universidade federal da bahia faculdade de medicina

I

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Larissa Fonseca Borges Lopes

Salvador (Bahia)

Novembro, 2015

II

FICHA CATALOGRÁFICA

(elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Bibliotheca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA)

Lopes, Larissa Fonseca Borges L864 Avaliação clínica das síndromes de microdeleção investigadas pela hibridização fluorescente in situ em Salvador (Bahia, Brasil) / Larissa Fonseca Borges Lopes. Salvador: LFB Lopes, 2015. viii, 72 fls. Professor orientador: Angelina Xavier Acosta. Monografia como exigência parcial e obrigatória para Conclusão de Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

1. Deficiência intelectual. 2. Genética. 3. Técnica de FISH. I. Acosta, Angelina Xavier. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Título.

CDU – 575

III

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Avaliação clínica das síndromes de microdeleção

investigadas pela hibridização fluorescente in situ em

Salvador (Bahia, Brasil)

Larissa Fonseca Borges Lopes

Professor orientador: Angelina Xavier Acosta

Monografia de Conclusão do

Componente Curricular MED-

B60/2015.1, como pré-requisito

obrigatório e parcial para conclusão do

curso médico da Faculdade de Medicina

da Bahia da Universidade Federal da

Bahia, apresentada ao Colegiado do

Curso de Graduação em Medicina.

Salvador (Bahia)

Novembro, 2015

IV

Monografia: Avaliação clínica das síndromes de microdeleção investigadas

pela hibridização fluorescente in situ em Salvador (Bahia, Brasil), de Larissa

Fonseca Borges Lopes.

Professor orientador: Angelina Xavier Acosta

COMISSÃO REVISORA:

Angelina Xavier Acosta (Presidente, Professor orientador), Professora do

Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade

Federal da Bahia.

Acácia Fernandes Lacerda de Carvalho, Professora do Departamento de Biologia

Geral do Instituto de Biologia da Universidade Federal da Bahia.

Manuel Lessa Ribeiro Neto, Doutorando do Curso de Doutorado do Programa de

Pós-graduação em Ciências da Saúde (PPgCS) da Faculdade de Medicina da Bahia da

Universidade Federal da Bahia.

Membro suplente

Luciana Mattos Barros Oliveira, Professora do Departamento de Biorregulação

do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Bahia.

TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO:

Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada

apta à apresentação pública no IX Seminário Estudantil de

Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com

posterior homologação do conceito final pela coordenação

do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60

(Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de

_____________ de 2015.

V

“Nós temos o poder de deixar a corrente passar através

de nós e nos utilizar para produzir a luz no mundo.”

(Madre Teresa de Calcutá)

VI

Ao meu núcleo familiar sempre

presente: Cláudia, Valci,

Andressa, Aurora e Lucas,

pessoas de importância singular,

cujas existências contribuíram

todos os dias para ser quem sou e

chegar onde cheguei.

VII

EQUIPE Larissa Fonseca Borges Lopes, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e:

[email protected];

Professor orientador: Angelina Xavier Acosta, Faculdade de Medicina da

Bahia/UFBA;

Esmeralda Santos Alves, Bióloga, Serviço de Genética Médica do HUPES;

Joanna Goes Castro Meira, Geneticista, Serviço de Genética Médica do HUPES;

Marcela Câmara Machado Costa, Neurologista, Serviço de Genética Médica do

HUPES;

Graziela Paz de Souza, Secretária do Serviço de Genética Médica do HUPES;

Inis Leahy Sala Santos, Psicóloga, Mestranda em Saúde da Criança e do Adolescente

– Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde;

Aruanã Mairê Maia Fontes, Psicóloga, Mestranda em Saúde da Criança e do

Adolescente – Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde;

Camila Schlang Cabral da Silveira, Estudante da Faculdade de Medicina da

Bahia/UFBA;

Isabella Fernanda Silva Ferreira, Estudante da Faculdade de Medicina da

Bahia/UFBA;

Acácia Fernandes Lacerda de Carvalho, Instituto de Biologia/UFBA; e

Renata Lúcia Leite Ferreira de Lima, Instituto de Biologia/UFBA

INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)

Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (COM-HUPES)

Instituto de Biologia (IBio)

FONTES DE FINANCIAMENTO

1. Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) – número do

grant 402025/2010-5; e

2. Recursos próprios.

mailto:[email protected]

VIII

AGRADECIMENTOS

À minha Professora orientadora, Doutora Angelina Xavier Acosta, por quem nutro

profunda admiração. Agradeço pelas inestimáveis oportunidades acadêmicas que

me foram concedidas, pela orientação profissional constante e pela marcante

competência, um verdadeiro exemplo a seguir em minha vida de futura médica.

À Doutora Acácia Fernandes Lacerda de Carvalho e ao Doutorando Manuel Lessa

Ribeiro Neto, membros da Comissão Revisora, pela disponibilidade e pelas

contribuições valiosas para o aprimoramento desta Monografia.

Às Doutoras Joanna Goes Castro Meira e Marcela Câmara Machado Costa,

médicas do serviço de Genética Médica, pela ajuda no ambulatório e discussão de

casos, ambas contribuindo substancialmente para o melhor andamento da pesquisa.

À bióloga Esmeralda Santos Alves, pela ajuda com os dados da pesquisa, em especial

os resultados laboratoriais. Agradeço pela constante disponibilidade e conhecimento

compartilhado.

À biomédica Paula Brito Corrêa, pela contribuição nos ensinamentos sobre as técnicas

laboratoriais deste estudo.

À minha colega Camila Schlang Cabral da Silveira, pela fundamental colaboração no

levantamento de dados da pesquisa e por partilhar comigo tantos conhecimentos e

experiências acadêmicas.

À secretária Graziela Paz de Souza, cujo trabalho foi essencial para a organização e

andamento do projeto.

Às psicólogas Inis Leahy Sala Santos e Aruanã Mairê Maia Fontes, que realizaram

as avaliações neuropsicológicas na amostra, permitindo a inclusão e classificação

dos pacientes com deficiência intelectual.

À equipe do Instituto de Biologia, que colaborou com resultados de exames

laboratoriais.

A todos os pacientes participantes e seus familiares, sem os quais este estudo não seria

possível.

1

SUMÁRIO

ÍNDICE DE FLUXOGRAMA, GRÁFICO E TABELAS 2

I. RESUMO 3

II. OBJETIVOS 4

III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 5

IV. METODOLOGIA 10

IV.1. Casuística 10

IV.2. Considerações Éticas 11

V. RESULTADOS 12

VI. DISCUSSÃO 24

VII. CONCLUSÕES 30

VIII. SUMMARY 31

IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32

X. ANEXOS 36

• ANEXO I: Parecer do CEP 36

• ANEXO II: Parecer adendo CEP 39

• ANEXO III: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 41

• ANEXO IV: Ficha clínica 45

• ANEXO V: Ficha clínica para Síndrome de Angelman 50

• ANEXO VI: Ficha clínica para Síndrome de Prader Willi 52

• ANEXO VII: Ficha clínica para Síndrome de Williams-Beuren 53

• ANEXO VIII: Ficha clínica para Síndrome de Rubinstein-Taybi 55

• ANEXO IX: Ficha clínica para Síndrome de Miller-Dieker 56

• ANEXO X: Ficha clínica para Síndrome de Smith-Magenis 57

• ANEXO XI: Ficha clínica para Síndrome de Langer-Giedion 58

• ANEXO XII: Ficha clínica para Síndrome de Wolf-Hirschhorn 60

• ANEXO XIII: Ficha clínica para Síndrome de Cri-du-Chat 61

• ANEXO XIV: Ficha clínica para Síndrome de Sotos 63

• ANEXO XV: Ficha clínica para Síndrome Velocardiofacial 64

2

ÍNDICE DE FLUXOGRAMA, GRÁFICO E TABELAS

FLUXOGRAMA

FLUXOGRAMA 1. Evolução dos resultados da pesquisa em relação à amostra

inicial.

12

GRÁFICO

GRÁFICO 1. Resultados da FISH, em porcentagem. 13

TABELAS

TABELA 1. Caracterização clínica dos pacientes com suspeita de Síndrome de

Prader-Willi. 14


Williams. 16


Smith-Magenis.

18

TABELA 4. Caracterização clínica do paciente com suspeita de Síndrome de

Sotos. 20

TABELA 5. Caracterização clínica do paciente com suspeita de Síndrome de

Angelman.

21

TABELA 6. Caracterização clínica da paciente com suspeita de Síndrome

Velocardiofacial.

22

TABELA 7. Caracterização clínica da paciente com suspeita de Síndrome de

Langer-Giedion. 23

3

I. RESUMO

AVALIAÇÃO CLÍNICA DAS SÍNDROMES DE MICRODELEÇÃO

INVESTIGADAS PELA HIBRIDIZAÇÃO FLUORESCENTE IN SITU

EM SALVADOR (BAHIA, BRASIL). Fundamentação Teórica: A deficiência

intelectual (DI) é uma condição neuropsiquiátrica comum, que atinge até 3% da população

jovem. A etiologia da DI pode ter origem ambiental, genética ou multifatorial, sendo as

causas genéticas responsáveis por até 47,1% dos casos. As microdeleções têm incidência de 1

em 1.000 recém-nascidos, sendo, portanto, frequentes; além disso não podem ser detectadas

na análise citogenética convencional. Para sua detecção, são necessárias técnicas laboratoriais

citomoleculares, como a hibridização fluorescente in situ (FISH). Objetivos: Descrever a

caracterização clínica e sua comparação com o resultado laboratorial obtido dos pacientes em

investigação diagnóstica para síndromes de microdeleção através da FISH. Metodologia: O

desenho da pesquisa é um estudo descritivo, que utiliza como base uma série de casos. Os

pacientes com DI isolada ou sindrômica com suspeita de causa genética foram triados e

aqueles que obedeceram os critérios de inclusão foram selecionados para o estudo. Formulada

a suspeita diagnóstica de síndrome de microdeleção, foi preenchida uma ficha específica e

realizada coleta de material biológico (sangue) para investigação laboratorial pela FISH.

Resultados: Dos 106 pacientes incluídos com DI, 15 realizaram FISH, sendo que 4

apresentaram resultados alterados e 11 normais. Discussão: Dos pacientes que realizaram

FISH neste estudo, 26,7% (4/15) obtiveram resultado alterado. Há casos de clínica sugestiva

para determinada síndrome, que deveriam continuar a investigação diagnóstica para

confirmação através de uma técnica mais ampla que a FISH, como MLPA ou técnicas de

hibridação genômica, e também há pacientes que, após reavaliação clínica, pode-se pensar em

outra suspeita diagnóstica. Conclusões: A FISH é uma boa técnica diagnóstica para detectar

síndromes de microdeleção cuja clínica do paciente seja altamente sugestiva, caso contrário

recomenda-se técnicas de hibridação genômica ou MLPA como primeiro exame diagnóstico.

Palavras chaves: 1. Deficiência intelectual, 2. Genética, 3. Técnica de FISH.

4

II. OBJETIVOS

Principal

Descrever a caracterização clínica e sua comparação com o resultado laboratorial obtido dos

pacientes em investigação diagnóstica para as síndromes de microdeleção através da FISH,

atendidos no Serviço de Genética Médica do Complexo Hospitalar Universitário Professor

Edgard Santos (COM-HUPES), vinculado à Universidade Federal da Bahia (UFBA).

Secundários

1. Descrever principais indicações clínicas para a realização da FISH em pacientes com DI.

2. Estimar a frequência das síndromes de microdeleção entre os pacientes com DI avaliados

pela FISH.

5

III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

A deficiência intelectual (DI) é uma condição neuropsiquiátrica comum, que atinge cerca de

1% da população jovem, porém as estimativas podem variar até cerca de 3% de prevalência(1).

Segundo o censo demográfico realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE), em 2010, há mais de 2,6 milhões de habitantes com DI, o que corresponde a 1,4% da

população, sendo 1,4 milhões do sexo masculino e 1,2 milhões do sexo feminino(2). Acredita-

se que a DI é mais comum no sexo masculino devido a grande quantidade de mutações

ligadas ao cromossomo X(1).

Classifica-se a DI através do quociente de inteligência (QI), sendo este menor que 70.

Segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), considera-se retardo mental leve

quando o paciente obtiver QI entre 50 e 69, DI moderado entre 35 e 49, DI grave com

amplitude aproximada de QI entre 20 e 40 e retardo mental profundo quando o QI for abaixo

de 20(3).

A etiologia da DI pode ser ambiental, genética ou multifatorial, sendo as causas genéticas

responsáveis por cerca de 17,4% a 47,1% dos casos(4). Entre as causas genéticas de DI, as

cromossomopatias têm grande destaque e podem muitas vezes ser diagnosticadas através do

cariótipo. As microdeleções não são detectadas pela citogenética convencional (que detecta

alterações de 5 a 10 Mb), pois geralmente são causadas por deleções de 2 a 4 Mb de DNA(5).

Para detectá-las, então, pode-se fazer uso de outras técnicas citomoleculares, como a

hibridização fluorescente in situ (FISH), que utiliza sondas específicas para identificar a

microdeleção em questão(5). Além desta técnica, existem também a amplificação de múltiplas

sondas dependentes de ligação (MLPA), que identifica microdeleções e microduplicações em

genes específicos(6), e técnicas de hibridação genômica, como a hibridização genômica

comparativa em array (aCGH), que é uma técnica de alta resolução capaz de triar o genoma

para detectar microdeleções, microduplicações e demais anomalias referentes à quantidade de

material(5).

A citogenética convencional é capaz de diagnosticar 3,7% dos casos de DI(7). Já a FISH é

responsável por identificar 6% dos casos, enquanto técnicas de hibridação genômica como a

aCGH possuem capacidade de diagnóstico em 15% dos casos(8).

Acredita-se que as síndromes de microdeleção são responsáveis por aproximadamente cerca

de 5% dos casos de DI sem causa definida(9) e têm incidência de até 1 em 1.000 recém-

nascidos, sendo, portanto, frequentes(5). As síndromes de microdeleção possuem um amplo

6

fenótipo, dependendo da extensão da deleção, e podem ser associadas ou não à DI. Muitas

destas síndromes são caracterizadas por possuírem associação de DI com outras anomalias

congênitas e, dentre as que podem ser investigadas por FISH, estão: Síndrome de Angelman,

Síndrome de Prader-Willi, Síndrome de Williams-Beuren, Síndrome de Rubinstein-Taybi,

Síndrome de Miller-Dieker, Síndrome de Smith-Magenis, Síndrome de Langer-Giedion,

Síndrome de Wolf-Hirschhorn, Síndrome de Cri-du-Chat, Síndrome de Sotos e Síndrome

Velocardiofacial(5, 9).

A Síndrome de Angelman é caracterizada principalmente pela DI, convulsões, alterações no

eletroencefalograma (EEG) e dismorfias faciais, como microcefalia, hipoplasia maxilar,

macrostomia e prognatismo. O paciente pode apresentar, até os 6 meses de idade, dificuldade

para se alimentar e hipotonia. Depois, poderá ser notado um atraso do desenvolvimento

neuropsicomotor. Com 1 ano de idade, poderão ser notadas mais características da síndrome

na criança, como ausência de fala, dismorfias, riso inapropriado, ataxia e convulsões.

Normalmente, as crianças apresentam uma personalidade alegre, hiperatividade, dificuldades

para dormir, sensibilidade aumentada ao calor e atração pela água. A expectativa de vida

destes pacientes parece ser normal. A síndrome é causada, em 60% a 75% dos casos, por uma

deleção no cromossomo 15 materno, mais especificamente no 15q11-q13. Cerca de 2% a 5%

dos casos são causados por dissomia uniparental do cromossomo 15, que pode ser composta

por dois cromossomos homólogos de um genitor, ou por uma duplicação de um cromossomo,

ou por uma mistura destas duas composições(10).

A Síndrome de Prader-Willi, assim como a Síndrome de Angelman, também é causada por

uma deleção no cromossomo 15q11-q13, porém paterno ao invés do materno. Este

mecanismo corresponde a cerca de 75% a 80% dos casos, mas ela também pode ser causada,

em 20% a 25% dos casos, por dissomia uniparental materna. A síndrome se caracteriza, do

nascimento até os 2 anos de idade, por hipotonia, sucção deficiente, sonolência e choro

diminuído. Dos 2 aos 6 anos de idade, a criança apresenta também um atraso global do

desenvolvimento. Dos 6 aos 12 anos de idade, somam-se a estes sintomas prévios a hiperfagia

e obesidade(11, 12).

Outras características da síndrome são DI, compulsões e irritabilidade, dificuldades

cognitivas, motoras e de linguagem, disfunção hipotalâmica levando ao hipogonadismo e à

baixa estatura. Normalmente, a puberdade é incompleta ou tardia. A síndrome apresenta

dismorfias faciais características, como estreitamento da cabeça entre as têmporas, olhos

7

amendoados, estrabismo, lábio superior fino, ponte nasal estreita e comissura labial para

baixo. Os critérios maiores para diagnosticar a síndrome são as dismorfias faciais citadas,

atraso do desenvolvimento, dificuldades para se alimentar na infância, hipogonadismo,

hipotonia central na infância e rápido ganho de peso de 1 a 6 anos de idade. Já os critérios

menores são: movimentos fetais diminuídos ou letargia na infância, miopia ou esotropia,

hipopigmentação, mãos estreitas, baixa estatura (quando comparada aos familiares),

distúrbios do sono, mãos e pés pequenos, dificuldade para articular o discurso, saliva viscosa,

problemas comportamentais e escoriação neurótica.(11, 12).

A Síndrome de Williams-Beuren, conhecida também apenas como Síndrome de Williams, é

causada por uma deleção no cromossomo 7q11.23. Entre os achados clínicos mais comuns

dos portadores desta síndrome, estão: baixa estatura, estrabismo, DI, dismorfias faciais e

odontológicas, anormalidades cardíacas (principalmente vasculopatia com estenose aórtica

supravalvular), renais e oftalmológicas, alterações neurológicas e cognitivas, com atraso da

linguagem, além de personalidade amigável. Entre as dismorfias faciais, as mais comuns são

filtro longo, narina antevertida e boca grande com lábios grossos(13, 14).

A Síndrome de Rubinstein-Taybi é caracterizada por diversas anomalias congênitas além de

DI. Entre as anomalias, destaca-se a baixa estatura, microcefalia, pododáctilos grandes,

polegares largos, sobrancelhas arqueadas, cílios longos, fissura palpebral oblíqua para baixo,

ponte nasal larga, palato ogival, nariz pontiagudo, alterações dentárias e micrognatia. A

expressão facial característica é uma careta ou sorriso com os olhos quase fechados. Durante a

infância, normalmente os pacientes cursam com dificuldade para haver ganho ponderal,

porém na puberdade pode haver sobrepeso. Podem estar presentes na síndrome também

dificuldade de concentração e mudanças de humor repentinas. É uma síndrome esporádica,

que pode ser causada por uma deleção no cromossomo 16p13.3 ou por mutações nas proteínas

CBP (proteína de ligação da CREB) e p300 (proteína de ligação associada a E1A)(15).

A Síndrome de Miller-Dieker é caracterizada pela lisencefalia, condição em que o cérebro

apresenta diminuição ou ausência das circunvoluções, sendo, portanto, um “cérebro liso”.

Além disso, o paciente pode apresentar narinas antevertidas, mandíbula pequena, filtro longo,

lábio superior proeminente, malformações cardíacas, renais, digitais e na vascularização da

retina. Em cerca de 90% dos pacientes, a síndrome é causada pela deleção no cromossomo

17p13.3, onde se localiza o gene Lis1, afetando assim o desenvolvimento do telencéfalo. A

8

minoria dos pacientes pode ter desenvolvido a síndrome por causas infecciosas ou vasculares

durante a gestação(16).

A Síndrome de Smith-Magenis, que tem como causa a deleção do cromossomo 17p11.2 em

90% dos casos, é uma síndrome esporádica caracterizada por DI e anomalias congênitas

múltiplas. Os portadores, em geral, possuem anomalias esqueléticas, oculares e craniofaciais,

atraso do desenvolvimento e da fala, distúrbios do sono, hipotonia, perda auditiva, infecções

otológicas, problemas cardíacos e renais e, ocasionalmente, fenda lábio-palatina. Cerca de

10% dos pacientes portadores desta síndrome possuem mutação no gene RAI1 (ácido

retinóico induzido 1)(17).

A Síndrome de Langer-Giedion, também conhecida como Síndrome Trico-rino-falangeana

tipo II, é uma síndrome esporádica causada por deleção no cromossomo 8, na região q24.11-

q24.13, em 50% dos casos. Os pacientes podem apresentar nariz bulboso em formato de pêra,

cabelos finos, micrognatia, hipotricose, filtro largo, crescimento retardado e anomalias nas

epífises das mãos, que podem gerar braquidactilia, clinodactilia e contraturas dos dedos. Há

também a presença de exostoses ósseas múltiplas, microcefalia e DI(18, 19).

A Síndrome de Wolf-Hirschhorn é causada pela deleção na região distal do braço curto do

cromossomo 4, mais especificamente a região 4p16.3. É uma síndrome mais comum no sexo

feminino, que se caracteriza principalmente por uma face típica, conhecida como “face do

guerreiro grego”, atraso do crescimento intrauterino, atraso do desenvolvimento

neuropsimotor, déficit cognitivo, epilepsia, EEG alterado, hipotonia e dificuldade para se

alimentar. Estes sinais estão presentes na maioria dos portadores da síndrome, porém outros

também podem ser comuns, como alterações dermatológicas, esqueléticas, do sistema nervoso

central, imunodeficiências, alteração da dentição e problemas cardíacos(20).

A Síndrome de Cri-du-Chat, conhecida também como Síndrome do miado do gato, recebeu

este nome pelo fato dos portadores apresentarem um choro parecido com o miado de um gato

nos primeiros anos de vida, secundário a alterações na laringe. Esta síndrome é causada, na

maioria das vezes, por uma deleção total ou parcial no braço curto do cromossomo 5, na

região 5p15.1-5p15.3. Os portadores da síndrome podem apresentar também, no período

neonatal, alterações neurológicas, baixo peso ao nascer, atraso do desenvolvimento

neuropsicomotor, disfagia, sucção pobre, hipotonia, refluxo gastroesofágico e nasal e

episódios de asfixia. Entre as manifestações craniofaciais mais comuns estão microcefalia,

assimetria facial, face em lua cheia (substituída na adolescência ou vida adulta por uma face

9

alongada e estreita), hipertelorismo, epicanto, comissura labial para baixo, ponte nasal larga,

filtro curto e microretrognatia mandibular(21).

A Síndrome de Sotos é caracterizada principalmente pelo crescimento excessivo pré e pós-

natal, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, idade óssea avançada, macrodolicocefalia,

testa alta e curvada, hipertelorismo, fissura palpebral oblíqua para baixo, mandíbula

proeminente, pés e mãos grandes, palato ogival e rubor facial. A altura e o peso tendem a

normalizar na puberdade. A maioria dos casos são esporádicos e causados por mutação no

gene NSD1 ou microdeleção do cromossomo 5q35(22, 23).

A Síndrome Velocardiofacial é uma das síndromes com anomalias múltiplas mais comuns

em humanos e possui um fenótipo variado, envolvendo diversos órgãos. Há indivíduos com

expressão leve da síndrome, sendo próximos do normal, enquanto outros podem ter formas

graves e limitantes. Esta doença é causada por uma microdeleção no cromossomo 22, na

região 22q11.2. Os portadores comumente possuem defeito cardíaco congênito, problemas

imunes, dificuldades na alimentação, fenda palatina, atraso do desenvolvimento

neuropsicomotor e problemas psiquiátricos(24).

Considerando que, no Brasil, muitos serviços de Genética Médica ainda são incompletos,

por não serem vinculados a programas gerais de assistência médica e por serem baseados na

demanda espontânea, esses programas ainda não tiveram, em sua maioria, uma utilização

significativa pela população e, consequentemente, grande impacto em políticas de saúde(25).

Dessa forma, pode-se inferir que o subdiagnóstico genético ainda é frequente, principalmente

nas regiões do país carentes destes serviços, uma vez que o diagnóstico depende de exames de

melhor resolução, que muitas vezes não são tão acessíveis. As síndromes de microdeleção, em

seu conjunto, são frequentes e responsáveis por muitos casos de DI tidos como causa

indefinida, uma vez que são subdiagnosticadas. Logo, é preciso que sejam melhores

estudadas, pois possuem quadro clínico diverso e necessitam de uma boa caracterização

clínica que oriente o melhor exame a ser utilizado, a fim de que seus diagnósticos sejam

otimizados.

10

IV. METODOLOGIA

IV.1. Casuística

O desenho da pesquisa é um estudo descritivo, que utiliza como base uma série de casos. A

pesquisa desenvolvida foi uma parte de um projeto maior, intitulado “Implantação de uma

Rede de Investigação Genética da Deficiência Mental nas Regiões Norde/Nordeste/Centro-

Oeste no Âmbito do SUS”, aprovado pelo CEP (ANEXO I), e minha participação foi

oficializada por meio de um Parecer adendo do CEP (ANEXO II). O projeto se baseou

inicialmente em uma triagem clínica realizada pelo médico geneticista, no Ambulatório de

Genética Médica do COM-HUPES/UFBA, com inclusão dos casos de DI isolada ou

sindrômica de etiologia desconhecida, com suspeita de causa genética. Foi aplicado então o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE – ANEXO III) para os responsáveis

pelos pacientes, quando desejavam participar do estudo, além de assinarem uma autorização

para fotografar o paciente. Em seguida, os dados do paciente foram preenchidos em uma ficha

clínica padronizada (ANEXO IV) e foi solicitado o cariótipo, realizado no Laboratório de

Genética Médica (LGM) do COM-HUPES. Os casos de Síndrome de Down não fizeram parte

do projeto. Além disso, um psicólogo do serviço realizou a avaliação neuropsicológica dos

pacientes, utilizando o instrumento SON-R 6-40, um teste não verbal de inteligência. Esta

avaliação classifica o nível de DI (leve, moderado ou grave), ou mesmo exclui a suspeita de

DI para determinado paciente (QI maior que 70).

Critérios de inclusão: para os pacientes com cariótipo normal e características sugestivas de

alguma das síndromes de microdeleção listadas (Síndrome de Angelman, Síndrome de

Prader-Willi, Síndrome de Williams-Beuren, Síndrome de Rubinstein-Taybi, Síndrome de

Miller-Dieker, Síndrome de Smith-Magenis, Síndrome de Langer-Giedion, Síndrome de

Wolf-Hirschhorn, Síndrome de Cri-du-Chat, Síndrome de Sotos e Síndrome

Velocardiofacial), foi preenchida uma ficha com os critérios clínicos da síndrome em questão

(ANEXO V a ANEXO XV), para posterior realização da FISH. Foram incluídos na pesquisa

106 pacientes portadores de DI isolada ou sindrômica de etiologia desconhecida, com suspeita

de causa genética, sendo uma amostra de conveniência, a partir da qual se fizeram as suspeitas

das síndromes de microdeleção com realização da FISH, no total de 15 pacientes, todos com

DI sindrômica. As variáveis avaliadas nos pacientes com suspeita de síndrome de

11

microdeleção foram: idade, sexo, dismorfias, anomalias congênitas, consanguinidade,

recorrência familiar, procedência e QI (nível de DI).

Para a realização da FISH, houve a coleta de 5ml de sangue em anti-coagulante do paciente.

Foram utilizadas sondas comerciais específicas para cada síndrome de microdeleção. A

análise de 20 núcleos ou metáfases foi feita utilizando-se microscópios de fluorescência

Olympus do HUPES. Sendo identificado apenas um sinal de hibridação para a sonda

específica, o resultado é dado como positivo, confirmando a suspeita para aquela síndrome de

microdeleção. Ao identificar dois sinais de hibridação para a sonda específica, o resultado é

considerado negativo e os pacientes seguem investigando a etiologia, sugerindo-se, em alguns

casos, avaliação genética por hibridação genômica. Por fim, foi estimada a frequência de

síndromes de microdeleção dentre a amostra estudada.

IV.2. Considerações Éticas

Os dados da pesquisa foram colhidos através do projeto “Implantação de uma Rede de

Investigação Genética da Deficiência Mental nas Regiões Norte/Nordeste/Centro-Oeste no

Âmbito do SUS”, aprovado pelo CEP (ANEXO I) com o cadastro 13/11, em 19/05/2011.

Minha participação no projeto foi oficializada por meio de um parecer adendo do CEP

(ANEXO II).

Uma vez estabelecida a suspeita de DI de causa genética para os pacientes do Ambulatório

de Genética Médica do COM-HUPES/UFBA, foi aplicado o TCLE (ANEXO III) aos

responsáveis pelos pacientes, que concordaram em participar. Foram feitas fotografias dos

pacientes cujos responsáveis assinaram uma autorização para este fim.

12

V. RESULTADOS

Inicialmente, foram incluídos na pesquisa 119 pacientes com suspeita de DI isolada ou

sindrômica de etiologia desconhecida. Entretanto, 13 pacientes foram excluídos dessa amostra

inicial por não se encaixarem nos critérios de inclusão: sete pacientes possuíam QI maior que

70, 1 paciente apresentava idade mental compatível com a cronológica e atraso do

desenvolvimento neuropsicomotor justificado por surdez, 4 pacientes possuíam DI secundária

e 1 paciente possuía Síndrome de Down (mosaicismo revelado após realização de cariótipo

ampliado). Sendo assim, a amostra incluída na pesquisa foi de 106 pacientes.

Entre os 106 pacientes, 18 tiveram suspeita inicial para síndromes de microdeleção, porém 3

deles não realizaram a coleta do material, havendo perda de seguimento. Sendo assim, 15

pacientes foram submetidos à FISH, tendo 11 apresentado resultado da FISH normal e 4

alterados (FLUXOGRAMA 1).

FLUXOGRAMA 1: Evolução dos resultados da pesquisa em relação à amostra inicial.

Dos 15 pacientes que realizaram a FISH, 5 tiveram suspeita para Síndrome de Prader-Willi,

4 para Síndrome de Williams, 2 para Síndrome de Smith-Magenis, 1 para Síndrome de Sotos,

1 para Síndrome de Angelman, 1 para Síndrome Velocardiofacial e 1 para Síndrome de

Langer-Giedion. Oito pacientes eram do sexo feminino e 7 do sexo masculino. A idade dos

119 pacientes

Total

106 pacientes

Incluídos

18 pacientesSuspeita de

microdeleção

15 pacientes

Realizaram FISH

11 pacientes

FISH normal

4 pacientes

FISH alterada

3 pacientes

Não realizaram FISH

88 pacientesSem indicação de

FISH

13 pacientes

Excluídos

13

pacientes variou de 2 a 20 anos, tendo média de idade de 10,2 anos. Quatro desses pacientes

obtiveram resultados alterados: dois pacientes tiveram FISH alterado para Síndrome de

Williams, um para Síndrome de Prader-Willi e um teve FISH negativo para a região da

Síndrome de Prader-Willi, porém evidenciando deleção de 15q26, como mostra o GRÁFICO

1.

GRÁFICO 1: Resultados da FISH, em porcentagem.

Todos os 15 pacientes que realizaram FISH são procedentes do estado da Bahia, sendo 3

procedentes de Salvador e região metropolitana e 12 do interior do estado. No que se refere à

consaguinidade parental, 12 pacientes são filhos de pais não consanguíneos, 2 pacientes são

filhos de pais consanguíneos e em um caso a responsável não soube referir. Quanto à

recorrência familiar, apenas um paciente possuía um caso semelhante na família, tendo

parentesco de terceiro grau. Os demais 14 pacientes não possuíam recorrência familiar. Em

relação ao QI e nível de DI, 8 pacientes foram avaliados pelo instrumento SON-R 6-40,

obtendo média de QI de 58, sendo todos classificados como DI leve. Dois pacientes não

realizaram avaliação neuropsicológica e quanto a 5 pacientes, foi realizada uma tentativa de

avaliação através do SON-R 6-40, porém foram considerados não avaliáveis pelo instrumento.

Foram identificados 5 pacientes com suspeita de Síndrome de Prader-Willi, sendo 3 do sexo

feminino e 2 do sexo masculino. Dois destes apresentaram resultado de FISH alterado (a

Paciente 1 apresenou a deleção em 15q11-q13 relacionada à Síndrome de Prader-Willi e a

Paciente 2 apresentou uma deleção atípica, em 15q26) e 3 foram normais (Pacientes 3, 4 e 5).

A caracterização clínica destes pacientes pode ser observada na TABELA 1.

73%

13%

7%7%

Normal

Alterado para Síndrome deWilliams

Alterado para Síndrome dePrader-Willi

Del15q26

14

TABELA 1: Caracterização clínica dos pacientes com suspeita de Síndrome de Prader-

Willi.

Pacientes

1

(R+)

2

(R+)

3 4 5 Total de

características

Sexo F F F M M

Idade (anos) 18 20 12 8 4

Quociente de

Inteligência

55 58 58 SI SI

Atraso global do

desenvolvimento

+ + + + + 5/5

Deficiência intelectual + + + + + 5/5

Hipotonia na infância - + + + + 4/5

História de sucção

pobre

- - + - + 2/5

Hiperfagia + + + + SI 4/4

Obesidade + + + + + 5/5

Hipogonadismo

/hipogenitalismo

+ - - + + 3/5

Baixa estatura / idade

óssea atrasada

- + + - + 3/5

Diâmetro bifrontal

diminuído

+ - - + SI 2/4

Olhos amendoados - + - + + 3/5

Estrabismo + + - + - 3/5

Mãos pequenas + + + + + 5/5

Total de

características

8/12 9/12 8/12 10/12 9/10

R+, resultado da FISH alterado; F, feminino; M, masculino; +, característica presente; -,

característica ausente; SI, sem informação.

15

Foram identificados 4 pacientes com suspeita de Síndrome de Williams, sendo 1 do sexo

feminino e 3 do sexo masculino. Dois destes apresentaram resultado de FISH alterado

(Pacientes 6 e 7) e 2 foram normais (Pacientes 8 e 9). A caracterização clínica destes

pacientes pode ser observada na TABELA 2.

16

TABELA 2: Caracterização clínica dos pacientes com suspeita de Síndrome de

Williams.

Pacientes

6

(R+)

7

(R+)

8 9 Total de

características

Sexo F M M M

Idade (anos) 8 7 2 7

Quociente de Inteligência 55 NA NA NA

Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor /

DI

+ + + + 4/4

Retardo do crescimento e ganho de peso < 5º

percentil

- + - - 1/4

Personalidade excessivamente amigável + + - - 2/4

Ansiedade + + + - 3/4

Hipersensibilidade ao som SI + + - 2/3

Estreitamento bitemporal SI - - + 1/3

Epicanto / Ponte nasal plana + - + + 3/4

Estrabismo + + - - 2/4

Nariz curto / Anteversão de narinas SI + + + 3/3

Filtro curto - - + - 1/4

Bochechas cheias - + + - 2/4

Dentes pequenos e espaçados - + - - 1/4

Boca grande + - - + 2/4

Testa larga + + - - 2/4

Ponta nasal bulbosa + + + + 4/4

Hipoplasia malar SI + - - 1/3

Lábios grossos e proeminentes + + + + 4/4

Maloclusão SI + - - 1/3

Mandíbula pequena SI + + - 2/3

Problemas cardiovasculares - - + - 1/4

CONTINUA

17

TABELA 2 (Continuação)

Anormalidade de tecido conectivo SI - - - 0/3

Hipercalcemia / hipercalciúria SI - - - 0/3

Total de características 9/14 15/22 11/22 7/22

R+, resultado da FISH alterado; F, feminino; M, masculino; +, característica presente; -,

característica ausente; SI, sem informação; NA, não avaliável pelo SON-R.

Foram identificadas duas pacientes com suspeita de Síndrome de Smith-Magenis, sendo

ambas do sexo feminino, e ambos resultados da FISH foram normais. A caracterização clínica

dessas pacientes pode ser observada na TABELA 3.

18

TABELA 3: Caracterização clínica das pacientes com suspeita de Síndrome de Smith-

Magenis.

Pacientes

10 11 Total de

características

Sexo F F

Idade (anos) 9 11

Quociente de Inteligência NA 64

Atraso do desenvolvimento

neuropsicomotor

+ + 2/2

Deficiência intelectual + + 2/2

Distúrbios do sono - + 1/2

Comportamento estereotípico –

abraçar-se

- - 0/2

Comportamento de

automutilação

- - 0/2

Neuropatia periférica - - 0/2

Miopia + - 1/2

Estrabismo + - 1/2

Otites crônicas - - 0/2

Perda auditiva - - 0/2

Voz rouca + - 1/2

Braquidactilia - - 0/2

Baixa estatura + - 1/2

Escoliose - - 0/2

Braquicefalia + - 1/2

1/3 médio da face hipoplásico - - 0/2

Prognatismo + - 1/2

Lábio superior em “tenda” + - 1/2

Face plana - - 0/2

CONTINUA

19

TABELA 3 (Continuação)

Total de características 9/19 3/19

F, feminino; +, característica presente; -, característica ausente; NA, não avaliável pelo SON-

R.

Foi avaliado um paciente com suspeita de Síndrome de Sotos, do sexo masculino, sendo o

resultado de FISH normal. A caracterização clínica desse paciente está descrita na TABELA

4.

20

TABELA 4: Caracterização clínica do paciente com suspeita de Síndrome de Sotos.

Paciente

12

Sexo M

Idade (anos) 12

Quociente de Inteligência 62

Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor +

Deficiência intelectual +

Macrocefalia -

Proeminência malar +

Cabelo esparso em região frontotemporal +

Frontal alto e proeminente +

Fenda palpebral oblíqua para baixo +

Rosto estreito e alongado -

Mandíbula pequena e proeminente -

Cabeça em formato de pêra invertida +

Hipotonia e coordenação pobre +

Altura e/ou perímetro cefálico 2 ou mais

desvios-padrão acima da média

-

Total de características 8/12

M, masculino; +, característica presente; -, característica ausente.

Foi avaliado um paciente com suspeita de Síndrome de Angelman, do sexo masculino, sendo

o resultado de FISH normal. A caracterização clínica desse paciente está descrita na TABELA

5.

21

TABELA 5: Caracterização clínica do paciente com suspeita de Síndrome de Angelman.

Paciente

13

Sexo M

Idade (anos) 9

Quociente de Inteligência NA


Desenvolvimento progressivo (sem perda de

habilidades)

-


Comprometimento da fala +

Hipotonia -

Distúrbios do equilíbrio +

Distúrbios do sono +

Riso frequente -

Convulsões +

Microcefalia SI

EEG anormal +

Prognatismo -

Língua protusa +

Boca grande +

Dentes espaçados +

Estrabismo +

Pele hipocrômica, cabelos e olhos claros +


M, masculino; +, característica presente; -, característica ausente; NA: não avaliável pelo

SON-R; SI, sem informação.

Foi avaliada uma paciente com suspeita de Síndrome Velocardiofacial, do sexo feminino,

sendo o resultado de FISH normal. A caracterização clínica desta paciente é mostrada na

TABELA 6.

22

TABELA 6: Caracterização clínica da paciente com suspeita de Síndrome

Velocardiofacial.

Paciente

14

Sexo F

Idade (anos) 13




Defeito cardíaco congênito +

Anomalia de palato -

Imunodeficiência SI

Hipocalcemia SI

Anomalias gastrointestinais, problemas de

alimentação e para engolir, constipação

SI

Perda auditiva SI

Anomalias renais SI

Deficiência de hormônio do crescimento

(GH)

SI

Anomalias de laringe, traqueia e esôfago SI

Doenças autoimunes +


F, feminino; +, característica presente; -, característica ausente; SI, sem informação.

Foi identificada uma paciente com suspeita de Síndrome de Langer-Giedion, do sexo

feminino, sendo o resultado de FISH normal. A caracterização clínica desta paciente é

descrita na TABELA 7.

23

TABELA 7: Caracterização clínica da paciente com suspeita de Síndrome de Langer-

Giedion.

Paciente

15

Sexo F

Idade (anos) 13




Nariz proeminente em forma de pêra +

Orelhas proeminentes -

Microcefalia -

Lábio superior fino +

Baixa estatura -

Pele redundante na infância -

Aumento do número de nevos -

Cabelo fino e esparso -

Epífises falangeanas em formato de cone -

Articulações hiperextensíveis -

Múltiplas exostoses +

Quirodactilia +

Perda auditiva +


F, feminino; +, característica presente; -, característica ausente.

24

VI. DISCUSSÃO

A DI possui uma notável heterogeneidade em suas etiologias e, consequentemente, em suas

manifestações clínicas. No estudo realizado por Cabarca et al.(26), 23,8% dos casos de DI

foram explicados por causas genéticas, principalmente em pacientes com DI leve a moderada,

sendo a segunda causa mais frequente do problema, pois as causas ambientais foram

responsáveis por 36,4% da DI. Entretanto, 23% da amostra permaneceu sem diagnóstico

específico, sendo que a maioria possuía estudos normais de neuroimagem, metabólicos e

citogenética convencional. Neste grupo considerável de pacientes sem diagnóstico, técnicas

como FISH, MLPA e aCGH poderiam ser valiosas para sua elucidação. Contudo, há limitação

ao acesso dessas técnicas genéticas de última geração, apesar da importância desses

estudos(26).

As síndromes de microdeleção possuem diversos sinais e sintomas, havendo normalmente

associação com atraso do desenvolvimento e anomalias congênitas variadas. Elas são

detectadas a partir de técnicas como FISH, MLPA e aCGH, pois possuem extensões menores

que a capacidade de detecção do cariótipo, que tem uma resolução limitada. A FISH consegue

superar essas limitações, uma vez que possui maior resolução que a citogenética

convencional, promovendo análise de uma região específica, tendo como uma desvantagem o

fato de não analisar o genoma completo(27). A MLPA, por sua vez, permite a detecção de

anormalidades como deleções e duplicações em até 50 sequências genômicas ao mesmo

tempo. Já a aCGH é capaz de identificar perdas e ganhos de material em todo o genoma,

configurando-se como uma técnica de alta resolução(28). Porém, a FISH e a MLPA são

consideradas técnicas mais acessíveis financeiramente e, portanto, geralmente são usadas

como métodos de triagem, como primeiro ou segundo passo(27, 28).

No presente estudo, 26,7% (4/15) dos pacientes que realizaram FISH obtiveram resultado

alterado, sendo um número bastante superior ao encontrado por Halder et al.(27): 7,6%

(23/301). O estudo de Halder et al. levanta como possível fator que leva à baixa positividade

do teste a acurácia diminuída da clínica dos pacientes, que pode acontecer principalmente em

amostras constituída por bebês e crianças, fase em que as dismorfias faciais podem não ser

bem identificadas, levando a uma indicação inapropriada da FISH(27). Este estudo teve média

de idade dos casos de 10,2 anos, enquanto os casos de Halder et al. tiveram média de idade de

4,47 anos, sendo uma possível razão para a maior positividade do presente estudo.

25

A FISH é considerada mais limitada que técnicas como a MLPA em casos sem uma

caracterização clínica altamente sugestiva de determinada síndrome. Apesar de ambas as

técnicas possuírem concordância entre seus resultados, a MLPA torna-se vantajosa para

substituir a FISH na triagem da prática clínica, por ser mais ampla(29). Sabe-se que as

microdeleções frequentemente ocorrem concomitante com outras deleções e duplicações, que,

portanto, a FISH não irá detectar. Por isso, sugere-se que a MLPA seja utilizada como

primeiro teste de triagem nos pacientes com DI e cariótipo normal, considerando-se que é

uma técnica relativamente simples e de baixo custo(29), utilizando posteriormente FISH para

confirmação diagnóstica, triagem dos familiares, diagnóstico pré-natal, ou aCGH, caso

necessário(27, 30).

Realizou-se investigação para Síndrome de Prader-Willi (SPW) em 5 pacientes neste estudo,

havendo 2 resultados alterados e 3 normais. Todos os pacientes investigados apresentaram

obesidade, mãos pequenas, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e DI, sendo que os 3

pacientes que realizaram teste de QI foram classificados como DI leve. Além disso, a

hiperfagia foi uma característica presente em todos os 4 pacientes em que a informação foi

obtida. A hipotonia na infância esteve presente em 4 dos 5 pacientes.

Em um estudo feito por Kim et al.(31), 93,3% dos pacientes com SPW possuíam DI ou atraso

do desenvolvimento, todos apresentavam dismorfias faciais (como olhos amendoados e lábio

superior fino), 73,3% teve dificuldade de alimentação na infância e 66,7% apresentou

hipotonia neonatal ou na infância. Outra característica marcante na amostra desses autores foi

que 75% dos pacientes possuía criptorquidismo, indicando que essa possa ser uma

caraterística importante a ser pesquisada na síndrome.

Todos os 5 pacientes deste estudo obtiveram uma caracterização clínica sugestiva da

síndrome, pois todos se encaixaram em mais de 66,6% das características pesquisadas.

Entretanto, a FISH somente confirmou a SPW em 1 paciente. A segunda paciente com FISH

alterada não apresentou a del15q11-q13, tendo demonstrado uma deleção em 15q26, porém

com clínica compatível com SPW. Deve-se ter em mente, entretanto, que a microdeleção

paterna é responsável por 75 a 80% dos casos de SPW, e que portanto a síndrome pode ser

causada por outros mecanismos moleculares, como dissomia uniparental materna e defeitos

no imprinting(12). Capelli et al.(32) descreveram uma paciente com deleção de 15q26.1 com

clínica compatível com a Síndrome de Angelman (atraso do desenvolvimento,

comportamento autista, epilepsia e dismorfias faciais), porém sem alteração na região típica

26

de Prader-Willi/Angelman. A fim de haver melhor avaliação da extensão da deleção e/ou

concomitância com outras alterações, a paciente foi encaminhada para realização de array.

Os 3 pacientes que tiveram resultado normal foram encaminhados para realização de novos

estudos, sendo que um deles, após reavaliação clínica, teve nova suspeita com posterior

confirmação diagnóstica: pan-hipopituitarismo.

Ao todo, 4 pacientes realizaram FISH para Síndrome de Williams (SW), sendo 2 resultados

alterados, confirmando a doença, e 2 normais. Todos os pacientes possuíam atraso do

desenvolvimento neuropsicomotor e/ou DI, mas apenas um realizou o teste de QI, sendo

classificado como DI leve. Além disso, todos os 4 possuíam ponta nasal bulbosa e lábios

grossos e proeminentes, e todos os 3 que pesquisaram a característica nariz curto/anteversão

de narinas tiveram esse dado positivo. Há dados que foram presentes exclusivamente nos

pacientes com resultado de FISH alterado, como a personalidade excessivamente amigável,

estrabismo e testa larga, indicando que essas características podem ser mais específicas e

importantes para diferenciar os prováveis pacientes com a síndrome.

Antonell et al.(14) encontraram que 100% dos pacientes com SW em seu trabalho possuíam

face e personalidade típicas e 96% possuía hiperacusia, indicando a importância da

hipersensibilidade ao som ser pesquisada nos pacientes suspeitos. Os sintomas

gastrointestinais estiveram presentes em 89% dos pacientes e os problemas cardiovasculares

em 66%. Entretanto, nenhum dos pacientes com FISH alterado no presente estudo apresentou

problemas cardiovasculares.

Ambos os pacientes com FISH confirmando a SW tiveram uma boa caracterização clínica,

uma vez que tiveram mais de 64% das características clínicas pesquisadas presentes. Já os

pacientes que tiveram FISH normal tiveram até 50% das características presentes. Esses 2

pacientes com FISH normal foram reavaliados clinicamente e encaminhados para realização

de aCGH. A suspeita de SW foi afastada para ambos e para um deles foi feita suspeita de

Síndrome de Carpenter, posteriormente.

Neste estudo, duas pacientes realizaram investigação para Síndrome de Smith-Magenis

(SSM) e ambas tiveram resultado normal. Quanto ao QI, uma delas foi considerada não

avaliável pelo SON-R e a outra foi classificada como tendo DI leve. Ambas apresentaram

atraso do desenvolvimento e DI; contudo, nenhuma das duas apresentou comportamento

estereotípico, automutilação, neuropatia periférica, otites crônicas, perda auditiva,

braquidactilia, escoliose, 1/3 médio da face hipoplásico e face plana.

27

De acordo com o trabalho de Elsea et al.(17), 100% dos pacientes estudados apresentou DI

variável e mais de 90% possuía braquicefalia, terço médio da face hipoplásico, hipotonia,

atraso motor e na fala, distúrbios do sono e anormalidades dentárias, sendo essas

provavelmente características muito importantes para o diagnóstico de SSM. Além disso, 70 a

90% possuía lábio superior “em tenda” e comportamento de automutilação, mais de 80%

possuía braquidactilia e voz rouca e 80 a 90% possuía otites crônicas.

A partir da comparação feita com a caracterização clínica do trabalho de Elsea et al., pode-se

inferir que as pacientes do presente estudo não possuíam uma clínica bastante sugestiva de

SSM, repercutindo no resultado normal da FISH. Uma das pacientes teve 47,3% das

características pesquisadas presentes e a outra paciente teve apenas 15,7%. Considerando o

quadro, fez-se necessária uma nova avaliação clínica de ambas e nova formulação

diagnóstica, sendo ambas encaminhadas para realização de aCGH.

Foi avaliado um paciente com suspeita de Síndrome de Sotos (SS) e o resultado da FISH foi

normal. Este paciente possui DI leve e foram consideradas presentes 66,6% das características

pesquisadas. A SS é uma das síndromes de crescimento excessivo mais comuns, sendo que

90% dos indivíduos com a doença possuem altura e/ou perímetro cefálico mais que 2 desvios-

padrão acima da média, havendo idade óssea avançada em 74% a 100% dos casos(22).

Portanto, apesar do paciente do presente estudo possuir a maioria das características

pesquisadas, ele não possui uma característica considerada importante para o diagnóstico da

síndrome, que é a alteração citada na altura e/ou perímetro cefálico.

No estudo de Leventopoulos et al.(33), concluiu-se que 86% dos pacientes com SS possuía

crescimento excessivo, 97% tinha atraso do desenvolvimento, 76% tinha idade óssea

avançada e 47% tinha anomalias cerebrais detectadas em exame de ressonância magnética.

Considerando as diferenças clínicas do paciente com a literatura e o resultado normal da

FISH, a suspeita diagnóstica foi reavaliada e excluída, sendo o paciente encaminhado para

realização de aCGH.

Neste estudo, foi avaliado um paciente para Síndrome de Angelman (SA), que possui DI e

atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. O QI do paciente não pôde ser estimado, pois

foi considerado não avaliável pelo SON-R. O resultado da FISH foi normal, apesar de ter

havido uma boa caracterização clínica, com 75% das características pesquisadas presentes.

Deve-se ressaltar, entretanto, que assim como a SPW, a SA possui diferentes mecanismos

moleculares de origem. Cerca de 60 a 75% dos casos são causados pela microdeleção materna

28

em 15q11-q13, existindo também outros mecanismos como dissomia uniparental paterna,

mutações no centro de imprinting e mutação no gene UBE3A(10).

Há 4 sinais considerados consistentes para a SA, que são a presença de DI funcionalmente

severa, distúrbio de movimento/balanço, discurso prejudicado, fenótipo comportamental

(facilmente excitável, feliz, riso fácil, hipermotricidade)(34). O paciente do presente estudo

apresenta 2 desses sinais, que são a DI e dificuldade na fala. Entre os sinais tidos como

frequentes da SA, estão as convulsões (ocorrendo entre 80 a 95% dos casos), EEG anormal,

distúrbios do sono, microcefalia, problemas gastrointestinais, fascinação pela água, hábito de

colocar objetos na boca e pronação dos tornozelos(34), sendo que os 3 primeiros encontram-se

presentes e os demais não foram pesquisados no paciente.

De acordo com o quadro apresentado, faz-se necessária uma nova pesquisa de dados clínicos

do paciente e prosseguir com uma nova investigação laboratorial, a fim de que possa-se

melhor avaliar se a suspeita deve ser mantida ou descartada.

Uma paciente obteve suspeita de Síndrome Velocardiofacial (SVCF), com resultado de

FISH normal. Ela apresenta DI leve, classificada de acordo com o QI, atraso do

desenvolvimento neuropsicomotor, doença cardíaca congênita e doença autoimune. Apesar de

possuir 80% das características pesquisadas presentes, foram pesquisadas apenas 5

características, deixando de avaliar, portanto, 7 quesitos.

Cerca de 70% dos casos de SVCF possuem doença cardíaca congênita, dado que pode ter

contribuído para levantar a suspeita de SVCF. Entretanto, uma característica comum da

síndrome é a anomalia de palato, que não está presente na paciente deste estudo, além de

anomalias vasculares e de faringe, que não foram pesquisadas. Para pacientes com SVCF, é

preciso que seja feita uma avaliação clínica aprofundada, pois muitos dos sinais e sintomas

apresentados na síndrome podem ser comuns a outras doenças também(24). A paciente foi,

posteriormente, encaminhada para realização de aCGH.

No presente estudo, uma paciente realizou investigação para a Síndrome de Langer-Giedion

(SLG), sendo o resultado da FISH normal. Ela possui DI leve, atraso do desenvolvimento,

nariz proeminente em forma de pêra, lábio superior fino, múltiplas exostoses, quirodactilia e

perda auditiva. Foram positivas apenas 43,7% das características clínicas pesquisadas, o que

pode ter levado ao resultado negativo.

Devidayal et al.(18) descreveram o caso de uma paciente com SLG confirmada, que possuía

cabelos, sobrancelhas e cílios finos e esparsos, nariz bulboso, filtro longo, lábio superior fino,

29

mandíbula hipoplásica, dentes irregulares, cabeça pequena e orelhas grandes e protrusas e

exostoses nos ossos longos. Além dessas características, podem estar associadas a essa

síndrome outros sinais e sintomas como DI, microcefalia, perda auditiva, fenda palatina,

miopia, epilepsia, atraso do crescimento e articulações hiperextensíveis. Sendo assim,

considerando que a paciente não possui características clínicas suficientes para fortalecer a

suspeita de SLG, foi realizado encaminhamento para realização de aCGH.

Sendo assim, após avaliação dos casos descritos, pode-se inferir que há casos de clínica

sugestiva para determinada síndrome, que deveriam portanto continuar a investigação

diagnóstica para confirmação através de uma técnica mais ampla que a FISH, como MLPA ou

hibridação genômica, e também há pacientes que, após reavaliação clínica, pode-se pensar em

outra suspeita diagnóstica. A boa descrição clínica faz-se necessária em todos os casos, pois,

além de conduzir a suspeita, orienta inclusive o melhor método diagnóstico, uma vez que a

FISH, em geral, resolve apenas os casos de clínica muito sugestiva. A detecção das síndromes

de microdeleção nos pacientes com DI e/ou atraso do desenvolvimento faz-se essencial, uma

vez que permite o adequado manejo do distúrbio e ajuda as famílias através do

aconselhamento genético(29).

30

VII. CONCLUSÕES

1. A FISH é uma técnica diagnóstica adequada para detectar síndromes de microdeleção cuja

clínica do paciente seja altamente sugestiva e para confirmação de casos.

2. Para casos em que a caracterização clínica não foi bastante sugestiva, não recomenda-se a

utilização da FISH como primeiro exame diagnóstico e sim outras técnicas como hibridação

genômica e MLPA.

3. Deve-se ter em mente o uso racional de técnicas laboratoriais em Genética Médica,

visando a mais adequada para cada caso em questão, além de realizar uma boa avaliação

clínica para orientar o melhor método.

31

VIII. SUMMARY

CLINICAL EVALUATION OF MICRODELETION SYNDROMES

INVESTIGATED BY FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION IN

SALVADOR (BAHIA, BRASIL). Background: Intellectual disability (ID) is a

common neuropsyquiatric disorder that affects up to 3% of young population. ID’s etiology

can be environmental, genetics or both, and the genetic causes are responsible for up to 47,1%

of the cases. Microdeletions can be considered frequent, as they occur with 1 out of 1,000

newborns. Furthermore, they cannot be detected by conventional cytogenetics analysis. In

order to detect them, molecular techniques like fluorescence in situ hybridization (FISH) are

necessary. Objective: To describe clinical characterization and its comparison to laboratory

results in patients who are going through diagnostic research for microdeletion syndromes by

FISH. Methodology: This is a descriptive study in which patients with isolated or syndromic

ID of unknown etiology with suspicion of genetic cause were submitted to clinical and

laboratory screening that progressed or not with suspicion of microdeletion syndromes. To

confirm the diagnosis, FISH has been done. Results: Out of 106 patients with ID included, 15

were submitted to FISH. Of those patients, 4 had altered results and 11 had normal ones.

Discussion: Considering the patients submitted to FISH in this study, 26,7% (4/15) had

altered result. There are cases with suggestive clinic characterization for some syndromes that

should be further investigated to confirm the diagnosis using a more extensive technique than

FISH, such as MLPA or genomic hybridization. Moreover, there are patients who should be

investigated for other suspects, after a new clinic evaluation. Conclusions: FISH is a good

diagnostic technique to detect microdeletion syndromes when the clinical characterization is

highly suggestive. If it is not, it is recommended to use genomic hybridization techniques or

MLPA as the first diagnostic exam.

Key words: 1. Intellectual disability, 2. Genetics, 3. FISH technique.

32

IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Vasconcelos MM. Retardo mental. J. Pediatr. 2004 Abr; 80 (2): 71-82.

2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE - 2010. Censo Demográfico.

Brasil; 2010. Disponível em:

ftp://ftp.ibge.gov.br/Censos/Censo_Demografico_2010/Caracteristicas_Gerais_Religia

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3. Organização Mundial da Saúde. CID-10 - Classificação Estatística Internacional de

Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 10ª rev. São Paulo: Universidade de São

Paulo; 1997. Disponível em:

http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/WebHelp/f70_f79.htm

4. Stevenson RE, Massaey PS, Schroer RJ, McDermott S, Richter B. Preventable

Fraction of Mental Retardation: analisis based on individuals with severe mental

retardation. Ment Retard. 1996; 34 (1): 82-8.

5. Fan YS, editor. Molecular Cytogenetics: Protocols and Applications (Methods in

Molecular Biology). 1. ed. New Jersey: Humana Press; 2002.

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36

X. ANEXOS

ANEXO I: Parecer do CEP

39

ANEXO II: Parecer adendo CEP com minha inclusão no projeto

41

ANEXO III: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

INFORMAÇÕES PARA OS PACIENTES, RESPONSÁVEIS E FAMILIARES

Você está sendo convidado a participar voluntariamente do projeto de pesquisa “Implantação

de uma Rede de Investigação Genética da Deficiência Mental nas Regiões

Norte/Nordeste/Centro-Oeste no Âmbito do SUS”. Leia atentamente as informações a seguir

antes de dar o seu consentimento. No caso de não entender bem peça mais esclarecimento e só

assine após ter certeza de ter esclarecido todas as suas dúvidas.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS DO ESTUDO

Algumas pessoas apresentam atraso do desenvolvimento (para sentar, andar e/ou falar) e

dificuldade para aprender desde o nascimento devido defeitos que ocorreram na formação do

cérebro. Sabemos que em cerca de metade dessas pessoas a dificuldade para aprender pode ter

sido causada por alterações na constituição genética (DNA), outra metade pode ter sido por

problemas na gestação ou no parto de causa ambiental, e ainda, em alguns casos ainda não

conseguimos determinar a causa. O atraso do desenvolvimento pode apresentar diferentes

formas entre as pessoas podendo ser leve, moderado ou grave. Nós estamos fazendo um

estudo para tentar conhecer quais são essas causas e também para verificar se essas pessoas

apresentam problemas em outras partes do corpo além da dificuldade para aprender.

De que forma posso auxiliar neste estudo?

Você pode auxiliar neste estudo autorizando a participação e publicação de dados da consulta,

no que diz respeito aos exames médicos da pessoa, ao exame físico, aos exames realizados

como os bioquímicos, citogenéticos e de biologia molecular (caso tenham sido realizados

durante a investigação diagnóstica), e de fotografias quando for para mostrar alguma

característica relevante.

Quais os ricos e limites que podem ser encontrados nos exames?

Para fazer este exame é necessário tirar um pouco de sangue. O único incomodo será a picada

da agulha.

42

O paciente não terá nenhum dano físico na realização deste exame. Não é necessário estar em

jejum, nem tomar nenhum medicamento. Os procedimentos são iguais ao exame de sangue de

rotina.

É raro, mas é possível, que por problemas técnicos, o exame forneça resultados inconclusivos

sendo necessário repetir o exame.

Os resultados obtidos para essa pesquisa são absolutamente confidenciais, portanto serão

comunicados somente à pessoa ou responsável e ao profissional médico que acompanha a

pessoa. A comunicação dos resultados a terceiros só poderá ser realizada mediante

autorização do interessado.

Como será feita esta pesquisa?

As pessoas que atendem ao objetivo do estudo serão convidadas para participar da pesquisa.

Receberão uma cópia deste documento que deverá ser lido, entendido e assinado. Os

participantes serão atendidos pelo médico que fará algumas perguntas, examinará e se

necessário poderá solicitar alguns exames.

Quais os benefícios e malefícios deste estudo?

Não haverá nenhuma vantagem direta, tal como remuneração, com a participação neste

estudo, porém, os resultados poderão ajudar no entendimento sobre a deficiência mental,

direcionando médicos, educadores, terapeutas e outros profissionais no tratamento do paciente

melhorando a saúde e condição de vida.

O que vai ser feito com o material e os dados coletados de cada paciente?

O material e a ficha-protocolo com resultados dos exames dos pacientes serão armazenados

no Serviço de Genética Médica do Hospital Universitário Prof. Edgard Santos - Universidade

Federal da Bahia (UFBA). As amostras não serão oferecidas a outros centros ou laboratórios e

serão registradas por números, para evitar identificação dos pacientes. A identificação dos

pacientes será mantida em sigilo absoluto e estará sob a guarda dos pesquisadores

responsáveis.

43

A pessoa ou responsável legal poderá escolher entre ser informado ou não dos resultados do

estudo; aqueles que se interessarem em saber sobre os resultados obtidos com o presente

estudo serão orientados pela médica geneticista.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

INFORMAÇÕES PARA OS PACIENTES, RESPONSÁVEIS E FAMILIARES

Eu,____________________________________________________, manifesto o meu

consentimento com envolvimento do meu filho no projeto de pesquisa intitulado:

“Implantação de uma Rede de Investigação Genética da Deficiência Mental nas Regiões

Norte-Nordeste-Centro Oeste no Âmbito do SUS.”

A natureza e objetivo do projeto de pesquisa, descritos na folha de informação em anexo,

foram explicadas a mim. Eu compreendo e concordo em participar.

- Eu compreendo que meu filho poderá não ter benefício direto por participar do estudo;

- Eu entendo que os possíveis riscos e/ou efeitos adversos, desconfortos e inconveniências,

como foi destacado na folha de informações, foram explicados a mim;

- Eu compreendo que, apesar das informações obtidas no estudo poderem ser publicadas, elas

serão confidenciais e meu filho não será identificado a partir delas;

- Eu compreendo que posso retirar meu filho do estudo em qualquer etapa e que isto não irá

afetar os cuidados médicos ou quaisquer outros aspectos da relação recebidos pelo meu filho;

- Eu compreendo que não haverá pagamento para meu filho por participar deste estudo;

- Eu tive a oportunidade de discutir a participação de meu filho neste projeto de pesquisa com

um membro da família ou amigo, e/ou tive a oportunidade de ter um membro da família ou

amigo presente enquanto o projeto de pesquisa estava sendo explicado pelo pesquisador;

- Eu estou ciente de que devo guardar uma cópia do Termo de Consentimento, depois de

assinado, e da folha de informações;

- Eu concordo que o material coletado (sangue) de meu filho seja utilizado no projeto acima.

Salvador, ______ de _____________ de ________

_________________________________________

Nome do Paciente

44

_________________________________________

Assinatura do responsável

_________________________________________

Assinatura da testemunha

_________________________________________

Assinatura do pesquisador

45

ANEXO IV: Ficha clínica

50

ANEXO V: Ficha clínica para Síndrome de Angelman

Nome do paciente:______________________________________________________________

Prontuário: _______________________ Data: ____/____/____

Protocolo clínico para diagnóstico da Síndrome de Angelman

Critérios diagnósticos Dados +

História do desenvolvimento e achados laboratoriais*

1. Pré-natal e história obstétrica normais, com perímetro cefálico normal e ausência de

defeitos congênitos. Dificuldades de alimentação podem estar presentes no recém-

nascido e na criança.

2. Atraso no desenvolvimento evidente aos 6-12 meses de idade, por vezes associado à

hipotonia truncal. Movimentos instáveis dos membros e / ou aumento do sorrindo

podem ser evidentes.

3. Desenvolvimento atrasado, porém progressivo (sem perda de habilidades)

4. Perfis laboratoriais (químico, metabólico e hematológico) normais.

5. Cérebro estruturalmente normal à ressonância magnética ou tomografia

computadorizada (pode ter atrofia cortical leve ou desmielinização).

Características clínicas

A. Consistentes (100%)

1. Atraso no desenvolvimento, funcionalmente severo.

2. Distúrbio do equilíbrio, geralmente marcha atáxica e / ou movimentos trêmulos dos

membros. Distúrbio de movimento pode ser leve. Pode não aparecer a ataxia típica,

mas pode estar presente balanço para frente, instabilidade, falta de jeito, ou

movimentos espasmódicos rápidos.

3. Padrão de comportamento: qualquer combinação de riso frequente e / ou sorriso;

atitude feliz aparente; personalidade facilmente excitável, muitas vezes com

movimentos de batimento das mãos ou acenos; comportamento hipermotor.

4. Comprometimento da fala, com nenhum ou uso mínimo de palavras; habilidades de

comunicação receptiva e não verbal superior à verbal.

B. Frequentes (mais que 80%)

1. Microcefalia.

2. Convulsões, geralmente antes dos 3 anos.

3. EEG anormal.

C. Associadas (20%–80%)

1. Occipital plano.

51

*Esses

acha

dos

são úteis como critérios de inclusão, mas os desvios não devem excluir o diagnóstico.

Fonte: American Journal of Medical Genetics 140A:413–418 (2006).

2. Sulco occipital.

3. Língua protusa.

4. Língua empurrando os dentes; distúrbios de sucção / deglutição.

5. Problemas de alimentação e/ou hipotonia truncal na infância.

6. Prognatismo.

7. Boca larga, dentes espaçados.

8. Salivação (baba) frequente.

9. Mastigação excessiva.

10. Estrabismo.

11. Pele hipocrômica, cabelos e olhos claros em comparação com a família.

12. Exacerbação dos reflexos tendinosos profundos na extremidade inferior.

13. Braço flexionado na deambulação.

14. Pronação do pé durante a marcha ou posicionamento em valgo.

15. Aumento da sensibilidade ao calor

16. Ciclos circadianos anormais e diminuição da necessidade de sono.

17. Fascínio por água; fascínio por itens dobráveis como papel ou plástico.

18. Comportamentos alimentares anormais.

19. Obesidade (crianças mais velhas)

20. Escoliose

21. Constipação

52

ANEXO VI: Ficha clínica para Síndrome de Prader Willi

Nome do

paciente:______________________________________________________________

Prontuário: _______________________ Data:

____/____/____

Protocolo clínico para diagnóstico da Síndrome de Prader-Willi

Fonte: PEDIATRICS Vol. 108 No. 5 November 1, 2001

Idade de

avaliação Critérios suficientes para exame molecular Dados +

Até 2 anos 1. Hipotonia com sucção pobre.

1 a 6 anos 1. História de hipotonia com sucção pobre.

2. Atraso global do desenvolvimento.

6 a 12 anos

1. História de hipotonia com sucção pobre (hipotonia

frequentemente persiste).

2. Atraso global do desenvolvimento.

3. Hábito de comer excessivamente (hiperfagia; obsessão com

alimentos) com obesidade central, se não controlada.

A partir dos

13 anos

1. Déficit cognitivo, geralmente retardo mental leve.

2. Hábito de comer excessivamente (hiperfagia; obsessão com

alimentos) com obesidade central, se não controlada.

3. Hipogonadismo hipotalâmico e / ou problemas de

comportamento típicos (incluindo acessos de raiva e

características de transtorno obsessivo-compulsivo).

53

ANEXO VII: Ficha clínica para Síndrome de Williams-Beuren

Nome:_________________________________________________________

Prontuário:_______________

Idade: ___________ Data:______________

Protocolo para diagnóstico clínico da Síndrome de Williams

Crescimento (evidência passada ou presente) Se presentes 3 de 5, marque 1 ponto ____

Comportamento e Desenvolvimento Se presentes 3 de 6, marque 1 ponto ____

Aspectos faciais Se presentes 8 de 17, marque 3 pontos ____

Problemas cardiovasculares

Por ecocardiografia (a) Se presente 1 de 2, marque 5 pontos ____

Problemas cardiovasculares (b) Se presente 1 de 3, marque 1 ponto ____

Anormalidade do tecido conectivo Se presentes 2 de 6, marque 2 pontos ____

Obesidade

[ ]Nascimento pós-termo (>41 semanas) [ ] Cólica prolongada: irritabilidade > 4 meses

[ ] Retardo de crescimento e ganho de peso < 5º percentil

[ ] Vômitos ou refluxo gastroesofágico [ ] Obstipação crônica

[ ]Personalidade excessivamente amigável [ ] Atraso no crescimento ou retardo mental

[ ] Hipersensibilidade ao som [ ] Problemas visoespaciais

[ ] Ansiedade [ ] Retardo na iniciação da fala, seguido por discurso

excessivo

[ ] Estreitamento bitemporal [ ] Testa larga

[ ] Dobras epicânticas ou ponte nasal plana [ ] Plenitude periorbital

[ ]Estrabismo (presente ou passado) [ ]Padrão iridiano de rendilhado estrelado

[ ] Nariz curto ou anteversão das narinas [ ] Ponta nasal bulbosa

[ ] Bochechas cheias [ ] Hipoplasia malar (ossos maxilares planos)

[ ] Filtro curto [ ] Lábios grossos e proeminentes

[ ] Dentes pequenos e bastante espaçados [ ]Maloclusão

[ ] Boca grande [ ] Mandíbula pequena

[ ] Lóbulos das orelhas proeminentes

[ ] Estenose aórtica supravalvar [ ] Estenose periférica de artéria pulmonar

[ ] Outra doença cardíaca congênita [ ] Hipertensão

[ ] Murmúrio cardíaco

[ ] Voz rouca [ ] Pescoço longo ou ombros inclinados

[ ] Hérnia inguinal [ ] Limitação ou liberdade excessiva de articulação

[ ] Divertículos intestinais/vesicais [ ] Prolapso retal

54

Estudos do cálcio Se presentes 1 de 2, marque 2 pontos _____

Total de pontos: ________

*Se o total de pontos for menor que 3 o diagnóstico de S. de Williams é improvável. Se o

escore for ≥ 3, o estudo de FISH deve ser considerado. Pacientes com Síndrome de Williams

tiveram escore médio de 9 (SD ± 2,86).

*Fonte: Committee on Genetics; American Academy of Pediatrics: Health care supervision

for children with Williams syndrome. Pediatrics. 2002;109:329.”

Diagnóstico clínico:

A Síndrome de Williams é caracterizada pela presença de fácies dismórfica, doença

cardiovascular, geralmente estenose aórtica supravalvar, deficiência mental um perfil

cognitivo característico e hipercalcemia idiopática.

Teste genético

A base para o diagnóstico da Síndrome de Williams é a detecção da deleção de genes

contígua na região crítica da Síndrome de Williams-Beuren (WBsCR), que envolve o gene da

elastina, ELN. Mais de 99% das pessoas com o diagnóstico clínico da SWB tem essa deleção

de genes contígua, o que pode ser detectado usando o teste de FISH (fluorescent in situ

hybridization) ou análise de mutação marcada.

[ ] Hipercalcemia [ ] Hipercalciúria

55

ANEXO VIII: Ficha clínica para Síndrome de Rubinstein-Taybi

Síndrome de Rubinstein-Taybi

Tabela diagnóstica com achados clínicos da Síndrome de Rubinstein-Taybi

Fissuras palpebrais oblíquas para baixo

Cílios longos

Sobrancelhas bastante arqueadas

Nariz proeminente com columela abaixo da asa nasal

Principais características Sorriso com aparência de careta

Palato arqueado

Leve micrognatia

Hálux largos e dedos dos pés grandes

Deficiência mental

Retardo no crescimento

Defeitos cardíacos congênitos

Anormalidades estruturais do trato geniturinário

Atraso na fala

Comportamento autista

Dificuldade de alimentação neonatal

Outras características Obstrução do ducto lacrimal

Estrabismo

Erro de refração

Tumores

Obesidade na infância e/ou adolescência

Teste genético: anormalidades cromossômicas são ocasionalmente observadas na rotina de

testagem citogenética. CREBBP e EP300 são os únicos genes associados com a SRT

atualmente conhecidos. Análise de FISH para CREBBP, detecta microdeleções em

aproximadamente 10% dos indivíduos com SRT. Análise seqüencial, detecta mutações em

CREBBP em outros 30%-50% dos indivíduos afetados. Mutações em EP300 são identificadas

em aproximadamente 3% dos indivíduos com SRT.

56

ANEXO IX: Ficha clínica para Síndrome de Miller-Dieker

Síndrome de Miller-Dieker

Achados clínicos da Síndrome de Miller-Dieker

Lisencefalia

Encefalopatia epilética

Heterotopia subcortical de banda

Convulsões

Fronte proeminente

Escavação bitemporal

Principais características Nariz curto com narinas antevertidas

Lábio superior proeminente com face vermelha

voltada

para baixo

Mandíbula pequena

Hérnia inguinal

Dificuldade de alimentação

Hipotonia leve

Testes genéticos: A síndrome de Miller-Dieker é causada tanto por pequenas deleções,

visíveis à citogenética, como microdeleções, detectáveis por FISH, envolvendo 17p13.3.

57

ANEXO X: Ficha clínica para Síndrome de Smith-Magenis

Síndrome de Smith-Magenis

Tabela diagnóstica com achados clínicos da Síndrome de Smith-Magenis

Face plana

Lábio superior “em tenda”

Hipotonia infantil com dificuldade de alimentação

Dificuldade de crescimento/Baixa estatura

Braquidactilia

Principais características Distúrbios do sono

Atraso na fala, motricidade e desenvolvimento

Deficiência mental variável

Comportamento estereotípico e autoagressivo

Neuropatia periférica

Anormalidades otorrinolaringológicas

Anormalidades oftalmológicas

Testes genéticos: O diagnóstico da síndrome de Smith-Magenis é confirmado pela detecção

de uma deleção intersticial de 17p11.2 por análise citogenética banda G, por FISH

(fluorescence in situ hybridization) ou por aGH (array genomic hybridization).

58

ANEXO XI: Ficha clínica para Síndrome de Langer-Giedion

Nome do

paciente:______________________________________________________________

Prontuário: _______________________ Data:

____/____/____

Protocolo para diagnóstico clínico de Síndrome de Langer-Giedion

Marque x ao lado dos achados positivos à anamnese e ao exame físico.

Fácies típica

Nariz proeminente em forma de pera.

Orelhas proeminentes.

Microcefalia.

Lábio superior fino.

Retardo de crescimento

Baixa estatura.

Pele e fâneros

Pele redundante na infância.

Aumento do número de nevos.

Cabelo fino e esparso.

Acometimento

osteoarticular

Epífises falangeanas em formato de

cone.

Articulações hiperextensíveis.

Múltiplas exostoses.

Quirodactilia.

Retardo mental

Atraso dos marcos do

desenvolvimento.

Desenvolvimento da linguagem lento.

Perda auditiva.

Fonte: 1) MARQUES, AS. MIOT, HÁ. MIOT, LDB. MARQUES, MEA. Você conhece esta

síndrome?. An Bras Dermatol 2005; 80(1): 85-8.

2)http://www.omim.org/entry/150230?search=number%3A%28150230%20OR%20604386%2

0OR%20608177%29&highlight=150230%20604386, com acesso em 27 de outubro de 2011.

Diagnóstico clínico

O diagnóstico clínico é firmado com os achados de fácies típica, acometimento

osteoarticular, retardo mental, atraso do crescimento e alterações de pele e fâneros.

Teste genético

http://www.omim.org/entry/150230?search=number%3A%28150230%20OR%20604386%20OR%20608177%29&highlight=150230%20604386

http://www.omim.org/entry/150230?search=number%3A%28150230%20OR%20604386%20OR%20608177%29&highlight=150230%20604386

59

A confirmação do diagnóstico clínico deve ser feita pela pesquisa de deleção no

cromossomo 8 em teste citogenético, seguido de FISH caso haja discordância entre suspeita

clínica e exame de cariótipo.

60

ANEXO XII: Ficha clínica para Síndrome de Wolf-Hirschhorn

Nome do

paciente:______________________________________________________________

Prontuário: _______________________ Data:

____/____/____

Protocolo para diagnóstico clínico de Síndrome de Wolf-Hirschhorn


Fácies típica

“Capacete de guerreiro grego” (raiz do

nariz contínua com a testa).

Microcefalia.

Testa alta com glabela proeminente.

Hipertelorismo.

Epicanto.

Sobrancelhas muito arqueadas.

Filtro pequeno.

Boca voltada para baixo.

Micrognatismo.

Orelhas malformadas.

Deficiência de crescimento

Deficiência de crescimento pré-natal.

Retardo do crescimento pós-natal.

Atraso do

desenvolvimento/

incapacidade intelectual

Hipotonia e subdesenvolvimento

muscular.

Convulsões

História de convulsão.

Fonte: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1183/, com acesso em 13 de outubro de

2011.


O diagnóstico de Síndrome de Wolf-Hirschhorn é sugerido pela presença de fácies

típica, deficiência de crescimento, retardo psicomotor e história de convulsões. A confirmação

depende da detecção de deleção da região crítica de Wolf-Hirschhorn (cromossomo 4p16.3).

Teste genético

FISH detecta mais de 95% das deleções de 4p16.3 na Síndrome de Wolf-Hirschhorn,

enquanto análise citogenética o faz em 50% a 60% dos casos, nos quais a deleção é maior.

Essas duas técnicas isoladas não revelam bem rearranjos cromossômicos complexos

associados à deleção, sendo indicado aCGH quando necessária a caracterização completa.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1183/

61

ANEXO XIII: Ficha clínica para Síndrome de Cri-du-Chat

Nome do

paciente:______________________________________________________________

Prontuário: _______________________ Data:

____/____/____

Protocolo para diagnóstico clínico de Síndrome de Cri du Chat


Fácies típica

Microcefalia.

Rosto redondo.

Ponte nasal larga.

Hipertelorismo.

Epicanto.

Fissuras palpebrais voltadas para

baixo.

Boca voltada para baixo.

Baixa implantação das orelhas.

Micrognatia.

Filtro pequeno.

Má oclusão dentária.

Choro característico

Choro semelhante a miado de gato.

Dermatóglifos anormais

Prega única nas mãos.

Características neonatais

Baixo peso ao nascimento.

Asfixia.

Cianose.

Sucção prejudicada.

Hipotonia.

Atraso do

desenvolvimento

psicomotor/ retardo de

crescimento

Retardo de crescimento pré-natal e

pós-

natal.

Corpo delgado.

Pés e mãos pequenos.

Desenvolvimento verbal lento.

Atraso dos marcos do

desenvolvimento.

62

Retardo mental.

Fonte: MAINARDI, PC. Cri du Chat syndrome Orphanet Journal of Rare Diseases

2006, 1:33.


O diagnóstico é feito com base no achado de fácies típica, dermatóglifos anormais,

hipotonia e choro semelhante a miado de gato. O diagnóstico pode ser confirmado por teste de

cariótipo. Se houver caso suspeito com resultado normal de cariótipo, FISH deve ser

realizado.

Teste genético

Teste citogenético é o exame de primeira escolha para a pesquisa de deleção no

braço curto do cromossomo 5 (5p-) , mas pode resultar falso negativo, nesses casos FISH é o

método mais indicado para confirmar o diagnóstico clínico. PCR e aCGH permitem definir

pontos de quebra e microrrearranjos quando FISH não é preciso o suficiente .

63

ANEXO XIV: Ficha clínica para Síndrome de Sotos

Nome do

paciente:______________________________________________________________

Prontuário: _______________________ Data:

____/____/____

Protocolo para diagnóstico clínico de Síndrome de Sotos


Fácies típica

*Critério diagnóstico mais

específico da síndrome.

Proeminência malar.

Cabelo esparso em região frontotemporal.

Frontal alto e proeminente.

Fendas palpebrais inclinadas para baixo.

Rosto estreito e alongado.

Mandíbula pequena e proeminente.

Cabeça com formato de pera invertida.

Dificuldade de

aprendizagem

Atraso do início dos marcos do

desenvolvimento e da capacidade motora.

Hipotonia e coordenação pobre.

Atraso da linguagem.

Prejuízo intelectual (variável de leve a

grave).

Crescimento exuberante Altura e/ou perímetro cefálico 2 ou mais

desvios-padrão acima da média.

Fonte: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1479/, com acesso em 13 de outubro de 2011.


O diagnóstico clínico de Síndrome de Sotos pode ser feito se o paciente atende a

critérios de fácies típica, dificuldade de aprendizagem e crescimento exuberante, estando

esses três tipos de alterações concomitantemente presentes em 90% dos casos. Para pacientes

que são casos suspeitos, mas não preenchem os três aspectos anteriormente citados, é

necessário teste genético para confirmação.

Teste genético

Mutação no gene NSD1 é reconhecidamente causa de Síndrome de Sotos e pode ser

detectadas por FISH ou outros métodos analíticos de deleção/duplicação, como MLPA. A

maioria dos pacientes não apresenta alteração ao teste citogenético, havendo raros casos com a

translocação 5q35.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1479/

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ANEXO XV: Ficha clínica para Síndrome Velocardiofacial

Síndrome Velocardiofacial

Tabela diagnóstica com achados clínicos da Síndrome Velocardiofacial

Defeito cardíaco congênito

Anomalia de palato

Face típica

Dificuldade de aprendizado

Imunodeficiência

Hipocalcemia

Principais características Anomalias gastrointestinais, problemas de alimentação e

para engolir, constipação

Perda auditiva

Anomalias renais

Deficiência de hormônio do crescimento (GH)

Anomalias de laringe, traqueia e esôfago

Doenças autoimunes

Testes genéticos: O diagnóstico é confirmado quando há microdeleção de 22q11.2, por FISH,

MLPA ou CMA (chromosomal microarray).

universidade federal da bahia faculdade de medicina

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