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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO PROFISSIONAL GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE

ANÁLISE DE CAUSA RAIZ E ANÁLISE MODAL DE FALHAS E EFEITOS EM

UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

LUZIA CLARA CUNHA DE MENEZES

NATAL/RN

2016

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO PROFISSIONAL GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE



Trabalho de Conclusão de Mestrado apresentado ao Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de Mestra em Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde.

Luzia Clara Cunha de Menezes

Orientadora: Profa. Dra. Grasiela Piuvezam

NATAL/RN

2016

Catalogação da Publicação na Fonte

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Sistema de Bibliotecas

Biblioteca Central Zila Mamede / Setor de Informação e Referência

Menezes, Luzia Clara Cunha de.

Análise de causa raiz e análise modal de falhas e efeitos em

unidades de terapia intensiva: uma revisão sistemática / Luzia Clara

Cunha de Menezes. - Natal, 2016.

52 f. : il.

Dissertação (mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do

Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação

Mestrado Profissional Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde.

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Grasiela Piuvezam.

1. Unidade de terapia intensiva – Dissertação. 2. Análise de causa

raiz - Dissertação. 3. Análise modal de falhas e efeitos - Dissertação.

4. Unidade de terapia intensiva - Dissertação. I. Piuvezam, Grasiela.

II. Título.

RN/UF/BCZM CDU 616-083.98



BANCA EXAMINADORA

Presidente da banca: Professora Dra. Grasiela Piuvezam (UFRN)

Primeiro membro: Dr. Daniel Ángel García (Instituto Nacional de Salud Pública

– INSP México)

Segundo membro: Dra. Helaine Carneiro Capucho (EBSERH Sede)

NATAL/RN

2016

IV

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho com amor ao meu Papito e à minha Mainha, às minhas irmãs

Zalina e Noko, ao meu marido Nego e aos meus príncipes Léo e Nandinha. Vocês

são a minha fortaleza.

V

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus por tudo e, principalmente, pelo dom da vida!

Aos meus pais Manoel Messias de Menezes e Evani Cunha de Menezes,

por todo o amor e cuidado. Pais maravilhosos que nunca mediram esforços para me

proporcionar uma vida feliz. Sem palavras para agradecer tudo o que vocês são

para mim e o que fazem por mim todos os dias da minha vida. Amo vocês

infinitamente!

Às minhas irmãs Rosalina Romana Cunha de Menezes e Emanuela

Simone Cunha de Menezes, pelo amor, pelas palavras de incentivo, pelo apoio e

por muito mais... Sei que em vocês encontro a amizade verdadeira. Amo vocês!

Ao meu marido, meu Nego, meu Fefedo (Alfredo Clímaco de Carvalho

Neto), pelo amor, pela ilimitada paciência, por todas as vezes que baixou a televisão

atendendo aos meus pedidos, pelos cafés da manhã e jantares que preparou

enquanto eu estudava, por entender minhas ausências, por sonhar junto comigo,

pelo companheirismo, amizade e cuidado. Sem o seu apoio diário, eu não teria

conseguido... Amo você!

Aos meus príncipes Léo e Nandinha, meus sobrinhos, pelo amor puro, por

alegrarem a minha vida e por me fazerem querer ser uma pessoa melhor. Vou

recompensar minha ausência... a “madinha”/tia promete e ama muito!

Aos meus cunhados Carlos Eduardo (Dudu) e Sérgio Lobo (“Cunhado”),

pela torcida de sempre.

Ao meu querido sogro Clóvis Barbalho de Carvalho, por cuidar da gente de

uma forma toda especial, pelo coração grande que nos acolhe e nos ajuda, por

todos os almoços compartilhados. Amo você! À sua companheira Ednázia, pelas

palavras de otimismo e pela convivência agradável.

Às minhas cunhadas Renata e Andréa e aos sobrinhos Gabi e Léo, que

mesmo à distância, sei que torcem muito por mim. Amo vocês!

À minha sogra Dilma (in memoriam), porque sinto que, lá do céu, torce por

mim!

VI

A todos os familiares que incentivaram o aprimoramento dos meus estudos,

representados pelos meus primos Liége (Lica), Richarde (Bá), Lílyan (Lilha),

Maíra (Mairinha), Maíza (Dudula) e minhas tias Betânia (tia Beta), Adélia e Elza,

presentes em minha vida com muito amor e carinho desde a infância. Amo vocês!

Em especial às minhas tias Tata (Tia Fátima) e Sula (Tia Suelly), pelo amor

tão verdadeiro e presente, pelos ensinamentos e valores que me ajudaram a

construir... Ah! Papai do céu chamou vocês tão cedo... Que saudade que dói no meu

coração! Amo vocês para sempre! E juntos a elas, meus tios Júnior (Hakuna

Matata), Carlos e Eugênio (sempre presentes).

À minha orientadora, Grasiela Piuvezam (Grasi), pela dedicação,

responsabilidade, acolhimento, disponibilidade, atenção e carinho. Tenho grande

admiração por você e agradeço pela oportunidade e por todo conhecimento

compartilhado. Não poderia desejar orientadora melhor! Você é um exemplo a ser

seguido! Obrigada!

À minha dupla no mestrado e na gestão da UTI Materna da MEJC, o meu

querido “chefo” Érico de Lima Vale, por todas as contribuições ao longo dessa

caminhada e por tê-la tornado mais leve. Aprendi e aprendo muito com você todos

os dias. Muito obrigada.

Ao professor Zenewton Gama, por ter sonhado, acreditado e por ter

conseguido trazer esse excelente curso de mestrado para o Brasil/ UFRN. O seu

entusiasmo pela busca da qualidade nos serviços de saúde nos contagia!

Aos queridos alunos Everton Souza Frutuoso, Paula Louise Assunção de

Medeiros e Vivianni Barros Wanderley, nosso grupo de pesquisa, por todo o

empenho e compromisso. Aos queridos Isac Davidson, Gabriella Xavier e João

Maria (secretaria PPG Qualisaúde) por todas as contribuições. Vocês foram

essenciais nessa caminhada. Muito obrigada!

À Professora Ana Katherine (Kathe), por ter aberto as portas da sua casa

de forma tão gentil para que eu pudesse concluir minhas pesquisas.

Aos colegas de turma do PPG Qualisaúde pelo apoio e companheirismo nos

últimos dois anos. Em especial, agradeço a José Gomes Neto Júnior, meu

VII

gordex, por todos os momentos de angústia e de descontração compartilhados, ele

conseguiu tornar essa jornada mais prazerosa e fez nascer uma amizade que quero

para o resto da vida; e à Aurélia Cristina de Medeiros, minha companheira de

labuta na MEJC e no mestrado, pela atenção, amizade e paciência.

Aos meus amados amigos, Amanda (Nega), Marconi (Coni), Júlio César

(Julhinho), Adriana, Lívia, Idylla e Marília (Marea), representando os muitos

amigos que tenho, pela amizade, compreensão nos momentos de ausência, torcida

e pelo carinho. Sou feliz e grata a Deus por ter vocês. Amo!

Às minhas amadas amigas, Edlene Castro (Edgê) e Beatriz Dutra (Bia),

representando a turma de Enfermagem 2008.1 UFRN, pelo apoio, carinho e

incentivo. Vocês fazem parte da minha história e de todas as conquistas. Amo!

Às minhas queridas amigas Izaura Luzia S. Freire e Núbia Maria L. de

Souza, pela amizade, pelo incentivo, carinho e atenção; representando a equipe da

UTI Pediátrica do Hospital Walfredo Gurgel, para sempre em meu coração.

À minha querida chefa na SMS - Natal/RN, Jaira Isa B. Montello,

representando toda a equipe do Distrito Sanitário Oeste, principalmente a da

epidemiologia, pelo apoio incondicional, pela torcida constante e por me acolher

durante esses sete anos em que trabalhamos juntas.

À minha querida equipe da UTI Materna da MEJC (“de ontem e de hoje”),

representada aqui pelos (as) amigos (as) Rejane Ferreira, Amanda Aranha,

Elisângela Azevedo, Mª AnaKarine Souza, Jean Carlos Bezerra, Dulcineide

Santino, Mídia Cristina, Margarida Oliveira e Bárbara Gonçalves. Muito obrigada

pela amizade, apoio e carinho. Vocês me inspiram com o comprometimento e

dedicação.

Às minhas chefas da MEJC, Brenda Joyce F. de Menezes e Magda Lúcia V.

L. Rodrigues, pelo apoio, oportunidades e incentivo, representando todos que

fazem a MEJC. Em especial, às amigas e incentivadoras Lourdinha Costa e Edna

Marta, representando todas as enfermeiras da MEJC, cuja integridade e

profissionalismo de ambas são exemplos que tento seguir.

Finalmente, agradeço a todos que, de alguma maneira, contribuíram para

realização desse trabalho. Muito Obrigada!

SUMÁRIO

DEDICATÓRIA ................................................................................................................... III

AGRADECIMENTOS ......................................................................................................... IV

Lista de Tabelas .............................................................................................................. VIII

Lista de Figuras ................................................................................................................. IX

Lista de Quadros ................................................................................................................ X

Lista de Abreviaturas ......................................................................................................... XI

Resumo ............................................................................................................................ XII

Abstract............................................................................................................................ XIII

APRESENTAÇÃO ........................................................................................................... XIV

1. ANEXAÇÃO DO ARTIGO ................................................................................................ 1

1.1. INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 2

1.2. METODOLOGIA ........................................................................................................... 5

1.2.1. Tipo de estudo .......................................................................................................... 5

1.2.2. Definição das ferramentas ........................................................................................ 5

1.2.3. Estudo piloto ............................................................................................................. 6

1.2.4. Fontes de informação ................................................................................................ 7

1.2.5. Critérios de inclusão .................................................................................................. 8

1.2.6. Seleção dos estudos ................................................................................................. 9

1.2.7. Análise qualitativa dos artigos ................................................................................... 9

1.3. RESULTADOS ........................................................................................................... 10

1.3.1. Seleção dos artigos ................................................................................................. 10

1.3.2. Descrição dos resultados ........................................................................................ 14

1.4. DISCUSSÃO ............................................................................................................... 22

1.5. CONCLUSÕES ........................................................................................................... 27

2. APÊNDICES .................................................................................................................. 28

2.1. Apêndice 1 .................................................................................................................. 29

REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 31

IX

Lista de Tabelas

Tabela 1 Pontuação em ordem decrescente dos 34 artigos avaliados

através do SQUIRE 2.0 adaptado e definição do ponto de

corte para a inclusão dos artigos na revisão sistemática.

Natal, 2016.

Pág. 13

Tabela 2 Extração dos dados dos 18 artigos selecionados para a

revisão sistemática, referentes a autor/ano de publicação,

país, tipo de UTI, ferramenta e referência, objetivo, trajetória

metodológica da ferramenta, intervenções realizadas,

indicadores de melhoria e resultados. Natal, 2016.

Pág. 16

X

Lista de Figuras

Figura 1 Fluxograma de seleção dos artigos da revisão

sistemática. Natal, 2016 (Adaptado do PRISMA).

Pág. 11

XI

Lista de Quadros

Quadro 1 Definição das ferramentas Análise de Causa Raiz (ACR)

e Análise Modal de Falhas e Efeitos (AMFE) para gestão

da qualidade em saúde. Natal, 2016.

Pág. 6

Quadro 2 Equações de busca específicas para cada base de

dados. Natal, 2016.

Pág. 7

XII

Lista de Abreviaturas

ACR – Análise de Causa Raiz

AMFE – Análise Modal de Falhas e Efeitos

CRD – Centre for Reviews and Dissemination

CVC – Catéter Venoso Central

ECMO – Oxigenação por Membrana Extracorpórea

EMBASE – Excerpta Medica

FiO2 – Fração de Oxigênio

FMEA – Failure Modes and Effects Analysis

HFMEA – Healthcare Failure Mode and Effect Analysis

ICS-CVC – Infecção de Corrente Sanguínea associada ao Cateter Venoso Central

IDH – Índice de Desenvolvimento Humano

IHI – Institute for Healthcare Improvement

IOM – Institute of Medicine

JC – Joint Commission

JIT – PAPPS – Just-in-Time Pediatric Airway Provider Performance Scale

LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

MRSA – Staphylococcus Aureus Resistente à Meticilina

NPR – Número de Prioridade de Risco

PAHO – Pan American Health Organization

PNUD – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento

PRISMA – Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses

PROSPERO – International Prospective Register of Systematic Reviews

SciELO – Scientific Electronic Library Online

SQUIRE – Standards for Quality Improvement Reporting Excellence

SSVV – Sinais Vitais

TSR – Terapia de Substituição Renal

TVP – Tromboembolismo Venoso Profundo

UTI – Unidade(s) de Terapia Intensiva

VANCPS – Veterans Affairs National Center for Patient Safety

WHOLIS – World Health Organization Library and Information Network for

Knowledge Database

XIII

Resumo

Os serviços de saúde têm cada vez mais incorporado novas tecnologias e

técnicas acompanhadas de riscos adicionais à segurança dos pacientes. Pacientes

internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) estão mais susceptíveis a erros.

Dentre as ferramentas utilizadas no mundo para reduzir a ocorrência ou recorrência

desses erros na assistência à saúde, destacam-se a Análise de Causa-Raiz (ACR) e

Análise Modal de Falhas e Efeitos (AMFE). O objetivo do estudo foi identificar e

analisar a aplicação das ferramentas ACR e AMFE para a melhoria da qualidade da

assistência em UTI. Revisão sistemática de literatura baseada no protocolo PRISMA.

Foram utilizadas as seguintes bases de dados: Scopus, PubMed, SciELO, LILACS,

Web of Science, Science Direct, Cochrane, WHOLIS, PAHO e EMBASE. A análise

qualitativa dos artigos foi realizada através da aplicação de uma versão adaptada e

resumida do guia SQUIRE 2.0. Incluídos artigos originais indexados nas bases de

dados e que cumprissem 60% dos critérios do SQUIRE 2.0 adaptado. Foram

recuperados 1674 documentos nas buscas e, após as análises pertinentes, foram

incluídos 18 artigos na revisão. Desses, 16 foram publicados entre 2010 e 2016, 10

foram desenvolvidos nos Estados Unidos, 11 foram realizados em UTI Pediátrica ou

Neonatal, 16 utilizaram AMFE em diversas temáticas, 13 realizaram intervenções

para melhoria da qualidade e desses, 12 utilizaram indicadores para medição da

melhoria relatando resultados positivos. Esses dados sugerem preocupação com o

planejamento da qualidade, sendo importante ressaltar a utilização de indicadores

para medir a melhoria da qualidade na maioria dos estudos selecionados. Essa

revisão reforça a importância do uso dessas ferramentas para a melhoria da

qualidade da assistência nas UTI, permeando as instituições de saúde de

comportamentos que garantam mais segurança, contribuindo para o

desenvolvimento de uma cultura de segurança organizacional.

Descritores: Análise de Causa Raiz; Análise Modal de Falhas e Efeitos; Unidade de

Terapia Intensiva; Segurança do Paciente.

XIV

Abstract

Health services have increasingly incorporated new technologies and techniques

accompanied by additional risk to patient safety. Patients in Intensive Care Unit (ICU)

are more susceptible to errors. Among the tools used in the world to prevent the

occurrence or recurrence of these errors in health care, we highlight the Root Cause

Analysis (RCA) and Failure Modes and Effects Analysis (FMEA). The objective of this

study was to identify and analyze the application of RCA and FMEA tools for

improving the quality of care in ICU. Systematic review of literature based on the

PRISMA. We used the following data bases: Scopus, PubMed, SciELO, LILACS,

Web of Science, Science Direct, Cochrane, WHOLIS, PAHO and EMBASE. The

qualitative analysis of the articles was conducted by applying an adapted and

abridged version of SQUIRE 2.0 guide. 1674 documents were recovered in searches

and, after the relevant tests, 18 were included in the review articles. Of these, 16

were published between 2010 and 2016, 10 were developed in the United States, 11

were conducted in the Pediatric ICU or Neonatal, 16 used FMEA on different topics,

13 performed interventions for improvement of quality and of those, 12 have used

indicators for measuring the improvement in reporting positive results. These data

suggest concern with quality planning, it is important to highlight the use of indicators

to measure the improvement of quality in most of the selected studies. This review

underscores the importance of using these tools to improve the quality of care in the

ICU, permeating the health institutions of behaviors that ensure more safety,

contributing to the development of an organizational safety culture.

Keywords: Root Cause Analysis; Failure Modes and Effects Analysis; Intensive

Care Units; Patient Safety.

XV

APRESENTAÇÃO

XVI

APRESENTAÇÃO

Revisitando alguns projetos de pesquisa dos quais participei há alguns anos,

observei o meu evidente interesse pela “segurança do paciente”, antes mesmo de

tomar conhecimento de que o termo a ser utilizado para aquela iniciativa seria esse.

Hoje faço parte do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) da Maternidade

Escola Januário Cicco (MEJC), na qual sou Coordenadora de Enfermagem da

Unidade de Terapia Intensiva Materna (UTI Materna), e tenho o prazer de estar

concluindo o Mestrado Profissional em Gestão da Qualidade dos Serviços de Saúde

(QualiSaúde) pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte em sua primeira

turma no Brasil.

Durante o percurso do mestrado, desenvolvi um ciclo de melhoria da

qualidade junto ao colega Érico de Lima Vale, coordenador médico da UTI Materna

da MEJC, acerca da assistência multiprofissional prestada às pacientes portadoras

de hipertensão gestacional e seus familiares. Oportunidade de pôr em prática as

ferramentas da gestão da qualidade estudadas a serviço do nosso ambiente de

trabalho.

Apesar de tratar-se de um mestrado profissional, o Qualisaúde admite a

revisão sistemática da literatura como trabalho de conclusão, considerando que o

aluno deve demonstrar competência para pesquisar ou gerar produtos válidos para o

seu contexto de trabalho na temática da gestão da qualidade. Uma revisão

sistemática sintetiza estudos primários de boa qualidade, sendo considerada o

melhor nível de evidência. Assim, debrucei-me sobre a realização da presente

revisão acerca de duas ferramentas para a melhoria da segurança do paciente

utilizadas em unidades de terapia intensiva, meu ambiente profissional há oito anos.

XVII

A temática segurança do paciente me encanta e planejo que a imersão

realizada no desenvolvimento dessa revisão seja revertida para a minha prática

profissional na contribuição com o NSP, com a UTI Materna e com a melhoria da

qualidade da assistência prestada na MEJC, através da aplicação das ferramentas

estudadas.

A estrutura do presente Trabalho de Conclusão de Mestrado segue um

modelo próprio de disposição, recomendado e proposto pelo Programa de Pós-

Graduação Mestrado Profissional Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte (PPQualiSaúde/UFRN). O trabalho de

Conclusão de Mestrado encontra-se no formato de um artigo científico que segue as

normas do periódico escolhido para a sua submissão. Assim, as referências

bibliográficas encontram-se dispostas de acordo com as normas do BMJ Quality &

Safety, versão ligeiramente modificada do estilo de referência Vancouver.

A primeira seção, Introdução apresenta brevemente o objeto da pesquisa,

bem como o objetivo desta investigação no formato de artigo científico.

A seção seguinte intitulada Metodologia tem como tarefa sistematizar os

procedimentos metodológicos percorridos para a execução do trabalho.

Na sequência, a seção Resultados apresenta os resultados relevantes

encontrados através do desenvolvimento do trabalho.

A Discussão do artigo apresenta um diálogo entre os resultados do presente

trabalho e a literatura científica. E as Conclusões encerram o artigo científico

destacando os principais resultados e apontando para as novas investigações.

1

1. ANEXAÇÃO DO ARTIGO

2

1. ANEXAÇÃO DO ARTIGO

1.1. INTRODUÇÃO

Os serviços de saúde são complexos e têm cada vez mais incorporado novas

tecnologias e técnicas elaboradas na prestação de assistência aos pacientes. Essas

inovações vêm acompanhadas de riscos adicionais à segurança do paciente. O

direito do indivíduo de receber uma assistência à saúde de qualidade é indiscutível

e, para isso, os serviços de saúde devem oferecer uma atenção que seja efetiva,

eficiente, segura e satisfatória durante todo o processo1.

O Institute of Medicine (IOM), em 1999, publicou o documento “Errar é

humano: construindo um sistema de saúde mais seguro” (To err is Human: building a

safer health system) que obteve grande repercussão devido à constatação de que

erros no processo assistencial causavam a morte evitável de 44.000 a 98.000

pessoas por ano nos Estados Unidos2. Devido à notoriedade dessa notícia,

governos e organizações internacionais se mobilizaram em prol da segurança do

paciente e em 2004, a 57ª Assembleia Mundial da Saúde apoiou a criação da

Aliança Mundial para a Segurança do Paciente para liderar internacionalmente os

programas de segurança do paciente. O Brasil é um dos países que compõem essa

Aliança Mundial e vem trabalhando com os Desafios Globais para a Segurança do

Paciente que orientam a identificação e implantação de ações que ajudem a reduzir

riscos para os pacientes1.

Existem inúmeros problemas crônicos e graves na área da saúde. Processos

mal desenhados, utilização desnecessária de material e medicamentos, limitação de

espaço para estocagem, turnover excessivo de pessoal de enfermagem, afetando

diretamente o atendimento ao público, ocorrendo então custos elevadíssimos e nem

sempre qualidade no serviço prestado3.

Todos esses problemas são potencializados quando se trata de Unidades de

Terapia Intensiva (UTI), um setor de alta complexidade no ambiente hospitalar, onde

são utilizadas diversas tecnologias e aparelhagens, sendo o cuidado específico

realizado por um maior contingente de profissionais. Além disso, os pacientes

críticos estão mais susceptíveis a erros em razão da sua maior instabilidade e

necessidade de intervenções. Registros demonstram que o número de condutas

iatrogênicas nas UTI é de até dois por paciente/dia e 18% de eventos adversos

graves4.

3

Assim, a monitoração da qualidade dos serviços prestados torna-se a cada

dia fundamental para segurança do paciente crítico, com potencial risco de vida3.

Dessa forma, faz-se necessário o desenvolvimento dos programas de gestão da

qualidade institucionais, compreendidos como um conjunto de elementos estruturais

e de atividades que tem como objetivo específico a melhoria contínua da qualidade5.

O redesenho de sistemas operacionais na indústria de aviação e de energia

nuclear resultaram em uma redução significativa dos erros e serviu de inspiração

para os sistemas de saúde6. Assim, tem sido cada vez mais amplo o uso de diversas

ferramentas provenientes dos sistemas de qualidade das indústrias nos programas

de gestão da qualidade na saúde.

Dentre as ferramentas utilizadas no mundo para reduzir a ocorrência ou

recorrência desses erros na assistência à saúde, destacam-se a Análise de Causa-

Raiz (ACR) e Análise Modal de Falhas e Efeitos (AMFE), sendo essa última

conhecida na língua inglesa como FMEA (Failure Modes and Effects Analysis) e, no

âmbito da saúde, como HFMEA (Healthcare Failure Modes and Effects Analysis),

após Veterans Affairs National Center for Patient Safety (VANCPS) ter modificado e

ampliado o FMEA para aplicação aos cuidados de saúde7.

A ACR teve origem na indústria e é utilizada com sucesso há décadas na

investigação de incidentes importantes na aviação e energia nuclear. Seu uso nos

serviços de saúde é relativamente recente (meados da década de 1990) e em 2007,

The Joint Commission tornou o seu uso obrigatório para investigar eventos sentinela

hospitalares8,9.

A AMFE teve origem em 1949 no Exército dos Estados Unidos com o objetivo

de prevenir falhas e seu potencial impacto no equipamento, nas pessoas e nas

missões militares10. Em seguida, ganhou amplo uso na indústria aeroespacial,

eletrônica, alimentícia e automobilística11. Sua aplicação para cuidados de saúde

não é nova, o primeiro uso recomendado foi em 1994 pelo The Institute for Safe

Medication Practices na questão de administração de medicamentos10. Em julho de

2001, The Joint Commission considerou o gerenciamento de riscos como um padrão

de qualidade para a acreditação, recomendando que as organizações credenciadas

devam realizar pelo menos uma avaliação pró-ativa de riscos por ano de um

processo de alto risco7.

4

O presente trabalho tem como objetivo identificar e analisar, por meio de uma

revisão sistemática, a aplicação das ferramentas ACR e AMFE para a melhoria da

qualidade da assistência em Unidades de Terapia Intensiva.

5

1.2. METODOLOGIA

1.2.1. Tipo de estudo

Trata-se de uma revisão sistemática de literatura baseada no protocolo

Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)12

com o interesse de identificar o uso das ferramentas Análise de Causa-Raiz (ACR) e

Análise Modal de Falhas e Efeitos (AMFE) em Unidades de Terapia Intensiva (UTI).

Essa revisão foi submetida ao processo de registro no PROSPERO

(International Prospective Register of Systematic Reviews) do CRD (Centre for

Reviews and Dissemination) da Universidade de York no Reino Unido. O

PROSPERO é uma base de dados internacional de revisões sistemáticas

prospectivamente registradas em saúde e assistência social que visa fornecer uma

lista detalhada de revisões que estão sendo realizadas para ajudar a evitar a

duplicação não planejada e permitir a comparação de métodos de revisão

relatados13. Entretanto, após a submissão no PROSPERO o trabalho foi considerado

em estágio avançado e, portanto não passível de registro nessa base.

1.2.2. Definição das ferramentas

A ACR é um processo retrospectivo que tem por objetivo a identificação de

fatores relacionados com os sistemas que levam ao erro e sugerir soluções que

possam prevenir que erros similares causem danos no futuro. Trata-se de uma

ferramenta que envolve múltiplos atores e disciplinas de forma iterativa, devendo-se

concentrar na melhoria do desempenho do sistema e não nos indivíduos,

identificando as causas primárias de um problema ou evento/incidente, ou seja, a

raiz do problema. As causas dessas falhas devem ser eliminadas, prevenindo erros

recorrentes, o que contribuirá para melhoria da qualidade assistencial14,15.

AMFE é um método de análise de risco sistemático, preventivo, prospectivo e

multidisciplinar baseado em equipe, que identifica problemas na infraestrutura e nos

sistemas antes que os eventos adversos ocorram e avalia os efeitos e causas

potenciais dos erros ou falhas do sistema7,10.

No Quadro 1 observam-se as diferenças entre ambas ferramentas acerca da

abordagem, conceito chave, técnica utilizada, comentários pertinentes e trajeto

metodológico recomendado pela The Joint Commission16.

6

Quadro 1. Definição das ferramentas Análise de Causa Raiz (ACR) e Análise Modal

de Falhas e Efeitos (AMFE) para gestão da qualidade em saúde. Natal, 2016.

ACR AMFE

Abordagem Reativa Proativa

Conceito chave O que deu errado O que poderia dar errado

Técnica

Equipe de análise do evento:

Por que o evento ocorreu

- causas raiz? (5 ''porquês'')

Projeto de correção

Modos de falha: O que poderia dar

errado?

Causas da falha: Por que seria errado?

Efeitos da falha: Quais são as

consequências?

Observações

A análise da falha passada está

focada em redesenho do sistema

para reduzir o risco de erros

futuros.

Priorização de risco: modos de falha e

efeitos recebem pontuações para

determinar a magnitude de risco;

Análise de causa: permite redesenho do

sistema de processos de alta prioridade.

Trajeto

metodológico

1. Identificar evento sentinela ou

outros eventos importantes que

requerem uma ACR;

2. Montar uma equipe;

3. Diagrama do processo: O que

aconteceu?;

4. Por que o evento aconteceu?

Mover-se da proximidade para as

causas raiz;

5. Desenvolvimento e

implementação de um plano de

ação.

1. Escolher um processo de alto risco e

montar uma equipe;

2. Diagramar o processo;

3. “Chuva de ideias” dos potenciais

modos de falha e determinar os efeitos;

4. Priorizar modos de falha

5. Identificar causas dos modos de falha;

6. Redesenhar o processo;

7. Analisar e testar o novo processo;

8. Implementar e monitorar o processo

redesenhado.

Adaptado de: Ursprung, R. e Gray, J., 201017

; Joint Commission Resources Inc., 201016

.

1.2.3. Estudo piloto

Previamente foi realizada uma breve pesquisa para verificar a viabilidade do

estudo e como o assunto vem sendo abordado na literatura científica. Na pesquisa

em questão foi utilizada a seguinte equação de busca: "Intensive Care Units" AND

“Root Cause Analysis” OR “Healthcare Failure Mode and Effect Analysis” OR

“Failure Mode and Effect Analysis”. As buscas foram realizadas nas bases de dados:

Scopus, PubMed, SciELO (Scientific Electronic Library Online), Web of Science e

7

Science Direct. Foram encontrados 67 artigos na Scopus, 131 na PubMed, 402 na

Web of Science e 1125 na Science Direct. Nenhum artigo foi encontrado na SciELO.

1.2.4. Fontes de informação

Depois de identificada a viabilidade da revisão e a relevância do assunto,

procedeu-se a escolha das bases de dados para pesquisa. Foram utilizadas as

seguintes bases: 1. Scopus; 2. PubMed; 3. SciELO; 4. LILACS (Latino-Americano e

do Caribe Literatura em Ciências da Saúde); 5. Web of Science; 6. Science Direct; 7.

Cochrane; 8. WHOLIS (World Health Organization Library and Information Network

for Knowledge Database); 9. PAHO (Pan American Health Organization) e 10.

EMBASE (Excerpta Medica), levando em consideração a importância de encontrar

todos os estudos relacionados com o assunto disponíveis na literatura e que, além

de obedecerem aos critérios adotados, apresentassem elevada qualidade

metodológica. Na base Science Direct foi utilizado o filtro “artigos” para excluir outros

tipos de publicação, como livros. As equações de busca foram aplicadas às bases

em novembro de 2015 e atualizadas em 31 de maio de 2016.

Para garantir estratégias de pesquisa eficientes para as especificidades de

cada base, diferentes combinações de palavras-chave e descritores foram

empregadas. As equações de busca para cada base podem ser visualizadas no

Quadro 2 a seguir.

Quadro 2. Equações de busca específicas para cada base de dados. Natal, 2016.

BASES DE

DADOS EQUAÇÕES DE BUSCA

SCOPUS

("Intensive Care Units" OR “Intensive Care” OR “critical care”)

AND (“Root Cause Analysis” OR “Healthcare Failure Mode and

Effect Analysis” OR “Failure Mode and Effect Analysis”)

PUBMED

"Intensive Care Units" OR “Intensive Care” OR “critical care” AND

“Root Cause Analysis” OR “Healthcare Failure Mode and Effect

Analysis” OR “Failure Mode and Effect Analysis”

SCIELO "Intensive Care Units" OR “Intensive Care” AND “Root Cause


8

LILACS

"Intensive Care Units" OR “Intensive Care” AND “Root Cause


WEB OF

SCIENCE




SCIENCE

DIRECT

"Intensive Care Units" OR "intensive care" AND “Root Cause

Analysis” OR “Healthcare Failure Mode and Effect Analysis” OR

“Failure Mode and Effect Analysis”

COCHRANE




WHOLIS




PAHO




EMBASE

"Intensive Care Units" OR “Intensive Care” OR “critical care” AND

“Root Cause Analysis” OR “Healthcare Failure Mode and Effect


1.2.5. Critérios de inclusão

Foram incluídos na revisão apenas artigos originais indexados nas bases de

dados supracitadas que abordassem a aplicação das ferramentas ACR e AMFE em

Unidades de Terapia Intensiva e que cumprissem 60% dos critérios estabelecidos a

partir de uma adaptação do SQUIRE 2.0 (Standards for Quality Improvement

Reporting Excellence)18. Não houve restrição quanto ano de publicação para

maximizar a identificação de literatura relevante. Documentos escritos nos idiomas

inglês, português, italiano, francês ou espanhol foram incluídos na revisão.

9

Ademais, para complementar a pesquisa eletrônica, foram verificadas as

referências bibliográficas dos artigos incluídos na revisão e quando pertinentes

outros artigos foram selecionados para a revisão.

1.2.6. Seleção dos estudos

A pesquisa bibliográfica foi realizada por seis pesquisadores e quaisquer

dúvidas ou discordâncias foram resolvidas durante as reuniões da equipe de

pesquisa. O banco de dados Scopus foi pesquisado por E.L.V.; PubMed por V.B.W.;

SciELO e LILACS por V.B.W., L.C.C.M., E.S.F. e P.L.A.M.; Web of Science por

L.C.C.M.; Science Direct por L.C.C.M., E.S.F. e P.L.A.M.; Cochrane, WHOLIS e

PAHO por V.B.W., L.C.C.M., E.S.F., E.L.V. e P.L.A.M.; e EMBASE por L.C.C.M.,

E.S.F. e P.L.A.M. Esses investigadores foram previamente treinados sobre os

critérios de inclusão para garantir padronização entre examinadores e seleção

adequada de artigos.

Para o refinamento dos artigos, na primeira etapa, foi realizada leitura de título

e resumo de todos os artigos que foram recuperados nas buscas, permanecendo

somente os pertinentes ao tema em questão. Em seguida, foram removidos os

títulos em duplicidade e realizada leitura integral dos artigos (segunda etapa) com

extração de dados relevantes tais como local do estudo, público alvo da UTI

(neonatal, pediátrico ou adulto) e tipo de ferramenta utilizada (ACR ou AMFE). Após

leitura integral, os pesquisadores selecionaram os artigos a serem incluídos na

terceira etapa (análise qualitativa dos estudos). Durante a pesquisa, os resultados

foram discutidos e quando surgiram dúvidas, o investigador G.P. foi consultado.

1.2.7. Análise qualitativa dos artigos

A análise qualitativa dos estudos foi realizada a partir de uma adaptação do

protocolo SQUIRE 2.0 (Apêndice 2.1). O SQUIRE 2.0 é um guia de orientações, de

normas revisadas para relatar novos conhecimentos sobre a melhoria da

qualidade18. Esse instrumento foi adotado para que a análise dos artigos fosse

realizada de modo objetivo, através da quantificação dos itens contemplados nos

estudos.

A adaptação foi realizada por 2 pesquisadores (L.C.C.M. e G.P.) e cada

orientação acerca do título, resumo, introdução, métodos, resultados e discussão

10

possibilitou a construção de critérios de qualidade que foram utilizados na análise

dos artigos. O documento original é formado por 18 itens, sendo alguns divididos em

subitens, perfazendo um total de 40 recomendações. A versão adaptada e resumida

foi finalizada com 21 critérios a serem avaliados em cada artigo selecionado e a

pontuação seguiu a seguinte lógica: cumprimento total = 1 ponto; parcial = 0,5 ponto;

não cumprimento = 0 ponto.

Durante o processo de adaptação do SQUIRE 2.0 foram excluídos itens e

subitens que não contribuiriam para análise qualitativa dos estudos e agregados

subitens que apresentavam convergência de informações na concepção dos

pesquisadores.

Reuniões foram realizadas para calibração dos envolvidos no estudo, através

de discussões sobre as ferramentas pesquisadas, sobre a interpretação de cada

item da versão adaptada do SQUIRE 2.0, assim como a realização de uma

aplicação piloto do instrumento a um artigo, a fim de minimizar os efeitos da

subjetividade que possam vir a causar viés no desenvolvimento e nos resultados do

presente estudo.

A análise de cada artigo foi realizada por dois pesquisadores de forma

independente e cega. Em seguida, confrontavam-se as pontuações de cada critério

e, quando houve divergência, um terceiro pesquisador era consultado para o

consenso final da nota. O índice Kappa foi utilizado para calcular a concordância

entre os examinadores. Seu valor variou entre 0,68 e 0,84.

1.3. RESULTADOS

1.3.1. Seleção dos artigos

A busca inicial nas bases resgatou 1674 artigos (Figura 1), divididos nas

seguintes bases de dados: 96 artigos na Scopus, 136 na PubMed, 35 na Web of

Science, 1205 na Science Direct e 202 na EMBASE. Apesar da realização de

diversas tentativas de busca, utilizando os descritores e palavras chaves associadas

aos operadores boleanos, não foram encontrados artigos nas bases SciELO,

LILACS, Cochrane, WHOLIS e PAHO.

Após a aplicação dos critérios de análise, foram incluídos na revisão 17

artigos. Em seguida, foi realizada uma busca nas listas de referências desses

11

artigos, totalizando 448 referências, dessas, foi incluído na revisão mais 1 artigo.

Assim, o número final de artigos incluídos na presente revisão sistemática foi 18.

Figura 1. Fluxograma de seleção dos artigos da revisão sistemática. Natal, 2016.

(Adaptado do PRISMA)

A primeira etapa para seleção dos artigos foi a leitura do título e resumo e

após a realização dessa, foram selecionados 148 artigos, dos quais 26 foram

excluídos por serem artigos duplicados. Assim, 122 artigos prosseguiram para a

etapa seguinte, a leitura do texto completo. Após a leitura integral dos artigos, foram

excluídos 88 registros que não preencheram os critérios de inclusão relatados

anteriormente, assim, 34 artigos foram selecionados para a etapa de análise

qualitativa dos estudos.

Estudos identificados através de pesquisa em

bases de dados (n = 1674)

Estudos das listas de referências dos artigos

incluídos (n = 448)

Estudos selecionados na 1ª etapa da pesquisa, após a leitura de

título e resumo (n = 148)

Estudos incluídos na revisão (n =18)

Estudos excluídos após a

leitura integral (n = 88)

Artigos selecionados para análise qualitativa –

3ª etapa (n = 34)

Estudos incluídos na 2ª etapa da pesquisa para leitura

integral dos artigos (n = 122)

Registros duplicados excluídos (n = 26)

Estudos excluídos após a

análise qualitativa (n =16)

Iden

tificaçã

o

Tria

ge

m

Ele

gib

ilidad

e

Inclu

são

12

Os resultados da análise qualitativa dos estudos através do SQUIRE 2.0

adaptado permitiu o estabelecimento de pontuações globais que podem ser

visualizadas na Tabela 1.

13

Tabela 1. Pontuação em ordem decrescente dos 34 artigos avaliados através do SQUIRE 2.0 adaptado e definição do ponto de corte para a inclusão dos artigos na revisão sistemática. Natal, 2016.

CRITÉRIOS

Nº ARTIGOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 TOTAL %

1 Sanchez-Izquierdo-Riera et al, 2016 1 1 1 1 1 1 0,5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20,5 97,62

2 Khalid et al, 2013 1 1 1 1 1 0,5 0,5 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0,5 1 1 1 18,5 88,09

3 Lago et al, 2012 1 1 1 1 1 1 1 1 0,5 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0,5 1 18 85,71

4 Manrique-Rodríguez et al, 2014 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0,5 0 1 0,5 18 85,71

5 Moyer et al, 2010 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 0,5 1 1 1 1 17,5 83,33

6 Song et al, 2013 1 1 1 1 1 0,5 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0,5 0,5 17,5 83,33

7 Viejo Moreno et al, 2016 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 17 80,95

8 Meyer et al, 2011 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0,5 16,5 78,57

9 Apkon et al, 2004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0,5 16,5 78,57

10 Eijk et al, 2013 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 16 76,19

11 Al Tehewy et al, 2015 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0,5 0,5 1 0 1 1 0,5 15,5 73,81

12 Kunac et al, 2005 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 0,5 0 0,5 0,5 15,5 73,81

13 Chandonnet et al, 2013 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 0,5 0 0,5 0,5 14,5 69,05

14 Kirschenbaum et al, 2010 1 1 1 0 1 0,5 0,5 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0,5 14,5 69,05

15 Zhang et al, 2014 1 0,5 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 1 0,5 0 1 0,5 14,5 69,05

16 Silich et al, 2012 1 1 1 1 1 0,5 1 1 1 0 1 1 0 0 0,5 0,5 0 0 1 1 1 14,5 69,05

17 Nishisaki et al, 2012 0 1 1 1 1 0,5 1 0 1 1 0 1 0,5 0 1 1 0,5 0,5 0 1 0,5 13,5 64,29

18 McElroy et al, 2016 1 1 1 1 1 0,5 1 0,5 0,5 1 0 0,5 0 0 1 0 0 0 1 1 1 13 61,90

19 Raman et al, 2011 0 1 1 0,5 1 0 0,5 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0,5 12,5 59,52

20 Walz et al, 2015 1 1 1 1 0,5 0 0,5 0 1 1 0,5 0,5 0 0 1 0,5 1 1 0 0,5 0,5 12,5 59,52

21 Toffoletto et al, 2013 1 1 1 1 1 1 0,5 0 0 1 1 0,5 0 0 1 0 1 0 0 0,5 0,5 12 57,14

22 Choi et al, 2016 1 0,5 1 1 1 0,5 0 0 1 1 0,5 1 0 0 0,5 0 0 1 1 0,5 0,5 12 57,14

23 Alonso-Ovies et al, 2010 1 1 1 1 0,5 1 1 1 0 1 0,5 1 0 0 0 0,5 0 0 0 1 0,5 12 57,14

24 Kawaguchi et al, 2016 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0,5 0 1 0,5 12 57,14

25 Asefzadeh et al, 2013 0,5 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0,5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 11 52,38

26 Hennings et al, 2010 1 1 1 1 1 0 0,5 0 1 0 0 0,5 0 0 1 0 1 0 0 1 1 11 52,38

27 Esmail et al, 2005 1 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0,5 0 1 1 0,5 0 1 0 0 0,5 10,5 50,00

28 Morrill, 2013 0,5 1 1 0,5 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0,5 0 0 1 9,5 45,24

29 Vázquez-Valencia et al, 2016 1 1 0,5 0,5 1 1 0,5 1 0 0 0,5 0,5 0 0 1 0 0 0 0 0 1 9,5 45,24

30 Armbruster et al, 2009 0 1 1 0 0,5 0 0 0 0 1 0 0,5 0 0 1 0 1 0,5 1 0,5 1 9 42,86

31 Montgomery-Taylor et al, 2013 0 0,5 0,5 0,5 0,5 0 1 0 0,5 1 0 1 0 0 1 0,5 0 0,5 0 0 0,5 8,0 38,10

32 Kimchi-Woods et al, 2006 1 1 1 0,5 0 1 0,5 0 0 0 0,5 0,5 0 0 1 0 0 0 0 0 0,5 7,5 35,71

33 Koppel et al, 2008 1 0,5 1 1 1 0 1 0 0,5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 33,33

34 Al-Qahtani et al, 2012 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 23,81 Legenda: 1 = cumpriu o critério; 0,5 = cumpriu parcialmente; 0 = não cumpriu.

CRITÉRIOS 1- 11- RESULTADO 1 - Apresenta passos iniciais da ferramenta e sua evolução ao longo do tempo incluindo modificações? 1- TÍTULO - Indica que o artigo diz respeito a uma iniciativa para melhorar a saúde (qualidade, segurança do paciente, etc.)? 2- 12- RESULTADO 2 - Apresenta os detalhes do processo e resultado (medidas)?

3- 2- RESUMO - Fornece as informações-chave das seções do texto e no formato de resumo estruturado? 4- 13- RESULTADO 3 - Relata fatores do contexto local que interferiram nas intervenções? 3- DESCRIÇÃO DO PROBLEMA - Descreve a natureza e importância do problema? 5- 14- RESULTADO 4 - Apresenta consequências sem intenção: benefícios inesperados, problemas, falhas ou custos?

6- 4- CONHECIMENTO DISPONÍVEL - Apresenta um resumo do que a literatura traz atualmente sobre o problema? 7- 15- DISCUSSÃO - Apresenta pontos fortes do trabalho, incluindo a relevância para justificativa do trabalho e do objetivo? 5- OBJETIVOS - Apresenta os objetivos da pesquisa? 8- 16- INTERPRETAÇÃO - Demonstra a associação (relação) entre a intervenção e os resultados? 6- MÉTODO 1 - Descreve a ferramenta e suas etapas com detalhes suficientes para que outros possam reproduzi-la? 9- 17- INTERPRETAÇÃO 1 - Compara os resultados com os achados de outras publicações? 7- MÉTODO 2 - Especifica equipe envolvida no trabalho detalhando os seus componentes? 10- 18- INTERPRETAÇÃO 2 - Ressalta o impacto do projeto sobre as pessoas e sistemas de saúde?

11- 8- INDICADORES - Utiliza indicadores ou critérios para a análise dos processos e resultados da intervenção através do uso da ferramenta? 12- 19- LIMITAÇÕES - Apresenta limites para generalização do trabalho? 13- 9- ANÁLISE - Utiliza métodos qualitativos e/ou quantitativos para tirar conclusões dos dados? 20- LIMITAÇÕES 1 - Apresenta fatores de confusão (viés ou imprecisão nos métodos ou análise); relata os esforços para inimizar essas limitações? 14- 10- 10- CONSIDERAÇÕES ÉTICAS - Informa revisões éticas formais e/ou potenciais conflitos de interesse? 15- 21- CONCLUSÕES - Ressalta a utilidade e sustentabilidade do trabalho, bem como potencial para propagação a outros contextos?

14

A meta para inclusão dos artigos nessa revisão foi o cumprimento de 60% dos

critérios, ou seja, pontuação total de, no mínimo, 13 pontos dos 21 que constam no

SQUIRE 2.0 adaptado. Assim, depois de realizados os cálculos pertinentes (Tabela

1), 18 artigos foram selecionados para compor essa revisão10,19-35. Desses, 14 foram

provenientes da base Scopus10,19,20,22,23,25,27-31,33-35.

1.3.2. Descrição dos resultados

A Tabela 2 apresenta um resumo dos estudos selecionados, especificando o

autor e ano da publicação, país de realização do estudo, as características das

Unidades de Terapia Intensiva (UTI) quanto à quantidade de leitos e público alvo

(neonatal, pediátrico ou adulto), a ferramenta utilizada para melhoria da qualidade e

as suas respectivas referências bibliográficas, o objetivo do estudo, a trajetória

metodológica percorrida no uso da ferramenta, as intervenções realizadas, bem

como os indicadores de melhoria e os seus resultados.

Dentre os 18 artigos selecionados, 16 foram publicados entre os anos de

2010 e 201610,19-25,27,28,30-35. Os outros 2 estudos foram publicados em 200426 e

200529.

Os Estados Unidos desenvolveram 10 dos 18 estudos

selecionados10,23,24,26,30-35. Os outros oito estudos foram realizados na

Espanha19,22,25, Arábia Saudita20, Itália21, Holanda27, Egito28 e Nova Zelândia29. Com

relação às características das UTI, 6 estudos foram realizados em UTI

neonatal23,24,27,29,30,32, 7 em UTI adulto19,20,25,28,31,33,35, 4 em UTI pediátrica10,22,26,34 e 1

realizado em UTI Pediátrica e Neonatal21. A quantidade de leitos de UTI informada

nos diversos estudos variou entre oito28 e setenta e seis leitos23, sendo que seis

artigos não informaram a quantidade de leitos19,21,22,25,33,35.

Quanto à ferramenta utilizada, a distribuição foi a seguinte: 15 artigos

utilizaram o AMFE10,19,21-30,32,34,35, 2 artigos ACR20,31 e 1 artigo utilizou ambas33.

As temáticas abordadas através das ferramentas foram as seguintes: terapia

de substituição renal19, Infecção de Corrente Sanguínea associada ao Cateter

Venoso Central (ICS-CVC)20,30, processo de uso de medicamentos21,29, uso de

bombas de infusão contínua de drogas22,26,28, transferência de neonatos da UTI para

cuidados ambulatoriais23, higienização das mãos24, prevenção do tromboembolismo

venoso25, programa móvel ECMO (Oxigenação por Membrana Extracorpórea)10,

15

terapia de suplementação de oxigênio em recém-nascidos pré-termo27, auditorias

das admissões inesperadas de pacientes na UTI31, passos do processo de leite

humano32, tempo e processo de transferência do paciente – melhora na

comunicação entre os profissionais33, gestão multidisciplinar no manejo da via

aérea34 e passagem de informações de pacientes do centro cirúrgico para UTI35.

Dos 18 artigos selecionados, que utilizaram uma e/ou outra ferramenta, 13

realizaram intervenções para melhoria da qualidade nos processos abordados10,19-

26,28,30,31,33. Desses 13, somente 1 não utilizou indicadores para medição da

melhoria23. Quatro estudos não realizaram intervenções e, por conseguinte, não

utilizaram indicadores29,32,34,35. Um artigo realizou parcialmente as intervenções e

não mencionou uso de indicadores27.

Todos os 12 artigos que realizaram intervenções e utilizaram indicadores para

medir a melhoria relataram resultados positivos no período pós-intervenção10,19-22,24-

26,28,30,31,33.

16

Tabela 2. Extração dos dados dos 18 artigos selecionados para a revisão sistemática, referentes a autor/ano de publicação, país, tipo de UTI, ferramenta

e referência, objetivo, trajetória metodológica da ferramenta, intervenções realizadas, indicadores de melhoria e resultados. Natal, 2016.

Nº AUTOR/

ANO PAÍS TIPO DE UTI

FERRAMENTA E

REFERÊNCIA OBJETIVO

TRAJETÓRIA METODOLÓGICA DA FERRAMENTA

INTERVENÇÕES REALIZADAS

INDICADORES DE MELHORIA

RESULTADOS

1

Sanchez-Izquierdo-Riera et al, 2016

19

Espanha

UTI Adulto

Não informa quantidade de

leitos.

AMFE

Ruiz P, González C,

200836

; DeRosier J et

al, 200237

.

Desenvolver projeto de

melhoria na segurança da Terapia

de Substituição Renal (TSR)

em UTI médico-cirúrgica.

1. Definição da área de análise; 2. Equipe experiente em TSR e

ferramentas de segurança; 3. Diagramar o processo;

4. Determinação de todos os modos de falhas para cada um dos passos

do processo; 5. Análise do modo de falha através da probabilidade de ocorrência (P), severidade (S) e detectabilidade(D); 6. Cálculo do número de prioridade de risco (NPR) - multiplicação dos

três valores (P x S x D); 7. Priorização do modo de falha

com base no NPR; 8. Medidas adotadas para eliminar/ atenuar as falhas com maior NPR; 9. Desenvolvimento de indicadores de controle e avaliação das ações

propostas.

1. Desenvolvimento de um protocolo de

TSR; 2. Sessões de treinamento;

3. Aumento da consciência de

assepsia; 4. Introdução de

uma lista de verificação de

montagem, incluindo a

manipulação asséptica e melhoria de

equipamentos e insumos.

10 riscos e eventos adversos associados à TSR medidos em 2010 e 2013, dentre

eles: 1. Ausência de dose prescrita de TSR nos

registros médicos; 2. Menos de 24 horas

de tempo de sobrevivência do

filtro; 3. Sangramento evidente durante

TSR; 4. Coagulação do

circuito com incapacidade para retornar o sangue para o paciente.

Alguns dos eventos adversos mais severos desapareceram

completamente, tais como hemorragia ou anticoagulação em

pacientes com coagulopatia e outros com redução significativa, a

seguir: * Coagulação do circuito antes de 24 de horas de vida útil do filtro:

- pré-FMEA: 31 pacientes (57,4%); - pós-FMEA: 21 pacientes (29,6%);

* Sem possibilidade de retorno do

sangue ao paciente: - pré-FMEA: 64,9% (63 circuitos em

25 pacientes); -pós-FMEA: 47,7% (32 circuitos em

16 pacientes).

2 Khalid et al, 2013

20 Arábia Saudita

UTI Adulto

18 leitos

ACR

Não menciona referência.

Avaliar os efeitos para melhoria da qualidade ao

alcançar taxa zero de Infecção de

Corrente Sanguínea associada ao Cateter

Venoso Central (ICS-

CVC).

1. Definição do problema; 2. Formação equipe multidisciplinar;

3. Elaboração de diagrama descrevendo as causas raiz do problema (espinha de peixe);

4. Elaboração e implementação das intervenções;

5. Monitoramento.

1. Sessões e folhetos educativos;

2. Execução da política hospitalar sobre inserção e cuidados com o

CVC; 3. Auditoria de

higiene das mãos, higiene do paciente e cumprimento do

bundle CVC; 4. Disponibilizados

cateteres revestidos internamente com

sulfadiazina de prata e clorexidina; 5. Taxas de ICS-

CVC mensais foram divulgadas;

1. Taxa de ICS-CVC;

2. Número de cateteres/ dia na UTI; 3. Cumprimento dos cinco momentos de

higienização das mãos;

4. Cumprimento higiene das mãos ao manusear paciente

ou CVC; 5. Cumprimento do pacote de inserção

do CVC; 6. Cumprimento do

pacote de manutenção do CVC.

Redução em 95% da taxa de ICS-CVC;

Taxa zero de ICS-CVC durante 15

meses consecutivos;

Redução no número de cateteres/ dia;

Melhoria no cumprimento: cinco momentos de higienização das

mãos, higiene das mãos ao manusear paciente ou CVC, pacote

de inserção do CVC e pacote de manutenção do CVC.

17

Tabela 2. Continuação

Nº AUTOR/


FERRAMENTA E


TRAJETÓRIA METODOLÓGICA DA

FERRAMENTA



RESULTADOS

3 Lago et

al, 201221 Itália

UTI Neonatal e

UTI Pediátrica.

Não informa

quantidade de leitos.

AMFE

Joint Commission

38.

Entender os modos de falha associados com

o uso de medicamentos

em crianças hospitalizadas

através da análise proativa

de riscos.

1. Definição do tema; 2. Formação de equipes;

3. Mapeamento do processo identificando modos de falha

para cada passo e suas causas;

4. Quantificação da severidade, probabilidade de ocorrência e

detecção; 5. Priorização de múltiplos

modos de falha – Cálculo do NPR e matriz de priorização; 6. Desenvolvimento de ações

corretivas.

1. Lugar silencioso para preparação das

prescrições médicas;

2. Prescrição legível; 3. Dupla checagem

e assinatura dos médicos;

4. Drogas diluídas são descartadas após utilização;

5. Monitoramento de SSVV e verificação do local de perfusão

de certas drogas.

1. Valores de NPR antes e após FMEA;

2. Número de modos de falha incluídos na

área de alto risco antes e após FMEA;

Foram identificados 37 potenciais

modos de falha de maior prioridade e 71 causas associadas e efeitos.

Redução de 60% dos NPR de alto

risco;

Oito dos dezesseis modos de falha identificados nas duas UTI foram localizados na área de baixo risco

após AMFE.

4

Manrique-Rodríguez

et al, 2014

22

Espanha

UTI Pediátrica

Não informa quantidade de

leitos.

AMFE

Joint Commission

39.

Executar uma AMFE para os pontos de risco

no uso de bombas de

infusão inteligentes na implementação

destes dispositivos.

1. Formação da equipe multidisciplinar;

2. Identificar e analisar riscos do processo (causas da falha,

efeitos da falha e recomendações para minimizar a probabilidade de ocorrência).

1. Sessões de treinamento e produção de

documentos de suporte (protocolos);

2. Melhoria da qualidade da

biblioteca de drogas e diminuição dos

alarmes; 3. Conscientização

da equipe acerca do problema.

1. NPR antes e depois das

intervenções; 2. Percentual de uso

da biblioteca de drogas;

3. Taxa do nº de alertas/ nº de

infusões iniciadas através da biblioteca;

4. Taxa de reprogramação da

infusão após alarme.

Maioria dos pontos de risco identificados praticamente

desapareceram; Percentual de uso da biblioteca de

drogas no total de infusões aumentou de 84% para 92%;

Taxa do número de alertas pelo número de infusões iniciadas

através da biblioteca de drogas diminuiu de 1.74% para 0.4%;

Porcentagem de reprogramação da infusão após alarme de limite mínimo – de 16% para 30%.

5 Moyer et al, 2010

23 Estados Unidos

UTI Neonatal

76 leitos

AMFE (HFMEA)

DeRosier J et

al, 200237

; VANCPS (Veterans

Affairs National Center for

Patient Safety

40).

Identificar riscos na transferência de neonatos da

UTI neonatal para cuidados ambulatoriais e

avaliação qualitativa do

processo sob a perspectiva da

equipe.

1. Definição do tema e formação da equipe

multidisciplinar; 2. Diagramação do processo;

3. Definição dos modos de falha de cada passo;

4. Pontuação de risco para cada falha do processo através

da multiplicação entre ocorrência e severidade; 5. Elaboração da lista de

fatores contribuintes (causas); 6. Desenvolvimento de plano

de mitigação amplo.

1. Plano abrangente de ações corretivas:

melhorar o conhecimento e

habilidade da família e dos médicos do ambulatório para

cuidar dos neonatos após a alta da UTI.

Não menciona.

Identificados 114 potenciais modos de falha, sendo 40 de alto risco com

75 causas associadas.

Categorias incluídas: má comunicação entre os provedores de cuidados no hospital, entre os prestadores de cuidados e pais/ cuidadores ou entre o hospital e

prestadores de cuidados ambulatoriais.

18


Nº AUTOR/


FERRAMENTA E



FERRAMENTA



RESULTADOS

6 Song et

al, 201324

Estados Unidos

UTI Neonatal

54 leitos

AMFE

Stamatis DH, 2003

41.

Uso do FMEA para melhorar o cumprimento da higienização das

mãos entre os profissionais e

avaliar o impacto clínico e financeiro desta

prática.

1. Definição do tema e formação

da equipe multidiscipinar; 2. Identificação dos potenciais modos de falha no processo; 3. Analisar modos de falha

sugerindo possíveis causas; 4. Classificação das causas

utilizando o diagrama de espinha de peixe;

5. Instituir ações corretivas.

1. Educação de pacientes e visitantes;

2. Pontos

estratégicos para higienização das

mãos.

1. Taxa de cumprimento de

higiene das mãos pelos funcionários;

2. Taxa de aquisição de MRSA

(Staphylococcus Aureus Resistente à Meticilina);

3. Correlação entre essas duas taxas;

4. Monitoramento na redução de custos.

A taxa geral de cumprimento de higienização das mãos aumentou

de 50,3%, no pré-intervenção, para 84,0%, no pós-intervenção;

Risco de aquisição de MRSA

reduziu em 48%.

7

Viejo Moreno

et al, 2016

25

Espanha

UTI Adulto

Não informa

quantidade de leitos

AMFE

Ruiz P, González C,

200836

; DeRosier J et

al, 200237

.

Melhorar a segurança do

paciente crítico na prevenção do tromboembolismo venoso profundo (TVP) mediante o uso da AMFE.

1. Área objeto da análise; 2. Eleição da equipe;

3. Construção do diagrama de fluxo do processo;

4. Determinação das falhas potenciais, suas causas e

efeitos; 5. Análise das causas de falha

em função da frequência, gravidade e detecção; 6. Obtenção do NPR;

7. Priorização das causas de falha e proposta de ações de melhoria para mitigar causas; 8. Indicadores de controle e

avaliação dos efeitos das ações.

1. Educação;

2. Campanha de sensibilização do

pessoal;

3. Elaboração de um protocolo de

profilaxia TVP/ TEP;

4. Check list diário.

1. Taxas de implementação de

medidas profiláticas;

2. Tempo para instauração das

medidas de prevenção.

Pré-AMFE: 71,1% dos pacientes receberam profilaxia;

Pós-AMFE: 91,7% receberam; Em ambos os períodos ocorreu de pacientes sem contraindicação não

receberem a profilaxia.

Após implantação de checklist diário: 100% de prescrição de

profilaxia.

Tempo médio de instauração de medidas profiláticas reduziu de 28 horas para 23 horas e manteve-se em 23 horas após introdução do

checklist.

8 Meyer et al, 2011

10 Estados Unidos

UTI Pediátrica

24 leitos

AMFE

Seguiu várias orientações, dentre elas: Spath PL,

200342

; VANCPS

43.

Identificar os riscos e sugerir

passos para eliminá-los no

programa móvel ECMO.

1. Definição do tema; 2. Composição da equipe;

3. Diagramação do processo; 4. Identificação e análise de possíveis falhas para cada passo com cálculo do NPR

(probabilidade de ocorrência, severidade, detecção);

5. Soluções sugeridas ou desenvolvidas para mitigar

riscos.

1. Estratégia de mitigação de riscos;

ou

2. Simulação de

transporte/ transferência dos

pacientes.

1. Medição do NPR das 10 falhas

potenciais de mais alto risco após

implementação das soluções.

Identificados 14 passos e 93 falhas

potenciais; Redução de todos os NPR;

Redução estimada de 85% dos riscos antes da exposição do

paciente. As falhas identificadas com as

maiores pontuações NPR foram associadas com equipamentos em

falta ou perdidos, falta de comunicação ou anestesia

inadequada.

19


Nº AUTOR/


FERRAMENTA E



FERRAMENTA



RESULTADOS

9 Apkon et al, 2004

26

Estados Unidos

UTI Pediátrica

11 leitos

AMFE

Joint Commission

43.

Redesenhar o processo de infusão contínua de drogas

para melhorar a segurança do

paciente, a eficiência do fluxo

de trabalho do pessoal, a

estabilidade hemodinâmica

durante as infusões e o uso eficiente de

recursos.

1. Definição do tema; 2. Equipe multidisciplinar;

3. Caracterização dos elementos do processo;

4. Identificação dos modos de falha;

5. Atribuição dos valores de severidade, ocorrência

e detecção para cada elemento;

6. Cálculo do NPR para cada passo;

7. Intervenções.

1. Política exigindo formulações padrão com

base de dados; 2. Desenvolvimento de

calculadoras para a computação múltipla;

3. Estender de 24 para 72 horas o tempo de validade

de algumas soluções; 4. Transferir a

responsabilidade para a preparação da solução do

local de cuidado para farmácia.

1. Satisfação dos

profissionais;

2. NPR antes e depois do

redesenho do processo;

3. Consumo de

recursos.

NPR de 3 elementos do processo original > 225;

NPR dos todos os elementos do processo revisado < 100;

Enfermeiras expressaram

preferência significante pelo processo revisado;

Residentes da pediatria preferiram fortemente o processo revisado.

10 Eijk et al,

201327 Holanda

UTI Neonatal

30 leitos

AMFE

DeRosier J et al, 2002

37;

McDermott R et al, 1996

44;

Van der Hoeff NWS, 2003

45.

Avaliar prospectivamente riscos no processo

de terapia de suplementação de

oxigênio em recém-nascidos pré-termo extremos em UTI

neonatal e recomendações para melhoria.

1. Definição do tema; 2. Equipe multidisciplinar; 3. Análise do processo e

divisão em subprocessos; 4. Identificação dos modos

de falha e possíveis causas e efeitos;

5. Análise de risco de cada modo de falha, causas e efeitos / cálculo do NPR; 4. Recomendações para

minimizar as 10 falhas com maiores NPR.

Realizou parcialmente: 1. Terapia de

suplementação de oxigênio incluída nos treinamentos;

2. Implementação do protocolo de ajuste de

FiO2; 3. Lembretes automáticos

na tela do programa; 4. Desenvolvimento de protocolo para guiar a

prática clínica.

Não menciona.

4 passos do processo;

134 riscos definidos;

NPR variou entre 45 e 507;

Determinação de recomendações para as 10 falhas com NPR mais

alto.

11

Al Tehewy

et al, 2015

28

Egito UTI Adulto

8 leitos

AMFE

McDermott R el al, 2009

44;

Joint Commission

43.

Aplicar AMFE na terapia de infusão

da UTI com o objetivo de minimizar

prospectivamente os riscos

associados.

1. Definição do processo e formação da equipe

multidisciplinar; 3. Diagramação do

processo e identificação dos potenciais modos de

falha e seus efeitos; 4. Cálculo do NPR

(severidade, ocorrência e detecção) para cada falha; 5. Ações de melhoria para os modos de falha de alto

risco; 6. Avaliação da

intervenção.

1. Treinamento contínuo de enfermeiros e médicos;

2. Medicamentos com rotulagem ou nomes

parecidos armazenados em lugares diferentes;

3. Correta identificação do paciente através de uma

pulseira com nome e registro no hospital;

4. Mecanismo de dupla checagem durante a

administração do medicamento e definição da velocidade de infusão.

1. Valor de NPR antes e após intervenções;

2. Check list

observacional para calcular

erros associados com

a terapia de infusão antes e

após intervenção.

37 modos de falha, dos quais 11 são de alto risco;

Redução considerável dos NPR após intervenções e de erros de

medicação;

Alta satisfação da equipe da UTI com todas as intervenções de

melhoria aplicadas.

20


Nº AUTOR/

ANO PAÍS

TIPO DE UTI

FERRAMENTA E


TRAJETÓRIA METODOLÓGICA DA FERRAMENTA



RESULTADOS

12 Kunac et al, 2005

29 Nova

Zelândia

UTI Neonatal

16 leitos

AMFE

Willians E et al, 1994

46;

Cohen MR et al, 1994

47.

Identificar e priorizar falhas potenciais no

processo de uso de

medicamentos.

1. Seleção do processo; 2. Equipe multidisciplinar;

2. Descrição do processo em um diagrama de fluxo;

3. Determinação dos modos de falha, suas causas e efeitos;

4. Definição do NPR das falhas.

Não realizou. Não menciona.

Diagrama de fluxo; Identificação de 72 falhas

potenciais com 193 causas e efeitos associados;

A maioria das falhas foi atribuída aos fatores organizacionais; NPR variou entre 33 e 273.

13

Chandonnet et al,

201330

Estados Unidos

UTI Neonatal

24 leitos

AMFE (HFMEA)

Ursprung R,

Gray J, 2010

17;


37.

Reduzir os riscos de ICS-

CVC através da análise da inserção,

manutenção e remoção.

1. Definição do tema 2. Formação da equipe;

2. Definição do fluxo do processo; 3. Identificação dos modos de

falha em cada passo do processo; 4. Análise de risco e detecção de

causas da falha; 5. Definir ações e medidas.

1. Plano de educação;

2. Reforço das

práticas de prevenção de

infecção;

3. Auditoria.

1. Taxa de ICS-CVC antes e após HFMEA.

67 modos de falha em 21 passos do processo;

146 estratégias de redução do risco;

Taxa de ICS-CVC diminuiu de 2.6 por 1000 dias de cateter para 0.8; 5 meses consecutivos sem ICS-

CVC após HFMEA.

14

Kirschenbaum et al,

201031

Estados Unidos

UTI Adulto

12 leitos

ACR

Não menciona referência.

Determinar auditorias das

admissões inesperadas de

pacientes na UTI usando uma

ferramenta de auto avaliação.

1. Formação da equipe multidisciplinar;

2. Análise dos prontuários através de um questionário;

3. Prontuário com erro era revisto; 4. Informações eram levadas aos gerentes dos envolvidos no caso; 5. Envolvidos no caso preenchiam um formulário de auto avaliação; 6. Identificação das causas raiz de cada evento adverso/erro.

1. Estratégias educacionais;

2. Plano de ação corretiva instituído

para as causas raiz dos erros;

3. Discussão dos casos em

conferências: orientações e

políticas hospitalares.

1. Notificação de alteração na condição

do paciente pelos enfermeiros; 2. Número de

pacientes em choque séptico que receberam antibióticos dentro de 2

horas; 3. Número de mortes;

4. Número total de erros.

Notificação de alteração na condição de um paciente pelos enfermeiros aumentou de 65%

para 100%; Número de pacientes em choque séptico que havia

recebido antibióticos dentro de 2h aumentou de 55% a 85% (p = 0,024); Mortes diminuíram de

34/1000 descargas para 24/1000 (p=0,024); Número total de erros

diminuiu em 50% (p = 0,054).

15 Zhang et al, 2014

32 Estados Unidos

UTI Neonatal

30 leitos

AMFE (HFMEA)

McDermott R et al, 1996

44.

Identificar os passos do atual

processo de leite humano e

entender onde e porque existe a

lacuna na qualidade.

Avaliar os níveis de risco do processo e

identificar ações para reduzi-lo.

1. Definição do tema; 2. Formação da equipe

interdisciplinar; 3. Mapeamento do processo; 4. Identificação dos potenciais

modos de falhas e seus efeitos; 5. Avaliação dos modos de falha (severidade, ocorrência e detecção);

6. Determinação do NPR; 7. Priorização dos modos de falha

e recomendações para os maiores NPR;

8. Benchmarking para verificar a viabilidade das recomendações;

Não realizou.

Apresenta apenas uma estimativa da redução

de risco em 84.4% caso sejam realizadas

intervenções.

50 potenciais modos de falha;

45 potenciais modos de falha com severidade de nível 10; 36 potenciais modos de falha

ocorrem pelo menos uma vez por semana;

43 potenciais modos de falha podem não ser detectados

automaticamente;

32 potenciais modos de falha são de alto risco (64%)

21


Nº AUTOR/

ANO PAÍS

TIPO DE UTI

FERRAMENTA E



FERRAMENTA



RESULTADOS

16 Silich et al,

201233

Estados Unidos

UTI Adulto

Não informa quantidade

de leitos

AMFE e ACR

Não cita referências

das ferramentas de interesse.

Somente referências do Seis Sigma.

Testar a intervenção Seis

Sigma para reduzir o tempo

de transferência e estabelecer o processo de

transferência do paciente que efetivamente

melhore a comunicação

entre os profissionais do

hospital.

Trajetória do Seis Sigma - Dentro da fase de Análise foi

realizada ACR e FMEA.

ACR: descreve o preenchimento do diagrama

de espinha de peixe realizado pela discussão em grupo

FMEA: quantificação de

efeitos baseada no escore de severidade, ocorrência e

detecção. Cálculo do NPR. 8 passos identificados sendo 4

de alto risco.

1. Manter uma cama sempre limpa e pronta para uso em um quarto ao

lado da UTI; 2. Criação de um

software –

educação de todos os profissionais e garantia de que seja utilizado em todos os turnos;

3. Uso de monitor cardíaco somente nos pacientes com

indicação do intensivista.

1. Tempo médio de transferência entre outras áreas e UTI.

Quarto mês após intervenção:

média de tempo de transferência foi menor que 90 minutos;

Tempo médio do período regrediu de 214 minutos para 84 minutos;

Oitavo mês: zero defeitos e escore

Sigma de 100%.

17 Nishisaki

et al, 2012

34

Estados Unidos

UTI Pediátrica

45 leitos

AMFE (HFMEA)

Duwe B et al,

20057.

Desenvolver um sistema de

pontuação que possa avaliar a

gestão multidisciplinar da falha respiratória (manejo da via

aérea).

1. Definição do tema; 2. Formação da equipe

multidisciplinar; 3. Análise do processo

identificando passos críticos; 4. Avaliação de risco de cada

passo – cálculo do NPR; 5. Detalhamento do processo foi utilizado para construção

de um instrumento de avaliação de desempenho no

procedimento.

Não menciona. Não menciona.

Desenvolvimento de uma escala

para avaliar manejo da via aérea - Just-in-Time Pediatric Airway

Provider Performance Scale (JIT - PAPPS) versão 3 – com 34 itens.

18 McElroy et al, 2016

35 Estados Unidos

UTI Adulto

Não informa quantidade

de leitos

AMFE


37;

Coles G et al, 2010

48.

Comparar o método AMFE

simplificado com o tradicional para

determinar o grau de concordância na identificação

de falhas na passagem de

informações de pacientes do

centro cirúrgico para UTI.

1. Definição do processo; 2. Definição da equipe;

3. Descrição do processo e falhas potenciais;

4. Aplicação dos métodos de pontuação do FMEA

tradicional e simplificado.

Não menciona. Não menciona.

37 passos foram identificados no processo.

63 falhas foram pontuadas. Índice de Criticidade: 50% de concordância entre o método

tradicional e simplificado. NPR > 400: 100% de concordância

entre o método tradicional e simplificado.

NPR > 300: 92 % de concordância entre o método tradicional e

simplificado.

22

1.4. DISCUSSÃO

Essa revisão sistemática sintetiza a aplicação das ferramentas Análise de

Causa Raiz (ACR) e Análise Modal de Falhas e Efeitos (AMFE) em Unidades de

Terapia Intensiva (UTI) que foram relatadas em artigos científicos disponíveis nas

bases de dados pesquisadas.

Falagas et al (2008) compararam diversos aspectos das bases de dados

PubMed, Scopus, Web of Science e Google Scholar concluindo que a Scopus é,

dentre essas, a base mais completa pois abrange uma gama mais ampla de

revistas49. Esse estudo corrobora com esses resultados, em que 14 dos 18 artigos

incluídos foram provenientes da busca na base Scopus10,19,20,22,23,25,27-31,33-35,

demonstrando a importância da mesma para a pesquisa eletrônica.

Os resultados mostraram que 16 dos 18 artigos selecionados foram

publicados nos últimos seis anos10,19-25,27,28,30-35 denotando a relevância e atualidade

dessa revisão e o uso relativamente recente dessas ferramentas na área da saúde.

Os Estados Unidos foi o país que mais utilizou AMFE em UTI e esse fato pode ser

claramente associado à exigência, por parte da Joint Commission (JC) em 2001, da

implantação do gerenciamento de riscos como um dos padrões para a acreditação

de instituições de saúde, sendo a AMFE considerada a ferramenta de primeira

escolha para as fases de análise e proposta de ações, devendo a instituição

selecionar pelo menos um processo de alto risco por ano para análise8.

Ainda com relação ao país de realização do estudo, o Egito28 foi o único país

selecionado na presente revisão com Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)

médio (subdesenvolvido), de acordo com o Relatório do Desenvolvimento Humano

2015 do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD)50, o que

pode evidenciar o quanto as iniciativas acerca do desenvolvimento de estratégias

voltadas para melhoria da segurança do paciente são escassas nos países

subdesenvolvidos, sugerindo que a melhoria da qualidade da assistência à saúde

entre na agenda de discussões, independente dos níveis de desenvolvimento dos

países.

Vale salientar que dos 122 artigos incluídos na segunda etapa da pesquisa

(leitura integral dos artigos) nenhum havia sido desenvolvido no Brasil, considerado

pelo supracitado Programa como um país de desenvolvimento humano elevado50, o

23

que pode sugerir o baixo desenvolvimento dessas ferramentas ou o

desenvolvimento desvinculado da publicação científica na realidade brasileira.

Dentre os 18 estudos selecionados, 11 foram desenvolvidos em UTI

Pediátrica10,22,26,34 ou Neonatal23,24,27,29,30,32 ou em ambas21. Pesquisas encontraram

erros assistenciais de 0,2 a 2,96 a cada 100 altas em pacientes na faixa pediátrica

(idade < 19 anos) e demonstraram que os erros mais frequentes e que merecem

maior destaque são os erros relacionados a medicações. O risco para esses erros

com potencial de danos é três vezes maior nas crianças e os dados da literatura

mostram que 2,5% das crianças admitidas em uma UTI pediátrica sofrem algum erro

de medicação51,52. A preocupação acerca do uso de medicamentos na população

pediátrica e neonatal ficou evidente nos resultados dessa revisão, pois 421,22,26,29 dos

11 artigos supracitados apresentaram como objetivo a melhoria na segurança dos

processos que envolvem o uso de medicamentos e de bombas de infusão contínua

de drogas.

A maioria dos estudos (88,8%) abordou a ferramenta AMFE, fato que sugere

preocupação com o planejamento da qualidade e pode também estar relacionada

com a exigência supracitada da JC (2001) ser mais antiga do que a obrigatoriedade,

em 2007, da investigação anual de eventos sentinelas através da ACR8,10. Além

disso, a ACR não é uma metodologia única e bem delimitada, pois, embora tenha a

mesma base conceitual, existem muitas variações, métodos e ferramentas

auxiliares, o que pode resultar em um menor interesse em publicação do que a

AMFE, que é uma metodologia estruturada e sistemática7,8,10.

ACR e AMFE estão interligadas e não pode haver substituição de uma pela

outra. Dividem características semelhantes como necessidade do apoio da

liderança, objetivo de reduzir a possibilidade de danos, são métodos de análise não

estatísticos e necessitam de pessoas, tempo, materiais e suporte para sua

realização38. Porém, enquanto a ACR é essencialmente uma abordagem reativa

para análise de sistemas que pode ser entendida como um círculo em expansão de

uma investigação focada em um evento, AMFE é, principalmente, uma abordagem

proativa para a prevenção de falhas relacionadas aos sistemas, ou seja, método

linear que examina um processo selecionado do início ao fim sob múltiplas

perspectivas7,38. De um modo geral, quando comparados artigos que utilizaram a

24

mesma ferramenta, a trajetória metodológica percorrida pelos mesmos na aplicação

das ferramentas foi semelhante.

Na Tabela 2 encontram-se as diversas referências utilizadas para o

desenvolvimento da AMFE, com evidente destaque para o tutorial de DeRosier J et

al (2002)37 que foi citado em 6 estudos19,23,25,27,30,35 e que descreve o Healthcare

Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) desenvolvido em 2001 pelo Veterans’

Affairs National Center for Patient Safety (VANCPS) e implementado ao seu sistema

de atenção à saúde. Trata-se de uma adaptação do FMEA tradicional para facilitar a

sua aplicabilidade aos cuidados de saúde, sendo a principal modificação o

acréscimo de duas etapas: escore de risco e árvore de decisão 37.

Além disso, realizando uma busca nas referências citadas pelos outros 10

artigos que aplicaram a AMFE, foi encontrado que outros 5 artigos10,21,22,28,34

utilizaram referências para o desenvolvimento da ferramenta que possuem base

referencial ancorada no tutorial de DeRosier J et al37. Apesar disso, somente 4

artigos23,30,32,34, do total que aplicou a AMFE, utilizaram a denominação HFMEA, e

desses, somente 223,30 citaram diretamente DeRosier J et al 37.

Em contrapartida, nenhum dos 3 artigos20,31,33 que desenvolveram a ACR

citaram referências que tenham guiado esse desenvolvimento, demonstrando a

fragilidade no uso dessa ferramenta, apesar da existência de orientações através da

publicação de instituições como a JC, no livro “Root Cause Analysis in Health Care:

Tools and Techniques” 53.

A realização de intervenções para melhoria da qualidade é um passo

essencial em ambas as ferramentas estudadas38,53. Apesar disso, só esteve

presente em 1310,19-26,28,30,31,33 dos estudos selecionados. Importante ressaltar que

1110,19,20,22-25,28,30,31,33 desses 13 artigos trouxeram a educação ou o treinamento da

equipe em suas intervenções, corroborando com autores que enfatizam que a

prática da educação junto aos profissionais envolvidos diretamente no cuidado, com

metodologia adequada para o tipo de instituição e de assistência prestada, pode

resultar na melhoria da qualidade da assistência prestada ao cliente, evitando a

repetição do erro, desenvolvendo, portanto, uma cultura de segurança52,54,55.

Outro aspecto relevante na presente revisão foi a utilização de indicadores de

qualidade, que podem ser definidos como uma medida quantitativa sobre algum

aspecto do cuidado ao paciente56 e a sua inclusão nos programas de monitoramento

25

da qualidade representa uma importante estratégia para orientar intervenções que

promovam a segurança do paciente. Nessa perspectiva, 12 artigos (66,6%)10,19-22,24-

26,28,30,31,33 utilizaram indicadores para medir a melhoria da qualidade alcançada,

ficando perceptível a motivação dos outros 623,27,29,32,34,35 trabalhos em relatar,

principalmente, o desenvolvimento da ferramenta em detrimento dos resultados

alcançados.

Alguns estudos se referiram a AMFE como uma ferramenta que requer muito

tempo, esforço e recursos19,21,27,32,35, e, apesar disso, as publicações10,19-22,24-

26,28,30,31,33 que realizaram a medição da melhoria através de indicadores

apresentaram resultados positivos, o que ressalta a validade da utilização da ACR e

AMFE em terapia intensiva, pois pacientes críticos são mais suscetíveis a eventos

adversos evitáveis, devido tanto ao fato de erros de comunicação, que são comuns

em UTI, como ao fato da dificuldade dos pacientes em proteger-se ou pedir ajuda

relacionada à intubação, uso de contenções ou alterações da consciência7.

Além das limitações relacionadas ao consumo de tempo, esforço e recursos,

alguns artigos também citaram o caráter subjetivo da AMFE como uma limitação,

pois os julgamentos e conclusões no percurso da ferramenta dependem da aptidão

e experiência prévia de cada membro do grupo19,21,22,28,35, sendo desejável que tais

julgamentos e conclusões sejam embasados por evidência científica publicada8.

Apesar da diversidade de temáticas encontrada no uso da AMFE ter sido

ampla nessa revisão, Duwe et al (2005) relataram existir ainda inúmeros outros

processos de alto risco em ambientes de terapia intensiva passíveis de melhoria

através do uso da AMFE, como: transferência urgente de um paciente de UTI para

sala de cirurgia; início da terapia para choque séptico; avaliação e tratamento do

paciente que possui estado de mal epiléptico refratário; e reanimação

cardiopulmonar7. Assim, a UTI constitui campo de inúmeras possibilidades para a

aplicação da referida ferramenta a depender do seu contexto e do seu público alvo,

dentre outros fatores.

Esta revisão contém algumas limitações que precisam ser destacadas.

Apesar de equações de busca eletrônicas inclusivas e da busca nas referências dos

artigos selecionados, estudos relevantes podem não terem sido identificados.

Devido à restrição de idiomas, um estudo publicado em caracteres chineses foi

identificado e não pode ser incluído. A diversidade de temáticas citada anteriormente

26

pode ter sido um fator limitante da comparabilidade dos artigos e o fato de a grande

maioria dos estudos terem aplicado a AMFE em detrimento da ACR, pode ter

limitado a comparabilidade entre as ferramentas. Contudo, não se conhece outra

revisão publicada sobre a aplicação das ferramentas ACR e AMFE em UTI e

entende-se que o presente trabalho conseguiu reunir um conjunto relevante e amplo

de informações.

27

1.5. CONCLUSÕES

A segurança do paciente é parte de um conceito mais amplo, a qualidade da

atenção à saúde. Assim, utilizar ferramentas para melhoria da segurança do

paciente é estar investindo diretamente na melhoria da qualidade da assistência.

A presente revisão sistemática pôde identificar na literatura científica a

aplicação das ferramentas ACR e AMFE no ambiente das Unidades de Terapia

Intensiva, bem como, analisar os aspectos peculiares dessas ferramentas, desde a

sua aplicabilidade até a análise de indicadores de qualidade na assistência.

Os resultados obtidos nessa revisão reforçam a importância de uma reflexão

sobre a segurança do paciente nas instituições de saúde e do uso das ferramentas

ACR e AMFE de forma contínua e conjunta, principalmente nos serviços que

atendem pacientes em estado grave, contribuindo, assim, para a melhoria da

qualidade da assistência prestada, não somente em nível local, mas em todo o país,

permeando as atividades dentro do sistema de saúde por comportamentos que

garantam mais segurança, contribuindo para o desenvolvimento de uma cultura de

segurança organizacional.

28

2. APÊNDICES

29

2.1. Apêndice 1

FICHA DE LEITURA – SQUIRE 2.0 ADAPTADO

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA DO ARTIGO:

FERRAMENTA UTILIZADA: AVALIADOR:

CRITÉRIO DESCRIÇÃO DO CRITÉRIO SIM (1) NÃO (0) PARCIAL (0,5) DÚVIDAS/ OBSERVAÇÕES

TÍTULO E RESUMO

1 TÍTULO Indica que o artigo diz respeito a uma iniciativa para melhorar a saúde (qualidade, segurança do paciente, etc.)?

2 RESUMO Fornece as informações-chave das seções do texto e no formato de resumo estruturado? (objetivo, métodos, intervenções, resultados, conclusões).

INTRODUÇÃO

3 DESCRIÇÃO DO PROBLEMA

Descreve a natureza e importância do problema?

4 CONHECIMENTO DISPONÍVEL

Apresenta um resumo do que a literatura traz atualmente sobre o problema – estudos relevantes?

5 OBJETIVOS Apresenta os objetivos da pesquisa?

MÉTODOS

6 MÉTODO 1 Descreve a ferramenta (HFMEA/ACR) e suas etapas com detalhes suficientes para que outros possam reproduzi-la? (*)

7 MÉTODO 2 Especifica equipe envolvida no trabalho detalhando os seus componentes?

8 CRITÉRIOS OU INDICADORES

Utiliza indicadores ou critérios para a análise dos processos e resultados da intervenção através do uso da ferramenta (HFMEA/ACR)? - apresenta definição do indicador, validade e confiabilidade

9 ANÁLISE Utiliza métodos qualitativos e/ou quantitativos para tirar conclusões dos dados?

10 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Informa revisões éticas formais e/ou potenciais conflitos de interesse?

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CRITÉRIO DESCRIÇÃO DO CRITÉRIO SIM (1) NÃO (0) PARCIAL (0,5) DÚVIDAS

RESULTADOS

11 RESULTADO 1 Apresenta passos iniciais da ferramenta (HFMEA/ACR) e sua evolução ao longo do tempo (fluxograma, diagrama, etc) incluindo modificações necessárias?

12 RESULTADO 2 Apresenta os detalhes do processo e resultado (medidas)?

13 RESULTADO 3 Relata fatores do contexto local que interferiram nas intervenções?

14 RESULTADO 4 Apresenta consequências sem intenção: benefícios inesperados, problemas, falhas ou custos associados à intervenção?

DISCUSSÃO

15 DISCUSSÃO Apresenta achados chaves e pontos fortes do trabalho, incluindo a relevância para justificativa do trabalho e do objetivo?

16 INTERPRETAÇÃO Demonstra a associação (relação) entre a intervenção e os resultados?

17 INTERPRETAÇÃO 1 Compara os resultados com os achados de outras publicações?

18 INTERPRETAÇÃO 2 Ressalta o impacto do projeto sobre as pessoas e sistemas de saúde?

19 LIMITAÇÕES Apresenta limites para generalização do trabalho?

20 LIMITAÇÕES 1 Apresenta fatores de confusão (viés ou imprecisão no design, métodos, medição ou análise); relata os esforços para minimizar e ajustar essas limitações?

21 CONCLUSÕES Ressalta a utilidade e sustentabilidade do trabalho, bem como potencial para propagação a outros contextos?

SUBTOTAL

TOTAL

LEGENDA: SIM =1; NÃO=0; PARCIAL=0,5 (*) HFMEA

(1) identificar das situações potencialmente perigosas (hazards); (2) constituir a equipe para a análise; (3) definir o processo a ser analisado e descrevê-lo graficamente; (4) realizar a análise de riscos; (5) elaborar a intervenção e os indicadores, a fim de comprovar a

sua efetividade; (6) reconhecer os responsáveis pela sua implementação,

assegurando a colaboração dos gestores.

(*) ACR * Passo 1. Formar a equipe de ACR; * Passo 2. Identificar o problema; * Passo 3. Reunindo as informações e evidências; * Passo 4. Determinando as Causas-Raiz e Eventos Relevantes; * Passo 5. Explorar a Redução de Riscos e Estratégias para Melhoria; * Passo 6. Implementar um Modelo de Redesenho; * Passo 7. Monitorar e Avaliar os Novos Sistemas.

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