universidade federal de ciÊncias da saÚde de …livros01.livrosgratis.com.br/cp129236.pdf · na...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA
HISTERECTOMIA NO MANEJO DA DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: 21 anos de experiência de um Centro de Referência no Sul do Brasil
LETÍCIA VIÇOSA PIRES
Orientador: Prof. Dr. Cesar Pereira Lima
Co-orientadores:
Profª Drª Patrícia El Beitune Profª Drª Elza Maria Hartmann Uberti
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Patologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre como requisito para a obtenção do grau de Mestre
2009
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
DEDICATÓRIA
À minha mãe, Geraldina, modelo de profissional,
até hoje se especializando e crescendo,
intelectualmente, em bondade e generosidade.
Ao meu pai, Viçosa, modelo de amor, exigência,
ética, e crítica.
Aos meus irmãos, Clarissa e João, e à minha
sobrinha, Clara, por me darem maravilhosas
experiências de vida desde que nasceram.
Às minhas avós, Emma Viçosa e Emma Ramos, à
minha tia Elaine Ramos e minha segunda mãe,
Dulce Costa (todas in memoriam) por estarem
sempre comigo.
Aos meus sogros, Mayra e Pires, por serem os
amigos e os avós que são.
Finalmente, em especial, ao meu marido Fabian,
meu amor, e aos meus filhos, Gabriela, Manuela e
Guilherme, por serem o oxigênio que respiro.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. César Pereira Lima, por sua disponibilidade, confiança e credibilidade.
Serei sempre grata pelo apoio e orientação neste trabalho.
Ao Dr. Cláudio Galleano Zettler, por ter sempre me incentivado.
À Dra. Elza Hartmann Uberti, especialmente, por ter me mostrado o caminho
e caminhado comigo todo este tempo, incansavelmente, me apoiando, ensinando,
incentivando e orientando.
À Dra. Maria do Carmo Fajardo, pela tranquilidade e segurança, ao ensinar e
orientar.
À Dra. Patrícia El Beitune, pela competência, firmeza e doçura com que me
orientou e ajudou a concluir este trabalho.
Ao Dr. José Pio Furtado, Dr. Marcos Rosa, e Dr. Marcelo Carraro, por me
ensinarem tudo o que sei em cirurgia.
À Dra. Márcia Sudbrack, pelo companheirismo de sempre.
Ao Dr. Antônio Celso Ayub, pela presença constante, como professor e
amigo.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Patologia, pela
dedicação, experiência e competência.
Aos colegas do Mestrado, pelo carinho e amizade, especialmente à Dioga
Mattiello e Michele Spader, grandes amigas.
Aos residentes do Centro Obstétrico (CO) da Maternidade Mário Totta, por
representarem um desafio acadêmico constante.
Aos colegas contratados do CO, especialmente Dra. Cármen Kroeff, pela
grande parceria e cumplicidade.
Aos funcionários do CO, pela confiança e carinho a mim dedicados.
Às enfermeiras do CO, pela aliança de amizade formada.
Aos funcionários do Centro de Documentação e Pesquisa (CEDOP), pela
ajuda com os prontuários.
À querida Nice, pela sua inquestionável eficiência.
E a todos que tiveram participação nesta minha jornada.
Em alguns momentos, a cirurgia, que era para ser
complementar, passa a ser fundamental no
tratamento da paciente jovem com doença
trofoblástica gestacional.
Letícia Viçosa Pires
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BCF – Batimentos cárdio-fetais
CCa – Coriocarcinoma
CDT – Centro de Doenças Trofoblásticas Gestacionais
CO – Centro Obstétrico
CEDOP – Centro de Documentação e Pesquisa
DTG – Doença Trofoblástica Gestacional
FIGO – Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
HAT – Histerectomia Abdominal Total
HT – Histerectomia
hCG – Gonadotrofina Coriônica Humana
ISCMPA – Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre
MH – Mola Hidatiforme
MHC – Mola Hidatiforme Completa
MHP – Mola Hidatiforme Parcial
MHI – Mola Invasora
MMT – Maternidade “Mário Totta”
NTG – Neoplasia Trofoblástica Gestacional
OMS – Organização Mundial de Saúde
QT – Quimioterapia
RT – Radioterapia
ST – Sequela Trofoblástica
TTSP – Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO..........................................................................................................06 1 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................09 1.1 NO TOCANTE À DTG.........................................................................................09
1.1.1 Gênese ............................................................................................................09 1.1.2 Acompanhamento e tratamento....................................................................10 1.1.3 Etiopatogenia e à epidemiologia...................................................................12 1.1.4 Fisiopatologia ................................................................................................13 1.1.5 Histopatologia ...............................................................................................14 1.1.6 Conduta nos casos de MH.............................................................................16 2 NO TOCANTE AO TRATAMENTO CIRÚRGICO: HISTERECTOMIA .................26 2.1 REFERÊNCIAS DESTACADAS NA REVISÃO DE LITERATURA......................27
2.2 INDICAÇÕES .....................................................................................................29
2.3 CUIDADOS ESPECIAIS NO TRANS-OPERATÓRIO DA HT .............................31
3 OBJETIVOS...........................................................................................................33 3.1 OBJETIVO GERAL .............................................................................................33
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...............................................................................33
4 REFERÊNCIAS......................................................................................................34 PRODUÇÃO INTELECTUAL NO TEMA ..................................................................43 HYSTERECTOMY IN THE MANAGEMENT OF GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE: 21-year experience at a Reference Center in Southern Brazil ...........44 HISTERECTOMIA NO MANEJO DA DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: 21 anos de experiência de um Centro de Referência no sul do Brasil. ..............56 CONCLUSÃO ...........................................................................................................68 ANEXOS ...................................................................................................................70
06
INTRODUÇÃO
A Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) é uma doença tumoral,
proliferativa e rara da placenta humana, de etiologia desconhecida, mas com
fisiopatologia bem determinada (BERKOWITZ; GOLDSTEIN, 1996; BENTLEY, 2003;
KHOO, 2003; SHIH, 2007).
A incidência da DTG varia amplamente, conforme a região geográfica
estudada (SASAKI, 2003; UBERTI; FAJARDO, 2008). Na Indonésia e Filipinas a
incidência é de 1:120 gestações; nos EUA e Europa, de 1:1000 (STEIGRAD, 2003).
No Brasil, segundo Belfort (1995), a incidência é de aproximadamente 1:200 (nas
regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste). Na Maternidade “Mário Totta” (MMT) da
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA), a prevalência
foi de 1/850 gestações nos anos de 1985 e 1986 (UBERTI et al., 1988).
Os fatores de risco para DTG parecem ser os extremos da idade reprodutiva
(menos de 20 e mais de 40 anos), o baixo-nível socioeconômico e uma dieta pobre
em proteínas, ácido fólico, caroteno e vitamina A, além de uma gestação molar
prévia (UBERTI et al., 2000; HURTEAU, 2003; STEIGRAD, 2003).
As DTG podem se apresentar de cinco formas clínico–patológicas: mola
hidatiforme completa (MHC), mola hidatiforme parcial (MHP), mola hidatiforme
invasora (MHI), coriocarcinoma (CCa) e tumor trofoblástico do sítio placentário
(TTSP). As formas benignas são representadas pela MHC e MHP, que
compreendem 80% dos casos. Elas têm potencial variável para evolução maligna
(sequelas trofoblásticas - ST). Kohorn (2001, 2002) considera que o termo DTG é
mais apropriado para o conjunto de molas hidatiformes com resolução espontânea,
enquanto a denominação Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) se reserva aos
casos que têm evolução neoplásica.
Em cerca de 15 a 20% dos casos de MH, as pacientes podem desenvolver
NTG. Na maioria das vezes, (85%), a evolução será para MHI, mas em 2 a 3%,
podem evoluir para CCa (COLE; BUTLER, 2002; SOPER et al., 2004; UBERTI;
FAJARDO, 2008),
Na metade das vezes o CCa se origina de uma MHC; entretanto, 25% provêm
de abortamento não-molar, 22,5% de gestação a termo, e, em 2,5% dos casos, de
07
gestação ectópica. O TTSP é uma entidade rara, com pouco mais de 100 casos
publicados na literatura especializada (CUNNIGHAM et al., 2001).
As NTG necessitam tratamento complementar, principalmente com
quimioterapia (QT), às vezes com histerectomia (HT), outras cirurgias e radioterapia
(RT), isoladamente ou em combinação (SOPER, 1987; SABLINSKA, et al., 1993;
SIVANESARATNAM, 2003). Antes do advento da QT, o melhor que a HT podia
oferecer era 40% de sobrevida em 5 anos, nas doenças restritas ao útero, e
somente 20% de sobrevida, quando a doença era metastática (MILLAR, 1997).
A NTG é a única neoplasia que dispensa um diagnóstico histológico
específico para iniciar QT. A indicação terapêutica é baseada em parâmetros
clínicos e laboratoriais, como uma curva anormal de hCG (UBERTI et al., 1998).
Atualmente, a HT continua sendo muito importante em alguns casos
selecionados (PISAL et al., 2002; SOPER, 2003; UBERTI et al., 2004; SOPER et al.,
2004; LURAIN et al., 2006; CAGAYAN; MAGALLANES, 2008). As principais
indicações de HT são as profiláticas e, especialmente, as terapêuticas, quando
houver casos emergenciais de sangramento uterino incoercível, necessidade de
diminuir a massa tumoral, em casos de recidiva de NTG, alguns meses após a
remissão da neoplasia, ou quando houver neoplasia resistente à QT.
A HT, entretanto, não previne a NTG metastática; assim, não exime a
paciente de continuar o seguimento criterioso até a alta (SOPER, 2003;
SILVANESARATNAM, 2004; UBERTI; FAJARDO, 2008).
No Complexo Hospitalar Santa Casa, em Porto Alegre (CHSCPA), Rio
Grande do Sul, o Centro de Doenças Trofoblásticas Gestacionais (CDT) é referência
regional no atendimento de pacientes portadoras desta doença. É um serviço de
atendimento multidisciplinar, constituído por uma equipe de obstetras,
ginecologistas, cirurgiões, oncologistas, clínicos, radiologistas, psicólogos,
enfermeiros, assistentes sociais, bioquímicos, enfim, profissionais de várias áreas,
habilitados para dar atendimento e acompanhamento especializado às pacientes,
desde o diagnóstico até a alta.
O CDT-CHSCPA soma mais de 24 anos de experiência. O presente trabalho
pretende abordar uma pequena parte de toda a experiência documentada pelo
atendimento que é realizado nesse centro de referência. Dessa forma, do universo
de casos tratados, esta investigação propõe-se analisar um corpus constituído por
54 casos de HT, comparando o papel desse recurso no tratamento das pacientes
08
com DTG, pelo confronto de duas décadas de atendimento, com dados existentes
na literatura, sobre esse assunto.
No intuito de alcançar os objetivos desta pesquisa, o presente trabalho
estrutura-se em três partes distintas. Na primeira, faz-se uma revisão de bibliografia,
compreendendo dois momentos complementares: inicialmente, acerca das DTG e,
em decorrência, especificamente, a respeito da HT, com a listagem de referências
acerca do tema. Na segunda parte, apresenta-se o artigo de o manejo da HT no
CDT-CHSCPA, editado em português e inglês. Em seguida, listam-se os anexos
regulamentares.
Com essa pesquisa, pretende-se contribuir para um melhor entendimento do
papel da HT na terapêutica das doenças trofoblásticas gestacionais, em nosso meio,
delimitando os casos em que o procedimento cirúrgico é recomendado e
indispensável, em função dos benefícios que traz.
09
1 REVISÃO DA LITERATURA
1.1 NO TOCANTE À DTG
1.1.1 Gênese
Para que se possa entender os horizontes da DTG, faz-se necessário que nos
remetamos ao processo inicial da gestação. Após a fecundação, o ovo passa pela
trompa sofrendo rápidas divisões mitóticas, até formar o blastocisto. No blastocisto,
a camada de células internas dá origem ao embrião, em um de seus pólos, e a
camada de células externas constitui o trofoblasto. São as células do trofoblasto que
invadem o epitélio do endométrio, e, através da sua proliferação, fazem a nidação do
ovo dando início à nutrição hemotrófica, às custas de sangue materno.
No contexto inicial desse processo, pode ocorrer que as DTG que se
evidenciem, como patologias tumorais decorrentes da gravidez. Elas englobam um
grupo heterogêneo de lesões inter-relacionadas que derivam de uma fertilização
aberrante (BENIRSCHKE; KAUFMANN, 1995; BARCELLOS, 1995; WANG; BEREK,
2006). Compreendem um espectro de manifestações decorrentes de um
desenvolvimento anormal do trofoblasto, o qual, ao perder seus mecanismos
naturais de controle e fugir da vigilância imunológica, tem potencial para invadir os
tecidos maternos de forma patológica (BELFORT, 1995; HURTEAU, 2003).
As DTG são manifestadas pelas molas hidatiformes (MH) (completa e parcial),
que são formas, a princípio, benignas, mas que têm potencial variável de evolução
para formas malignas (NTG), até formas francamente malignas, desde o início do
processo, como o CCa e, mais raramente, o TTSP (GARNER, 2009).
Os diversos tipos de DTG têm várias características em comum:
• Todos eles secretam gonadotrofina coriônica (marcador tumoral), que é
importante tanto no diagnóstico e como no acompanhamento das pacientes
durante a evolução da DTG até a alta do seguimento (UBERTI et al., 1996;
KOHORN, 2003; SEBIRE et al., 2007).
10
• Originam-se do genoma paterno, com ocasional contribuição materna.
• Algumas vezes umas formas de DTG precedem ou sucedem as outras.
• Essas neoplasias nutrem-se do sangue materno (assim como o ovo que as
origina).
No entanto, cumpre diferenciar as formas malignas da DTG que estão entre
as neoplasias mais curáveis, através de QT, excetuando o TTSP (JONES, 1990;
REDLINE; ABDUL-KARIM, 1995; UBERTI et al., 1991; UBERTI et al., 1992; UBERTI
et al., 1996; UBERTI; FAJARDO, 2008).
Esse grupo de tumores relacionados que compõem as NTG, no que diz
respeito tanto aos aspectos biológicos como morfológicos, têm um alto percentual de
cura (80 a 90%), se manejados adequadamente. Entretanto, se as pacientes não
forem precocemente tratadas, podem evoluir para óbito, devido à doença
disseminada e à decorrente insuficiência respiratória (UBERTI et al., 1998;
HURTEAU, 2003; SAZAKI, 2003).
1.1.2 Acompanhamento e tratamento
O acompanhamento das pacientes portadoras de DTG deve ser realizado
preferencialmente em centros de referência, onde equipes multidisciplinares
habilitadas têm condições de proporcionar um atendimento mais adequado, em
todas as fases do tratamento, e também contar com maior adesão das pacientes ao
seguimento proposto (DIESTEL et al., 2002; ACOG, 2004; SECKEL; NEWLANDS,
2004, REZENDE; BELFORT, 2005; UBERTI; COSTA, 2007).
A partir de 1956, primeiramente com o metotrexate, o tratamento com
quimioterapia (QT) ficou estabelecido como principal forma de abordagem
terapêutica das formas malignas de DTG. Nos dias de hoje, a NTG constitui uma das
neoplasias sólidas mais curáveis, com índices de cura em torno de 95%, mesmo nos
casos metastáticos, apenas com tratamento clínico (CARNEY, 2003; YARRIS et al.,
2003).
A conduta nas pacientes com gestação molar se apóia no tripé que inclui
(UBERTI; FAJARDO, 2008):
11
• Estabelecer o diagnóstico (clínico, laboratorial, e ultrassonográfico);
• Realizar o esvaziamento uterino (através de vácuo-aspiração e curetagem);
• Assegurar o controle pós-molar rigoroso e sistemático, com exame clínico e
dosagem seriada e quantificada da gonadotrofina coriônica (hCG) (SOPER,
2003; PISAL et al., 2004; SOPER et al., 2004) .
De acordo com Curry et al. (1975), as pacientes com MH intra-útero são
classificadas como pacientes de alto ou de baixo-risco para o desenvolvimento das
sequelas trofoblásticas malignas. Berkowitz e Goldstein (1987) desenvolveram um
escore de risco para identificação melhor desses casos. Nas pacientes com MH de
alto risco é possível reduzir o risco de desenvolvimento de NTG, por meio do
emprego de QT profilática, no momento do esvaziamento uterino.
Segundo Berkowitz e Goldstein (1987), com a adoção de QT profilática foi
possível reduzir a probabilidade da NTG pós-molar de 40% para 4%. Em Porto
Alegre, Uberti et al. (2006, 2009) também demonstraram redução significativa de
NTG pós-molar (50 a 72%) em pacientes com MH de alto-risco, que receberam dose
única, em bolo, de Actinomicina D, associada ao esvaziamento uterino.
No controle pós-molar inicial, após o esvaziamento uterino, a paciente realiza,
semanalmente, revisão clínica e dosagem do hCG, até serem atingidos níveis
séricos inferiores a 5 mUI/ml, por 3 semanas consecutivas, estado esse considerado
remissão da doença (MILLER et al., 1981). Após atingir tal nível, a paciente passa,
então, à revisão mensal adicional por mais 6 a 12 meses (SOPER, 1987; UBERTI et
al., 1998; UBERTI et al., 2000a; Uberti et al., 2000b; CARNEY, 2003).
Há suspeita de evolução neoplásica quando o controle do hCG sérico
semanal apresenta níveis ascendentes ou em “plateau” por 2 e 3 semanas
consecutivas, respectivamente. A curva de regressão do hCG de cada paciente
pode ser comparada com uma curva padrão, como a proposta por Schlaerth (1981).
Em geral, os achados clínicos são mais tardios, podendo ser evidenciados por
sangramento vaginal anormal ou sinais de metástases, como, por exemplo,
hemoptise (KENNEDY, 1995; UBERTI; FAJARDO, 2004).
O tratamento da NTG deverá ser feito de acordo com o estadiamento clínico
proposto pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) e pelo
índice do escore prognóstico para resistência ao tratamento quimioterápico,
estabelecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
12
Hoje, o tratamento principal é baseado em Quimioterapia (QT), na forma de
monoterapia ou de poliquimioterapia, sequencial ou combinada. Eventualmente é
necessária a realização de cirurgia (histerectomia, excisão de focos resistentes de
doença) e, mais raramente, em casos de metástases cerebrais e/ou hepáticas,
associação com radioterapia (SOPER, 1987; UBERTI et al., 2000; DOUMPLIS et al.,
2007; ALAZZAM et al., 2008).
1.1.3 Etiopatogenia e à epidemiologia
A etiologia da DTG é deconhecida. Trata-se de uma doença que atinge
mulheres jovens, em idade reprodutiva, que estão ou estiveram grávidas (BELFORT,
1992; Kim, 1997; UBERTI et al., 1998; SMITH 2003).
Os tumores trofoblásticos podem ter origem gestacional (mais frequente) ou
não-gestacional. Nesse último caso, a origem seria a partir de tecidos extra-
gonadais, de ovários ou de testículos (BARCELLOS, 1995; BENIRSCHKE;
KAUFMANN, 1995; PARADINAS,1997; UBERTI et al., 1998; DORIGO; BEREK,
2006).
A DTG pode se apresentar através de cinco formas clínico-patológicas: MHC,
MHP, MHI, CCa, TTSP. As duas formas benignas de MH, a MHC e a MHP, são as
mais comuns. A MHI, o CCa, e o TTSP são considerados as formas malignas da
DTG (ou NTG).
Qualquer NTG pode metastatizar; quando isso ocorre, o sítio primordial são
os pulmões, em 80% das vezes. Metástases vaginais são encontradas em 30%.
Metástases hepáticas e cerebrais são mais raras, ocorrendo em cerca de 10% das
pacientes (BARCELLOS, 1995; CARVALHO, 2007).
A maioria das lesões inicia no útero, embora já tenham sido descritos casos
de doença extra-uterina, sem identificação de tumor primário no útero. Quando esse
é o caso, no momento do diagnóstico, a maioria das pacientes se apresenta com
doença avançada, comumente afetando os pulmões (GARNER, 2009).
Cerca de 20% das MHC poderão evoluir para NTG. Quinze por cento das
pacientes com NTG terão doença restrita ao útero, enquanto 4% poderão ter
evidência de metástase no momento do diagnóstico (ACOG, 2004). As MHP
13
poderão desenvolver NTG em 2 a 4% das vezes e, geralmente, serão doenças não-
metastáticas. (BAGSHAWE et al., 1990; CORTES-CHARRY et al., 2006; UBERTI;
FAJARDO, 2008; GARNER, 2009).
Em países desenvolvidos, incluindo Europa e Estados Unidos, a incidência da
DTG varia de 0,5 a 2,5:1000 nascimentos; entretanto, as taxas são
significativamente maiores, atingindo 12,9:1000 nascimentos em alguns países do
Oriente, como a Indonésia (HURTEU, 2003; SINVANESARATNAM, 2003, UBERTI E
FAJARDO, 2008). No Brasil, apesar de não haver notificação compulsória dos
casos, acredita-se que a incidência seja 1:200 nascimentos, nas regiões mais ao
Norte, mas no Sul, na década de 80 do século passado, há registro de 1:850
gestações (UBERTI et al., 1988).
A alta incidência de gestações molares pode ser atribuída a vários fatores,
incluindo raça/etnia, status socioeconômico, idade, dieta alimentar e passado
reprodutivo. Observa-se um aumento da incidência em pacientes com dieta pobre
em caroteno, proteína e gordura de origem animal. Mulheres em idade
desaconselhada para gestarem, ou seja, em idade avançada, acima de 40 anos, ou
na adolescência, apresentam maior risco, se comparadas às mulheres cuja faixa
etária fica entre 20 e 29 anos. De forma similar, aquelas que já têm histórico de DTG
apresentam um risco entre 1 a 2 % de terem nova gestação molar (HURTEU, 2003;
ALTMAN et al., 2008).
1.1.4 Fisiopatologia
Com os trabalhos de Kajii e Ohama (1977), ficou bem estabelecida a
fisiopatologia das MH que passaram a ser vistas como duas entidades distintas,
MHC e MHP.
Embora a origem da doença molar esteja no mecanismo anormal de
fecundação (SZULMAN; SURTI, 1978), constata-se que a MHC resulta da
fertilização de um óvulo que, por motivos desconhecidos, perdeu sua carga genética
e é fecundado por um espermatozóide haplóide, o qual se duplica, resultando um
cariótipo diplóide, de 46 XX, com todos os cromossomas de origem paterna
(natureza androgenética).
14
O genoma da MHC será, em 96% das vezes, 46XX, porque a duplicação de
um espermatozóide Y resultaria numa célula YY, inviável. Casos mais raros de
MHC, com perfil XY, resultam da fecundação de um só óvulo, sem material genético,
por 2 espermatozóide: X e Y.
Por outro lado, a MHP será quase sempre uma triploidia, que resulta da
fecundação de um óvulo normal, com 23 cromossomas, por 2 espermatozóides,
resultando em uma célula ovo com 69XXX ou 69XXY cromossomas (UBERTI et al.,
1998; MAESTÁ et al., 2000; ALTIERI et al., 2003; UBERTI; FAJARDO, 2008).
1.1.5 Histopatologia
Do ponto de vista morfológico, encontramos dois tipos de lesão trofoblástica
gestacional: as que formam vilos coriônicos (MH com todas as suas formas) e as
que não apresentam vilos (CCa e TTSP).
Nas MH, encontramos proliferação do sincício e do citotrofoblasto, com graus
variáveis de hiperplasia e edema de vilosidades (CARVALHO, 2007). A alteração
hidrópica nos vilos é observada em grande parte dos casos de MHC, que se
apresenta macroscopicamente com o aspecto de uma massa de vilos edemaciados,
podendo cada um chegar a 1,5cm de diâmetro. Pelo aspecto macroscópico, esse
tipo de DTG recebeu a denominação de “cachos de uva”. Pelo ultra-som, não é
incomum que os profissionais se refiram a essa entidade como “flocos de neve”, pela
semelhança observada (CHIANG; BEREK, 2009).
Pela presença do cromossoma X de origem materna, na MHP podem ser
identificados embrião, hemácias fetais ou saco gestacional, os quais estão ausentes
na MHC de maior tempo de evolução. De modo geral a MHP apresenta vilos menos
proeminentes e menor volume de massa trofoblástica que a MHC. Às vezes pode-se
identificar feto, que frequentemente apresenta múltiplas malformações congênitas,
incluindo sindactilia de mãos e pés. Invariavelmente, devido à triplóide, essas são
gestações inviáveis (LAGE, 2002).
Tanto a MHC como a MHP podem invadir o miométrio (MHI) ou os vasos
sanguíneos, sendo o tecido trofoblástico, algumas vezes, deportado para sítios
distantes, como os pulmões. O diagnóstico de MHI requer comprovação histológica
15
de invasão miometrial, o que somente pode ser feito após a HT; portanto, hoje em
dia é difícil ter tal diagnóstico de certeza.
Do ponto de vista macroscópico, a MHI se apresenta como uma massa de
tecido trofoblástico erosiva e hemorrágica, com vilos edemaciados, que invade o
miométrio. A presença de vilos é que distingue a MHI do CCa, porque nessa última
situação, não se identificam vilos na parede uterina (SHIH; KURMAN, 2001;
CARVALHO, 2007).
Macroscopicamente, o CCa se apresenta como uma avermelhada e macia
massa tumoral, de aspecto hemorrágico e necrótico e que invade o miométrio. A
porção superficial do tumor pode, às vezes, ser polipóide. Do ponto de vista
microscópico, a lesão é constituída por grupamentos de citotrofoblasto separado por
faixas de sinciciotrofoblasto, em um padrão característico, com anaplasia do
trofoblasto, ausência de vilos, hemorragia e necrose. Esse tipo de tumor de origem
gestacional é considerado a NTG mais agressiva; produz mais metástases que
qualquer outro tumor sólido, principalmente nos pulmões, cérebro e fígado.
Os CCa têm crescimento rápido e são neoplasias altamente invasivas,
podendo ter evolução rápida para óbito, geralmente devido à insuficiência
respiratória ou à hemorragia cerebral (BENTLEY, 2003). Quando a gestação
precedente for aborto não-molar ou parto a termo, frequentemente, no momento do
diagnóstico, já estão associados a focos metastáticos (SECKEL, 2004; UBERTI;
FAJARDO, 2008), com estádio clínico avançado.
O TTSP é um tumor maligno que deriva do trofoblasto do tipo intermediário,
no qual não se identificam células do sinciciotrofoblasto. É um tumor raro, com
pouco mais de 100 casos publicados na literatura especializada (Hurteau, 2003). Em
geral esse tumor é circunscrito, constituído por massas sólidas penetrando o
miométrio, às vezes com componentes polipóides projetados na cavidade uterina.
Esse tipo de tumor maligno pode apresentar áreas de hemorragia e necrose, porém
com menos intensidade que o CCa. Também contrariamente ao CCa, as células do
TTSP não apresentam a mesma resposta excepcional à QT.
No TTSP, a HT tem papel primordial, porque o achado mais comum é que a
neoplasia esteja restrita ao útero, sendo pouco ainda mais raros os casos com
neoplasia metastática. Atualmente, além da coloração pela hematoxilina e eosina,
para o diagnóstico definitivo do TTSP é necessário que, no exame histopatológico
do material, seja empregada a técnica de imuno-histoquimica, com marcação para
16
hormônio lactogênio placentário (BENIRSCHKE; KAUFMANN, 1995; BENTLEY,
2003; CARVALHO, 2007).
1.1.6 Conduta nos casos de MH
1.1.6.1 Diagnóstico
As MH eram, em geral, diagnosticadas no segundo trimestre da gravidez. A
apresentação clínica das gestações molares mudou significativamente nos últimos
20 anos, sendo diagnosticadas, na maior parte das vezes, já no primeiro trimestre
(SOTO-WRIGHT et al., 1995; BELFORT; BRAGA, 2004, BERKOWITZ;
GOLDSTEIN, 2009).
Segundo Uberti e Fajardo (2008) e Chiang e Berek (2009), para que se
mantenha o perfil de diagnóstico precoce, é essencial que se cogite a hipótese de
MH quando pacientes, em idade reprodutiva, com atraso menstrual e possibilidade
de estarem grávidas, apresentarem os seguintes sinais e sintomas:
• sangramento vaginal ( + de 95%),
• graus variáveis de anemia,
• sinais de pré-eclâmpsia que surgem antes das 20 semanas (12 a 20%),
• tamanho uterino maior que o esperado para a idade gestacional (20 a 50%),
• eliminação de vesículas (25%),
• náuseas e vômitos exacerbados, situação conhecida como hiperemese
gravídica (10 a 15%),
• aumento bilateral do volume ovariano, devido à presença de cistos teca-
luteínicos (25 a 30%),
• taquicardia, tremor ou outros sinais de hipertireoidismo (menos de 5%).
17
1.1.6.2 Apresentação clínica
Alguns aspectos diferenciados caracterizam os dois tipos de MH. Na MHC as
pacientes apresentam sangramento vaginal, em torno de 10 a 12 semanas de
gestação. A partir do segundo trimestre, pelo aumento da massa molar, pode-se
observar uma altura uterina maior que o esperado para a idade gestacional, sinais
de pré-eclâmpsia antes das 20 semanas, náuseas e vômitos exacerbados, sinais e
sintomas de hipertiroidismo. Além disso, pode haver aumento bilateral dos ovários,
às custas da formação de cistos teca-luteínicos, os quais estão relacionados ao valor
elevado da dosagem da gonadotrofina coriônica e invariavelmente regridem, à
medida que decrescem os níveis de β-hCG (UBERTI et al.,1998; UBERTI;
FAJARDO, 2008; GARNER, 2009).
Habitualmente não são encontrados batimentos cardiofetais (BCF), embora,
na rara associação de gestação gemelar de MH e feto co-existente, os BCF possam
estar presentes.
Na MHP os sinais e sintomas são bem menos exuberantes e, em geral, o
quadro clínico é de gestação anembrionada ou aborto retido. O volume uterino
costuma ser igual ou menor que o esperado para a idade gestacional e o
sangramento vaginal é mais tardio e de menor intensidade, do que o observado na
MHC. Os BCF podem ser auscultados, na dependência da vitalidade do embrião
(SOPER et al., 2004; UBERTI et al., 2006; UBERTI; FAJARDO, 2008, CHIANG;
BEREK, 2009).
1.1.6.3 Avaliação ultra-sonográfica
A ultra-sonografia (US) é o exame mais importante no diagnóstico presuntivo
da gestação molar. Segundo Fowler (2006), esse exane apresenta 44% de
sensibilidade e 74% de especificidade nesse diagnóstico pré-operatório.
Na MHC não se identifica embrião ou saco gestacional, e a cavidade uterina
costuma estar preenchida por massa heterogênea apresentando vários e pequenos
espaços anecóicos, que correspondem aos vilos coriônicos hidrópicos. A imagem
18
pode variar conforme a idade gestacional e o tamanho das vesículas hidrópicas. Em
torno de 25% das vezes podem ser observados os cistos ovarianos volumosos,
septados e bilaterais que, às vezes, levam mais de três meses para regredir depois
da evacuação molar (DE BAZ; LEWIS, 1995; WAGNER, 1996; LAZARUS et al.,
1999; UBERTI; FAJARDO, 2008).
Por seu turno, na MHP identificam-se mais frequentemente imagens
sugestivas de gestação interrompida ou anembrionada. Dessa forma, destaca-se a
presença de saco gestacional com ou sem embrião, podendo não serem percebidas
as alterações de ecogenicidade observadas na MHC. Adicionalmente, quando se
constata um aumento no diâmetro transverso do saco gestacional, o exame ultra-
sonográfico passa a ter um valor preditivo positivo de cerca de 90% para MHP
(DOBKIN, 1991).
Quando forem observadas alterações na ecogenicidade da placenta,
representadas por focos anecóicos e/ou aumento de ecogenicidade dos vilos
coriônicos (aspecto de “queijo suíço”), independente da vitabilidade do embrião,
deve-se pensar em MHP. Não se deve esquecer que, na presença de um feto, em
geral o mesmo apresenta um crescimento restrito e o volume de líquido amniótico
diminuído. De forma contrária à MHC, na MHP em geral não se identificam os cistos
teca-luteínicos (UBERTI et al., 2006; UBERTI; FAJARDO, 2008; CHIANG; BEREK,
2009).
1.1.6.4 Avaliações complementares
Dosagem de hCG
A dosagem sérica dos níveis de hCG, hormônio produzido pela placenta,
reflete a quantidade de trofoblasto em atividade. Na MHC esses valores geralmente
são bastante elevados, enquanto que na MHP os valores são mais baixos,
espelhando o envolvimento focal do trofoblasto (COLE; BUTLER, 2002).
A gonadotrofina coriônica deve ser dosada no soro, por técnica de
radioimunoensaio, ou imunoensaio com emprego de anticorpos monoclonais (como
19
enzimaimunoensaio, quimioluminescência, entre outros). Deve ser quantificado o
hCG total, incluindo a subunidade βeta (UBERTI; COSTA, 2007).
Para o diagnóstico de gestação molar, faz-se necessário apenas um teste
positivo para gravidez, realizado seja no sangue ou na urina, uma vez que não
existe gestação molar com testes para gravidez com resultados negativos.
Entretanto, a quantificação do β-hCG vai ser fundamental no seguimento das
pacientes após o esvaziamento uterino (UBERTI; FAJARDO, 2008; BERKOWITZ;
GOLSTEIN, 2009).
Outros exames laboratoriais
Os exames laboratoriais a serem realizados antes do esvaziamento uterino
são importantes para avaliação pré-anestésica e cirúrgica, uma vez que as pacientes
com gestação molar podem apresentar certas complicações, tais como anemia,
infecção pélvica, doença hipertensiva da gestação, desequilíbrio hidroeletrolítico,
crise tireotóxica, distúrbios da coagulação e embolização trofoblástica.
Para uma análise completa, os exames a serem solicitados incluem
radiografia de campos pulmonares, tipagem sanguínea, hemograma, plaquetas,
tempo de protrombina, KTTP, TGO, creatinina, T4 livre, TSH, exame qualitativo de
urina e, naquelas pacientes cujo volume uterino for maior do que o correspondente a
16 semanas de gestação, ainda, gasometria arterial e eletrólitos (UBERTI et al.,
1998; UBERTI; FAJARDO, 2008; GARNER, 2009; ROSS, 2009).
1.6.5.5 Risco de desenvolvimento de NTG pós-molar
Segundo Curry et al. (1975) e Berkowitz e Goldstein (1987), algumas
pacientes com MHC intra-útero poderão apresentar, no momento do esvaziamento
uterino, critérios de alto-risco para o desenvolvimento de sequelas trofoblásticas
(ST).
Para se definir, nas pacientes com gestação molar, o risco baixo ou alto para
desenvolverem NTG, convencionou-se que, para cada critério de risco seria dada
uma pontuação, as quais, somadas, determinariam um escore. Quando o escore
20
fosse < 4, a paciente seria considerada de baixo-risco, se > ou = a 4, a paciente
seria considerada de alto-risco para desenvolver as ST (BERKOWITZ; GOLDSTEIN,
1987).
Os critérios definidos pelos autores foram: idade, altura uterina maior do que
16 cm, tamanho uterino correspondente a quatro ou mais semanas além do
esperado, presença de cistos teca-luteínicos volumosos (mais de 6cm de diâmetro),
nível de hCG elevado (acima de 100.000 mUI/mL), associados a complicações
clínicas como hiperemese, hipertireoidismo, hipertensão gestacional e sinais de
embolização trofoblástica. Na tabela 1 observam-se essas informações
detalhadamente dispostas e com seus níveis de pontuação.
Tabela 1 - Escore de risco para identificar as pacientes com MH intra-útero com mais chances de virem a desenvolver sequelas trofoblásticas – NTG pós-
molar Pontos para o Escore
Fatores prognósticos 0 1 2 3
Histórico de MH em gestação anterior e Tipo de MH à US na gestação atual
Parcial Completa Recorrente ⎯
Tamanho uterino em relação à idade gestacional (meses) ≤1 > 1 > 2 > 3
Níveis de β-hCG (mUI/ml) < 50.000 > 50.000 a < 100.000
>100.000 a <1.000.000 > 1.000.000
Diâmetro dos cistos teca-luteínicos (cm) ⎯ < 6 >6 a <10 > 10
Idade da paciente (anos) ⎯ < 20 ≥40 > 50 Complicações associadas (*) ⎯ ≥1 ⎯ ⎯ Escore final: < 4 = BAIXO-RISCO; ≥ 4 = ALTO-RISCO US = ultra-sonografia (*) = hipertireoidismo, hiperêmese, pré-eclampsia, embolização trofoblástica, coagulação intra-vascular disseminada Fonte: Berkowitz e Goldstein (1987); apud Uberti (2005:9).
Pela incidência provável de ST em mais de 40% das pacientes classificadas
como de alto–risco, alguns autores indicam, no momento do esvaziamento molar, ou
até 24 horas depois, o emprego de QT profilática. Com esse emprego profilático de
QT, é possível reduzir a probabilidade de essa paciente desenvolver ST. Segundo
Berkowitz e Goldstein (1987), uma QT profilática pode reduzir a forma não
metastática de NTG de 40 para cerca de 4%, e anular a chance de desenvolver a
forma metastática da NTG (GOLDSTEIN et al., 1995).
21
1.1.6.6 Esvaziamento uterino e exame anatomo-patológico
O manejo terapêutico inicial na suspeita de MH é o esvaziamento uterino, que
é indicado para aliviar os sintomas da paciente, para se obter confirmação
anatomopatológica do diagnóstico e para prevenir as complicações da gestação
molar. Tal procedimento é o tratamento definitivo para a maioria das pacientes
(GARNER, 2009).
A abordagem preferencial para o esvaziamento uterino é a vácuo-aspiração,
porque apresenta menor risco de perfuração uterina, tem maior capacidade de
evacuar completamente o conteúdo molar do que os métodos medicamentosos para
essa finalidade, como o emprego de prostaglandinas e de ocitocina, e tem também,
como vantagem adicional, resultar em menor índice de sinéquias uterinas do que
com a curetagem uterina exclusiva (SOPER, 1994; TIDY, 2003; GARNER, 2009).
Dentre as complicações, durante a evacuação uterina identifica-se o risco
mais frequente de hemorragia. Há também registros de perfuração uterina,
embolização trofoblástica, intercorrências pulmonares agudas, tempestade
tireotóxica e insuficiência cardíaca. Portanto, esse grupo particular de mulheres deve
ser manejado adequadamente do ponto de vista clínico e anestésico, com acessos
venosos, reserva de sangue e material disponível para uma eventual laparotomia de
urgência (SOPER, 1994).
Todo o material curetado ou aspirado deve ser analisado macroscopicamente
pelo ginecologista/obstetra à procura de vesículas e enviado sistematicamente ao
patologista, alertando o colega sempre que houver a suspeita clínica de MH.
O exame anatomopatológico é considerado o “padrão ouro” na confirmação
diagnóstica da MH e é essencial no diagnóstico precoce das outras formas de DTG
(UBERTI; FAJARDO, 2008).
22
1.1.6.7 Controle pós-molar
É imperativo dizer nesse momento que, durante todo o seguimento até a alta,
as pacientes não devem engravidar, para que não se mascare um possível
agravamento da DTG (UBERTI et al., 1998; UBERTI; FAJARDO, 2008).
O acompanhamento das pacientes que tiveram MH permite fazer o diagnótico
precoce da evolução doença para NTG. Apesar de a probabilidade do
desenvolvimento de ST ser diferente nos dois tipos de MH, recomenda-se que o
acompanhamento pós-molar seja o mesmo (BERKOWITZ; GOLDSTEIN, 1996;
KOHORN, 2001).
A rotina básica do acompanhamento consiste em revisões ginecológicas e
dosagens quantitativas do β-hCG sérico, até serem alcançados níveis inferiores a 5
mUI/mL, por 3 semanas consecutivas. Quando se atinge esse padrão, considera-se
que doença está em remissão (MILLER, 1981). A partir de então, a paciente passa a
ser avaliada mensalmente, por 6 a 12 meses, quando o seguimento é finalizado.
(ACOG, 2004; WANG; BEREK, 2009).
Em cada paciente, a avaliação da curva de regressão da gonadotrofina
coriônica deve ser comparada a uma curva padrão, tal qual a proposta por Schlaerth
(1991, apud UBERTI et al., 1988). Quando os níveis quantitativos do β-hCG forem
ascendentes, ou se mantiverem em “plateau”, por duas a três semanas
consecutivas, respectivamente, deve-se pensar na possibilidade de a paciente estar
desenvolvendo ST. Esse momento é a janela de oportunidade para se fazer o
diagnóstico precoce da NTG. Abaixo está disposta a curva de regressão do β-hCG
conforme preconizado por Schlaerth (1991).
23
Figura 1: Curva de regressão normal do β-hCG pós-esvaziamento molar Fonte: Schlaerth (1981), apud Uberti (2005:15).
Durante todo o processo, é fundamental a adesão da paciente ao
acompanhamento. Para isso, é imprescindível que as pacientes sejam atendidas em
centros de referência, os quais contam com equipes multiprofissionais treinadas,
para darem o suporte clínico e emocional que, muitas vezes, as enfermas
necessitam (UBERTI et al., 1992; DIESTEL et al., 2002; AGOG, 2004; BELFORT,
2007; UBERTI; FAJARDO, 2008).
1.1.6.8 Procedimentos nos casos que evoluírem para NTG
Por meio do acompanhamento sistemático das pacientes é possível fazer o
diagnóstico precoce do desenvolvimento da NTG. Quando há essa suspeita, a
paciente deve ser submetida novamente a uma reavaliação completa, para
identificação de eventuais focos metastáticos: exame físico, ginecológico, radiografia
de tórax, ultrassonografia pélvica transvaginal e abdominal total e outros exames de
imagem, tais quais TC, histeroscopia, RNM, Pet-TC (SECTL; NEWLANDS,2004;
UBERTI; FAJARDO, 2008; GARNER; GOFF, 2009).
Curva de regressão do hCG (média ± 2 desvios
padrões) Valor normal: < 5 mUI/ml
5
24
Tratamento clínico: quimioterapia
A avaliação metastática tem por finalidade definir o estadiamento clínico-
anatômico das pacientes apresentados pela FIGO (GOLDSTEIN et al., 1998), bem
como estabelecer o escore de risco para a resistência ao tratamento, conforme
proposto pela OMS (OMS, 1983). Nas tabelas 2 e 3, abaixo, estão dispostas em
detalhes, as informações de estadiamento da FIGO e do escore de risco da OMS.
Tabela 2 - Estadiamento anatômico da FIGO Estádio Definição I Doença restrita ao útero II Doença fora do útero, mas limitada aos órgãos genitais
(vagina, pelve) III Doença extende-se aos pulmões, com ou sem envolvimento
genital conhecido IV Todos os outros locais metastáticos
Fonte: FIGO (2002)
Tabela 3 – Escore prognóstico da OMS para definir o risco de resistência ao tratamento quimioterápico da NTG
Escore Fatores Prognósticos 0 1 2 4 Idade da paciente (anos) ≤ 39 > 39 ⎯ ⎯ Tipo de gestação precedente MH Aborto A termo ⎯ Intervalo entre a gestação precedente e o diagnóstico da NTG (meses)
< 4 4 a 6 7 a 12 > 12
Nível sérico de β-hCG (mUI/ml) < 1.000 < 10.000 < 100.000 ≥ 100.000 Maior diâmetro da massa tumoral (cm) 3 a 5 > 5 ⎯ ⎯
Local das metástases Baço ou rim
Trato gastro-
intestinal Fígado ou
cérebro
nº de metástases 0 1 a 4 5 a 8 > 8 nº de fármacos na Qt prévia ⎯ ⎯ 1 Vários
ESCORE TOTAL: 0 a 6 = baixo-risco; ≥ 7 = alto-risco Fonte: OMS (1983)
Através das tabelas de escore de risco, as pacientes são estadiadas em baixo
e alto-risco no sentido de ser feita a previsão de desenvolvimento de resistência ao
tratamento quimioterápico. Conforme o estadiamento, as pacientes serão manejadas
com mono ou poliquimioterapia. Dentre as opções de monoquimioterapia, os
25
fármacos empregados são, principalmente, o metotrexate (Mtx) (isolado ou em
combinação com o ácido folínico) e a actinomicina-D (Act-D), apesar de o etoposide
e 5-fluorouracil serem drogas também disponíveis para uso no arsenal de combate à
NTG (SEDKL; NEWLANDS, 2004). Em relação à poliquimioterapia, o esquema mais
frequentemente utilizado é o regime EMA-CO, acrônimo que designa as drogas
etoposide, metotrexate, actinomicina-D, ciclofosfamida e vincristina. Reserva-se a
sua utilização em casos considerados refratários à monoquimioterapia, para
mulheres diagnosticadas como estadio II e III de alto-risco pela OMS, ou pacientes
em estadio IV (BAGSHOWE,1987).
Como poliquimioterapia de segunda linha, podemos citar o esquema MAC
(metotrexate, actinomixina D e clorambucil) e o EMA/EP (etoposide, metotrexate,
actinomicina-D, intercalado com etoposide e cisplatina). Reservam-se esses
esquemas alternativos para falha de resposta ao EMA-CO, intolerância aos agentes
de primeira linha ou em caso de desenvolvimento de recorrência, fatos que podem
acontecer em até 20-25% das mulheres portadoras de NTG (BAGSHOWE,1987;
XIANG et al., 2004; EL-LAMIE et al., 2006).
Tratamento cirúrgico: histerectomia
Depois do sucesso do tratamento quimioterápico nos diferentes tipos de DTG,
o emprego da HT, apesar de controverso entre os autores que se dedicam a
associá-la ao manejo de tal doença, ainda é um importante recurso em casos bem
especificados. No entanto, por ser foco principal deste trabalho, merecerá uma
focalização em separado.
26
2 NO TOCANTE AO TRATAMENTO CIRÚRGICO: HISTERECTOMIA
Segundo Tidy (2009), idealmente, para indicação de HT no momento do
diagnóstico da DTG deve haver ou o desejo de esterilização expresso pela paciente
ou a presença de alterações ginecológicas pré-existentes, para as quais a HT possa
ser um tratamento desejável.
Em pacientes limitadas, dos pontos de vista social, econômico e cultural, a
opção da HT pode ser oferecida, porque esses fatores são considerados limitantes,
tanto para a adesão ao seguimento, quanto para o entendimento da importância do
tratamento. (ABRÃO; MADI, 2007).
Embora, para certas pacientes de mais idade e com prole completa, a HT
tenha se mostrado benéfica, porque elimina na quase totalidade dos casos o risco
de malignização da DTG, essas mulheres têm de estar cientes de que a HT é um
procedimento cirúrgico de risco maior, e de que podem ainda vir a necessitar de QT,
após a retirada do útero (SOPER, 1994; ROSA et al., 1995; ALAZZAM et al. 2008).
A HT apresenta como benefícios, quando feita como procedimento primário, o
fato de, em grande número de ocorrências, evitar a necessidade de tratamentos
quimioterápicos de maior toxicidade. Além disso, a HT é recomendada,
principalmente, nos casos em que a mulher com idade superior a 40 anos que já
considera satisfatória a sua prole (TOW, 1966; VIGGIANO et al., 1995; ABRÃO;
MADI, 2007); em decorrência, deve ser evitada em pacientes jovens e nulíparas,
mesmo que apresentem um quadro clínico, à primeira vista, favorável à HT (ROSA
et al. ,1995; UBERTI et al., 2000b; SOPER, 2003; ALAZAM et al., 2008; UBERTI;
FAJARDO, 2008; TIDY, 2009).
A HT é uma das fundamentais condutas em situações extremas da DTG,
quando o risco de morbidade por intercorrência aguda é iminente (ALAZAM et al.,
2008; TIDY, 2009).
É preciso destacar que o uso de HT está intimamente associado aos recursos
humanos e materiais disponíveis no centro de referência em que a paciente está
sendo acompanhada (SABLINSKA et al. 1993; ROSA et al. 1995; SUZUKA et al.
2001; ABRÃO; MADI, 2007; TIDY, 2009).
27
2.1 REFERÊNCIAS DESTACADAS NA REVISÃO DE LITERATURA
No trabalho clássico de Hammond et al. (1980), quando analisaram 257
pacientes com NTG tratadas com HT na mesma instituição e pelo mesmo grupo de
médicos, em um período de 12 anos (1966-1978), observaram cura em 236 casos
(91,8%). Houve em 92% das 139 pacientes com NTG não-metastática, em 100%
das 55 com NTG de baixo-risco e em 66% dos 42 casos de NTG de alto-risco.
Todos os procedimentos foram executados em associação com QT sistêmica. Não
houve ocorrência de complicações infecciosas ou de deiscência de ferida operatória.
Com as duas abordagens de tratamento, notaram diminuição no tempo de
hospitalização das pacientes e na quantidade de QT.
Em 1993, Sablinska e colaboradores, na Polônia, estudaram 178 mulheres
com NTG, das quais 34 fizeram HT (19%); sendo 53% destes procedimentos
indicados por NTG quimio-resistente. Todas as pacientes com NTG não-metastática
e metastática de baixo-risco ficaram curadas, documentando a eficácia da cirurgia
como coadjuvante da QT nesses casos.
Em 1995, Rosa e cols. apresentaram e publicaram nos anais do 46º
Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia (CBGO), realizado em Porto
Alegre, a experiência do CDT-CHSCPA no tratamento cirúrgico na DTG. Das 325
pacientes acompanhadas no período de 10 anos (1985-1995), 22 foram submetidas
à HT em algum momento de sua doença. Sete delas (32%) já ingressaram no centro
de referência sem o útero; HT foi realizada em 4,7% dos casos (15/318), e em todos
os procedimentos foi utilizada QT profilática. Em 5 das 215 pacientes com MH foi
realizada HT profilática (2,4%), todas em mulheres com prole completa e mais de 40
anos. Dos 81 casos que evoluíram para NTG, HT foi necessária em 10 pacientes
(12,3%), sendo diminuição de massa tumoral e recidiva da NTG as principais
indicações (respectivamente 40% e 30%).
Viggiano et al. (1995) também apresentaram no 46º CBGO sua experiência
com 36 ocorrências de HT, rastreados dos casos tratados em Goiânia no período de
20 anos (1974-1994). A maior indicação foi HT profilática, observada em 53% das
pacientes (19 casos) e 17 delas tinham mais de 40 anos.
No Egito, em 2000, El-Amie e cols. estudaram 120 mulheres tratadas por
NTG, das quais 35% fizeram HT. Em 25% dos casos de neoplasia não-metastática
28
(30 pacientes) houve cura da doença sem necessitar de QT; outros 98 casos (82%)
de NTG metastática de baixo-risco a cura de 100% das pacientes também foi
alcançada, mas com tratamento associado de QT, por agente único.
Suzuka et al. (2001) estudaram 116 pacientes com NTG de baixo-risco, das
quais, para 37 casos, a HT foi executada duas semanas após o primeiro ciclo de QT;
em 36 desses casos ocorreu remissão completa (97,3%).
Alazzam et al. (2008) estudaram as HT realizadas no centro de referência de
Sheffield (Inglaterra). Houve 62 cirurgias em 8860 pacientes com DTG (0,7%). Na
metade dos casos o procedimento foi realizado como parte do manejo primário da
DTG. Das outras 31 pacientes, a principal indicação foi o caráter emergencial
(hemorragia), observada em 18 casos (58%), e todas as pacientes fizeram QT
associada. Entre as outras 13 pacientes com HT, houve 4 casos de TTSP, 2 casos
de CCa e 5 foram por opção das pacientes. Não houve óbito no período peri-
operatório. Complicações cirúrgicas ocorreram em 6 casos (9,7%), sendo três
infecções de ferida operatória e dois casos de coagulação intravascular disseminada
em pacientes que tiveram sangramento excessivo no trans-operatório.
A revisão atualizada feita por Tidy (2009) apresenta outros casos de
tratamento cirúrgico em vários lugares do mundo e destaca os índices obtidos sobre
indicação de HT no manejo de DTG, a partir de algumas referências internacionais:
Em uma revisão de 193 pacientes com NTG tratadas no Hospital Geral das Filipinas, 116 (60%) foram submetidas à HT; em 56% desses casos, a indicação foi como adjuvante à QT. O Centro Trofoblástico Nacional da Hungria também relatou alta frequência de HT; nas mulheres tratadas por NTG, 14,6% foram submetidas à HT, incluindo 28,9% das mulheres com NTG de alto-risco. Nas pacientes húngaras as indicações para HT incluíram manejo na apresentação, complicações como sangramento vaginal e ressecção de doença químio-resistente. Em resumo, o uso de HT é altamente variável e provavelmente reflete o tipo de apresentação da doença, bem como a conduta específica e os recursos disponíveis naquele centro de referência.
Se, por um lado, com o advento da excelente resposta à QT, a HT não é mais
um procedimento de escolha no tratamento das DTG, por outro, em alguns centros,
a HT é largamente defendida e utilizada como parte do tratamento primário.
Há autores, entre os quais (EL-LAMIE et al., 2000), que defendem a utilização
da HT de forma mais alargada; consideram-na melhor opção terapêutica para DTG
em locais onde há problemas de assistência médica e pouca adesão das pacientes
ao seguimento ambulatorial.
29
Apesar de a recomendação mais liberal da prática de HT no manejo das DTG
não ser consensual, este procedimento continua tendo papel importante em alguns
casos selecionados (PISAL et al., 2002; SOPER, 2003; UBERTI et al., 2004; SOPER
et al., 2004; LURAIN et al., 2006; CAGAYAN; MAGALLANES, 2008).
De acordo com relatos da literatura, as taxas de HT são muito variáveis. Essa
variabilidade depende, sobretudo, das condições de assistência do centro de
referência avaliado. As taxas de realização de HT para esse fim podem ser tão
baixas quanto 0,7% (ALAZZAM et al., 2008), 1,5% (RATNAM; ILANCHERAN, 1982),
e podem, por outro lado, superar a marca de 30% (HAMMOND et al., 1980; EL-AMIE
et al., 2000).
2.2 INDICAÇÕES
Atualmente, a HT tem sido empregada como adjuvante ao tratamento
quimioterápico, mas continua sendo importante em alguns casos selecionados.
As principais indicações de HT em pacientes com DTG têm origem profilática
ou terapêutica (TIDY, 2009):
Profilática: em pacientes com prole completa e/ou idade superior a 40 anos,
apresentando MH, com fator de risco para sequela trofoblástica maligna. Apresenta
como vantagem diminuir a freqüência das seqüelas (pode cair de 20% para 3,5%) e
garantir definitivamente a anticoncepção (BAHAR et al., 1989; SOPER, 1994; Rosa
et al., 1995).
Terapêutica:
• HT primária é indicada para pacientes portadoras de NTG não-metastática,
ou NTG metastática de baixo-risco, que não desejam preservar a fertilidade.
O período de hospitalização e a dose total de QT podem ser diminuídos com
essa atitude, além de proporcionar o benefício adicional de um diagnóstico
histológico de certeza (SOPER, 1994; EL-LAMIE et al., 2000; CAGAYAN;
MAGALLANES, 2008).
30
• HT para diminuir massa tumoral, em pacientes com prole completa. Com
essa medida é possível diminuir o número de séries de QT, o tempo de
hospitalização e há obtenção de um diagnóstico histológico de certeza. Em
pacientes com doença metastática, a HT precoce pode melhorar o
prognóstico, por diminuir o tempo e quantidade de QT. Quando há falha no
tratamento monoquimioterápico, após a HT, a maioria dessas pacientes com
NTG não-metastática entra em remissão, sem necessitar de
poliquimioterapia após a realização do procedimento (SOPER et al., 1994;
DOUMPLIS et al., 2007);
• HT emergencial, em casos de sangramento uterino incoercível, ou
complicações graves como sepse ou perfuração uterina, quando houver
risco de vida, antes ou durante o tratamento quimioterápico;
• HT por recidiva de NTG, em pacientes com NTG recorrente, após tratamento
quimioterápico, sem evidência de doença extra-uterina; nesses casos pode-
se optar pela HT, em vez de a paciente ser submetida a outros esquemas
mais agressivos de QT;
• HT por resistência à Qt, em pacientes portadoras de TTSP que,
habitualmente, são pouco sensíveis à QT (PAPADOPOULOS et al., 2002;
ACOG, 2004; HASSADIA et al., 2005; GARNER; GOFF, 2009). É possível
também que, em alguns casos de NTG, haja focos de massa tumoral no
miométrio, com núcleos hipóxicos, inacessíveis à QT, e, portanto, resistentes
ao tratamento clínico, o que torna mandatória a extirpação dos mesmos
através de cirurgia (PISAL et al., 2002; SOPER, 2003; LURAIN et al., 2006).
Na maioria dos centros de referência em DTG, o desenvolvimento de
resistência à QT é a principal indicação de HT, e ocorre em geral, e não
surpreendentemente, nas pacientes com NTG metastática de alto-risco, situação
denominada por colegas que trabalham com o tema de salvage treatment, a terapia
de resgate (SOPER; HAMMOND, 1987; SABLINSKA et al., 1993, DOUMPLIS et al.,
2007).
Algumas vezes, as pacientes são levadas à HT de urgência, antes ou no
inicio da QT, por sangramento vaginal excessivo, devido à ruptura uterina provocada
pelo tumor necrosado ou por perfuração uterina durante a curetagem (CAGAYAN,
2006; CAGAYAN; MAGALLANES, 2008).
31
No CCa pós-parto ocorre habitualmente hemorragia puerperal e, quando o
sangramento é intenso, não é raro ter de ser feita HT de emergência. Entretanto, se
o sangramento é de pouca monta, mas persistente e recorrente, deve ser realizada
uma dosagem de hCG antes de se cogitar em HT, porque a QT pode controlar o
sangramento vaginal e curar a neoplasia, com preservação do útero (TIDY, 2009;
UBERTI; FAJARDO, 2008).
2.3 CUIDADOS ESPECIAIS NO TRANS-OPERATÓRIO DA HT
Segundo Pisal et al.(2002), Doumplis et al., (2007) e Tidy (2009), realizar HT
na DTG é um procedimento desafiador, do ponto de vista técnico. Nessas pacientes
a HT total abdominal pode ser um procedimento difícil: as malformações arterio-
venosas, a presença de doença extra-uterina e o envolvimento de órgãos adjacentes
podem complicar consideravelmente esta intervenção. Eventualmente as pacientes
estão com comprometimento do estado geral e das condições hemodinâmicas,
sendo essencial que, no pós-operatório, as pacientes tenham fácil acesso a
cuidados intensivos (PISAL et al., 2002).
Por acometer, em geral, pacientes jovens e, muitas vezes, no início da vida
reprodutiva, quando indicada, a técnica cirúrgica de escolha é a HT abdominal total,
com preservação dos anexos uterinos (trompas e ovários).
Segundo Tidy (2009), alguns cuidados precisam ser observados:
• executar o procedimento por equipe de cirurgia experiente, em centro
especializado, com amplo suporte médico, incluindo cuidados intensivos;
• evitar a manipulação excessiva do útero, pelo risco de embolização do tumo.
É necessário fazer ligadura precoce dos vasos uterinos e, como medida
preventiva, alguns centros, como o CDT-CHSCPA, utilizam QT profilática,
com uma dose de actinomicina D, durante o procedimento, para diminuir a
disseminação vascular de células trofoblásticas tumorais (UBERTI et al.,
2000B; PISAL et al., 2002; SOPER, 2003; SILVANESARATNAM,
CAGAYAN; MAGALLANES, 2008). Outros centros não utilizam a QT
32
profilática, pelo número reduzido de casos e pelas dificuldades técnicas em
acessá-la rapidamente (TIDY, 2009);
• atentar para a possibilidade de haver extensa rede vascular suprindo o
útero, bem como prever o aparecimento de neoplasia residual extra-uterina;
• cuidar a hemostasia, que precisa ser rigorosa, devido às características
necróticas do tumor;
• preservar sempre que possível os ovários, mesmo na presença de cistos
teca-luteínicos volumosos, pois estes são invariavelmente benignos e
involuem, juntamente com a regressão do β-hCG (ROSA et al., 1995; PISAL
et al., 2002; SOPER, 2003; ACOG, 2004; BELFORT; BRAGA, 2004; SECKL;
NEWLANDS, 2004; LURAIN et al., 2006; ALAZZAM et al., 2008; CAGAYAN;
MAGALLANES, 2008; GARNER; GOFF, 2009).
Apesar de a HT ser um excelente adjuvante no manejo de pacientes com
NTG, a sua realização não previne a ocorrência de NTG metastática. Assim, não
exime a paciente de continuar o seguimento criterioso descrito anteriormente, até a
alta do acompanhamento especializado (UBERTI et al., 1996; SOPER, 2003;
SILVANESARATNAM, 2004; TIDY, 2009).
33
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
• Avaliar o papel da histerectomia no tratamento da DTG, em pacientes
tratadas no Centro de Doenças Trofoblásticas Gestacionais do Complexo
Hospitalar Santa Casa, no período de 1985 a 2005, comparando as duas
décadas abrangidas.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Avaliar a prevalência de histerectomias no Serviço;
• Avaliar os resultados anatomopatológicos;
• Analisar o impacto da cirurgia na evolução clínica dessas pacientes.
34
4 REFERÊNCIAS
Abrão, FS e Madi JM. Ainda existe indicação para HT profilática. In: Madi JM, Grillo BM (eds). Neoplasia Trofoblástica Gestacional. Rio de Janeiro, Colina/Revintar; Caxias do Sul, RS, Educs, 1995, 215-7. ACOG, Practice Bulletin nº 53: Diagnosis and treatment for gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol. 2004; 103:1365-76. Alazzam M, Hancock BW, Tidy J. Role of Hysterectomy in Managing Persistent Gestational Trophoblastic Disease. J Reprod Med. 2008; 53(7):519-24. Altieri A, Franceschi S, Ferlay J e cols.Epidemiology and aetiology of Gestational Trophblastic Disease. Lancet Oncol. 2003; 4 (11): 670-8. Altman AD, Bentley B, Murray S e cols. Maternal age-related rates of gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol. 2008;112:244-50. Bahar AM, el-Ashnehi MS, Senthilselvan A e cols.Hydatidiform mole in the elderly: Hysterctomy or evacuation? Int J Gynaecol Obstet. 1989;29: 233-8. Bagshawe KD. From methotrexate to EMA/CO. In: Szulman AE, Bushbaum HJ, editors. Gestational Trophoblastic Disease - Clinical Perspectives in Obstetrics and Gynecology; 1th ed. New York: Springer-Verlag; 1987. p.127-134. Bagshawe KD, Lawler SD, Paradinas FJ e cols. Gestational Trophoblastic tumours following initial diagnosis of partial hydatiform mole. Lancet. 1990;335:1074-6. Barcellos JM. Neoplasia Trofoblástica Gestacional- Anatomia Patológica. In: Madi JM, Grillo BM (eds). Neoplasia Trofoblástica Gestacional. Rio de Janeiro, Colina/Revintar; Caxias do Sul, RS, Educs, 1995, cap11: 155-86. Belfort P. As síndromes da mola hidatiforme. GO Atual. 1992;1:20-35. Belfort P. Risco de vida entre brasileiras pobres. Digest Coletânea. 1995; 1: 28-31. Belfort P e Braga A. Mudanças na apresentação clínica da gravidez molar. Rev Bras Ginecol Obstet. 2004;26 (6):483-8.
35
Belfort P. Perspectivas: passado, presente e futuro no diagnóstico e tratamento da Doença Trofoblástica Gestacional. In: Belfort P, Madi JM, Grillo BM e Viggiano M editors. Neoplasia Trofoblástica Gestacional- controvérsias. Rio de janeiro: Rubio, 2007.p.27-31. Benirschke K e Kaufmann P. Pathology of the human placenta. 3. ed. Nova York: Spriger-Verlag, 1995; p653-708. Bentley RC. Pathology of Gestational Trophoblastic Disease. Clin Obstet Gynecol. 2003;46(3): 513-22. Berkowitz RS, Goldstein DP, Dubescter B e cols. Management of complete molar pregnancy. J Reprod Med. 1987;32:634-9. Berkowitz RS e Goldstein DP. Chorionic tumors. N Eng J Med. 1996; 335:1740-8. Berkowitz RS e Goldstein DP. Gestational Trophoblastic Disease. In Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Editors.Novak’s Gynecology. 20th ed.Baltimore: Williams and Wilkins; 1996.p 1261-82. Berkowitz RS e Goldstein DP. Molar pregnancy. The New England Journal of Medicine 2009;360:1639-1645. Cagayan MSF. Gestational trophoblastic disease in the Philippines. Acta Med Philippin. 2006; 407-12. Cagayan MSF e Magallanes MS. The role of adjuvant surgery in the management of gestational trophoblastic neoplasia. J Reprod Med. 2008;53(7):513-8. Carney ME: Treatment of low risk gestational trophoblastic disease. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2003; 46(3):579-92. Carvalho LV. Anatomopatologia. In: Belfort P, Madi JM, Grillo BM e Viggiano M editors. Neoplasia Trofoblástica gestacional – controvérsias. Rio de Janeiro: Rubio, 2007 p.53-59. Chiang JW e Berek JS .Gestational trofoblastic disease: Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis. www.uptodate.com, last literature review for version may 2009.
36
Cole LA e Butler, S. Detection of hCG in trophoblastic disease. The USA hCG reference service experience. J Reprod Me. 2002; 47:433-44. Cortés-Charry R, Figueira LM, García-Barriola V e cols. Gestational trophoblastic disease in ectopic pregnancy: a case series. J Reprod Med. 2006;51:760-3. Cunnigham FG, Gant NF, Leveno KJ e cols. Williams Obstetrics.21.ed. Nova York: McGraw-Hill, 2001; p835-51. Curry Sl, Hammond CB, Tyrel L e cols. Hydatiform Mole - diagnosis, management and long term follow-up of 347 patients. Obstet Gynecol.1975:45:1-8. De Baz BR e Lewis TJ. Imaging of Gestational trophoblastic Disease. Semin Onco. 1995;22:130-141. Diestel MCF, Uberti EMH, Lacerda ME, Spagnol LO, Silva IL. Aspectos psico- sociais da Doença Trofoblástica Gestacional: importância dos “Grupos de Ajuda”. Acta Oncol Brás. 2002;22:245-9. Dobkin GR, Berkowitz RS, Goldstein DP, Bernstein MR, Doubilet PM. Duplex ultrasonography for persistent Gestational Trophoblastic Tumor. J Reprod Med. 1991;36:4-16. Dorigo O, Berek JS. Pathology of Gestatinal Trophoblastic Disease. www.uptodate.com, last literature review for version april 2006. Doumplis D, Al-Khatib K, Sieunarine K, Lindsay I, Seckl M, Bridges J, Smith JR. A review of the management by hysterectomy of 25 cases of gestational trophoblastic tumours from March 1993 to January 2006. BJOG. 2007;114:1168-71. El-Lamie IK, Sheeta NA, Abou-Loz SK and El-Lamie KI. Experience on gynecologic Oncology Unit at Ain Shams University in the treatment of gestational trophoblastic tumours. Int J Gynaecol Oncol. 2000;10:488-96. El-Lamie IK, El Sayed HM, Badawie AG, et al. Evolution of treatment of high-risk metastatic gestational trophoblastic tumors: Ain Shams University experience. Int J Gynecol Cancer. 2006;16:866-74.
37
Fowler DJ, Lindsay I, Seckel MJ, Sebire NJ. Routine pre-evacuation ultrasound diagnosis of hydatiform mole: experience of more than 1000 from a regional referral center. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:56-60. Gamer EI, Garrett A, Goldstein DP, Berkowitz RS. Significance of chest computed tomography findings in the evaluation and treatment of persistent gestational trophoblastic neoplasia. J Reprod Med. 2004;49:411-4. Garner EIO, Goff B. Malignant gestational trophoblastic disease: staging and treatment. www.uptodate.com, last literature review for version jan 2009. Garner EIO. Gestational trophoblastic disease: management of hydatiform mole. www.uptodate.com last literature review for version may 2009. Goldstein DP, Berkowitz RS. Current management of complete and partial Molar preganacy. J Reprod Med. 1994;39:139-46. Goldstein DP, Berkowitz RS. Prophylatic chemotherapy of complete molar pregnancy. Semin Oncol. 1995;22:157-160. Goldstein DP, Przybysz IVZ, Bernstein MR, et al. Revised FIGO staging system for Gestational Trophoblastic Tumors – Recommendations Regarding Therapy. J Reprod Med. 1998;43:37-43. Hammond CE, Weed JC, Currie JL. The role of operation in the current therapy of gestational trophoblastic disease. Am J Obstet Gynecol. 1980;136:844-58. Hassadia A, Gillespie A, Tidey J et. al. Placental site trophoblastic tumour: clinical features and management. Gynecol Oncology, 2005; 99:603-7. Hurteau JA. Gestational trophoblastic disease: management of hydatiform mole. Clin Obstet Gynecol. 2003;46(3):557-69. Jones WB. Gestational Trophoblastic Disease - What we learned in the past decade. Am J Obst Gynecol. 1990;162:1286-95. Kaji T e Ohama K.. Androgenetic origin of Hydatiform Mole. Nature. 1977;268:633-4.
38
Kennedy AW: Persistent Nonmetastatic Gestational Trophoblastic Disease. Seminars in Oncology.1995; 22(2):161-5. Khoo SK. Clinical aspects of gestational trophoblastic disease: a review based partly on 25-year experience of a statewide registry. Australian and New Zeeland Journal of Obst and Gynecol. 2003;43: 280-9. Kim SJ. Epidemiology. In:Hancock BW, Newlands ES, Berkowitz RS (eds.) Gestational Trophoblastic Disease. Cambridge: Chapman and Hall, 1997; p 27-42. Kohorn EI. The new FIGO 2000 staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic disease: description and critical assessment. Int J Gynecol Cancer. 2001;11(1):73-7. Kohorn EI. Negotiating a staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic neoplasia - a progress report. J Reprod Med. 2002;47(6):445-50. Kohorn EI. What we know about low-level hCG: definition, classification and management. J Reprod Med. 2004; 49:433-7. Lage JM. Gestational trophoblastic disease. In: Roboy SR, Anderson MC, RussellP, editors. Pathology of the female reproductive tract . New York: Churchill Livingstone, 2002: 759-82. Lazarus E, Hulka CA, Siewert B, Levine D.Sonographic appearance of early complete molar pregnancies. J Ultrasound Med.1999;18:589-93. Lehman E, Gershenson D M , Burke TW e cols. Salvage Surgery for Chemorefratory Gestational Trophoblastic Desease. J Clin Oncol.1994;12:2737-42. Lurain JR, Singh DK, Schink JC. Role of Surgery in the Management of High-Risk Gestational Trophoblastic Neoplasia. J Reprod Med. 2006; 51(10):773-6. Maestá I, Rudge MV, Calderon IMP e cols. Doença Trofoblástica Gestacional: Mola Hidatiforme Completa. Femina. 2000;28(8):445-50. Millar DR. Role of surgery. In: Hancock BW, Newlands ES e Berkowitz RS, editors. Gestational Trophoblastic Disease, London: Chapmann & Hall Medical; 1997. p. 219-234.
39
Miller AB, Hoogstraten B, Staquet M, Winkler A. Reporting of cancer treatment. Cancer. 1981;47:207-214. Organização Mundial da Saúde. Enfermedades trofoblasticas de la gestación: serie de informes técnicos. Washington: Genebra; 1983. (Series n. 692). Papadopoulos AJ, Foskett M, Seckl M et al. Twenty-five years experience with placental site trophoblastic tumours. J Reprod Med. 2002;47:460-4. Paradinas FJ. Pathology. In: Hancock BW, Newlands ES, Berkowitz RS (eds.) Gestational Trophoblastic Disease. Cambridge: Chaopman and Hall, 1997; p43-75. Pisal N, North C, Tidy J, Hancock B.: Role of hysterectomy in management of gestational trofoblastic disease. Ginecologic Oncology. 2002;87: 190-2. Pisal N, Tidy J, Hancock B. Gestational trophoblastic disease: intensive follow up essential in all women? BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2004;111:1449-51. Ratnam SS, Ilancheran A. Disease of the trophblast. In: Clinics in Obstet Gynaecol, vol.9 . RH Philipott eds, Saunders, London, p. 539-64, 1982. Redline R, Abdul-Karim N. Pathology of Gestational Trophoblastic Disease. Semin Oncol. 1995;22:96-107. Rezende J, Belfort P. Neoplasias trofoblásticas gestacionais. In: REZENDE, J (eds). Obstetrícia. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara –Koogan,.p.809-834,2005. Rosa MW, Uberti EMH, Diestel MCF, Costa PL. O papel da histerectomia no manejo de pacientesbcom NTG. 0048 – 46º CBGO, 1995, p. 130. Ross DS. Causes and clinical manifestations of hyperthyreoidism in pregnancy. www.uptodate.com last literature review for version may 2009. Sablinska B, Kietlinska Z, Zietlinski J. Chemotherapy combined with surgery in the treatment of gestational trophoblastic disease. Eur J Gynaecol Oncol. 1993;14 (Suppl):146-51.
40
Sazaki S. Clinical presentation and management of molar pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:885-92. Schlaerth JB, Morrow CP, Kletzky AO, Nalick RH, D’Ablaing GA. Prognostic characteristics of serum human chorionic gonadotropin titer regression following molar pregnancy. Obstet Gynecol. 1981;58:478-80. Sebire NJ, Foskett M, Short D, Savage P, Stewwart W, Thomsom M, et al. Shortened duration of chorionic gonadotrophin surveillance following complete or partial hydatiform mole: evidence for revised protocol of UK regional trophoblastic disease unit. Br J Obstet e Gynaecol. 2007;114:760-2. Seckl MJ, Newlands ES. Management of gestational trophoblastic disease. In: Gershewson D et al (eds.) Gynecologic cancer controversies in management. Elsevier; p 555-73, 2004. Shih IM, Kurman RJ. The pathology of intermediate trophoblastic tumors and tumor-like lesions. Int J Gynecol Pathol 2001; 20(1); 31-47. Shih MI. Gestational trophoblastic neoplasia--pathogenesis and potential therapeutic targets. Lancet Oncol. 2007;8:642-50. Sivanesaratnam V. Management of gestational trophoblastic disease in developing countries. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17(6):925-42. Smith HO. Epidemiology and trends. Clin Obstet Gynecol. 2203;46:541-56. Soper JT, Hammond CB. Role of surgical therapy and radiotherapy in gestational trophoblastic disease. J Reprod Med. 1987;32:663-8. Soper JT. Surgical therapy for gestational Trophoblastic Disease. J Reprod Med. 1994;39:168-174. Soper JT. Role of surgery and radiation therapy in the management of gestational trophoblastic disease. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol. 2003;17(6): 943-57. Soper JT, Mutch DG, Schink JC. Diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease: ACOG Bulletin nº 53. Gynecol Oncol. 2004;93:575-85.
41
Soto-Wright V, Bernstein M, Goldstein DP, Berkowitz RS. The changing clinical presentation of complete molar pregnancy. Obstet Gynecol. 1995;86:775-9. Steigrad SJ. Epidemiology of Gestational Trophoblastic Disease. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17(6):837-47. Tidy J. The role of surgery in the management of Gestational Trophoblastic Disease. In.: Hancock BW, Newlands ES , Berkovitz RS, Cole LA, editors. Gestational Trophoblastic Disease. 2nd ed. Available in: www.isstd.org. Acess in : 01 Sept. 2003. Tidy J. The role of surgery in the management of Gestational Trophoblastic Disease. In.:Hancock BW, Seckl MJ, Berkowitz RS e Cole LA. editors. Gestational Trophoblastic Disease. 3rd ed. Available in: www.isstd.org. Acess in: 01 Sept. 2009. Tow WSH. The influence of primary treatment of HM on its subsequent course. J. Obstet Gynecol Br Common. 1966; 73: 544-52.
Uberti EMH, Diestel MCF, Callegari TR e cols. Neoplasia Trofoblástica Gestacional - experiência de 3 anos na Maternidade “Mário Totta” - importância do controle pós-molar. Rev Amrigs. 1988;32:265-70. Uberti, EMH; Ayub, ACK.; Diestel, MCF e cols. : Neoplasia Trofoblástica Gestacional: uma revisão e nossa experiência. Rev Medica Sta. Casa, Porto Alegre-RS, 2 (4): 395-408, 1991. Uberti EMH, Diestel MCF, Lübbe LP, et al. Controle ambulatorial pós-molar: importância da motivação continuada e do atendimento personalizado na adesão da paciente ao tratamento. RBGO. 1992;6:267-71. Uberti EMH, Diestiel MCF, Rosa MW, et al. Doença Trofoblástica Gestacional- situação atual. Rev Medica Sta. Casa, Porto Alegre-RS. 1996;7(14): 1372-83. Uberti EMH, Diestiel MCF, Winik AP, et al. Doença trofoblástica gestacional: a gestação molar e suas implicações.Boletim do Programa de Educação Médica Continuada, encarte do Jornal da AMRIGS 1998;4:13-20. Uberti EMH, Diestel MCF,Guimarães FE, et al. Conduta na Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) –Experiência de 10 anos de um Centro de Referência no manejo de pacientes com mola hidatiforme de evolução não complicada. Rev. Méd. Sta. Casa, Porto Alegre. 2000a; 11(18):1990-1999.
42
Uberti EMH, Diestel MCF, Guimarães FE, et al. Conduta no Tumor Trofoblástico Gestacional: Experiência de 10 anos de um Centro de Referência. Acta Oncológica Brasileira. 2000b;20:53-61. Uberti EMH, Diestel MCF. Doença Trofoblástica Gestacional. In: Gomes da Silveira GP, editor. Ginecologia baseada em evidências. São Paulo: Atheneu; 2004.p371-87. Uberti EMH. Actinomicina D em dose única: eficácia na profilaxia da DTGP em adolescentes com MHC de alto risco. Porto Alegre, setembro de 2005. Dissertação de mestrado pela FFFCMPA. Uberti EH, Diestel MCF, Guimarães FE, et al. Single-dose Actinomycin D: Efficacy in the proprhylaxis of postmolar Gestational Trophoblastic Neoplasia in adolescents with High-Risk Hydatidiform Mole. Gynecol Oncol. 2006;102:325-32. Uberti EMH, Costa OLN. hCG e hCG “fantasma”. In: Belfort P, Madi JM, Grillo BM e Viggiano M editors. Neoplasia Trofoblástica Gestacional – Controvérsias. Rio de Janeiro: Rubio, 2007. p 71-8. Uberti EH, Diestiel MCF. Doença Trofoblástica Gestacionl. In: Gomes da Silveira GP, editor. Ginecologia baseada em evidências. São Paulo: Ateneu; 2008. p 485-504. Viggiano M, Vasconcelos CC, Quirino LM, Coelho PA. HTA em NTG. TL0053, 46º CBGO, p. 131. 1995. Wang J, Berek JS. Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis of Gestational Trophoblastic Disease.www.uptodate.com, last version updated april 2009. Xiang Y, Sun Z, Wan X, Yang X. EMA/EP chemotherapy for chemorefractory gestational trophoblastic tumor. J Reprod Med. 2004;49:443-6. Yarris JP, Hunter AJ. Roy Hertz , MD (1909-2002): the cure of Choriocarcinoma and its impact in the development of cfor cancer. Gynecol Oncol. 2003;89(2):193-8.
43
PRODUÇÃO INTELECTUAL NO TEMA
44
HYSTERECTOMY IN THE MANAGEMENT OF GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE: 21-year experience at a Reference Center in Southern Brazil
Letícia VIÇOSA PIRES 1,2,3
Elza Maria Hartmann UBERTI 1,2,3
Maria do Carmo FAJARDO 2,3
Marcos Wengrover ROSA2,3
Antonio Celso KOEHLER AYUB 2,3
Cesar PEREIRA LIMA1,2
Patrícia EL BEITUNE 1,2
1. Graduate Program in Pathology, School of Medicine, Universidade Federal de
Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, Brazil.
2. Obstetrics Service, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre
(ISCMPA), Porto Alegre, Brazil.
3. Trophoblastic Disease Center, ISCMPA, Central Outpatient Clinic, Hospital Santa
Clara, Maternidade Mário Totta and Hospital Santa Rita, Porto Alegre, Brazil.
ABSTRACT
Introduction Hysterectomy still plays a major role in the management of gestational
trophoblastic disease (GTD).
Objectives: To assess the role of hysterectomy in the management of GTD in a
reference center in Southern Brazil for 21 years by evaluating prevalence and the
impact of surgery on patient outcome.
Patients: Retrospective analysis of a cohort study conducted from March 1985 to
March 2005. All patients that required hysterectomy for the management of GTD
were included in the study conducted at the Trophoblastic Disease Center (TDC) of
Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (CHSCPA), Porto Alegre, Brazil.
The study variables were frequency, indications and effects of hysterectomy
45
on GTD progression. This study was approved by the Ethics in Research
Committees of all the institutions involved.
Results: Of 1002 patients with GTD, 54 (5.4%) (95% CI: 3.9% to 6,7%) underwent
hysterectomy sometime during their treatment. Hysterectomies had already been
performed in 17 patients (32%) when they arrived at our center; in 37 patientes,
surgeries were performed at the TDC. Gestational trophoblastic neoplasia (GTN) was
found in 252 cases (25.1%). Hysterectomy was complementary to chemotherapy
(CT) in 37 patients (68.5%). The most frequent surgical indication was uterine
hemorrhage (out of the TDC: 14/17 = 82.4%; in the TDC: 7/37 = 19% - p<0.001). The
other indications were: tumor mass reduction (10/37 = 27,0%), resistance to CT (7/37
= 19.0%), GTN recurrence (5/37 = 13.5%), and prophylaxis (7/37 = 19.0%).
Complete abdominal hysterectomy was performed in 38 patients (70.4%); of the
13/54 patients (24%) that underwent hysterectomy with bilateral oophorectomy, 12
(92.3%) were performed elsewhere. Up to one month after hysterectomy, 21 (39%)
patients went into remission. GTN was cured in 52 patients (96.3%), and disease-
free survival was 94.3% at 4 years or more after hysterectomy. Only one of the 4
deaths was assigned to GTN.
Conclusion: Hysterectomy has an adjuvant role in the management of GTD. When
the patient is followed up at a Reference Center, the incidence of hysterectomy due
to uterine hemorrhage is lower and the rate of adnexal preservation is significantly
higher.
46
Introduction
Currently, treatment of gestational trophoblastic disease (GTD) is focused on
strict clinical follow-up and serial and systematic measurementes of chorionic
gonadotropin (hCG) levels. Therefore, different management decisions may have to
be made when progression is unfavorable (Uberti and Fajardo, 2008; Uberti et al.,
2009; Wang and Berek, 2009).
In the treatment of gestational trophoblastic neoplasia (GTN), chemotherapy
(CT) has reached unequaled cure rates among solid tumors. However, hysterectomy,
although not the first treatment choice, still has an important and clearly-defined role
for GTD cases that progress into neoplasia (Uberti et al., 1996; Lurain et al., 2006;
Alazzam et al., 2008).
This study evaluated the role of hysterectomy in the treatment of GTD in
patients treated in the Trophoblastic Disease Center of Complexo Hospitalar Santa
Casa, in Porto Alegre, Brazil (TDC-CHSCPA), along 21 years, Prevalence and
different indications were assessed and compared for two time periods and for place
where the procedures were performed. The impact of surgery on patient clinical
outcome was also investigated.
Patients
Retrospective analysis of a cohort study conducted from March 1985 to March
2005. All patients that required hysterectomy for the management of GTD at some
time during their treatment were included in the study conducted at the Trophoblastic
Disease Center of Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (TDC-CHSCPA)
(Maternidade Mário Totta, Central Outpatient Service of Hospital Santa Clara, and
Hospital Santa Rita), Porto Alegre, Brazil. All patients received a term of
confidentiality, and some patients signed an informed consent form. The study was
approved by the Ethics in Research Committees of Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA) and the Universidade Federal de Ciências da
Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). No patients were excluded due to incomplete
data or loss to follow-up before GTD remission.
A descriptive analysis of frequency rates and 95% confidence intervals was
performed; the results of analysis of quantitative variables were described as means
47
and standard deviations. Hysterectomy indications and implications in GTD
progression were also evaluated. A chi-square test was used to analyze qualitative
variables and to identify possible associations between them. The Student t test was
used to compare means for two independent groups, and the level of significance
was set at p<0.05.
Results
In 21 years, 1002 patients were treated at the TDC by a multidisciplinary team.
Over 90% were followed up from diagnosis to end of follow-up.
Table 1 – Age, parity, and origin of study patients
Of 1002 patients, 54 (5.4%; 95%: 3.9% to 6.7%) underwent hysterectomy at
some time in their treatment. Seventeen patients (31.4%) had already undergone
hysterectomy when they enrolled in the TDC, and 37 (68.5%) underwent
hysterectomy at the TDC-CHSCPA.
Both age and parity of study patients were similar, regardless of where
hysterectomy was performed (Table 1). There were no differences in recurrence
rates according to patient age (p=0.89). Most patients (74.1%) had one or more
children.
Out of TDC (N = 17 )
In TDC (N = 37)
Total 54
p
Age (mean ± SD) 33.9 ± 9.6 38.3 ± 1.6 0.5 Minimum 14 17 Maximum 51 5 Age group (N - %) ≤ 19 3 (17.6) 1 ( 2.8) 4 ( 7.4) 20 - 39 8 (47.0) 19 (51.3) 27 (50.0) ≥ 40 6 (35.4) 17 (45.9) 23 (42.6)
Parity (mean ± SD) 3.4 ± 0.9 3.2 ± 0.4 0.4 Minimum 0 0 Maximum 12 11
Parity groups (N - %) Zero 2 (11.8) 4 (10.8) 6 (11.1) One 2 (11.8) 6 (16.2) 8 (14.8) 2-3 8 (47.0) 13 (35.1) 21 (38.9) ≥ 4 5 (29.4) 14 (37.8) 19 (35.2)
48
Data about the two evaluation time periods and the places were procedures
were performed are shown in Table 2.
Hysterectomy type is described in Table 3. Total abdominal hysterectomy
was performed in 70.4% of the cases, and 12 of the 13 hysterectomies with bilateral
oophorectomy (92.3%) were performed before patients enrollment at the TDC. There
were no differences in recurrence rates according to the three types of hysterectomy
performed.
Table 2 – Hysterectomy indications according to where surgery was performed and time period.
Period GTN Hysterectomy Out of TDC In TDC N (%) N (%) 1985/1994
76 (25.2) 16 (5.3)
N = 7
N = 9 Indication I II I III IV V VI N 6 1 2 3 1 2 1
N = 302
% 85.7 22.2 33,3 11 22,2 33,3
1995/2005 176 (25.1) 38 (5.4) N = 10 N = 28 Indication I II VII I III IV V VI N 8 1 1 5 4 6 3 10
N = 700
% 80 18 14,3 21,4 10,7 35,8 TOTAL 252 54/252 14/
17 2 1 7/37 7 7 5 11
% 5.4 82.4* 18.9* I = excessive vaginal bleeding II – uterine tumor III – resistance to chemotherapy IV = prophylaxis; V = recurrence; VI = reduce tumor mass; VII = patient request. * calculated t value = 3.98; p<0.001; Student t test Table 3 – Types of hysterectomy according to where procedure was performed
* Pearson chi-square test
Out of TDC In TDC Total Type N = 17 N = 37 N = 54
p
Total abdominal hysterectomy (N - %)
4 (23.5%) 34 (91.9) 38 (70.4%) <0.001
Panhysterectomy (N - %) 12 (70.6%) 1 (2.7%) 13 (24.1%) Subtotal hysterectomy (N - %)
1 (5.9%) 2 (5.4%) 3 (5.5%)
49
Chemotherapy was not associated with hysterectomy in 17 patients (31.5%)
treated for GTN. In 22 cases (40.7%), the most frequent single-drug chemotherapy
regimen was methotrexate, actinomycin D, or alternate use of these two drugs. The
EMA-CO multi-drug chemotherapy regimen was necessary for the treatment of 15
patients (27.7%).
Table 4 – Hysterectomy indications according to FIGO/WHO risk scores
Table 4 shows hysterectomy indications due to GTN according to the
FIGO/WHO risk scores.
Time to GTD remission from hysterectomy is shown in Table 5; 40% of the
patients reached remission as early as the first month after surgery.
Table 5 – Time interval between hysterectomy and GTN remission
Time n % Up to 2 months 31 58.5 3 to 5 months 16 30.2 6 or more months 6 11.3 Total 53* 100
* one patient did not reach remission as she died due to cardiac complications.
Disease-free-survival years and disease (4.5 years); of the other 3 deaths, one
was before remission, as explained in Table 4, and the other two died, one due to
intestinal cancer and the other due to lung cancer at 2 and 10 years after GTN
remission. Recurrence rates after surgery were greater, as expected in cases with a
poorer prognosis (surgery for GTN recurrence or resistance to chemotherapy;
p=0.002).clinical and surgical post treatment of GTN are shown in Table 6. Up to
September 2009, total survival was 96.2% of all patients. Four patients died, but only
one case was due to resistant GTN after a long
Years 1985-1994 1995-2005 (n=16) (n=38)
Variables
n (%) n (%)
p
Clinical Stage GTD 1 ( 6,3) 3 ( 7,9) 0,972* Low-risk GTN 10 (62,5) 22 (57,9) High-risk GTN 5 (31,2) 13 (34,2)
50
Table 6 – Disease-free survival after clinical and/or surgical treatment for GTN
Years n % Up to 4 5 9.4 5 to 7 8 15.1 8 to 10 8 15.1 11 to 14 12 22.6 15 to 21 20 37.8
Histological results of hysterectomy specimens are described in Table 7. In
about half the cases (25/54; 46.3%), histological diagnostic was choriocarcinoma.
Table 7 – Result of histological examination of specimens
Years 1985/1994 1995/2005 N = 16 N = 38 Variables
N (%) N (%)
T N (%)
p
Histological exam Choriocarcinoma 8 (50.0%) 17 (44.7%) 25 (46.3) Invasive mole 5 (31.2%) 15 (39.5%) 20 (37.0) Complete mole 3 (18.8%) 3 (7.9%) 6 (11.1) PSTT 0 1 (2.6%) 1 ( 1.8) No disease 0 2 (5.3%) 2 ( 3.7)
0.611*
* Pearson chi-square test
Discussion
The purpose of this study was to provide a reliable description of, make
comparisons with, and reach a conclusion about the role of hysterectomy in the
management of GTD. Therefore, it enrolled all the patients treated in a Reference
Center in 21 years.
Today, the prognosis of patients with different types of GTD is usually
excellent (Berkowitz and Goldstein, 1996; Gillespie et al., 2004; Fowler et al., 2006;
Uberti and Fajardo, 2008). Before 1956, when antineoplastic chemotherapy drugs
were first used to treat GTN, hysterectomy was the treatment of choice for metastatic
or nonmetastatic GTN. Most patients died due to disease progression in up to 2
years after surgery. The best hysterectomy could offer was 40% survival at 5 years
for disease limited to the uterus, and only 20% for metastatic disease (Brewer et al.,
1963).
51
Today, chemotherapy may provide complete cure, even in the most severe
cases, and fertility may be preserved in up to 80% of the patients (Behtash et al.,
2006; Uberti and Fajardo, 2008).
Despite the results achieved with the use of chemotherapy, hysterectomy is
still used today in the primary treatment of selected cases of GTD (Suzuka et al.,
2001; Pisal et al., 2002; Lurain et al., 2006; Svigetvari et al., 2006; Doumplis et al.,
2007; Alazzam et al., 2008). In the 21 years reported in this study, 1002 patients
were treated for GTD, and hysterectomy was used for 54 (5.4%) patients. These
figures are similar to those reported for the TDC in 1996 (Table 3); however, they are
lower than those described by Cagayan and Gacoba (2006), who found that
hysterectomy was used for 57% of the patients in the management of GTD, El-Lamie
et al (2000), who reported a rate of 35%, and to the 29% reported by Sablinska et al.
(1993) and 14.6% by Szigetvari et al. (2006). These percentages are higher than the
ones reported by Alazzam et al. (2008), who found that 0.7% required hysterectomy.
These different percentages are inversely proportional to easy access to
chemotherapy and effective follow-up of patients with GTD (Pisal et al., 2002; Lurain
et al., 2006; Doumplis et al., 2007; Alazzam et al., 2008).
During this study period, 252 (25.1%) patients developed GTN, a percentage
that is similar to the one reported by Uberti et al. (1996), who found that 25.2% of the
302 patients followed up in the TDC had GTN. Of the 252 patients with GTN in this
cohort, 54 (21.4%) underwent hysterectomy at some time in their treatment. This
rate is lower than the one reported by Cagayan and Magallanes (2008), who found a
rate of 32% hysterectomy indications due to GTN, but similar to the one reported by
Uberti et al. (1996), in whose study 11.8% of the patients with GTN required
hysterectomy.
There are well-defined indications for the performance of hysterectomy in
patients with GTD. Prophylactic hysterectomy is indicated for patients with
hydatidiform mole (HM), who have all children wanted, are over 40 years, and have
risk factors for the development of GTN. Following this indication, surgery reduces
the frequency of GTN, and women cannot conceive anymore. According to results
published in our center in 1996, the incidence of prophylactic hysterectomy was
11.1% (Uberti et al., 1996). In this study, 12.9% of the 54 hysterectomies were
prophylactic. This rate is lower than the 41.9% and 56% reported in the literature
(Alazzam et al., 2008; Cagayan and Magallanes, 2008).
52
Another important indication for hysterectomy is the need for surgical
management of a patient with a definite diagnosis of GTN. For such cases,
hysterectomy is performed according to four main indications: emergency surgery;
need to reduce tumor mass; treatment of neoplasia recurrence, and resistance to
antineoplastic chemotherapy (Soper et al., 1994; Doumplis et al., 2007; Cagayan and
Magallanes, 2008).
As an emergency, most cases are associated with severe vaginal bleeding. In
patients with nonmetastatic GTN, hysterectomy is indicated in case of uncontrollable
hemorrhage and risk of death, before or after chemotherapy. There was a highly
significant statistical difference in the comparison of hysterectomies performed
because of excessive uterine bleeding: when the surgery was performed in the
Reference Center, this indication was 4 times less frequent than in the surgeries
performed elsewhere (p < 0.001). This difference was also clear in the two time
periods under analysis. These results are similar to those described by Pisal et al.,
(2002), who found a rate of 32.4%, and by Cagayan and Magallanes (2008), who
reported it for 32.8% of their cases.
A reduction in tumor mass is indicated in patients with all the children that they
want. In these cases, hysterectomy reduces the number of chemotherapy series and
provides a definite histological diagnosis. Even in patients with metastatic GTN, early
hysterectomy in the beginning of the treatment may improve prognosis as it reduces
treatment time and the amount of chemotherapy. A greater flexibility in the indication
of surgery in these cases is supported by the attempt to reduce the number of
chemotherapy cycles, the exposure of patients to the toxicity of chemotherapeutic
drugs, and hospitalization time (Cagayan and Magallanes, 2008). In the TDC-
CHSCPA in 1996, the incidence of hysterectomy to reduce tumor mass was 11.1% of
the patients with trophoblastic sequelae. The analysis of the last two decades
showed that the number of hysterectomies to reduce tumor mass was 27% (p>0.05).
Another important indication for hysterectomy is neoplastic recurrence, when
hysterectomy is used aftere chemotherapy for GTN in patients with recurrent GTN
but no evidence of extrauterine neoplasia. These patients may benefit from
hysterectomy instead of more potent chemotherapy regimens. In our TDC in 1996,
surgeries due to this indication were 22.2% of all hysterectomies performed. Our 21-
year experience showed that 9.4% of the patients underwent hysterectomy due to
recurrent GTN, which is similar to the 13% reported by Alazzam et al. (2008).
53
There is a consensus that the management of patients resistant to
antineoplastic chemotherapy should include surgery in case of placental site
trophoblastic tumors (PSTT) because of their known resistance to chemotherapy. In
the treatment of other nonmetastatic forms of malignant GTD sequelae, tumor cells
may remain in the myometrium. These cells may have hypoxic nuclei and not be
affected by the action of chemotherapeutic agents; they may, therefore, become
resistant to chemotherapy and have to be removed surgically. During the 21 years
described in this study, 7 (13.2%) cases of resistance were found, and four of these
patients died. One death was directly associated with GTN and disease of long
progression, in spite of hysterectomy and rescue chemotherapy with more than two
intensive and different regimens. The other three deaths were due to causes
unrelated to GTN: uncontrolled cardiopathy in one patient, and cancer in other sites
(bowel and lung) 2 and 10 years after hysterectomy due to GTN. In the literature, the
percentage of disease requiring surgery due to GTN resistance ranges from 10 to
23% (Cagayan and Magallanes, 2008; Alazzam et al., 2008).
Some important aspects should be taken into consideration when
hysterectomy is chosen. First, the preferred surgical approach should be total
abdominal hysterectomy with the preservation of adnexa. This procedure should be
chosen even in the presence of large theca lutein cysts, which are invariably benign
and involute when the chorionic gonadotropin levels regress. This study found a high
rate of unnecessary bilateral oophorectomies for patients that underwent surgery not
in our Reference Center. It also showed that there was no difference in time to
recurrence and/or survival between different types of hysterectomy. Hysterectomy
may be performed when serum levels of antineoplastic chemotherapeutic agents are
found, which does not increase surgical morbidity and reduces chances of tumor cell
dissemination (Uberti and Fajardo, 2008).
Despite the excellent contribution of hysterectomy to the management of GTD,
it is important to remember that its indication depends on the availability of
specialized centers. Hysterectomy is the most radical method of GTN control, but the
removal of the uterus does not release patients from the serial hCG control during all
follow-up after discharge.
Our findings show that hysterectomy has an important and complementary
role to chemotherapy. When a patient is followed up at a Reference Center, the
incidence of hysterectomy due to uterine hemorrhage is lower, and the rate of
54
adnexal preservation is significantly higher. However, surgical indication is closely
associated with follow-up conditions and/or the availability of treatment at Reference
Centers.
Acknowledgements Our special thanks to Dr. Gilberto de Nápoli, who performed the histological
examination of most of the hysterectomy specimens; and to Ceres Oliveira, the
statistician responsible for the statistical analysis of data.
REFERENCES Alazzam M, Hancock BW, Tidy J. Role of Hysterectomy in Managing Persistent Gestational Trophoblastic Disease. J Reprod Med. 2008;53(7):519-24 . Behtash N, Ansari J, Sarvi F. Successful pregnancy after localised resection of perforated uterus in choriocarcinoma and a literature review. Int J Gynecol Cancer. 2006;16:445-8. Berkovitz RS, Goldstein DP. Chorionic tumors. N Eng J Med. 1996; 335:1740-8. Brewer JI, Smith RT, Pratt GB. Choriocarcinoma: absolute 5-year survival rates of 122 patients treated by hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1963;85:841-3. Cagayan MS, Gacoba CC. Chemotherapy regimens used in the treatment of gestational trophoblastic neoplasia at Philippine General Hospital: Treatment outcomes and toxicity. J Reprod Med. 2006;51: 907-18. Cagayan MSF, Magallanes MS. The role of adjuvant surgery in the management of gestational trophoblastic neoplasia. J Reprod Med. 2008; 3(7): 13-8. Doumplis D, Al-Khatib K, Sieunarine K, Lindsay I, Seckl M, Bridges J, Smith JR. A review of the management by hysterectomy of 25 cases of gestational trophoblastic tumours from March 1993 to January 2006. BJOG. 2007;114:1168-71. El-Lamie IK, Sheeta NA, Abou-Loz SK and El-Lamie KI. Experience on gynecologic Oncology Unit at Ain Shams University in the treatment of gestational trophoblastic tumours. Int J Gynaecol Oncol. 2000;10:488-96. Fowler DJ, Lindsay I, Seckel MJ, Sebire NJ. Routine pre-evacuation ultrasound diagnosis of hydatiform mole: experience of more than 1000 from a regional referral center. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:56-60.
55
Gillespie AM, Lidbury EA, Tidy JA, Hancock BW. The clinical presentation, treatment and outcome of patients diagnosed with possible molar gestation. Int J Gynecol Cancer. 2004; 4:366-9. Lurain JR, Singh DK, Schink JC. Role of Surgery in the Management of High-Risk Gestational Trophoblastic Neoplasia. J Reprod Med, 2006; 51(10):773-6. Pisal N, North C, Tidy J, Hancock B.: Role of hysterectomy in management of gestational trofoblastic disease. Ginecologic Oncology. 2002;87:190-2. Sablinska B, Kietlinska Z, Zietlinski J. Chemotherapy combined with surgery in the treatment of gestational trophoblastic disease. Eur J Gynaecol Oncol. 1993;14 (Suppl):146-51. Soper JT. Surgical therapy for gestational Trophoblastic Disease. J Reprod Med. 1994;39:168-174. Suzuka K, Matsui H, Iitsuka Y, Yamazawa K, Seli K, Sekiya S. Adjuvant hystercetomy in low-risk gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol. 2001;97:431-4. Svigetvari I, Szepesi J, Vegh G, et al. 25 years’ experience in the treatment of gestational trophoblastic diseary in Hungary. J Reprod Med. 2006;51:841-8. Uberti EH, Fajardo MC. Doença Trofoblástica Gestacionl. In: Gomes da Silveira GP, editor. Ginecologia baseada em evidências. São Paulo: Ateneu; 2008. p 485-504. Uberti EMH, Diestiel MCF, Rosa MW, Lacerda ME. Doença Trofoblástica Gestacional- situação atual. Rev Medica Sta. Casa, Porto Alegre-RS. 1996;7(14):1372-1383. Uberti EMH, Fajardo MC,Cunha AGV, Rosa MW, Ayub AC, Graudenz MS, Schmid H. Prevention of postmolar gestational trophoblastic neoplasia using prophylactic single bolus dose of actinomycin D in high-risk hydatidiform mole: a simple, effective, secure and low-cost approach without adverse effects on compliance to general follow-up or subsequent treatment. Gynecol Oncol. 2009;114:299-305. Wang J, Berek JS. Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis of Gestational Trophoblastic Disease. www.uptodate.com, last version updated april 2009
56
HISTERECTOMIA NO MANEJO DA DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: 21 anos de experiência de um Centro de Referência no sul do Brasil.
Letícia VIÇOSA PIRES 1,2,3
Elza Maria Hartmann UBERTI 1,2,3
Maria do Carmo FAJARDO 2,3
Marcos Wengrover ROSA2,3
Antonio Celso KOEHLER AYUB 2,3
Cesar PEREIRA LIMA1,2
Patrícia EL BEITUNE 1,2
1. Programa de Pós-Graduação em Patologia da Universidade Federal de Ciências
da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA)
2. Serviço de Obstetrícia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto
Alegre (ISCMPA)
3. Centro de Doenças Trofoblásticas (CDT) da ISCMPA (Ambulatório Central do
Hospital Santa Clara, Maternidade “Mário Totta” e Hospital Santa Rita)
Endereço para contato:
Letícia Viçosa Pires
Rua Marques do Pombal, 450/1104
CEP: 90540-000
Porto Alegre, RS, Brasil
Email: [email protected]
RESUMO Introdução: A histerectomia (HT) continua a ter um papel importante no manejo da
Doença Trofoblástica Gestacional (DTG).
Objetivos: Avaliar o papel da HT no manejo da DTG, em um centro de referência no
sul do Brasil, durante um período de 21 anos, estudando a prevalência e o impacto
da cirurgia na evolução clínica dessas pacientes.
57
Casuística: Análise retrospectiva de um estudo de coorte, realizado de março/1985
a março /2005, com inclusão de todas as pacientes que necessitaram de HT para o
manejo da DTG, no Centro de Doenças Trofoblásticas (CDT), do Complexo
Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (CHSCPA), RS, Brasil. Foram analisadas as
taxas de freqüência, as indicações e as implicações do procedimento na evolução
da DTG. O estudo foi aprovado pelos comitês de ética em pesquisa das instituições
envolvidas.
Resultados: De 1002 pacientes com DTG, foram submetidas à HT, em algum
momento do seu tratamento, 54 pacientes (5,4%; IC95%: 3,9% a 6,7%). Dezessete
pacientes (32%) chegaram histerectomizadas e 37 HT ocorreram no CDT.
Apresentaram NTG 252 casos (25,1%). A HT associada à quimioterapia (QT) foi
realizada em 37 pacientes (68,5%). A principal indicação cirúrgica foi hemorragia
uterina (fora do CDT: 14/17 = 82,4%; no CDT: 7/37 = 19% - p<0,001). As outras
indicações foram: diminuição de massa tumoral (10/37 = 27,%), resistência à QT
(7/37 = 19,%), recidiva de NTG (5/37 = 13,5%), profilática (7/37 = 19,%). HT
abdominal total foi realizada em 38 pacientes (70,4%); das 13/54 pacientes (24%)
submetidas à HT com ooforectomia bilateral, em 12 casos (92,3%), a HT foi
realizado fora do CDT. Até um mês após a HT, entraram em remissão 21 pacientes
(39%). A cura da NTG foi atingida em 52 pacientes (96,3%), com sobrevida livre de
doença de 94,3%, há pelo menos 4 anos. Apenas 1 dos 4 óbitos foi devido à NTG.
Conclusão: A HT, no manejo da DTG, tem um papel complementar à quimioterapia.
Quando a paciente é acompanhada em Centro de Referência, a incidência de HT
por hemorragia uterina é menor e ocorre preservação dos anexos em percentual
significativamente maior.
Introdução
Atualmente, o tratamento da doença trofoblástica gestacional (DTG) está
centralizado no acompanhamento clínico rigoroso, com avaliação seriada e
sistemática da gonadotrofina coriônica (hCG). Essa conduta norteia a necessidade
de mudança de atitude, quando nos deparamos com uma evolução desfavorável
(Uberti e Fajardo, 2008; Uberti e cols., 2009; Wang e Berek, 2009).
Embora não seja mais a primeira escolha para o tratamento, já que o
emprego da quimioterapia (QT) na neoplasia trofoblástica gestacional (NTG)
58
alcançou taxas de cura inigualáveis dentre os tumores sólidos, a histerectomia (HT)
continua a ter um papel bem definido e importante, nos casos em que ocorre essa
evolução (Uberti e cols., 1996; Lurain e cols., 2006; Alazzam e cols., 2008).
O objetivo do presente estudo é avaliar o papel da HT no tratamento da DTG,
nas pacientes tratadas no Centro de Doenças Trofoblásticas do Complexo Hospitalar
Santa Casa, em Porto Alegre, RS, Brasil (CDT-CHSCPA), em um período de 21
anos, estudando a prevalência, as diferenças de indicações, comparativamente, em
relação aos dois períodos de atendimento, e ao local da realização do procedimento.
Investigou-se também o impacto da cirurgia na evolução clínica dessas pacientes.
Casuística
Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo no CDT-CHSCPA (
Maternidade “Mário Totta”, Ambulatório Central do Hospital Santa Clara e Hospital
Santa Rita), durante o período de março de 1985 a março de 2005, incluindo todas
as pacientes que necessitaram de HT para o manejo da DTG, em algum momento
da sua doença. Com o compromisso do termo de confidencialidade e, em algumas
pacientes, com a obtenção do consentimento pós-informação, o estudo foi aprovado
pelos Comitês de Ética em Pesquisa da ISCMPA e da Universidade Federal de
Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Não houve casos de exclusão por
prontuários incompletos ou abandono do seguimento antes da remissão da DTG.
Foi realizada uma análise descritiva envolvendo taxas de freqüência, seu
intervalo de confiança a 95%, complementada pela análise das variáveis
quantitativas, descrevendo medidas de tendência central (média) e de variabilidade
(desvio padrão); também foram avaliadas as indicações dos procedimentos e as
implicações dos mesmos na evolução da DTG. Para comparação das variáveis
qualitativas foi aplicado o teste do Qui-quadrado, buscando identificar as possíveis
associações entre as mesmas. Para comparação de médias, foi implementado o
teste t de Student, na comparação de dois grupos independentes, considerando-se
significativo um p<0,05.
59
Resultados
Nesses 21 anos de atendimento multidisciplinar realizado pelo CDT, foram
atendidas 1002 pacientes. Mais de 90% delas foram acompanhadas desde o
diagnóstico até a alta do seguimento.
Tabela 1 – Idade, paridade e origem das pacientes estudadas
Dessas pacientes, 54 (5,4 %; IC 95%: 3,9% a 6,7%) foram submetidas à HT,
em algum momento do seu tratamento. Dezessete pacientes (31,4%) já tinham sido
histerectomizadas antes do ingresso no CDT e 37 casos (68,5%) foram operados no
CHSCPA.
Tanto as idades quanto as paridades das pacientes estudadas foram
semelhantes, independente do local de realização da HT (Tabela 1). Não se
evidenciaram taxas diferentes de recidiva, dependendo da faixa etária da paciente
(p=0,89). Observa-se também que 74,1% das pacientes tinham 2 ou mais filhos.
As indicações relacionadas aos dois períodos de avaliação e aos locais onde
os procedimentos foram realizados estão sumarizadas na tabela 2.
Fora do CDT(N = 17 )
no CDT (N = 37)
Total 54 p
Idade (média ± DP) 33,9 ± 9,6 38,3 ± 1,6 0,5 Mínima 14 17 Máxima 51 5
Faixa etária (N - %) ≤ 19 3 (17,6) 1 ( 2,8) 4 ( 7,4)
20 – 39 8 (47,0) 19 (51,3) 27 (50,0)
≥ 40 6 (35,4) 17 (45,9) 23 (42,6)
Paridade (média ± DP) 3,4 ± 0,9 3,2 ± 0,4 0,4
Mínima 0 0
Máxima 12 11
Faixa avaliada (N - %)
Zero 2 (11,8) 4 (10,8) 6 (11,1) Um 2 (11,8) 6 (16,2) 8 (14,8) 2-3 8 (47,0) 13 (35,1) 21 (38,9) ≥ 4 5 (29,4) 14 (37,8) 19 (35,2)
60
O tipo de HT realizada é visto na tabela 3. Destaca-se que HT abdominal
total foi realizada em 70,4% dos casos e que 12 das 13 HT com ooforectomia
bilateral (92,3%) foram realizadas antes do ingresso das pacientes no CDT. Não se
identificaram diferenças nas taxas de recidivas, de acordo com os três tipos de HT
executados.
Tabela 2 – Relação das indicações de HT, pelo local das cirurgias e por décadas
Período NTG HT Fora do CDT No CDT N - % N - %
1985/1994 76 (25,2) 16 (5,3)
N = 7
N = 9
Indicação I II I III IV V VI
N 6 1 2 3 1 2 1 N = 302
% 85,7 22,2 33,3 11 22,2 33,3
1995/2005 176 (25,1) 38 (5,4) N = 10 N = 28
Indicação I II VII I III IV V VI
N 8 1 1 5 4 6 3 10 N = 700
% 80 18 14,3 21,4 10,7 35,8
TOTAL 252 54/252 14/17 2 1 7/37 7 7 5 11
% 5,4 82,4* 18,9*
I = sangramento vaginal excessivo; II = tumor uterino; III = resistência à QT; IV = profilática; V = recidiva; VI = diminuir massa tumoral; VII = desejo da paciente. * t calculado (teste T de Student) = 3,98; p<0,001
Tabela 3 - Tipos de histerectomias, em relação ao local do procedimento
*Teste de qui-quadrado de Pearson;
Fora do CDT No CDT Total Tipo N = 17 N = 37 N = 54
p
HT abdominal total (N - %) 4 (23,5%) 34 (91,9) 38 (70,4%) <0,001 Pan-histerectomia (N - %) 12 (70,6%) 1 (2,7%) 13 (24,1%)
HT subtotal (N - %) 1 (5,9%) 2 (5,4%) 3 (5,5%)
61
Não se utilizou QT associado à HT, em 17 pacientes (31,5%) tratadas por
NTG. Em 22 casos (40,7%) o esquema mais utilizado foi monoquimioterapia com
metotrexate, actinomicina-D, ou alternância das duas drogas. Necessitaram
poliquimioterapia com regime EMA-CO durante o curso de seu tratamento 15
pacientes (27,7%). Na tabela 4 estão destacadas as indicações de HT devido à
NTG, de acordo com o escore de risco da FIGO/OMS.
Tabela 4 – Indicações da HT em relação ao escore de risco da FIGO/OMS
O tempo para alcançar a remissão da DTG, em relação ao momento da HT, é
mostrado na tabela 5, na qual se pode observar que 40% das pacientes atingiram a
remissão já no primeiro mês após o procedimento.
Tabela 5 – Intervalo entre a HT e a remissão da NTG
Tempo N % Até dois meses 31 58,5 De 3 a 5 meses 16 30,2 6 ou mais meses 6 11,3 Total 53* 100
* uma paciente não entrou em remissão, por óbito devido a complicações
cardiológicas
Os anos de sobrevida livre de doença, pós-tratamento clínico e cirúrgico da
NTG, são mostrados na tabela 6. Até setembro de 2009, a sobrevida total foi de
96,2% das pacientes. Quatro pacientes evoluíram para óbito, mas apenas um caso
foi devido à NTG resistente, após doença de longa evolução (4 ½ anos); nos outros
3 óbitos, um ocorreu antes da remissão, conforme especificado na tabela 4, e as
outras duas pacientes faleceram devido a neoplasia de intestino e pulmão,
respectivamente 2 e 10 anos após a remissão da NTG. As taxas de recidiva após o
Anos 1985-1994 1995-2005
(n=16) (n=38) Variáveis
n (%) n (%)
p
Estádio Clinico DTG 1 ( 6,3) 3 ( 7,9) 0,972*
NTG baixo-risco 10 (62,5) 22 (57,9) NTG alto-risco 5 (31,2) 13 (34,2)
62
procedimento foram maiores, conforme o esperado, nos casos de pior prognóstico
(cirurgias indicadas por recidiva da NTG ou por resistência ao tratamento
quimioterápico (p=0,002).
Tabela 6 – Sobrevida livre de doença após o tratamento clínico e/ou cirúrgico da NTG
Anos N % Até 4 5 9,4 5 a 7 8 15,1 8 a 10 8 15,1 11 a 14 12 22,6 15 a 21 20 37,8
Os resultados dos exames anátomo-patológicos das HT podem ser avaliados
na tabela 7. Em quase metade dos casos (25/54 – 46,3%) o diagnóstico histológico
encontrado foi coriocarcinoma.
Tabela 7 – Resultados dos exames anatomopatolígicos
Anos 1985/1994 1995/2005
N = 16 N = 38 Variáveis
N (%) N (%)
T N
(%) p
Anatomopatológico Coriocarcinoma 8 (50,0%) 17 (44,7%) 25 (46,3) Mola invasora 5 (31,2%) 15 (39,5%) 20 (37,0) Mola completa 3 (18,8%) 3 (7,9%) 6 (11,1)
TTSP 0 1 (2,6%) 1 ( 1,8) Ausência de doença 0 2 (5,3%) 2 ( 3,7)
0,611*
*Teste de qui-quadrado de Pearson;
Discussão
Tendo por objetivo retratar, com alto grau de fidedignidade, o papel da HT,
fazer comparações e tirar conclusões a respeito dessa indicação no manejo da DTG,
o presente estudo abrangeu todas as pacientes atendidas em um centro de
referência, em um período de 21 anos.
É de conhecimento de vários profissionais da área ginecológica que, hoje, o
prognóstico de pacientes com os distintos tipos de DTG costuma ser excelente
(Berkowitz e Goldstein, 1996; Gillespie e cols., 2004; Fowler e cols., 2006; Uberti e
63
Fajardo, 2008). Antes de 1956, data do início do emprego de quimioterápicos
antineoplásicos na NTG , a HT era o tratamento principal para casos de NTG,
metastática ou não; a maioria das pacientes morria por doença progressiva, no
decorrer de 2 anos após tal procedimento. O melhor que a cirurgia podia oferecer
era 40% de sobrevida em 5 anos, quando a doença era restrita ao útero, e apenas
20%, na presença de metástases (Brewer e cols., 1963).
Atualmente, a QT possibilita, mesmo nos casos mais graves, cura completa,
com preservação da fertilidade, em mais de 80% das pacientes (Behtash e cols.,
2006; Uberti e Fajardo, 2008).
Apesar dos excelentes resultados conquistados através da QT, a HT é ainda
hoje empregada no tratamento primário de pacientes com casos selecionados de
DTG (Suzuka e cols., 2001; Pisal e cols., 2002; Lurain e cols., 2006; Svigetvari e
cols., 2006; Doumplis e cols., 2007; Alazzam e cols., 2008).
Nos 21 anos de acompanhamento, quando foram atendidas 1002 pacientes
com DTG, a HT foi empregada em 54 (5,4%) casos. Esses percentuais são similares
aos publicados pelo CDT, em 1996 (tabela 3); entretanto, são inferiores aos
descritos por Cagayan e Gacoba (2006), que registraram 57% de HT no manejo das
DTG, aos números relatados por El-Lamie e cols. (2000), que reportaram 35% de
HT, aos 29% de cirurgias, descritos por Sablinska e cols. (1993) e aos 14,6% citados
por Szigetvari e cols. (2006). São percentuais superiores aos mencionados por
Alazzam e cols. (2008), em que 0,7% das pacientes necessitaram de HT. Esses
diferentes percentuais de indicações de HT são inversamente proporcionais à
facilidade de acesso à QT e ao seguimento efetivo das pacientes com DTG (Pisal e
cols., 2002; Lurain e cols., 2006; Doumplis e cols., 2007; Alazzam e cols., 2008).
Identificamos, no período estudado, que 252 pacientes evoluíram para NTG
(25,1%), percentual semelhante ao reportado por Uberti e cols. (1996), quando
25,2% das 302 pacientes atendidas no CDT apresentaram NTG. Das 252 pacientes
com NTG desta casuística, 54 (21,4%) necessitaram de HT, em algum momento do
seu tratamento. Esse dado é inferior ao relatado por Cagayan e Magallanes (2008)
que identificaram 32% de indicação de HT por NTG e semelhante ao reportado por
Uberti e cols. (1996), quando 11,8% das pacientes com NTG precisaram de HT.
Existem indicações bem definidas para a realização de HT nas pacientes com
DTG. A HT profilática é aquela indicada em pacientes apresentando MH, com prole
volitivamente completa, mais de 40 anos e com fatores de risco para
64
desenvolvimento de NTG. Com essa indicação, o procedimento cirúrgico reduz
muito a frequência de NTG e permite anticoncepção definitiva. Em resultados
publicados em nosso serviço, no ano de 1996, a incidência de HT profilática foi de
11,1% (Uberti e cols., 1996). No presente estudo, das 54 HT realizadas, 7 (12,9%)
foram profiláticas. Esses resultados são inferiores aos 41,9% e 56% registrados na
literatura (respectivamente por Alazzam e cols., 2008 e Cagayan e Magallanes,
2008).
Outra importante indicação de HT deriva da necessidade cirúrgica no manejo
de paciente com NTG já diagnosticada. Para esses casos, a HT é realizada por
quatro indicações principais: em caráter emergencial, para diminuição de massa
tumoral, no tratamento de recidiva da neoplasia e em casos com resistência à QT
antineoplásica (Soper e cols., 1994; Doumplis e cols., 2007; Cagayan e Magallanes,
2008).
Em caráter emergencial, destacam-se os casos com sangramento vaginal
importante. Em pacientes com NTG não-metastática, a HT está indicada nos casos
de hemorragia incoercível, em que haja risco de vida, antes ou durante o tratamento
quimioterápico. Notou-se diferença com alto significado estatístico na comparação
entre as HT realizadas por indicação de sangramento uterino excessivo: quando as
pacientes fizeram a cirurgia no centro de referência essa indicação ocorreu em
frequência 4 vezes menor do que as realizadas fora do CDT (p < 0,001). Essa
diferença foi, também, evidenciada em ambos os períodos sob análise. Esses
resultados são semelhantes aos descritos por Pisal e cols., (2002), com 32,4% e por
Cagayan e Magallanes (2008), com 32,8% dos seus casos.
A redução da massa tumoral está indicada em pacientes com prole completa.
Nestes casos, a HT possibilita um menor número de séries de QT e a obtenção de
um diagnóstico histológico de certeza. Mesmo em pacientes com NTG metastática, a
HT precoce, no início do tratamento, pode melhorar o prognóstico, por diminuir o
tempo de tratamento e a quantidade de QT. A maior liberalidade na indicação de
cirurgia nesses casos encontra respaldo na tentativa de reduzir o número de ciclos
de QT, a exposição da paciente à toxicidade dos quimioterápicos e do tempo de
hospitalização (Cagayan e Magallanes, 2008). No CDT do CHSCPA em 1996, a
incidência de HT para diminuir massa tumoral foi de 11,1% das pacientes com
sequelas trofoblásticas. A análise das duas últimas décadas permite dizer que o
número de HT que objetivou a redução de massa tumoral foi de 27% (p>0,05).
65
Outra importante indicação de HT é para casos de recidiva da neoplasia.
Nesse caso, a HT se aplica pós-tratamento quimioterápico da NTG, em pacientes
com NTG recorrente, sem evidência de neoplasia extra-uterina. Essas pacientes
podem se beneficiar pela HT em substituição a outros esquemas mais potentes de
QT. No CDT, em 1996, o procedimento cirúrgico com essa indicação ocorreu em
22,2% das HT realizadas. O nosso estudo de 21 anos demonstrou que 9,4% das
pacientes foram submetidas à HT por NTG recorrente. Os resultados de nossa
casuística são similares aos 13% de Alazzam e cols. (2008).
No manejo de pacientes com resistência à QT antineoplásica é consensual a
indicação cirúrgica quando há casos de Tumor Trofoblástico de Sítio Placentário
(TTSP), pela reconhecida resistência desse tipo de NTG à QT. No tratamento das
outras formas não-metastáticas das sequelas malignas de DTG, é possível haver, no
miométrio, focos de massa tumoral com núcleos hipóxicos e inacessíveis à ação dos
quimioterápicos, os quais ficam, portanto, resistentes à QT, necessitando então,
serem extirpados cirurgicamente. Durante o período de 21 anos, identificaram-se 7
casos de resistência (13,2%), com quatro casos de evolução para óbito; um dos
casos esteve diretamente relacionado à NTG e foi doença de longa evolução,
apesar da realização de HT e QT, de resgate, com mais de dois protocolos
intensivos e diferentes. Os outros três óbitos foram por causas não relacionadas à
NTG: por cardiopatia descompensada em uma paciente e devido à ocorrência de
neoplasia em outros locais (intestino e pulmão), respectivamente 2 e 10 anos após
as HT por NTG. Os percentuais de tratamento cirúrgico, devido à resistência da
NTG, descritos na literatura variam de 10 a 23% (Cagayan e Magallanes, 2008;
Alazzam e cols., 2008).
Alguns aspectos importantes precisam ser salientados quando da opção pela
HT. Primeiro, com qualquer indicação, a técnica cirúrgica de escolha é a HT
abdominal total, com preservação dos anexos. Esse procedimento deve ser
realizado mesmo na vigência de cistos teca-luteínicos volumosos, os quais
invariavelmente são benignos e involuem com a regressão dos níveis da
gonadotrofina coriônica. Destaca-se, no presente trabalho, a grande frequência de
ooforectomias bilaterais desnecessárias, realizadas quando as pacientes fizeram a
cirurgia fora do centro de referência. Este estudo mostrou também que não houve
diferença em tempo de recidiva e/ou de sobrevida, quando analisados os diversos
tipos de HT. O procedimento cirúrgico pode ser feito na vigência de níveis séricos de
66
QT antineoplásica, a qual não aumenta a morbidade cirúrgica e diminui a
possibilidade de disseminar células tumorais à distância (outras referências além de
Uberti e Fajardo, 2008).
Para finalizar, apesar da excelente contribuição da HT no manejo da DTG, é
importante reiterarmos que a sua indicação depende da disponibilidade dos centros
especializados no assunto. Enquanto a HT é um método mais radical de controle da
NTG, a retirada do útero não dispensa a paciente do controle seriado do hCG,
durante todo o seguimento após a alta (Uberti e cols., 1996).
Face aos dados apresentados, verifica-se que a HT, no manejo da DTG, tem
um papel importante e complementar à QT. Quando a paciente é acompanhada em
centro de referência, a incidência de HT por hemorragia uterina é menor e ocorre
preservação dos anexos em percentual significativamente maior. Entretanto, a
indicação da cirurgia está intimamente relacionada às possibilidades de
acompanhamento e/ou tratamento encontrados nos diferentes centros de referência.
Agradecimentos:
Os autores são especialmente gratos ao Dr. Gilberto de Nápoli, responsável
pelo exame histopatológico da grande maioria dos úteros extirpados; à estatística
Ceres Oliveira, pela análise estattística.
Referências 1. Alazzam M, Hancock BW, Tidy J. Role of Hysterectomy in Managing Persistent Gestational Trophoblastic Disease. J Reprod Med. 2008;53(7):519-24. 2. Behtash N, Ansari J, Sarvi F. Successful pregnancy after localised resection of perforated uterus in choriocarcinoma and a literature review. Int J Gynecol Cancer. 2006;16:445-8. 3. Berkovitz RS, Goldstein DP. Chorionic tumors. N Eng J Med. 1996; 335:1740-8. 4. Brewer JI, Smith RT, Pratt GB. Choriocarcinoma: absolute 5-year survival rates of 122 patients treated by hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1963;85:841-3. 5. Cagayan MS, Gacoba CC. Chemotherapy regimens used in the treatment of gestational trophoblastic neoplasia at Philippine General Hospital: Treatment outcomes and toxicity. J Reprod Med. 2006;51: 907-18. 6. Cagayan MSF, Magallanes MS. The role of adjuvant surgery in the management of gestational trophoblastic neoplasia. J Reprod Med. 2008; 3(7): 13-8.
67
7. Doumplis D, Al-Khatib K, Sieunarine K, Lindsay I, Seckl M, Bridges J, Smith JR. A review of the management by hysterectomy of 25 cases of gestational trophoblastic tumours from March 1993 to January 2006. BJOG. 2007;114:1168-71. 8. El-Lamie IK, Sheeta NA, Abou-Loz SK and El-Lamie KI. Experience on gynecologic Oncology Unit at Ain Shams University in the treatment of gestational trophoblastic tumours. Int J Gynaecol Oncol. 2000;10:488-96. 9. Fowler DJ, Lindsay I, Seckel MJ, Sebire NJ. Routine pre-evacuation ultrasound diagnosis of hydatiform mole: experience of more than 1000 from a regional referral center. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:56-60. 10. Gillespie AM, Lidbury EA, Tidy JA, Hancock BW. The clinical presentation, treatment and outcome of patients diagnosed with possible molar gestation. Int J Gynecol Cancer. 2004; 4:366-9. 11. Lurain JR, Singh DK, Schink JC. Role of Surgery in the Management of High-Risk Gestational Trophoblastic Neoplasia. J Reprod Med, 2006; 51(10):773-6. 12. Pisal N, North C, Tidy J, Hancock B.: Role of hysterectomy in management of gestational trofoblastic disease. Ginecologic Oncology. 2002;87:190-2. 13. Sablinska B, Kietlinska Z, Zietlinski J. Chemotherapy combined with surgery in the treatment of gestational trophoblastic disease. Eur J Gynaecol Oncol. 1993;14 (Suppl):146-51. 14. Soper JT. Surgical therapy for gestational Trophoblastic Disease. J Reprod Med. 1994;39:168-174. 15. Suzuka K, Matsui H, Iitsuka Y, Yamazawa K, Seli K, Sekiya S. Adjuvant hystercetomy in low-risk gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol. 2001;97:431-4. 16. Svigetvari I, Szepesi J, Vegh G, et al. 25 years’ experience in the treatment of gestational trophoblastic diseary in Hungary. J Reprod Med. 2006;51:841-8. 17. Uberti EH, Fajardo MC. Doença Trofoblástica Gestacionl. In: Gomes da Silveira GP, editor. Ginecologia baseada em evidências. São Paulo: Ateneu; 2008. p 485-504. 18. Uberti EMH, Diestiel MCF, Rosa MW, Lacerda ME. Doença Trofoblástica Gestacional- situação atual. Rev Medica Sta. Casa, Porto Alegre-RS. 1996;7(14):1372-1383. 19. Uberti EMH, Fajardo MC,Cunha AGV, Rosa MW, Ayub AC, Graudenz MS, Schmid H. Prevention of postmolar gestational trophoblastic neoplasia using prophylactic single bolus dose of actinomycin D in high-risk hydatidiform mole: a simple, effective, secure and low-cost approach without adverse effects on compliance to general follow-up or subsequent treatment. Gynecol Oncol. 2009;114:299-305.
68
20. Wang J, Berek JS. Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis of Gesrtational Trophoblastic Disease.www.uptodate.com, last version updated april 2009.
CONCLUSÃO
Embora modesta, a nossa experiência de 24 anos no CDT é bastante intensa
e rica, uma vez que as nossas pacientes são sempre atendidas pela mesma equipe,
de maneira constante, acompanhando pessoalmente todos os casos, desde a
admissão no serviço, até a alta do controle pós-molar.
As pacientes têm toda a evolução da gravidez molar registrada e
supervisionada por tal equipe, que as assiste durante o tratamento, nos cuidados
psico-sociais e nos procedimentos clínicos e cirúrgicos, aqui especialmente
destacados.
Após este tempo de atendimento, com a vivência da pesquisa e do estudo,
chegamos às nossas conclusões e encontramos respaldo de muitos aspectos
semelhantes na literatura internacional.
Durante a fase de revisão bibliográfica, em que estudamos com mais ênfase o
papel da histerectomia (HT) na DTG, algumas afirmações cremos poder fazer com
tranquilidade:
• Toda a paciente suspeita ou portadora de DTG sempre deve ser
encaminhada a centros de referência no manejo dessa doença, visto que
somente assim a chance de cura se aproxima de 100%.
• Toda a vez que a paciente portadora de DTG, ou NTG, tiver indicação de
HT, a cirurgia que, com o advento da QT, é considerada complementar ao
tratamento, passa a ser fundamental a partir um procedimento
imprescindível e insubstituível e, como tal, deve ser sempre lembrado e
valorizado.
• A cirurgia, sim, tem um lugar importantíssimo no manejo de todas as formas
de DTG e, em situações agudas, pode ser o único caminho para salvar a
vida da paciente; nesses casos, apenas após a intervenção cirúrgica, pode-
se pensar em tratar a neoplasia e fazer o seguimento pós-tratamento.
69
• No contexto do manejo da DTG, a HT tem suas peculiaridades, quando
necessária às pacientes. É uma cirurgia tecnicamente bem mais difícil e
sempre sujeita a intempéries, como sangramento de difícil manejo, presença
de cistos teca-luteínicos volumosos que obstruem o campo operatório,
identificação de sequelas de invasão tumoral, perfurações , implantes
tumorais e metástases, os quais, para um cirurgião desavisado, pode levar a
atitudes completamente equivocadas, quanto ao tipo de cirurgia a ser
realizada.
• Vemos que, na nossa casuística, a grande maioria das HT com inadvertidas
anexectomias bilaterais, em mulheres jovens, foram realizadas em serviços
outros, que não de referência ao atendimento da DTG. Portanto, mais uma
vez, reforça-se ser imprescindível que as pacientes sejam encaminhadas,
quando houver qualquer suspeita, para um local onde haja cirurgiões aptos e
experientes na cirurgia da DTG/NTG.
• Ao compararmos nossos dados com a literatura, vemos que, apesar de
trabalharmos num país de terceiro mundo, com dificuldades econômicas,
sociais e culturais, atendendo em um hospital universitário, temos resultados
muito encorajadores, com incidência de cirurgia relativamente baixa e com
resultados cirúrgicos excelentes.
Finalmente, tendo em vista que, nesses anos de experiência, estudo e
pesquisa, praticamente sem haver complicação pós-operatória e sem ocorrer óbito
relacionado ao procedimento, esperamos, com a divulgação da bibliografia
analisada acerca do tema, estar contribuindo para a ampliação do horizonte
científico a respeito da relação desse procedimento cirúrgico em casos específicos
de DTG, bem como para resguardar a qualidade de vida das mulheres submetidas à
histerectomia.
70
ANEXOS
71
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE (OU REPRESENTANTE LEGAL)
Nome:
Endereço:
CPF:
RG:
Registro Hospitalar:
CDT:
Eu, abaixo assinada, autorizo as Dr.as. Letícia Viçosa Pires, Elza Maria Hartmann
Uberti e Maria do Carmo Fajardo a utilizarem os dados existentes em meu prontuário (Santa
Casa e CDT), referente à cirurgia a que fui submetida (retirada do meu útero), no meu
tratamento de Doença Trofoblástica Gestacional.
Também autorizo que as mesmas possam ter acesso aos laudos
anatomopatológicos existentes no Laboratório de Patologia da FFFCMPA referentes ao meu
tratamento.
Declaro que me foi explicado que a finalidade é a Dissertação de Mestrado da Dra.
Letícia Viçosa Pires, que avaliará o papel da cirurgia no manejo da Doença Trofoblástica
gestacional.
Declaro também que me foi garantido pelas medicas acima citadas o anonimato
referente à utilização dos dados nos trabalhos de pesquisa.
Porto Alegre, 2006.
Ass.
Ass. (testemunha)
Dr. César Pereira Lima
(R. Comendador Caminha,286/406.Fone:32224667)
Dra. Letícia Viçosa Pires
(R. Mostardeiro, 157/1406. Fone:33955010)
CEP (Comitê de Ética e Pesquisa)
(Fone: 32248822 ramal 160)
72
Termo de Compromisso – Confidencialidade
Eu, Letícia Viçosa Pires, abaixo assinado, comprometo-me a utilizar, apenas para as
finalidades previstas no projeto de pesquisa do Mestrado, os dados dos prontuários
de internação e dos protocolos de atendimento ambulatorial das pacientes
submetidas à histerectomia, tendo por doença básica a Doença Trofoblástica
Gestacional, e oriundas do Centro de Doenças Trofoblásticas (CDT) do Complexo
Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Comprometo-me também a preservar suas
identificações. O referido projeto foi aprovado tanto pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Santa Casa de Porto Alegre, como pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Porto Alegre, 2006.
_______________________________
Dra. Letícia Viçosa Pires
Mestranda em Patologia na UFCSPA
73
PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS Banco de dados – trabalho histerectomia na Doença Trofoblástica Gestacional – Letícia Pires Nome: Idade: (DN): Endereço: Nº CDT: Nº Prontuário: Data do 1º Atendimento: I) Paridade: ( ) (1) nulípara (2) IP a IIIP (3) > ou = 4 II) Tipo de diagnóstico: ( )
(1) clínico (2) curetagem (3) HAT (4) ECO (5) BHCG
III) Estadiamento de Risco: ( )
(1) baixo risco (2) alto risco
IV) AP do 1º esvaziamento: ( )
(1) mola completa (2) mola incompleta (3) coriocarcinoma (4) edema de vilos (5) ausência de doença (6) não avaliado
V) Indicação da HAT: ( )
(1) profilática (2) desejo da paciente (3) idade > 40 anos (4) diminuir massa tumoral (5) coriocarcinoma (6) sangramento/perfuração/infecção (7) resistência ao tratamento quimioterápico
74
VI) Tipos de QT antes da HAT: ( ) (1) profilática (2) MTX + ác. Folínico (3) MTX + Act D (4) Act D (5) EMA/CO (6) nenhuma (7) outra
VII) Nº de esvaziamentos antes da HAT: ( )
(1) 1 (2) 2 (3) 3
VIII) AP da HAT : ( ) (1) mola incompleta (2) mola completa (3) mola invasora (4) coriocrcinoma (5) outro (6) ausência de doença
IX) Complicações da HAT : ( )
(1) sangramento (2) infecção (3) persistência de doença (4) ITU (5) TEP (6) BCP (7) Óbito (8) Nenhuma
X) Alta hospitalar após a HAT: ( )
(1) 3 dias (2) 5 dias (3) 7 dias (4) > 8 dias
XI) Tempo decorrido desde o 1º esvaziamento até a HAT ( evolução ) : ( )
(1) 2 meses (2) 4 meses (3) 6meses (4) 12 meses (5) > 1 ano
75
XII) Tipos de QT após a HAT: ( ) (1) nenhuma (2) MTX + Act D (3) MTX + Ác. Folínico (4) Act D (5) EMA/CO (6) Outra
XIII) Após a HAT: ( ) (1) melhora (2) persistência de doença (3) cura (4) óbito
´XIV) Óbito após a HAT: ( )
(1) pelo procedimento (complicações) (2) por persistência e/ou progressão doença local (3) por persistência e/ou progressão doença metastática (4) comorbidade prévia (5) não (6) outras
XV) Tempo de follow-up da HAT até a alta : ( )
(1) 1 ano (2) 2 anos (3) ainda em follow-up
XVI) Complicações da DTG : ( )
(1) tireotoxicose (2) hiperemese (3) pré-eclâmpsia (4) EAP (5) Infecciosas ( endometrite ) (6) Embolização trofoblástica (7) Outras (8) Mais de 1 (9) nenhuma
XVII) Se CorioCa, qual o Estadiamento (FIGO) inicial : ( )
(1) I (2) II (3) III (4) IV
___________________________________________________________________ XVIII ) BhCG antes da HAT ( ) (1) (2) (3) (4)
Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas
Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo