Marcação de linfonodo axilar com carvão ativado a 4% guiado por ultrassonografia em pacientes

com câncer de mama submetidas a punção aspirativa por agulha fina –descrição de técnica

Autores: Maria Helena Louveira, Cléverton César Spautz,

Vinícius Milani Budel, Lucas Roskamp Budel, Plínio Gasperin Jr,

Thereza Cristina S. Cavalcanti

Breve histórico do tratamento do câncer de mama

• 1894 (Halsted) – Mastectomia radical (remoção do parênquima mamário, do músculo peitoral e dos linfonodos axilares)

• ¨Quanto mais radical, melhor¨

• 1930 – Radiação como forma de tratamento local

• Mastectomias modificadas (Patey e Madden)

• 1981 (Veronesi et cols) – cirurgia conservadora (quadrantectomia) associada a RT e a dissecção axilar

Status linfonodale tamanho do tumor – representam principais fatores prognósticos para o

Câncer da Mama

• Ressecção dos linfonodos axilares

• Alta morbidade

• Linfedema – 2-18%

• Dor – 16-56%

• Redução da mobilidade do ombro – 4-45%

• Fraqueza nos braços – 19-35%

• Câncer T1 – Linfonodos negativos na ressecção em 80-85% dos casos

• 1990 – Biópsia do linfonodo sentinela (Veronesi et al)

• 2006 – acompanhamento em 79 meses

• Sobrevida em 5 anos

• 96,4% - Dissecção total dos linfonodos

• 98,4% - Biopsia do linfonodo sentinela

JAMA 2011;35(6):569-575

The breast 2015; 24:57-61

Radiographics 2007;27: S91-S99

2005 – American Society of Clinical Oncology – GuidelinesRecomendou Biopsia do Linfonodo Sentinela em pacientes com

Câncer de mama em estadio precoce

Biópsia do linfonodo sentinela

Técnicas:Radioisótopos

CoranteCombinada

Negativo Positivo

Sem ressecção dos linfonodos axilares

Ressecção completa dos linfonodos axilares

Protocolo recomendado para abordagem axilar em pacientes com câncer de mama em estadio precoce

MAMOGRAFIA

• Baixa sensibilidade e baixa especificidade para avaliação de linfonodos axilares

• Identifica apenas linfonodos do nível I da axila

Métodos de imagem para avaliação das axilas

• Tomografia Computadorizada:

• Baixa sensibilidade e baixa especificidade

• Utiliza radiação ionizante

• Permite avaliar os três níveis da axila e cadeia mamária interna

• Ressonância Magnética:

• Baixa sensibilidade e especificidade alta – operador dependente

• Permite avaliar os trê níveis da axila

• Identifica linfonodo em cadeia mamária interna com facilidade

• Artefato prejudica principalmente a avaliação da axila esquerda

Radiographics 2014;34:1807-1816

• Ultrassonografia

• Método de escolha para avaliação dos linfonodos axilares

• Alta sensibilidade e alta especificidade

• Avalia os três níveis axilares e cadeia mamária interna

• Permite a realização de PAAF ou biópsia

• Ultrassonografia – método de maior acurácia na avaliação dos linfonodos axilares

• Sensibilidade: 49-87% (tamanho) e 26-76% (critérios morfológicos)

• Especificidade:55-97% (tamanho) e 88-98% (critérios morfológicos)

• PAAF ou Core-Biopsy – Aumenta a especificidade do US

• PAAF – S: 25-87,2% (operador-dependente e necessita citopatologista experiente)

• Core-biopsy – S: 90-94% - Técnica ¨open-trough¨ -reduz risco de complicações (lesão de vasos e de estruturas nervosas)

Radiographics 2014; 34:330-342The breast 2012; 21:210-214,

Linfonodo normal – aspecto ultrassonográfico

Achados Comentários

Espessamento cortical difuso Espessura cortical >3mm- não específico. Pode ocorrer em linfonodos reacionais

Abaulamento cortical focal Pouco específico. Mais específico se associado com fluxo não hilar no Doppler

Espessamento cortical excêntrico

Pouco específico. Mais específico se fluxo não hilar no Doppler

Linfonodo hipoecóico redondo Alta especificidade (*)

Ocupação parcial ou completa do hilo

Alta especificidade (*)

Massa irregular e com bordos indefinidos

Alta especificidade (*)

Microcalcificações no linfonodo Deve ser correlacionado com microcalcificações no tumor primário

Achados ultrassonográficos em linfonodos metastáticos

Radiographics 2013;33:1589-1612

Linfonodos suspeitos – características ultrassonográficas

ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS EM LINFONODOS ANORMAIS

Características do Linfonodo anormal

Tamanho – Aumento do diâmetro

Formato - arredondamento

Ecogenicidade – Córtex acentuadamente hipoecogênico

Anormalidades morfológicas:

Espesssamento cortical – uniforme ou excêntrico

Compressão hilar – uniforme ou excêntrico

Indentação hilar - ¨mordida de rato¨

Deslocamento hilar

Obliteração hilar

Perda da cápsula externa ecogênica

Relação com os linfonodos adjacentes

Simetria ou assimetria entre direita e esquerda

Padrão de fluxo ao Doppler

Stavros A.T. 2006

I.M.F. , 63 anos. Nódulo suspeito identificado na MMG e na US no QSL da ME não palpável. Axila clinicamente negativa.

AP: Carcinoma Ductal Invasor. Linfonodo + na PAAF

Achado de dois pequenos linfonodos axilares,

hipoecogênicos, arredondados, com perda

do hilo adiposo

V.P. 55 anos. Nódulo palpável na JQS da MD (BIRAD® 5). Axila clinicamente negativa

AP: Carcinoma ductal Invasor grau II. PAAF do linfonodo positivo

Achado de linfonodo axilar com espessamento da

cortical de forma assimétrica, reduzindo a

gordura do hilo

Marcação pre-cirúrgica com suspensão de carvão vegetal

• Técnica pouco difundida e com raras publicações na literatura

• 1983 – Svane• Utilizada na marcação pre-

cirúrgica de lesões mamárias não palpáveis – orientada por Mamografia (estereotaxia), Utrassonografia ou Ressonância Magnética

• Necessita conhecimento de técnica cirúrgica específica para abordagem da lesão

• Material considerado inócuo, com raras complicações e de baixo custo

Radiology 2001; 218: 255-260

30 pacientes com diagnóstico de câncer de mama e critérios para QT-Neoadjuvante

Ultrassonografia

Linfonodos axilares normais

Linfonodos axilares suspeitos

Estudo do linfonodo sentinela normais

Estudo com PAAF

Positivo Negativo

Estudo do linfonodo sentinela normais

Marcação com carvão a 4%

Abordagem cirúrgica

Marcação do linfonodo axilar com carvão orientada por ultrassonografia - material

• Técnica• Assepsia

• 1ml de lidocaína –subcutânea

• Acesso mais próximo possível do linfonodo com características suspeitas de infiltração

• 0,5 ml de suspensão de carvão estéril a 4% • Injeção junto à capsula

do linfonodo

D.O.R., 42 anos. Nódulo não palpável na mama esquerda identificado na ultrassonografia

Nivel I Nivel II Nivel III

AP: Carcinoma lobular infiltrante

A.E.P., 62 anos. Nódulo palpável no QSL da mama esquerda

AP: Carcinoma mamário invasor tipo SOE

carvão

PAAF

Conclusões

• O linfonodo sentinela previamente marcado foi identificado cirurgicamente em todos os 30 pacientes

• Injeção do carvão - exame de fácil execução, inócuo e de baixo custo

• Depende do radiologista para a identificação do linfonodo suspeito

• Conhecimento dos critérios ultrassonográficos para avaliação dos linfonodos axilares

• PAAF também operador-dependente

• Biópsia por agulha grossa (BAG) – alternativa

Referências

• Lee SC, J´Fain PA, Jethwa SC, Tripaty D, Yamashita MW. Radiologist´s role in breast cancer staging: provindingkey information for clinicians. Radiographics 2014; 34:330-342

• Ecanow JS, Abe H, Newstead GM, Ecanow DB, Fesk FM. Axillary staging of breast cancer: what the radiologistshould know. Radiographics 2013; 33:1589-1612

• Humphrey KL, Saksena MA, Free PF, Smith BL, Rafferty EA. To do or not to do: axillary nodal evaluation afterACOSOG Z0011 Trial. Radiographics 2014; 34:1807-1816

• Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, Beitsch PD et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women withbreast cancer and sentinel node metastasis. JAMA 2011;35(6):569-575

• Rattay T, Khalifa E, Duncan A, Parker SJ. Clinical utility of routine pre-operative axillary ultrasound and fine needle aspiration citology in patient selection for sentinel lymph node biopsy. The breast 2012; 21:210-214

• Ting YL Jacqueline, Macgowan K, Cooley G, Maclaughlin, Sugrue M. The role of ultrasound guided core biopsy of axillary nodes in predicting macrometastases and avoiding ovetreatment outside ACOSOG Z0011 parameters. The breast 2015; 24:57-61

• Bedi DG, Krishnamurthy R, Krishnamurty S, Edeiken B et al. Cortical morphologic features of axillary lymphnodes as a predictos of metastasis in breast cancer: In vitro sonographic study. AJR 2008; 191:646-652

• Abe H, Schmidt RA,Sennet CA et al. US-guided core needle biopsy of axillary lymph nodes in patients withbreast cancer: why and how to do it. Radiographics 2007;27: S91-S99

• Krynychyi BR, Kim CK, Goyenechea MR et al. Clinical breast lymphocintilography: optimal tecniques for performing studies, image atlas and analyses of images. Radiographics 2004; 24: 121-145

• Sharma A, Fidias P, Hayman A et al. Patterns of lymphadenopaty in thorac malignancies. Radiographics 2004; 24:419-434

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