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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
THALLYS EMANNUEL FERREIRA CLEMENTE
ANÁLISE DOS ACHADOS RADIOGRÁFICOS ASSOCIADOS À OSTEONECROSE
EM MAXILARES POR BISFOSFONATOS
Natal/RN
2016
THALLYS EMANNUEL FERREIRA CLEMENTE
ANÁLISE DOS ACHADOS RADIOGRÁFICOS ASSOCIADOS À OSTEONECROSE EM
MAXILARES POR BISFOSFONATOS.
Projeto de pesquisa do Setor de Cirurgia e
Traumatologia Buco-maxilo-facial do Departamento
de Odontologia da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte.
Orientador: Prof Dr Petrus Pereira Gomes.
Natal /RN
2016
Clemente, Thallys Emannuel Ferreira.
Análise dos achados radiográficos associados à osteonecrose em maxilares por
bisfosfonatos / Thallys Emannuel Ferreira Clemente. – Natal, RN, 2016.
57 f. : il.
Orientador: Prof. Dr. Petrus Pereira Gomes.
Monografia (Graduação em Odontologia) – Universidade Federal do Rio Grande do
Norte. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Odontologia.
1. Osteonecrose da Arcada Osseodentária Associada a Bisfosfonatos – Monografia. 2.
Radiografia Panorâmica – Monografia. 3. Bisfosfonatos – Monografia. I. Rêgo,
Delane Maria. II. Título.
RN/UF/BSO Black D 622
Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia
Biblioteca Setorial de Odontologia “Profº Alberto Moreira Campos”.
THALLYS EMANNUEL FERREIRA CLEMENTE
ANÁLISE DOS ACHADOS RADIOGRÁFICOS ASSOCIADOS À OSTEONECROSE EM
MAXILARES POR BISFOSFONATOS
Monografia apresentada à disciplina de Trabalho de
Conclusão de Curso II do Departamento de Odontologia
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Aprovado em: __/__/____
BANCA EXAMINADORA
____________________________________
Prof. Dra. Petrus Pereira Gomes
Orientador
UFRN
____________________________________
Prof. Dr. Antônio de Lisboa Lopes Costa
Membro
UFRN
____________________________________
Prof. Dra. Patrícia Teixeira de Oliveira
Membro
UFRN
AGRADECIMENTOS
Primeiramente ao Pai Celestial, por guiar meus passos, e me proteger durante toda a minha
jornada, assim como minha avó Iracy que sempre acreditou neste momento.
Agradecer a todas as dificuldades, surras, recusas, “nãos” da vida e aqueles que nunca
acreditaram na minha pessoa, que todos esses fatores foram os combustíveis e aditivos para
minha jornada e lição de vida. Parafraseando Racionais MC, “Tenha fé porque até no lixão
nasce flor”.
Aos meus Pais que mesmo pelo distanciamento e das divergências pessoais, que os esforços
foram mútuos e saibam que eu os amo e gostaria da paz entre ambos. A minha família, meus
padrinhos, madrinhas, amigos presentes e ausentes.
Todos aqueles que passaram na minha formação educacional, do Jardim I, até hoje. Do
CESA, Educandário, IFRN, Cursinho Motivação e também da minha primeira Universidade,
a UFCG que me ensinou a vida nua e crua e me fez ganhar destreza pelo percalços da vida. E
todos aqueles que participaram de minha vida pessoal/acadêmica/financeira direta ou
indiretamente.
A minha namorada Ana Paula e sua família, minha segunda família onde recebo atenção e
carinho de todos.
A meu orientador professor Dr Petrus Pereira Gomes pela oportunidade dada, e pela
confiança depositada em mim, e também por todo apoio, conselhos, ensinamentos e hobbies
em comum, principalmente a aviação, Senta a pua!
À equipe do Setor de Cirugia do Departamento de Odontologia, em especial aos amigos
Márcio Novaes e Brunno Mororó por sempre se mostrarem solícitos e prontos pra me ajudar
no que fosse preciso, vocês foram fundamentais.
Á todos os mestres, funcionários, terceirizados e pacientes por transmitirem a nós o amor,
companheirismo e vivência pela Odontologia.
RESUMO
Objetivo deste trabalho foi analisar os achados radiográficos em pacientes que fazem
uso de bisfosfonatos, através de radiografias panorâmicas, de pacientes atendidos no
ambulatório do setor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do departamento de Odontologia da
UFRN. A pesquisa foi realizada no setor de CTBMF da instituição, a amostra consistiu de 10
pacientes selecionados mediante o uso de bisfosfonatos no período mínimo de 6 meses e
terem necessidades de cirurgia oral, classificando em dois grupos, um grupo que possuía
Osteonecrose dos Maxilares por Bisfosfonatos e outro que não apresentavam tal patologia,
entre 2015 a 2016. Observou-se que o perfil é de mulheres, acima de 55 anos, portadora de
osteoporose, com etiologia especifica causads por exodontias, micro-traumas, mas não
havendo a localização anatômica especifíca de exposição óssea nas arcadas. Conclusão: Os
achados radiográficos mencionados nos resultados, como rarefação óssea, sequestros ósseos
não são indicadores para o desenvolvimento de ONMB, como eles são vistos apenas em
pacientes com osteonecrose manifesto. No entanto, estas descobertas podem ser importantes
para avaliar a dimensão e potência de um ONMB, para isso devemos ter em mãos outros
artifícios para prever uma possível Ostenecrose, o exame de CTX pode ser ferramenta para
prever em níveis séricos o prognóstico do metabolismo ósseo de pacientes que fazem o uso de
bisfosfonatos.
Palavras-chave: Osteonecrose da Arcada Osseodentária Associada a bisfosfonatos.
Radiografia Panorâmica. Bisfosfonatos.
ABSTRACT
Objective of this study was to analyze the radiographic findings in patients taking
bisphosphonates, through panoramic radiographs of patients seen in the outpatient sector of
Oral and Maxillofacial Surgery Department of Dentistry UFRN. The survey was conducted
in CTBMF institution sector, the sample consisted of 10 patients selected by the use of
bisphosphonates for at least 6 months and have needs oral surgery, classified into two groups,
a group that had Osteonecrosis of the Jaws of Bisphosphonates and another that did not have
such pathology, between 2015 to 2016. it was observed that the profile of women over 55
years old, with osteoporosis, with specific etiology causads for tooth extractions, micro-
traumas, but there is no anatomical location specifies bone exposure in the arcades.
Conclusion: Radiographic findings mentioned in the results, such as bone thinning, bone
kidnappings are not indicators for the development of ONMB, as they are seen only in
patients with osteonecrosis manifest. However, these findings may be important to evaluate
the size and power of a ONMB to this we have at hand other devices to provide for a possible
Ostenecrose, examination CTX can be tool to predict serum prognosis of bone metabolism
patients taking bisphosphonates.
Keywords: Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the Jaw. Radiography Panoramic.
Bisphosphonates.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................. 7
2 REVISÃO DE LITERATURA.................................................................... 9
2.1 HISTÓRICO................................................................................................... 9
2.2 LOCAIS DE ATUAÇÃO............................................................................... 9
2.3 SURGIMENTO DA OSTEONECROSE DOS MAXILARES POR
BISFOFANATOS............................................................................................ 10
2.4 DIAGNÓSTICO PRECOCE ATRAVÉS DE SINAIS RADIOGRÁFICOS 11
2.5 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DOS RADIOGRAFIAS............................ 15
3 OBJETIVOS................................................................................................... 20
3.1 OBJETIVO GERAL........................................................................................ 20
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.......................................................................... 20
4 METODOLOGIA DA PESQUISA.............................................................. 21
5 RESULTADOS.............................................................................................. 24
6 DISCUSSÃO.................................................................................................. 28
6.1 GENERO X OSTEOPOROSE X IDADE....................................................... 29
6.2 CORTICÓIDES............................................................................................... 31
6.3 DIAGNÓSTICO.............................................................................................. 32
6.4 ETIOLOGIA X LOCALIZAÇÃO................................................................. 33
6.5 ACHADOS RADIOGRÁFICOS.................................................................... 34
7 CONCLUSÃO................................................................................................ 36
REFERÊNCIAS............................................................................................ 38
ANEXOS......................................................................................................... 48
7
1 INTRODUÇÃO
Os Bisfosfonatos (BFs) são indicados para estabilizar a perda óssea causada por
diversos fatores dentre eles a metástases ósseas, desordens ósseas e doenças osteogênicas, por
meio da inibição da reabsorção do trábeculado ósseo por osteoclastos e preservação da
densidade óssea 1,2
. Estes possuem um mecanismo de ação complexo, o qual inclui efeitos
tanto sobre os osteoclastos quanto sobre osteoblastos 3. Os BFs foram sintetizados pela
primeira vez na metade do século XIX, em 1865 na Alemanha.
Suas propriedades tornaram-no uma alternativa de tratamento para estas doenças
citadas. Após anos de uso, tornaram-se também um tratamento padrão para osteoporose.
Atualmente, mais de 190 milhões de pessoas4(ANVISA 2010), ao redor do mundo recebem
BFs por via IV e/ou por via oral5. Os principais benefícios dos BFs para doenças de
metástases ósseas compreendem a prevenção de complicações ósseas relacionadas,
diminuição da dor óssea e principalmente a melhoria na qualidade de vida do paciente 6,7
Sendo assim, é necessário que os médicos que prescrevem tais medicamentos
aconselhem os pacientes sobre a possibilidade de complicações orais resultantes da utilização
desses medicamentos, que podem afetar a saúde oral, tratamento dental e a qualidade de vida8,
9. Além de alertá-los sobre os efeitos colaterais e riscos, os pacientes também precisam ser
esclarecidos sobre opções de tratamento e duração do tratamento de acordo com a terapia
anti-reabsorção óssea10
.
A Osteonecrose dos Maxilares induzida por bisfosfonato (ONMB) é uma condição,
descrita pela primeira vez por Marx e Stern, em 2002 11,25
. Esta complicação é caracterizada
pela exposição de osso da maxila ou mandíbula, persistindo por mais de oito semanas em um
paciente que é atualmente, ou já foi, submetido a algum tipo de tratamento com bisfosfonato.
8
Clinicamente essa doença se apresenta como exposição do osso alveolar, a qual pode
ocorrer espontaneamente ou devido a um procedimento cirúrgico invasivo, como uma
exodontia, porém pode-se citar também como fator predisponente ao desenvolvimento dessa
doença, trauma oral, infecção, além da má higiene oral 12
.
Esta doença é manifestada somente nos ossos maxilares, até hoje não foi reportada em
nenhum outro local do esqueleto humano. A incidência de osteonecrose associada ao uso de
bisfosfonatos é de 1 em 143.000 pessoas / ano submetidas a tratamento odontológico13
.
Os cirurgiões-dentistas (CDs) devem incentivar seus pacientes a conversar com seus
médicos para que todos os fatores de risco sejam levados em consideração no planejamento e
execução de um tratamento longo com BFs. 14
Previamente ao início da terapia com BFs, uma avaliação odontológica deve ser
indicada, cuidados preventivos e acompanhamento sistemático durante todo o período de
utilização da medicação 15
.
Considerando a importância desses fatos, a grande quantidade de pessoas usuárias de
BFs, a necessidade de se obter maiores informações a respeito do uso deste medicamento com
sua relação direta com a Odontologia, nasceu o interesse de desenvolver um estudo detalhado
sobre este tema.
Embora muitos estudos tenham sido conduzidos em anos recentes para avaliar as
manifestações precoces de ONMB, uma compreensão mais clara do significado das alterações
radiográficas iniciais poderia melhorar a identificação de doentes em risco elevado de doença.
9
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 HISTÓRICO
Os bisfosfonatos(BFs) são drogas sintéticas usadas desde 1960 no tratamento de
neoplasias ósseas, doença de Paget, casos de osteoporose pós-menopáusica16
.Eficaz para o
tratamento de lesões osteolíticas associadas a metástase óssea e mieloma múltiplo. Seu
emprego terapêutico tem aumentado principalmente com o tratamento e prevenção de
osteoporose e osteopenia33
.
Os Bisfosfonatos alteram o mecanismo de reabsorção e remodelação óssea e, por esse
motivo, teriam ação terapêutica nas doenças citadas anteriormente19
. Os bisfosfonatos são
análogos sintéticos dos pirofosfatos e tendem a se conceontrar em locais de remodelamento
ósseo ativo, modulando a sinalização osteoblasto-osteoclasto, diminuindo a reabsorção óssea
pelos osteoclastos20
.
Estas drogas apresentam alguns efeitos colaterais conhecidos, no entanto, uma nova
complicação com manifestação oral tem sido identificada, chamada osteonecrose. Quando a
necrose das bases ósseas está associada à utilização de bisfosfonatos, é nomeada Osteonecrose
em Maxilares por Bisfosfonatos (ONMB). O tipo de Bisfosfonato, a via de administração e
duração do tratamento com estes medicamentos parecem ter uma relação direta com a
incidência da osteonecrose16
.
2.2 LOCAIS DE ATUAÇÃO
A maxila e mandíbula comportam uma taxa de atividade metabólica maior do que o
resto dos ossos. Este feito justifica o especial tropismo das moléculas de bifosfonato por essas
10
localizações ósseas. Sendo assim, a concentração destes agentes é relativamente maior na
maxila e mandíbula em relação ao resto da estrutura óssea do corpo21
.
Os Bisfosfonatos, de uma forma geral, são sistemicamente bem tolerados25
. No
entanto, seu uso tem sido associado a casos de osteonecrose avascular dos maxilares. Outros
ossos do esqueleto não são envolvidos. Os sintomas geralmente incluem dificuldades em
comer e falar, inchaço, dor, sangramento, parestesia do lábio inferior, mobilidade e perdas
dentárias.
Por conta do seu potencial antiangiogênico, com a consequente diminuição do fator
de crescimento endotelial (VEGF) e uma meia-vida longa, foi determinada uma investigação
científica sobre o seu possível envolvimento com a necrose avascular22
.
No entanto, estudos de amostras histológicas dos pacientes portadores de osteonecrose
maxilo-mandibular associada ao uso dos bifosfonatos, revelam a existência de estruturas
vasculares e tecidos normais adjacentes, contrapondo a hipótese do envolvimento de tais
medicamentos com a necrose avascular23.
2.3 SURGIMENTO DA OSTEONECROSE DOS MAXILARES POR BISFOSFONATOS
A ONMB foi relatada pela primeira vez em 2002, quando foram demonstradas 36
lesões ósseas em mandíbula e/ou maxila em pacientes que faziam uso de pamidronato ou
zoledronato, descrevendo as lesões como decorrentes de efeito adverso desconhecido grave.
Desde então, a ONMB passou a ser reconhecida como uma entidade com impacto
significativo na qualidade de vida dos pacientes que utilizam esse fármaco24
. Desde 2003,
estudos associam osteonecrose avascular dos ossos maxilares a seu uso, principalmente
intravenoso.
Na literatura, há relatos de ocorrência variando de 0,8% a 12%, dos pacientes, na sua
11
maioria em uso prolongado. Médicos e dentistas devem estar cientes dessa potencial
complicação no tratamento odontológico27, 28
.
A osteonecrose avascular da mandíbula é uma complicação descrita no mieloma
múltiplo e em outras neoplasias nas quais os pacientes recebem bisfosfonatos potentes.
Nesses pacientes, sua incidência é de 10% e existe correlação com o tempo de administração
da droga, uso do zoledronato (cujo risco é 9,5 vezes superior ao do pamidronato), idade e
extração dentária29
.
O diagnóstico de ONMB baseia-se no reconhecimento de mudanças de clínicas. Para
ser diagnosticado com ONMB, um paciente deve ter exposição óssea na cavidade oral que
está presente há mais de 8 semanas, uma história de tratamento com BFs, e sem história de
radioterapia para os maxilares. Clinicamente, a ONMB pode levar a exposição óssea na
cavidade oral, com posterior necrose muitas vezes após lesões traumáticas. Além disso, a dor
local, tecidos moles inflamados, com presença de edema, infecção, e purulência pode ser
observada. 31, 32
2.4 DIAGNÓSTICO PRECOCE ATRAVÉS DE SINAIS RADIOGRÁFICOS
O diagnóstico é clínico, todavia exames radiológicos, como radiografias e tomografia,
podem ser usados como exame complementar30
Os achados típicos incluem alterações
estruturais da trabécula óssea e erosões corticais31
.
Embora os achados radiológicos de ONMB não sejam específicos, o uso de exames de
imagens poderia melhorar a sua detecção precoce, porque um amplo espectro de recursos
radiográficos foi relatado recentemente nestes pacientes, incluindo áreas escleróticas de
osteomielite, osteoscleroses da lâmina dura e sequestros ósseos34
.
12
Alguns sinais e sintomas que podem ser observados antes do desenvolvimento da
osteonecrose clinicamente detectável estes incluem dor, mobilidade dos dentes, inchaço da
mucosa, eritema, e ulceração, o que pode ocorrer espontaneamente ou no local de um
procedimento dentoalveolar. Com base nestes resultados clínicos, em 2007 a Associação
Americana de Cirurgiões Buco-Maxilo-Faciais (AAOMS) propôs um sistema de
estadiamento para os pacientes que tenham sido administrados quer bisfosfonatos
intravenosos ou orais ao tratamento direto, orientações e avaliar o prognóstico. Este sistema
mais tarde foi revisado e atualizado em 2009 para que os pacientes pudessem estar com maior
precisão estratificada.
Assim, os pacientes "em risco" são pacientes assintomáticos que tenham sido tratados com
bisfosfonatos, mas não apresentem sinais de osso necrosado. São divididos em 4 estágios.
Estágio 0: Caracteriza pacientes sem evidências de osso necrosado mas em risco,
usuários de BFs.
Estágio 1: Ossos necróticos são observados em pacientes que são assintomáticos, e
mostram qualquer evidência de infecção. Está, ou ter realizado tratamento com
bisfosfonato.
Estágio 2: O paciente apresenta osso exposto e osso necrótico na região dos maxilares
que tem persistido por mais de oito semanas acompanhado de dor e sinais clínicos de
infecção.
Estágio 3: O paciente apresenta dor, infecção e outras queixas que podem incluir
exposição óssea necrótica para além da região que se estende do osso alveolar, as
13
fraturas patológicas, as fístulas extraorais, comunicação oral, nasal antral / oral, ou
osteólise estendendo-se para o borda inferior da mandíbula ou assoalho de seio
maxilar. Sem história da terapia de radiação para os maxilares. 31
Quadro 1 - Classificação do grau de evolução da osteonecrose dos maxilares associados aos
bifosfonatos de acordo com AAOMS/2009³¹
Estágio 0
Sem evidências clínicas de osso necrótico, mas achados clínicos não específicos, alterações radiográficas e sintomas.
Estágio 1 Exposição óssea, assintomática sem inflamação ou infecção dos tecidos moles.
Estágio 2 Exposição óssea com dor associoada, edema e inflamação nos tecidos moles adjacentes ou regional, e/ou infecção.
Estágio 3 Fraturas patológicas, fístulas extraorais, ou achados radiográficos de osteólise do maxilar, para além dos sintomas associados com a fase 2.
Uso de BFs melhorou claramente a qualidade de vida de pacientes com osteoporose e
câncer. A incidência de ONMB em pacientes que é prescrito BFs por via oral para o
tratamento de osteoporose, variam entre 0,001% a 0,15% pessoas/anos de exposição. Em
pacientes com câncer, a incidência de ONMB é cerca de 1% a 2% e parece estar relacionada
com a dose e duração da exposição por BFs. 35
A extração dentária é um dos fatores de risco mais comuns para ONMB em pacientes
tratados com bifosfonatos. A razão de risco para ONMB após exodontia em pacientes que
utilizam bisfosfonatos foi maior em comparação com pacientes que não utilizam. As
detecções precoces de sinais radiográficos de alterações relacionadas com o uso de
bisfosfonatos nos maxilares podem predizer o desenvolvimento de uma ONMB. Assim,
naqueles casos em que os pacientes são tratados com BFs necessitem de uma exodontia ou
procedimentos dentários invasivos, por isso quaisquer alterações ósseas detectada em
radiografias podem orientar o planejamento do tratamento odontológico. 36
Os pacientes em terapia oral de BFs parecem ter um considerável menor risco de
ONMB do que os pacientes que receberam os BFs por via intravenosa. 32
Foram estimados
14
que menos do que 1% da dose por via oral ingerida é absorvida e está disponível para
incorporação ao osso, ao passo que as doses infundidas por via intravenosa se encontra acima
de 60% incorporado a regiões ósseas.
Além da influência da via de administração, a potência e a duração do uso de
Bisfosfonatos estão associadas com o aumento do risco para a Osteonecrose dos Maxilares
por uso de Bisfosfonatos. O tempo médio de tratamento com BFs até que a ocorrência dos
primeiros sintomas da ONMB foram de 12 meses para administração intravenosa e mais de 3
anos para administrações orais.37
Além de seus efeitos sobre o osso, BFs podem desempenhar um papel na
vascularização da mucosa oral de pacientes com ONMB, com consequente falha na reparação
de lesões em tecido mole. 23
Inicialmente, entre 2003 e 2005, abordagens cirúrgicas compreendendo desbridamento
com curetagem com fechamento primário tornou se bem sucedido em resolver ONMB. Mais
recentemente, resultados de ressecção cirúrgica dos ossos envolvidos parecem promissores. 22
Numerosos casos de tratamentos menos invasivos que utilizam como alternativas ao
tratamento cirurgico são eles: oxigenoterapia hiperbárica, ozonoterapia, uso de hormônios
paratireoidianos, plasma rico em plaquetas (PRP), e lasers de baixa intensidade, por exemplo.
Atualmente, mudanças radiográficas são apenas aa evidências de suporte para o risco
e o diagnóstico clínico de ONMB. 37
Dados ósseos mensuráveis obtidos utilizando várias técnicas, incluindo ossodensidade,
arquitetura e espessura do osso cortical, foram notificados em doentes que tomam BFs. 39
A
avaliação da espessura do osso cortical tem sido usada para diferentes situações clínicas,
principalmente para a determinação o risco de fraturas ósseas, como método alternativo para
diagnóstico a osteoporose, ou para monitorar as respostas do osso ao tratamento. 40
15
Na mandíbula, a espessura cortical medida a partir de radiografias panorâmicas tem
sido associada com a densidade mineral óssea40
Num estudo anterior por meio de tomografia
computadorizada de feixe cônico (cone beam)-(TCFC) imagens mandibulares, informam o
volume ósseo cortical, área, e altura foram significativamente mais elevadas em casos de
ONMB do que nos controles.
Estas medidas mandibulares de osso cortical representam uma ferramenta
potencialmente útil na detecção de alterações ósseas associadas com o uso de bisfosfonatos e,
especificamente, em pacientes com ONMB. 41
A Espessura Cortical Óssea Mandibular
Inferior (ECMIO), em pacientes que utilizam bifosfonatos tem sido detectada em radiografias
panorâmicas e representa um potencialmente instrumento útil para a detecção de alterações
dimensionais associadas ao uso na osteoropose. 42
2.5 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DAS RADIOGRÁFIAS
Um estudo foi realizado em pacientes de dois centros. O Centro de Radiologia Oral da
Universidade de Washington (UW) e do Departamento de Medicina Oral e do Serviço de
Medicina Oral no Seattle Cancer Care Alliance (SCCA) foram incluídos no estudo. Os
pacientes foram recrutados a partir de um dos três grupos:
Pacientes que tomam BFs não apresentando ONMB.
Pacientes com ONMB que usam BFs
Pacientes controles que não utilizam BFs.
Para a análise do osso cortical, ECMIO foi medida abaixo do forame mental, no lado
direito da mandíbula, nas radiografias panorâmicas disponíveis. A medição de ECMIO
baseou-se uma técnica previamente descrita43
16
Além disso, a detecção de alterações dimensionais em ECMIO é uma simples
ferramenta, que pode ser facilmente utilizada por qualquer dentista, com mais softwares de
imagem. Correlações entre espessura e osso cortical a dose e duração da terapêutica BF
também foram verificados no presente estudo, e havia alguma correlação entre ECMIO e dose
cumulativa de zolendronato.
Esses dados corroboram a afirmação de que o risco de desenvolvimento ONMB é
maior em doentes que tomam maiores doses de BFs e aqueles que tomam sobre BFs mais
períodos. Alguns fatores estão relacionados com o grau em que diferentes bisfosfonatos
podem alterar o metabolismo ósseo normal, e estes foram bem documentados. 44
Os bisfosfonatos podem variar na:
Sua capacidade para aderir a hidroxiapatita no osso.
Interromper atividade osteoclástica como um resultado da interferência com o farnesil-
difosfato-sintase (FFP).
E influencia na atividade osteoblastica44
Porque BFs podem ser retidos no osso 10-15 anos, a influência de drogas
administradas previamente irá estender muito tempo depois da administração da droga que foi
descontinuada. Todos esses fatores precisam ser considerados na interpretação os resultados
deste estudo. Por exemplo, as quantidades de BFs aderidos ao osso são muito maiores depois
da administração intravenosa do que após a ingestão oral. 45
Significa ECMIO de pacientes com ONMB foi significativamente maior do que a dos
pacientes sem ONMB que utilizam BFs.
Entre os pacientes que usam zolendronato, houve uma correlação entre ECMIO e da
dose cumulativa. A medição da espessura cortical mandibular em imagem de radiografia
panorâmica é uma ferramenta promissora para a detecção de alterações ósseas associadas com
tratamento com bifosfonatos.
17
Outro método de avaliação é dividir a radiográfia panorâmica em 6 sextantes, os ossos
gnáticos foram divididos em maxila posterior direita (segmento 1), maxilar anterior
(segmento 2), maxila posterior esquerda (segmento 3), mandíbula posterior esquerda
(segmento 4), mandíbula anterior (segmento 5),e da mandíbula posterior direita (segmento 6),
usando o face distal dos caninos como referência (Figura 2). 47
Figura 2. Distribuição anatômica da maxila e da mandíbula em seis segmentos diferentes.
Em cada segmento, possíveis anormalidades dos seguintes aspectos foram avaliados:
corticais alveolares, parte medular e regiões dentoalveolares, em particular evidência de
osteosclerose; ruptura cortical; anormalidades da lâmina dura; e persistindo alvéolos com
osso não remodelado.
Portanto, embora os resultados radiológicos de ONMB não sejam específicos, a
identificação de um amplo espectro de características radiográficas em pacientes afetados por
ONMB, incluindo osteosclerose, trabeculados medular desorganizado, perturbação cortical, o
aumento da espessura da lâmina dura, a formação de osso periosteal, e sequestro pode
melhorar a detecção precoce de ONMB. Radiográfias periapicais poderiam ser alternativas
para melhor compreensão do aumento da lâmina dura.
No presente estudo, 30 pacientes submetidos a tratamento com aledronato foram
avaliados radiograficamente, e as análises dos dados obtidos revelaram que os pacientes
18
tratados com este fármaco apresentaram um aumento do número de anomalias ósseas em
comparação com aqueles que não foram administrados tratamento com bifosfonatos.
Este resultado está de acordo com o observado anteriormente, em que os pacientes em
que foi administrado aledronato teriam desenvolvido significativamente mais anormalidades
ósseas e osteonecrose do que os pacientes não administrados BFs. Também tem sido relatado
que o próprio aledronato provoca alterações ósseas mais do que outros tipos de bisfosfonato,
o que sugere que não só a duração, mas também do tipo de bisfosfonato podem desempenhar
um papel na a ocorrência de ONMB. 48
Finalmente, embora muitos estudos tenham sido conduzidos em anos recentes para
avaliar as manifestações precoces de ONMB, uma compreensão mais clara do significado de
alterações radiográficas iniciais poderiam melhorar a identificação de doentes em risco
elevado de doença, e os dados obtidos no presente estudo para contribuir o crescente corpo de
conhecimento sobre resultados maxilo-faciais em pacientes submetidos a tratamento com
bifosfonatos. 44
19
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVOS GERAIS
Avaliar a ocorrência de sinais radiográficos em pacientes tratados com bisfosfonatos
em de radiografias panorâmicas.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar a presença de osteonecrose associado ao uso de bifosfonatos;
Avaliar presença de fatores associados em pacientes que desenvolveram Osteonecrose:
o Idade
o Sexo
o Tempo de uso
o Etiologia
o Dose
o Via de administração
Avaliar achados radiográficos nos maxilares relacionados ao uso de bifosfonatos.
20
4 METODOLOGIA DA PESQUISA
A pesquisa é um estudo clínico de prognóstico. Serão avaliados pacientes que fazem
uso de bifosfonatos, na qual serão alocados em dois grupos distintos: Grupo A, composto por
pacientes que fazem uso de bifosfonatos e possuem Osteonecrose induzida por Bisfosfonatos,
e Grupo B, composto por pacientes que fazem uso de bifosfonatos e não possuem ONMB.
Foi submetida à apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte e aprovada, 5292 HUOL/UFRN, seguindo os critérios da
resolução CNS 196/96 e das resoluções complementares à mesma.
A pesquisa foi desenvolvida de consultas ambulatoriais no Ambulatório do Serviço de
Cirurgia Buco-maxilo-facial do Departmento de Odontologia (DOD) e no Hospital
Universitário Onofre Lopes (HUOL), do período de Novembro/ 2015 a Dezembro/2016, na
qual essas consultas realizadas através de uma entrevista, conduzida por uma ficha
padronizada, TCLE, exame físico intra e extra-bucal (Ficha 1 e Ficha 2) buscando avaliar
alguma alteração clínica, avaliação complementar (radiografia panorâmica) de todos os
pacientes de ambos os grupos.
Os achados radiográficos em região maxilar e/ou mandibular. O diagnóstico será
estabelecido de acordo com a definição usada pela Associação Americana de Cirurgiões Orais
e Maxilo-Facial (AAOMS) para ONMB. Serão avaliadas também algumas variáveis descritas
a seguir:
21
Quadro 2 - Quadro de variáveis
Classificação das variáveis.
Como critérios de inclusão, os pacientes devem está fazendo uso de bifosfonatos há
pelo menos seis meses, como parte do tratamento, ter indicação de cirurgia bucal.
Como critério de exclusão os pacientes que foram submetidos à radioterapia em
região de cabeça e pescoço não entrarão na amostra dessa pesquisa, pois tal condição é
caracterizada como Osteoradionecrose e ter feito uso de outro antirreabsortivo que não seja da
classe dos bifosfonatos nos últimos seis meses.
A todos os pacientes admitidos pela pesquisa será solicitada uma radiografia
panorâmica As imagens foram obtidas no aparelho panorâmico Carestream KODAK
8000C(Kodak Dental Software) no setor de Imagenologia DOD/UFRN para avaliar possíveis
VARIÁVEL DESCRIÇÃO TIPO CATEGORIA
Fatores traumáticos
associados Em relação ao trauma.
Categórico
contínuo
1. Cirurgia Bucal
2.Uso de próteses
3. Outro Trauma
Diagnóstico Indicação para a terapia
com bifosfonatos
Categórica
Nominal
1. Osteoporose
2.Mieloma múltiplo
3.Doença Paget
Comorbidades Doenças de base
associadas
Categórica
Nominal
1.Diabetes
2.H.A.S
3.Etc
Medicações em uso
Uso de medicamentos
associados a terapia com
bifosfonatos
Categórica
Nominal
1.Corticóides
2.Etc.
Terapia com
Bifosfonatos
Características quanto a
terapia
Categórica
Nominal
1.Dose
2.Via de Administração
3.Tempo de uso
Osteonecrose dos
maxilares
Classificação de Acordo
com AAOMS 2009.
Categórica
Nominal
1.Presente
2.Ausente
22
achados radiográficos, buscando avaliar alterações radiográficas comuns em pacientes sem
exposição óssea, bem como classificar o tamanho da exposição óssea necrótica em pacientes
diagnosticadas com ONMB.
A pesquisa contará com dois examinadores. A partir das Radiografias Panorâmicas
digitalizadas advindas do Setor de Imagenologia (DOD/UFRN), os avaliadores recolheram os
dados de localização nos sextantes de acordo com a classificação da American Dental
Association (1992) e avaliaram o tipo de alteração de alteração radiográfica, dos dois grupos.
Todos os dados serão tabulados no Microsoft Excel, para armazenamento e análise dos dados.
Os pacientes diagnosticados com osteonecrose dos maxilares associado ao uso de
bifosfonatos, durante a pesquisa, serão encaminhados ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia
Buco-maxilo-facial do HUOL/DOD-UFRN, onde receberão tratamento adequado segundo o
protocolo da AAOMS 2009.
23
5 RESULTADOS
Dos 10 pacientes participantes da pesquisa, observou-se predominância do sexo
feminino 100%. No que se refere à idade, constatou-se que os pacientes, que compreende a
faixa etária de 50 a 60 anos de idade (40%), tiveram a mesma equivalência do que os
pacientes idosos acima de 60 anos (60%). (gráfico 1).
Gráfico 1- Idade dos pacientes
Todos os pacientes não faziam uso contínuo de Corticosteroides. O diagnóstico da
patologia que os pacientes utilizam bisfosfonatos, por unanimidade, devido à osteoporose.
Em relação aos pacientes que tinham ONMB diagnosticada, 4 estão estadiados no
Estágio 2(80%) e 1 no Estágio 3(20%) segundo a AAOMS 2009, já as pacientes sem ONMB
estão todas no estágio 0. (gráfico 2)
0
1
2
3
4
5
6
Pacientesentre 40-50 anos
Pacientesentre 50-60 anos
Pacientesentre 60-70 anos
Pacientes70 anosou mais
Qu
anti
dad
e
Idade dos pacientes
24
Gráfico 2 - Estágio/AAOMS 2009
No tocante a localização dos achados radiográficos, não houve uma discrepância
significativa, pois são classificados qualitativamente, já que a localização é sequela de um
caso que podem ser vistos no gráfico 3.
Gráfico 3- Localização nos sextantes
Quanto à etiologia do aparecimento da ONMB 2 casos(40%) decorreram pós
exodontia e 3 casos(60%) através traumas envolvendo próteses mal adaptadas. (gráfico 4).
5
0
4
1
0
1
2
3
4
5
6
ESTÁGIO 0 ESTÁGIO 1 ESTÁGIO 2 ESTÁGIO 3
ESTÁGIO 0 ESTÁGIO 1 ESTÁGIO 2 ESTÁGIO 3
2
1
3
4
2 2
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Sextante 1 Sextante 2 Sextante 3 Sextante 4 Sextante 5 Sextante 6
Sextante 1
Sextante 2
Sextante 3
Sextante 4
Sextante 5
Sextante 6
25
Gráfico 4- Etiologia da ONMB
Todos os pacientes da pesquisa utilizam Alendronato de Sódio, 90% deles com a
dose 70 mg e 10% 35mg, na posologia de 1 vez na semana, por unanimidade. (gráfico 5)
Gráfico 5- Dose da medicação em uso
O tempo de uso de bisfosfonatos deu-se que 50% dos pacientes fazem o uso com
menos de 5 anos, 1 com 5 anos , 2 com 6 anos e 2 com 7 anos. (gráfico 6).
2
0
3
0 0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
EXODONTIA IDIOPÁTICA TRAUMA DENATUREZAPROTÉTICA
TRAUMAEXÓGENO
EXODONTIA
IDIOPÁTICA
TRAUMA DE NATUREZAPROTÉTICA
TRAUMA EXÓGENO
9
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Aledronato 70 mg Aledronato 35 mg
Aledronato 70 mg Aledronato 35 mg
26
Gráfico 6- Tempo de uso dos BFs
Em relação aos achados radiográficos, 3 pacientes tinham rarefações ósseas difusas, já
2 possuíam sequestro ósseo,3 pacientes com álveolos em remodelação óssea dentro da
normalidade, 1 paciente com o aumento da lâmina dura e 1 paciente sem alteração
radiográfica. (gráfico 7)
Gráfico 7 – Alteração radiográfica
5
1
2 2
0
1
2
3
4
5
6
Menos que 5 anos 5 anos 6 anos 7 anos
Menos que 5 anos 5 anos 6 anos 7 anos
3
2
3
1 1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Rarefação Osséadifusa
Sequestro Osséo Alveólos emremodelação
óssea
Sem alteraçãoradiográfica
Aumento dalâmina dura
Rarefação Osséa difusa Sequestro Osséo
Alveólos em remodelação óssea Sem alteração radiográfica
Aumento da lâmina dura
27
6 DISCUSSÃO
O diagnóstico precoce é essencial para o manejo adequado da condição. Atualmente,
considera-se que a fase inicial da doença constitui uma janela de oportunidade terapêutica.
Embora o diagnóstico seja primordialmente clínico, o desenvolvimento e o aprimoramento de
métodos laboratoriais e de imagem têm contribuído para o diagnóstico mais precoce e a
determinação da conduta49
.
O tratamento cirúrgico é o que reúne maior consenso relativamente à eficácia entre os
Cirurgiões Buco-Maxilo-Faciais. No entanto, em estágios iniciais de ONMB deverá dar
prioridade ao tratamento conservador. Não obtendo melhorias, aplicar-se-á o tratamento
cirúrgico, o minimamente invasivo possível. As terapias adjuvantes estão em constante
avanço e têm revelado resultados positivos quando associadas à terapêutica base,
conservadoras ou cirúrgicas.
O Cirurgião dentista deve está apto em diagnosticar e tratar todas as disfunções e
patologias que acometem o sistema estomatognático, o exame clínico é mestre no diagnóstico,
uma anamnese deve ser bem feita para buscar todos dados possíveis e assim dar um efetivo
diagnóstico, podendo utilizar a biopsia da região como artefato de diagnóstico diferencial. .
Após diagnóstico da condição patológica, a abordagem terapêutica é aplicada na tentativa de
minimizar a morbilidade e preservar a função, com a obtenção de um fechamento mucoso
estável associado a uma ausência de sintomatologia.
Para isso deve-se ter uma formação que relacione o clínico e as novas patologias que
venham a aparecer e está frequentemente buscando na educação continuada fundamentada na
compreensão das necessidades e competências a serem desenvolvidas, na adequada aplicação
dos métodos disponíveis. Os pacientes que possuem ONMB estão em tratamento segundo a
Tabela 2.
28
Com os dados coletados na pesquisa, correlações entre dados demográficos e co-
morbidades foram avaliadas e descritas a seguir.
6.1 GÊNERO X OSTEOPOROSE X IDADE
Analisando os 10 prontuários notou que todos os pacientes da pesquisa possuíam
Osteoporose, verificou-se a totalidade de indivíduos do sexo feminino 100 %. A mulher é
mais suscetível ao desenvolvimento da osteoporose porque durante a menopausa há uma
diminuição acentuada na produção do estrogênio (hormônio feminino que tem efeito protetor
para os ossos). 51
Os bisfosfonatos mostraram-se eficaz, também, na prevenção e no tratamento da
perda óssea mineral da coluna vertebral lombar induzida pelo uso crônico de corticosteróides,
bem como na redução de fraturas vertebrais e não vertebrais em mulheres com osteoporose
após a menopausa.
A osteoporose é uma Doença Osteometabólica, caracterizada por diminuição
progressiva da massa óssea, com modificações na arquitetura trabecular, levando à
diminuição da resistência óssea e a um maior risco de fraturas, em presença de traumas de
baixa energia ou menor impacto.
A forma primária da osteoporose classifica-se em:
Tipo I : de alta reabsorção óssea, decorrente de uma atividade osteoclástica acelerada -
a osteoporose pós menopausa, geralmente apresentada por mulheres mais jovens, a
partir dos 50 anos.
Tipo II: de reabsorção óssea normal ou ligeiramente aumentada, associada a uma
atividade osteoblástica diminuída, com formação óssea diminuída - a osteoporose
29
senil ou de involução, mais frequente nas mulheres mais idosas, a partir dos 70 anos, e
também no homem. 52
Corroborando com a literatura, a maioria dos pacientes com osteoporose da pesquisa
está incluída na faixa etária acima de 60 anos, compatível com o período pós-menstrual.
Atualmente, no mundo, a osteoporose acomete cerca de 200 milhões de pessoas;
destas, aproximadamente 10 milhões vivem no Brasil (2010). 53
Isso corrobora com a
associação entre a osteonecrose dos maxilares e o uso de bisfosfonatos que tem preocupado os
odontólogos.
A terapia antiabsorção para a baixa massa óssea impõe um baixo risco de
desenvolvimento de osteonecrose da mandíbula induzido pelo agente antirreabsorção. Por
outro lado, a osteoporose é responsável por considerável morbidade e mortalidade. Por
conseguinte, os benefícios alcançados pela terapia antiabsorção compensam o risco baixo de
desenvolvimento de osteonecrose da mandíbula35.
Nos últimos anos, casos de osteonecrose dos maxilares induzido por bisfosfonatos
surgiram em pacientes que utilizam este medicamento. Na maioria dos casos, os pacientes
com ONMB foram pacientes com mieloma múltiplo ou câncer da mama metastático tratados
com Zoledronato ou pamidronato.
Não houve nenhum caso de relatos espontâneos de ONMB em qualquer ensaio clínico.
Em outro estudo duplo-cego os avaliadores identificaram efeito adverso do Zoledronato com
sintomas compatíveis com ONMB (de acordo com a definição da AAOMS: osso exposto na
área maxilo-facial com cicatrização demorada por mais de 8 semanas. No entanto, estudos
mais detalhados são necessários nesta área54
.
30
A Osteonecrose foi raramente relatada no tratamento de Osteoporose Pós-menopausa
com zoledronato, bem como com outros Bisfosfonatos de Via Oral e de via intravenosa, como
fator único. A maioria dos casos foram relatados onde havia procedimentos odontológicos.
Um exame odontológico de rotina é recomendado antes do tratamento. Os doentes
com fatores de risco associados (câncer, quimioterapia, glicocorticóides, procedimentos
odontológicos invasivos, má higiene bucal) deve ter odontologia preventiva antes da infusão.
Durante o tratamento, estes doentes devem evitar grandes procedimentos dentários. 55
6.2 CORTICÓIDES
Os Glicorticóides(GC) aumentam a reabsorção óssea por efeitos diretos sobre os
osteoclastos. Os efeitos sobre os osteclastos são diretos e indiretos. Em nosso estudo todos os
pacientes (100%) não utilizavam corticoides. 56
O glicocorticóide é a causa mais comum de osteoporose secundária e a principal causa
de osteonecrose não traumática. Nos doentes em tratamento de longo prazo, os
glicocorticóides induzem fraturas em 30 a 50% e osteonecrose em 9 a 40%.
O uso de glicocorticóides tem sido relatado em pacientes tratados com bisfosfonatos
com osteonecrose da mandíbula e fraturas femorais atípicas, mas as evidências para um efeito
causal dos esteróides estão ausentes.
Infelizmente, os pacientes são raramente notificados sobre esses efeitos colaterais e,
como resultado, complicações ósseas adversas são as complicações relacionadas com
glicocorticóides mais comuns associados com litígios sucesso57.
31
6.3 DIAGNÓSTICO
A pesquisa norteou como critérios de inclusão pacientes que faziam o uso de
bisfosfonatos por pelo menos 6 meses como parte do tratamento de doenças que acometiam o
metabolismo ósseo do individuo.
Em todos os casos englobados na pesquisa, todos os pacientes (100%) são acometidos
pela Osteoporose, não sendo relato outras patologias como Doença de Paget, Mieloma
múltiplo, metástases ósseas pelo baixo número da amostra outros pacientes.
Porém um estudo Sueco reuniu uma grande amostragem de 1984 a 2013 de pacientes
que possuíam patologias relacionadas a Reações adversas a medicamentos (RAM) associados
a bisfosfonatos na base de dados nacional sueca, entre elas a Osteonecrose dos Maxilares e as
fraturas atípicas de Fêmur(FAF).
Neste estudo de caso foram comparadas as características dos casos de ONMB (n =
167) e FAF (n = 55) com todos os outros RAM relacionadas com bisfosfonatos (n = 565) com
objetivo de identificar fatores de risco para ONMB e FAF.
Para ONMB versus controles (Pacientes que faziam o uso por via-oral por pelo menos
6 meses), as diferenças foram estatisticamente significantes para tempo de início (1240 vs 111
dias), a administração intravenosa (40% vs 20%), procedimentos odontológicos (49% vs
0,2%) e próteses (5% vs 0%), o câncer doença (44% vs 12%), mieloma múltiplo (21% vs
1%), artrite reumatóide (14% vs 5%), e o tratamento com agentes anti-neoplásicos e
oxicodona.58
Em relação a pacientes que utilizam bisfosfonatos para tratamento de Mieloma
Múltiplo (MM) um estudo Krstevska (2015) avaliou a incidência e ONMB em pacientes com
MM. Foram analisadas no total 296 doentes com mieloma múltiplo (150 do sexo masculino e
146 do sexo feminino).
32
A faixa etária mais acometida foi entre 60 anos até 88 anos, diagnosticados em nossa
instituição (Acadêmia de Ciências Médicas da Bósnia Herzegovina) no período 2005-2015.
Usou formas intravenosa ou oral de bifosfonatos, como pamidronato, ibandronato, clodronato
e ácido zoledrônico.
Como resultado, a incidência de ONMB no grupo de pacientes tratados com
bisfosfonatos (260 pacientes que utilizavam bisfosfonatos) foi de 4,6%(12 pacientes).
O período de tratamento com bisfosfonatos é um fator de risco importante para o
desenvolvimento de ONMB, a duração média da terapia bisfosfonatos em pacientes que
apresentam efeitos adversos é 13 – 26 meses, a partir do número total de 12 pacientes que
desenvolveram ONMB efeitos adversos, temos 8 pacientes que receberam tratamento com
ácido zoledrônico e os restantes 4 pacientes que foram tratados com outras combinações
bisfosfonatos sem ácido zoledrônico.59
A orientação médica para pacientes que utilizam bisfosfonatos como terapia anti
reabsorção óssea é de extrema importância, pois se trata de um medicamento que possuem
efeitos adversos a quais são indesejados por outras áreas da clínica médica. Além do
esclarecimento sobre opções de tratamento e duração do tratamento, o acompanhamento do
mesmo é imprescindível e rotineiro.
6.4 ETIOLOGIA X LOCALIZAÇÃO
Em relação aos pacientes abordados em nossa pesquisa, vimos que 5 apresentavam
ONMB, destes, 2 pacientes adquiriram pós exodontia(40%) e 3 casos (60%) devido a
microtraumas provocados por prótese mal-adaptadas por trauma local .(gráfico 4)
33
O levantamento desses dados ratifica com os artigos encontrados na literatura, que os
procedimentos odontológicos invasivos ou agravos de caráter local (exodontia, doença
periodontal avançada, próteses mal adaptadas) facilitam a exposição óssea na cavidade oral e
por agravamento do efeito adverso dos bisfosfonatos dificultam a reparação tecidual daquele
sítio, sendo o mais relatado em revisões sistemáticas e pesquisas realizadas ao redor do
mundo.
Além desses possíveis fatores etiológicos podem ser elencados como fatores de risco
previamente identificados para ONMB a administração intravenosa de bifosfonatos; Câncer,
em particular mieloma múltiplo; e, possivelmente, tratamento com bisfosfonatos a longo
prazo 36,58
Pacientes que fazem o uso de bisfosfonatos devem ser acompanhados por uma equipe
multiprofissional de saúde, o Cirurgião Dentista que tem grande papel na prevenção nas
patologias orais.
Em relação aos sextantes que foram encontrados as exposições ósseas, ocorreu maior
prevalência no sextante 4 (Região esquerda da mandibula) que corresponde a região de
elementos posteriores inferiores, a classificação da localização deve-se qualitativamente. A
faixa estaria mais acometida pelo edentulismo (necessidade de prótese) é de 65 a 74 anos de
acordo com o SBBrasil, 2010(gráfico 8), corroborando com a literatura.
6.5 ACHADOS RADIOGRÁFICOS
Um estudo de caso controle fez uma correlação entre achados radiográficos em
radiografias panorâmicas de um grupo. Foram analisados os seguintes sinais: Rarefação óssea
difusa, Sequestro Ósseo, Remodelação óssea e Aumento da lâmina dura. 60
34
Os achados radiográficos mencionados não são indicadores para o desenvolvimento
de ONMB, pois alguns deles como: Rarefação e Sequestro ósseo já existem em pacientes com
osteonecrose manifestada, pois já é um caso mais avançado da ONMB.
Três pacientes do grupo dos que não possuem ONMB, estão em remodelação óssea
em curso e dentro da normalidade, descrita na radiografia, pois foram pacientes que foram
assistidos pelo Serviço de CTBMF/UFRN e estão sendo orientados e acompanhados pela
equipe. Uma paciente, justamente a que tem menos uso de Bisfosfonatos (1 ano) não
apresenta nenhuma alteração radiográfica, já outra paciente que possui indicação para
exodontia do elemento 37 possui o aumento da lâmina dura, ficando mais radiopaca.
35
7 CONCLUSÃO
Os bisfosfonatos possuem meia-vida plasmática de aproximadamente 10 anos, e seu
uso prolongado pode resultar em acúmulo substancial da droga no esqueleto.
Mulheres acima de 55 anos são mais acometidas por ONMB por conta do uso de BFs
contra a Osteoporose, devido ao período Pós-Menopausa. Pacientes acima de 5 anos de uso de
BFs apresentaram ONMB. Com isso redobra a atenção a pacientes que possuam fatores de
risco previamente identificados para ONMB que é a administração intravenosa de
bifosfonatos;Doses altas de medicamento; procedimentos dentários invasivos e próteses
dentárias mal adaptadas, mieloma múltiplo; e, possivelmente, tratamento com bisfosfonatos
em longo prazo.
Cada paciente deve ser tratado individualmente de acordo com a sua resposta ao
tratamento (dose, freqüência e duração da terapia). 59
Aqueles casos em que os pacientes são
tratados com BFs necessitem de uma exodontia ou procedimentos dentários invasivos, por
isso quaisquer alterações ósseas detectada em radiografias podem orientar o planejamento do
tratamento odontológico. 36
Embora muitos estudos tenham sido conduzidos em anos recentes para avaliar as
manifestações precoces de ONMB, uma compreensão mais clara do significado das alterações
radiográficas iniciais poderia melhorar a identificação de doentes em risco elevado.
No entanto, estas descobertas podem ser importantes para avaliar a dimensão e
potência de um ONMB, para isso devemos ter em mãos outros artifícios para prever uma
possível Ostenecrose, o exame de CTX (marcador sérico de reabsorção óssea) pode ser
ferramenta para prever em níveis séricos o prognóstico do metabolismo ósseo de pacientes
que fazem o uso de bisfosfonatos.
36
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osteoporose-atinge-mais.html>.
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45
Paciente SEXO IDADE DIAGNÓSTICO LOCALIZAÇÃO ETIOLOGIA ESTÁGIO/AAOMS
2009
CORTICÓIDE
Paciente 1 Feminino 75 Osteoporose+ H.A.S (Alendronato de Sódio 70 mg, 1 x por
semana- 6 anos de uso)
Região de parasinfise
mandibular esquerdo.
(SEXTANTE 5)
EXODONTIA (2 anos) ONMB- 3 Não
Paciente 2 Feminino 61 Osteoporose + H.A.S(Alendronato de Sódio 70 mg, 1 x por
semana- 7 anos de uso)
Região de maxila
direita.
(SEXTANTE 1)
EXODONTIA (8 meses) ONMB-2 Não
Paciente 3 Feminino 59 Osteoporose + H.A.S(Alendronato de Sódio 70 mg, 1 x por
semana- 7 anos de uso)
Região de corpo
mandibular direito
(SEXTANTE 6)
Prótese mal adaptada ONMB-2 Não
Paciente 4 Feminino 66 Osteoporose + H.A.S + Diabetes (Alendronato de Sódio 70
mg, 1 x por semana- 6 anos de uso)
Região de corpo
mandibular direito.
(SEXTANTE 6)
Prótese mal adaptada ONMB-2 Não
Paciente 5 Feminino 58 Osteoporose + Diabetes(Alendronato de Sódio 70 mg, 1 x
por semana- 5 anos de uso)
Região de corpo
mandibular esquerdo.
(SEXTANTE 4)
Prótese mal adaptada ONMB-2 Não
Paciente 6 Feminino 60 Osteoporose (Alendronato de Sódio 70 mg, 1 x por semana-
2 anos de uso)
Região da maxila
direita. (SEXTANTE
3)
Tuberoplastia
Estágio 0 Não
Paciente 7 Feminino 55 Osteoporose +HAS(Alendronato de Sódio 70 mg, 1 x por
semana- 1 ano de uso)
Região da Mandibula
Esquerda
(SEXTANTE 4)
Exodontia do 37 Estágio 0 Não
Paciente 8 Feminino 61 Osteoporose(Alendronato de Sódio 70 mg, 1 x por semana-
1 ano de uso)
Região da Maxila
Direita e Esquerda
(SEXTANTE 1 e 3)
Exodontia do 16 e 26 Estágio 0 Não
Paciente 9 Feminino 61 Osteoporose +HAS+Atrose(Alendronato de Sódio 70 mg, 1
x por semana- 3 anos de uso)
Todos os Sextantes Múltiplas Exodontias- 11
dentes(TODOS OS
SEXTANTES)
Estágio 0 Não
Paciente 10 Feminino 57 Osteoporose (Alendronato de Sódio 35 mg, 1 x por semana-
4 anos de uso)
Região da Mandibula
Esquerda
(SEXTANTE 4)
Exodontia do 37
Estágio 0 Não
ANEXOS
Tabela 1. Quadro Geral dos pacientes.
46
FICHA 1- Ficha Inicial
OCORRÊNCIA DE OSTEONECROSE DOS MAXILARES ASSOCIADO AO USO DE
BISFOSFONATO INTRAVENOSO E ORAL
NOME:_______________________________________________________________
ENDEREÇO:__________________________________________________________
BAIRRO:__________________________ CIDADE:___________________________
IDADE: SEXO: ( ) M ( ) F ___/___/___ DATA DE NASCIMENTO
TELEFONE:_______________________ CELULAR:__________________________
DIAGNÓSTICO PRIMÁRIO
( ) OSTEOPOROSE ( ) OSTEOPENIA
( ) DOENÇA DE PAGET
CO-MORBIDADES
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
MEDICAÇÕES EM USO
Bifosfonatos:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Outras:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
INDICAÇÃO PARA TERAPIA COM BIFOSFONATO:
( ) Osteoporose ( ) Osteoporose
( ) OSTEOPENIA
47
FICHA 2- Achados Bucais
ACHADOS BUCAIS
1.EXPOSIÇÃO ÓSSEA
( ) SIM ( ) NÃO
1.1 SE SIM, FATOR INICIADOR DA EXPOSIÇÃO ÓSSEA
( ) Microtrauma Especificar:__________________________________________________
( ) Macrotrauma: Especificar:__________________________________________________
( ) Espontânea
1.2. SINAIS/SINTOMAS ASSOCIADOS A EXPOSIÇÃO ÓSSEA
Dor ( ) Sim ( ) Não Infecção ( ) Sim ( ) Não
Edema ( ) Sim ( ) Não Outros:_________________________________________
1.3.TAMANHO:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
1.4. LOCALIZAÇÃO:
( ) Processo Alveolar
( ) Linha Milo-hióde
( ) Local de extração/cirurgia bucal
( ) Outro: _____________________________________________________________
2.RADIOTERAPIA EM CABEÇA E PESCOÇO ( ) SIM ( ) NÃO
14
48
Gráfico 8 :
Tratamento dos Pacientes com ONMB no ambulatório da CTBMF/UFRN
Paciente Estágio Tratamento Respondeu
ao
Tratamento
01 Estágio
3
- Bochechos com antisséptico oral
- Antibioticoterapia e Controle de dor
- Debridamento cirúrgico ou Ressecção
Sim
02 Estágio
2
- Tratamento sintomático com antibióticos orais
- Bochechos com antisséptico oral
- Controle de dor
- Debridamento
Sim
03 Estágio
2
- Tratamento sintomático com antibióticos orais
- Bochechos com antisséptico oral
- Controle de dor
- Debridamento
Sim
04 Estágio
2
- Tratamento sintomático com antibióticos orais
- Bochechos com antisséptico oral
- Controle de dor
- Debridamento
Sim
05 Estágio
2
- Tratamento sintomático com antibióticos orais
- Bochechos com antisséptico oral
- Controle de dor
-
Sim
Tabela 2
49
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS
Please, readtheInstructions for Authorsatthe site www.revistaclinica.com.br A revista
Clínica - InternationalJournalofBrazilianDentistry é dirigida à classe odontológica e a
profissionais de áreas afins. Destina-se à publicação de artigos de investigação científica,
relatos de casos clínicos e de técnicas, e revisões da literatura de assuntos de significância
clínica, com periodicidade trimestral. As normas, principalmente na parte de referência da
revista, estão baseadas no UniformRequirements for
ManuscriptsSubmittedtoBiomedicalJournals: WritingandEditing for BiomedicalPublication,
do InternationalCommitteeof Medical JournalEditors (Grupo de Vancouver). N Engl J Med.
1997;336:309-16. Essas normas foram atualizadas em outubro de 2004 e estão descritas no
site http://www.icmje.org.
NORMAS GERAIS
1) Os manuscritos enviados para publicação deverão ser inéditos, não sendo permitida
a sua apresentação simultânea a outros periódicos. Caso não sejam seguidas as normas da
revista, o manuscrito será devolvido para as devidas adaptações. A revista Clínica reserva-se
todos os direitos autorais do trabalho publicado, inclusive de versão e tradução, permitindo-se
a sua posterior reprodução como transcrição, com a devida citação da fonte.
2) A revista Clínica reserva-se o direito de submeter todos os manuscritos à avaliação
da Comissão Editorial, que decidirá pela aceitação ou não deles. No caso de aceitação, esta
poderá estar sujeita às modificações solicitadas pelo Corpo Editorial.
3) Manuscritos não aceitos para publicação serão devolvidos com a devida notificação
e, quando solicitada, com a justificativa. Os manuscritos aceitos não serão devolvidos.
4) Os prazos fixados para a eventual modificação do manuscrito serão informados e
deverão ser rigorosamente respeitados. Sua não-observação acarretará no cancelamento da
publicação do manuscrito.
5) Os conceitos emitidos nos artigos publicados bem como a exatidão das citações
bibliográficas serão de responsabilidade exclusiva dos autores, não refletindo necessariamente
a opinião do Corpo Editorial.
50
6) Os manuscritos deverão estar organizados sem numeração progressiva dos títulos e
subtítulos, que devem se diferenciar pelo tamanho da fonte utilizada.
7) As datas de recebimento e de aceitação do manuscrito constarão no final deste, no
momento da sua publicação.
8) A revista Clínica receberá para publicação manuscritos redigidos em português,
inglês ou espanhol, entretanto, os artigos em língua estrangeira serão publicados em
português.
9) No processo de avaliação dos manuscritos, os nomes dos autores permanecerão em
sigilo para os avaliadores, e os nomes destes permanecerão em sigilo para aqueles. Os
manuscritos serão avaliados por pares (duas pessoas) entre os consultores do Corpo Editorial.
10) Recomenda-se aos autores que mantenham em seus arquivos cópia integral dos
originais, para o caso de extravio deles.
11) Manuscritos que envolvam pesquisa ou relato de experiência com seres humanos
deverão estar de acordo com a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, ou com
o constante na Declaração de Helsinki (1975 e revisada em 1983), devendo ter o
consentimento por escrito do paciente e a aprovação da Comissão de Ética da Unidade
(Instituição) em que o trabalho foi realizado. Quando for material ilustrativo, o paciente não
deverá ser identificado, inclusive não devendo aparecer nomes ou iniciais. Para experimentos
com animais, deverão ser seguidos os guias da Instituição dos Conselhos Nacionais de
Pesquisa sobre uso e cuidados dos animais de laboratório.
12) Manuscritos deverão estar acompanhados das Declarações de Responsabilidade e
de Transferência de Direitos Autorais, assinadas pelos autores.
13) A revista Clínica compromete-se a enviar ao endereço de correspondência do
autor, a título de doação, um exemplar da edição em que seu trabalho foi publicado. Separatas
e artigos em PDF são oferecidos a preço de mercado. Para mais informações, consulte nosso
site: www.revistaclinica.com.br
CLASSIFICAÇÃO DOS MANUSCRITOS
51
Os manuscritos podem ser submetidos em três formatos:
a) Artigos de investigação científica: título em português e inglês (máximo de 12
palavras), nomes, titulação e filiação institucional dos autores, endereço completo do autor
principal (apenas na folha de rosto), resumo (máximo de 10 linhas), palavras-chave,
introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusões, abstract (máximo de 10
linhas), keywords, referências, desenho esquemático do experimento, tabelas, gráficos,
agradecimentos e legenda das figuras (caso houver);
b) Relato de casos clínicos e de técnicas: título em português e inglês (máximo de 12
palavras), nomes, titulação e filiação institucional dos autores, endereço completo do autor
principal (apenas na folha de rosto), resumo (máximo de 10 linhas), palavras-chave,
introdução, revisão da literatura, relato do caso, discussão, conclusões ou considerações
finais, abstract (máximo de 10 linhas), keywords, referências, agradecimentos e legenda das
figuras;
c) Revisão da literatura: título em português e inglês (máximo de 12 palavras), nomes,
titulação e filiação institucional dos autores, endereço completo do autor principal (apenas na
folha de rosto), resumo (máximo de 10 linhas), palavras-chave, significância clínica (máximo
de 10 linhas), introdução, revisão da literatura, discussão, conclusão, abstract (máximo de 10
linhas), keywords, referências, agradecimentos e legenda das figuras (caso houver).
REFERÊNCIAS
As referências (estilo de Vancouver) deverão ser numeradas consecutivamente, na
ordem em que aparecem no texto pela primeira vez, excluindo-se, consequentemente, o nome
do autor no texto. Todos os autores citados no texto, nas tabelas e nas figuras deverão constar
nas referências conforme a numeração progressiva deles no texto.
OBSERVAÇÕES ADICIONAIS
A referência comercial dos equipamentos, instrumentos e materiais citados deve ser
composta respectivamente por modelo, marca e país fabricante, separados por vírgula e entre
parênteses.
52
Nas citações diretas e indiretas deverá ser utilizado o sistema numérico. Quando
apresentados por número seqüencial, colocar hífen; quando aleatório, colocar vírgula.
As citações indiretas (texto baseado na obra de um autor) deverão ser apresentadas no
texto sem aspas e com o número correspondente da referência (autor) sobrescrito. Exemplo:
Nossos resultados de12 resistência de união ao esmalte estão de acordo com a literatura.12
As citações diretas (transcrição textual) deverão ser apresentadas no texto entre aspas
indicando-se o número correspondente da referência e a pagina da citação, conforme
exemplo: “Os resultados deste trabalho mostraram que os cimentos [...]”.12:127
Os títulos das revistas serão abreviados conforme consulta no Index to Dental
Literature ou nos sites: http://ibict.br e/ou
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed.
Colocar no máximo 4 descritores (palavras-chave identificando o conteúdo do
manuscrito). Consultar a lista de Descritores em Ciências da Saúde (DECS) elaborada pela
Bireme e disponível na internet no site: http://decs.bvs.br, ou Index to Dental Literature, e/ou
Medical SubjectHeadings(MeSH) do Index Medicus no site: http: //
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=mesh.
Notas de rodapé serão indicadas por asteriscos, mas devem ser evitadas ao máximo.
Evitar citar uma comunicação verbal; porém, se necessário, mencionar o nome da
pessoa e data de comunicação entre parênteses no texto.
As ilustrações (fotografia e desenhos, com exceção das tabelas, gráficos e quadros)
deverão ser designadas como figuras. Todas as figuras deverão ser fornecidas em slides
originais, ou digitais com boa resolução (300dpi e tamanho mínimo de 3000 x 2000 pixels).
Todas as figuras, tabelas, gráficos e quadros deverão estar com suas legendas e ser citados no
texto e nas referências (quando extraídos de outra fonte). A Comissão Editorial reserva-se o
direito de, em comum acordo com os autores, reduzir quando necessário o número de
ilustrações. A montagem das tabelas deverá seguir as Normas Técnicas de Apresentação
Tabular (IBGE, 1979). Não utilizar nas tabelas traços internos verticais e horizontais. As
tabelas e os gráficos deverão ser fornecidos junto com o disquete ou CD do artigo, no formato
digital gerado por programas como Word, Excel, Corel e compatíveis. As fotografias deverão
53
ser fornecidas em slides originais ou digitais com boa resolução (300dpi e tamanho mínimo
de 3000 x 2000 pixels). É necessário também submeter 3 cópias coloridas (6 fotografias por
folha) impressas em papel couché. No caso da submissão de slides, estes deverão vir em
folhas de arquivo de slides, numerados, com as iniciais do primeiro autor e com o seu
posicionamento (lado direito, esquerdo, superior e inferior) na moldura do slide.
APRESENTAÇÃO DOS MANUSCRITOS
Os artigos submetidos à revista deverão ser encaminhados em 3 cópias impressas,
redigidos de acordo com a gramática oficial e digitados na fonte Times New Roman tamanho
12, em folhas de papel tamanho A4, com espaço duplo e margem de 3 cm em todos os lados,
tinta preta e páginas numeradas no canto superior direito. O limite máximo para o tamanho do
artigo será de 20 folhas. Deve-se encaminhar também cópia do documento utilizando-se o
editor Word for Windows 98 ou editores compatíveis, em disquete 1.44 Mb ou CD.
Todos os artigos deverão ser enviados registrados, preferencialmente por Sedex, e
encaminhados à:
Revista Clínica - InternationalJournalofBrazilianDentistry. Servidão Vila Kinczeski,
23, Centro, 88020-450, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.