UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS- UFAL

INSTITUTO DE CIEcircNCIAS BIOacuteLOGICAS E DA SAUacuteDE- ICBS

PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE- PPGCS

LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS

SAUacuteDE MENTAL DE CRIANCcedilAS DESNUTRIDAS ESTUDO CASO CONTROLE

MACEIOacute ALAGOAS

2014

LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS

SAUacuteDE MENTAL DE CRIANCcedilAS DESNUTRIDAS ESTUDO CASO CONTROLE

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de

Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede da

Universidade Federal de Alagoas como

requisito para a obtenccedilatildeo do grau de Mestre

em Ciecircncias da Sauacutede

Orientador Professor Dr Claacuteudio Torres de

Miranda

Maceioacute Alagoas

2014

Catalogaccedilatildeo na fonte Universidade Federal de Alagoas

Biblioteca Central Divisatildeo de Tratamento Teacutecnico

Bibliotecaacuteria Maria Auxiliadora G da Cunha S237s Santos Layse Veloso de Amorim

Sauacutede mental de crianccedilas desnutridas estudo caso controle Layse Veloso de Amorim Santos ndash 2014

68 f il tabs

OrientadorClaacuteudio Torres de Miranda Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias da Sauacutede) ndash Universidade Federal

de Alagoas Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede Maceioacute 2014

Bibliografia f 50-58 Apecircndices f 59-63 Anexos f 64-68

1 Desnutriccedilatildeo 2 Sauacutede da crianccedila 3 Sauacutede da mulher 4

Transtorno mental 5 Pobreza I Tiacutetulo

CDU 612391-0532

Grande eacute a poesia a bondade e as danccedilas Mas o melhor do mundo satildeo as

crianccedilas

Fernando Pessoa Obra Poeacutetica 189

Dedico este trabalho a todas as matildees e crianccedilas participantes

fonte de aprendizado e generosidade

AGRADECIMENTOS

Agrave Deus fonte de busca amor e esperanccedila por um mundo mais justo

Ao professor Claacuteudio Miranda que em face de tantas queixas pela arrogacircncia

de professores no meio acadecircmico sempre se mostrou atento humilde bem

humorado e afetuoso Um verdadeiro educador Sua presenccedila marcou meu desejo

de melhorar para retribuir todo investimento

Aos familiares e amigos Aos meus pais Solange e Wallace por toda base e

confianccedila Aos meus amados avoacutes Siacutelvio Gloacuteria Zuleide as tias matildees Ana Vacircnia

Socircnia Dirce Rose Meus irmatildeos de sangue e de coraccedilatildeo Lucas Luciano Samira

Delma Polly Julliana Eric Emersom Erise E tantos outros Tudo que eu tenho

para escrever seraacute muito pouco diante do que eu sinto Obrigada pelo amor

compreensatildeo confianccedila e estiacutemulo pela realizaccedilatildeo dos meus ideais Muito recebi e

decidir partilhar em minha atuaccedilatildeo profissional e hoje como pesquisadora

A uma das minhas maiores paixotildees o ndash Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo

Nutricional (CREN) que possibilita o sentido que sempre busquei em minha

formaccedilatildeo profissional Exerciacutecio constante de trabalho integral criativo e dinacircmico

Que atende aos meus altos anseios que faz com que eu queira melhorar sempre E

a todos os meus amigos de trabalho especialmente a Telma Darlene Gabriela

Renata Myria Chris Tati Fabi e tantas Pela disponibilidade nas avaliaccedilotildees pela

cumplicidade

As professoras Adriana Ximenes Cristiane Paula e Divanise Suruagy pela

disponibilidade e contribuiccedilatildeo neste trabalho

Agraves Instituiccedilotildees de Fomento Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de

Niacutevel Superior (CAPES) e a Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado de Alagoas

(FAPEAL)

Em especial as matildees e crianccedilas do CREN Vidas que geram encanto aleacutem da

dor pela confianccedila do sofrimento partilhado das alegrias tambeacutem Vidas que toquei

e muito mais fui tocada Sem a generosidade delas nada seria possiacutevel Meu mundo

fica muito mais colorido com a presenccedila delas

LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS

SAUacuteDE MENTAL DE CRIANCcedilAS DESNUTRIDAS ESTUDO CASO CONTROLE

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de

Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede da

Universidade Federal de Alagoas como

requisito para a obtenccedilatildeo do grau de Mestre

em Ciecircncias da Sauacutede

Orientador Professor Dr Claacuteudio Torres de

Miranda

Maceioacute Alagoas

2014

Catalogaccedilatildeo na fonte Universidade Federal de Alagoas

Biblioteca Central Divisatildeo de Tratamento Teacutecnico

Bibliotecaacuteria Maria Auxiliadora G da Cunha S237s Santos Layse Veloso de Amorim

Sauacutede mental de crianccedilas desnutridas estudo caso controle Layse Veloso de Amorim Santos ndash 2014

68 f il tabs

OrientadorClaacuteudio Torres de Miranda Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias da Sauacutede) ndash Universidade Federal

de Alagoas Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede Maceioacute 2014

Bibliografia f 50-58 Apecircndices f 59-63 Anexos f 64-68

1 Desnutriccedilatildeo 2 Sauacutede da crianccedila 3 Sauacutede da mulher 4

Transtorno mental 5 Pobreza I Tiacutetulo

CDU 612391-0532

Grande eacute a poesia a bondade e as danccedilas Mas o melhor do mundo satildeo as

crianccedilas

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Dedico este trabalho a todas as matildees e crianccedilas participantes

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AGRADECIMENTOS

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de melhorar para retribuir todo investimento

Aos familiares e amigos Aos meus pais Solange e Wallace por toda base e

confianccedila Aos meus amados avoacutes Siacutelvio Gloacuteria Zuleide as tias matildees Ana Vacircnia

Socircnia Dirce Rose Meus irmatildeos de sangue e de coraccedilatildeo Lucas Luciano Samira

Delma Polly Julliana Eric Emersom Erise E tantos outros Tudo que eu tenho

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compreensatildeo confianccedila e estiacutemulo pela realizaccedilatildeo dos meus ideais Muito recebi e

decidir partilhar em minha atuaccedilatildeo profissional e hoje como pesquisadora

A uma das minhas maiores paixotildees o ndash Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo

Nutricional (CREN) que possibilita o sentido que sempre busquei em minha

formaccedilatildeo profissional Exerciacutecio constante de trabalho integral criativo e dinacircmico

Que atende aos meus altos anseios que faz com que eu queira melhorar sempre E

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Renata Myria Chris Tati Fabi e tantas Pela disponibilidade nas avaliaccedilotildees pela

cumplicidade

As professoras Adriana Ximenes Cristiane Paula e Divanise Suruagy pela

disponibilidade e contribuiccedilatildeo neste trabalho

Agraves Instituiccedilotildees de Fomento Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de

Niacutevel Superior (CAPES) e a Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado de Alagoas

(FAPEAL)

Em especial as matildees e crianccedilas do CREN Vidas que geram encanto aleacutem da

dor pela confianccedila do sofrimento partilhado das alegrias tambeacutem Vidas que toquei

e muito mais fui tocada Sem a generosidade delas nada seria possiacutevel Meu mundo

fica muito mais colorido com a presenccedila delas

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Biblioteca Central Divisatildeo de Tratamento Teacutecnico

Bibliotecaacuteria Maria Auxiliadora G da Cunha S237s Santos Layse Veloso de Amorim

Sauacutede mental de crianccedilas desnutridas estudo caso controle Layse Veloso de Amorim Santos ndash 2014

68 f il tabs

OrientadorClaacuteudio Torres de Miranda Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias da Sauacutede) ndash Universidade Federal

de Alagoas Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede Maceioacute 2014

Bibliografia f 50-58 Apecircndices f 59-63 Anexos f 64-68

1 Desnutriccedilatildeo 2 Sauacutede da crianccedila 3 Sauacutede da mulher 4

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CDU 612391-0532

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crianccedilas

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dor pela confianccedila do sofrimento partilhado das alegrias tambeacutem Vidas que toquei

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crianccedilas

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Socircnia Dirce Rose Meus irmatildeos de sangue e de coraccedilatildeo Lucas Luciano Samira

Delma Polly Julliana Eric Emersom Erise E tantos outros Tudo que eu tenho

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Nutricional (CREN) que possibilita o sentido que sempre busquei em minha

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Niacutevel Superior (CAPES) e a Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado de Alagoas

(FAPEAL)

Em especial as matildees e crianccedilas do CREN Vidas que geram encanto aleacutem da

dor pela confianccedila do sofrimento partilhado das alegrias tambeacutem Vidas que toquei

e muito mais fui tocada Sem a generosidade delas nada seria possiacutevel Meu mundo

fica muito mais colorido com a presenccedila delas

RESUMO

Introduccedilatildeo ndash A desnutriccedilatildeo crocircnica infantil eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica

de paiacuteses em desenvolvimento que gera prejuiacutezos ao desenvolvimento cognitivo

motor e psicossocial da crianccedila afetada Entretanto pouco se sabe sobre a sua

relaccedilatildeo com problemas de sauacutede mental da crianccedila Este estudo tem como hipoacutetese

que mesmo vivendo em um ambiente de vulnerabilidade social crianccedilas desnutridas

tem maior chance de apresentarem associaccedilatildeo com problemas de sauacutede mental do

que crianccedilas eutroacuteficas Objetivo - Comparar a sauacutede mental de crianccedilas

desnutridas com a sauacutede mental de crianccedilas eutroacuteficas que residem em um

ambiente de vulnerabilidade social levando em conta fatores psicossociais

selecionados Meacutetodos -Trata-se de um estudo caso controle em que foram

comparados os casos- 48 crianccedilas desnutridas crocircnicas moderada ou grave na faixa

de 48 a 72 meses atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional

(CREN) com os controles- 50 crianccedilas eutroacuteficas atendidas na creche localizada no

mesmo bairro do CREN Foram avaliados o estado nutricional da crianccedila atraveacutes

dos criteacuterios da OMS a sauacutede mental da crianccedila atraveacutes do Questionaacuterio de

Capacidades e Dificuldades (Strengthand Difficulties Questionnaire SDQ) a sauacutede

mental materna atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) e

incapacidade associada atraveacutes do ldquoSheehan Disability Scalerdquo (SDS) Aleacutem disso

foram avaliados aspectos socioeconocircmicos selecionados Resultados - As variaacuteveis

que apresentaram razatildeo de chance (OR) significativas na anaacutelise univariada

quando comparado entre casos e controles foram a escolaridade da matildee (OR 296

IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-

074) o nuacutemero de filhos que moram no domiciacutelio (OR025 IC 95 010-

061)classe social (OR230 IC 95 102 -518) Nas dimensotildees avaliadas pelo

SDQ a uacutenica que apresentou tendecircncia a significacircncia estatiacutestica na associaccedilatildeo

com a desnutriccedilatildeo foram os problemas de conduta (p = 008) A incapacidade

associada ao provaacutevel Transtorno Mental Comum (TMC) materno tambeacutem

apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 002) Na regressatildeo

logiacutestica permaneceram associadas agrave desnutriccedilatildeo infantil problemas de conduta da

crianccedila e incapacidade associada ao provaacutevel TMC da matildee Conclusotildees - Este

estudo contribuiu para a confirmaccedilatildeo de uma maior associaccedilatildeo de problemas de

conduta em crianccedilas denutridas e a incapacidade associada ao transtorno mental

materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar estas hipoacuteteses que

se confirmadas ajudaratildeo na melhora da Atenccedilatildeo a sauacutede mental infantil

Palavras chave desnutriccedilatildeo sauacutede da crianccedila sauacutede da mulher transtorno

mental pobreza

ABSTRACT

Introduction - Chronic malnutrition is a serious public health problem in the developing countries However little is known about its relationship with child mental health problems This study has as hypothesis that even living in an environment of social vulnerability malnourished children are more likely to be associated with mental health problems than normal children Objective - To compare the mental health of malnourished children with mental health of euthrophic children living in an environment of social vulnerability taking into account selected psychosocial factors Methods- This was a case-control study where cases-48 malnourished children i48 to 72 months of ageattending the Center for Nutritional Recovery and Education (CREN) were compared with controls 50 children attending kindergarten and the Basic Health Unit located in the same neighborhood of CREN The childs nutritional status were evaluated using the criteria of the WHO Child mental health was assessed through the Strengths and Difficulties Questionnaire (Strength and Difficulties Questionnaire SDQ) maternal mental health through the Self Report Questionnaire - 20 (SRQ-20 ) and associated disability through Sheehan disability Scale (SDS) Also selected socioeconomic aspects were evaluated Results - Variables with an odds ratio (OR) significant in the univariate analysis when compared between cases and controls were the mothers education (OR 296 95 CI 130 to 675) the number of residents in the household (OR 032 95 CI 014 to 074) the number of children in the household (OR 025 CI 95 010 to 0 61) social class (OR 230 95 CI 102 -518) Dimensions assessed by the SDQ the one who tended to be statistically significant association with malnutrition were conduct problems (p = 008) The disability associated with probable maternal common mental disorders (CMD) also showed statistically significant association (p = 002) In the Logistic regression remained associated with child malnutrition child conduct problems and disability associated with probable maternal CMD Conclusions - This study contributed to the confirmation of an association of conduct problems in malnourished children and disability associated with maternal mental disorder Longitudinal studies are needed to confirm these hypotheses If so it will help in the improvement of the childrens mental health care

Keywords malnutrition child health womens health mental illness poverty

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

41

Tabela 2 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em casos e controles(N=98) MaceioacuteAL-2014

42

Tabela 3 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

43

Tabela 4 Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando odds ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil

44

LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS

ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa

CBCL - Child Behavior Checklist

CREN- Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional

DAWBA - Survey about Children and Adolescents Development and Well-

being

PSM Problemas de Sauacutede Mental

PSMCA Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes

PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia

SDQ - Strength and Difficulties Questionnaire

SRQ-20 - Self-Report Questionnaire ndash 20

SDS - Sheehan Disability Scale

TMC Transtorno Mental Comum

UNICEF ndash United Natios Childrenrsquos Fund

USB ndash Unidade de Sauacutede

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16

21 Desnutriccedilatildeo infantil 16

212 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de

sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento

17

213Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil 18

22 Sauacutede mental infantil 21

221 Estudos brasileiros 22

222 Problemas de comportamento externalizantes e

internalizantes

24

223 O diagnoacutestico e a cliacutenica 27

23 Sauacutede mental materna 28

3 OBJETIVOS 31

31 Geral 31

32 Especiacuteficos 31

4 MEacuteTODOS 32

41 Desenho de Estudo 32

42 Local de Estudo 32

43 Participantes 33

431 Processo de Seleccedilatildeo 33

432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 33

44 Caacutelculo amostral 34

45 Avaliaccedilatildeo 34

46 Variaacuteveis e Instrumentos 35

461 Estado nutricional da crianccedila 35

462 Sauacutede mental da crianccedila 35

463 Sauacutede mental materna 36

464 Incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental

materna

37

465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco 37

47 Anaacutelise dos dados 38

48 Aspectos Eacuteticos 38

4 RESULTADOS 40

51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos 40

52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil 42

53Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de

incapacidade associado

43

54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes 44

5 DISCUSSAtildeO 45

6 CONCLUSOtildeES 49

REFEREcircNCIAS 50

APEcircNDICES

APEcircNDICE 1 ndash Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 59

APEcircNDICE2 - Questionaacuterio soacutecio demograacutefico e psicossocial 62

ANEXOS

ANEXOS 1 - Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) 64

ANEXO 2 - Self Report Questionnaire (SRQ) 67

ANEXO 3 - Sheehan Disability Scale (SDS) 68

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores

de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por

essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes

domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento

cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de

desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas

epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo

materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)

Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50

das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento

consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses

A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando

para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza

De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma

doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos

agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado

relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza

Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores

psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os

primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil

sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES

PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental

materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil

(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al

2008)

A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a

desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE

2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)

a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas

15

condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)

identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do

desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a

necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo

e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila

Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental

infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA

2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade

cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na

infacircncia (Chang et al 2002)

A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais

problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees

(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo

pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo

com a desnutriccedilatildeo crocircnica

16

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 Desnutriccedilatildeo infantil

Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo

caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou

qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento

bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento

estatural eou ponderal (WHO 1997)

A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a

dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)

No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da

desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute

utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)

caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de

uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute

2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)

Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda

e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a

um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na

avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada

em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO

2006)

Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou

escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir

do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta

populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de

crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em

termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da

desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o

17

escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e

entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)

Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de

seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN

2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal

(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento

geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este

denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)

211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica

dos paiacuteses em desenvolvimento

Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50

das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento

Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua

famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade

orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza

Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores

problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000

MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos

primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva

a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a

curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se

configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico

social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)

A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo

(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al

2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em

conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e

sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura

envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de

doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do

18

rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA

et al 2008)

Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de

desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo

e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi

reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade

materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo

compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de

222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade

materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas

recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32

para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)

Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e

Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em

crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas

de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia

de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da

populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo

Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas

sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)

Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados

nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)

212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil

De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico

relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos

(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza

o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma

desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de

privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave

19

falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a

nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)

A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas

relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira

et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo

infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene

alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al

(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna

estava associada a mortalidade infantil

Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados

agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em

dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos

indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a

superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E

2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda

baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada

despreparo para a maternidade ou paternidade

Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo

infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo

refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma

dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees

insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de

higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses

Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE

(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem

suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e

cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito

que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento

humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)

enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais

problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias

nacionais

20

Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman

enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da

crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas

no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias

nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila

bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos

negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres

estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999

GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)

Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro

durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida

Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave

insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios

processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar

desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as

deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)

Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia

da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A

desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e

neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento

comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF

2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de

estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises

bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)

Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de

crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui

para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-

McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos

aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou

ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-

MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)

21

22 Sauacutede mental infantil

A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo

ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica

especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis

pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)

O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas

de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente

outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees

de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e

ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em

sauacutede mental (ASSIS et al 2009)

A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge

cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em

desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a

sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN

2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos

epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira

(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a

proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais

(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)

Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais

internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de

transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes

classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes

resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes

estudados

Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a

crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com

instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de

risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos

serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)

22

Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma

visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta

eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de

acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem

adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais

eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se

deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria

crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)

Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram

correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas

autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de

vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia

meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia

221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil

Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio

nacional

Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas

(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste

brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores

fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos

psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar

Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -

Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-

se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na

escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de

22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas

urbanas e rurais ambas com 12

Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112

crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-

23

11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os

questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees

anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as

escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta

(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)

Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e

adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se

outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -

CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de

problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo

funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de

problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional

global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73

O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou

estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a

demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos

com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos

permanecem no atendimento por cerca de sete anos

Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas

entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o

SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de

problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do

municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas

em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais

frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas

de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para

sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do

SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede

mental infantil

Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de

Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores

24

associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de

4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes

fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo

suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do

companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram

considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados

prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento

222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes

Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos

chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos

externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)

Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de

humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas

satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa

depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees

Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para

fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade

desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta

e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009

DrsquoABREU2012)

Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se

a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao

mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados

pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de

externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como

socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento

delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados

Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais

comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua

importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles

25

com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e

educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento

interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)

Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre

crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e

adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos

transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das

crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade

destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome

ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo

nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia

Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete

anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas

como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas

satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de

separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do

apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas

Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam

comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os

internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo

Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um

transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais

frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de

comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento

em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos

individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma

constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente

tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN

OFFORD 2000)

Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de

estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais

Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos

26

observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno

com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em

meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e

depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo

frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da

sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a

criminalidade) e ateacute suiciacutedio

O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao

longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na

infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco

ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em

adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN

OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees

preventivas na infacircncia

Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou

hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade

escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte

impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades

psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e

exige tratamento especializado adequado

Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)

observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator

de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices

foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas

com piores iacutendices de nutriccedilatildeo

Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e

sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um

componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um

estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade

estava associada com maiores escores para problemas de comportamento

exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos

27

223 O diagnoacutestico e a cliacutenica

Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-

escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera

sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do

diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de

intervenccedilotildees a estes pacientes

Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por

questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de

caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas

ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O

diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute

prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e

habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)

Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma

concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas

vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa

internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento

da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza

tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do

diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de

accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se

destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica

eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que

devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades

Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de

outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das

atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce

dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo

profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais

Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de

triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito

28

como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento

utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da

Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas

de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem

de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a

populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado

Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como

padratildeo-ouro

De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por

diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos

Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um

setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades

encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca

ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que

integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e

direito

23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a

desnutriccedilatildeo infantil

Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de

prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual

problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias

adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA

NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)

As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem

em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e

aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo

para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto

relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para

29

implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser

influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)

Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)

compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna

encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis

Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da

crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de

companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental

materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e

fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da

famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna

de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil

Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos

incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento

sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e

crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de

matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem

abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)

Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de

abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute

et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do

seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76

matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida

materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um

fator de risco para o estado nutricional dos filhos

Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o

crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)

enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio

que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis

transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades

30

para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo

infantil

31

3 OBJETIVOS

31 Objetivo Geral

Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de

crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social

levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados

32 Objetivos Especiacuteficos

Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e

bull a sua sauacutede mental

bull a sauacutede mental da matildee

bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee

bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade

escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio

nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar

se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)

32

4 MEacuteTODOS

41 Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-

crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas

no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-

crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no

mesmo bairro do CREN

42 Local de Estudo

A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda

localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no

periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro

Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros

(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao

seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e

longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais

brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o

IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII

regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se

como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)

O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -

CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo

primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z

lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de

moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato

que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse

periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta

por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente

Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees

33

balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e

agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo

As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma

comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando

por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a

pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila

43 Participantes

431 Processo de seleccedilatildeo

Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que

residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do

grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram

convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a

pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a

avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram

convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de

desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas

para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees

eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN

432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health

Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -

2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra

Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a

participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional

de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2

assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute

Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e

34

lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS

eou creche Municipal

Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante

do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as

crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica

Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de

quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite

do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas

44 Caacutelculo amostral

Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em

246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um

erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da

amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de

transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos

controles eacute de 37 casos e 37 controles

A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e

50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo

45 Avaliaccedilatildeo

Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos

em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo

avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios

sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade

associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que

a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram

aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN

Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram

aplicados no domicilio da crianccedila

35

46 Variaacuteveis e Instrumentos

O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes

aspectos

461 Estado nutricional da crianccedila

Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este

iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia

da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para

crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de

cinco anos

Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da

estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica

inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas

elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em

sala adequada para esta finalidade

462 Sauacutede mental da crianccedila

Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and

Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e

validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de

screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes

(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de

sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para

pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto

aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas

por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente

pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da

geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de

intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo

4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de

36

comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma

relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de

respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos

verdadeiro 1 e verdadeiro 2

Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um

suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu

contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave

formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades

melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com

colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)

Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores

desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)

com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor

refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo

em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma

da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste

trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3

Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute

social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e

pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1

limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)

463 Sauacutede mental materna

Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento

recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI

WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em

estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado

principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo

custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da

sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa

pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas

que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental

37

comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste

estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis

pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986

WHO 1994)

464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna

Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido

procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS

A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes

do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado

para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser

utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em

diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)

O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave

taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu

nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)

vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do

ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10

satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de

Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10

(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas

positivas para sofrimento mental

465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco

Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de

perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade

materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu

variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos

anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o

38

companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila

viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee

Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para

identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da

Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido

para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder

de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento

de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada

a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As

classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A

41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A

17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)

47 Anaacutelise dos dados

O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo

2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram

realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences

versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds

ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel

dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede

mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de

significacircncia de 5 (plt005)

Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)

utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do

estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02

48 Aspectos eacuteticos

A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute

considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo

39

Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou

religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta

qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta

pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa

seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento

psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN

Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de

conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede

mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para

a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento

integral das crianccedilas e seus familiares

Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar

esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos

somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora

fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando

assim sua compreensatildeo

Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa

(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero

nordm10691213800005013

40

5 RESULTADOS

Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da

amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio

demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise

de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de

significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo

51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos

Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50

controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn

330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses

(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e

50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos

enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos

A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas

nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre

os dois grupos

Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas

na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a

escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em

domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025

(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)

41

Variaacuteveis Desnutridas (n=48)

Eutroacuteficas (n=50)

OR (IC=95) Valor de p

n N Idade das matildees

gt30 anos 16

333

14

467 078 (033-18)

066

le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno

Trabalha

10

385

16

615

056 (022- 14)

026

Natildeo trabalha

38 528 34 472

Escolaridade da matildee

gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002

le4 anos de estudos 29 630 17 370

Moram no domiciacutelio

le 4 pessoas

13 325 27 675 032 (014-074) 001

gt 4 pessoas

35 603 23 397

Nuacutemero de filhos le 3 filhos

24 375 40 625 025 (010-061) 000

gt 3 filhos

24 706 10 294

Classe social

E +D

30 588 21 412 230 (102-518) 004

C2+C1+B1+B2

18 383 29 617

Vive com o marido

Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046

Natildeo

12 50 12 50

Pai Bioloacutegico

Sim

30 448 37 552 17 (072-404) 028

Natildeo

18 581 13 419

Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores

demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles

(N=98) MaceioacuteAL-2014

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

42

52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil

No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida

natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a

sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta

o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para

crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de

Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram

para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo

A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees

relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta

hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados

Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em

casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)

n

Eutroacuteficos (50)

n

OR (IC=95) Valor de p

Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos

26

481

28

519

093 (042-206)

10

Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta

LimiacutetrofesCliacutenicos

37

552

30

408

224 (093-54)

008

Normal 11 355 20 645 Hiperatividade

LimiacutetrofesCliacutenicos

20

465

23

535

084 (038-186)

069 Normal 28 509 27 491

Problemas cpares

LimiacutetrofesCliacutenicos

25

521

23

479

128 (058-282)

069 Normal 23 46 27 54

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

43

Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento

Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como

limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria

foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo

Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos

dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica

dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de

conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas

53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado

A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e

controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno

demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ

materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute

avaliada

Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

Variaacuteveis Desnutridos (n=48)

n

Eutroacuteficos (n=50)

n

OR (IC=95) Valor de p

SRQ

Negativo

Positivo

15

33

341

611

29

21

659

389

304(133-696)

001

SDS

Negativo

Positivo

22

26

386

634

35

15

614

366

276 (120-632)

002

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

44

54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes

Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis

associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede

mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram

no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a

desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a

incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)

Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds

Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados

agrave desnutriccedilatildeo infantil

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p

Incapacidade

associada agrave sauacutede

mental materna (SDS)

101

100 -102

004

Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000

45

6 DISCUSSAtildeO

Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente

significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social

(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada

observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a

pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002

MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)

Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a

presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada

observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na

anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)

Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado

deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma

revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna

que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A

metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas

Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a

incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila

desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem

confrimar ou natildeo estes achados

Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da

regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede

mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a

desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o

grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna

A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem

o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na

infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa

46

da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e

problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou

associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em

concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de

associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma

modalidade de problemas de comportamento externalizantes

Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a

associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento

exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com

escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre

deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um

segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de

crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)

demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa

independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais

na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas

No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e

os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a

desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento

difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se

tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais

chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos

Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos

examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de

comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute

significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes

externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia

do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede

mental de seus filhos

Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua

influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho

seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como

47

fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego

depende da matildee e da crianccedila

Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de

matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo

das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em

consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da

matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho

Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema

mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila

Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho

semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre

problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila

Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas

de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e

42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ

foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente

significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar

associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta

regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas

que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade

Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro

(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de

Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores

iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na

sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas

natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila

alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees

importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade

relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome

Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais

infantis

48

Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que

ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee

pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a

partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras

porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel

das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo

Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os

grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor

escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os

resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O

que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo

crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental

materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e

procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados

49

7 CONCLUSOtildeES

Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede

mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a

maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento

da sauacutede mental materna

Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os

achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de

sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem

como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que

exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a

necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da

desnutriccedilatildeo crocircnica

A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia

de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna

em programas de cuidado infantil

Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental

infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de

forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de

uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos

encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer

um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes

tanto a niacutevel individual como familiar e social

50

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in the state of Satildeo Paulo Rev Saude Publica42(3)524-8 2008

ABSTRACT

Introduction - Chronic malnutrition is a serious public health problem in the developing countries However little is known about its relationship with child mental health problems This study has as hypothesis that even living in an environment of social vulnerability malnourished children are more likely to be associated with mental health problems than normal children Objective - To compare the mental health of malnourished children with mental health of euthrophic children living in an environment of social vulnerability taking into account selected psychosocial factors Methods- This was a case-control study where cases-48 malnourished children i48 to 72 months of ageattending the Center for Nutritional Recovery and Education (CREN) were compared with controls 50 children attending kindergarten and the Basic Health Unit located in the same neighborhood of CREN The childs nutritional status were evaluated using the criteria of the WHO Child mental health was assessed through the Strengths and Difficulties Questionnaire (Strength and Difficulties Questionnaire SDQ) maternal mental health through the Self Report Questionnaire - 20 (SRQ-20 ) and associated disability through Sheehan disability Scale (SDS) Also selected socioeconomic aspects were evaluated Results - Variables with an odds ratio (OR) significant in the univariate analysis when compared between cases and controls were the mothers education (OR 296 95 CI 130 to 675) the number of residents in the household (OR 032 95 CI 014 to 074) the number of children in the household (OR 025 CI 95 010 to 0 61) social class (OR 230 95 CI 102 -518) Dimensions assessed by the SDQ the one who tended to be statistically significant association with malnutrition were conduct problems (p = 008) The disability associated with probable maternal common mental disorders (CMD) also showed statistically significant association (p = 002) In the Logistic regression remained associated with child malnutrition child conduct problems and disability associated with probable maternal CMD Conclusions - This study contributed to the confirmation of an association of conduct problems in malnourished children and disability associated with maternal mental disorder Longitudinal studies are needed to confirm these hypotheses If so it will help in the improvement of the childrens mental health care

Keywords malnutrition child health womens health mental illness poverty

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

41

Tabela 2 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em casos e controles(N=98) MaceioacuteAL-2014

42

Tabela 3 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

43

Tabela 4 Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando odds ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil

44

LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS

ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa

CBCL - Child Behavior Checklist

CREN- Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional

DAWBA - Survey about Children and Adolescents Development and Well-

being

PSM Problemas de Sauacutede Mental

PSMCA Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes

PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia

SDQ - Strength and Difficulties Questionnaire

SRQ-20 - Self-Report Questionnaire ndash 20

SDS - Sheehan Disability Scale

TMC Transtorno Mental Comum

UNICEF ndash United Natios Childrenrsquos Fund

USB ndash Unidade de Sauacutede

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16

21 Desnutriccedilatildeo infantil 16

212 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de

sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento

17

213Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil 18

22 Sauacutede mental infantil 21

221 Estudos brasileiros 22

222 Problemas de comportamento externalizantes e

internalizantes

24

223 O diagnoacutestico e a cliacutenica 27

23 Sauacutede mental materna 28

3 OBJETIVOS 31

31 Geral 31

32 Especiacuteficos 31

4 MEacuteTODOS 32

41 Desenho de Estudo 32

42 Local de Estudo 32

43 Participantes 33

431 Processo de Seleccedilatildeo 33

432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 33

44 Caacutelculo amostral 34

45 Avaliaccedilatildeo 34

46 Variaacuteveis e Instrumentos 35

461 Estado nutricional da crianccedila 35

462 Sauacutede mental da crianccedila 35

463 Sauacutede mental materna 36

464 Incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental

materna

37

465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco 37

47 Anaacutelise dos dados 38

48 Aspectos Eacuteticos 38

4 RESULTADOS 40

51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos 40

52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil 42

53Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de

incapacidade associado

43

54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes 44

5 DISCUSSAtildeO 45

6 CONCLUSOtildeES 49

REFEREcircNCIAS 50

APEcircNDICES

APEcircNDICE 1 ndash Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 59

APEcircNDICE2 - Questionaacuterio soacutecio demograacutefico e psicossocial 62

ANEXOS

ANEXOS 1 - Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) 64

ANEXO 2 - Self Report Questionnaire (SRQ) 67

ANEXO 3 - Sheehan Disability Scale (SDS) 68

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores

de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por

essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes

domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento

cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de

desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas

epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo

materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)

Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50

das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento

consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses

A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando

para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza

De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma

doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos

agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado

relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza

Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores

psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os

primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil

sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES

PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental

materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil

(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al

2008)

A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a

desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE

2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)

a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas

15

condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)

identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do

desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a

necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo

e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila

Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental

infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA

2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade

cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na

infacircncia (Chang et al 2002)

A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais

problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees

(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo

pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo

com a desnutriccedilatildeo crocircnica

16

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 Desnutriccedilatildeo infantil

Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo

caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou

qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento

bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento

estatural eou ponderal (WHO 1997)

A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a

dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)

No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da

desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute

utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)

caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de

uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute

2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)

Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda

e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a

um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na

avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada

em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO

2006)

Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou

escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir

do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta

populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de

crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em

termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da

desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o

17

escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e

entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)

Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de

seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN

2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal

(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento

geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este

denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)

211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica

dos paiacuteses em desenvolvimento

Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50

das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento

Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua

famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade

orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza

Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores

problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000

MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos

primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva

a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a

curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se

configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico

social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)

A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo

(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al

2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em

conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e

sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura

envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de

doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do

18

rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA

et al 2008)

Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de

desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo

e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi

reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade

materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo

compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de

222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade

materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas

recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32

para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)

Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e

Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em

crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas

de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia

de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da

populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo

Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas

sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)

Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados

nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)

212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil

De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico

relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos

(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza

o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma

desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de

privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave

19

falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a

nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)

A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas

relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira

et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo

infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene

alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al

(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna

estava associada a mortalidade infantil

Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados

agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em

dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos

indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a

superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E

2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda

baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada

despreparo para a maternidade ou paternidade

Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo

infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo

refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma

dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees

insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de

higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses

Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE

(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem

suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e

cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito

que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento

humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)

enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais

problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias

nacionais

20

Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman

enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da

crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas

no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias

nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila

bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos

negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres

estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999

GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)

Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro

durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida

Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave

insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios

processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar

desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as

deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)

Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia

da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A

desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e

neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento

comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF

2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de

estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises

bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)

Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de

crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui

para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-

McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos

aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou

ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-

MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)

21

22 Sauacutede mental infantil

A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo

ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica

especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis

pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)

O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas

de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente

outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees

de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e

ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em

sauacutede mental (ASSIS et al 2009)

A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge

cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em

desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a

sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN

2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos

epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira

(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a

proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais

(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)

Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais

internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de

transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes

classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes

resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes

estudados

Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a

crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com

instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de

risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos

serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)

22

Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma

visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta

eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de

acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem

adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais

eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se

deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria

crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)

Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram

correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas

autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de

vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia

meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia

221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil

Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio

nacional

Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas

(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste

brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores

fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos

psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar

Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -

Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-

se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na

escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de

22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas

urbanas e rurais ambas com 12

Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112

crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-

23

11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os

questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees

anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as

escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta

(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)

Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e

adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se

outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -

CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de

problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo

funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de

problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional

global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73

O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou

estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a

demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos

com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos

permanecem no atendimento por cerca de sete anos

Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas

entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o

SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de

problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do

municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas

em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais

frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas

de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para

sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do

SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede

mental infantil

Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de

Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores

24

associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de

4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes

fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo

suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do

companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram

considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados

prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento

222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes

Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos

chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos

externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)

Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de

humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas

satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa

depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees

Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para

fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade

desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta

e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009

DrsquoABREU2012)

Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se

a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao

mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados

pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de

externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como

socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento

delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados

Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais

comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua

importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles

25

com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e

educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento

interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)

Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre

crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e

adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos

transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das

crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade

destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome

ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo

nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia

Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete

anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas

como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas

satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de

separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do

apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas

Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam

comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os

internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo

Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um

transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais

frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de

comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento

em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos

individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma

constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente

tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN

OFFORD 2000)

Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de

estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais

Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos

26

observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno

com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em

meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e

depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo

frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da

sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a

criminalidade) e ateacute suiciacutedio

O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao

longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na

infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco

ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em

adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN

OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees

preventivas na infacircncia

Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou

hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade

escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte

impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades

psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e

exige tratamento especializado adequado

Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)

observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator

de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices

foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas

com piores iacutendices de nutriccedilatildeo

Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e

sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um

componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um

estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade

estava associada com maiores escores para problemas de comportamento

exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos

27

223 O diagnoacutestico e a cliacutenica

Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-

escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera

sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do

diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de

intervenccedilotildees a estes pacientes

Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por

questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de

caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas

ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O

diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute

prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e

habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)

Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma

concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas

vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa

internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento

da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza

tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do

diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de

accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se

destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica

eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que

devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades

Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de

outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das

atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce

dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo

profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais

Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de

triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito

28

como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento

utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da

Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas

de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem

de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a

populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado

Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como

padratildeo-ouro

De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por

diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos

Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um

setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades

encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca

ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que

integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e

direito

23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a

desnutriccedilatildeo infantil

Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de

prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual

problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias

adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA

NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)

As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem

em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e

aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo

para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto

relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para

29

implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser

influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)

Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)

compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna

encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis

Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da

crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de

companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental

materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e

fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da

famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna

de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil

Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos

incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento

sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e

crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de

matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem

abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)

Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de

abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute

et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do

seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76

matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida

materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um

fator de risco para o estado nutricional dos filhos

Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o

crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)

enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio

que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis

transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades

30

para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo

infantil

31

3 OBJETIVOS

31 Objetivo Geral

Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de

crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social

levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados

32 Objetivos Especiacuteficos

Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e

bull a sua sauacutede mental

bull a sauacutede mental da matildee

bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee

bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade

escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio

nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar

se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)

32

4 MEacuteTODOS

41 Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-

crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas

no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-

crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no

mesmo bairro do CREN

42 Local de Estudo

A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda

localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no

periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro

Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros

(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao

seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e

longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais

brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o

IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII

regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se

como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)

O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -

CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo

primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z

lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de

moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato

que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse

periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta

por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente

Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees

33

balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e

agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo

As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma

comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando

por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a

pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila

43 Participantes

431 Processo de seleccedilatildeo

Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que

residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do

grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram

convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a

pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a

avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram

convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de

desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas

para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees

eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN

432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health

Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -

2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra

Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a

participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional

de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2

assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute

Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e

34

lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS

eou creche Municipal

Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante

do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as

crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica

Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de

quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite

do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas

44 Caacutelculo amostral

Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em

246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um

erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da

amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de

transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos

controles eacute de 37 casos e 37 controles

A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e

50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo

45 Avaliaccedilatildeo

Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos

em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo

avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios

sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade

associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que

a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram

aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN

Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram

aplicados no domicilio da crianccedila

35

46 Variaacuteveis e Instrumentos

O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes

aspectos

461 Estado nutricional da crianccedila

Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este

iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia

da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para

crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de

cinco anos

Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da

estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica

inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas

elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em

sala adequada para esta finalidade

462 Sauacutede mental da crianccedila

Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and

Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e

validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de

screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes

(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de

sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para

pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto

aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas

por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente

pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da

geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de

intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo

4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de

36

comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma

relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de

respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos

verdadeiro 1 e verdadeiro 2

Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um

suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu

contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave

formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades

melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com

colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)

Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores

desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)

com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor

refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo

em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma

da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste

trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3

Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute

social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e

pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1

limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)

463 Sauacutede mental materna

Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento

recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI

WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em

estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado

principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo

custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da

sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa

pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas

que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental

37

comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste

estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis

pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986

WHO 1994)

464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna

Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido

procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS

A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes

do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado

para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser

utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em

diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)

O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave

taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu

nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)

vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do

ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10

satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de

Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10

(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas

positivas para sofrimento mental

465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco

Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de

perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade

materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu

variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos

anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o

38

companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila

viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee

Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para

identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da

Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido

para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder

de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento

de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada

a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As

classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A

41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A

17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)

47 Anaacutelise dos dados

O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo

2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram

realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences

versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds

ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel

dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede

mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de

significacircncia de 5 (plt005)

Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)

utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do

estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02

48 Aspectos eacuteticos

A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute

considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo

39

Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou

religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta

qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta

pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa

seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento

psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN

Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de

conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede

mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para

a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento

integral das crianccedilas e seus familiares

Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar

esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos

somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora

fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando

assim sua compreensatildeo

Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa

(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero

nordm10691213800005013

40

5 RESULTADOS

Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da

amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio

demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise

de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de

significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo

51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos

Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50

controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn

330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses

(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e

50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos

enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos

A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas

nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre

os dois grupos

Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas

na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a

escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em

domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025

(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)

41

Variaacuteveis Desnutridas (n=48)

Eutroacuteficas (n=50)

OR (IC=95) Valor de p

n N Idade das matildees

gt30 anos 16

333

14

467 078 (033-18)

066

le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno

Trabalha

10

385

16

615

056 (022- 14)

026

Natildeo trabalha

38 528 34 472

Escolaridade da matildee

gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002

le4 anos de estudos 29 630 17 370

Moram no domiciacutelio

le 4 pessoas

13 325 27 675 032 (014-074) 001

gt 4 pessoas

35 603 23 397

Nuacutemero de filhos le 3 filhos

24 375 40 625 025 (010-061) 000

gt 3 filhos

24 706 10 294

Classe social

E +D

30 588 21 412 230 (102-518) 004

C2+C1+B1+B2

18 383 29 617

Vive com o marido

Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046

Natildeo

12 50 12 50

Pai Bioloacutegico

Sim

30 448 37 552 17 (072-404) 028

Natildeo

18 581 13 419

Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores

demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles

(N=98) MaceioacuteAL-2014

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

42

52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil

No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida

natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a

sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta

o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para

crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de

Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram

para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo

A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees

relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta

hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados

Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em

casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)

n

Eutroacuteficos (50)

n

OR (IC=95) Valor de p

Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos

26

481

28

519

093 (042-206)

10

Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta

LimiacutetrofesCliacutenicos

37

552

30

408

224 (093-54)

008

Normal 11 355 20 645 Hiperatividade

LimiacutetrofesCliacutenicos

20

465

23

535

084 (038-186)

069 Normal 28 509 27 491

Problemas cpares

LimiacutetrofesCliacutenicos

25

521

23

479

128 (058-282)

069 Normal 23 46 27 54

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

43

Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento

Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como

limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria

foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo

Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos

dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica

dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de

conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas

53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado

A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e

controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno

demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ

materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute

avaliada

Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

Variaacuteveis Desnutridos (n=48)

n

Eutroacuteficos (n=50)

n

OR (IC=95) Valor de p

SRQ

Negativo

Positivo

15

33

341

611

29

21

659

389

304(133-696)

001

SDS

Negativo

Positivo

22

26

386

634

35

15

614

366

276 (120-632)

002

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

44

54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes

Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis

associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede

mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram

no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a

desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a

incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)

Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds

Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados

agrave desnutriccedilatildeo infantil

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p

Incapacidade

associada agrave sauacutede

mental materna (SDS)

101

100 -102

004

Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000

45

6 DISCUSSAtildeO

Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente

significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social

(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada

observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a

pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002

MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)

Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a

presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada

observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na

anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)

Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado

deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma

revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna

que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A

metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas

Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a

incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila

desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem

confrimar ou natildeo estes achados

Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da

regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede

mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a

desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o

grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna

A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem

o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na

infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa

46

da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e

problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou

associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em

concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de

associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma

modalidade de problemas de comportamento externalizantes

Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a

associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento

exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com

escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre

deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um

segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de

crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)

demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa

independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais

na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas

No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e

os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a

desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento

difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se

tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais

chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos

Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos

examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de

comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute

significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes

externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia

do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede

mental de seus filhos

Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua

influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho

seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como

47

fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego

depende da matildee e da crianccedila

Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de

matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo

das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em

consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da

matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho

Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema

mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila

Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho

semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre

problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila

Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas

de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e

42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ

foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente

significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar

associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta

regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas

que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade

Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro

(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de

Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores

iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na

sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas

natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila

alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees

importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade

relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome

Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais

infantis

48

Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que

ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee

pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a

partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras

porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel

das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo

Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os

grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor

escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os

resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O

que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo

crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental

materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e

procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados

49

7 CONCLUSOtildeES

Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede

mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a

maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento

da sauacutede mental materna

Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os

achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de

sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem

como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que

exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a

necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da

desnutriccedilatildeo crocircnica

A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia

de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna

em programas de cuidado infantil

Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental

infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de

forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de

uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos

encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer

um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes

tanto a niacutevel individual como familiar e social

50

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

41

Tabela 2 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em casos e controles(N=98) MaceioacuteAL-2014

42

Tabela 3 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

43

Tabela 4 Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando odds ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil

44

LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS

ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa

CBCL - Child Behavior Checklist

CREN- Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional

DAWBA - Survey about Children and Adolescents Development and Well-

being

PSM Problemas de Sauacutede Mental

PSMCA Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes

PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia

SDQ - Strength and Difficulties Questionnaire

SRQ-20 - Self-Report Questionnaire ndash 20

SDS - Sheehan Disability Scale

TMC Transtorno Mental Comum

UNICEF ndash United Natios Childrenrsquos Fund

USB ndash Unidade de Sauacutede

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16

21 Desnutriccedilatildeo infantil 16

212 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de

sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento

17

213Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil 18

22 Sauacutede mental infantil 21

221 Estudos brasileiros 22

222 Problemas de comportamento externalizantes e

internalizantes

24

223 O diagnoacutestico e a cliacutenica 27

23 Sauacutede mental materna 28

3 OBJETIVOS 31

31 Geral 31

32 Especiacuteficos 31

4 MEacuteTODOS 32

41 Desenho de Estudo 32

42 Local de Estudo 32

43 Participantes 33

431 Processo de Seleccedilatildeo 33

432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 33

44 Caacutelculo amostral 34

45 Avaliaccedilatildeo 34

46 Variaacuteveis e Instrumentos 35

461 Estado nutricional da crianccedila 35

462 Sauacutede mental da crianccedila 35

463 Sauacutede mental materna 36

464 Incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental

materna

37

465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco 37

47 Anaacutelise dos dados 38

48 Aspectos Eacuteticos 38

4 RESULTADOS 40

51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos 40

52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil 42

53Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de

incapacidade associado

43

54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes 44

5 DISCUSSAtildeO 45

6 CONCLUSOtildeES 49

REFEREcircNCIAS 50

APEcircNDICES

APEcircNDICE 1 ndash Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 59

APEcircNDICE2 - Questionaacuterio soacutecio demograacutefico e psicossocial 62

ANEXOS

ANEXOS 1 - Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) 64

ANEXO 2 - Self Report Questionnaire (SRQ) 67

ANEXO 3 - Sheehan Disability Scale (SDS) 68

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores

de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por

essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes

domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento

cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de

desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas

epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo

materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)

Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50

das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento

consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses

A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando

para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza

De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma

doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos

agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado

relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza

Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores

psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os

primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil

sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES

PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental

materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil

(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al

2008)

A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a

desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE

2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)

a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas

15

condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)

identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do

desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a

necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo

e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila

Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental

infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA

2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade

cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na

infacircncia (Chang et al 2002)

A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais

problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees

(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo

pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo

com a desnutriccedilatildeo crocircnica

16

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 Desnutriccedilatildeo infantil

Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo

caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou

qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento

bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento

estatural eou ponderal (WHO 1997)

A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a

dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)

No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da

desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute

utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)

caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de

uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute

2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)

Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda

e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a

um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na

avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada

em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO

2006)

Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou

escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir

do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta

populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de

crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em

termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da

desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o

17

escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e

entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)

Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de

seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN

2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal

(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento

geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este

denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)

211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica

dos paiacuteses em desenvolvimento

Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50

das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento

Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua

famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade

orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza

Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores

problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000

MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos

primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva

a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a

curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se

configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico

social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)

A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo

(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al

2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em

conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e

sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura

envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de

doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do

18

rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA

et al 2008)

Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de

desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo

e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi

reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade

materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo

compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de

222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade

materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas

recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32

para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)

Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e

Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em

crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas

de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia

de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da

populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo

Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas

sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)

Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados

nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)

212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil

De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico

relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos

(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza

o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma

desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de

privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave

19

falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a

nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)

A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas

relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira

et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo

infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene

alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al

(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna

estava associada a mortalidade infantil

Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados

agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em

dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos

indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a

superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E

2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda

baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada

despreparo para a maternidade ou paternidade

Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo

infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo

refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma

dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees

insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de

higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses

Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE

(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem

suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e

cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito

que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento

humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)

enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais

problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias

nacionais

20

Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman

enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da

crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas

no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias

nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila

bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos

negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres

estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999

GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)

Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro

durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida

Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave

insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios

processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar

desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as

deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)

Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia

da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A

desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e

neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento

comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF

2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de

estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises

bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)

Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de

crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui

para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-

McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos

aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou

ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-

MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)

21

22 Sauacutede mental infantil

A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo

ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica

especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis

pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)

O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas

de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente

outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees

de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e

ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em

sauacutede mental (ASSIS et al 2009)

A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge

cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em

desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a

sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN

2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos

epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira

(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a

proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais

(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)

Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais

internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de

transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes

classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes

resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes

estudados

Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a

crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com

instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de

risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos

serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)

22

Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma

visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta

eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de

acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem

adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais

eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se

deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria

crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)

Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram

correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas

autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de

vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia

meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia

221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil

Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio

nacional

Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas

(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste

brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores

fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos

psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar

Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -

Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-

se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na

escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de

22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas

urbanas e rurais ambas com 12

Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112

crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-

23

11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os

questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees

anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as

escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta

(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)

Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e

adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se

outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -

CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de

problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo

funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de

problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional

global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73

O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou

estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a

demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos

com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos

permanecem no atendimento por cerca de sete anos

Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas

entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o

SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de

problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do

municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas

em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais

frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas

de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para

sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do

SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede

mental infantil

Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de

Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores

24

associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de

4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes

fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo

suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do

companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram

considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados

prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento

222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes

Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos

chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos

externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)

Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de

humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas

satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa

depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees

Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para

fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade

desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta

e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009

DrsquoABREU2012)

Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se

a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao

mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados

pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de

externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como

socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento

delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados

Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais

comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua

importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles

25

com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e

educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento

interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)

Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre

crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e

adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos

transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das

crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade

destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome

ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo

nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia

Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete

anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas

como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas

satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de

separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do

apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas

Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam

comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os

internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo

Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um

transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais

frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de

comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento

em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos

individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma

constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente

tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN

OFFORD 2000)

Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de

estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais

Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos

26

observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno

com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em

meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e

depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo

frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da

sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a

criminalidade) e ateacute suiciacutedio

O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao

longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na

infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco

ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em

adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN

OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees

preventivas na infacircncia

Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou

hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade

escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte

impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades

psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e

exige tratamento especializado adequado

Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)

observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator

de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices

foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas

com piores iacutendices de nutriccedilatildeo

Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e

sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um

componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um

estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade

estava associada com maiores escores para problemas de comportamento

exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos

27

223 O diagnoacutestico e a cliacutenica

Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-

escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera

sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do

diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de

intervenccedilotildees a estes pacientes

Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por

questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de

caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas

ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O

diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute

prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e

habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)

Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma

concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas

vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa

internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento

da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza

tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do

diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de

accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se

destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica

eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que

devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades

Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de

outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das

atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce

dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo

profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais

Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de

triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito

28

como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento

utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da

Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas

de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem

de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a

populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado

Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como

padratildeo-ouro

De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por

diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos

Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um

setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades

encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca

ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que

integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e

direito

23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a

desnutriccedilatildeo infantil

Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de

prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual

problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias

adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA

NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)

As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem

em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e

aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo

para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto

relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para

29

implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser

influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)

Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)

compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna

encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis

Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da

crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de

companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental

materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e

fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da

famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna

de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil

Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos

incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento

sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e

crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de

matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem

abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)

Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de

abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute

et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do

seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76

matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida

materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um

fator de risco para o estado nutricional dos filhos

Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o

crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)

enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio

que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis

transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades

30

para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo

infantil

31

3 OBJETIVOS

31 Objetivo Geral

Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de

crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social

levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados

32 Objetivos Especiacuteficos

Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e

bull a sua sauacutede mental

bull a sauacutede mental da matildee

bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee

bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade

escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio

nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar

se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)

32

4 MEacuteTODOS

41 Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-

crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas

no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-

crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no

mesmo bairro do CREN

42 Local de Estudo

A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda

localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no

periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro

Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros

(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao

seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e

longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais

brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o

IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII

regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se

como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)

O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -

CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo

primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z

lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de

moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato

que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse

periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta

por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente

Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees

33

balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e

agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo

As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma

comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando

por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a

pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila

43 Participantes

431 Processo de seleccedilatildeo

Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que

residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do

grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram

convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a

pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a

avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram

convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de

desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas

para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees

eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN

432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health

Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -

2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra

Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a

participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional

de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2

assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute

Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e

34

lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS

eou creche Municipal

Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante

do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as

crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica

Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de

quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite

do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas

44 Caacutelculo amostral

Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em

246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um

erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da

amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de

transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos

controles eacute de 37 casos e 37 controles

A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e

50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo

45 Avaliaccedilatildeo

Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos

em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo

avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios

sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade

associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que

a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram

aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN

Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram

aplicados no domicilio da crianccedila

35

46 Variaacuteveis e Instrumentos

O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes

aspectos

461 Estado nutricional da crianccedila

Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este

iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia

da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para

crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de

cinco anos

Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da

estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica

inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas

elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em

sala adequada para esta finalidade

462 Sauacutede mental da crianccedila

Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and

Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e

validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de

screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes

(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de

sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para

pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto

aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas

por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente

pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da

geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de

intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo

4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de

36

comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma

relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de

respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos

verdadeiro 1 e verdadeiro 2

Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um

suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu

contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave

formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades

melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com

colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)

Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores

desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)

com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor

refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo

em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma

da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste

trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3

Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute

social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e

pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1

limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)

463 Sauacutede mental materna

Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento

recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI

WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em

estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado

principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo

custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da

sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa

pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas

que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental

37

comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste

estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis

pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986

WHO 1994)

464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna

Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido

procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS

A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes

do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado

para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser

utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em

diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)

O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave

taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu

nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)

vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do

ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10

satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de

Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10

(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas

positivas para sofrimento mental

465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco

Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de

perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade

materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu

variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos

anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o

38

companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila

viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee

Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para

identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da

Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido

para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder

de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento

de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada

a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As

classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A

41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A

17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)

47 Anaacutelise dos dados

O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo

2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram

realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences

versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds

ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel

dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede

mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de

significacircncia de 5 (plt005)

Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)

utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do

estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02

48 Aspectos eacuteticos

A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute

considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo

39

Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou

religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta

qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta

pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa

seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento

psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN

Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de

conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede

mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para

a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento

integral das crianccedilas e seus familiares

Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar

esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos

somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora

fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando

assim sua compreensatildeo

Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa

(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero

nordm10691213800005013

40

5 RESULTADOS

Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da

amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio

demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise

de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de

significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo

51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos

Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50

controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn

330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses

(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e

50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos

enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos

A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas

nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre

os dois grupos

Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas

na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a

escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em

domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025

(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)

41

Variaacuteveis Desnutridas (n=48)

Eutroacuteficas (n=50)

OR (IC=95) Valor de p

n N Idade das matildees

gt30 anos 16

333

14

467 078 (033-18)

066

le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno

Trabalha

10

385

16

615

056 (022- 14)

026

Natildeo trabalha

38 528 34 472

Escolaridade da matildee

gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002

le4 anos de estudos 29 630 17 370

Moram no domiciacutelio

le 4 pessoas

13 325 27 675 032 (014-074) 001

gt 4 pessoas

35 603 23 397

Nuacutemero de filhos le 3 filhos

24 375 40 625 025 (010-061) 000

gt 3 filhos

24 706 10 294

Classe social

E +D

30 588 21 412 230 (102-518) 004

C2+C1+B1+B2

18 383 29 617

Vive com o marido

Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046

Natildeo

12 50 12 50

Pai Bioloacutegico

Sim

30 448 37 552 17 (072-404) 028

Natildeo

18 581 13 419

Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores

demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles

(N=98) MaceioacuteAL-2014

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

42

52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil

No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida

natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a

sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta

o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para

crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de

Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram

para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo

A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees

relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta

hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados

Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em

casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)

n

Eutroacuteficos (50)

n

OR (IC=95) Valor de p

Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos

26

481

28

519

093 (042-206)

10

Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta

LimiacutetrofesCliacutenicos

37

552

30

408

224 (093-54)

008

Normal 11 355 20 645 Hiperatividade

LimiacutetrofesCliacutenicos

20

465

23

535

084 (038-186)

069 Normal 28 509 27 491

Problemas cpares

LimiacutetrofesCliacutenicos

25

521

23

479

128 (058-282)

069 Normal 23 46 27 54

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

43

Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento

Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como

limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria

foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo

Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos

dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica

dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de

conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas

53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado

A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e

controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno

demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ

materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute

avaliada

Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

Variaacuteveis Desnutridos (n=48)

n

Eutroacuteficos (n=50)

n

OR (IC=95) Valor de p

SRQ

Negativo

Positivo

15

33

341

611

29

21

659

389

304(133-696)

001

SDS

Negativo

Positivo

22

26

386

634

35

15

614

366

276 (120-632)

002

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

44

54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes

Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis

associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede

mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram

no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a

desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a

incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)

Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds

Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados

agrave desnutriccedilatildeo infantil

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p

Incapacidade

associada agrave sauacutede

mental materna (SDS)

101

100 -102

004

Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000

45

6 DISCUSSAtildeO

Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente

significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social

(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada

observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a

pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002

MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)

Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a

presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada

observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na

anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)

Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado

deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma

revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna

que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A

metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas

Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a

incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila

desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem

confrimar ou natildeo estes achados

Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da

regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede

mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a

desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o

grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna

A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem

o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na

infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa

46

da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e

problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou

associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em

concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de

associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma

modalidade de problemas de comportamento externalizantes

Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a

associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento

exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com

escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre

deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um

segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de

crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)

demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa

independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais

na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas

No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e

os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a

desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento

difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se

tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais

chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos

Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos

examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de

comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute

significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes

externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia

do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede

mental de seus filhos

Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua

influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho

seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como

47

fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego

depende da matildee e da crianccedila

Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de

matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo

das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em

consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da

matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho

Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema

mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila

Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho

semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre

problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila

Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas

de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e

42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ

foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente

significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar

associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta

regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas

que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade

Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro

(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de

Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores

iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na

sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas

natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila

alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees

importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade

relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome

Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais

infantis

48

Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que

ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee

pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a

partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras

porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel

das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo

Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os

grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor

escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os

resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O

que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo

crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental

materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e

procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados

49

7 CONCLUSOtildeES

Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede

mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a

maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento

da sauacutede mental materna

Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os

achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de

sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem

como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que

exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a

necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da

desnutriccedilatildeo crocircnica

A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia

de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna

em programas de cuidado infantil

Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental

infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de

forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de

uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos

encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer

um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes

tanto a niacutevel individual como familiar e social

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SDS - Sheehan Disability Scale

TMC Transtorno Mental Comum

UNICEF ndash United Natios Childrenrsquos Fund

USB ndash Unidade de Sauacutede

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16

21 Desnutriccedilatildeo infantil 16

212 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de

sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento

17

213Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil 18

22 Sauacutede mental infantil 21

221 Estudos brasileiros 22

222 Problemas de comportamento externalizantes e

internalizantes

24

223 O diagnoacutestico e a cliacutenica 27

23 Sauacutede mental materna 28

3 OBJETIVOS 31

31 Geral 31

32 Especiacuteficos 31

4 MEacuteTODOS 32

41 Desenho de Estudo 32

42 Local de Estudo 32

43 Participantes 33

431 Processo de Seleccedilatildeo 33

432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 33

44 Caacutelculo amostral 34

45 Avaliaccedilatildeo 34

46 Variaacuteveis e Instrumentos 35

461 Estado nutricional da crianccedila 35

462 Sauacutede mental da crianccedila 35

463 Sauacutede mental materna 36

464 Incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental

materna

37

465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco 37

47 Anaacutelise dos dados 38

48 Aspectos Eacuteticos 38

4 RESULTADOS 40

51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos 40

52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil 42

53Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de

incapacidade associado

43

54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes 44

5 DISCUSSAtildeO 45

6 CONCLUSOtildeES 49

REFEREcircNCIAS 50

APEcircNDICES

APEcircNDICE 1 ndash Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 59

APEcircNDICE2 - Questionaacuterio soacutecio demograacutefico e psicossocial 62

ANEXOS

ANEXOS 1 - Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) 64

ANEXO 2 - Self Report Questionnaire (SRQ) 67

ANEXO 3 - Sheehan Disability Scale (SDS) 68

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores

de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por

essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes

domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento

cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de

desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas

epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo

materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)

Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50

das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento

consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses

A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando

para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza

De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma

doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos

agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado

relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza

Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores

psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os

primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil

sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES

PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental

materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil

(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al

2008)

A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a

desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE

2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)

a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas

15

condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)

identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do

desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a

necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo

e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila

Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental

infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA

2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade

cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na

infacircncia (Chang et al 2002)

A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais

problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees

(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo

pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo

com a desnutriccedilatildeo crocircnica

16

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 Desnutriccedilatildeo infantil

Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo

caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou

qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento

bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento

estatural eou ponderal (WHO 1997)

A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a

dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)

No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da

desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute

utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)

caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de

uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute

2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)

Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda

e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a

um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na

avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada

em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO

2006)

Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou

escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir

do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta

populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de

crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em

termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da

desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o

17

escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e

entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)

Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de

seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN

2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal

(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento

geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este

denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)

211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica

dos paiacuteses em desenvolvimento

Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50

das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento

Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua

famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade

orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza

Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores

problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000

MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos

primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva

a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a

curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se

configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico

social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)

A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo

(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al

2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em

conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e

sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura

envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de

doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do

18

rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA

et al 2008)

Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de

desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo

e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi

reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade

materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo

compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de

222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade

materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas

recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32

para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)

Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e

Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em

crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas

de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia

de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da

populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo

Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas

sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)

Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados

nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)

212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil

De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico

relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos

(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza

o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma

desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de

privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave

19

falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a

nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)

A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas

relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira

et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo

infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene

alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al

(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna

estava associada a mortalidade infantil

Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados

agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em

dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos

indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a

superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E

2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda

baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada

despreparo para a maternidade ou paternidade

Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo

infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo

refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma

dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees

insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de

higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses

Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE

(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem

suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e

cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito

que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento

humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)

enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais

problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias

nacionais

20

Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman

enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da

crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas

no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias

nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila

bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos

negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres

estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999

GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)

Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro

durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida

Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave

insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios

processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar

desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as

deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)

Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia

da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A

desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e

neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento

comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF

2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de

estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises

bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)

Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de

crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui

para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-

McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos

aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou

ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-

MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)

21

22 Sauacutede mental infantil

A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo

ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica

especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis

pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)

O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas

de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente

outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees

de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e

ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em

sauacutede mental (ASSIS et al 2009)

A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge

cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em

desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a

sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN

2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos

epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira

(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a

proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais

(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)

Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais

internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de

transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes

classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes

resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes

estudados

Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a

crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com

instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de

risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos

serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)

22

Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma

visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta

eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de

acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem

adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais

eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se

deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria

crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)

Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram

correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas

autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de

vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia

meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia

221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil

Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio

nacional

Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas

(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste

brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores

fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos

psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar

Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -

Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-

se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na

escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de

22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas

urbanas e rurais ambas com 12

Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112

crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-

23

11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os

questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees

anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as

escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta

(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)

Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e

adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se

outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -

CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de

problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo

funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de

problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional

global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73

O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou

estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a

demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos

com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos

permanecem no atendimento por cerca de sete anos

Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas

entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o

SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de

problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do

municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas

em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais

frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas

de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para

sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do

SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede

mental infantil

Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de

Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores

24

associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de

4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes

fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo

suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do

companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram

considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados

prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento

222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes

Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos

chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos

externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)

Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de

humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas

satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa

depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees

Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para

fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade

desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta

e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009

DrsquoABREU2012)

Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se

a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao

mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados

pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de

externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como

socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento

delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados

Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais

comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua

importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles

25

com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e

educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento

interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)

Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre

crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e

adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos

transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das

crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade

destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome

ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo

nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia

Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete

anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas

como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas

satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de

separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do

apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas

Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam

comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os

internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo

Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um

transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais

frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de

comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento

em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos

individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma

constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente

tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN

OFFORD 2000)

Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de

estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais

Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos

26

observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno

com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em

meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e

depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo

frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da

sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a

criminalidade) e ateacute suiciacutedio

O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao

longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na

infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco

ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em

adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN

OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees

preventivas na infacircncia

Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou

hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade

escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte

impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades

psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e

exige tratamento especializado adequado

Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)

observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator

de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices

foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas

com piores iacutendices de nutriccedilatildeo

Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e

sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um

componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um

estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade

estava associada com maiores escores para problemas de comportamento

exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos

27

223 O diagnoacutestico e a cliacutenica

Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-

escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera

sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do

diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de

intervenccedilotildees a estes pacientes

Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por

questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de

caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas

ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O

diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute

prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e

habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)

Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma

concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas

vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa

internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento

da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza

tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do

diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de

accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se

destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica

eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que

devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades

Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de

outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das

atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce

dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo

profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais

Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de

triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito

28

como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento

utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da

Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas

de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem

de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a

populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado

Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como

padratildeo-ouro

De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por

diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos

Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um

setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades

encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca

ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que

integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e

direito

23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a

desnutriccedilatildeo infantil

Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de

prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual

problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias

adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA

NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)

As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem

em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e

aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo

para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto

relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para

29

implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser

influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)

Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)

compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna

encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis

Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da

crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de

companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental

materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e

fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da

famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna

de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil

Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos

incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento

sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e

crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de

matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem

abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)

Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de

abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute

et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do

seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76

matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida

materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um

fator de risco para o estado nutricional dos filhos

Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o

crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)

enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio

que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis

transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades

30

para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo

infantil

31

3 OBJETIVOS

31 Objetivo Geral

Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de

crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social

levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados

32 Objetivos Especiacuteficos

Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e

bull a sua sauacutede mental

bull a sauacutede mental da matildee

bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee

bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade

escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio

nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar

se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)

32

4 MEacuteTODOS

41 Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-

crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas

no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-

crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no

mesmo bairro do CREN

42 Local de Estudo

A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda

localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no

periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro

Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros

(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao

seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e

longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais

brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o

IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII

regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se

como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)

O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -

CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo

primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z

lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de

moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato

que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse

periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta

por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente

Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees

33

balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e

agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo

As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma

comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando

por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a

pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila

43 Participantes

431 Processo de seleccedilatildeo

Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que

residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do

grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram

convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a

pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a

avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram

convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de

desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas

para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees

eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN

432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health

Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -

2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra

Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a

participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional

de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2

assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute

Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e

34

lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS

eou creche Municipal

Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante

do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as

crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica

Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de

quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite

do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas

44 Caacutelculo amostral

Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em

246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um

erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da

amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de

transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos

controles eacute de 37 casos e 37 controles

A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e

50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo

45 Avaliaccedilatildeo

Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos

em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo

avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios

sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade

associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que

a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram

aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN

Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram

aplicados no domicilio da crianccedila

35

46 Variaacuteveis e Instrumentos

O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes

aspectos

461 Estado nutricional da crianccedila

Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este

iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia

da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para

crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de

cinco anos

Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da

estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica

inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas

elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em

sala adequada para esta finalidade

462 Sauacutede mental da crianccedila

Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and

Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e

validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de

screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes

(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de

sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para

pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto

aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas

por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente

pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da

geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de

intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo

4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de

36

comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma

relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de

respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos

verdadeiro 1 e verdadeiro 2

Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um

suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu

contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave

formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades

melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com

colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)

Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores

desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)

com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor

refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo

em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma

da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste

trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3

Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute

social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e

pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1

limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)

463 Sauacutede mental materna

Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento

recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI

WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em

estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado

principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo

custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da

sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa

pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas

que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental

37

comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste

estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis

pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986

WHO 1994)

464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna

Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido

procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS

A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes

do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado

para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser

utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em

diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)

O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave

taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu

nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)

vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do

ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10

satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de

Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10

(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas

positivas para sofrimento mental

465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco

Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de

perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade

materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu

variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos

anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o

38

companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila

viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee

Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para

identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da

Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido

para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder

de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento

de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada

a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As

classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A

41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A

17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)

47 Anaacutelise dos dados

O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo

2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram

realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences

versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds

ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel

dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede

mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de

significacircncia de 5 (plt005)

Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)

utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do

estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02

48 Aspectos eacuteticos

A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute

considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo

39

Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou

religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta

qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta

pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa

seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento

psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN

Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de

conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede

mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para

a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento

integral das crianccedilas e seus familiares

Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar

esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos

somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora

fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando

assim sua compreensatildeo

Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa

(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero

nordm10691213800005013

40

5 RESULTADOS

Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da

amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio

demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise

de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de

significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo

51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos

Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50

controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn

330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses

(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e

50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos

enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos

A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas

nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre

os dois grupos

Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas

na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a

escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em

domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025

(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)

41

Variaacuteveis Desnutridas (n=48)

Eutroacuteficas (n=50)

OR (IC=95) Valor de p

n N Idade das matildees

gt30 anos 16

333

14

467 078 (033-18)

066

le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno

Trabalha

10

385

16

615

056 (022- 14)

026

Natildeo trabalha

38 528 34 472

Escolaridade da matildee

gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002

le4 anos de estudos 29 630 17 370

Moram no domiciacutelio

le 4 pessoas

13 325 27 675 032 (014-074) 001

gt 4 pessoas

35 603 23 397

Nuacutemero de filhos le 3 filhos

24 375 40 625 025 (010-061) 000

gt 3 filhos

24 706 10 294

Classe social

E +D

30 588 21 412 230 (102-518) 004

C2+C1+B1+B2

18 383 29 617

Vive com o marido

Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046

Natildeo

12 50 12 50

Pai Bioloacutegico

Sim

30 448 37 552 17 (072-404) 028

Natildeo

18 581 13 419

Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores

demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles

(N=98) MaceioacuteAL-2014

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

42

52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil

No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida

natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a

sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta

o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para

crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de

Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram

para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo

A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees

relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta

hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados

Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em

casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)

n

Eutroacuteficos (50)

n

OR (IC=95) Valor de p

Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos

26

481

28

519

093 (042-206)

10

Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta

LimiacutetrofesCliacutenicos

37

552

30

408

224 (093-54)

008

Normal 11 355 20 645 Hiperatividade

LimiacutetrofesCliacutenicos

20

465

23

535

084 (038-186)

069 Normal 28 509 27 491

Problemas cpares

LimiacutetrofesCliacutenicos

25

521

23

479

128 (058-282)

069 Normal 23 46 27 54

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

43

Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento

Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como

limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria

foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo

Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos

dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica

dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de

conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas

53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado

A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e

controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno

demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ

materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute

avaliada

Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

Variaacuteveis Desnutridos (n=48)

n

Eutroacuteficos (n=50)

n

OR (IC=95) Valor de p

SRQ

Negativo

Positivo

15

33

341

611

29

21

659

389

304(133-696)

001

SDS

Negativo

Positivo

22

26

386

634

35

15

614

366

276 (120-632)

002

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

44

54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes

Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis

associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede

mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram

no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a

desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a

incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)

Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds

Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados

agrave desnutriccedilatildeo infantil

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p

Incapacidade

associada agrave sauacutede

mental materna (SDS)

101

100 -102

004

Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000

45

6 DISCUSSAtildeO

Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente

significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social

(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada

observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a

pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002

MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)

Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a

presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada

observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na

anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)

Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado

deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma

revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna

que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A

metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas

Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a

incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila

desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem

confrimar ou natildeo estes achados

Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da

regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede

mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a

desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o

grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna

A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem

o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na

infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa

46

da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e

problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou

associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em

concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de

associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma

modalidade de problemas de comportamento externalizantes

Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a

associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento

exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com

escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre

deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um

segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de

crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)

demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa

independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais

na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas

No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e

os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a

desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento

difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se

tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais

chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos

Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos

examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de

comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute

significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes

externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia

do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede

mental de seus filhos

Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua

influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho

seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como

47

fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego

depende da matildee e da crianccedila

Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de

matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo

das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em

consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da

matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho

Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema

mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila

Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho

semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre

problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila

Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas

de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e

42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ

foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente

significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar

associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta

regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas

que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade

Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro

(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de

Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores

iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na

sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas

natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila

alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees

importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade

relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome

Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais

infantis

48

Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que

ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee

pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a

partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras

porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel

das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo

Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os

grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor

escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os

resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O

que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo

crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental

materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e

procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados

49

7 CONCLUSOtildeES

Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede

mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a

maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento

da sauacutede mental materna

Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os

achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de

sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem

como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que

exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a

necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da

desnutriccedilatildeo crocircnica

A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia

de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna

em programas de cuidado infantil

Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental

infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de

forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de

uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos

encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer

um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes

tanto a niacutevel individual como familiar e social

50

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SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16

21 Desnutriccedilatildeo infantil 16

212 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de

sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento

17

213Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil 18

22 Sauacutede mental infantil 21

221 Estudos brasileiros 22

222 Problemas de comportamento externalizantes e

internalizantes

24

223 O diagnoacutestico e a cliacutenica 27

23 Sauacutede mental materna 28

3 OBJETIVOS 31

31 Geral 31

32 Especiacuteficos 31

4 MEacuteTODOS 32

41 Desenho de Estudo 32

42 Local de Estudo 32

43 Participantes 33

431 Processo de Seleccedilatildeo 33

432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 33

44 Caacutelculo amostral 34

45 Avaliaccedilatildeo 34

46 Variaacuteveis e Instrumentos 35

461 Estado nutricional da crianccedila 35

462 Sauacutede mental da crianccedila 35

463 Sauacutede mental materna 36

464 Incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental

materna

37

465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco 37

47 Anaacutelise dos dados 38

48 Aspectos Eacuteticos 38

4 RESULTADOS 40

51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos 40

52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil 42

53Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de

incapacidade associado

43

54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes 44

5 DISCUSSAtildeO 45

6 CONCLUSOtildeES 49

REFEREcircNCIAS 50

APEcircNDICES

APEcircNDICE 1 ndash Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 59

APEcircNDICE2 - Questionaacuterio soacutecio demograacutefico e psicossocial 62

ANEXOS

ANEXOS 1 - Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) 64

ANEXO 2 - Self Report Questionnaire (SRQ) 67

ANEXO 3 - Sheehan Disability Scale (SDS) 68

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores

de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por

essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes

domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento

cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de

desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas

epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo

materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)

Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50

das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento

consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses

A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando

para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza

De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma

doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos

agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado

relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza

Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores

psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os

primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil

sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES

PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental

materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil

(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al

2008)

A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a

desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE

2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)

a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas

15

condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)

identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do

desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a

necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo

e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila

Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental

infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA

2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade

cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na

infacircncia (Chang et al 2002)

A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais

problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees

(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo

pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo

com a desnutriccedilatildeo crocircnica

16

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 Desnutriccedilatildeo infantil

Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo

caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou

qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento

bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento

estatural eou ponderal (WHO 1997)

A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a

dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)

No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da

desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute

utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)

caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de

uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute

2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)

Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda

e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a

um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na

avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada

em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO

2006)

Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou

escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir

do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta

populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de

crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em

termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da

desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o

17

escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e

entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)

Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de

seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN

2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal

(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento

geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este

denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)

211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica

dos paiacuteses em desenvolvimento

Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50

das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento

Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua

famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade

orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza

Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores

problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000

MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos

primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva

a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a

curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se

configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico

social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)

A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo

(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al

2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em

conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e

sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura

envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de

doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do

18

rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA

et al 2008)

Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de

desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo

e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi

reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade

materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo

compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de

222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade

materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas

recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32

para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)

Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e

Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em

crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas

de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia

de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da

populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo

Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas

sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)

Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados

nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)

212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil

De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico

relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos

(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza

o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma

desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de

privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave

19

falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a

nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)

A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas

relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira

et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo

infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene

alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al

(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna

estava associada a mortalidade infantil

Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados

agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em

dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos

indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a

superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E

2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda

baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada

despreparo para a maternidade ou paternidade

Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo

infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo

refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma

dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees

insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de

higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses

Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE

(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem

suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e

cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito

que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento

humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)

enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais

problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias

nacionais

20

Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman

enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da

crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas

no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias

nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila

bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos

negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres

estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999

GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)

Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro

durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida

Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave

insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios

processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar

desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as

deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)

Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia

da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A

desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e

neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento

comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF

2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de

estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises

bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)

Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de

crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui

para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-

McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos

aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou

ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-

MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)

21

22 Sauacutede mental infantil

A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo

ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica

especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis

pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)

O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas

de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente

outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees

de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e

ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em

sauacutede mental (ASSIS et al 2009)

A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge

cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em

desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a

sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN

2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos

epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira

(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a

proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais

(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)

Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais

internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de

transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes

classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes

resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes

estudados

Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a

crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com

instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de

risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos

serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)

22

Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma

visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta

eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de

acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem

adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais

eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se

deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria

crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)

Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram

correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas

autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de

vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia

meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia

221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil

Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio

nacional

Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas

(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste

brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores

fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos

psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar

Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -

Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-

se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na

escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de

22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas

urbanas e rurais ambas com 12

Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112

crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-

23

11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os

questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees

anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as

escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta

(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)

Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e

adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se

outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -

CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de

problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo

funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de

problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional

global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73

O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou

estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a

demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos

com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos

permanecem no atendimento por cerca de sete anos

Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas

entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o

SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de

problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do

municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas

em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais

frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas

de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para

sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do

SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede

mental infantil

Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de

Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores

24

associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de

4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes

fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo

suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do

companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram

considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados

prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento

222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes

Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos

chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos

externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)

Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de

humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas

satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa

depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees

Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para

fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade

desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta

e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009

DrsquoABREU2012)

Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se

a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao

mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados

pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de

externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como

socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento

delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados

Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais

comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua

importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles

25

com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e

educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento

interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)

Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre

crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e

adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos

transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das

crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade

destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome

ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo

nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia

Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete

anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas

como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas

satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de

separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do

apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas

Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam

comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os

internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo

Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um

transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais

frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de

comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento

em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos

individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma

constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente

tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN

OFFORD 2000)

Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de

estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais

Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos

26

observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno

com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em

meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e

depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo

frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da

sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a

criminalidade) e ateacute suiciacutedio

O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao

longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na

infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco

ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em

adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN

OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees

preventivas na infacircncia

Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou

hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade

escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte

impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades

psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e

exige tratamento especializado adequado

Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)

observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator

de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices

foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas

com piores iacutendices de nutriccedilatildeo

Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e

sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um

componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um

estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade

estava associada com maiores escores para problemas de comportamento

exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos

27

223 O diagnoacutestico e a cliacutenica

Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-

escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera

sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do

diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de

intervenccedilotildees a estes pacientes

Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por

questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de

caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas

ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O

diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute

prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e

habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)

Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma

concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas

vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa

internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento

da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza

tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do

diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de

accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se

destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica

eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que

devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades

Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de

outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das

atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce

dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo

profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais

Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de

triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito

28

como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento

utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da

Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas

de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem

de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a

populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado

Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como

padratildeo-ouro

De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por

diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos

Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um

setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades

encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca

ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que

integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e

direito

23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a

desnutriccedilatildeo infantil

Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de

prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual

problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias

adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA

NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)

As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem

em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e

aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo

para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto

relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para

29

implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser

influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)

Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)

compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna

encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis

Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da

crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de

companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental

materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e

fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da

famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna

de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil

Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos

incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento

sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e

crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de

matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem

abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)

Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de

abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute

et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do

seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76

matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida

materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um

fator de risco para o estado nutricional dos filhos

Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o

crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)

enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio

que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis

transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades

30

para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo

infantil

31

3 OBJETIVOS

31 Objetivo Geral

Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de

crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social

levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados

32 Objetivos Especiacuteficos

Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e

bull a sua sauacutede mental

bull a sauacutede mental da matildee

bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee

bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade

escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio

nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar

se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)

32

4 MEacuteTODOS

41 Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-

crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas

no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-

crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no

mesmo bairro do CREN

42 Local de Estudo

A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda

localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no

periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro

Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros

(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao

seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e

longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais

brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o

IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII

regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se

como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)

O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -

CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo

primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z

lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de

moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato

que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse

periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta

por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente

Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees

33

balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e

agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo

As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma

comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando

por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a

pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila

43 Participantes

431 Processo de seleccedilatildeo

Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que

residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do

grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram

convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a

pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a

avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram

convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de

desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas

para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees

eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN

432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health

Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -

2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra

Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a

participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional

de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2

assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute

Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e

34

lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS

eou creche Municipal

Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante

do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as

crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica

Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de

quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite

do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas

44 Caacutelculo amostral

Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em

246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um

erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da

amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de

transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos

controles eacute de 37 casos e 37 controles

A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e

50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo

45 Avaliaccedilatildeo

Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos

em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo

avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios

sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade

associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que

a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram

aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN

Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram

aplicados no domicilio da crianccedila

35

46 Variaacuteveis e Instrumentos

O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes

aspectos

461 Estado nutricional da crianccedila

Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este

iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia

da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para

crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de

cinco anos

Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da

estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica

inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas

elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em

sala adequada para esta finalidade

462 Sauacutede mental da crianccedila

Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and

Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e

validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de

screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes

(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de

sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para

pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto

aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas

por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente

pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da

geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de

intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo

4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de

36

comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma

relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de

respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos

verdadeiro 1 e verdadeiro 2

Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um

suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu

contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave

formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades

melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com

colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)

Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores

desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)

com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor

refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo

em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma

da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste

trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3

Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute

social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e

pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1

limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)

463 Sauacutede mental materna

Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento

recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI

WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em

estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado

principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo

custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da

sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa

pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas

que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental

37

comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste

estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis

pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986

WHO 1994)

464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna

Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido

procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS

A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes

do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado

para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser

utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em

diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)

O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave

taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu

nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)

vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do

ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10

satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de

Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10

(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas

positivas para sofrimento mental

465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco

Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de

perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade

materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu

variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos

anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o

38

companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila

viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee

Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para

identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da

Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido

para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder

de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento

de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada

a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As

classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A

41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A

17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)

47 Anaacutelise dos dados

O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo

2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram

realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences

versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds

ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel

dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede

mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de

significacircncia de 5 (plt005)

Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)

utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do

estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02

48 Aspectos eacuteticos

A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute

considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo

39

Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou

religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta

qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta

pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa

seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento

psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN

Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de

conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede

mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para

a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento

integral das crianccedilas e seus familiares

Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar

esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos

somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora

fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando

assim sua compreensatildeo

Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa

(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero

nordm10691213800005013

40

5 RESULTADOS

Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da

amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio

demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise

de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de

significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo

51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos

Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50

controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn

330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses

(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e

50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos

enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos

A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas

nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre

os dois grupos

Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas

na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a

escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em

domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025

(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)

41

Variaacuteveis Desnutridas (n=48)

Eutroacuteficas (n=50)

OR (IC=95) Valor de p

n N Idade das matildees

gt30 anos 16

333

14

467 078 (033-18)

066

le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno

Trabalha

10

385

16

615

056 (022- 14)

026

Natildeo trabalha

38 528 34 472

Escolaridade da matildee

gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002

le4 anos de estudos 29 630 17 370

Moram no domiciacutelio

le 4 pessoas

13 325 27 675 032 (014-074) 001

gt 4 pessoas

35 603 23 397

Nuacutemero de filhos le 3 filhos

24 375 40 625 025 (010-061) 000

gt 3 filhos

24 706 10 294

Classe social

E +D

30 588 21 412 230 (102-518) 004

C2+C1+B1+B2

18 383 29 617

Vive com o marido

Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046

Natildeo

12 50 12 50

Pai Bioloacutegico

Sim

30 448 37 552 17 (072-404) 028

Natildeo

18 581 13 419

Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores

demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles

(N=98) MaceioacuteAL-2014

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

42

52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil

No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida

natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a

sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta

o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para

crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de

Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram

para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo

A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees

relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta

hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados

Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em

casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)

n

Eutroacuteficos (50)

n

OR (IC=95) Valor de p

Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos

26

481

28

519

093 (042-206)

10

Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta

LimiacutetrofesCliacutenicos

37

552

30

408

224 (093-54)

008

Normal 11 355 20 645 Hiperatividade

LimiacutetrofesCliacutenicos

20

465

23

535

084 (038-186)

069 Normal 28 509 27 491

Problemas cpares

LimiacutetrofesCliacutenicos

25

521

23

479

128 (058-282)

069 Normal 23 46 27 54

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

43

Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento

Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como

limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria

foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo

Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos

dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica

dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de

conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas

53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado

A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e

controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno

demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ

materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute

avaliada

Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

Variaacuteveis Desnutridos (n=48)

n

Eutroacuteficos (n=50)

n

OR (IC=95) Valor de p

SRQ

Negativo

Positivo

15

33

341

611

29

21

659

389

304(133-696)

001

SDS

Negativo

Positivo

22

26

386

634

35

15

614

366

276 (120-632)

002

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

44

54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes

Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis

associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede

mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram

no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a

desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a

incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)

Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds

Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados

agrave desnutriccedilatildeo infantil

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p

Incapacidade

associada agrave sauacutede

mental materna (SDS)

101

100 -102

004

Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000

45

6 DISCUSSAtildeO

Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente

significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social

(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada

observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a

pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002

MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)

Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a

presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada

observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na

anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)

Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado

deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma

revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna

que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A

metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas

Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a

incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila

desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem

confrimar ou natildeo estes achados

Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da

regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede

mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a

desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o

grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna

A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem

o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na

infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa

46

da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e

problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou

associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em

concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de

associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma

modalidade de problemas de comportamento externalizantes

Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a

associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento

exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com

escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre

deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um

segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de

crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)

demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa

independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais

na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas

No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e

os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a

desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento

difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se

tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais

chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos

Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos

examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de

comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute

significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes

externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia

do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede

mental de seus filhos

Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua

influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho

seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como

47

fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego

depende da matildee e da crianccedila

Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de

matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo

das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em

consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da

matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho

Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema

mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila

Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho

semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre

problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila

Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas

de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e

42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ

foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente

significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar

associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta

regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas

que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade

Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro

(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de

Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores

iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na

sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas

natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila

alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees

importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade

relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome

Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais

infantis

48

Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que

ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee

pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a

partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras

porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel

das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo

Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os

grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor

escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os

resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O

que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo

crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental

materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e

procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados

49

7 CONCLUSOtildeES

Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede

mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a

maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento

da sauacutede mental materna

Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os

achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de

sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem

como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que

exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a

necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da

desnutriccedilatildeo crocircnica

A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia

de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna

em programas de cuidado infantil

Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental

infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de

forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de

uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos

encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer

um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes

tanto a niacutevel individual como familiar e social

50

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4 RESULTADOS 40

51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos 40

52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil 42

53Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de

incapacidade associado

43

54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes 44

5 DISCUSSAtildeO 45

6 CONCLUSOtildeES 49

REFEREcircNCIAS 50

APEcircNDICES

APEcircNDICE 1 ndash Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 59

APEcircNDICE2 - Questionaacuterio soacutecio demograacutefico e psicossocial 62

ANEXOS

ANEXOS 1 - Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) 64

ANEXO 2 - Self Report Questionnaire (SRQ) 67

ANEXO 3 - Sheehan Disability Scale (SDS) 68

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores

de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por

essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes

domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento

cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de

desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas

epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo

materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)

Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50

das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento

consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses

A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando

para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza

De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma

doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos

agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado

relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza

Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores

psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os

primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil

sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES

PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental

materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil

(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al

2008)

A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a

desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE

2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)

a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas

15

condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)

identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do

desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a

necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo

e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila

Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental

infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA

2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade

cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na

infacircncia (Chang et al 2002)

A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais

problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees

(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo

pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo

com a desnutriccedilatildeo crocircnica

16

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 Desnutriccedilatildeo infantil

Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo

caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou

qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento

bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento

estatural eou ponderal (WHO 1997)

A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a

dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)

No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da

desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute

utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)

caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de

uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute

2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)

Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda

e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a

um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na

avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada

em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO

2006)

Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou

escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir

do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta

populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de

crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em

termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da

desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o

17

escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e

entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)

Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de

seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN

2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal

(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento

geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este

denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)

211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica

dos paiacuteses em desenvolvimento

Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50

das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento

Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua

famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade

orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza

Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores

problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000

MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos

primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva

a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a

curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se

configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico

social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)

A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo

(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al

2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em

conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e

sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura

envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de

doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do

18

rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA

et al 2008)

Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de

desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo

e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi

reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade

materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo

compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de

222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade

materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas

recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32

para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)

Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e

Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em

crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas

de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia

de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da

populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo

Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas

sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)

Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados

nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)

212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil

De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico

relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos

(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza

o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma

desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de

privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave

19

falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a

nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)

A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas

relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira

et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo

infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene

alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al

(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna

estava associada a mortalidade infantil

Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados

agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em

dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos

indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a

superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E

2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda

baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada

despreparo para a maternidade ou paternidade

Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo

infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo

refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma

dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees

insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de

higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses

Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE

(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem

suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e

cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito

que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento

humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)

enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais

problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias

nacionais

20

Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman

enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da

crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas

no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias

nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila

bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos

negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres

estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999

GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)

Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro

durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida

Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave

insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios

processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar

desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as

deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)

Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia

da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A

desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e

neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento

comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF

2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de

estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises

bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)

Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de

crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui

para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-

McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos

aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou

ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-

MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)

21

22 Sauacutede mental infantil

A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo

ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica

especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis

pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)

O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas

de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente

outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees

de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e

ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em

sauacutede mental (ASSIS et al 2009)

A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge

cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em

desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a

sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN

2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos

epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira

(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a

proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais

(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)

Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais

internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de

transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes

classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes

resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes

estudados

Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a

crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com

instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de

risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos

serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)

22

Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma

visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta

eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de

acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem

adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais

eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se

deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria

crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)

Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram

correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas

autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de

vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia

meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia

221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil

Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio

nacional

Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas

(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste

brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores

fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos

psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar

Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -

Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-

se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na

escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de

22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas

urbanas e rurais ambas com 12

Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112

crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-

23

11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os

questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees

anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as

escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta

(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)

Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e

adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se

outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -

CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de

problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo

funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de

problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional

global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73

O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou

estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a

demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos

com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos

permanecem no atendimento por cerca de sete anos

Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas

entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o

SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de

problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do

municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas

em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais

frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas

de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para

sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do

SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede

mental infantil

Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de

Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores

24

associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de

4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes

fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo

suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do

companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram

considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados

prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento

222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes

Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos

chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos

externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)

Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de

humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas

satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa

depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees

Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para

fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade

desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta

e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009

DrsquoABREU2012)

Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se

a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao

mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados

pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de

externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como

socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento

delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados

Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais

comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua

importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles

25

com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e

educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento

interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)

Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre

crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e

adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos

transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das

crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade

destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome

ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo

nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia

Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete

anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas

como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas

satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de

separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do

apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas

Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam

comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os

internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo

Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um

transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais

frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de

comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento

em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos

individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma

constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente

tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN

OFFORD 2000)

Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de

estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais

Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos

26

observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno

com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em

meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e

depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo

frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da

sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a

criminalidade) e ateacute suiciacutedio

O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao

longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na

infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco

ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em

adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN

OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees

preventivas na infacircncia

Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou

hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade

escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte

impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades

psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e

exige tratamento especializado adequado

Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)

observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator

de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices

foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas

com piores iacutendices de nutriccedilatildeo

Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e

sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um

componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um

estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade

estava associada com maiores escores para problemas de comportamento

exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos

27

223 O diagnoacutestico e a cliacutenica

Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-

escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera

sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do

diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de

intervenccedilotildees a estes pacientes

Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por

questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de

caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas

ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O

diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute

prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e

habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)

Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma

concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas

vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa

internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento

da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza

tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do

diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de

accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se

destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica

eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que

devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades

Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de

outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das

atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce

dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo

profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais

Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de

triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito

28

como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento

utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da

Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas

de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem

de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a

populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado

Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como

padratildeo-ouro

De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por

diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos

Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um

setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades

encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca

ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que

integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e

direito

23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a

desnutriccedilatildeo infantil

Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de

prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual

problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias

adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA

NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)

As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem

em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e

aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo

para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto

relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para

29

implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser

influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)

Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)

compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna

encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis

Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da

crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de

companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental

materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e

fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da

famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna

de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil

Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos

incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento

sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e

crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de

matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem

abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)

Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de

abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute

et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do

seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76

matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida

materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um

fator de risco para o estado nutricional dos filhos

Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o

crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)

enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio

que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis

transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades

30

para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo

infantil

31

3 OBJETIVOS

31 Objetivo Geral

Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de

crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social

levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados

32 Objetivos Especiacuteficos

Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e

bull a sua sauacutede mental

bull a sauacutede mental da matildee

bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee

bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade

escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio

nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar

se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)

32

4 MEacuteTODOS

41 Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-

crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas

no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-

crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no

mesmo bairro do CREN

42 Local de Estudo

A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda

localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no

periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro

Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros

(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao

seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e

longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais

brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o

IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII

regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se

como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)

O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -

CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo

primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z

lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de

moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato

que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse

periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta

por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente

Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees

33

balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e

agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo

As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma

comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando

por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a

pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila

43 Participantes

431 Processo de seleccedilatildeo

Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que

residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do

grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram

convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a

pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a

avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram

convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de

desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas

para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees

eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN

432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health

Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -

2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra

Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a

participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional

de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2

assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute

Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e

34

lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS

eou creche Municipal

Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante

do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as

crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica

Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de

quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite

do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas

44 Caacutelculo amostral

Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em

246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um

erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da

amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de

transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos

controles eacute de 37 casos e 37 controles

A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e

50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo

45 Avaliaccedilatildeo

Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos

em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo

avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios

sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade

associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que

a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram

aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN

Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram

aplicados no domicilio da crianccedila

35

46 Variaacuteveis e Instrumentos

O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes

aspectos

461 Estado nutricional da crianccedila

Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este

iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia

da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para

crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de

cinco anos

Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da

estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica

inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas

elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em

sala adequada para esta finalidade

462 Sauacutede mental da crianccedila

Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and

Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e

validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de

screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes

(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de

sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para

pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto

aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas

por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente

pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da

geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de

intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo

4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de

36

comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma

relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de

respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos

verdadeiro 1 e verdadeiro 2

Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um

suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu

contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave

formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades

melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com

colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)

Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores

desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)

com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor

refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo

em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma

da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste

trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3

Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute

social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e

pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1

limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)

463 Sauacutede mental materna

Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento

recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI

WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em

estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado

principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo

custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da

sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa

pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas

que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental

37

comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste

estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis

pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986

WHO 1994)

464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna

Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido

procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS

A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes

do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado

para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser

utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em

diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)

O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave

taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu

nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)

vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do

ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10

satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de

Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10

(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas

positivas para sofrimento mental

465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco

Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de

perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade

materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu

variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos

anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o

38

companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila

viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee

Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para

identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da

Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido

para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder

de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento

de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada

a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As

classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A

41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A

17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)

47 Anaacutelise dos dados

O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo

2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram

realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences

versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds

ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel

dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede

mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de

significacircncia de 5 (plt005)

Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)

utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do

estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02

48 Aspectos eacuteticos

A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute

considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo

39

Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou

religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta

qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta

pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa

seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento

psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN

Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de

conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede

mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para

a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento

integral das crianccedilas e seus familiares

Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar

esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos

somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora

fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando

assim sua compreensatildeo

Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa

(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero

nordm10691213800005013

40

5 RESULTADOS

Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da

amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio

demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise

de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de

significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo

51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos

Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50

controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn

330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses

(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e

50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos

enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos

A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas

nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre

os dois grupos

Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas

na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a

escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em

domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025

(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)

41

Variaacuteveis Desnutridas (n=48)

Eutroacuteficas (n=50)

OR (IC=95) Valor de p

n N Idade das matildees

gt30 anos 16

333

14

467 078 (033-18)

066

le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno

Trabalha

10

385

16

615

056 (022- 14)

026

Natildeo trabalha

38 528 34 472

Escolaridade da matildee

gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002

le4 anos de estudos 29 630 17 370

Moram no domiciacutelio

le 4 pessoas

13 325 27 675 032 (014-074) 001

gt 4 pessoas

35 603 23 397

Nuacutemero de filhos le 3 filhos

24 375 40 625 025 (010-061) 000

gt 3 filhos

24 706 10 294

Classe social

E +D

30 588 21 412 230 (102-518) 004

C2+C1+B1+B2

18 383 29 617

Vive com o marido

Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046

Natildeo

12 50 12 50

Pai Bioloacutegico

Sim

30 448 37 552 17 (072-404) 028

Natildeo

18 581 13 419

Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores

demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles

(N=98) MaceioacuteAL-2014

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

42

52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil

No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida

natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a

sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta

o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para

crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de

Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram

para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo

A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees

relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta

hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados

Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em

casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)

n

Eutroacuteficos (50)

n

OR (IC=95) Valor de p

Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos

26

481

28

519

093 (042-206)

10

Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta

LimiacutetrofesCliacutenicos

37

552

30

408

224 (093-54)

008

Normal 11 355 20 645 Hiperatividade

LimiacutetrofesCliacutenicos

20

465

23

535

084 (038-186)

069 Normal 28 509 27 491

Problemas cpares

LimiacutetrofesCliacutenicos

25

521

23

479

128 (058-282)

069 Normal 23 46 27 54

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

43

Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento

Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como

limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria

foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo

Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos

dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica

dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de

conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas

53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado

A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e

controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno

demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ

materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute

avaliada

Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

Variaacuteveis Desnutridos (n=48)

n

Eutroacuteficos (n=50)

n

OR (IC=95) Valor de p

SRQ

Negativo

Positivo

15

33

341

611

29

21

659

389

304(133-696)

001

SDS

Negativo

Positivo

22

26

386

634

35

15

614

366

276 (120-632)

002

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

44

54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes

Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis

associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede

mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram

no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a

desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a

incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)

Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds

Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados

agrave desnutriccedilatildeo infantil

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p

Incapacidade

associada agrave sauacutede

mental materna (SDS)

101

100 -102

004

Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000

45

6 DISCUSSAtildeO

Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente

significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social

(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada

observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a

pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002

MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)

Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a

presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada

observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na

anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)

Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado

deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma

revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna

que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A

metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas

Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a

incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila

desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem

confrimar ou natildeo estes achados

Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da

regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede

mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a

desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o

grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna

A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem

o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na

infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa

46

da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e

problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou

associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em

concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de

associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma

modalidade de problemas de comportamento externalizantes

Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a

associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento

exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com

escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre

deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um

segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de

crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)

demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa

independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais

na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas

No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e

os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a

desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento

difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se

tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais

chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos

Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos

examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de

comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute

significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes

externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia

do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede

mental de seus filhos

Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua

influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho

seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como

47

fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego

depende da matildee e da crianccedila

Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de

matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo

das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em

consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da

matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho

Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema

mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila

Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho

semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre

problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila

Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas

de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e

42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ

foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente

significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar

associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta

regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas

que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade

Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro

(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de

Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores

iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na

sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas

natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila

alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees

importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade

relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome

Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais

infantis

48

Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que

ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee

pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a

partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras

porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel

das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo

Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os

grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor

escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os

resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O

que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo

crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental

materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e

procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados

49

7 CONCLUSOtildeES

Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede

mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a

maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento

da sauacutede mental materna

Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os

achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de

sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem

como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que

exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a

necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da

desnutriccedilatildeo crocircnica

A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia

de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna

em programas de cuidado infantil

Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental

infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de

forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de

uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos

encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer

um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes

tanto a niacutevel individual como familiar e social

50

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14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores

de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por

essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes

domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento

cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de

desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas

epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo

materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)

Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50

das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento

consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses

A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando

para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza

De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma

doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos

agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado

relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza

Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores

psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os

primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil

sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES

PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental

materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil

(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al

2008)

A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a

desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE

2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)

a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas

15

condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)

identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do

desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a

necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo

e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila

Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental

infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA

2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade

cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na

infacircncia (Chang et al 2002)

A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais

problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees

(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo

pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo

com a desnutriccedilatildeo crocircnica

16

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 Desnutriccedilatildeo infantil

Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo

caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou

qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento

bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento

estatural eou ponderal (WHO 1997)

A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a

dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)

No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da

desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute

utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)

caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de

uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute

2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)

Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda

e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a

um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na

avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada

em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO

2006)

Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou

escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir

do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta

populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de

crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em

termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da

desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o

17

escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e

entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)

Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de

seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN

2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal

(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento

geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este

denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)

211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica

dos paiacuteses em desenvolvimento

Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50

das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento

Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua

famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade

orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza

Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores

problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000

MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos

primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva

a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a

curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se

configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico

social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)

A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo

(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al

2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em

conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e

sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura

envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de

doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do

18

rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA

et al 2008)

Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de

desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo

e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi

reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade

materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo

compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de

222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade

materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas

recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32

para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)

Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e

Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em

crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas

de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia

de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da

populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo

Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas

sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)

Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados

nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)

212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil

De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico

relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos

(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza

o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma

desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de

privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave

19

falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a

nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)

A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas

relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira

et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo

infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene

alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al

(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna

estava associada a mortalidade infantil

Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados

agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em

dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos

indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a

superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E

2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda

baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada

despreparo para a maternidade ou paternidade

Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo

infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo

refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma

dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees

insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de

higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses

Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE

(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem

suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e

cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito

que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento

humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)

enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais

problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias

nacionais

20

Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman

enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da

crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas

no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias

nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila

bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos

negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres

estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999

GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)

Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro

durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida

Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave

insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios

processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar

desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as

deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)

Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia

da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A

desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e

neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento

comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF

2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de

estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises

bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)

Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de

crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui

para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-

McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos

aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou

ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-

MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)

21

22 Sauacutede mental infantil

A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo

ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica

especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis

pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)

O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas

de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente

outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees

de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e

ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em

sauacutede mental (ASSIS et al 2009)

A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge

cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em

desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a

sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN

2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos

epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira

(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a

proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais

(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)

Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais

internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de

transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes

classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes

resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes

estudados

Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a

crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com

instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de

risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos

serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)

22

Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma

visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta

eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de

acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem

adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais

eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se

deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria

crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)

Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram

correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas

autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de

vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia

meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia

221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil

Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio

nacional

Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas

(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste

brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores

fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos

psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar

Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -

Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-

se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na

escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de

22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas

urbanas e rurais ambas com 12

Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112

crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-

23

11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os

questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees

anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as

escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta

(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)

Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e

adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se

outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -

CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de

problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo

funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de

problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional

global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73

O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou

estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a

demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos

com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos

permanecem no atendimento por cerca de sete anos

Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas

entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o

SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de

problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do

municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas

em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais

frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas

de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para

sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do

SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede

mental infantil

Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de

Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores

24

associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de

4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes

fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo

suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do

companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram

considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados

prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento

222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes

Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos

chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos

externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)

Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de

humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas

satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa

depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees

Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para

fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade

desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta

e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009

DrsquoABREU2012)

Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se

a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao

mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados

pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de

externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como

socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento

delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados

Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais

comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua

importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles

25

com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e

educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento

interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)

Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre

crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e

adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos

transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das

crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade

destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome

ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo

nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia

Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete

anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas

como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas

satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de

separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do

apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas

Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam

comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os

internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo

Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um

transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais

frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de

comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento

em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos

individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma

constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente

tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN

OFFORD 2000)

Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de

estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais

Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos

26

observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno

com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em

meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e

depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo

frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da

sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a

criminalidade) e ateacute suiciacutedio

O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao

longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na

infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco

ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em

adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN

OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees

preventivas na infacircncia

Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou

hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade

escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte

impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades

psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e

exige tratamento especializado adequado

Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)

observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator

de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices

foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas

com piores iacutendices de nutriccedilatildeo

Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e

sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um

componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um

estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade

estava associada com maiores escores para problemas de comportamento

exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos

27

223 O diagnoacutestico e a cliacutenica

Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-

escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera

sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do

diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de

intervenccedilotildees a estes pacientes

Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por

questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de

caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas

ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O

diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute

prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e

habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)

Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma

concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas

vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa

internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento

da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza

tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do

diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de

accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se

destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica

eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que

devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades

Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de

outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das

atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce

dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo

profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais

Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de

triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito

28

como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento

utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da

Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas

de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem

de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a

populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado

Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como

padratildeo-ouro

De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por

diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos

Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um

setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades

encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca

ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que

integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e

direito

23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a

desnutriccedilatildeo infantil

Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de

prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual

problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias

adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA

NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)

As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem

em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e

aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo

para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto

relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para

29

implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser

influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)

Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)

compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna

encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis

Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da

crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de

companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental

materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e

fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da

famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna

de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil

Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos

incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento

sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e

crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de

matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem

abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)

Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de

abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute

et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do

seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76

matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida

materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um

fator de risco para o estado nutricional dos filhos

Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o

crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)

enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio

que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis

transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades

30

para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo

infantil

31

3 OBJETIVOS

31 Objetivo Geral

Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de

crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social

levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados

32 Objetivos Especiacuteficos

Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e

bull a sua sauacutede mental

bull a sauacutede mental da matildee

bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee

bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade

escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio

nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar

se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)

32

4 MEacuteTODOS

41 Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-

crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas

no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-

crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no

mesmo bairro do CREN

42 Local de Estudo

A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda

localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no

periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro

Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros

(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao

seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e

longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais

brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o

IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII

regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se

como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)

O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -

CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo

primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z

lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de

moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato

que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse

periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta

por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente

Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees

33

balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e

agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo

As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma

comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando

por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a

pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila

43 Participantes

431 Processo de seleccedilatildeo

Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que

residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do

grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram

convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a

pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a

avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram

convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de

desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas

para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees

eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN

432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health

Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -

2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra

Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a

participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional

de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2

assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute

Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e

34

lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS

eou creche Municipal

Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante

do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as

crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica

Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de

quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite

do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas

44 Caacutelculo amostral

Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em

246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um

erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da

amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de

transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos

controles eacute de 37 casos e 37 controles

A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e

50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo

45 Avaliaccedilatildeo

Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos

em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo

avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios

sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade

associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que

a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram

aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN

Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram

aplicados no domicilio da crianccedila

35

46 Variaacuteveis e Instrumentos

O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes

aspectos

461 Estado nutricional da crianccedila

Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este

iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia

da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para

crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de

cinco anos

Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da

estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica

inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas

elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em

sala adequada para esta finalidade

462 Sauacutede mental da crianccedila

Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and

Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e

validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de

screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes

(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de

sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para

pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto

aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas

por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente

pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da

geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de

intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo

4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de

36

comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma

relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de

respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos

verdadeiro 1 e verdadeiro 2

Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um

suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu

contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave

formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades

melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com

colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)

Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores

desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)

com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor

refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo

em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma

da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste

trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3

Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute

social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e

pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1

limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)

463 Sauacutede mental materna

Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento

recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI

WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em

estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado

principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo

custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da

sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa

pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas

que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental

37

comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste

estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis

pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986

WHO 1994)

464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna

Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido

procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS

A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes

do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado

para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser

utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em

diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)

O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave

taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu

nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)

vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do

ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10

satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de

Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10

(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas

positivas para sofrimento mental

465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco

Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de

perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade

materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu

variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos

anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o

38

companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila

viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee

Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para

identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da

Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido

para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder

de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento

de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada

a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As

classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A

41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A

17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)

47 Anaacutelise dos dados

O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo

2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram

realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences

versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds

ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel

dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede

mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de

significacircncia de 5 (plt005)

Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)

utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do

estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02

48 Aspectos eacuteticos

A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute

considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo

39

Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou

religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta

qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta

pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa

seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento

psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN

Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de

conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede

mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para

a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento

integral das crianccedilas e seus familiares

Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar

esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos

somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora

fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando

assim sua compreensatildeo

Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa

(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero

nordm10691213800005013

40

5 RESULTADOS

Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da

amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio

demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise

de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de

significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo

51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos

Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50

controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn

330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses

(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e

50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos

enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos

A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas

nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre

os dois grupos

Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas

na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a

escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em

domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025

(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)

41

Variaacuteveis Desnutridas (n=48)

Eutroacuteficas (n=50)

OR (IC=95) Valor de p

n N Idade das matildees

gt30 anos 16

333

14

467 078 (033-18)

066

le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno

Trabalha

10

385

16

615

056 (022- 14)

026

Natildeo trabalha

38 528 34 472

Escolaridade da matildee

gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002

le4 anos de estudos 29 630 17 370

Moram no domiciacutelio

le 4 pessoas

13 325 27 675 032 (014-074) 001

gt 4 pessoas

35 603 23 397

Nuacutemero de filhos le 3 filhos

24 375 40 625 025 (010-061) 000

gt 3 filhos

24 706 10 294

Classe social

E +D

30 588 21 412 230 (102-518) 004

C2+C1+B1+B2

18 383 29 617

Vive com o marido

Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046

Natildeo

12 50 12 50

Pai Bioloacutegico

Sim

30 448 37 552 17 (072-404) 028

Natildeo

18 581 13 419

Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores

demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles

(N=98) MaceioacuteAL-2014

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

42

52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil

No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida

natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a

sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta

o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para

crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de

Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram

para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo

A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees

relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta

hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados

Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em

casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)

n

Eutroacuteficos (50)

n

OR (IC=95) Valor de p

Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos

26

481

28

519

093 (042-206)

10

Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta

LimiacutetrofesCliacutenicos

37

552

30

408

224 (093-54)

008

Normal 11 355 20 645 Hiperatividade

LimiacutetrofesCliacutenicos

20

465

23

535

084 (038-186)

069 Normal 28 509 27 491

Problemas cpares

LimiacutetrofesCliacutenicos

25

521

23

479

128 (058-282)

069 Normal 23 46 27 54

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

43

Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento

Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como

limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria

foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo

Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos

dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica

dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de

conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas

53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado

A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e

controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno

demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ

materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute

avaliada

Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

Variaacuteveis Desnutridos (n=48)

n

Eutroacuteficos (n=50)

n

OR (IC=95) Valor de p

SRQ

Negativo

Positivo

15

33

341

611

29

21

659

389

304(133-696)

001

SDS

Negativo

Positivo

22

26

386

634

35

15

614

366

276 (120-632)

002

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

44

54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes

Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis

associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede

mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram

no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a

desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a

incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)

Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds

Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados

agrave desnutriccedilatildeo infantil

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p

Incapacidade

associada agrave sauacutede

mental materna (SDS)

101

100 -102

004

Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000

45

6 DISCUSSAtildeO

Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente

significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social

(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada

observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a

pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002

MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)

Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a

presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada

observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na

anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)

Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado

deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma

revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna

que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A

metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas

Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a

incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila

desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem

confrimar ou natildeo estes achados

Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da

regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede

mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a

desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o

grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna

A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem

o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na

infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa

46

da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e

problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou

associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em

concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de

associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma

modalidade de problemas de comportamento externalizantes

Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a

associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento

exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com

escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre

deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um

segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de

crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)

demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa

independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais

na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas

No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e

os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a

desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento

difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se

tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais

chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos

Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos

examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de

comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute

significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes

externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia

do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede

mental de seus filhos

Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua

influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho

seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como

47

fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego

depende da matildee e da crianccedila

Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de

matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo

das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em

consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da

matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho

Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema

mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila

Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho

semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre

problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila

Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas

de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e

42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ

foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente

significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar

associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta

regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas

que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade

Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro

(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de

Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores

iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na

sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas

natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila

alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees

importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade

relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome

Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais

infantis

48

Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que

ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee

pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a

partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras

porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel

das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo

Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os

grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor

escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os

resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O

que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo

crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental

materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e

procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados

49

7 CONCLUSOtildeES

Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede

mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a

maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento

da sauacutede mental materna

Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os

achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de

sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem

como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que

exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a

necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da

desnutriccedilatildeo crocircnica

A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia

de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna

em programas de cuidado infantil

Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental

infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de

forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de

uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos

encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer

um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes

tanto a niacutevel individual como familiar e social

50

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identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do

desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a

necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo

e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila

Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental

infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA

2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade

cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na

infacircncia (Chang et al 2002)

A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais

problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees

(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo

pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo

com a desnutriccedilatildeo crocircnica

16

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 Desnutriccedilatildeo infantil

Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo

caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou

qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento

bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento

estatural eou ponderal (WHO 1997)

A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a

dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)

No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da

desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute

utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)

caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de

uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute

2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)

Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda

e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a

um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na

avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada

em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO

2006)

Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou

escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir

do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta

populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de

crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em

termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da

desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o

17

escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e

entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)

Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de

seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN

2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal

(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento

geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este

denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)

211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica

dos paiacuteses em desenvolvimento

Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50

das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento

Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua

famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade

orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza

Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores

problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000

MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos

primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva

a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a

curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se

configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico

social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)

A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo

(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al

2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em

conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e

sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura

envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de

doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do

18

rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA

et al 2008)

Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de

desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo

e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi

reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade

materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo

compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de

222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade

materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas

recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32

para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)

Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e

Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em

crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas

de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia

de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da

populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo

Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas

sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)

Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados

nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)

212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil

De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico

relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos

(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza

o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma

desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de

privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave

19

falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a

nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)

A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas

relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira

et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo

infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene

alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al

(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna

estava associada a mortalidade infantil

Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados

agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em

dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos

indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a

superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E

2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda

baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada

despreparo para a maternidade ou paternidade

Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo

infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo

refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma

dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees

insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de

higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses

Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE

(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem

suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e

cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito

que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento

humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)

enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais

problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias

nacionais

20

Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman

enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da

crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas

no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias

nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila

bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos

negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres

estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999

GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)

Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro

durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida

Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave

insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios

processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar

desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as

deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)

Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia

da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A

desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e

neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento

comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF

2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de

estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises

bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)

Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de

crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui

para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-

McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos

aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou

ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-

MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)

21

22 Sauacutede mental infantil

A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo

ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica

especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis

pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)

O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas

de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente

outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees

de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e

ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em

sauacutede mental (ASSIS et al 2009)

A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge

cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em

desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a

sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN

2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos

epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira

(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a

proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais

(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)

Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais

internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de

transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes

classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes

resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes

estudados

Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a

crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com

instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de

risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos

serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)

22

Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma

visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta

eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de

acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem

adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais

eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se

deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria

crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)

Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram

correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas

autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de

vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia

meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia

221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil

Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio

nacional

Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas

(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste

brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores

fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos

psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar

Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -

Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-

se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na

escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de

22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas

urbanas e rurais ambas com 12

Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112

crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-

23

11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os

questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees

anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as

escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta

(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)

Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e

adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se

outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -

CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de

problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo

funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de

problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional

global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73

O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou

estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a

demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos

com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos

permanecem no atendimento por cerca de sete anos

Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas

entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o

SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de

problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do

municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas

em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais

frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas

de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para

sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do

SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede

mental infantil

Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de

Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores

24

associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de

4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes

fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo

suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do

companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram

considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados

prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento

222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes

Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos

chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos

externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)

Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de

humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas

satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa

depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees

Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para

fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade

desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta

e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009

DrsquoABREU2012)

Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se

a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao

mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados

pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de

externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como

socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento

delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados

Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais

comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua

importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles

25

com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e

educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento

interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)

Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre

crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e

adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos

transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das

crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade

destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome

ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo

nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia

Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete

anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas

como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas

satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de

separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do

apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas

Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam

comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os

internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo

Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um

transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais

frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de

comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento

em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos

individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma

constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente

tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN

OFFORD 2000)

Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de

estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais

Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos

26

observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno

com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em

meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e

depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo

frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da

sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a

criminalidade) e ateacute suiciacutedio

O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao

longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na

infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco

ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em

adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN

OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees

preventivas na infacircncia

Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou

hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade

escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte

impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades

psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e

exige tratamento especializado adequado

Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)

observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator

de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices

foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas

com piores iacutendices de nutriccedilatildeo

Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e

sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um

componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um

estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade

estava associada com maiores escores para problemas de comportamento

exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos

27

223 O diagnoacutestico e a cliacutenica

Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-

escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera

sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do

diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de

intervenccedilotildees a estes pacientes

Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por

questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de

caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas

ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O

diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute

prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e

habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)

Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma

concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas

vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa

internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento

da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza

tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do

diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de

accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se

destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica

eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que

devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades

Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de

outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das

atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce

dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo

profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais

Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de

triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito

28

como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento

utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da

Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas

de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem

de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a

populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado

Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como

padratildeo-ouro

De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por

diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos

Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um

setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades

encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca

ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que

integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e

direito

23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a

desnutriccedilatildeo infantil

Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de

prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual

problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias

adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA

NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)

As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem

em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e

aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo

para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto

relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para

29

implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser

influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)

Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)

compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna

encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis

Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da

crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de

companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental

materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e

fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da

famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna

de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil

Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos

incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento

sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e

crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de

matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem

abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)

Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de

abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute

et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do

seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76

matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida

materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um

fator de risco para o estado nutricional dos filhos

Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o

crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)

enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio

que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis

transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades

30

para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo

infantil

31

3 OBJETIVOS

31 Objetivo Geral

Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de

crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social

levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados

32 Objetivos Especiacuteficos

Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e

bull a sua sauacutede mental

bull a sauacutede mental da matildee

bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee

bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade

escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio

nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar

se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)

32

4 MEacuteTODOS

41 Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-

crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas

no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-

crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no

mesmo bairro do CREN

42 Local de Estudo

A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda

localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no

periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro

Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros

(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao

seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e

longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais

brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o

IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII

regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se

como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)

O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -

CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo

primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z

lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de

moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato

que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse

periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta

por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente

Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees

33

balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e

agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo

As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma

comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando

por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a

pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila

43 Participantes

431 Processo de seleccedilatildeo

Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que

residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do

grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram

convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a

pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a

avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram

convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de

desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas

para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees

eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN

432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health

Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -

2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra

Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a

participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional

de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2

assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute

Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e

34

lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS

eou creche Municipal

Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante

do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as

crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica

Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de

quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite

do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas

44 Caacutelculo amostral

Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em

246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um

erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da

amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de

transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos

controles eacute de 37 casos e 37 controles

A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e

50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo

45 Avaliaccedilatildeo

Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos

em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo

avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios

sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade

associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que

a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram

aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN

Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram

aplicados no domicilio da crianccedila

35

46 Variaacuteveis e Instrumentos

O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes

aspectos

461 Estado nutricional da crianccedila

Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este

iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia

da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para

crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de

cinco anos

Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da

estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica

inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas

elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em

sala adequada para esta finalidade

462 Sauacutede mental da crianccedila

Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and

Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e

validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de

screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes

(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de

sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para

pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto

aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas

por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente

pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da

geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de

intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo

4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de

36

comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma

relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de

respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos

verdadeiro 1 e verdadeiro 2

Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um

suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu

contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave

formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades

melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com

colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)

Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores

desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)

com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor

refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo

em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma

da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste

trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3

Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute

social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e

pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1

limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)

463 Sauacutede mental materna

Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento

recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI

WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em

estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado

principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo

custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da

sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa

pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas

que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental

37

comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste

estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis

pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986

WHO 1994)

464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna

Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido

procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS

A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes

do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado

para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser

utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em

diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)

O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave

taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu

nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)

vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do

ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10

satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de

Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10

(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas

positivas para sofrimento mental

465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco

Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de

perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade

materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu

variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos

anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o

38

companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila

viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee

Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para

identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da

Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido

para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder

de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento

de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada

a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As

classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A

41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A

17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)

47 Anaacutelise dos dados

O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo

2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram

realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences

versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds

ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel

dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede

mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de

significacircncia de 5 (plt005)

Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)

utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do

estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02

48 Aspectos eacuteticos

A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute

considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo

39

Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou

religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta

qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta

pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa

seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento

psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN

Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de

conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede

mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para

a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento

integral das crianccedilas e seus familiares

Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar

esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos

somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora

fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando

assim sua compreensatildeo

Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa

(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero

nordm10691213800005013

40

5 RESULTADOS

Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da

amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio

demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise

de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de

significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo

51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos

Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50

controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn

330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses

(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e

50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos

enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos

A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas

nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre

os dois grupos

Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas

na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a

escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em

domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025

(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)

41

Variaacuteveis Desnutridas (n=48)

Eutroacuteficas (n=50)

OR (IC=95) Valor de p

n N Idade das matildees

gt30 anos 16

333

14

467 078 (033-18)

066

le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno

Trabalha

10

385

16

615

056 (022- 14)

026

Natildeo trabalha

38 528 34 472

Escolaridade da matildee

gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002

le4 anos de estudos 29 630 17 370

Moram no domiciacutelio

le 4 pessoas

13 325 27 675 032 (014-074) 001

gt 4 pessoas

35 603 23 397

Nuacutemero de filhos le 3 filhos

24 375 40 625 025 (010-061) 000

gt 3 filhos

24 706 10 294

Classe social

E +D

30 588 21 412 230 (102-518) 004

C2+C1+B1+B2

18 383 29 617

Vive com o marido

Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046

Natildeo

12 50 12 50

Pai Bioloacutegico

Sim

30 448 37 552 17 (072-404) 028

Natildeo

18 581 13 419

Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores

demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles

(N=98) MaceioacuteAL-2014

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

42

52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil

No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida

natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a

sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta

o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para

crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de

Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram

para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo

A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees

relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta

hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados

Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em

casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)

n

Eutroacuteficos (50)

n

OR (IC=95) Valor de p

Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos

26

481

28

519

093 (042-206)

10

Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta

LimiacutetrofesCliacutenicos

37

552

30

408

224 (093-54)

008

Normal 11 355 20 645 Hiperatividade

LimiacutetrofesCliacutenicos

20

465

23

535

084 (038-186)

069 Normal 28 509 27 491

Problemas cpares

LimiacutetrofesCliacutenicos

25

521

23

479

128 (058-282)

069 Normal 23 46 27 54

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

43

Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento

Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como

limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria

foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo

Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos

dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica

dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de

conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas

53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado

A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e

controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno

demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ

materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute

avaliada

Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

Variaacuteveis Desnutridos (n=48)

n

Eutroacuteficos (n=50)

n

OR (IC=95) Valor de p

SRQ

Negativo

Positivo

15

33

341

611

29

21

659

389

304(133-696)

001

SDS

Negativo

Positivo

22

26

386

634

35

15

614

366

276 (120-632)

002

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

44

54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes

Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis

associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede

mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram

no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a

desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a

incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)

Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds

Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados

agrave desnutriccedilatildeo infantil

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p

Incapacidade

associada agrave sauacutede

mental materna (SDS)

101

100 -102

004

Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000

45

6 DISCUSSAtildeO

Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente

significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social

(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada

observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a

pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002

MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)

Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a

presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada

observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na

anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)

Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado

deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma

revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna

que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A

metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas

Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a

incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila

desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem

confrimar ou natildeo estes achados

Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da

regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede

mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a

desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o

grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna

A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem

o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na

infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa

46

da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e

problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou

associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em

concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de

associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma

modalidade de problemas de comportamento externalizantes

Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a

associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento

exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com

escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre

deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um

segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de

crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)

demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa

independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais

na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas

No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e

os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a

desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento

difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se

tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais

chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos

Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos

examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de

comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute

significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes

externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia

do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede

mental de seus filhos

Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua

influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho

seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como

47

fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego

depende da matildee e da crianccedila

Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de

matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo

das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em

consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da

matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho

Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema

mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila

Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho

semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre

problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila

Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas

de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e

42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ

foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente

significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar

associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta

regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas

que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade

Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro

(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de

Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores

iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na

sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas

natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila

alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees

importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade

relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome

Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais

infantis

48

Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que

ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee

pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a

partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras

porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel

das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo

Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os

grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor

escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os

resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O

que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo

crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental

materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e

procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados

49

7 CONCLUSOtildeES

Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede

mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a

maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento

da sauacutede mental materna

Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os

achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de

sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem

como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que

exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a

necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da

desnutriccedilatildeo crocircnica

A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia

de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna

em programas de cuidado infantil

Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental

infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de

forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de

uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos

encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer

um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes

tanto a niacutevel individual como familiar e social

50

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16

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

21 Desnutriccedilatildeo infantil

Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo

caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou

qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento

bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento

estatural eou ponderal (WHO 1997)

A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a

dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)

No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da

desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute

utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)

caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de

uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute

2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)

Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda

e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a

um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na

avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada

em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO

2006)

Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou

escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir

do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta

populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de

crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em

termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da

desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o

17

escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e

entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)

Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de

seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN

2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal

(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento

geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este

denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)

211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica

dos paiacuteses em desenvolvimento

Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50

das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento

Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua

famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade

orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza

Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores

problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000

MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos

primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva

a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a

curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se

configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico

social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)

A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo

(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al

2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em

conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e

sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura

envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de

doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do

18

rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA

et al 2008)

Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de

desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo

e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi

reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade

materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo

compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de

222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade

materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas

recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32

para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)

Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e

Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em

crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas

de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia

de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da

populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo

Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas

sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)

Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados

nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)

212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil

De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico

relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos

(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza

o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma

desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de

privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave

19

falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a

nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)

A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas

relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira

et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo

infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene

alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al

(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna

estava associada a mortalidade infantil

Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados

agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em

dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos

indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a

superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E

2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda

baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada

despreparo para a maternidade ou paternidade

Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo

infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo

refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma

dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees

insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de

higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses

Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE

(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem

suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e

cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito

que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento

humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)

enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais

problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias

nacionais

20

Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman

enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da

crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas

no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias

nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila

bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos

negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres

estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999

GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)

Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro

durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida

Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave

insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios

processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar

desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as

deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)

Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia

da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A

desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e

neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento

comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF

2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de

estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises

bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)

Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de

crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui

para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-

McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos

aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou

ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-

MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)

21

22 Sauacutede mental infantil

A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo

ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica

especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis

pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)

O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas

de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente

outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees

de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e

ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em

sauacutede mental (ASSIS et al 2009)

A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge

cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em

desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a

sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN

2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos

epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira

(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a

proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais

(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)

Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais

internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de

transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes

classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes

resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes

estudados

Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a

crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com

instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de

risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos

serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)

22

Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma

visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta

eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de

acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem

adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais

eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se

deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria

crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)

Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram

correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas

autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de

vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia

meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia

221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil

Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio

nacional

Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas

(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste

brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores

fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos

psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar

Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -

Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-

se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na

escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de

22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas

urbanas e rurais ambas com 12

Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112

crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-

23

11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os

questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees

anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as

escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta

(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)

Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e

adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se

outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -

CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de

problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo

funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de

problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional

global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73

O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou

estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a

demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos

com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos

permanecem no atendimento por cerca de sete anos

Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas

entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o

SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de

problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do

municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas

em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais

frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas

de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para

sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do

SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede

mental infantil

Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de

Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores

24

associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de

4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes

fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo

suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do

companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram

considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados

prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento

222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes

Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos

chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos

externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)

Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de

humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas

satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa

depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees

Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para

fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade

desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta

e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009

DrsquoABREU2012)

Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se

a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao

mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados

pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de

externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como

socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento

delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados

Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais

comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua

importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles

25

com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e

educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento

interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)

Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre

crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e

adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos

transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das

crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade

destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome

ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo

nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia

Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete

anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas

como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas

satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de

separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do

apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas

Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam

comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os

internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo

Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um

transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais

frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de

comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento

em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos

individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma

constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente

tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN

OFFORD 2000)

Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de

estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais

Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos

26

observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno

com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em

meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e

depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo

frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da

sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a

criminalidade) e ateacute suiciacutedio

O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao

longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na

infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco

ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em

adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN

OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees

preventivas na infacircncia

Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou

hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade

escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte

impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades

psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e

exige tratamento especializado adequado

Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)

observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator

de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices

foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas

com piores iacutendices de nutriccedilatildeo

Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e

sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um

componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um

estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade

estava associada com maiores escores para problemas de comportamento

exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos

27

223 O diagnoacutestico e a cliacutenica

Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-

escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera

sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do

diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de

intervenccedilotildees a estes pacientes

Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por

questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de

caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas

ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O

diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute

prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e

habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)

Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma

concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas

vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa

internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento

da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza

tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do

diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de

accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se

destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica

eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que

devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades

Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de

outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das

atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce

dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo

profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais

Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de

triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito

28

como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento

utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da

Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas

de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem

de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a

populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado

Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como

padratildeo-ouro

De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por

diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos

Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um

setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades

encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca

ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que

integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e

direito

23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a

desnutriccedilatildeo infantil

Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de

prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual

problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias

adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA

NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)

As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem

em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e

aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo

para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto

relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para

29

implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser

influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)

Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)

compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna

encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis

Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da

crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de

companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental

materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e

fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da

famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna

de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil

Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos

incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento

sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e

crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de

matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem

abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)

Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de

abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute

et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do

seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76

matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida

materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um

fator de risco para o estado nutricional dos filhos

Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o

crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)

enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio

que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis

transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades

30

para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo

infantil

31

3 OBJETIVOS

31 Objetivo Geral

Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de

crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social

levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados

32 Objetivos Especiacuteficos

Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e

bull a sua sauacutede mental

bull a sauacutede mental da matildee

bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee

bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade

escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio

nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar

se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)

32

4 MEacuteTODOS

41 Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-

crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas

no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-

crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no

mesmo bairro do CREN

42 Local de Estudo

A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda

localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no

periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro

Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros

(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao

seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e

longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais

brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o

IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII

regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se

como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)

O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -

CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo

primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z

lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de

moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato

que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse

periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta

por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente

Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees

33

balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e

agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo

As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma

comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando

por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a

pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila

43 Participantes

431 Processo de seleccedilatildeo

Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que

residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do

grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram

convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a

pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a

avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram

convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de

desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas

para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees

eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN

432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health

Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -

2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra

Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a

participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional

de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2

assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute

Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e

34

lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS

eou creche Municipal

Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante

do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as

crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica

Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de

quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite

do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas

44 Caacutelculo amostral

Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em

246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um

erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da

amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de

transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos

controles eacute de 37 casos e 37 controles

A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e

50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo

45 Avaliaccedilatildeo

Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos

em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo

avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios

sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade

associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que

a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram

aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN

Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram

aplicados no domicilio da crianccedila

35

46 Variaacuteveis e Instrumentos

O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes

aspectos

461 Estado nutricional da crianccedila

Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este

iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia

da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para

crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de

cinco anos

Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da

estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica

inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas

elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em

sala adequada para esta finalidade

462 Sauacutede mental da crianccedila

Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and

Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e

validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de

screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes

(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de

sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para

pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto

aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas

por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente

pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da

geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de

intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo

4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de

36

comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma

relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de

respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos

verdadeiro 1 e verdadeiro 2

Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um

suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu

contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave

formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades

melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com

colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)

Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores

desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)

com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor

refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo

em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma

da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste

trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3

Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute

social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e

pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1

limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)

463 Sauacutede mental materna

Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento

recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI

WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em

estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado

principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo

custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da

sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa

pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas

que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental

37

comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste

estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis

pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986

WHO 1994)

464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna

Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido

procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS

A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes

do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado

para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser

utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em

diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)

O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave

taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu

nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)

vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do

ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10

satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de

Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10

(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas

positivas para sofrimento mental

465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco

Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de

perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade

materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu

variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos

anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o

38

companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila

viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee

Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para

identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da

Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido

para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder

de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento

de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada

a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As

classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A

41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A

17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)

47 Anaacutelise dos dados

O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo

2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram

realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences

versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds

ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel

dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede

mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de

significacircncia de 5 (plt005)

Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)

utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do

estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02

48 Aspectos eacuteticos

A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute

considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo

39

Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou

religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta

qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta

pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa

seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento

psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN

Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de

conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede

mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para

a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento

integral das crianccedilas e seus familiares

Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar

esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos

somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora

fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando

assim sua compreensatildeo

Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa

(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero

nordm10691213800005013

40

5 RESULTADOS

Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da

amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio

demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise

de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de

significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo

51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos

Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50

controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn

330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses

(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e

50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos

enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos

A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas

nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre

os dois grupos

Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas

na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a

escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em

domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025

(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)

41

Variaacuteveis Desnutridas (n=48)

Eutroacuteficas (n=50)

OR (IC=95) Valor de p

n N Idade das matildees

gt30 anos 16

333

14

467 078 (033-18)

066

le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno

Trabalha

10

385

16

615

056 (022- 14)

026

Natildeo trabalha

38 528 34 472

Escolaridade da matildee

gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002

le4 anos de estudos 29 630 17 370

Moram no domiciacutelio

le 4 pessoas

13 325 27 675 032 (014-074) 001

gt 4 pessoas

35 603 23 397

Nuacutemero de filhos le 3 filhos

24 375 40 625 025 (010-061) 000

gt 3 filhos

24 706 10 294

Classe social

E +D

30 588 21 412 230 (102-518) 004

C2+C1+B1+B2

18 383 29 617

Vive com o marido

Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046

Natildeo

12 50 12 50

Pai Bioloacutegico

Sim

30 448 37 552 17 (072-404) 028

Natildeo

18 581 13 419

Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores

demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles

(N=98) MaceioacuteAL-2014

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

42

52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil

No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida

natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a

sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta

o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para

crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de

Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram

para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo

A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees

relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta

hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados

Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em

casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)

n

Eutroacuteficos (50)

n

OR (IC=95) Valor de p

Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos

26

481

28

519

093 (042-206)

10

Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta

LimiacutetrofesCliacutenicos

37

552

30

408

224 (093-54)

008

Normal 11 355 20 645 Hiperatividade

LimiacutetrofesCliacutenicos

20

465

23

535

084 (038-186)

069 Normal 28 509 27 491

Problemas cpares

LimiacutetrofesCliacutenicos

25

521

23

479

128 (058-282)

069 Normal 23 46 27 54

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

43

Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento

Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como

limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria

foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo

Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos

dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica

dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de

conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas

53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado

A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e

controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno

demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ

materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute

avaliada

Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

Variaacuteveis Desnutridos (n=48)

n

Eutroacuteficos (n=50)

n

OR (IC=95) Valor de p

SRQ

Negativo

Positivo

15

33

341

611

29

21

659

389

304(133-696)

001

SDS

Negativo

Positivo

22

26

386

634

35

15

614

366

276 (120-632)

002

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

44

54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes

Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis

associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede

mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram

no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a

desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a

incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)

Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds

Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados

agrave desnutriccedilatildeo infantil

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p

Incapacidade

associada agrave sauacutede

mental materna (SDS)

101

100 -102

004

Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000

45

6 DISCUSSAtildeO

Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente

significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social

(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada

observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a

pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002

MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)

Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a

presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada

observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na

anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)

Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado

deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma

revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna

que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A

metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas

Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a

incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila

desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem

confrimar ou natildeo estes achados

Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da

regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede

mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a

desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o

grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna

A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem

o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na

infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa

46

da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e

problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou

associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em

concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de

associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma

modalidade de problemas de comportamento externalizantes

Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a

associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento

exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com

escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre

deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um

segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de

crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)

demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa

independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais

na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas

No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e

os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a

desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento

difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se

tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais

chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos

Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos

examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de

comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute

significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes

externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia

do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede

mental de seus filhos

Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua

influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho

seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como

47

fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego

depende da matildee e da crianccedila

Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de

matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo

das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em

consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da

matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho

Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema

mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila

Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho

semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre

problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila

Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas

de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e

42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ

foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente

significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar

associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta

regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas

que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade

Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro

(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de

Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores

iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na

sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas

natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila

alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees

importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade

relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome

Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais

infantis

48

Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que

ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee

pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a

partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras

porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel

das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo

Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os

grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor

escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os

resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O

que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo

crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental

materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e

procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados

49

7 CONCLUSOtildeES

Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede

mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a

maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento

da sauacutede mental materna

Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os

achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de

sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem

como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que

exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a

necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da

desnutriccedilatildeo crocircnica

A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia

de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna

em programas de cuidado infantil

Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental

infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de

forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de

uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos

encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer

um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes

tanto a niacutevel individual como familiar e social

50

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escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e

entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)

Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de

seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN

2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal

(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento

geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este

denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)

211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica

dos paiacuteses em desenvolvimento

Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50

das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento

Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua

famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade

orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza

Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores

problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000

MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos

primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva

a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a

curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se

configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico

social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)

A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo

(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al

2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em

conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e

sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura

envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de

doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do

18

rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA

et al 2008)

Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de

desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo

e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi

reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade

materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo

compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de

222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade

materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas

recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32

para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)

Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e

Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em

crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas

de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia

de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da

populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo

Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas

sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)

Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados

nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)

212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil

De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico

relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos

(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza

o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma

desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de

privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave

19

falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a

nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)

A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas

relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira

et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo

infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene

alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al

(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna

estava associada a mortalidade infantil

Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados

agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em

dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos

indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a

superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E

2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda

baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada

despreparo para a maternidade ou paternidade

Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo

infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo

refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma

dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees

insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de

higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses

Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE

(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem

suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e

cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito

que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento

humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)

enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais

problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias

nacionais

20

Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman

enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da

crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas

no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias

nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila

bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos

negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres

estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999

GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)

Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro

durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida

Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave

insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios

processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar

desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as

deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)

Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia

da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A

desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e

neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento

comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF

2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de

estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises

bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)

Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de

crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui

para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-

McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos

aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou

ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-

MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)

21

22 Sauacutede mental infantil

A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo

ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica

especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis

pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)

O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas

de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente

outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees

de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e

ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em

sauacutede mental (ASSIS et al 2009)

A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge

cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em

desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a

sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN

2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos

epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira

(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a

proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais

(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)

Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais

internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de

transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes

classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes

resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes

estudados

Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a

crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com

instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de

risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos

serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)

22

Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma

visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta

eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de

acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem

adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais

eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se

deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria

crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)

Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram

correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas

autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de

vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia

meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia

221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil

Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio

nacional

Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas

(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste

brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores

fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos

psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar

Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -

Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-

se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na

escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de

22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas

urbanas e rurais ambas com 12

Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112

crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-

23

11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os

questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees

anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as

escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta

(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)

Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e

adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se

outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -

CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de

problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo

funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de

problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional

global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73

O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou

estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a

demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos

com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos

permanecem no atendimento por cerca de sete anos

Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas

entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o

SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de

problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do

municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas

em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais

frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas

de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para

sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do

SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede

mental infantil

Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de

Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores

24

associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de

4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes

fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo

suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do

companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram

considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados

prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento

222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes

Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos

chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos

externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)

Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de

humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas

satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa

depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees

Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para

fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade

desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta

e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009

DrsquoABREU2012)

Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se

a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao

mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados

pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de

externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como

socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento

delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados

Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais

comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua

importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles

25

com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e

educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento

interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)

Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre

crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e

adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos

transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das

crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade

destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome

ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo

nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia

Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete

anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas

como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas

satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de

separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do

apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas

Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam

comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os

internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo

Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um

transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais

frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de

comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento

em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos

individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma

constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente

tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN

OFFORD 2000)

Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de

estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais

Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos

26

observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno

com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em

meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e

depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo

frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da

sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a

criminalidade) e ateacute suiciacutedio

O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao

longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na

infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco

ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em

adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN

OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees

preventivas na infacircncia

Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou

hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade

escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte

impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades

psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e

exige tratamento especializado adequado

Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)

observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator

de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices

foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas

com piores iacutendices de nutriccedilatildeo

Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e

sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um

componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um

estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade

estava associada com maiores escores para problemas de comportamento

exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos

27

223 O diagnoacutestico e a cliacutenica

Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-

escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera

sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do

diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de

intervenccedilotildees a estes pacientes

Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por

questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de

caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas

ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O

diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute

prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e

habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)

Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma

concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas

vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa

internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento

da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza

tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do

diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de

accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se

destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica

eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que

devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades

Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de

outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das

atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce

dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo

profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais

Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de

triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito

28

como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento

utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da

Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas

de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem

de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a

populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado

Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como

padratildeo-ouro

De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por

diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos

Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um

setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades

encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca

ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que

integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e

direito

23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a

desnutriccedilatildeo infantil

Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de

prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual

problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias

adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA

NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)

As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem

em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e

aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo

para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto

relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para

29

implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser

influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)

Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)

compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna

encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis

Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da

crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de

companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental

materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e

fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da

famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna

de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil

Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos

incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento

sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e

crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de

matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem

abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)

Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de

abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute

et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do

seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76

matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida

materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um

fator de risco para o estado nutricional dos filhos

Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o

crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)

enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio

que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis

transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades

30

para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo

infantil

31

3 OBJETIVOS

31 Objetivo Geral

Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de

crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social

levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados

32 Objetivos Especiacuteficos

Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e

bull a sua sauacutede mental

bull a sauacutede mental da matildee

bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee

bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade

escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio

nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar

se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)

32

4 MEacuteTODOS

41 Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-

crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas

no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-

crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no

mesmo bairro do CREN

42 Local de Estudo

A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda

localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no

periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro

Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros

(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao

seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e

longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais

brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o

IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII

regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se

como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)

O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -

CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo

primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z

lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de

moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato

que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse

periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta

por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente

Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees

33

balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e

agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo

As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma

comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando

por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a

pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila

43 Participantes

431 Processo de seleccedilatildeo

Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que

residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do

grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram

convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a

pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a

avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram

convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de

desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas

para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees

eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN

432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health

Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -

2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra

Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a

participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional

de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2

assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute

Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e

34

lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS

eou creche Municipal

Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante

do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as

crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica

Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de

quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite

do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas

44 Caacutelculo amostral

Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em

246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um

erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da

amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de

transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos

controles eacute de 37 casos e 37 controles

A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e

50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo

45 Avaliaccedilatildeo

Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos

em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo

avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios

sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade

associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que

a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram

aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN

Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram

aplicados no domicilio da crianccedila

35

46 Variaacuteveis e Instrumentos

O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes

aspectos

461 Estado nutricional da crianccedila

Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este

iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia

da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para

crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de

cinco anos

Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da

estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica

inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas

elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em

sala adequada para esta finalidade

462 Sauacutede mental da crianccedila

Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and

Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e

validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de

screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes

(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de

sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para

pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto

aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas

por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente

pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da

geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de

intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo

4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de

36

comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma

relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de

respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos

verdadeiro 1 e verdadeiro 2

Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um

suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu

contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave

formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades

melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com

colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)

Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores

desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)

com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor

refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo

em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma

da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste

trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3

Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute

social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e

pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1

limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)

463 Sauacutede mental materna

Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento

recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI

WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em

estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado

principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo

custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da

sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa

pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas

que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental

37

comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste

estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis

pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986

WHO 1994)

464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna

Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido

procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS

A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes

do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado

para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser

utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em

diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)

O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave

taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu

nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)

vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do

ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10

satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de

Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10

(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas

positivas para sofrimento mental

465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco

Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de

perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade

materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu

variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos

anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o

38

companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila

viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee

Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para

identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da

Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido

para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder

de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento

de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada

a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As

classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A

41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A

17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)

47 Anaacutelise dos dados

O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo

2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram

realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences

versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds

ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel

dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede

mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de

significacircncia de 5 (plt005)

Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)

utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do

estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02

48 Aspectos eacuteticos

A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute

considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo

39

Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou

religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta

qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta

pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa

seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento

psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN

Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de

conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede

mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para

a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento

integral das crianccedilas e seus familiares

Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar

esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos

somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora

fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando

assim sua compreensatildeo

Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa

(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero

nordm10691213800005013

40

5 RESULTADOS

Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da

amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio

demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise

de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de

significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo

51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos

Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50

controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn

330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses

(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e

50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos

enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos

A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas

nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre

os dois grupos

Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas

na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a

escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em

domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025

(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)

41

Variaacuteveis Desnutridas (n=48)

Eutroacuteficas (n=50)

OR (IC=95) Valor de p

n N Idade das matildees

gt30 anos 16

333

14

467 078 (033-18)

066

le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno

Trabalha

10

385

16

615

056 (022- 14)

026

Natildeo trabalha

38 528 34 472

Escolaridade da matildee

gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002

le4 anos de estudos 29 630 17 370

Moram no domiciacutelio

le 4 pessoas

13 325 27 675 032 (014-074) 001

gt 4 pessoas

35 603 23 397

Nuacutemero de filhos le 3 filhos

24 375 40 625 025 (010-061) 000

gt 3 filhos

24 706 10 294

Classe social

E +D

30 588 21 412 230 (102-518) 004

C2+C1+B1+B2

18 383 29 617

Vive com o marido

Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046

Natildeo

12 50 12 50

Pai Bioloacutegico

Sim

30 448 37 552 17 (072-404) 028

Natildeo

18 581 13 419

Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores

demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles

(N=98) MaceioacuteAL-2014

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

42

52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil

No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida

natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a

sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta

o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para

crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de

Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram

para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo

A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees

relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta

hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados

Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em

casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)

n

Eutroacuteficos (50)

n

OR (IC=95) Valor de p

Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos

26

481

28

519

093 (042-206)

10

Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta

LimiacutetrofesCliacutenicos

37

552

30

408

224 (093-54)

008

Normal 11 355 20 645 Hiperatividade

LimiacutetrofesCliacutenicos

20

465

23

535

084 (038-186)

069 Normal 28 509 27 491

Problemas cpares

LimiacutetrofesCliacutenicos

25

521

23

479

128 (058-282)

069 Normal 23 46 27 54

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

43

Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento

Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como

limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria

foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo

Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos

dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica

dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de

conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas

53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado

A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e

controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno

demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ

materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute

avaliada

Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

Variaacuteveis Desnutridos (n=48)

n

Eutroacuteficos (n=50)

n

OR (IC=95) Valor de p

SRQ

Negativo

Positivo

15

33

341

611

29

21

659

389

304(133-696)

001

SDS

Negativo

Positivo

22

26

386

634

35

15

614

366

276 (120-632)

002

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

44

54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes

Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis

associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede

mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram

no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a

desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a

incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)

Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds

Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados

agrave desnutriccedilatildeo infantil

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p

Incapacidade

associada agrave sauacutede

mental materna (SDS)

101

100 -102

004

Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000

45

6 DISCUSSAtildeO

Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente

significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social

(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada

observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a

pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002

MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)

Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a

presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada

observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na

anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)

Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado

deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma

revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna

que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A

metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas

Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a

incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila

desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem

confrimar ou natildeo estes achados

Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da

regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede

mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a

desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o

grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna

A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem

o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na

infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa

46

da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e

problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou

associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em

concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de

associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma

modalidade de problemas de comportamento externalizantes

Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a

associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento

exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com

escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre

deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um

segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de

crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)

demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa

independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais

na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas

No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e

os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a

desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento

difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se

tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais

chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos

Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos

examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de

comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute

significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes

externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia

do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede

mental de seus filhos

Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua

influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho

seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como

47

fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego

depende da matildee e da crianccedila

Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de

matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo

das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em

consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da

matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho

Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema

mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila

Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho

semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre

problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila

Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas

de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e

42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ

foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente

significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar

associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta

regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas

que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade

Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro

(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de

Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores

iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na

sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas

natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila

alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees

importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade

relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome

Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais

infantis

48

Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que

ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee

pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a

partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras

porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel

das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo

Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os

grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor

escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os

resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O

que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo

crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental

materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e

procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados

49

7 CONCLUSOtildeES

Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede

mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a

maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento

da sauacutede mental materna

Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os

achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de

sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem

como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que

exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a

necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da

desnutriccedilatildeo crocircnica

A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia

de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna

em programas de cuidado infantil

Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental

infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de

forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de

uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos

encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer

um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes

tanto a niacutevel individual como familiar e social

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et al 2008)

Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de

desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo

e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi

reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade

materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo

compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de

222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade

materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas

recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32

para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)

Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e

Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em

crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas

de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia

de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da

populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo

Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas

sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)

Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados

nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)

212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil

De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico

relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos

(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza

o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma

desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de

privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave

19

falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a

nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)

A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas

relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira

et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo

infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene

alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al

(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna

estava associada a mortalidade infantil

Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados

agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em

dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos

indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a

superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E

2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda

baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada

despreparo para a maternidade ou paternidade

Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo

infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo

refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma

dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees

insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de

higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses

Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE

(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem

suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e

cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito

que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento

humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)

enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais

problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias

nacionais

20

Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman

enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da

crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas

no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias

nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila

bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos

negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres

estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999

GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)

Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro

durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida

Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave

insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios

processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar

desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as

deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)

Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia

da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A

desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e

neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento

comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF

2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de

estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises

bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)

Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de

crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui

para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-

McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos

aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou

ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-

MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)

21

22 Sauacutede mental infantil

A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo

ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica

especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis

pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)

O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas

de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente

outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees

de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e

ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em

sauacutede mental (ASSIS et al 2009)

A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge

cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em

desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a

sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN

2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos

epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira

(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a

proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais

(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)

Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais

internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de

transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes

classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes

resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes

estudados

Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a

crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com

instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de

risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos

serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)

22

Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma

visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta

eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de

acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem

adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais

eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se

deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria

crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)

Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram

correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas

autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de

vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia

meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia

221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil

Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio

nacional

Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas

(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste

brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores

fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos

psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar

Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -

Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-

se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na

escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de

22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas

urbanas e rurais ambas com 12

Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112

crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-

23

11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os

questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees

anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as

escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta

(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)

Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e

adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se

outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -

CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de

problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo

funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de

problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional

global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73

O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou

estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a

demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos

com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos

permanecem no atendimento por cerca de sete anos

Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas

entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o

SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de

problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do

municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas

em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais

frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas

de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para

sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do

SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede

mental infantil

Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de

Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores

24

associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de

4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes

fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo

suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do

companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram

considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados

prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento

222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes

Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos

chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos

externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)

Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de

humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas

satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa

depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees

Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para

fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade

desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta

e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009

DrsquoABREU2012)

Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se

a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao

mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados

pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de

externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como

socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento

delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados

Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais

comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua

importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles

25

com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e

educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento

interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)

Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre

crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e

adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos

transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das

crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade

destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome

ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo

nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia

Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete

anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas

como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas

satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de

separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do

apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas

Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam

comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os

internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo

Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um

transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais

frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de

comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento

em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos

individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma

constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente

tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN

OFFORD 2000)

Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de

estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais

Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos

26

observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno

com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em

meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e

depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo

frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da

sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a

criminalidade) e ateacute suiciacutedio

O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao

longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na

infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco

ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em

adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN

OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees

preventivas na infacircncia

Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou

hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade

escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte

impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades

psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e

exige tratamento especializado adequado

Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)

observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator

de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices

foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas

com piores iacutendices de nutriccedilatildeo

Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e

sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um

componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um

estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade

estava associada com maiores escores para problemas de comportamento

exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos

27

223 O diagnoacutestico e a cliacutenica

Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-

escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera

sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do

diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de

intervenccedilotildees a estes pacientes

Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por

questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de

caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas

ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O

diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute

prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e

habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)

Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma

concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas

vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa

internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento

da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza

tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do

diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de

accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se

destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica

eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que

devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades

Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de

outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das

atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce

dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo

profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais

Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de

triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito

28

como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento

utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da

Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas

de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem

de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a

populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado

Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como

padratildeo-ouro

De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por

diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos

Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um

setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades

encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca

ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que

integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e

direito

23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a

desnutriccedilatildeo infantil

Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de

prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual

problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias

adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA

NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)

As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem

em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e

aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo

para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto

relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para

29

implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser

influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)

Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)

compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna

encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis

Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da

crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de

companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental

materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e

fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da

famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna

de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil

Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos

incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento

sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e

crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de

matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem

abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)

Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de

abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute

et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do

seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76

matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida

materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um

fator de risco para o estado nutricional dos filhos

Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o

crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)

enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio

que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis

transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades

30

para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo

infantil

31

3 OBJETIVOS

31 Objetivo Geral

Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de

crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social

levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados

32 Objetivos Especiacuteficos

Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e

bull a sua sauacutede mental

bull a sauacutede mental da matildee

bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee

bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade

escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio

nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar

se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)

32

4 MEacuteTODOS

41 Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-

crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas

no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-

crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no

mesmo bairro do CREN

42 Local de Estudo

A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda

localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no

periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro

Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros

(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao

seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e

longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais

brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o

IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII

regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se

como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)

O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -

CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo

primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z

lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de

moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato

que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse

periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta

por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente

Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees

33

balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e

agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo

As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma

comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando

por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a

pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila

43 Participantes

431 Processo de seleccedilatildeo

Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que

residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do

grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram

convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a

pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a

avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram

convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de

desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas

para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees

eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN

432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health

Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -

2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra

Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a

participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional

de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2

assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute

Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e

34

lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS

eou creche Municipal

Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante

do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as

crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica

Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de

quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite

do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas

44 Caacutelculo amostral

Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em

246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um

erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da

amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de

transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos

controles eacute de 37 casos e 37 controles

A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e

50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo

45 Avaliaccedilatildeo

Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos

em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo

avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios

sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade

associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que

a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram

aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN

Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram

aplicados no domicilio da crianccedila

35

46 Variaacuteveis e Instrumentos

O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes

aspectos

461 Estado nutricional da crianccedila

Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este

iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia

da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para

crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de

cinco anos

Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da

estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica

inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas

elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em

sala adequada para esta finalidade

462 Sauacutede mental da crianccedila

Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and

Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e

validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de

screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes

(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de

sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para

pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto

aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas

por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente

pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da

geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de

intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo

4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de

36

comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma

relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de

respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos

verdadeiro 1 e verdadeiro 2

Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um

suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu

contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave

formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades

melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com

colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)

Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores

desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)

com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor

refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo

em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma

da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste

trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3

Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute

social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e

pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1

limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)

463 Sauacutede mental materna

Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento

recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI

WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em

estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado

principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo

custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da

sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa

pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas

que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental

37

comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste

estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis

pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986

WHO 1994)

464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna

Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido

procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS

A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes

do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado

para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser

utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em

diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)

O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave

taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu

nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)

vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do

ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10

satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de

Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10

(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas

positivas para sofrimento mental

465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco

Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de

perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade

materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu

variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos

anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o

38

companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila

viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee

Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para

identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da

Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido

para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder

de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento

de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada

a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As

classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A

41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A

17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)

47 Anaacutelise dos dados

O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo

2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram

realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences

versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)

Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds

ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel

dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede

mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de

significacircncia de 5 (plt005)

Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)

utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do

estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02

48 Aspectos eacuteticos

A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute

considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo

39

Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou

religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta

qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta

pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa

seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento

psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN

Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de

conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede

mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para

a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento

integral das crianccedilas e seus familiares

Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar

esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos

somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora

fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando

assim sua compreensatildeo

Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa

(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero

nordm10691213800005013

40

5 RESULTADOS

Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da

amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio

demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise

de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de

significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo

51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos

Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50

controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn

330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses

(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e

50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos

enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos

A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas

nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre

os dois grupos

Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas

na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a

escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em

domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025

(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)

41

Variaacuteveis Desnutridas (n=48)

Eutroacuteficas (n=50)

OR (IC=95) Valor de p

n N Idade das matildees

gt30 anos 16

333

14

467 078 (033-18)

066

le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno

Trabalha

10

385

16

615

056 (022- 14)

026

Natildeo trabalha

38 528 34 472

Escolaridade da matildee

gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002

le4 anos de estudos 29 630 17 370

Moram no domiciacutelio

le 4 pessoas

13 325 27 675 032 (014-074) 001

gt 4 pessoas

35 603 23 397

Nuacutemero de filhos le 3 filhos

24 375 40 625 025 (010-061) 000

gt 3 filhos

24 706 10 294

Classe social

E +D

30 588 21 412 230 (102-518) 004

C2+C1+B1+B2

18 383 29 617

Vive com o marido

Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046

Natildeo

12 50 12 50

Pai Bioloacutegico

Sim

30 448 37 552 17 (072-404) 028

Natildeo

18 581 13 419

Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores

demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles

(N=98) MaceioacuteAL-2014

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

42

52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil

No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida

natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a

sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta

o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para

crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de

Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram

para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo

A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees

relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta

hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados

Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em

casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)

n

Eutroacuteficos (50)

n

OR (IC=95) Valor de p

Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos

26

481

28

519

093 (042-206)

10

Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta

LimiacutetrofesCliacutenicos

37

552

30

408

224 (093-54)

008

Normal 11 355 20 645 Hiperatividade

LimiacutetrofesCliacutenicos

20

465

23

535

084 (038-186)

069 Normal 28 509 27 491

Problemas cpares

LimiacutetrofesCliacutenicos

25

521

23

479

128 (058-282)

069 Normal 23 46 27 54

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

43

Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento

Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como

limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria

foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo

Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos

dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica

dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de

conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas

53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado

A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e

controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno

demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ

materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute

avaliada

Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014

Variaacuteveis Desnutridos (n=48)

n

Eutroacuteficos (n=50)

n

OR (IC=95) Valor de p

SRQ

Negativo

Positivo

15

33

341

611

29

21

659

389

304(133-696)

001

SDS

Negativo

Positivo

22

26

386

634

35

15

614

366

276 (120-632)

002

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado

44

54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes

Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis

associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede

mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram

no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a

desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a

incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)

Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds

Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados

agrave desnutriccedilatildeo infantil

Fonte Autora 2014

Niacutevel de significacircncia plt005

MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p

Incapacidade

associada agrave sauacutede

mental materna (SDS)

101

100 -102

004

Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000

45

6 DISCUSSAtildeO

Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente

significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero

de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social

(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada

observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a

pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002

MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)

Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a

presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada

observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na

anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)

Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado

deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma

revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna

que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A

metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas

Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a

incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila

desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem

confrimar ou natildeo estes achados

Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da

regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede

mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a

desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o

grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna

A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem

o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na

infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa

46

da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e

problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou

associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em

concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de

associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma

modalidade de problemas de comportamento externalizantes

Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a

associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento

exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com

escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre

deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um

segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de

crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)

demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa

independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais

na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas

No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e

os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a

desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento

difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se

tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais

chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos

Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos

examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de

comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute

significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes

externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia

do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede

mental de seus filhos

Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua

influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho

seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como

47

fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego

depende da matildee e da crianccedila

Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de

matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo

das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em

consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da

matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho

Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema

mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila

Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho

semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre

problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila

Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas

de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e

42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ

foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente

significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar

associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta

regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas

que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade

Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e

problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro

(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de

Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores

iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na

sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas

natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila

alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees

importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade

relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome

Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais

infantis

48

Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que

ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee

pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a

partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras

porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel

das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo

Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os

grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor

escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os

resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O

que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada

Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo

crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental

materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e

procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados

49

7 CONCLUSOtildeES

Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede

mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a

maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento

da sauacutede mental materna

Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os

achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de

sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem

como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que

exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a

necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da

desnutriccedilatildeo crocircnica

A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia

de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna

em programas de cuidado infantil

Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental

infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de

forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de

uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos

encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer

um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes

tanto a niacutevel individual como familiar e social

50

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