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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA CURSO DE MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA LINHA DE PESQUISA EPIDEMIOLOGIA E POLÍTICAS DE SAÚDE

MARIANA ALVES FROTA DA COSTA

INDICADORES DE SAÚDE PERINATAL: uma análise da prematuridade e do baixo peso ao nascer no município de Niterói, RJ

RIO DE JANEIRO 2015



Dissertação de Mestrado em Saúde Coletiva apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção de grau de Mestre em Saúde Coletiva. Orientadora: Profª Drª Pauline Lorena Kale.

RIO DE JANEIRO

2015



Dissertação de Mestrado em Saúde Coletiva apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção de grau de Mestre em Saúde Coletiva.

Defesa em 26 de fevereiro de 2015.

BANCA EXAMINADORA

___________________________________________________________ Profª Drª PAULINE LORENA KALE – Presidente

UFRJ

___________________________________________________________ Profª Drª TÂNIA ZDENKA GUILLÉN DE TORRES – 1ª Examinadora

UFRJ

____________________________________________________________ Profª Drª SANDRA COSTA FONSECA – 2ª Examinadora

UFF

RIO DE JANEIRO

2015

DEDICATÓRIA Aos meus pais (AROLDO e ROSANGELA), que sempre buscaram o melhor para a minha educação e para a minha vida e pelo apoio incondional. Ao meu marido (THIAGO), que sempre esteve presente em todos os momentos dessa longa jornada e por dividir sua vida ao meu lado.

AGRADECIMENTOS Primeiramente gostaria de agradecer a DEUS pelo dom da minha vida, e por ter me amparado e auxiliado em todos os momentos. À minha orientadora PAULINE, que sempre esteve presente, do início ao fim, com uma palavra carinhosa, um gesto amigo e que viveu e criou comigo esta dissertação. Sem palavras para agradecer! Aos componentes da banca de defesa, que dedicarão parte de seu tempo e que contribuírão com sugestões e correções. Muito obrigada!

RESUMO

No nível individual, o baixo peso ao nascer é um biomarcador de saúde perinatal e uma

etapa intermediária de um processo causal da mortalidade infantil sendo considerado um

excelente indicador da sobrevida de um recém-nascido. Porém, há controvérsias sobre o uso da

proporção do baixo peso ao nascer como um indicador de saúde para identificar grupos

populacionais de maior risco de morbimortalidade. Uma combinação das informações sobre

idade gestacional e peso ao nascer deve ser priorizada para caracterização de risco individual e

para fins de monitoramento populacional. Foi realizada uma análise dos indicadores de saúde

perinatal de base populacional a partir das informações sobre idade gestacional e peso ao nascer

nos registros do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos do município de Niterói no

período 2000-2011. Trata-se de um estudo ecológico analítico sobre indicadores de saúde

perinatal de base populacional no município de Niterói. Os bancos de dados anuais, sem

identificação do nome da mãe e endereço de residência foram no site do DATASUS, Ministério

da Saúde. As tendências das prevalências de nascimentos pré-termo e de baixo peso ao nascer,

indicadores clássicos de monitoramento da saúde perinatal, foram de aumento de cerca de 19%

para prematuridade (< 37 semanas) e de diminuição de 1,8% para o baixo peso ao nascer (<

2.500 g) entre 2000 e 2011. As análises deste estudo propiciaram uma ampla discussão sobre a

adequação de indicadores para fins de monitoramento da saúde perinatal. Apesar da situação de

desenvolvimento do município e da redução da mortalidade infantil são preocupantes a tendência

crescente de nascimentos pré-termo e certa estabilidade ou discreta redução da proporção de

nascidos vivos pequenos e pré-termo.

DESCRITORES: Recém-nascido de baixo peso ao nascer; nascimento prematuro; peso ao

nascer; idade gestacional; indicador de risco.

ABSTRACT

At the individual level, low birth weight is a perinatal health biomarker and an intermediate

stage of a causal process of infant mortality is considered an excellent indicator of survival of

a newborn. However, there is controversy about the use of the proportion of low birth weight

as a health indicator to identify population groups at higher risk of morbidity and mortality. A

combination of the information on gestational age and birth weight should be prioritized to

characterize individual risk and for the purpose of population monitoring. An analysis of

perinatal health indicators of population-based from the information on gestational age and

birth weight in the records of Live Birth Information System of Niterói in the period 2000-

2011 was held. This is an analytical ecological study of perinatal health indicators of

population base in Niterói. Banks of annual data, without identifying the name of the mother

and home address were downloaded by the site do DATASUS, National Ministry of Health.

Trends in prevalence of preterm births and low birth weight, classic indicators of monitoring

perinatal health, were increased about 19% for preterm birth (<37 weeks) and decrease of

1.8% for the base birth weight (<2,500 g) between 2000 and 2011. the analysis of this study

provided a broad discussion about the appropriateness of indicators for monitoring purposes

perinatal health. Despite the city's development situation and reducing child mortality are

worrying the growing trend of preterm births and some stability or slight reduction in the

proportion of small live births and preterm.

KEYWORDS: low birth weight newborn; premature birth; birth weight; gestational age; risk

indicator.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1. Fatores de risco para prematuridade

Quadro 2. Fatores que influenciam o peso ao nascer

Quadro 3. Critérios de “limpeza” de bancos de dados quanto as variáveis peso ao nascer e

idade gestacional.

Figura 1. Curva de peso ao nascer, proporção do componente residual, média e desvio-padrão

do componente predominante, Niterói – Rio de Janeiro, 2000 (A) e 2001 (B).











Gráfico 1. Prevalências de baixo peso ao nascer (<2.500 gramas) e de prematuridade (<37

semanas) em nascidos vivos de 2000 a 2011, Niterói, RJ.

Gráfico 2. Prevalência de nascimentos pré-termo (<37 semanas) e pós-termo (>=42 semanas)

segundo método de cálculo ou estimativa da idade gestacional, Niterói, 2011.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Características dos registros de Nascidos Vivos – Niterói, Rio de Janeiro, 2000 a 2011. Tabela 2. Frequência absoluta de preenchimento das variáveis data da última menstruação tipo de método e incompletitude da variável semana de gestação segundo método de cálculo ou estimativa da idade gestacional – Niterói, Rio de Janeiro, 2011. Tabela 3. Distribuição dos dias do mês informados na Data da Última Menstruação – Niterói, Rio de Janeiro, 2011. Tabela 4. Estatísticas sumárias do Peso ao Nascer (gramas) segundo intervalos da Idade Gestacional em semanas, Niterói, Rio de Janeiro, 2000 a 2011. Tabela 5. Estatísticas sumárias do Peso ao Nascer (gramas) segundo duração da gestação e método de cálculo e estimativa da idade gestacional - Niterói, Rio de Janeiro, 2011. Tabela 6. Nascidos vivos e componentes predominante (média e desvio-padrão) e residual da curva de distribuição do peso ao nascer por ano de nascimento Niterói – Rio de Janeiro. Tabela 7. Distribuição da frequência absoluta e proporcional dos Nascidos Vivos segundo indicadores de saúde perinatal, Niterói – RJ, 2000 a 2011. Tabela 8.

LISTA DE ABREVEATURAS E SIGLAS

BPN – Baixo Peso ao Nascer

CEP – Comitê de Ética e Pesquisa

CIR - Crescimento Intrauterino Restrito

CNS – Conselho Nacional de Saúde

DN – Declaração de Nascido Vivo

DUM – Data da Última Menstruação

EBPN - Extremo Baixo Peso ao Nascer

EUA – Estados Unidos da América

IESC – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva

IG – Idade Gestacional

IDH - Índice de Desenvolvimento Humano

MBPN - Muito Baixo Peso ao Nascer

MS – Ministério da Saúde

OMS - Organização Mundial da Saúde

PIG - Pequeno para a Idade Gestacional

PN – Peso ao Nascer

RN – Recém-Nascido

RJ – Rio de Janeiro

SINASC – Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos

SIS - Sistema de Informação de Saúde

SMSDC (RJ) - Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Município do Rio de Janeiro

UFRJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro

US – Ultrassonografia

APRESENTAÇÃO

As condições de atenção ao parto e nascimento vêm sendo cada vez mais discutidas nos

estudos nacionais e internacionais sobre a saúde perinatal e a prematuridade é um tema em foco.

A frequência de partos pré-termo tem apresentado diferentes tendências segundo lugar e

tempo. No Brasil, há estudos que relatam uma tendência de aumento de nascimentos pré-termo e

esses estudos serão abordados ao longo dessa dissertação.

Tanto a prematuridade quanto o Baixo Peso ao Nascer (BPN) estão associados à

mortalidade infantil. No Brasil, a taxa de mortalidade infantil apresenta uma redução ao longo

dos anos, porém, ainda encontra-se em um nível elevado dado o potencial de evitabilidade do

óbito infantil. A partir das informações sobre a Idade Gestacional (IG) e o Peso ao Nascer (PN) é

possível inferir sobre a desnutrição intrauterina que também representa um fator de risco para a

mortalidade infantil e está associada ao surgimento de doenças crônicas degenerativas ao longo

da vida.

A disponibilidade, representatividade e acurácia das informações sobre idade gestacional

e peso ao nascer são relevantes para a construção e monitoramento de indicadores de saúde

perinatal, identificando grupos populacionais de maior risco de morbimortalidade.

Para avaliar a prematuridade ao nível populacional, utiliza-se como indicador de saúde a

proporção (ou prevalência) de nascimentos pré-termo, ou seja, aquele Recém-Nascido (RN) < 37

semanas de gestação segundo a definição da Organização Mundial da Saúde (OMS). Recém-

nascidos com idade gestacional inferior a 32 semanas, denominados, muito pré-termo,

representam um subgrupo de maior vulnerabilidade para morbimortalidade e sua proporção é

utilizada como indicador de saúde. Para construção de indicadores de saúde baseados no PN,

utilizam-se as proporções (ou prevalência) de crianças que nascem com BPN (< 2.500 gramas),

Muito Baixo Peso ao Nascer (MBPN) (<1.500 gramas) e Extremo Baixo Peso ao Nascer (EBPN)

(< 1.000 gramas) (OMS).

O Brasil possui um Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) de base

populacional que reúne informações epidemiológicas/clínicas maternas, do recém-nascido, do

parto e da gestação e possui vasta cobertura em território nacional. O sub-registro de nascidos

vivos é mais frequente nas regiões menos desenvolvidas do país, Norte e Nordeste. A

incompletude das informações constantes do SINASC vem diminuindo, entretanto a validade de

algumas informações, como a IG, ainda é questionável.

A IG pode ser calculada a partir de informações da Data da Última Menstruação (DUM)

ou estimada pela US (Ultrassonografia) e por exames clínicos. A DUM é um método simples de

baixo custo e recomendado pela OMS para estudos de base populacional. A US é precisa nas

primeiras 20 semanas de gestação, mas a mais utilizada é a DUM que tem limitações para o

cálculo da IG devido à memória da mãe, ao erro de preferência de dígitos e de registro. Portanto,

a validade da IG é prejudicada quer seja pelo próprio método de medida, quer seja pelo registro

dessa informação no SINASC.

Ao contrário da IG, a informação sobre o PN possui maior acurácia. O PN é mais

facilmente mensurado dado que atualmente a maioria dos partos ocorre em estabelecimentos de

saúde.

No nível individual, o BPN é um biomarcador de saúde perinatal e uma etapa

intermediária de um processo causal da mortalidade infantil sendo considerado um excelente

indicador da sobrevida de um RN. Porém, há controvérsias sobre o uso da proporção do BPN

como um indicador de saúde para identificar grupos populacionais de maior risco de

morbimortalidade. O ponto de corte de 2.500 gramas para o BPN segundo a OMS não é o mais

adequado para identificar grupos de risco em diferentes populações do mundo. Torna-se

necessário quantificar a fração populacional de maior risco perinatal, os RN pré-termo e

pequenos.

Quando possível, uma combinação das informações sobre IG e PN deve ser priorizada

para caracterização de risco individual e para fins de monitoramento populacional.

Diante do exposto, a proposta desse projeto de pesquisa é analisar os indicadores de saúde

perinatal utilizando as informações sobre idade gestacional e peso ao nascer de base populacional

no município de Niterói – RJ de 2000 a 2011, considerando-se a qualidade dessas informações.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ..............................................................................................................16

1.1 PREMATURIDADE....................................................................................................19

1.2 PESO AO NASCER.....................................................................................................23

1.2.1 Baixo Peso ao Nascer................................................................................................26

1.3 SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS.................................27

2 JUSTIFICATIVA ..........................................................................................................29

3 OBJETIVOS ..................................................................................................................31

3.1 GERAL.........................................................................................................................31

3.2 ESPECÍFICOS.............................................................................................................31

4 METODOLOGIA ..........................................................................................................32

5 RESULTADOS...............................................................................................................35

5.1 QUALIDADE DAS INFORMAÇÕES.........................................................................35

5.2 DISTRIBUIÇÕES DO PESO AO NASCER POR IDADE GESTACIONAL.............39

5.3 CURVAS DE DISTRIBUIÇÃO DO PESO AO NASCER..........................................41

5.4 INDICADORES CLÁSSICOS DE SAÚDE PERINATAL.........................................43

6 DISCUSSÃO...................................................................................................................47

7 CONCLUSÃO................................................................................................................53

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................54

ANEXOS............................................................................................................................61

16

1 INTRODUÇÃO

O aumento do número de nascimentos pré-termo tem sido observado no Brasil

(SILVEIRA et al., 2008, p.957), nos Estados Unidos da América (EUA), Reino Unido (BECK et

al., 2010, p.31) representando atualmente um grande desafio para a saúde perinatal (VICTORA et

al., 2011, p.42). Em 2000, considerando-se apenas os registros do Sistema de Informações sobre

Nascidos Vivos (SINASC) com informação sobre Idade Gestacional (IG), a prevalência nacional

de pré-termo foi cerca de 6,7 % alcançando em 2011, 9,8% (BRASIL, 2011). Dados do SINASC tendem a subestimar a prevalência de nascimentos pré-termo

(MATIJASEVICH et al., 2013, p.561). Baseados numa revisão de estudos nacionais com dados

primários sobre idade gestacional entre 1990 e 2012, Silveira e colaboradores calcularam um

fator de correção dos dados do SINASC (SILVEIRA et al., 2013, p.994). Após a aplicação de

fatores de correção, as prevalências nacionais de pré-termo em 2000 e 2011 foram cerca de 11%

e 12% com uma tendência de incremento anual muito discreto, inferior a 0,1% no período

analisado (MATIJASEVICH et al., 2013, p.559). Em um estudo de revisão sistemática sobre o nascimento pré-termo mundial em 2005,

África e América do Norte apresentaram as maiores prevalências, respectivamente 11,9% e

10,6%, enquanto na Europa, a magnitude foi de 6,2% refletindo, portanto, disparidades de saúde

(BECK et al., 2010, p.35). Gravidez múltipla, técnicas de reprodução assistida, maior intervenção

médica como indução do parto e cesarianas, redução da natimortalidade, podem explicar, em

parte, o aumento de nascimentos pré-termo (BECK et al., 2010, p.32; VELOSO et al., 2013, p.

98). A validade da informação sobre IG é importantíssima para classificação de prematuridade

(PEREIRA et al., 2013, p.1).

Os métodos de aferição da IG são: Data da Última Menstruação (DUM); Ultrassonografia

(US); Peso ao Nascer (PN) e Exame Físico/Clínico. O cálculo da IG baseado na DUM é o mais

simples, porém pode sofrer variações devido à duração do ciclo menstrual, ao espaçamento entre

nascimentos, à presença de sangramento consequente à implantação do óvulo fecundado e

depende da memória da mãe (PEREIRA et al., 2013, p.1). A preferência de dígitos em relação ao

dia do mês da DUM reflete problemas de lembrança (SAVITZ et al.,2002, p.1664).

17

O método baseado na DUM, devido a problemas de memória, tende a superestimar as IG

extremas levando a superestimação de pré-termo e pós-termo (PEREIRA et al., 2013, p.2). A

concordância entre o método baseado na DUM e a US para a classificação de RN pré-termo e a

termo foi razoavelmente boa (Kappa=0,72), entretanto, para a classificação de RN a termo e pós-

termo foi fraca (Kappa=0,16) (SAVITZ et al.,2002, p.1662). A subestimação de partos a termo

foi caracterizada a partir da descrição da distribuição bimodal do PN entre Recém-Nascidos (RN)

pré-termo fundamentalmente devido aos erros de registro e/ou digitação (PEARL et al., 2007,

p.50; HAGLUND, 2007 p.74).

Quanto ao exame clínico do recém-nascido para estimativa da idade gestacional, há

inadequação da maioria dos escores propostos para idades gestacionais extremas e/ou com baixo

peso ao nascer e o erro de classificação dos recém-nascidos pré-termo pode gerar problemas na

assistência neonatal e nos primeiros anos de vida da criança (MORAES e REICHENHEIM, 2000

p. 91).

Quando comparados os métodos de cálculo da IG baseados na DUM e no exame clínico

do RN, a concordância é boa entre os RN a termo, mas não entre os pré-termo e pós-termo

(MUSTAFA & DAVID, 2001, p. 20).

O método mais acurado é a US nas primeiras 20 semanas de gestação, sendo o intervalo

de 10 a 13 semanas e seis dias, considerado ideal devido à menor variabilidade do crescimento

fetal (NICE, 2008 p.14). O grau de discrepância entre a IG calculada pela DUM e pela US é

dependente de características maternas (HOFFMAN et al., 2008, p. 593).

A prevalência de nascimentos pré-termo é um importante indicador de saúde

populacional, entretanto, diferentes métodos de aferição da IG e falhas no registro da informação

podem comprometer sua interpretação. Quanto ao Peso ao Nascer (PN), observa-se uma relativa estabilidade da prevalência

nacional do Baixo Peso ao Nascer (BPN) (< 2500 gramas), 8,7% e 8,4% em, respectivamente,

1994 e 2010 (BRASIL, 2013), principalmente a partir de 2000, apesar do crescimento do número

de nascimentos pré-termo (VICTORA et al., 2011, p. 39). Uma explicação plausível para essa

tendência de estabilidade está relacionada com a redução da frequência do Crescimento

Intrauterino Restrito (CIR) (BARROS, 2008) o que equilibra o efeito negativo do aumento da

prematuridade (VICTORA et al., 2011, p. 39).

18

Observam-se direções opostas da associação entre as prevalências de BPN e

prematuridade: uma associação positiva é descrita nos EUA na década de oitenta e no Japão na

década anterior e negativa, na Finlândia e França nas décadas de oitenta e noventa (VELOSO et

al., 2013, p.92).

Apesar de o BPN representar um excelente preditor do risco de morte infantil no nível

individual, sua proporção entre os recém-nascidos no nível populacional não é um bom indicador

de saúde perinatal (WILCOX, 2001, p.1233).

Durante todo o período de 1996-2010, as proporções de BPN foram maiores nas capitais

das regiões mais desenvolvidas (Sul e Sudeste) e menores entre as regiões menos desenvolvidas

(Norte, Nordeste e Centro-Oeste) (VELOSO et al., 2013, p.93). Observa-se que o comportamento

da taxa de mortalidade infantil é o contrário em relação ao da proporção de BPN (associação

negativa) sendo denominado paradoxo do baixo peso ao nascer (WILCOX & RUSSEL, 1983,

p.316). Populações que apresentam as curvas de distribuição do PN deslocadas para esquerda

(recém-nascidos “mais leves”) apresentam a mesma forma da curva de mortalidade neonatal

específica por categorias PN (“J” invertido) de populações sem assimetria na curva de

distribuição do PN. Quando padronizadas as curvas de distribuição do PN (escore z) elas se

sobrepõem e o paradoxo do peso ao nascer se desfaz. A partir de modelagem dos dados populacionais do PN é possível estimar dois

componentes da curva de distribuição do PN: uma distribuição predominante simétrica composta

pela maioria dos recém-nascidos e outra residual que representa o restante da distribuição

(WILCOX e RUSSEL, 1983). A interpretação biológica é que os RN da distribuição

predominante são fundamentalmente a termo e os da residual RN pré-termo e pequenos, com

maior risco para morbimortalidade. Estabelecer o mesmo ponto de corte de 2.500 gramas para

caracterizar risco perinatal em populações com diferentes distribuições do PN não é, portanto,

apropriado (WILCOX, 2001, p.1235).

A proporção de RN do componente residual é considerada um bom indicador de saúde

perinatal (WILCOX, 2001, p.1235). Para construção deste indicador basta ter disponível a

informação sobre o PN que é mais completa e mais acurada do que a da IG (WILCOX, 2001,

p.1235).

19

1.1 PREMATURIDADE

O nascimento pré-termo é definido como o parto que ocorre antes de 37 semanas

completas ou 259 dias de gestação (WHO, 2011, p.5). Mundialmente é um problema relevante da

saúde perinatal devido ao impacto na morbidade e mortalidade infantis, além dos custos diretos

do setor saúde ao manejo do Nascido Vivo (NV) pré-termo fazendo-se necessária a

monitorização da proporção de nascimentos pré-termo (SILVEIRA et al., 2009, p.1267).

Eventos que levam à prematuridade ainda não são completamente compreendidos,

embora sua etiologia seja considerada multifatorial (BECK et al., 2010, p.31; BETTIOL et al.,

2010, p.58). A seguir no Quadro 1 são apresentados alguns dos fatores de risco que podem levar

a prematuridade (BETTIOL et al., 2010, p.58, SILVA et al., 2004, p.821) .

Quadro 1 – Fatores de risco para prematuridade

COMPORTAMENTAIS

Tabagismo; uso de drogas; trabalho extenuante.

MORBIDADES E

INTERCORRÊNCIAS

NA GESTAÇÃO

Infecção; hipertensão arterial sistêmica na gravidez; baixo

índice de massa corpórea.

SOCIOECONÔMICAS

E DEMOGRÁFICAS

Raça; cor; idade; escolaridade.

CARACTERÍSTICAS

REPRODUTIVAS E

GESTAÇÃO

Colo uterino curto; intervalo intrapartal; história anterior de

nascimento pré-termo e natimorto; reprodução assistida.

Fonte: BETTIOL et al., 2010, p.58, SILVA et al., 2004, p.821.

Intervenções médicas excessivas e desnecessárias como indução do parto e cesarianas

vêm contribuindo para o aumento dos nascimentos pré-termo no Brasil, embora haja controvérsia

(SILVA et al., 2004, p. 825; BARROS et al., 2008, p.396). No Brasil, a prevalência de

prematuridade vem aumentando de forma não homogênea segundo localização geográfica e IG

além das diferenças de magnitude segundo a fonte de dados utilizada.

20

Silveira et al., (2008, p. 962), em uma revisão bibliográfica sobre estudos nacionais que

utilizaram dados primários sobre a IG observaram uma tendência de aumento da prevalência de

prematuridade a partir da década de noventa, principalmente na faixa etária de 34-36 semanas, ou

seja, RN pré-termo limítrofe. Ao compararem os resultados destes estudos com aqueles obtidos a

partir dos dados do SINASC, os autores confirmaram a hipótese de subestimação da magnitude

de prematuridade com a utilização desta fonte de dados secundários. Os autores destacam que as

consequências para a mortalidade infantil são substanciais, uma vez que os RN limítrofes

apresentam risco cinco vezes maior de morrer durante o primeiro ano de vida se comparados aos

nascidos a termo (SILVEIRA et al., 2008, p.963).

A tendência crescente da prematuridade a partir dos dados do SINASC foi descrita

segundo regiões e capitais do Brasil e IG em outra publicação (SILVEIRA et al., 2009, p.1272).

De 1994 a 2005, somente as regiões Norte e Nordeste, excetuando-se as capitais, apresentaram

tendência de diminuição (SILVEIRA et al., 2009, p.1269). Os autores atribuíram este resultado à

piora da informação do SINASC, à incorporação preferencial no sistema da informação da IG de

menor risco e ao fato de as capitais do Norte e Nordeste concentrarem maternidades de alto risco

e contabilizarem maior número de nascimentos pré-termo, que poderiam estar sendo notificados

com locais de residência incorretos ou pela melhoria do preenchimento da Declaração de Nascido

Vivo (DN) (SILVEIRA et al., 2009, p.1272).

Em publicação recente, a subestimação da prevalência de prematuridade a partir dos

dados do SINASC, quando comparado aos dados de estudos nacionais com coleta primária da

informação sobre idade gestacional, foi discutida e fatores de correção foram estimados

(MATIJASEVICH et al., 2013, p.561, SILVEIRA et al., 2013, p.994). Observou-se uma

tendência crescente das estimativas da prevalência de prematuridade corrigidas, embora muito

discreta, com aumentos anuais pouco inferiores a 0,1 ponto percentual entre 2000 e 2011.

Segundo o SINASC, a prevalência de nascimentos pré-termo oscilou entre 6 e 7%, de 2000 a

2010, enquanto as estimativas corrigidas mostraram valores entre 11 e 12% nos mesmos anos

analisados. Durante todo o período, as prevalências foram sistematicamente menores na Região

Norte, seguida pelas regiões Nordeste e Centro-Oeste. Segundo os autores, a mudança do campo

relativo à IG na DN em 2011 diminuiu a subestimação dos nascimentos pré-termo: a

subestimação da prevalência passou de 4,6% para 1,8%, respectivamente em 2010 e 2011.

Silveira e colaboradores argumentam que provavelmente a coleta da informação da idade

21 gestacional em semanas de gestação exatas e não mais da forma intervalar em 2011 explica essa

modificação positiva na qualidade dos dados do SINASC (SILVEIRA et. al, 2013, p.999).

Até 2010 a informação sobre IG era intervalar e não havia identificação do método

utilizado para o seu cálculo na DN. Em 2011 foi introduzido um campo para a informação da

DUM e automaticamente após a digitação desta informação, o programa de entrada de dados

calcula a IG. Na ausência da DUM, a IG informada é preenchida na DN, devendo nessa situação

preencher outro campo da DN sobre o método utilizado para o seu cálculo, e digitada. Em 2011

circularam os modelos novo e antigo da DN. Maiores detalhes serão abordados no tópico 1.3 -

Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (introdução) e na Metodologia.

As estimativas das prevalências de nascimentos pré-termo em países em desenvolvimento

são influenciadas por uma série de fatores, como diferentes procedimentos usados para

determinar a IG, diferenças nos registros de nascimento, definições imprecisas para o nascimento

pré-termo, entre outros fatores. Essas questões fazem com que a aferição da IG e particularmente

do parto pré-termo seja difícil nestes países (GRAAFMANS et al., 2001, p.1237).

A qualidade dos dados da DUM na certidão de nascimento pode ser afetada por

dificuldades de lembrança e erros de registro, além de limitações inerentes ao método de cálculo

e à ocorrência de sangramento vaginal não menstrual confundido com um período normal

(PEARL, WIER, KAHARRAZI, 2007, p.50). Segundo Pearl, Wier, Kaharrazi (2007, p.52), a

qualidade dos dados de base populacional sobre NV norte-americanos está associada às

características maternas e dos RN. A incompletude e ausência da informação sobre DUM foram

maiores entre mães afro-americanas, mais jovens, com menor escolaridade, cobertas pelo seguro

de saúde público e que tiveram RN com BPN. A inacurácia da DUM devida à memória pode ser

verificada pelos erros de preferência de dígitos do dia do mês (principalmente a preferência pelos

dias um e quinze) também foram relatados pelos autores em consonância com outros estudos

(SAVITZ et al.,2002, p.1664; LYNCH e ZANG, 2007, p.87).

A qualidade da informação sobre a IG pode ser avaliada a partir da distribuição do PN.

Nos EUA, os registros vitais de nascimento do estado da Califórnia têm fornecido um número

suficiente de partos pré-termo permitindo detectar uma distribuição bimodal do PN entre 20-27 e

28-31 semanas de gestação (PEARL, WIER, KAHARRAZI, 2007, p.52). A segunda moda do PN

parece ser em grande parte uma questão de erro de escrita e de lembrança (PEARL, WIER,

KAHARRAZI, 2007, p.58). O erro de classificação de RN a termo com registro de IG entre 28 e

22

31 semanas de gestação também foi descrito nos registros de base populacional da Suécia, sendo

o segundo pico em torno de 3.500 gramas, peso sugestivo de RN a termo (HAGLUND, 2007,

p.74). Segundo o autor, embora este erro de classificação seja mais frequente quando baseado na

DUM do que na US, ele independe do método utilizado para o cálculo da IG e é resultante de

problemas com a qualidade dos dados.

A acurácia dos métodos utilizados para o cálculo da IG difere e tem repercussões no

indicador de saúde prevalência de prematuridade afetando tanto sua magnitude quanto tendência.

A determinação da IG pode ser baseada, por exemplo, na DUM, na US, exame físico, PN; sendo

o cálculo baseado na DUM, o método mais simples, de menor custo e o mais utilizado. Porém,

este método é falho em muitas circunstâncias, como variações no ciclo menstrual, o espaçamento

entre as gestações, sangramento de implantação e memória da mãe (PEREIRA, 2013 p.1).

Segundo Haglund (2007, p.72), a estimativa da IG realizada por meio de US é a mais

acurada e pode ser usada para avaliar a verdadeira curva de distribuição do PN. Erros nas

estimativas da IG baseada na DUM resultaram em excesso de nascimentos pós-termo em relação

às estimativas da IG baseada na US na Califórnia, EUA (PEARL, WIER & KHARRAZI, 2007,

p. 50).

Pereira e colaboradores (2013, p.2) comentam que nos países desenvolvidos e em

desenvolvimento, o uso do método baseado na DUM tende a superestimar a IG nos extremos da

gestação. A estimativa clínica da IG apresenta uma média um pouco maior e uma mediana de

uma semana mais elevada em relação à estimativa da IG baseada pela DUM (MUSTAFA &

DAVID, 2001, p. 17).

O método para o cálculo da IG pode subestimar a prevalência de partos pré-termo, como

aquele baseado na DUM ou superestimá-la como o exame clínico de Capurro (PEREIRA et al.,

2013, p. 9), enquanto erros de informação (memória, registro e digitação) tendem a superestimá-

la.

23

1.2 PESO AO NASCER

O crescimento e desenvolvimento do RN caracterizam-se por processo de aumento do

tamanho e da complexidade estrutural e pela maturação das funções. Qualquer influência adversa

durante esse processo pode ter consequências cuja magnitude depende da natureza, do tempo,

duração do evento e gravidade (OMS, 2006, p.3).

Dois indicadores brutos de crescimentos são: a duração da gestação ou IG e o PN. Um RN

é considerado BPN, se não chega a pesar 2.500 gramas. Como o crescimento é um processo

gradual, uma criança pode pesar menos que 2.500 gramas porque nasceu muito mais cedo e/ou

porque é Pequeno para a Idade Gestacional (PIG) (OMS, 2006, p.3).

As condições de saúde de RN podem ser analisadas segundo diversos parâmetros, entre

eles, o PN. Esse parâmetro é função da massa corpórea, cuja constituição é o resultado de um

processo complexo onde concorrem inúmeros fatores de origem biológica, social e ecológica

(COSTA, GOTLIEB, 1998, p.329). No Quadro 2 são apresentados fatores que influenciam o

peso ao nascer segundo Adams e colaboradores (ADAMS et.al, 2009, p.239)

Quadro 2 - Fatores que influenciam o peso ao nascer

FATORES DE RISCO PARA O BAIXO PESO AO NASCER

ENVOLVING RISCOS Fatores contextuais, stress;

SOCIOECONÔMICOS

E DEMOGRÁFICOS

Raça; cor; idade; escolaridade, situação conjugal, e nível

socioeconômico;

COMPORTAMENTAIS

E AMBIENTAIS

Uso de substâncias, nutrição, alta altitude, trabalho físico;

MÉDICOS Paridade, desfecho BPN ocorrido em gravidez anterior, gravidez

múltipla, hipertensão, infecções.

Fonte: Adaptado de ADAMS et.al, 2009, p.239.

O peso ao nascer apresenta variabilidade de valores numa mesma população e entre

populações distintas ou na mesma população em momentos diferentes. Os fatores que

determinam as diferenças do PN segundo a IG entre as populações não são necessariamente

aqueles que operam dentro de cada população. Por isso, é necessário encontrar na natureza do

24

fatores que contribuem para o crescimento e desenvolvimento antes do nascimento, tanto dentro

das populações como entre elas, e quanto pode ser corrigido por intervenções específicas (OMS,

2006, p.3).

Segundo Wilcox (2001, p.1233) os dados de PN são mais precisamente registrados e têm

acesso livre por meio de estatísticas vitais. É também um indicador extremamente poderoso de

sobrevivência de um bebê.

Sabe-se que bebês nascidos a termo com peso inferior a 2.500 gramas tem um alto risco

de mortalidade e este fato está relacionado ao CIR. A maioria de bebês com CIR nasce a termo

(WILCOX, 2001, p.1234). A enorme força desta associação com a mortalidade é considerada

como evidência de sua causalidade. A mortalidade infantil é um evento raro pelo menos nos

países desenvolvidos, por isso os estudiosos precisam de um indicador substituto mais prevalente

de risco pré-natal mais frequente (proporção de RN pequenos para a idade gestacional e pré-

termo) e o BPN serve bem esse propósito (WILCOX, 2001, p.1234).

A distribuição de PN é uma distribuição de probabilidade normal com cauda inferior

estendida. A partir de modelagem estatística do PN, considerando-se uma mistura de distribuição

de probabilidades, é possível estimar dois componentes: a componente normal da distribuição do

PN, chamada de distribuição predominante e definida pelo seu valor médio e desvio padrão,

compreendendo a maioria dos partos; o restante da distribuição de PN é denominado de

distribuição residual, compreendendo todos os nascimentos localizados na cauda inferior, o que

corresponde de 2 a 5% dos nascimentos em uma população típica (WILCOX, 2001, p.1235).

As distribuições predominante e residual fornecem informações indiretas de aspectos da

IG (WILCOX, 2001, p.1235). A distribuição predominante corresponde à distribuição de PN de

bebês nascidos em sua maior parte a termo (37 ou mais semanas completas de gestação, contadas

a partir da DUM). Em relação à distribuição residual, praticamente todos os nascimentos são pré-

termo, porém nem todos os nascimentos pré-termo estão localizados na distribuição residual. A

distribuição residual calcula o percentual de nascimentos que são pré-termo e pequenos.

As distribuições predominante e residual de PN são independentes uma da outra. Uma

exposição que afeta o crescimento fetal não necessariamente afeta também o risco de parto pré-

termo. A média da distribuição predominante pode mudar sem afetar o percentual de nascimentos

na distribuição residual. E um fator que aumenta o risco de parto pré-termo não necessariamente

25 altera o peso médio dos bebês nascidos a termo. A proporção na distribuição residual pode mudar

sem afetar a distribuição predominante (WILCOX, 2001, p.1235).

Ao se comparar populações de nascidos vivos, uma diferença na proporção de

nascimentos na distribuição residual, sugere uma maior proporção de pré-termo e PIG e que estes

representam os bebês em situação de risco maior para mortalidade infantil (WILCOX, 2001,

p.1235).

A curva da mortalidade infantil específica por PN apresenta-se como um “J” invertido e

essa representação é encontrada em todas as populações, ocorrendo também na mortalidade

neonatal e mortalidade fetal (natimorto). Nesta representação há uma mortalidade alta entre os

bebês pequenos, indicando que o aumento da mortalidade acompanha o menor PN. Porém, a

curva de mortalidade não fornece por si só uma justificativa de um critério de risco maior de

mortalidade. Um aspecto fundamental da curva da mortalidade PN específica é a constância de

sua forma (WILCOX, 2001, p.1236).

Uma característica essencial da curva de mortalidade coeficiente específica por PN torna-

se aparente somente quando essa mesma curva é considerada em relação à distribuição de PN dos

quais as proporções são derivadas (WILCOX, 2001, p.1236).

Segundo Wilcox (2001, p.1236) bebês que nascem no Colorado nascem menores em

relação aos bebês nascidos no restante do EUA, devido à altitude elevada do Colorado. Na

análise das curvas de mortalidade infantil PN específica dos dois locais, o Colorado apresentou

taxas menores para bebês pequenos e maiores para os bebês grandes. Diante disso, Wilcox (2001,

p.1236) ajustou as duas distribuições de PN para uma curva padronizada. Após o ajuste, as duas

distribuições se tornam iguais, assim como as curvas de mortalidade infantil PN específica.

Portanto, a altitude afeta o PN, mas não a mortalidade. O CIR não necessariamente aumenta o

risco de mortalidade de um bebê no nível individual – nem aumenta a proporção de bebês

pequenos com maior risco (WILCOX, 2001, p.1237).

O caso se repete em relação a mães que fumam e tiveram bebês menores. Quando se

analisa a curva de mortalidade infantil PN específica por si só evidencia-se que bebês de mães

fumantes apresentam menor mortalidade em relação a bebês de mães que não fumam. Porém,

quando há o ajuste para a curva de distribuição de PN, surge uma nova relação entre as curvas de

mortalidade. A mortalidade é maior nos bebês de mães que fumavam em toda a distribuição do

PN. O fumo na gestação apresenta dois efeitos: retarda o crescimento fetal, deslocando a

26

distribuição de PN e a curva de mortalidade para níveis mais elevados. O efeito do fumo sobre a

curva de mortalidade infantil PN específica independe do PN (WILCOX, 2001, p.1237). Quando

padronizadas as curvas de distribuição do PN (escore z) elas se sobrepõem e o paradoxo do PN

se desfaz.

A proporção de BPN é facilmente afetada por mudanças na distribuição predominante e,

portanto, não é um indicador confiável de risco (WILCOX, 2001, p.1238). Segundo Wilcox

(2001, p.1238) o parto pré-termo possui um papel importante na determinação do BPN,

entretanto, se o PN é o único dado disponível, a distribuição residual deve ser estimada. A

distribuição residual fornece uma estimativa da proporção de nascimentos pré-termo e PIG, ou

seja, os bebês de alto risco (WILCOX, 2001, p.1239).

Quando um fator externo, por exemplo, a altitude, age retardando o crescimento fetal atua

em todos os bebês e não apenas nos PIG. Ao comparar duas populações, a única diferença no PN,

que afeta diretamente a mortalidade é uma diferença na distribuição dos bebês residuais, isto é,

uma diferença na proporção de nascimentos pré-termo e PIG (WILCOX, 2001, p.1239).

1.2.1 Baixo Peso ao Nascer

O BPN é definido como aquele menor que 2.500 gramas (WHO, 2011, p.5). A

prevalência do BPN pode ser considerada um indicador do nível de saúde da população e sua

magnitude é diversa com evidentes desvantagens para os países menos desenvolvidos (CARNIEL

et. al., 2008, p.170). A prematuridade e o CIR são os mecanismos que levam ao BPN que está

associado à morbimortalidade infantil e na vida adulta (CARNIEL et. al., 2008, p.173). O Brasil tem experimentado um aumento pouco expressivo na proporção de BPN, de

7,9% em 1995 para 8,2% em 2007. Diminuindo entre 1995 e 2000 e depois aumentando até 2003

e posteriormente mantendo a proporção de BPN praticamente constante (VELOSO et. al., 2013,

p.92).

A proporção de nascimentos múltiplos aumentou de 1,84% em 1997 para 2,15 em 2010

nas capitais brasileiras e foi maior nas regiões mais desenvolvidas (Sul e Sudeste) e menor nas

regiões menos desenvolvidas (Norte, Nordeste e Centro-Oeste) (VELOSO et al., 2013, p.93). Isto

pode ter contribuído parcialmente para o aumento da proporção de BPN (VELOSO et. al., 2013,

p.98).

27

Segundo Veloso et al., (2013, p.98), o paradoxo de BPN ocorre quando as regiões mais

desenvolvidas continuam a apresentar as maiores proporções de BPN. Uma explicação parcial

para esses achados é baseada em uma proporção mais elevada de muito BPN e nascimentos

múltiplos em capitais das regiões mais desenvolvidas (VELOSO et. al., 2013, p.98).

O BPN poder ser determinado pelo parto pré-termo ou CIR ou ambos e, portanto, é

presumivelmente evitável (WILCOX, 2001, p.1234). O BPN é um sinalizador que demanda

intervenções para melhorar a sobrevivência infantil.

1.3 SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS

A saúde infantil está presente na agenda política do Brasil há várias décadas. Na década

de 1990 foi implantado nacionalmente, o SINASC (Sistema de Informações sobre Nascidos

Vivos) cujo instrumento fonte das informações é a Declaração de Nascido Vivo (DN). Este

documento individualizado e padronizado, em nível nacional, contempla dados fundamentais

para a construção de indicadores de saúde, como o PN (COSTA & GOTLIEB 1998, p.329) e a

IG. A expansão do SINASC se deu de forma gradativa e para todas as Unidades da Federação e

desde o ano de 1994 o sistema é considerado implantado (Silveira et. al., 2009, p.1268).

Os dados fornecidos pelo SINASC sobre nascimentos pré-termo têm sido criticados

(SILVEIRA et. al., 2008, p. 962). A qualidade da informação da IG no SINASC pode estar

comprometida dada a frequência de informações ignoradas (SILVEIRA et. al., 2008, p. 963) e

devido aos erros de classificação de recém-nascidos pré-termo com IG entre 34-36 semanas

considerados a termo, subestimando a prevalência de prematuridade (SILVEIRA et. al., 2008,

p.959).

A cobertura nacional do SINASC está aumentando passando de 85,5%, em 1996, para

92,1% em 2005 (VELOSO et. al., 2013, p.92). Em 2011, a cobertura nacional do SINASC

atingiu 100%, segundo dados do Consolidado do SINASC (BRASIL, 2011). Além da cobertura

há também uma melhora na qualidade dos dados do SINASC, estimulando seu uso para o

gerenciamento das ações de saúde no país.

A dificuldade na realização de estudos sobre parto pré-termo deve-se aos obstáculos

enfrentados com o uso dos dados do SINASC, pois além da subestimação da prematuridade, a IG

28

era coletada na DN em intervalos predeterminados e não em semanas completas, prejudicando as

análises estatísticas (ASSUNÇÃO et. al., 2011, p.457).

Em 2011 houve uma mudança no conteúdo da DN, com maior detalhamento das

informações coletadas. A IG foi um dos campos alterados na DN. Foi acrescentado um campo

aberto para o registro da informação em semanas de gestação e foram incorporados campos

referentes à DUM e, na ausência dessa informação, a orientação é preencher manualmente o

campo “número de semanas de gestação” e o campo seguinte “método utilizado” (exame físico,

outro método ou ignorado) (BRASIL, 2011, p.15). Quando informada a DUM, no momento de

sua digitação, o campo “semanas de gestação” é preenchido automaticamente pelo programa

computacional de entrada de dados do SINASC que simultaneamente alimenta o campo da série

histórica, no qual a IG é armazenada em intervalos definidos no modelo antigo. Este novo

modelo permite maior precisão na coleta do dado, a redefinição de estratos, além de cálculo de

medidas de tendência central (BRASIL, 2011, p.15). Em 2011, os dois modelos da DN

circularam em território nacional, segundo dados do Consolidado do SINASC (BRASIL, 2011).

29 2 JUSTIFICATIVA

Diante da transição perinatal com redução das mortalidades infantil e fetal, aumento de

nascimentos pré-termo e estabilidade da proporção de BPN torna-se necessário o monitoramento

de indicadores de saúde perinatal válidos que possam subsidiar ações de Saúde Pública. Avaliar a qualidade das informações sobre IG e PN do SINASC é um passo inicial na

construção de indicadores válidos. Em particular, para a informação sobre IG, não há muitos

estudos publicados que analisem possíveis mudanças dos indicadores de saúde calculados a partir

dos novos campos da DN, o que inspira a realização desta análise no presente estudo. O

município de Niterói foi pioneiro (1992) na implantação do SINASC (VELASCO, 1998, p.42)

cujos dados estão sendo analisados e discutidos em publicações recentes que apontam a

necessidade de investigação das tendências de prematuridade e BPN evidenciado nos estudos

descritos abaixo. Gaudêncio (2012, p.14) analisou o PN e a IG de nascidos vivos em Niterói, apresentando

conjuntamente dados relevantes sobre a prevalência da prematuridade no município. Entre os

meninos, a prevalência de nascidos pré-termo com BPN apresentou aumento de 34,2% (1996:

43,0% e 2004: 57,7%) e entre as meninas apresentou um aumento de 70,9% (1996: 33,0% e

2004: 56,4%). Ao analisar o PN segundo a IG, o estudo demonstrou uma redução nas

prevalências de MBPN e BPN entre os pré-termo e não pré-termo, evidenciando a inexistência de

RN com MBPN entre não pré-termo. A redução da prevalência de casos de MBPN foi mais

expressiva que a redução de BPN (GAUDÊNCIO, 2012, p. 14). Outro estudo realizado no município, Rozário e colaboradores (2013) demonstrou um

discreto aumento da proporção da prematuridade de 7,4% (2000) para 7,9% (2009) e o maior

incremento anual foi para os menores de 32 semanas de gestação (6,1%) (ROZÁRIO et.al., 2013,

p.144). No período de 2000 a 2009, a mediana e a média do PN apresentaram uma discreta

tendência de aumento e a proporção de BPN de queda. Não foi observado aumento da proporção

de RN de MBPN em Niterói nesse período. Diante da relevância do nascimento pré-termo para a saúde perinatal, a necessidade de

estudos epidemiológicos sobre o tema e a provável qualificação das informações sobre IG a partir

das alterações ocorridas no modelo da DN, este estudo visa identificar a população de risco

30

perinatal com ênfase na IG no município de Niterói no período 2000-2011, a partir de dados

populacionais do SINASC.

31

3 OBJETIVOS

3.1 GERAL

Analisar indicadores de saúde perinatal de base populacional a partir das informações

sobre idade gestacional e peso ao nascer nos registros do Sistema de Informações sobre Nascidos

Vivos do município de Niterói no período 2000-2011.

3.2 ESPECÍFICOS

• Descrever a qualidade das informações relacionadas à idade gestacional e ao peso ao nascer

no preenchimento da Declaração de Nascido Vivo.

• Analisar as curvas de distribuição do peso ao nascer e estimar os parâmetros dos

componentes da distribuição do peso ao nascer predominante e residual;

• Descrever a tendência da proporção de nascimentos pré-termo, do baixo peso ao nascer, do

muito baixo peso ao nascer e do extremo baixo peso ao nascer e de recém-nascidos com

maior risco de morbi-mortalidade infantil.

32

4 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo ecológico analítico sobre indicadores de saúde perinatal de base

populacional no município de Niterói – RJ, nos anos de 2000 a 2011. Este estudo está vinculado à

pesquisa “Curvas de Distribuição do peso ao nascer” aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa

(CEP) do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro

(IESC/UFRJ) (Nº parecer 464.468/2013).

A fonte de dados é o registro de nascidos vivos do SINASC. Os bancos de dados anuais,

sem identificação do nome da mãe e endereço de residência foram cedidos pela Secretaria

Estadual de Saúde do Rio de Janeiro.

Para análise da qualidade da informação sobre IG e PN foram calculados os percentuais

anuais de incompletude destes campos considerando-se ausência de informação (campo da DN

em branco) e informação declarada ignorada. A informação sobre IG foi obtida por meio da

variável gestação (variável categórica), que agrega informação sobre idade gestacional intervalar

das DN antigas, e exata (variável contínua: semana de gestação) das DN novas e que se encontra

disponível para todo o período de análise. No ano de 2011 foi analisada a completude dos novos

campos para coleta da informação sobre idade gestacional: DUM e IG baseada por outros

métodos.

Adicionalmente, a qualidade das informações relacionadas à IG no preenchimento da DN

foi analisada por meio das distribuições do PN segundo intervalos de IG em semanas (< de 22; de

22 a 27; de 28 a 31; de 32 a 36; de 37 a 41; de 42 e mais) de 2000 a 2011 e da frequência dos dias

do mês da DUM para verificação de preferência de dígitos em 2011.

As proporções anuais de informações inconsistentes entre PN e IG foram avaliadas

segundo os critérios da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Município do Rio de

Janeiro (Rio de Janeiro, 2008) e os critérios da Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da

Saúde (Quadro 3). A análise de qualidade dos dados foi realizada nas coortes originais de

nascidos vivos munícipes de Niterói de 2000 a 2011 (sem exclusões).

33

Quadro 3: Critérios de “limpeza” de bancos de dados quanto as variáveis peso ao nascer e idade gestacional. Secretaria Municipal do Rio de

Janeiro

Secretaria de Vigilância em

Saúde – Ministério da Saúde

Inconsistências entre

peso ao nascer e idade

gestacional

- < 22 semanas e > 600g

- de 22 a 27 semanas e > 1500g

-de 37 a 41 ou 42 e mais

semanas e < 1500g ou > 5500g.

- < 22 semanas e ≥1500 g




- de 37 a 41 semanas e >6000g

Valores atípicos do peso

ao nascer

- < 400 g e

> 7000g.

Para análise dos indicadores de saúde perinatal, além da exclusão dos registros

inadequados segundo estes critérios de qualidade (“limpeza de dados”) também foram excluídos

registros de recém-nascidos gemelares das coortes originais de nascidos vivos constituindo-se

assim a população de estudo.

Os indicadores clássicos de saúde perinatal, prevalência de prematuridade (muito pré-

termo: < 32 e < pré-termos: <37 semanas de gestação) e prevalência de baixo peso ao nascer

(BPN:< 2500 gramas; MBPN: < 1500 gramas e EBPN: < 1000 gramas) foram calculados

anualmente e descritas suas tendências de 2000 a 2011. Para descrever a tendência dos

nascimentos pré-termo foi utilizada a informação da variável gestação.

As estatísticas sumárias do PN foram calculadas por intervalos de IG em semanas (< de

22; de 22 a 27; de 28 a 31; de 32 a 36; de 37 a 41; de 42 e mais) baseando-se nas informações da

variável gestação do banco de dados, comum a todo o período de análise, e da variável semana

de gestação dos registros correspondentes ao modelo novo da DN segundo o método de cálculo

ou estimativa da IG em 2011. Para essa última análise considerou-se somente registros de

nascidos vivos preenchidos apropriadamente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011, p.18): DUM

completa e outro Tipo de Método (sem concomitante preenchimento da DUM e com semana de

gestação informada). Foram calculadas as prevalências de nascimentos pré-termo (<37 semanas)

e pós-termo (≥42 semanas) baseando-se na variável semana de gestação.

34

Para as análises descritas anteriormente foram utilizados os programas computacionais

Stata 12.0 (StataCorp., College Station, Estados Unidos) e Excel (Microsoft Corp., Estados

Unidos).

Foram analisadas as curvas de distribuição do PN das coortes anuais de NV de 2000 a

2011, após a exclusão de gemelares e de registros sem informação sobre PN e do tipo de gravidez

(ignorado ou em branco) e PN atípico. Os indicadores de saúde perinatal baseados na distribuição

do peso ao nascer, propostos por Wilcox e Russel (1983), média e desvio-padrão da distribuição

predominante e a proporção de recém-nascidos da distribuição residual, foram estimados

utilizando-se o programa estatístico computacional em linguagem Fortran desenvolvido por

Wilcox e colaboradores e gentilmente disponibilizado para análise. A partir desta programação,

da teoria sobre modelagem estatística de mistura de distribuições (UMBACH e WILCOX, 1996,

p.1335) e de recursos de programação Java, foi desenvolvido pela pesquisa principal um

programa computacional amigável para leitura do banco de dados do SINASC (informação

individualizada sobre o peso ao nascer), incorporando opções para seleção de critérios de

inclusão/exclusão de registros e saídas gráficas dos resultados (KALE et. al., 2014, p.5). Foram

descritas as tendências dos parâmetros estimados pela modelagem (média e desvio-padrão do

peso ao nascer da distribuição predominante e a proporção de recém-nascidos da distribuição

residual) de 2000 a 2011.

Este projeto de pesquisa seguiu a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº

196/96 (17/12/2010) (BRASIL, 2003) e foi submetido ao CEP do IESC/UFRJ e obteve a

aprovação (Nº parecer 818.179/2014).

35

5 RESULTADOS

5.1 QUALIDADE DAS INFORMAÇÕES

De 2000 a 2011, nasceram vivas 74.653 crianças de mães munícipes de Niterói, RJ. A

Tabela 1 apresenta as frequências anuais de nascimentos nas coortes originais, dos critérios de

exclusão (registros com informações faltantes, inconsistentes ou atípicas do PN e da IG e

gravidez múltipla) e da população de estudo.

Foi observada uma tendência de decréscimo do número de nascidos vivos no período

analisado: de 7.273 em 2000 para 6.139 em 2011 (Tabela 1). As proporções anuais de

incompletitude dos campos referentes às informações sobre IG e PN (campo da DN em branco

ou/e informação declarada ignorada) foram baixas, predominantemente com valores inferiores a

1%, sendo a frequência de preenchimento do campo peso ao nascer superior ao campo idade

gestacional (Tabela 1). Destaca-se um aumento da frequência de informação incompleta da IG

em 2004 (1,60%) e 2011 (1,25%). Em 2004, também foi verificado um maior percentual de

incompletitude em relação ao PN (0,22%). De 2006 a 2010, todas as DN tiveram o campo

referente ao PN preenchido e em 2011, apenas uma DN não apresentava essa informação.

Para detecção dos registros com inconsistências entre PN e IG foram aplicados e

comparados os critérios da Secretaria de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SMSDC) e do

Ministério da Saúde (MS). A ausência de critérios de inconsistências da SMSDC do Rio de

Janeiro específicos as IG entre 28 e 36 semanas quando comparados ao do Ministério da Saúde,

parece não ter interferido na frequência de registros inconsistentes, inferior a 1% em todos os

anos analisados para ambos os critérios (Tabela 1). Não houve inconsistência para a IG inferior a

22 semanas de gestação até 2005 pelo critério SMSDCRJ e 2006 pelo critério MS. Registros com

valores atípicos do PN segundo os critérios do Ministério da Saúde também foram inferiores a

1% no período analisado. Não houve registro de recém-nascido com peso superior a 7.000

gramas (Tabela 1). Considerando-se que não houve uma diferença expressiva entre as frequências

de registros com inconsistências entre PN e IG segundo os critérios de exclusão da SMSDCRJ e

36

MS e que valor atípico do PN é um critério apenas do MS optou-se pelos critérios de "limpeza

de dados" do MS para definição da população de estudo.

Além da ausência de informação sobre PN e IG, inconsistências entre essas duas

informações e valores atípicos de PN, gravidez múltipla também foi considerada um critério de

exclusão neste estudo. Houve um aumento de cerca de 59% de nascidos vivos gêmeos no período

analisado alcançando em 2011 2,88%. A frequência de registros anuais excluídos,

independentemente do critério, foi maior em 2011 (Tabela 1).

Após a exclusão dos registros, a população de estudo no período foi composta por 72.784

nascidos vivos. A tendência de declínio do número de NV das coortes originais (15,6%) também

foi observada na população de estudo (18,05%) ao longo dos anos.

Para análise da qualidade do preenchimento dos campos Data da Última Menstruação -

DUM e Tipo de Método – TPM (exame físico, outro método e ignorado) da coorte original em

2011 (6.139 NV) foi necessário identificar as novas e antigas DN no banco de dados.

Considerando-se que 2.820 DN apresentavam a informação sobre DUM ou TPM, presume-se que

esta seja a frequência de registros de NV com o novo modelo de DN e que o restante, 3.319

registros correspondam ao modelo antigo.

A tabela 2 apresenta as frequências dos métodos de cálculo e estimativa da IG e a

incompletitude do campo semana de gestação para DN com TPM preenchida na coorte original

de NV. Observa-se que 1.974 e 846 registros de DN apresentaram respectivamente DUM e TPM

preenchidas. Ao ser digitada a DUM, o sistema calculou e preencheu automaticamente a variável

semana de gestação do banco de dados e, portanto, a análise de completitude nessa situação não

se aplica. Entre os 846 registros com o campo TPM preenchido, predominou outro método (478)

seguido de exame físico (244) e ignorado (124) e 4,1% não apresentaram o campo semana de

gestação preenchido, em sua maioria quando a TPM era ignorada (Tabela 2).

37

Tabela 1: Características dos registros de Nascidos Vivos – Niterói, Rio de Janeiro, 2000 a 2011.

Características dos registros de Nascidos Vivos 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Total de Nascidos Vivos das Coortes originais N=7.273 N=6.629 N=6.330 N=6.149 N=6.383 N=5.975 N=5.802 N=6.025 N=5.985 N=5.993 N=5.970 N=6.139 Incompletude*a (%) Peso ao nascer N(%) 2 (0,03) 3 (0,05) 3 (0,05) 8 (0,13) 14 (0,22) 8 (0,13) 0 0 0 0 0 1(0,01)

Idade gestacional N(%) 21 (0,29) 19 (0,29) 20 (0,32) 44 (0,72) 102 (1,6) (1,60)

27 (0,45) 13 (0,22) 13 (0,22) 7 (0,12) 24 (0,40) 10 (0,16) 77 (1,25)

Inconsistências SMSDCRJ*b < 22 semanas, > 600g 0 0 0 0 0 0 2 1 2 1 6 3

22 a 27 semanas; > 1500g 3 3 1 1 4 6 0 1 2 2 0 9 37 a 41 e 42 e + semanas; < 1.500 g ou > 5.500 g

1 1 3 3 9 2 1 1 0 0 1 1

Total N (%) 4 (0,05) 4 (0,06) 4 (0,06) 4 (0,07) 13 (0,20) 8 (0,13) 3 (0,05) 3 (0,05) 4 (0,07) 3 (0,05) 7 (0,12) 13 (0,21)

Inconsistências MS*c < 22 semanas, ≥1500 g 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 2

22 a 27 semanas, >2000g 1 0 0 0 3 3 0 1 2 1 0 8

28 a 31 semanas, >2700g 1 0 2 1 3 4 1 1 5 2 4 9

32 a 36 semanas >4500g 1 0 0 4 0 1 0 0 0 0 0 2

37 a 41 semanas, >6000g 1 0 3 3 8 2 0 0 0 0 0 1

Total N (%) 4 (0,05) 0 (0,00) 5 (0,08) 8 (0,13) 14 (0,20) 10 (0,17) 1 (0,02) 3 (0,05) 8 (0,13) 4 (0,07) 6 (0,10) 22 (0,36) Valores atípicos do peso ao nascer*c

< 400g 2 0 1 1 1 1 5 7 5 7 9 13

> 7000g 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total N (%) 2 (0,03) 0 (0,00) 1 (0,01) 1 (0,01) 1 (0,01) 1 (0,01) 5 (0,08) 7 (0,11) 5 (0,08) 7 (0,11) 9 (0,15) 13 (0,21)

Gravidez múltipla n (%) 132

(1,81) 122

(1,84) 123

(1,94) 119

(1,94) 131 (2,05) 98 (1,64) 132

(2,28) 141

(2,34) 114

(1,90) 135

(2,25) 154

(2,51) 172

(2,88)

Total de registros excluídos*d n (%) 146

(2,01) 130

(1,96) 140

(2,21) 129

(2,10) 152 (2,38) 106

(1,77) 139

(2,40) 152

(2,52) 130

(2,17) 161

(2,69) 186

(3,11) 298

(4,85)

Total de Nascidos Vivos da População de Estudo*d 7.127 6.499 6.190 6.020 6.231 5.869 5.663 5.873 5.855 5.832 5.784 5.841

*a registros em branco ou ignorado; *b Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Município do Rio de Janeiro (Rio de Janeiro, 2008)

*c Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde; *d Excluídos registros com pelo menos um dos critérios: incompleto para peso ao nascer ou idade

gestacional, gravidez múltipla, valores atípicos do peso ao nascer e inconsistências entre peso ao nascer e idade gestacional (Ministério da Saúde).

Fonte: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – Secretaria de Estado de Saúde do RJ, 2000 – 2011.

38

Tabela 2 – Frequência absoluta de preenchimento das variáveis data da última menstruação tipo de método e incompletitude da variável semana de gestação segundo método de cálculo ou estimativa da idade gestacional – Niterói, Rio de Janeiro, 2011

Métodos de cálculo ou estimativa da idade gestacional - n0

Incompletitude da variável Semana de Gestação - n0(%)

Data da última menstruação

1.974 Não se aplica*

Tipo de método 846 35(4,1)

-Exame Físico 244 4(1,6)

-Outro Método 478 1(0,2)

-Ignorado 124 30(24,2)

Total 2.820 35(1,2)

*uma vez digitada a informação sobre a DUM o sistema computacional calcula e preenche no banco de dados a variável semana de gestação. Fonte: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – Secretaria de Estado de Saúde do RJ, 2011.

A tabela 3 apresenta a frequência absoluta dos dias da DUM, independentemente do mês

do ano. Nota-se que os dias do mês mais frequentes foram: 15 (n=135), 05 (n=125), 10 (n=109),

20 (n=107) e 25 (n=91). O dia 31, presente em 7 meses do ano, teve a menor frequência (n=18).

Tabela 3 – Distribuição dos dias do mês informados na Data da Última Menstruação – Niterói, Rio de Janeiro, 2011.

Dias do mês N0

Dias do mês N0

Dias do mês N0

01 69 12 56 23 53 02 49 13 47 24 64 03 57 14 44 25 91 04 46 15 135 26 64 05 125 16 65 27 47 06 51 17 59 28 77 07 50 18 74 29 29 08 52 19 25 30 55 09 33 20 107 31 18 10 109 21 46 ------------- ------------- 11 36 22 55 ------------- -------------

Fonte: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – Secretaria de Estado de Saúde do RJ, 2011.

Os resultados apresentados a seguir são restritos a população de estudo.

39 5.2 DISTRIBUIÇÕES DO PESO AO NASCER POR IDADE GESTACIONAL

As estatísticas sumárias anuais do peso ao nascer segundo a idade gestacional intervalar

da população de estudo de 2000 a 2011 são apresentadas na tabela 4.

Em 2000, 2004 e 2007 não foi registrado nascido vivo com idade gestacional inferior a 22

semanas de gestação. Como esperado, as tendências da média, mediana e valor máximo de peso

ao nascer são crescentes com o aumento da idade gestacional. O mesmo não ocorreu com o valor

mínimo do peso ao nascer de 2006 a 2011. Em 2007, por exemplo, o menor valor de peso ao

nascer foi 400 gramas em RN a termo entre 37 a 41 semanas de gestação e em 2011, 420 gramas

em recém-nascidos com 32 a 36 semanas de gestação. Quando comparadas as tendências das

estatísticas sumárias do PN segundo IG cronologicamente com o ano de nascimento observa-se

que na IG de 22 a 27 semanas, há uma redução da média, mediana e do valor mínimo e um

aumento do desvio-padrão de 238,99 gramas e do valor máximo do peso ao nascer entre 2000 e

2011. Para os recém-nascidos com 42 e mais semanas nota-se uma diminuição das estatísticas

sumárias do PN e para os demais recém-nascidos observa-se um aumento dos valores das

estatísticas sumárias do peso ao nascer por idade gestacional (Tabela 4).

40

Tabela 4 – Estatísticas sumárias do Peso ao Nascer (gramas) segundo intervalos da Idade Gestacional em semanas, Niterói, Rio de Janeiro, 2000 a 2011.

Idade Gestacional:

Estatísticas sumárias do Peso ao nascer

Ano de nascimento

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

<22 Média 0 478,33 520 475 0 575 1415 0 577,5 535 691,25 655

Desvio-padrão 0 79,43 . . 0 . 35,36 0 201,53 . 111,98 289,91

Mínimo 0 430 520 475 0 575 1390 0 435 535 610 450

Máximo 0 570 520 475 0 575 1440 0 720 535 850 860

Mediana 0 435 520 475 0 575 1415 0 577,5 535 652,5 655

22 a 27 Média 834,38 949,17 735,3 718,10 813,72 878,46 714,58 706,6 752,54 854,64 676,27 745,18

Desvio-padrão 238,99 424,03 300,43 270,39 267,82 338,06 147,26 173,59 239,83 319,14 191,17 245,44

Mínimo 520 485 400 425 430 485 490 505 410 485 420 490

Máximo 1470 2130 2000 1800 1780 1700 985 1175 1390 1640 1130 1524

Mediana 792,5 765 650 665 780 860 700 735 715 792,5 642,5 712,5

28 a 31 Média 1213,06 1204,9 1272,25 1335,11 1357,87 1358,37 1294,09 1371,63 1251,32 1166,62 1204,42 1303,08

Desvio-padrão 347,80 346,87 372,60 354,39 384,12 464,54 383,88 424,22 256,28 319,78 335,36 457,49

Mínimo 450 580 450 720 725 620 615 600 785 615 600 505

Máximo 2130 2180 2150 2200 2440 2685 2300 2680 1770 1840 2080 2465

Mediana 1200 1170 1205 1345 1310 1340 1190 1350 1200 1125 1120,5 1270

32 a 36 Média 2400,72 2357,6 2336,87 2348,88 2543,53 2433,81 2374,34 2451,44 2375,87 2431,59 2416,51 2553,12

Desvio-Padrão 558,68 539,63 500,93 512,04 558,61 538,68 550,94 504,61 518,52 555,38 563,37 634,44

Mínimo 650 860 815 755 1055 1050 630 910 1050 570 930 420

Máximo 4220 3910 3700 3800 4250 4055 4190 4390 4310 4450 3920 4245

Mediana 2430 2360 2350 2390 2565 2450 2370 2485 2380 2455 2435 2520

37 a 41 Média 3228,6 3218,8 3219,47 3238,35 3252,20 3244,73 3264,73 3249,91 3262,18 3257,50 3248,40 3246,06

Desvio-padrão 443,42 435,8 427,09 426,312 435,28 423,82 432,2739 439,87 440,29 438,59 443,58 447,31

Mínimo 1000 1010 1165 1530 1200 1260 1590 400 610 465 655 1090

Máximo 5040 5200 4980 4880 5300 5180 5900 5630 5210 5330 5660 5395

Mediana 3220 3200 3200 3220 3240 3230 3245,5 3230 3250 3250 3235 3230

≥42 Média 3537,5 3516,5 3306,35 3262,96 3476,71 3376,64 3507,75 3500,18 3480,66 3365,71 3365,61 3400,40

Desvio-padrão 471,875 385,82 373,42 432,38 539,45 556,28 444,05 526,18 485,27 522,49 378,5278 454,30

Mínimo 2670 2730 2715 2510 2570 2170 2270 2575 2560 2365 2732 1740

Máximo 4795 4350 4100 4165 4765 5500 4410 5335 4775 4445 4014 4410

Mediana 3460 3465 3305 3197,5 3475 3350 3472,5 3425 3512,5 3242,5 3352,5 3420

total Média 3161,4 3148,8 3144,6 3157,4 3174,6 3168,7 3182,2 3181,3 3191,2 3188,0 3179,2 3176,1

DP 532,6 530,6 529,1 539,1 543,0 529,6 548,4 532,8 540,2 535,6 541,9 546,4

Mínimo 450 430 400 425 430 485 490 400 410 465 420 420

Máximo 5040 5200 4980 5100 5300 5500 5900 5630 5210 5330 5660 5395

Mediana 3200 3180 3170 3195 3200 3200 3210 3200 3220 3215 3200 3200


Em 2011, para o cálculo da média e desvio padrão do peso ao nascer por idade gestacional

foram considerados apenas os registros com preenchimento apropriado dos campos data da

41 última menstruação, tipo de método e semana de gestação para as DN novas e gestação para

todas as DN (Tabela 5). A DUM foi o método mais utilizado para a informação sobre IG. Os

demais métodos apresentaram frequências muito baixas para alguns estratos de IG. Observa-se

maior frequência de RN pós-termo quando o método de cálculo da IG foi baseado na DUM. Os

valores médios do peso ao nascer foram superiores quando a IG foi calculada pela DUM em

relação ao total (todas as DN, modelos novo e antigo) e particularmente em relação a outro

método que inclui o US, exceto no estrato de 42 e mais semanas. A média do peso ao nascer para

RN pós-termo segundo a DUM foi menor quando comparada aos RN pós-termo com IG estimada

pelos demais métodos, excetuando-se exame físico, que apresentou apenas um registro, e total.

Tabela 5 – Estatísticas sumárias do Peso ao Nascer (gramas) segundo duração da gestação e método de cálculo e estimativa da idade gestacional - Niterói, Rio de Janeiro, 2011.

Idade DUM* Exame Físico Outro método Método ignorado Total

Gestacional n Média DP n Média DP n Média DP n Média DP n Média DP

<22 1 860,0 0,0 0 - - 1 450,0 0,0 0 - - 2 655,0 289,9 22-27 10 755,9 2.90,3 1 785,0 0,0 5 763,0 213,2 0 - - 22 745,2 245,4

28-31 18 1.382,8 5.66,0 3 1.416,7 187,6 3 928,0 232,2 2 1.482,5 236,9 53 1.303,1 457,5

32-36 152 2.788,4 6.31,4 13 2.304,3 738,8 51 2.516,0 575,8 8 2.437,5 388,3 384 2.553,1 634,4

37-41 1.606 3.277,6 4.33,7 206 3.275,7 442,6 404 3.160,0 527,2 74 3.258,7 440,7 5.263 3.246,1 447,3

≥42 101 3.375,3 4.63,4 1 3.210,0 0,0 4 3.453,0 278,5 0 - - 121 3.400,4 454,3 *DUM: Data da última menstruação Fonte: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – Secretaria de Estado de Saúde do RJ, 2011.

5.3 CURVAS DE DISTRIBUIÇÃO DO PESO AO NASCER Os gráficos das curvas de distribuição do peso ao nascer observada e esperada por

componente do primeiro (2000) e último (2011) anos analisados são apresentados na figura 1. A

distribuição observada do peso ao nascer por ano de nascimento assemelha-se a uma distribuição

normal com uma discreta assimetria à esquerda. As curvas anuais de peso ao nascer esperado

apresentam o componente predominante (área abaixo da linha de contorno verde), informando

42

médias e respectivos desvio-padrão, e o componente residual (área destacada em azul no lado

esquerdo da figura), informando a proporção de recém-nascidos vivos. O componente

predominante representa a maioria dos recém-nascidos e a distribuição do peso ao nascer segue

uma distribuição normal simétrica. Há um discreto aumento da média (2000: 3.221,3 gramas e

2011: 3.232,1 gramas), desvio-padrão (2000: 454,8 gramas e 2011: 458,7 gramas) peso ao nascer

do componente predominante e do percentual de recém-nascidos do componente residual (2000:

2,7% e 2011: 2,8%) entre 2000 e 2011 (Figura 1). As curvas de distribuição do peso ao nascer

observadas e esperadas por ano de nascimento de 2000 a 2011 são apresentadas em anexo.


Figura 1: Distribuição do peso ao nascer observada e esperada por componentes, Niterói, RJ, 2000 (gráfico esquerdo) e 2011 (gráfico direito).

Os valores dos parâmetros estimados a partir da modelagem do peso ao nascer por ano de

nascimento são apresentados na tabela 6. O ponto de truncamento que divide os componentes

predominante e residual da distribuição do peso ao nascer foi 2400,5g em quase todo o período.

Em 2005, 2010 e 2011 este valor foi 200g menor. A média do peso ao nascer para a maioria dos

recém-nascidos (componente predominante) aumentou discretamente de 2000 a 2011. O desvio-

padrão do peso ao nascer mostrou oscilações durante o período, mas de uma forma geral

diminuiu até 2010. O percentual de recém-nascidos de maior risco infantil variou de 2,7% a 3,6%

e há uma tendência de decréscimo com interrupções mais expressiva em 2008 e discretas em

2002 e 2011.

43

Tabela 6: Nascidos vivos e componentes predominante (média e desvio-padrão) e residual da curva de distribuição do peso ao nascer por ano de nascimento Niterói – Rio de Janeiro,

2011

Nascidos Vivos Ponto de truncamento

Componente Predominante Componente Residual

Peso ao nascer

Peso ao nascer (gramas) % Recém-Nascidos

Ano No (gramas) Média Desvio-Padrão

2000 7.127 2.400,5 3.221,3 454,8 2,7

2001 6.499 2.400,5 3.219,8 440,8 3,6

2002 6.190 2.400,5 3.211,5 435,7 3,4

2003 6.020 2.400,5 3.229,4 439,1 3,5

2004 6.231 2.400,5 3.241,3 448,0 3,3

2005 5.869 2.200,5 3.231,3 439,0 3,1

2006 5.663 2.400,5 3.244,9 449,2 3,4

2007 5.873 2.400,5 3.234,4 449,3 2,6

2008 5.855 2.400,5 3.248,4 447,8 3,0

2009 5.832 2.400,5 3.241,5 448,2 2,7

2010 5.784 2.200,5 3.235,1 449,0 2,7

2011 5.841 2.200,5 3.232,1 458,7 2,8


5.4 INDICADORES CLÁSSICOS DE SAÚDE PERINATAL

As tendências das prevalências de nascimentos pré-termo e de baixo peso ao nascer,

indicadores clássicos de monitoramento da saúde perinatal, foram de aumento de cerca de 19%

para prematuridade (< 37 semanas) e de diminuição de 1,8% para o baixo peso ao nascer (<

2.500 g) entre 2000 e 2011. As maiores oscilações da magnitude dos indicadores foram

observadas para prevalência de prematuridade. (Gráfico 1).

44


O aumento da prevalência de pré-termos foi de cerca de 29% entre aqueles com menos de

< 32 semanas de gestação passando de 1,0% (2000) para 1,3% (2011) (Tabela 7). Quanto à

prevalência de baixo peso ao nascer, as maiores reduções foram nos intervalo de BPN de 1.500 a

2.499g, cerca de 4%, e de 1.000 a 1.499g, 1,8%, entre 2000 e 2011 (dados não apresentados).

Observou-se um aumento de cerca de 21% da prevalência de extremo baixo peso ao nascer

(EBPN < 1.000g), de 0,5% (2000) para 0,6% (2011) (Tabela 7).

6,87,1

6,7 6,96,5 6,4 6,4 6,2

5,9 6,1 6,06,6

6,6

7,7

6,9

8,2 8,3

7,4 7,46,8

6,3 6,6 6,3

7,9

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

%

Gráfico 1: Prevalências de baixo peso ao nascer (<2.500 gramas) e de prematuridade (<37 semanas) em nascidos vivos

de 2000 a 2011, Niterói, RJ.

< 2500 gramas <37 semanas

45 Tabela 7: Distribuição da frequência absoluta e proporcional dos Nascidos Vivos segundo

indicadores de saúde perinatal, Niterói – RJ, 2000 a 2011.

Ano Nascidos vivos

Pré-termo (semanas) Baixo peso ao Nascer (gramas)

< 32 < 37 < 1000 < 1500 < 2500

n % n % n % n % n %

2000 7.127 73 1,0 472 6,6 34 0,5 55 0,8 482 6,8

2001 6.499 87 1,3 501 7,7 34 0,5 54 0,8 464 7,1

2002 6.190 71 1,1 426 6,9 38 0,6 44 0,7 413 6,7

2003 6.020 87 1,4 492 8,2 41 0,7 37 0,6 413 6,9

2004 6.231 78 1,3 516 8,3 42 0,7 43 0,7 402 6,5

2005 5.869 79 1,3 435 7,4 33 0,6 42 0,7 378 6,4

2006 5.663 81 1,4 420 7,4 38 0,7 49 0,9 361 6,4

2007 5.873 71 1,2 402 6,8 35 0,6 35 0,6 365 6,2

2008 5.855 68 1,2 370 6,3 35 0,6 44 0,8 345 5,9

2009 5.832 63 1,1 385 6,6 41 0,7 34 0,6 354 6,1

2010 5.784 68 1,2 365 6,3 39 0,7 43 0,7 346 6,0

2011 5.841 77 1,3 461 7,9 37 0,6 46 0,8 388 6,6

Total 72.784 903 1,2 5.245 7,2 447 0,6 526 0,7 4711 6,5

Fonte: SINASC – Secretaria de Estado de Saúde do RJ, 2000 – 2011.

46

As prevalências de prematuridade e pós-maturidade variaram segundo método de cálculo

ou estimativa da IG (Gráfico 2). A menor prevalência de prematuridade foi atribuída ao exame

físico (7,6%) e a maior prevalência de pós-termo (5,3%) à DUM. A prevalência de prematuridade

quando o método foi ignorado se aproxima da prevalência referente ao outro método.

*DUM: Data da última menstruação Fonte: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – Secretaria de Estado de Saúde do RJ, 2011.

9,67,6

12,811,9

7,9

5,3

0,4 0,90,0

2,1

02468

101214

DUM Exame Físico Outro método Método Ignorado Total

%

Gráfico 2: Prevalência de nascimentos pré-termo (<37 semanas) e pós-termo (>=42 semanas) segundo método de cálculo ou estimativa da idade

gestacional, Niterói, 2011.

< 37 semanas >=42 semanas

47 6 DISCUSSÃO

A redução do número de nascidos vivos em 15,6% observada nas coortes de Niterói, RJ

(2000 a 2011) superou aquela referente à Região Sudeste do Brasil (12,4%) no mesmo período

(BRASIL, 2015). A redução nacional da natalidade refletiu de maneira consistente na diminuição

do número de nascidos vivos do SINASC a partir de 1999 (SILVEIRA et. al., 2009, p.1273).

Uma progressiva melhora na cobertura e na qualidade dos dados do SINASC vem

ocorrendo em todo o país, mas ainda há problemas (MELLO JORGE et.al., 2007, p.654;

SILVEIRA et. al., 2009, p.958). No presente estudo a qualidade do preenchimento dos campos

referentes ao peso ao nascer e idade gestacional, informações relevantes para construção de

indicadores de saúde, foi avaliada quanto à completitude. De 2006 a 2010, todas as DN

apresentaram o campo peso ao nascer preenchido. Em 2011, apenas 1 registro apresentou este

campo da DN em branco. Sendo assim pode-se dizer que a completitude deste campo é excelente

(ROMERO e CUNHA, 2007, p.706). A informação sobre idade gestacional para todo o período

de análise foi avaliada pela variável gestação do banco de dados que agrega informações sobre

IG intervalar de ambos os modelos da DN: modelo antigo, a partir do campo duração da gestação

(variável categórica) e no modelo novo a partir do campo semana de gestação (variável contínua).

A proporção de incompletitude da informação sobre idade gestacional sofreu oscilações

durante o período do estudo, porém considerando-se os anos extremos do período analisado,

observa-se um aumento: 2000 (0,3%) e 2011 (1,3%). Em 2011, primeiro ano de circulação da

nova DN, a incompletitude do novo campo semana de gestação foi cerca de 4%, sendo

considerada boa, embora haja dependência quanto ao tipo de método de cálculo ou aferição da

idade gestacional: melhor para outro método que inclui US (0,2%) e pior quando o próprio

método era ignorado (cerca de 24%).

Tendências de redução da incompletitude dos campos peso ao nascer e idade gestacional

também foram relatadas em outras publicações (BARBUSCIA e RODRIGUES-JÚNIOR, 2011,

p.1194; MELLO JORGE et.al. 2007 p.654). Entretanto, Silveira e colaboradores (2009, p.1272)

alertam que a redução de informações ignoradas não é sinônimo de melhoria da qualidade da

informação, apesar de ser uma condição necessária. Estudos sobre a confiabilidade e validade das

informações vêm sendo realizados com os dados do SINASC. A informação peso ao nascer tem

apresentado maior acurácia em relação à idade gestacional (PEDRAZA, 2012, p. 2736; THEME

48

FILHA et. al., 2004; ALMEIDA et.al, 2006, p.605). No presente estudo não foram avaliadas a

confiabilidade e validade dessas informações.

Quanto aos dois grupos de critérios de inconsistências entre o peso ao nascer e idade

gestacional (SMSDVRJ e MS) verificou-se que os percentuais de registros inconsistentes foram

baixos (<0,4%) e semelhantes em todo o período analisado. Apesar dos erros poderem ser tanto

da informação do peso ao nascer quanto da idade gestacional, dada a maior acurácia da primeira

em relação à segunda, acredita-se que majoritariamente as inconsistências sejam devido aos erros

da idade gestacional.

O critério de valores atípicos de peso ao nascer (MS) foi importante para detectar

fundamentalmente valores de peso de nascidos vivos muito baixos (<400g). Romero e Cunha

discutem que o peso mínimo suficiente para que existam sinais de vida ao nascer é difícil de

estabelecer e fazem referência a Battaglia e Lubchenco (1967) que consideram o peso inferior a

500g como informação errada (BATTAGLIA e LUBCHENCO, 1967 APUD: ROMERO e

CUNHA, 2007, p.711). Além de erros de registro e/ou digitação, erros de classificação entre

natimortos e nascidos vivos (LAURENTI et. al., 2005, p.80) podem explicar valores baixos do

PN.

Os critérios para “limpeza de dados” da SMSDCRJ são importantes principalmente para

dados anteriores a 2000, pois apresentam intervalos de idade gestacional compatíveis com o

modelo vigente da DN neste período. O intervalo de 28 e 36 semanas especificamente não consta

nos dois modelos de DN mais recentes e dos critérios do Ministério da Saúde. De uma forma

geral, não houve diferença expressiva entre o percentual de registros com informações

inconsistentes dos critérios da SMSDCRJ e MS, entretanto, há necessidade de definir valores

mínimos de peso ao nascer por intervalo de semanas de gestação para evitar inconsistências como

as encontradas no presente estudo: peso mínimo de 400 gramas em RN a termo entre 37 a 41

semanas de gestação e 420 gramas em recém-nascidos com 32 a 36 semanas de gestação. A

definição de valores atípicos do peso ao nascer constante dos critérios do MS foi considerada

adequada. Os critérios de “limpeza de dados” de bases populacionais são necessários e usados

como rotina em outros países como os EUA e Suécia (PEARL, WIER, KAHARRAZI, 2007,

p.52; Haglund, 2007, p.72). Haglund (2007, p.72) usando o método de “limpeza de dados” de

49 bases populacionais de nascidos vivos na Suécia admitiu que os erros das estimativas da IG

acontecem independentemente do método de cálculo ou estimativa.

Sabe-se que um dos métodos para calcular a IG, apesar de menor complexidade e custo,

depende da lembrança da DUM. Erros de memória em relação à DUM ocorrem com mais

frequência em relação ao dia do mês e podem ser aleatórios ou sistemáticos (SAVITZ et. al.

2002, p.1664). No presente estudo, em 2011 foi verificada uma maior frequência de nascimentos

no dia 15 (n= 135) independentemente do mês, seguido do dia 05 (n= 125), dia 10 (n=109), dia

20 (n= 107) e dia 25 (n= 91). Em um estudo da Califórnia (EUA), pesquisadores avaliaram a

qualidade da informação da DUM nos registros de nascimento e encontraram erros, entre eles

erros de memória da mãe e a preferência de dígitos. Os dias da DUM encontrados no estudo

americano foram: 01, 05, 10, 15, 20, 25 e 28 (PEARL, M. WIER, M. KHARRAZI, M., 2007,

p.50). O dia 15 do mês foi relatado como o de maior preferência (LYNCH e ZHANG, 2007, p.87,

PEARL, M. WIER, M. KHARRAZI, M., 2007, p.50; SAVITZ et. al. 2002, p.1661).

De acordo com o Caderno de Atenção Básica - Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco do

Ministério da Saúde (BRASIL, p.71) orienta-se ao profissional prenatalista que quando a DUM é

desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu: se o período foi no início,

meio ou fim do mês, considera-se como DUM os dias 05, 15 e 25, respectivamente. Essa

orientação pode explicar, pelo menos parcialmente, os erros sistemáticos relatados neste estudo.

Quanto às estatísticas sumárias do peso ao nascer não foram observadas mudanças

importantes no período analisado no município de Niterói. Na década anterior, na cidade de São

Paulo, também foi observada uma certa estabilidade nas distribuições do PN com base nos dados

do SINASC (MONTEIRO et.al, 2000, p.37). Os autores comentam, entretanto, que a evolução

das distribuições do peso ao nascer guardam relação com o nível socioeconômico e que a

trajetória desfavorável do PN nos estratos de maior nível deve ser debitada, sobretudo, ao

aumento na frequência da prematuridade (MONTEIRO et.al, 2000, p.38).

As distribuições do peso ao nascer por idade gestacional também foram analisadas no

presente estudo. Recém-nascidos pré-termo de 22 a 27 semanas e pós-termo (≥42 semanas)

apresentaram uma discreta tendência de diminuição dos valores das estatísticas sumárias do PN e

para os demais recém-nascidos, observou-se uma tendência na direção oposta. Em 2011, as

estatísticas sumárias do PN segundo duração da gestação foram analisadas por método de cálculo

e estimativa da IG. O peso médio ao nascer foi superior quando o método de cálculo da

50

IG foi baseado na DUM, independentemente da duração da gestação. Este resultado suscita

novas investigações que dada à limitação de tempo não foram possíveis de realização até o

momento.

A análise dos indicadores anuais de saúde baseados na distribuição do peso ao nascer,

propostos por Wilcox e Russel (WILCOX e RUSSEL, 1983), não apresentou diferenças

expressivas ao longo do tempo em relação à média e ao desvio-padrão do peso ao nascer do

componente predominante que representa a maioria dos recém-nascidos da população de estudo.

Este resultado é semelhante ao encontrado na análise descritiva da distribuição do peso ao nascer

(sem modelagem dos dados) de toda a população de estudo discutida anteriormente, o que reforça

a interpretação biológica do componente predominante da distribuição do PN discutida

(UMBACH e WILCOX, 1996, p.1334). A assimetria à esquerda da distribuição do PN foi

verificada em todo o período de análise. Com a modelagem dos dados foi possível estimar o valor

do peso ao nascer que melhor distingue o componente predominante do restante da distribuição

do PN (componente residual). Este valor não é fixo, pode variar entre as coortes de nascimentos

de populações distintas ou numa mesma população em tempos diferentes, como foi analisado em

Niterói: prevaleceu o valor de 2.400,5g, mas no final do período esse valor diminuiu para

2.200,5g sendo acompanhado de uma redução da proporção de recém-nascidos que constituem o

componente residual (pequenos e pré-termo, de maior risco perinatal). A proporção de recém-

nascidos do componente residual em Niterói variou entre 2,6% e 3,6% no período analisado.

Segundo Wilcox (2001, p.1235), numa população típica, essa proporção está entre 2 e 5%. Em

2011, usando dados do estado do Rio de Janeiro da mesma fonte de informação (SINASC) e os

mesmos critérios de exclusão de registros, o valor do PN correspondente ao ponto de

truncamento dos componentes e a proporção de recém-nascidos do componente residual foram

semelhantes aos estimados para Niterói (KALE et.al., 2014, p.11).

Em termos gerais, a evolução dos indicadores anuais de saúde perinatal baseados na

modelagem estatística da distribuição do PN de munícipes de Niterói, se não expressam uma

discreta melhoria, pelo menos aponta para uma estabilidade. Estudos de séries históricas destes

indicadores são escassos, apesar da sua recomendação para fins de monitoramento (WILCOX,

2001, p.1239). O estudo realizado com coortes de nascidos vivos do município do Rio de Janeiro

de 2000 a 2010 mostrou uma magnitude maior da proporção de recém-nascidos do componente

residual e um aumento de uma casa decimal na proporção de recém-nascidos do componente

51 residual, passando de 3,1% para 3,2% (NASCIMENTO, 2013, p.30). Os critérios de

inconsistências entre O PN e IG e de valores atípicos do PN neste estudo foram diferentes

daqueles utilizados em munícipes de Niterói. Outro estudo nacional, em Ribeirão Preto, SP,

analisou a evolução deste indicador em coortes de nascimento de base hospitalar (excluindo-se

gemelares) de 1978/1979 e 1994 detectando um aumento de 1,9% a 3,4% (SILVA et. al., 2004,

p.822). Dada a maior complexidade de serviços de assistência perinatal em grandes centros

urbanos como Rio de Janeiro, RJ e Ribeirão Preto, SP, acredita-se que nascimentos com alto

risco de morte como recém-nascidos pré-termo e pequenos para idade gestacional consigam

nascer vivos elevando a frequência deste indicador.

Quanto aos indicadores clássicos, observou-se aumento de cerca de 19% para

prematuridade (< 37 semanas de gestação) e de redução de 1,8% na proporção de BPN (< 2.500

gramas) entre 2000 e 2011. As tendências destes indicadores clássicos em Niterói já haviam sido

descritas desde meados da década anterior (GAUDÊNCIO, 2012, p. 14). Em outro estudo com

dados do SINASC de munícipes de Niterói, entre 2000 e 2009, mesmo sem exclusão dos recém-

nascidos gemelares e “limpeza dos bancos de dados” foram descritos queda na proporção do

BPN e aumento do peso médio ao nascer, como no presente estudo (ROZÁRIO et.al., 2013,

p.138).

Segundo Silveira et. al., (2009, p.1267) o Brasil vem apresentando uma tendência de

aumento da prematuridade. Estudos como o de Ribeirão Preto, São Paulo (Silva et. al., 2004) e

Pelotas, Rio Grande do Sul (Barros et al., 2004) também têm demonstrado essa tendência. A

estimativa da proporção de prematuridade no Brasil é de 11,7%, segundo o relatório de 2012

“Born too soon” (Organização das Nações Unidas, 2013). Esse percentual coloca o Brasil no

mesmo patamar de países de baixa renda. As regiões mais desenvolvidas (Sul e Sudeste) são as

que apresentam as maiores proporções de prematuridade (12% e 12,5%, respectivamente).

A prematuridade calculada com dados do SINASC é subestimada quando comparada

àquela com dados primários e a magnitude dessa subestimação diminuiu em 2011 com a

circulação do novo modelo de DN (SILVEIRA et. al., 2013, p.994). Este fato possa explicar a

maior magnitude da prevalência de prematuridade em Niterói em 2011 sem modificar, porém a

tendência crescente deste indicador em todo o período de análise.

Cascaes e colaboradores (2008, p. 1024) relatam que algumas limitações para identificar

as tendências de prevalência da prematuridade estão relacionadas à dificuldade em estimar, de

52

forma precisa, a idade gestacional. Nesse sentido, reforça-se a vantagem do indicador proporção

de recém-nascidos do componente residual da distribuição do PN que dispensa essa informação.

Além disso, de fato, em 2011, as prevalências de pré-termo e também de pós-termo de Niterói

dependeram do método de cálculo ou estimativa da IG. Em consonância com a literatura, o

método baseado na DUM correspondeu a maior magnitude de nascimentos pós-termo quando

comparada as prevalências estimadas por outros métodos. A prevalência de pré-termo estimada

por outro método (que inclui o US) mostrou-se mais elevada do que em relação à DUM. A

identificação do método US na DN e do momento de sua realização durante a gravidez é

importante para o aprimoramento do indicador clássico de prematuridade com base nos dados

populacionais e para o estudo de tendências deste indicador. Com o aprimoramento da

informação sobre IG de base populacional o indicador prevalência de pequenos para idade

gestacional substituiria a necessidade de modelagem da distribuição do PN (WILCOX, 2001,

p.1239).

Alguns indicadores que avaliam o desenvolvimento de uma determinada região são Índice

de Gini e o IDH (Índice de Desenvolvimento Humano). Niterói possui o maior IDH (0,837) e um

dos melhores resultados do índice de Gini do estado do RJ (0,46) (IBGE, Censo 2010). No

período de análise do presente estudo foi observada uma redução da taxa de mortalidade infantil

de gravidez única no município de Niterói passando de 14,7 para 9,6 por mil nascidos vivos

(BRASIL, 2013), apesar da tendência crescente de nascimentos pré-termo e uma certa

estabilidade ou discreta redução da proporção de nascidos vivos pequenos e pré-termo. Tais

resultados podem expressar que apesar da situação de desenvolvimento favorável e

possivelmente sua repercussão, aliada às políticas de saúde materno- infantil, na maior frequência

de sobreviventes no primeiro ano de vida, continuam nascendo de forma constante ou

discretamente ascendente, bebês de alto risco perinatal.

Como limitações do estudo destacam-se: a validade dos métodos de cálculo e aferição da

IG, a subestimação do indicador de saúde prematuridade com base no SINASC, a complexidade

da modelagem estatística para estimação de novos indicadores de saúde perinatal e a

indisponibilidade atual do programa computacional desenvolvido por Wilcox e colaboradores

para estimação de tais indicadores.

53 7 CONCLUSÃO

O SINASC mostrou ser uma importante fonte de informações de base populacional para o

monitoramento de indicadores de saúde perinatal e infantil.

Houve melhorias importantes na qualidade das informações sobre peso ao nascer e idade

gestacional, porém ainda é necessário investir em medidas que visem o aprimoramento do

Sistema de Informação como de atividades de capacitação para a melhora da coleta, registro e

digitação das informações.

Recomenda-se a “limpeza de dados” como rotina para análise de dados anteriores à

adoção do Ministério da Saúde de requisitar às secretarias de saúde das UF, a partir de 2013, a

correção dos dados inconsistentes ou atípicos do peso ao nascer e da idade gestacional digitados

na base do SINASC. Torna-se necessária, entretanto, uma revisão dos critérios de inconsistências

entre a IG e PN do MS no sentido de estabelecer valores mínimos de PN segundo IG.

Deve-se considerar a importância da informação sobre a realização de US e o momento da

gravidez no qual este foi realizado na DN.

Este estudo avaliou o SINASC num momento de transição gradual e co-circulação de

modelos da DN, e os resultados em relação às mudanças nos campos informações sobre idade

gestacional são promissores.

As análises deste estudo propiciaram uma ampla discussão sobre a adequação de

indicadores para fins de monitoramento da saúde perinatal. Apesar da situação de

desenvolvimento do município e da redução da mortalidade infantil são preocupantes a tendência

crescente de nascimentos pré-termo e certa estabilidade ou discreta redução da proporção de

nascidos vivos pequenos e pré-termo.

54

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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61

ANEXO

A. B.

Figura 1. Curva de peso ao nascer, proporção do componente residual, média e desvio-padrão do componente predominante, Niterói – Rio de Janeiro,

2000 (A) e 2001 (B).

62

A. B.


2002 (A) e 2003 (B).

63

A. B.


2004 (A) e 2005 (B).

64

A. B.


2006 (A) e 2007 (B).

65

A. B.


2008 (A) e 2009 (B).

66

A. B.

Figura 6.

Curva de peso ao nascer, proporção do componente residual, média e desvio-padrão do componente predominante, Niterói – Rio de Janeiro, 2010 (A) e 2011 (B).

universidade federal do rio de janeiro centro de … · as tendências das prevalências de...

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