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Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências e Saúde
Escola de Enfermagem Anna Nery Coordenação Geral de Pós-Graduação e Pesquisa
Curso de Mestrado em Enfermagem
Perspectiva da Enfermagem Acerca da Abordagem Assistencial: O Caso da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Instituto Fernandes Figueira / FIOCRUZ
Soraya Bactuli Cardoso
Rio de Janeiro Dezembro / 2009
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Soraya Bactuli Cardoso
Perspectiva da Enfermagem Acerca da Abordagem Assistencial: O Caso da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Instituto Fernandes Figueira / FIOCRUZ
Dissertação de Mestrado submetida ao programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna Nery, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Orientadora: Profª. Isabel Cristina dos Santos Oliveira Doutora em Enfermagem
Co-orientadora: Profª. Tania Vignuda de Souza
Doutora em Enfermagem
Rio de Janeiro Dezembro / 2009.
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Perspectiva da Enfermagem Acerca da Abordagem Assistencial: O Caso da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Instituto Fernandes Figueira / FIOCRUZ
Soraya Bactuli Cardoso
Orientadora: Profª. Drª. Isabel Cristina dos Santos Oliveira Co-orientadora: Profª. Dr.ª Tania Vignuda de Souza
Dissertação de Mestrado submetida ao programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna Nery, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
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Aprovada por: ______________________________________________________________________
Profª. Dr.ª.Isabel Cristina dos Santos Oliveira – Orientadora – Presidente Doutora em Enfermagem - EEAN/ UFRJ
_________________________________________________________ Profª. Drª. Sylvia Alves Cibreiros – 1ª Examinadora
Doutora em Enfermagem - FENF/UERJ
_____________________________________________________________ Profª. Drª. Tania Vignuda de Souza – Co-orientadora - 2ª Examinadora
Doutora em Enfermagem - EEAN/UFRJ
_______________________________________________________________ Profª. Drª. Benedita Maria Rêgo Deusdará Rodrigues – Suplente
Doutora em Enfermagem - FENF/ UERJ
_______________________________________________________________ Profª. Drª. Marialda Moreira Christoffel – Suplente
EEAN/ UFRJ
Rio de Janeiro Dezembro / 2009
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Ficha Catalográfica
CARDOSO, Soraya Bactuli.
Perspectiva da Enfermagem Acerca da Abordagem Assistencial: O caso da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Instituto Fernandes Figueira / FIOCRUZ / Soraya Bactuli Cardoso. Rio de Janeiro: UFRJ, EEAN, 2009, xxxf
Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Universidade Federal do Rio de
Janeiro, EEAN, 2009. Orientadora: Profª. Drª. Isabel Cristina dos Santos Oliveira Co-orientadora: Profª. Drª. Tania Vignuda de Souza 1. Equipe de enfermagem. 2. Unidade de Terapia Intensiva. 3. Criança
Hospitalizada. 4. Abordagem assistencial. – Dissertação. I. Oliveira, Isabel Cristina dos Santos Oliveira. Souza, Tania Vignuda. II.
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery. III. Título
CDD 610.73
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Epígrafe
“O caminho dos vencedores é sempre traçado passo a passo com
muito esforço, suor e muitas vezes com lágrimas.
Disse o Senhor: o que eu faço hoje, só entenderás amanhã,
sabemos que a alegria da vitória compensa qualquer sacrifício e que
somente pessoas corajosas e decididas chegam até o fim.
(Autor Desconhecido)
Agradecimento Especial
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À Profª. Drª. Isabel Cristina dos Santos Oliveira,
Pelo acolhimento, dedicação, carinho, ensinamentos, paciência, tolerância, incentivo,
sempre me fazendo acreditar que a concretização deste estudo era possível.
Eterna gratidão e admiração.
Os meus mais sinceros agradecimentos!!!!
Á Profª. Drª. Tania Vignuda de Souza,
Por mais uma vez se mostrar disposta a me acompanhar e me orientar, mesmo que
indiretamente continuando a fazer parte da minha vida acadêmica.
Muito obrigada pelas valiosas informações, compreensão, dedicação, carinho e
incentivo.
Muito Obrigada!!!!
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Agradecimentos
A Deus pelo apoio, força e proteção em todos os momentos, permitindo que eu
chegasse até o fim desta jornada
À minha mãe Dalila pelo apoio constante, amor e dedicação, dando-me forças para
superar as barreiras impostas. Muito Obrigada!!!!
Ao meu pai Luiz Fernando (in memorian) por todo esforço, dedicação e amor. Mesmo
me deixando no meio desta jornada, sei que torce muito pelo meu sucesso!!
Ao Alexandre, companheiro fiel, pela paciência, apoio, incentivo e ajuda em toda a
formatação deste estudo.
Aos meus amigos, Marie, Sidnei, Tereza, Aline, Lourival, Liziane e Sandrine que
sempre estiveram ao meu lado desde o início desta caminhada.
Aos meus amigos e professores da academia que, ao me incentivar a praticar exercícios,
me faziam aliviar o estresse.
Aos membros do Nupesc pelas valiosas contribuições.
Aos funcionários da Pós-Graduação, Jorge Anselmo e Sônia Maria Xavier pela presteza
em seus atendimentos.
À equipe de saúde da Unidade de Pacientes Graves do Instituto Fernandes Figueira pelo
apoio e incentivo.
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Aos profissionais de enfermagem, sujeitos deste estudo, que sempre estiveram dispostos
a colaborar comigo. Muito Obrigada, sem vocês este trabalho não seria possível!
Um agradecimento especial ás enfermeiras Márcia Paiva, Elena Martinez, Daniele
Santos, Bruna Santos, Vivian Marinho, Heloísa Magalhães, Rejane Cruz e Fernanda
Neves pela disponibilidade em trocar plantão nas horas mais precisas e pela força,
carinho, contribuições, troca de experiências e conhecimentos compartilhados!!!
A todas as professoras que participaram das minhas bancas como efetivas ou suplentes
pelas valiosas contribuições e dedicação no desenvolvimento deste estudo.
A todos que contribuíram direta ou indiretamente para que este sonho se concretizasse.
Muito Obrigada!!!!
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Resumo Perspectiva da Enfermagem Acerca da Abordagem Assistencial: O Caso da Unidade de
Terapia Intensiva Pediátrica do Instituto Fernandes Figueira/ FIOCRUZ.
Soraya Bactuli Cardoso
Orientadora: Profª. Drª. Isabel Cristina dos Santos Oliveira
Co -orientadora: Profª. Drª. Tania Vignuda de Souza
Resumo da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna Nery, da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários para a obtenção do título de
Mestre em Enfermagem.
O presente estudo tem como objeto a abordagem assistencial adotada pela equipe de enfermagem à criança na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP). Os objetivos são: caracterizar a assistência de enfermagem prestada à criança pela equipe de enfermagem na UTIP; analisar a abordagem de assistência adotada pela equipe de enfermagem; discutir as implicações da abordagem adotada pela equipe de enfermagem para a criança na UTIP. O referencial teórico está baseado no estudo de Elsen & Patrício (2005). Trata-se de uma pesquisa qualitativa, tipo estudo de caso. O cenário foi uma UTIP de uma instituição pública materno-infantil do Município do Rio de Janeiro. Os sujeitos foram treze profissionais da equipe de enfermagem que atuam na UTIP. Os procedimentos metodológicos foram um formulário para caracterização dos sujeitos, entrevista não diretiva em grupo e observação participante com diário de campo. Constata-se uma dualidade da equipe de enfermagem em relação à presença da família na UTIP e a inserção da família é dificultada pela falta de acomodação para as famílias, bem como pela disputa de autoridade entre as equipes de saúde e de segurança da instituição. A hegemonia médica e falta de autonomia da equipe de enfermagem estão presentes na unidade, bem como uma (des)confiança por parte da equipe médica em relação a equipe de enfermagem no tocante à assistência prestada à criança.O cuidado prestado à criança ocorre de forma mecanizada, ou seja, a equipe de enfermagem não avalia as necessidades das crianças em determinados momentos, não valoriza os cuidados simples como o conforto da criança e não lê o prontuário da criança em busca de informações. A equipe de enfermagem prefere cuidar de crianças graves e intubadas, evidenciando uma dificuldade de comunicação com a criança. Essa dificuldade também é estendida à família, principalmente quando se trata das limitações pessoais do profissional em situações de conflito, iminência de morte, morte, parada cardiorrespiratória, cirurgia e procedimentos. Conclui-se que, na unidade, cenário do estudo, a assistência à criança é centrada na patologia. Cabe aos profissionais de saúde, em destaque os de enfermagem, refletir sobre essa assistência prestada, trazendo uma assistência centrada na criança e sua família. Palavras-chave:Equipe de enfermagem, unidade de terapia intensiva, criança hospitalizada, abordagem assistencial.
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Abstract Perspective of Nursing Team About the Care Approach: A Case of a Intensive Care Unit Pediatric of Institute Fernandes Figueira/FIOCRUZ
Soraya Bactuli Cardoso
Orientadora: Profª Drª Isabel Cristina dos Santos Oliveira
Co -orientadora: Profª Drª Tania Vignuda de Souza
Abstract of the Master’s Degree Dissertation submitted to the Pos-Graduation Nursing Program of Anna Nery Nursing School, Rio de Janeiro Federal University, like part of essential requisite to obtain the title of Master in Nursing. The object of this study is related to the care approach adopted by the nursing team to children in the UTIP. The objectives are: to characterize the nursing assistance provided to children by the nursing team in the UTIP, to analyse the approach adopted by the assistance of nursing team, to discuss the implications of the approach taken by the nursing staff for the child in the UTIP. The theoretical based on the study of Elsen & Patrick (2005). This is a qualitative research such as a case study. The scene was an Intensive Care Unit Pediatric of public maternity in the city of Rio de Janeiro. The subjects were thirteen professional nursing staff working in the UTIP. The methodological procedures were a form to characterize the individuals, non-directive interview in groups and participant observation with field diary. There is a duality of the nursing staff in relation to the family in the UTIP and the insertion of the family is hampered by lack of accommodation for families, as well as the dispute of authority between the teams of health and safety of the institution. The medical hegemony and lack of autonomy of the nursing team are present in the unit and have an (un) trusted by the medical staff in relation to nursing team regarding assistance provided to children or care provided to child occurs mechanized, or the nursing team does not assess the needs of children at certain times, it values the simple care and comfort of children and do not read the records of the child for information. The nursing team prefer to care for ill children with endotracheal tube, indicating a difficulty in communicating with the child. This difficulty is also extended to the family, especially when it comes to personal limitations of the professional in conflict situations, imminent death, death, cardiorespiratory arrest, surgery and procedures. Conclude that the unit, study setting for child care is focused on pathology. It is up to health professionals, highlights, nursing reflect on this assistance, bringing a child-centered care and family. Keywords: nursing team, unit intensive care, hospitalized children, care approach.
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Resumen
Perspectiva de Enfermería Acerca del Enfoque Asistencial: El Caso de la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica del Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ
Soraya Bactuli Cardoso
Orientadora: Profª Drª Isabel Cristina dos Santos Oliveira
Co -orientadora: Profª Drª Tania Vignuda de Souza
Resumen de la Disertación de Mestre submetida al Programa de Pos-Graduación en Enfermería de la Escuela de Enfermería Anna Nery, de la Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte de los requisitos necesarios a la obtención del título de Mestre em Enfermeria
Este estudio tiene como objeto el enfoque asistencial adoptado por el equipo de enfermería para el niño en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP). Los objetivos son: caracterizar la asistencia de enfermería brindada al niño por el equipo de enfermería en la UTIP; analizar el enfoque de asistencia adoptado por el equipo de enfermería; discutir las implicaciones del enfoque adoptado para el niño en la UTIP. El referencial teórico está basado en el estudio de Elsen & Patrick (2005). Se trata de uma investigación cualitativa, tipo estúdio de caso. El escenario fue una UTIP de uma instituición pública materno-infantil Del Municiio de Río de Janeiro-Brasil. Los sujetos fueron trece profesionales del equipo de enfermería actuantes en la UTIP. Los procedimientos metodológicos fueron un formulario para caracterización de los sujetos, entrevista no directiva en grupo y observación participante con diario de campo. Se constata una dualidad del equipo de enfermería en relación a la presencia de la família em la UTIP y la inserción de la familia es dificultada por la falta de acomodación para las familias, así como por el conflicto de autoridad entre los equipos de salud y de seguridad de la institución. La hegemonía médica y la falta de autonomía del equipo de enfermería están presentes en la unidad, asi como una (des) confianza de los médicos en relación al equipo de enfermería em el tocante a la asistencia prestada al niño El cuidado al niño acaecemecánizamente, o sea, el equipo de enfermería no evalúa las necesidades de los niños en determinados momentos, no valoriza los cuidados sencillos como La comodidad del niño y no verifica el prontuario del niño em búsqueda de informaciones. El equipo de enfermería prefiere cuidar de niños graves y intubados, evidenciando una dificultad de comunicación con los niños. Esa dificultad también es extendinda a las familias, principalmente cuando se trata de las limitaciones personales del profesional en situaciones de conflicto, inminencia de muerte, muerte, paro cardiopulmonar, cirugía y procedimientos. Se concluye que em la unidad, escenario del estudio la asistencia al niño esta focada en la patología. De ahí que los profesionales de la salud, em destaque de enfermería,deben reflexionar sobre La asistencia que brindada, cumplindo uma atención focada em El niño y su familia. Palabras-claves: Equipo de enfermería, unidad de cuidados intensivos, niños hospitalizados, el enfoque de la atención.
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Sumário Págs
I-Introdução.......................................................................................................................1
Justificativa...................................................................................................................1 Questões Norteadoras.................................................................................................14 Objeto e objetivos do estudo.......................................................................................14 Contribuição do Estudo...............................................................................................14
II- Abordagem Teórico-Metodológica............................................................................16
Bases Conceituais.......................................................................................................16 Considerações Metodológicas....................................................................................21 Cenário do Estudo.......................................................................................................30
III - O contexto da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica: Peculiaridades da Prática Assistencial..................................................................................................................... 34 IV - Abordagem Assistencial à Criança na UTIP: Relatos da Equipe de Enfermagem..42
A Enfermagem e a Família na UTIP: Uma Aliança Desafiante.................................42 As Equipes de Enfermagem e Médica: Uma Relação Conflituosa.............................69 Cuidado de Enfermagem à Criança na UTIP: Um Contexto Peculiar.......................78 A Família da Criança na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica: Uma questão (Im)possível................................................................................................................94
V- Considerações Finais................................................................................................101 Referências................................................................................................................106
Anexo I- Autorização do Departamento de Pesquisa...............................................116 Apêndice I - Formulário............................................................................................117 Anexo II - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa...........................................118 Apêndice II -. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido..................................120 Apêndice III - Roteiro de Observação......................................................................121
I-Introdução
O interesse em estudar a temática assistência de enfermagem à criança
hospitalizada iniciou-se durante o Curso de Graduação em Enfermagem e Obstetrícia na
Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN) da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ). Durante o estágio na unidade de internação pediátrica no Instituto de
Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira/UFRJ, observei que a assistência à criança
era muito diferenciada em relação ao adulto, principalmente porque neste campo de
estágio aprendemos a lidar com os familiares das crianças internadas. O interesse em
aprofundar meus conhecimentos técnico-científicos acerca da assistência de
enfermagem a crianças hospitalizadas me fez escolher o referido campo de estágio no
seniorato1, no qual aprendi mais sobre a assistência ao binômio criança/família.
Após a conclusão do curso de graduação, em 2004, fui convidada para atuar
como enfermeira assistencial de uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP)
em uma clínica particular especializada em pediatria, localizada no Município do Rio de
Janeiro, que atende crianças e adolescentes na faixa etária de 0 a 18 anos incompletos
com variados diagnósticos clínicos e cirúrgicos.
No início passei por momentos de extrema ansiedade, pois para uma profissional
recém-formada, a UTIP era um mundo desconhecido, com crianças acometidas de
patologias graves, e muitas vezes raras, inúmeras tecnologias que eu não tinha domínio
técnico e ainda tinha receio de não conseguir exercer a liderança da equipe, uma vez que
alguns profissionais que atuavam há muitos anos no referido setor, além de possuir uma
prática consolidada, ainda detinham conhecimentos técnico-científicos relativos à área.
1 Estratégia de ensino-aprendizagem pertencente à 5ª etapa curricular do Curso de Graduação em Enfermagem e Obstetrícia da Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN) da UFRJ desenvolvida pelo aluno do 8º período, inserida no Programa Curricular Interdepartamental XIII - PCI XIII (Santos, 2000).
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Shimizu & Ciampone (2004, p.627) ressaltam que:
Nas UTIs está muito presente o mito da eficiência da tecnologia, o que faz com que todos os que ali trabalham tenham orgulho de se dedicarem a essa área. Além disso, esse mito leva os trabalhadores a acreditarem que são capazes de resolver todo e qualquer problema dos pacientes ali internados. Como conseqüência, não há espaço para que os trabalhadores tenham dúvidas, incertezas ou insegurança de qualquer tipo.
Antes de iniciar minhas atividades na UTIP, devido à complexidade da unidade
e também minha inexperiência profissional, fiz um treinamento, no qual inicialmente eu
ficava apenas acompanhando as atividades assistenciais e gerenciais da enfermeira, tais
como: aprazar prescrições; fazer registro, e pedido de material para o setor; conferir o
carrinho de parada cardiorespiratória e maleta de psicotrópicos; fazer curativos e
punções venosas; passar sondas; orientar os familiares sobre as rotinas da unidade;
auxiliar os técnicos nos banhos de crianças de maior complexidade, além de observar e
aprender como exercer a liderança e tomar decisões imediatas. Após o treinamento,
passei a desenvolver essas atividades com supervisão, e depois de três meses, passei a
assumir a unidade.
Com isso, senti necessidade de aprimorar meus conhecimentos técnico-
científicos na área pediátrica, e iniciei, em 2005, o Curso de Especialização em
Enfermagem Pediátrica da EEAN/UFRJ.
Durante o desenvolvimento das minhas atividades na referida UTIP, após ter
passado o medo do desconhecido, estar mais adaptada á tecnologia da unidade e me
sentir mais segura como enfermeira pediatra, passei a observar a assistência de
enfermagem à criança e sua família, uma vez que durante a internação da criança, os
pais podiam acompanhar seus filhos 24 horas e a unidade disponibilizava recursos,
como poltrona reclinável para o descanso dos mesmos. Esses pais permaneciam fora da
unidade somente durante a realização de procedimentos invasivos (punção venosa,
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coleta de sangue, cateterismo vesical, entre outros) com a criança por solicitação da
equipe de saúde.
Além disso, no horário entre 16 e 17 horas diariamente era permitida a entrada
de duas pessoas, ocorrendo apenas um revezamento entre os pais e os visitantes, pois só
era permitido duas pessoas por leito.
Vale ressaltar que, mesmo com o acompanhante em tempo integral no setor, os
cuidados a serem prestados pela equipe de enfermagem, tais como: banho,
administração de medicamentos, verificação de sinais vitais, entre outros
procedimentos, não eram delegados ao mesmo, porém, alguns pais de crianças com
necessidades especiais de saúde2 pediam para fazer alguns procedimentos como
administração de dieta oral ou pela gastrostomia e medicação via oral, uma vez que os
mesmos já faziam esses cuidados no domicílio diariamente e a aceitação da criança ao
tratamento era melhor, contudo eles eram supervisionados pela equipe de enfermagem.
Permaneci atuando na referida UTIP por dois anos, até que, em 2006, fui
aprovada num concurso público e em outubro do mesmo ano iniciei minhas atividades
em uma instituição de ensino, pesquisa e assistência e, de acordo com a minha
experiência profissional anterior, fui alocada na Unidade de Terapia Intensiva
Pediátrica.
Ao iniciar minhas atividades nessa unidade, devido eu estar trabalhando como
professora substituta do Departamento de Enfermagem Materno – Infantil da
EEAN/UFRJ, tive que assumir o plantão como enfermeira assistencial no período
noturno, porém, mesmo com minha experiência em UTIP, passei um mês em
treinamento para me inteirar da rotina da unidade e de outras tecnologias como: tipos de
2 Crianças que apresentam uma condição crônica física, evolutiva, comportamental ou emocional, e que precisam de serviços de saúde de um determinado tipo ou quantidade além do que as crianças geralmente necessitam (WONG, 2006).
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respiradores; monitores; bombas infusoras e equipamento utilizado para medir o débito
cardíaco, entre outros.
Durante as minhas atividades, observei que nessa unidade não existia uma
hierarquização em termos de competência profissional entre os membros da equipe de
enfermagem, ou seja, o enfermeiro e o técnico de enfermagem assumiam as mesmas
atividades, a saber: cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de
vida, prescrição e aprazamento da assistência de enfermagem, elaboração da evolução
de enfermagem, ou seja, atividades privativas do enfermeiro segundo a Lei 7.498, de 25
de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício de enfermagem. Isso se deve ao número
reduzido de enfermeiros na unidade, como ocorre na maioria das UTIPs do Brasil,
contrariando a Resolução COFEN nº189, de 25 de março de 1996, que estabelece
parâmetros para o dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas
instituições de saúde, ou seja, para a assistência intensiva são necessários 55,6% de
enfermeiros e 44,4% de técnicos de enfermagem.
Vale ressaltar que grande parte das atividades administrativas fica por conta da
enfermeira chefe e da diarista. Rodrigues & Lima (2004, p.321) afirmam que:
Cabe ao enfermeiro o trabalho intelectual, coordenando as atividades da equipe de enfermagem, tanto em relação à escala de serviço ou escala de tarefas quanto ao redimensionamento de pessoal, organização e implementação da assistência.
O desempenho das atividades da equipe de enfermagem de forma indiscriminada
me incomodou muito, pois, inicialmente sentia dificuldade em assumir integralmente
uma criança grave e ao mesmo tempo supervisionar os cuidados prestados às outras
crianças. Essa dificuldade era evidenciada na passagem de plantão, pois, nesse momento
são informados os aspectos prioritários da assistência de enfermagem como: sinais
vitais; estado de consciência e atividade; nutrição e hidratação; eliminações vesico-
intestinais; drenagens, alterações de pele e mucosas; exames colhidos e/ou solicitados;
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soluções infundidas; informações sobre a família; histórico de internação da criança e
intercorrências. Muitas vezes eu perguntava aos técnicos sobre o ocorrido com as
crianças que eles tinham cuidado, pois eu não conseguia tempo para atender as
necessidades de todas as crianças internadas, uma vez que temos seis leitos e uma ou
duas enfermeiras por plantão.
Frente a essa situação de assistência fragmentada, estabelecia-se uma relação de
confiança entre os enfermeiros e técnicos desta unidade, para facilitar o trabalho em
equipe, alcançando assim o objetivo de prestar assistência de qualidade a essa criança
gravemente enferma.
Paiva, Souza & Soares (2006, p.30) acrescentam que “o cuidado de enfermagem
em pediatria deve considerar a criança na sua dimensão física, social, biológica,
espiritual e emocional”. Sendo assim, a criança hospitalizada deve ser vista como um
indivíduo que sofre, sente dor, a ausência da mãe e de seus brinquedos, necessitando de
carinho e atenção. O planejamento da assistência deve ser elaborado de acordo com a
faixa etária da criança.
Os profissionais de saúde devem ter consciência que a hospitalização para uma
criança e sua família é altamente traumática, principalmente,quando se trata de
internação na UTIP, uma vez que essa unidade é um ambiente estranho, onde são
desenvolvidas atividades ininterruptamente por uma equipe de profissionais, com
inúmeros procedimentos invasivos, sempre muito iluminado e com um nível de ruídos
elevado derivados do telefone, alarmes de bombas infusoras, respiradores e monitores,
além da comunicação dos profissionais de saúde.
Vale salientar que existem estratégias que podem ser implementadas para a
redução desses ruídos, tornando a UTIP um ambiente menos estressante e traumático
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como, por exemplo: diminuição do volume dos alarmes, colocação de divisórias entre
os leitos, manutenção das portas da unidade fechadas, entre outras. Porém, Pedreira
(2004, p.45) afirma que “a principal estratégia é a educação da equipe de saúde quanto
aos efeitos deletérios do excesso de ruídos à saúde da criança e a sua própria”.
Segundo Angelo (1980, p.275), a UTIP “é um lugar onde são prestados super-
cuidados médicos e de enfermagem, um local onde todos, homens e máquinas unem-se
a preocupação de aumentar a sobrevida de crianças criticamente enfermas”. Aliada a
essa preocupação de aumentar a sobrevida das crianças que internam nesse setor, existe
o medo da morte, por parte da equipe de saúde, que faz com que seus integrantes se
voltem para as questões orgânicas e deixem de lado os aspectos emocionais, não
estabelecendo assim uma comunicação efetiva com a criança e sua família, pois a morte
simboliza o fracasso profissional.
Muitos profissionais dizem que não gostam de criar vínculo com a criança e sua
família com medo de se apegar e depois não saber lidar com a perda. Dessa forma, os
profissionais de enfermagem costumam se revezar para prestar cuidado a uma
determinada criança. Por outro lado, Pedreira (2004, p.45) ressalta:
A designação de uma equipe fixa de cuidadores é uma estratégia que promove a vinculação e formação de uma relação de confiança, possibilitando ao profissional melhor oportunidade de conhecer as características peculiares da criança e família e implementar cuidados mais individualizados, com conseqüente maior satisfação e sensação de segurança para a criança e sua família.
Em relação ao estresse sofrido pela criança, Molina et al. (2007) enfatizam que
isso é inevitável durante o período de internação na UTI, visto que vários são os fatores
causadores deste distúrbio, entre os quais o medo, a dor, os longos períodos de vigília, a
mudança do ambiente e a ausência da família.
Diversos estudos como os de Barbosa & Rodrigues (2004), Molina et al( 2007),
Guareschi & Martins (1997), Litchteneker & Ferrari (2005), entre outros, destacam a
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importância da presença da família durante a internação, pois essa permanência traz
benefícios para a criança e ameniza a ansiedade e sentimento de culpa dos pais.
Ribeiro (2004) enfatiza que a presença da família, em especial a mãe,
geralmente promove e mantém a inter-relação criança/família/equipe; neutraliza os
efeitos negativos decorrentes da separação; melhora sua adaptação ao hospital; facilita a
aceitação do tratamento e ameniza os fatores estressantes da doença, dos procedimentos
e da hospitalização.
Porém, para isso é necessário que os profissionais estejam abertos para novas
interações, utilizando uma linguagem adequada ao entendimento do familiar e da
criança e também recebam treinamento através da educação continuada. Essa postura se
torna mais difícil para a equipe que atua em UTIP, uma vez que são profissionais que
valorizam alguns “tabus” como: conceitos de infecção, mínimo manuseio,
procedimentos invasivos, tecnologia, entre outras, bem como permitir pouco a presença
da família, preocupando-se mais com as drogas e a hemodinâmica da criança, não se
colocando no lugar dessas famílias (BARBOSA & RODRIGUES, 2004).
Vale ressaltar que o controle de infecção e o mínimo manuseio em crianças
gravemente enfermas são atividades essenciais para o cuidado das crianças internadas
em UTIs e que no caso das infecções costuma-se responsabilizar o familiar pela
transmissão das infecções.
Molina et al (2007) acrescentam que a ideia de ter que dividir espaço com a
família gera medo e ansiedade na equipe, pois esta sabe que é necessário ampliar o foco
de cuidado e que a família também precisa ser cuidada e atendida, além de ter que
reorganizar a dinâmica de trabalho.
No que se refere à assistência à criança e sua família, observo que os pais das
crianças internadas, não podem permanecer acompanhando seus filhos na UTIP, sendo
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permitido a eles visitar a criança no período das 10 às 22 horas e telefonar a qualquer
hora para obter informações sobre as condições de saúde da criança.
Como não é permitida a permanência em tempo integral dos pais na referida
unidade, quando o estado da criança é grave e a mesma necessita permanecer sedada,
utilizando respirador e outros equipamentos, aconselho os pais a irem para casa para
tentarem descansar, alimentar-se, e buscar apoio da família e amigos.
Observo, muitas vezes, o cansaço desses pais diante da gravidade da doença e
esse esgotamento se torna pior no momento em que a criança sai do estado crítico, está
acordada, chorosa, agitada e estressada com a internação e necessita da atenção deles.
Mesmo eu conversando com esses pais, alguns relatam que não querem deixar a
criança sozinha e resolvem então que irão permanecer no hospital, durante todo o tempo
de internação na UTIP, sendo assim, eles permanecem fora da unidade, ficando no
corredor do hospital, sem as mínimas condições de sono e repouso, sendo
disponibilizado para eles somente um banheiro coletivo que fica fora da unidade e
alimentação para somente um familiar da criança.
A permanência da família no hospital é um direito legal da criança previsto no
art.12 do Estatuto da Criança e Adolescente (1990) que preconiza: ”Os estabelecimentos
de atendimento à saúde deverão proporcionar condições para a permanência em tempo
integral de um dos pais ou responsável, nos casos de internação de criança ou
adolescente”, (BRASIL, 2005)
Ainda na década de 90, foi instituída a Resolução n.41, de 17 de outubro de
1995, do Conselho Nacional de Defesa dos Direitos da Criança e do Adolescente, que
trata em 20 itens dos Direitos da Criança e do Adolescente Hospitalizados, sendo que o
quarto item dispõe: “Direito a ser acompanhado por sua mãe, pai ou responsável,
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durante todo o processo de sua hospitalização, bem como receber visitas”, (BRASIL,
1995)
Souza (1996) relata que, apesar de o art. 12 do Estatuto da Criança e do
Adolescente garantir a permanência dos pais durante o processo de hospitalização da
criança, não existe ainda uma legislação que garanta um local dentro do ambiente
hospitalar para assegurar uma acomodação adequada para esses familiares.
Vale ressaltar que a estrutura física da referida unidade também interfere na
relação criança/família, pois a mesma dispõe de um arsenal tecnológico extenso, o que
reduz o espaço para a permanência da família ao lado de sua criança.
O horário destinado à visita na UTIP é amplo (10 às 22 horas), porém observo
que muitas vezes os pais não conseguem usufruir o tempo que reservaram para visitar
seus filhos na unidade, uma vez que as mesmas, diariamente, devido à complexidade da
sua patologia passam por diversos procedimentos invasivos como, por exemplo:
instalação de pressão invasiva, entubação orotraqueal, punção venosa profunda,
manobras de ressucitação cardiorespiratória.
Da mesma forma, antes de iniciar algum procedimento invasivo um membro da
equipe de saúde solicita que esses pais aguardem o término do procedimento fora da
unidade, mesmo que não esteja relacionado com a sua criança, uma vez que os leitos
não possuem divisórias.
O mesmo acontece durante a passagem de plantão da equipe de enfermagem e
durante a visita médica, que muitas vezes têm duração de mais de uma hora. Logo, eles
perdem o tempo integral que foi destinado à visita de seus filhos.
Gomes & Lunardi Filho (2000) afirmam que o contato físico da família com a
criança é uma forma silenciosa de comunicação e quando os hospitais limitam a
10
presença dos familiares durante a internação ou impedem a sua participação ativa no
cuidado à criança interferem na interação criança-família.
Essa separação criança/família só é amenizada por duas condições: a primeira
quando a criança dá entrada no setor de internação cirúrgica e vai para o UTIP no pós-
operatório, pois nesse caso a mãe ou o pai podem permanecer na enfermaria cirúrgica,
já que a mesma possui acomodação, e a segunda condição é quando são feitas
concessões pela equipe médica e de enfermagem para que um dos responsáveis
permaneça no setor acompanhando a criança. Porém, isso só ocorre quando a criança
está chorosa e solicitando muito a presença de seus pais. Nesse caso, a equipe de
enfermagem consegue uma poltrona reclinável em outro setor para melhor acomodação
do acompanhante.
Observo também que alguns profissionais de saúde têm dificuldades de lidar
com o familiar inserido na unidade, mesmo nos breves momentos da visita. Isso foi
evidenciado no plantão com uma queixa feita por uma mãe, na qual a mesma disse que
ela se sentia muito mal durante as visitas a sua filha, pois ela percebia que os
profissionais passavam por ela, mexiam na criança dela e muitas vezes não se
reportavam a ela em nenhum momento, caso ela não perguntasse a alguém sobre as
condições de saúde de sua filha ninguém aparecia para lhe dar informações e ao final da
conversa ela relatou: “pareço invisível”.
Queiroz & Jorge (2004) afirmam que os profissionais de saúde têm muitas vezes
uma prática condicionada por uma sequência de ações, procedimentos, rotinas
mecanizadas, dissociadas do saber, e esquecem o relacionamento interpessoal, com isso
excluem importantes aspectos subjetivos, sociais e emocionais dos indivíduos, tornando
seu trabalho fragmentado.
11
Barbosa & Rodrigues (2004, p.210), enfatizam que:
A família não é valorizada no cenário hospitalar, poucos são os profissionais de saúde que conseguem compartilhar seus espaços com ela e vê-la como um cliente, pois, na maioria das vezes, ela é vista como um intruso, alguém que está ali para atrapalhar, fiscalizar, reclamar, impedindo que o profissional realize seu trabalho.
Observo que a dificuldade de relação entre os familiares e a equipe se torna mais
complicada no caso de pais que têm filhos com doenças crônicas3, pois eles são mais
informados sobre o processo de hospitalização e procedimentos feitos com seus filhos e,
além disso, acabam interferindo na assistência prestada pela equipe, fazem mais
questionamentos sobre a doença e os cuidados a serem desenvolvidos, deixando a
equipe de saúde muito incomodada. Ressalto que essas crianças com doenças crônicas
permanecem na UTIP somente em casos de agudização da doença.
Segundo Damião & Angelo (2001), esses pais passam por períodos de
incredulidade, desespero, revolta e culpa a partir do recebimento do diagnóstico de uma
doença incurável, e após esses períodos os mesmos começam a inteirar-se do tratamento
da doença em questão e consequentemente aprendem a ter o domínio do cuidar. Além
disso, esse domínio se torna mais apurado devido aos longos períodos de internação
e/ou internações recorrentes.
Vale destacar que existem também os casos em que os pais não aparecem na
UTIP para visitar a criança internada. Isso se deve a variados motivos: falta de dinheiro
para transporte, dificuldade de dispensa do horário de trabalho, outros filhos em casa
entre outros. Siqueira, Sigaud & Resende (2002) afirmam que a hospitalização da
criança provoca na mãe sentimentos ambíguos, pois por um lado ela sente a necessidade
de acompanhar o filho doente, por outro, fica ressentida de não poder dar assistência aos
outros filhos e companheiro. 3 É uma condição que afeta as funções do indivíduo em suas atividades diárias por mais de três meses, causando a hospitalização durante um mês por ano ou requer o uso de dispositivos especiais de adaptação (DAMIÃO & ANGELO, 2001).
12
Torna-se importante que a equipe de saúde ofereça condições mínimas para
manter o familiar ao lado da sua criança durante a internação, ou seja, conversar com a
família, explicar os procedimentos técnicos, esclarecer todas as dúvidas, ouvir a família
quanto ao histórico da criança e mantê-los informados sobre as condições de saúde da
criança, não esquecendo os contextos físico, cultural, emocional e socioeconômico
dessa família.
Sendo assim, esse familiar será um coparticipante do processo de cuidado,
dando uma assistência holística e humanizada à criança. Segundo Waldow, Lopes &
Meyer (1995, p.15), “o cuidar com uma visão holística deve ser aquele direcionado para
promover o humanismo, saúde e qualidade de vida, o que na UTIP ainda é uma meta
para ser alcançada”. Isso é evidenciado por Silva (2000) quando é dito que os
profissionais de enfermagem sabem muito sobre a máquina e pouco ou quase nada
sobre a pessoa que estão cuidando.
Na UTIP, a assistência privilegia o modelo clínico com abordagem centrada na
patologia. (Souza, 1997). Essa abordagem é utilizada na maioria dos hospitais porque
“gasta menor tempo para prestar assistência, economiza pessoal, além de reduzir o nível
de envolvimento da equipe com a criança”. (SANTOS et al, 1997, p.387).
Diante do exposto, questiono que abordagem de assistência está sendo adotada
pela equipe de enfermagem, uma vez que Elsen & Patrício (2005) relatam que todo
hospital dispõe de uma abordagem de assistência à criança hospitalizada, e mesmo que
não esteja explicitado em seus regimentos e manuais, pode ser facilmente identificado
na rotina diária da unidade.
Sendo assim, Elsen & Patrício (2005) identificaram três tipos de abordagens de
assistência à criança hospitalizada: centrada na patologia da criança; centrada na criança
e centrada na criança e sua família. As autoras (op.cit, 2005) deixam claro que estas
13
abordagens não são as únicas existentes e que a conjugação dessas perspectivas talvez
seja mais comum.
A primeira abordagem caracteriza-se pela criança ser vista apenas em sua
dimensão biológica e a tomada de decisão ser centrada na equipe de saúde, onde a
comunicação estabelecida entre a equipe, criança e familiar tende a ser vertical, cabendo
ao profissional de saúde informar a família quando e o que julgar necessário. Na
segunda abordagem citada, a criança passa a ser considerada um ser em crescimento e
desenvolvimento, que apresenta necessidades e vulnerabilidades, e a internação é
considerada um evento estressante, levando a equipe a incentivar a permanência de
acompanhantes na unidade e sua participação nos cuidados. (ELSEN & PATRÍCIO,
2005)
A terceira abordagem está centrada na criança e sua família, e caracteriza-se por
ter como foco a criança em um determinado estágio de desenvolvimento, sendo membro
de uma família, e que está inserida em um determinado ambiente ecológico,
socioeconômico e cultural. Nesse caso, a família é a primeira responsável pelos
cuidados de saúde de seus membros, e a internação é vista não apenas como um agravo
psicológico à criança, mas também como um trauma para a família que necessita de
apoio da equipe de saúde. Essa abordagem assistencial difere das demais, pois enfatiza
a continuidade da assistência em nível domiciliar. (op.cit, 2005)
Segundo as autoras (op.cit, 1993, p.35), “abordagem consiste na forma de
assistir a criança internada com base em crenças, valores, conhecimentos da equipe de
saúde e administrativa, sobre a criança, família, hospitalização, papel da família,
ambiente e saúde e doença”.
14
Após essas observações, elaborei como questões norteadoras: Qual a abordagem
de assistência desenvolvida pela equipe de enfermagem4 na UTIP? Como a equipe de
enfermagem atua com a criança e sua família na UTI?
Com base nesses argumentos, delimito como objeto de estudo a abordagem
assistencial adotada pela equipe de enfermagem à criança5 na UTIP.
Os objetivos são: caracterizar a assistência de enfermagem prestada à criança
pela equipe de enfermagem na UTIP; analisar a abordagem de assistência adotada pela
equipe de enfermagem; discutir as implicações da abordagem adotada pela equipe de
enfermagem para a criança na UTIP.
Contribuições do estudo
Este estudo contribuirá no âmbito da assistência, uma vez que favorecerá uma
reflexão da equipe de enfermagem da UTIP no âmbito de sua atuação profissional
demonstrando pontos críticos e favoráveis, adotados no cuidado à criança e sua família,
na Unidade de Terapia Intensiva.
Em relação ao ensino, contribuirá para que esta temática seja incluída nos cursos
de Graduação e discutida na Pós–Graduação em Enfermagem, ampliando a visão dos
alunos acerca da assistência prestada à criança na UTIP, para que a mesma não fique
restrita à tecnologia utilizada nesta unidade.
Para a área de pesquisa, espera-se que o estudo oferecerá subsídios para os
estudos do Grupo de Pesquisa – Saúde da Criança / Cenário Hospitalar, e para o Núcleo
de Pesquisa de Enfermagem em Saúde da Criança do Departamento de Enfermagem
Materno-Infantil da EEAN/UFRJ.
4 Nesse estudo, a equipe de enfermagem compreende enfermeiros e técnicos de enfermagem. 5 Na UTIP, cenário do estudo, a faixa etária das crianças atendidas corresponde de 29 dias a 18 anos incompletos.
15
Vale destacar que este estudo está inserido no Projeto Integrado de
Pesquisa/CNPq – Modelos Assistenciais à Criança Hospitalizada: Implicações para a
Enfermagem Pediátrica, sob a coordenação / autoria da Profª. Drª. Isabel Cristina dos
Santos Oliveira.
16
II – Abordagem Teórico – Metodológica
Bases Conceituais
O referencial teórico deste estudo está vinculado ao estudo de Elsen & Patrício
(2005) que, com base em outros estudos e vivência profissional, identificaram três
abordagens de assistência à criança hospitalizada: centrada na patologia da criança;
centrada na criança e centrada na criança e sua família.
Abordagem de assistência centrada na patologia da criança
Esta abordagem tem como foco de assistência a criança portadora de uma
determinada patologia, sinal, sintoma, que necessita de cuidados profissionais, cujo
objetivo assistencial é apenas recuperar a saúde da criança através de medidas
terapêuticas, deixando em segundo plano a preocupação com os aspectos relacionados
ao desenvolvimento da criança, o impacto da hospitalização nela e em sua família, bem
como o papel desta no processo saúde/doença, ou seja, a família assume um papel
periférico e passivo. È uma abordagem biomédica, na qual os cuidados à criança
normalmente são feitos de forma unipessoal, ou seja, a criança é identificada pela
patologia ou pelo número do leito.
A tomada de decisões acontece de forma vertical, centrada no médico. As
interações entre equipe, criança e família somente ocorrem nos momentos da admissão,
de comunicação de mudanças no tratamento, agravamento do estado geral e na alta
hospitalar. Além disso, nessa abordagem é permitida, e normalmente estipulada a visita
de familiares, nos dias e horários determinados pelas normas da unidade. A equipe
solicita que a família eleja um membro, para que a equipe o tenha como referência, uma
vez que nessa abordagem, a comunicação entre os profissionais de saúde e os familiares
é restrita.
17
No que diz respeito à caracterização da unidade, essa abordagem enfatiza a
organização e funcionamento adequados, possui uma disciplina muito rígida com
normas e rotinas generalizadas e o ambiente apresenta-se com pobreza ou ausência de
caracterizações infantis. Essa falta de caracterização infantil também é notada no
vestuário dos profissionais do setor.
Apesar das características acima descritas, essa abordagem apresenta vantagens
como: economia de pessoal, a manutenção da organização do setor, menor estresse da
equipe, uma vez que os profissionais têm um menor envolvimento com a criança e a
família, além de dispensarem menos tempo à assistência, tendo as tarefas cumpridas em
tempo hábil e maior aproveitamento do espaço físico da unidade. Por outro lado, essa
abordagem apresenta como principais dificuldades um relacionamento difícil com a
família, porque, devido à comunicação ser restrita, os familiares tornam-se ansiosos e
desconfiados em relação aos cuidados prestados pela equipe, além do desinteresse de
alguns familiares gerando o abandono das crianças no hospital.
Em relação à avaliação da assistência, são admitidos os seguintes critérios
objetivos: desaparecimento dos sinais e sintomas; tempo de permanência hospitalar;
associação com outras patologias e número de óbitos.
Abordagem de assistência centrada na criança
O foco de assistência nesta abordagem passa a ser a criança em sua unidade
biopsicoespiritual, onde ela é vista como um ser em crescimento e desenvolvimento,
que apresenta necessidades e vulnerabilidades decorrentes dessa situação, além disso,
dá-se ênfase aos hábitos e costumes da criança, levando em consideração que a
hospitalização é considerada um evento estressante. A pessoa mais chegada à criança,
geralmente a mãe, é solicitada pela equipe para fornecer informações sobre os hábitos e
costumes dessa criança.
18
Além disso, na tentativa de minimizar o estresse sofrido pela criança durante a
hospitalização, é solicitado aos familiares que tragam os pertences da criança como:
cobertor, travesseiro, brinquedos prediletos, produtos de higiene pessoal, entre outros,
garantindo, assim, um ambiente mais próximo do que o de costume da criança.
O objetivo da assistência é recuperar a saúde e minimizar as repercussões
psicológicas provenientes da hospitalização, e neste caso a família é incentivada a
permanecer na unidade, participar do cuidado à criança, e também recebe orientações
dos profissionais para que ela possa melhor cuidar da criança no lar, ou seja, nessa
abordagem a família atua como colaboradora na assistência planejada, num papel
intermediário.
A tomada de decisões passa a ser horizontal e centrada na equipe de saúde, ou
seja, os profissionais procuram manter a família atualizada e discutir com a mesma os
resultados esperados, embora a família geralmente não participe nas tomadas de
decisões. Aqui cada profissional é visto como autoridade em sua própria área.
A unidade por sua vez, passa a ter brinquedos apropriados trazidos de casa ou da
própria instituição, ou seja, o ambiente apresenta algumas caracterizações infantis e
espaço para recreação. Em relação aos aspectos de organização e funcionamento, ocorre
uma maior flexibilidade, e a distribuição dos leitos está de acordo com a idade e
necessidade da criança.
Nessa abordagem são consideradas como principais vantagens: ambiente mais
descontraído; melhor relacionamento entre a equipe, criança e família; menor alteração
na vida da criança; decisões compartilhadas entre os membros da equipe e menor
possibilidade de ocorrer agravos psíquicos e distúrbios de crescimento e
desenvolvimento na criança.
19
Em relação às principais dificuldades destaca-se maior o custo devido à
necessidade de materiais apropriados, brinquedos, e também gasto maior de material de
consumo pela criança e família; e maior estresse da equipe devido ao envolvimento com
a criança e família. A equipe tem dificuldade de se adaptar a essa abordagem no tocante
a orientar, auxiliar, supervisionar ou dividir os cuidados, como também alguns
familiares, devido à falta de interesse em participar da hospitalização ou por
apresentarem problemas pessoais tais como: condições econômicas insuficientes para
transporte, outros filhos em casa, residência muito distante do hospital, emprego, entre
outros.
A avaliação da assistência inclui os critérios objetivos citados anteriormente e
também critérios subjetivos como: participação da criança e família e alterações no
crescimento e desenvolvimento infantil.
Abordagem da assistência centrada na criança e sua família
Nesta abordagem, a criança é vista em determinado estágio do seu
desenvolvimento, doente, e membro de uma família que ocupa uma posição central
necessitando de suporte da equipe de saúde para dar continuidade aos cuidados à
criança em níveis hospitalar e domiciliar, o que requer a inclusão da equipe de
profissionais com visão e treinamento para a saúde comunitária. Diante disso, os
objetivos da assistência são: incentivar a integridade da família, promover a
reintegração da criança na família e comunidade e fortalecer a família como unidade
básica de assistência, visando a promoção da saúde e prevenção de doenças, além de
recuperar a saúde da criança, promovendo condições para evitar intercorrências
hospitalares.
Neste caso, a internação é vista não apenas como um agravo psicológico à
criança, mas também para a família, por isso a tomada de decisões é horizontal, e feita
20
por todos os membros, assim a responsabilidade é assumida igualmente pela equipe e
família, a qual exerce um papel central, ativo, e compartilha o planejamento, execução e
avaliação da assistência. Entre as funções da equipe de saúde, destaca-se o plano de
assistência que é avaliado em conjunto com a família.
O ambiente passa a ter caracterizações infantis, mas neste caso é considerado
fundamentalmente o estado de espírito da equipe e da família como um ponto mais
importante que as decorações e os equipamentos. A organização e funcionamento da
unidade são adequados à consecução das ações da equipe e família.
Essas características fazem com que essa abordagem seja mais dinâmica,
participativa e democrática em relação às outras citadas anteriormente.
As vantagens decorrentes dessa abordagem incluem: aprendizagem continuada a
partir das expectativas da família; divisão de responsabilidade e relacionamento mais
democrático entre equipe e família; ampliação de assistência intra-hospitalar para a
comunidade e maior compromisso da família. As principais dificuldades encontradas
para a implementação dessa abordagem são: famílias que não desejam assumir o seu
próprio cuidado à saúde; famílias com dificuldades de discernir suas limitações na
assistência; maior custo para a instituição e a necessidade de pessoal treinado para atuar
com família em níveis intra e extra - hospitalar.
Em relação à avaliação da assistência, utilizam-se os critérios objetivos e
subjetivos citados anteriormente acrescidos de: indicadores de morbidade e mortalidade;
nível de funcionamento e integração da família; nível de amplitude da participação da
família em âmbitos intra e extra-hospitalar; grau de satisfação e utilização pela família
dos seus recursos e aqueles da comunidade na resolução de seus problemas de saúde.
21
Considerações Metodológicas
A pesquisa é de natureza qualitativa, tipo estudo de caso. Minayo (1996, p. 21)
enfoca que este tipo de pesquisa “estuda o universo dos significados, motivos,
aspirações, crenças, valores e atitudes”.
Para Richardson et al (1999, p. 80):
Os estudos que empregam uma metodologia qualitativa podem descrever a complexidade de determinado problema, compreender e classificar processos dinâmicos vividos por grupo e possibilitar, em maior nível de profundidade, o entendimento das particularidades do comportamento dos indivíduos.
Em relação ao estudo de caso, Yin (2005) relata que esta estratégia de pesquisa
permite preservar-se as características holísticas e significativas dos acontecimentos da
vida real, além disso, apresenta duas fontes de evidências: a observação direta dos
acontecimentos que estão sendo estudados e entrevistas das pessoas nele envolvidas.
O cenário é a Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Instituto
Fernandes Figueira (IFF) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)6, uma instituição
pública materno-infantil do Município do Rio de Janeiro.
Os sujeitos são os membros da equipe de enfermagem que atuam na UTIP nos
plantões diurno e noturno. Essa equipe é composta por nove enfermeiras plantonistas,
uma enfermeira chefe e vinte e quatro técnicos de enfermagem.
Os procedimentos metodológicos são um formulário para caracterização dos
sujeitos, a entrevista não diretiva em grupo e a observação participante com diário de
campo.
O formulário (Apêndice I) consta de dois itens: dados de identificação e
relacionados com a atividade profissional. Marconi & Lakatos (2002) destacam que o
formulário é um dos instrumentos essenciais para a investigação social cujo sistema de
coleta de dados consiste em obter informações diretamente do entrevistado.
6 O nome da instituição foi autorizado pelo Departamento de Pesquisa da Instituição (Anexo I)
22
Os sujeitos da pesquisa são identificados através de pseudônimos de
personagens infantis, previamente selecionados pela autora, de modo a garantir o
anonimato dos participantes. Com base nos dados do formulário, foi elaborado o quadro
a seguir:
23
Quadro I: Caracterização dos Sujeitos
Esp:especialização / Grad: graduação / TIP: terapia intensiva pediátrica
Pseudônimo Tempo de Formado Função Carga horária
Tempo de serviço na unidade
Tempo de atuação em
pediatria Outro emprego Área de Atuação Treinamento
em Serviço
Participação em eventos
científicos de TIP
Cursos
Penélope 11anos Enfermeira 12x60 2anos e 4 meses 11anos Sim Assistencial e
educação Ouvinte e palestrante Sim Esp em Pediatria
2002
Magali 19 anos Enfermeira Diarista 22anos 30anos Sim Assistencial Ouvinte Sim Esp em Pediatria 2002
Luluzinha 18anos Técnica de enfermagem 12x60 1 ano 19 anos Sim Assistencial Ouvinte Sim Grad. em Teologia
Olívia 20anos Enfermeira Chefe 19 anos e 6 meses 20anos Sim Gerência e
educação Ouvinte Sim Mestrado e Esp em pediatria.
Sininho 4 anos e meio Enfermeira 12x60 2 anos e 5
meses 2 anos e 10
meses Não Assistencial Ouvinte Sim Esp em pediatria em
2006 e curso de PICC em 2006
Coiote 5 anos Técnico de Enfermagem 12x60 5anos 5anos Sim Assistencial Ouvinte Não
Grad em enfermagem (2011) e atualização
em neonatal
Pelezinho 26anos Técnico de enfermagem 12x60 22 anos 25 anos Sim Assistencial Ouvinte Não Atualização em
neonatal em 2003.
Taz mania 6anos Técnico de enfermagem 12x60 1 ano 1ano Não Assistencial Ouvinte Não
Atualização em UTI adulto em 2008 e
assistência em pós-operatório adulto em
2009.
Rei Leão 12 anos Técnico de enfermagem 12x60 10 anos 10anos Sim Assistencial Ouvinte Não Atualização em
neonatal em 2008
Pedrita 12 anos Enfermeira 12x60 2 anos e meio 12 anos Não Assistencial Ouvinte Sim
Esp e Mestrado (em andamento) em
pediatria
Barbie 12 anos Enfermeira 12x60 2 anos e meio 12 anos Sim Assistencial Palestrante Sim
Esp em oncologia em 2001 e Residência em pediatria em
1999.
Pocahontas 9 anos Técnica de enfermagem 12x60 6 anos e
meio 6 anos e
meio Sim, em
fisioterapia Assistencial Ouvinte Sim Grad em Fisioterapia em 2007
Branca de Neve 15 anos Técnica de Enfermagem 12x60 2 anos e 9
meses 2 anos e 9
meses Não Assistencial Ouvinte Sim Grad em enfermagem
em 2004 e Esp em pediatria em 2009
24
Quanto à entrevista não diretiva, Chizzotti (2005, p. 93) descreve essa técnica como
uma forma de colher informações baseada no discurso livre do entrevistado, no qual o
entrevistador deve manter-se na escuta ativa e com atenção receptiva a todas as informações
prestadas.
Esse tipo de entrevista requer uma postura neutra do pesquisador, onde o mesmo não
deve opinar na fala dos sujeitos, deixando-os inteiramente livres para falar sem
constrangimento sobre seus atos e atitudes, devendo interferir somente se houver necessidade
de pedir para os sujeitos explicarem melhor o assunto em questão.
O autor (op.cit, 2005) descreve que a entrevista não diretiva deve ser feita
individualmente, porém, neste estudo a mesma foi aplicada em grupo, que tem sua origem nos
estudos desenvolvidos pelo Grupo de Pesquisa “Saúde da Criança/Cenário Hospitalar”, a
saber: Santos (1996), Couto (2004), Cardoso (2006), e Souza (2007), que utilizaram esse
procedimento metodológico em suas pesquisas e alcançaram êxito quanto à abordagem dos
sujeitos e obtenção de dados.
As referidas autoras conseguiram abordar seus sujeitos de forma proveitosa,
estabelecendo estratégias como um café da manhã ou lanche da tarde para propiciar a
interação do grupo durante a entrevista. Vale ressaltar que os grupos tiveram no máximo
cinco pessoas, e as entrevistas foram gravadas e realizadas em salas reservadas, onde os
cartazes com os temas eram fixados em uma parede.
Para essa entrevista não diretiva em grupo foram elaborados temas com base na
literatura acerca da temática e que atendem aos objetivos do estudo. Os temas orientadores da
entrevista foram: família, cuidado prestado à criança, equipamentos/tecnologia e
procedimentos invasivos.
Vale destacar que foi realizada a validação dos temas no primeiro encontro com os
sujeitos, com vistas a atender os objetivos do estudo e verificou-se que os temas foram
25
entendidos. Após a segunda entrevista, o tema família foi excluído, tendo em vista que a
equipe abordava esse tema junto com os outros temas.
A coleta de dados foi desenvolvida após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da instituição (Anexo II). Após essa aprovação foi feito o primeiro contato com
os sujeitos do estudo a fim de verificar a disponibilidade de horário e o interesse em estar
participando da pesquisa.
Inicialmente, agendei previamente uma data para a primeira entrevista com a equipe e
fui até a Associação dos Servidores da Instituição cenário do estudo, para solicitar a reserva
da sala de reuniões para que o grupo pudesse ficar mais à vontade e não houvesse
interrupções durante a entrevista. Para confirmar a reserva, encaminhei para a secretária da
associação um memorando de solicitação da sala, contendo informações sobre data, horário e
atividade desenvolvida no referido local.
Apesar de ser enfermeira da UTIP, o contato com os sujeitos não foi fácil, devido a
peculiaridade da unidade, porque há horas que ela está calma e de repente muda
completamente a dinâmica, e também porque a maioria dos profissionais atuam em outros
hospitais e os técnicos em grande parte fazem faculdade. Então eu tive muita dificuldade para
escolher uma data e hora certa porque eles não podiam chegar mais cedo e/ou sair mais tarde.
Na primeira entrevista se concentrou um número maior de enfermeiras, porque foi a
única em que eu consegui marcar um horário, porém, quando eu cheguei na unidade , mesmo
com antecedência da hora marcada, havia uma criança gravíssima, então, como eu tinha a
enfermeira chefe, a diarista e duas plantonistas, eu organizei o grupo com três enfermeiras e
um técnico.
Nas outras entrevistas eu liguei para a unidade e perguntei a disponibilidade da equipe
para participar da entrevista, e eu ia até o hospital porque moro perto da instituição.
26
Antes de iniciar a entrevista não diretiva em grupo, foram explicitados os objetivos da
pesquisa e solicitada a autorização de cada membro da equipe de enfermagem para participar
da pesquisa através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (Apêndice II),
que foi entregue em duas vias, ficando uma com o sujeito e outra com a pesquisadora,
conforme previsto na Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da
Saúde.
Vale ressaltar que o uso dos pseudônimos foi bem aceito entre os sujeitos, servindo
também como um momento de descontração do grupo, e, além disso, foi deixado claro que os
sujeitos poderiam acrescentar ou utilizar outro pseudônimo de sua preferência.
Após essas duas etapas, assinatura do TCLE e escolha dos pseudônimos, os sujeitos se
acomodaram de frente para os temas que estavam afixados na parede de forma aleatória,
através de tiras de cartolina e eu expliquei como seria a entrevista, deixando claro que eles
poderiam falar livremente, sem se preocupar com falas corretas e que não existia ordem em
relação aos temas a serem abordados.
Foram realizadas três entrevistas conforme quadro II:
Data Duração Nº de profissionais
1ª entrevista 06/02/2009 32’ 26’’ 03 enfermeiras e 01 técnico
2ª entrevista 15/03/2009 59’ 17’’ 01 enfermeira e 04 técnicos
3ª entrevista 20/04/2009 59’ 57’’ 02 enfermeiras e 02 técnicos
Com o objetivo de diminuir a ansiedade e manter o entrosamento entre os
profissionais, foram oferecidos bombons, que ficaram à disposição durante a entrevista.
As entrevistas foram gravadas em gravador digital (MP4) e transcritas integralmente
pela pesquisadora
27
Quanto à observação participante, foi elaborado um roteiro sistematizado (Apêndice
III). Esta técnica permite um envolvimento do pesquisador na situação estudada, porém, isso
implica a existência de um planejamento cuidadoso e de uma preparação rigorosa do
observador, onde o foco de investigação e sua configuração espaço temporal ficam mais ou
menos evidentes para melhor captar os aspectos do problema. Para Victoria, Knauth &
Hassen (2000), esse tipo de observação tem como característica “examinar” em todos os
sentidos um evento, um grupo de pessoas, um indivíduo dentro de um contexto, com o
objetivo de descrevê-lo.
Essa observação participante foi feita com a equipe de saúde em diferentes momentos
como: passagem de plantão, admissão da criança na UTIP, prestação de cuidados gerais,
procedimentos invasivos e visita da família. Foram feitos três momentos de observação,
conforme quadro III
Data Período
1ª observação 06/02/2009 Manhã
2ª observação 27/03/2009 Passagem de Plantão
3ª observação 31/08/2009 Manhã
O primeiro momento de observação foi feito no período da manhã, intencionalmente
escolhido devido ser esse o período de maior agitação, com presença de muitos profissionais
de saúde e realização de procedimentos invasivos e de cuidados como banho, troca de
curativos, aspiração do tubo orotraqueal, entre outros. A duração foi de 35 minutos.
O segundo momento de observação foi feito ao final de um plantão diurno e a duração
foi de 25 minutos devido ao início da passagem de plantão.
Vale destacar que, durante a observação, fiz anotações dos acontecimentos, sendo que
em alguns momentos fui interrompida pela equipe para auxiliar quanto ao provimento de
28
materiais de consumo para a realização de procedimentos. Dessa forma, as anotações foram
descritas em detalhes ao término da observação.
Victoria, Knauth & Hassen (2000) sugerem o treino da memória, uma vez que nem
sempre é possível registrar o acontecimento na hora, sendo assim devemos tomar notas breves
de forma discreta e expandí-las posteriormente.
Os dados foram analisados através da análise temática, que segundo Minayo (1996),
se desenvolve em três etapas: a pré-análise, quando é feita uma leitura flutuante do material
coletado; a exploração do material que se inicia com a delimitação das unidades temáticas
através de recortes no texto; e por último, o tratamento dos dados obtidos e sua interpretação,
a fim de colocar em relevo as informações obtidas, propondo inferências e interpretações
previstas no seu quadro teórico.
As unidades temáticas e as subunidades que emergiram dos depoimentos e das
observações são apresentadas no Quadro IV a seguir
Unidades Subunidades
Equipe de Enfermagem
Inserção da família: conflitos e estratégias da equipe de enfermagem, participação da família na discussão clínica, fiscalização do cuidado, problema institucional, benefícios para a criança, procedimentos invasivos e admissão. Concessões da equipe para a permanência do familiar: gravidade da criança, condições do setor, sentimento de pena e diferença entre o serviço diurno/serviço noturno Comunicação da equipe de enfermagem com o familiar: tecnologia, limitações pessoais (situações de conflito, iminência de morte, morte, parada cardiorrespiratória, cirurgia e procedimentos), necessidade de psicólogo para o familiar Comportamento da equipe de enfermagem: choro, amor e apego à criança, empatia e postura diante dos familiares.
Relacionamento interpessoal da equipe de
enfermagem/médico
Autonomia da equipe de enfermagem Aprendizado do residente médico
29
(des)confiança na equipe de enfermagem por parte dos médicos Insegurança da equipe de enfermagem
Cuidado de enfermagem à criança
Procedimentos invasivos (punção venosa) Avaliação da criança Comunicação da equipe de enfermagem com a criança Ambiente da UTIP
Relação cuidado/tecnologia
Tecnologia no cuidar Predominância do aparato tecnológico
Familiar/acompanhante
Necessidade biológica (sono) Cuidado prestado pelo familiar Comportamento do familiar
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Cenário do Estudo7
Em 1924, foi criado o Abrigo Hospital Arthur Bernardes, por iniciativa do médico
sanitarista Carlos Chagas, Diretor do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP),
vinculado ao Ministério da Justiça e Negócios Interiores, e do médico Antonio Fernandes
Figueira, Chefe da Inspetoria de Higiene Infantil do referido departamento.
Antonio Fernandes Figueira nasceu em 13 de julho de 1863, formou-se na Faculdade
de Medicina em 1887 e ingressou no serviço público pelas mãos do médico sanitarista
Oswaldo Cruz, sendo designado para dirigir a enfermaria de doenças infecciosas de crianças
do Hospital São Sebastião. Além disso, ele foi o idealizador e fundador da Sociedade
Brasileira de Pediatria. Faleceu em 11 de março de 1928 devido a um edema pulmonar agudo.
O abrigo era localizado na Avenida do Contorno, atual Avenida Rui Barbosa, em um
prédio de dois andares que havia servido de moradia para os funcionários do Hotel Sete de
Setembro, que foi construído para hospedar ilustres visitantes que vieram para a
comemoração do Centenário da Independência, porém, nessa época, o Hotel já estava
desativado.
Desde sua criação, como órgão de assistência e estudos, o Abrigo Hospital Arthur
Bernardes foi vinculado à Inspetoria de Higiene Infantil do DNSP.
O abrigo era organizado em 10 enfermarias com capacidade para 100 crianças. No
pavimento térreo, as enfermarias destinavam-se ao recebimento de crianças cujas mães não
podiam permanecer ao lado da criança e no segundo andar as crianças ficavam acompanhadas
por suas mães.
Em 1928, ano da morte de Antonio Fernandes Figueira, o Hospital Abrigo Arthur
Bernardes atravessou um período de dificuldades estruturais e financeiras, chegando quase à
7 Os dados históricos foram extraídos da dissertação de mestrado intitulada “Instituto Fernandes Figueira: Delineamento de 50 anos de História Institucional” de autoria de Marismary Horsth De Seta, 1997, e do site www.iff.fiocruz.br
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total desativação, funcionando apenas com um pequeno ambulatório de pediatria. De 1935 a
1938, o hospital sofreu reformas. Em 1941, através do Decreto Lei nº 3.775, de 30 de outubro,
o hospital foi incorporado ao Instituto Nacional de Puericultura, e durante alguns meses
esteve incorporado à Universidade do Brasil (Decreto Lei nº 8.687, de 16 de janeiro de 1946).
Em 26 de março de 1946, através do artigo 1º do Decreto Lei nº 9.069, o Instituto
Nacional de Puericultura, do Departamento Nacional da Criança, passou a denominar-se
Instituto Fernandes Figueira (IFF) em homenagem ao médico Antonio Fernandes Figueira.
Em 1949, o Instituto Fernandes Figueira era constituído de: Seção de Puericultura
(creche, pupileira, escola maternal, refúgio de gestantes, abrigo maternal, consultório de
higiene infantil, gota de leite, lactário, cozinha dietética e cantina); Seção de Pediatria
(ambulatórios e enfermarias de clínica médica e cirúrgica); Seção de Maternidade
(enfermarias de obstetrícia e consultórios de higiene pré-natal); Gabinetes de
otorrinolaringologia, Oftalmologia, Dermato-Sifilografia, Odontologia, Eletrodiagnóstico,
Fisioterapia e Radiologia; Laboratório; Banco de Sangue; Farmácia; Agência de serviço
social e Secretaria.
Em 22 de maio de 1970, através do Decreto nº 66.624, o Instituto Fernandes Figueira
tornou-se uma Unidade Técnica Científica da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), sendo
referência nacional para o Ministério da Saúde na área da Saúde da Mulher, Criança e
Adolescente. O IFF caracterizou-se pela assistência à gestação de alto risco materno e fetal e
assistência pediátrica.
A clientela pediátrica atendida é basicamente constituída por crianças portadoras de
patologias crônicas e síndromes genéticas raras. A Portaria nº 745, de 22 de dezembro de
2005, dispõe que o Instituto Fernandes Figueira desenvolve as seguintes ações:
desenvolvimento e assessoria para a implantação de protocolos para o acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento de recém-nascidos egressos de UTI Neonatais integrando as
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ações de primeira semana de saúde integral; assessoria para implantação e qualificação de
ambulatórios de seguimento de recém-nascidos egressos de UTI Neonatais; assessoria e
qualificação de Centros de Referência para assistência de pacientes com defeitos congênitos
(osteogênese imperfecta, fibrose cística, malformações congênitas); articulação e assessoria à
rede nacional para o cuidado dos pacientes com defeitos genéticos; articulação e assessoria à
rede nacional para o cuidado aos pacientes com fibrose cística e articulação e assessoria á rede
nacional para o cuidado com os pacientes com imunodeficiência primária.
Além disso, atualmente, o IFF abrange os seguintes departamentos: anatomia
patológica, cirurgia pediátrica, genética médica, ginecologia, neonatologia, pediatria,
alimentação e nutrição, obstetrícia e patologia clínica.
O Departamento de Pediatria é constituído pelos setores de ambulatório, cirurgia
pediátrica, enfermaria pediátrica, unidade intermediária, doenças infecto parasitárias e
unidade de pacientes graves.
A unidade de pacientes graves (UPG), cenário do estudo, foi criada em 1987, por
iniciativa da equipe de neurocirurgia do Instituto Fernandes Figueira.
Essa unidade possui uma antessala, onde há uma pia para que seja feita a lavagem
das mãos antes de entrar na unidade, e uma sala da chefe médica da unidade. A unidade tem
seis leitos, sendo que um leito é destinado ao atendimento de recém-nascidos que necessitam
de calor radiante (UCR).
Dois leitos são em Box, tem portas e são separados por uma parede de fórmica; estes
são utilizados preferencialmente em casos de doenças que necessitam de isolamento
respiratório. Os outros quatro leitos são separados por uma cortina que sempre está aberta,
pois, caso contrário, a equipe de saúde não consegue visualizar as crianças devido ao
posicionamento dos leitos em relação ao posto de enfermagem. Além disso, a unidade ainda
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possui almoxarifado, expurgo, uma sala para refeição, banheiro e um quarto para a equipe de
saúde.
A UPG atende crianças de 29 dias a 18 anos incompletos. Essas crianças são
oriundas de outros setores do IFF, quando apresentam agravamento do quadro clínico, como
também provenientes de outras instituições e/ou através de pedido da central de regulação de
vagas do Estado do Rio de Janeiro. Quando ocorre a melhora do estado clínico da criança, ela
pode ser encaminhada para a unidade intermediária, enfermaria de pediatria, e unidade de
cirurgia pediátrica.
Na unidade são internadas as crianças acometidas por infecções respiratórias como
pneumonia e bronquiolite acompanhadas ou não de septicemia, septicemia por outras causas e
crianças submetidas a cirurgias de grande porte (neurocirurgias e cirurgias gástricas como
transposição gástrica). Vale ressaltar que a unidade não recebe crianças com enfermidades
cardíacas, politraumatizadas e com doenças oncológicas. Em relação à oncologia, a unidade
recebe apenas crianças em pós-operatório de ressecção de tumor de fossa posterior cerebral.
A equipe de enfermagem da UPG é composta de 10 enfermeiras, sendo uma chefe,
duas diaristas e sete plantonistas; em média 1 a 2 residentes de enfermagem somente no
período diurno; 22 técnicos de enfermagem, sendo 12 contratados por uma empresa
terceirizada; e três auxiliares de serviços hospitalares responsáveis pela reposição de material
de consumo, entre outras atividades. Essa equipe atua em regime de plantão de 12 horas, com
carga horária semanal de 30 horas, sendo que os técnicos de enfermagem cumprem uma carga
horária de 40 horas semanais.
A visita dos pais acontece diariamente no horário das 10 às 22 horas, e a dos avós ás
segundas-feiras das 14 ás 16 horas.
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III – O contexto da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica: Peculiaridades da Prática Assistencial
Este capítulo aborda a prática assistencial da equipe de saúde, em destaque a de
enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica.
A Portaria nº 3.432 do Ministério da Saúde, de 12 de agosto de 1998, dispõe que:
A UTI é uma unidade hospitalar destinada ao atendimento de pacientes graves ou de risco que dispõe de assistência médica e de enfermagem ininterruptas, com equipamentos específicos próprios, recursos humanos especializados e que tenham acesso a outras tecnologias destinadas a diagnóstico e terapêutica.
O ambiente de uma UTIP, frequentemente é caracterizado por ser um local frio, com
muita luz, seja de noite ou de dia, muitas vezes sem janelas, onde uma grande quantidade de
profissionais transitam de um lado para o outro, falando alto. Além disso, esse ambiente
possui diversos ruídos tais como: alarmes de monitores, respiradores e bombas infusoras, que
costumam ser repetitivos e incessantes. Esses ruídos ainda se misturam ao choro e lamentos
das crianças internadas.
As normas e rotinas são extremamente limitadoras e às vezes desumanas. Isso é
evidenciado por Carvalho & Palma, (1997, p.898) quando dizem que:
O paciente admitido na UTI é subitamente introduzido em um ambiente desconhecido, separado dos pais, dos amigos, de sua casa e dos seus brinquedos, sendo contido em uma cama, despido, ligado a fios e invadido por sondas, tubos e cateteres em nome da competência e da eficiência.
Os autores (op. cit, 1997) afirmam que ambientes mais aconchegantes e mais
humanizados são mais adequados e desejáveis para o atendimento de crianças criticamente
doentes, bem como para o trabalho da equipe. O próprio aspecto e a decoração da UTIP
devem ser mais adaptados à realidade e às fantasias das crianças e adolescentes.
A decoração de uma UTIP deve ser de cor clara e suave e a equipe deve usar sua
criatividade para enfeitar o local com temas infanto-juvenis, principalmente no teto, pois a
maioria das crianças e adolescentes internados neste setor permanece em decúbito dorsal
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devido à complexidade da patologia, associado ao uso de diversos equipamentos e
tecnologias. (CARVALHO & PALMA, 1997)
Além disso, é de suma importância que as crianças internadas sejam tratadas de forma
personalizada, utilizando-se os respectivos nomes e não através de suas patologias ou número
de leitos. Essa regra também deve ser utilizada em relação aos familiares da criança. Essas
ações devem ser feitas na tentativa de minimizar as tensões emocionais causadas pelo
ambiente desconhecido.
A equipe multiprofissional das UTIPs normalmente é composta por: pediatra
intensivista, médicos especialistas consultores, enfermeira, técnico de enfermagem,
nutricionista, assistente social, psicóloga, fisioterapeuta, cujas atividades devem desenvolver-
se de forma organizada e dinâmica. O sucesso da assistência à criança gravemente enferma
depende da atuação correta de cada um da equipe, porém a maior parcela de responsabilidade
e autoridade deste setor fica por conta dos médicos e das enfermeiras. (GARCIA,
CARVALHO & PIVA, 1997)
Piva, Carvalho & Garcia (1997) acrescentam que a existência de uma relação estreita
de colaboração e confiança entre os médicos e enfermeiras da unidade é a chave para uma
efetiva assistência integral às crianças e que ambos são parceiros na tarefa de observar,
acompanhar, avaliar e, muitas vezes, intervir na criança criticamente enferma.
Gomes apud Piva, Carvalho & Garcia (1997) afirmam que a principal característica de
uma UTI está na combinação do cuidado intensivo de enfermagem com a constante atuação
médica, no atendimento ao cliente crítico e situações específicas de intervenção da área
médica.
A escolha do profissional para atuar na UTIP é um ponto chave, sendo que a seleção
deve ser criteriosa, e os profissionais devem ter conhecimentos técnico-científicos, iniciativa
em situações de emergência, senso de observação, raciocínio objetivo, capacidade para lidar
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com sobrecarga emocional, habilidade técnica para a execução de procedimentos complexos e
manuseio de equipamentos especializados.
Ainda torna-se fundamental que a equipe de saúde tenha conhecimentos científicos
sobre as etapas de crescimento e desenvolvimento infantil a fim de reconhecer e compreender
as necessidades biopsicossociais da criança e sua família, bem como serem sensíveis e
capazes de estabelecer uma comunicação com a criança de acordo com seu nível de
entendimento. Além disso, a equipe deve ser capaz de atuar de forma coletiva, prestando uma
assistência integral e humanizada.
Essa qualificação do profissional é muito relevante na área pediátrica, pois, além de
todas as referidas habilidades, o profissional deve gostar de crianças e se especializar na área,
considerando que a criança não é um adulto em miniatura.
Segundo uma pesquisa realizada por Czaplinski & Diers apud Mantovani & Chiu
(2004), a qualificação da equipe de enfermagem é diretamente proporcional ao tempo de
internação e as taxas de mortalidade, pois as autoras verificaram que todas as unidades que
tinham equipes de enfermagem especializadas reduziram o tempo de permanência e a
mortalidade das crianças internadas.
O estudo realizado por Barbosa et al (2002),constatou que o Estado do Rio de Janeiro
possui um total de 1.080 leitos, sendo 60% intensivos e 40% semi-intensivos, o que
corresponde à oferta de um leito para cada 3.227 crianças. Desses leitos 619(57%) são
públicos e 464(43%) privados.
Ainda, nesse estudo, foram observados que a maioria das UTIs situava-se em hospitais
gerais, totalizando 75%, 20% em maternidades ou hospitais materno-infantis, e somente 5 %
eram em hospitais universitários. Além disso, verificou-se que a maioria dos leitos estavam na
região metropolitana do Estado, compreendendo um total de 93% dos leitos, enquanto que o
interior dispõe de apenas 7% dos leitos.(op.cit, 2002)
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Em relação ao perfil das crianças internadas em UTIP, o estudo de Einloft et al (2002),
demonstrou que, das 7.137 crianças internadas durante os dezesseis anos pesquisados pelos
autores, o gênero masculino predominou com 68,4% dos casos admitidos na UTIP, 69,6% das
crianças eram eutróficas, 73,1% apresentavam doenças predominantemente clínicas, 60,2%
eram portadoras de doença aguda, sem doença de base e 40,4% tinham menos de um ano de
idade.
Verificou-se também que a taxa de mortalidade foi de 7,4% em média, pois existiam
oscilações entre os anos estudados. A septicemia seguida das leucose/tumores e das
cardiopatias congênitas foram as principais patologias, com índice de mortalidade. Além
disso, as crianças que faleceram tiveram um período de internação, em média, de 11 a 17,4
dias e os que tiveram alta permaneceram, em média, 6,2 a 7,4 dias internados (Einloft et al,
2002).
Vale ressaltar que esse estudo foi realizado em uma UTIP do Rio Grande do Sul, Porto
Alegre, e que cada unidade apresenta um perfil diferente dependendo da clientela atendida, nº
de leitos, entre outras variações. (op. cit, 2002)
Outro ponto relevante é o uso constante e indiscriminado da tecnologia no processo
diagnóstico-terapêutico das crianças internadas em UTIPs, uma vez que a tecnologia favorece
o atendimento imediato, um diagnóstico mais preciso e fornece também mais segurança para
os profissionais de saúde . (BARRA et al, 2006).
Essa segurança sentida pelos profissionais pode também estar interligada com o status
do profissional dentro da instituição hospitalar, como evidencia Oliveira (2002, p. 103):
O apego das enfermeiras à máquina pode ter origem na crença de que o profissional que domina a tecnologia ocupa uma posição privilegiada dentro de uma instituição hospitalar. Crença esta que confere status à s unidades de terapia intensiva, em relação aos demais setores hospitalares, e aos profissionais que atuam nesses setores altamente supridos com tecnologia.
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Correa (1998) afirma que a relação com a máquina pode mecanizar o cuidar, a ponto
de o paciente se tornar aparato tecnológico, o que contribui para o processo de
desumanização, tornando as relações criança/equipe distantes e frias.
Por outro lado, Waldow (1999, p.29) aponta que a tecnologia vem sendo utilizada em
substituição a alguns cuidados antes realizados pela enfermagem. Porém, essa tecnologia
pode ser utilizada como um modo de estender o cuidado ao paciente, tornando-se incorporada
na prática de enfermagem, desde que seja utilizada de forma racional e crítica.
Vale destacar que a equipe de enfermagem intensivista assume uma posição
privilegiada para identificar fatores que desumanizam a assistência, pois, além de permanecer
continuamente junto com a criança, essa equipe mantém contato com os demais profissionais
que assistem o paciente, permitindo-lhes vislumbrar e promover o cuidado holístico. (BIEHL,
GERHARDR & OJEDA, 1996).
Essa equipe tem como tarefa buscar o equilíbrio entre o uso da tecnologia avançada e
o cuidado humanizado prestado às crianças e suas famílias nas UTIPs, planejando a
assistência de modo a minimizar os agentes estressores da hospitalização, prevenindo ou
atenuando as sequelas decorrentes dessa internação.
A enfermeira da UTIP também tem um papel fundamental durante a admissão da
criança no setor, pois é responsabilidade dela realizar a entrevista com os pais para elaborar o
histórico de enfermagem a fim de conhecer os hábitos e costumes da criança, doenças prévias,
histórico vacinal, entre outros, e proceder o exame físico com o objetivo de obter dados para o
diagnóstico, planejamento da assistência e intervenções de enfermagem através do plano de
cuidados.
A enfermeira deve ser capaz de conhecer a criança individualmente, bem como seus
hábitos e costumes, o que vai diferenciar uma criança da outra, tratando-a de forma individual
e pessoal.
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Além disso, a mesma deve avaliar a necessidade de orientação dos pais, procurando
saber se as informações eles já obtiveram previamente, e se é necessário reforçá-las, e
explicar para a família a necessidade da internação da criança na UTIP, deixando claro as
normas e rotinas do setor, assim como acompanhando esses pais durante a primeira visita à
criança, explicando-lhes os equipamentos que estão sendo utilizados na criança.
Essas informações devem ser feitas de uma forma clara e honesta, principalmente
quando se refere às condições de saúde da criança, pois assim a família fica mais tranquila,
facilitando a interação com a criança.
Ademais, a família deve ser informada sobre a necessidade de trazerem objetos
pessoais da criança, como cobertor, travesseiro, brinquedos e produtos de higiene, de modo a
estabelecer um elo entre o hospital e o lar. (SABATES & BORBA, 1999).
A equipe de saúde deve estimular a presença dos pais junto à criança internada na
UTIP, incentivando também sua participação durante os cuidados prestados à criança. Santos
et al (2001) ressaltam que a presença dos pais junto ao filho hospitalizado representa
benefícios tanto para criança como para os pais, pois a hospitalização representa um fator que
rompe as atividades cotidianas da criança e ao mesmo tempo desintegra a estrutura familiar.
Andrade (1993) acrescenta que a hospitalização sem a presença da mãe é um dos
fatores agravantes aos comprometimentos psicoemocionais da criança.
Vale destacar que a importância da presença das mães na unidade pediátrica começou
a ser discutida nas décadas de 60 e 70, mesmo sob a contestação de algumas enfermeiras que
“estavam acostumadas, por tradição, a não ter o incômodo da presença da mãe” (OLIVEIRA,
1999, p.86).
Até o final da década de 60, ainda existia o controle rigoroso do horário de visita, que
variava de duas a três vezes na semana por um período de uma hora, porém, através do estudo
de Souza (1996), verificou-se que, a partir dessa década, a visita passa a ser flexibilizada, com
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extensão do horário através de alguns critérios tais como: idade da criança, gravidade do
quadro clínico, condição de terminalidade vital, situação de cirurgia e moradia fora do
Município do Rio de Janeiro.
A década de 70 foi marcada pela existência de vários movimentos, onde
primeiramente houve uma aproximação com o sistema chamado “rooming-in”, implementado
na Inglaterra, na década de 40, nos hospitais ingleses, para que a criança, quando
hospitalizada, ficasse o mais próximo do ambiente domiciliar, e assim as mães realizavam
atividades do cotidiano, na unidade hospitalar. (OLÁRIO & OLIVEIRA, 1998).
Após ocorreu um movimento de rebelação das mães que tinham seus filhos internados
no Hospital Municipal Souza Aguiar, onde, segundo Monteiro Filho et al (1988), essas mães
reivindicaram a permissão para acompanhar seus filhos internados.
Em 1975, ocorreu um curso ministrado pelo Centro Internacional da Infância, em
Paris. Este contou com a participação de profissionais da área da saúde infantil, provenientes
de 20 países, e teve como temas: as necessidades afetivas, equilíbrio emocional, processo de
socialização e estimulação psicomotora. Além disso, foi ressaltada a importância da atuação
na área preventiva para conseguir o desenvolvimento completo da criança e participação dos
pais orientados pela equipe de saúde (HARUNARI, 1980).
A década de 80 foi marcada por movimentos de mães que reivindicavam o direito de
permanecer com os seus filhos internados. Souza (1996) afirma que as instituições não tinham
estrutura física para acomodar o familiar, mas com o tempo cedem às pressões das mães.
Porém, a autora (op.cit 1996) acrescenta que, para manter a ordem dos espaços, foi criado um
manual do acompanhante que trazia direitos e deveres desses familiares dentro da unidade
hospitalar.
Esse controle em relação à permanência da família durante a internação da criança
persistiu até o ano de 1990, quando foi promulgada a Lei nº8069, que regulamenta o Estatuto
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da Criança e Adolescente, e dispõe no seu artigo 12 que “ os estabelecimentos de saúde
devem proporcionar condições para a permanência em tempo integral, de um dos pais ou
responsável, nos casos de internação de crianças e adolescentes”. (BRASIL, 2005)
Em 1995, o Conselho Nacional dos Direitos da Criança e Adolescente, através da
Resolução nº41, de 17 de outubro, aprova na íntegra o texto relativo aos Direitos da Criança e
do Adolescente Hospitalizados que são, entre outros: “Direito a ser acompanhado por sua
mãe, pai ou responsável, durante todo o período de sua hospitalização, bem como receber
visitas”; “Direito a que seus pais ou responsáveis participem ativamente do seu diagnóstico,
tratamento e prognóstico, recebendo informações sobre os procedimentos a que será
submetido” e “Direito a ter seus Direitos Constitucionais e os contidos no Estatuto da Criança
e Adolescente, respeitados pelos hospitais integralmente”. (BRASIL, 1995)
Para Molina et al (2007), esta ainda não é uma realidade em muitas instituições e
Estados brasileiros, especialmente nas Unidades de Tratamento Intensivo Pediátricas e
Neonatais.
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IV – Abordagem Assistencial à Criança na UTIP: Relatos da Equipe de Enfermagem
Esse capítulo descreve a abordagem de assistência adotada pela equipe de enfermagem
para a criança na UTIP, analisando a atuação dessa equipe diante da família da criança; o
relacionamento interpessoal das equipes de enfermagem e médica; o cuidado de enfermagem
à criança e a relação do cuidado com a tecnologia; e o familiar/acompanhante na unidade.
A Enfermagem e a Família na UTIP: Uma Aliança Desafiante
Este tópico enfoca a atuação da equipe de enfermagem diante da criança e sua família
na UTIP, as concessões para a permanência do familiar, a comunicação com o familiar e os
comportamentos dessa equipe frente às diferentes situações.
Em relação à inserção da família na UTIP, os depoimentos apontam para um conflito
da equipe de enfermagem:
“Eu tenho que aceitar, eu sou mãe! Eu gostaria de ver meu filho internado e eu longe? Então eu forço uma barra não só para aceitar, mas atender a mãe... Eu acho que de repente a gente cria uma barreira, principalmente os médicos... Eu acho que a gente podia liberar... Porque a gente aqui no hospital não convive com a família, a gente nunca teve a família presente e agora pra aceitar é a maior dificuldade, principalmente por parte da equipe médica e de alguns da enfermagem... Normalmente a família presente, ela ajuda, é bom para criança, para equipe, acho que é bom para todo mundo, tem problemas sim, todo mundo sabe que existe...”
(Magali – enfermeira) “... a família sempre acaba incomodando mais a gente... Eu tenho dificuldade de lidar com a mãe... Às vezes eu tenho dificuldade com a família, mas eu penso: não Penélope, isso não pode, é tua função... Eu acho que a inserção da família, ela pode ser mais fácil do que a gente imagina... Acho que é isso, a família aqui dentro é uma grande barreira a vencer.”
(Penélope – enfermeira) “Estar presentes com esta família, dar atenção, eu sei que é difícil as vezes, porque eles atrapalham mesmo.”
(Taz Mania – técnico de enfermagem)
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“De repente pensar nisso mais a fundo daria força para lutar por esse direito, por alguns direitos e pela criança devemos ser mais ousados em pedir e fazer acontecer...”
(Pocahontas – técnica de enfermagem) “Eu tenho facilidade de aceitar uma família residente no setor, mas eu acho que a gente precisa de um suporte para abordar essa família, nisso eu tenho dificuldade, a permanência da família no setor não é o que me incomoda mais.”
(Olívia – enfermeira) Por outro lado, uma depoente menciona seu incômodo com a exclusão da família na UTIP:
“Essa família fica muito de fora e isso me incomoda muito... Aqui dentro da terapia intensiva, eu acho que realmente, não sei se a palavra é essa, a questão da falta de respeito, com o cuidador, é um direito que a criança tem, de ser acompanhada por um familiar e a gente vê que isso não acontece, essas famílias ficam abandonadas do lado de fora... A família foi extremamente excluída naquela noite, isso para mim me incomodou muito e quando eu fui procurar a mãe já tinha ido embora e eu me questionei: O que será que falaram para essa família, para ela ir embora?”
(Pedrita – enfermeira) Através desses depoimentos, constato uma dualidade da equipe de enfermagem em
relação à presença da família na UTIP, uma vez que a mesma apresenta dificuldades em lidar
com a família. Algumas vezes, a equipe aceita os familiares com a justificativa de serem mães
e em outros momentos ressalta que os familiares atrapalham e incomodam a assistência de
enfermagem prestada à criança.
Em relação a essa dualidade vivenciada pelos profissionais quanto à inserção da
família na UTIP, Borba , Pettengill & Ribeiro (2008) ressaltam que :
Com base em suas crenças, o enfermeiro tanto pode restringir a participação e as decisões da família, por meio de normas e rotinas impostas, como procurar atender as necessidades da família, e assim mudar as normas da instituição, mesmo enfrentando a resistência da equipe, e anda buscar estratégias de assistência que auxiliem a família.
A permanência conjunta criança/família é um direito da criança estabelecido pelo
Estatuto da Criança e do Adolescente em 1990, que foi reforçado pela Declaração dos
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Direitos da Criança e do Adolescente Hospitalizados em 1995. No entanto, em algumas
unidades de cuidados intensivos, a equipe de saúde, em destaque a de enfermagem, ainda
questiona a presença da família.
Vale ressaltar que no cenário do estudo, os familiares não podem permanecer com a
criança durante a internação, sendo permitido a eles somente visitar a criança, em horário
livre. Em alguns casos ocorrem exceções para a permanência do familiar tais como: crianças
com menor gravidade do quadro clínico, em respiração espontânea, chorosas pela falta da mãe
e residentes fora do Estado do Rio de Janeiro.
O Programa Nacional de Humanização (2004) difere do ECA (1998) quando afirma
que na unidade hospitalar deve existir garantia de visita aberta, através da presença do
acompanhante e de sua rede social, respeitando a dinâmica de cada unidade hospitalar e
peculiaridades das necessidades do acompanhante.
Nos referidos casos, a equipe de enfermagem estabelece estratégias para a
permanência do familiar, como evidenciado no depoimento:
”Eu tenho dificuldade de aceitar a mãe presente, e quando fica, nos casos da criança extubada, a gente logo bota ela no box com a criança, lá longe. ...Se não a mãe fica olhando para a cara da criança e para cara da gente o tempo todo e é ruim, ai entra no tédio, acaba em implicância, tudo o que você faz é motivo para dar confusão.”
(Magali – Enfermeira)
Constata-se nesse depoimento a dificuldade de aceitação da permanência da família na
UTIP pela equipe, demonstrando que a mesma não está preparada para aceitar a família como
parceira e colaboradora na assistência à criança, uma vez que a mesma afasta o familiar ao
invés de interagir com o mesmo.
Por outro lado, a permissão da equipe de enfermagem para a entrada do familiar pode
ser evidenciada num trecho de observação:
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“... uma mãe abriu a porta do setor e ao ser abordada pela enfermeira perguntou se poderia entrar para ver seu filho, e sua entrada foi permitida. Sendo assim a mãe se encaminhou para o leito da criança. “
A inclusão da família no cuidado à criança exige que o enfermeiro esteja aberto e
atento às interações, ao impacto da vivência, conheça as dinâmicas e diversas formas de
adaptação. Contudo, esses saberes não são suficientes para se conseguir cuidar da família,
pois o cuidado acontece em um contexto interacional e de vivências compartilhadas.
(WERNET & ANGELO, 2003)
Gomes & Filho (2000) acrescentam qu, para que possamos conhecer a família, é
necessário interagir com ela e que durante essa interação deve acontecer uma troca de saberes,
em que tanto a família como a enfermagem estabeleçam uma relação na qual o compartilhar
saberes resulte, de um lado, na melhoria da qualidade de vida da família e, do outro, na
melhoria do processo de cuidar pela enfermagem.
Litchteneker & Ferrari (2005) afirmam que a internação conjunta em pediatria é uma
das práticas de maior valor na assistência à criança hospitalizada, promovendo a humanização
do cuidar da criança e de sua família, pois há uma recuperação rápida e diminui a ansiedade
por parte dos familiares.
Issi et al (2007) descrevem que a experiência da hospitalização revela-se para a
criança como uma situação traumática, na qual as percepções e os sentimentos são
deflagrados pelo estresse presente no ambiente hospitalar, inerentes ao fato de estar doente e
necessitar de tratamentos, muitas vezes repetitivos, prolongados e invasivos, gerando na
criança preocupações, medo e ansiedade. Além disso, as autoras ressaltam que a maneira de
tornar a hospitalização menos sofrível é incorporar a família no cuidado à criança.
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Molina et al (2007, p.443) enfocam que:
É compreensível que haja resistência à presença da família em período integral dentro das unidades de terapia intensiva, onde o espaço físico é inadequado para a acomodação dos pais, a proximidade favorece a observação constante da equipe e o envolvimento com os pais é inevitável, além do que o profissional necessita lidar com o medo, o estresse, a angústia e a ansiedade desses familiares gerados pela internação, pelo sofrimento e pelas incertezas diante da doença do filho.
Barbosa & Rodrigues (2004) acrescentam que a equipe de enfermagem considera a
participação da família como uma contribuição na terapêutica, mas a maioria da equipe
percebe um comportamento que afasta a família quando valorizam os conceitos de infecção,
mínimo manuseio, os procedimentos, a tecnologia, permitindo-se pouco a participação dessa
família e não se colocando no lugar da mesma.
Segundo Elsen & Patrício (2005), quando a unidade apresenta o familiar assumindo
um papel periférico e passivo e uma rotina com disciplinas rígidas, onde normalmente é
estimulada somente a visita dos familiares, em dias e horários estabelecidos pela equipe de
saúde, com exceção em casos de piora da condição clínica ou quando os familiares residem
em outras regiões, é caracterizada por ter uma assistência centrada na patologia da criança.
No que se refere à discussão clínica, uma depoente destaca a importância de a família
participar da discussão sobre o caso da criança:
“Agora uma coisa que me incomoda também são aqueles rounds intermináveis que a família fica mofando do lado de fora, esperando a boa vontade de poder entrar. Eu acho que tem que participar a família daquela criança que está ali.”
(Olívia – enfermeira) Por outro lado, uma depoente relata que essa prática não será incorporada na UTIP:
“Eu acho que nos rounds daqui a família não vai participar nunca...”
(Penélope – enfermeira)
47
A família não participa das discussões clínicas sobre seu filho, assumindo um papel
periférico, passivo e a tomada de decisões é vertical, centrada no médico da unidade, onde o
mesmo só informa a família o que julga necessário. Essas características são descritas por
Elsen & Patrício (2005) como uma assistência centrada na patologia.
Um depoimento menciona a inserção da família gerando fiscalização quanto ao
cuidado com a criança:
“Eu acho complicado o familiar, quando fica em todo o momento, porque aí você tem que exercer seu trabalho com atenção muito maior para poder fazer com que ela entenda o que você está fazendo, então você se sente vigiado também.”
(Coiote – técnico de enfermagem)
Essa sensação de estar sendo vigiado pela família durante os cuidados pode estar
diretamente ligada com a insegurança do profissional e também ao fato de que o mesmo não
está acostumado a lidar com a família.
A idéia de ter que dividir espaço com a família gera medo e ansiedade na equipe, pois
esta sabe que é preciso reorganizar a dinâmica de trabalho e ampliar o foco de cuidado.
(ALMEIDA et al, 2006).
Na minha experiência profissional, observo que o comportamento de fiscalizar os
cuidados feitos pelos profissionais durante a internação são naturais, uma vez que a família
está em situação de crise devido à hospitalização, muito ansiosa pela recuperação do seu filho
e como não permanecem em tempo integral na unidade, apresentam uma desconfiança em
relação aos cuidados prestados pela equipe de saúde.
Santos et al (2001) afirmam que a hospitalização é vivenciada pela mãe com
manifestação de tristeza, ansiedade preocupação, medo e culpa. Bowbly (1981, p.121)
acrescenta que, ao permanecerem próximo ao filho no hospital, os pais apresentam
sentimentos de competência e realização por sentirem que estão ajudando de maneira
construtiva na recuperação do filho.
48
Dessa forma, quando a família chega para visitar a criança, a mesma se torna muito
observadora e questionadora, o que muitas vezes incomoda a equipe de saúde.
Molina et al (2007) em sua pesquisa identificou que a equipe de enfermagem sentia
dificuldade diante dos familiares e que os mesmos se sentiam incomodados com a presença
deles, especialmente quando existiam interferências ou questionamentos em relação às
condutas e procedimentos realizados pela equipe. Além disso, os profissionais relataram que
alguns pais ficam muito ansiosos e preocupados durante a hospitalização e que o ambiente da
UTI contribui para aumentar o estresse e ansiedade, a ponto de os pais atrapalharem a rotina e
dinâmica da unidade.
Seis depoentes relatam que a inserção da família é dificultada pela falta de
acomodação para as famílias, bem como pela disputa de autoridade entre as equipes de saúde
e de segurança da instituição:
“... ainda por cima agora existe uma regra que ninguém pode ficar sentada, nem cochilar mais lá fora e você não tem aonde acomodar essas mães e assim sinceramente para mim, já passei plantão aqui a noite que eu já tive que... não é brigar né! Mas tendo que indagar demais com o pessoal da segurança para tentar deixar a mãezinha sentada no banquinho lá do lado de fora. Então que hospital amigo da criança é esse?”
(Pedrita – enfermeira) “O que me incomoda muito, é essa família que fica no hall, está no ECA que esta família tem direito ao alojamento ...É só a gente articular, olha entra um, depois entra outro, aí o médico vem diz que não pode, o guarda também diz que não pode. Então quer dizer que o guarda tem mais autoridade que eu que sei que pode, ou seja, a gente não fala a mesma língua e isso me irrita.”
(Penélope – enfermeira)
“O problema é que tem que sensibilizar todo mundo, desde o guarda até a chefia máxima.”
(Olívia – enfermeira)
“É bem capaz da gente deixar entrar e depois passar vergonha.” (Magali – enfermeira)
49
“Ainda tem outra coisa não pode entrar tio, irmão, até na portaria já proibiram.”
(Branca de Neve – técnica de enfermagem)
Constato que a equipe de saúde reconhece a falta de acomodação para as famílias que
querem permanecer na instituição, independente da permanência dentro da unidade de terapia
intensiva pediátrica, e que ocorrem divergências entre as orientações recebidas pelas equipes
de saúde e de segurança em relação à família.
A proibição feita pela equipe de segurança em relação à família não poder permanecer
no hall durante o período noturno, como foi relatado por Pedrita, aconteceu devido a uma
discussão entre duas famílias, por motivos desconhecidos pela equipe de enfermagem.
A instituição, cenário do estudo, tem como rotina que os pais podem visitar a criança
no horário das 10 às 22 horas e os avós das 14:00 às 16:00 horas na segunda-feira. Os pais
que quisessem permanecer na instituição podem ficar no hall dos elevadores, e nos bancos de
madeira, além de utilizar uma salinha conhecida como espaço de convivência que contém
uma geladeira, um microondas e um tanque. Sendo assim, era comum nos depararmos com
famílias alojadas nesses bancos.
Para Koerich & Arruda (1998), a família não tem seu conforto priorizado nos
estabelecimentos de saúde, apesar da crença de sua importância para a recuperação do seu
familiar hospitalizado
O artigo 12 do Estatuto da Criança e do Adolescente estabelece que “os
estabelecimentos de saúde deverão propiciar condições para a permanência em tempo integral
de um dos pais ou responsável, nos casos de internação”. Contudo, o ECA não estabelece os
direitos desse acompanhante.
A partir de junho de 2008, devido ao processo de acreditação da instituição, cenário do
estudo, a equipe de enfermagem começou a receber orientação da direção da instituição
quanto à implementação da visita ampliada, na qual qualquer pessoa, pais, avós, tios, amigos
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e irmãos, que tivessem vinculo com a criança internada, poderia visitar essa criança em
horário livre, tendo como única restrição os visitantes menores de doze anos, que deveriam
entrar na unidade acompanhado por um psicólogo da instituição.
Além disso, a equipe de enfermagem foi comunicada de que todos os funcionários da
instituição receberiam as mesmas orientações e treinamento em relação à visita ampliada.
Todavia, isso não aconteceu, pois algumas categorias profissionais não receberam orientação
e outras não aceitaram esse processo de visita ampliada em suas unidades, gerando as
divergências mencionadas nos depoimentos, e sendo assim a instituição retornou ás normas
de visita.
Molina et al (2007) referem que a permanência da família durante a hospitalização de
um filho não implica apenas em mudanças na planta física, mas também na trama de relações
sociais complexas e cristalizadas presentes na instituição, onde os pilares ainda são a
burocracia, o poder, a hierarquização, a rigidez e a administração não participativa.
Ainda, as autoras (op.cit, 2007, p. 443) acrescentam que:
Sensibilizar os profissionais quanto a importância da família na vida da criança, especialmente em momentos de crise como a hospitalização é o primeiro passo para que haja uma mudança de comportamento e uma melhor aceitação da família dentro dessas unidades, não como uma imposição de lei, mas como uma necessidade sentida a partir da revisão de conceitos, valores e atitudes.
Seis depoentes destacaram que a família presente na unidade traz benefícios para a
criança no sentido da manutenção do vinculo entre criança/família, mudança dos sinais vitais,
bem estar da criança, e também a criança se sentir mais segura e acolhida:
“O vinculo da família, porque até então somos pessoas qualquer que está chegando até ela e assim, o pai, a mãe são pessoas que ela já conhece, já está no meio, e a gente ainda está chegando nesse meio, na maioria das vezes a gente não faz nada e a criança olha para gente e já chora.”
(Rei Leão – técnico de enfermagem)
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“Acho que a mãe é importante, os pais são muito importantes, tem um papel valioso ao lado da criança, com a família, acalma né? As vezes a criança está super agitada, as vezes tem mãe que chega a criança está sedada, em coma e você vê que até os parâmetros mudam, então acho assim muito valioso mesmo.”
(Luluzinha – técnica de enfermagem)
“... olha acontece isso quando a família fica, haja vista aquele menino que estava no tubo, o pai veio, o pastor veio lembra? A própria Camille a freqüência cardíaca aumentou, a saturação aumentou, a pressão arterial diminuiu né? O próprio João Vitor, quando a mãe ou o pai fala o respirador começa alarmar, a saturação começa aumentar, cair.”
(Penélope – enfermeira)
”... o pai ou a mãe ficando e conversando, as questões de mudança que você percebe como sinais vitais, informações que ela pode te dar através do aparato tecnológico, é muito mais ameno com a presença do familiar do que se não tivesse, e por que não deixar?...
(Pedrita – enfermeira)
“... quando entrou os pais de uma criança, onde um segurou em uma mão e o outro na outra mão, nossa o ar de bem estar na criança e dos familiares, foi algo que emocionou a todos que estavam presentes...”
(Pelezinho – técnico de enfermagem)
“...Para o restabelecimento da criança, eu acho que a presença desse familiar é importante... É importante a presença deles para a criança dentro de suas possibilidades se sentir mais a vontade, se sentir acarinhado, pois eu acho que isso é importante na recuperação da criança, sentir a família perto, dá mais segurança.”
(Sininho – enfermeira)
Constato que os depoentes reconhecem as mudanças apresentadas pela criança no
momento em que a família está presente, e que eles demonstram uma preocupação com o
restabelecimento dessa criança a partir do vínculo criança/família.
Oliveira & Collet (1999) afirmam que a ligação afetiva entre a criança e sua família,
mais objetivamente a mãe, é imprescindível para assegurar que as bases para formação
psicológica do futuro adulto sejam mantidas intactas.
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Para Gomes & Lunardi Filho (2000), a separação da criança e sua família durante a
internação hospitalar pode ocasionar uma ruptura no processo de crescimento e
desenvolvimento, causando transtornos, que não são apenas mediatos por essa separação,
mas, também tardios. Além disso, a satisfação das necessidades da criança implica no
envolvimento da família no cuidado.
Ainda, Schmitz et al (1989) acrescentam que a criança requer, para a garantia do seu
processo de crescimento e higidez mental, a satisfação de suas necessidades afetivo-
emocionais, e que durante a hospitalização a família pode participar ativamente da vida da
criança, desenvolvendo uma relação de carinho e afeto muito íntima através da comunicação
de afeto, do cuidado amoroso e da expressão do sentimento de segurança e confiança.
Segundo Oliveira & Collet (1999), é significativo que a criança busque no familiar
apoio, orientação, referências de tempo, proteção para o desconhecido e sofrimento. Além
disso, se a criança contar com a assistência desse familiar, ela será capaz de suportar os
sofrimentos e ansiedades surgidos durante a doença e a hospitalização.
Em relação ao processo de recuperação da criança, Litchteneker & Ferrari (2005)
descrevem que a importância da permanência do acompanhante se sobressai na internação da
criança, uma vez que, através desse acontecimento, há uma recuperação mais rápida da
criança e uma diminuição da ansiedade dos familiares, e ter alguém por perto é uma das
formas de reconstituir o ambiente familiar no ambiente hospitalar, facilitando a recuperação, e
diminuindo os dias de internação.
Essa recuperação mais rápida foi comprovada em um estudo realizado no Hospital
Pequeno Príncipe, em Curitiba, onde o tempo médio de internação hospitalar da criança era de
12 dias e, após a implementação da internação conjunta na unidade pediátrica, o tempo de
internação diminuiu para cinco dias (SOBECC, 2002).
53
Observo que a avaliação da assistência por esses depoentes está baseada somente em
critérios objetivos tais como: desaparecimento de sinais e sintomas; tempo de permanência
hospitalar e recuperação da criança. Essa assistência segundo Elsen & Patrício (2005) está
centrada na patologia da criança, na qual os profissionais de saúde não avaliam a participação
da família no cuidado, as alterações no crescimento e desenvolvimento, entre outros.
No que se refere aos procedimentos feitos pela equipe de saúde e a presença da
família, os depoentes mencionam o incômodo frente à demora na realização dos
procedimentos, bem como o tempo de espera dos familiares para obter informações sobre as
condições da criança:
“Uma coisa que me incomoda muito é que eles esquecem os pais lá fora, ficam horas fazendo as coisas, ele deixam os pais largados, as vezes eles pensam que a criança já morreu, ninguém dá informação nenhuma.”
(Branca de Neve – técnica de enfermagem) “... os procedimentos invasivos são tão prolongados que faz com que essas famílias fiquem mais tempo lá fora da UTI, não consiga ficar perto do seu filho.”
(Penélope – enfermeira) “... É agonizante para gente ver três, quatro horas a criança aqui dentro e eles sem saberem o que está acontecendo com seu filho?”
(Pocahontas – técnica de enfermagem)
Dois depoentes destacam que, em alguns casos, a família pode permanecer junto com
a criança durante o procedimento:
“Em relação as questões de procedimentos e a presença de pai e mãe eu tenho me policiado muito e antes de pedir que os pais se retirem, eu pergunto se eles querem ficar e explicar o que eu vou fazer e a maioria está preferindo ficar...”
(Pedrita – enfermeira)
“Outra coisa é que alguns procedimentos dão para serem feitos com a mãe junto, ou seja, dependendo do tipo de procedimento invasivo a família estando ao lado é melhor pra criança.”
(Pelezinho – técnico de enfermagem)
54
Ainda, uma depoente relata que a família permanece fora da unidade como um
mecanismo de defesa dos profissionais quanto à possibilidade de executar um procedimento
de forma incorreta:
“... A família quer entrar e a pessoa está fazendo um procedimento, então eles pensam não vou deixar entrar porque eu posso errar, é defesa.”
(Branca de Neve – técnica de enfermagem)
Na UTIP, cenário deste estudo, quando qualquer procedimento vai ser realizado,
solicita-se a saída dos familiares, mesmo que o procedimento não esteja sendo realizado com
a respectiva criança do familiar presente. Isso acontece também até durante a higiene
corporal, ou seja, em procedimentos não invasivos.
Vale destacar que, muitas vezes, a demora no término do procedimento se dá pelas
condições clínicas não favoráveis da criança, necessidade de realização de mais de um
procedimento, acrescidos de que na unidade os residentes médicos são os responsáveis pela
maioria dos procedimentos, exceto os de responsabilidade da enfermagem, necessitando então
de orientação, o que demanda maior tempo para a realização dos mesmos.
A saída do familiar da UTIP nem sempre acontece de forma pacífica, muitas vezes os
profissionais encontram resistência por parte dos familiares que querem ficar e observar o que
será feito com a criança.
A solicitação feita pela equipe de saúde para que a família aguarde fora da unidade
durante a admissão da criança e a realização de procedimentos invasivos são descritos nos
dois trechos de observação:
No momento da admissão os pais vieram até a porta do UTIP e um técnico de enfermagem solicitou que eles aguardassem fora do setor, enquanto a equipe de saúde admitia a criança na unidade, sendo assim os pais saíram da unidade e o técnico fechou as portas.
55
O técnico acomodou a criança em um leito, que já estava arrumado e a médica pediu que a mãe aguardasse o término do procedimento fora do setor. Com a saída da mãe, a criança começou a chorar muito, e os residentes médicos deram início ao procedimento, fazendo uma dose de midazolan (sedativo), o que acalmou a criança, garantindo o sucesso da punção.
Borba (1999) afirma que a presença da mãe junto à criança hospitalizada pode
minimizar os efeitos traumáticos e estressantes, e a inclusão da família no plano de atuação da
equipe hospitalar assegura o êxito de qualquer conduta terapêutica na assistência à criança
hospitalizada.
Segundo Sabates (1999), é muito importante a participação dos pais antes, durante e
após o procedimento, pois eles são a fonte de segurança para o filho.
Gomes & filho (2000) acrescentam que a família serve de ponte entre a equipe e a
criança, pois é a família que auxilia para que a criança se torne mais colaborativa para a
realização de procedimentos, facilitando o trabalho da equipe.
Com base em minha experiência profissional, observo que a realização de
procedimentos invasivos e a separação da criança dos pais são os principais fatores
causadores do medo e ansiedade que a criança apresenta durante a internação, por isso a
permanência dos pais durante os procedimentos deveria ser incentivada e o profissional de
saúde deve explicar para a criança e família o que será feito.
O impacto sentido pela família ao se deparar com a criança na UTIP após a admissão é
relatado no depoimento:
“... Na hora em que esses pais vêem a criança, eles tem um impacto de ver o que aconteceu, então entra toda uma questão emocional, a questão da dúvida, até chegar alguém e explicar”
(Taz mania – técnico de enfermagem)
Pedreira (2004) menciona que os pais devem ser encaminhados para junto da criança
logo após a admissão, devendo nesse momento ser explicados brevemente os equipamentos e
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os sons que irão presenciar na UTIP e que, durante o primeiro contato com a criança, a família
deve ser acompanhada pela enfermeira e/ou médico responsáveis pelo cuidado à criança
Cargnin, Costenaro & Lacerda (2001, p.27) destacam que:
Ao encontrar pela primeira vez a família do paciente, o enfermeiro deve demonstrar uma capacidade de ajudar. A condição, o estado de alerta e o aspecto do paciente devem ser descritos em termos adequados para o nível de compreensão da família, como qualquer equipamento deve ser explicado antes que a família veja o paciente e durante a visita
Niewglowski & Moré (2008) acrescentam que a equipe precisa estar consciente em
relação ao momento da internação do filho vivenciado pela família, pois assim, ela fica
incapacitada para absorver as informações repassadas pelos médicos. Sendo assim, esse fato
pode fazer com que os familiares deturpem, bloqueiem ou neguem as informações, fazendo
com que a própria família repita diversas vezes a mesma pergunta.
Três depoentes relatam que fazem concessões para a permanência dessa família. As
concessões acontecem de acordo com a gravidade da criança, condições do setor, sentimento
de pena em relação à mãe e também durante o serviço noturno:
“Aqui a gente tem como rotina pai e mãe, um de cada vez, mas, sempre dependendo da situação daqui da unidade eu dou uma burlada na lei e deixo papai e mamãe junto nem que seja por uns cinco minutos. Dependendo de como está a gravidade das crianças ou dependendo do que está acontecendo no momento, se estiver tranqüilo a gente consegue deixar pai e mãe juntos e a gente vê a felicidade de cada um deles”
(Pelezinho – técnico de Enfermagem) “Cheguei perto dela e falei: “mãe, pelo amor de Deus, não comenta nada, porque tem outras mães lá fora. Eu sei que fui antiética ali, mas... na verdade eu estava com pena.”
(Penélope – enfermeira) “Porque eu sou da noite e vocês do dia, teve uma noite atrás que eu deixei quatro cuidadores ficarem dentro do CTI8 e eu não tive nenhuma reclamação de ninguém, nem do médico, nem de ninguém, eu não sei vocês durante o dia, assim, pela dinâmica, a noite eu consigo acolher mais esses pais pela dinâmica, menos procedimentos, menos funcionários dentro de CTI, que acabam não é tumultuando, mas, desnorteando um pouco a equipe, e assim a gente consegue
8 Vale destacar que para os depoentes CTI e UTI são mesma coisa.
57
centrar melhor o que a gente tem que fazer. ... Os colegas da noite também estão começando, a gente tem resistência da equipe, mas estão começando a ter esse olhar da importância dessas famílias dentro do CTI, não é só porque essas crianças choram, que eu vou deixar porque aí a criança fica mais calma, não, tem que ser geral entendeu?...”
(Pedrita – enfermeira) Constato que a equipe de enfermagem faz concessões quanto à permanência dos
familiares por entender a importância do vinculo afetivo entre a criança e sua família
A concessão também pôde ser evidenciada no trecho da observação:
As 19h00min, um técnico de enfermagem saiu do setor para falar com os pais da criança que foi admitida, e voltou falando alto para que todos da equipe ouvissem que como a criança estava extubada a mãe iria permanecer no box junto à criança durante a noite.
.
A equipe de saúde deveria valorizar a presença da família na UTIP. Segundo Oliveira
& Collet (1999), quando a mãe está presente para proporcionar a atenção às necessidades
afetivas, o serviço de enfermagem tem uma aliada no desenvolvimento da assistência integral
dessa criança, pois a mãe garante essa assistência emocional à criança, de modo que a
enfermagem não precise dar conta dessa assistência afetiva.
Além disso, a família quando presente na unidade pode ser uma fonte de informação
em relação aos hábitos e costumes da criança, além de informar sobre o seu histórico e
também pode ser uma facilitadora da inter-relação criança/equipe.
Gomes & Erdmann (2005) afirmam que:
A presença da família, além de possibilitar condições emocionais mais satisfatórias para ambas, tem uma série de vantagens: cria relacionamento mais próximo e intenso com a equipe, é fonte direta de informações sobre a evolução da doença, previne acidentes com a criança, é fonte de afeto, segurança e serve de mediadora e facilitadora da adaptação da criança ao hospital.
Por outro lado, Andraus, Minamisava & Munari (2004) destacam que, com a
participação dos pais na assistência à criança, aumentam as possibilidades de conflitos entre
as expectativas da enfermagem em relação a eles e vice-versa, podendo haver divergências
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entre as expectativas dos pais sobre seu filho e aquilo que a enfermagem supõe que seja o
desejo deles.
Observo que realmente não são todos os profissionais que aceitam essa permanência
de forma harmoniosa, pois suponho que eles acreditam que a família incomoda e atrapalha o
andamento do serviço na unidade, gerando conflitos.
Pauli & Bousso (2003) enfocam que a enfermeira acredita que está prestando uma
assistência mais humanizada quando procura flexibilizar as normas e rotinas, abrindo em
alguns casos exceções, com o objetivo de colocar a mãe mais próxima da criança.
Em relação à comunicação da equipe de enfermagem com o familiar, três depoentes
mencionam a dificuldade de comunicação no tocante à explicação dada ao familiar sobre os
equipamentos utilizados na criança atentando para a não utilização de termos técnicos, e
também a tranquilidade da família frente a explicação da equipe de saúde:
“Eu acho que a gente tem que ter um cuidado maior porque é muito difícil, é um momento muito complicado, muitas vezes eles não entendem muita coisa que acontece aqui dentro e as vezes a gente tem que explicar realmente alguma coisa, como aparelhagem né?” “...o que significa cada cor no monitor, o que está acontecendo ali com aquela criança, e é para mim, na minha opinião, muito complicado ... Então ai a explicação faz com que esses pais fiquem mais tranqüilos e vejam que o filho dele deu entrada em um hospital que dispõe de uma tecnologia.”
(Coiote – técnico de enfermagem) “Sobre a parte de conversar com os pais, eu acho que quando nós vamos falar com os pais dessas crianças temos que passar a maior segurança, sempre ter uma resposta firme, segura e evitar ao máximo usar meios termos e quando vamos falar sobre a aparelhagem, antes nós temos que saber qual a posição dessa família, porque algumas vezes nós não podemos falar com termos técnicos, e sim de um jeito que eles entendam. Eu não posso chegar e falar para esse familiar sobre o saturímetro, ele jamais vai saber o que é, então a gente traduz o saturímetro como algo para ver o nível de oxigênio no sangue e também traduzir o monitor por cores, o que cada aparelho está conectado, no caso do monitor cardíaco, o que cada fio conectado a criança quer dizer no monitor em relação as cores, por exemplo. ...Tentar traduzir para que eles entendam e não chegar e falar em
59
termos técnicos, salvo quando nós vemos que a pessoa, família tem mais instrução”.
(Pelezinho – técnico de enfermagem) “Reparando que o modo da gente falar em termos técnicos para os familiares, a gente está deixando eles atordoados, é tanta informação que a gente esta colocando em um só tempo para eles que, e eles acabam não entendendo nada ....É uma forma de agressão nossa também, porque a gente teria que se atentar, passar para eles também.”
(Rei Leão – técnico de enfermagem)
A ansiedade e preocupação em explicar a utilização dos equipamentos pode ser
prejudicial para a comunicação entre o familiar e a equipe de saúde, pois muitas vezes o
profissional não está voltado para o assunto de interesse do familiar.
Andraus, Minamisava & Munari (2004) defendem que, ao estabelecer uma relação
com os pais, o profissional de saúde não deve definir previamente tudo o que será necessário
informar, mas deixar um espaço para perguntar, ouvir e esclarecer.
O uso de termos científicos, explicações formais e rápidas feitas pelos profissionais,
também colocam o familiar numa situação de insegurança e confusão limitando os
questionamentos e argumentações (EZPEZEL & CANAM, 2003)
Smitherman (1979) ressalta que os pais/acompanhantes de crianças hospitalizadas
também têm necessidades de conhecer as condições de saúde e o tratamento de seu filho e que
isso ajuda a minimizar suas ansiedades e se sentirem psicologicamente aptos a dar apoio e
amor a seu filho.
Vale destacar que, mediante a internação do seu filho na UTIP, o estado emocional da
família encontra-se muito alterado, e devido a isso o profissional deve estar atento para
identificar o melhor momento para se comunicar com a família. Na unidade, na maioria das
vezes, observo que essa comunicação se dá logo após a admissão da criança na unidade, ou
seja, no primeiro contato que o familiar tem com a criança, que é traumatizante devido ao uso
extensivo de equipamentos e procedimentos invasivos.
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Além disso, ressalto o fato de que a preocupação de comunicação com a família foi
mencionada nos depoimentos dos técnicos de enfermagem, sendo que um cursa a graduação
em enfermagem.
É importante que os profissionais de saúde respeitem as culturas, crenças e valores
da família, e que compartilhem saberes, poderes e espaços, facilitando assim a comunicação
equipe/família.
Vernier & Dall’Agrol (2004) afirmam que, com o intuito de melhorar a rede de
comunicação na unidade de internação pediátrica, recomenda-se que o primeiro elo a ser
fortalecido seja entre familiares e a equipe de enfermagem.
Bousso (1987) acrescenta que a confiança é a base para a promoção do
relacionamento, e que para que exista essa confiança o enfermeiro deve ser honesto e real na
relação.
O estabelecimento da relação de confiança entre a equipe de enfermagem e a família, é
evidenciada na fala de uma depoente:
“... ela vai acostumando com a equipe e essa convivência diariamente que vai dando a liberdade de perguntar, mas acho que se você explicar claramente a ela, mas claro em uma linguagem que ela possa entender, ela não vai te perguntar mais, ela não vai mais,ficar batendo na mesma tecla, ela vai confiar em você.”
(Penélope – enfermeira)
Constata-se que a equipe não está preparada para lidar com os sentimentos de medo,
ansiedade e estresse da família gerados pela internação da criança. Molina et al (2007)
ressaltam que, de a equipe ter que se mostrar sensível quanto à importância da família na vida
da criança, o interesse pela busca de conhecimentos teóricos que possam dar respaldo
científico e sustentação para essa relação são necessários.
Barbosa & Rodrigues (2004) confirmam em seu estudo que na UTIP, enquanto
estamos cuidado da criança sem envolvimento direto naquele momento com a família, torna-
61
se mais fácil a relação, mas quando a família está presente alguma coisa muda, evidenciando
assim uma falta de preparo dos profissionais, necessitando então de reflexão e busca de um
aperfeiçoamento.
Os depoimentos apontam que, mesmo a equipe estando preocupada em relação à
comunicação com os familiares, a mesma somente informa o que ela julga ser necessário,
mantendo a família em uma posição passiva, predominando então a assistência centrada na
patologia da criança. (ELSEN & PATRÍCIO, 2005).
A equipe de enfermagem destaca também as limitações pessoais em situações de
conflito, iminência de morte, morte, parada cardiorespiratória, cirurgia e procedimentos. Isso
está evidenciado nos cinco depoimentos:
“... é difícil quando temos momentos difíceis com a criança, que você tem que passar para esse familiar que a criança vai passar por uma cirurgia, procedimento, ou então, até um provável óbito, o que é mais complicado ainda.”
(Coiote – técnico de enfermagem) “... a gente não sabe como abordar numa situação de conflito, de morte, de terminalidade, de parada. ...Algumas situações que você não sabe lidar com a família, como em situações de doença terminal, em uma parada, quando se trata de uma criança que piora muito e que você não tem palavras de conforto, quando você sabe que o quadro é irreversível, você não tem como ajudar a família e você fica numa saia justa, porque você não sabe o que dizer e nem sabe se o que você disser vai ajudar.”
(Olívia – enfermeira) “Eu confesso que eu tenho uma limitação com relação a assistência a família, crianças que estão em iminência de morte, como aconteceu com uma criança que ficou internada muitos dias, definhando na cama e a mãe perguntou se o filho dela ia melhorar, eu sinceramente.., não sei, é uma limitação que eu tenho. ...Não é questão de bloqueio, mas de deficiência minha, uma coisa negativa que eu tenho que superar, mas eu não consigo, eu num momento deste não sei o que responder, não sei o que fazer com uma mãe que tem um filho, para nós, clinicamente fora de possibilidades de recuperação...”
(Sininho – enfermeira)
62
“... a criança vai morrer? a única coisa que eu consigo dizer é: Mãe eu não sou Deus para te dar essas resposta...”
(Pelezinho – técnico de enfermagem)
“De repente perto da morte sim, a gente tem dificuldade.”
(Penélope – enfermeira)
Ainda, um depoente menciona que o silêncio é uma solução frente às limitações
pessoais da equipe de saúde na UTIP:
“... Então eu acho que se calar as vezes é a melhor coisa que a gente faz, eu sei que as vezes da vontade de falar uma palavra de conforto, mas as vezes ficar calado quando a gente não conhece é a solução.”
(Taz Mania – técnico de enfermagem)
Por outro lado, Hudak & Gallo (1997) citam que, embora as famílias tenham
dificuldade em compreender totalmente as más notícias, é a ausência de notícias que é mais
difícil de avaliar.
O citado depoente acrescenta a questão religiosa frente às situações difícieis: “Pelo amor de Deus é muito complicado, difícil, as vezes para não abrir a boca e falar, ai entra a questão religiosa, até onde vai a fé daquela pessoa, até onde ela acredita em Deus, eu não sei a pessoas que eu estou tratando para falar de Deus com ela, de repente Deus nem existe na vida dela...”
(Taz Mania – técnico de enfermagem)
A equipe de enfermagem relata dificuldades em atender às necessidades e
questionamentos da família, diante de situações específicas, pois os mesmos se deparam com
suas próprias questões emocionais, devido às peculiaridades da UTIP, tais como gravidade
das doenças, óbitos freqüentes e alto nível de estresse podem estar mais intensas.
63
Destaca-se que na UTIP, cenário do estudo, não se dispõe de psicólogo para atender as
referidas situações.
Vale ressaltar que cada profissional tem seu modo de enfrentar o processo de morte -
morrer, podendo este se modificar de acordo com a religião e crenças de cada profissional,
pois, ao falar de morte, o profissional reflete sobre suas próprias perdas, dificuldades,
resistências e isso pode dificultar ainda mais a comunicação com o familiar.
Carvalho & Palma (1997, p. 896) descrevem que:
A UTI é um local gerador de tensões e estresse, motivados pelas reações interpessoais, pela grande intensidade de emoções decorrentes da constante exposição ao risco de vida e às mutilações, pela freqüente oscilação entre o sucesso e o fracasso e pela grave exigência imposta à equipe. Desta multiplicidade de estímulos surgem sentimentos como insatisfação, insegurança e impotência frente as dificuldades, que podem influir negativamente na relação interpessoal e na capacidade profissional.
Niewglowski & Moré (2008) consideram que a melhor metáfora para definir a
dinâmica relacional de uma UTI é “a ponte entre a vida e a morte”, em que a tensão, a
angústia e o estresse estão sempre presentes afetando diretamente o processo de comunicação.
As mesmas autoras (op. cit. 2008) constatam em sua pesquisa que a equipe de
enfermagem também apresentava dificuldades de comunicação com a família explicitada na
falta de palavras acolhedoras ou no comportamento que evitava o diálogo.
Nos relatos dos depoentes, a morte é o tema de maior impacto na comunicação entre
equipe/família. Supõe-se que isso aconteça devido a uma lacuna no ensino da graduação, pois
durante o curso não somos preparados para lidar com a morte dos pacientes, sendo
insistentemente instruídos para salvar vidas. Durante meu curso de graduação, por exemplo, o
tema morte somente foi abordado em relação aos cuidados pós-morte.
Dessa forma, o despreparo dos profissionais de saúde em relação a esse assunto é
evidente, uma vez que, além do tema morte não ser abordado durante a formação profissional,
os sentimentos e angústias inerentes às situações de morte são intensificados por atuarem em
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uma UTIP que é um ambiente estigmatizado quanto à morte, onde o sucesso e o fracasso
caminham juntos e a equipe de saúde é questionada quanto às condutas no cotidiano.
Dias (1996) afirma que a morte iminente dentro de uma UTIP está sempre
acompanhada de medo do desconhecido e do instinto natural de sobrevivência, por isso é
fundamental que os profissionais entendam seus próprios sentimentos em relação à morte,
para que possam entender o paciente e os familiares.
Stocco, Back & Berretta (2005) ressaltam que o trabalho com pacientes graves e
terminais leva o profissional a uma confrontação com a própria mortalidade, suas limitações e
sua falta de onipotência, e como resultado dessa problemática podem surgir um atendimento
frio e impessoal, a fuga das perguntas, a homologação da mentira caridosa, o poder de decidir
sobre o que falar, e que informações fornecer para não afetar o equilíbrio do meio hospitalar.
Outro fator relevante que eu observo é que os profissionais sofrem muito mais quando
a iminência de morte acontece em uma criança previamente hígida, ou seja, em casos de
doenças agudas, pois o sentimento de impotência da equipe se torna maior e também
aumentam o inconformismo, a culpa e a angústia da família.
Por outro lado, a aceitação da morte em crianças portadoras de doenças crônicas,
disfunções genéticas, realidade da UTIP é mais suportável pela equipe de saúde, uma vez que
os profissionais vivenciam as inúmeras internações recorrentes, o sofrimento da criança e sua
família.
Dias (1996) refere que as emoções manifestadas pelos profissionais diante da morte
são semelhantes às experimentadas pela família: raiva, frustração, culpa, pensamento mágico,
procura de soluções impossíveis.
A comunicação para um depoente é tão delicada que o mesmo relata a necessidade de
um psicólogo para atuar com a essa família:
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“... Tinha que ter um psicólogo, para confortar eles nesse momento, porque nosso tempo é escasso e a gente ainda tem que parar para poder acalentar a família nesse momento difícil.”
(Rei Leão – técnico de enfermagem)
Pedreira (2004) concorda com o depoente quando diz que a comunicação entre a
equipe e família deve ser frequente e em intervalos de tempo preestabelecidos e que, se
necessário, deve ser oferecida a assistência de profissionais de suporte como assistente social
e psicólogo.
Boemer (1984) menciona que a enfermeira sente-se sem preparo para conversar com a
família a respeito da gravidade do estado de saúde da criança, pois receia tirar suas esperanças
e que a situação de terminalidade é um desafio para a equipe de saúde que, durante seu
exercício profissional, convive com a vida e morte em seu cotidiano.
È importante salientar que a comunicação de uma situação de iminência de morte deve
ser feita da forma clara, porém sensível, uma vez que Ellershaw & Ward apud Garros (2003)
dizem que palavras vagas levam a confusão e a falsas esperanças, e que se a família capta
claramente a mensagem de que a criança está morrendo, ela terá maior tempo para se dedicar
às despedidas, para perguntar coisas apropriadas aos cuidados necessários para essa fase e
preparar para a morte.
No tocante ao comportamento da equipe de enfermagem na UTIP, quatro depoentes
relatam a manifestação do choro, bem como amor e apego à criança em diferentes momentos,
como, por exemplo, iminência de morte:
“Acaba que os pais nos vêem como deuses, no sentido de salvar a vida do filho deles. E quando a gente perde essa postura, porque nós somos seres humanos, porque em certos casos a gente acaba se sensibilizando de uma forma muito forte e acabamos chorando, nos emocionando, então para o familiar de que forma ele vai aceitar isso? ...Então a gente também tem que manter essa postura e tentar chorar de uma forma escondida, mas não deixar de ser sensível. ... Eu já chorei, mas fui para o banheiro”
(Coiote – técnico de enfermagem)
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“Isso depende de cada um, eu já chorei com uma criança que pediu para avó que matasse ela”
(Sininho – enfermeira). “Porque sensibilização a gente vai adquirindo com o tempo. A questão mesmo de você estar cuidando daquela criança e se por como se aquele fosse seu filho, porque você ama o que você faz, você faz com a criança que então entre aspas é o objeto do seu amor! “
(Pocahontas – técnica de enfermagem)
“Mas tem gente que não se deixa, não faz para não se apegar, é uma pessoas durona ....Em relação a defesa, por exemplo, algumas pessoas não gostam de ficar com crianças que tem possibilidade de morrer, elas dizem que não querem ficar porque não querem se apegar, porque a criança vai morrer...”
(Branca de Neve – técnica de enfermagem)
Observo que o choro é uma manifestação comum entre os profissionais da
enfermagem no momento em que a família entra na UTIP após o óbito de seu filho. Assim, a
equipe fica sensibilizada diante do sofrimento da família. No entanto, a equipe de
enfermagem muitas vezes prefere o afastamento da criança em iminência de morte.
Vale destacar que o depoente Coiote se importa com a opinião dos familiares quanto à
manifestação de choro como uma demonstração de fracasso tendo em vista a ideia de que os
profissionais de terapia intensiva são infalíveis.
Molina et al (2007) enfatizam que existem dois comportamentos dos profissionais
perante a família da criança submetida a tratamento intensivo: alguns se envolvem
emocionalmente, colocando-se até no lugar da família enquanto outros assumem a postura de
não envolvimento ou envolvimento parcial como forma de autopreservação emocional.
Ainda, as mesmas autoras (op.cit. 2007, p. 440) enfocam que:
Quando há envolvimento emocional com a família, os profissionais se sensibilizam com o sofrimento alheio, mostram-se mais solidários e humanos, tentam compreender a situação vivencial da criança e da família, tornam-se empáticos e, a partir da compreensão da dimensão do sofrimento, buscam maneiras de amenizar a tristeza e a angustia de ambos.
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Uma depoente menciona a empatia para com a criança e sua família na UTIP:
“... Acho que a gente tem que se esforçar e ter um pouco mais de paciência com o pai ou com a mãe, de repente se colocar na situação dessas pessoas. ...De vez em quando a gente destrata um pai, uma mãe, eu acho que a gente tem que se colocar no lugar deles de vez em quando para tratá-los com o cuidado que eles merecem. ...Com um pouco mais de paciência, na questão de se colocar no lugar, eu acho que as pessoas aqui, não generalizando, tomam algumas atitudes que de repente não fariam com uma pessoa próxima, com um parente, eu acho que são pessoas frias, falta um pouco de sensibilidade, isso em relação com a família e em relação ao cuidado com a criança.”
(Sininho – enfermeira)
Bousso (1987) considera que o sentimento de empatia, ou seja, ser capaz de sentir o
que o outro está sentindo, ver o mundo de maneira como a outra pessoa o vê, colocar-se no
lugar do outro de modo a sentir o que se sentiria, caso se estivesse no lugar é fundamental
para a promoção do relacionamento entre família/equipe.
Outro comportamento relatado pelos depoentes é a postura adotada pelos profissionais
na UTIP, principalmente diante dos familiares:
“E as vezes a gente está rindo, contando nossos assuntos, nossa vida e o paciente está ali, sofrendo, os pais estão sofrendo ...Olha as pessoas estão confundindo o CTI com sua casa, a gente as vezes tem liberdade para falar, mas as pessoas estão extrapolando nas brincadeiras, nas risadas, tudo fora de hora, não estão respeitando a família, eu fico doente, eu vejo alguém rindo, eu falo, não é que a pessoa não possa rir, ela faz fora.”
(Luluzinha – técnica de enfermagem) “As mães olham para você, meu Deus, meu filho morrendo aqui e eles rindo.”
(Penélope – enfermeira)
Constato que a equipe de saúde tem uma postura inadequada traduzida por
brincadeiras, risos e comportamentos inesperados para a unidade.
Durante o momento de observação, um depoente se mostra preocupado com os ruídos
do ambiente:
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Devido à movimentação e agitação do setor, um técnico de
enfermagem desliga a televisão e diz que era para diminuir os ruídos
do ambiente.
Por outro lado, a UTIP é um ambiente tenso e permeado pela pressão de salvar vidas,
devido à gravidade das crianças, além de ser um ambiente frio, com ruídos intensos e com
uma ampla tecnologia. Sendo assim torna-se comum que o profissional utilize mecanismos de
defesa, como tentar tornar esse ambiente mais agradável, por isso ele lança mão de conversas
informais, risadas, música ambiente, televisão, entre outros.
O respeito com o sofrimento do outro não pode ser esquecido, e a equipe de
enfermagem deve extravasar suas tensões em momentos mais oportunos, como, por exemplo,
nos horários de refeição, que ocorrem na maioria das vezes em salas separadas do ambiente
de internação.
Carvalho & Palma (1997) relatam que os mecanismos de defesa mais efetivos e
imediatos são o humor, o comentário informal sobre os casos graves e os sentimentos
despertados pela equipe. Além disso, ressaltam que reuniões multidisciplinares com a
presença de um profissional da área de saúde mental é de grande valia para os profissionais
que atuam em UTIP.
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As Equipes de Enfermagem e Médica: Uma Relação Conflituosa
Este tópico enfoca o relacionamento interpessoal das equipes de enfermagem e
médico em relação à autonomia da equipe de enfermagem, (des)confiança na equipe de
enfermagem por parte dos médicos, insegurança da equipe de enfermagem e aprendizado do
residente médico.
Quatro depoentes apontam para a falta de autonomia da equipe de enfermagem no
que se refere as suas atividades que são realizadas pelos médicos, como, por exemplo, punção
venosa periférica, montagem dos respiradores, troca do curativo de uma pressão arterial
invasiva e normas para precaução de contato na unidade:
“Tarefas que seriam da enfermagem, que são deslocadas para outros profissionais, por exemplos para os médicos... Não acho que seja a palavra mais correta, mas, que foram roubadas, surrupiadas, é um monopólio, caracterizaria assim, acredito que aqui dentro exista um monopólio que segura essas atividades... O residente ainda falou assim, um residente novo na casa, médico: eu não entendo porque que não permitem que vocês atuem como deveriam atuar... A gente perdeu esse espaço, não sei como recuperá-lo, questões simples de você não poder montar um respirador, mexer num Servo, mexer em uma PAM, por exemplo...A questão da precaução de contato, que depois que o grupo novo entrou, a gente martelou esse assunto mas só depois que a bomba estourou, pregou-se plaquinha pela parede dizendo que era obrigatório lavar a mão e usar capote, como se a gente nunca tivesse feito e nem pensado nisso, porque não valorizar o conhecimento que a gente têm, mas não, e ai assim ficou aquela coisa rotulada que eles instituíram a precaução”
(Pedrita – enfermeira) “Agora tem também a história do acesso venoso periférico, porque agora a gente está tendo que brigar com o residente, até pelo acesso venoso periférico!!!”
(Pocahontas – técnica de enfermagem) “Aqui tem bastante gente capacitada, mas a gente perde espaço, existe uma hegemonia médica.”
(Sininho – enfermeira)
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“Eu acho que a gente tem que tomar para gente, o que é nosso, coisas que são responsabilidade da equipe de enfermagem, a gente tem que tomar isso para gente, aí acontece isso, a gente fala, fala, fala, e de repente sai no jornal, a equipe médica institui precaução de contato!, Não é assim!!! Não foi a gente que batalhou?”
(Barbie – enfermeira)
Através dos depoimentos constata-se que a hegemonia médica dentro da unidade
gera uma disputa de poder entre as equipes de enfermagem e médica no que se refere a
procedimentos e também às normas e rotinas instituídas na unidade.
Silva et al (2006) referem que médicos e enfermeiros são considerados grupos de
maior representatividade para os serviços de saúde, contudo esses profissionais possuem
geralmente um relacionamento estreito e conflitante por problemas pessoais ou estruturais,
donde surgem obstáculos à excelência na produção em serviços de saúde.
Esses conflitos, segundo Gonçalves (2002), são iniciados geralmente devido a
hegemonia médica encontrada nos principais cargos gerenciais de um hospital. Silva et al
(2006) acrescentam que a hegemonia médica é formada por meio da competência técnica que
esses profissionais possuem, ou seja, a centralização do poder para a administração de todas
as ações terapêuticas e subserviência de todos os outros membros de saúde.
Alves & Brito (1999) afirmam que a cultura de formação inerente aos médicos e o
tradicionalismo da profissão transformam esses profissionais em “senhores absolutos”, e que
o fato de o médico pensar ser o responsável pela vida e morte do paciente faz com que ele se
sinta superior aos outros cargos.
O enfermeiro não tem autonomia de discutir, questionar e deliberar junto ao médico,
ou seja, a enfermagem não tem poder de decisão. Isso é evidenciado nos procedimentos
invasivos e principalmente em relação aos cumprimentos de normas e rotinas da unidade.
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A autonomia, segundo Fortes (1998), pode ser entendida como sendo a capacidade
do ser humano de decidir de acordo com valores, expectativas, necessidades, prioridades e
crenças próprias. Para o autor, a pessoa ou a profissão autônoma é aquela que tem liberdade
de pensamento e de ação, livre de coações internas e externas.
Uma enfermeira destaca a situação ocorrida quando os enfermeiros foram inseridos
na equipe de saúde da unidade e questiona o reconhecimento da equipe médica quanto à
capacitação dos enfermeiros para cuidar da criança na UTIP:
“Antes da gente entrar, não existia enfermeiro no plantão, existiam os técnicos que fazem procedimentos de enfermeiro que são as sondagens e etc, mas que não tem a formação profissional que a gente tem, então isso criou, uma coisa nos residentes e na equipe médica de que a equipe de enfermagem é limitada e quando a gente entrou, será que a gente mostrou toda a capacidade que a gente tem no cuidado dessa criança, não sei se a gente mostrou tudo isso.”
(Barbie – enfermeira)
No cenário do estudo, a disputa entre médico e enfermeiro em relação aos
procedimentos acontece, uma vez que a unidade passou por um período sem enfermeiros.
Com isso, algumas tarefas comumente realizadas pelo enfermeiro foram delegadas aos
técnicos de enfermagem e outras aos residentes de medicina por estarem em fase de
aprendizado.
Até o momento, os enfermeiros ainda não conseguiram modificar a situação dentro
da unidade. A hegemonia médica está fortemente presente, ocasionando desestímulo e falta de
autonomia, tendo em vista que as atividades continuam limitadas à prescrição médica e
atividades administrativas.
Ainda, a falta de autonomia do enfermeiro gera uma (des)confiança por parte da
equipe médica em relação à equipe de enfermagem no tocante à assistência prestada à
criança:
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“Porque ela poderia ter acreditado na enfermagem, não tem veia, não tem veia, mas aí ela achou melhor tentar, ir lá raspar o restante do cabelinho todo e não conseguiu, e é nesse sentido que a gente perde espaço, a autonomia, sua vez de falar e outras pessoas escutarem, entenderem e respeitar.”
(Coiote – técnico de enfermagem) “E as vezes mesmo, a criança está toda suja, amarrotada e você não pode tocar, porque se não, é você que vai arrancar o tubo,é você que vai desestabilizar a criança, e gente sabe que não é assim. E isso é muito ruim e o que parece é que a gente não oferece essa assistência porque eles simplesmente vêm para gente e fala não toca na criança, será que a gente não tem essa capacidade? ...O nosso cuidado também fica tolido porque se eles não têm segurança na gente, como eles vão deixar a gente mexer, se eles não tem segurança na gente! Então se a gente não forçar uma barra mostrando que a gente é capaz de fazer aquilo essa segurança não virá nunca, a gente vai ficar naquela mesma época em que a gente não tinha enfermeira no plantão.”
(Pedrita – enfermeira)
Os profissionais estão incomodados com essa falta de valorização e confiança em
relação à assistência prestada por eles. Por outro lado, no cenário do estudo, ocorre
acomodação por parte do enfermeiro, visto que o mesmo ainda não exerce um papel
diferenciado em relação aos técnicos de enfermagem, exceto em atividades administrativas.
Assim, o enfermeiro e o técnico de enfermagem assumem integralmente a assistência à
criança, independente da gravidade do quadro clínico da criança.
Dessa forma, a falta de autonomia do enfermeiro não está somente restrita à equipe
médica, mas também em relação à própria equipe de enfermagem quanto à distribuição das
atividades observando as atribuições de cada membro da equipe.
Por outro lado, uma enfermeira menciona sua atitude frente à equipe médica da
unidade:
“Só que gente tem que se posicionar, a gente não pode deixar então, as vezes as pessoas acham que eu sou rebelde, mas isso não é rebeldia, é posicionamento, a atitude é essa, eles não estão acostumados com posicionamento, então quer dizer o cuidado da criança fica onde?”
(Barbie – enfermeira)
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Gelain (1996) explica que o poder do enfermeiro é inferior ao de outras categorias,
em especial a do médico, devido á falta de força política, acomodação, indefinição de
identidade e principalmente pela falta de competência e de saber profissional.
Carboni & Nogueira (2006) descrevem que os motivos que podem influenciar a
delegação de algumas tarefas privativas do enfermeiro aos técnicos são: a divisão técnica e
social do trabalho; as atividades administrativas, as quais ocupam muito tempo dos
enfermeiros; o distanciamento entre enfermeiros e técnicos de enfermagem; a proporção de
enfermeiros em relação ao pessoal de nível médio nas unidades e o desconhecimento da lei do
exercício profissional da enfermagem.
A enfermeira deve colocar em prática seus conhecimentos técnico- científicos
apreendidos durante a formação profissional e sua experiência profissional, pois assim
seremos reconhecidos e compreendidos por outros profissionais.
A valorização do enfermeiro perante sua equipe, pacientes, profissionais de outras
áreas e administradores das instituições de saúde dependem da sua atuação, chamando para si
aquilo que lhe é devido, segundo a legislação, pois ele é o profissional com competência para
liderar, dar cuidados aos pacientes graves, realizar procedimentos de maior complexidade e
supervisionar sua equipe, entre outras atribuições. (CARBONI & NOGUEIRA, 2006)
A equipe de enfermagem também se sente insegura em relação à assistência à
criança:
“Aqui tem uma controvérsia de coisas que a equipe se mostra insegura, fulano não quer pronto!, Não tem que ter isso ...Para você vê como que a barreira é colocada muitas vezes pela própria enfermagem, a gente coloca uma barreira que as vezes não existe. A insegurança as vezes faz com que a gente deixe de fazer as coisas, mas insegurança por que?, Porque a gente vai ouvir um não?!!”
(Barbie – enfermeira)
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“Eu acho que realmente acontece o medo da equipe com a equipe médica, porque eu acho que é questão da gente impor nossa segurança...”
(Pocahontas – técnica de enfermagem)
Á insegurança está diretamente ligada à falta de conhecimento técnico-científico e
inexperiência, porém essas não devem ser as razões dessa insegurança sentida pela equipe,
uma vez que os enfermeiros entrevistados atuam pelo menos a 11 anos em pediatria e todos
concluíram,além da graduação, um curso de especialização em pediatria. No que se refere aos
técnicos, o tempo de atuação em pediatria varia de 1 a 25 anos.
Dessa forma, essa insegurança deve acontecer devido à forte hegemonia médica da
unidade, o que gera medo nessa equipe em confrontar suas opiniões e participar da tomada de
decisões. Pai, Schrank & Pedro (2005, p.83) ressaltam que:
“O modelo biomédico de atenção à saúde é fator prevalente nas organizações dos
serviços de saúde, na assistência prestada e no próprio senso comum. Isto acontece
porque o curativismo permanece sendo o foco principal, senão único, na promoção
da saúde. Neste contexto, as contribuições da enfermagem acabam sendo
sustentações às práticas médicas, constituindo-se de um trabalho complementar na
hegemonia médica e assim sendo reconhecido na sociedade.”
Quando a enfermagem tem restrições em relação à sua participação na assistência à
criança e sua família, a abordagem é caracterizada por Elsen & Patrício (2005) em centrada na
patologia, pois, a tomada de decisões é focada no médico uma vez que a razão desta
abordagem é o tratamento da doença, cabendo ao médico, por direito, o conhecimento maior e
definitivo sobre as patologias e medidas terapêuticas e consequentemente assumir maior
responsabilidade sobre a criança.
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Além disso, nessa abordagem a assistência está fundamentada em teorias
predominantemente da física, química e biologia, dispensando a participação de profissionais
de outras áreas na composição da equipe. (ELSEN & PATRÍCIO, 2005).
No que se refere ao aprendizado do residente médico, duas depoentes relatam que na
unidade são realizados procedimentos invasivos de forma indiscriminada, somente pela
necessidade do aprendizado do residente:
“E naquela noite a criança saturando 50 e eu perguntei: Vocês não vão fazer nada? Falei aumenta o bipap dá algum suporte, então me disseram Pedrita não tem o que fazer deixa! Deixa?!! ...E ai o que aconteceu, queriam ainda dissecar uma veia, eu falei para que vocês vão fazer isso, vocês não disseram que não iriam fazer mais nada, para que então dissecar uma veia?! Foi quando apareceu a frase bela: Essas crianças vêem ao mundo para que a gente possa aprender mais ... Até que ponto não há um exagero dos procedimentos invasivos, realizados aqui por isso ser um hospital escola?”
(Pedrita – enfermeira) “As vezes uma criança que poderia não evoluir para um tubo, evolui, por causa disso, eles tem que aprender! Para que duas, três, quatro veias profundas? Porque não tentar um PICC? Ah mas o PICC é do enfermeiro! Então quer dizer até que ponto os procedimentos invasivos não são extremamente exagerados, sem necessidade, apenas pela ânsia do residente aprender.”
(Barbie – enfermeira)
Nesses depoimentos está evidenciado uma perplexidade por parte das enfermeiras
quando se trata da realização de procedimentos invasivos pelos residentes médicos, uma vez
que os mesmos não fazem isso de forma racional, mas pelo aprendizado.
Através dessa busca pelo aprimoramento dos seus conhecimentos técnicos, os
residentes muitas vezes não estão pensando no que é melhor para a criança, ou seja,causar
menos desconforto, dor e sofrimento para a criança e sua família.
Villar & Cardoso (2002, p.330) relatam que:
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“A residência é uma modalidade de ensino de pós-graduação para profissionais médicos com a finalidade de especialização. Reconhecida pela categoria como a melhor forma de adquirir conhecimentos, habilidades e experiência numa determinada área do saber, é considerada modelar à formação do especialista. Enfatizando a educação sob a forma de treinamento em serviço, privilegia a aprendizagem pela prática supervisionada, buscando adestrar e capacitar o profissional para o exercício de uma especialidade.”
O cenário do estudo recebe os residentes médicos em diversos estágios. Os residentes
de pediatria, comumente chamados de R1 e R2, que apenas permanecem na unidade durante
alguns meses, uma vez que o programa de residência contempla todas as unidades de
pediatria da instituição. Os residentes de terapia intensiva pediátrica são chamados de R3 e
R4, pois os mesmos já concluíram a residência em pediatria. Esses permanecem na UTIP nos
horários diurnos e noturnos.
A responsabilidade desses residentes é de acordo com o nível de experiência, ou seja,
os que são R1 e R2 realizam procedimentos de menor complexidade, como coleta de sangue
arterial, exame clínico, entre outros, e o R3 e R4 assumem crianças de maior complexidade e
realizam procedimentos tais como: intubação orotraqueal, punção venosa profunda e
instalação de pressão arterial invasiva.
Vale destacar que os residentes são orientados e supervisionados pelo médico staff
da unidade ou pelo plantonista, logo os mesmos não realizam condutas sem a permissão e
consentimento do staff e/ou plantonista. Assim, essa postura adotada pelos residentes em
considerar o estado clínico da criança quase sempre grave e realizar os procedimentos de
forma deliberada é aprendida durante a residência.
Villar & Cardoso (2002, p.337) afirmam que “a institucionalização do postulado de
gravidade leva o residente a sentir uma espécie de opressão decorrente, segundo eles, do
cerceamento da autonomia imposta pelo staff – ressaltadas personalidades particularizadas –
que não admite questionamento acerca das condutas traçadas.”
As mesmas autoras (op.cit, 2002) fizeram uma pesquisa, na qual realizaram uma
entrevista com os médicos residentes do Instituto Fernandes Figueira, e os mesmos relataram
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que a frequência de pacientes com doenças crônicas sujeitas a complicações gera um
postulado de que todos são graves ou serão graves, sendo assim, a gravidade penetra como
um dogma no pensamento dos profissionais acarretando a padronização de condutas, e essa
perda de capacidade discriminatória na imputação do grau de gravidade pode ditar um
procedimento mais invasivo, o que consequentemente leva à não utilização pertinente e
eficiente dos recursos existentes.
Ainda, as autoras Villar & Cardoso (2002) acrescentam que os exames
complementares e a existência de procedimentos uniformemente prescritos funcionam como
um “seguro médico”, eximindo a responsabilidade perante complicações futuras e garantindo
a diminuição da margem de erro. A posição do grupo poderia ser sintetizada pelas duas falas
que se seguem: “Aqui nós utilizamos demais exames complementares. Nós esquecemos da
clínica e ‘tacamos’ exames complementares” e “Eu acho que se você interpretar assim, a sua
margem de erro é menor:se tudo for grave, o que não for, tudo bem”
Dessa forma, a única forma de avançar pensamentos e ações mais humanizados seria
a conquista de autonomia da enfermagem da unidade, para que, através de conversas,
discussões clínicas, a equipe pudesse expor as opiniões baseadas no saber profissional voltada
para uma assistência à criança e sua família.
Para isso, a tomada de decisões deveria ser compartilhada e democrática entre a
equipe de saúde, onde cada profissional é visto como autoridade em sua própria área, porém
essa é uma característica da abordagem centrada na criança, segundo Elsen & Patrício (2005).
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Cuidado de Enfermagem á Criança na UTIP: Um Contexto Peculiar
Este tópico aborda o cuidado de enfermagem à criança na UTIP no tocante á
avaliação da criança, comunicação da equipe de enfermagem com a criança, procedimentos
invasivos, adequação do ambiente da UTIP, bem como relação cuidado/tecnologia.
Quando se trata da avaliação da criança na UTIP, os depoentes relatam que a equipe
de enfermagem presta assistência de forma automática, ou seja, não avalia as necessidades das
crianças em determinados momentos, não valoriza os cuidados simples como o conforto da
criança e não lê o prontuário da criança em busca de informações:
“... eu vejo que nós as vezes fazemos as coisas assim muito mecânicas, tipo assim, as vezes você chega olha para a criança assim e não é preciso você fazer aquilo que... entendeu? Você faz todos os dias, eu acho que você faz porque é aquilo que você faz, um robô entendeu? Tem que avaliar. Hoje por exemplo, tudo bem que o médico chegou a dizer que era mínimo manuseio, mas acaba a gente chegando em cima da criança e começa a trocar o lençol, dar banho, e as vezes você olha o lençol está limpo, não tem necessidade de refazer aquilo. ...As vezes também a enfermagem tem um pensamento empírico da situação da doença da criança, então a gente vai assumindo a criança e não se preocupa em ler o relatório médico, porque ali tem todas as informações que podem ajudar. ...Eu acho que nós da enfermagem, mais os técnicos precisamos avaliar isso, ler o relatório da criança, buscar mais informação.”
(Luluzinha – técnica de enfermagem)
“A gente tem que parar de ser robô e agir com cabeça. Poxa estou olhando a criança grave, será que esse banho vai influenciar em alguma coisa para o bem dela ou vai se tornar uma coisa maléfica, então até que ponto as nossas técnicas influenciam pro lado ruim. Então está na hora da gente parar de ser mecânica.”
(Penélope – enfermeira) “Você vê pelo curativo, as vezes nem precisa trocar e você vai e troca.”
(Magali – enfermeira) “Então eu vejo na minha prática uma dificuldade em relação a alguns profissionais nesse sentido, de só cuidar, de só fazer medicação,
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checar sinais vitais, fazer os procedimentos de cuidado como aspiração, banho e tudo mais e que não conseguem ver uma coisa tão simples que seria realmente fazer um ninhozinho, fazer um coxim, alguma coisa assim, para deixar a criança mais confortável, mais protegida.”
(Coiote – técnico de enfermagem)
Apesar de os depoentes terem consciência da necessidade de um cuidado mais
humano, eles prestam cuidado de forma técnica, ou seja, sem avaliar a necessidade daquele
procedimento e como parte da rotina de trabalho.
A UTIP é um ambiente frio, hostil, com nível de ruídos elevados e constantes, muito
iluminado e com recursos tecnológicos cada vez mais avançados, favorecendo uma
assistência despersonalizada e mecânica, que pode acarretar distúrbios psicológicos na criança
e família durante e após a internação.
Waldow (1995) acrescenta que o cuidado jamais deve ser visto simplesmente como
técnico e mero cumprimento de rotinas, mas como algo mais profundo e transformador.
Vila & Rossi (2002) afirmam em seu estudo que na UTI prevalecem ações curativas,
voltadas para a valorização das tecnologias e que o objeto da enfermagem está centrado mais
na tarefa do que no paciente.
Ainda as autoras (op.cit, 2002) relatam que a rotina diária e complexa que envolve o
ambiente da UTI faz com que os membros da equipe de enfermagem, na maioria das vezes,
esqueçam de tocar, conversar e ouvir o ser humano que está à sua frente. Além disso, as
autoras afirmam que humanizar o cuidado na UTI é uma tarefa difícil, pois demanda atitudes
às vezes individuais contra todo um sistema tecnológico dominante.
Segundo as autoras Vilar & Rossi ( 2002, p.138):
“humanizar é uma medida que visa, sobretudo tornar efetiva a assistência ao
indivíduo criticamente doente, considerando-o como um ser biopsicossocioespiritual
e que além de envolver o cuidado ao paciente, a humanização estende-se a todos
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aqueles que estão envolvidos no processo saúde-doença, que são, além do paciente,
a família, a equipe multiprofissional e o ambiente”
O fato de os profissionais de saúde prestarem seus cuidados de forma mecanizada,
somente preocupados com o estado clínico da criança, foi evidenciado durante a observação:
Os profissionais de enfermagem (técnico de enfermagem e residente de enfermagem) verificaram temperatura, instalaram o sensor de oximetria e os eletrodos cardíacos para verificar os sinais vitais da criança, instalaram oxigenoterapia com máscara de Hudson, verificaram a permeabilidade da punção venosa periférica, infundindo solução salina e ao mesmo tempo os médicos examinavam a criança.
Por outro lado, uma técnica de enfermagem presta cuidados à criança de forma
atentiva. Isto é evidenciado no trecho da observação:
Quando começaram a fazer o banho no leito, ao retirarem os eletrodos, a criança reagiu à dor e a técnica pediu desculpas à criança. Depois ela se preocupou em mexer na criança de uma forma mais delicada, sem movimentos bruscos e ao final do banho, aplicaram hidratante corporal na criança.
A assistência mecanizada se intensifica no período da manhã, pois já faz parte da
rotina hospitalar que a maioria dos cuidados tais como: banho no leito, troca de curativos,
exame físico, coleta de exames laboratoriais, entre outros, sejam realizados nesse período.
Nos períodos da tarde e noturno, esses procedimentos e cuidados são realizados somente em
casos de intercorrências com a criança.
Morsch & Aragão (2006) citam que todas as atividades diárias num hospital são
programadas em torno dos cuidados com a doença e das rotinas preestabelecidas pela
instituição: banho pela manhã, almoço num horário certo, e assim por diante, modificando a
rotina da criança e acentuando sua perda de autonomia.
Outro fator é que essa assistência automática prestada pelos profissionais também
aconteça pelas características das crianças internadas na UTIP, pois, na maioria das vezes,
81
estão sedadas, curarizadas, em uso de ventilação mecânica, o que favorece a não avaliação da
criança, e também dificulta a comunicação da equipe com a criança.
No que se refere à comunicação com a criança, um depoente relata que essa
comunicação ocorre através da conversa, explicando o procedimento à criança, bem como
utilizando o toque, atitudes e gestos:
“...Procedimentos invasivos são feitos sem que a criança saiba que está sendo feito, eu já aprendi isso há muito tempo e tenho por hábito chegar, mesmo com a criança sedada e falar ...eu sempre falo o que vou fazer. “vai incomodar um pouquinho, mas é para você respirar melhor”, por exemplo. ...Algumas vezes nós tínhamos o hábito de todo dia depois do banho, primeira coisa que a gente fazia, ta na hora de arrumar a cama, mesmo com a criança no tubo, a gente tentava ao máximo colocar no colo, porque a gente sentia que quando fazia isso, a criança mesmo vinha se aninhando mais no colo da gente e muitas vezes a gente conseguia aquecer a criança mais rápido, baixar a freqüência cardíaca, e a partir daí, deu para observar que algumas crianças, elas se sentiam mais tranqüilas quando a gente chegava perto delas, pois sabia que talvez tivesse colinho ...Nós chegamos para trabalhar caracterizados para o carnaval, com acessórios e a criança ao perceber o desespero dos pais, devido a religião deles não permitir brincar carnaval, ele começou a rir, passou o dia tranqüilo e toda vez que a gente passava ao lado da criança ele sorria, e nesse dia conseguimos deixar a criança solta no leito, não precisou amarrar a mãozinha dela, ficou solta e no final do dia eu dei os óculos que eu estava usando para ela e foi uma descontração total.”
(Pelezinho – técnico de enfermagem)
Constato que, nesse caso, o depoente atuou de forma humanizada através da
comunicação verbal e não verbal, contribuindo para que a internação da criança seja menos
traumática na UTIP.
Segundo Silva (1996), a comunicação é a habilidade de um profissional em ajudar as
pessoas a enfrentarem seus problemas, relacionarem-se com os demais, ajustarem o que pode
ser mudado e enfrentarem os bloqueios à autorrealização.
Potter & Perry (2002) acrescentam que o uso da comunicação terapêutica pela
enfermeira aumenta a aceitação e a compreensão do paciente quanto à realização de
procedimentos, diminuindo a ansiedade, e que por intermédio da comunicação são criadas
82
condições para que o profissional da enfermagem efetive mudanças, no intento de promover o
bem-estar do paciente.
Os estudos de Hudak & Galo (1997) afirmam que os enfermeiros transmitem uma
ampla variedade de mensagens por meio do toque na assistência de enfermagem, o que
incluiu segurança, compreensão, sinceridade, conforto, desejo de ajudar e de se envolver, e
que tocar o paciente pode ajudar a compensar o pouco tempo e as poucas conversas,
transmitindo sentimentos que alguns enfermeiros são incapazes de verbalizar.
A comunicação com a criança pode ser evidenciada também na observação:
Uma técnica de enfermagem se aproxima do leito de um menino de 09 anos, que estava acompanhada pelo seu pai, e interage com a criança através do toque e da comunicação verbal, explicando o que a mesma iria fazer (verificar os sinais vitais).
Por outro lado, durante as observações feitas na unidade, constato que alguns
profissionais não se comunicam com a criança durante os procedimentos:
No leito 06 havia um técnico de enfermagem fazendo a aspiração do tubo orotraqueal da criança sozinho, e sem interagir com a criança, imediatamente após o procedimento, ele sai do leito e começa a registrar o procedimento, os sinais vitais e os parâmetros do respirador.
As 08h30min uma residente médica se aproxima da criança do leito 05, que era a mais grave da UTIP, e começa a examinar a criança, sem qualquer comunicação. Dois técnicos iniciaram a aspiração do tubo, sem fazerem nenhuma interação com a criança, ou seja, não explicaram previamente o procedimento para a criança.
Assim que elas se aproximaram da criança, colocaram o capote de isolamento de contato, e iniciaram o procedimento de aspiração de tubo orotraqueal, sem fazer interação com a criança, ou explicar o procedimento, uma vez que a criança tinha 12 anos e fizeram o procedimento conversando entre elas sobre assuntos particulares e pessoais.
83
Angelo (1980) descreve que toda criança necessita de explicações simples e
adequadas à idade sobre o que está acontecendo e que as explicações sejam consistentes, ou
seja, por que o procedimento está sendo feito, os sentimentos possíveis de acontecerem
durante o procedimento como dor, choro, pois assim a criança tem a possibilidade para reagir
efetivamente se necessário.
De todas as observações descritas apenas uma não está relacionada à aspiração do
tubo orotraqueal. Dessa forma, supõe-se que os profissionais não estabeleceram comunicação
com a criança por entenderem, mesmo estando sedada e/ou curarizada, ela apresenta sua
capacidade auditiva preservada, pois esse conhecimento somente foi lembrado por uma
enfermeira, conforme relato:
“Até porque o último sentido perdido é a audição”
(Sininho- Enfermeira)
Além disso, observo que a equipe de enfermagem da UTIP tem preferência de cuidar
de crianças graves e intubadas, e que sendo assim não choram, uma vez que desta maneira, a
equipe não precisa se comunicar com a criança. Esse fato é evidenciado no depoimento de
uma enfermeira:
“O trabalho que eu desenvolvo hoje foi de uma coisa daqui de dentro de escutar as pessoas falando assim, “criança que fala, eu não fico não!!”; “Só quero criança intubada e sedada, se tiver curarizada melhor ainda! Por que? Que dificuldade é essa que a gente tem de se relacionar com a criança? Se você se dispõe a cuidar da criança, você tem que lidar com o choro, tem que lidar com a pirraça e as peculiaridades que é o ser criança, respeitando as fases de crescimento, desenvolvimento, cada um, o lactente, o escolar, o pré-escolar e as vezes até os adolescentes que a gente recebe aqui, que são muito mais difíceis de cuidar ... Até ontem mesmo a criança começou a chorar e eu escutei: “está boa para ir para a enfermaria!”
(Pedrita – enfermeira)
Neste depoimento constata-se a dificuldade que a equipe de enfermagem da UTIP
tem em lidar com uma criança menos grave, que verbalize e chore. A equipe de enfermagem
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costuma dizer que a gente perde o jeito de cuidar de crianças com melhores condições
clínicas, pois a maioria das crianças que internam na unidade está sempre em estado
gravíssimo, e a equipe acaba só tendo olhar para o cuidado que visa a melhora das condições
clínicas da criança, porém, quando a mesma começa a apresentar essa melhora, ela
normalmente é transferida para outras unidades.
Em relação à avaliação da criança e a comunicação entre a equipe e a criança, as
abordagens centrada na patologia e na criança estão presentes na prestação de cuidados à
criança na UTIP, cenário do estudo. Quando a equipe de enfermagem presta seus cuidados de
forma mecânica, sem avaliação da criança e sem qualquer comunicação, a mesma está
utilizando a abordagem centrada na patologia, que tem como foco da assistência apenas a
doença da criança.
O objetivo dessa assistência é apenas recuperar a saúde da criança através da
implementação de medidas terapêuticas, ou seja, todo o esforço da equipe de saúde é
concentrado na obtenção de dados referentes aos problemas de saúde da criança, no
diagnóstico acurado e na pronta instalação de medidas terapêuticas. Além disso, a
comunicação entre a equipe, criança e família é do tipo vertical. (Elsen & Patrício, 2005)
Por outro lado, quando a equipe estabelece formas de comunicação com a criança,
explicando-lhe os procedimentos, utilizando o lúdico em uma data festiva para minimizar os
efeitos da hospitalização, está desenvolvendo uma assistência centrada na criança, onde o
foco de assistência passa a ser a criança em sua unidade biopsicoespiritual, com ênfase na
identificação de suas características individuais, seu atual estágio de crescimento e
desenvolvimento, além de seus hábitos e costumes.
Nessa abordagem, o profissional deve ter sentimento de amor á criança e demonstrá-
lo na prática diária através de relações afetivas. Além disso, a internação é vista como um
evento estressante para a criança e os objetivos da assistência são recuperar a sua saúde,
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minimizando as repercussões psicológicas provenientes da hospitalização (ELSEN &
PATRÍCIO, 2005)
Quanto ao procedimento invasivo – punção venosa periférica, um depoente relata
que a equipe de enfermagem deveria atuar de forma mais humanizada:
“Você vê aquela criança pequenininha que precisa de um cuidado maior em relação à isso, humanização, ver também aquela questão de ser 3, 4 pessoas para puncionar uma veia e cada um está em um membro ao mesmo tempo e esquecem totalmente da criança em si, do ser humano, da dor que sente, do desconforto. ...E você na hora que tiver tentando pegar uma veia, está difícil, dá um tempinho, vamos esperar a criança acalmar um pouco, relaxar, vamos pegar uma veia daqui a pouco, por mais que seja necessário e realmente quando possível, você estar ali dando de certa forma uma atenção, um carinho para essa criança.”
(Coiote – técnico de enfermagem)
Constato a preocupação em relação aos sentimentos de dor, desconforto, e da
necessidade da criança se sentir acolhida durante a punção venosa que é um procedimento
muito comum e necessário durante a internação na UTIP.
Segundo Giugno (1996), a dor está frequentemente associada às atitudes médicas e
de enfermagem necessárias para o atendimento de um paciente gravemente doente, e os
enfermeiros exercem um papel fundamental na abordagem diagnóstica e terapêutica desse
sintoma.
Rossato (2008) diz que a dor é como uma “experiência sensorial e emocional
desagradável, que é associada à lesões reais ou potenciais ou descritas em termos de tais
lesões”.
Por outro lado, o mesmo depoente destaca que faz os procedimentos necessários de
forma automatizada, no caso de uma criança em estado grave:
“A gente acaba sendo automático, tão mecânico, que a gente vai lá puxa o braço, punciona, ou então vai lá, faz o que tem que fazer, porque as vezes a gente vê que a criança está grave.”
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(Coiote – técnico de enfermagem)
Giugno (1996) descreve que o tratamento e o alívio da dor constituem-se num direito
do ser humano, independente da idade, entretanto, na UTIP, dor e analgesia são
constantemente ignoradas e relegadas a último plano em relação às prioridades terapêuticas.
Rossato (2008) afirma que algumas razões podem explicar o subtratamento
relacionada à dor da criança, tais como: mitos de que o recém-nascido e a criança não sentem
dor ou que a sentem em menor intensidade que o adulto; limitações de conhecimento sobre a
dor por parte dos profissionais e confusão entre os conceitos de tolerância, dependência física,
psicológica e depressão.
O enfermeiro deve saber reconhecer que a criança sente dor, principalmente em
casos de crianças que ainda não verbalizam e que sinalizam a dor através de reações
comportamentais como: agitação, choro, testa franzida, olhos cerrados, irritabilidade e outras
posturas adotadas por ela que sinalizam a dor. Além disso, devem distinguir suas reações
frente à dor; desenvolver um relacionamento de confiança com a criança e sua família, e ter
empatia.
Com relação ao ambiente da UTIP, dois depoentes mencionam a falta de atividades
recreativas na unidade, a inadequação dos leitos de acordo com a faixa etária e também o
estilo musical utilizado como som ambiente:
“Em relação ao som eu acho ótimo, acho que tem que ter som no setor, mas com uma música ambiente e não com Zeca Pagodinho!”
(Penélope – enfermeira)
“Eu vejo assim que os leitos não são apropriados para atender essa criança ...São camas que a grade não travam, eu acho que são camas que não são apropriadas, você não tem um rolinho, você não tem um suporte, não é um ambiente apropriado para o ser criança. ... Então você faz suspensório, bota paninho, amarra mãozinha, bota luvinha, como forma de proteger, mas você com isso, simplesmente limita a criança na cama, a criança quer coçar o nariz e não consegue, quer
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pegar um objeto para brincar né? ...A gente as vezes também não permite essa questão do brincar aqui dentro, você não tem um brinquedinho que seja aqui do setor para oferecer ...Você tem a questão da leitura, mas que nem sempre se permite que esse grupo entre. ...Quer ver outra coisa que eu fico triste é com aquelas meninas do teatro, quantas vezes essas meninas passam aqui e a gente tem crianças viáveis, e existe uma briga entre essas chefias que não permite que elas façam esse trabalho que é lindo.”
(Pedrita – enfermeira)
Observa-se através dos depoimentos que a UTIP, cenário do estudo, não é apropriada
para crianças, pois a unidade não possui brinquedos, as atividades recreativas oferecidas pela
instituição não são estimuladas e os leitos são grandes, ocasionando a restrição da criança ao
leito, como uma forma de segurança para a equipe de saúde. Além disso, os profissionais
utilizam som ambiente no setor, porém o estilo musical não é voltado para a clientela infantil.
Em relação ao ambiente da UTIP, destaco que, além das características descritas
pelos depoentes acima, a unidade possui poucas caracterizações infantis, restringindo-se a
pinturas de borboletas no teto da unidade, acima de cada leito, alguns quadrinhos infantis,
sendo dois do lado de fora na UTIP (antessala) e dois dentro da unidade localizados acima da
pia em que fazemos a lavagem das mãos, esses dependendo do leito em que a criança está
internada, não podem ser vistos.
Além disso, todas as identificações das gavetas do posto de enfermagem e das caixas
em que guardamos materiais são com personagens infantis. Sendo assim, supõe-se que as
caracterizações infantis são mais para caracterizar a unidade como pediátrica do que para o
desenvolvimento da criança.
Deslandes (2006) cita que o ambiente hospitalar com ausência de padrões infantis
retira do adulto e da criança a referência do mágico e do lúdico, que são itens fundamentais
para um bom desenvolvimento infantil e que as preocupações quanto a alguns aspectos do
espaço físico da UTI ainda é algo muito incipiente.
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A unidade não possui brinquedos para serem oferecidos às crianças, mas, muitas
vezes, é permitido e incentivado que o familiar traga alguns objetos e/ou brinquedos de casa.
A oportunidade da criança se apropriar do espaço em que se encontra, recorrendo a
registros trazidos de casa, é uma ferramenta indispensável para que ela possa se organizar em
relação a sua hospitalização. (Deslandes, 2006).
No que se refere às atividades recreativas, a equipe de enfermagem muitas vezes
entra em contato com os grupos responsáveis pelas atividades de leitura, teatro e
brinquedoteca da instituição, mas na maioria das vezes quando esses grupos chegam ao setor
são barrados pela equipe médica. Essa atitude está em desacordo com o parágrafo IV do
artigo 16 do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) que garante: “o direito da criança à
liberdade, sendo um de seus aspectos: brincar, praticar esportes e divertir-se”.
Cibreiros (2000, p.4) menciona que: “o brincar é uma ocorrência natural, na qual a
criança aprende sobre si e acerca do mundo em que vive, através de brincadeiras, sendo,
também essencial para o desenvolvimento físico, motor, cognitivo, emocional e social.”
Soares (2001) acrescenta que a humanização no cenário hospitalar pode ser mais
bem planejada se oferecida num ambiente favorável, com a inclusão do brinquedo e que isto
pode acelerar a recuperação da criança, contribuindo para a diminuição dos dias de
permanência no hospital.
Ao atuar como professora, acompanhando os alunos em campo de estágio de um
hospital pediátrico do Município do Rio de Janeiro, que tem instituído na sua rotina a visita de
um grupo que trabalha com atividades lúdicas, observei que essas atividades não trazem
benefícios somente para as crianças, mas também para os profissionais que estão no plantão,
sendo este muitas vezes o único momento de descontração da equipe.
Essa afirmação foi constatada através do estudo feito por Oliveira & Oliveira (2008)
sobre a experiência da equipe de enfermagem com a atuação dos Doutores da Alegria na
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unidade de internação pediátrica, onde ficou evidenciado que a atuação dos palhaços nas
enfermarias proporciona alegria e descontração aos membros da equipe de enfermagem, o
que, consequentemente, será observado na prestação de cuidados às crianças, como mudanças
nas condutas adotadas.
No tocante ao ambiente da UTIP, o cenário do estudo tem uma abordagem centrada na
patologia, pois a unidade tem uma ausência ou pobreza de caracterizações infantis, é
desprovida de brinquedos e apresenta uma área física que comporta apenas as necessidades
dos profissionais. Por outro lado, o fato da família ser incentivada pela equipe a trazer os
brinquedos da criança para a UTIP é uma característica da abordagem centrada na criança.
(Elsen & Patrício, 2005)
Quanto à relação cuidado/tecnologia, a maioria dos depoentes relata a importância do
uso da tecnologia na assistência à criança grave, e menciona os aspectos inerentes a essa
relação como funcionamento do equipamento, avaliação da situação da criança e o impacto da
família:
“A gente sabe que os equipamentos e a tecnologia influenciam no cuidado, na melhora da criança, mas, em contrapartida dá aquele susto na família.”
(Penélope – enfermeira) “Então essa tecnologia, essas aparelhagens toda, para gente que conhece é algo muito bom, primordial. ...É claro, a gente usa para ter certeza do que você está fazendo. ...Você tem que andar junto, pessoa, equipamento”
(Coiote – técnico de enfermagem) “É muito bom, mas eu acho que a tecnologia não pode ser usada em detrimento do cuidado de enfermagem, eu acho que nosso cuidado tem que estar sempre a frente.”
(Sininho – enfermeira)
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“Eu acho que o equipamento é bem válido, só que muitas das vezes você vê... aqui dentro isso não acontece, graças a Deus, mas você vê que as pessoas deixam mais o equipamento atuar do que ela própria.”
(Rei Leão – técnico de enfermagem) “É isso que a gente vê, a sensibilidade no caso, ela acaba ficando de lado por conta de um equipamento, que por muitas vezes pode não estar bom. ...A gente tem que ter sensibilidade para saber se a coisa é confiável. Às vezes olhar para criança, você tem impressão que o respirador está ciclando, mas pode ser que não...”
(Taz Mania – técnico de enfermagem)
“Existe todo um aparato tecnológico que é utilizado e assim, num primeiro momento essa assistência é extremamente tecnicista, ela é voltada a solucionar as questões de doença da criança e eu entendo que é necessário, mas acho que existe um grande distanciamento dos profissionais em relação a questão, ai um olhar mais amplo, do cuidado. ...Eu acho que por conta da tecnologia, as pessoas estão tendo dificuldade de avaliar a criança, é aquela questão de olhar por partes, olhar somente a parte que está doente, por exemplo, se a sepse é de foco pulmonar, a questão pulmonar é a prioridade, entendeu, não se olha outros aspectos, a questão do conforto...”
(Pedrita – enfermeira) “A tecnologia é uma outra coisa que tanto tem seus pontos ótimos, excelentes, as bombas infusoras são um achado né? O que seriam de nós sem bombas infusoras? Mas em contrapartida, em que momento o cuidado clínico do doente não está sendo esquecido em função de um cardio Q, e agora existe bis, que vai te dizer até se a criança está sedada ou não, então daqui a pouco vão começar a esquecer de olhar para cara da criança e vê que ela está chorando, quando você encosta. ...Então até que ponto essa tecnologia não pode ser prejudicial para essa criança que está aqui.”
(Barbie – enfermeira) “Em questão do cuidado e tecnologia, até que ponto nós vamos utilizar os equipamentos e esquecer de olhar na face da criança.”
(Pocahontas – técnica de enfermagem)
91
“Equipamento e tecnologia assim, esta certo que a gente precise, mas não podemos nos envolver demais com os monitores e esquecer da criança né?”
(Branca de Neve – técnica de enfermagem)
A tecnologia é essencial para o cuidado das crianças na UTIP, mas por outro lado os
depoentes destacam que a tecnologia esta sendo usada, muitas vezes, em detrimento do
cuidado e da avaliação da equipe de enfermagem
Segundo Dias et al (1996), tecnologia em saúde compreende os saberes específicos,
procedimentos técnicos, instrumentos e equipamentos utilizados na prática de saúde.
Barbosa (1999) afirma que a maciça presença de equipamentos e processos
tecnológicos exerce influência sobre todos que prestam cuidados no ambiente de terapia
intensiva.
Dois depoentes destacam a forte presença da tecnologia na UTIP, cenário do estudo: “A gente tem um aparato tecnológico muito importante aqui.”
(Pedrita – enfermeira)
“Em nosso CTI têm várias coisas, eu estava até vendo um dia desses que tinha 3 monitores numa criança só... Vem a ser como algo quer vai contribuir para o bem da criança e ai a pessoa reconhece que o filho dele está sendo bem tratado, porque tem bombas infusoras, respirador, monitor, então está criança está sendo vista... Isso tem tecnologia, que seria todos os equipamentos e procedimentos que são necessários.”
(Coiote – técnico de enfermagem)
Constata-se que a equipe de enfermagem que atua na UTIP considera de suma
importância todo o instrumental tecnológico presente na unidade, uma vez que os aparelhos e
equipamentos constituem uma fonte de manutenção e recuperação da vida das crianças
gravemente enfermas.
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A equipe de enfermagem se depara com a dualidade tecnologia/cuidado, pois de um
lado o avanço tecnológico facilita a assistência de enfermagem, por outro ocasiona relações
cada vez mais impessoais e distantes.
A tecnologia atua como legitimadora do ato do profissional de saúde e da instituição
que o adota, passando até mesmo a ser utilizada como critério de avaliação de qualidade dos
serviços prestados pelos hospitais. (BARRA et al, 2006)
Marsden (1991) aponta que as enfermeiras que atuam em UTI têm uma relação de
amor e ódio com a tecnologia, pois embora exista a satisfação em controlar novas técnicas e
equipamentos para utilizá-los em benefício do paciente, por vezes a tecnologia parece tomar
vida própria, sendo assim, o benefício trazido pode transformar-se quando o peso da
tecnologia o supera.
Backes, Martins & Dellazana (2001) acrescentam que não restam dúvidas de que a
tecnologia tem proporcionado um crescente grau de distanciamento e frieza nas UTIs.
O hospital é um local repleto de equipamentos de alta tecnologia, não sendo raro
defrontar com excelentes técnicos, conhecedores exímios de aparelhos que eles manipulam
com maestria, mas parecendo calouros na arte de confortar, de ir ao encontro das pessoas
sofredoras que perdem sua identidade e são identificadas friamente como um caso ou um
número. (HAYASHI & GISI, 2000)
A tecnologia no cuidado de saúde influenciou a enfermagem de duas formas: a
primeira com a mudança do tipo e intensidade do cuidado de enfermagem, e a segunda sobre
o provimento do cuidado de enfermagem e aqueles que o prestam, já que papéis, valores e
padrões de trabalho foram todos influenciados pelos níveis de tecnologia que estão
constantemente em mutação. (PILLAR, 1994)
A meta deve estar voltada para que os profissionais utilizem a tecnologia como uma
forma de estender seu cuidado à criança, e não como algo primordial, pois a criança não pode
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deixar de ser observada no seu estado emocional, que na maioria das vezes está tão
comprometido quanto seu estado físico.
Para a efetivação de uma assistência mais humanizada e menos tecnicista é necessário
vontade, sensibilidade, empatia e comprometimento por parte da equipe de saúde.
A assistência prestada pelos profissionais na UTIP, cenário do estudo, está centrada na
patologia, já que nessa abordagem todo o esforço da equipe de saúde é concentrado na
obtenção de dados referentes aos problemas de saúde da criança, no diagnóstico acurado e na
pronta instalação das medidas terapêuticas.
Supõe-se que a tecnologia utilizada de forma primordial na UTIP faz com que a
equipe gaste menos tempo com a assistência resultando em menos estresse devido ao menor
envolvimento com a criança.
94
A Família da Criança na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica: Uma
Questão (Im) possível
Este tópico enfoca o comportamento do familiar na UTIP, os cuidados básicos
prestados pelas mães, bem como a necessidade biológica – sono.
Em relação ao comportamento do familiar, três depoentes relatam que os familiares
exteriorizam suas emoções com a equipe de enfermagem de forma agressiva ou forma
pacífica:
“Da mesma forma que vem uns muito agressivos com você, porque não entendem o que está acontecendo, e eles exteriorizam isso com agressividade, como vem outros com muita vontade de falar, e a gente tem que estar ali pra ouvir também.”
(Coiote – técnico de enfermagem)
“Tem aquele familiar que chega manso, pergunta numa boa, aí você responde e tem aquela pessoa que já chega e... as vezes porque já passou uma situação desagradável em outra instituição, aí já chega armada.”
(Taz mania – técnico de enfermagem)
“Quando aparecem aqui pais e mães assim com personalidades diferentes, têm aqueles mais agressivos... Têm aqueles mais sentimentais, com mais emoção.”
(Sininho – enfermeira)
O comportamento do familiar está relacionado aos sentimentos de angústia,
sofrimento, medo do desconhecido, culpa sentida pelo familiar durante o período de
internação da criança na UTIP, experiências de internações anteriores vivenciadas pelo
familiar, bem como pelo modo como a equipe de saúde aborda esse familiar.
Bousso & Angelo (2001) relatam que a internação da criança na UTI gera uma ruptura
familiar, caracterizada por uma série de perdas, como, por exemplo, o poder e a intimidade
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com a criança, uma vez que a criança, ainda que temporariamente, não é mais da família, mas
sim, da equipe da UTIP.
Além disso, as mesmas autoras Bousso & Angelo (2001) acrescentam que a família
define a UTIP como sendo um lugar para morrer, sendo assim a internação da criança está
fora do tempo cronológico da família, passando a ser uma experiência prematura, jamais
esperada para uma criança, onde a família se confronta com incertezas, e a espera vivida pela
família neste processo não é passiva.
Andraus, Minamisava & Munari apud Maldonado & Canela (2003) afirmam que é
necessário que a equipe de saúde entenda as frustrações, tristeza e o ódio associados à doença
da criança que podem levar os familiares a se tornarem desconfiados, agressivos e em alguns
casos violentos.
Durante a admissão da criança na UTIP, cenário do estudo, a preocupação dos
profissionais é exclusivamente com a situação clínica da criança, pois nesse momento os pais
permanecem fora da unidade e o médico só vai conversar com o familiar depois da criança
estar com sinais vitais controlados, a prescrição médica feita, exames complementares
colhidos e/ou para obter informações necessárias para o preenchimento do histórico da
criança.
Para buscar uma melhora do cuidado à criança, é necessário que a equipe envolva a
família na assistência, e para isso a equipe deve estar aberta e atenta às interações, ao impacto
das vivências desse familiar, bem como às diferentes formas de adaptação à internação da
criança vividas pelos familiares
Collet & Oliveira (2002) acrescentam que aprender como os pais percebem a
internação de seus filhos é necessário para se chegar a uma assistência mais voltada para a
humanização.
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Duas depoentes destacam os cuidados prestados pelo familiar/mãe com vistas a
proporcionar conforto à criança em detrimento da preocupação com os equipamentos
utilizados na criança:
“Não sei..., você vê que a mãe, ela não chega preocupada com a bomba né? Ela não chega preocupada com o respirador, ela até pergunta o porquê ele está usando, mas você vê que ela olha coisas mínimas, tipo uma meia, então precisa ter esse conjunto, e passar para equipe isso também, porque as vezes a gente fala ai, preocupada com uma meia!!!!”
(Luluzinha – técnica de enfermagem) “Eu acredito até que a mãe, quando é uma mãe de uma criança crônica, ela vai perguntar da bomba, das coisas, porque ela entende, mas essa mãe nova que interna com a gente, ela vai querer ficar junto do filho, ela vai querer passar um creminho, pentear o cabelo, botar um laçinho...”
(Penélope – enfermeira)
A equipe de enfermagem da UTIP, cenário do estudo, apresenta dificuldades em lidar
com o familiar inserido na UTIP, mesmo nos breves momentos de visita, e que não consegue
entender esse familiar como aliado no cuidado à criança.
Collet & Rocha (2003) afirmam que no hospital a mãe tem a percepção de estar
contribuindo para a mais rápida e menos dolorosa recuperação da saúde do filho com sua
atenção e carinho, o que a equipe de enfermagem não teria condições de fazer devido ao
número de crianças hospitalizadas.
A solicitação do familiar/mãe para cuidar da criança, prestando cuidados básicos da
criança, como higiene corporal, também foi evidenciada através dos depoimentos:
“Eu me lembro daquela criança que ficou internada aqui mais de 30 dias e que a mãe pediu para trocar uma fralda!”
(Sininho – enfermeira) “Muitas vezes as mães chegam aqui e perguntam: Posso ajudar a dar banho? Dependendo do tipo da criança, da gravidade da criança, eu
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falo pode...Uma criança grave, mas que esteja estável, dá para mãe ajudar no banho, agora uma criança grave, com mínimo manuseio, infelizmente não dá para deixar a mãe ajudar, as vezes a gente mesmo não dá nem banho, faz apenas uma higiene íntima.”
(Pelezinho – técnico de enfermagem)
Existe um monopólio da equipe de enfermagem em relação à criança gravemente
enferma e que essa equipe faz um julgamento precoce de que o familiar não tem condições de
participar do cuidado a ser prestado à criança.
Por outro lado, uma depoente relata que a equipe deveria permitir mais a participação
do familiar no cuidado à criança, mesmo ela estando gravemente enferma e utilizando
diversos recursos tecnológicos:
“Temos que permitir que aquela família cuide também do seu filho, na hora de um banho, por que não chamar um pai, uma mãe para entrar no banho? As vezes essa mãe fica tanto tempo sem se aproximar, sem tocar, e no banho a gente pode permitir que isso aconteça,está com sonda, está com dreno, está intubada, mas a gente pode orientar essa família, esse cuidador , que ele não vai ser um entrave ali, ele vai ter um cuidado sim.”
(Pedrita – enfermeira)
Segundo Collet & Rocha (2000), é fato que no ambiente hospitalar o enfermeiro
exerce maior poder do que o familiar/acompanhante, porém afirmar que somente ele tem o
poder de optar ou não pela participação do cuidado mostra uma postura autocrática no
modelo de assistência.
Para Souza & Oliveira (2003), a participação da mãe nos cuidados hospitalares é um
recurso importante na prevenção de efeitos traumáticos da hospitalização da criança, pois o
ambiente se torna mais familiar e reduz o estresse.
Na assistência à criança grave na UTIP, são utilizados muitos equipamentos, tais
como: monitores, respiradores, bombas infusoras, e o uso dessas tecnologias causam um
desconforto no familiar/acompanhante em participar do cuidado à criança, aumentando
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então, o poder do profissional sobre os cuidados prestados. Além disso, gera uma
desconfiança do profissional em relação ao familiar.
Collet & Rocha (2000) dizem que as condições da criança influem no grau de
participação dos pais e eles podem precisar de tempo para tomar ciência da hospitalização
do filho, para depois terem condições de assumir funções ativas no cuidado à criança.
Os enfermeiros deveriam saber como os pais gostariam de participar do cuidado de
seu filho, identificando juntos uma melhor forma de atuação e as funções de cada um. Para
isso torna-se necessária uma mudança na rotina da unidade, tornando-a mais flexibilizada,
de modo a oferecer maior liberdade aos familiares para cuidarem da criança.
Lima, Rocha & Scochi (1999) ressaltam que a organização do processo de trabalho,
geralmente parece indicar a intenção de monopólio do cuidado pelos profissionais e que
compartilhar saberes, poderes e espaços não é um ato linear e simples, implicando então em
mudanças de valores e atitudes por parte dos profissionais.
Dos treze depoentes, apenas uma enfermeira mencionou a necessidade biológica-sono,
do familiar:
“A mãe falou para gente que há quatro dias ela não dormia, aí ela chegou para mim e falou assim: enfermeira posso encostar minha cabeça ali na balança? E eu falei espera ai que vou pegar um lençol. Ai dei o lençol, e ela ao invés de usar para encostar a cabeça, ela se cobriu, estava com um frio danado”
(Penélope – enfermeira)
Ainda, a depoente acrescenta:
“Na verdade eu estava com pena, porque ela estava ali, com a mama cheia, quatro dias sem dormir, correndo pelas emergências”
(Penélope – enfermeira)
Constata-se que a maioria dos membros da equipe de enfermagem não se importam
com as necessidades biopsicossociais do familiar da criança internada na UTIP, ou seja, não
99
se dão conta que, devido à hospitalização da criança, ocorre uma mudança estrutural dentro da
família, sobrecarregando muitas vezes um membro, comumente a mãe, e que este familiar se
encontra debilitado física e emocionalmente.
Dessa forma, a equipe deve assumir uma postura que contemple não apenas a criança
doente, mas também a família dessa criança, procurando identificar e atender às necessidades
biológicas, físicas e emocionais do familiar/acompanhante.
Quando as necessidades de sono e repouso, higiene, e alimentação do
familiar/acompanhante são atendidas, a equipe de enfermagem indiretamente promove o
cuidado para a criança hospitalizada, pois o familiar fica mais disposto para acompanhar a
internação da criança.
Para que essas necessidades sejam atendidas, a equipe deve orientar o
familiar/acompanhante sobre as normas e rotinas do hospital, horários de refeições, visitas,
local onde ele possa fazer sua higiene pessoal e alimentação e mantê-lo informado sobre as
condições de saúde da criança.
Silveira (2008) ressalta que os familiares, quando têm suas necessidades atendidas, se
sentem mais motivados a lutar contra a doença do filho, adquirem maior capacidade para
identificar as necessidades da criança e de tomar decisões mais adequadas para atendê-los.
Além disso, os familiares se restabelecem como fonte de segurança para a criança durante a
internação.
A mesma autora (op.cit, 2008) em seu estudo constatou que o sono é a necessidade
biológica mais afetada dos familiares durante a internação da criança, pois, além de
apresentarem um sono irregular por ruídos do setor, eles apresentam dificuldades no descanso
pela constante preocupação com o tratamento da criança.
Com base nos estudos de Elsen & Patrício (2005), constato que a abordagem de
assistência utilizada na UTIP, cenário do estudo, é a centrada na patologia, pois a
100
hospitalização da criança somente é vista como um evento estressante para a criança e não
para a criança e sua família. A família não é incentivada a participar dos cuidados realizados
pela equipe, e também não é vista como foco de assistência, atuando então somente de forma
passiva e periférica.
101
V - Considerações Finais
Esse estudo permitiu discutir a abordagem assistencial adotada pela equipe de
enfermagem da UTIP/IFF mediante a sua atuação com a criança.
Através dos depoimentos, constatei uma dualidade da equipe de enfermagem em
relação à presença da família na UTIP, tendo em vista que a equipe aceita os familiares
através da justificativa de serem pais e em outros momentos ressalta que eles atrapalham e
incomodam, bem como os profissionais se sentem fiscalizados em relação aos cuidados de
enfermagem prestados à criança.
A dificuldade de aceitação da permanência da família na UTIP pela equipe demonstra
que a mesma não está preparada para aceitar a família como parceira e colaboradora na
assistência à criança. Por outro lado, alguns profissionais reconheceram as mudanças
apresentadas pela criança quando a família está presente, evidenciando o restabelecimento
dessa criança a partir do vínculo criança/família.
Para os depoentes, a inserção da família é dificultada pela falta de acomodação para as
famílias dentro da unidade, uma vez que a UTIP, cenário do estudo, não tem espaço físico
adequado para acomodar essa família, bem como pela divergência de orientações recebidas
pelas equipes de saúde e de segurança em relação à visita e permanência dessa família na
unidade.
No tocante aos procedimentos feitos pela equipe de saúde, foi evidenciado que a
equipe de enfermagem se preocupa com a família, pois os profissionais mencionam incômodo
com o tempo de espera que as famílias aguardam para obter informações sobre as condições
da criança, durante a realização dos procedimentos. Além disso, alguns membros da equipe de
enfermagem consideram importante a presença da família durante o procedimento.
102
O fato da família permanecer fora da unidade durante os procedimentos se deve a uma
insegurança da equipe de saúde, ou seja, um mecanismo de defesa em relação à possibilidade
de realizar o procedimento de forma incorreta.
Ainda, constatei que a equipe de saúde faz concessões em relação à permanência do
familiar na UTIP. Essas concessões acontecem em grande parte no período noturno, e
depende da gravidade da criança, condições do setor, pelo sentimento de pena da equipe em
relação à mãe e/ou pela equipe reconhecer a importância do vínculo afetivo entre a criança e
sua família.
No que se refere à comunicação entre a equipe de enfermagem e a família, os
depoimentos mencionaram que os profissionais apresentam ansiedade em explicar os
equipamentos utilizados na criança, pois eles consideram que o familiar fica mais tranquilo.
Por outro lado, muitas vezes o profissional não está voltado para o assunto de interesse do
familiar, ele não dá voz para as dúvidas e necessidades da família.
A equipe de enfermagem apresenta uma dificuldade de comunicação com a família em
situações de conflito, tais como: iminência de morte, parada cardiorrespiratória, cirurgia, entre
outros. Isso acontece devido a limitações pessoais, uma vez que eles se deparam com as
próprias questões emocionais.
No que se refere ao comportamento da equipe de enfermagem na UTIP, constato que a
equipe de saúde tem uma postura inadequada traduzida por brincadeiras, risos e
comportamentos inesperados para a unidade.
A hegemonia médica e a falta de autonomia da equipe de enfermagem está presente
na unidade, gerando uma disputa de poder entres as equipes e uma (des)confiança por parte da
equipe médica em relação à equipe de enfermagem no tocante à assistência prestada à
criança. Sendo assim, os profissionais de enfermagem se sentem desvalorizados e inseguros
em confrontar suas opiniões com a equipe médica e participar das tomadas de decisão.
103
Quanto à perplexidade por parte das enfermeiras em relação ao residente médico, foi
evidenciado que, na unidade, alguns procedimentos invasivos são realizados de forma
indiscriminada, visando o aprendizado e aperfeiçoamento do residente.
Quando se trata da avaliação da criança na UTIP, constatei que os profissionais
prestam assistência de forma técnica e automatizada, mas os mesmos têm consciência da
necessidade de um cuidado humanizado.
A equipe de enfermagem se comunica com a criança através da conversa, explicando
os procedimentos à criança, bem como utilizando o lúdico, toque, atitudes e gestos, bem como
a mesma se preocupa com a dor e o desconforto da criança durante alguns procedimentos
invasivos. Essas ações contribuem para uma internação menos traumática para a criança.
O cenário do estudo não é apropriado para criança, tendo em vista que os leitos não
são adequados para a faixa etária, sendo que não existem berços, somente camas e apenas
uma unidade de calor radiante. A televisão e som ambiente são em benefício da equipe, pois,
nem todas as crianças internadas conseguem visualizar a televisão devido ao seu
posicionamento ser voltado para o posto de enfermagem, e o estilo musical não é infantil.
Além disso, a unidade não possui brinquedos e as atividades recreativas nem sempre são
estimuladas.
Por outro lado, existe um incentivo da equipe de enfermagem para que a família
traga de casa os objetos pessoais da criança e seus brinquedos de preferência.
Quanto à relação cuidado/tecnologia, foi visto que a equipe valoriza muito a
tecnologia existente na unidade e a considera de suma importância para o tratamento da
criança, mas reconhecem que, na maioria das vezes, a tecnologia é usada em detrimento do
cuidado humanizado, ocasionando uma assistência impessoal, fria e distante.
No tocante ao comportamento do familiar, constato que a equipe não está preparada
para lidar com os sentimentos de ansiedade e culpa sentidos pelo familiar durante a internação
104
da criança e que a equipe monopoliza a criança durante essa internação, não permitindo, na
maioria das vezes, que o familiar participe do cuidado à criança, mesmo se tratando de
cuidados básicos, como higiene corporal.
Constata-se também que a maioria dos membros da equipe de enfermagem não se
importam com as necessidades biopsicossociais do familiar da criança internada na UTIP.
Diante dessas constatações, concluo que a equipe de enfermagem da UTIP, cenário do
estudo, adota a abordagem de assistência centrada na patologia em grande parte das suas
ações. Porém, a equipe desenvolve uma assistência centrada na criança quando estabelece
formas de comunicação com a criança, explicando-lhe os procedimentos, utilizando o lúdico,
e também incentivando a família a trazer os objetos pessoais da criança para minimizar os
efeitos da hospitalização.
Torna-se necessário uma reflexão crítica da equipe acerca da utilização da
abordagem centrada na criança e sua família, mas para que essa abordagem seja
implementada apresento alguns argumentos.
O Estatuto da Criança e Adolescente e os Direitos da Criança e do Adolescente
Hospitalizados e a visita ampliada prevista no Processo de Acreditação Hospitalar devem ser
respeitados na UTIP em benefício da recuperação da criança.
A equipe de saúde da unidade deve passar por um processo de capacitação para obter
conhecimento científico acerca da abordagem centrada na criança e sua família.
Um manual informativo deve ser elaborado para os familiares quanto às normas e
rotinas de funcionamento da unidade e composição da equipe, com a finalidade de assegurar
que as necessidades de informação da família sejam atendidas.
A permanência e participação dos familiares na assistência deve ser incentivada
visando a valorização das heranças culturais dos familiares e troca de experiências entre
criança, família e equipe de saúde.
105
As atividades recreativas existentes na instituição, tais como o grupo enfermaria do
riso, projeto saúde e brincar e a biblioteca viva devem ser desenvolvidas na UTIP/IFF.
Um grupo de pais torna-se necessário a fim de atender as peculiaridades da família
mediante um suporte de uma equipe multidisciplinar.
106
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115
Apêndices
&
Anexos
116
Anexo I
117
Apêndice I
Formulário
I - Dados de identificação
Pseudônimo ____________________________________________.
Sexo ________________________________________________.
Tempo de formado ______________________________________.
Cargo/função _________________________________________.
Horário de trabalho / Carga Horária ________________________.
Tempo de serviço na unidade _____________________________.
Tempo de atuação em pediatria _____________________________.
Outro emprego ( ) não ( ) sim Área de atuação:_______________. II - Dados relacionados à atividade profissional.
Áreas de atuação (assistenciais, gerenciais, educação)
-Atual (is): ___________________________________________.
-Anterior (es): ______________________________________. Educação Continuada (últimos cinco anos):
- Treinamento em serviço (ouvinte e/ou palestrante):
_________________________________________
- Eventos Científicos em Terapia Intensiva Pediátrica: _________________________________________
- Cursos: Atualização ( ) não ( ) sim Ano de conclusão:_____.
Especialização ()não ( )sim Ano de conclusão:_____.
Graduação ( ) não ( ) sim Ano de conclusão:_______.
Outros:____________________________________.
118
Anexo II
119
120
Apêndice II
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Prezado Sr. (a).
Você foi convidado (a) para participar da pesquisa intitulada: Unidade de Terapia Intensiva
Pediátrica: Perspectiva da Equipe de Enfermagem acerca da abordagem assistencial, que tem como
objetivos: caracterizar a assistência de enfermagem prestada à criança pela equipe de enfermagem na
UTIP; analisar a abordagem de assistência adotada pela equipe de enfermagem; discutir as
implicações da abordagem adotada pela equipe de enfermagem para acriança na UTIP.
A coleta de dados será feita através da observação participante, da entrevista não diretiva em
grupo, que será realizada na instituição, e de um formulário que irá constar de perguntas referentes à
sua pessoa e que tenham relação com a pesquisa. A entrevista será gravada em aparelho de MP4 para
posterior transcrição – que será guardado por cinco (05) anos e apagada após esse período.
Os dados coletados serão utilizados apenas nesta pesquisa e os resultados divulgados em
eventos e/ou revistas científicas.
Qualquer dúvida que venha surgir antes, durante ou depois de qualquer etapa desta pesquisa,
bem como sua recusa a participar ou retirar seu consentimento em quaisquer fases, não trará nenhum
tipo de problema para você ou para a instituição. Será garantido seu anonimato e assegurada sua
privacidade.
Você não terá nenhum custo ou qualquer compensação financeira. O benefício relacionado à
sua participação será de aumentar o conhecimento científico para a área de enfermagem de terapia
intensiva pediátrica.
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone/e-mail e o endereço do
pesquisador responsável, podendo tirar as suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a
qualquer momento. Desde já agradeço sua colaboração!
Eu____________________________________________________ após todos os esclarecimentos e
garantia dos meus direitos como sujeito, aceito participar da referida pesquisa.
Rio de Janeiro_____ de______________ de ____________
_____________________________________________________
Participante
______________________________________________________
Soraya Bactuli Cardoso
Tel: 78673305 / E-mail: [email protected]
121
Apêndice III
Roteiro de Observação Sistemática
Cuidados de enfermagem
Criança
Familiar / acompanhante
Criança e o familiar acompanhante
Equipe de enfermagem em
relação a:
Equipe de saúde em relação a:
Criança
Familiar / acompanhante
Criança e o familiar acompanhante
Familiar / acompanhante com a criança.
Interação