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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
ALESSANDRA SÁ SIMÕES DOURADO
A UTILIZAÇÃO DO ENSINO BASEADO EM SIMULAÇÃO NA EDUCAÇÃO
CONTINUADA DE MÉDICOS
RIO DE JANEIRO
2014
Alessandra Sá Simões Dourado
A UTILIZAÇÃO DO ENSINO BASEADO EM SIMULAÇÃO NA EDUCAÇÃO CONTINUADA DE
MÉDICOS
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Educação em
Ciências e Saúde, Universidade Federal do Rio
de Janeiro
ORIENTADORA: Taís Giannella
Rio de Janeiro
2014
D739u Dourado, Alessandra Sá Simões.
A utilização do ensino baseado em simulação na educação continuada de médicos / Alessandra Sá Simões Dourado. Rio de Janeiro: UFRJ/NUTES, 2014.
95 f.; 30 cm. Orientadora: Taís Giannella. Dissertação (Mestrado) Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde, Rio de Janeiro, 2014.
Referências bibliográficas: f. 89-95. 1. Educação médica continuada. 2. Simulação. 3. Tecnologia
educacional em saúde – Tese. I. Giannella, Taís. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde. III. Título.
Alessandra Sá Simões Dourado
A UTILIZAÇÃO DO ENSINO BASEADO EM SIMULAÇÃO NA EDUCAÇÃO CONTINUADA DE MÉDICOS
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação Educação em Ciências e Saúde, Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção do Título de Mestre em Educação em Ciências e Saúde.
Aprovado em:
______________________________________________________
Profa. Dra. Taís Rabetti Giannella – UFRJ
______________________________________________________
Prof. Dr. Marcos Antônio Gomes Brandão – UFRJ
______________________________________________________
Profa. Dra. Miriam Struchiner – UFRJ
À minha tão amada mãe, Maria de Fátima, que
mesmo deixando a vida tão cedo e
inesperadamente, plantou em mim um sonho
que hoje se materializa, me fazendo crer que
era possível chegar até aqui. Obrigada por tudo
que fez por mim. Essa vitória também é sua.
Agradecimentos
A Deus, minha fonte de força e sabedoria.
Ao meu pai, Jarbas Simões, que por tantas vezes assumiu cuidar da minha filha em meu lugar para que eu pudesse desenvolver este trabalho. Sem o seu apoio eu não teria concluído.
À minha filha, Amanda Dourado, meu bem mais precioso, pela paciência e pela compreensão de minha ausência.
Ao meu namorado, Alessandro Moreira, pelo carinho, pelo amor, pela compreensão, pela motivação nos momentos difíceis, pelo estímulo para continuar e pela grande e fundamental ajuda na fase final da construção da dissertação.
Ao meu chefe, João Pantoja, pelo apoio e estimulo desde o primeiro momento em que soube do meu ingresso no mestrado.
As doutoras Miriam Struchiner e Tais Giannella, por terem me acolhido de forma tão carinhosa no Laboratório de Tecnologias Cognitivas do NUTES desde o inicio, mesmo antes do processo de seleção do mestrado. Obrigada pelo apoio e por sempre acreditarem em mim.
Ao meu amigo, Daniel Aragão, que, após o falecimento de minha mãe, não permitiu que eu esmorecesse e desistisse de participar do processo de seleção para o mestrado. Sua ajuda foi fundamental na elaboração do pré-projeto enviado ao NUTES.
Ao meu amigo doutorando Rodrigo Carvalho, por sua amizade e auxílio quando mais precisei. Obrigada por compartilhar seus conhecimentos comigo.
Aos instrutores do curso de Ressuscitação Cardiopulmonar, Mario Bueno, Ana Paula Mendes e Ronaldo Gismondi, e ao Coordenador do curso, Werner Scheinpflug, por aceitarem participar deste trabalho e partilhar comigo suas opiniões e experiências a cerca do tema.
Aos doutores Marcos Brandão, Miriam Struchiner e Lys Cameron, pelas colaborações importantes ao trabalho, apresentadas no exame de qualificação do mestrado.
A todas as pessoas que direta ou indiretamente participaram desta caminhada e que contribuíram para que esta dissertação se tornasse realidade.
A todos,
Muito Obrigada!
“O que eu escuto, eu esqueço. O que eu vejo,
eu lembro. O que eu pratico, eu entendo.”
Confúcio
Resumo
Dourado, Alessandra Sá Simões. A utilização do ensino baseado em
simulação na educação continuada de médicos. XXf., 2014. Dissertação
(Mestrado em Educação em Ciências e Saúde) Núcleo de Tecnologia
Educacional para a Saúde, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 2014.
Nos últimos anos, o ensino baseado em simulação (EBS) tem sido cada
vez mais utilizado na educação em saúde e especialmente na educação
médica. Este estudo teve como objetivo investigar as potencialidades e os
desafios do EBS a partir do contexto de um curso de formação continuada de
médicos: Curso em Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) Avançado. A coleta
de dados foi realizada por meio de observação de campo, entrevistas com
professores e aplicação de questionários aos alunos do curso. Para análise
das percepções dos participantes, adotou-se a análise de conteúdo temática.
Os resultados apontaram quatro principais potencialidades e desafios do EBS
para a formação médica: articulação entre teoria e prática, o erro como
oportunidade de aprendizagem, a relação entre mundo virtual e mundo real e o
fortalecimento do trabalho em equipe. Acredita-se que este trabalho possa
contribuir com a discussão a cerca da utilização do EBS na educação médica,
assim como indicar pontos favoráveis e desafios de sua implementação,
revelando com isso, a importância de pesquisas que aprofundem as questões
pedagógicas envolvidas no percurso de aplicação desta metodologia.
Palavras-chave: Tecnologia educacional. Ensino baseado em simulação.
Educação médica.
Abstract
Dourado, Alessandra Sá Simões. A utilização do ensino baseado em
simulação na educação continuada de médicos. XXf., 2014. Dissertação
(Mestrado em Educação em Ciências e Saúde) Núcleo de Tecnologia
Educacional para a Saúde, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 2014.
In recent years, the teaching based on simulation ( EBS ) has been increasingly
used in health education and especially in medical education. This study aimed
to investigate the potential and challenges of the EBS from the context of a
course of continuing education of physicians : Advanced Course in
Cardiopulmonary Resuscitation. Data collection was conducted through field
observations , interviews with teachers and questionnaires to students in the
course . For analysis of the perceptions of the participants adopted the thematic
content analysis. The results indicated four main potentialities and challenges of
medical training EBS: Linking theory and practice, The error as a learning
opportunity, Relation between virtual world and real world and Strengthening of
teamwork. It is believed that this work can contribute to the discussion about the
use of EBS in medical education, as well as indicate favorable aspects and
challenges of its implementation, thereby revealing the importance of research
that furthers the pedagogical issues involved in the application path this
methodology.
Keywords: Educational technology. Simulation-based education. Medical
education.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 11 2 REFERENCIAL TEÓRICO 16 2.1 EDUCAÇÃO MÉDICA: DESAFIOS DA FORMAÇÃO 16 2.2 ENSINO BAESEADO EM SIMULAÇÃO: TEORIAS E
PRINCÍPIOS PEDAGÓGICOS 21 2.3 ENSINO BASEADO EM SIMULAÇÃO NA EDUCAÇÃO
MÉDICA 23 3 METODOLOGIA 34 3.1 CONTEXTO DO ESTUDO 34 3.2 RELEVÂNCIA DOS CURSOS DE SUPORTE DE VIDA (LIFE
SUPPORT) 34 3.3 METODOLOGIA DO CURSO DE RESSUSCITAÇÃO
CARDIOPULMONAR OFERECIDO PELO CENTRO DE TREINAMENTO AVANÇADO REDE D’OR 37
3.4 MATERIAIS E MÉTODOS 38 3.4.1 Método de análise dos questionários e das entrevistas 40 4 RESULTADOS 45 4.1 RESULTADOS OBTIDOS ATRAVÉS DAS OBSERVAÇÕES
DE CAMPO 45 4.1.1 Primeiro dia 45 4.1.2 Segundo dia 50 4.2 RESULTADOS OBTIDOS POR MEIO DE QUESTIONÁRIO
ELETRÔNICO COM O COORDENADOR DO CURSO 50 4.2.1 Planejamento do curso, etapas de realização e objetivos a
serem alcançados 51 4.2.2 Dificuldades encontradas na condução das estações
práticas 52 4.2.3 Vantagens e desvantagens do ensino baseado em
simulação 53 4.3 RESULTADOS OBTIDOS COM A REALIZAÇÃO DAS
ENTREVISTAS COM INSTRUTORES DO CURSO 53 4.3.1 Utilização de manequins no curso de ressuscitação
cardiopulmonar 54 4.3.2 Vantagens e desvantagens do ensino baseado em
simulação 54 4.3.3 Dificuldades encontradas na condução das estações
práticas 55 4.3.4 Conhecimentos mobilizados durante as aulas 56 4.3.5 Importância do ensino baseado em simulação na
educação médica 57 4.4 RESULTADOS OBTIDOS COM A APLICAÇÃO DO
QUESTIONÁRIO COM OS ALUNOS DO CURSO 58 4.4.1 Perfil e expectativas dos alunos participantes 58 4.4.2 Potencialidades e desafios do ensino baseado em
simulação 59
4.4.3 Avaliação do curso 61 5 DISCUSSÃO 62
5.1 REUNINDO OS ACHADOS: OBSERVAÇÕES SOBRE O CURSO ACOMPANHADO, PERCEPÇÕES DA EQUIPE DOCENTE E DOS ALUNOS SOBRE O ENSINOBASEADO EM SIMULAÇÃO 62
5.2 DESAFIOS E POTENCIALIDADES PEDAGÓGICAS DO ENSINO BASEADO EM SIMULAÇÃO: ARTICULANDO TEORIA E PRÁTICA, APROVEITANDO O ERRO COMO OPORTUNIDADE DE APRENDIZAGEM, EXPLORANDO AS RELAÇÕES ENTRE MUNDO REAL E MUNDO VIRTUAL E FORTALECENDO O TRABALHO EM EQUIPE 66
5.2.1 Articulando teoria a prática na formação médica 66 5.2.2 Aproveitando o erro como oportunidade de aprendizagem 72 5.2.3 Explorando as relações entre o mundo real e o virtual 74 5.2.4 Fortalecendo o trabalho em equipe 79 6 CONCLUSÕES 82 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 87 8 ANEXOS 94
11
1 INTRODUÇÃO
Este trabalho teve como motivação a prática pedagógica que venho
desenvolvendo como coordenadora de Enfermagem do programa de atualização
dos profissionais de saúde, no Centro de Treinamento Avançado Rede D’Or São
Luiz e surgiu da necessidade de analisar as potencialidades e os desafios da
implementação do ensino baseado em simulação com uso de manequins na
educação médica, sob o ponto de vista daqueles que utilizam e participam desta
prática: os professores e alunos.
Como se pode observar na literatura, o Ensino Baseado em Simulação (EBS)
já é bastante utilizado na área da saúde e, especiamente, na formação médica. De
uma maneira geral, percebe-se que a maioria dos estudos tem como principal
objetivo buscar evidências da eficácia do uso da simulação com o uso de manequins
no que diz respeito à aprendizagem dos alunos, por meio da aplicação de pré e pós
testes com os estudantes. Embora este corpo de estudos venha reforçando os
pontos positivos do uso de manequins na formação médica, poucos discutem os
aspectos cognitivos e de aprendizagem que fundamentam sua aplicação. Além
disso, como apontam Gomez et al (2011), o avanço tecnológico na área da
simulação nem sempre tem sido acompanhado de reflexões sobre as propostas
didático-pedagógicas de sua implementação como metodologia de esino-
aprendizagem.
Buscando compreender os desafios e as potencialidades do EBS com o uso
de manequins na formação médica e partindo da visão de que o uso de tecnolgias
educacionais é um processo que depende dos contextos e atores de sua aplicação,
este trabalho se concentrará em um caso particular: o curso de atualização em
ressuscitação cardiopulmonar avançado aplicado a médicos da Rede D’Or São Luiz.
Trata-se de uma instituição hospitalar reconhecida pela formação continuada de
seus profissionais e constitui a maior operadora independente de hospitais do Brasil,
estando presente em 4 capitais do país: Rio de Janeiro (8 hospitais da Rede e 4
hospitais Associados), São Paulo (6 hospitais da Rede e 2 Associados),
Pernambuco (2 hospitais em Recife e 1 hospital em Olinda) e Distrito Federal (2
hospitais). Os hospitais que compõem a Rede são Acreditados, ou estão no
12
processo de Acreditação, por instituições certificadoras internacionais de qualidade
hospitalar que primam pela qualidade do serviço prestado e pela segurança do
paciente. Por isso, uma das preocupações da Rede é investir na educação
continuada de seus profissionais de saúde.
Com o objetivo de manter atualizados os profissionais de saúde, foi criado em
2009 o Centro de Treinamento Avançado que utiliza a metodologia de Ensino
Baseado em Simulação (EBS) com a utilização de manequins que simulam
pacientes. Com o intuito de criar cenários próximos à realidade desses profissionais,
o EBS tem sido utilizado em cursos de atualização em temas onde a teoria deve
estar diretamente aliada à prática com aplicação na resolução de situações críticas
ou emergenciais que ocorrem no ambiente hospitalar, assim como na obtenção de
habilidades práticas específicas nesta área (PAZIN FILHO et al, 2007).
Assim, embora se concentre em um caso particular de aplicação do EBS,
tendo como foco o acompanhamento de um curso e a análise das percepções dos
docentes e alunos envolvidos, acredita-se que este estudo poderá contribuir com a
construção de conhecimento sobre as questões pedagógicas que permeiam o
desenvolvimento desta metodologia, principalmente em processos de educação
médica continuada.
Como discutem diversos autores, a educação continuada é uma modalidade
de ensino fundamental para o profissional do século 21, especialmente na área da
saúde, onde o volume de informações científicas e avanço tecnológico crescem de
maneira exponencial (LEITE et al, 2010). Além disso, como de uma maneira geral os
médicos foram sujeitos durante sua formação profissional a processos educativos
essencialmente baseados na transmissão e reprodução de informações e não na
construção reflexiva do conhecimento, faz-se necessário integrar abordagens
pedagógicas que procurem “desenvolver no estudante o potencial intelectual, a
capacidade de análise, julgamento e avaliação crítica, a habilidade para resolver
problemas, o raciocínio crítico, a abordagem criativa e inquidora” (MAMED et al,
2001).
Historicamente, o ensino médico tem sido pioneiro na adoção de novas
metodologias e tecnologias educacionais (STRUCHINER & GIANNELLA, 2005).
Considerando que a atuação do médico requer domínio de habilidades específicas,
como a comunicação com o paciente, o exame físico, o raciocínio clínico e a
13
execução de medidas diagnósticas e terapêuticas (TRONCON, 2007), e que possui
a peculiaridade de ocorrer em contextos que exigem integração de diferentes
saberes (AGUIAR, 2010), os processos de formação têm incorporado o uso
metodologias ativas de ensino e a prática em serviço como elemento básico da
aprendizagem.
Diante desses desafios, o EBS tem sido utilizado como uma metodologia que
se caracteriza pelo aprendizado ativo em ambiente livre de risco, no qual se pode
construir o conhecimento, a habilidade técnica, a comunicação, a liderança e o
trabalho em equipe (FLATO & GUIMARÃES, 2011). Neste contexto, a simulação
médica apresenta-se como uma estratégia de ensino potencial, por permitir que a
aprendizagem ocorra em ambiente seguro e de forma sistematizada, possibilitando a
demonstração de múltiplas patologias, facilitando que o conteúdo seja reproduzido
tal qual a prática clínica, favorecendo a projeção de eventos críticos e evitando
processos legais contra o erro médico (BERKENSTADT et al, 2006).
Gaba (2004, p. i2) define a simulação no ensino em saúde como um
“processo educativo que substitui o encontro com o paciente real por modelos
artificiais, atores ou pacientes virtuais”. Desta forma, o EBS ajuda os estudantes a
desenvolverem a habilidade em reconhecer suas próprias limitações e as lacunas
em seu processo de aprendizagem sem colocar o paciente em risco (OKUDA et al,
2009, p. 331).
A Educação Médica Baseada em Simulação (EMBS) já faz parte do currículo
educacional de muitas universidades no mundo inteiro, principalmente nos EUA e na
Europa. Ela não é uma proposta recente de ensino, porém com o avanço
tecnológico computacional e a evolução dos conhecimentos sobre a fisiologia e
farmacologia tornou-se possível a elaboração de modelos complexos que deram
origem a simuladores capazes de responder a intervenções em cenário previamente
estabelecidos (COOPER & TAQUETI, 2004).
O avanço da tecnologia dos simuladores como uma ferramenta para o
aprendizado é uma forma de pensar no ensino de profissionais de saúde, de
maneira que a evolução tecnológica seja parte efetiva do processo de construção de
conhecimento.
14
Nesta perspectiva, o presente trabalho teve como objetivo geral investigar o
processo de implementação do ensino baseado em simulação em um curso de
atualização na educação continuada de médicos.
Especificamente, os objetivos deste trabalho foram:
a) acompanhar o processo de implementação do curso, buscando
identificar as potencialidades do uso do EBS, como a integração dos
alunos e o trabalho em equipe, a comunicação, o desenvolvimento de
habilidades e do raciocínio clínico, entre outras;
b) analisar as percepções da equipe que planeja e implementa esta
metodologia de ensino em relação a utilização de manequins no curso
de Ressuscitação Cardiopulmonar, as vantagens e desvantagens do
EBS, as dificuldades encontradas na condução das estações práticas,
aos conhecimentos mobilizados durante as aulas e a importância do
EBS na Educação Médica;
c) analisar as percepções dos alunos/médicos participantes do curso em
relação às dificuldades práticas experimentadas, ao conhecimento e
habilidades adquiridos e aplicabilidade dos conhecimentos adquiridos
em ambiente real.
Diante da diversidade de simuladores utilizados no ensino médico, este
estudo teve como objeto o EBS com a utilização do simulador artificial de paciente,
por este ser o tipo de simulador empregado na construção de cenários realísticos
com o objetivo de integrar conhecimentos e desenvolver o raciocínio clínico para a
resolução de casos, otimizar o trabalho em equipe, melhorar a comunicação e
aprimorar habilidades.
Dentre os cursos oferecidos pelo Centro de Treinamento Avançado Rede
D’Or, o Curso de Atualização em Ressuscitação Cardiopulmonar Avançado foi o
alvo desta pesquisa por preconizar o desenvolvimento do raciocínio clínico através
da resolução de casos em ambiente simulado com uso de manequins em
substituição ao paciente. Sua implementação teve início em 2010, tendo como
público alvo médicos, prioritariamente, e enfermeiros da Rede D’Or. A partir de
2013, apenas os médicos passaram a ser inscritos no curso, já que estes são os
profissionais que têm autonomia legal para colocar em prática em ambiente real os
15
conhecimentos e habilidades adquiridas no curso. Por esta razão, os médicos
constituíram a população desta pesquisa.
É crítica a necessidade de ampliar as informações sobre o uso de
simuladores de pacientes como metodologia de ensino-aprendizagem. Poucos
trabalhos articulam as visões de professores e alunos a fim de evidenciar as
dificuldades e os desafios desta metodologia de ensino. Pretendemos, desta forma,
incentivar novas pesquisas sobre a utilização do ensino baseado em simulação na
área da saúde de maneira a estender seu lastro de aplicação.
16
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 EDUCAÇÃO MÉDICA: DESAFIOS DA FORMAÇÃO
A educação médica encontra-se pautada no modelo flexneriano, desde 1910,
com a publicação do estudo Medical Education in the United States and Canada – A
Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, que ficou
conhecido como o Relatório Flexner (Flexner Report) e é considerado o grande
responsável pela mais importante reforma das escolas médicas de todos os tempos
nos Estados Unidos da América (EUA), com profundas implicações para a formação
médica e a medicina mundial (PAGLIOSA; DA ROS, 2008, p. 495), introduzindo
critérios de cientificidade e institucionalidade para regulação da formação acadêmica
e profissional no campo da saúde (ALMEIDA FILHO, 2010, p. 2239) e contribuindo
para a formação profissional de médicos com uma preparação científica que, até
então, era empírica e anárquica (RODRIGUEZ et al, 2004, p.237).
Porém, no modelo de ensino médico proposto por Abraham Flexner, o
currículo apresenta uma divisão clara entre o ciclo inicial de disciplinas básicas
(ensinado nas faculdades) e o ciclo dedicado aos estudos clínicos (ensinado nos
hospitais). O processo de ensino-aprendizagem é centrado no professor, que deve
transmitir ao aluno o conteúdo curricular de forma objetiva e sistemática; há estímulo
à especialização excessiva e precoce, além de promoção da tecnificação do cuidado
(GOMES et al, 2009, p. 436). Este modelo de ensino tem sido questionado, e sobre
os cursos de medicina têm recaído críticas, como a de formar “profissionais carentes
de mentes questionadoras, sem o desejo e a curiosidade de compreender os
fenômenos com os quais se defrontam, incapazes de refletir sobre suas práticas e
adequá-las às necessidades de suas comunidades” (MAMED & PENAFORTE,
2001).
No Brasil, com a finalidade de propor inovações na formação do profissional
de saúde, o Ministério da Educação, por meio do Conselho Nacional de Educação,
instituiu, em 2001, as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do Curso de
Graduação em Medicina. As DCN definem o perfil do médico egresso, descrevem
suas competências e habilidades, determinam os conteúdos curriculares, assim
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como a organização do curso, estágios e atividades complementares e orientam o
acompanhamento e avaliação do processo de ensino-aprendizagem e do próprio
curso. (ALMEIDA, 2007).
Segundo as DCN, o médico deve ter formação generalista, humanista, crítica
e reflexiva e deve estar capacitado a atuar pautado em princípios éticos, no
processo de saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção, com ações de
promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde, na perspectiva da
integralidade da assistência, com senso de responsabilidade social e compromisso
com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano. Os conteúdos do
curso devem guardar estreita relação com as necessidades de saúde mais
frequentes referidas pela comunidade e identificadas pelo setor saúde. Deve haver
um projeto pedagógico, construído coletivamente, centrado no aluno como sujeito da
aprendizagem e apoiado no professor como facilitador e mediador do processo
ensino-aprendizagem (RESOLUÇÃO CNE/CES 4/2001).
A literatura refere-se com insistência à necessidade de formar um médico
capaz de conduzir, de forma autônoma, seu processo de aprendizagem ao longo da
vida profissional, de adaptar-se e participar das mudanças, com aptidão para
raciocinar criticamente, para analisar sistemática e logicamente os problemas e
tomar decisões fundamentadas em sua própria avaliação (COSTA, 2007).
Na perspectiva desenvolvida por Cunha et al (2001), inovações no ensino
devem contribuir para a “ruptura com o paradigma dominante, fazendo avançar em
diferentes âmbitos, formas alternativas de trabalhos que quebrem com a estrutura
tradicional”. Porém, os autores observam que uma inovação não se caracteriza
simplesmente pelo uso de novos elementos tecnológicos no ensino, “a menos que
estes representem novas formas de pensar e ensinar e o aprender numa
perspectiva emancipatória”. Neste contexto, Ventureli (2004), destaca a necessidade
de romper com a postura de transmissão de informações, na qual os alunos
assumem o papel de indivíduos passivos, preocupados apenas em recuperar tais
informações quando solicitados.
Sobre o processo de mudança na educação em saúde, Cyrino & Pereira
(2004) destacam inúmeros desafios, entre os quais, o de romper com estruturas
cristalizadas e modelos de ensino tradicional e de formar profissionais de saúde com
18
competências que lhes permitam recuperar a dimensão essencial do cuidado: a
relação entre humanos.
Em oposição a essa educação tradicional, denominada por Paulo Freire
(2001) de “bancária”, na qual o educando recebe passivamente os conhecimentos,
tornando-se um depósito de informações fornecidas pelo educador (PEREIRA,
2003), temos a abordagem construtivista que questiona o ensino pautado pelo
processo de memorização e de transferência fragmentada de informação do
professor para o aluno (VARGA et al, 2008, p. 292). Na concepção construtivista, o
conhecimento é uma construção do aluno sobre conceitos prévios e desenvolve-se
no contexto onde será utilizado enquanto o professor passa a ter um papel facilitador
no processo de ensino-aprendizagem do aluno. Sobre esse aspecto, Paulo Freire
refere que a educação de adultos não pode ser uma prática de depósito de
conteúdos apoiada numa concepção de homens como seres vazios, mas de
problematização dos homens em suas relações com o mundo (CYRINO &
PEREIRA, 2004).
Na formação em saúde, diferentes metodologias vêm sendo utilizadas, tendo
como enfoque a abordagem construtivista do conhecimento. No âmbito das teorias
construtivistas, a problematização e a Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP)
são duas propostas distintas que “trabalham intencionalmente com problemas para o
desenvolvimento dos processos de ensinar e aprender”. Apoiadas na aprendizagem
por descoberta e significativa, ambas valorizam o aprender a aprender
(VENTURELI, 2004).
Na Metodologia da Problematização, enquanto alternativa de metodologia de
ensino, os problemas são extraídos da realidade pela observação realizada pelos
alunos e na Aprendizagem Baseada em Problemas, enquanto proposta curricular, os
problemas de ensino são elaborados por uma equipe de especialistas para cobrir
todos os conhecimentos essenciais do currículo (BERBEL, 1998).
Na ABP, o aluno começa o estudo assumindo que o paciente tem um
problema e que sua tarefa será encontrar a causa do mesmo procurando enfrentá-lo
por diferentes caminhos de estudo. Cabe a ele exercer um papel ativo no processo
de ensino-aprendizagem, enquanto ao professor/instrutor, o de facilitador deste
processo. Busca-se, principalmente, fornecer ao estudante condições de
desenvolver habilidades técnicas, cognitivas e de atitudes aplicáveis tanto para o
19
cuidado dos pacientes, quanto para a manutenção da postura de estudar para
aprender pelo resto da vida profissional (GOMES et al 2009, p. 434).
Ainda no âmbito construtivista, encontramos a aprendizagem baseada em
casos definida como uma estratégia a ser utilizada no processo de ensino
aprendizagem que tem como finalidade oferecer aos alunos a oportunidade de
compreender os conceitos aplicados à prática profissional através da resolução de
casos, ou seja, de problemas baseados em situações reais encontrados no cotidiano
do trabalho. Assim como a problematização e a aprendizagem baseada em
problemas, têm como princípio “a formação de um aluno autônomo, capaz de
relacionar teoria e prática, de buscar informações e utilizá-las no processo de
tomada de decisão nas mais diversas áreas do conhecimento” (STRUCHINER &
GIANNELLA, 2005).
Para que esta estratégia pedagógica tenha sucesso, deve-se respeitar as
características de aprendizagem do adulto, resgatando o seu conhecimento teórico-
prático sobre o assunto (PEREIRA, 2003), pois os mesmos sentem-se motivados a
aprender quando entendem as vantagens e benefícios deste, bem como as
consequências negativas de seu desconhecimento (SMITH, 2002).
É fundamental que o profissional aprenda ao longo da vida, que adquira
novas competências, que seja capaz de se adaptar e que esteja sempre aberto a
novas possibilidades. Assim surge a necessidade de encontrar novas formas de
aprendizagem para o adulto, não só na escola, mas, sobretudo no ambiente de
trabalho (OXMAN et al, 1995).
Zarifian (1999) define competência como a inteligência prática para situações
que se apoiam sobre os conhecimentos adquiridos e os transformam de acordo com
a complexidade das situações. Implica em saber mobilizar, integrar e transferir os
conhecimentos, recursos e habilidades, num contexto profissional determinado (LE
BOTERF, 1995).
A fim de contribuir para o desenvolvimento de novas competências, surge na
área da saúde a Educação Permanente (EP), considerada como a educação no
trabalho, pelo trabalho e para o trabalho, capaz de se remodelar frente às
incessáveis mudanças ocorridas nas ações e nos serviços de saúde com a
finalidade de atualizar práticas cotidianas, segundo os mais recentes aportes
20
teóricos, metodológicos, científicos e tecnológicos disponíveis, tornando o serviço
mais qualificado (CECCIM, 2004, p. 166).
A renovação tecnológica e o avanço científico ocorrido nos últimos anos na
área médica determinaram a necessidade de atualização permanente dos
conteúdos do aprendizado assim como da formação dos profissionais (AMORETTI,
2005, p. 144). Assim, a Educação Permanente em Saúde apresenta-se como uma
proposta de ação estratégica capaz de contribuir para a transformação dos
processos formativos, das práticas pedagógicas e de saúde e adota como
pressuposto pedagógico a aprendizagem significativa (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2004), possibilitando o desenvolvimento pessoal e profissional daqueles que
trabalham na saúde (ARRUDA et al, 2008, p. 519).
A educação permanente, descrita pelo Ministério da Saúde (2006), prioriza
metodologias de ensino que contribuam para o aprendizado de adultos no contexto
da prática, partindo do pressuposto que conhecimento não se transmite, mas se
constrói a partir das dúvidas e do questionamento das práticas vigentes à luz dos
problemas contextuais e inclui a busca de formação no trabalho de equipe,
integração das dimensões cognitivas, de atitudes e competências práticas,
priorizando os processos de longo prazo.
Tendo em vista o avanço tecnológico e a sua presença nas diversas
atividades de nosso cotidiano, diversos autores destacam as potencialidades da
educação permanente para os processos pedagógicos, não apenas por já fazerem
parte das atividades dos profissionais de saúde, mas por oferecerem diferentes
canais de comunicação/colaboração e múltiplas formas de representação da
informação (FORNAZIERO; GIL, 2003, p.142).
A introdução das novas tecnologias de informação e comunicação no
contexto educacional só pode ser considerada como um avanço neste campo desde
que a tecnologia esteja subjulgada aos objetivos pedagógicos, isto é, a
implementação da tecnologia na educação deve estar alinhada às necessidades dos
alunos e dos professores (REZENDE, 2002, p. 5). Desta forma, a tecnologia deve
provocar mudanças na abordagem pedagógica vigente, ao invés de colaborar com o
professor para tornar mais eficiente o processo de transmissão de conhecimento
(VALENTE, 1993).
21
Há que se atentar para que a implementação da tecnologia educacional não
passe a ser uma apenas uma “inovação conservadora”, como observa Cysneiros
(1999, p. 15), quando é utilizada uma ferramenta tecnológica com a finalidade de
realizar tarefas que poderiam ser feitas de modo satisfatório por equipamentos mais
simples, não apresentando mudanças significativas no modelo ou na melhoria da
qualidade de ensino.
Segundo Struchiner et al (2005), as práticas educativas ainda oferecem aos
estudantes e profissionais da área da saúde pouca oportunidade de vivenciar
ativamente a aprendizagem como construção do conhecimento, através da reflexão
sobre suas próprias experiências e da participação ativa em estudos, investigações
e fóruns de debate.
As tecnologias devem ser exploradas a fim de permitir que os estudantes
possam interagir e trabalhar juntos em problemas e projetos significativos
(JONASSEN, 1996, p. 76). Assim, para que as metodologias de ensino que utilizam
como ferramenta a tecnologia sejam capazes de atribuir características inovadoras
no ensino em saúde são necessárias mudanças nas concepções e métodos de
ensino e aprendizagem.
2.2 ENSINO BASEADO EM SIMULAÇÃO: TEORIAS E PRINCÍPIOS PEDAGÓGICOS
De uma maneira geral, as estratégias do ensino baseado em simulação estão
ancoradas em propostas construtivistas que enfocam a postura ativa e reflexiva dos
alunos.
Na seção anterior foram descritas algumas características do EBS, dentre
elas a possibilidade do aluno cometer erros durante o processo de ensino
aprendizagem sem trazer riscos ao paciente. A teoria construtivista fundamenta a
perspectiva positiva do erro cometido pelo indivíduo, autor da ação, como mais
produtivo do que um acerto imediato. Assim, a concepção de bons profissionais
depende da formação de pessoas capazes de evoluir, de aprender de acordo com a
experiência, refletindo sobre o que gostariam de fazer, sobre o que realmente
fizeram e sobre os resultados de tudo isso (VARGA et al, 2008, p. 293).
22
Outro aspecto do EBS é a prática reflexiva desenvolvida através da resolução
de casos clínicos apresentados aos alunos e do debriefing. Sobre esse aspecto,
Litto (2006) destaca que a melhor aprendizagem vem da experiência prática
baseada na solução de problemas, no pensamento crítico e na interatividade entre
os alunos enquanto Dewey ressalta a importância de possuir esquemas de solução
de problemas, afirmando que o conhecimento que resolve problemas é o
conhecimento do conhecimento de resolver problemas (BERBEL, 1998). Para
Jonassen (1996, p. 78) a experiência sozinha não é suficiente para aprendizagem e
por isso deve estar acompanhada de reflexão sobre as decisões tomadas, as
estratégias utilizadas para a resolução dos problemas e as respostas encontradas a
fim aumentar a capacidade de transferência do conhecimento construído.
O problema, apresentado em forma de caso clínico ao aluno pode ser
utilizado pelo EBS como disparador principal do processo de ensino aprendizagem,
através do qual o discente é motivado a buscar uma solução, apoiando-se assim na
Aprendizagem baseada em Problemas.
Através da vivência de situações simuladas o discente mobiliza
conhecimentos prévios para a resolução de casos clínicos que lhe são apresentados
contribuindo, desta forma, para a tomada de decisão.
O EBS tem sido amplamente utilizada no treinamento de equipes de saúde,
pois favorece a reflexão sobre o processo em desenvolvimento em conjunto com os
pares, o desenvolvimento da interaprendizagem, a competência de resolver
problemas em grupo e a autonomia em relação à busca, ao fazer e compreender.
Estas características encontram-se embasadas na aprendizagem cooperativa,
definida por Smyser (1993) como “uma técnica através da qual os estudantes se
ajudam no processo de aprendizagem, atuando como parceiros entre si e com o
professor, visando adquirir conhecimento sobre um dado objeto”.
Ao refletirmos sobre a educação médica é necessário levarmos em conta a
andragogia, definida por Knowles como “arte e ciência de ajudar adultos a
aprenderem” (SMITH, 2002). De acordo com Bryan et al (2008) há 5 princípios da
andragogia aplicados ao aluno médico e abordados pelo EBS: a necessidade do
aluno em saber porque está aprendendo, a motivação do aluno pela necessidade de
resolver problemas, a construção do novo conhecimento a partir de experiências
prévias, a prática educativa aplicada deve corresponder a diversidade e ao
23
conhecimento dos alunos adultos e a necessidade do aluno em estar envolvido
ativamente no processo de aprendizagem.
Em relação à utilização de manequins de alta fidelidade na educação médica,
Issenberg et al (2005) destaca 10 características que considera importantes para a
aprendizagem: o mecanismo de ensino que favorece a prática repetitiva e que
possibilita alterar o grau de dificuldade da tarefa proposta; a capacidade de ser
integrado ao curriculo, de capturar a variação clínica e de promover a prática em
ambiente controlado; a promoção da aprendizagem ativa; a adaptabilidade a
múltiplas estratégias de aprendizagem; a existência de resultados mensuráveis e
tangíveis; a utilização do mecanismo de feedback e a aproximação da prática
clínica.
Assim, o EBS pode ser considerada uma metodologia de ensino atraente para
a educação médica por abordar princípios pedagógicos que ressaltam a
aprendizagem ativa, reflexiva, sem deixar de lado características importantes do
ensino de adultos.
2.3 ENSINO BASEADO EM SIMULAÇÃO NA EDUCAÇÃO MÉDICA
A simulação surge no cenário educacional da área da saúde como uma
ferramenta para a educação de profissionais de saúde, ancorada em metodologias
ativas de ensino, com a finalidade de aproximar o aluno das situações reais
vivenciadas na prática sem trazer riscos ao paciente (CEZAR et al, 2010).
Gaba (2004, p. i2) define simulação médica como um processo de instrução
que substitui o encontro com pacientes reais em troca de modelos artificiais como
atores reais ou realidade virtual, replicando cenários de cuidados ao paciente em um
ambiente próximo da realidade com o objetivo de analisar e refletir as ações
realizadas de forma segura.
Assim, o ensino baseado em simulação (EBS) pode ser definida como uma
metodologia de ensino que utiliza um simulador no processo de ensino-
aprendizagem, podendo este ser um objeto ou uma representação parcial ou total de
uma tarefa a ser replicada (COOPER & TAQUETI, 2004).
24
A simulação aplicada ao ensino médico não é uma prática inovadora. O
primeiro manequim, Ressucie-Anne, foi desenvolvido no início dos anos 60, por
Asmund Laerdal, um norueguês fabricante de brinquedos, encorajado pelo Dr. Bjorn
Lind e outros anestesistas noruegueses, com o objetivo de treinar manobras de
ressuscitação cardiopulmonar, baseado nas descobertas do Dr. Peter Safar sobre as
vantagens da ventilação boca-a-boca. Mais tarde, baseado nas evidências sobre a
eficácia da massagem cardíaca, Safar pediu a Laerdal que incluísse um dispositivo
na parede torácica do manequim que permitisse a realização de compressões
cardíacas. Assim, nasceu a possibilidade de treinar o ABC (airway, breathing,
circulation) da ressuscitação cardiopulmonar (CPR). No final dos anos 60, foi criado
pelo engenheiro Dr. Stephen Abrahamson e pelo médico Dr. Judson Denson, o
primeiro manequim interativo controlado por computador: o Sim One, com o objetivo
de simular um paciente como um todo. Este modelo não teve aceitação no mercado
devido seu alto custo para comercialização. Nesta mesma época, foi concebido pelo
Dr. Michael Gordon o primeiro “Cardiology Patient Simulator”, chamado Harvy, que
simulava 27 diferentes condições cardíacas. Em meados dos anos 90, foi
desenvolvido pela Laerdal, um simulador de alta fidelidade chamado SimMan, uma
evolução de um modelo precursor desenvolvido pelos médicos Dr. Rene Gonzales e
John Schaefer, da Universidade de Pittsburgh e fabricado pela Medical Plastics
Corporation (MPL) do Texas, adquirida mais tarde pela Laerdal (COOPER &
TAQUETI, 2004; OKUDA et al, 2009).
Desde então, vários modelos têm sido criados a fim de atender aos diversos
objetivos pedagógicos na área da educação em saúde. Hoje, há disponíveis no
mercado manequins simuladores de alta fidelidade capazes de recriar sensações
fisiológicas como suor e lágrimas, sons pulmonares e batimentos cardíacos normais
e patológicos, alterações do diâmetro pupilar, cianose, mudanças na pressão
sanguínea, no ritmo cardíaco e na respiração (OKUDA et al, 2009, p. 331).
Na área da saúde, a escolha do simulador a ser utilizado como estratégia de
ensino deve estar de acordo com a complexidade da tarefa que será executada,
podendo ser classificado em simulador de baixa tecnologia, também chamado de
skill trainers, pacientes-padrão (atores), simuladores artificiais de pacientes e
simuladores de alta tecnologia ou programas de simulação virtual (ZIV et al, 2003,
p.785).
25
Os simuladores de baixa tecnologia ou skill trainers são modelos anatômicos
utilizados quando o objetivo pedagógico é o treinamento de habilidades motoras
necessárias à realização de procedimentos médicos e de enfermagem e para isso
requerem prática repetitiva. Para treinamentos que envolvam relacionamento
interpessoal podem ser utilizados atores que reproduzirão um script a fim de
desenvolver habilidades de comunicação em situações adversas. Quando o objetivo
está centrado no desenvolvimento do raciocínio clínico em situações emergenciais
são utilizados os simuladores artificiais de pacientes, pois estes são capazes de
reproduzir respostas sonoras e visuais similares ao paciente real, porém de forma
passível de ser controlada e modificada pelo professor (também chamado instrutor).
Por fim, a simulação virtual é um recurso que pode ser utilizado para criar ambientes
clínicos como Unidades de Terapia Intensiva (UTI), Unidade de Emergência ou
Centro Cirúrgico (CC) quando o objetivo é preparar o aluno para a tomada de
decisão frente a situações do dia a dia (PAZIN FILHO & SCARPELINI, 2007; PAZIN
FILHO & ROMANO, 2007).
De uma forma geral, os simuladores têm sido utilizados como uma maneira
de melhorar o desempenho clínico e habilidades dos profissionais de saúde
tornando-se uma excelente ferramenta para o aprendizado antes do contato com o
paciente real (TURK et al, 2007), pois através da simulação o aluno pode cometer
erros e corrigi-los e assim, adquirir capacidades e competências garantindo a
segurança do paciente em situações reais futuras (AMARAL, 2010).
O uso do simulador artificial de paciente como ferramenta de ensino requer a
construção de um cenário, o qual representará o ambiente real. Durante a
simulação, é apresentado ao aluno um problema (caso) a partir do qual ele obtém
dados, formula hipóteses e toma decisões. A partir de perguntas, para as quais o
aluno possui alternativas de respostas, e das consequências das decisões tomadas,
ele tem a oportunidade de testar a sua capacidade de julgamento frente a um
conjunto de dados. As consequências das decisões são imediatamente simuladas
pelo programa, propiciando experiência clínica em tempo relativamente curto
(REZENDE, 2002, p. 7).
Após a experiência prática do aluno na resolução de casos em ambiente
controlado, ocorre o debriefing, termo utilizado para reflexão em grupo conduzida
pelo professor/instrutor a cerca da experiência vivida dentro da simulação com o
26
objetivo de analisar de forma construtiva o contexto e as ações realizadas dentro
dela (FLATO & GUIMARÃES, 2011).
Assim, a simulação é “aluno-dependente”, ou seja, requer total envolvimento
e participação do indivíduo para que os objetivos pedagógicos sejam alcançados
(OKUDA et al, 2009, p. 334).
Nesta perspectiva, Reynolds et al (2008, p. 2) destaca que a satisfação do
estudante é um fator importante no processo de aprendizagem, pois está
diretamente relacionado a motivação. Sobre esse aspecto, diversos estudos
identificaram que o ensino com uso de simulação na educação em saúde aumenta
significativamente a satisfação e autoconfiança dos estudantes (RAYNOLDS at al,
2008; ALLAN et al, 2010; LAREAU et al, 2010; SEARL et al, 2012; PIKE &
O’DONNELL, 2010).
Dentre as potencialidades da educação médica baseada em simulação
(EMBS) podemos destacar: a estruturação e organização sistematizada dos
conteúdos programáticos, aprendizagem mais ativa, padronização de
procedimentos, repetição da experiência educativa, auto-avaliação de competências
e a oportunidade de cometer erros sem colocar em risco a saúde dos doentes
(REYNOLDS et al, 2011); a melhora no relacionamento interpessoal, resolução de
problemas e análise e síntese de informações clínicas, mesmo sem a utilização de
pacientes reais pois a aprendizagem clínica passa a ser centrada no paciente
(HOWLEY & MARTINDALE, 2004); o auxilio aos estudantes a desenvolver a
habilidade em reconhecer suas próprias limitações e as lacunas em seu processo de
aprendizagem e ainda fornecer a eles ferramentas para que cheguem aos objetivos
sem colocar o paciente em risco (OKUDA et al, 2009, p. 333); ambiente seguro para
a aprendizagem, possibilitando a demonstração de problemas múltiplos, a simulação
de eventos críticos (BERKENSTADT et al, 2006) e o treinamento de equipes
multidisciplinares (MASIELLO, 2011).
Porém, apesar dos benefícios pedagógicos apontados no emprego desta
metodologia de ensino, a simulação por si só não pode ser considerada a solução
para os desafios da educação médica na atualidade, mas uma ferramenta que,
conjuntamente com outras variáveis, tem o potencial de auxiliar na formação e
atualização de profissionais médicos utilizando princípios educativos pautados no
construtivismo.
27
Um levantamento realizado no Portal de Periódicos da CAPES, com o
objetivo de identificar e analisar artigos que descrevessem e analisassem
experiências de aplicação de atividades pedagógicas baseadas no uso de simulação
com manequins, apontou um posicionamento favorável em relação ao uso de
simulação com uso de manequins na educação em saúde e salientou a necessidade
de investigar questões como a retenção do conhecimento e habilidades técnicas em
longo prazo, assim como a melhoria da atuação em cenário clínico real,
evidenciando a importância de novas pesquisas no campo da educação na área da
saúde.
Nos artigos analisados, foram identificados, especificamente, os níveis de
ensino em que o EBS foi adotado, a área temática e o foco da atividade formativa, o
público-alvo da aprendizagem e os tipos e modelos dos manequins utilizados. Foram
mapeados, também, os objetivos, as metodologias de pesquisa e os principais
resultados descritos pelos trabalhos.
Os estudos foram desenvolvidos em hospitais, centros de treinamento,
institutos de pesquisa, ou universidades norte-americanas (ALLAN et al, 2010;
GETTMAN et al, 2009; HENNEMAN et al, 2010; HUNT et al, 2009; LAREAU et al,
2010; MCCOY et al, 2011; NGUYEN at al, 2009; SOHN et al, 2007; WALLACE et al,
2010), australianas (OWEN et al, 2006; SEARL et al, 2012), indiana (DELASOBERA
et al, 2010, p. 217) e no Reino Unido (PIKE; O’DONNELL et al, 2010, p. 405).
A maioria desses estudos foi realizada na área de medicina (n=7), seguido de
enfermagem (n=3), equipe multidisciplinar (n=2) e profissional paramédico (n=1).
O nível de ensino que mais realizou estudo com simulador na prática
pedagógica foi a graduação (4), sendo dois estudos desenvolvidos na graduação de
enfermagem e 2 na graduação de medicina. O EBS também foi utilizado nos cursos
de atualização (n=3), pós-graduação (n=3) e na educação continuada (n=2). Nos
artigos, considera-se educação continuada quando o treinamento é realizado pela
instituição na qual o profissional trabalha como parte de um programa de
desenvolvimento e atualização. O curso de atualização é assim definido quando o
profissional o realiza por opção, em instituições fora do seu ambiente de trabalho.
A área temática variou de acordo com o público-alvo e o foco do treinamento.
O tema mais encontrado nos estudos foi “ressuscitação cardiopulmonar” (6), nos
cursos Pediatric Advanced Life Support (PALS) (ALLAN et al, 2010; HUNT et al,
28
2009), Advanced Cardiology Life Support (ACLS) (DELASOBERA et al, 2010, p.
217), Adavnced Wilderness Life Support (AWLS) (LAREAU et al, 2010, p. 167),
Emergências Médicas (OWEN et al, 2006, p. 205) e Advanced Trauma Life Support
(ATLS) (SOHN et al, 2007, p. 199).
Historicamente, os primeiros simuladores foram desenvolvidos no início dos
anos 60 para treinamento de manobras de ressuscitação cardiopulmonar (COOPER
& TAQUETI, 2004) e até hoje os cursos que visam o desenvolvimento e a prática
desta manobra utilizam manequins a fim de que os alunos possam exercitar, com
segurança, previamente a uma parada cardiorrespiratória em paciente real.
Os outros temas ministrados através do EBS foram: laparoscopia renal
(GETTMAN et al, 2009, p. 1289), cuidados de enfermagem ao paciente crítico
(HENNEMAN et al, 2010, p. 11), avaliação e tratamento do infarto do miocárdio e
anafilaxia (MCCOY et al, 2011, p. 449), tratamento de sepse e choque séptico
(NGUYEN et al, 2009, p. 675), pandemia por influenza (WALLACE et al, 2010, p.
873). Em dois artigos não foi informado o tema dos cenários desenvolvidos (PIKE &
O’DONNELL, 2010; SEARL et al, 2012).
Os treinamentos tiveram como foco: aquisição de conhecimento clínico (n=6),
aquisição e desenvolvimento de habilidades técnicas (n=6), tais como: compressões
torácicas e ventilação de suporte, intubação e técnicas laparoscópicas, dentre
outras; trabalho em equipe, hierarquia e comunicação em equipe (n=3); e
comunicação com o paciente (n=2).
O tipo de simulador utilizado na maioria dos estudos (n=11) foi o simulador de
alta fidelidade. Segundo Amaral (2010), tais manequins robotizados, de corpo inteiro
e assistidos por computador, permitem reproduzir quase uma centena de situações
clínicas com fisiopatologia diversa, executam movimentos de expansão e retração
torácica, cianose, palidez, sons e sopros cardíacos, pestanejo, voz, tosse, etc e
reagem em função de determinadas intervenções terapêuticas ou procedimentos
corretos ou incorretos. Dentre os simuladores de alta fidelidade disponíveis no
mercado, o modelo mais utilizado nos estudos foi o SimManR (ALLAN et al, 2010;
GETTMAN et al, 2009; HUNT et al, 2009; LAREAU et al, 2010; MCCOY et al, 2011;
NGUYEN et al, 2009; SOHN et al, 2007) da Laerdal Medical Corporation. Essa
empresa é a mais antiga na fabricação de manequins. Outros simuladores de alta
tecnologia foram utilizados: ECS, iStan e babySim da Medical Education
29
Technologies Incorporeted (WALLACE et al, 2010, p. 874), SimBabyR (ALLAN et al,
2010, p.647) e ALS Simulator (DELASOBERA et al, 2010, p. 218) da Laerdal
Medical Corporation. Em quatro artigos (HENNEMAN et al, 2010; OWEN et al, 2006;
PIKE, O’DONNELL, 2010; SEARL et al, 2012) não foi relatado o tipo ou o modelo do
manequim utilizado.
Quatro artigos tiveram como objetivo obter a opinião dos participantes quanto
ao ensino baseado em simulação com a utilização de manequins de alta fidelidade
(ALLAN et al, 2010; LAREAU et al, 2010; PIKE & O’DONNELL, 2010; SEARL et al,
2012).
Allan et al (2010, p. 647-648) realizou um estudo comparativo com aplicação
de questionários antes e após o curso e gravação do debriefing (discussão após a
atuação dos participantes em cenário clínico a partir da visualização do desempenho
dos mesmos durante o cenário), a fim de determinar se após o curso os
participantes sentiram-se mais confiantes para atuar em eventos de PCR futuros. A
maioria dos participantes achou o curso muito útil, os cenários realísticos, sentiram-
se melhor preparados para liderar ou atuar em RCP, além de reportarem um maior
grau de confiança e menor nível de ansiedade.
Lareau et al (2010, p. 167) teve como objetivo determinar se os participantes
do curso Advanced Wilderness Life Support (AWLS) acreditam que o simulador de
alta fidelidade é uma ferramenta efetiva para a aprendizagem de habilidades
médicas e se esse tipo de simulador deveria ser usado com mais frequência nesse
curso. Para isso foi aplicado um questionário após a intervenção. Os participantes
definiram o simulador de alta fidelidade como uma ferramenta efetiva de ensino e
gostariam que fosse utilizado com mais frequência em cursos futuros.
Pike & O’Donnell (2010, p. 406-407) realizaram um estudo comparativo com
aplicação de um questionário antes e após a intervenção e entrevista a fim de
investigar o impacto da simulação clínica na educação de enfermeiras. As
estudantes que participaram do estudo descreveram baixo nível de auto-eficácia
com relação a habilidades de comunicação e destacaram a necessidade de
aprender com experiências dentro da simulação clínica por esta ser autentica e por
melhorar a lacuna entre a prática e a teoria.
Searl at al (2012, p. 78-79) realizou um estudo qualitativo exploratório através
de entrevista semi-estruturada para levantamento de percepções e opiniões a cerca
30
da experiência de estudantes de enfermagem com o simulador de alta tecnologia.
Foi relatado pelos participantes do estudo que esta técnica de ensino tem potencial
para aumentar a confiança na experiência clínica e reduzir o impacto negativo do
medo e apreensão.
Três artigos objetivaram verificar a efetividade do EBS com a utilização de
manequins de alta fidelidade (GETTMAN et al, 2009; NGUYEN et al, 2009) ou do
curso que utilizou essa metodologia de ensino (SOHN et al, 2007, p. 200).
Gettman et al (2009, p. 1290) realizou um estudo comparativo com aplicação
de pré-teste e pós-teste (com cenários diferentes), avaliação de desempenho
através de instrumentos validados durante os cenários, questionários pós-
intervenção e análise de gravações do cenário e do debriefing com objetivo de
avaliar a efetividade do ensino baseado em simulação com a utilização de simulador
de paciente no treinamento de trabalho em equipe, comunicação e habilidades
técnicas. Neste estudo foi evidenciada melhora significativa no trabalho em equipe,
na comunicação e nas habilidades técnicas durante o curso de simulação de alta
fidelidade o que denotou efetividade deste tipo de simulação para o ensino e
avaliação de competências relacionadas ao trabalho em equipe, comunicação e
habilidades técnicas.
Nguyen et al (2009, p. 675) realizou um estudo comparativo com aplicação de
pré-teste, pós-teste imediato e após duas semanas, questionário e um checklist
preenchido durante a simulação com o objetivo de avaliar se o uso do treinamento
baseado em simulação contribui para a melhoria do conhecimento médico. Os
temas escolhidos para os cenários foram sepse e choque séptico. Os resultados
evidenciaram que a Simulação Médica é um método efetivo para treinamento do
tema abordado durante a graduação médica.
Sohn et al (2007, p. 200) realizou um estudo comparativo através da
aplicação de testes de competência, exames e comentários pré e pós-simulação a
fim de avaliar a efetividade de um curso de reciclagem para médicos em zona de
combate. Os resultados demonstraram que o curso melhorou significativamente o
conhecimento e a confiança dos médicos em lidar com lesões de batalha.
E por fim, três artigos tiveram como objetivo comparar diferentes
metodologias de ensino e/ou tipos de manequins (DELASOBERA et al, 2010;
MCCOY et al, 2011; OWEN et al, 2006).
31
Delasobera et al (2010, p. 218) realizou um estudo comparativo entre
diferentes metodologias de ensino (leitura, simulação e jogos multimídia) com
aplicação de pré-teste, pós-teste imediato e três semanas após a intervenção
(múltipla escolha e cenários clínicos simulados), questionário (pesquisa de opinião)
a fim de avaliar a efetividade do simulador de paciente e de ferramentas
educacionais de multimídia e obter a opinião dos estudantes a respeito da
implementação dessas inovações no currículo. De acordo com os resultados do
estudo, o simulador de alta fidelidade produziu melhor desempenho prático no
manejo do cenário de PCR, enquanto os vídeos e jogos de computador estão mais
relacionados à aquisição de conhecimento em longo prazo. Os estudantes
apreciaram as modalidades de ensino com simulação e multimídia e gostariam de
tê-las incorporadas no currículo.
McCoy et al (2011, p. 449-451) realizou um estudo comparativo entre
diferentes metodologias de ensino através de avaliação pós-intervenção em cenário
simulado com a finalidade de verificar se o treinamento com uso de simulador de
paciente ou a leitura didática tradicional é mais eficaz no ensino de médicos. O
treinamento com uso de simulador mostrou-se superior à leitura para ensinar os
estudantes de medicina do 4º ano no tema abordado.
Owen et al (2006, p. 205) realizou um estudo comparativo entre a utilização
de diferentes tipos de manequins com aplicação de pré-teste (questionário) e
avaliação prática em cenários pré-treinamento e avaliação pós-treinamento através
de questionário e análise de vídeo para testar a hipótese de que o ensino com a
utilização de simuladores de diferentes níveis tecnológicos tem resultados similares.
Os resultados demonstraram que houve aquisição de conhecimento nos cuidados
em emergências médicas, em habilidades clínicas e no comportamento dos
participantes do estudo independente do tipo de manequim utilizado no cenário
simulado.
Henneman et al (2010, p. 11) utilizou a simulação a fim de investigar os erros
ou quase erros cometidos por estudantes de enfermagem em ambiente simulado
através de um estudo retrospectivo. Os dados para análise foram extraídos de
gravações realizadas durante a simulação e categorizados em erro e quase erro. Os
tipos de erros foram codificados de acordo com cada categoria. Os resultados
mostraram que 100% dos estudantes cometeram pelo menos um erro durante os
32
cenários clínicos simulados. Os erros foram categorizados em coordenação, quando
relacionados à comunicação; verificação, relacionados à identificação do paciente e
registro de informação de alergia; monitoração, relacionados à monitoração do
paciente crítico e reconhecimento dos achados anormais e intervenção,
relacionados ao tratamento (omissão, administração incorreta). Foi identificada baixa
habilidade dos estudantes em identificar o quase erro.
Hunt et al (2009, p. 819) utilizou a simulação como método avaliativo a fim de
determinar se residentes em pediatria do 1º e 3º ano conheciam o protocolo de
ressuscitação cardiopulmonar da AHA e se demonstravam diferença no nível de
desempenho durante os cenários simulados. Os resultados demonstraram que
poucos residentes em pediatria conheciam o protocolo de ressuscitação
cardiopulmonar da AHA e que não houve diferença significativa de desempenho
entre os residentes do 1º e 3º ano.
Wallace et al (2010, p. 874) utilizou a simulação para quantificar a divergência
entre o tempo necessário para ressuscitar simuladores de pacientes em cenário
simulado e o tempo necessário para realizar procedimentos em pacientes reais e
verificou que o tempo para ressuscitação em simuladores é o mesmo publicado para
ressuscitação de pacientes reais.
Tendo em vista a perspectiva de encontrar artigos que descrevessem a
elaboração de atividades pedagógicas que utilizassem a metodologia da simulação
com uso de manequins na área da saúde e que discutissem experiências educativas
nesta área, os artigos analisados mostraram que esta metodologia vem sendo
aplicada em diversos níveis de ensino, como na graduação, na pós-graduação e em
cursos de atualização (dentro ou fora do ambiente de trabalho) e em áreas temáticas
diversas que tem como foco o treinamento de equipes multidisciplinares, aquisição
de conhecimento clínico e de habilidades técnicas e não técnicas.
Quanto à identificação das potencialidades da simulação com manequim na
educação na área da saúde e dos desafios para sua implementação, os artigos
revelaram que o EBS possibilita ao estudante aprender e pôr em prática o que foi
aprendido em ambiente livre de riscos (cenário), aumentando a confiança do
profissional antes do atendimento ao paciente real. O principal desafio encontrado é
o custo que envolve o local, os manequins e os equipamentos necessários ao
treinamento.
33
Os artigos selecionados para elaboração desta revisão identificaram como
principais potencialidades do uso da simulação no ensino na área da saúde: o
desenvolvimento e/ou aprimoramento de habilidades técnicas e não técnicas
(comunicação), avaliação de conhecimento e habilidades e o treinamento de
equipes multidisciplinares. Além disso, destacaram aspectos como a oportunidade
para os alunos aprenderem com os erros sem colocar em risco pacientes reais,
aumentando a confiança do profissional e a possibilidade do professor simular o
manejo de patologias incomuns, casos críticos e procedimentos invasivos em
ambiente livre de risco.
A principal limitação nessa área de estudo é a verificação da aquisição do
conhecimento e/ou habilidades e melhora no desempenho, realizada apenas em
cenários simulados, através da comparação entre pré e pós-teste, não sendo
desenvolvido estudo posterior com o profissional treinado em situação real a fim de
acompanhar integralmente o percurso de aplicação dessa metodologia. Além disso,
os artigos evidenciam os benefícios do EBS, mas não discutem os aspectos
cognitivos e de aprendizagem que fundamentam sua aplicação.
Desta forma, torna-se necessário o desenvolvimento de estudos que foquem
na busca de bases teóricas do campo da educação e da aprendizagem para
fundamentar e analisar esta prática pedagógica, sob o ponto de vista de suas
potencialidades e desafios de implementação.
34
3 METODOLOGIA
3.1 CONTEXTO DO ESTUDO
O estudo foi realizado no Centro de Treinamento Avançado Rede D’Or São
Luiz, localizado no Rio de Janeiro e vinculado a uma rede de hospitais privados, e
teve início após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa institucional assim
como determina a Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério
da Saúde, para a realização de pesquisa com seres humanos.
Dentre os cursos oferecidos pelo Centro de Treinamento Avançado, foi
escolhido para desenvolver o estudo, o Curso de Atualização em Ressuscitação
Cardiopulmonar Avançado por utilizar cenários com discussão de casos clínicos
envolvendo conhecimento clínico e trabalho em equipe.
Este curso teve início em 2010 e desde então tem sido oferecido pela
instituição como parte do programa de atualização de médicos que trabalham na
Rede D’Or, treinando em média 370 médicos ao ano. É realizado ao menos uma vez
no mês e é de caráter obrigatório para os hospitais Acreditados assim como para os
hospitais que ainda estão em processo de Acreditação, já que é uma determinação
institucional que as equipes médicas estejam treinadas em ressuscitação
cardiopulmonar.
3.2 RELEVÂNCIA DOS CURSOS DE SUPORTE DE VIDA (LIFE SUPPORT)
A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é uma situação emergencial que
requer habilidades práticas e conhecimento científico. Porém, a tensão gerada em
uma situação de parada cardiorrespiratória, independentemente da experiência que
se tenha, inibe e dificulta o desempenho profissional e a aprendizagem durante os
procedimentos exigidos (SASSO & SOUZA, 2006), fazendo-se necessário que os
profissionais de saúde busquem qualificação contínua para desenvolver
competências e obter conhecimento.
35
Além disso, as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) são as
principais causas de morte no mundo (63%), sendo a maioria delas atribuíveis às
doenças cardiovasculares, seguidas de neoplasia, diabetes e doenças respiratórias
crônicas (MS, 2011). No Brasil, as DCNT concentram 72,4% do total de óbitos,
sendo 31,2% referentes às doenças cardiovasculares, 16,2% às neoplasias, 5,8% às
doenças respiratórias e 5,2% às diabetes mellitus, segundo dados de 2009 do
Sistema de Informação de Mortalidade descritos na Apresentação do Plano de
Ações para enfrentamento das DCNT (MS, 2011). Diante desses números torna-se
imperativo a atualização constante dos profissionais de saúde em suporte de vida.
Os cursos de suporte de vida (Life Support) divulgados mundialmente são:
Suporte Básico de Vida (SBV) – Basic Life Support (BLS), Suporte de Vida
Avançado em Cardiologia (SAVC) – Advanced Cardiac Life Support (ACLS), Suporte
Avançado de Vida em Pediatria (SAVP) – Pediatric Advanced Life Support (PALS).
Foram introduzidos no Brasil há mais de 14 anos, como resultado da iniciativa
pioneira da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) por meio da Fundação do
Coração (FunCor) (PAZIN FILHO, 2007). Hoje, são oferecidos por centros de
treinamento de modo independente, porém vinculados a American Heart Association
(AHA), com sede nos Estados Unidos (TIMERMAN et al, 2006).
A AHA é uma organização norte-americana sem fins lucrativos, com sede em
Dallas, Texas, que tem como objetivo a promoção de cuidados ao sistema
cardiovascular para a redução da incapacidade e morte causada por doenças
cardiovasculares. Faz parte do Comitê Internacional de Ressuscitação (ILCOR),
fundado em 1992, juntamente com outras 6 instituições, a saber: European
Resuscitation Council (ERC), Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC),
Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR), Resuscitation
Council of Southern Africa (RCSA), Inter-American Heart Foundation (IAHF), and the
Resuscitation Council of Asia (RCA). O Comitê tem a missão de identificar e revisar
o conhecimento científico internacional relacionado a ressuscitação cardiopulmonar
(CPR) e aos cuidados cardiovasculares emergenciais e oferecer recomendações de
tratamento consensuais. A cada 5 anos são realizadas conferências internacionais
para determinar os protocolos de atendimento a parada cardiorrespiratória (PCR) e
às emergenciais cardiovasculares (HAZINSKI et al, 2010). Essas recomendações
36
são publicadas pela AHA e difundidas através dos cursos de suporte de vida
realizados por Centros de Treinamento espalhados pelo mundo.
Os cursos de suporte de vida são descritos de acordo com seus objetivos e
público-alvo, conforme quadro abaixo.
Quadro 1 – Descrição dos Objetivos e Respectivo Público-Alvo dos Cursos de Suporte de Vida
Tipo de Curso de
Suporte de Vida Objetivos Público-alvo
Suporte Básico de
Vida
“Basic Life Support”
SBV/ BLS
- Massagem cardíaca externa e
respiração substitutiva (todas as faixas
etárias)
- Desfibrilação externa automática
- Manuseio de situações de corpo
estranho
- população leiga em
geral
- profissionais da área
de saúde
Suporte Avançado
de Vida em
Cardiologia
“Advanced Life
Support”
(SAVC/ ACLS)
- Massagem cardiaca externa e
respiração substitutiva (adultos)
- Manutenção invasiva de via aérea
(intubação)
- Desfibrilação externa automática e
manual
- Situações emergenciais que podem
evoluir para parada cardíaca
- Situações emergenciais que requerem
diagnóstico e intervenção rápidos
(Síndromes Coronarianas Agudas e
Acidente Vascular Encefálico
- profissionais da área
de saúde *
Suporte Avançado
de Vida em
Pediatria
“ Advanced
Pediatric Life
Support”
(SAVP/ PALS)
- Massagem cardiaca externa e
respiração substitutiva
- Manuseio invasivo de via aérea
- Desfibrilação automática e manual
- profissionais da área
de saúde1
37
1 No Brasil, por definição do Conselho Federal de Medicina, os procedimentos de desfibrilação
manual e manuseio de vias aéreas são exclusivos do profissional médico. Aos outros profissionais da área da saúde, é facultada a participação no curso e o ensino de princípios de utilização destas técnicas, mas é vetada sua execução (PAZIN FILHO et al, 2007).
3.3 METODOLOGIA DO CURSO DE RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR OFERECIDO PELO CENTRO DE TREINAMENTO AVANÇADO REDE D’OR
O curso de Atualização em Ressuscitação Cardiopulmonar, oferecido pelo
Centro de Treinamento Avançado Rede D’Or, segue o modelo do curso ACLS
(Advanced Cardiac Life Support), desenvolvido pela American Heart Association
(AHA) e reconhecido como referência mundial na abordagem avançada de situações
de emergência cardiológica e ventilatória e da parada cardiopulmonar (PCR).
Tem como público-alvo médicos e enfermeiros que trabalham nos hospitais
da Rede D’Or e objetiva que cada participante, ao final do curso, seja capaz de:
aplicar eficientemente a reanimação cardiopulmonar básica e avançada, reconhecer
e abordar precocemente condições de pré-parada cardiorrespiratória, coordenar
eficientemente uma equipe multidisciplinar de atendimento a situações de parada
cardiorrespiratória, identificar e tratar inicialmente os principais ritmos cardíacos
potencialmente graves ou fatais, utilizar adequadamente o desfibrilador manual e
aplicar adequadamente as técnicas de ventilação através dos seguintes dispositivos:
ventilação bolsa-máscara, entubação orotraqueal, máscara laríngea e combitubo.
Previamente a realização do curso, é disponibilizada uma apostila com o
conteúdo que será abordado, a fim de que o aluno adquira o conhecimento
necessário à sua atuação junto ao cenário prático, durante a resolução de casos
clínicos.
O curso é realizado em dois dias consecutivos e tem duração total de treze
horas (programa do curso apresentado no (ANEXO 1). Metodologicamente está
composto por um pré-teste (aplicado antes do início das atividades teórico-práticas),
uma parte teórica (apresentação de um vídeo com as diretrizes da AHA para este
tema), uma parte prática (desenvolvimento de estações práticas com uso de
manequins onde são implementados casos clínicos) seguida de debriefing
(discussão dos casos abordados nas estações práticas) e um pós-teste (aplicado ao
38
final do curso e contém as mesmas questões do pré-teste objetivando medir a
fixação dos conhecimentos adquiridos pelo aluno durante o curso). É certificado o
aluno que obtém nota maior ou igual a oito no pós-teste e atinge a proficiência na
avaliação prática. De acordo com a AHA, o certificado tem validade de dois anos,
sendo necessário curso de reciclagem após esse período para recertificação.
3.4 MATERIAIS E MÉTODOS
A população foi constituída por 13 médicos da Rede D’Or, que participaram
do curso de Ressuscitação Cardiopulmonar realizado nos dias 4 e 5 de maio de
2013, no qual foi utilizado o simulador artificial de paciente. As habilidades
desenvolvidas durante o curso (intubação, prescrição de medicamentos,
toracocentese) são de responsabilidade e competência do médico, por isso esse
profissional foi escolhido para constituir a população desta pesquisa.
Participaram do estudo o coordenador do curso, 40 anos, sexo masculino,
formado em medicina há 18 anos e instrutor de ACLS há 12 anos, três
instrutores/professores, dois do sexo masculino e uma do sexo feminino, com idades
entre 33 a 58 anos, formados em medicina no período entre 12 e 33 anos e
instrutores de ACLS no período entre 3 e 15 anos, e treze alunos, da mesma turma,
que, mediante assinatura prévia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE), (ANEXO 2), aceitaram fazer parte da pesquisa. Foram realizadas
entrevistas com os instrutores e aplicados questionários aos alunos e ao
coordenador com a intenção de atender os objetivos propostos no estudo. O
questionário foi enviado ao coordenador por e-mail, devido a dificuldade de
agendamento de uma data para a realização de entrevista.
O questionário enviado por email ao coordenador foi composto de 8
perguntas abertas que tinham como objetivo conhecer o processo de planejamento
do curso e as dificuldades encontradas em sua operacionalização, assim como suas
visões a respeito das vantagens e desvantagens do EBS (ANEXO 3).
As entrevistas realizadas com os professores/instrutores tiveram como base
um roteiro composto por 5 perguntas abertas que tinham como objetivo obter suas
39
visões sobre as potencialidades (vantagens) e desafios (limitações) do EBS,
especialmente no que diz respeito ao curso analisado, captar informações a respeito
das dificuldades encontradas na condução das estações práticas, conhecimentos
mobilizados durante a aula para a aquisição dos objetivos específicos do curso e
importância dessa metodologia de ensino-aprendizagem na educação médica
(ANEXO 4).
Junto aos alunos, o questionário semiaberto aplicado continha 12 questões
que tinham como objetivo saber qual a motivação que os levaram a fazer o curso,
conhecer as expectativas a cerca do curso e se estas foram atendidas, conhecer as
dificuldades encontradas durante o curso, conhecer a opinião dos alunos a cerca da
utilização de simuladores de pacientes e atuação em cenários práticos, saber se
conhecimentos e habilidades foram adquiridos ou aprimorados durante o curso,
saber se na opinião dos alunos o ensino com auxílio de manequins apresenta
alguma vantagem sobre o ensino tradicional, saber se eles acreditam ser possível a
aplicação dos conhecimentos adquiridos durante o curso em ambiente real,
conhecer quais os elementos do curso eles julgam terem sido favoráveis para a
aprendizagem. (ANEXO 5).
A autora acompanhou o processo de condução do curso a fim de relacionar o
que foi observado durante as aulas com as perspectivas do coordenador, dos
instrutores/professores e dos alunos e, sobre tudo, analisar o processo de
implementação do curso, buscando identificar as potencialidades do uso do EBS,
como a integração dos alunos e o trabalho em equipe, a comunicação, o
desenvolvimento de habilidades e do raciocínio clínico, entre ouras. Para isso, será
utilizado um roteiro de observação (ANEXO 6) contendo os aspectos pedagógicos
do EBS relacionados neste trabalho.
Esta pesquisa encontra-se aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Rede D’Or São Luiz S.A. e inscrito na Plataforma Brasil (CAAE:
11840712.5.0000.5249; parecer 178.662).
40
3.4.1 Método de análise dos questionários e das entrevistas
O procedimento metodológico que orientou a análise das falas dos
participantes envolvidos no estudo (coordenador, professores e alunos) foi a análise
de conteúdo. Segundo Espíndola (2010), com base em autores como Bardin (2004),
Franco (2007) e Macedo (2006), este método:
consiste num meio para estudar a comunicação entre atores sociais que parte do que está escrito ou falado nas mensagens, seja explícito ou latente, reunindo um conjunto de recursos procedimentais, mas que não dispensa a inspiração filosófica e teórico-epistemológica. (ESPÍNDOLA, 2010, p. 86).
Embora tradicionalmente a análise de conteúdo tenha se originado de uma
vertente filiada a pressupostos positivistas (ESPÍNDOLA, 2010), alguns autores
(BARDIN, 2004; FRANCO, 2007; MACEDO, 2006; MINAYO, 2003) a re-situam no
contexto da pesquisa qualitativa, incorporando técnicas de inspiração lingüística,
além da tradicional categorização para tratamentos estatísticos. Em todo o processo
de análise de uma ação comunicativa, temos que considerar a complexidade do
contexto de manifestação de percepções através de falas em uma entrevista. Esse
contexto envolve a interação entre o pesquisador e os sujeitos da pesquisa, a
influência ideológica e idealizada provável nesta interação e os impactos que
provocam (ESPÍNDOLA, 2010). Muitas vezes, por exemplo, os participantes
esperam do pesquisador determinadas concepções ou podem vê-lo como detentor
de maior sabedoria no assunto e ficarem intimidados em expressar suas opiniões.
Pode ser também que o entrevistado veja esse momento como uma oportunidade
de falar e ser ouvido, como uma deferência ao seu trabalho. A forma como o
entrevistado percebe o momento da entrevista pode definir como ele estabelece a
relação com o pesquisador e consequentemente sua narrativa sobre o objeto de
pesquisa (SZYMANSKI, 2008).
Concordamos com Macedo (2006) quando discute que os resultados da
análise de conteúdo devem refletir os objetivos da pesquisa e ter como apoio
indícios manifestos e capturáveis no âmbito do corpus em estudo, sem assumirmos
que os resultados expressam todas as percepções dos entrevistados sobre suas
experiências.
41
As entrevistas realizadas foram gravadas, transcritas e analisadas com base
no método de análise de conteúdo do tipo “análise temática” (FRANCO 2007;
MACEDO, 2006; MINAYO, 2003, 2008). Segundo Bardin (2004), o tema é a unidade
de significação que pode ser identificada no texto analisado segundo critérios
relativos à teoria que serve de guia à leitura. Dessa forma, fazer uma análise
temática consiste em descobrir os núcleos de sentido que compõem uma
comunicação, cuja presença signifique alguma coisa para o objeto analítico visado.
Operacionalmente a análise dos dados seguiu as etapas básicas: pré-análise;
descrição, exploração e interpretação dos dados (BARDIN, 2004; FRANCO, 2007;
MACEDO 2006; MINAYO 2003, 2008).
Durante a pré-análise, foram transcritas as entrevistas realizadas com os
instrutores/professores e digitalizadas as respostas abertas coletadas com os
questionários dos alunos. As respostas do coordenador foram coletadas já em
arquivo digital. Após as transcrições, iniciou-se o processo de “leitura flutuante” para
tomar contato “direto e intenso” (BARDIN, 2004) com o material de análise. A partir
dessas leituras foi possível ter uma visão do conjunto do corpus e suas
particularidades, retomar os objetivos e iniciar a identificação dos temas.
Com a etapa de exploração do material, optou-se, inicialmente, por
estabelecer e organizar os temas de acordo com os objetivos que orientaram os
roteiros das entrevistas e as perguntas dos questionários (Quadros 2, 3 e 4). A
interpretação e análise dos temas resultou em subtemas (Quadro 2, 3 e 4), os quais
buscamos ilustrar com falas representativas, como pode ser observado no Capítulo
de Resultados.
Quadro 2: Relação de temas e subtemas analisados com o questionário aplicado ao coordenador do curso
Temas Subtemas
Objetivos e
Etapas do curso
Dificuldades de
operacionalização
- Em relação à infraestrutura (espaço inadequado, a baixa
fidelidade dos manequins ou do próprio ambiente)
- Em relação aos alunos (heterogeneidade, desmotivação,
ausência de preparo teórico prévio)
- Em relação aos professores/instrutor (deficiência de
42
Temas Subtemas
conhecimento teórico, dificuldade em conduzir grupos de
alunos ou de criar um ambiente realista e motivador)
Vantagens do
EBS
- Segurança da aprendizagem sem trazer danos ao paciente
- Possibilidade de repetir situações até que se consiga atingir
a qualidade na execução dos procedimentos
- Capacidade de criar cenários raros
Desvantagens do
EBS
- Baixa fidelidade dos manequins,
- Custo elevado dos equipamentos
Quadro3: Relação de temas e subtemas analisados com as entrevistas realizadas com os instrutores/professores
Temas Subtemas
Motivação para
a utilização de
manequins no
curso
- Necessidade em articular teoria e prática
- Dificuldade em ensinar no paciente real
- Importância em criar um ambiente de aprendizagem o mais
similar possível com o cenário real
Vantagens do
EBS
- Reprodução de um cenário da vida real
- Transformação do conhecimento teórico em atitudes reais
Desvantagens
do EBS
- Dedependência de conhecimentos prévios dos alunos
- Dificuldade de abordar casos de exceção
Dificuldades
encontradas na
Condução das
Estações
Práticas
- Em relação à infra-estrutura (qualidade dos manequins, o
material hospitalar disponível e o ambiente adequado ao
ensino)
- Dependência do conhecimento prévio do aluno
- Dificuldade dos alunos em vivenciar a simulação como uma
situação clínica real
Conhecimentos
Mobilizados ao
longo do curso
- Conhecimentos sobre Algoritmos do suporte avançado de
vida, Eletrocardiograma, Anatomia, Fisiologia e farmacologia
- Habilidades práticas como compressões torácicas e
ventilações, manuseio de vias aéreas e do desfibrilador
Importância do - Articulação entre teoria e prática
43
Temas Subtemas
EBS para a
Educação
Médica
- Ensino de situações pouco frequentes ou urgentes
- Permite ao aluno aprender com os erros sem trazer
malefícios ao paciente real
Quadro 4: Relação de temas e subtemas analisados com os questionários aplicados aos alunos
Temas Subtemas
Motivação para
a realização do
curso
- Aprimoramento dos conhecimentos acerca do tema em
geral
- Atualização sobre as diretrizes do AHA para o suporte
avançado de vida em cardiologia
- Aprimoramento de habilidades para realização correta de
compressões torácicas e/ou ventilações de resgate com e
sem via aérea avançada
- Aquisição de novos conhecimentos
Conhecimentos
Mobilizados ao
longo do curso
-Sequência do suporte básico de vida e protocolo de drogas
utilizadas no suporte avançado de vida
-Infusão das drogas durante a parada cardiorrespiratória e
diferença entre desfibrilação e cardioversão elétrica
sincronizada
-Algoritmos do suporte avançado de vida
-Interpretação de ritmos de parada e arritmias cardíacas
-Trabalho em equipe e comunicação em alça fechada
-Compressões torácicas
-Reconhecimento dos ritmos cardíacos
-Habilidades específicas do protocolo de reanimação
cardiopulmonar
Vantagens do
EBS em
relação às
aulas
expositivas
-Redução de erros médicos
-Apoio na atuação do profissional em emergências médicas
-Treinamento em equipe.
- Possibilidade de vivencia prática
-Aulas didáticas e dinâmicas (facilitam fixação dos conteúdos
44
Temas Subtemas
e aperfeiçoamento das habilidades)
Elementos do
curso
favoráveis a
aprendizagem
-Qualificação dos instrutores
-Simulação com utilização de manequins e de traçados
eletrocardiográficos representativos de ritmos críticos
-Discussão de casos clínicos reais e atuais
Dificuldades
encontradas na
realização do
curso
-Manuseio das drogas
-Sistematização do atendimento
-Ansiedade perante o grupo
-Memorização dos protocolos
45
4 RESULTADOS
Este capítulo tem como objetivo apresentar os resultados obtidos através das
observações de campo realizadas pela autora, durante o curso de Atualização em
Ressuscitação Cardiopulmonar, oferecido pelo Centro de Treinamento Avançado
Rede D’Or, do questionário preenchido pelos alunos após o término do curso e das
entrevistas realizadas com os instrutores que ministram esse curso.
4.1 RESULTADOS OBTIDOS ATRAVÉS DAS OBSERVAÇÕES DE CAMPO
O acompanhamento do curso foi realizado em maio de 2013 com o intuito de
observar a dinâmica de sua implementação, buscando identificar as reações dos
alunos frente os cenários de simulação, o desenvolvimento de habilidades e do
raciocínio clínico, o desempenho do trabalho em equipe e a interação entre alunos e
instrutores.
4.1.1 Primeiro dia
Inicialmente, o instrutor apresentou o curso, introduzindo o tema e informou
os objetivos a serem alcançados. Em seguida, os alunos realizaram um pré-teste
composto por vinte e cinco questões de múltipla escolha, sendo cinco relacionadas
ao suporte básico de vida (BLS), duas relacionadas ao manuseio das vias aéreas,
uma relacionada aos ritmos cardíacos, duas relacionadas a conceitos de trabalho
em equipe e quinze relacionadas aos algoritmos do suporte avançado de vida. Após
o teste, os alunos assistiram um vídeo, com as diretrizes da AHA sobre o tema.
A seguir, a turma composta por dezoito pessoas foi dividida em dois grupos
de nove alunos cada. Um grupo foi direcionado à estação prática de BLS (Basic Life
Support) e o outro à estação prática de Vias Aéreas. Mais tarde, os grupos trocaram
46
de estação a fim de que todos os alunos tivessem contato com os conteúdos
apresentados em ambas as estações.
A estação prática de BLS tem como objetivos: reconhecimento da parada
cardiorrespiratória através da avaliação do nível de consciência, verificação da
respiração e checagem do pulso; administração eficiente de ventilações de resgate
(com a utilização de ambú) e aplicação de compressões torácicas eficazes e
manuseio do desfibrilador externo automático. Nesta estação, é utilizado o simulador
MegaCode Kelly (Laerdal ®) e o desfibrilador monofásico CodeMaster (HP).
O instrutor iniciou a estação com uma demonstração prática do algoritmo do
suporte básico de vida no manequim (identificação da parada, solicitação de ajuda,
compressões torácicas, ventilação de resgate e desfibrilação) e em seguida os
alunos praticaram em dupla as habilidades demonstradas no manequim.
Esse foi o primeiro contato dos alunos com o cenário prático. O instrutor
narrou um caso clínico, no qual o paciente, representado pelo manequim,
apresentava uma parada cardiorrespiratória. Nesse momento, um aluno, escolhido
previamente, iniciou o algoritmo do suporte básico de vida, através da checagem da
responsividade e movimentos respiratórios do paciente/manequim e solicitou ajuda.
Enquanto outro aluno encaminhava-se ao cenário para ajudá-lo, o primeiro checou o
pulso carotídeo e, em seguida, iniciou as compressões cardíacas. Então, o segundo
aluno dirigiu-se à cabeceira da maca a fim de ventilar o paciente com auxílio da
bolsa-valva-máscara. Ao terminar o ciclo de ressuscitação cardiorrespiratória,
realizaram a checagem do pulso e trocaram de posição para reiniciar as
compressões. Ao final de mais um ciclo, foi finalizado o atendimento, com êxito na
ressuscitação.
Foi observado empenho dos alunos em tentar realizar as manobras como
ventilação e compressões cardíacas de forma correta. Quando necessário, o
instrutor interferiu corrigindo o posicionamento do médico socorrista, a colocação
das mãos sobre o tórax do paciente de forma adequada, a intensidade e frequência
das compressões e as interrupções para a ventilação com a bolsa-valva-máscara a
fim de que executassem o procedimento corretamente.
Em seguida, o instrutor ensinou aos alunos sobre o manuseio do desfibrilador
manual e mostrou, no monitor, os ritmos eletrocardiográficos de situações de parada
47
e de pré-parada, a fim de prepará-los para as estações práticas de casos clínicos
abrangidos pelo ACLS.
Concomitantemente à estação de BLS, ocorria, em outra sala, a estação
prática de vias aéreas que tem como objetivo treinar habilidades práticas de
entubação orotraqueal com dispositivos diversos tais como: o tubo endotraqueal, a
máscara laríngea e o combitubo. Nesta estação, o manequim utilizado é o Airway
Management Trainer (Laerdal ®).
Primeiramente, o instrutor apresentou aos alunos os dispositivos para
manuseio de vias aéreas, demonstrando em seguida, a técnica de intubação no
manequim. Depois, cada aluno praticou o procedimento no manequim utilizando os
diversos dispositivos disponíveis.
Todos os alunos demonstraram interesse em manusear os materiais e
praticar a habilidade. De forma geral, os alunos apresentaram graus de dificuldade
diferentes. Os acadêmicos de medicina, por exemplo, não sabiam montar um
laringoscópio, outros médicos não sabiam manusear uma máscara laríngea, ou um
combitubo ou um tubo infra glótico, mas todos tiveram oportunidade de praticar os
procedimentos nos manequins repetidas vezes com a orientação do instrutor e
adquirir essas habilidades.
Ambas as estações práticas descritas tem como finalidade o treinamento de
habilidades motoras, apesar da estação de BLS envolver casos clínicos simples,
onde o paciente encontra-se em parada cardiorrespiratória, a fim de ambientar o
aluno no cenário hospitalar.
Ao final das duas estações, houve um intervalo para o almoço. Ao retornar, os
grupos passaram por mais duas estações práticas, ambas envolvendo a resolução
de casos clínicos iniciados por pré-parada e que evoluíam para parada
cardiorrespiratória com base nos algoritmos (protocolos) descritos pela AHA. Uma
estação prática abordou casos de fibrilação ventricular (FV), taquicardia ventricular
sem pulso (TV sem pulso), assistolia e atividade elétrica sem pulso e a outra
abordou casos de bradicardia e taquicardias estáveis e instáveis. Nas estações
foram utilizados os manequins MegaCode Kelly (Laerdal ®) e ALS Simulator
(Laerdal ®), desfibrilador monofásico CodeMaster (HP) e dispositivos de intubação e
ventilação (ambú, máscara de Venturi, tubo orotraqueal, guia de entubação,
laringoscópio e lâmina).
48
O instrutor explicou o funcionamento das estações práticas e revisou os
algoritmos. Depois, indicou um aluno para desempenhar cada função da equipe de
ressuscitação (um para liderança, um para administração de medicamentos e
desfibrilação, um para ventilação e dois para alternar as compressões torácicas) e
em seguida apresentou um caso clínico para que fosse desenvolvido pela equipe em
questão:
“Você está de plantão na emergência e chega um homem de
65 anos referindo palpitação.”
Diante do caso clínico exposto, o aluno líder iniciou a avaliação do “paciente”
através da anamnese:
“O que o senhor está sentindo? O senhor tem doença do
coração?”
O instrutor respondeu como se fosse o paciente:
“Estou sentindo palpitação e falta de ar, tenho doença do
coração, coloquei um stent no ano passado.”
Então o aluno solicitou à equipe que monitorizasse o paciente, instalasse o
oxigênio e obtivesse acesso venoso. Os sinais vitais eram: FC= 170, PA= 110 x 70 e
FR= 16. O aluno identificou o ritmo presente no monitor como uma taquicardia
regular com complexos estreitos. Frente a esses parâmetros, foi necessário que
fizesse o diagnóstico corretamente a fim de iniciar o tratamento com base no
algoritmo da AHA para taquicardia ventricular estável.
Ao longo do atendimento, o paciente evoluiu para uma fibrilação ventricular
súbita, fazendo com que o aluno identificasse o novo ritmo no monitor e passasse
para o novo algoritmo de tratamento. Após chocar o paciente, este desenvolveu uma
atividade elétrica sem pulso (AESP), exigindo do aluno a identificação ao monitor do
novo ritmo para implementação do algoritmo correto. Ao final do cenário o paciente
sobreviveu, pois o aluno identificou os ritmos cardíacos corretamente e aplicou os
algoritmos adequados a cada situação. Antes de encerrar o cenário o aluno indicou
os cuidados pós-parada segundo o algoritmo da AHA.
O aluno líder foi o responsável pela condução das ações dos outros alunos,
membros da equipe, e pela resolução do caso clínico exposto, enquanto os outros
membros puderam treinar habilidades específicas às suas funções (ventilação,
49
entubação, compressões torácicas, desfibrilação e administração de medicamentos)
e tiveram oportunidade de fazer intervenções construtivas durante o
desenvolvimento dos casos.
Todos os alunos passaram por todos os papéis dentro da equipe de
ressuscitação. Para cada caso clínico, um aluno era escolhido líder, e os membros
da equipe trocavam de função. Ao final de cada caso foi realizado um debriefing com
o objetivo de revisar o cenário clínico e discutir as condutas tomadas pelo líder com
base nos algoritmos. Nesse momento, os alunos refletiram sobre o caso,
identificando seus erros e acertos. Da mesma forma que anteriormente, os grupos
trocaram de estação a fim de que todos os alunos tivessem contato com os
conteúdos apresentados em ambas as estações.
Esse tipo de cenário prático envolveu efetivamente a resolução de casos
clínicos, assim como o trabalho em equipe. Para isso, foi necessário que os alunos
elaborassem um raciocínio com base em aprendizagem prévia (conceitos de
anatomia, farmacologia, fisiologia e algoritmos da AHA) e buscassem informações
sobre o paciente para que pudessem obter êxito na realização dos esforços em
mantê-lo “vivo”.
Alguns alunos apresentaram dificuldade em participar da simulação como se
esta fosse um fato real e por isso fizeram brincadeiras ao longo do desenvolvimento
da atividade. Mesmo assim, foi percebido empenho de todos os alunos em cumprir
as tarefas determinadas pelo instrutor, como desempenhar as habilidades práticas e
concluir com êxito os casos clínicos propostos. Além disso, todos trabalharam em
equipe, e tiveram boa interação durante os cenários práticos.
Em alguns momentos, durante as estações práticas, foi necessário que o
instrutor revisse conceitos de farmacologia, fisiologia e anatomia a fim de que os
alunos pudessem resolver o caso clínico proposto, através da implementação de
ações terapêuticas junto ao manequim. Um desses momentos aconteceu durante a
exposição de um caso em que o paciente apresentou uma parada cardiorrespiratória
com o ritmo de AESP por pneumotórax. Os alunos envolvidos no caso não
conseguiram diagnosticar a causa da parada (penumotórax) e consequentemente
não obtiveram êxito no tratamento, levando o paciente a “morte”. Frente a isso, o
instrutor interrompeu o cenário e iniciou o debriefing. Neste momento foi possível
resgatar conceitos prévios necessários à identificação da causa primária da parada.
50
4.1.2 Segundo dia
Aconteceram duas estações práticas, denominadas “juntando tudo”, cada
uma acompanhada por um instrutor, com objetivo de realizar cenários que
abordassem todos os conceitos estudados durante o curso, preparando os alunos
para a avaliação prática. Em seguida, foi realizado o pós-teste e por fim a avaliação
prática.
Na avaliação prática, o aluno a ser avaliado foi o líder da equipe de
ressuscitação. Por isso, teve que ser capaz de tomar decisões baseadas no
algoritmo do suporte avançado de vida a fim de resolver os casos clínicos propostos
pelo instrutor. Este, por sua vez, acompanhou o aluno preenchendo um checklist de
ações que precisavam ser realizadas pelo aluno líder. Durante a prova, os outros
membros da equipe, que executaram as tarefas determinadas pelo líder, não
puderam fazer intervenções construtivas.
Diferente do clima vivenciado nas estações práticas, durante a prova prática,
os alunos ficaram muito nervosos por estarem sendo avaliados. Houve silêncio e
concentração. Os membros da equipe apenas executaram o que o líder solicitou e
em alguns momentos o instrutor fez algumas perguntas a fim de guiar o raciocínio
do aluno-líder na resolução do caso clínico proposto.
4.2 RESULTADOS OBTIDOS POR MEIO DE QUESTIONÁRIO ELETRÔNICO COM O COORDENADOR DO CURSO
O questionário, composto por questões abertas, foi respondido pelo
coordenador do curso de Atualização em Reanimação Cardiopulmonar em agosto
de 2013 e buscou conhecer o processo de planejamento de um curso que utiliza o
EBS e levantar sua opinião a cerca do uso dessa metodologia na Educação Médica.
O questionário foi enviado ao coordenador por e-mail, devido a dificuldade de
agendamento de uma data para a realização de entrevista.
Os temas abordados no questionário (ANEXO 3) foram: planejamento do
curso de Ressuscitação Cardiopulmonar, etapas de realização e objetivos,
51
dificuldades encontradas na condução das estações práticas e vantagens e
desvantagens do ensino baseado em simulação. A seguir apresenta-se a análise da
entrevista exemplificada pela fala do coordenador do curso.
4.2.1 Planejamento do curso, etapas de realização e objetivos a serem alcançados
O coordenador explicou que o modelo utilizado no curso de Ressuscitação
Cardiopulmonar é padronizado e vastamente conhecido pelos instrutores, não
oferecendo dificuldades para o planejamento nem para sua implementação:
“Nesse modelo, as estações práticas são conduzidas através da utilização de manequins de alta fidelidade em cenários que procuram recriar um ambiente o mais fiel possível à realidade que o profissional irá encontrar no seu dia-a-dia. Ao final de cada cenário ocorre um debriefing técnico do caso em questão permitindo a auto-análise do aluno líder e dos outros alunos envolvidos sobre as ações tomadas no decorrer daquele cenário. Ao final do curso, cada aluno é avaliado individualmente através de um cenário exclusivo, chamado megacode, onde deverá apresentar proficiência nos cenários trabalhados ao longo do curso.”
Para ele, é importante que os alunos assumam, ao longo das estações
práticas, o papel de líder do atendimento nos cenários de parada cardiopulmonar
propostos:
“Enfatiza-se muito atualmente a questão da liderança dentro da equipe de atendimento como um elemento fundamental na organização e otimização da dinâmica de equipe e dos diversos componentes que compõe um atendimento bem sucedido.”
O entrevistado elencou como principal objetivo do curso a capacitação de
profissionais na prestação de um atendimento de alto desempenho em situações de
parada cardiorrespiratória, assim como em situações de “pré-parada”, que incluem
ritmos taquicárdicos ou bradicárdicos. Como alto desempenho, definiu:
“(...) a identificação rápida do cenário e o acionamento de suporte (equipe, carrinho de parada, desfibrilador), a execução de massagem cardíaca de alta qualidade, com a técnica correta e o mínimo de interrupções possíveis, passando pela desfibrilação precoce e pelo uso correto das drogas, até os cuidados pós-retorno da circulação espontânea, que incluem a indicação da angioplastia primária e da hipotermia.”
52
Para que esse objetivo seja alcançado, ressaltou a importância do aluno
estudar previamente o material disponibilizado, a fim de adquirir conceitos teóricos
que serão utilizados no momento da prática junto ao manequim:
“É necessário que os conceitos teóricos já estejam mais sedimentados, permitindo que o tempo de curso seja utilizado basicamente com estações práticas e checagem de dúvidas.”
4.2.2 Dificuldades encontradas na condução das estações práticas
Sobre as dificuldades encontradas na condução das estações práticas
relacionou três questões distintas:
a) Quanto ao ambiente: espaço inadequado, a baixa fidelidade dos
manequins ou do próprio ambiente;
b) Quanto aos alunos: heterogeneidade, desmotivação, ausência de
preparo teórico prévio;
c) Quanto ao instrutor: deficiência de conhecimento teórico, dificuldade
em conduzir grupos de alunos ou de criar um ambiente realista e
motivador:
“O momento que exige maior maturidade é lidar com a extrema diversidade de conhecimento e experiência dos alunos, muitas vezes formando grupos extremamente heterogêneos e que demandam uma grande flexibilidade do instrutor para adequar cenários e discussões atingindo um patamar mínimo de expertise para todos.”
“(...) existem algumas características que julgo necessárias ao instrutor como: o domínio teórico do conteúdo, o domínio de técnicas de criação de cenários realistas, o domínio da condução de grupos, identificando situações que precisam ser corrigidas de imediato (alunos dominadores, apáticos, estrela, dissipativos, com carências conceituais, etc) e o domínio na condução de técnicas de debriefing.”
53
4.2.3 Vantagens e desvantagens do ensino baseado em simulação
A respeito das vantagens do ensino baseado em simulação, o entrevistado
citou: a segurança da aprendizagem sem trazer danos ao paciente, a possibilidade
de repetir situações até que se consiga atingir a qualidade na execução dos
procedimentos e capacidade de criar cenários raros. E quanto as desvantagens
dessa metodologia, destacou a baixa fidelidade dos manequins, apesar da
progressiva melhoria e evolução tecnológica destes e o custo ainda elevado destes
equipamentos.
4.3 RESULTADOS OBTIDOS COM A REALIZAÇÃO DAS ENTREVISTAS COM INSTRUTORES DO CURSO
As entrevistas foram realizadas em maio de 2013 com três instrutores do
curso de Atualização em Reanimação Cardiopulmonar, credenciados pela American
Heart Association. A entrevista seguiu um roteiro de perguntas abertas que
buscaram levantar a percepção dos instrutores a cerca das potencialidades e
desafios do EBS na Educação Médica.
As perguntas que compunham a entrevista (ANEXO 4) foram organizadas em
temas a fim de sistematizar a apresentação: utilização de manequins no curso de
Ressuscitação Cardiopulmonar, vantagens e desvantagens do ensino baseado em
simulação, dificuldades encontradas na condução das estações práticas,
conhecimentos mobilizados durante as aulas e importância do EBS na educação
médica. A seguir apresenta-se a análise das entrevistas exemplificada pelas falas
dos instrutores.
54
4.3.1 Motivação para a utilização de manequins no curso de ressuscitação cardiopulmonar
Ao serem questionados sobre a razão de utilizar a simulação com manequins
no ensino deste tema, os entrevistados pontuaram a necessidade em associar a
teoria à prática de habilidades específicas (n=1; 33%), a dificuldade em ensinar no
paciente real (n=1; 33%) e a importância em criar um ambiente de aprendizagem o
mais similar possível com o cenário real (n=1; 33%):
“(...) Não adianta ter apenas o conhecimento teórico do que fazer se não há possibilidade de treinar a manobra para que ela seja efetiva para se chegar ao objetivo final que é a ressuscitação do paciente”. (I2)
“(...) É difícil ensinar isso no paciente, uma vez que os conhecimentos têm que ser sedimentados na forma de algoritmos, guidelines muito bem definidos, e ensinar isso a beira do leito, seria impossível porque implicaria em passear por todas essas situações (...)”. (I1)
“(...) A gente treina aqui cenários de emergência médica, talvez aquele que mexe mais com as pessoas porque envolve parada cardíaca ou iminência de parada e quanto mais conseguirmos nos aproximar desse cenário, que é um cenário estressante, no qual as pessoas ficam nervosas e preocupadas, mais chance tem da pessoa na vida real conseguir desempenhar aquilo que propõe o modelo teórico(...)”. (I3)
4.3.2 Vantagens e desvantagens do ensino baseado em simulação
Sobre as vantagens do ensino baseado em simulação, tendo o curso de
Ressuscitação Cardiopulmonar como exemplo, os entrevistados destacaram: a
reprodução de um cenário da vida real com diversas possibilidades de abordagem
dentro do tema e transformação do conhecimento teórico em atitudes reais (n=3;
100%):
“(...) Você tenta criar um ambiente, o estilo de um paciente, uma patologia que a pessoa vá ver no dia-a-dia e isso torna a simulação muito interessante (...)”. (I3)
“(...) O manequim, na grande maioria das vezes, simula com perfeição a situação que você está propondo e o aluno se vê diante dessa situação a
55
qual é obrigado a resolver baseado no guideline que já tem como conhecimento prévio e, em cima disso, consegue desenvolver o raciocínio clínico de maneira clara, modificando as situações de acordo com a necessidade (...)”. (I1)
“(...) Por mais que eu tenha o conhecimento teórico, durante a simulação eu tenho a possibilidade de vivenciar todas as vantagens e desvantagens de qualquer intervenção, simulando casos reais que permitem estar mais perto da realidade que vou encontrar (...)”. (I2)
A respeito das desvantagens do ensino baseado em simulação, tendo o curso
de Ressuscitação Cardiopulmonar como exemplo, os entrevistados citaram: a
dependência de conhecimentos prévios do aluno para aplicação prática (n=1; 33%),
a dificuldade em vivenciar a simulação como um ambiente real (n=1; 33%) e da
abordagem de todos os casos de exceção (n=1; 33%):
“(...) A proposta desse modelo não é que se dê aula daquele assunto (...) Eu dependo do conhecimento prévio do aluno para que o modelo renda, porque se não sou obrigada a parar, engessada na explicação do guideline, sem conseguir progredir nas diversas possibilidades de aprendizado que ele poderia ter se já viesse com esse conhecimento sedimentado (...)”. (I1)
“(...) Infelizmente esse ensino ainda está muito restrito aos cursos de suporte de vida, não fazendo parte do ensino do profissional da área de saúde. Então quando o aluno vem para a simulação, geralmente, não tem o hábito e encontra dificuldade em tentar fazer daquele momento a simulação de um momento real da vida profissional dele e, por isso, sente-se muito distanciado do fato real. Ele percebe aquilo muito mais como uma encenação do que um replicar do que ele encontrará no seu dia-a-dia”. (I2)
“(...) Por estar em área de treinamento, a pessoa fica relaxada, se desconcentra, brinca, e, às vezes, não tem o mesmo desempenho que teria na vida real (...) outro problema é que nem sempre conseguimos abordar todas as exceções (...) Nas situações de exceção, você depende do ensino teórico para poder saber o que faria em situações extra usuais (...)”. (I3)
4.3.3 Dificuldades encontradas na condução das estações práticas
Em relação às dificuldades encontradas na condução das estações práticas
do curso de Ressuscitação Cardiopulmonar, os entrevistados relataram: questões
estruturais, como a qualidade dos manequins, o material hospitalar disponível e o
ambiente adequado ao ensino (n=1; 33%); dependência do conhecimento prévio do
56
aluno (n=1; 33%) e da capacidade que ele tem em vivenciar a simulação como uma
situação clínica real (n=1; 33%):
“(...) Ele pode adquirir dois comportamentos críticos: um, ele não se envolve porque encara aquilo como uma brincadeira, desprezando o aprendizado que aquilo dali poderia trazer a ele. E o outro extremo seria o aluno impactar tanto com o manequim e não querer manuseá-lo (...)”. (I1)
“(...) A falta de conteúdo do aluno atrapalha o andamento da atividade. Quanto mais conteúdo um aluno tem, se o grupo estudou bastante, melhor fluirá o ensinamento (...)”. (I3)
“(...) Deve-se criar espaços que tenham a maior semelhança possível com o ambiente de trabalho do profissional, porque isso o coloca num contexto mais próximo do dia-a-dia e certamente permite que ele vença a dificuldade de entrar no clima da simulação (...)”. (I2)
4.3.4 Conhecimentos mobilizados durante as aulas
Segundo os entrevistados, os conhecimentos mobilizados durante o curso de
Ressuscitação Cardiopulmonar são basicamente os algoritmos do suporte avançado
de vida (n=3; 100%). Porém, para que os alunos consigam aplicá-los durante a
simulação são necessários conhecimentos sobre eletrocardiograma, anatomia,
fisiologia e farmacologia (n=1; 33%). Além disso, estão envolvidas habilidades
práticas como compressões torácicas e ventilações, manuseio de vias aéreas e do
desfibrilador (n=1; 33%):
“(...) Na verdade, quando você vai simulando e criando casos, vão surgindo dúvidas, você vai aguçando o questionamento sobre coisas que começam na própria fisiologia (...) Na verdade, a simulação tem um contexto bastante completo, que gera discussão acerca do doente como um todo, sobre o processo patológico, o processo fisiológico (...) Na verdade, você mobiliza conhecimento bem maior do que apenas aqueles que estão contidos no guideline”. (I2)
“(...) Os cursos baseados em simulação oferecem ao aluno um manual ou um link para que ele estude o conteúdo proposto e aplique às situações clínicas que serão abordadas durante a simulação (...) se a turma é tão boa que detém um conhecimento mais amplo, eu consigo elevar o nível do curso e explorar situações especiais, também contidas no material enviado, aumentando o raciocínio clínico e a visão dos alunos em relação aos doentes críticos (...)”. (I1)
57
“(...) A gente precisa que eles reconheçam uma parada ou um ritmo pré-parada (...) Ele precisa ter conhecimento de várias pequenas áreas da medicina (...) abrange eletro, abordagem ao paciente, reconhecimento de sinais vitais, manuseio de vias aéreas, massagem cardíaca externa e drogas que serão utilizadas nos diversos cenários”. (I3)
4.3.5 Importância do ensino baseado em simulação na educação médica
Na opinião dos instrutores entrevistados, o ensino baseado em simulação tem
uma grande importância na educação médica: aproxima a teoria à prática (n=1;
33%), possibilita o ensino e a prática de situações pouco frequentes ou urgentes
(n=2; 66%), favorece o surgimento de dúvidas e permite ao aluno aprender com os
erros sem trazer malefícios ao paciente real (n=1; 33%).
“(...) Eu acho que até o terceiro ano, a faculdade de medicina é muito parecida com um colégio (...) acho que o aluno perde muito tempo assistindo aula teórica (...) aí quando ele vai para a enfermaria ver o doente, não sabe o que prescrever, não sabe que perguntas fazer na anamnese, que dados procurar no exame físico (...) ele assiste aula, faz prova, mas aquilo se perde (...) em determinadas situações que são pouco comuns ou tão urgentes que não podemos ensinar na hora em que ocorrem, podemos utilizar o manequim como forma de recriar o ambiente”. (I3)
“(...) Sem a simulação fica muito difícil a gente conseguir levar o profissional, depois da sua formação básica, sem nenhum treinamento prático e colocá-lo diante do fato real, de um doente, de uma situação onde ele não terá a oportunidade de ter dúvidas, de perguntar, de errar, de corrigir uma manobra. Não há cabimento com a tecnologia que se tem hoje na simulação treinarmos no mundo real com os pacientes”. (I2)
“(...) Nem todo mundo vive situações críticas todos os dias (...) a gente sabe que o conhecimento necessita de prática e que a prática se perde se você não a coloca, em um curto espaço de tempo, em evidência. Então é como se fosse um recall do médico para aquela situação crítica que ele não vivencia todos os dias (...)”. (I1)
Um dos instrutores destaca ainda que a prática em manequins pode tornar a
assistência menos tecnicista e mais humanista:
“Quando é oferecido ao aluno o conhecimento técnico no ambiente de simulação, ele já não busca mais avidamente, naquele contato com o doente, o conhecimento técnico. Ele aplica o conhecimento técnico e elabora o conhecimento humanitário... Eu tiro da relação aluno-paciente o peso do aspecto técnico e atribuo mais peso à aplicação do que ele
58
conheceu e do aprimoramento da relação médico-paciente, que na minha opinião, são duas coisas que tem que caminhar juntas.” (I1)
4.4 RESULTADOS OBTIDOS COM A APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO COM OS ALUNOS DO CURSO
O questionário, composto por questões fechadas e abertas, foi respondido
pelos alunos em maio de 2013 após o término do curso e objetivou conhecer as
percepções dos alunos/médicos participantes do curso em relação ao ensino
baseado em simulação: as dificuldades práticas experimentadas, o conhecimento e
as habilidades adquiridas, assim como a aplicabilidade em ambiente real. Existiam
também perguntas que focavam o perfil profissional do médico e experiências
relacionadas ao tema desenvolvido durante o curso.
A partir da análise dos questionários (ANEXO 5), alguns temas chave foram
extraídos, com o objetivo de sistematizar sua apresentação: perfil e expectativas dos
alunos, potencialidades e desafios do ensino baseado em simulação e avaliação do
curso. Foram incluídos no texto, alguns exemplos de comentários dos alunos
participantes.
Dos dezoito alunos que participaram do curso, apenas treze responderam ao
questionário, uma vez que, dois eram acadêmicos de medicina e três eram
enfermeiros.
4.4.1 Perfil e expectativas dos alunos participantes
Dentre os médicos que responderam o questionário, seis eram homens e sete
mulheres. A maioria (n=11, 85%) tinha idade entre 24 a 35 anos; um tinha 41 e
outro, 62 anos. Em relação ao tempo de formação, 11 alunos tinham de um a nove
anos, um tinha 20 anos e um tinha 38 anos. Destes, quatro eram anestesistas, um
psiquiatra, três clínicos, um gastroenterologista, um neurologista e dois clínicos e
59
gastroenterologistas. Sete alunos nunca haviam feito esse curso e seis já haviam
feito esse curso no período entre cinco e dois anos atrás.
De acordo com os alunos, a principal motivação para a realização do curso foi
o aprimoramento dos conhecimentos acerca do tema (n=5, 38%) e todas as opções
relacionadas (n=5, 38%), seguido de atualização sobre as diretrizes do AHA para o
suporte avançado de vida em cardiologia (n=4, 31%) e por fim o aprimoramento de
habilidades para realização correta de compressões torácicas e/ou ventilações de
resgate com e sem via aérea avançada (n=1, 8%) e aquisição de conhecimentos
específicos relacionados aos conceitos que serão abordados durante o curso (n=1,
8%).
Todos os alunos mencionaram que suas expectativas a cerca do curso foram
atendidas, dentre elas: aquisição de conhecimentos atualizados e desenvolvimento
de habilidades práticas (n=2, 15%), aprendizagem dos algoritmos do ACLS (n=2,
15%), segurança para atuação na vida real (n=1, 8%), esclarecimento de dúvidas
(n=2, 15%), atualização e treinamento sistematizado no cuidado e reanimação
cardiopulmonar (n=1, 8%) e compreensão e retenção do conteúdo ministrado (n=2,
15%).
4.4.2 Potencialidades e desafios do ensino baseado em simulação
Na opinião de todos os alunos, a utilização de simuladores de paciente e
atuação em cenários práticos facilitou a aprendizagem do suporte avançado de vida
em cardiologia. Eles acreditam que a simulação é essencial para reduzir os erros
médicos (n=1, 8%), auxilia na atuação do profissional em emergências médicas
(n=1, 8%), é fundamental para o treinamento em equipe e proporciona prática
realística (n=1, 8%).
“Os simuladores nos dão uma ótima prática, quase real, nos
colocando de frente com as dificuldades diárias que temos com
os pacientes”. (A8)
“Ajuda a imaginar um cenário real”. (A13)
60
“A simulação torna a prática bem realista e representativa das
situações reais”. (A5)
“O treinamento em bonecos é essencial para reduzir os erros
médicos/profissionais de saúde.” (A7)
“O treinamento com os simuladores são fundamentais para mimetizar essas situações de emergência e ajuda a compreender que os algoritmos devem estar bem compreendidos para poderem ser aplicados”. (A3)
Os alunos foram unânimes em relatar que adquiriram ou aprimoraram
conceitos e habilidades durante o curso. Dentre os conceitos, destacaram: a
sequência do suporte básico de vida e protocolo de drogas utilizadas no suporte
avançado de vida (n=1, 8%), o momento de infusão das drogas durante a parada
cardiorrespiratória (n=1, 8%), a diferença entre desfibrilação e cardioversão elétrica
sincronizada (n=1, 8%), os algoritmos do suporte avançado de vida (n=2, 15%), a
interpretação de ritmos de parada e arritmias cardíacas (n=2, 15%). Dentre as
habilidades, citaram: o trabalho em equipe e comunicação em alça fechada (n=1,
8%), as compressões torácicas (n=2, 15%), o reconhecimento dos ritmos cardíacos
(n=2, 15%) e o aprimoramento de habilidades específicas do protocolo de
reanimação cardiopulmonar (n=1, 8%).
Todos os alunos indicaram que o curso ministrado com auxílio de manequim
apresenta vantagem sobre o curso ministrado através de aula expositiva. Para eles
o simulador possibilita a prática e torna a aula mais didática e dinâmica (n=1, 8%),
proporcionando melhor fixação do conteúdo e aperfeiçoando as habilidades
estudadas (n=1, 8%).
“Na prática aprende-se com mais didática, é mais dinâmico e o
conteúdo é mais bem fixado”. (A8)
“A maioria das dúvidas surge quando tentamos exercer”. (A7)
“A situação fica mais prática e real”. (A10)
“A prática ajuda na memorização da teoria”. (A4)
Todos relataram ter vivenciado alguma intercorrência aguda de emergência
cardiorrespiratória grave e/ou PCR e acreditam ser possível aplicar os
conhecimentos adquiridos durante o curso em ambiente real, pois segundo eles, as
situações abordadas durante o curso são semelhantes àquelas vivenciadas na vida
real (n=2, 15%) e, além disso, a simulação com manequins treina de forma
61
realística a execução do protocolo de atendimento a PCR (n=1, 8%).
Eventualmente, porém pode haver dificuldade em conseguir o material utilizado no
curso (n=1, 8%).
“Situações críticas mais comuns na prática clínica são
abordadas no curso”. (A13)
Como elementos do curso favoráveis a aprendizagem foram destacados: a
qualificação dos instrutores (n=1, 8%), a simulação com utilização de manequins e
de traçados eletrocardiográficos representativos de ritmos críticos (n=1, 8%) e a
discussão de casos clínicos reais e atuais (n=1, 8%).
Cinco alunos relaram dificuldades encontradas durante o curso, dentre elas:
o manuseio das drogas (n=1, 8%), a sistematização do atendimento (n=1, 8%), a
ansiedade perante o grupo (n=1, 8%) e a memorização dos protocolos (n=1, 8%).
Porém, para a maioria dos alunos não houve dificuldades (n=6, 46%).
4.4.3 Avaliação do curso
Quanto à avaliação do curso, dez participantes julgaram o curso excelente,
dois julgaram bom e um julgou regular. Como pontos fortes do curso, foi destacado:
material didático (n=2, 15%), participação em grupo (n=1, 8%), didática (n=1, 8%) e
qualidade técnica dos instrutores (n=2, 15%), desenvolvimento de habilidades em
situações de risco (n=1, 8%), equipamentos de simulação adequados (n=1, 8%),
identificação de casos de urgência e implementação de condutas terapêuticas (n=1,
8%). Um aluno destacou como ponto fraco o material da aula prática e poucas
estações práticas.
62
5 DISCUSSÃO
5.1 REUNINDO OS ACHADOS: OBSERVAÇÕES SOBRE O CURSO ACOMPANHADO, PERCEPÇÕES DA EQUIPE DOCENTE E DOS ALUNOS SOBRE O ENSINO BASEADO EM SIMULAÇÃO
Como foi discutido no capítulo de revisão da literatura, o Ensino Baseado em
Simulação (EBS) é uma metodologia já bastante utilizada na área da saúde,
especialmente na formação continuada de médicos (OKUDA et al, 2009, p.338).
Verificou-se que a literatura analisada, em sua maioria, busca apresentar evidências
da efetividade do EBS, com enfoque em estudos comparativos e centrados na
analise dos ganhos em termos de aquisição de conceitos e habilidades, por meio de
pré e pós-testes (WENK et al, 2007; TRIOLA et al, 2006; GETTMAN et al, 2009;
NGUYEN et al, 2009). São poucos os trabalhos, como o de Searl et al (2012), que,
tendo como enfoque a análise das opiniões de professores e alunos sobre o EBS,
buscam caracterizar os diferentes elementos e fatores envolvidos em experiências
educativas orientadas por esta metodologia.
Partindo da compreensão de que não é o meio ou a metodologia de ensino
em si que determinará a melhoria do processo de aprendizagem, mas a integração
de uma série de fatores (institucionais, interpessoais, de conteúdo, de
visões/concepções) (REEVES, 1986; STRUCHINER e GIANNELLA, 2005), este
trabalho buscou compreender as potencialidades e os desafios envolvidos na
implementação de um curso orientado pelo EBS, a partir da observação de uma
experiência real e das percepções dos atores envolvidos: professores e alunos.
Com o acompanhamento do curso de “Ressuscitação Cardiopulmonar” e a
análise das observações realizadas, foi possível não apenas identificar os diversos
pontos positivos do EBS ressaltados na literatura, mas situá-los no que diz respeito
aos diferentes elementos educativos que os permeiam. Estes elementos observados
foram reiterados e complementados com as análises das entrevistas realizadas com
equipe docente e questionários aplicados aos alunos. É oportuno ressaltar que as
falas dos professores sobre o EBS suscitou a discussão de importantes desafios
relacionados ao EBS que envolvem questões tais como o papel do professor, visões
63
sobre o que é ensinar e aprender e sobre a necessária renovação da prática
docente e do atual modelo de formação médica. Como aponta Giannella (2007),
esta característica da pesquisa sobre ambientes educativos mediados por
tecnologias realizada em contextos reais reforça sua contribuição para a construção
do conhecimento neste campo. As falas dos alunos reforçaram pontos ligados aos
benefícios deste tipo de metodologia para seus processos de aprendizagem,
destacando especialmente a possibilidade de atualização, mas também, o de
construção de novos conhecimentos na área de emergência, a partir da projeção de
situações ainda não vivenciadas por eles. Assim como em outros trabalhos (ALLAN
et al, 2010; SEARL et al, 2012), houve reconhecimento por parte dos alunos do
potencial do EBS como metodologia alternativa às habituais aulas expositivas, que
permite maior dinâmica e aprendizado situado. Percebe-se, no entanto, que o
caráter de memorização e fixação de conteúdos ainda é visto como importante sinal
de aprendizagem. Tanto professores como alunos, chamaram a atenção sobre os
desafios deste tipo de metodologia, que demanda dos instrutores abertura para lidar
com alunos com níveis de conhecimento e prática diferenciados. Os professores
teceram oportunos comentários sobre a necessidade de se repensar modelos de
formação em saúde que demandem uma postura mais crítica e ativa dos alunos,
ressaltando, no entanto, como discutem diversos autores (BATISTA et al, 2005;
CEZAR et al, 2009, CYRINO et al, 2004; REZENDE, 2002) ser uma atividade
complexa e que demanda mudanças nas atitudes docente e discente.
Com a análise dos registros de campo, verificou-se que o potencial da
simulação no que diz respeito à articulação entre teoria e prática pôde ser
caracterizado em diferentes situações observadas. Foi possível observar, por
exemplo, como conceitos relacionados a diferentes áreas de conhecimento,
usualmente ensinadas isoladamente (PAGLIOSA & ROS, 2007; ALMEIDA et al,
2007; NETO et al, 2006, BRIANI, 2001), puderam ser resgatados e integrados no
momento de resolver os problemas vivenciados. Além disso, o fato de os alunos
poderem integrar diferentes conhecimentos e habilidades, dependendo do cenário
exposto, representou mais do que uma repetição ou simples aplicação de
protocolos, à medida que estes puderam rever, refletir e debater com o grupo cada
situação. Isto parece reforçar o potencial do EBS para o ensino-aprendizagem dos
processos de diagnóstico e raciocínio clínico Professores e alunos também
64
reforçaram este potencial, apontando não apenas a oportunidade de colocar
diferentes conceitos em ação, mas ressaltando que o aprendizado sobre o processo
de ressuscitação cardiopulmonar demanda articular teorias e habilidades práticas.
Percebe-se, também, principalmente na fala dos alunos, certa ênfase nos benefícios
desta metodologia no que se refere a oportunidade de repetição e memorização dos
protocolos. Se por um lado isso pode ressaltar uma visão de aprendizado mecânico,
não se pode negar, como discutem Vieira e Caverni (2011), a complexidade
envolvida nesta atividade que requer rápido e preciso processo de raciocínio e
tomada de decisão.
Outra característica do EBS observada ao longo do curso diz respeito ao fato
de seu potencial promover o contato com situações de emergência sem trazer riscos
ao paciente (FLATO & GUIMARÃES, 2011; MCGAGHIE et al, 2009, GABA, 2007),
envolvendo não apenas a prática de repetição e reforço de procedimentos, mas a
oportunidade de vivenciar, em um relativo curto período de tempo, casos variados e
que envolvem raciocínios e atitudes diferentes. Envolve, também, a possibilidade de
receber um retorno imediato ao erro, seja por parte do professor ou da equipe.
Como é discutido na literatura, estas estratégias trazem não apenas maior confiança
e segurança para os profissionais em formação, como estimulam a reflexão sobre
suas atividades (VARGA et al, 2009, p.291). Estes processos observados na
experiência analisada reforçam uma perspectiva de oportunidade de aprender
com o erro. Esta perspectiva foi encontrada, também, nas falas de professores e
alunos. Além dos pontos observados ao longo do curso, os professores ressaltaram
a oportunidade de simularem casos raros e que abrangem conhecimentos e
habilidades muitas vezes pouco praticados pelos alunos. Nas falas dos alunos,
percebeu-se uma valorização desta oportunidade de errar, por trazer maior
segurança para a futura ou atual prática profissional. Com a rápida evolução do
conhecimento e as constantes mudanças dos procedimentos relacionados à área
estudada, o EBS configura-se como uma oportuna estratégia de atualização para os
profissionais da área da saúde (OKUDA et al, 2009, p.336-337).
Aproveitar o erro como oportunidade de aprendizagem, além de favorecer a
visualização, manipulação e interpretação de situações complexas de serem
vivenciadas cotidianamente são algumas das potencialidades do EBS (ZIV et al,
2003; FLATO & GUIMARÃES, 2011; OKUDA et al, 2009) que podem ser exploradas
65
na relação entre mundo virtual e real. No caso específico, este potencial é
resultado do uso de manequins (simuladores artificiais de pacientes capazes de
reproduzir respostas sonoras e visuais do paciente real graças aos sistemas de
computação) associados a casos clínicos, na construção de cenários que se
assemelhem a situações do cotidiano da prática médica. Ao vivenciarem os cenários
simulados e manipularem os manequins, os alunos puderam resgatar, reforçar e
corrigir conhecimentos/habilidades previamente já aprendidos e, ao mesmo tempo,
projetar novas situações. Isto foi confirmado, também, pelas falas de alguns
respondentes. Ainda no que diz respeito a esta relação – mundo real/cotidiano e
mundo simulado/virtual – destaca-se a reflexão feita por um dos professores
participantes que traz um contraponto ao que muitos autores reforçam sobre a
possibilidade do EBS trazer frieza e tecnicidade aos processos educativos (LOPES,
1998, p.167). Na visão desta professora, a oportunidade da execução e repetição
mecânica de muitos dos procedimentos pode satisfazer a necessidade dos alunos
de vivenciar estas práticas, fazendo que os mesmos se atentem para questões mais
afetivas e interpessoais da relação médico-paciente nos futuros ambientes reais.
Além disso, como se discute na literatura, apesar do uso de manequins,
principalmente os de alta fidelidade, ser uma metodologia ainda cara, seu custo
torna-se relativo, diante do crescente número de formandos na área da saúde e da
escassez de cenários reais (e pacientes) para o treinamento em serviço
(REYNOLDS et al, 2011, p.224). Assim, pode-se aproveitar a sinergia entre
atividades simuladas/virtuais de forma a:
(...) poupar o paciente de exposição desnecessária a erros iatrogênicos e melhorar o aproveitamento do tempo de contato entre ele e o estudante, deixando para o campo clínico o aprendizado das habilidades impossíveis de serem trabalhadas com o manequim tais como reações fisiológicas complexas, habilidade de comunicação e tratamento humanizado (VIEIRA e CAVERNI, 2011, p.108-109).
Como foi apresentado no relato das observações de campo, os alunos
trabalharam em grupos durante todo o curso, o que indica o potencial do EBS para o
fortalecimento do trabalho em equipe. Todos os alunos passaram por todos os
papéis dentro da equipe de ressuscitação, sendo que para cada caso clínico, um
aluno era escolhido líder, e os membros da equipe trocavam de função. Desta
forma, além dos conhecimentos e habilidades específicas de cada função
66
(ventilação, entubação, compressões torácicas, desfibrilação e administração de
medicamentos), os alunos puderam exercitar o papel de liderança, responsável pela
condução das ações e integração de todos os membros da equipe, e pela resolução
do caso clínico exposto. Tanto professores como alunos destacaram as vantagens
da metodologia de EBS como oportunidade de vivenciar a dinâmica de trabalho em
equipe, um tipo de conhecimento difícil de ser aprendido sem a experiência prática
(SIASSAKOS et al, 2001; MURRAY & FOSTER, 2000). Além da oportunidade de
vivenciar a troca de papeis, houve destaque para o momento de discussão
(debriefing) em que a turma toda pôde rever as situações vivenciadas, compreender
os erros, compartilhar experiências e tirar dúvidas.
5.2 DESAFIOS E POTENCIALIDADES PEDAGÓGICAS DO ENSINO BASEADO EM SIMULAÇÃO: ARTICULANDO TEORIA E PRÁTICA, APROVEITANDO O ERRO COMO OPORTUNIDADE DE APRENDIZAGEM, EXPLORANDO AS RELAÇÕES ENTRE MUNDO REAL E MUNDO VIRTUAL E FORTALECENDO O TRABALHO EM EQUIPE
5.2.1 Articulando teoria a prática na formação médica
A literatura destaca a necessidade de formar um médico capaz de raciocinar
criticamente a fim de analisar os problemas e tomar decisões fundamentadas em
sua própria avaliação (COSTA, 2007). Entender o processo de pensamento
envolvido no raciocínio clínico a fim de promover uma prática efetiva tem sido
assunto de interesse há quase um século (STAMN, 2007). Apesar disso, conforme
discute Lopez (2001), a maior parte das escolas médicas não tem dado a devida
atenção ao aprendizado do raciocínio e diagnostico médico, ignorando que essas
habilidades cognitivas específicas, que são essenciais na formação médica, possam
ser ensinadas, mesmo que a literatura das últimas décadas demonstre o contrário.
Durante o curso de Ressuscitação Cardiopulmonar, foi possível entender que
o ensino baseado em simulação permite que os alunos se deparem com um
problema, criem hipóteses a partir dos dados clínicos apresentados pelo instrutor e
baseados em conhecimentos prévios tentem chegar ao diagnóstico a fim de
67
escolher a melhor conduta a ser tomada. Nesse caminho, vão tomando decisões e,
por meio do feedback do manequim, e também dos professores, às suas
intervenções, podem verificar a cada passo se estão indo pelo caminho correto ou
não. Desta forma, esta metodologia pode auxiliar o aluno a aprender a raciocinar
clinicamente.
Segundo Fornazieiro et al (2011), um dos aspectos mais relevantes nas
atuais discussões sobre ensino, e de grande impacto na prática clínica, é a forma
como os médicos elaboram o raciocínio clínico. O diagnóstico depende da
transformação dos dados do paciente em hipóteses acerca dos problemas de sua
saúde, o que do ponto de vista conceitual, pode ser referido em duas condições
distintas: a decisão alcançada ou produto e o processo para alcançá-la (LÓPEZ,
2001). Nesse processo para chegar ao diagnóstico, é necessário o desenvolvimento
do raciocínio clínico, atividade mental do médico, processo cognitivo, que parte do
efeito (sinais e/ou sintomas) apresentado pelo paciente, para se chegar a(s)
causa(s) que o(s) determina(m) (síndromes e/ou doenças), embasada no exame
clínico (história clínica ou anamnese e exame físico) (MONTMOLLIN,1990; LÓPEZ,
2001; PORTO, 2001).
O processo cognitivo – no qual está implícito uma das atividades mentais que
é raciocinar – e as estratégias de raciocínio clínico, na resolução do problema
(diagnóstico médico), que é uma das competências atribuídas ao “ser médico”,
precisa ter espaço no processo de ensinagem (termo adotado por Anastasiou (2003)
para uma situação de ensino na qual decorra a aprendizagem) (FIALHO, 2001;
ELSTEIN; SCHWARZ, 2002; CFM, 2003).
Essa construção do conhecimento é possível na medida em que ele tem a
prática, a ação própria; e, também, na medida em que ele se apropria de teoria(s)
suficientemente crítica(s) para dar conta das qualidades e dos limites de sua prática.
Essas duas condições são absolutamente indispensáveis para o avanço do
conhecimento e consequente ruptura com o senso comum na explicação do
conhecimento. Assim, o conhecimento não é dado nem nos objetos (empirismo)
nem na bagagem hereditária (apriorismo), mas construído (BECKER, 1994).
Nas entrevistas, os professores/instrutores reforçaram o potencial do EBS
como estratégia para desenvolvimento e discussão sobre o processo de raciocínio
clínico dos médicos em formação:
68
“(...) O aluno se vê diante dessa situação a qual é obrigado a resolver baseado no guideline que já tem como conhecimento prévio e, em cima disso, consegue desenvolver o raciocínio clínico de maneira clara, modificando as situações de acordo com a necessidade (...)”. (I1)
Além disso, ressaltando a necessidade de renovar currículos e estratégias de
ensino-aprendizagem buscando maior articulação entre teoria e prática, um dos
instrutores criticou o ainda predominante modelo de formação médica:
“Eu acho que até o terceiro ano, a faculdade é muito parecida com m colégio. Você tem aula básica, no primeiro e segundo ano. Mas no quarto ano, e principalmente no quinto e sexto, que é um internato, você tem uma formação prática. Ele senta, tem aula de hipertensão, diabetes... Aí quando vai para a enfermaria ver o doente, não sabe o que tem que prescrever, não sabe que perguntas tem que fazer na anamnese, que dados tem que procurar no exame físico, não é?!” (I3)
Como discutem Franco et al (2012), de acordo com as Diretrizes Curriculares
Nacionais (DCN), os cursos de medicina devem apresentar um currículo baseado
em competências, que tem por objetivo formar profissionais com prática eficaz e
capazes não somente de solucionar problemas, mas também melhorar os contextos
sociais, por meio de uma gestão responsável e uso eficiente dos recursos. Para
isso, o ensino médico deve visar o aprendizado não só de conhecimentos, mas de
habilidades e atitudes. Sobre esse aspecto tem sido demonstrado que o processo de
aprendizado em Medicina é mais eficaz quando o estudante se defronta com
problemas a serem resolvidos (SCHMIDT et al, 1989).
Porém, a maioria dos cursos de medicina no Brasil ainda não implementou as
novas diretrizes em seus cursos de maneira efetiva. Assim, o currículo continua
mantendo uma discrepância muito grande entre os conteúdos ministrados nos dois
primeiros anos (ciclo básico) e aqueles do ciclo profissional, mantendo pouca ou
nenhuma relação com as atividades profissionais futuras. Além disso, os conteúdos
ainda privilegiam a memorização de nomes e fenômenos sem que as desejáveis
correlações com a futura prática clínica sejam feitas (REGO, 2003, p.33).
Nesse sentido, existem várias metodologias de ensino que procuram tornar
esse processo de ensino-aprendizagem mais integrado e mais adequado ao perfil
profissional que se quer formar. Dentre elas, a aprendizagem baseada em
problemas (ABP) é a proposta metodológica que mais vem se destacando nesse
âmbito, sendo avaliada por estudos e pesquisas em vários países (GOMES et al,
69
2009, p.434). Sobre essa questão, um dos instrutores entrevistado acredita que a
ABP pode auxiliar na integração do conhecimento e na formação do raciocínio
clínico:
“(...) Então, eu acho que depois da formação básica, do meio para o fim da faculdade, a abordagem devia ser “Problem-Based Learning” que já está sendo montado em algumas faculdades. O interno vem, vê o doente, tem que olhar a anamnese, entrevistar o doente, examinar e montar um raciocínio em cima daquilo. Montar os problemas que o paciente tem, as alterações que foram encontradas e como vai interpretá-las. A gente chama de como ele vai raciocinar aquilo e traçar um plano... Isso permite a ele, com base em um paciente, estudar vários assuntos diferentes, desde a fisiologia, passando pelo diagnóstico até a terapêutica. (I3)
Para este instrutor, o cenário da simulação permite que haja integração dos
conteúdos aprendidos com prática, tornando o EBS uma ferramenta importante na
educação médica.
“(...) Isso funciona melhor no cenário da simulação, não é? A gente usa exemplos reais. Um doente e os alunos entrevistando. Além disso, podemos utilizar situações pouco comuns ou tão urgentes que você não pode ensinar na hora, mas com o manequim é possível criar esse ambiente. Por isso acho importante a utilização do EBS na educação médica.” (I3)
Além disso, outro ponto ressaltado pelos instrutores diz respeito ao potencial
do EBS para a integração de diferentes conhecimentos e habilidades relacionados a
diferentes áreas de conhecimento, usualmente ensinadas isoladamente:
“(...) A gente precisa que eles reconheçam uma parada ou um ritmo pré-parada (...) Ele precisa ter conhecimento de várias pequenas áreas da medicina (...) abrange eletro, abordagem ao paciente, reconhecimento de sinais vitais, manuseio de vias aéreas, massagem cardíaca externa e drogas que serão utilizadas nos diversos cenários”. (I3)
A aproximação da teoria à prática foi citada pelos professores e alunos como
um fator vantajoso do ensino baseado em simulação por proporcionar a
transformação do conhecimento teórico em atitudes reais. Porém, em seu trabalho
de revisão, Teteris et al (2011) lembra que o desempenho do aluno no simulador
não é prerrogativa de melhora na assistência ao paciente. Segundo esse estudo,
mais de 30 anos de pesquisas têm demonstrado que a aprendizagem adquirida com
a simulação não é transferida facilmente para o cenário clínico e quando transferida,
não efetivamente melhora o desempenho. Os autores acreditam que haja um grande
potencial para a simulação na área da educação médica e de profissionais de
70
saúde, porém ressaltam a necessidade de estudos futuros com a finalidade de
identificar se e em quais circunstâncias o treinamento através de simulação traz
benefícios ao paciente real.
Porém, para dois professores entrevistados, a dependência de
conhecimentos prévios para a resolução dos casos clínicos propostos pode ser um
desafio na implementação do EBS. Segundo eles, o sucesso da aprendizagem
nesta metodologia está diretamente relacionado à bagagem de conhecimentos que
o aluno possui e caso haja déficit nesse campo, o aluno fica impedido de avançar
durante os cenários propostos, obrigando o professor a revisar conteúdos anteriores
como conceitos teóricos sobre farmacologia, fisiologia e anatomia.
“(...) Na verdade, quando você vai simulando e criando casos, vão surgindo dúvidas, você vai aguçando o questionamento sobre coisas que começam na própria fisiologia (...) Na verdade, a simulação tem um contexto bastante completo, que gera discussão acerca do doente como um todo, sobre o processo patológico, o processo fisiológico (...) Na verdade, você mobiliza conhecimento bem maior do que apenas aqueles que estão contidos no guideline”. (I2)
“Ele precisa ter conhecimento em várias pequenas áreas da medicina”. (I3)
Okuda (2009, p.335) também faz referência em seu trabalho, sobre essa
dependência citada pelos instrutores, afirmando que esse é o principal fator limitante
dessa metodologia, já que para que ocorra a aprendizagem é necessário total
envolvimento e participação do aluno.
Professores e alunos foram unânimes em afirmar que o EBS favorece a
aquisição e o aprimoramento de conceitos e habilidades práticas. Entretanto, a
literatura aponta que não é possível fazer essa afirmação, pautada apenas na
comparação entre pré e pós-teste ou na avaliação do aluno através de um check list
de ações realizadas no manequim, ressaltando a importância de que sejam
desenvolvidos estudos posteriores com o profissional treinado, em situação real, a
fim de acompanhar integralmente o percurso de aplicação do conhecimento e
habilidades adquiridas através da implementação dessa metodologia. Desta forma,
alguns autores consideram que apenas a verificação da aquisição do conhecimento
e/ou habilidades e a melhora no desempenho são insuficientes para este processo
de aprendizagem.
71
Em contrapartida, a literatura mostra que os estudantes que têm contato o
mais cedo possível com a prática simulada conseguem adquirir um arcabouço sólido
de habilidades fundamentais em semiotécnica e comunicação, por se tratar de uma
aprendizagem mais realista e significativa (DORNAN et al, 2006). Apesar disso, no
Brasil, o EBS tem sido mais amplamente utilizado em cursos de atualização em
emergências médicas, tendo sido introduzido no país através dos cursos de suporte
de vida há mais de 14 anos (PAZIN FILHO et al, 2007), encontrando-se poucos
relatos de universidades que empregam a simulação no processo de ensino-
aprendizagem em seus cursos de graduação em medicina (VARGA et al, 2008;
FLATO & GUIMARÃES, 2011). Para os participantes do estudo, coordenador,
professores e alunos, o EBS favorece a aprendizagem de situações emergenciais,
auxiliando na atuação do profissional em emergências médicas.
“(...) A gente treina aqui cenários de emergência médica, talvez aquele que mexe mais com as pessoas porque envolve parada cardíaca ou iminência de parada e quanto mais conseguirmos nos aproximar desse cenário, que é um cenário estressante, no qual as pessoas ficam nervosas e preocupadas, mais chance tem da pessoa na vida real conseguir desempenhar aquilo que propõe o modelo teórico(...)”. (I3)
Sobre o uso da simulação em emergência, Okuda et al (2009, p. 331)
destacam que este tem se expandido desde os anos 90 e tem sido empregado,
principalmente no treinamento de habilidades como intubação e ensino de
algoritmos como os utilizados em ressuscitação cardiopulmonar por se tratarem de
situações de alto risco acarretando altos níveis de estresse aos profissionais
médicos.
Em relação ao contexto do aprendizado, um grupo de estudiosos (GESSEL et
al, 2003) sugere que deveria ser ministrado aos alunos cursos que favorecessem o
processo do raciocínio clínico com o emprego de problemas específicos e exemplos,
antes que eles encontrassem com pacientes reais, pois as dificuldades percebidas
pelos estudantes, em sua pesquisa, residiam em como conseguir os dados,
interpretar e escolher os mais relevantes, sintetizar a informação e organizá-la
hierarquicamente. Este tipo de estratégia pode minimizar a insegurança do
estudante em seu processo de aprendizagem (FORNAZIERO et al, 2011, p.251).
Com base na análise dos registros de campo e das entrevistas com
professores e alunos, observou-se que o EBS parece favorecer a articulação teoria-
72
prática e o desenvolvimento do raciocínio clínico, uma vez que faz com que o aluno
busque diagnosticar os sinais e sintomas apresentados pelo paciente durante o
cenário elaborado pelos professores para que consiga traçar uma conduta efetiva de
tratamento. Durante esse processo, é necessário que o aluno passe por algumas
etapas para que chegue ao desfecho do cenário. Essas etapas são: a coleta de
dados, a interpretação dos dados relevantes, a realização do diagnóstico e a tomada
de decisão (conduta).
5.2.2 Aproveitando o erro como oportunidade de aprendizagem
Refletindo sobre o EBS, o coordenador, os professores e os alunos
apontaram, dentre as vantagens desta metodologia, a possibilidade de cometer
erros sem riscos para o paciente, reduzindo a ocorrência de eventuais falhas no
futuro do profissional.
“O treinamento em bonecos é essencial para reduzir os erros médicos/profissionais de saúde.” (A7)
“(...) o aluno pode errar um número ilimitado de vezes sem que isso resulte em efeitos deletérios para um paciente real.” (Coordenador)
“Não há nenhum cabimento, com a tecnologia de simulação que se tem hoje, de treinarmos no mundo real com pacientes.” (I2)
Como discute Romão (1998), ao se deparar com situações simuladas, o
estudante tem a oportunidade de aprender fazendo, errando e aprendendo com os
próprios erros. Refletindo sobre o erro, constrói seu aprendizado por meio da
identificação de lacunas de conhecimento e fundamenta cognitivamente suas
capacidades.
No campo da educação, é possível perceber que, ao longo dos anos, houve
uma grande mudança em relação ao significado do erro (MOTTA e AMORIM, 2011).
Em geral, o erro era observado pelo professor como um indicador do mau
desempenho do aluno, sem jamais ser utilizado para o redimensionamento do
73
ensino. O que permeava o ensino era uma “pedagogia da resposta” em que o erro
era o sintoma visível do fracasso do aluno, assim como o acerto era o sinal mais
evidente de seu sucesso. (PINTO, 2000, p. 8). Hoje, o erro pode ser visto como um
processo de maturidade e oportunidade para o aluno desenvolver sua capacidade
de pensar e resolver situações-problema, criar hipóteses e assim chegar a um novo
conhecimento, alcançando o objetivo final. Neste aspecto, o professor possui o
papel fundamental de instigar os alunos a refletirem sobre seus erros, estimulando
os mesmos a raciocinarem de forma mais eficaz, onde estará participando
ativamente do processo de aquisição de novos conhecimentos (MOTTA & AMORIM,
2011).
Foi possível observar, durante o curso de Ressuscitação Cardiopulmonar, que
o EBS oferece aos discentes a oportunidade de cometer erros, sem que exista
perigo para a saúde dos doentes, contribuindo potencialmente para um ambiente
pedagógico mais favorável do que o clínico, beneficiando a assimilação de
conhecimentos, procedimentos e atitudes. Os alunos puderam praticar os
procedimentos nos manequins repetidas vezes com a orientação do instrutor a fim
de adquirir as habilidades inerentes ao assunto.
No ambiente simulado, os erros permitem ensinar sobre suas implicações e
corrigir desvios, pois não causam danos a pacientes reais e podem ser expostos e
discutidos, diferentemente da aprendizagem em cenário clínico real, no qual o
professor interfere para evitar o erro do aluno e prevenir danos ao paciente (ZIV et
al, 2003, p.785). Ao término de cada cenário, o erro é discutido em forma de
debriefing. Para Flato e Guimarães (2011), esse é o momento chave para a
efetividade da simulação como ferramenta pedagógica, pois estimula a reflexão dos
alunos envolvidos no cenário assim como daqueles que estão observando, uma vez
que o erro pode ser revisado abertamente, sem preocupação com responsabilidade,
culpa ou culpado, mesmo quando as decisões tomadas resultam em morte do
paciente simulado (ZIV et al, 2003, p.785):
“Ao final de cada cenário, ocorre um debriefing técnico do caso em questão, permitindo-se a autoanálise do líder e dos envolvidos, a discussão entre eles, a participação ativa de todos com o processamento da informação gerada dentro do ajustamento do raciocínio lógico de atendimento.” (Coordenador)
74
Nesta fala do coordenador, observa-se a valorização dos momentos de
discussão e análise dos casos vivenciados, onde os conhecimentos e habilidades
mobilizados podem ser resgatados e possíveis erros debatidos. Isto é reforçado por
um dos alunos que aponta para a importância de se aprender no momento da ação,
quando as dúvidas surgem a partir da vivencia:
“A maioria das dúvidas surge quando tentamos exercer”. (A7)
A perspectiva de “aprender fazendo” ou de “aprendizagem orientada pela
atividade” (GIANNELLA, 2003; JONASSEN, 1999) é amplamente discutida no
campo educacional que compreende que os processos de “aprender” e “fazer” são
inseparáveis e são motivados por intenções. Tal perspectiva, que também está
relacionada a necessária articulação teoria-prática discutida no tópico anterior, leva
em consideração que o processo de construção de conhecimento está ancorado nas
experiências prévias dos alunos e é orientado por metas específicas que devem ser
incorporadas à atividade educativa. Além disso, reforça que a construção do
conhecimento se dá em uma relação dinâmica e interdependente entre
conhecimentos internalizados e ações concretas, internalização-extenalização
(JONASSEN, 1999), “ ...processo pelo qual os indivíduos transformam seus
entendimentos sobre e a responsabilidade para com as atividades por meio de suas
participações” (GIANNELLA, 2003; p.74).
Assim, um dos instrutores reforça o potencial do EBS:
“(...) Na verdade, quando você vai simulando e criando casos, vão surgindo dúvidas, você vai aguçando o questionamento sobre coisas que começam na própria fisiologia (...) Na verdade, a simulação tem um contexto bastante completo, que gera discussão acerca do doente como um todo, sobre o processo patológico, o processo fisiológico” (I2).
5.2.3 Explorando as relações entre o mundo real e o virtual
Com a análise da literatura, observou-se que, de uma maneira geral, o
referencial adotado para fundamentar os princípios pedagógicos do EBS está
ancorado na concepção construtivista da aprendizagem e parte da premissa de que
75
aprender não é reproduzir a realidade, mas ser capaz de elaborar uma
representação pessoal sobre esta e seus conteúdos. Assim, a partir da vivência de
situações simuladas, os estudantes são estimulados a resignificar seus
conhecimentos construindo novos saberes (VARGA et al, 2009, p.291).
Em seu livro Tecnologias da Inteligência, Pierre Lévy (1996, p.124) ressalta
que a capacidade de simular o ambiente e suas reações pode desempenhar um
papel fundamental na aprendizagem e que por isso, podemos considerar a
simulação como uma ferramenta potente de ajuda ao raciocínio, já que a
manipulação dos parâmetros e a simulação das diversas circunstâncias envolvidas
proporcionam uma espécie de intuição sobre as relações de causa e efeito
presentes no modelo.
Neste sentido, os sujeitos da pesquisa consideram que o EBS pode favorecer
o desenvolvimento do raciocínio clínico para resolução dos casos propostos.
“O manequim, na grande maioria das vezes, simula com perfeição a situação a qual você está propondo e o aluno se vê diante dessa situação que ele é obrigado a resolver, baseado no guideline que ele já tem como conhecimento prévio e, em cima disso, ele consegue desenvolver o raciocínio clínico dele de maneira clara.” (I1)
Segundo Lévy (1996, p.103) o virtual não se opõe ao real, mas ao atual.
Sendo assim, o virtual é de certa forma uma projeção/uma antecipação possível do
real. Com origem no latim, significando força ou potência, o virtual é o que existe em
potência, não em ato (RAMOS, 2013). Assim, ao aproximar-se da realidade, o virtual
agrega características e cenários que permitem aos alunos identificarem-se com
esse espaço.
Sobre esse aspecto, um dos instrutores cita a importância em tentar criar um
cenário que se aproxime ao máximo possível daquele que os profissionais
encontram na vida cotidiana:
“Você tenta criar um ambiente, um estilo de paciente, uma patologia que o aluno vá ver no dia a dia, então a simulação é muito interessante nesse sentido.” (I3)
O virtual é fonte indefinida de atualizações, o que traz para o processo de
ensino-aprendizagem a liberdade de experimentação, manipulação de diferentes
ações/situações sem os riscos da vida real (RAMOS, 2013). Para os instrutores, a
76
liberdade de abordagens e escolhas sem trazer riscos ao paciente real
experimentada pelo virtual facilita a aprendizagem:
“(...) passeando pelos guidelines, modificando as situações de acordo com a necessidade de abordar o conhecimento, de uma maneira isolada ou conjunta, você cria um ambiente realístico e ao mesmo tempo amplo, dentro do assunto que você quer abordar.” (I1)
“(...) durante a simulação, eu tenho a capacidade de vivenciar todas as vantagens e desvantagens de qualquer manobra, simulando casos reais que me permitem estar mais perto da realidade que vou encontrar.” (I2)
Se por um lado o virtual auxilia a elaboração do raciocínio, por outro nos
deparamos com a dificuldade dos alunos em vivenciar a simulação como um
ambiente real, podendo levá-los a assumir dois comportamentos críticos. No
primeiro, o aluno não se envolve por ver a sua frente um “boneco” e por isso não
consegue fazer daquele momento de simulação uma chance de aprendizagem a ser
replicada em uma situação real.
“(...) por estar numa área de treinamento, o aluno fica relaxado, se desconcentra, brinca, e as vezes, não tem o mesmo desempenho que teria se fosse na vida real. Não se esforça porque sabe que aquilo é um treinamento.” (I3)
No segundo, ele sente-se impactado pelo cenário e pela presença do
manequim, por não estar habituado a esse tipo de metodologia e, nesse caso,
também não consegue participar de maneira efetiva.
“(...) o aluno impacta tanto com o boneco que chega a não querer tocar, manusear numa situação crítica.” (I1)
Segundo um dos instrutores, esse fato está relacionado a não utilização
dessa metodologia em nível da graduação:
“(...) quando o aluno vem pra simulação, geralmente não tem o hábito de participar de simulações e por isso, encontra dificuldade em tentar fazer daquele momento de simulação um momento real de vida profissional dele. Ele se sente muito distanciado do fato real. Ele vê aquilo muito mais como uma encenação do que na verdade um replicar do que ele vai encontrar no dia a dia da profissão dele.” (I2)
Sobre esse aspecto, o coordenador do curso destacou o desafio do instrutor
frente à diversidade de conhecimento e de experiência dos alunos. Segundo ele,
77
esses grupos heterogêneos demandam flexibilidade dos instrutores para adequar os
cenários e as discussões a fim de que todos possam aprender durante as estações
práticas. Além disso, pontuou a necessidade do instrutor ter o domínio da condução
de grupos, identificando situações que precisam ser corrigidas de imediato para que
não haja prejuízo na aprendizagem:
“(...) existem algumas características que julgo necessárias ao instrutor como: o domínio teórico do conteúdo, o domínio de técnicas de criação de cenários realistas, o domínio da condução de grupos, identificando situações que precisam ser corrigidas de imediato (alunos dominadores, apáticos, estrela, dissipativos, com carências conceituais, etc.) e o domínio na condução de técnicas de debriefing.”
Sobre a condução de grupos, Pazin Filho et al (2007) aponta a importância do
instrutor em identificar os alunos com características especiais como, o aluno com
conhecimento avançado, o aluno dominador, o aluno que divaga, o aluno tímido e o
aluno com prática antiga e viciada, e sugere atitudes para cada situação a fim de
que estes alunos não comprometam o desenvolvimento das estações. Em seu
trabalho, Vázquez et al (2007), destaca ainda que os instrutores devem ter
habilidade de simultaneamente interagir com os estudantes e o simulador e que para
se obter essa expertise são necessárias muitas horas de trabalho.
Na tentativa de aproximar a prática da simulação da prática em ambiente real,
os professores acreditam na importância do preparo do ambiente simulado para que
esse seja o mais próximo possível do ambiente real no qual o profissional está ou
estará inserido.
“(...) Você tenta criar um ambiente, o estilo de um paciente, uma patologia que a pessoa vá ver no dia-a-dia e isso torna a simulação muito interessante (...)”. (I3)
“(...) Deve-se criar espaços que tenham a maior semelhança possível com o ambiente de trabalho do profissional, porque isso o coloca num contexto mais próximo do dia-a-dia e certamente permite que ele vença a dificuldade de entrar no clima da simulação (...)”. (I2)
Diante desse desafio, a literatura ressalta a preocupação na escolha de um
ambiente adequado para o trabalho confortável de um grupo pequeno de alunos,
com espaço suficiente para o desempenho das tarefas, com boa ventilação, acústica
e iluminação (ROMANO & PAZIN FILHO, 2007, p. 172).
78
A adequação do material à proposta de ensino foi apontada como mais um
fator a ser observado no preparo da estação prática da simulação para que esta
obtenha sucesso, lembrando que devem estar disponíveis todos os materiais
necessários à abrangência dos casos clínicos que serão propostos. Sobre isso, a
literatura sugere a elaboração de uma lista de material para cada estação, que
deverá ser conferida no momento da montagem dos cenários e pelo instrutor antes
de iniciar a estação prática (ROMANO & PAZIN FILHO, 2007, p. 175).
Um dos professores entrevistados foi mais longe ao sugerir que a simulação
pode tornar a assistência menos tecnicista e mais humanista, uma vez que o aluno
já possui o conhecimento técnico, obtido no ambiente de simulação, ele passa a
enfatizar a relação médico-paciente e menos o aspecto técnico:
“Eles não aproveitam a oportunidade que eles têm no contato com o doente para o aprendizado humanitário, para o aprendizado maior. É olhar para o doente não como uma doença, mas como um ser humano amplo, holístico, completo, no qual você tem que abordar aspectos biopsicossociais. Quando você oferece à ele esse conhecimento técnico no ambiente de simulação, ele já não busca mais avidamente, naquele contato com o doente, o conhecimento técnico. Ele aplica o conhecimento técnico e elabora e trabalha o conhecimento humanitário, que eu não consigo fazer no manequim, porque eu dependo de uma interação.” (I1)
Se por um lado há autores que criticam o uso de tecnologias no ensino por
poderem tornar os espaços menos humanizados (Schwonke et al, 2012) e distantes
da realidade, ou que acreditam que o uso de simulações pode simplificar
demasiadamente situações complexas do dia a dia (Medeiros & Medeiros, 2002),
por outro, este comentário da professora indica uma possível direção alternativa.
A professora chama à atenção para o fato de o EBS com uso de manequins
poder suprir a necessidade e o entusiasmo dos alunos por treinar as habilidades
técnicas, fazendo com que, no atendimento cotidiano, possam se dedicar ao
desenvolvimento de um cuidado ampliado.
Como discute Ramos (2013, p.108):
O virtual, ao aproximar-se da realidade, agrega características e cenários que permitem aos jogadores identificarem-se com esse espaço; ao mesmo tempo, as regras e valores podem ser diferentes daqueles que temos na vida cotidiana, e as consequências também ficam resguardadas ao mundo virtual, o que pode ser deixado de lado ou trocado, a partir da vontade do jogador.
79
Assim, levando em consideração a visão da docente, se os alunos aproveitam
o aprendizado com manequins para desenvolver e aprofundar seus conhecimentos
e habildidades técnicas isto não quer dizer que esta atitude reforçará um futuro
comportamento profissional pautado em um atendimento procedimental.
Esta discussão pode ser corroborada por duas questões fundamentais
relacionadas ao uso de tecnologias na educação: 1) não é a tecnologia em si que
levará a um aprendizado crítico, ou futura atuação profissional em saúde ampliada e
integral (GIANNELLA, 2007); 2) o ensino baseado em tecnologias é mediado e,
portanto, a visão dos docentes e o seu papel no planejamento e implementação do
processo educativo terão forte implicação na contribuição desta atividade para a
formação dos alunos (ESPÍNDOLA, 2010).
5.2.4 Fortalecendo o trabalho em equipe
O treinamento em equipe é uma preocupação quando se trata de educação
médica, uma vez que métodos tradicionais de ensino, através de aulas expositivas e
avaliação de conhecimento por testes escritos, não são suficientes para garantir
competência, qualidade e segurança aos pacientes críticos (FLACTO &
GUIMARÃES, 2011, p.360). Ambientes de medicina de urgência e emergência
apresentam algumas características específicas, exigindo que os profissionais
tenham agilidade e competência de atender às necessidades identificadas a fim de
afastar os pacientes do risco de morte iminente (OLIVEIRA et al, 2004, p.181).
As metodologias de ensino atuais, mais ativas, têm privilegiado espaços de
colaboração e compartilhamento de saberes, encorajando os estudantes a
trabalharem juntos em atividades educativas, onde o professor ou orientador, não é
a única fonte de conhecimento. Os estudantes são estimulados a desenvolver uma
postura ativa em relação à sua aprendizagem que, por sua vez, se dá a partir de
sucessivas interações e o papel do professor não é mais apenas transferir
conhecimento aos estudantes, mas também auxilia-los a construírem coletivamente
seu próprio conhecimento (BRUM, 2006, p.55).
80
No intuito de minimizar eventos adversos sérios e de alta complexidade, o
ensino baseado em simulação (EBS) vem de encontro com o aprendizado ativo em
ambiente livre de risco (simulação), na qual se pode melhorar o conhecimento, as
habilidades técnica e não técnicas, a liderança e a comunicação dos profissionais de
saúde envolvidos (FLACTO & GUIMARÃES, 2011, p.360).
Durante o curso de Ressuscitação Cardiopulmonar foi possível perceber que,
ao expor um caso clínico, o professor oferece ao aluno líder do cenário prático a
chance de buscar conhecimentos prévios para que possa, de maneira autônoma,
empregá-los na resolução do problema e, ao mesmo tempo, permite que os outros
alunos envolvidos no cenário colaborem na construção desse novo conhecimento
necessário à tomada de decisão para a finalização do caso clínico.
Vários trabalhos evidenciam a relevância da utilização do EBS para o
treinamento de equipes (GARRET et al, 2010; ALLAN et al, 2010; TURK et al, 2007).
Em um estudo realizado por Garret et al (2010) os alunos apontaram o trabalho em
grupo na prática diária como confuso e difícil e disseram que por isso preferem
trabalhar sozinhos ou com um parceiro apenas. Na opinião dos autores, a simulação
auxilia na conscientização dos profissionais sobre a importância da equipe
interdisciplinar na assistência ao paciente.
Segundo Masielo (2011), esse fato ocorre por que a composição das equipes
de saúde muda constantemente, de forma que um grupo de profissionais que
usualmente não trabalham juntos precisa em algum momento trabalhar em equipe
em favor do paciente em ambientes complexos e situações dinâmicas extremas.
Além disso, lembra que os profissionais de saúde vêm sendo treinados por muitos
anos a atuarem como profissionais individuais, enquanto que o cuidado ao paciente
demanda colaboração entre profissionais.
Em outro trabalho, Allan et al (2010, p. 646) afirma, baseado em estudos
recentes, que a falha na comunicação e a deficiência no trabalho em equipe
contribui para erros médicos importantes e ressalta que por isso é necessário que os
profissionais de saúde sejam capazes de comunicar-se de maneira eficaz além de
desempenhar habilidades técnicas e cognitivas. Para Turk et al (2007), a segurança
do paciente depende das habilidades individuais dos profissionais treinados
trabalhando como membros de uma equipe.
81
Especificamente em casos de parada cardiorrespiratória, o atendimento ideal
é que, além de ênfase na RCP de boa qualidade, deve-se atentar também ao papel
de cada um na equipe de ressuscitação. Os dois princípios fundamentais do bom
trabalho em equipe são: liderança e comunicação efetiva (MURRAY et al, 2000,
p.635). Assim, a cada atendimento, deve haver um profissional que assuma o papel
de líder na condução do caso. Esse profissional deve garantir que todas as tarefas
sejam compreendidas e executadas pelos diferentes membros da equipe, incorporar
novas informações, reavaliar o caso, centralizar a comunicação entre os membros
da equipe e avaliar o desempenho de seus colegas, garantindo RCP de boa
qualidade, controle adequado da via aérea e segurança na manipulação do
desfibrilador (GONZALES et al, 2012, p.108). Para o coordenador do curso de
ressuscitação cardiopulmonar avançado, para um atendimento bem sucedido é
fundamental o treinamento em equipe com destaque para o papel da liderança:
“Dentro do contexto emergencial, enfatiza-se muito atualmente a questão da liderança dentro da equipe de atendimento como um elemento fundamental na organização e otimização da dinâmica de equipe e dos diversos componentes que compõe um atendimento bem sucedido”. (Coordenador)
82
6 Conclusão
Nos últimos anos, o ensino baseado em simulação tem se tornado uma opção
cada vez mais utilizada na educação em saúde e especialmente na educação
médica, principalmente por promover condições necessárias ao ensino-
aprendizagem nessa área.
Muitos estudos ressaltam as potencialidades dessa metodologia de ensino-
aprendizagem, porém poucos trabalhos buscam aprofundar o conhecimento sobre o
processo de implementação dessa metodologia e sua articulação com as
abordagens pedagógicas, assim como as dificuldades e desafios encontrados
durante esse processo.
A trajetória percorrida nesta investigação permitiu analisar o processo de
implementação do ensino baseado em simulação em um curso de atualização em
ressuscitação cardiopulmonar avançado aplicado a médicos, buscando identificar as
principais potencialidades e desafios dessa metodologia.
A escolha do curso de ressuscitação cardiopulmonar avançado como campo
de coleta de dados foi motivado pelo fato deste ser um curso que preconiza o
desenvolvimento do raciocínio clínico através da resolução de casos em ambiente
simulado com uso de manequins em substituição ao paciente. Os médicos
constituíram a população alvo desta pesquisa por serem eles os profissionais que
participam do curso.
A utilização da observação como técnica para a coleta de dados permitiu
acompanhar e registrar a aplicação prática dessa metodologia pelos instrutores,
assim como as ações e reações dos alunos, facilitando a identificação de vantagens
e desvantagens do método.
Os dados da entrevista realizada com os instrutores e dos questionários
aplicados aos alunos e ao coordenador do curso foram utilizados para completar o
material obtido por meio da observação, com o intuito de evidenciar a percepção de
docentes e discentes quanto à utilização dessa metodologia na educação médica.
Assim, essa pesquisa buscou entender o ensino baseado em simulação como
uma metodologia de ensino a ser utilizada na educação continuada de médicos,
comparando a visão dos participantes do Curso de Atualização em Ressuscitação
83
Cardiopulmonar, sendo eles coordenador, professores e alunos, com a observação
de campo realizada pela autora.
Para isso, inicialmente procuramos, através do referencial teórico,
contextualizar a educação médica. Identificamos alguns desafios na busca de uma
formação comprometida com o processo de construção de um novo paradigma em
saúde, fundamentado na formação técnica e humanística desse profissional de
maneira integrada às necessidades básicas de saúde, dentre eles, a adoção de
novas metodologias de ensino-aprendizagem centradas no aluno (LAMPERT, 2001,
p. 12). Nesse momento, encontramos a abordagem construtivista como um papel de
destaque nas reformulações curriculares de Medicina em oposição às concepções
tradicionais da aprendizagem, como uma forma de atender as novas necessidades
de formação médica.
A partir desta compreensão, buscamos revisar estudos que nos auxiliassem a
entender essas metodologias com abordagem construtivista com a finalidade de
verificar se as teorias e princípios pedagógicos descritos por elas seriam
encontradas no ensino baseado em simulação. Nesse percurso, encontramos as
metodologias ativas de aprendizagem, orientadas para a autonomia do aluno no
processo de aprendizagem (ABDALLA et al, 2009; MITRE et al, 2008). Dentre elas,
destacamos a metodologia da aprendizagem baseada em casos que têm como
principal fundamento a formação de um aluno autônomo, capaz de relacionar teoria
e prática e de buscar informações para utilizá-las na resolução de problemas
(STRUCHINER & GIANNELLA, 2005). Desta forma, os problemas são empregados
como base para o desenvolvimento dos processos de ensinar e aprender
(VENTURELI, 2004). Assim, entendemos que a aprendizagem baseada em casos
favorece a reflexão e análise dos alunos sobre suas próprias experiências
(JONASSEN, 1996, p. 71) e a colaboração no processo de aprendizagem, onde
cada aluno é responsável por sua aprendizagem e através de suas contribuições
também intervém na construção do conhecimento dos seus colegas (ISHITANI,
2000; JONASSEN, 1996).
Com base no referencial teórico, entendemos o EBS como uma prática
educativa metodologicamente fundamentada no referencial construtivista, centrada
no aluno como sujeito da aprendizagem e apoiado no professor/instrutor como
facilitador e mediador do processo de ensino-aprendizagem, que permite o
84
acompanhamento do crescimento individual e coletivo, a detecção precoce das
dificuldades de aprendizagem e a criação de estratégias imediatas para minimizá-
las.
Quanto à identificação das potencialidades da simulação com manequim na
educação médica e dos desafios para sua implementação, a literatura revela que o
EBS possibilita ao estudante aprender e pôr em prática o que foi aprendido em
ambiente livre de riscos (cenário), aumentando a confiança do profissional antes do
atendimento ao paciente real, favorece o desenvolvimento e/ou aprimoramento de
habilidades técnicas e não técnicas (comunicação), possibilita a avaliação de
conhecimento e habilidades, o treinamento de equipes multidisciplinares e
proporciona ao aluno a oportunidade aprender e praticar o manejo de patologias
incomuns, casos críticos e procedimentos invasivos em ambiente livre de risco. O
principal desafio citado pela literatura é o custo que envolve o ambiente no qual é
desenvolvido o cenário, os manequins e os equipamentos necessários ao
treinamento.
A principal limitação nessa área de estudo, identificada através do
levantamento bibliográfico, é a verificação da aquisição do conhecimento e/ou
habilidades e melhora no desempenho, realizada apenas em cenários simulados,
através da comparação entre pré e pós-teste, não sendo desenvolvido estudo
posterior com o profissional treinado em situação real a fim de acompanhar
integralmente o percurso de aplicação dessa metodologia. Além disso, os artigos
evidenciam os benefícios do EBS, mas não discutem os aspectos cognitivos e de
aprendizagem que fundamentam sua aplicação.
Com base na análise dos resultados obtidos através da observação de
campo, entrevistas realizadas com os instrutores e questionários aplicados aos
alunos e ao coordenador do curso, destacamos quatro principais aspectos do EBS:
articulação da teoria e prática, o erro como possibilidade de aprendizagem, relação
entre virtual e real e trabalho em equipe.
De acordo com a análise dos registros de campo e das entrevistas com
professores e alunos, observou-se que o EBS parece favorecer a articulação teoria-
prática e o desenvolvimento do raciocínio clínico, uma vez que faz com que o aluno
busque diagnosticar os sinais e sintomas apresentados pelo paciente durante o
cenário elaborado pelos professores para que consiga traçar uma conduta efetiva de
85
tratamento. Durante esse processo, é necessário que o aluno passe por algumas
etapas para que chegue ao desfecho do cenário. Essas etapas são: a coleta de
dados, a interpretação dos dados relevantes, a realização do diagnóstico e a tomada
de decisão (conduta). Porém, foi observado que a dependência do conhecimento
prévio do aluno para a resolução dos casos clínicos propostos pode ser um fator
limitante, uma vez que o sucesso da aprendizagem está diretamente relacionado à
bagagem de conhecimentos que o aluno possui.
A possibilidade de cometer erros e de repetir os procedimentos inúmeras
vezes a fim de adquirir habilidades sem gerar riscos para os pacientes foram
questões apontadas como vantajosas no uso do EBS. Além disso, através do
debriefing, o erro se transforma em uma oportunidade de aprendizagem, na medida
em que o professor estimula os alunos a refletirem sobre seus erros e, desta forma,
adquirirem novos conhecimentos.
Os sujeitos da pesquisa consideram que o EBS favorece o desenvolvimento
do raciocínio clínico para resolução dos casos propostos uma vez que o manequim é
capaz de simular situações que são vivenciadas na vida real. Assim, ao aproximar-
se da realidade, o virtual agrega características e cenários que permitem aos alunos
identificarem-se com esse espaço. Porém, muitas vezes, apesar dessa aproximação
do virtual com o real, podem ocorrer dificuldades, por parte dos alunos, em vivenciar
o virtual como se realmente estivessem no cenário real e acaba fazendo com que o
aluno não participe de forma efetiva do processo de ensino-aprendizagem.
Durante a observação de campo, foi possível perceber que o EBS facilita o
treinamento de equipes, uma vez que os casos clínicos expostos pelo professor
envolvem um grupo de alunos que devem trabalhar juntos durante o
desenvolvimento do cenário para que cheguem a um desfecho favorável ao
paciente. Desta forma, são ensinados conceitos de liderança e comunicação efetiva
dentro da equipe de ressuscitação, onde um aluno, denominado pelo professor
como “líder do cenário” tem a chance de buscar conhecimentos prévios para
empregá-los na resolução do problema, além de exercer liderança sobre os outros
alunos envolvidos no cenário. Ao mesmo tempo, os outros alunos, participantes da
equipe, tem a chance de colaborarem na construção desse novo conhecimento
necessário à tomada de decisão para a finalização do caso clínico.
86
Apesar de serem muitas as vantagens da utilização do EBS apontadas neste
trabalho, é necessário destacar que esta estratégia pedagógica requer um
planejamento cuidadoso e um custo que envolve, inclusive, capacitação de
docentes, constituindo esse um dos grandes desafios de sua implementação na
atualidade.
Acredita-se que este estudo ampliou a discussão a cerca da utilização do
EBS na educação médica, assim como indicou pontos favoráveis e desafios de sua
implementação, revelando com isso, a importância de estudos que aprofundem mais
as questões pedagógicas envolvidas no percurso de aplicação desta metodologia.
87
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94
ANEXO 1 PROGRAMA DO CURSO
Sábado:
9h – 9h45 Abertura:
Apresentação
Vídeos:
Visão Geral dos Aspectos Científicos do SAVC
Avaliação Primária em SBV e Avaliação Secundária em SAVC
9h45 – 10h45 Estações Práticas
Grupo A – BLS
Grupo B – Manuseio de Vias Aéreas
10h45 – 11h Coffe Break
11h – 12h Estações Práticas
Grupo A – Manuseio de Vias Aéreas
Grupo B – BLS
12h15- 13h Vídeo: Megacode e o Conceito de Equipe de Ressuscitação
13h – 14h Almoço
14h – 15h Estações Práticas
Grupo A – Megacode FV/TV
` Grupo B – Megacode FV/TV
15h – 16h Estações Práticas
Grupo A – Megacode Bradicardia/AESP/Assistolia
Grupo B – Megacode Taquicardias Estáveis e Instáveis
16h – 17h Estações Práticas
Grupo A – Megacode Taquicardias Estáveis e Instáveis
Grupo B – Megacode Bradicardia/AESP/Assistolia
Domingo:
8h – 9h Estações Práticas
Grupo A – Juntando Tudo
Grupo B – Juntando Tudo
9h – 9h15 Coffe Break
9h15 – 10h15 Avaliação Teórica
10h30 – 12h Avaliação Prática
12h – 13h Discussão da Prova e Encerramento
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ANEXO 2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado a participar de um estudo cujo título é: “A UTILIZAÇÃO DO ENSINO
BASEADO EM SIMULAÇÃO NA EDUCAÇÃO CONTINUADA DE MÉDICOS”, que será desenvolvido no
Centro de Treinamento Avançado da Rede D’Or.
Os ojetivos do estudo são: 1) analisar as percepções da equipe que planeja e implementa
esta metodologia de ensino no curso de Atualização em Ressuscitação Cardiopulmonar
Avançado realizado pelo Centro de Treinamento Avançado da Rede D’Or a cerca das
potencialidades e desafios da EBS na Educação Médica; 2) analisar o processo de
implementação do curso, buscando identificar as potencialidades do uso do EBS, como a
integração dos alunos e o trabalho em equipe, a comunicação, o desenvolvimento de habilidades
e do raciocínio clínico, entre ouras; 3) analisar as percepções dos alunos/médicos participantes
do curso em relação às dificuldades práticas experimentadas, ao conhecimento e habilidades
adquiridos e aplicabilidade dos conhecimentos adquiridos em ambiente real.
Participarão do estudo o coordenador do curso, os instrutores/professores e os alunos
que, mediante assinatura prévia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),
aceitarem fazer parte da pesquisa. Aos mesmo serão aplicados questionários com a intenção de
atender os objetivos propostos no estudo.
A investigadora acompanhará o processo de condução do curso a fim de relacionar o
que foi observado durante as aulas com as perspectivas dos instrutores/professores e dos alunos
e, sobre tudo, analisar o processo de implementação do curso, buscando identificar as
potencialidades do uso do Ensino Baseado em Simulação (EBS), como a integração dos alunos
e o trabalho em equipe, a comunicação, o desenvolvimento de habilidades e do raciocínio
clínico, entre ouras. Para isso, será utilizado um checklist contendo os aspectos pedagógicos do
EBS relacionados neste trabalho.
Caso você tenha alguma dúvida em relação aos aspectos éticos dessa pesquisa entre em
contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) que o aprovou através dos contatos que se
encontram no rodapé deste termo.
Eu,................................................................................. ciente das informações recebidas,
concordo voluntariamente em participar da pesquisa que será realizada sob responsabilidade de
Alessandra Dourado, aluna do curso de Mestrado em Educação em Ciências e Saúde do
NUTES/UFRJ, pois, fui informado(a) que em nenhum momento eu serei exposto(a) a riscos
devido a participação no estudo e que poderei a qualquer momento recusar ou anular o
consentimento por mim assinado, sem nenhum prejuízo para minha pessoa.
Estou ciente também que os resultados encontrados no estudo serão usados apenas para fins
científicos. Fui informado (a) que não terei nenhum tipo de despesa ou gratificação pela
participação nesta pesquisa, e que poderei ter acesso aos resultados publicados em periódicos
científicos. Informo ainda que tive a oportunidade de ler este termo de consentimento e todas as
minhas dúvidas foram resolvidas. Recebi explicações sobre os objetivos da pesquisa, os
procedimentos de estudo e que serei submetido a possíveis desconfortos, assim como
benefícios, portanto concordo voluntariamente em fornecer meu consentimento para participar
deste estudo.
__________________________________ ___________ ____:____
Assinatura do Médico Data Hora
__________________________________ ___________ ____:____
Assinatura da Investigadora Data Hora
Alessandra Sá Simões Dourado – Coordenadora de Enfermagem do Centro de Treinamento Avançado
Rede D’Or - Telefones: (21) 2545-3444 ; (21) 77333590/ ID: 8283* 1335; E-mail:
Comitê de Ética e PesquisaHospital Copa D’Or – Telefone: (21) 2545-3792 – E-mail:
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ANEXO 3 QUESTIONÁRIO PARA O COORDENADOR
1)Quais os objetivos do curso de suporte avançado de vida em cardiologia?
2)Quais as etapas de realização do curso (metodologias e ferramentas utilizadas)?
3)Quais as dificuldades encontradas durante o processo de planejamento do curso?
4)Por que utilizar a simulação com manequins no ensino deste tema?
5)O que você julga vantagens e desvantagens do ensino baseado em simulação?
6)Quais as dificuldades encontradas na condução das estações práticas?
7)No seu ponto de vista, qual a importância do ensino baseado em simulação na
educação médica?
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ANEXO 4 ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA OS INSTRUTORES/PROFESSORES
1)Por que utilizar a simulação com manequins no ensino deste tema?
2)O que você julga vantagens e desvantagens do ensino baseado em simulação?
3)Quais as dificuldades encontradas na condução das estações práticas?
4)Quais os conhecimentos mobilizados durante a aula para a aquisição dos objetivos
específicos do curso?
5) No seu ponto de vista, qual a importância do ensino baseado em simulação na
educação médica?
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ANEXO 5 QUESTIONÁRIO PARA OS ALUNOS
Idade: _____________ Sexo: ( ) M ( ) F
Ano de formatura: ________________
Especialização: _________________________
1) Já havia realizado esse curso antes? Sim ( ) Não ( ). Em que ano? __________
2) Como avalia o curso ACLS que você realizou? Ruim ( ) Regular ( ) Bom ( )
Excelente ( )
Justifique:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3) O que o motivou a fazer esse curso?
( ) atualização sobre as diretrizes do AHA para o suporte avançado de vida em
cardiologia.
( ) aprimoramento de habilidades para realização correta de compressões torácicas e/ou
ventilações de resgate com e sem via aérea avançada.
( ) adquirir conhecimentos específicos relacionados aos conceitos que serão abordados
durante o curso.
( ) aprimorar os conhecimentos acerca do tema.
4) Suas expectativas sobre o curso foram atendidas?
Justifique:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4) Quais as dificuldades encontradas durante o curso?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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5) Você julga que a utilização de simuladores de pacientes e atuação em cenários
práticos facilitou sua aprendizagem sobre o suporte de vida avançado em cardiologia?
Sim ( ) Não ( ). Justifique:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6) Você adquiriu ou aprimorou conceitos com a realização deste curso? Sim( )
Não( )
Quais?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7) Você adquiriu ou aprimorou habilidades com a realização deste curso? Sim ( )
Não ( )
Quais?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8) Você acredita que o curso ministrado com auxílio de manequins apresenta alguma
vantagem sobre o curso ministrado de maneira tradicional, ou seja, através de aula
expositiva?
Sim ( ) Qual (is)?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Não ( ) Por quê?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9) Já vivenciou uma intercorrência aguda de Emergência Cardiorrespiratória Grave e/
ou PCR? Sim ( ) Não ( )
10) Acredita ser possível aplicar os conhecimentos adquiridos durante o curso em
ambiente real? Sim ( ) Não ( )
100
Por quê?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11) Quais os elementos do curso você julga terem sido favoráveis para sua
aprendizagem?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
12) Sugestão e outros comentários:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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ANEXO 6 ROTEIRO DE OBSERVAÇÃO
Integração entre os alunos
Integração entre alunos e instrutor
Trabalho em equipe
Comunicação
Desenvolvimento de habilidades práticas
Desenvolvimento do raciocínio clínico
Condução das estações práticas pelo instrutor