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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CINCIAS DA SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM
CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
HILRIO MATTIOLI NETO
BANDAGEM PROTETORA ACOLCHOADA NA
PREVENO DA LCERA POR PRESSO EM CALCNEO
EM PACIENTE ADULTO NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
Florianpolis
2013
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Hilrio Mattioli Neto
BANDAGEM PROTETORA ACOLCHOADA NA
PREVENO DA LCERA POR PRESSO EM CALCNEO
EM PACIENTE ADULTO NA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
Dissertao apresentada ao Programa
de Ps-Graduao em Enfermagem da
Universidade Federal de Santa
Catarina, modalidade Mestrado
Acadmico, como requisito para
obteno do Ttulo de Mestre em
Enfermagem.
rea de Concentrao: Educao e
Trabalho em Sade e Enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Sayonara de
Ftima Faria Barbosa
Linha de Pesquisa: Tecnologias e
Gesto em Educao, Sade,
Enfermagem
Florianpolis
2013
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Dedico esta dissertao minha
me, Hulda, meu maior tesouro.
Que esta trajetria de dedicao
e conquistas possa amenizar os
momentos de ausncia nesses
ltimos anos em que vivencia
uma experincia nica... Sei
que em esprito entende e
acolhe esta dedicatria...
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AGRADECIMENTOS
Talvez as palavras no tenham fora e sensibilidade suficientes
para expressar meus agradecimentos e alcanar a todos que participaram
e contriburam nessa trajetria.
Agradeo a Deus, luz divina a guiar-me em todos os momentos,
dando-me fora, sade e determinao para atingir meus objetivos.
A meus pais, Cleto (in memoriam) e Hulda, pelo exemplo de dignidade e responsabilidade.
Ao Nilton, meu companheiro, pelo grande incentivo, apoio e
carinho nessa trajetria. Sempre solidrio e prestativo.
Ivete, minha irm, que suportou minhas ausncias nos
cuidados com a nossa me, sem reclamar, torcendo por mim em todos
os momentos. Ao Alusio, meu cunhado, a quem serei grato eternamente
pelo amor que tem pela minha irm e pelo carinho e ateno que dedica
a minha me. Caroline, minha sobrinha, neta acolhida e adorada pela
minha me, minha gratido pelo amor e carinho com que voc trata sua
av.
Dra. Sayonara de Ftima Faria Barbosa, minha orientadora,
muito obrigada por permitir que eu compartilhasse de sua competncia e
sabedoria. Sem o seu incentivo eu no teria concludo. Voc sempre foi
amvel e paciente comigo, respeitou minha dor e muitas vezes me
permitiu chorar. Sua pacincia, disponibilidade, dedicao e carinho
deram-me fora e segurana. Meu respeito, gratido e admirao.
Ao meu irmo Luis e sua esposa Sandra que durante a
hospitalizao da nossa me foram incansveis. Sandra minha cunhada
que apesar de alguns desencontros, admiro e respeito e sou muito grato
por tudo que fez pela minha me.
minha amiga Enfermeira Dra. Eliane Costa Bernardes que foi
quem iniciou todo esse projeto, dividiu seu conhecimento comigo e
ajudou-me a escrever o projeto para a seleo sem voc no teria
conseguido... minha gratido!
Aos amigos Viviana, Alessandro e Graziele, pois sem vocs
esse projeto no teria acontecido. Vocs foram incansveis no pe-
p.... Muito obrigado!
Enfermeira Mestre Camila Antunes, um dos presentes do
curso de mestrado! Poder ser seu amigo um privilgio, uma
ENFERMEIRA que acredita e luta pelo crescimento da profisso e para
isso no mede esforos. Sou grato pela ajuda e carinho.
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Aos Enfermeiros Gabriela, Janeide, Michel e Simone que
foram amigos das ltimas horas, dos socorros. Sou grato pela ajuda e
carinho.
A todos os tcnicos de enfermagem que sempre colaboraram
com este estudo, em especial a Cristiana, Edna, Neliane, Regina
Henriques, Rosemare, Rozilda e Vanessa.
A todos da equipe de sade da UTI do HU com os quais
convivo j h alguns anos adquirindo experincias e motivao em
relao ao cuidado intensivo um grande carinho por todos. Agradeo
por esta convivncia e pela colaborao no perodo de coleta, pois sem a
ajuda de vocs no teria conseguido.
Aos colegas e amigos do Hospital Nereu Ramos, em especial
ao grupo da UTI pelo incentivo e confiana. Sinto muitas saudades de
vocs.
s professoras, colegas e amigos do Giate pelo grande
aprendizado em pesquisa, troca de experincias e entusiasmo adquirido
a cada reunio.
Aos membros da Banca de Sustentao de Mestrado (Dra.
Grace Teresinha Marcon Dal Sasso; Dra. Odala Maria Bruggemann,
Dra. Silvia Nassar e Dda. Fernanda Paese) pela disponibilidade que
demonstraram ao meu convite e pelas preciosas contribuies para este
trabalho.
Aos professores do Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem e colegas do Curso de Mestrado em Enfermagem pelos
conhecimentos e agradvel convivncia.
Professora Dra. Silvia Nassar que me acolheu e fez
mergulhar no SestatNet. Serei sempre grato pela sua generosidade,
confiana e sabedoria.
Aos meus queridos amigos pelas palavras de conforto quando
precisei, por terem ouvido minhas angstias, medos, dvidas, vitrias...
Pela confiana, apoio e carinho mesmo distncia. Tambm pelos
momentos de alegria e descontrao.
Em especial...
Aos pacientes que permitiram esse aprendizado, a participao
de vocs estar em cada calcneo protegido...
Aos familiares que num momento de incertezas e dor
conseguiram enxergar nessa experincia um ato pelo outro e foram
altrustas em seu sofrimento...
A vocs deixo meu respeito e eterna gratido.
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MATTIOLI NETO, Hilrio. Bandagem protetora acolchoada na
preveno da lcera por presso em calcneo em paciente adulto na
unidade de terapia intensiva. 2013. 145f. Dissertao (Mestrado em
Enfermagem) Programa de Ps-Graduao em Enfermagem,
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 2013.
Orientadora: Dra. Sayonara de Ftima Faria Barbosa
Linha de pesquisa: Arte, Criatividade e Tecnologia em Sade e
Enfermagem
RESUMO
A criao de tcnicas de baixo custo, de fcil aplicabilidade e
disponibilidade em sade tem permeado os conceitos de inovao e
tecnologia. Nesse sentido, estratgias de criao e avano tecnolgico
tm sido estimuladas como foco de pesquisa em enfermagem. Este
estudo metodolgico e quantitativo realizado na unidade de terapia
intensiva de um hospital universitrio em Florianpolis, Santa Catarina,
teve por objetivos avaliar os resultados da aplicao da bandagem
protetora acolchoada na preveno da lcera por presso em calcneos;
e associar o escore da escala de Braden e a utilizao de norepinefrina
no desenvolvimento das lceras por presso. A amostra foi constituda
por 107 pacientes adultos, de ambos os sexos, com escore
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desenvolvimento de lcera por presso, bem como o tempo de uso de
norepinefrina em horas (p=0,012) e a concentrao mxima diria de
norepinefrina infundida (p=0,004) em micrograma/ quilograma/ minuto/
dia (mcg/kg/min/dia) e em micrograma/ horas (mg/h), (p
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MATTIOLI NETO, Hilrio. "Padded protective bandage" in the
prevention of pressure ulcers in the calcaneus of adult patient in
intensive care unit. 2013. 145f. Dissertation (Master's in Nursing) -
Graduate Program in Nursing, Federal University of Santa Catarina,
Florianpolis, 2013.
Academic Tutor: Dra. Sayonara de Ftima Faria Barbosa
Research area: Art, Creativity and Technology in Health and Nursing
ABSTRACT
The creation of methods of low cost, easy availability and applicability
in health has permeated the innovation and technology concepts.
Accordingly, strategies of creation and technological advance have been
stimulated with a research focus on nursing. This methodological and
quantitative study, performed in the intensive care unit of a university
hospital in Florianopolis, Santa Catarina, had the objective of assessing
the results of the application of the protective quilted bandage in the
prevention of pressure ulcers in calcanei, besides associating the score
of the Braden scale and the use of norepinephrine in the development of
pressure ulcers. The sample was composed of 107 adult patients, of both
sexes, with a score
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microgram/kg /minute/day (mcg / kg /min/day) and in microgram/ hours
(mg/hr) (p
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MATTIOLI NETO, Hilrio. "Vendaje protectora acolchado" en la
prevencin de lceras por presin en el calcneo en pacientes adultos en
la unidad de cuidados intensivos. 2013. 145f. Tesis (Maestra en
Enfermera) Programa de Posgrado en Enfermera de la Universidad
Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 2013.
Orientadora Tutor: Dra. Sayonara de Ftima Faria Barbosa
Lnea de investigacin: Arte, Creatividad y Tecnologa en Salud y
Enfermera
RESUMEN
La creacin de mtodos de bajo costo, de fcil aplicabilidad y
disponibilidad en salud ha permeado los conceptos de innovacin y
tecnologa. En este sentido, las estrategias de creacin y los avances
tecnolgicos han estimulado como el foco de la investigacin en
enfermera. Este estudio metodolgico y cuantitativo, llevado a cabo en
la unidad de cuidados intensivos de un hospital universitario de
Florianpolis, Santa Catarina, tena como propsito evaluar los
resultados de la aplicacin del vendaje protectora acolchada en la
prevencin de lceras por presin en los calcneos y asociar la
puntuacin de la escala de Braden y el uso de norepinefrina en el
desarrollo de las lceras por presin. La muestra consisti en 107
pacientes adultos de ambos sexos, con una puntuacin
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desarrollaron lesiones. El uso de norepinefrina estadsticamente
significativa (p = 0,005) en el desarrollo de lcera por presin, as como
el tiempo de uso de la norepinefrina en horas (p=0,012) y la
concentracin mxima diaria de norepinefrina infusin (p=0,004) en
microgramos/kg/minuto/da (mcg /kg/min/da) en microgramos/ hora
(mg/hr) (p
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACNP Aporte Calrico Nutrio Parenteral
AGE cidos Graxos Essenciais
ALBMIN Albumina
ALERG Alergia
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
APPNT Uso de apoio nas panturrilhas
ARAMB Ar ambiente
BA Braden alto
BIPAP Bilevel Positive Pressure Airway BPM Batimento por minuto
C Centgrados
CEPSH Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos
CID Classificao Internacional das Doenas
CMH2O Centmetros de gua
CNO2 Cateter Extranasal de Oxignio
CNS Conselho Nacional de Sade
COL Colorao da Pele do P
CTI Centro de Terapia Intensiva
CONSC Nvel de Conscincia
DGMED Diagnstico Mdico
DIAUTI Dias de Internao na UTI
DIHOSP Dias de Internao no Hospital
DM Diabetes Mellitus
DP Desvio Padro
EA Erro Amostral
EC Enchimento Capilar
ECG Escala de Coma de Glasgow
EDMMII Edema em Membros Inferiores
EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel
EtMAIOR Categoria da Maior lcera por Presso
EUA Estados Unidos da Amrica
FC Frequncia Cardaca
FTP Filme Transparente de Poliuretano
FR Frequncia Respiratria
FrOxig Frao do Oxignio Inspirado
g/dl Gramas Decilitro
GLICSE Glicose
GRAUED Grau do Edema em Membros Inferiores
Hb Hemoglobina
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Ht Hematcrito
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IHI Institute for Healthcare Improvement IC Intervalo de Confiana
INTGCALC Integridade do Calcneo
LACRE Integridade do Lacre
Kg Quilograma
Kcal Quilocaloria
LabStat Laboratrio de Estatstica
L0 Grupo sem Leso
L1 Grupo com Leso
MACRO Macronebulizao
Mx. Mximo
MCG/KG/MIN/
DIA Micrograma/quilograma/minuto/dia
ML Mobilizao no Leito
MmHg Milmetros de Mercrio
mmol/L Milimol por Litro
NA No se Aplica
NPUAP American National Pressure Ulcer Advisory Panel
O2SUPL Oxignio Suplementar OXIG Oxigenioterapia
PA Percentual Amostral
PADIAS Presso Arterial Diastlica PASIST Presso Arterial Sistlica
PEEP Presso Positiva Expiratria Final
PEN Programa de Ps-Graduao em Enfermagem
PESOEST Peso Corporal Estimado
PESOINF Peso Corporal Informado
PRALT Colcho com Presso Alternada
PRMDL Colcho Piramidal
QLN Qualitativa Nominal
QLO Qualitativa Ordinal
QTC Quantitativa contnua
QTD Quantitativa discreta
SATO2 Saturao de Oxignio na Oximetria de Pulso
SCBRDN Escore na Escala de Braden
SestatNet Sistema Especialista para o Ensino de Estatstica na
Web
SNE Sonda Nasoenteral
SNG Sonda Nasogstrica
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SPNUT Suporte Nutricional
SUS Sistema nico de Sade
TC Temperatura Corporal
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TEMP Temperatura do P
UFSC Universidade Federal de Santa Catarina
UMID Hidratao da Pele do P
UP lcera por Presso
UPITIO lcera por Presso em Outro Stio
UPRES lcera por Presso
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VLRCLTD Valor calrico total ao dia
VMTOT Ventilao Mecnica por Tubo Endotraqueal
VMTQT Ventilao Mecnica por Traqueostomia
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Material para bandagem protetora acolchoada para dois
ps. ........................................................................................................ 50
Figura 2: Posio dos chumaos .......................................................... 51
Figura 3: Regio do p envolvida pelos chumaos .............................. 51
Figura 4: Regio do p envolvida pela atadura .................................... 51
Figura 5: Aplicao do lacre ................................................................ 52
Figura 6: Bandagem protetora acolchoada ....................................... 52
Figura 7: Fluxograma da coleta de dados dirio .................................. 54
Figura 8: Material para bandagem protetora acolchoada para um p71
Figura 9: Posio dos chumaos .......................................................... 71
Figura 10: Regio do p envolvida pelos chumaos ............................ 71
Figura 11: Regio do p envolvida pela atadura .................................. 72
Figura 12: Aplicao do lacre .............................................................. 72
Figura 13: Bandagem protetora acolchoada ..................................... 72
Figura 14: Mapa de anlise exploratria por correspondncia mltipla
das variveis: leso, Braden, norepinefrina, decbito e dieta por sonda.
Florianpolis, 2013................................................................................ 83
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Clculo da Amostra .............................................................. 48
Tabela 2: Distribuio dos pacientes internados na unidade de terapia
intensiva segundo caractersticas scio-demogrficas, diagnstico
mdico e tempo de permanncia no estudo. Florianpolis, 2013. ......... 75
Tabela 3: Distribuio da idade, peso estimado, categorias diagnsticas
por paciente, escore de Braden inicial e final e dias de permanncia no
estudo. Florianpolis, 2013. .................................................................. 77
Tabela 4: Distribuio da leso nos sujeitos do estudo em intervalos de
tempo. Florianpolis, 2013. ................................................................... 77
Tabela 5: Variveis nvel de conscincia, uso de norepinefrina e tempo
de infuso de norepinefrina em horas, dos pacientes do estudo.
Florianpolis, 2013................................................................................ 80
Tabela 6: Variveis de inspeo da pele dos ps em relao colorao,
hidratao, temperatura da pele, grau de edema dos ps e categorizao
das UPs dos pacientes do estudo. Florianpolis, 2013. ......................... 81
Tabela 7: Distribuio dos pacientes internados na unidade de terapia
intensiva segundo caractersticas scio-demogrficas, diagnstico
mdico e tempo de permanncia no estudo. Florianpolis, 2013. ....... 106
Tabela 8: Distribuio das mdias e desvio padro (dp) das variveis:
escore na escala de Braden, concentrao e tempo de infuso de
norepinefrina. Florianpolis, 2013. ..................................................... 108
Tabela 9: Distribuio por paciente que desenvolveu UP por tempo e
concentrao de norepinefrina e regio de desenvolvimento de lceras
por presso. Florianpolis, 2013. ........................................................ 109
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SUMRIO
1 INTRODUO .............................................................................. 27
2 OBJETIVOS................................................................................... 31
3 SUSTENTAO TERICA ........................................................ 33 3.1 CONCEITO ............................................................................. 37
3.2 INCIDNCIA E PREVALNCIA DAS UPS ......................... 38
3.3 FATORES DE RISCO ............................................................. 40
3.4 ESCALAS DE AVALIAO DE RISCO .............................. 43
4 METODOLOGIA .......................................................................... 47 4.1 TIPO DE ESTUDO ................................................................. 47
4.2 POPULAO E AMOSTRA.................................................. 47
4.3 LOCAL DO ESTUDO ............................................................. 48
4.4 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ......................... 49
4.5 MATERIAIS NECESSRIOS ................................................ 49
4.6 TCNICA DE APLICAO DA BANDAGEM
PROTETORA ACOLCHOADA ........................................... 50
4.7 COLETA DE DADOS ............................................................. 52
4.8 VARIVEIS ............................................................................ 55
4.8.1 Varivel dependente ...................................................... 55
4.8.2 Variveis scio-demogrficas ....................................... 55
4.8.3 Variveis laboratoriais .................................................. 55
4.8.4 Variveis clnicas .......................................................... 56
4.8.5 Variveis teraputicas ................................................... 59
4.8.6 Variveis de controle .................................................... 60
4.9 PROCESSAMENTO E ANLISE DOS DADOS .................. 61
4.10 ASPECTOS TICOS .............................................................. 61
5 RESULTADOS E DISCUSSES ................................................. 65 5.1 MANUSCRITO 1 BANDAGEM PROTETORA
ACOLCHOADA NA PREVENO DA LCERA POR
PRESSO EM CALCNEOS DE PACIENTES ADULTOS
EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA .......................... 66
5.2 MANUSCRITO 2 - ASSOCIAO ENTRE O ESCORE DA
ESCALA DE BRADEN E A UTILIZAO DE
NOREPINEFRINA NO DESENVOLVIMENTO DE
LCERAS POR PRESSO EM PACIENTES ADULTOS NA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ............................... 100
REFERNCIAS ................................................................................ 121
APNDICES ...................................................................................... 133
ANEXOS ............................................................................................ 141
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1 INTRODUO
Nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) so prestados cuidados
tecnologicamente sofisticados aos pacientes mais graves no sistema de
sade. O cuidado de enfermagem em terapia intensiva apresenta uma
especificidade prpria aliando conhecimento tcnico-cientfico de alta e
mdia complexidade que visa cura e reabilitao dos pacientes. Junto a
esse desenvolvimento, torna-se tambm indispensvel o incremento de
medidas preventivas aos agravos integridade do paciente, em especial
no que se refere s ulceras por presso (UP), complicao comum em
pessoas internadas em uma UTI.
A UP uma das condies mais subestimadas em pacientes
criticamente enfermos. Apesar dos avanos clnicos e tecnolgicos, sua
prevalncia em pacientes hospitalizados permanece crescendo.
Atualmente, a falta de consenso sobre os fatores de risco mais
importantes para UP em pacientes crticos e a ausncia de avaliao de
risco preditivo, exclusivamente, para esses pacientes tem contribudo
para esse aumento (COX, 2011).
A UTI uma unidade na qual os pacientes permanecem
acamados, frequentemente por longos perodos, estando esses, portanto,
sujeitos a mltiplas complicaes, entre as quais se encontram as lceras
por presso. Medeiros, Lopes e Jorge (2009) fazem referncia ao fato
de que a ocorrncia das UPs na UTI elevada e abordam a necessidade
de desenvolvimento de pesquisas que objetivem aperfeioar e criar
medidas preventivas e teraputicas.
De acordo com McInnes et al (2012), em reviso sistemtica de
ensaios clnicos randomizados na qual investigam as medidas de alvio
de presso e eficcia de diferentes superfcies de alvio de presso,
prevenindo lceras por presso, sugerem necessidade de pesquisa
rigorosa comparando diferentes superfcies de apoio.
Segundo a National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP,
2009), a prevalncia de UP em hospitais de 15% e a incidncia de
7%. No Reino Unido, casos novos de UPs ocorrem entre 4% a 10% dos
pacientes admitidos em hospital (RYCROFT-MALONE; MCINNES,
2001).
No Brasil, em estudo realizado por Cardoso, Caliri, Hass (2004),
foi identificada a prevalncia de 25,6% UP, com maior ocorrncia das
UPs durante a internao na UTI. Estudo em hospital universitrio
identificou uma incidncia global de 39,8% de UP de acordo com as
unidades hospitalares estudadas, e de 41% na UTI (ROGENSKI;
SANTOS, 2005). Costa (2003) identificou a ocorrncia de UP em UTI
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28
na proporo de 37,7%, ndices que por si s corroboram para a
necessidade de desenvolvimento de estudos e implementao de
estratgias que visem modificar esse cenrio.
Desta forma, a ocorrncia de UP um evento indesejado que
constitui grande preocupao dos profissionais que prestam assistncia a
pacientes acamados. Sua ocorrncia pode ter consequncias graves tanto
para o paciente como dor, limitaes fsicas e baixa autoestima; como
para seus familiares com a necessidade de suporte especializado,
sofrimento emocional, culpa e aumento no custo do tratamento; para os
profissionais e sistema de sade pode gerar implicaes legais e ticas,
alm de maior tempo de hospitalizao e necessidade de maior
incremento financeiro no tratamento. Portanto, a preveno e tratamento
das UPs um desafio constante para equipe de enfermagem.
As lceras por presso por muito tempo foram descritas como
sendo um problema estritamente de enfermagem, decorrente de
cuidados inadequados por parte desses profissionais. No entanto, vrias
evidncias cientficas tm mostrado que a lcera por presso
decorrente de fatores mltiplos, no sendo, assim, de responsabilidade
exclusiva da equipe de enfermagem (GOULART et al, 2007).
Para o paciente afetado ela acarreta, entre outros problemas,
considervel desconforto, danos imagem e autoestima e influencia no
aumento de dias de sua permanncia no hospital, o que posterga o seu
retorno ao convvio familiar.
Hess (2002) refora ainda que as UPs frequentemente demandam
uma multiplicidade de intervenes curativas, cirrgicas e fisioterpicas,
acarretando danos econmicos ao responsvel pelo tratamento. Hopkins
et al (2006) ressaltam que nos pacientes acima de 65 anos com UP grau
trs ou quatro, a dor e as restries devem ser consideradas no
desenvolvimento do tratamento de UP e orientaes de preveno.
H um complexo desenvolvimento de tecnologia voltada para a
rea de tratamento, como os curativos de hidrocolides, alginato de
clcio, hidrogel, membrana transparente de poliuretano e outros
produtos. No entanto, destaca-se que todo o processo resultante da UP
contribui para o aumento da mortalidade, eleva os custos teraputicos e
aumenta a carga de trabalho da equipe, bem como a utilizao de
equipamentos caros para a resoluo do problema, alm de
representarem um acrscimo no sofrimento fsico e emocional do
paciente e seus familiares (FERNANDES, 2005).
Apesar da maioria das lceras por presso ser evitvel, estima-se
que aproximadamente 600 mil pacientes em hospitais dos Estados
Unidos (EUA) evoluam a bito a cada ano em decorrncia de
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29
complicaes secundrias UP. O custo total estimado do tratamento de
UP nos EUA de 11 bilhes de dlares por ano (BRASIL, 2013).
Paralelamente, os recursos e as tcnicas utilizadas para a
preveno dessas leses tm sido objeto de estudos em protocolos e
guidelines (EPUAP, 2009; NPUAP, 2009). Vrios estudos apontam
como medidas de preveno s lceras por presso em calcneos o uso
de rolos e travesseiros (MEDEIROS; LOPES; JORGE, 2009), assim
como de uma almofada sob a regio das pernas, com leve flexo dos
joelhos para elevar os calcneos calcneos flutuantes (EPUAP,
2009; NPUAP, 2009).
Estudo desenvolvido na Blgica constatou que o uso de almofada
em forma de cunha, de espuma viscoelstica, diminuiu o risco de
desenvolver uma lcera por presso em calcneos em comparao com
o uso de um travesseiro, p=0,008 (HEYNEMAN et al, 2009).
No Brasil, um ensaio clnico desenvolvido no estado do Paran
que utilizou Filme Transparente de Poliuretano (FTP) na preveno da
lcera por presso em calcneo demonstrou que os sujeitos que
receberam a interveno permaneceram livres da UP em calcneos em
torno de 19 dias (SOUZA, 2010).
Durante a prtica profissional do responsvel pela elaborao do
presente estudo foi possvel acompanhar o tratamento de um paciente
com UP em calcneo em uma unidade de internao de um hospital
pblico. Nessa unidade, os tcnicos e auxiliares de enfermagem,
utilizavam um curativo com AGE (cidos Graxos Essenciais), quando
disponvel, chumao de algodo e atadura de crepom no tratamento de
uma UP no calcneo de um paciente paraplgico. Apesar da paraplegia,
diminuio da sensibilidade em membros inferiores e da resistncia do
paciente a mudanas de decbito, houve evoluo positiva da leso, o
que despertou ateno e curiosidade. Este fato funcionou como um
estmulo para a aplicao dessa bandagem e replicao da tcnica pelo
referido profissional, tanto em pacientes acometidos por UP, como
naqueles com potencial para o seu desenvolvimento, atribuindo
realizao deste procedimento a denominao de bandagem protetora
acolchoada que consiste na aplicao de trs chumaos de algodo
envolvendo a regio do calcneo e malolos bilateralmente, fixos nessa
regio com uma atadura de crepom ideia esta ocorrida em virtude da
inexistncia de protetores de calcneo em umas das UTIs onde
desenvolve suas atividades ao notar que tal carncia contribua para o
surgimento de UP nos pacientes internados.
Essa conduta evidenciou-se em uma experincia positiva na
preveno de UP em calcneos, uma vez que foi observado que os
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pacientes que recebiam esse cuidado adicional no desenvolveram leso
nos calcneos. Posteriormente esta tcnica passou a ser utilizada em
pacientes internados tambm na outra UTI na qual atua, apesar dessa
ltima dispor do protetor de espuma para proteo de calcneos e
cotovelos. Tal medida justificou-se pela percepo da dificuldade de
manter o protetor de espuma na regio indicada, que a qualquer
mobilizao ativa ou passiva com o paciente por vezes gerava algum
deslocamento do dispositivo, expondo a rea que deveria ser protegida.
Alm dessa dificuldade, a bandagem passou a ser utilizada como
substituto do protetor de espuma quando em falta na unidade.
Apesar da aparente eficcia na preveno de UP em calcneo,
tornou-se necessria a comprovao cientfica para a utilizao desta
tcnica, pois at aquele momento seu uso vinha sendo realizado nesta
UTI de forma assistemtica, emprica e sem estudos aprofundados, no
sendo possvel afirmar sua eficcia na preveno de UP nessa regio,
alm de no ser possvel determinar sua indicao e especificao de
detalhes tcnicos que contribussem para a validao desse mtodo.
Considerando os agravos decorrentes das UPs e a necessidade de
estudos com rigor cientifico que definam medidas preventivas, bem
como a facilidade de aplicao da tcnica de bandagem protetora
acolchoada aliada ao seu baixo custo e fcil disponibilidade dos
materiais necessrios para sua realizao que se justifica o
desenvolvimento de uma pesquisa que avalie os resultados do seu uso.
sabido que os pacientes em unidade de terapia intensiva com
frequncia apresentam alteraes hemodinmicas, que tornam
necessria a utilizao de drogas vasoativas. Pela caracterstica deste
grupo de medicamentos, ocorre vasoconstrico perifrica que,
associada a outras caractersticas do paciente, pode propiciar tambm o
desenvolvimento de lceras por presso (COX, 2011; VOLLMAN,
2010; JOHNSON; MEYENBURG, 2009; KELLER et al, 2002).
Complementarmente, a realizao de estudo desta natureza ainda
pode contribuir para uma prtica de enfermagem de maior qualidade,
propiciando tambm melhora dos indicadores assistenciais pela
aplicao direta no cenrio assistencial de atuao do autor deste estudo,
podendo extrapolar seus resultados para aplicao em outras unidades.
A partir do exposto que so apresentados como problemas de
pesquisa: Quais os resultados da aplicao da bandagem protetora
acolchoada na preveno da lcera por presso em calcneos de
pacientes adultos em UTI? Qual a associao do escore da escala de
Braden e a utilizao de norepinefrina no desenvolvimento de lcera por
presso em pacientes adultos, em UTI?
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2 OBJETIVOS
Avaliar os resultados da aplicao da bandagem protetora acolchoada na preveno da lcera por presso em
calcneos de pacientes adultos na unidade de terapia
intensiva;
Associar o escore da escala de Braden e a utilizao de norepinefrina no desenvolvimento de lceras por presso
em pacientes adultos em unidade de terapia intensiva.
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32
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33
3 SUSTENTAO TERICA
As UPs causam danos considerveis aos pacientes, dificultando a
recuperao funcional, muitas vezes causando dor e o desenvolvimento
de infeces graves. Elas tambm tm sido associadas a um longo
perodo de internao, sepse e mortalidade. Estima-se que cerca de 60
mil pacientes em hospitais dos Estados Unidos morrem anualmente de
complicaes devido a lceras por presso. O custo estimado da gesto
de uma nica lcera por presso pode chegar a US $ 70.000 e o custo
total para o tratamento de lceras de presso nos EUA estimado em
US $ 11 bilhes ao ano (IHI, 2009).
Em todo o mundo, os custos do tratamento de lceras por presso
para os sistemas de sade so um peso significativo. O custo anual de
1,4 a 2,1 bilhes de libras esterlinas () no Reino Unido (BENNETT;
DEALEY; POSNETT, 2004). Na Austrlia, os custos com o tratamento
das UPs foram estimados em 18.964 dlares (A$) por paciente
gravemente doente (GRAVES; BIRRELL; WHITBY, 2005). No Reino
Unido, o custo com tratamento por UP foi de 4% do total das despesas
de sade (BENNETT; DEALEY; POSNETT, 2004).
Em 2008, o Health Care Cost and Utilization Project citou um
aumento de 80% na ocorrncia de UP entre os anos de 1993 e 2006 em
pacientes adultos hospitalizados, com o total de custos associados
estimado em 11.000 bilhes de dlares (RUSSO; STEINER;
SPECTOR, 2008).
Neste mesmo ano, o seguro mdico dos EUA (Medicare)
registrou 394.699 casos de lceras por presso que foram tratados a um
custo de 8.730 dlares por caso, totalizando 3,5 bilhes de dlares
(US$). importante notar que estes so custos relacionados apenas com
o tratamento (SHREVE et al, 2010). Estes valores enfatizam a
importncia da preveno das UPs.
O paciente acamado por longo perodo necessita de cuidados que
visem preservar sua integridade fsica, psquica, espiritual e social,
numa perspectiva multiprofissional. O sucesso da assistncia prestada a
esses pacientes no depende unicamente dos avanos tecnolgicos e
cientficos, mas tambm do saber e da experincia dos profissionais que
prestam o cuidado, em especial, a enfermagem.
Uma das implicaes mais comuns, resultante de internaes
prolongadas, o aparecimento de alteraes de pele e sua incidncia que
cresce proporcionalmente com a combinao de fatores de riscos como
idade avanada e restrio ao leito. A conservao da integridade da
-
34
pele dos pacientes restritos ao leito tem origem no conhecimento e em
intervenes de enfermagem relativamente simples (BRASIL, 2013).
As UPs tm preocupado os servios de sade, considerando que a
sua ocorrncia causa impacto nos pacientes e seus familiares, como
tambm no sistema de sade com o aumento do tempo de internao,
riscos de infeco e outros agravos evitveis (BRASIL, 2013).
Para o Institute for Healthcare Improvement (IHI, 2009), a
maioria das UPs pode ser evitada e essa preveno se resume a duas
etapas principais: primeiro em identificar os pacientes em risco e, em
segundo, implementar estratgias de preveno confivel para todos os
pacientes em risco. Seis elementos so considerados fundamentais na
preveno das UPs:
1. Realizar uma avaliao de lcera por presso na admisso de todos os pacientes. A avaliao de admisso deve
incluir uma avaliao de risco e da pele, a fim de detectar
UPs existentes. A pronta identificao de pacientes com
potencial para desenvolver UP, utilizando uma ferramenta
de avaliao de risco validada essencial para a rpida
identificao desses pacientes e a oportuna implementao
de estratgias de preveno;
2. A mobilidade, incontinncia urinria, deficincia sensorial e estado nutricional (incluindo desidratao) devem estar
contemplados nessa avaliao. sugerido ainda, que a
avaliao de risco ocorra em at quatro horas aps a
internao para todos os pacientes;
3. Reavaliar riscos para todos os pacientes diariamente. A complexidade e gravidade dos pacientes hospitalizados
necessitam de reavaliao diria do potencial e do grau de
risco de desenvolvimento de UP. Avaliar o risco dirio
oportuniza o ajuste e a implementao de estratgias de
preveno de acordo com a evoluo das necessidades do
paciente. A garantia deste processo implica em adaptar
ferramentas e registros de avaliao diria do risco,
documentao dos resultados e o incio das estratgias de
preveno relacionadas; educar toda a equipe de sade
sobre potenciais fatores de risco de desenvolvimento de
UP e do processo de implementao de medidas de
preveno; utilizar ferramentas de avaliao de risco
validadas para que a equipe identifique facilmente o grau
de risco e as estratgias de preveno;
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35
4. Inspecionar a integridade da pele diariamente, pois pode sofrer alteraes em questo de horas nos pacientes
hospitalizados. Pacientes em risco precisam de uma
inspeo diria de todas as superfcies da pele, com
especial ateno s zonas de alto risco para o
desenvolvimento de UP, como: sacro, costas, ndegas,
calcanhares, cotovelos e zonas submetidas a uma presso
de dispositivo relacionado. O ideal que a equipe
incorpore a necessidade de uma inspeo da pele cada vez
que avaliar o paciente. Para garantir esse processo
indicada a adaptao de ferramentas de registro que suscite
a inspeo diria da pele, documente os resultados e o
incio das medidas de preveno necessrias; educar toda a
equipe para inspecionar a pele na mobilizao e higiene do
paciente;
5. Gerenciar a umidade da pele e manter o paciente seco e hidratado. Muitas vezes, pacientes com dficits
nutricionais e desequilbrio de fluidos podem ter edema e
reduo do fluxo sanguneo para a pele, causando dano
isqumico, o que contribui para a ruptura da pele;
6. Otimizar a nutrio e hidratao. Para garantir essas medidas, preciso auxiliar os pacientes nas refeies,
lanches e hidratao. Todo empenho deve ser adotado para
garantir as preferncias do paciente, sempre que
clinicamente apropriado. Documentar a ingesto
nutricional e hdrica e notificar a ingesto inadequada;
7. Minimizar a presso. Todos os esforos devem ser feitos para redistribuir a presso sobre a pele, quer pelo
reposicionamento ou atravs da utilizao de superfcies de
redistribuio da presso. Dois componentes principais
tm sido particularmente eficazes na reduo desta:
reposicionar pacientes a cada duas horas travesseiros e
cobertores so fontes simples e prontamente disponveis
que podem ser utilizados para apoiar a distribuio de
presso. Usar travesseiros sob a panturrilha para elevar os
calcanhares do paciente fora da superfcie da cama.
Dispositivos de amortecimento entre as pernas e tornozelos
para manter o alinhamento e evitar a presso sobre
proeminncias sseas. Ao mobilizar o paciente deve-se
usar dispositivos de elevao ao invs de arrast-lo.
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36
Apesar do desenvolvimento de lcera por presso ser geralmente
considerado um indicador de qualidade do atendimento, as questes e
preocupaes com as situaes em que as UPs so inevitveis
permanecem.
Considerando a importncia desta questo e a falta de dados de
pesquisa disponveis, em 2010, o Pressure Ulcer Advisory Panel Nacional (NPUAP) organizou uma conferncia multidisciplinar para
estabelecer um consenso sobre haver ou no indivduos em que o
desenvolvimento de lcera por presso pode ser inevitvel e se existe
uma diferena entre mudanas da pele no fim da vida e as UPs. O
consenso foi alcanado para as seguintes afirmaes: a maioria das UPs
evitvel, nem todas as UPs so evitveis, h situaes que tornam o
desenvolvimento de UP inevitvel (incluindo instabilidade
hemodinmica que se agrava com o movimento fsico e incapacidade de
manter a nutrio e hidratao), superfcies de redistribuio da presso
no podem substituir a mudana de decbito e de reposicionamento.
No foi obtido consenso sobre a praticabilidade ou o padro de mudana
de decbito do paciente a cada duas horas. necessrio ainda realizar
mais estudos para examinar estas questes, aperfeioar as prticas
preventivas em situaes desafiadoras e identificar os limites da
preveno (BLACK et al, 2011).
A ocorrncia de UP tem sido considerada um indicador do
cuidado inadequado da enfermagem. No entanto, as UPs e seu
gerenciamento complexo e no est sob controle exclusivo da
enfermagem, uma vez que podem existir circunstncias clnicas nas
quais as intervenes para preveno da UP podem ser contraindicadas
do ponto de vista mdico (WOUND, OSTOMY AND CONTINENCE
NURSES SOCIETY, 2009).
Apesar da variedade de estudos realizados com foco no cuidado
com as UPs, conforme Estilo et al (2012), as intervenes utilizadas nas
Unidades de Terapia Intensiva so por vezes contraditrias com as boas
prticas de cuidados da pele. Por exemplo: para a preveno de
pneumonia associada ventilao mecnica recomendado que a
cabeceira do leito do paciente esteja elevada a um ngulo de 40. No
entanto, afirmam os autores, para a preveno de lceras por presso,
manter a cabeceira do leito elevada predispe o paciente a deslizar para
baixo, o que pode provocar cisalhamento e frico, propiciando o
desenvolvimento de lceras por presso. Alm disso, h as
comorbidades que podem estar presentes nos pacientes de UTI que
predispem a ruptura da pele, alm dos procedimentos que dificultam a
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37
realizao da mudana de decbito dos pacientes pelos profissionais de
enfermagem com a frequncia necessria.
Segundo Cox (2011), alm de implementar estratgias de
preveno, o frum multidisciplinar tambm pode servir para ressaltar a
premissa de que a preveno da UP responsabilidade de todos os
membros da equipe de cuidados de sade e no um aspecto de
assistncia ao paciente exclusivamente no domnio da enfermagem.
3.1 CONCEITO
Paiva (2008, p. 20) define UP como uma rea localizada de
morte celular, que se desenvolve quando um tecido mole comprimido
entre uma proeminncia ssea e uma superfcie dura por um longo
perodo de tempo. A definio internacional da lcera por presso da
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e da American
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) da UP como uma leso localizada da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma
proeminncia ssea, em resultado da presso ou de uma combinao
entre esta e foras de toro (EPUAP, 2009; NPUAP, 2009).
A European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e a
American National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) classificam as fases evolutivas das UPs em quatro categorias.
Categoria I: eritema no branquevel, pele intacta com rubor no branquevel, normalmente sobre uma
proeminncia ssea. A rea afetada pode estar dolorosa,
dura ou mole, quente ou mais fria, comparativamente ao
tecido normal. Esse estgio significa indicativo de risco;
Categoria II: perda parcial da espessura da pele, perda parcial da espessura da derme, ferida superficial (rasa) com
leito vermelho/rosa sem esfacelo, presena de flictena
fechada ou aberta, preenchida por lquido seroso ou
serohemtico. A presena de equimose indicativa de
leso profunda;
Categoria III: perda total da espessura da pele (exposio de tecido adiposo subcutneo sem exposio de ossos,
tendes ou msculos). Pode apresentar tecido desvitalizado
(fibrina mida) ou conter leso cavitria e encapsulamento;
Categoria IV: perda total da espessura dos tecidos, exposio ssea dos tendes ou msculos, presena de
tecido desvitalizado (fibrina mida) e/ou tecido necrtico,
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38
leses cavitadas e fistulizadas (EPUAP, 2009; NPUAP,
2009).
Esse guia contempla tambm recomendaes para a preveno
das UPs, enfatizando a avaliao do risco, da pele, nutrio para a
preveno das UPs, reposicionamentos para a preveno, superfcies de
apoio e cuidados no posicionamento de pacientes no trans-operatrio.
A UP pode ocorrer quando uma superfcie dura exerce presso
sobre um tecido mole em uma proeminncia ssea por um perodo
prolongado. As reas corporais mais suscetveis ocorrncia dessas
leses so: a regies do sacro, o calcneo, as ndegas, os trocnteres, os
cotovelos e o tronco. Para Medeiros, Lopes e Jorge (2009) qualquer
leso proveniente de presso no aliviada, cisalhamento ou frico pode
resultar em dano tecidual, geralmente localizado em proeminncias
sseas que, alm de provocar leso tissular, pode gerar complicaes e
limitar a mobilidade.
3.2 INCIDNCIA E PREVALNCIA DAS UPS
Segundo a National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP, 2009), a prevalncia de UP em hospitais de 15% e a incidncia de
7%. No Reino Unido, casos novos de UPs ocorrem entre 4% a 10% dos
pacientes admitidos em hospital (RYCROFT-MALONE; MCINNES,
2001).
A epidemiologia das UPs varia conforme o cenrio clnico. Nas
unidades de cuidados agudos, a incidncia de UP varia de 0.4% a 38%,
enquanto no cuidado de longo prazo varia de 2,2% a 39,4% (TAYYIB;
COYER; LEWIS, 2013). De acordo com a National Healing Corporation, a incidncia de UP nas Unidades de Terapia Intensiva
variou amplamente de 1% a 56% (KAITANI et al, 2010; KELLER et al,
2002). Alm disso, h uma grande variao na prevalncia das UPs nas
unidades de terapia de diferentes pases e continentes: 49% na Europa
Ocidental (SHAHIN; DASSEN; HALFENS, 2008b), 22% na Amrica
do Norte (SHAHIN; DASSEN; HALFENS, 2008b; FRANKEL;
SPERRY; KAPLAN, 2007); 50% na Austrlia (BALLARD et al, 2008;
ELLIOTT; MCKINLEY; FOX, 2008) e 29% no Jordo (TUBAISHAT;
ANTHONY; SALEH, 2011).
Estudo desenvolvido por Shahin, Dassen e Halfens (2008a)
revelou diferenas na prevalncia de UPs nas Unidades de Terapia
Intensiva com variao de 4% na Dinamarca a 49% na Alemanha e
incidncia que variou de 38% a 124%. Para os autores, h uma ampla
variao na prevalncia e incidncia das UPs conforme os estudos
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39
avaliados, assim como h uma lacuna entre a teoria e a prtica na
preveno e no tratamento das UPs.
A partir de 2008 houve uma ligeira diminuio na prevalncia
global de UP adquirida em hospital, no entanto, as taxas de prevalncia
na UTI permaneceram a maior entre os pacientes hospitalizados, com
variao de 9% a 42% (SHAHIN; DASSEN; HALFENS, 2008b; VAN
GILDER et al, 2009).
No Brasil, apesar de poucos trabalhos sobre incidncia e
prevalncia de UP, Rogenski e Santos (2005), em pesquisa realizada em
hospital geral universitrio evidenciaram uma incidncia global de
39,8% e na UTI de 41%.
Em um estudo com 40 pacientes internados em duas UTIs
apontaram que foram diagnosticadas 25 UPs em 20 (50,0%) dos
pacientes, destes 15 (75,0%) apresentaram uma UP e cinco (25,0%)
duas UPs (FERNANDES; TORRES; VIEIRA, 2008). A incidncia de
UP na UTI 1 foi de nove (64,3%) e na UTI 2 foi de 11 (42,3%). A
localizao mais frequente das UPs foi a regio sacral com 10 (40,0%),
em seguida o calcneo com nove (36,0%) e as orelhas com dois (8,0%).
Fernandes e Caliri (2008), em estudo na UTI de um hospital
universitrio, tercirio, de grande porte no interior do Estado de So
Paulo, durante quatro meses acompanharam 48 pacientes, dos quais 30
desenvolveram lcera por presso, com taxa de incidncia de 62,5%.
Foram observadas 70 UPs nos 30 pacientes, sendo 57,1% (40) de
estgio I e 42,9% (30) de estgio II. A regio corporal mais frequente foi
o calcneo com 35,7% (25) das lceras, a regio sacral com 22,9% (16)
e a regio escapular com 12,9% (9).
H estudos com resultados diferenciados, como exemplo, o
estudo realizado por Matos, Duarte e Minetto (2010) que foi
desenvolvido em um Centro de Terapia Intensiva (CTI) no Centro-Oeste
do Brasil em UTIs com pacientes de trauma, coronarianos e UTI geral
que identificou uma incidncia de UP de 37,0%, sendo localizadas 60%
na regio sacral e 20% no glteo sem relatos de UP em calcneos ou de
medidas adotadas na preveno de lcera por presso nesta regio.
Este estudo utilizou a escala de Braden na coleta de dados e
constatou que 55% da amostra (15 pacientes) apresentavam alto risco
(escore de Braden 16 no
apresentou UP. O mesmo estudo descreveu o aparecimento de UP a
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40
partir do 2 at o 4 dia de internao e informou que o mximo de
avaliaes realizadas em um paciente foram 25 avaliaes.
Cox (2011) evidenciou a primeira semana de internao na UTI
como o momento mais vulnervel para o desenvolvimento de UP, sendo
que este provavelmente tambm seja o perodo de tempo em que o
paciente experimente a maior instabilidade fisiolgica necessitando de
presena mais constante da enfermagem e de outros membros da equipe
de sade.
Em estudo realizado por Souza (2010) observou-se que a
incidncia de UP ocorreu entre o 1 e 15 dias de internao, com maior
incidncia nos primeiros cinco dias de acompanhamento, principalmente
nas primeiras 48 horas. Complementarmente, as lceras por presso
podem desenvolver-se dentro da primeira semana de internao na
Unidade de Terapia Intensiva e os pacientes com baixo peso, com
escore na escala de Braden < ou = 13, necessitem de cuidados
preventivos mais agressivos (FIFE et al, 2001).
3.3 FATORES DE RISCO
Os profissionais, em especial de enfermagem, que prestam
cuidado aos pacientes devem estar capacitados para identificar os fatores
de risco associados ao aparecimento de UP. O conhecimento desses
fatores possibilita estabelecer medidas preventivas baseadas em
evidncias para prevenir esse evento adverso. Atualmente existem guias
facilitadores com protocolos reconhecidos disponveis na mdia que
sumarizam diversificadas informaes direcionadas aos profissionais de
sade envolvidos nos cuidados aos pacientes e pessoas vulnerveis que
esto em risco de desenvolver UP (EPUAP, 2009; NPUAP, 2009).
Autores como Paiva (2008), Fernandes (2000) e Casaburi (2009)
identificam diversos fatores que maximizam o potencial para a
ocorrncia de UPs, tais como: imobilidade, presses prolongadas,
frico, traumatismos, idade avanada, desnutrio, incontinncia
urinria e fecal, infeco, deficincia de vitamina, presso arterial,
umidade excessiva e edema.
H vrios fatores de risco que podem contribuir para a formao
da lcera por presso, sendo que a avaliao e a identificao precoce de
UP de calcneos no esto limitadas a apenas uma questo. Presso,
cisalhamento, atrito e umidade concentrada numa pequena rea sobre
uma proeminncia ssea que carece de tecido subcutneo torna o
calcneo muito vulnervel a lceras por presso. As UPs no calcneo
esto entre as mais difceis de tratar, pois estes no tm qualquer
-
41
almofada de tecido macio e aprecivel o que por conseguinte pode
tornar a progresso de uma lcera por presso do calcneo mais rpida
(OUSEY, 2009).
Os pacientes nas Unidades de Terapia Intensiva so considerados
de maior risco para o desenvolvimento de UP, pois podem estar
imobilizado, alm da grande probabilidade de utilizarem ventilao
mecnica e administrao de sedativos e medicamentos que podem
potencialmente reduzir a circulao perifrica (JOHNSON;
MEYENBURG, 2009; VOLLMAN, 2010).
Estudos prvios tm revelado que os fatores de risco para o
desenvolvimento de UP nos pacientes na Unidade de Terapia Intensiva
tm includo a idade (WILLIAMS; STOTTS; NELSON, 2000; BOURS
et al, 2001; EACHEMPATI; HYDO; BARIE, 2001), o uso de
medicamentos especficos que afetam a integridade da pele
(STORDEUR; LAURENT; DHOORE, 1998; THEAKER et al, 2000),
tempo de internao (THEAKER et al, 2000; WILLIAMS; STOTTS;
NELSON, 2000; BOURS et al, 2001; EACHEMPATI; HYDO; BARIE,
2001; FIFE et al, 2001) e incontinncia fecal (THEAKER et al, 2000,
SHAHIN; DASSEN; HALFENS, 2008b). Entretanto, alguns destes
fatores no podem ser avaliados no momento da admisso do paciente,
como por exemplo, o tempo de internao que no pode ser conhecido
no momento da admisso. Alm disso, parece que a severidade da
doena na admisso poderia ser o fator mais importante para predizer o
desenvolvimento de lcera por presso na Unidade de Terapia Intensiva
(KAITANI et al, 2010).
Os pacientes da Unidade de Terapia Intensiva so os mais
desfavorecidos para a manuteno da pele intacta, j a partir de um dia
de sua internao (KELLER et al, 2002). Pacientes em estado grave
podem estar sedados, sob ventilao mecnica e confinados ao leito por
longos perodos. A presso prolongada em reas sobre proeminncias
sseas localizadas predispe estes pacientes a lceras por presso
(KELLER et al, 2002).
Pacientes em ventilao mecnica so vulnerveis ao
desenvolvimento de lceras por presso em 20% da populao sujeita a
desenvolver uma UP cutnea. Os fatores mais importantes relacionados
ao baixo escore de Braden neste grupo so as mudanas de fluidos e
ganho de peso lquido que podem ser importantes preditores de lceras
por presso cutnea no avaliadas clinicamente. Entretanto, necessrio
um preditor melhor, mais sensvel a ser criado para avaliar os pacientes
em ventilao mecnica (PENDER; FRAZIER, 2005).
-
42
Devido incapacidade dos pacientes em estado crtico de
movimentarem-se no leito, os profissionais de enfermagem devem
realizar sua mudana de decbito no leito. Se realizada de forma
inadequada, a mudana de decbito pode causar atrito e cisalhamento da
pele, o que provoca lceras por presso. Muitos destes pacientes
recebem tambm drogas vasopressoras para manter a presso arterial e
um dbito cardaco adequado. Infelizmente, os mesmos medicamentos
que controlam a presso arterial dos pacientes tambm provocam a
contrao da circulao perifrica e privam os leitos capilares que
fornecem oxignio e os nutrientes que a pele precisa (KELLER et al,
2002; POKORNY; KOLDJESKI; SWANSON, 2003).
De acordo com Cox (2011), os resultados de seu estudo que
demonstrou causas multifatoriais de UP em pacientes crticos
identificou a pontuao nas sub-escalas de Braden (mobilidade,
frico/cisalhamento) como preditores de UP, considerando tambm
como outros fatores de risco: a idade, o tempo de internao na UTI, a
administrao de norepinefrina e a doena cardiovascular. Os resultados
ressaltaram a necessidade de desenvolvimento de um modelo para
avaliar o risco de UP em pacientes internados em UTI, a fim de fornecer
uma base para elucidar o desenvolvimento de UP nesses pacientes e o
desenvolvimento de uma escala de avaliao de risco de UP em
pacientes crticos.
Uma ampla reviso de publicaes na lngua inglesa de 2000 at
2013 avaliou a relao entre UP e agentes farmacolgicos
vasopressores. Os vasopressores so potentes vasoconstritores utilizados
na terapia intensiva com objetivo de elevar a presso arterial mdia para
melhorar a perfuso tecidual e a hipxia. Ressurgiram na ltima dcada
como medicamento de primeira linha estados de choque e constatou-se
que a associao estatstica significante entre os agentes
vasoconstritores e desenvolvimento UP em sete estudos. Destes, dois
identificaram a norepinefrina como um fator preditivo significativo de
desenvolvimento de UP nos pacientes crticos. Embora ainda que sob
bases empricas tenha crescido a associao entre o uso de
vasopressores como fator de risco para UP, paralelamente um pequeno
conjunto de evidncias tem apoiado a associao entre a norepinefrina e
o desenvolvimento de UP. Portanto, a necessidade de maior vigilncia
nos pacientes crticos recebendo frmacos vasopressores se justifica.
No entanto, so necessrias pesquisas para analisar os efeitos de agentes
vasoconstritores individuais e os limites de dosagem, durao e elucidar
o uso de vasopressor como um fator de risco independente para o
desenvolvimento de UP nesta populao (COX, 2013).
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43
Embora a pesquisa no tenha provado uma ligao entre m
nutrio e de desenvolvimento de lceras por presso, foi observada
perda de peso em pacientes de UTI. Como resultado da nutrio muitas
vezes ser adiada, a perda de tecido subcutneo, especialmente sobre
proeminncias sseas, pode provocar lceras por presso que se
desenvolvem mais facilmente (ESTILO et al, 2012).
3.4 ESCALAS DE AVALIAO DE RISCO
Com o objetivo de auxiliar os profissionais a identificar e avaliar
os riscos que um paciente tem de desenvolver UP durante sua
internao, vrios autores de nvel mundial tm desenvolvido diferentes
escalas, dentre as quais se destacam: as Escalas de Norton, Gosnell,
Waterloo e Braden, sendo esta ltima a mais utilizada por ter sido
submetida a diversos estudos e testes de confiabilidade (MATOS;
DUARTE; MINETTO, 2010). A Escala de Braden tambm o
instrumento de avaliao mais amplamente utilizado nos EUA (IHI,
2009; LYDER; AYELLO, 2008).
Entretanto, cada instituio deve estabelecer sua poltica de sade
com recomendaes e uma abordagem estruturada para avaliao de
risco para UP. Tambm recomendada a adoo de escalas para
avaliao de risco, combinada com avaliao constante da pele e
julgamento clnico. Evidncias sugerem que a introduo
destes elementos, em conjunto com o estabelecimento de cuidados da
pele, programas de educao e protocolos de cuidados podem reduzir a
incidncia de UP. Fatores de risco identificados devem levar a
um plano individualizado de cuidados para minimizar o impacto
dessas variveis. O registro das avaliaes de risco garante a
comunicao para a equipe multidisciplinar, fornece evidncias de que o
planejamento da assistncia apropriado e serve como referncia para
monitorar o progresso do indivduo. A avaliao e a reavaliao,
inspeo constante da pele e a ateno queixa de dor so medidas de
preveno fortemente recomendadas. Vrios estudos tambm oferecem
algumas indicaes de que a dor no local era um precursor
da degradao dos tecidos (EPUAP, 2009; NPUAP, 2009).
Na avaliao dos pacientes quanto ao risco potencial para
desenvolvimento de UP, torna-se importante a utilizao de uma escala
preditiva que possa auxiliar os enfermeiros a avaliar de forma objetiva
os pacientes em risco, sendo que dentre as mais citadas encontra-se a
Escala de Braden.
-
44
Em estudos que comparam a Escala de Braden com outras escalas
de risco atualmente disponveis, esta alcanou resultados semelhantes ou
superiores s outras escalas de risco em vrios ambientes de cuidados,
(BOLTON, 2007; PANCORBO-HIDALGO et al, 2006).
Arajo et al (2010) ratificam a relevncia da utilizao da Escala
de Braden na assistncia de enfermagem, tendo em vista a regresso e a
preveno das lceras por presso.
Segundo Sousa, Santos e Silva (2006), no Brasil, a Escala de
Braden foi validada para a lngua portuguesa, adaptada e testada sua
validade de predio em 34 pacientes de UTI, obtendo nveis de
sensibilidade, especificidade e validade de predio positiva e negativa.
Nessa escala so avaliados seis fatores de risco, distribudos em sub-
escalas:
1. Percepo sensorial: referente capacidade do paciente reagir significativamente ao desconforto relacionado
presso;
2. Umidade: refere-se ao nvel em que a pele exposta umidade;
3. Atividade: avalia o grau de atividade fsica; 4. Mobilidade: refere-se capacidade do paciente em
mudar e controlar a posio de seu corpo;
5. Nutrio: retrata o padro usual de consumo alimentar do paciente;
6. Frico e Cisalhamento: retrata a dependncia do paciente para a mobilizao e posicionamento e sobre
estados de espasticidade, contratura e agitao que
podem levar constante frico.
Trs das sub-escalas mensuram determinantes clnicos de
exposio para intensa e prolongada presso percepo sensorial,
atividade e mobilidade; e trs determinam a tolerncia do tecido
presso umidade, nutrio, frico e cisalhamento. As cinco primeiras
sub-escalas so pontuadas de 1 (menos favorvel) a 4 (mais favorvel);
a sub-escala 6, frico e cisalhamento, pontuada de 1 a 3. A somatria
total fica entre os valores de 6 a 23. O baixo escore na escala de Braden
indica uma reduo da habilidade funcional, estando, portanto, o
paciente em alto risco para desenvolver a lcera por presso. Na
avaliao final do paciente pelo enfermeiro, chega-se a uma pontuao,
que diz: Abaixo de 11= Risco elevado, 1214 = Risco moderado, 15
16 = Risco mnimo.
Outra classificao para o escore de Braden tem sido
recomendada, considerando risco muito alto para leso escore menor
-
45
ou igual a 9, risco alto entre 10 e 12, risco moderado entre 13 e 14 e
risco baixo entre 15 a 18, (BRASIL, 2013).
Contudo, Pancorbo-Hidalgo et al (2006) afirmam que existe uma
escassez de evidncias sobre uma diminuio da ocorrncia de lceras
por presso com base nos atuais procedimentos de avaliao de risco.
Na populao de cuidados intensivos, De Laat et al (2006) e Keller et al
(2002) concordam que nenhuma ferramenta de avaliao de risco que
existe atualmente mede adequadamente o risco de UP nesta populao.
Cox (2011) concluiu que o modelo de avaliao de risco de
Braden e Bergstrom necessita de aprimoramento para ento servir como
base para o desenvolvimento de uma ferramenta de avaliao de risco
projetado especificamente para medir o risco de lcera por presso em
pacientes crticos. O autor afirmou ainda que mobilidade, idade, tempo
de internao e doena cardiovascular explicam uma parte significativa
do desenvolvimento de UP. Dois fatores de risco teorizados por Braden
e Bergstrom, mobilidade e frico/cisalhamento, predisseram
significativamente o desenvolvimento de UP em seu estudo. Os
resultados deste estudo tambm sugerem que a idade avanada, doena
cardiovascular e a administrao de norepinefrina tm um papel
significativo no desenvolvimento de UP na terapia intensiva.
Mesmo com a implementao das melhores estratgias de
preveno, as UPs acontecem. A ocorrncia inevitvel de UP
reconhecida como um fenmeno que pode ocorrer em determinadas
circunstncias clnicas em que todos os fatores de risco no podem ser
modificados ou removidos. Determinadas estratgias de preveno
podem ser contraindicadas, tais como a lateralizao de um paciente
hemodinamicamente instvel ou a presena de mltiplos fatores de
risco, podem tornar cada vez mais difcil para a equipe de cuidados de
sade prevenir de forma adequada o desenvolvimento de UP. Pacientes
criticamente enfermos representam uma populao especial onde a
ocorrncia de UP pode ser inevitvel (WOUND, OSTOMY AND
CONTINENCE NURSES SOCIETY, 2009).
O paradoxo que a ocorrncia de lcera por presso definida
pelo National Quality Forum (CENTERS FOR MEDICARE AND MEDICAID SERVICES, 2006) como um "no evento" (evento
sentinela), deixando os profissionais de sade em uma situao difcil
para tentar evitar uma UP que na realidade no pode ser evitada. A
continuao da investigao sobre os fatores de risco de UP
fundamental nesta populao, no apenas para diminuir sua incidncia,
mas tambm para validar o fenmeno da UP inevitvel em um esforo
para potencialmente influenciar a poltica de cuidado em sade.
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46
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47
4 METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de estudo metodolgico, de interveno, com grupo no-
equivalente, prospectivo, sobre o efeito de uma bandagem protetora
acolchoada na preveno de lcera por presso em calcneos a
pacientes adultos na UTI de um hospital Universitrio no Sul do Pas.
4.2 POPULAO E AMOSTRA
Para Hulley et al (2003, p. 43), populao um conjunto
completo de pessoas que apresentam um determinado conjunto de
caractersticas, e amostra um subconjunto da populao. A populao deste estudo consistiu em pacientes adultos internados na unidade de
terapia intensiva, com escore
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Tabela 1: Clculo da Amostra
Fonte: SestatNet.
Critrios de incluso:
Pacientes adultos com escore na escala de Braden menor que 15;
Internados at 24 horas, preferencialmente, no mximo at 36 horas, sem leso em qualquer calcneo, na Unidade de
Terapia Intensiva.
Critrio de excluso:
Alergia a qualquer componente da bandagem.
Critrios para descontinuidade dos sujeitos no estudo:
Rompimento do lacre de fechamento da bandagem mediante incio de leso;
Pacientes com escore na escala de Braden maior que 14;
Alta da UTI, transferncia para outro servio ou bito.
4.3 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido em um Hospital Universitrio do Sul
do pas com uma UTI para pacientes adultos, localizada no quarto andar
do hospital, prxima s unidades de tratamento dialtico, centro cirrgico, internao cirrgica e futuramente prxima unidade de
queimados. A UTI mudou-se para esta nova rea fsica ampla e
reestruturada em fevereiro de 2008 com capacidade para atender 20
leitos e atualmente conta com 14 leitos ativos, atendendo pacientes
cirrgicos, clnicos e grande queimado.
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A unidade tem em seu quadro funcional 18 enfermeiros, sendo 17
assistenciais e uma na chefia do servio de enfermagem; 46 tcnicos de
enfermagem e oito auxiliares de enfermagem, distribudos em turnos de
trabalho de seis horas dirias ou doze horas no perodo noturno.
4.4 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada por meio de um instrumento
(Apndice B) desenvolvido pelo pesquisador e apresenta duas partes: a
primeira contempla os dados que foram coletados uma nica vez na
incluso do paciente no estudo; a segunda contempla os dados que
foram coletados diariamente durante o estudo.
A primeira parte do instrumento composta pelos seguintes
dados: iniciais do nome do paciente, nmero de pronturio, dias de
internao hospitalar e na UTI, idade, sexo, diagnstico(s) mdico(s),
alergias e exames laboratoriais (albumina, glicemia, hematcrito,
hemoglobina, lactato).
A segunda parte do instrumento apresenta registro dirio dos
seguintes dados: escore da escala de Glasgow ou Ramsay, presso
arterial sistlica mxima e mnima nas 24 horas, presso arterial
diastlica mxima e mnima nas 24 horas, tipo de dieta, aporte calrico
dirio, modalidade ventilatria, proteo da bandagem protetora
acolchoada, uso de droga vasoativa e dosagem, uso de colcho
piramidal ou de presso alternada, edema em membros inferiores,
integridade do lacre da bandagem, uso de apoio nas panturrilhas, lcera
por presso em outro stio (regio e estgio da lcera) e escore da escala
de Braden (Anexo 2) dirio.
4.5 MATERIAIS NECESSRIOS
Para cada paciente includo no estudo foram necessrios, a cada
trs dias, os seguintes materiais:
Seis chumaos de algodo, no momento disponvel no servio a Compressa de Gaze Algodonada Costurada,
estril, medindo 10 x 10 cm, dimenso aberta de 15 x 20
cm, constitudos por uma camada de papel absorvente
recoberta por duas mantas de algodo medicinal
(hidrfilo), com envoltrio de tecido de gaze tambm
hidrfila, registro na ANVISA n 10071150048;
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Duas ataduras de crepom n 12, confeccionadas em fios de algodo cru, 100% algodo, de alta toro, medindo 12 cm
de largura x 1,8 metros de comprimento, com 13 fios/cm2,
registro na ANVISA n 10071150057;
Vinte centmetros de fita crepe, de papel crepado (35 gr/m2) saturado coberto com adesivo base de solvente
borracha e resinas sintticas com 18 mm de largura e 45m
de comprimento;
Dez centmetros de fita crepe (especificao acima), utilizados para fechamento e lacre da bandagem.
Figura 1: Material para bandagem protetora acolchoada para dois ps.
4.6 TCNICA DE APLICAO DA BANDAGEM PROTETORA
ACOLCHOADA
A tcnica de aplicao da bandagem consistiu na aplicao de
trs chumaos de algodo sobrepostos e secos, envolvendo a regio do
calcneo em direo ao antep, perpendicular perna (Figura 2). Estes
chumaos envolveram todo o calcanhar, excedendo dois centmetros da
regio plantar e envolveram os malolos (Figura 3), foram fixados com
atadura de crepom de 12 cm, envolvendo a parte posterior do p e o
dorso do mesmo, com o objetivo de manter os chumaos fixos ao
calcanhar, mas sem garrotear o membro ou ficar frouxa (Figura 4). A
atadura foi presa com trs tiras de fita de crepe.
No estudo foi utilizado um lacre sobre a bandagem que
consistiu num pedao de fita de cor diferente com registro da data, dia
de uso do produto e rubrica do pesquisador ou auxiliar de coleta (Figura
5). A bandagem (Figura 6) foi removida diariamente com inspeo local
dos calcneos e reaplicada utilizando os mesmos produtos nos pacientes
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que permaneceram no estudo. A troca dos produtos ocorreu a cada trs
dias ou no caso de umidade ou sujidades.
As imagens a seguir ilustram o material utilizado e a aplicao da
Bandagem Protetora Acolchoada.
Figura 2: Posio dos chumaos
Figura 3: Regio do p envolvida pelos chumaos
Figura 4: Regio do p envolvida pela atadura
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Figura 5: Aplicao do lacre
Figura 6: Bandagem protetora acolchoada
4.7 COLETA DE DADOS
Os dados foram coletados pelo pesquisador e dois auxiliares,
diariamente no referido perodo. Os auxiliares foram treinados em um
encontro de duas horas, local e horrio previamente agendados. Neste
treinamento foi abordada a dinmica de atividades dirias dos auxiliares
de coleta, aplicao da escala de Braden (Anexo 2), critrios de incluso
e excluso no estudo; contato com familiares e/ou representantes legais
para autorizao do estudo; preenchimento do instrumento (parte 1 e 2);
tratamento das leses e a tcnica da bandagem.
Diariamente durante o perodo de coleta foi checado o livro de
admisso e censo dirio da UTI na busca de novos pacientes e na
sequncia foi aplicado a estes os mesmos critrios de incluso e
excluso. Todo esse processo foi registrado no livro de controle do estudo (Apndice D). Com os pacientes indicados para o estudo foi
realizado o contato familiar para autorizao da realizao do estudo,
com folder demonstrativo da tcnica da Bandagem (Apndice C), para posterior aplicao da bandagem nos casos positivos. Na sequncia foi
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preenchido o instrumento de coleta (Apndice B, parte 1) com dados do
pronturio do paciente: idade, diagnstico mdico, antecedentes
clnicos, peso estimado, avaliao laboratorial (glicemia, hemoglobina
Hb e hematcrito Ht, lactato, albumina srica) e na parte 2 do
instrumento de coleta de dados foram preenchidos: o registro do uso de
drogas vasoativas, variao dos sinais vitais nas ltimas 24 horas;
saturao de oxignio por oximentria de pulso; nvel de conscincia
(escala de Glasgow ou Ramsay), modalidade ventilatria, escore de
Braden (Anexo 2), suporte nutricional, uso de apoio na panturrilha, uso
de colcho piramidal ou de presso alternada, condies da pele do p,
dentre outros constantes no instrumento.
Todos os dias, preferencialmente no perodo da tarde (para evitar
tempos irregulares para troca), a bandagem foi retirada e a regio
envolvida avaliada visualmente considerando a classificao por
categoria das UPs, segundo a European Pressure Ulcer Advisory Panel
(EPUAP, 2009) e a American National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP, 2009). Nos pacientes que mantiveram escore na escala de
Braden (Anexo 2) inferior a 15 e a integridade da regio protegida, foi
reaplicada a bandagem protetora acolchoada, preenchida a parte 2 do
instrumento com registro da avaliao visual e dos dados coletados no
pronturio do paciente (folha de controle intensivo, prescrio mdica e
de enfermagem). Este processo foi repetido diariamente at a
descontinuidade do estudo, dentro dos seis meses de coleta. Nos
pacientes que apresentaram sinal de leso por presso foi preenchido o
instrumento (parte 2) e estes foram descontinuados do estudo, sendo
ento aplicado o tratamento padro oferecido pela instituio de acordo
com a categoria da lcera, com acompanhamento dirio do grupo da
coleta e pesquisador, at alta, transferncia ou bito.
No perodo de coleta, enquanto manteve os critrios de incluso e
no desenvolveu leso, o paciente permaneceu no estudo, pois no foi
estabelecido tempo limite por paciente.
As variveis: peso informado, dosagem de albumina e valor
calrico total dia no foram analisadas devido a problemas relacionados
coleta e que geraram dados insuficientes para uma anlise adequada.
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Figura 7: Fluxograma da coleta de dados dirio
Legenda:
Instrumento 1 (Apndice B parte 1)
Instrumento 2 (Apndice B parte 2)
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4.8 VARIVEIS
As variveis so apresentadas com sua definio nominal,
operacional e em suas categorias, acompanhadas da sigla
correspondente base de dados. Para tanto esto a seguir identificadas:
Qualitativa nominal QLN, Qualitativa ordinal QLO, Quantitativa
discreta QTD e Quantitativa contnua QTC.
4.8.1 Varivel dependente
Integridade do calcneo (INTGCALC): o grau de proteo
oferecido pela bandagem protetora acolchoada na preveno da UP
aos pacientes acompanhados durante o estudo. Foi avaliada pela
ausncia ou presena de UP (QLN), qual o calcneo (direito ou
esquerdo) (QLN), classificada em suas categorias de evoluo (I, II, III
ou IV), conforme a EPUAP (2009) e (2009), (QLO), com avaliao
visual diria.
Varivel independente: a interveno estudada, a bandagem
protetora acolchoada aplicada na regio dos calcneos para preveno
da UP em calcneos de adultos internados na UTI, com escore na escala
de Braden < 14, sem leso prvia nos calcneos.
4.8.2 Variveis scio-demogrficas
Idade (IDADE), (QTD): nmero de anos completos, calculado
pela data do nascimento de cada indivduo. Dado obtido no pronturio.
Raa (RAA), (QLN): caractersticas fenotpicas visveis, meio
de categorizar a espcie humana em diferentes raas. Neste aspecto, o
estudo utilizou a classificao do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica (IBGE, 2010), composto de cinco categorias: branca, preta,
parda, amarela e indgena.
Sexo (SEXO), (QLN): conjunto de caractersticas fsicas e
funcionais que distinguem o macho e a fmea da espcie. Categorizado
em masculino e feminino. Dado obtido no pronturio.
4.8.3 Variveis laboratoriais
Albumina srica (ALBMIN), (QTC): substncia orgnica
nitrogenada, viscosa, solvel em gua, coagulvel pelo aquecimento,
contida no plasma e medida em g/dl. Dado obtido no pronturio.
Glicose srica (GLICSE), (QTD): nvel de glicose na corrente
sangunea, expresso em miligramas decilitro (mg/dl). Dado obtido no
pronturio.
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Hemoglobina (HB), (QTC): nvel de hemoglobina na corrente
sangunea, expressa em g/dl (gramas decilitro). Dado obtido no
pronturio.
Hematcrito (HT), (QTC): concentrao de glbulos vermelhos
na corrente sangunea, medida em percentual (%). Dado obtido no
pronturio.
Lactato (LACT), (QTC): um produto final do metabolismo
anaerbico da glicose e produzido pela reduo do piruvato. Ser
registrado em milimol por litro (mmol/l). Dado obtido no pronturio.
4.8.4 Variveis clnicas
Alergia (ALERG), (QLN): uma resposta imunolgica, ou seja,
do sistema imunitrio, excessiva e inapropriada de pessoas sensveis a
uma determinada substncia alrgeno. A investigao foi dirigida aos
produtos do estudo: atadura de crepom, chumaos de algodo e gaze.
Documentado no estudo com respostas objetivas (sim ou no) e, em
caso positivo, a qual material do estudo se refere a alergia.
Dias de internao no Hospital (DIHOSP), (QTD): nmero de
dias de internao hospitalar. Dado obtido atravs da data de internao
no pronturio e registrado por nmero absoluto os dias de
hospitalizao.
Dias de internao na UTI (DIAUTI), (QTD): nmero de dias
de internao na Unidade de Terapia Intensiva. Dado obtido por meio
do registro na folha de controle intensivo utilizada na UTI e registrado
por nmero absoluto os dias de Terapia Intensiva.
Nvel de conscincia (CONSC), (QTD): conhecimento, noo
do que se passa com cada um; nvel de percepo dos fenmenos que
informam a respeito da prpria existncia. Dado coletado pelo exame
fsico dirio, avaliado pela Escala de Coma de Glasgow (ECG) ou
Escala de Sedao de Ramsay. Foi utilizada a ECG para os pacientes
sem sedao e a Escala de Ramsay para os pacientes sedados.
Diagnstico mdico (DGMED), (QLN): refere-se
Classificao Internacional de Doenas, 7 reviso, verso 2008. Dado
obtido no pronturio. Os diagnsticos mais comuns encontrados nos
pacientes internados na UTI objeto deste estudo.
Presso arterial sistlica (PASIST), (QTD):
a presso exercida pelo sangue contra a superfcie interna das artrias,
na sstole. A fora original vem do batimento cardaco. A presso
arterial varia a cada instante, seguindo um comportamento cclico. Neste
estudo foram registrados diariamente o maior e menor pico nas ltimas
24 horas, em milmetros de mercrio (mmHg).
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Presso arterial diastlica (PADIAS), (QTD):
a presso exercida pelo sangue contra a superfcie interna das artrias,
na distole. A presso arterial varia a cada instante, seguindo um
comportamento cclico. Neste estudo foram registrados diariamente o
maior e o menor pico nas ltimas 24 horas, em mmHg.
lcera por presso em outro stio (UPRES), (QLN): leso
localizada da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma
proeminncia ssea, resultado da presso ou de uma combinao entre
esta e foras de toro (EPUAP, 2009; NPUAP, 2009). No inclui a UP
na regio dos calcneos. Foi registrada como presente ou no e sua
localizao.
Categoria da UP em outro stio (EtMAIOR), (QLO): estgio
evolutivo da UP em outro stio, que no a regio dos calcanhares,
categorizada conforme a EPUAP (2009) e NPUAP (2009).
Categoria I: eritema no branquevel, pele intacta com rubor no branquevel, normalmente sobre uma
proeminncia ssea. A rea afetada pode estar dolorosa,
dura ou mole, quente ou mais fria comparativamente ao
tecido normal. Esse estgio significa indicativo de risco;
Categoria II: perda parcial da espessura da pele, perda parcial da espessura da derme, ferida superficial (rasa) com
leito vermelho/rosa sem esfacelo, presena de flictena
fechada ou aberta, preenchida por lquido seroso ou
serohemtico. A presena de equimose indicativa de
leso profunda;
Categoria III: perda total da espessura da pele (exposio de tecido adiposo subcutneo sem exposio de ossos,
tendes ou msculos). Pode apresentar tecido desvitalizado
(fibrina mida) ou conter leso cavitria e encapsulamento;
Categoria IV: perda total da espessura dos tecidos, exposio ssea dos tendes ou msculos, presena de
tecido desvitalizado (fibrina mida) e/ou tecido necrtico,
leses cavitadas e fistulizadas. No caso de mltiplas UPs
foi registrada a categoria maior.
Saturao de oxignio na oximetria de pulso (SATO2), (QTD): medida indireta da quantidade de oxignio no sangue de um
paciente. O monitor exibe a porcentagem de hemoglobina arterial na
configurao de oxiemoglobina. Neste estudo foram registradas a maior
e a menor saturao nas ltimas 24 horas.
http://pt.wikipedia.org/wiki/Oxig%C3%AAniohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Sanguehttp://pt.wikipedia.org/wiki/Hemoglobinahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Art%C3%A9ria
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Frequncia cardaca (FC), (QTD): o nmero de batimentos
cardacos do paciente por minuto (bpm). Neste estudo foram registradas
a maior e a menor FCs nas ltimas 24 horas.
Frequncia respiratria (FR), (QTD): representa o nmero de
ciclos respiratrios em um minuto. Neste estudo foram registradas a
maior e a menor FRs nas ltimas 24 horas.
Temperatura corporal (TC), (QTC): a temperatura corporal
mantida por meio do equilbrio entre a produo de calor, gerada pela
combusto alimentar, fgado e msculos, e a perda calrica. Neste
estudo foram registradas a maior e a menor temperatura corporal medida
na regio axilar em graus centgrados (C) nas ltimas 24 horas.
Peso corporal informado (PESOINF), (QTD): o peso corporal
a soma da massa muscular, ossos, gua corporal e gordura corporal.
Neste estudo, esta varivel foi registrada com o peso informado pelo
familiar e/ou representante legal, na admisso do paciente ao estudo. O
registro foi feito em quilogramas (kg), com at uma casa decimal aps a
vrgula. Quando desconhecido pelo familiar foi classificado neste estudo
como NA no se aplica.
Peso corporal estimado (PESOEST), (QTD): o peso corporal
a soma da massa muscular, ossos, gua corporal e gordura corporal.
Neste estudo, esta varivel foi registrada atravs da mdia do peso
estimado por um profissional do nvel superior e um do nvel tcnico,
admitindo-se no mnimo duas e at trs opinies. O registro foi feito em
quilogramas, com at uma casa decimal aps a vrgula na admisso do
paciente ao estudo.
Enchimento capilar (EC), (QLO): o tempo, em segundos,
para que o leito ungueal retorne colorao inicial. Tempo de
enchimento maior que dois segundos indica m perfuso perifrica.
Neste estudo foi mensurado apenas se maior ou menor que dois
segundos.
Temperatura do p (TEMP), (QTC): dado obtido diariamente
atravs do tato e classificado em uma das categorias: normal, frio ou
quente.
Hidratao da pele do p (UMID), (QLO): dado obtido
diariamente atravs do tato e avaliao visual do examinador e
classificado em uma das categorias: normal, seca ou mida.
Colorao da pele do p (COL), (QLO): dado obtido
diariamente atravs da avaliao visual do examinador e classificado em
uma das categorias: normal, plida, ciantica ou hiperemiada.
Edema em membros inferiores (EDMMII), (QLN): acmulo
de lquido no interstcio localizado nos membros inferiores. Dado
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coletado diariamente no exame clnico e registrado como presente ou
no.
Grau do edema em membros inferiores (GRAUED), (QLO): delimita a extenso do edema, avalia sinal do cacifo (1+, 2+, 3+ ou 4+)
ou ausncia dele (edema elstico). Sinal do cacifo: quando comprimido,
o edema tende a formar uma pequena fossa; normalmente edemas so
inelsticos. O Sinal do cacifo 4+ o que ocorre em casos de anasarca.
Dado coletado diariamente no exame clnico.
4.8.5 Variveis teraputicas
Oxignio suplementar (O2SUPL), (QTD): quantidade de
oxignio administrado ao paciente em litros por minuto, por cateter,
mscara ou adicionado no Bilevel Positive Pressure Airway (BIPAP).
Dado coletado diariamente no exame clnico.
Oxigenioterapia (OXIG), (QLN): modalidade teraputica para
administrar oxignio ao paciente. Dado colhido no exame clnico
diariamente. Foi registrada a modalidade ofertada, como: ar ambiente
(ARAMB), cateter extranasal (CNO2), macronebulizao (MACRO),
ventilao no-invasiva (BIPAP), modalidade da ventilao mecnica
invasiva e tipo de acesso da via area, ventilao mecnica por tubo
endotraqueal (VMTOT), ventilao mecnica por traqueostomia
(VMTQT).
Frao do oxignio inspirado (FrOxig), (QTD): frao de
oxignio inspirada a cada ciclo ventilatrio, durante a ventilao
mecnica. Dado coletado no exame clinico, direto do ventilador
mecnico e registrado em percentual (%).
Droga vasoativa (DGVAT), (QLN): substncia que apresenta
efeito vascular, perifrico, pulmonar ou cardaco. Drogas utilizadas com
a finalidade de otimizar o dbito cardaco e, consequentemente,
incrementar a perfuso e a oferta de oxignio aos tecidos. Foi registrada
diariamente sua utilizao ou no, quando utilizada a maior quantidade
infundida em mililitros por hora, em 24 horas (QTC). No caso de dose
concentrada foi registrada essa vazo em dobro durante o estudo.
Presso Positiva Expiratria Final (PEEP), (QTD): presso
positiva no fim da expirao, registrado em centmetros de gua
(cmH2O). Dado coletado no exame clnico, direto do ventilador
mecnico.
Suporte nutricional (SPNUT), (QLN): tratamento nutricional
oferecido. O suporte nutricional oferecido aos pacientes do estudo e
registrado o tipo de dieta, que expressa a via de administrao (oral, por
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sonda nasogstrica SNG/sonda nasoenteral SNE, endovenosa).
Dados coletados da prescrio mdica e da nutricionista, diariamente.
Valor calrico total ao dia (VLRCLTD), (QTD): suporte
nutricional oferecido ao paciente por um tubo. Foi registrado o valor
calrico total ao dia em quilocalorias (Kcal/dia) programado para 24
horas. Dado coletado da prescrio da nutrio, diariamente.
Aporte Calrico Parenteral (ACNP), (QTD): suporte
nutricional endovenoso oferecido ao paciente por cateter venoso
profundo. Registrado o aporte calrico em cal/kg/dia, programado para
24 horas. Dado coletado da prescrio mdica, diariamente.
4.8.6 Variveis de controle
Escore na Escala de Braden (SCBRDN), (QTD): uma
ferramenta eficaz que auxilia o enfermeiro no processo de decidir sobre
quais medidas preventivas devem ser adotadas de acordo com o risco de
cada paciente. A Escala de Braden oferece seis parmetros de avaliao
atravs da sua sub-escalas:
1. Percepo sensorial; 2. Umidade; 3. Atividade; 4. Mobilidade; 5. Nutrio; 6. Frico e cisalhamento. Cada sub-escala tem uma pontuao de 1-4, exceto para o
domnio de frico e cisalhamento. O escore total varia de 6-23. Nos
pacientes com lcera, a menor pontuao na escala de Braden foi 8,
enquanto nos pacientes sem lcera a menor pontuao foi 11. A
pontuao mdia para os pacientes que desenvolveram lceras foi 11
(FERNANDES; CALIRI, 2008). Foi registrado o escore obtido pelo
paciente na admisso ao estudo e diariamente em nmeros absolutos.
Integridade do lacre (LACRE), (QLN): fita crepe rubricada e
datada pelo pesquisador ou auxiliar de coleta que garante que a
bandagem no foi violada nas ltimas 24 horas. Foi controlada a
integridade do lacre na avaliao subsequente e registrada como sim ou
no.
Mobilizao no