respostas multidimensionais de dor em recÉm-...

0

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY

COORDENAÇÃO GERAL DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA

MESTRADO EM ENFERMAGEM

NÚCLEO DE PESQUISA EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

RESPOSTAS MULTIDIMENSIONAIS DE DOR EM RECÉM-

NASCIDOS PREMATUROS SUBMETIDOS A PUNÇÕES VENOSAS

PERIFÉRICAS NA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO

NEONATAL: CONTRIBUIÇÕES PARA A PRÁTICA DA

ENFERMAGEM

ANA LUIZA DORNELES DA SILVEIRA

Rio de Janeiro

2010

1

UFRJ

RESPOSTAS MULTIDIMENSIONAIS DE DOR EM RECÉM-NASCIDOS

PREMATUROS SUBMETIDOS A PUNÇÕES VENOSAS PERIFÉRICAS NA

UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO NEONATAL:

Contribuições para a prática da enfermagem

ANA LUIZA DORNELES DA SILVEIRA

Dissertação de Mestrado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação e Pesquisa em

Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna

Nery da Universidade Federal do Rio de

Janeiro para obtenção do título de Mestre em

Enfermagem.

Orientadora: Profª. Dra. Marialda Moreira Christoffel

Rio de Janeiro

2010

2

Respostas multidimensionais de dor em recém-nascidos prematuros submetidos a

punções venosas periféricas na unidade de tratamento intensivo neonatal: Contribuições

para a prática da enfermagem

Ana Luiza Dorneles da Silveira

Orientadora: Profª. Dra. Marialda Moreira Christoffel

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação e Pesquisa em

Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de

Janeiro como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.

Aprovado em: 07 de dezembro de 2010

____________________________________________ Profª. Dra. Marialda Moreira Christoffel (Presidente)

Escola de Enfermagem Anna Nery - UFRJ

_____________________________________________________ Profª. Dra. Kátia Silveira da Silva (1ª examinadora)

Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ

_______________________________________________________

Profª. Dra. Cecília Maria Izidoro Pinto (2ª examinadora)

Escola de Enfermagem Anna Nery - UFRJ

_____________________________________________________ Profª. Dra. Maria Aparecida de Luca Nascimento (Suplente)

Escola de Enfermagem Alfredo Pinto - UNIRIO

______________________________________________________

Profª. Dra. Elisa da Conceição Rodrigues (Suplente) Escola de Enfermagem Anna Nery – UFRJ

Rio de Janeiro

2010

3

Silveira, Ana Luiza Dorneles

Respostas multidimensionais de dor em recém-nascidos prematuros

submetidos a punções venosas periféricas na unidade de tratamento

intensivo neonatal: Contribuições para a prática da enfermagem/ Ana Luiza

Dorneles da Silveira.-- Rio de Janeiro: UFRJ/ EEAN, 2010.

108 f.

Orientadora: Marialda Moreira Christoffel

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Rio de Janeiro,

Escola de Enfermagem Anna Nery, Programa de Pós-Graduação e Pesquisa em Enfermagem, 2010.

1. Dor. 2. Recém-nascido prematuro. 3. Punções. 4. Enfermagem –

Dissertação. I. Christoffel, Marialda Moreira. II. Universidade Federal do

Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, Programa de Pós-

Graduação e Pesquisa em Enfermagem. III. Título.

CDD 610.73

4

DEDICATÓRIA

Dedico este estudo a todos os recém-nascidos apressados em embarcar nesta aventura da vida fora do ambiente uterino.

5

AGRADECIMENTOS

Você sabe o que é 100%? Eu sei, com vocês:

À Divina Sabedoria que é mestra e suprema, direcionando minha vida em todos os sentidos

e me permitindo saborear do convívio de todos vocês que listo, a seguir:

A minha mãe, Cledy Dorneles da Silveira que me fez embarcar nesta aventura

maravilhosa da vida me iluminando com seu carinho e amor sem fim.

Ao meu amado marido, Francis Leonardo Pina Carvalho, com seu imensurável carinho,

amor, compreensão, respeito e amizade, presente em tudo que diz respeito a mim.

A minha orientadora e amiga, Profª. Dra. Marialda Moreira Christoffel, que com muita

paciência e dedicação me ajudou a crescer e executar esta pesquisa.

À amiga Teresa Vasconcelos que, com extrema amizade e confiança, me permitiu realizar

este estudo com tranquilidade e segurança.

A minha querida amiga Márcia Regina, que com sua verdadeira amizade e confiança, me

ajudou neste estudo entendendo minha ausência.

A todos que estiveram torcendo por mim e que de alguma forma foram extremamente significativos:

A meu pai, irmão e afilhada, Fernando Falcão, Nando e Larissa Dorneles, pela torcida e

vibrações positivas.

Às amadas prima e tia Juliana e Zeuda Abath, por sempre acreditarem em mim.

A minha madrinha querida Nenéia, e amigas Úrsula e Bebel, que apesar de minha

ausência sempre torceram pelo meu sucesso e felicidade.

À amiga querida Juliana Rezende que acreditou que eu poderia chegar até aqui e me

trouxe pela mão para realizar este sonho.

À Profª. Dra. Cecília Izidoro, que está presente em cada linha deste estudo com suas

contribuições e carinho.

6

À Profª. Dra. Elisa Rodrigues, que com todo seu conhecimento e carinho ajudou a

construir este estudo.

À querida Profª. Dra. Aparecida de Luca, pelo estímulo, carinho e amizade.

À amiga Cássia Melo, por compartilhar desta jornada e por seus conselhos amigos.

À Profª. Dra. Kátia Silveira, que com muito carinho e sabedoria me ajudou a

entender sobre estudos de coorte, transversal, qui quadrado, tabelas 2x2; enfim, sua presença

neste estudo é forte e evidente.

Ao Grupo de Estudo da Dor da EEAN/UFRJ, que me receberam com todo carinho

e atenção mesmo estudando dor no adulto e eu querendo falar de criança. A contribuição

deste grupo foi ímpar.

À equipe de amigos do Hospital Ary Parreiras que me deram a maior força e coragem

para realizar este estudo: Ana Beatriz, Graça, Flávio, Andréa, Elizete, Marise, Leda, Débora, Geralda, Joana e Lizete.

Às enfermeiras chefe e rotina do CTIN e BI do HMFM Simone Henriques e

Mônica Santos, pelo imenso carinho, respeito e hospitalidade com que me receberam em

sua unidade de trabalho.

A toda equipe de enfermagem da UTIN e BI do HMFM pela simpatia,

hospitalidade, atenção, respeito e carinho em me receber. Vocês são a pedra fundamental do

cuidado aos recém-nascidos: Daniele Bianchi, José Antonio, Jaqueline Tostes, Márcia

Carvalho, Cátia Paulo, Olívia Pacheco, Tatiana Oliveira, Ana Cláudia Coelho, Marcelle

Pereira, Arivaldo de Paula, Berila Santana, Célia Cruz, Déa Gomes, Deise Cavalcante,

Elizabeth Almeida, Flávia Ferreira, Jane Mattos, Josilene Amorim, Lélia Nunes, Lucia

Helena, Luzia Aurelino, Marluce da Silva, Mayrilin Lima, Regina Lopes, Rejane Pereira, Rita

Couto, Walmira, Aldrey Mendes, Cláudia Mattos, Cirene Aparecida, Cleuminha, Cristiane

Vanessa, Denise dos Santos, Eliane da Silva, Ione da cunha, Jaqueline Antunes, Lucia

Ferreira, Lúcia Maria, Maria de Fátima, Maria José, Marilene, Renata Lopes, Renata Queiroz,

Rosemeri Braga, Arminda, Berta, Denair Soares, Denize Valentim, Elizabeth Bueno, Érica,

Fernanda, Joana D’arc, Lia de Carvalho, Lidiane, Lílian Damasceno, Mara de Souza, Maria

Aparecida, Maria das Graças, Maria do Carmo Corrêa, Silvia Cristina, Tânia Silva e Valéria

Araújo.

Ao Núcleo de Pesquisa em Saúde da Criança e do Adolescente (NUPESC), pelas

contribuições formidáveis.

À equipe de amigos do hospital ―Getulinho‖ que torceram por mim, Luciana, Jussara, Débora, Charles, Dra. Inês e toda equipe da EPI.

7

A todos os responsáveis pelos recém-nascidos prematuros que participaram deste

estudo, pela confiança e autorização não somente para compor o estudo, mas na obtenção das

imagens.

A Lívia Câmara, que com sua amizade e carinho me ajudou a coletar os dados no

campo.

A toda família do meu marido, Tias Lourdes e Ester, Seu Manuel, Francine, André, Rodrigo, Silviane, Manuela, Anne, Wallace e D. Helena que, mesmo na

minha ausência, torceram por mim e me fizeram muito feliz enviando lanchinhos gostosos

nos dias de domingo.

À estatística Luciene, que permaneceu firme e forte ao meu lado construindo e

reconstruindo tabelas, gráficos e tratamentos estatísticos.

Aos queridos Jorge Anselmo, Sônia (pós-graduação), Lúcia e Felipe (biblioteca),

pela atenção, carinho e presteza sempre.

À amiga Vanja Lúcia, por sempre conseguir um tempinho para me deixar mais

bonita e para uma boa conversa.

A Gabrielle Christoffel Costa, por muitas vezes me emprestar seu espaço e sua

mãe.

Ao colega Fernando Silva, pela companhia nas aulas buscando entender tudo sobre

estatística, epidemiologia, vieses e variáveis.

8

RESUMO

SILVEIRA, Ana Luiza Dorneles da. Respostas multidimensionais de dor em recém-

nascidos prematuros submetidos a punções venosas periféricas na unidade de

tratamento intensivo neonatal: Contribuições para a prática da enfermagem. 2011. 107f.

Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna Nery,

Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2011.

A punção venosa periférica é sabidamente um procedimento doloroso e uma prática

comum realizada pela enfermagem na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal. Os

objetivos deste estudo foram descrever as características das mães e prematuros segundo

dados sóciodemográficos e clínicos, mensurar a dor do recém-nascido prematuro (RNPT)

submetido a punções venosas periféricas com cateter sobre agulha para terapia intravenosa

através das escalas perfil de dor do prematuro (PIPP) e escala de dor do neonato (NIPS) e

comparar as respostas multidimensionais à dor que os recém-nascidos prematuros apresentam

em três momentos diferentes ao longo dos primeiros 15 dias de internação. Métodos: Trata-se

de um estudo de coorte prospectivo em uma unidade de tratamento intensivo neonatal (UTIN)

do município do Rio de Janeiro. Foi uma amostra de conveniência de todos os RNPTs que

preencheram os critérios de inclusão, obtendo de seus responsáveis autorização para

participação na pesquisa. Foram divididos em dois grupos de comparação definidos através do

dispositivo venoso utilizado pelo RNPT. No primeiro momento, dos 39 recém-nascidos

prematuros, 29 foram submetidos à punção venosa periférica com cateter sobre agulha no

momento da internação; sendo alocados no grupo punção (GP), e 10 receberam cateter

umbilical venoso ou cateter venoso central de inserção periférico, sendo alocados no grupo

fralda (GF). As variáveis independentes do estudo foram: a punção venosa periférica com

cateter sobre agulha e a troca de fralda. A variável dependente analisada foi a dor. Os grupos

foram observados em três momentos em um intervalo de até 15 dias. As covariáveis do estudo

foram descritas em uma ficha inicial e de seguimento onde todos os procedimentos

considerados dolorosos realizados na amostra concomitantemente aos selecionados como

variáveis, foram registradas para posterior análise. Utilizou-se o programa SPSS 17.0 para a

digitação dos dados coletados e distribuição em frequência simples. Foi utilizado o teste

estatístico do qui-quadrado com correção de Yates e probabilidade exata de Fisher. De acordo

com os resultados das escalas NIPS e PIPP, pode-se constatar que um quantitativo crescente

de RNPTs do GP apresentou escores de dor em cada momento. No GF, a escala NIPS

mostrou que o quantitativo de RNPTs apresentando escore de dor no procedimento foi

decrescente e na escala PIPP. O GF evidenciou que 10% apresentaram dor leve no primeiro

momento e 30% no terceiro momento de observação. Concluindo, a dor nos RNPTs

submetidos a punções venosas periféricas com cateter sobre agulha é maior do que a dos

recém-nascidos prematuros que não estão submetidos a esse tipo de dispositivo; porém a

exposição dos RNPTs do GF a outros procedimentos dolorosos que não foram foco deste

estudo e ao cuidado de rotina na UTIN fizeram com que estes apresentassem escores de dor

leve na escala PIPP, sugerindo alodinia.

Palavras-chave: Dor. Prematuro. Punções. Enfermagem.

9

ABSTRACT

SILVEIRA, Ana Luiza Dorneles da. Multidimensional Pain Responses in Premature Infants

undergoing to venipunctures in neonatal intensive care unit: contributions to nursing

practice. 2011. 107f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem

Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2011.

The venipuncture is a notoriously painful procedure and a common practice performed by

nurses in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU). The aims were to describe the

characteristics of mothers and infants according to sociodemographic and clinical data, to

measure the pain of premature infants submitted to venipunctures with catheter over needle

for intravenous therapy using the scales of pain premature infant pain profile (PIPP) and

neonatal infant pain scale (NIPS) and compare multidimensional responses to pain that

preterm infants have on three different occasions over the first 15 days of hospitalization.

Methods: This is a prospective cohort study in a neonatal intensive care unit (NICU) in the

municipality of Rio de Janeiro. It was a convenience sample of all premature infants that

suited on inclusion criterias and that parents authorized their participation in research. The

preterm infants were divided into two groups defined by comparison of venous device used

by premature infants at first moment. Of the 39 preterm infants, 29 were submitted to

venipuncture with catheter over needle on the admission being placed in puncture group (GP)

and 10 received umbilical venous catheter or peripherally inserted central catheter, being

placed in group diaper (GF). The independent variables were the venipuncture with catheter

over needle and diaper changes. The dependent variable analyzed was pain. The groups were

observed in three moments at an interval of 15 days. The co-variables of the study were

described in an initial and follow-up sheet where all the procedures considered painful in the

sample conducted concurrently with the selected variables were recorded for later analysis.

SPSS 17.0 was used to type data collected and distribute in simple frequency. Statistical tests

used were chi-square test with Yates correction and Fisher exact probability. According to

scores on PIPP and NIPS scales can be seen that an increasing quantity of prematures GP had

pain scores at all times and at ever higher levels. In GF the NIPS scale showed that the

amount of prematures with pain score in procedure was decreased and PIPP scale showed that

10% had mild pain at first moment and 30% in third moment of observation. Concluding that

pain in premature infants undergoing to venipuncture with catheter over needle is greater than

preterm infants who are not subject to this type of device, but the exposure of prematures GF

to other painful procedures that were not focus of this study and routine care in NICU did they

present mild pain scores on PIPP scale, suggesting allodynia.

Keywords: Pain. Premature. Punctures. Nursing.

10

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 –

Figura 2 –

Figura 3 –

Figura 4 –

Gráfico 1 –

Gráfico 2 –

Mímica facial de dor do RNPT no momento do procedimento de punção

venosa periférica com cateter sobre agulha ..............................................

Procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre agulha para

terapia intravenosa na UTIN ......................................................................

Ciclo de estimulação dolorosa ...................................................................

Esquematização do método .......................................................................

Escores da escala NIPS para os grupos de comparação no primeiro,

segundo e terceiro momentos de observação na UTIN do Hospital

Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010 ............................................

Escores da escala PIPP para os grupos de comparação no primeiro,

segundo e terceiro momento na UTIN do Hospital Maternidade

Fernando Magalhães, RJ, 2010 .................................................................

18

26

29

49

75

76

11

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 –

Tabela 2 –

Tabela 3 –

Tabela 4 –

Tabela 5 –

Tabela 6 –

Tabela 7 –

Tabela 8 –

Tabela 9 –

Tabela 10 –

Tabela 11 –

Tabela 12 –

Características sóciodemográficas e clínicas das mães dos prematuros

selecionados para o estudo admitidos na UTIN do Hospital Maternidade


Características dos RNPTs de acordo com dados do nascimento. UTIN

do Hospital Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010 .........................

Características dos RNPTs por grupo de comparação, no primeiro

momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando

Magalhães, RJ, 2010 ..................................................................................

Diagnósticos dos RNPTs selecionados para o estudo por grupo de

comparação, no primeiro momento de observação, na UTIN do Hospital


Suportes clínicos utilizados por grupos de comparação dos RNPTs, no

primeiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade

Fernando Magalhães, RJ, 2010 ..................................................................

Suporte infeccioso utilizado pelos RNPTs por grupo de comparação, no

primeiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade

Fernando Magalhães, RJ, 2010 ................................................................

Procedimentos de suporte realizados por grupo de comparação dos

RNPTs, no primeiro momento de observação, na UTIN do Hospital


Intervenções não-farmacológicas realizadas por grupo de comparação

dos RNPTs no primeiro momento de observação, na UTIN do Hospital


Pontuação das escalas NIPS e PIPP por grupo de comparação dos

RNPTs, no primeiro momento de observação, na UTIN do Hospital


Características dos RNPTs por grupo de comparação, no segundo


Magalhães, RJ, 2010 ..................................................................................

Diagnósticos dos RNPTs selecionados por grupo de comparação, no

segundo momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade


Suportes clínicos utilizados por grupo de comparação dos RNPTs, no


52

54

56

57

58

58

60

61

62

63

63

12

Tabela 13 –

Tabela 14 –

Tabela 15 –

Tabela 16 –

Tabela 17 –

Tabela 18 –

Tabela 19 –

Tabela 20 –

Tabela 21 –

Tabela 22 –

Tabela 23 –






RNPTs, no segundo momento de observação, na UTIN do Hospital


Intervenções não-farmacológicas realizadas por grupos de comparação

dos RNPTs, no segundo momento de observação na UTIN do Hospital





Características dos RNPTs por grupo de comparação, no terceiro


Magalhães, RJ, 2010 ..................................................................................

Diagnósticos dos RNPTs selecionados por grupo de comparação, no

terceiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade


Suportes clínicos utilizados por grupo de comparação dos RNPTs, no







RNPTs, no terceiro momento de observação, na UTIN do Hospital


Intervenções não-farmacológicas realizadas por grupo de comparação

dos RNPTs, no terceiro momento de observação, na UTIN do Hospital



RNPTs, no terceiro momento de observação, na UTIN do Hospital


64

65

66

67

68

69

69

70

71

72

73

74

13

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CDC

CIUR

CPAP

DHEG

DM

DMH

ECA

GF

GP

HAS

IMV

INS

ITU

MS

NPT

PICC

PIG

RNBP

RNPT

RNPTs

TCLE

TIV

UTIN

Centers for Disease Control and Prevention

Crescimento intra-uterino retardado

Ventilação de pressão positiva nas vias aéreas

Doença hipertensiva específica da gravidez

Diabetes Mellitus

Doença da Membrana Hialina

Estatuto da Criança e do Adolescente

Grupo fralda

Grupo punção

Hipertensão arterial sistêmica

Ventilação com volume minuto mandatório

Infusion Nurses Society

Infecção do trato urinário

Ministério da Saúde

Nutrição Parenteral Total

Peripheral Insertion Central Catheter (Cateter venoso central de inserção

periférico)

Pequeno para idade gestacional

Recém-nascido baixo peso

Recém-nascido prematuro

Recém-nascidos prematuros

Termo de consentimento livre e esclarecido

Terapia intravenosa

Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal

14

SUMÁRIO

1

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7

1.8

2

3

3.1

3.2

3.3

3.3.1

3.3.2

3.4

3.4.1

3.5

3.5.1

3.5.2

3.6

3.7

3.8

4

4.1

4.2

4.3

INTRODUÇÃO .....................................................................................................

Trajetória acadêmica e profissional e o encontro com a temática ...................

Dor no RNPT na UTIN ........................................................................................

A punção venosa periférica para terapia intravenosa .......................................

Justificativa e relevância ......................................................................................

Hipótese .................................................................................................................

Objeto de estudo ...................................................................................................

Objetivos ................................................................................................................

Contribuições do estudo .......................................................................................

BREVE RETROSPECTIVA NA NEONATOLOGIA E CUIDADOS AO

RECÉM-NASCIDO ..............................................................................................

MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................

Tipo de estudo .......................................................................................................

Campo de estudo ...................................................................................................

População e amostra .............................................................................................

Critérios de inclusão .............................................................................................

Critérios de exclusão .............................................................................................

Coleta de dados .....................................................................................................

Procedimentos da coleta de dados .......................................................................

Variáveis e covariáveis do estudo ........................................................................

Materna .................................................................................................................

Neonatal .................................................................................................................

Aspectos éticos da pesquisa ..................................................................................

Tratamento estatístico e análise dos dados ........................................................

Esquematização do método ..................................................................................

RESULTADOS .....................................................................................................

Caracterização sociodemográfica e clínica materna .........................................

Caracterização dos RNPTs ..................................................................................

Os três momentos de observação dos RNPTs no grupo punção e fralda ........

16

16

18

26

30

32

32

32

33

36

40

40

41

41

41

42

43

44

45

45

45

47

48

49

50

50

53

55

15

4.3.1

4.3.2

4.3.3

5

6

6.1

6.2

Primeiro momento ................................................................................................

Segundo momento .................................................................................................

Terceiro momento .................................................................................................

DISCUSSÃO..........................................................................................................

CONCLUSÃO ......................................................................................................

Limitações do estudo ............................................................................................

Recomendações do estudo ....................................................................................

REFERÊNCIAS ...................................................................................................

APÊNDICE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................

ANEXO A - Escala de Dor Neonatal (Neonatal Infant Pain Scale - NIPS) .....

ANEXO B – Escala Perfil de Dor do Prematuro (Premature Infant Pain

Profile - PIPP) .......................................................................................................

ANEXO C – Técnica de Punção Venosa Periférica ..........................................

ANEXO D – Dados Demográficos e Clínicos – Ficha Inicial ............................

ANEXO E – Dados Demográficos e Clínicos – Seguimento .............................

ANEXO F- Autorização do Comitê de Ética ......................................................

56

62

68

77

88

90

91

93

99

101

102

103

104

106

108

16

1 INTRODUÇÃO

1.1 Trajetória acadêmica e profissional e o encontro com a temática

O interesse em estudar a temática da dor foi despertado desde a graduação quando

exercia as funções de monitora da Disciplina Enfermagem Pediátrica na Escola de

Enfermagem Aurora Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense (EEAAC/UFF).

Nesse período, tive a oportunidade de conviver com crianças internadas na enfermaria

pediátrica do Hospital Universitário Antônio Pedro e com os procedimentos realizados

diariamente; dentre eles, a punção venosa periférica. Esta era a que mais me incomodava, pois

observava que o estresse envolvendo o procedimento era intenso para a criança, para a família

e para a equipe de enfermagem.

Ao término da graduação, ingressei no mês de setembro do ano 2000, através de

concurso público, em um hospital infantil no município de Niterói que atende crianças e

adolescentes de zero a 18 anos, conforme preconizado pelo Estatuto da Criança e do

Adolescente (BRASIL, 1990). Como enfermeira plantonista, fui inicialmente escalada na

unidade de tratamento intensivo neonatal (UTIN) e me deparei com uma nova realidade, a de

ter que cuidar de recém-nascidos.

Na unidade neonatal, tive a oportunidade de conhecer um novo mundo infantil que

antes não tinha intimidade. Neste novo contexto surgiram outros questionamentos

relacionados a esta nova realidade de cuidar, principalmente no que se referia à dor do recém-

nascido.

Minha percepção com relação à dor dos recém-nascidos era limitada à observação,

pois quando estavam relaxados permaneciam tranquilos dormindo e quando manipulados e/ou

expostos a procedimentos, tais como punções venosas periféricas, punção para coleta de

sangue, aspiração de vias aéreas, aspiração traqueal dentre outros, reagiam com choro intenso,

caretas e agitação dos braços e pernas. As dificuldades eram maiores diante da ausência de

protocolo ou rotina que pudesse identificar, prevenir ou intervir na dor dos recém-nascidos,

principalmente dos prematuros.

As reações que os recém-nascidos prematuros (RNPTs) expressavam frente aos

procedimentos aos quais eram expostos me faziam pensar que sinalizavam a presença de dor,

estresse e desconforto, porém a percepção dessa situação estava sob o olhar atento dos

17

profissionais de enfermagem sensíveis e capazes de compreender a linguagem subjetiva e não

verbal peculiar ao recém-nascido.

Todos os RNPTs admitidos na UTIN supracitada são referenciados de outras unidades

de saúde e alguns deles com mais de 24 horas de vida.

Geralmente, os RNPTs admitidos com mais de 24 horas de vida já apresentavam

marcas de punções venosas periféricas anteriores nos braços e pernas, que se mostravam

como pequenas equimoses ao redor do local onde a punção venosa havia sido feita.

As marcas visíveis de punções venosas repetidas e sem sucesso eram fatores que

limitavam as opções para novas punções venosas periféricas, sendo um dificultador para a

equipe de enfermagem selecionar o sítio de inserção devido às condições da rede venosa

atual.

Vale destacar que no período neonatal as veias recomendadas preferencialmente são:

as veias metacarpianas dorsais (arco venoso dorsal), veias basílicas, cefálica, cubital,

mediana, veia mediana ante braquial (braços); safena magna, veia marginal mediana e

poplítea (pés e pernas) e da região cefálica (temporal, temporal superficial, veia posterior

auricular, jugular externa). As veias da região cefálica e de membros inferiores são de última

escolha, sendo muitas vezes necessário puncioná-las.

Quanto maior o insucesso no número de tentativas de punção venosa periférica, maior

a dor no recém-nascido, levando-o à exaustão; mostrando reações como apatia, gemido ou

falta de emissão de sons. Essas reações do recém-nascido prematuro (RNPT) também

provocavam estresse no profissional que dele cuidava, dificultando o sucesso do

procedimento.

O procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre agulha se mostrava

como o procedimento de primeira escolha, com objetivo de iniciar a terapia intravenosa na

UTIN, sendo realizado por todas as categorias profissionais de enfermagem em se tratar de

um modo prático e rápido de se obter um acesso venoso para infusão das soluções prescritas.

A administração de fármacos e de soluções com extremo de pH e osmolaridade acima

500 mOsmol/L prescritas para o tratamento deste recém-nascido prematuro também eram

fatores importantes que apontavam a necessidade de novas punções, pois o trajeto venoso se

mostrava hiperemiado ou hipocorado com a infusão contínua destas soluções.

A nova punção venosa era um estímulo que provocava mais reações de dor e estresse

no RNPT, que em determinado período da internação já começava a mostrar uma reação mais

exacerbada do que as anteriormente observadas.

18

Como a necessidade de novas punções venosas periféricas era uma constante para o

RNPT, o estímulo doloroso acontecia juntamente com o procedimento e fazia com que as

reações apresentadas por ele fossem cada vez mais acentuadas, sendo demonstradas frente a

pequenos estímulos ou a estímulo que considerava não doloroso. Essas reações exacerbadas

dependiam da frequência da estimulação dolorosa e da quantidade de procedimentos

recebidos pelo RNPT, assim como do tempo de internação em que ele necessitava ser

submetido a estimulações.

Um RNPT que, em especial, permaneceu um período longo internado e dependente da

punção venosa periférica com cateter sobre agulha para terapia intravenosa apresentava choro

intenso e agitação dos braços e pernas com a simples abertura da porta da incubadora. Ao ser

manipulado para verificação dos sinais vitais, ele se mostrava mais estressado ainda,

apresentando inclusive tremores do queixo e alteração da mímica facial.

Através de minhas observações e inquietações, iniciei então a busca por informações

que pudessem responder aos meus questionamentos.

1.2 Dor no RNPT na UTIN

Figura 1 - Mímica facial de dor do RNPT no momento do procedimento

de punção venosa periférica com cateter sobre agulha.

Imagem autorizada por Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido.

19

A imagem acima demonstra as alterações da expressão facial do RNPT frente ao

procedimento doloroso de punção venosa periférica com cateter sobre agulha. Como se pode

observar, o mesmo apresenta testa franzida, olhos espremidos, sulco nasolabial, língua tensa,

boca aberta e estirada, que são algumas das respostas comportamentais alteradas indicativas

de dor e presentes nas escalas de dor do neonatal (Neonatal Infant Pain Scale – NIPS) –

(ANEXO A) e perfil de dor do prematuro (Premature Infant Pain Profile – PIPP) – (ANEXO

B) para avaliação.

A dor é uma sensação inerente à vida de todo ser humano cumprindo com a função de

proteção contra danos que possam ser causados por quaisquer lesões, sendo definida pela

Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) (1979), como uma ―experiência

sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada à lesão real ou potencial dos

tecidos e cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências

anteriores‖. Essa definição foi complementada pela IASP (2001) com a seguinte afirmação: ―a

incapacidade de comunicação verbal não nega a possibilidade de a dor estar sendo sentida,

sendo necessário um tratamento adequado para o alívio da mesma‖. Destacando a importância

da avaliação da dor e intervenção em todas as populações (PUCHALSKI; HUMMEL, 2002).

Desta definição depreende-se que a relação entre lesão tecidual e dor não é exclusiva

ou direta; e que, na experiência dolorosa, aspectos sensitivos, emocionais, cognitivos e

socioculturais estão imbricados de modo indissociável. Além disso, a dor é uma experiência

subjetiva e pessoal aprendida pela experiência.

Vale ressaltar que esses conceitos são a base para a definição de domínio e métodos a

serem utilizados na avaliação do recém-nascido com dor e na seleção de estratégias para

reduzi-la ou minimizá-la. A avaliação da experiência dolorosa permite determinar os

elementos que possam manter ou exacerbar a dor, medir o seu impacto na vida do recém-

nascido em longo prazo e verificar a eficácia das intervenções terapêuticas propostas.

Nos recém-nascidos, as experiências anteriores estão praticamente relacionadas à vida

intrauterina e de acordo com Carbajal et al. (2008, p. 61), a definição da dor aplicada aos

recém-nascidos prematuros é descrita como ―uma qualidade inerente à vida, pois aparece no

início da ontogenia para servir como um sistema de sinalização de dano tecidual‖.

Para Anand e Hickey (1987), as experiências dolorosas resultam de eventos

amplamente distribuídos e acentuadamente variáveis nos sistemas periférico e central do

sistema nervoso. As alterações fisiológicas devidas à dor dependem das suas características,

tais como a intensidade, a duração, os estímulos tônicos ou em fase, o caráter agudo,

repetitivo ou crônico, a origem visceral e somática e efeitos secundários da dor, o contexto no

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qual a dor surge (tipo de atividade associada, eventos precedentes, ambiente e condições de

sobrevida) e características do paciente (idade, sexo, desenvolvimento cognitivo, histórico

cultural, experiências anteriores). Esses fatores têm efeitos variáveis e significativos no

conteúdo perceptivo da experiência dolorosa.

A dor pode ser classificada inicialmente como aguda e crônica. A dor aguda acontece

quando um estímulo doloroso tem um início e fim bem definidos como a produzida pela

punção venosa periférica. A dor crônica é considerada como qualquer dor prolongada, como

por exemplo, a dor provocada por lesões inflamatórias. Para avaliação da dor aguda, existem

escalas validadas capazes de identificá-la através de alterações biocomportamentais do RNPT;

no entanto, a dor crônica permanece difícil de ser identificada e avaliada, sem instrumentos

existentes para isso (ANAND; HICKEY, 1987; LESLIE, 2003).

A dor crônica no RNPT pode acontecer decorrente de estímulos dolorosos agudos

repetidos e prolongados no recém-nascido, como as tentativas repetidas de punções venosas

periféricas com cateter sobre agulha para terapia intravenosa, por exemplo, provocando

reações alteradas conhecidas como hipersensibilidade, hiperalgesia e alodinia (ANAND;

HICKEY, 1987; BRASIL, 2009; LESLIE, 2003; PUCHALSKI; HUMMEL, 2002).

A sensibilidade decorrente destes estímulos pode ser ainda mais amplificada pela

experiência de estímulos dolorosos repetidos. A hipersensibilidade ocorre devido à

diminuição do limiar doloroso no local afetado ou à distância. A resposta alterada, conhecida

como hiperalgesia, pode ser caracterizada por uma resposta mais acentuada do prematuro à

exposição do estímulo doloroso de punção venosa periférica, e a alodinia, descrita como

reação de dor percebida após um estímulo comumente não doloroso como a troca de fralda

(ANAND; HICKEY, 1987; BRASIL, 2009; LESLIE, 2003; PUCHALSKI; HUMMEL,

2002).

Vários mecanismos estão implicados no aumento da sensibilidade à dor, tais como

proximidade na medula espinhal das fibras proprioceptivas daquelas que carreiam dor,

hiperinervação, sensibilização dos nociceptores na periferia e até sensibilização central. Todas

essas alterações são mais pronunciadas no sistema nervoso mais imaturo; portanto, o RNPT é

mais sensível à dor do que o a termo e muito mais do que o adulto (AMERICAN ACADEMY

OF PEDIATRICS et al., 2006; ANAND, 2000; BRASIL, 2009; LESLIE, 2003).

Porém, episódios de dor prolongada podem fazer o RNPT entrar em um estado de

passividade com menos movimentos corporais, face inexpressiva e diminuição do consumo

de oxigênio, sugerindo uma conservação da energia que deveria ser destinada ao seu

21

crescimento (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS et al., 2006; ANAND, 2000;

BRASIL, 2009; LESLIE, 2003).

Os estímulos dolorosos podem ocorrer decorrentes de procedimentos diagnósticos e

terapêuticos realizados durante o cuidado prestado ao RNPT na UTIN, sendo o procedimento

considerado doloroso quando invade a integridade corporal do recém-nascido, causando

lesões através da pele ou mucosa pela introdução ou remoção de material estranho em vias

aéreas, digestivas ou do trato urinário. Todo procedimento doloroso tende a ser estressante,

mas nem todo procedimento estressante é doloroso, sendo definido estresse como todo

procedimento que causa desassossego, incômodo ou alteração do equilíbrio existente entre o

RNPT e o ambiente (CARBAJAL et al., 2008)

Na ontogenia fetal, os receptores sensoriais cutâneos (nociceptores) aparecem cedo,

pois os receptores celulares estão presentes na região perioral na oitava semana de vida

uterina, se espalhando para o resto da face, palma das mãos e sola dos pés na 11ª semana e

para o tórax e parte dos braços e pernas na 15ª semana, neste momento, alguma mielina já está

presente sendo a maior parte do corpo sensível ao toque. Na 20ª semana, toda superfície

cutânea e mucosa já apresenta sensibilidade tátil (ANAND; HICKEY, 1987; AVERY et al.,

1999; PUCHALSKI; HUMMEL, 2002).

De acordo com Anand e Hickey (1987), células maduras endorfinérgicas têm sido

observadas na 15ª semana de vida intrauterina e possivelmente mais cedo. Os opioides

endógenos são liberados pelo feto humano no nascimento e em resposta fetal e neonatal ao

estresse, sendo observado um nível aumentado de ß endorfinas no fluido cérebro-espinhal do

recém-nascido decorrente de apneia da prematuridade, podendo ser causados pelo estresse da

doença, dor associada com essas condições clínicas ou procedimentos requeridos para seu

tratamento.

A maturidade para transmissão da dor ocorre até a 30ª semana e nesta fase o feto já

apresenta resposta a qualquer lesão com comportamento específico e sinais metabólicos,

hormonais e autonômicos de estresse, devido à mielinização das raízes cerebrais e do sistema

talâmico. Com 37 semanas de gestação a via nociceptiva está completamente mielinizada

(AVERY et al., 1999; PUCHALSKI; HUMMEL, 2002).

O sistema nervoso é composto de dois componentes funcionais denominados sistema

nervoso central e sistema nervoso periférico. O sistema nervoso periférico é quem capta as

informações referentes ao meio externo através dos nociceptores ou das terminações nervosas

livres e leva a informação captada através das fibras nervosas C e A-delta até o sistema

nervoso central, sendo processada e enviada novamente para a periferia reagir. As fibras A-

22

delta são mielinizadas e conduzem os impulsos mais rápidos, sendo responsáveis pela

sensação de dor aguda, e as fibras C não são mielinizadas e apresentam velocidade mais lenta

de condução do impulso, transmitindo sensações de queimação e dor crônica (PUCHALSKI;

HUMMEL, 2002; TAMEZ; SILVA, 2002).

Os prematuros não só são capazes de sentir dor como também são mais sensíveis do

que crianças mais velhas, pois a sensibilidade dos prematuros à dor é maior que a dos adultos

devido já possuir o sistema capaz de transmitir estímulo doloroso, mas não aquele que

diminui a intensidade da dor. O sistema inibitório começa a se desenvolver após a 30ª semana

de vida intra-uterina e só amadurece alguns meses depois do parto. Comparados às crianças

mais velhas, os RNPTs apresentam maior resposta hormonal, metabólica e cardiovascular a

procedimentos cirúrgicos necessitando de maiores doses de anestésicos e analgésicos para o

adequado controle da dor (ANAND, 2000; GRÉGOIRE; FINLEY, 2008).

Conforme Anand e Hickey (1987), Avery et al. (1999) e Moreira et al. (2004), a

ausência ou escassez de mielina não impede a transmissão do impulso nervoso da dor, pois os

impulsos nociceptivos periféricos de adultos são carreados por fibras não mielinizadas e fibras

com fina camada de mielina. A mielinização incompleta das fibras nociceptivas do recém-

nascido apenas sugere uma velocidade de condução lenta sendo compensada pelo

encurtamento da distância neuromuscular percorrida pelo impulso.

Acredito que todos esses avanços e conhecimentos dos aspectos anatômicos,

fisiológicos e neuroquímicos da dor, o desenvolvimento de estratégias não-farmacológicas e

farmacológicas, avanços tecnológicos e das complexas técnicas para aumentar a sobrevida e a

qualidade de vida do recém-nascido prematuro sejam fundamentais para o cuidado prestado

ao recém-nascido baseado no Cuidado Neonatal Centrado no Desenvolvimento (KENNER;

MCGRATH, 2004).

O Consenso de Dor Neonatal da American Academy of Pediatrics et al. (2006)

classifica os procedimentos dolorosos em procedimentos maiores ou menores. Os

procedimentos considerados menores são aqueles realizados rotineiramente e de menor

complexidade como a punção venosa periférica e a punção de calcâneo. Nesses

procedimentos, é recomendado o uso de medidas não-farmacológicas, tais como uso de

sacarose/glicose e sucção nutritiva (leite materno) que buscam diminuir a dor e geralmente

apresentam maior eficácia quando usadas de forma combinada com sucção não-nutritiva,

contenção facilitada e o enrolamento, mostrando-se efetivas para RNPT e a termo.

Os procedimentos cirúrgicos, broncoscopia, endoscopia, punção lombar, exame de

retinopatia da prematuridade, punção supra-púbica, ventilação mecânica e de intubação

23

traqueal são considerados procedimentos maiores, de grande complexidade e que necessitam

de medidas farmacológicas como anestesia e em alguns procedimentos, analgesia após; por

exemplo. Cada UTIN deve desenvolver orientações escritas e protocolos para o eficaz manejo

medicamentoso da dor (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS et al., 2006; ANAND;

THE INTERNATIONAL EVIDENCE-BASED GROUP FOR NEONATAL PAIN, 2001).

Quando o procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre agulha não é

realizado em uma única tentativa bem sucedida, a estimulação dolorosa repetida a qual o

recém-nascido é submetido provoca consequências no seu desenvolvimento motor e cognitivo

futuramente, sendo considerado um procedimento de invasividade moderada quando

realizado em até duas tentativas e invasividade severa, quando executado em três ou mais

tentativas (ANAND; HICKEY, 1987; ANAND et al., 2005b).

Os estudos de Larsson et al. (1998) e Shah et al. (1997) realizados com o objetivo de

comparar a dor do recém-nascido submetido à punção venosa periférica e à punção de

calcâneo para coleta de sangue apontam que a venopunção é menos dolorosa e mais efetiva.

Embora para Shah et al. (1997) a punção venosa tenha ocorrido em mais de duas tentativas

em alguns recém-nascidos, a recomendação ainda é a de que a venopunção é menos dolorosa.

Na prática, o que se observa é que o profissional utiliza a punção venosa periférica

para terapia intravenosa, podendo ser repetida conforme a necessidade de manutenção desta

terapia em consonância com o quadro clínico e o tempo de internação causando dor e estresse

ao RNPT, principalmente com repetidas tentativas até ser obtido o sucesso do procedimento

desconsiderando os aspectos emocionais e de dor do recém-nascido.

A plasticidade da supraespinhal envolvendo o processo sensorial faz com que a dor

repetida durante a infância cause alteração difusa no cérebro imaturo levando ao

comportamento anormal quando adulto. Crianças prematuras que experimentaram

procedimentos dolorosos na UTIN apresentaram alteração da resposta fisiológica e

comportamental com ativação do córtex somatosensorial e da resposta neuroendócrina ao

estresse. A repetição da dor leva à alteração da sensibilidade com reflexos na depressão e

desânimo comportamental, refletindo assim na interrupção do desenvolvimento ou auge da

sensibilidade periférica com futuro aumento da preferência ao álcool e comportamento

mediado pela ansiedade na idade adulta (ANAND, 2000; AVERY et al., 1999; CARBAJAL

et al., 2008; EFE, 2005; GOLIANU et al., 2007).

De acordo com Anand (1998), existe uma forte associação entre as sequelas de

desenvolvimento neurocomportamentais, relacionadas às experiências dolorosas repetidas,

durante o cuidado intensivo neonatal. Alterações fisiológicas agudas causadas por estímulos

24

dolorosos e/ou estressantes podem ser importantes fatores na causa ou subsequente extensão

de hemorragia intraventricular precoce ou alteração isquêmica levando a leucomalácia

periventricular. Deste modo, as UTINs necessitam refletir suas práticas no que se refere ao

cuidado sensível de sua clientela, pois o atendimento neonatal exige do profissional uma

percepção sensível capaz de interpretar a linguagem peculiar do recém-nascido no momento

da dor. As experiências dolorosas repetidas podem alterar as reações de um recém-nascido,

especialmente o prematuro, pois a energia gasta para manter estas respostas se esgota

rapidamente fazendo com que se reduzam os recursos indispensáveis ao crescimento e

desenvolvimento. A dor é estressante e os resultados imediatos trazem uma desorganização

fisiológica e comportamental com forte impacto ao bem estar do recém-nascido.

O estudo de Leslie (2003) teve como objetivo avaliar o efeito em longo prazo de

estímulos nociceptivos agudos repetidos e estímulo nociceptivo crônico realizados no rato

recém-nascido, aliados ou não com separação materna, sobre a neurogênese no hipocampo

aos 21 dias de vida. O experimento demonstrou que ocorreu a maior taxa de óbito entre os

animais que receberam estímulo nociceptivo crônico e maior ganho de massa corporal nos

animais sobreviventes submetidos a esta estimulação. Houve modificação da neurogênese

persistente até 21 dias de vida indicando uma desorganização dos mecanismos regulatórios da

proliferação neural mediada por um estímulo nociceptivo crônico realizado no período

neonatal e talvez amplificado pela repetição de estímulos nociceptivos agudos no animal

recém-nascido. Este estudo pode nos ajudar na compreensão de aspectos do desenvolvimento

do RNPT internado durante longos períodos em UTIN e que repercutem na infância,

adolescência e vida adulta.

Os resultados dos estudos remetem a uma reflexão sobre a importância de evitar

punções venosas repetidas, em decorrência das sequelas relacionadas ao desenvolvimento

neurocomportamental dos RNPTs em face da estimulação dolorosa aguda ou crônica repetida

no período neonatal.

Neste sentido, a dor pode ser considerada um forte componente para o aumento da

morbidade neonatal, uma vez que não tratada ainda pode ser agravada pelas práticas rotineiras

da UTIN, de forma sistemática da admissão à alta, levando prejuízos a um cérebro em

formação. No caso dos prematuros, a dor pode alterar a citoarquitetura cerebral com

repercussões neurológicas importantes e impacto desfavorável ao seu crescimento e

desenvolvimento (ANAND, 2000; LESLIE, 2003).

Em estudo realizado por Carbajal et al. (2008), foram levantados dados

epidemiológicos a cerca da dor em RNPTs internados por um período de 14 dias na UTIN. Os

25

dados foram coletados numa região geograficamente definida da França e com base em

observação direta ao lado do leito do número de procedimentos dolorosos ou estressantes

realizados pelas equipes de saúde e a correspondente terapia analgésica utilizada. Os sujeitos

foram 430 RNPTs que experimentaram 60.969 procedimentos de primeira tentativa, com

42.413 procedimentos considerados dolorosos e 18.556 procedimentos estressantes. Foram

contabilizadas 11.546 tentativas repetidas executadas durante o procedimento, incluindo

10.366 para procedimentos dolorosos e 1180 para procedimentos estressantes. Cada RNPT

experimentou uma média de 115 procedimentos durante o período do estudo e 16

procedimentos por dia de hospitalização; destes, os considerados dolorosos foram 75

procedimentos durante o período e 10 realizados diariamente. Dos 42.413 procedimentos

dolorosos, 2,1% foram executados com terapia farmacológica unicamente, 18,2% com

intervenções não-farmacológicas unicamente, 20,8% com terapias farmacológicas, não-

farmacológicas ou ambas, 79,2% sem analgesia específica e 34,2% foram realizados enquanto

o RNPT estava recebendo infusões analgésicas e anestésicas concorrentes por outras razões.

Os resultados do estudo mostram que o cuidado prestado ao recém-nascido na UTIN é

permeado por procedimentos dolorosos, considerados necessários à sua sobrevida. Com isso,

número de procedimentos dolorosos realizados diariamente em um recém-nascido, com

cérebro em formação, são fatores que afetam direta e negativamente o seu desenvolvimento

neuronal sadio.

A conduta da necessidade indispensável de realização de procedimentos dolorosos em

recém-nascidos na UTIN precisa ser revista, assim como da repetição dos procedimentos mal

sucedidos; até ser obtido o sucesso do mesmo, sem que haja um limite do quantitativo

máximo de tentativas possível ou do tempo entre uma tentativa e outra.

A quantidade de tentativas de procedimentos dolorosos realizados diariamente em

recém-nascidos na UTIN são fatores que merecem atenção e destaque, visto que um mesmo

procedimento doloroso pode ser repetido por duas ou mais vezes, sem que haja um tratamento

específico para esta dor. É imprescindível que as ações da equipe de saúde na UTIN sejam

refletidas e procedimentos dolorosos como a punção venosa periférica com cateter sobre

agulha, por exemplo, sejam reduzidos ao extremamente necessário ou substituídos por

dispositivos que evitem troca sistemática.

26

1.3 A punção venosa periférica para terapia intravenosa

Figura 2 - Procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre

agulha para terapia intravenosa na UTIN

Fonte: CHRISTOFFEL, 2002.

A imagem acima demonstra a prática do procedimento de punção venosa periférica

com cateter sobre agulha no recém-nascido prematuro em incubadora aquecida, na UTIN.

Dentre os procedimentos considerados dolorosos para o recém-nascido prematuro, a

punção venosa periférica é o mais utilizado como prática hospitalar, envolvendo diretamente

os profissionais de enfermagem que executam a técnica de punção venosa periférica -

inserção, manutenção e retirada, assegurando o sucesso do tratamento medicamentoso do

recém-nascido prematuro (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION,

2002; SILVA; NOGUEIRA, 2004).

A punção venosa periférica é um procedimento que causa estimulação dolorosa aguda

sendo classificada como o oitavo procedimento doloroso mais realizado nas UTINs por

Anand e The International Evidence-Based Group for Neonatal Pain (2001). Geralmente, o

procedimento de punção venosa pode ser realizado por vários tipos de cateteres periféricos,

sendo os mais comumente utilizados o cateter sobre agulha1 para infusão de terapia de longa

1 Phillips (2001) considera o cateter sobre agulha como uma agulha com um cateter por cima, que depois de

puncionado a veia, a agulha é retirada e descartada, permanecendo o cateter flexível no vaso. O cateter flexível

pode ser de teflon, vialon e aquavene e se apresenta em números pares de 12 a 24.

27

duração e administração de líquido viscoso como sangue e o cateter agulhado2,

frequentemente utilizado para terapia de curta duração, para administração de medicamento

intravenoso em bolus3 ou para coleta de amostras de sangue (PHILLIPS, 2001; SILVA;

NOGUEIRA, 2004).

Segundo Infusion Nurses Society (2006), as terapias intravenosas como a solução

vesicante contínua, nutrição parenteral, soluções com ph menor do que cinco ou maior do que

nove e com osmolaridade maior do que 500 mOsm/L não são o tipo de infusão apropriadas

para o cateter sobre agulha, por estes serem dispositivos periféricos e a terapia intravenosa

(TIV) provocar complicações como flebite4, infiltração

5, extravasamento

6, infecções

7 e,

consequentemente, dor no local da inserção do cateter.

Na prática profissional, o alívio da dor poderia ser minimizado com a habilidade

técnica do profissional, local das punções e tipo dos dispositivos intravasculares utilizados,

assim como uso de medidas não-farmacológicas.

Para o dispositivo venoso periférico, denominado cateter sobre agulha, preconiza-se,

de acordo com Centers for Disease Control and Prevention (2002), um tempo de permanência

em torno de 72 a 96 horas para adultos e crianças até que a TIV seja finalizada sem

complicações. Contudo, considerando o recém-nascido prematuro um ser vulnerável e frágil

diante da complexidade de uma UTIN; justamente neste cenário de cuidado, ele é submetido a

inúmeros procedimentos invasivos e em face da necessidade de infusão de soluções, tais

como antibióticos, aminas e nutrição parenteral; muitos destes, irritantes ao endotélio vascular

periférico que, não suportando muito tempo à terapia, obriga a prática de novas punções em

curto intervalo entre elas (INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL, 2008; SILVA;

NOGUEIRA, 2004).

A prática de nova punção venosa periférica com cateter sobre agulha nem sempre é

bem sucedida na primeira tentativa, necessitando ser repetida até que seja obtido o sucesso no

mesmo procedimento. Porém preconiza-se que não seja realizada mais de duas tentativas de

punção venosa para que se evitem traumas desnecessários por várias tentativas de punção sem

2 Phillips (2001) e Silva e Nogueira (2004) descrevem o cateter agulhado como scalp ou butterfly (cateter com

asas) feitos de aço inoxidável com número ímpar de tamanho. 3 Phillips (2001) descreve bolus como terapia de dose única. 4 Inflamação de uma veia (INFUSION NURSES SOCIETY, 2006). 5 Administração inadvertida de medicação ou solução não vesicante no tecido circundante (INFUSION NURSES SOCIETY, 2006). 6 Administração inadvertida de medicação ou solução vesicante no tecido circundante (INFUSION NURSES

SOCIETY, 2006). 7 Presença e crescimento de micro-organismos patogênicos (INFUSION NURSES SOCIETY, 2006).

28

sucesso, limitando as áreas de punções futuras e levando a danos causados pela dor ao recém-

nascido prematuro (INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL, 2008; PHILLIPS, 2001).

Para a realização de um procedimento de punção venosa periférica existem evidências

científicas que podem ser verificadas no ANEXO C, visando uma prática segura e efetiva.

Uma prática segura é aquela que minimiza prejuízos acerca de seu uso, considerando que está

na pele uma das defesas mais importantes do recém-nascido prematuro, pois tem como

principais funções a proteção física servindo como barreira contra ações químicas, mecânicas

e biológicas, regulação e manutenção da temperatura corporal e sensorial. Devido à inervação

abundante, os RNPTs tornam-se mais sensíveis à recepção de estímulos táteis, térmicos e

dolorosos, levando à maior risco de infecção considerando a baixa resistência. Preconiza-se

que seja realizado o menor número de punções venosas possíveis, evitando que uma punção

mal sucedida desencadeie inflamação no local da punção e cause lesão das veias (INFUSION

NURSES SOCIETY BRASIL, 2008; TAMEZ; SILVA, 2002)

A punção não realizada na primeira tentativa tende a causar complicações locais, tais

como equimoses, dor e flebite mecânica por punção inapropriada; podendo ser decorrente da

inabilidade do profissional na inserção do cateter ou introdução de um cateter de calibre maior

que a veia a ser puncionada (INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL, 2008).

Durante a minha prática profissional, observo que o RNPT é submetido à punção

venosa periférica com cateter sobre agulha repetidas vezes, para a TIV. Estas impressões são

corroboradas pelo estudo de Rodrigues (2008), que teve como objetivo descrever a prática da

terapia intravenosa na UTIN pela equipe de enfermagem e médicos. Evidenciou-se que a

prática da terapia intravenosa se reduz à punção venosa periférica com cateter sobre agulha,

principalmente. No estudo, a dor do recém-nascido foi uma das categorias analisadas. Ela foi

apontada pelos sujeitos na realização da punção venosa periférica e quando da necessidade de

repetição do procedimento para a infusão de terapia intravenosa por tempo prolongado.

No estudo de Menezes (2005), a punção venosa periférica mostrou ser o procedimento

de escolha mais frequente para infusão de terapia intravenosa com objetivo de conhecer as

características do acesso vascular, comparar aspectos selecionados do manejo desse acesso

vascular e mapear complicações associadas ao acesso vascular em recém-nascidos com peso

ao nascer menor que 1.500g. Participaram 252 recém-nascidos de cinco UTIN do município

do Rio de Janeiro e 99,6% utilizou a via venosa para terapia; sendo que 49,2% do total

utilizaram apenas o dispositivo venoso periférico para TIV. Evidenciou-se ainda a

inadequação deste dispositivo para a terapia proposta, pois soluções hiperosmolares, irritantes

e vesicantes foram infundidas através do dispositivo periférico levando a repetidas punções e

29

causando lesões por extravasamento e infiltrações (INFUSION NURSES SOCIETY

BRASIL, 2008).

As infusões intermitentes causam menos irritação na parede da veia no decorrer do

tempo do que infusões contínuas, sendo considerado também um dos motivos da perda

frequente dos acessos venosos periféricos em infusões contínuas e necessidade de novas

punções garantindo assim a manutenção da terapia (PHILLIPS, 2001).

Ressalto também que nem sempre o procedimento de punção venosa periférica é bem

sucedido na primeira tentativa, porém o dilema da necessidade de prosseguir com a terapia

intravenosa é um forte componente para a realização de repetidas punções. No estudo

realizado por Carbajal et al. (2008) com 430 recém-nascidos, foi evidenciado que apenas

70,2% do total estudado foram puncionados com sucesso em apenas uma tentativa,

contabilizando um número máximo de 14 tentativas de punção repetida até ser obtido sucesso

no procedimento.

Quando um recém-nascido necessita de punção venosa periférica para manutenção da

terapia intravenosa proposta e é submetido a tentativas repetidas do procedimento, esta prática

torna-se um ciclo de punções repetidas devido à dependência do tempo em que permanecer

internado e a necessidade de terapia aplicada à rede venosa.

O ciclo de estimulação dolorosa a que me refiro pode ser verificado no esquema a

seguir:

Figura 3 – Ciclo de estimulação dolorosa.

Punção de acesso venoso

periférico

Complicações da TIV

Insucesso no procedimento

Retirada do acesso venoso periférico

Necessidade de manutenção da TIV por mais tempo

30

Os consensos de dor escritos por Anand e The International Evidence-Based Group for

Neonatal Pain (2001) e American Academy of Pediatrics et al. (2006) consideram que para

prevenção e manejo da dor, a punção venosa periférica seja um procedimento realizado em

apenas uma tentativa, por isso pode ser considerado um procedimento menor comparado aos

procedimentos cirúrgicos, considerados maiores. Porém quando o recém-nascido prematuro é

submetido a punções venosas periféricas com cateter sobre agulha, repetidas vezes, como no

esquema anterior, ele é submetido à estimulação dolorosa contínua deixando de ser um

procedimento único e isolado.

Frente ao avanço tecnológico envolvendo o cuidado alcançado pelas UTIN, a

qualidade da prática da assistência prestada deve ser revista, pois os complexos ambiente e

terapêutica de cuidados disponibilizados para sobrevivência de recém-nascidos, atualmente,

podem interferir negativamente na saúde emocional e psicológica futura destes, especialmente

os prematuros. Pois a dor é considerada um fator de alteração da citoarquitetura cerebral

provocando danos na vida futura do recém-nascido. As experiências dolorosas repetidas

diminuem o limiar de tolerância à dor e aumentam a vulnerabilidade ao estresse e ansiedade

na vida adulta (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS et al., 2006; ANAND, 2000;

ANAND; HICKEY, 1987; BRANCO et al., 2006; BRASIL, 2002; GRÉGOIRE; FINLEY,

2008; JOHNSTON, 2009; MOREIRA et al., 2004).

1.4 Justificativa e relevância

O presente estudo tem aderência à linha de pesquisa ―Saúde da Criança e do

Adolescente‖ que se justifica pela importância em desenvolver pesquisas na área da dor no

recém-nascido, refletindo, de forma crítica, sobre os desafios e os limites do cotidiano da

prática do cuidar em enfermagem, relacionados aos cuidados centrados no desenvolvimento.

A prematuridade do recém-nascido em si acarreta alguns problemas devido aos

sistemas orgânicos não estarem completamente maduros. Essa maturidade deveria ter sido

adquirida intra-útero, porém o recém-nascido prematuro tem que se desenvolver e crescer fora

da proteção uterina e o ambiente da UTIN é, geralmente o local onde o cuidado deste ser

acontece.

No ambiente da UTIN muitos procedimentos são realizados para garantir a sobrevida

do RNPT. Dentre os procedimentos realizados diariamente, 10 são considerados dolorosos, o

que expõe o recém-nascido à dor constante provocada por estímulos agudos.

31

Um procedimento de estímulo agudo é a punção venosa periférica com cateter sobre

agulha para terapia intravenosa, considerada uma prioridade no cuidado dos RNPTs

criticamente doentes, que também apresentam maior dificuldade na obtenção e manutenção

do acesso venoso provocando maior injúria tecidual. Muitas vezes, o sucesso do

procedimento pode estar associado a repetidas tentativas, contenção prolongada, pressão e/ou

imobilização, somando a isso, o uso do torniquete como um estímulo nocivo (ANAND et al.,

2005b; INFUSION NURSES SOCIETY, 2006).

Os numerosos procedimentos invasivos realizados em RNPTs, multiplicados pelo

número de tentativas requeridas para o completo sucesso de cada um, constituem a fonte mais

frequente de dor aguda nos pacientes prematuros (ANAND et al., 2005b).

O Consenso Italiano de dor neonatal, escrito por Lago et al. (2009), recomenda que o

procedimento de punção venosa periférica seja um procedimento isolado e realizado com

medidas não-farmacológicas para o alívio da dor, tais como a administração de glicose oral, a

amamentação, sucção não-nutritiva, posição canguru, aconchegar adequadamente (com

braços e pernas fletidos), enfaixar e evitar o máximo possível as manipulações desnecessárias,

assim como o cuidado com o ambiente, minimizando luminosidade e ruídos. Recomenda-se

também a saturação sensorial, que se constitui de estímulos sensoriais múltiplos através dos

sentidos gustativo (oral), olfatório, visual e tátil.

De acordo com estudo de Taddio et al. (2009a), 86 UTINs ao redor e na região do

Canadá, de um total de 92, foram questionadas com relação ao uso de agentes adocicados

como medida não-farmacológica para alívio da dor em procedimentos menores e 87,7%

informou ter protocolo de sua utilização. Dentre as quais, 64% das unidades pesquisadas

recomendaram sacarose oral e 2,3% recomendaram a glicose no manuseio da dor em

procedimentos como a punção venosa periférica. A recomendação do uso de glicose 25% é a

de que a dose deve ser de 0,1 a 0,4 ml para RNPT e 2 ml para recém-nascidos a termo, 2

minutos antes do procedimento. Essa estratégia pode ser ainda intensificada se associada à

sucção não-nutritiva.

Na prática profissional, os estudos apontam que as estratégias não são realizadas

efetivamente. Chermont (2002) entrevistou 104 profissionais médicos e menos de 10% referiu

utilizar algum analgésico para punção venosa ou capilar. Evidenciou também que a equipe

médica com experiência de trabalho na UTIN referiu temor no uso de analgésicos devido a

seus efeitos colaterais, como a depressão respiratória. Menos de 50% referiram conhecer

escalas de dor, sendo o conhecimento maior entre médicos que atuavam nas UTIN.

32

Sendo assim, as diferenças de opiniões e condutas na prática clínica referente ao uso

de escalas de identificação da dor e analgesia durante procedimentos considerados dolorosos

evidenciam a falta de padronização para o cuidado neonatal, fazendo com que o recém-

nascido continue a mercê do desconhecimento e insensibilidade dos profissionais de saúde.

1.5 Hipótese

A dor nos recém-nascidos prematuros submetidos a punções venosas periféricas com

cateter sobre agulha é maior do que a dos recém-nascidos prematuros que não estão

submetidos a esse tipo de dispositivo.

1.6 Objeto de estudo

Respostas multidimensionais de dor dos recém-nascidos prematuros submetidos à

punção venosa periférica com cateter sobre agulha e à troca de fraldas na unidade de

tratamento intensivo neonatal.

1.7 Objetivos

Descrever as características das mães e dos prematuros segundo dados sócios

demográficos e clínicos.

Mensurar a dor do recém-nascido prematuro submetido a punções venosas

periféricas com cateter sobre agulha para terapia intravenosa através das

escalas NIPS e PIPP;

Comparar as respostas multidimensionais à dor que os recém-nascidos

prematuros apresentam em três momentos diferentes ao longo dos primeiros 15

dias de internação.

33

1.8 Contribuições do estudo

O estudo pretende contribuir para a construção do conhecimento da linha de pesquisa

do Núcleo de Enfermagem em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal

do Rio de Janeiro (NUPESC/UFRJ) sobre a temática da dor do recém-nascido prematuro,

podendo ser utilizado como referencial para novas pesquisas em saúde da criança, e fornecer

contribuições para debates e discussões.

O estudo poderá contribuir ainda para a pesquisa em enfermagem através da

caracterização da dor do RNPT submetido à punção venosa periférica com cateter sobre

agulha para TIV durante um período de até quinze dias de internação, que é o período em que

os recém-nascidos estão mais expostos a procedimentos invasivos e dolorosos; identificando a

necessidade ou não da implementação de novos modelos de cuidados voltados para

desenvolvimento e qualidade no atendimento do recém-nascido prematuro no ambiente da

UTIN. Pode-se prevenir o estímulo doloroso através do agrupamento de cuidados em um

único momento e o uso de medidas não-farmacológicas quando houver necessidade de

realização de procedimentos, promovendo o cuidado centrado no desenvolvimento cerebral

saudável.

Na área de ensino, inserir na técnica de punção venosa periférica e de implantação do

cateter venoso central de inserção periférico (PICC), estratégias para o alívio da dor na

realização de procedimentos dolorosos, haja vista as repercussões em longo prazo da dor

repetida e prolongada no futuro dos recém-nascidos, especialmente dos prematuros,

aprimorando o cuidado sensível do profissional que irá realizar o procedimento.

O estudo pretende contribuir para uma mudança na prática da assistência de

enfermagem frente à dor, do recém-nascido prematuro, provocada por procedimentos

rotineiros e repetidos, tal como a punção venosa periférica com cateter sobre agulha para TIV,

no ambiente da UTIN.

A redução dos estímulos dolorosos provocados pela punção venosa periférica para a

terapia de infusão contínua de soluções pode ocorrer com a substituição por acessos venosos

profundos de inserção periférica com maior durabilidade, realizados por enfermeiros

habilitados, cuja manutenção pode ser realizada por todos os membros da equipe de

enfermagem. Desta forma, diante da necessidade de utilizar os cateteres sobre agulha, que

sejam por limitações do cateter venoso central, ou seja, para infusão de soluções viscosas

como sangue, e que possam ser utilizadas medidas não-farmacológicas de alívio da dor em

procedimentos tais como, glicose oral, sucção não nutritiva, enrolamento, dentre outros.

34

A incorporação dos instrumentos voltados para a avaliação da dor do recém-nascido

prematuro na prática do cuidado na UTIN se mostra como outro desafio. . O uso de escalas

utilizadas para medir a dor do recém-nascido à beira do leito, tem ocorrido previamente em

muitos estudos clínicos com prematuros e a termo. (STEVENS, JOHNSTON, PETRYSHEN ,

TADDIO, 1996; LAWRENCE et al,1993)

Os instrumentos de avaliação foram elaborados através de indicadores fisiológicos e

comportamentais capazes de decodificar a linguagem não-verbal do recém-nascido. Os

instrumentos de avaliação da dor nos recém-nascidos prematuros devem ser

multidimensionais, incluindo indicadores de dor fisiológicos e comportamentais, pois o

recém-nascido não é capaz de falar por si. Os indicadores fisiológicos incluem as frequências

cardíaca e respiratória, a pressão sanguínea, a saturação de oxigênio, o tônus vagal, o suor

palmar, os níveis de cortisol e catecolaminas; e os indicadores comportamentais incluem as

alterações nas expressões faciais, movimentos corporais e o choro (AMERICAN ACADEMY

OF PEDIATRICS et al., 2006; ANAND; THE INTERNATIONAL EVIDENCE-BASED

GROUP FOR NEONATAL PAIN, 2001).

A escala Premature Infant Pain Profile (PIPP), traduzida para Perfil da Dor no Recém-

Nascido Pré-Termo, foi publicada em 1996, por Stevens e colaboradores. Trata-se de um

instrumento multidimensional, que considera indicadores comportamentais, fisiológicos e

contextuais para avaliação da dor em recém-nascidos prematuros e a termo.

O principal diferencial da PIPP é incluir a idade gestacional do RNPT como indicador

contextual. Até o momento, esse é o único instrumento a considerar a resposta à dor de acordo

com a idade gestacional: quanto mais prematuro o recém-nascido, maior a pontuação da

escala. Isso porque quanto mais prematuro, mais sutis são as alterações comportamentais em

decorrência da dor. O estado comportamental do RNPT antes da realização do procedimento

doloroso também é considerado, pois se observa diferentes respostas aos estímulos dolorosos

em RNPT, incluindo os estados de sono e vigília antes do procedimento. Segundo Anand et

al. (2005b), a escala PIPP é o instrumento que respeita a imaturidade fisiológica e

comportamental para cada uma das faixas etárias inseridas no estudo.

Além de considerar a idade gestacional e o estado comportamental, a PIPP considera

também a frequência cardíaca, a saturação de oxigênio e a mímica facial (testa franzida, olhos

espremidos e sulco nasolabial). A pontuação varia entre 3 e 21. Escores entre 0 e 6 indicam

ausência de dor; 7 a 12 indicam dor leve; escores superiores a 13 indicam dor moderada à

intensa.

35

A PIPP é um dos instrumentos de avaliação de dor mais utilizados em pesquisa, mas

há poucos relatos de sua aplicação na prática clínica. É uma escala complexa, que exige que o

profissional se familiarize com os indicadores e com o modo de pontuá-los; após esse

processo, o instrumento torna-se de fácil utilização. Apesar de ter sido inicialmente

desenvolvida para avaliação da dor resultante de procedimentos dolorosos, a PIPP também foi

utilizada para avaliar a dor pós-operatória. Além disso, há duas versões do instrumento: a

versão para uso na prática clínica e a versão para utilização em pesquisa.

A escala PIPP foi utilizada no estudo de Araújo (2008) evidenciando dor em todos os

recém-nascidos submetidos à aspiração traqueal. No estudo de Serpa (2005), a escala PIPP

evidenciou resultados similares às escalas de NIPS e NFCS; e o estudo de Sousa e Lamy

(2005) evidenciou menores escores no grupo submetido ao Método Canguru, durante a

punção de calcâneo.

A Escala de Dor Neonatal (NIPS) foi elaborada no ano de 1993, por Lawrence et al, e

é composta por cinco indicadores comportamentais de dor e um fisiológico. Os indicadores

comportamentais são a expressão facial, o choro, o movimento dos braços e pernas e o estado

de alerta, e como indicador fisiológico, a respiração. A soma de pontos varia de zero a sete e o

valor considerado como presença de dor é igual ou maior que quatro.

A escala NIPS tem sido amplamente utilizada em estudos da área de enfermagem

como evidenciado em dissertação de Antunes (2009), comprovando que recém-nascidos

prematuros sentem dor durante a instalação do CPAP nasal; e na dissertação de Silva (2005),

evidenciando dor em recém-nascidos submetidos à punção venosa periférica. Serpa (2005) a

utilizou também para comparar as reações a um estímulo doloroso em três momentos

diferentes, evidenciando homogeneidade com mais duas escalas utilizadas para avaliação no

mesmo estudo.

Os instrumentos de avaliação da dor no recém-nascido são aliados do cuidado neonatal

a partir do momento em que apresentam indicadores capazes de apontar a presença de dor ou

não no RNPT que está sendo cuidado na UTIN, apesar de seu uso ser pouco frequente. De

acordo com estudo de Silva (2005), a escala NIPS foi utilizada pela pesquisadora para

identificar a dor do RNPT submetido à punção venosa periférica, não fazendo parte da rotina

do ambiente da UTIN do local.

36

2 BREVE RETROSPECTIVA DA NEONATOLOGIA E CUIDADOS AO RECÉM-

NASCIDO

O recém-nascido prematuro não era considerado e valorizado como ser, sendo

ignorado pela classe médica e vindo a fazer parte do contexto histórico social somente a partir

do século XIX.

O primeiro atendimento institucionalizado ao recém-nascido prematuro foi na França,

em 1880, ocorrendo também o desenvolvimento da primeira incubadora. O primeiro berçário

para atendimento de recém-nascidos prematuros foi criado em 1893 e anos mais tarde foi

desenvolvido o primeiro livro texto de discussões para o cuidado dos prematuros. Pierre

Budin foi o responsável pelos princípios e métodos que passaram a formar a base da medicina

neonatal (CHRISTOFFEL, 2002; KENNER; MCGRATH, 2004; OLIVEIRA; RODRIGUES,

2005).

Na década de 60, a neonatologia passa a ser considerada uma subespecialidade da

pediatria, sendo desenvolvidas pesquisas a fim de criar tecnologias que permitissem a

sobrevida de recém-nascidos prematuros e enfermos. Entre as décadas de 60 e 70 ocorrem

também o desenvolvimento de berços aquecidos, ventiladores com menor pressão inspiratória

e expiratória requeridos para pequenos RNPTs, desenvolvimento de nutrição parenteral e

terapias intralipídicas e o uso de linhas centrais de infusão (CHRISTOFFEL, 2002; KENNER;

MCGRATH, 2004).

Na década de 80, enfatiza-se o cuidado com o status respiratório de recém-nascidos,

com a invenção dos monitores transcutâneos, do oxímetro de pulso; que foi utilizado

conjuntamente com ventiladores de alta frequência; da reposição da substância surfactante,

criação da membrana de oxigenação extracorpórea e da terapia com óxido nítrico. Nesta

mesma década, começam a surgir preocupações de especialistas com as respostas negativas

que um grande número de crianças, inseridas nesta clínica, apresentava e o cuidado de

enfermagem foi se tornando cada vez mais especializado (KENNER; MCGRATH, 2004).

Até então, acreditava-se que os recém-nascidos não sentiam dor devido seu sistema

nervoso não estar totalmente formado, sendo realizados procedimentos considerados

dolorosos nem sempre com analgesia; como dissecção de veias, cirurgia de circuncisão e pós-

operatórios (GRÉGOIRE; FINLEY, 2008; TAMEZ; SILVA, 2002).

De acordo com Anand (2000), os recém-nascidos são capazes de sentir mais dor do

que crianças mais velhas, pois as fibras responsáveis pela condução da dor do recém-nascido

37

são pouco mielinizadas, sugerindo apenas uma velocidade de condução mais lenta, o que pode

ser compensado pelo encurtamento da distância e aumento do tempo de propagação da dor,

pois o sistema modulador inibitório ainda não se encontra maduro para realizar essa função.

Cabe reforçar que as experiências dolorosas precoces vividas por recém-nascidos prematuros

na UTIN levam ao desenvolvimento de comportamentos anormais. E mais, a exposição à dor

causa o aumento do aminoácido excitatório, resultando em dano para o desenvolvimento do

sistema nervoso. Essas alterações promovem dois distintos fenótipos comportamentais

caracterizados pelo aumento da ansiedade, alteração da sensibilidade, desordens do estresse,

hiperatividade, déficit de atenção, dificuldades sociais e comportamento autodestrutivo.

A partir desta preocupação, inicia-se o cuidado voltado para o micro e macroambiente

que o recém-nascido é inserido, assim como a interação entre ele e a família. A estimulação

do recém-nascido ganha foco para que se torne menos nociva e iatrogênica, visando proteger

a criança do bombardeamento sensorial. Surge a partir de então o cuidado e a avaliação

neonatal individualizados com o objetivo de encontrar as necessidades particulares de cada

RNPT, buscando conhecer e compreender o cérebro neonatal e a plasticidade relacionada ao

insulto e injúria neurológica (KENNER; MCGRATH, 2004).

No Brasil, a Norma de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso –

Método Mãe Canguru foi lançado em dezembro de 1999, sob a perspectiva de minimizar os

efeitos negativos da internação neonatal sobre os RNBP e suas famílias.

Os profissionais de saúde têm buscado compreender melhor a proposta de utilização

do Método Canguru, que foge da perspectiva de substituição de incubadora, utilizando-o

como uma tecnologia disponível para o cuidado do recém-nascido de baixo peso (RNBP)

internado em terapia intensiva neonatal.

Nesse sentido, o Método Canguru abrange os cuidados técnicos com o RNBP: o

manuseio, atenção às necessidades individuais, cuidados com luz, som, a dor e o estresse; o

acolhimento à família; a promoção do vínculo mãe/ bebê e do aleitamento materno; e o

acompanhamento ambulatorial após a alta.

A Área da Criança do Ministério da Saúde adotou o Método Mãe Canguru como uma

Política Nacional de Saúde, inserido no contexto da humanização da assistência neonatal e no

Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH) (BRASIL, 2000).

O Programa não tem como objetivo a substituição de incubadora ou de qualquer outra

tecnologia ou recursos humanos e sim a promoção de uma mudança institucional na busca de

atenção à saúde, centrada na humanização da assistência e no princípio de cidadania da

família (BRASIL, 2002).

38

As vantagens propostas pelo Método Canguru são de aumentar o vínculo mãe-filho,

diminuir o tempo de separação mãe-filho- evitando longos períodos sem estimulação

sensorial-; estimular o aleitamento materno- favorecendo maior frequência, precocidade e

duração-; aumentar a confiança e competência dos pais no manuseio de seu filho de baixo

peso- mesmo após a alta hospitalar-; melhorar o controle térmico; diminuir o número de

recém-nascidos em unidades de cuidados intermediários, devido à maior rotatividade de

leitos; melhorar o relacionamento da família com a equipe de saúde; diminuir a infecção

hospitalar e diminuir a permanência no hospital (BRASIL, 2009).

O Método Canguru visa o melhor desenvolvimento e avaliação comportamental do

recém-nascido de baixo peso com abordagem direcionada à adequação do ambiente e

cuidados na UTIN, que podem ser vistos como cuidados cerebrais. Esta denominação se deve

à preocupação com as áreas que podem ser consideradas vulneráveis aos efeitos das

patologias neonatais e do ambiente da UTIN (BRASIL, 2009).

O Método Canguru é realizado em três etapas, sendo a primeira no ambiente da UTIN,

onde se preconiza a colocação do recém-nascido em posição canguru o mais precocemente

possível, permitindo o contato pele a pele. A intervenção postural no RNPT visa à diminuição

do estresse e gasto de energia, evita o suporte de peso na mesma área por tempo prolongado,

promove modulação do estado comportamental, favorece oxigenação e auxilia o

desenvolvimento do apego mãe-bebê (BRASIL, 2009).

A Norma brasileira deixa bem estabelecida a diferença entre Método Canguru e

Posição Canguru. Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2002, 2009), ―Método Canguru é

um tipo de assistência neonatal que implica contato pele a pele precoce entre a mãe e o recém-

nascido de baixo peso, de forma crescente e pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso

e suficiente, permitindo uma maior participação dos pais no cuidado a seu recém-nascido e o

envolvimento da família‖. A Posição Canguru consiste em manter o RN de baixo peso,

ligeiramente vestido, em decúbito prono, na posição vertical, contra o peito de um adulto.

De acordo com Anand et al. (2005 a), recém-nascidos prematuros são submetidos em

média de 5 a 15 procedimentos dolorosos por dia, sendo a maioria realizada sem analgesia ou

anestesia. Além destes, outros procedimentos são realizados com maior frequência nas

primeiras semanas após admissão na UTIN, provavelmente devido à severidade da morbidade

de cada um. A posição canguru vem sendo considerada uma medida não-farmacológica

efetiva para redução da dor em procedimentos como punção de calcâneo e punção venosa

periférica pelo MS (BRASIL, 2002).

39

O desenvolvimento dos cuidados direcionados ao recém-nascido, inclusive o

prematuro, somado aos cuidados pré-natais foram os precursores de uma assistência de

qualidade e responsáveis pela redução da morbidade e mortalidade neonatal. No Brasil, no

início do século XX, a taxa de natimortalidade era a mais alta entre os países

subdesenvolvidos, entre 7 e 9%. A utilização de tecnologias tem contribuído para a redução

da morbimortalidade neonatal, pois auxiliam nos diagnósticos e aumentam a sobrevida desses

RNPTs.

A dor repetida experimentada por prematuros na UTIN é inapropriada para o seu

desenvolvimento, pois ocorre paralelamente ao período em que o ambiente do recém-nascido

prematuro deveria ser de proteção no meio intra-uterino (ANAND et al., 2005a).

Cabe ressaltar que na perspectiva dos direitos da criança e do adolescente

hospitalizados, a Resolução n° 41 do Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do

Adolescente Hospitalizados (1995), no seu item nº 7, trata do direito da criança não sentir dor,

quando existam meios para evitá-la. Preconiza-se que a prática do cuidado clínico seja

baseada no cuidado voltado para o desenvolvimento ou Método Canguru com objetivo de

minimizar o estímulo nocivo. No entanto, mais pesquisas são necessárias a fim de definir o

cuidado amigo do cérebro que pode ser aplicado a diferentes populações de recém-nascidos

(ANAND et al., 2005a).

As diferentes populações de recém-nascidos são caracterizadas por diferentes faixas

etárias com consequentes diferenças de respostas ao estímulo doloroso, sendo fatores

importantes na definição do cuidado amigo do cérebro, pois quanto mais imaturo o recém-

nascido, mais dor sente e mais sutis são suas respostas ao estímulo doloroso, o que confere a

cada faixa de idade gestacional, respostas mais evidentes ou não, com condutas que englobem

a todas ou cada uma delas.

40

3 MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 Tipo de estudo

Trata-se de um estudo observacional de coorte prospectiva. Em estudos observacionais

o investigador não controla as circunstâncias da exposição, sendo em determinadas causas

considerado antiético submeter pessoas à exposição de potenciais fatores causadores de um

determinado desfecho ou mesmo privá-las de potenciais fatores de proteção (MEDRONHO et

al., 2008).

De acordo com Silva (1999), a palavra coorte é designada a um grupo de pessoas que

apresentam condições ou experiências em comum, sendo a população acompanhada por um

período de tempo onde a incidência da doença em indivíduos expostos é comparada com a

incidência em não-expostos. As datas de início e término do seguimento dos participantes

devem ser definidas considerando um intervalo de tempo suficiente para permitir que os casos

do desfecho de interesse ocorram.

Segundo Medronho et al. (2008), devem ser realizadas pelo menos duas observações

em momentos diferentes, sendo a primeira observação uma garantia de que o desfecho

desejado não esteja presente. Deste modo, o presente estudo observa um grupo de recém-

nascidos prematuros internados na UTIN em três momentos diferentes; em um período de até

15 dias de internação, sendo a primeira observação realizada nas primeiras 24 horas de

internação do RNPT.

Nos estudos de coorte, a população pode ser selecionada através de grupos

populacionais de exposição especiais como pacientes de uma UTIN, expostos a

procedimentos dolorosos, sendo comparados de forma diferente, pois primeiro é identificada a

coorte altamente exposta ao fator de interesse. Depois se escolhe uma coorte não exposta ou

exposta a baixos níveis do fator de exposição para servir de grupo controle, que deverá ser

similar à coorte exposta em relação a outras características. A escolha do grupo de pessoas na

coorte que será considerada ―não-exposta‖ depende da exposição sob investigação

(MEDRONHO et al., 2008; SILVA, 1999).

41

3.2 Campo de estudo

O estudo foi realizado no Hospital Maternidade Fernando Magalhães, localizado na

área Programática 3.2, sendo uma unidade de referência para o atendimento as gestantes e

recém-nascidos de risco e Método Canguru.

A Unidade Neonatal é composta por 50 leitos, sendo 20 leitos na UTIN, 24 leitos no

Berçário Intermediário (BI) e seis leitos na Unidade Canguru. Devido a problemas com

infecção identificada nestes setores, houve a necessidade de reduzir a capacidade de leitos na

UTIN de 24 para 16 no período de maio a julho de 2010.

O acesso das mães é permitido durante o tempo em que o recém-nascido estiver

internado, assim como dos pais, sendo permitida também a participação nos cuidados do seu

filho.

3.3 População e amostra

A porta de entrada dos RNPTs selecionados para o estudo foi a UTIN, sendo

contabilizado um total de 89 RNPTs no período de maio a julho, sendo verificados através do

momento de admissão, livro de internação/alta e prontuários.

Dos 89 RNPTs recrutados, foram selecionados 45 através dos critérios de inclusão e

exclusão. Destes, 05 RNPTs não participaram do estudo devido 04 mães recusarem a

participação de seu filho e o óbito de um prematuro no período da coleta de dados.

Foi uma amostra de conveniência de todos os RNPTs que preencheram os critérios de

inclusão e que seus responsáveis autorizaram a participação na pesquisa, sendo dividida em

dois grupos de comparação definidos através do dispositivo utilizado no momento da

admissão.

Foram observados em três momentos diferentes no intervalo de até 15 dias 39 RNPTs,

sendo que 29 foram designados para o Grupo Punção (GP) e 10 RNPTs foram designados

para o Grupo Fralda (GF), mesmo quando transferidos para a Unidade Intermediária, em uso

de terapia intravenosa

3.3.1 Critérios de inclusão

Recém-nascidos prematuros com idade gestacional maior ou igual a 28 semanas e

inferior ou igual a 36 semanas, calculada pelo método de New Ballard (verificado

42

através do registro da idade gestacional calculada pelo médico neonatologista no

prontuário).

Recém-nascidos prematuros com necessidade de terapia intravenosa por cateter sobre

agulha ou cateterismo umbilical ou PICC verificada no momento da internação e no

prontuário.

3.3.2 Critérios de exclusão

Foram excluídos os RNPTs portadores de condições que potencialmente pudessem

alterar a resposta a procedimentos dolorosos como:

apgar no quinto minuto de vida inferior a sete, identificado como recém-

nascido de risco ao nascer devido asfixia grave (BRASIL, 2006);

alterações cromossômicas ou malformações do sistema nervoso central;

hemorragia intraventricular grau III e/ou IV;

RNPTs que falecerem no período da coleta.

Em relação às mães:

usuárias de drogas, incluindo álcool, maconha, cocaína e seus derivados

opioides;

Mães/pais que não aceitaram a participação de seu filho no estudo.

Nesse estudo, os RNPTs que fizeram uso de analgesia no período não foram

excluídos, uma vez que há recomendações que nem todos os parâmetros fisiológicos contidos

nas medidas de dor são afetados por analgésicos (ANAND et al., 2005a).

Um analgésico opioide com capacidade de sedação é a morfina; contudo, a sedação

em recém-nascidos é produzida por fármacos que agem diminuindo a atividade, ansiedade e a

agitação do paciente, podendo levar à amnésia de eventos dolorosos ou não-dolorosos. No

entanto, a sedação em geral não reduz a dor (SILVA et al., 2007).

Indicadores como a frequência cardíaca e o cortisol e respostas comportamentais

podem ser regulados por sistemas paralelos de reatividade autonômica e não necessariamente

em funções ligadas a índice de uma resposta individual, refletindo sobre novos estudos que

proporcionem conhecimentos sobre os mecanismos submetidos ou áreas específicas do

desenvolvimento cerebral que são afetadas pela analgesia ou exposição prévia a dor (ANAND

et al., 2005a).

43

3.4 Coleta de dados

A coleta de dados foi realizada no período de 26 de abril a 16 de agosto de 2010. Para

obtenção dos dados do nascimento e clínico do RNPT foi observado o prontuário. Os

procedimentos realizados no RNPT foram observados durante o período de permanência da

pesquisadora no campo de seis horas diárias.

Para o auxilio da pesquisadora no campo, contamos com uma auxiliar de pesquisa,

aluna do curso de graduação cujo trabalho de conclusão de curso versava sobre a temática da

dor neonatal e tinha leitura previa sobre as escalas de dor neonatal.

Inicialmente, a pesquisadora realizou a filmagem e fotografia das reações de um

RNPT de cada grupo com uma câmera digital da marca Cânon 6.0 mega pixels nos três

tempos: Tpré, Ttrans e Tpós, e nos três momentos: da internação até o 15º dia de internação.

A imagem gravada foi apresentada à auxiliar de pesquisa para o treinamento do uso das

escalas. Esta imagem foi autorizada pelos pais atendendo os preceitos da ética em pesquisa.

Para a coleta dos dados, os RNPTs foram observados em três momentos:

Primeiro momento de observação: momento da internação na UTIN até as primeiras

24 horas de vida. Os recém-nascidos foram divididos em dois grupos: grupo punção e

grupo fralda, sendo preenchida a Ficha Inicial (ANEXO D).

Segundo momento: ocorreu entre o 2º e 13º dias de internação, sendo preenchida a

Ficha de Seguimento (ANEXO E);

Terceiro momento: ocorreu entre o 6º e 15º dias de internação, sendo preenchida a

Ficha de Seguimento. Ressalta-se que, neste momento, quatro RNPTs foram retirados

do estudo devido à suspensão da TIV.

O horário diurno para a observação foi escolhido devido ser o período de maior

atividade na unidade, onde são realizadas as visitas médicas, cuidados de rotina de

enfermagem e de fisioterapia. Vale destacar que o intervalo longo entre as observações se

deve ao fato de não ter sido necessário uma nova punção venosa periférica no RNPT no

momento da pesquisadora no campo.

A punção venosa periférica foi realizada com cateter sobre agulha nº 24G x ¾ (0,7 x

19mm), conforme recomendado por Phillips (2001), para pacientes pediátricos, pelo

profissional de enfermagem que estava prestando cuidados ao RNPT, sendo realizado

conforme a necessidade de cada recém-nascido e de acordo com a prescrição médica. Todos

os RNPTs foram observados no seu micro ambiente, ou seja, na incubadora, assegurando que

não perdessem calor.

44

Considerou-se que no insucesso da punção venosa dos RNPTs, levando-os ao ciclo de

estimulação dolorosa, seriam contabilizadas apenas as duas primeiras tentativas de punção

venosa periférica. De acordo com as recomendações da Infusion Nurses Society Brasil (2008)

e Phillips (2001) deve-se evitar repetidas tentativas, ou seja, mais de duas punções venosas

periféricas por profissional, limitando assim o acesso vascular em cada RNPT. Enfatizam

também que se devam priorizar medidas para redução da dor, tais como contato pele a pele e

o uso de soluções adocicadas durante o procedimento.

3.4.1 Procedimentos da coleta de dados

Para obtenção dos dados comportamentais e fisiológicos do prematuro foram

utilizadas as escalas perfil de dor do prematuro (PIPP) e escala de dor do neonato (NIPS). Os

instrumentos de avaliação da dor utilizados no estudo foram utilizados apenas pela

pesquisadora, não fazendo parte do cuidado de rotina diária do campo de estudo o uso de

escalas à beira do leito.

A escala PIPP foi aplicada em dois momentos distintos: durante a observação do

RNPT por 15 segundos, antes do procedimento, e 30 segundos após o procedimento. Trata-se

de uma escala processual que verifica os parâmetros fisiológicos basais 15 segundos antes do

procedimento e os mesmos parâmetros 30 segundos após o procedimento, somado aos

parâmetros comportamentais apresentados.

A escala PIPP foi aplicada sempre pela mesma pesquisadora.

T pré (quinze segundos antes da realização do procedimento): Escala PIPP;

T pós (trinta segundos após o término do procedimento com a fixação do

cateter sobre agulha na pele do RNPT ou a fixação dos adesivos na fralda):

Escala PIPP.

A escala NIPS foi aplicada exatamente no momento de introdução da agulha ou da

troca da fralda por se tratar de uma escala pontual, sendo aplicada sempre pela auxiliar de

pesquisa.

T trans (momento em que ocorre a introdução do cateter sobre agulha na pele

do RNPT para puncionar a veia ou momento em que ocorre a troca de fralda.):

Escala NIPS;

Os RNPTs selecionados para o estudo estavam em repouso há pelo menos 30 minutos,

sem receber qualquer tipo de estimulação, com monitor cardíaco e de saturação de oxigênio

antes da realização do procedimento.

45

Todos os equipamentos de verificação dos aspectos fisiológicos como a frequência

cardíaca e saturação de oxigênio foram calibrados e passaram por manutenção do setor de

engenharia antes da realização deste estudo.

Vale destacar que os RNPTs sob fototerapia, a luz foi desligada e ficaram sem a

proteção ocular durante a realização do procedimento. Os RNPTs submetidos à troca de fralda

foram higienizados com água na temperatura ambiente, conforme rotina institucional.

3.5 Variáveis e covariáveis do estudo

3.5.1 Materna

As variáveis que caracterizaram as mães dos RNPTs foram: idade materna; realização

de pré-natal; número de consultas; antecedentes clínicos; intercorrências obstétricas;

medicamentos utilizados na gestação; uso de drogas lícitas (álcool e fumo); tipo de gravidez e

tipo de parto.

3.5.2 Neonatal

As variáveis que caracterizaram a amostra de RNPTs foram: sexo, idade gestacional,

peso ao nascer e Apgar no quinto minuto de vida.

Independente:

As variáveis independentes mensuradas foram os procedimentos de punção venosa

periférica com cateter sobre agulha e a troca de fralda. (Anexo C – técnica de punção venosa

periférica).

Os recém-nascidos prematuros foram divididos em dois grupos de comparação

definidos através da variável independente estabelecida como o estímulo doloroso de punção

venosa periférica com cateter sobre agulha.

O grupo exposto foi definido como o grupo de RNPTs submetidos à punção

venosa periférica com cateter sobre agulha nas 24 horas iniciais de internação

denominados Grupo Punção (GP).

O grupo não exposto foi definido como o grupo de RNPTs submetidos a

dispositivo venoso central (cateter umbilical ou PICC) nas 24 horas iniciais de

internação denominados Grupo Fralda (GF).

46

O cateter sobre agulha é um dispositivo de longa duração para ser utilizado em

crianças até o término da terapia intravenosa, desde que não ocorram complicações. Porém, se

comparado aos dispositivos centrais existentes como o cateterismo umbilical (apresenta uma

permanência de até 14 dias se inserido nas primeiras horas de nascimento) e o PICC (que não

apresenta tempo de permanência definido na literatura), o cateter sobre agulha torna-se um

dispositivo de curta duração (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION,

2002; INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL, 2008).

Dependente:

A dor foi considerada a variável dependente e avaliada de acordo com os escores das

escalas NIPS e PIPP.

Foram considerados, neste estudo, os prematuros em uso de dispositivos venosos

centrais como menos expostos à variável dependente (dor) decorrente do estímulo agudo de

punção venosa com cateter sobre agulha, avaliando a ocorrência do desfecho neste grupo no

procedimento de troca de fraldas.

O procedimento de troca de fraldas foi escolhido por ser considerado por Carbajal et

al. (2008), um procedimento que gera estresse ao recém-nascido prematuro no ambiente da

UTIN, visto que é estimulado frequentemente e quando se encontra acometido pela alodinia,

pode responder como sendo um procedimento doloroso.

Durante o intervalo de até 15 dias, em três momentos diferentes, foram obtidas

informações sobre a exposição de interesse, sobre as covariáveis e a ocorrência do desfecho,

que podem ser aspectos fisiológicos e comportamentais como as respostas à dor.

Covariáveis

Segundo Medronho et al. (2008) e Silva (1999), as covariáveis são fatores preditores

da ocorrência do desfecho entre os não expostos, pois se apresentam associadas com a

exposição no grupo selecionado onde se derivam os casos e não representam fatores

intermediários entre a exposição e desfecho.

Neste estudo, as covariáveis foram observadas através do preenchimento da ficha

inicial (ANEXO D) para a primeira observação e da ficha de seguimento (ANEXO E) para as

outras duas observações.

As covariáveis foram:

RNPT em uso de ventilação mecânica por intubação orotraqueal;

uso de CPAP nasal;

punção venosa para coleta de sangue;

47

uso de dreno de tórax,

implantação do PICC;

flebotomia;

colocação de sonda oro ou nasogástrica;

algumas drogas utilizadas para terapia intravenosa do RNPT;

medidas de alívio da dor utilizadas pelos profissionais de enfermagem (uso de

glicose 25%, sucção não-nutritiva; associação entre glicose 25% e sucção não-

nutritiva; enrolamento; posição canguru e sucção não-nutritiva com luva de

látex).

As covariáveis foram monitoradas e controladas durante a análise dos dados, pois

devido à complexidade do estado clínico de RNPTs na UTIN, a exclusão de todos os

pacientes com mais de uma covariável não seria possível (ANAND et al., 2005a).

3.6 Aspectos éticos da pesquisa

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de

Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro sob o número de protocolo 38/10 e CAAE:

0038.0.314.314-10 (ANEXO F). Atendendo aos aspectos éticos da Resolução nº 196/96 do

Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996) sobre pesquisa envolvendo seres humanos,

principalmente nos aspectos sobre:

consentimento livre e esclarecido do responsável (pai ou mãe) pelos sujeitos

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, onde constaram a justificativa, os

objetivos e os procedimentos que seriam realizados na pesquisa, sendo informados

ao responsável (mãe/pai) pelo RNPT selecionado, bem como esclarecidas todas as

dúvidas e questões pertinentes. Foi lido o termo de consentimento livre e

esclarecido junto com o responsável e após sua concordância, foi assinado para

oficialmente autorizar a participação do seu filho no estudo;

a pesquisa foi auto financiada (recursos humanos: uma estatística e recursos

materiais);

foi garantindo o bem-estar dos sujeitos e dos responsáveis dos recém nascidos, que

foram voluntários na pesquisa, assim como todos os recursos para a realização da

pesquisa;

48

a confidencialidade e a privacidade dos sujeitos foram asseguradas com a não

identificação dos mesmos;

a imagem coletada será mostrada somente nas apresentações em eventos

científicos. A não estigmatização será garantida com a não utilização das

informações em prejuízo das pessoas, inclusive em termos de auto-estima, de

prestígio e/ou econômico-financeiro;

os sujeitos cujos responsáveis não aceitaram participar ou desejaram retirá-lo em

qualquer momento da pesquisa não sofreram qualquer tipo de prejuízo;

os dados gerados da pesquisa serão apresentados e discutidos nas reuniões

científicas do grupo de Pesquisa de Enfermagem em Saúde da Criança e do

Adolescente (NUPESC), da Escola de Enfermagem Anna Nery, no qual o projeto

está vinculado, assegurando a responsabilidade e o respeito entre pesquisadores e

sujeitos, assim como somente serão utilizados para fins de conhecimento científico

emitido por meio de revistas, congressos, seminários e semanas científicas;

todo o material coletado, inclusive as imagens para o treinamento das escalas,

serão armazenados por até 5 anos de conclusão da pesquisa e utilizados apenas em

eventos científicos da área e treinamento da aplicabilidade das escalas e estudos

posteriores..

3.7 Tratamento estatístico e análise dos dados

No presente estudo, os dados coletados foram digitados e armazenados no software

denominado Statistical Package for the Social Sciences /SPSS, versão 17.0 e a partir daí

distribuídas as frequências simples e percentuais para a realização dos testes estatísticos

Para a descrição da amostra estudada, apresentamos as freqüências absolutas e

relativas, quanto à caracterização sociodemográfica e clínica materna, a caracterização dos

RNPTs e os três momentos de observação dos RNPTs no Grupo Punção e Grupo Fralda.

As variáveis e covariáveis dos três momentos de observação dos RNPTs do GP e GF

foram comparadas através dos testes não paramétricos de probabilidade exata de Fisher nas

tabelas 2x2 e qui quadrado com correção de Yates para as tabelas maiores.

Estes testes permitem a verificação da existência de uma diferença entre as variáveis

através da comparação das frequências observadas no grupo exposto (GP) e no grupo não-

49

exposto (GF). Os testes podem ser utilizados para comparar frequências quando as amostras

são discretas (menores do que cinco) (LOBIONDO; HABER, 2001; MEDRONHO et al.,

2008; POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).

Os resultados foram apresentados em tabelas e gráficos com frequência estatística

simples e adotou-se o nível de significância de 5% de probabilidade para os grupos

comparados (p≤0,050) (RODRIGUES, 2003).

3.8 Esquematização do Método

Figura 4 – Esquematização do método

Critérios de inclusão/exclusão

45 RNPTs

40 RNPTs

TCLE

39 RNPTs 01 Óbito

Amostra de conveniência

29 RNPTs GP

10 RNPTs GF

1º momento - 24 hs de internação

89 RNPTs

29 RNPTs GP

10 RNPTs GF

25 RNPTs GP

10 RNPTs GF

04 RNPTs

suspensão da TIV

2º momento – 02 a 13

dias de internação.

3º momento – 06 a 15 dias de internação

50

4 RESULTADOS

Para facilitar a compreensão, os resultados foram organizados e apresentados em três

subseções: 4.1 Caracterização sociodemográfica e clínica materna; 4.2 Caracterização dos

RNPTs; e 4.3 Os três momentos de observação dos RNPTs no grupo punção e fralda.

4.1 Caracterização sociodemográfica e clínica materna

A Tabela 1 mostra a características sociodemográficas e clinica materna. As mães

tinham idade materna predominante entre 20 e 46 anos. A estratificação da idade materna foi

feita com base na descrição de variáveis disponíveis para tabulação/DATASUS e fatores de

risco materno para a gravidez de acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2006). Apesar

de todas estarem no período reprodutivo, que compreende as mulheres na faixa etária entre 10

e 49 anos, o percentual entre 36 e 46 anos apresenta-se como o grupo de idade de risco para

gravidez atual (BRASIL, 2006).

Quanto aos antecedentes clínicos maternos, o maior percentual concentrou-se com

hipertensão arterial sistêmica (25,7%), seguida de diabetes mellitus (5,71%), epilepsia

(2,86%) e sífilis (2,86%). As patologias apresentadas pelas mães foram consideradas

condições clínicas crônicas potencialmente causadoras de intercorrências na gestação quando

não controladas e tratadas (BRASIL, 2006).

As intercorrências obstétricas foram apresentadas por um grande percentual de mães,

onde a infecção do trato urinário correspondeu a 31,4% dos casos, seguida de 28,6% com

Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG). A infecção do trato urinário (ITU)

ocorre devido às modificações do organismo, sendo algumas mediadas por hormônios que a

favorecem ou micro-organismos envolvidos na flora perineal normal, principalmente

Escherichia coli, que representa 80 a 90% das infecções.

Em relação ao pré-natal, a maioria das mães, 68,6% realizou menos de seis consultas,

o que pode ter favorecido os diagnósticos de intercorrências obstétricas anteriormente

evidenciadas. Apenas 25,7% realizaram mais de seis consultas, número recomendado pelo

Ministério da Saúde (BRASIL, 2006) como forma de acompanhar a gravidez e garantir

melhor assistência à própria gestante. A avaliação do risco na gestação deve ser realizada pelo

profissional de saúde em cada consulta da mulher gestante, caracterizando-a e promovendo o

51

adequado encaminhamento ao pré-natal de acordo com cada situação gestacional. A ausência

de cuidados no pré-natal associa-se ao aumento do risco do nascimento prematuro, recém-

nascidos com baixo peso ao nascer e mortalidade materno-infantil (BRASIL, 2006; RAMOS;

CUMAN, 2009).

52

Tabela 1 - Características sóciodemográficas e clínicas das mães dos prematuros selecionados

para o estudo admitidos na UTIN do Hospital Maternidade Fernando Magalhães,

RJ, 2010

Variáveis Frequência Simples %

Idade Materna (anos) 15 a 19

20 a 35

36 a 46

Antecedentes clínicos

Nenhum

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) Diabetes mellitus (DM)

Epilepsia

Sífilis

Intercorrências na gestação Nenhuma

Infecção do Trato Urinário (ITU)

HAS DM

Epilepsia

Leucopenia Amigdalite

Leucorréia

Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG)

Crescimento intrauterino retardado (CIUR) Polidramnia

Pré-natal

Não Sim < 6 consultas

≥ 6 consultas

Medicamentos utilizados na gestação

Não usaram Aldomet

Hidralazina

Adalat Betametazona

Nifedipina

Sulfato de Mg Fenobarbital

Corticóide

Keflin

Ampicilina Amoxacilina

Clavulin

Drogas lícitas Cigarro

Tipo de parto

Vaginal Cesáreo

Tipo de gravidez

Única

Dupla

TOTAL

09

15

11

22

09 02

01

01

15

11

08 01

01

01 01

01

10

01 01

02 24

09

19 14

04

01 03

01

01 02

01

01

01 01

01

02

06 29

31

04 35

25,7

42,9

31,4

62,8

25,7 5,7

2,86

2,86

42,8

31,4

22,9 2,86

2,86

2,86 2,86

2,86

28,6

2,86 2,86

5,7 68,6

25,7

54,3 40,0

11,4

2,86 8,6

2,86

2,86 5,7

2,86

2,86

2,86 2,86

2,86

5,7

17,1 82,9

88,6

11,4 100

Fonte: Instrumento de coleta de dados.

53

Ainda no pré-natal, quanto aos medicamentos utilizados durante a gestação, a maior

proporção se relacionou ao uso de anti-hipertensivos como o Aldomet (40%) e a Hidralazina

(11,4%). A metildopa (Aldomet) apresenta capacidade de manter o fluxo sanguíneo útero-

placentário e a hemodinâmica fetal estáveis, assim como ausência de efeitos adversos no

desenvolvimento do bebê exposto à droga intra-útero em longo prazo, e a Hidralazina atua

como um relaxante da musculatura arterial lisa (BRASIL, 2006).

O tabagismo se constitui como fator importante de risco para a gravidez atual, sendo

encontrado apenas em 5,71% das mães (BRASIL, 2006).

Quanto ao tipo de parto, observa-se que o parto cesáreo (82,9%) apresentou maior

proporção, justificando-se, neste estudo, pelo menor número de consultas no pré-natal,

intercorrências obstétricas e uso de anti-hipertensivo. Esses fatores representaram risco para a

gestante e o feto. Além disso, a unidade campo do estudo é referência para gestações de alto

risco.

A qualidade da assistência à mulher durante o trabalho de parto tem sido reconhecida

na prevenção de complicações obstétricas que podem levar a um aumento da

morbimortalidade materna, perinatal e neonatais; devendo as gestantes, com riscos

previamente detectados, serem monitoradas mais frequentemente. A indicação do parto

cesáreo se deve ao aprimoramento das técnicas cirúrgicas e do suporte médico pré e pós-

parto, que contribuíram para o entendimento da cesárea como procedimento inócuo e

supervalorizado, ampliando as indicações médicas para esse tipo de parto (OLIVEIRA et al.,

2008; SAKAE; FREITAS; D’ORSI, 2009).

O tipo de gravidez que apresentou maior proporção foi de feto único (88,6%), sendo

importante descrever a ocorrência de 11,4% de gravidez gemelar. De acordo com Ramos e

Cuman (2009), a gemelaridade aumenta a chance de fetos prematuros, baixo peso ao

nascimento, hipertensão arterial, ruptura das membranas e morte fetal intra-útero.

4.2 Caracterização dos RNPTs

Os dados dos RNPTs ao nascimento encontram-se na Tabela 2. A maior parte dos

RNPTs era do sexo feminino (56,4%), enquanto 43,6% são do sexo masculino. Ao

nascimento, a idade gestacional predominante foi de 64,1% entre 30 e 34 semanas e seis dias,

considerada prematuridade moderada, seguida da prematuridade limítrofe (28,2%), entre 35 e

54

36 semanas e seis dias e da prematuridade extrema (7,7%), considerado abaixo de 30

semanas.

Tabela 2 - Características dos RNPTs de acordo com dados do nascimento. UTIN do Hospital

Maternidade Fernando Magalhães. RJ, 2010

Variáveis Frequência Simples %

Sexo

Masculino

Feminino

Idade Gestacional

Prematuridade extrema (<30sem)

Prematuridade Moderada (30 e 34 sem e 6 dias)

Prematuridade limítrofe (35 e 36 sem e 6 dias)

Peso ao nascer (gramas)

< 1000

De 1001 a 1499

De 1500 a 2499

≥2500

Apgar 5º minuto

7

8

9

TOTAL

17

22

03

25

11

05

09

23

02

03

18

18

39

43,6

56,4

7,7

64,1

28,2

12,8

23,1

59,0

5,1

7,7

46,2

46,2

100,0


De acordo com Anand (2005a), a divisão dos recém-nascidos em faixas etárias é

considerada uma base prática para a estratificação, podendo também se correlacionar com o

peso corporal, pois geralmente os RNPTs pesando menos de 1500g podem ser considerados

do grupo de idade gestacional menor ou igual a 32 semanas; e os RNPTs nascidos com idade

gestacional menor ou igual a 28 semanas podem ser agrupados com crianças com menos de

1000g ao nascer. Para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2002), existem diferenças nas

respostas comportamentais nas diferentes idades.

No estudo de Andrade, Szwarcwald e Castilho (2008), o peso do recém-nascido ao

nascimento está fortemente associado ao risco de morrer no primeiro ano de vida e, em grau

menor, com problemas de desenvolvimento na infância, além da maior probabilidade de

55

várias doenças na vida adulta. Controlando-se ou não por idade gestacional, a proporção de

baixo peso ao nascer é também o indicador mais comumente utilizado para avaliar os

cuidados no pré-natal.

Em relação ao Apgar, o estudo mostrou que 92,4% dos prematuros apresentaram valor

acima de oito. Nos estudos de dor neonatal, o Apgar menor que sete no quinto minuto de vida

tem sido utilizado como critério de exclusão sendo considerado de risco para asfixia neonatal,

acarretando injúrias neurológicas que podem alterar as respostas comportamentais

consideradas de dor das escalas (BRASIL, 2006). No presente estudo, observa-se que em

relação ao peso ao nascer o maior percentual (59%), encontra-se na faixa entre 1500 a 2499g,

quanto à idade gestacional, 64,1% dos RNPTs estão entre 30 e 34 sem e seis dias, sendo

incluídas no estudo as diferentes idades gestacionais dos RNPTs devido ao pequeno tamanho

amostral.

Os prematuros com idade gestacional de 26 a 32 semanas, 32 a 36 semanas e 36 a 40

semanas pós-natal mostram padrões diferentes de resposta à dor, e para esta clientela, os

índices de resposta oferecidos pela escala PIPP, que combinam respostas biocomportamentais

são mais adequados. Portanto, todas as faixas etárias inseridas no estudo foram contempladas

pelas escalas de avaliação da dor selecionadas respeitando a imaturidade fisiológica e

comportamental para cada uma delas, assim como a questão ética com a inclusão de

diferentes idades gestacionais onde a participação dos sujeitos não representa um risco para os

envolvidos (ANAND et al., 2005a).

Segundo Carvalho et al. (2007) e Pereira et al. (2006), os fatores de risco de

mortalidade neonatal informam que os óbitos neonatais representam a maior parcela de óbitos

em menores de um ano, e que o Apgar no 5º minuto- com o valor menor que sete-, o baixo

peso ao nascer e a duração da gestação foram os mais expressivos fatores de risco para a

mortalidade neonatal.

4.3 Os três momentos de observação dos RNPTs no grupo punção e fralda

A dor no recém-nascido prematuro foi observada em três momentos durante o período

de 15 dias de internação, no qual foram submetidos à punção venosa periférica e à troca de

fraldas, além de outros inúmeros procedimentos necessários ao seu cuidado no ambiente da

UTIN.

56

4.3.1 Primeiro momento

A Tabela 3 mostra as características dos prematuros por grupo de comparação no

primeiro momento de observação na UTIN.

No primeiro momento de observação (primeiras 24 de internação) os recém-nascidos

foram divididos em dois grupos: grupo punção (GP) e grupo fralda (GF). Essa divisão ocorreu

de acordo com o tipo de dispositivo venoso utilizado para infusão de TIV. Os que foram

puncionados com cateter sobre agulha para TIV foram designados no GP e os que receberam

cateter umbilical venoso ou PICC foram designados no GF.

Tabela 3 - Características dos RNPTs por grupo de comparação, no primeiro momento de

observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010

Variáveis Grupo punção

(n= 29)

Grupo fralda

(n=10) p valor

Idade cronológica

< a 24 horas (1 dia)

48 a 72 horas (2 a 3 dias)

> 3 dias (até 9 dias)

Idade gestacional corrigida

< 30 semanas

30 a 34 semanas e 6 dias


16

07

06

01

18

10

06

02

02

02

06

02

(P=0.957)n.s

(P=0.206)n.s

Legenda: Não significativo (ns).


Conforme os dados da Tabela 3, 16 RNPTs do GP e seis do GF apresentaram idade

cronológica até 24 horas de vida. A idade cronológica corresponde aos dias de vida após o

nascimento, garantindo, assim, que durante o primeiro momento de observação do

procedimento o desfecho não estivesse presente.

As outras estratificações de idades cronológicas com tempo maior de vida foram

devido à internação por um diagnóstico que não exigisse terapia intravenosa imediata, tais

como prematuridade, icterícia, ganho ponderal e observação. Vale destacar que os RNPTs que

nasceram no final de semana, foram observados pela pesquisadora no início da semana

seguinte. Com o agravo do quadro clínico do RNPT e a necessidade de início de TIV, foram

incluídos no estudo.

57

A idade gestacional corrigida se caracteriza pelo cálculo pós-natal da idade real do

recém-nascido, onde o ajuste é feito com base na idade cronológica. Neste estudo, a

comparação das idades gestacionais corrigida não apresentou significância estatística quando

comparados os grupos, pois o maior quantitativo encontrou-se na faixa da prematuridade

moderada, 18 no GP e seis no GF. Seguido da faixa da prematuridade limítrofe, ou seja, 10

GP e dois GF, e da prematuridade extrema: um GP e dois GF.

Na Tabela 4, o diagnóstico de maior frequência para os dois grupos foi o desconforto

respiratório (12 no GP e 06 no GF), seguido de sepse e prematuridade extrema, com uma

frequência mais significativa no GF (03 e 05, respectivamente).

Tabela 4 - Diagnósticos dos RNPTs selecionados para o estudo por grupo de comparação, no

primeiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando

Magalhães, RJ, 2010

Diagnósticos

(Variáveis)

Grupo punção

(n=29)

Grupo fralda

(n=10) p valor

Desconforto respiratório

Sepse suspeita

Icterícia

Gemência

Pequeno para idade gestacional (PIG)

Hipoglicemia

Prematuridade Extrema

Crescimento Intrauterino Retardado

Doença da membrana Hialina

12

04

01

02

01

01

-

-

-

06

03

-

-

-

01

05

01

01

-


De acordo com a Tabela 5, o suporte clínico que apresentou significância estatística

quando comparados os grupos foi o ventilatório (p= 0,000) com predomínio dos RNPTs do

GF (10) e parte do GP (18) utilizando o mesmo. E apesar de não apresentar significância

estatística, vale ressaltar o quantitativo de RNPTs do GP (10) utilizando NPT na TIV.

58

Tabela 5 - Suportes clínicos utilizados por grupos de comparação dos RNPTs, no primeiro

momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando Magalhães,

RJ, 2010

Suportes clínicos

(covariáveis)

Grupo punção

(n=29)

Grupo fralda

(n=10) p valor

Suporte ventilatório

Nenhum

CPAP nasal

Ventilação mecânica (IMV)

Suporte hemodinâmico

Nenhum

Dobutamina

Suporte Metabólico

Nenhum

Cálcio (Ca)

Sódio (Na)

Magnésio (Mg)

Potássio (K)

Suporte Nutricional

Dieta zero

Dieta trófica

Dieta plena

Nutrição parenteral total (NPT)

Analgesia e Sedação

Não

Sim Fentanyl

Midazolam

11

16

02

28

01

01

09

01

06

16

22

05

02

10

29

0

0

04

06

09

01

0

04

0

04

05

09

01

0

07

09

01

(P=0.000)**

(P=0.417)n.s

(P=0.788)n.s

(P=0.499)n.s

(P=0.256)ns.

Total 29 10

Legenda: Não significativo (n.s.).

Nota: ** Significância estatística 1%.


Tabela 6 – Suporte infeccioso utilizado pelos RNPTs por grupo de comparação, no primeiro

momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando Magalhães,

RJ, 2010

Variável Grupo punção

(n=29)

Grupo fralda

(n=10) p- valor

Suporte Infeccioso

Não

Sim

Ampicilina

Gentamicina

Penicilina Cristalina

Cefepime

Vancomicina

11

10

10

01

-

-

04

06

05

05

-

01

01

(P=0.199)n.s



59

Apesar dos resultados da Tabela 6 não apresentarem significância estatística, vale

ressaltar o maior quantitativo nos dois grupos utilizando antibioticoterapia de primeira

geração. Verifica-se, ainda, o comportamento diferenciado do GF, apresentando dois RNPTs

utilizando antibióticos mais potentes.

De acordo com a Tabela 7, em relação aos procedimentos de suporte, os

procedimentos que apresentaram significância estatística quando comparados os grupos foram

a punção venosa periférica com cateter sobre agulha (p= 0,00), punção venosa para coleta de

sangue (p=0,05), cateterismo umbilical venoso (p=0,00) e intubação oro traqueal (p=0,001).

A significância estatística referente aos procedimentos de punção venosa periférica

com cateter sobre agulha e cateterismo umbilical venoso deve-se ao fato de serem critérios de

seleção dos grupos, podendo ser observado o predomínio do procedimento de punção venosa

periférica com cateter sobre agulha para o GP e cateterismo umbilical venoso para o GF. Já o

procedimento de punção venosa para coleta de sangue foi realizado em 13 RNPTs do GP e

somente 01 RNPT do GF.

O procedimento de intubação orotraqueal foi realizado em dois RNPTs do GP e 06 do

GF, evidenciando maior gravidade do prematuro.

O cateterismo umbilical venoso foi instalado em 01 RNPT do GP, após a punção

venosa periférica com cateter sobre agulha.

60

Tabela 7 - Procedimentos de suporte realizados por grupo de comparação dos RNPTs, no



Procedimentos de suporte Grupo punção

(n=29)

Grupo fralda

(n=10) p valor

Sonda oro/nasogástrica

Não

Sim

Fototerapia

Não

Sim

Punção venosa com cateter sobre

agulha 24G x ¾ (0,7x19mm)

Não

Sim-

1 vez

2 vezes

> 2 vezes

Punção venosa para coleta de

sangue

Não

Sim-

1 vez

2 vezes

> 2 vezes

Cateter venoso central de

inserção periférico (PICC)

Não

Sim

Cateter umbilical arterial

Não

Sim

Cateter umbilical venoso

Não

Sim

Intubação orotraqueal ou CPAP

Não

Sim

Instalação de CPAP nasal

Não

Sim

01

28

26

03

0

29

23

02

04

16

13

11

0

04

29

0

29

0

28

01

27

02

13

16

0

10

09

01

10

0

09

01

09

01

08

02

01

09

04

06

06

04

(P=0.743)n.s

(P=0.073)n.s

(P=0.000)**

(P=0.050)*

(P=0.256)n.s

(P=0.060)n.s

(P=0.000)**

(P=0.001)**

(P=0.322)n.s

TOTAL 29 10


Nota: * Significância estatística 5%; ** Significância estatística 1%.


61

Na Tabela 8, os resultados apontaram para o uso de medidas não farmacológicas em

19 RNPTs do GP, com maior frequência da glicose oral 25% (14).

Tabela 8 - Intervenções não-farmacológicas realizadas por grupo de comparação dos RNPTs,

no primeiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando


Intervenções não farmacológicas Grupo punção

(n=29)

Grupo fralda

(n=10) p valor

Nenhuma

Sucção não nutritiva com luva de látex

Glicose oral 25%

Glicose oral 25% + Sucção não nutritiva

10

02

14

03

10

-


A Tabela 9 apresentou dados comparáveis somente na primeira tentativa de realização

dos procedimentos, visto que o procedimento de troca de fralda é realizado em apenas uma

tentativa, o que pode não acontecer na punção venosa periférica. As demais tentativas de

punção venosa periférica com cateter sobre agulha serão discutidas posteriormente.

A escala NIPS apresentou significância estatística, sendo verificado que a dor está

presente em uma frequência muito maior no GP do que no GF.

62

Tabela 9 - Pontuação das escalas NIPS e PIPP por grupo de comparação dos RNPTs, no



Escalas Grupo Punção

(n=29)

Grupo fralda

(n=10) p valor

NIPS na primeira

tentativa #

0 a 3

> 3

NIPS na segunda

tentativa ##

0 a 3

> 3

NIPS em mais de

duas tentativas ###

0 a 3

> 3

PIPP

0 a 6

7 a 12

> 12

12

17

05

02

03

02

14

14

01

08

02

-

-

09

01

0

(P=0.039)*

-

-

(P=0.068)n.s

TOTAL 29 10


Notas: * Significância estatística 5%; # RNPT submetidos a uma tentativa de punção venosa

periférica; ## RNPT submetidos a duas tentativas de punção venosa periférica; ###

RNPT submetidos a três ou mais punções venosas periféricas.


4.3.2 Segundo momento

O segundo momento de observação ocorreu entre o segundo e o décimo terceiro dias

de internação, devido ao procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre agulha

ocorrer conforme a necessidade do RNPT.

63

Tabela 10 - Características dos RNPTs por grupo de comparação, no segundo momento de



(n=29)

Grupo fralda

(n=10) p valor

Idade cronológica

Entre 2 e 3 dias

Entre 4 e 7 dias

> 7 dias (até 13 dias)


< 30 semanas



8

14

07

0

15

14

03

04

03

02

06

02

(P=0.893)n.s

(P=0.025)*


Nota: * Significância estatística 5%.


De acordo com os resultados da Tabela 10, a idade gestacional corrigida foi a variável

que apresentou significância estatística (p=0,025). Fica evidente um quantitativo maior dos

RNPTs na faixa da prematuridade moderada (15 do GP e 06 do GF), porém um quantitativo

significativo dos RNPTs do GP (14) mostra-se prematuro limítrofe.

Na Tabela 11, pode-se evidenciar o diagnóstico mais frequente de Sepse nos dois

grupos, sendo seguido por pneumonia e desconforto respiratório.

Tabela 11 - Diagnósticos dos RNPTs selecionados por grupo de comparação, no segundo



Diagnósticos

(variáveis)

Grupo punção

(n=29)

Grupo fralda

(n=10) p valor


Sepse suspeita

Icterícia

Convulsão

Sífilis congênita

Sangramento digestivo

Pneumonia

PIG


06

17

08

01

01

01

-

-

-

03

05

01

-

-

-

04

01

02

-


64

Tabela 12 - Suportes clínicos utilizados por grupo de comparação dos RNPTs, no segundo



Suportes clínicos (covariáveis) Grupo punção

(n=29)

Grupo fralda

(n=10) p valor


Nenhum

CPAP nasal



Nenhum

Dopamina

Dobuta

Suporte Metabólico

Nenhum

K

Na

Ca

Mg

Suporte Nutricional

Dieta zero

Dieta trófica

Dieta plena

Nutrição parenteral total (NPT)


Não

Sim Fentanyl

19

08

02

28

01

01

12

17

17

17

13

11

12

06

19

28

01

02

04

04

08

02

02

01

08

08

08

07

06

04

0

10

09

01

(P=0.014)**

(P=0.083)n.s

(P=0.481)n.s

(P=0.348)n.s

(P=0.452)n.s

TOTAL 29 10




Nos dados referentes à Tabela 12, o suporte ventilatório continuou apresentando

significância estatística (p= 0,014), pois o GF continuou com um quantitativo significativo de

RNPTs dependentes do mesmo (08) enquanto o GP apresentou uma redução de seu

quantitativo (10).

65

Tabela 13 – Suporte infeccioso utilizado pelos RNPTs por grupo de comparação, no


Fernando Magalhães, RJ, 2010


(n=29)

Grupo fralda

(n=10) p valor

Suporte Infeccioso

Não

Sim

Amicacina

Ampicilina

Gentamicina

Cefepime

Vancomicina

Oxacilina

Penicilina

08

21

01

15

16

03

01

01

01

0

10

-

08

08

02

02

-

-

(P=0.069)n.s



A Tabela 13 aponta que em ambos os grupos o uso de antibioticoterapia de primeira

geração foi mais frequente, ao contrário dos antibióticos de maior espectro utilizados em uma

frequência menor, porém bem distribuída.

66


segundo momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando



(n=29)

Grupo fralda

(n=10) p valor


Não

Sim

Fototerapia

Não

Sim



Não

Sim-

1 vez

2 vezes

> 2 vezes

Punção venosa para coleta de sangue

Não

Sim-

1 vez

2 vezes

> 2 vezes

Cateter venoso central de inserção

periférico (PICC)

Não

Sim


Não

Sim


Não

Sim


Não

Sim

Instalação de CPAP nasal Não

Sim

01

28

19

10

0

29

17

04

08

25

04

28

01

29

0

29

0

28

01

21

08

0

10

03

07

09

01

01

09

01

01

08

02

07

03

02

08

10

0

06

04

(P=0.743)n.s

(P=0.056) ns

(P=0.000)**

(P=0.618)n.s

(P=0.155)ns

(P=0.013)**

(P=0.000)**

(P=0.743)n.s

(P=0.360)n.s

TOTAL 29 10




A Tabela 14 evidenciou significância estatística para os seguintes procedimentos:

punção venosa com cateter sobre agulha (p= 0,00); cateter umbilical venoso (p= 0,00) e

cateter umbilical arterial (p= 0,013).

67

A punção venosa com cateter sobre agulha foi realizada em 01 RNPT do GF devido ao

grande e diverso quantitativo de infusões prescritas para TIV, verificando-se a necessidade de

outro acesso venoso disponível. O cateterismo umbilical venoso e arterial foi predominante no

GF.

Tabela 15 - Intervenções não-farmacológicas realizadas por grupos de comparação dos


Maternidade Fernando Magalhães, RJ, 2010


(n=29)

Grupo fralda

(n=10) p valor

Nenhuma


Glicose oral 25%


05

04

14

06

09

0

01

0

(P=0.000)**



Na Tabela 15, as medidas não-farmacológicas foram utilizadas predominantemente

pelo GP (24), com evidência de maior frequência para o uso de glicose 25% (14). Um RNPT

do GF fez uso de glicose 25%, antes do procedimento.

De acordo com a Tabela 16, a escala NIPS apresentou significância estatística, pois a

maior frequência de RNPTs do GP (25) apresentou dor com pontuação maior que três durante

o procedimento, assim como um RNPT do GF.

Em relação à escala PIPP, evidencia-se maior frequência dos RNPTs do GP (22) com

escores de dor leve, enquanto três RNPTs evidenciam uma pontuação acima de 12,

correspondente a dor intensa. No GF, todos os RNPTs apresentaram escore menor ou igual a

seis, indicando ausência de dor na realização do procedimento.

68


segundo momento, de observação na UTIN do Hospital Maternidade Fernando



(n=29)

Grupo fralda

(n=10) p valor

NIPS na primeira tentativa #

0 a 3

> 3

NIPS na segunda tentativa ##

0 a 3

> 3

NIPS em mais de duas tentativas ###

0 a 3

> 3

PIPP

0 a 6

7 a 12

> 12

04

25

0

12

03

05

04

22

03

09

01

-

-

-

-

10

0

0

(P=0.000)**

-

-

-

-

-

TOTAL 29 10

Notas: ** Significância estatística 1%; # RNPT submetidos a uma tentativa de punção venosa




4.3.3 Terceiro momento

O terceiro momento ocorreu entre o sexto e o décimo quinto dias de internação. Vale

destacar a perda no seguimento de quatro RNPTs do GP por motivo de suspensão da terapia

intravenosa.

A Tabela 17 aponta para um valor sem significância estatística na idade cronológica

dos RNPTs. Cabe ressaltar que, neste momento de observação, a maior frequência do GP foi

maior do que sete dias. Este pode ser justificado pela ocorrência da punção venosa com

cateter sobre agulha ser um procedimento que atende à necessidade de cada RNPT.

Com relação à significância estatística da idade gestacional corrigida (p= 0,013), no

GP predomina a prematuridade limítrofe e no GF a prematuridade moderada. No GF, dois

RNPTs mostram-se com prematuridade extrema.

69

Tabela 17 - Características dos RNPTs por grupo de comparação, no terceiro momento de



(n=25)

Grupo fralda

(n=10) p valor

Idade cronológica

Entre 6 e 7 dias

> 7 dias (até15 dias)


< 30 semanas



08

17

0

09

16

05

05

02

06

02

(P=0.269)n.s

(P=0.013)**




A Tabela 18 mostra que o diagnóstico de Sepse foi predominante para ambos os

grupos.

Tabela 18 - Diagnósticos dos RNPTs selecionados por grupo de comparação, no terceiro



Diagnósticos

(Variáveis)

Grupo punção

(n=25)

Grupo fralda

(n=10) p valor

Sepse suspeita

Sífilis congênita

Icterícia


Sangramento digestivo

Pneumonia

Convulsão

Infecção Grave


Sepse por Fungo

13

02

03

02

01

01

01

-

-

-

06

-

-

01

-

-

-

01

02

01

-


Na tabela 19, pode-se verificar a continuidade da significância estatística no suporte

ventilatório (p= 0,001) quando comparados os grupos. A maior frequência do GP (21)

evidenciou não ter mais necessidade de suporte ventilatório, enquanto que o GF exibe um

quantitativo significativo de RNPTs dependentes do mesmo (08).

70

Tabela 19 - Suportes clínicos utilizados por grupo de comparação dos RNPTs, no terceiro



Suportes clínicos Grupo punção

(n=25)

Grupo fralda

(n=10) p valor


Nenhum

CPAP nasal


O2 INAL


Nenhum

Dopamina

Dobutamina

Suporte Metabólico

Nenhum

Na

K

Ca

Mg

Suporte Nutricional

Dieta zero

Dieta trófica

Dieta plena

Nutrição parenteral total

(NPT)


Não

Sim Fentanyl

21

01

02

01

24

--

01

10

19

19

19

17

06

09

10

17

24

01

02

04

04

0

09

--

01

01

09

09

08

06

03

06

01

09

09

01

(P=0.001)**

(P=0.495)n.s

(P=0.646)n.s

(P=0.360)n.s

(P=0.495)n.s

TOTAL 25 10




Na Tabela 20, pode ser observada ainda maior frequência de RNPTs de ambos os

grupos utilizando antibióticos.

71

Tabela 20 – Suporte infeccioso utilizado pelos RNPTs por grupo de comparação, no terceiro




(n=25)

Grupo fralda

(n=10) p valor

Suporte Infeccioso

Não

Sim

Ampicilina

Gentamicina

Cefepime

Vancomicina

Penicilina Cristalina

Anfotericina B

10

15

08

08

05

01

02

--

01

09

05

05

04

04

--

01

(P=0.089)n.s



72


terceiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando



(n=25)

Grupo fralda

(n=10)

p valor


Não

Sim

Fototerapia

Não

Sim



Não

Sim-

1 vez

2 vezes

> 2 vezes

Punção venosa para coleta de sangue

Não

Sim- 1 vez

2 vezes

> 2 vezes

Cateter venoso central de inserção

periférico (PICC)

Não

Sim


Não

Sim


Não

Sim


Não

Sim

Instalação de CPAP nasal.

Não

Sim

19

06

19

06

04

21

12

06

07

25

0

24

01

25

0

25

0

25

0

24

01

0

10

07

03

09

01

0

01

0

10

0

05

05

09

01

04

06

10

0

06

04

(P=0.000)**

(P=0.511)n.s

(P=0.713)n.s

-

(P=0.004)**

(P=0.285)n.s

(P=0.000)**

-

(P=0.005) **

TOTAL 25 10




73

De acordo com a Tabela 21, os procedimentos de suporte que apresentaram

significância estatística, quando comparados os grupos, foram a sonda oro/nasogástrica

(p=0,00), o uso do PICC (p=0,004), o cateter umbilical venoso (p=0,00) e a instalação de

CPAP nasal (p=0,005).

Dentre os procedimentos significantes da Tabela 21, a sonda orogástrica para

alimentação por gavagem foi utilizada por todos os RNPTs do GF (10), o PICC foi

implantado em cinco RNPTs do GF e um do GP e quatro RNPT do GF e um do GP foram

submetidos à reinstalação da pronga nasal do CPAP.

Tabela 22 - Intervenções não-farmacológicas realizadas por grupo de comparação dos

RNPTs, no terceiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade

Fernando Magalhães, RJ, 2010


(n=25)

Grupo fralda

(n=10) p valor

Nenhuma


Glicose oral 25%


04

01

13

07

10

-


A Tabela 22 aponta para o uso de medidas não farmacológicas no GP (21), em

especial a glicose oral 25%, utilizada em 13 RNPTs.

A Tabela 23 mostra que as escalas NIPS e PIPP apresentaram significância estatística

com acentuada frequência dos escores indicativos de dor para o GP. Os escores dos

procedimentos foram relacionados à primeira tentativa de realização dos mesmos.

74


terceiro momento de observação, na UTIN do Hospital Maternidade Fernando



(n=25)

Grupo fralda

(n=10) p valor

NIPS na primeira tentativa #

0 a 3

> 3

NIPS na segunda tentativa ##

0 a 3

> 3

NIPS em mais de duas tentativas ###

0 a 3

> 3

PIPP

0 a 6

7 a 12

> 12

02

23

01

13

01

06

04

15

06

10

0

-

-

-

-

07

03

(P=0.000)**

(P=0.005)**

TOTAL 25 10


Notas: ** Significância estatística 1%; # RNPT submetidos a uma tentativa de punção venosa




Observa-se na Tabela 23 que, referente à escala NIPS, 23 RNPTs do GP apresentaram

escores de dor. Na escala PIPP, 15 RNPTs do GP e três do GF apresentaram escores de dor

leve e seis RNPTs do GP apresentaram escores de dor moderada à intensa.

75

1ª /2ª /3ª Observação –Punção 1ª /2ª /3ª Observação -Fralda

Gráfico 1 - Escores da escala NIPS para os grupos de comparação no primeiro, segundo e

terceiro momentos de observação na UTIN do Hospital Maternidade Fernando

Magalhães, RJ, 2010.

De acordo com o Gráfico 1, observa-se um quantitativo crescente de RNPTs do GP

apresentando escores de dor conforme os momentos de observação. Transformando as

frequências simples em valores percentuais, no primeiro momento 17 RNPTs do GP

apresentaram escores de dor, o que corresponde a 58,6%; no segundo momento foram 25

RNPTs, o que corresponde a 86,2%; e no terceiro momento 23 RNPTs, correspondente a 92%

do total.

No GF ocorre o inverso, pois o quantitativo de RNPTs com escores correspondentes a

ausência de dor são crescentes de acordo com os momentos de observação.

12

17

4

25

2

23

8

2

9

1

10

0

0

20

40

NIPS NIPS NIPS NIPS NIPS NIPS

NIPS - 1a Tentativa 0 a 3 > 3

76

1ª /2ª /3ª Observação – Punção 1ª /2ª /3ª Observação - Fralda

Gráfico 2 - Escores da escala PIPP para os grupos de comparação no primeiro, segundo e

terceiro momento na UTIN do Hospital Maternidade Fernando Magalhães, RJ,

2010.

No Gráfico 2, a escala PIPP descreve a dor conforme a pontuação registrada: ausência

de dor, se escores de 0 a 6; dor leve se escores de 7 a 12 e dor moderada à intensa, se escores

maiores que 12. Transformando-se as frequências simples em valores percentuais foram

pontuados escores referentes à dor leve em 14 RNPTs do GP, no primeiro momento, o que

corresponde a 48,2%. No segundo momento, 22 RNPTs do GP apresentaram dor leve, o que

correspondente a 75,8% e no terceiro momento, 15 RNPTs do mesmo grupo, ou seja, 60%.

Portanto, a dor leve foi apresentada por um quantitativo crescente de RNPTs do primeiro para

o segundo momento; no entanto, do segundo para o terceiro momento, o quantitativo de

RNPTs com a mesma classificação de dor reduziu.

A dor moderada à intensa, de acordo com o Gráfico 2, foi apresentada pelo GP por um

RNPT no primeiro momento (3,4%), três RNPTs no segundo momento (10,3%) e seis RNPTs

no terceiro momento (24%), podendo se afirmar que o quantitativo de RNPTs com escores de

dor moderada a intensa foi crescente.

No GF, o Gráfico 2 mostra ainda que um RNPT apresentou dor leve no primeiro

momento (10%) e três RNPTs apresentaram dor leve no terceiro momento de observação

(30%).

14 14

1

4

22

3

4

15

6

9

10

10

0 0

7

3

0

0

5

10

15

20

25

PIPP PIPP PIPP PIPP PIPP PIPP

PIPP 0 a 6

7 a 12

> 12

77

5 DISCUSSÃO

O presente estudo teve como objeto as respostas multidimensionais de dor dos recém-

nascidos prematuros submetidos à punção venosa periférica com cateter sobre agulha e a troca

de fraldas na unidade de tratamento intensivo neonatal.

A dor no RNPT foi mensurada em três momentos de observação em dois grupos: os

submetidos ao procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre agulha (GP) e

aqueles que foram submetidos à troca de fralda (GF), ambos utilizando as escalas NIPS e

PIPP.

De acordo com os escores de dor das escalas NIPS e PIPP podemos constatar que um

quantitativo crescente de RNPTs do GP apresentou escores de dor em cada um dos momentos

observados.

A escala NIPS apontou que, no primeiro momento, 58,6% do total de RNPTs sentiu

dor no procedimento, no segundo momento 86,2% e no terceiro momento, 92% do total de

RNPTs apresentaram escores de dor.

No GF, a escala NIPS mostrou que o quantitativo de RNPTs apresentando escore de

dor no procedimento foi decrescente, 20% no primeiro momento, 10% no segundo momento e

nenhum no terceiro momento.

Na escala PIPP, os escores referentes à dor moderada à intensa foram apresentados por

um quantitativo crescente de RNPTs do GP: 3,4% no primeiro momento; 10,3% no segundo

momento e 24% no terceiro momento.

No GF, os escores de dor da PIPP mostraram que 10% dos RNPTs apresentaram dor

leve no primeiro momento e 30% no terceiro momento de observação. Os achados de dor leve

no GF podem ter ocorrido devido à exposição destes a outros procedimentos dolorosos que

não foram foco deste estudo e ao cuidado de rotina na UTIN envolver uma variedade de

intervenções que podem exacerbar o grau de estimulação nociva, sendo incluídos nesses

cuidados o exame físico, obtenção dos sinais vitais, troca de fraldas e pesagem.

De acordo com Anand et al. (2005a), tais fatores podem dificultar a verificação da

frequência de exposição a essas práticas e testar associação entre exposições à dor. Contudo,

os resultados obtidos através das escalas permitem que as respostas multidimensionais de dor

sejam comparadas entre os grupos de recém-nascidos prematuros nos três momentos de

observação ao longo dos primeiros 15 dias de internação e confirmam a hipótese formulada

para este estudo, de que a dor nos RNPTs submetidos a punções venosas periféricas com

78

cateter sobre agulha é maior do que a dos RNPTs que não estão submetidos a este tipo de

dispositivo.

Os resultados obtidos neste estudo são similares ao estudo de Taddio et al. (2009a),

que determinou os efeitos da exposição dolorosa cumulativa de punções venosas e analgesia

com sacarose no desenvolvimento da hiperalgesia. Duzentos e quarenta recém-nascidos foram

divididos em dois grupos, conforme a exposição ao procedimento de punção venosa nos

primeiros dois dias de nascido, sendo considerados altamente expostos, os que foram

submetidos a cinco ou mais punções e os menos expostos, a quatro ou menos. Os grupos

foram comparados com a escala PIPP e escala visual analógica (VAS), demonstrando que o

uso da sacarose em procedimentos dolorosos repetidos não preveniu a hiperalgesia, pois

durante o procedimento de troca de fralda os escores não foram diferentes, sugerindo um

mecanismo nociceptivo específico para hiperalgesia remota decorrente de punção venosa

periférica.

A memória de dor do RNPT quando submetido a procedimentos dolorosos também

pode ser observada neste estudo, pois os RNPTs que receberam mais de duas tentativas de

punção no primeiro momento, aprenderam a recolher a perna e o braço logo após o

garroteamento e antissepsia, mostrando-se desconfortáveis.

Um estudo realizado por Taddio et al. (2002) com recém-nascidos de mães diabéticas

submetidos a punção de calcâneo frequentes para verificação da glicemia capilar mostrou que

os RNPTs aprenderam a antecipar a dor quando foram puncionados em veia periférica, sendo

verificadas alterações das expressões faciais quando eram submetidos a desinfecção da pele

anteriormente a venopunção. Os que experimentaram as punções de calcâneo anteriormente,

responderam a esse procedimento com comportamento indicativo de dor, demonstrando que a

exposição repetida de desinfecção da pele seguida de punção da pele se tornou um estímulo

condicionante que antecipa o evento doloroso e induz a antecipação ao comportamento da dor

à possibilidade de senti-la.

Os recém-nascidos prematuros sofrem frente ao estímulo doloroso de punção venosa

periférica repetida com cateter sobre agulha na UTIN e as reações indicativas de dor são

crescentes e exacerbadas, quando vivencia tal experiência. Torna-se fundamental que a dor do

recém-nascido seja identificada, avaliada e tratada já que os profissionais de enfermagem

procuram maximizar benefícios e minimizar danos ou prejuízos durante os cuidados

realizados. A dor do RNPT pode ser considerada uma questão ética (CHRISTOFFEL;

SILVEIRA, 2010).

79

Estima-se que um RNPT seja submetido a 10 procedimentos dolorosos diários durante

sua internação sendo mais frequentes nas primeiras semanas de admissão, e que os números

de estímulos dolorosos agudos somados ao número de tentativas necessárias ao sucesso do

procedimento são a maior fonte de estímulo doloroso do mesmo atualmente (ANAND et al.,

2005a; CARBAJAL et al., 2008).

A ocorrência de tentativas do procedimento de punção venosa periférica com cateter

sobre agulha por mais de duas vezes foi verificada nos três momentos diferentes em alguns

RNPTs do GP, sendo observado um quantitativo crescente no decorrer de cada momento (02/

05/06). Os escores obtidos através da escala NIPS, no momento da introdução da agulha, na

repetição de cada tentativa de punção venosa mostraram que o RNPT sofre e acentua as

respostas multidimensionais de dor a cada punção. O estímulo doloroso é seguido e intenso

levando-o primeiramente a uma exacerbação das respostas e após algumas tentativas, ao

desgaste físico do mesmo, iniciando a partir daí, um intervalo entre apatia para recuperar as

energias e novas respostas ao estímulo.

O procedimento doloroso repetido leva a uma alteração comportamental na resposta à

dor como uma sensibilidade periférica aumentada, sugerindo que existem efeitos deletérios

em longo prazo para procedimentos dolorosos repetidos experimentados pelos RNPTs na

UTIN, assim como alterações rápidas e robustas ocorrem nos parâmetros fisiológicos durante

a dor aguda, incluindo aumento ou diminuição da frequência cardíaca e redução da saturação

de oxigênio.

O estudo de Osawa et al. (2011), realizado com oitenta recém-nascidos divididos em

grupo controle com recém-nascidos a termos sem experiência dolorosa de punção; grupo de

recém-nascidos a termos com experiência dolorosa em punção e grupo de prematuros com

experiência dolorosa em punção, teve como objetivo examinar se as experiências anteriores

de punções repetidas alteram a correlação entre as respostas pré frontal do córtex e dor no

procedimento de punção venosa para coleta de sangue. Os resultados obtidos não revelaram

diferenças significativas nos escores de dor entre os grupos. Os componentes fisiológicos do

escore PIPP se correlacionaram à ativação préfrontal do córtex em ambos os hemisférios dos

RNPTs que experimentaram maior número de procedimentos dolorosos

No estudo de Anand et al (2005a) com objetivo de analisar se a exposição a um grande

número de procedimentos invasivos poderiam contribuir para redefinir a excitação basal de

RNPTs, mostrou que o aumento da frequência cardíaca final e os diferentes parâmetros de

nível de cortisol, antes e após estimulação visual positiva, foram evidenciados em prematuros

extremos quando comparados com prematuros com idade gestacional mais madura.

80

Verificou-se que na UTIN, os prematuros expostos à dor, desconforto ou estímulos nocivos de

variadas fontes, tais como procedimentos invasivos, cirúrgicos, processos inflamatórios e

outros estímulos configuram fatores individuais e cumulativos responsáveis pelo aumento da

carga de experiências nocivas ao RNPT.

Esse processo de estímulos nocivos em RNPTs acentua sua experiência a dor através

de mecanismos como o da somação temporal e conclusão (aumento da excitabilidade com

estímulos repetidos), somação espacial (aumento da excitabilidade através de estímulos

adjacentes, devido à sobreposição de campos receptivos de neurônios do corno dorsal),

sensibilização periférica (aumento da excitabilidade de nervos e receptores periféricos) ou

sensibilização central (aumento da excitabilidade de neurônios em áreas espinhal e

supraespinhal). Tais mecanismos excitatórios somado ao desenvolvimento relativamente

atrasado de mecanismos inibitórios descendentes contribuem para o aumento da sensibilidade

experimentada por RNPTs (ANAND et al., 2005a).

No presente estudo, ficou evidenciado que os prematuros não foram submetidos

apenas aos procedimentos em foco, mas a outros procedimentos e cuidados considerados

dolorosos ou não, necessários à sobrevida do mesmo no ambiente de cuidado da UTIN.

Os procedimentos e cuidados relacionados aos RNPTs que apresentaram significância

estatística para dor foram discutidos abaixo:

A idade gestacional corrigida foi significante no segundo e terceiro momentos

(p=0,025 e p=0,013), sendo verificada uma predominância da prematuridade moderada em

ambos os grupos no segundo momento e da prematuridade limítrofe no terceiro momento para

o GP. A idade gestacional vem mostrando influenciar nas respostas de RNPTs à dor aguda,

sendo considerado um dos itens para pontuação na escala de dor PIPP, pois quanto mais

prematuro o recém-nascido maior a sua pontuação.

De acordo com estudo de Thompson et al. (2008), que comparou as respostas

biocomportamentais à dor em dois grupos de RNPTs, um grupo com idade gestacional mais

jovem (28-31 semanas de idade gestacional corrigida) e o outro com idade gestacional mais

velha (32-34 semanas de idade gestacional corrigida), apontou que o grupo mais jovem

apresentou níveis de frequência cardíaca significantemente maiores do que o grupo mais

velho sugerindo maior reatividade fisiológica ao estressor. O indicador fisiológico foi maior

quando os componentes do grupo mais velho demonstraram mais indicadores

comportamentais de estresse, sugerindo uma forte associação entre respostas fisiológicas e

comportamentais de RNPTs com idade gestacional mais velha do que em RNPTs com idade

gestacional mais jovem.

81

O suporte ventilatório foi significante estatístico nos três momentos de observação

(p=0,000, p= 0,014 e p=0,001). No grupo punção o uso do suporte ventilatório se comportou

de forma decrescente com 18 RNPTs utilizando-o mesmo no primeiro momento, 10 no

segundo e 04 no terceiro; em contrapartida, o GF manteve-se praticamente estável, com todos

os RNPTs (10) utilizando o mesmo no primeiro momento e 08 no segundo e terceiro

momentos. De acordo com Tamez e Silva (2002), a maturação anatômica dos pulmões, requer

pelo menos, 35 semanas de gestação garantindo o desenvolvimento funcional do órgão e

produção do surfactante, este último com início a partir da 23ª à 24ª semana de gestação. A

idade gestacional corrigida dos sujeitos do estudo se manteve na prematuridade moderada até

o segundo momento, passando a prematuridade limítrofe nos sujeitos do GP, no terceiro

momento. Vale ressaltar que no terceiro momento, 02 RNPTs do GF ainda permaneciam na

prematuridade extrema.

O suporte ventilatório é efetivado através de procedimentos de suporte, que estão

diretamente relacionados à avaliação clínica do RNPT e prescrição médica, dentre os quais os

procedimentos de suporte significativos estatisticamente foram a intubação oro traqueal, no

primeiro momento (p=0,001) e instalação do CPAP nasal, no terceiro momento (p=0,005),

sendo os dois procedimentos mais utilizados pelos RNPTs do GF.

As respostas multidimensionais da dor foram avaliadas em 22 RNPTs em ventilação

mecânica através do tubo endotraqueal no estudo de Guinsburg et al. (1994). Os resultados

apontaram que o uso de doses analgésicas de um opioide sintético é capaz de atenuar algumas

respostas fisiológicas e comportamentais ligadas ao fenômeno doloroso em RNPTs

submetidos à intubação e à ventilação mecânica. Contudo a avaliação multidimensional da

dor realizada em conjunto com a observação de atenuação das medidas analisadas em resposta

ao uso do analgésico opioide indicam que os prematuros com idade gestacional menor ou

igual a 32 semanas, criticamente doentes, em ventilação assistida através de cânula

endotraqueal, sentem dor.

No estudo de Antunes (2009), com os objetivos de identificar os sinais fisiológicos e

comportamentais observados na instalação do CPAP nasal utilizando a sucção não nutritiva e

analisar a relação existente entre a sucção não-nutritiva e o manejo da dor durante a instalação

do CPAP nasal, em 20 RNPTs na UTIN com a escala NIPS, evidenciou que todos os RNPTs

do grupo controle, ou seja, os que não foram submetidos à sucção não-nutritiva sentiram dor.

Outro procedimento que apresentou significância estatística foi a punção venosa para

coleta de sangue (p=0,05); no primeiro momento, sendo mais realizada no GP.

82

A punção venosa para coleta de sangue foi utilizada como estímulo doloroso no estudo

de Serpa (2005), com objetivo de comparar as respostas multidimensionais à dor ao longo da

primeira semana de vida de recém-nascidos prematuros com as escalas NIPS, PIPP e NFCS.

O estudo evidenciou que houve homogeneidade da resposta à dor desencadeada pela punção

venosa no primeiro, terceiro e sétimo dias de vida, apontando a necessidade de ampliar o

estudo para semanas posteriores, estratificando a evolução da resposta à dor de acordo com a

imaturidade neurológica do paciente, com base na gravidade da doença e número de

procedimentos dolorosos prévios.

O cateterismo umbilical arterial foi outro procedimento que mostrou significância

estatística no segundo momento (p=0,013), sendo utilizado por três RNPTs do GF. O

procedimento de cateterismo umbilical arterial geralmente é feito junto com o cateterismo

umbilical venoso, se tornando um único procedimento, porém para objetivos diferentes.

No estudo de Rodrigues (2008) o cateterismo umbilical foi verificado com objetivo de

descrever a prática da TIV no contexto da UTIN, sendo evidenciado que a cateterização de

veia umbilical tem como indicação inicial o peso e o quadro clínico do RNPT, e não o tempo

da TIV ou risco potencial de lesão vascular.

No estudo de Menezes (2005), que avaliou o uso do cateter venoso umbilical em 252

recém-nascidos com peso inferior a 1500g, em quatro UTIN no município do Rio de Janeiro,

demonstrou que 67% do total utilizaram o cateter venoso umbilical.

Vale destacar que o uso do dispositivo venoso visa à prevenção de punções venosas

periféricas repetidas e o dispositivo arterial a prevenção de punções venosas para coleta de

sangue.

A sondagem orogástrica foi apontada com significância estatística no terceiro

momento (p=0,000), sendo utilizada por 06 RNPTs do GP e todos os do GF (10). O

procedimento de sondagem orogástrica tem duas finalidades: alimentação ou esvaziamento

gástrico e geralmente é utilizada para recém-nascidos com reflexo de sucção debilitado. Os

RNPTs realizaram tanto a dieta trófica como a plena na posição lateralizada dentro da

incubadora.

No estudo de Andrade e Guedes (2005), realizado com 30 RNPTs com idade

gestacional dentre 30 e 35 semanas; os RNPTs foram divididos em dois grupos para avaliação

da alimentação, um grupo seria alimentado na posição canguru e o outro na tradicional

posição lateralizada na incubadora. Sendo evidenciado que o grupo alimentado na posição

canguru apresentou melhor e mais rápida recuperação de pausas respiratórias e aumento da

coordenação da sucção, deglutição e respiração. A posição canguru vem sendo estudada como

83

forma de minimizar a dor de RNPTs em procedimentos dolorosos através do contato pele a

pele.

O cateter venoso central de inserção periférico/ PICC mostrou significância estatística

no terceiro momento (p=0,004), sendo utilizado por 01 RNPT do GP e 05 do GF. O resultado

obtido aponta que o uso do PICC na UTIN não obedece às indicações preconizadas pela

Infusion Nurses Society (2006), pois não é feito a partir da terapia intravenosa a ser utilizada,

mas conforme o grau de morbidade do RNPT, pois quanto mais prematuro e mais doente,

mais tempo na UTIN supostamente irá permanecer, portanto mais condições têm de receber

um dispositivo como PICC, pois além de outras vantagens, é um dispositivo venoso profundo

que permite ser utilizado por tempo prolongado sem registro de limite na literatura, desde que

o RNPT mantenha-se estável clinicamente (MENEZES, 2005; RODRIGUES, 2008).

O uso do PICC é uma prática bastante comum em algumas UTINs para RNPTs que

requerem acesso venoso em longo prazo para terapia intravenosa com medicamentos e

nutrição parenteral total (NPT), contudo o posicionamento do cateter venoso central pode

causar um estresse significativo em RNPTs pelo efeito combinado de dor pela punção da pele

e estresse pelo tempo prolongado de manuseio e manipulação durante o procedimento. Vários

agentes farmacológicos têm sido utilizados para o alívio da dor no procedimento de inserção

do PICC, incluindo opioides, anestésicos tópicos, benzodiazepínicos e glicose (ANAND et

al., 2005b).

As intervenções farmacológicas se mostraram significantes estatisticamente no

segundo momento (p=0,000), com predominância do uso da glicose oral 25% no GP (14) e 01

no GF. Muito se tem estudado sobre as soluções adocicadas na minimização da dor em

procedimentos dolorosos.

O estudo de Stevens, Yamada e Ohlsson (2009), com objetivo de determinar a eficácia

e segurança da dose de sacarose oral para alívio da dor em procedimentos com neonatos,

evidenciou que para a punção venosa periférica deve ser administrada dose dois minutos antes

do procedimento, podendo se associar a sucção não nutritiva, potencializando o efeito de

alívio da dor. A dose ideal de sacarose para RNPTs e a termo não é bem estabelecida assim

como a administração repetida. Mais pesquisas são necessárias acerca da analgesia e efeito

calmante da sacarose, assim como a interação com outras estratégias comportamentais

(contenção facilitada, posição canguru) e farmacológicas (morfina e fentanyl) para

intervenções em procedimentos mais invasivos.

A administração da sacarose/glicose associada à chupeta, promovendo a sucção não-

nutritiva potencializa seu efeito, porém ainda não está evidente qual a melhor dose para os

84

procedimentos de dor mais intensa, como à punção venosa periférica em mais de três

tentativas, qual dose pode ser dada ao longo de 24 horas, qual a dose relacionada a efeitos

metabólicos, como hiperglicemia e acidose metabólica e qual a medida de resposta mais

apropriada para prematuros extremos.

O tratamento da dor com analgésicos potentes pode incluir o uso de chupeta com ou

sem glicose 25% e aplicação de anestesia tópica (ex: lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5% em

creme) no sítio a ser puncionado (ANAND et al., 2005b).

O número de RNPTs do GP que utilizaram alguma medida não-farmacológica durante

o procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre agulha no segundo momento

foi de 24 (82,7%).

O estudo de Robins (2007) evidenciou que as práticas correntes nas UTIN mostram

que a punção venosa periférica ainda é o procedimento prioritário ao cuidado do recém-

nascido e que durante a realização de muitos procedimentos considerados dolorosos, menos

de 35% de um total de 151 recém-nascidos receberam analgesia e 39,7% não receberam

nenhuma terapia analgésica.

Um estudo de Cignacco et al. (2009), em duas UTINs na Suíça com 120 RNPTs em

suporte ventilatório durante os primeiros catorze dias de internação, contabilizou 22,9

procedimentos diários sendo 75,6% destes considerados dolorosos, dentre os quais o mais

frequente foi a manipulação da pronga do CPAP nasal, tendo sido realizada de quatro a sete

vezes por dia. Em 70,8% do total de manipulações, os RNPTs receberam medidas não

farmacológicas com glicose oral 25% como analgesia prévia. O estudo ressalta que a dor

provocada no RNPT é um problema que necessita da avaliação da enfermagem, assim como

de intervenções com medidas não-farmacológicas de alívio da dor, porém o uso de glicose

25% se mostra deficiente em RNPTs de muito baixo peso, geralmente com menos de 28

semanas de idade gestacional.

No estudo de Taddio et al. (2009b), a analgesia com sacarose no manejo da dor

durante a venopunção reduziu as respostas à dor durante a subsequente troca de fralda. O

estudo teve como objetivo determinar o efeito da analgesia com sacarose para procedimento

doloroso nas respostas à dor durante um procedimento subsequente de cuidado. O resultado,

no entanto, não afirma quais os mecanismos responsáveis por esse efeito analgésico e

calmante subsequente.

De acordo com Anand (2005b), os RNPTs são mais expostos a dor inflamatória de um

mesmo sítio, pois, frequentemente são expostos a procedimentos realizados múltiplas vezes,

como punção de calcâneo para glicemia capilar, punção venosa periférica para terapia

85

intravenosa, manipulação de drenos de tórax e durante a aspiração traqueal e orofaríngea,

portanto a prevenção e tratamento da dor frente a procedimentos dolorosos se mostram

necessários, assim como estudos que possam verificar a eficácia e segurança com repetidas

doses de analgésicos, anestésicos ou drogas sedativas, com a identificação de uma dose

mínima efetiva para procedimentos como a punção venosa periférica com cateter sobre

agulha.

Na perspectiva dos direitos do recém-nascido no Brasil, em 1990 foi colocada em

vigor a Lei nº 8069 de 13 de julho, que dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente

(ECA). Os artigos 17 e 18 do ECA tratam do Direito à Liberdade, ao Respeito e à Dignidade

sendo um direito da criança ser preservada de qualquer tratamento desumano ou

constrangedor. O procedimento é necessário para a sobrevida do RNPT na UTIN, mas a dor

não, portanto medidas de alívio da dor são imperativas nesse ambiente de cuidado.

A realização do procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre agulha

precisa ser revisto urgentemente, visto que de acordo com Infusion Nurses Society (2006) e

Phillips (2001), não é um dispositivo recomendado para a terapia intravenosa prolongada e

sua execução provoca dor em variados níveis dependendo da quantidade de tentativas

necessárias ao sucesso em um único procedimento e da quantidade de vezes que o mesmo

procedimento necessitará ser repetido durante o tempo em que esse RNPT permanecer

internado na UTIN, como foi verificado neste estudo.

Ademais, o leito vascular do RNPT nem sempre suporta as infusões venosas ao qual é

submetido, e no processo das tentativas de punção, muitas vezes o RNPT é submetido a mais

de duas tentativas de punção em intervalos que não ultrapassam cinco minutos entre as

mesmas, pois sua instabilidade clínica não permite que seja dado intervalo maior entre uma

punção e outra, pois a infusão de soluções que garantam sua sobrevida supera em prioridade a

sensação de dor provocada com o procedimento.

De acordo com Shah e Ohlsson (2007), recomenda-se que seja feito até duas tentativas

de punção venosa repetidas, após isso é necessário tratar a dor.

Para o tratamento da dor, o uso de opioides é geralmente indicado quando dor

moderada à severa, podendo não ser apropriado para dor aguda associada com procedimentos

únicos e breves; contudo deve-se considerar seu uso com uma baixa dose de opioide contínuo

ou administração em bolus de forma intermitente, se os RNPTs são submetidos a

procedimentos invasivos repetidos como amostras de sangue, punção venosa periférica e

aspiração. Todavia alguns procedimentos invasivos podem não causar dor severa o suficiente

para garantir o uso de opioides poderosos, como a punção venosa periférica com cateter sobre

86

agulha, principalmente se as doses são repetidas e o RNPT não está sendo ventilado, pois a

dose produtora de analgesia pode ser diferente entre os indivíduos (ANAND et al., 2005b).

A estratégia não farmacológica mais utilizada pela equipe de enfermagem neste estudo

foi a glicose 25% no GP, evidenciando que a equipe de enfermagem em sua prática cotidiana

exerce a beneficência quando se preocupa em não causar dano à criança, buscando amenizar a

dor. O princípio da justiça, que se relacionou à busca de um atendimento de qualidade para os

recém-nascidos prematuros com enfoque no controle da dor, garantiu os direitos individuais

do recém-nascido, por esta equipe. O princípio de não maleficência foi exercido pelo

planejamento de medidas de conforto e alívio da dor, com a associação da sucção não-

nutritiva à glicose oral 25%, o que ocorreu em menor frequência neste estudo. Já o princípio

da autonomia do recém-nascido deixou a desejar no estudo, visto que a dor manifestada

durante o procedimento através da linguagem não-verbal do recém-nascido deveria ser

considerada e tratada do ponto de vista ético e humanitário.

O estudo de Christoffel et al. (2009), com oito integrantes da equipe de enfermagem,

que objetivou analisar a perspectiva da ética utilizada pela equipe de enfermagem em sua

prática cotidiana, apontou que as mesmas referiram os quatro princípios éticos descritos acima

como forma de cuidado de recém-nascidos na UTIN.

A Lei Federal nº 7.498 de 25 de junho de 1986, que trata sobre o exercício profissional

de enfermagem responsabiliza a equipe respeitando os níveis de conhecimento e atividade. Ao

enfermeiro cabe ―a elaboração de medidas de prevenção e controle sistemático de danos que

possam ser causados aos pacientes durante a assistência de enfermagem‖, o que remete à

realização de prevenção e alívio da dor com terapias não farmacológicas durante os

procedimentos dolorosos realizados nas unidades de terapia intensiva neonatal e intervenção

positiva no ambiente estressante da unidade, visando à preservação do desenvolvimento

saudável do recém-nascido. Aos técnicos e auxiliares de enfermagem cabe ―executar as ações

assistenciais de enfermagem, exceto as privativas do enfermeiro, prestando cuidados de

higiene e conforto ao paciente‖. Sendo assim, o dever de prestar uma assistência de qualidade

e livre de danos cabe a toda equipe de enfermagem, principalmente na execução de um

procedimento considerado doloroso para o recém-nascido se repetido inúmeras vezes.

Mas para que o exercício do profissional de enfermagem se faça cumprir é necessário

o reconhecimento da dor nos procedimentos, aplicação das escalas de identificação da dor e

conhecimento de medidas de alívio.

De acordo com Christoffel e Silva (2002), 55,3% de 47 enfermeiras sujeitos de um

estudo referiram acreditar que o procedimento mais doloroso que o RNPT sofre na UTIN é a

87

punção venosa periférica e identificaram como sinais de dor alterações faciais e choro,

utilizando como medidas de alívio a sucção não nutritiva, contenção e posicionamento.

Estudo de Christoffel e Santos (2001), com sete enfermeiras do curso de

especialização de enfermagem neonatal no Rio de Janeiro, apontaram que o desconforto físico

e o estresse são os maiores representantes da dor no procedimento de punção venosa,

enfatizando que o profissional que cuida do recém-nascido deve realizar o procedimento com

segurança, destreza e conhecimento técnico científico, aliando a ele o olhar sensível,

valorizando o sentimento do outro. Portanto, nestes dois estudos, são evidenciados

preocupação e reconhecimento da dor nos procedimentos de punção, porém nenhuma escala

de dor foi aplicada sistematicamente.

O reconhecimento da dor pode ser verificado em estudos como de Sousa et al. (2006),

comparando o conhecimento de enfermeiras e das mães dos RNPTs. Conclui-se que as mães

reconheceram melhor as expressões de dor do que as enfermeiras, relacionando ainda que os

profissionais com maior tempo de experiência mostraram-se menos sensíveis ao

reconhecimento da intensidade da dor. No estudo, todas as enfermeiras referiram que os

RNPTs sentem dor e somente 25% do total questionado (12) referiram conhecer algum tipo

de escala de avaliação da dor; sendo que não souberam informar o nome. Dentre as alterações

comportamentais citadas pelas enfermeiras, houve predominância para o choro, seguido de

movimento dos membros e caretas. Para as enfermeiras, a dor deve ser tratada para

proporcionar maior conforto e tranquilidade durante o tratamento na UTIN, sendo a medida

mais utilizada a sucção não nutritiva, glicose oral 25% e administração de analgésicos

prescritos.

88

6 CONCLUSÃO

O presente estudo comparou as respostas multidimensionais de dor em dois grupos de

recém-nascidos prematuros e que foram observados em três momentos diferentes ao longo

dos primeiros 15 dias de internação quando submetidos a procedimentos na UTIN. Foram

assegurados 30 minutos de repouso antes de cada procedimento no RNPT.

A cada momento, o percentual de RNPTs do GP com escores de dor na escala NIPS

foi aumentando (58,6%, 86,2% e 92%), assim como foi crescente o percentual de RNPTs que

apresentaram escores de maior intensidade da dor na escala PIPP (3,4%, 10,3% e 24%).

Ficou evidenciado também que alguns RNPTs do GP necessitaram de uma segunda

tentativa de punção durante o procedimento (07 no primeiro momento, 12 no segundo e 14 no

terceiro) e parte destes, de três ou mais tentativas de punção (05 no primeiro momento, 08 no

segundo e 07 no terceiro) para obter sucesso no procedimento, e como conseqüência aumento

do estímulo doloroso subsequente.

A punção venosa periférica com cateter sobre agulha é um procedimento doloroso e

quando o número de tentativas em um mesmo procedimento excede ao preconizado, provoca

dor crescente e prolongada, como foi evidenciado neste estudo através da mensuração da dor

com as escalas.

A hipótese formulada que, a dor nos recém-nascidos prematuros submetidos a punções

venosas periféricas com cateter sobre agulha é maior do que a dos recém-nascidos prematuros

que não estão submetidos a esse tipo de dispositivo foi confirmada, pois além de um

quantitativo crescente de RNPTs do GP apresentarem escores de dor, esses escores foram

aumentando.

Em 30% dos RNPTs do GF foram obtidos escores de dor leve pela escala PIPP,

ressaltando que, neste grupo, estavam recém-nascidos prematuros extremos sendo observados

nos três momentos. Esses prematuros extremos necessitaram de suporte ventilatório com uso

de ventilação mecânica por intubação orotraqueal ou CPAP nasal e utilizaram mais PICC

devido a sua vulnerabilidade. Portanto foram mais expostos a outros procedimentos

considerados dolorosos que não faziam parte do procedimento- punção venosa periférica-

foco do estudo.

Este grupo apresentou resposta à dor no momento da troca de fraldas, e embora este

procedimento não seja considerado um procedimento doloroso, o grupo de RNPTs em

questão sofre de alodinia, o que reafirma a literatura científica.

89

Isso nos faz refletir sobre a prática assistencial no ambiente da UTIN e suas

repercussões para o desenvolvimento do cérebro do prematuro.

Ressalta-se que mesmo com a presença de RNPTs do GF apresentando respostas

multidimensionais de dor (NIPS 20%, 10% e 0% e PIPP >12- 0%, 0% e 30%), o percentual

de RNPTs do GP apresentando escores de dor foi muito maior (NIPS 58,6%, 86,2% e 92% e

PIPP >12- 3,4%, 10,3% e 24%), contudo a importância do achado para o GF precisa ser

ampliada e melhor estudada.

A mensuração da dor, através de duas escalas, foi bastante válida no sentido de

ampliar a identificação das respostas multidimensionais dos RNPTs durante os procedimentos

e com isso diminuir os vieses recorrentes de cada tempo de observação.

O tempo destinado à aplicação da escala NIPS foi pontual e de acordo com o número

de tentativas de punções venosas periféricas realizadas, para cada introdução de agulha na

pele do RNPT, foi aplicada uma nova pontuação. O intervalo entre as tentativas não

ultrapassou cinco minutos e atingiu um quantitativo máximo de 11 tentativas, sendo aplicadas

assim 11 pontuações diferentes para cada punção. Este número foi bastante aproximado ao

estudo de Carbajal et al (2008), apontando que 29,8 % de um total de 430 recém-nascidos

necessitaram de mais de uma tentativa de punção, sendo alcançado um número máximo de 14

tentativas de punção repetidas até ser obtido sucesso no mesmo procedimento.

As respostas multidimensionais observadas no processo de punção venosa periférica

com cateter sobre agulha variaram. Um RNPT do GP no primeiro momento, cinco no

segundo momento e seis no terceiro momento mantiveram os escores indicativos de dor por

até três tentativas sucessivas; após esse número, as respostas foram reduzidas, diminuindo os

escores da escala e indicando ausência de dor, porém o desgaste físico e emocional que o

recém-nascido prematuro vivenciou durante a realização do procedimento não pode ser

medido com esta escala. O tempo de diminuição das reações apenas serviu para que o RNPT

restabelecesse suas energias gastas com as reações de manifestações da dor.

A escala PIPP avaliou o processo do procedimento de punção, pois foi aplicada

conforme suas orientações, antes e após sua realização, valorizando o quanto de intensidade

de dor o recém-nascido continuava a sentir depois de finalizado o procedimento.

A identificação da dor em recém-nascidos pelos profissionais de enfermagem é uma

das grandes preocupações para prestar uma assistência de qualidade, pois a partir da sua

identificação, pode-se planejar o cuidado de prevenção e tratamento da dor, com medidas

comportamentais e não farmacológicas de alívio ou farmacológicas em casos de estimulação

intensa, como as tentativas repetidas de punção venosa periférica.

90

Ressalta-se, neste estudo, que o profissional de enfermagem e a cultura do cuidado dos

recém-nascidos prematuros na UTIN necessitam de remodelamento urgente, vislumbrando

uma assistência pautada na ética do cuidado amigo do cérebro frente à dor experimentada

diariamente.

Vale lembrar que, de acordo com Ministério da Saúde (BRASIL, 2002), a punção

venosa periférica é menos dolorosa e recomendada para coletas de sangue na UTIN, porém

não existe a garantia de que seja realizada em apenas uma tentativa, retomando a discussão

das punções venosas periféricas repetidas.

Segundo Shah et al (1997) e Shah e Ohlsson (2007) a punção venosa periférica é

menos dolorosa do que a punção de calcâneo para coleta de sangue, contudo em até duas

tentativas. Após esse número é necessário que a dor seja tratada.

Concluímos que a dor e o estresse dos prematuros estão presentes; mesmo no

procedimento considerado simples e indolor como a troca de fraldas; o que nos leva a

repensar a prática assistencial. O adequado manuseio do RNPT e o alívio da dor devem ser

prioridades na implementação da sistematização de enfermagem neonatal.

Para a enfermagem neonatal, os resultados encontrados contribuem para o

desenvolvimento de protocolos voltados para o uso de escalas de dor à beira do leito durante a

realização de procedimentos dolorosos, uso de medidas não-farmacológicas e farmacológicas

na dor aguda que pode desencadear a dor crônica, principalmente nas punções venosas

periféricas repetidas. Favorecendo assim, o estabelecimento de uma assistência de qualidade,

integral, humanizada e ética.

Ressalta-se, ainda outro desdobramento que é a articulação do conhecimento prático e

teórico pelos profissionais de enfermagem neonatal em relação à rotina de punção venosa

periférica e implantação do PICC em RNPTs para uma tomada de decisão consciente,

vislumbrando uma assistência pautada no cuidado amigo do cérebro do prematuro frente à dor

experimentada diariamente e aos estímulos ambientais.

6.1 Limitações do estudo

Existem limitações a serem apontadas neste estudo. Primeiramente, em relação ao

número reduzido do tamanho amostral, pois durante o período da coleta no campo, a unidade

de tratamento intensivo neonatal teve de reduzir leito devido infecção hospitalar por um

91

período de dois meses. Contudo esta limitação não comprometeu os resultados visto que o

quantitativo de RNPTs apresentando escore de dor no Grupo Punção foi acentuadamente

maior do que no Grupo Fralda, e as respostas fisiológicas e comportamentais apresentadas

pelos prematuros frente à dor nos dois grupos ficaram evidenciadas.

Além disso, a avaliação e mensuração da dor frente a um único procedimento isolado

não foi possível devido ao número de procedimentos aos quais os recém-nascidos eram

submetidos na rotina de cuidados da UTIN, mesmo tendo sido assegurado o tempo de

repouso.

Embora tenha ocorrido a perda de quatro RNPTs no seguimento do estudo em

decorrência da suspensão da TIV, no terceiro momento, o tempo de uso de antibioticoterapia

foi diferenciado segundo o tipo de antibiótico venoso, hidratação venosa e aminas para cada

RNPT, não sendo considerada uma perda significante; visto que nos resultados apontados foi

possível identificar o percentual crescente de RNPTs apresentando dor intensa na escala PIPP.

Segundo Medronho (2008), o seguimento de um estudo de coorte poder apresentar uma perda

de até 20% do total da amostra, sem que isso o comprometa.

6.2 Recomendações do estudo

As recomendações sugeridas neste estudo refletem apenas uma observação pontual em

um período determinado numa unidade neonatal no município do Rio de Janeiro e pretende

contribuir para uma nova perspectiva da assistência de enfermagem voltada para a prática do

cuidado do RNPT na UTIN.

A dor do RNPT é algo preocupante do ponto de vista do cuidado ético na UTIN. O

cuidado realizado pela enfermagem para identificar, aliviar ou minimizar a dor, influenciará

nas consequências em longo prazo, evitando alterações emocionais, comportamentais,

distúrbios na aprendizagem durante o desenvolvimento da criança até a fase adulta.

Os desafios para o futuro na prevenção da dor do prematuro estão sobre a perspectiva

ética das ações do profissional de saúde, principalmente da equipe de enfermagem que realiza

o cuidado com o recém-nascido. Além disso, outros desdobramentos deste estudo incluem a

motivação para a realização de futuras pesquisas nesta área.

Incentivar os profissionais de enfermagem da necessidade de valorização da dor e

fenômenos como a alodinia e hiperalgesia, mostrando a importância do planejamento e o

cuidado ao recém-nascido submetido a procedimentos dolorosos.

92

A identificação da dor, através de escalas na UTIN, ainda não é realizada

sistematicamente. As escalas deste estudo são validadas no Brasil e podem ser utilizadas na

prática clínica, assim como o tratamento da dor nos procedimentos dolorosos.

As medidas não-farmacológicas se mostram efetivas para o procedimento de punção

venosa periférica, tais como as soluções adocicadas, enrolamento, contenção facilitada, porém

o uso sistemático dos mesmos no procedimento não foi observado, assim como a

padronização do cuidado.

A realização de estudos clínicos e experimentais com filmagem dos procedimentos e

intervenções para o alívio da dor em RNPTs refletiria sobre a prática assistencial. Os achados

deste estudo podem ser ampliados para uma maior amostra e para outros campos de estudo,

buscando assim uma visão mais abrangente, não apenas da situação de uma unidade neonatal,

mas do diagnóstico situacional do estado do Rio de Janeiro; podendo, assim, remodelar a

prática do cuidado de enfermagem, consolidando as melhores evidências científicas no

manejo da dor neonatal e, desta forma, implementar novas políticas de cuidado de recém-

nascidos na UTIN.

93

REFERENCIAS

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS et al. Prevention and management of pain in

the neonate: an update. Pediatrics, v. 118, n. 5, p. 2231-2241, Nov. 2006. Disponível em:

<http://www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2006-2277>. Acesso em: 28 jan. 2009.

ANAND, K. J. S.; THE INTERNATIONAL EVIDENCE-BASED GROUP FOR

NEONATAL PAIN. Consensus Statement for the Prevention and Management of Pain in the

Newborn. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., v. 155, Feb. 2001. Disponível em:

<www.archpediatrics.com>. Acesso em: 02 abr. 2009.

ANAND, K. J. S. Clinical importance of pain and stress in preterm neonates. Biol. Neonate,

v. 73, p.1-9, 1998.

______. Pain, plasticity, and premature birth: a prescription for permanent suffering? Nature

Medicine, v. 6, n. 9, Sept. 2000.

ANAND, K. J. S. et al. Analgesia and anesthesia for neonates: study design and ethical issues.

Clin. Ther., v. 27, n. 6, p. 814-843, 2005a.

______. Analgesia and local anesthesia during invasive procedures in the neonate. Clin.

Ther., v. 27, n. 6, 2005b.

ANAND, K. J. S.; HICKEY, P. R. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N.

Engl. J. Med., v. 317, n. 21, 1987.

ANDRADE, C. L. T.; SZWARCWALD, C. L.; CASTILHO, E. A. Baixo peso ao nascer no

Brasil de acordo com as informações sobre nascidos vivos do Ministério da Saúde, 2005.

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.24, n.11, nov. 2008.

ANDRADE, I. S. N.; GUEDES, Z. C. F. Sucção do recém-nascido prematuro: comparação do

método Mãe-canguru com os cuidados tradicionais. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant,

Recife, v.5, n.1, p. 61-69, jan./ mar. 2005.

ANTUNES, J. C. P. O cuidado tecnológico de enfermagem no alívio da dor do prematuro

(sucção não nutritiva e CPAP nasal). 2009. 133f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) -

Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio

de Janeiro, 2009.

ARAÚJO, M. C. Aspiração traqueal de recém-nascidos prematuros: avaliação da dor

como um cuidado de enfermagem. 2008. 125f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) -

Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio

de Janeiro, 2008.

AVERY, G. B. et al. Neonatologia, fisiopatologia e tratamento do recém-nascido. 4.ed.

Rio de Janeiro: Medsi, 1999.

94

BORK, A. M. T. Enfermagem baseada em evidências: cateteres venosos. Rio de Janeiro:.

Guanabara Koogan, 2005.

BRANCO, A. et al. O choro como forma de comunicação de dor no recém-nascido: uma

revisão. Rev. Paul. Pediat., São Paulo, v. 24, n. 3, p. 270-274, 2006.

BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Diretrizes

e normas regulamentadoras de pesquisa em seres humanos. Resolução nº 196, de 10 de

outubro de 1996. Disponível em: <http://www.

conselho.saude.gov.br/comissao/conep/resolução.html. Acesso em 15 de outubro de 2008.

______. Lei nº 8069, de 13 de julho de 1990. Estatuto da Criança e do adolescente. Diário

Oficial da União. Brasília, DF, 16 jul. 1990.

______. Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso:

método mãe canguru. Manual Técnico. Brasília, DF, 2002.

______. Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso:

Método Canguru. Manual Técnico. Brasília, DF, 2009.

______. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada.

Manual Técnico. Brasília, DF, 2006.

______. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Humanização da Assistência

Hospitalar. Brasília, DF, 2000. Disponível em:

<http//www.portalhumaniza.org.br/ph/texto.asp?id=80>. Acesso em: 23 set. 2009.

CARBAJAL, R. et al. Epidemiology and treatment of painful procedures in neonates in

intensive care units. 2008. Disponível em: <www.jama.com>. Acesso em: 05 abr. 2009.

CARVALHO, P. I. et al. Fatores de risco para mortalidade neonatal em coorte hospitalar

de nascidos vivos. 2007. Disponível em:

<Portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/4artigo_fatores_risco.pdf>. Acesso em: 25 abr.

2009.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guidelines for the

Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. NMWR 2002: 51 (nº. RR-10).

Disponível em: < http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5110.pdf>. Acesso em: 20 nov. 2009.

CHERMONT, A. G. Conhecimentos sobre avaliação e tratamento da dor por pediatras

em Belém-Pará. 2002. Dissertação (Mestrado em pediatria neonatal) – Escola Paulista de

Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 2002.

CHRISTOFFEL, M. M. O mundo imaginal da equipe de enfermagem frente às reações do

recém-nascido submetido a um procedimento doloroso na unidade de terapia intensiva

neonatal. 2002. 168f. Tese (Doutorado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem Anna

Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2002.

http://www.jama.com/

95

CHRISTOFFEL, M. M. et al. Princípios éticos da equipe de enfermagem ao cuidar da dor do

recém-nascido. Rev. Min. Enferm., Belo Horizonte, v. 13, n. 3, p. 321-326, jul./set. 2009.

CHRISTOFFEL, M. M.; SANTOS, R. S. A dor no recém-nascido e na criança. Rev. Bras.

Enferm., Brasília, DF, v. 5 4, n.1, p.27-33, jan./mar. 2001.

CHRISTOFFEL, M.M.; SILVA, L. R. Percepções das enfermeiras frente à dor dos recém-

nascidos hospitalizados na UTI neonatal. Esc. Anna Nery Rev. Enferm., Rio de Janeiro, v.

6, S(1), p.53-63, dez. 2002.

CHRISTOFFEL, M. M.; SILVEIRA, A. L. D. A dor do recém nascido: avaliação e

princípios éticos do cuidado de enfermagem. Programa de Atualização em Enfermagem

(PROENF). Porto Alegre: Artmed, 2010.

CIGNACCO, E. et al. Neonatal procedural pain exposure and pain management in ventilated

preterm infants during the first 14 days of life. Swiss Med Wkly, v.139, n.15-16, p.226-232,

Apr. 2009.

CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Lei nº 7498, de 25 de junho de 1986.

Exercício da Enfermagem. Brasília, DF, 1986.

CONSELHO NACIONAL DOS DIREITOS DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE.

Direitos da Criança e do Adolescente Hospitalizados. Resolução n° 41 de outubro de 1995.

Diário Oficial da União. Brasília, DF, 17 out. 1995.

EFE, E. The use of breast-feeding for pain relief during neonatal immunization injections.

Appl. Nurs. Res., v. 20, p.10-16, 2005.

ESCALAS DE DOR. Disponível em:

<www.blackbook.com.br/download/escalas_de_dor.pdf>. Acesso em: 15 out. 2008.

GOLIANU, B. et al. Non-pharmacological techniques for pain management in neonates.

Seminars in Perinatology, v. 31, n. 5, p 318-321, Oct. 2007.

GRÉGOIRE, M. C.; FINLEY, G. ―Doctor, I think my baby is in pain‖: the assessment of

infants pain by health professionals. J. Pediatr., Porto Alegre, v. 84, n.1, p. 6-8, jan./fev.

2008.

GUINSBURG, R. et al. A dor do recém-nascido prematuro submetido a ventilação mecânica

através de cânula traqueal. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v.70, n.2, p. 82-90, 1994.

INFUSION NURSES SOCIETY BRASI. Diretrizes Práticas para Terapia Intravenosa.

2008.

INFUSION NURSES SOCIETY. Infusion Nursing Standards of Practice. Journal of

Infusion Nursing, v. 29, n.1S, p. S1-S92. Jan./Feb. 2006.

96

INTERNACIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN. Task Force on

Taxonomy.Pain terms: a list with definitions and notes usage. Pain, Amsterdan, n. 46, p. 249-

252, 1979.

INTERNACIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN. Task Force on

Taxonomy. Annoucement: modification of pain definition. IASP. Newsletter, v. 2, p. 2, 2001.

JOHNSTON, C. C. O paradigma da abordagem não farmacológica para a dor do recém-

nascido. Rio de Janeiro, out. 2009. Palestra proferida para a disciplina Enfermagem e a Saúde

dos Grupos Humanos e Núcleo de pesquisa em Saúde da Criança da Escola de Enfermagem

Anna Nery - UFRJ.

KENNER, C.; McGRATH, J. M. Developmetal care of newborns & infant: a guide for

health professional. St. Louis: Mosby, 2004.

LAGO, P. et al. Guidelines for procedural pain in the newborn. Acta Paediatrica, p. 932-939.

2009. Disponível em: <www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2688676/pdf/apa0098-

0932.pdf>. Acesso em: 30 mar. 2010.

LARSSON, B.A. et al. Venipuncture is more effective and less painful than heel lancing for

blood tests in neonates. Pediatrics, v. 101, n. 5, p. 882- 886, May 1998.

LAWRENCE, J. et al. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Network,

v.12, n.6, p. 59-66, Sep 1993.

LESLIE, A. T. F. S. Estímulos nociceptivos em ratos recém-nascidos e alterações a longo

prazo da neurogênese hipocampal. 2003. 99f. Dissertação (Mestrado em Pediatria e

Ciências Aplicadas à Pediatria) – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 2003.

LOBIONDO-WOOD, G.; HABER, J. Pesquisa em enfermagem: métodos, avaliação crítica

e utilização. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

MEDRONHO, R. A. et al. Epidemiologia. 2.ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2008.

MENEZES, S. O. Avaliação do acesso vascular em RNPTs com menos de 1500g

internados em unidades neonatais da SMS do Rio de Janeiro. 2005. 74f. Dissertação

(Mestrado em Enfermagem) - Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de

Janeiro, 2005.

MOREIRA, M. E. L. et al. O recém-nascido de alto risco: teoria e prática do cuidar. Rio de

Janeiro: Fiocruz, 2004.

OLIVEIRA, I. C. S.; RODRIGUES, R. G. Assistência ao recém-nascido: perspectivas para o

saber de enfermagem em neonatologia (1937-1979). Texto Contexto Enferm., Florianópolis,

v. 14, n. 4, p. 498-505, out./dez. 2005.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2688676/pdf/apa0098-0932.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2688676/pdf/apa0098-0932.pdf

97

OLIVEIRA, M. I. C. et al. Qualidade da assistência ao trabalho de parto pelo Sistema Único

de Saúde, Rio de Janeiro (RJ), 1999-2001. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 42, n. 5, out.

2008.

OSAWA, K. et al. Influence of repeated painful procedures on prefrontal cortical pain

responses in newborns. Acta Paediatrica, v. 100, p. 198-203, 2011.

PEREIRA, P. M. H. et al. Mortalidade neonatal hospitalar na coorte de nascidos vivos em

maternidade-escola na Região Nordeste do Brasil, 2001-2003. 2006. Disponível em:

<Portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/2artigo_mortalidade_neonatal.pdf>. Acesso em: 25

abr. 2009.

PHILLIPS, L.D. Manual de terapia intravenosa. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2001.

POLIT, D. F.; BECK, C. T.; HUNGLER, B. P. Fundamentos de pesquisa em enfermagem:

métodos, avaliação e utilização. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.

PUCHALSKI, M.; HUMMEL, P. The reality of neonatal pain. Advances in Neonatal Care,

v. 2, n. 5, p. 233-247, Oct. 2002.

RAMOS, H. A. C.; CUMAN, R. K. N. Fatores de risco para prematuridade: pesquisa

documental. Esc. Anna Nery Rev. Enferm., Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, p. 297-304, abr./jun.

2009.. Disponível em: <http://www.eean.ufrj.br/revista_enf/20092/artigo 7.pdf>. Acesso em:

22 set. 2010.

ROBINS, J. ―Post code ouch‖: a survey of neonatal pain management prior to painful

procedures within the United Kingdom. J. Neon. Nurs., United Kingdom., v. 13, p. 113-117,

2007.

RODRIGUES, E. C.; GOMES, R. “Perdeu a Veia”. Os significados da prática da terapia

intravenosa em uma unidade de terapia intensiva neonatal do Rio de Janeiro. 2008. 144f. Tese

(Doutorado em Saúde da Criança e da Mulher) – Instituto Fernandes Figueira, Fundação

Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2008.

RODRIGUES, P. Bioestatística. 3.ed. Niterói: EDUFF, 2003.

SAKAE, T. M.; FREITAS, P. F.; D’ORSI, E. Fatores associados a taxas de cesárea em

hospital universitário. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 3, n. 3, p. 472-480, 2009.

SERPA, A. B. M. Perfil multidimensional à dor em recém-nascidos prematuros no

primeiro, terceiro e sétimo dias de vida. 2005. 80f. Dissertação (Mestrado em Pediatria

Neonata) - Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 2005.

SHAH, V. S. et al. Neonatal pain response to heel stick vs venepuncture for routine blood

sampling. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal, v. 77, p.143-1 44, 1997.

http://www.eean.ufrj.br/revista_enf/20092/artigo%207.pdf

98

SHAH, V. S.; OHLSSON, A. Venepuncture versus heel lance for blood sampling in term

neonates. Cochrane Database Syst Rev., issue 4, 2007.

SILVA, G. R.G.; NOGUEIRA, M. F. H. Terapia intravenosa em recém-nascidos:

Orientações para o cuidado de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura médica, 2004.

SILVA, I. S. Câncer epidemiology: principles and methods. Lyon, France: International

Agency for Research on Cancer (IARC) and World Health Organization (WHO), 1999.

SILVA, L. R. Sentimentos e práticas das enfermeiras diante da dor do bebê na punção

venosa. 2005. 133f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem

Alfredo Pinto, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2005.

SILVA, Y. P. al. Sedação e analgesia em neonatologia. Rev. Bras. Anestesiol., Rio de

Janeiro, v. 57, n. 5, p. 575-587, 2007.

SOUSA, B. B. B. et al. Avaliação da dor como instrumento para o cuidar de recém-nascidos

pré-termo. Texto Contexto Enferm., Forianópolis, v. 15, n. esp., p.88-96, 2006.

SOUSA, N. B. Analgesia do contato pele a pele em recém-nascidos prematuros

submetidos a punção de calcanhar. 2005. 110 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Materno-

Infantil) – Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Federal do Maranhão, São

Luiz, 2005.

STEVENS, B.; JOHNSTON, C; PETRYSHEN, P; TADDIO, A. Premature Infant Pain

Profile: Development and Initial Validation. Clinical Journal of Pain, v. 12, 1, p. 13-22,

March. 1996.

STEVENS, B.; YAMADA, J.; OHLSSON, A. Sucrose for analgesia in newborn infants

undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev., n. 10, 2009.

TADDIO, A. et al. Conditioning and hiperalgesia in newborns exposed to repeated heel

lances. JAMA, v. 288, p. 857-861, 2002.

______. Influence of repeated painful procedures and sucrose analgesia on the development

of hyperalgesia in newborn infants. Pain, v.144, 1-2, p. 43-48, Jul. 2009a.

______. Reduced infant response to a routine care produce after sucrose analgesia.

Pediatrics, v. 123, p. 425-29, 2009b.

TAMEZ, R. N.; SILVA, M. J. P. Enfermagem na UTI neonatal: assistência ao recém-

nascido de alto risco. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

THOMPSON, R. L. et al. Development changes in the responses of preterm infants to a

painful stressor. Infant. Behav. Dev., v. 31, n. 4, p. 614-623, Dec. 2008.

99

APENDICE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Título da Pesquisa: Respostas multidimensionais de dor em recém-nascidos prematuros

submetidos a punções venosas periféricas na unidade de tratamento intensivo neonatal:

Contribuições para a prática da enfermagem

Pesquisador responsável: Ana Luiza Dorneles da Silveira.

Orientadora: Profª Drª Marialda Moreira Christoffel

Como responsável pelo menor _________________________, o Sr (a) está sendo

convidado a permitir a participação do seu(sua) filho(a) neste estudo voluntário.

Estão sendo escolhidos recém-nascidos prematuros internados na unidade de

tratamento intensivo neonatal, berçário intermediário e enfermaria canguru deste hospital.

Todos os bebês prematuros internados precisam de remédios que são aplicados na veia e para

isso é preciso puncionar uma veia com um dispositivo chamado cateter sobre agulha. Esse

cateter sobre agulha é um caninho plástico que tem uma agulha dentro e após puncionar a

veia, a agulha é retirada, ficando somente o caninho plástico. Mas os remédios são fortes e as

veias não aguentam muito tempo podendo ficar fracas e tendo que ser trocadas em um tempo

curto. Sabemos que isso faz o bebê reagir e com isso este estudo quer medir as reações que o

bebê sente quando é puncionado através de 3 escalas de avaliação de dor, comparar essas

reações em três momentos diferentes: com 24 horas e mais duas vezes até quinze dias de vida

e enquanto o bebê estiver internado.

Não estarei cuidando diretamente do bebê, pois quem o fará será a profissional de

enfermagem escalada. Irei somente olhar quais as suas reações através da respiração, do ritmo

do coração, dos movimentos que ele faz com o rosto, com os braços e pernas, e pelo choro,

quando ele for puncionado pela profissional de enfermagem que estiver cuidando dele.

Para comparar as reações dos bebês que são puncionados com cateter sobre agulha

escolheremos também os bebês que usam um dispositivo diferente no umbigo, no braço ou na

perna e vamos observar as reações deles utilizando as mesmas escalas durante a troca de

fralda.

As reações dos bebês serão filmadas e fotografadas com uma máquina fotográfica

digital Canon, e as imagens serão divulgadas apenas com a finalidade de pesquisa científica e

somente uma imagem será mostrada em apresentação de evento científico. A identidade dos

participantes será mantida em segredo e todo o material será guardado por até 5 anos depois

de terminada a pesquisa.

Com a análise dos dados coletados queremos sugerir mudanças na prática de cuidar do

bebê, como um novo começo ou melhoramento de atuais práticas de cuidado.

Não haverá despesas pessoais para o senhor(a) em qualquer fase da pesquisa, assim

como não haverá compensação financeira relacionada à participação.

Esta pesquisa terá duração até dezembro de 2010, podendo o senhor(a) em qualquer

momento desistir de autorizar a participação do seu (sua) filho(a), sem que haja nenhum

prejuízo para ele(a), tendo também acesso às pessoas responsáveis pela pesquisa para tirar

dúvidas ou dar outras informações que precisar; podendo ligar também a cobrar para o

telefone da responsável pela pesquisa Ana Luiza Dorneles da Silveira, 90 90 7837-1007 e

pelo e-mail: [email protected], para a orientadora da pesquisa Profª Drª

Marialda Moreira Christoffel pelo telefone 9332-4852 ou e-mail [email protected] e/ou

através do Comitê de Ética e Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil na

Rua Afonso Cavalcanti, 455 sala 715 – Cidade Nova. Tel: 3971-1590. E-mails:

[email protected] ou [email protected]. O horário de atendimento é de segunda a

sexta-feira de 09 às 13 horas.

mailto:[email protected]



100

Com isso, informamos e pedimos, por meio deste, sua autorização para a realização da

pesquisa.

Eu, __________________________________________________ (nome do responsável),

RG nº _________________________, declaro estar informado (a) e orientado (a) sobre o

estudo: ―Respostas multidimensionais de dor em recém-nascidos prematuros submetidos a

punções venosas periféricas na unidade de tratamento intensivo neonatal: Contribuições para

a prática da enfermagem‖.

Eu discuti com a pesquisadora Ana Luiza Dorneles da Silveira sobre a minha decisão

de autorizar a participação de meu filho neste estudo. Entendi os propósitos do estudo, que os

procedimentos de punção venosa periférica com cateter sobre agulha e a troca de fraldas serão

realizados pelo profissional de enfermagem que estiver cuidando do meu (minha) filho (a) na

unidade sem qualquer interferência da pesquisadora e que as imagens do meu(minha) filho(a)

serão vistas em eventos científicos. Além disso, somente uma imagem será selecionada para

as apresentações científicas, podendo esta ser a do meu (minha) filho (a), mas sem que a

identidade do mesmo seja divulgada.

Ficou claro que não haverá interferência por parte da pesquisa e da pesquisadora

no tratamento do meu (minha) filho (a) ou atrasos no atendimento do mesmo, que a

imagem do meu (minha) filho (a) não será utilizada como forma de prejuízo ou discriminação,

mas com finalidade científica e que a minha participação é isenta de despesas e compensação

financeira.

Concordo voluntariamente em deixar meu filho participar deste estudo e poderei a

qualquer momento, desistir deste consentimento antes ou durante a pesquisa, sem que isso

cause qualquer penalidade ou prejuízo para o meu atendimento e do meu (minha) filho (a)

neste serviço.

____________________________ ___________________________

Assinatura do responsável Pesquisadora

Rio de Janeiro, de de 20__.

101

ANEXO A - Escala de dor Neonatal (Neonatal Infant Pain Scale-NIPS)

Indicadores 0 ponto 1 ponto 2 pontos Pontuação

1) Expressão facial Relaxada Contraída —

2) Choro Ausente Resmungos Vigoroso

3) Respiração Relaxada Diferente da basal —

4) Braços Relaxados Fletidos ou estendidos —

5) Pernas Relaxadas Fletidas ou estendidas —

6) Estado de Alerta Dormindo e/ou

acordado

calmo

Desconfortável —

TOTAL DE PONTOS

Escore >3 – presença de dor

Fonte: Adaptado de ESCALAS DE DOR (2008).

http://www.blackbook.com.br/download/escalas_de_dor.pdf

102

ANEXO B - Escala Perfil de Dor do Prematuro (Premature Infant Pain Profile - PIPP)

Observar RN

15 segundos

antes do

procedimento

e anotar FC e

SatO2 basais

Indicadores

IG (sem)

0

≥ 36 sem

1

32-35

2

28-31

3

< 28 Pontuação

Estado de

alerta

Acordado

Ativo

Olho aberto

Mov. Faciais

Acordado

Quieto

Olho aberto

Sem mov.

faciais

Dormindo

Ativo

Olho fechado

Mov. faciais

Dormindo

Quieto

Olho fechado

Sem mov.

faciais

Observar RN

após

procedimento

por 30

segundos

FC máx___

(FC basal__)

0-4 bpm

5-14 bpm 15-24 bpm

≥ 25 bpm

Sat O2 mín___

(SatO2basal__)

0 a 2,4%

2,5 a 4,9%

5,0 a 7,4%

≥ 7,5%

Testa franzida

Ausente

≤ 2seg

Mínimo

3 a 11 seg

Moderado

12 a 20 seg

Máximo

≥ 21 seg

Olhos

espremidos

Ausente

≤ 2 seg

Mínimo

3 a 11 seg

Moderado

12 a 20 seg

Máximo

≥ 21 seg

Sulco

nasolabial

Ausente

≤ 2 seg

Mínimo

3 a 11 seg

Moderado

12 a 20 seg

Máximo

≥ 21 seg

TOTAL DE PONTOS

Fonte: Adaptado de ESCALAS DE DOR (2008).

Notas: Escores entre 0 e 6 indicam ausência de dor.

Entre 7 e 12- dor leve.

Maior ou igual a 13- dor moderada ou intensa

http://www.blackbook.com.br/download/escalas_de_dor.pdf

103

ANEXO C - Técnica de Punção Venosa Periférica

Procedimento- Punção Venosa Periférica Racional

Checar a prescrição médica: conferir as soluções

prescritas, dose, horário, frequência, volume,

velocidade e via de administração.

A terapia intravenosa requer prescrição médica.

Evitar evento adverso ao paciente.

Lavar as mãos com água e sabão contendo

antisséptico ou utilizar gel alcoólico para

higienização das mãos.

Reduzir a transmissão de micro-organismos.

Selecionar a veia a ser puncionada, considerando:

Condições clínicas do paciente, idade, diagnóstico,

tipo e duração da terapia intravenosa prescrita.

Condições da rede venosa, calibre, localização,

mobilidade, histórico de flebites, cirurgias ou lesões

no local a ser puncionado.

Iniciar escolha do vaso a partir do dorso da mão, antebraço e braço.

Evitar veias de membros inferiores

A veia selecionada deve acomodar adequadamente o

calibre e tamanho do cateter necessário à terapia

intravenosa.

O local escolhido para inserção do cateter pode interferir

no risco para flebites e infecções relacionadas ao cateter,

por estar diretamente relacionado com a densidade da

flora microbiana local. As extremidades de membros superiores são preferíveis

por estarem associadas a menor risco de infecção, em

comparação com as extremidades de membros inferiores.

Selecionar o cateter para punção com base na

avaliação do volume a ser infundido, tempo de uso e

possíveis complicações (ex:. flebite, infiltração) e

habilidade do profissional em utilizar o dispositivo.

Não utilizar agulhas metálicas para administração de

fluidos e medicações que possam causar necrose

tecidual, se ocorrer extravasamento.

Cateteres de vialon e teflon têm menor associação com

flebites e complicações infecciosas.

Dispositivos com agulhas metálicas estão associados a

maior risco de extravasamento e infiltração.

Usar luva de procedimento Proteção do profissional contra patógenos transmitidos

pelo sangue.

Utilizar algodão com álcool a 70% para realizar

antissepsia da pele na área a ser puncionada. Aplicar

o algodão com álcool a 70% pelo menos duas vezes ou mais, se houver sujidades.

Aguardar, pelo menos 30 segundos, para secar por

evaporação em contato com o ar.

Não tocar o local de punção após realização da

antissepsia.

Reduzir risco de contaminação por patógenos da flora

cutânea durante a inserção do cateter.

A pele deve estar seca antes de se realizar a punção.

Não se deve assoprar, abanar ou palpar o local de punção

após aplicação do antisséptico.

Puncionar a veia em direção ao fluxo venoso. Após

o retorno de sangue, reduza o ângulo de punção e

introduza o cateter.

Reduzindo o ângulo, reduz-se o risco de transfixar o vaso,

favorecendo a introdução segura do cateter.

Caso não obtenha sucesso na punção, tente apenas

mais uma vez; no caso de insucesso, chame outro

profissional.

Para cada tentativa, utilizar novo cateter.

Várias tentativas sem sucesso causam trauma

desnecessário e limitam as áreas para punção futura.

Assegurar técnica asséptica.

Realizar a fixação do cateter.

Utilizar esparadrapo hipoalergênico ou filme semipermeável transparente.

Trocar a fixação sempre que estiver sujo, úmido ou

soltando-se.

A fixação do cateter deve mantê-lo estabilizado de forma

a não interferir na avaliação e monitorização do local de inserção, não dificultar a terapia intravenosa prescrita e

evitar a perda do acesso venoso. A fixação deve proteger a

inserção de contaminação e permitir a avaliação do local

de inserção.

Realizar flush com até 02 ml de solução fisiológica

a 0,9% após a punção, a cada administração de

medicamentos ou sangue e se de uso intermitente.

Manter pressão positiva ao remover a seringa.

Utilizar seringas menores que 05 ml com suavidade.

Manter a permeabilidade de cateteres periféricos e

prevenir a ocorrência de incompatibilidade de soluções ou

drogas.

Evitar refluxo de sangue na ponta do cateter.

Evitar dano à veia.

Remover o cateter imediatamente se a terapia

intravenosa for suspensa, se o cateter estiver com

problemas de infusão e se houver sinais ou sintomas

de infecção ou flebite.

Reduzir os riscos de complicações.

Fonte: Adaptado de BORK (2005, p. 205-207).

104

ANEXO D – Dados Demográficos e Clínicos – Ficha Inicial

Data:________________

Mãe ________________________________________

Idade _____________

Antecedentes clínicos _______________________________

Intercorrências na gestação _____________________________

Pré-natal ___________ Consultas nº ______ Medicamentos _____________________

Fumo ( ) _____________ Álcool ( ) ____________ Drogas ( )_________________

Nome do RN:____________________ Nº do prontuário ______________

Data de nascimento ____________ Sexo F ( ) M ( )

Parto ________________ Peso ________________

IG ao nascer _________________

Apgar 5º min ________

IG cronológica _____________ IG corrigida ____________

Diagnósticos __________________________________________________________

Relação de procedimentos realizados pelo RN nas últimas 06 horas

Suportes clínicos:

1- Suporte ventilatório? Sim ( ) Não ( )

Qual? O2 inal ( ) CPAP ( ) IMV ( )

Fi O2: __________

2- Suporte hemodinâmico? Sim ( ) Não ( )

Qual? Dopa ( ) __________ Dobuta ( ) _______________ Outras ( ) ____________

3- Suporte infeccioso : Antibioticoterapia. Sim ( ) Não ( )

Qual? ________________________

4- Suporte hematológico

Htc capilar: ______________________ Data: ____________________

Anemia ( ) Policitemia ( ) Outras ( ) __________________________

5- Suporte metabólico Na ( ) K ( ) Ca ( ) Mg ( )

6- Suporte nutricional Dieta zero ( ) Dieta trófica ( ) Dieta plena ( ) NPT ( )

7- Hemorragia periventricular Sim ( ) Não ( )

8- Procedimentos de suporte

No dia da observação:

Incubadora Sim ( ) Não ( )

SOG/SNG Sim ( ) Não ( )

Fototerapia Sim ( ) Não ( )

Punção venosa com cateter sobre agulha 24G x3/4 (0,7x19mm) – 22ml/min *.

Sim ( ) Não ( ) Quantas vezes? _____ Punção venosa para coleta de sangue. Sim ( ) Não ( ) Quantas vezes? ____

Flebotomia Sim ( ) Não ( )

105

PICC Sim ( ) Não ( )

Cateter art umb Sim ( ) Não ( )

Cateter ven umb Sim ( ) Não ( )

IOT / cpap Sim ( ) Não ( )

CPAP nasal Sim ( ) Não ( )

Dreno tórax Sim ( ) Não ( )

Intervenções não farmacológicas

Na realização do procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre agulha realizou

alguma abordagem não-farmacológica para o alívio da dor? Sim ( ) Não ( )

Qual ?

Colo da mãe ( )

Contato pele a pele ( )

Sucção não nutritiva com luva de látex ( )

Glicose oral a 25% ( )

Glicose oral 25% + sucção não nutritiva ( )

Conforto (balançar, pegar no colo, afagar, amamentar, conversar) ( )

Contenção elástica ( )

Dar um tempo de 30 minutos( )

Dar um tempo de 1 hora ( )

Enrolamento ( )

Intervenção farmacológica Paracetamol ( )

Morfina ( )

Fentanyl ( )

Emla ( )

Midazolam ( )

Dose prescrita ____________

Frequência diária __________

Via ________________

Dose administrada _______________

Nota: * O Infusion Nurses Society Brasil (2008) e Phillips (2001) recomendam a realização

de até duas tentativas de punção venosa para que se evitem traumas desnecessários por várias

tentativas de punção sem sucesso, limitando as áreas de punções futuras e levando a danos

causados pela dor ao recém-nascido prematuro.

106

ANEXO E – Dados Demográficos e Clínicos – Seguimento

Avaliação n° ______

Data __________________ às ___________

Nome da mãe do RN _________________________________________

IG corrigida _____________ IG cronológica _______________________

Diagnóstico atualizado _________________________________________________

____________________________________________________________________

Relação de procedimentos realizados pelo RN nas últimas 06 horas

Suportes clínicos:

9- Suporte ventilatório? Sim ( ) Não ( )

Qual? O2 inal ( ) CPAP ( ) IMV ( )

Fi O2: __________

10- Suporte hemodinâmico? Sim ( ) Não ( )

Qual ? Dopa ( ) __________ Dobuta ( ) _______________ Outras ( ) ____________

11- Suporte infeccioso : Antibioticoterapia. Sim ( ) Não ( )

Qual? ________________________

12- Suporte hematológico

Htc capilar: ______________________ Data: ____________________

Anemia ( ) Policitemia ( ) Outras ( ) __________________________

Diagnósticos ______________________________________

Transfusão Sim ( ) Não ( ) Data _______________________

13- Suporte metabólico Na ( ) K ( ) Ca ( ) Mg ( )

14- Suporte nutricional Dieta zero ( ) Dieta trófica ( ) Dieta plena ( ) NPT ( )

15- Hemorragia periventricular Sim ( ) Não ( )

16- Procedimentos de suporte

No dia do da observação:

Incubadora Sim ( ) Não ( )

SOG/SNG Sim ( ) Não ( )

Fototerapia Sim ( ) Não ( )

Punção venosa com cateter sobre agulha 24G x3/4 (0,7x19mm) – 22ml/min.

Sim ( ) Não ( ) Quantas vezes: _____

Punção venosa para coleta de sangue. Sim ( ) Não ( ) Quantas vezes: ____

Flebotomia Sim ( ) Não ( )

PICC Sim ( ) Não ( )

Cateter art umb Sim ( ) Não ( )

Cateter ven umb Sim ( ) Não ( )

IOT / cpap Sim ( ) Não ( )

CPAP nasal Sim ( ) Não ( )

Dreno tórax Sim ( ) Não ( )

107

Intervenções não farmacológicas

Na realização do procedimento de punção venosa periférica com cateter sobre agulha realizou

alguma abordagem não farmacológica para o alívio da dor? Sim ( ) Não ( )

Qual ?

Colo da mãe ( )

Contato pele a pele ( )

Sucção não nutritiva com luva de látex ( )

Glicose oral a 25% ( )

Glicose oral 25% + sucção não nutritiva ( )

Conforto (balançar, pegar no colo, afagar, amamentar, conversar) ( )

Contenção elástica ( )

Dar um tempo de 30 minutos ( )

Dar um tempo de 1 hora ( )

Enrolamento ( )

Intervenção farmacológica

Paracetamol ( )

Morfina ( )

Fentanyl ( )

Emla ( )

Midazolam ( )

Dose prescrita ____________

Frequência diária __________

Via ________________

Dose administrada _______________

Nota: * O Infusion Nurses Society Brasil (2008) e Phillips (2001) recomendam a realização

de até duas tentativas de punção venosa para que se evitem traumas desnecessários por várias

tentativas de punção sem sucesso, limitando as áreas de punções futuras e levando a danos

causados pela dor ao recém-nascido prematuro.

108

ANEXO F - Autorização do Comitê de Ética

respostas multidimensionais de dor em recÉm-...

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