universidade federal do rio grande do sul · tanta ajuda e sugestões à presente monografia. ......
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE VETERINÁRIA
ESPECIALIZAÇÃO EM ANÁLISES CLÍNICAS VETERINÁRIAS
HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES: PRINCIPAIS SINAIS CLÍNICOS,
ALTERAÇÕES NA PATOLOGIA CLÍNICA E DOENÇAS CONCOMITANTES MAIS
COMUNS – ESTUDO RETROSPECTIVO
YULIANA ZARABANDA PINZON
PORTO ALEGRE
2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE VETERINÁRIA
ESPECIALIZAÇÃO EM ANÁLISES CLÍNICAS VETERINÁRIAS
HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES: PRINCIPAIS SINAIS CLÍNICOS,
ALTERAÇÕES NA PATOLOGIA CLÍNICA E DOENÇAS CONCOMITANTES MAIS
COMUNS – ESTUDO RETROSPECTIVO
Autor: M.V.Z. Yuliana Zarabanda Pinzon
Monografía apresentada à Faculdade de Veterinária como requisito parcial no curso de Especialização em Análises Clínicas Veterinárias
Orientador: M.V MSc. Álan Gomes Pöppl
PORTO ALEGRE 2009
DEDICATORIA
Este trabalho embora que pareça “simples” por ser um estudo retrospectivo foi realizado
com muito esforço não só da autora, mas de toda a sua família, a qual com muito amor e carinho
fez possível o fato de estudar no país dos “fortes abraços” e dos “três beijinhos”.
A essas pessoas que desde que nasci estiveram presentes para me ajudar, proteger,
compreender e mais do que isso para me amar, a esses dois amores eu quero dedicar meu
trabalho, a esses dois amores que confiaram em mim e me deram sua boa educação.
Especialmente dedico esta monografia a meus pais Orlando e Eliza, e a toda a minha
família que com muito amor sempre estiveram para me aconselhar e para me apoiar quando eu
fraquejava, seja pela distância ou pelas mudanças da minha vida.
Tampouco posso esquecer o meu namorado, a quem também quero dedicar este trabalho,
agradeço a você por ser a pessoa que me ajudou com tanto amor e firmeza na realização deste
trabalho, quase um orientador mais, obrigada “enano de mi amor”. E Mayis, minha irmã, menina
de Deus, obrigada por seus conselhos e por seu amor, quero agradecer a você por ser uma força
mais para continuar e seguir adiante nos meus projetos.
Muito obrigada família, para vocês e por vocês é este trabalho.
AGRADECIMENTOS
À Universidade Federal do Rio Grande do Sul por aceitar-me e permitir-me ser parte de sua
família de pós-graduação na especialização em análises clínicas veterinárias.
Ao meu orientador Alan, muito obrigada por acolher-me como sua aluna, e por aportar
tanta ajuda e sugestões à presente monografia.
Ao meu amigo e professor Felix, muito obrigada por sua amizade sincera, e por ser como
um pai na minha estadia no Brasil.
Agradeço de maneira especial à pessoa que considero minha amiga em Porto Alegre, Rê,
muito obrigada por sua amizade.
Meninas do LACVET, agradeço a vocês toda a paciência com que ensinaram e partilharam
seus conhecimentos.
RESUMO
O hiperadrenocorticismo (síndrome de Cushing, HAC) canino é a segunda doença endócrina mais comum em cães. A origem do distúrbio pode ser endógena, devida a um tumor hipofisiário que sintetiza e secreta um excesso de hormônio adrenocorticotrófico ACTH (pituitário-dependente, HPD) ou à presença de um tumor adrenal cortical que secreta exessiva quantidade de cortisol (adreno-dependente, HAD), ou exógena, devida a erros em tratamentos farmacológicos e que afeta a cães adultos com mais de 6 anos de idade. Algumas raças são mais afetadas, como Poodle, Dachshund, Terriers, Beagle e Boxer. O presente trabalho é um estudo retrospectivo de casos de HAC entre janeiro de 2005 a março de 2008, atendidos no Hospital de Clinicas Veterinarias da UFRGS, confirmados com base em uma combinação de teste de supressão por baixa dose de dexametasona, sinais clínicos e patologia clínica compatíveis, com o objetivo de obter um perfil do cão com HAC que possa servir ao clínico como uma ferramenta para um melhor diagnóstico. A análise dos dados permitiu concluir que a origem da maioria dos casos foi pituitário-dependente (77,77 %), sendo as fêmeas e as raças pequenas como Poodle e Dachshund as mais afetadas tanto nos casos de HPD quanto de HAD. A idade média dos animais afetados foi de 9,2 anos ± 2,35 e o peso médio de 12,22 kg ± 7,73, Foram encontrados sinais clínicos como poliúria e polidipsia em 88,9% dos casos, polifagia em 86,1%, intolerância ao exercício em 63,8%, obesidade em 52,7%, dos pacientes com diagnóstico positivo de HAC. Os marcadores cutâneos do HAC estiveram presentes em elevados percentagens dos pacientes com HAC, encontrando-se telangiectasia em 38,8% dos pacientes, alopecia em 36,1%, atrofia cutânea em 52,8%, comedões em 30,5%, hiperpigmentaçao em 36,1% e infecção na pele em 33,3%. Outros sinais observados foram: atrofia muscular (42,8% dos pacientes), abdômen distendido (58,3%), taquipnéia (47,2%) e hepatomegalia (52,8%). As modificações mais comuns nos valores das análises laboratoriais foram: neutrofilia, eosinopenia e linfopenia, aumento da atividade das enzimas hepáticas, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperglicemia, densidade urinária baixa (< 1015-1020) e glicosúria nos pacientes com diabetes associada. Neste estudo foram encontradas doenças concomitantes como pioderma, infecção do trato urinário, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus e periodontite.
Palavras chaves: hiperadrenocorticismo canino, patologia clínica, doenças concomitantes.
ABSTRACT
The canine hyperadrenocorticism (Cushing's syndrome, HCA) is the second most common endocrine disease in dogs. The origin of the disorder may be endogenous, due to a tumor that synthesizes and secret an excess of adrenocorticotropic hormone ACTH (pituitary-dependent, PDH) or the presence of an adrenal cortical tumor that secrets excessive amount of cortisol (adrenal-dependent, ADH ), or exogenous, due to errors in drug treatment and usually affects adult dogs older than 6 years of age. Some breeds are more affected, as Poodle, Dachshund, Terriers, Beagle and Boxer. This study is a retrospective study of patients with HCA from January 2005 to March 2008, referred to the Veterinary Hospital, UFRGS, confirmed on the basis of a combination of test suppression by low dose of dexamethasone, clinical pathology and clinical signs compatible with the objective to obtain a profile of dogs with HCA which can serve as a clinical tool for better diagnosis. Data analysis indicated that the origin of most cases was pituitary-dependent (77.77%), with females and small breeds like Dachshund Poodle and the most affected in both cases of PDH on the ADH. The average age of affected animals was 9.2 ± 2.35 years and average weight of 7.73 kg ± 12:22. Clinical signs were found such as polyuria and polydipsia in 88.9% of the cases, polyphagia in 86.1%, exercise intolerance in 63.8%, obesity in 52.7% of the patients with positive HCA. The skin markers of HCA were present in high percentages of patients with HCA, while telangiectasia in 38.8% of the cases, alopecia in 36.1%, cutaneous atrophy in 52.8%, hyperpigmentation in 36.1%, infection skin in 33.3%. Other signs observed were: muscle atrophy in 42.8%, distended abdomen in 58.3%, tachypnea in 47.2% and hepatomegaly in 52.8% of the patients with HCA. The most common changes in the values of laboratory tests were: neutrophilia, lymphopenia, eosinopenia, increased activity of liver enzymes, hypercholesterolemia, hypertriglyceridemia, hyperglycemia, low urinary density (< 1015-1020) and glycosuria in patients with diabetes associated. This study found concomitant diseases such as pyoderma, urinary tract infection, heart failure, diabetes mellitus and periodontitis.
Key-words: canine hyperadrenocorticism, clinical pathology, concomitant diseases.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Localização das glândulas adrenais............................................................... 13
Figura 2 Distribuição das zonas do córtex e medula adrenal....................................... 14
Figura 3 Ressonância magnética (IRM) do córtex sagital do cérebro, verificando o
tamanho da pituitária (11,7 mm), em um macho da raça Beagle com
síndrome de Cushing......................................................................................
16
Figura 4 Etiologia do HAC........................................................................................... 18
Figura 5 Alopecia bilateral e simétrica, hiperpigmentação o de tronco e pescoço em
cão com hiperadrenocorticismo dependente da glândula adrenal..................
21
Gráfico 1 Prevalência de HPD e HAD na população estudada...................................... 33
Tabela 1 Distribuição por raça dos cães com HPD e HAD.......................................... 34
Tabela 2 Distribuição por idade dos cães com HPD e HAD........................................ 34
Tabela 3 Distribuição por peso dos cães com HPD e HAD.......................................... 35
Gráfico 2 Porte dos cães acometidos com HAC no estudo retrospectivo...................... 35
Tabela 4 Sinais clínicos dos animais afetados por HPD e HAD.................................. 36
Tabela 5 Resultados do hemograma............................................................................. 37
Tabela 6 Resultados dos exames bioquímicos.............................................................. 37
Tabela 7 Modificações laboratoriais no HPD e HAD.................................................. 38
Gráfico 4 Principais doenças concomitantes encontradas nos pacientes com HAC...... 39
Tabela 8 Prevalência das doenças concomitantes no HPD e HAD.............................. 39
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................... 11
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.............................................................................. 13
2.1 Glândulas adrenais................................................................................................. 13
2.1.1 Córtex adrenal........................................................................................................... 13
2.1.2 Zona reticular............................................................................................................ 14
2.1.3 Zona fasciculada....................................................................................................... 14
2.1.4 Zona glomerular........................................................................................................ 14
2.1.5 Glicocorticóides........................................................................................................ 15
2.1.6 Mineralocorticóides.................................................................................................. 15
2.2 Hiperadrenocorticismo canino.............................................................................. 16
2.2.1 Hiperadrenocorticismo pituitário-dependente HPD................................................. 16
2.2.2 Hiperadrenocorticismo adreno-dependente HAD.................................................... 17
2.2.3 Hiperadrencorticismo iatrogênico............................................................................. 18
2.2.4 Síndrome do ACTH ectópico.................................................................................... 18
2.3 Características clínica............................................................................................. 19
2.3.1 Resenha..................................................................................................................... 19
2.3.2 Sinais clínicos........................................................................................................... 19
2.4 Diagnóstico............................................................................................................... 23
2.4.1 Alterações no hemograma......................................................................................... 23
2.4.2 Glicemia.................................................................................................................... 24
2.4.3 Alanina aminotransferase (ALT).............................................................................. 24
2.4.4 Fosfatase alcalina (FA)............................................................................................. 24
2.4.5 Colesterol.................................................................................................................. 25
2.4.6 Eletrólitos séricos...................................................................................................... 25
2.4.7 Enzimas pancreáticas................................................................................................ 25
2.4.8 Alterações no urinálise.............................................................................................. 26
2.5 Diagnóstico por imagem......................................................................................... 27
2.5.1 Ultra-sonografia abdominal..................................................................................... 28
2.5.2 Radiografia................................................................................................................ 28
2.5.3 Tomografia computadorizada (TC).......................................................................... 28
2.5.4 Ressonância magnética (IRM).................................................................................. 29
2.5.6 Outros diagnósticos.................................................................................................. 29
2.6 Testes endócrinos.................................................................................................... 30
2.6.1 Teste de estimulação do ACTH................................................................................ 30
2.6.2 Teste de supressão com dexametasona na dose baixa.............................................. 30
2.6.3 Teste de concentração de ACTH endógeno.............................................................. 31
2.6.4 Teste de supressão com dexametasona em dose alta................................................ 32
3 MATERIAIS E MÉTODOS.................................................................................. 33
3.1 Delineamento experimental e origem dos dados.................................................. 33
3.2 Protocolo de coleta e avaliação dos dados............................................................. 33
3.3 Análise dos dados.................................................................................................... 34
4 RESULTADOS....................................................................................................... 35
5 DISCUSSÃO............................................................................................................ 44
6 CONCLUSÃO......................................................................................................... 52
REFERÊNCIAS.................................................................................................... 53
11
1. INTRODUÇÃO
O hiperadrenocorticismo canino (HACC) é a segunda doença endócrina mais comum
(COUTO; NELSON, 2005). Produz alterações nas análises hematológicas, bioquímicas e
urinálise e sinais clínicos próprios desta enfermidade, que são o resultado da ação do excesso de
cortisol circulante nos tecidos alvos e vias metabólicas (MARQUEZ et al. 2000). Cerca de 85%
dos casos de HAC podem ter como causa hiperadrenocorticismo pituitário-dependente (HPD),
também chamado de síndrome de Cushing com a presença de tumores como o adenoma produtor
de corticotropina, ou a hiperplasia da hipófise leva à secreção excessiva de corticotropina ou
hormônio estumulador do cortex adrenal (ACTH) (RIJNBERK, 2002). Tal evento ocasiona a
hiperplasia adrenocortical bilateral e o excesso da secreção de cortisol, desaparecendo o efeito de
feedback negativo do cortisol sobre o eixo hipotálamo-hipofisiário-adrenal, que segue secretando
ACTH independentemente do nível de cortisol (PETERSON, 1998).
O HAC de origem adrenal representa 15% dos casos, caracterizados pela presença de
carcinomas ou adenomas adrenais. Os tumores adrenocorticais induzem a produção excessiva de
cortisol, mesmo na ausência do ACTH, que inibe a produção do hormônio liberador de
corticotropina no hipotálamo, inibindo normalmente a produção de ACTH na adeno-hipófise. Na
ausência do ACTH, a glândula adrenal normal cessa a produção de cortisol e o córtex ipsilateral
não afetado pelo tumor também atrofia (PETERSON, 1998).
O HAC iatrogênico é o resultado da excessiva administração de glicocorticóides, resultando
em uma hipoplasia bilateral adrenal. O cortisol exógeno vai inibir a produção de ACTH e
posterior síntese de cortisol endógeno (FELDMAN; NELSON, 1996; NICHOLS, 1997).
Qualquer que seja a origem da patologia, apresentará os mesmos sinais clínicos básicos,
porque todas as formas de HAC são parecidas, embora um tumor na pituitária possa causar sinais
neurológicos como estupor, desorientação, alterações no comportamento, convulsões, ataxia e
cegueira (FELDMAN; NELSON, 1996). Contudo, qualquer que seja a origem desta alteração, é
necessário um diagnóstico exato e preciso porque apesar de que ocorram os mesmos sinais
clínicos e alterações em análises clínicas, o tratamento será diferente.
12
Normalmente se realiza uma bateria de determinações, que devem ser feitas repetidas vezes
não só para o diagnóstico, mas também para quando, uma vez estabelecida a causa das alterações
físicas, avaliar a resposta ao tratamento e seu prognóstico. Muitas dessas determinações têm
custos que estão longe das possibilidades de alguns proprietários de cães com HAC. As dosagens
hormonais, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são ajudas diagnósticas
importantes. Embora seu alto custo e difícil disponibilidade na prática devido a que são técnicas
“novas” na medicina de animais, podem ser úteis em algumas faculdades de medicina veterinária,
laboratórios de endocrinologia e nas clínicas que tem a oportunidade de ter este tipo de
equipamentos, especialmente em países desenvolvidos.
Os objetivos deste trabalho foram avaliar os principais achados clínicos, hematológicos,
bioquímicos e urinários no HACC, identificar os principais sinais clínicos segundo a etiologia
assim como as principais diferenças entre cada tipo e avaliar as principais doenças que acometem
concomitantemente os cães.
13
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Glândulas adrenais
As glândulas adrenais são dois órgãos endócrinos de cor clara que se encontram na porção
cranial de cada rim, formados pelo córtex e medula (Figura 1). O tronco comum da veia cava e
veias abdominais craniais cruzam ventrais as glândulas, deixando um sulco na sua face ventral. A
glândula adrenal direita é encontrada entre a veia cava caudal e o lobo caudal do fígado e os
músculos lombares ficam em sua face dorsal, enquanto que glândula adrenal esquerda está entre a
aorta e o rim esquerdo (DE LA HUNTA; EVANS, 1996).
Figura 1. Localização das glândulas adrenais (adaptado de Newton, 2009).
2.1.1 Córtex adrenal
O córtex adrenal é de origem mesodérmica e subdividido em três zonas concêntricas,
conforme a disposição e aspecto de suas células em zonas reticular, fasciculada e glomerular. Os
hormônios do córtex adrenal são sintetizados a partir do mesmo precursor, o colesterol.
(SPÖRRI; STÜNZI, 1977).
2.1.2 Zona reticular
É a zona adjacente à medula e a menos espessa (DRAZNER, 1987) (Figura 2) e
corresponde a 15% do córtex produzindo principalmente andrógenos e uma pequena quantidade
14
de glicocorticóide. Contem células epiteliais pequenas com abundantes grânulos pigmentares de
lipofucsina. (SPÖRRI; STÜNZI, 1977).
2.1.3 Zona fasciculada
É a zona intermediária (DRAZNER, 1987) (Figura 2), e mais espessa das três camadas
adrenocorticais, correspondendo a 60% do córtex. Produz glicocorticóides, principalmente
cortisol. As células têm núcleo grande e são ricas em lipóides, colesterol e ésteres de colesterol.
(SPÖRRI; STÜNZI, 1977).
2.1.4 Zona glomerular
É a zona mais externa e corresponde a 25% do córtex. Produz mineralocorticóides,
principalmente aldosterona que é regulada primariamente pelo sistema renina-angiotensina-
aldosterona e concentrações séricas de potássio (DRAZNER, 1987) (Figura 2). Tem pequenas
células redondas com núcleo escuro e rico em cromatina, seu citoplasma é espesso e só
debilmente granulado, com pouco conteúdo de gotas de lipóides. (SPÖRRI; STÜNZI, 1977).
Figura 2. Distribuição das zonas do córtex e medula adrenal. (Adaptado de Newton, 2009).
2.1.5 Glicocorticóides
Possuem efeitos sobre o corpo, envolvendo a estimulação da gliconeogênese e glicogênese
pelo fígado (SPÖRRI; STÜNZI, 1977), supressão da absorção celular e utilização periférica da
glicose plasmática, promoção do catabolismo protéico e das gorduras, estimulação da
eritrocitose, supressão das respostas inflamatórias e do tecido linfóide, manutenção da pressão
15
sanguínea normal (FELDMAN; NELSON, 1996). Além dos efeitos sistêmicos, os
glicocorticóides inibem a função pituitária e hipotalâmica normal, afetando a liberação do
hormônio estimulante da tireóide (TSH) ou tireotropina, hormônio do crescimento (GH) e
gonadotrofinas (hormônio luteinizante LH) e hormônio foliculo-estimulante (FSH). A inibição da
secreção destes hormônios tróficos resulta em hipotireoidismo secundário reversível (TSH), falta
de cio ciclo nas cadelas ou atrofia testicular (FSH e LH) e baixa estatura nos filhotes em
crescimento (GH) (FELDMAN, 2002).
Sua secreção é controlada pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, onde o hipotálamo exerce
controle sobre a secreção do ACTH (peptídeo de 39 aminoácidos), produzido a partir da pró-
opiomelanocortina (POMC) pela pituitária anterior mediante o hormônio liberador de
corticotropina (CRH), um polipeptídeo que contem 41 resíduos de aminoácidos. O ACTH
estimula a secreção de glicocorticóides nas zonas fasciculada e reticular do córtex adrenal
(FELDMAN, 2002). Por sua vez, o cortisol regula a função do eixo por meio de uma
retroalimentação negativa simples (HERRTAGE, 1990).
2.1.6 Mineralocorticóides
A aldosterona e a desoxicorticosterona são os representantes dos mineralocorticóides. A
aldosterona promove a reabsorção de sódio, cloreto e água, bem como a excreção de potássio em
muitos tecidos epiteliais, inclusive a mucosa intestinal, glândulas salivares, glândulas sudoríparas
e rins. Seu principal ponto de ação é o túbulo renal onde promove a reabsorção de sódio (Na) e
cloro (Cl) pelo túbulo contorcido proximal e a reabsorção de Na, trocando pelo potássio (K), no
túbulo contorcido distal (SPÖRRI; STÜNZI, 1977). A principal função da aldosterona é regular a
reabsorção de sódio e excreção do potássio e evitar a hipotensão e a intoxicação por potássio
(HERRTAGE, 1990).
2.2 Hiperadrenocorticismo canino
O Dr. Harvey Cushing descreveu 12 pessoas, em 1932, com transtorno dos níveis de
cortisol. O termo síndrome de Cushing é utilizado para referir-se às anormalidades clínicas e
bioquímicas que resultam da exposição crônica às concentrações excessivas de glicocorticóides
(FELDMAN, 2002). Existem três tipos principais de hiperadrenocortismo nos caninos:
16
hiperadrenocorticismo pituitário-dependente (HPD): um tumor hipofisiário (micro ou
macroadenoma) sintetiza e secreta um excesso de ACTH, que por sua vez, estimula a secreção de
cortisol pelas glândulas adrenais e eventualmente resulta em hiperplasia adrenocortical
secundária, o hiperadrenocorticismo adreno-dependente, onde ocorre excessiva secreção do
cortisol por um carcinoma ou adenoma adrenocortical que atua independentemente do estímulo
pelo ACTH, suprimindo a secreção de CRH e ACTH; e por último o hiperadrenocorticismo
iatrogênico, produzido pela administração excessiva de ACTH (pouco comum), desmedida
medicação com glicocorticóides (comum), geralmente usados no controle de doenças alérgicas
ou imunomediadas (FELDMAN, 2002).
2.2.1 Hiperadrenocorticismo pituitário-dependente (HPD)
O HPD representa 80-85% dos casos de HACC. Os tumores pituitários são achados em
85% das necropsias de cães com HPD, sendo que 40-45% dos cães têm tumores pituitários com
menos de 3 mm de diâmetro, e 55-60% dos cães com HPD sem sinais clínicos do sistema
nervoso central tiveram tumores de 3-12 mm de diâmetro. Próximo de 15-20% têm neoplasias
pituitárias que no momento da necropsia são maiores de 1 cm (Figura 3). Geralmente estas
massas comprimem ou invadem as estruturas adjacentes e produzem sinais neurológicos na
medida em que estão sendo expandidos no hipotálamo e tálamo (COUTO; NELSON, 2005).
Figura 3. Ressonância magnética (IRM) do córtex sagital do cérebro, verificando o tamanho da pituitária
(11,7 mm), em um macho da raça Beagle com síndrome de Cushing. Adaptado de Teshima, et al. 2007.
17
Quando o HPD não esta sendo causada pelo tumor, uma estimulação excessiva da pituitária
anterior pelo hormônio liberador de corticotropina (CRH) provoca a hiperplasia difusa das
células corticotróficas, embora seja desconhecida a etiologia desta hiperplasia, mas acredita-se
que é o resultado de um distúrbio hipotalâmico ou outras alterações no SNC (FELDMAN;
NELSON, 1996). A anormalidade primaria é a excessiva secreção de ACTH induzindo
hiperplasia adrenocortical bilateral e hipersecreção do cortisol. O mecanismo fisiológico da
inibição normal da secreção de ACTH pelos níveis fisiológicos de glicocorticóides falha e a
secreção adrenocortical de cortisol continua junto com a secreção de ACTH (Figura 4-B)
(FELDMAN, 2002). Os sinais clínicos são similares nas diferentes etiologias, segundo Boari e
Aste (2003), podem se diferenciar as etiologias se o paciente padece de sinais nervosos como
estupor, desorientação, caminhar em círculos, ataxia e cegueira indicando obviamente a presença
de um grande tumor na pituitária.
2.2.2 Hiperadrenocorticismo adreno-dependente (HAD)
O hiperadrenocorticismo adreno-dependente ou HAD representa 15-20% dos cães com
HAC. Os tumores de maior frequência são os adenomas e o carcinoma adrenocortical. Os
carcinomas são maiores que os adenomas nos estudos ultra-sonográficos do abdômen. Os
carcinomas adrenocorticais podem invadir estruturas locais como, por exemplo, o rim, fígado e
veia cava ou fazer metástase hematógena no fígado e pulmão (FELDMAN, 2002). Um tumor
adrenal não funcional (incidentaloma adrenal) e feocromocitoma na glândula contralateral são as
causas mais comuns das massas adrenais bilaterais nos cães. Os tumores adrenais são autônomos
e funcionais, com secreção aleatória de grandes quantidades de cortisol independente do controle
pituitário. (COUTO; NELSON, 2005).
O cortisol suprime o CRH hipotalâmico e o ACTH plasmático, causando a atrofia cortical
da adrenal não afetada e a atrofia de todas as células normais na glândula afetada. Esta atrofia vai
ser manifestada na assimetria no tamanho das glândulas adrenais, que é reconhecida no ultra-som
abdominal (COUTO; NELSON, 2005). Alguns tumores mantêm receptores de ACTH, pelo que
respondem à administração do hormônio exógeno. Os tumores adrenocorticais podem estar
insensíveis à manipulação do eixo hipotálamo-hipofisiário com fármacos como a dexametasona
(Figura 4-C) (FELDMAN, 2002).
18
2.2.3 Hiperadrencorticismo iatrogênico
Medicação a base de glicocorticóides é dada a cães com doenças alérgicas ou
imunomediadas, mas também estão presentes em produtos óticos e oculares (MULLER et al.
1985). O eixo hipotálamo-hipofisiário está em condições normais nos cães que serão tratados
com glicocorticóides, e a excessiva administração destes ocasionam a supressão do CRH
hipotalâmico e concentração plasmática de ACTH, causando a atrofia adrenocortical bilateral
(MULLER et al. 1985).
2.2.4 Síndrome do ACTH ectópico
Conforme Feldman e Nelson (1996), a síndrome não tem sido diagnosticada em cães e
gatos, embora Muller et al. 1985 descreveram a síndrome em conjunto com linfossarcoma em um
cão e, posteriormente, linfossarcoma e carcinoma bronquial em outros dois animais, já que a
síndrome do ACTH ectópico é uma expressão empregada na descrição de estados em que o HAC
está associado com neoplasias não hipofisárias e não adrenocorticais (MULLER et al. 1985).
Figura 4. Etiologia do HAC. A. Eixo pituitário adrenal no cão sadio; B. Cão com HPD; C. Cão com tumor
adrenocortical funcional. a:adrenal; P: pituitária; CRH: fator liberador de corticotrofina. Fonte: FELDMAN, 2002
2.3 Características clínicas
2.3.1 Resenha
As raças de maior predisposição são Poodle, Dachshund, Terriers, Beagle, Boston Terrier,
Boxer, Labrador Retriever, e Pastor Alemão. Cães com mais de 6 anos têm maior predisposição a
desenvolver HAC, embora já tenha sido observado em animais de menos de 1 ano, ainda não se
19
tem estudos que indiquem a predisposição sexual embora há mais reportes de casos nas fêmeas
(COUTO; NELSON, 2005).
A classificação dos cães segundo o tamanho é: para cães de raças pequenas até 25,40 cm ou
até 10 polegadas; raças médias variam de 27,90 a 50,80 cm ou 11 a 20 polegadas; raças grandes,
de 53,30 a 73,60 cm ou 21 a 29 polegadas e as raças gigantes têm tamanhos maiores que 76,20
cm ou maior de 30 polegadas. (PALMER, 1998).
2.3.2 Sinais clínicos
O hiperadrenocorticismo é um transtorno clínico que se refere ao conjunto de
anormalidades clínicas e bioquímicas, resultado da exposição crônica a altas concentrações do
cortisol, os sinais que produz são as sequelas dos efeitos combinados hiperglicemiantes,
imunossupressores, antiinflamatórios, catabólicos protéicos e lipolíticos dos glicocorticóides em
vários sistemas orgânicos (FELDMAN, 2002). O exame físico de um cão com HAC demonstra
um estado saudável, estável, e hidratado e boa coloração das mucosas entre outros. As
manifestações são progressivas e quase sempre são apresentadas poliúria, polidipsia (PU/PD) e
polifagia em 80 a 85% dos cães com HAC (FELDMAN; NELSON, 1996).
As causas da PU/PD estão associadas à interferência do cortisol na secreção do hormônio
antidiurético (ADH), como uma forma de diabetes insípida central, na ação do ADH nos túbulos
renais (uma forma de diabetes insípida nefrogênica), além da maior taxa de filtração glomerular
secundária ao hipercortisolismo. Os proprietários reportam que o animal tem uma ingestão de
água 2 a 10 vezes maior que o normal, sendo que o normal seria 40-60 mL/kg (FELDMAN;
NELSON, 1996).
Por outro lado os glicocorticóides e a insulina estimulam a síntese do neuropeptídeo Y, que
estimula o consumo de alimento especialmente de alto conteúdo energético, a secreção da
insulina e a atividade lipoproteina-lipase do tecido adiposo, facilitando o anabolismo dos
depósitos energéticos como o glicogênio hepático e muscular e triglicerídeos no tecido adiposo
(RIVAS, 2009).O excesso de neuropeptídeo Y, produz a polifagia, hiperinsulinemia, resistência
do tecido muscular à insulina, diminuição do gasto energético, e portanto o desenvolvimento da
obesidade (RIVAS, 2009) que pode ser vista com abdômen pendular devido à soma das grandes
dimensões e o peso do fígado (secundariamente ao efeito do cortisol), à bexiga cronicamente
repleta e dilatada pelo acúmulo da urina, e à depleção muscular (FELDMAN; NELSON, 1996).
20
A obesidade está presente em 90 a 95% dos cães afetados. A polifagia é observada pelos
proprietários em 80 a 90% dos caninos com hiperadrenocorticismo. Os cães começam a comer
mais alimento do que o normal, roubar comida, lixo, e ainda ficam com fome (FELDMAN;
NELSON, 1996). O fígado grande é típico no HAC e contribui para a distenção abdominal, sendo
geralmente tumefato, pálido e friável (FELDMAN, 2002). A hepatopatia induzida por esteróide é
o estado patológico do fígado afetado pela ação dos glicocorticóides o qual produz um aumento
do volume e decoloração do fígado devido ao aumento de tamanho dos hepatócitos
(HUXTABLE, 1993). Os hepatócitos não contêm muitos lipídeos e o incremento do volume
deve-se mais ao acúmulo de água e glicogênio no retículo endoplasmático que à gordura
(HUXTABLE, 1993). A hepatomegalia é detectada sem dificuldade, devido a debilidade dos
músculos abdominais. Algumas vezes o veterinário tem suspeita de ascite ou de uma massa
abdominal de grande volume (FELDMAN, 2002)
Os sinais reprodutivos são devido ao fato que o hipercortisolismo produz hiposecreção da
gonadotropina pituitária, causando atrofia testicular redução da libido e hipotestosteronemia em
machos. Nas cadelas os efeitos são anestro prolongado e hipertrofia do clitóris; este sinal decorre
da hipersecreção de andrógenos adrenais e a hipertrofia deste órgão não é vista no
hiperadrenocorticismo iatrogênico (MULLER, 1985; SCOTT et al., 1996; FELDMAN, 2002).
Quando as anormalidades músculo-esqueléticas estão nos pacientes com hiperadrenocorticismo
canino é factível observar atrofia dos músculos esqueléticos e fraqueza na cabeça, os ombros, as
coxas e pelve. (MULLER et al. 1985).
Os animais demonstram a fraqueza muscular em 75 a 85% dos quando não podem pular
sobre móveis ou subir escadas. Cães de maior idade também podem ter doença articular
degenerativa, artrite, claudicação; e quando os animais têm predisposição a sofrer ruptura do
ligamento cruzado anterior e luxação de patela o HAC exacerba muito mais o problema.
(SCOTT et al. 1996; FELMAN; NELSON, 1996). Os animais ficam preguiçosos e mudam seu
comportamento, por exemplo, deixam de sair ao parque, subir escadas, pular sobre móveis, ou
pular para dentro do carro e a tolerância ao exercício está reduzida.
Os sinais cutâneos são identificados durante a inspeção da pele e pelagem detectando-se
perda do brilho e mudança na cor da pelagem, onde os pêlos pretos tornam-se castanho-claros e
os pêlos marrons clareiam para marrom-claro, hipotricose, alopecia simétrica e bilateral que
envolve o tronco ou apenas a região do flanco também são comuns (SCOTT et al. 1996). Estes
21
sinais são devido ao desequilíbrio do hormônio sexual gonadal ou de neoplasia adrenal,
especialmente adenocarcinomas (SCOTT et al. 1996).
Figura 5. Alopecia bilateral e simétrica, hiperpigmentação da pele do tronco e pescoço de um cão com
hiperadrenocorticismo adreno-dependente. Fonte: Lee et al. (2005).
As lesões cutâneas nos cães com HAC são: flebectasias cutâneas vistas em até 40% dos
cães com HAC, lesões vasculares que são maculares, papulares e eritematosas, com até 6 mm de
diâmetro, escaras de pressão, pele fina e hipotônica, petéquias e equimoses, folículos pilosos
preenchidos com queratina, cicatrização deficiente de feridas. Os cães com Cushing não
costumam ter prurido, só se são acompanhados de sinais de infecção na pele, como a piodermite
bacteriana, demodiciodose e malasseziose. (SCOTT et al. 1996). A hiperpigmentação cutânea
pode ser difusa ou focal e pode ser encontrada em ambos HPD e HAD (FELDMAN; NELSON,
1996). A histologia reporta que há aumento dos melanócitos do estrato córneo, epiderme basal e
derme; também pode ser vista a calcinose cutânea embora não seja muito comum, sua incidência
é de 1,7 e 8%, apresentando-se sobre a parte dorsal do pescoço, nos gluteos ou na região axilar e
inguinal. (SCOTT et al. 1996).
As anormalidades respiratórias do HAC são: respiração ofegante, broncopneumonia,
mineralização e fibrose distrófica, e como grave complicação está o tromboembolismo pulmonar
(TEP) (SCOTT et al. 1996). O TEP é a complicação mais preocupante e mais comum nos cães
com tratamento de HPD o na adrenalectomia para o HAD e sua manifestação clínica comum
compreende aflição respiratória, ortopnéia e pulso jugular (COUTO; NELSON, 2005).
22
As manifestações neurológicas são desenvolvidas aos 6 meses ou mais depois que é
diagnosticado o HPD e é iniciada a terapia médica apropriada, embora aproximadamente 10-20%
dos pacientes com HPD apresentam sinais neurológicos que são manifestados no momento ou
depois de estabelecer o diagnóstico e podem representar a alteração clínica primária desta
doença. Os sinais neurológicos mais comuns são: estupor, inapetência, compressão da cabeça,
marcha lenta, andar em círculos, alterações de comportamento, convulsões, ataxia e adipsia e
podem aparecer nos pacientes com HPD como resultado da massa pituitária em crescimento ou
expansão dentro do hipotálamo e tálamo (COUTO; NELSON, 2005).
2.4 Diagnóstico
Para o diagnóstico do paciente com suspeita de Cushing deve se fazer uma avaliação
detalhada e incluir hemograma completo, bioquímica sérica, análises de urina com cultura
microbiana e ultra-sonografia, entre outros exames. Os resultados destes estudos ajudam a
aumentar ou diminuir o índice de suspeita, identificar problemas como infecção urinária, além da
ultra-sonografia fornecer informações importantes sobre a etiologia do distúrbio (HDP-TA)
(COUTO; NELSON, 2005).
2.4.1 Alterações no hemograma
A produção desmedida de cortisol leva à neutrofilia e monocitose induzida pela saída
destas células de regiões capilares marginais até a circulação central em resposta a os esteróides e
o posterior bloqueio do egresso normal desde o sistema vascular. A linfopenia é o resultado da
linfólise esteróide e a eosinopenia é devido ao sequestro medular dos eosinófilos. Este quadro é
denominado resposta ao estresse. Em torno de 80% dos cães com HAC têm valores de linfócitos
e eosinófilos reduzidos e de 20 a 25% têm elevado o valor dos glóbulos brancos. O eritrograma
pode ser normal, porém em algumas cadelas está elevado denotando uma policitemia leve
(FELDMAN, 2002).
2.4.2 Glicemia
Os glicocorticóides aumentam a gliconeogênese e diminuem a utilização periférica da
glicose por antagonizar os efeitos da insulina. A glicosúria pode se manifestar se o limiar renal de
23
absorção de glicose (180 a 220 mg/dL) for ultrapassado. A concentração média de insulina sérica
em cães normais é de 12 U/mL, enquanto que em cães com HAC espontâneo esta média passa
para 38 U/mL. A concentração de glicose média em cães normais é de 85 mg/dL e de 111 mg/dL
em cães com HAC (FELDMAN; NELSON, 1996). Os cães e gatos às vezes apresentam glicemia
basal aumentada e diabetes mellitus. A PU é comum e é produzida por uma forma reversível de
diabetes insípida central (FELDMAN, 2002). No entanto, a mensuração da concentração de
insulina em jejum não tem muito valor diagnóstico, pois alguns cães com HAC não têm aumento
anormal da concentração sérica de insulina (FELDMAN; NELSON, 1996).
2.4.3 Alanina aminotransferase (ALT)
Nos cães com HAC sua atividade esta elevada pelo dano hepático, causando tumefação dos
hepatócitos, acúmulo de glicogênio e interferências com a perfusão hepática. A necrose
hepatocelular é uma característica da hepatopatia esteróide e pode ser a responsável pela elevação
leve da ALT (HUXTABLE, 1993; FELDMAN, 2002).
2.4.4 Fosfatase alcalina (FA)
Fisiologicamente a atividade da FA esta aumentada no crescimento ósseo em cães jovens e
patologicamente em diversas etiologias como, hepatopatias primárias que causam colestase,
pancreatite, diabetes mellitus, atividade osteolítica anormal do osso e hiperadrenocorticismo. A
elevada atividade da FA é a anormalidade mais comum no HAC. Cerca de 85% dos cães têm
atividades maiores que 150 UI/L e os valores acima de 1000 UI/L são comuns e de acordo com a
severidade do HAC.
No entanto, não existe correlação entre este valor e resposta ao tratamento ou prognóstico
do caso (FELDMAN; NELSON, 1996). Solter et al. (1993) afirmam que FA-corticóide-induzida
é a única enzima que aparece tanto nos cães que recebem administração exógena de
glicocorticóides quanto nos cães que apresentam excessiva liberação endógena de
glicocorticóide. Feldman et al. (1997) concordam que a taxa de produção de FA aumenta como
resultado do depósito de glicogênio hepático e vacuolização do trato biliar em cães hiperadrenais.
24
2.4.5 Colesterol
O estimulo dos glicocorticóides ao organismo induzindo à lipólise causa incremento nas
concentrações sanguíneas de lipídeos e colesterol. Cerca de 10% dos cães com HAC têm
concentrações séricas de colesterol menores de 250 mg/dL (normal), 15% têm níveis de 250-300
mg/dL e 75% dos cães posuem valores maiores de 300 mg/dL. A lipemia é frequente,
entretanto de menor importância clínica e diagnóstica (FELDMAN, 2002).
2.4.6 Eletrólitos séricos
A avaliação dos eletrólitos séricos torna-se importante se o cão com HAC exibe anorexia,
vômito ou diarréia, porque as exacerbações destas alterações podem ser um indicador de ameaça
para a vida do paciente (FELDMAN, 2002). Um terço da população dos cães com HAC têm
hipofosfatemia devido ao aumento da excreção urinária de fosfato induzida por glicocorticóides
(FELDMAN; NELSON, 1996).
2.4.7 Enzimas pancreáticas
A pancreatite é pouco comum nos cães com HAC; quando esta se apresenta pode ser
secundária à lipemia ou ao fato de que estes pacientes são polifágicos e podem ingerir grandes
quantidades de lixo ou gordura; assim as concentrações séricas da lipase e amilase podem estar
elevadas. Estes parâmetros não são analisados como rotina, e a medição é recomendável quando
os animais apresentem sinais de pancreatite (FELDMAN, 2002).
2.4.8 Alterações no urinálise
A anormalidade mais frequente é a diluição urinária (< 1,015-1,020), presente em 85% dos
casos. As amostras para avaliar a densidade devem ser coletadas em casa, já que alguns cães no
hospital diminuem a produção urinária (FELDMAN, 2002). É importante determinar a existência
de glicosúria, achado visto em 5-10% dos casos em que o Cushing estava sendo acompanhado
por diabetes (FELDMAN, 2002).
Geralmente a proteinúria não causa hipoproteinemia ou hipoalbuminemia, mas pode estar
associada à hipertensão, que está presente em 50% dos casos com HAC. Aparentemente esta
hipertensão é causada pela hiperprodução da renina, hipersensibilidade vascular às catecolaminas
e agonistas adrenérgicos, redução das prostaglandinas vasodilatadoras e hipersecreção de
25
mineralocorticóides. Esta consequência, que é solucionada com o tratamento, pode deixar
sequelas como a cegueira, devido à hemorragia intra-ocular ou desprendimento da retina
(FELDMAN, 2002). Cerca de 75% dos cães com HAC têm proporções de proteína: creatinina na
urina maiores de 1 (normal < 1), podendo se perder proteínas importantes na hemostasia como a
antitrombina III e, como já citado anteriormente, pode predispor à ocorrência de TEP
(FELDMAN, 2002).
A infecção urinária é uma sequela do estado nos cães hiperadrenais, que ocorre em
aproximadamente 50% dos cães afetados. Quando a urina esta hipostenúrica (muito diluída, com
densidade menor ou igual a 1,007) prejudica a identificação de bactérias ou células inflamatórias.
Sempre que exista suspeita de hiperadrenocorticismo, é recomendável a cistocentese para
urocultura e prova de sensibilidade (COUTO; NELSON, 2005). Na presença de um excesso de
glicocorticóides ocorre imunossupressão, levando a um elevado risco de infecção, que junto com
a poliúria que origina um notável volume de urina e a flacidez da musculatura, típica do HAC
causam uma distensão crônica da bexiga, resultando em retenção urinária, predispondo estas
infecções. Outra causa seria a urina diluída, aumentando a susceptibilidade a infecções do trato
urinário inferior (COUTO; NELSON, 2005).
2.5 Diagnóstico por imagem
2.5.1 Ultra-sonografia abdominal
Utilizada para avaliar o tamanho e forma das adrenais e determinar qualquer outra
anormalidade no abdômen. Um cão com as adrenais > 0,75 cm de espessura é um paciente com
uma evidente hiperplasia adrenal ocasionada por HDP (COUTO; NELSON, 2005). As adrenais
nos cães com HPD são similares, mas não exatamente iguais no tamanho e forma, devem ter
bordos lisos não irregulares, podendo ter um comprimento superior a 2 cm. Podem ter um pólo
cranial ou caudal bulboso e não invadem órgãos ou vasos sanguíneos circundantes (COUTO;
NELSON, 2005).
O comprimento e a espessura máximos normais da adrenal esquerda são de 33 e 7,5 mm,
respectivamente; 31 e 7 mm representam o comprimento e espessura máximos normais da
adrenal direita (BARTHEZ; NYLAND, 1995). Se as duas adrenais são vistas e têm um tamanho
relativamente igual no cão ou gato com diagnóstico de Cushing, isto é considerada uma firme
26
evidência de Cushing HPD. Uma massa adrenal unilateral de forma e tamanho anormais, com a
adrenal contralateral pequena ou invisível, é evidência de um tumor adrenal cortical funcional
(FELDMAN, 2002).
A largura da adrenal esquerda é um parâmetro que teve sensibilidade de 81% e
especificidade de 100% na detecção de adrenomegalia nos cães com HAC (BARTHEZ;
NYLAND, 1995). Frente a isto, a ultra-sonografia adrenal é uma ferramenta que ajuda na
discriminação entre HPD e HAD, mas não deve ser utilizada como único método diagnóstico
para a síndrome de Cushing, (FELDMAN, 2002). Existem outros diagnósticos diferenciais
quando é achada uma massa adrenal, descritos a seguir; cistos adrenais, mielolipomas,
hemorragia, tumor pituitário não produtor de hormônio, feocromocitoma, tumor metastático e
granuloma (FELDMAN, 2002).
2.5.2 Radiografia
Os achados radiográficos mais compatíveis com hiperadrenocorticismo são o aumento do
contraste abdominal em virtude de maior distribuição de gordura no abdômen, a hepatomegalia
provocada pela hepatopatia por esteróides, a bexiga aumentada pelo estado poliúrico e
calcificação distrófica da traquéia, brônquios e pele em alguns casos. A identificação positiva de
uma massa adrenal ocorre raramente porque apenas 10 a 20% dos cães com HAC de ocorrência
natural se apresentam com HAD, e somente 50% destes tumores podem ser visualizados
radiograficamente devido à calcificação (FELDMAN; NELSON, 1996).
Pode ser também observada a calcificação de tecido mole na região da glândula adrenal, a
calcificação ectópica observada envolvendo os anéis traqueais e brônquios principais, mas a
calcificação destas estruturas é normal em cães velhos (FELDMAN; NELSON, 1996).
Osteoporose ocorre devido aos efeitos catabólicos dos glicocorticóides sobre a matriz óssea,
aumentando a excreção urinária de cálcio, além de inibirem a absorção gastrintestinal de cálcio,
pela interferência com a ação de vitamina D. Assim, a depleção da matriz, acompanhada pela
perda de mineral, pode ser a causa da osteoporose (FELDMAN; NELSON, 1996) e osteomalacia
das vértebras, costelas e ossos planos, com ou sem fraturas patológicas; mineralização distrófica
de tecidos moles e de neoplasias adrenocorticais (SCOTT et al. 1996).
27
2.5.3 Tomografia computadorizada (TC)
A TC é parte de uma revolução de alta tecnologia na medicina veterinária moderna.
Ferramenta disponível no Brasil só nas escolas e para alguns profissionais que trabalham nos
hospitais locais do Rio de Janeiro e São Paulo. O procedimento requer de 30 minutos a 2 horas de
anestesia para se completar (FELDMAN, 2002) e de um meio de contraste iodado ou DTPA
gadolínio administrado por aplicação intravenosa segundo o recomendado por COUTO e
NELSON (2005). Nos cães e gatos a TC abdominal é eficiente na identificação das adrenais
normais vs. uma adrenal grande ou adrenomegalia bilateral e da mesma forma que a TC, a ultra-
sonografia tem a mesma sensibilidade para detectar e localizar tumores adreconocorticais
(BARTHEZ; NYLAND, 1995).
Aproximadamente 50% dos tumores pituitários são relativamente diminutos e podem não
ser detectados pela TC; cerca de 40% dos cães com HDP sem sinais do SNC têm um tumor
pituitário visível na TC (FELDMAN, 2002). Especificamente a TC avalia o tamanho e simetria
das glândulas adrenais e determina a presença de um macroadenoma hipofisário (COUTO;
NELSON, 2005). O diagnóstico por imagem como radiografia, tomografia computadorizada e
ultra-sonografia podem ser usadas para determinar o tamanho e o formato da glândula adrenal
(BARTHEZ; NYLAND, 1995)
2.5.4 Ressonância magnética (IRM)
Em cerca de 50% dos pacientes com HDP não tratado e sem sinais sugestivos de uma
massa endocraniana, são visualizados, sem dificuldade, tumores hipofisiários com medidas de 3 a
13 mm de diâmetro. Segundo Feldman (2002) depois de um ano 80% desses tumores são
maiores, sem importar o êxito do tratamento médico, e 15-20% dos cães com HPD estão em risco
de apresentar sinais neurológicas devido ao crescimento do tumor. Os sinais neurológicos estão
associados a tumores de 10 mm de diâmetro ou mais, a irradiação com cobalto teria que ser
considerada para todo cão com HPD e tumor pituitário de 8 mm ou mais, a IRM e TC da
pituitária nos cães com HPD são de utilidade para predizer que casos desenvolveram problemas
devido a uma neoplasia hipofisiária expansiva (FELDMAN, 2002).
28
2.5.5 Outros diagnósticos
A histopatologia é uma ferramenta muito útil também no caso dos pacientes com HAC. Os
achados mais importantes nesta endocrinopatia são hiperqueratose ortoqueratótica, atrofia
folicular, predominância de folículos pilosos telogênicos mineralização distrófica, derme
adelgaçada e ausência de músculos eretores de pêlo, piodermite secundária e granuloma de corpo
estranho, que estão associados com mineralização distrófica (MULLER et al., 1985).
2.6 Testes endócrinos
2.6.1 Teste de estimulação do ACTH
A precisão da estimulação com ACTH para identificar hiperadrenocorticismo é de 80% e
significa que 20% dos animais com HAC podem obter resultados normais. A prova de
estimulação com ACTH não diferencia HPD de HAD e não discrimina entre pacientes com
adenoma ou carcinoma adrenal (COUTO; NELSON, 2005). Para o diagnóstico de
hiperadrenocorticismo iatrogênico é recomendável realizar a estimulação com ACTH segundo
FELDMAN (2002), considerando que os valores a serem encontrados num cão normal são de 6-
17 µg/dL, e que valores de 5 µg/dL ou menores são sugestivos de hiperadrenocorticismo
iatrogênico, enquanto que valores maiores de 24 µg/dL são compatíveis com
hiperadrenocorticismo espontâneo (COUTO; NELSON, 2005).
2.6.2 Teste de supressão com dexametasona na dose baixa
Para a realização do teste deve administrar-se 0,01 mg/kg de peso corporal de
dexametasona por via intravenosa e coletar-se duas amostras para a dosagem do cortisol a 4 e 8
horas após. A precisão do procedimento é de 85%, e é confiável na hora de diferenciar entre cães
normais e com HAC. Os resultados do teste podem estar afetados pela administração de fármacos
anticonvulsivantes, estresse, glicocorticóides exógenos e doença extra-adrenal. Os cães com
tumores adrenais funcionais secretam cortisol na forma autônoma, o qual suprime a secreção de
ACTH endógena. Nestes casos, a dexametasona não afeta a concentração plasmática do cortisol
nos cães com hiperadrenocorticismo adreno-dependente porque a corticotrofina pituitária já está
suprimida e a concentração sanguínea de ACTH é indetectável (COUTO; NELSON, 2005).
29
Assim, nos cães com tumor adrenococortical, a administração de baixa dose de
dexametasona não afeta a concentração plasmática do cortisol, enquanto que no HPD a supressão
é variável em 4 horas; e em 8 horas esta acima do limite normal de > 1,4 µg/dL (COUTO;
NELSON, 2005). Quando é realizado este teste é importante que o paciente esteja livre de todos
os fatores estressantes, e não devem se realizar outros procedimentos até completar o estudo. Para
o protocolo deste teste pode se usar fosfato sódico de dexametasona ou dexametasona em glicol
de polietileno. A concentração plasmática do cortisol 8 horas pós-supressão com a dexametasona
permite confirmar o HAC (FELDMAN, 2002).
Os cães normais tem valores de cortisol plasmático menores de 1 µg/dL, os pacientes com
HPD e HAD têm valores de 1,4 µg/dL ou mais 8 horas depois da administração de
dexametasona. Os resultados entre 1 e 1,4 não são diagnósticos e não afirmam que tenha ou não a
doença, quando o valor às 8 horas pós-supressão com dexametasona confirma o diagnóstico. Os
níveis de cortisol às 4 horas pós-dexametasona podem ser de valor para distinguir entre HPD e
HAD. Próximo de 60% dos cães com HPD durante as 2-6 horas iniciais do estudo mostram uma
concentração plasmática de cortisol reduzida porque a baixa dose de dexametasona suprime a
secreção de ACTH pituitária, supressão que não é verificada nos cães com HAD e em 40% dos
cães com HPD (COUTO; NELSON, 2005).
2.6.3 Teste de concentração do ACTH endógeno
A determinação da concentração plasmática de ACTH basal não é usada para o diagnóstico
do hiperadrenocorticismo, porque muitas das concentrações nos cães com HAC estão na faixa
normal (10-110 pg/mL). No entanto, a determinação da concentração plasmática de ACTH basal
pode ajudar a diferenciar entre cães com HAD e HPD, depois de estabelecer o diagnóstico de
HAC. O HAD e o hiperadrenocorticismo iatrogênico deveriam suprimir a secreção de ACTH, e o
HPD é o resultado da secreção excessiva de ACTH. Próximo de 60% dos cães com HAD tem
concentrações plasmáticas de ACTH indetectáveis, e 85-90% dos cães com HPD têm níveis
plasmáticos de ACTH maiores que 45 pg/mL e 35% possuem valores que superam os 100 pg/mL
(GOULD et al. 2001). As concentrações de ACTH entre 10 e 45 pg/mL não são diagnósticas na
diferenciação das formas de HAC, e para ter um plano diagnóstico completo deve se ter achados
na ultra-sonografia abdominal, cortisol às 4 horas pós-supressão com dexametasona na dose
baixa e, se necessário, a concentração plasmática de cortisol pós-dexametasona em dose alta
30
(COUTO; NELSON, 2005). Os resultados devem ser interpretados na função da faixa de
referência estabelecido pelo laboratório de endocrinologia veterinária.
2.6.4 Teste de supressão com dexametasona na dose alta
Este teste é usado para diferenciar a causa do HAC. Após obter-se a amostra sanguínea
para dosagem do cortisol basal, administra-se por via intravenosa 0,1 mg/kg de peso corporal de
dexametasona e coletam-se duas amostras para dosagem do cortisol a 4 ou 8 horas após
(FELDMAN, 2002). O tumor adrenal funciona independente do ACTH pituitário, de forma que,
sem importar a dose, a dexametasona nunca deveria suprimir a concentração plasmática de
cortisol se a fonte do cortisol é um tumor adrenal. Contudo, a administração em dose alta de
dexametasona deve suprimir a secreção de ACTH pituitária na maioria dos cães com HPD
(COUTO; NELSON, 2005). O HPD é a consequência da supersecreção crônica de ACTH de um
tumor hipofisiário, assim o ACTH pode ser suprimido pela dexametasona. A supressão está
definida como uma concentração plasmática de cortisol menor que 50% da concentração basal 4
ou 8 horas pós-supressão com dexametasona menor de 1,4 µg/dL; 25 % dos cães com HPD e
quase 100% dos que têm HAD não apresentam tal supressão (FELDMAN, 2002).
31
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Delineamento experimental e origem dos dados
Este trabalho se baseou em um levantamento retrospectivo de 47 fichas de pacientes
caninos com diagnóstico de HAC atendidos no HCV/UFRGS ou na rotina de atendimentos de um
serviço particular em endocrinologia veterinária na cidade de Porto Alegre e região
metropolitana, no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2008. Para a inclusão dos pacientes
com diagnóstico de HAC foi considerada a anamnese, achados físicos, teste das análises
hematológicas, bioquímica clínica e teste de supressão por baixa dose de dexametasona, com
resultado de cortisol após 8 horas acima de 1,4 ng/mL.
3.2 Protocolo de coleta e avaliação dos dados
As fichas dos pacientes foram avaliadas individualmente e foram coletados dados
relacionados com a resenha (raça, idade, sexo, porte); quanto aos sinais clínicos, foi examinado
sua presença ou ausência (polifagia, poliúria/polidipsia, abdomem pendular, fraqueza/atrofia
muscular, exoftalmia, atrofia cutânea, telangiectasia, alopecia/rarefação pilosa, comedões,
infecções secundárias na pele, dispnéia/taquipnéia, hepatomegalia, anestro persistente, atrofia
testicular, calcinose cutânea, sinais neurológicos).
Em relacao as alterações laboratoriais, foram considerados o hemograma (valores
individuais de eritrograma e de leucograma) e bioquímica sanguínea. Também foi computado o
valor de cortisol pós-dexametasona de cada paciente, bem como as alterações observadas na
urinálise (valores individuais de cada componente do exame físico, químico e do sedimento). As
doenças concomitantes que co-afetaram os pacientes com diagnóstico de hiperadrenocorticismo
também foram identificadas.
3.3 Análise dos dados
Todos os dados foram organizados em tabelas, a fim de compreender como se comporta a
população de dados estudada e de se obter o perfil do animal com HAC. Os dados de resenha
foram expressos como percentual de raças acometidas, percentual de animais acometidos por
32
sexo, idade média e porte médio dos animais. Os dados referentes aos sinais clínicos foram
expressos como percentual de pacientes que apresentaram cada um dos sinais acima descritos.
Os exames laboratoriais foram expressos como média ± desvio padrão, comparando estes
com os valores mínimos e máximos (faixa) de referências, bem como percentual de valores acima
ou abaixo do limite de referência também foram informados. As doenças concomitantes
verificadas na população foram descritas em percentual. Os animais que tinham tumor nas
glândulas adrenais foram classificados como hiperadrenocorticismo adreno-dependente, e os
animais que tinham hiperplasia das glândulas adrenais foram identificados como
hiperadrenocorticismo pituitário-dependente.
33
4. RESULTADOS
HPD e HAD na população estudada
Analisando a prevalência de cada etiologia do HAC, foi encontrado que 77,77% dos cães
apresentaram HPD e 22,23% tumores adrenocorticais ou hiperadrenocorticismo adreno-
dependente HAD (Grafico 1). Da mesma forma que foi relatado por Feldman e Nelson (1996), os
casos de hiperadrenocorticismo dependente da pituitária estiveram mais presentes na população
estudada. Nosso estudo não obteve nenhum caso de hiperadrenocorticismo iatrogênico.
Gráfico 1. Prevalência de HPD e HAD na população canina estudada
Depois de avaliados e analisados os dados obtidos na resenha, sinais clínicos, alterações
laboratoriais, e doenças concomitantes nos animais com HAC se obtiveram os seguintes
resultados.
Resenha
A raça de maior predisposição foi o Poodle (38,8% do total de animais afetados), seguido
por cães sem raça definida com 16,6% e Dachshund com 13,9%. A raça Rotweiller foi
representada por somente 5,5% dos casos. Além destas, foram vistas raças que, segundo a
literatura, têm uma maior predisposição a desenvolver HAC, tais como: Beagle, Boston Terrier e
Cocker. De acordo à predisposição racial, o Poodle esteve presente em 42,8% nos casos de HDP
e só 25% dos animais afeitados pelo HAD foram desta raça, enquanto que nos animais SRD foi
34
observado que 37,5% destes estavam no grupo de HAD e 10,7% faziam parte do outro grupo. As
demais raças não tiveram nenhum tipo de predisposição etiológica (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição por raça dos cães com HPD e HAD
HPD HAD Raças N° de casos % total de cães N° de casos % total de cães
Beagle 2 7 1 12,5 Bichon frise 1 3,5 - - Boston terrier 1 3,5 - - Boxer - - 1 12,5 Cocker - - 1 12,5 Dachshund 5 18 - - Maltes 1 3,5 - - Poodle 12 43 2 25 Pinscher 1 3,5 - - Rottweiler 2 7 - - SRD 3 10 3 37,5 Total 28 100 8 100
Idade e peso
A distribuição por idade encontra-se na tabela 2, sendo que a idade média foi de 9,2 anos (±
2,35). Os animais afetados no presente estudo tinham um peso médio de 12,22 kg (± 7,73), não
existindo diferenciação para as médias de peso entre cães com HDP e HAD. A média dos pesos
dos animais com HDP foi de 11,23 kg e dos cães com tumor adrenal 9,17 kg.
Tabela 2. Distribuição por idade dos cães com HPD e HAD
Idade (anos) HPD HAD
N° de casos % total de cães N° de casos % total de cães
4-6 5 17,9
7-9 10 35,71 3 37,5
10-12 11 39,3 4 50
13-15 2 7,2 1 12,5
35
Tabela 3. Distribuição por peso dos cães com HPD e HAD
Peso (kg) HPD HAD
N° de casos % total de cães N° de casos % total de cães
3-5 4 17 1 14,28
6-8 6 25
9-11 6 25 1 14,28
12-14 3 12 1 14,28
15-17 2 9 2 28,57
>17 3 12 2 28,57
Sexo
Dos animais afetados 69,4% foram fêmeas e 30,6% machos, da mesma forma como já foi
mencionado por Feldman (2002); as fêmeas são mais afetadas tanto no hiperadrenocorticismo
pituitário dependente como no hiperadrenocorticismo adrenal dependente.
Porte
As raças de porte pequeno foram as mais presentes dentre as afetadas, com 63,89 % dos
casos, as raças de porte médio representaram 25% e as raças de porte grande 11,11% dos animais
afetados.
Gráfico 2. Porte dos cães acometidos com HAC no estudo retrospectivo
36
Sinais clínicos da população estudada
Os sinais clínicos incluídos no estudo foram aqueles que estavam mais presentes nos
pacientes com a doença. A poliúria e polidipsia (PU/PD) com 88,89% e a polifagia 86,11% foram
os sinais clínicos próprios do hiperadrencorticismo canino de maior presença no estudo. Os
demais dados também de muita importância na enfermidade são representados no gráfico 3.
Vômitos, espirros, diarréia, prurido, incontinência urinaria e anestro persistente foram
sinais pouco frequentes. Contudo o anestro persistente esteve presente em 16,66% das fêmeas.
Tem sido observado que existe prevalência dos sinais clínicos relacionados ao
hiperadrenocorticismo pituitário dependente e outros que estariam presentes no hipercortisolismo
adrenal primário ou tumor adrenal (CASTILLO, et al.,2005). Na tabela 4 estão os dados obtidos
de acordo a esta classificação.
Tabela 4. Sinais clínicos dos animais afetados por HPD e HAD no presente estudo
Sinais clínicos HPD (%)
HAD (%)
Poliúria/Polidipsia 85,71 100,00 Polifagia 89,28 75,00 Telangiectasia 45,85 25,00 Alopecia 35,71 37,50 Atrofia Cutânea 50,00 62,50 Comedões 35,14 25,00 Infecção na pele 35,14 50,00 Obesidade 57,14 37,50 Hiperpigmentação 35,14 50,00 Atrofia muscular 45,85 37,50 Intolerância ao exercício 71,42 37,50 Abdômen distendido 67,85 25,00 Taquipnéia 50,00 37,50
Hepatomegalia 57,14 62,50
37
Modificações laboratoriais da população estudada
As tabelas 5 e 6 apresentam os resultados obtidos do hemograma e bioquímica sanguínea
dos animais estudados. Os valores fora do intervalo de referência (VR) considerados para cães
normais normal para a especie canina estão informados nas últimas duas colunas.
Tabela 5. Resultados do hemograma
Parâmetro N Valor de referencia (VR)* Média Desvio
padrão Valor
acima do VR (%)
Valor abaixo do VR (%)
Eritrócitos 27 5,5-8,5 6,04 0,9726 0 29,6 Hemoglobina 27 12-18 14,84 2,38 0 0 Hematócrito 27 37-55 43,67 6,74 0 3,7 VGM 27 60-70 72,57 5,92 59,25 0 CHGM 27 32-36 34,277 2,15 7,4 7,4 Leucócitos totais 27 6000-17000 12660 5387,5 18,5 0 Metamielocito 27 0 0 0 0 0 Melanocito 27 0 0,037 0,1925 3,7 0 Basófilos 27 raros 0,5556 1,3107 22,22 0 Segmentados 27 60-77 81,185 10,98 70,4 7,4 Eosinófilos 27 2-10 1,555 1,987 0 62,96 Linfócitos 27 12-30 10,333 8,4124 3,7 70,4 Monócitos 27 3-10 5,92 3,39 7,4 14,8 Plaquetas 9 200.000-500.000 440.333 175.621 22,22 0
* Laboratório de Análises Clínicas Veterinárias da Universidade Federal de Rio Grande do Sul
Tabela 6. Resultados dos exames bioquímicos
Parâmetro N Valor de referencia (VR)*
Média Desvio padrão
Valor acima do VR (%)
ALT (U/L) 29 <102 175,47 173,48 68,96 AST (U/L) 9 <66 59,85 54,28 44,44 Fosfatase alcalina (U/L) 28 <156 897,57 968,89 74 Uréia (mg/dL) 16 21-60 44,55 43,46 18,75 Creatinina (mg/dL) 26 0,5-1,5 0,89 0,5414 3,85 Colesterol (g/dL) 26 135-270 338,59 125,9 34,6 Triglicerídeos (mg/dL) 19 32-138 264,52 307,49 84,21 Fructosamina (µmol/L) 10 170-338 321,66 99,547 40 Glicose (mg/dL) 14 65-118 223,97 170,23 42,85
* Laboratório de Análises Clínicas Veterinárias da Universidade Federal de Rio Grande do Sul. Nota: Não foram encontrados valores abaixo do valor de referência. Nem todos os 36 animais fizeram os exames de sangue, por diferentes motivos.
38
Na tabela 7 são apresentadas as modificações laboratoriais mais frequentes em animais com
HDP ou HAD do presente estudo.
Tabela 7. Modificações laboratoriais mais frequentes no HDP e HAD
Exame Anormalidade HPD (%) HAD (%)
Neutrofilia 80,00 71,42 Eosinopenia 45,45 42,85 Linfopenia 75,00 57,14 Hemograma
Aumento de ALT 59,09 85,71 Aumento de AST 85,00 0 Aumento de FA 70,00 100,00 Hipercolesterolemia 45,00 33,33 Aumento de triglicerídeos 80,00 100,00
Bioquímica
Aumento de glicose 53,84 0 Densidade urinária < 1015-1020 47,36 75,00 Infecção de vias urinárias 63,15 75,00 Urinalise Glicosúria 40,00 10,00
Principais doenças concomitantes encontradas na população em estudo
Neste estudo foi encontrado que 63% dos animais tiveram piodermatite e 41,66% infecção
do trato urinário, além de 25% dos pacientes com insuficiência cardíaca, 23,4% com diabetes
mellitus e 19,4% com doença oral (periodontite) (Gráfico 4).
Outras doenças encontradas também foram: conjuntivites, tumor de mama, tumor testicular,
tumores de pele, artroses, cataratas, uveíte, e tumores hepáticos. Não ignorando que estas doenças
podem estar relacionadas à síndrome de Cushing, não se observaram em um número significativo
da população estudada. Na tabela 8 se encontram as enfermidades em animais discriminada pela
etiología (HPD ou HAD).
39
Gráfico 4. Principais doenças concomitantes encontradas nos pacientes com HAC
Tabela 8. Prevalência das doenças concomitantes no HPD e HAD
Doenças concomitantes HPD (%)
HAD (%)
Diabetes mellitus 23,4 0
Infecção do trato urinário 63,15 75,00
Periodontite 53,57 62,50
Insuficiência cardíaca 25,00 25,00
Piodermatite 50,00 87,5
Urinálise
A urinalise foi feita em aproximadamente 63,88% dos pacientes, , portanto os resultados se
referem a uma parte do total dos cães.
Exame físico: o aspecto da urina o presente estudo foi encontrada discretamente turva e a
cor estave amarela clara. A densidade urinaria dos cães com HAC é baixa (< 1015-1020), neste
40
estudo desenvolvido com os pacientes de HACC do HCV foi vista em 1020 em 45% dos
pacientes.
Exame químico: este estudo não pode dar uma conclusão respeito do pH dos pacientes com
HACC, pois só 5 análises de urina tinham valor de pH, estando normal. Em condições normais a
quantidade de proteína na urina é pouca, na urinálise realizada aos nossos pacientes com HACC
foi observado que 68,42% destes tinham proteinúria. A glicosúria esteve presente em 40% dos
pacientes com HPD e 10% dos cães com HAD.
Exame do sedimento: neste estudo foi observado 45,45% dos exames da urinálise com 5
leucócitos por campo. Os demais elementos do exame do sedimento encontravam-se dentro da
faixa normal.
41
5 DISCUSSÃO
O diagnóstico da síndrome de Cushing ou hiperadrenocorticismo canino é realizado
mediante a integração dos resultados do exame físico, dados de laboratório que incluem o perfil
bioquímico podendo ser no soro ou no plasma excepto a medição da fosfatase alcalina, perfil
hemático e urinálise, mas também os resultados de determinados testes de função endócrina. O
HAC é classificado em pituitário dependente, adrenal dependente, iatrogênico ou
hiperadrenocorticismo ectópico segundo Feldman (2002) e Galac et al. (2005). Nosso trabalho
observou uma prevalência de HPD de 78%, nos 36 cães estudados, valor aproximado dos 85%
citados por autores como Feldman (2002) e Couto e Nelson (2005). O HPD espontâneo é visto
em 85-90% dos cães sendo resultado de um tumor pituitário funcional (AXLUND, 2003), sendo
o hiperadrenocorticismo dependente da pituitária a causa mais comum do hiperadrenocorticismo
espontâneo. (COUTO; NELSON, 2005).
Sendo que etiologicamente o HPD é a causa mais comum do HAC, é muito importante seu
diagnóstico precoce, por isso é importante saber a raça do paciente. Neste estudo foi visto que as
raças de porte pequeno estão mais predispostas a sofrer de HPD, embora as raças grandes não
estejam isentas de sofrer de esta afecção. Galac et al. (2004) e Hernandes e Alzate (2006)
publicaram estudos onde os pacientes com HPD foram Golden Retriever e Pastor Alemão, e no
estudo de Hanson et al. (2008) foi encontrada diversidade de raças como: Beagle, Border Collie,
Montanha de Berna, Boxer, Dachshund, Dogo Argentino, Howawart, Jack Russell Terrier,
Vizsla, Poodle e Cocker Spaniel com o diagnostico de HPD.
A distribuição das raças grandes é um pouco maior no HAD, contudo, Dewe-Mathews,
(2002); Lee et al. (2005) publicaram casos de cães da raça pequena como Yorkshire Terrier e
Papillon, respectivamente. Feldman e Nelson (1996) concluem que as raças de maior
predisposição de sofrer HPD são o Beagle, Poodle, Dachshund e alguns Terriers, mas também as
raças que estão como predisponentes no HPD podem estar predispostas a sofrer HAD tais como
Poodle, Dachshund, Terrier, Pastor Alemão e Labrador.
As raças grandes e pequenas também estão presentes nos outros tipos de
hiperadrenocorticismo, Galac et al. (2008) determinaram hiperadrenocorticismo dependente de
alimentação num macho da raça Vizsla e Lima, et al. (2009) relataram um caso de HAC
iatrogênico num cão de raça Poodle, embora o HAC deste tipo de etiologia pode ocorrer em
qualquer raça. Feldman e Nelson (1996) e Mooney (2008) concluíram que o
42
hiperadrenocorticismo pituitário dependente é uma enfermidade de maior predisposição nas raças
pequenas, e as raças grandes estão mais propensas a desenvolver um tumor adrenal, concordando
com o encontrado no presente trabalho onde foram os cães de menor peso os de maior presença
no HPD e os de maior peso os encontrados no HAD.
A idade é um dado importante, tendo em conta que o risco de desenvolver
hiperadrenocorticismo é aumentado com esta, sendo a idade média de apresentação de 10 anos
(BOARI; ASTE, 2003; COUTO; NELSON, 2005). Neste estudo foi observado que a maioria dos
casos do HPD esteve entre 7-12 anos de idade no momento do diagnóstico, o que condiz com os
achados de Feldman (2002) onde os animais com HPD em geral são maiores de 6 anos, sendo
que 75% destes superam os 9 anos de idade. Na literatura não foram encontrados dados a respeito
da idade dos pacientes caninos com HAD, enquanto nosso trabalho revelou que a maioria dos
casos de HAD estava entre os 10-12 anos quando foram diagnosticados.
Não há predisposição sexual aparente, embora os tumores adrenais pareçam ser mais comuns nas
fêmeas que nos machos (COUTO; NELSON, 2005). Nosso trabalho encontrou que tanto nos
casos de HPD como nos de HAD as fêmeas sempre apresentaram maior predisposição, o que
condiz com Martiarena et al. (2007). Birchard e Sherding (1998) afirmaram que o 70% dos
pacientes caninos com tumor adrenal eram fêmeas, e Feldman (2002) indicou que no HAD o 55-
60% dos pacientes são fêmeas. Como esta foi uma amostra pequena, pode ser que este resultado
esteja relacionado com as características da amostra e não possam ser extrapolados à população.
É importante compreender que aproximadamente 90% dos animais apresentaram PU/PD e
80% apresentaram PF, o que já havia sido relatado por Feldman e Nelson (1996) e sem nenhuma
predileção em HPD quanto no HAD. Não obstante o estudo achou que 57,14% dos cães
apresentaram obesidade enquanto 85,71% destes apresentaram PU/PD. Castillo et al. (2006)
identificaram que os animais que tinham adenoma dependente da pituitária eram mais
predisponentes a apresentar sinais clínicos tais como PU/PD e peso normal, e segundo este
mesmo autor aqueles com carcinoma, quer dizer, HAD eram animais com obesidade e
piodermatite. Foi encontrado que pacientes com HAD apresentaram maior presença de
piodermatite, embora não houve predileção da obesidade.
Zerbe (2000) assinala que a PU/PD é observada em 85% dos casos de
hiperadrenocorticismo canino de ocorrência espontânea. Os casos reportados por Lee et al.
(2005); Hernandes e Alzate (2006); Galac et al. (2008); Teshima et al. (2008); Apellanis et al.
43
(2008); Lima e Costa (2009) concordam com o presente estudo, indicando a importância destes
para o diagnóstico desta doença. Galac et al. (2008) observou sinais de telangiectasia, obesidade,
intolerância ao exercício, abdômen distendido no hiperadrenocorticismo dependente de alimento
e Hernandes e Alzate (2006) observaram os mesmos sinais, junto à taquipnéia no HPD. Neste
estudo foi encontrada maior presença de pioderma em HAD que no HPD, o que condiz com
Castillo et al. (2006).
Segundo Zerbe (2000) o abdômen pendular, hepatomegalia, alopecia, polifagia e, atrofia
muscular são sinais clínicos com presença em 60-70 % nos animais com HACC, o que condiz
com alguns achados no presente trabalho, a exceção da atrofia muscular e alopecia que estiveram
representadas em menor número tanto no HPD como no HAD. Segundo Bond (2009) o
hiperadrenocorticismo espontâneo de etiologia adrenal ou pituitária apresenta os mesmos sinais
clínicos como abdômen pendular, atrofia testicular, atrofia muscular, hepatomegalia e problemas
na pele.
Bond (2009) afirmou que a hiperpigmentação na pele é própria de certas raças como o
Pomerania, Poodle, Samoieda, Chow Chow e Keeshond, embora Robinson e Shaw (1993)
indicam que na maioria dos casos existem efeitos adicionais dos altos níveis de ACTH y β-
lipoproteínas, já que as duas são análogas a melanotropina (MSH). A hiperpigmentação é
apresentada só quando a enfermidade é devida a um adenoma adrenal funcional e não há efeito
de ACTH.
Cerundolo et al. (2001) reportam que a hiperpigmentação é uma condição dos animais com
hiperadrenocorticismo pituitária dependente o que não concorda com o encontrado no presente
trabalho onde a hiperpigmentação esteve mais presente no HAD em 50% dos animais. Mooney
(2008) afirma que somado aos sinais anteriores se encontram PU/PD, polifagia e problemas de
pele e ainda mais afirma que todos estes são sinais patognomônicos do hiperadrenocorticismo
canino.
Quando analisados os hemogramas, foi observado que muitos dos valores saiam dos
parâmetros normais, sendo o perfil comum destes o leucograma de estresse, próprio dos pacientes
com Cushing, o que condiz com os achados de Feldman (2002). Por outro lado, Boari e Aste
(2003) e Lee et al. (2005), afirmaram que os cães com hiperadrenocorticismo apresentam
eritrocitose média a leve, o que não concorda com os resultados do presente estudo.
44
O perfil bioquímico comum da população canina com hiperadrenocorticismo canino
coincide com os achados no presente trabalho. As enzimas hepáticas (ALT, AST, FA) foram
encontradas elevadas por causa secundária ao dano hepático causado pelos hepatócitos
tumefeitos, acumulação de glicogênio ou interferências com a perfusão hepática. Assim, se tem
reconhecido que a “hepatopatia por esteróides” é suficiente como para causar a elevação da ALT
(FELDMAN, 2002). De acordo com as modificações segundo o tipo de etiologia as únicas
alterações relacionadas com as enzimas hepáticas são que ALT e FA estiveram mais elevadas nos
pacientes com HAD, discordando com os achados de Marques et al. (2000) onde foi visto que
tanto ALT quanto AST estiveram mais elevadas no HPD e FA permaneceu invariável.
Sendo que a elevação da fosfatase alcalina é a anormalidade encontrada mais
frequentemente na rotina laboratorial dos pacientes caninos com hiperadrenocorticismo, esta foi a
anormalidade também mais observada, neste estudo, com 74% dos casos com atividade da FA
acima do valor de referência, o que condiz com Feldman (2002) que relatou que
aproximadamente 85% dos cães hiperadrenais têm atividades de FA superiores a 150 U/L, e que
é muito comum encontrar valores acima de 1000 U/L. Esta magnitude depende dos valores de
referência que tenha cada laboratório. Mesmo assim, no presente trabalho, foram encontrados
muitos exames acima de 150 U/L. No cão, o excesso de corticosteróides resulta na indução de
uma isoenzima da fosfatase alcalina. Esta forma de fosfatase alcalina induzida por corticosteróide
não foi encontrada até o momento em outras espécies.
A elevação do colesterol é devido à estimulação da lipólise pelos glicocorticóides, que
também causaria o aumento dos triglicerídeos. Aproximadamente 10% dos cães com
hiperadrenocorticismo têm concentrações séricas de colesterol menores de 250 mg/dL, 75% dos
casos podem atingir valores maiores de 300 mg/dL; (FELDMAN, 2002). Foi visto que a média
achada do colesterol foi de 339 mg/dL, e 35% do total dos exames analisados estavam acima do
valor normal. A hiperglicemia é causada pelo aumento da secreção de insulina, na bioquímica
sanguínea pode haver aumento discreto da glicemia em jejum, porem à diabete mellitus associada
não é comum (FELDMAN, 2002; COUTO; NELSON, 2005). Em nosso trabalho 43% dos
valores de glicose estiveram acima do valor normal, contudo a diabetes foi uma das doenças de
maior apresentação.
A determinação da densidade urinária é muito importante porque em cães com
hiperadrenocorticismo os glicocorticóides reduzem a reabsorção tubular de água através do
45
aumento da taxa de filtração glomerular e do fluxo sanguíneo renal e através da inibição do
hormônio antidiurético (NICHOLS et al., 1998). É visto que 85% dos cães que tem livre acesso à
água com HAC apresentam densidades urinarias <1.015-1.020 (FELDMAN, 2002) (COUTO;
NELSON, 2005). No presente trabalho foi observado que os pacientes com HPD e os pacientes
com HAD apresentaram valores de densidade urinarias baixas, porém o grupo de tumor adrenal
foi mais intenso com 75% urinas hipostenúricas entanto só 50% da população com HPD
manifestando densidade urinária baixa.
Marques et al. (2000) observaram que os cães com HPD apresentam densidades de 1.010 e
que cães com HAD podem ter até 1.018, de forma que os pacientes com HAD têm mais
oportunidade de ter níveis normais de densidade urinaria, embora não foram encontrados mais
estudos que respaldem este argumento. A glicosúria é uma anormalidade presente em 5-10% dos
casos indicando diabetes mellitus (FELDMAN, 2002). Na urinalise foi revelado que a glicosúria
esteve mais presente no HPD (40%) que em animais com HAD (10%), assim pode se sugerir que
os pacientes com HPD padecem mais de diabetes mellitus ou podem ter certa predisposição que
aqueles com HAD, contudo não pode se afirmar qual das duas doenças aparece primeiro.
Em aproximadamente 45% das análises de urina de pacientes com hiperadrenocorticismo é
identificada proteinúria (COUTO; NELSON, 2005). Nosso trabalho revelou nos exames do
urinálise que aproximadamente 68,42% dos cães apresentaram proteinúria. Uma das causas da
proteinúria patológica pós-renal são as infecções do trato urinário inferior, foi visto um 78,94%
da população total estudada tinha infecção urinaria. O excesso de glicocorticóides seja endógeno
ou exógeno no nível renal ocasiona um aumento transitório da taxa de filtração glomerular, da
permeabilidade da membrana e lesão dos glomérulos renais (HURLEY; VADEN, 1998).
Segundo Martiarena et al. (2007), 50% dos cães com diagnóstico de HAC têm dano renal com
compromisso glomerular e tubular.
O hiperadrenocorticismo canino espontâneo é uma doença caracterizada pela presença de
grande variedade de sinais clínicos e alterações bioquímicas que são o resultado da exposição a
elevadas concentrações de glicocorticóides (FELDMAN; NELSON, 1996). A presença de PU/PD
pode ocultar outras causas produtoras desta síndrome, como pielonefrite ou diabetes mellitus.
(MARTIARENA et al., 2007). Várias complicações médicas podem surgir pelo excesso
prolongado dos esteróides, entre estas complicações ou doenças concomitantes podem se
observar hipertensão, falha congestiva aguda, pancreatite, glomerulonefrite, tromboembolismo
46
pulmonar, cálculos vesicais, síndrome de macrotumor pituitário, infecção do trato urinário,
osteoporose, metástase pulmonar de um carcinoma adrenal, calcificação distrófica, calcificação
da traquéia (COUTO; NELSON, 2005; TESHIMA et al., 2008).
A pioderma esteve presente no HAC nas duas etiologias, contudo esteve mais presente no
HAD (85%). Os quadros de pioderma em cães com alopecia simétrica bilateral são caracterizados
pela presença de vesículas, lesões em pápulas amarelas ou brancas. Estes sinais podem estar
presentes em doenças endócrinas como o HAC (BOND, 2009). A pioderma é decorrente da
imunosupressão promovida pelos glicocorticóides que afetam a função dos neutrófilos e
linfócitos. Uma secreção diária levemente aumentada de cortisol pode ser suficiente para
provocar uma deficiente resposta imune. (CASTILLO et al., 2006).
A periodontite e sua relação com as variáveis psiconeuroimunologicas, como o cortisol e o
estresse psicológico, têm sido pouco estudados. Não foram encontrados estudos feitos em cães ou
outros animais, porém Hilgert et al. (2006) e Ishisaka et al. (2007) estudaram pacientes com
periodontite e determinaram que os níveis de cortisol estavam mais elevados naqueles pacientes
com periodontite crônica. Contudo, Carrijo et al. 2009 não encontraram relação entre os níveis de
cortisol sanguíneo com periodontite. No presente estudo foi encontrado que a periodontite é uma
das doenças associada ao HPD.
Têm se observado a presença de diabetes mellitus e aumento da glicose em jejum em 10%
dos cães e gatos com hiperadrenocorticismo (FELDMAN, 2002). Este trabalho não pode
discriminar a presença da diabetes mellitus porque a medição da glicose em jejum só foi feita em
14 cães do grupo de HPD, destes 42,85% tiveram a glicose acima do valor de referência e
encontrou-se que 23,4% dos cães apresentaram diabetes mellitus.
A presença ou não de diabetes mellitus junto ao hiperadrenocorticismo canino é descartada
pelos sinais clínicos, mas algumas vezes a suspeita pode se dar quando há uma resistência à
insulina durante o tratamento da DM quando ambas enfermidades ocorrem concomitantemente.
Nestes casos, recomenda-se tratar primeiro a DM (COUTO; NELSON, 2005) e diagnosticar
HAC depois porque a suspeita de HAC pode se eliminar, desta forma pode se evitar os testes
diagnósticos endócrinos para HAC que podem ser falso-positivos durante o estado diabético não
compensado.
Nos cães com HPD foi visto que 63,15% destes tinham infecções do trato urinário e foi
observada em 75% dos caninos com HAD, assim os caninos com HAC, não apresentaram
47
nenhuma predisposição etiológica, porém se observa que perto de 40-50% dos cães hiperadrenais
têm infecção urinaria. A infecção do trato urinário é ocasionada pelo excesso de glicocorticóides
que predispõe à imunossupressão. (FELDMAN, 2002). De qualquer forma, nos pacientes com
HAC também ocorre poliúria que junto à flacidez da musculatura causa uma distensão crônica da
bexiga, o que resulta em retenção urinária. A urina diluída aumenta a susceptibilidade para
infecção do trato urinário (FELDMAN; NELSON, 1996)
Nos cães com hiperadrenocorticismo, os glicocorticóides produzem retenção do sódio o que
ocasiona a retenção da água, aumento do volume circulante e finalmente a hipertensão
(ROBINSON; SHAW, 1993). Nosso trabalho observou uma prevalência de insuficiência cardíaca
congestiva concomitante de 25% tanto no HPD como no HAD. Segundo Feldman, (2002) perto
de 50% dos cães com síndrome de Cushing são hipertensos, sendo esta uma das principais causas
da insuficiência cardíaca. O estado hipertensivo pode também ter múltiplos fatores como:
hipersensibilidade vascular às catecolaminas e agonistas adrenérgicos, redução de
prostaglandinas vasodilatadoras e hipersecreção de mineralocorticóides da zona glomerular,
embora a hipertensão não seja um problema grave sendo resolvido depois do tratamento do HAC
(FELDMAN, 2002).
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6. CONCLUSÕES O hiperadrenocorticismo canino é uma doença comum na população canina. Embora, não se têm
encontrado trabalhos que indiquem o mecanismo específico da predisposição sexual desta
enfermidade, este estudo sinala que as fêmeas têm certa afinidade nas duas etiologias observadas.
O hiperadrenocorticismo pituitário-dependente é o tipo mais comum de apresentação do HACC.
Este trabalho revelou que são poucos os casos onde a causa seja exógena, não aparecendo
nenhum caso de hiperadrenocorticismo iatrogênico.
Os testes endócrinos são uma ajuda específica para o hiperadrenocorticismo, embora muito caros
para aqueles proprietários de baixo poder aquisitivo, mas que podem ser substituídos pelos
achados clínicos principais, hematológicos, bioquímicos e urinários, e uma boa base de dados do
hospital veterinário, que tenham dados da prevalência da doença para que sejam ayuda ao
clinico.
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REFERÊNCIAS
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