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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE FARMÁCIA
MESTRADO PROFISSIONAL EM ADMINISTRAÇÃO E GESTÃO DA
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
A GESTÃO ORIENTADA A PROCESSOS APLICADA A UMA FARMÁCIA
DE UM SERVIÇO DE SAÚDE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
JANE MARIA DE CARVALHO
Niterói
2014
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JANE MARIA DE CARVALHO
A GESTÃO ORIENTADA A PROCESSOS APLICADA A UMA FARMÁCIA
DE UM SERVIÇO DE SAÚDE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Dissertação apresentada ao curso de Pós-
Graduação em Mestrado Profissional em
Administração e Gestão da Assistência
Farmacêutica da Universidade Federal
Fluminense, como requisito parcial para a
obtenção do Grau de Mestre. Área de
Concentração: Assistência Farmacêutica.
Orientador: Prof. Dr. BENEDITO CARLOS CORDEIRO
Co-Orientador: Prof. Dra SELMA RODRIGUES DE CASTILHO
Niterói
2014
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JANE MARIA DE CARVALHO
A GESTÃO ORIENTADA A PROCESSOS APLICADA A UMA FARMÁCIA
DE UM SERVIÇO DE SAÚDE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Dissertação apresentada ao curso de Pós-
Graduação em Mestrado Profissional em
Administração e Gestão da Assistência
Farmacêutica da Universidade Federal
Fluminense, como requisito parcial para a
obtenção do Grau de Mestre. Área de
Concentração: Assistência Farmacêutica.
Aprovada em fevereiro de 2014.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________________
Prof. Dr. BENEDITO CARLOS CORDEIRO - Orientador
UFF
___________________________________________________________________________
Prof. Dra SELMA RODRIGUES DE CASTILHO – co-orientadora
UFF
___________________________________________________________________________
Prof. Dra DÉBORA OMENA FUTURO
UFF
___________________________________________________________________________
Prof. Dra CAROLINA LAZZAROTTO SILVA
SES-RJ
Niterói
2014
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Dedico este trabalho ao meu amado
esposo Erick pelo incentivo e apoio em
todos os momentos desde que nos
conhecemos e ao meu filho Enzo que
mesmo sendo uma criança compreende os
momentos de ausência.
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AGRADECIMENTOS
A Universidade Federal Fluminense,
Ao professor Doutor Benedito Carlos Cordeiro, meu orientador, pela
paciência, sabedoria, gentileza e pelas agradáveis aulas de SUS,
A professora doutora Selma, coordenadora do mestrado, pela sua
dedicação já tão conhecida por todos, pelas suas aulas estimulantes e pela
sua gentileza de sempre,
A todos os professores do mestrado GAFAR, em especial a professora
Monique, sempre com apontamentos tão valiosos,
A Luiza Helena Parada Valle, ex diretora do CMS Ernani Agrícola, por
sempre acreditar que o farmacêutico é fundamental na equipe
multiprofissional e sempre me apoiar nos projetos pretendidos, em
especial esse,
A Graça, Elias, Miguel (em memória), Odílio, Macedo e Thaís,
funcionários da farmácia do CMS Ernani Agrícola, colaboradores e
amigos preciosos,
A Cristina Gonçalves, diretora do CMS Ernani Agrícola, de personalidade
incrível, pelo apoio de sempre,
A Luana, colega do mestrado, com quem pude dividir minhas dúvidas,
angústias e felicidades, e pelo companheirismo nos trabalhos exigidos
pelo curso,
Aos colegas do mestrado, companheiros e lutadores pelo ideal de
melhorar a profissão farmacêutica e a situação dos usuários do sistema de
saúde brasileiro e pelas trocas de conhecimentos nas aulas e fora delas.
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“Abandonar o estudo é libertar-se de cuidados.
Pois em que diferem o sim e o não?
Em que diferem o bem o mal?
Deve-se temer o estudo, temido pelos homens, porque todo estudo é
interminável.”
Lao-Tse – Tao Te King
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RESUMO
A Atenção Primária à Saúde (APS) é a principal porta de entrada no sistema de saúde e se
direciona para a promoção, prevenção e recuperação da saúde. No Brasil, o modelo de
Estratégia da Saúde da Família (ESF) foi escolhido para fortalecimento da APS. A renovação
da APS e o sistema baseado na ESF constitui uma importante abordagem para a produção de
melhorias e a promoção da equidade nos serviços de saúde. Visando atender a essas
necessidades a Assistência Farmacêutica precisa se reorganizar garantindo melhorias nos
processos logísticos de abastecimento e qualidade na Atenção à Saúde. A Organização Pan
Americana da Saúde (OPAS) apresenta uma alternativa para isto, a utilização do modelo de
gestão por processos tendo como foco principal o indivíduo, família e comunidade (IFC). Ao
direcionar a atenção principal do trabalho para IFC há a integração do farmacêutiuco com o
usuário e a equipe multidisciplinar, promovendo saúde e o uso racional dos medicamentos. O
propósito deste trabalho é aplicar o modelo de gestão por processos em uma farmácia de um
serviço da atenção primária à saúde do município do Rio de Janeiro com o intuito de
aproximar o farmacêutico na realização de serviços clínicos. Foi realizado um estudo de caso
para demonstrar como ocorreu a aplicação do modelo de gestão por processos apresentado por
autores que propõem a gestão por processos como um modelo alternativo à gestão
convencional focada em funções. Os processos da farmácia foram mapeados e redesenhados.
Os processos-chave e os críticos de êxito foram identificados e os indicadores foram
selecionados na literatura para a mensuração destes processos. O processo de logística foi
eleito como processo crítico, este processo teve seus indicadores mensurados ao longo de 6
meses, melhorias foram implantadas e foram definidos responsáveis por cada subprocesso. Os
técnicos de farmácia se aproximaram do processo de logística e o farmacêutico se aproximou
dos processos-chave. O processo-chave passou a ter maior destaque e participação do
farmacêutico visando à melhoria do atendimento ao usuário, além disto, foi iniciado um novo
processo-chave: o seguimento farmacoterapêutico de hipertensos. A reorientação do modelo
de gestão do serviço de farmácia pôde contribuir com a inserção do farmacêutico na equipe
multidisciplinar e na transformação do usuário do serviço no principal cliente das atividades
desenvolvidas pelo farmacêutico.
Palavras-chave: Assistência Farmacêutica. Gestão por Processos. Atenção Primária à Saúde.
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ABSTRAT
The Primary Health Care (PHC) is the main gateway to the health system and is directed to
the promotion, prevention and recovery. In Brazil, the model of the Family Health Strategy
(FHS) was chosen to strengthen PHC. PHC renewal and based on the FHS system is an
important approach for producing improvements and promoting equity in health services.
Aiming to meet these needs the Pharmaceutical Assessment needs restructuring ensuring
improvements in logistics processes and supply quality in Health Care The Pan American
Health Organization (PAHO) presents an alternative to this, using the model of management
by processes having as main focus of the individual, family and community (IFC). By
targeting the main focus of the work for IFC pharmacist no integration with the user and
multidisciplinary team, health and promoting rational use of medicines. The purpose of this
paper is to apply the model of process management in a pharmacy of a service of primary
health care in the city of Rio de Janeiro in order to approach the pharmacist in clinical
services. A case study was conducted to demonstrate how the application of the management
model for processes submitted by authors propose process management as an alternative
model to conventional focused management functions occurred. The pharmacy processes
were mapped and redesigned. The key processes and critical success were identified and
indicators were selected from literature to measure these processes. The logistics process was
elected as a critical process, this process had its indicators measured over 6 months,
improvements were implemented and defined responsible for each subprocess. Pharmacy
technicians approached the logistics process and the pharmacist approached the key
processes. The key process now has greater prominence and participation of pharmacist
seeking to improve the service to the user, in addition, has started a new key case:
pharmacotherapeutic follow-up of hypertensive patients. The reorientation of the management
model of the pharmacy service could contribute to the insertion of the pharmacist in the
multidisciplinary team and the transformation of the service user in the main client of the
activities performed by the pharmacist.
Keywords: Pharmaceutical Assessment. Business Process Management. Primary Health Care.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 Medicamentos padronizados na SMS/RJ, f. 29
Fig. 1 Estrutura por processos, f. 35
Fig.2 Tipos de processos, f. 35
Fig. 3 Exemplos de processos de serviços farmacêuticos, f. 40
Quadro 2 Plano do trabalho de campo, f. 47
Fig. 4 Mapa de processos da farmácia, f. 50
Fig. 5 Redesenho do mapa de processos da farmácia, f. 52
Quadro 3 Macroprocesso de logística com seus processos e subprocessos, f. 53
Quadro 4 Diagrama do processo de programação, f. 54
Quadro 5 Diagrama do processo de armazenamento, f. 54
Quadro 6 Diagrama do processo de distribuição, f. 55
Quadro 7 Ficha do processo de programação, f. 56
Quadro 8 Ficha do processo de distribuição, f. 57
Quadro 9 Ficha do processo de armazenamento, f. 58
Quadro 10 Matriz de responsabilidade da farmácia, f. 59
Quadro 11 Planilha dos indicadores selecionados para os processos críticos da farmácia, f. 60
Tab. 1 Indicadores dos processos de programação, distribuição e armazenamento medidos
ao longo de 6 meses, f. 61
Gráfico 1 Comparação dos indicadores de programação, distribuição e armazenamento
mensurados no serviço de farmácia da unidade de saúde pesquisada, Rio de Janeiro, maio a
outubro de 2013, f. 64
Fig. 6 Fluxograma do Novo Processo-chave, o Seguimento Farmacoterapêutico de
Hipertensos, f. 65
Quadro 12 Ficha do Novo Processo chave: Descrição das características do processo, f. 66
Quadro 13 Escala de Adesão Terapêutica de Morisky de 8 itens – MMAS-8, f. 69
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO, p. 12 1.1 CONTEXTO, p. 12
1.2 JUSTIFICATIVA, p. 13
2 REFERENCIAL TEÓRICO, p. 15
2.1 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA, p. 15
2.1.1 O FARMACÊUTICO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA, p .18
2.1.2 ATENÇÃO FARMACÊUTICA, p. 22
2.2 HIPERTENSÃO, p.25
2.2.1 MEDICAMENTOS NA HIPERTENSÃO, p .28
2.3 GESTÃO POR PROCESSOS, p. 30
2.3.1 BREVE HISTÓRICO EVOLUTIVO, p. 30
2.3.2 GESTÃO POR PROCESSOS X GESTÃO CONVENCIONAL, p. 32
2.3.3 ANÁLISE, MODELAGEM E DOCUMENTAÇÃO DE PROCESSOS, p. 36
2.3.4 METODOLOGIAS PARA ORIENTAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DE UMA GESTÃO BASEADA EM
PROCESSOS, p. 37
2.3.5 GESTÃO POR PROCESSOS NOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS, p. 39
3 OBJETIVOS, p. 42
3.1 OBJETIVOS GERAIS, p. 42
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS, p. 42
4 METODOLOGIA, p. 43
4.1 TIPO DE ESTUDO, p .43
4.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE OS ESTUDOS DE CASO, p. 43
4.3 O CASO, p. 46
4.4 DESCRIÇÃO DO MÉTODO (TRABALHO DE CAMPO), p. 46
4.5 ANÁLISE, p. 48
4.6ASPECTOS ÉTICOS, p. 48
5 RESULTADOS DO ESTUDO DE CASO (CONSTRUINDO OS OBJETIVOS E
DISCUTINDO OS RESULTADOS), p. 50 5.1 PROCESSOS ATUAIS DA FARMÁCIA, p. 50
5.2 REDESENHO DO MAPA DE PROCESSOS DA FARMÁCIA, p .51 5.3 EXECUÇÃO E CONTROLE DOS PROCESSOS CRÍTICOS, p. 53
5.4 IDEALIZAÇÃO DO NOVO PROCESSO CHAVE, p. 65
5.5 PROPOSTA DE EXECUÇÃO DO NOVO PROCESSO CHAVE, p. 66 5.6 PROPOSTA DE CONTROLE DO NOVO PROCESSO CHAVE, p. 68
5.7 EXECUÇÃO DOS PROCESSOS CHAVES: DISPENSAÇÃO E INÍCIO DO SEGUIMENTO
FARMACOTERAPÊUTICO, p. 70
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS, p.72
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p. 75
8 APÊNDICES, p. 82
8.1 Banco de dados qualitativos do estudo de caso, p. 83
8.2 Planilha de registro dos dados para o cálculo dos indicadores do processo de distribuição,
11
p. 84
9 ANEXOS, p. 85
9.1 Cópia do documento de autorização para utilização de dados da unidade de saúde
pesquisada, p. 86
9.2 Método Dáder: planilha para registro de dados pessoais do usuário, p. 87
9.3 Método Dáder: planilha para registro das informações complementares, p. 88
9.4 Método Dáder: planilha para registro dos problemas de saúde, p. 89
9.5 Método Dáder: planilha para registro de informações sobre medicamentos, p. 90
9.6 Método Dáder: planilha para registro de verificação geral do usuário, p. 91
9.7 Método Dáder: planilha para registro da análise situacional, p. 92
9.8 Método Dáder: planilha para registro do plano de atuação, p. 93
9.9 Método Dáder: planilha para registro das intervenções, p. 94
9.10 Método Dáder: planilha para registro das entrevistas sucessivas, p. 95
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1 INTRODUÇÃO
1.1 CONTEXTO
No Brasil, as farmácias são estabelecimentos de saúde que executam um conjunto de
atividades que tem o eixo principal o medicamento. Como são estabelecimentos de saúde
devem oferecer serviços aos seus usuários, muito além da simples entrega de um produto
físico e estocável, como por exemplo a atenção farmacêutica. No entanto, o Brasil encontra-se
em um atraso considerável em relação à prestação de serviços farmacêuticos a usuários, com
poucos exemplos práticos em comparação com outros países (BORGES E NASCIMENTO
JR, 2008).
Algumas das atividades que estão sob a responsabilidade do farmacêutico, mesmo que não
exclusivas deste profissional, são o incentivo ao emprego racional dos medicamentos que
inclui o fornecimento de orientações para que seu consumo seja adequado, a educação dos
pacientes para a adesão aos tratamentos e a dos profissionais para uma prescrição racional e
correta. No entanto, o que ocorre é o desenvolvimento quase que somente das atividades
voltadas para a obtenção do medicamento (ARAÚJO e FREITAS, 2006; DE BERNARDI et
al, 2006; ARAÚJO, 2008). Borges e Nascimento Jr (2008, p.57) apontam diversos problemas
para explicar este fato:
a assistência farmacêutica é um tema desconhecido para os gestores do SUS, o que
leva à uma redução na compreensão das suas finalidades e propósitos; raros
municípios brasileiros têm a assistência farmacêutica implantada como serviço e esse
integrado aos demais serviços de saúde oferecidos à população; controle social frágil;
não incorporação de farmacêuticos na estrutura administrativa e de prestação de
serviços das secretarias municipais de saúde; problemas de formação acadêmica e
outros intrínsecos à profissão (divergências políticas e técnicas entre entidades
farmacêuticas, desmotivação dos profissionais); falta de valorização e reconhecimento
profissional; ausência de políticas claras e viáveis para a área de medicamentos;
entendimento do medicamento como uma mercadoria indiferenciada; escassez de
recursos financeiros e não priorização para a sua aplicação na área da saúde. O
principal deles, porém, é a falta de uma visão sistemática do serviço de farmácia, por
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parte de toda a sociedade.
Como ressaltado acima, a falta de uma visão sistemática do serviço de farmácia por
parte da sociedade é uma realidade e para mudar este fato, a organização do serviço de
farmácia deve estar centrada no usuário, por isso a OPAS se posicionou quanto a este assunto
apresentando uma proposta de um modelo para a implantação de serviços farmacêuticos
baseados na atenção primária à saúde. Essa proposta apresenta a gestão por processos como
ferramenta a ser utilizada na organização dos serviços de farmácia (OPAS, 2013).
A orientação voltada para processos busca eficiência organizacional e foca atividades
geradoras de valor para os clientes. (SANZ et al, 2002; OLIVEIRA, 2012a). A OPAS
apresenta a entrega de serviços farmacêuticos como processos-chave, ou seja, os processos
voltados para o indivíduo, família e comunidade (OPAS,2013).
Este trabalho tem o propósito de aplicar a gestão por processos em um serviço de
farmácia de uma unidade de Atenção Primária à Saúde do município do Rio de Janeiro com a
pretensão de mudar o trabalho do farmacêutico fazendo com que ele se envolva mais nos
processos-chaves da farmácia.
1.2 JUSTIFICATIVA
O município do Rio de Janeiro adotou a Estratégia de Saúde da Família (ESF) para
fortalecer a Atenção Primária à Saúde. Desde então vem construindo novas unidades básicas
de saúde conhecidas como “Clinica da Família” e adaptando unidades básicas tradicionais
com equipes de saúde da família (SMSDC, 2010). O município do Rio de Janeiro avançou na
questão de ter farmacêutico em todas as unidades básicas de saúde, sejam as novas ou as
antigas adaptadas, uma vez que a ESF prevê farmacêutico apenas no Núcleo de Apoio à
Saúde da Família (NASF) (BRASIL, 2010). Este fato mostra por parte dos gestores o
reconhecimento da importância deste profissional na equipe de saúde da família. Porém, o
farmacêutico tem um desafio: se inserir na equipe de saúde tendo como foco o indivíduo, a
família e a comunidade. O farmacêutico pode contribuir com a equipe oferecendo serviços
farmacêuticos ao usuário (seguimento farmacoterapêutico, orientação individualizada,
realizando atividades com grupos específicos de usuários), fazendo visitas domiciliares no
contexto da assistência farmacêutica e contribuindo para discussões de casos e construção de
projeto terapêutico singular.
Uma maneira do farmacêutico se inserir na equipe multiprofissional seria através da
realização de um serviço clínico como o acompanhamento de usuários hipertensos. A
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hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica não transmissível, sendo as
doenças crônicas não transmissíveis as principais causas de óbitos no mundo. No Brasil elas
representam cerca de 70% das causas de óbitos. As doenças do aparelho circulatório, dentre
elas a hipertensão arterial, correspondem a cerca de 31,3% das causas de morte. Apesar da
HAS ter um diagnóstico fácil e tratamentos efetivos, a maior parte dos indivíduos em
tratamento não possui a pressão controlada (MALTA et al, 2011).
Os usuários hipertensos da unidade de saúde pesquisada são, em sua maioria, idosos,
com pouca instrução escolar e apresentam dificuldades em seguir a prescrição médica.
Percebendo esta problemática e a atual conjuntura da Atenção Primária no município do Rio
de Janeiro, é oportuno rever os processos de trabalho do serviço de farmácia com o intuito de
agregar valor ao serviço oferecido aos usuários.
A gestão orientada a processos tem como finalidade mapear os processos a fim de
melhorá-los e assim elevar a produtividade, com eficiência e eficácia, e aumentar o valor do
produto ou serviço. No caso da farmácia, aumentar o valor do serviço significa melhorar os
processos dirigidos aos usuários.
Como a pesquisadora é também funcionária do serviço de farmácia, descrever a
aplicação deste modelo de gestão torna-se de grande utilidade ao ter-se como produto um
projeto factível.
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2 REFERENCIAL TEÓRICO
O primeiro grupo teórico visa compreender o contexto da organização em estudo, a
farmácia de um serviço de saúde da atenção primária. O segundo grupo teórico traz o
referencial sobre a gestão por processos e a proposta da Organização Panamericana de Saúde
(OPAS) de aplicação da gestão por processos em farmácias locais.
2.1 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
O termo assistência farmacêutica foi citado oficialmente pela primeira vez no Brasil na
Política Nacional de Medicamento (PNM), que sofreu influência da OMS, como:
Grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinada às ações de saúde
demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em
todas e em cada uma de suas etapas constituitivas, a conservação e o controle de qualidade, a segurança e a eficiência terapêutica dos medicamentos, o
acompanhamento, e a avaliação da utilização, a obtenção e a difusão de informação
sobre medicamentos e a educação permanente dos profissionais da saúde, do paciente
e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos (BRASIL,1998,
p.15).
A assistência farmacêutica envolve atividades tanto clínicas como gerenciais e é
conhecida como um ciclo, porque cada etapa dá seguimento a outra. O ciclo compreende
atividades gerenciais como: a seleção, programação, aquisição, armazenamento e distribuição.
E atividades clínicas que envolvem a utilização de medicamentos: a prescrição, a dispensação
e o uso de medicamentos.
As atividades gerenciais são executadas obedecendo a normas e procedimentos pré-
estabelecidos com intuito de proporcionar o abastecimento de medicamentos de qualidade,
seguros e eficazes, passo essencial para garantir o acesso da população a este insumo.
Quanto às atividades clínicas, a prescrição apresenta-se bem normatizada legalmente,
ela é um documento com valor legal, mas na prática geralmente as normas não são seguidas
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pelo prescritor. A dispensação farmacêutica, atividade muito importante, mas pouco
valorizada, compreende segundo a Política Nacional de Medicamentos (PNM):
o ato profissional farmacêutico de proporcionar um ou mais medicamentos a um
paciente, geralmente como resposta a apresentação de uma receita elaborada por um
profissional autorizado. Neste ato o farmacêutico informa e orienta o paciente sobre o
uso adequado do medicamento. São elementos importantes da orientação, entre
outros, a ênfase no cumprimento da dosagem, a influência dos alimentos, a interação com outros medicamentos, o reconhecimento de reações adversas potenciais e as
condições de conservação dos produtos (BRASIL, 1998, p. 15).
A dispensação, em alguns países como por exemplo os Estados Unidos, ocorre com o
técnico de farmácia separando os itens contidos na prescrição e passando para o farmacêutico
fazer a conferência e entregar ao usuário informando-o e orientando-o. No Brasil, apesar da
colocação da PNM de ser ato do farmacêutico, normalmente esta atividade é atribuição do
atendente de farmácia, que na maioria dos casos não é um técnico habilitado (PEREIRA e
FREITAS, 2008). Já a dispensação de medicamentos na alta hospitalar é considerada muito
importante visto que é desta atividade que ocorrerá a continuação do tratamento. Porém, na
prática, a maioria dos hospitais não fornecem os medicamentos na alta e no caso de doenças
crônicas não faz a contra-referência para o seguimento do tratamento, deixando que o próprio
usuário procure na rede de atenção à saúde uma porta de entrada. Segundo Oliveira,
Bermudez e Osório-de-Castro (2007) o seguimento de um protocolo de dispensação para o
farmacêutico ou o seu colaborador é uma medida útil, e este protocolo deve se basear tanto
nas listas de medicamentos selecionados da instituição ou sistema quanto na legislação
farmacêutica vigente. Ainda, segundo os mesmos autores, a política de dispensação de
medicamentos nos sistemas de saúde deverá estar alicerçada sobre três pólos: a lista de
medicamentos selecionados (constantemente revista e atualizada de acordo com o perfil do
sistema), a legislação vigente e o orçamento disponível (capacidade de financiamento).
O uso dos medicamentos envolve a administração do medicamento e a adesão à
terapêutica prescrita. (OLIVEIRA; BERMUDEZ; OSÓRIO-de-CASTRO, 2007).
Informações sobre estas ações são prestadas aos usuários pelos profissionais de saúde,
principalmente o médico e o enfermeiro. Mas o farmacêutico através de práticas como a
Farmácia Clínica, pode prestar apoio sobre medicamentos aos profissionais de saúde, e a
Atenção Farmacêutica, prática onde se pode, por exemplo, permitir um seguimento
farmacoterapêutico individualizado, passa a exercer efetivamente a atividade clínica do ciclo
de assistência farmacêutica (PEREIRA e FREITAS, 2008). Segundo Borges e Nascimento Jr.
(2008), realizar o seguimento farmacoterapêutico demanda muito tempo do farmacêutico e
um preparo técnico que muitas vezes este profissional não possui. Estes autores acham que
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atualmente é inviável realizar sistematicamente o seguimento, mesmo sabendo dos benefícios
que resultam dele, e propõem um modelo de prática que acreditam contribuir de modo
decisivo para a adesão ao tratamento. Esta pratica foi denominada pelos autores de POM
(Princípio de Orientação Mínima aos Usuários de Medicamentos).
A assistência farmacêutica idealizada como atividade multiprofissional, mas entendida
na prática como atividade do farmacêutico, encontra-se em um estágio incipiente, tendo
apenas parte de seus objetivos sendo executados. Como aponta Araújo e Freitas (2006), em
um estudo realizado nas farmácias das unidades básicas de Ribeirão Preto, as atividades do
farmacêutico estão relacionadas à tecnologia de gestão do medicamento, de forma a garantir o
abastecimento e o acesso, com objeto no controle de estoque, faltando atividades relacionadas
à tecnologia do uso do medicamento: uso correto e eficaz. Os autores acreditam que a falta de
um modelo que norteie as práticas da Assistência Farmacêutica nos sistemas locais seja um
dos fatores que têm dificultado sua evolução.
Araújo (2008) revisou e analisou a assistência farmacêutica na atenção primária e
verificou que as farmácias de unidades básicas possuíam estrutura física pequena, cerca de 20
metros quadrados, com os medicamentos sendo entregues através de uma “janela” ou balcão
envidraçado, com uma demanda crescente de usuários e com o profissional farmacêutico
ocupando grande parte do seu tempo na resolução de problemas operacionais referentes a
gestão dos estoques, o que não permitia um atendimento individualizado ou uma orientação
adequada.
No estudo realizado por De Bernardi et al (2006) foi percebido que de 20 municípios
pesquisados, somente cinco tinham farmacêutico contratado e geralmente este era responsável
pela Assistência Farmacêutica (AF), vigilância sanitária e Laboratório de análises clínicas. Os
municípios eram de pequeno porte e possuíam uma farmácia central, onde ocorria a
dispensação de medicamentos, geralmente por um profissional não farmacêutico. A AF foi
avaliada como deficitária com necessidade de maiores investimentos em recursos humanos,
físicos e materiais.
Já no estudo realizado por Naves e Silver (2005), foram utilizados os mesmos
indicadores da assistência farmacêutica propostos pela Organização Mundial de Saúde, em
amostra aleatória de 15 centros de saúde dos 62 do Distrito Federal. Foi percebido que apenas
18,7% dos pacientes compreendiam integralmente a prescrição, sendo que 56,3% conseguiam
ler a receita.
Isso indica que, ao menos no primeiro nível de atenção à saúde, há uma necessidade
de sensibilizar os gestores de que a presença do farmacêutico significa uma economia para os
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cofres públicos e privados, visto que o medicamento é um insumo caro e um mau
gerenciamento causa prejuízo financeiro. O prejuízo maior é sem dúvida para o usuário do
sistema de saúde que não tem uma melhora da sua situação ou apresenta piora do seu quadro
devido ao uso inadequado ou irracional do medicamento.
2.1.1 O FARMACÊUTICO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
No cenário internacional, países com atenção primária forte tem mostrado melhores
resultados de saúde. (STARFIELD, 2002)
No cenário brasileiro, vive-se tempos de escassez no financiamento do Sistema Único
de Saúde (SUS) aliado a dados de má gestão. (CARVALHO, 2012; MENDES, 2012). Numa
tentativa de melhorar os resultados em saúde e racionalizar os gastos em saúde, o governo
brasileiro, desde 1994, vem implantando a saúde da família, inicialmente como um programa
e agora como estratégia para melhorar a atenção primária no país. O Ministério da Saúde
(MS) vem fazendo repasses financeiros aos municípios que adotam a Estratégia de Saúde da
Família (ESF) substituindo o modelo tradicional - os postos de saúde ou centros de saúde - ou
convivendo com ele (BRASIL, 2011a).
De fato, é necessário uma estratégia para melhorar a APS e estudos citados por
Mendes (2012) indicam que vem melhorando, mesmo que muito lentamente e ainda com
muitos desafios a vencer. A ESF vem trazendo mudanças em todas as categorias
profissionais, haja vista que, para se consolidar, seja necessário, entre outras coisas, uma
mudança de paradigma na prática de trabalho, mudança do modelo hospitalocêntrico, baseado
nas consultas com médicos especialistas e focado na doença, para um modelo de cuidado com
foco nas pessoas em seu contexto social através de um acompanhamento com uma equipe de
saúde (BRASIL, 2010).
A nível mundial, o farmacêutico tem redirecionado a sua prática profissional para o
cuidado do usuário com práticas voltadas para o contato direto, prática esta que foi deixada de
lado com o desenvolvimento da indústria farmacêutica, onde as atividades farmacêuticas
voltaram-se principalmente para a produção de medicamentos, abandonando as atividades
exercidas pelos boticários, que preparavam e vendiam medicamentos fornecendo orientações
aos seus clientes sobre o uso dos mesmos e inclusive prescrevendo, o que era comum
(VIEIRA, 2007). O redirecionamento da prática farmacêutica inclui a farmácia clínica
iniciada na década de 1960 e a atenção farmacêutica iniciada nos anos de 1990 (PEREIRA e
FREITAS, 2008).
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O papel do farmacêutico nos sistemas de saúde passou a ser pauta de reunião na
Organização Mundial de Saúde (OMS) e após várias discussões, em 1994, foi definido que: o
farmacêutico deve colaborar com os objetivos de garantir a qualidade, acesso e uso racional
de medicamentos; a atenção farmacêutica deve ser desenvolvida; os Estados Membros e as
associações de farmacêuticos devem definir o papel do farmacêutico na atenção à saúde;
deve-se aproveitar melhor as capacidades deste profissional nos sistemas de saúde; e que a
OMS deve apoiar os países no desenvolvimento de serviços farmacêuticos. Em 1997 foram
discutidos os conhecimentos e habilidades que o farmacêutico deve ter e a necessidade de
mudanças na educação básica do farmacêutico (OMS / FIP, 2006). Em 2006, uma parceria
entre a OMS e a Federación Farmacéuticos Internacional (FIP) gerou um documento como
ferramenta para apoiar a mudança da prática: Developing Pharmacy Practice: A Focus em
Patiente Care. O produto mais recente desta aliança é o documento publicado em 2011:
Buenas Prácticas en Farmacia – estándares para la calidade de los servicios farmacéuticos
(OMS/FIP, 2011).
Na região das Américas, a OPAS em 2010, pela primeira vez iniciou a discussão sobre
serviços farmacêuticos ao publicar um documento não finalizado intituído “Guía de Servicios
Farmacéuticos em la Atencion Primaria de la Salud” propondo um modelo para o
desenvolvimento de serviços farmacêuticos baseados em APS. Do foco em logística de
medicamentos e atenção curativa para o foco na saúde e estilos de vida. Somente em 2013 a
OPAS finalizou a discussão sobre serviços farmacêuticos e apresentou seu posicionamento em
relação ao assunto publicando o documento “Servicios farmacêuticos basados em la atención
primaria de salud”. Neste documento é apresentado a definição para serviços farmacêuticos,
com a consideração de que trata-se de um ideal e que deverá ser adaptado às condições
próprias de cada país. Segundo a OPAS/OMS (2013, p.3), serviços farmacêuticos são
definidos como:
Conjunto de ações em um sistema de saúde que buscam garantir a atenção integral,
integrada e continua às necessidades e problemas de saúde da população tanto
individual como coletiva, tendo o medicamento como um de seus elementos
essenciais, e contribuindo a seu acesso equitativo e seu uso racional. Estas ações,
desenvolvidas pelo farmacêutico - ou sob sua coordenação – incorporado a uma
equipe de saúde e com a participação comunitária, tem como objetivo a obtenção de
resultados concretos em saúde com vistas a melhoria da qualidade de vida da
população.
Este mesmo documento também apresenta a missão e a visão dos serviços
farmacêuticos:
20
Missão:
contribuir com o cuidado de saúde individual e coletiva da população, através da
participação ativa do profissional farmacêutico na equipe de saúde e na comunidade,
com serviços integrais, integrados e contínuos, comprometidos com acesso equitativo
a medicamentos e outros insumos sanitários essenciais de qualidade, e seu uso
racional, incluindo as terapias alternativas e complementares em um sistema de saúde
baseado na atenção primaria à saúde, para alcançar seu maior nível de saúde possível.
Visão:
Serviços farmacêuticos, com relevância social, integrados ao sistema de saúde e
baseados na atenção primaria à saúde, que respondam as necessidades do indivíduo,
família e comunidade, com papeis e funções bem definidos que promovam estilos de
vida saudáveis, e o acesso e o uso racional dos medicamentos, contribuindo assim ao
alcance do mais alto nível de saúde possível.
Antes da finalização do documento sobre os serviços farmacêuticos houve uma
publicação em 2012 que ainda permanece aberta para considerações, “Competências do
farmacêutico para desenvolvimento de serviços farmacêuticos”, onde são apresentadas 25
competências como recomendação (CPEF/FFA/FIP/OPS/OMS, 2012).
No Brasil, o desenvolvimento de Serviços Farmacêuticos na APS é incipiente ou quase
inexistente, ainda não há farmacêutico em todas as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e
quando há, este emprega muito de seu tempo com atividades logísticas do medicamento
(PEREIRA e FREITAS, 2008; ARAÚJO et al, 2008). São poucas as iniciativas em que o
farmacêutico desenvolve o serviço de atenção farmacêutica, geralmente ocorre como produto
de uma pós-graduação ou como uma parceria entre a universidade e o município. No contexto
da ESF, o farmacêutico não compõe a equipe mínima, ele se insere no Núcleo de Apoio à
Saúde da Família (NASF). Trabalhos que mostram a atuação do farmacêutico nesta área são
escassos. Mas algumas iniciativas têm mostrado bons resultados. Uma delas foi a realizada
em Goiânia - onde após a realização de seguimento farmacoterapêutico de usuários
hipertensos, ocorreu a identificação dos PRMs que geraram intervenções farmacêuticas e
estas foram apresentadas à equipe da ESF. Então, outros profissionais de saúde perceberam a
importância do farmacêutico na equipe. Essa percepção gerou mudanças, com a inserção do
farmacêutico na estrutura da equipe de saúde da família (PROVIN et al, 2010). A outra
iniciativa foi a realizada em Florianópolis – onde o seguimento farmacoterapêutico de
algumas doenças crônicas adotou para a resolução dos PRMs, uma abordagem que inclui os
contextos familiar e social, os autores observaram a importância da família e dos grupos de
apoio para a resolução dos PRMs (FOPPA et al, 2008).
21
O desenvolvimento dos Serviços Farmacêuticos está ocorrendo dentro de um
panorama político-econômico que se transformou nas últimas duas décadas em um modelo de
economia capitalista, a partir da implantação das mudanças neoliberais e das dificuldades de
alguns países em construírem alternativas capazes de se generalizar com igualdade social e
com liberdade política. Como diz Rozenfeld (2008):
temos sido atores e platéia de um espetáculo no qual predomina o mercado, que avassala o conjunto da sociedade e se sobrepõe a todas as outras dimensões da vida
humana. Sucessos e vitórias, pessoais e coletivos, são medidos pela impiedosa métrica
do dinheiro. Importa ter e não ser. Importa parecer ter e não verdadeiramente ser.
(ROZENFELD, 2008, p. 562)
Essas questões se refletem na prática do farmacêutico, pois apesar de a OMS
reconhecer esse profissional como chave na implantação dos serviços farmacêuticos, o que se
observa no Brasil são iniciativas isoladas e não ações inseridas nos planos municipais de
saúde. É claro que algumas atitudes fogem ao poder de governança deste profissional,
cabendo ao Estado fazê-las como promover medidas que diminuam as desigualdades de
acesso a medicamentos.
Rozenfeld (2008) destaca outra situação que merece atenção do Estado, é a pressão
dos fabricantes sobre médicos e pesquisadores, onde brindes são moeda corrente na compra
de consciências enquanto que o que deveria influenciar são evidências científicas. Mesmo
profissionais que conhecem o paradigma das condutas baseadas em evidências preferem atuar
mais comodamente informados por propagandistas de laboratórios, palestras em congressos e
consensos de sociedades nacionais e internacionais, optando pela informação passiva e
permeada pelo conflito de interesses. Talvez no setor privado isto seja mais forte que no
público, pelo menos são comuns as visitas dos propagandistas das indústrias farmacêuticas
nos consultórios médicos e também prescrição de “novos medicamentos”, porém no público
isto também ocorre. E as pessoas, podendo pagar ou não, ficam a mercê desta situação.
Mas ações no campo de governança do profissional farmacêutico devem ser pensadas
e algumas atitudes na APS podem melhorar a situação de saúde das pessoas, diminuindo
internações hospitalares ou retardando processos de doença, melhorando a qualidade de vida
das pessoas e aumentando a expectativa de vida. Em vários países já se reconhece o papel do
farmacêutico na melhoria da qualidade da prescrição e da dispensação. Um exemplo é a
inserção do farmacêutico no manejo das doenças crônicas, pratica comum nos EUA (Pizzi et
al, 2001). No Brasil, algumas iniciativas do governo federal com o intuito de qualificar as
ações dos farmacêuticos vem ocorrendo: o MS publicou o livro “Planejar é Preciso: Uma
22
proposta de Método para Aplicação à Assistência Farmacêutica”, foi oferecido o curso de
especialização em gestão da Assistência Farmacêutica aos farmacêuticos de todos os estados
brasileiros e houve a implementação de mestrados profissionalizantes o que tem colaborado
para a busca de metodologias que possam ser aplicadas na prática profissional com o intuito
de melhorar o cenário atual (BRASIL, 2006a).
Serviços farmacêuticos, como apresentado anteriormente, são discutidos mais
recentemente pela OPAS com o intuito de incentivar os farmacêuticos a participarem
diretamente no cuidado das pessoas e contribuírem para a melhoria da atenção primária na
região das Américas (OPAS, 2013). Já a Atenção Farmacêutica merece ser discutida por ter
sido inserida na sociedade desde os anos 90 e por ser uma prática consolidada em vários
países (CORDEIRO e REYNAUD, 2008; PEREIRA e FREITAS, 2008).
2.1.2 ATENÇÃO FARMACÊUTICA NO BRASIL
O desenvolvimento da indústria farmacêutica levou o farmacêutico a ser o profissional
do medicamento e o afastou do cuidado do paciente, sendo visto apenas como vendedor ou
entregador de medicamentos (PEREIRA e FREITAS, 2008).
Nos anos 60, esta situação levou estudantes e professores da Universidade de São
Francisco a refletir sobre a prática do farmacêutico e isto levou a um movimento chamado de
Farmácia Clínica. No entanto a prática de Farmácia Clínica foi desenvolvida no ambiente
hospitalar com o farmacêutico analisando a farmacoterapia dos pacientes internados e
prestando apoio técnico a equipe de saúde (PEREIRA e FREITAS, 2008).
O farmacêutico continuava afastado do contato direto com o paciente, então o conceito
de atenção farmacêutica apareceu pela primeira vez em 1975 como: “A atenção que um dado
paciente requer e recebe com garantias do uso seguro e racional dos medicamentos” (Mikeal1
et al, 1975 apud OMS e FIP, 2006, p.29).
Segundo a revisão feita por Pereira e Freitas (2008), Hepler e Strand foram os
primeiros autores a definir cientificamente o termo “Pharmaceutical Care” que foi traduzido
no Brasil para Atenção Farmacêutica. “Atenção Farmacêutica é a provisão responsável do
tratamento farmacológico com o objetivo de alcança resultados satisfatórios na saúde,
melhorando a qualidade de vida do paciente” (HEPLER e STRAND, 1990, p.539). Logo
1 MIKEAL, R.L. et al. Quality of Pharmaceutical Care in Hospitals. Am. J. Hosp. Pharm.,
v.32, n.6, 1975, p.567-674
23
depois o conceito elaborado por Hepler e Strand passou a ser discutido, aceito e ampliado pela
OMS. A Espanha também passou a discutir o termo “Atención Farmacéutica” e em 2001
elaborou um consenso sobre atenção farmacêutica. O documento gerado pelo consenso
ressalta três serviços para a prática de atenção farmacêutica: A dispensação de especialidades
farmacêuticas, consulta ou indicação farmacêutica e seguimento farmacoterapêutico
personalizado (CORDEIRO e REYNAUD, 2008). Este país desenvolveu um modelo de
seguimento farmacoterapêutico, denominado método Dader, criado por um grupo de
investigação em Atenção Farmacêutica da Universidade de Granada (HERNANDEZ,
CASTRO e DÁDER, 2010).
No Brasil, expertises participaram de uma oficina liderada pela Organização Pan-
Americana de Saúde (OPAS), OMS e Ministério da Saúde para discutir o termo Atenção
Farmacêutica. Após a oficina, foi realizada uma reunião onde foi gerado um documento com a
proposta de consenso sobre Atenção Farmacêutica. Ficou assim definido:
Um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da Assistência Farmacêutica. Compreende atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades,
compromissos e co-responsabilidades na prevenção de doenças,promoção e
recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde. É a interação direta do
farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de
resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida.
Esta interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos, respeitadas as
suas especificidades bio-psico-sociais, sob a ótica da integralidade das ações de saúde.
(OPAS, 2002, p. 16).
O consenso também define os macro-componentes da atenção farmacêutica: educação
em saúde (promoção do uso racional de medicamentos), orientação farmacêutica, dispensação
de medicamentos, atendimento farmacêutico, acompanhamento farmacoterapêutico e registro
sistemático das atividades (OPAS, 2002).
Na revisão de Pereira e Freitas (2008) foi identificado que a atenção farmacêutica
baseia-se principalmente no seguimento farmacoterapêutico dos usuários, buscando a
obtenção de resultados terapêuticos por meio da resolução dos problemas com medicamentos.
Eles perceberam também que os modelos de seguimento farmacoterapêutico mais utilizados
são o espanhol (Método Dáder) e o americano (Modelo de Minnesota).
Nesta mesma revisão os autores puderam perceber que alguns países desenvolvidos
como Estados Unidos, Canadá, Espanha, Alemanha, França, Suécia, entre outros implantaram
e implementaram a atenção farmacêutica por possuírem um sistema de saúde estruturado e
reconhecerem o farmacêutico como imprescindível na saúde. Esses países estavam discutindo
os honorários do farmacêutico na prestação do serviço. No Canadá, por exemplo, os
honorários são repassados ao farmacêutico quando este demonstra êxito com seguimento
24
farmacoterapêutico dos usuários (PEREIRA e FREITAS, 2008).
2.1.2.1 O Seguimento Farmacoterapêutico pelo método Dáder
Dentre os métodos para a realização da Atenção Farmacêutica, o Método Dáder de
Seguimento Farmacoterapêutico (SFT), foi desenhado pelo Grupo de Investigação em
Atenção Farmacêutica da Universidade de Granada em 1999, e atualmente está sendo
utilizado em diversos países. Trata-se de um procedimento operacional que permite realizar
SFT a qualquer paciente, em qualquer âmbito assistencial, de forma sistematizada, continuada
e documentada. Seu desenvolvimento permite registrar, monitorar e avaliar os efeitos da
farmacoterapia de um paciente, através de um processo simples e claro (HERNANDEZ,
CASTRO e DÁDER, 2010).
O Método Dáder fundamenta-se na obtenção da informação sobre os problemas de
saúde e os medicamentos utilizados pelo paciente, elaborando assim a história
farmacoterapêutica. A partir da informação contida nessa história, é realizada uma análise
situacional, um panorama da saúde do paciente e tratamento em diferentes momentos. A partir
da análise situacional é estabelecido com o paciente um plano de atuação do farmacêutico,
onde todas as intervenções oportunas para melhorar ou preservar seu estado de saúde serão
realizadas (HERNANDEZ, CASTRO e DÁDER, 2010).
O SFT contribui para prevenção do problema complexo que é a ocorrência de Reações
Adversas a Medicamentos (RAM). Através da Atenção Farmacêutica o farmacêutico participa
de forma ativa e contínua no sistema de notificação de RAM, proporcionando informações
relevantes ao Sistema de Farmacovigilância (OPAS, 2002).
A intervenção farmacêutica é definida por Hernandez, Castro e Dáder (2010, p.66)
como “qualquer ação que surge de uma tomada de decisão prévia e que trata de modificar
alguma característica do tratamento do paciente que o utiliza ou das condições que o
envolvem”. Sua finalidade é resolver ou prevenir os Resultados Negativos a Medicamentos
(RNM), preservar ou melhorar os resultados positivos alcançados ou simplesmente assessorar
ou instruir o paciente para conseguir um melhor cuidado e seguimento de seus problemas de
saúde e um melhor uso de seus medicamentos (HERNANDEZ, CASTRO e DÁDER, 2010).
No Brasil, a Atenção Farmacêutica (AF) para se consolidar como prática profissional
nos serviços de saúde, como toda prática nova, precisa ser embasada cientificamente.
25
No estudo de Castro et al (2006) foi realizado um ensaio clinico randomizado duplo
cego para o seguimento de pacientes hipertensos em nível terciário da atenção, onde foi
possível detectar que a AF é exeqüível e contribui para a diminuição da pressão arterial de
pacientes hipertensos não-controlados. Os autores consideraram ser necessário o
desenvolvimento de novos estudos envolvendo esta prática profissional em atenção primária e
secundária para que sejam avaliadas técnicas específicas de intervenção e confirmada a
proporção de pacientes que podem ser beneficiados.
Souza e colaboradores (2009) ao realizar o seguimento farmacoterapêutico de 10
usuários hipertensos sugeriram 69 intervenções farmacêuticas (IF), sendo que após as IF,
somente 4 usuários não apresentaram pressão normal ou limítrofe mas tiveram uma ligeira
redução na pressão, ainda que 2 destes estivessem aguardando IF que seriam realizadas pelo
profissional médico. Para os autores, os resultados permitiram concluir que AF influencia
positivamente na otimização da terapêutica principalmente na identificação, resolução e
prevenção de problemas decorrentes do uso de medicamentos.
Cordeiro (2007) ao realizar seguimento farmacoterapêutico de gestantes soropositivas
concluiu que a prática se mostrou efetiva para a resolução de problemas com medicamentos
quando associado a trabalho multidisciplinar de atenção integral.
Segundo Pereira e Freitas (2008) para a implementação da Atenção Farmacêutica no
Brasil são necessárias mudanças na estrutura e processos dos serviços de saúde, na
capacitação do profissional farmacêutico para esta nova atividade e a criação e validação,
social e econômica de modelo tecnológico de Atenção Farmacêutica. Eles concluem que
existem farmacêuticos, isoladamente, que buscam alternativas para desenvolver a Atenção
Farmacêutica, mas na maioria das vezes ocorre com associação às Universidades e seus
docentes. E para a implementação efetiva da Atenção Farmacêutica no setor público, devem-
se conscientizar os gestores que esta atividade reduz custos para o sistema de saúde e melhora
a qualidade de vida dos usuários, enquanto que no setor privado, pode representar o
diferencial de atendimento que contribui para a fidelidade do cliente.
Como apresentado, a atenção farmacêutica representando o seguimento
farmacoterapêutico não é uma prática consolidada nos serviços de saúde pública e para
contribuir para que esta prática possa algum dia ser consolidada, este trabalho científico
propõe iniciar o seguimento farmacoterapêutico de hipertensos.
2.2 HIPERTENSÃO
26
A Sociedade Brasileira de Cardiologia ao publicar a VI diretrizes brasileiras de
hipertensão apresenta o conceito de hipertensão (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2010, p. 1) :
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial
caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se
frequentemente a alterações funcionais e /ou estruturais dos orgãos-alvo (coração,
encefalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente
aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais.
A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle, é considerada um dos
principais fatores de risco modificáveis para a doença cardiovascular e um dos mais
importantes problemas de saúde pública devido a carga de doenças representada pela
morbimortalidade causada por ela. Quanto às baixas taxas de controle da HAS, que ocorre em
todo o mundo, são considerados os principais fatores: a doença ser, na maior parte das vezes,
de curso assintomática, seu diagnóstico e tratamento frequentemente negligenciados e a baixa
adesão do usuário ao tratamento prescrito. Para a doença cardiovascular, outros fatores de
risco são considerados principais: história familiar de doença arterial coronariana (DAC)
prematura, homem maior de 45 anos e mulher maior de 55 anos, tabagismo,
hipercolesterolemia, diabete mellito, obesidade, gordura abdominal, sedentarismo, dieta pobre
em frutas e vegetais, estresse psico-social (BRASIL, 2006b).
O mundo moderno, industrializado e consumista, apresenta um modo de vida onde as
pessoas precisam trabalhar muitas horas para ter o capital necessário e com isto não há tempo
para praticar exercícios físicos, ter uma alimentação saudável, já que esta é substituída por
alimentos industrializados que têm, em sua maioria, altas taxas de gordura e açúcares, o que
torna a sociedade moderna obesa. No Brasil, 48% das brasileiras e 50,0% dos brasileiros
adultos encontram-se com peso considerado excessivo (SCHMIDT e DUNCAN, 2011). A
obesidade, o tabaco e o consumo de álcool são os principais fatores de risco para as doenças
crônicas não transmissíveis (DCNT) que, no Brasil, constituem o problema de saúde de maior
magnitude e respondem por cerca de 70% das causas de morte. Estão entre as DCNT o
acidente vascular encefálico, infarto, hipertensão arterial, câncer, diabetes e doenças
respiratórias crônicas, sendo que as doenças do aparelho circulatório são responsáveis por
31,3% das causas de óbitos. As DCNT atingem indivíduos de todas as camadas
socioeconômicas, com maior prevalência para os grupos vulneráveis, baixa renda e
escolaridade. Além disso, contribui para o aumento da pobreza do indivíduo e das famílias e
oneram os sistemas de saúde, já que os gastos com essas doenças reduzem a disponibilidade
de recursos para alimentação, moradia e educação, mesmo no Brasil que tem o Sistema Único
27
de Saúde (SUS) gratuito e universal, devido aos custos agregados (MALTA et al, 2011).
O Brasil, após um debate mundial sobre como enfrentar a DCNT, elaborou um plano,
o “plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíves
no Brasil, 2011-2022”. Esse plano contou com a participação de diferentes instituições,
secretarias e áreas técnicas do Ministério da Saúde e outros orgãos governamentais. O plano
possui diretrizes e metas para enfrentar e combater principalmente os fatores de risco, mas
também as doenças instaladas (MALTA et al, 2011).
Desde a criação do departamento de atenção básica em 2006, o Ministério da Saúde
tem publicado manuais no intuito de estabelecer diretrizes para o manejos das doenças
sensíveis à atenção primária. Em 2006 foi publicado o manual da série “Cadernos de Atenção
Básica” sobre prevenção clínica de doença cardiovascular, cerebrovascular e renal crônica,
com o objetivo de nortear planos de ação de cuidado integral, com foco na prevenção das
doenças cardiovasculares (doenças cardíacas ateroscleróticas, cerebrovasculares e renais)
sistematizando as condutas atuais recomendadas com base em evidências científicas e teve a
contribuição de profissionais de reconhecido saber e das sociedades científicas da área
(BRASIL, 2006b).
A principal relevância na identificação e controle da HAS reside na diminuição de
suas complicações, tais como: doença cérebro-vascular, doença arterial coronariana,
insuficiência cardíaca, doença renal crônica, doença arterial periférica (BRASIL, 2006b).
A HAS é definida como pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma
pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg. Devem-se considerar no diagnóstico da
HAS, além dos níveis tensionais, o risco cardiovascular global estimado pela presença dos
fatores de risco, a presença de lesão nos orgãos-alvo e as comorbidades presentes (BRASIL,
2006c).
O Ministério da Saúde em uma outra série dos “Cadernos de Atenção Básica”, traz o
manual dedicado a HAS que atualiza conhecimentos e estratégias e visa melhorar a
capacidade da Atenção Primária para abordagem integral desse agravo. O manual
esquematiza as condutas para diagnóstico e classificação da HAS, bem como da avaliação
clínica. Também faz uma abordagem do tratamento não farmacológico e farmacológico da
hipertensão arterial secundária, da estratificação do risco cardiovascular. Traz considerações
sobre a hipertensão em populações especiais, sobre situações de emergência e urgência
hipertensiva e os critérios de encaminhamento para referência e contra-referência (BRASIL,
2006c).
28
2.2.1 MEDICAMENTOS NA HIPERTENSÃO
O manual do ministério da saúde, o caderno de atenção básica sobre hipertensão,
define seis recomendações como princípios gerais do medicamento (BRASIL, 2006c, p.28).
Esses princípios são:
1) O medicamento anti-hipertensivo deve ser eficaz por via oral, ser bem tolerado e
permitir a administração em menor número possível de tomadas, diárias, com
preferência para posologia de dose única diária.
2) Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica,
podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta que quanto maior a
dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos.
3) Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em
pacientes com hipertensão em estágio 2.
4) Respeitar o período mínimo de quatro semanas, salvo em situações especiais, para
aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos.
5) Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, particularizando a necessidade do
tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos
utilizados, a planificação e os objetivos terapêuticos.
6) Considerar as condições socioeconômicas.
Os agentes anti-hipertensivos exercem sua ação terapêutica através de distintos
mecanismos que interferem na fisiopatologia da hipertensão arterial. Basicamente, podem ser
catalogados em cinco classes, diuréticos, inibidores adrenérgicos, vasodilatadores diretos,
antagonistas do sistema renina-angiotensina e bloqueadores do canal de cálcio (RANG,
DALE e RITTER, 2001).
Entre os fármacos mais estudados e que se mostraram benéficos em reduzir eventos
cardiovasculares, cerebrovasculares e renais maiores estão os diuréticos em baixas doses.
Considerando ainda o baixo custo e extensa experiência de emprego, são recomendados como
primeira opção anti-hipertensiva na maioria dos pacientes hipertensos. Devem ser prescritos
em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertensão arterial em estágio 1
que não responderam às medidas não-medicamentosas. Entretanto, a monoterapia inicial é
eficaz em apenas 40% a 50% dos casos. Muitos pacientes necessitam a associação com anti-
hipertensivo de outra classe, como inibidores da ECA, beta-bloqueadores, antagonista do
cálcio. Para pacientes em estágio 2, pode-se considerar o uso de associações de fármacos anti-
hipertensivos como terapia inicial (BRASIL, 2006c).
O uso de antiagregantes, em especial a aspirina em dose baixa (100 mg/dia), reduz a
morbimortalidade cardiovascular de pacientes que apresentam hipertensão e doença
cardiovascular manisfesta. Em pacientes sem doença aterosclerótica definida, o emprego de
29
aspirina também é recomendado naqueles com HAS, acima de 50 anos e considerados de alto
risco cardiovascular (probabilidade >20% de apresentar um evento cardiovascular em 10
anos). Cabe ressaltar, que o benefício deve ser balanceado com os efeitos adversos associados
a esta terapia, como AVCs hemorrágico e hemorragias gastrintestinais. Em indivíduos com
HAS e risco cardiovascular alto, é recomendado o uso de aspirina profilática (100mg/dia),
após controle ideal ou próximo do alvo da pressão arterial (<140/90 mmHg) (RANG, DALE e
RITTER, 2001).
No âmbito do Rio de Janeiro a Secretaria Municipal de Saúde tem os seguintes
medicamentos anti-hipertensivos padronizados:
Quadro 1: Medicamentos padronizados na SMS/ RJ
medicamento Dose diária Intervalo de doses
Diuréticos
Hidroclorotiazida (25 mg)
Furosemida (40 mg)
Espironolactona (25 e 100mg)
12,5 a 25mg
20 a 80 mg
25 a 100 mg
24 h
12-24h
24h
Beta-bloqueadores
Atenolol 50 e 100mg
Propranolol 40 mg
Carvedilol 3,125 e 12,5 mg
25 a 100mg
40 a 240 mg
12,5 a 50 mg
24h
12h
12-24h
IECA
Captopril
Enalapril
25 a 150 mg
10 a 40 mg
12h
12h
Bloqueadores canal de calcio
Anlodipina 5 mg 2,5 a 10 mg 24h
Vasodilatadores direto
Hidralazina 25mg
50 a 150
8-12h
Anti adrenérgico central
Metildopa 250 mg
200 a 2000
12-24h
Bloqueador do receptor AT1
Losartana 50 mg
25 a 100
24h
Fonte: Linha de cuidado da hipertensão na SMS/RJ e Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Cardiologia de 2010 (SMSDC-RJ, 2010 e SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA,
2010).
A inserção do farmacêutico na equipe multidisciplinar e o desenvolvimento da
Atenção Farmacêutica contribuirão para eficácia terapêutica e segurança no uso dos
antihipertensivos, além de proporcionar melhoria da qualidade da assistência aos usuários
hipertensos, otimizando os resultados positivos alcançados e promovendo maior adesão ao
tratamento. Para a implantação da atenção farmacêutica nas farmácias, entre outros motivos, é
necessário um olhar para os processos existentes, visto que a atenção farmacêutica é um novo
processo a ser iniciado. Aqui se insere a gestão por processos.
30
2.3 A GESTÃO POR PROCESSOS
“Gestão é a habilidade ou capacidade de utilizar os recursos da melhor maneira
possível para alcançar os resultados desejados. É a capacidade de lidar com conflitos, ofertar
métodos (modos de fazer), diretrizes, quadros de referência para análise e ação das equipes
nas organizações” (BRASIL, 2011, p. 26).
Muitas organizações utilizam modelos ou normas de referência reconhecidos
internacionalmente para estabelecer, documentar e manter sistemas de gestão que lhes
permitam dirigir e controlar suas respectivas organizações. Os modelos ou normas conhecidos
internacionalmente como a família ISO 9000 e o modelo EFQM (European Foundation for
Quality Management – Fundação Européia para a Gestão da Qualidade) apresentam a adoção
de um enfoque baseado em processos em seu sistema de gestão como princípio básico para a
obtenção de maneira eficiente de resultados relativos a satisfação do cliente e das demais
partes interessadas (SANZ et al, 2002).
2.3.1 BREVE HISTÓRICO EVOLUTIVO
A procura por melhores práticas de negócio nas organizações começou a ocorrer em
1911 com Frederick Winslow Taylor que publicou o livro Principles of scietific management.
Taylor argumentava que a simplificação, os estudos de tempos e a experimentação sistemática
eram as ferramentas indicadas para se encontrar o melhor caminho para executar uma tarefa,
monitorá-la e avaliar os seus resultados. (DE SORDI, 2008)
Após a segunda guerra mundial surgiram organizações industriais como grandes
conglomerados estruturados verticalmente e suportados por amplas divisões funcionais, que
operavam independentemente umas das outras. Essa verticalização levou à especialização e
ao trabalho individual, também levou a criação de barreiras hierárquicas em que supervisores
só falam com supervisores, gerentes com gerentes, levando à quebra das vias de comunicação
entre departamentos e ocasionando a perda da visão do negócio (DE SORDI,2008).
Diante da busca pela Qualidade Total, absorvida na década de 1980 e implementada na
década de 1990, tem-se a especialização das áreas funcionais em busca da excelência. Porém,
observou-se que desempenhar diversas funções com excelência não implicava
obrigatoriamente em satisfação do cliente (DE SORDI, 2008).
Em busca de um modelo que trouxesse soluções para as empresas frente a
inadequação da gestão funcional surge na década de 1990 o movimento de reengenharia de
31
processos (DE SORDI, 2008).
Para Hammer e Champy (1994), a reengenharia ou BPR (Business Process
Reengineering) é a reestruturação radical dos processos empresariais que visam alcançar
drásticas melhorias em termos de custos, qualidade, atendimento e velocidade.
Em meados dos anos 1990, alguns projetos tiveram sucesso, porém muitos geraram
frustração quanto à reengenharia. Alguns motivos para a falha são apontados por
(SEETHAMRAJU e MARJANOVIC2, 2009 apud MARTINHO, 2011, p.26): “visão radical
de redesenho, abordagem hierárquica impositiva de cima para baixo, forte foco em
automatização de processos e histórico de falhas”. Hammer e Champy (1994) definem a
mudança radical preconizada pelo movimento da reengenharia como a mudança que não
conserta o processo existente e sim a mudança que cria um novo processo apenas para agregar
valor para o cliente. No entanto, é neste momento que é inserido o olhar para a organização
através do enfoque por processos (DE SORDI, 2008).
Mais tarde o movimento da Reengenharia é substituído pelo modelo paulatino de
transição para processos de negócio por meio do redesenho dos processos e pelo movimento
da melhoria dos processos e então ocorre o crescimento da importância da gestão por
processos. Hoje se fala em redesenho gradual e contínuo dos processos de negócio,
denominado BPD (Business Process Design) (MARTINHO, 2011; DE SORDI, 2008). Pensar
dessa maneira é conseqüência da tendência atual em pensar a empresa em termos de seus
processos e correspondentes atividades em vez da abordagem rígida hierárquica (NETO,
2012).
Diante da necessidade das organizações em saber como administrar com enfoque em
processos, a academia criou uma nova matéria, a gestão por processos de negócio sendo
reconhecida de forma ampla pela sigla BPM – Business Process Management (NETO, 2012;
DE SORDI, 2008).
A evolução da importância da gestão por processos fez surgir um amplo e promissor
mercado de ferramentas para automatizar seu tratamento, os conhecidos softwares que servem
para mapear os processos criando modelos e algumas versões conseguem reproduzir o
comportamento do negócio ou serviço, seus processos e suas atividades, propiciando ações de
análise e simulação. O objetivo é dar o suporte necessário para construir, documentar,
2SEETHAMRAJU, R.; MARJANOVIC,O. Role of process knowledge in business process
improvement methodology: a case study.Business Process Management Journal,n.6,v.15,
p.920-936, 2009
32
organizar, analisar, guardar e gerir as informações sobre esses processos (NETO, 2012).
2.3.2 GESTÃO POR PROCESSOS x GESTÃO CONVENCIONAL
De acordo com Sescam (2002) a palavra processo vem do latim processus, que
significa avanço e progresso. Processo é definido como “um conjunto de atividades de
trabalho inter-relacionadas que se caracterizam por requerer certos insumos (inputs: produtos
ou serviços obtidos de outros fornecedores) e tarefas particulares que implicam valor
agregado, com vistas a obter certos resultados”. (Sescam, 2002, p.5)
Segundo a ISO 9001:2005 “processo é um conjunto de atividades inter-relacionadas
que transformam insumos (entradas) em produtos (saídas)” (OLIVEIRA, 2012a, p.152).
Para Oliveira (2012a, p,146), uma definição mais operacional para o termo gestão por
processos seria: “Modelo de gestão organizacional orientado para gerir a organização com
foco nos processos”.
Alguns conceitos básicos precisam ser entendidos para melhor compreender o enfoque
por processos. Oliveira (2012b) explicita esses conceitos:
Organização- “Pode ser entendida de duas formas: como uma macrofunção
administrativa, por exemplo: planejamento, organização, direção e controle; como uma
instituição, entidade ou empresa, neste caso a norma ISO 9000:2005 descreve como ‘grupo de
pessoas e instalações com responsabilidade, autoridade e relações definidas’’ (OLIVEIRA,
2012b, p.29). Segundo Oliveira (2012b) o objetivo de qualquer organização deve ser atender
às demandas sociais e tais demandas representam as necessidades de clientes.
Visão- Embora seja um componente do planejamento estratégico, é utilizado no
enfoque por processos uma vez que os processos devem ter missão e estes devem estar
alinhados a visão da organização. Refere-se ao cenário de futuro que queremos construir para
a organização.
Missão- É a razão da existência da organização e delimita as atividades dentro do
espaço que ela deseja ocupar e fora dele. Representa um compromisso e uma orientação
objetiva de como a organização deve atuar para cumprir o que está contido no pensamento
estratégico, na visão e na definição do negócio.
Objetivos e metas- são alvos ou resultados a serem alcançados para que a organização
cumpra a sua missão. Segundo Oliveira (2012), tanto os objetivos quanto as metas, devem
ser: claros, explícitos e concisos; mensuráveis e quantificáveis, visando a imprimir
responsabilidade na busca de resultados; coerentes e viáveis; em número reduzido para que a
33
empresa tenha foco e não haja desperdício de recursos e esforços, evitando-se, assim, a
dispersão; conhecidos e acreditados por todos os envolvidos em sua busca.
Objetivos: são de longo ou médio prazos; geralmente de responsabilidade da alta
administração (objetivos estratégicos) ou departamentos (objetivos funcionais)
Metas: são de curto prazo, geralmente de responsabilidade de equipes, indivíduos. As
metas podem também ser consideradas como os desdobramentos dos objetivos. Neste caso,
elas auxiliam a busca contínua do alcance dos objetivos.
Eficácia e eficiência- A eficácia refere-se à extensão na qual as atividades planejadas
são realizadas e os resultados planejados são alcançados. A eficiência, por outro lado, diz
respeito à relação entre o resultado alcançado e os recursos usados no processo de produção
de um bem ou desenvolvimento de um serviço.
Indicadores- são o parâmetro que mede a diferença entre a situação desejada e a
situação atual. Permite quantificar um processo/atividade. Os indicadores fornecem referência
para coleta de dados e evidências para os propósitos da avaliação. São utilizados para
acompanhar e avaliar o cumprimento de metas. O objetivo da avaliação é provocar uma
resposta adequada dos indivíduos e grupos, isto é, que leve a melhorias nos processos. Este
retorno das informações é, portanto, indispensável para que o grupo saiba onde deve
concentrar suas atenções e energias e, sobretudo, para que ele se motive para um
aperfeiçoamento contínuo. Os indicadores devem ser acompanhados também de explicações
sobre sua gênese, que garantam sua vinculação ao critério que deseja expressar (BRASIL,
2006d; VALLE, 2012). Segundo Valle (2012), a Organização de Cooperação e
Desenvolvimento Econômico (OCDE) define bons indicadores aqueles que possuem:
relevância política – são simples, fáceis de se entender e comparáveis; solidez e
confiabilidade analítica – dever ter validade e serem bem fundamentados, técnica e
cientificamente; mensurabilidade – devem ser facilmente medidos, adequadamente
documentados e ter qualidade reconhecida.
A gestão orientada por processos valoriza o trabalho em equipe, a cooperação, a
responsabilidade individual e a vontade de fazer um trabalho melhor. Estas características
fazem com que as pessoas cumpram tarefas mas tenham uma visão ampla e pensem a respeito
dos processos. Diferente da gestão tradicional, o modelo por processos necessita de
negociação e colaboração. Empresas orientadas pelo modelo tradicional de gestão são
organizadas por função (áreas “verticais”) e exageram na divisão de tarefas, o que leva a
hiperespecialização. Nessa situação, as empresas têm estruturas hierárquicas rígidas e
pesadas, repletas de “caixinhas” que executam pedaços e não se comunicam entre si
34
(GONÇALVES, 2000).
Com a finalidade de caracterizar a abordagem administrativa da gestão por processos,
De Sordi (2008) traduziu doze princípios fundamentais escritos por Ostroff (1999).
(OSTROFF3, 1999 apud DE SORDI, 2008, p. 10-11). São eles:
- está organizada em torno de processos-chave multifuncionais, em vez de tarefas ou
funções;
- opera por meio de donos de processos ou gerentes dotados de responsabilidade
integral sobre os processos-chave;
- Faz com que times, não indivíduos, representem o alicerce da estrutura
organizacional e do seu desempenho;
- reduz níveis hierárquicos pela eliminação de trabalhos que não agregam valor e
pela transferência de responsabilidades gerenciais aos operadores de processos, os
quais tem completa autonomia de decisão sobre suas atividades nos processos como
um todo; - opera de forma integrada com clientes e fornecedores;
- fortalece políticas de recursos humanos, disponibilizando ferramentas de apoio,
desenvolvendo habilidades e motivações, além de incentivar o processo de
transferência de autoridade aos operadores de processos para que as decisões
essenciais à performance do grupo sejam tomadas no nível operacional;
- Utiliza a tecnologia da informação como ferramenta auxiliar para chegar aos
objetivos de performance e promover a entrega da proposição de valor ao cliente
final.
- incentiva o desenvolvimento de múltiplas competências de forma que os
operadores de processos possam trabalhar produtivamente ao longo de áreas
multifuncionais;
- promove a multifuncionalidade, ou seja, a habilidade de pensar criativamente e responder com flexibilidade aos novos desafios impostos pela organização;
- redesenha as funções de departamentos ou áreas de forma a trabalhar em parceria
com os grupos de processos;
- desenvolve métricas para a avaliação de objetivos de desempenho ao final dos
processos, as quais são direcionadas pela proposição de valor ao cliente final, no
sentido de medir a satisfação dos clientes, dos empregados e avaliar a contribuição
financeira do processo como um todo;
- promove a construção de uma cultura corporativa transparente, de cooperação e
colaboração, com foco contínuo no desenvolvimento de desempenho e
fortalecimento dos valores dos colaboradores, promovendo a responsabilidade e o
bem-estar na organização.
O modelo de gestão por processos coloca que os processos-chave ou essenciais são
aqueles voltados para o usuário ou cliente e que as organizações devem explorar o seu
potencial da centralização das prioridades, das ações e dos recursos nos seus processos
essenciais ou chave (GONÇALVES, 2000).
Na gestão por processos a organização pode ser dividida em macroprocessos formados
por atividades e estas, por sua vez, por tarefas. Os macroprocessos são conjuntos de processos
que geralmente se identificam com a razão de ser da organização, enquanto as atividades e
tarefas são as ações executadas para se chegar aos processos (figura 1).
3 OSTROFF, F. The horizontal organization: what the organization of the future actually looks like and how it
delivers value to customers. Oxford University Press, 1999
35
Figura 1. Estrutura por processos
Fonte: Adaptado de OPAS/OMS (2010), p. 35
Os macroprocessos são classificados como gerenciais ou estratégicos, aqueles que têm
a responsabilidade de dar as diretrizes da organização e definir as estratégias da instituição;
operacionais ou chave, conjunto de processos que estão dirigidos ao cliente final e a prestação
do serviço, traduzindo a missão da organização; e, finalmente, os de apoio, conjunto que dá
suporte ao processo-chave e a entrega do serviço ou produto. Estes tipos de processos se
relacionam e interconectam, configurando um mapa de processos (Figura 2). Além da divisão
em macroprocessos, observa-se que esses acontecem por meio de entradas de insumos
(inputs) e saídas de produtos (outputs), transformados pelos processos. Por sua vez, esses
produtos podem passar a ser os insumos que gerarão outro processo, criando novos produtos e
retroalimentando todo o conjunto.
Figura 2. Tipos de processos
Fonte: Adaptado de OPAS (2013), p. 40
36
Após a divisão dos macroprocessos, é importante definir quais são os processos
críticos para a organização. Mendes (2012) pontua que para saber quais são estes processos
deve-se fazer a seguinte pergunta: “o que seria crítico na sua organização? Ou melhor, o que
se deixar de ser feito coloca em risco o desempenho da organização?”.
Mapear os processos tem como objetivo elevar sensivelmente a produtividade, com
eficiência e eficácia e aumentar o valor do produto ou serviço. As vantagens de mapear os
processos são muitas: compreender o impacto que o processo tem para a organização e o
cliente; entender a relação de dependência entre os setores; compreender quais são os atores
envolvidos no processo; analisar se ele é necessário e se é bem feito; propor mudanças no
processo; identificar quais são os fatores críticos no processo (aquelas ações que precisam
ocorrer sem falhas no processo) (SESCAM, 2002).
2.3.3 ANÁLISE, MODELAGEM E DOCUMENTAÇÃO DE PROCESSOS
A atividade de análise e modelagem de processos é conhecida como mapeamento de
processos e antes de iniciar a análise e modelagem, Oliveira (2012a, p. 177) sugere as
seguintes etapas:
- identifique os processos-chave do negócio;
- defina os objetivos e as metas que devem ser alcançados com base na gestão por
processos;
- desenvolva um plano de trabalho, contendo os objetivos, as atividades e os
resultados de cada fase, os prazos de entrega e a equipe de trabalho;
- busque junto à direção a aprovação, todo o apoio e os recursos necessários;
- faça análises críticas periódicas e procure dar feedback a todos os responsáveis;
- observe que o mapeamento de processos é um meio e não um fim. O que deve ser
atingido de fato são os objetivos e as metas compromissados;
- não é preciso mapear todos os processos, nem todos os níveis de processos.
O primeiro passo para adotar o enfoque baseado em processos é identificar e fazer a
sequência dos processos da organização, que deve ser feito a partir de uma reflexão acerca das
atividades desenvolvidas. Para tanto, podem ser utilizadas diferentes ferramentas de gestão:
Técnicas de “braimstorming” (dinâmicas de equipes de trabalho), checklist (lista de
verificação), diagrama de Ishikawa (diagrama de causa e efeito) (OLIVEIRA, 2012a).
Para representar os processos identificados e suas inter-relações utilizam-se modelos
que podem ser de vários tipos, como: organogramas, script de processos, UML (Unified
37
Modeling Language) que trata-se de uma técnica robusta de modelagem e utilizada pelos
desenvolvedores de software, mapa de processos (diagramas diversos – modelo SIPOC,
diagrama de bloco, IDEF0, fluxograma vertical, fluxograma funcional ou horizontal, planilhas
e formulários) e outros (rede PERT, diagrama de classe) (OLIVEIRA, 2012a).
No entanto, um modelo de grande valor é uma representação gráfica, um mapa de
processos (em forma de diagramas), que são processos agrupados de forma a permitir
estabelecer analogias entre eles, ao mesmo tempo que facilita a interpretação do mapa em seu
conjunto (SANZ et al, 2002; OSORIO, 2008).
Todos os processos bem definidos ou bem administrados têm algumas características
comuns: tem um responsável pelo processo; tem limites bem definidos, são importantes
porque determinam quem se envolvem com o processo e que atividades se desenvolvem nele;
tem procedimentos documentados, obrigações de trabalho e requisitos de treinamento; tem
controles de avaliação e de retroalimentação; tem medidas de avaliação e objetivos que se
relacionam com o cliente; tem tempos de ciclos conhecidos (OSORIO, 2008).
Realizar a modelagem utilizando diagramas (usando fluxogramas) apresenta vantagens
como facilitar a organização do seu raciocínio, das atividades e tarefas e possibilita:
identificar pendências, relacionamentos, pontos de estrangulamento, atividades que não
agregam valor; localizar elos e elementos desconexos ou perdidos; controlar o processo;
pontos de verificação, decisão, revisão, registro, arquivamento, etc (OLIVEIRA, 2012a).
Documentação inclui os procedimentos escritos e as instruções de trabalho.
2.3.4 METODOLOGIAS PARA ORIENTAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DE UMA GESTÃO BASEADA EM
PROCESSOS
Metodologia é a forma de direcionar os esforços de análise partindo do levantamento
do estado atual – “como está” passando pela idealização do melhor cenário “como deveria
ser” até a proposição da implementação mais adequada – “como será”.
Algumas metodologias são voltadas para o processo de negócio, como a apresentada
por Neto e Oliveira, (2012, p.220) que compilou 8 etapas inter-relacionadas, a partir de várias
fontes e da experiência profissional do seu grupo de trabalho. São elas:
1- Análise de requisitos: Estudo inicial e caracterização do negócio; piloto para
a escolha da técnica e ferramenta a serem utilizadas – foco no uso; identificação da
engenharia do negócio – macroprocessos do negócio; elaborar plano de trabalho
prevendo ação em cada departamento com produção de resultados setoriais e
38
reuniões de avaliação parcial em cada setor; palestra de nivelamento e exposição da
técnica a ser adotada.
2- Construção do modelo: mapeamento dos processos; documentação de
processo; refinamento do modelo; revisão do modelo global
3- Análise de processos: análise funcional (avaliar se cada processo cumpre seus
objetivos); análise qualitativa(avaliar o desempenho de cada processo, indicadores);
avaliação dos requisitos dos usuários do processo (avaliar se os processos críticos
levam em consideração os requisitos de seus clientes e fornecedores); análise dos
processos selecionados: ; formulação da proposta de melhoria (melhores práticas e
indicadores).
4- Simulação: avaliar o comportamento e desempenho dos processos, existentes
ou novos, mediante a criação de cenários onde serão testados os impactos das
variações de seus parâmetros de funcionamento.
5- Reengenharia (criação de novos processos, fusão, eliminação ou mudanças):
racionalização dos processos contemplando sua automação; redesenho dos processos
buscando a adoção de melhores práticas de trabalho; elaborar o plano de mudanças
no processo; implementação – gestão de mudanças.
6- Documentação dos resultados/produtos parciais e finais
7- Divulgação
8- Gestão dos processos – monitoramento: depois de implantado, cada processo
precisa ser monitorado, avaliado e devidamente ajustado, levando em consideração o
seu desempenho na busca constante e sucessiva de melhoria contínua; avaliar o
desempenho do processo com base nos indicadores construídos para esta finalidade
através de mecanismos efetivos de follow-up; implementar processo de gestão de
forma a orquestrar o funcionamento harmônico, balanceado e integrado do negócio;
reavaliar de forma constante e efetiva como meio de garantir a qualidade e contínua
melhoria.
Osorio (2008, p.96) também apresenta uma metodologia de análise e redesenho de
processos, que segundo ele, implica em uma revisão mais profunda e global de um processo
com o objetivo de mudá-lo e ou redesenhá-lo à luz das necessidades dos clientes ou da
instituição. A metodologia proposta consta de quatro etapas:
1- Enfoque geral do processo a analisar: objetivo geral do processo, equipe de
trabalho, cronograma de trabalho.
2- Situação atual do processo: levantamento de informação, identificar fatores
chaves de êxito, determinar metas quantitativas para o processo, documentar o
processo.
3- Desenho de um novo processo: identificar necessidades dos clientes ou
usuários, planejar desenho de um novo processo, fazer diagrama de fluxo do novo
processo, identificar recursos para o novo processo, validação do novo processo-
realizar prova piloto.
39
4- Implementação do novo processo: com a informação levantada na etapa 3, a
equipe deve documentar o novo processo e comunicar as mudanças. É necessário dar
ênfase nas novas atividades derivadas do redesenho, para comunicar de maneira
detalhada as pessoas ou áreas envolvidas.
Já outras metodologias apresentam o enfoque por processos com visão assistencial,
como a apresentada por Sanz et al (2002). Estes autores propõem que as organizações que
desejam implantar o enfoque em processos em seus sistemas de gestão, particularmente
aquelas que desejam focar em Gestão da Qualidade, podem seguir os princípios do Modelo
EFQM de Excelência Empresarial (European Foundation for Quality Management – fundação
Européia para a gestão da Qualidade) ou a família de normas ISO 9000. Esses modelos
compreendem uma série de normas que permitem estabelecer requisitos e diretrizes relativas a
um Sistema de Gestão da Qualidade. Estes mesmos autores, tomando como referência esses
modelos que trazem em suas essências princípios parecidos, propõem quatro passos para
serem seguidos por qualquer organização que queira implantar uma gestão orientada a
processos:
1- Identificar e fazer a sequência dos processos.
2- Descrever cada um dos processos
3- Monitorar e medir para conhecer os resultados que obtêm.
4- Propor melhoria dos processos com base no monitoramento e na aferição
Além de Sanz et al (2002), Neto e Oliveira (2012) e Osorio (2008), já está disponível
um bom número de referências que fornecem embasamento teórico para a gestão por
processos (SESCAM, 2002; GONÇALVES, 2000; DE SORDI, 2008). Outros autores
aplicaram a gestão por processos a situações específicas, como Almeida (2010), que a aplicou
a uma indústria da moda, López-Revuelta et al (2002), Martínez, Armedo e Quirós (2002) e
SESCAM (2002), que publicaram artigos aplicando a gestão por processos respectivamente à
nefrologia, à enfermagem e à saúde em geral. Já para a área da farmácia, uma referência é a
apresentada pelo posicionamento da OPAS, a gestão por processos como ferramenta a ser
utilizada na organização das farmácias locais (OPAS, 2013).
2.3.5 GESTÃO POR PROCESSOS NOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS
A gestão por processos em serviços farmacêuticos é descrita no documento da OPAS
considerando como processo-chave a prestação do serviço farmacêutico, e os processos
estratégico e de apoio como uma série de etapas que se relacionam e contribuem para a
40
execução do processo-chave (Figura 3).
Figura 3. Exemplos de processos de serviços farmacêuticos
Fonte: Adaptado da OPAS/OMS (2013), p. 41
De acordo com a figura, reconhece-se nos processos-chave o cumprimento da missão
do Serviço Farmacêutico: oferecer serviços aos Indivíduos, Família e Comunidade (IFC),
capazes de proporcionar o Uso Racional de Medicamentos, considerando o ser humano que
usará o medicamento como principal objetivo das atividades desenvolvidas, seja atuando na
promoção da saúde, na prevenção de doenças ou na recuperação da saúde (OPAS, 2013). Por
outro lado, os processos-chave podem acontecer somente quando amparados por processos
estratégicos e de apoio. Assim, os processos estratégicos representam aqueles que dão as
diretrizes do Serviço Farmacêutico ou servem a sua gestão, como a seleção de medicamentos
e a informação sobre medicamentos atuantes nos serviços. Pode também compreender
atividades de coordenação, como a participação em uma equipe multiprofissional ou,
formalmente, quando for o caso, em uma Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT). Os
processos de apoio representam os processos logísticos, como a programação, aquisição,
armazenamento e distribuição, componentes clássicos do Ciclo da Assistência Farmacêutica, e
que historicamente representam uma importante fatia do tempo (se não a maior parte)
reservado ao trabalho dos farmacêuticos (ARAÚJO et al, 2008).
A visão dos Serviços Farmacêuticos, orientados a IFC, retomam a importância do
En
trad
as
Saí
das
Processos Estratégicos:
Políticas, Seleção de medicamentos, informação sobre
medicamentos, ensaios clínicos.
Processos Chave: Dispensação de medicamentos, atividades
de promoção e prevenção, acompanhamento
farmacoterapêutico, farmacovigilância, educação em saúde,
apoio ao autocuidado, aconselhamento.
Processos de Apoio:
Abastecimento, investigação, gestão de recursos humanos,
gestão financeira, gestão da informação.
41
trabalho do farmacêutico junto às pessoas, seja na forma de educação, de orientação, da
dispensação com qualidade (até quando haverá necessidade de se adjetivar a dispensação?) ou
do seguimento farmacoterapêutico, como sugerido na Proposta de Consenso Brasileiro de
Atenção Farmacêutica (OPAS, 2002), resgatando o papel social da profissão. Ao mesmo
tempo, reconhece a importância dos processos estratégicos e de apoio, pois sem eles não seria
possível a realização de processos-chave que atinjam os objetivos pré-estabelecidos. Não se
trata de substituir as atividades, mas de se priorizar aquelas nas quais se visualiza a missão
dos Serviços Farmacêuticos e de se garantir a capacidade dos processos estratégicos e de
apoio como vitais ao processo como um todo.
42
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL:
Descrever a aplicação da gestão orientada a processos em uma farmácia de uma
unidade de atenção primária à saúde.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Mapear os processos do serviço de farmácia
Re-desenhar os processos do serviço de farmácia.
Executar e controlar os processos críticos.
Executar o processo-chave
43
4 METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO
O estudo é do tipo descritivo quanto aos objetivos e quanto aos meios empregados se
caracteriza por um estudo de caso único (TOBAR e YALOUR, 2001). Um estudo de caso é
preferido quando as questões “como” e “porque” são prepostas. Assim, o presente estudo tem
a finalidade de:
Descrever como ocorreu a modificação do trabalho do farmacêutico em uma unidade de
atenção primária após a aplicação da gestão por processos na farmácia.
Para a descrição dos eventos fez-se uso duplo de dados qualitativos e quantitativos.
4.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE OS ESTUDOS DE CASO
Os estudos de caso podem ser classificados em explanatório, exploratório ou
descritivo.
Os projetos de estudo de caso podem ser de caso único ou de múltiplos casos e estes
podem ser holísticos, quando possuem unidades de análise unitária, ou integrados, quando
possuem múltiplas unidades de análise. Assim são conhecidos quatro tipos de estudos de
casos:tipo1, projetos de caso único(holísticos), tipo 2, projetos de caso único (integrados), tipo
3,projeto de casos múltiplos (holísticos) e tipo 4, projeto de casos múltiplos (integrados).
Para este estudo optou-se por realizar um estudo de caso único holístico. Essa escolha
ocorreu porque a pesquisadora é a farmacêutica responsável pelo cenário do estudo e tem o
desejo de responder a questão da pesquisa.
Yin (2010) descreve as quatro condições necessárias para a realização de um estudo de
caso de qualidade: a validade do constructo, a confiabilidade, a validade interna e a validade
44
externa. Estas condições estão mencionadas a seguir.
A validade do constructo diz respeito à identificação das medidas operacionais
corretas para os conceitos sendo estudados e três táticas estão disponíveis para aumentar a
validade do constructo, o uso de múltiplas fontes de evidências, estabelecer uma cadeia de
evidências e fazer com que uma minuta do relatório do estudo de caso seja revisado pelos
informantes-chave ou pelos participantes do estudo. Foi utilizado, como fonte de evidência,
neste estudo o uso de observação participante (diário de campo do pesquisador) registros em
arquivos (relatórios do sistema informatizado da farmácia e planilhas manuais de registro da
farmácia), evidência documental (minutas de reunião) e artefato físico (fotografia). Para a
coleta dos dados quantitativos, foram mensurados indicadores selecionados a partir da
literatura para o processo identificado como crítico. Procurou-se selecionar indicadores que
atendessem as características mencionadas no referencial teórico apresentado. Para aumentar
a validade do constructo foi realizada uma triangulação das evidências coletadas.
A confiabilidade é a demonstração de que as operações de um estudo podem ser
repetidas, com os mesmos resultados. Para tanto, Yin (2010) propõe na fase de coleta de
dados o uso do protocolo do estudo de caso ou o desenvolvimento de uma base de dados de
estudo de caso. O banco de dados é uma maneira de apresentar os dados separados das
interpretações e tem o propósito de ajudar o leitor a tirar conclusões independentes sobre o
estudo de caso. Yin (2010, p.147) coloca que “a falta de um banco de dados formal, para a
maioria dos estudos de caso, é um defeito importante da pesquisa que precisa ser corrigido”.
Assim, para o presente estudo, com os dados qualitativos coletados foi desenvolvido um
banco de dados na forma de tabela e para tanto foi utilizado o aplicativo Microsoft ®
word
(apêndice 1).
A validade interna é preocupação apenas para os estudos explanatórios ou causais,
pois busca o estabelecimento de relação causal pela qual se acredita que determinadas
condições levem a outras condições, diferenciadas das relações espúrias. Para aumentar a
validade interna é necessário realizar a análise de dados utilizando uma das quatro táticas:
combinação de padrão, construção da explanação, abordagem as explanações rivais ou uso de
modelos lógicos. Os outros tipos de estudos de caso também podem aumentar a validade
interna ao utilizarem técnicas analíticas adequadas. É sugerido por Yin (2010) o uso da
estratégia analítica geral e da técnica analítica específica na análise do estudo de caso.
Quanto à estratégia analítica, é necessária a adoção de uma, pois esta guiará a
construção do relatório do estudo de caso como uma história a ser contada, já que engloba os
dados coletados, diferentemente da narrativa ficcional. Quatro estratégias gerais são descritas
45
por Yin (2010, p.158):
- contando com proposições teóricas, neste caso as orientações teóricas guiam a
análise do estudo de caso;
- desenvolvimento da descrição do caso, usada quando uma estrutura descritiva
organiza a análise do estudo de caso;
- uso de dados qualitativos e quantitativos, quando se coletou quantidades
substanciais de dados quantitativos, esses dados podem ser analisados
estatisticamente ao mesmo tempo em que os dados qualitativos permanecem centrais
a todo o estudo de caso;
- pensando sobre as explanações rivais, esta quarta estratégia analítica geral se refere
a abordagem e rejeição das análises às explanações rivais. Quanto mais rivais forem
abordadas e rejeitadas maior confiança será atribuída às constatações.
Quanto às técnicas analíticas específicas são descritas cinco tipos que devem ser
usadas como parte de e em conjunto com qualquer das estratégias gerais.
1-Combinação de padrão, compara eventos empiricamente observados com eventos
teoricamente previstos (ou com várias previsões alternativas); 2-Construção da explanação,
analisar os dados do estudo de caso construindo uma explanação sobre o caso; 3-Análise de
séries temporais, tem a capacidade de rastrear mudanças ao longo do tempo focando as
inferências causais; 4-Modelos lógicos, o modelo é construído através de um encadeamento
de eventos durante um período longo de tempo, onde estes eventos são estagiados em padrões
repetidos de causa e efeito. O uso de modelos lógicos consiste em combinar eventos
empiricamente observados com eventos teoricamente previstos. Devido aos estágios
sequenciais são diferenciados da técnica de combinação de padrão; 5-Síntese cruzada dos
casos, é específica a análise dos casos múltiplos, a síntese pode ser realizada caso os estudos
de caso individuais tenham sido previamente conduzidos como estudos de pesquisa
independente (autoria de pessoas diferentes) ou como uma parte pré-projetada do mesmo
estudo. Resume-se em totalizar descobertas ao longo de uma série de estudos individuais.
A análise dos dados deste estudo será apresentada mais adiante.
A validade externa diz respeito à generalização das descobertas do estudo de caso. Yin
(2010) expõe duas táticas para conseguir a generalização, o uso da teoria nos estudos de caso
únicos e o uso da lógica da replicação nos estudos de caso múltiplos.
Segundo Thiolent (2011), no contexto qualitativo da pesquisa social, o problema da
generalização é situado em dois níveis: o dos pesquisadores, quando estabelecem
generalizações mais ou menos teóricas acerca das situações observadas; e o dos participantes
que generalizam, em geral com menos abstrações e a partir de noções que lhes são familiares.
46
Independentemente das exigências estatísticas e lógicas, os pesquisadores aplicam outros
tipos de exigências no que diz respeito aos aspectos qualitativos das inferências. Uma
primeira exigência é a não generalização quando se obtêm poucas informações locais, porém
uma generalização pode ser progressivamente elaborada a partir da discussão dos resultados
de várias pesquisas organizadas em locais ou situações diferentes. A segunda exigência
consiste em identificar as formas ideológicas que interferem na generalização. Deve-se tomar
cuidado ao estabelecer generalizações, pois a informação concreta deve-se realmente ser
levada em consideração.
Neste estudo de caso foi aplicada a teoria da Gestão por Processos em um setor de
uma instituição assistencial e embora esta teoria esteja sendo aplicada em diferentes tipos de
instituições, não foi possível uma generalização, uma vez que as farmácias locais têm
realidades muito diferentes, tanto em estrutura física quanto de pessoal.
4.3 O CASO
A instituição tida como caso é a farmácia de um Centro Municipal de Saúde do Rio de
Janeiro. O município do Rio de Janeiro adotou a estratégia de Saúde da Família para
fortalecer a Atenção Primária à Saúde. Para tanto implantou novas unidades de saúde
conhecidas como “clínicas de família” que possuem várias equipes de saúde da família. E
adaptou as unidades tradicionais implantando equipes de saúde da família nestas unidades. O
caso é a farmácia de uma unidade tradicional com a implantação recente de duas equipes de
saúde da família.
A farmácia possui dois setores: a central de abastecimento farmacêutico (CAF) e a
dispensação de medicamentos aos usuários. A equipe é composta por um farmacêutico e três
técnicos de farmácia. A farmácia possui como tecnologia um sistema informatizado de
controle de estoque (SIGMA), um sistema de prontuário eletrônico implantado recentemente
(Medicineone) e dois computadores com conexão à internet.
4.4 DESCRIÇÃO DO MÉTODO (TRABALHO DE CAMPO)
Com base no que propõe Sanz et al (2002) e Neto e Oliveira (2012) quanto ao enfoque
em processos no sistema de gestão e Yin (2010) quanto a metodologia do estudo de caso, este
estudo foi planejado da seguinte maneira (Quadro 2):
47
Quadro 2: Plano do trabalho de campo
Fases do Estudo
Etapas do plano de
aplicação do modelo
de gestão por
processos
Técnicas
utilizadas
Fontes de
evidências
Objetivo específico 1:
Mapear os
processos atuais
Mapear os processos e
identificar os processos-
chave e os críticos de
êxito.
- Experiência prática
do responsável pelo
serviço que é o
pesquisador. - Observação.
-Mapeamento com
base em Sanz et al
(2002) e Neto e
Oliveira (2012)
diário de campo do
observador
participante
Objetivo específico 2:
Re-desenhar os
processos
- Propor um novo
processo-chave
- Estabelecer os
Indicadores para o novo
processo-chave
- Reuniões com a
equipe da farmácia e
com a direção para
sensibilização e
participação nas
decisões.
- Pesquisar na
literatura os
indicadores para o
novo processo-chave.
-Descrição do novo
processo
-Minuta das
reuniões
-Anúncio no blog
do centro de saúde
sobre a intenção de
implantação de um
novo processo.
- exposição do
farmacêutico sobre
a proposta em
apresentação de
seminário do CMS
`a coordenação de
área programática.
Objetivo específico 3:
Execução dos
processos críticos
- Selecionar os processos
críticos.
- Construir matriz de
responsabilidade
- Estabelecer os
indicadores para os
processos críticos
- Treinar a equipe da
farmácia em relação às
mudanças que afetarão
seu trabalho.
- Implantar as mudanças.
- Utilização do
referencial teórico
exposto pela
pesquisadora
- Busca na literatura.
- Reuniões com os
técnicos da farmácia
Registrar as medições
dos indicadores em
planilha própria.
Registros internos
(matriz afixada no
quadro de aviso da
farmácia)
Registro em serviço
(planilha de
indicadores)
Minuta de reunião
Diário de campo
Registros de serviço
(relatórios Sigma e
manual)
Controle dos
processos críticos
- Identificar fatores
críticos de êxito.
- Reunião para
realizar análise dos indicadores e propor
melhorias.
Minuta de reunião
48
- Análise do indicadores
mensurados
- Estabelecer metas com
base na medição
realizada.
- Construção de
gráfico para a análise
ao longo dos meses
- Reunião com os
técnicos a fim de
pactuar as metas.
Registros de serviço
Minuta de reunião.
Objetivo específico 4:
Execução dos
processos-chave
-Construir agenda do
farmacêutico com
disponibilidade de 50% de
seu tempo de trabalho na
dispensação ou outro
processo-chave.
-Iniciar o Seguimento
Farmacoterapêutico de
Hipertensos.
Embasamento teórico
apresentado.
Registro de serviço
Minuta de reunião
da farmácia e da
direção.
Relatório de produção do
farmacêutico no
sistema
informatizado do
Ministério da Saúde
(GIL,
MS/SE/DATASUS)
4.5 ANÁLISE
Para descrever os eventos do estudo de caso foi utilizado o uso duplo de dados
qualitativos e quantitativos.
Os dados qualitativos obtidos no presente estudo foram analisados pelo método de
análise temporal e estará presente ao longo do trabalho de campo mostrando a modificação do
trabalho do farmacêutico e dos técnicos ao longo dos meses de maio a outubro de 2013.
Os dados quantitativos neste estudo representam os indicadores selecionados para os
processos críticos que foram mensurados ao longo de 6 meses (maio a outubro). Estes dados
foram analisados considerando os números-índices que são medidas estatísticas usadas para
indicar variações de um ou mais produtos, artigos ou preços em distintos períodos de tempo.
4.6 ASPECTOS ÉTICOS
O trabalho utilizou dados do serviço de farmácia e da unidade de saúde pesquisada,
por isto foi solicitado autorização da direção da unidade de saúde para divulgação destes
dados. (Anexo 1). O presente trabalho tinha a intenção de realizar entrevistas com usuários
hipertensos ao executar o novo processo, seguimento farmacoterapêutico. Por isto o trabalho
49
foi submetido (protocolo n.°06/13) ao Conselho de Ética e Pesquisa da SMSDC do Rio de
Janeiro e aprovado com o parecer n.°25A/13 em 11/03/13. No entanto, preferiu-se conduzir a
pesquisa utilizando-se da mesma teoria (gestão por processos) mas com o objetivo desta teoria
ser facilitadora de condições para o farmacêutico conseguir implantar o novo processo. Por
este motivo não foi utilizado o termo de consentimento livre e esclarecido- TCLE, uma vez
que não foi realizado entrevistas com os usuários.
50
5 RESULTADOS DO ESTUDO DE CASO (CONSTRUINDO OS OBJETIVOS E
DISCUTINDO OS RESULTADOS)
5.1 PROCESSOS ATUAIS DO SERVIÇO DE FARMÁCIA.
Para a elaboração do mapa de processos (representação gráfica da estrutura de
processos) da farmácia, a pesquisadora que é a responsável pelo serviço, com base em sua
experiência prática, em observação da farmácia e seguindo o modelo de gestão por processos
proposto por Sanz (2002) e Neto e Oliveira (2012) identificou os processos atuais da
Farmácia (Figura 4).
Figura 4: Mapa de identificação dos processos da farmácia.
Fonte: Elaboração própria
Baseado no referencial teórico apresentado, os processos gerenciais que a farmácia
executa são: Programação, Armazenamento e Distribuição. Os processos de Seleção e
• informação sobre medicamentos
• promoção de URM - grupo de usuários da fitoterapia
• recursos humanos
• reunião de equipe, com a CAP e com os gerentes das linhas de cuidado
processo de gestão
•programação
• armazenamento
•distribuição interna e externa
processo de logistica de medicamentos
• recebimento da receita
• separação dos medicamentos
• entrega dos medicamentos
• orientação sobre o uso quando o usuário solicita
processo de dispensação de medicamentos
Entrada
medicamento
Saída
Atendimento
à prescrição
51
Aquisição não são executados pelas farmácias locais e sim pelo Núcleo de Assistência
Farmacêutica da SMSDC-RJ. Já os processos assistenciais que são executados pela
farmácia compreendem a Dispensação e o Grupo Educativo de Usuários da Fitoterapia.
Após a construção do mapa de processos foi possível:
- identificar os processos existentes na farmácia.
- identificar os responsáveis por cada processo.
- perceber que o farmacêutico emprega quase todo o seu tempo nos processos de gestão e
logística de medicamentos, realizando a dispensação apenas esporadicamente.
- identificar que os técnicos de farmácia são os responsáveis pelos processos de
distribuição e dispensação.
- perceber que o farmacêutico dedica a maior parte do seu tempo de trabalho nos
processos voltados para a obtenção de medicamentos.
5.2 REDESENHO DO MAPA DE PROCESSOS DA FARMÁCIA PARA INCLUSÃO DE UM
NOVO PROCESSO-CHAVE
Para o redesenho dos processos da farmácia a pesquisadora seguiu o que propõe a
OPAS (2013), ou seja, os serviços farmacêuticos devem ter processos principais voltados para
os indivíduos, família e comunidade, como a dispensação, o seguimento farmacoterapêutico, a
educação sanitária, entre outros.
De acordo com OPAS (2013), a farmácia deve ser organizada em processos
estratégicos, processos-chave e processos de apoio, onde os processos-chave são aqueles
voltados para os indivíduos, família e comunidade. Desta forma, o redesenho dos processos
teve como objetivo principal a proposta de um novo processo-chave, o seguimento
farmacoterapêutico.
Os processos da farmácia foram agrupados de acordo com a proposta da OPAS (2013)
e podem ser vistos na figura 5.
De acordo com a figura 5 a farmácia foi desenhada em macroprocessos estratégicos,
macroprocessos-chave e macroprocessos de apoio.
Neste formato, pôde-se agregar valor ao serviço, transformando os processos dirigidos
ao usuário em processos-chave, sendo que a entrada no serviço passou a ser o “usuário” e a
saída “o usuário + resultados terapêuticos”.
52
Figura 5: Redesenho do Mapa de Processos da Farmácia.
Fonte: Adaptado de OPAS (2013), p.41
Dentre os macroprocessos-chave, o processo “seguimento farmacoterapêutico” é um
novo processo proposto por este trabalho de forma a aproximar o farmacêutico da equipe
multidisciplinar através da execução de um serviço clínico e de contribuir com a equipe de
saúde no cuidado das pessoas.
•processos estratégicos
informação sobre medicamentos, reunião de equipe e com gerentes das linhas de cuidado
• processos-chave
processos de atenção farmacêutica
• processos de apoio
logística de medicamentos, cumprimento da legislação, recursos humanos
U
S
UÁ
R
I
O
+
R
E
C
E I
T
A
USUÁR
IO+RESUL
TADO
TER
APÊUTIC
O
Orientação Farmacêutica Dispensação
Grupo de Usuários Seguimento Farmacoterapêutico
Educação em Saúde
Orientação Farmacêutica Dispensação
Grupo de Usuários Seguimento Farmacoterapêutico
Educação em Saúde
Processos dirigidos ao usuário – uso racional de medicamentos
53
5.3 EXECUÇÃO E CONTROLE DOS PROCESSOS CRÍTICOS
Para a consecução desta etapa, o processo crítico selecionado pela responsável pela
farmácia foi o Macroprocesso de logística de medicamentos. Tal seleção foi baseada no
referencial teórico apresentado pela autora, em observação do serviço e em Pereira (2011) que
definiu a logística de medicamentos como o principal processo em uma farmácia hospitalar.
No quadro 3 foi identificado o macroprocesso de logística com seus processos e
subprocessos.
Quadro 3. Macroprocesso de logística com seus processos e subprocessos.
Macroprocesso de Logística
Programação Armazenamento Distribuição
Envio mensal de planilhas
de controle de estoque e
pedido de medicamentos
Recebimento
Estocagem
Distribuição Interna
Distribuição externa
Fonte: Elaboração própria
Após a evidenciação dos processos e subprocessos de logística houve necessidade de
descrever as atividades de cada um dos processos, que segundo a metodologia proposta por
Sanz et al (2002), seria a elaboração do diagrama de processos. O diagrama deve ter o fluxo
das atividades, as entradas e saídas necessárias ao processo e os limites do mesmo. O modelo
de diagrama escolhido pela pesquisadora para representar esta etapa foi o “SIPOC”
(Suppliers, Imput, Process, Output, Customers), ou seja, Fornecedores, Entrada, Processo,
Saída, Clientes.
Os quadros 4,5 e 6 evidenciam os diagramas construídos pela pesquisadora.
54
Quadro 4: Diagrama do processo de programação
Diagrama do processo de programação
fornecedor entrada atividades saída cliente
CAF Ponto de
requisição
Envio mensal de planilhas de controle
de estoque e pedido de medicamentos:
- tuberculose: tratamentos com esquema
básico, tratamentos especiais e tratamentos
multiressistentes.
- da hanseníase
- da atenção básica
- tabagismo ( envio de planilha trimestral)
- da homeopatia
- antiretrovirais
Pedido
Pedido
Pedido
Pedido
Pedido
pedido
CAP
Cap
Cap
Gerência
FM
gerência
CAP- coordenação de área programática FM – Farmácia de Manipulação de medicamentos homeopáticos da SMS
Fonte: Elaboração própria
Quadro 5: Diagrama do processo de armazenamento
Diagrama do processo de armazenamento
fornecedor entrada atividades saída cliente
Depósito
central de
medicamen
-to da SMS
Medica-
mento
Recebimento
- Conferênciados medicamentos com a nota
fiscal.
- Digitar a entrada nos sistemas
informatizados da farmácia.(Sigma e Siclom )
Estocagem
- Proceder a estocagem observando as boas
práticas de armazenagem de medicamentos e
as validades conforme o princípio de FIFO
(primeiro a vencer, primeiro a sair).
Medica-
mento
armaze-
nado
adequada
mente
CAF
Fonte: Elaboração própria
55
Quadro 6: Diagrama do processo de distribuição
Diagrama do processo de distribuição
fornecedor entrada atividades saída cliente
CAF
Necessi-
dade da
dispensa-
ção
pedido
do enfer-
meiro
Distribuição Interna
(Abastecimento diário do setor de dispensação)
- Separação dos medicamentos da CAF
- anotar a saída em planilha própria para
posterior digitação no sistema informatizado
de controle de estoque, Sigma.
- acondicionar os medicamentos nos bins
Distribuição externa
(Atendimento mensal ao pedido do enfermeiro)
- Separação dos medicamentos
- Digitar a saída no sistema informatizado
“sigma” e entregar no posto de enfermagem.
Medica-
mento
reposto
nos bins
entrega do
medica-
mento
solicitado
Setor de
Dispensa
-ção
Posto de
enferma-
gem
CAF – Central de Abastecimento Farmacêutico
Fonte: Elaboração própria
Após a confecção do diagrama dos processos, o próximo passo é a elaboração da ficha
de cada processo. A ficha, segundo Sanz et al (2002), descreve as características de cada
processo e deve ter dados como: responsável pelo processo, missão, fornecedores, clientes,
indicadores.
Para a definição dos indicadores de processo/resultado foi realizada busca na
literatura, e foram encontrados indicadores descritos para a farmácia hospitalar e assistência
farmacêutica básica. A maioria dos indicadores foram adaptados, alguns são reprodução quase
fiel dos autores, com exceção para os indicadores selecionados para o processo de
distribuição. O processo de distribuição descrito neste trabalho é composto de distribuição
interna que é a saída do medicamento da CAF e entrada no setor de dispensação e distribuição
externa que é a saída de medicamentos da CAF e entrada no posto de enfermagem, o que
difere do processo de distribuição da farmácia hospitalar e também da distribuição descrita na
assistência farmacêutica básica (uma CAF distribuindo medicamentos para várias farmácias
locais). Para este processo, o indicador selecionado 4, foi o que sofreu maior alteração, sendo
inclusive considerado a experiência prática da pesquisadora em sua adaptação. Trata-se do
56
indicador: “percentagem de dias em que houve reposição de medicamentos no horário de pico
de atendimento”; onde o texto original dizia: “tempo médio gasto na reposição de
medicamentos”. A opção pela mudança ocorreu porque era fundamental que a reposição
ocorresse em horários com pouco atendimento na farmácia evitando interrupção no
atendimento ao usuário nos horários de pico. Este fato é mais importante do que saber quanto
tempo é despendido na reposição de medicamentos.
Segundo Oliveira (2012a) e Osorio (2008), a escolha de indicadores eficientes é um
desafio para as organizações.
Os quadros 7, 8 e 9 representam as fichas dos processos críticos da farmácia.
Quadro 7: Ficha do processo de Programação.
Processo: Programação Responsável: farmacêutico
Missão: Estimar quantidades a serem recebidas para dispor de
medicamentos selecionados nas quantidades necessárias em tempo
oportuno possibilitando o acesso ao medicamento e evitando o
desabastecimento.
Documentação:
manual de
procedimentos da
farmácia.
Alcance: Inicial: datas limites para o envio dos pedidos
Final: pedidos enviados
Entradas:ponto de requisição
Fornecedores: Farmacêutico
Saídas:pedidos de medicamentos
Clientes:coordenação de área programática e gerentes de programas
Recursos: relatórios de consumo e de
estoques existentes do sistema informatizado
Registros: dados de demanda não
atendida
Variáveis de controle:
Lista mensal aos
prescritores
Indicadores
1-percentagem de itens de medicamentos recebidos em relação
aos itens programados
2- percentagem de itens de medicamentos em falta.
3- percentagem de itens de medicamentos sem uso por 6 meses.
Fonte: Adaptado de Sanz et al (2002), p. 29
57
Quadro 8: Ficha do processo de Distribuição
Processo: Distribuição Responsável: Técnico 1
Missão: suprir medicamentos ao setor de dispensação e ao posto de
enfermagem em quantidade, qualidade e tempo oportuno, para
posterior dispensação a população usuária.
Documentação:
manual de
procedimentos da
farmácia.
alcance Inicial: lista diária de medicamentos a serem repostos na dispensação ou solicitação
do enfermeiro para reposição do posto de enfermagem.
Inclusão: separação dos medicamento no estoque
Final: medicamentos acondicionados nos “bins”
Entradas: Necessidade do setor de dispensação ou posto de enfermagem, informação sobre
capacidade de acondicionamento dos medicamentos solicitados.
Fornecedores: CAF
Saídas: medicamentos acondicionados.
Clientes: setor de dispensação e posto de enfermagem
Recursos:
(verificação no 1° e 15° dia de cada mês)
Registros: anotação em planilha de saída
para posterior registro no sistema inform.
anotação dos dados para o cálculo dos
indicadores em planilha própria
Variáveis de controle:
Indicadores
Distribuição interna
4- percentagem de dias em que houve reposição de
medicamentos no horário de pico de atendimento.
5- percentagem de itens de medicamentos perdidos na
dispensação.
Fonte: Adaptado de Sanz et al (2002), p. 29
58
Quadro 9: Ficha do processo de Armazenamento
Processo: Armazenamento Responsável: Técnico 2
Missão: Executar um conjunto de procedimentos técnicos e
administrativos que envolvem as atividades de: recebimento de
medicamentos, estocagem e guarda de medicamentos, conservação de
medicamentos e controle de estoque.
Documentação:
manual de
procedimentos da
farmácia.
Alcance: Inicial: recebimento de medicamentos
Final: medicamento estocado adequadamente
Entradas: recebimento de medicamentos
Fornecedores: Depósito Central da SMS
Saídas: medicamento estocado adequadamente
Clientes: CAF
Recursos: Sistema informatizado de controle
de estoque
Registros: Entrada no sistema
Saída no sistema
Variáveis de controle:
Não receber
medicamentos
com prazo de
validade inferior
a 2 meses, salvo
exceções
Indicadores
6- percentagem de medicamentos em estoque cuja contagem
física corresponde com o registrado no sistema informatizado
(SIGMA).
7- percentagem de medicamentos com possibilidade de ser
expirado, ou seja, medicamentos expirando em 3 meses com
estoque superior as quantidades necessárias (consumo médio
mensal).
Fonte: Adaptado de Sanz et al (2002), p. 29
Os processos de logística de medicamentos foram selecionados como críticos porque
são extremamente importantes para o serviço de farmácia, uma vez que sem o medicamento
não há como fornecer o tratamento medicamentoso ao usuário. Diante desta importância, o
farmacêutico era o responsável por quase todos os processos (programação e
armazenamento). A gestão orientada a processos permitiu mudar a visão do farmacêutico em
relação aos processos executados por ele. A partir da visão com foco no usuário, foi possível
redefinir os responsáveis pelos processos da farmácia como mostra a matriz de
responsabilidade (quadro 10) elaborada pela pesquisadora e afixada no quadro interno de
avisos da farmácia.
59
Quadro10: Matriz de responsabilidade do serviço de farmácia.
Processos Responsáveis
Estratégicos Farmacêutico e outros profissionais
Programação Farmacêutico
Armazenamento Técnico 1
Distribuição Técnico 2
Confecção do livro de controlados Técnico 1 supervisionado pelo Farmacêutico
Grupo educativo de usuários Farmacêutico
Seguimento farmacoterapêutico (proposta) Farmacêutico
Dispensação Farmacêutico e técnicos
Fonte: Elaboração própria
A partir da definição dos responsáveis pelos processos da farmácia, tornando a
distribuição do trabalho mais homogênea entre os colaboradores, foi possível a aproximação
dos técnicos com os processos de logística e do farmacêutico com os processos-chave.
A etapa de seleção dos indicadores resultou na elaboração do Quadro 11. Este Quadro
contêm o objetivo, a definição e o método de cálculo de cada indicador selecionado. Não
foram selecionados indicadores para medir o processo de distribuição externa, pois este
processo consiste em atender ao pedido mensal do enfermeiro e consta de poucos itens, sendo
portanto, um processo que demanda muito pouco tempo de trabalho da farmácia e não seria
vantajoso o seu monitoramento.
Os indicadores selecionados foram medidos ao longo de seis meses (maio a outubro de
2013). A evolução destes indicadores pode ser vista através da tabela 1 e do gráfico 1.
O monitoramento dos indicadores selecionados para os processos de logística permitiu
conhecer melhor cada processo e melhorias foram apontadas ao longo dos meses. Gonsalves
(2011, p.120) salienta “a implantação da metodologia de gestão por metas e indicadores é
importante para absorção e ampliação do conhecimento organizacional”.
60
Quadro 11: Planilha dos indicadores selecionados para os processos críticos da farmácia.
Denominação do
indicador
Objetivo Definição Método de cálculo
1-Percentagem de itens
de medicamentos
recebidos em relação
ao programado.1
Monitorar o
abastecimento
Medicamentos programados são
aqueles constantes de listas
padronizadas (REMUME ou
programas verticais) encaminhados
para a coordenação de área ou gerentes das linhas de cuidado,
contendo a quantidade a ser recebida.
Número de
medicamentos
recebidos dividido
pelo número total de
medicamentos programados.
(x 100)
-2 percentagem de
medicamentos em
falta2.
Monitorar a falta
de medicamentos
N°itens de
medicamentos em
zero unidades na
dispensação dividido
pelo n° total de itens
na dispensação (180).
(x 100)
3- percentual de itens
de medicamentos
programados X não
utilizados.1
Identificar
medicamentos não
utilizados para
fazer intervenção junto ao prescritor
ou
remanejamento,
evitando perdas.
Serão considerados medicamentos
não utilizados aqueles sem
movimentação no estoque por mais
de 180 dias. Será utilizado a impressão do relatório Sigma C117R
(itens sem movimentação há 6 meses)
número de itens do
estoque sem
movimentação no
período de 180 dias divido pelo número
total de itens em
estoque. (x100)
4- percentagem de dias
em que houve
reposição de
medicamentos no
horário de pico de
atendimento.1
Monitorar a
reposição de
medicamentos na
dispensação.
O intervalo de tempo entre as
distribuições deve ser
cuidadosamente observado, evitando
o desabastecimento. No caso
estudado a distribuição interna,
entendida como reposição do setor de
dispensação, não deve ocorrer no
horário de pico de atendimento ao usuário.
n° de dias em que
houve reposição na
dispensação no
horário de pico de
atendimento dividido
por 20 dias. (x 100)
5- percentagem de
itens de medicamentos
perdidos na
dispensação.3
Retirar
medicamentos
perdidos da
dispensação.
Serão considerados medicamentos
perdidos aqueles que estejam fora de
condição de uso, seja por perda de
validade e/ou por perda de qualidade.
(verificação no dia 01 e 15 de cada
mês).
n° itens de
medicamentos
retirados da
dispensação por
caducidade ou por
perda de qualidade
dividido pelo n° total
de itens de
medicamentos
disponíveis na
dispensação. (X100)
6- percentagem de
medicamentos em estoque cuja contagem
física corresponde com
o registrado no sistema
informatizado
(SIGMA).4
Obter dados
informatizados confiáveis
Impressão do relatório C100R (relação de posição de estoque) e
realizar o inventário do estoque
n° itens com
contagem física igual ao registrado no
sistema dividido pelo
total de itens
registrados no
sistema. (x100)
7- percentagem de
medicamentos com
possibilidade de ser
expirado, ou seja,
Identificar
medicamentos que
não serão
consumidos até a
Prazo de validade é entendido como o
tempo durante o qual o produto
poderá ser usado, caracterizado como
período de vida útil e fundamentada
n° de itens expirando
em 3 meses com
estoque superior as
quantidades
61
medicamentos
expirando em 3 meses
com estoque superior
as quantidades
necessárias.3 (consumo
médio mensal).
data de
vencimento
possibilitando que
sejam
remanejados.
nos estudos de estabilidade
específicos.5
Impressão do relatório C116R (itens
com prazo de validade inferior a 3
meses).
necessárias dividido
pelo total de itens em
estoque. (x100)
Fonte: Elaboração própria.
1Adaptado de BRASIL. Assistência Farmacêutica na Atenção Básica: instruções técnicas para
a sua organização, 2ª edição, 2006d. 2
CIPRIANO, Sonia Lucena. Propostas de um conjunto de indicadores para utilização na
farmácia hospitalar com foco na acreditação hospitalar. São Paulo, 2004. 191p. Dissertação
(Mestrado em Saúde Pública- Faculdade de saúde Pública, Universidade de São Paulo, São
Paulo, 2004.) 3Adaptado de MARGARINOS-TORRES, Rachel; OSORIO DE CASTRO, Claudia Garcia
Serpa; PEPE, Vera Lucia Edais. Critérios e indicadores de resultados para a farmácia
hospitalar brasileira utilizando o método Delfos. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro,
23(8):1791-1802, ago., 2007 4Management Sciences for Health /Rational Pharmaceutical Management Project
(MSH/RPMP), Arlington: Rapid pharmaceutical management assessment: an indicator-
based approach. USA; 1995. 5BRASIL. ANVISA, RDC n. 157, de 31 de maio de 2002.
Tabela 1: indicadores dos processos de programação, distribuição e armazenamento medidos
ao longo de 6 meses do ano de 2013.
Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro
Programação indicador 1 97,50% 94,50% 88,00% 90,00% 90,00% 94,00%
indicador 2 2,80% 2,80% 2,80% 3,30% 6,10% 3,30%
indicador 3 13,40% 10,23% 3,70% 0,70% 0 0
Distribuição indicador 4 15,00% 10,00% 10,00% 10,00% 15,00% 10,00%
indicador 5 3,30% 1,10% 1,10% 1,10% 2,70% 1,10%
Armazena- mento
indicador 6 40,20% 52,00% 81,48% 68,00% 75,00% 66,00%
indicador 7 8,90% 8,60% 10,10% 5,30% 5,20% 6,60%
Fonte: dados do serviço de farmácia da unidade pesquisada.
De acordo com a tabela 1, o monitoramento do processo de programação evidenciou
que a farmácia recebeu, de maio a outubro, em média 92% dos itens de medicamentos
programados, teve em média 3,5% de faltas de medicamentos e possuía no mês de maio
13,4% de itens em estoque sem movimentação. O monitoramento do processo de distribuição
mostrou a ocorrência média de 10% de dias em que houve a reposição no horário de pico de
atendimento e média aproximada de 2% de medicamentos perdidos no setor de dispensação.
Para o processo de armazenamento inicialmente somente 40% dos itens em estoque
62
correspondiam com o registrado no sistema informatizado mostrando um resultado muito
aquém do desejado, e aproximadamente 9% de itens de medicamentos com possibilidade de
serem perdidos por caducidade.
Ao longo dos meses foram propostas, pela equipe da farmácia, melhorias nos
processos como agora se descreve:
No mês de maio iniciou-se a medição dos indicadores selecionados para o processo de
logística. Foi explicado aos técnicos sobre a metodologia orientada a processos, sobre os
indicadores e como se iria medir cada indicador. No primeiro mês de medição, a farmacêutica
fez os registros dos dados de cada indicador junto com os técnicos para que ambos se
familiarizassem com os indicadores. Foi elaborada uma planilha para o registro dos dados
para o cálculo dos indicadores 4 e 5, do processo de distribuição. (Apêndice 2). (Diário de
campo do pesquisador e minuta de reunião da farmácia do mês de maio)
No mês de junho a farmacêutica continuou a medir os indicadores junto com os
técnicos e ao final do mês os técnicos relataram que perceberam uma distribuição melhor do
trabalho entre os profissionais. A melhoria proposta neste mês foi no processo de distribuição,
a reposição no setor de dispensação era para ocorrer no horário de 8-9hs mas percebeu-se que
uma hora não era suficiente para repor todos os medicamentos necessários, ficando um
técnico quase a manhã toda nesta atividade. Então, foi pactuado que a reposição ocorreria em
três horários diferentes: 8-9 hs, 13-14hs e 16-17hs, horários fora do pico de atendimento na
farmácia. Com esta mudança a farmacêutica notou uma melhora considerável na reposição,
uma vez que o setor estava mais organizado já que não se fazia mais a reposição no momento
em que o medicamento acabava no bin, fato que ocorria geralmente no horário de pico de
atendimento. (minuta de reunião da farmácia do mês de junho e diário de campo do
pesquisador). O indicador da distribuição 4, não mostrou uma melhora, pois no momento em
que se começou a medir (maio) já se estabeleceu um horário para a reposição, atividade que
não era estabelecida antes de trabalhar com processo, a reposição ocorria no momento em que
acabava o medicamento no bin, o que atrapalhava o atendimento ao usuário e causava
desorganização na farmácia já que não era possível neste momento parar para fazer o
acondicionamento nos bins.
No mês de julho, foi sugerido por um técnico um quadro para anotar os casos especiais
que a farmácia atende de forma que fique fácil a visualização e que também facilite a
atualização dos dados, já que o livro de ocorrências para este assunto não é eficiente, pois a
anotação depois de algum tempo cai no esquecimento. Também foi falado da dificuldade em
encontrar os medicamentos na CAF pois a arrumação em ordem alfabética muitas vezes não
63
estava organizada. Para melhorar esta situação foi sugerido a colocação de imãs com a
identificação dos medicamentos nas prateleiras. Foi sugerido ainda, a confecção de uma lista
de faltas no estoque afixada na dispensação de forma a impedir a ida desnecessária à CAF.
Como a farmacêutica não é mais quem executa o processo de armazenamento, ela tem estado
mais presente na dispensação de medicamentos o que facilita a programação, pois ela percebe
demanda de medicamentos padronizados que ela não solicitava porque acreditava que não
tinha demanda. (minuta de reunião da farmácia do mês de junho e diário de campo do
pesquisador).
No mês de agosto, a farmacêutica, com o propósito de melhorar o indicador 3,
conversou com alguns prescritores sobre os medicamentos que não tinham saída há mais 6
meses e isto resultou em remanejamento de alguns medicamentos para outras unidades de
saúde e em atendimento na farmácia de outros medicamentos que passaram a ser prescritos. A
arrumação da CAF foi melhorada e os imãs de identificação foram afixados. O indicador 6
que em maio estava com resultado muito aquém do desejado (40%), melhorou bastante
(variação calculada no mês de outubro), como pode ser visto no gráfico 1, isto devido à
realização de inventário mensal na CAF.
No mês de setembro os técnicos tinham se apropriado totalmente dos processos pelos
quais são responsáveis e o farmacêutico pôde colocar em prática a agenda construída
disponibilizando 50% do seu tempo para se dedicar na dispensação. Também neste mês a
direção da unidade disponibilizou uma sala para o farmacêutico.
No mês de outubro foi feito a análise dos indicadores e constatou-se que os
indicadores 3 e 6 foram os que sofreram maior variação ao longo dos meses. O indicador 3
sofreu decréscimo de 100% de medicamentos programados e não utilizados, refletindo que as
ações de melhorias propostas foram eficazes. O indicador 6 sofreu acréscimo de 61% de itens
em estoque cuja contagem física corresponde ao estoque virtual no período de maio a outubro.
Os outros indicadores desde o início das medições mostraram bons resultados permanecendo
assim ao longo dos meses estudados mostrando pouca variação.
64
Gráfico 1: Comparação dos indicadores de programação, distribuição e armazenamento mensurados no serviço de farmácia da unidade de saúde
pesquisada, Rio de Janeiro, maio a outubro de 2013.
Fonte: Dados do serviço de farmácia da unidade pesquisada.
Legenda: 1-percentagem de itens de medicamentos recebidos em relação aos itens programados.
2- percentagem de itens de medicamentos em falta.
3- percentagem de itens de medicamentos sem uso por 6 meses.
4- percentagem de dias em que houve reposição de medicamentos no horário de pico de atendimento.
5- percentagem de medicamentos expirados na dispensação.
6- percentagem de medicamentos em estoque cuja contagem física corresponde com o registrado no sistema informatizado (SIGMA).
7- percentagem de medicamentos com possibilidade de ser expirado.
129/133
5/180
15/112 3/20
6/180
45/112
10/112
94/100
6/180
2/20
2/180
80/121
8/121
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
indicador 1 indicador 2 indicador 3 indicador 4 indicador 5 indicador 6 indicador 7
maio
junho
julho
agosto
setembro
outubro
65
5.4 IDEALIZAÇÃO DO NOVO PROCESSO-CHAVE
Foi idealizada a possibilidade de implantação de um novo processo-chave, o
seguimento farmacoterapêutico. Para este processo foi desenhado um fluxograma conforme
mostra a figura 6 e uma ficha de processo conforme mostra o quadro 12.
Figura 6. Fluxograma do Novo Processo-chave: Seguimento Farmacoterapêutico de
Hipertensos.
Fonte: Adaptado de Hernández, Castro e Dáder (2010), p.30.
66
Quadro 12: Ficha do Novo Processo-chave: Descrição das características do processo.
Processo: Seguimento Farmacoterapêutico de Hipertensos Proprietário: Farmacêutico
Missão: processo que acompanha usuários hipertensos em tratamento
medicamentoso através de consultas farmacêuticas com o objetivo de
detectar RNM e sugerir intervenções que possam controlar a pressão
arterial.
Documentação:
POP (Método Dáder)
POP (Morisky para a
aferição da adesão
Alcance: Inicial: aceitação do usuário hipertenso pelo serviço oferecido
Final: usuário hipertenso com PA controlada.
Entradas: Oferta do serviço pelo farmacêutico ou encaminhamento pelo médico
Fornecedores: Farmacêutico
Saídas: usuário hipertenso com PA controlada.
Clientes: usuários em uso de antihipertensivo e PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90
Recursos: esfigmomanômetro Registros: necessidades do usuário
Variáveis de controle:
Alimentação
Exercício físico
Adesão ao
regime
terapêutico
prescrito
Indicadores
- aferição da adesão ao tratamento prescrito,
- número de RNMs detectados, prevenidos e resolvidos,
- intervenções farmacêuticas registradas e aceitas,
- número de usuários com pressão controlada,
- número de eventos adversos relacionados com medicamentos
identificados e notificados.
RNM -Resultados Negativos associados aos medicamentos POP- Procedimento Operacional Padrão
Fonte: Adaptado de Sanz et al (2002), p. 29
5.5 PROPOSTA DE EXECUÇÃO DO NOVO PROCESSO
Para a execução do novo processo, o Seguimento Farmacoterapêutico, buscou-se na
literatura um método apropriado, sendo o método Dáder escolhido pela pesquisadora por
apresentar um processo detalhado de execução e por ser um método aplicado em vários
países. (PEREIRA e FREITAS, 2008; CORDEIRO e REYNAUD, 2008)
Para este estudo optou-se por realizar o Seguimento Farmacoterapêutico de usuários
hipertensos porque a hipertensão é uma doença com tratamento efetivo porém com baixas
67
taxas de controle e porque a pesquisadora, com base em sua experiência prática, percebe que
esta população em tratamento farmacológico possui problemas relacionados ao medicamento.
Com o propósito de apresentar o novo processo à equipe técnica, médicos clínicos,
enfermeiros e nutricionistas, será realizada uma reunião de equipe, onde os principais
conceitos serão apresentados e será solicitado a cooperação tanto na seleção dos usuários
quanto na resolução dos RNMs encontrados.
5.5.1 A PRÁTICA DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
Os usuários serão acompanhados de acordo com o método Dáder que consiste de
entrevistas mensais realizadas na farmácia em uma sala privativa sendo agendados
individualmente. (HERNANDEZ, CASTRO e DÁDER, 2010)
Na primeira entrevista o farmacêutico preencherá a ficha de dados pessoais do usuário
(anexo 2). Neste dia o farmacêutico programará o retorno do usuário e solicitará que ele traga
todos os medicamentos que utiliza, as últimas receitas médicas e os últimos exames.
No segundo encontro ocorrerá a coleta de informações a respeito de comorbidades,
hábitos alimentares e hábitos sociais (anexo 3). O usuário será indagado sobre suas
preocupações de saúde e buscar-se-á informações amplas dos seus problemas de saúde, sua
percepção e suas dúvidas (anexo 4). Serão obtidas informações de cada medicamento que o
usuário utiliza, onde o mesmo demonstrará seu conhecimento a respeito da indicação, modo
de utilização e efetividade e segurança do medicamento (anexo 5). Neste momento será feita a
avaliação da adesão do usuário ao uso do medicamento através do teste desenvolvido por
Morisky et al (2008) que será explicado no próximo item em virtude da adesão ser
considerada neste trabalho como um indicador. Por fim, será feita uma verificação geral, que
consiste numa série de perguntas objetivas sobre o funcionamento do seu organismo buscando
a detecção de novos problemas de saúde e medicamentos utilizados, além de aprofundar
alguma informação não esclarecida (anexo 6). A aferição da PA será realizada a cada
encontro. Os parâmetros hematológicos, bioquímicos, hormonais e outros exames realizados
pelo usuário serão obtidos previamente, mediante busca no prontuário e os dados serão
registrados em formulário específico.
Os dados obtidos no primeiro e no segundo encontro serão compilados no formulário
de análise situacional do usuário (anexo 7), onde os problemas de saúde, medicamentos
68
utilizados e parâmetros clínicos serão relacionados, permitindo uma visão geral de sua
situação em uma determinada data. Será realizada uma busca de evidências científicas
disponíveis em fontes relevantes, centrada na avaliação da situação clínica do usuário, nos
seus problemas de saúde e nos medicamentos em uso, para avaliar criticamente a necessidade,
a efetividade e a segurança dos medicamentos que o usuário utiliza (fase de estudo). Esta
análise tem como objetivo identificar os RNM, assim como suas suspeitas, classificados
segundo o Terceiro Consenso de Granada (fase de avaliação).
A próxima etapa (3ª entrevista) a ser seguida é a fase de intervenção (anexo 9), onde
será elaborado e iniciado o plano de atuação com o usuário e outros profissionais de saúde
(anexo 8). O plano de atuação é um programa de trabalho contínuo, elaborado em conjunto
com o usuário e com a equipe multidisciplinar, no qual serão registradas as intervenções ou
atividades que o farmacêutico empreenderá para melhorar ou preservar o estado de saúde do
usuário.
As entrevistas farmacêuticas após a fase de intervenção fecham o processo de
seguimento do usuário, tornando-o cíclico. As entrevistas sucessivas (4ª e 5ª entrevistas)
permitem conhecer a resposta do paciente e/ou da equipe multidisciplinar frente à proposta de
intervenção do farmacêutico, comprovar sua continuidade e obter informações sobre o
resultado (anexo 10). Permite também iniciar novas intervenções previstas no plano de
atuação, detectar o aparecimento de novos problemas de saúde, uso de novos medicamentos e
RNM.
Ao final de cada ciclo serão registrados os RNM detectados e os resultados positivos
alcançados e as intervenções não farmacoterapêuticas realizadas. No último encontro (6ª
entrevista) com o usuário será novamente aplicado o teste desenvolvido por Morisky et al
(2008), (Quadro 10) para avaliar se ocorreu alguma modificação quanto à adesão do paciente
ao tratamento com anti-hipertensivos. Para o planejamento estratégico e registro das ações
realizadas ao longo do Seguimento Farmacoterapêutico, o farmacêutico terá como suporte
uma agenda para cada paciente.
5.6 PROPOSTA DE CONTROLE DO NOVO PROCESSO-CHAVE
Para o monitoramento do Processo-chave, buscou-se na literatura os indicadores de
resultado descritos e propôs-se para este estudo (ALANO, CORRÊA e GALATO, 2012;
69
MARGARINOS-TORRES, OSÓRIO-de-CASTRO e PEPE, 2007) :
- aferição da adesão ao tratamento prescrito,
- número de RNMs detectados, prevenidos e resolvidos,
- número de eventos adversos relacionados com medicamentos identificados e
notificados,
- intervenções farmacêuticas registradas e aceitas,
- número de usuários com pressão controlada.
Para a aferição da adesão foi escolhido o método de Morisky de oito itens (MMAS-8)
porque é um instrumento que foi construído para determinar a adesão a tratamentos anti-
hipertensivos (MORISKY et al, 2008). Esse método foi desenvolvido a partir da Escala de
Adesão Terapêutica de Morisky de 4 itens (MMAS-4) publicado em 1986.
A Escala de Morisky de oito itens foi traduzida (Quadro 13), utilizada no estudo
brasileiro de Oliveira-Filho et al (2012) e apresentou associação significativa com o controle
da PA, o que justifica a escolha deste método no presente estudo.
Quadro 13 Escala de Adesão Terapêutica de Morisky de 8 itens – MMAS-8
1) Você às vezes esquece de tomar os seus remédios para pressão?
2) Nas duas últimas semanas, houve algum dia em que você não tomou seus remédios
para pressão alta?
3) Você já parou de tomar seus remédios ou diminuiu a dose sem avisar seu médico
porque se sentia pior quando os tomava?
4) Quando você viaja ou sai de casa, às vezes esquece de levar seus medicamentos?
5) Você tomou seu medicamentos para pressão alta ontem?
6) Quando sente que sua pressão está controlada,você às vezes para de tomar seus
medicamentos?
7) Você já se sentiu incomodado por seguir corretamente o seu tratamento para
pressão alta?
8) Com que frequência você tem dificuldades para se lembrar de tomar todos os seus
remédios para pressão?
Nunca/ Quase Nunca/ Às Vezes/ Frequentemente/ Sempre
Fonte: OLIVEIRA-FILHO et al (2012)
70
A MMAS-8 é um método de autorrelato para a determinação da adesão terapêutica,
contem sete perguntas com respostas fechadas de caráter dicotômico sim/não e uma pergunta
com resposta em escala de opções, formuladas para evitar o viés de respostas positivas dos
pacientes a perguntas feitas por profissionais de saúde, por meio da inversão das respostas
relacionadas ao comportamento aderente do entrevistado. Assim, cada item mensurou um
comportamento aderente específico, com sete perguntas que devem ser respondidas
negativamente e apenas uma, positivamente, sendo a última questão respondida segundo uma
escala de cinco opções: nunca, quase nunca, ás vezes, frequentemente, sempre.
O grau de adesão terapêutica é determinado de acordo com a pontuação resultante da
soma de todas as respostas corretas: alta adesão (oito pontos), média adesão (6 a <8 pontos) e
baixa adesão (< 6 pontos).
Será aplicado o questionário no início do estudo (segunda entrevista) e no final do estudo
(última entrevista).
5.7 EXECUÇÃO DOS PROCESSOS-CHAVE: DISPENSAÇÃO E INÍCIO DO SEGUIMENTO
FARMACOTERAPÊUTICO
Como visto na fase anterior (execução e controle do processo crítico), os técnicos se
apropriaram dos processos de que são responsáveis e no mês de outubro o farmacêutico pôde
colocar em prática a agenda construída disponibilizando 50% do seu tempo de trabalho para
se dedicar aos processos-chave. (minuta de reunião da farmácia e banco de dados qualitativos,
apêndice 1).
A presença do farmacêutico na dispensação de medicamentos permitiu a ele melhorar a
programação de medicamentos uma vez que ele passou a perceber demandas de
medicamentos que constavam na lista da REMUME e que ele não tinha conhecimento,
melhorando o acesso do usuário a medicamentos. O acolhimento ao usuário na farmácia,
assim como orientações de como preparar ou usar os medicamentos foi melhorado pelos
técnicos que ao observarem como o farmacêutico fazia também começaram a fazer. Ainda,
com a presença do farmacêutico na dispensação foi possível convidar usuários que na
percepção do farmacêutico necessitavam de acompanhamento do uso de medicamentos e os
técnicos também passaram a encaminhar usuários com dificuldade quanto ao uso ou
71
dificuldade de adesão quanto ao tratamento prescrito ao farmacêutico. (diário de campo do
pesquisador e banco de dados qualitativos, apêndice 1).
A dispensação de medicamentos na farmácia é realizada através de uma “janelinha” o
que dificulta a interação do farmacêutico ou técnico com o usuário. Para mudar este cenário, a
direção da unidade foi sensibilizada e há a proposta de mudar o layout da sala de forma a
permitir que o usuário entre na farmácia e possa sentar-se para receber os seus medicamentos
junto com as orientações sobre o uso dos medicamentos.
Os fatos acima aliados à disponibilidade de uma sala privativa para o farmacêutico
facilitou o início do seguimento farmacoterapêutico no mês de novembro. (relatório de
produção do farmacêutico do mês de novembro no GIL, MS/SE/DATASUS e minuta de
reunião da direção da unidade de saúde pesquisada).
72
6 CONSIDERAÇÔES FINAIS
O presente estudo descreveu a aplicação de uma ferramenta de gestão, a orientação por
processos em um setor de uma unidade de saúde específica destacando e focalizando a
modificação do trabalho do farmacêutico. As considerações finais serão descritas em três
tópicos, o primeiro, a geração de valor, comprovado no cenário estudado, porém com a
tentativa de considerar citações e argumentos que valham para a utilização em outros
cenários, o segundo tópico, a limitação do estudo e o terceiro tópico, a conclusão, com a
opinião da autora deste estudo diante dos fatos vividos no cenário sob o tema referenciado.
1- Geração de valor – “Os processos permitem que a organização tenha foco no atendimento
ao cliente e consequentemente, possa dirigir seus recursos e esforços para a melhoria
contínua deste atendimento” (OLIVEIRA, 2012a, p.173). Na orientação por processos as
atividades são voltadas para criar valor para seus clientes. No caso estudado observou que
os resultados demonstraram, ao longo dos meses, melhorias no processo de logística,
maior participação do farmacêutico nos processos-chave e a implantação de um novo
processo-chave. Entretanto não se pode direcionar estes fatos, única e exclusivamente a
gestão por processos, mas pode-se direcionar como consequência de um novo modelo
vivenciado na unidade de saúde, a estratégia de saúde da família, que tem possibilitado
mudar a visão dos profissionais da atenção primária para uma nova maneira de trabalhar,
focalizando o indivíduo, família e comunidade e não apenas as doenças. Para isso,
ressalta-se que a gestão por processos atuou como facilitadora das mudanças ocorridas no
cenário deste estudo. Neste contexto pode-se vincular os resultados atingidos, a geração
de valor na farmácia, após a aplicação da ferramenta de gestão, uma vez que se atingiu os
objetivos propostos.
73
2- Limitação do estudo - A pesquisadora é a farmacêutica responsável pelo local do estudo
de caso. É positivo o grande conhecimento da intervenção por parte da pesquisadora e a
oportunidade diferenciada de captar a realidade do ponto de vista de alguém “interno” ao
estudo de caso, sendo valioso a produção de um retrato “preciso” do fenômeno. Mas pode
ocasionar certa dificuldade de distanciamento e imparcialidade nas análises realizadas.
3- Conclusão do estudo-
Retomando a questão que originou este estudo:
- descrever como ocorreu a modificação do trabalho do farmacêutico em uma
unidade de atenção primária após a aplicação da gestão por processos na farmácia.
Buscou-se comprovar a questão de pesquisa por meio das fontes de evidências
utilizadas, observação participante, documentos e registros em arquivo, e pode-se
corroborar que são verdadeiras no caso estudado.
As conclusões, porém, devem ser revistas à luz das limitações deste trabalho, entre as
quais se destaca o fato de não serem conclusões generalizadas estatisticamente.
Baseada nas provas analisadas, a gestão por processos facilitou sensibilizar a direção
da unidade quanto a necessidade de mudanças no trabalho do farmacêutico. O apoio
institucional aliado a cursos oferecidos aos farmacêuticos da rede através da assistência
farmacêutica municipal e a colaboração dos atendentes lotados na farmácia pesquisada,
contribuíram para que este estudo tornasse realidade e observa-se que o trabalho do
farmacêutico foi substancialmente modificado. A modificação pode ser comprovada pelo
início do atendimento individualizado aos usuários pelo farmacêutico.
Ressalta-se a necessidade de implementar o controle da dispensação focando em
indicadores de resultado e promovendo melhorias deste processo-chave. Contudo,
algumas melhorias foram apontadas nos resultados deste estudo. Ressalta-se também a
necessidade de contratação de técnicos de farmácia, pois o que geralmente ocorre é a
contratação de profissionais que não tem formação técnica em farmácia e o oferecimento
de cursos de capacitação aos atendentes da farmácia, colaboradores imprescindíveis do
farmacêutico. A autora acredita que a falta de técnicos habilitados seja um fator que
colabora para a estagnação ou involução da farmácia analisada. O passo seguinte ao ponto
que este trabalho parou seria a pactuação das metas para o processo logístico e a
implementação do seguimento farmacoterapêutico iniciado.
Na opinião da autora, se faz urgente a necessidade de institucionalizar a nível
74
municipal o trabalho do farmacêutico voltado para o usuário, inclusive com a criação de
ferramentas que possam ser utilizadas pelo farmacêutico no prontuário eletrônico, uma
vez que esta tecnologia está disponível nas unidades municipais mas não oferece nenhum
auxílio ao farmacêutico, nem como controle de estoque, nem como atendimento
individualizado ao usuário. Talvez se fossem criados formulários no prontuário eletrônico
para o uso do farmacêutico voltados para o acompanhamento da adesão ao tratamento ou
seguimento das doenças crônicas não transmissíveis, de forma a orientar e facilitar o
trabalho do farmacêutico, teríamos uma mudança substancial na assistência farmacêutica
no município do Rio de Janeiro.
75
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82
8 APÊNDICES
83
8.1 Banco de dados qualitativos do estudo de caso
Registros das intervenções
farmacêuticas
Melhorias propostas nas
reuniões da farmácia
Agenda do
farmacêutico
(20hs)
Divulgação escrita e verbal da
REMUME aos prescritores
Divisão do trabalho entre os
colaboradores melhor
distribuída
Segunda: 8-
11:30hs
Pedidos, e-mail,
digitação Sigma
empoderamento dos técnicos nos
processos logísticos
imãs de identificação de
medicamentos nas prateleiras
das estantes da CAF.
Segunda: 11:30-
12h
almoço
Orientação aos usuários asmáticos
sobre a administração dos aerossóis e
da capsula de inalação.
Afixação de quadro com
anotação de casos especiais
que a farmácia atende.
Segunda: 12-13hs
Realização do
acolhimento no
CMS
Identificação de receita com
sobredose de antibiótico para criança.
Afixação na dispensação de
lista contendo faltas no
estoque.
Segunda: 13 -17hs
Seguimento
farmacoterapêutico
identificação de posologia inadequada
na prescrição de permetrina 5%.
Estabelecimento de horários
para a reposição e
acondicionamento dos
medicamentos na
dispensação.
Terça: 8-12hs
Seguimento
farmacoterapêutico
identificação de esquema terapêutico
equivocado em usuário HIV/Aids.
Realização de inventário
mensal na CAF.
Terça: 12-13hs
almoço
acolhimento na farmácia a usuários
novos (orientação do uso ou
explicação quando na eventual falta
de medicamento)
Programação de
medicamentos melhorada a
partir do melhor
conhecimento das demandas
pelo farmacêutico.
Terça: 13-17hs
Pedidos, e-mail,
digitação Sigma
fornecimento de dosadores orais
(seringas graduadas) para as receitas
pediátricas, informando o volume do
medicamento a ser retirado do frasco.
Os dosadores dos líquidos orais tem a
marcação de apenas 2,5, 5,0 e 10 ml,
geralmente.
Sexta: 8- 12hs
- Grupo educativo
(15/15 dias)
- dispensação
Identificação de receita com
sobredose de albendazol, sulfato
ferroso, fluconazol e enalapril.
Aconselhamento ao usuário asmático
e hipertenso a ir no acolhimento da
unidade solicitar consulta médica
devido a não melhora de seu quadro
clínico diante do uso de salbutamol
aerossol. Este usuário foi convidado a
participar do seguimento farmacoter.
84
8.2 Planilha construída para a coleta de dados para os indicadores 4 e 5 do processo de
distribuição
85
9 ANEXOS
86
9.1 Cópia do documento de autorização para a divulgação dos dados da unidade de saúde
pesquisada.
87
9.2 Método Dáder: planilha para registro de dados pessoais do usuário.
Nome:
Endereço:
Telefone: Data de nascimento:
Celular: Sexo: (M) (F)
Religião: Estado civil:
Grau de Instrução: Horário de trabalho:
Equipe: Médico de família:
Enfermeira : Agente Comunitário:
Mora sozinho: (S) (N) Com quem?
Tem acompanhante nas consultas: (S) (N) Nome:
Grau de Parentesco: Telefone:
Anexo 02
88
9.3 Método Dáder: planilha para registro de informações complementares
Data: ___/___/______
( ) Hipertensão ( ) Bronquite ( ) Outras Qual (is):
( ) Depressão ( ) Hipercolesterolemia
( ) ICC ( ) Artrite
( ) Hepatite ( ) Hipertireoidismo
( ) Osteoporose ( ) Úlcera
( ) Asma ( ) Gastrite
Frutas ( N ) ( S ) Frequência: ( ) Raramente ( ) 1x/sem ( ) 2x/sem ( ) 3 a 4x/sem ( ) Todos os dias
Qual (is):
Verduras ( N ) ( S ) Frequência: ( ) Raramente ( ) 1x/sem ( ) 2x/sem ( ) 3 a 4x/sem ( ) Todos os dias
Qual (is):
Legumes ( N ) ( S ) Frequência: ( ) Raramente ( ) 1x/sem ( ) 2x/sem ( ) 3 a 4x/sem ( ) Todos os dias
Qual (is):
Carboidratos ( N ) ( S ) Frequência: ( ) Raramente ( ) 1x/sem ( ) 2x/sem ( ) 3 a 4x/sem ( ) Todos os dias
Qual (is):
Carnes ( N ) ( S ) Frequência: ( ) Raramente ( ) 1x/sem ( ) 2x/sem ( ) 3 a 4x/sem ( ) Todos os dias
Qual (is):
Laticínios ( N ) ( S ) Frequência: ( ) Raramente ( ) 1x/sem ( ) 2x/sem ( ) 3 a 4x/sem ( ) Todos os dias
Qual (is):
Embutidos ( N ) ( S ) Frequência: ( ) Raramente ( ) 1x/sem ( ) 2x/sem ( ) 3 a 4x/sem ( ) Todos os dias
Qual (is):
Chás / Café ( N ) ( S ) Frequência: ( ) Raramente ( ) 1x/sem ( ) 2x/sem ( ) 3 a 4x/sem ( ) Todos os dias
Qual (is):
Refrigerantes ( N ) ( S ) Frequência: ( ) Raramente ( ) 1x/sem ( ) 2x/sem ( ) 3 a 4x/sem ( ) Todos os dias
Qual (is):
Quantos copos de água bebe por dia?
Fumo: ( N ) ( S ) Quantidade (cigarros/dia): Drogas ilícitas: (N) (S) Qual (is):
Bebida alcóolica: ( N ) ( S ) Frequência: ( ) Raramente ( ) Nos fins de semana ( ) 3 a 4x/sem ( ) Todos os dias
Quantidade: ( ) 1 copo ou dose ( ) 2-3 copos ou doses ( ) Mais de 3 copos ou doses
Exercício Físico: ( N ) ( S ) Qual (is): Frequência: ( ) Raramente ( ) 1x/sem ( ) 2x/sem ( ) 3 a 4x/sem ( ) Todos os dias
Anexo 03
Informações Complementares
Comorbidades
Hábitos alimentares:
Hábitos sociais:
89
9.4 Método Dáder: planilha para registro dos problemas de saúde
Data: ___/___/______ Folha: ___/___
Anexo 04
Início: ___/___/_____
Problemas de saúde
Problema de Saúde:
Problema de Saúde:
Fim: ___/___/_____
Início: ___/___/_____
Início: ___/___/_____
Fim: ___/___/_____
Início: ___/___/_____
Problema de Saúde:
Início: ___/___/_____
Fim: ___/___/_____
Fim: ___/___/_____ Fim: ___/___/_____
Início: ___/___/_____
Fim: ___/___/_____
Problema de Saúde:
Problema de Saúde:Problema de Saúde:
90
9.5 Método Dáder: planilha para registro de informações sobre medicamentos.
Data: ___/___/______
Requer ajuda para tomada do(s) medicamentos: ( N ) ( S )
Medicamento:
Princípio ativo:
Prescritor: ( ) N ( ) S ( ) sim
Nome: ( ) não
Medicamento:
Princípio ativo:
Prescritor: ( ) N ( ) S ( ) sim
Nome: ( ) não
Medicamento:
Princípio ativo:
Prescritor: ( ) N ( ) S ( ) sim
Nome: ( ) não
Data final:
Data final:
P.S. que trata: Modo de usar e administrar
Modo prescrito
Adesão
Percepção da efetividade: Percebe efeito? Data inicial:
P.S. que trata: Modo de usar e administrar
Percepção da efetividade: Percebe efeito? Data inicial:
Percepção da segurança: Algo estranho?
P.S. que trata: Modo de usar e administrar
Percepção da efetividade: Percebe efeito? Data inicial:
Data final:
Adesão
Percepção da segurança: Algo estranho?
Modo utilizado
Adesão
Modo prescrito
Percepção da segurança: Algo estranho?
Modo utilizado
Medicamentos
Modo utilizado
Anexo 05
Modo prescrito
91
9.6 Método Dáder: planilha para registro de verificação geral do usuário.
Anexo 06
Repasse
Cabelo (queda, ressecamento,...) Rins(dor na micção, aspecto da urina, quantidade da urina,...)
Cabeça (dor,...) Fígado
Olhos (ardência, ressecamento, visão,...) Aparelho Genitário (prurido, secreção,...)
Ouvidos (dor, secreção, zumbido,...) Pernas (cãimbras, dor,...)
Nariz (sercreção, irritação,...) Pés (dedos, unhas,...)
Garganta (dor, irritação,...) Músculos esqueléticos (gota, dor nas costas, tendinite,...)
Boca (ferida, secura, ...) Pele (ressecamento, erupções,...)
Pescoço (dor, nódulos, desconforto,...) Psicológico (depressão,...)
Mãos (dedos, unhas,...) Neurológico (eplepsia,...)
Braços e músculos (cãimbras, dor,...) IMC
Coração (palpitação, taquicardia,...) Parâmetros anormais (temperatura, PA, colesterol, glicose,...)
Pulmões (falta de ar, chiado,...) Hábitos de vida (cigarro,álcool,drogas, atividades físicas, dieta,...)
Aparelho digestivo (náusea, azia, queimação,...) Vacinas e alergias
92
9.7 Método Dáder: planilha para registro da análise situacional.
Paciente:
IF
* Diagnóstico documentado pelo médico Preocupa: Não Preocupa (NP); Pouco (P); Regular (R); Bastante (B) Avaliação: Necessidade (N); Efetividade (E); Segurança (S)
OBSERVAÇÕES
Data: ___/___/______ Folha: ___/___
Sexo: Idade: IMC: Alergias:
Análise situacional
Início Problema de saúde Controlado DesdeMedicamento (princípio
ativo)
Avaliação
Usado
Problemas de saúde Medicamentos
S Classif. RNMENData de
inícioPreocupa
Anexo 07
Modo
Prescrito
93
9.8 Método Dáder: planilha para registro do plano de atuação.
NºData
(delinemamento)Prioridade Data
Prioridade: Alta (A); Média (M); Baixa (B)
Data: início, controle,
resultado
Alcançado
Intervenções farmacêuticas
Descrição e planejamento Objetivo relacionado (Nº)
Folha: ___/___Plano de atuação
Anexo 8
Objetivos (Descrição)
94
9.9 Método Dáder: planilha para registro das intervenções.
Problema manifestado
O que aconteceu com a intervenção? Data: ___/___/______
Anexo 9
Não está claro
Educar em medidas não farmacológicas
Descrição:
Folha de intervenção
Modificar posologia
Retirar um medicamento
Substituir um medicamento
Intervir na educação do
paciente
Forma de uso e administração do medicamento
Aumentar a adesão ao tratamento (atitude do paciente)
Modificar o modo de utilizar (redistribuição da quantidade)
Intervir na terapia
farmacológica
Verbal paciente-médico
Verbal com o paciente
O que aconteceu com o problema de saúde? Data: ___/___/______
Escrita com o paciente
Escrita paciente-médico
Resultado
Administração errada do medicamento
Via de comunicação
Ação
Data: Objetivo:
Intervir na quantidade
dos medicamentos
Modificar a dose
Medicamento (s) envolvido (s)
Incluir um medicamento
Causa: identificação do PRM (selecionar quantas considerar oportunas)
Outros
Duplicidade
Características pessoais
Contra-indicação
Dose, modo de usar ou tempo de tratamento não adequado
Medição final:
Intervenção não aceita
Intervenção aceita
RNM não
resolvidoRNM resolvidoResuldado
Descrição:
Probabilidade de efeitos adversos
Não adesão
Interações
Erros na prescrição
Outros problemas de saúde que afetam o tratamento
Problema de saúde insuficientemente tratado
Erros na dispensação
Conservação inadequada
Identificação
Código
Medição Inicial:
Nome, Dose, Forma Farmacêutica
Insegurança não quantitativa
Efeito de medicamento desnecessário
Inefetividade quantitativa
Risco de manifestação
Insegurança quantitativa
O que se pretende fazer para resolução do problema
RNM:Data:
Classificação do RNM (Marcar um)
Problema de saúde não tratado
Situação do PS (Marcar um)
Inefetividade não quantitativa
95
9.10 Método Dáder: planilha para registro das entrevistas sucessivas.
Data: ___/___/______
Anexo 10
Folha: ___/___
Data Próxima revisãoObervaçõesProblema de Saúde e Motivo da Consulta
Entrevistas Sucessivas