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Universidade Federal de Mato Grosso Instituto de Saúde Coletiva
Análise da triagem auditiva de crianças atendidas em um hospital público do Estado de Mato Grosso, no
período de 2008-2010
Martha Takishima
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientadora: Profa. Dra. Olga Akiko Takano Co-Orientadora: Profa. Dra. Sandra Coenga de Souza
Cuiabá
2011
Análise da triagem auditiva de crianças atendidas em um hospital público do Estado de Mato Grosso, no
período de 2008-2010
Martha Takishima
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientadora: Profa. Dra. Olga Akiko Takano Co-Orientadora: Profa. Dra. Sandra Coenga de Souza
Cuiabá
2011
Dedico, com imensa saudade no coração, à Batiam, exemplo de força, coragem e
perseverança...
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao grande Mestre pela oportunidade de aprender, por ter permitido
que eu concluísse mais essa etapa, por ter me dado ânimo para não desistir, e forças
para superar as dificuldades que se colocaram no meu caminho.
À minha família pelo carinho, compreensão, incentivo, apoio, demonstrando
sempre amor verdadeiro.
Ao meu marido, Ricardo, pelo amor, dedicação e paciência.
Aos meus pais, Umilton e Setuco, pelo incentivo, por me apoiarem e
proporcionarem momentos de tranquilidade para os meus estudos, tornando-os
menos árduos.
Aos meus filhos, Stella e José Ricardo, pela compreensão na minha ausência
e pela alegria na minha presença.
À Nathalia, minha irmã, pela demonstração de fraternidade verdadeira.
Ao Tico e Ivanise, que nos deram tanta alegria trazendo ao mundo o Helinho.
Às minhas Orientadoras, Olga Akiko Takano e Sandra Coenga de Souza, que
além do ensino acadêmico, ensinaram-me grandes lições: dedicação, ética e amor na
missão de ensinar.
Ao Prof. Dr. Arturo Alejandro Zavala Zavala, pela demonstração de
paciência, dedicação na arte de ensinar, competência profissional, amizade e
gentileza com as pessoas.
A toda equipe do Hospital Universitário Júlio Muller pelo apoio no
desenvolvimento desta pesquisa.
À otorrinolaringologista Dra. Cynthia Castilho Moreno que apoiou esta causa
sem medir esforços na avaliação dos pacientes encaminhados.
À assistente social Zenaide Dantas Silva pelo carinho com os pacientes e pelo
empenho em auxiliar na execução deste trabalho.
À FAPEMAT – Fundação de Amparo à Pesquisa do Mato Grosso, pelo
financiamento sem o qual este projeto de pesquisa não se teria tornado realidade;
Edital PPSUS-MT 2006/FAPEMAT – Nº 010/2006, de “Apoio a Projetos de
Pesquisa para o SUS”, Processo 10037593/2006.
À CAPES pelo apoio por meio de Bolsa de Estudo.
Ao Programa de Saúde Coletiva, pela viabilização deste Mestrado.
Aos Professores do Instituto de Saúde Coletiva, pelos momentos de
crescimento.
Aos Professores constituintes da banca de defesa, pelas contribuições e
disposição em ensinar.
À Arituza Marques, Janaína Alexssandra Silva Magalhães, Déborah Alves e
Marisol Duarte pela amizade.
Aos pacientes, meu carinho, respeito, e gratidão hoje e sempre.
Resumo
Introdução - A Organização Mundial de Saúde estimou que em 2005, aproximadamente 278 milhões de pessoas no mundo apresentavam perda auditiva, condição que apresenta alto impacto social, econômico e individual. Objetivo - Analisar a triagem auditiva de crianças de zero a seis meses de idade atendidas em um hospital público do Estado de Mato Grosso. Método - Estudo transversal de crianças de até seis meses de idade, atendidas no Serviço de Triagem Auditiva do Hospital Universitário Júlio Müller, entre março de 2008 a fevereiro de 2010. A triagem auditiva foi realizada através de emissões otoacústicas evocadas transientes e reflexo cócleo-palpebral. Foram consideradas como resultado falha as crianças que não passaram no teste e reteste. A variável dependente foi a presença de “falha” e as variáveis independentes foram os indicadores de risco propostos pelo JCIH e USPSTF.
Na análise estatística bivariada utilizou-se o teste do χ2 corrigido com Yates, α=5%. Variáveis com p<0,20 entraram no modelo de regressão logística bivariada forward likelihood-ratio utilizando o pacote estatístico SPSS. Resultados - A população final foi constituída por 2.271 crianças, com uma prevalência de 3,96% de falhas. A maioria era do sexo masculino (51,61%), nasceu de parto cesárea (88,02%) e cerca de um quinto eram filhos de mães adolescentes. Das crianças triadas, cerca de um quinto (19,64%) apresentava pelo menos um indicador de risco, sendo internação em UTI Neonatal o mais frequente (12,29%). Encontrou-se associação significante entre as crianças que falharam com renda abaixo da linha de pobreza (critério brasileiro, p=0,03) e escolaridade materna (p=0,03). A presença de pelo menos um indicador de risco mostrou uma razão de prevalência 2,86 maior entre as crianças que apresentaram falhas nos testes de triagem auditiva (p<0,00). Os indicadores associados com falha (p<0,05) foram: internação em UTI Neonatal, uso de ototóxicos, infecção pós-natal, uso de ventilação mecânica, uso de exsanguineotransfusão e presença de sinais sindrômicos. Após análise de regressão logística, permaneceram no modelo final os indicadores: presença de sinais sindrômicos (OR=5,38, p=0,00), exsanguineotransfusão (OR=2,99, p=0,02) e infecção pós-natal (OR=2,04, p=0,00). Conclusões - A média de idade dos pacientes triados foi acima do recomendado (52,32 dias de vida), a maioria era do sexo masculino, nascidas a termo, com peso normal e sem anóxia no 5º minuto. Os três indicadores de risco significantes nesta população foram a presença de sinais sindrômicos, exsanguineotransfusão e infecção pós-natal. O fato de quase metade das crianças que falharam nos testes estarem abaixo da linha de pobreza indica a necessidade de medidas implementadoras para que a triagem, diagnóstico e tratamento da deficiência auditiva ocorram antes dos seis meses de vida, evitando o atraso no desenvolvimento, principalmente da linguagem.
Descritores: perda auditiva, epidemiologia, triagem
Abstract
Introduction - The World Health Organization estimated that in 2005 approximately 278 million people worldwide had hearing impairment, a condition that has a high impact social, economic and individual. Objective - To assess the hearing screening of children aged zero to six months of age treated at a hospital in the state of Mato Grosso. Methods - Cross-sectional study of children up to six months old, assisted at the Hearing Screening Júlio Müller University Hospital between March 2008 and February 2010. Hearing screening was performed by transient evoked otoacoustic emissions and auropalpebral reflex. It was considered refer as result children who failed the test and retest. The dependent variable was the presence of "failure" and the independent variables were risk indicators proposed by JCIH (2007) and USPSTF (2008). In bivariate statistical analysis, when GL=1, was made χ2 with Yates correction, α=5%. Variables with p<0.20 entered the logistic regression model bivariate logistic regression forward likelihood-ratio analysis, using the statistical package SPSS, v. 17.0. Results - The final population consisted of 2,271 children, the prevalence of refer was 3.96% (n=90/2,271). The majority were male (51.61%) were born of cesarean section (88.02%) and about a fifth were children of teenage mothers. Of the children screened, one fifth (19.64%) had at least one risk factor, being hospitalized in the NICU more frequent (12.29%). It was found significant association between the children who failed with income below the poverty line (Brazilian criterion, p=0.03) and maternal education (p=0.03). The presence of at least one risk indicators showed a prevalence ratio 2.86 higher among children who have failed in the hearing screening tests. The indicators associated with failure (p<0.05) were admission to neonatal ICU, use of ototoxic postnatal infection, mechanical ventilation, use of exchange transfusion and syndromic signs. After the logistic regression, the final model were: presence of syndromic signs (OR=5.38, p=0.00), exchange transfusions (OR=2.99, p=0.02) and postnatal infection (OR=2.04, p=0.00). Conclusions – The average age of the screened patients was above the recommended level (52.32 days old), most was male, born at term, normal weight and without anoxia at 5 minutes. The three significant risk indicators were the presence of syndromic signs, exchange transfusions and postnatal infection. The fact that almost half the population was below the poverty line increases the need for implementing measures for screening, diagnosis and treatment of hearing loss occurs before six months of life, avoiding delays in development, especially language. Descriptors: hearing loss, epidemiology, screening
ÍNDICE
1 INTRODUÇÃO 13
1.1 EPIDEMIOLOGIA 14
1.2 TRIAGEM AUDITIVA 16
1.3 INDICADORES DE RISCO 20
1.4 SAÚDE AUDITIVA 23
2 OBJETIVOS 27
3 MÉTODOS 28
3.1 TIPO DO ESTUDO 28
3.2 LOCAL E PERÍODO DE ESTUDO 28
3.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO 28
3.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO 28
3.5 COLETA DE DADOS 30
3.5.1 Testes de Triagem auditiva 31
3.5.1.1 Emissões Otoacústicas Evocadas Transientes (EOAET) 31
3.5.1.2 Reflexo cócleo-palpebral 33
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA 33
3.7 FINANCIAMENTO 34
3.8 ASPECTOS ÉTICOS 34
4 RESULTADOS 35 4.1 CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO 35 4.2 TESTES DE TRIAGEM AUDITIVA 40 4.3 TESTE DE TRIAGEM AUDITIVA E VARIÁVEIS RELATIVAS A
CRIANÇA E AOS PAIS 41
4.3.1 Indicadores de Risco para Perda Auditiva segundo JCIH e USPSTF
47
5 DISCUSSÃO 51
6 CONCLUSÕES 62
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 64
APÊNDICES 77
Apêndice 1 – Ficha de coleta de dados. 77
Apêndice 2 – Convite para as mães de crianças nascidas no HUJM. 80
Apêndice 3 – Protocolo de Aprovação do Comitê de Ética do HUJM. 80
Apêndice 4 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. 81 Apêndice 5 – Distribuição das crianças de 0-6 meses triadas (n=2.271), segundo local de residência, Cuiabá-MT, 2008-2010.
83
Lista de siglas e abreviaturas
A – “Artefact”, Artefato
ABR – “Auditory Brainstem Response”
AIG – Adequado para Idade Gestacional
CBPAI – Comitê Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infância
CDC – Centers for Disease Control and Prevention
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CMV– Citomegalovírus
CRIDAC – Centro de Reabilitação Integral Dom Aquino Correa
DATASUS – Departamento de Informática do SUS
ECMO – Oxigenação Extracorpórea por Membrana
EEG – Eletroencefalografia
EOA – Emissões Otoacústicas
EOAET – Emissões Otoacústicas Evocadas Transientes
FAPEMAT – Fundação de Amparo á Pesquisa do Estado de Mato Grosso
GIG – Grande para Idade Gestacional
HUJM – Hospital Universitário Júlio Müller
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC – Intervalo de Confiança
IG – Idade Gestacional
JCIH – “Joint Committee on Infant Hearing”
NV – Nascidos Vivos
OR – “Odds Ratio” OMS – Organização Mundial de Saúde
PEATE – Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
PEATE-A – Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico - Automático
PIG – Pequeno para Idade Gestacional
RCP – Reflexo Cócleo-Palpebral
RN – Recém-Nascido
RP – Razão de Prevalência
S – “Stability”, Estabilidade
SES/MT – Secretaria Estadual de Saúde de Mato Grosso
SINASC – Sistema de Informações de Nascidos Vivos
SNC – Sistema Nervoso Central
SPSS – “Statistical Package for the Social Sciencies”
SUS – Sistema Único de Saúde
TAN – Triagem Auditiva Neonatal
TANU – Triagem Auditiva Neonatal Universal
USPSTF – “US Preventive Services Task Force”
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
WHO – World Health Organization
Lista de Tabelas
Tabela 1 – Distribuição das crianças de 0-6 meses triadas (n=2.271), segundo variáveis materno-infantis, Cuiabá-MT, 2008-2010.
36
Tabela 2 – Distribuição das crianças de 0-6 meses triadas (n=2.271), segundo variáveis sócio-econômicas, Cuiabá-MT, 2008-2010.
37
Tabela 3 – Distribuição das crianças de 0-6 meses triadas (n=2.271), segundo a linha de pobreza, Cuiabá-MT, 2008-2010.
38
Tabela 4 – Distribuição das crianças de 0-6 meses triadas (n=2.241), segundo variáveis relativas ao estilo de vida da mãe, Cuiabá-MT, 2008-2010.
39
Tabela 5 – Distribuição das crianças de 0-6 meses triadas (n=2.271), segundo a presença de indicadores de risco propostos pelo JCIH e USPSTF, Cuiabá-MT, 2008-2010.
40
Tabela 6 – Distribuição do resultado do teste de triagem auditiva realizado em 2.271 crianças de zero a seis meses, Cuiabá-MT, 2008-2010.
41
Tabela 7 – Distribuição dos resultados dos testes de triagem auditiva realizados em 2.271 crianças de zero a seis meses de idade, segundo o sexo, Cuiabá-MT, 2008-2010.
41
Tabela 8 – Distribuição dos resultados dos testes de triagem auditiva realizados em 2.271 crianças de zero a seis meses de idade, segundo o tipo de parto, Cuiabá-MT, 2008-2010.
42
Tabela 9 – Distribuição dos resultados dos testes de triagem auditiva realizados em 2.271 crianças de zero a seis meses de idade, entre as categorias de peso ao nascer, Cuiabá-MT, 2008-2010.
42
Tabela 10 – Distribuição dos resultados dos testes de triagem auditiva realizados em 2.257 crianças de zero a seis meses de idade, segundo a idade gestacional ao nascimento, Cuiabá-MT, 2008-2010.
43
Tabela 11 – Distribuição dos resultados dos testes de triagem auditiva realizados em 2.270 crianças de zero a seis meses de idade, segundo a classificação do peso de nascimento para a idade gestacional, Cuiabá-MT, 2008-2010.
44
Tabela 12 – Distribuição dos resultados dos testes de triagem auditiva realizados em 1.862 crianças de zero a seis meses de idade, segundo a presença ou ausência de anóxia no 5º minuto de vida, Cuiabá-MT, 2008-2010.
44
Tabela 13 – Distribuição dos resultados dos testes de triagem auditiva realizados em 2.271 crianças de zero a seis meses de idade, segundo a idade da mãe, Cuiabá-MT, 2008-2010.
45
Tabela 14 – Distribuição dos resultados dos testes de triagem auditiva realizados em 2.268 crianças de zero a seis meses de idade, segundo a presença ou ausência de consangüinidade, Cuiabá-MT, 2008-2010.
45
Tabela 15 – Distribuição dos resultados dos testes de triagem auditiva realizados em 2.241 crianças de zero a seis meses de idade, segundo a linha de pobreza, Cuiabá-MT, 2008-2010.
46
Tabela 16 – Distribuição das crianças segundo escolaridade e resultados dos testes de triagem auditiva realizados em 2.271 crianças de zero a seis meses de idade, Cuiabá-MT, 2008-2010.
46
Tabela 17 – Distribuição das crianças segundo o estilo de vida da mãe e resultados dos testes de triagem auditiva realizados em 2.271 crianças de zero a seis meses de idade, Cuiabá-MT, 2008-2010.
47
Tabela 18 – Distribuição das crianças com um ou mais indicadores de risco segundo o resultado dos testes de triagem auditiva realizados em 2.271 crianças de zero a seis meses de idade, Cuiabá-MT, 2008-2010.
48
Tabela 19 – Análise estatística dos indicadores de risco propostos pelo JCIH e USPSTF segundo o resultado do teste de triagem auditiva (n=2.271), Cuiabá-MT, 2008-2010.
49
Tabela 20 - Resultado da análise de regressão logística bivariada, constando as três variáveis independentes que permaneceram no modelo final.
50
Lista de Figuras
Figura 1 – Exemplos de resultados de testes de emissões otoacústicas evocadas transientes de duas crianças avaliadas: 1a - “passa” orelha esquerda; 1b - “passa” orelha direita; 1c - “falha” orelha esquerda; 1d - “falha” orelha direita.
32
Figura 2 – Distribuição das crianças de 0-6 meses triadas (n=2.144), segundo a renda bruta em salários mínimos, Cuiabá-MT, 2008-2010.
38
13
1 INTRODUÇÃO
A audição é importante para a aquisição e o desenvolvimento da linguagem
que são duas funções correlacionadas e interdependentes (GATTO e TOCHETTO,
2007).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) conceitua deficiência auditiva como
um termo amplo para descrever a perda total ou parcial da capacidade de ouvir em
uma ou ambas as orelhas. A deficiência auditiva pode ser classificada em diferentes
graus (leve, moderada, severa ou profunda) e tipos de acordo com a localização
anatômica do problema (condutiva, neurossensorial e mista). Conceitua-se surdez
quando há perda total da capacidade de ouvir uni ou bilateralmente (World Health
Organization - WHO, 2010).
No ano 2007, o Joint Committee on Infant Hearing (JCIH, 2007) incluiu no
conceito de deficiência auditiva, as perdas auditivas centrais (neuropatia
auditiva/dissincronia) para lactentes que estiveram internados em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) neonatal.
A deficiência auditiva e a surdez impõem altos encargos econômicos e sociais
aos indivíduos, famílias, comunidades e países. Crianças com deficiência auditiva
apresentam atraso no desenvolvimento da fala, linguagem e habilidades cognitivas, o
que pode resultar em atraso e dificuldade de aprendizagem na escola. Em adultos,
deficiência auditiva e surdez repercutem na difícil obtenção, execução e manutenção
da atividade profissional. Ambos, crianças e adultos, podem sofrer estigmatização
social e isolamento como resultado da deficiência auditiva (NIKOLOPOULOS,
2008; WHO, 2010).
Segundo NIKOLOPOULOS (2008), o desenvolvimento da linguagem inicia-
se antes mesmo do nascimento e perdura por toda vida, propicia a aquisição do senso
da individualidade e identidade social.
A ativação auditiva inicial ocorre em uma área no giro temporal superior
conhecido como córtex primário. A estimulação desta área faz com que os dentritos
prolonguem-se e se coloquem em contato com outras áreas do cérebro, estabelecendo
uma rede complexa ligando áreas secundárias e terciárias associadas. O
14
desenvolvimento desta rede parece ser fundamental para o reconhecimento dos sons
e percepção do seu significado. Essa capacidade de estabelecer a rede complexa de
conexões é denominada plasticidade. O sistema nervoso central (SNC) em
desenvolvimento se beneficia das informações sensoriais para formar uma estrutura
lingüística e os períodos variam em função dos elementos da linguagem. No caso da
fonologia este período está compreendido entre os seis meses de vida fetal até os 12
meses de idade da criança (NIKOLOPOULOS, 2008).
Sabe-se que essa plasticidade ocorre principalmente quando o SNC é
precocemente estimulado, levando ao aumento de conexões nervosas e melhor
reabilitação das vias auditivas (PÁDUA et al., 2005; RUGGIERI-MARONE e
SCHOCHAT, 2007). Desta maneira, os seis primeiros meses de vida são decisivos
no desenvolvimento futuro da criança deficiente auditiva (JCIH, 2007).
A estimulação nesse período possibilita melhores resultados na reabilitação
auditiva e no desenvolvimento da linguagem de crianças acometidas pela deficiência
auditiva. Assim, justifica-se a preocupação com a detecção e a intervenção precoce
de crianças com deficiência auditiva (COLUNGA et al., 2005; PÁDUA et al., 2005;
RUGGIERI-MARONE e SCHOCHAT, 2007).
1.1 EPIDEMIOLOGIA
Em 2005, segundo a Organização Mundial de Saúde, 278 milhões de pessoas
no mundo apresentavam perda auditiva moderada a profunda em uma ou ambas as
orelhas. Da população mundial com idade inferior a 15 anos, aproximadamente 62
milhões apresentavam perda auditiva permanente, dos quais dois terços (41 milhões)
habitavam países em desenvolvimento (WHO, 2006).
Em estudo de revisão dos trabalhos publicados no sistema Medline, em língua
inglesa, de 1966-2002, sobre causas de surdez neurosensorial, MOZARIA et al.
(2004) encontraram que aproximadamente 40% dos casos tinham causa
desconhecida, cerca de 30% causa genética não sindrômica e o restante tinha causas
pré-natais, perinatais, pós-natais e síndromes genéticas.
15
COLUNGA et al. (2005) examinaram na Espanha, de 2000 a 2003, 6.372
crianças e encontraram uma incidência de hipoacusia neurossensorial profunda
bilateral de 0,63 casos/1.000 crianças e de hipoacusia moderada 1,5 casos/1.000
crianças.
Estimou-se que em 2004, no Chile, 12,9% (N=2.068.072) da população
possuíam algum tipo de deficiência. Destas 8,74% apresentam deficiência auditiva
representando 1,83% (N=292.720) da população total (CHILE, 2005).
A triagem auditiva realizada em 48 estados americanos avaliou 94%
(N=3.775.361) de crianças nascidas vivas, e encontrou 1,8% de suspeitos para
deficiência auditiva (N=67.659) resultando em uma prevalência de perda auditiva de
1,2/1.000 triados, cerca de 6,3% (N=4.016). Não foram triados devido a óbito ou
recusa 0,4% das crianças. As perdas por triagem não documentada representaram
6,5%, aproximadamente 261.000 crianças (CDC, 2007).
Segundo NELSON (2008), a deficiência auditiva congênita permanente varia
de um a três/1.000 nascidos vivos (NV), mais frequente do que outras condições para
as quais a triagem já é realizada no período neonatal, como fenilcetonúria (1:25.326
NV), hipotireoidismo congênito (1:2.457 NV), hemoglobinopatias (1:1.917) e fibrose
cística (1:10.975) (CARVALHO et al., 2007).
O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) realizou em 2000 a
primeira abordagem global sobre deficiência na população brasileira e encontrou
5.735.099 pessoas portadoras de incapacidade, com alguma ou grande dificuldade
permanente de ouvir. Dessas, 49.139 pessoas estavam na faixa etária de zero a quatro
anos de idade. Nesse censo, 14,5% (N=24.600.256) da população possuíam alguma
deficiência, sendo que a deficiência auditiva foi a terceira colocada. A maioria dos
casos foi de problema de visão (48,1%), seguido de deficiência motora (22,9%),
auditiva (16,7%), mental (8,3%) e física (4,1%) (IBGE, 2000).
Segundo estudo realizado em 21 cidades brasileiras, a prevalência de
deficiência auditiva na população geral variou de 0,2% em Taguatinga a 3% em
Porto Velho (BRASIL, 2004).
Outra pesquisa com base populacional foi realizada em Canoas no Rio
Grande do Sul e encontrou uma prevalência de perda auditiva incapacitante de 6,8%
(IC=95%=5,5-8,1); 5,4% de perdas moderadas (IC95%=4,4-6,4); 1,2% de perdas
16
severas (IC95%=0,7-1,7); 0,2% de perdas profundas (IC=0,03-0,33) (BÉRIA et al.,
2007).
Um estudo realizado em um hospital privado de São Paulo, no período entre
1996 e 1999, realizou triagem auditiva em 4.631 neonatos (90,6% dos nascidos
vivos), e encontrou 10 crianças com deficiência auditiva permanente (0,24%),
resultando em uma prevalência de 2,4/1.000 triados (CHAPCHAP e SEGRE, 2001).
A prevalência de deficiência auditiva de origem coclear obtida em estudos
nacionais foi de 1 a 2 casos/1.000 crianças na triagem auditiva universal
(CHAPCHAP, 1996) e de 20 a 50 casos/1.000 crianças triadas de UTI neonatal
(AZEVEDO, 1996, 1997).
A heterogeneidade de resultados de estudos sobre a deficiência auditiva pode
ser decorrente da falta de uma definição unificada ou um padrão de medição. Um
registro nacional de crianças com deficiência auditiva pode fornecer bases de dados
para a realização de estudos prospectivos representativos da população. Este registro
pode ser potencialmente construído a partir de Programas de Triagem Neonatal
Universal (MEHRA et al., 2009).
É importante a determinação da prevalência das deficiências na população
assim como a definição do perfil dos deficientes. O conhecimento da realidade desse
grupo de indivíduos, gera subsídios para a assistência a essas pessoas, para o
planejamento de políticas públicas de saúde que otimizam gastos e serviços. A
prevenção, o controle, o tratamento e a reabilitação também são beneficiados com a
determinação das principais causas das deficiências (CASTRO, 2008).
1.2 TRIAGEM AUDITIVA
A triagem auditiva é um procedimento simples e rápido que se aplica a um
grande número de indivíduos para identificar aqueles que têm alta probabilidade de
apresentar deficiência auditiva (DOWNS e STERRITT, 1964; WEBER e
DIEFENDORF, 2001).
17
Segundo os princípios expostos pelo JCIH (2007) todos os recém-nascidos
devem ter acesso também à triagem auditiva por métodos eletrofisiológicos, além do
teste comportamental.
Os programas de triagem auditiva neonatal foram criados a partir do
reconhecimento da importância da audição no desenvolvimento da linguagem e na
socialização da criança. DOWNS e STERRIT (1964) foram os pioneiros no
rastreamento da deficiência auditiva através da observação de mudanças
comportamentais em resposta a estímulos acústicos.
O método “crib-o-gram” inicialmente utilizado em 1944 foi o primeiro
procedimento empregado em bebês, no qual estímulos sonoros eram desencadeados
para obtenção de respostas auditivas. Esse método utilizava transdutores colocados
no berço da criança capazes de detectar movimentos associados à apresentação dos
estímulos sonoros, e como parâmetros eram utilizados a descrição de respostas
comportamentais, como piscadas de olhos e flexões da cabeça em direção ao som,
que de acordo com a maturação biológica apresentar-se-iam mais definidas
(NORTHEN e DOWNS, 1989).
WEDENBERG (1956) realizou um estudo sobre o reflexo cócleo-palpebral
(RCP) e afirmou que a presença do mesmo poderia ser um indicador da audição
normal em neonatos. O RCP constitui-se num teste comportamental em que se aplica
um estímulo sonoro de forte intensidade (90 a 100 dB) e é analisada a contração do
músculo orbicular dos olhos desencadeada por aquele estímulo. Essa resposta ocorre
em 100% das crianças com audição normal e sua ausência sugere perda auditiva
bilateral ou alteração central.
David Kemp foi o primeiro a demonstrar experimentalmente o teste de
emissões otoacústicas (KEMP,1978) definindo-as como sendo uma liberação de
energia sonora produzida na cóclea que se propaga pela orelha média até o meato
acústico externo.
O desenvolvimento tecnológico dos aparelhos de medição das emissões
otoacústicas propiciou o seu uso tanto na identificação precoce da deficiência
auditiva (triagem auditiva neonatal) quanto na avaliação audiológica,
desempenhando um papel fundamental dentro da bateria de testes (NORTHEN e
DOWNS, 1989).
18
Trata-se de um teste que avalia a função coclear, especificamente as células
ciliadas externas da cóclea, de maneira objetiva, porém não quantifica a perda
auditiva. Somente aparece resposta quando se possui integridade auditiva até a
cóclea, ou seja, sem alterações em todo percurso da orelha externa, média e interna
(NORTON e STOVER, 1999; NORTON et al., 2000; CHAPCHAP e SEGRE,
2001).
A captação das EOA sofre influência de alterações da orelha média, de
fatores ambientais, como o ruído excessivo e de ruídos oriundos do organismo do
recém-nascido (NORTON e STOVER, 1999).
O US Preventive Service Task Force propõe a necessidade de universalidade
na triagem auditiva neonatal visto que aproximadamente 50% dos RN com perda
auditiva congênita bilateral não apresentam indicadores de risco conhecidos
(USPSTF, 2008).
A Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU) recomenda o rastreamento
auditivo em todas as crianças antes de um mês de vida, sendo que as crianças que
falharem na triagem auditiva inicial e no reteste deverão ser encaminhadas para
avaliação médica e audiológica para que antes dos três meses de idade seja feito o
diagnóstico ou não de deficiência auditiva. As crianças que apresentam indicadores
de risco para perda auditiva, mesmo aquelas que passarem na triagem auditiva
inicial, devem ser acompanhadas a cada seis meses por três anos porque podem
apresentar perdas tardias ou progressivas da audição (JCIH, 2007; USPSTF, 2008;
MEHRA et al., 2009).
Na Europa, a TANU foi recomendada em 1998, por meio de um consenso
assinado por diversos países participantes de um evento científico realizado com esse
fim. A triagem auditiva neonatal realizada apenas em neonatos com indicadores de
risco foi apontada como uma estratégia de menor custo, no entanto, pode não
identificar cerca de 40-50% de crianças com perdas auditivas permanentes. A TANU
é apenas a primeira etapa de um programa de saúde auditiva neonatal, devendo ser
seguida de medidas de diagnóstico e reabilitação (GRANDORI e LUTMAN, 1999).
Nos EUA, em 1999, a Academia Americana de Pediatria, recomendou
indicadores de qualidade a serem alcançados pela TANU. Estes indicadores referem-
se à realização da mesma, em pelo menos, 95% dos nascidos vivos (AAP,1999).
19
No Brasil, os primeiros programas de Triagem Auditiva surgiram em 1987,
na Universidade Federal de São Paulo, então Escola Paulista de Medicina (SP) e na
Universidade Federal de Santa Maria (RS). Ambos os programas utilizavam
procedimentos comportamentais. Em 1988, no Hospital Israelita Albert Einstein
(SP), foi implantado o programa de Triagem Auditiva (TOCHETTO e VIEIRA,
2006).
Em estudo realizado com 200 crianças e adolescentes na Universidade
Federal de São Paulo, em 1998, a confirmação diagnóstica da deficiência auditiva
ocorreu até os dois anos de idade em 13% dos casos estudados. Em 42% dos
indivíduos o tempo perdido de mais de dois anos entre a suspeita e a confirmação da
deficiência auditiva, mostra a necessidade de se refletir sobre o modelo do sistema de
saúde (NÓBREGA, 2004).
A triagem auditiva neonatal ainda não representa uma realidade universal e
totalmente efetiva, principalmente nos países em desenvolvimento. A implementação
de programas de triagem auditiva neonatal pode garantir a detecção precoce, o
diagnóstico e a reabilitação a tempo de minimizar os efeitos da deficiência auditiva
sobre o indivíduo (GATTO e TOCHETTO, 2007).
A precocidade do diagnóstico da perda auditiva, tanto funcional quanto
etiológico, e a pronta intervenção clínica, fonoaudiológica ou cirúrgica, minimizarão
sobremaneira os efeitos dessa deficiência nas crianças (RUGGIERI-MARONE e
SCHOCHAT, 2007).
O JCIH (2007) recomenda a utilização de emissões otoacústicas evocadas
transientes (EOAET) e de potencial evocado de tronco encefálico (PEATE). Para
neonatos sem indicadores de risco qualquer um dos métodos é considerado
apropriado.
O EOAET é um teste objetivo, rápido e não-invasivo de avaliação da função
pré-neural da orelha interna, principalmente das células ciliadas externas, elas podem
estar ausentes mesmo com a cóclea íntegra, fato que ocorre devido a alterações nas
estruturas da orelha externa e orelha média (KEMP, 1978; ISAAC, 2006; ISAAC e
CASTRO Jr, 2006; JCIH, 2007; COUTO e CARVALLO, 2009).
O PEATE é um teste que avalia a sincronia neural a partir de um estímulo
sonoro externo, gerando uma resposta complexa que representa a atividade de
20
algumas estruturas anatômicas, avaliando a integridade da atividade do nervo
auditivo (VIII par craniano) até o tronco encefálico (CHAPCHAP e SEGRE, 2001;
ISAAC, 2006; JCIH, 2007).
O procedimento de EOAET apresenta alta sensibilidade e especificidade
(superior a 90%). É mais rápido que o PEATE, simples, de fácil aplicação e
interpretação e tem sido bastante recomendado para triagem neonatal (AAP, 1999).
A pesquisa do reflexo cócleo-palpebral (RCP) para sons intensos tem sido
uma alternativa econômica de triagem neonatal (HANDA, 2002), com sensibilidade
de 75% e especificidade de 78,7%.
A maioria dos programas utilizam somente o EOAET (BASSETO et al.,
2003; COUTO e CARVALLO, 2009), sendo também o teste obrigatório e gratuito
de acordo com a Lei No. 12.303 (BRASIL, 2010).
1.3 INDICADORES DE RISCO
Segundo VIEIRA et al. (2007), são considerados indicadores de risco as
intercorrências no período pré-natal, perinatal e pós-natal que podem causar
deficiência auditiva.
Em 1994, o JCIH introduziu o termo indicadores de risco em vez de fatores
de risco, e em 2007 definiram os seguintes indicadores de risco para perda auditiva
periférica ou central (JCIH, 1995; 2007):
1. Preocupação dos cuidadores com o atraso no desenvolvimento, na audição, fala
e linguagem;
2. História familiar de perda auditiva permanente na infância;
3. Cuidados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal por mais de 5 (cinco) dias
ou procedimentos durante sua permanência como oxigenação extracorpórea por
membrana (ECMO), ventilação mecânica, exposição a medicamentos ototóxicos
(Gentamicina e Tobramicina) e associação com diuréticos (furosemida) e
hiperbilirrubinemia requerendo exsangüíneotransfusão;
4. Infecções congênitas como citomegalovírus (CMV), Herpes, Rubéola, Sífilis e
Toxoplasmose;
21
5. Anormalias cranio-faciais, incluindo anormalidades morfológicas no pavilhão,
no canal auditivo e osso temporal;
6. Aspectos físicos como mechas brancas de cabelo que podem estar associados
com síndromes que incluem perdas auditivas sensório-neurais ou condutivas;
7. Síndromes associadas com perdas auditivas ou progressivas ou tardias como
neurofibromatoses, osteopetrose e Usher, outras síndromes tais como:
Waardenburg, Alport, Pendred, e Jervell e Lange-Nielson;
8. Desordens Neurodegenerativas como síndrome de Hunter ou neuropatias
sensório-motoras como Ataxia de Friedreich e síndrome de Charcot-Marie-
Tooth;
9. Cultura pós-natal positiva para infecções associadas com perda auditiva
neurosensorial, incluindo meningite bacteriana e viral (especialmente Herpes
viral e varicela);
10. Traumatismo craniano principalmente na base do crânio e fraturas no osso
temporal com necessidade de hospitalização;
11. Quimioterapia.
Segundo o USPSTF (2008), são também indicadores de risco:
1. Permanência em UTI por dois dias ou mais;
2. História familiar de perda auditiva neurosensorial;
3. Anomalias craniofaciais;
4. Determinadas infecções e síndromes congênitas.
MEHRA et al. (2009) pesquisaram estudos sobre a etiologia da perda
auditiva, realizados de 1966 a 2007, e encontraram cinco estudos que apresentaram
os seguintes resultados: em 56% das crianças a etiologia era indefinida; em 23% era
de causas genéticas; e em 20% era de causas adquiridas. Destas, 17,3% ocorridas no
período pré-natal, 12,1% no peri-natal, e 70,5% no período pós-natal. Em 1,2% dos
casos, a etiologia foi classificada como outras causas e incluíram tumores da fossa
posterior ou cistos (ou da sua supressão), displasia coclear e malformações
congênitas da orelha.
NORTHERN e DOWNS (2005) consideram que a preocupação dos pais
quanto à audição de seus filhos foi fator preponderante para identificação de 70% dos
lactentes e outras crianças com deficiência auditiva. Segundo MONTEIRO (2009), a
22
suspeita em 86% dos casos ocorre pelas mães, e o motivo da suspeita é não reação ao
som por parte da criança (71%). A maior porcentagem (36%) de suspeita na idade de
7 a 12 meses na ausência de oralização observada pelos familiares.
Estima-se que 50% da deficiência auditiva em crianças são decorrentes de
causa hereditária. O tipo de perda mais freqüente é a sensorioneural, bilateral,
podendo variar de grau leve a profunda, apresentar-se nos períodos pré-lingual e pós-
lingual e ter caráter progressivo (DELL’ARINGA et al., 2006). A origem genética
por herança recessiva não sindrômica, é a mais freqüente causa de perda auditiva
relatada nos países desenvolvidos, e usualmente tem expressão precoce, antes do
desenvolvimento da linguagem (COMUSA, 2009).
Segundo TIENSOLI (2007), os medicamentos ototóxicos podem danificar a
cóclea e/ou a porção vestibular da orelha interna podendo ser causa de perda auditiva
neurossensorial permanente.
Para ALMEIDA et al. (2002), a hiperbilirrubinemia tem efeito tóxico sobre as
células ciliadas endococleares, núcleos da base e vias auditivas centrais. A
impregnação dos pigmentos biliares causam danos às vias auditivas periféricas e
centrais (LIMA et al. 2006; MARTINHO e LEWIS, 2005).
Segundo NÓBREGA et al. (2005), rubéola congênita, causas genéticas e
perinatais, meningite, consanguinidade e causas desconhecidas são responsáveis por
80% de todas as etiologias investigadas em seu estudo, sendo que a rubéola
congênita representou a etiologia de maior expressividade, seguida da meningite.
A meningite bacteriana é uma infecção aguda que pode levar ao
comprometimento do VIII par craniano e ocasionar a surdez. O déficit auditivo é a
sequela neurológica mais comum, podendo ocorrer em mais de 20% dos casos. A
maior parte das perdas auditiva pós-meningocócicas é leve, contrariamente às
observadas pós-hemófilos, que são severas (SÁFADI e FARHAT, 2008).
As infecções congênitas (herpes, rubéola, sífilis, citomegalovírus,
toxoplasmose) causam deficiência auditiva por comprometimento neurossensorial
(MAIA, 2004; GROSSE et al., 2007; ANDRADE et al., 2008; DINIZ, 2008;
PANNUTI, 2008; SATO, 2008; SCHUSTER e BUSS, 2009).
DELL’ARINGA et al. (2006) elencaram os sinais sindrômicos relacionados
às síndromes que cursam com a deficiência auditiva, dentre eles: anomalia pigmentar
23
de cabelo e pele, nefrite hereditária, disfunção tireoidiana, problemas cardíacos,
craniossinostose, sindactilia, displasia oculoauriculovertebral, sinostose
mandibulofacial, diabetes mellitus tipo 1, neurofibromas, manchas café-com-leite,
hepatoesplenomegalia, nanismo, opacidade córnea, neuropatia progressiva, atrofia
muscular, retinite pigmentosa, anomalias renais e branquiais, surdez condutiva
progressiva, esclera azulada, fraturas, face achatada, fissura palpebral oblíqua,
retardo mental, amenorréia, baixa estatura e pescoço alado.
Um dos maiores desafios da audiologia pediátrica está nos casos de
deficiência auditiva na infância sem etiologia reconhecida. É imprescindível uma
minuciosa anamnese com os pais. A história associada ao exame audiológico pode
estabelecer um diagnóstico etiológico de deficiência auditiva da criança.
Recomenda-se também a inclusão de procedimentos não-audiológicos, tais como
testes sorológicos, radiológicos, exames oftalmológicos e avaliação genética que são
de significativa importância. Essa ampla ação interdisciplinar oferece valiosa
informação suplementar, podendo reduzir as etiologias desconhecidas (OLIVEIRA et
al., 1998).
Em aproximadamente metade dos neonatos a deficiência auditiva é
idiopática. Por essa razão, a Triagem Auditiva Neonatal Seletiva (TANS), realizada
somente nas crianças selecionadas por apresentarem indicadores de risco, identifica
apenas 50% dos deficientes auditivos (BAROCH, 2003; KENNEDY e McCANN,
2004; USPSTF, 2008).
1.4 SAÚDE AUDITIVA
O conhecimento dos indicadores epidemiológicos referentes à saúde auditiva
contribui para o desenvolvimento de ações de promoção de saúde e prevenção de
agravos, além de contribuir para a realização de diagnósticos mais precoces (PUPO
et al., 2008).
A deficiência auditiva pode prejudicar o processo de aprendizagem e o
trabalho, como também induzir ao isolamento social e com isso dificultar a ascensão
econômica pessoal. O custo da educação especial e o desemprego devido à
deficiência auditiva podem também impor um fardo econômico substancial sobre os
24
países, 80% dos deficientes auditivos residem em países de renda baixa e média e há
um número crescente de casos decorrente do aumento da população e da expectativa
de vida (WHO, 2006).
MEHRA et al. (2009) constataram que a deficiência auditiva é mais
prevalente em crianças e adolescentes de famílias com menores níveis de renda
familiar. Esta disparidade pode ser resultado de desigualdades no acesso aos
cuidados de saúde ou de assistência pré-natal, diferenças nas exposições ambientais
como o ruído, ou simplesmente uma maior incidência de otite média levando a uma
perda auditiva transitória.
Os objetivos estratégicos da Organização Mundial da Saúde estão voltados
para a promoção da saúde, prevenção e controle das doenças crônicas; promover a
saúde, especialmente para os pobres e desfavorecidos da população; e prevenir as
mortes prematuras e deficiências evitáveis, devido às grandes doenças crônicas.
Estes objetivos estratégicos são baseados nos seguintes princípios orientadores:
medidas integradas abrangentes de saúde pública global, ações intersetoriais,
qualidade de vida e implementação de ações baseadas em considerações e
necessidades locais (WHO, 2006).
No Brasil, 36,5% dos casos de deficiência auditiva em crianças foram
associados às intercorrências durante a gestação (NÓBREGA, 1993). Os dados da
WHO revelam que 40% das gestantes têm alguma complicação. Sabendo-se que
determinadas intercorrências podem implicar em deficiência auditiva, as gestantes
devem ser orientadas sobre meios de prevenir problemas auditivos (GATTO e
TOCHETTO, 2007).
A WHO (2006) propõe medidas para a diminuição da deficiência auditiva e
de suas sequelas em cerca de 50%. Essas medidas têm enfoque na prevenção,
detecção precoce, gestão e na reabilitação. Muitos casos de deficiência auditiva
neurossensorial podem ser prevenidos através de: imunização das crianças contra
doenças infantis; imunização das mulheres em idade fértil contra a rubéola antes da
gravidez e realização de teste e tratamento de sífilis e de outras infecções na
gestação; melhorar cuidados pré e perinatal; evitar o uso de drogas ototóxicas salvo
prescritas por médicos qualificados e devidamente acompanhadas por dosagem
correta; acompanhamento e tratamento de bebês ictéricos; além de muitos casos de
25
deficiência auditiva condutiva que podem ser impedidos de se tornarem crônicos
através de detecção, acompanhamento adequado pelo médico ou intervenções
cirúrgicas.
A manutenção de um portador de deficiência auditiva excluído da sociedade é
mais onerosa para o Estado do que integrá-lo. A implantação de Programas de
Triagem Auditiva Neonatal viabiliza a identificação precoce de neonatos e lactentes
com alteração auditiva, e essa integração social (GRIZ et al., 2010).
A pouca valorização da prevenção primária e secundária, a falta de
conscientização e informação da população sobre a necessidade e importância da
detecção precoce da surdez infantil e a reduzida participação das equipes de saúde,
na valorização e no encaminhamento para Triagem Auditiva Neonatal são
possivelmente os fatores responsáveis pelo quadro atual (GATTO e TOCHETTO,
2007).
Há décadas, o Brasil já apresenta ações no sentido de ressaltar a importância
da identificação e tratamento precoce da deficiência auditiva. Várias leis municipais
e estaduais foram aprovadas no país, tornando obrigatória a realização da TANU em
maternidades. No entanto, sabe-se que apenas poucas maternidades públicas
desenvolvem um programa de triagem auditiva neonatal universal sistemático
(TOCHETTO e VIEIRA, 2006).
No Brasil, a TAN vinha sendo regulamentada por lei em 13 municípios:
Americana, Campinas, Itapeva, Jaú e São Paulo (SP); Brasília (DF); Campo Grande
(MS); Florianópolis (SC); Juiz de Fora e Uberlândia (MG); Porto Alegre e Santa
Maria (RS); Rio de Janeiro (RJ). Os estados brasileiros que dispõem de lei
determinando a obrigatoriedade da TAN são Paraná, Pernambuco e São Paulo
(TOCHETTO e VIEIRA, 2006). Somente em 2010 a TAN foi regulamentada pela lei
12303 (BRASIL, 2010), mas ainda não está disponível na maioria dos estados
brasileiros como ocorre para a Triagem Neonatal – Teste do Pezinho.
A implantação do serviço de triagem auditiva neonatal teve como propósito
inserir-se no SUS também como forma de viabilizar os princípios e diretrizes
expostos no cap. II art.7º da Constituição Federal de 1988, mais especificamente o da
universalidade. Daí a necessidade de instituir a Triagem Auditiva Neonatal a todas as
26
crianças, independentemente de apresentarem ou não indicadores de risco para perda
auditiva.
A criação do Serviço de Triagem Auditiva Neonatal no Hospital Universitário
Júlio Müller ampliou a oferta de serviços na rede do SUS e disponibilizou a triagem
integrada com a assistência ao portador de deficiência auditiva, conforme instituído
pela portaria 2.073/2004 da Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva
(BRASIL, 2004).
O Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) foi o primeiro hospital público
do Estado de Mato Grosso a disponibilizar o teste de triagem auditiva na rede pública
e esta pesquisa propõe analisar a triagem auditiva de crianças de zero a seis meses de
idade atendidas neste serviço.
27
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL – Analisar a triagem auditiva de crianças de zero a seis meses de idade
atendidas em um hospital público do Estado de Mato Grosso, no período de 2008-
2010.
2.2 ESPECÍFICOS
2.2.1 Caracterizar a população atendida segundo variáveis socioeconômicas e
materno-infantis.
2.2.2 Identificar a presença de indicadores de risco para a deficiência auditiva.
2.2.3 Determinar a prevalência de testes de triagem auditiva alterados na população
atendida.
2.2.4 Analisar os resultados dos testes segundo as variáveis do estudo.
28
3 MÉTODOS
3.1 TIPO DO ESTUDO
Estudo de corte transversal da população de crianças avaliadas pelos testes de
triagem auditiva mais conhecido como “teste da orelhinha”.
3.2 LOCAL E PERÍODO DE ESTUDO
O estudo foi realizado no Serviço de Triagem Auditiva Neonatal do Hospital
Universitário Júlio Müller (HUJM) no período de março de 2008 a fevereiro de 2010.
O HUJM está situado na cidade de Cuiabá, Mato Grosso, e é um hospital
público, federal, de ensino e que atende somente pacientes provenientes do Sistema
Único de Saúde (SUS).
3.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO
Foram avaliadas crianças com idade de até 6 meses de idade e residentes no
Estado de Mato Grosso.
Foram excluídas do estudo crianças atendidas no serviço de triagem auditiva
com fichas de coleta de dados incompletas.
3.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO
As variáveis de estudo foram divididas em:
- Variáveis Materno-Infantis:
A. Da mãe:
− idade
− consanguinidade
− estilo de vida: tabagismo, etilismo e uso de drogas
− tipo de parto: normal, cesariana, ignorado
29
B. Da criança:
− idade (no exame e no reteste)
− sexo (masculino e feminino)
− idade gestacional (IG):
o RN pré-termo: IG< 37 semanas (até 36 semanas e 6 dias)
o RN de termo: IG entre 37 e 41 semanas e 6 dias
o RN pós-termo: idade gestacional ≥ 42 semanas
− Peso (GEORGIEFF et al., 1989):
o Normal ≥ 2.500 g
o Baixo Peso <2.500 g
o Muito Baixo Peso < 1.500 g)
− Peso segundo a IG (LUBCHENCO et al., 1966):
o adequado para IG (AIG) peso de nascimento entre p10 e p90
o pequeno para IG (PIG): peso de nascimento < p10;
o grande para IG (GIG) peso de nascimento > percentil (p) 90
− anóxia segundo classificação de Boletim de Apgar no 1º e 5º minuto
(JAMES, 1983):
o anóxia severa: 0-3
o anóxia moderada: 4-6
o sem anóxia: 7-10
- Variáveis socioeconômicas: renda familiar per capita (rfpc) e escolaridade (pais).
- Indicadores de Risco - Os RNs foram categorizados segundo a presença ou
ausência de pelo menos um dos indicadores de risco (JCIH, 2007; USPSTF, 2008):
1. internação em UTI neonatal por mais de dois dias
2. uso de drogas ototóxicas
3. infecções pós-natal
4. uso de ventilação mecânica
5. exsanguineotransfusão (hiperbilirrubinemia ou sepse)
6. sinais sindrômicos
7. surdez em um ou ambos pais (hereditariedade)
8. suspeita de familiares ou cuidadores
30
9. infecção congênita (citomegalovirose, herpes, toxoplasmose, rubéola, sífilis)
10. traumatismo crânio-encefálico
11. anomalia crânio-facial
3.5 COLETA DE DADOS
Para a obtenção dos dados, utilizou-se uma ficha padronizada de coleta de
dados (Apêndice 1). Foi realizado um teste piloto no mês de fevereiro de 2008 com o
objetivo de treinamento e aperfeiçoamento deste instrumento de coleta de dados,
além de normatizar o fluxo de atendimento. Os dados desse período foram excluídos
do banco de dados.
Salienta-se que após a implantação do Serviço de triagem auditiva no HUJM,
em fevereiro de 2008 foi feita divulgação na mídia e disponibilizado o atendimento
para a rede SUS.
As crianças avaliadas foram agendadas pela Central de Marcação de
Consultas do Hospital Universitário Júlio Müller (CEMEC) e Central de Regulação
da Secretaria Municipal de Saúde do município de Cuiabá; algumas chegaram ao
serviço por demanda espontânea. As crianças nascidas no HUJM, as atendidas no
Centro Saúde do Grande Terceiro e as encaminhadas das Unidades de Saúde da
Família foram convidadas e agendadas para o teste (Apêndice 2).
A cada criança atendida, foram entrevistados os pais e/ou responsáveis. Os
dados foram complementados com informações contidas nos prontuários do HUJM,
no cartão da criança e nas fichas de encaminhamentos.
O preenchimento das fichas foi realizado pela própria pesquisadora e por
voluntários treinados para o preenchimento das mesmas, incluindo uma aluna
Voluntária de Iniciação Científica (VIC) e duas profissionais fonoaudiólogas. Os
testes de triagem auditiva foram realizados somente pela pesquisadora.
31
3.5.1 Testes de Triagem Auditiva
Os testes de triagem auditiva são de curta duração e foram realizados
durante o sono fisiológico, sem a necessidade de sedação em ambiente eletricamente
protegido e acusticamente isolado.
Para facilitar a leitura, foram utilizadas as seguintes abreviaturas para os
testes escolhidos:
- EOAET - emissões otoacústicas evocadas transientes;
- RCP - para reflexo cócleo-palpebral.
Os testes foram aplicados da seguinte forma:
• Independentemente de apresentarem indicador de risco, em todas as crianças
foram realizados primeiro EOAET e em seguida RCP.
• Foi considerado como “falha” toda criança que apresentou resultado alterado em
qualquer um dos testes (EOAET ou RCP) para uma ou ambas orelhas.
• Todas as crianças que falharam no primeiro teste foram reavaliadas dentro de
duas semanas somente com EOAET. Foi considerado “falha” aquela criança que
permaneceu com resultado alterado no reteste.
As crianças com resultado alterado no reteste foram encaminhadas para o
Serviço de Otorrinolaringologia/HUJM para diagnóstico e/ou Centro de Reabilitação
Integral Dom Aquino Correa (CRIDAC) da Secretaria Estadual de Saúde de Mato
Grosso (SES/MT).
3.5.1.1 Emissões Otoacústicas Evocadas Transientes (EOAET)
Os testes de EOAET foram realizados no equipamento AccuScreen Pro TA
com software Acculink, Madsen GN Otometrics®.
Na realização de EOAET foram aplicados estímulos não-lineares de curta
duração com 60 Hz de velocidade e 25-30 dB NA de intensidade. O espectro de
freqüências analisado foi de 1.4 a 4.0 kHz. O nível de critério para resposta é 99,7%,
o nível de artefato (A) aceito é de até 20%, a estabilidade necessária (S) é de > 80%.
32
O índice de falso-positivo é inferior a 0,1%. O tempo gasto no teste foi em média 10
s por orelha.
O aparelho apresenta o resultado sob a forma de “pass”=“passa” ou
“refer”=“falha”.
O resultado “passa” foi obtido a partir dos seguintes critérios: barra “peaks”
completamente preenchida; ao menos 4 picos excedentes a linha do critério
estatístico; medidas de qualidade do teste: A < 20% e S > 80%.
O resultado “falha” foi obtido pelos seguintes critérios: medidas de qualidade:
A < 20% e S > 80%; barra “peaks” incompletamente preenchida; determinar a
necessidade de repetir o exame em condições mais adequadas.
Nas figuras abaixo, estão exemplos de resultados de duas crianças avaliadas
com o teste de EOAET, uma com resultado “passa” e outra com resultado “falha”
(Figura 1).
Figura 1 – Exemplos de resultados de testes de emissões otoacústicas evocadas
transientes de duas crianças avaliadas: 1a - “passa” orelha esquerda; 1b - “passa”
orelha direita; 1c - “falha” orelha esquerda; 1d - “falha” orelha direita.
18/3/2008 1a - GM, feminino, “passa” orelha esquerda.
18/03/2008 1b - GM, feminino, “passa” orelha direita.
10/03/2008 1c - JOA, masculino, “falha” orelha esquerda.
10/03/2008 1d - JOA, masculino, “falha” orelha direita.
33
3.5.1.2 Reflexo cócleo-palpebral
O RCP foi desencadeado mediante a apresentação de um estímulo sonoro em
forte intensidade, 90-100 dB, com duração de 2s, por meio da utilização de um
instrumento denominado agogô, padronizado segundo AZEVEDO (1997). A
distância recomendada foi de 20 cm da orelha da criança. A análise subjetiva foi feita
pelo avaliador que analisou a contração do músculo orbicular dos olhos. O resultado
de passa foi dado quando a criança apresentava contração palpebral. O resultado
falha foi dado quando a criança não esboçava nenhuma reação palpebral.
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
O banco de dados foi realizado por meio de dupla digitação, no Programa
Excel for Windows, versão 2007 e analisados no programa Statistical Package for
the Social Sciencies (SPSS) versão 17.0.
A estatística descritiva foi apresentada por meio de gráficos, tabelas com
freqüências simples e relativas, e no próprio texto para descrição dos resultados.
Foi utilizado o teste do qui-quadrado corrigido com Yates para análise
bivariada das variáveis independentes com a variável dependente “resultado da
triagem auditiva: passa ou falha”, com nível de significância 5%.
Os indicadores de risco com resultado de p<0,20 na análise bivariada
entraram no modelo de regressão logística bivariado, método “forward: likelihood-
ratio”. Foram consideradas significantes as variáveis que permaneceram no modelo
final com p<0,05. Para avaliar o número de vezes que a presença do indicador de
risco estava relacionado com o resultado de falha no teste de triagem auditiva foram
calculados os odds ratio e seus respectivos intervalos de confiança de 95%.
34
3.7 FINANCIAMENTO
Esta pesquisa foi aprovada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado
de Mato Grosso (FAPEMAT) e viabilizou a implantação do primeiro Serviço
Público de Triagem Auditiva do Estado de Mato Grosso no HUJM, Edital PPSUS-
MT 2006/FAPEMAT – Nº 010/2006, de “apoio a projetos de pesquisa para o SUS”,
Processo 10037593/2006, sob a coordenação de Profa. Dra. Sandra Coenga de
Souza. Esse patrocínio possibilitou a aquisição de equipamentos para os testes,
construção de uma cabine acústica, um notebook, uma impressora para impressão de
exames e materiais de consumo.
3.8 ASPECTOS ÉTICOS
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética do HUJM sob o Protocolo
No367/CEP/HUJM/07 (Apêndice 3).
Foram apresentados Termos de Consentimento Livre Esclarecido aos pais ou
responsáveis pela criança e todos concordaram em participar do estudo (Apêndice 4).
Todos os participantes da pesquisa receberam os resultados dos exames, e
aqueles que foram identificados com alteração, foram encaminhados para o Serviço
de Otorrinolaringologia e/ou Centro de Reabilitação Dom Aquino Correa para
investigação diagnóstica.
35
4 RESULTADOS
Foram avaliadas 2.398 crianças entre março de 2008 a fevereiro de 2010,
sendo excluídas 12 crianças (0,50%), sendo 11 devido à incompletude das fichas e
uma criança por genitália ambígua. Foram também excluídas do banco de dados, as
115 crianças que não retornaram no reteste marcado. A amostra final ficou
constituída por 2.271 crianças de 0 a 6 meses de idade.
4.1 CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO
A população atendida caracterizou-se por apresentar na maioria dos casos
(50,73%) idade entre 30 e 89 dias de vida (DV). A média de idade foi de 52,32 DV,
variando de um a 180 dias (mediana=48,00 DV).
A maioria era do sexo masculino (51,61%), nasceu de parto cesariana
(55,09%), de termo (88,02%), com peso normal (87,67%), adequados para a idade
gestacional (85,29%), e sem anóxia no 5º minuto (81,24%) (Tabela 1).
A faixa etária materna mais freqüente foi de 20 a 29 anos (55,79%) e cerca de
um quinto da população era de adolescentes. A consangüinidade esteve presente em
1,32% dos casos (Tabela 1).
36
Tabela 1 - Distribuição das crianças de 0-6 meses triadas (n=2.271), segundo variáveis
materno-infantis, Cuiabá-MT, 2008-2010.
Variáveis n %
Idade da criança no teste (dias) 1 - 29 755 33,25 30 - 89 1.152 50,73 90 - 180 364 16,03
Sexo Masculino 1.172 51,61 Feminino 1.099 48,39
Tipo de parto Normal 1.020 44,91 Cesariana 1.251 55,09
Idade Gestacional ΦRN termo 1.999 88,02 RN pré-termo 258 11,36
RN pós-termo 13 0,57 Ignorado 1 0,04
Peso segundo Idade Gestacional ¥AIG 1.937 85,29 £PIG 126 5,55
€GIG 207 9,11 Ignorado 1 0,04
Peso ao nascer Peso normal 1.991 87,67 Baixo peso 234 10,30 Muito baixo peso 45 1,98
Ignorado 1 0,04
Apgar no 1o minuto Anóxia Severa (0-3) 27 1,19 Anóxia Moderada (4-6) 105 4,62
Sem anóxia (7-10) 1.725 75,96 Ignorado 414 18,23
Apgar no 5o minuto Anóxia Severa (0-3) 2 0,09 Anóxia Moderada (4-6) 15 0,66 Sem anóxia (7-10) 1.845 81,24
Ignorado 409 18,01
Município de residência Cuiabá 1.913 84,24 Várzea Grande 180 7,92 Outros 178 7,84
Idade da mãe (anos) 12-19 493 21,71 20-29 1.267 55,79 > 30 511 22,50
Consanguinidade Sim 30 1,32 Não 2.238 98,55 Ignorado 3 0,13
Legenda: ΦRN=recém-nascido; ¥AIG=adequado para idade gestacional; €GIG=grande para idade gestacional; £PIG=pequeno para idade gestacional.
37
Quanto ao aspecto sócio-econômico, 55,92% das mães apresentaram
escolaridade maior do que 2º grau completo, percentual bem maior do que homens
com mesma escolaridade (44,21%), quanto à renda, a maior concentração ficou entre
1-2 salários mínimos (SM) (47,22%) (Tabela 2).
Tabela 2 – Distribuição das crianças de 0-6 meses triadas (n=2.391), segundo
variáveis sócio-econômicas, Cuiabá-MT, 2008-2010.
Variáveis sócio-econômicas n %
Escolaridade Materna < 1° grau completo 348 15,32 1° grau completo 197 8,67 2° grau incompleto 448 19,73 > 2° grau completo 1.270 55,92 Ignorado 8 0,35
Escolaridade do pai
< 1° grau completo 429 18,89 1° grau completo 281 12,37 2° grau incompleto 377 16,60 >2° grau completo 1.004 44,21 Ignorado 180 7,93
Renda em salários mínimos (SM, média=2,13; mediana=1,93) 0 1 175 7,71 1 2 1.061 46,72 2 4 786 34,61 4 4,95 122 5,37 5 9,64 97 4,27 Ignorado 30 1,32
Na Figura 2, excluindo os valores “outliers” de SM>4,9, verificou-se que
houve uma variação de 0,22 a 4,82 SM, média de 1,98 SM, mediana=1,81 SM;
DP=1,00.
38
Figura 2 – Distribuição das crianças de 0-6 meses triadas (n=2.144), segundo a
renda bruta em salários mínimos, Cuiabá-MT, 2008-2010.
Obs.: Foram excluídos valores acima de 4,9 salários mínimos.
Para o cálculo da linha de pobreza foi utilizada a renda familiar per capita
(rfpc) em dólar/dia e em salários mínimos/mês em 2.241 famílias (n=30 dados
ignorados). O critério brasileiro apontou um percentual muito mais alto de crianças
vivendo abaixo da linha de pobreza (49,35%) do que a linha internacional de pobreza
(3,39%) (Tabela 3).
Tabela 3 – Distribuição das crianças de 0-6 meses triadas (n=2.241), segundo a linha
de pobreza, Cuiabá-MT, 2008-2010.
LINHA DE POBREZA n %
1Linha internacional de pobreza < U$1,25 Φrfpc/dia 76 3,39
2BRASIL < 0,5 salário mínimo rfpc/mês 1.106 49,35
1RAVALLION et al., 2009 e 2 NUNES et al., 2001.
Legenda: Φrfpc=renda familiar per capita.
39
Quanto ao estilo de vida, 4,84% das mães responderam que eram tabagistas,
11,45% referiram ingerir bebidas alcoólicas e 0,97% declararam ser drogaditas
(Tabela 4).
Tabela 4 – Distribuição das crianças de 0-6 meses triadas (n=2.271), segundo
variáveis relativas ao estilo de vida da mãe, Cuiabá-MT, 2008-2010.
Variáveis n %
Tabagismo Sim 110 4,84 Não 2.159 95,07 Ignorado 2 0,09
Etilismo Sim 260 11,45 Não 2.009 88,46 Ignorado 2 0,09
Uso de drogas Sim 22 0,97 Não 2.247 98,94 Ignorado 2 0,09
Cerca de um quinto das crianças triadas (n=446; 19,64%) apresentavam pelo
menos um indicador de risco, sendo que a internação na UTI Neonatal foi a mais
frequente (12,29%), seguido de uso de drogas ototóxicas (9,47%) e infecção pós-
natal (8,89%) (Tabela 5).
40
Tabela 5 – Distribuição das crianças de 0-6 meses triadas (n=2.271), segundo a
presença de indicadores de risco propostos pelo JCIH e USPSTF, Cuiabá-MT, 2008-
2010.
Indicadores de risco Presente Ausente
n % n %
Internação em UTI 279 12,29 1.992 87,71
Uso de drogas ototóxicas 215 9,47 2.052 90,36
Infecção pós-natal 202 8,89 2.063 90,84
Uso de ventilação mecânica 117 5,15 2.150 94,67
Infecção congênita 75 3,30 2.196 96,70
Presença de sinais sindrômicos 20 0,88 2.251 99,12
Presença de surdez (um ou ambos pais) 28 1,23 2.233 98,33
Exsanguineotransfusão 22 0,97 2.249 99,03
Suspeita de surdez pelos pais 17 0,75 2.254 99,25
Anomalia craniofacial 7 0,31 2.264 99,69
Traumatismo crânio-encefálico 3 0,13 2.268 99,87
Obs.: Foram encontrados dados ignorados para presença de surdez (um ou ambos pais) n=10 crianças, presença de infecção pós-natal n=6 crianças, uso de drogas ototóxicas n=4 crianças, ventilação mecânica n=4 crianças.
4.2 TESTES DE TRIAGEM AUDITIVA
No primeiro teste de triagem auditiva foram encontradas 239 crianças com
resultado “falha” (10,52%). Destas, três crianças falharam nos dois testes e uma
falhou somente no RCP.
Para as 239 que falharam foram realizadas reteste permanecendo 90 (37,66%)
crianças com resultado “falha”, 62,34% passaram.
A média de idade ao reteste foi 81,48 dias de vida (n=232; DP=49,39;
mínimo=14 DV; máximo=316 DV). Foram excluídas desses cálculos sete crianças
que fizeram o reteste com idade abaixo de 10 dias de vida.
41
Foi encontrada uma prevalência de teste de triagem auditiva alterado de
3,96% (90/2.271) para a população avaliada (Tabela 6). A média de idade dessas
crianças encaminhadas foi de 93,77 DV (n=90; DP=52,49; mínimo=16,00 DV;
máximo=297,00 DV).
Tabela 6 – Distribuição do resultado do teste de triagem auditiva realizado em 2.271
crianças de zero a seis meses, Cuiabá-MT, 2008-2010.
Teste de Triagem Auditiva n %
“passa” 2.181 96,04
“falha” 90 3,96
4.3 TESTE DE TRIAGEM AUDITIVA E VARIÁVEIS RELATIVAS À
CRIANÇA E AOS PAIS
Das 90 crianças que falharam nos testes, 57,78% eram do sexo masculino,
numa proporção de sexos M/F=1,37, não apresentando diferença estatisticamente
significante (Tabela 7).
Tabela 7 – Distribuição dos resultados dos testes de triagem auditiva realizados em
2.271 crianças de zero a seis meses de idade, segundo o sexo, Cuiabá-MT, 2008-2010.
Sexo
Falha no teste de triagem auditiva
Sim Não
n % n %
Masculino 52 57,78% 1.120 51,35%
Feminino 38 42,22% 1.061 48,65%
Pearson χ2=1,43; p=0,14; grau de liberdade=1.
42
A maioria de crianças que falhou no teste nasceu de parto cesárea, sem
diferença estatisticamente significante (Tabela 8).
Tabela 8 – Distribuição dos resultados dos testes de triagem auditiva realizados em
2.271 crianças de zero a seis meses de idade, segundo o tipo de parto, Cuiabá-MT,
2008-2010.
Tipo de parto
Falha no teste de triagem auditiva
Sim Não
n % n %
Cesárea 48 53,33 1.203 55,16
Normal 42 46,67 978 44,84
χ2 = 0,05 (ajuste com Yates); p=0,82.
A presença de falha no teste de triagem auditiva segundo as categorias do
peso de nascimento mostrou que na faixa de <1.500g o percentual de falhas foi
maior. Houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos (Tabela 9).
Tabela 9 – Distribuição dos resultados dos testes de triagem auditiva realizados em
2.271 crianças de zero a seis meses de idade, entre as categorias de peso ao nascer,
Cuiabá-MT, 2008-2010.
Peso de nascimento da criança
(gramas)
Falha no teste de triagem auditiva
Sim Não
n % N %
> 2.500 68 3,40 1.934 96,60
>1.500 a <2.500 15 6,73 208 93,27
<1.500 7 15,56 38 84,44
Teste χ2=22,04; graus de liberdade=2; p=0,00.
43
Observou-se que recém-nascidos pré-termo apresentaram proporcionalmente
um percentual de falhas nos testes de triagem auditiva 80,55% maior em relação aos
de termos. Dos 13 RN pós-termo da amostra, nenhum apresentou falha no teste. Foi
estatisticamente significante a diferença entre os grupos de recém-nascidos pré-termo
e de termo que falharam no teste (Tabela 10).
Tabela 10 – Distribuição dos resultados dos testes de triagem auditiva realizados em
2.257 crianças de zero a seis meses de idade, segundo a idade gestacional ao
nascimento, Cuiabá-MT, 2008-2010.
Classificação da criança ao nascimento segundo a Idade Gestacional
Falha no teste de triagem auditiva
Sim Não
n % n %
Recém-nascido Pré-Termo¥ 17 6,59 241 93,41
Recém-nascido a Termo 73 3,65 1.926 96,35
Teste χ2=4,41 (ajuste com Yates); grau de liberdade=1; p=0,04. *Ignorado=1.
Dentre as categorias de peso segundo a idade gestacional, proporcionalmente,
as crianças nascidas PIG tiveram maior percentual de falhas (9,52%), com diferença
estatisticamente significante entre os grupos de recém-nascidos AIG e PIG que
falharam no teste (Tabela 11).
44
Tabela 11 – Distribuição dos resultados dos testes de triagem auditiva realizados em
2.270 crianças de zero a seis meses de idade, segundo a classificação do peso de
nascimento para a idade gestacional, Cuiabá-MT, 2008-2010.
Classificação do peso de nascimento segundo Idade Gestacional
Falha no teste de triagem auditiva
Sim Não
n % n %
Adequado para Idade Gestacional 69 3,56 1.868 96,44
Pequeno para Idade Gestacional 12 9,52 114 90,48
Grande para Idade Gestacional 9 4,35 198 95,65
Teste χ2=9,62 (ajuste com Yates), grau de liberdade=1, para comparar AIG e PIG, p=0,00. Teste χ2=0,14 (ajuste com Yates), grau de liberdade=1, para comparar AIG e GIG, p=0,71. Teste χ2=2,73 (ajuste com Yates), grau de liberdade=1, para comparar PIG e GIG, p=0,10. *Ignorado=1.
Crianças com anóxia no 5º minuto de vida apresentaram um percentual maior
de falhas (17,65%) do que aquelas sem anóxia (10,51%), sem significância estatística
(Tabela 12).
Tabela 12 – Distribuição dos resultados dos testes de triagem auditiva realizados em
1.862 crianças de zero a seis meses de idade, segundo a presença ou ausência de
anóxia no 5º minuto de vida, Cuiabá-MT, 2008-2010.
Apgar 5º minuto
Falha no teste de triagem auditiva
Sim Não
n % n %
com anóxia (Apgar 0 a 6) 3 17,65 14 82,35
sem anóxia (Apgar 7 a10) 194 10,51 1.651 89,49
Teste χ2=0,31 (ajuste com Yates); grau de liberdade=1; p=0,58.
*Ignorados n=409.
Em crianças cujas mães encontravam-se na faixa etária entre 12 e 19 anos de
idade, ocorreu maior percentual de falhas (4,79%), sem diferença estatisticamente
significante (Tabela 13).
45
Tabela 13 – Distribuição dos resultados dos testes de triagem auditiva realizados em
2.271 crianças de zero a seis meses de idade, segundo a idade da mãe, Cuiabá-MT,
2008-2010.
Idade da mãe
(anos)
Falha no teste de triagem auditiva
Sim Não
N % n %
12-19 16 4,79 318 95,21
20-29 49 3,87 1.218 96,13
> 30 16 3,13 495 96,87
Teste χ2=1,52; graus de liberdade=2; p=0,47.
Quanto à presença de consangüinidade entre os que falharam no teste, o
percentual foi semelhante, sem significância estatística (Tabela 14).
Tabela 14 – Distribuição dos resultados dos testes de triagem auditiva realizados em
2.268 crianças de zero a seis meses de idade, segundo a presença ou ausência de
consangüinidade, Cuiabá-MT, 2008-2010.
Consangüinidade
Falha no teste de triagem auditiva
Sim Não
n % n %
Sim 1 3,33 29 96,67
Não 89 3,98 2.149 96,02
Teste χ2 = 0,08 (ajuste com Yates), grau de liberdade=1, p=0,77. *Ignorados=3.
O critério brasileiro detectou mais crianças que falharam no teste de triagem
auditiva vivendo abaixo da linha de pobreza em relação ao referencial do Banco
Mundial, e a diferença entre os grupos foi estatisticamente significante (Tabela 15).
46
Tabela 15 – Distribuição dos resultados dos testes de triagem auditiva realizados em
2.241 crianças de zero a seis meses de idade, segundo a linha de pobreza, Cuiabá-
MT, 2008-2010.
Linha de pobreza
Falha no teste de triagem auditiva
Sim (n =90) Não (n =2.151)
n % n %
BANCO MUNDIAL 1
< 1,25 dólares rfpc/dia 3 3,95 73 96,05
> 1,25 dólares rfpc/dia 87 4,02 2.078 95,98
BRASIL2 < 0,5 salário mínimo rfpc/mês 55 4,97 1.051 95,03
> 0,5 salário mínimo rfpc/mês 35 3,08 1.100 96,92
Legenda: rfpc=renda familiar per capita. 1RAVALLION et al., 2009. Banco Mundial: Teste χ2=0,07�(���������)
0,07 (ajuste com Yates), grau de liberdade=1, p=0,79. 2NUNES et al., 2001. Brasil: Teste χ2 = 4,71 (ajuste com Yates), grau de liberdade=1, p=0,03.
Os resultados alterados dos testes de triagem auditiva não apresentaram
associação estatisticamente significante com a escolaridade paterna, ao contrário,
com a escolaridade materna mostrou associação significante (Tabela 16).
Tabela 16 – Distribuição das crianças segundo escolaridade e resultados dos testes de triagem auditiva realizados em 2.271 crianças de zero a seis meses de idade, Cuiabá-MT, 2008-2010.
Escolaridade
Falha no teste de triagem auditiva
Teste estatístico Sim Não
n % n %
Escolaridade Materna
< 2º grau completo 50 5,04 943 94,96 χ²=4,71; GL=1; p=0,03
> 2º grau completo 40 3,15 1.230 96,85
*Escolaridade Paterna
< 2º grau completo 45 4,14 1.042 95,86 χ²=1,08; GL=1; p=0,30
> 2º grau completo 32 3,19 972 96,81
*Na escolaridade paterna havia 180 dados ignorados que não entraram na análise, destes 13 falharam e 167 passaram no teste de triagem auditiva. Legenda: GL=grau de liberdade.
47
Em relação ao estilo de vida observou-se que poucas mães referiram o hábito
de etilismo, tabagismo e uso de drogas, sendo que não houve diferença
estatisticamente significante para nenhum dos grupos (Tabela 17).
Tabela 17 – Distribuição das crianças segundo o estilo de vida da mãe e resultados
dos testes de triagem auditiva realizados em 2.271 crianças de zero a seis meses de
idade, Cuiabá-MT, 2008-2010.
Estilo de vida da mãe
Falha no teste de triagem auditiva Teste estatístico
(ajuste com Yates) Sim (n=90) Não (n=2.179)
n % N %
Etilismo Sim 7 2,69 253 97,31
χ2 =0,90, p=0,34 Não 83 4,13 1.926 95,87
Tabagismo Sim 5 4,55 105 94,45
χ2 = 0,00 , p=0,95 Não 85 3,94 2.074 96,06
Uso de drogas Sim 1 4,55 21 95,45
χ2 =0,17, p=0,68 Não 89 3,96 2.158 96,04
*Ignorados=2 entre os que passaram no teste.
4.3.1 Indicadores de risco para perda auditiva segundo JCIH e USPSTF
A presença de pelo menos um indicador de risco mostrou uma razão de
prevalência de 2,86 e a diferença entre os grupos foi estatisticamente significante
(p<0,00) (Tabela 18).
48
Tabela 18 – Distribuição das crianças com um ou mais indicadores de risco segundo
o resultado dos testes de triagem auditiva realizados em 2.271 crianças de zero a seis
meses de idade, Cuiabá-MT, 2008-2010.
Presença de pelo menos 1 indicador
de risco
Falha no teste de triagem auditiva
p* RP Sim (n=90) Não (n=2.181)
n % n %
Sim 37 8,31 408 91,69
0,00 2,86
Não 53 2,90 1.773 97,10
*Teste χ2 =26,13 (ajuste com Yates), grau de liberdade=1. Legenda: RP=razão de prevalência.
Na análise bivariada, seis dos onze indicadores de risco avaliados foram
estatisticamente significantes (p<0,05) para o resultado de “falha” no teste de triagem
auditiva. Os seis indicadores de risco foram: internação na UTI Neonatal, uso de
drogas ototóxicas, infecção pós-natal, uso de ventilação mecânica,
exsanguineotransfusão, presença de sinais sindrômicos (Tabela 19).
49
Tabela 19 – Análise estatística dos indicadores de risco propostos pelo JCIH e
USPSTF segundo o resultado do teste de triagem auditiva (n=2.271), Cuiabá-MT,
2008-2010.
INDICADORES DE RISCO
Falha no teste de triagem auditiva Pearson
χχχχ2 (GL=1) p Sim Não
n % n %
Internação em UTI Neonatal (n=2.271)
Sim 22 7,83 259 92,17 11,46 0,00
Não 68 3,42 1.922 96,58
Uso de drogas ototóxicas (n=2.267/2.271)
Sim 19 8,84 196 91,16 13,38 0,00
Não 71 3,46 1.981 96,54
Infecção pós-natal (n=2.265/2.271)
Sim 19 9,41 183 90,59 16,06 0,00
Não 70 3,39 1.993 96,61
Uso de ventilação mecânica (n=2.267/2.271
Sim 9 7,96 104 92,04 9,72 0,00
Não 81 3,76 2.073 96,24
Exsanguineotransfusão (n=2.271)
Sim 5 22,73 17 77,27 15,87 0,00
Não 85 3,78 2.164 96,22 Presença de sinais
sindrômicos (n=2.271)
Sim 4 20,00 16 80,00 3,94 0,047
Não 86 3,82 2.165 96,18
Presença de surdez (n=2.261/2.271)
(um ou ambos pais)
Sim 2 7,14 26 98,86 1,27 0,26
Não 87 3,90 2.146 96,10
Suspeita de surdez pelos pais (n=2.271)
Sim 2 11,76 15 88,24 0,15 0,70
Não 88 3,90 2.166 96,10
Infecção congênita (n=2.271)
Sim 2 2,70 72 97,30 1,06 0,30
Não 88 4,01 2.109 95,99
Traumatismo crânio-encefálico (n=2.271)
Sim 1 33,33 2 66,67 0,19 0,67
Não 89 3,92 2.179 96,08
Anomalia craniofacial (n=2.271)
Sim 1 14,29 6 85,71 0,07 0,79
Não 89 3,93 2.175 96,07
Obs.: Foram encontrados dados ignorados para presença de surdez (um ou ambos pais) n=10, presença de infecção pós-natal n=6, uso de drogas ototóxicas n=4, ventilação mecânica n=4.
Legenda: GL=grau de liberdade.
50
No modelo de regressão logística bivariada, entraram seis de onze variáveis
independentes que apresentaram p<0,20 na análise bivariada: internação em UTI
neonatal, uso de drogas ototóxicas, uso de ventilação mecânica, presença de infecção
pós-natal, realização de exsanguineotransfusão, presença de sinais sindrômicos.
Três dos seis indicadores de risco com p<0,20 que entraram no modelo de
regressão logística bivariada permaneceram no modelo final: presença de sinais
sindrômicos, infecção pós-natal e exanguineotransfusão (Tabela 20).
Tabela 20 - Resultado da análise de regressão logística bivariada, constando as três
variáveis independentes que permaneceram no modelo final.
Indicadores de risco p OR IC 95%
Presença de sinais sindrômicos 0,00 5,38 2,10 - 13,76
Exsanguineotransfusão 0,02 2,99 1,17 - 7,66
Infecção pós-natal 0,00 2,04 1,38 - 3,02
Legenda: OR=odds ratio; IC=Intervalo de Confiança.
51
5 DISCUSSÃO
Durante o período de março de 2008 a fevereiro de 2010 foram avaliadas
2.271 crianças no Hospital Universitário Júlio Müller. Inicialmente serão discutidas
as características de toda amostra estudada e em seguida os resultados dos testes
alterados segundo as variáveis analisadas.
Características da amostra
A média de idade da população estudada foi de quase dois meses de vida,
sendo que a maioria estava entre um e três meses de idade, achado semelhante ao de
outros autores (MARTINÉZ et al., 2003; COLUNGA et al., 2005; OLUSANYA et
al., 2008). Esses dados mostram que a triagem auditiva ocorreu em idade acima do
preconizado pelo JCIH (2007) e USPSTF (2008) que recomenda a realização do teste
de triagem auditiva no primeiro mês de vida, e que pode refletir no atraso do
diagnóstico e intervenção apropriada.
Este fato reflete a inexistência, à época, de serviço público que realizasse o
teste de triagem auditiva. Ressalta-se que este Serviço de Triagem Auditiva foi o
primeiro disponibilizado na rede pública do estado. Em estudos onde a triagem
auditiva não era um serviço de implantação recente, foram encontradas menores
idades médias (SAURINI et al., 2004; PASTORINO et al., 2005; WROBLEWSKA-
SENIUK et al., 2005; DANTAS et al., 2009; BERNI et al., 2010).
Neste estudo foi encontrado um discreto predomínio do sexo masculino,
assim como no trabalho de TIENSOLI et al. (2007), DANTAS et al. (2009) e LIMA
et al. (2010).
Em relação ao nascimento, a maioria nasceu de parto cesárea, de termo, e
com peso normal e adequado para a idade gestacional (AIG), dados similares aos de
TIENSOLI et al. (2007). A maioria também nasceu sem anóxia, similar ao
encontrado por BARREIRA-NIELSEN (2007) e TIENSOLI et al. (2007).
Dados disponibilizados pelo Sistema de Informações de Nascidos Vivos
(SINASC) mostraram que nasceu mais crianças de parto cesárea no Estado de Mato
Grosso (BRASIL, 2008), corroborando com os dados deste estudo.
O porcentual referido de consanguinidade encontrado foi baixo (1,32%),
assim como a presença de surdez em um ou ambos pais (1,23%). Nas crianças com
52
falha nos testes e encaminhadas para diagnóstico e se confirmadas portadoras de
deficiência auditiva, provavelmente poucos serão de causa genética.
Encontrou-se que a maioria das mães das crianças era jovem de até 29 anos
de idade e cerca de um quinto eram adolescentes. A faixa etária mais freqüente foi de
20 a 29 anos (55,79%), como também observado por GRIZ et al. (2010).
Quanto ao estilo de vida, poucas mães referiram serem tabagistas, etilistas ou
drogaditas, podendo este dado ser devido à omissão destas informações. TIENSOLI
et al. (2007) e MATTOS et al. (2009) encontraram resultados semelhantes a esse
estudo.
Quanto à escolaridade dos pais, a população caracterizou-se por apresentar
maior representatividade do segundo grau completo, 46,50% para escolaridade
materna e 36,81% para escolaridade paterna. Esses resultados foram superiores aos
relatados por GRIZ et al. (2010).
A média salarial da população estudada foi em torno de dois salários
mínimos, similar ao encontrado por GRIZ et al. (2010) mas a renda familiar per
capita mostrou que cerca de metade da população estudada vivia abaixo da linha de
pobreza segundo o critério brasileiro (NUNES et al., 2001). Diferentemente, o
critério do Banco Mundial (RAVALLION et al., 2009) apontou somente 3,3%,
subestimando o número de pessoas vivendo abaixo da linha de pobreza quando
comparado ao referencial brasileiro (NUNES et al., 2001).
Esses números indicam que é necessária a disponibilização desses testes pelo
serviço público, pois poucos teriam condições financeiras de realizá-los. Segundo
ANDRADE et al. (2004), a renda individual ou familiar constitui uma das formas de
analisar o nível socioeconômico. É um importante parâmetro pois a insuficiência
desta ocasiona limitações quanto à obtenção das capacidades básicas para a
sobrevivência (CARVALHO, 2009).
A exemplo do Teste do Pezinho que já está presente em todas as unidades da
federação, o Teste da Orelhinha precisa atingir uma melhor cobertura no Brasil. Em
2010 foi publicada no Diário Oficial da União, a Lei 12.303 que dispõe sobre a
obrigatoriedade da realização do exame denominado Emissões Otoacústicas
Evocadas em todos os hospitais e maternidades (BRASIL, 2010). A Política
Nacional de Atenção à Saúde Auditiva instituída pela Portaria GM 2.073/2004 já
53
preconizava a realização da triagem e monitoramento da audição na média
complexidade, mas ainda poucos estados têm esse serviço implantado na rede
pública.
Testes de Triagem Auditiva
A triagem auditiva realizada permitiu a detecção de falhas em cerca de dez
por cento da população atendida no primeiro teste de triagem auditiva.
Nesta pesquisa, cerca de 10% (239/2.271) das crianças foram encaminhadas
para o reteste, percentual similar aos publicados por outros trabalhos (UCHÔA et al.,
2003; DANTAS et al., 2009; BERNI et al., 2010; FRANÇOSO et al., 2010). Mais de
60% das crianças passaram no reteste. O reteste permitiu a reavaliação das 239
crianças triadas com falha no primeiro teste, permanecendo somente 90 crianças para
encaminhamento diagnóstico. Esse procedimento otimizou tempo e recursos pois
direcionou crianças que realmente precisavam de encaminhamento para o
diagnóstico que é deficitário na rede pública.
O Comitê Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infância (CBPAI, 1999)
recomenda que o encaminhamento para avaliação audiológica completa não deve
ultrapassar 4%, neste estudo o número para encaminhamento diagnóstico manteve-se
dentro do recomendado.
O CBPAI recomenda que o índice de falso-positivos não deve ultrapassar
3%, o comitê multiprofissional em saúde auditiva (COMUSA) sugere índices falso-
positivos inferiores a 4%. Nesta pesquisa encontrou-se 6,56% de crianças atendidas
que foram referenciadas ao reteste e que passaram no mesmo. O grande número de
falsos positivos que ocorreu no primeiro teste de triagem auditiva pode ser devido à
presença de líquido amniótico e vérnix no conduto auditivo dos RNs
(WROBLEWSKA-SENIUK et al., 2005), ou devido a qualquer obstrução do meato
acústico externo e/ou distúrbios da orelha média (LIMA et al., 2010). Os resultados
falso-positivos podem causar ansiedade nos pais até que o diagnóstico efetivo seja
estabelecido, porém podem ser consideradas pequenas e sem repercussões negativas
na relação mãe-bebê (HERGILS e HERGILS, 2000; USPSTF, 2008).
Analisando a média de idade desde o primeiro teste (52,32 DV), reteste
(81,48 DV) e das que foram encaminhadas para especialistas (93,77 DV), observa-se
que estão bem acima do recomendado que é de até 30 DV (JCIH, 2007; USPSTF,
54
2008), principalmente das que necessitam de diagnóstico. Isso pode ser decorrência
da falta de serviços de triagem auditiva disponíveis na rede pública, atrasando a
avaliação inicial e aumentando a idade média de encaminhamento para diagnóstico,
quando deveriam já estar com conduta terapêutica tomada.
Esse atraso da estimulação adequada após a idade ideal de maturação das vias
centrais pode levar ao atraso do desenvolvimento global, principalmente da
linguagem (NIKOLOPOULOS, 2008).
Os dados sobre alterações no teste de triagem auditiva neonatal em estudos
brasileiros e internacionais apontam resultados diversos de prevalência e incidência.
Neste estudo a prevalência encontrada no Hospital Universitário Júlio Müller foi de
3,96%.
Essa prevalência aproxima-se da encontrada por DANTAS (2009), é maior
do que a encontrada por alguns estudos (BERNI et al., 2010; HANNA e MAIA,
2010) e menor que a observada por outros trabalhos (DURANTE et al., 2004;
WROBLEWSKA-SENIUK et al., 2005; KORRES et al., 2006; MATTOS et al.,
2009; FRANÇOSO et al., 2010; LIMA et al., 2010).
Houve somente um caso em que a criança passou no teste de emissões
otoacústicas e a falha foi detectada somente pelo RCP, o que sugere alteração do
processamento auditivo central (AZEVEDO et al., 1995). O RCP foi também
positivo em mais três crianças que apresentaram falha no teste de emissões
otoacústicas. No total, o RCP detectou falhas em 4,44% da amostra final de 90
crianças. PÁDUA et al. (2005), encontraram um porcentual inferior a este estudo
(1,8%) e MATTOS et al. (2009) encontraram porcentuais de alteração em RCP
maior que este estudo (6,6%).
Das 90 crianças que foram encaminhadas para otorrinolaringologista, até o
final da análise de dados deste estudo, três crianças tiveram o diagnóstico confirmado
de deficiência auditiva: perda auditiva moderada em orelha direita e leve em orelha
esquerda; perda auditiva bilateral profunda e perda auditiva moderada bilateral.
55
Sexo
Entre os pacientes triados com falha, a maioria era do sexo masculino, numa
proporção de sexos M/F=1,37, sem diferenças estatisticamente significante. Dados
similares de predomínio de casos de “falha” entre os gêneros masculino e feminino
também foram encontrados em outros estudos de triagem auditiva (PICAVET e
HOEYMANS, 2002; CASTRO et al., 2008; DANTAS et al., 2009; MEHRA et al.,
2009; LIMA et al. 2010), porém não se tem até o momento estudos que expliquem
esse fenômeno.
Tipo de parto
O tipo de parto não influenciou os resultados dos testes, apesar de haver um
predomínio do parto cesárea, não houve diferenças estatisticamente significantes.
Peso
Em relação ao peso de nascimento observou-se que as crianças de muito
baixo peso apresentaram o percentual de falhas maior que as outras categorias. Os
grupos apresentaram diferença estatisticamente significante entre si, similares aos
encontrados por TIENSOLI (2007) e GRIZ et al. (2010).
Idade gestacional
A idade gestacional foi estatisticamente significante quando se comparou
grupos de recém-nascidos pré-termo com os de termo, estando de acordo com os
encontrados por GRIZ et al. (2010). Quando se verificou o percentual de falhas nos
dois grupos, encontrou-se que o percentual de falhas no grupo de RNs pré-termo foi
o dobro em relação aos de termo. Uma condição que pode ter influenciado este
resultado é o fato de que a maturação do sistema auditivo periférico nos RNs está
relacionada à idade gestacional (BASSETO et al., 2003).
Peso de nascimento segundo a idade gestacional
Dentre as categorias de peso de nascimento segundo a idade gestacional,
proporcionalmente, as crianças consideradas como PIG tiveram maior percentual de
falhas em relação aos AIG e GIG.
Foi estatisticamente significante a diferença entre os grupos de recém-nascidos
AIG e PIG que falharam no teste, diferentemente dos dados encontrados por
PEREIRA et al. (2007) e TIENSOLI et al. (2007).
56
Anóxia no 5º minuto de vida
Crianças com anóxia no quinto minuto de vida, porcentualmente falharam
mais do que aquelas sem anóxia. No entanto essa diferença não foi estatisticamente
significante, similarmente ao encontrado por GRIZ et al. (2010).
Idade materna
Este estudo encontrou um porcentual maior de falhas nos testes de triagem
auditiva entre as crianças que nasceram de mães adolescentes (12,78%), porém sem
diferenças estatisticamente significantes.
Não foram encontrados, na literatura consultada, trabalhos que verificassem
associação de falha no teste em crianças de mães adolescentes, entretanto mães
adolescentes apresentam condições que geram mais riscos para o neonato
(CABRAL, 2003; CARNIEL et al., 2006; AQUINO et al., 2007; LIMA et al., 2008).
Consangüinidade Houve somente uma criança que falhou no teste e que apresentava história de
consangüinidade, o percentual entre os casos de falha foi semelhante entre os grupos,
não apresentando significância estatística.
Renda
Pelo critério brasileiro (NUNES et al., 2001) detectou-se cerca de 26% mais
de crianças com falha no teste do que pelo referencial do Banco Mundial
(RAVALLION et al., 2009) . Dentre as 90 crianças que falharam, somente 3,33%
estavam abaixo da linha de pobreza segundo o critério do Banco Mundial e mais da
metade pelo critério brasileiro (61,11%). Houve associação significativa dos
resultados alterados com o critério do Brasil, mas não com o critério do Banco
Mundial.
O parâmetro da linha de pobreza estabelecido pelo Banco Mundial é bastante
mencionada no Brasil e em todo o mundo no intuito de dimensionar a pobreza. É
baseada na renda e definida como sendo o rendimento menor do que U$1,25/dia. No
Brasil, utiliza-se comumente linha da pobreza de ½ salário mínimo por mês de renda
média familiar per capita como medida de pobreza, ou, ainda, tendo como base uma
cesta mínima de consumo, sendo esta uma definição amplamente utilizada como
critério de elegibilidade para programas governamentais voltados para a população
vulnerável (LOUREIRO e SULIANO, 2009).
57
Referente ao objeto deste estudo, a análise sócio-econômica da população
estudada é importante visto que interfere na qualidade de vida da gestante, assim
como nos cuidados pós-natais que a criança irá receber.
ALENCAR e FROTA (2003) observaram que a gestação pode ser
prejudicada em mães que dispõem de uma renda inferior a um salário mínimo, tendo
em vista o acesso aos cuidados da saúde, nutrição pela restrição do poder de compra
de alimentos. Famílias numerosas, de baixa renda e mães com baixa escolaridade
apresentaram os percentuais mais elevados de RN com baixo peso ao nascimento
No Brasil, o nível de rendimento dos membros de uma família interfere na
saúde, haja vista a necessidade de acesso a bens e serviços básicos, estes
considerados como os que contribuem para a saúde física, mental e social de uma
população e não exclusivamente instituições formais, como hospitais e postos de
saúde (GRIZ et al. 2010).
Segundo SILVA et al. (2006), os cuidados de saúde relacionam-se com o
perfil cultural e comportamental, ligados à condição socioeconômica materna e de
sua família.
Escolaridade
O segundo grau completo foi o mais representativo entre os pais das crianças
que falharam no teste de triagem auditiva, dados similares aos encontrados por GRIZ
et al. (2010).
Quando se comparou os resultados dos testes de triagem e escolaridade
materna houve diferença estatisticamente significante, o porcentual de falhas foi
maior nas mães de crianças que tinham escolaridade até o segundo grau incompleto.
Estilo de vida
No presente estudo, encontrou-se um número pequeno de casos de etilismo,
tabagismo e uso de drogas referidos pelas mães, sem significância estatística entre os
grupos, achados semelhantes aos de TIENSOLI et al. (2007) e GRIZ et al. (2010).
Por se tratarem de informações pessoais, com potencial de constrangimento e mesmo
de ilegalidade, estes dados podem não corresponder à realidade.
Indicadores de risco
Cerca de 20% da população avaliada apresentava pelo menos um indicador de
risco, sendo os seis mais freqüentes: internação em UTI Neonatal,uso de drogas
58
ototóxicas, infecção pós-natal, presença de sinais sindrômicos, ventilação mecânica e
exsanguineotransfusão. Diferentemente, DANTAS (2009) encontrou um porcentual
mais baixo de fatores de risco, 10,0%, entretanto esse estudo foi retrospectivo usando
banco de dados registrados em computador de um hospital privado na cidade de
Maceió.
Neste estudo, as crianças avaliadas nos testes de triagem auditiva e que
tinham pelo menos um indicador de risco (JCIH, 2007; USPSTF, 2008),
apresentaram uma razão de prevalência de 2,86 em relação àquelas que não tinham
algum indicador de risco, com diferenças estatisticamente significantes.
Nem todos os trabalhos publicados e consultados utilizaram os indicadores
preconizados pelo JCIH (2007) e USPSTF (2008), alguns utilizaram esses
indicadores juntamente com outros fatores denominados de risco, dificultando ainda
mais a comparação destes resultados com os publicados. Os resultados referentes à
freqüência com que os indicadores estão presentes divergem na literatura. Como por
exemplo, LOPES e SANTOS (2011) observaram que a prematuridade, baixo peso e
asfixia estavam presentes em maior números dos casos; DANTAS et al. (2009)
encontraram maior número de casos de hiperbilirrubinemia, seguida por internação
em UTI neonatal e uso de ototóxicos.
Nesta pesquisa, provavelmente o baixo número de respostas afirmativas
encontrado para cinco dos onze indicadores pesquisados, determinaram uma resposta
estatística não significante para: presença de surdez em um ou ambos pais, suspeita
de surdez pelos pais, infecção congênita, traumatismo crânio-encefálico e anomalia
craniofacial. A continuidade deste estudo por um tempo maior e com mais avaliações
propiciará uma melhor representatividade amostral da população e poderá mostrar
um resultado diferente para esses indicadores de risco.
Quanto à hereditariedade, o presente estudo mostrou uma proporção maior de
surdez em um ou ambos os pais dentre as crianças que falharam nos testes de triagem
auditiva, porém a análise estatística não mostrou significância, similar ao relatado
por GRIZ et al. (2010).
Neste estudo, diferente de alguns outros (NORTHERN e DOWNS, 2005;
TIENSOLI et al., 2007), a suspeita de surdez pelos familiares não foi encontrada
associada com alteração nos testes de triagem auditiva.
59
GRIZ et al. (2010) não encontraram associação de infecções congênitas com
falhas no teste de triagem auditiva neonatal, similar ao encontrado neste trabalho e
diferentemente de MATTOS et al. (2009). A continuidade deste trabalho e
acompanhamento das crianças com esse indicador de risco até os três anos de idade
poderá responder se essas infecções estão ou não associadas com deficiência auditiva
de aparecimento tardio ou progressivo.
Esta amostra apresentou baixos números de resposta afirmativa para o
indicador traumatismo crânio-encefálico que não mostrou associação com o
resultado de falhas nos testes de triagem auditiva. Entre a literatura consultada não
foram encontrados trabalhos avaliando esse indicador.
A anomalia craniofacial esteve presente somente em um caso neste estudo,
sendo a análise estatística não significante, similar ao relatado por GRIZ et al. (2010)
e TIENSOLI et al. (2007).
Neste estudo seis dos onze indicadores de risco (JCIH, 2007; USPSTF, 2008)
avaliados foram estatisticamente significantes para aquelas crianças que falharam nos
testes: internação na UTI Neonatal, uso de drogas ototóxicas, infecção pós-natal, uso
de ventilação mecânica, exsanguineotransfusão e presença de sinais sindrômicos.
Dos seis indicadores de risco que foram estatisticamente significantes entre os
que falharam, a internação em UTI neonatal foi a mais freqüente, dado similar aos
encontrados em alguns estudos (PEÑAZOLA-LÓPEZ et al., 2004; NÓBREGA,
2005; VIEIRA et al., 2007; MATTOS, 2009; GRIZ et al., 2010).
Outros estudos também mostraram associação entre as crianças que falharam
no teste de triagem auditiva e o uso de drogas ototóxicas (LONSBURY-MARTIN,
MARTIN e TELISCHI, 2001; TIENSOLI et al., 2007; GRIZ et al., 2010) e
diferentemente, MATTOS et al. (2009) não encontraram associação do uso de
medicações ototóxicas com falhas nas emissões otoacústicas.
Dados similares deste estudo, de associação entre resultados de falha no teste
e uso de ventilação mecânica foram encontrados por GRIZ et al. (2010).
Segundo alguns autores (ALMEIDA et al., 2002; TIENSOLI et al., 2007;
DANTAS et al., 2009; SILVA e MARTINS, 2009) a variável hiperbilirrubinemia
com necessidade de exsanguineotransfusão apresentou associação estatisticamente
60
significante com presença de falhas nos testes de triagem auditiva, resultados
discordantes foram relatados por GRIZ et al. (2010) e LIMA et al. (2006).
Em relação à presença de sinais sindrômicos, os resultados deste estudo
foram concordantes com os de LIMA et al. (2006) e diferentes de GRIZ et al. (2010)
e TIENSOLI et al. (2007) que não encontraram nenhuma associação.
O método utilizado neste estudo foi similar ao de TIENSOLI et al. (2007) que
estimaram a prevalência de deficiência auditiva e sua associação com fatores de risco
em uma população atendida em um hospital público de Minas Gerais. Esses autores
encontraram, após regressão logística, permaneceram significantes quatro variáveis:
suspeita de surdez por parte dos familiares, exsanguineotransfusão, uso de medicação
ototóxica, peso ao nascer abaixo de 1.500g. Foram excluídas da análise, as crianças
que ainda não tinham finalizado o diagnóstico.
TIENSOLI et al. (2007) identificaram 15 crianças com deficiência auditiva;
neste estudo, somente três crianças tiveram o diagnóstico finalizado até o fechamento
da pesquisa, dando uma prevalência parcial de deficiência auditiva de 0,13% e no de
TIENSOLI et al. (2007) foi de 1,8%.
Neste estudo, após regressão logística bivariada forward likelihood-ratio,
permaneceram três das seis variáveis que entraram no modelo de regressão e que
mostraram forte associação com “falha” nos testes de triagem auditiva: presença de
sinais sindrômicos, infecção pós-natal e exanguineotransfusão.
A análise revelou que a chance de uma criança de falhar nos testes de triagem
auditiva eleva-se cerca de cinco vezes quando apresenta sinais sindrômicos, cerca de
três vezes quando submetidas a exsangüíneotransfusão e cerca de duas vezes quando
apresenta infecção pós-natal.
Considerando-se que a triagem auditiva constitui a primeira etapa de todo o
processo de atenção a saúde auditiva, e tendo em vista aspectos do desenvolvimento
humano que podem sofrer alterações decorrentes da privação sensorial sonora,
recomenda-se a detecção precoce de todas as crianças, independente de presença de
indicadores de risco. A presença de pelo menos um indicador de risco deve merecer
maior atenção e seguimento por pelo menos até três anos de idade com a finalidade
de diagnosticar deficiências tardias e progressivas.
61
Este trabalho permitiu a implantação do primeiro Serviço de Triagem
Auditiva na rede pública do estado e o conhecimento sobre a deficiência auditiva em
recém-nascidos e lactentes e seus indicadores de risco.
Há necessidade de mais estudos para o conhecimento da incidência e
distribuição da deficiência auditiva no Estado de Mato Grosso, pois quando
diagnosticada tardiamente, a deficiência auditiva além de consequências sociais,
grande dispêndio financeiro, psicológicos, acarreta também um atraso em todo o
desenvolvimento da criança.
62
6 CONCLUSÕES
O resultado deste estudo permite concluir que:
− A população estudada caracterizou-se por ser de crianças com média de idade de
52,32 dias de vida, predominantemente do sexo masculino (51,61%), nascidas
de cesariana, a termo (88,02%), adequados para a idade gestacional (85,29%),
com peso normal (87,67%) e sem anóxia no 5º minuto (81,24%).
− A faixa etária materna mais frequente foi de 20 a 29 anos (55,79%) e cerca de
um quinto da população era de adolescentes. A consangüinidade esteve presente
em 1,32% dos casos.
− Quanto ao aspecto sócio-econômico, o segundo grau completo foi de maior
representatividade, sendo 46,50% para escolaridade materna e 36,81% para
escolaridade paterna.
− Quanto à renda, 3,39% das famílias, estavam abaixo da linha de pobreza
segundo a linha internacional de pobreza do Banco Mundial, enquanto para o
critério do Brasil, 49,35% estavam abaixo da linha de pobreza.
− Quanto ao estilo de vida, 4,84% das mães eram tabagistas, 11,45% eram etilistas
e 0,97% referiram ser drogaditas.
− Cerca de um quinto das crianças triadas (n=446; 19,64%) apresentavam pelo
menos um indicador de risco, sendo que a internação na UTI Neonatal foi a mais
frequente (12,29%), seguido de uso de drogas ototóxicas (9,47%), infecção pós-
natal (8,89%), uso de ventilação mecânica (5,15%), infecção congênita (3,3%),
presença de sinais sindrômicos (0,88%), presença de surdez em um ou ambos
pais (1,23%), exsanguineotransfusão (0,97%), suspeita de surdez pelos pais
(0,75%), anomalia craniofacial (0,31%), traumatismo crânio-encefálico (0,13%).
− No primeiro teste de triagem auditiva foram encontrados 239/2.271 de falhas nos
testes de triagem auditiva. Após reteste, permaneceram com resultado de falha
37,66% das crianças que falharam no primeiro teste passaram, permitindo uma
otimização no encaminhamento das crianças referenciadas para o diagnóstico de
deficiência auditiva.
63
− A prevalência de testes alterados foi de 3,96%.
− A média de idade no primeiro teste de triagem auditiva foi de 52,32 DV; no
reteste foi 81,48 dias de vida e do encaminhamento foi de 93,77 DV, todos
acima do recomendado pelo JCIH (2007).
− A análise dos resultados de falha nos testes não foram estatisticamente
significante para: sexo, tipo de parto, presença de anóxia no 5º minuto, idade
materna, escolaridade paterna, estilo de vida da mãe, consanguinidade.
− Encontrou-se associação estatisticamente significante entre as crianças que
falharam nos testes e escolaridade materna.
− A análise dos resultados de falha nos testes foram estatisticamente significante
para: peso de nascimento, RN pré-termo, RN AIG vs. RN PIG.
− Utilizando-se o critério brasileiro de linha de pobreza, observou-se que entre as
crianças que falharam, a maioria estava abaixo dessa linha, e a diferença entre os
grupos foi estatisticamente significante.
− As crianças avaliadas nos testes de triagem auditiva e que tinham pelo menos um
indicador de risco, apresentaram uma razão de prevalência de 2,86 maior em
relação àquelas que não tinham algum indicador de risco, com diferenças
estatisticamente significantes.
− Na análise bivariada, seis dos onze indicadores de risco avaliados foram
estatisticamente significantes (p<0,05) para a presença de “falha” no teste de
triagem auditiva: internação na UTI Neonatal, uso de drogas ototóxicas, infecção
pós-natal, uso de ventilação mecânica, exsanguineotransfusão, presença de sinais
sindrômicos.
− Permaneceu após análise do modelo de regressão logística bivariada forward
likelihood-ratio, associação estatisticamente significativa entre falha nos testes
de triagem auditiva e os seguintes indicadores: presença de sinais sindrômicos,
exsanguineotransfusão e infecção pós-natal.
64
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77
Apêndice 1 – Ficha de coleta de dados. 1. Nome do paciente: _______________________________________________ 2. Sexo: _ (1=M, 2=F, 3=não definido) 3. Data do exame _ _ / _ _ / _ _ 4. DN _ _ / _ _ / _ _ Local de nascimento: 5. Idade: _ meses _ _ dias 6.Tipo de parto _ (1=normal, 2=cesariana) 7. Peso _ _ _ _ g 8. Estatura _ _ , _ cm 9. Apgar: _ _ 1º min. _ _ 5º min (do prontuário ou do cartão da criança) 10. Idade Gestacional (DUM) _ _ sem _ d 11. Idade pelo Capurro somático _ _ sem _ d
RN _ (1=AIG, 2=PIG, 3=GIG, 8=não sabe, 9=ignorado) 12. Idade pelo Capurro neurológico _ _ sem _ d
RN _ (1=AIG, 2=PIG, 3=GIG, 8=não sabe, 9=ignorado) 13. Nome da Mãe: _________________________________________________ 14. Idade mãe _ _ anos 15. Escolaridade materna estudou até ? __________________________ 16. Usou bebida alcoólica durante a gravidez? _
16a.. Que tipo? ________ 16b. Quantas vezes/semana? _ _ 17. Usou drogas _ 17a. Que tipo? ______________________________ 18. Teve problemas na gravidez? 18a. Qual (is)? __________________________ 19. Nome do Pai: __________________________________________________ 20. Idade pai _ _ anos 21. Escolaridade paterna estudou até ? ___________ 22. Pais são parentes? _ 23. Renda Familiar R$ _ _ _ _ _ , _ _ 24. Quantas pessoas vivem dessa renda? _ _ 25. Endereço: _____________________________________________________ 26. Bairro: __________________________ 27. Cidade: __________________ 28. Estado: _ _ 29. CEP: _ _ _ _ _ - _ _ _ 30. Ponto de Referência: ________________________ 31. Telefone para contato: ____________________________________________ Usar esta codificação: 1=sim, 2=não, 8=não sabe, 9=ignorado 32. Internou na UTI _ 32a. Quanto tempo? _______________ 33. Apresenta anomalias cranio-faciais, incluindo anormalidades morfológicas no pavilhão e canal auditivo? _
continua
78
Apêndice 1 – Ficha de coleta de dados. continuação
34. Tem história familiar de perda auditiva na infância _ 34a. Quem? __ 35. Tem sinais ou outros sintomas associados com síndromes? _
35a. Qual(is)? __________ 36. Teve Infecção congênita ? _
36a. Qual(is)? _ (1=citomegalovirose, 2=herpes, 3=toxoplasmose, 4=rubéola. 5=sífilis, 6=HIV, 7=outros, 8=não sabe, 9=ignorado) 36b. Se a resposta for outros, qual(is) _______________________________)
37. Permaneceu em incubadora? _ 37a. Quanto tempo? _________________ 38. Teve síndrome do desconforto respiratório? _ 39. Ficou em respirador ? _ 39a. Quanto tempo? _________________ 40. Teve displasia bronco-pulmonar? _ 41. Teve infecções pós-natais? _
41a. Qual (is)? _ (1=meningite bacteriana; 2=outros, 8=não sabe, 9=ignorado) 41b. Se a resposta for outros, qual(is) ________________________________)
42. Teve icterícia ? _ 43. Ficou em fototerapia? _ 43a. Quanto tempo? _ _ dias 44. Teve necessidade de exsangüíneo transfusão? _ 45. Teve convulsão? _ 46. Teve hemorragia intracraniana? _ 47. Teve traumatismo craniano? _ 48. Uso de medicações ototóxicas _
48a.Qual(is) ? _________________________ 48b. Quanto tempo? ________ 49. Algum “cuidador/familiar” com preocupação ? _
49a. Quem? _________________________ 49b. O “cuidador/familiar” está preocupado com _ (1=audição, 2=fala, 3=atraso no desenvolvimento, 4= linguagem)
Resultados Testes 50. Resultado primeiro Emissões OtoAcústicas Evocadas Transientes (EOAET)
Direita _ (1=passa, 2=falha) 51. Resultado primeiro Emissões OtoAcústicas Evocadas Transientes (EOAET)
Esquerda _ (1=passa, 2=falha) 52. Resultado reteste EOAET Direita _ (1=passa, 2=falha) 53. Resultado reteste EOAET Esquerda _ (1=passa, 2=falha) 54. Resultado do teste do Reflexo cócleo-palpebral _ (1=passa, 2=falha) 55. Encaminhamento ao especialista _ 55a.Quem? ____________________
Nome do Entrevistador: ______________________
79
Apêndice 02 – Convite para as mães de crianças nascidas no Hospital Universitário
Júlio Müller.
Hospital Universitário Júlio Müller Depto. de Pediatria – FCM/UFMT
TESTE DA ORELHINHA
A Senhora está sendo convidada para fazer o teste da orelhinha no seu bebê. Esse teste pode descobrir se o seu filho tem algum problema para escutar direito. Esse exame é de graça. Se o exame der suspeita desse problema, será marcado retorno para ser feito novamente e depois será encaminhado para o médico especialista. Se a Senhora quiser fazer o exame do seu bebê, está marcado para o dia __ __ / __ __ /__ __ O exame será feito pela Fonoaudióloga Martha Takishima Local: Ambulatório 1 Hora: Sala número 19
Hospital Universitário Júlio Müller Depto. de Pediatria – FCM/UFMT
TESTE DA ORELHINHA
A Senhora está sendo convidada para fazer o teste da orelhinha no seu bebê. Esse teste pode descobrir se o seu filho tem algum problema para escutar direito. Esse exame é de graça. Se o exame der suspeita desse problema, será marcado retorno para ser feito novamente e depois será encaminhado para o médico especialista. Se a Senhora quiser fazer o exame do seu bebê, está marcado para o dia __ __ / __ __ /__ __ O exame será feito pela Fonoaudióloga Martha Takishima Local: Ambulatório 1 Hora: Sala número 19
Hospital Universitário Júlio Müller Depto. de Pediatria – FCM/UFMT
TESTE DA ORELHINHA
A Senhora está sendo convidada para fazer o teste da orelhinha no seu bebê. Esse teste pode descobrir se o seu filho tem algum problema para escutar direito. Esse exame é de graça. Se o exame der suspeita desse problema, será marcado retorno para ser feito novamente e depois será encaminhado para o médico especialista. Se a Senhora quiser fazer o exame do seu bebê, está marcado para o dia __ __ / __ __ /__ __ O exame será feito pela Fonoaudióloga Martha Takishima Local: Ambulatório 1 Hora: Sala número 19
Hospital Universitário Júlio Müller Depto. de Pediatria – FCM/UFMT
TESTE DA ORELHINHA
A Senhora está sendo convidada para fazer o teste da orelhinha no seu bebê. Esse teste pode descobrir se o seu filho tem algum problema para escutar direito. Esse exame é de graça. Se o exame der suspeita desse problema, será marcado retorno para ser feito novamente e depois será encaminhado para o médico especialista. Se a Senhora quiser fazer o exame do seu bebê, está marcado para o dia __ __ / __ __ /__ __ O exame será feito pela Fonoaudióloga Martha Takishima Local: Ambulatório 1 Hora: Sala número 19
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Apêndice 3 – Protocolo de aprovação do Comitê de Ética do Hospital Universitário
Júlio Müller.
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Apêndice 4 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O seu filho está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa, o (a) senhor (a) como responsável, após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado(a) de forma alguma. Em caso de dúvida você pode procurar o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Muller da Universidade Federal de Mato Grosso pelo telefone 3615-7254. Informações sobre a pesquisa: Título do Projeto: Incidência de deficiência auditiva em crianças de 0-6meses no Estado de Mato Grosso. Pesquisador Responsável: Martha Takishima. Endereço: Rua Marechal Floriano Peixoto n°1410. Bairro Duque de Caxias. Telefone para contato (inclusive ligações a cobrar): 3624-9854 / 9982-5905 E_mail: [email protected] A dificuldade para ouvir traz sérias conseqüências se não tratada até os seis meses de idade, como por exemplo o atraso para falar, problemas na escola, na conversa com as outras pessoas e na convivência com a família. A falta de sons como por exemplo a voz da mãe, pode fazer com que o bebê se sinta mais dependente e inseguro. Quanto mais tarde for descoberta a perda auditiva, maiores serão as dificuldades de tratamento. O objetivo desta pesquisa é calcular o número de crianças atendidas no Hospital Júlio Muller, que têm perda auditiva. Nessa pesquisa será necessário a realização: 1° Do teste da orelhinha: feito com uma sonda que é colocada na orelha da criança
por onde sairá um som não muito forte. É rápido e não dói. Caso a criança não passe no teste, será marcado um novo teste e se necessário feito outros testes para que se possa confirmar se a criança tem ou não perda auditiva. As crianças que apresentarem risco de vir a ter perda auditiva, serão acompanhadas pela pesquisadora de 6 em 6 meses no Hospital Júlio Müller.
2° Será feito também a pesquisa do reflexo cócleo-palpebral que é um teste que usa um instrumento musical com um som mais forte e é visto como a criança se comporta depois que é tocado. A criança poderá se assustar neste teste.
3° Caso a criança apresente perda auditiva será encaminhada para tratamento apropriado.
A participação de seu filho na pesquisa começará depois de aceito o termo de consentimento e terminará após feito o teste da orelhinha, caso esteja normal e se caso der alterado, após o acompanhamento adequado. O participante da pesquisa terá direito ao ressarcimento de suas despesas. Toda informação que identifique o seu filho não serão mostradas.
continua
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Apêndice 4 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
continuação
Consentimento da participação na pesquisa: Eu, ________________________________________________________________, RG_____________, CPF _____________, abaixo assinado, concordo em que meu filho (a) participe do estudo: Incidência de deficiência auditiva em crianças de 0-6 meses no Estado de Mato Grosso, como participante da pesquisa. Fui devidamente informado pela pesquisadora Martha Takishima CRFa-MT-5199 sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes da participação de meu filho (a). Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve à qualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/assistência/tratamento. Local e data :______________________________________________________ Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do participante. Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores)
Nome:____________________________________________________________
Assinatura:________________________________________________________
Nome:____________________________________________________________
Assinatura:________________________________________________________
______________________________________ Assinatura do pesquisador responsável
_____________________________________ Assinatura do participante ou responsável
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Apêndice 5 – Distribuição das crianças de 0-6 meses triadas (n=2.271), segundo local de residência, Cuiabá-MT, 2008-2010.
Município n %
Cuiabá 1.913 84,24 Várzea Grande 180 7,92 Santo Antônio do Leverger 32 1,41 Poconé 17 0,75 Chapada dos Guimarães 15 0,66 Planalto da Serra 7 0,31 Rosário Oeste 7 0,31 Barão de Melgaço 6 0,26 Nossa Senhora do Livramento 5 0,22 Campo Novo do Parecis 4 0,18 Guarantã do Norte 4 0,18 Ignorado 4 0,18 Nobres 4 0,18 Nova Mutum 4 0,18 Barra do Bugres 3 0,13 Barra do Garças 3 0,13 Cáceres 3 0,13 Campo Verde 3 0,13 Nova Brasilândia 3 0,13 Rondonópolis 3 0,13 Sinop 3 0,13 Água Boa 2 0,09 Alto Paraguai 2 0,09 Brasnorte 2 0,09 Colniza 2 0,09 Diamantino 2 0,09 Jangada 2 0,09 Juína 2 0,09 Paranatinga 2 0,09 Primavera do Leste 2 0,09 Acorizal 1 0,04 Alta Floresta 1 0,04 Alto Garças 1 0,04 Alto Taquari 1 0,04 Aripuanã 1 0,04 Canarana 1 0,04 Carlinda 1 0,04 Cláudia 1 0,04
continua
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Apêndice 5 – Distribuição das crianças de 0-6 meses triadas (n=2.271), segundo local de residência, Cuiabá-MT, 2008-2010.
continuação
Município n %
Denise 1 0,04 Glória D'Oeste 1 0,04 Itanhangá 1 0,04 Itiquira 1 0,04 Jaciara 1 0,04 Juara 1 0,04 Lambari D'Oeste 1 0,04 Lucas do Rio Verde 1 0,04 Matupá 1 0,04 Mirassol d'Oeste 1 0,04 Nova Monte Verde 1 0,04 Nova Nazaré 1 0,04 Nova Olímpia 1 0,04 Novo Mundo 1 0,04 Peixoto de Azevedo 1 0,04 Rio Branco 1 0,04 Santa Terezinha 1 0,04 Santo Antônio do Leste 1 0,04 Sapezal 1 0,04 Sorriso 1 0,04 Tabaporã 1 0,04 Vila Bela da Santíssima Trindade 1 0,04 Total 2.271 100