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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

FACULDADE DE FARMCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM

PROGRAMA DE PS- GRADUAO EM ENFERMAGEM MESTRADO

CARLA MONIQUE LOPES MOURO

EVIDNCIAS PARA O CUIDADO PERIOPERATRIO MULHER

MASTECTOMIZADA: REVISO INTEGRATIVA DA LITERATURA

FORTALEZA

2011




Dissertao submetida ao Programa de

Ps-graduao em Enfermagem, da

Universidade Federal do Cear, para a

obteno do grau de Mestre em

Enfermagem.

rea de Concentrao: Promoo da

Sade

Linha de Pesquisa: Enfermagem no

Processo de Cuidar na Promoo da

Sade

Orientador (a): Prof. Dra. Ana Ftima

Carvalho Fernandes.

FORTALEZA

2011

Autorizo a reproduo e divulgao total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio

convencional ou eletrnico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

M89e Mouro, Carla Monique Lopes

Evidncias para o cuidado perioperatrio da mulher

mastectomizada: reviso integrativa da literatura/ Carla Monique

Lopes Mouro . Fortaleza, 2011.

70 f.

Orientador(a): Prof.(a) Dr. (a) Ana Ftima Carvalho Fernandes

Dissertao (Mestrado) - Universidade Federal do Cear

Programa de Ps-graduao em Enfermagem. Fortaleza, Cear.

1. Enfermagem Perioperatria 2. Mastectomia 3. Enfermagem Baseada em Evidncias I. Fernandes, Ana Ftima Carvalho (orient.)

II. Ttulo.

CDD:610.73




Dissertao submetida ao Programa de Ps-graduao em Enfermagem, da

Universidade Federal do Cear, para a obteno do ttulo de Mestre em Enfermagem.

Aprovada em:______/ _______/______

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________________

Prof. Dra. Ana Ftima Carvalho Fernandes (orientador)

Universidade Federal do Cear-UFC

__________________________________________________

Prof. Dra. Ana Karina Bezerra Pinheiro

Universidade Federal do Cear-UFC

____________________________________________________

Prof. Dra. Lcia de Ftima da Silva

Universidade Estadual do Cear- UECE

AGRADECIMENTOS

A Deus, pelo dom da vida, da pacincia e do esclarecimento e melhora do

meu estado de sade. Por nunca me deixar desanimar, at nos momentos em que mais

me senti cansada e desanimada, por nunca me deixar desistir.

Aos meus pais, Antnio Mouro Carlos e Maria Juscileide Lopes Mouro,

pela dedicao, por me transmitirem seus valores e incentivarem sempre com muito

amor a nunca desistir dos meus sonhos.

Aos meus irmos Carlos Eduardo Lopes Mouro e Francisco Mouro Lima

Neto, por estarem ao meu lado todos os dias, me incentivando e entendendo a minha

ausncia para a realizao desta obra.

Ao meu namorado Daniel Mouro Landim, por sua alegria e felicidade a

cada momento, pela ajuda sem tamanho em todos os momentos difceis, por acreditar

que eu seria capaz.

Aos meus amigos e companheiros de trabalho da Unidade de Terapia

Intensiva Ps-Operatria Infantil do Hospital Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, pelo

incentivo e pelas palavras de conforto, por me encorajarem e ajudarem sempre que

precisei durante a realizao desta obra.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Prof. Dra. Ana Ftima Carvalho Fernandes pelas orientaes, pela fora,

por nunca me deixar desistir, por caminhar ao meu lado, por ser mais que uma

orientadora e incentivadora, por estar comigo durante esses seis anos de trajetria.

Agradeo por me fazer crescer como enfermeira e como ser humano, por meio do seu

conhecimento. professora amiga e companheira, minha eterna gratido.

Prof. Dra. Mria Conceio Lavinas Santos, pela coorientao, pela

disponibilidade e pelas contribuies. Obrigada por sua pacincia, pela afetuosidade e

por partilhar to perfeitamente seu conhecimento.

s Prof.as Dr.as. Cristina Maria Galvo e Marta Maria Coelho Damasceno,

pelas valiosas contribuies durante o exame geral de conhecimentos e execuo deste

trabalho.

RESUMO

MOURO, C. M. L. Evidncias para o cuidado perioperatrio da mulher

mastectomizada: reviso integrativa da literatura. 2011. 70f. Dissertao (Mestrado)

- Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Universidade Federal do Cear,

Fortaleza, 2011.

Trata-se de uma reviso integrativa da literatura, que teve como objetivo buscar e

avaliar as evidncias disponveis na literatura sobre o cuidado no perodo perioperatrio

prestado paciente submetida mastectomia. Para a seleo dos estudos, foram

consultadas as bases de dados PUBMED, LILACS e CINAHL. A amostra constituiu-se

de sete estudos. No foi identificado nenhum estudo nas bases de dados LILACS e

CINAHL, sete estudos foram provenientes do PUBMED. Houve uma prevalncia de

seis estudos (86%) com nvel de evidncia 2 e um estudo (14%) com nvel de evidncia

3. Aps a anlise dos aspectos abordados nestes artigos, reuniu-se em uma categoria

temtica: o manejo da dor, contendo os sete estudos. O primeiro estudo concluiu que

uma dose de 600 mg de gabapentina administrada uma hora antes da cirurgia produz

analgesia ps-operatria significativa aps a mastectomia total. O segundo estudo

demonstrou que o uso do EMLA em pacientes mastectomizadas reduziu a solicitao de

analgsicos no ps-operatrio e uma reduo da incidncia e a intensidade da dor

crnica. No terceiro estudo no foram encontradas diferenas no manejo da dor ps-

operatria entre 3,75 mg / ml de ropivacana e infiltrao da ferida com soluo salina

antes da mastectomia. O quarto estudo concluiu que a administrao

preventiva com cetoprofeno por via endovenosa (100 mg) produz maior alvio da dor

ps-operatria em pacientes submetidas mastectomia. O quinto estudo evidenciou que

a administrao de 8 mg de dexametasona diminui efetivamente o uso de

analgsicos em mulheres submetidas anestesia geral para a mastectomia. O sexto

estudo no demonstrou associao entre o ndice de xido ntrico e o desenvolvimento

de dor crnica ps-operatria. O stimo estudo concluiu que a administrao

perioperatria de venlafaxina reduz significativamente a incidncia de sndrome da dor

ps-mastectomia. O estudo apresentou como limitaes o fato de que ao longo dos 10

anos pesquisados, o nico cuidado perioperatrio da cirurgia de mastectomia

encontrado na literatura foi relacionado ao manejo farmacolgico da dor, ademais os

estudos analisados no mostraram uma associao entre si, visto que em cada um foi

avaliado uma droga diferente, dificultando o consenso e a recomendao relacionada ao

uso de frmacos para o controle/minimizao da dor. A evidncia no apresentou um

consenso para o cuidado perioperatrio de mastectomia, pois encontrou-se uma

diversidade de uso de frmacos para o controle da dor e em grande parte dos estudos

existiu divergncias e diviso de opinies. Contudo, observou-se a preocupao por

parte dos profissionais em minimizar/prevenir a dor pr, intra e ps-operatria. Desse

modo, a enfermagem deve estar atenta, tanto atualizao dos tratamentos

farmacolgicos no manejo da dor quanto ao desenvolvimento de futuras pesquisas

relacionadas ao cuidado de enfermagem no perodo perioperatrio de mastectomia.

Palavras-chave: Enfermagem perioperatria. Mastectomia. Prtica baseada em

evidncias.

ABSTRACT

MOURO, C. M. L. Evidence for the perioperative care of the mastectomized

woman: an integrative literature review. 2011. 70p. Thesis (Master Degree) -

Graduate Program in Nursing, Federal University of Cear, Fortaleza, 2011.

It is an integrative literature review, which aimed to search and evaluate the available

evidence in the literature on perioperative care provided to patients undergoing

mastectomy. To select the studies were consulted the databases PUBMED, LILACS and

CINAHL and the sample consisted of seven studies. No study has been identified in the

databases LILACS and CINAHL, and all seven studies were from the PUBMED. There

was a prevalence of 6 studies (86%) with level of evidence 2 and 1 study (14%) with

level of evidence 3. After analyzing the issues addressed in these articles, gathered

in atopical category: pain management, containing the seven studies. The first study

found that a dose of 600 mg of gabapentin administered 1 h before surgery produces

significant postoperative analgesia after total mastectomy. The second study

showed that use of EMLA in mastectomy patientsreduced the request of

analgesics postoperatively and a reductionin the incidence and intensity of chronic pain.

In the study 03 found no differences in the management of postoperative pain between

3.75 mg / ml and ropivacaine wound infiltration with saline prior to

mastectomy. The fourth study found that preventive administration of ketoprofen

intravenously (100 mg) produces greater relief of postoperative pain in patients

undergoing mastectomy. The fifth study showed that administration of dexamethasone 8

mgeffectively decreases the use of analgesics in women undergoinggeneral anesthesia

for mastectomy. The sixth study showed no association between the index of nitric

oxide and the development of chronic postoperative pain. The seventh study found

that perioperative administration of venlafaxine significantly reduces the incidence

of pain syndromeafter mastectomy. The study had limitations the fact that over the 10

years studied, the only perioperative care of the mastectomy surgery in the literature

was related to the pharmacological management of pain and the studies analyzed did not

show an association between them, since in each was assessed a different drug,

hindering consensus and recommendation regarding the use of drugs to control /

minimize the pain. The evidence did not show a consensus for the perioperative care of

mastectomy, because we found a diversity of use of drugs for pain control and in most

studies there were differences and division of opinion. However, we noted the concern

on the part of professionals to minimize / prevent pain before, during and after surgery,

and nursing must be attentive to both the update of pharmacological treatments in pain

management, for the development of future research related to the care of perioperative

nursing.

Keywords: Perioperative nursing. Mastectomy. Evidence-based practice.

LISTA DE FIGURAS

1. Tipos de cncer mais incidentes, estimados para 2010, exceto pele no melanoma,

na populao brasileira.............................................................................................13

LISTA DE QUADROS

1. Exigncias para uma reviso integrativa.....................................................................30

2. Descritores controlados utilizados, de acordo com as bases de dados

selecionadas.....................................................................................................................33

3. Cruzamentos realizados com descritores controlados na base de dados

MEDLINE.......................................................................................................................35


LILACS...........................................................................................................................36


CINAHL..........................................................................................................................37

6. Distribuio dos estudos includos nesta reviso integrativa, segundo ano e

ttulo.................................................................................................................................39

7. Descrio dos estudos includos nesta reviso integrativa, segundo delineamento de

pesquisa, nvel de evidncia, pas de origem, idioma e tipo de

revista...............................................................................................................................41

8. Categorizao dos estudos sobre cuidados perioperatrios da cirurgia de mastectomia,

segundo categoria, ttulo, autores, peridico e ano de

publicao........................................................................................................................43

SUMRIO

1 INTRODUO ............................................................................................................ 12

1.1 O cncer de mama ..................................................................................................... 12

2 OBJETIVO ................................................................................................................... 22

3 REFERENCIAL TERICO ....................................................................................... 23

3.1 Prtica Baseada em Evidncias ................................................................................ 23

3.2 Reviso Integrativa .................................................................................................... 25

4 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS .............................................................. 31

4.1 Procedimentos adotados para a seleo dos artigos ............................................... 31

4.1.1 Seleo da pergunta da reviso ................................................................................. 31

4.1.2 Seleo da amostra ................................................................................................... 31

4.1.3 Categorizao dos estudos ........................................................................................ 38

4.1.4 Avaliao dos estudos .............................................................................................. 38

4.1.5 Discusso e interpretao dos resultados ................................................................. 38

4.1.6 Apresentao da reviso integrativa ......................................................................... 38

5 RESULTADOS E DISCUSSES ............................................................................... 39

5.1 Identificao e caracterizao dos estudos analisados ........................................... 39

5.2 Categoria temtica dos estudos analisados ............................................................. 42

5.3 Sntese dos artigos includos ..................................................................................... 44

5.4 Discusso e interpretao dos resultados ................................................................ 52

6 CONCLUSO ............................................................................................................... 59

REFERNCIAS .............................................................................................................. 61

APNDICES .................................................................................................................... 67

ANEXOS .......................................................................................................................... 68

12

1 INTRODUO

Mesmo as noites totalmente sem estrelas podem anunciar a aurora de uma

grande realizao.

(Martin Luther King)

1.1 O cncer de mama

O termo cncer utilizado genericamente para representar um conjunto de

mais de 100 doenas, incluindo tumores malignos de diferentes localizaes. No Brasil,

desde 2003, as neoplasias malignas constituem-se na segunda causa de morte da

populao, representando quase 17% dos bitos de causa conhecida, notificados em

2007, no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (INCA, 2010).

A incidncia do cncer cresce no Brasil, como em todo o mundo, em um

ritmo que acompanha o envelhecimento populacional decorrente do aumento da

expectativa de vida. o resultado direto das grandes transformaes globais das ltimas

dcadas, que alteraram a situao da sade dos povos, pela urbanizao acelerada, pelos

novos modos de vida e padres de consumo (INCA, 2010).

O cncer sempre foi visto como uma doena comum em pases

desenvolvidos e industrializados, enquanto que as doenas relacionadas com a fome, as

infecciosas e as parasitrias, em pases em desenvolvimento. Mais da metade dos casos

novos de cnceres reportados anualmente ocorrem em pases em desenvolvimento.

Mesmo nos pases desenvolvidos, as classes sociais menos privilegiadas so as que

apresentam as maiores taxas da doena (BARBOSA, 2004).

O cncer j conhecido h alguns sculos, mas somente nas ltimas

dcadas tornou-se um problema de sade pblica mundial, pois a sua prevalncia tem

aumentado no contexto das doenas crnicas no transmissveis. Diversos fatores tm

contribudo para o aumento da incidncia do cncer na populao, como: mudanas

ambientais, urbanizao crescente e adoo de estilos de vida favorveis

carcinognese, avanos tecnolgicos na rea da sade, aes de promoo e

recuperao da sade que proporcionaram aumento na longevidade da populao

(CARVALHO, 2003; INCA, 2010).

Em 2008, a IARC/OMS estimou que ocorreriam 12,4 milhes de casos

novos e 7,6 milhes de bitos por cncer no mundo. Destes, os mais incidentes foram o

cncer de pulmo (1,52 milhes de casos novos), mama (1,29 milhes) e clon e reto

13

(1,15 milhes). Devido ao mau prognstico, o cncer de pulmo foi a principal causa de

morte (1,31 milhes), seguido pelo cncer de estmago (780 mil bitos) e pelo cncer

de fgado (699 mil bitos). Para Amrica do Sul, Central e Caribe, estimou-se em 2008

cerca de um milho de casos novos de cncer e 589 mil bitos. Em homens, o mais

comum foi o cncer de prstata, seguido por pulmo, estmago e clon e reto. Nas

mulheres, o mais frequente foi o cncer de mama, seguido do colo do tero, clon e

reto, estmago e pulmo (WORLD CANCER REPORT, 2008).

No Brasil, o nmero de ocorrncias estimadas para o ano de 2010, vlido

tambm para o ano de 2011, apontou 49.240 casos novos de cncer. Os tipos mais

incidentes, exceo do cncer de pele do tipo no melanoma, foram os cnceres de

prstata e de pulmo, no sexo masculino, e os cnceres de mama e do colo do tero, no

sexo feminino, acompanhando o mesmo perfil da magnitude observada para a Amrica

Latina (BRASIL, 2010).

Em 2010, foram estimados 236.240 casos novos para o sexo masculino e

253.030 para sexo feminino. Contabilizou-se que o cncer de pele do tipo no

melanoma (114 mil casos novos) seria o mais incidente na populao brasileira, seguido

pelos tumores de prstata (52 mil), mama feminina (49 mil), clon e reto (28 mil),

pulmo (28 mil), estmago (21 mil) e colo do tero (18 mil), conforme Figura 1.

Figura 1- Tipos de cncer mais incidentes, estimados para 2010 e 2011, exceto pele

no-melanoma, na populao brasileira.

Fonte: Instituto Nacional de Cncer/Ministrio da Sade (MS), 2010.

http://www.cespe.unb.br/concursos/_antigos/2006/INCA2006/arquivos/ED__2006_MS_INCA_RES_PROV_TIT_E_RES_PROV_PROV_PRAT.PDF

14

As mamas, nos homens e nas mulheres, so idnticas at a puberdade,

quando o estrognio e outros hormnios iniciam o desenvolvimento da mama nas

mulheres. Em geral, esse desenvolvimento ocorre entre os 10 anos de idade e continua

at, aproximadamente, os 16 anos de idade, embora a faixa possa variar de 9 a 18 anos.

A mama contm o tecido glandular e ductal, juntamente com o tecido fibroso que une

os lobos e mantm o tecido adiposo nos lobos e entre eles. Essas glndulas mamrias

pareadas localizam-se entre a segunda e a sexta costelas sobre o msculo peitoral maior

desde o esterno at a linha axilar mdia (SMELTZER; BARE, 2005).

A mama percebida de diferentes modos nas vrias etapas da vida da

mulher e, enquanto para os profissionais de sade, ela vista a partir de sua

funcionalidade fisiolgica ou patolgica. Culturalmente, conhecida como smbolo de

beleza e erotizao (GRADIM, 2005).

O cncer de mama, assim como a maioria dos cnceres, integra um grupo de

doenas conhecidas como multifatoriais, nas quais fatores etiolgicos mltiplos

genticos e ambientais interagem, de formas variadas e ainda no totalmente

conhecidas, para produzi-las. Esse processo de carcinognese ocorre em mltiplas e

sucessivas etapas e pode ser desencadeado por vrias exposies. Na fase de iniciao,

ocorrem mutaes que possibilitam alteraes do genoma e uma diviso celular mais

rpida. Na fase de promoo, existem algumas substncias, que mesmo sem alterar o

DNA, estimulam a diviso celular, acarretando aumento de probabilidade de mutaes

(MOLINA; DALBEN; LUCA, 2003).

o segundo tipo de cncer mais frequente no mundo e o mais comum entre

as mulheres. A cada ano, cerca de 22% dos casos novos de cncer em mulheres so de

mama. De acordo com a estimativa de incidncia de neoplasias no Brasil para 2010,

divulgada pelo Instituto Nacional do Cncer (INCA), o nmero de casos novos de

neoplasias mamrias esperados para o Brasil em 2010 foi de 49.240, com um risco

estimado de 49 casos a cada 100 mil mulheres (INCA, 2010).

Os fatores de risco relacionados vida reprodutiva da mulher (menarca

precoce, nuliparidade, idade da primeira gestao a termo acima dos 30 anos, uso de

anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposio hormonal) esto bem

estabelecidos em relao ao desenvolvimento do cncer de mama. A idade continua

sendo um dos mais importantes fatores de risco. As taxas de incidncia aumentam

rapidamente at os 50 anos e, posteriormente, esse aumento ocorre de forma mais lenta.

15

Essa mudana no comportamento da taxa conhecida na literatura como

Clemmesens hook e tem sido atribuda ao incio da menopausa. Alm desses, alguns

estudos recentes revelam que a exposio radiao ionizante, mesmo em baixas doses,

aumenta o risco de desenvolver cncer de mama, particularmente durante a puberdade.

Ao contrrio do cncer do colo do tero, o cncer de mama encontra-se relacionado ao

processo de urbanizao da sociedade, evidenciando maior risco de adoecimento entre

mulheres com elevado status socioeconmico (ESTEVES et al., 2009).

A amamentao, prtica de atividade fsica e alimentao saudvel, com a

manuteno do peso corporal, esto associadas a um menor risco de desenvolver esse

tipo de cncer (ESTEVES et al., 2009). A preveno primria dessa neoplasia ainda no

totalmente possvel devido variao dos fatores de risco e s caractersticas genticas

que esto envolvidas na sua etiologia. Novas estratgias de rastreamento factveis para

pases com dificuldades oramentrias tm sido estudadas e, at o momento, a

mamografia, para mulheres com idade entre 50 e 69 anos, recomendada como mtodo

efetivo para deteco precoce. No Brasil, o rastreamento mamogrfico para mulheres de

50 a 69 anos a estratgia recomendada para controle do cncer de mama (INCA,

2010).

As recomendaes do Ministrio da Sade para deteco precoce e

diagnstico desse cncer so baseadas no Documento de Consenso para Controle do

Cncer de Mama, de 2004, que considera como principais estratgias de rastreamento

um exame mamogrfico, pelo menos a cada dois anos, para mulheres de 50 a 69 anos, e

o exame clnico anual das mamas, para mulheres de 40 a 49 anos. Apesar de ser

considerado um cncer de relativo bom prognstico, se diagnosticado e tratado

oportunamente, as taxas de mortalidade por cncer de mama continuam elevadas no

Brasil, muito provavelmente porque a doena ainda diagnosticada em estdios

avanados. Na populao mundial, a sobrevida mdia aps cinco anos de 61%, sendo

que para pases desenvolvidos essa sobrevida aumenta para 73%, j nos pases em

desenvolvimento permanece em 57% (INCA, 2010).

Os programas de rastreamento do cncer de mama tm como objetivo

identificar mulheres assintomticas (ndulos impalpveis) ou em estgio precoce da

doena (ndulos palpveis de at 2 cm). Desta forma, os recursos teraputicos so,

ento, mais eficazes, permitindo tratamentos menos mutiladores e com maiores

probabilidades de controle, resultando na diminuio da mortalidade por cncer de

mama.

16

Atualmente, as estratgias recomendadas para o rastreamento do cncer de

mama so o exame clnico das mamas (ECM) e a mamografia. O exame clnico da

mama (ECM) deve ser realizado em todas as mulheres que buscam pelo servio de

sade, independente da faixa etria, como parte do atendimento sade da mulher. Para

as mulheres de grupos populacionais considerados de risco elevado para cncer de

mama (com histria familiar de cncer de mama em parentes de primeiro grau),

recomendam-se o exame clnico da mama e a mamografia, anualmente, a partir de 35

anos. O ECM tem como objetivo a deteco da neoplasia maligna ou de qualquer outra

patologia incidente e deve ser procedido como rotina a cada realizao do exame

ginecolgico.

O ECM requer momentos propeduticos obrigatrios, mesmo que elas

aparentem normalidade simples inspeo. Dentre suas vantagens, destacam-se sua

sensibilidade, inocuidade, baixo custo e aceitao satisfatria por parte da mulher, em

especial o procedimento for executado por outra mulher. Uma das desvantagens do

exame clnico que tumores menores de 2 cm de dimetro podem ser impalpveis

(INCA, 2004).

Quanto sensibilidade, estudos apontam variao de 57 a 83% em mulheres

com idades entre 50 e 59 anos e em torno de 71% naquelas com idades entre 40 e 49

anos. J a especificidade varia de 88 a 96% na faixa etria de 50 a 59 anos e entre 71 a

84% nas que esto entre 40 e 49 anos (INCA, 2004).

A mamografia uma tcnica de imagem da mama que pode detectar leses

impalpveis e auxiliar no diagnstico de massas palpveis. Esse tipo de exame pode

detectar um tumor de mama antes que este se torne clinicamente palpvel (menor que

1cm), entretanto, apresenta limitaes e no infalvel. A taxa de resultados falso-

negativos varia entre 5 e 10% e, em geral, maior nas mulheres mais jovens com maior

densidade do tecido mamrio.Uma mamografia de base deve ser obtida aps os 35 anos

de idade e em torno dos 40 anos de idade. Diversos estudos sugerem que a triagem para

mulheres de alto risco deve comear em torno de 10 anos antes da idade do diagnstico

do membro da famlia com cncer de mama. (HARTMANN et al., 1999).

A mamografia no substitui o exame clnico, mas lhe serve de

complemento, principalmente entre as mulheres com mais de 50 anos, sem histria

familiar de cncer. A sensibilidade da mamografia varia entre 46 e 88% e dependente

de alguns fatores como: tamanho e localizao da leso, densidade do tecido mamrio,

idade da paciente, qualidade do exame e habilidade de interpretao do radiologista. A

17

especificidade do exame mamogrfico bastante alta, variando entre 82 e 99% (INCA,

2004).

As mulheres mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de

tecido glandular, o que torna esses rgos mais densos e firmes. Ao se aproximar da

menopausa, o tecido mamrio vai atrofiando e sendo substitudo progressivamente por

tecido gorduroso, at se constituir, quase que exclusivamente, de gordura e resqucios

de tecido glandular na fase ps-menopausa. Essas mudanas de caractersticas

promovem uma ntida diferena entre as mamas da mulher jovem e as da mulher na

ps-menopausa (BRASIL, 2004).

As neoplasias mamrias in situ, ou seja, no invasivas, so aqueles

derivados das clulas epiteliais contidas nos ductos ou lbulos, no ultrapassando a

membrana basal. classificado em dois tipos: o carcinoma ductal in situ (CDIS) e o

carcinoma lobular in situ (CLIS), dependendo das caractersticas citolgicas e do padro

de crescimento (MACIEL; MOURO NETTO, 2000).

O carcinoma ductal in situ o mais comum dos dois e caracteriza-se pela

proliferao de clulas epiteliais malignas confinadas dentro da membrana basal dos

ductos mamrios. Houve aumento expressivo do diagnstico do CDIS nas duas ltimas

dcadas, devido aos programas de rastreamento de cncer de mama. As opes

teraputicas para o CDIS incluem mastectomia, exciso local combinada ou no com

radioterapia. Nos casos de cirurgia conservadora, deve-se ter sempre a preocupao de

obter margens cirrgicas livres, sendo este o fator mais importante para o controle local

da doena (SALLES et al., 2007).

O carcinoma lobular in situ caracteriza-se pela proliferao celular maligna

nos lbulos mamrios. Em geral, um achado incidental descoberto na avaliao

patolgica de uma bipsia mamria, e est comumente associado doena multicntrica

e raramente ao cncer invasivo (SMELTZER; BARE, 2005).

Os carcinomas invasores ou infiltrativos so divididos em grupos de maior

quantidade. O carcinoma ductal invasor o tipo mais comum dos carcinomas invasores,

representando 47% a 80% destes. As clulas malignas nestes tumores esto em grupos

de vrios tamanhos e formas, podendo incluir estruturas glandulares separadas por

tecido fibroso (MACIEL; MOURO NETTO, 2000).

O carcinoma lobular o segundo de maior ocorrncia (5 a 10%) e tende a

ser encontrado multicntrico e bilateralmente, com maior frequncia do que os outros

tipos. Facilmente, encontrada metstase no lquido cefalorraquidiano, superfcies

18

serosas, ovrio, tero e medula ssea, quando comparado a outros cnceres de mama

(ANGUS et al., 2007).

O carcinoma medular representa aproximadamente 5% de todos os

carcinomas invasores. Muitos investigadores relacionam melhor prognstico com esse

tipo de tumor, menciona-se taxa de sobrevida de 84% em 10 anos para pacientes com

este tumor, contrariamente a 63% das pacientes com carcinoma no medular (MACIEL;

MOURO NETTO, 2000).

O carcinoma mucinoso um tipo distinto de neoplasia mamria,

caracterizado pela presena abundante de mucina extracelular. A incidncia varia de

2,4% a 4% de todos os carcinomas invasores. Geralmente, a faixa etria compreende

pacientes mais idosas do que aquelas portadoras de carcinoma ductal infiltrativo, sendo

tumores de crescimento lento, mas totalmente malignos (HAES, 2003).

O carcinoma papilfero, denominado por outros autores como carcinoma

papilar invasivo, raro e devido sua histologia apresenta dificuldades diagnsticas.

Atinge geralmente a regio central da mama e, frequentemente, acompanhado de

derrame papilar. Ocorre preferencialmente na ps-menopausa e apresenta prognstico

eficaz conforme o estdio clnico (HAES, 2003).

A doena de Paget ou carcinoma de Paget apresenta-se semelhante a uma

leso eczematide no complexo arolo-mamilar. As caractersticas mais evidentes dessa

leso comprometem a pele do mamilo e da arola, frequentemente fissurada, ulcerada e

com exsudao, a peculiaridade histolgica deste cncer o comprometimento da

epiderme por clulas malignas. sempre necessrio realizar o diagnstico diferencial

com o eczema areolar, que um processo atpico e/ou inflamatrio de fcil resoluo

(XAVIER, 2008).

O tratamento do cncer de mama multidisciplinar, envolvendo diversos

profissionais de sade, enfermeiros, oncologistas clnicos, radioterapeutas, cirurgies

oncolgicos, cirurgies plsticos, patologistas, radiologistas, psiquiatras e

fisioterapeutas.

O principal controle da doena local iniciado com a cirurgia. A era

moderna da cirurgia teve seu incio com Halsted, em 1894. Acreditava-se que o tumor

tinha incio na mama e, de maneira ordenada, comprometia, inicialmente, os linfonodos

axilares mais prximos pele, depois, em direo ao pice da axila e, posteriormente,

aos locais mais distantes. Entretanto, com a melhor compreenso do comportamento

tumoral, os princpios propostos por Halsted foram modificando (HALSTED, 1984).

19

A tcnica cirrgica denominada mastectomia radical (Halsted), que a

resseco de um bloco da mama, da pele sobre o tumor, e dos msculos peitoral maior e

menor, com esvaziamento dos linfonodos axilares, apresenta atualmente poucas

indicaes (invaso do msculo pelo tumor), apesar da baixa recidiva local, 6% a 17%

em alguns relatos, pois dependendo do estadiamento, observou-se no ocorrer aumento

na taxa de sobrevida. Alm do mais, associa-se a esta tcnica o linfedema crnico e a

dificuldade de movimentao do brao (MACIEL; MOURO NETTO, 2000).

Na atualidade, a mastectomia radical modificada (preservao do msculo

peitoral maior e s vezes do menor, retirada da mama e dos linfonodos axilares)

utilizada com mais frequncia nos tumores maiores que 3 a 4 cm, ou com alteraes

mamogrficas, que impossibilitem o tratamento conservador (preservao da mama,

ressecando-se o tumor com margem de tecido mamrio normal peritumoral e

esvaziando-se a axila) dos carcinomas invasores (MACIEL; MOURO NETTO, 2000).

A mastectomia simples (retirada somente da glndula mamria) efetuada

para os carcinomas in situ, que no puderam ser submetidos ao tratamento conservador,

com margens cirrgicas adequadas ou por contraindicaes radiolgicas, estticas e at

por deciso da paciente.

Para o sucesso do tratamento, fundamental ateno ao perodo

perioperatrio que se divide em pr-operatrio, intraoperatrio e ps-operatrio. Nos

casos especficos de mastectomia, o pr-operatrio uma fase muito importante,

devendo haver a avaliao minuciosa do ombro e do membro superior, observando

todos os movimentos da articulao escpulo-umeral e a existncia de algum problema

que possa influenciar na reabilitao ps-operatria, como por exemplo: bursite,

capsulite, artrite (ARANTES, 2003; REZENDE et al., 2006).

A mulher dever receber informaes a respeito dos cuidados aps a

cirurgia, orientaes e informaes sobre as diferentes etapas de recuperao, de como

ser realizada a cirurgia, cuidados com o brao homolateral, exerccios que recuperem a

capacidade funcional do brao e ombro, alm de informaes sobre outros tratamentos

como quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia (REZENDE et al., 2006).

O enfermeiro deve contribuir com a equipe multidisciplinar e seu papel

fundamental para a reabilitao da mulher, cujo comprometimento da autoimagem pode

resultar em traumas de ordem fsica, emocional e social que podem influenciar

negativamente na evoluo do tratamento e comprometer a dinmica familiar.

20

Ao se abordar o cuidado, deve-se considerar que para o mesmo ocorrer, se

faz necessrio um processo interativo, em que o profissional cuidador, no caso o

enfermeiro, aplique alm de sua habilidade tcnica, conhecimentos, intuio e,

sobretudo, muita sensibilidade para com o indivduo a ser cuidado. Nesta perspectiva,

cuidar de algum com dor no significa apenas realizar tcnicas para deix-lo

confortvel, mas, tambm, mostrar, na relao profissional/cliente, interesse,

compaixo, afetividade e considerao com o intuito de aliviar, confortar, apoiar,

ajudar, favorecer, promover, restabelecer e torn-lo satisfeito com o seu viver.

A observao permite ao enfermeiro verificar aspectos comportamentais do

paciente que so concretos e observveis, como: existncia de dor e suas caractersticas

em termos de localizao, intensidade, descrio (aguda, lancinante, espasmdica,

violenta), durao e recorrncia; reaes comportamentais do paciente dor: expresso

facial: se chora; como expressa verbalmente; como a encara; como reage (tem medo,

fica angustiado, irritvel, ou com insnias...); os fatores fisiolgicos associados: se

manifesta taquicardia, aumento da presso arterial, taquipnia, palidez, sudorese ou

alterao da tenso muscular (REZENDE et al., 2006).

A Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) atua na

conscientizao dos profissionais da sade sobre o problema, promovendo educao

continuada, no intuito de esclarecer sobre a abordagem do sintoma, incluindo a

aplicao de questionrios especficos para a avaliao e mensurao da dor,

instrumentalizando o mdico para diagnosticar o fator etiolgico nas sndromes

dolorosas, agudas e crnicas e utilizando o exame fsico e os complementares,

favorecendo o tratamento adequado da paciente com dor, assistindo-o para reabilitao

funcional e psquica (INCA, 2010).

cedio que o controle da dor deve ser uma preocupao de todos os

profissionais, inclusive do enfermeiro. A atuao do profissional, de modo independente

e colaborativo, compreende a identificao de queixa lgica, a caracterizao da

experincia dolorosa em todos os seus domnios, a aferio das repercusses da dor no

funcionamento biolgico, emocional e comportamental do indivduo, a identificao de

fatores que contribuam para a melhora ou piora da queixa lgica, a seleo de

alternativas de tratamento e a verificao da eficcia das teraputicas implementadas.

Em face do contexto, vale salientar que o interesse em estudar as produes

cientficas relacionadas ao cuidado no perioperatrio da mulher mastectomizada surgiu

durante a durante a vida acadmica e coleta de dados para composio da monografia de

21

graduao da autora, na qual teve acesso a inmeros trabalhos cientficos que

evidenciaram a importncia do cuidado mulher mastectomizada. O interesse em

realizar essa investigao ampliou-se quando no se encontram publicaes

relacionadas ao cuidado perioperatrio de mastectomia.

A busca pelo conhecimento cientfico, no que diz respeito ao cuidado com a

mulher mastectomizada, estreita-se quando se trata do perodo perioperatrio. Os

trabalhos encontrados so baseados em protocolos mdicos e em nada se referem

assistncia de enfermagem em si. Isso despertou o interesse para elaborar o presente

estudo, j que, como se trata de paciente que apresenta uma srie de complicaes

relacionadas com a disfuno da mama, em estado grave, na iminncia de morte, este

encontra na mastectomia a possibilidade de cura e de retornar vida com qualidade, o

que envolve, mais do que qualquer outra coisa, os cuidados de enfermagem, em todas as

suas fases.

Frente ao exposto, elaborou-se o seguinte questionamento: qual o

conhecimento cientfico produzido, relacionado ao cuidado prestado mulher,

submetida mastectomia no perodo perioperatrio? Para tanto, o referencial terico

metodolgico selecionado para fundamentar a presente investigao consiste na prtica

baseada em evidncias.

22

2 OBJETIVO

O impossvel questo de tempo.

(Alberto Saltiel)

Identificar e avaliar as evidncias disponveis na literatura sobre o cuidado

no perodo perioperatrio prestado paciente submetida mastectomia.

23

3 REFERENCIAL TERICO

H uma grande diferena entre um fim

sem esperana e uma esperana sem fim.

(Miguel de Cervantes)

3.1 Prtica Baseada em Evidncias

A prtica baseada em evidncias (PBE) uma abordagem que envolve a

definio de um problema, a busca e avaliao crtica das evidncias disponveis, a

implementao das evidncias na prtica e avaliao dos resultados obtidos. A

competncia clnica do profissional e as preferncias do cliente so aspectos tambm

incorporados nesta abordagem, para a tomada de deciso sobre a assistncia sade

(GALVO, 2002).

A enfermagem baseada em evidncias no enfatiza rituais, experincia

clnica isolada e no sistemtica, opinies infundadas e tradio como base para a

prtica de enfermagem. Acentua a utilizao de resultados de pesquisas e na ausncia

desses, dados obtidos de forma sistemtica, oriundos de programas de avaliao e de

melhoria de qualidade e/ou consenso de especialistas reconhecidos e de confirmada

experincia para comprovar a prtica (STETLER et al., 1998).

A enfermagem baseada em evidncias envolve a explcita e criteriosa

tomada de deciso sobre a assistncia sade para indivduos ou grupo de pacientes,

fundamentada no consenso das evidncias mais relevantes oriundas de pesquisas e

informaes de base de dados, respondendo s preferncias do cliente e expectativas da

sociedade (DRIEVER, 2002).

A enfermagem baseada em evidncias tambm pode ser definida como um

processo que consiste em cinco etapas:

- Formulao de questes (problemas clnicos) originrias da prtica profissional;

- Investigao da literatura ou outros recursos relevantes de informaes na busca das

evidncias;

- Avaliao das evidncias (principalmente pesquisas) em relao validade,

generalizao e transferncia;

- Uso da melhor evidncia disponvel, habilidade clnica e as preferncias do cliente no

planejamento e implantao do cuidado;

24

- Avaliao do enfermeiro em relao a sua prpria prtica (MCSHERRY; PROCTOR-

CHILDS, 2001).

Defronte ao contexto, infere-se que a utilizao de resultados de pesquisas

um dos pilares da prtica baseada em evidncias. Assim, para a implementao desta

abordagem na enfermagem, o enfermeiro necessita saber como obter, interpretar e

integrar as evidncias oriundas de pesquisas para auxiliar a tomada de deciso em

relao assistncia de enfermagem prestada ao cliente e a seus familiares.

A origem do movimento Prtica Baseada em Evidncias (PBE) data de

1980, quando o termo Medicina Baseada em Evidncias (MBE) emergiu como uma

estratgia de ensino clnico na Faculdade de Medicina da Universidade McMaster

(Canad). A MBE demarcou a mudana da prtica baseada em observao e experincia

para uma prtica com busca sistemtica por rigorosas evidncias cientficas

(RYCROFT-MALONE, 2006).

A literatura indica que a implementao desta abordagem poder melhorar a

qualidade do cuidado prestado ao paciente e minimizar custos nos servios de sade;

entretanto, os profissionais de sade devem desenvolver habilidades para formular a

questo clnica, buscar, avaliar e integrar as evidncias oriundas de pesquisas com os

dados do paciente e as observaes clnicas (GALVO, 2002).

Atualmente, os profissionais da sade deparam-se no seu dia a dia de

trabalho com uma elevada quantidade e complexidade de informaes. Atrelado a esse

cenrio est o tempo escasso destes profissionais. Portanto, compreende-se a

necessidade do desenvolvimento de mtodos que proporcionem maior agilidade na

utilizao dos resultados de pesquisa na prtica clnica.

Segundo Whittemore & Knafl (2005), no movimento da PBE h

necessidade de produo de mtodos de reviso de literatura, os quais permitam a

busca, a avaliao crtica e a sntese das evidncias disponveis do tema investigado,

dentre estes destacam a reviso sistemtica e a reviso integrativa.

25

3.2 Reviso Integrativa

Para o desenvolvimento deste trabalho, optou-se pelo mtodo da reviso

integrativa da literatura, de acordo com Ganong (1987). O referido autor afirma que a

reviso integrativa parte valiosa do processo de criar e organizar um corpo da

literatura e deve ter o mesmo nvel de clareza, rigor e replicao das pesquisas

primrias. um mtodo de pesquisa que tem a finalidade de reunir e sintetizar o

conhecimento cientfico j produzido sobre o tema investigado, encorajando sua

utilizao na prtica clnica (BEYEA; NICOLL, 1998).

A reviso integrativa uma abordagem metodolgica ampla, permitindo a

incluso de estudos experimentais e no experimentais para uma compreenso completa

do fenmeno analisado. Combina tambm dados da literatura terica e emprica, alm

de incorporar um vasto leque de propsitos: definio de conceitos, reviso de teorias e

evidncias e anlise de problemas metodolgicos de um tpico particular. A ampla

amostra, em conjunto com a multiplicidade de propostas, deve gerar um panorama

consistente e compreensvel de conceitos complexos, teorias ou problemas de sade

relevantes para a enfermagem (WHITTEMORE; KNAFL, 2005).

A reviso integrativa um dos mtodos de pesquisa utilizados na prtica

baseada em evidncias que permite a incorporao das evidncias na prtica clnica.

Desde 1980, a reviso integrativa relatada na literatura como mtodo de pesquisa

(ROMAN; FRIEDLANDER, 1998).

Consoante Benefield (2003), a reviso integrativa inclui a anlise de

pesquisas relevantes que fornecem suporte para a tomada de deciso e melhoria da

prtica clnica, possibilitando a sntese do estado do conhecimento de um determinado

assunto, alm de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a

realizao de novos estudos.

As iniciativas na prtica baseada em evidncias tm aumentado a

necessidade e a produo de todos os tipos de reviso literria (revises integrativa,

sistemtica, metanlise e qualitativas). A proliferao de todos os tipos de revises de

pesquisas durante a dcada passada tem contribudo para mtodos mais rigorosos e

sistemticos. Mtodos explcitos e sistemticos para anlise dos dados especficos para

uma reviso integrativa so necessrios para proteger contra vis e aperfeioar a

preciso nas concluses (WHITTEMORE; KNAFL, 2005).

26

A reviso integrativa inclui uma diversidade de fontes de dados, na qual

permite uma compreenso holstica do tpico de interesse. Entretanto, a combinao

destas diversas fontes de dados um trabalho complexo e desafiador. Este mtodo de

reviso pode, subsequentemente, desempenhar um grande papel nas iniciativas de

prtica baseada em evidncias, retratando a complexidade inerente em todos os

problemas de preocupao da enfermagem (WHITTEMORE; KNAFL, 2005).

Conforme Ganong (1987), o impacto da utilizao da reviso integrativa

ocorre no somente pelo desenvolvimento de polticas, protocolos e procedimentos, mas

tambm pelo pensamento crtico que a prtica diria necessita. O autor pontua os passos

para a realizao da reviso integrativa: selecionar a hiptese ou a pergunta da reviso;

escolher a amostra a ser revisada e estudada; categorizar os estudos; avaliar os estudos;

interpretar os resultados e apresentar a reviso ou sntese do conhecimento, conforme

descrio a seguir.

Primeira etapa: Selecionar a hiptese ou a pergunta da reviso

A escolha do tema deve ser evidente e bem definida, para que a reviso seja

completa, as variveis bem delimitadas e, consequentemente, a extrao adequada de

dados dos estudos includos (BEYEA; NICOLL, 1998; WHITTEMORE; KNAFL,

2005).

A definio da pergunta norteadora a fase mais importante da reviso, pois

determina os estudos includos, os meios adotados para a identificao e as informaes

coletadas de cada estudo selecionado. Logo, inclui a definio dos participantes, as

intervenes a serem avaliadas e os resultados a serem mensurados (GALVO, 2004).

A reviso integrativa remete a tpicos abrangentes e incorpora uma srie de

delineamento de pesquisas. O risco de o pesquisador ser sobrecarregado pelo nmero de

estudos encontrados grande, pelo fato de rastrear um elevado nmero de estudos

irrelevantes que posteriormente passaro por uma seleo criteriosa (EVANS, 2008).

Segunda etapa: Escolher a amostra

Nesta fase, determinam-se os critrios de incluso e excluso dos artigos a

serem includos na reviso, o procedimento deve ser criterioso e transparente, com uma

representatividade da amostra que proporcione profundidade, qualidade e confiabilidade

das concluses finais. O ideal que ocorra a incluso de todos os artigos encontrados,

ou a aplicao de uma seleo aleatria. Quando isso no for possvel, os critrios

devem ser explicitados (ZANDONAI, 2010).

27

Antes do incio da busca dos estudos, o revisor deve definir as fontes de

informao e o intervalo de tempo que ser pesquisado, ou seja, o resultado da busca

aps a definio destes aspectos ser diretamente influenciado pela evoluo histrica

do tema a ser investigado (BROOME, 2000).

De acordo com Whittemore e Knafl (2005), as bases eletrnicas de dados

so efetivas, mas h limitaes associadas ao uso de terminologia inadequada. O revisor

deve se certificar acerca das melhores palavras-chave ou descritores controlados em

cada uma das bases selecionadas para assegurar ampla busca dos artigos do tema

investigado.

Em relao s fontes de informaes da literatura que sero pesquisadas, o

revisor deve identificar as mais apropriadas, considerando a rea de conhecimento do

tema investigado, por exemplo, para a conduo de revises na enfermagem, devem ser

utilizadas as bases de dados de enfermagem, da rea da sade ou literatura mdica

(BEYEA; NICOLL, 1998).

Terceira etapa: Categorizao dos estudos

A conduo da reviso pode apresentar dificuldades com a obteno de

muitos estudos na etapa de busca, desta maneira, faz-se necessria a organizao destes.

Recomenda-se utilizar um gerenciador eletrnico, separar os estudos por tema ou de

acordo com o delineamento de pesquisa, em pastas ou realizar anotaes sobre cada

referncia selecionada (WHITTEMORE; KNAFL, 2005).

A organizao dos estudos ainda pode ser procedida por meio dos pontos

em comum e da metodologia empregada. Assim, possvel resgatar outros dados na

mesma bibliografia encontrada e, se for necessrio, retornar s fontes de informao da

literatura quando forem encontradas lacunas na reviso (BEYEA; NICOLL, 1998;

WHITTMORE; KNAFL, 2005).

A categorizao dos artigos includos na reviso deve ser realizada aps a

organizao. imprescindvel nesta etapa a definio transparente acerca do que ser

avaliado em cada artigo. Para direcionar a extrao de dados, deve-se utilizar um

instrumento para padronizar as informaes que sero registradas, para que facilite o

agrupamento dos estudos e a elaborao de tabelas com dados, proporcionando uma

melhor avaliao crtica dos resultados evidenciados na reviso (GANONG, 1987).

O instrumento previamente elaborado dever ser capaz de assegurar que a

totalidade dos dados relevantes ser extrada, de minimizar o risco de incorrees na

transcrio, de garantir preciso na checagem das informaes e servir como registro.

28

Os dados devero incluir: definio dos sujeitos, metodologia, tamanho da amostra,

mensurao de variveis, mtodo de anlise e conceitos embasadores empregados

(GALVO, 2004).

Quarta etapa: Avaliao dos estudos

Anloga anlise dos dados das pesquisas convencionais, esta fase

demanda uma abordagem organizada para ponderar o rigor e as caractersticas de cada

estudo. A experincia clnica do pesquisador contribui para a apurao da validade dos

mtodos e dos resultados, alm de auxiliar na determinao de sua utilidade na prtica

(URSI, 2005).

Aps a categorizao dos estudos includos na reviso, o revisor executa a

avaliao crtica e criteriosa de cada artigo e/ou de cada categoria de artigos. A anlise

engloba tambm o delineamento de pesquisa dos estudos e a qualidade das evidncias

encontradas.

A Prtica Baseada em Evidncias focaliza, em contrapartida, sistemas de

classificao de evidncias caracterizados de forma hierrquica, dependendo da

abordagem metodolgica adotada. Para auxiliar na escolha da melhor evidncia

possvel, prope-se uma hierarquia das evidncias, segundo o delineamento da pesquisa,

um dos itens a serem analisados nesta fase (MELNYK; FINEOUT-OVERHOLT,

2005):

- Nvel 1- Evidncias provenientes de revises sistemticas ou metanlise de todos os

relevantes ensaios clnicos randomizados controlados;

- Nvel 2- Evidncias derivadas de pelo menos um ensaio clnico randomizado

controlado bem delineado;

- Nvel 3- Evidncias obtidas de ensaios clnicos bem delineados sem randomizao;

- Nvel 4- Evidncias provenientes de estudo de coorte e de caso-controle bem

delineados;

- Nvel 5- Evidncias originrias de reviso sistemtica de estudos descritivos e

qualitativos;

- Nvel 6- Evidncias derivadas de um nico estudo descritivo ou qualitativo;

- Nvel 7- Evidncias oriundas de opinio de autoridades e/ou relatrios de comit de

especialistas.

29

Quinta etapa: Discusso e interpretao dos resultados

Esta fase caracteriza-se pelo momento de interpretar os resultados

evidenciados a partir da anlise dos artigos includos em cada categoria. possvel

generalizar as informaes dos artigos que compem cada categoria, sempre tendo o

cuidado de evitar falsas semelhanas entre esses e excluir evidncias pertinentes.

preciso realizar associaes dos dados apresentados por cada artigo com a qualidade

metodolgica destes e comparar a frequncia dos resultados positivos e negativos

relacionados ao tema, classific-los e estruturar a apresentao da reviso

(WHITTEMORE; KNAFL, 2005).

A partir da interpretao e sntese dos resultados, comparam-se os dados

evidenciados na anlise dos artigos ao referencial terico. Alm de identificar possveis

lacunas do conhecimento, possvel delimitar prioridades para estudos futuros.

Contudo, para proteger a validade da reviso integrativa, o pesquisador deve salientar

suas concluses e inferncias, bem como explicitar os vieses (URSI, 2005).

Sexta etapa: Apresentao da reviso integrativa e sntese do conhecimento

Na etapa final da reviso, o revisor realiza a sntese dos elementos

importantes dos artigos includos e elabora as concluses aps a anlise, discusso e

interpretao dos resultados encontrados em cada artigo.

Um dos mtodos para a anlise dos dados de uma pesquisa qualitativa

relaciona-se com a variedade de achados da reviso integrativa, consiste na reduo. A

reduo dos dados envolve a determinao de um sistema de classificao geral para o

gerenciamento das diversas metodologias. Em princpio, os estudos devem ser divididos

em subgrupos, de acordo com uma classificao estabelecida previamente, visando

facilitao da anlise. Nas revises integrativas, por exemplo, a categorizao pode

basear-se no tipo de incidncia, cronologia ou caractersticas da amostra, assim como

em alguma classificao conceitual pr-determinada (WHITTEMORE; KNAFL, 2005).

A etapa contgua contempla a visualizao dos dados, ou seja, a converso

dos achados em uma forma visual de subgrupos. Os modos de visualizao podem ser

expressos em tabelas, grficos ou quadros, nos quais possvel a comparao entre

todos os estudos selecionados e, logo, a identificao de padres, diferenas e a

sublocao desses tpicos como parte da discusso geral (WHITTEMORE; KNAFL,

2005).

Por conseguinte, apresenta-se uma tabela que exemplifica e resume as

exigncias do relatrio da reviso integrativa.

30

Quadro 1 - Exigncias para uma reviso integrativa.

Atividades da reviso Informaes requeridas na publicao do relatrio

Foco da reviso Proposta e objetivo da reviso;

Conduo racional da reviso integrativa;

Questo norteadora da reviso.

Estratgia de busca Levantamento nas bases de dados eletrnicas;

Busca pelas palavras-chave e descritores;

Resultado do processo de busca.

Critrios de seleo Critrios de incluso e excluso na seleo dos estudos

estabelecidos;

Como os critrios foram utilizados para selecionar os

estudos;

Resultados do processo de seleo.

Avaliao crtica Aproximao para avaliao da qualidade dos estudos;

Critrio usado para determinar a qualidade;

Uso do critrio;

Resultados do processo de avaliao crtica.

Extrao dos dados Abordagem para extrao dos dados dos estudos;

Estratgia usada para minimizar as inadequaes de

transcrio.

Sntese dos dados Abordagem para a sntese dos dados;

Mtodos especficos para a sntese dos dados.

Como o processo foi gerenciado.

Resultados Detalhes dos estudos e artigos includos na reviso;

Achados e elementos fundamentais dos estudos individuais;

Resultado do processo de sntese.

Discusso Principais achados;

Qualquer limitao da reviso;

Implicaes para a prtica e pesquisas.

Fonte: Tabela traduzida e adaptada de EVANS (2008).

31

4 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

A mente que se abre a uma nova ideia

jamais voltar ao seu tamanho original.

(Albert Einstein)

4.1 Procedimentos adotados para a seleo dos artigos

Embora os mtodos para a conduo de revises integrativas variem,

existem padres a serem seguidos. Na operacionalizao dessa reviso, utilizaram-se as

seguintes etapas: seleo da hiptese ou a pergunta da reviso; escolha da amostra a ser

revisada e estudada; categorizao dos estudos; avaliao dos estudos; discusso e

interpretao dos resultados; e apresentao da reviso ou sntese do conhecimento

(GANONG, 1987).

4.1.1. Seleo da pergunta da reviso

A pergunta definida para este estudo foi: qual o conhecimento cientfico

produzido, relacionado ao cuidado prestado mulher submetida mastectomia, no

perodo perioperatrio?

4.1.2. Seleo da amostra

Para este estudo, utilizaram-se as bases de dados importantes no contexto da

sade. Para a seleo dos artigos includos na reviso, consultaram-se as bases de dados

eletrnicos Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (MEDLINE),

Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Literatura

Latino-americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS).

O MEDLINE uma base de dados de bibliografia especializada na rea da

sade associada a National Library os Medicine (NLM), continha, em 2011, mais de 16

milhes de citaes de jornais, mais de 4.800 de revistas biomdicas que remontam ao

incio dos anos de 1950 at a atualidade. Oferece cerca de 11 milhes de registros da

literatura biomdica, distribuda em trs sees: Index Medicus, Index Dental Literature

32

e International Nursing Index, cobrindo as reas de medicina, biomedicina,

enfermagem, odontologia e veterinria, dentre outras (MARTINS; GOMES, 2001). O

acesso eletrnico gratuito realizado atravs da National Library of Medicine and the

National Institutes of Health

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed).

O CINAHL a base de dados com publicaes e revises da rea da sade,

dentre elas a enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, emergncia e tratamento

alternativos, desde 1982. Inclui referncias bibliogrficas de mais de 700.000 artigos

oriundos de mais de 650 peridicos da lngua inglesa. Alm das referncias e dos

resumos, permite a entrada para uma extensa bibliografia referente aos artigos

indexados. O acesso eletrnico realizado pelo CINAHL direct online service, aps

o pagamento referente sua utilizao (http://www.ebscohost.com/cinahl/) (MENDES,

2006).

A base de dados LILACS produzida de forma cooperativa pelas instituies

que integram o Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da

Sade, coordenada pela Bireme. A Metodologia LILACS um componente da

Biblioteca Virtual em Sade em contnuo desenvolvimento, constitudo de normas,

manuais, guias e aplicativos, destinados coleta, seleo, descrio, indexao de

documentos e gerao de bases de dados. Esta metodologia foi desenvolvida a partir de

1982, e surgiu diante da necessidade de uma metodologia comum para o tratamento

descentralizado da literatura cientfico-tcnica em sade, produzida na Amrica Latina e

Caribe. Contm 605 revistas da rea de Sade, abrangendo mais de 290 mil registros. O

acesso base de dados LILACS pode ser realizado em disco compacto LILACS/CD-

ROM e tambm integralmente, online, pela Biblioteca Virtual em Sade

(http://lilacs.bvsalud.org/) (CASTRO; ATALLAH, 1997).

Para a busca dos artigos, nas bases de dados citadas, optou-se pela utilizao

de descritores controlados, uma vez que estes so palavras-chave nas quais as bases de

dados indexam seus artigos. Nessas bases de dados, apresenta-se uma relao de

descritores controlados, almejando nortear e sistematizar a busca.

Os descritores controlados relacionados ao propsito deste trabalho foram

selecionados de acordo com a especificidade de cada banco de dados utilizada.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMedhttp://www.ebscohost.com/cinahl/http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&base=LILACS&lang=phttp://www.bireme.br/bvs/P/psystem.htmhttp://www.bireme.br/bvs/P/psystem.htmhttp://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&base=LILACS&lang=phttp://lilacs.bvsalud.org/

33

Quadro 2 - Descritores controlados utilizados, de acordo com as bases de dados

selecionadas.

Base de dados Descritores

controlados

PUBMED

(MESH)

Preoperative care

Preoperative period

Intraoperative care

Intraoperative period

Postoperative care

Postoperative period

Perioperative care

Perioperative period

Mastectomy

LILACS

(DECS)

Cuidados pr-operatrios

Assistncia pr-operatria

Perodo pr-operatrio

Cuidados intraoperatrios

Perodo intraoperatrio

Assistncia ps-operatria

Assistncia no perodo ps-operatrio

Assistncia perioperatria

Mastectomia

CINAHL

(MH Exact Subject Headings)

Preoperative care

Preoperative period

Intraoperative care

Intraoperative period

Postoperative care

Postoperative period

Perioperative care

Perioperative period

Mastectomy

34

Os critrios de incluso dos artigos selecionados para esta reviso

integrativa foram:

Artigos que abordaram o cuidado mulher submetida mastectomia no perodo

perioperatrio;

Artigos indexados nas bases de dados MEDLINE, CINAHL e LILACS;

Artigos publicados de janeiro de 2000 a janeiro de 2010;

Artigos publicados nos idiomas ingls, espanhol e portugus;

Estudos realizados com seres humanos ( 18 anos).

Optou-se por excluir as revises de literatura, editoriais e cartas. Os

descritores foram determinados de acordo com a base de dados.

Os artigos foram pr-selecionados quando em conformidade com a proposta

deste estudo, sendo assim, realizou-se verificao quanto pertinncia do ttulo e

resumo para posteriormente proceder avaliao na ntegra.

Contudo, decidiu-se por limitar esta pesquisa aos estudos com nveis de

evidncia, 1, 2 e 3, por se tratarem de estudos com delineamento rigoroso, conforme

Melnyk, Fineout-Overholt (2005):

Nvel 1- Evidncias provenientes de revises sistemticas ou metanlise de todos os

relevantes ensaios clnicos randomizados controlados;

Nvel 2- Evidncias derivadas de pelo menos um ensaio clnico randomizado controlado

bem delineado;

Nvel 3- Evidncias obtidas de ensaios clnicos bem delineados sem randomizao.

O levantamento dos artigos nas bases de dados MEDLINE foi realizado em

agosto de 2010. Utilizaram-se os descritores contemplados no Medical Subject

Headings (MESH), tendo sido realizadas combinaes de duas palavras-chave.

Acrescentaram-se ainda os seguintes limites: perodo de janeiro de 2000 a janeiro de

2010; lnguas portuguesa, inglesa e espanhola; pesquisas realizadas com seres humanos;

e adultos maiores de 18 anos.

35

Quadro 3 - Cruzamentos realizados com descritores controlados na base de dados

MEDLINE

Cruzamento com descritores

controlados

Nmero

bruto

Pr-seleo Refinamento

Perioperative care and mastectomy 88 0 0

Preoperative care and mastectomy 23 2 2

Preoperative period and mastectomy 12 0 0

Intraoperative care and mastectomy 0 0 0

Intraoperative period and mastectomy 13 0 0

Postoperative care and mastectomy 59 6 3

Postoperative period and mastectomy 65 4 2

Total 260 12 7

Os estudos que atenderam aos critrios de incluso foram pr-selecionados

pelo julgamento do ttulo e resumo do artigo. Aps a pr-seleo, foram analisados na

ntegra para garantir o preenchimento dos critrios de incluso e confirmar sua seleo.

Das 260 referncias encontradas no MEDLINE, cento e oitenta e seis se

repetiam de acordo com cada cruzamento entre as palavras-chave, restando, ento,

setenta de quatro referncias diferentes. Destas, trinta e oito eram de outros idiomas

estrangeiros: doze coreanos, um grego, sete franceses, trs noruegueses, oito

dinamarqueses, dois indianos e cinco japoneses, que foram, portanto, excludos do

estudo. Das 36 restantes, trinta e duas eram publicados de lngua inglesa, um portugus

e trs espanhol. Destes, dezenove foram excludos por se tratarem de descries

cirrgicas especficas: oito abordavam a mamoplastia redutora e de aumento, dois se

referiam prtese de silicone, um sobre retalho para reconstruo mamria, dois sobre

tcnicas de localizao do linfonodo sentinela e seis sobre mtodos conservadores de

cirurgia da mama (tumorectomia e quadrantectomia), restando, treze artigos, dentre os

quais, doze continham resumos. Realizou-se, ento, a leitura e anlise dos ttulos e

resumos das referncias, a fim de responder questo norteadora deste estudo. Das 12

referncias analisadas, selecionaram-se sete como parte da amostra deste estudo, todas

de lngua inglesa.

A busca na base de dados LILACS foi procedida em julho de 2010. Aponta-

se como desvantagem desta base de dados a impossibilidade de aplicao de limites

pesquisa. Utilizaram-se as palavras-chave contempladas na Biblioteca Virtual em Sade

36

- Descritores em Cincias da Sade (DeCS), tendo sido realizada combinaes de duas

palavras-chave, conforme apresentao no Quadro 4.


LILACS

Cruzamento com descritores

controlados

Nmero

bruto

Pr-

seleo

Refinamento

Cuidados pr-operatrios and mastectomia 6 0 0

Assistncia pr-operatria and

mastectomia

7 3 0

Perodo pr-operatrio and mastectomia 6 0 0

Cuidados intraoperatrios and

mastectomia

1 0 0

Perodo intraoperatrio and mastectomia 1 0 0

Assistncia ps-operatria and

mastectomia

13 0 0

Assistncia no perodo ps-operatrio and

mastectomia

13 0 0

Assistncia perioperatria and

mastectomia

4 0 0

Total 51 3 0

Das 51 referncias encontradas no LILACS, trinta e trs se repetiam de

acordo com cada cruzamento entre as palavras-chave, restando, ento, dezoito

referncias diferentes. Destas, onze eram artigos publicados na lngua inglesa e sete em

espanhol. O perodo de publicao variou de 1979 a 2008, dentre os 18 artigos restantes,

sendo que foram includos apenas artigos publicados nos ltimos dez anos, ou seja, de

2000 a 2010, restando ento trs artigos. Destes, os trs foram excludos por se

referirem a descries de tcnicas cirrgicas com nfase no procedimento em si, no

restando, portanto, nenhum artigo.

O principal destaque nessa base de dados foi a inexistncia de realizao de

estudos com a temtica em questo. Mesmo modificando o descritor controlado, os

artigos se repetiram na maioria dos cruzamentos. Observou-se, ento, o baixo

37

desempenho em pesquisas com alto nvel de evidncias publicados pelos pases latino-

americanos.

A busca na base de dados CINAHL foi realizada em setembro de 2010.

Nessa base de dados, foram aplicados os seguintes limites: artigos publicados de janeiro

de 1999 a dezembro de 2009; realizado com adultos do sexo feminino; nos idiomas

portugus, ingls e espanhol. Foram procedidas s combinaes entre duas palavras-

chave, estas contempladas no CINAHL Information Systems- Listo of Topical

Subheadings, descritas no Quadro 5.


CINAHL

Cruzamentos com descritores

controlados

Nmero

bruto

Pr-

seleo

Refinamento

Preoperative care and mastectomy 9 1 0

Preoperative period and mastectomy 6 1 0

Intraoperative care and mastectomy 1 0 0

Intraoperative period and mastectomy 0 0 0

Postoperative care and mastectomy 1 0 0

Postoperative period and mastectomy 0 0 0

Perioperative care and mastectomy 0 0 0

Perioperative period and mastectomy 1 0 0

Total 18 2 0

Das 18 referncias encontradas no CINAHL, treze se repetiram de acordo

com cada cruzamento entre as palavras-chave, restando, ento, cinco referncias

diferentes. Destas, todas eram publicadas na lngua inglesa, contudo trs destas no

apresentavam resumo, restando apenas dois estudos. Os dois estudos restantes no

foram selecionados, pois abordavam o uso intraoperatrio de ultrassonografia e

quimioterapia, no atendendo proposta do estudo, portanto, nenhum estudo foi

selecionado neste banco de dados.

38

Ao finalizar a busca dos artigos nas trs bases de dados analisadas, a

amostra desta reviso totalizou sete artigos para serem buscados na ntegra para anlise

e construo da reviso integrativa.

4.1.3. Categorizao dos estudos

Utilizou-se um instrumento elaborado por Ursi (2005) para a coleta das

informaes, contemplando os seguintes itens (ANEXO A):

- Identificao da publicao (ttulo, autores, local, tipo de publicao, idioma);

- Instituio sede do estudo (hospital universitrio, centros de pesquisa, pesquisa

multicntrica);

- Tipo de revista cientfica (publicaes em enfermagem geral, enfermagem oncolgica,

publicao mdica, de outras reas da sade);

- Delineamento metodolgico do estudo (objetivo, amostra, critrios de incluso e

excluso, tratamento dos dados, resultados evidenciados, concluses);

- Avaliao de rigor metodolgico (clareza na descrio da trajetria metodolgica

empregada, identificao de limitaes ou vieses).

4.1.4. Avaliao dos estudos

A avaliao dos estudos consiste na anlise dos dados extrados. Foi

realizada a categorizao, organizao e sumarizao dos dados em quadros, a anlise

foi realizada de forma narrativa, na qual agruparam-se os achados dos estudos em uma

categoria, posteriormente descrita.

4.1.5. Discusso e interpretao dos resultados

A discusso dos dados obtidos foi realizada de forma descritiva,

possibilitando ao leitor a avaliao da aplicabilidade da reviso integrativa elaborada, de

forma a atingir o objetivo deste mtodo.

4.1.6. Apresentao da reviso integrativa

39

A apresentao da presente reviso contemplar informaes sobre cada

artigo revisado, a pertinncia dos procedimentos empregados, bem como seus aspectos

relativos ao tema abordado.

5 RESULTADOS E DISCUSSES

A recompensa est no fazer.

(Charles Schulz)

5.1 Identificao e caracterizao dos estudos analisados

Nesta reviso integrativa, foram analisados sete artigos na ntegra, os quais

foram adquiridos por meio dos acervos on-line, pelo servio de Comutao

Bibliogrfica em nvel nacional e internacional, oferecido pela Biblioteca do Centro de

Cincias da Sade da Universidade Federal do Cear.

Ao passo que se avanou na leitura e na compreenso dos textos, os mesmo

foram analisados segundo roteiro previamente estruturado e sistematizado do

instrumento de coleta de dados. O Quadro 6 disponibiliza a distribuio dos estudos

includos nesta reviso integrativa, dos quais foram selecionados sete estudos referentes

a base de dados MEDLINE. No se obteve nenhum estudo por meio das bases de dados

LILACS e CINAHL.

Quadro 6 - Distribuio dos estudos includos nesta reviso integrativa, segundo ano e

ttulo

Estudo Ano Ttulo

01 2009 A single dose of preoperative gabapentin for pain reduction and

requirement of morphine after total mastectomy and axillary dissection:

Randomized placebo-controlled double-blind trial.

02 2000 EMLA reduces acute and chronic pain after breast surgery for cancer.

03 2000 Preoperative ropivacaine infiltration in breast surgery.

04 2002 Efficacy of intravenous ketoprofen for preemptive analgesia.

05 2007 Reduction of postoperative nausea and vomiting and analgesic

requirement with dexamethasone in women undergoing general

anesthesia for mastectomy.

40

06 2006 The associations between severity of early postoperative pain, chronic

postsurgical pain and plasma concentration of stable nitric oxide products

after breast surgery.

07 2004 Evaluation of efficacy of the perioperative administration of venlafaxine

XR in the prevention of postmastectomy pain syndrome.

Frente ao levantamento realizado, percebeu-se uniformizao das

publicaes ao longo dos anos pesquisados, porm, sem nenhuma publicao em 2001,

2003, 2005 e 2008.

No Quadro 7, apresenta-se a relao de artigos analisados no que se refere

ao delineamento de pesquisa, nvel de evidncia, pas de origem, idioma e tipo de

revista em que o artigo foi publicado.

41

Quadro 7 Descrio dos estudos includos nesta reviso integrativa, segundo delineamento de pesquisa, nvel de evidncia, pas de origem,

idioma e tipo de revista

Estudo Delineamento de pesquisa Nvel de evidncia Pas de origem Idioma Tipo de revista

01 Ensaio clnico randomizado controlado duplo-cego 2 ndia Ingls Mdica

02 Ensaio clnico randomizado controlado duplo-cego 2 Grcia Ingls Anestesia

03 Ensaio clnico randomizado controlado duplo-cego 2 Dinamarca Ingls Anestesia

04 Ensaio clnico randomizado controlado duplo-cego 2 ndia Ingls Anestesia

05 Ensaio clnico randomizado controlado duplo-cego 2 Japo Ingls Mastologia

06 Ensaio clnico randomizado controlado 3 Irlanda Ingls Anestesia

07 Ensaio clnico randomizado controlado duplo-cego 2 Estados Unidos Ingls Anestesia

42

5.2 Categoria temtica dos estudos analisados

Para a anlise e discusso dos estudos desta reviso integrativa, os artigos

foram agrupados em uma categoria, determinando-se a temtica em comum: o manejo

da dor, contendo sete estudos, conforme Quadro 8.

43

Categoria N Ttulo Autor Peridico Ano

O manejo da

dor

01 A single dose of preoperative gabapentin for pain reduction and requirement of morphine after total

mastectomy and axillary dissection: Randomized placebo-controlled double-blind trial.

GROVER, V.

K. et al.

J Postgrad Med 2009

02 EMLA reduces acute and chronic pain after breast surgery for cancer. FASSOULAK

I. A. et al.

Regional

Anesthesia and

Pain Medicine

2000

03 Preoperative ropivacaine infiltration in breast surgery. JOHANSSON

J. et al.

Acta

Anaesthesiologi

ca Scandinavica

2000

04 Efficacy of intravenous ketoprofen for preemptive analgesia PRIYA, V. et

al.

Journal of

Postgraduate

Medicine

2002

05 Reduction of postoperative nausea and vomiting and analgesic requirement with

dexamethasone in women undergoing general anesthesia for mastectomy.

FUJII, Y.;

NAKAYAMA

M.

The Breast

Journal

2007

06 The associations between severity of early postoperative pain, chronic postsurgical pain and

plasma concentration of stable nitric oxide products after breast surgery

1. IONOM, G. et al.

Anesthesia and

Analgesia

2006

07 Evaluation of efficacy of the perioperative administration of venlafaxine in the prevention of

postmastectomy pain syndrome.

REUBEN, S.

et al.

Journal of Pain

and Symptom

Management

2004

Quadro 8 - Categorizao dos estudos sobre cuidados perioperatrios da cirurgia de mastectomia, segundo categoria, ttulo, autores,

peridico e ano de publicao

44

5.3 Sntese dos artigos includos

Mediante o resultado das buscas e a aplicao dos critrios de incluso e

excluso, foram identificados sete estudos pertinentes. Estes estudos encontram-se

detalhados e discutidos a seguir.

45

O MANEJO DA DOR

Ttulo: A single dose of preoperative gabapentin for pain reduction and requirement of morphine after total mastectomy and axillary dissection: randomized placebo-controlled

double-blind trial.

Autor: GROVER, K.; MATHEW, P. J.; YADDANAPUDI, S.; SEHGAL, S. Fonte: J Postgrad Med Ano: 2009

Nvel de evidncia: 2 ESTUDO 01

Objetivos Detalhamento Metodolgico Resultado Concluso

Investigar a segurana e a

eficcia da administrao

oral pr-operatria de uma

dose nica de gabapentina

(600 mg) sobre o consumo

de morfina e pontuaes

de dor no perodo ps-

operatrio de mastectomia.

Cinqenta mulheres agendadas

para realizar mastectomia total e

esvaziamento axilar, foram

randomizados para

receber 600 mg de gabapentina

ou placebo por via oral 1 h antes

da

cirurgia. A administrao intraope

ratrio e ps-

operatrio foi padronizada. A dor

ps-operatria foi avaliada em

repouso e em movimento por

12 horas usando a escala

numrica (NRS). A

morfina foi administrada,

quando ultrapassado 30NRS.

Desfecho primrio foi o

consumo total de morfina.

Quarenta e seis pacientes completaram o ensaio. O consumo

de morfina ps-operatria foi significativamente

menor (5,8 mg 4,2 vs 11,0 3,4, P

46

Ttulo: EMLA reduces acute and chronic pain after breast surgery for cancer

Autor: FASSOULAKI, A.; SARANTOPOULOS, C.; MELEMENI, A.; HOGAN,

Q.

Fonte: Regional Anesthesia and

Pain Medicine.

Ano: 2000



Determinar se o uso

perioperatrio do EMLA

(mistura euttica de

anestsicos locais) na rea

da mama e axila reduz

necessidades analgsicas,

bem como a dor aguda e

crnica aps a

mastectomia.

Quarenta e seis pacientes

agendadas para mastectomia

receberam aleatoriamente 5 g de

EMLA ou creme placebo na rea

esternal 5 minutos antes da

cirurgia, e 15 g na rea

supraclavicular e axila ao trmino

da cirurgia. O tratamento com

creme EMLA (20g) ou placebo foi

tambm aplicado diariamente nos

4 dias aps a cirurgia.

Na unidade de cuidados ps-

anestsicos, a dor foi avaliada pela

escala analgica visual (VAS) em

repouso e em movimento nas 3, 6,

9 e 24 horas aps a cirurgia e no

segundo ao sexto dia do ps-

operatrio, e foram registradas as

necessidades de analgsicos. Trs

meses mais tarde, os pacientes

foram questionados quanto dor

na parede torcica, axila ou brao,

e se foi procedido ao uso eventual

de analgsicos em domiclio.

A dor aguda em repouso e em movimento difere entre os

grupos controle e EMLA e os analgsicos consumidos

durante as primeiras 24 horas foram os mesmos para os dois

grupos. No entanto, o tempo para a primeira solicitao de

analgesia foi mais longo e o consumo codena e

paracetamol durante os segundo e o sexto dia foi menor no

EMLA comparado ao grupo de controle. Aos trs meses de

ps-operatrio, a dor na parede torcica, axila e a incidncia

total e a intensidade da dor crnica foram significativamente

menor no grupo EMLA do que no grupo de controle (P 5

P.004, 5 P.025, 5,002 e P 5 0,003, respectivamente). O uso

de analgsicos em casa e os efeitos colaterais no diferem

entre os dois grupos.

O EMLA utilizado em pacientes submetidos

mastectomia proporcionou uma reduo de

solicitao de analgsicos no ps-operatrio e

uma reduo da incidncia e a intensidade da

dor crnica.

47

Ttulo: Preoperative ropivacaine infiltration in breast surgery

Autor: JOHANSSON, A.; AXELSON, J.; INGVAR, H.; LUTTROPP, J.; LUNDBERG,

J.

Fonte: Acta Anaesthesiologica Scandinavica Ano: 2000



Investigar se a infiltrao pr-

operatria com ropivacana em

conjunto com a cirurgia de

mama melhora o gerenciamento

de dor ps-operatria e atenua

nuseas e vmitos ps-

operatrios.

Estudo prospectivo, duplo-cego,

randomizado, incluindo 60

mulheres saudveis (ASA 1-2)

atribudos a um dos dois grupos.

Trinta pacientes receberam 0,3 ml

/ kg em soluo salina na rea a

ser operada. Outros 30 pacientes

receberam um volume similar de

ropivacana a 3,75 mg / ml. A

escala visual analgica (0-100

mm) foi utilizado para avaliao

da dor, nuseas e vmitos ps-

operatrios. Se o escore foi de

mais de 30 mm em repouso, os

pacientes foram medicados com

cetobemidona por via

intravenosa como tratamento para

a dor ps-operatria, e

dixyrazine contra nuseas e

vmitos. A requisio de

analgsicos no intra e ps-

operatrio e nuseas e vmitos

ps-operatrios foram registrados.

A utilizao intra-operatria de fentanil foi semelhante no

grupo da soluo salina 8122 g vs 7628 g e no grupo

da ropivacana. O consumo de cetobemidona ps-

operatria de 24 horas tambm foi semelhante aos tratados

com ropivacana (4.22.6 g vs 4.24.3 g). Nuseas e

vmitos ps-operatrios (NVPO) ocorreram com

freqncias semelhantes nos dois grupos. O consumo de

dixyrazine nas 24 h foi o mesmo nos dois grupos (2,1 2,7

mg no grupo da soluo salina em comparao a 2,4 2,8

mg no grupo da ropivacana). Aps 6 h de recuperao,

41% dos pacientes sofreram nuseas e 20% sofreram

vmitos.

No foram encontradas diferenas no manejo da dor

ps-operatria entre 3,75 mg / ml de ropivacana e

infiltrao da ferida com soluo salina antes da

mastectomia. Os dados mostram necessidades

semelhantes de analgsicos e antiemticos no ps-

operatrio, com uma freqncia semelhante de

NVPO.

48

Ttulo: Efficacy of intravenous ketoprofen for preemptive analgesia.

Autor: PRIYA, V.; DIVATIA, J. V.; SAREEN, R.; UPADHYE, S. Fonte: Journal of Postgraduate

Medicine

Ano: 2002



Determinar se a infuso

preventiva de cetoprofeno

intravenoso resulta no

alvio da dor no ps-

operatrio de cirurgia de

mama.

50 pacientes submetidas

cirurgia de mama sob anestesia

geral, foram randomizadas para

receber 100 mg de

cetoprofeno por via endovenosa

30 minutos antes (Grupo I), ou

imediatamente aps a inciso

cirrgica (Grupo II).

No ps-operatrio, os escores de

dor (Escala Analgica Visual, da

EVA) e o tempo de resgate

analgsico foram registrados

por um observador independente

e cego.

Os escores de dor foram significativamente menores

no Grupo I, at 10 horas aps a cirurgia.

O nmero de pacientes que necessitaram de analgesia nas

4, 6, 8 e 10 horas foi significativamente menor no

grupo I (0% vs 47% [P

49

Ttulo: Reduction of postoperative nausea and vomiting and analgesic requirement with dexamethasone in women undergoing general anesthesia for mastectomy

Autor: FUJI, Y.; NAKAYAMA, M. Fonte: The Breast Journal Ano: 2007



Avaliar a eficcia da

dexametasona na reduo

de nuseas e vmitos ps-

operatrios (PONV) e da

necessidade de analgsicos

em mulheres em fase de

anestesia geral de

mastectomia.

As pacientes foram alocadas

aleatoriamente em dos trs grupos

(n = 30 em cada) para receber por

via intravenosa placebo ou

dexametasona em duas doses

diferentes (4 mg, 8 mg) no final da

cirurgia. No ps-operatrio,

episdios emticos e exigncia de

analgsico foram avaliados por um

investigador. A demografia dos

pacientes e tipos de cirurgia no

foi diferente entre os grupos de

tratamento.

A taxa de pacientes com PONV durante 0 24 horas aps a

anestesia foi 33% com dexametasona 4 mg (p = 0,01) e 27%

com dexametasona 8 mg (p = 0,002), em comparao com

placebo (67%). A necessidade de indometacina para a dor

insuportvel foi menor em pacientes que tinham recebido

dexametasona 8 mg do que naqueles que receberam placebo

(p = 0,001) ou dexametasona 4 mg (p = 0,034).

Conclui-se que 8 mg de dexametasona diminui

efetivamente NVPO e o uso de analgsicos em

mulheres submetidas anestesia geral para a

mastectomia.

50

Ttulo: The associations between severity of early postope

universidade federal do cearÁ faculdade de … · a incidência do câncer cresce no brasil, como...

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