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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL
A DESCENTRALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS E O ACESSO A ASSISTÊNCIA À
SAÚDE: CONTRADIÇÕES E DESAFIOS
BARBARA SOUZA SANTOS
NATAL/RN 2012
1
BARBARA SOUZA SANTOS
A DESCENTRALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS E O ACESSO A ASSISTÊNCIA À
SAÚDE: CONTRADIÇÕES E DESAFIOS
Trabalho de conclusão de curso apresentado a Coordenação de Serviço Social da UFRN, como requisito à obtenção do grau de assistente social.
ORIENTADOR (A): PROF. MESTRE TÁSSIA REJANE MONTE DOS SANTOS
NATAL/RN 2012
2
Catalogação da Publicação na Fonte UFRN / Biblioteca Setorial do CCSA
Santos, Barbara Souza. A descentralização dos serviços e o acesso a assistência à saúde: contradições e desafios / Barbara Souza Santos. – Natal, RN, 2012. 86f. Orientadora: Prof.ª Tassia Rejane Monte dos Santos. Monografia: (Graduação em Serviço Social) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências Sociais Aplicadas. Departamento de Serviço Social.
1. Serviço Social - Monografia. 2. Direito à Saúde - Monografia. 3. Descentralização dos serviços - Monografia. 4. Política de Saúde - Monografia. I. Santos, Tássia Rejane Montes dos. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III. Título. RN/BS/CCSA CDU 364.2:61
3
BARBARA SOUZA SANTOS
A DESCENTRALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS E O ACESSO A ASSISTÊNCIA À
SAÚDE: CONTRADIÇÕES E DESAFIOS
Trabalho de conclusão de curso apresentado a Coordenação de Serviço Social da UFRN, como requisito à obtenção do grau de assistente social.
BANCA EXAMINADORA ________________________________________________ Prof. Mestre TÁSSIA REJANE M. DOS SANTOS – UFRN ________________________________________________ Prof. JOSIVÂNIA ESTELITA G. DE SOUZA – UFRN _________________________________________________ Prof. Mestre CLÁUDIA GABRIELE DA S. DUARTE - UFRN
NATAL, ____/____/2012
CONCEITO: _________
4
Primeiramente a Deus, razão maior da minha vida. A Ele toda
honra e todo o louvor. Aos meus pais, pelo apoio constante,
sem os quais não seria possível a realização desta grande
conquista e a Prof. Tássia Santos por sua importante
colaboração na realização deste trabalho.
5
AGRADECIMENTOS
À Deus por sua infinita graça que tem me alcançado e me sustentado a cada dia,
dando-me força para vencer os obstáculos, e pelas grandes vitórias que me
concedeu ao longo deste curso.
À minha orientadora Tássia, por sua atenção e importante colaboração no
desenvolvimento deste trabalho.
Aos meus pais, Zito e Francisca, que estiveram sempre ao meu lado lutando
comigo, orando por mim, me ajudando em todos os momentos à superar as
dificuldades que surgiram no decorrer do curso, não deixando que eu desistisse de
meus objetivos. Louvo à Deus por suas vidas.
Às minhas irmãs, Débora e Rúbia, pelo apoio e por acreditarem em mim. Amo
vocês.
Às minhas colegas de turma que dividiram comigo suas angústias e ansiedade, me
dando força, se dispondo a ajudar quando precisei.
Aos meus demais amigos e amigas que estiveram na torcida por mim. Obrigada a
todo(a)s vocês.
6
Não passo pela vida... e você também não deveria passar! Viva! Bom mesmo é ir a luta com determinação, abraçar a vida e viver com paixão, perder com classe e vencer com ousadia, porque o mundo pertence a quem se atreve e a vida é muito para ser insignificante.
Charlie Chaplin
7
RESUMO
O presente trabalho tem como objetivo proporcionar uma análise sobre o
processo de descentralização dos serviços de saúde no Brasil mais especificamente
no estado do Rio Grande do Norte, a oferta dos serviços nessa área como também o
processo de promoção do acesso dos usuários a esses serviços. Busca ainda a
compreensão do modelo político instaurado no Brasil e como as particularidades
desse modelo incidem na qualidade dos serviços de saúde e nas condições
objetivas do acesso aos mesmos. Para a realização desta análise foram realizadas
visitas a instituição da Secretaria de Estado de Estado da Saúde Pública, consulta à
documentos, normas, portarias e Leis que tratam do planejamento, execução e
financiamento da política de saúde. Também foi utilizada a pesquisa bibliográfica
onde foram analisadas as ideias de autores que tratam desta questão. No
desenvolvimento deste trabalho foi relacionado o processo de descentralização
inserido no contexto da prevalência dos interesses do capital, o qual não valoriza a
saúde preventiva, porém, dá prioridade a saúde curativa, visto que esta se
apresenta como campo lucrativo para o capitalismo. Assim, foi possível a
compreensão sobre como as questões políticas e econômicas exercem forte
influência na área social, como a desvinculação de recursos da saúde para questões
inteiramente econômicas implica nos princípios da universalização, da equidade e
integralidade defendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e Lei 8.080/90
privando o cidadão de seus direitos sociais por meio do limite do acesso, da má
qualidade dos serviços e pela influência e expansão da saúde privada.
Palavras-chave: Saúde. Direito. Descentralização dos serviços. Acesso. Privatização.
8
ABSTRACT
This paper aims to provide an analysis of the process of decentralization of
health services in Brazil, more specifically in the state of Rio Grande do Norte, the
supply of services in this area as well as the process of promoting the access of
users to these services. Searching further understanding of the political model
established in Brazil and how the particularities of this model focus on the quality of
health services and the objective conditions of access to them. To conduct this
analysis were visits to the institution of the State Secretariat of State for Public
Health, the consultation documents, regulations, ordinances and laws dealing with
the planning, implementation and financing of health policy. Also we used the
literature search were analyzed where the ideas of authors who deal with this issue.
In the development of this work was related to decentralization placed in the context
of the prevalence of the interests of capital, which does not value preventive health,
but gives priority to curative health, as it presents itself as lucrative field for
capitalism. Thus, it was possible to understand how the political and economic issues
have a strong influence in the social area, as untying of health care resources for
economic issues implies entirely on the principles of universal, fairness and integrity
upheld by the Unified Health System (SUS) and Law 8.080/90 depriving citizens of
their social rights through the limit of access, poor quality of services and the
influence and expansion of private health care.
Keywords: Health Law. Decentralization of services. Access. Privatization.
9
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Mapa das oito regiões de Saúde no Rio Grande do Norte 50
10
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 Investimentos da União na área social previsto no Plano Mais Brasil (2012-2015)
37
11
LISTA DE TABELA
TABELA 1 Regiões de Saúde do Rio grande do Norte, serviços disponíveis, número de municípios e habitantes........................
55
12
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
CAPs Caixa de Aposentadorias e Pensões
CAPS Centro de Atenção Psicossocial
CEO Centros de Especialidades Odontológicas
CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
CGR Colegiados de Gestão Regional
CIB Comissão Intergestores Bipartite
CIT Comissão Intergestores Tripartite
CPCS Coordenadoria de Planejamento e Controle do Sistema de Saúde
CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde
COSEMS Conselho de Secretários Municipais de Saúde
DIRES Diretorias Regionais
ETAM Escritórios Técnicos de Apoio à Municipalização
HPP Hospital de Pequeno Porte
IAPs Instituto de Aposentadorias e Pensões
INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
LOS Lei Orgânica da Saúde
MDB Movimento Democrático Brasileiro
MPAS Ministério da Previdência e Assistência Social
MS Ministério da Saúde
NESC Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva
NOAS Norma Operacional da Assistência a Saúde
NOB Norma Operacional Básica
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
OS Organizações Sociais
OSCIPs Organizações Filantrópicas e Organizações da Sociedade Civil de
Interesse Público
OSS Orçamento de Seguridade Social
PDI Plano diretor de Investimento
PDR Plano Diretor de Regionalização
PIB Produto Interno Bruto
13
PND Plano Nacional de Desenvolvimento
PNH Política Nacional de Humanização
PPA Plano Plurianual
PPI Programação Pactuada e Integrada
PSF Programa Saúde da Família
SES Secretaria Estadual de Saúde
SESAP Secretaria de Estado da Saúde Pública
SESP Serviço Especial de Saúde Pública
SUS Sistema Único de Saúde
UCT Unidade de Coleta e Transfusão
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte
14
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 14
2 A POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL NO CONTEXTO
CONTEMPORÂNEO: CONQUISTAS E DESAFIOS DA
UNIVERSALIZAÇÃO..................................................................................
20
2.1 Introdução à Política de Saúde no Brasil: breve resgate histórico............. 20
2.2 A política de Saúde na perspectiva da universalização: a que será que
se destina?.................................................................................................
25
3 DESCENTRALIZAÇÃO NA POLÍTICA DE SAÚDE COMO
ESTRATÉGIA DE DEMOCRATIZAÇÃO E UNIVERSALIZAÇÃO DOS
SERVIÇOS.................................................................................................
31
3.1 A descentralização da saúde na perspectiva da universalização do
acesso aos direitos sociais........................................................................
31
3.2 Regionalização e municipalização da saúde no Rio Grande do Norte...... 38
4 CONSIDEREÇÕES FINAIS...................................................................... 59
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................... 61
ANEXOS............................................................................................................. 65
ANEXO A – Regionalização Do Rio Grande Do Norte....................................... 66
ANEXO B – Lista de exames de alta complexidade oferecidos pela SESAP
no período de 01/01/2009 à 31/12/2009............................................................
67
ANEXO C – Lista de exames de alta complexidade oferecidos pela SESAP
no período de 01/01/2011 á 31/12/2011
72
ANEXO D – 1º Região de Saúde do RN............................................................ 77
ANEXO E – 2º Região de Saúde do RN............................................................ 78
15
ANEXO F – 3º Região de Saúde do RN............................................................. 79
ANEXO G – 4º Região de Saúde do RN............................................................ 80
ANEXO H – 5º Região de Saúde do RN............................................................ 81
ANEXO I – 6º Região de Saúde do RN.............................................................. 82
ANEXO J – 7º Região de Saúde do RN............................................................. 83
ANEXO K – 8º Região de Saúde do RN............................................................ 84
16
1. INTRODUÇÃO
O acesso dos usuários aos serviços de saúde muitas vezes tem sido alvo de
barganhas eleitorais e disputas de poder político, o que tem trazidos prejuízos para a
população que dependem dos serviços públicos como sua única via de acesso aos
direitos sociais que vêm sofrendo com as investidas da lógica privatista.
Um problema que tem sido constante em no Rio Grande do Norte e, em
especial, na capital do estado, é a existência de grande número de pacientes vindos
do interior do estado para serem atendidos nas unidades de saúde da Natal. Tal
problemática se estende à qualidade do acesso que estas pessoas se submetem
para poder receber atendimento.
No entanto, a acessibilidade ao atendimento médico tem sido uma questão à
ser analisada e discutida com maior empenho visto que tal acessibilidade deve ser
garantida a toda população conforme o art.7° da Lei 8.080/90, que regulamenta o
Sistema Único de Saúde (SUS), independente de seu domicílio, desde a detecção
da doença até seu tratamento, distribuição de medicamentos e contínuo
acompanhamento médico pós-tratamento, caso necessitar.
Vale lembrar que a política de saúde no Brasil tem sido alvo de interesses
individuais e privatistas constituindo um histórico de lutas da classe trabalhadora em
prol da conquista de seus direitos. No processo de redemocratização e na
elaboração da Constituição Federal de 1988 expressaram-se avanços significativos
na marcha pela universalização dos direitos sociais, inclusive o direito à saúde,
garantidos no SUS.
O SUS defende a intersetorialização, a universalização e a participação
social como princípios e diretrizes fundamentais para a implementação de uma
saúde de qualidade garantida a toda população independente de sua classe, etnia
ou gênero. Considerando que este sistema foi regulamentado em 1990, pela Lei
Orgânica da Saúde (LOS), Lei 8.080/90.
O SUS também é integrante do Projeto de Reforma Sanitária, que já vinha
sendo construído anterior ao regime militar, o qual que incidiu negativamente em seu
desenvolvimento. Este projeto foi construído coletivamente envolvendo profissionais
da Saúde, integrantes de movimentos sociais que visavam a universalização do
acesso aos direitos, como também com a participação da própria população usuária.
17
O projeto de Reforma Sanitária tem como base o Estado democrático de direito,
responsável pelas políticas sociais e, conseqüentemente, pela saúde. (CFESS,
2010).
Com a queda do regime ditatorial e com o processo de redemocratização, o
Projeto de Reforma Sanitária encontra mais uma vez a oportunidade de ser
implementado, resultando na institucionalização da Constituição Federal em 1988.
No entanto, com a instauração do projeto neoliberal no Brasil nos anos de 1990, há
um retrocesso no andamento das políticas públicas o que incide diretamente, e de
forma negativa, na saúde ocasionando numa série de privatizações e contra-
reformas trazendo uma nova concepção do sujeito que, de cidadão de direito, é visto
agora como cidadão consumidor.
A saúde instituída como direitos de todos e dever do Estado, passa a ser
tomada como área lucrativa para acúmulo de capital. Torna-se acirrada a disputa
entre o Projeto de Reforma Sanitária, que defende a universalização das políticas
sociais e a garantia dos direitos sociais, e a Política de Ajuste que está interessada
na contenção dos gastos com a racionalização da oferta e a descentralização com
isenção do poder central. E mais, a tarefa do Estado, nesse projeto, consiste em
garantir um mínimo aos que não podem pagar, ficando para o setor privado o
atendimento aos que têm acesso ao mercado. (CFESS, 2010). O caráter focalizado
do atendimento voltado para os mais pobres dos pobres implica no difícil acesso às
ações de saúde, na e redução dos serviços de saúde ferindo os princípios do SUS
tais como a integralidade, a equidade e a universalidade.
A afirmação do projeto voltado para o mercado é expressa na
desresponsabilização do Estado para com o social transferindo-a para a sociedade
através do apoio as práticas assistencialistas de entidades filantrópicas, colaborando
com estas por meio de isenção de impostos e financiando ações. Toda essa
dinâmica apresenta-se como resultado das transformações ocorridas no Estado, em
resposta à dinâmica do capital, banalizando a ideia de serviços sociais enquanto
direito.
Com a Reforma da Seguridade Social, ocorrida nos anos de 1990, sendo
reduzida à previdência, foi afirmada a regressão das conquistas obtidas na década
de 1980. Características como a descentralização das políticas sociais com
centralização do poder, a redução de custos na área social, a focalização das ações,
apresentam-se como responsáveis pela precarização dos serviços públicos. O
18
Governo atual, por sua vez, dá continuidade ao modelo neoliberal, no entanto com
uma postura mesclada entre os dois projetos, no intuito de atender a ambos os
interesses.
Ao assumir uma postura voltada para o atendimento das duas classes em
disputa (dominante e trabalhadora), o Estado passa a atender as necessidades
sociais na medida em que os interesses do capital não sejam “prejudicados”
adequando, assim, a Seguridade Social aos interesses da classe dominante.
Conforme Mota (2007), a proposta de Políticas de Saúde construída na década de
1980 tem sido desconstruída. Esta desresponsabilização do Estado implica em
grandes dificuldades para o andamento dos serviços previstos no Sistema Único de
Saúde na medida em que estes são impedidos constantemente pela lógica da
lucratividade.
Outro ponto que se apresenta como questão fundamental para o
desenvolvimento dos serviços de saúde e o acesso a estes é a descentralização,
que consiste na transferência de responsabilidades da União para as esferas
estaduais e municipais. O objetivo da descentralização é a atribuição de autonomia
jurídica, funcional e financeira ao estado ou município, contribuindo para um melhor
desempenho do trabalho voltado para as demandas da própria região. O processo
de descentralização pode contribuir positivamente para o andamento das ações
sociais – incluindo as ações da saúde – e interação dos órgãos municipais,
estaduais e federal na gestão das políticas sociais como também na sua
fiscalização.
A Programação Pactuada e Integrada, normatizada através da portaria GM/MS
n° 1.020/02, determina que deve ser efetuada a equidade de acesso às ações e
serviços de saúde em todos os níveis de complexidade, o que se estende ao acesso
dos moradores do interior do estado aos serviços de Saúde dos quais seu município
não dispõem. Portanto, é de responsabilidade do gestor municipal, a garantia desse
acesso através do encaminhamento do paciente para o município ao qual está
pactuado e que dispõe do eventual serviço.
No processo de descentralização, são estabelecidas estratégias como a
regionalização que colaboram para o desenvolvimento deste modo de operar as
políticas sociais, sendo orientadas pelas Normas Operacionais Básicas (NOB’s) e
Normas Operacionais da Assistência Social (NOAS), responsáveis pela
19
operacionalidade das ações referente a atribuição de competências e o
financiamento das ações.
No entanto, por questão de falta de financiamento aplicado no setor da saúde
por parte da União, e por questões voltadas à própria gestão desta política, o
município acaba não investindo de forma adequada na saúde da população a fim de
promover ações contra doenças que poderiam ser prevenidas ou tratadas no próprio
município, passando a utilizar de forma constante a medida do encaminhamento dos
usuários para os municípios que dispõem de serviços mais complexos. Um exemplo
disso é o grande número de usuários encaminhados à capital do estado de forma à
causar elevada demanda e a superlotação de hospitais que, em alguns casos,
deveriam tratar apenas de questões mais complexas. A ênfase ao modelo curativo
é preponderante, pois é necessário ao desenvolvimento do capital, sobretudo pelo
viés de privatização dos serviços de saúde e ou por via das demandas necessárias
aos setores das indústrias de medicamentos e equipamentos hospitalares.
Toda essa problemática deve ser analisada em suas variadas expressões que
se apresenta diariamente nas unidades de saúde do Rio Grande do Norte e no
Brasil, como também nas próprias condições em que se encontra a saúde da
população brasileira e nos serviços oferecidos pelo poder público a fim de lutar, a
partir da compreensão desta realidade, pela afirmação do compromisso do Estado
no cumprimento dos objetivos e diretrizes estabelecidos na Lei 8.080/90 e na
promoção de uma melhor qualidade de vida a partir da efetivação dos direitos
sociais.
Portanto, a análise à qual ora nos debruçamos, diz respeito às condições de
acesso dos pacientes oriundos do interior do estado do estado do Rio Grande do
Norte, aos serviços de saúde nas principais cidades do Estado, mais, precisamente,
na capital do Estado, na cidade do Natal. A delimitação desse estudo resulta da
compreensão sobre a importância de uma análise crítica das condições sobre as
quais os usuários da rede pública de saúde são submetidos para poder obter
respostas às suas necessidades de cuidados com a saúde.
Para a realização deste trabalho foram realizadas 02 (duas) visitas na
Secretaria de Saúde do Estado (SESAP), mais precisamente na Coordenadoria de
Planejamento e controle do Sistema de Saúde, onde foram fornecidas algumas
informações quanto à regionalização do estado do Rio Grande do Norte. Quanto às
ações oferecidas pela SESAP, houve dificuldades na coleta de dados devido
20
restrições do sistema e por questões de informática (modelo do arquivo), sendo
possível apenas a obtenção dos dados relacionados à exames de alta complexidade
oferecidos pela Secretaria nos anos de 2009 e 2011 constados no Anexo B e Anexo
C.
Foi realizada também no desenvolvimento desta análise a consulta a
documentos, normas, portarias e Leis que tratam do planejamento, execução e
financiamento da política de saúde como também a pesquisa bibliográfica de obras
de autores que trabalham com a questão da Saúde no Brasil, seus mecanismos de
desenvolvimento e os projetos políticos em disputa (Reforma Sanitária e Projeto
Privatista).
Sua importância também consiste na necessidade de se conhecer e discutir o
processo de descentralização dos serviços de saúde no Brasil mais especificamente
no estado do Rio Grande do Norte e a realidade de atendimentos à saúde da
população no estado a fim de compreender como os serviços são realizados, a
qualidade, a consolidação da saúde como política pública universal e o processo de
materialização da descentralização dos serviços como uma das diretrizes do
Sistema Único de Saúde. Busca ainda a compreensão do modelo político instaurado
no Brasil e como as particularidades desse modelo incidem na qualidade dos
serviços de saúde e nas condições objetivas do acesso aos mesmos
A motivação para a execução deste trabalho foi resultado de experiências
vividas em âmbito familiar, de situações em que a dificuldade do acesso ás ações de
saúde foi presenciada e de observações realizadas em campos de estágios1. A
relevância deste estudo também se dá pela necessidade da constante reflexão do
profissional na área da saúde em seu exercício – o qual lida diariamente com os
problemas ocasionados pela escassez da oferta de serviços de saúde e pelas
dificuldades provenientes desta questão, os quais serão abordados nos capítulos
seguintes – como também de seus gestores visto que a área da saúde tem se
apresentado como alvo de interesses privatistas e de mercantilização, o que incide
diretamente nos princípios que orientam sua atuação – principalmente o de
universalidade – implicando na realização dos resultados pretendidos (garantia do
1 Estágio extracurricular na Policlínica no período de agosto de 2011 à julho de 2012; e atual estágio
extracurricular no Hospital Universitário Onofre Lopes, que teve início no mês de março de 2012. Ambas as instituições são situadas em Natal/RN.
21
acesso e efetivação de direitos) e dos resultados alcançados, muitas vezes
expressos em respostas pontuais.
No desenvolvimento deste trabalho, será abordado no segundo capítulo um
breve discurso sobre a história da saúde no Brasil, tomando como ponto de partida a
década de 1920 e enfatizando o contexto sócio-histórico do período militar (1964-
1985), o período de redemocratização no país, os rebatimentos da onda neoliberal
na década de 1990 até os dias atuais, onde o Governo mantém uma posição
conciliatória entre os dois projetos em disputa: o Projeto de Reforma Sanitária (de
caráter transformador) e o Projeto Privatista (de caráter conservador), sendo
aprofundado no subitem 2.2.
No terceiro capítulo, serão tratadas questões como a descentralização da
saúde como diretriz do Sistema Único de Saúde (Lei 8.080/90), o processo de
regionalização no Rio Grande do Norte e a questão da municipalização, como
estratégias de promoção da universalização da saúde e da qualidade dos serviços,
analisando as condições em que estas ações estão sendo executadas e a influência
dos dois projetos (universalização x privatização) em seu desenvolvimento.
22
2. A POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL NO CONTEXTO CONTEMPORÂNEO:
CONQUISTAS E DESAFIOS DA UNIVERSALIZAÇÃO.
Nesse tópico será discutida a política de saúde implementada no Brasil, a
qual tem sua trajetória histórica marcada por avanços e retrocessos resultados da
luta entre classes sociais orientadas por projetos sociais distintos. Para a realização
desta abordagem será tomado como ponto de partida, o contexto dos anos 1980,
onde encontra-se o ápice dos movimentos sociais e a promulgação da Constituição
Federal que regulamenta o Sistema Único de Saúde (Lei 8.080/90) e Lei 8.142/902,
as quais destacam-se como marco fundamental da institucionalização da saúde
como direitos de todos e dever do Estado.
Serão tratados também os embates neoliberais que vão incidir nas políticas
sociais a partir dos anos 90 – e particularmente na área da saúde – como também o
surgimento de novos modelos de gestão das políticas sociais a partir de um novo
tipo de relação Estado/sociedade, através de medidas estratégicas, que passa a
submeter as políticas sociais aos interesses do mercado. Outras questões a serem
analisadas dizem respeito à operacionalização da gestão da saúde padronizada
pelas Normas Operacionais Básicas e Normas Operacionais de Assistência a
Saúde, criadas no intuito de firmar os princípios da universalidade, integralidade dos
serviços e as diretrizes defendidas no SUS, atribuindo destaque à descentralização.
2.1. INTRODUÇÃO À POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL: BREVE RESGATE
HISTÓRICO.
Para uma análise da Política de Saúde no Brasil será efetuado um resgate
histórico de sua trajetória, contextualizando-a a partir da década de 1920 até os dias
atuais. Assim, pode-se dizer que a saúde no Brasil só vem surgir como objeto de
intervenção do Estado apenas nos século XX, sendo efetivada na década de 30,
2 Leis responsáveis pela regulamentação, organização dos serviços de saúde, sua definição e
definição da participação popular na gestão do Sistema Único de Saúde, seu financiamento, entre outras questões.
23
pois anterior a intervenção estatal, a saúde era trabalhada por meio da filantropia e
de práticas liberais limitando-se a medidas curativas.
Durante o século XX, ocorrem várias mudanças no âmbito da saúde. A
implementação da reforma Carlos Chagas, de 1923, representou uma estratégia da
União para ampliar o poder nacional devido a crise que havia se instalado desde
1922. Surgem ainda, na década de 20, as Caixas de Aposentadorias e Pensões -
CAPs, também conhecidas como Lei Elói Chaves3. As CAPs eram organizadas por
empresa, o que significa que apenas os trabalhadores de uma determinada empresa
que havia aderido a este sistema, tinham acesso aos direitos por ele garantidos.
Em 1930, são criados os Institutos de Aposentadorias e Pensões - IAPs que
visavam abranger um maior número de trabalhadores assalariados urbanos dando
surgimento a medicina previdenciária. A lógica da previdência dos anos 1930 a 1945
era de caráter contencionista onde foi identificado um declínio nas conquistas
realizadas pelos trabalhadores no período anterior. A previdência, então, reduziu os
gastos com os serviços de saúde passando a priorizar a acumulação de reservas
financeiras (BRAVO, 2006).
Houve também, a separação entre previdência e a assistência social sendo
estabelecidos limites quanto ao financiamento com a assistência médico-hospitalar e
assistência farmacêutica. Entre 1945 e 1950, é consolidada a Política Nacional de
Saúde que já vinha em processo de desenvolvimento desde a década de 30. A partir
deste período foram criados o Serviço Especial de Saúde Pública - SESP, durante a
2° Guerra Mundial, e o Plano Salte de 19484.
O período anterior ao golpe de 1964 foi marcado pela má condição da saúde
no país, onde apesar de maiores investimentos nesta área, não foram suficientes
para esbarrar o preocupante índice de doenças infecciosas, morbidade e
mortalidade infantil e a mortalidade geral. Na década de 1950 em diante surge no
cenário brasileiro o atendimento hospitalar privado. A saúde passa a ser
considerada uma fonte de lucro para o capital, porém, apesar da mobilização e do
3 Foi criada em 1923 em meio ao discurso que havia se estabelecido em relação à higiene e saúde do
trabalhador. 4 Plano de cunho econômico criado pelo Governo brasileiro durante a administração do presidente
Eurico Gaspar Dutra (1946-1950), voltado para as áreas da saúde, alimentação, transporte e energia, visando o desenvolvimento destas áreas a partir da aplicação de investimentos. No entanto, este plano não foi aplicado.
24
avanço do movimento privatista, este não é consolidado até o regime estabelecido
no país a partir de 1964.
Com a forte intervenção do Estado voltada para a regulação da sociedade, os
trabalhadores são retirados da participação na gestão da previdência, ficando
apenas responsáveis por seu financiamento. O avanço da Saúde de caráter público
sofreu um declínio considerável já que esta deveria moldar-se às transformações
tecnológicas e à lógica da lucratividade, o que resultou na reestruturação do setor
em 1966 impulsionando o crescimento da medicina previdenciária (BRAVO, 2006).
A Saúde previdenciária era restrita aos trabalhadores que tinham sua carteira de
trabalho assinada e, consequentemente contribuíam com a previdência social. Os
serviços públicos eram direcionados a grupos específicos da sociedade, como as
ações voltadas para mulheres, campanhas de vacinação de prevenção de doenças
infantis e etc. Quanto aos demais, que não se enquadravam nos perfis determinados
pelos programas focais e não eram empregados com sua carteira assinada, lhes
restavam as ações filantrópicas, ficando a ações de saúde oferecida pelas
instituições privados para os que podiam pagar.
A saúde durante este período se caracterizava pela negligência aos serviços de
caráter preventivo, pelo estímulo ao crescimento da mercantilização de
medicamentos por meio das indústrias farmacêuticas, influência da prática
mercantilista na atuação profissional médica, o que abriu espaços para a prática da
terceirização e convênios, tão presentes ainda nesta área nos dias atuais. A
priorização e incentivo do sistema privatizado da saúde ocasionaram no
enfraquecimento do setor público, consequência do baixo investimento financeiro
por parte do Estado – menos de 2% do PIB (ESCOREL, 2008), valor ainda maior
que o aplicado em 2011 que consistiu em apenas 1,72%5 – e ocasionando a
ineficiência dos serviços de saúde.
A partir da percepção do estado de precarização da saúde pública os
Departamentos de Medicina Preventiva passaram a questionar o modelo adotado no
Brasil, apontando a necessidade da aplicação da saúde preventiva, colocando-a
como requisito fundamental no tratamento da saúde da população. Essa concepção
de saúde preventiva impulsionou o surgimento do movimento sanitário que passou a
rebater o modelo adotado no país e a propor reformas no setor de saúde a partir da
5 Informação obtida em site: <http://ultimosegundo.ig.com.br/brasil/2012-09-06/saude-executa-
apenas-50-orcamento-de-2012.html>, acessado em novembro/2012.
25
análise da realidade e da construção coletiva de medidas que deveriam ser
adotadas pelo Estado.
O movimento sanitário surge, primeiramente, no meio acadêmico no início dos
anos de 1970, rebatendo as posturas privatista e autoritária do regime militar,
propondo reformas no setor da saúde a partir do questionamento quanto a questões
relacionadas a determinação do social no processo saúde/doença, como também a
própria questão do processo de trabalho (ESCOREL, 2008). Não demorou pra esse
movimento ser apoiado por segmentos da sociedade civil, profissionais da área da
saúde e até mesmo por integrantes do partido político que se opunha ao regime, o
Movimento Democrático Brasileiro (MDB)6.
Paralelo ao enfraquecimento da ditadura militar, ocasionado pela crise
econômica7, o movimento de oposição vai ganhando força e absorvendo cada vez
mais segmentos que apoiavam a reforma da saúde e a democratização política no
país. Movimentos e projetos importantes foram fundamentais neste processo. Um
exemplo disso foi o II Plano Nacional de Desenvolvimento, construído no início da
década de 1970. Conforme afirma Escorel (2008),
[...] o II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) [...] reconhecia que o desenvolvimento social deveria ocorrer de forma paralela e progressiva ao desenvolvimento econômico [...] o II PND estabelecia dois grandes campos institucionais ‐ o do MS, de caráter normativo, com ação executiva voltada para as medidas e os atendimentos de interesse coletivo, inclusive vigilância sanitária; e o do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), com atuação voltada
principalmente para o atendimento médico‐assistencial individualizado [...] o II PND possibilitou abrir espaços institucionais para o desenvolvimento de projetos que terminaram por absorver intelectuais e técnicos de oposição ao governo militar, formando uma rede de sustentação de projetos e pessoas, financiando pesquisas, contratando profissionais, promovendo a articulação com as secretarias estaduais de Saúde, elaborando propostas alternativas de organização dos serviços de saúde e de desenvolvimento de recursos humanos. Constituíram, portanto, as bases institucionais que estimularam o movimento sanitário em seu processo de articulação e crescimento.
6 Fundado em 1966, teve importante participação na extinção do bipartidarismo político no Brasil, e de
onde derivaram partidos também de oposição ao regime militar (1964-1985) como o Partido dos Trabalhadores (PT) e Partido Democrático Trabalhista (PDT), e em 1988 deu origem ao Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB). 7 A crise desse período se caracteriza pelo esgarçamento do padrão fordista/taylorista no final dos
anos 1970, o que gerou uma crise de acumulação de capital.
26
Ainda, segundo a autora, no surgimento e desenvolvimento do movimento
sanitário, se destacaram três vertentes que apresentaram fundamental influência em
seu desenvolvimento: o movimento estudantil e o Centro Brasileiro de Estudos de
Saúde (Cebes), responsável pela difusão da teoria da medicina social; os
movimentos de Médicos Residentes e de Renovação Médica, que contribuíram na
luta política em prol de questões referentes ao campo do trabalho profissional; e os
profissionais das áreas de docência e pesquisa das universidades, responsável pela
construção do marco teórico que orientaria a posição assumida pelo movimento,
seus princípios, objetivos e posição política.
O Projeto de Reforma Sanitária objetiva a democratização da saúde no Brasil
através de uma idéia ampla de saúde, onde esta não é limitada a assistência
médica, porém, envolve o direito a moradia, a uma educação de qualidade, ao
emprego e salário dignos, entre outros direitos sociais necessários para uma boa
qualidade de vida do cidadão. Os princípios que fundamentam esse projeto
consistem na democratização do acesso aos serviços sociais, na universalização e
democratização das ações, melhoria da qualidade dos serviços, além das diretrizes
adotadas no Sistema Único de Saúde que são o controle social, a integralidade e a
descentralização dos serviços.
Com o fim do regime militar, há a tentativa de enfrentar a questão social
através da política social no intuito de atender as reivindicações da classe
trabalhadora. O movimento ligado à saúde pública volta a ganhar forças apesar da
resistência do movimento privatista. No processo de democratização iniciado no final
da década de 1970, surgem novos sujeitos sociais (partidos políticos, movimento
sanitário e etc.) ligados à luta por direitos. Com isto, a saúde ganha uma dimensão
política e é intensificado processo que exigia a ampliação da saúde como direito
universal.
Assim, a saúde é colocada como direito de todos e dever do Estado (Lei
8.080/90). Esse movimento em prol da universalização da saúde resultou na 8°
Conferência Nacional de Saúde realizada em 1986. Nesta conferência foram
discutidos alguns pontos principais, como: Saúde como Direito, Reformulação do
Sistema Nacional de Saúde e Financiamento Setorial. A estratégia utilizada para a
reestruturação deste setor consistia na implantação do Sistema Unificado de Saúde.
O SUS defende a intersetorialização, a universalização e a participação social como
princípios e diretrizes fundamentais para a implementação de uma saúde de
27
qualidade, garantida a toda população independente de sua classe, etnia ou gênero.
Considerando que este sistema foi regulamentado em 1990, pela Lei Orgânica da
Saúde - LOS.
A promulgação da Constituição Federal de 1988 significou uma grande
conquista para a classe trabalhadora, movimento sanitarista e sujeitos a eles
ligados. Estava assegurada a promessa da expansão dos direitos sociais. Porém, o
contexto político e econômico da década seguinte traz fortes rebatimentos sobre as
conquistas obtidas pelas classes populares. Ou seja, com a implementação do
neoliberalismo nos anos 90, há um retrocesso no andamento das políticas públicas o
que incide diretamente, e de forma negativa, na saúde ocasionando numa série de
privatizações e contrarreformas trazendo uma nova concepção do sujeito que, de
cidadão de direito, é visto agora como cidadão consumidor.
Todo esse contexto de perdas e conquistas determinou a maneira como a
Saúde no Brasil está implementada atualmente onde a privatização de seus serviços
tem sido cada vez mais uma ameaça ao princípio da universalização. Não obstante
a influência do movimento privatista, as ideias do movimento da Reforma Sanitária
têm sido executadas e trabalhadas na perspectiva da melhoria dos serviços de
saúde e ampliação do acesso aos mesmos. Como a questão da descentralização
das políticas sociais que tem trazidos resultados significativos para seu andamento
proporcionando uma visão mais adequada com a realidade local, questão essa que
será abordada com maior abrangência mais adiante.
2.2. A POLÍTICA DE SAÚDE NA PERSPECTIVA DA UNIVERSALIZAÇÃO: A
QUE SERÁ QUE SE DESTINA?
A política de Saúde no Brasil tem sua trajetória histórica marcada por questões
de cunho político, econômico e social que determinaram o modelo de política hoje
implementada no país. O modelo da gestão, do financiamento, a forma de acesso
aos serviços de saúde, são resultados das contradições que permeiam a trajetória
da política de saúde no Brasil.
A saúde é instituída como direito universal e sua efetivação é colocada como
responsabilidade do Estado a partir da promulgação da Constituição Federal e do
28
Sistema Único de Saúde (Lei 8.080/90 e Lei 8.142/90) apresentando-se como uma
grande conquista para as classes populares, que ansiavam por um sistema de
saúde democrático e universal. A institucionalização do Sistema Único de Saúde
legalizou os princípios e diretrizes defendidos pelo movimento em prol da reforma
sanitária, consistindo na integralidade, universalidade e equidade que seriam
aplicadas através da participação popular, regionalização, hierarquização e
descentralização com comando único – único no sentido de ser desenvolvido em
todo o país em uma só direção, ou seja, orientado pelos princípios e diretrizes deste
sistema.
O projeto da Reforma Sanitária que têm sua construção paralela a dissolução da
Ditadura Militar implantada no país nos anos 1964-1985, e nele está contido o
ideário do movimento pela reforma da saúde brasileira.
O Projeto de Reforma Sanitária objetiva a democratização da saúde no Brasil
através de uma ideia ampla de saúde, onde esta não é limitada a assistência
médica, porém, envolve o direito a moradia, a uma educação de qualidade, ao
emprego e salário dignos, entre outros direitos sociais necessários para uma boa
qualidade de vida do cidadão. Ao Estado, cabe a promoção do atendimento de
caráter preventivo e curativo dos serviços de saúde, como também a elaboração de
meios que permitam a democratização do acesso aos serviços sociais e a melhoria
da qualidade dos serviços, além da aplicação das diretrizes adotadas no Sistema
Único de Saúde.
Anterior a esse contexto, o projeto de privatização da saúde já vinha tomando
corpo na gestão política rebatendo as propostas de universalização apresentado
pelo movimento sanitário. O resultado foi a promulgação da Constituição Federal de
1988 mesclada aos interesses da classe dominante uma vez que permitiu a
participação do setor privado nesta política ao instituí-lo como complementar à
Saúde pública. Ou seja, apesar de todo aparato legal na defesa da saúde pública de
qualidade, o setor privado, por sua vez, poderá oferecer seus serviços para quem
por eles optar.
Fica explicito, conforme afirma Borlini (2010), que a democratização no Brasil se
deu de maneira contraditória, uma vez que há o processo de democratização do
sistema no país por meio da afirmação dos direitos sociais e políticos sem, no
entanto, haver a quebra da aliança do Estado com a classe dominante burguesa que
havia se beneficiado durante o período ditatorial em relação a economia no país –
29
período em que houve uma grande concentração de riqueza, da qual poucos
usufruíram, o famoso “milagre econômico” – a qual se caracteriza pela defesa da
privatização, mercantilização e seletividade.
No período de 1970 a 1990, a política e a economia passavam por mudanças
determinantes em contexto mundial. Com a crise do Estado de Bem-Estar Social,
implantado na Europa, surge o ideário neoliberal como forma de salvar a economia.
O Estado de Bem-Estar Social, também conhecido como Welfare State havia
conseguido um equilíbrio entre a economia e a democratização dos serviços sociais,
onde o atendimento ao social seria visto como questão de direito e não estaria
subjugado a interesses econômicos. O neoliberalismo, por sua vez fundamenta-se
na lógica da mercantilização, a qual se estende também às políticas sociais.
No Brasil, a implantação do neoliberalismo nos anos 1990, incide diretamente na
área social, trazendo consequências negativas e retrocessos para os direitos sociais
conquistados na década anterior. A absorção desse mais novo ideário do capital
culminou na “Reforma” do Estado, o qual sofre alterações em sua própria
concepção, que passa a ser considerado incapaz de administrar as políticas sociais
e econômicas, sendo tirado de sua gestão. Conforme Silva (2006),
No Brasil, a reforma do Estado significou desestatização. Em nome da eficiência, da produtividade e da qualidade, a produção estatal de determinados bens e serviços é transferida para agentes do setor privado, inclusive na área das políticas sociais (...). Observa-se uma clara tendência de restringir ou modificar ação do Estado seja pela redução da aplicação de recursos públicos, seja pela transferência de responsabilidades para instituições privadas, consideradas de interesse público, embora não sejam estatais, mas com o aporte de recursos do orçamento público.
O neoliberalismo se fundamenta no livre mercado e na política de ajuste
econômico, defende a privatização dos serviços sociais, desviando a concepção de
direito social para a prática do assistencialismo e da filantropia. Segundo Borlini
(2010), nesse novo sistema, a atuação do Estado “deve restringir-se à manutenção
da ordem, da liberdade e da propriedade privada, bem como assegurar condições
para o livre mercado”. O Estado perde o posto de gestor das políticas sociais,
limitando-se apenas a sua formulação, financiamento e fiscalização, na qualidade de
estado mínimo, transferindo sua responsabilidade social para a sociedade civil, que
surge como nova protagonista dos serviços sociais através das Organizações
30
Sociais (OS), Organizações Filantrópicas e Organizações da Sociedade Civil de
Interesse Público (OSCIPs), também conhecido como terceiro setor.
Observa-se uma clara tendência de deslocamento das ações governamentais públicas – de abrangência universal – no trato das necessidades sociais em favor de sua privatização, instituindo critérios de seletividade no atendimento aos direitos sociais. Esse deslocamento da satisfação de necessidades da esfera pública para esfera privada ocorre em detrimento das lutas e de conquistas sociais e políticas extensivas a todos. É exatamente o legado de direitos conquistados nos últimos séculos, que está sendo desmontado nos governos de orientação neoliberal, em uma nítida regressão da cidadania que tende a ser reduzida às suas dimensões civil e política, erodindo a cidadania social. (BORLINI, 2010)
Com a minimização da atuação do Estado na área social, surgem as
organizações sociais e filantrópicas, as quais passam a assumir a responsabilidade
pela promoção de serviços sociais por meio da prestação da assistência à saúde, a
educação, a moradia e demais serviços onde se enquadram as grandes instituições
de ensino privadas (escolas, universidades etc.), as unidades privadas e
filantrópicas de saúde (casas de apoio). Taxadas como organizações filantrópicas,
prestadoras de ações beneficentes e sem fins lucrativos, essas instituições
encontram espaço para sua implementação e firmação com o apoio do Estado.
Apesar do caráter filantrópico dessas organizações, apresentadas como “sem
fins lucrativos”, são mantidas com o dinheiro público, financiadas pelo próprio
Estado, visto que segundo a Lei nº 9732 de 11 de dezembro de 19988, se enquadra
como instituição filantrópica aquela que oferecer a assistência social beneficente e
gratuita a quem dela necessitar, como exemplo as vagas gratuitas oferecidas em
instituições de educação, ou, aquela que atribuir pelo menos 60% de seus serviços
ao SUS, práticas realizadas pelas universidades privadas e por instituições de saúde
mistas9.
A partir dessas determinações realizadas no sistema brasileiro fica evidente que
a Reforma do Estado ocorrida na década de 1990, foi apenas mais uma face do
8 Altera a Lei nº 8.212/91, Lei, 8.213/91 que tratam da Seguridade e Previdência Social, e Lei
9.317/96 que regulamenta o regimento tributário das microempresas e empresas de pequeno porte, tratando dos pagamentos de impostos e contribuições ao Estado, dos quais as instituições filantrópicas são isentas. 9 Instituições de caráter filantrópico, conveniadas ao Sistema Único de Saúde, e que oferecem
serviços particulares pela própria instituição como também através de convênios com os planos de saúde.
31
capitalismo em seu desenvolvimento no país, fortalecendo o projeto privatista a
partir do ataque as políticas públicas, onde o usuário passa da concepção de sujeito
de direito para sujeito consumidor. A minimização do Estado, em favor do
fortalecimento do projeto voltado para o mercado, é evidente nos serviços
precarizados oferecidos pelas unidades de saúde – em condições também precárias
– à parcelas mínimas da população, ocasionados pela racionalização da oferta dos
serviços de saúde que se contrasta com a grande demanda da população
desprovida do devido atendimento.
As grandes empresas de serviços privados de saúde encontram espaço para
atuarem, com o apoio do Estado, no atendimento das necessidades sociais
utilizando-se de propagandas e serviços de marketing para disseminar a ideia de
único meio de acesso aos serviços de qualidade de saúde, atribuindo à saúde
pública a condição de ineficiente.
A ideia mercadológica defende o investimento do Estado nas empresas privadas
e nas instituições filantrópicas – que também são privadas visto que não são
estatais, apesar de serem consideradas de interesse público – o que desvirtua a
concepção de direito, deturpa a consciência de que, ter acesso aos serviços sociais
de forma gratuita e de qualidade é direito de qualquer cidadão e que é dever do
Estado a sua promoção. E ainda,
As conseqüências de transitar a atenção à pobreza da esfera pública dos direitos para a dimensão privada do dever moral são: a ruptura da universalidade dos direitos e da possibilidade de sua reclamação judicial, a dissolução de continuidade da prestação dos serviços submetidos à decisão privada, tendentes a aprofundar o traço histórico assistencialista e a regressão dos direitos sociais. (IAMAMOTO, 2006)
A desresponsabilização do Estado na implementação das políticas sociais, no
investimento orçamentário necessário ao seu desenvolvimento poderá ocasionar na
desvalorização dos serviços públicos e na própria gestão da saúde se traduzindo na
forma que é implementada sua descentralização, a qual não pode ser confundida
como transferência de responsabilidade e isenção do poder central; resulta também
nos limites orçamentários destinados aos gestores locais; na focalização e ênfase da
saúde curativa no lugar da priorização à prevenção; no discurso sobre o caráter
ineficiente dos serviços públicos; no incentivo a solidariedade social a partir da ideia
32
do indivíduo responsável pelo bem estar da sociedade, como também nas condições
de trabalho dos próprios funcionários que atuam nessa área, caracterizadas pela
precarização, baixa remuneração salarial, e outras dificuldades típicas da
terceirização dos serviços.
A disputa entre o movimento sanitário e o movimento privatista, encontra-se
acirrada num contexto em que a política instaurada no governo vigente dá
continuidade ao atendimento ao duplo interesse (classe dominante e classe
trabalhadora), característica do Governo anterior, o Governo Lula (2002-2010)10.
Nesses dois governos, são atendidos ambos os interesses a partir da adaptação das
políticas sociais aos interesses do mercado e do atendimento mínimo as
necessidades sociais, em grande parte, por via indireta, tais como os trabalhos
realizados pelas organizações da sociedade civil – já citadas anteriormente – onde
os serviços oferecidos são voltados para questões imediatas que contribuem apenas
para a amenização de uma questão particular derivada de uma problemática de
caráter maior que permeia a esfera social, econômica e cultural do sujeito social.
Apesar da postura conciliatória de ambos os interesses do atual governo é
evidente a prevalência do projeto societário burguês e seus fortes rebatimentos, já
mencionados no decorrer deste tópico, na execução da política de saúde pública e
na oferta de seus serviços. No entanto, o movimento de Reforma Sanitária continua
persistente em sua luta em prol da universalização do acesso saúde e da promoção
de sua qualidade e eficiência, através dos movimentos sociais em defesa da saúde
pública e contra sua privatização. Sua luta se mantém através da constante
avaliação e construção de medidas que orientem a implementação do SUS
conforme estabelecido legalmente.
10
Ex representante sindical e ex-metalúrgico de nacionalidade brasileira, mais precisamente natural de Pernambuco (PE) teve papel importante na luta da classe trabalhadora na época de efervescência política durante o regime militar (1964-1985) atuando no movimento dos metalúrgicos do ABC paulista, chegando a ser presidente no ano 2003, sendo reeleito em 2006, entregando a presidência para a atual presidente, a qual apoiou, em 01 de janeiro de 2011, Dilma Rousseff, ainda em percurso de seu mandato.
33
3. DESCENTRALIZAÇÃO NA POLÍTICA DE SAÚDE COMO ESTRATÉGIA DE
DEMOCRATIZAÇÃO E UNIVERSALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS.
Neste tópico será abordado o processo de descentralização que vem sendo
colocada em questão desde os anos 1970 através do movimento de Reforma
Sanitária sendo intensificado depois de instituída como diretriz constitucional do
Sistema Único de Saúde no Brasil através da Lei 8.080/90. Desde então, o processo
de descentralização da saúde pública vem sendo trabalhada na direção à garantia
do acesso à Saúde como direito universal.
Serão discutidas também, as questões da regionalização e da municipalização,
estratégias fundamentais para a implementação e eficiência do processo
descentralizado desta política, apontando seus avanços, conquistas, como também
seus desafios e limites, usando como objeto de análise o sistema de saúde no
estado do Rio Grande do Norte, suas regiões de saúde e como é realizada a
assistência à saúde em face o modelo político e cultural da região Norte-
RioGrandense.
3.1. O DESENVOLVIMENTO DA DESCENTRALIZAÇÃO DA SAÚDE.
Para uma melhor compreensão da lógica da descentralização é, antes,
necessário compreender o significado do projeto de Reforma Sanitária da qual a
descentralização é integrante. O movimento sanitário surge paralelo ao
enfraquecimento da ditadura militar apresentando propostas de transformação do
sistema de saúde instaurado no país (1964-1985). Foi em 1979 que o movimento
publicou sua proposta de reorganização da saúde brasileira e da universalização do
direito a saúde.
As propostas colocadas na 8º Conferência Nacional de Saúde – que apresentou-
se como marco histórico do processo de democratização, realizada em 1986 nos
dias 17 a 21 de março – foram institucionalizadas e regulamentadas através das
Leis 8.080 e 8.142 em 1990, materializando as propostas colocadas pelo movimento
sanitarista.
34
Uma das conquistas obtidas através da Constituição Federal (Lei 8.080/90) foi a
implementação da descentralização dos serviços na saúde. A ideia seria oferecer
atribuições a cada esfera de governo a fim de proporcionar melhor desenvolvimento
das políticas sociais, o fortalecimento do poder local e o desenvolvimento dos
serviços de saúde de acordo com a realidade de cada região. Segundo Junior
(1993), a descentralização consiste na transferência de atribuições dos órgãos
centrais para os órgãos locais. No entanto, tal transferência não implica na isenção
de responsabilidade do poder estadual ou federal, mas consiste numa estratégia de
articulação entre os gestores, pautados pelos princípios constitucionais.
A partir da promulgação de um novo modelo da política de saúde, que defende
princípios e estabelece diretrizes que se distinguem do modelo anterior ao decreto
da Lei 8.080/90, houve a necessidade da construção de instrumentos que
orientassem a operacionalização do sistema, regulamentando questões como sua
gestão e seu financiamento. Esses instrumentos deveriam também definir as
atribuições de cada esfera de governo e o desenvolvimento dos serviços. Esses
instrumentos se traduziram nas normas operacionais que obtiveram, por meio de
experiências e identificação de necessidades, algumas alterações resultando em
novas normas.
A primeira norma foi criada em 1991 pelo Instituto Nacional de Assistência
Médica da Previdência Social – INAMPS11, apresentada como Norma Operacional
Básica – NOB/SUS 01/9 pela Nº 258, de 07 de janeiro, a qual foi responsável pela
criação dos Conselhos de Saúde estaduais e municipais. No entanto, a partir da
necessidade de clareza quanto às atribuições de cada esfera de governo e outras
dificuldades encontradas na implementação do Sistema Único de Saúde, conforme
seus princípios e diretrizes, a NOB/SUS 01/91, sendo revisada em 1992 pela
portaria nº 234, de 07 de fevereiro de 1992, responsável pela criação do Conselho
Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de
Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).
Em constante processo de aprimoramento do sistema descentralizado, é
estabelecida a NOB/93, regulamentada pela portaria nº 545, de 20 de maio, já
elaborada pelo Ministério da Saúde, trouxe contribuições através da formulação das
11
Organização governamental autônoma que tinha por objetivo a prestação de assistência médica aos trabalhadores segurados, ou seja, aos que possuíam carteira assinada, sendo extinta em 1993 através da Lei nº 8.689, de 27 de julho.
35
Comissões Intergestores (Bipartite e Tripartite) e trazendo modificações no processo
de financiamento da saúde nos municípios e contribuindo na orientação do processo
de descentralização da saúde. Já a NOB/96, regulamentada pela portaria nº. 2.203
de 6 de novembro, apresenta-se como um avanço significativo para a
operacionalização da gestão descentralizada da saúde, atribuindo, de fato, aos
municípios, a responsabilidade pela saúde da população local, instituindo dois tipos
de gestão para estes: a Gestão Plena da Atenção Básica e Gestão Plena do
Sistema Municipal.
A Norma Operacional da Assistência à Saúde criada em janeiro de 2001, portaria
95 de 26 de janeiro, formulada pelo Ministério da Saúde juntamente com as
instâncias intergestores Bipartite e Tripartite, trouxe avanços significativos para o
andamento dos serviços descentralizados de saúde, ampliando as
responsabilidades dos municípios quanto a Atenção Básica na saúde, definindo o
processo, de regionalização da assistência a esta política, como também cria
mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de
Saúde e procede à atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios,
conforme estabelecido no art. 01 da respectiva norma.
A NOAS 01/2001 põe como responsabilidade das Secretarias de Estado da
Saúde/SES, a criação dos planos de regionalização, os quais serão responsáveis
pela contemplação de “uma lógica de planejamento integrado, compreendendo as
noções de territorialidade na identificação de prioridades de intervenção e de
conformação de sistemas funcionais de saúde”.
Entretanto, diante de algumas dificuldades na implementação de determinados
itens da NOAS 01/2001, como “dificuldades para estabelecer o comando único
sobre os prestadores de serviços do SUS e assegurar a totalidade da gestão
municipal nas sedes dos módulos assistenciais, bem como da fragilidade para
explicitação dos mecanismos necessários à efetivação da gestão estadual para as
referências intermunicipais” (NOAS/SUS, 01/2002), é estabelecida a Norma
Operacional da Assistência a Saúde em fevereiro de 2002, portaria n.º 373, de 27 de
fevereiro, que propõe alternativas para a superação destes impasses. Esta nova
norma define processo de regionalização como “estratégia de hierarquização dos
serviços de saúde e de busca de maior equidade”, mantendo a defesa das diretrizes
defendidas na norma anterior.
36
Todo esse processo de busca de um sistema de saúde eficaz, bem estruturado e
universal tem como objetivo a implementação do SUS e concretização do Projeto de
Reforma Sanitária por meio da manutenção da integralidade da oferta destes
serviços. Tal integralidade deve ser implementada a partir da oferta de atendimento
em todos os níveis de complexidade e acompanhar toda a vida do indivíduo, desde
o seu nascimento até sua morte. É para garantir essa integralidade e realização de
ações que atendam as especificidades das necessidades dos usuários que a
descentralização é estabelecida.
.A NOAS-SUS 01/2002 é instituída pela portaria MS/GM nº 373, de 27 de
fevereiro de 2002. Seu conteúdo se estende a regionalização da saúde, como
também a regulamentação complementar que vem tratar da habilitação – que
envolve a Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada, Gestão Plena do Sistema
Municipal e Gestão Avançada ou Plena do sistema estadual – e desabilitação dos
municípios e estados.
Um ponto fundamental de que trata esta norma e que é indispensável para o
processo de descentralização diz respeito a regionalização. Segundo a mesma, a
regionalização deverá contemplar uma lógica de planejamento integrado,
compreendendo as noções de territorialidade, na identificação de prioridades de
intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde.
É definida pelo Plano Diretor de Regionalização (PDR) como responsável pela
divisão territorial do estado em regiões, microrregiões e módulos assistenciais que
articulam entre si a operacionalidade da gestão da saúde e a oferta dos serviços
conforme estiverem habilitados, no objetivo de promover a ampliação do acesso aos
serviços de saúde, e evitando longos percursos de pacientes para outras cidades
que deles dispõem, como também objetiva proporcionar o atendimento conforme as
necessidades de saúde da população, dando prioridade a Atenção Básica como
alternativa fundamental para uma boa qualidade de vida a partir da distribuição dos
atendimentos básico, de média e alta complexidade conforme estabelecido no PDR.
No desenvolvimento da regionalização, são estabelecidas as regiões de saúde,
responsáveis pelo planejamento da atenção a saúde; macrorregiões que dispõem de
municípios-polo habilitados para oferecer serviços de todos os níveis de
complexidade e servem de referência para os municípios com os quais pactuou as
ações de média e alta complexidade, módulos assistenciais que compreendem um
conjunto de municípios dentre os quais há municípios-sede, que dispõem aos
37
demais municípios serviços referenciados de maior complexidade; e unidade
territorial de qualificação na assistência à saúde que representa a base territorial
mínima a ser submetida à aprovação do Ministério da Saúde e Comissão
Intergestores Tripartite para qualificação na assistência à saúde (NOAS-SUS
01/2002).
A Comissão Intergestores Tripartite (CIT), e a Comissão Intergestores Bipartite
(CIB), são instâncias colegiadas formadas por representantes do Ministério da
Saúde, do Conselho Nacional de Saúde (CONASS), Conselho Nacional de
Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) e por representação da Secretaria
Estadual de Saúde (SES) e do Conselho Estadual de Secretários Municipais de
Saúde, respectivamente, juntamente com as Conferências de Saúde (abrangendo a
esfera municipal, estadual e federal) e os Conselhos de Saúde (municipal, estadual
e federal), atuam como instâncias deliberativas, onde são discutidas as questões
sobre planejamento, gestão e financiamento da saúde, apoiando o processo de
descentralização e regionalização.
A relação entre União, estado e município é fundamental para um melhor
desempenho das políticas sociais no que diz respeito a sua gestão como também ao
seu financiamento. No intuito de trabalhar a questão do financiamento e
planejamento das ações de saúde no movimento da relação União/estado/município
foi estabelecido em 29 de outubro de 1998 o Plano Plurianual através do decreto nº
2.829, que tem como objetivo o planejamento e aplicação de metas, medidas à
serem aplicadas e orçamento à serem investidos em programas sociais pré-
estabelecidos sem, no entanto limitar o desenvolvimento dinâmico no decorrer do
período determinado que é de 04 (quatro) anos. Para que seja garantida a
transparência na gestão são elaborados relatórios que apresentam todas as ações
desenvolvidas e o orçamento aplicado neste processo.
O último relatório elaborado consiste no relatório do Plano Plurianual 2008-2011
(Lei nº 11.653, de 07 de abril de 2008 e Decreto o nº 6601 de 10 de outubro de
2008) que objetivou a elevação de investimentos públicos na área social a partir do
estabelecimento de valores financeiros e metas físicas de maneira estimativa para o
período de 2008-2012. O PPA apresenta-se como responsável pela implementação
dos programas específicos como também pela sua avaliação, monitoramento e
revisão, contando com a participação popular na elaboração, acompanhamento e
avaliação de suas ações, sendo fundamental a atuação da União neste processo.
38
O Ministério da Saúde lançou no presente ano (2012) o relatório anual referente
ao ano de 2011 sobre as ações desenvolvidas, os investimentos estipulados e as
metas que foram estabelecidas para o referido ano. Metas que, segundo dados
publicados, não foram alcançadas em alguns itens, e investimentos que não foram
efetuados em sua completitude. Segundo registrado no relatório, do total previsto
para o Ministério da Saúde, foi direcionado o valor de R$ 70.378.382.462,85 para
utilização dos programas e serviços sob sua responsabilidade.
A não aplicação do orçamento previsto em sua totalidade foi registrada também
no orçamento utilizado nos programas específicos integrantes do Plano Plurianual
(2008-2011), como no Programa da Atenção Básica em Saúde, onde foi prevista a
aplicação do valor de R$ 12.955.800.161,00, sendo realizado apenas R$
10.901.429.776,76, representando apenas 84,14% do orçamento previsto. Outro
programa fundamental no tratamento da saúde é o programa de Assistência
Ambulatorial e Hospitalar Especializada, para o qual foi previsto R$
37.612.299.204,00, sendo aplicado apenas R$ 33.331.991.612,76, representando
apenas 88,62%. Quanto ao programa Vigilância, Prevenção e Controle de Doenças
e Agravos, o valor previsto foi de R$ 3.652.847.400,00, no entanto, foram aplicados
R$ 2.851.434.649,99, representando 78,06%.
Em 2012, a partir do cumprimento da construção de um novo Plano Plurianual
a cada 04 (quatro) anos, foi elaborado pelo governo de Dilma Rousseff, o plano
nomeado como o Plano Mais Brasil, o qual objetiva a adaptação e capacitação do
Plano Plurianual de acordo com a realidade em que o país se encontra em seu
plano econômico, social e político, a fim de promover maior acessibilidade do
cidadão aos seus direitos sociais.
Para a esfera da saúde, o Plano Mais Brasil tem como meta,
a expansão das portas de entrada do SUS (a atenção primária, a atenção de urgência e emergência, a atenção psicossocial e os serviços especiais de acesso aberto) às ações e serviços de saúde, a partir de metas, por exemplo, que especificam implantação e ampliação das Unidades Básicas de Saúde (UBSs), a implantação de Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), a expansão de equipes de Saúde da Família e do número de transplantes de órgãos. (BRASIL, 2011)
Dos recursos destinados para a área social serão destinados R$ 316,7
bilhões para o aperfeiçoamento do SUS, representando 28% do valor total, conforme
39
informações concedidas em documento elaborado pelo Ministério do Planejamento,
Orçamento e Gestão à respeito do Plano Plurianual (2012-2015),
Gráfico 1 – Investimentos da União na área social previsto no Plano Mais Brasil (2012-2015)
Fonte: BRASIL (2011).
As informações constadas no gráfico demonstram que o maior valor de
investimento financeiro está direcionado para a área da Saúde. No entanto, se
considerado a pequena parcela do valor total do Produto Interno Bruto (PIB)
destinada à área da saúde, será possível compreender que poderia ser investido
muito mais se não fosse o modelo vigente adotado no país, conforme abordado no
tópico 1.2. Segundo publicado na folha online do “Último Segundo” 12, no ano de
2011, o PIB atingiu o total de R$ 4,14 trilhões, foram destinados 78,5 bilhões para a
saúde, sendo utilizados somente 71,46 bilhões, representando 1,72% do PIB, o que
demonstra a não priorização da saúde por parte do Estado.
O apoio do Estado é fundamental no desenvolvimento das políticas sociais e
na implementação bem sucedida de sua descentralização, através da constante
articulação entre as três esferas de governo e do aprimoramento dos planos e
estratégias que as orientam, em especial, a política de saúde. É necessário
12
Matéria publicada por Nivaldo Souza no Jornal eletrônico disponível no site http://ultimosegundo.ig.com.br/brasil/2012-09-06/saude-executa-apenas-50-orcamento-de-2012.html acessado em: 21/11/2012.
40
considerar que a insuficiência do financiamento na área social acarreta nas más
condições de seus serviços, na ineficácia de suas ações, na precarização das
condições de trabalho dos profissionais da área, e prejudica a saúde da população.
A estratégia da descentralização, os Planos Plurianuais, as Normas Operacionais,
devem ser consideradas e realizadas no intuito de promover melhor
desenvolvimento do setor da saúde.
Outra estratégia relevante no processo de descentralização é a municipalização,
a qual diz respeito a atribuição de competências aos gestores locais através do
processo de habilitação dos municípios, a qual será abordada no próximo item.
3.2. REGIONALIZAÇÃO E MUNICIPALIZAÇÃO DA SAÚDE NO RIO
GRANDE DO NORTE.
Após a Constituição Federal de 1988, foi necessário a criação de
regulamentações que subsidiassem a implementação das diretrizes do Sistema
Único de Saúde, resultando em normas, portarias e deliberações. Um método
fundamental para a execução destas diretrizes foi a criação do Pacto pela Saúde
através da Portaria nº 399/GM, no dia 22 de fevereiro de 2006.
Este pacto é formado por três elementos: Pacto pela Vida, que está relacionado
na formulação de ações voltadas para a realidade da saúde do estado, região ou
município, buscando atender a prioridades contextuais, ou seja, atender ás
demandas específicas de uma localidade em um determinado contexto; Pacto em
Defesa do SUS, que está voltado para a propagação do Sistema Único de Saúde,
seus princípios, sua interligação com o projeto de Reforma Sanitária, reforçando o
direito a Saúde como universal através da materialização das informações por meio
da mobilização social, formulação e distribuição de materiais informativos, como
também, está voltada para a questão do financiamento desta política, visando a
estabilidade orçamentária para a execução de seus serviços; e Pacto de Gestão do
SUS, que tem como objetivo especificar as responsabilidades de cada esfera de
governo nos níveis federal, estaduais, municipais e do Distrito Federal por meio de
uma gestão compartilhada com incentivo a participação da população na gestão da
saúde.
41
O Pacto de Gestão do SUS tem ainda como diretrizes a descentralização, a
regionalização e a Programação Pactuada e Integrada (PPI). A Programação
Pactuada e Integrada apresenta-se como instrumento relevante para o acesso dos
serviços de saúde, pois garante a equidade da oferta destes serviços em todos os
níveis de complexidade, a partir da promoção da acessibilidade dos usuários ao
atendimento às suas necessidades. Segundo o art. 1º da portaria GM/MS nº
1.020/02, essa programação
é um processo instituído no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS para a alocação dos recursos da assistência à saúde nos estados e municípios brasileiros, resultante da definição, negociação e formalização dos pactos entre os gestores, das prioridades, metas, critérios, métodos e instrumentos, no sentido de definir de forma transparente os fluxos assistenciais no interior das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços bem como os limites financeiros destinados para cada município, explicitando a parcela destinada à assistência da própria população e das referências recebidas de outros municípios.
A pactuação integrada orienta a relação entre os municípios no sentido em que,
onde o município habilitado apenas na Gestão Plena de Atenção Básica deverá
encaminhar os usuários que necessitarem de atendimentos especializados, de
média ou alta complexidade, para outros que dispõem destes serviços e com os
quais está pactuado. O processo de pactuação, mediado pela Secretaria Estadual
de Saúde, está articulado ao Plano Diretor de Regionalização (PDR) que consiste na
divisão de regiões de saúde de um estado. Para essa divisão, são consideradas as
especificidades de cada localidade do estado, considerando também a questão
demográfica.
Na formação do Plano Diretor de Regionalização, foram criados elementos para
a organização e funcionamento dos serviços os quais consistem em: região de
saúde, módulo assistencial, município sede do módulo assistencial, município polo e
unidade territorial de qualificação na assistência a saúde. Esse modelo
administrativo da saúde permite o desempenho dos serviços de forma à promover
maior acessibilidade ao atendimento básico, de média e alta complexidade. O
financiamento das ações desenvolvidas nesse processo é determinado pelo Plano
diretor de Investimento (PDI).
42
No âmbito regional, este deve refletir as necessidades para se alcançar a suficiência na atenção básica e parte da média complexidade da assistência, conforme desenho regional e na macrorregião no que se refere à alta complexidade. (BRASIL, 2006)
Como uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde, a regionalização foi
estabelecida como condição fundamental para a organização do sistema
descentralizado de saúde no Brasil conforme determinado no artigo 198 da
Constituição Federal de 1988. A heterogeneidade das regiões no país no que diz
respeito à cultura, a economia e até mesmo as especificidades geográficas de cada
território, exigiu a formulação de políticas que pudessem atender as necessidades
da população de acordo com sua realidade local.
A regionalização busca a qualidade do acesso a partir da integralização do
atendimento que abrangerá desde a saúde básica até os serviços de média e alta
complexidade, priorizando a saúde preventiva e melhorando os atendimentos
curativos e de reabilitação.
Estes são os objetivos da regionalização:
a. Garantir o acesso, resolutividade e qualidade ás ações e serviços de saúde, cuja complexidade e contingente populacional transcenda a escala local/municipal; b. Garantir o direito à saúde, reduzir desigualdades sociais e territoriais e promover a equidade, ampliando a visão nacional dos problemas [...]; c. Garantir a integralidade na atenção á saúde [...]; d. Potencializar o processo e descentralização, fortalecendo estados e municípios para exercerem papel de gestores e para que as demandas dos diferentes interesses loco-regionais possam ser organizadas e expressadas na região; e. Racionalizar os gastos e otimizar os recursos, possibilitando ganho em escala nas ações e serviços de saúde de abrangência regional. (BRASIL, 2006).
Outro ponto fundamental da estratégia de descentralização e regionalização, diz
respeito à municipalização, a qual tem sido trabalhada nos últimos anos em direção
a promoção da qualidade dos serviços. A municipalização consiste na capacitação
política e financeira da gestão local a fim de oferecer os serviços de saúde à sua
população no objetivo de facilitar o acesso ao atendimento à saúde em seu próprio
município, evitando longos percursos dos usuários para outras localidades que
dispõem de determinados serviços de saúde. O modelo de estado federativo
envolve uma gama de requisitos que regulamentam a relação do município com a
43
esfera estadual, do município com a União e do estado com a União, formulando
uma rede hierarquizada e regionalizada.
Segundo Arreche (1999), para que o município assuma a gestão de uma
determinada política, pelo estado ou pela União, é necessário que o gestor municipal
esteja interessado em aderir a esse sistema, ou por disposição, ou por adesão a um
programa proposto por outro nível de governo mais abrangente, visto que, como
ente autônomo politicamente e por vivermos em democracia, o município não está
compelido a aderir ao processo de habilitação. Como também, os estados e União
devem utilizar estratégias de indução bem sucedidas que ofereça segurança para os
gestores locais em relação ao financiamento adequado a demanda e aos serviços a
serem por ele oferecidos.
Podemos ver como pontos positivos da municipalização, além da autonomia
atribuída ao poder local, a possibilidade de uma maior aproximação da população na
gestão das políticas públicas através da participação desta nas discussões em
Conselhos Municipais, colaborando para uma visão mais condizente com a
realidade local e construindo medidas que atendam as especificidades daquele
município.
A aplicação dos programas elaborados por meio da lógica da descentralização e
do atendimento no âmbito local também pode contribuir para a redução de
deslocamentos de pacientes para outras regiões que dispõem dos serviços
necessários ao seu tratamento, uma vez que o município esteja habilitado para
fornecer atendimento básico, no mínimo, o que, se aplicado de maneira eficaz,
contribuirá para a prevenção de demais doenças que encareçam de tratamento mais
especializados.
A Norma Operacional de Assistência a Saúde, NOAS-01/2001, estabelece dois
tipos de gestão para os municípios: Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada,
onde o município estará habilitado para promover ações básicas de saúde para sua
população; e Gestão Plena do Sistema Municipal, que inclui os serviços básicos, de
média e alta complexidade para população de seu município e dos municípios que
estão à ele pactuados. Conforme essa norma, os serviços de saúde nos municípios
que ainda não estiverem na condição de habilitados, serão administrados pela
Secretaria Estadual de Saúde, como também, um município habilitado na Gestão
Plena do Sistema Municipal, estará, necessariamente, habilitado também, na Gestão
Plena da Atenção Básica Ampliada.
44
No entanto, a partir da identificação de dificuldades em algumas unidades
federativas na aplicação de determinados itens estabelecidos pela NOAS 01/2001,
esta é substituída pela NOAS 01/2002. Esta problemática refere-se à
dificuldades para estabelecer o comando único sobre os prestadores de serviços ao SUS e assegurar a totalidade da gestão municipal nas sedes dos módulos assistenciais, bem como da fragilidade para explicitação dos mecanismos necessários à efetivação da gestão estadual para as referências intermunicipais. (NOAS 01/2002)
A NOAS 01/2002 traz modificações quanto aos requisitos para a habilitação e
gestão dos estados e municípios, como também oferece alternativas para a
implementação da descentralização trabalhando os pontos em que foram
identificadas dificuldades em sua execução.
Ainda, para o fortalecimento da municipalização foram criados programas
voltados para a saúde a fim de atender as necessidades mais comuns da
população, como o Programa Saúde da Família que compreende a Saúde Básica e
o Atendimento a Saúde Primária, bem como os programas mais específicos como os
voltados a saúde da criança, da mulher, do idoso e etc. A prioridade desses
programas consistem na prevenção de doenças e na melhor disposição do
atendimento de saúde a população, promovendo maior proximidade dos
funcionários da saúde com o usuário e, por conseguinte, o incentivo a participação
popular na gestão desta política.
O Programa Saúde da Família foi criado em 1994, na perspectiva de promover a
atenção integral à saúde, através de ações preventivas, de recuperação, reabilitação
e de promoção da saúde, tomando a família como objeto de intervenção. Sua
formulação foi resultado do questionamento de profissionais da área e outros atores
sociais sobre o modelo de saúde que vinha sendo executado desde o período
ditatorial, que se baseava na prática curativa, favorecendo o mercado por meio da
comercialização de medicamentos e crescimento de serviços privados na realização
de procedimentos como exames. O PSF é realizado através dos postos e unidades
de saúde. Suas ações estão voltadas para as comunidades, incluído campanhas
preventivas e visitas domiciliares, a fim de proporcionar maior proximidade das
equipes de saúde com o usuário e com sua realidade de vida, buscando contribuir
para o aperfeiçoamento dos trabalhos de saúde.
45
É importante a análise da composição de sua equipe, que é composta,
basicamente, por 1 (um) médico generalista ou especialista em Medicina de Família
e Comunidade, 1 (um) enfermeiro, 1 (um) auxiliar ou técnico de enfermagem e até
12 (doze) agentes comunitários de saúde, e do número populacional do município,
pois que, considerando a realidade local, sua demografia e as demandas impostas,
esta composição se torna ineficiente diante das necessidades de atendimento à
saúde da população.
Para que este programa ofereça resultados positivos é necessário além da
constituição de uma equipe competente, com número de profissionais compatível
com a demanda da região, é fundamental que as unidades de saúde estejam
distribuídas de acordo com a demografia do município e que estejam estruturadas
com os equipamentos necessários para a realização dos procedimentos. Sem deixar
de mencionar a relevância e imprescindibilidade do orçamento no desenvolvimento
dos programas e suas ações.
Trabalhar a saúde preventiva e integral no próprio município pode trazer grandes
diferenças na qualidade de vida da população, contribuindo para a promoção da
prevenção da saúde, fortalecendo o atendimento na própria cidade, evitando o
agravamento de doenças, diminuído as demandas para serviços de maiores
complexidades e evitando o fluxo de usuários para outras regiões, evitado, assim, as
grandes filas nos hospitais dos municípios de referência e a baixa qualidade do
atendimento.
No processo de municipalização, o município passa a ser o responsável pelo
gerenciamento e oferta das ações de saúde em âmbito local. No entanto, é
necessária a presença da União em sua gestão, colaborando constantemente na
elaboração e execução de políticas sociais, apoiando financeiramente de forma
constante e não somente em casos de calamidade pública13. A ausência da esfera
federal no processo de descentralização pode acarretar no enfraquecimento da
gestão municipal, ocasionando na desarticulação do planejamento, na precarização
do financiamento de serviços necessários na região e, consequentemente, no
13
A calamidade pública pode ser decretada em situações de grandes estragos (danos) nos serviços públicos, ocasionados por incidências naturais (enchente, terremoto ou no caso do Rio Grande do Norte, casos de seca ocasionada pela falta de chuva) ou mesmo questões políticas. Um exemplo disto foi o decreto nº 9.845 que determinou estado de calamidade na saúde na cidade de Natal/RN. Mais informações disponíveis nos sites <http://www.artigonal.com/cronicas-artigos/calamidade-publica-915268.html> e <http://www.diariodopotengi.com/2012/11/decretada-calamidade-publica-na-saude.html>, acessado em 05/12/2012.
46
desestímulo do gestor local. A desarticulação entre os gestores tem sido uma marca
na descentralização no Brasil, ocasionando na descentralização com aspecto
centralizado, uma vez que a União retém os recursos, racionalizando os gastos que
seriam destinados para a área social em prol de “necessidades” do setor econômico.
Salvador (2010) traz a discussão sobre o financiamento do fundo público no
Brasil e do orçamento das políticas de seguridade social (saúde, previdência e
assistência) e o desvio do orçamento público que deveriam ser utilizados na área
social para o atendimento de outras “necessidades” apontadas pelo Governo.
Segundo o autor, o Orçamento de Seguridade Social (OSS) previsto não foi
implementado tendo como estratégia para as transferências dos recursos, a
Desvinculação de Receitas da União (DRU).
Para compreender melhor a lógica da DRU, é necessário analisar a divisão do
orçamento público realizada pelo Governo Federal que dividiu em Orçamento Fiscal
e Orçamento da Seguridade Social. O Orçamento Da Seguridade Social deveria ser
direcionado às políticas de saúde, previdência e assistência social, tendo como fonte
de financiamento as contribuições sociais. O Orçamento Fiscal, por sua vez, ficaria
destinado às demais áreas, sendo sua fonte de financiamento firmada na
arrecadação de impostos “tradicionais”, ex: impostos sobre a renda14. Considerando
que o montante de impostos arrecadados deve ser distribuído com os estados e
municípios.
A DRU foi criada em 1994, contexto em que estava sendo implementado no
Brasil o Plano Real. O objetivo de sua criação consistia em flexibilizar a utilização do
orçamento público em outras áreas determinadas pela União a fim de equilibrar as
contas públicas do país. Esta medida foi formulada, de início, com caráter provisório,
surgindo primeiramente como Fundo Social de Emergência (FSE) instituído pela
Emenda Constitucional de Revisão nº 1, de 1994, sendo posteriormente renovada
passando a ser chamada de Fundo de Estabilização Fiscal (FEF) por meio das
Emendas Constitucionais nº10, nº 17 e nº 27, dando origem a atual Desvinculação
de Receitas da União.
A DRU determina a desvinculação de 20% das receitas da União para
utilização de pagamentos da dívida pública e outros gastos que o Governo
considerar necessários. Assim, os impostos arrecadados não serão divididos em sua
14
Informações tiradas no site < http://www.brasil-economia-governo.org.br/2011/12/05/o-que-e-e-para-que-serve-a-desvinculacao-de-receitas-da-uniao-dru/> acessado no dia 07/12/2012.
47
totalidade com os estados e municípios e nem as contribuições sociais serão
aplicadas na Seguridade Social no total do valor arrecadado, apresentado perdas
orçamentárias significativas para o setor social.
Dando sequência à mesma política fiscal do governo anterior, a equipe econômica do governo Lula, sob alegação de que a “economia brasileira ainda requer cuidados”, manteve no âmbito da EC n. 42 (reforma tributária) a prorrogação da DRU até 2007. A EC n. 56, aprovada em 2007, voltou novamente a prorrogar a DRU, desta vez até 2011. Portanto, teremos 17 anos de usurpação de recursos de seguridade social pelo orçamento fiscal. (SALVADOR, 2010).
Ainda em 2011, foi determinada no Governo Dilma, a prorrogação da DRU até
o ano de 2015, por meio da aprovação da Proposta de Emenda à Constituição (PEC
114/2011), alegando ser necessário ao país no enfrentamento da crise econômica
em que o país tava vivenciando, a crise da Europa.
A desvinculação do orçamento das políticas sociais para o atendimento aos
interesses econômicos acarreta na falta de investimento nos serviços sociais
condicionando o limite de sua oferta e comprometendo a sua qualidade. Ou seja, A
escassez do investimento na área social incide diretamente nos recursos destinados
aos estados e municípios, forçando a estes gestores racionalizarem a oferta de
serviços, diminuindo sua qualidade e eficiência, visto que sozinhos não contém
condições financeiras para suprir as necessidades que a gestão da política de saúde
requer. O que mostra a dependência dos gestores locais em relação à União.
À exemplo das dificuldades enfrentadas pelos municípios, Silva (2006) traz
quatro eixos que expressam os limites impostos pelo processo de descentralização
na sociedade capitalista neoliberal contemporânea e como o sucesso do processo
de municipalização depende inteiramente da União, de sua postura no tratamento
das políticas social e econômica,
No plano econômico, o município não pode equacionar, em seu âmbito local, o problema do desemprego atenuado ou agravado por medidas adotadas ou que se deixou de adotar em âmbito nacional. No plano das políticas sociais, o município é incapaz de conter os efeitos atrozes dos cortes, no Orçamento da União, e investimentos anteriormente previstos. No plano dos recursos, há estados e municípios cuja receita depende inteiramente das transferências federais o que, evidentemente não favorece a autonomia dos poderes estadual e municipal. No plano fiscal, não obstante o
48
princípio da responsabilidade – e não apenas fiscal – que deve reger a gestão pública, a Lei de Responsabilidade Fiscal, na forma em que foi sancionada, representa um “beco sem saída” para governantes locais. (SILVA, 2006)
A Lei de Responsabilidade Fiscal foi criada no Governo de Fernando Henrique
Cardoso, no período em que estava sendo implementado no país o Plano Real. A
elaboração desta Lei teve como objetivo orientador a racionalização dos gastos dos
estados e municípios alegando a necessidade do planejamento antes de efetuar
gastos orçamentários, como também impôs limites na utilização do Orçamento
Público. Para estes serem executados, deverá, antes, ser apresentados ao
respectivo Tribunal de Contas (município, estado ou União), podendo ser aprovados
ou não. A contenção dos gastos impostos pela União revela a descentralização das
atribuições e competências para estados e municípios seguida da centralização do
poder, uma vez que a União é responsável pelo estabelecimento das
regulamentações orçamentárias e administrativas quem regem as ações dos demais
entes federativos.
Portanto, fica explícito a necessidade da articulação entres as três esferas de
gestão no planejamento, elaboração e implementação de políticas sociais
abrangentes que atendam as necessidades de todos, independente de sua classe
social, incluindo a questão do financiamento, para que possam ser implementadas
de forma a garantir o atendimento da saúde em todos os níveis de complexidades a
partir de ações que compreendam cada fase da vida do sujeito.
É importante também a articulação entre as próprias políticas sociais, visto que a
partir da Constituição Federal de 1988, a saúde é instituída em sentido amplo,
abrangendo as demais políticas sociais como a política de educação, de habitação e
etc., considerando que a partir do momento em uma delas é negligenciada,
certamente implicará no desenvolvimento da outra, causando uma cadeia de
problemas que afetarão diretamente na saúde do usuário, seja por condições
precárias de moradia e precarização sanitária, seja na falta de informação, de
educação em saúde ou até mesmo questões voltadas às políticas de transporte e
lazer, onde a deficiência ou total ausência dos serviços sociais acarretará
consequências negativas para a saúde da população.
Anterior à promulgação da Constituição Federal de 1988, o movimento de
Reforma Sanitária já vinha trabalhando a concepção de saúde no Brasil pondo em
49
pauta a questão do acesso da população aos seus serviços e a concepção de saúde
como direito universal. Acompanhando esse processo que tomava espaço nas
unidades deliberativas em todo o país, o estado do Rio Grande do Norte também já
vinha aplicando o sistema de regionalização da política de saúde, resultando na
criação das 07 (sete) Diretorias Regionais de Saúde no final da década de 1970 e
início dos anos 1980 (RIO G. DO NORTE, 2010b). Neste contexto foram tomados
como municípios polo: Caicó, Pau dos Ferros, Santa Cruz, São Jose do Mipibú,
Mossoró, João Câmara e região metropolitana.
Após a constituição da Lei 8.80/90 foram instituídas a regionalização e a
municipalização como estratégias fundamentais para a aplicação do sistema
descentralizado de saúde incentivando a adesão dos estados e municípios a esse
processo.
Em 1991, com a criação da primeira Norma Operacional Básica (NOB 01/91) foi
reforçada a regulamentação da descentralização da política de saúde, vindo,
posteriormente, a ser revisada e refeita, resultando nas NOB’s 01/93, 01/96, NOAS
01/2001 e NOAS 01/200215 e aprovação do Plano Diretor de Regionalização (PDR)
no início dos anos 2000, responsáveis pela orientação da operacionalidade do
sistema.
O plano de regionalização consiste num
instrumento de ordenamento do processo de regionalização da assistência, estabelecendo com bases em prioridades de intervenção que atendam às necessidades de saúde da população e garantam o acesso dos cidadãos a todos os níveis de atenção. (RIO G. DO NORTE, 2004)
O PDR estabeleceu, inicialmente, 03 Macrorregiões, 15 Microrregiões e 25
Módulos Assistenciais. Os municípios pólos seriam 03: Natal, Caicó e Mossoró. Os
municípios polos se apresentavam como referência na oferta dos serviços mais
especializados. Com a continuidade do processo de discussão e busca pelo
aprimoramento da gestão foi aprovada a quarta Macrorregião do estado instituindo
Pau dos Ferros como município polo, em junho de 2002, e acrescentado o número
de módulos assistenciais para 28 módulos.
15
Estas normas trabalhavam os detalhes referentes à materialização e instrumentalização do planejamento, como também tratava da gestão e financiamento da saúde.
50
É o Plano Diretor de Regionalização que orienta o desenvolvimento da
Programação Pactuada e Integrada – regulamentada pela portaria GM/MS nº.
1.020/02 – que tem como finalidades: a promoção da equidade do acesso à saúde,
a aplicação de redes regionalizadas e hierarquizadas, orientação quanto à aplicação
dos recursos, entre outras.
No Rio Grande do Norte, os municípios deverão pactuarem apenas os serviços
de média e alta complexidade, visto que todos os municípios já estão habilitados na
condição de Gestão Plena da Atenção Básica (BRASIL, 2006). Este sistema
funciona da seguinte forma: se num determinado município, um paciente necessitar
de algum atendimento de média ou alta complexidade do qual não disponha, é dever
do gestor municipal juntamente com a equipe de saúde competente encaminhar tal
usuário para o município com o qual está pactuado para aquele procedimento.
Segundo o anexo B, referindo-se à exames de alta complexidade, a cidade de
Natal apresenta o maior número de exames autorizados, com o total de 67053 no
ano de 2009. Comparando com dados de 2011 (anexo C) podemos ver que foram
autorizados 58525 exames de alta complexidade16. A redução equivale ao total de
8528 exames, mais de 14%, o que demonstra o estado crítico em que a saúde no
Rio Grande do Norte se encontra17, onde a falta de leitos, falta de profissionais da
saúde, as condições precárias destes profissionais, a falta de medicamentos nas
unidades públicas cerceiam o acesso dos usuários no atendimento a sua saúde,
implicando no seu tratamento e acarretando o agravamento de doenças.
Foi notificado nos últimos 04 (quatro) anos um acréscimo do atendimento de
exames de alta complexidade no Hospital Luís Antônio, o qual se apresenta como
um dos hospitais que recebe as maiores demandas de pacientes vindos do interior
do estado diariamente para receberem o tratamento necessário à sua saúde. Em
2009, foram registrados 10169 exames de alta complexidade, no entanto, em 2011
foram registrados 18267. No entanto, é importante considerar que o Hospital Luís
Antônio não depende exclusivamente do financiamento do governo local, visto que é
16
São exames de alta complexidade: Ressonância Magnética, Cintilografia, Eletrocardiograma, Tomografia e etc. 17
Uma das matérias publicadas que tratam da saúde em Natal, RN, está disponível no jornal eletrônico UOL Notícias < http://noticias.uol.com.br/cotidiano/ultimas-noticias/2012/07/04/com-falta-de-leitos-remedios-e-greve-de-medicos-rio-grande-do-norte-decreta-calamidade-na-saude-publica.htm>.
51
uma instituição mista18. O Hospital Valfredo Gurgel, por sua vez, como instituição
estadual apresentou uma redução considerável na oferta de exames de alta
complexidade. Em 2009 o total foi de 1843 exames. Em 2011, foram registrados
apenas 419, apesar de que referente a tomografia houve um aumento de 100% (ver
anexo C).
Ao gestor estadual, compete o encaminhamento de recursos necessários ao
atendimento da população própria do município, somado aos recursos que serão
destinados ao atendimento dos usuários encaminhados por outros municípios
pactuados. O desenvolvimento da descentralização, inicialmente, era de
responsabilidade das sete Diretorias Regionais (Dires), criado em 1975, logo após
sua execução ficou à cargo dos Escritórios Técnicos de Apoio à Municipalização
(Etam), instituídos em 1995 (RIO G. DO NORTE, 2010b).
No estado do Rio Grande do Norte, a construção da regionalização tem se
realizado de forma progressiva conquistando avanços por meio da criação dos
Colegiados de Gestão Regional (CGR/ deliberação nº 366-CIB/RN, 18 de junho de
2008) e definição das oito regiões de saúde no estado, conforme a FIG. 1.
O Colegiado de Gestão Regional consiste num espaço de decisão através da
identificação, definição de prioridades e de pactuação de soluções para a
organização de uma rede regional de ações e serviços de atenção à saúde,
integrada e resolutiva (BRASIL, 2006), sendo deu dever,
instiuir processo de planejamento regional, que defina às prioridades, as responsabilidades de cada ente, as bases para a programação pactuada integrada da atenção à saúde, o desenho do processo regulatório, as estratégias de qualificação do controle social, as linhas de investimento e o apoio para o processo de planejamento local. (RIO G. DO NORTE, 2010b)
Cada região é composta por cinco representantes da Secretaria de Estado da
Saúde Pública (SESAP), totalizando 40 representantes. Essa divisão foi resultado da
articulação entre os setores da SESAP, da Organização Pan-Americana de Saúde
(Opas), Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems) e Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) por meio do Núcleo de Estudos em Saúde
18
pois tem caráter filantrópico, ao receber doações e promover ações beneficentes, como também se enquadra na categoria de instituição privado ao vender seus serviços por meio do atendimento particular através dos convênios com planos de saúde e parceria com o governo do estado
52
Coletiva – Nesc. As questões consideradas dizem respeito ao fluxo dos usuários,
procurando melhor acessibilidade, considerando a relação já existente entre os
municípios, a rede dos serviços entre outros pontos (RIO G. DO NORTE, 2010b) O
objetivo da regionalização da saúde consiste em trabalhar sua gestão de maneira
coletiva, incentivando a participação da população e de todos os que atuam na área
no planejamento e execução das ações a partir de um olhar voltado para as
questões específicas de cada localidade.
Figura 1 – Mapa das oito regiões de Saúde no Rio Grande do Norte
Fonte: RIO G. DO NORTE (2009).
Em 2009 foi instituído ainda, pela portaria nº 161/2009-GS/SESAP, o Grupo
de Trabalho para a implantação de redes regionalizadas de saúde, responsável pela
gestão do processo regionalizado, composto por um representante: da
Coordenadoria de Planejamento; da Coordenadoria de Promoção à Saúde; da
Coordenadoria de Hospitais e Unidades de Referência; Coordenadoria de Recursos
Humanos; Coordenadoria de Orçamento e Finanças; Coordenadoria de
Administração; do Núcleo de Humanização (PNH); da Subcoordenadoria da Atenção
Básica; e da Gerência da Urgência/Emergência. É de responsabilidade deste grupo,
a análise dos avanços e desafios da regionalização, levando à discussão nas
reuniões realizadas mensalmente pelo mesmo, onde será possível a construção de
53
meios e estratégias que contribuam para o avanço deste sistema e possam superar
as dificuldades impostas para o seu desenvolvimento.
Esse modelo de gestão pode contribuir de maneira significativa no andamento
da política de saúde no estado, pois orientado pelos princípios do SUS, busca a
promoção do acesso aos serviços de saúde a fim de garantir esse direito a todo
cidadão independente de seu domicílio. Outra contribuição da regionalização é a
promoção do fortalecimento da gestão local por meio do incentivo do estado aos
gestores municipais através de recursos destinados para a efetivação das ações.
No entanto, esse processo regionalizado tem encontrado alguns desafios
para sua efetivação, começando nas relações internas dos próprios órgãos gestores,
e outros desafios apontados pela Secretaria Estadual de Saúde Pública (RIO G. DO
NORTE, 2010b), como garantir a continuidade do funcionamento dos Colegiados de
Gestão Regional (CGR), manter a agenda formativa dos 32 representantes da
SESAP como processo deliberativo e de troca de conhecimento a fim de promover a
relação entre os integrantes do grupo, fortalecer as parcerias institucionais com o
Ministério da Saúde, Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva – Nesc/UFRN e
Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems), buscar a realização do
funcionamento do Grupo de Implementação da Regionalização apesar da
desarticulação estrutural e organizacional da própria SESAP, órgão responsável
pelo apoio, controle e avaliação dos serviços de saúde em todo o território estadual;
entre outros desafios.
A realidade presente no estado do Rio Grande do Norte envolve questões
políticas, sociais, econômicas e culturais que determinam as particularidades do
desenvolvimento da saúde nas regiões. É importante a análise das especificidades
de cada local, que se conheçam as condições de vida da respectiva população
considerando os aspectos demográficos, geográficos, sanitários e até mesmo os
agravos mais comuns na região, para que seja possível a elaboração de ações
condizentes com suas necessidades.
Apesar de todo o planejamento, elaboração de programas e projetos, é
notável o estado de precarização em que a saúde no Rio Grande do Norte se
encontra nos dias atuais. É claro que a condição apresentada hoje é resultado da
forma como o sistema brasileiro está historicamente estruturado. Questões políticas
e econômicas condicionadas à interesses individuais atacam cotidianamente a luta
pela universalização da saúde de qualidade. O social condicionado pela esfera
54
econômica, a racionalização do orçamento para o investimento na área social, o
desvio de verbas que seriam destinados aos serviços de saúde, a lógica do
favoritismo, do paternalismo19 são características comuns nas mais diversas regiões
do estado, acentuando-se nas cidades interioranas, onde a prática clientelista está
entranhada na cultura e na visão distorcida que a população adota sobre a política.
A questão partidária tem sido muito presente na oferta e no acesso dos
cidadãos aos serviços sociais, inclusive à saúde, usado como alvo de barganhas
políticas e de práticas clientelistas, atribuindo à ideia do favoritismo e mesclando a
ideia da saúde como direito universal. A imposição da prefeiturização em oposição a
municipalização revela-se na personalização das ações oferecidas a população local
e usuários encaminhados por municípios – conforme regulamentação da
Programação Pactuada e Integrada – onde os beneficiados são os que apoiam a
gestão do atual prefeito por meio dos “arrumadinhos” dentro da própria prefeitura em
prol de seus eleitores e de pessoas próximas. Este fato fere gravemente os
princípios da universalização e da equidade visto que estes princípios defendem a
igualdade de acesso o atendimento por grau de necessidade.
A demanda exacerbada por atendimento em detrimento à pouca oferta dos
serviços, o grande número de usuários encaminhados para municípios que dispõem
de serviços mais especializados, são resultados da precarização dos serviços
oferecidos nos municípios responsáveis pelo desenvolvimento da saúde básica. É
de responsabilidade do gestor local garantir a integralidade dos serviços em prol da
promoção de ações preventivas, como também
e. Assumir integralmente a gerência de toda a rede pública de serviços de atenção básica [...]; f. Com apoio dos estados, identificar as necessidades da população do seu território [...]; g. Desenvolver, a partir da identificação das necessidades, um processo de planejamento, regulação, programação pactuada e integrada da atenção à saúde, monitoramento e avaliação; h. Formular e implementar políticas para áreas prioritárias, conforme definido nas diferentes instância de pactuação; i. Organizar o acesso a serviços da saúde resolutivos e de qualidade na atenção básica [...]; j. Organizar e pactuar o acesso a ações e serviços de atenção especializada; k. Pactuar e fazer o acompanhamento da referência da atenção que ocorre fora do seu território, em cooperação com o
19
Na política, o paternalismo se expressa em práticas de proteção e favoritismo. Uma modalidade de autoritarismo através do exercício da pessoa que se encontra no poder consistir numa prática autoritária, ao mesmo tempo em que expressa características de benevolência ligadas à questões sentimentais. Mais informações disponíveis no site: <http://pt.wikipedia.org/wiki/Paternalismo>
55
estado, Distrito Federal e com os demais municípios envolvidos no âmbito regional e estadual [...]; l. Garantir essas referencias de acordo com a programação pactuada e integrada da atenção à saúde [...]; m. Garantir a estrutura física necessária para a realização das ações de atenção básica [...]; n. Promover a estruturação da assistência farmacêutica e garantir em conjunto com as demais esferas do governo, o acesso da população aos medicamentos [...]; o. Assumir a gestão e execução das ações de vigilância em saúde realizadas no âmbito local, compreendendo as ações de vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental [...]; p. Elaborar, pactuar e implantar a política de promoção da saúde, considerando as diretrizes estabelecidas no âmbito nacional. (BRASIL, 2006)
A partir da análise dos deveres atribuídos ao gestor municipal, é possível
compreender que a negligência dessas atribuições é um dos fundamentos dos
problemas enfrentados no estado em relação a saúde pública, visto que a partir do
momento em que o município não assiste sua população, promovendo a prevenção
da saúde desde a gravidez, período puerperal até os dias de velhice do usuário,
resulta no agravamento de doenças que, poderiam ser prevenidas ou até mesmo
tratadas a partir do diagnóstico precoce.
Como grande parte dos municípios não dispõe de estruturas equipadas e
necessárias para o atendimento de sua população, conforme os mapas 1, 2, 3, 4, 5,
6, 7 e 8, torna-se necessário o encaminhamento dos usuários para os municípios-
sede ou os municípios polos, ocasionando na superlotação nos hospitais de
complexidades mais elevadas, o que, por sua vez, implica no mau atendimento, pois
o número insuficiente de médicos torna-se responsável pelo atendimento do grande
número de pacientes em tempo limitado, o que também incide diretamente nas
condições de trabalho da equipe de saúde trazendo transtornos na relação
profissional/usuário.
A incompatibilidade do número de serviços em relação a população usuária é
evidente nas regiões de saúde do estado do Rio Grande do Norte. Se comparada a
disponibilidade de serviços com o número de municípios e o número de habitantes
de cada região, é possível perceber a insuficiência destes, perante a necessidade da
população, da prevenção de sua saúde, de tratamento de doenças a reabilitação do
paciente. Na tabela 1, estão as 08 (oito) regiões de saúde, apresentando os
municípios e as ações nelas disponíveis.
Os dados constados na tabela revelam a deficiência exorbitante de unidades
específicas de saúde no estado. Analisando o número de habitantes de cada região
56
e os serviços nelas oferecidos nos faz compreender que é impossível garantir o
acesso universal dos usuários à ações de qualidade, na situação em que a saúde se
encontra.
A região mais desfalcada de serviços de saúde consiste na 3º região (João
Câmara), a qual é composta por 25 (vinte e cinco) municípios e o total de 312.618
habitantes. Nesta região é verificada a falta de leitos de psiquiatria e tisiologia, falta
de Hospitais de Pequeno Porte (HPP), Hemocentro/ Hemorrede/ UCT/ Ag.
Transfusionais, CAPS e Policlínica. No entanto, é a 3º região com maior número de
Centros de Especialidades Odontológicas (CEO). Ainda utilizando a 3º região como
exemplo, podemos verificar a incompatibilidade entre a necessidade da população
total de 25 (vinte e cinco) municípios e apenas 09 (nove) municípios com leitos
clínicos e 05 (cinco) com leitos cirúrgicos. Em contexto estadual, os serviços mais
desfalcados consistem em atendimento de psiquiatria, tisiologia e policlínica. Com
essa oferta mínima para a população geral norte-rio-grandense, como garantir a
democratização da saúde?
A necessidade da ampliação das unidades de saúde, a falta de investimento
necessário à execução desta política de forma eficiente, a insuficiência do número
de profissionais dessa área aliada às péssimas condições de trabalho20 à que estão
submetidos, incidem diretamente no andamento da saúde e nas condições de
acesso dos usuários.
São muitas as dificuldades dos moradores do interior do estado, começando
na falta de informação sobre seus próprios direitos e se estendendo às dificuldades
nas marcações de consultas e exames. A escassez de ações preventivas ocasiona
no adoecimento da população que, para conseguir o atendimento devido, é
submetido a esperar o “surgimento” de uma vaga. Espera que, muitas vezes, chega
a ser demasiadamente prolongada e prejudicial à saúde do paciente, visto que, com
o passar do tempo, o seu quadro de saúde pode agravar cada vez mais, implicando
nas possibilidades de sua reabilitação ou cura da doença.
20
Essas condições estão relacionadas a precarização da forma em que este profissional é contratato, relacionada a baixa remuneração, às péssimas condições do espaço de trabalho, aos instrumentos de trabalho necessários e a insuficiência de recursos humanos, o que leva à sobrecarga de trabalho entre outras dificuldades.
57
Tabela 1: Regiões de Saúde do Rio grande do Norte, serviços disponíveis, número de municípios e habitantes – RN – 2010
Regiões de
Saúde
1º
Regiâo
2º
Região
3º
Região
4º
Região
5º
Região
6º
Região
7º
Região
8º
Região
Nº de
municípios
27 15 25 25 21 36 5 12
Leito cirúrgico 09 07 05 10 05 09 05 02
Leito obstétrico 15 09 09 17 12 22 05 07
Leito clínico 13 13 09 19 13 29 05 07
Leito pediátrico 12 12 08 19 10 28 05 07
Leito/psiquiatria 0 01 0 01 0 0 01 0
Leito/tisiologia 0 01 0 0 0 0 01 0
HPP 01 04 0 01 01 15 0 0
Hemocentro/
Hemorrede/
UCT/ Ag.
Transfusionais
01 02 0 02 01 01 02 01
CAPS 01 04 0 04 01 02 04 01
CEO 04 02 3 01 01 0 04 1
Policlínica 01 0 0 0 0 0 0 0
Total de
habitantes
351.598 448.939 312.618 295.748 185.759 230.057 1.188.0
12
155.402
NOTAS: *Para elaboração da tabela foram consideradas as informações registradas em documento publicado pela Secretaria de Saúde Pública do RN (RIO G. DO NORTE, 2010b). **O número de habitantes está baseado em informações concedidas pela Coordenadoria de Planejamento e Controle do Sistema de Saúde (CPCS) da SESAP, constadas no anexo A. ***Apenas a 8º região contêm detalhes sobre seus serviços em documento utilizado, RIO G. DO NORTE (2010b), registrando o total de 246 leitos na região, sendo 23 leitos cirúrgicos, 60 leitos obstétricos, 107 leitos clínicos e 56 leitos pediátricos. E ainda, segundo a SESAP, todos os municípios estão integrados no Programa Saúde da Família.
58
As grandes filas nos hospitais e a espera pelo atendimento causam o cansaço
e desestímulo ao paciente que já percorreu quilômetros em busca de cuidados.
Muitas vezes em condições precárias, em transportes que não oferecem o conforto
necessário ou que não são adaptados para pacientes que sofrem de enfermidades
específicas, como no caso dos cadeirantes, os quais, por vezes, são submetidos a
serem transportados nas famosas “bestinhas”21 sem nenhuma adaptação e até
mesmo sem o apoio do próprio motorista no momento do paciente entrar e sair do
transporte.
Outra questão comum aos pacientes encaminhados do interior do estado está
relacionada à alimentação. Com a demora do atendimento, ou a demora do
transporte em buscá-los, vem a necessidade de alimentar-se. Essa é também uma
questão de administração hospitalar, onde na maioria, não oferecem qualquer
refeição para os usuários em atendimento ambulatorial. Em alguns casos, tratam-se
pacientes que se encontram desprovidos de dinheiro para comprar sua refeição,
implicando até mesmo em seu estado de saúde, como no caso de pacientes que
sofrem de determinadas enfermidades, como o Diabetes, que exige a alimentação
saudável e regular.
Outro problema enfrentado com bastante frequência por estes usuários
refere-se ao compromisso do motorista do transporte com o horário de levá-lo ao
hospital e de buscá-lo. No primeiro caso, acontece de haver o atraso e ocasionar na
perda da consulta ou exame. No segundo, o atraso é frequente, muitas vezes, de
forma prolongada resultando até mesmo em casos de abandono, quando o
motorista volta para o interior sem notificar ao paciente, deixando-o totalmente aos
cuidados do hospital.
Um ponto de apoio encontrado para essas situações são os albergues e as
próprias Casas de Apoio. Geralmente, o paciente procura o Serviço Social22 do
hospital, que entra em contato com essas instituições. No entanto, há também
21
Transporte comumente utilizado pelas prefeituras dos municípios do Rio Grande do Norte para transportarem os pacientes até a capital do estado. 22
Setor profissional responsável pelo atendimento às necessidades sociais do paciente, mediando a relação usuário/instituição e intervindo em questões que demandam orientações sociais e encaminhamentos desses usuários para outras instituições, de acordo com a necessidade e com a realidade de cada indivíduo. Os profissionais que nele atuam são respaldados pelo projeto ético-político e Código de Ética da profissão, a qual é regulamentada pela Lei 8662/93, legitimando a atuação do assistente social no enfrentamento das desigualdades sociais e questões que delas resultam.
59
dificuldades para o acolhimento de usuários nestas instituições relacionadas à
questões financeiras e até mesmo políticas.
A questão financeira está voltada mais às Casas de Apoio que, ao
funcionarem como instituições filantrópicas necessitam de recursos externos como
doações ou convênio com o Governo para sua manutenção, encontrando limites em
receber pacientes. Quanto aos albergues, é comum as prefeituras dos municípios do
interior instituírem albergues na capital do estado no intuito de assegurar a estadia
do paciente na cidade, caso seja necessária, lhe oferecendo serviços básicos para
garantir seu bem estar, como a dormida e a alimentação.
Esses tipos de ações são importantes e fundamentais para o atendimento
imediato das necessidades da população usuária, porém, não é e não será
suficiente se o problema do acesso à saúde não for trabalhado em sua base, ou
seja, se não for priorizada a promoção da prevenção da saúde possibilitando o
tratamento básico em seu próprio município sem que sejam necessárias maiores
intervenções. Os interesses políticos encontram nesse tipo de ação o terreno
necessário para sua firmação ao utilizar-se de sua posição política e de seu poder
como gestor, para granjear benefícios eleitorais, oferecendo serviços em troca de
votos, ou priorizando o atendimento à pessoas próximas.
Porém, a deficiência nos serviços da saúde pública é uma questão que vai
além de interesses de gestores locais ou de negligência do gestor municipal na
execução das políticas sociais. A problemática é algo histórico que têm raízes no
modo em que a sociedade brasileira está organizada. No modo de operar capitalista
onde são os interesses do mercado que prevalecem incentivando a dinâmica da
compra e venda de mercadorias e da geração de riquezas, necessárias à
continuidade do sistema do capital.
A desvalorização da saúde preventiva e a ênfase aplicada na saúde curativa
tem alimentado o capitalismo visto que a grande demanda por ações curativas
(realização de exames, tratamentos, utilização de medicamentos e etc.) impõem a
necessidade da ampliação de unidades especializadas e equipadas a fim de atender
a procura por estes serviços, estimulando, assim, a mercantilização de máquinas e
equipamentos necessários na realização de tratamentos de doenças e a produção
de medicamentos que, com o agravamento do estado da saúde da população,
tornam-se cada vez mais necessários. Dessa forma, há o incentivo ao crescimento
das grandes indústrias farmacêuticas e de equipamentos hospitalares.
60
Essa realidade revela o quanto o modo em que a economia está
implementada incide diretamente nas relações sociais, determinando todas as
esferas que permeiam a vida do sujeito – econômica, social, cultural, política,
espiritual – inclusive nas políticas sociais, onde a sua incidência ocorre de forma
negativa por meio do desvio de recursos destinados aos serviços sociais para o
atendimento aos interesses do mercado. A precarização dos serviços públicos
poderá ocasionar na descrença quanto a sua eficácia no atendimento à saúde,
abrindo espaço para o setor privado se expandir.
No caso da gestão política, a corrupção na capital e nas cidades do interior
tem exercido influência no desenvolvimento da saúde através dos desvios de verbas
que deveriam aplicadas nos serviços sociais para o custeio de benefícios individuais
dos prefeitos e de sua “equipe”, por meio dos famosos “empregos fantasmas” e
outros tipos de corrupção, alimentando a ignorância política e a ideia de que política
e corrupção são indissociáveis. Esta concepção pode causar ao comodismo,
trazendo resultados negativos para a manutenção da luta pelos direitos sociais e
inibindo a participação popular na elaboração e execução das políticas sociais, o
que fere a diretriz de controle social garantida pela Lei 8.080/90.
61
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS.
Como todo processo que envolve questões econômicas, políticas e sociais
historicamente determinadas, a política de saúde está marcada por um campo de
tensões formado por interesses distintos entre os que apoiam o sistema vigente
defendendo sua manutenção e os que buscam a sua transformação.
A partir da análise realizada no decorrer deste trabalho, podemos perceber as
constantes investidas do sistema do capital na elaboração e no desenvolvimento das
políticas sociais buscando constantemente meios para que os seus interesses não
sejam prejudicados, expressos na privatização da saúde, estímulo a indústrias
farmacêuticas e de equipamentos hospitalares e da racionalização de gastos na
saúde pública.
O processo de descentralização das políticas sociais, principalmente da
política de saúde executado com a centralização do poder financeiro, ocasiona na
falta de recursos para o desenvolvimento das ações nas outras esferas
administrativas – estados e municípios – implicando no cumprimento das
regulamentações e das normas estabelecidas pela própria União. Apesar da
participação das demais instâncias federativas na elaboração das Normas
Operacionais da Saúde e outras regulamentações, a decisão do orçamento
destinado às ações e programas de saúde são orientados pelas receitas já
estabelecidas pelas instâncias competentes da União, limitando o desempenho dos
gestores locais.
A transformação do modelo da saúde no Brasil requer mais que a boa
vontade do prefeito ou do governador do estado. Porém, é fundamental o acréscimo
de recursos para a saúde necessários a real materialização dos princípios e
diretrizes do projeto de Reforma Sanitária, acompanhado da reavaliação das
Normas e Programas da saúde a fim de construí-los de forma que assegure a
eficiência dos serviços, como por exemplo, a equipe do Programa Saúde da Família
que torna-se insuficiente perante a demografia de um município, sua realidade e
suas necessidades.
É necessária a formulação de estratégias que contribuam para a expansão do
atendimento a saúde, que amplie o acesso, que priorizem as ações preventivas de
forma a garantir o direito à saúde em seu sentido amplo. A questão da informação
62
também é de muita importância, a fim de conscientizar os usuários a respeito de
seus direitos enquanto cidadãos, incentivando-os a participarem da gestão da saúde
e fazer valer a diretriz da participação popular no desenvolvimento das políticas
sociais.
Quanto aos municípios, estes se sentem limitados em relação ao
desenvolvimento de alguns serviços visto que necessitam do apoio do governo do
estado para a realização de ações que demandam verbas extras ao orçamento já
destinado aos municípios, o que envolve relações partidárias e clientelistas
implicando na autonomia do gestor local e muitas vezes, impedindo o
desenvolvimento de ações que promoveriam a concessão de serviços sociais para a
população.
A universalização dos direitos sociais só poderá ser efetivada a partir do
momento em que os princípios e objetivos da Reforma Sanitária forem efetivamente
acatados pelas autoridades políticas e instâncias deliberativas competentes em
direção a transformação do modelo político vigente no país, onde seja priorizada a
garantia dos direitos, por meio da ampliação do acesso e da promoção da igualdade
social, combatendo a corrupção política e lutando contra toda forma de violação ao
direito a saúde gratuita, universal e de qualidade.
63
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RIO G. DO NORTE, Governo do Estado do. Plano Diretor de Regionalização. Natal, 2004. Disponível em: <http://www.saude.rn.gov.br/contentproducao/aplicacao/sesap/servicos/planos_estruturantes/2005_plano_diretor_regionalizacao.pdf>. Acessado em: 17 de set. 2012.
RIO G. DO NORTE, Governo do Estado do. Relatório Anual de Gestão 2009. Secretaria de Estado da Saúde Pública do RN. Natal, 2010a.
RIO G. DO NORTE, Governo do Estado do. Relatório de Gestão 2010. Secretaria
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RIO G. DO NORTE, Governo do Estado do. In: Seminário de Regionalização da Saúde do Rio Grande do Norte: Seguindo em frente... para fortalecer as Regiões de Saúde e qualificar o SUS, 2., Natal, 2010b.
SALVADOR, Evilasio. Fundo público e seguridade social no Brasil. São Paulo:
Cortez, 2010.
SILVA, Ademir Alves da. As relações entre Estado e sociedade: “novas” formas da gestão social no Brasil. In: A gestão da seguridade social brasileira: entre a política pública e o mercado. São Paulo: Cortez, 2006.
67
ANEXOS
68
ANEXO A - REGIONALIZAÇÃO DO RIO GRANDE DO NORTE
69
ANEXO B - LISTA DE EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE OFERECIDOS PELA
SESAP NO PERÍODO DE 01/01/2009 À 31/12/2009
196 REGISTRO(S) ENCONTRADO(S). IMPRIMIR Exames de alta complexidade
< MUNICÍPIO > 01/01/2009 à 31/12/2009 < QTDE >
ACARI 176
AÇU 2053
AFONSO BEZERRA 148
ÁGUA NOVA 24
ALEXANDRIA 377
ALMINO AFONSO 58
ALTO DO RODRIGUES 211
ANGICOS 298
ANTÔNIO MARTINS 143
APODI 1708
AREIA BRANCA 873
ARÊS 191
AUGUSTO SEVERO 170
BAÍA FORMOSA 94
BARAÚNA 110
BARCELONA 47
BENTO FERNANDES 72
BODÓ 58
BOM JESUS 146
BREJINHO 140
CAIÇARA DO NORTE 67
CAIÇARA DO RIO DO VENTO 67
CAICÓ 1829
CAMPO REDONDO 161
CANGUARETAMA 420
CARAÚBAS 483
CARNAÚBA DOS DANTAS 131
CARNAUBAIS 97
CEARÁ-MIRIM 1077
CERRO CORÁ 114
CORONEL EZEQUIEL 66
CORONEL JOÃO PESSOA 79
CRUZETA 205
CURRAIS NOVOS 1424
DOUTOR SEVERIANO 113
70
ENCANTO 34
EQUADOR 73
ESPÍRITO SANTO 59
EXTREMOZ 309
FELIPE GUERRA 99
FERNANDO PEDROZA 77
FLORÂNIA 131
FRANCISCO DANTAS 61
FRUTUOSO GOMES 53
GALINHOS 7
GOIANINHA 343
GOVERNADOR DIX-SEPT ROSADO 181
GROSSOS 120
GUAMARÉ 150
IELMO MARINHO 121
IPANGUAÇU 201
IPUEIRA 29
ITAJÁ 75
ITAÚ 72
JAÇANÃ 90
JANDAÍRA 24
JANDUÍS 90
JANUÁRIO CICCO 60
JAPI 47
JARDIM DE ANGICOS 14
JARDIM DE PIRANHAS 315
JARDIM DO SERIDÓ 205
JOÃO CÂMARA 389
JOÃO DIAS 13
JOSÉ DA PENHA 43
JUCURUTU 1044
JUNDIÁ 108
LAGOA D ANTA 63
LAGOA DE PEDRAS 64
LAGOA DE VELHOS 37
LAGOA NOVA 150
LAGOA SALGADA 81
LAJES 188
LAJES PINTADAS 106
LUCRÉCIA 79
LUÍS GOMES 188
71
MACAÍBA 1673
MACAU 363
MAJOR SALES 17
MARCELINO VIEIRA 165
MARTINS 95
MAXARANGUAPE 138
MESSIAS TARGINO 61
MONTANHAS 163
MONTE ALEGRE 333
MONTE DAS GAMELEIRAS 25
MOSSORÓ 5785
NATAL 67053
NÍSIA FLORESTA 294
NOVA CRUZ 455
OLHO-D ÁGUA DO BORGES 83
OURO BRANCO 74
PARANÁ 27
PARAÚ 61
PARAZINHO 55
PARELHAS 213
PARNAMIRIM 3931
PASSA E FICA 171
PASSAGEM 33
PATU 180
PAU DOS FERROS 6596
PEDRA GRANDE 22
PEDRA PRETA 33
PEDRO AVELINO 32
PEDRO VELHO 113
PENDÊNCIAS 190
PILÕES 75
POÇO BRANCO 116
PORTALEGRE 116
PORTO DO MANGUE 59
PRESIDENTE JUSCELINO 77
PUREZA 69
RAFAEL FERNANDES 101
RAFAEL GODEIRO 19
RIACHO DA CRUZ 28
RIACHO DE SANTANA 66
RIACHUELO 87
72
RIO DO FOGO 76
RN - CENTRO DE DIALISE DE MOSSORO 1702
RN - CENTRO DE ONCOLOGIA E HEMATOLOGIA 4660
RN - CLÍNICA DE DOENÇAS RENAIS E HEMODIÁLISE DE P. DOS
FERRO
932
RN - CLINICA DO RIM DE CAICO 1740
RN - HOSP. CEL. PEDRO GERMANO 228
RN - HOSP. GISELDA TRIGUEIRO 360
RN - HOSP. JOSÉ PEDRO BEZERRA 406
RN - HOSP. LUIS ANTONIO 10169
RN - HOSP. MARIA ALICE FERNANDES 33
RN - HOSP. REG. ALFREDO MESQUITA FILHO 42
RN - HOSP. REG. CLEODON CARLOS DE ANDRADE 114
RN - HOSP. REG. DE ANGICOS 39
RN - HOSP. REG. DE CURRAIS NOVOS 211
RN - HOSP. REG. DEOCLÉCIO MARQUES DE LUCENA 281
RN - HOSP. REG. HÉLIO MORAIS MARINHO 22
RN - HOSP. REG. LINDOLFO GOMES VIDAL 35
RN - HOSP. REG. NELSON INÁCIO DOS SANTOS 9
RN - HOSP. REG. ODILON GUEDES DE ANDRADE 16
RN - HOSP. REG. RAFAEL FERNANDES 9
RN - HOSP. REG. SÃO PAULO DO POTENGI 15
RN - HOSP. REG. TARCÍSIO MAIA 498
RN - HOSP. REGIONAL DE JOÃO CÂMARA 8
RN - HOSP. REGIONAL DO SERIDO 223
RN - HOSP. UNIVERSITARIO ONOFRE LOPES 455
RN - HOSP. WALFREDO GURGEL 1843
RN - HOSPITAL DR. JOAO MACHADO 14
RN - HOSPITAL WALFREDO GURGEL (TOMOGRAFIA) 1133
RN - IV URSAP 1
RN - MATERNIDADE JANUARIO CICCO 85
RODOLFO FERNANDES 95
RUY BARBOSA 62
SANTA CRUZ 1441
SANTA MARIA 72
SANTANA DO MATOS 188
SANTANA DO SERIDÓ 48
SANTO ANTÔNIO 506
SÃO BENTO DO NORTE 18
SÃO BENTO DO TRAIRÍ 53
SÃO FERNANDO 70
73
SÃO FRANCISCO DO OESTE 40
SÃO GONÇALO DO AMARANTE 1260
SÃO JOÃO DO SABUGI 100
SÃO JOSÉ DE MIPIBU 779
SÃO JOSÉ DO CAMPESTRE 203
SÃO JOSÉ DO SERIDÓ 128
SÃO MIGUEL 827
SÃO MIGUEL DE TOUROS 128
SÃO PAULO DO POTENGI 291
SÃO PEDRO 70
SÃO RAFAEL 136
SÃO TOMÉ 219
SÃO VICENTE 111
SENADOR ELÓI DE SOUZA 60
SENADOR GEORGINO AVELINO 6
SERRA DE SÃO BENTO 70
SERRA DO MEL 156
SERRA NEGRA DO NORTE 176
SERRINHA 130
SERRINHA DOS PINTOS 73
SEVERIANO MELO 58
SÍTIO NOVO 82
TABOLEIRO GRANDE 29
TAIPU 97
TANGARÁ 106
TENENTE ANANIAS 136
TENENTE LAURENTINO CRUZ 48
TIBAU 41
TIBAU DO SUL 106
TIMBAÚBA DOS BATISTAS 33
TOUROS 355
TRIUNFO POTIGUAR 50
UMARIZAL 168
UPANEMA 106
VÁRZEA 102
VENHA-VER 126
VERA CRUZ 123
VIÇOSA 20
VILA FLOR 23
TOTAL 142954
74
ANEXO C - LISTA DE EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE OFERECIDOS PELA
SESAP NO PERÍODO DE 01/01/2011 Á 31/12/2011
197 REGISTRO(S) ENCONTRADO(S). IMPRIMIR Exames de alta complexida
< MUNICÍPIO > 01/01/2011 á 31/12/2011 < QTDE >
ACARI 233
AÇU 2189
AFONSO BEZERRA 231
ÁGUA NOVA 38
ALEXANDRIA 197
ALMINO AFONSO 22
ALTO DO RODRIGUES 164
ANGICOS 254
ANTÔNIO MARTINS 85
APODI 1054
AREIA BRANCA 478
ARÊS 144
AUGUSTO SEVERO 177
BAÍA FORMOSA 116
BARAÚNA 251
BARCELONA 71
BENTO FERNANDES 72
BODÓ 55
BOM JESUS 129
BREJINHO 137
CAIÇARA DO NORTE 71
CAIÇARA DO RIO DO VENTO 79
CAICÓ 1998
CAMPO REDONDO 190
CANGUARETAMA 510
CARAÚBAS 530
CARNAÚBA DOS DANTAS 130
CARNAUBAIS 153
CEARÁ-MIRIM 1123
CERRO CORÁ 160
CORONEL EZEQUIEL 80
CORONEL JOÃO PESSOA 30
CRUZETA 222
CURRAIS NOVOS 1065
DOUTOR SEVERIANO 64
75
ENCANTO 76
EQUADOR 111
ESPÍRITO SANTO 50
EXTREMOZ 283
FELIPE GUERRA 149
FERNANDO PEDROZA 74
FLORÂNIA 184
FRANCISCO DANTAS 23
FRUTUOSO GOMES 36
GALINHOS 29
GOIANINHA 328
GOVERNADOR DIX-SEPT ROSADO 205
GROSSOS 171
GUAMARÉ 172
IELMO MARINHO 154
IPANGUAÇU 220
IPUEIRA 68
ITAJÁ 166
ITAÚ 46
JAÇANÃ 126
JANDAÍRA 86
JANDUÍS 95
JANUÁRIO CICCO 115
JAPI 51
JARDIM DE ANGICOS 27
JARDIM DE PIRANHAS 289
JARDIM DO SERIDÓ 303
JOÃO CÂMARA 494
JOÃO DIAS 19
JOSÉ DA PENHA 39
JUCURUTU 639
JUNDIÁ 77
LAGOA D ANTA 59
LAGOA DE PEDRAS 93
LAGOA DE VELHOS 47
LAGOA NOVA 197
LAGOA SALGADA 141
LAJES 198
LAJES PINTADAS 125
LUCRÉCIA 67
LUÍS GOMES 65
76
MACAÍBA 1421
MACAU 424
MAJOR SALES 30
MARCELINO VIEIRA 65
MARTINS 102
MAXARANGUAPE 242
MESSIAS TARGINO 71
MONTANHAS 187
MONTE ALEGRE 470
MONTE DAS GAMELEIRAS 38
MOSSORÓ 6845
NATAL 58525
NÍSIA FLORESTA 398
NOVA CRUZ 559
OLHO-D ÁGUA DO BORGES 63
OURO BRANCO 71
PARANÁ 23
PARAÚ 74
PARAZINHO 30
PARELHAS 357
PARNAMIRIM 5577
PASSA E FICA 187
PASSAGEM 29
PATU 220
PAU DOS FERROS 547
PEDRA GRANDE 32
PEDRA PRETA 21
PEDRO AVELINO 68
PEDRO VELHO 135
PENDÊNCIAS 268
PILÕES 52
POÇO BRANCO 213
PORTALEGRE 93
PORTO DO MANGUE 81
PRESIDENTE JUSCELINO 105
PUREZA 165
RAFAEL FERNANDES 49
RAFAEL GODEIRO 41
RIACHO DA CRUZ 15
RIACHO DE SANTANA 39
RIACHUELO 81
77
RIO DO FOGO 78
RN - CENTRO DE DIALISE DE MOSSORO 1991
RN - CENTRO DE ONCOLOGIA E HEMATOLOGIA 6077
RN - CLÍNICA DE DOENÇAS RENAIS E HEMODIÁLISE DE P. DOS
FERRO
960
RN - CLINICA DO RIM DE CAICO 1814
RN - HCE - DR RUY PEREIRA 44
RN - HOSP. CEL. PEDRO GERMANO 218
RN - HOSP. GISELDA TRIGUEIRO 471
RN - HOSP. JOÃO MACHADO 54
RN - HOSP. JOSÉ PEDRO BEZERRA 436
RN - HOSP. LUIS ANTONIO 18267
RN - HOSP. MARIA ALICE FERNANDES 74
RN - HOSP. REG. ALFREDO MESQUITA FILHO 46
RN - HOSP. REG. CLEODON CARLOS DE ANDRADE 92
RN - HOSP. REG. DE ANGICOS 49
RN - HOSP. REG. DE CURRAIS NOVOS 310
RN - HOSP. REG. DEOCLÉCIO MARQUES DE LUCENA 89
RN - HOSP. REG. HÉLIO MORAIS MARINHO 54
RN - HOSP. REG. LINDOLFO GOMES VIDAL 33
RN - HOSP. REG. NELSON INÁCIO DOS SANTOS 18
RN - HOSP. REG. ODILON GUEDES DE ANDRADE 8
RN - HOSP. REG. RAFAEL FERNANDES 4
RN - HOSP. REG. SÃO PAULO DO POTENGI 44
RN - HOSP. REG. TARCÍSIO MAIA 389
RN - HOSP. REGIONAL DO SERIDO 342
RN - HOSP. UNIVERSITARIO ONOFRE LOPES 779
RN - HOSP. WALFREDO GURGEL 419
RN - HOSPITAL UNIVERSITARIO ANA BEZERRA 1
RN - HOSPITAL WALFREDO GURGEL (TOMOGRAFIA) 3481
RN - MATERNIDADE JANUARIO CICCO 248
RODOLFO FERNANDES 66
RUY BARBOSA 56
SANTA CRUZ 1071
SANTA MARIA 88
SANTANA DO MATOS 280
SANTANA DO SERIDÓ 77
SANTO ANTÔNIO 527
SÃO BENTO DO NORTE 41
SÃO BENTO DO TRAIRÍ 68
SÃO FERNANDO 83
78
SÃO FRANCISCO DO OESTE 38
SÃO GONÇALO DO AMARANTE 1344
SÃO JOÃO DO SABUGI 128
SÃO JOSÉ DE MIPIBU 875
SÃO JOSÉ DO CAMPESTRE 230
SÃO JOSÉ DO SERIDÓ 86
SÃO MIGUEL 145
SÃO MIGUEL DE TOUROS 120
SÃO PAULO DO POTENGI 373
SÃO PEDRO 76
SÃO RAFAEL 155
SÃO TOMÉ 169
SÃO VICENTE 125
SENADOR ELÓI DE SOUZA 69
SENADOR GEORGINO AVELINO 72
SERRA DE SÃO BENTO 108
SERRA DO MEL 156
SERRA NEGRA DO NORTE 174
SERRINHA 147
SERRINHA DOS PINTOS 45
SESAP RN 225
SEVERIANO MELO 41
SÍTIO NOVO 102
TABOLEIRO GRANDE 28
TAIPU 137
TANGARÁ 159
TENENTE ANANIAS 90
TENENTE LAURENTINO CRUZ 99
TIBAU 53
TIBAU DO SUL 183
TIMBAÚBA DOS BATISTAS 54
TOUROS 390
TRIUNFO POTIGUAR 64
UMARIZAL 141
UPANEMA 151
VÁRZEA 117
VENHA-VER 23
VERA CRUZ 144
VIÇOSA 23
VILA FLOR 38
TOTAL 142556
79
ANEXO D – 1º REGIÃO DE SAÚDE DO RN
80
ANEXO E – 2º REGIÃO DO RN
81
ANEXO F – 3º REGIÃO DE SAÚDE DO RN
82
ANEXO G – 4º REGIÃO DE SAÚDE DO RN
83
ANEXO H – 5º REGIÃO DE SAÚDE DO RN
84
ANEXO I – 6º REGIÃO DE SAÚDE DO RN
85
ANEXO J – 7º REGIÃO DE SAÚDE DO RN
86
ANEXO K – 8º REGIÃO DE SAÚDE DO RN