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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
MARIANA CAVALCANTE OLIVEIRA
TRACIONAMENTO ORTODÔNTICO-CIRÚRGICO DE INCISIVO CENTRAL
SUPERIOR IMPACTADO - RELATO DE CASO
NATAL
2016
MARIANA CAVALCANTE OLIVEIRA
TRACIONAMENTO ORTODÔNTICO-CIRÚRGICO DE INCISIVO CENTRAL
SUPERIOR IMPACTADO - RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à banca examinadora do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte para obtenção de título de Cirurgiã-Dentista. Orientadora: Profa. Dra. Isabelita Duarte Azevedo
NATAL
2016
MARIANA CAVALCANTE OLIVEIRA
TRACIONAMENTO ORTODÔNTICO-CIRÚRGICO DE INCISIVO CENTRAL
SUPERIOR IMPACTADO - RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à banca examinadora do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como pré-requisito a obtenção do título de cirurgiã-dentista.
Aprovado em: 08 / 06 / 2016
BANCA EXAMINADORA
___________________________
Profa. Dra. Isabelita Duarte Azevedo
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(Orientadora)
___________________________
Profa. Dr. Hallissa Simplício Gomes Pereira
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(1ª examinadora)
____________________________
Prof. Dra. Juliana Barreto Rosa de Sousa
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(2° Examinador)
NATAL
2016
AGRADECIMENTOS
Dedico esse trabalho e todo meu esforço e empenho:
Á Deus, onipresente, mentor de todo meu caminho e dono de minha existência.
À Rodolfo Macedo, meu namorado, por todo amor e apoio proporcionado a mim,
imprescindível na minha rotina, sendo meu refúgio nos momentos difíceis;
Aos mestres Isabelita Duarte, Hallissa Simplício e Sandro Pereira, por toda
orientação e ajuda, não só na elaboração desse estudo, mas em toda a graduação;
À minha pequena grande paciente, por ter sido tão madura e compreensiva quanto
as nossas dificuldades e intenções.
À minha mãe, por ser uma extensão de mim;
Aos amigos por terem sido minhas companhias nessa batalha.
“Por vezes sentimos que aquilo que fazemos não é
senão uma gota de água no mar. Mas o mar seria menor se
lhe faltasse uma gota”. (Madre Teresa de Calcutá)
RESUMO
Introdução: As lesões traumáticas envolvendo os dentes decíduos são de elevada
prevalência e a incidência das mesmas é progressiva. Esses traumatismos devem
ser considerados sempre como um caso de urgência, visto que existe uma relação
muito próxima entre o ápice do dente decíduo afetado pelo trauma e o germe do
dente permanente sucessor. Objetivo: Relatar a eficácia do tracionamento
ortodôntico-cirúrgico para um incisivo central impactado afetado por trauma no
elemento decíduo. Métodos: Estudo de Intervenção, Paciente K.T.S, sexo feminino,
9 anos de idade, procurou o Projeto de Prevenção e Tratamento Traumatismo
Infantil (PTTI), Departamento de Odontologia/UFRN, aos 8 anos porque “o dente da
frente não havia nascido”. Na anamnese foi relatado trauma com avulsão do
elemento 61 após impacto contra objeto, quando tinha em torno de 2 anos de idade.
Clinicamente notou-se ausência do elemento 21, e em radiografia periapical
constatou-se a impacção dentária com eixo de irrupção ectópico. A tomografia
constatou a impacção com giroversão e trajetória de irrupção ectópica do elemento
21, sem dilaceração radicular. A conduta clínica proposta para o caso foi o de
recuperação de espaço, seguida de tracionamento ortodôntico pela técnica de
erupção fechada. Resultados e Conclusões: o tratamento ainda está em
andamento, sendo possível observar movimentação no sentido oclusal do elemento
impactado a partir do acompanhamento radiográfico, sem intercorrências.
Palavras-chave: traumatismo dentário, dente impactado, ortodontia.
ABSTRACT
Introduction: Traumatic injuries involving primary teeth both prevalence and
incidence are high and progressive, since childhood at an early age have
underdeveloped motor coordination, which exposes them to the risk of new injuries.
Because of the high prevalence and the possible consequences, the trauma should
be considered always as a urgency, since there is a close relationship between the
primary tooth apex affected by trauma and the germ of the successor permanent
tooth. Objective: To report the effectiveness of orthosurgical traction to central
incisor impacted affected by trauma in primary element. Methods: Intervention Study
Patient K.T.S, female, 9 years old, came to the Projeto de Trauma e Traumatismo
Infantil (PTTI), Department of Dentistry/UFRN, at age 8 because "front tooth had not
been born." During the interview it reported trauma to the element 61 avulsion to hit a
chair as he ran when he was about 2 years old. Clinically was noted the absence of
the element 21, and modified periapical, there was tooth impaction with shaft ectopic
irruption. CT scan found impaction with giroversion and trajectory of ectopic irruption
of element 21 without root laceration. The clinical management proposal to the case
was the space recovery, followed by orthodontic traction by the technique of closed
eruption. Results and Conclusions: The treatment is still in progress, and we can
observe movement in the occlusal direction element impacted from the radiographic
follow-up without complications.
Key words: Tooth Injuries, Impacted Tooth, Orthodontics
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Fotografias iniciais. Natal (RN), 2016. ............................................ 13
Figura 2 - Etapa cirúrgica. Natal (RN), 2016. ....................................................14
Figura 3 - Manutenções ortodônticas. Natal (RN), 2016. ............................... 15
Figura 4 - Condição atual do tratamento. Natal (RN), 2016. .......................... 15
Figura 5 – Tomografias. Natal (RN), 2016. ........................................................ 17
Figura 6 - Exemplificação do tratamento finalizado. Natal (RN), 2016...........19
3
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 4
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................... 6
2.1 TRAUMATISMO DENTÁRIO ....................................................................................................... 6
2.2 IMPACÇÃO DENTÁRIA ................................................................................................................ 7
2.3 TRATAMENTO DAS IMPACÇÕES DENTÁRIAS..................................................................... 9
3 OBJETIVOS .......................................................................................................... 11
3.1 OBJETIVO GERAL ...................................................................................................................... 11
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................................... 11
4 METODOLOGIA ................................................................................................... 12
4.1 TIPO DE ESTUDO ..................................................................................................................... 12
4.2 ESTRATÉGIAS DE BUSCA ....................................................................................................... 12
4.3 DESCRIÇÃO DO CASO ............................................................................................................ 12
5. DISCUSSÃO ........................................................................................................ 16
6. CONCLUSÃO ...................................................................................................... 21
REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 22
APÊNDICES ............................................................................................................. 28
4
1 INTRODUÇÃO
As lesões traumáticas envolvendo os dentes decíduos são de elevada
prevalência e a incidência das mesmas é progressiva, uma vez que crianças em
idade precoce apresentam coordenação motora pouco desenvolvida, o que as
expõem ao risco de novas injúrias.
Segundo Andreasen e Ravn (1974), 30% das crianças abaixo de sete anos
sofrem algum tipo de injúria dentária e, no Brasil, um estudo epidemiológico
realizado por Kramer et al. (2003) apresentou estatística semelhante.
Devido à elevada prevalência e às possíveis consequências, os traumatismos
dentários devem ser considerados sempre como um caso de urgência, e devem ser
tratados imediatamente, para melhorar o prognóstico. O atendimento a crianças com
traumatismos na dentição decídua requer uma abordagem diferente daquela
utilizada nos pacientes com trauma em dentição permanente, visto que existe uma
relação muito próxima entre o ápice do dente decíduo afetado pelo trauma e o
germe do dente permanente sucessor. Devido a isso, as possíveis repercussões
sobre o dente permanente devem ser consideradas ao se realizar um tratamento,
assim como as possíveis sequelas tardias.
De acordo com Valli (1997), as principais sequelas no dente permanente
decorrente de trauma no decíduo antecessor são descoloração e hipoplasia do
esmalte, dilaceração de coroa e odontomas. Andreasen e Ravn (1974) citam ainda
duplicação da raiz, angulação vestibular da coroa, angulação lateral da raiz,
paralisação completa ou parcial da formação da raiz, seqüestro do germe do dente
permanente e distúrbios na erupção.
Entretanto, o prejuízo causado ao sucessor permanente ainda não é possível
ser diagnosticado com precisão imediatamente pós-trauma. Apesar disso, os fatores
como o tipo de trauma, a extensão desta injúria e a idade do paciente, podem indicar
a probabilidade do possível dano causado (GONDIM et al., 2011). De acordo com o
estudo realizado por Andreasen e Ravn (1974), 63% dos sucessores permanentes
sofreram algum tipo de sequela após trauma nos dentes decíduos em crianças com
menos de 2 anos de idade.
Os movimentos dentários durante a erupção são complexos e são
acompanhados a cada minuto pela coordenação do crescimento dentário,
5
crescimento do processo alveolar e crescimento dos ossos. Qualquer distúrbio nesta
correlação pode afetar a direção dos movimentos. (ORBAN, 1944).
A má posição dos dentes permanentes é uma das sequelas mais graves e
que requer maior atenção e acompanhamento dos cirurgiões-dentistas. O trauma
no dente decíduo pode afetar diretamente a posição do germe do dente permanente,
alterando seu percurso de erupção ou indiretamente pela perda de espaço ou
ausência da guia de erupção (COLE; WELBURY, 1999).
O tratamento correto é fundamental para minimizar as alterações no
desenvolvimento da dentição. Assim, optar pela preservação ou remoção do dente
com sequela poderá diminuir tempo e custo do tratamento odontológico
(MONTALVO-POLKA; KITTLE, 1993). A extração do permanente afetado é uma das
opções de tratamento, consistindo, entretanto, numa medida irreversível com
grandes impactos funcionais, estéticos e psicológicos para a criança, restringindo as
opções reabilitadoras principalmente ao uso de próteses ou reanatomizações de
dentes adjacentes. Nos casos de deslocamento do germe dentário em fase inicial do
desenvolvimento, uma possibilidade de tratamento é o reposicionamento
cirúrgico/ortodôntico intra-ósseo (GONDIM et al., 2011).
A integração da cirurgia com a ortodontia é essencial para casos em que o
trauma ocorrido no dente decíduo causou distúrbio de erupção no permanente
sucessor. Entre esses distúrbios, é comum a ocorrência de impacção do elemento,
trazendo grande prejuízo para o paciente. Além de questões estéticas, a ausência
de dentes anteriores, por exemplo, implica em um defeito funcional no movimento
protrusivo, refletindo negativamente na articulação temporo-mandibular (OKESON,
1992), podendo haver ainda trauma oclusal e alteração de posicionamento do dente
adjacente.
O tracionamento ortodôntico-cirúrgico é, portanto, uma alternativa de
tratamento de grande importância, em especial para casos em que foi possível um
diagnóstico precoce da impacção do elemento permanente e se obedece aos
princípios biomecânicos básicos na sua execução.
6
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 TRAUMATISMO DENTÁRIO
O folículo pericoronário é a estrutura essencial e fundamental da
erupção dentária, apesar de por décadas ter-se acreditado que a estrutura
indispensável era a raiz dentária. A função do canal e do cordão gubernacular está
relacionada em direcionar o dente, quando sua coroa estiver completa, em direção
ao processo alveolar em sua parte mais oclusal (CONSOLARO, 2010). No estudo de
Cadioli (2011), observou-se que crianças vítimas de trauma dentário tiveram uma
expansão do folículo dentário 1,75 vezes maior do que crianças sem histórico de
traumatismo dental, demonstrando uma associação positiva entre alteração
foliculares e traumatismos, e portanto, alterações no trajeto de erupção dentária.
Assuncão et al (2008) analisaram em estudo retrospectivo, 389 crianças,
totalizando 620 dentes decíduos traumatizados. Após exames clínicos e
radiográficos dos 623 elementos permanentes relacionados, 20% apresentaram
alterações. Esse estudo demonstrou ainda que luxação extrusiva e avulsão do
decíduo resultaram em mais efeitos no permanente sucessor. Assuncão, Ferelle e
Iwakura (2009) encontraram ainda 125 casos com avulsão do dente decíduo, dentro
de 620 elementos estudados. Em 86% dos casos de trauma estudados, o incisivo
central foi afetado, valor apresentado também no estudo de Oliveira (2007), que
analisou traumatismos em 54 crianças.
Bijella et al (1990), analisaram 576 crianças atendidas na Universidade de
Bauru - Brasil, mostrando que 30% delas sofreram traumatismos dentários. Nesse
estudo, os incisivos superiores apareceram como afetados em 97% dos casos. De
acordo com o estudo de Chaushu et al (2015), de 64 incisivos impactados, 14
estavam relacionados à traumatismos, demonstrando que os incisivos centrais são
os dentes mais afetados em traumatismos dentário, em especial pela sua posição na
arcada dentária, tornando-se mais susceptível.
A literatura enumera inúmeros efeitos possíveis na dentição permanente em
decorrência de lesões traumáticas nos elementos decíduos antecessores.
No estudo de Oliveira (2007), a hipoplasia de esmalte foi a consequência no
permanente mais prevalente (72%).
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2.2 IMPACÇÃO DENTÁRIA
Segundo a Academia Americana de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais, a
definição de dente incluso compreende todo elemento dentário que não pode ou não
poderá erupcionar para sua posição funcional normal, sendo, portanto, patológico e
requer tratamento. A conduta frente a um dente impactado pode ser conservadora
com o reposicionamento e a manutenção do dente em boca ou não conservadora
com a remoção cirúrgica (SILVA e TOSTES, 2009)
Várias causas etiológicas podem determinar uma impacção dentária, as quais
são classificadas como locais ou sistêmicas. As locais são: fenda alveolar, anquilose
do decíduo, dentes supranumerários ou outra barreira mecânica; dilaceração
radicular; trauma do germe do dente decíduo; rizólise anormal do decíduo ou
retenção prolongada; falta de espaço no arco dentário; rotação do germe do dente
permanente; patologias nos processos odontogênicos; hereditariedade; fechamento
antecipado do ápice radicular e irrupção dos caninos nas regiões de fissuras
palatinas, agenesia do incisivo lateral permanente (CONSOLARO, 2010) ou ainda
perda prematura do dente decíduo com a consequente formação de osso e/ou
gengiva fibrosa sobre o germe do permanente (TANAKA et al., 2000). As causas
etiológicas sistêmicas são fatores genéticos; doenças febris; deficiências endócrinas;
disostose cleidocraniana; além de iatrogenias cirúrgicas (PURICELLI, 1987).
Takeshita e Utumi (2012) avaliaram a prevalência de dentes impactados em
341 radiografias panorâmicas, destas foram encontradas um total de 87 radiografias
com dentes retidos, sendo observadas 233 impactações, com destaque para o
terceiro molar superior direito (26,6%), corroborando com o estudo de Vasconcellos
et al. (2003), que examinou 530 radiografias panorâmicas, encontrando 280
pacientes portadores de dentes impactados (52,83% ) com um total de 663 dentes
impactados, sendo o elemento mais prevalente os terceiros molares inferiores.
Nesse estudo, os incisivos centrais se encontraram na sétima posição como dentes
impactados mais prevalentes. Para Marzola et al.(1995) a retenção de dentes
anteriores ocorre em 1 a 2% dos pacientes que procuram o tratamento ortodôntico.
Noronha et al. (2002) observou que a impactação do incisivo central superior
permanente é uma das má oclusões que mais preocupam os pais e as crianças
durante a fase de dentadura mista, visto que afeta principalmente a estética.
De acordo com Martins (1998), o diagnóstico da impacção deve contar com
8
etapas clínicas, com detalhada anamnese e exame intraoral, além de exames
radiográficos. Na anamnese, devem ser considerados a idade do paciente, o
histórico familiar de agenesias dentárias, além de antecedentes médicos como
traumatismos e tratamentos. No exame intraoral, deve-se analisar a relação de
espaços entre os dentes, a distribuição deles no arco dentário e a ocorrência de
impacção múltipla ou localizada.
Quanto ao diagnóstico por imagem, a radiografia periapical consiste no meio
mais simples, proporcionando precisão e confiabilidade clínica para o diagnóstico
inicial de dentes não irrompidos. Para avaliação da posição vestibulopalatina do
dente impactado, uma segunda tomada radiográfica deve ser realizada, utilizando-se
a técnica de Clark, que consiste basicamente na mudança de angulação horizontal
da primeira para a segunda tomada (MARTINS, 1998; CAPPELLETTE et al., 2008).
De acordo com Fox et al (1995) as radiografias panorâmicas são um bom
meio de diagnóstico para dentes não irrompidos, por apresentarem ao clínico uma
visão geral da condição oral do paciente e da relação entre os dentes de forma
bidimensional, e segundo Regazzini Filho e Sordi (2013), tem sido citada como o
recurso por imagem de primeira escolha para a avaliação e planejamento de dentes
não irrompidos.
Outro método que tem sido bastante utilizado é a tomografia
computadorizada. Segundo Pagnoncelli (2012), este método é eficaz tanto para
localização do dente impactado e correlação deste com demais estruturas como
também permite um planejamento mais seguro e preciso com relação à
movimentação ortodôntica, além de fornecer importantes informações da condição
radicular (MARTINS, et al., 2009), pois possui qualidade de imagem superior às
radiografias convencionais; no entanto ainda apresenta custo elevado se comparada
aos métodos convencionais.
Há autores que preconizam o uso de radiografias oclusais para complementar
o diagnóstico observado nas radiografias panorâmicas e periapicais (MARTINS,
2005). Mason, Papadakou e Roberts (2001) avaliaram duas técnicas para
localização de caninos, uma delas utilizando-se a radiografia panorâmica juntamente
com a radiografia oclusal e outra utilizando apenas radiografia panorâmica.
Comparando-se os resultados obtidos, a primeira técnica chamada vertical
parallax mostrou-se ligeiramente superior a segunda chamada pelos autores de
"magnificação".
9
2.3 TRATAMENTO DAS IMPACÇÕES DENTÁRIAS
Noronha et al. (2002) relatam que para os incisivos centrais superiores, a
opção de tracionamento é utilizada com freqüência, devido à importância da função
destes dentes na estética, porém nem sempre é possível. Existem métodos
ultraconservadores, como a abertura de espaço para que o dente erupcione sozinho,
além da combinação do tratamento ortodôntico e cirúrgico. Salazar (2003) afirma
que apesar da maioria dos dentes retidos serem tratados cirurgicamente através de
exodontias, em alguns casos, a alteração necessita de tratamento cirúrgico-
ortodôntico, principalmente naqueles envolvendo incisivos superiores, por sua
importância estética.
O tratamento dos dentes retidos depende do dente em questão, existindo
algumas opções de tratamento mais comuns. Segundo Puricelli (1998), como
tratamento conservador, pode ser indicada apenas uma exposição da coroa na
cavidade bucal com objetivo de facilitar sua irrupção por um processo natural ou a
exposição do dente para tracionamento com aparatos ortodônticos. Pode ser
realizado o reposicionamento dentário, consistindo em pequenas movimentações do
dente incluso nos planos horizontal e vertical, preservando a integridade apical.
Pode-se realizar ainda o transplante dental, em que é realizada a avulsão do dente
retido e reimplante em alvéolo previamente preparado. A conduta mais radical é a
exodontia. Ela é usada na presença de dilaceração ou impacção severa, no caso de
dente anquilosado sem possibilidade de transplante e na presença de reabsorção
externa e/ou interna (PINTO et al., 1997; GARIB et al.,1999; TANAKA et al., 2000).
De acordo com Pinho, Neves, e Alves (2011), a movimentação de um incisivo
central impactado pode ser impossibilitada por anquilose, reabsorção radicular
externa ou cistos. Além disso, mesmo quando o reposicionamento oclusal do
elemento impactado tiver êxito, poderá ocorrer margem gengival irregular.
Segundo estudo de Chaushu, Becker e Becker (2015), o pior prognóstico para
incisivos centrais impactados se dá na ocorrência de dilacerações, a partir da
análise de 64 desses elementos.
A colagem de dispositivos com bráquetes ou botões ortodônticos, correntes
de metal nobre, fio torcido, telas com fio e grampos individualizados são atualmente
os procedimentos mais indicados para o tracionamento do dente retido. A principal
vantagem desta técnica é permitir uma cirurgia mais conservadora, com melhor pós-
10
operatório (SILVA et al., 1997; PURICELLI, 1998). Salazar (2003) também defende
que para tracionar o dente retido, pode-se utilizar a colagem de botão ou bráquete
ortodôntico. Silva Filho et al. (1997) relataram que o tracionamento ortodôntico pós
remoção de obstáculos irruptivos está indicado quando o nível de formação radicular
for avançado e ou quando o dente encontrar-se desviado da rota irruptiva. A menos
que haja anquilose, a força ortodôntica é capaz de estimular a movimentação e tirar
o dente de dentro do tecido ósseo. Vilas Boas et al. (2004) afirmou que o tratamento
combinado ortodôntico-cirúrgico é uma alternativa viável, pois atinge resultados
satisfatórios, desde que seguidos os princípios biomecânicos básicos. Combinando-
se os estágios da exposição cirúrgica dos dentes com leves forças ortodônticas para
o tracionamento, pode-se obter resultados satisfatórios para a saúde e estabilidade
oral do paciente.
Os três métodos de tracionamento mais utilizados são o laçamento, a
perfuração do elemento dentário e a colagem direta (TANAKA et al., 2000). O
primeiro é o menos indicado, pois necessita de uma remoção óssea muito extensa e
traumática, podendo resultar em anquilose e/ou reabsorção externa do dente,
causando mais recessão gengival e possibilitando menor controle da direção de
tracionamento (GARIB et al.,1999). A perfuração do elemento dentário é mais usada
para caninos e está indicada quando não for possível uma colagem adequada
(NOGUEIRA et al., 1997). Porém, apresenta como desvantagens destruição de
parte dos tecidos da coroa dentária e a possibilidade de ocasionar danos aos tecidos
dentários mais internos, como a polpa. Com o aperfeiçoamento das técnicas
adesivas, a colagem direta de um botão ou bráquete ortodôntico tornou-se a opção
de escolha preferencial para o tracionamento de dentes impactados.
11
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Relatar a eficácia do tracionamento ortodôntico-cirúrgico para incisivo central
impactado afetado por trauma no elemento decíduo.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Relatar se existem e quais são as limitações para o uso do tracionamento
ortodôntico-cirúrgico.
- Demonstrar se há consequências estruturais ou periodontais para o dente
tracionado.
12
4 METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo de Intervenção (Relato de Caso)
4.2 ESTRATÉGIAS DE BUSCA
Artigos publicados em periódicos, a partir da busca com descritores:
traumatismo dentário, dente impactado, ortodontia, combinados entre si, sem
restrição de datas, disponíveis em bases de dados como Scielo e PubMed. Para o
referencial teórico e revisão bibliográfica, aceitou-se artigos em inglês, português e
espanhol.
4.3 DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente K.T.S, sexo feminino, 9 anos de idade, procurou o Projeto de
Prevenção e Tratamento de Traumatismo Infantil (PTTI), Departamento de
Odontologia/UFRN, aos 8 anos porque “o dente da frente não havia nascido”. Na
anamnese foi relatado trauma com avulsão do elemento 61 após impacto contra
objeto quando tinha em torno de 2 anos de idade. Na época, não procurou
atendimento nem reimplantou o elemento avulsionado. O exame clínico geral não
demonstrou condições dignas de nota, assim como o histórico familiar não
apresentava informações relevantes para o caso. Paciente classe I, de acordo com a
Classificação de Angle.
Clinicamente notou-se ausência do elemento 21, e em radiografia periapical
modificada, constatou-se a impacção dentária com eixo de irrupção ectópico. A
tomografia constatou a impacção com giroversão e trajetória de irrupção ectópica do
elemento 21, sem dilaceração radicular. (Figura 1)
13
A conduta clínica proposta para o caso foi o de recuperação de espaço,
seguida de tracionamento ortodôntico pela técnica de erupção fechada. Inicialmente,
realizou-se a instalação de um arco palatino bandado nos primeiros molares
permanentes superiores direito e esquerdo, e colagem dos bráquetes com
prescrição straigth wire slot. 022, com fio de aço .021 x .025 passivo. Aplicou-se uma
mecânica de recuperação de espaço perdido com mola aberta na região entre os
elementos 11 e 22.
Na etapa cirúrgica para colocação de botão para tracionamento fechado,
realizou-se anestesia local com técnica infiltrativa, interpapilar e anestesia do
nasopalatino. Optou-se por um retalho trapezoidal de espessura total, usando cureta
de Lucas 85 para desgaste ósseo, expondo a face palatina da coroa do elemento
21. Sob irrigação com solução aquosa de cloreto de sódio 0,9% e aspiração,
realizou-se condicionamento com ácido fosfórico 37% na face lingual do elemento
21, lavagem com solução aquosa de cloreto de sódio 0,9%, aplicação do primer,
fotopolimerização por 20 segundos, e colagem do botão ortodôntico com corrente de
ouro com resina ortodôntica fotopolimerizável (Orthometric Ortholink VLC®), com
polimerização durante 60 segundos.
Após fixação do botão com resina ortodôntica, o retalho foi suturado com fios
absorvíveis de poliglactina 910 (Vicryl®), expondo apenas a região final da corrente
de ouro, que foi fixada no elástico ortodôntico do elemento 11 apenas para conforto
da paciente, sem aplicação de força. (Figura 2)
14
A primeira ativação da corrente de ouro para o tracionamento do elemento
impactado foi realizada 25 dias após a etapa cirúrgica com aplicação de força (50g)
tensionando a corrente de ouro até se obter a isquemia da gengiva na região do
botão ortodôntico fixado no dente 21 impactado. A corrente era estabilizada no
braquéte do dente 22, presa com amarrilho de aço. Seguiu-se em ativações
mensais, e após 5 meses depois de iniciado o tracionamento, onde observou-se na
radiografia periapical de acompanhamento uma sugestiva proximidade da coroa do
elemento 21 com a raiz do dente 22, solicitando-se assim uma tomografia
computadorizada para confirmação. (Figura 3)
15
A análise tomográfica demonstrou ainda não haver contato entre os
elementos 21 e 22, mas preventivamente optou-se por fixar a corrente no braquéte
do elemento 11, redirecionando o dente impactado.
Atualmente a paciente encontra-se em atendimento, com manutenções
mensais do tracionamento, acompanhamento clínico e radiográfico, já sendo
possível observar subgengivalmente a corrente de ouro na região do dente incluso,
evidenciando a movimentação do mesmo na direção ocluso-mesio-vestibular.
(Figura 4)
16
5. DISCUSSÃO
Segundo Andreasen e Ravn (1974) e Kramer et al. (2003), crianças abaixo de
sete anos estão mais susceptíveis à traumatismo dentários, em decorrência da
coordenação motora ainda em desenvolvimento e de maior exposição aos riscos,
por serem paciente extremamente ativos. No caso apresentado, a paciente estava
em fase de desenvolvimento, aprendendo a andar e correr, sendo facilmente vítima
de injúria por trauma.
Os incisivos centrais são geralmente os dentes mais afetados em traumas
infantis (BIJELLA, et al. 1990; CHAUSHU, et al. 2015), pela sua localização na
arcada dentária favorável ao dano. No relato apresentado, o incisivo central
esquerdo foi o único dente afetado no trauma ocorrido. Assuncão et al (2008)
demonstrou que 20% dos dentes permanentes, cujo decíduos antecessores
sofreram traumatismos, apresentaram alterações. Esse estudo demonstrou ainda
que luxação extrusiva e avulsão do decíduo resultaram em mais efeitos no
permanente sucessor, como demonstrado no histórico do trauma apresentado pela
paciente em questão.
Considerando o prejuízo estético, psicológico e funcional que o trauma no
dente decíduo pode ocasionar, a impacção dentária torna-se uma das
consequências mais graves, pois a ausência de um elemento dentário anterior afeta
diretamente o convívio social da criança, além de seu desenvolvimento ósseo e
dentário (COLE; WELBURY, 1999). Nesse caso, os responsáveis pela paciente
apenas procuraram tratamento por notarem a ausência do elemento permanente em
boca, após o desenvolvimento dos demais dentes de acordo com a cronologia de
erupção permanente, 5 anos após o trauma. Noronha et al. (2002) constatou que a
impacção de incisivo central é uma das sequelas que mais preocupam os pais e
responsáveis por crianças na fase de dentição mista.
A impacção de dentes permanentes envolve desafios clínicos no que diz
respeito ao diagnóstico, plano de tratamento e prognóstico. Ao diagnosticar uma
alteração nos padrões de erupção, deve-se realizar minucioso exame clínico e
radiográfico, determinar a posição precisa do dente retido e oferecer o plano de
tratamento mais apropriado. O adequado diagnóstico da retenção dental permite
17
uma intervenção eficaz, de forma que quando mais precocemente realizado,
maiores as chances de sucesso no tratamento proposto.
A utilização de exames de imagem se tornam essenciais para um adequado
plano de tratamento. No caso apresentado, inicialmente foi realizada uma radiografia
oclusal simples, apenas para obtenção de diagnóstico inicial. Por ser um exame
bidimensional, foi solicitada uma tomografia computadorizada, como sugerido por
Pagnoncelli (2012) e Martins et al (2009). Eles mostram que a tomografia se mostra
eficaz tanto para localização do dente impactado e correlação deste com demais
estruturas como também permite um planejamento mais seguro e preciso com
relação à movimentação ortodôntica, além de fornecer importantes informações da
condição radicular. (Figura 5)
A escolha da melhor conduta terapêutica deve considerar aspectos
importantes como o posicionamento do dente, sua relação com os dentes vizinhos, a
idade do paciente, grau de formação radicular e a sua disposição de submeter-se a
um tratamento ortodôntico, obtido na anamnese criteriosa, exame clínico completo e
18
laudos radiográficos obtidos nos exames de imagem. Uma possibilidade de
tratamento para casos de impacção é o reposicionamento cirúrgico/ortodôntico intra-
ósseo (GONDIM et al., 2011). A conduta clínica proposta para o caso foi o de
recuperação de espaço, seguida de tracionamento ortodôntico pela técnica de
erupção fechada após acesso cirúrgico.
O tracionamento cirúrgico-ortodôntico representa uma das alternativas mais
empregadas na ausência de potencial eruptivo, de acordo com Garib et al (1999).
Fatores como o tipo de tracionamento, a técnica cirúrgica utilizada e a escolha do
dispositivo ortodôntico contribuem para o sucesso do procedimento.
A fase cirúrgica na opção terapêutica do tracionamento orto-cirúrgico consiste
no descolamento e levantamento do retalho, remoção de tecido ósseo (se
necessário), fixação do acessório para tracionamento e reposicionamento do retalho
(GARIB et al.,1999).
No caso realizado, a tábua óssea vestibular na região do dente impactado
possuía espessura menor (aproximadamente 3mm de ósso) que a tábua óssea
palatina (aproximadamente 6mm) sendo desgastada apenas com cureta cirúrgica
para acesso ao dente, tornando a cirurgia menos traumática por não necessitar do
uso de brocas cirúrgicas sob alta rotação.
As técnicas cirúrgicas mais utilizadas são técnica do retalho gengival
reposicionado apicalmente ou técnica em campo aberto, e a técnica do retalho
gengival reposicionado em sua posição original ou técnica em campo fechado
(MARZOLA et al., 1997). O retalho pode ser recolocado em duas formas: na posição
inicial e em posição apical. O reposicionamento do retalho na posição inicial
(SALAZAR et al., 2003) promove a cobertura total da coroa, realizando então um
tracionamento em campo fechado, o qual proporciona maior conforto e melhor
estética (GARIB et al.,1999) para o paciente, além de preservar características
anátomo-funcionais do periodonto ( PINTO et al., 1997). (Figura 6)
19
O reposicionamento apical do retalho expõe a coroa dentária, possibilitando
um tracionamento em campo aberto. Nesta opção, um retalho é levantado e
suturado, deixando metade ou 2/3 da coroa do dente incluso descoberta. Apresenta
a vantagem de permitir a recolagem do botão (acessório) – caso este se solte – sem
a necessidade de nova cirurgia.
Apesar do tracionamento neste caso ter sido realizado em campo fechado, o
botão não descolou durante o tratamento, visto terem sido obedecidos os protocolos
para colagem adequada – como manter o campo limpo e seco, com alta visibilidade.
O momento ideal para realizar o acesso cirúrgico de um dente retido é
quando a raiz está quase totalmente formada e o ápice ainda encontra-se aberto
(MOYERS, 1991). A técnica de escolha, neste caso, recaiu sobre a técnica em
campo fechado com o tracionamento controlado mecanicamente por força
ortodôntica. A justificativa para essa escolha deve-se a uma exposição cirúrgica
mais conservadora, com as seguintes vantagens (SILVA et al., 1997; SILVA FILHO
et al., 1997; PINTO et al., 1999; LOCKS et al., 2000): cicatrização por primeira
intenção, mais higiênica e confortável; possibilidade de aplicação imediata da força
ortodôntica; movimentação ortodôntica com preservação da vitalidade pulpar e uma
condição periodontal final mais previsível; simulação da erupção natural do dente.
Para o tracionamento ortodôntico, o movimento dentário extrusivo requer
aplicação de forças de tração em todas as regiões do ligamento periodontal para
20
estimular a aposição óssea. O tecido gengival acompanha o movimento da raiz
durante a extrusão. Da mesma forma, o alvéolo acompanha verticalmente o
movimento radicular. Esses movimentos de tecido ósseo e gengival são produzidos
quando submetidos a forças extrusivas de baixa intensidade. Quando forças de
tração de maior magnitude são aplicadas, a migração coronal dos tecidos de suporte
é menor porque o movimento rápido excede sua capacidade de adaptação
fisiológica. Nesse caso, a extrusão é chamada extrusão rápida e é comumente
associada ao risco de rompimento do ligamento periodontal que, por consequência,
pode nesses casos levar à anquilose. Forças intensas e não propriamente
controladas também podem levar a reabsorção radicular (LOCKS et al., 2000). Por
esses motivos, a mecânica ortodôntica aplicada nesse caso está sendo realizada
utilizando forças de baixa magnitude (50g), como proposto na literatura, sendo a
força medida por tensiômetro e confirmada isquemia após o tensionamento do fio de
amarrilho na região do dente incluso.
Obedecendo todos os protocolos mais aceitos pela comunidade científica e
comprovados na literatura, o prognóstico para o caso é favorável. Tratamentos
ortodônticos de forma geral requerem a colaboração e assiduidade do paciente,
principalmente quando se trata de paciente pediátrico. Dessa forma, o caso
apresentado continuará sendo assistido até sua completa conclusão, desde que as
manutenções sejam rigorosamente seguidas, e o paciente continue motivado apesar
da ausência de sinais de evolução clinicamente visíveis que possam ser percebidos
por ele.
21
6. CONCLUSÃO
Com tratamento multidisciplinar, executando-se todas as etapas
cuidadosamente e avaliando-se as vantagens e desvantagens de cada opção de
tratamento, otimizando a possibilidade de sucesso do caso, é possível realizar um
tracionamento ortodôntico em prejuízos e danos estruturais, como no caso
apresentado.
O tracionamento de dentes impactados é um verdadeiro desafio. Combinando
uma efetiva etapa cirúrgica para colagem dos dispositivos com leves forças
ortodônticas para o tracionamento, e habilidade profissional, pode-se ter um efetivo
resultado. Dessa forma evitam-se assim os problemas advindos da ausência dos
dentes impactados, que podem afetar a fonação, deglutição, estética ou resultar na
substituição protética dos mesmos. O método usado para o tracionamento do
incisivo impactado aqui apresentado está sendo efetivo. No entanto, deve ser
lembrada a importância de se ter espaço suficiente no arco e de uma posição
favorável do dente impactado antes de iniciar tal tratamento. Além disso, limitações
como a assiduidade do paciente nas manutenções, podem prolongar o tempo de
tratamento.
22
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APÊNDICES
APÊNDICE A: TERMO DE CONSCENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Esclarecimentos
Estamos solicitando a você a autorização para que o menor pelo qual você é responsável participe da pesquisa: “TRACIONAMENTO ORTODÔNTICO-CIRÚRGICO DE INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IMPACTADO EM DECORRÊNCIA DE TRAUMA NO DECÍDUO ANTECESSOR - RELATO DE CASO” que tem como pesquisadora responsável a Professora Doutora Isabelita Duarte Azevedo. Esta pesquisa pretende promover, acompanhar e relatar o tratamento da impacção dentária apresentada pelo (a) paciente ao procurar atendimento odontológico nesta instituição.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é a complexidade do caso e a necessidade de uma intervenção mais completa, por mais tempo e que poderá reestabelecer a função e estética dentária da paciente. Nesta situação, é possível explorar especialidades e procedimentos odontológicos incomuns durante a prática clínica na graduação em odontologia; visando melhorar o prognóstico do caso, evitando a perda do dente impactado pelo paciente. Caso você decida autorizar, ele (a) deverá comparecer a esta unidade para tratamento odontológico multidisciplinar, passando por procedimentos odontológicos de exame clínico, exames de imagem, procedimentos cirúrgico, ortodônticos e preventivos.
Durante a realização do tratamento, o (a) paciente irá comparecer para os procedimentos necessários conforme plano de tratamento elaborado, incluindo as manutenções ortodônticas, no mínimo, mensais, para a evolução do caso. É importante destacar a imprevisibilidade do caso, como o tempo de tratamento necessário, e o sucesso do tratamento escolhido, sabendo que a evolução do tratamento poderá ser lenta, requerer procedimentos não previstos no plano de tratamento, entre outros fatores imprevisíveis em tratamentos ortodôntico-cirúrgicos dessa magnitude. Pode acontecer um desconforto, como no pós-operatório cirúrgico, e nos primeiros dias após as manutenções ortodônticas, além do uso de
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aparelho ortodôntico, que pode se tornar incômodo principalmente por se tratar de paciente pediátrico. Esses desconfortos serão minimizados, se necessário, com medicações prescritas conforme as necessidades da ocasião, com tratamentos preventivos e atendimento integral e individualizado sempre que necessário, e ele (a) terá como benefício a realização de tratamento odontológico com acompanhamento direto de especialistas nas áreas necessárias (cirurgião bucomaxilofacial, ortodontistas e odontopediatra), além de aluna de graduação responsável pela assistência durante todo o tratamento; sendo o tratamento todo realizado sem custos de procedimentos – os custos que por ventura possam ocorrer serão discutidos com o responsável pela paciente e pelos pesquisadores, como uso de materiais e exames de imagem externos .
É importante ressaltar a possibilidade do tratamento executado não ser eficaz, tratando-se de um caso de alta complexidade. Em caso de insucesso, a paciente receberá todo suporte necessário, bem como a execução de tratamentos alternativos, que serão estabelecidos visando a melhor reabilitação possível para o (a) paciente. Em caso de algum problema que ele(a) possa ter, relacionado com a pesquisa, ele(a) terá direito a assistência gratuita que será prestada por toda a equipe dentro dessa instituição, em dias e horários a combinar de acordo com a necessidade.
Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para Professora Doutora Isabelita Duarte Azevedo (84-99902-0026) / Mariana Cavalcante Oliveira (84-99960-8016). Você tem o direito de recusar sua autorização, em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você e para ele (a). Os dados que ele (a) irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa identificá-lo(a). Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos. Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-3135. Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador responsável Professora Doutora Isabelita Duarte Azevedo.
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, ____________________________________________, representante
legal do menor ____________________________________________, autorizo sua
participação na pesquisa (título da pesquisa). Esta autorização foi concedida após
os esclarecimentos que recebi sobre os objetivos, importância e o modo como a
pesquisa será encaminhada, por ter entendido os riscos, desconfortos e benefícios
que essa pesquisa pode trazer para ele(a) e também por ter compreendido todos os
direitos que ele(a) terá como participante e eu como seu representante legal.
Autorizo, ainda, a publicação das informações e imagens fornecidas por ele(a)
em congressos e/ou publicações científicas, desde que os dados apresentados não
possam identificá-lo(a).
30
Natal, ___ de _______ de 2016.
_______________________________________________________
Assinatura do representante legal
_______________________________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
APÊNDICE B: DECLARAÇÃO DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL
DECLARAÇÃO DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL
Como pesquisador responsável pelo estudo “IMPACÇÃO DE INCISIVO
CENTRAL SUPERIOR DECORRENTE DE TRAUMA NO DECÍDUO ANTECESSOR
- RELATO DE CASO” declaro que assumo a inteira responsabilidade de cumprir
fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e
assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo e
confidencialidade sobre a identidade do mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora
assumido estarei infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12
do Conselho Nacional de Saúde – CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo
o ser humano.
Natal, _____ de _________ de 2016.
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Assinatura do pesquisador responsável