulação,
classicamente definido pela passagem de granulócitos polimorfonucleares seguida pelos
monócitos, que localmente se diferenciam a macrófagos. Invariavelmente essa resposta
é desencadeada por mastócitos e macrófagos residentes, cuja degranulação e ativação
sequencialmente liberam uma bateria de mediadores inflamatórios, incluindo aminas
bioativas (por exemplo, histamina), citocinas, quimiocinas, bem como mediadores
lipídicos que coletivamente recrutam e ativam células inflamatórias e atuam na
formação de edema (Lawrence & Gilroy, 2007).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que, desde 1980, a prevalência
de obesidade aumentou mais do que o triplo em todo o mundo, sendo que esse dado não
está limitado a nações desenvolvidas. A incidência da obesidade está crescendo mais
agudamente naqueles países que se industrializaram rapidamente, aumentando a
epidemia das doenças associadas com a obesidade, incluindo diabetes, dislipidemias,
doenças hepáticas e arterosclerose (Subramanian & Ferrante, 2009).
Até pouco tempo atrás o papel do tecido adiposo, por si só, no desenvolvimento
da obesidade e suas conseqüências, era apenas passivo; os adipócitos eram considerados
33
como pouco mais do que células de armazenamento de gordura. Entretanto, atualmente
já está claro que os adipócitos representam um componente crítico do controle
metabólico e endócrino, com efeitos positivos e negativos. A obesidade passou a ser
reconhecida como uma condição como baixo grau de inflamação crônica. O aumento do
tecido adiposo tem sido associado com o aumento em diversas outras moléculas
inflamatórias, incluindo proteína C-reativa (PCR), inibidor da ativação do
plasminogênio (PAI-1), proteína amilóide A sérica, fator inibidor da migração (MIF),
resistina, óxido nítrico sintase indutível (iNOS), interleucina-6 (IL-6), fator estimulador
de colônias de macrófagos (CSF-1) e proteína-1 quimiotática de monócito (MCP-1)
(Hotamisligil, 2006).
A inflamação induzida pela obesidade, também denominada “metainflamação”,
é considerada um mecanismo potencial envolvido em patologias metabólicas como
resistência à insulina, diabetes tipo 2, esteatose hepática, aterosclerose, doenças
imunológicas e diversos tipos de câncer (Yu et al., 2009).
A obesidade ocorre como resultado de um aumento de tecido branco, causado
pela hiperplasia e/ou hipertrofia dos adipócitos. O tecido adiposo é um órgão secretório
ativo que produz fatores conhecidos como adipocinas (que são polipeptídeos produzidos
pelos adipócitos que agem de maneira autócrina, parácrina ou endócrina para controlar
as funções metabólicas), incluindo leptina, adiponectina, resistina e muitas citocinas do
sistema imunológico, como TNF-alfa, interleucina-6 (IL-6) e o fator complemento D
(Inadera, 2008).
As adipocinas interagem com diversos processos metabólicos em diferentes
órgãos/sistemas, influenciando diversos fenômenos sistêmicos. Assim, a produção
desequilibrada de adipocinas está envolvida no desenvolvimento de doenças
metabólicas e vasculares relacionadas à obesidade (Inadera, 2008). Além disso, as
adipocinas influenciam a resistência à insulina sistêmica e têm papel na fisiopatologia
da síndrome metabólica e de doenças cardiovasculares, além de contribuírem para o
estado inflamatório local e sistêmico característico da obesidade (Inadera, 2008).
A relação entre obesidade e inflamação é fundamental, já que os adipócitos
secretam diversas citocinas inflamatórias. Ainda, os níveis sanguíneos de citocinas pró-
inflamatórias tendem a aumentar a obesidade. A adiposidade visceral está
correlacionada com níveis plasmáticos de LDL-oxidada e PCR. Os níveis de peróxidos
lipídicos podem estar duas vezes aumentados em obesos (Finch, 2007). O processo
34
inflamatório da obesidade implica aumento do estresse oxidativo. A produção de
radicais livres é aumentada nos adipócitos (Keaney et al., 2003) .
A inflamação crônica de baixo grau é um aspecto comum de muitas
complicações da obesidade que parecem emanar em parte do tecido adiposo. Nos
indivíduos obesos, o acúmulo de macrófagos é componente crítico no desenvolvimento
da inflamação induzida pela obesidade. Os macrófagos presentes no tecido adiposo são
derivados da medula óssea, e seu número está fortemente relacionado com o peso
corporal, com o IMC e com a gordura total. Os macrófagos recrutados no tecido
adiposo expressam altos níveis de fatores inflamatórios que contribuem para a
inflamação sistêmica e resistência à insulina. Intervenções que objetivam a redução do
número de macrófagos ou a diminuição de suas características inflamatórias melhoram
a sensibilidade à insulina e reduzem a inflamação. O acúmulo de macrófagos e a
inflamação do tecido adiposo são processos dinâmicos sob controle de múltiplos
mecanismos (Subramanian & Ferrante, 2009).
Indivíduos obesos apresentam níveis elevados de PCR, TNF-alfa e IL-6 quando
comparado com indivíduos magros (Fantuzzi, 2005). O tecido adiposo é um órgão
secretório ativo, que responde a sinais que modulam apetite, o gasto energético, a
sensibilidade à insulina, o sistema endócrino, o sistema reprodutor, o metabolismo
ósseo, a inflamação e a obesidade. Ele pode ser dividido em dois principais tipos: tecido
adiposo branco e tecido adiposo marrom. O tipo branco representa a maior parte do
tecido adiposo no organismo e é o sítio de armazenamento de energia; já a fração
marrom tem como principal função manter a termogênese, principalmente em neonatos.
O tecido adiposo branco é composto por muitos tipos celulares, sendo os adipócitos os
mais abundantes; dentre as outras células presentes, cerca de 10% são macrófagos
CD14 e CD13. O número de macrófagos presentes no tecido adiposo branco está
diretamente correlacionado com a adiposidade e com o tamanho do adipócito, sem
diferenças significantes entre o tecido subcutâneo e visceral. Esses macrófagos são a
principal fonte de TNF-alfa produzido pelo tecido adiposo branco e contribuem com
aproximadamente 50% da IL-6. A afirmativa que a obesidade está diretamente
associada com o aumento no tamanho de adipócitos (hipertrofia), este fator se deve a
uma forte indicação de infiltração de macrófagos. Células maiores secretam mais genes
quimioatraentes e relacionados com a função imune, que podem estar envolvidos no
recrutamento de macrófagos (Weisberg et al., 2003).
35
2.6.2. Obesidade e sua relação com a Resistência à insulina
A obesidade e a resistência à insulina têm sido apontadas como pontos-chave
para a sequência de anormalidades metabólicas, inflamatórias e hemodinâmicas que
contribuem para um maior risco de desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2,
hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, aterosclerose, níveis aumentados de ácido
úrico, alterações dos fatores fibrinolíticos, entre outras ordens (Correa et al., 2003).
Sabe-se, hoje, que o tecido adiposo não é um órgão estático, mas um notável
órgão endócrino, muito dinâmico, capaz de secretar uma série de citocinas com
implicações diretas e indiretas não só no processo de inflamação sistêmica, mas,
particularmente no processo da inflamação vascular. Entre essas citocinas, encontra-se o
angiotensinogênio, a interleucina-6 (IL-6), o fator alfa de necrose tumoral (TNF-alfa), o
inibidor da ativação do plasminogênio (PAI-1), a leptina, a resistina e a adiponectina. A
maioria dessas citocinas encontra-se elevada na obesidade, criando um ambiente
inflamatório crônico subclínico que deteriora a sensibilidade à insulina (como o TNF-
alfa), provoca distúrbios da fibrinólise (aumento da PAI-1), aumento da adesão de
moléculas ao endotélio, além de favorecer a elevação da pressão arterial
(angiotensinogênio). Por outro lado, o acúmulo de gordura visceral provoca redução da
única adipocina descrita até o presente que melhora a sensibilidade à insulina – a
adiponectina (Kip et al., 2004).
Um estudo que procurou investigar a relação entre o estresse oxidativo,
obesidade e resistência à insulina em homens demonstrou que a obesidade é um
importante fator para o aumento do estresse oxidativo, disparando o desenvolvimento
da resistência à insulina (Urakawa, 2003).
Na obesidade, o tecido adiposo torna-se inflamado, devido à infiltração de
macrófagos quanto à produção de citocinas inflamatórias pelas células adiposas. A
inflamação do tecido adiposo é uma etapa crucial no desenvolvimento da resistência à
insulina (Naves, 2009). Também é conhecido que o adipócito, de acordo com a sua
localização, apresenta características metabólicas diferentes, sendo que a adiposidade
intra-abdominal é a que apresenta maior impacto sobre a deterioração da sensibilidade à
insulina (Giorgino et al., 2005).
Sabe-se também que as vias de sinalização inflamatórias podem também ser
ativadas pelo estresse metabólico originado no interior da célula ou de moléculas
sinalizadoras extracelulares, como pela produção excessiva de espécies reativas de
36
oxigênio (EROs) e pelo estresse do retículo endoplasmático (RE). O aumento da
produção de EROs está relacionado com a elevação dos ácidos graxos circulantes que
ocorre na obesidade. Esses ácidos contribuem para o estresse oxidativo por acarretarem
o desacoplamento mitocondrial e a Beta-oxidação (Rao & Reddy, 2001).
2.6.3. Obesidade e sua relação com o Estresse
O estilo de vida pouco saudável caracterizado pela modernização e
industrialização, que culminou no aumento do consumo de alimentos processados,
sedentarismo, exposição a diversas toxinas e estresse psicológico, formando um
ambiente completamente diferente do que nossos antepassados conheceram (Naves,
2009).
O equilíbrio orgânico é mantido por uma complexa interação bioquímica que
mantém a homeostasia e pode ser constantemente alterado por diferentes fatores
intrínsecos e extrínsecos, denominados estressores (Mcewen, 1998). O estresse é
definido como um estado de desarmonia orgânica, desencadeada pelos estressores,
regulado por uma complexa interação fisiológica e comportamental que tem o objetivo
de restabelecer o equilíbrio (resposta adaptativa ao estresse). A resposta adaptativa ao
estresse é determinada, para cada indivíduo, por meio de fatores genéticos, ambientais e
fisiológicos (Chrousos, 2007).
A alteração da habilidade de lidar com os estressores – como, por exemplo, a
exposição inadequada, excessiva e/ou prolongada – podem levar ao aparecimento de
doenças e impactar diversas funções fisiológicas, como o crescimento, reprodução e
imunocompetência, bem como o desenvolvimento da personalidade e do
comportamento do indivíduo (Tsigos & Chrousos, 2002). Como parte da resposta
adaptativa ao estresse, as funções que demandam energia (reprodução e funcionamento
do trato digestório, por exemplo) são transitoriamente inibidas a fim de preservar
energia e promover o redirecionamento de oxigênio e nutrientes para sistema nervoso
central (Kyrou & Tsigos, 2008). Esta má adaptação ao estresse crônico leva uma
secreção excessiva e prolongada de cortisol, resultante da ativação freqüente do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) e da produção periférica do hormônio no tecido
adiposo. Esse hipercoticolismo está associado com doenças como hipertensão,
osteoporose e depressão, além de contribuir para o desenvolvimento do fenótipo da
37
síndrome metabólica, caracterizada por obesidade visceral, resistência à insulina,
dislipidemia e comorbidades cardiovasculares.
A obesidade visceral é conseqüência mais importante do excesso de cortisol, já
que esse hormônio regula a diferenciação adipocitária, função e distribuição do tecido
adiposo. Ainda, estudos demonstram que o tecido adiposo visceral é mais responsivo à
ação do cortisol por conter um grande número de receptores para esse hormônio
(Björntorp, 1991).
2.7. Obesidade e o risco aumentado para a Hipertensão Arterial Sistêmica
A obesidade é fator de risco independente para doenças cardiovasculares,
grandes estudos como o National Health and Nutrition Examination Study III
(NHANES III), envolvendo mais de 16 mil participantes, refere que a obesidade
associa-se a um aumento da prevalência de diversas doenças entre elas a doença arterial
coronariana (DAC), HAS, infarto do miocárdio (IM), angina, insuficiência cardíaca
congestiva (ICC), acidente vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial (Westat Inc,
1988).
No estudo Framingham Heart Study, que acompanha 5.209 homens e mulheres
entre as idades de 30 e 62 da cidade de Framingham, Massachusetts, monitorando
cuidadosamente os indivíduos a cada dois anos desde 1948, identificou os principais
fatores de risco cardiovasculares, entre eles a pressão arterial elevada e obesidade;
segundo estimativas dos pesquisadores, a hipertensão pôde ser diretamente atribuída à
obesidade em aproximadamente 78% dos homens e 65% das mulheres (Garrison et al.,
1987). Pesquisadores do estudo documentaram que a obesidade aumenta o risco de
fibrilação atrial e durante um seguimento médio de 13,7 anos, foi observado um
aumento de 4% no risco de fibrilação atrial para cada unidade de aumento do IMC (Fox,
2010).
Os mecanismos pelos quais o ganho de peso em excesso eleva a pressão arterial
ainda não são completamente compreendidos (da Silva et al., 2009). Sabe-se que o
tecido adiposo produz adipócitos que leva a HAS, dislipidemia, resistência insulínica e
diabetes (Couto et al., 2003). Os mecanismos prováveis de HAS na obesidade são
diversos e complexos, podem estar relacionados ao aumento da reabsorção de sódio,
devido a incapacidade renal de excretar sobrecargas prolongadas de sódio; a resistência
a insulina/hiperinsulinemia que leva ao aumento da reabsorção de sódio,
38
hiperleptinemia, ativação do sistema renina-angiotensina e aumento da atividade do
sistema nervoso simpático ( da Silva et al., 2009; Guyton, 1990).
Como o ganho de peso em excesso conduz à um aumento na reabsorção de
sódio, essa pode ser uma das causas do aumento na atividade do sistema nervoso
simpático, que por sua vez pode contribuir no desenvolvimento de hipertensão em
obesos (da Silva et al., 2009). O ganho de peso promove ativação da atividade do SNS
e essa associação é encontrada mesmo em ganhos modestos; nos indivíduos obesos a
associação é existente (Davy & Orr, 2009). O tecido adiposo metabolicamente ativo é o
intraperitoneal, já que nas nádegas e pernas a atividade metabólica é baixa, sabe-se que
é um importante contribuinte na ativação do SNS e esses mecanismos ainda não estão
claramente conhecidos, uma análise abrangente dos fatores que influenciam as relações
entre a distribuição de gordura corporal, regulação diferencial da atividade do SNS e
pressão arterial ainda precisa ser melhor esclarecida (da Silva et al., 2009).
A ativação prolongada do sistema nervoso simpático pode aumentar a PA
através de múltiplos mecanismos, que incluem aumento da reabsorção tubular renal de
sódio, vasoconstricção sistêmica, remodelamento das arteríolas gerando aumento no
lúmen das paredes e um conseqüente aumento estrutural na resistência vascular, o
último efeito trazido através de uma influência trófica na parede do vaso do tecido
(Grassi et al., 2004; Adams et al., 1995). Fatores como a redução da formação de NO,
aumento da angiotensina II, os níveis de disfunção barorreflexa e redução da
adiponectina, catecolaminas circulantes, hiperleptinemia, entre outros, podem contribuir
para a ativação SNS na obesidade; é provável que estes fatores atuem em conjunto para
potencializar seus efeitos individuais na atividade do SNS e pressão arterial (da Silva et
al., 2009). Mesmo não sendo única responsável pela ativação do SNS, a obesidade
contribui de forma significativa nesse processo (Grassi et al., 2004).
O aumento da ativação do sistema renina angiotensina pode ocorrer por um
aumento na produção de renina devido à diminuição da distribuição de sódio para a
mácula densa por sua grande reabsorção na alça néfrica ou o estímulo da renina levada
pelo aumento da atividade do nervo simpático para os rins (Hall et al., 1999; Boustany
et al., 2004). Esse sistema está estimulado no obeso, em especial na obesidade visceral,
onde é encontrada uma grande atividade/concentração plasmática de renina,
angiotensina e aldosterona (Barton et al., 2000; Cooper et al., 1988; Egan et al., 1994;
Tuck et al., 1981). A angiotensina II, produto da ativação do SRAA, aumenta a
39
reabsorção tubular de sódio, a resistência arterial periférica e estimula o sistema nervoso
simpático (Goodfriend et al., 2004; Massiera et al., 2001). A Angio II estimula a
secreção de aldosterona, quepor sua vez também pode aumentar a PA na obesidade
através da ação sobre receptores de mineralocorticóide localizados não apenas no rim,
assim como nos vasos e no cérebro; seu papel na associação entre obesidade e HAS tem
sido ressaltado e, seus níveis plasmáticos estão elevados em pacientes hipertensos com
obesidade visceral (Redon et al., 2009; Boustany et al., 2004).
Na obesidade, os adipócitos secretam maiores concentrações de TNF-α e
interleucina 6, que são antagonistas à ação da insulina. Além disso, secretam mais
leptina, resistina e o inibidor-1 da ativação do plasminogêmio (PAI-1), que causam o
quadro de resistência à insulina (Greenfield & Campbell, 2004). A secreção de insulina,
habitualmente aumentada no portador de obesidade do tipo andróide ou visceral, é um
poderoso facilitador da atividade do SNS. A obesidade e RI podem desempenhar um
papel importante no incremento e no desenvolvimento da HAS (Rendom et al., 2009).
A disfunção endotelial precede a HAS e, com o aparecimento da doença, há
piora nessa disfunção. O TNF-α eleva os níveis de endotelina e angiotensinogênio
levando à disfunção endotelial de obesos hipertensos, sendo um elo forte entre
obesidade, resistência insulínica e aterosclerose (Winker et al., 1999).
Além disso, vale a pena destacar que a leptina, um peptídeo que aumenta a
atividade simpática, é produzido em grande quantidade no tecido adiposo branco e, suas
concentrações são proporcionais ao volume de células adiposas e aumentam em
proporção à elevação do percentual de gordura corporal. A insulina, também produzida
pelos adipócitos, estimula a produção de leptina; a síntese da leptina é promovida
também por estrógenos, TNF-alfa e IL1- alfa. A leptina pode ser mais um elo entre a
obesidade e a hipertensão arterial no homem (Gagliard et al., 2004; Flier, 1998).
Os adipócitos secretam também a adiponectina, uma proteína que apresenta
propriedades antiaterogênicas, antiinflamatórias e regula a sensibilidade à ação da
insulina, além de desempenhar um papel na regulação a longo prazo da pressão arterial;
os níveis de adiponectina são reduzidos na obesidade e essa deficiência pode gerar
efeitos prejudiciais sobre o metabolismo e função cardiovascular; a
hipoadiponectinemia diretamente associada ao desenvolvimento de doenças
relacionadas à obesidade (Callegari et al., 2009; Wang & Scherer, 2008).
40
2.8. Interação Biológica
2.8.1. Conceito de interação
O conceito de interação é relativamente recente, foi formalizado na
epidemiologia moderna a partir das publicações de Miettnen, em 1985, que fazia
referência à interdependência entre as co-ações e foi ampliado a partir de Rothman, em
1986, com as distinções entre interação a aditiva e multiplicativa, e da introdução dos
conceitos de interação estatística, biológica e de saúde pública, além da aplicação do
modelo da causa suficiente na interpretação das interações. Esse termo isolado tem sido
utilizado referindo-se a distintos conceitos: interação estatística, biológica e de saúde
pública (Rothman; Greenland, 1998).
Interação em epidemiologia se estabelece quando o efeito conjunto de dois
fatores de risco para a ocorrência de uma doença difere dos efeitos independentes de
cada um destes fatores para a ocorrência da mesma doença. O efeito conjunto é o efeito
da presença de dois fatores causais e o independente é o efeito de cada fator na ausência
do outro. Assim, em relação aos seus efeitos causais, fatores de risco podem atuar
independentemente ou interagindo para a ocorrência de uma doença (Kalilani; Atashili,
2006).
A presença da interação estatística é avaliada a partir da inserção de um termo de
interação no modelo estatístico para um adequado ajuste. As relações entre as variáveis
envolvidas no termo de interação variam segundo o modelo escolhido. (Kalilani
&Atashili, 2006). A interação estatística está relacionada ao método de análise e é
considerada um conceito modelo dependente - determinada e mensurada a partir de uma
escala escolhida para medir os efeitos, seja aditiva ou multiplicativa (Rothman &
Greenland, 1998). Na escala multiplicativa, é considerada a presença de interação
estatística quando os efeitos combinados dos fatores de risco diferem-se do produto dos
efeitos individuais. Na escala aditiva, a presença de interação é caracterizada quando o
efeito combinado dos fatores de risco diferem da soma dos efeitos individuais (Kalilani
e Atashili, 2006).
2.8.2. Interação biológica
Em epidemiologia, o conceito de interação biológica, por outro lado, insere-se
no conceito de causalidade. Se refere a uma ação de dependência entre dois ou mais
41
fatores atuando na mesma causa suficiente, para produzir ou prevenir um desfecho, ou
seja, um fator pode potencializar ou inibir a ação de outro; é representada quando dois
fatores agem de forma sinérgica, causando uma doença em indivíduos que não ficariam
doentes se exposto a qualquer um dos fatores isoladamente (Guimarães, 2009; Kalilani
& Atahili, 2006, Rothman & Greenland, 1998).
De acordo com o modelo de causalidade de Rothman e Greenland (1998) duas
causas componentes (fatores de risco) são independentes quando não existe nenhum
caminho para o desfecho em que haja necessidade da presença dos dois fatores.
Inversamente, haveria interação biológica quando os dois fatores estivessem envolvidos
no mesmo caminho causal para ocorrência do desfecho (causa suficiente). Para os
autores o modelo aditivo é baseado na escala natural dos casos, e considera que A e B
não são responsáveis por produzir mais casos da doença, além dos esperados pela soma
dos efeitos isolados dos fatores. Havendo interação biológica quando são verificados os
"casos excedentes", que são aqueles decorrentes da ação combinada das exposições,
correspondem aos indivíduos que ficaram doentes quando expostos aos fatores de risco
A e B, agindo sinergicamente. Demonstrando algebricamente, baseando-se na
incidência da doença e prevalência de fatores de risco, que fatores de riscos
independentes se ajustam ao modelo aditivo e que em presença de interação biológica,
há um afastamento da aditividade.
Existem duas abordagens teóricas da interação biológica, que mantém relações
entre si: a abordagem baseada no modelo contrafacto e a abordagem baseada no modelo
de causa suficiente (Guimarães, 2009). Na primeira, a interação ocorre se o efeito de um
fator depende da condição do indivíduo em relação ao outro fator. Rothman e Greenland
(1998) consideram interessante que esta situação poderia ser descrita dizendo-se que
cada fator modifica o efeito do outro. No entanto, o termo “modificação de efeito” tem
sido usado como a “medida da modificação do efeito” equivalente à interação estatística
(Guimarães, 2009).
Já o modelo de causa suficiente, proposto por Rothman e Greenland, é baseado
no delineamento de mecanismos específicos de interação, quando duas causas
componentes agem para produzir doença numa causa suficiente comum, alguns casos da
doença podem surgir onde as duas compartilham responsabilidade causal. Essa co-
participação em uma causa suficiente é definida como sinergismo. Também podem
ocorrer mecanismos que exigem a ausência de um fator e a presença de outro para
42
produzir a doença, este caso é denominado antagonismo. Assim, dois fatores não podem
ser considerados independentes se forem componentes de uma mesma causa suficiente
(Guimarães, 2009).
Modelos exponenciais como o da regressão logística são inerentemente
multiplicativos, se tornam aditivos somente depois da transformação logarítmica. A
presença de um termo de interação estatisticamente significante implicaria no
afastamento do efeito multiplicativo e não aditivo. No entanto, a presença da interação
biológica pode ser avaliada a partir da regressão logística desde que o modelo seja
definido adequadamente, como propostos por Andersson (et al., 2005).
A escala aditiva tem sido apontada como a mais apropriada para avaliar
estatisticamente a interação biológica por ser a que mais se aproxima ao mecanismo
causal abordado no modelo geral de causalidade. As medidas podem ser analisadas com
base no excesso de casos pelo modelo aditivo e deve se concentrar na estimativa dos
efeitos isolados e combinados dos fatores investigados dentro de um modelo de
regressão logística, a partir da constituição de variáveis de desenho (dummy) que
representam os efeitos isolados e combinados dos fatores de exposição (Kalilani,
Atashili, 2006; Rothman, Grenland, 1998).
Fatores de riscos independentes se ajustam ao modelo aditivo e em presença de
interação biológica, há um afastamento da aditividade (Rothman; Greenland, 1998). O
modelo é configurado de tal forma que inclui termos de três das quatro combinações
possíveis de exposição, enquanto a quarta categoria serve como categoria de referência:
Exposição A(+) B(+) = exposto à ambos fatores (A e B);
Exposição A(+) B(-)=exposto somente à A;
Exposição A(-) B(+) = exposto somente à B;
Exposição A(-) B(-) = não exposto a qualquer dos fatores (categoria de referência).
Serão expostos os indivíduos com uma condição que caracteriza cada categoria
e os não expostos, os demais indivíduos, ou seja, aqueles nas categorias demais. Os três
primeiros termos são incluídos na regressão logística como exposição.
Três medidas foram concebidas por Rothman (1986) para avaliar a interação
biológica usando medidas de efeito a partir de modelos multiplicativos, como na
regressão logística. Estes são: o excesso de risco devido à interação (RERI), o risco
atribuível devido à interação (AP) e índice de Sinergismo (S) (Rothman, 1986). No
presente estudo utilizaremos duas dessas medidas, são elas:
43
RERI = 1 + RR (A+B +) - RR(A+B-) - RR (A-B+)
RERI pode ser interpretado como o risco adicional devido à interação calculada
como a diferença entre o efeito (esperado) com base na soma dos efeitos
separados dos dois fatores de risco em estudo e o efeito (observada) na categoria
de exposição conjunta.
RERI = 0 significa que não há interação;
RERI >0 significa interação positiva.
AP = RERI/RR ( A+B+) .
AP pode ser interpretado como a proporção dos eventos em estudo (por
exemplo, doença ou mortalidade) que é devido à interação entre as pessoas com ambas
as exposições. AP é muitas vezes expressa como uma percentagem. Um AP de 0,5
significa que 50% dos casos do desfecho, onde tiveram A e B presentes, são causados
pela interação das exposições estudadas.
AP = 0 significa que não há interação;
AP > 0 significa interação positiva;
AP < 0 significa ausência de interação;
AP pode ir de -1 à + 1.
Na prática, os índices dificilmente serão exatamente 0 ou 1; por isso, o intervalo
de confiança associado a 95% (IC) pode ajudar a decidir se a interação está ausente (se
0 é claramente dentro do IC 95% de RERI e AP). Vários métodos para calcular IC de
RERI, AP têm sido propostos; entre eles, os cálculos propostos por Knol (et al., 2012;
2011) que são baseados no método delta.
Para se estudar a interação biológica é necessário que se tenha claro o modelo
teórico que levaria à interação na produção do desfecho, esclarecendo as variáveis
envolvidas e suas relações, considerando possíveis variáveis de confundimento
(Rothman, Greenland, 1998).
Ao considerar a multicausalidade na etiologia de doenças crônicas, o
conhecimento dos elementos envolvidos no desenvolvimento de uma doença representa
contribuição para saúde pública, uma vez que o controle dessa doença pode se basear na
prevenção e controle dos fatores de riscos envolvidos.
Devido a importância do conceito de interação biológica em epidemiologia para
predição de doenças em grupos expostos a esses fatores causais, é justificável a
investigação de interação entre fatores causais para incidência de hipertensão arterial;
44
uma vez que, os fatores causais investigados no estudo são possíveis de tratamento e
prevenção.
45
3. JUSTIFICATIVA
Considerando a alta prevalência, tanto da hipertensão, quanto da obesidade, o
reconhecimento de que a prevalência da PH é alta e sua conversão para hipertensão
acontece de forma acelerada nos indivíduos expostos a fatores de risco e, considerando
que a obesidade é um fator de risco importante na incidência de hipertensão, indica a
importância do estudo dessa condição.
No Brasil, não foram identificados estudos que relatam a interação biológica
entre pré-hipertensão e obesidade na incidência de hipertensão em adultos. Identificar
situações de maior risco para incidência de hipertensão arterial, mesmo em populações
monitoradas regularmente, é importante para o desenvolvimento de ações estratégicas
de prevenção de novos casos e promoção à saúde.
O estudo aqui relatado envolveu adultos atendidos pelo Programa Médico de
Família, de Niterói – RJ, para análise da interação biológica entre pré-hipertensão e
obesidade na incidência de hipertensão arterial.
46
4. MODELO TEÓRICO
4.1. Modelo Teórico Geral
São diversas as evidências empíricas que sugerem uma relação entre o processo
social, saúde e doença (Laurell, 1982). As condições socioeconômicas de um indivíduo
podem influenciar no seu estilo de vida, têm-se observado que condições
socioeconômicas precárias estão, frequentemente, associadas aos diferentes riscos de
morbimortalidade e, mesmo em países desenvolvidos, grupos sociais menos favorecidos
demonstram maiores risco de adoecer (Breilh & Granda, 1991).
O estilo de vida, hábitos alimentares e acesso à assistência em saúde são
resultantes dos condicionantes sociodemográficos, culturais e estrutura de classe social
que esse indivíduo está inserido; aspectos como escolaridade, salário/renda e acesso a
bens e serviços podem, sem negligenciar os aspectos biológicos, influenciar em seu
processo saúde-doença (Possas, 1989). Para Bonita et al., (2010) as condições
ambientais e sociais desfavoráveis podem, também, resultar em comportamentos
adversos, os quais tem a capacidade de favorecer a atuação dos principais fatores de
risco sobre as doenças crônicas não transmissíveis.
Os determinantes sociais em saúde são as condições em que os indivíduos vivem
(Marmot, 2005). Compreendendo os determinantes sociais da saúde, na análise da
interação da obesidade e pré-hipertensão para incidência de HAS, pode se considerar
que as macro condições políticas, sócio econômicas e culturais influenciam nos hábitos
de vida dos indivíduos e no acesso à assistência à saúde. O acesso aos serviços de saúde
é de extrema importância para que o indivíduo seja assistido integralmente com ações
de prevenção à doença, promoção à saúde e tratamento. A população do presente estudo
é atendida pela medicina familiar, que se constitui uma nova forma de entender, aplicar
47
e interpretar o processo saúde-doença; tendo como princípio básico a acessibilidade de
serviços de saúde a uma determinada comunidade, oferecendo uma assistência centrada
no perfil e nas necessidades da população, atendendo integralmente a população de
forma contínua e monitorada (Teixeira et al., 1999).
A associação dos processos sócio-políticos, condições sócio-econômicas e
culturais, aspectos não-modificáveis (idade, sexo, história familiar) e fatores
modificáveis relacionadas ao estilo de vida podem estar envolvidos na gênese, tanto da
pré-hipertensão, obesidade e hipertensão arterial, sem negligenciar os aspectos
biológicos da relação entre as condições estudadas. O diagrama a seguir explica o
modelo geral proposto.
Figura 1: Modelo teórico geral: Diagrama da interação entre obesidade e pré-hipertensão para incidência de hipertensão arterial.
As setas pontilhadas indicam uma associação entre os elementos envolvidos
ocasionando o elemento seguinte. Por exemplo, os fatores não modificáveis associados
às condições sociais, econômicas e culturais podem induzir fatores modificáveis, como
hábitos alimentares.
48
As setas contínuas indicam caminhos independentes,ou seja, podem induzir a
condição seguinte sem criteriosamente se associar à outras condições. Por exemplo, os
processos políticos, sócioeconômicas e culturais podem determinar o acesso à
assistência à saúde da população. Importante destacar que, a assistência à saúde
representada no modelo se refere ao acesso aos serviços de saúde na atenção primária,
não envolvendo os atendimentos de urgência e emergência.
4.2. Modelo Teórico específico
Figura 2: Modelo teórico específico: Diagrama da plausibilidade da interação entre pré-hipertensão e obesidade para incidência da Hipertensão Arterial Sistêmica.
O modelo demonstra a fisiopatologia que suporta a hipótese de interação
biológica entre a pré-hipertensão e obesidade para incidência de HAS.
49
5. HIPÓTESE
A hipótese apresentada é fundamentada na interação da pré-hipertensão e
obesidade para incidência de hipertensão arterial sistêmica, isso se deve ao fato do
compartilhamento de mecanismos comuns nestes processos. Considera-se a existência
de condições inflamatórias e hemodinâmicas no indivíduo que podem ser alteradas pela
obesidade ou pela pré-hipertensão. Essas condições podem atuar de forma sinérgica
para a ocorrência do desfecho a medida que desencadeiam mecanismos que alterem de
forma contínua e persistente os níveis de PA considerados como HAS estabelecida.
50
6 . OBJETIVO
Verificar a existência de interação biológica entre pré-hipertensão e obesidade
na incidência de hipertensão em adultos assistidos pelo Programa Médico de Família de
Niterói, RJ, Brasil.
51
7. METODOLOGIA
7.1. Desenho do estudo
Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo. As 13 unidades do Programa
Médico de Família envolvidas na linha de base do Estudo Camélia (julho de 2006-
dezembro de 2007) foram visitadas entre julho e dezembro de 2011e os prontuários de
todos os participantes foram revistos por alunos de medicina, mestrandos e médicos
previamente treinados.
7.2. A linha de base do Estudo Camelia: Local do Estudo - Programa Médico de
Saúde (Niterói, RJ, Brasil).
Niterói é um município do Estado do Rio de Janeiro que conta com uma
população de 487.562 habitantes. Segundo o Censo de 2010, é considerada a sexta
cidade mais populosa do Estado e o maior Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)
do Estado (BRASIL, 2012). Embora registre bons níveis de escolaridade de sua
população, taxa de urbanização de 100%, renda média e potencial de consumo elevado;
Niterói apresenta grandes desigualdades sociais, existindo uma parcela de sua
população vivendo em condições precárias e expostas a riscos sociais como violência,
baixa renda familiar, péssimas condições de moradia, entre outros.
O Programa Médico de Família (PMF) de Niterói é uma experiência pioneira no
Brasil de assistência integral à saúde das populações de áreas definidas como de risco
para a saúde (Hübner e Franco, 2007). O PMF procura realizar os princípios do Sistema
Único de Saúde (SUS), articulando o saber da vigilância à saúde, a clínica exercida
pelas equipes do programa e de supervisores, com os elementos que constituem uma
rede social de proteção à saúde. (Hübner e Franco, 2007). Atualmente Niterói conta
com 108 equipes básicas no Programa Médico da Família que são formadas por um
52
médico e um técnico de enfermagem, distribuídos em 33 Unidades da Saúde – Módulos
PMF, os quais possuem 142.800 pessoas cadastradas, em uma cobertura de
aproximadamente 80% da população de baixa renda do município. A carga horária de
trabalho da equipe básica é de 40 horas semanais e o processo de trabalho é dividido
entre consultas nos consultórios do módulo, visitas domiciliares, visitas hospitalares e
educação em saúde. O programa preconiza o acompanhamento e intervenção nas
situações de risco às quais a população está exposta, resgatando o papel social que cabe
à saúde (Cohen , 2002).
A linha de base do Estudo CAMELIA (cardio-metabólico-renal familiar)
envolveu famílias assistidas pelo Programa Médico de Família de Niterói, realizado em
13 módulos, em que a escolha dos mesmos foi por conveniência, com o intuito de cobrir
as regiões político-administrativas do município. Em cada módulo foi elaborada uma
lista de famílias que preenchiam os critérios de inclusão, sendo selecionado
aleatoriamente o número de famílias para completar a amostra necessária.
Foram selecionados indivíduos vinculados ao PMF: hipertensos,
hipertensos/diabéticos, diabéticos e controles (não hipertensos e não diabéticos) que
tivessem pelo menos um filho biológico vivo de 12 a 30 anos, cônjuges vivos e todos
deveriam morar na mesma comunidade ou serem acessíveis. Todos os filhos naturais do
casal de 12 a 30 anos foram convocados para pesquisa. Os critérios de exclusão foram:
ser gestante, portador de doenças associadas à baixa imunidade, ou que estivessem em
uso de medicamentos que pudessem interferir nos resultados dos exames (como
corticoides e citostáticos), ou algum familiar que não concordassem em participar da
pesquisa.
Na linha de base foi realizado o treinamento dos pesquisadores seguido de um
projeto piloto para teste dos instrumentos e estudo de viabilidade técnica, além da
utilização de instrumentos validados para avaliar características sociodemográficas,
comportamentais, clínicas, história patológica pregressa, história familiar, consumo
alimentar e atividade física. Todas as visitas foram realizadas na comunidade. Pais,
cônjuges e filhos incluídos foram convidados para uma primeira visita, com data e hora
marcadas, através de um convite por escrito, padronizado, que esclarecia o objetivo da
visita e dava orientações quanto ao jejum. Inicialmente todos os participantes assinavam
o termo de consentimento livre e esclarecido, se menores, assinado pelo pai ou pela mãe
(Anexo 1) e a seguir faziam a coleta e sangue e entregavam a urina coletada pela
53
manhã, em pote previamente distribuído. A seguir era realizada avaliação
antropométrica, consulta médica com registro de história patológica pregressa, história
familiar (pai, mãe, irmãos e filhos) e exame físico, medida a pressão arterial,
eletrocardiograma e aplicação de um questionário de auto-preenchimento (com apoio de
pesquisadores) sobre condições sócio-demográficas, hábitos de vida e estado de humor
(Anexo 2). No momento da entrega dos resultados dos exames, foi realizada a 2ª
medida da pressão para os que responderam negativamente à pergunta “algum médico
já lhe disse que o senhor (a) é hipertenso?” e que tiveram pressões arteriais iguais ou
superiores a 140/90 mmHg.
7.3. Segunda coleta de informações do Estudo Camelia
Em 2011, na segunda dos dados, foram elaboradas fichas de coleta de
informação nos prontuários dos 1098 participantes do Estudo CAMELIA. Todos os 13
módulos incluídos foram visitados, extraindo informações contidas em prontuários
sobre: uso de medicamento anti-hipertensivo (diurético, beta bloqueador, IECA, BRA,
bloqueador de canal de cálcio, outros anti-hipertensivos); anti-diabetogênico
(glibencamida, metformina, insulina, outros anti-diabetogênicos); hipolipemiantes
(estatinas, outros hipolipemiantes, analgésicos, AINHS, anticoncepcional hormonal,
corticosteroides, antidepressivos/ ansiolíticos, anticoagulante, aspirina, hormônio
tireoidiano, outros); com suas dosagens, quantidade de vezes ao dia e datas da
prescrição, respectivamente. Para cada medicação foram coletadas as duas datas mais
recentes, possibilitando perceber aumento ou diminuição de dosagens, tipos de
medicamentos e quantidade de vezes ao dia. Além disso, foram coletados também
valores mais recentes para as seguintes medidas: pressão arterial sistólica, pressão
arterial diastólica, peso, circunferência abdominal, glicose, hemoglobina glicada, uréia,
creatinina, ácido úrico, LDL, HDL, colesterol total, triglicerídeos e hemoglobina.
Informações adicionais como motivo de internação e novos diagnósticos também
compôs o instrumento de coleta de dados. (Anexo 3).
7.4 Critérios de seleção para o presente estudo
O Estudo Camelia (linha de base) incluiu 1098. Desses, foram excluídos os
participantes de idade inferior a 19 anos (247) e os hipertensos (385). Houve perdas de
indivíduos sem informação sobre pressão arterial (8), indivíduos sem dados bioquímicos
54
(62) e sem informação de medidas antropométricas (5). Dos 391 indivíduos incluídos na
segunda visita, foram excluídos aqueles com intervalo entre as visitas inferior a 12
meses (8) e os que não haviam informações da PA (119). Ao final, para o presente
estudo, foram analisados 264 participantes (Figura 3).
Figura 3: Fluxograma populacional
7.5 Variáveis de estudo
O desfecho de interesse é a incidência de hipertensão, classificada como pressão
arterial sistólica (PAS) maior ou igual a de 140 mm Hg e/ou pressão arterial diastólica
(PAD) maior ou igual a 90 mm Hg ou registro no prontuário de diagnóstico médico de
HAS ou uso de medicamentos anti-hipertensivos, em indivíduos que, na linha de base,
foram negativos para as condições acima (normotensos ou pré-hipertensos).
As variáveis de exposição são a pré-hipertensão e obesidade. A pré-hipertensão
diagnosticada na linha de base pela pressão arterial sistólica (PAS) entre 120 e 139 mm
Hg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) entre 80 e 89 mm Hg e ausência de relato de
55
diagnóstico médico de HAS e ausência de tratamento anti-hipertensivo e a obesidade
classificada como pela medida de CA (≥ 102 cm para homens e ≥ 88 cm para mulheres)
por se tratar de uma medida que melhor prediz o risco de doenças cardiovasculares em
adultos e idosos.
Os fatores de risco como idade, sexo, cor da pele, escolaridade, renda, atividade
física, fumo, álcool, níveis de lipídeos séricos, Diabetes Mellitus e ácido úrico foram
analisados.
7.5.1 Medições, dosagens e parâmetros utilizados das demais variáveis
Socioeconômicas
A renda per capita foi obtida através das perguntas: a) “Qual a renda familiar
(dos que moram com você)?”, anotada em reais e b) “Incluindo você, quantas pessoas
moram na sua casa?”. Dividimos a renda familiar pelo número de pessoas, chegando à
renda per capita, e classificada em dois estratos: “até R$ 200,00” e “mais que R$
200,00”. O salário mínimo atual à época era de R$ 380,00 (trezentos e oitenta reais). A
escolaridade foi classificada em dois estratos: “estudou até 4 anos de estudo” e
“estudou mais de 4 anos de estudo”. A cor foi classificada em pretos e brancos e pardos.
Atividade Física de Lazer
Para avaliação de atividades físicas, foi utilizado o questionário sobre atividade
física de lazer, com perguntas sobre as atividades físicas realizadas nos últimos 15 dias,
discriminando a atividade, o número de vezes praticado por semana e o tempo gasto em
cada vez (Salles-Costa et al., 2003). Foram considerados sedentários aqueles que
praticavam menos de 150 minutos de atividade física de lazer semanal (Azevedo et al.,
2008; Haskell et al., 2007), e classificada em dois estratos “menos de 150 minutos
semanais” e “mais de 150 minutos semanais”.
Tabagismo e consumo de álcool
Foram considerados não fumantes aqueles que responderam negativamente à
pergunta: “Você é ou já foi fumante, ou seja, já fumou, ao longo da sua vida, pelo
menos 100 cigarros (cinco carteiras de cigarros)?”. Foram considerados ex-fumantes
aqueles que, após responderem afirmativamente a pergunta acima, responderam a
pergunta “Você já tentou parar de fumar?” como “sim, sou ex-fumante”. Foram
considerados fumantes atuais os que responderam a primeira pergunta afirmativamente
e a segunda pergunta com “não”, ou “sim, mas voltei a fumar”. Foi classificada em dois
56
estratos “ex-fumantes” ou “fumantes atuais” e “não fumantes”, a partir de perguntas
propostas por Chor (1997).
Para consumo de álcool, foram utilizadas as respostas do consumo de bebidas no
QFA.
Medidas Laboratoriais
As dosagens bioquímicas foram feitas no Laboratório Vizela da Fundação
Municipal de Saúde e no Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP). As alíquotas
de soro foram armazenadas em freezer a - 80 graus, no serviço de Hematologia do
HUAP. Considerou-se aumento do colesterol total (CT) se, CT ≥ 200mg/dl, aumento do
LDL-colesterol, se LDL- colesterol ≥130 mg/dl, aumento de triglicérides (TG), se TG ≥
150mg/dl, aumento do VLDL-colesterol, se VLDL-colesterol ≥ 30mg/dl (Executive
Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program, 2002) e
hiperuricemia, se ácido úrico ≥ 6 mg/dl para mulheres e ≥ 7 mg/dl para homens.
7.6. Análise de dados
Foram realizadas as análises descritivas de variáveis socioeconômicas, as
relacionadas ao estilo de vida, comorbidades e dosagens laboratoriais de interesse para o
estudo de acordo com o desfecho estudado. A pré-hipertensão e obesidade foram
dicotomizadas em sim e não, de acordo com os valores de referência. Odds Radio (OR)
e respectivos intervalos de confiança (95%) foram obtidos para a incidência de HAS,
estimados pelo teste qui-quadrado. Nos modelos logísticos múltiplos foram incluídas
variáveis potencialmente confundidoras que se mostraram associadas à incidência de
HA na análise bivariada (pvalor<0,05).
No sentido de verificar o quanto a obesidade aumenta as chances do indivíduo se
tornar hipertenso, foi realizada uma regressão logística, onde essas chances foram
estimadas, em análises brutas e ajustadas. Para os indivíduos classificados como obesos
foram utilizados as medidas de CA de risco elevado (≥ 102 cm para homens e ≥ 88 cm
para mulheres) por ser considerada melhor preditor independente de risco de doenças
cardiovasculares em adultos.
Para investigar a interação a partir do modelo aditivo, foram realizadas análises
tanto bruta, quanto variada, estimadas pelo teste qui-quadrado e regressão logística,
respectivamente. Foram construídas variáveis dummy relativas a efeitos isolados e
combinados das exposições estudadas.
57
A presença ou ausência destas exposições possibilitaram a formação de quatro
grupos:
IndOb(1) Ph(1) = obesidade =1; pré-hipertensão =1; (exposto à ambos fatores);
IndOb(1)Ph(0) = obesidade =1; pré-hipertensão =0; (exposto apenas à obesidade);
IndOb(0)Ph(1)=obesidade=0; pré-hipertensão=1; (exposto apenas à pré-
hipertensão);
Ind Ob(0) Ph(0) = obesidade =0; pré-hipertensão =0; ( não exposto à qualquer dos
fatores - categoria de referência);
A partir das OR, das exposições isoladas e combinadas foram calculadas as
medidas de interação na escala aditiva - o excesso de risco devido à interação (RERI), o
risco atribuível devido à interação (AP). As medidas de interação foram calculadas de
acordo com as fórmulas propostas por Rothman & Greenland (1998), utilizando
planilhas do Excel previamente programadas para o cálculo das medidas, seus
intervalos de confiança a 95% e pvalor. As equações de RERI e AP foram mencionadas
no presente estudo.
7.7. Comitê de Ética em Pesquisa
O Estudo CAMELIA foi aprovado em 03 de fevereiro de 2006 pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense/
HUAP (CEP CMM/HUAP nº 220/05). Todos os participantes assinaram um termo de
consentimento livre e esclarecido.
7.8. Financiamento e recursos
O Estudo CAMELIA recebeu financiamento da Fundação de Amparo à Pesquisa
do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) para compra de kits para os exames
bioquímicos, da Fundação Municipal de Saúde para realização de exames de sangue e
urina, e foram concedidas bolsas de estudo pela Universidade Federal Fluminense, pelo
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e pela
FAPERJ. Para a segunda visita não houve financiamento de entidades, sendo custeado
por seus pesquisadores.
58
7.9 Modelo Preditivo
Figura 4: Modelo preditivo da interação entre a pré-hipertensão e obesidade para
incidência de hipertensão arterial sistêmica em adultos atendidos pelo PMF de Niterói, Rio de Janeiro, Brasil.
59
8. RESULTADOS
Foram incluídos 264 indivíduos. Mulheres, aqueles com menos de 50 anos,
indivíduos pardos ou brancos foram predominantes. Com relação aos hábitos de vida,
58% afirmaram nunca ter fumado e grande parte foi considerada sedentária (62%), por
praticar menos de 150 minutos de atividade física de lazer leve, moderada ou intensa
por semana (Tabela 1).
60
Tabela 1 – Razões de chances brutas1 e incidência hipertensão segundo de variáveis
demográficas, socioeconômicas, comportamentais e comorbidades. População assistida pelo PMF de Niterói, Rio de Janeiro, Brasil 2006/2007- 2011.
Variáveis (categoria de referência) Conversão para Hipertensão
Total N (%)
SIM (N%)
NÃO (N%)
ORb (IC 95%)
Total 264 (100) 68 (25,8) 196 (74,2) - Sexo
1,3 (0,7 - 2,2 )
Masculino 106 (40,1) 30 (28,3) 76 (71,7) Feminino 158 (58,9) 38 (24,1) 120 (75,9)
Faixas etárias 3,1 (1,6 - 5,8)*
20-49 213 (80,7) 45 (21,1) 168 (78,9) 50 e + 51 (19,3) 23 (45,1) 28 (54,9)
Cor da Pele 1,2 (0,7 - 2,2)
Preto 76 (30) 22 (28,9) 54 (71,1) Pardo e Branco 185 (70) 46 (24,9) 139 (75,1)
Escolaridade 1,8 (1,0 - 3,1)* ≤4ª série ou 4 anos estudo 97 (36) 32 (33,0) 65 (67,0) >4ª série ou 4 anos estudo 167 (64) 36 (21,6) 131 (78,4)
Renda per capta 0,8 (0,5 - 1,5) Até 200 reais 124 (47) 30 (24,2) 94 (75,8) Acima de 200 reais 137 (51) 38 (27,7) 99 (72,3)
Consumo de álcool 1,2 (0,7 - 2,2) Bebe 113 (43) 32 (28,3) 81(71,7) Não bebe 151 (57) 36 (23,8) 115 (76,2)
Fumo 1,8 (1,0 - 3,2)* Fumante ou ex-fumante 110 (42) 36 (32,7) 74 (67,3) Nunca fumou 154 (58) 32 (20,8) 122 (79,2)
Atividade física de lazer 0,8 (0,5 - 1,4) < 150 minutos por semana 165 (62) 40 (24,2) 125 (75,8) ≥150 minutos e mais por semana 99 (38) 28 (28,3) 71 (71,7)
Pré-Hipertensão 3,5 (2,0 - 6,1)* Sim 112 (43) 44 (39,3) 68 (60,7) Não 152 (57) 24(15,8) 128 (84,2)
Obesidade (CA) 2,0 (1,1 - 3,5)* ≥ 102 cm para homens e ≥ 88 cm para mulheres 89 (34) 31 (34,8) 58 (65,2) < 102 cm para homens e < 88 cm para mulheres 175 (66) 37 (21,1) 138 (78,9)
Colesterol Total 1,5 (0,8 - 2,6) ≥200 mg/dL 94 (36) 29 (30,9) 65 (69,1) <200 mg/dL 170 (64) 39 (22,9) 131 (77,1)
HDL 2,0 (1,1 - 3,4)* ≤ 50 mg/dL mulheres e ≤ 40mg/dL homens 97 (36,7) 33 (34,0) 64 (66,0) > 50 mg/dL mulheres e > 40mg/dL homens 166 (62,8) 35 (21,1) 131 (78,9)
LDL 1,6 (0,9 - 2,9) ≥130 mg/dL 85 (32) 27 (31,8) 58 (68,2) <130 mg/dL 172 (65) 38 (22,1) 134 (77,9)
Triglicerídeos5 2,6 (1,3 - 5,3)*
≥150 mg/dL 37 (14) 16 (43,2) 21(56,8) <150 mg/dL 227(86) 52 (22,9) 175 (77,1)
Ácido úrico 3,1 (1,0 - 9,2)* ≥ 6 mg/dL para mulheres e ≥ 7 mg/dL para homens 14 (5) 7 (50,0) 7 (50,0) < 6 mg/dL para mulheres e < 7 mg/dL para homens 250(95) 61 (24,4) 189 (75,6)
Diabetes Mellitus 3,9 (1,7 - 9,4)* ≥ 126 mg/dL ou diagnóstico prévio/tratamento 24 (10) 13 (54,2) 11 (45,8) Nenhum dos acima 240 (90) 55 (22,9) 185 (77,1)
1. teste qui-quadrado *pvalor < 0,05
61
Do total de 264 participantes, 68 (25,8%) progrediram para hipertensão. Na
análise bivariada, os odds ratio brutos mostram que a idade, a escolaridade, fumo, a
obesidade, a pré-hipertensão, triglicerídeos, HDL e ácido úrico alterados e diabetes
mellitus apresentaram associação positiva (p<0,05) com a incidência de HAS; ao passo
que o sexo, cor da pele, o consumo de bebidas alcoólicas e o colesterol total não
alcançaram significância estatística e a renda e atividade física apresentaram associação
negativa. Com relação às variáveis de interesse, a pré-hipertensão apresentou ORb =3,5
(IC 95% 2,0 - 6,1) e a obesidade (CA de risco) ORb =2,0 (IC 95% 1,1 – 3,5) (Tabela 1).
Foram construídas variáveis dummy representando os efeitos isolados e
combinados da pré-hipertensão e obesidade, como descrito na metodologia. Nas
análises, o efeito combinado dos fatores de risco apresentou maiores chances que os
efeitos isolados, e a maior expressão encontrada após ajuste pelo sexo, com OR=6,6 (IC
95% 2,8 - 15,2) e p valor < 0,001. (Tabela 2). A razão de chance de hipertensão na
presença dos efeitos combinados foi mais que o dobro do que em qualquer um dos
efeitos isolados.
Tabela 2: Razões de chance brutas e ajustadas1 de incidência de hipertensão segundo presença/ausência de pré-hipertensão (PH) e obesidade (CA de risco). População assistida pelo PMF de Niterói, Rio de Janeiro, Brasil 2006/2007- 2011 (n= 264)
Obesidade (CA de risco
2)
Pré-hipertensão ORb (IC 95%) ORa (IC 95%)3 ORa (IC 95%)
4
Não Não 1,00 1,00 1,00 Sim Não 1,2 (0,4 - 2,9) 1,2 (0,5 - 3,2) 1,3 (0,6 - 3,3) Não Sim 2,4 (1,2 - 5,0)* 2,3 (1,1 - 5,0)* 1,7 (0,79- 4,01) Sim Sim 6,4 (2,7 - 15,0)* 6,6 (2,8 - 15,2)* 5,3 (2,22- 12,9)*
1calculado por GEE 2CA foi classificada de risco quando ≥ 102 cm para homens e ≥ 88 cm para mulheres 3 ajustado pelo sexo 4 Ajustado para idade, fumo, escolaridade, Triglicerídeo, HDL, ácido úrico, Diabetes Mellitus * p valor < 0,05
Para estimar se há interação, calculamos o excesso de risco devido à interação
(RERI) e a proporção atribuída devido à interação (AP). (Tabela 3).
O risco adicional de hipertensão devido à interação aditiva (RERI) entre PH e
obesidade (CA) variou de 3,3 (IC 95% (-0,7 - 7,2) a 4,1 [IC 95% (-0,7 - 8,6)], no
entanto, nenhuma das diferenças alcançou significância estatística. A proporção de
novos casos de hipertensão devido à interação entre PH e obesidade (CA) entre as
pessoas com ambas as exposições (AP) variou entre 50% a 60% e as diferenças
percentuais foram estatisticamente significativas para os cálculos a partir dos OR
brutos, ajustados por sexo e ajustados por outras possíveis variáveis de confusão.
62
Tabela 3: Análises brutas e ajustadas da interação de Pré-hipertensão e Obesidade : Excesso
de risco devido à interação (RERI) e proporção atribuída devido à interação (AP). População assistida pelo PMF de Niterói, Rio de Janeiro, Brasil 2006/2007- 2011 (n= 264).
Interação de Pré-hipertensão e
Obesidade
RERI (IC 95%)
p valor AP
(IC 95%) p valor
Modelo 11
3,8 (-0,7 - 8,4) 0,1 0,5 (0,2 - 0,9) 0,000
Modelo 22
4,1 (-0,7 - 8,6) 0,09 0,6 (0,2 - 0,9) 0,000
Modelo 33
3,3 (-0,7 - 7,2) 0,1 0,6 (0,2 - 1,0) 0,000
Calculado por GEE 1. Modelo 1: calculado com os OR brutos. 2. Modelo 2: ajustado pelo sexo. 3. Modelo 3: ajustado para idade, escolaridade, fumo, diabetes mellitus, triglicerídeos, ácido úrico e HDL CA foi classificada de risco elevado quando ≥ 102 cm para homens e ≥ 88 cm para mulheres RERI (excesso de risco devido a interação) = 1+ OR11-OR10-OR01 AP (proporção atribuível devido a interação) = RERI/ OR11
63
9. DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo sustentam a hipótese de interação aditiva (biológica)
entre pré-hipertensão e obesidade para incidência de HAS. As proporções atribuíveis à
interação (AP) nos casos duplamente expostos foram de 50 a 60%, estatisticamente
significativas. Embora o excesso de risco (RERI), utilizado para estimar o afastamento
da aditividade dos efeitos, tenham alcançada a significância de 0.09 e 0.1, acima da
estabelecida de 0,05, as estimativas apresentadas foram muito superiores a zero
indicando a presença de interação.
Em relação aos fatores de risco para a incidência da HAS, os resultados do
presente estudo, corroboram o descrito na literatura. Foi observado maior percentual de
novos casos entre os homens, embora não tenha apresentado significância estatística.
Apesar da literatura apontar para o predomínio de incidência de hipertensão no sexo
masculino, há estudos que apontam o contrário (Ferguson TS et al., 2010; Zheng et al.,
2010) e essas diferenças diminuem com o envelhecimento (Zheng et al., 2010). A idade
mostrou uma associação positiva com incidência de HAS, sendo estatisticamente
significativa, tanto na análise bruta, quanto ajustada, em consonância com outros
estudos (Ferguson et al., 2010; Zheng et al., 2010; M. Gus et al., 2009; Tomiyama et
al., 2009; Player et al., 2007; Grossman et al., 2006; Winnicki et al., 2006).
No presente estudo a baixa renda se apresentou como fator de proteção para
HAS (OR= 0,8; IC 95% 0,5 – 1,5), sem significância estatística. Apesar de estudos
evidenciarem que a baixa renda está associada à maior risco de HAS e PH (Erem et al.,
2009; Pletcher et al., 2008; Choi et al., 2006), acreditamos que a homogeneidade da
população estudada pode ser responsável por esse achado. A escolaridade até a 4ª série
ou menos de 4 anos de estudo apresentou associação positiva e estatisticamente
significante com a incidência de HAS. Em estudo Chinês, a baixa escolaridade esteve
64
positivamente associada à progressão da HAS (Chiu et al., 2006). Para Nascente (2010)
a baixos níveis de escolaridade estão associados às maiores taxas de doenças crônicas não
transmissíveis, em especial a hipertensão arterial.
É sabido que hábitos de vida como tabagismo, etilismo e o sedentarismo estão
associados ao surgimento de doenças crônicas não transmissíveis. No presente estudo o
tabagismo associou-se positiva e estatisticamente significativa com a incidência da
HAS. O cigarro contém mistura de diversas substâncias tóxicas que podem afetar FC e
levar a arritmias cardíacas (Rosemberg, 2003; Carvalho, 2000). É recomendado a
cessação do tabagismo para pacientes hipertensos, como medida para controle de fator
de risco para doenças cardiovasculares (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010).
Com relação ao consumo de álcool, identificamos um OR de 1,2 (IC 95% 0,7-
2,2), sem significância estatística. A relação entre o consumo de álcool e a incidência de
HAS ainda é controversa. Halanych et al., (2010) não encontrou associação entre o
consumo de álcool e incidência de HAS, já em estudo Espanhol relatou que indivíduos
que bebiam diariamente apresentaram maior risco para hipertensão (OR= 1,55, IC 95%,
1,04 - 2,32) (Núñez-Córdoba et al., 2009). Estudo na China identificou que indivíduos
que fazem uso de bebida alcoólica têm um risco 17,7% maior de desenvolver
hipertensão (Zheng et al., 2010).
O sedentarismo apresentou efeito protetor ao desenvolvimento da HAS
(OR=0,8; IC 95% 0,5 – 1,4), porém sem significância estatística. O instrumento
utilizado contempla somente a atividade física de lazer, não incluindo as atividades do
dia a dia e no trabalho, o que acreditamos, possa explicar essa discrepância. A prática
de exercícios físicos é importante para redução de peso e pode auxiliar na prevenção da
obesidade e HAS. No estudo de Forman et al. (2009) mulheres que praticavam
exercício físico e hábitos de vida saudáveis, apresentaram associação positiva para
reduções na incidência de hipertensão durante o acompanhamento.
Vimos que níveis elevados de ácido úrico, triglicerídeos e níveis diminuídos de
HDL estiveram, positiva e estatisticamente, associados à incidência de HAS. O HDL
(baixos níveis) e o triglicerídeo (altos níveis) apresentaram razões de chances de 2,0 (IC
95%, 1,1 – 3,4) e 2,6 (IC 95%, 1,3 – 5,3), respectivamente, corroborando com outro
estudo( Lee et al., 2011). Estudos relatam associação significativa do ácido úrico com a
progressão da PA e aumento do risco de HAS (Yang T, et al., 2012; Liang et al., 2009;
Lin et al., 2009; Syamala et al., 2007). Nosso estudo identificou que indivíduos com
65
ácido úrico elevado apresentam chances três vezes maior de desenvolver HAS (OR=3,1;
IC 95%, 1,0 – 9,2). Os níveis aumentados de ácido úrico podem levar a vasoconstricção
renal, através da inibição da via do NO e ativação do SRA (Khosla et al., 2005; Kang et
al., 2002; Mazzali et al., 2002).
Entre os diabéticos na linha de base, 13 (54,2%) incidiram para HAS,
contrapondo-se aos não diabéticos (22,9%), representando um OR de 3,9 (IC = 1,7 -
9,4) com significância estatística (p <0,001). Estudo nos Estados Unidos a DM
apresentou uma OR = 2,73 (IC 95% 1.77-4.21; p<0.0001); chance menor do que as
estimadas no presente estudo (de Marco et al., 2009). A obesidade e a RI, são
integrantes da SM; no estudo PAMELA, a PA normal alta e HAS foi observada em
mais de 80% dos indivíduos com SM, indicando que essa associação de obesidade e
resistência insulínica pode desempenhar uma importante função no desenvolvimento da
HAS (Rendom et al., 2009; Sakkinen et al., 2000). O diabetes associado a pré-
hipertensão aumentaram o número de eventos CV em 3,7 vezes (Martin & Cipullo,
2009).
Identificamos que 39,3% dos pré-hipertensos evoluíram para HAS, no período
que variou de 1 a 4 anos. Estudos encontraram taxas de conversão de 30% a 50%.
(Markus et al., 2010; Vasan et al, 2001). Para Martin & Cipullo (2009) a taxa média de
progressão para HAS é de 19% em quatro anos e depende do nível pressórico e da
idade, quanto maior os níveis pressóricos e a idade, maior a chance de progressão para
HAS.
A obesidade apresentou uma associação positiva e estatisticamente significante
na incidência da hipertensão em todas as análises, bruta e ajustada. É sabido que o
aumento do peso corporal está correlacionado ao alto risco de desenvolver HAS e
grande parte dos indivíduos com pressão arterial alterada estão acima do peso (Ferguson
et al., 2010; Markuss et al.,2010; Zheng et al., 2010; Tomiyama et al., 2009). O Estudo
MONICA identificou, em 10 anos, que 51% dos pré-hipertensos passaram a hipertensos
e o aumento do peso foi o evento mais freqüente entre esses indivíduos (Markus et al,
2010).
Fuchs e colegas (2005) acompanharam 592 indivíduos adultos de Porto Alegre
(RS) sem hipertensão por ± 5,6 anos, com o objetivo de investigar a associação medidas
antropométricas de obesidade e a incidência da hipertensão. Após seguimento,
houveram 127 novos casos de hipertensão e todos os índices de obesidade, com exceção
66
do IMC, foram estatisticamente associados à incidência da doença. Diversos estudos
confirmam que a CA possui forte associação com a HAS (Hasselmann et al., 2008;
Vikram et al., 2003; Janssen et al., 2002). O excesso de peso e, especialmente, a
obesidade abdominal correlacionaram-se com a maioria dos fatores de risco
cardiovascular, e a CA é a melhor medida antropométrica simples do tecido adiposo
abdominal, podendo ser o melhor indicador para a previsão dos riscos cardiovasculares
(Hasselmann et al., 2008; Olinto et al., 2004; Dobbelsteyn et al., 2001; Lemieux et al.,
1996). A obesidade e a resistência insulínica são os dois principais componentes da
síndrome metabólica, e a melhor medida preditora para SM é a CA elevada
(Palaniappan et al., 2004).
Autores sugerem que adicionalmente à mensuração do IMC, a aferição da CA
na rotina dos serviços de saúde pode contribuir para a identificação precoce ou
suspeição de hipertensão arterial (Hasselmann et al., 2008; Gus et al., 2004).
A hipótese de interação entre dois fatores gerando mais casos da doença do que
o esperado pela soma das ações independentes, como descrito por Rothman &
Greenland (1998), direcionou a interpretação dos resultados, indicando que a obesidade
e pré-hipertensão agem numa mesma causa suficiente para a hipertensão arterial.
Alguns indivíduos não desenvolveriam a doença se exposto a apenas um dos fatores de
risco. Contudo, não se pode afirmar claramente como a interação pode se desenvolver, o
período necessário e o motivo pelo qual alguns indivíduos que foram expostos aos
mesmos efeitos combinados não desenvolveram a doença. No entanto, diante das
proporções atribuíveis à interação de 50 a 60% podemos inferir que há interação entre
os fatores estudados.
A hipótese de coparticipação da pré-hipertensão e obesidade em uma mesma
causa suficiente, atuando de forma sinérgica para a ocorrência do desfecho, é baseada
no conhecimento de fatores que explicam a associação entre obesidade e hipertensão.
Como já enfatizado acima, obesidade é fator de risco independente para doenças
cardiovasculares, entre elas, a hipertensão (Westat Inc, 1988). No entanto, os
mecanismos pelos quais o ganho de peso em excesso eleva a pressão arterial ainda não
são completamente compreendidos (da Silva et al., 2009).
Sabe-se que o tecido adiposo produz adipócitos secretores de citocinas, cujo
aumento, podem levar à HAS, dislipidemia, resistência insulínica e diabetes (Couto et
al., 2003). Na obesidade, os adipócitos secretam maiores concentrações de TNF-α e
67
interleucina 6, que são antagonistas à ação da insulina. Além disso, secretam mais
leptina, resistina e o inibidor-1 da ativação do plasminogêmio (PAI-1), que causam o
quadro de resistência à insulina (Greenfield & Campbell, 2004). A secreção de insulina,
habitualmente aumentada no portador de obesidade do tipo andróide ou visceral, é um
poderoso facilitador da atividade do SNS. A obesidade e RI podem desempenhar um
papel importante no incremento e no desenvolvimento da HAS (Rendom et al., 2009).
Como o ganho de peso em excesso, principalmente o abdominal, conduz à um
aumento na reabsorção de sódio, essa pode ser uma das causas do aumento na atividade
do sistema nervoso simpático, que por sua vez pode contribuir no desenvolvimento de
hipertensão em obesos (da Silva et al., 2009). Essa associação foi observada inclusive
frente a modestos ganhos de peso (Davy & Orr, 2009). Mesmo não sendo única
responsável pela ativação do SNS, a obesidade contribui de forma significativa nesse
processo (Grassi et al., 2004).
A ativação prolongada do sistema nervoso simpático pode aumentar a PA
através de múltiplos mecanismos, que incluem aumento da reabsorção tubular renal de
sódio, vasoconstricção sistêmica, remodelamento das arteríolas gerando aumento no
lúmen das paredes e um conseqüente aumento estrutural na resistência vascular, o
último efeito trazido através de uma influência trófica na parede do vaso do tecido
(Grassi et al., 2004; Adams et al., 1995).
O aumento da ativação do sistema renina angiotensina pode ocorrer por um
aumento na produção de renina devido à diminuição da distribuição de sódio para a
mácula densa por sua grande reabsorção na alça néfrica ou o estímulo da renina levada
pelo aumento da atividade do nervo simpático para os rins (Boustany et al., 2004; Hall
et al., 1999). Esse sistema está estimulado no obeso, em especial na obesidade visceral,
onde é encontrada uma grande atividade/concentração plasmática de renina,
angiotensina e aldosterona ( Barton et al., 2000; Cooper et al., 1988; Egan et al., 1994;
Tuck et al., 1981). A angiotensina II, produto da ativação do SRAA, aumenta a
reabsorção tubular de sódio, a resistência arterial periférica e estimula o sistema nervoso
simpático (Goodfriend et al., 2004; Massiera et al., 2001). A Angio II estimula a
secreção de aldosterona, que por sua vez também pode aumentar a PA na obesidade
através da ação sobre receptores de mineralocorticóide localizados não apenas no rim,
assim como nos vasos e no cérebro; seu papel na associação entre obesidade e HAS tem
68
sido ressaltado e, seus níveis plasmáticos estão elevados em pacientes hipertensos com
obesidade visceral (Redon et al., 2009; Boustany et al., 2004).
A disfunção endotelial precede a HAS e, com o aparecimento da doença, há
piora nessa disfunção. O TNF-α eleva os níveis de endotelina e angiotensinogênio
levando à disfunção endotelial de obesos hipertensos, sendo um elo forte entre
obesidade, resistência insulínica e aterosclerose (Winker et al., 1999).
Além disso, vale a pena destacar que a leptina, um peptídeo que aumenta a
atividade simpática, é produzido em grande quantidade no tecido adiposo branco e, suas
concentrações são proporcionais ao volume de células adiposas e aumentam em
proporção à elevação do percentual de gordura corporal. A insulina, também produzida
pelos adipócitos, estimula a produção de leptina; a síntese da leptina é promovida
também por estrógenos, TNF-alfa e IL1. A leptina pode ser mais um elo entre a
obesidade e a hipertensão arterial no homem (Gagliard et al., 2004; Flier, 1998).
Os adipócitos secretam também a adiponectina, uma proteína que apresenta
propriedades antiaterogênicas, antiinflamatórias e regula a sensibilidade à ação da
insulina, além de desempenhar um papel na regulação a longo prazo da pressão arterial;
os níveis de adiponectina são reduzidos na obesidade e essa deficiência pode gerar
efeitos prejudiciais sobre o metabolismo e função cardiovascular, estando a
hipoadiponectinemia diretamente associada ao desenvolvimento de doenças
relacionadas à obesidade (Callegari et al., 2009; Wang & Scherer, 2008).
Diante do exposto acima, parece haver um sinergismo entre obesidade e níveis
aumentados da pressão arterial, conduzindo a um processo de retroação positiva.
Não identificamos estudos que tenham investigado a existência de interação
biológica entre pré-hipertensão e obesidade para a incidência da HAS, o que
impossibilitou a comparação de nossos achados.
Nosso estudo possui algumas limitações A primeira é a limitação da
generalização dos resultados a populações com mesmo perfil sócio-econômico,
assistidos por programas de atenção primária, com contínua monitorização. Em segundo
lugar, a categorização da pressão arterial na visita de acompanhamento contou com os
dados extraídos de prontuários, ou seja, a pressão arterial foi aferida pelos profissionais
de saúde dos diversos módulos de PMF não existindo um protocolo comum
sobre tempo de descanso, posição e esfigmomanômetro como aconteceu na linha de
base. Além disso, o critério de seleção do grupo de obeso poderia ser outra limitação,
69
uma vez que foi utilizado a CA para identificar a obesidade e, mesmo sendo critério
questionável (Gharakhanlou et al.,2012; Turcato et al., 2000; Molarius & Seidell, 1998;
Després et al., 1990), é um critério largamente empregado, especialmente em estudos
epidemiológico devido a sua simplicidade e fácil acesso. A falta de uma análise do
percentual de gordura visceral e subcutânea, através de tomografia computadorizada,
poderia ser citada como outra limitação do presente estudo. Foram analisadas apenas
67,5% daqueles que não eram hipertensos no início, diminuindo bastante o número de
participantes da amostra analisada, enfraquecendo o poder de teste, por exemplo, os
RERI apresentaram p valores de 0,10 e 0,9. E, merece atenção especial, o possível viés
de seleção originado das perdas de pacientes que não retornaram ao PMF ou que não
tinham informações de PA descritas no prontuário, o que ter implicado na
superestimação da incidência da HAS. Acredita-se que a falta de informação seja
decorrente à mudança de residência do indivíduos. Alguns módulos do PMF estão
inseridos em áreas que foram afetadas pelo período de chuvas no ano 2010 e muitas
famílias tiveram suas casas condenadas ou destruídas, ocasionando mudanças de
residência e consequente perda de cobertura assistencial desses indivíduos. Além disso,
sugere-se que pessoas que se consideram saudáveis ou isentas de fatores de risco para
doenças procurem menos o atendimento médico. No entanto, não acreditamos que esse
possível viés possa ter influenciado a interação entre obesidade e pré-hipertensão.
70
10. CONCLUSÃO
O estudo confirma a hipótese de interação biológica entre a pré-hipertensão e
obesidade, na incidência de hipertensão. Os resultados desta análise apontam para a
necessidade de uma especial atenção na abordagem preventiva para os portadores das
duas condições, ressaltando-se que ambas são facilmente monitoráveis, uma vez que a
interação foi observada pela medida de circunferência abdominal. Essas informações
podem contribuir no desenvolvimento de estratégias de ações de saúde que auxiliem na
redução de novos casos de hipertensão arterial.
71
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