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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO ACADÊMICO DE VITÓRIA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
LAÍS SOUSA BARBOSA
CIRCUNFERÊNCIA DO PESCOÇO COMO INDICADOR ASSOCIADO AO RISCO
CARDIOVASCULAR EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS EM HEMODIÁLISE
Vitória de Santo Antão
2015
LAÍS SOUSA BARBOSA
CIRCUNFERÊNCIA DO PESCOÇO COMO INDICADOR ASSOCIADO AO RISCO
CARDIOVASCULAR EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS EM HEMODIÁLISE
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
ao Colegiado do Curso de Graduação em
Nutrição do Centro Acadêmico de Vitória da
Universidade Federal de Pernambuco em
cumprimento a requisito parcial para obtenção
do grau de Bacharel em Nutrição, sob
orientação do(a) Professor(a) Dr(a) Keila
Fernandes Dourado, e sob Coorientação de
Cláudia Mota dos Santos.
Vitória de Santo Antão
2015
Catalogação na Fonte Sistema de Bibliotecas da UFPE. Biblioteca Setorial do CAV.
Bibliotecária Jaciane Freire Santana, CRB4-2018
B238a Barbosa, Laís Sousa.
Circunferência do pescoço como indicador associado ao risco cardiovascular em pacientes renais crônicos em hemodiálise / Laís Sousa Barbosa. Vitória de Santo Antão: O Autor, 2015.
52 folhas.; il.
Orientadora: Keila Fernandes Dourado. Coorientadora: Cláudia Mota dos Santos
TCC (Graduação) – Universidade Federal de Pernambuco, CAV. Bacharelado em Nutrição, 2015.
Inclui bibliografia.
1. Avaliação Nutricional. 2. Insuficiência Renal Crônica. 3. Diálise renal. 4. Doenças cardiovasculares. I. Dourado, Keila Fernandes (Orientador). II. Santos, Cláudia Mota dos (Coorientador). III. Título.
613.2 CDD (23.ed.) BIBCAV/UFPE-080/2015
FOLHA DE APROVAÇÃO
Nome do aluno(a): Laís Sousa Barbosa
Titulo: Circunferência Do Pescoço Como Indicador Associado Ao Risco Cardiovascular Em
Pacientes Renais Crônicos Em Hemodiálise
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Colegiado do Curso de Graduação em Nutrição
do Centro Acadêmico de Vitória da Universidade Federal de Pernambuco em cumprimento a
requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Nutrição
Data: 20/ 07/2015
Nota:
Banca Examinadora:
Marina de Morais Vasconcelos Petribú
Eduila Maria Couto
Claudia Cabral Mota
AGRADECIMENTOS
- Primeiramente eu agradeço ao meu pai do céu por toda a força e perseverança, sem ele eu não
conseguiria seguir em frente sem desistir do meu sonho.
- Aos meus pais eu agradeço por todo carinho, amor, incentivo, auxílio, paciência. A minha
mãe Rosete eu agradeço por ter me direcionado aos caminhos dos estudos e do amor, sem ela
eu não teria conseguido nada.
- A Professora Keila Dourado eu gostaria de agradecer pela paciência e extrema atenção e
dedicação, sim eu escolhi a melhor orientadora e a mais inteligente, muito obrigada por realizar
esse trabalho comigo e pelo conhecimento proporcionado.
- A todos da equipe do setor de hemodiálise do Hospital Barão de Lucena, especialmente a
enfermeira Nanci que me acolheu e orientou sobre o setor.
- Ao meu namorado Wellington eu agradeço pela paciência, amor, incentivo e ajuda para a
realização da escrita do trabalho. Muito obrigada por você está presente em todos os momento
da minha vida acadêmica.
- Aos pacientes que me receberam com muita gentileza e disponibilidade para a realização do
estudo.
- Aos meus amigos pelo incentivo e ajuda, especialmente, Emerson Santiago pela ajuda na
coleta, Juliana Lins, Fernanda Ribeiro, Gabi que me ajudou na correção final, Weibson pela
ajuda na realização dos bancos de dados e Danilo pela ajuda na procura dos artigos. Muito
obrigada vocês foram essencial na realização do trabalho.
“Seja paciente com tudo o que não está solucionado em seu coração
E procure amar as próprias perguntas
Não procure as respostas que não poderá vivê-las
E o que importa é viver tudo
Viva as perguntas agora....
Talvez gradativamente e sem perceber
Chegue a viver algum dia distante as respostas.”
Rainer Maria Rilke
RESUMO
Os pacientes renais crônicos são mais susceptíveis à doença cardiovascular devido ao próprio
tratamento hemodialítico e aos fatores de risco modificáveis e não modificáveis. Um dos fatores
modificáveis é a obesidade que está presente em 20% a 30% desta população, podendo ser
detectada pelos métodos antropométricos de avaliação nutricional. Um dos métodos de
avaliação nutricional é a circunferência do pescoço que é um método eficaz e simples utilizado
para verificar os fatores associados ao risco cardiovascular. O objetivo deste estudo foi analisar
a CP e sua correlação com outros parâmetros antropométricos associados ao risco
cardiovascular em pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise. O tipo de estudo foi
transversal e foram coletadas as variáveis referentes às condições socioeconômicas, estilo de
vida e antropometria (peso, altura, índice de massa corporal, circunferência da cintura,
circunferência do quadril, circunferência do pescoço, relação cintura-quadril e relação cintura-
estatura). Em relação às características dos pacientes e ao estilo de vida observou-se a baixa
prática de exercícios físicos, um consumo elevado de bebidas alcoólicas e a comorbidade mais
prevalente foi a hipertensão arterial sistêmica. Em relação aos parâmetros antropométricos, os
pacientes renais crônicos apresentaram risco cardiovascular elevado. O estudo analisou 40
pacientes renais crônicos com média de idade de 54,4 ± 14,7 anos, sendo 72,5% do sexo
masculino que realizavam hemodiálise no Hospital Barão de Lucena, Recife-PE. Em relação a
circunferência do pescoço (CP), houve correlação com o índice de massa corporal (IMC)
(p<0,01), a circunferência da cintura (CC) (p<0,01), a Relação cintura-estatura (RCEst)
(p<0,02). O sexo masculino e o nível socioeconômico das classes B e C presentaram associação
positiva com a CP elevada. A CP mostrou-se como um indicador promissor associado ao risco
cardiovascular, uma vez que apresentou correlações positivas com outros indicadores
antropométricos de risco, podendo assim ser recomendado a sua utilização na prática clínica.
Palavras-chave: Insuficiência renal crônica. Diálise. Avaliação nutricional. Doenças
cardiovasculares.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Estágios de critérios da função renal..................................................................16
TABELA 2 - Características gerais e estilo de vida dos pacientes renais crônicos em
hemodiálise atendidos no Hospital Barão de Lucena, Recife-PE, 2015.................................. 30
TABELA 3 – Frequência de pacientes em risco cardiovascular pelos parâmetros
antropométricos avaliados dos pacientes renais crônicos em hemodiálise atendidos no Hospital
Barão de Lucena, Recife - PE, 2015
.................................................................................................................................................. 31
TABELA 4 - Correlação entre à Circunferência do pescoço e os demais parâmetros
antropométricos de risco cardiovascular de pacientes renais crônicos em hemodiálise atendidos
no Hospital Barão de Lucena, Recife PE,
2015...........................................................................................................................................32
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABEP (Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa)
CC (Circunferência da Cintura)
CP (Circunferência do Pescoço)
CT (Colesterol Total)
DCV (Doenças Cardiovasculares)
DEP (Desnutrição Energética Proteica)
DM (Diabetes Mellitus)
DRC (Doença Renal Crônica)
FAV (Fístula Arteriovenosa)
HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica)
HD (Hemodiálise)
HDLc (High Density Lipoprotein Cholesterol)
HVE (Hipertrofia de Ventrículo Esquerdo)
IC (Índice de Conicidade)
IMC (Índice de Massa Corporal)
IRC (Insuficiência Renal Crônica)
IRU (Índice de Resíduos da Ureia)
KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative)
LDLc (Low Density Lipoprotein Cholesterol)
OMS (Organização Mundial de Saúde)
PA (Pressão Arterial)
RCEst (Razão Cintura/Estatura)
RCQ (Razão Cintura/Quadril)
RCV (Risco Cardiovascular)
SBN (Sociedade Brasileira de Nefrologia)
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences)
TCLE (Termo de Consentimento Livre Esclarecido)
TFG (Taxa de Filtração Glomerular)
TG (Triglicerídeo)
WHO (World Health Organization)
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 10
2. OBJETIVOS ........................................................................................................................... 12
2.1 GERAL 12
2.2 ESPECÍFICOS ............................................................................................................................... 12
3. JUSTIFICATIVA ................................................................................................................... 13
4. HIPÓTESE ............................................................................................................................. 14
5. REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................................. 15
5.1. DOENÇA RENAL CRÔNICA ........................................................................................................ 15
5.2. ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE .... 19
5.3. MÉTODOS ANTROPOMÉTRICOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E AVALIAÇÃO DO RISCO
CARDIOVASCULAR PARA PACIENTES EM HEMODIÁLISE ....................................................................... 21
5.4. RISCO CARDIOVASCULAR EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS EM HEMODIÁLISE .................... 23
5.5. A CIRCUNFERÊNCIA DO PESCOÇO COMO INDICADOR ASSOCIADO AO RISCO CARDIOVASCULAR
24
6. METODOLOGIA .................................................................................................................. 26
6.1. DESENHO DO ESTUDO .............................................................................................................. 26
6.3 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE .......................................................................................................... 27
6.4 AVALIAÇÕES SOCIODEMOGRÁFICA E ESTILO DE VIDA ................................................................... 27
6.5 AVALIAÇÕES ANTROPOMÉTRICAS .................................................................................................. 27
6.6 ANALÍSES ESTATÍSTICAS .................................................................................................................. 29
7. RESULTADOS ................................................................................................................................ 30
8. DISCUSSÃO .................................................................................................................................... 33
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................................... 38
REFERÊNCIAS .................................................................................................................................. 39
APÊNDICE A -TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .......................... 49
APÊNDICE B - CARACTERÍSTICAS DE ESTILO DE VIDA .................................................... 50
APÊNDICE C - DADOS ANTROPOMÉTRICOS .......................................................................... 51
ANEXO A - Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da fundação de hematologia
e hemoterapia. ..................................................................................................................................... 52
ANEXO B - Classificação Econômica da População ....................................................................... 53
10
1. INTRODUÇÃO
O aumento das doenças crônicas não transmissíveis e o envelhecimento da população
têm colaborado para a elevação das doenças renais crônicas (DRC) que atualmente são
consideradas um problema de saúde pública (BASTO, et al.,2004).
Na doença renal crônica, a hemodiálise (HD) é o tratamento dialítico mais realizado na
atualidade (SESSO RC,2009). Segundo o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)
realizado no ano de 2013, cerca de 500 milhões de pessoas sofrem de problemas renais e 89,6%
dos pacientes utilizam a HD como tratamento.
Os pacientes que realizam o tratamento hemodialítico possuem maiores riscos de
apresentar doenças cardiovasculares (DCV), que é a principal causa de morbidade e
mortalidade (FRIED, et al,2 005). De acordo com a OMS,2005, os fatores de risco para DCV
são causadores de grande parte dos óbitos e patologias. Esses fatores podem ser divididos em
dois grupos: os modificáveis (BRASIL, 2006) e os não-modificáveis (LANAS et al., 2007). Os
fatores de risco modificáveis incluem o tabagismo, o etilismo, o sedentarismo, a obesidade
(OMS, 2005), a hipertensão arterial sistêmica (HAS) (MARTINS, et al., 2012), o diabetes (DM)
e os fatores de risco tradicionais nos pacientes renais crônicos de hiperfosfatemia frequentes
em pacientes que realizam hemodiálise (SBN,2006) e o hiperpatireodismo secundário presente
em pacientes DRC submetidos a hemodiálise. Os fatores de risco considerados como não-
modificáveis são aqueles de origem genética biológica, como a hereditariedade, o sexo e a idade
(LANAS, et al., 2007). Nos dias de hoje existem dois extremos que podem acometer os
pacientes com DRC a obesidade e a desnutrição.
A obesidade está presente em cerca de 20% a 30% da população em HD, sendo um dos
fatores de risco cardiovascular. Além disso, está associada ao desenvolvimento de doenças
coronarianas e outras patologias como hipertensão, diabetes e dislipidemias. (MARTINS &
CESARINO, 2005). Segundo o estudo realizado por MUTSET et al, (2007), a população com
DRC apresenta semelhança em relação a população geral de acordo com o Índice de Massa
Corporal (IMC), ou seja, conforme o IMC se eleva aumenta o risco de mortalidade.
A avaliação do risco cardiovascular de pacientes renais crônicos pode ser realizada
através da antropometria, que é um método simples e não invasivo (FERREIRA & SICHIERI
2007). Na população geral, achados indicam que a CC elevada e a inadequação em outros
índices, tais como o IMC, razão cintura/quadril (RCQ), e índice de conicidade (IC) (FURTADO
& POLANCZYK, 2007), entre outros, como a RCEst (PITANGA & LESSA 2006), e a
11
circunferência do pescoço (CP) (VALLIAN et al., 2013) podem contribuir para o aumento do
risco de desenvolvimento de DCV.
Recentemente a circunferência do pescoço (CP) está sendo utilizada como uma medida
simples de ser realizada e pode, na prática clínica, ser utilizada como marcador antropométrico
relevante, capaz de estimar o risco cardiovascular. (FRIZON e BOSCAINI,2013).
A CP é um método utilizado para estimar os fatores de risco para doenças
cardiovasculares como diabetes melitus (DM), devido ao aumento da resistência da insulina
(LIMA e GLANER, 2006), HAS e dislipidemias. O aumento da CP favorece o acúmulo de
gordura no interior das artérias carótidas e facilita o aparecimento das DCV). Além disso, foi
observado, que a CP poderá ser um melhor parâmetro de risco quando comparado à gordura da
região visceral (PREIS SR, et al.,2010), devido à região superior do corpo (pescoço) liberar
uma maior quantidade de ácidos graxos livres do que a região visceral, principalmente em
indivíduos obesos. (NIELSEN, et al.,2004)
O estudo de BEN-NOUR e LAOR (2006) verificou a relação entre CP e o risco
cardiovascular em 364 indivíduos (155 homens e 209 mulheres) sem condições médicas
conhecidas e que não estavam recebendo medicamentos, os resultados demonstram a CP mais
elevada no sexo masculino e maior concentração de triglicerídeos no sexo feminino. LIMA e
GLANER(2006) afirmam que a CP aumentada além de elevar a pressão arterial e a
concentração de colesterol, eleva a resistência à insulina dificultando a captação e utilização da
glicose. Além disso, a CP apresentou correlação com a CC e o IMC em ambos os sexos dos
grupos com tolerância normal a glicose ou diabetes tipo 2 no estudo de STABE (2013) realizado
com 1053 adultos (18-60 anos).
O estudo de TIBANA (2012), realizado com 60 mulheres sedentárias no Distrito federal
entre o período de 2010 a 2011, observou que a CP elevada está relacionada diretamente com
a elevação do IMC, CC e glicemia.
Diante do exposto, fazem-se necessários estudos que comparem a CP com outros
parâmetros antropométricos de risco cardiovascular e que viabilizem a CP como indicador em
diferentes populações de risco como no caso dos pacientes renais crônicos em HD. Dessa forma,
a realização do presente estudo, contribui com a discussão sobre a utilidade e eficácia da CP
como ferramenta de avaliação de fatores associados ao risco cardiovascular em pacientes com
DRC em HD.
12
2. OBJETIVOS
2.1 GERAL
Analisar a CP e sua correlação com outros parâmetros antropométricos associados ao
risco cardiovascular em pacientes renais crônicos submetidos à HD.
2.2 ESPECÍFICOS
Caracterizar a amostra quanto ao sexo, idade, comorbidades associadas, condições
socioeconômicas e estilo de vida;
Associar a CP com o sexo, comorbidades associadas, condições socioeconômicas e com
a idade, etilismo, práticas de atividade física e outros fatores de risco cardiovascular;
Correlacionar a CP com os outros parâmetros antropométricos avaliados.
13
3. JUSTIFICATIVA
A CP é um indicador antropométrico promissor e de fácil realização para verificar o
risco cardiovascular em pacientes renais crônicos em HD. Assim, observa-se a necessidade de
estudos com esse novo indicador. Até o momento da realização deste trabalho não foi
encontrado nenhum estudo que avaliou CP em pacientes renais crônicos submetidos a HD.
14
4. HIPÓTESE
A CP apresenta uma boa correlação com os parâmetros antropométricos utilizados para
avaliação da obesidade central e generalizada em pacientes renais crônicos submetidos à HD.
15
5. REVISÃO DE LITERATURA
5.1. DOENÇA RENAL CRÔNICA
O rim é um órgão de grande magnitude na homeostase do organismo, tanto pela
quantidade de funções que exerce, como pela importância dessas funções. Algumas das suas
responsabilidades passam por regular o equilíbrio hidro-eletrolítico, o equilíbrio ácido-base, e
ainda a excreção e reabsorção de metabolitos produzidos no organismo. Os rins produzem ainda
hormônios que regulam a pressão sanguínea sistêmica e a produção de glóbulos vermelhos
(CUNNINGHAM, 2004). Além disso, a função renal permite que o organismo retenha e guarde
as substâncias de que precisa, de acordo com as suas necessidades (como a glicose e os
aminoácidos) (CUNNINGHAM, 2004).
As funções renais são diminuídas pela doença renal crônica (DRC) que progride de
forma variável e irreversível ao longo do tempo, devido a isso as terapias substutivas são
necessárias para a sobrevida dos pacientes (CHEW & DIBARTOLA, 2009).
A DRC é definida pela perda lenta, progressiva e irreversível da função renal causando
danos nos rins ou redução da taxa de filtração glomerular. A DRC é um problema de saúde
pública em todo o mundo e no Brasil a incidência de novos casos cresce em 7% ao ano
(BARROS et al, 2006).
Em 2002, a Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) publicou uma diretriz
sobre um novo conceito de diagnóstico da DRC que é baseada em três componentes, um
anatômico ou estrutural (marcadores de dano renal), um componente funcional e outro
temporal. Com esse novo conceito de diagnóstico, seria portador de DRC qualquer indivíduo
que possua a taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 mL/min/1,73m2 ou a TFG > 60
mL/min/1,73m2 agregado a um dano renal, por exemplo, proteinúria em um tempo igual ou
superior a 3 meses.
Baseado nesta definição, o grupo de trabalho que desenvolveu o KDOQI propôs a
seguinte classificação para a DRC (Figura 1):
16
Figura 1
Kdoqui (2002).
A Diretriz da Condução de Doença Renal Crônica da Sociedade Brasileira de Nefrologia
(2004) classifica esta enfermidade, independentemente do diagnóstico, em seis estágios tendo
como critério o nível da função normal:
Tabela 1. Estágios de critérios da função renal
Estágios Diagnóstico
1.Fase de função renal normal sem lesão
renal:
Grupo de risco para o desenvolvimento da
doença renal crônica (hipertensos, diabéticos,
diabéticos portadores de doença renal
crônica) que ainda não desenvolveram lesão
renal.
2. Fase de lesão com função renal normal As fases iniciais da lesão renal com filtração
glomerular preservada (acima de
90ml\mim\1,73m2).
3. Fase de insuficiência renal funcional ou
leve
Ocorre a perda inicial da função dos rins.
Nesta fase, os níveis de ureia e creatinina
plasmáticos ainda são normais. Os rins
conseguem manter razoável o controle do
meio interno, a filtração glomerular entre 60
e 89 ml\min\1,73m2.
4. Fase de insuficiência renal laboratorial ou
moderada
Sinais e sintomas de uremia estão presentes
de maneira discreta, o paciente mantém-se
clinicamente bem. A avaliação laboratorial
mostra quase sempre níveis elevados de ureia
17
e creatina plasmáticos, a filtração glomerular
compreendido entre 30 e 59 ml\min\1,73m2.
5. Fase de insuficiência renal clinica ou
severa
O paciente apresenta disfunção renal, com
sinais e sintomas marcados de uremia. Dentre
esses, a anemia, a hipertensão arterial, o
edema, a fraqueza e os sintomas digestivos.
A taxa de filtração glomerular está entre 15 a
29ml\min\1,73m2
6. Fase terminal de insuficiência renal
crônica
É a fase onde os rins perderam o controle do
meio interno. Nessa fase, o paciente se
encontra totalmente sintomático e com
tratamentos de depurações artificiais do
sangue (diálise peritoneal, hemodiálise ou
transplante renal). Filtração glomerular
inferior a 15ml\min\1,73m2.
Os tratamentos da DRC são realizados de acordo com os estágios da doença e
capacidade dos rins de realizar a filtração glomerular. No tratamento conservador da DRC são
utilizadas medidas nefroprotetoras para pacientes que apresentem uma ou mais complicações
da doença renal no estágio inicial ou comorbidades associadas (J. BRAS .NEFROL, 2011).
As terapias de substituição renal na DRC, hemodiálise (HD), diálise peritoneal ou até
mesmo transplante, são realizadas em pacientes que atingem o último estágio da filtração
glomerular (NKF-KDOQI, 2012). A hemodiálise é a terapia mais predominante (84,5%) na
DRC (SBN, 2012). O tratamento hemodialítico é o processo de transferência de massa entre o
sangue e o líquido de diálise, modulado por uma membrana semipermeável artificial. Ou seja,
HD é um processo pelo qual um rim artificial (hemodialisador) é usado para depurar o sangue,
mas para isso é necessário um acesso que é feito através de uma pequena cirurgia
(GONÇALVES, et al., 2007).
18
Nessa cirurgia, é feita a ligação interna de uma artéria com uma veia, que recebe o nome
de fístula arteriovenosa (FAV) (RIELLA, et al., 2011). As fístulas são feitas com frequência
próxima ao punho, o que aumenta muito o calibre das veias do antebraço. Se os vasos do
paciente forem muito frágeis um enxerto pode ser cirurgicamente implantado (KRAUSE et al.,
2008).
De acordo com o SIMPOI (2014), há uma expectativa que em setembro de 2015 existam
113.093 pacientes realizando hemodiálise no Brasil. Destes, cerca de 33,8% tinha hipertensão
arterial e 28,5% diabetes mellitus como causa primária da doença renal (SBN, 2013).
No mundo atualmente o número de pessoas recebendo terapia de substituição renal é
estimado em mais de 1,4 milhão, com uma incidência crescente em cerca de 8% ao ano. A
terapia bem sucedida é associada com melhora significativa da sobrevida e qualidade de vida,
além da redução de custos, em comparação com a diálise. Os custos anuais estimados no Brasil
com hemodiálise são em torno de R$ 14.000.000,00 (catorze milhões de reais).
O tratamento hemodialítico é realizado de acordo com a necessidade do paciente, em
média, três vezes por semana por um período de três a cinco horas cada sessão. Essas rotinas
do tratamento muitas vezes causam dificuldades para os pacientes manterem as suas atividades
diárias (RIELLA, 2003). Devido a isso, tanto os pacientes quanto os seus familiares apresentam,
frequentemente processos de ansiedade, cansaço e estresse, alterando sua qualidade de vida
(TAKEMOTO, et al., 2011). Em terapias com hemodiálise que não cobrem o protocolo, os
pacientes correm os riscos de desnutrição por subdiálise (FERRARI, et al., 2013).
A diálise peritoneal é realizada pela introdução de solução salina na cavidade peritoneal
que funciona como um “filtro” natural semipermeável por meio de um cateter (NKF-KDOQI,
2012), A diálise tem como vantagens preservar a função residual dos rins e estabilidade
hemodinâmica (JACOBOWSKI, 2005), esse tratamento é indicado para que o paciente renal
crônico tenha um estilo de vida mais independente e com melhor qualidade de vida.
O transplante renal é um tratamento substitutivo realizado em pacientes com
insuficiência renal crônica que tenha condições de submetesse à cirurgia e não tenha
contraindicações quanto ao uso de medicamentos imunossupressores. Essa modalidade de
terapia substitutiva proporciona melhor qualidade de vida ao paciente, quando bem orientado,
uma vez que proporciona a redução do estresse causado pelo tratamento dialítico, além de
reintegração as suas vidas cotidianas (CAMPUS, 2012).
19
5.2. ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA EM
HEMODIÁLISE
A DRC, seja na fase pré-dialítica ou dialítica, impõe desafios clínicos diretamente
ligados ao estado nutricional. As alterações nutricionais em pacientes em hemodiálise devem
ser diagnosticadas e corrigidas precocemente (SEGALL et al., 2009). A Desnutrição de energia
e proteínas (DEP) é uma condição frequente nos paciente com DRC (ARAÚJO et al., 2006),
sendo um dos principais fatores de morbidade e mortalidade nos pacientes em HD.
Vários são os motivos que podem levar o paciente a desnutrição tais como, a uremia,
que ocorre devido à perda da função exócrina, provocando um estado inflamatório constante
que predispõe a esta condição. Além disso, restrições alimentares, perda de aminoácidos no
período intradialítico, anorexia, intercorrências infecciosas, distúrbios gastrointestinais,
administração de certos medicamentos favorecem anormalidades no perfil nutricional dos
pacientes (ARAÚJO et al., 2006).
O próprio tratamento hemodiálitico tem contribuído para o aparecimento da DEP. Em
cada sessão de hemodiálise são perdidos cerca de 5 a 8g de aminoácidos livres, vitaminas e
peptídeos (HEINZ et al., 2008). As perdas de proteínas durante o procedimento de HD são
pequenas, mas a reutilização dos dialisadores podem resultar em perdas maiores devido ao
aumento da permeabilidade das membranas hidrossolúveis (LASSEUR et al., 2001).
A DEP pode ocorrer em 13% a 51% dos pacientes em HD, dependendo dos critérios
adotados (VEGINE et al., 2011) como raça, comorbidades, idade, doenças cardíacas ou
hepáticas FOUQUE et al (2011) propuseram critérios para identificar o paciente com DRC
portadores de DEP. Quatro critérios nutricionais foram propostos: parâmetros bioquímicos
(nível de albumina sérica < 3,8g\dl; pré albumina sérica <30mg\dl e colesterol total <
100mg\dl); parâmetros corporais (IMC < 23kg\m2, perda de peso não intencional > 5% em 3
meses ou 10% em 6 meses, massa gorda < 10%) parâmetros da massa muscular ,diminuição da
ingestão dietética não intencional (diminuição da ingestão de energia < 25Kcal\kg\dia e\ou <
0,8\kg\dia de proteína nos últimos 2 meses). Os pacientes que apresentarem mais de um item
dos quatro critérios de classificação são considerados portador da DEP.
Na população com DRC a obesidade também está presente onde em 2002 já atingia
25% das pessoas. Assim como observado na população em geral, a prevalência de obesidade
vem aumentando na população com DRC. O IMC tem sido utilizado para verificar o sobrepeso
e obesidade nesses pacientes de modo geral, valores indicativos de sobrepeso e obesidade
avaliados pelo IMC estão presentes em cerca de 50% a 60% dos pacientes na fase não dialítica,
20
40% a 60% dos pacientes em diálise peritoneal e em uma menor proporção nos pacientes em
hemodiálise (20% a 30%) (LASSEUR et al., 2001).
No estudo de TMUTSERT et al., (2007) foram observados por sete anos indivíduos
saudáveis e pacientes que tinham DRC em HD. As mortes por doenças cardiovasculares foram
maiores para o IMC entre 22,5 e 25,0 Kg/m2 em ambas as populações. Também foi observado
nesse trabalho que indivíduos com IMC baixo apresentavam risco de mortalidade duas vezes
maior do que em indivíduos com o IMC na faixa da normalidade. No entanto, foi analisado
nesse estudo que a associação do IMC e mortalidade para pacientes com DRC não foi diferente
em comparação com a população geral.
O excesso de peso possui influência positiva na sobrevida dos pacientes em
hemodiálise, no entanto o aumento do peso deverá ser de massa magra (KALANTAR-ZADEH
et al., 2005), uma vez que a adiposidade, especialmente a gordura visceral, é um fator de risco
cardiovascular para os pacientes renais crônicos, devido a associação com a hipertensão,
diabetes e doenças coronarianas (STRATTA et al., 2007).
Em resumo, o baixo peso parece estar associado a alto risco de morte e o excesso de
peso pode influenciar no risco de doenças cardiovasculares e consequentemente influenciar
também no aumento da mortalidade (BOSSOLA et al., 2010).
O tratamento hemodialítico é responsável por um cotidiano monótono e restrito, e as
atividades físicas e cotidianas se tornam limitadas após o início do tratamento, favorecendo o
sedentarismo e a deficiência funcional, fatores que refletem na qualidade de vida (LAN.
M,2002). A prática de atividade física reduz a morbimortalidade em pacientes renais crônicos
(CHEEMA BS E SINGH MA,2005).
Stack e cols (2005), demonstraram que a prática de exercícios físicos de quatro a cinco
vezes por semana reduziu em cerca de 30% o risco de morte de pacientes fisicamente ativos em
tratamento hemodialítico, quando comparados a pacientes sedentários. De acordo com essas
observações, alguns serviços de nefrologia têm estimulado pacientes renais crônicos a se
exercitarem, tanto no período interdialítico como durante as sessões de HD. A realização da
atividade física reduz a monotonia da HD, além de reduzir a pressão arterial e contribuir para a
melhor qualidade de vida para os pacientes (REBOREDO et al.,2006).
21
5.3. MÉTODOS ANTROPOMÉTRICOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E
AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR PARA PACIENTES EM
HEMODIÁLISE
Conhecer o melhor parâmetro de avaliação nutricional para doentes renais crônicos é
necessário para identificar os pacientes que apresentem o maior risco de complicações
associados ao estado nutricional. Vários parâmetros em conjunto são utilizados para avaliar
adequadamente a condição nutricional dos pacientes com DRC, apesar de existir limitações dos
parâmetros quando utilizado individualmente (VEGINE et al., 2011).
A avaliação nutricional pode ser feita por métodos subjetivos e objetivos (KAMIMURA
et al., 2004). A antropometria é um método objetivo de avaliação nutricional que inclui medidas
simples, práticas, não invasivas, que são utilizadas para avaliar pacientes renais crônicos (NKF-
KDOQI, 2012). O peso corporal é importante para avaliar a desnutrição e as perdas de peso
ponderais graves e estão associadas a elevada morbimortalidade (CHUMLEA et al., 2003;
NKF-KDOQI, 2012). O peso seco é realizado depois da realização da hemodiálise e a partir da
avaliação dos sinais clínicos de hidratação e comportamento da pressão arterial, é um dado
imprescindível para a determinação do volume a ser retirado por ultrafiltrarão (BARBEIRO et
al.,2006).
O índice de massa corporal (IMC) oferece o cálculo relacionando as medidas de peso
corpóreo e de estatura, fundamentado no pressuposto de que toda medida de peso corpóreo que
excede os indicadores de referência deverá fornecer indicativos do excesso de gordura corporal,
no entanto, o IMC não diferencia a composição corporal. Assim, deve-se admitir que o maior
acúmulo de gordura corporal comumente leva a um aumento nas medidas do peso corporal e,
consequentemente, nos valores do IMC (GUEDES, 2006).
O primeiro trabalho que relacionou o IMC com DCV foi realizado por RABKIN et al.
(1977), intitulado “O Estudo de Manitoba”. A pesquisa consistiu no acompanhamento de 26
anos de uma coorte de 3983 homens com idade média de 30,8 anos. Os pesquisadores
verificaram que o IMC foi um excelente preditor de isquemia do miocárdio. Além de estar
relacionado com o desenvolvimento de IAM, IC e morte-súbita.
No estudo de AEKPLAKORN et al., (2006) foi verificado a relação de indicadores
antropométricos com fatores de risco cardiovascular. A amostra foi separada de acordo com o
IMC, verificou-se uma tendência crescente de CT, LDLc, TG, glicemia de jejum e PA com o
aumento do IMC.
22
Além do IMC, existem outros métodos de análise da composição corporal, tais como os
perímetros de partes específicas do corpo. A circunferência da cintura (CC) é um método que
utiliza o perímetro da cintura para avaliar o acúmulo de gordura na região do abdômen. De
acordo com NATIONAL HEART, LUNG, AND BLOOD INSTITUTE et al., (1991) medidas
acima de 102 cm e 88 cm para homens e mulheres, respectivamente, podem aumentar a
probabilidade do desenvolvimento de DCV. Foram classificados como risco para doenças
metabólicas os indivíduos com CC a partir dos seguintes valores: ≥ 94 cm para homens e ≥ 80
cm, para mulheres (COOK,1988)
O índice de conicidade (IC) surgiu na década de 90, para a avaliação da obesidade e
distribuição da gordura corporal, considerando que a obesidade central, em relação à obesidade
de forma geral, apresenta maior associação com as DCV. Este índice é calculado com as
medidas do peso, da estatura e da CC (VALDEZ, 1991).
O IC realizado em indivíduos que apresentam o acúmulo de gordura na região central
do tronco, possuem a forma corporal semelhante a um duplo cone, ou seja, dois cones com a
mesma base, arranjados um sobre o outro; já os indivíduos que possuem menor acúmulo de
gordura na região central apresentariam a forma de um cilindro (PITANGA & LESSA, 2004).
YASMIN e MASCIE-TAYLOR (2000) avaliaram a associação entre diversos
indicadores antropométricos e fatores de risco cardiovascular em uma população de 276
homens e mulheres ingleses, com idade entre 40 e 69 anos. Verificou-se não apenas correlação
positiva do IC com CT e LDLc, em homens e mulheres, e negativa com HDLc, em mulheres,
mas também o IC foi o melhor indicador para associação com fatores de risco cardiovascular.
Para o IC foram adotados os pontos de corte de ≥ 1,25 e ≥ 1,18 para homens e mulheres,
respectivamente, com base no estudo de PITANGA E LESSA (2007).
A RCEst (relação cintura-estatura) é obtida pela razão da CC com a estatura (HAUN et
al., 2009). ASHWELL (2012) apontam que a RCEst é um dos melhores indicadores
antropométricos de risco cardiovascular devido a relação entre CC e obesidade central.
Wakabayashi (2012) estudou a relação entre obesidade e fatores de RCV em 17.791
indivíduos japoneses, com idade entre 35 e 70 anos e verificou que a RCEst elevada aumentou
significativamente a chance de homens e mulheres apresentarem os fatores de RCV. Os pontos
de corte foi de acordo com PITANGA E LESSA (2006), que utilizou para definição de
obesidade abdominal os valores ≥ 0,52 para homens e ≥ 0,53 para mulheres.
A RCQ (relação cintura - quadril) é considerada uma técnica antropométrica tradicional
para verificar obesidade, além disso, existe relatado que a RCQ seria o melhor preditor de
23
fatores de RCV. Em um estudo de base finlandês, que avaliou 1346 indivíduos masculinos por
14 anos, a RCQ e o IMC foram diretamente associados ao desenvolvimento de eventos
coronarianos (LAKKA, 2002). Dentre os pontos de corte estabelecidos para determinar os
valores inadequados de RCQ, o mais utilizado tem sido > 0,8 para o sexo feminino e >1,0 para
o sexo feminino (PEREIRA et al., 1997).
5.4. RISCO CARDIOVASCULAR EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS EM
HEMODIÁLISE
A DCV é uma das principais causas de mortalidade e morbidade na população com
DRC e são responsáveis por mais de 50% das mortes de portadores de insuficiência renal
crônica terminal, principalmente nos que realizam diálise (K/DOQI et al., 2005). Dados
mostram que a DCV nos pacientes com DRC é mais elevada que na população geral (LEVINA
et al, 2003).
Os pacientes com DRC possuem elevada prevalência de coronariopatias (40%) e a
mortalidade se apresenta 10 a 20 vezes superior a população saudável, principalmente naqueles
que estão em programa de hemodiálise, sendo responsável por 50% dos óbitos em pacientes
dialíticos (LEVINA, et al., 2003)
Cerca de 90% dos pacientes com DRC apresentam hipertrofia de ventrículo esquerdo
(HVE), 35% apresentam evidência de doença isquêmica e 20% apresentam piora da
insuficiência cardíaca ou angina após um ano de seguimento (LEVINA et al., 2001).
Considerando os dados do United States Renal Data System de 2001, cerca de 40% dos 4.000
pacientes incidentes em diálise apresentavam a insuficiência cardíaca.
O estudo prospectivo de STACK no ano de 2001 com 432 pacientes apontou que 31%
apresentavam evidência de IC ao início da diálise e 25% daqueles que não tinham IC
desenvolviam este quadro em uma taxa de 7% ao ano.
As doenças coexistentes, tais como diabetes mellitus e hipertensão arterial, que causam
tanto lesão do tecido renal quanto do sistema cardiovascular, elevam a prevalência de DCV nos
pacientes com DRC, além disso existe nessa população uma alta incidência de fatores de risco
tradicionais para DCV, quais sejam dislipidemia, idade avançada e sedentarismo (J.Bras.
Nefrol, 2009).
A hiperfosfatemia é uma condição comum nos pacientes com doença renal crônica,
principalmente naqueles que realizam hemodiálise (WANG AYM, et al.,2004), No Brasil, a
24
prevalência de hiperfosfatemia em 2006, segundo dados do último censo da Sociedade
Brasileira de Nefrologia, foi de 35%(SBN,2006). Estes dados são preocupantes, devido a
hiperfosfatemia está associada ao desenvolvimento de complicações cardiovasculares que são
uma das principais causas de morte nos pacientes em hemodiálise (FINN WF, et al.,2005)
O tratamento da hiperfosfatemia inclui o controle da ingestão de fósforo, do uso
adequado dos quelantes de fósforo e de diálise de boa eficiência (Nerbass FB et al.,2007) .
Sendo assim, o sucesso do tratamento depende muito da motivação e determinação dos
pacientes às modificações dietéticas e ao tratamento medicamentoso.
O hiperparatireoidismo, também é comum nos DRC e aparece precocemente quando a
taxa de filtração glomerular encontra-se entre 60-90 mL/min, como mostrado pelos níveis
séricos aumentados de paratormônio (PTH), anormalidades ósseas ao exame histopatológico e
aumento uniforme das glândulas paratireoides (Fortina F et al.,1999).
5.5. A CIRCUNFERÊNCIA DO PESCOÇO COMO INDICADOR ASSOCIADO AO RISCO
CARDIOVASCULAR
O primeiro estudo que relacionar a circunferência do pescoço (CP) com risco
cardiovascular foi conduzido por LEVINSON et al., (1993). O trabalho teve como objetivo
avaliar características antropométricas de 45 homens, com idade entre 26 e 45 anos, portadores
de apneia obstrutiva do sono, e relacioná-las entre si para avaliar risco CV. A CP foi
positivamente correlacionada com o IMC e a RCQ nesses indivíduos, mostrando indiretamente
sua relação com o risco CV.
SJOSTROM e outros autores (1995) investigaram como diferentes métodos de
avaliação de adiposidade estavam associados a fatores de risco CV em 2450 homens e mulheres
suecos, com idade média de 47 ± 5,8 (Homens) e 47 + 6,0 (Mulheres) anos. Em homens houve
correlação positiva da CP com PAS, e negativa com HDLc; nas mulheres, a CP foi
correlacionada de forma positiva com glicemia de jejum e TG, e negativamente com HDLc. A
CP foi o melhor indicador antropométrico entre os avaliados (CP, circunferência do quadril e
circunferência da coxa).
BEM-NOUN & LAOR (2006) realizaram um estudo para verificar a relação da CP com
fatores de risco para DAC em 578 homens e mulheres israelenses, com média de idade de 47,5
25
± 16,2 (Homens) e 45,8 ± 15,7 (Mulheres) anos. Foram encontrados resultados bastante
satisfatórios em relação à CP: correlação positiva com a pressão arterial (PA), CT, LDLc e
glicemia de jejum, em homens e mulheres, e negativa com HDLc, em mulheres.
No estudo de PREIS et al., (2010) foi encontrado um resultado semelhante ao estudo
anteriormente citado. Foi realizado com 3307 homens e mulheres, norte americanos, com idade
média de 49,8 ± 10,7 (Homens) e 52,1 ± 9,9 (Mulheres) anos, os pesquisadores verificaram
correlação positiva da CP com glicemia de jejum, PA, e negativa com HDLc, em homens; nas
mulheres, correlação positiva com glicemia de jejum, PA, CT e LDLc, e negativa com HDLc;
após ajuste para IMC e adiposidade visceral, a CP ainda apresentou associação com fatores de
risco CV.
TIBANA et al., (2012) realizaram pesquisa na qual o principal objetivo foi comparar e
associar os fatores de risco CV e força muscular relativa em mulheres sedentárias, com valores
de CP distintos. As mulheres com valores mais elevados de CP exibiriam mais fatores de risco
CV e menor força muscular relativa, quando comparadas às mulheres que apresentam valores
menores de CP. A amostra foi composta por 60 brasileiras, com idade ≥ 18 anos. A CP foi
medida com as mulheres eretas, por meio de uma fita métrica colocada logo abaixo da
proeminência da laringe, perpendicular ao eixo do pescoço. Encontrou-se correlação positiva
com a PA; entretanto, não houve correlação com glicemia de jejum, TG e HDLc.
STABE et al., (2013) realizaram o estudo com uma população de 1053 homens e
mulheres brasileiros, com idade média de 42,7 ± 12,1 (H) e 38,1 ± 12,8 (M) anos, os
pesquisadores avaliaram a relação da CP com diversos marcadores associados à síndrome
metabólica. Foi observado que a CP estava positivamente correlacionada com TG e glicemia
de jejum, e negativamente com HDLc, em homens, não havendo correlação com PA e CT; nas
mulheres, houve correlação positiva com PA, glicemia de jejum e CT, e negativa com HDLc.
Além disso, a CP apresentou correlação significativamente positiva com outros indicadores
antropométricos: IMC e CC em homens e mulheres, e RCQ apenas nos homens.
VALLIANOU et al., (2013) conduziram um estudo para determinar a associação da CP
com diversos fatores de risco CV, além de compará-la a outros indicadores antropométricos
que possuem a mesma finalidade. Com uma população de 409 homens e mulheres escoceses,
com idade média de 46 ± 16 anos, os pesquisadores verificaram correlação da CP com todos os
fatores de risco CV analisados [PA, glicemia de jejum, CT, LDLc e TG (positiva) e HDLc
(negativa)], sendo as correlações para TG e HDLc independentes do IMC e da CC.
26
Até o momento da realização desse trabalho não foi encontrado na literatura estudos
avaliando o risco cardiovascular pela CP em pacientes com DRC em tratamento hemodiálitico.
6. METODOLOGIA
6.1. DESENHO DO ESTUDO
O presente estudo foi do tipo longitudinal. Os dados foram coletados no período de abril
a maio de 2015 com 40 pacientes entre homens e mulheres, submetidos ao tratamento de
hemodiálise no Hospital Barão de Lucena localizado na cidade do Recife-PE. O Hospital Barão
de Lucena possui 76 pacientes no setor de hemodiálise, entretanto apenas 40 estavam dentro
dos critérios de elegibilidade. No primeiro contato, o paciente recebeu explicações a respeito
da pesquisa e todo o seu desenvolvimento. Foi lido o TCLE (APÊNDICE A) e somente após
sua assinatura foi iniciada a coleta de dados com a aplicação do questionário sócio-demográfico
(APÊNDICE B). Os demais dados foram coletados no final da sessão de hemodiálise
6.2 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos
da fundação de hematologia e hemoterapia do estado número 37341614.4.0000.5195 de acordo
com a Resolução no 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (ANEXO A).
27
6.3 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
Critérios de inclusão: pacientes renais crônicos de ambos os sexos com idade igual ou superior
a 18 anos.
Critérios de exclusão: pacientes amputados, com presença de edema e ascite, pacientes que
apresentam cateter provisório no pescoço, incapazes de prestar informações e que estivessem
sem acompanhantes.
6.4 AVALIAÇÕES SOCIODEMOGRÁFICA E ESTILO DE VIDA
Para a realização do questionário sócio-demográfico foram utilizados os critérios da
Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) (ANEXO B). Também foram
observados os dados pessoais e de saúde do paciente, assim como as comorbidades presentes
(APÊNDICE B).
Na avaliação do estilo de vida primeiramente foi observado a prática e o tipo de
atividade física de acordo com a Sociedade Brasileira de Hipertensão (2010) que recomenda a
realização de exercícios físicos de intensidade moderada durante 40 a 60 minutos de 3 a 5 vezes
por semana, o consumo de álcool foi categorizado consome e não consome. Quanto ao hábito
de fumar, foram divididos em não fumantes, ex- fumantes e fumantes de acordo com o estudo
de Silva, Sousa e Schargodsky (1998). Foram considerados fumantes aqueles pacientes que
responderam que fumam regularmente pelo menos uma vez por semana ou diariamente durante
o ano; não-fumante, o indivíduo que nunca fumou e que tenha parado de fumar há mais de 10
anos e ex-fumante aquele que não fumou no ano anterior ao estudo, mas que tenha fumado entre
um e dez anos anteriores.
6.5 AVALIAÇÕES ANTROPOMÉTRICAS
Para verificar o estado nutricional, os pacientes foram submetidos às avaliações
antropométricas após a realização da diálise, de acordo com o apêndice C. Foram coletados os
dados do peso, a altura, CC, CQ e CP para os cálculos do IMC, da RCQ, RCEst e o IC.
As avaliações antropométricas foram iniciadas com a medição do peso seco (pós-
dialítico) em quilos utilizando uma balança de marca Welmy. A altura foi medida através de
um estadiômetro de alumínio acoplado a balança, o peso e a altura foram determinados de
28
acordo com a técnica padronizada por LOHMAN, et al., 1988. O diagnóstico do estado
nutricional pelo IMC foi de acordo com os valores indicados pelo World Health Organization
(WHO, 1998), para adultos e segundo a classificação de LIPSCHITZ (1994) para os idosos.
Para a determinação da CC foi utilizada a técnica descrita por LOHMAN, et al., (1988)
utilizando uma fita métrica inelástica, a medida foi realizada com a ausência de roupa na região
de interesse, o paciente estava em posição ereta, com o abdômen e os braços relaxados e as
pernas fechadas. Foi localizado o ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca. Foi
solicitado que o paciente inspire e depois expire, nesse momento foi realizada a medição. O
procedimento foi realizado 02 (duas) vezes. Foram classificados como risco para doenças
metabólicas os indivíduos com CC a partir dos seguintes valores como risco para doenças
metabólicas os indivíduos com CC a partir dos seguintes valores: ≥ 94 cm para homens e ≥ 80
cm, para mulheres (COOK,1988)
Foi realizado a Circunferência do Quadril e para a realização desta medida foi utilizado
uma fita métrica inelástica. O paciente estava em posição ereta, com o abdômen e os braços
relaxados e as pernas fechadas. A fita foi passada em volta do quadril na região glútea mais
elevada.
Após a aferição das circunferências mencionadas nos últimos parágrafos, foi calculada
a relação cintura/quadril (RCQ), a partir da divisão entre a CC e a circunferência do quadril
(LOHMAN et al., 1988). Dentre os pontos de corte estabelecidos e adotado no presente estudo
para determinar os valores inadequados de RCQ, o mais utilizado tem sido > 0,8 para o sexo
feminino e >1,0 para o sexo feminino (PEREIRA et al., 1997).
A RCEst foi obtida pela razão da CC com a estatura (HAUN et al., 2009). O cálculo do
IC foi realizado de acordo com a fórmula abaixo, utilizando o do peso, a estatura e a CC
(VALDEZ, 1991).
Em relação à RCEst foram adotados os pontos de corte obtidos em um estudo brasileiro
de PITANGA E LESSA (2006), que utilizou para definição de obesidade abdominal os valores
≥ 0,52 para homens e ≥ 0,53 para mulheres. Para o IC foram adotados os pontos de corte de ≥
1,25 e ≥ 1,18 para homens e mulheres, respectivamente, com base no estudo de PITANGA
LESSA (2007).
29
A última medida analisada e que determinou a inovação deste estudo foi a CP. Para sua
aferição foi utilizado uma fita métrica inelástica posicionada na altura da cartilagem
cricotireoidea do pescoço do paciente. Em homens com proeminência, a CP foi aferida abaixo
da proeminência. Quanto ao ponto de corte da CP, utilizaram-se valores ≤ 37 cm para ausência
de risco cardiovascular e > 37 cm para risco cardiovascular em homens ou ≤34 cm para ausência
de risco cardiovascular e >34cm para risco cardiovascular em mulheres, conforme o estudo de
BEM-NOUN,et al.,(2001).
Figura 2.
Vasques et al., (2010).
6.6 ANALÍSES ESTATÍSTICAS
A construção do banco de dados foi realizada no Excel 2013 e a análise estatística
realizada no programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, versão 13.02006;
SPSS, Inc, Chicago).
Para análise dos dados foram obtidas distribuições absolutas e percentuais e as medidas
de estatísticas: média, mediana, desvio padrão, valor mínimo e valor máximo (Técnicas de
estatística descritiva). Para a comparação de proporções foi utilizado o teste de Qui-quadrado.
Para a análise de correlação entre as variáveis contínuas utilizou-se o teste de correlação de
Pearson para as variáveis paramétricas e o de Spearman para as não paramétricas. O nível de
significância utilizado no estudo foi de 5%.
30
7. RESULTADOS
Foram avaliados 40 pacientes de 18 a 83 anos com idade média de 54,4 ±14,7 anos,
sendo 72,5% do sexo masculino. Esse número representou 49,3% do total dos pacientes do
programa de HD. A perda amostral foi devido a não inclusão nos critérios de elegibilidade
estabelecidos, ou seja, a utilização do cateter na região do pescoço em 30 pacientes, 3
cadeirantes e 8 internados na UTI.
A tabela 2 apresenta as características gerais e estilo de vida dos estudados, onde se
destacam a hipertensão arterial sistêmica como a comorbidade mais prevalente, abaixa prática
de atividade física e um elevado consumo de bebidas alcoólicas.
Tabela 2. Características gerais e estilo de vida dos pacientes renais crônicos em hemodiálise
atendidos no Hospital Barão de Lucena, Recife - PE, 2015.
DM: diabetes mellitus; HAS: hipertensão arterial sistêmica
Variáveis %
Sexo
Masculino 72,5
Feminino 27,5
Tempo de hemodiálise
< 1 ano 27,5
> 1ano 72,5
Comorbidades
DM 17,5
HAS 57,5
DM +HAS 25
Atividade física
Praticante 17,5
Não praticante 82,5
Etilismo
Sim 72,5
Não 27,5
Tabagismo
Sim 37,5
Não 62,5
31
Na tabela 3 encontra-se a frequência de pacientes em risco cardiovascular pelos
diferentes parâmetros antropométricos avaliados. Observa-se que 40% dos pacientes
apresentaram sobrepeso/obesidade pelo IMC e percentual elevado de RCV por todos os
indicadores. O indicador que apresentou menor prevalência de RCV foi a RCQ com 47,5% dos
estudados.
Tabela 3. Frequência de pacientes em risco cardiovascular pelos parâmetros antropométricos
avaliados dos pacientes renais crônicos em hemodiálise atendidos no Hospital Barão de Lucena,
Recife - PE, 2015.
IMC: Índice de massa corporal; CC: Circunferência da cintura; RCQ: Razão cintura/quadril; RCEst: Razão
cintura/ estatura; IC: índice conicidade; CP: Circunferência do pescoço.
Variáveis %
CC
Com RCV 57,5
Sem RCV 42,5
RCQ
Com RCV 47,5
Sem RCV 52,5
RCEst
Com RCV 65
Sem RCV 35
IC
Com RCV 80
Sem RCV 20
CP
Com RCV 55
Sem RCV 45
32
A correlação da CP com as demais variáveis antropométricas da pesquisa está
sintetizada na tabela 3. Foram observadas correlações significativas da CP com o IMC (p<0,01),
CC (p<0,01), RCEst (p<0,02).
Tabela 4. Correlação entre à Circunferência do pescoço e os demais parâmetros
antropométricos avaliados de pacientes renais crônicos em hemodiálise atendidos no Hospital
Barão de Lucena, Recife - PE, 2015.
(*) Teste de Pearson (**) Teste de Spearman; IMC: Índice de massa corporal; CC: Circunferência da cintura;
RCQ: Razão cintura/quadril; RCEst: Razão cintura/ estatura; IC: índice conicidade.
A CP apresentou associação com nível socioeconômico, onde a maior prevalência de
risco cardiovascular pela CP foi detectada nos indivíduos das classes B e C em comparação as
classes D e E (p< 0,05). A CP também apresentou associação com o sexo, na qual temos uma
maior prevalência de risco no sexo masculino (p< 0,05).
Variáveis Coeficiente de correlação
R P
CC 0,649 < 0,01*
RCQ 0,434 0,06**
RCEst 0,479 < 0,02*
IC 0,277 0,084*
33
8. DISCUSSÃO
A DRC é considerada a grande epidemia deste milênio e acomete a população na fase
mais produtiva da vida. A sociedade brasileira de nefrologia (SBN, 2012) verificou que existem
92.091 pacientes em tratamento dialítico. De acordo com Simpoi (2014), há uma expectativa
que em setembro de 2015 existam 113.093 pacientes realizando hemodiálise no Brasil.
No presente estudo, cerca de 72,5% dos pacientes renais crônicos eram do sexo
masculino com média de idade de 55,0 ±16 anos, assim como, a análise da Sociedade Brasileira
de Nefrologia (2012), em que cerca de 57% dos pacientes em tratamento de terapia substitutiva
por hemodiálise no Brasil eram do sexo masculino. A prevalência da DRC nos homens ocorre
devido à maior incidência das doenças crônicas (BRASIL, 2008). Em adição, pesquisas
realizadas por Godinho TM (2006) sobre o perfil dos pacientes em tratamento dialítico
atendidos em um hospital público de Salvador/BA, relataram maior prevalência de DRC em
indivíduos com média de idade de 55,0 ±16 anos. Essa tendência foi encontrada no presente
estudo.
Com relação ao tempo de hemodiálise, verificou-se que 72,5% dos pacientes estavam
realizando o tratamento a mais de um ano. É observado que o longo tempo de hemodiálise pode
provocar incapacidades físicas, emocionais e sociais e outras comorbidades podem progredir
nos pacientes (KASUMOTA et al.,2009). O estudo de Oliveira et al., (2015) verificou que
84,1% dos pacientes em hemodiálise estavam a mais de um ano realizando o tratamento
dialítico.
As comorbidades associadas que prevaleceram no presente estudo foram HAS e DM.
De acordo com Sesso et al., (2012) a HAS e DM são as principais doenças de base da DRC no
Brasil e estão presentes em quase metade dos indivíduos que estão em tratamento dialítico. A
HAS apresentou-se como a comorbidade de maior prevalência nos pacientes renais crônicos
estudados. Achados semelhantes foram encontrados no estudo de Godinho et al., (2006) que
descreveu o perfil dos pacientes que iniciaram hemodiálise onde foi observado a prevalência
de HAS em 81% dos participantes estudados.
Não foi observado no estudo a associação da CP com a prevalência da HAS e DM.
Entretanto o estudo de Tibana et al., (2012) verificou a associação da CP com a HAS em
mulheres sedentárias, já no estudo de Preis et al., (2010) realizado com diabéticos tipo 2 e não
diabéticos, foi observado que além da HAS, a DM também apresentou associação com a CP.
34
Quanto ao estilo de vida, foi observado no estudo de Reboredo et al., (2007) que, os
pacientes renais crônicos em hemodiálise possuíam diminuição da capacidade funcional, diante
disso, a atividade física é reduzida nesses pacientes, chegando a 75% a menos para pacientes
em estágio dialítico, quando comparados à população que não tem DRC (MANSUR et al,
2007). Essa tendência foi encontrada no presente estudo, uma vez que boa parte da amostra não
realiza atividades físicas. Segundo Knap et al., (2005), realizar exercícios físicos no processo
de tratamento hemodiálitico melhora a tolerância ao esforço físico e a qualidade de vida dos
pacientes, além de melhorar a efetividade da diálise.
Foi observado pelo estudo em questão um maior consumo de bebidas alcoólicas nos
pacientes renais crônicos e um menor percentual de tabagismo. Segundo Mendonça e Lima
(2008), o tabagismo e o etilismo estão relacionados à doenças de base da DRC, como a
hipertensão arterial e o diabetes, responsáveis por 66,5% dos casos estudados. Contrariamente
ao encontrado no presente estudo, em um estudo transversal realizado por Rosana e cols.,
(2011) com 36 pacientes renais crônicos em tratamento dialítico, foi observado quanto ao
consumo de bebidas alcoólicas que a grande maioria (93,8%) dos participantes não consumia
nenhum tipo de bebida alcoólica. Enquanto que no estudo de Barbosa et al., (2006) que
envolveu 102 pacientes que iniciaram tratamento dialítico em hospital universitário de São
Paulo, onde 80,4% dos pacientes referiram não ingerir nenhum tipo de bebida alcoólica.
A obesidade tem crescido em proporções epidêmicas no mundo e essa tendência está
atingindo a população renal crônica, assim como foi observado no presente estudo em que os
pacientes renais crônicos apresentaram elevada incidência de sobrepeso/obesidade. O estudo
de Stratta et al., (2007) observou que a adiposidade, especialmente a gordura visceral, tem sido
observada como um fator de RCV, além disso esse excesso de peso tem contribuído para o
aumento de HAS, DM e doenças coronarianas.
Em relação aos parâmetros antropométricos associados ao risco cardiovascular, foi
observado nos pacientes renais crônicos do estudo em questão valores elevados de IMC, CC,
IC, RCEst e CP. No estudo de Soares et al., (2013), realizado com 36 pacientes do sexo
masculino em duas clínicas de hemodiálise de Goiânia foi observado pelo IMC que 65% dos
pacientes eram eutróficos e 30% da amostra possuía excesso de peso. No estudo de Franco et
al., (2014) realizado com 66 pacientes que realizam hemodiálise em uma clínica de doenças
renais, situada em Curitiba (PR), de acordo com o IMC foi observado que 41,4% da população
estudada se situou na faixa de sobrepeso tanto para o sexo masculino quanto para o feminino.
Foi encontrado resultado semelhante no presente estudo em que ocorreu alta prevalência do
35
excesso de peso e obesidade, de acordo com o IMC elevado em pacientes que realizam a
hemodiálise. Estes resultados podem ser explicados pela considerada inatividade física
observada nesta população. Muitos dos pacientes em terapia dialítica são fisicamente inativos
por razões como fadiga, anemia, doenças esquelético-musculares, dificuldade de locomoção e
fatores psicológicos (CARDOZO; VIEIRA; CAMPANELLA, 2006).
Em um estudo transversal com 344 pacientes realizado por Freitas et al., (2013), foi
verificado os fatores associados a obesidade abdominal em pacientes em HD pelo indicador CC
onde pode-se observar que 44,77% da amostra apresentava valores elevados. Em relação ao IC,
o estudo de Schneider et al., (2014), que teve como objetivo investigar associações do
percentual de gordura corporal e do IC em pacientes que realizam hemodiálise, observou um
aumento do excesso de peso e obesidade nessa população, e verificou que o percentual de
gordura corporal elevado está diretamente associado a valores do índice de conicidade elevados.
No estudo de Wakabayashi (2012) foi determinado a relação entre obesidade e fatores
de risco CV. A amostra foi composta por 17.791 indivíduos japoneses, com idade entre 35 e 70
anos. Wakabayashi verificou que a RCEst elevada aumentou significativamente a chance de
homens e mulheres apresentarem os fatores de RCV. O estudo transversal realizado por Lin,
Chih-Hsueh et al., (2007) realizado com pacientes renais crônicos observou que a RCEst foi o
melhor índice de obesidade associado com a DRC.
O indicador associado ao risco cardiovascular analisado que apresentou menor
percentual de RCV foi a RCQ. Contrariamente, no estudo de Luciano e Toigo, et al., (2014)
realizado com 30 pacientes que apresentaram algum evento cardíaco, foi observado que cerca
73,3% dos indivíduos possuíam a RCQ aumentada.
Em relação a CP o estudo de Frizon e Boscaini (2013), que analisou a CP com o RCV
e consumo alimentar, realizado com 155 adultos e observou que 54,8% da amostra apresentava
a CP aumentada. A CP e a frequência de fatores para o risco cardiovascular está diretamente
associada a hipertensão, a diabetes, as dislipidemias, ao IMC, ao CC e a RCQ aumentada. Os
autores concluíram que, a CP é um bom marcador antropométrico associado ao risco
cardiovascular.
No estudo de Stabe C. et al., (2013) realizado em 306 indivíduos com diabetes tipo 2,
demonstraram correlação positiva da CP com IMC e CC elevado em homens e mulheres.
Similarmente, no presente estudo também houve correlação da CP com o IMC e CC. Ben-Noun
e Laor (2006) analisaram a relação entre CP e alterações nos fatores de risco cardiovascular e
também observaram que o aumento da CP está correlacionado ao aumento do IMC e CC em
36
homens e mulheres Em relação a RCEst, o estudo de Adume et al. (2013) realizado com 71
participantes saudáveis correlacionou a CP com outros índices de adiposidade e verificou que
a CP está fortemente correlacionada com a RCQ e fracamente com a RCEst. Esses dados da
literatura foram contrários ao presente estudo onde a RCEst apresentou correlação com a CP e
a RCQ não apresentou resultados satisfatório em relação a CP.
No atual estudo não foi encontrado a associação da CP com a RCQ e o IC. Isso deverá
ter ocorrido devido a CP verificar apenas a parte superior do corpo, diferentemente dos outros
indicadores que verifica a gordura de uma forma mais central, Contrariamente, no estudo
pioneiro feito por Levinson et al., (1993) que relacionou a CP com risco cardiovascular,
realizado com 45 homens portadores de apneia obstrutiva do sono, houve correlação positiva
entre a CP com o IMC e o RCQ, mostrando a sua relação com RCV. O estudo de Ben- Nour e
Laor (2003), que verificou a relação da circunferência do pescoço com outros fatores de risco
cardiovascular em 561 indivíduos de uma clínica de saúde da família que não tiveram as
patologias identificadas, observou significativa correlação entre a CP e a RCQ (homens, r 0.56;
Mulheres, r 0,63; cada, p 0,0001).
Com relação ao IC o estudo transversal de Christmann et al., (2014) analisou o perfil de
risco cardiovascular e o estado nutricional de 45 idosos. Foi observado que houve associação
significativa entre o IC, a CP com o estado nutricional de sobrepeso/ obesidade. Os indivíduos
com o IC aumentado também apresentaram maior elevação na CC, que poderá levar o
desenvolvimento de doenças cardiovasculares.
No estudo de Frizon e Boscaini (2013), que analisou a associação da CP com o RCV,
foi observado que no sexo masculino a CP elevada representou 86,7% dos indivíduos, em
relação ao sexo feminino apenas 41,8% da amostra apresentou a CP aumentada. Tais resultados
confirmam os encontrados no presente estudo em que a CP apresentou associação com o sexo,
onde temos uma maior prevalência de risco no sexo masculino em comparação ao feminino. O
estudo de Frizon e Boscaini (2013) também demostrou maior prevalência da elevação da CP
nas classes economicamente favorecidas, assim como no atual estudo, onde a maior prevalência
de risco cardiovascular pela CP foi detectada nos indivíduos da classe B e C em relação a D e
E.
37
Nos pacientes renais crônicos a retenção de líquidos é comum, devido a isso, os
parâmetros antropométricos de avaliação nutricional podem ser subestimados, no entanto a CP
é um bom indicador de risco cardiovascular nos pacientes renais crônicos devido a sua
facilidade de realização até mesmo no momento da hemodiálise (VALENZUELA et al.,2003).
No entanto a realização da CP nos pacientes renais crônicas em hemodiálise foi limitada no
presente estudo devido a utilização por vários meses do cateter do pescoço no início do
tratamento.
No estudo em questão a CP se mostrou como um bom indicador associado ao risco
cardiovascular por ser de baixo custo, fácil aferição e apresentar correlação positiva com outros
indicadores utilizados rotineiramente na determinação de risco cardiovascular podendo assim
ser recomendado a sua utilização na prática clínica, entretanto até o momento não há outros
estudos referentes a circunferência do pescoço como indicador associado ao risco
cardiovascular em pacientes renais crônicos em hemodiálise. Devido a isso, mais estudos são
necessários para se avaliar a real eficácia do indicador na determinação do risco cardiovascular
em tais pacientes.
38
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS
- A comorbidade mais prevalente na população estudada foi a hipertensão arterial sistêmica.
Observou-se também a baixa prática de atividade física e um elevado consumo de bebidas
alcoólicas condizente com os achados de outros estudos.
- Um número elevado de pacientes com sobrepeso/obesidade pelo IMC e o percentual elevado
de RCV por todos os indicadores foram achados importantes do presente trabalho e relevante
para implantação de estratégias de intervenção o mais precoce possível.
- A CP parece ser um indicador associado ao risco cardiovascular promissor para pacientes
renais crônicos que realizam hemodiálise, uma vez que apresentou correlações significativas
com parâmetros antropométricos associados ao risco cardiovascular reconhecidamente
utilizados na literatura. Além disso, é um parâmetro fácil de ser realizado e pode ser verificado
nos pacientes durante a realização da hemodiálise, isso o diferencia dos demais parâmetros de
RCV.
- Pode-se observar também que valores elevados de CP parece associar-se a condição
socioeconômica das classes B e C em relação as classes D, E e ao sexo masculino.
- As limitações do presente estudo foi a presença do cateter provisório no pescoço dos pacientes
que não permite a realização da CP.
- Por não haver até o momento trabalhos envolvendo esse indicador na população estudada,
mais estudos são necessários para comprovar a real eficácia da CP como indicador
antropométrico associado ao risco cardiovascular em pacientes renais crônicos em tratamento
hemodiálitico. A realização de novos estudos também se torna interessante para propor um
ponto de corte da CP para os pacientes renais crônicos.
39
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49
APÊNDICE A -TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O presente projeto intitulado CIRCUNFERÊNCIA DO PESCOÇO COMO
INDCADOR DE RISCO CARDIOVASCULAR EM PACIÊNTES RENAS CRÔNICOS
EM HEMODIÁLISE, desenvolvido por docentes do Centro Acadêmico de Vitória da
Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) tem como objetivo avaliar o risco cardiovascular
de pacientes em tratamento de hemodiálise atendidos no Hospital Barão de Lucena, Recife -
PE.
A sua participação no projeto é voluntária e, portanto, você não é obrigado (a) a fornecer
as informações e/ ou colaborar com os procedimentos de avaliação nutricional (exemplo:
aferição do peso e altura) solicitadas pela equipe do projeto. Caso decida não participar do
estudo não sofrerá nenhum dano. Esclarecemos que a qualquer tempo você poderá ter acesso
às informações, inclusive para dirimir eventuais dúvidas. Você também tem a liberdade de
retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do projeto, sem que isto
lhe traga prejuízo de qualquer natureza. Será mantido o anonimato e salvaguardada a
confidencialidade, sigilo e privacidade das informações e da pessoa. Os riscos na participação
do projeto serão mínimos como o possível constrangimento no momento das avaliações
antropométricas. Como benefícios você receberá sua avaliação nutricional completa e as
devidas orientações nutricionais necessárias. Solicito a sua autorização para publicação dos
resultados deste projeto. Para esclarecimentos de qualquer dúvida ligar para a pesquisadora
responsável, Keila Fernandes Dourado – Fone: 081 96469948.
Declaro que após convenientemente esclarecido (a) pela equipe do projeto e ter
entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente estudo e que autorizo a
divulgação das informações que prestarei.
50
____________________________
Assinatura do entrevistado
__________________________ ___________________________
Assinatura da testemunha 1 Assinatura da testemunha 2
_________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
APÊNDICE B - CARACTERÍSTICAS DE ESTILO DE VIDA
Data da coleta: ____/_____/_____
• Dados Pessoais
1.1. Nome completo: ______________________________________________________
1.2. N° do prontuário: ______________________;
1.3. Data de nascimento: ____ / ____ / ____ Idade: _____ Sexo: (F) (M)
• Dados de Saúde
2.1. Data de admissão na HD ____ / ____ / ____.
2.2. Diagnóstico Clínico:___________________________
2.3. Tempo da Hemodiálise: _______________________
2.5. Comorbidades:
• ( ) Diabetes
• ( ) Hipertensão Arterial
• ( ) Hipotensão Arterial
• ( ) Dislipidemia
• ( ) Hipoglicemia
51
• ( ) Obesidade
• ( ) Doenças cardiovasculares
• ( ) Outra (Qual? _______________________________________________)
3. O (a) Sr. (a) pratica atividade física? Sim ( ) Não ( )
4. O (a) Sr. (a) ingere bebida alcoólica?
• ( ) Consome
• ( ) Não consome
6. O (a) Sr. (a) fuma?
• ( ) Não, nunca fumei
• ( ) Ex-fumante.( Paro há mais de 10 anos)
• ( ) Fumante
APÊNDICE C - DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso atual seco (kg): Altura (m): IMC: IC:
Peso Habitual (kg): CP: CC: RCQ:
RCEst:
52
ANEXO A - Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da
fundação de hematologia e hemoterapia.
53
ANEXO B - Classificação Econômica da População
54