universidade federal fluminense faculdade de … · 2019-12-18 · co-orientador: jorge paulo...
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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
Suzana Greffin
ASSOCIAÇÃO ENTRE DOENÇA RENAL CRÔNICA E ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES EM UMA POPULAÇÃO DE ATENÇÃO
PRIMÁRIA
NITERÓI - RJ
2017
SUZANA GREFFIN
ASSOCIAÇÃO ENTRE DOENÇA RENAL CRÔNICA E ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES EM UMA POPULAÇÃO DE ATENÇÃO
PRIMÁRIA
Dissertação submetida ao Programa de Pós Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Ciências Médicas
Orientador: Prof. Dr. Jocemir Ronaldo Lugon
Coorientador: Prof. Dr. Jorge Paulo Strogoff de Matos
NITERÓI – RJ
2017
G817
Greffin, Suzana Associação entre doença renal crônica e alterações cardiovasculares em uma população de atenção primária / Suzana Greffin.- Niterói, 2017.
90 f. Orientador: Jocemir Ronaldo Lugon. Co-orientador: Jorge Paulo Stroff de Matos.
Dissertação (Mestrado em Ciencias Médicas)–
Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Medicina, 2017.
1. Insuficiência renal. 2. Doenças cardiovasculares. 3. Atenção primária à saúde. 4. Programas médicos regionais. I. Titulo.
1. CDD 616.61
SUZANA GREFFIN
ASSOCIAÇÃO ENTRE DOENÇA RENAL CRÔNICA E ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES EM UMA POPULAÇÃO DE ATENÇÃO
PRIMÁRIA
Dissertação submetida ao Programa de Pós Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Ciências Médicas
Aprovado em: ___ / ___ / ____
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________________________ Prof. Dr. Renato Augusto Moreira de Sá - UFF
_______________________________________________________________
Prof. Dr. Humberto Villacorta Júnior - UFF
_______________________________________________________________ Prof. Dr. Luiz Paulo Jose Marques - UNIRIO
NITERÓI – RJ
2017
Ao meu companheiro, Gabriel Rebello Dottori, que me apoiou sempre,
mas que não pôde ver o final deste trabalho conosco.
AGRADECIMENTOS
Aos professores, Antônio Cláudio Lucas da Nóbrega e Maria José de Andrada
Serpa, que fizeram despertar em mim o interesse científico.
Aos professores que ajudaram na realização deste trabalho: Maria Luisa
Garcia Rosa; Mauro Barros André; Jorge Paulo Strogoff de Mattos.
Aos doutores Elias Warrak, José Carlos Carraro Eduardo, Fernando Nasser,
excelentes professores, grandes exemplos e pelos quais tenho imenso carinho.
Aos meus amigos de todos os momentos Fernanda Alcázar, Raquel Mendes e
Luciano, Ingrid Hinden, Lauanny Almada e Marcos Fidry, Thays Clarindo, Valentine
Lima, Milena do Espirito Santo, Nathália Falci, Carolina Neiva, Ana Paola Safadi,
Luisa Adriana Antunes, Patrícia Moniz, Fernanda Pousa e Roberta, Alessandra
Gouveia, Peter e Priscilla Furtado.
Aos meus familiares, Iolanda Maria Dreveck e Antônio, Ana Carolina Dreveck e
Silva, Carlos Henrique Dreveck e Silva, Ana Beatriz Dreveck e Silva, Raquel
MacKormick, Maria Gorete e Andressa, Maria Inês Rebello, Pedro Hugo Dottori,
Humberto Rebello Dottori, Julia Rebello Dottori, Antônio Albo Dottori, Penny Holm e
Samuel.
Ao Dr. Jocemir Ronaldo Lugon, que é mais que um professor: um exemplo e
como um pai para mim.
Ao meu noivo, Diogo Gonçalves Ricardo e Silva, que esteve presente e me
ajudando no término desse trabalho assim como em outras dificuldades e que
estará comigo em nossas futuras batalhas e conquistas.
Às pessoas mais importantes da minha vida: minha mãe, Célia Regina
Dreveck Greffin, e meu irmão, Allan Ricardo Greffin, sem os quais eu não teria
chegado até aqui.
“Não sei se a vida é curta ou longa para nós, mas sei que nada do que
vivemos tem sentido, se não tocarmos o coração das pessoas. Muitas vezes basta
ser: colo que acolhe, braço que envolve, palavra que conforta, silêncio que respeita,
alegria que contagia, lágrima que corre, olhar que acaricia, desejo que sacia, amor
que promove. E isso não é coisa de outro mundo, é o que dá sentido à vida. É o que
faz com que ela não seja nem curta, nem longa demais, mas que seja intensa,
verdadeira, pura enquanto durar. "Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende
o que ensina.”
Cora Coralina
RESUMO
Introdução. A doença cardiovascular (DCV) é especialmente prevalente em
pacientes com doença renal crônica (DRC), com risco aumentado desde seus
estágios iniciais. No presente estudo, avaliamos o papel da DRC e da síndrome
metabólica (SM), que é um conjunto de fatores de risco cardiovascular, como
previsores de DCV.
Métodos. Estudo observacional, transversal, com uma amostra representativa
da população assistida pelo programa de atenção primária em Niterói- RJ, Brasil,
incluindo pacientes com idade igual ou maior do que 45 anos. A DRC foi
diagnosticada pelos critérios do KDOQI (do inglês, Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative) e a SM, pelo critério harmonizado. A DCV foi diagnosticada por
uma variável composta, definida como a presença de um ou mais dos seguintes
achados: alterações ecocardiográficas (disfunção sistólica, diastólica ou hipertrofia
ventricular esquerda), história de infarto do miocárdio (IAM), acidente vascular
cerebral ou insuficiência cardíaca. Um modelo de regressão logística foi
desenvolvido para analisar os fatores de risco para DCV usando DRC como a
variável primária de interesse.
Resultados. Foram analisados 581 participantes (61,7% mulheres), com idade
média de 59,4±10,2 anos. A prevalência da DRC foi de 27,9%. Em participantes
sem DRC, a SM foi associada com um significativo aumento no risco de DCV
(OR=1,52, P=0,037); naqueles com DRC, mas sem SM o risco para DCV foi mais
significativo (OR=2,42, P=0,003); já quando ambos estavam presentes, o risco para
DCV foi de uma magnitude ainda mais elevada (OR=5,13, P<0,001).
Conclusão. Neste estudo, envolvendo uma população de um programa de
atenção primária, a DRC foi confirmada como um fator de risco independente para
DCV. A presença da SM concomitante com a DRC ampliou substancialmente este
risco.
Palavras chaves: doença renal crônica, doenças cardiovasculares, síndrome
X metabólica, atenção primária.
ABSTRACT
Introduction. Cardiovascular disease (CVD) is especially prevalent in patients
with chronic kidney disease (CKD) with increased risk since the early stages. In the
present study, we evaluated the role of CKD and the metabolic syndrome (MS),
which is a cluster of cardiovascular risk factors, as predictors for CVD.
Methods. Observational, cross-sectional study with a random sample of
participants aged 45 or more years extracted from the population assisted by the
primary care program in Niteroi city in the state of Rio de Janeiro, Brazil. CKD was
diagnosed by the K/DOQI guidelines and MS, by the harmonized criteria. CVD was
said to be present if the participants had one or more of the following findings:
echocardiographic abnormalities, history of myocardial infarction, stroke or heart
failure. A logistic regression model was developed to analyze risk factors for CVD
using CKD as the variable of primary interest.
Results. A total of 581 participants (61.7% females) and mean age of
59.4±10.2 years were analyzed. The prevalence rate of CKD was 27.9%. In
participants without CKD, MS was associated with a significant increase in the risk
for CVD (OR=1.52, P=0.037); in those with CKD but without MS the risk for CVD
was more significant (OR=2.42, P=0.003); when both were present the risk for CVD
was substantially higher (OR=5.13, P<0.001).
Conclusion. In this study involving a population of a primary care program,
CKD was confirmed as an independent risk factor for CVD. The presence of MS
concurrent with CKD substantially amplified the risk for CVD.
Key words: chronic kidney diseases; cardiovascular diseases; metabolic
syndrome X; primary health care.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Seleção dos participantes – pág. 36
Figura 2. Pirâmide etária dos participantes – pág. 38
Figura 3. Proporção de doença renal crônica pelos critérios relação
albumina/creatinina, taxa de filtração glomerular e os dois juntos – pág.44
Figura 4. Percentuais dos critérios relação albumina/creatinina (RAC), taxa de
filtração glomerular (TFG) e ambos – pág. 45
Figura 5. Taxa de prevalência de doença cardiovascular nos participantes
segundo o estágio de doença renal crônica – pág. 46
Figura 6. Prevalência da doença renal crônica nos participantes nos quatro grupo
– pág. 50
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Critérios diagnósticos da SM, segundo algumas instituições científicas
– pág. 23
Quadro 2. Fatores de risco cardíacos na uremia crônica nos pacientes – pág. 25
Quadro 3. Estimativa de distribuição da população de Niterói ≥ 45 anos segundo
o IBGE-2009 e proposta de número de participantes por faixa etária – pág. 28
Quadro 4. Classificação de albuminúria – pág. 31
Quadro 5. Estimativa de TFG pela sCr pela fórmula CKD-EPI – pág. 32
Quadro 6. Classificação de DRC – pág. 33
Quadro 7. Definição de SM – pág. 33
Quadro 8. Definição DCV – pág. 34
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Características gerais da população – pág. 37
Tabela 2. Prevalência de doença renal crônica, síndrome metabólica e doença
cardiovascular – pág. 39
Tabela 3. Características gerais dos grupos – pág. 40
Tabela 4. Uso de drogas com ação direta no sistema cardiovascular – pág. 41
Tabela 5. Uso de drogas com ação direta no sistema cardiovascular – pág. 42
Tabela 6. Frequência de positividade dos critérios componentes da síndrome
metabólica (entre os participantes com síndrome metabólica) – pág. 43
Tabela 7. Prevalência dos estágios de doença renal crônica – pág. 46
Tabela 8. Prevalência de síndrome metabólica entre os participantes com doença
renal crônica com e sem doença cardiovascular – pág. 47
Tabela 9. Frequência de doença cardiovascular e de seus componentes na
amostra – pág. 47
Tabela 10. Frequência de doença cardiovascular e de seus componentes nos
participantes com e sem doença renal crônica – pág. 48
Tabela 11. Frequência de doença cardiovascular e de seus componentes nos
participantes nos quatro grupos – pág. 49
Tabela 12. Risco da doença cardiovascular os quatro grupos – pág. 50
Tabela 13. Regressão logística multivariada para testar a associação da doença
cardiovascular com doença renal crônica com ajuste que inclui a síndrome
metabólica ou seus componentes – pág. 51
LISTA DE ABREVIATURAS
AAS à Ácido acetilsalicílico
ANOVA à Análise de variância
ATP III à Adult Treatment Panel III
AVC à Acidente vascular cerebral
BRA à Bloqueador do receptor de angiotensina
CKD àChronic kidney disease
CKD-EPI à Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
CVD à Cardiovascular disease
D.P. à Desvio padrão
DAC à Doença arterial coronariana
DCV à Doença cardiovascular
DHP à Diidropiridínico
DM à Diabetes mellitus
DRC à Doença renal crônica
DRC-/SM- à Sem doença renal crônica e síndrome metabólica
DRC-/SM+ à Sem doença renal crônica mas com síndrome metabólica
DRC+/SM- à Com doença renal crônica mas sem síndrome metabólica
DRC+/SM+ à Com doença renal crônica e síndrome metabólica
EUA à Estados Unidos da América
FEVE à Fração de ejeção do ventrículo esquerdo
HAS à Hipertensão arterial sistêmica
HDL-c à HDL colesterol
HVE à Hipertrofia ventricular esquerda
IAM à Infarto agudo do miocárdio
IBGE à Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC à Insuficiência cardíaca
IDF à International Diabetes Federation
IECA à Inibidor da enzima conversora de angiotesinogênio
IMC à Índice de massa corporal
JIS à Joint Interim Statement
KDOQI à Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
MDRD à Modification of Diet in Renal Disease
MS à Metabolic syndrome
NCEP à National Cholesterol Education Program
NCEP ATP IIIà National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel
III
NHANES à National Health and Nutrition Examination Survey
OMS à Organização Mundial da Saúde
OR à Odds ratio
PA à Pressão arterial
PAD à Pressão arterial diastólica
PAS à Pressão arterial sistólica
PMF à Programa Médico de Família
RAC à Relação albumina/creatinina urinária
sCr à Creatinina sérica
SM à Síndrome metabólica
SPSS à Statistical Package for Social Sciences
TFG à Taxa de filtração glomerular
TGL à Triglicerídeos
uAlb à Albumina urinária
uCr à Creatinina urinária
UFF à Universidade Federal Fluminense
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 18
2 REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................... 19
2.1 DOENÇA RENAL CRÔNICA ................................................................ 19
2.1.1 Epidemiologia ............................................................................... 19
2.1.2 Diagnóstico ................................................................................... 20
2.1.3 Quadro Clínico .............................................................................. 20
2.2 SÍNDROME METABÓLICA .................................................................. 20
2.2.1 Epidemiologia ............................................................................... 20
2.2.2 História e definição ...................................................................... 21
2.3 DOENÇA CARDIOVASCULAR ............................................................ 24
2.3.1 Epidemiologia da doença cardiovascular .................................. 24
2.3.2 Relação da doença cardiovascular com doença renal crônica........ ....................................................................................................... 24
3 OBJETIVOS ................................................................................................ 26
3.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................... 26
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................. 26
4 MÉTODOS .................................................................................................. 27
4.1 TIPO DE ESTUDO ................................................................................ 27
4.2 AMOSTRA ............................................................................................ 27
4.3 COLETA DE DADOS ............................................................................ 28
4.4 ANÁLISES ............................................................................................ 28
4.4.1 Avaliação clínica .......................................................................... 28
4.4.2 Avaliação laboratorial .................................................................. 29
4.4.3 Ecocardiograma transtorácico ................................................... 30
4.5 DEFINIÇÕES ........................................................................................ 30
4.5.1 Hipertensão arterial ...................................................................... 30
4.5.2 Tabagismo .................................................................................... 30
4.5.3 Sedentarismo ................................................................................ 30
4.5.4 Diabetes ........................................................................................ 30
4.5.5 Albuminúria .................................................................................. 30
4.5.6 Insuficiência Cardíaca ................................................................. 31
4.5.7 Hipertrofia Ventricular Esquerda ................................................ 31
4.5.8 Disfunção Sistólica ...................................................................... 31
4.5.9 Disfunção Diastólica .................................................................... 31
4.5.10 Doença Renal Crônica ............................................................... 32
4.6.12 Síndrome Metabólica .................................................................... 33
4.5.11 Doença Cardiovascular ............................................................. 33
4.6 DIVISÃO EM GRUPOS ........................................................................ 34
4.7 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ......................................... 34
4.7.1 Inclusão ......................................................................................... 34
4.7.2 Exclusão ........................................................................................ 34
4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA ....................................................................... 34
4.9 ASPECTOS ÉTICOS ............................................................................ 35
5 RESULTADOS ............................................................................................ 36
6 DISCUSSÃO ............................................................................................... 53
7 CONCLUSÃO ............................................................................................. 58
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................... 59
9 ANEXOS ..................................................................................................... 67
9.1 QUESTIONÁRIO DIGITALIS ................................................................ 67
9.2 APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ...................... 90
18
1 INTRODUÇÃO
A prevalência de doença renal crônica (DRC) vem aumentando no mundo.
Hoje em dia, a prevalência global da DRC é estimado em cerca de 8-20%.1-4 A
epidemiologia da DRC no Brasil se crê ser semelhante à internacional, mas os
dados consistentes a este respeito são escassos.1,5
A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte nos países
desenvolvidos e é responsável por mais da metade das mortes nos pacientes em
diálise.1,6 Ela é conhecida por ser mais prevalente em pacientes com DRC 6,7 e
desde as fases iniciais da doença.8,9 Os fatores de risco para doença cardiovascular
em doentes com DRC têm sido objeto de muitos estudos. Os fatores de risco
tradicionais, derivados do estudo de Framingham, e os não-tradicionais, ligados à
própria DRC, têm sido considerados.6,10
A síndrome metabólica (SM) é um aglomerado de fatores de risco para DCV,11-
13 que também estão associados a uma maior prevalência de DRC. 14,15 A interação
entre a doença renal crônica e síndrome metabólica como determinantes de
doenças cardiovasculares tem sido abordada em alguns estudos epidemiológicos,
mas o assunto ainda é motivo de controvérsia.
Tendo em vista prevalência de pessoas com DRC e a importância da DCV na
morbimortalidade da população geral e para as pessoas com DRC, consideramos
relevante o conhecimento de mais informações sobre essas comorbidades.
No presente estudo, avaliamos o papel da doença renal crônica e a síndrome
metabólica como preditores de doença cardiovascular em uma população de
cuidados primários com 45 ou mais anos.
19
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 DOENÇA RENAL CRÔNICA
2.1.1 Epidemiologia
A incidência de doença renal crônica (DRC) está crescendo em todo o mundo.
Estima se que haja 8 a 20% de pessoas com DRC no mundo.1-4 A DRC representa
um substancial ônus para o sistema de saúde seja em países desenvolvidos ou em
desenvolvimento. Nos Estados Unidos da América (EUA), mais de 26 milhões de
pessoas têm filtração glomerular abaixo de 60 ml/min/1,73m2 ou apresentam
albuminúria, condições que permitem classificá-las com portadoras de DRC.3,16
Além disso, os custos associados à DRC têm aumentado substancialmente.1 Ainda
nos EUA, a fração do orçamento destinada ao tratamento da falência renal
representava 5,8% do Medicare em 2000 e passou a 16% em 2009, quando o gasto
alcançou 34 bilhões de dólares.16
No Brasil, acredita se que os dados acerca da DRC pré-dialítica sejam
semelhantes aos supracitados,5 mas não há estudos recentes precisos sobre esse
tema. Em 1997, uma prevalência baixa de DRC foi mostrada, porém, o estudo
apresentava uma metodologia inadequada e foi realizado antes da disseminação
das fórmulas do MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) e do CKD-EPI
(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration).17 Em relação às terapias de
substituição renal, as informações, no Brasil, estão mais disponíveis. O censo
brasileiro de diálise resume dados coletados das unidades de diálise no Brasil.18-23
Ele fornece um quadro da situação e tendências da diálise no país, sendo, portanto,
útil para orientar alocação de recursos e intervenções que melhorem a qualidade do
tratamento. Os dados do relatório do censo de 2014 indicam aumento pronunciado
da população em diálise ao longo dos anos, com tendência a estabilização nos
últimos anos. O número estimado de pacientes em diálise no Brasil em 2014 foi de
112.004 em comparação com 92.091 em 2010 e 77.589 em 2009. As estimativas
das taxas de prevalência e incidência para 2014 foram de 552 e 180 pacientes em
diálise por milhão da população, respectivamente. Ambas as taxas cresceram nos
últimos anos. Em 2013, as taxas de prevalência e incidência eram de 499 e 170 por
milhão da população e, em 2011, 475 e 149 por milhão da população,
20
respectivamente. A taxa anual de mortalidade estimada foi de 19%, 2014, enquanto
que, em 2013, foi de 17,9%, em 2012, 18,8%, em 2010, 19,9%, em 2010, 17,9% em
2009, 17,1%.18-23
As explicações para esse aumento merecem ser mais bem definidas. Contudo,
visto que diabetes mellitus (DM) e hipertensão arterial sistêmica (HAS) são as
principais causas de DRC em todo o mundo, é de se esperar que na medida em que
há aumento do número de pessoas com essas doenças, o número de pessoas com
DRC também aumente. Além disso, melhoras do sistema de saúde facilitam o
acesso e o diagnóstico desta enfermidade. Finalmente, a melhora da sobrevida do
paciente em diálise também contribui para aumento progressivo do contingente de
pessoas nessa modalidade de tratamento.
2.1.2 Diagnóstico
A DRC é definida pela presença de pelo menos uma das seguintes alterações:
• dano renal por ≥ 3 meses, identificado por anormalidades estruturais ou
funcionais dos rins, com ou sem taxa de filtração glomerular (TFG) reduzida,
manifestadas por alterações histopatológicas ou marcadores de lesões renais,
incluindo anormalidades na composição do sangue ou da urina ou alterações
nos exames de imagem;
• TFG < 60 ml/min/1,73m2 por ≥ 3 meses, com ou sem danos renais.14
2.1.3 Quadro Clínico
A doença renal crônica, na maior parte do seu curso é assintomática. Sinais e
sintomas só se tornam evidentes nas fases finais da doença.3 Entre as
complicações da DRC estão anemia, distúrbios ósseos e minerais, declínio cognitivo
e doenças cardiovasculares.1 Estas últimas tem sido grande objeto de estudo. 6-9,24-
26
2.2 SÍNDROME METABÓLICA
2.2.1 Epidemiologia
A síndrome metabólica está se tornando cada vez mais comum. Dados do
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), referentes aos EUA
21
no período de 1988-1994 (NHANES III), mostraram uma taxa de prevalência de
27,9% de SM pelo critério Adult Treatment Panel III (ATP III), enquanto que, no
período de 1999-2006, esta prevalência já havia se elevado para 34,1%.27 Foi
estimado que, em 1990, 50 milhões de adultos norte-americanos tinham SM
enquanto que, em 2000, esse número seria de 64 milhões, o que representa um
aumento de 28% na prevalência.28
2.2.2 História e definição
A SM, inicialmente chamada de síndrome X ou síndrome da resistência à
insulina, é um agrupamento de fatores de risco para DCV, que estão relacionados
com resistência à insulina, obesidade central, dislipidemia, hipertensão, estado
protrombótico e pró-inflamatório. Pessoas com SM tem um risco bem mais elevado
de desenvolver DCV.11,29 Embora, as definições da síndrome tenham sido feitas
mais recentemente, a discussão entre a relação dos seus fatores é descrita desde
1923 por Kylin.30
Reaven, em 1988, foi o primeiro a apresentar o conceito de "síndrome X", que
mais tarde foi renomeado para SM. O autor notou que vários fatores de risco para
DCV, como dislipidemia, hipertensão e hiperglicemia, estavam frequentemente
juntos e identificou-os como um fator de risco multiplicativo para DCV. A hipótese
era de que a resistência tecidual à ação da insulina era a característica central.11
A primeira definição da SM, após a proposta de Reaven, foi a da OMS em
1998. O órgão propôs que a SM seria definida pela presença de resistência
insulínica ou seus substitutos, intolerância à glicose ou DM tipo 2, como
componentes essenciais, juntamente com, pelo menos, dois dos seguintes
parâmetros: pressão arterial (PA) elevada, hipertrigliceridemia e/ou baixo HDL
colesterol (HDL-c), obesidade (pela circunferência abdominal ou pelo índice de
massa corporal [IMC]), e albuminúria.31
Em 2001, o National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
(NCEP ATPIII) propôs um outro critério que considerava circunferência abdominal,
hipertrigliceridemia e/ou baixo HDL-c, pressão arterial elevada e glicemia de jejum
alterada. Os valores de corte, exceto pela glicemia de jejum, eram diferentes dos
valores de corte da definição da OMS; além disso, esta não incluía a resistência
22
insulínica ou seus substitutos como critério essencial para o diagnóstico e não
considerava a albuminúria.32
Em 2005, a International Diabetes Federation (IDF) publicou um novo critério,
em uma tentativa de definir a síndrome mais precisamente. O objetivo da nova
definição foi permitir comparações entre resultados do estudo, na esperança de que
seria um melhor preditor de risco particularmente para doença arterial coronariana
(DAC), acidente vascular cerebral (AVC) e DM tipo 2. O IDF estabeleceu que a
obesidade abdominal seria um pré-requisito para o diagnóstico de SM, com ênfase
especial na medida circunferência abdominal como uma ferramenta de triagem
simples. Hipertrigliceridemia e/ou baixo HDL-c, pressão arterial elevada e glicemia
de jejum alterada permaneceram como componentes, embora, os dois últimos, com
valores de corte diferentes.13
Para tentar unificar os vários critérios de SM, várias organizações importantes
(International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention,
National Heart, Lung, and Blood Institute, American Heart Association, World Heart
Federation, International Atherosclerosis Society e International Association for the
Study of Obesity) fizeram uma declaração conjunta, o critério harmonizado - em
inglês, Joint Interim Statement (JIS). Foi acordado que não deve haver um
componente obrigatório, mas que a medição da cintura continuaria a ser uma
ferramenta útil de triagem preliminar. Três achados anormais dos 5 permitiriam
classificar uma pessoa como tendo síndrome metabólica. Os pontos de corte
usados para cada componente seriam universais, exceto para a circunferência da
cintura, particularizada para algumas etnias, um conceito ainda em evolução. Nesse
ínterim, tem sido utilizados pontos de corte para esse parâmetro de acordo com
áreas geográficas.33
O quadro 1 apresenta as diferentes definições propostas para a SM citadas
acima, com a relação entre os índices abordados e os valores de referência para
cada parâmetro.
23
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24
2.3 DOENÇA CARDIOVASCULAR
2.3.1 Epidemiologia da doença cardiovascular
A DCV permanece sendo a maior causa de morte no mundo, apesar de seu
declínio nos últimos anos.34,35 Na Europa, cerca de 45% de todas as mortes são por
DCV, predominantemente por DAC e o AVC.34 Com o aumento da longevidade, a
DCV e as complicações relacionadas passaram a gerar uma sobrecarga ainda
maior no sistema de saúde dos países.34,35 Há uma estimativa de que os cinco
principais fatores de risco modificáveis (hipercolesterolemia, diabetes, hipertensão,
obesidade e tabagismo) sejam responsáveis por mais da metade das mortes por
DCV.36
No Brasil, as doenças cardiovasculares também são as principais causas de
morte. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em
2013, 4,2% das pessoas na população de 18 anos ou mais de idade,
correspondendo a 6,1 milhões, tiveram diagnóstico médico de DCV, variando de
2,0% a 5,4% entre as cinco regiões do país.37
2.3.2 Relação da doença cardiovascular com doença renal crônica
Parece haver uma relação direta entre função cardíaca e função renal de
forma bidirecional.38 A relação da DRC com o maior risco de DCV no seu estágio
final já é conhecida desde a década de 1970.7 Na fase pré-dialítica da DRC, estudos
epidemiológicos mostram que o óbito é mais comum do que a evolução para diálise
sendo as alterações cardiovasculares responsáveis por mais da metade desses
óbitos.1,8 Além disso, o risco anual de morte por qualquer causa e morte por DCV é
mais elevado, quanto mais avançado for o estágio da DRC.9 A relação entre DRC e
DCV não ocorre apenas em estágios avançados. Os pacientes com
microalbuminúria, mesmo quando a TFG não está alterada, já apresentam um
aumento no risco de DCV.39
A fisiopatologia desta relação e o papel de alterações metabólicas adjuvantes
ainda não estão totalmente esclarecidos.40 Fatores tradicionais, derivados a partir do
estudo de Framingham, e os não tradicionais, ligados à própria DRC, têm sido
considerados como responsáveis por essa relação entres DRC e DCV.6,41 Os
25
fatores de risco não tradicionais podem ser alterados, que sofrem interferência, ou
relacionados à uremia, quadro 2.
A TFG estimada e a albuminúria são sinergicamente associados com o risco
de mortalidade.39 O maior risco de DCV na DRC parece estar ligada à tríade
inflamação-desnutrição-aterosclerose, com o aumento de fatores pró-inflamatórios e
dislipidemia, além da ativação do sistema renina angiotensina aldosterona
envolvidos com a fisiopatologia da DRC.42,43
Assim, com base no impacto das doenças cardiovasculares nas pessoas com
doença renal crônica, julgamos relevante o estudo da prevalência e da associação
dessas comorbidades na população adulta de nosso meio e a associação com
outros fatores, como a síndrome metabólica.
Quadro 2. Fatores de risco cardíacos na uremia crônica
Tradicionais Alterados pela uremia Relacionados à uremia
Hipertensão Dislipidemia Hipervolemia
Hiperlipidemia Lipoproteínas aumentadas Anemia
Diabetes mellitus Fatores protrombóticos Aumento do estresse
oxidativo Tabagismo Hiperhomocisteinemia Hipoalbuminemia
Sedentarismo Diálise inadequada
Acidose metabólica
Hipo/hipercalemia
[Adaptado de Parfrey PS, Foley RN. JASN 1999]6
26
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
- Estudar a associação entre DRC e DCV em uma população de cuidados
primários com 45 ou mais anos.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Determinar a prevalência de DRC, SM e DCV em uma população de
cuidados primários com 45 ou mais anos;
- Avaliar a correlação do estágio da DRC com a prevalência de DCV em uma
população de cuidados primários com 45 ou mais anos;
- Estudar a associação entre DRC, SM e DCV em uma população de
cuidados primários com 45 ou mais anos.
27
4 MÉTODOS
4.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo epidemiológico, observacional, analítico de corte transversal.
4.2 AMOSTRA
Utilizamos a base de dados do Estudo DIGITALIS, concebido originalmente
para avaliar a prevalência de insuficiência cardíaca em uma população de um
programa de cuidados primários.44,45
O desenho do estudo e a análise dos dados foram realizados no
Departamento de Medicina Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal Fluminense.
O DIGITALIS foi um estudo observacional, transversal, com uma amostra
aleatória, com participantes com idade de 45 anos ou mais, extraídos da população
atendida pelo Programa Médico de Família (PMF) do município de Niterói, no
estado do Rio de Janeiro.44,45
Os participantes foram selecionados, estratificados por idade e sexo, a fim de
representarem a população do município de acordo com o último relatório de dados
demográficos IBGE anterior ao início do estudo.46
No período de concepção do estudo, o PMF acompanhava cerca de 133.000
moradores de Niterói, divididos em 110 setores e 33 unidades de serviço. Foram
sorteadas 10 unidades para representar as regiões administrativas da cidade.
O cálculo do tamanho da amostra foi baseado em estimativas das proporções
da população da cidade com 45 anos ou mais: 69% teriam entre 45 e 55 anos; 14%,
entre 56 e 69 anos; 10%; entre 70 e 79 anos; e 7% com 80 anos ou mais. Para
encontrar taxas de prevalência de cerca de 1% (menor prevalência entre as
condições estudadas) com uma confiança de 95% e um erro aceitável de 50%, o
cálculo do tamanho amostral apontou que seria necessário o rastreio de 307
indivíduos de 45 - 55 anos, 134 indivíduos de 56 - 69 anos, 80 indivíduos de 70 - 79,
e 52 com 80 anos ou mais, totalizando 573 participantes, quadro 3. Após a
28
contabilização de uma perda de 10%, o número final de participantes foi de 632 (63
por unidade).
Quadro 3. Estimativa de distribuição da população de Niterói ≥ 45 anos segundo o IBGE-2009 e proposta de número de participantes por faixa etária
45 a 55 anos 69% 307 56 a 69 anos 14% 134 70 a 79 anos 10% 80 ≥80 anos 7% 52
IBGE=Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
4.3 COLETA DE DADOS
Os dados foram coletados prospectivamente entre agosto de 2011 e junho de
2012. Foram realizadas visitas às unidades em que os participantes foram
submetidos a uma coleta de sangue após 8h de jejum e uma amostra de urina
fresca foram obtidos. No momento da visita, foram realizados um eletrocardiograma
e um ecocardiograma Doppler. Os pacientes foram submetidos a um exame físico
padrão em que foram obtidos seu peso, circunferência da cintura, altura e pressão
arterial. Eles também responderam a um questionário abordando questões
relacionadas aos dados sociodemográficos, ao estilo de vida, à história familiar e às
comorbidades.
4.4 ANÁLISES
4.4.1 Avaliação clínica
a) Mensuração da pressão arterial
A pressão arterial (PA) foi medida, após repouso de 5 minutos, utilizando se
um esfigmomanômetro eletrônico (Hem 711AC, Omron HealthCare©, Kyoto, Japão)
em três aferições consecutivas com intervalo de um minuto. No caso de diferença
maior do que 5 mmHg, foi realizada uma quarta medida. A média da PA foi obtida
descartando a primeira medida.
29
b) Peso corporal, altura, cintura abdominal e IMC
O peso corporal foi medido com uma balança digital eletrônica (PL80, Filizola
S/A, Brasil) e a altura com um estadiômetro digital portátil (Kirchnner & Wilhelm©,
Medizintechnik, Alemanha).
As medidas de cintura abdominal foram tomadas 3 vezes, com fita métrica
inextensível, com o participante em expiração na posição ortostática, em dois
pontos diferentes: no nível da crista ilíaca esquerda e no ponto médio da distância
entre a crista ilíaca e o último rebordo costal. Os valores finais adotados foram a
média das 3 aferições.
O IMC foi calculado como uma relação entre o peso (em Kg) e o quadrado da
altura (em metros).
c) Conteúdo do questionário
Foram coletados dados sociodemográficos e acerca de insuficiência cardíaca,
insuficiência renal, hipertensão, diabetes, obesidade, dislipidemia, síndrome
metabólica e outras comorbidades, hábitos de vida e história familiar, anexo 9.1.
4.4.2 Avaliação laboratorial
a) Exames de sangue
A coleta de sangue foi realizada pela manhã, após 8 horas de jejum. Os
seguintes exames foram realizados: hemograma, glicose, HDL-c, triglicerídeos
(TGL), creatinina (sCr), uréia e ácido úrico.
b) Exames de urina
As variáveis bioquímicas urinárias foram dosadas em amostra isolada de urina
casual e incluíram: creatinina (uCr), albumina (uAlb). A relação albumina/creatinina
urinária (RAC) foi calculada em uAlb/uCr e expressa em mg/g. Valores de RAC <30
mg/g foram considerados normais; RAC de 30 a 300 mg/g, microalbuminúria; e
RAC >300mg/g, macroalbuminúria.
Para determinação das variáveis bioquímicas, foi utilizado um analisador
bioquímico (Selectra®, Vital Scientific©, Dieren, Holanda).
30
4.4.3 Ecocardiograma transtorácico
O exames de ecocardiograma transtorácico foi realizado por ecocardiografista
experiente utilizando padrões previamente estabelecidos e sem prévio
conhecimento dos resultados dos demais exames utilizando os ecógrafos Acuson
Cypress® (Siemens Medical Solutions©, Malvern, PA, EUA) e AU3 Partner®
(Biosound Esaote , Indianapolis, IN, EUA).
Todos os exames foram revistos por um segundo ecocardiografista, que emitiu
um laudo independente do primeiro. Resultados discordantes foram discutidos para
obtenção de consenso. Todos os exames foram gravados e arquivados em mídia
digital para posteriores análises ou revisões.
4.5 DEFINIÇÕES
4.5.1 Hipertensão arterial
Definida como pressão arterial sistólica (PAS) ≥140 mmHg e/ou pressão
arterial diastólica (PAD) ≥90 mmHg, ou também uso regular de anti-hipertensivos. 47
4.5.2 Tabagismo
Tabagista – Ter fumado mais de 100 cigarros (5 maços) na vida ou fumar
atualmente.48
4.5.3 Sedentarismo
Definiu-se como sedentário, o indivíduo com ausência de atividade física ou
atividade física com frequência irregular ou menor ou igual a duas vezes na
semana. Foram classificados como ativos aqueles com prática de atividade física
aeróbica regular, com duração superior a 30 minutos, por pelo menos três vezes na
semana.
4.5.4 Diabetes
Foram classificados com diabéticos os indivíduos com história de diabetes e
uso atual de antidiabéticos ou glicemia de jejum ≥126 mg/dl. Se a glicemia de jejum
estava normal e o paciente não usava antidiabéticos o diagnóstico era refutado.49
4.5.5 Albuminúria
31
Para definição e classificação de albuminúria, utilizamos a relação entre uAlb
(mg) e uCr (g) em amostra única de urina (RAC), quadro 4.
Quadro 4. Classificação de albuminúria
Normoalbuminúria RAC <30 mg/g
Microalbuminúria RAC ≥30 mg/g
Macroalbuminúria RAC ≥300 mg/g
RAC= relação albumina/creatinina urinária
4.5.6 Insuficiência Cardíaca
A insuficiência cardíaca (IC) foi definida como a síndrome reconhecida com
base nos sintomas de intolerância ao exercício, nos sinais de retenção hidrossalina
e na resposta à terapêutica, de acordo com as recomendações da III Diretriz da
Sociedade Brasileira de Cardiologia para IC crônica e classificadas em IC com
disfunção sistólica e/ou disfunção diastólica.50
4.5.7 Hipertrofia Ventricular Esquerda
A definição de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) foi feita através do
ecocardiograma, por onde foi calculada a massa do ventrículo esquerdo.51 Foram
considerados positivos os valores ≥95 g/m2 para mulheres e ≥115 g/m2 para
homens.
4.5.8 Disfunção Sistólica
Definimos disfunção sistólica como valores de fração de ejeção do ventrículo
esquerdo (FEVE) <50%.50
4.5.9 Disfunção Diastólica
Definimos disfunção diastólica como FEVE normal (≥50%) associada a
relaxamento e enchimento anormais do ventrículo esquerdo, distensibilidade
diastólica anormal ou rigidez diastólica. A gravidade e a duração da disfunção
diastólica do VE se relacionam com o volume do átrio esquerdo.52
32
Assim, os critérios diagnósticos para disfunção diastólica foram volume do átrio
esquerdo indexado >34 ml/m2 ou medida de relaxamento ventricular <8 cm/s.50
4.5.10 Doença Renal Crônica
Foi diagnosticada pela presença de albuminúria patológica (RAC ≥30 mg/g) em
amostra única de urina e/ou TFG <60 ml/min/1,73m2 na ocasião da coleta do
material biológico ou pela constatação de tratamento dialítico regular na ocasião.
Para estimar a TFG com base na creatinina sérica, empregamos as equações
do CKD-EPI mostradas abaixo,53 porém, sem ajuste para raça.54
Quadro 5. Estimativa de TFG pela sCr pela fórmula CKD-EPI Se do sexo feminino
Se sCr ≤0,7 mg/dl TFG = 144 x (sCr/0,7) 0,329 x 0,993 Idade Se sCr >0,7 mg/dl TFG = 144 x (sCr/0,7) 1,209 x 0,993 Idade
Se do sexo masculino Se sCr ≤0,9 mg/dl TFG = 141 x (sCr/0,9) 0,411 x 0,993 Idade Se sCr >0,9 mg/dl TFG = 141 x (sCr/0,9) 1,209 x 0,993 Idade
TFG=taxa de filtração glomerular; sCr=creatinina sérica; CKD-EPI=Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
Para classificar os participantes por estágio da doença renal crônica com base
na estimativa da TFG e presença de albuminúria utilizamos os critérios do KDOQI
(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative).14
33
Quadro 6. Classificação da doença renal crônica
Estágio 1 TFG ≥90 ml/min/1,73m2 com albuminúria
Estágio 2 TFG 60 – 89 ml/min/1,73m2 com albuminúria
Estágio 3 TFG 30 – 59 ml/min/1,73m2
Estágio 4 TFG 15 – 29 ml/min/1,73m2
Estágio 5 TFG <15 ml/min/1,73m2 ou em diálise
TFG= taxa de filtração glomerular
4.6.12 Síndrome Metabólica
Para esta definição, utilizamos o critério harmonizado (JIS), que mescla os
conceitos do NCEP ATP III e do IDF. O JIS se diferencia desses outros critérios por
definir padronizações dos índices de cintura abdominal conforme características
populacionais específicas e por não ser obrigatória a presença deste item para a
definição da síndrome. De acordo com o referido critério, são necessários pelo
menos 3 dos 5 parâmetros: aumento da circunferência abdominal (na América
Latina, ≥90 cm para homens e ≥80 cm para mulheres); TGL ≥150mg/dl; HDL-c <40
mg/dl para homens e < 50mg/dl para mulheres (ou uso de fibratos ou ácido
nicotínico); glicemia de jejum ≥ 110mg/dl (ou uso de antidiabéticos); pressão arterial
sistólica ≥130 mmHg e/ou diastólica ≥ 85mmHg (ou uso regular de
antihipertensivos).12
Quadro 7. Definição de síndrome metabólica (ter 3 ou mais dos 5 critérios) Circunferência abdominal ≥90cm para os homens e para as mulheres ≥80cm (América Latina) TGL ≥150 mg/dl ou uso de drogas hipolipemiantes HDL-c <40 mg/dl em homens e <50 mg/dl nas mulheres ou utilização de estatinas PAS ≥130 mmHg e/ou PAD ≥85 mmHg ou a utilização de anti-hipertensivo Glicose em jejum ≥100 mg/dl ou utilização de agentes anti-diabéticos TGL= triglicerídeos; HDL-c= HDL colesterol; PAS= pressão arterial sistólica; PAD= pressão arterial diastólica.
4.5.11 Doença Cardiovascular
34
A DCV foi analisada como uma variável composta que incluíram: alterações no
ecocardiograma (disfunção sistólica, disfunção diastólica e HVE; e também a
história de infarto agudo do miocárdio (IAM), AVC e IC.
4.6 DIVISÃO EM GRUPOS
Os participantes foram agrupados como:
1) DRC-/SM- à Sem DRC e sem SM;
2) DRC-/SM+ à Sem DRC mas com SM;
3) DRC+/SM- à Com DRC mas sem SM;
4) DRC+/SM+ à Com as duas condições.
4.7 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
4.7.1 Inclusão
a) Idade ≥ 45 anos de idade;
b) Ser assistido pelo Programa Médico de Família de Niterói.
4.7.2 Exclusão
a) Não ter respondido todo o questionário;
b) Não ter dosada a creatinina sérica;
c) Não ter dosada a creatinina ou a albumina urinárias.
4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Quadro 8. Definição da doença cardiovascular História de infarto agudo do miocárdio História de acidente vascular cerebral História de insuficiência cardíaca Alterações no ecocardiograma
Hipertrofia ventricular esquerda Disfunção sistólica Disfunção diastólica
35
As variáveis contínuas são expressas como média ± D.P. em caso de
distribuição normal ou como mediana e variação em caso contrário. As variáveis
categóricas foram expressas como frequências e percentagens. Para comparar
varíáveis contínuas, foi utilizada análise de variância (ANOVA) de uma via
complementada pelo teste de Scheffé. Frequências foram comparadas pelo teste do
qui-quadrado ou exato de Fisher conforme apropriado.
Um modelo de regressão logística de dois passos foi desenvolvido para
analisar os fatores de risco para doença cardiovascular na população utilizando a
DRC como a variável de interesse primário.
Valores de P<0,05 foram considerados significantes.
O software Statistical Package for Social Sciences (SPSS®), versão 18.0 para
Windows® (IBM©, Chicago, IL, EUA), foi utilizado para análise estatística.
4.9 ASPECTOS ÉTICOS
O protocolo do DIGITALIS foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal Fluminense, sob o número CAAE
0077.0.258.000 10, em 11 de Junho de 2010, anexo 9.2.
36
5 RESULTADOS
Um total de 942 indivíduos foram convidados para participar. Desses, 665
compareceram. Após realização dos critérios de inclusão e exclusão, um total de
581 pacientes foram selecionados. Figura 1.
Entre os 581 selecionados, 38,2% dos participantes eram do gênero masculino.
A média de idade era 59 anos. Trinta e seis vírgula três por cento eram brancos. A
mediana da renda familiar era R$1.322,50. Setenta e um vírgula três eram
hipertensos, 24,3%, diabéticos, 51,4%, tabagistas e 74%, sedentários. A média da
sCr foi 1,04 mg/dl nos homens e 0,8 mg/dl nas mulheres. O IMC médio da amostra
era 27,8 Kg/m2. A média do ácido úrico sérico entre os homens foi 6,21 mg/dl e,
entre as mulheres, 5,19 mg/dl. A TFG média da população foi 82,38 ml/min/1,73m2.
A tabela 1 contém as características gerais da população estudada.
Figura 1. Seleção dos participantes
Convidados 942
Compareceram 665
Excluídos 84
Selecionados 581
37
A figura 2 mostra a pirâmide etária da população estudada.
Tabela 1. Características gerais da população
N 581
Masculino, N (%) 222 (38,2)
Idade, anos 59,35±10,16a
Cor branca, N (%) 210 (36,3)
Renda familiar, R$ 1.322 (0-17.000)b
HAS, N (%) 414 (71,3)
DM, N (%) 141 (24,3)
Tabagismo, N (%) 298 (51,4)
Sedentarismo, N (%) 410 (74,0)
sCr, mg/dl
Homens 1,04±0,33
Mulheres 0,80±0,18
IMC, kg/m2 27,8±5,2
Ácido Úrico, mg/dl
Homens 6,21±3,22
Mulheres 5,19±3,21
TFG (CKD-EPI), ml/min/1,73m2 82,38±17,94
aMédia±D.P.; bMediana (faixa de variação) HAS=hipertensão arterial sistêmica; DM=diabetes mellitus; sCr=creatinina sérica; IMC=índice de massa corpórea; TFG=taxa de filtração glomerular.
38
Entre os homens, 17,6% tinham < 50 anos, 16,7%, de 50 a 54 anos, 22,5%, de
55 a 59 anos, 14,4%, de 60 a 64 anos, 10,4%, de 65 a 69 anos, 9,5%, de 70 a 74
anos, 5,9%, de 75 a 79 anos e 3,2%, 80 ou mais anos. Entre as mulheres, 17,0%
tinham < 50 anos, 20,3%, de 50 a 54 anos, 20,3%, de 55 a 59 anos, 15,9%, de 60 a
64 anos, 8,1%, de 65 a 69 anos, 8,4%, de 70 a 74 anos, 5,6%, de 75 a 79 anos e
4,5%, 80 ou mais anos.
Na população estudada, a taxa de prevalência de DRC foi 27,9%, a de SM,
57,8% e a de DCV, 49,6%, tabela 2.
feminnino masculino
Figura 2. Pirâmide etária dos participantes
80 anos ou mais
75 - 79 anos
70 - 74 ano
65 - 69 anos
60 - 64 anos
55 - 59 anos
50 - 54 anos
< 50 anos
feminino
masculino
39
Tabela 2. Prevalência de doença renal crônica (DRC), síndrome metabólica (SM) e doença cardiovascular (DCV) - N (%)
DRC 162 (27,9)
SM 336 (57,8)
DCV 285 (49,6)
Os percentuais de cada um dos grupos de estudo na amostra encontram-se na
tabela 3, na qual suas características gerais são apresentadas. Do total de
participantes, 185 (31,8%) não tinham SM nem DRC, 234 (40,3%) tinha SM sem
DRC, 60 (10,3%) tinham DRC sem SM e 102 (17,6%) tinham ambas comorbidades.
40
Não houve diferença entre os 4 grupos em relação ao sexo, à cor, à renda, ao
tabagismo, ao sedentarismo e à dosagem de sAU. Os grupos com SM tinha maior
prevalência de HAS e DM e maior IMC, e os grupos com DRC tinha menor TFG e
maior sCr (exceção no grupo de homens DRC+/SM-). Além disso, os grupos com
DRC eram mais velhos.
Tabela 3. Características gerais dos grupos
DRC-/SM- DRC-/SM+ DRC+/SM- DRC+/SM+
N (%) 185 (31,8) 234 (40,3) 60 (10,3) 102 (17,6)
Masculino, N (%) 69 (37,3) 93 (39,7) 25 (41,7) 35 (34,3)
Idade, anos 56,49±8,77 a 57,93±8,15 64,07±11,6*¥ 65,02±12,45*¥
Branca,% 69 (37,3) 83 (35,5) 21 (35,6) 37 (36,6)
Renda familiar, R$ 1.300
(0-10.000) b 1.500
(70-17.000) 1.140
(120-4.500) 1.244
(27-12.000) HAS, N (%) 90 (48,6) 189 (80,8)* 40 (66,7)*¥ 95 (93,1)*¥§
DM, N (%) 15 (8,1) 75 (32,1)* 7 (11,7)¥ 44 (43,1)*§
Tabagismo, N (%) 102 (55,1) 119 (50,9) 28 (47,5) 46 (45,1)
Sedentarismo, N (%) 132 (75,0) 164 (74,2) 43 (74,1) 71 (71,7)
sCr, mg/dl
Homens 0,96±0,12 0,99±0,15 1,15±0,28 1,23±0,71*¥
Mulheres 0,76±0,12 0,76±0,11 0,87±0,24*¥ 0,91±0,28*¥
IMC, kg/m2 25,7±4,8 30±4,7* 24±5,3¥ 28,7±4,5*§
Ácido Úrico, mg/dl
Homens 5,43±1,18 6,59±2,46 7,00±6,94 6,22±2,31
Mulheres 5,07±4,45 5,32±2,92 4,73±1,42 5,35±1,43 TFG (CKD-EPI),
ml/min/1,73m2
87,40±13,04 85,63±13,32 72,12±22,40*¥ 71,86±24,32*¥
aMédia±D.P.; bMediana (faixa de variação); *P<0,05 vs. DRC-/SM- ; ¥P<0,05 vs. DRC-/SM+; §P<0,05 vs. DRC+/SM- HAS=hipertensão arterial sistêmica; DM=diabetes mellitus; sCr=creatinina sérica; IMC=índice de massa corpórea; TFG=taxa de filtração glomerular.
41
A frequência de uso de medicações com ação direta no sistema cardiovascular
pela população encontra-se na tabela 4.
Entre os medicações de ação cardiovascular, as mais frequentemente usadas
foram os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (40,3%) e os
diuréticos tiazídicos e de alça (33,7%). Pode-se observar um uso superior a 10%
para os betabloqueadores (16,4%), estatinas (15,3%), antiagregante plaquetário
(13,3%) e bloqueadores de canal de cálcio DHP (12,6%).
Em relação à utilização de medicamentos nos grupos, as frequências
encontram-se na tabela 5.
Tabela 4. Uso de drogas com ação direta no sistema cardiovascular - N (%)
Diurético tiazídico ou furosemida 196 (33,7)
Diuréticos poupador de potássio 7 (1,2)
Betabloqueador 95 (16,4)
IECA, BRA, alisquireno 234 (40,3)
Bloqueador canal de cálcio DHP 73 (12,6)
Bloqueador canal de cálcio não-DHP 5 (0,9)
Nitrato 13 (2,2)
Outro antiarrítmico 7 (1,2)
Digitálico 7 (1,2)
Hidralazina 5 (0,9)
Alfa-agonista central 11 (1,2)
Estatina 89 (15,3)
Fibrato 9 (1,5)
AAS ou outro antiagregante plaquetário 77 (13,3)
IECA=inibidor da enzima conversora de angiotensinogênio; BRA=bloqueador do receptor de angiotensina; DHP=diidropiridínico; AAS=ácido acetilsalicílico
42
O uso de fibratos foi maior no grupo DRC-/SM+ quando comparado com o
grupo DRC-/SM- (3% vs. 0%). O uso de bloqueadores dos canais de cálcio DHP foi
maior no grupo DRC+/SM+ em relação aos outros (28,4% vs. 6,5%, 10,7%, 11,7%).
Alfa-agonistas centrais e outros medicamentos antiarrítmicos que não digitálicos e
beta-bloqueadores foram também mais frequentemente utilizados no DRC+/SM+,
mas apenas quando comparado ao grupo DRC-/SM- (5,9% vs. 0,5%). Além disso, a
utilização de inibidores do SRAA, estatinas e antiagregantes plaquetários foi mais
elevada nos grupos com SM (53,8% e 56,9% vs. 17,8% e 28,3%, 21,8% e 28,4% vs.
3,2% e 5%, e 17,9% e 24,5% vs. 3,2% e 6,7%, respectivamente). O uso de
Tabela 5. Uso de drogas com ação direta no sistema cardiovascular - N (%)
DRC-/SM- DRC-/SM+ DRC+/SM- DRC+/SM+
Diurético tiazídico ou Furosemida
28 (15,7) 104 (44,5)* 17 (28,3)*¥ 47 (46,1)*§
Diuréticos poupador de potássio
2 (1,1) 4 (1,7) 0 (0,0) 1 (1)
Betabloqueador 17 (9,2) 49 (20,9)* 10 (16,7) 19 (18,6)*
IECA, BRA, Alisquireno 33 (17,8) 126 (53,8)* 17 (28,3)¥ 58 (56,9)*§ Bloqueador canal de cálcio DHP
12 (6,5) 25 (10,7) 7 (11,7) 29 (28,4)*¥§
Bloqueador canal de cálcio não DHP
0 (0) 3 (1,3) 2 (3,3) 0 (0,0)
Nitrato 3 (1,6) 7 (3,0) 1 (1,7) 2 (2,0)
Outro antiarrítmico 0 (0,0) 2 (0,9) 1 (1,7) 4 (3,9)*
Digitálico 1 (0,5) 4 (1,7) 0 (0,0) 2 (2,0)
Hidralazina 1 (0,5) 1 (0,4) 0 (0,0) 3 (2,9)
Alfa agonista central 1 (0,5) 4 (1,7) 0 (0,0) 6 (5,9)*
Estatina 6 (3,2) 51 (21,8)* 3 (5,0)¥ 29 (28,4)*§
Fibrato 0 (0,0) 7 (3,0)* 0 (0,0) 2 (2,0) AAS ou outro antiagregante plaquetário
6 (3,2) 42 (17,9)* 4 (6,7)¥ 25 (24,5)*§
*P<0,05 vs. DRC-/SM- ; ¥P<0,05 vs. DRC-/SM+; §P<0,05 vs. DRC+/SM- IECA=inibidor da enzima conversora de angiotensinogênio; BRA=bloqueador do receptor de angiotensina; DHP=diidropiridínico; AAS=ácido acetilsalicílico
43
diuréticos de alça e tiazídicos foi maior no grupo DRC+/SM- em relação ao DRC-
/SM- (28,3% vs. 15,7%), mas os grupos com SM+ (DRC-/ e DRC+/) tiveram maior
consumo dessas drogas em relação aos outros dois (44,5% e 46,1%,
respectivamente).
A prevalência dos componentes da síndrome metabólica entre os participantes
com SM encontra-se na tabela 6.
Tabela 6. Frequência de positividade dos critérios componentes da síndrome metabólica (entre os participantes com síndrome metabólica) - N (%)
Circunferência abdominal 312 (92,9)
Pressão arterial 288 (85,7)
Glicose 265 (78,9)
HDL colesterol 196 (58,3)
Triglicerídeos 169 (50,3)
Noventa e dois por cento apresentaram alteração no critério circunferência
abdominal, 85,7%, na pressão arterial, 78,9% na glicemia sérica, 58,3% no HDL-c e
50,3% nos TGL.
As frequências dos critérios utilizados no diagnóstico de DRC (RAC > 30 mg/g
e TFG ml/min/1,73m2) estão na figura 3.
44
Cento e um casos (62,3%) apresentavam apenas o critério de albuminúria
(RAC > 30mg/g), 39 (24,1%), apenas o critério de TFG diminuída (<
60ml/min/1,73m2) e 22 (13,6%), ambos.
A figura 4 mostra a presença dos critérios diagnósticos de doença renal
crônica em quatro faixas etárias.
Figura 3. Proporção de doença renal crônica pelos critérios relação
albumina/creatinina (RAC), taxa de filtração glomerular (TFG) e os dois juntos
22 13,6%
101 62,3%
39 24,1%
TFG < 60 ml/min/1,73m2
RAC > 30 mg/g
45
Nas faixas mais jovens, o diagnóstico de DRC foi feito principalmente pelo
critério RAC. Já nas faixas com mais idade, o diagnóstico foi feito principalmente
pela TFG.
Já em relação à classificação em estágios da DRC segundo o KDOQI, 26,5%
estavam no estágio 1, 35,8% estavam no estágio 2, 34,6% no estágio 3, 1,9% (3
participantes) no estágio 4 e 1,2% (2 participantes) no estágio 5, sendo que 1 destes
encontrava-se em tratamento dialítico, tabela 7.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
45-54anos 55-64anos 65-74anos >=75anos
RAC>30mg/g TFG<60ml/min/1,73m2 Ambos
Figura 4. Presença dos critérios diagnósticos de doença renal crônica (relação
albumina/creatinina (RAC) isolada, taxa de filtração glomerular (TFG) isolada ou
ambos) nas diversas faixas etárias da amostra.
46
Tabela 7. Prevalência dos estágios de doença renal crônica - N (%)
Estágio 1 43 (26,5)
Estágio 2 58 (35,8)
Estágio 3 56 (34,6)
Estágio 4 3 (1,9)
Estágio 5 2 (1,2)
A figura 5 mostra a taxa de prevalência de DCV entre os participantes com
DRC separados pelos estágios da DRC.
Podemos observar que a taxa de prevalência de DCV foi maior nos estágios 2
e 3 em relação ao 1 e nos os estágios 4 e 5 em relação aos demais. No entanto,
44,2
78,6* 74,5*
100 100
0102030405060708090100
Estágio1 Estágio2 Estágio3 Estágio4 Estágio5
Figura 5. Taxa de prevalência de doença cardiovascular nos participantes segundo o estágio de doença renal crônica. *P<0,05 vs. Estágio 1
47
houve diferença estatisticamente significante apenas entre os estágios 1 e 2 e entre
os estágios 1 e 3.
A tabela 8 mostra a comparação das taxas de prevalências de SM nos
participantes com DRC, separados segundo a presença ou não de DCV.
Tabela 8. Prevalência de síndrome metabólica (SM) entre os participantes com doença renal crônica (DRC) com e sem doença cardiovascular (DCV) - N (%)
Com SM Sem SM
Com DRC Com DCV 74 (68) 35 (32) Sem DCV 25 (50) 25 (50)
P=0,031
No grupo sem DCV, a taxa de prevalência de SM foi 50%; no grupo com DCV,
68%. Esses dados tiveram significância estatística (P = 0,031).
As frequências da DCV e dos seus componentes estão na tabela 9.
Tabela 9. Frequência de doença cardiovascular e de seus componentes na amostra - N (%)
Infarto agudo do miocárdio a 26 (4,5)
Acidente vascular cerebral a 24 (4,1)
Insuficiência cardíaca a 44 (7,6)
Hipertrofia ventricular esquerda 180 (31,3)
Disfunção sistólica 27 (4,7)
Disfunção diastólica 149 (26,1)
Doença cardiovascular b 285 (49,6) a Segundo a história clínica. b A soma das frequências é inferior à frequência da doença cardiovascular porque há participantes com mais de um componente.
48
Os componentes da DCV com maiores frequências foram HVE, presente em
180 casos (31,3%), e disfunção diastólica, em 149 (26,1%) seguidos por IC,
disfunção sistólica, IAM e AVC, que acometeram 44 (7,6%), 27 (4,7%), 26 (4,5%) e
24 (4,1%) casos, respectivamente.
Na tabela 10, há a comparação das prevalências da DCV e de seus
componentes entre as participantes com e sem DRC.
Tabela 10. Frequência de doença cardiovascular e de seus componentes nos participantes com e sem doença renal crônica (DRC) - N (%)
Com DRC Sem DRC P
Infarto agudo do miocárdio a 12 (7,4) 14 (3,3) 0,034
Acidente vascular cerebral a 12 (7,4) 12 (2,9) 0,014
Insuficiência cardíaca a 17 (10,5) 27 (6,4) 0,098
Hipertrofia ventricular esquerda 65 (40,9) 115 (27,6) 0,002
Disfunção sistólica 14 (8,8) 13 (3,1) 0,004
Disfunção diastólica 67 (42,4) 82 (19,9) <0,001
Doença cardiovascular b 109 (68,6) 176 (42,3) <0,001 a Segundo a história clínica. b A soma das frequências é inferior à frequência da doença cardiovascular porque há participantes com mais de um componente.
Há maior taxa de prevalência da DCV no grupo com DRC (68,6% vs. 42,3%,
P<0,001). A prevalência no grupo também foi maior para cada um de seus
componentes: IAM (7,4% vs. 3,3%, P=0,034); disfunção sistólica (8,8% vs. 3,1%,
P=0,004); HVE (40,9% vs. 27,6%, P=0,002); AVC, (7,4% vs. 2,9%, P<0,001);
disfunção diastólica (42,4% vs. 19,9%, P<0,001). Para IC, entretanto, a diferença
não foi estatisticamente significante (10,5% vs. 6,4%, P=0,098).
Na tabela 11, foi realizada comparação entre as prevalências da DCV e de
seus componentes nos quatro grupos estudados.
49
Tabela 11. Frequência de doença cardiovascular e de seus componentes nos participantes nos quatro grupos - N (%)
DRC-/SM- DRC-/SM+ DRC+/SM- DRC+/SM+
Infarto agudo do miocárdio a 5 (2,7) 9 (3,8) 4 (6,7) 8 (7,8)*
Acidente vascular cerebral a 2 (1,1) 10 (4,3) 3 (5,0) 9 (8,8)*
Insuficiência cardíaca a 7 (3,8) 20 (8,5)* 4 (6,7) 13 (12,7)*
HVE 46 (25,0) 69 (29,6) 26 (41,7)*¥ 40 (40,4)*
Disfunção sistólica 2 (1,1) 11 (4,7) 4 (6,7) 10 (10,1)*
Disfunção diastólica 31 (17,0) 51 (22,2) 23 (38,3)*¥ 44 (44,9)*¥
Doença cardiovascular b 67 (36,6) 109 (46,8) 35 (58,3)* 74 (74,7)*¥§
*P<0,05 vs. DRC /SM ; ¥P<0,05 vs. DRC /SM+; §P<0,05 vs. DRC+/SM.
a Segundo a história clínica. b A soma das frequências é inferior à frequência da doença cardiovascular porque há participantes com mais de um componente. HVE=Hipertrofia ventricular esquerda; DRC=Doença renal crônica; SM=Síndrome metabólica.
Todos os componentes foram maiores no grupo DRC+/SM+ em comparação
com o grupo DRC-/SM-. DRC-/SM- também teve diferença estatística para os
componentes IC em relação ao grupo DRC-/SM+ (3,8% vs. 8,5%), e HVE e
disfunção diastólica em relação ao grupo DRC+/SM- (25%% vs. 41,7% e 17,0% vs.
38,3%, respectivamente), com menores frequência no grupo DRC-/SM-. Também
houve diferença estatística nos componentes HVE, entre os grupos DRC+/SM- e
DRC-/SM+ e disfunção diastólica nos grupos DRC+/SM- e DRC+/SM+ em relação o
grupo DRC-/SM+, com menor frequência neste (29,6% vs. 41,7% e 17,0% vs.
38,3%, respectivamente). A disfunção diastólica foi estatisticamente mais frequente
em grupos com DRC (17% e 22,2% vs. 38,3% e 44,9%).
Pode ser observada uma tendência a um aumento gradual na taxa de
prevalência da DCV a partir do grupo DRC-/SM- para o DRC+/SM+ (DRC-/SM-
36,6%, DRC-/SM+ 46,8%, DRC+/SM- 58,3% e DRC+/SM+ 44,7%), melhor ilustrada
50
na figura 6. Contudo, houve significância estatística apenas entre o grupo
DRC+/SM+ e o DRC-/SM+ e entre o grupo DRC-/SM- e os demais.
Figura 6. Prevalência da doença cardiovascular nos participantes nos quatro grupos (%).*P<0,05 vs. DRC /SM ; ¥P<0,05 vs. DRC-/SM+; §P<0,05 vs. DRC+/SM-. DRC=doença renal crônica; SM=síndrome metabólica.
Outra comparação foi feita em relação ao risco de DCV nos quatro grupos,
dessa vez, através do odds ratio (OR), usando o grupo DRC-\SM- como referência.
Os resultados podem ser vistos na tabela 12.
Tabela 12. Risco da doença cardiovascular os quatro grupos
OR (IC95%) P
DRC-/SM- (Ref.) 1,00 -
DRC-/SM+ 1,52 (1,02 - 2,26) 0,037
DRC+/SM- 2,42 (1,38 - 4,39) 0,003
DRC+/SM+ 5,13 (2,97 - 8,83) <0,001
DRC=doença renal crônica; SM=síndrome metabólica.
36,646,8*
58,3*
74,7*¥
0102030405060708090100
DRC-/SM- DRC-/SM+ DRC+/SM- DRC+/SM+
51
Todos os outros grupos tiveram um risco significativamente maior para DCV
em comparação com o grupo de referência (DRC-/SM-). O grupo DRC-/SM+
apresentou um risco 1,52 vezes maior (IC95% 1,02-2,26, P=0,037) e o grupo
DRC+/SM-, um risco 2,42 vezes maior (IC95% 1,38-4,39, P=0,003). Quando DRC e
SM estão presentes simultaneamente, o risco aumenta substancialmente
alcançando 5,13 (IC95% 2,97-8,83, P< 0,001).
Para excluir a interferência de outras variáveis na análise, foram desenvolvidos
modelos de regressão logística para analisar a associação da DRC com DCV com
ajuste para idade, cor da pele, estilo de vida, tabagismo e SM (Modelo 1) ou seus
componentes (Modelo 2), tabela 13. Os componentes da SM foram incluídos como
variáveis dicotomizadas.
Tabela 13. Regressão logística multivariada para testar a associação da doença cardiovascular com doença renal crônica (DRC) com ajuste que inclui a síndrome metabólica (SM) (Modelo 1) ou seus componentes (Modelo 2)
Modelo 1 Modelo 2
OR (IC95%), P OR (IC95%), P
DRCa 2,31 (1,51–3,55), <0,001 2,31 (1,50–3,55), <0,001 Idade, anos 1,07 (1,05–1,09), <0,001 1,07 (1,04–1,09), <0,001 Sexo (masculino)a 0,71 (0,48–1,03), 0,074 0,66 (0,43–1,01), 0,054 Cor da pela (branca)a 0,79 (0,54–1,16), 0,226 0,80 (0,54–1,19), 0,266 Tabagismoa 1,09 (0,75–1,58), 0,658 1,10 (0,76–1,61), 0,605 Sedentarismoa 0,93 (0,61–1,41), 0,736 0,91 (0,68–1,392), 0,675 SMa 1,59 (1,10–2,30), 0,015
Pressão arterial a 1,18 (0,79–1,78), 0,424 Circunferência abdominala
1,21 (0,75–1,95), 0,437
Glicosea 1,18 (0,81–1,74), 0,390 HDL colesterol a 1,43 (0,95–2,16), 0,084 Triglicerídeos a 0,87 (0,57–1,31), 0,495
a Variáveis dicotomizadas. Modelo 1 – ajustado por dados demográficos, tabagismo, sedentarismo e SM. Modelo 2 ajustado por dados demográficos, tabagismo, sedentarismo e parâmetros usados para o diagnóstico de SM.
Em ambos os modelos, a DRC foi mantida como um fator de risco independente
para doenças cardiovasculares, com OR=2,31 no modelo 1 (IC95% 1,51–3,55,
52
P<0,001) e OR=2,31, no modelo 2 (IC95% 1,50–3,55, P <0,001). No Modelo 1, idade
e SM também foram associados de forma independente com DCV (OR=1,07, IC95%
1,05–1,09, P<0,001 e OR=1,59, IC95% 1,10–2,30, P=0,015, respectivamente). No
Modelo 2, além de DRC, apenas a idade foi mantida como independentemente
associada com a DCV.
53
6 DISCUSSÃO
A DRC e a SM são fatores de risco bem conhecidos para DCV, mas poucos
estudos têm comparado o impacto dessas duas condições associadas. O presente
estudo abordou esse assunto em 581 indivíduos com 45 anos ou mais derivados de
um programa de atenção primária.
As taxas de prevalência de HAS (71,3%), DM (24,3%), tabagismo (51,4%) e
sedentarismo (74%) foram relativamente altas em comparação com outros
estudos.1,35,37 O processo de seleção da amostra pode ter contribuído para
superestimar estas taxas de prevalência já que a nossa amostragem foi
intencionalmente composta de participantes com idade maior ou igual a 45 anos.
Além disso, indivíduos com comorbidades tem maior propensão para aceitar
participação em estudos, o que também pode ter contribuído para isso.
As taxas de prevalência de DRC (27,9%), SM (57,8%) e DCV (49,6%) também
foram elevadas. 12,37,55 As explicações acima discutidas igualmente se aplicam a
essas comorbidades. No estudo KEEP, onde a população também tinha uma grande
proporção de idosos, porém, com uma média de idade um pouco menor (53,4 vs.
59,4), por exemplo, a taxa de prevalência de DRC (27,1%) foi bem próxima ao do
presente estudo.3 Além disso, as altas taxas de prevalência de HAS, DM, tabagismo
e sedentarismo, que também são fatores de risco para essas comorbidades, podem
ter contribuído para esses achados.
Na comparação dos quatro grupos, como era esperado pelo desenho do
estudo, aqueles com SM tinham maiores taxas de prevalência de HAS e DM e maior
IMC. Pela mesma razão, os grupos com DRC tinham menor TFG. Além disso, os
grupos com DRC eram mais velhos. Como a idade é um fator de risco importante
para DRC, isso não chega a surpreender. 1
Desde 2009, quando foi feita a recomendação do emprego do critério
harmonizado (JIS), a alteração da circunferência abdominal deixou de ser um item
obrigatório para o diagnóstico de SM.12 Mesmo assim, esse achado, em
consonância com outros estudos, foi o componente da SM mais prevalente em
pacientes com essa síndrome. 55,56
54
Na sua maioria, o diagnóstico de DRC foi feito por alteração isolada na RAC
(62,3%), com os participantes desse grupo se enquadrando nos estágios 1 (26,5%)
e 2 (35,8%). Sessenta e um participantes (37,7%) com DRC apresentavam
TFG<60ml/min/1,73m2, sendo o diagnóstico de DRC feito pela redução isolada da
TFG (sem a presença de albuminúria patológica) em 39 casos (24,1%). A maioria
dos casos com TFG<60ml/min/1,73m2 estavam no estágio 3 (56 casos, 34,6%). No
entanto, diferentemente de outros estudos, esse estágio não contemplava a maioria
dos participantes com DRC.57 Não podemos afirmar o motivo desta discrepância,
porém, acreditamos que possa estar relacionada com as diferenças entre as
pirâmides etárias das populações de países desenvolvidos e em desenvolvimento.
Nesses últimos, a proporção de idosos, nos quais a doença renal é mais prevalente,
é, geralmente, bem inferior. Além disso, apenas 5 (3,1%) pertenciam aos estágios 4
e 5 (1,9% e 1,2%, respectivamente). Esses achados guardam similaridade com
outros estudos epidemiológicos,57 com a ressalva de que o número de participantes
nos estágios 4 e 5 no nosso estudo foi muito pequeno.
Também observamos que, nas faixas mais jovens, o diagnostico de DRC é
feito predominantemente através da RAC, enquanto que, nos mais velhos, pela
TFG. Esses dados estão em consonância com outros estudos.57
Em relação à DCV, a taxa de prevalência foi maior em pacientes com DRC do
que nos pacientes sem DRC. Tendo em vista que a maioria da população (cerca de
97%) pertencia aos estágios 1 a 3, confirmamos o que já foi apresentado em outros
estudos: que a DCV é uma complicação precoce na DRC.9,58,59 A taxa de
prevalência de DCV tendia a aumentar com as fases de DRC. O tamanho da
amostra provavelmente influenciou os resultados da análise estatística (significância
só foi encontrada entre os estágios 1 e 2 e entre os estágios 1 e 3). No entanto, o
aumento da prevalência de DCV com o avanço da DRC já está bem estabelecido na
literatura. 9,39,40
Entre os componentes da DCV, os que apresentaram taxa de prevalência
significativamente diferente entre os grupos, em favor da DRC foram: IAM, AVC,
HVE, disfunção sistólica e disfunção diastólica. Deve ser ressaltado que a frequência
de IAM em nossa amostra (7,4%) foi levemente inferior à relatada no NHANES e no
KEEP (9,2% e 10,3%, respectivamente), entretanto, a de AVC (7,4%) foi semelhante
55
(7,5 e 7,7, respectivamente).57 As maiores taxas de HVE, disfunção sistólica e
disfunção diastólica também são esperadas nos participantes com DRC. As
explicações para a HVE estariam na sobrecarga de volume, na anemia, na fístula
arteriovenosa, na HAS, na arterioesclerose, etc. Os mecanismos responsáveis pela
disfunção sistólica incluem insuficiência coronariana, anemia, hiperparatireoidismo,
toxinas urêmicas, má-nutrição, sobrecarga hemodinâmica prolongada e repetidos
episódios de isquemia miocárdica durante a sessão de hemodiálise (atordoamento
miocárdico).60 Em relação à fisiopatologia da disfunção diastólica, a explicação
estaria na ativação de fatores humorais associados à hipertrofia, como elevados
níveis de angiotensina II, hormônio paratireoidiano, endotelina, aldosterona e
catecolaminas plasmáticas, e na isquemia miocárdica.52
Quando analisados os participantes com DRC, observamos que o subgrupo
com SM, quando comparado ao subgrupo sem SM, tinha taxa de prevalência
estatisticamente maior de DCV. Isso está em concordância com o fato de a SM ser
um importante fator de risco para DCV,11 inclusive na população com DRC.61
Quando comparados os 4 grupos em relação à frequência de DCV, foi
observada uma taxa de prevalência estatisticamente maior no grupo DRC+/SM- em
relação ao grupo DRC-/SM- e, também, do grupo DRC+/SM+ em relação a todos os
demais. O poder dos testes estatísticos foi, naturalmente, menor quando se
procurou avaliar diferenças entre os grupos no concernente a cada componente
utilizado para diagnóstico de DCV dado ao pequeno número de casos em cada
extrato. Apesar disso, houve diferença estaticamente significante para cada um dos
componentes entre os grupos DRC+/SM+ e DRC-/SM-. Isso já nos direciona à força
desses dois fatores de risco, DRC e SM, para DCV quando estão associados.
Para a melhor verificação deste ponto, foi realizado o odds ratio, usando o
grupo DRC-/SM- como referência. O risco de DCV foi maior nos grupos DRC+/SM- e
DRC-/SM+, mas foi substancialmente maior nos participantes que apresentavam
DRC associadamente à SM (DRC+/SM+). Esses dados são semelhantes aos
reportados em outros estudos, apesar de a maioria dos participantes de nossa
amostra pertencerem aos estágios iniciais de DRC. 48,61-63
No modelo de regressão logística multivariada, feito para levar em conta
fatores de confundimento, a idade, como esperado, apresentou-se como fator de
56
risco independente de DCV com um OR semelhante aos estudos KEEP e NHANES
(1,04 e 1,06, respectivamente).57 No presente estudo, a DRC foi o fator
independente mais fortemente associado a DCV, com um OR de 2,31, maior do que
os relatados nos estudos KEEP e NHANES (1,34 e 1,37, respectivamente). A menor
disponibilidade de ferramentas diagnósticas e terapêuticas em nosso meio pode ter
influenciado na magnitude da associação com DCV nos participantes com DRC em
nosso estudo. Também pode ter contribuído para essa diferença, o fato da DCV, nos
estudos mencionados, ter sido diagnosticada apenas por história de IAM e AVC. A
presença de SM também se revelou um fator de risco independente para DCV em
nosso estudo, mas com menor impacto.
Outros estudos já relataram um maior impacto da DRC sobre a DCV em
relação à SM,41,64 mas a explicação para isso ainda é uma questão controversa.
Talvez a maior disponibilidade de ferramentas terapêuticas para o controle da SM
contribua para reduzir seu efeito. Em concordância com esta hipótese, o uso de
fármacos para a hipertensão e dislipidemia foi maior nos grupos com SM.
O aumento significativo no risco de DCV quando DRC e SM são concomitantes
merece atenção. Uma forma de doença arterial rapidamente progressiva tem sido
relatada em pacientes em diálise durante mais de 30 anos7 e podem iniciar muito
cedo no curso da DRC. O impacto de fatores não-tradicionais que predispõem à
aterosclerose, tais como distúrbios minerais, estresse oxidativo, anemia e
inflamação podem ser preponderantes nesta evolução.41,65-67 A associação de SM
sobrepõe os fatores de risco tradicionais para a aterosclerose nesses pacientes e
podem representar a explicação para o aumento substancial no risco de DCV que foi
observado em nosso estudo.
A natureza transversal do presente estudo não nos permite estabelecer a
interação exata entre DRC, SM e DCV, mas alguns estudos de coorte já sugeriram
que a presença de DRC favorece o desenvolvimento de DCV.48,68
Nosso estudo apresenta algumas limitações. Os pacientes só foram vistos uma
única vez, com realizações das análises de laboratório em amostra biológica e
medições de pressão arterial em apenas uma visita. Apesar dessas restrições,
acreditamos que estas medidas são úteis para a comparação entre indivíduos ou
grupos, especialmente em estudos epidemiológicos. Finalmente, algumas
57
informações foram diretamente relatadas pelos participantes, o que pode ter gerado
vieses de informação.
Nossos resultados confirmaram a DRC como um fator de risco independente
para doenças cardiovasculares. A SM também foi confirmada como um fator de risco
independente para DCV, embora com um impacto menor do que a DRC. A
associação de SM com DRC ampliou substancialmente o risco para DCV. Estudos
futuros podem ajudar a identificar os mecanismos subjacentes aos piores desfechos
cardiovasculares com a associação de SM e DRC e ajudar a desenvolver novas
políticas de saúde pública preventivas a este respeito.
58
7 CONCLUSÃO
� A taxa prevalência de DRC foi 28%, SM foi 58% e DCV foi 50%.
� A taxa de prevalência de DCV foi maior nos estágios 2 e 3 em relação ao
estágio 1.
� A DRC foi confirmada como fator de risco independente para DCV.
� A presença de SM quando associada a DRC ampliou o risco para DCV.
59
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67
9 ANEXOS
9.1 QUESTIONÁRIO DIGITALIS
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