universidade federal do cearÁ faculdade de … · biópsia de linfonodo sentinela. i pinheiro,...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRURGIA

PROGRAMA DE PS-GRADUAO STRICTO SENSU EM CIRURGIA

JOS RICARDO DE MOURA TORRES DE MELO

MODELO EXPERIMENTAL EM CANINOS PARA PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA DO ESTMAGO

FORTALEZA 2010

1

JOS RICARDO DE MOURA TORRES DE MELO

MODELO EXPERIMENTAL EM CANINOS PARA PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA DO ESTMAGO

Dissertao a ser submetida Coordenao do Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu em Cirurgia, da Universidade Federal do Cear, como requisito parcial para obteno do grau de Mestre em Cirurgia.

Orientador: Prof. Dr. Luiz Gonzaga Porto Pinheiro

FORTALEZA 2010

1

T646m Torres de Melo, Jos Ricardo de Moura Modelo experimental em caninos para pesquisa de linfonodo sentinela do estmago / Jos Ricardo de Moura Torres de Melo. Fortaleza, 2010. 85f. : il.

Orientador: Prof. Dr. Luiz Gonzaga Porto Pinheiro Dissertao (Mestrado) Universidade Federal do Cear. Faculdade Medicina. Programa de Ps-Graduao em Cirurgia

1. Neoplasias gstricas. 2. Metstase linftica. 3. Estadiamento de neoplasias. 4. Bipsia de linfonodo sentinela. I Pinheiro, Luiz Gonzaga Porto (Orient.). II. Ttulo.

CDD: 616.9943

3

A DEUS, Nosso Senhor JESUS CRISTO e ao Divino ESPRITO SANTO, que, atravs do meu amigo Dr. Francisco Slvio Cavalcante Pinto, resgataram-me e

colocaram-me novamente no meu caminho, com chance e oportunidade de concluir este trabalho.

Aos meus Pais Lauro e Isolda, eternos exemplos de luta, empenho e probidade. Obrigado pela personalidade!

minha esposa, Rosana, mulher combativa e destemida, minha cmplice e dona de minhas vitrias (impossvel sem voc!).

Aos nossos filhos Rafaella, Marcella e Ricardo Filho, nossos sonhos realizados. Representam o que eu respiro. Sem vocs, no me acharia.

4

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao PROF. DR. LUIZ GONZAGA PORTO PINHEIRO, Professor Adjunto do

Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear,

idealizador e fundador do GEEON Grupo de Educao e Estudos Oncolgicos / Extenso

do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Cear. Homem guerreiro com

personalidade cientfica desbravadora, incansvel e contagiante, que veio para inteirar a

pesquisa mdica nacional. Dono de um carter abenoado por Deus, sua liderana e

abnegao devem ser creditadas a coordenao de uma equipe comprometida com a

investigao e estudo na Medicina, em especial, para a Cirurgia Radioguiada Linfonodo

Sentinela.

Prof. Luiz Porto, meu amigo, parece at que as intempries foram fundamentais para a

realizao deste trabalho. Todavia, sua orientao e estmulo, absolutamente necessrios e

indispensveis.

5

AGRADECIMENTOS

Ao PROF. DR. SAUL GOLDENBERG, idealizador e fundador da SOBRADPEC

SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O DESENVOLVIMENTO DA PESQUISA EM

CIRURGIA e da Revista ACTA CIRRGICA BRASILEIRA. Professor Titular e

Coordenador do Curso de Ps-Graduao da Disciplina de Tcnica Operatria e Cirurgia

Experimental da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo, foi o

primeiro mentor que fez despertar a nossa curiosidade cientfica. O Prof. Saul para ns o

exemplo maior de consagrao e devotamento no Ensino e na Pesquisa Mdica Brasileira.

Ao PROF. DR. JOAQUIM JOS GAMA-RODRIGUES, Titular da Disciplina de Cirurgia do

Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e a PROF.

DRA. ANGELITA HABR-GAMA, Titular da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo

da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, responsveis por minha formao

profissional e, continuamente, modelo e lio de empenho cientfico na profisso e na

dedicao meticulosa para com os pacientes.

Ao PROF. DR. PAULO ROBERTO LEITO DE VASCONCELOS, Coordenador do

Programa de Ps-graduao stricto sensu do Departamento de Cirurgia da Faculdade de

Medicina da Universidade Federal do Cear, pelo incentivo e dedicao nas suas atividades

neste programa.

Ao PROF. DR. LUSMAR VERAS RODRIGUES, Professor Livre-Docente do Departamento

de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear, a competncia,

seriedade e abnegao do seu trabalho executado nesta Universidade exemplo permanente

que nos contamina a todos.

Ao PROF. DR. JOO ARAGO XIMENES FILHO, Professor Adjunto do Departamento de

Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear, pela fundamental

participao neste trabalho como orientador na anlise estatstica.

6

Ao PROF. DR. FRANCISCO SRGIO PINHEIRO REGADAS, Professor Titular do

Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear, pela

sua notvel e talentosa participao na banca examinadora.

Ao PROF. DR. RENATO SANTOS DE OLIVEIRA FILHO, Professor Adjunto Visitante e

Professor Orientador de Ps-Graduao da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal

de So Paulo pela sua importante e ilustre participao na banca examinadora.

Ao PROF. DR. ANTNIO BORGES CAMPOS, Professor Adjunto do Departamento de

Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear, pela admirvel e

minuciosa participao no exame de qualificao.

Ao PROF. DR. JOSE HUYGENS PARENTE GARCIA, Professor Adjunto do Departamento

de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear, pela essencial

participao no exame de qualificao.

A PROF. DRA. LCIA LIBANEZ BESSA CAMPELO BRAGA, Professora Adjunta do

Departamento de Medicina Clnica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do

Cear, pela importante participao no exame de qualificao.

BIBLIOTECRIA NORMA DE CARVALHO LINHARES, Diretora da Biblioteca de

Cincias da Sade da Universidade Federal do Cear, responsvel pela normalizao deste

trabalho, muito obrigado pelo seu empenho.

Ao DR. PAULO HENRIQUE DIGENES VASQUES, Cirurgio Geral, Mestrando

pesquisador do GEEON/Universidade Federal do Cear, atual Presidente da Cooperativa dos

Cirurgies Gerais do Cear, e ao DR. JOS ULCIJARA AQUINO, Cirurgio Oncolgico,

Mestre em Cirurgia e atual Doutorando pesquisador do GEEON/Universidade Federal do

Cear pelo compromisso, diligncia e presteza na parceria dos experimentos realizados em

laboratrio.

7

Aos Acadmicos de Medicina PEDRO MACEDO ESMERALDO BARBOSA, DOUGLAS

HENNING PINHEIRO ARAGO, PEDRO HENRIQUE DE OLIVEIRA FILGUEIRA,

MARIZA BANDEIRA DE ARAUJO e aos Acadmicos de Medicina Veterinria RASSA

VASCONCELOS CAVALCANTE e HUGO ENRIQUE ORSINI BESERRA pela

participao efetiva nas cirurgias experimentais no Laboratrio Prof. Saul Goldenberg.

A CLNICA SONIMAGEM FORTALEZA/MEDICINA NUCLEAR que atravs do Mdico

Nuclear DR. JULIO MARCUS SOUSA CORREIA, forneceu material radioativo e orientao

precisa no manuseio do Tecncio nos experimentos cirrgicos.

s senhoras MARIA LUCIENE VIEIRA DE OLIVEIRA e MAGDA MARIA GOMES

FONTENELE secretrias do Programa de Ps-graduao stricto sensu do Departamento de

Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear, sempre muito

atenciosas, assduas e resolutivas, obrigado pela essencial ajuda em todos os momentos deste

trabalho.

Sra. MARIA ROCILDA FONSECA DE ALENCAR ao Sr. MRIO JORGE DE MELO

SOUSA em nome dos quais agradecemos a todos os funcionrios do GEEON GRUPO DE

EDUCAO E ESTUDOS ONCOLGICOS pela pacincia e interesse na evoluo deste

estudo.

A todos os INOFENSIVOS ANIMAIS, que atravs de seus sacrifcios, presentearam-nos com

suas importantes cotas de contribuio para o progresso da cincia neste despretensioso e

honrado estudo.

8

Dedico este trabalho a (aos): Aos amigos e companheiros de labuta diria DR. EVERARDO LEITE GONALVES, DR.

EVALDO JOS PAES PINHEIRO, DR. ANTNIO FERREIRA DE MENEZES, DR.

IRINEU NOGUEIRA COSTA e DR. LVARO OSCAR MAIA DEMTRIO pela

importante participao na minha vida profissional.

Ao DR FRANCISCO SLVIO CAVALCANTE PINTO, Cirurgio Oncolgico/Urologista,

Mestre em Cirurgia Pela Universidade Federal do Cear e Doutor em Cincias (Oncologia)

pela Universidade de So Paulo, sua competncia e amizade devolveram-me a possibilidade

de realizar este sonho. Muito obrigado pela dedicao e assiduidade com minha sade.

Aos amigos e companheiros de trabalho do Hospital Edmilson Barros de Oliveira, Hospital

Regional Unimed e Hospital Fernandes Tvora, graas a Deus so tantos que denomin-los

individualmente no caberia neste espao, entretanto vocs permanecem no espao pessoal

mais importante de minha vida, principalmente no meu momento mais difcil. O carinho e

sentimento de afeto de todos vocs foram fundamentais. Minha eterna dvida de

agradecimento!

Aos PADRES JOO RODRIGUES FARIAS e JOAQUIM COLAO DOURADO que

alimentam minha f em Deus e estiveram do meu lado quando solicitei, meus agradecimentos

especiais.

Aos meus pais LAURO RAMOS TORRES DE MELO e ISOLDA DE MOURA TORRES

DE MELO (em memria, porm to vista!) extremamente presentes na minha trajetria

pessoal e de fundamental importncia nas minhas realizaes. Obrigado pela mobilizao de

foras intelectuais, morais e pecunirias e por alicerar valores que hoje dirigem minha vida.

Aos meus irmos LAURO RAMOS TORRES DE MELO FILHO, MARIA CARMEN DE

MOURA TORRES DE MELO e MARIA CECLIA DE MOURA TORRES DE MELO

exemplos singelos de to complexa familiaridade.

9

Aos meus filhos RAFAELLA HENRIQUES CAVALCANTI TORRES DE MELO, estudante

de Medicina, fotografou alguns animais dos experimentos, MARCELLA HENRIQUES

CAVALCANTI TORRES DE MELO, estudante de Arquitetura e Urbanismo e JOS

RICARDO DE MOURA TORRES DE MELO FILHO, vestibulando, vocs alimentam meu

corao, justificam meu sentido de viver.

minha esposa, ROSANA HENRIQUES CAVALCANTI TORRES DE MELO, pela

presena incessante em todos os meus momentos, sempre digna e consciente do melhor

caminho, em muitas situaes no enxergaria sem os seus olhos. Voc exemplo genuno e

belo de me, mulher e companheira.

10

(...) Talvez no tenhamos conseguido fazer o melhor, mas lutamos para que o melhor fosse feito (...)

No somos o que deveramos ser, mas somos o que iremos ser. Mas, graas a DEUS, no somos o que ramos.

Martim Luther King

11

LISTA DE ILUSTRAES

FIGURA 1. Representao grfica da definio de linfonodo sentinela ........... 20FIGURA 2. Linfonodos regionais do estmago .................................................. 21FIGURA 3. Representao grfica de cirurgias realizadas pela equipe do Dr.

Takashi Ichikura ............................................................................. 22FIGURA 4. Laboratrio de Cirurgia Experimental Prof. Saul Goldenberg ....... 24FIGURA 5. Instrumental cirrgico .................................................................... 25FIGURA 6. Seqncia da tcnica de abertura da parede abdominal da cadela... 26FIGURA 7. Estmago da cadela. Demonstrao do local a ser estudado .......... 27FIGURA 8. Seringas de 1 ml com Tecncio (99mTc) e corante azul patente

(AP) ................................................................................................. 27FIGURA 9. Aparelho Gamma Probe ................................................................. 28FIGURA 10. Injeo do Tecncio ....................................................................... 29FIGURA 11. Identificao de focos de material radioativo com o aparelho

Gamma Probe ................................................................................. 30FIGURA 12. Introduo do azul patente ............................................................. 31FIGURA 13. Estudo in vivo do linfonodo sentinela ........................................ 32FIGURA 14. Estudo ex-vivo do linfonodo sentinela ....................................... 32FIGURA 15. Linfonodos sentinelas do trabalho .................................................. 35GRFICO 1. Demonstrao grfica dos linfonodos sentinelas (LS) achados

neste estudo nos 25 animais ............................................................ 34GRFICO 2. Captao mdia do Tecncio no LS PC por tempo ......................... 42GRFICO 3. Captao mdia do Tecncio no LS IP por tempo .......................... 42

12

LISTA DE TABELAS 1. Ordenao dos cinco principais tipos de cncer nas regies brasileiras

(por 100 mil) HOMENS ......................................................................

172. Ordenao dos cinco principais tipos de cncer nas regies brasileiras

(por 100 mil) MULHERES ..................................................................

173. Anlise estatstica do LS PC do estmago da cadela quando utilizado o

Tecncio e azul patente (Teste de McNemar) ...........................................

364. Coeficiente de Concordncia de Kappa quando comparado a avaliao do

Tecncio + azul patente com Tecncio isolado no LS PC..........................


azul patente + Tecncio com azul patente isolado no LS PC.......................

376. Anlise estatstica do LS IP do estmago da cadela utilizando-se o

Tecncio e azul patente (Teste de McNemar). ...........................................


Tecncio + azul patente com Tecncio isolado no LS IP ...........................


azul patente + Tecncio com azul patente isolado no LS IP.......................

399. Anlise estatstica do LS PC do estmago da cadela utilizando-se o

Tecncio/relao in vivo e ex vivo (Teste de McNemar)......................

4010. Anlise estatstica do LS PC do estmago da cadela utilizando-se o azul

patente/relao in vivo e ex vivo (Kappa) ..........................................

4011. Anlise estatstica do LS IP do estmago da cadela utilizando-se o

Tecncio/relao in vivo e ex vivo (Kappa) ........................................

4112. Anlise estatstica do LS IP do estmago da cadela utilizando-se o azul

patente/relao in vivo e ex vivo (Kappa) ..........................................

41

13

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 99mTc Tecncio AP Corante azul patente CaE Cncer de estmago CCZ Centro de Controle de Zoonoses do Municpio de Fortaleza CG Cncer gstrico EC Estadiamento clnico EERI Endoscopia eletrnica com raio infravermelho GC Gastric cancer GEEON Grupo de Educao e Estudos Oncolgicos ICV Indocianina verde INCA Instituto Nacional do Cncer IP Infrapilrico JGCA Japanese Gastric Cancer Association JRSGC Japanese Research Society for Gastric Cancer LS Linfonodo sentinela PC Pequena curvatuta SLN Sentinel lymph node SRD Sem raa definida WDR Without Definite Race

14

RESUMO A gastrectomia com linfadenectomia ampliada ainda o padro ouro para o tratamento curativo do cncer de estmago (CaE), embora este procedimento possa levar a alto ndice de morbidade ou mortalidade, principalmente nos pacientes que no apresentem disseminao linftica da doena. A pesquisa do linfonodo sentinela (LS), j consagrada nos tumores iniciais de mama e nos melanomas, apresenta-se cada vez mais freqente no trato digestrio, em especial no CaE com resultados animadores. Estudos iniciados nos meados do ano 2000 retratam busca crescente e bastante prspera para esclarecimento desta questo. O objetivo deste trabalho elaborar um modelo experimental que possa demonstrar tecnicamente, em laboratrio, a viabilidade da pesquisa do LS no antro gstrico da cadela. Foram estudadas 25 cadelas com peso aproximado de 11 Kg e idade de 01 a 02 anos, sem raa definida (SRD), clinicamente saudveis, proveniente do Centro de Controle de Zoonoses do Municpio de Fortaleza (CCZ) que tinham programao para eutansia. Com escolha aleatria, estes animais foram estudados individualmente e semanalmente. Utilizou-se, separadamente, Tecncio (99mTc) com traador/colide Fitato e corante vital azul patente V Guerbert 2,5 % (AP) injetados a 01 cm do piloro, na pequena curvatura no antro gstrico da cadela e analisados nos tempos zero, 05, 10, 15 e 20 minutos. Aps este perodo realizou-se pesquisa in vivo do local de injeo do marcador e linfonodos encontrados e ex-vivo destes linfonodos. Para o estudo com o 99mTc utilizou-se o aparelho Gamma Probe modelo Nuclearlab DGC-II - detector para cirurgia radioguiada e sonda captadora de irradiao acoplada com unidade de contagem e rastreamento sonoro e para o AP, viso direta. Para a anlise estatstica utilizou-se o teste de McNemar e o Coeficiente de Concordncia de Kappa. Foi estabelecido em 5% o nvel de significncia (p0,05). Com o uso do 99mTc isolado foi identificado a presena do LS em 20 animais (80%). Quando se utilizou o corante AP isolado a presena do LS foi identificada em 24 animais (96 %). No houve significncia estatstica quanto ao uso destes marcadores para a pesquisa do LS no antro gstrico da cadela. Concluiu-se que (1) O estmago da cadela adequado para modelo experimental de pesquisa in vivo do linfonodo sentinela e (2) O tecncio (99mTc) e corante vital azul patente V Guerbert 2,5 % (AP) so eficientes como marcadores de linfonodo sentinela do antro gstrico da cadela. Palavras-chave: Neoplasias gstricas. Metstase linftica. Estadiamento de neoplasias. Bipsia de linfonodo sentinela.

15

ABSTRACT The gastrectomy with extensive lymphadenectomy still is the gold standard for the dressing treatment of the gastric cancer (GC), even so these procedures can take high index of morbidity or mortality, mainly in the patients who do not present lymphatic dissemination of the illness. The research of sentinel lymph node (SLN), already consecrated in the initial tumors of breast and the melanomas, presents each time more frequent for upper gastrointestinal cancers, specially in GC with encouraging results. Studies initiated in the middles of 2000 portray increasing and sufficiently prosperous search for clarification of this question. The objective of this work is to elaborate an experimental model that can demonstrate technically, in laboratory, the research viability of SLN in gastric antrum of the dog. 25 female dogs had been studied with approach weight of 11 kg and age of 01/02 years, without definite race (WDR), healthful clinically, proceeding from the Control Center of Zoonosis of Fortaleza City with programming for euthanasia. With random choice, these animals had been studied individually and weekly. It was used, separately, radioisotopic 99mtechnetium labeled phytate and patent blue dye (V Guerbert 2.5%) injected at 01 cm above the piloro, on the small bending in the antrum gastric of the dog and analyzed in the times zero, 05, 10, 15 and 20 minutes. After this period, the injection place of the markers and gastric lymph nodes were appraised in vivo (in the animal) and the gastric lymph nodes ex vivo (out of the animal). For the study with the 99mtechnetium it was used the device Gamma Probe model Nuclearlab DGC-II (radioguiada surgery with sounding lead of irradiation connected to unit of counting and sonorous tracking) and for the patent blue dye, direct vision. For the analysis statistics were used the test of McNemar and the Quantify agreement with Kappa. The level of significance was established in 5% (p0,05). When the radioisotopic 99mtechnetium labeled phytate was used single, the LS was identified in 20 animals (80%). With the patent blue dye single, in 24 animals (96%). There is no statistic significance with the use of those markers for the LS research in the gastric antrum of the dog. The conclusions are (1) The stomach of the dog is adjusted for experimental model in alive research of the sentinel lymph node (2) The radioisotopic 99mtechnetium labeled phytate and patent blue dye (V Guerbert 2.5%) are efficients as markers of sentinel lymph node of the dogs gastric antrum. Key Word: Stomach neoplasms. Lymphatic metastasis. Neoplasm staging. Sentinel lymph node biopsy.

16

SUMRIO

1

2

3

3.1

3.2

3.3

4

5

6

INTRODUO ...............................................................................................

OBJETIVO .....................................................................................................

MATERIAL E MTODOS ...........................................................................

Critrios de incluso e excluso .....................................................................

Procedimento anestesiolgico ........................................................................

Procedimento cirrgico ..................................................................................

RESULTADOS ...............................................................................................

DISCUSSO ....................................................................................................

CONCLUSO .................................................................................................

17

22

23

23

24

25

34

43

46

REFERNCIAS ...................................................................................................... 47ANEXOS ................................................................................................................... APNDICE ..............................................................................................................

5458

17

1 INTRODUO

O Cncer de estmago (CaE) atualmente a quarta neoplasia maligna mais

freqente e a segunda causa de morte entre todos os tipos de cncer no mundo. O maior

nmero de casos ocorre no Japo, onde se encontram 780 casos por 100.000 habitantes. Por

ordem, o CaE ocupa posies variadas nas regies brasileiras TABELAS 1 e 2 (INSTITUO

NACIONAL DO CANCER -INCA, 2008).

Tabela 1 - Ordenao dos cinco principais tipos de cncer nas regies brasileiras (por 100 mil) - HOMENS

Sul Centro-Oeste Nordeste Norte Sudeste1 PRSTATA

68,7 PRSTATA

46,7 PRSTATA

38,0PRSTATA

22,0PRSTATA

63,22 PULMO

35,6 PULMO

15,7 ESTMAGO

9,2ESTMAGO

9,9PULMO

22,53 ESTMAGO

20,9 ESTMAGO

12,2 PULMO

8,6PULMO

8,0CLON E RETO

19,004 CLON E

RETO 20,6

CLON E RETO10,0

CAVIDADE ORAL5,9

LEUCEMIAS 3,7

ESTMAGO18,0

5 ESFAGO 16,6

CAVIDADE ORAL7,7

CLON E RETO4,4

CAVIDADE ORAL3,2

CAVIDADE ORAL15,2

Tabela 2 - Ordenao dos cinco principais tipos de cncer nas regies brasileiras (por 100 mil) MULHERES

Sul Centro-Oeste Nordeste Norte Sudeste1 MAMA

67,1 MAMA 38,2

MAMA28,4

COLO DO TERO 22,2

MAMA68,1

2 COLO DO TERO 24,4

COLO DO TERO19,4

COLO DO TERO17,6

MAMA15,6

CLON E RETO21,1

3 CLON E RETO 21,9

CLON E RETO10,9

CLON E RETO5,8

ESTMAGO 5,4

COLO DO TERO17,8

4 PULMO 16,2

PULMO8,8

ESTMAGO5,5

PULMO 5,0

PULMO11,4

5 ESTMAGO10,4

ESTMAGO6,0

PULMO5,3

CLON E RETO 3,8

ESTMAGO9,5

A resseco cirrgica do estmago, parcial ou total, associada retirada de

linfonodos (linfadenectomia) a principal alternativa teraputica e representa, atualmente, a

18

nica chance de cura da doena. (ADACHI et al., 1996; CATALANO et al., 2009;

COBURN, 2009).

Disseminaes por contigidade e hematognica so de difcil controle, porm a

linftica pode ser controlada, com eficincia, atravs de cirurgias ampliadas. Estes

procedimentos, todavia, podem levar a alto ndice de morbidade ou mortalidade, com

prognstico ainda discutvel, especialmente nos doentes sem comprometimento linftico da

doena. (ADACHI et al., 1996; BONENKAMP et al., 1999; KITAGAWA; KITAJIMA,

2002).

Por outro lado ainda no existem, at o momento, tcnicas satisfatrias de

diagnstico por imagem para detectar metstase linfonodal no CaE (PET scan, com

sensibilidade de 30 a 60 %, ultrassonografia convencional e endoscpica ou ressonncia

magntica). (LEE et al., 2006; OTT et al., 2008; COBURN, 2009).

Surgem, neste sculo, trabalhos cientficos demonstrando nova tecnologia na

deteco de micrometstases no CaE, sem a realizao destes extensivos procedimentos.

Trata-se do mapeamento linftico (linfocintilografia) e da pesquisa do linfonodo sentinela

(LS) que aplicados a estes tumores representam, atualmente, tentativa de aperfeioar a

capacidade de deteco de metstases linfonodais e orientar a indicao teraputica

individualizada. O princpio da pesquisa do LS no CaE baseia-se na premissa de que, na

ausncia de metstase linfonodal estadiamento clnico (EC) N0, procedimentos menos

radicais (laparoscpicos ou endoscpicos) poderiam ser realizados diminuindo a morbidade e

mortalidade cirrgicas. Atentar para os resultados falso-negativos que em algumas situaes

so devidos a obstruo dos vasos linfticos nos tumores mais avanados (tamanho e

profundidade maiores) que eventualmente teriam disseminao atpica. Parece ser consenso

que a pesquisa do LS no CaE deva ser feita em tumores na fase inicial (EC T1N0M0).

(TSIOULIAS et al., 2000; KITAGAWA et al., 2002a, 2002b; KITAGAWA; KITAJIMA,

2002; HAYASHI et al., 2003; CHENG et al., 2005; ZULFIKAROGLU et al., 2005; BOFF et

al., 2007; OHDAIRA et al., 2007, 2009; ICHIKURA et al., 2009).

Independente de orientar ou no a extenso do procedimento cirrgico, outra

vantagem inequvoca da pesquisa do linfonodo sentinela seria a de aumentar a preciso do

diagnstico histolgico. Linfonodos menores com micrometstases podem passar

despercebidos durante a identificao anatomopatolgica levando ao subestadiamento

linfonodal. Alguns pacientes que foram submetidos a resseces curativas desenvolveram

doena recidivante. Isto ocorre mesmo naqueles que foram considerados livres de linfonodos

metastticos por exames histopatolgicos de rotina, sugerindo que no CaE a extenso da

19

doena mais avanada que a indicada pelo resultado dos exames comumente realizados.

(NAKAJO et al., 2001; KITAGAWA et al., 2002b)

A drenagem linftica no planejamento teraputico do cncer data de meados do

sculo XVIII quando HENRY FRANOIS LE DRAN o fez para o cncer de mama

descrevendo sua progresso linftica. Estes estudos levaram HALSTED, no sculo XIX, a

desenvolver a primeira perspectiva de cura do cncer de mama - mastectomia com resseco

dos msculos peitorais e a linfadenectomia axilar - resseco em monobloco. Esta estratgia

cirrgica que foi aplicada a outros tumores malignos (melanomas, neoplasias uterinas,

gstricas, intestinais) perdurou por um sculo (PINHEIRO et al., 2003).

At 1969 Veronesi e Zingo, entendiam desta maneira o tratamento para o cncer

de mama, porm no ano seguinte este grupo mostrou a viabilidade de cura para este cncer

realizando resseces mamrias parciais com linfadenectomia axilar associadas a radio e

quimioterapia. Enfatizou tambm os esvaziamentos axilares desnecessrios em pacientes com

axila negativa e mostrou ainda a progresso escalonada da colonizao dos linfonodos

axilares nas neoplasias mamrias (nveis um, dois e trs) sustentando controvrsias, deste

modo, aos princpios do tratamento para este tumor (BUCALOSSI et al., 1971, 1972).

A primeira citao sobre mapeamento linftico foi realizada por Braithwaite

(1923) com injeo de corante ndigo carmim ao nvel da vlvula ileocecal. Weinberg e Cohn

demonstraram a baixa toxicidade do corante vital injetado prximo ao tecido tumoral e

tambm iniciaram estudos em pacientes com carcinomas gstrico e pulmonar para aprimorar

o entendimento de radicalidade da linfadenectomia (WEINBERG et al., 1951; COHN Jr.;

LEON; STRUG, 1958; ALVES, 2007). Porm a idia da linfadenectomia extensa do cncer

gstrico foi primeiramente defendida por Mikulics em 1889 que na poca declarou ser

necessria tambm a remoo do pncreas distal. (COBURN, 2009).

Anatomicamente, descreve-se LS como o primeiro linfonodo a receber a

drenagem linftica de um tumor e que pode ser destacado aps injeo peritumoral de

marcadores (FIGURA 1).

20

Figura 1 Representao grfica da definio de linfonodo sentinela

A denominao linfonodo sentinela foi proposta por Cabanas (1977) que, na

avaliao teraputica do carcinoma de pnis e com a utilizao de linfangiograma, estudou a

disseminao linftica deste tumor e utilizou o termo LS para o primeiro linfonodo que fazia a

drenagem deste tumor ao nvel da arcada inguinal. A retirada deste linfonodo minimizaria a

mutilao de um esvaziamento inguinal bilateral, caso o mesmo fosse negativo. Deste modo,

este autor acreditava que a drenagem linftica poderia ser previsvel. Porm a identificao

de vias de disseminao alternativas invalidou o pensamento at ento da linfadenectomia

seletiva.

Somente em 1991 Morton e Cagle, empregando o corante azul isosulfan,

desenvolveram modelo experimental para a pesquisa do LS em felinos atravs da drenagem

linftica da pele destes animais, demonstrando a possibilidade de uma linfadenectomia

seletiva.

Aps a demonstrao experimental na pata do felino, Morton demonstrou sua

utilidade na identificao de LS em melanoma de extremidades (WEINBERG et al., 1951;

MORTON et al., 1992).

No momento atual, vrios trabalhos demonstram que combinando o uso de

marcadores radioativos, Tecncio com traador/colide fitato (99mTc) e corantes, azul

patente V Guerbert 2,5 % (AP), o mapeamento linftico e a identificao do linfonodo

sentinela j esto clinicamente estabelecidos na cirurgia do cncer de mama inicial (EC T1 e

T2) e melanoma para verificar presena de metstases (COCHRAN; WEN; MORTON, 1992;

MORTON et al., 1992; ALEX; KRAG, 1993; ALEX et al., 1993; KRAG et al., 1993;

http://www.prevencaodecancer.com.br/020.htm

Injeo de Marcadores

21

VERONESI et al., 1999; OLIVEIRA FILHO et al., 2000, 2002, 2003; MORTON, 2001;

SIMMONS; SMITH; OSBORNE, 2001; PINHEIRO et al., 2006; OLIVEIRA et al., 2007).

A Sociedade Japonesa de Pesquisa do Cncer Gstrico (JRSGC), denominada

desde 1997 de Associao Japonesa do Cncer Gstrico (JGCA), empenha-se h quase cinco

dcadas no estudo do CaE visando um aperfeioamento mais detalhado no diagnstico e

tratamento desta enfermidade. Atualmente esta comisso define que os linfonodos regionais

do estmago so classificados em estaes numeradas (JGCA, 1998) (FIGURA 2).

1. Paracrdico direito 2. Paracrdico esquerdo 3. Pequena curvatura 4. Grande curvatura 4s: Acompanham Art. Gastroepiplica esquerda e Art. Gstricas curtas 4d: Acompanham Art. Gastroepiplica direita 5. Suprapilrico 6. Infrapilrico 7. Art. Gstrica esquerda 8. Art. Heptica comum 9. Art. Celaca 10. Hilo Esplnico 11. Art. Esplnica 12. Pedculo Heptico 13. Posterior a cabea do pncreas 14. Raiz Mesentrica 110. Grupo para Esofgico Torcico inferior 111. Diafragmtico

old.consilium-medicum.com/.../04_01/24.shtml

Figura 2 Linfonodos regionais do estmago humano

Ohdaira et al., (2007) publicou estudo que avalia 161 pacientes portadores de

cncer gstrico (CG) com EC pT1pN0 (tumor em fase inicial). Este estudo analisou a eficcia

da cirurgia de gastrectomia modificada utilizando concomitantemente a pesquisa do LS com

indocianina verde (ICV) e endoscopia eletrnica com raio infravermelho (EERI)

demonstrando resultados bastante promissores. Este mesmo grupo, em 2009, voltou a publicar

um estudo estabelecendo critrios para a pesquisa do LS no CG Inicial aps resseco

endoscpica da leso neoplsica e utilizao de ICV e EERI (OHDAIRA et al., 2009).

Ichikura et al. (2009) publicou estudo clnico demonstrando que, com a utilizao

de 99mTc e ICV em pacientes portadores de CG com EC T1N0M0, possvel a realizao de

cirurgias gstricas segmentares com linfadenectomia regionais em pacientes com bipsia de

LS negativa, realizada por congelao, durante procedimento cirrgico (FIGURA 3).

22

FIGURA 3 Representao grfica de cirurgias realizadas pele equipe do Dr. Takashi Ichikura. Desenho esquerda: resseco gstrica em cunha com linfadenectomia regional (nveis 4d e 6). Desenho direita: resseco gstrica segmentar em manga com linfadenectomia regional (nveis 3 e 4d) Fonte: ICHIKURA et al., 2009.

Devido a importncia da disseminao linftica no tratamento cirrgico do CaG a

pesquisa de LS no antro gstrico utilizando 99mTc e AP poder constituir-se em relevante

mtodo capaz de selecionar pacientes para serem submetidos a tcnicas cirrgicas mais

conservadoras.

O interesse deste trabalho demonstrar e avaliar tecnicamente, a possibilidade de

criar em laboratrio, um modelo experimental para pesquisa de LS no antro gstrico da cadela

utilizando 99mTc e AP e que se preste tambm como mtodo de ensino para treinamento de

profissionais na rea da cirurgia oncolgica.

Pinheiro et al. (2003) demonstrou a eficincia e viabilidade da utilizao deste

mtodo (99mTc + AP), na identificao de LS da mama da cadela.

2 OBJETIVO

O objetivo deste estudo avaliar e viabilizar um modelo experimental para

pesquisa do linfonodo sentinela no antro gstrico da cadela, utilizando substncia radioativa

(Tecncio 99mTc) e corante vital (azul patente V Guerbert 2,5 %) injetados a 1,0 cm acima

do piloro na pequena curvatura do estmago desde animal.

23

3 MATERIAL E MTODOS

Este estudo foi realizado no Laboratrio de Cirurgia Experimental Prof. Saul

Goldenberg Cirurgia Radioguiada/Linfonodo Sentinela vinculado ao Departamento de

Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear (FIGURA 4).

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comisso de tica em Pesquisa Animal

(CEPA) da Universidade Federal do Cear (Protocolo n 35/06) e est de acordo com os

Princpios ticos na Experimentao Animal adotados pelo Colgio Brasileiro de

Experimentao Animal (COBEA) em 22 de novembro de 2006 e pelo Departamento de

Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear em 22 de maio de

2007.

Foram selecionados vinte e cinco ces mestios da espcie Canis familiaris,

fmeas, com peso aproximado de 11 Kg e com idade variando de 12 a 24 meses (estabelecida

por critrios clnicos: dentio, mamas, penugem, genitlia, paridade) fornecidos pelo Centro

de Controle de Zoonoses do Municpio de Fortaleza (CCZ). A opo pelo gnero feminino

foi pelo fato de j existirem, neste laboratrio, outros estudos em andamento na pesquisa do

LS na cadela (mama e vulva) e decidiu-se por pesquisar, tambm, LS no estmago deste

animal. Os animais foram escolhidos aleatoriamente e estudados individualmente, uma a cada

sesso, semanalmente, no perodo de julho a dezembro de 2008. Resgatados nas ruas de

Fortaleza pelo CCZ, estes ces so programados para eutansia em um perodo

preestabelecido, caso no sejam identificados seus donos.

3.1 Critrios de incluso e excluso

Estabeleceram-se como critrios de incluso:

Animais clinicamente saudveis

SRD

Sexo feminino.

Critrios de excluso:

Animais clinicamente doentes

Animais com achados intra-operatrios sugestivos de doena abdominal

24

Neste estudo foram excludos cinco animais, dois clinicamente doentes com leso

de focinho e orelha compatveis com leishmaniose e trs com achados intra-operatrios de

doena abdominal.

Contactava-se o CCZ no dia anterior ao experimento para o fornecimento do

animal a ser estudado, que era acomodado em canil prprio do laboratrio. A Clnica

Sonimagem Fortaleza/Medicina Nuclear preparava e fornecia o material radioativo, recolhido

na manh do experimento. Checava-se antecipadamente todo o material do laboratrio a ser

utilizado na pesquisa (Instrumental cirrgico, drogas anestsicas, bisturi eltrico, foco,

seringas, fios, soro, gazes, fichas individualizadas etc.).

FIGURA 4 Laboratrio de Cirurgia Experimental Prof. Saul Goldenberg. Cirurgia Radioguiada - Linfonodo Sentinela 3.2 Procedimento anestesiolgico

No dia do experimento, aps quinze minutos de medicao pr-operatria

(diazepam 0,5 mg/kg + acepromazina 0,1 mg/kg ) realizada via intramuscular, ainda no canil,

o animal com jejum de doze horas e neste momento sonolento, era conduzido e acomodado

com material apropriado e atraumtico em maca cirrgica especfica do laboratrio. J sob

sedao e em posio adequada o animal era submetido a puno de veia perifrica no

membro superior onde era instalado soro fisiolgico 0,9%/10 gotas por minutos. No

25

seguimento anestesiolgico eram utilizados cloridrato de cetamina (15 mg/kg) e cloridrato de

xilasina 2% (2 a 5 mg/kg) que podem ser realizados tanto por via intramuscular como por via

intravenosa. Nestes experimentos, a partir do momento que o animal tinha acesso venoso,

optou-se por realizar toda medicao via intravenosa. A estabilidade hemodinmica era

analisada pela freqncia respiratria, freqncia cardaca, nvel de inatividade e sensibilidade

do animal.

3.3 Procedimento cirrgico

Com instrumental cirrgico montado (FIGURA 5) e aps realizao de tricotomia

abdominal o animal era submetido inciso subcostal bilateral com abertura da parede

abdominal por planos, utilizando bisturi eltrico e realizando, quando necessrio, ligadura de

vasos com fio algodo 2-0 (FIGURA 6).

FIGURA 5 Instrumental cirrgico

26

(a) (b)

(c) (d)

FIGURA 6 Seqncia da tcnica de abertura da parede abdominal da cadela - (a): Tricotomia abdominal. (b): Aposio de campo cirrgico. (c): Inciso abdominal subcostal bilateral. (d): Abertura de parede abdominal por planos.

Neste momento identificava-se o piloro pela palpao e visibilidade muito clara

dos vasos pr-pilricos. O estmago da cadela volumoso, com capacidade de tamanho

mdio de 2,4 litros e com anatomia e topografia muito semelhante ao estmago humano

(ELLENPORT, 1986). Em seguida, a 3,0 cm do piloro, na pequena curvatura do estmago e

j no antro gstrico, realizava-se inciso mnima de 0,3 cm apenas envolvendo camada

seromuscular, extra mucosa, para identificao precisa do local a ser injetado o Tecncio e

azul patente a 1,0 cm do piloro (FIGURA 7). Sem intuito de cometer ilao, a preferncia

desta regio (pequena curvatura gstrica a 1,0 cm do piloro) por tratar-se de um local com

alta incidncia de crescimento tumoral do cncer gstrico em humano (56 a 60 %).

27

FIGURA 7 Estmago da cadela. Demonstrao do local a ser estudado.

Identificadas as estruturas anatmicas e o local a ser injetado o 99mTc e o AP,

deu-se continuidade ao procedimento. Estes marcadores foram alocados com um volume de

0,2 ml, em seringa com marcao milimtrica (individualizada) descartvel de 1,0 ml (tipo

para insulina) com agulha de 100. O aperfeioamento da tcnica demonstrou que se deve

deixar 0,2 ml de ar entre o lquido (marcador) e a agulha para evitar extravasamentos e

favorecendo assim uma injeo sem margem de erro (FIGURA 8).

FIGURA 8 Seringas individualizadas de 1 ml (marcao milimtrica) com 0,2 ml de Tecncio (99mTc) e 0,2 ml de corante azul patente (AP). Ateno para o espao com ar (tambm de 0,2 ml) entre a agulha e os marcadores lquidos.

99mTc

CAP0,2 ml de ar

0,2 ml de ar

Estmago

Piloro

Duodeno

Inciso 0,3 cm

28

Tecncio (99mTc), substncia radioativa diluda em 0,2 ml de soluo de fitato com

um total de 0,5 milicurrie/0,2 ml com atividade de 19 Mega Becquerel a ser detectado

pelo aparelho Gamma Probe - detector para cirurgia radioguiada, modelo Nuclearlab

DGC-II, para captao do material radioativo com um valor de corte para

considerao mnima de linfonodo sentinela positivo quente de 4,57% (antro/LS).

Este aparelho permite identificar focos de material radioativo (pontos quentes)

inclusive, linfonodos sentinelas (FIGURA 9).

Corante azul patente V Guerbert 2,5 % (AP) com um volume de 0,2 ml para avaliao

visual da marcao de vias de drenagem linfticas e eventuais linfonodos. Para a

anlise da absoro linfonodal do AP seguiu-se a seguinte escala numrica (escores):

00 Linfonodo e canais linfticos no corados

01 Canais linfticos corados

02 Linfonodos parcialmente corados

03 Linfonodo corado

Foi considerado linfonodo sentinela aquele completamente tatuado (corado) pelo azul

patente (escore 03).

FIGURA 9 Aparelho Gamma Probe - detector para cirurgia radioguiada e sonda captadora de irradiao acoplada. Unidade de contagem e rastreamento sonoro modelo Nuclearlab DGC-II

Inicialmente realizada a injeo de 99mTc na camada seromuscular do

estmago, atravs do orifcio feito no antro gstrico da cadela, com a agulha direcionada para

a regio a 1,0 cm do piloro. A introduo da agulha pode ser vista e acompanhada at a regio

Sonda Probe

Tela de leitura

29

que vai receber o marcador, pois se tem idia real da espessura da parede do estmago quando

se dispe daquela pequena abertura de 0,3 cm nesta regio (FIGURA 10).

FIGURA 10 Injeo do Tecncio

Aps injetar o 99mTc no antro gstrico da cadela, foram analisados e

identificados focos de captao de material radioativo no local de injeo (antro) e nas regies

lifonodais peri e extra gstricas, utilizando a sonda do aparelho Gamma Probe nos tempos de

ZERO (logo aps injeo do tecncio), 05, 10, 15 e 20 minutos e era anotado, em ficha

especfica (APNDICE A), os valores do nmero de contagem radioativa por minuto que

aparecem na tela do aparelho (FUGURA 11).

Seringa com 99mTc

Estmago

Duodeno

Piloro

30

FIGURA 11 Identificao de focos de material radioativo com sonda captadora de irradiao acoplada ao aparelho Gamma Probe, conduzida pelo pesquisador.

Logo aps o estudo do 99mTc, procedeu-se o mesmo com o AP utilizando-se

tcnica de injeo exatamente igual anterior, com todo cuidado para no extravasar o

corante na cavidade abdominal comprometendo assim o trabalho. A agulha da seringa com o

AP era introduzida na camada seromuscular da parede do estmago da cadela, sob viso

direta, atravs do orifcio previamente realizado em direo a regio localizada a 1,0 cm do

piloro. Neste momento, o AP ao ser injetado nesta regio, podia-se observar que mesmo

antes de terminar sua completa introduo, identificavam-se canais linfticos corando e, em

tempo varivel, o LS corado (FIGURA 12).

Sonda Probe

Tela de leitura

Estmago

31

(a) (b)

(c) (d)

FIGURA 12 Introduo do azul patente. (a) Identificao de abertura seromuscular. (b) Introduo da seringa/agulha (com AP) at a regio a ser estudada no antro gstrico. (c) Introduo do azul patente. (d) Identificao do LS.

Em seguida era realizado avaliao visual da marcao do corante no local de

injeo (antro) e nas regies lifonodais peri e extra gstricas, nos tempos de ZERO (logo aps

injeo do corante), 05, 10, 15 e 20 minutos e anotado, em ficha especfica, para cada animal

(APNDICE A).

Aps este perodo de 40 minutos de observao, foram examinadas novamente as

regies de linfonodos peri e extra gstricas em busca da eventual presena de LS quente

utilizando-se o aparelho Gamma Probe e LS corado, com viso direta. Foram detectados

linfonodos que se apresentavam quentes e corados ao mesmo tempo, assim como somente

quentes ou somente corados. Esta fase do estudo foi denominada exame in vivo, ou seja,

o estudo dos linfonodos ainda era realizado na cavidade abdominal da cadela (FIGURA 13).

Estmago

Estmago

Estmago com canais linfticos corados

LS Corado

Inciso 0,3 cm

Duodeno

Duodeno

Duodeno

Duodeno

Piloro Piloro

Piloro

Piloro

Seringa com Azul Patente


32

FIGURA 13 Estudo in vivo do linfonodo sentinela.

Localizado o LS, realizava-se sua exerese para mais uma vez ser medida sua

radioatividade e observar a presena ou ausncia do seu tingimento pelo AP. Esta fase foi

denominada ex-vivo, ou seja, o LS foi extrado do animal, estudado e comparado com a

fase in-vivo (FIGURA 14)

FIGURA 14 Estudo ex-vivo do linfonodo sentinela

Tela de leitura

Sonda Probe


Sonda Probe

Tela de leitura

LS Corado

LS quente

LS Corado e quente

33

Por tratar-se de dados nominais e emparelhados, para os clculos na anlise

estatstica, utilizou-se o teste de McNemar e o Coeficiente de Concordncia de Kappa.

Estabeleceu-se em 5 % o nvel de significncia (p0,05).

Em seguida, concludo o experimento e com sntese de parede abdominal era

realizada a eutansia qumica da cadela. Uma vez alcanado seu estado de inconscincia

profunda e intensa, utilizava-se administrao intravenosa de soluo saturada de sulfato de

magnsio, sem nenhuma evidncia de dor ou sofrimento por parte do animal, seguindo

rigorosamente os princpios e critrios segundo o Conselho Federal de Medicina Veterinria

(ANEXO C).

34

4 RESULTADOS

Aps anlise individual de cada marcador tabulou-se os resultados obtidos.

Os dados estatsticos foram analisados utilizando-se o teste de McNemar e o

Coeficiente de Concordncia de Kappa. Estabeleceu-se em 5% o nvel de significncia

(p0,05).

Usando o 99mTc foram detectados vinte e sete linfonodos quentes em vinte

animais (treze na Pequena Curvatura PC e quatorze Infrapilricos IP).

Usando o AP foram detectados trinta e nove linfonodos corados em vinte e quatro

animais (vinte na Pequena Curvatura PC e dezenove Infrapilricos IP) (GRFICO 1).

GRFICO 1 Demonstrao grfica dos linfonodos sentinelas achados neste estudo nos 25 animais. LS PC linfonodos sentinelas da pequena curvatura gstrica. LS IP linfonodos sentinelas infrapilricos.

Comparando o uso do 99mTc com o AP na deteco do LSPC (p=0,07) e do LSIP

(p=0,13), no houve diferena estatisticamente significante (TABELAS 3 e 6).

35

Foi encontrado no hilo heptico de um animal 01 linfonodo corado. A cadela tem

linfonodos hepticos (portais) direito e esquerdo. O linfonodo identificado seria o linfonodo

heptico esquerdo com tamanho de 4,0 cm (varia de 1,0 a 6,0 cm) que tem vasos linfticos

aferentes provenientes do esfago, estmago, diafragma, fgado , pncreas, mediastino e

peritnio (SAAR; GETTY, 1986). O corante seguiu apenas seu fluxo de drenagem o que para

este estudo no expressa resultado.

Por trs vezes, ao ser utilizada a sonda do Gama Probe, houve captao na regio

suprapilrica por provvel contaminao da substncia radioativa desta regio sem

identificao de LS. O mesmo aconteceu, apenas uma vez, com o azul patente que nesta

mesma regio foi tatuado canal linftico sem identificao de LS.

Abaixo foto ilustrativa dos LS encontrados - LS PC (linfonodo sentinela da

pequena curvatura a esquerda e LS IP (linfonodo sentinela infrapilrico) a direita (FIGURA

15).

FIGURA 15 - LP PC (linfonodo sentinela da pequena curvatura) esquerda e LP IP (linfonodo sentinela infrapilrico) direita

LINFONODO SENTINELA DA PEQUENA CURVATURA (LS PC) DO ESTMAGO DA

CADELA - ANLISE ESTATSTICA

Estmago

Piloro

Estmago

PiloroLS PC

LS IP

36

A diferena no uso do Tecncio e AP na deteco do LS PC no foi

estatisticamente significante TABELA 3. TABELA 3 - Anlise estatstica do LS PC do estmago da cadela quando utilizado o Tecncio e AP (Teste de McNemar)

TECNCIO

AZUL PATENTE

P=0,07

Quando a avaliao do Tecncio + AP comparada com o Tecncio isolado na deteco do

LS PC, o Coeficiente de Concordncia de Kappa igual a 0,09 com um nmero de

concordncia observado de 56%, considerado fraco, vide TABELA 4.

TABELA 4 - Coeficiente de Concordncia de Kappa quando comparado a avaliao do Tecncio + AP com Tecncio isolado no LS PC.

TECNCIO + AZUL PATENTE

TECNCIO ISOLADO

Kappa=0,09/Nmero de concordncia observado 56% - Fraco

SIM NO Total

SIM 11 9 20

NO 2 3 5

Total 13 12 25

SIM NO Total

SIM 11 2 13

NO 9 3 12

Total 20 5 25

37

Porm se a avaliao do AP + Tecncio comparado com o AP isolado na

deteco do LS PC o Coeficiente de Concordncia de Kappa igual a 0,71 com um nmero

de concordncia observado de 92%, considerado bom, vide TABELA 5.

TABELA 5 - Coeficiente de Concordncia de Kappa quando comparado a avaliao do AP + Tecncio com AP isolado no LS PC.

AZUL PATENTE + TECNCIO

AZUL PATENTE ISOLADO

Kappa= 0,71/ Nmero de concordncia observado 92% - Bom

LINFONODO SENTINELA INFRAPILRICO (LS IP) DO ESTMAGO DA CADELA -

ANLISE ESTATSTICA

Comparando a diferena no uso do Tecncio com o AP na deteco do LS IP no

houve diferena estatisticamente significante (TABELA 6).

SIM NO Total

SIM 11 2 13

NO 9 3 12

Total 20 5 25

38

TABELA 6 - Anlise estatstica do LS IP do estmago da cadela utilizando-se o Tecncio e AP (teste de McNemar)

TECNCIO

AZUL PATENTE

P=0,13

Quando a avaliao do Tecncio + AP comparada com o Tecncio isolado na

deteco do LS IP, o Coeficiente de Concordncia de Kappa igual a 0,04 com um nmero

de concordncia observado de 72%%, considerado moderado. (TABELA 7)

TABELA 7 - Coeficiente de Concordncia de Kappa quando comparado a avaliao do Tecncio + AP com Tecncio isolado no LS IP.

TECNCIO + AZUL PATENTE

TECNCIO ISOLADO

Kappa=0,40/Nmero de concordncia observado 72% - Moderado

SIM NO Total

SIM 13 06 19

NO 1 05 06

Total 14 11 25

SIM NO Total

SIM 13 01 14

NO 06 05 11

Total 19 06 25

39

Porm se a avaliao do AP + Tecncio comparada com o AP isolado na

deteco do LS IP o Coeficiente de Concordncia de Kappa igual a 0,88 com um nmero de

concordncia observado de 96%, considerado muito bom. (TABELA 8)

TABELA 8 - Coeficiente de Concordncia de Kappa quando comparado a avaliao do AP + Tecncio com AP isolado no LS IP.

AZUL PATENTE + TECNCIO

AZUL PATENTE ISOLADO

Kappa= 0,88/ Nmero de concordncia observado 96% - Muito Bom

As anlises anteriores (Tecncio e AP) foram feitas in vivo. O estudo ex vivo

tambm foi realizado. As tabelas a seguir retratam os resultados.

SIM NO Total

SIM 19 00 19

NO 01 05 06

Total 20 05 25

40

Quando analisado e comparado o estudo in vivo com o estudo ex vivo do LS PC utilizando o marcador Tecncio a diferena no estatisticamente significante. (TABELA 9)

TABELA 9 - Anlise estatstica do LS PC (linfonodo sentinela da pequena curvatura) do estmago da cadela utilizando-se o Tecncio/relao in vivo e ex vivo (teste de McNemar)

LS PC - anlise in vivo

LS PC - anlise ex vivo

P=0,61

Comparando a utilizao do AP na identificao do LS PC in vivo com ex

vivo, o Coeficiente de Concordncia de Kappa igual a 1,0 com um nmero de

concordncia observado de 100%, considerado perfeito (TABELA 10).

TABELA 10 - Anlise estatstica do LS PC (linfonodo sentinela da pequena curvatura) do estmago da cadela utilizando-se o AP/relao in vivo e ex vivo (Kappa)

LS PC - anlise in vivo

LS PC - anlise ex vivo

Kappa= 1,0/ Nmero de concordncia observado 100% - Perfeito

SIM NO Total

SIM 21 01 22

NO 03 00 03

Total 24 01 25

SIM NO Total

SIM 20 00 20

NO 00 05 05

Total 20 05 25

41

Este resultado repete-se quando comparado a utilizao do 99mTc e AP na

identificao do LS IP in vivo com ex vivo, ou seja, o Coeficiente de Concordncia de

Kappa igual a 1,0 com um nmero de concordncia observado de 100%, considerado

perfeito. (TABELAS 11 e 12) TABELA 11 - Anlise estatstica do LS IP (linfonodo sentinela infrapilrico) do estmago da cadela utilizando-se o Tecncio/relao in vivo e ex vivo (Kappa)

LS IP - anlise in vivo

LS IP - anlise ex vivo


TABELA 12 - Anlise estatstica do LS IP (linfonodo sentinela infrapilrico) do estmago da cadela utilizando-se o AP/relao in vivo e ex vivo (Kappa)

LS IP - anlise in vivo

LS IP - anlise ex vivo


SIM NO Total

SIM 24 00 24

NO 00 01 01

Total 24 01 25

SIM NO Total

SIM 19 00 19

NO 00 06 06

Total 19 06 25

42

Os valores da captao mdia do Tecncio pelos LS PC e LS IP aps 20 minutos

foram de 804,40 e 607,08 respectivamente. (GRFICOS 02 e 03).

GRFICO 2 Demonstrao grfica da captao mdia do Tecncio por tempo analisado do LS PC (LS PC linfonodo sentinela da pequena curvatura gstrica)

GRFICO 3 Demonstrao grfica da captao mdia do Tecncio por tempo analisado do LS IP (LS IP linfonodo sentinela infrapilrico)

A captao mdia do Tecncio comportou-se diferente quando comparados LS PC

e LS IP e no h justificativa plausvel para este fato. Provavelmente o mecanismo de

absoro e excreo dos animais seja diferente. No o foco do estudo, porm dado

interessante.

43

5 DISCUSSO

A Pesquisa do LS para tumores malignos tais como o de mama, melanoma, vulva,

neoplasia uterina, neoplasias do trato urinrio, neoplasias de cabea e pescoo, neoplasias do

aparelho digestrio vem desenvolvendo-se em larga extenso e com uma rapidez que

impressiona. Os trabalhos cientficos avolumam-se em todas as reas. (VERONESI et al.,

1999; COLDIRON; DINEHART; ROGERS, 2009; EL-GHOBASHY; SAIDI, 2009; GUR et

al., 2010; ORNELLAS et al., 2009; SLAMA et al., 2009; WINTER et al., 2009).

E, mais especificamente, os trabalhos relativos ao aparelho digestrio e com

referncia ao CaE, motivaram a realizao deste estudo. (BONENKAMP et al., 1999;

TSIOULIAS et al., 2000; KITAGAWA et al., 2002a, 2002b; KITAGAWA; KITAJIMA,

2002; HAYASHI et al., 2003; CHENG et al., 2005; ZULFIKAROGLU et al., 2005; BOFF et

al., 2007; ICHIKURA, 2009; ICHIKURA et al., 2009).

consenso que o nico tratamento com chances de cura para o CaE a

gastrectomia parcial ou total com linfadenectomia ampliada mesmo que este procedimento

ainda apresente alto ndice de morbidade ou mortalidade. O comprometimento linfonodal

um dos mais importantes preditivos na sobrevida dos pacientes portadores de CaE. Vrios

trabalhos demonstram que pacientes portadores de neoplasia de estmago EC T4 e sem

metstase linfonodal tem sobrevida maior quando comparados com os que possuem metstase

linfonodal. (ADACHI et al., 1996; BONENKAMP et al., 1999; CHENG; ZHONG; HUANG,

2004; CATALANO et al., 2009).

Embora bastante recentes alguns trabalhos j contestam esta definio to

longnqua e consagrada quando trata-se de tumores de estmago em fase inicial com EC

T1N0M0. (OHDAIRA et al., 2007, 2009; ICHIKURA, 2009; ICHIKURA et al., 2009). A

necessidade de mais estudos urge, pois apesar de promissora, a pesquisa de LS para tratar CaE

precoce pode apresentar resultado falso negativo. A metstase salteada (skip/jumping

metastasis) pode ocorrer em 15 a 25 % dos casos. So linfonodos situados em cadeias

distantes do tumor primrio por obstruo dos linfticos peri gstricos ou por drenagem

linftica atpica do estmago (CHENG; ZHONG; HUANG, 2004; BOFF, 2005; LEE, S.E., et

al., 2009; LEE, J.H et al., 2009), porm mesmo na presena de eventuais falhas na

investigao do LS, as discusses tm seus mritos e merecem consideraes.

A evoluo tecnolgica especfica na pesquisa do LS no cncer gstrico tem

merecido ateno e impe-se como legtima e promissora. O uso de marcadores utilizados

44

nestes estudos, seja do tipo molecular ou gentico (MEKICAR; OMEJC, 2009), radioativo

(Tecncio) ou corantes (azul de metileno, azul patente, indocianina verde fluorescente,

isosulfan) associados ou no com a utilizao de endoscopia eletrnica com raio

infravermelho ou laparoscopia, tem demonstrado a viabilidade do mtodo na incluso no

tratamento definitivo destes tumores. (TSIOULIAS et al., 2000; KITAGAWA et al., 2002a,

2002b; HAYASHI et al., 2003; NIMURA et al., 2004; CHENG et al., 2005; ISHIKAWA et

al., 2007; ICHIKURA et al., 2009; MARKL et al., 2009; OHDAIRA et al., 2009;

ORSENIGO; STAUDACHER, 2009; TAJIMA et al., 2009; TAKAHASHI et al., 2009).

A complexa rede linftica do estmago, as caractersticas anatomopatolgicas e

atividade biolgica do CaE e a existncia de considervel nmero de metstases salteadas (em

ponte) definem a necessidade de novos estudos.

O interesse deste trabalho criar um modelo experimental em animal para que,

em laboratrio, fosse possvel provar e demonstrar a pesquisa do LS no estmago. Optou-se

por estudar o antro (pequena curvatura) por ser esta regio a de maior incidncia no

desenvolvimento de neoplasia maligna gstrica em humanos (56 a 60 %). O que aconteceria

se fossem injetados marcadores de LS nesta regio sem a presena de neoplasia? Eis a dvida

e inquietao cientfica.

Haveria a necessidade de um animal de mdio porte. No Laboratrio Prof. Saul

Goldenberg j existiam estudos em andamento para pesquisa de LS em mama e com

programao para pesquisa de LS em vulva utilizando-se cadelas cedidas pelo CCZ do

Municpio de Fortaleza. Aleatoriamente optou-se por estudar tambm LS em estmago

(antro) da cadela. E por uma feliz coincidncia estes animais possuem estmagos com

topografia bastante semelhantes ao dos humanos.

Kim (2008) demonstrou traador alternativo para pesquisa de LS em estmagos

de coelhos utilizando nanopartculas magnticas fluorescentes (n = 07), porm concluiu-se

que o coelho seria invivel para este estudo por limitao de seu tamanho.

A literatura clara e bastante vasta quando demonstra, atualmente, a existncia de

trs mtodos para pesquisa do LS:

(1) Radiotraador isolado (ALEX; KRAG, 1993; KITAGAWA et al., 2002a, 2002b;

SANTOS et al., 2009),

(2) Corante isolado (MORTON et al., 1992; BOFF, 2005; BOFF et al., 2007; MARKL

et al., 2009) e

(3) A combinao dos dois, radiotraador (Tecncio) e corante (HAYASHI et al., 2003;

PINHEIRO et al., 2003; CHENG et al., 2005; ICHIKURA, 2009; ICHIKURA et al., 2009).

45

Seguindo o que mais habitual foi utilizada tcnica combinada com marcador

radioativo (Tecncio com traador/colide Fitato) analisado pelo aparelho Gama Probe e

corante vital (azul patente V Guerbert 2,5 %) analisado sob viso direta. No incio estes

marcadores foram avaliados individualmente e em seguida, associadamente. No h consenso

de qual seja o melhor marcador. Com o Tecncio foram identificados vinte e sete LS em vinte

animais, sendo treze na Pequena Curvatura e quatorze Infrapilricos. Com o azul patente,

identificaram-se trinta e nove LS em vinte e quatro animais, sendo vinte na pequena curvatura

e dezenove infrapilricos. Este resultado demonstra a viabilidade tcnica do modelo.

Parece que o AP obteve melhor ndice de sucesso na identificao do LS, porm

no houve significncia estatstica na anlise dos dois marcadores na deteco dos 66

linfonodos sentinelas (LS PC e LS IP) quando utilizado o 99mTc ou o AP nas 25 cadelas.

No restam dvidas que para a pesquisa do LS a utilizao do AP demonstrou

maior praticidade e um custo muito mais baixo. Para o 99mTc, por ser substncia radioativa,

exigia preparo especfico e transporte especializado em caixa de chumbo proveniente de uma

Clnica de Medicina Nuclear. Em algumas situaes o experimento foi suspenso pela falta

desta substncia.

No Projeto Piloto utilizou-se seis animais. Optou-se por realizar inciso subcostal

bilateral, porm a inciso mediana supra/infra umbilical tambm pode ser realizada. Embora

mais trabalhosa a primeira inciso expe melhor os rgos abdominais para a pesquisa do LS.

A realizao da pequena inciso (0,3 cm) na camada serosa extra mucosa do antro

gstrico da cadela favoreceu muito a injeo do 99mTc e AP com a introduo da agulha na

parede do estmago (camada seromuscular) podendo ser acompanhada com preciso a olho

nu, sem possibilidades de extravasamento destes marcadores.

Os procedimentos cirrgicos foram tranqilos, facilmente exeqveis e a cadela

demonstrou-se um animal adequado, pois no houve complicaes e nem bitos durante este

estudo.

A anlise do 99mTc injetado na camada seromuscular do antro gstrico da cadela

foi realizada da mesma maneira que todos os autores o fizeram, usando-se o aparelho Gamma

Probe, que um detector para cirurgia radioguiada. Este aparelho permite identificar focos de

alta captao de material radioativo. capaz de detectar pontos quentes tais como

linfonodos sentinelas.

Com relao ao AP, a observao foi realizada a olho nu e a anlise da absoro

do corante seguiu uma escala numrica (escores) que obedeceu aos seguintes valores: 00

Linfonodo e canais linfticos no corado, 01 Canais linfticos corados, 02 Linfonodos

46

parcialmente corados e 03 Linfonodo corado. Para confirmar a presena do LS com este

marcador, somente interessava o escore 03.

A visualizao do corante nos canais linfticos ou no LS, na maioria das vezes foi

instantnea e muito ntida demonstrando uma imagem contrastada marcante com o estmago

do animal que chamava ateno. Em alguns animais sua excreo foi rpida, porm no

invalidou o experimento.

No se encontrou na literatura trabalhos realizados em animais de mdio porte que

pudessem ser comparados com este no que diz respeito pesquisa de LS no estmago. Livre

de se cometer ilao houve uma coincidncia feliz para este estudo, quando alguns autores

pesquisando LS em pacientes portadores de cncer gstrico na regio do antro identificaram

linfonodos sentinelas perigstricos semelhantes ao encontrado nesta pesquisa, ou seja,

linfonodo da pequena curvatura (LS PC) e linfonodo Infrapilricos (LS IP) (KITAGAWA et

al., 2002b; BOFF et al., 2007; ICHIKURA et al., 2009).

O modelo criado se presta para demonstrar a viabilidade da pesquisa experimental

do LS no estmago de ces e para treinamento de especialistas que eventualmente se

interessem por este assunto. A tcnica facilmente executvel e o animal demonstrou-se

bastante apropriado.

As evidncias expostas neste estudo demonstram que h muito para se comprovar,

entretanto parece ser o caminho para discusso e definio do tratamento do CG na sua fase

inicial. As perspectivas so extraordinrias e abrem bastante espao para pesquisa.

6 CONCLUSO O presente estudo mostrou duas concluses:

1 O estmago da cadela adequado para modelo experimental de pesquisa in vivo do

linfonodo sentinela.

2 O Tecncio (99mTc) e o corante vital - azul patente V Guerbert 2,5 % so eficientes

como marcadores do linfonodo sentinela no antro gstrico da cadela.

47

REFERNCIAS

ADACHI, Y.; OSHIRO, T.; MORI, M.; MAEHARA, Y.; SUGIMACHI, K. Prediction of early and late recurrence after curative resection for gastric carcinoma. Cancer, v.77. n.12, p.2445-2448, 1996. ALEX, J. C.; KRAG, D. N. Gamma-probe guided localization of lymph nodes. Surg. Oncol., v. 2, n. 3, p.137-143, 1993. ALEX, J. C.; WEAVER, D. L.; FAIRBANK, J. T.; RANKIN, B. S.; KRAG, D. N. Gamma-probe-guided lymph node localization in malignant melanoma. Surg. Oncol., v. 2, n. 5, p. 303-308, 1993. ALVES, F. A. H. Pesquisa de linfonodo sentinela em pacienetes com adenocardcinoma de clons. 2007.77 p. Dissertao (Mestrado). Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2007. BOFF, M. F. Pesquisa do linfonodo sentinela em cncer gstrico com o corante vital azul patente: 2005. 71 p. Dissertao (Mestrado). Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2005. BOFF, M. F.; SCHIRMER, C. C.; EDELWEISS, M. I. A.; MEURER, L. Pesquisa do linfonodo sentinela em cncer gstrico com o corante vital azul patente. Rev. Col. Bras. Cir., v. 34, n. 6, p. 367-373, 2007. BONENKAMP, J. J.; HERMANS, J.; M. SASAKO, M.; VAN DE VELDE, C. J.; WELVAART, K.; SONGUN, I.; MEYER, S.; PLUKKER, J. T.; VAN ELK, P.; OBERTOP, H.; GOUMA, D. J.; VAN LANSCHOT, J. J.; TAAT, C. W.; DE GRAAF, P. W.; VON MEYENFELDT, M. F.; TILANUS, H. Extended lymph-node dissection for gastric cancer. N. Engl. J. Med., v. 340, n. 12, p. 908-914, 1999. BRAITHWAITE, L. R. Flow of lymph from the ileocecal angle. Br. J. Surg., v.11, p. 7-26, 1923. BUCALOSSI, P.; VERONESI, U.; PIZZOCARO, G.; ZUCALI, R. Results of preoperative radiotherapy of T-3 mammary carcinoma. Tumori, v. 58, n. 4, p. 203-211, 1972.

48

BUCALOSSI, P.; VERONESI, U.; ZINGO, L.; CANTU, C. Enlarged mastectomy for breast cancer. Review of 1,213 cases. Am. J. Roentgenol. Radium Ther. Nucl. Med., v.111, n.1, p. 119-122, 1971. CABANAS, R. M. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer, v. 39, n. 2, p. 456-466, 1977. CATALANO, V.; LABIANCA, R.; BERETTA, G. D.; GATTA, G.; DE BRAUD, F.; VAN CUTSEM, E. Gastric cancer. Crit. Rev. Oncol. Hematol., v. 71, n. 2, p. 127-164, 2009. CHENG, L. Y.; CHEN, X. D.; ZHANG, Y. X.; FENG, X. D. Clinical significance of sentinel lymph node detection by combining the dye-directed and radioguided methods in gastric cancer. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, v. 43, n. 9, p. 569-572, 2005. CHENG, L. Y.; ZHONG, S. Z.; HUANG, Z. H. Sentinel lymph node concept in gastric cancer with solitary lymph node metastasis. World J. Gastroenterol., v. 10, n. 20, p. 3053-3055, 2004. COBURN, N. G. Lymph nodes and gastric cancer. J. Surg. Oncol., v. 99, n. 4, p. 199-206, 2009. COCHRAN, A. J.; WEN, D. R.; MORTON, D. L. Management of the regional lymph nodes in patients with cutaneous malignant melanoma. World J. Surg., v. 16, n. 2, p. 214-221, 1992. COHN JR., I.; LEON, W.; STRUG, L. H. Vital staining of the thoracic duct. Ann. Surg., v.148, n. 6, p. 867-870, 1958. COLDIRON, B. M.; DINEHART, S.; ROGERS, H. W. Sentinel lymph node biopsy and completion lymph node dissection for malignant melanoma are not standard of care. Clin. Dermatol., v. 27, n. 4, p. 350-354, 2009. EL-GHOBASHY, A. E.; SAIDI, S. A. Sentinel lymph node sampling in gynaecological cancers: techniques and clinical applications. Eur. J. Surg. Oncol., v. 35, n. 7, p. 675-685, 2009. ELLENPORT, C. R. Anatomia dos animais domsticos. In: SISSON, S.; GROSSMAN, J. D. Sistema digestivo do carnvoro. 5. ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1986. cap. 56, p. 1445 -1463.

49

GUR, A. S.; UNAL, B.; OZBEK, U.; OZMEN, V.; AYDOGAN, F.; GOKGOZ, S.; GULLUOGLU, B. M.; AKSAZ, E.; OZBAS, S.; BASKAN, S.; KOYUNCU, A.; SORAN, A. Validation of breast cancer nomograms for predicting the non-sentinel lymph node metastases after a positive sentinel lymph node biopsy in a multi-center study. Eur. J. Surg. Oncol., v. 36, n. 1, p. 30-35, 2010. HAYASHI, H.; OCHIAI, T.; MORI, M.; KARUBE, T.; SUZUKI, T.; GUNJI, Y.; HORI, S.; AKUTSU, N.; MATSUBARA, H.; SHIMADA, H. Sentinel lymph node mapping for gastric cancer using a dual procedure with dye- and gamma probe-guided techniques. J. Am. Coll. Surg., v. 196, n.1, p. 68-74, 2003. ICHIKURA, T. Progress in sentinel node navigation surgery for gastric cancer. Nippon Geka Gakkai Zasshi, v.110, n. 2, p. 68-72, 2009. ICHIKURA, T.; SUGASAWA, H.; SAKAMOTO, N.; YAGUCHI, Y.; TSUJIMOTO, H.; ONO, S. Limited gastrectomy with dissection of sentinel node stations for early gastric cancer with negative sentinel node biopsy. Ann. Surg., v. 249, n. 6, p. 942-947, 2009. INSTITUTO NACIONAL DO CNCER -INCA. Estimativa de incidncia de cncer no Brasil para 2008. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade, 2008. Disponvel em: . Acesso em: 19 fev 2009. ISHIKAWA, K.; YASUDA, K.; SHIROMIZU, A.; ETOH, T.; SHIRAISHI, N.; KITANO, S. Laparoscopic sentinel node navigation achieved by infrared ray electronic endoscopy system in patients with gastric cancer. Surg. Endosc., v. 21, n. 7, p.1131-1134, 2007. JAPANESE GASTRIC CANCER ASSOCIATION - JGCA. Japanese classification of gastric carcinoma. Gastric Cancer, v.1, p.1024, 1998. KITAGAWA, Y.; FUJII, H.; MUKAI, M.; KUBOTA, T.; ANDO, N.; OZAWA, S.; OHTANI, Y.; FURUKAWA, T.; YOSHIDA, M.; NAKAMURA, E.; MATSUDA, J.; SHIMIZU, Y.; NAKAMURA, K.; KUMAI, K.; KUBO, A.; KITAJIMA, M. Intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymph node sampling in esophageal and gastric cancer. Surg. Oncol. Clin. N. Am., v.11, n. 2, p. 293-304, 2002a. KITAGAWA, Y.; FUJII, H.; MUKAI, M.; KUBOTA, T.; OTANI, Y.; KITAJIMA, M. Radio-guided sentinel node detection for gastric cancer. Br. J. Surg., v. 89, n. 5, p. 604-608, 2002b.

50

KITAGAWA, Y.; KITAJIMA, M. Gastrointestinal cancer and sentinel node navigation surgery. J. Surg. Oncol., v. 79, n. 3, p.188-193, 2002. KRAG, D. N.; WEAVER, D. L.; ALEX, J. C.; FAIRBANK, J. T. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg. Oncol., v. 2, n. 6, p. 335-339, 1993. LEE, J. H.; RYU, K. W.; KIM, C. G.; KIM, S. K.; LEE, J. S.; KOOK, M. C.; CHOI, I. J.; KIM, Y. W.; CHANG, H. J.; BAE, J. M. Sentinel node biopsy using dye and isotope double tracers in early gastric cancer. Ann. Surg. Oncol., v. 13, n. 9, p. 1168-1174, 2006. LEE, J. H.; RYU, K. W.; NAM, B. H.; KOOK, M. C.; CHO, S. J.; LEE, J. Y.; KIM, C. G.; CHOI, I. J.; PARK, S. R.; KIM, Y. W. Factors associated with detection failure and false-negative sentinel node biopsy findings in gastric cancer: results of prospective single center trials. J. Surg. Oncol., v. 99, n. 3, p. 137-142, 2009. LEE, S. E.; LEE, J. H.; RYU, K. W.; CHO, S. J.; LEE, J. Y.; KIM, C. G.; CHOI, I. J.; KOOK, M. C.; NAM, B. H.; PARK, S. R.; LEE, J. S.; KIM, Y. W. Sentinel node mapping and skip metastases in patients with early gastric cancer. Ann. Surg. Oncol., v.16, n. 3, p. 603-608, 2009. MARKL, B.; WUNSCH, K.; HEBICK, K. U.; ANTHUBER, M.; PROBST, A.; ARNHOLDT, H. M.; SPATZ, H. Methylene blue-assisted lymph node dissection in combination with ex vivo sentinel lymph node mapping in gastric cancer. Histopathology, v. 54, n. 4, p. 433-441, 2009. MEKICAR, J.; OMEJC, M. Preoperative prediction of lymph node status in gastric cancer patients with the help of computer analysis. Dig. Surg., v. 26, n. 3, p. 256-261, 2009. MORTON, D. L. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for melanoma: past, present, and future. Ann. Surg. Oncol., v. 8, n. 9 suppl, p. 22S-28S, 2001. MORTON, D. L.; WEN, D. R.; WONG, J. H.; ECONOMOU, J. S.; CAGLE, L. A.; STORM, F. K.; FOSHAG, L. J.; COCHRAN, A. J. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch. Surg., v. 127, n. 4, p. 392-399, 1992. MORTON, D. L.; WONG, J. H.; CAGLE, L. A. Lymphatic drainage of skin to a sentinel lymph node in a feline model. Ann. Surg., v. 214, n. 5, p. 637-641, 1991.

51

NAKAJO, A.; NATSUGOE, S.; ISHIGAMI, S.; MATSUMOTO, M.; NAKASHIMA, S.; HOKITA, S.; BABA, M.; TAKAO, S.; AIKOU, T. Detection and prediction of micrometastasis in the lymph nodes of patients with pN0 gastric cancer. Ann. Surg. Oncol., v. 8, n. 2, p. 158-162, 2001. NIMURA, H.; NARIMIYA, N.; MITSUMORI, N.; YAMAZAKI, Y.; YANAGA, K.; URASHIMA, M. Infrared ray electronic endoscopy combined with indocyanine green injection for detection of sentinel nodes of patients with gastric cancer. Br. J. Surg., v. 91, n. 5, p. 575-579, 2004. OHDAIRA, H.; NIMURA, H.; FUJITA, T.; MITSUMORI, N.; TAKAHASHI, N.; KASHIWAGI, H.; NARIMIYA, N.; YANAGA, K.. Tailoring treatment for early gastric cancer after endoscopic resection using sentinel node navigation with infrared ray electronic endoscopy combined with indocyanine green injection. Dig. Surg., v. 26, n. 4, p. 276-281, 2009. OHDAIRA, H.; NIMURA, H.; MITSUMORI, N.; TAKAHASHI, N.; KASHIWAGI, H.; YANAGA, K. Validity of modified gastrectomy combined with sentinel node navigation surgery for early gastric cancer. Gastric Cancer, v.10, n. 2, p.117-122, 2007. OLIVEIRA, A. F.; SANTOS, D. A. O.; TUCUNDUVA, T. C. M.; SANCHES, L. G.; OLIVEIRA FILHO, R. S.; ENOKIHARA, M. M. S.; FERREIRA, L. M. Sentinel lymph node biopsy in cutaneous melanoma. Acta Cir. Bras., v. 22, n. 5, p. 332-336, 2007. OLIVEIRA FILHO, R. S.; FERREIRA, L. M.; BIASI, L. J.; ENOKIHARA, M. M. S. S.; PAIVA, G. R.; WAGNER, J. Vertical growth phase and positive sentinel node in thin melanoma. Braz. J. Med. Biol. Res., v. 36, n. 3, p. 347-350, 2003. OLIVEIRA FILHO, R. S.; PAIVA, G. R.; FERREIRA, L. M.; ALVES, M. C.; SANTOS, I. D.; ENOKIHARA, M. M. S. S. Sentinel lymph node in children with melanoma--case report. J. Pediatr. (Rio J), v.78, n. 5, p. 429-432, 2002. OLIVEIRA FILHO, R. S.; SANTOS, I. D.; FERREIRA, L. M.; ALMEIDA, F. A.; ENOKIHARA, M. M. S. S.; BARBIERI, A.; TOVO FILHO, R. Is intra-operative gamma probe detection really necessary for inguinal sentinel lymph node biopsy? So Paulo Med. J., v.118, n. 6, p.165-168, 2000. ORNELLAS, A. A.; FROTA, R.; SILVA, L. F. L.; DAUSTER, B.; QUIRINO, R.; SCHWINDT, A. B. S.; PEREIRA, M. R. Sebaceous carcinoma of the penis. Urol. Int., v. 82, n. 4, p. 477-480, 2009.

52

ORSENIGO, E.; STAUDACHER, C. Sentinel node mapping during laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer. Surg. Endosc., v. 23, n. 4, p. 919, 2009. OTT, K.; HERRMANN, K.; KRAUSE, B. J.; LORDICK, F.. The value of PET imaging in patients with localized gastroesophageal cancer. Gastrointest. Cancer Res., v. 2, n. 6, p. 287-294, 2008. PINHEIRO, L. G. P.; VALENTE, P. V.; AGUIAR, P. H.W.; MARTINS, F. S.; SALES, L. A.S.; BARROSO, T. A.; MESQUITA NETO, J. W.; OLIVEIRA FILHO, R. S. Internal mammary lymph nodes identification from isolated sternum of human cadaver. Acta Cir. Bras., v. 21, n. 6, p. 430-433, 2006. PINHEIRO, L. G. P.; MORAES, M. O.; SOARES, A. H.; LOPES, A. J. T.; NAGURE, M. A. S. P.; BRANDO, C. B.; NASCIMENTO, D. C. H.; SOARES, J. P. H.; SILVA, J. M. M. Estudo experimental de linfonodo sentinela na mama da cadela com azul patente e Tecncio Tc99m. Acta Cir. Bras., v. 18, n. 6, p. 545-552, 2003. SAAR, L. I.; GETTY, R. Anatomia dos animais domsticos. In: SISSON, S.; GROSSMAN, J. D. Sistema linftico do carnvoro. 5. ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1986. cap. 56, p.1566-1568. SANTOS, P. C.; SANTOS, I. D.; NAHAS, F. X.; OLIVEIRA FILHO, R. S.; FERREIRA, L. M. National equipment of intraoperatory gamma detection in the identification of sentinel lymph node in animal model. Acta Cir. Bras., v. 24, n. 3, p. 195-199. 2009. SIMMONS, R. M.; SMITH, S. M.; OSBORNE, M. P.. Methylene blue dye as an alternative to isosulfan blue dye for sentinel lymph node localization. Breast J., v. 7, n. 3, p.181-183, 2001. SLAMA, J.; DRAZDAKOVA, M.; DUNDR, P.; FISCHEROVA, D.; ZIKAN, M.; PINKAVOVA, I.; FREITAG, P.; PAVLISTA, D.; ZIMA, T.; CIBULA, D.. High-risk human papillomavirus DNA in the primary tumor, sentinel, and nonsentinel pelvic lymph nodes in patients with early-stage cervical cancer: a correlation with histopathology. Int. J. Gynecol. Cancer, v.19, n. 4, p.703-707, 2009. TAJIMA, Y.; YAMAZAKI, K.; MASUDA, Y.; KATO, M.; YASUDA, D.; AOKI, T.; KATO, T.; MURAKAMI, M.; MIWA, M.; KUSANO, M.. Sentinel node mapping guided by indocyanine green fluorescence imaging in gastric cancer. Ann. Surg., v. 249, n. 1, p. 58-62, 2009.

53

TAKAHASHI, N.; NIMURA, H.; FUJITA, T.; MITSUMORI, N.; KASHIWAGI, H.; YANAGA, K. Detection of sentinel node by fluorescence and infrared ray imaging system in gastric cancer. Ann. Surg. Oncol., v. 16, n. 6, p. 1720, 2009. TSIOULIAS, G. J.; WOOD, T. F.; MORTON, D. L.; BILCHIK, A. J. Lymphatic mapping and focused analysis of sentinel lymph nodes upstage gastrointestinal neoplasms. Arch. Surg., v. 135, n. 8, p. 926-932, 2000. VERONESI, U.; PAGANELLI, G.; VIALE, G.; GALIMBERTI, V.; LUINI, A.; ZURRIDA, S.; ROBERTSON, C.; SACCHINI, V.; VERONESI, P.; ORVIETO, E.; CICCO, C.; INTRA, M.; TOSI, G.; SCARPA, D. Sentinel lymph node biopsy and axillary dissection in breast cancer: results in a large series. J. Natl. Cancer Inst., v. 91, n. 4, p. 368-373, 1999. VERONESI, U.; ZINGO, L. Surgical technic of breast amputation associated with axillary, internal mammary, supraclavicular and mediastinal lymph node excision. Tumori, v. 55, n. 6, p. 413-416, 1969. WEINBERG, J.; GREANEY, E. M.; RAWLINGS, B.; HALEY, T. J. The use and toxicity of Pontamine Sky Blue. Science, v. 114, n. 2950, p. 41-42, 1951. WINTER, A.; UPHOFF, J.; HENKE, R. P.; WAWROSCHEK, F. First results of PET / CT-guided secondary lymph node surgery on patients with a psa relapse after radical prostatectomy. Aktuelle Urol., v. 40, n. 5, p. 294-299, 2009. ZULFIKAROGLU, B.; KOC, M.; OZMEN, M. M.; KUCUK, N. O.; OZALP, N.; ARAS, G.. Intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy using radioactive tracer in gastric cancer. Surgery, v. 138, n. 5, p. 899-904, 2005.

54

ANEXOS

55

ANEXO A

TERMO DE APROVAO COMISSO DE TICA EM PESQUISA

ANIMAL

56

ANEXO B

TERMO DE APROVAO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

57

ANEXO C Resoluo n 879 do Conselho Federal de Medicina Veterinria

RESOLUO N 879, DE 15 DE FEVEREIRO DE 2008

Dispe sobre o uso de animais no ensino e na pesquisa e regulamenta as Comisses de tica no Uso de Animais (CEUAs) no mbito da Medicina Veterinria e da Zootecnia brasileiras e d outras providncias

Art. 3 As atividades cientficas e de ensino envolvendo animais

devem ser realizadas apenas com a finalidade de: II realizar experimentos cientficos que visam desenvolver novas

tcnicas de diagnstico e tratamento de doenas do homem e dos animais; Art. 4 O uso de animais em atividades de ensino deve observar as

seguintes exigncias: II no utilizar mtodos que induzam o sofrimento; IV utilizar animais em boas condies de sade.

Art. 7 O preceito das Cinco Liberdades do bem-estar animal deve

ser adotado com a finalidade de manter os animais: I livres de fome, sede e desnutrio; II livres de desconforto; III livres de dor, injrias e doenas; IV livres para expressar o comportamento natural da espcie; V livres de medo e estresse.

58

APNDICE

59

APNDICE A

Ficha modelo individualizada para cada experimento e animal. Relao de fichas das 25 cadelas.

60

LABORATRIO DE CIRURGIA EXPERIMENTAL PROF. SAUL GOLDENBERG

CIRURGIA RADIOGUIADA E LINFONODO SENTINELA

PESQUISA DO LINFONODO SENTINELA NO ANTRO DA CADELA

Animal n 01 / Peso 14,5 Kg / Data 23/07/2008

RADIO - TRAADOR (radioistopo) (Colide) 99mTc Fitato

DOSE 0,5mCi em 0,2 ml (milicurie)

ATIVIDADE 19 MBq (Mega Becquerel)

OBSERVAO DO NMERO DE CONTAGEM RADIOATIVA POR MINUTO (TELA) NA

DETECO INTRA-OPERATRIA RADIOGUIADA DO LS COM A SONDA GAMA-PROBE LS Zero 05 minutos 10 minutos 15 minutos 20 minutos 1. PC No 700 1200 1200 1400 2. IP No 1300 9000 1600 1700

SITIO (ANTRO)

Imensurvel Im Im Im Im

CORANTE VITAL - AZUL PATENTE V Volume 0,2 ml

OBSERVAO MACROSCPICA E PROGRESSIVA DO TINGIMENTO

DA CADEIA LINFTICA E DO LS LS Zero 05 minutos 10 minutos 15 minutos 20 minutos 1. PC No Corando Corando Idem Corado 2. IP Corando Corado Idem Idem Corado

SITIO

(ANTRO)

Canalculos

Idem

Idem

Idem

Idem

CONCLUSO CAPITAO E COLORAO DO LS ANLISE FINAL LS in vivo 99mTc - Tecncio Azul Patente V 1. PC 1400 Corado 2. IP 1500 Corado

SITIO (ANTRO)

18100 Canalculo definidos

ANLISE FINAL LS ex-vivo 99mTc - Tecncio Azul Patente V 1. PC 1200 Corado 2. IP 1380 Corado

Mestrando (Cirurgia) Ricardo Torres de Melo - Orientador Prof. Luiz Porto

PC Linfonodo perigstrico da pequena curvatura do estmago IP Linfonodo Infrapilrico

61









DETECO INTRA-OPERATRIA RADIOGUIADA DO LS COM A SONDA GAMA-PROBE LS Zero 05 minutos 10 minutos 15 minutos 20 minutos 1. PC No 1300 1500 2000 1500

SITIO (ANTRO)

17000 16800 17000 17200 16500



DA CADEIA LINFTICA E DO LS LS Zero 05 minutos 10 minutos 15 minutos 20 minutos 1. PC Corando Idem Corado Corado Bem corado 2. IP Corando Corado Corado Corado Bem corado

SITIO

(ANTRO)

Canalculos

Idem

Idem

Idem

Idem

CONCLUSO CAPITAO E COLORAO DO LS ANLISE FINAL LS in vivo 99mTc - Tecncio Azul Patente V 1. PC 1100 Corado 2. IP No Corado

SITIO (ANTRO)

1500 Canalculos

ANLISE FINAL LS ex-vivo 99mTc - Tecncio Azul Patente V 1. PC 970 Corado 2. IP No Corado


62









DETECO INTRA-OPERATRIA RADIOGUIADA DO LS COM A SONDA GAMA-PROBE LS Zero 05 minutos 10 minutos 15 minutos 20 minutos 1. PC No 1000 1100 900 830 2. IP No 800 1200 1600 1990

SITIO (ANTRO)

18000 18600 18000 19000 18900



DA CADEIA LINFTICA E DO LS LS Zero 05 minutos 10 minutos 15 minutos 20 minutos 1. PC No Corando

ductos Idem Idem No

identificado 2. IP Corando

ductos Corado Corado Corado Bem corado

SITIO

(ANTRO)

Canalculos

Idem Idem Idem

Idem

CONCLUSO CAPITAO E COLORAO DO LS ANLISE FINAL LS in vivo 99mTc - Tecncio Azul Patente V 1. PC 800 No 2. IP 2500 Bem corado

SITIO (ANTRO)

17800 Canalculos

ANLISE FINAL LS ex-vivo 99mTc - Tecncio Azul Patente V 1. PC 550 No 2. IP 1900 Corado


63









DETECO INTRA-OPERATRIA RADIOGUIADA DO LS COM A SONDA GAMA-PROBE LS Zero 05 minutos 10 minutos 15 minutos 20 minutos 1. PC No 1380 1370 1550 1950 2. IP No No 175 170 168

SITIO (ANTRO)

12100 12600 12100 16000 11700



DA CADEIA LINFTICA E DO LS LS Zero 05 minutos 10 minutos 15 minutos 20 minutos 1. PC Corando

ductos Idem Corados

(03) Bem

corados Bem

Corados 2. IP Corando

Ductos Idem Idem

universidade federal do cearÁ faculdade de … · biópsia de linfonodo sentinela. i pinheiro,...

Documents