universidade federal fluminense pedro martins … · sistema de saúde, ela fornece cuidados...

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

PEDRO MARTINS ANDRADE

SISTEMA DE CONSULTA MÉDICA PARA ATENÇÃO PRIMÁRIA

Niterói

2016



Trabalho de Conclusão de Curso subme-

tido ao Curso de Tecnologia em Siste-

mas de Computação da Universidade

Federal Fluminense como requisito par-

cial para obtenção do título de Tecnólo-

go em Sistemas de Computação.

Orientador:

Marden Braga Pasinato

NITERÓI

2016

Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca da Escola de Engenharia e Instituto de Computação da UFF

A553 Andrade, Pedro Martins

Sistema de consulta médica para atenção primária / Pedro Martins

Andrade. – Niterói, RJ : [s.n.], 2016.

57 f.

Projeto Final (Tecnólogo em Sistemas de Computação) –

Universidade Federal Fluminense, 2016.

Orientador: Marden Braga Pasinato.

1. Desenvolvimento de software. 2. Tecnologia médica. 3.

Sistema de computador. I. Título.

CDD 005.1



Trabalho de Conclusão de Curso subme-

tido ao Curso de Tecnologia em Siste-

mas de Computação da Universidade

Federal Fluminense como requisito par-

cial para obtenção do título de Tecnólo-

go em Sistemas de Computação.

Niterói, ___ de _______________ de 2016.

Banca Examinadora:

_________________________________________

Prof. Marden Braga Pasinato, M. Sc. – Orientador

UFRJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro

_________________________________________

Bruno José Dembogurski, D. Sc. - Avaliador

Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro - UFRRJ

Dedico este trabalho à minha esposa, minha

maior incentivadora do o vestibular ao TCC,

sem o apoio dela este sonho jamais teria se

realizado.

AGRADECIMENTOS

A Deus em primeiro lugar e à minha família

pela compreensão nas diversas manhãs, tar-

des, noites e madrugadas em que me ausen-

tei como pai e marido para focar na conclusão

deste trabalho.

“A menos que modifiquemos a nossa manei-

ra de pensar, não seremos capazes de re-

solver os problemas causados pela forma

como nos acostumamos a ver o mundo”.

Albert Einstein

RESUMO

Atenção Primária à Saúde é uma estratégia de organização voltada para

responder de forma regionalizada, contínua e sistematizada à maior parte das ne-

cessidades de saúde de uma população, integrando ações preventivas e curativas,

bem como a atenção a indivíduos e comunidades.

A atenção primária visa reduzir os elevados custos dos sistemas de saú-

de, o uso indiscriminado de tecnologia médica e a baixa resolutividade dos proble-

mas de saúde gerando assim uma economia de recursos que podem ser investidos

em cuidados básicos, no combate a mortalidade infantil e na busca de soluções para

as precárias condições sociais, econômicas e sanitárias presentes em diversos paí-

ses.

Atualmente no Brasil não existe um sistema único público disponível para

que as prefeituras realizem de forma eficiente a gestão da saúde primária, quanto

mais para padronizar os registros de pacientes e processos envolvidos, aumentando

a assertividade de diagnósticos e da resolutividade de casos na rede primária e re-

duzindo o custo do sistema de saúde como um todo.

Neste trabalho o leitor irá encontrar uma proposta de um software capaz

de atender a uma das maiores demandas da saúde primária, a consulta medica.

Palavras-chaves: Atenção Primária, Consulta Médica e Tecnologia Médica.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – APS EUA Demanda x Investimento[2] ..................................................... 14

Figura 2 – Fluxo de Trabalho Genérico da Atenção Primária ................................... 18

Figura 3 – Blocos do Sistema de Informação da Atenção Primária .......................... 20

Figura 4 – Seleção de Pacientes ............................................................................... 27

Figura 5 – Lista Inteligente. ....................................................................................... 28

Figura 6 - Barra de Pacientes .................................................................................... 30

Figura 7 - Agenda ...................................................................................................... 31

Figura 8 – Pesquisa .................................................................................................. 33

Figura 9 - Consulta Médica ....................................................................................... 34

Figura 10 - Ficha Médica Preenchida ........................................................................ 35

Figura 11 - Detalhes do Paciente .............................................................................. 37

Figura 12 - Notas Gerais ........................................................................................... 38

Figura 13 - Estilo de Vida .......................................................................................... 39

Figura 14 - Lista de Problemas ................................................................................. 41

Figura 15 - Lista de Problemas - Adicionar ............................................................... 41

Figura 16 - Motivos da Visita ..................................................................................... 42

Figura 17 – Sintomas ................................................................................................ 43

Figura 18 - Sinais Vitais ............................................................................................ 44

Figura 19 - Resultados de Laboratório ...................................................................... 45

Figura 20 - Avaliação lançamentos ........................................................................... 46

Figura 21 – Avaliação ................................................................................................ 47

Figura 22 - Medicamentos ......................................................................................... 48

Figura 23 - Medicamentos seleção ........................................................................... 48

Figura 24 - Medicamentos prescrição ....................................................................... 49

Figura 25 – Recomendações ao paciente ................................................................. 50

Figura 26 - Impressão e Compartilhamento .............................................................. 51

Figura 27 - Modelo de Dados .................................................................................... 53

Figura 28 - Diagrama de Classes .............................................................................. 54

LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES

APS – Atenção Primária à Saúde

EUA – Estados Unidos da América

Médico da Família – Médico responsável pelo consulta e acompanhamento do pa-

ciente na atenção primária a saúde.

SOAP – Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano.

CIAP – Classificação Internacional de Atenção Primária

Perfil IHE – Do inglês Integrating the Healthcare Enterprise (Integrando sistemas de

saúde)

LISTA DE HISTÓRIAS DO USUÁRIO

História 1: Selecionar o paciente a partir de uma lista .............................................. 29

História 2: Criação de Listas Inteligentes .................................................................. 31

História 3: Barra do paciente ..................................................................................... 32

História 4: Consultar minha agenda do dia ............................................................... 34

História 5: Pesquisar pacientes para acessar meu prontuário .................................. 35

História 6: Documentar a consulta seguindo o protocolo SOAP ............................... 38

História 7: Detalhes do Paciente ............................................................................... 40

História 8: Anotações Gerais ..................................................................................... 41

História 9: Estilo de Vida ........................................................................................... 42

História 10: Lista de problemas ................................................................................. 43

História 11: Motivos da Visita .................................................................................... 45

História 12: Sintomas ................................................................................................ 46

História 13: Registrando Exames Físicos .................................................................. 47

História 14: Resultados de Laboratório ..................................................................... 48

História 15: Avaliação ................................................................................................ 49

História 16: Prescrição de Medicamentos ................................................................. 51

História 17: Recomendações .................................................................................... 52

História 18: Impressão do Prontuário ........................................................................ 54

SUMÁRIO

RESUMO..................................................................................................................... 7

LISTA DE FIGURAS ................................................................................................... 8

LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES ........................................................................ 9

LISTA DE HISTÓRIAS DO USUÁRIO ...................................................................... 10

SUMÁRIO.................................................................................................................. 11

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 13

2 FLUXO DE TRABALHO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA .......................................... 15

2.1 O QUE É ATENÇÃO PRIMÁRIA .................................................................. 15

2.2 FLUXO DE TRABALHO ............................................................................... 18

2.3 BLOCOS DO SISTEMA DE INFORMAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA...... 20

3 FUNCIONALIDADES DA CONSULTA MÉDICA ................................................ 22

3.1 CIAP ............................................................................................................. 23

3.2 TÉCNICA SOAP .......................................................................................... 24

3.3 TELA PRINCIPAL ........................................................................................ 26

3.3.1 SELECÃO DE PACIENTES .................................................................. 26

3.3.2 LISTA INTELIGENTE ............................................................................ 28

3.3.3 BARRA DO PACIENTE ......................................................................... 30

3.3.4 AGENDA ............................................................................................... 31

3.3.5 PESQUISA ............................................................................................ 32

3.4 CONSULTA MÉDICA ................................................................................... 34

3.4.1 DETALHES DO PACIENTE .................................................................. 37

3.4.2 NOTAS GERAIS .................................................................................... 38

3.4.3 ESTILO DE VIDA ................................................................................... 39

3.4.4 LISTA DE PROBLEMAS ....................................................................... 40

3.4.5 MOTIVOS DA VISITA ............................................................................ 42

3.4.6 SUBJETIVO - SINTOMAS ..................................................................... 43

3.4.7 OBJETIVO – EXAMES FÍSICOS / SINAIS VITAIS ................................ 44

3.4.8 OBJETIVO - RESULTADOS DE LABORATÓRIO ................................. 45

3.4.9 AVALIAÇÃO .......................................................................................... 46

3.4.10 PLANO - MEDICAMENTOS ............................................................... 48

3.4.11 PLANO - RECOMENDAÇÕES AS PACIENTE .................................. 50

3.4.12 IMPRESSÃO E COMPARTILHAMENTO ........................................... 51

3.5 BANCO DE DADOS ..................................................................................... 53

3.6 DIAGRAMA DE CLASSES ........................................................................... 54

4 RECOMENDAÇÃO PARA FUTURA PESQUISA E DESENVOLVIMENTO....... 55

5 CONCLUSÃO .................................................................................................... 57

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ................................................................... 58

1 INTRODUÇÃO

A tecnologia da informação na saúde gera inúmeros benefícios ao pacien-

te, tornando mais eficaz seu tratamento e aumentando a sua segurança. O acesso

aos sinais vitais do paciente, assim como possíveis alergias e contra indicações, em

tempo real faz toda a diferença em uma emergência, onde cada segundo é funda-

mental para a vida ou morte de uma pessoa.

A informatização também acrescenta valor à pesquisa médica, desde que

corretamente armazenada, o que facilita a rápida introdução de novas terapias, além

de melhorar as análises da efetividade de medicações e tratamentos.

Para manter os cuidados com a saúde sustentável e acessível, países de

todo o mundo estão procurando formas de manter a qualidade e o acesso à saúde

sem aumentar ainda mais os seus custos. Portanto cada vez mais governos estão

mudando o primeiro contato e o relacionamento com o paciente do ambiente hospi-

talar onde o custo com um paciente é muito alto para a saúde primária.

Porém, conforme o relatório The Patient-Centered Medical Home’s Impact

on Cost and Quality1, publicado em fevereiro de 2016 pelo Patient-Centered Primary

Care Collaborative, (uma organização americana sem fins lucrativos fundada em

2006, a PCPCC é dedicada a avançar em um sistema de saúde eficaz e eficiente

construído sobre uma base sólida de cuidados de saúde primários e centrado no

paciente), foi identificado que 55% dos atendimentos nos Estados Unidos são reali-

zados através da atenção primária. Porém este setor representa apenas 4 a 7% de

todo o investimento na gestão em saúde [1, p.6].

1 The Patient-Centered Medical Home's Impact on Cost and Quality, Annual Review of Evidence,

2014-2015

55% de todas as visitas a consultórios médicos

são provenientes da Atenção Primária

Mas somente 4 a 7% dos dólares investidos em

saúde são gastos na Atenção Primária

Figura 1 – APS EUA Demanda x Investimento [1, p.6]

Desta forma é comum na atenção primária nos depararmos com um gran-

de número de problemas, além das fronteiras da medicina, como por exemplo, filas

de espera enormes, falta de equipamentos de diagnósticos, falta de medicamentos e

falta de sistemas de informação.

Sabendo da alta demanda que um médico da saúde primária recebe diari-

amente, é preciso propor um sistema de informação que seja intuitivo, simples e que

permita que em poucos cliques e com o mínimo de telas possível o médico possa ter

acesso a todos os dados relevantes do prontuário do paciente. Assim como nenhu-

ma informação relevante para os cuidados do paciente pode deixar de ser coletada.

2 FLUXO DE TRABALHO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA

2.1 O QUE É ATENÇÃO PRIMÁRIA

Atenção primária pode ser definida como o primeiro ponto de contato no

sistema de saúde, ela fornece cuidados continuados, abrangentes e coordenados a

indivíduos de todas as idades, abordando uma ampla gama de problemas e doenças

[2, p.2].

“Os cuidados primários de saúde são cuidados essenciais de saúde basea-dos em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvi-mento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação. Fazem parte inte-grante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função cen-tral e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde.” (Opas/OMS, 1978). [3, p.1]

A prática da atenção primária esta localizada dentro da comunidade e po-

de ser composta por um único médico clínico geral, por um médico assistente, por

diversos médicos da família (normalmente clínicos gerais) trabalhando no mesmo

local, ou por um time multidisciplinar (Médicos da Família, médicos assistentes, en-

fermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas,...) prestando cuidados holísticos como parte

de uma rede de saúde integrada.

Os médicos da família trabalham colaborando estreitamente com outras

comunidades de saúde e serviços sociais, tais como enfermeiros, cuidadores, far-

mácias, laboratórios de diagnósticos, fornecedores de órteses e próteses e cuidados

secundários. Em muitos países como Holanda, Reino Unido e Brasil, o clínico geral

é o gatekeeper2 do sistema de saúde, pacientes não podem consultar especialistas

e outros profissionais de saúde sem o encaminhamento do médico clínico geral. Isso

torna este médico um ator chave na prestação de cuidados continuados e também

indica que eles podem ser confrontados com uma ampla gama de condições em to-

das as fases do tratamento.

Atenção primária é a chave para o suporte à prevenção, rastreio e diag-

nósticos precoces de doenças evitáveis [4].

A maioria das consultas com pacientes é realizada pessoalmente, cara a

cara, na unidade de atenção básica, dependendo da natureza do problema e da le-

gislação do país, consultas por telefones podem ser realizadas (O que não é o caso

do Brasil). Para aqueles pacientes que não são capazes de visitar a clínica, visitas

domiciliares são realizadas pelo clínico geral ou por enfermeiros.

O relacionamento médico-paciente entre o clínico geral e o paciente neste

modelo tende a durar anos, por vezes décadas, este médico também costuma ser o

principal médico para outros membros da família e por vezes de gerações da família.

Os médicos da família costumam ficar longos períodos da sua carreira na

mesma unidade de saúde, permitindo-lhes conhecer extremamente bem a comuni-

dade que eles atendem.

A atenção primária difere para a atenção secundária, no sentido que há

uma tendência de usar uma abordagem biopsicossocial ao invés de uma abordagem

biomédica (simples administração de remédios para combater determinada doença),

uma vez que as perspectivas comportamentais, psicológicas e sociais são cruciais

para um correto diagnóstico e uma sustentável e bem sucedida recuperação [4].

Governos e instituições privadas por todo o mundo têm como objetivo tor-

nar a atenção primária a principal fonte de cuidados com a saúde. Embora, a aten-

ção primária precise solucionar os desafios abaixo [5]:

Reposicionar-se como o principal setor provedor de saúde, especializando

seus prestadores e assumindo seu papel na evolução da saúde.

2 Gatekeeper pode ser entendido como o "porteiro" da redação. É aquela pessoa que é responsável

pela filtragem da notícia, ou seja, ela vai definir, de acordo com critérios editoriais, o que vai ser

veiculado.

Aumentar o acesso aos cuidados de sua população, a qualidade da experi-

ência do paciente e sua satisfação.

Gerenciar a escassez de trabalhadores da saúde e maximizar os seus recur-

sos limitados

Fornecer de forma mais pró ativa educação, gestão e prevenção de saúde

para indivíduos, família e para a comunidade.

Ter uma alta integração com os cuidados secundários e terciários

Operar de forma mais eficiente com o apoio ao sistema de saúde social.

2.2 FLUXO DE TRABALHO

Embora o fluxo de trabalho da atenção primária varie de ambiente para

ambiente, entre países, regiões e setores (Privado ou Serviço de Saúde Pública),

existem alguns elementos específicos que são comuns para a maioria dos modelos

de clínicas de atenção básica (Independentes, Múltiplos provedores de saúde ou

centros integrados de cuidados) e também entre os tipos de serviços prestados.

Figura 2 – Fluxo de Trabalho Genérico da Atenção Primária

O fluxo de trabalho acima representa a essência da atenção primária, nele

o paciente em momento algum tem acesso aos serviços secundários e terciários

sem a devida triagem do médico da família, salvo em casos emergenciais, onde a

atenção primária não se aplica. Este modelo garante que o médico da família será

sempre o principal ponto de contato do paciente com o restante do sistema de saúde

garantindo um tratamento adequado para o mesmo e reduzindo significativamente a

exposição do mesmo a intervenções médicas desnecessárias colocando em risco

sua saúde ou a saúde financeira do sistema (utilização de serviços de alto custo de

forma desnecessária).

Mesmo que existam diferenças, é importante relembrar pontos específicos

do fluxo de trabalho de qualquer clínica de atenção primária:

É o primeiro ponto de contato do paciente com o sistema de saúde.

A entrega do cuidado com a saúde é baseada na confiança e no relaciona-

mento de longo tempo entre o paciente e a equipe médica. Normalmente o

médico cuida dos mesmos pacientes por muitos anos ou até mesmo por toda

a vida, assim como cuida também de outros membros da família do paciente.

Imensas variedades de queixas são reportadas. O médico trabalha com uma

gigantesca gama de pacientes e os cuidados com a saúde precisam abranger

desde a tranquilidade dos pacientes, passando pela prevenção e tratamento

de problemas pontuais até a gestão de longo prazo de episódios crônicos.

Decisões relacionadas aos cuidados geralmente são tomadas isoladamente

pelo médico, no entanto encaminhamentos para outros prestadores de cuida-

dos são parte do fluxo básico da Atenção Básica, com o médico muitas vezes

tendo a responsabilidade de ser o principal prestador de cuidados para o pa-

ciente centralizando os complexos e múltiplos planos de tratamento definidos

por especialistas.

Possuem uma abordagem médica, bem como psicossocial e comportamental.

Os médicos são frequentemente confrontados com problemas e fatores fora

os clínicos, o que obrigam os mesmos a trabalharem com os serviços comuni-

tários e sociais, o que na prática significa que as soluções para as questões

do paciente vão além da prescrição de medicamentos.

A carga de trabalho dos médicos é alta, onde uma consulta raramente atingirá

20 minutos.

Iniciar o contato entre o paciente e o médico muitas vezes está nas mãos do

paciente, porém existem casos comuns de abordagem pró-ativas através de

agentes comunitários.

2.3 BLOCOS DO SISTEMA DE INFORMAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA

Baseado no exposto a cima sobre a atenção básica, abaixo está detalhado

os blocos que precisam ser construídos para atender a atenção primária como um

todo:

Figura 3 – Blocos do Sistema de Informação da Atenção Primária

Este esquema pode ser usado para definir requisitos para uma clínica de

atenção básica informatizada. Assim como permite uma visão de alto nível de todos

os componentes do sistema. Os sub-blocos precisam ser customizados de acordo

com as necessidades de cada clínica, porém a maioria dos blocos representados

acima contém a todas as necessidades do fluxo de trabalho da atenção primária de-

finidas na literatura e são aplicáveis a qualquer cenário.

No que diz respeito a este trabalho, o foco nos próximos capítulos será

exclusivo na construção do bloco consulta clínica.

3 FUNCIONALIDADES DA CONSULTA MÉDICA

Esta seção focará em descrever as funcionalidades necessárias para

atender a consulta médica na atenção primária.

O objetivo principal da solução proposta é ter uma solução integrada para

a principal tarefa de relatar um encontro com o paciente. O ponto de partida para a

solução integrada é ter toda a informação relevante disponível automaticamente em

um único local, o prontuário médico.

O trabalho oferece diretamente funções acessíveis e ferramentas para do-

cumentar observações, resultados, conclusões e iniciar planos e ações. Por exem-

plo, quando uma consulta é planejada, o sistema irá gerar uma ficha médica pré-

preenchida, mostrando apenas os achados importantes recentes, assim como irá

apresentar opções de entrada de dados relevantes durante a consulta.

Toda a especificação seguiu o conceito de histórias do framework ágil SA-

Fe3, onde uma história de usuário é uma descrição que consiste em uma ou mais

frases na linguagem corrente que irão expor desejo do usuário final ou descrever o

que um usuário faz ou tem de fazer como parte da sua função. Histórias de usuários

são usadas com metodologias de desenvolvimento ágil de software como a base

para definir as funções que um sistema deve fornecer para facilitar o gerenciamento

de requisitos. Elas capturam o "quem", "o quê" e "porquê" de um requisito de manei-

ra simples e concisa, muitas vezes limitadas em detalhes e podem ser escritas à

mão em um pequeno pedaço papel [6].

3 http://www.scaledagileframework.com/

Formato das Histórias de usuário utilizadas neste trabalho:

Funcionalidade Título

Nome da Funcionalidade Contexto da história

Descrição Critérios de Aceitação

Como um…

Eu quero…

Assim como…

O que é necessário para a história ser

considerada aceita

3.1 CIAP

A Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP), ou International

Classification of Primary Care – ICPC, tem como função classificar as razões de

consulta (encontro), bem como, processos de diagnóstico, intervenção, prevenção e

processos administrativos no contexto da atenção primária.

A ICPC é a classificação oficial da Organização Mundial de Médicos de

Família (WONCA, sigla em inglês). A necessidade de desenvolver uma classificação

própria para os serviços de atenção primária surgiu em 1972, durante a quinta Con-

ferência Mundial dos Clínicos Gerais e Médicos de Família, que trabalharam a partir

de uma lista de problemas mais comumente encontrados em seu ambiente de traba-

lho baseado na CID-8 (Hoje CID-10), que foi testada previamente em 300 consultó-

rios de nove países [7, p.38].

Com o passar dos anos essa classificação evoluiu e se consolidou. Hoje

ela é utilizada largamente em diversos países incluindo o Brasil. Uma das caracterís-

ticas essenciais da classificação atual é a inclusão das queixas expressas pelos pa-

cientes (sinais e sintomas) e dos problemas de natureza social. Assim todas as en-

tradas de problemas, sintomas, doenças entre outros elementos da consulta médica

devem seguir este padrão.

3.2 TÉCNICA SOAP

Um prontuário médico bem organizado é uma das ferramentas mais úteis

à disposição de um médico de família. Se funcionar com eficiência, comunica os fa-

tos relevantes relacionados com os cuidados aos pacientes a toda a equipe de saú-

de, permite uma fácil documentação e recuperação de informação vital para a conti-

nuidade de cuidados aos pacientes.

Por este motivo neste trabalho toda a seção de consulta médica é basea-

da na técnica SOAP.

A técnica de preenchimento de prontuários conhecida como SOAP que

corresponde a um acrômio (originalmente em inglês) para “Subjetivo”, “Objetivo”,

“Avaliação” e “Plano” foi descrita na década de 1960, por Lawrence Weed em um

artigo [8] que descreve um modelo de prontuário que é atualmente adotado em di-

versos centros médicos de todo o mundo.

O modelo de Weed se destaca pela objetividade, organização, maior faci-

lidade de acesso às informações para tomada de decisões e pela descrição sistemá-

tica das evidencias e das razões que apoiam as conclusões e os planos diagnósti-

cos e terapêuticos durante o acompanhamento do paciente.

Subjetivo - Nessa parte se anotam as informações recolhidas na entre-

vista clínica sobre o motivo da consulta ou o problema de saúde em

questão. Inclui as impressões subjetivas do profissional de saúde e as

expressadas pela pessoa que está sendo cuidada [9, p.4]. Se tivermos

como referencial o “método clínico centrado na pessoa” (MCCP), é

nessa seção que exploramos a “experiência da doença” ou a “experi-

ência do problema” vivida pela própria pessoa, componente fundamen-

tal do MCCP [10].

Objetivo - Nessa parte se anota os dados positivos (e negativos que se

configurarem importantes) do exame físico e dos exames complemen-

tares, incluindo os laboratoriais disponíveis [9, p.5].

Avaliação - Após a coleta e o registro organizado dos dados e informa-

ções subjetivas (S) e objetivas (O), o profissional de saúde faz uma

avaliação (A) mais precisa em relação ao problema, queixa ou neces-

sidade de saúde, definindo-o e denominando-o [9, p.5]. Nessa parte se

poderá utilizar, se for o caso, algum sistema de classificação de pro-

blemas clínicos, por exemplo, o CIAP - Classificação Internacional de

Atenção Primária.

Plano - A parte final da nota de evolução SOAP é o plano (P) de cuida-

dos ou condutas que serão tomados em relação ao problema ou ne-

cessidade avaliada. De maneira geral, podem existir quatro tipos prin-

cipais de planos [9, p.7]:

1) Planos Diagnósticos: nos quais se planejam as provas diagnós-

ticas necessárias para elucidação do problema, se for o caso;

2) Planos Terapêuticos: nos quais se registram as indicações te-

rapêuticas planejadas para a resolução ou manejo do problema

da pessoa: medicamentos, dietas, mudanças de hábitos, entre

outras;

3) Planos de Seguimento: nos quais se expõem as estratégias de

seguimento longitudinal e continuado da pessoa e do problema

em questão;

4) Planos de Educação em Saúde: nos quais se registram breve-

mente as informações e orientações apresentadas e negocia-

das com a pessoa, em relação ao problema em questão.

3.3 TELA PRINCIPAL

Esta tela fornece ao usuário logado uma visão geral de tarefas relevantes,

pacientes, informações e funções para executar suas atividades. A tela é o cookpit4

do usuário conectado.

A tela principal é desenhada para permitir um workflow5 da esquerda para

a direita, onde sempre é possível visualizar informações detalhadas à direita. Assim

o fluxo de trabalho natural é a partir do topo à esquerda para a parte inferior à direi-

ta.

Informações relacionadas são agrupadas em painéis e ações específicas

para os grupos específicos estão localizados na parte inferior do painel. Mais botões

de ação geral estão fora destes painéis.

O usuário conectado é sempre indicado em conjunto com a opção de des-

conectar para permitir e liberar o computador para outros usuários.

3.3.1 SELECÃO DE PACIENTES

O primeiro painel da esquerda para a direita oferece métodos de seleção

de pacientes e ferramentas em geral. Nele, o usuário pode navegar através dos pa-

cientes listados no segundo painel e ver mais detalhes do paciente selecionado no

terceiro painel. A opção de criar um novo registro para o paciente também está dis-

ponível.

4 Cabine do piloto, centro de comando.

5 Fluxo de trabalho

Figura 4 – Seleção de Pacientes

História 1: Selecionar o paciente a partir de uma lista


Tela Principal Seleção de Paciente

Descrição Critério de Aceitação

Como médico, eu quero selecionar o

paciente correto a partir de uma lista

para que eu tenha acesso a todas as

informações armazenadas no sistema

relacionadas a este paciente.

Pesquisar pacientes utilizando dife-rentes critérios de pesquisa (ID, no-me, data de nascimento / idade, se-xo, data de admissão, os sintomas, médicos).

Exibir os resultados da pesquisa na forma de lista de pacientes contendo nome, sexo, data de Nascimento e médico.

3.3.2 LISTA INTELIGENTE

Existem listas pré-definidas pelo sistema, gestores e listas configuráveis

pelo usuário. O usuário pode adicionar e remover qualquer lista que desejar.

As listas inteligentes são baseadas em um critério de seleção. Por exem-

plo: exibir todos os pacientes que tenham determinada condição e recentemente se

consultaram com outro médico, ou exibir todos os pacientes que tenham consulta

marcada com o usuário logado no dia de hoje. Este mecanismo permite ainda que o

médico crie uma lista com todos os seus pacientes com alto risco de problemas car-

diovasculares.

Figura 5 – Lista Inteligente.

Na figura acima temos o editor de listas inteligentes, com o exemplo de

uma lista inteligente para identificação de pacientes com risco de doença cardiovas-

cular.

História 2: Criação de Listas Inteligentes


Lista Inteligente Criação de Listas Inteligentes


Como médico, eu quero poder criar

listas inteligentes a partir de informa-

ções cadastradas no sistema, assim

eu poderei filtrar pacientes e popula-

ções rapidamente.

Poder criar listas com critérios como sexo, idade, estilo de vida, resulta-dos de exames, problemas conheci-dos.

Poder definir ordenação e limite de resultado

3.3.3 BARRA DO PACIENTE

A barra de pacientes possui informação mais detalhada a respeito do pa-

ciente selecionado, o objetivo é dar garantia ao médico de que o paciente correto foi

selecionado. Avisos importantes e alertas são claramente indicados. Status como

alergias e HIV são indicados

Figura 6 - Barra de Pacientes

História 3: Barra do paciente


Tela Principal Barra do paciente


Como médico, eu quero ter informa-

ções básicas do paciente em todas as

telas, assim eu terei certeza de estar

tratando a pessoa correta.

Possuir informações básicas, como nome, sexo e data de nascimento.

Possui informações de alergias e doenças significantes.

3.3.4 AGENDA

Uma das listas inteligentes pré-definidas é a agenda. Ela irá mostrar todos

os pacientes para o médico com um agendamento para hoje (ou outro dia ou perío-

do).

Figura 7 - Agenda

História 4: Consultar minha agenda do dia


Tela Principal Resumo da Agenda


Como médico, eu quero ter uma visão

geral das minhas atividades planejadas

para o dia de modo que eu possa man-

ter o controle do meu tempo.

Agenda com consultas e outras ati-vidades agendas para o usuário

Permitir visualizar agendas de ou-tros usuários

3.3.5 PESQUISA

A função de pesquisa é executada em cima de resultados de listas inteli-

gentes. Com essa função de busca o usuário pode encontrar pacientes com base no

nome ou outras características. Todos os pacientes são listados quando nenhum

texto a procurar é inserido. Ao digitar uma sequência de caracteres a lista irá reduzir

cada vez mais. A pesquisa será armazenada para que o usuário possa alternar entre

as listas inteligentes sem perder a informação pesquisada.

Figura 8 – Pesquisa

História 5: Pesquisar pacientes para acessar meu prontuário


Tela Principal Pesquisa de paciente usando qualquer

informação a partir dos dados do paci-

ente


Como médico, eu quero localizar um

paciente usando qualquer informação

do cadastro (Primeiro nome, último no-

me, médico, data de nascimento), as-

sim eu poderei facilmente utilizar este

registro.

Atualizar lista conforme os critérios da busca

3.4 CONSULTA MÉDICA

A Figura 10 mostra um atendimento preenchido (com dados fictícios). O

usuário pode navegar através da ficha para ter acesso à informação menos relevan-

te. Ele também pode esconder ou exibir itens da ficha, assim como adicionar novas

informações. O usuário além de poder navegar com o scroll também pode clicar nos

hiperlinks para acessar os detalhes da ficha.

Esta tela foi estrutura em conformidade com a técnica SOAP, uma estrutu-

ra para documentar um encontro com o paciente frequentemente utilizado na enfer-

magem e de domínio de Atenção Básica.

Figura 9 - Consulta Médica

Figura 10 - Ficha Médica Preenchida

História 6: Documentar a consulta seguindo o protocolo SOAP


Consulta Médica Seguindo o protocolo SOAP


Como um médico durante uma consulta

eu quero documentar o encontro se-

guindo o protocolo SOAP, assim eu

seguirei o procedimento padrão.

Criar campos específicos para as informações abaixo:

o Detalhes do paciente (Infor-mação não clínica);

o Detalhes da Visita;

o Lista de Problemas (Proble-mas médicos ou psicossoci-ais relatados pelo paciente, exemplos: dor de cabeça, dor na perna esquerda...).

o Estilo de Vida;

o Subjetivo: Razões para a visi-ta (porque o paciente agen-dou a consulta, precisa ser escrito conforme informado pelo paciente em texto livre), Sintomas (Lista estruturada);

o Objetivo: Exame físico. (Re-gistro do exame realizado pe-lo médico, e também de peso e altura), Sinais Vitais, Exa-mes de Laboratório e Ima-gem, Outros exames (avalia-ções psicológicas...);

o Avaliação: Identificação a partir dos campos subjetivos e objetivos. Exemplo: Diabe-tes, dor de cabeça.

o Plano: Medicações Terapias, recomendações, referências.

3.4.1 DETALHES DO PACIENTE

Os detalhes do paciente incluem detalhes pessoais e demográficos como

endereço de contato e telefone, assim como informações da equipe que presta as-

sistência ao paciente.

Figura 11 - Detalhes do Paciente

História 7: Detalhes do Paciente


Tela Principal Detalhes do Paciente


Como médico, eu quero ter acesso às

informações cadastrais do paciente,

assim eu posso me atualizar sobre os

seus dados geográficos.

Permitir acesso aos dados pessoais

Permitir acesso aos dados geográfi-cos

Permitir acesso à equipe médica responsável pelo paciente

3.4.2 NOTAS GERAIS

Em alguns casos, o médico, pode desejar informar uma nota dentro da fi-

cha do paciente, como um lembrete (um detalhe para facilitar o diálogo futuro e au-

mentar o sentimento de proximidade/confiança) ou para lembrar-se de interagir com

o paciente para oferecer ou obter alguma informação (lembra o paciente de se vaci-

nar contra a gripe, por exemplo, ou uma pergunta adicional).

Figura 12 - Notas Gerais

História 8: Anotações Gerais


Tela Principal Anotações gerais


Como médico, eu quero poder informar

notas a respeito do paciente, assim eu

poderei relembrar de determinadas ori-

entações durante consultas futuras.

Permitir cadastrar através de texto livre, notas que possam ser visuali-zadas na consulta atual e futura.

3.4.3 Estilo de vida

A seção estilo de vida é importante como parte do registro do paciente.

Como esta seção não precisa ser preenchida em todas as visitas, mas pode conter

informações relevantes para o suporte ao médico, ela foi acrescentada a ficha mes-

mo sem fazer parte do protocolo SOAP.

Figura 13 - Estilo de Vida

História 9: Estilo de Vida


Consulta Médica Estilo de Vida


Como médico eu quero entender o esti-

lo de vida, a situação familiar e relacio-

namentos, então, eu estarei buscando

fatores como valores, ambiente, emo-

ções e situação socioeconômica.

Incluir informações como dieta, ati-vidades, fumo, sono e estresse.

3.4.4 LISTA DE PROBLEMAS

O principal elemento da ficha é a lista de problemas. Ela é uma parte cru-

cial da consulta para o médico. Este documento possui informações sobre a situação

atual do paciente (Problemas ou Diagnósticos), bem como condições passadas.

Usualmente este é o primeiro elemento a ser verificado pelo médico para obter um

desenho do paciente que ele vai atender.

Por este motivo este elemento fica no topo do relatório da visita. A lista de

problemas exibida é baseada no CIAP. Também é possível classificar o problema

como crônico/agudo, o número de ocorrências, data de início da doença, status (es-

tabilizado, piorando, progredindo).

A lista de problemas pode ser gerenciada (itens podem ser adicionados

ou excluídos).

Figura 14 - Lista de Problemas

Figura 15 - Lista de Problemas - Adicionar

História 10: Lista de problemas


Consulta Médica Selecionar um problema da lista


Como um clínico, eu quero remover

problemas insignificantes para a con-

sulta atual, então eu quero exibir ape-

nas os problemas relevantes para esta

consulta.

Um ícone para remover o problema da visita. Porém o problema não é removido da lista histórica de pro-blemas

Conseguir visualizar todos os pro-blemas

3.4.5 MOTIVOS DA VISITA

O texto estruturado e codificado não permite que o médico descreva exa-

tamente como foi explicado pelo paciente o que ele está sentindo, e pode levar o

médico a presumir erroneamente a queixa do paciente.

Assim, o motivo da visita deve ser uma seção de texto livre onde é possí-

vel informar o porquê do paciente ter procurado a unidade de saúde com suas pró-

prias palavras.

O ideal para esta seção é um profundo trabalho de pesquisa de lingua-

gem natural para que, a partir de um texto livre se identifique termos clínicos relevan-

tes que possam ser processados.

Figura 16 - Motivos da Visita

História 11: Motivos da Visita


Consulta Médica Texto estruturado automatizado


Como um clínico, eu quero informar os

motivos da visita com as palavras do

paciente em texto livre, sem depois ter

que ter o retrabalho de informar os

mesmos dados em formato estruturado;

com isso eu economizo tempo que po-

de ser investido no paciente.

Reconhecer itens de um texto livre que pertençam ao CIAP.

3.4.6 SUBJETIVO - SINTOMAS

A seção subjetiva do padrão SOAP foi limitada para apenas permitir entra-

das a partir do CIAP. Esta entrada pode ser feita de forma manual ou ainda ser su-

gerida a partir do relato do paciente (ver capítulo anterior).

Figura 17 – Sintomas

História 12: Sintomas


Consulta Médica Promover itens subjetivos em sintomas


Como um clínico, eu quero poder mar-

car um sintoma como um problema,

assim eu poderei realizar um acompa-

nhamento adequado nas próximas visi-

tas.

Permitir marcar os sintomas como problemas

Se um sintoma for marcado como problema, a lista de problemas deve ser atualizada.

3.4.7 OBJETIVO – EXAMES FÍSICOS / SINAIS VITAIS

Durante uma consulta clínica com o paciente, o médico pode precisar exe-

cutar um exame físico. Os resultados colhidos neste exame podem indicar valores

considerados não normais, ou seja, fora dos padrões, estes devem ser destacados.

Figura 18 - Sinais Vitais

História 13: Registrando Exames Físicos


Consulta Médica Registrando Exames Físicos


Como um clínico, eu quero poder regis-

trar todos os exames físicos que eu

posso realizar durante a consulta, as-

sim eu poderei registrar dados significa-

tivos para tomadas de decisões nesta

consulta e em futuras visitas.

Permitir informar exames pré-cadastrados e o resultado do teste dos mesmos

O sistema deve alertar através de cores, os valores fora da faixa con-siderada normal.

3.4.8 OBJETIVO - RESULTADOS DE LABORATÓRIO

O médico pode solicitar exames de laboratório para maior precisão no di-

agnóstico. Normalmente este pedido é realizado por clínicas externas ao consultório,

por este motivo é importante que o médico possua na ficha do paciente os resulta-

dos dos testes de laboratório solicitados em consultas anteriores.

A sugestão é de sempre exibir o resultado dos três últimos exames de

laboratórios e assim como no capítulo de sinais vitais destacarmos os resultados

fora da normalidade.

Integrações com os sistemas de laboratórios devem existir para que o

médico ou o enfermeiro não sejam obrigados a imputar manualmente os resultados

no sistema.

Figura 19 - Resultados de Laboratório

História 14: Resultados de Laboratório


Consulta Médica Registrando Exames de Laboratório


Como um clínico, eu quero poder com-

pletar uma consulta mais tarde ao re-

ceber o resultado dos exames de labo-

ratório, então eu poderei inserir minha

avaliação e elaborar um plano em pos-

se de toda a informação clínica neces-

sária.

Se o médico solicitar exames de laboratório a consulta ficará marca-da como pendente

Quando a consulta é marcada como pendente, todos os dados são sal-vos e podem ser revistos quando o médico for finalizar a consulta.

O sistema deve alertar através de cores, os valores fora da faixa con-siderada normal.

3.4.9 AVALIAÇÃO

Se o médico possui pouco tempo, é de suma importância que o preenchi-

mento desta seção seja o mais automatizado possível. Isto é possível porque ela é a

conclusão do raciocínio médico baseado na documentação precisa que ele realizou

anteriormente nas seções (subjetiva e objetiva)

Uma lista estruturada pode ser compilada permitindo escolha de diagnós-

ticos ou sintomas baseados no CIAP informados anteriormente, auxiliando o médico

a realizar a avaliação.

Figura 20 - Avaliação lançamentos

Figura 21 – Avaliação

História 15: Avaliação


Consulta Médica Promover avaliações baseadas nos

problemas relatados pelo paciente


Como um clínico, eu quero que as ava-

liações que eu realizo apareçam regis-

tradas como parte dos problemas do

paciente, de modo que quando eu vol-

tar a ver o paciente, eu serei lembrado

de acompanhar os problemas de visitas

anteriores se necessário.

A avaliação dever ter a mesma fun-cionalidade dos sintomas e seguir o CIAP

Atualizar a lista de problemas ao concluir a avaliação

3.4.10 PLANO - MEDICAMENTOS

Uma importante seção para o médico é a revisão da prescrição de medi-

camentos. As figuras abaixo irão mostrar como este processo deve ser realizado.

Figura 22 - Medicamentos

Adicionar medicamentos envolvem dois passos:

1) Selecionar o medicamento através do componente ou do nome

Figura 23 - Medicamentos seleção

2) Inserir os detalhes da prescrição

Figura 24 - Medicamentos prescrição

História 16: Prescrição de Medicamentos


Consulta Médica Prescrevendo Medicamentos


Como um médico, eu quero prescrever

medicamentos para o tratamento do

pacientes, eu desejo ser informado a

respeito de detalhes da droga que eu

irei prescrever, assim eu poderei tomar

decisões com maior facilidade.

Deve ser possível buscar medica-mentos pelo princípio ativo ou pelo nome registrado

O sistema deve informar as indica-ções do medicamento pesquisado.

Ao prescrever o medicamento o sis-tema deve solicitar informações co-mo dose, frequência, via e quanti-dade.

3.4.11 PLANO - RECOMENDAÇÕES AS PACIENTE

Além ou ao invés de prescrever um medicamento, o médico pode desejar passar

recomendações ou instruções para o paciente. Isso pode ser realizado via entrada

de texto livre.

Figura 25 – Recomendações ao paciente

História 17: Recomendações


Tela Principal Recomendações


Como médico, eu quero informar atra-

vés de texto livre orientações para o

paciente, eu poderei optar por trata-

mentos livres de drogas ou ainda gerar

informações relevantes para o paciente

a respeito do tratamento prescrito,

sempre em linguagem não técnica.

Permitir cadastrar através de texto livre, recomendações para o pacien-te.

3.4.12 IMPRESSÃO E COMPARTILHAMENTO

Após todo o preenchimento do prontuário do paciente, se necessário o

médico pode optar por imprimi-lo por completo ou apenas trechos selecionados.

Desta maneira o médico poderá ter um prontuário em papel para ser ar-

quivado, analisado posteriormente, ou ainda compartilhar algum caso clínico rele-

vante com a comunidade médica sem revelar a identidade do paciente.

Figura 26 - Impressão e Compartilhamento

História 18: Impressão do Prontuário


Tela Principal Imprimindo o prontuário


Como médico, eu preciso imprimir a

consulta do paciente por motivos diver-

sos, entre eles: Entregar o paciente os

medicamentos prescritos e as reco-

mendações para o tratamento, compar-

tilhar o prontuário com médicos especi-

alistas em busca de um melhor diag-

nóstico ou ainda para analise posterior

em um ambiente sem informatização.

Permitir imprimir a consulta médica por completo

Permitir selecionar qual item da consulta médica deve ser impresso

Permitir imprimir a consulta sem os dados pessoais do paciente, man-tendo assim o sigilo do caso se ne-cessário.

3.5 BANCO DE DADOS

Abaixo segue um modelo de dados detalhado capaz de suportar todas as

funcionalidades da consulta médica proposta nos capítulos acima.

É importante ressaltar que o modelo de dados não contempla as tabelas

auxiliares necessárias para o desenvolvimento da aplicação como, por exemplo, es-

trutura de login, cadastro dos profissionais de saúde, tabelas de pesquisa avançada,

entre outras. Isso ocorre devido ao foco neste momento ser apenas a consulta médi-

ca em si.

Figura 27 - Modelo de Dados

3.6 DIAGRAMA DE CLASSES

O diagrama de classes abaixo é focado na consulta médica e visa facilitar

a comunicação e a transmissão de ideias das equipes de analistas e programadores

envolvidos no projeto, independentemente da plataforma escolhida para o seu de-

senvolvimento, garantindo que as premissas propostas neste trabalho sejam segui-

das.

Figura 28 - Diagrama de Classes

4 RECOMENDAÇÃO PARA FUTURA PESQUISA E DESEN-

VOLVIMENTO

Conforme podemos observar, existe uma série de recomendações para o

desenvolvimento deste trabalho no futuro:

Como item mais importante é necessário validar a eficácia do design proposto

diretamente com os médicos envolvidos no seu uso, para tal é necessário o

desenvolvimento de um protótipo conforme a estrutura proposta acima.

É necessário um estudo profundo junto aos médicos da atenção primária para

levantar os micro detalhes de sua rotina, e então adaptar o sistema proposto

para atender esta demanda específica.

Investigar se existem elementos específicos em determinados bairros, cida-

des, estados ou regiões do país, e parametrizar o sistema de forma a torná-lo

aderente em todo o território nacional.

Estudar e desenvolver a parte administrativa e regulatória do sistema.

Estudar e desenvolver integrações com os demais blocos do sistema de saú-

de primária. A sugestão aqui é o uso dos perfis IHE6.

Desenvolver a linha do tempo do paciente permitindo que o médico de forma

visual e intuitiva tenha visão dos principais episódios que envolveram o paci-

ente, não apenas dentro do seu consultório, mas também nos outros blocos

do sistema.

Desenvolver a ficha médica para incluir mais elementos não biomédicos, co-

mo informações psicossociais, a sua situação familiar, seu relacionamento, fa-

tores socioeconômicos, genéticos e sociais. O desafio aqui é não ser cansati-

6 Integrating the Healthcare Enterprise é uma organização internacional sem fins lucrativos cujo

objetivo é promover a adoção coordenada de padrões internacionais para garantir a

interoperabilidade dos diferentes sistemas e aplicativos utilizados na área da saúde.

vo. Afinal para a maioria das consultas e diagnósticos estas informações são

irrelevantes, assim, elas não devem ser de caráter obrigatório, e deverão es-

tar disponíveis como um repositório dinâmico para visualização de informa-

ções relevantes para a visita.

Criar uma versão mobile, para apoiar visitas domiciliares.

Desenvolver um módulo de monitoramento automático da população para fá-

cil extração de estatísticas populacionais e envio de alertas automáticos em

caso de detecção de surtos de determinados tipos de doenças. (Cólera, Den-

gue, H1N1, Zika, entre outros).

Explorar o reconhecimento de voz como ferramenta de apoio ao diagnóstico,

principalmente os recursos de reconhecimento de linguagem natural, para

que a partir de um texto livre se identifique termos clínicos relevantes que

possam ser processados. Assim o profissional poderá reduzir o tempo inves-

tido no preenchimento de formulários e aumentar a atenção ao paciente.

5 CONCLUSÃO

De maneira simples e com baixo custo é possível padronizar as visitas

médicas aos consultórios da atenção primária, permitindo a implantação e o uso em

larga escala de protocolos reconhecidos internacionalmente por toda a rede.

Com esta padronização, o médico passa a ser auxiliado pelo sistema e

passa a sempre realizar no mínimo o protocolo básico proposto. Garantindo assim

um aumento com o cuidado ao paciente, afinal informações que anteriormente pas-

sariam despercibidas são destacadas pelo sistema.

Quando o médico passa a ter acesso ao prontuário pregresso do paciente,

acesso a informações de diagnósticos anteriores, e também de resultado de exames

recentes, a segurança do paciente aumenta potencialmente. Afinal menos procedi-

mentos e intervenções desnecessárias serão realizados, desta forma a tendência é

de que cada vez mais os diagnósticos serão precisos e os tratamentos mais efica-

zes, reduzindo os custos da saúde em todos os níveis.

Este modelo possibilita que doenças ainda não conhecidas possam ser

percebidas e prevenidas antes que se manifestem aumentando significativamente a

qualidade de vida do paciente e reduzindo futuros custos para o sistema de saúde.

O sistema propõe telas que permitem que o médico foque no paciente,

afinal elas são simples e limpas, desta maneira o paciente terá a percepção de que

o cuidado do médico com ele é maior, mesmo com o tempo da consulta permane-

cendo inalterado. Desta forma a satisfação com o sistema de saúde também será

impactada positivamente e o paciente naturalmente passará a procurar a atenção

primária primeiramente ao invés de se dirigir aos hospitais, onde o custo de uma visi-

ta é muito mais elevado.

O resultado deste trabalho pode acelerar o desenvolvimento de sistemas

eficazes para o sistema de atenção primária.

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universidade federal fluminense pedro martins … · sistema de saúde, ela fornece cuidados...

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