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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO

Marcos Vinícius Ferraz de Lucena

FATORES ASSOCIADOS À MORTALIDADE EM PACIENTES

IDOSOS INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA

INTENSIVA

RECIFE– 2016


FATORES ASSOCIADOS À MORTALIDADE EM

PACIENTES IDOSOS INTERNADOS EM UNIDADE DE

TERAPIA INTENSIVA

Dissertação apresentada à

banca examinadora do Programa de

Pós-Graduação em Ciências da

Saúde do Centro de Ciências da

Saúde da Universidade Federal de

Pernambuco como requisito para

obtenção do título de Mestre em

Ciências da Saúde

Orientador: Prof. Dr. Brivaldo Markman Filho

Coorientador: Prof. Dr. Sandro Gonçalves de Lima

Recife

2016

MARCOS VINÍCIUS FERRAZ DE LUCENA

FATORES ASSOCIADOS À MORTALIDADE EM PACIENTES IDOSOS

INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Ciências da Saúde da

Universidade Federal de Pernambuco,

Como requisito parcial para a obtenção do

Título de MESTRE em CIÊNCIAS DA

SAÚDE.

Aprovada em: 01/04/2016

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________

Prof°. Dr°. José Ângelo Rizzo (Presidente)

Universidade Federal de Pernambuco

________________________________________

Prof°. Dra. Liana Gonçalves de Macedo (Examinador Externo)

Hospital Otávio de Freitas- SES

_________________________________________

Prof°. Dr°. Paulo Sérgio Ramos Araújo (Examinador Interno)

Universidade Federal de Pernambuco

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

REITOR

Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado

VICE-REITOR

Profª. Drª. Florisbela de Arruda Camara e Siqueira Campos

PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÂO

Prof. Dr. Francisco de Sousa Ramos

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DIRETOR

Prof. Dr. Nicodemos Teles de Pontes Filho

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

COORDENADOR

Prof. Dr. Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho

VICE- COORDENADOR

Prof. Dr. Brivaldo Markman Filho

CORPO DOCENTE

Prof ª. Ana Lúcia Coutinho Domingues

Prof ª Ângela Luiza Branco Pinto Duarte

Profº. Ary Gomes Filho

Prof. Brivaldo Markman Filho

Profº. Bruno Severo Gomes

Profª Cláudia Diniz Lopes Marques

Prof. Décio Medeiros Peixoto

Prof. Dinaldo Cavalcanti de Oliveira

Prof. Edgar Guimarães Victor

Prof. Edmundo Pessoa de Almeida Lopes Neto

Prof. Emanuel Sávio de Cavalcanti Sarinho

Profº. Emília Chagas Costa

Prof ª. Heloísa Ramos Lacerda de Melo

Prof. Hilton Justino de Oliveira

Prof. Jeymesson Raphael Cardoso Vieira

Profª. Lucila Maria Valente

Prof. José Ângelo Rizzo

Prof. Lucio Villar Rabelo Filho

Profº. Marcelo Renato Guerino

Profº. Marcelo Tavares Viana

Profº. Paulo Sérgio Ramos Araújo

Profª. Patrícia Érika de Melo Marinho

Profª Romualda Castro do Rêgo Barros

Prof. Sandro Gonçalves de Lima

Prof ª. Simone Cristina Soares Brandão

Dedico esta dissertação a minha família.

Aos meus pais, que me deram o alicerce e instrumentos para minha formação

profissional.

A minha esposa, pelo amor, compreensão e apoio incondicional.

Aos meus filhos, minha razão de vida, responsáveis pela inquietação nesta busca por

aprimoramento.

AGRADECIMENTOS

Ao finalizar esta dissertação não poderia deixar de agradecer às pessoas que ajudaram

na elaboração e concretização da pesquisa, permitindo que a inquietação inicial fosse

metodologicamente formulada e trabalhada para gerar respostas cientificamente aceitas.

Agradecimento a todo o corpo docente da Pós-graduação em Ciências da Saúde, pela

orientação durante as aulas, seminários e conversas informais, gerando conhecimento e, ao

mesmo tempo, servindo de exemplo como professores e pesquisadores.

Agradecimento aos Professores Dr. Brivaldo Markman Filho e Dr. Sandro Gonçalves

de Lima, pela generosidade e disponibilidade na orientação, sem a qual não conseguiria

concretizar a dissertação.

Agradecimento a toda a equipe da UTI e URCC do Hospital das Clínicas da UFPE,

especialmente à Dra Michele Maria Gonçalves Godoy, pelo acolhimento, presteza e estímulo

à realização dessa dissertação.

Agradecimento aos estudantes de medicina Geylson Rodrigo dos Santos Xavier,

Inácio Borges Ferreira, Felipe de Castro Moraes e Juliana Coelho Xavier, que participaram

dessa dissertação ajudando na coleta de dados.

Agradecimento especial a todos os pacientes que se submeteram à pesquisa e

permitiram que os dados fossem utilizados, sem os quais não haveria pesquisa.

RESUMO

Referencial: A população mundial tem mostrado um crescente aumento no número de

pessoas idosas nas últimas décadas. Pacientes idosos internados em Unidades de Terapia

Intensiva (UTIs) apresentam taxas de mortalidade e custos elevados. A mortalidade em curto

prazo tem sido relacionada à gravidade da doença de base aferida através de escores, que

fornecem parâmetros para o acompanhamento clínico e prognóstico do paciente. Entre esses

escores destacam-se o Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) e o

Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3), amplamente utilizados. A avaliação do

prognóstico dos pacientes idosos internados em UTIs é necessária, pois permite melhorar o

cuidado com esses pacientes. Os objetivos deste estudo foram identificar os fatores associados

à mortalidade e comparar os escores APACHE II e SAPS 3 em pacientes idosos internados

em UTI. Métodos: Foram consecutivamente acompanhados 174 pacientes idosos internados

em um período de doze meses na UTI. Foram analisados adicionalmente ao APACHE II e

SAPS 3 como possíveis fatores associados à mortalidade a presença de hiperglicemia de

estresse, a necessidade de ventilação mecânica invasiva, a presença de insuficiência renal

aguda, o nível de consciência rebaixado e o uso de vasopressores. A coleta de dados foi

realizada através da análise dos prontuários dos pacientes e entrevista com os familiares e as

informações foram inseridas em ficha padrão com as variáveis necessárias ao estudo e

aferição dos escores APACHE II e SAPS 3. Os desfechos estudados foram óbito e alta

hospitalar. Resultados: A mortalidade na UTI e hospitalar (UTI e após alta da UTI) da

população estudada foi, respectivamente, de 17,8% e 29,8%. A análise multivariada mostrou

que a Ventilação Mecânica Invasiva (VMI), Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e

Pressão Arterial Média (PAM) foram fatores associados positivamente ao SAPS 3 e VMI e

DPOC foram fatores associados positivamente ao APACHE II na predição de óbito

hospitalar. O APACHE II e o SAPS 3 tiveram médias de 19,1 e 43,6 pontos, respectivamente.

O estudo demonstrou que o APACHE II e o SAPS 3 apresentaram aceitável discriminação,

calibração adequada e a mortalidade observada foi maior que a predita. Conclusão: Nos

pacientes idosos internados na UTI, necessidade de VMI, portadores de DPOC e PAM < 70

mmHg foram preditores de pior evolução hospitalar. O desempenho do APACHE II foi

semelhante ao do SAPS 3 em pacientes idosos internados em UTI.

Palavras-chave: APACHE II; SAPS 3; fatores associados; mortalidade; idosos; unidade de

terapia intensiva.

ABSTRACT

Reference: The world's population has shown a steady increase in the number of older people

in recent decades. Older patients admitted to Intensive Care Units (ICUs) present high

mortality rates and costs. Short-term mortality has been related to the severity of the baseline

disease measured by scores that provide parameters for clinical monitoring and prognosis.

Among those scores stand out from the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II

(APACHE II) and the Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3), widely used. The

evaluation of the prognosis of ICU elderly patients is necessary because it allows better care

for these patients. The objectives of this study were to identify the associated factors with

mortality and compare the APACHE II and SAPS 3 in elderly patients admitted to the ICU.

Methods: We consecutively followed 174 elderly patients admitted to a period of twelve

months in the ICU. We additionally analyzed the APACHE II and SAPS 3 as possible factors

associated with mortality in the presence of stress hyperglycemia, the need for invasive

mechanical ventilation, acute renal failure, lowered level of consciousness and the use of

vasopressors. Data collection was performed by analyzing patients' records and interviews

with family members and the information was entered in standard form with the variables

needed to study and measurement of APACHE II and SAPS 3. The outcomes studied were

death and hospital discharge. Results: Mortality in the ICU and hospital (ICU and after

discharge from the ICU) of the study population was, respectively, 17.8% and 29.8%.

Multivariate analysis showed that Invasive mechanical ventilation (IVM), Chronic

Obstructive Pulmonary Disease (COPD) and Mean Arterial Pressure (MAP) were factors

positively associated to the SAPS 3 and IVM and COPD were factors positively associated to

the APACHE II in hospital mortality prediction. The APACHE II and SAPS 3 had averages

of 19.1 and 43.6 points respectively. The study showed that the APACHE II and SAPS 3 had

acceptable discrimination, proper calibration and observed mortality was higher than

predicted. Conclusion: In elderly patients admitted to the ICU, need for IMV, COPD and

MAP <70 mmHg were predictive of worse hospital outcomes. The performance of the

APACHE II was similar to the SAPS 3 in elderly patients admitted to the ICU.

Keywords: APACHE II; SAPS 3; prognostic factors; mortality; the elderly; intensive care

unit.

LISTA DE TABELAS

Capítulo III

Artigo 1

Tabela 1 Análise univariada de possíveis fatores associados ao óbito hospitalar.

Rol de fatores não componentes do SAPS 3...............................................................33

Tabela 2 Modelo final dos fatores de risco para óbito hospitalar, utilizando como

preditores: SAPS 3, VMI, DPOC E PAM.................................................................34

Tabela 3 Análise univariada de possíveis fatores associados ao óbito hospitalar.

Rol de Fatores não componentes do APACHE II.....................................................35

Tabela 4 Modelo final dos fatores de risco para óbito hospitalar, utilizando como

preditores: APACHE II, VMI e DPOC....................................................................36

Capítulo III

Artigo 2

Tabela 1 Tamanho amostral, média, desvio padrão, valores mínimo e máximo dos

escores SAPS 3 e APACHE II, de acordo com o desfecho hospitalar..................... 68

Tabela 2 Resultados do modelo de regressão logística simples para avaliar a

associação entre SAPS 3, APACHE II e óbito..........................................................70

Tabela 3 Número de pacientes, número observado e número esperado de óbitos,

segundo os grupos (decis das probabilidades estimadas) utilizados no teste

da bondade de ajuste (Hosmer-Lemeshow) para os modelos apresentados

na Tabela 2.................................................................................................................71

Tabela 4 Capacidade discriminatória dos escores APACHE II e SAPS 3...............................72

LISTA DE FIGURAS

Capítulo III

Artigo 2

Figura 1 Distribuições dos escores SAPS 3 e APACHE II de acordo com o

desfecho hospitalar......................................................................................................45

Figura 2 Gráficos de calibração de SAPS 3 e APACHE II .....................................................46

Figura 3 Curvas ROC dos índices prognósticos SAPS 3 e APACHE II..................................47

Figura 4 Distribuição das probabilidades estimadas de óbito, segundo o desfecho

hospitalar, obtido através do ajuste de um modelo de regressão logística

simples em que a variável explanatória foi o SAPS 3 (gráfico do lado direito)

ou o APACHE II (gráfico do lado esquerdo)............................................................48

LISTA DE FLUXOGRAMAS

Capítulo I

Modelo explicativo...................................................................................................................10

Capítulo II

Delineamento da pesquisa........................................................................................................20

Capítulo III

Diagrama de inclusão e seguimento dos pacientes...................................................................21

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Aines – Anti-inflamatórios não esteroides

AMB – Associação Médica Brasileira

AMIB – Associação de Medicina Intensiva Brasileira

APACHE II – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II

AVC – Acidente Vascular Cerebral

CEP/CCS – Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde

CNS/MS – Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde

DAP – Doença Arterial Periférica

DCV – Doença Cardiovascular

DM – Diabetes Melito

DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

DRC – Doença Renal Crônica

EAP – Edema Agudo de Pulmão

EUA – Estados Unidos da América

FR – Frequência Respiratória

GLUT-4 – Transportador de Glicose tipo 4

GOF – Goodness-Of-Fit

HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica

HC – Hospital das Clínicas

HVE – Hipertrofia Ventricular Esquerda

IC – Índice de Confiança

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IC – Insuficiência Cardíaca

IRA – Insuficiência Renal Aguda

IRpA – Insuficiência Respiratória Aguda

LRA – Lesão Renal Aguda

NICE-SUGAR – Normoglycemia in Intensive Care Evaluation-Survival Using

Glucose Algorithm Regulation

OMS – Organização Mundial de Saúde

PA – Pressão Arterial

PAM – Pressão Arterial Média

PAS – Pressão Arterial Sistólica

PaO2 – Pressão Parcial de Oxigênio

PaCO2 – Pressão Parcial de Gás Carbônico

PCR – Parada Cardiorrespiratória

pH – Potencial Hidrogeniônico

RNC – Rebaixamento de Nível de Consciência

ROC – Receiver Operating Characteristic

RR – Risco Relativo

SAPS 3 – Simplified Acute Physiology Score 3

SARA – Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes

SBPT – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tissiologia

SCA – Síndrome Coronariana Aguda

SNC – Sistema Nervoso Central

SRA – Sistema Reticular Ativador

TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TLP – Taxa de Letalidade Padronizada

TNF-alfa – Fator de Necrose Tumoral do Tipo Alfa

UTI – Unidade de Terapia Intensiva

UFPE – Universidade Federal de Pernambuco

VMI – Ventilação Mecânica Invasiva

VNI – Ventilação Não Invasiva

SUMÁRIO

1 APRESENTAÇÃO..............................................................................................................18

2 CAPÍTULO I........................................................................................................................20

2.1 REFERENCIAL TEÓRICO..............................................................................................20

2.2 MODELO EXPLICATIVO...............................................................................................25

2.3 JUSTIFICATIVA...............................................................................................................26

2.4 OBJETIVOS.......................................................................................................................27

2.4.1 Objetivo geral.................................................................................................................27

2.4.2 Objetivos específicos......................................................................................................27

2.5 HIPÓTESE.........................................................................................................................28

3 CAPÍTULO II......................................................................................................................29

3.1 MÉTODOS.........................................................................................................................29

3.1.1 Delineamento da pesquisa.............................................................................................29

3.1.2 Local do estudo...............................................................................................................29

3.1.3 População........................................................................................................................30

3.1.3.1 Critérios de inclusão......................................................................................................30

3.1.3.2 Critérios de exclusão.....................................................................................................30

3.1.3.3 Tipo de amostragem......................................................................................................30

3.1.3.4 Definição do tamanho amostral....................................................................................30

3.1.3.5 Análise epidemiológica.................................................................................................31

3.1.4 Definição e categorização das variáveis.......................................................................32

3.1.4.1 Definição dos termos, operacionalização e categorização das variáveis......................32

3.1.5 Coleta de dados...............................................................................................................38

3.1.5.1 Análise estatística..........................................................................................................40

3.1.6 Limitações metodológicas..............................................................................................41

3.1.7 Aspectos éticos................................................................................................................41

4 CAPÍTULO III.....................................................................................................................42

4.1 RESULTADOS...................................................................................................................42

5 CAPÍTULO IV.....................................................................................................................43

5.1. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS...............................................................43

REFERÊNCIAS......................................................................................................................44

APÊNDICES.............................................................................................................................56

APÊNDICE A - Artigo 1 – Fatores associados à mortalidade em pacientes

idosos internados em unidade de terapia intensiva.......................................72

APÊNDICE B - Artigo 2 – Comparação entre os escores APACHE II e

SAPS 3 em pacientes idosos internados em unidade de

terapia intensiva............................................................................................74

APÊNDICE C – TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido................................88

APÊNDICE D – Carta de Anuência........................................................................................90

APÊNDICE E – Ficha de Coleta de Dados.............................................................................91

ANEXOS……………………………………………………………………………..............92

ANEXO A – Parecer consubstanciado do CEP.......................................................................92

ANEXO B – APACHE II – Acute Physiology and Cronic Health Evaluation II.………......96

ANEXO C – SAPS 3 – Simplified Acute Physiology Score 3………………….…………..102

ANEXO D – Escala de Coma de Glasgow.............................................................................103

ANEXO E – Documentação do encaminhamento do 1º artigo ao periódico.........................104

ANEXO F – Documentação do encaminhamento do 2º artigo ao periódico..........................105

18

1 APRESENTAÇÃO

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) apresenta elevadas taxas de mortalidade

(LAUPLAND, 2006). Os pacientes idosos são responsáveis por aproximadamente 50% das

admissões e quase 60% de todas as diárias de UTIs, nos Estados Unidos da América do Norte

(MARIK, 2006). Os desfechos clínicos na UTI têm sido extensamente estudados, sendo

frequentemente descritos em termos de mortalidade, que em curto prazo é relacionada à

gravidade da doença de base e é aferida através de escores amplamente utilizados (TERZI,

2002), entre os quais temos o Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE

II) e o Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3), que fornecem parâmetros para o

acompanhamento clínico e prognóstico dos pacientes. Segundo o estudo de Juneja (2012),

entre esses dois escores a diferença em eficácia não foi estatisticamente significante e a

escolha entre o APACHE II e o SAPS 3 depende da facilidade de uso e preferências locais. O

SAPS 3, de acordo com Khwannimit (2011), mostrou excelente discriminação (capacidade de

classificar sobreviventes e não sobreviventes), mas calibração (probabilidade de morte) pobre,

assim como o escore APACHE II.

Estudos avaliando a mortalidade exclusivamente entre idosos admitidos na UTI são

escassos. Dentre os fatores associados à mortalidade em pacientes idosos internados em UTI

destacam-se a hiperglicemia de estresse, a necessidade de ventilação mecânica invasiva, o uso

de vasopressores, a insuficiência renal aguda e o nível de consciência rebaixado. Pacientes

idosos admitidos na UTI com hiperglicemia de estresse apresentam maior mortalidade

hospitalar (STEIN, 2009). A associação da idade elevada com o uso de Ventilação Mecânica

Invasiva (VMI) está fortemente relacionada à mortalidade hospitalar (FARFEL, 2009). A

idade é um fator independentemente associado com taxa de mortalidade mais elevada em

pacientes com falência circulatória, seja qual for a etiologia (BISTON, 2014). A Insuficiência

Renal Aguda (IRA) tem incidência elevada nos pacientes de UTI, e os que apresentam IRA

têm mortalidade mais elevada e maior tempo de permanência na UTI (WIJEWICKRAMA,

2014). O rebaixamento do nível de consciência é um fator independentemente associado com

maior risco de morte (VOSYLIUS, 2005).

Na tentativa de esclarecer os fatores associados à mortalidade em pacientes idosos

internados em UTI conduzimos um projeto de pesquisa como pré-requisito para obtenção do

título de Mestre, na área de Epidemiologia, Promoção e Prevenção em Saúde do Programa de

Pós-graduação do Centro de Ciências da Saúde.

19

A hipótese de os preditores de mortalidade da população idosa internada em UTI

serem semelhantes àqueles descritos na literatura para a população adulta não idosa nortearam

a dissertação.

O objetivo geral foi identificar os fatores associados à mortalidade entre idosos

internados na UTI do Hospital das Clínicas da UFPE. Os objetivos específicos basearam-se

em verificar a hiperglicemia de estresse, a ventilação mecânica invasiva, a insuficiência renal

aguda, o nível de consciência rebaixado e o uso de vasopressores como fatores prognósticos

de mortalidade em idosos e comparar os sistemas prognósticos APACHE II e SAPS 3

aplicados nos idosos internados na UTI do Hospital das Clínicas da UFPE.

Foram gerados dois artigos originais: O primeiro, com o título: “Fatores Associados à

Mortalidade em Pacientes Idosos Internados em Unidade de Terapia Intensiva”, ajudou na

construção do referencial teórico da dissertação e propiciou a resposta à nossa hipótese, e o

segundo documentou a pesquisa prospectiva longitudinal, com o título: “Comparação entre os

Escores APACHE II e SAPS 3 em Pacientes Idosos Internados em Unidade de Terapia

Intensiva“.

O primeiro artigo original foi enviado para avaliação, visando publicação na revista

Critical Care Medicine (Qualis A1) e o segundo artigo original foi enviado para o Journal of

Critical Care (Qualis B1).

20

2 CAPITULO. I

2.1 REFERENCIAL TEÓRICO

A UTI apresenta elevadas taxas de mortalidade (LAUPLAND, 2006). Os pacientes

idosos são responsáveis por aproximadamente 50% das admissões e quase 60% de todas as

diárias de UTIs nos Estados Unidos da América do Norte (MARIK, 2006). Os desfechos

clínicos na UTI têm sido extensamente estudados, sendo frequentemente descritos em termos

de mortalidade, que em curto prazo é relacionada à gravidade da doença de base e é aferida

através de escores (TERZI, 2002).

O escore Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), publicado

em 1985, é o mais difundido dos índices prognósticos. Foi desenvolvido com base em dados

de 5.815 pacientes em 13 hospitais dos Estados Unidos, no período de 1979 a 1982. É uma

forma de avaliação e classificação do índice de gravidade da doença. Quantifica o grau de

disfunção orgânica de pacientes gravemente enfermos. É calculado com os dados das

primeiras 24 horas de internação, variando de 6 a 42 pontos (KNAUS, 1985).

O Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3), publicado em 2005, foi

desenvolvido a partir de um banco de dados de 16.784 pacientes de 35 países, no período de

outubro a dezembro de 2002. É composto de 20 diferentes variáveis facilmente mensuráveis

na admissão do paciente à UTI. Para cada uma das variáveis analisadas confere-se um peso,

conforme a gravidade do distúrbio fisiológico. Na teoria, o menor valor atribuído pelo escore

é 16 e o maior é 217 pontos (MORENO, 2005).

Os escores fornecem parâmetros para o acompanhamento clínico e prognóstico dos

pacientes. O número de idosos vem crescendo em todo o mundo e também no Brasil.

Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), no último censo brasileiro,

de 2010, os idosos representavam 11% da população e, em 2050, representarão 25% do total

de brasileiros (CENSO DEMOGRÁFICO, 2010). Com essa mudança do perfil demográfico,

ocorre o aumento das hospitalizações e, principalmente, internações nas Unidades de Terapia

Intensiva (UTIs) (MENDES, 2012).

É necessário identificar os fatores de risco em uma população de pacientes idosos

admitidos em UTIs. Existem relatos, na literatura, de maior mortalidade em pacientes adultos

não idosos internados em UTI com a hiperglicemia de estresse (EGI, 2008), a ventilação

21

mecânica invasiva (SENTURK, 2011), a insuficiência renal aguda (WIJEWICKRAMA,

2014), o nível de consciência rebaixado (VOSYLIUS, 2005) e o uso de vasopressores (DE

BACKER, 2010).

A hiperglicemia de estresse não tem os níveis de glicose bem definidos no seu

diagnóstico. Pode ser definida por: 1) glicemia na admissão > 126 mg/dL em não diabéticos e

> 200 mg/dL nos diabéticos (PINHEIRO, 2013), 2) um nível glicêmico > 140 mg/dL sem

história prévia de diabetes (SMITH, 2010), 3) a presença de duas ou mais glicemias com

valores entre 140 mg/dL e 199 mg/dL (LERARIO, 2008) e 4) com nível glicêmico > 180

mg/dL em diabéticos e não diabéticos no estudo Normoglycemia in Intensive Care

Evaluation-Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR), com 6.104

participantes (FINFER, 2009).

A hiperglicemia pode ser um determinante independente do prognóstico de pacientes

graves, ou apenas um marcador da gravidade da doença. Os mecanismos do desenvolvimento

da hiperglicemia na enfermidade grave incluem a liberação de hormônios de estresse

contrarregulatórios (aumento do glucagon, do cortisol e da adrenalina) e mediadores pró-

inflamatórios (diminuição do GLUT-4 e sinalização pós receptor de insulina, aumento de

citocinas como TNF-alfa), assim como administração de terapia glicocorticoide, nutrição

parenteral, nutrição enteral contínua e nível de atividade metabólica diminuído. Ocorre

aumento da gliconeogênese e lipólise, resistência insulínica, diminuição do glicogênio

muscular e aumento do glucagon, os quais levam à hiperglicemia de estresse. A enfermidade

grave também desorganiza o sistema imune e a resposta inflamatória, produzindo estresse

oxidativo, disfunção mitocondrial, morte celular, lesão tissular e, por último, leva à

insuficiência orgânica (DUNGAN, 2009). A hiperglicemia de estresse é comum em pacientes

graves adultos não diabéticos e se associa a maiores taxas de morbidade e mortalidade (EGI,

2008). Segundo Sleiman et al. (2008) nos pacientes idosos a hiperglicemia de estresse está

associada com maior taxa de mortalidade do que naqueles com história prévia de diabetes

melito.

A insuficiência respiratória aguda (IRpA) pode ser definida como a incapacidade do

sistema respiratório de manter a ventilação e/ou a oxigenação do paciente, que se instala

rapidamente (KNOBEL, 1999). Ocorre quando o organismo não é capaz de manter as

pressões parciais dos gases sanguíneos dentro dos limites de normalidade, que se caracteriza

por hipóxia e hipercapnia. As principais causas de insuficiência respiratória aguda são: asma,

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), aspiração de corpo estranho, pneumonia,

22

Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), embolia pulmonar, Edema Agudo de

Pulmão (EAP), doenças do sistema nervoso central e periférico. A IRpA é diagnosticada

quando o sangue venoso que retorna aos pulmões não consegue ser adequadamente

arterializado e sua tradução gasométrica será representada por: Pressão parcial de oxigênio

(PaO2) < 55-60 mmHg e/ou Pressão parcial de gás carbônico (PaCO2) > 50 mmHg com

potencial Hidrogeniônico (pH) < 7,35 (RHODES, 2000). Ray et al. (2006) avaliaram uma

população de pacientes idosos com falência respiratória no departamento de emergência e

observaram que 29% deles necessitaram de internação na UTI nas primeiras 24 horas.

A ventilação mecânica é um método terapêutico utilizado para auxiliar ou substituir a

respiração espontânea. A principal indicação para instalação de ventilação mecânica é a

insuficiência respiratória, que pode ser hipoxêmica (PaO2 < 60 mmHg) e hipercárbica

(PaCO2 > 50mmHg). Existem dois métodos distintos para a ventilação de pacientes:

ventilação não invasiva (VNI), que é realizada com máscara facial ou nasal bem ajustadas, e

ventilação mecânica invasiva (VMI) que é realizada quando se insere um tubo com balonete

na traqueia, para administração de ar condicionado (aquecido, oxigenado e umidificado) às

vias respiratórias e pulmões em pressões acima da atmosférica, segundo as diretrizes

brasileiras de ventilação mecânica (BARBAS, 2014). Segundo Stein et al. (2009) a

necessidade de VMI é um importante fator de risco independente de mortalidade nos idosos.

Já Silva et al. (2009) referem que os pacientes com idade acima de 65 anos em ventilação

mecânica apresentaram pior prognóstico que os pacientes mais jovens.

A lesão renal aguda (LRA), antes conhecida como Insuficiência Renal Aguda (IRA), é

definida pela rápida queda da capacidade dos rins em retirar as escórias do organismo e outros

produtos residuais, o que causa distúrbios hídricos, eletrolíticos e ácido-básicos. As etiologias

da LRA são subdivididas em três grupos gerais: azotemia pré-renal, doença renal

parenquimatosa intrínseca e obstrução pós-renal. Do ponto de vista diagnóstico, a redução da

função renal na IRA está associada ao aumento absoluto de 0,3 mg/dL ou a um aumento

percentual de 50% da creatinina sérica. Além disso, a redução do volume urinário,

constituindo oligúria (< 0,5 mL/Kg/h) por mais de 6 horas, também faz parte dos critérios

diagnósticos da IRA, segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia (BARROS,

2002). Santos et al. (2009) apresentaram, como fatores de risco para a IRA, a idade avançada,

níveis prévios de creatinina, presença de diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica,

insuficiência cardíaca congestiva, e o uso crônico de anti-inflamatórios não esteroides

(Aines). Já Bernadina et al. (2008) destacaram, como fatores de risco, eventos isquêmicos,

23

nefrotóxicos, infecciosos e obstrutivos, hipertensão arterial sistêmica, choque, insuficiências

cardiovascular, hepática e respiratória, neoplasias, e tempo médio de internamento superior a

7 dias. A IRA tem incidência elevada nos pacientes de UTI, e os que apresentam este

diagnóstico têm mortalidade mais elevada e maior tempo de permanência nessa unidade

(WIJEWICKRAMA, 2014). Souza et al. (2010) identificaram incidência de IRA de 29% nos

pacientes internados em UTI.

A consciência é o estado que permite ao indivíduo ter a percepção de si mesmo e do

ambiente em que se encontra, podendo responder a perguntas e ou comandos de uma forma

clara, objetiva e orientada. O rebaixamento de nível de consciência (RNC) é um importante

sinal de alteração do funcionamento cerebral, pode acontecer em diferentes intensidades e

sempre está relacionado com anormalidades difusas dos hemisférios cerebrais ou com

atividade reduzida de um sistema de despertar tálamo-cortical especial, denominado sistema

reticular ativador (SRA). O funcionamento apropriado desse sistema, suas projeções

ascendentes para o córtex e o próprio córtex são essenciais para manter a vigília e a coerência

do pensamento (BRADLEY, 2004). A consciência é geralmente considerada uma função

cerebral global. Há um espectro contínuo de estados de redução da vigília, sendo a forma mais

grave o coma, definido como um estado patológico de não resposta, no qual o paciente não

tem alerta comportamental nem reconhecimento, mantendo-se com olhos fechados, e do qual

o paciente não pode ser acordado por estímulos vigorosos (TEASDALE, 2000).

Os pacientes idosos internados na UTI devido a traumatismo, parada

cardiorrespiratória (PCR), ingestão de fármaco ou drogas, doenças hepática, renal, pulmonar,

cardíaca, perturbações metabólicas, infecção, choque ou acidente vascular cerebral (AVC)

podem apresentar comprometimento do Sistema Nervoso Central (SNC) que pode manifestar-

se pelo rebaixamento do nível de consciência. Esse rebaixamento é um fator de risco

independente para a ocorrência de mortalidade (VOSYLIUS, 2005).

O Choque é a síndrome clínica que resulta de hipoperfusão tecidual que leva à

disfunção celular. O diagnóstico é feito na presença de hipotensão, ou seja, pressão arterial

média (PAM) < 60 mmHg em pessoas anteriormente normotensas. Há aumento da atividade

simpática, hiperventilação, colapso dos vasos de capacitância venosos, liberação dos

hormônios do estresse e tentativa de repor a perda de volume intravascular graças ao

recrutamento de líquidos intersticial e intracelular, bem como pela redução do débito urinário

(SIQUEIRA, 2003).

24

O tratamento inicial requer a rápida expansão do volume sanguíneo intravascular

circulante juntamente com intervenções para controlar as perdas contínuas. Na presença de

sepsis, hipovolemia ou baixo débito cardíaco os idosos internados na UTI desenvolvem

choque com hipoperfusão tecidual, havendo necessidade de expansão volêmica e,

posteriormente, da utilização de vasopressores (WESTPHAL, 2011). Para otimizar a perfusão

de órgãos as aminas simpaticomiméticas dobutamina, dopamina e norepinefrina são

amplamente usadas no tratamento de todas as formas de choque. O uso de vasopressores em

doses elevadas aumenta a mortalidade hospitalar e na UTI, em pacientes adultos não idosos

(XING, 2013).

É necessário definir se na população de idosos os fatores de risco são diferentes

daqueles observados na população adulta. No modelo teórico, a seguir, estão demonstrados os

fatores associados à mortalidade em idosos internados em UTI.

25

2.2 MODELO EXPLICATIVO

26

2.3 JUSTIFICATIVA

Apesar do crescente aumento do número de idosos, há poucos estudos sobre esse

tema, no Brasil, fato que se torna ainda mais relevante quando se buscam dados sobre idosos

hospitalizados nas UTIs e fatores prognósticos de mortalidade nesta população. Assim, os

doentes em estado crítico e com idade avançada mostram-se uma área fértil para futuras

pesquisas.

A necessidade de melhorar o atendimento ao idoso crítico e a baixa frequência de

estudos, na literatura, com populações exclusivamente geriátricas, acerca da avaliação da

gravidade e identificação de fatores associados à mortalidade durante o internamento em

UTIs, justificam esta pesquisa.

27

2.4 OBJETIVOS

2.4.1 Objetivo geral:

Identificar os fatores associados à mortalidade entre idosos internados na UTI do Hospital das

Clínicas da UFPE.

2.4.2 Objetivos específicos

Verificar a hiperglicemia de estresse, a ventilação mecânica invasiva, a insuficiência renal

aguda, o nível de consciência rebaixado e o uso de vasopressores como fatores associados à

mortalidade, em idosos;

Comparar os sistemas prognósticos APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health

Evaluation II) e SAPS 3 (Simplified Acute Physiology Score 3) aplicados nos idosos

internados na UTI do Hospital das Clínicas da UFPE.

28

2.5 HIPÓTESE

Os preditores de mortalidade da população idosa internada em UTI são semelhantes àqueles

descritos para a população adulta não idosa.

29

3 CAPÍTULO II

3.1 MÉTODOS

3.1.1 Delineamento da pesquisa

Trata-se de um estudo caso controle aninhado numa coorte.

3.1.2 Local do estudo

O estudo foi realizado na UTI do Hospital das Clínicas da UFPE. A unidade possui dez leitos

destinados ao atendimento de pacientes adultos, clínico-cirúrgicos.

Pacientes internados na UTI – julho de 2014 a junho 2015

Pacientes > 60 anos

Preenchimento da ficha de coleta de dados

estruturado

Escores APACHE II e SAPS 3 ao final das 24 horas na UTI

Óbito Alta hospitalar

Seguimento dos pacientes

30

3.1.3 População do estudo

Pacientes idosos internados consecutivamente de 01/07/14 a 30/06/15 na UTI – HC - UFPE.

3.1.3.1 Critérios de inclusão

Foram incluídos neste estudo todos os indivíduos com idade maior ou igual a 60 anos,

completados até a data da internação, e que tinham permanecido hospitalizados na UTI por

um período igual ou superior a 24 horas. A definição de idoso foi baseada nos critérios

utilizados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e diretrizes da Política Nacional do

Idoso do Ministério da Saúde do Brasil (LIMA-COSTA, 2011).

3.1.3.2 Critérios de exclusão

Foram excluídos os pacientes portadores de doença neoplásica terminal (sem possibilidade

terapêutica, em paliação); para aqueles readmitidos na UTI durante a mesma internação

hospitalar, considerou-se a primeira internação.

3.1.3.3 Tipo de amostragem

A amostra foi de conveniência e obtida por demanda espontânea.

3.1.3.4 Definição do tamanho amostral

Para este estudo foi dimensionada uma amostra de 167 pacientes. Esse tamanho amostral foi

obtido com o objetivo de identificar, com precisão adequada, do ponto de vista estatístico,

pelo menos cinco preditores da ocorrência de óbito. A literatura especializada sobre a

construção de modelos de regressão múltipla prescreve, no caso de variável com resposta

31

dicotômica, como a do presente estudo, dez desfechos para cada preditor escolhido para

compor o modelo (VITTINGHOFF, 2005). Para um modelo com cinco preditores

dicotômicos, como planejado para este estudo, foram necessários pelo menos 50 desfechos

(óbitos). Admitindo que, durante o tempo de realização do estudo esperou-se observar 30% de

óbitos (STEIN, 2009), (FEIJÓ, 2006), (ALVES, 2009), conclui-se que o número de pacientes

recrutados deveria ser no mínimo 167.

3.1.3.5 Análise epidemiológica

Para a análise dos preditores de mortalidade em pacientes idosos internados em UTI, o estudo

foi analisado como caso-controle aninhado numa coorte. Assim, os casos foram definidos

como óbito (hospitalar e na UTI) e os controles foram os indivíduos que receberam alta

hospitalar. As variáveis do APACHE II, SAPS 3 e aquelas constantes na ficha de coleta dos

dados desta pesquisa foram analisadas como os preditores de mortalidade.

Variáveis do APACHE II, SAPS 3 e da

ficha de coleta de dados da pesquisa

Alta Hospitalar

Controles

Mortalidade

Hospitalar

Casos

32

3.1.4 Definição e categorização das variáveis

3.1.4 Variáveis independentes

Neste estudo foram analisados: presença de hiperglicemia de estresse, utilização de ventilação

mecânica invasiva, presença de insuficiência renal aguda, nível de consciência rebaixado, e

uso de vasopressores. Também foram analisados os dias de ventilação mecânica invasiva,

realização de traqueostomia, dias de traqueostomia, dias de internação na UTI, antecedentes

pessoais (doença pulmonar obstrutiva crônica, hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito,

uso de cigarro, ingestão de álcool, insuficiência hepática), pressão arterial média, frequência

respiratória, sódio, potássio, hematócrito, tipo de admissão (programada ou não programada),

tipo de cirurgia (urgência e eletiva), infecção, pressão arterial sistólica, plaquetas e

bilirrubinas.

3.1.4 Variáveis dependentes

Foram os desfechos: óbito ou alta hospitalar.

3.1.4.1 Definição dos termos, operacionalização e categorização das variáveis:

Variáveis

Dependentes

Definição teórica Definição

Operacional

Categorização

Óbito Hospitalar É o que se verifica

após o término da vida

Parada irreversível das

funções cerebrais, ou

seja, morte encefálica

Categórica

Sim

Não

Alta Hospitalar Autorização de saída

do paciente do

ambiente de tratamento

hospitalar

É o ato que configura a

cessação de assistência

prestada ao paciente no

hospital

Categórica

Sim

Não

continua

33

continuação

Variáveis

Independentes

Definição teórica Definição

Operacional

Categorização

Hiperglicemia de

estresse

É caracterizada por

aumento de glicose no

sangue quando a

pessoa está

hospitalizada ou sob

tratamento intensivo

(FINFER, S., 2009)

Valor de glicose > 180

mg/dL, gota de sangue

colocada sobre a área

reagente da fita on Call

Plus

Categórica

Sim

Não

Ventilação Mecânica

Invasiva

É o suporte oferecido

ao paciente por meio

de um aparelho, o

ventilador, auxiliando

em sua ventilação e em

suas trocas gasosas

(BARBAS, 2014)

Utilização de aparelhos

para os pacientes em

insuficiência

respiratória

Categórica

Sim

Não

Insuficiência Renal

Aguda

É a perda súbita da

capacidade dos rins

filtrarem resíduos, sais

e líquidos do sangue

(BARROS, 2002)

Valor de creatinina

sérica > 1,3 mg/dL

Método: Automação

Beckman Coulter

AU680

Categórica

Sim

Não

Nível de consciência

Rebaixado

Redução na percepção

de si mesmo e do

ambiente em que se

encontra e pode

acontecer em

diferentes intensidades

(TEASDALE, 2000)

Valores da escala de

Glasgow < 8 pontos.

Paciente grave com

necessidade de

intubação imediata

Categórica

Sim

Não

Uso de vasopressores São fármacos cuja ação

característica é elevar a

pressão arterial através

da vasoconstricção

arterial e venosa

(WESTPHAL, 2011)

Utilizados nos estados

de choque quando a

hipotensão ou

hipoperfusão é

refratária à reposição

volêmica adequada

Categórica

Sim

Não

34

Dias de Ventilação

Mecânica Invasiva

Número de dias que os

pacientes necessitaram

de suporte ventilatório

Conta-se do primeiro

até o último dia que os


de VMI

Quantitativa

Número de dias

Traqueostomia Cirurgia de abertura de

um orifício na traqueia

e na colocação de uma

cânula dentro do lúmen

traqueal para a

passagem do ar

(FERREIRA, 2011)

Realizado por cirurgião

quando se excede o

tempo de utilização do

tubo orotraqueal

Categórica

Sim

Não

Dias de

Traqueostomia


pacientes permanecem

com o traqueóstomo




do traqueóstomo

Quantitativa

Número de dias

Dias de Internação na

UTI


pacientes permanecem

na UTI




dos cuidados da UTI

Quantitativa

Número de dias

DPOC Caracteriza-se por

obstrução progressiva e

persistente ao fluxo

aéreo e está associada à

inflamação crônica das

vias aéreas às

partículas ou aos gases

nocivos

(MANGUEIRA, 2009)

Grupo de doenças que

incluem Enfisema

Pulmonar e Bronquite

Crônica. Registro do

prontuário ou referido

pelo paciente ou

familiar

Categórica

Sim

Não

HAS Elevação dos níveis de

pressão sanguínea nas

artérias, PA > 140/90

mmHg

(AMODEO, 2010)

Registro do prontuário

ou referido pelo

paciente ou familiar

Categórica

Sim

Não

35

DM Síndrome decorrente

da falta e/ou

incapacidade da

insulina exercer o seu

efeito

(OLIVEIRA, 2014)


ou referido pelo


Categórica

Sim

Não

Uso de cigarro Consumo regular de

produtos de tabaco


ou referido pelo


Categórica

Sim

Não

Ingestão de álcool Consumo regular de

bebida alcoólica


ou referido pelo


Categórica

Sim

Não

Insuficiência

Hepática

Grave deterioração da

função do fígado

(MAIO, 2000)


ou referido pelo


Categórica

Sim

Não

PAM A média da pressão

durante todo o ciclo

cardíaco, aferida pela

medida direta da

pressão

(AMODEO, 2010)

Aferida no exame

físico pelo monitor de

PA e indiretamente

PAM= PAS +

(PADx2) / 3

Quantitativa

(mmHg)

FR O número de

respirações (inalação e

exalação) que um ser

vivo realiza por minuto

Aferida no exame


FR

Quantitativa

Número de inspirações

por minuto

Sódio Eletrólito encontrado

na corrente sanguínea

tem papel importante

no balanço hídrico da

água corporal

Resultado do

laboratório, colhido

diariamente na rotina

da UTI


Beckman Coulter

AU680

Quantitativa

mmol/L

(mEq/L)

36

Potássio Eletrólito encontrado

na corrente sanguínea,

exerce um papel

essencial na contração

muscular, condução

nervosa e FC

Resultado do



da UTI


Beckman Coulter

AU680

Quantitativa

mmol/L

(mEq/L)

Hematócrito Percentagem de

volume ocupada pelos

glóbulos vermelhos no

volume total de sangue

Resultado do



da UTI

Método: Pentra 120

Quantitativa

(%)

Tipo de Admissão É a entrada e

permanência do

paciente no hospital

Programada ou não

programada

Categórica

Sim

Não

Tipo de Cirurgia Cirurgia é quando o

cirurgião realiza uma

intervenção manual ou

instrumental no corpo

do paciente

Urgência ou eletiva Categórica

Sim

Não

Infecção É a invasão de tecidos

corporais de um

organismo hospedeiro

por parte de

organismos capazes de

provocar doenças

(GOLDMAN, 2014)

Definida por

manifestações clínicas

e análises de sangue,

quando da admissão na

UTI, avaliadas pelo

médico de plantão ou

registro de prontuário

Categórica

Sim

Não

PAS Pressão exercida pelo

sangue contra a parede

do vaso arterial

(AMODEO, 2010)

Aferida no exame


PA

Quantitativa

(mmHg)

37

Plaquetas São células do sangue

que participam da

coagulação sanguínea

Resultado do



da UTI

Método: Pentra 120

Quantitativa

mm3

Bilirrubinas Pigmento

predominante na bile.

É o principal produto

do catabolismo de

hemoglobina

Resultado do



da UTI


Beckman Coulter

AU680

Quantitativa

(mg/dL)

Acute Physiology and

Chronic Health

Evaluation

(APACHE II)

É uma forma de

avaliação e

classificação do índice

de gravidade da

doença. Quantifica o

grau de disfunção

orgânica de pacientes

gravemente enfermos

(KNAUS, 1985)

É calculado com os

dados das primeiras 24

horas de internação,

variando de 6 a 42

pontos.

Quantitativa

Pontos

Simplified Acute

Physiology Score 3

(SAPS 3)

É composto de 20

diferentes variáveis

facilmente mensuráveis

na admissão do

paciente à UTI. Para

cada uma das variáveis

analisadas confere-se

um peso, conforme a

gravidade do distúrbio

fisiológico

(MORENO, 2005)

É calculado com os

dados das primeiras 24

horas de internação, na

teoria, o menor valor

atribuído pelo escore é

16 e o maior é 217

pontos.

Quantitativa

Pontos

38

3.1.5 Coleta de dados

A coleta de dados foi realizada mediante a análise dos prontuários dos pacientes e entrevista

com os familiares para preencher a ficha de coleta de dados. Os pacientes admitidos e que

preencheram os critérios de inclusão para este estudo tiveram seus dados demográficos e os

exames laboratoriais de rotina da UTI coletados para o cálculo dos escores prognósticos,

considerando-se os piores resultados das primeiras 24 horas da internação, exceção feita à

escala de coma de Glasgow, sendo utilizado o melhor desempenho. O instrumento de aferição

utilizado foi um questionário estruturado (Apêndice C), onde estão as variáveis dependentes e

independentes na tabela de definição dos termos, operacionalização e categorização das

variáveis. Também foram aferidos os escores APACHE II e SAPS 3 com os dados das

primeiras 24 horas da internação e as falências orgânicas definidas conforme critérios de

Knaus et al. (1985). A hiperglicemia de estresse foi diagnosticada com o valor de glicose >

180 mg/dL, conforme o valor definido pelo NICE-SUGAR Study Investigators (FINFER,

2009). A medida da glicemia capilar foi realizada através de punção com lancetas

descartáveis em um dedo da mão, após assepsia com álcool. A gota de sangue obtida foi

colocada sobre a área reagente da fita On Call Plus, lida posteriormente no On Call Plus

Medidor de Glicose no Sangue ACON Laboratories Inc. Foram realizadas seis coletas (uma

coleta de 4 em 4 horas) nas primeiras 24 horas e escolhido o resultado mais elevado deste

período, em mg/dL. Os pacientes que apresentaram insuficiência respiratória aguda

(RHODES, 2000) e necessitaram de ventilação mecânica invasiva utilizaram o Ventilador DX

3012 DIXTAL. Os critérios para intubação orotraqueal e utilização de ventilação mecânica

invasiva seguiram as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 2013, preconizadas pela

Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) – comitê de ventilação mecânica e pela

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tissiologia (SBPT) – comissão de terapia intensiva,

ou pela avaliação do médico plantonista. O valor normal para a creatinina foi de 0,6 a 1,3

mg/dL pelo método de automação Beckman Coulter AU 680 utilizado no HC-UFPE. O nível

de consciência foi avaliado pela Escala de Glasgow (Anexo D), exame realizado pelo

pesquisador. Foi considerado nível de consciência rebaixado aquele com valores < 8 pontos

(paciente grave com necessidade de intubação imediata) (TEASDALE, 2000). O diagnóstico

de choque foi feito na presença de hipotensão, ou seja, pressão arterial média (PAM) < 60

mmHg em pessoas anteriormente normotensas (SIQUEIRA, 2003). O tratamento inicial

requeria a rápida expansão do volume sanguíneo intravascular circulante juntamente com

39

intervenções para controlar as perdas contínuas e posteriormente a utilização de

vasopressores. Os critérios para utilização dos vasopressores seguiram as Diretrizes para

tratamento da sepse grave/ choque séptico – ressuscitação hemodinâmica (2010) da

Associação Médica Brasileira (AMB), ou pela avaliação do médico plantonista. Os

vasopressores utilizados na UTI foram adrenalina, dopamina, dobutamina, noradrenalina e

vasopressina.

FLUXOGRAMA DE COLETA DOS DADOS

PACIENTES INTERNADOS NA UTI > 60 ANOS

ASSINATURA DO TCLE POR FAMILIARES

PREENCHIMENTO DO QUESTIONÁRIO ESTRUTURADO

E AFERIÇÃO DAS VARIÁVEIS DEPENDENTES E

INDEPENDENTES

AVALIAÇÃO DOS ESCORES APACHE II E

SAPS 3 AO FINAL DAS 24 HORAS NA UTI

ACOMPANHAMENTO DOS PACIENTES

NA UTI E ENFERMARIA

FINAL DA COLETA COM

ÓBITO OU ALTA

HOSPITALAR

40

3.1.5.1 Análise estatística

Para a análise estatística considerou-se inicialmente que os índices prognósticos SAPS 3 e

APACHE II foram correlacionados (Coeficiente de correlação de Pearson: r = 0,83; p <

0.001). Foram realizadas análises separadas para identificar quais fatores, além daqueles já

contemplados na obtenção desses índices, poderiam aliar-se a cada um deles para melhorar a

predição de óbito hospitalar. A análise foi realizada em duas etapas. Na primeira, foi

examinada a associação entre o óbito hospitalar e cada um dos potenciais fatores aliados ao

SAPS 3 e ao APACHE II mediante o ajuste de modelos de regressão logística simples.

Seguindo a recomendação de Hosmer-Lemeshow, os fatores que, nessa primeira etapa,

apresentaram um nível de significância P < 0.25 foram selecionados para inclusão em um

modelo logístico multivariado. Na segunda etapa da análise, foram ajustados dois modelos de

regressão logística múltipla. Um para identificar os fatores associados positivamente ao SAPS

3 e outro para identificar os fatores associados positivamente ao APACHE II. A seleção dos

fatores para cada um desses modelos foi realizada através do método backward stepwise,

adotando-se o nível de 5% para eliminação de variáveis do modelo. Para cada modelo

finalmente ajustado, a bondade do ajuste (calibração) foi avaliada pelo teste de Hosmer-

Lemeshow e a habilidade preditiva (discriminação), pela área sob a curva ROC. Em todos os

testes foi adotado o nível de significância de 5%. A análise estatística foi realizada com o

software Stata 12.1SE (StataCorp, 4905 Lakeway Drive, College Station, Texas 77845 USA).

41

3.1.6 Limitações metodológicas

A possibilidade de viés de seleção no estudo foi minimizada, pois os pacientes eram oriundos

da mesma fonte, ou seja, os pacientes internados na UTI, assim como viés de aferição, pois

todos os dados das fichas de coletas de dados e dos escores foram obtidos e revisados, em três

ocasiões, pelo autor do estudo, além de não ter existido perdas de seguimento (todos os

pacientes foram acompanhados até o desfecho). Houve possibilidade de viés de informação,

pois os antecedentes pessoais foram coletados dos prontuários dos pacientes (viés de

detecção) e entrevistas com os pacientes, quando possível, e familiares (viés de memória).

Não houve utilização de testes diagnósticos (viés de diagnóstico).

3.1.7 Aspectos éticos

Os pacientes estavam internados na UTI do Hospital das Clínicas da UFPE e não houve

mudança na rotina da UTI, mantendo-se o acompanhamento, a terapêutica utilizada e a

realização de exames, tendo seu atendimento e tratamento continuados. Os pacientes não

foram remunerados por participarem do estudo. Não foram previstos benefícios diretos;

todavia como benefícios indiretos este estudo ajudou a compreender os perfis

epidemiológicos e clínicos, além dos fatores de mortalidade dos pacientes idosos internados

na UTI, objetivando melhorar as ações realizadas, para um melhor acompanhamento dos

pacientes. Os pacientes ou, na impossibilidade destes por condição de doença, os responsáveis

pelos pacientes que concordaram em participar da pesquisa assinaram um Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), após serem informados e esclarecidos sobre a

pesquisa. O estudo foi iniciado após a aprovação do TCLE pelo Comitê de Ética em Pesquisa

do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (CEP/CCS/UFPE)

em julho de 2014, CAAE: 31993814.6.0000.5208 e atendeu aos critérios éticos preconizados

pela resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde

(CSN/MS). Os dados coletados nesta pesquisa (na ficha de coleta de dados e nos escores)

estão armazenados em pasta de arquivo, sob a responsabilidade do pesquisador, no endereço:

Rua Santo Elias 450/2002, Espinheiro, CEP 52020090, pelo período de cinco anos.

42

4 CAPÍTULO III

4.1 RESULTADOS

Os resultados da pesquisa encontram-se apresentados em forma de artigos, os quais

estão dispostos nos Apêndices A e B.

43

5 CAPÍTULO IV

5.1 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS

A necessidade de ventilação mecânica invasiva, a presença de doença pulmonar

obstrutiva crônica e a pressão arterial média < 70 mmHg foram fatores associados à

mortalidade em pacientes idosos internados em unidade de terapia intensiva.

O SAPS 3 e o APACHE II, associados aos pacientes idosos que apresentam

necessidade de ventilação mecânica invasiva e doença pulmonar obstrutiva crônica, têm suas

capacidades preditivas melhoradas. Resultado também encontrado no SAPS 3 associado à

pressão arterial média < 70 mmHg.

Por fim, o desempenho do APACHE II foi semelhante ao do SAPS 3 em pacientes

idosos admitidos em UTI.

De acordo com os dados obtidos nesta pesquisa, os pacientes idosos internados em

UTI com necessidade de VMI, portadores de DPOC e PAM < 70 mmHg constituem aqueles

para os quais os cuidados deveriam ser intensificados devido ao maior risco de mortalidade na

UTI e após alta da UTI.

Sugere-se o uso dos escores APACHE II e SAPS 3 nos pacientes idosos internados em

UTI, para o acompanhamento clínico e prognóstico, pois esses escores apresentam boa

capacidade de prever a mortalidade intra-hospitalar.

44

REFERÊNCIAS

REFERÊNCIAS DO CAPÍTULO 1

BARBAS, C. S.; ÍSOLA, A. M.; FARIAS, A. M., et al. Recomendações brasileiras de

ventilação mecânica 2013. Parte I. Rev Bras Ter Intens, v. 26, n. 2, p. 89-121, 2014.

BARROS, E. J. G.; HOMSI, E.; BURDMANN, E. A., et al. Insuficiência renal aguda: diretriz

da Sociedade Brasileira de Nefrologia, v. 24, n. 1, p. 37-39, 2002.

BERNARDINA, L. D.; DICCINI, S.; BELASCO, A. G. S., et al. Evolução clínica de

pacientes com insuficiência renal aguda em unidade de terapia intensiva. Acta Paul enferm, v.

21, n. spe, p. 174-178, 2008.

BISTON, P.; ALDECOA, C.; DEVRIENDT, J.; MADL, C.; CHOCHRAD, D.; VINCENT, J.

L.; DE BACKER, D. Outcome of elderly patients with circulatory failure. Intens Care Med,

v. 40, n. 1, p. 50-56, 2014.

BRADLEY, W.; DAROFF, R. B.; FENICHEL, G. M.; JANKOVIC, J. Neurology in clinical

practice. Principles of diagnosis and management. Elsevier, v. 4, n. 1, p. 43-64, 2004.

CENSO DEMOGRÁFICO 2010. Características da população e dos domicílios: resultados

do universo. Rio de Janeiro: IBGE, 2011. Disponível em:

HTTP://www.ibge.gov.br/home/estatistica/população/censo2010/caracteristicas_da_populaçã

o/resultados_do_universo.pdf. Acesso em Mar. 2016.

DE BACKER, D.; BISTON, P.; DEVRIENDT, J., et al. Comparison of dopamine and

norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med, v. 362, n. 9, p. 779-789, 2010

DUNGAN, K. M.; BRAITHWAITE S. S.; PREISER J. C. Stress hyperglycaemia. Lancet, v.

373, n. 9677, p. 1798-1807, 2009.

EGI, M.; BELLOMO, R.; STACHOWSKI, E.; FRENCH, C.J.; HART, G.K.; HEGARTY, C.,

Blood glucose concentration and outcome of critical illness: the impact of diabetes. Crit Care

Med, v. 36, n. 8, p. 2249-2255, 2008.

FARFEL, J. M.; FRANCA, S. A.; SITTA, M. C.; FILHO, W. J.; CARVALHO, C. R. R. Age,

invasive ventilatory support and outcomes in elderly patients admitted to intensive care units.

Age and Ageing, v. 38, n. 5, p. 515-520, 2009.

http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/população/censo2010/caracteristicas_da_população/resultados_do_universo.pdf.%20Acesso%20em%20Mar.%202013

http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/população/censo2010/caracteristicas_da_população/resultados_do_universo.pdf.%20Acesso%20em%20Mar.%202013

45

FINFER, S.; CHITTOCK, D. R.; SU, S. Y., et al. Intensive versus conventional glucose

control in critically ill patients – NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med, v. 360, n.

13, p. 1283-1297, 2009.

JUNEJA, D.; SINGH, O.; NASA, P.; DANG, R. Comparison of newer scoring systems with

the conventional scoring systems in general intensive care population. Minerva Anestesiol, v.

78, n. 2, p. 194-200, 2012.

KHWANNIMIT, B.; BHURAYANONTACHAI, R. A comparison of the performance of

Simplified Acute Physiology Score 3 with old standard severity scores and customized scores

in a mixed medical-coronary care unit. Minerva Anestesiol, v. 77, n. 3, p. 305-312, 2011.

KNAUS, W. A.; DRAPER, E. A.; WAGNER, D. P.; ZIMMERMAN, J. E. APACHE II: A

severity of disease classification system. Crit Care Med, v. 13, n. 10, p. 818-829, 1985.

KNOBEL, E. Conduta do paciente grave. 2. ed. São Paulo: Atheneu: 1999. v.1e2.

LAUPLAND, K. B.; KIRKPATRICK, A. W.; KORTBEEK, J. B.; ZUEGE, D. J. Long-term

mortality outcome associated with prolonged admission to the ICU. Chest, v.129, n. 4, p. 954-

959, 2006.

LERARIO, A. C.; CORETTI, F. M.; OLIVEIRA, S. F., et al. Avaliação da prevalência do

diabetes e da hiperglicemia de estresse no infarto agudo do miocárdio. Arq Bras Endocrinol

Metabol, v. 52, n. 3, p. 465-472, 2008.

MARIK, P.E. Management of the critically ill geriatric patient. Crit Care Med, v. 34, n. 9, p.

176-182, 2006.

MENDES, A. C. G., et al. Assistência pública de saúde no contexto da transição demográfica

brasileira: exigências atuais e futuras. Cad Saúde Públ, v. 28, n. 5, p. 955-964, 2012.

METNITZ, P. G.; MORENO, R. P.; ALMEIDA, E., et al. – SAPS3 – From evaluation of the

patient to evaluation of the intensive care unit. Part 1: Objectives, methods and cohort

description. Intensive Care Med, v. 31, n. 10, p. 1336-1344, 2005.

MORENO, R. P.; METNITZ, P. G.; ALMEIDA, E.; JORDAN, B.; BAUER, P.; CAMPOS,

R. A.; IAPICHINO, G.; EDBROOKE, D.; CAPUZZO, M.; LE GALL J. R. SAP3

Investigators. SAPS 3--From evaluation of the patient to evaluation of the intensive care unit.

Part 2: Development of a prognostic model for hospital mortality at ICU admission. Intens

Care Med, v. 31, n. 10, p. 1345-1355, 2005.

46

PINHEIRO, C. P.; OLIVEIRA, M. D. P.; FARO, G. B. A.; SILVA, E. C., et al. Valor

prognóstico da hiperglicemia de estresse na evolução intra-hospitalar na coronariopatia aguda.

Arq Bras Cardiol, v. 100, n. 2, p. 127-134, 2013.

RAY, P.; BIROLLEAU, S.; LEFORT, Y., et al. Acute respiratory failure in the elderly:

etiology, emergency diagnosis and prognosis. Crit Care, v. 10, n. 3, p. R82, 2006.

RHODES, A.; CUSACK, R. J. Arterial blood gas analysis and lactate. Curr Opinion Crit

Care, v. 6, n. 3, p. 227-231, 2000.

SANTOS, N. Y., et al. Estudo prospectivo observacional sobre a incidência da Injuria Renal

Aguda em Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Universitário. J Bras Nefrol, v. 31, n.

3, p. 206-211, 2009.

SENTURK, E.; SENTURK, Z.; SEN, S., et al. Mortalidade e fatores associados em uma UTI

de cirurgia torácica. J Bras Pneumol, v. 37, n. 3, p. 367-374, 2011.

SILVA, D. V.; XIMENES, G. C.; JÚNIOR, J. M. S.; ÍSOLA, A. M.; REZENDE, E. Perfil

epidemiológico e fatores de risco para mortalidade em pacientes idosos com disfunção

respiratória. Rev Bras Ter intens, v. 21, n. 3, p. 262-268, 2009.

SIQUEIRA, B. G.; SCHMIDT, A. Choque circulatório: definição, diagnóstico e tratamento.

Medicina, Ribeirão Preto, v. 36, p. 145-150, 2003.

SLEIMAN, I,; MORANDI, A.; SABATINI, T.; RANHOFF, A.; RICCI, A.; ROZZINI, R.;

TRABUCCHI, M. Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients

without diabetes mellitus admitted to a sub-intensive care unit. J Am Geriatr Soc, v. 56, n. 6,

p. 1106-1110, 2008.

SMITH, F. G.; SHEEHY, A. M.; VINCENT, J. L.; COURSIN, D. B. Critical illness-induced

dysglycaemia: diabetes and beyond. Crit Care, v. 14, n. 6, p. 327, 2010.

SOUZA, M. L., et al. Incidência de insuficiência renal aguda e crônica como complicações de

pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva. J Bras Nefrol, v. 9, n. 3, p. 456-

461, 2010.

STEIN, F. C.; BARROS, R. K.; FEITOSA, F. S.; TOLEDO, D.O.; SILVA JÚNIOR, J. M.;

ISOLA, A. M.; REZENDE, E. Fatores prognósticos em pacientes idosos admitidos em

unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intens, v. 21, n. 3, p. 255-261, 2009.

TEASDALE, G. M.; MURRAY, L. Revisiting the Glasgow coma scale and coma score.

Intens Care Med, v. 26, n. 2, p. 153-154, 2000.

47

TERZI, R. G.; GOMEZ, M. I.; ARAÚJO, S.; DRAGASOVAC, D.; FALCÃO, A. L. E.;

MACHADO, H. C. Índices Prognósticos em Medicina Intensiva. Rev Bras Ter Intens, v. 14,

n. 1, p. 6-21, 2002.

VOSYLIUS, S.; SIPYLAITE, J.; IVASKEVICIUS, J. Determinants of outcome in elderly

patients admitted to the intensive care unit. Age and ageing, v. 34, n. 2, p. 157-162, 2005.

WESTPHAL, G. A.; SILVA, E.; SALOMÃO, R.; BERNARDO, W. M.; MACHADO, F. R.

Diretrizes para tratamento da sepse grave/choque séptico – ressuscitação hemodinâmica. Rev

Bras Ter Intens, v. 23, n. 1, p. 13-23, 2011.

WIJEWICKRAMA, E. S.; RATNAYAKE, G. M.; WIKRAMARATNE, C.; SHERIFF, R.;

RAJAPAKSE, S. Incidences and clinical outcomes of acute kidney injury in ICU: a

prospective observational study in Sri Lanka. BMC Res Notes, v. 7, n. 1, p. 305, 2014.

XING, X. Z.; WANG, H. J.; HUANG, C. L., et al. Prognosis of patients with shock receiving

vasopressors. World J Emerg Med, v. 4, n. 1, p. 59-62, 2013.

48

REFERÊNCIAS DO CAPÍTULO II

AlVES, C. J.; FRANCO, G. P. P.; NAKATA, C. T., et al. Avaliação de índices prognósticos

para pacientes idosos admitidos em unidades de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intens, v. 21,

n. 1, p. 1-8, 2009.

AMODEO, C., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de

Hipertensão / Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão.

Arq Bras Cardiol, v. 95, n. 1, p. 1-51, 2010.

BARBAS, C. S.; ÍSOLA, A. M.; FARIAS, A. M., et al. Recomendações brasileiras de

ventilação mecânica 2013. Parte I. Rev Bras Ter Intens, v. 26, n. 2, p. 89-121, 2014.

BARROS, E. J. G.; HOMSI, E.; BURDMANN, E. A., et al. Insuficiência renal aguda: diretriz

da Sociedade Brasileira de Nefrologia, v. 24, n. 1, p. 37-39, 2002.

FEIJÓ, C. A. R.; BEZERRA, I. S. A. M.; PEIXOTO JÚNIOR, A. A.; MENESES, F. A.

Morbimortalidade do idoso internado na Unidade de Terapia Intensiva de Hospital

Universitário de Fortaleza. Rev Bras Ter Intens, v. 18, n. 3, p. 263-267, 2006.

FERREIRA, L. L.; CAVENAGHI, O. M. Traqueostomia precoce no desmame da ventilação

mecânica. Rev Bras Clin Med, v. 9, n. 6, p. 432-436, 2011.

FINFER, S.; CHITTOCK, D. R.; SU, S. Y., et al. Intensive versus conventional glucose

control in critically ill patients – NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med, v. 360, n.

13, p. 1283-1297, 2009.

GOLDMAN, L.; AUSIELLO, D. Cecil – Tratado de medicina interna. 24ª ed. Rio de Janeiro:

Elsevier, 2014. 2v.

KNAUS, W. A.; DRAPER, E. A.; WAGNER, D. P.; ZIMMERMAN, J. E. APACHE II: A

severity of disease classification system. Crit Care Med, v. 13, n. 10, p. 818-829, 1985.

LIMA-COSTA, M. F.; MATOS, D. L.; CAMARGOS, V. P.; MACINKO, J. 10-year trends in

the health of Brazilian elderly: evidence from the National Household Sample Survey (PNAD

1998, 2003, 2008). Cienc Saúde colet, v. 16, n. 9, p. 3689-3696, 2011.

MAIO, R.; DICHI, J. B.; BURINI, R. C. Consequências nutricionais das alterações

metabólicas dos macronutrientes na doença hepática crônica. Arq Gastroenterol, v. 37, n.1, p.

52-55, 2000.

49

MANGUEIRA, N. M.; VIEGA, I. L., et al. Correlação entre parâmetros clínicos e qualidade

de vida relacionada à saúde em mulheres com DPOC. J Bras pneumol, v. 35, n. 3, p. 248-255,

2009.

MORENO, R. P.; METNITZ, P. G.; ALMEIDA, E.; JORDAN, B.; BAUER, P.; CAMPOS,

R. A.; IAPICHINO, G.; EDBROOKE, D.; CAPUZZO, M.; LE GALL JR. SAP3

Investigators. SAPS 3--From evaluation of the patient to evaluation of the intensive care unit.

Part 2: Development of a prognostic model for hospital mortality at ICU admission. Intens

Care Med, v. 31, n. 10, p. 1345-1355, 2005.

OLIVEIRA, J. E. P.; VENCIO, S. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade

Brasileira de Diabetes: 2013-2014. São Paulo: A C Farmacêutica, 2014. p. 9-11.

RHODES, A.; CUSACK, R. J. Arterial blood gas analysis and lactate. Curr Opinion Crit

Care, v. 6, n. 3, p. 227-231, 2000.

SIQUEIRA, B. G.; SCHMIDT, A. Choque circulatório: definição, diagnóstico e tratamento.

Medicina, Ribeirão Preto, v. 36, p. 145-150, 2003.

STEIN, F. C.; BARROS, R. K.; FEITOSA, F. S.; TOLEDO, D.O.; SILVA JÚNIOR, J. M.;

ISOLA, A. M.; REZENDE, E. Fatores prognósticos em pacientes idosos admitidos em

unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intens, v. 21, n. 3, p. 255-261, 2009.

TEASDALE, G. M.; MURRAY, L. Revisiting the Glasgow coma scale and coma score.

Intens Care Med, v. 26, n. 2, p. 153-154, 2000.

VITTINGHOFF, E.; GLIDDEN, D. V.; SHIBOSKI, S. C.; MCCULLOCH, C. E. Regression

Methods in Biostatistics. Springer, New York, 2005. p. 149-150.

WESTPHAL, G. A.; SILVA, E.; SALOMÃO, R.; BERNARDO, W. M.; MACHADO, F. R.

Diretrizes para tratamento da sepse grave/choque séptico – ressuscitação hemodinâmica. Rev

Bras Ter Intens, v. 23, n. 1, p. 13-23, 2011.

50

REFERÊNCIAS DO ARTIGO I

1. Laupland KB, Kirkpatrick AW, Kortbeek JB, Zuege DJ. Long-term mortality outcome

associated with prolonged admission to the ICU. Chest. 2006;129(4):954-59.

2. Dardaine V, Dequin PF, Ripault H, et al. Outcome of older patients requiring ventilatory

support in intensive care: impact of nutritional status. J Am Geriatr Soc. 2001;49(5):564-

70.

3. Marik PE. Management of the critically ill geriatric patient. Crit Care Med.

2006;34(9S):S176-82.

4. Terzi RG, Gómez MI, Araújo S, et al. Prognostic índices in intensive care. Rev Bras Ter

Intens. 2002;14(1):6-19.

5. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: A severity of disease

classification system. Crit Care Med. 1985;13(10):818-29.

6. Moreno RP, Metnitz PGH, Almeida E, et al. SAPS3 - From evaluation of the patient to

evaluation of the intensive care unit. Part 2: Development of a prognostic model for

hospital mortality at ICU admission. Intens. Care Med. 2005;31(10):1345-55. Erratum in:

Intens. Care Med. 2006;32(5):796.

7. Sleiman I, Morandi A, Sabatini T, et al. Hyperglycemia as a predictor of in-hospital

mortality in elderly patients without diabetes mellitus admitted to a sub-intensive care

unit. J Am Geriatr Soc. 2008;56(6):1106-10.

8. Farfel JM, Franca SA, Sitta MC, et al. Age, invasive ventilatory support and outcomes in

elderly patients admitted to intensive care units. Age and Ageing. 2009;38:515-20.

9. Gong, Y, Zhang F, Ding F, et al. Elderly patients with acute kidney injury (AKI): clinical

features and risk factors for mortality. Arch Gerontol Geriatr. 2012;54(2):47-51.

10. Vosylius S, Sipylaite J, Ivaskevicius J. Determinants of outcome in elderly patients

admitted to the intensive care unit. Age and Ageing. 2005;34(2):157-62.

11. Xing XZ, Wang HJ, Huang CL, et al. Prognosis of patients with shock receiving

vasopressors. World J Emerg Med. 2013;4(1):59-62.

12. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. Intensive versus conventional glucose control in

critically ill patients – NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;

360(13):1283-97.

51

13. Needham DM, Yang T, Dinglas VD, et al. Timing of low tidal volume ventilation and

intensive care unit mortality in acute respiratory distress syndrome. A prospective cohort

study. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191(2):177-85.

14. Ricci Z, Cruz D, Ronco C. The RIFLE criteria and mortality in acute Kidney injury: a

systematic review. Kidney Int. 2008;73(5):538-46.

15. Teasdale GM, Murray L. Revisiting the Glasgow coma scale and coma score. Intens. Care

Med. 2000;26(2):153-4.

16. Lemeshow S, Hosmer DW Jr. A review of goodness of fit statistics for use in the

development of logistic regression models. Am J Epidemiol. 1982;115(1):92-106.

17. Roch A, Wiramus S, Pauly V, et al. Long-term outcome in medical patients aged 80 or

over following admission to an intensive care unit. Crit Care. 2011;15(1):36.

18. Silva DV, Ximenes GC, Júnior JM, et al. Aged patients with respiratory dysfunction:

epidemiological profile and mortality risk factors. Rev Bras Ter Intens. 2009;21(3):262-

68.

19. Stein FC, Barros RK, Feitosa FS, et al. Prognostic factors in elderly patients admitted in

the intensive care unit. Rev Bras Ter Intens. 2009;21(3):255-61.

20. Orsini J, Butala A, Salomon S, et al. Prognostic factors associated with adverse outcome

among critically ill elderly patients admitted to the intensive care unit. Geriatr Gerontol

Int. 2015;15(7):889-94.

21. Tripp DG, Purdie G, Hicks P. Trends in the incidence of intensive care unit invasive

mechanical ventilation and subsequent 2-year survival in very elderly New Zealanders.

Intern Med J. 2015;45(1):80-5.

22. Teixeira C, Cabral CR, Hass JS, et al. Patients admitted to the ICU for acute exacerbation

of COPD: two-year mortality and functional status. J Bras Pneumol. 2011;37(3):334-40.

23. Ongel EA, Karakurt Z, Salturk C, et al. How do COPD comorbidities affect ICU

outcomes? Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014;9:1187-96.

24. Todi S, Bhattacharya M. Glycemic variability and outcome in critically ill. Indian J Crit

Care Med 2014;18(5):285-90.

25. Sim YS, Junq H, Shin TR, et al. Mortality and outcomes in very elderly patients 90 years

of age or older admitted to the ICU. Respir Care. 2015;60(3):347-55.

26. Chronopoulos A, Cruz DN, Ronco C. Hospital-acquired acute kidney injury in the elderly.

Nat Rev Nephrol. 2010;6(3):141-49.

52

27. Wijewickrama ES, Ratnayake GM, Wikramaratne C, et al. Incidences and clinical

outcomes of acute kidney injury in ICU: a prospective observational study in Sri Lanka.

BMC Res Notes 2014;7(1):305.

28. Horkan CM, Purtle SW, Mendu ML, et al. The association of acute kidney injury in the

critically ill and postdischarge outcomes: a cohort study. Crit Care Med. 2015;43(2):354-

64.

29. Forsberg S, Hojer J, Ludwigs U. Prognosis in patients presenting with non-traumatic

coma. J Emerg Med. 201;42(3):249-53.

53

REFERÊNCIAS DO ARTIGO II

1. Feijó CAR, Bezerra ISAM, Peixoto Júnior AAP, et al. Morbidity and mortality of elderly

patients admitted to an intensive care unit of a university hospital in Fortaleza. Rev Bras

Ter Intens. 2006;18(3):263-7.

2. Laupland KB, Kirkpatrick AW, Kortbeek JB, et al. Long-term mortality outcome

associated with prolonged admission to the ICU. Chest. 2006;129(4):954-9.

3. Marik, PE. Management of the critically ill geriatric patient. Crit Care Med.

2006;34(9):176-82.

4. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, et al. APACHE- acute physiology and chronic

health evaluation: a physiologically based classification system. Crit Care Med.

1981;9(8):591-7.

5. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: A severity of disease

classification system. Crit Care Med. 1985;13(10):818-29.

6. Moreno RP, Metnitz PGH, Almeida E, et al. SAPS3 - From evaluation of the patient to

evaluation of the intensive care unit. Part 2: Development of a prognostic model for

hospital mortality at ICU admission. Intens Care Med. 2005;31(10):1345-55. Erratum in:

Intens Care Med. 2006;32(5):796.

7. Metnitz PG, Moreno RP, Almeida E, et al. SAPS3 – From evaluation of the patient to

evaluation of the intensive care unit. Part 1: Objectives, methods and cohort description.

Intens Care Med 2005;31(10):1336-44.

8. Juneja D, Singh O, Nasa P, at al. Comparison of newer scoring systems with the

conventional scoring systems in general intensive care population. Minerva Anestesiol.

2012;78(2):194-200.

9. Lemeshow S, Hosmer DW Jr. A review of goodness of fit statistics for use in the

development of logistic regression models. Am J Epidemiol. 1982;115(1):92-106.

10. Harrell Jr F E. Regression modeling strategies: with applications to linear models, logistic

regression, and survival analysis. (Springer Series in Statistics). 2001. Springer.

11. Xing X, Gao Y, Wang H, et al. Performance of three prognostic models in patients with

cancer in need of intensive care in a medical center in China. PLoS ONE.

2015;10(6):e0131329.

54

12. Ledoux L, Canivet JL, Preiser JC, et al. SAPS 3 admission score: an external validation

in a general intensive care population. Intensive Care Med. 2008;34(10):1873-7.

13. Sakr Y, Krauss C, Amaral AC, et al. Comparison of the performance of SAPS II, SAPS

3, APACHE II, and their customized prognostic models in a surgical intensive care unit.

Br J Anaesth. 2008;101(6):798-803.

14. Benbenishty J, Weissman C, Sprung CL, et al. Characteristics of patients receiving

vasopressors. Heart Lung. 2011;40(3):247-52.

15. Alves CJ, Franco GPP, Nakata CT, et al. Evaluation of prognostic indicators for elderly

patients admitted in intensive care units. Rev bras ter intens. 2009;21(1):1-8.

16. Stein FC, Barros RK, Feitosa FS, et al. Prognostic factors in elderly patients admitted in

the intensive care unit. Rev Bras Ter Intens. 2009;21(3):255-61.

17. Orsini J, Butala A, Salomon S, et al. Prognostic factors associated with adverse outcome

among critically ill elderly patients admitted to the intensive care unit. Geriatr gerontol

Int. 2015;15(7):889-94.

18. El Said SMS. Geriatrics intensive care unit: Outcome and risk factors for in hospital

mortality. Adv Aging Res. 2013;2(4):166-69.

19. Xing XZ, Wang HJ, Huang CL, et al. Prognosis of patients with shock receiving

vasopressors. World J Emerg Med. 2013;4(1):59-62.

20. Brandberg C, Blomqvist H, Jirwe M. What is the importance of age on treatment of the

elderly in the intensive care unit? Acta Anaesthesiol Scand. 2013;57(6):698-703.

21. Rocco JR, Soares M, Cariello PF, et al. Performance of eight prognostic scores in patients

admitted to the intensive care unit. Rev Bras Ter Intens. 2005;17(3):165-9.

22. Soares M, Salluh JI. Validation of the SAPS 3 admission prognostic model in patients

with cancer in need of intensive care. Intens Care Med. 2006;32(11):1839-44.

23. Gilani MT, Razavi M, Azad AM. A comparison of Simplified Acute Physiology Score II,

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II and Acute Physiology and Chronic

Health Evaluation III scoring system in predicting mortality and length of stay at surgical

intensive care unit. Niger Med J. 2014;55(2):144-7.

55

24. Lee H, Shon YJ, Kim H, et al. Validation of the APACHE IV model and its comparison

with the APACHE II, SAPS 3, and Korean SAPS 3 models for the prediction of hospital

mortality in a Korean surgical intensive care unit. Korean J Anesthesiol. 2014;67(2):115-

22.

25. Oliveira VM, Brauner JS, Rodrigues Filho E, et al. Is SAPS 3 better than APACHE II at

predicting mortality in critically ill transplant patients? Clinics (São Paulo).

2013;68(2):153-8.

56

APÊNDICE A

ARTIGO ORIGINAL 1

FATORES ASSOCIADOS À MORTALIDADE EM PACIENTES IDOSOS

INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA


Médico Intensivista – Pós-graduando em Ciências da Saúde – Universidade Federal de

Pernambuco - UFPE.

Sandro Gonçalves de Lima

Prof. Dr. em Ciências - FIOCRUZ

Médico Cardiologista do Serviço de Cardiologia do Hospital das Clínicas - Universidade

Federal de Pernambuco - UFPE.

Brivaldo Markman Filho

Prof. Dr. em Cardiologia – Universidade de São Paulo

Chefe do Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas – Universidade Federal de

Pernambuco.

[email protected]

Avenida Professor Moraes Rego s/n

Prédio da Pós Graduação 2º andar Centro de Ciências da Saúde

Cidade Universitária Recife Pernambuco Brasil CEP: 50670-091- fone/fax:81-21268517

mailto:[email protected]

57

1 Resumo

Introdução: Pacientes idosos internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs)

apresentam taxas de mortalidade e custos elevados. A mortalidade em curto prazo tem sido

relacionada à gravidade da doença de base, aferida através de escores, entre os quais o

APACHE II e o SAPS 3. O objetivo deste estudo foi identificar os fatores associados à

mortalidade em pacientes idosos internados em UTI. Métodos: Foram consecutivamente

acompanhados 174 pacientes idosos internados em um período de doze meses na UTI e

analisados a presença de hiperglicemia de estresse, necessidade de ventilação mecânica

invasiva, presença de insuficiência renal aguda, nível de consciência rebaixado e uso de

vasopressores, entre outros. A coleta de dados foi realizada através da análise dos prontuários

dos pacientes e entrevista com os familiares, e as informações foram inseridas em ficha

padrão com as variáveis necessárias ao estudo e aferição dos escores APACHE II e SAPS 3.

Os desfechos estudados foram óbito e alta hospitalar. Resultados: A mortalidade na UTI e

hospitalar da população estudada foi, respectivamente, de 17,8% e 29,8%. A análise

multivariada evidenciou que a Ventilação Mecânica Invasiva (VMI), Doença Pulmonar

Obstrutiva Crônica (DPOC) e Pressão Arterial Média (PAM) < 70mmHg foram fatores

associados positivamente ao SAPS 3 e VMI e DPOC foram fatores associados positivamente

ao APACHE II na predição de óbito hospitalar. Conclusão: Nos pacientes idosos internados

na UTI, necessidade de VMI, portadores de DPOC e PAM < 70 mmHg foram preditores de

pior evolução hospitalar.

Palavras-chave: fatores prognósticos; mortalidade; idosos; unidade de terapia intensiva.

58

2 Abstract

Introduction: Older patients admitted to Intensive Care Units (ICUs) present high mortality

rates and costs. Short-term mortality has been related to the severity of the baseline disease,

measured by scores such as APACHE II and SAPS 3. The aim of this study was to identify

the associated factors with mortality in older patients admitted to the ICU. Methods: We

consecutively monitored 174 older patients during a period of twelve months in the ICU, and

analyzed the presence of stress hyperglycemia, the need for invasive mechanical ventilation,

acute renal failure, low levels of consciousness and the use of vasopressors, amongst others.

Data was collected through the analysis of patient records and interviews with family

members. This information was transferred to a standardized form with the variables needed

to study and measure the APACHE II and SAPS 3 scores. The outcomes studied were death

and hospital discharge. Results: ICU and hospital mortality of the studied population was

17.8% and 29.8% respectively. The multivariate analysis indicated that Invasive Mechanical

Ventilation (IMV), Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) and Mean Arterial

Pressure (MAP) < 70 mmHg were factors positively associated with SAPS 3, and IMV and

COPD were factors positively associated with APACHE II in predicting hospital mortality.

Conclusion: In older patients admitted to ICU, the need for IMV and those presenting with

COPD and MAP <70 mmHg were predictors of worse hospital outcomes.

Keywords: prognostic factors; mortality; older people; intensive care unit.

59

3 Introdução

O internamento em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) apresenta elevadas taxas de

mortalidade.1 A gravidade da doença de base permanece um importante preditor de

mortalidade na UTI e em até seis meses após alta da mesma.2 Os pacientes idosos são

responsáveis por aproximadamente 50% das admissões e quase 60% de todas as diárias de

UTIs nos Estados Unidos da América.3 Os desfechos clínicos na UTI têm sido extensamente

estudados, sendo frequentemente descritos em termos de mortalidade, que em curto prazo é

relacionada à doença de base e é aferida através de escores,4 dentre os quais o Acute

Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)5 e o Simplified Acute Physiology

Score 3 (SAPS 3),6 que fornecem parâmetros para o acompanhamento clínico e prognóstico

dos pacientes.

É necessário identificar os fatores de risco em uma população de pacientes idosos

admitidos em UTIs. Existem relatos, na literatura, que nos pacientes idosos a hiperglicemia de

estresse está mais associada com maior taxa de mortalidade do que naqueles com história

prévia de diabetes melito.7 A associação da idade com Ventilação Mecânica Invasiva (VMI)

está fortemente relacionada à mortalidade hospitalar.8 Doença concomitante e a síndrome de

disfunção de múltiplos órgãos são fatores de risco independentes para a morte de pacientes

idosos com Insuficiência Renal Aguda (IRA), que é uma complicação comum no hospital.9 O

rebaixamento do nível de consciência é um fator independentemente associado com o maior

risco de morte em idosos.10

Choque séptico, escore SAPS 3 elevado na admissão e

necessidade de norepinefrina são preditores independentes de morte na UTI para pacientes

adultos com choque.11

O objetivo deste estudo foi verificar se a hiperglicemia de estresse, ventilação

mecânica invasiva, insuficiência renal aguda, nível de consciência rebaixado e uso de

vasopressores, entre outros; quando analisados em conjunto com os escores APACHE II e

SAPS 3, aumentaram o valor preditivo destes em relação à mortalidade de pacientes idosos

internados em UTI.

60

4 Métodos

Foram consecutivamente acompanhados 174 pacientes idosos admitidos na UTI de um

hospital terciário, de pacientes com patologias clínicas e cirúrgicas, durante o período de 01

de julho de 2014 a 30 de junho de 2015. O estudo recebeu aprovação prévia do Comitê de

Ética em Pesquisa da instituição.

Foram incluídos todos os indivíduos com idade maior ou igual a 60 anos, que tinham

permanecido hospitalizados na UTI por um período igual ou superior a 24 horas. Foram

excluídos os pacientes portadores de doença neoplásica terminal (sem possibilidade

terapêutica, em paliação), no caso daqueles readmitidos na UTI durante a mesma internação

hospitalar, considerou-se a primeira internação. Os pacientes foram acompanhados até a alta

hospitalar ou o óbito.

A coleta de dados foi realizada mediante análise dos prontuários dos pacientes e de

entrevista com os familiares. Os pacientes admitidos e que preencheram os critérios de

inclusão para este estudo tiveram seus dados demográficos e os exames laboratoriais de rotina

da UTI coletados, para o cálculo dos escores prognósticos, considerando-se os piores

resultados das primeiras 24 horas da internação, exceção feita à escala de coma de Glasgow

(sendo utilizado o melhor desempenho). O instrumento de aferição utilizado foi um

questionário estruturado e foram aferidos o APACHE II e o SAPS 3 com dados das primeiras

24 horas da internação e as falências orgânicas definidas conforme critérios de Knaus et al.5

A hiperglicemia de estresse foi diagnosticada com valor de glicose > 180 mg/dL.12

A

medida da glicemia capilar foi realizada através de punção com lancetas descartáveis em um

dedo da mão. Foram realizadas coletas de 4 em 4 horas nas primeiras 24 horas e escolhido o

resultado mais elevado deste período. Os pacientes com o diagnóstico de insuficiência

respiratória aguda foram colocados em ventilação mecânica invasiva.13

Para a insuficiência

renal aguda, a creatinina, cujo valor normal varia de 0,6 a 1,3 mg/dL foi aferida pelo método

de automação Beckman Coulter AU 680. O diagnóstico de IRA foi baseado nos critérios do

RIFLE.14

O nível de consciência foi avaliado pela Escala de Glasgow, sendo considerado

nível de consciência rebaixado valores < 8 pontos.15

Os vasopressores utilizados foram

adrenalina, dopamina, dobutamina, noradrenalina e vasopressina.

Os antecedentes pessoais foram coletados dos prontuários dos pacientes e entrevistas

com os familiares, não sendo realizados testes diagnósticos, o que pode ter causado viés de

informação.

61

Para a análise estatística, considerou-se inicialmente que os índices prognósticos

SAPS 3 e APACHE II são correlacionados (Coeficiente de correlação de Pearson: r = 0,83; p

< 0.001). Foram realizadas análises separadas para identificar quais fatores, além daqueles já

contemplados na obtenção desses índices, poderiam associar-se a cada um deles para

melhorar a predição de óbito hospitalar. A análise foi realizada em duas etapas. Na primeira,

foi examinada a associação entre o óbito hospitalar e cada um dos potenciais fatores

associados ao SAPS 3 e ao APACHE II mediante o ajuste de modelos de regressão logística

simples. Seguindo a recomendação de Hosmer-Lemeshow,16

os fatores que, nessa primeira

etapa, apresentaram um nível de significância p < 0.25 foram selecionados para inclusão em

um modelo logístico multivariado. Na segunda etapa da análise, foram ajustados dois

modelos de regressão logística múltipla: um para identificar fatores associados ao SAPS 3 e

outro para identificar fatores associados ao APACHE II. A seleção dos fatores para cada um

desses modelos foi realizada através do método backward stepwise, adotando-se o nível de

5% para eliminação de variáveis do modelo. Para cada modelo finalmente ajustado, a bondade

do ajuste (calibração) foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow e a habilidade preditiva

(discriminação), pela área sob a curva ROC. Em todos os testes foi adotado o nível de

significância de 5%. A análise estatística foi realizada com o software Stata 12.1SE

(StataCorp, 4905 Lakeway Drive, College Station, Texas 77845 USA).

62

5 Resultados

Diagrama de inclusão e seguimento dos pacientes

Foram incluídos no estudo 174 pacientes, com média de idade de 71,5 anos. A

mortalidade na UTI e hospitalar da população estudada foi, respectivamente, de 17,8% e

29,8%. O APACHE II e o SAPS 3 tiveram médias de 19.1 (16.7 pacientes de alta e 24.9 de

óbito) e 43.6 (38.7 pacientes de alta e 55.0 de óbito) pontos, respectivamente. Os dias de

internamento na UTI e dias totais de internamento hospitalar tiveram médias de 7.2 e 32.0

dias, respectivamente.

587 Admitidos

302 Idosos

174 Incluídos

285 < 60 anos

83 < 24 horas

naNA

44 Readmitidos

1 Terminal

122 Altas

hospitalar

hospitalar

52 Óbitos

21 na Enfermaria 31 na UTI

63

A Tabela 1 apresenta os resultados da análise univariada dos fatores associados ao

óbito hospitalar e que não foram contemplados no método de obtenção do SAPS 3. Os fatores

contemplados para análise multivariada foram VMI, traqueostomia, IRA, vasopressores,

Pressão Arterial Média (PAM), hematócrito, nível de consciência rebaixado, tempo de VMI,

dias de UTI, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), insuficiência hepática, frequência

respiratória, sódio e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). A análise multivariada

(Tabela 2) mostrou que a VMI, DPOC e PAM foram fatores associados ao SAPS 3 na

predição de óbito hospitalar. O resultado do teste de Hosmer-Lemeshow, com p = 0.472, e a

área sob a curva ROC = 0,80 (IC95%: 0,731 a 0,872) indicaram, respectivamente, uma boa

calibração e uma discriminação entre aceitável e excelente para o modelo composto por estas

quatro características.

A Tabela 3 apresenta os resultados da análise univariada dos fatores associados ao

óbito hospitalar e que não foram contemplados no método de obtenção do APACHE II. Os

fatores contemplados para análise multivariada foram VMI, traqueostomia, IRA, nível de

consciência rebaixado, vasopressores, admissão programada, infecção, PAS, bilirrubinas,

tempo de VMI, dias de UTI, HAS, insuficiência hepática, plaquetas e DPOC. A análise

multivariada (Tabela 4) mostrou que a VMI e DPOC foram fatores associados ao APACHE II

na predição de óbito hospitalar. O resultado do teste de Hosmer-Lemeshow, com p = 0.471, e

a área sob a curva ROC = 0,80 (IC95%: 0,730 a 0,868) indicaram, respectivamente, uma boa

calibração e uma discriminação entre aceitável e excelente para o modelo composto por estas

três características.

64

6 Discussão

Esse estudo demonstrou que, entre os fatores de risco analisados para associação com

o óbito no paciente idoso internado em UTI, a necessidade de VMI foi um importante fator

prognóstico, além da presença de DPOC e da PAM < 70 mmHg.

O SAPS 3, associado à necessidade de VMI, presença de DPOC e a PAM < 70mmHg,

teve melhor capacidade preditiva em comparação aos dados originalmente descritos no SAPS

3. Assim como o APACHE II, associado à necessidade de VMI e à presença de DPOC, teve

melhor capacidade preditiva em comparação aos dados originalmente descritos no APACHE

II. Observamos que, entre estes dois modelos, não houve diferença na capacidade preditiva.

Neste estudo encontrou-se maior mortalidade na UTI do que após a alta da UTI. A

gravidade da doença aguda na admissão, também tem influência na mortalidade hospitalar e

no pós-alta, nos pacientes com idade > 80 anos.17

Foi demonstrado, neste estudo, que a necessidade de VMI esteve associada com a

mortalidade hospitalar. Farfel et al. não consideraram a idade como um fator relacionado para

mortalidade hospitalar de pacientes idosos não requerentes de VMI na UTI.8 Silva et al.

demonstraram que pacientes com idade acima de 65 anos em VMI apresentaram pior

prognóstico, com taxa de mortalidade três vezes maior na UTI e duas vezes no hospital, maior

tempo de VMI, falha de desmame ventilatório e extubação, em comparação a pacientes mais

jovens com as mesmas características clínicas.18

Outros estudos mostraram que a necessidade

de VMI foi um importante fator de risco independente de mortalidade, nos idosos.19,20

Tripp

et al. constataram que as taxas de mortalidade em 2 anos após a alta da UTI, em pacientes

muito idosos (> 80 anos) que necessitaram VMI, foram maiores para aqueles com doença

clínica aguda (78%), seguidos por admissões cirúrgicas de urgência (46%) e admissões

eletivas (35%).21

A DPOC mostrou, neste estudo, estar associada ao óbito hospitalar, em pacientes

idosos. Teixeira et al. observaram que os pacientes com DPOC apresentaram alta mortalidade

na UTI (27%) e, dois anos após a alta hospitalar, (68%).22

Ongel et al. demonstraram que

pacientes com DPOC grave e comorbidades cardíacas deveriam ser cuidadosamente

monitorados em UTI, devido ao seu alto risco de mortalidade na UTI.23

Apesar desse estudo não ter demonstrado que a hiperglicemia de estresse foi um fator

de risco para pior prognóstico nos pacientes idosos, pesquisas recentes demonstraram

65

desfechos desfavoráveis na hiperglicemia de estresse com aumento da mortalidade na UTI

entre adultos,24

idosos19

e muito idosos.25

Hipovolemia, sepse, iatrogenias relacionadas à toxicidade de drogas, nefropatia

induzida por contraste e complicações perioperatórias muitas vezes ocorrem em pacientes

idosos hospitalizados.26

Neste estudo, a IRA não foi um fator de risco na predição de óbito

hospitalar. A literatura tem demonstrado que a IRA tem sido fator de risco independente para

o maior tempo de permanência em UTI e mortalidade.27

A lesão renal aguda foi um preditor

robusto de readmissão hospitalar nos pacientes sob cuidados críticos que sobreviveram à

hospitalização, e nos pacientes com doença grave esteve associada com maiores chances de

mortalidade em até 30 dias após a alta.28

Este estudo, também, não evidenciou que o uso de vasopressores e o nível de

consciência rebaixado representaram fatores de risco para mortalidade de idosos internados na

UTI. Na literatura, encontramos que o uso de vasopressores e a gravidade da doença aguda

foram preditores de mortalidade em pacientes idosos > 90 anos.25

O prognóstico de pacientes

em coma não traumático é considerado grave e depende do nível de consciência na admissão

e da etiologia do coma.29

A inclusão de um número maior de pacientes poderia ter alterado o resultado da

análise multivariada, fazendo com que as associações entre hiperglicemia de estresse, IRA,

uso de vasopressores e nível de consciência rebaixado com os desfechos fossem

significativas.

Este estudo foi realizado em um único centro hospitalar, sujeito então a vieses

relacionados ao tipo de paciente e tratamento recebido, fato que impede emitir conclusão

definitiva sobre o assunto. Todavia, os cálculos mostraram suficiente poder estatístico no

estudo. Dessa forma, mais estudos com desenhos adequados são necessários para confirmar

os achados levantados na presente pesquisa. Os antecedentes pessoais, como o DPOC, foram

coletados dos prontuários dos pacientes e entrevistas com os familiares, não sendo realizados

testes diagnósticos, o que pode ter causado viés de informação.

De acordo com os dados obtidos nesta pesquisa, os pacientes idosos internados em

UTI com necessidade de VMI, portadores de DPOC e PAM < 70 mmHg constituem aqueles

para os quais os cuidados deveriam ser intensificados devido ao maior risco de mortalidade na

UTI e após alta da UTI.

66

7 Potencial conflito de interesse:

Declaramos não haver conflitos de interesses pertinentes.

8 Fontes de financiamento:

O presente estudo não teve fonte de financiamento externa.

9 Vinculação Acadêmica:

Este artigo é parte da dissertação de mestrado de Marcos Vinícius Ferraz de Lucena

pela Pós graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco.

10 Agradecimentos:

Ao corpo clínico da UTI do Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Pernambuco –

Brasil, pela receptividade e apoio a esta pesquisa.

11 Contribuição dos autores:

Concepção e desenho da pesquisa; obtenção, análise e interpretação de dados e redação do

manuscrito realizados por Lucena, M.V.F., e Lima, S.G. Revisão do manuscrito quanto ao

conteúdo científico importante efetuado por Markman Filho, B.

67

12 Tabelas

Tabela 1. Análise univariada dos fatores associados ao óbito hospitalar. Rol de fatores não

componentes do SAPS 3. Variável Amostra Desfecho: óbito

hospitalar

N N (%) OR (IC95%) Valor p

VMI < 0.001

Sim 74 38 (51.4) 6.48(3.14 - 13.40)

Não 100 14 (14.0) 1.0

Traqueostomia 0.047

Sim 15 8 (53.3) 2.99(1.02 - 8.73)

Não 159 44 (27.7) 1.0

DPOC 0.126

Sim 7 4 (57.1) 3.31(0.71 - 15.33)

Não 167 48 (28.7) 1.0

HAS 0.067

Sim 139 37 (26.6) 0.48(0.22 - 1.04)

Não 35 15 (42.9) 1.0

DM 0.508

Sim 87 24 (27.6) 0.80(0.42 - 1.54)

Não 87 28 (32.2) 1.0

Uso de cigarro 0.755

Sim 36 10 (27.8) 0.88(0.39 - 1.99)

Não 138 42 (30.4) 1.0

Ingestão de álcool 0.716

Sim 19 5 (26.3) 0.82(0.28 - 2.41)

Não 155 47 (30.3) 1.0

Insuficiência Hepática 0.051

Sim 8 5 (62.5) 4.22(0.97 - 18.36)

Não 166 47 (28.3) 1.0

Insuficiência renal aguda 0.002

Sim 45 22 (48.9) 3.16(1.55 - 6.44)

Crônica ou ausente 129 30 (23.3) 1.0

Hiperglicemia de estresse 0.439

Sim 108 30 (27.8) 0.77(0.40 - 1.49)

Não 66 22 (33.3) 1.0

Uso de vasopressores 0.005

Sim 79 32 (40.5) 2.55(1.31 - 4.98)

Não 95 20 (21.1) 1.0

PAM < 0.001

< 70 41 21 (51.2) 3.45(1.66 - 7.19)

>=70 133 31 (23.3) 1.0

Frequência Respiratória 0.077

< 25 111 28 (25.2) 0.55(0.28 - 1.07)

>= 25 63 24 (38.1) 1.0

continua

68

Tabela 1. continuação Variável Amostra Desfecho: óbito

hospitalar

N N (%) OR (IC95%) Valor p

Sódio 0.057

< 130 25 8 (32.0) 1.26(0.50 - 3.17)

>= 130 e < 150 140 38 (27.1) 1.0

>= 150 9 6 (66.7) 5.37(1.28 - 22.55)

Potássio 0.999

< 3.5 30 9 (30.0) 1.00(0.42 - 2.39)

>= 3.5 e < 5.5 127 38 (29.9) 1.0

>= 5.5 17 5 (29.4) 0.98(0.32 - 2.96)

Hematócrito 0.046

< 30 87 32 (36.8) 1.95(1.00 - 3.78)

>= 30 87 20 (23.0) 1.0

Nível de consciência 0.007

Rebaixado 40 19 (47.5) 2.77(1.33 - 5.77)

Normal 134 33 (24.6) 1.0

SAPS 3 174 -

Tempo de VMI 174 - 1.13 (1.06 - 1.21) < 0.001

Tempo de traqueo 174 - 1.01 (0.99 - 1.03) 0.570

Dias de UTI 174 - 1.06 (1.01 - 1.10) 0.008 VMI ventilação mecânica invasiva, DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica, HAS hipertensão arterial

sistêmica, DM diabetes melito, PAM pressão arterial média

Tabela 2. Modelo final dos fatores de risco para óbito hospitalar, utilizando como preditores:

SAPS 3, VMI, DPOC e PAM Variável Odds Ratio(CI95%) Valor p

SAPS 3 0.027

per unit 1.03 (1.00 to 1.06)

VMI 0.005

Sim 3.83 (1.49 a 9.83)

Não* 1.0

DPOC 0.029

Sim 6.82 (1.22 a 38.18)

Não* 1.0

PAM 0.023

< 70 2.78 (1.15 a 6.74)

>=70* 1.0 *Grupo referência. Teste de Hosmer-Lemeshow: p = 0.472; Área sob a curva ROC = 0.80 (IC95%: 0,73 a 0,87)

VMI ventilação mecânica invasiva, DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica, PAM pressão arterial média

69

Tabela 3. Análise univariada dos fatores associados ao óbito hospitalar. Rol de fatores não

componentes do APACHE II. Variável Amostra Desfecho

N N (%) RP (IC95%) Valor p

VMI < 0.001

Sim 74 38 (51.4) 6.48 (3.14 - 13.40)

Não 100 14 (14.0) 1.0

Traqueostomia 0.047

Sim 15 8 (53.3) 2.99 (1.02 - 8.73)

Não 159 44 (27.7) 1.0

DPOC 0.126

Sim 7 4 (57.1) 3.31 (0.71 - 15.33)

Não 167 48 (28.7) 1.0

HAS 0.067

Sim 139 37 (26.6) 0.48 (0.22 - 1.04)

Não 35 15 (42.9) 1.0

DM 0.508

Sim 87 24 (27.6) 0.80(0.42 - 1.54)

Não 87 28 (32.2) 1.0

Uso de cigarro 0.755

Sim 36 10 (27.8) 0.88 (0.39 - 1.99)

Não 138 42 (30.4) 1.0

Ingestão de álcool 0.716

Sim 19 5 (26.3) 0.82 (0.28 - 2.41)

Não 155 47 (30.3) 1.0

Insuficiência Hepática 0.051

Sim 8 5 (62.5) 4.22 (0.97 - 18.36)

Não 166 47 (28.3) 1.0

Insuficiência renal aguda 0.002

Sim 45 22 (48.9) 3.16 (1.55 - 6.44)

Crônica ou ausente 129 30 (23.3) 1.0

Nível de consciência 0.007

Rebaixado 40 19 (47.5) 2.77 (1.33 - 5.77)

Normal 134 33 (24.6) 1.0

Hiperglicemia de estresse 0.439

Sim 108 30 (27.8) 0.77 (0.40 - 1.49)

Não 66 22 (33.3) 1.0

Uso de vasopressores 0.005

Sim 79 32 (40.5) 2.55 (1.31 - 4.98)

Não 95 20 (21.1) 1.0

Admissão programada 0.005

Sim 52 8 (15.4) 0.32 (0.14 - 0.75)

Não 122 44 (36.1) 1.0

Infecção < 0.001

Sim 67 33 (49.3) 4.50 (2.26 - 8.96)

Não 107 19 (17.8) 1.0

PAS 0.007

< 70 10 7 (70.0) 6.17 (1.53 - 24.91)

>=70 164 45 (27.4) 1.0

Plaquetas 0.098

< 100 000 22 10 (45.5) 2.18 (0.88 - 5.43)

>= 100 000 152 42 (27.6) 1.0

continua

70

Tabela 3. continuação Bilirrubinas

< 2

>= 2

Tempo de VMI

159

15

174

43 (27.0)

9 (60.0)

-

0.25 (0.08 - 0.74)

1.0

1.13 (1.06 - 1.21)

0.011

< 0.001

Tempo de traqueostomia 174 - 1.01 (0.99 - 1.03) 0.570

Dias de UTI 174 - 1.06 (1.01 - 1.10) 0.008 VMI ventilação mecânica invasiva, DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica, HAS hipertensão arterial

sistêmica, DM diabetes melito, PAS pressão arterial sistólica

Tabela 4. Modelo final dos fatores de risco para óbito hospitalar, utilizando como preditores:

APACHE II, VMI e DPOC. Variável OR (IC95%) Valor p

APACHE II 0.002

Por unidade 1.09 (1.03 - 1.16)

VMI 0.020

Sim 2.98 (1.19 - 7.49)

Não* 1

DPOC 0.033

Sim 6.29 (1.16 - 34.19)

Não*

1 * Grupo referência. Teste de Hosmer-Lemeshow: p = 0.471; Área sob a curva ROC = 0,80 (IC95%: 0,73 a 0,87).

VMI ventilação mecânica invasiva, DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica

71

13 Carta de Apresentação

Os idosos têm expressiva utilização dos serviços de saúde, especialmente UTIs, onde

os escores são amplamente utilizados e fornecem parâmetros para o acompanhamento clínico

e prognóstico dos pacientes. Encontramos, na literatura, estudos que têm verificado os fatores

associados à mortalidade em pacientes internados em UTIs, sendo menos frequentes estes

dados em uma população exclusivamente de idosos.

Desenvolvemos um estudo que mostrou uma melhor capacidade preditiva do SAPS 3

quando associado com ventilação mecânica invasiva, doença pulmonar obstrutiva crônica e

pressão arterial média < 70 mmHg e do APACHE II quando associado com ventilação

mecânica invasiva e doença pulmonar obstrutiva crônica. Acreditamos tratar-se de um

importante estudo verificando os fatores prognósticos de mortalidade em pacientes idosos.

A concepção e o desenho da pesquisa, assim como a aquisição de dados, análise e

interpretação foram realizados por Lucena, M. V. F., e Lima S. G. O conteúdo científico do

manuscrito foi revisado por Markman Filho, B.

Os resultados desta pesquisa não foram publicados na sua íntegra ou parcialmente,

nem na forma de resumo, na comunidade científica.

Atenciosamente,


72

APÊNDICE B

ARTIGO ORIGINAL 2

COMPARAÇÃO ENTRE OS ESCORES APACHE II E SAPS 3 EM PACIENTES

IDOSOS INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA


Médico Intensivista – Pós graduando em Ciências da Saúde – Universidade Federal de

Pernambuco - UFPE.

Sandro Gonçalves de Lima

Prof. Dr. em Ciências - FIOCRUZ

Médico Cardiologista do Serviço de Cardiologia do Hospital das Clínicas - Universidade

Federal de Pernambuco - UFPE.

Brivaldo Markman Filho

Prof. Dr. em Cardiologia – Universidade de São Paulo

Chefe do Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas – Universidade Federal de

Pernambuco - UFPE.

[email protected]

Avenida Professor Moraes Rego s/n

Prédio da Pós Graduação 2º andar Centro de Ciências da Saúde

Cidade Universitária Recife Pernambuco Brasil CEP: 50670-091- fone/fax:81-21268517


73

1 Resumo

Introdução: Os idosos têm expressiva utilização da Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A

mortalidade em curto prazo tem sido relacionada à gravidade da doença de base aferida

através de escores que fornecem parâmetros para o acompanhamento clínico e prognóstico do

paciente. O objetivo deste estudo foi comparar os escores APACHE II e SAPS 3 em pacientes

idosos internados em UTI. Métodos: Foram consecutivamente acompanhados 174 pacientes

idosos internados em um período de doze meses na UTI. A coleta de dados foi realizada

através da análise dos prontuários dos pacientes e entrevista com os familiares e as

informações inseridas em ficha padrão com as variáveis necessárias ao estudo e aferição dos

escores APACHE II e SAPS 3. Os desfechos estudados foram óbito e alta hospitalar.

Resultados: A mortalidade na UTI e hospitalar da população estudada foi, respectivamente,

de 17,8% e 29,8%. O APACHE II e o SAPS 3 tiveram médias de 19,1 e 43,6 pontos,

respectivamente. O estudo demonstrou que o APACHE II e o SAPS 3 apresentaram aceitável

discriminação, calibração adequada e a mortalidade observada foi maior que a predita.

Conclusão: O desempenho do APACHE II foi semelhante ao SAPS 3 em pacientes idosos

internados em UTI.

Palavras-chave: APACHE II; SAPS 3; mortalidade; idosos; unidade de terapia intensiva.

74

2 Abstract

Introduction: Admissions to the Intensive Care Unit (ICU) are very expressive in older

people. Short-term mortality has been related to the severity of the baseline disease by

measuring scores that provide parameters for clinical monitoring and patient prognosis. The

aim of this study was to compare the APACHE II and SAPS 3 scores in older patients

admitted to ICU. Methods: We consecutively monitored 174 older patients in ICU during a

period of twelve months. Data was collected through the analysis of patient records and

interviews with family members. This information was transferred to a standardized form

along with the variables needed to study and measure the APACHE II and SAPS 3 scores.

The outcomes studied were death and hospital discharge. Results: ICU and in-hospital

mortality in the population studied was 17.8% and 29.8%., respectively. The APACHE II and

SAPS 3 scores demonstrated mean values of 19.1 and 43.6 points, respectively. The study

indicated that the APACHE II and SAPS 3 presented acceptable discrimination and good

calibration and the mortality rates observed were higher than predicted. Conclusion: The

performance of APACHE II was similar to SAPS 3 in older patients admitted to ICU.

Keywords: APACHE II; SAPS 3; mortality; older people; intensive care unit.

75

3 Introdução

O número de idosos vem crescendo em todo o mundo e também no Brasil. Esse

aumento representa uma expressiva utilização dos serviços de saúde, especialmente em

Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde podem corresponder a mais da metade das

admissões.1 A admissão de pacientes idosos na UTI levanta questões médicas, éticas,

sociológicas e econômicas importantes.

O internamento em UTI apresenta elevadas taxas de mortalidade.2 Os pacientes idosos

são responsáveis por aproximadamente 50% das admissões e quase 60% de todas as diárias de

UTI nos Estados Unidos da América.3 Uma prática introduzida nos anos 80 foi a avaliação da

gravidade e prognóstico de pacientes admitidos em UTIs utilizando escores.4

O escore Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) é o mais

difundido dos índices prognósticos. Quantifica o grau de disfunção orgânica de pacientes

gravemente enfermos e é calculado com os dados das primeiras 24 horas de internação,

variando de 6 a 42 pontos.5

O Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3), introduzido mais recentemente,

revela sete equações personalizadas, além de uma equação global, dispõe de equação padrão

para diferentes partes do mundo, entre elas a América Central e do Sul.6 Ele é composto de 20

diferentes variáveis facilmente mensuráveis na admissão do paciente à UTI. Para cada uma

das variáveis analisadas confere-se um peso, conforme a gravidade do distúrbio fisiológico.

Na teoria, o menor valor atribuído pelo escore é 16 e o maior é 217 pontos.7

Em estudo que comparou o APACHE II com o SAPS 3 para predição do óbito em

pacientes internados em UTI, não exclusivamente idosos, a diferença em eficácia não foi

estatisticamente significante e a escolha entre o APACHE II e o SAPS 3 depende da

facilidade de uso e preferências locais.8

Pouco se conhece acerca da real correlação desses índices prognósticos em pacientes

idosos em UTI. O objetivo do presente estudo foi comparar a precisão do APACHE II com a

do SAPS 3 em predizer a mortalidade hospitalar de pacientes idosos internados em UTI.

76

4 Métodos

Foram consecutivamente acompanhados 174 pacientes idosos admitidos na UTI de um

hospital terciário, de pacientes com patologias clínicas e cirúrgicas, durante o período de 01

de julho de 2014 a 30 de junho de 2015.

Foram incluídos todos os indivíduos com idade maior ou igual a 60 anos, que tinham

permanecido hospitalizados na UTI por um período igual ou superior a 24 horas. Foram

excluídos os pacientes portadores de doença neoplásica terminal (sem possibilidade

terapêutica, em paliação); no caso daqueles readmitidos na UTI durante a mesma internação

hospitalar, considerou-se a primeira internação. Os pacientes foram acompanhados até a alta

hospitalar ou o óbito.

A coleta de dados foi realizada mediante análise dos prontuários dos pacientes e de

entrevista com os familiares. Os pacientes admitidos e que preencheram os critérios de

inclusão para este estudo tiveram seus dados demográficos e os exames laboratoriais de rotina

da UTI coletados, para o cálculo dos escores prognósticos, considerando-se os piores

resultados das primeiras 24 horas da internação, exceção feita à escala de coma de Glasgow,

sendo utilizado o melhor desempenho. A gravidade da doença foi avaliada utilizando os

escores Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)5 e Simplified

Acute Physiology Score 3 (SAPS 3).6

As variáveis quantitativas foram resumidas através de médias e desvios padrão e as

qualitativas através de percentagens. As médias foram comparadas pelo teste t de Student. A

capacidade de predição dos índices prognósticos foi avaliada através de três propriedades: 1-

taxa de letalidade padronizada (TLP); 2- calibração e 3- discriminação. A TLP correspondente

a cada índice prognóstico foi obtida dividindo-se a letalidade observada pela predita, esta

tendo sido estimada no ponto médio do índice. Para avaliar a precisão dessas taxas foram

obtidos intervalos de 95% de confiança utilizando-se o método Bootstrap, com 500

repetições. A calibração dos modelos de SAPS 3 e APACHE II foi avaliada através da

inspeção visual de gráficos de calibração e por meio do goodness-of-fit (GOF), teste de

Hosmer-Lemeshow,9 que compara a mortalidade observada com a mortalidade esperada por

intervalos de decis de risco. Nos gráficos de calibração o risco observado é, de fato, o risco

estimado pelo método não-paramétrico lowess.10

A calibração é considerada insatisfatória

quando o teste de Hosmer-Lemeshow apresenta um resultado significante, usualmente com

valor p menor que 5%. No estudo da discriminação, a sensibilidade (verdadeiros positivos) e a

77

especificidade (verdadeiros negativos) de um método foram avaliadas. A capacidade

discriminativa dos dois índices prognósticos foi estimada por meio de curvas ROC (Receiver

Operating Characteristic). As áreas sob as curvas foram calculadas e comparadas por meio do

teste de DeLong, DeLong and Clark-Pearson. Em todos os testes adotou-se o nível de

significância de 0.05. A análise estatística foi realizada com o software Stata 12.1 SE

(StataCorp, College Station, Texas 77845 USA).

78

5 Resultados

Diagrama de inclusão e seguimento dos pacientes

Foram incluídos no estudo 174 pacientes, com média de idade de 71,5 anos. A

mortalidade na UTI e hospitalar da população estudada foi, respectivamente, de 17,8% e

29,8%. O APACHE II e o SAPS 3 tiveram médias de 19.1 (16.7 pacientes de alta e 24.9 de

óbito) e 43.6 (38.7 pacientes de alta e 55.0 de óbito) pontos, respectivamente. Os dias de

internamento na UTI e dias totais de internamento hospitalar tiveram médias de 7.2 e 32.0

dias, respectivamente.

A Tabela 1 apresenta uma descrição numérica dos escores SAPS 3 e APACHE II,

segundo o desfecho hospitalar. A Figura 1 mostra esquematicamente a distribuição dos

escores, tanto dos pacientes que foram a óbito quanto dos que receberam alta. Em relação aos

dois índices prognósticos, os pacientes que foram a óbito apresentaram um escore médio mais

alto do que os que receberam alta (teste t de Student: p < 0,001 para ambos os índices).

587 Admitidos

302 Idosos

285 < 60 anos

83 < 24 horas

naNA

44 Readmitidos

1 Terminal

174 Incluídos

122 Altas

hospitalar

hospitalar

52 Óbitos

31 na UTI 21 na Enfermaria

79

A Tabela 2 apresenta os resultados do ajuste de dois modelos de regressão logística

simples, para avaliar, individualmente, a associação dos escores SAPS 3 e APACHE II com a

ocorrência de óbito. Os resultados expressos na Tabela 2 indicam que os dois índices

prognósticos apresentaram associação estatisticamente significante com a ocorrência de óbito.

Para cada acréscimo de um ponto no escore SAPS 3, estima-se o aumento de 6% na odds de

óbito. Da mesma forma, para cada aumento de um ponto no escore APACHE II, estima-se o

aumento de 13% na odds de óbito.

A calibração dos modelos apresentados na Tabela 2 pode ser visualizada nos gráficos

de calibração (Figura 2). A inspeção visual desses gráficos mostra um comportamento similar

nas duas curvas, com exceção da parte correspondente aos valores de risco estimado menores

que 0.15. A partir do valor 0.50 aproximadamente, observa-se, nas duas curvas, que o risco

estimado foi consistentemente um pouco maior que o risco observado. Entretanto,

globalmente, o teste de Hosmer-Lemeshow indica uma concordância razoável entre a

mortalidade observada e a mortalidade prevista, com valores p = 0.427 (índice SAPS 3) e p

0.779 (índice APACHE II). Ou seja, as probabilidades estimadas pelos modelos refletem

satisfatoriamente as chances de ocorrência de óbito (Tabela 3).

A capacidade discriminativa de cada um dos dois índices prognósticos, avaliada pela

área sob a curva ROC, é apresentada na Tabela 4. A diferença entre as duas áreas não foi

estatisticamente significante (teste de DeLong, DeLong and Clark-Pearson: valor p = 0.982).

A Figura 3 mostra as curvas ROC dos dois índices prognósticos. Numericamente, as duas

áreas ficaram no intervalo 0.7 ROC < 0.8, o que, segundo Hosmer-Lemeshow, indica uma

capacidade discriminativa aceitável, porém no patamar mais baixo de aceitabilidade. Este

resultado pode ser mais facilmente visualizado na Figura 4, que mostra a distribuição das

probabilidades estimadas de óbito, segundo o desfecho hospitalar. Tanto em relação ao SAPS

3 quanto em relação ao APACHE II, percebe-se que os intervalos das probabilidades

estimadas apresentam uma considerável interseção.

A média dos escores de SAPS 3 foi 43.5 (IC95%: 41.0 - 46.1) correspondente a uma

taxa de letalidade padronizada (TLP) de 1.13 (IC95%: 1.06 - 1.28); a média dos escores de

APACHE II foi 19.1 (IC95%: 17.9 – 20.4) correspondente a uma taxa de letalidade

padronizada de 1.11 (IC95%: 1.04 1.30). Os limites dos intervalos de confiança indicam

que, tanto no SAPS 3 quanto no APACHE II, a mortalidade observada foi maior que a

predita.

80

6 Discussão

A média de pontuação do APACHE II encontrada na literatura varia entre 10,4 e 24,0,

para ambos, pacientes adultos 11-14

e pacientes idosos.1, 15-17

Nossa coorte obteve média igual a

19,1 em pacientes > 60 anos, o mesmo valor encontrado por El Said.18

A média de pontuação

do SAPS 3 encontrada na literatura varia entre 36,9 e 65,4, para ambos, pacientes adultos 11-13,

19 e pacientes idosos.

15, 20 Esta coorte obteve média 43,6, em pacientes > 60 anos.

O APACHE II utilizou bancos de dados da população europeia e norte-americana. O

SAPS 3, especialmente a equação elaborada para a América Central e do Sul, envolveu

pacientes brasileiros de vários hospitais de diferentes estados do país, com instituições

públicas e privadas.

Rocco et al. analisaram oito modelos prognósticos utilizando esses mesmos escores e

observaram calibração inadequada, boa discriminação e subestimação da mortalidade para o

APACHE II.21

O SAPS 3 foi avaliado em pacientes oncológicos, a maioria com idade

elevada, tendo apresentado discriminação e calibração adequadas.22

Xing et al. evidenciaram

boa discriminação e capacidade de calibração na predição de mortalidade intra-hospitalar de

pacientes criticamente enfermos com câncer que necessitaram de cuidados intensivos, sendo o

SAPS 3 superior ao APACHE II.11

Em estudos com pacientes adultos internados em UTI cirúrgica Gilani et al.

demonstraram que o APACHE II apresentou capacidade discriminativa excelente, uma boa

calibração e previu adequadamente o risco de mortalidade.23

Sakr et al. observaram que o

desempenho do SAPS 3 foi semelhante ao do APACHE II.13

Os dois escores apresentaram

boa discriminação, pobre calibração e superestimaram a taxa de mortalidade em estudo feito

por Lee et al.24

O SAPS 3 foi superior, com melhor discriminação e calibração, ao APACHE II, em

uma UTI geral de adultos12

e o APACHE II teve excelente capacidade de prever a

mortalidade nas primeiras 24h após a admissão em UTI geriátrica,18

contudo, não existe

comparação exclusivamente entre esses dois escores com pacientes idosos em UTI mista.

No Brasil, a comparação entre esses dois escores em pós-operatório de pacientes

transplantados internados em UTI mostraram baixa precisão na predição de mortalidade intra-

hospitalar.25

A taxa de letalidade padronizada encontrada, neste estudo, do SAPS 3 (1,13) e do

APACHE II (1,11) mostraram que a mortalidade observada foi maior que a predita, resultado

81

também encontrado entre idosos em UTI no Brasil, com SAPS 3 (1,09) e APACHE II

(1,21).15

Este estudo foi realizado em um único centro hospitalar, sujeito então a vieses

relacionados ao tipo de paciente e tratamento recebido, não podendo ser generalizado para

outros centros.

Sugere-se o uso dos escores APACHE II e SAPS 3 nos pacientes idosos internados em

UTI, para o acompanhamento clínico e prognóstico, pois esses escores apresentam boa

capacidade de prever a mortalidade intra-hospitalar.

82

7 Potencial conflito de interesse:

Declaramos não haver conflitos de interesses pertinentes.

8 Fontes de financiamento:

O presente estudo não teve fonte de financiamento externa.

9 Vinculação Acadêmica:

Este artigo é parte da dissertação de mestrado de Marcos Vinícius Ferraz de Lucena,

pela Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco.

10 Agradecimentos:

Ao corpo clínico da UTI do Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Pernambuco –

Brasil, pela receptividade e apoio nesta pesquisa.

11 Contribuição dos autores:

Concepção e desenho da pesquisa; obtenção, análise e interpretação de dados e redação do

manuscrito realizados por Lucena, M.V.F. e Lima, S.G. Revisão do manuscrito quanto ao

conteúdo científico importante, efetuado por Markman Filho, B.

83

12 Tabelas e Figuras

Tabela 1. Tamanho amostral, média, desvio padrão, valores mínimo e máximo dos escores

SAPS 3 e APACHE II, de acordo com o desfecho hospitalar. Índice prognóstico

SAPS 3 APACHE II

Desfecho hospitalar N Média (DP) Mínimo Máximo Média (DP) Mínimo Máximo

Alta 122 38.7 (15.1) 12.0 92.0 16.7 (7.2) 4.0 37.0

Óbito 52 55.0 (16.3) 23.0 88.0 24.9 (8.8) 11.0 44.0

Total 174 43.6 (17.1) 12.0 92.0 19.1 (8.6) 4.0 44.0

Figura 1. Distribuição dos escores SAPS 3 e APACHE II de acordo com o desfecho hospitalar.

Comparação de alta e óbito no SAPS 3 e APACHE II.

20

40

60

80

10

0

SA

PS

3

Alta Óbito

Desfecho hospitalarTeste t para comparção de médias: p < 0,001

010

20

30

40

AP

AC

HE

II

Alta Óbito

Desfecho hospitalarTeste t para comparção de médias: p < 0,001

84

Tabela 2. Resultados do modelo de regressão logística simples para avaliar a associação entre

SAPS 3, APACHE II e óbito. Índice prognóstico OR IC95% P valor

SAPS 3 1.06 1.04 – 1.09 < 0.001

APACHE II 1.13 1.08 – 1.19 < 0.001

Figura 2. Gráficos de calibração de SAPS 3 e APACHE II.

0

.15

.3.4

5.6

.75

.9

Ris

co o

bse

rva

do

0 .15 .3 .45 .6 .75 .9Risco estimado

Aparente Ideal

Calibração

0

.15

.3.4

5.6

.75

.9

Ris

co o

bse

rva

do

0 .15 .3 .45 .6 .75 .9Risco estimado

Aparente Ideal

Calibração

85

Tabela 3. Número de pacientes, número observado e número esperado de óbitos, segundo os

grupos (decis das probabilidades estimadas) utilizados no teste da bondade de ajuste (Hosmer-

Lemeshow) para os modelos apresentados na Tabela2. Grupo

N

SAPS

3

Número

observado

de óbitos (%)

Número

esperado

óbitos (%)

HL*

N

APACHE

II

Número

observado

de óbitos (%)

Número

esperado

óbitos (%)

HL*

1 23 3 (13.0) 1.8 (7.8) 0.86 18 0 (0.0) 1.5 (8.1) 1.59

2 14 0 (0.0) 1.5 (10.9) 1.72 25 3 (12.0) 3.0 (12.1) 0.00

3 17 1 (5.9) 2.3 (13.5) 0.84 21 3 (14.3) 3.3 (15.5) 0.02

4 17 2 (11.8) 2.9 (17.3) 0.36 16 4 (25.0) 3.1 (19.3) 0.34

5 17 4 (23.5) 3.8 (22.2) 0.02 15 3 (20.0) 3.5 (23.5) 0.10

6 17 7 (41.2) 4.7 (27.4) 1.62 13 5 (38.5) 3.6 (27.7) 0.75

7 18 8 (44.4) 6.1 (34.0) 0.87 17 8 (47.1) 5.9 (34.7) 1.15

8 18 9 (50.0) 7.8 (43.2) 0.34 15 5 (33.3) 6.4 (42.9) 0.56

9 17 7 (41.2) 9.3 (54.6) 1.24 20 11 (55.0) 10.9 (54.5) 0.00

10 16 11 (68.8) 11.8 (73.8) 0.21 14 10 (71.4) 10.8 (77.4) 0.28

Total 174 52 (29.9) 52.0 (29.9) 8.07 174 52 (29.9) 52.0 (29.9) 4.80 * HL: discrepância relativa entre valor observado e valore esperado em cada grupo; Teste de Hosmer-Lemeshow (SAPS 3):

chi-quadrado = 8.07; graus de liberdade = 8; valor p = 0,427; Teste de Hosmer-Lemeshow (APACHE II): chi-quadrado =

4.80; valor p = 0.779.

Figura 3. Curvas ROC dos índices prognósticos SAPS 3 e APACHE II.

0.0

00.2

50.5

00.7

51.0

0

Sen

sib

ilid

ad

e

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

1-Especificidade

SAPS3: área ROC = 0.768 APACHE2: área ROC = 0.768

Comparação das áreas: p = 0.982

86

Tabela 4. Capacidade discriminatória dos índices prognósticos APACHE II e SAPS 3 Escore N Área IC95%

APACHE II 174 0.768 0.695 - 0.841

SAPS 3 174 0.769 0.693 - 0.844

Figura 4. Distribuição das probabilidades estimadas de óbito, segundo o desfecho hospitalar, obtido

através do ajuste de um modelo de regressão logística simples em que a variável explanatória foi o

SAPS 3 (gráfico do lado direito) ou o APACHE II (gráfico do lado esquerdo).

87

13 Carta de Apresentação

Os idosos têm expressiva utilização dos serviços de saúde, especialmente em UTIs,

onde os escores são amplamente utilizados e fornecem parâmetros para o acompanhamento

clínico e prognóstico dos pacientes. Poucos estudos têm comparado os escores APACHE II e

SAPS 3, sendo menos frequente esta comparação em uma população exclusivamente de

idosos.

Desenvolvemos um estudo que consistiu na comparação entre os escores APACHE II

e SAPS 3 em pacientes idosos internados em unidade de terapia intensiva. Acreditamos tratar-

se de um dos primeiros estudos comparando estes escores em pacientes idosos desenvolvidos

no Brasil.

A concepção e o desenho da pesquisa, assim como a aquisição de dados, análise e

interpretação foram realizados por Lucena, M. V. F., e Lima S. G. O conteúdo científico do

manuscrito foi revisado por Markman Filho, B.

Os resultados desta pesquisa não foram publicados na sua íntegra ou parcialmente,

nem na forma de resumo, na comunidade científica.

Atenciosamente,


88

APÊNDICE C

´ TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(PARA MAIORES DE 18 ANOS OU EMANCIPADOS – Resolução 466/12)

Convidamos o (a) Sr. (a) para participar como voluntário (a) da pesquisa Perfis epidemiológico e

clínico e fatores prognósticos de mortalidade em pacientes idosos internados em unidade de terapia

intensiva, que está sob a responsabilidade do pesquisador Marcos Vinícius Ferraz de Lucena, médico

uteísta, endereço: Rua Santo Elias 450/2002, Espinheiro, CEP 52020090, email: [email protected],

telefones para contato 81-99751899, 81-32416055 (inclusive ligações a cobrar), e está sob a orientação de:

Dr. Brivaldo Markman Filho, médico cardiologista, chefe do serviço de cardiologia HC/UFPE, telefone

para contato: 81-99755461, email: [email protected] e Coorientador Dr. Sandro Gonçalves de

Lima, médico cardiologista, telefone para contato: 81-99757741, email: [email protected].

Este Termo de Consentimento pode conter algumas informações que o/a senhor/a não entenda.

Caso haja alguma dúvida, pergunte à pessoa que está lhe entrevistando, para que o/a senhor/a esteja bem

esclarecido (a) sobre tudo que está sendo explicado. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir,

caso aceite fazer parte do estudo, rubrique as folhas e assine ao final deste documento, que está em duas

vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa o (a) Sr. (a) não será

penalizado (a) de forma alguma. Também garantimos que o (a) Sr. (a) tem o direito de retirar o

consentimento da sua participação em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer penalidade.

Estamos realizando uma pesquisa sobre as características pessoais, clínicas e fatores prognósticos

(que possam contribuir ou influenciar) na mortalidade ou na evolução dos pacientes idosos (com 60 anos e

mais) internados nesta UTI. O objetivo é descrever os fatores mais associados à mortalidade entre idosos,

assim como as características pessoais e clínicas destes pacientes internados na UTI do Hospital das

Clínicas. Será também realizada a comparação entre os sistemas prognósticos APACHE II e SAPS 3

(sistemas que avaliam a gravidade da doença inicial e a mortalidade em curto prazo). Será preenchida uma

ficha de coleta de dados (perguntas sobre o paciente), e os pacientes serão acompanhados durante o

internamento na UTI, até a alta hospitalar ou o óbito. Os riscos relacionam-se à coleta de sangue, como dor,

formação de equimoses (manchas roxas) e hematomas no local da punção. Como a coleta de sangue é

realizada diariamente, faz parte da rotina da UTI, serão colhidos 15 ml (uma colher de sopa) por

profissionais qualificados. Não haverá mudança na rotina da UTI (forma de tratamento, realização de



89

exames, assistência, cuidado, ou acompanhamento). Não estão previstos benefícios diretos. Entretanto,

como benefícios indiretos esta pesquisa nos ajudará a compreender as características pessoais e clínicas,

além dos fatores de mortalidade, dos pacientes internados nesta UTI, para podermos melhorar as ações

realizadas, visando um melhor acompanhamento dos pacientes.

As informações desta pesquisa serão confidenciais e divulgadas apenas em eventos ou publicações

científicas, não havendo identificação dos voluntários, a não ser entre os responsáveis pelo estudo, sendo

assegurado o sigilo sobre a sua participação. Os dados coletados nesta pesquisa (na ficha de coleta de

dados), ficarão armazenados em pasta de arquivo, sob a responsabilidade do pesquisador, no endereço

acima informado, pelo período de 5 anos.

O (a) Sr. (a) não pagará nada para participar desta pesquisa. O (a) Sr. (a) não será remunerado por

participar deste estudo.

Em caso de dúvidas relacionadas aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o Comitê

de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da UFPE no endereço: (Avenida da Engenharia s/n – 1º

andar, sala 4 – Cidade Universitária, Recife-PE, CEP: 50740-600, Tel.: 81-21268588 – email:

[email protected]).

________________________________________________

(assinatura do pesquisador)

CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO VOLUNTÁRIO(A)

Eu, _____________________________________________________________________________,

CPF_____________________________, abaixo assinado, após a leitura (ou a escuta da leitura) deste

documento e de ter tido a oportunidade de conversar e ter esclarecido as minhas dúvidas com o pesquisador

responsável, concordo em participar do estudo Perfis epidemiológico e clínico e fatores prognósticos de

mortalidade em pacientes idosos internados em unidade de terapia intensiva, como voluntário (a). Fui

devidamente informado (a) e esclarecido (a) pelo pesquisador sobre a pesquisa, os procedimentos nela

envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me

garantido que posso retirar o meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer

penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/assistência/tratamento.

Local e data __________________________________________________________

Assinatura do participante _______________________________________________

Ou responsável (Grau de parentesco) ______________________________________

Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e o aceite do voluntário em

participar. (02 testemunhas não ligadas à equipe de pesquisadores):

Nome: _________________________________________________________________________

Assinatura: ______________________________________________________________________

Nome: _________________________________________________________________________

Assinatura:______________________________________________________________________

Impressão

digital

(opcional)

90

APÊNDICE D

CARTA DE ANUÊNCIA

Declaramos, para os devidos fins, que concordamos que o mestrando Marcos Vinícius

Ferraz de Lucena, desenvolva a pesquisa PERFIS EPIDEMIOLÓGICO E CLÍNICO E FATORES

PROGNÓSTICOS DE MORTALIDADE EM PACIENTES IDOSOS INTERNADOS EM UNIDADE

DE TERAPIA INTENSIVA, sob a orientação do Prof. Brivaldo Markman Filho e Co-orientação do

Dr. Sandro Gonçalves de Lima, entre os idosos internados na UTI do Hospital das Clínicas da UFPE,

conforme o protocolo de pesquisa em anexo.

A aceitação está condicionada ao cumprimento por parte do pesquisador dos requisitos da

Resolução 466/12 e suas complementares, comprometendo-se a utilizar os dados e materiais coletados,

exclusivamente para os fins da pesquisa.

Recife, em 05 / 05 / 2014

Dra. Michele Maria Gonçalves de Godoy

Chefe da UTI

91

APÊNDICE E

FICHA DE COLETA DE DADOS

1- Nome: __________________________________________Registro ________________

2- Idade: ______ anos

3- Sexo: masculino feminino

4- Cor da pele: branco não branco

5- Situação conjugal: solteiro casado viúvo separado

6- Escolaridade em anos completos: sem escolaridade fundamental I - 1ª a 4ª série

Fundamental II - 5ª a 8ª série médio superior incompleto superior completo

7- Disfunção orgânica que motivou internação na UTI: neurológica cardiovascular

8- respiratória gastrointestinal renal/metabólica

9- Motivo de admissão na UTI: pós-operatório de alto risco insuficiência respiratória

alteração do nível de consciência choque doença coronariana sepse

distúrbio metabólico pancreatite distúrbio do ritmo cardíaco

hemorragia digestiva outro (qual)_____________________

10- Procedência: centro cirúrgico enfermaria pronto socorro

hemodinâmica outro hospital

11- Tipo de internação: clínica cirúrgica

12- Tipo de cirurgia: de urgência eletiva

13- Ventilação mecânica invasiva: sim não Tempo de VMI em dias:___

14- Traqueostomia: sim não Tempo de traqueostomia em dias:___

15- Uso de vasopressores: sim não

16- Dias de internação hospitalar antes da admissão na UTI: ___

17- Dias de internação na UTI: ___

18- Dias de internação hospitalar: ___ alta óbito

19- Antecedentes pessoais: hipertensão arterial sistêmica (HAS) diabetes melito (DM)

doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) tabagismo alcoolismo

insuficiência hepática insuficiência renal câncer outro(s)

20- APACHE II:____

21- SAPS 3:____

22- Data: / /

23- Glicemia:______

24- Creatinina:______

92

ANEXO A

96

ANEXO B

APACHE - Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation

APACHE II - Atualizado em 1985, utiliza 13 variáveis fisiológicas, o escore

fisiológico agudo, idade e doença crônica. Utiliza uma equação de regressão

logística, transformando os pontos em probabilidade de óbito.

o Crítica - os pontos atribuídos às variáveis foram feitos de forma

arbitrária

Uso:

o Comparar a eficácia de novas drogas

o Comparar o desempenho de UTIs diferentes

o Talvez estabelecer prognóstico no paciente individual na admissão

Escore APACHE II

a) ESCORE FISIOLÓGICO AGUDO

Variáveis fisiológicas +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Temperatura axilar (C) > 41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 < 29,9

Pressão arterial média mmHg >160 139-

159 110-

129 70-109 50-69 < 40

Frequência cardíaca bpm > 180 140-

179 110-

139 70-109 55-69 40-54 < 39

Frequência respiratória

irpm (ventilados ou não) > 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 < 5

Oxigenação A-aDO2

a) FiO2 > 0,5 A-aDO2 >500 350-

499 200-

349 < 200

b) FiO2< 0,5 PaO2 >70 61-70 55-60 < 55

pH Arterial > 7,7 7,6-

7,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15

Sódio sérico (mEq/L) > 180 160-

179 155-

159 150-154 130-149 120-129 111-119 < 110

Potássio sérico (mEq/L) > 7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 < 2,5

Creatinina sérica (mg/dL)

dobrar pontos se IRA > 3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 < 0,6

Hematócrito (%) > 60 50-50,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 < 20

Número de leucócitos > 40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 < 1

Escala de Glasgow para o

coma Escore = (15-escore

atual)

Total do escore fisiológico

agudo

97

Bicarbonato sérico (mEq/L)

(usar se não coletar

gasometria) > 52 41-51,9 32-40,9 22-31,9 18-21,9 15-17,9 < 15

b) PONTOS PARA A IDADE

Pontos 0 2 3 5 6

idade (anos) < 44 45-54 55-64 65-74 > 75

C) PONTOS PARA DOENÇA CRÔNICA

Se o paciente tem uma história de insuficiência grave de órgãos ou é imunocomprometido; assinale pontos como se

segue:

a) Para pacientes não-cirúrgicos ou pós-operatórios de emergência: 5 pontos

b) Para pacientes de pós-orperatórios eletivos: 2 pontos

Definições: a insuficiência de órgão ou o estado de imunodepressão deve ser evidente antes da admissão hospitalar e

deve obedecer o seguinte critério:

Fígado: Cirrose comprovada por biópsia, hipertensão portal documentada; episódios passados de hemorragia

gastrintestinal atribuídos à hipertensão portal; episódios anteriores de insuficiência hepática, encefalopatia ou coma

Cardiovascular: New York Association classe IV

Respiratória: Doença crônica restritiva, obstrutiva ou vascular resultando em grave restrição ao exercício, isto é,

incapaz de subir escadas ou fazer serviços domésticos; hipóxia crônica documentada, hipercapnia, policitemia

secundária, hipertensão pulmonar grave (> 40 mmHg); dependência de prótese ventilatória

Renal: Recebendo diálise cronicamente

Imunocomprometido: Paciente tem recebido terapia que suprime a resistência à infecção, isto é,

imunossupressores, quimioterapia, radioterapia, corticóides cronicamente ou recente em altas doses; doença que é

suficientemente avançada para suprimir a resistência à infecção, isto é, leucemia, linfoma, AIDS

ESCORE APACHE II = A + B + C

Avaliação da mortalidade

Escore

(pontos) Risco de mortalidade

0-4 aproximadamente 4 % não op, 1% pos-op

5-9 aproximadamente 8% não op, 3% pos-op





30-34 aproximadamente 73% ambos

> 35 aproximadamente 85% não op, 88% pos-op

98

Coeficientes

Pacientes não-operatórios

Insuficiência respiratória

Asma/alergia -2,108

DPOC -0,367

SDRA (SARA) -0,215

Parada respiraória -0,168

Aspiração/envenenamento/tóxico -0,142

Embolia pulmonar -0,3120

Infecção 0

Neoplasia 0,891

Insuficiência cardiovascular:

Hipertensão -1,798

Distúrbio do ritmo -1,368

Insuficiência cardíaca congestiva -0,424

Choque hemorrágico/hipovolemia 0,493

Doença coronariana arterial -0,191

Sepse 0,113

Choque cardiogênico -0,259

Aneurisma dissecante torácico ou abdominal 0,731

Parada cardíaca 0

Trauma

Trauma múltiplo -1,228

Trauma craniano -0,517

Neurológico

Desordens convulsivas -0,584

Hemorragia cerebral 0,723

Outras

Overdose de drogas -3,353

Cetoacidose diabética -1,507

Hemorragia gastrintestinal 0,334

IMOS

Metabólico/renal -0,885

Respiratório -0,890

Neurológico -0,759

Cardiovascular 0,470

99

Gastrintestinal 0,501

Pacientes pós-operatórios

Trauma múltiplo -1,684

Admissão devida à doença cardiovascular crônica -1,376

Cirurgia vascular periférica -1,315

Cirurgia cardíaca valvular -1,261

Craniotomia por neoplasia -1,245

Cirurgia renal por neoplasia -1,204

Transplante renal -1,042

Traumatismo craniano -0,955

Cirurgia torácica por neoplasia -0,802

Craniotomia por hemorragia cerebral -0,788

Laminectomia e outras cirurgias da coluna vertebral -0,699

Choque hemorrágico -0,682

Hemorragia gastrintestinal -0,617

Cirurgia gastrintestinal por neoplasia -0,248

Insuficiência respiratória pós-cirurgia -0,140

Perfuração/obstrução abdominal 0,060

Sepse 0,113

Parada cardíaca 0,393

Parada respiratória -0,168

Outros

Cardiovascular - 0,797

Respiratório -0,610

Gastrintestinal -0,613

Metabólico/renal -0,196

Neurológico -1,150

Valor preditivo do APACHE II - Grupos do APACHE II

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

A – 0-4 pontos A – 10-14 pontos A – 20-24 pontos > 30 pontos

B – 5-9 pontos B – 15-19 pontos B – 25 – 29 pontos

100

Erro na coleta de dados do APACHE II

a. Os dados registrados devem ser os piores nas primeiras 24 horas de

UTI. Os erros de coleta de dados podem ser de até 18%

b. Outro problema grave é a omissão de dados, pois se não se dispõe de um

determinado dado deve ser considerado como normal, que induz a um

erro metodológico e uma subestimação da mortalidade.

Recomendações para o uso do APACHE II

a. A determinação do APACHE II somente deverá ser realizada nos

pacientes que permanecerem por, pelo menos, 8 horas na terapia

intensiva

b. Por não se dispor de valores específicos, deverão ser utilizados os

valores descritos por Knaus

c. Os dados do APACHE serão coletados do prontuário do paciente, dos

resultados de exames laboratoriais e colocados em formulário próprio

d. Os dados serão coletados ao final das primeiras 24 horas, sendo o

melhor valor da escala de Glasgow e o pior valor das demais variáveis

e. Nos pacientes sem lesão do SNC e fazendo uso de sedativos e/ou

relaxantes musculares, deverá ser considerado o Glasgow como normal.

f. Para aferição da temperatura sempre se usará temperatura axilar (é

usado a temperatura retal no texto original, mas mudamos, por não ser

a rotina na UTI do HC/UFPE)

101

g. Se faltar algum exame laboratorial deverá ser considerado como normal

h. Se o paciente se encontra em ventilação mecânica por insuficiência

respiratória, seja qual for a causa, assinalar 4 pontos no item frequência

respiratória

i. Para o uso da PaO2 e A-aDO2, deverá ser usada a PaO2 se a FiO2 for

menor que 50, usar a A-aDO2 se for maior que 50

j. Na presença de insuficiência renal aguda a pontuação da creatinina

deverá ser multiplicada por 2

k. Na valorização do estado prévio de saúde, serão assinalados 5 pontos

para pacientes clínicos e em pós-operatório imediato de cirurgia de

emergência e 2 pontos para cirurgias eletivas

102

ANEXO C

SAPS 3 – Simplified Acute Physiology Score 3

103

ANEXO D

Escala de coma de Glasgow

104

ANEXO E

Mar 24 2016 11:32:32:375AM

Dear MD Lucena,

Your submission entitled "PROGNOSTIC FACTORS FOR MORTALITY IN OLDER

PATIENTS HOSPITALIZED IN THE INTENSIVE CARE UNIT" has been assigned the

following manuscript number: CCMED-D-16-00582.

You will be able to check on the progress of your paper by logging on to Editorial Manager as

an author.

http://ccmed.edmgr.com/

Your username is: mvflucena

Your password is: available at this link

Thank you for submitting your work to Critical Care Medicine.

Kind Regards,

Sophie Tosta

Managing Editor

Critical Care Medicine

http://ccmed.edmgr.com/Default.aspx?pg=accountFinder.aspx&firstname=Marcos&lastname=Lucena&[email protected]

105

ANEXO F

Mar 28 2016 09:13:10:264AM

Dear MD Lucena,

Your submission entitled "PROGNOSTIC FACTORS FOR MORTALITY IN OLDER

PATIENTS HOSPITALIZED IN THE INTENSIVE CARE UNIT" has been assigned the

following manuscript number: CCMED-D-16-00598.

You will be able to check on the progress of your paper by logging on to Editorial Manager as

an author.

http://ccmed.edmgr.com/

Your username is: mvflucena

Your password is: available at this link

Thank you for submitting your work to Critical Care Medicine.

Kind Regards,

Sophie Tosta

Managing Editor

Critical Care Medicine

http://ccmed.edmgr.com/Default.aspx?pg=accountFinder.aspx&firstname=Marcos&lastname=Lucena&[email protected]

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