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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRÍ
GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
PALOMA CRISTINA ALVES DE OLIVEIRA
Ocorrência da Síndrome de Pusher em pacientes pós-AVC em Santa
Cruz/RN
Santa Cruz
2015
2
PALOMA CRISTINA ALVES DE OLIVEIRA
Ocorrência da Síndrome de Pusher em pacientes pós-AVC em Santa Cruz/RN
Artigo Científico apresentado a Faculdade de
Ciências da Saúde do Trairi da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, para
obtenção do título de Bacharel em
Fisioterapia.
Orientador (a): Prof. Dra. Roberta de Oliveira
Cacho.
Santa Cruz
2015
3
4
PALOMA CRISTINA ALVES DE OLIVEIRA
Análise da ocorrência da Síndrome de Pusher em pacientes pós-AVC em Santa Cruz/RN
Artigo científico apresentado à Faculdade de
Ciências da Saúde do Trairi da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, para
obtenção do título de Bacharel em
Fisioterapia.
Aprovado em: _____ de __________________ de ________.
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________. Nota: ________
Prof. Dra. Roberta de Oliveira Cacho
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
_________________________________________________. Nota: ________
Prof. Dr. Enio Walker Azevedo Cacho
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
_________________________________________________. Nota: ________
Prof. Thaiana Barbosa Ferreira Pacheco
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
5
Ao meu pai, que em vida, desejou tanto essa conquista.
6
AGRADECIMENTOS
À Jesus Cristo, pelo seu amor incondicional de Pai. Por ser meu amigo e meu socorro
em todas as horas. Por ser a felicidade plena que habita em mim. A Virgem Maria, minha
Mãezinha, pela proteção incessante, com seu manto sagrado. Pela sua escuta atenta e seu
acolhimento generoso. A Santa Rita de Cássia, pela sua defesa e por sempre abraçar minhas
causas impossíveis.
À minha mãe Ana Lúcia, por todo o seu empenho na minha educação. Por ser o meu
maior exemplo de superação e força. Pelo seu abraço e colo a cada encontro. Pela sua
intercessão infindável. À minha irmã Polianny, pela sua serenidade, fraternidade e torcida. Ao
meu irmão Aldecí Filho, por ser a luz da minha vida. Ao meu pai Antônio Aldecí, que em
vida me ensinou a ser a melhor pessoa que eu conseguir, e não esperar nada em troca por isso.
À minha avó Cristina Maria, pela sua saudade sempre desejosa. Pelo seu abraço afável e sua
atenção incansável. Por ter uma força suprema. A todos os meus familiares por sempre
acreditarem em mim, e pelo amor evidente.
À Prof. Dra. Roberta de Oliveira Cacho, por despertar em mim o amor pela
neurologia. Pela oportunidade de crescer, profissionalmente e pessoalmente, seguindo os
exemplos de sua pessoa extremamente ética, competente, criteriosa, e acima de tudo, humana
e preocupada com o próximo. Pela sua metodologia de ensino, que me fez sempre querer ser
mais e ir além dos meus limites.
À Prof. Dra. Núbia Maria Freire Vieira Lima e ao Prof. Dr. Enio Walker Azevedo
Cacho, pela disponibilidade em compartilhar seus conhecimentos para que esse estudo
acontecesse. À todos os meus mestres e doutores, por me fazerem uma fisioterapeuta díspar.
À Even, a primeira a me acolher em Santa Cruz. E pela fraternidade verdadeira. À
Nilton Júnior, meu parceiro e meu irmão.
À Elô e Nana pela irmandade. À Bartô, pelo zêlo de anjo e sua paciência. À Adriano,
Gabi, Bia, Lai, Leti, Clara, pelo coleguismo e amizade. À Laninha, Júlia e Luciliana pela
harmonia em nosso lar. À turma de Fisioterapia 2011.1 da UFRN/FACISA pelos melhores
cinco anos vividos.
À todos os pacientes que já passaram por minhas mãos, em especial a Seu Dionísio
Bernado, inspiração desse estudo.
À Fisioterapia, pela sua beleza e encanto.
7
“Criador inefável, que, no meio dos tesouros da vossa Sabedoria, dispusestes com tanta beleza
as partes do universo, Vós, a Quem chamamos a verdadeira Fonte de Luz e de Sabedoria,
dignai-Vos derramar sobre as trevas da minha inteligência um raio de vossa clareza. Afastai
para longe de mim a ignorância. Vós, que tornais eloquente a língua das criancinhas, modelai
a minha palavra e derramai nos meus lábios a graça de vossa bênção. Dai-me a penetração da
inteligência, a faculdade de lembrar-me , o método e a facilidade do estudo, a profundidade na
interpretação e uma graça abundante de expressão. Fortificai o meu estudo, dirigi o seu curso,
aperfeiçoai o seu fim, Vós que sois verdadeiro Deus e verdadeiro homem, e que viveis nos
séculos dos séculos. Concede-me, Senhor meu Deus, uma inteligência que Te conheça, uma
vontade que Te busque, uma sabedoria que Te encontre, uma vida que Te agrade, uma
perseverança que Te espere com confiança e uma confiança que te possua enfim. Tu que
vives e reinas pelos séculos dos séculos. Amém!”
São Tomás de Aquino
8
SUMÁRIO
Introdução.................................................................................................. 11
Método........................................................................................................ 11
Resultados................................................................................................. 14
Discussão.................................................................................................. 15
Conclusão.................................................................................................. 17
Referências Bibliográficas....................................................................... 18
APÊNDICE A.............................................................................................. 20
APÊNDICE B.............................................................................................. 21
APÊNDICE C.............................................................................................. 22
ANEXO A.................................................................................................... 25
9
Ocorrência da Síndrome de Pusher em pacientes pós-AVC em Santa Cruz/RN
Occurrence of Pusher Syndrome in post-stroke patients in Santa Cruz/RN
Paloma Cristina Alves de Oliveira1
Bartolomeu Fagundes de Lima Filho1
Ana Clara Medeiros Freitas2
Enio Walker Azevedo Cacho3
Núbia Maria Freire Vieira Lima4
Roberta de Oliveira Cacho4
Trabalho desenvolvido na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) na
Clínica-Escola de fisioterapia da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA),
Santa Cruz-RN, Brasil.
1-Discentes de Fisioterapia, Santa Cruz-RN, Brasil.
2-Fisioterapeuta, Caicó-RN, Brasil.
3-Fisioterapeuta, Doutor em Ciências Cirúrgicas pela Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP), professor adjunto da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN),
Santa Cruz-RN, Brasil.
4-Fisioterapeuta, Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP), professora adjunta da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN),
Santa Cruz-RN, Brasil.
RESUMO
Objetivo. Analisar a ocorrência da Síndrome de Pusher (SP), sua associação com a gravidade
clínica e dependência funcional, em pacientes agudos e subagudos pós-AVC, na cidade de
Santa Cruz-RN. Método. Trata-se de um estudo transversal, observacional, com abordagem
quantitativa realizado com pacientes atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da
UFRN/FACISA, provenientes do serviço de Neurologia. A amostra constou de 13 indivíduos
adultos, de ambos sexos. Utilizou-se uma ficha de avaliação sociodemográfica, o Mini Exame
de Estado Mental, Escala de Equilíbrio de Berg, Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-
Meyer, Medida de Independência Funcional e Scale for Contraversive Pushing. Resultados.
62% da amostra é do sexo feminino com média de idade de 55 anos. 69% apresentaram AVC
isquêmico. O hemisfério cerebral direito foi o mais comprometido 54% e 23% foram
diagnosticados com SP. A maioria dos pacientes mostrou ter um equilíbrio severo, grave
comprometimento na mobilidade, função sensorial e motora, baixa independência funcional.
A presença da SP se relacionou com os critérios de gravidade clínica e funcional, um maior
grau de comprometimento no estado desses pacientes. Conclusão. A prevalência da SP
depende dos critérios utilizados para o diagnóstico, bem como o conhecimento dos
profissionais de saúde.
Unitermos. Síndrome de Pusher. Fisioterapia. Acidente Vascular Cerebral.
Citação. Oliveira PCA, Lima Filho BF, Freitas ACM, Cacho EWA, Lima NMFV, Cacho RO.
Ocorrência da Síndrome de Pusher em pacientes pós-AVC em Santa Cruz/RN.
10
ABSTRACT
Objective. To analyze the occurrence of Pusher syndrome (SP) and its association with
clinical severity and functional dependence, patients in acute and subacute post-stroke in the
city of Santa Cruz-RN. Method. It is a cross-sectional, observational study with a quantitative
approach carried out with patients followed in the Physiotherapy School of UFRN/FACISA,
from the Neurology Service. The sample consisted of 13 adults of both sexes. One
sociodemographic questionnaire was used, the Mini Mental State Examination, Berg Balance
Scale, Physical Performance Protocol Fulg-Meyer, Functional Independence Measure and
Scale for Contraversive Pushing. Results. 62% of the sample were female with a mean age of
55 years. 69% had ischemic stroke. The right cerebral hemisphere was the most affected 54%
and 23% were diagnosed with SP. Most patients shown to have a severe balance, severe
impairment in mobility, sensory and motor function, low functional independence. The
presence of the SP relates to the criteria for functional and clinical severity, or a greater
degree of impairment of the condition of patients. Conclusion. The prevalence of SP depends
on the criteria used for diagnosis as well as the knowledge of health professionals.
Keywords. Pusher syndrome. Physiotherapy. Stroke.
Citation. Oliveira PCA, Lima Filho BF, Freitas ACM, Cacho EWA, Lima NMFV, Cacho
RO. Occurrence of Pusher Syndrome in post-stroke patients in Santa Cruz/RN.
Endereço para correspondência:
Roberta de Oliveira Cacho
Rua Vila Trairi, S/N, Centro,
Santa Cruz/RN, CEP: 59200-000
Tel.: 84 3291-6950
E-mail: [email protected]
11
Introdução
É fato que as doenças do sistema circulatório vêm ganhando destaque nos dados
de morbimortalidade do Brasil. Dentre elas o Acidente Vascular Cerebral (AVC)
corresponde a mais de 80% das internações pelo Sistema Único de Saúde (SUS),
trazendo consigo diversas incapacidades, tanto físicas, quanto emocionais e funcionais,
afetando negativamente a qualidade de vida, mobilidade e interação social dos sujeitos
acometidos1.
A Síndrome de Pusher (SP), também conhecida como Síndrome do Empurrador
(SE) ou Síndrome do não alinhamento2, é um transtorno neurológico consequente de
lesões encefálicas agudas, tendo como principal causa o AVC. Ademais, o traumatismo
cranioencefálico (TCE) e os tumores cerebrais são outras causas descritas
3.
Deste modo, os pacientes com SP apresentam uma inclinação para o lado
contralateral à lesão encefálica e usam o lado saudável para se empurrar para o lado
acometido. Também exibem uma resistência à correção passiva de sua inclinação, tanto
na posição de sedestação quanto ortostática3-4
.
Apesar do crescente número de estudos relacionados a esta síndrome, ainda
existe discordância entre os pesquisadores acerca da prevalência, fisiopatologia,
principais áreas cerebrais envolvidas e tratamento. Certamente, essa divergência ainda
acontece pela falta de consenso em relação ao critério adotado para o diagnóstico da
síndrome. Outro motivo importante é a subnotificação da SP pelos profissionais
fisioterapeutas, já que as alterações podem passar despercebidas, não sendo avaliadas e,
consequentemente, deixando de ser tratadas. Por conseguinte, será gerado um
tratamento insuficiente, onde não serão abrangidas todas as necessidades do paciente.
Decerto, o objetivo deste estudo é estimar a incidência da Síndrome de Pusher e
sua associação com a gravidade clínica e dependência funcional em pacientes agudos e
subagudos pós-AVC, provenientes da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) campus Faculdade de Ciências da Saúde do
Trairi (FACISA), na cidade de Santa Cruz-RN.
Método
Trata-se de um estudo transversal, observacional, com abordagem quantitativa
realizado com pacientes atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da UFRN/FACISA,
provenientes do serviço de Neurologia.
12
A amostra foi de 20 pacientes, ressaltando que 5 não atenderam aos critérios de
inclusão e 2 se recusaram a participar do estudo, como apresentado na Figura 1. Desta
forma, a amostra final foi de 13 indivíduos adultos, de ambos sexos.
Para participar do presente estudo, os indivíduos deveriam ter sofrido AVC
isquêmico ou hemorrágico com, no máximo, 1 ano de tempo pós-lesão, ter concordado
com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), e foram
excluídos do estudo os candidatos que apresentassem outras doenças neurológicas e
deficiência física e/ou mentais associadas.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em seres humanos
da UFRN/FACISA, sob protocolo de pesquisa registro CAAE 27604514.2.0000.5568,
parecer 764.195/2014.
Ainda, os dados foram coletados por meio de uma única avaliação individual,
realizada na Clínica Escola de Fisioterapia UFRN/FACISA. A sessão foi marcada
previamente por meio de telefonema ou pessoalmente, e teve duração média de 1 hora e
30 minutos.
Foi utilizada uma ficha de avaliação sócio-demográfica pré-estruturada com
dados relacionados às informações do paciente (identificação: nome, idade, sexo, raça,
escolaridade, endereço, telefone; história e dados clínicos: anamnese, antecedentes
patológicos e pessoais, tempo de lesão, diagnóstico clínico e fisioterapêutico,
medicamentos, sequelas; exames complementares).
Para verificar a cognição e orientação dos indivíduos usou-se o Mini Exame do
Estado Mental (MEEM). Este instrumento é composto por sete categorias, que avaliam:
orientação para tempo (5 pontos), orientação para local (5 pontos), registro de palavras
(3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), lembrança das 3 palavras (3 pontos), linguagem
(8 pontos) e capacidade visual (1 ponto). O seu escore varia de zero até trinta5.
De
acordo com a adaptação brasileira da Escala6 o escore total depende do nível
educacional. Os pontos de corte sugeridos são de 13 para analfabetos, 18 para
escolaridade baixa/média, e 26 para alta escolaridade.
Para avaliação do equilíbrio foi utilizada a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB).
Esta avalia o equilíbrio estático e dinâmico e compreende o desempenho de tarefas
como alcance funcional e transferências. É constituída por 14 itens pontuados numa
escala de 0 (incapaz de realizar) a 4 (completa a tarefa) com o valor máximo de 56
pontos. Seu escore dá-se da seguinte forma: 0-20 pontos tabula-se para indivíduos com
equilíbrio pobre e 40-56, com um bom equilíbrio7-8
.
13
Também foi utilizado o Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer (FM)
que corresponde a um sistema de pontuação numérica acumulativa que apresenta 4
domínios: 1) amplitude de movimento (ADM) e dor articular, 2) função sensorial, 3)
função motora de extremidade superior e extremidade inferior e 4) equilíbrio, sendo o
último não incluído no presente estudo. A ADM é avaliada passivamente e a pontuação
é dada por comparação com o lado saudável, onde 0: alguns graus de ADM; 1: ADM
diminuída; 2: ADM normal e a dor é pontuada como 0: dor forte que limita o
movimento, 1: pouca dor, 2: nenhuma dor; ambas com 44 pontos. A sensibilidade tátil é
pontuada numa escala ordinal de 0 a 2, onde 0: ausência de sensibilidade, 1:
hiposensibilidade ou hipersensibilidade e 2: sensibilidade normal; a propriocepção é
pontuada em 0: não identifica o movimento, 1: ao menos 75% das respostas corretas e
2: todas as respostas corretas, totalizando 24 pontos nesse domínio. A função motora
avalia a realização de movimentos, sendo pontuada numa escala ordinal de 3 pontos, 0:
não pode ser realizado, 1: realiza parcialmente, 2: realiza completamente; nessa seção
também é avaliada a atividade reflexa, presença ou ausência de sinergismos e
coordenação e velocidade; o escore é de 100 pontos. Quanto maior a pontuação final da
escala menor o comprometimento9.
Para verificação do grau de funcionalidade foi utilizado a Medida de
Independência Funcional (MIF), que avalia o desempenho do indivíduo para realizar um
conjunto de 18 tarefas, sendo subdivididas nos itens de autocuidado, controle
esfincteriano, transferência, locomoção, comunicação e cognição social. Cada item
avaliado pode ser classificado em uma escala de graus de dependência de 7 níveis,
sendo o valor 1 correspondente à dependência total e o valor 7 corresponde à
normalidade na realização de tarefas de forma independente, totalizando 18 a 126
pontos10-11
.
Para hipótese diagnóstica da síndrome de Pusher, foi utilizada a Scale for
Contraversive Pushing (SCP) (Anexo 1) ou Escala de Avaliação da Síndrome do
Empurrador (EASE). Esta escala foi aplicada conforme instruções e critérios
estabelecidos: 1) com o paciente sentado na cama 2) com o paciente na postura em pé,
dividindo-se em três seções: seção A: simetria da postura espontânea, enquanto sentado
e em posição ortostática; seção B: extensão dos membros superior e/ou inferior com a
superfície de contato, enquanto sentado e em posição ortostática; seção C: resistência à
correção passiva da postura, enquanto sentado e em posição ortostática12
, cada seção
pontua até dois pontos. Alguns estudos avaliam a presença de SP através da SCP2,4,12
e
14
destes são relatados dois critérios para diagnóstico. O critério I13
tem como ponte de
corte o resultado maior ou igual a 1 em cada seção da escala. O critério II14
traz como
ponte de corte um resultado maior que zero em cada sessão. O resultado final do teste
pode variar entre 0 e 6, sendo o resultado mais próximo de 0 considerado percepção
corporal normal, próximo de 3, alteração dessa percepção e mais próximo de 6, perda da
mesma, o que caracteriza a SP12
. O critério diagnóstico escolhido foi o critério I13
.
Apenas um único avaliador foi treinado para a aplicação das escalas e este
realizou todas as pesquisas para diminuir o viés inter-examinador.
As análises estatísticas foram realizadas no software Bioestat 5.3. O teste de
Shapiro-Wilk foi utilizado para verificar a normalidade dos dados, e a análise descritiva
para caracterização da amostra através da mediana, mínimo, máximo, primeiro e
terceiro quartis. O coeficiente de correlação de Spearman foi aplicado para correlacionar
as variáveis das escalas (EEB, FM e MIF) com a SCP. O coeficiente de correlação foi
interpretado de acordo com Munro15
0,00-0,25: pequena ou nenhuma correlação; 0,26-
0,49: baixa correlação; 0,50-0,69: correlação moderada; 0,70-0,89: alta correlação;
0,90-1,00: correlação muito alta. Utilizou-se um nível de significância de p<0,05.
Resultados
Com relação às características sociodemográficas dos participantes, 62% são do
sexo feminino e a mediana da idade foi de 55 anos (Tabela 01). Considerando o tipo de
AVC, 69% dos pacientes avaliados apresentaram AVC isquêmico. O hemisfério
cerebral direito foi o mais comprometido, em 54% dos pacientes. Utilizando o critério
I13
, 23% dos pacientes tiveram hipótese diagnóstica de SP.
Quanto à aplicação do MEEM, a maioria dos participantes da amostra
apresentou baixas pontuações, mínima de 6 e máxima de 30. Ainda, a maioria dos
pacientes apresentou um equilíbrio pobre, uma FM classificada como comprometimento
grave, principalmente nas seções de função motora de MMSS e MMII, baixas
pontuações na MIF também revelaram que esses pacientes, em sua maioria, necessitam
do apoio de terceiros para realizar suas AVD’s.
Observou-se altas correlações e boa significância entre a EEB e SCP (rs= - 0,768
e p=0,002) (Gráfico 1), entre a FM total e a SCP (rs= - 0,732 e p= 0.004) (Gráfico 2),
por último entre a MIF total e a SCP (rs= - 0,761 e p= 0,002) (Gráfico 3). A presença da
SP se relacionou com os critérios de gravidade clínica e funcional, ou seja, um maior
15
grau de comprometimento no estado desses pacientes, ao qual foi revelado em um
equilíbrio prejudicado, grave comprometimento motor e maior dependência funcional.
Discussão
Um dos motivos destacáveis, e que explica a divergência de informações acerca
da SP, pode ser a falta de consonância em relação ao critério usado para dar a hipótese
diagnóstica desta síndrome2,6
.
Desta forma, o presente estudo evidenciou a prevalência da SP em 23% dos
pacientes da amostra, indo de encontro a outro estudo recente17
, onde foi constatado
que, após um AVC, 26,6% (n=30) dos pacientes apresentam a SP. Na literatura existe
divergência quanto a prevalência da SP nos pacientes com AVC, justamente devido aos
diferentes escores estabelecidos para o diagnóstico. Segundo a literatura, a utilização do
critério I13
, por ser um critério conservador, poderá levar a resultados falso negativos.
Em contra partida o critério II14
, por ser mais abrangente, leva a resultados falso
positivos.
Ainda, dos 3 pacientes diagnosticados com SP, 2 tinham diagnóstico clínico de
AVC isquêmico e 1 de AVC hemorrágico. 2 apresentaram lesão em hemisfério cerebral
direito e 1 em hemisfério cerebral esquerdo. Os 3 pacientes se mostraram, através das
pontuações nas escalas, mais comprometidos para o equilíbrio estático e dinâmico
(EEB), déficit na movimentação ativa, passiva e também déficit sensorial (FM total),
assim como eram mais dependentes de terceiros para realização de suas AVD’s (MIF
total). Esses dados corroboram com os achados de outro estudo18
realizado com 1660
pacientes internados no Hospital de Kohnan. Onde a SP, avaliada pela SCP, foi
observada em 156 pacientes. Dos 1660, 556 tinham danos em hemisfério cerebral
direito. Esses com lesão em hemisfério direito levaram mais tempo para se recuperar da
SP do que os pacientes com lesão em hemisfério esquerdo. 66% de todos os pacientes
com AVC apresentaram baixo déficit motor nos membros. Já os pacientes com SP
caíram neste subgrupo com maior déficit de membros inferiores.
Em outro estudo16
, avaliou-se 327 pacientes com AVC agudo. A SP foi
encontrada em 10% dos pacientes. Nesses pacientes a SP não influenciou como
agravante no resultado funcional final, no entanto, teve um impacto negativo e
significante na velocidade de recuperação das AVD’s, que aumentou em 3,6 semanas ou
o dobro de tempo necessário para os pacientes sem SP. Além disso, a SP prolongou em
16
29 dias a estadia no hospital o que representa um aumento de 63% sobre a estadia dos
pacientes sem SP.
É importante ressaltar que há uma recuperação espontânea na SP, isso pode
justificar o fato de no nosso estudo a prevalência da SP ter sido apenas com 3 pacientes.
Como foram incluídos no estudo indivíduos com até um ano de lesão, o que caracteriza
a fase aguda e subaguda do AVC, pode-se dizer que em alguns pacientes a avaliação
não foi imediata e assim tenha-se perdido a oportunidade de realizar o diagnóstico
precoce da SP.
Essa importante informação corrobora com um achado frequente da literatura20
,
onde relatou-se que o curso clínico da SP até sua resolução completa e desaparecimento
dos sintomas variou em um período de 12 semanas até no máximo 6 meses.
Para este fim, nas correlações feitas em nosso estudo, o coeficiente, tanto para a
EEB, a FM total e a MIF, deram negativos quando correlacionados com a SCP. Isso
informa que, quanto maior for a pontuação na SCP, ou seja, pacientes com diagnóstico
de SP, menor serão os escores obtidos nas escalas funcionais. O contrário também é
válido e verdadeiro: pacientes com baixas pontuações na SCP, sem diagnóstico de SP,
possuem escores altos nas escalas funcionais.
Com isso, pode-se dizer que os indivíduos que apresentaram SP no presente
estudo são mais comprometidos funcionalmente, o que é expresso nas pontuações da
escala, e que indivíduos sem SP são mais funcionais e menos comprometidos. Isso pode
ser justificado pela falta de conhecimento espacial, que afeta negativamente a
funcionalidade, dificultando-a, e também a SP geralmente está associada à lesões
cerebrais extensas.
Em um estudo retrospectivo que incluiu 36 pacientes com AVC e SP, foi
observado que a independência funcional nesses pacientes foi mais baixa, quando
utilizada a MIF20
.
Vale salientar que, para que haja o diagnóstico precoce e a recuperação dos
pacientes com SP é primordial que os profissionais da saúde tenham o conhecimento
pleno desta síndrome, o que não parece ser a realidade21
.
Em um determinado estudo3 foi avaliado o nível de conhecimento de 60
fisioterapeutas neurofuncionais acerca da SP, os principais achados clínicos e as
intervenções terapêutica. Foi visto que, 37 (61%) dos profissionais disseram conhecer a
SP, 15 (40,5%) já realizaram pesquisa e atenderam pacientes com a SP, todos conhecem
o AVC como a principal causa.
17
Levando em consideração o impacto que a SP traz na recuperação do paciente e
também pela experiência desses profissionais na área neurofuncional, era esperado que
um número maior de fisioterapeutas conhecessem de fato a síndrome. Apesar da
maioria dos fisioterapeutas relatarem conhecer a SP, quando lhes foram feitas perguntas
específicas, esses profissionais entraram em paradoxo. Um fator relevante que pode
justificar essa falta de conhecimento é a escassez de informações sobre a síndrome
ainda na formação acadêmica dos profissionais. Isso também pode justificar a falha na
prevalência da doença, que na verdade, pode ter uma incidência maior que a relatada na
literatura (subnotificação).
Sendo assim, podemos dizer que é preciso, portanto, que os profissionais
estejam capacitados para diagnosticar e tratar esses pacientes. Vê-se então a necessidade
de uma divulgação, orientação e ensino nas universidades e entre todos os profissionais
que assistem pacientes com distúrbios neurológicos21
.
Conclusão
Na amostra de 13 pacientes, 03 apresentaram SP. Os pacientes com SP tiveram
diagnóstico clínico mais frequente de AVC isquêmico, lesão em hemisfério cerebral
direito. Os pacientes com SP e lesão em hemisfério direito são mais comprometidos
funcionalmente.
A SP deve ser avaliada o mais precocemente possível e reavaliada sempre que
necessário, a fim de evitar a perda da realização do diagnóstico precoce, em virtude da
recuperação espontânea da SP.
O presente estudo utilizou escalas comprovadamente adequadas para avaliação
da SP, da mobilidade e funcionalidade dos pacientes. Os resultados presentes
contribuem para um maior conhecimento esclarecido dos profissionais fisioterapeutas
acerca da avaliação ideal para detectar os déficits dos pacientes, culminando
diretamente num tratamento eficaz. Também revela se os indivíduos que apresentam SP
são realmente mais comprometidos funcionalmente como vem sendo relato na
literatura.
Agradecimentos
À Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN.
18
Referências
1. Falcão IV, Carvalho EMF, Barreto KML, Lessa FJD, Leite VMM. Acidente Vascular
Cerebral Precoce: Implicações para adultos em idade produtiva atendidos pelo sistema
único de saúde. Rev. Bras Saúde Matern Infant 2004;4(1):95-102.
2. Santos-Pontelli TEG, Pontes-Neto OM, Colafêmina JF, Araújo DB, Santos AC, Leite
JP. Pushing Behavior and Hemiparesis - Which is Critical for Functional Recovery in
Pusher Patients? Arq Neuropsiquiatr 2007;65(2-B):536-9.
3. Góis CMS, Araújo MCNV, Silva KC, Araújo ATC. Avaliação do Conhecimento dos
Fisioterapeutas Neurofuncionais acerca da Síndrome de Pusher. Rev Neurocienc
2011;19(4):595-601.
4. Pontelli TEGS, Leite JP, Neto OMP. Avaliação e análise de frequência da Síndrome
de Pusher (Síndrome do Empurrador) entre pacientes com AVC. Rev Neurocienc
2013;21(1):12-13.
5. Almeida OP. Mini Exame do Estado Mental e o diagnóstico de demência no Brasil.
Arq Neuropsiquiatr 1998;56(3-B):605-612.
6. Lourenço RA, Veras RP. Mini-Exame do Estado Mental: características
psicométricas em idosos ambulatoriais. Rev Saúde Pública 2006;40(4):712-9.
7. Berg KO, Maki BE, Williams JI, Wood-Dauphinee SL. Clinical and laboratory
measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil.
1992;73:1073-80.
8. Miyamoto ST, Junior Lombardi I, Berg KO, Ramos LR, Natour J. Brazilian version
of the Berg balance scale. Braz J Med Biol Res 2004;37(9):1411-1421.
9. Michaelsen ST, Rocha AS, Knabben RJ, Rodrigues LP, Fernandes CGC. Tradução,
adaptação e confiabilidade interexaminadores do manual de administração da escala de
Fugl-Meyer. Rev Bras Fisioter 2011;15(1):80-8.
10. Riberto M, Miyazaki MH, Jucá SSH, Sakamoto H, Pinto PPN, Battistella LR.
Validação da Versão Brasileira da Medida de Independência Funcional. Acta Fisiatr
2004;11(2):72-76.
11. Riberto M, Miyazaki MH, Filho Jorge D, Sakamoto H, Battistella.
Reprodutibilidade da versão brasileira da Medida de Independência Funcional. Acta
Fisiatr 2001;8(1):45-52.
12. Palmini S, Costa J, Grave M. Síndrome de Pusher em Pacientes com AVC e sua
Associação com Gravidade Clínica e Dependência Funcional. Rev Neurocienc
2013;21(1):69-76.
13. Karnath HO, Ferber S, Dichgans J. The neural representation of postural control in
humans. Proc Natl Acad Sci 2000;97:13931-6.
14. Baccini M, Paci M, Nannetti L, Biricolti C, Rinaldi LA. Scale for Contraversive
Pushing: Cutoff Scores for Diagnosing “Pusher Behavior” and Construct Validity.
Physical Therapy 2008;88(8):947-55.
19
15. Munro BH. Statistical methodos for health care research. Philadelphia: Lippincott
Willians & Willians, 2004.
16. Pedersen PM, Wandel A, Jørgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS.
Ipsilateral Pushing in Stroke: Incidence, Relation to Neuropsychological Symptoms,
and Impact on Rehabilitation. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil
1996; 77:25-8.
17. Palmini SF. Prevalência da Síndrome de Pusher em pacientes com Acidente
Vascular Cerebral e sua associação com gravidade clínica e dependência funcional
(Tese). Porto Alegre: PUCRS, 2010,83p.
18. Abe H, Kondo T, Oouchida Y, Suzukamo Y, Fujiwara S, Izumi SI. Prevalence and
Length of Recovery of Pusher Syndrome Based on Cerebral Hemispheric Lesion Side
in Patients With Acute Stroke. Stroke 2012;10:1654-56.
19. Bortoli P, Souza SA, Margossian CZ. Aspectos fisioterapêuticos e prognósticos da
Síndrome de Pusher. O mundo da saúde 2008;32(2):215-220.
20. Babyar SR, White H, Shafi N, Reding M. Outcomes With Stroke and Lateropulsion:
A Case-Matched Controlled Study. Neurorehabilitation and Neural Repair
2008;22(4):415-423.
21. Santos-Pontelli TEG. Síndrome de Pusher: grande impacto funcional porém pouco
conhecida entre profissionais da saúde. Rev Neurocienc 2011;19(4):583-58
20
APÊNDICE A – Fluxograma dos pacientes elencados para amostra
21
APÊNDICE B – Tabela sociodemográfica
Tabela 1- Características demográficas e clínicas dos pacientes incluídos (n=13)
Variáveis n (%) Mínimo/máximo Mediana (1ºQ; 3ºQ)
Idade (anos) 31/35 55 (41; 75)
Gênero (F/M) 8/5(62% / 38%)
Hemicorpo afetado
(D/E)
6/7(46% / 54%)
Tipo de AVC (H/I) 4/9(31% / 69%)
Tempo de lesão
(meses)
1/9 5 (4; 8)
Prevalência da SP 3 (23%)
SCP 0/6 0(0;1)
EEB 0/54 5(2;47)
FM mobilidade e dor 17/87 70 (48;72)
FM sensorial 0/24 20 (0; 24)
FM ES 0/59 2 (0; 12)
FM EI 0/34 10 (0; 19)
FM total 17/196 106 (61; 137)
MIF motora 13/91 43 (27; 88)
MIF cognitiva 5/35 23 (15; 33)
MIF total 19/124 58 (47; 119)
MEEM 6/30 2 (10; 25)
n: número; Q: quartil; F: feminino; M: masculino; D: direito; E: esquerdo; AVC:
acidente vascular cerebral; H: hemorrágico; I: isquêmico; SP: Síndrome de Pusher;
SCP: Scale for Contraversive Pushing; EEB: Escala de Equilíbrio de Berg; FM: Fugl
Meyer; ES: extremidade superior; EI: extremidade inferior; MIF: Medida de
Independência Funcional; MEEM: Mini Exame do Estado Mental.
Fonte: autoria própria
22
APÊNDICE C – Gráficos de Correlações
Gráfico 1 – Correlação entre a EEB e a SCP
EEB: Escala de Equilíbrio de Berg; SCP: Scale for Contraversive Pushing; rs:
coeficiente de correlação; p*<0,05
23
Gráfico 2 – Correlação entre a FM total e a SCP
FM: Fugl Meyer; SCP: Scale for Contraversive Pushing; rs: coeficiente de correlação;
p*<0,05
24
Gráfico 3 – Correlação entre MIF total e SCP
MIF: Medida de Independência Funcional; SCP: Scale for Contraversive Pushing; rs:
coeficiente de correlação; p*<0,05
25
ANEXO A – Scale for Contraversivo Pushing
Baccini M, Paci M, Rinaldi LA. The Scale for Contraversive Pushing: A Reliability and
Validity Study. Neurorehabilitation and neural repair 2006;20(4):468-472.