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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CUIDADOS CLÍNICOS EM ENFERMAGEM E SAÚDE
PRÁTICAS DE AUTOCUIDADO DE PESSOAS COM DIABETES
MELLITUS TIPO 2: IMPLICAÇÕES PARA O CUIDADO CLÍNICO E
EDUCATIVO DE ENFERMAGEM
Cynthia de Freitas Sampaio
FORTALEZA – CE
2012
___________________________________|2
CYNTHIA DE FREITAS SAMPAIO
PRÁTICAS DE AUTOCUIDADO DE PESSOAS COM DIABETES
MELLITUS TIPO 2: IMPLICAÇÕES PARA O CUIDADO CLÍNICO E
EDUCATIVO DE ENFERMAGEM
Dissertação apresentada à Coordenação
do Programa de Pós-Graduação
Cuidados Clínicos em Enfermagem e
Saúde – Nível Mestrado, do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade
Estadual do Ceará, como requisito parcial
à obtenção do grau de Mestre em
Cuidados Clínicos em Enfermagem e
Saúde.
Área de Concentração: Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde.
Linha de Pesquisa: Fundamentos e Práticas do Cuidado Clínico em Enfermagem e Saúde.
Orientadora: Profa Dra Maria Vilani Cavalcante Guedes
FORTALEZA – CE
2012
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CYNTHIA DE FREITAS SAMPAIO
PRÁTICAS DE AUTOCUIDADO DE PESSOAS COM DIABETES
MELLITUS TIPO 2: IMPLICAÇÕES PARA O CUIDADO CLÍNICO E
EDUCATIVO DE ENFERMAGEM
Dissertação apresentada à Coordenação do Programa de Pós-Graduação
Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde – Nível Mestrado, do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Estadual do Ceará, como requisito parcial à
obtenção do grau de Mestre em Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde.
Data da aprovação: 28 de dezembro de 2012.
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________
Profa Dra Maria Vilaní Cavalcante Guedes Universidade Estadual do Ceará
Orientadora
_______________________________________
Profa Dra Márcia Barroso Camilo de Ataíde Universidade de Fortaleza
1ª Examinadora
_______________________________________
Profa Dra Lúcia de Fátima da Silva Universidade Estadual do Ceará
2ª Examinadora
_______________________________________
Prof Dr Paulo Cesar de Almeida Universidade Estadual do Ceará
Suplente
___________________________________|4
DEDICATÓRIA:
Dedico este trabalho a pessoa com quem mais aprendi a lutar,
superar obstáculos e vencer desafios, minha querida mãe
Maria Regina. A esta pessoa por quem tenho profunda
admiração, carinho e respeito e que deposita diariamente suas
esperanças em mim. A ela todo o meu amor.
___________________________________|5
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar a Deus, pois sem a sua permissão nada teria sido
possível.
Aos meus queridos pais, Odilon e Regina, pilares da minha vida e
elementos fundamentais à minha existência. Por todo apoio, carinho, dedicação e
amor incondicional. Especialmente por serem as pessoas que são e sempre terem
investido e acreditado no meu potencial, mesmo quando eu duvidava, lutando em
todos os momentos pela minha vida e bem-estar, colaborando eternamente pela
realização dos meus sonhos.
Aos meus familiares e amigos, por sempre estarem acreditando nas
minhas potencialidades e torcendo pela minha felicidade, compreendendo os longos
períodos de ausência necessários à realização deste trabalho. Agradeço de coração
a cada um de vocês.
A todos os professores, mestres da arte de ensinar, que contribuíram
direta ou indiretamente para a realização desta conquista e em especial às minhas
querida e eterna orientadora Vilaní Guedes por me encorajar diariamente a superar
os meus limites, encontrando-se sempre disponível a me ensinar a arte do cuidar em
enfermagem.
Aos professores Paulo Cesar, Márcia Ataíde e Lucia de Fátima pela
disponibilidade, presteza e contribuições que vêm dando a este trabalho. A estes os
meus sinceros agradecimentos.
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SAMPAIO, C. F. S. Práticas de autocuidado de pessoas com diabetes mellitus
tipo 2: implicações para o cuidado clínico e educativo de enfermagem. 2012.
134p. Dissertação (Mestrado Acadêmico em Cuidados Clínicos em Enfermagem e
Saúde) – Programa Mestrado Acadêmico Cuidados Clínicos em Enfermagem e
Saúde, Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza (CE), 2012.
RESUMO: A Enfermagem como ciência do cuidado tem seu foco de atenção o ser
humano em seu ciclo vital e em situações de adoecimentos agudos e crônicos,
como no caso do Diabetes Mellitus (DM). Para o indivíduo com diabetes mellitus tipo
2, o desenvolvimento de habilidades de autocuidado é recomendado visando
alcançar um adequado controle metabólico, prevenindo a ocorrência de
complicações e adquirindo qualidade de vida. O cuidado clínico e educativo de
enfermagem favorecido pelo Sistema de Enfermagem Apoio-Educação de Orem
fundamenta as bases para o autocuidado compreendido como sendo a prática de
atividades realizadas pelo indivíduo em benefício próprio, no intuito de manter a
vida, a saúde e o bem-estar. Ante a problemática deste adoecimento crônico
objetivou-se: conhecer as práticas de autocuidado desenvolvidas por pessoas com
Diabetes Mellitus tipo 2 acompanhadas em um serviço de atenção secundária de
saúde. Estudo descritivo e transversal realizado em serviço de atenção secundária
em Fortaleza-CE-Brasil, aplicando-se um formulário estruturado a 193 pessoas
diabéticas que compareceram a consulta no período de julho a setembro de 2012 e
que atenderam aos critérios de inclusão. Os dados foram processados pelo EPI-
INFO, apresentados em tabelas e gráficos e discutidos a luz da Teoria do Sistema
de Enfermagem Apoio-Educação de Orem e da literatura nacional e internacional
sobre diabetes mellitus. As práticas de autocuidado dos pesquisados relacionam-se
a terapêutica farmacológica, não farmacológica, gerenciamento em complicações
agudas da doença e cuidados com os membros inferiores. Conclui-se que as
praticas de autocuidado desenvolvidas são frágeis quando relacionadas a
terapêutica não farmacológica e especialmente no que tange as complicações
agudas da doença. As melhores práticas desenvolvidas relacionam-se ao
autocuidado com os membros inferiores, entretanto observou-se presença de fatores
de risco com alterações neuropáticas, vasculares e dermatológicas. A viabilidade de
instituir-se atividade educativa permanente com foco no autocuidado deve ser
amplamente discutida em serviços que disponham de populações com as mesmas
características.
Descritores: Enfermagem; Autocuidado; Educação em Saúde; Diabetes Mellitus
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Dados sociodemográficos da amostra. Fortaleza-CE, 2012............... Tabela 2. Dados clínicos e relacionados ao tratamento do diabetes mellitus da amostra. Fortaleza-CE, 2012.........................................................
Tabela 3. Dados antropométricos da amostra. Fortaleza-CE, 2012...................
Tabela 4. Dados laboratoriais da amostra. Fortaleza-CE, 2012......................... Tabela 5. Distribuição da frequência simples (f) e percentual (%) das variáveis relacionadas ao autocuidado com os membros inferiores da amostra. Fortaleza-CE, 2012...............................................................
Tabela 6. Distribuição dos tipos de alterações identificadas como fatores de risco para o desenvolvimento de complicações nos membros inferiores da amostra. Fortaleza-CE, 2012.........................................
54 60
68
71
106
111
___________________________________|8
LISTA GRÁFICOS
Gráfico 1. Frequência simples e percentual dos dados relacionados aos hábitos dietéticos dos pacientes com DM2. Fortaleza-CE, 2012........ Gráfico 2. Frequência simples e percentual do número de refeições ao dia dos pacientes com DM2. Fortaleza-CE, 2012.....................................
Gráfico 3. Frequência simples e percentual com que os pacientes com DM2 realizam substituição de alimentos do mesmo grupo. Fortaleza-CE, 2012...................................................................................................
Gráfico 4. Frequência simples e percentual do consumo de álcool e fumo dos pacientes com DM2. Fortaleza-CE, 2012..................................... Gráfico 5. Frequência simples e percentual dos motivos da não administração da medicação nos pacientes com DM2. Fortaleza-CE, 2012.............
Gráfico 6. Frequência simples e percentual dos pacientes com DM2 que fazem uso de insulina e do responsável por administra-la. Fortaleza-CE, 2012............................................................................ Gráfico 7. Frequência simples e percentual da frequência de automonitorização da glicemia capilar dos pacientes com DM2. Fortaleza-CE, 2012.............................................................................
Gráfico 8. Frequência simples e percentual do local onde os pacientes com DM2 realizam a monitorização da glicemia capilar. Fortaleza-CE, 2012............................................................................ Gráfico 9. Frequência simples e percentual do conhecimento relacionado a hipoglicemia dos pacientes com DM2. Fortaleza-CE, 2012................
Gráfico 10. Frequência simples e percentual do conhecimento relacionado a hiperglicemia dos pacientes com DM2. Fortaleza-CE, 2012................
75
81
81
85
89
93
97
99
101
104
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ________________________________________________ Justificativa e Relevância..............................................................................
OBJETIVOS___________________________________________________
Objetivo Geral............................................................................................... Objetivos Específicos....................................................................................
REVISÃO DA LITERATURA______________________________________
O panorama das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil e no mundo: foco na magnitude do Diabetes Mellitus e em suas complicações................................................................................................. O Diabetes Mellitus tipo II.............................................................................. Diabetes Mellitus: foco no autocuidado para a promoção da saúde e prevenção de complicações..........................................................................
REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO________________________ METODOLOGIA_______________________________________________
Tipo de estudo.............................................................................................. Campo de estudo.......................................................................................... População e amostra do estudo....................................................................
Aspectos éticos e legais da pesquisa............................................................ Coleta dos dados...........................................................................................
Técnicas de pesquisa e instrumentos de coleta de dados.................
Procedimento de coleta dos dados....................................................
Período de coleta de dados................................................................
Análise dos dados..............................................................................
RESULTADOS – Apresentação e discussão______________________________
Caracterização sociodemográfica da amostra........................................................... Caracterização clínica da amostra............................................................................
11 15
18
19
19
20
21
26
29
34
42
43
44
46
47
48
48
49
50
51
52
53 59
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Caracterização antropométrica e laboratorial da amostra................................
Tratamento não-farmacológico do diabete mellitus x Ações de Autocuidado ..................................................................................................
Tratamento farmacológico do diabete mellitus x Ações de Autocuidado Complicações agudas do diabete mellitus x Ações de Autocuidado
Membros inferiores x Ações de Autocuidado.....................................................
CONCLUSÃO_____________________________________________________ REFERÊNCIAS_________________________________________________ APÊNDICES___________________________________________________ APÊNDICE A – CARTA DE APRESENTAÇÃO.................................................. APÊNDICE B – FORMULÁRIO......................................................................... APÊNDICE C – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO... APÊNDICE D – TERMO DE FIEL DEPOSITÁRIO............................................ ANEXO_______________________________________________________ ANEXO A – PARECER COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA...........................
67
74
88
97
63
67
68
69
70
105
115
118
126
127
128
131 132
133
134
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Introdução
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A enfermagem é uma ciência cuja essência e especificidade é o cuidado
integral ao ser humano. Seu cuidado clínico e educativo pode ser compreendido
como um processo dialógico enquanto prática de relações entre os atores sociais
envolvidos, enfermeiro e pessoa cuidada, que juntos contribuem para o cuidado
prestado.
Como prática social, materializa-se por seus processos de trabalho, que
buscam atender as necessidades individuais e coletivas das pessoas sob seus
cuidados, em todo o ciclo vital e em situações de adoecimentos agudos e crônicos,
como no caso do diabetes mellitus (DM).
Tal morbidade configura-se como condição crônica de saúde de caráter
progressivo que exige do indivíduo acometido acompanhamento clínico contínuo e
permanente, além de mudanças e adaptações significativas no estilo de vida, na
ânsia de se prevenir complicações e adquirir qualidade de vida.
Contudo, o desenvolvimento destas estratégias exige um convite ao
sujeito para que este participe do cuidado com a própria saúde, assumindo o
controle da sua nova condição de saúde e de vida, sendo responsável por suas
escolhas e coparticipante no processo de manter-se saudável, evitando
complicações advindas deste adoecimento que podem vir a gerar incapacidades ou
óbito.
Na ânsia de prevenir e tratar enfermidades crônicas, a Organização
Mundial da Saúde (OMS) (2003) recomenda a educação para o autocuidado como
instrumento ao desenvolvimento de competências e habilidades de cuidado com a
própria saúde na perspectiva de dar suporte ao aprendizado de se conviver e viver
melhor com a enfermidade, modificando hábitos nocivos ou mantendo os saudáveis,
estimulando a autoconfiança seja qual for o grau de comprometimento ou gravidade
da doença.
No indivíduo com DM, o desenvolvimento de habilidades de autocuidado
é recomendado no intuito de se adquirir um adequado controle metabólico,
prevenindo a ocorrência de complicações e adquirindo qualidade de vida. Segundo a
Sociedade Brasileira de Diabetes (SDB) (2009, p. 201), “a educação é um elemento
crítico no cuidado de todos os pacientes portadores de diabetes, sendo necessária
para obter melhores e maiores resultados com o tratamento instituído”.
Nessa ótica, a educação em saúde desenvolvida junto à pessoa com
diabetes mellitus apresenta-se como a forma essencial de intervenção terapêutica
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frente a um adequado controle metabólico. Sugere-se como o principal processo de
aprendizado aquele que treina e conscientiza o indivíduo a fazer escolhas saudáveis
e efetivas no seu cotidiano, na perspectiva de assumir o autocuidado em saúde,
utilizando os serviços de saúde como recurso adicional quando necessário.
A OMS (2003) preconiza que para controlar e prevenir as condições
crônicas, as pessoas precisam estar informadas sobre estes agravos, motivadas
para mudar comportamentos e manter estilos de vida saudável, aderindo a
tratamentos de longo prazo e preparando-se para autogerenciar sua cronicidade de
condição.
No diabetes mellitus a terapêutica não farmacológica que se relaciona a
adoção de uma dieta nutricionalmente adequada associada a pratica regular de
exercício físico e abandono do tabagismo e etilismo atua de forma primordial no
tratamento e gerenciamento da doença. Entretanto, em algum momento pode se
fazer necessário a associação da terapêutica farmacológica.
Nesta perspectiva, a SDB (2009) recomenda que a pessoa diabética
participe do monitoramento da doença mediante a escolha consciente de alimentos
mais saudáveis, do número de refeições e da quantidade de alimento, bem como da
prática regular de exercícios físicos, terapêutica medicamentosa em conformidade
com a prescrição médica, respeitando-se as doses e horários previamente
estabelecidos e comparecimento regular as consultas de rotina.
Preconiza-se ainda que os indivíduos realizem o exame periódico dos
pés, a automonitorização da glicemia capilar e que conheçam/reconheçam os sinais
e sintomas de hipo/ hiperglicemia (SBD, 2009). Observa-se, portanto que as
pessoas devem ser esclarecidas não apenas sobre a terapêutica (medicamentosa/
não medicamentosa), mas também sobre as complicações agudas e crônicas da
doença.
As hipoglicemias e hiperglicemias são as complicações agudas mais
frequentes em indivíduos com DM de forma que estes precisam estar preparados
para identificar, tratar e prevenir estas intercorrências.
Dentre as complicações crônicas micro e macrovasculares as quais estão
sujeitas as pessoas com diabetes mellitus se destacam aquelas que acometem os
membros inferiores. Contudo, está comprovado que 85% dos problemas que
acometem os pés das pessoas diabéticas são passíveis de prevenção a partir de
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estratégias preventivas e terapêuticas que incluem cuidados especializados e
educação em saúde ao paciente e seus familiares (SBD, 2009).
Assim, percebe-se o autocuidado em saúde como uma estratégia
permanente e contínua de facilitação de conhecimentos e desenvolvimento de
habilidades necessárias ao autocuidado e gerenciamento da doença constituindo-se
na base da pirâmide da atenção primária em saúde.
Esclarecer o indivíduo sobre sua cronicidade de condição, que requer a
necessidade de tratamento contínuo e mudanças no seu estilo de vida, para o
adequado controle metabólico, com vistas à prevenção de complicações é papel dos
profissionais de saúde que devem desenvolver estratégias clínico-educativas que
favoreçam a promoção da saúde na perspectiva da adoção de um estilo da vida
mais saudável.
O enfermeiro, como educador em saúde, torna-se elemento essencial
nesse processo, devendo o seu cuidado clínico ser compreendido pela relação
estabelecida entre o cuidador (enfermeiro) e o ser cuidado (cliente), de modo que,
conjuntamente, busquem as melhores estratégias de promover o autocuidado em
saúde.
Para Orem (1995), o autocuidado é compreendido como sendo a prática
de atividades realizadas pelo indivíduo em benefício próprio, no intuito de manter a
vida, a saúde e o bem-estar. Nesta ótica, ao explicar o autocuidado como
necessidade humana, a teorista desenvolveu uma teoria de enfermagem, a Teoria
do Déficit de Autocuidado, como uma teoria geral composta por três teorias inter-
relacionadas: a teoria do autocuidado, a teoria do déficit de autocuidado e a teoria
dos sistemas de enfermagem.
Embora haja inter-relação entre estas três teorias, compreende-se que a
teoria dos sistemas de enfermagem se adéqua a realidade de enfermeiros que
acompanham pessoas com diabetes mellitus por estar fundamentada nas
necessidades de autocuidado imprescindíveis aos que convivem com doenças
crônicas.
Planejado pelo profissional, o sistema de enfermagem baseia-se nas
necessidades de autocuidado de cada indivíduo e na sua capacidade para a
execução destas atividades.
Desta forma, para satisfazer os requisitos de autocuidado do indivíduo
(requisitos universais de autocuidado; requisitos de desenvolvimento de
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autocuidado; requisitos de autocuidado no desvio de saúde), a teorista sugeriu três
classificações de sistemas de enfermagem: sistema totalmente compensatório;
sistema parcialmente compensatório; e sistema de apoio-educação, o qual se
desenvolve quando a pessoa consegue executar, ou pode e deve aprender a
executar medidas de autocuidado terapêutico, cabendo ao enfermeiro promovê-lo
como agente capaz de se autocuidar (OREM, 1995).
As atividades de educação em saúde desenvolvidas pelo enfermeiro junto
ao cliente favorecem o desenvolvimento de competência para o autocuidado em
indivíduos acometidos por adoecimentos crônicos, em particular por diabetes
mellitus.
Esta estratégia viabiliza o desenvolvimento do sistema de enfermagem de
apoio-educação proposto por Orem onde o enfermeiro tem a oportunidade de
desenvolver, em conjunto com o cliente, ações que o preparem para o autocuidado,
encorajando-o a realizar as alterações no estilo de vida que forem necessárias à
obtenção de qualidade de vida.
Nesta perspectiva, ante a problemática desse adoecimento crônico
questiona-se: quais as práticas de autocuidado de pessoas com diabetes mellitus
tipo 2 acompanhados em um serviço de atenção secundária de saúde e as
implicações para o cuidado clínico e educativo de enfermagem?
Com o intuito de subsidiar a abordagem ao autocuidado utilizar-se-á como
fundamentação teórica deste estudo a teoria do sistema de enfermagem apoio-
educação de Dorothea Orem por se compreender que pessoas com condições
crônicas de saúde, em particular com diabetes mellitus tipo 2, devem aprender a
executar medidas de autocuidado terapêutico, cabendo ao enfermeiro promovê-los
como agentes capazes de se autocuidar.
Justificativa e Relevância
O diabetes mellitus é uma das principais condições crônicas que afetam o
homem moderno merecendo destaque ante a elevada incidência, prevalência,
mortalidade e grau de comprometimento de suas complicações, o que o torna
motivo de preocupação no âmbito da saúde clínica e coletiva.
Considerada uma condição de alta prevalência em nosso meio, o DM
atinge no Brasil cerca de 11,0% da população adulta com idade igual ou superior a
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40 anos, sendo o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) a forma mais prevalente da doença
ocorrendo em 90 a 95% dos casos (SBD, 2009).
Esta morbidade configurando-se como um problema de saúde pública,
não apenas em virtude do número de pessoas afetadas, mas também pelo impacto
das suas complicações desencadeadoras de graus variados de incapacidade ou
óbito e geradoras de ônus econômico e social (IDF, 2002).
Mencionada situação exige, portanto cuidados clínicos e intervenções
educativas durante toda a evolução da doença. Nessa perspectiva, o
desenvolvimento de habilidades de autocuidado nestes indivíduos é recomendado
como estratégia permanente e contínua.
O enfermeiro implementa em seu processo de trabalho junto a pessoa
com adoecimento crônico estratégias clínicas e educativas de promoção da saúde
que auxiliam a pessoa na resignificação da sua condição de saúde fomentando
práticas de autocuidado a serem desenvolvidas na busca de um bem viver e viver
melhor.
As ações educativas desenvolvidas pelo profissional, junto ao paciente e
à família, têm papel essencial no controle da enfermidade, tendo em vista que a
prevenção de complicações está intrinsecamente relacionada ao conhecimento para
o cuidado pessoal diário adequado e ao estilo de vida saudável (FAEDA; LEON,
2006).
Desta forma, as atividades clínico-educativas desenvolvidas pelos
enfermeiros devem, em médio prazo, almejar atitudes que levem a mudança de
comportamento, que incluem desde a prática regular de exercício físico e a mudança
de hábitos alimentares, à adequada adaptação psicossocial do individuo,
perpassando a adesão à posologia medicamentosa, a automonitorização da
glicemia capilar, a capacidade de gerenciar e corrigir situações de hipo ou
hiperglicemias e o automanejo em situações especiais como nos dias de doenças
rápidas ou viagens.
Em longo prazo, devem conduzir à melhora clínico-metabólica de forma
que estes apresentem melhora no estado de saúde e na qualidade de vida,
prevenindo e reduzindo complicações crônicas dentre as quais aquelas que
acometem os membros inferiores.
Tais complicações são desencadeadoras de graus variados de
incapacidade e geradoras de ônus econômico e social em todo o mundo, pois
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causam importante impacto na qualidade de vida dos indivíduos e encargos
financeiros ao sistema de saúde em virtude de tratamentos e internações
prolongadas.
Nesta perspectiva, a temática deste estudo mantém-se revestida de
relevância epidemiológica e social de forma que o conhecimento produzido
contribuirá para aprimorar o cuidado clínico e educativo de enfermagem na
perspectiva de atender as reais e potenciais necessidades de saúde da clientela,
com vista a contribuir com a melhoria da qualidade de vida de pessoas acometidas
por Diabetes Mellitus na busca de um viver mais saudável.
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Objetivos
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Objetivo Geral
Conhecer as práticas de autocuidado desenvolvidas por pessoas com
Diabetes Mellitus tipo 2 acompanhadas em um serviço de atenção secundária de
saúde no município de Fortaleza-CE.
Objetivos Específicos
Verificar as práticas de autocuidado dos pesquisados relacionadas a
terapêutica;
Identificar as atitudes de pessoas diabéticas no gerenciamento de
complicações agudas da doença;
Verificar as ações de autocuidado promovidas por pessoas com Diabetes
Mellitus tipo 2 na prevenção de complicações nos membros inferiores.
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Revisão da Literatura
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O panorama das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil e no mundo: foco na magnitude do Diabetes Mellitus e em suas complicações
O perfil epidemiológico global sofreu importantes transformações a partir
da segunda metade do século XX, período no qual se assistiu a um predomínio na
ocorrência de doenças crônicas não transmissíveis em detrimento de reduções nas
taxas de morbimortalidade por doenças infecciosas e parasitárias, estando as bases
para esta transição no movimento sanitarista, que motivou adequações no
abastecimento de água e na rede de saneamento básico, com melhoria nas
condições de vida das populações (LESSA, 2004).
Essa mudança nas condições de saúde da população provocou
alterações profundas na estrutura demográfica que se caracterizou por uma
acentuada queda da mortalidade e diminuição da fecundidade, o que propiciou o
aumento da expectativa de vida das pessoas com consequente envelhecimento
populacional, modificando a forma de adoecer e morrer.
Nessa perspectiva, as doenças crônicas não transmissíveis representam
atualmente a principal causa de mortalidade e incapacidade em nível mundial,
estando relacionadas a mudanças comportamentais ocorridas no estilo de vida das
populações.
Conforme a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) (2003) a
aquisição de maus hábitos alimentares, consumo excessivo de álcool, tabagismo e
prática insuficiente de atividade física predispõem a ocorrência de diversas
comorbidades dentre as quais a dislipidemia, a hipertensão arterial sistêmica (HAS)
e o diabetes mellitus, eventos estreitamente correlacionados ao processo de
urbanização, industrialização e globalização ocorrido no último século.
Seguindo essa tendência mundial, o Brasil tem passado, nas últimas
décadas, por esse processo de transição demográfica e epidemiológica, o que vêm
produzindo mudanças importantes no perfil das doenças que acometem a
população, com aumento significativo na prevalência do adoecimento crônico não
transmissível.
As doenças crônicas não transmissíveis compõem um grupo de entidades
que se caracterizam por apresentar, de uma forma geral, etiologia incerta, contudo
sem origem infecciosa, complexa multiplicidade de fatores de risco, história natural
prolongada, longo curso de latência assintomática, manifestações clínicas
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remissivas e complicações que acarretam graus variáveis de deficiências e
incapacidades funcionais ou até mesmo o óbito (BRASIL, 2005).
Segundo World Health Organization (WHO) (2002) estas doenças são
responsáveis por 60% de todas as disfunções e 47% da carga de morbidade
mundial, estimando-se para 2020 uma prevalência mundial de 57%, o que tornará tal
adoecimento responsável por ¾ (três quartos) do total de mortes no mundo.
No Brasil, as doenças crônicas foram responsáveis por 62% de todas as
mortes e 39% de todas as hospitalizações registradas no Sistema Único de Saúde
(SUS) em 2001 (SCHRAMM et al., 2004).
Conforme International Diabetes Federation (IDF) (2002) o diabetes
mellitus tem merecido importante destaque frente o considerável aumento, nas
últimas décadas, em sua incidência e prevalência em escala mundial, tornando-o
hoje uma das condições crônicas mais prevalentes em todo o mundo, existindo,
contudo, diferenças marcantes na prevalência da doença entre os diversos países e
grupos étnicos.
A SBD (2009) refere-se a esta doença como uma epidemia em curso,
haja vista que em 1985 estimava-se haver 30 milhões de adultos com DM em todo o
mundo, enquanto que em 1995 este número cresceu para 135 milhões, atingindo
173 milhões em 2002.
Até 2030, estima-se que 366 milhões de pessoas sejam acometidas pela
doença, o que representa um aumento significativo no número de diabéticos, sendo
que aproximadamente 90% destas devam apresentar DM2 (WILD et al., 2004).
Esta epidemia tem maior intensidade em países em desenvolvimento,
onde vivem cerca de 2/3 (dois terços) dos indivíduos com DM, com crescente
proporção de pessoas afetadas em grupos etários mais jovens (SBD, 2009).
No Brasil, a prevalência de DM na população adulta, com idade entre 30-
69 anos, era de 7,6 % no final da década de 1980. Dados mais recentes apontam
taxas mais elevadas para esta mesma faixa etária, com uma prevalência de 15,02%,
segundo estudo realizado em Ribeirão Preto-SP (MORAES et al., 2010). Projeta-se
que em 2030 sejam 11 milhões de brasileiros acometidos por esta condição crônica
de saúde, o que representará um aumento de 100%, tendo em vista os atuais 5
milhões de diabéticos no país (IDF, 2002).
Atualmente, o percentual de indivíduos que referem diagnóstico médico
de DM no conjunto das capitais dos estados brasileiros e no Distrito Federal é de
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6,3%, sendo maior em mulheres (7%) do que em homens (5,4%). Em ambos os
sexos observa-se que o diagnóstico da doença se torna mais comum com a idade,
atingindo mais de 20% daqueles com 65 anos ou mais (BRASIL, 2011).
Estima-se que entre os anos de 1999 e 2001 tenham ocorrido 327.800
internações na rede pública de saúde brasileira tendo o DM como diagnóstico
principal (ROSA et al., 2007). Dessa forma, a doença representa a quinta indicação
de internação hospitalar no Brasil, estando entre as dez maiores causas de
mortalidade no país (BRASIL, 2008).
Contudo, a mortalidade por DM é um dado de difícil avaliação tendo em
vista a sub-notificação, pois na grande maioria dos casos os atestados de óbito
designam apenas a causa básica da morte, não a relacionando a doenças
associadas.
Nessa perspectiva, American Diabetes Association (ADA) (2011) acredita
que o número de óbitos atribuídos à doença seja subestimado em todo o mundo, de
forma que são as suas complicações, particularmente as cardiopatias e doenças
cardiocerebrovasculares, as causas que figuram nas estatísticas de mortalidade.
Observa-se, em geral, na esfera mundial a prematuridade desses óbitos
que ocorrem quando os indivíduos estão ainda em plena vida laborativa,
contribuindo economicamente para a sociedade. Contudo, a realidade brasileira
aponta que as taxas de mortalidade por DM apresentam significativo aumento com o
progredir da idade (SBD, 2009).
Assim, observa-se que o impacto da doença relaciona-se principalmente
às suas complicações que vão desde complicações agudas como a hipoglicemia, a
cetoacidose diabética e a síndrome hiperosmolar não cetótica à crônicas como as
macroangiopatias (doença cerebrovascular, cardiopatia isquêmica, doença
coronariana de pequenos vasos, doença vascular periférica), microangiopatias
(nefropatia diabética, retinopatia diabética) e neuropatias (ZAGURY; ZAGURY,
2009).
Segundo SBD (2009), o DM contribui com 30 a 50% das internações por
cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral, sendo
diabéticos 30% dos pacientes que internam em unidades coronarianas com dor
precordial.
No que tange a cardiopatia isquêmica, observa-se que esta ocorre em
7,5% dos homens e em 13,5% das mulheres diabéticas entre 45 e 64 anos de idade,
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ao passo que a doença cérebro vascular atinge 4,8% dos indivíduos diabéticos na
mesma faixa etária (BRASIL, 2001).
Com o progredir da doença, estima-se que 45% dos indivíduos venham a
apresentar doença vascular periférica após vinte anos de diagnóstico, enquanto que
80% devam apresentar algum grau de retinopatia após quinze anos de doença.
Nessa perspectiva, a retinopatia diabética é a complicação que atinge a maior parte
dos indivíduos diabéticos, fato que atribui a esta comorbidade a principal causa de
cegueira no país (BRASIL, 2001).
A amputação de membros inferiores chega a ser cem vezes mais
frequente em indivíduos com DM sendo que, da mesma forma como ocorre com as
complicações anteriormente citadas, a idade e tempo de diagnóstico possuem
estreita relação com alterações nos pés, de forma que a neuropatia, a doença
vascular periférica e o imunocomprometimento são complicações correlacionadas
que contribuem para o risco aumentado de lesões (SBD, 2009).
Quanto a nefropatia diabética, esta corresponde a uma complicação
crônica da doença que acomete cerca de 40% dos portadores de DM, sendo a
causa principal da insuficiência renal crônica (IRC) (SBD, 2009).
Nesta perspectiva, percebe-se que o diabetes mellitus condição crônica
de saúde de caráter progressivo exige do indivíduo acometido acompanhamento
clínico contínuo e permanente, o que acarreta ônus econômico e social para
indivíduos e sistema de saúde, em virtude de suas repercussões econômicas e
sociais que se relacionam à gravidade das complicações e meios necessários para o
controle adequado da doença.
Em termo mundial, os custos diretos com o DM são de cerca de 2,5% a
15% do orçamento anual da saúde, a depender da prevalência e grau de
sofisticação do tratamento disponível. No Brasil, estima-se que os custos diretos nos
três níveis de atenção (primária, secundária e terciária) sejam sem torno de 3,9
bilhões de dólares, estando associados aos programas desenvolvidos na atenção
primária e secundária em saúde que são direcionados a esta população específica,
bem como ao elevado volume de atendimentos e internações decorrentes do
descontrole metabólico e de complicações associadas a esta condição crônica em
especial as nefropatias, neuropatias, complicações cardiocerebrovasculares e suas
sequelas (SBD, 2009).
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Contudo, os custos indiretos, relacionados à perda de produção
decorrentes do déficit de mão-de-obra, fatores estes que se associam a ocorrência
de complicações da doença que geram incapacidades e morte prematura, podem
ser ainda maiores que os custos diretos.
Associado a este contexto, os custos intangíveis como perda da
qualidade de vida, dor, incomodo, inconveniência, sofrimento físico e psíquico dentre
outros, são difíceis de serem quantificados, mas apresentam impacto significativo na
vida das pessoas acometidas e famílias envolvidas (ZAGURY; ZAGURY, 2009).
Ao que se percebe as repercussões do diabetes mellitus pode vir a afetar
a vida e o cotidiano do indivíduo e de familiares em diversos âmbitos, considerando-
se ainda o incremento de custos associados à prescrição dietética, aos
medicamentos e insumos necessários ao monitoramento domiciliar para o adequado
controle da doença. Nesta perspectiva, o DM pode atuar como fator estressante,
associando-se ainda a sentimentos de exclusão social, dependência e perda
eminente.
Assim, o diabetes mellitus é hoje compreendido como um problema de
saúde pública no Brasil e no mundo, tendo em vista a magnitude da doença e de
suas complicações. Contudo, observa-se que o impacto da doença relaciona-se
principalmente às suas complicações que são altamente limitantes comprometendo
a realização de atividades diárias e produtivas, bem como a qualidade de vida dos
indivíduos.
Segundo Gomes et al. (2001), o controle metabólico mostra-se
indispensável à redução de complicações e da morbimortalidade da doença.
Contudo, o que se observa é que esta meta não é corriqueiramente alcançada haja
vista que o controle glicêmico através da hemoglobina glicosilada (HbAIc) é
alcançado em menos da metade dos indivíduos com DM2 (NORRIS; ENGELGAU;
NARAYAN, 2001).
Desta forma, urge a necessidade de se buscar estratégias efetivas no
atendimento a esta população, exigindo atenção e esforços do sistema e equipes de
saúde.
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O Diabetes Mellitus tipo 2
Um crescimento global na quantidade de indivíduos acometidos pelo
diabetes mellitus vem, portanto sendo observado, fato este que está intimamente
associado ao aumento da expectativa de vida com consequente envelhecimento
populacional e a uma maior sobrevida de indivíduos acometidos pela doença, bem
como ao crescente processo de urbanização e industrialização, que influenciam
alterações no estilo de vida, em especial no padrão alimentar das populações, que
consequentemente se associa a crescente prevalência de sobrepeso, obesidade e
sedentarismo, fatores que se inter-relacionam e interagem com uma possível
suscetibilidade genética, contribuindo de forma isolada e/ou associada para a
magnitude da doença (SBD, 2009).
O diabetes mellitus é um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos
que apresentam em comum a hiperglicemia, em decorrência de defeitos na ação ou
secreção da insulina, hormônio produzido pelas células beta das ilhotas de
Langerhans no pâncreas, ou ainda em ambos os mecanismos, influenciando o
metabolismo dos glicídios, proteínas e lipídios na sua evolução, sendo a
classificação atual da doença baseada na etiologia (BRASIL, 2006).
O diabetes mellitus tipo 2 é a forma mais prevalente da doença, estando
presente em 90% a 95% dos casos. Esta classe clínica caracteriza-se por defeitos
na ação e na secreção da insulina, estando em geral ambos os defeitos presentes
quando a hiperglicemia se manifesta, podendo haver, contudo predomínio de um
deles (SBD, 2009).
A insulina se liga a receptores específicos presentes na superfície celular
de forma a atuar como mediador do transporte de glicose do meio extra para o
intracelular para que então ocorra a metabolização da glicose. A resistência da
superfície celular à insulina ou defeitos na produção/secreção deste hormônio pelo
pâncreas tornam este mediador menos eficaz na captação de glicose para dentro da
célula, reduzindo a metabolização celular desta molécula. Em consequência a este
evento aumentam os níveis plasmáticos de glicose, desenvolvendo-se a doença
(SMELTZER; BARE, 2011).
Contudo, apesar do defeito na ação e/ou secreção de insulina endógena,
os pacientes acometidos por esta morbidade não são dependentes de insulina
exógena para sobreviverem, todavia, a insulinoterapia pode ser necessária em
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alguns casos para que se obtenha um adequado controle metabólico (BRASIL,
2006).
O DM2 pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas em geral se observa a
influência da idade na prevalência da doença e na tolerância à glicose diminuída
(SBD, 2009).
Nesta perspectiva, a doença é geralmente diagnosticada na idade adulta,
após os 40 anos de idade, estando intimamente associada à ocorrência de
sobrepeso ou obesidade, de forma que, segundo Aguilar-Salinas et al. (2005), mais
de 90% das pessoas com DM2 padecem de algum grau de sobrepeso ou obesidade
quando do diagnóstico.
Wing et al. (2001) consideram que o baixo peso associado à prática
regular de exercícios físicos pode prevenir ou retardar o desenvolvimento do DM2
em pessoas com alta predisposição para a doença, haja vista serem baixos a
incidência e prevalência desta em indivíduos com índice de massa corpórea (IMC)
abaixo de 21, ao passo que a prevalência da doença acompanha o nível de
obesidade.
Neste contexto, são indivíduos com elevado risco para desenvolver DM2
aqueles com idade superior a 45 anos, obesos, sedentários, dislipidêmicos, usuários
de medicações hiperglicemiantes (corticóides, betabloqueadores, tiazídicos),
portadores de HAS, doença vascular ou coronariana, com presença de doença
vascular aterosclerótica anterior aos 50 anos de idade e histórico obstétrico de
perimortalidade ou abortamento de repetição (GROSS et al.,2002).
A evolução para o DM2 ocorre ao longo de um período de tempo variável,
passando por estágios intermediários que decorrem de uma combinação de
resistência à ação insulínica e disfunção de células beta: glicemia de jejum alterada
e tolerância a glicose diminuída, sendo a aferição no plasma o método preferencial
para determinar a glicemia, tendo em vista as fitas com reagentes não serem tão
precisas quanto às dosagens plasmáticas, não sendo, portanto indicado utilizá-las
para diagnóstico (SBD, 2009).
Atualmente, são critérios aceitos para o diagnóstico de DM: sintomas de
poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual, independente do
horário das refeições, acima de 200 mg/dl; glicemia de jejum igual ou superior a 126
mg/dl; glicemia acima de 200mg/dl após duas horas no teste de tolerância a glicose
(ZAGURY; ZAGURY, 2009).
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Contudo, em julho de 2009 passou-se a recomendar a utilização da
hemoglobina glicosilada, também chamada de glicada, como critério de diagnóstico
para DM com a alegação de que a A1c avalia o grau de exposição à glicemia
durante o tempo, mantendo-se os valores estáveis após a coleta. Dessa forma,
recomenda-se que sejam considerados indivíduos com alto risco para desenvolver
diabetes aquele com A1c entre 6% e 6,5% e diabéticos aqueles com A1c superior a
6,5%, a ser confirmada com coleta subsequente (SBD, 2009).
O tratamento do diabetes mellitus tem como meta o controle glicêmico,
nesta perspectiva, torna-se necessário se dispor de boas estratégias para a
obtenção e manutenção de níveis glicêmicos próximos a normalidade em longo
prazo.
Entretanto, vale salientar que os objetivos do tratamento ao paciente
portador da doença não se deve limitar apenas a este, de forma que o controle
pressórico bem como dos níveis de triglicérides e colesterol devem ser finalidades
do tratamento, com vista à melhoria da qualidade de vida (BRASIL, 2006).
As alterações no estilo de vida das pessoas com DM são consideradas
terapia de primeira escolha para o controle glicêmico. Estas modificações incluem a
suspensão do tabagismo e a ingestão de bebida alcoólica, a orientação nutricional e
o incentivo a prática regular de exercícios físicos.
Conforme Satorelli et al. (2004) a prática regular de exercícios provoca
substancial melhora na sensibilidade à insulina, diminuindo os níveis plasmáticos de
glicose e, de forma expressiva, a circunferência abdominal e a gordura visceral, o
que melhora o perfil metabólico, aumentando os níveis de colesterol de lipoproteína
de alta densidade (HDL-C) e reduzindo os níveis de colesterol de lipoproteína de
baixa densidade (LDL-C) e triglicerídeos.
De acordo com ADA (2012), a primeira meta para portadores de DM deve
ser eliminar a ingestão de gorduras saturadas e trans com a finalidade de reduzir o
risco cardiovascular e melhorar a sensibilidade à insulina.
A terapia nutricional desempenha papel primordial no gerenciamento da
doença, bem como na prevenção do desenvolvimento de complicações, devendo ter
como foco a individualização, considerando os hábitos alimentares e socioculturais
do individuo, assumindo importância substancial no controle de peso corporal.
Conforme ADA (2012) a terapia nutricional deve se basear na promoção
da perda de peso gradual, manutenção do peso adequado e prevenção de ganho
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ponderal, sendo o exercício físico e a modificação comportamental, agentes
adjuvantes neste processo.
Modeneze (2004) considera que embora a redução do peso corpóreo seja
uma das medidas mais importantes para a melhora da sensibilidade insulínica, ela
pode se constituir em um dos objetivos mais difíceis de serem alcançados, de forma
que se torna fundamental o sucesso de intervenções sobre o estilo de vida.
A importância da terapêutica não medicamentosa que se relaciona a
modificações no estilo de vida é inquestionável. Entretanto, em algum momento do
tratamento pode se fazer necessário a utilização da terapêutica farmacológica com a
utilização de agentes antidiabéticos orais associados ou não a insulina.
Diabetes Mellitus: foco no autocuidado para a promoção da saúde e prevenção de complicações
Um longo processo de discussão sobre um novo paradigma para a saúde
brasileira marcou as décadas de 1970 e 1980, culminando com a proposta de um
Sistema Único de Saúde (SUS), a partir da Constituição Federal Brasileira de 1988,
regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde Nº 8.080 em 1990, que dispõe sobre as
condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, bem como a
organização e funcionamento dos serviços correspondentes (NASCIMENTO;
NASCIMENTO, 2005).
Assim, a partir da regulamentação do SUS, um novo modelo de atenção à
saúde foi instalado o que permitiu a reestruturação dos serviços de saúde de modo a
priorizar ações de caráter preventivo, fundamentadas em informação e orientação
sobre cuidados de saúde, em detrimento de ações curativas, até então
predominantes.
Segundo SBD (2009), os programas de prevenção primária do DM2
fundamentam-se principalmente no estímulo a uma dieta saudável e incentivo à
prática regular de exercícios físicos, visando combater o sobrepeso e a obesidade
em indivíduos com maior risco de desenvolver a doença, particularmente nos com
tolerância à glicose diminuída. A prevenção secundária, contudo objetiva evitar ou
reduzir a ocorrência de complicações agudas ou crônicas decorrentes da doença.
Existem evidências de que o controle metabólico estrito assume
importante papel na prevenção secundária do surgimento ou progressão de
complicações crônicas decorrentes do diabetes mellitus tipo 2.
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Entretanto, configuram-se como medidas associativas importantes o
tratamento da HAS e da dislipidemia, que reduz o risco de complicações
ocasionadas pela doença; a prevenção de ulcerações nos pés, que reduz a
incidência de amputações; o rastreamento para diagnóstico e tratamento precoce da
retinopatia, tendo em vista sua importante repercussão nos custos diretos, indiretos
e intangíveis da cegueira; bem como o rastreamento para microalbuminúria,
recomendável para prevenir ou retardar a progressão da insuficiência renal (SBD,
2009).
Montenegro Junior (2003) destaca que as medidas de prevenção,
detecção precoce e tratamento adequado nos três níveis de atenção à saúde podem
contribuir com a redução da mortalidade das diversas complicações da doença e
mortalidades associadas a esta condição.
Entretanto, o que se observa é um atendimento pontual a esta clientela
mesmo ante a garantia de seguimento e inserção em uma rede de saúde organizada
e hierarquizada em níveis de atenção que deve ser preconizada, conforme as
diretrizes do SUS, com vista à otimização das ações de prevenção, promoção da
saúde, acompanhamento e tratamento dos indivíduos (BRASIL, 2004).
Conforme Buss (2003) esta discussão no cenário mundial se estende
desde a I Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde realizada
em 1978 em Alma-Ata que foi um dos eventos mais significativos para a saúde
pública em termos mundiais, pelo alcance que teve em quase todos os sistemas de
saúde do mundo, trazendo um novo enfoque para o campo da saúde ao colocar
como meta a “Saúde para Todos no Ano 2000”.
Na esteira deste processo o conceito moderno de promoção da saúde,
bem como sua prática, surge no início da década de 1980 e se desenvolve num
compasso mais vigoroso, de forma que as três importantes Conferências
Internacionais sobre o tema realizadas em Ottawa (1986), Adelaide (1988) e
Sundsval (1991) estabeleceram as bases conceituais e políticas contemporâneas
(BUSS, 2003).
O documento produzido pela I Conferência Internacional sobre Promoção
da Saúde em Otawa/Canadá postula a ideia de saúde como qualidade de vida
resultante de complexo processo condicionado por diversos fatores e reforça a
responsabilidade e os direitos dos indivíduos pela própria saúde, preconizando o
desenvolvimento de habilidades pessoais como um dos cinco campos centrais de
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ação para a promoção da saúde apresentando, como os três desafios para o
alcance da meta de “Saúde para Todos no Ano 2000”, a redução das desigualdades,
o incremento do esforço preventivo e da capacidade das pessoas no enfrentamento
dos problemas de saúde (BUSS, 2003).
Para transpor estes desafios a Carta de Ottawa sugere três mecanismos
dentre os quais o autocuidado, compreendido como sendo as decisões e ações que
cada indivíduo toma em benefício da própria saúde. O mesmo resgata ainda a
dimensão da educação em saúde como processo de capacitação para a aquisição
de conhecimento através do acesso total e contínuo à informação e às
oportunidades de aprendizagem nesta área de forma que o indivíduo venha a
adquirir poder técnico e consciência política para atuar em prol da própria saúde
(BUSS, 2003).
No DM, a educação em saúde apresenta-se como um dos pontos
fundamentais para retardar as complicações crônicas provenientes da doença e
aliviar os sintomas clássicos, através da modificação do estilo de vida.
Assim, a educação em diabetes mellitus deve voltar-se a construção de
conhecimentos que favoreçam o autocuidado e a autonomia das pessoas, na
perspectiva de buscar uma qualidade de vida satisfatória, mantendo-se saudável
ante a adoção de hábitos de vida favoráveis.
Nesta ótica, a promoção da saúde e a prevenção de doenças podem ser
compreendidas como enfoques complementares no processo saúde-doença de co-
morbidades crônicas, como no caso do DM.
Intervenções que associem ambos os enfoques apresentam vantagens
não apenas pelo simples fato de reduzir o surgimento e desenvolvimento de
complicações, melhorando a letalidade, a mortalidade e o tempo de sobrevida, mas
também por procurar identificar e enfrentar os macrodeterminantes do processo
saúde-doença, buscando transformá-los favoravelmente na direção da saúde.
Para Czeresnia (2003) a prevenção de doenças busca que os indivíduos
fiquem isentos destas orientando-se mais às ações de detenção, controle e
enfraquecimento dos fatores de risco ou fatores causais de grupos de enfermidades,
buscando evitar o surgimento das doenças específicas e reduzir sua incidência e
prevalência nas populações, sendo um de seus objetivos o controle das doenças
degenerativas de forma que os projetos de prevenção e educação em saúde
___________________________________|32
estruturam-se mediante a divulgação de informações cientificas e de
recomendações normativas de mudanças de hábitos.
A promoção da saúde, por sua vez apresenta como foco a modificação
das condições de vida apontando para a transformação dos processos individuais de
tomada de decisão para que sejam predominantemente favoráveis à qualidade de
vida e à saúde, de forma que o seu objetivo é um continuum de nível ótimo de vida e
saúde (Czeresnia, 2003).
Gutierrez (1997) complementa que o termo se refere a um conjunto de
atividades, processos e recursos orientados a propiciar, dentre outros, o
melhoramento de condições de bem-estar que favoreçam o desenvolvimento de
conhecimentos, atitudes e comportamentos favoráveis ao cuidado da saúde e o
desenvolvimento de estratégias que permitam à população um maior e melhor
controle sobre sua saúde e condições de vida, seja a nível individual ou coletivo.
Desta forma, os indivíduos devem ter a oportunidade de conhecer e
controlar os fatores determinantes da sua saúde, estando dentre os principais
elementos capacitantes o acesso à informação, o desenvolvimento de habilidades
para viver melhor e a oportunidades para fazer escolhas mais saudáveis (BUSS,
2003).
Promover a saúde envolve, portanto escolhas. Entretanto, para Czeresnia
(2003) isto não é da esfera do conhecimento verdadeiro, mas do valor, vinculando-
se a processos que não se expressão por conceitos precisos e facilmente
modificados como o comportamento.
Segundo Sousa e Zauszneiewski (2005) o domínio do conhecimento tem
estreita relação com a predisposição do individuo em assumir o autocuidado em
saúde, propiciando a redução do estresse associado à doença, a melhora da auto-
estima, a percepção positiva da saúde e aceitação social, bem como a maior
receptividade ao tratamento (STEED; COOKE; NEWMAN, 2003).
Mas para Pierin (2001) o conhecimento é racional, enquanto que a
mudança de atitude é um processo complexo, que envolve fatores emocionais e
barreiras concretas de ordem prática e logística. Nessa perspectiva, a modulação do
comportamento sofre influencia do sistema de crenças e valores, das redes sociais
de apoio, do grau de empoderamento sobre o processo de saúde-doença e do grau
de autonomia e funcionalidade.
___________________________________|33
Desta forma, Heisler et al. (2005) consideram que embora o
conhecimento seja considerado pré-requisito para o autocuidado ele pode não ser o
único ou principal fator envolvido no processo educativo, tendo em vista que o
mesmo combinado os valores, motivação, metas e a tomada de decisão pelo próprio
indivíduo, levam a atitudes positivas e proativas.
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Referencial teórico-metodológico
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O enfermeiro assume papel essencial no processo de prevenção e
promoção da saúde de pessoas com diabetes mellitus atuando como elo facilitador
ao desenvolvimento de competências para o autocuidado por meio do cuidado
clínico e educativo de enfermagem.
Desta forma, ante o aporte teórico fornecido pala Teoria do Sistema de
Enfermagem Apoio-Educação de Dorothea Orem à prática assistencial do
enfermeiro auxiliando-o e amparando-o de forma a atuar como facilitador de uma
assistência de enfermagem voltada ao desenvolvimento de competências para o
autocuidado no indivíduo com adoecimento crônico, a mesma será utilizada como
fundamentação teórica do presente trabalho tendo em vista seus pressupostos
básicos se adequarem às propostas do estudo em questão.
O conceito de autocuidado na enfermagem deu-se a partir dos estudos
realizados por Dorothea Orem em 1958. Para a teorista, o autocuidado é a prática
de atividades realizadas pelo indivíduo em benefício próprio, no intuito de manter a
vida, a saúde e o bem-estar (OREM, 1995). Para Foster e Bennett (2000) o conceito
de autocuidado de Orem possui uma aplicação pragmática na prática de
enfermagem e uma maneira singular de ver o fenômeno de enfermagem.
Ao explicar o autocuidado como necessidade humana, Orem desenvolveu
um modelo teórico-conceitual composto por três teorias inter-relacionadas que em
conjunto delineiam o autocuidado: a teoria do autocuidado, a teoria do déficit de
autocuidado e a teoria dos sistemas de enfermagem sendo a Teoria do Déficit de
Autocuidado da Enfermagem sua teoria geral.
A teoria do autocuidado descreve e explica porque o autocuidado é
necessário para a saúde e bem-estar da pessoa, delineando a prática de cuidados
executados pelo próprio paciente no intuito de manter-se com vida, saúde e bem
estar, ao passo que a teoria do déficit de autocuidado descreve a necessidade de
intervenção quando o individuo não tem competência para executá-lo, explicando
quando e porque a enfermagem é necessária para ajudá-lo (OREM, 1995).
Em contrapartida a teoria dos sistemas de enfermagem tem como base
as necessidades e capacidades dos pacientes para execução de autocuidado o que
determinará o nível de necessidade de intervenção da enfermagem (OREM, 1995).
Em sua teoria Orem descreve sete conceitos básicos interrelacionados, a
saber: ações de autocuidado, agente de autocuidado, capacidade de autocuidado,
___________________________________|36
fatores condicionantes básicos, demanda terapêutica de autocuidado, requisitos de
autocuidado e déficit de autocuidado.
As ações de autocuidado consistem na prática de atividades que os
indivíduos iniciam e realizam para seu próprio beneficio com o objetivo de manter
sua vida, a saúde e o bem-estar. São condutas aprendidas e determinadas pela
cultura do grupo ao qual pertence o indivíduo, compreendido como agente de
autocuidado. Este é caracterizado pela capacidade para realizar ações, reconhecer
e encontrar a demanda terapêutica de autocuidado, envolvendo operações ligadas
ao conhecimento e disposição para identificar as necessidades, alcançando assim o
autocuidado. Desta forma, a função básica do agente de autocuidado é a
capacidade e disposição humana para manter o propósito e o esforço da experiência
humana (OREM, 1995).
A capacidade de autocuidado é descrita pela teorista como o conjunto de
habilidades adquiridas que são específicas para a realização do autocuidado, e que
se referem ao modo de cuidar do agente de autocuidado.
Quando o indivíduo tem habilidades para desenvolver ações que atendam
suas necessidades, ele está apto para o autocuidado, sendo essa capacidade
variável de acordo com o desenvolvimento de cada pessoa durante as etapas da
vida e a aptidão adquirida através do aprendizado, supervisionado por outra pessoa
e favorecido pela curiosidade intelectual de cada um. Estes fatores bem como o
desenvolvimento e operabilidade das capacidades de autocuidado são influenciados
pelos fatores condicionantes básicos (FOSTER; BENNETT, 2000).
Os fatores condicionantes básicos dizem respeito aos fatores internos e
externos aos indivíduos, que afetam ao podem vir a influenciar suas capacidades e
ações para o autocuidado ou a quantidade e/ou qualidade de autocuidado requerido.
Esses fatores são: idade, sexo, estado de desenvolvimento, escolaridade, padrão de
vida, sistema familiar, estado de saúde, experiências de vida, cultura, crenças,
enfermidades, fatores ambientais, sistema de saúde, disponibilidade e adequação
de recursos (OREM, 1995).
O conjunto de ações necessárias de cuidado para a manutenção da vida
e a promoção da saúde e bem-estar em momentos específicos ou durante um
período de tempo para atender aos requisitos de autocuidado são denominados
demanda terapêutica de autocuidado (TAYLOR, 2002).
___________________________________|37
Requisitos de autocuidado se caracterizam pelas ações relacionadas com
as condições internas e externas da manutenção do desenvolvimento humano,
sendo compreendidos em três categorias: requisitos universais de autocuidado,
requisitos de desenvolvimento de autocuidado e requisitos de autocuidado no desvio
de saúde (FOSTER; BENNETT, 2000).
Requisitos universais de autocuidado são requisitos comuns a todos os
indivíduos durante todos os estágios do ciclo vital, sendo básicos e vitais a todos os
seres humanos contribuindo para a manutenção da vida, saúde e bem-estar,
ajustáveis à idade, à fase de desenvolvimento, ao ambiente e a outros fatores
específicos do indivíduo (OREM, 1995).
São requisitos que, de maneira inter-relacionada, estão associados aos
processos vitais e à manutenção da vida e integridade da estrutura e funcionamento
do ser humano e dizem respeito à manutenção suficiente de ar; água; alimento;
provisão de cuidados associados a processos de eliminação e excreção;
manutenção de um equilíbrio entre atividade e repouso; manutenção de um
equilíbrio entre solidão e interação social; prevenção de perigos à vida, ao
funcionamento humano e ao bem-estar social; promoção de normalidade no
funcionamento e desenvolvimento humano (OREM, 1995).
Os requisitos de desenvolvimento de autocuidado oferecem as condições
necessárias para as mudanças que ocorrem ao longo do ciclo vital, permitindo
adaptações para o desenvolvimento do indivíduo, sendo particularidades referentes
aos estágios de desenvolvimento humano que ocorrem em relação às situações
normais (gestação, alterações cognitivas/motoras/físicas provenientes do processo
normal de envelhecimento) ou associadas a eventos significativos (perdas afetivo-
significativas). Já os requisitos de autocuidado no desvio de saúde são definidos
como necessidades de autocuidado que se manifestam na presença de doenças,
incapacidades e tratamentos que sejam necessários para o restabelecimento do
indivíduo (OREM, 1995).
Fazem parte deste requisito de autocuidado: procurar e garantir
assistência médica adequada perante as necessidades; observar e conscientizar-se
dos efeitos e resultados que proporcionam estados patológicos; executar
efetivamente medidas prescritas e recomendadas pelos profissionais da saúde;
modificar o autocuidado e a auto-imagem para a aceitação de si mesmo como
estando em um estado especial de saúde-doença, necessitando de cuidados
___________________________________|38
específicos de saúde; aprender a viver nestas condições, bem como com efeitos de
medidas de diagnóstico e tratamento médico, num estilo de vida que promova o
desenvolvimento pessoal continuo (FOSTER; BENNETT, 2000).
O conceito de déficit de autocuidado constitui o elemento central da
teoria, de forma que expressa e desenvolve a razão pela qual as pessoas
necessitam da enfermagem. Ele pode ser descrito como parcial, quando se limita as
incapacidades de satisfazer um ou mais requisitos de autocuidado, ou completo que
diz respeito a incapacidade total para satisfazer a demanda de autocuidado (OREM,
1995).
Orem acredita que o homem possui habilidades inatas para cuidar de si
mesmo, podendo se beneficiar com o cuidado da equipe de enfermagem quando
apresentar limitações das suas capacidades por alterações de saúde.
Para mostrar o relacionamento entre os seus conceitos a teorista
apresenta um modelo (figura 1), através do qual se pode observar que em qualquer
ocasião a pessoa possui capacidades especificas de autocuidado bem como de
demandas terapêuticas de autocuidado.
Figura 1 – Estrutura conceitual para a enfermagem. (R= relacionamento; < = déficit de relacionamento atual ou projetado). In: OREM, D. E. Nursing: concepts of
practice. 5. Ed. St. Louis: Mosby; 1995. p.435.
A atuação do enfermeiro ocorre e se faz necessária quando a demanda
terapêutica de autocuidado é maior do que a capacidade de autocuidado do agente
___________________________________|39
de cuidado (indivíduo), sendo caracterizado como déficit de autocuidado, podendo
variar ao longo do tempo (figura 2).
Figura 2 – Adequação dos valores do agente de autocuidado em relação à
demanda terapêutica de autocuidado que podem variar ao longo do tempo. In: OREM, D. E. Nursing: concepts of practice. 5. Ed. St. Louis: Mosby; 1995. p..213.
É nesta situação de déficit de autocuidado que se faz necessário o
cuidado de enfermagem para satisfazer os requisitos de autocuidado do indivíduo
(requisitos universais de autocuidado; requisitos de desenvolvimento de
autocuidado; requisitos de autocuidado no desvio de saúde). As ações de
enfermagem a serem desempenhas fundamentam-se conforme as necessidades
que se estabelecem nos três diferentes sistemas de enfermagem classificados pela
teorista como sendo: totalmente compensatório, parcialmente compensatório e de
apoio-educação.
O sistema de enfermagem totalmente compensatório se desenvolve
quando a capacidade para o autocuidado da pessoa é ou está momentaneamente
limitada/ausente de forma que a mesma mostra-se incapaz de empenhar-se nas
ações de autocuidado, devendo a enfermagem compensar esta incapacidade
mediante apoio e proteção passando o enfermeiro a responder por ações e/ou
decisões necessárias à satisfação dos requisitos de autocuidado ao passo que o
sistema de enfermagem parcialmente compensatório se faz necessário quando as
ações e/ou decisões necessárias à satisfação dos requisitos de autocuidado são
realizadas tanto pelo enfermeiro quanto pela pessoa, havendo alternância no
desempenho do papel de principal agente de autocuidado em função das limitações,
___________________________________|40
conhecimentos e habilidades do paciente, de modo que a enfermagem compensa as
limitações de autocuidado apresentadas pelo paciente, enquanto este realiza ações
de autocuidado que lhe são possíveis (OREM, 1995).
O sistema de enfermagem de apoio-educação ocorre quando a pessoa
tem aptidões e consegue executar as medidas de autocuidado terapêutico, podendo
e/ou devendo aprender a colocá-las em prática. Contudo, esta necessita de apoio
profissional para lhe fornecer informações e apoio suficientes. Neste caso, o
enfermeiro deverá empenhar-se no preparo da pessoa, promovendo-a com agente
capaz de desempenhar ações para o próprio autocuidado (OREM, 1995).
Conforme Luce et al. (1990) a teoria de Orem tem como premissa básica
a crença de que o homem possui habilidades inatas para cuidar de si mesmo,
podendo vir a beneficiar-se da assistência de enfermagem quando apresentar
limitações decorrentes das condições de saúde.
Para proporcionar a assistência no autocuidado a enfermeira dispõe de
cinco métodos de ajuda ao indivíduo descritos pela teorista como sendo: agir ou
fazer pela pessoa; proporcionar apoio físico e psicológico; proporcionar e manter um
ambiente de apoio ao desenvolvimento pessoal; ensinar; guiar e orientar. No
desenvolvimento de sua assistência a enfermeira pode lançar mão de um ou de
todos estes métodos, a depender da necessidade (FOSTER; BENNETT, 2000).
Contudo, o ensino para o autocuidado despaternaliza a assistência de enfermagem,
estimulando a participação da pessoa e inserção familiar.
Nesta perspectiva, a competência do individuo para o autocuidado é
compreendida como a capacidade desenvolvida em distinguir fatores que devem ser
controlados ou administrados para regular seu próprio funcionamento e
desenvolvimento, a fim de decidir o que pode e deve ser feito, reconhecer os
componentes das suas demandas terapêuticas de autocuidado e desenvolver as
medidas de cuidado para atender aos requisitos de autocuidado ao longo do tempo
(OREM, 1995).
Em contrapartida, a competência da enfermagem é a propriedade do
enfermeiro para conhecer e ajudar os outros ao reconhecimento das suas demandas
terapêuticas de autocuidado, atendendo a estas demandas e organizando o
exercício ou desenvolvimento de sua competência para o autocuidado ou
competência para o cuidado dependente (OREM, 1995).
___________________________________|41
Observa-se, portanto que a teoria dos sistemas de enfermagem de Orem
centrada no sistema de enfermagem de apoio-educação é o ponto central para a
atuação do enfermeiro junto ao paciente com diabetes mellitus, tendo em vista este
oferecer uma base conceitual abrangente para a prática de enfermagem centrada na
educação em saúde permanente ao paciente com adoecimento crônico ante a
necessidade de promover-se um processo educacional para torná-los aptos a cuidar
de si, sendo a premissa de autocuidado da teorista condizente aos preceitos de
promoção e manutenção da saúde de forma que o autocuidado passa a ser
associado ao desenvolvimento de uma saúde holística, relevante em termos atuais.
O monitoramento constante através de retornos e consultas de rotina
constitui-se em momento impar para que tais aspectos sejam constantemente
supervisionados e reforçados pelo enfermeiro a cada encontro, considerando que
incorporar mudanças no estilo de vida, essenciais para que as demandas de
autocuidado sejam satisfeitas, exige dedicação e motivação do paciente, não
perdendo de vista as escolhas individuais, visto que o autocuidado é uma atitude de
cada um.
___________________________________|42
Metodologia
___________________________________|43
Tipo de estudo
Trata-se de um estudo descritivo e transversal, por permitir conhecer de
forma objetiva os fenômenos que influenciam a realidade do objeto estudado que
são as práticas de autocuidado de pessoas com DM2 acompanhadas em um serviço
de atenção secundária de saúde e as implicações para o cuidado clínico e educativo
de enfermagem.
O estudo descritivo é o mais amplamente utilizado para se coletar
descrições detalhadas de variáveis existentes, valendo-se dos dados para justificar e
avaliar condições e práticas correntes ou para elaborar um plano com vista a
melhorar as práticas de atenção à saúde (POLIT; BECK, 2006).
Portanto, mostra-se adequado a pesquisa em questão ante sua finalidade
de observar, descrever, explorar e documentar aspectos de uma determinada
situação, descrevendo com riqueza de detalhes fatos e fenômenos do objeto
estudado (POLIT; BECK, 2006; SANTOS, 1999). Contudo, segundo Polit e Beck
(2006) para o delineamento de tal modelo de estudo o pesquisador deve apoiar-se
na fundamentação teórico/prática, o que demanda uma aprofundada revisão de
literatura sobre o objeto de estudo.
Nesta perspectiva, quando bem fundamentado e construído, um estudo
de natureza descritiva pode fornecer uma riqueza de dados sobre um fenômeno
específico de interesse, identificando possíveis relações entre variáveis
(LOBIONDO-WOOD; HABER, 2001; POLIT; BECK, 2006).
A realização de um estudo transversal, também denominado de
seccional, foi considerada ante a proposta de avaliação única dos pacientes com
diabetes mellitus que se deu no momento presente a coleta dos dados. De acordo
com Rouquayrol e Almeida Filho (2006), estudos desta natureza possuem caráter
instantâneo, de forma que a coleta dos dados é realizada em um único momento e o
pesquisador não interfere nos objetos concretos do fenômeno estudado.
Dessa forma, para Medeiros e Ferraz (1998) os estudos transversais
consistem em um “retrato” de um dado momento, de modo que examinam as
características, atitudes, comportamentos e intenções de um grupo, mediante
resposta a perguntas previamente formuladas, seja por meio de entrevista ou
questionário auto-aplicável, com a vantagem de ser um método rápido e de baixo
___________________________________|44
custo para a identificação de casos e detecção de grupos de risco (POLIT; BECK,
2006; HULLEY et al., 2003).
Campo de estudo
O estudo foi realizado em um serviço especializado, referência no
atendimento a pacientes com diabetes mellitus (tipo 1 ou tipo 2), endocrinopatias e
hipertensão arterial sistêmica, pertencente ao nível de atenção secundária em saúde
do Sistema Único de Saúde, de Fortaleza-CE, Brasil. Fundado em 1988, este tem
como objetivo atender pacientes portadores destas condições de saúde,
procedentes da capital e cidades do interior do Estado do Ceará.
Os usuários deste cenário de atenção à saúde apresentam descontrole
metabólico e/ou pressórico, de difícil manejo nos serviços de atenção primária em
saúde sendo referenciados por estes por meio do sistema de referência/contra-
referência da Secretaria Estadual de Saúde do Ceará.
Apenas os pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) estão
isentos da necessidade de seguir o fluxo descrito (sistema de referência/contra-
referência), pois o serviço também atende a estes por livre demanda. Todos os
atendimentos realizados neste serviço de atenção secundária ocorrem em dias
úteis, de segunda-feira a sexta-feira, no horário de sete às dezessete horas.
A estrutura física do serviço é arejada e dispõe de dois pavimentos, no
piso inferior estão dispostos largos corredores com sala de espera, consultórios
médicos, odontológicos, de enfermagem, de fisioterapia, de nutrição, ambulatório/
leito dia e sala do “pé diabético”. Neste pavimento também está alocado o serviço de
arquivo médico (SAME), o almoxarifado, o auditório, a central de material e
esterilização, a farmácia, a ouvidoria, a cantina e o setor de exames
complementares. Este realiza exames laboratoriais, eletrocardiograma, teste
ergométrico, ecodopplercardiograma e monitorização ambulatorial da pressão
arterial (MAPA).
No pavimento superior estão os demais consultórios médicos, a
biblioteca/centro de estudos, o refeitório/cozinha experimental e serviços
administrativos.
A equipe de saúde do serviço é multidisciplinar e contempla diversas
especialidades, a saber: enfermagem, nutrição, fisioterapia, odontologia, serviço
___________________________________|45
social, farmácia, cardiologia, endocrinologia, clinica médica, angiologia, oftalmologia,
nefrologia, neurologia e psiquiatria.
A equipe de enfermagem é composta por 22 enfermeiras e quatro
técnicas de enfermagem, de forma que estas desempenham suas atividades na
central de material e esterilização e em atendimento no ambulatório de
estomaterapia.
As 22 enfermeiras do serviço distribuem-se da seguinte maneira: uma é
gerente de enfermagem; outra desempenha atividades no ambulatório conjunto;
duas realizam atendimento a pacientes com DM1; três realizam atendimento no
ambulatório de estomaterapia; e as outras quinze cumprem escala de serviço nos
consultórios, realizando consulta de enfermagem em DM2 e HAS e no
ambulatório/leito-dia. Nestes dois últimos setores existe um rodízio onde a cada dia
duas enfermeiras são lotadas no ambulatório/leito-dia (uma enfermeira por turno) e
as outras treze nos consultórios de enfermagem.
O ambulatório/leito-dia dispõe de seis poltronas para atendimento a
pacientes que, após consulta médica e de enfermagem foram avaliados com algum
grau de descontrole metabólico e/ou pressórico, necessitando de medicação,
observação e cuidados de enfermagem imediatos. Dessa forma, o quantitativo de
pacientes atendidos no leito-dia é flutuante, pois atende à livre demanda do próprio
serviço.
No que se refere às consultas de enfermagem, os atendimentos estão
vinculados às consultas médicas, de forma que é variável a depender da agenda e
escala de serviço destes profissionais. Contudo, segundo informação estimada pelo
próprio serviço, cada uma das treze enfermeiras que realiza consulta de
enfermagem por dia faz, em média, quinze consultas por turno de trabalho de quatro
horas diárias.
A instituição é campo de prática e de estágio de diversas especialidades e
categorias profissionais, estando conveniado com universidades públicas e privadas
situadas no município de Fortaleza-CE.
Por ser um serviço especializado de atenção à saúde, a instituição se
torna, inevitavelmente, cenário de desenvolvimento de pesquisas no campo da
saúde que apresentem o DM e/ou a HAS como objeto de estudo, que por sua vez
apresentam delineamento de abordagens metodológicas diversas.
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População e amostra do estudo
A população do estudo foi constituída por todos os pacientes com
diagnóstico médico de diabetes mellitus tipo 2 que comparecerem ao serviço no
período de coleta de dados que ocorreu de julho a setembro de 2012, seja para
realizar exame pré-agendado ou consulta com quaisquer especialidades.
A população não pode ser quantificada em números absolutos, pois o
serviço não dispunha deste dado com precisão. Contudo, foi feito uma estimativa
desta norteando-se pela média diária de 180 consultas de enfermagem, cujo fluxo
relaciona-se às consultas médicas.
Nesta perspectiva, estima-se que no período de três meses o serviço
realize aproximadamente 10.800 consultas a pacientes diabéticos e/ou hipertensos.
Considerando-se a prevalência do diabetes mellitus no Brasil de 5,2% chegou-se a
uma estimativa de uma população de 562 pacientes com diagnóstico médico de DM
atendidos pelo serviço no período de coleta dos dados (SCHMIDT et al., 2009).
Utilizando-se a fórmula a seguir descrita indicada para populações finitas
(N = 562), calculou-se uma amostra de 218 usuários. Tal valor foi encontrado
fixando-se o nível de significância em 5%, com prevalência (P) de 50% que implica
em tamanho máximo de amostra e erro amostral relativo de 10%.
t25% x P x Q x N n =
e2(N-1) + t25% x P x Q
Os critérios de inclusão foram: pessoas com idade igual ou superior a
dezoito anos completos; de ambos os sexos; com diagnóstico médico de diabetes
mellitus tipo 2 registrado em prontuário de saúde do serviço; acompanhadas neste
há pelo menos dezoito meses.
Estipulou-se este tempo mínimo de acompanhamento haja vista os
indivíduos comparecerem ao serviço em média três vezes ao ano para realizar
consulta com as diversas especialidades. Nesta perspectiva, considera-se relevante
o acompanhamento clínico contínuo dos sujeitos investigados ante o objeto
estudado que são as práticas de autocuidado de pessoas com DM2 acompanhadas
em um serviço de atenção secundária de saúde e as implicações para o cuidado
clínico e educativo de enfermagem. Foram excluídos aqueles que apresentavam
habilidade e capacidade cognitiva comprometida.
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Participaram do estudo 193 usuários selecionados por acessibilidade e
que atenderam aos critérios de inclusão propostos. Foram excluídos 25 usuários por
serem acompanhados no serviço há menos de dezoito meses ou por apresentarem
habilidade e capacidade cognitiva comprometida.
Aspectos éticos e legais da pesquisa
Os preceitos ético-legais relativos às pesquisas com seres humanos
foram considerados e respeitados no decorrer de todo o estudo, em consonância à
Resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) / Ministério da Saúde
(MS) (BRASIL, 1996).
A princípio, foi encaminhada uma cópia do projeto de dissertação ao
serviço cenário da pesquisa. Este concedeu a pesquisadora autorização
(APÊNDICE A) para a realização do estudo após aprovação por Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP). O projeto foi aprovado pelo CEP da Universidade Estadual do
Ceará (UECE), com Parecer favorável, em 25 de maio de 2012, sob protocolo Nº
26917 (ANEXO A).
Em campo, os sujeitos foram convidados a participar da pesquisa e
esclarecidos sobre os seus objetivos e Instrumento de Coleta de Dados (ICD)
(APÊNDICE B).
A garantia de plena liberdade em aceitar ou não o convite, bem como de
permanecer ou não no estudo, sem que isto lhes trouxesse qualquer prejuízo no
atendimento no serviço lhes foi assegurada, bem como o anonimato, de forma a lhes
preservar a identidade, sendo as informações prestadas codificadas e analisadas
em conjunto com a de outros participantes, e utilizadas exclusivamente para os fins
deste estudo.
Os pesquisados foram informados de que a participação no estudo não
acarretaria ônus financeiro ou qualquer remuneração e que os riscos deste seriam
mínimos, de forma que a pesquisadora estaria apta e atenta para solucioná-los.
Foi-lhes esclarecido de que todas as informações coletadas seriam
posteriormente disponibilizadas para a comunidade cientifica através de publicações
em periódicos indexados e apresentações em eventos científicos, após tratamento
metodológico dos dados.
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Após as devidas informações e esclarecimentos as pessoas que
aceitaram livremente participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE C), respaldando o inicio da coleta dos
dados.
Coleta dos dados
Técnica de pesquisa e instrumento de coleta de dados
Nas últimas décadas, grande ênfase tem sido dada para incorporar os
valores e percepções do cliente acerca do seu estado de saúde, de forma que
diversos instrumentos têm sido desenvolvidos com esta finalidade (BRASIL;
FERRIANI; MACHADO, 2003). Segundo Morais (2004), os instrumentos de medição
em saúde têm sido largamente utilizados e considerados imprescindíveis para
atividades de pesquisa e estudos epidemiológicos, por oferecerem rapidez e
objetividade sobre os problemas investigados.
Nesta perspectiva, para atender aos objetivos e se obter os dados
referentes às variáveis eleitas e definidas para o presente estudo foi utilizada como
técnica de pesquisa a observação direta extensiva que se realizou apoiada em um
formulário como ICD (APÊNDICE B).
Este foi elaborado pela pesquisadora que se baseou na literatura
disponível sobre diabetes mellitus e em estudos de demais pesquisadores da área
para sua formulação (TAVARES, 2006; GUEDES, 2007; BAQUEDANO, 2008;
LANDIM, 2009; COELHO, 2011), bem como no questionário norte-americano
Diabetes Knowledge Questionnaire (DKQ-A) que avalia o grau de conhecimento do
paciente diabético sobre a doença.
O formulário foi estruturado com 73 itens que contemplavam variáveis
sociodemográficas; clínicas e relacionadas ao autocuidado no tratamento
farmacológico, não-farmacológico e em situações de complicações agudas;
antropométricas e laboratoriais bem como exame físico dos pés.
___________________________________|49
Procedimento de coleta dos dados
Em princípio, a pesquisadora realizou aproximação com o serviço de
saúde cenário do estudo e com os profissionais neste inseridos, de forma a
conhecer a dinâmica de trabalho presente e seu contexto, buscando suporte da
equipe multiprofissional envolvida na atenção aos clientes com diabetes mellitus.
Contudo, esta aproximação com o campo de estudo foi na realidade uma
re-aproximação tendo em vista a pesquisadora ter tido contato com este, bem como
com a sua equipe de enfermagem, durante o mês de novembro de 2008, período no
qual este serviço foi campo de estágio da mesma, então graduanda em Enfermagem
pela UECE, durante as atividades do Internato em Enfermagem da referida
instituição.
Após esta reinserção no campo de estudo, a pesquisadora procedeu à
etapa de abordagem aos pesquisados, dando início à coleta dos dados com a
aplicação do formulário (APÊNDICE B) que foi preenchido pela mesma e por outras
três enfermeiras colaboradoras devidamente treinadas para realizar a coleta.
Os usuários que estavam no corredor dos consultórios, aguardando para
a realização de exame ou consulta, foram abordados e questionados sobre a
morbidade que apresentavam (se eram portadores de DM2). O preenchimento do
formulário se deu conforme resposta declarada pelo pesquisado, tendo em vista
todos os dados serem autodeclaráveis, com exceção dos dados antropométricos e
exames físico e laboratorial.
A aferição do perímetro da cintura, circunferência abdominal e quadril
foram realizados conforme as orientações do MS (BRASIL, 2004), através de uma
fita métrica inelástica, particular da pesquisadora, no momento da entrevista.
Para a aferição da circunferência abdominal a fita métrica inelástica foi
posicionada na menor curvatura localizada entre as costelas e a crista ilíaca e para a
medição da circunferência do quadril posicionada na área de maior protuberância
glútea. Na ocasião do exame físico dos pés, as enfermeiras procederam ao exame
clínico criterioso de ambos os pés dos pesquisados.
De acordo com Gil (2010), alguns cuidados devem ser adotados ao se
proceder a coleta de dados com os sujeitos estudados dentre os quais: respeito pelo
entrevistado quanto a sua cultura e valores, bem como ao horário e local adequados
para realização da entrevista, devendo o entrevistador ser capaz de ouvi-lo
___________________________________|50
atentamente e criar um clima de confiança e respeito que estimule o fluxo natural da
entrevista.
Dessa forma, para equacionar o tempo de permanência dos pesquisados
no serviço, minimizando possíveis transtornos pessoais relacionados a este,
procurou-se, sempre que possível proceder à coleta dos dados antes da realização
do exame ou consulta ambulatorial, assegurando-se ambiente reservado para a
realização das entrevistas.
Os demais dados antropométricos e exames laboratoriais foram coletados
do prontuário dos pesquisados, em momento subsequente a entrevista. O acesso a
este documento foi solicitado ao SAME, utilizando-se para tanto o Termo de Fiel
Depositário (APÊNDICE D).
Estes dados costumam ser registrados pela enfermeira do serviço em
formulário padronizado após mensuração realizada em equipamentos da instituição,
calibrados pelo Instituto Nacional de Pesos e Medidas (INMETRO), na ocasião da
última consulta de enfermagem. Observe-se que a data do registro destes dados
correspondia, em geral, à mesma da entrevista com o pesquisado.
O peso corporal e a altura são mensurados antes da consulta médica/de
enfermagem, conforme rotina do serviço e realizado por funcionárias devidamente
treinadas. O teste da glicemia capilar, bem como a medida da pressão arterial
sistólica e diastólica é realizado rotineiramente pela enfermeira durante a consulta
de enfermagem.
O IMC e a relação cintura/quadril (RCQ) dos pesquisados foram
calculados pela pesquisadora e o valor da hemoglobina glicosilada obtida mediante
consulta ao prontuário.
Período de coleta de dados
A coleta dos dados ocorreu ao longo de um período de três meses, que
se estendeu de julho a setembro de 2012, durante o horário de funcionamento do
serviço, de sete às dezessete horas em todos os dias úteis.
As variáveis do formulário relacionadas a dados presentes nos
prontuários dos pesquisados foram respectivamente preenchidas e coletadas
exclusivamente pela pesquisadora, à medida que a coleta de dados com os
___________________________________|51
pacientes era realizada. Para tanto, os prontuários eram solicitados em uma lista a
chefia do SAME.
Análise dos dados
Os dados foram a princípio organizados em um banco de dados no
programa Excel for Windows e posteriormente transportados para o software EPI-
INFO, onde foram processados.
Foram calculadas as frequências simples, percentual, percentual
acumulado, média, desvio padrão, mínimo e máximo das variáveis. Os dados foram
apresentados por meio de gráficos e tabelas onde foram dispostas as variáveis.
Os resultados foram discutidos a luz da literatura nacional e internacional
atualizada sobre Diabetes Mellitus e da Teoria dos Sistemas de Enfermagem Apoio-
Educação de Dorothea Orem.
___________________________________|52
Resultados - apresentação e discussão
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Caracterização sociodemográfica da amostra
Os dados coletados na primeira parte do instrumento permitiram a
caracterização socioeconômica e demográfica dos 193 pesquisados e estão
dispostos na Tabela 1.
Os resultados se referem às variáveis sexo, estado civil, idade, religião,
escolaridade, renda familiar, número de pessoas no domicílio, ocupação e
procedência. Observa-se uma amostra predominantemente feminina 141 (73,1%),
casada 120 (62,2%), idosa 140 (72,5%), católica 154 (79,8%), com grau de instrução
de até oito anos de estudo 145 (75,1%), com baixa renda familiar 153 (79,3%),
aposentada/pensionista 129 (66,8%) e procedente da capital 161 (83,4%).
A amostra estudada não apresentou características socioeconômicas e
demográficas divergentes com as de outros estudos, de forma que os sujeitos desta
pesquisa apresentam características semelhantes às descritas por outras
investigações (MARTIN; RODRIGUES; CESARINO, 2011; ROCHA; ZANETTI;
SANTOS, 2009; OCHOA-VIGO et al., 2006).
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Tabela 1. Dados sociodemográficos da amostra. Fortaleza – CE, 2012 (n=193)
VARIÁVEIS Frequência (f) Percentual (%) Percentual acumulado(%)
Média ± dp(‘)
Sexo
Feminino 141 73,1 73,1 -
Masculino 52 26,9 100,0 -
Estado civil
Casado 120 62,2 62,2 -
Não casado 73 37,8 100,0 - Idade (ano) < 50 10 5,2 5,2 50 ˫ 60 43 22,3 27,5
60 ˫ 70 78 40,4 67,9 64,3 ±9,8
70 ˫ 80 45 23,3 91,2 ≥ 80 17 8,8 100,0
Religião
Católica 154 79,8 79,8 -
Não católica 37 19,2 99,0 - Sem religião 2 1,0 100,0 -
Escolaridade
Analfabeto 21 10,9 10,9 - Ensino Fundamental 124 64,2 75,1 -
Ensino Médio 39 20,2 95,3 - Ensino Superior 9 4,7 100,0 -
Renda familiar (SM)
≤ 01 77 39,9 39,9 ˃ 01 e ≤ 03 76 39,4 79,3
˃ 03 e ≤ 05 21 10,9 90,2 2,7±2,9
˃ 05 e ≤ 10 14 7,2 97,4 ˃ 10 5 2,6 100,0
Nº de pessoas na família
01 14 7,3 7,3
02 a 03 89 46,1 53,4 3,7±2
04 a 05 70 36,3 89,7 ≥ 06 20 10,3 100,0
Ocupação Trabalha 39 20,2 20,2 - Desempregado 10 5,2 25,4 -
Aposentado/Pensionista 129 66,8 92,2 -
Do lar 15 7,8 100,0 - Procedência
Capital 161 83,4 83,4 -
Interior do estado 32 16,6 100,0 -
(‘) desvio padrão
Quanto à predominância do sexo feminino 141 (73,1%) na população
estudada se pode inferir que tal realidade se deva a múltiplos aspectos. Dentre estes
o fato de que, na conjuntura brasileira, este gênero é aquele que mais procura e
frequenta os serviços de saúde, seja em grande parte por sua maior disponibilidade,
necessidade ou por possuir uma visão mais ampliada sobre a importância de cuidar
da saúde (SAMPAIO, 2008; LOPES; OLIVEIRA, 2004).
___________________________________|55
Além disso, observa-se uma política de saúde mais voltada para esta
população, em que se assiste à mulher em todo seu ciclo vital. Acrescido a estes
aspectos está a realidade populacional do estado do Ceará em que 51,3% da
população é feminina (IBGE, 2010).
Resultado semelhante a esta investigação foi observado em outros
estudos com pacientes portadores de diabetes mellitus em que a amostra foi
predominantemente feminina. Martin, Rodrigues e Cesarino (2011) obtiveram
amostra predominantemente feminina (63,46%) em estudo realizado no Hospital
Universitário do noroeste paulista e Nunes et al. (2006) em Sergipe, onde 59% dos
pesquisados eram mulheres.
Ochoa-Vigo et al. (2006), Rocha, Zanetti e Santos (2009), assim como
Miyar-Otero et al. (2010) em estudos realizados na cidade de Ribeirão Preto,
observaram 71,3%; 72,7% e 64,5% da amostra feminina, respectivamente.
Neste estudo, pôde-se ainda observar uma maior receptividade por parte
das mulheres convidadas a participar da pesquisa. O que talvez se deva ao fato de
este gênero parecer sentir-se mais à vontade em verbalizar sobre seu adoecimento
e/ou sua condição de saúde, compartilhando sentimentos e práticas de autocuidado
em saúde.
Quanto ao estado civil dos entrevistados prevaleceram os casados 120
(62,2%). Segundo Otero, Zanneti e Teixeira (2007) e Pace, Nunes e Vigo (2003)
indivíduos portadores de DM que convivem com companheiro apresentam melhores
resultados no tratamento instituído, pois esse é a pessoa mais próxima ao paciente,
estando atento a variações no estado de saúde e identificando possíveis
complicações (LAURINDO et al., 2005).
A faixa etária dos entrevistados variou de 38 a 86 anos, com média de
64,3 ± 9,8 anos. Observa-se que 140 pesquisados (72,5%) possuíam idade superior
a 60 anos. Tal resultado corrobora com o de outros estudos com populações de
diabéticos a exemplo do descrito por Rocha, Zanetti e Santos (2009) que apresentou
56,4% da amostra com idade superior a 60 anos.
O DM2 acomete comumente indivíduos com mais de 40 anos de idade, de
forma que sua incidência aumenta proporcionalmente com o progredir da idade.
Desta forma, ante o atual cenário mundial de envelhecimento populacional com
aumento da expectativa de vida, estima-se o crescimento na quantidade de
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indivíduos acometidos por esta condição crônica de saúde para as próximas
décadas (BOSI et al., 2009).
Ante a problemática de uma população idosa acometida por adoecimento
crônico como o DM, acrescentam-se as dificuldades e limitações inerentes a idade,
posto que o processo de envelhecimento além de acarretar alterações físicas,
psíquicas e sociais traz consigo uma diminuição gradual e progressiva da
capacidade funcional que pode de alguma forma, comprometer o desenvolvimento e
aprimoramento de habilidades para o autocuidado.
Conforme Rocha, Zanetti e Santos (2009) esta população frequentemente
apresenta déficits cognitivos, com alterações na memória, raciocínio lógico e juízo
crítico. Tal realidade não pode ser negligenciada em estratégias de educação em
saúde que vislumbrem o desenvolvimento de competências para o autocuidado em
pessoas com diabetes mellitus, sendo necessário repensar as abordagens
educativas e assistenciais a esta clientela.
O conceito de competência do indivíduo para o autocuidado é descrito por
Dorothea Orem como sendo a capacidade, desenvolvida pela própria pessoa, de
reconhecer/distinguir os fatores (componentes das suas demandas terapêuticas de
autocuidado) que devem ser controlados/gerenciados para regular o próprio
funcionamento/desenvolvimento a fim de decidir o que pode ou deve ser feito por
meio do desenvolvimento de medidas de autocuidado que atendam aos requisitos
de autocuidado que ora se apresentam (OREM, 1995).
A predominância de católicos 154 (79,8%) na amostra não foi surpresa,
pois mesmo sabendo que o Brasil é palco de uma diversidade cultural e religiosa,
herança da colonização, ocorre que neste país grande parte da população ainda é
predominantemente católica. Conforme o último censo demográfico (IBGE, 2010)
79,2% da população do município de Fortaleza é católica.
No que se refere à escolaridade dos entrevistados 124 (64,2%) cursaram
o ensino fundamental. Percebe-se que esta realidade se equipara à macro realidade
brasileira e dos demais países em desenvolvimento nos quais há uma precária
educação, sendo, portanto uma parcela considerável da população desprovida de
acesso à mesma ou quando muito de qualidade insatisfatória.
Nesta conjuntura, acrescente-se a difícil realidade socioeconômica
enfrentada até os dias atuais por grande parte das famílias brasileiras, que por
___________________________________|57
dificuldades financeiras os filhos são estimulados ou veem-se obrigados a
abandonar os estudos para colaborar no orçamento familiar (SAMPAIO, 2008).
Nesta perspectiva, as mulheres muitas vezes são as primeiras a
abandonar a educação formal, sendo desviadas para os afazeres domésticos. Esse
cenário da realidade educacional do Brasil é expresso pelo censo 2010 sobre
educação que demonstrou que 9,6% da população brasileira de 15 anos ou mais de
idade é analfabeta (BRASIL, 2012).
A maior taxa de analfabetismo nesta população específica encontra-se na
região nordeste, de forma que para o estado do Ceará este indicador é de 18,8%
(BRASIL, 2012).
A baixa escolaridade observada na amostra deste estudo corrobora com
outros onde se observa a predominância de níveis básicos de educação entre
pacientes diabéticos. Ochoa-Vigo et al. (2006) observaram 8,9% da amostra sem
escolaridade e 63% com um a quatro anos de estudo. Em estudo realizado na
Paraíba, Morais et al. (2009) obtiveram 18,0% da amostra de participantes sem
escolaridade e 50,0% com apenas quatro anos de estudo.
Entre os autores, há um consenso de que situações socioeconômicas
desta natureza são desfavoráveis e desencadeadoras de complicações crônicas
relacionadas ao diabetes mellitus, haja vista que ocorre uma eminente limitação
quanto ao acesso e compreensão das informações discutidas em estratégias
educativas para o autocuidado preventivo em DM (OCHOA-VIGO et al., 2006;
MARTIN; RODRIGUES; CESARINO, 2011).
Para Laurindo et al. (2005) a baixa escolaridade dificulta o processo de
ensino e aprendizagem. Dessa forma, indivíduos que tiveram acesso precário à
educação apresentam maior risco de desenvolver complicações.
No entanto, ressalta-se que tal condição pode até comprometer de
alguma forma as práticas de autocuidado dos entrevistados, mas não se constitui
fator determinante. A compreensão desta conjuntura justifica a necessidade de se
adequar as ações de educação em saúde desenvolvidas no sistema de enfermagem
de apoio-educação a pessoa portadora de DM, para que haja uma maior
compreensão por parte do grupo, atingindo resultados mais eficazes.
Em geral, observa-se que a baixa escolaridade apresenta estreita relação
com a renda familiar, estando ambos os indicadores presentes em países
caracterizados como subdesenvolvidos.
___________________________________|58
A renda familiar média dos entrevistados foi de 2,7 ± 2,9 salários mínimos
(SM). Constatou-se uma variação de elevada amplitude, que foi de menos de um a
22 SM. Contudo, ante esta discrepância, percebe-se que nesta amostra houve a
predominância de renda familiar considerada baixa haja vista que 153 (79,3%)
pesquisados possuem renda familiar de até três SM.
A baixa renda familiar entre indivíduos com DM também foi observada por
outros autores. Em pesquisa realizada por Rocha, Zanetti e Santos (2009) 72,7% da
amostra possuía renda familiar de até cinco SM, ao passo que Martin, Rodrigues e
Cesarino (2011) estudaram população em que 88,46% da amostra apresentava
renda familiar de no máximo dois SM.
Uma baixa renda familiar também pode representar fator limitante ao
adequado controle metabólico em indivíduos com DM, no que se refere a diversos
fatores. Entretanto, da mesma forma que a baixa escolaridade, não constitui fator
determinante. Mas há de se considerar a influência que exerce na adequação
alimentar de pessoas com DM, haja vista que esta agrega um custo elevado o que
dificulta a adesão à dieta prescrita, podendo contribuir para se negligenciar o
cuidado alimentar.
Por vezes o indivíduo portador de DM acredita, erroneamente, que a dieta
que deve seguir é pautada exclusivamente em alimentos rotulados como diet. Estes
por serem industrializados e embutirem tecnologia alimentar, agregam valor
econômico, aumentando o custo. Entretanto, há outras formas de se adquirir um
adequado controle metabólico através da dieta. O conhecimento dos grupos
alimentares e o papel dos carboidratos na elevação do índice glicêmico podem
contribuir de forma favorável neste controle.
Por meio da fundamentação teórico-conceitual do sistema de
enfermagem apoio-educação o enfermeiro é capaz de desenvolver estratégias
clínico-educativas com a pessoa diabética tornando-a apta a cuidar de si mesmo
ante situações adversas ao autocuidado como nestes casos de situações
socioeconômicas desfavoráveis.
Dos 193 entrevistados, 103 (53,4%) relataram residir em domicílio com no
máximo mais duas pessoas, de forma que a média do número de indivíduos na
residência que vive com a renda familiar foi 3,7 ± 2 pessoas.
Tal realidade revela-se favorável ao indivíduo portador de adoecimento
crônico ante a possibilidade de apoio familiar em especial à população estudada que
___________________________________|59
é de mulheres, idosas e portadoras de DM. O ambiente é um dos metaparadigmas
conceituados por Orem e representados pela família, cultura e comunidade. Por ser
um dos fatores condicionantes básicos externos o sistema familiar pode vir a
influenciar na capacidade e ação de autocuidado do indivíduo ou até mesmo na
quantidade/qualidade de autocuidado requerido (OREM, 1995).
Quanto à ocupação, observa-se que parte considerável da amostra foi
constituída por aposentados/pensionistas 129 (66,8%), fato também constatado em
estudos de Martin et al. (2012) em Ribeirão Preto onde 66,7% dos participantes
eram aposentados e Barbui e Cocco (2002) em Campinas em que 53,1% da
amostra era de aposentados.
No presente estudo, tal estatística tem estreita relação com a faixa etária
dos entrevistados, que são indivíduos predominantemente idosos 140 (72,5%).
Contudo, cinco destes (4%) que são aposentados, referiram exercer atividade
laboral para complementar a renda familiar.
Caracterização clínica da amostra
Os dados autodeclarados coletados na segunda parte do instrumento,
bem como aqueles obtidos no prontuário de cada entrevistado possibilitaram a
caracterização clínica da amostra e estão apresentados na Tabela 2.
Os resultados fazem menção às variáveis relacionadas a tempo de
diagnóstico do DM, tempo de tratamento no serviço de atenção secundária, número
de consultas no último ano, acompanhamento médico, comorbidades e
complicações.
Observou-se que parte predominante da amostra é diabética há mais de
dez anos 151 (78,2) e é acompanhada pelo serviço há no máximo dez anos 105
(54,4%). Compareceu ao serviço para realizar consulta com as diversas
especialidades médicas três a quatro vezes nos últimos doze meses anteriores a
coleta dos dados 103 (53,4%), sendo o atendimento pelo mesmo o único a que se
tem acesso parte significativa da amostra 173 (89,6%). Hipertensão arterial
sistêmica 172 (89,1%), sobrepeso/obesidade 158 (81,9%) e dislipidemia 145
(75,1%) foram as comorbidades mais presentes. Dentre as complicações
predominaram a macroangiopatia 49 (25,4%), nefropatia 45 (23,3%) e neuropatia 40
(20,7%).
___________________________________|60
A amostra estudada apresentou características clínicas semelhantes as
de outros estudos com populações de diabéticos em que houve elevada prevalência
de diabéticos hipertensos, obesos e dislipidêmicos com macroangiopatias,
nefropatia e neuropatia como complicações predominantes. Entretanto, os dados
relacionados ao tempo médio de doença dos participantes deste estudo e de
acompanhamento no serviço foram maiores do que o observado em outros estudos
analisados (MARTIN; RODRIGUES; CESARINO, 2011; ROCHA; ZANETTI;
SANTOS, 2009; OCHOA-VIGO et al., 2006).
Tabela 2. Dados clínicos e relacionados ao tratamento do diabetes mellitus da amostra.
Fortaleza – CE, 2012 (n=193)
(‘) desvio padrão
(‘‘) mais de uma resposta
VARIÁVEIS Frequência (f) Percentual (%) Percentual acumulado(%)
Média ± dp(‘)
Tempo de diagnóstico (anos) ≤ 5 10 5,2 5,2 ˃ 5 ≤ 10 32 16,6 21,8
˃10 ≤ 15 59 30,6 52,3 15,0±7,6
˃15 ≤ 20 44 22,8 75,1 ˃20 ≤ 25 33 17,1 92,2 ˃ 25 15 7,8 100,0
Tempo de acompanhamento (ano)
≤ 5 53 27,5 27,5 ˃ 5 ≤ 10 52 26,9 54,4
˃10 ≤ 15 49 25,4 79,8 9,7±6,1
˃15 ≤ 20 25 13,0 92,7 ≥ 20 14 7,3 100,0
Nº de consultas no último ano 1 consulta 18 9,3 9,3 2 consultas 35 18,1 27,4
3 consultas 58 30,1 57,5 3,4±1,5
4 consultas 45 23,3 80,8
5 consultas 21 10,9 91,7 ≥ 6 consultas 16 8,3 100,0
Acompanhamento médico
Rede pública (exclusivo) 173 89,6 89,6 -
Rede pública + Particular 4 2,1 91,7 -
Rede pública + Convênio 12 6,2 97,9 - Rede pública + Particular + Convênio 4 2,1 100,0 -
Comorbidades(‘‘)
HAS 172 89,1 - - Sobrepeso/obesidade 158 81,9 - - Dislipidemia 145 75,1 - -
Cardiopatia 31 16,1 - - AVE 18 9,3 - -
Complicações(‘‘)
Macroangiopatia 49 25,4 - - Nefropatia diabética 45 23,3 - - Neuropatia diabética 40 20,7 - -
Úlcera/pé diabético 35 18,1 - - Retinopatia diabética 31 16,1 - - Amputação por DM 16 8,3 - -
___________________________________|61
O tempo de diagnóstico do diabetes mellitus variou de dois a 46 anos, de
forma que o tempo médio foi de 15 ± 7,6 anos. Dos pesquisados, 151 (78,2%) são
portadores da doença há mais de dez anos.
Quanto ao tempo de acompanhamento no serviço de atenção secundária,
cenário do estudo, observou-se uma variação de dezoito meses a 26 anos, com
tempo médio de 9,7 ± 6,1 anos. A predominância foi de pacientes acompanhados há
no máximo dez anos 105 (54,4%) neste cenário assistencial.
Tais dados corroboram com o perfil de pacientes que se estima ser
atendidos em serviços de atenção secundária em diabetes mellitus: indivíduos que
sejam portadores da doença há certo tempo e que não atinjam adequado controle
metabólico em serviços primários de atenção à saúde sendo, portanto referenciados
para serviços especializados.
Constatou-se que cada um dos participantes deste estudo compareceu ao
serviço em média 3,4 ± 1,5 vezes nos últimos doze meses anteriores a coleta dos
dados para realizar consulta ambulatorial com as diversas especialidades médicas.
Estima-se que para se alcançar um adequado controle metabólico o
paciente deva realizar acompanhamento ambulatorial contínuo com enfermeiro e
endocrinologista. Reconhece-se que as frequências das consultas ambulatoriais
possuem estreita relação com a sua condição clínica, podendo a depender desta,
ser realizada a intervalos mais longos.
Contudo, para avaliar se a frequência com que os indivíduos deste estudo
comparecem ao serviço para realização de consulta ambulatorial atende
adequadamente as necessidades da clientela, alguns aspectos clínicos, abordados
nas próximas sessões (Tabela 3 e Tabela 4), devem ser levados em consideração.
Dentre os entrevistados, observa-se a prevalência do acompanhamento
do diabetes mellitus exclusivamente pela rede SUS 173 (89,6%). Dentre os vinte
pacientes que utilizam o acompanhamento da rede pública e privada de atendimento
a saúde dezesseis (8,3%) o faz por intermédio de plano de saúde.
Observa-se que dos 193 indivíduos que fizeram parte desta investigação
apenas oito (4,2%) relataram que recorrem a atendimento médico particular na rede
privada em associação ao realizado no serviço de atenção secundária do SUS,
cenário deste estudo. Infere-se que estes dados possuem estreita relação com as
condições socioeconômicas desta clientela, discutidas na sessão anterior (Tabela 1).
___________________________________|62
Dentre as comorbidades mais frequentes na amostra estudada,
destacam-se a HAS 172 (89,1%), o sobrepeso/obesidade 158 (81,9%) e a
dislipidemia 145 (75,1%). Apenas dois pacientes (1%) não apresentaram nenhuma
comorbidade associada ao DM.
A hipertensão arterial e o diabetes mellitus são condições clínicas que
frequentemente se associam, podendo ocorrer também de forma isolada. Contudo,
quando comparada à população geral, a HAS é cerca de duas vezes mais frequente
entre indivíduos diabéticos, podendo estar presente em cerca de 40% dos pacientes
portadores de DM2 no momento do seu diagnóstico (SBD, 2009).
Tal realidade pôde ser observada no presente estudo que constatou que
dos 193 pesquisados 172 (89,1%) eram portadores de HAS em associação ao DM.
Contudo, não foi possível especificar qual destes adoecimentos crônicos ocorreu
primeiramente.
Segundo Zagury e Zagury (2009), quando associada ao DM, a HAS
aumenta substancialmente o risco de acidente vascular encefálico (AVE),
retinopatia, nefropatia e doença coronariana (DC), acrescentando em 85% o risco de
doença cardiovascular (DCV) ao diabético.
Estas comorbidades são descritas como complicações micro e
macrovasculares da doença ou como lesões em órgão-alvo e podem vir a afetar o
paciente diabético independente à coexistência de HAS, contudo a ocorrência desta
aumenta a susceptibilidade.
No Brasil, as doenças cardiovasculares (DCVs) estão entre as principais
causas de morte. Pacientes portadores de DM2 por si só estão duas a quatro vezes
mais susceptíveis a estas quando comparados a indivíduos não diabéticos, de forma
que 75% das mortes nesta população específica são atribuídas a DCV sendo pelo
menos 50% delas por doença arterial coronariana (DAC) (SBD, 2009).
Conforme Zagury e Zagury (2009) é indiscutível que o DM de forma
isolada predisponha o paciente a um alto risco para eventos cardiovasculares,
contudo, quando esta comorbidade coexiste com a HAS, o risco de
macroangiopatias como o AVE e a DC dobram e a ocorrência de estágios
avançados de doença renal aumentam 5 a 6 vezes.
A ocorrência de eventos cardiovasculares importantes pôde ser
observada nesta investigação tendo em vista que dezoito (9,3%) dos pesquisados
tinham sofrido pelo menos um evento isquêmico cerebral (AVE), enquanto que 31
___________________________________|63
(16,1%) apresentavam cardiopatia dentre as quais DAC, já tendo sido acometido por
infarto agudo do miocárdio (IAM) ou se submetido à revascularização miocárdica.
Desta forma, o tratamento da HAS mostra-se particularmente importante
em pacientes diabéticos, tanto para prevenir a ocorrência de doença cardiovascular
quanto para minimizar a progressão da doença renal e retinopatia. As evidencias
indicam que níveis pressóricos mais baixos que os usuais precisam ser atingidos
para que se obtenha máxima proteção contra estas complicações (ZAGURY;
ZAGURY, 2009; SBD, 2009).
Nesta ótica, preconiza-se que níveis pressóricos inferiores a 130/80mmHg
devem ser almejados em todos os indivíduos portadores de DM, enquanto que em
pacientes com comprometimento renal estes níveis devem se aproximar de
120/75mmHg (SBD, 2009). Entretanto, para o alcance de tais metas pressóricas
nesta população específica exige-se a necessidade de uma terapêutica combinada
de anti-hipertensivos de diversas classes.
Na mesma perspectiva, níveis de pressão arterial acima de 120x70 mmHg
aumentam substancialmente o risco de complicações e a ocorrência de IAM, bem
como a taxa de mortalidade geral em diabéticos. Mais de 50% das DCVs poderiam
ser evitadas reduzindo-se os principais fatores de risco cardiovasculares dentre os
quais figuram a hipertensão arterial, o diabetes mellitus, a dislipidemia e o
sobrepeso/obesidade. Tais componentes quando associados configuram a
denominada síndrome metabólica (ZAGURY; ZAGURY, 2009).
Segundo SDB (2009), os portadores de DM2 apresentam frequentemente
uma série de fatores de risco para a ocorrência de doenças aterotrombóticas como a
doença vascular periférica (DVP), doença cerebrovascular e DAC, comorbidades
estas responsáveis por três em cada quatro mortes entre pessoas com DM2.
Contudo, a dislipidemia é provavelmente o fator de risco que exerce o
papel mais importante para doença cardiovascular em pacientes diabéticos, cuja
influência é maior que as demais (SDB, 2000; SBD 2009; ZAGURY; ZAGURY,
2009).
Conforme Zagury e Zagury (2009) a resistência à insulina está associada
a alterações no metabolismo glicídico e conduz a perfil lipídico caracterizado por
hipertrigliceridemia e diminuição do HDL, eventos que facilitam a deposição de
colesterol nos vasos.
___________________________________|64
Observa-se, que entre indivíduos diabéticos e não diabéticos, a
concentração média de LDL não apresenta diferenças quantitativas. Entretanto, do
ponto de vista qualitativo apresenta elevada aterogenicidade pela maior proporção
das partículas pequenas e densas de LDL (SBD, 2009).
Nos pacientes estudados, a dislipidemia esteve presente em parcela
significativa da amostra 145 (75,1%). Em 158 pesquisados (81,9%) observou-se a
presença de algum grau de sobrepeso ou obesidade, epidemiologia similar a
encontrada na literatura.
Segundo SBD (2009), a obesidade ou o excesso de peso está presente
em mais de 80% dos pacientes portadores de DM2, o que agrava a situação
metabólica, predispondo a dislipidemia e HAS. Nestes indivíduos o controle
adequado do peso corporal pode melhorar os níveis pressóricos, o perfil lipídico, a
sensibilidade insulínica e o controle glicêmico, reduzindo a mortalidade.
Observa-se, portanto que a hipertensão arterial sistêmica, a dislipidemia e
a obesidade são fenômenos importantes que colaboram para a morbimortalidade do
diabetes mellitus de forma isolada ou combinada, influenciando ainda nos níveis de
cada uma delas isoladamente.
No presente estudo considera-se a visível ocorrência da síndrome
metabólica dentre os entrevistados tendo em vista a prevalência destas três
comorbidades na amostra estudada associada ainda a ocorrência significativa de
eventos cardiovasculares.
Quanto à ocorrência de complicações relacionadas ao DM, constatou-se
que 64 pesquisados (33,2%) não as possuíam. Para Smeltzer e Bare (2011) as
complicações crônicas relacionadas ao DM estão se tornando cada vez mais
prevalentes, haja vista a sobrevida dos indivíduos acometidos ter aumentado e a
ocorrência de tais comprometimentos possuir estreita relação com o tempo de
diagnóstico da doença, sendo pouco comum ocorrerem nos primeiros cinco a dez
anos de diagnóstico.
Dentre os 129 (66,8%) indivíduos que apresentavam algum tipo de
complicação, observou-se que a macroangiopatia 49 (25,4%) foi a mais prevalente,
seguida de nefropatia 45 (23,3%), neuropatia 40 (20,7%) e pé diabético 35 (18,1%).
A macroangiopatia diabética ou doença macrovascular do diabético
corresponde à doença aterosclerótica que incide sobre as grandes artérias
___________________________________|65
cerebrais, coronárias e dos membros inferiores resultando em alterações nos vasos
sanguíneos de médio e grosso calibre (SBD, 2009).
Conforme Smeltzer e Bare (2011) a cardiopatia coronariana, doença
vascular cerebral e doença vascular periférica são as principais complicações
macrovasculares que ocorrem na população diabética, corroborando com a
magnitude das isquemias cerebrais e miocárdicas.
Isto decorre do fato de a aterosclerose no paciente diabético ocorre com
maior frequência quando comparada a população em geral, além de acontecer de
forma mais precoce e mais grave, de forma que o risco de estes indivíduos vir a
desenvolver doença cardiovascular equipara-se ao mesmo de uma pessoa não
diabética que já tenha tido um evento cardíaco (SBD, 2009).
Contudo, Smeltzer e Bare (2011) enfatizam que as complicações
cardiovasculares são ainda mais prevalentes entre os indivíduos idosos com DM2 e
do sexo masculino.
A doença microvascular diabética ou microangiopatia caracteriza-se por
espessamento da membrana basal capilar, sendo a retina e os rins as áreas
afetadas por esta alteração (SMELTZER; BARE, 2011).
A nefropatia diabética corresponde a principal causa de insuficiência renal
crônica. A microalbuminúria ou nefropatia incipiente representa o estágio inicial da
doença e se caracteriza pela presença de pequenas quantidades de albumina na
urina. No estágio mais avançado a nefropatia é denominada de macroalbuminúria,
proteinúria ou nefropatia clínica, podendo atingir de 5% a 20% dos pacientes
portadores de DM2 (SBD, 2009).
Smeltzer e Bare (2011) relatam que aproximadamente 20 a 30% das
pessoas com DM desenvolvem a doença. Contudo, observa-se que os pacientes
com DM2 a desenvolvem um pouco mais precocemente, dentro de dez anos de
diagnóstico, quando comparados aos com DM1 que apresentam os sinais iniciais de
doença renal depois de dez a quinze anos de doença.
A retinopatia diabética esteve presente em 31 (16,1%) dos 193 pacientes
que participaram deste estudo. Representa uma complicação tardia comum em
indivíduos diabéticos sendo encontrada em cerca de 97% dos pacientes insulino-
dependentes e em 80% dos não insulino-dependentes após quinze anos de doença
(SILVA et al., 2005).
___________________________________|66
Tal complicação é considerada a principal causa de cegueira em pessoas
na idade produtiva, sendo que pacientes com diagnóstico médico de DM1 tem maior
risco de vir a desenvolver a doença do que pacientes com DM2. Entretanto, o risco
de perda visual e cegueira são substancialmente reduzidos com a detecção precoce,
em que as alterações irreversíveis na retina ainda não estão presentes (SBD, 2009).
Com o progredir do diabetes mellitus, complicações neuropáticas e
vasculares importantes podem vir a ocorrer nos membros inferiores de pacientes
acometidos pela doença, corroborando de maneira isolada ou combinada para a
ocorrência de lesões e ulcerações.
A neuropatia diabética consiste na diminuição da sensibilidade térmica e
dolorosa como perda de um mecanismo de proteção contra lesões traumáticas e é
uma das formas mais frequentes de complicação do DM (BONA et al. 2010).
Em geral esta complicação está comumente relacionada com a
ocorrência de lesões e ulcerações nos membros inferiores, o que pôde ser
constatado no presente estudo, tendo em vista que quarenta pacientes
apresentavam diagnóstico de neuropatia diabética (20,7%) e 35 possuíam ulcera/pé
diabético (18,1%).
A neuropatia diabética está presente em 8 a 12% dos pacientes com DM2
no momento do diagnóstico e em 50 a 60% dos indivíduos após 20 a 25 anos de
doença. A princípio, as alterações neuropáticas afetam os pés progredindo
posteriormente em direção à perna (BOIKE; HALL, 2002).
Quanto a doença vascular periférica esta tem incidência quatro vezes
maior em indivíduos diabéticos em detrimento da população em geral, apresentando
estreita relação com o aumento gradual da idade e duração da doença. Este agravo
também se constitui em importante fator de risco para ulceração e amputação, pois
acarreta comprometimento da perfusão sanguínea dos membros inferiores (LEVIN,
2002).
Os dados relacionados à ulceração e amputação serão mais bem
descritos na última sessão reservada a discussão dos achados referentes aos
membros inferiores, na categoria denominada membros inferiores x ações de
autocuidado.
___________________________________|67
Caracterização antropométrica e laboratorial da amostra
Os dados antropométricos coletados na última parte do instrumento foram
relevantes para correlacionar à comorbidades como HAS e sobrepeso/obesidade,
observadas na amostra e discutidas na sessão anterior (Tabela 2). Estes dados
fazem menção às variáveis circunferência abdominal, RCQ, IMC e pressão arterial e
estão apresentados nas Tabelas 3.
Os dados relacionados a circunferência abdominal e RCQ estão
apresentados conforme os valores de referência para ambos os sexos. Os dados
relacionados ao IMC seguiram os mesmo critérios acrescidos da faixa etária
específica.
___________________________________|68
Tabela 3. Dados antropométricos da amostra. Fortaleza – CE, 2012 (n=193)
VARIÁVEIS Frequência (f) Percentual (%) Mínimo Máximo Média ± dp(‘)
Índice de massa corpórea (IMC) Faixa etária até 65 anos ≥ 18,6 < 25 (peso ideal) 15 14,9
≥ 25 < 30 (sobrepeso) 35 34,7 18,9 51,2 30,6±5,8
≥ 30 < 35 (obesidade grau I) 29 28,7 ≥ 35 < 40 (obesidade grau II) 15 14,9 ≥ 40 (obesidade grau III) 7 6,9
Sexo feminino (acima de 65 anos) < 22 (abaixo do peso) 3 4,1 ≥ 22 ≤ 27 (peso ideal) 20 27,0
˃ 27 ≤ 32 (sobrepeso) 29 39,2 19,0 43,5 29,5±5,0
˃ 32 ≤ 37 (obesidade grau I) 17 23,0 ˃ 37 < 42 (obesidade grau II) 0 0,0 ≥ 42 (obesidade grau III) 5 6,8
Sexo masculino (acima de 65 anos) < 22 (abaixo do peso) 0 0,0 ≥ 22 ≤ 27 (peso ideal) 7 38,9
˃ 27 ≤ 30 (sobrepeso) 6 33,3 23,1 33,7 28,1±2,8
˃ 30 ≤ 35 (obesidade grau I) 5 27,8
˃ 35 < 40 (obesidade grau II) 0 0,0 ≥ 40 (obesidade grau III) 0 0,0
Circunferência abdominal (cm) Sexo masculino
≤ 102 17 32,7 84,5 132,0 106,2±11,3
˃ 102 35 67,3
Sexo feminino
≤ 88 7 5,0 79,0 156,0 104,3±11,4
˃ 88 134 95,0
Razão cintura/quadril Sexo masculino
≤ 0,95 20 38,5 0,8 1,9 1,0±0,2
˃ 0,95 32 61,5
Sexo feminino
≤ 0,8 4 2,8 0,6 1,2 0,9±0,1
˃ 0,8 137 97,2
Pressão Arterial (mmHg) Pressão Arterial Sistólica < 120 (Ótima) 22 11,4 ≥ 120 < 130 (Normal) 26 13,5
≥ 130 < 140 (Limítrofe) 32 16,6 90 221 141,4±23,4
≥ 140 < 160 (Hipertensão estágio I) 67 34,7 ≥ 160 < 180 (Hipertensão estágio II) 0 0,0 ≥ 180 (Hipertensão estágio III) 46 23,8
Pressão Arterial Diastólica < 80 (Ótima) 39 20,2 ≥ 80 < 85 (Normal) 78 40,4
≥ 85 < 90 (Limítrofe) 3 1,6 60 130 83,4±10,9
≥ 90 < 100 (Hipertensão estágio I) 50 25,9 ≥ 100 < 110 (Hipertensão estágio II) 0 0,0 ≥ 110 (Hipertensão estágio III) 23 11,9
(‘) desvio padrão
O Índice de Massa Corporal (IMC) é um índice frequentemente utilizado
em estudos epidemiológicos como preditor de sobrepeso e obesidade. Segundo
___________________________________|69
a OMS, a tabela de IMC para idosos é diferente da tabela de IMC dos adultos. Isto
porque pós 65 anos de idade as pessoas costumam perder massa óssea, bem como
massa muscular e o corpo passa a acumular mais gordura (BRASIL, 2006).
Nesta perspectiva, foram calculados os valores de IMC de todos os
pesquisados pela fórmula padrão da razão entre peso (Kg) e altura (m2), tomando-se
como referência os valores específicos para sexo e faixa etária.
No que tange os indivíduos pertencentes à faixa etária de até 65 anos de
idade 101 (52,3%) foi observado um IMC médio bastante elevado (30,6 ± 5,8 Kg/m2),
sendo possível classifica-los em obesidade grau I 29 (28,7%) ou grau II 15 (14,9%).
Para esta mesma faixa etária, 86 pesquisados (85,1%) apresentam algum grau de
sobrepeso/obesidade.
A análise dos dados revelou que 92 (47,7%) pesquisados possuíam mais
de 65 anos e que destes 18 (9,4%) eram do sexo masculino e 74 (38,3%) do
feminino. Observa-se que o IMC médio dos pesquisados que têm 65 anos ou mais
apresentou variação quando relacionado ao sexo.
Nos pacientes do sexo masculino pertencente a esta faixa etária
específica o IMC médio foi de 28,1 ± 2,8 Kg/m2 o que demonstra que em média os
indivíduos deste grupo possuem algum grau de sobrepeso ou obesidade, o que
corresponde a 11 (61,1%).
Quando comparados com os dados observados para o sexo feminino da
mesma faixa etária se percebe um aumento do IMC médio que foi da ordem de 29,5
± 5 Kg/m2, mas que também continua a enquadrar parte prevalente do grupo na
classificação de sobrepeso/obesidade 51 (69,0%).
Vale ressaltar que apesar da precisão do IMC este apresenta algumas
limitações. Dentre as quais superestimar a gordura em pessoas com hipertrofia
muscular e subestimar a gordura corporal de pessoas que perderam massa
muscular, como no caso de idosos (SBD, 2009).
Nesta perspectiva, para o diagnóstico de sobrepeso e obesidade em
adultos se convencionou associar a este índice a avaliação de outros indicadores,
como a Circunferência Abdominal (CA), que tem sido apontada como a medida
antropométrica melhor correlacionada à quantidade de tecido adiposo visceral
(ZAGURY; ZAGURY, 2009).
É possível observar que a CA média dos entrevistados do sexo masculino
(106,2 ± 11,3 cm) e feminino (104,3 ± 11,4 cm) é bem superior aos valores limítrofes
___________________________________|70
preconizados para ambos os sexos de 102 cm para homens e 88 cm para mulheres
(DIRETRIZES, 2006).
A obesidade abdominal ou a obesidade andróide é definida pelo acúmulo
de tecido adiposo na região abdominal, demonstrando a obesidade central, e sendo
reconhecida como fator de risco para doenças cardiovasculares, diabetes mellitus e
síndrome metabólica (BRASIL, 2006).
No que diz respeito à distribuição de gordura, 137 (97,2%) das mulheres
apresentaram razão cintura quadril (RCQ) inadequada, e nos homens esta
prevalência foi de 32 (61,5%).
As recomendações pressóricas aos pacientes portadores de DM foram
discutidas anteriormente. Observou-se que a PAS média dos pesquisados foi de
141,4 ± 23,4 mmHg e a PAD 83,4 ± 10,9 mmHg, valores bem superiores aos
recomendados.
Por se tratar de pacientes de alto risco para eventos cardiovasculares, as
metas a serem atingidas em pessoas com DM devem ser de no máximo 130/80
mmHg. Estudos demonstraram não haver benefícios adicionais com redução da PA,
em diabéticos, inferiores a esses valores (DIRETRIZES, 2010).
Conforme SBD (2009) estudo aleatório mostrou que um incremento de
10mmHg na PAS em pessoas com DM2 pode elevar o risco de apresentar
enfermidade coronariana em até 2%.
Dos 193 pesquisados, apenas 48 (24,9%) apresentaram PAS e 39
(20,2%) PAD dentro dos níveis pressóricos preconizados. O que revela baixo
controle pressórico dos participantes deste estudo.
Os dados laboratoriais relacionados às variáveis glicemia capilar e
hemoglobina glicada, coletados na última parte do instrumento, possibilitaram o
conhecimento do perfil glicêmico dos pesquisados e estão dispostos na Tabela 4.
SBD (2009) define em 7% como valor limite da hemoglobina glicada em
diabéticos e preconiza que pessoas com DM que utilizam antidiabéticos orais devem
manter glicemia de jejum < 100mg/dl e pós-prandial < 140mg/dl.
Desta forma, para a apresentação dos dados relacionados a hemoglobina
glicada e glicemia capilar utilizou-se 7% e 140mg/dl como valor de referência,
respectivamente.
Este valor de referência para a glicemia capilar se justifica pelo fato de
que 161 (83,4%) indivíduos pesquisados fazem uso de algum antidiabético oral,
___________________________________|71
associado ou não a insulina e os demais 32 (16,6%) uso exclusivo de
insulinoterapia. Além disto, observou-se que a glicemia capilar registrada geralmente
fez menção a glicemia pós-prandial.
Todos estes dados foram obtidos por meio de pesquisa ao prontuário de
cada entrevistado. Buscaram-se os registros das três últimas glicemias capilares
realizadas no serviço, assim como o registro do primeiro e último resultado de
hemoglobina glicada.
Tabela 4. Dados laboratoriais da amostra. Fortaleza – CE, 2012 (n=193)
VARIÁVEIS Frequência (f) Percentual (%) Mínimo Máximo Média ± dp
Última glicemia (mg/dl)
≤ 140 59 30,6 60 435 201,7±86,7
˃ 140 134 69,4
Penúltima glicemia (mg/dl)
≤ 140 54 28,0 56 600 199,2±89,3
˃ 140 139 72,0
Antepenúltima glicemia (mg/dl)
≤140 53 27,5 59 580 214,5±101
˃140 140 72,5
Última HBA1C (%)
< 7 33 23,4 4,2 15,3 8,7±2,2
≥ 7 108 76,6
Primeira HBA1C (%)
< 7 34 24,8 4,7 16,6 8,5±2,1
≥ 7 103 75,2
Observou-se que quantidade significativa da amostra manteve níveis
glicêmicos bem acima de 140mg/dl nas três últimos resultados de medidas
registradas. Além disto, constatou-se que a glicemia média manteve-se elevada
nesta amostra em todos estes registros.
Entretanto, há de se considerar uma discreta redução nos valores da
glicemia média verificada da antepenúltima para a última. Mas esta não é capaz de
assegurar um adequado controle glicêmico dos pesquisados.
Ao contrário da glicemia de jejum que auxilia na análise do controle
glicêmico nas últimas horas, a hemoglobina glicada (HbA1c) atua como parâmetro
para avaliar o estado da glicemia nos últimos 3 meses.
A HbA1c é resultante de uma ligação entre uma molécula de glicose e
uma de hemoglobina que se dá por meio de uma reação não enzimática. Quanto
___________________________________|72
maior a exposição da hemoglobina a concentrações elevadas de glicose no sangue,
maior é a formação daquela. Como esta reação é irreversível, a hemoglobina glicada
permite identificar a concentração média de glicose no sangue durante períodos
longos de tempo, ignorando alterações de concentração episódicas (ZAGURY;
ZAGURY, 2009).
Como as hemácias tem uma vida de 120 dias, este é o tempo em que
cada uma fica exposta a glicose no sangue, fazendo com que a hemoglobina glicada
seja um espelho da glicemia média nos últimos 3 meses. Isto tem grande utilidade
na avaliação do nível de controle glicêmico e da eficácia do tratamento (BRASIL,
2006).
Entretanto, conforme SBD (2009) a controle glicêmico é melhor avaliado e
mais clinicamente fundamentado pela combinação dos resultados da
automonitorização domiciliar da glicemia e dos níveis de hemoglobina glicada, uma
vez que as informações que fornecem se complementam.
A Sociedade preconiza ainda que todos os pacientes com DM devem
medir rotineiramente, pelo menos duas vezes ao ano, a hemoglobina glicada para
documentar o grau de controle glicêmico. Contudo, pacientes que se submetem a
alterações do esquema terapêutico ou que não estejam atingindo os objetivos
recomendados com o tratamento vigente devem realizá-la a cada três meses.
Observou-se que dos 193 pesquisados apenas 137 (71,0%) possuíam
registro de hemoglobina glicada pregressa e que mesmo assim não correspondia a
realizada na ocasião de início do tratamento (baseline). Destes que tinham registro
parte predominante apresentava valores acima de 7%, com uma média de 8,5 ± 2,1.
O tratamento atual do DM define 7% como o limite superior recomendado,
acima do qual está indicado a revisão do esquema terapêutico proposto. Um nível
de hemoglobina glicada de 7% corresponde a uma glicemia média de 170mg/dl.
Níveis superiores a este estão associados a um risco progressivamente maior de
complicações crônicas (SBD, 2009).
Conforme, Pereira et al. (2004) e Rubin et al. (2006) altos níveis de
HbA1c, independente da duração da DM, estão diretamente associados à incidência
e progressão das complicações crônicas, além de propiciarem alterações funcionais
e anatômicas.
Níveis de HbA1c elevados são significativamente importantes ao se
considerar que a formação de tal molécula é irreversível. Nesta perspectiva, esta
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passa tempo suficiente, em torno de 120 dias, circulando livremente por todo o
organismo predispondo diversas estruturas como vasos de grosso calibre,
periféricos e microvasos aos efeitos deletérios de uma glicemia elevada. A
importância clínica disto está nas manifestações micro e macrovasculares da
doença.
O último registro de hemoglobina glicada esteve presente no prontuário
de 141 (73,0%) dos entrevistados e revelou que destes apenas 33 (23,4%)
apresentaram valores de HbA1c inferior ao preconizado, com média de 8,7 ± 2,2.
Estes dados remetem a duas situações. Uma delas diz respeito a oferta
dos serviços de saúde para atender as recomendações de monitoramento da
HbA1c, útil para avaliar os efeitos do tratamento e necessidade de ajustes, dentre
outros aspectos.
Constatou-se que parte significativa dos entrevistados 52 (27%) não
possuía qualquer registro desta no prontuário de saúde, e quando presentes se
davam de modo extremamente irregular, muito longe da recomendação de duas
avaliações anuais.
Tal situação é extremamente preocupante tendo em vista que quando
elevados os níveis de HbA1c predispõem a risco de complicações da doença. Além
disto, este é um marcador importante para avaliar a conduta terapêutica e
necessidade de ajustá-la.
Entretanto, há de se considerar que em grande parte das vezes a
dosagem de HbA1c é solicitada, mas nem sempre é realizada. Esta realidade pôde
ser observada no prontuário de quantidade significativa dos entrevistados onde
havia outros exames laboratoriais anexados e o impresso relacionado ao resultado
da HbA1c estava em branco, com uma chamada para a falta de reagente.
Esta realidade remete a uma avaliação crítica do sistema de saúde que
ainda prioriza recursos humanos, materiais e financeiros a ações curativas em
detrimento das preventivas.
De fato, a dosagem de HbA1c tem um custo elevado. Entretanto,
compreende-se que este é superado ante a possibilidade de, em última instância,
reduzir os custos diretos e indiretos relacionados a tratamento, internações,
aposentadorias precoces e mortes prematuras de pessoas acometidas por
complicações micro e macrovasculares do DM.
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Outra ponto a ser considerado diz respeito ao pobre controle metabólico
da amostra deste estudo. Tal fato justifica-se não apenas pela análise da HbA1c
mas também pelo perfil glicêmico das últimas glicemias capilares registradas. Estes
resultados sugerem um autocuidado ineficiente.
Contudo, compreende-se que para designa-lo como tal há a necessidade
de se avaliar outros aspectos como as ações de autocuidado relacionadas a
terapêutica não farmacológica e farmacológica, bem como aquelas referentes a
situações de complicações agudas e o autocuidado com os membros inferiores.
Nesta perspectiva, as sessões a seguir se destinam a apresentar e
discutir as ações de autocuidado dos indivíduos entrevistados numa perspectiva
mais ampla, bem como as implicações do cuidado clínico de enfermagem à pessoa
portadora de DM fundamentado no sistema de enfermagem apoio-educação
proposto por Orem.
Tratamento não-farmacológico do diabete mellitus x Ações de Autocuidado
O tratamento do diabetes mellitus objetiva a manutenção do controle
metabólico e possui suas bases em dois grandes eixos que juntos corroboram para
o adequado controle glicêmico, prevenindo à morbimortalidade da doença: a
terapêutica farmacológica e a não-farmacológica.
A terapêutica não-famacológica atua de forma complementar ao
tratamento farmacológico, porém não menos importante e tem seu foco de ação
sobre os principais fatores ambientais modificáveis que se relacionam às mudanças
no estilo de vida.
Estas mudanças incluem o abandono do tabagismo e da ingestão de
bebida alcoólica e a adoção de hábitos alimentares mais saudáveis, bem como à
prática regular de exercício físico. O sinergismo destas ações possibilita um estilo de
vida mais saudável que associado à terapia farmacológica adequada possibilita o
alcance de resultados terapêuticos significativos.
A terapia nutricional, baseada na orientação e no estabelecimento de um
plano alimentar personalizado, associada a prática de exercício físico é considerada
terapia de primeira escolha para o controle do DM e contribuem para melhorar a
sensibilidade à insulina, diminuir os níveis plasmáticos de glicose, reduzir a
___________________________________|75
circunferência abdominal e a gordura visceral, melhorando o perfil lipídico e
reduzindo o risco cardiovascular (SBD, 2009).
O principal objetivo do tratamento do diabetes é controlar a glicemia. A
manutenção dos níveis glicêmicos dentro da normalidade, a médio e longo prazo,
evita o desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares, objetivos
inalcançáveis sem um adequado plano alimentar.
Nesta perspectiva, bons hábitos alimentares são fundamentais para o
tratamento do DM. Conforme ADA (2009) a terapia nutricional desempenha papel
primordial na prevenção e no gerenciamento da doença, bem como na prevenção do
desenvolvimento de complicações, devendo ter como foco a individualização,
considerando os hábitos alimentares e socioculturais do individuo, assumindo
importância substancial no controle de peso corporal.
Em virtude de ser a educação alimentar um dos pontos fundamentais no
tratamento do DM buscou-se neste estudo investigar as práticas de autocuidado dos
pesquisados a esta relacionada. Os resultados estão apresentados a seguir no
Gráfico 1.
Refeição fora do domicílio
Orientado a modificar hábitos alimentares
Mudança nos hábitos alimentares
Orientado quanto substituição de
alimentos
13,0%
(f=25)
85,0% (f=164)
85,0%(f=164)
85,5%(f=165)
87,0%(f=168)
15,0% (f=29)
15,0%(f=29)
14,5%(f=28)
GRÁFICO 1: Frequência simples e percentual dos dados relacionados aos hábitos dietéticos dos pacientes com DM2 . Fortaleza-CE, 2012
Sim Nãon=193
O autocuidado é descrito por Dorothea Orem como uma necessidade
humana. No indivíduo com DM2 este corresponde a prática de atividades realizadas
pelo sujeito em beneficio próprio na perspectiva da promoção da propria saúde e
bem-estar.
Tais atividades são moduladas pelo cuidado clínico e educativo da
enfermagem que se utiliza do sistema de enfermagem apoio-educação descrito por
___________________________________|76
Orem como veículo para poporcionar orientação e apoio ao desenvolvimento
pessoal do indivíduo.
Observa-se que quantidade significativa dos participantes deste estudo
relataram que foram orientados a modificar os hábitos alimentares após o
diagnóstico de DM. Da mesma forma, número considerável referiu que houve
mudança no consumo alimentar diário.
Dentre as mudanças mais relatadas estão: o consumo reduzido de
macarrão, açucar e doces de uma meneira geral, bem como a substituição do leite
integral pelo desnatado e o abandono do consumo de alimentos regionais
gordurosos como a panelada e a feijoada.
Contudo, averiguou-se que parte significativa dos entrevistados revelou
insatisfação em ter que abolir ou pelo menos diminuir o consumo de massa e amido
de milho necessárias para fazer cuscuz e tapioca, respectivamente. Também
relataram a dificuldade de consumir a quantidade de arroz e feijão recomendada,
pois acham muito pouca a quantidade preconizada pela dieta.
Tais relatos possuem estreita relação com os hábitos culturais dos
sujeitos pesquisados tendo em vista que na região nordeste há a crença de que para
ser nutritiva a refeição precisa “pesar no estômago”. Além do mais, estes alimentos
são habitualmente consumidos como parte da refeição principal de grande parte do
povo nordestino, de forma que são hábitos culturalmente apreendidos.
Estes fatores ambientais, experiências de vida, hábitos culturais, crenças
e valores são descritos por Orem como fatores condicionantes básicos e dizem
respeito a fatores internos e externos dos indivíduos que podem de alguma forma vir
a influenciar suas ações de autocuidado.
Ao cuidar de pessoas com DM2 a enfermagem não pode negligenciar
fatores condicionantes básicos de natureza cultural haja vista que esta influencia
não apenas o modo de viver mas também o de comer.
Quanto ao local onde é realizada as refeições, 168 (87,0%) referiram ser
o domicílio o local preferencial. Quando questionados sobre quem prepara as
refeições na própria residência 107 (55,4%) entrevistados relataram que eles
mesmos são responsáveis enquanto que em 73 (37,8%) é algum outro familiar e em
13 (6,7%) a secretária.
___________________________________|77
Os dados sugerem que parte considerável da amostra possui
conhecimento sobre a necessidade de adequar a dieta a nova condição de saúde e
que tal realidade foi inserida nos hábitos alimentares cotidianos.
São hábitos que favorecem o desenvolvimento destas mudanças o fato
de fazer as refeições predominantemente no domicílio e de ser a própria pessoa
aquela que prepara os alimentos o que possibilita a realização de escolhas mais
saudáveis.
Nos últimos anos tem havido consideráveis modificações nas
recomendações nutricionais para indivíduos com DM. Com a melhor compreensão
do processo de absorção dos alimentos ingeridos demonstrou-se que os
carboidratos são os principais responsáveis pela elevação pós-prandial da glicemia
e que os outros nutrientes pouco ou quase nada interferem nesse processo
(ZAGURY; ZAGURY, 2009).
Este conhecimento fundamentou as bases da dieta por contagem de
carboidratos que veio a melhorar consideravelmente a vida da pessoa diabética. Isto
porque ela é uma das formas de alimentação das mais práticas que permite a
inclusão de mais alimentos, facilitando a socialização do indivíduo, aproximando-se
a hábitos de vida e alimentação da maioria das pessoas.
Entretanto, para beneficiar-se deste tipo de dieta a pessoa diabética
precisa ser treinada a avaliar a quantidade de carboidratos em gramas dos
alimentos que serão ingeridos e estimar a quantidade necessária de insulina de
ação rápida que deve ser aplicada para impedir a elevação exagerada da glicemia
(ZAGURY; ZAGURY, 2009).
A dieta por contagem de carboidratos pode parecer complicada e de difícil
manejo. Contudo ela possibilita um melhor controle glicêmico por contribuir para
uma menor variação de glicemia nos períodos pós-alimentares.
Segundo SBD (2006) estão entre as vantagens do uso da contagem de
carboidratos a maior liberdade de escolha dos alimentos e horários e a menor
possibilidade de ocorrência de hipoglicemia o que contribui para o bom controle
glicêmico.
Mesmo que a pessoa diabética opte por não aderir a dieta por contagem
de carboidratos, o indivíduo deve ser esclarecido desde o início do diagnóstico do
DM sobre a contribuição dada pelos carboidratos na elevação do índice glicêmico
pós-prandial.
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Observa-se que pessoas com DM2 em geral tem aptidão e são capazes
de executar medidas de autocuidado terapêutico, mas necessitam de auxilio
profissional para fornecer-lhes informação e apoio suficientes.
Nesta ótica, a enfermagem por meio do sistema de enfermagem apoio-
educação assume papel desafiador ao orientar o indivíduo a otimizar seu controle
glicêmico pelo autogerenciamento da dieta em uma perspectiva favorável ao
controle da doença.
Dentre as orientações nutricionais imprescindíveis se destacam as
relacionadas aos grupos alimentares e o incremento destes no perfil glicêmico das
refeições. Estas recomendações são particularmente importantes em serviços que
não dispõem de nutricionista.
Conforme Zagury e Zagury (2009) a quantidade de carboidrato ingerida é
geralmente o maior determinante de resposta glicêmica pós-prandial. No entanto,
esta também pode ser afetada pelo tipo de carboidrato consumido. Outras variáveis
que podem interferir nesta resposta glicêmica são o tipo de amido, a forma de
preparo do alimento, o tempo de cozimento, o grau de processamento, o teor de
proteínas e gorduras da refeição.
Quando ingeridos, os carboidratos fazem o nível glicêmico se elevar
rapidamente, cerca de 15 minutos após o início da refeição, de forma que duas
horas após quase todos os carboidratos já estão convertidos em glicose. Desta
forma, o que hoje se preconiza é que o nível glicêmico sofre mais influência da
quantidade total de carboidratos consumidos em detrimento da qualidade, como se
imaginava anteriormente (ZAGURY; ZAGURY, 2009; SBD, 2006).
Quando questionados sobre qual grupo de alimentos “se transforma em
açúcar” no organismo após ingeridos 129 (66,8%) fizeram menção aos carboidratos.
Observou-se, contudo que uma quantidade maior de indivíduos pesquisados
respondeu adequadamente sobre quais eram os alimentos que faziam parte de tal
grupo 145 (75,1%).
Compreende-se que para um adequado controle glicêmico se tornam
imprescindíveis conhecimentos básicos sobre este grupo de alimentos o que inclui
reconhecer sua contribuição no incremento do teor glicêmico das refeições e suas
principais fontes como leite, mel, açúcar, geleia, frutas, cereais, tubérculos,
leguminosas e outros vegetais.
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A pessoa portadora de DM2 precisa saber que o açúcar refinado não é o
único carboidrato que necessita de controle. Depois de ingeridos todos os
carboidratos serão metabolizados em glicose. Assim, porções extras de arroz, pão, e
fruta também aumentam a glicemia.
Dos pesquisados, 145 (75,1%) reconheceram ser fonte de carboidratos o
arroz, o macarrão, a farinha de mandioca, pães, torradas, biscoitos em geral, batata
inglesa, massa de milho e amido de milho. Os outros 48 (24,9%) relataram não
saber identificar quais são as principais fontes de carboidrato ou referiram
equivocadamente ser a carne vermelha, o ovo, o leite, a manteiga e o queijo.
Quando se relaciona estes dados com o conhecimento sobre o grupo de
alimentos que “se transformam em açúcar no organismo” observa-se que os
indivíduos apresentam maior conhecimento sobre quais são estes alimentos em
detrimento do discernimento sobre a qual grupo alimentar este pertence.
Verificou-se que de maneira informal os entrevistados revelaram relativo
desconhecimento sobre o papel desempenhado pelas frutas no incremento do perfil
glicêmico.
Em virtude da cultura de que “fruta sempre faz bem” muitos negligenciam
ou mesmo desconhecem que estas são fonte de carboidrato e como tal podem e
devem ser consumidas, não em demasia, no entanto, muitas pessoas esquecem-se
de que além de serem importantes fontes de vitaminas e minerais as frutas também
são fontes de outros nutrientes dentre os quais os carboidratos, de forma que o
consumo destas pode alterar desfavoravelmente a glicemia. A quantidade
consumida é a principal causa da elevação glicêmica em detrimento do tipo de fruta
(SBD, 2009) .
Os carboidratos devem representar 50 a 60% do valor calórico total da
dieta dos pacientes com DM, tendo em vista serem importantes fontes de energia.
Entretanto, preferência deve ser dada aos carboidratos complexos e ricos em fibra
como os alimentos integrais (ZAGURY; ZAGURY, 2009). Isto se deve ao fato de
serem os carboidratos complexos formados por cadeias mais complexas de
açucares, o que favorece uma digestão e absorção mais prolongada (SBD, 2009).
Esta especificidade do metabolismo deste grupo de alimento auxilia na
prevenção de hipoglicemia já que são digeridos mais lentamente pelo organismo,
liberando a glicose em pequenas doses. Quando ricos em fibra, promovem ainda
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uma maior saciedade além de propiciarem a menor absorção de glicose pelo
organismo, pois melhoram a ação da insulina.
São exemplos de carboidratos complexos os cereais e derivados como
arroz, trigo, centeio, cevada, milho, aveia, farinhas, massas, pães, biscoitos,
macarrão; tubérculos como batata-doce, batata inglesa, inhame e mandioca; e
leguminosas como feijões, ervilha, lentilha, grão-de-bico e soja (SBD, 2006).
No que tange o consumo de frutas é fundamental que a enfermagem
oriente o consumo moderado de frutas hipercalóricas e bastante amadurecidas.
Estas, muitas vezes, são as maiores responsáveis por elevar os níveis glicêmicos
pós-prandiais. A orientação de preferir o consumo a fruta em detrimento do suco da
mesma também é válida.
Embora muito saudáveis, os sucos geralmente consomem as três porções
de frutas que o diabético tem direito durante todo o dia e são capazes de elevar
consideravelmente a glicemia como acontece com o suco da laranja. Além disto, na
fruta in natura as fibras estão preservadas e no suco são parcialmente trituradas.
O consumo de 20-35g de fibras ao dia sob a forma de hortaliças,
leguminosas, grãos integrais e frutas deve ser recomendado e encorajado, pois além
de serem essenciais a uma alimentação saudável auxiliam na menor absorção de
glicose e gordura pelo organismo produzindo efeitos benéficos sobre o controle
glicêmico e lipídico (SBD, 2009).
As fibras solúveis encontradas em frutas, hortaliças e leguminosas, são
de maior importância para o diabético, pois podem interferir no controle glicêmico,
retardando a absorção de glicose, reduzindo sua concentração no sangue e
aumentando a sensibilidade à insulina, além de provoca a sensação de saciedade
pois retardam o esvaziamento gástrico por meio de sua viscosidade (ZAGURY;
ZAGURY, 2009).
As recomendações dietéticas à pessoa com DM envolvem ainda um
plano alimentar fracionado de seis refeições diárias, sendo três destas principais
(SBD, 2009). O fracionamento da dieta é importante em diversos aspectos dentre os
quais manterem níveis glicêmicos estáveis e próximos à normalidade evitando picos
de hiper ou hipoglicemia e os desconfortos causados por estes.
Nesta perspectiva, os entrevistados foram questionados quanto ao hábito
de se fracionar a dieta. Os dados estão apresentados no Gráfico 2.
___________________________________|81
61,1% (f=118)
36,3%(f=70)
2,6% (f=5)
2 a 5 6 7 a 8
GRÁFICO 2: Frequência simples e percentual do número de refeiçãoes ao dia dos pacientes com DM2. Fortaleza-CE, 2012
n=193
Dos entrevistados, parcela significativa relatou realizar o fracionamento
adequado da dieta em seis refeições diárias. Os demais revelaram intervalos
maiores ou menores para o consumo alimentar o que predispõe a episódios de
hipoglicemia ou picos hiperglicêmicos sustentados, respectivamente.
O enfermeiro deve reforçar as vantagens do fracionamento alimentar e da
importância de se incluir na rotina diária a refeição noturna especialmente em
pacientes que façam uso de insulina, o que evita picos de hipoglicemia na
madrugada. Esta última refeição do dia deve ser leve e conforme SBD (2009)
composta preferencialmente por alimentos fonte de carboidratos complexos.
O reconhecimento dos grupos alimentares favorece o adequado
gerenciamento da dieta, pois viabiliza o paciente a fazer substituições dos alimentos
em cada refeição sem comprometer as necessidades nutricionais. A frequência
simples e percentual com que os pesquisados realizam substituição de alimentos do
mesmo grupo estão dispostos no Gráfico 3.
71,0% (f=137)
11,9%(f=23)
17,1%(f=33)
Sempre algumas Nunca
GRÁFICO 3: Frequência simples e percentual com que os pacientes com DM2 realizam substituição de alimentos do mesmo grupo. Fortaleza-CE, 2012
n=193
Dos pesquisados, 165 (85,5%) relataram ter sido orientados quanto a
substituição de alimento na rotina alimentar (Gráfico 1), contudo, observa-se que 33
___________________________________|82
(17,1%) não costumam realizá-la o que torna a dieta pouco prazerosa e difícil de ser
seguida por ficar demasiadamente rígida.
Ao investigarem os entraves ao adequado controle glicêmico Dalewitz,
Khan e Hershey (2000) observaram que os 77 participantes de um estudo realizado
com adultos norte-americanos não referiram dificuldade no uso e administração de
insulina, contudo, 32 (41,6%) demonstraram dificuldade em relação ao seguimento
da dieta.
Observa-se que em geral esta dificuldade está relacionada às privações
necessárias ao adequado controle metabólico e especialmente a rigidez das dietas
restritivas o que dificulta a adesão a esta, predispondo ao descontrole da doença.
Desta forma, é de primordial importância ações de educação em saúde
voltadas a substituição de alimentos, o que favorece a possibilidade da flexibilidade
alimentar que se relaciona diretamente ao autocuidado em saúde, pois permite ao
indivíduo a autonomia para fazer escolhas conscientes e saudáveis, desde que
capacitados para tal.
A capacidade de autocuidado é descrita por Orem como o conjunto de
habilidades adquiridas que são específicas para a realização do autocuidado, e que
se referem ao modo de cuidar do agente de autocuidado (FOSTER; BENNET,
2000).
Observa-se, portanto, que para o alcance do almejado controle
metabólico a pessoa portadora de DM (agente de autocuidado) deve adquirir
habilidades específicas que, dentre outras, se relacionam às adequações
alimentares necessárias na perspectiva de tornar-se capacitada para assumir ações
de autocuidado.
Entretanto para que a meta final de controle glicêmico e redução da
morbimortalidade seja atingida, faz-se necessário o incremento de outras ações
dentre as quais o combate ao sedentarismo. A prática regular de exercícios físicos é
indicada a todos os pacientes com DM, sendo a promoção desta considerada
prioritária (BRASIL, 2006).
Há de se considerar que independentemente de potencializarem a perda
ponderal a prática regular de exercício físico melhora substancialmente a qualidade
de vida dos indivíduos ante a ação das endorfinas, encorajando ainda a
socialização.
___________________________________|83
Além disso, melhora o controle glicêmico ao aumentar a sensibilidade dos
receptores periférico da insulina contribuindo para melhorar o metabolismo dos
carboidratos reduzindo assim os níveis plasmáticos de glicose e a hemoglobina
glicosilada bem como o risco cardiovascular, prevenindo o aparecimento da doença
em indivíduos com risco elevado (SBD, 2009).
Satorelli et al. (2004) consideram também outros benefícios como a
redução dos níveis pressóricos, da circunferência abdominal e da gordura visceral, o
que melhora o perfil metabólico, aumentando os níveis de colesterol de lipoproteína
de alta densidade (HDL-C) e reduzindo os níveis de colesterol de lipoproteína de
baixa densidade (LDL-C) e triglicerídeos.
Para a SBD (2009) há de se observar que os conceitos exercício e
atividade física possuem definições diferentes, sendo o primeiro uma atividade
planejada, estruturada e repetida para melhorar ou manter a performance física
como ocorre na prática de vários esportes, na caminhada, na corrida ou ao andar de
bicicleta. A prática de tais atividades promove alterações metabólicas e endócrinas
crônicas, distintas daquelas observadas em uma única sessão de exercícios. Em
contrapartida, atividade física refere-se ao movimento do corpo em atividades de
rotina.
Nesta perspectiva, percebe-se ser a prática regular e contínua de
exercício físico um importante indicador de autocuidado ante os efeitos benéficos e
contribuições para a meta de controle metabólico no indivíduo portador de DM.
Dos 193 participantes do estudo, apenas 114 (59,1%) referiram realizar
exercícios físicos. Contudo, parte significativa destes demonstrou realizá-los de
maneira irregular e não sistemática. Desta forma, os efeitos benéficos relacionados
a esta prática físicos ficam comprometidos.
Os fatores mais comumente associados a não realização foram
complicações do DM como amputações nos membros inferiores e outras
comorbidade osteo-articulares como artrite/artrose, condições de saúde que têm
prevalência aumentada com o progredir da idade.
Conforme SBD (2009) existem casos de contraindicação ou
recomendações específicas para a prática de exercícios em para pessoas
diabéticas. Estes incluem contraindicação de exercícios aeróbicos ou de resistência
de alta intensidade na presença de retinopatia proliferativa devido ao risco de
hemorragia vítrea ou descolamento da retina e a prática de atividades sem efeito da
___________________________________|84
gravidade nos casos de neuropatia com redução da sensibilidade em membros
inferiores.
Conforme discutido, a neuropatia, a retinopatia e a amputação estiveram
presentes em 40 (20,7%), 31 (16,1%) e 16 (8,3%) da amostra, respectivamente
(Tabela 2). Entretanto, a incidência destas comorbidades e de outras, como as
osteoarticulares, relatadas pelos participantes do estudo não justifica a não
realização de exercícios. Isto porque existem exercícios de baixo impacto que
podem ser realizados conforme indicação de cada caso específico.
Quanto ao tipo de exercício realizado os aeróbicos foram os mais
mencionados dentre os 114 (59,1%) pesquisados que referiram realizar exercícios.
A caminhada e a hidroginástica foram os mais relatados.
Conforme Church et al. (2010) a prática de exercícios aeróbicos como
caminhada, ciclismo, corrida, natação e dança é recomendada sendo contudo, a
prática regular de exercícios físicos de resistência de eficácia comprovada na
melhora do controle glicêmico no DM2, pois correspondem a movimentos que
utilizam a força muscular para movimentar um peso ou contra uma carga com
intensidade moderada com duração de 30 a 60 minutos por dia e frequência mínima
de três vezes por semana.
A redução dos níveis glicêmicos é possível mediante associação de
exercícios aeróbicos com estas características aos hábitos alimentares saudáveis e
administração correta da terapia medicamentosa. A análise acurada dos dados
deste estudo aponta que os pesquisados foram descuidados no que se refere a tal
prática, desempenhando um autocuidado considerado insatisfatório neste aspecto.
Esta realidade pôde ser considerada tendo em vista que todos os 193
(100%) participantes do estudo referiram que foram devidamente orientados sobre a
necessidade e importância de realizar exercícios físicos de forma regular. Isto
demonstra que a atitude de não praticar exercícios físicos não se deve a falta de
conhecimento.
Conforme Funnel e Anderson (2004) os programas educativos em DM
são importantes para desenvolver nos educandos conhecimento sobre a doença.
Entretanto, vale ressaltar que a aquisição de conhecimento não significa mudança
de comportamento o que torna tal prática complexa, pois além de orientar o
educador necessita desenvolver técnicas para transpor resistências e promover
mudanças no estilo de vida dos indivíduos.
___________________________________|85
A literatura evidencia os benefícios da terapia nutricional associada à
prática regular de exercícios físicos, mas também demonstra a insatisfatória adesão
a estes para que se obtenha o adequado controle da doença, constituindo-se em
desafio para os profissionais de saúde (BOULÉ et al., 2003; LOUREIRO, 2007).
Zagury e Zagury (2009) consideram ainda que a inatividade física
associada ao consumo de álcool e ao tabagismo relaciona-se à resistência insulínica
e ao aumento do estado trombótico.
Ao considerarem-se os efeitos maléficos do consumo de álcool e fumo à
pessoa portadora de DM foi questionado aos pesquisados o uso de tais sustâncias.
O Gráfico 4 contempla a frequência simples e percentual do consumo
destas pelos indivíduos investigados.
95,3%(f=184)
93,8%(f=181)
4,7% (f=9) 6,2% (f=12)
Alcool Fumo
Não Sim
GRÁFICO 4: Frequência simples e percentual do consumo de álcool e fumo dos pacientes com DM2. Fortaleza-CE, 2012
n=193
Observa-se que grande parte dos pesquisados negaram o hábito de
fumar e relataram não fazer uso de álcool. A análise de tais dados sugere uma
estatística satisfatória, tendo em vista que a quase totalidade dos pacientes
estudados não fazem uso de tabaco nem ingerem bebida alcoólica,
desconsiderando, contudo a utilização pregressa de tais substâncias em quantidade
e tempo não determinados pelo presente estudo.
Entretanto, Ahmed, Karter e Liu (2006) ponderam a interpretação de tais
relatos, em estudo realizado pelos pesquisadores na Califórnia sobre adesão ao
autocuidado em pessoas diabéticas observou-se que o consumo de álcool foi
relatado por 50,8% dos adultos pesquisados. Concluiu-se que o consumo de álcool
___________________________________|86
é um marcador de baixa adesão ao autocuidado em DM e que em geral há
subnotificação destes dados quando eles são autorrelatados.
Por serem dados autodeclarados torna-se inviável se certificar da
veracidade dos dados relacionados ao consumo de álcool bem como os que fazem
menção ao tabagismo. O que torna tal realidade um dos fatores limitantes deste
estudo.
Contudo, vale considerar o que Schaan, Harzheim e Gus (2004)
ponderam que é esperado encontrar menor quantidade de indivíduos fumantes
dentre os portadores de doenças crônicas como o DM, em virtude de grupos desta
natureza geralmente frequentar os serviços de saúde de forma mais regular em
detrimento daqueles não portadores de adoecimento crônico, sendo, portanto alvo
de diversas intervenções dentre as quais a suspensão do tabagismo. Tais
considerações também são válidas para o consumo de álcool.
Nesta mesma perspectiva Gamba et al. (2004) sugerem que o tabagismo
e da ingestão de bebida alcoólica são hábitos que podem ser modificados sob a
influência de programas de educação em saúde, e manifestados pela aquisição de
um comportamento positivo em pessoas com DM para mudanças essenciais nestes
fatores modificáveis.
Nesta perspectiva, cabe a pessoa portadora de DM2 enquanto agente de
autocuidado conscientizar-se dos efeitos maléficos do álcool e fumo que agravam
seu estado de saúde atendendo aos requisitos de autocuidado no desvio de saúde.
Enfatiza-se a importância e a necessidade de a enfermagem desenvolver
estratégias contínuas de cuidados clínicos e educativos para pacientes diabéticos
fundamentadas no autocuidado terapêutico que favoreçam o diálogo pautado nos
efeitos deletérios do uso de substâncias como o álcool e o tabaco no organismo do
portador de DM interferindo favoravelmente na adoção de um estilo de vida mais
saudável.
No que tange ao uso de álcool a pessoa diabética precisa ser informada e
estar ciente dos efeitos adversos potenciais, dentre os quais se destaca a
predisposição ao ganho de peso excessivo (a partir do elevado teor calórico), a
ocorrência de hiperglicemia (principalmente com licores e bebidas mistas) e
episódios de hipoglicemia. Este último representa o principal perigo a que está
sujeito o diabético, sobretudo aqueles que fazem uso de insulina. Isto porque o
___________________________________|87
álcool pode interferir na gliconeogênese, comprometendo a produção de glicose
(SMELTZER; BARE, 2011).
Conforme SBD (2009) o álcool, quando consumido, deve ser moderado e
de preferência com as refeições, sendo o limite diário de 10-20g de álcool/dia.
Contudo, pacientes com mau controle metabólico ou com hiperglicemia não devem
ingerir qualquer tipo de bebida alcoólica.
Segundo Smeltzer e Bare (2011) caso o indivíduo portador de DM
consuma álcool com o estomago vazio, existe uma probabilidade maior de que
ocorra hipoglicemia. Além disso, a ingestão excessiva de álcool pode comprometer a
capacidade de julgamento do paciente para reconhecer sinais de hipoglicemia e
tratá-la.
Se a pessoa com DM2 faz uso de sulfoniluréia de primeira geração
(clorpropamida) um efeito colateral potencial do consumo de álcool é uma reação do
tipo dissulfiram (Antabuse), que envolve rubor facial, calor, cefaleia, náusea, vômito
e sudorese ou sede logo após o consumo de álcool (SMELTZER; BARE, 2011).
Vieira Santos et al. (2008) enfatizam que o consumo de álcool deve ser
abolido pois além de alterar os níveis glicêmicos, também interferem no perfil
lipídico, aumentando principalmente os triglicerídeos e a fração de colesterol LDL
favorecendo o processo de aterosclerose.
O tabagismo potencializa as complicações do DM e aumenta a
morbimortalidade da doença em virtude das diferentes reações metabólicas que
produz reduzindo a sensibilidade à insulina, interferindo negativamente no perfil
lipídico, no metabolismo glicídico, nos marcadores inflamatórios e no endotélio.
Devido seus efeitos sob os vasos, constitui-se em fator independente de risco
cardiovascular, particularmente importante para a pessoa diabética que já possuem
este risco aumentado. Contudo, a resistência à insulina parece ser a principal
responsável pelo aumento deste (ZAGURY; ZAGURY, 2009).
Conforme os autores o desenvolvimento da síndrome metabólica e da
resistência insulínica relacionada ao tabagismo aumenta o risco cardiovascular que
já é elevado entre as pessoas portadoras de DM, correspondendo a 65% dos óbitos
dessa população e aumentando o risco de amputação e de AVE.
Em relação à doença microvascular o hábito de fumar piora a retinopatia
e aumenta a incidência de neuropatia em cerca de duas vezes mais nos diabético
fumantes (ZAGURY; ZAGURY, 2009).
___________________________________|88
Conforme Van Dam et al. (2002) o tabagismo aumenta a progressão da
micro para a macroalbuminúria de forma que este hábito deve ser abolido
especialmente por, dentre outros fatores, predispor em indivíduos com DM a
progressão da nefropatia.
De acordo com Zagury e Zagury (2009) induzir o diabético a abandonar o
fumo tem a mesma importância que o controle de perfil lipídico e da HAS. Observa-
se que diabéticos tabagistas apresentam pior controle glicêmico e menor sensação
de bem-estar em relação aos não fumantes e se beneficiam da interrupção do hábito
de fumar, em virtude da tendência à normalização do perfil lipídico e melhora à
resistência insulínica e pressão arterial.
Contudo, em estratégias de educação em saúde pautadas no
autocuidado terapêutico há de se considerar que os padrões de autocuidado dos
indivíduos são estabelecidos a partir de condutas repetidas em diversas
circunstâncias cotidianas e sofrem a influência dos sistemas de valores de ordem
particular e da rede social de apoio que compreende grupos sociais e participação
em eventos políticos, econômicos e sociais que caracterizam o estilo de vida
(LANDIM, 2009).
Estas considerações fazem refletir que o autocuidado relacionado a
terapêutica não-farmacológica é em geral de difícil manejo por parte considerável de
pessoas acometidas por diabetes mellitus porque envolve mudanças estruturais
significativas no estilo de vida das pessoas e estão atreladas a fatores
condicionantes básicos, sendo tal realidade expressa nos dados aqui analisados.
Tratamento farmacológico do diabete mellitus x Ações de Autocuidado
Para o alcance da meta de controle glicêmico se torna imprescindível que
o paciente compreenda a magnitude e cronicidade da doença, bem como a
necessidade e possibilidade de controle metabólico para prevenir os efeitos da
morbimortalidade do diabetes mellitus.
Ante o conhecimento destes aspectos se faz necessário que a pessoa
adote medidas de autocuidado terapêutico para o gerenciamento da doença que
possui característica crônica.
Uma perspectiva ampliada da prática de autocuidado em indivíduos
portadores de DM envolve o comprometimento da pessoa em responsabilizar-se
___________________________________|89
pelo desenvolvimento de ações que favoreçam um estilo de vida mais saudável o
que envolve a adoção de um padrão alimentar pautado no consumo adequado de
fibras, carboidratos, proteínas e gorduras, bem como a prática regular de atividade
física.
Contudo, apesar de ser necessária e inquestionável a importância da
terapêutica não-medicamentosa, em algum momento do tratamento será necessário
a utilização de agentes antidiabéticos, com o objetivo de controlar a glicemia e
promover a queda da hemoglobina glicosilada (BRASIL, 2006).
Desta forma, ante esta nova necessidade a pessoa portadora de DM
deverá ampliar suas ações de autocuidado para o gerenciamento da doença, o que
envolve a administração dos fármacos da forma correta e em horários pré-
estabelecidos, conforme orientação médica, para que estes tenham a ação
esperada. Cabe a enfermagem esclarecer as eventuais dúvidas do indivíduo e
capacita-lo como agente de autocuidado.
Dos participantes do estudo, apenas 25 (13%) referiram que o
monitoramento da medicação (oral ou injetável) é realizado por algum familiar, os
outros 168 (87,0%) as autoadministram.
Entretanto, os entrevistados foram questionados se eventualmente
deixam de fazer uso da medicação por esquecimento ou propositalmente por se
sentirem melhor ou pior. A frequência simples e percentual dos motivos da não
administração da medicação foram reunidas e apresentadas no Gráfico 5.
55,4% (f=107)
76,7% (f=148)
40,4% (f=78)
20,7% (f=40)
4,10% (f=8) 2,60% (f=5)
esquecer de tomar deixar de tomar (iniciativa própria)
nunca as vezes sempre
GRÁFICO 5: Frequência simples e percentual dos motivos da não administração da medicação nos pacientes com DM2. Fortaleza-CE, 2012
n=193
___________________________________|90
Pelos dados apresentados percebe-se que os sujeitos pesquisados
assumem o papel de agentes promotores de autocuidado ao se evidenciar que parte
significativa destes se responsabilizam pela administração da própria medicação.
Entretanto, fica evidente que na amostra estudada a irregularidade na
administração da medicação está mais relacionada ao esquecimento em detrimento
de deixar de tomá-la por iniciativa própria, seja pela ilusão de não estar sentindo
qualquer desconforto que justifique fazer uso da medicação ou por estar se sentindo
mal.
A regularidade no uso da medicação é essencial para que a terapêutica
farmacológica atinja a meta glicêmica a que se propõe e a pessoa portadora de DM
precisa estar ciente disto. Desta forma, é imprescindível tomar ou administrar
diariamente os antidiabéticos orais e a insulina, respectivamente, nos horários pré-
estabelecidos e na dosagem apropriada.
A inserção da insulinoterapia como terapêutica combinada com uso de
antidiabéticos orais pode ser necessária em alguma fase do tratamento do DM de
modo a favorecer uma melhor e mais adequada disponibilidade de insulina ao
paciente, que continua se beneficiando das ações dos antidiabéticos orais (SBD,
2009).Observou-se que 98 (50,8%) fazem uso de terapêutica combinada, enquanto
que o uso exclusivo de antidiabéticos orais é realizado por 63 (32,6%) pesquisados
e insulina por 32 (16,6%).
Foi constatado que grande parte dos pacientes que fazem uso exclusivo
de antidiabéticos orais 63 (32,6%) utiliza a combinação de mais de uma classe de
fármaco, de forma que a combinação de sulfoniluréia e biguanida é a mais utilizada
34 (17,6%). Dos que utilizam a insulina como terapia exclusiva 32 (16,6%), a
combinação de insulina humana regular e insulina humana HPH (Neutral Protamine
de Hagedorn) foi a mais encontrada 20 (10,4%).
A terapêutica combinada mais receitada foi a associação de biguanida
com insulina regular e insulina HPH para 35 (18,1%) dos 193 pesquisados.
A necessidade de incremento da terapêutica combinada pode ser
necessária em virtude de diversos aspectos, dentre os quais a baixa aderência ao
esquema terapêutico proposto inicialmente com negligência do paciente na
administração da medicação ou em virtude da progressão da doença.
A natureza crônica e progressiva do DM imprime por vezes a necessidade
de se aumentar a dose das medicações ou acrescentar outras no curso da doença,
___________________________________|91
para que se possa alcançar o máximo de eficácia através da combinação de
agentes com diferentes mecanismos de ação. De acordo com SBD (2009) a melhor
terapia dependerá da capacidade secretória do pâncreas de cada paciente.
Nesta perspectiva, o perfil da terapêutica farmacológica das pessoas
portadoras de DM2 participantes deste estudo, com associação de fármacos de
diversas classes, corrobora com o esperado para o perfil da clientela que é atendida
em centros especializados de referência a pessoas com DM2.
Do ponto de vista clinico a combinação de insulinoterapia com o uso de
antidiabéticos orais se baseia na obtenção de um melhor e mais adequado controle
glicêmico, menor ganho de peso, redução das doses de insulina administradas e
menor incidência de hipoglicemias. Além disto, associa-se ao fato de ter a
terapêutica combinada uma melhor receptividade por parte do paciente ao uso da
insulina tendo em vista a ocorrência de barreiras a uma introdução precoce da
insulinoterapia em pacientes com DM2 (SBD, 2009).
Para a SBD (2009) os agentes antidiabéticos orais são substâncias que
têm a finalidade de baixar a glicemia e mantê-la em nível inferior a 100mg/dl no
jejum e 140mg/dl pós-prandial, podendo ser subdivididos de acordo com o seu
mecanismo de ação.
As biguanidas têm sua ação na redução da gliconeogênese hepática,
melhorando ainda a ação da insulina na célula ao aumentar a sensibilidade dos
tecidos periféricos a esta, sem interferir na sua produção. Desta forma, não leva à
hipoglicemia. É especialmente indicado para diabéticos com excesso de peso, pois
além de não promover o incremento do peso corporal tende a reduzir dois a três
quilos, durante os primeiros seis meses de tratamento (BRASIL, 2006).
Dentre estes e outros benefícios as biguanidas, mais representadas pela
metformina comercializada também com o nome de glifage, têm se mostrado uma
classe de fármacos segura a longo prazo, sendo geralmente a medicação de
escolha para a maioria dos portadores de DM2. Contudo, como toda medicação,
apresenta contraindicações relacionadas principalmente a pacientes nefropatas e
hepatopatas, bem como portadores de insuficiência cardíaca e pulmonar (BRASIL,
2006; SBD, 2009).
As sulfoniluréias reduzem a glicose no sangue através do incremento à
secreção pancreática de insulina, atuando predominantemente na redução da
glicemia pós-prandial. Por isto, estes medicamentos podem vir a causar hipoglicemia
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se tomados em doses elevadas ou se o paciente não se alimentar após utilizá-las.
Além disso, podem favorecer o ganho de peso em torno de 2Kg que pode ser
minimizado quando são combinadas a outros antidiabéticos orais como acarbose e
biguanidas (ZAGURY; ZAGURY, 2009).
Dentre outras, são representadas pela glibenclamida, gliclazida
(diamicron MR) e glimepirida e podem complementar a metformina no controle
glicêmico. Da mesma forma que as biguanidas, as sulfoniluréias são contra
indicadas à pacientes com comprometimento da função renal e hepática (SBD,
2009).
A acarbose (aglucose/glucobay) retarda a absorção de carboidratos, de
forma que seu principal efeito, como as sulfoniluréias, ocorre sobre a glicemia pós-
prandial. Contudo, por não provocar hiperinsulinemia não causa hipoglicemia como
aquelas (BRASIL, 2006).
É uma classe de antidiabéticos orais segura para idosos e particularmente
útil em pacientes diabéticos que permanecem com hiperglicemia moderada apesar
da terapêutica não-farmacológica instituída (dieta + exercícios físicos). Pode ser
frequentemente utilizada como monoterapia, logo após o diagnóstico de DM ou de
forma combinada com sulfoniluréias ou biguanidas (ZAGURY; ZAGURY, 2009).
Com a progressão do DM observa-se a necessidade de se associar
diversas classes de fármacos e mesmo assim por vezes o controle glicêmico se
mantém insatisfatório. Desta forma, a medida que a hiperglicemia se mantêm
sustentada e a hemoglobina glicosilada elevada se torna imprescindível a
insulinização do paciente.
Deste modo, Zagury e Zagury (2009) ressaltam que é imprescindível
pessoas com DM2 em uso de insulina seguir as recomendações dietéticas e um
programa de exercícios físicos, pois o não cumprimento destas pode reduzir os
efeitos e benefícios da insulina e conduzir a um círculo vicioso com progressivo
aumento das doses da medicação, sem contudo os almejados resultados no
controle glicêmico.
O mercado hoje dispõe de diversos tipos de insulina que variam, dentre
outras classificações, em seu tempo de ação podendo ser de ação rápida,
ultrarrápida, intermediária e prolongada (SMELTZER; BARE, 2011). No Brasil, as
mais difundidas e utilizadas são a de ação rápida (insulina regular) e a de ação
intermediária (NPH), especialmente por terem seu fornecimento gratuito pelo SUS.
___________________________________|93
A insulina regular possui aspecto cristalino e por ser uma solução, não
precisa ser agitada antes da administração. Pode ser aplicada por via subcutânea ou
endovenosa e só pode ser misturada a insulina NPH (ZAGURY; ZAGURY, 2009).
Inicia sua ação aproximadamente trinta minutos após sua aplicação, com
pico de ação duas a três horas após, durando somente seis a sete horas. Por sua
ação rápida, além de ser utilizada como agente complementar do tratamento com
outras insulinas de ação intermediária é também útil para o controle glicêmico em
situações de emergências (SBD, 2009).
Em virtude do seu pico de ação a insulina regular tende a fazer
hipoglicemia caso a pessoa diabética não se alimente após a administração usual da
medicação. Este é um dos conhecimentos básicos que o indivíduo precisa ter ante a
utilização desta, de forma que cabe a enfermagem fornecer as informações
adequadas e servir de suporte para eventuais questionamentos e dúvidas.
A insulina NPH, por se tratar de uma suspensão possui aspecto leitoso,
devendo o frasco ser agitado antes da utilização para que se consiga a
homogeneização. Deve ser administrada exclusivamente pela via subcutânea,
podendo ser misturada a insulina regular (ZAGURY; ZAGURY, 2009).
O início de ação da insulina NPH ocorre duas a três horas após a
administração e dura em torno de treze a dezesseis horas, sendo seu pico de cinco
a seis horas. Em virtude disto ela se destina ao controle diário do diabético (SBD,
2009).
Devido ao seu pico de ação, os pacientes que fazem uso de insulina NPH
no período noturno devem ser orientados a fazer uma refeição leve ao deitar,
prevenindo assim eventos hipoglicêmicos.
No Gráfico 6 estão dispostas a frequência simples e percentual dos
pesquisados que fazem uso de insulina e do responsável pela administração.
32,6% (f=63)
46,1% (f=89)
21,2% (f=41)
67,4% (f=130)
Não Usa Insulina Adminstra Não Adminstra
GRÁFICO 6: Frequência simples e percentual dos pacientes com DM2 que fazem uso de insulina e do responsável por administra-la. Fortaleza-CE, 2012
Segurança 44,5%Insegurança 1,6%
n=193
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Como observado, dos 193 pacientes que fizeram parte do estudo 130
(67,4%) fazem uso de insulinoterapia. Destes, parte predominante 89 (46,1%)
realiza a autoadministração da insulina e 85 (44,5%) relataram ter segurança no
modo de conservação, preparo e administração.
Quando iniciam o tratamento com insulina os pacientes devem receber
orientações sobre diversos aspectos para que sejam capazes de gerenciar seu
autocuidado. Em geral, a enfermagem assume este papel na perspectiva de orientar
o paciente a desenvolver sua autonomia.
A Teoria de Orem tem como premissa básica a crença de que o ser
humano possui habilidades inatas para cuidar de si mesmo podendo vir a beneficiar-
se da assistência de enfermagem quando apresentar limitações decorrentes de
condições de saúde (OREM, 1995).
A falta de conhecimento prévio sobre insulinoterapia se constitui fator
limitante a pessoa com DM2. Entretanto, ao proporcionar uma assistência
fundamentada na perspectiva do autocuidado através do método de ensino e
orientação a enfermagem pode auxiliar a pessoa a transpor esta condição,
estimulando o indivíduo a participar do cuidado com a própria saúde,
despaternalizando a assistência de enfermagem.
Fazem parte das orientações indispensáveis a insulinoterapia o
armazenamento, preparo, administração e descarte adequados da insulina e dos
insumos necessários (seringa e agulha).
Segundo SBD (2009) a utilização de insulina exógena requer aprendizado
de vários aspectos, pois sua ação está diretamente relacionada a fatores que
envolvem desde sua armazenagem até a aplicação efetiva. Desta forma, o
desenvolvimento de habilidades especifica deverá ser o foco principal do enfermeiro.
De acordo com as recomendações do fabricante, os frascos fechados de
insulina devem ser armazenados em geladeira (2º a 8ºC), fora de embalagem
térmica, na gaveta dos legumes ou na primeira prateleira mais próxima desta. A
porta da geladeira não é uma opção adequada, devido a maior variação de
temperatura e mobilidade do frasco a cada abertura (SMELTZER; BARE, 2011).
Após aberto, o frasco pode ser mantido sob refrigeração (2º a 8ºC) ou em
temperatura ambiente, entre 15º e 30ºC. Em ambas as condições o produto pode
ser utilizado no período máximo de 30 dias. Quanto ao preparo, quando
___________________________________|95
acondicionado sob refrigeração, o frasco de insulina deve ser retirado 10 a 20
minutos antes da aplicação para garantir melhor conforto, pois insulina gelada causa
dor após aplicação, além de produzir irritação no sítio de aplicação (SBD, 2009).
A insulina NPH deve ser previamente homogeneizada rolando o frasco
com movimentos interpalmares suaves, com cuidado para não agitar o frasco
vigorosamente. Logo após, procede-se a desinfecção da borracha do frasco de
insulina com algodão embebido em álcool 70% (SMELTZER; BARE, 2011).
Deve-se introduzir no frasco a mesma quantidade de ar que a prescrita de
insulina antes de aspirá-la, o que impede a formação de vácuo, facilita a aspiração e
promove a retirada correta da dose. Sem retirar a agulha, posicionar o frasco de
cabeça para baixo e puxar o embolo até a dose prescrita. Se houver presença de
bolhas de ar é possível eliminá-las golpeando-as com as pontas dos dedos
(SMELTZER; BARE, 2011; SBD, 2009).
Contudo, a pessoa portadora de DM deve ser esclarecida de que a
presença de pequenas bolhas de ar na seringa não são perigosas à saúde se
injetadas, mas sua presença reduz a quantidade de insulina a ser administrada.
A aplicação da insulina deve ser realizada no tecido subcutâneo sendo as
regiões mais recomentadas o abdome (região lateral direita e esquerda distantes
quatro a seis centímetros da cicatriz umbilical), face posterior dos braços, face
anterior e lateral das coxas e quadrante superior lateral externo da região glútea. A
cada região atribui-se uma velocidade de absorção, sendo esta maior no abdome,
seguido de braço, coxas e região glútea (SMELTZER; BARE, 2011).
Para aplicação, deve-se fazer uma prega cutânea antes de introduzir a
agulha e soltá-la antes de injetar a insulina. O ângulo de aplicação deve ser de 90º
quando utilizado o tamanho adequado de agulha que deverá ser avaliado conforme
o IMC do paciente. A aspiração após introdução da agulha é desnecessária quando
se utiliza equipamento adequado (SBD, 2009).
Como observado, dos 130 entrevistados que fazem uso de insulina (89)
68,5% administram a própria insulina. Tal realidade gera autonomia para o indivíduo
e para a família, evitando que a medicação deixe de ser administrada no horário pré-
estabelecido caso uma terceira pessoa que aplique não esteja presente.
Outro ponto a ser analisado é que dos 89 participantes que administram a
própria insulina 85 (95,5%) relatam segurança quanto ao armazenamento, preparo,
administração e descarte do frasco de insulina, agulha e seringa.
___________________________________|96
Entretanto, observou-se pelos relatos que por vezes estes referiram
desconhecer algumas ações. Dentre estas a contraindicação de deixar a insulina na
porta da geladeira, a indicação de se injetar ar no frasco antes de aspirar a insulina e
a velocidade de absorção dos locais de aplicação.
Outras ações desconhecidas dizem respeito a possibilidade de reutilizar a
seringa e agulha, preparar insulina regular e NPH na mesma seringa e administrá-la
em conjunto e aplicar a medicação apenas no tecido subcutâneo em um ângulo de
90º.
O hábito de fazer o rodízio dos locais de aplicação foi o mais relatado. O
rodízio sistemático dos locais de aplicação é de extrema importância, uma vez que
possibilita a manutenção da flexibilidade da pele, favorecendo a absorção uniforme
da insulina e a prevenção de complicações tais como a lipodistrofia (BRASIL, 2006).
Há de se considerar os entraves econômicos relacionados a obtenção de
seringas e agulhas por parte de diabéticos insulinodependentes. No que tange a
reutilização de seringas e agulhas esta é terminantemente proibida em nível hospital
público ou privado, entretanto, nenhuma legislação vigente cita esta prática em nível
domiciliar (SBD, 2009).
Em situações de extrema necessidade a reutilização pode ser feita se
seguida algumas recomendações e critérios dentre os quais a técnica asséptica que
deve ser rigorosamente observada. A seringa deve ser reencapada após o uso, sem
lavá-la em água corrente ou passar álcool e o acondicionamento deve ser feito em
local limpo e seco. É indicado aspirar pequena quantidade de ar para evitar a
obstrução da agulha (SBD, 2009).
Quanto ao descarte de seringas e agulhas a nível domiciliar não existe
normatização governamental a respeito (SBD, 2009). O usuário deve ser encorajado
a encontrar soluções para minimizar os riscos de contaminação e acidentes o que
inclui envolver a agulha com fita adesiva e realizar o descarte em recipiente rígido e
tampado. Todos estes cuidados necessários com a terapêutica farmacológica são
imprescindíveis para que o paciente venha não só a alcança a meta glicêmica, mas
adquirir qualidade de vida.
Observou-se que os indivíduos entrevistados acreditam ter conhecimento
suficiente e desempenharem adequadas práticas de autocuidado relacionado à
terapêutica farmacológica. Contudo averiguou-se que estas não são totalmente
satisfatórias e merecem ser amplamente discutidas, numa abordagem conjunta e
___________________________________|97
participativa para que sejam desmitificadas e aprimoradas na busca de um cuidado
mais autônomo, vivendo mais saudável.
Complicações agudas do diabete mellitus x Ações de Autocuidado
A monitorização da glicemia capilar da pessoa com DM2 faz parte do
grupo de medidas fundamentais para o sucesso do tratamento. Conforme Zagury e
Zagury (2009) a ADA e a SBD consideram a monitorização elemento fundamental
no acompanhamento clínico do DM, podendo ser realizada por diferentes técnicas e
recursos. Entretanto, as mais utilizadas na prática clínica são a monitorização pela
HbA1c e a automonitorização da glicemia capilar.
Esta última deve fazer parte de todo plano de tratamento para pessoas
com DM, façam elas uso de insulina, de hipoglicemiante oral ou apenas adotem
medidas para alteração do estilo de vida. A frequência dependerá não apenas do
tipo de tratamento (não medicamentoso ou medicamentoso, seja ele combinado ou
não), mas, também de eventuais intercorrências que interfiram na variação glicêmica
(ZAGURY; ZAGURY, 2009).
Segundo Brasil (2006) a frequência do monitoramento depende do grau
de controle da doença, do tratamento farmacológico instituído e de situações
específicas. Pacientes em uso apenas de insulina ou durante intercorrências clínicas
devem realizar medidas frequentes da glicose capilar, pelo menos antes das
refeições principais e ao deitar.
No Gráfico 7 estão dispostos a frequência simples e percentual da
frequência com que os pesquisados realizam a automonitorização da glicemia
capilar.
17,6% (f=34)
23,3% (f=45)
59,1% (f=114)
Sempre As vezes Nunca
GRÁFICO 7: Frequência simples e percentual da frequência de automonitorização da glicemia capilar dos pacientes com DM2 .Fortaleza-CE, 2012
n=193
___________________________________|98
Quando questionados sobre a frequência com que realizam a
automonitorização pela glicemia capilar apenas 34 (17,6%) relatam que sempre a
realizam. Entretanto, destes somente 23 pesquisados a fazem no mínimo uma vez
ao dia. Os outros onze realizam a monitorização glicêmica semanalmente.
Os horários mais importantes para a automonitorização são jejum, duas
horas após a primeira alimentação do dia, antes do almoço, duas horas após o
almoço, antes do jantar, duas horas após o jantar e ao deitar. Entretanto, quando os
níveis glicêmicos são estáveis e a doença está controlada a monitorização glicêmica
pode ser realizada apenas uma a duas vezes ao dia, em horários variados (SBD,
2009).
Contudo, como observado na Tabela 4 não há estabilidade nos níveis
glicêmicos de parte significativa dos pesquisados o que não justifica a
automonitorização semanal.
Há de se considerar que a principal desvantagem do método da
automonitorização pela glicemia capilar ainda é o custo de fitas e aparelhos que se
constitui barreira para grande parte das pessoas portadoras da doença, uma vez
que nem todas têm poder aquisitivo para comprar estes insumos e que nem todos
os serviços têm como disponibilizar estes recursos para o uso domiciliar.
Esta realidade pôde ser observada neste estudo haja vista que dentre os
entrevistados apenas 98 (50,8%) relataram possuir glicosímetro. Entretanto, grande
parte destes revelou que o custo das fitas inviabilizava a regularidade da
monitorização.
Desta forma, quando não fica inutilizado pela falta de fitas, o glicosímetro
costuma ser utilizado apenas em situações de urgência para avaliar ocorrência de
hipo ou hiperglicemia. Tal realidade é evidenciada quando se observa que apesar de
98 (50,8%) pesquisados possuírem glicosímetro, apenas 34 (17,6%) realizam a
automonitorização da glicemia capilar no mínimo uma vez por semana.
Vale ressaltar que esta frequência está longe de ser a preconizada. Esta
é uma situação social importante à qual está submetida parcela significativa de
pessoas acometidas por esta condição crônica, não devendo ser desconsiderada
pelos profissionais.
Trata-se, portanto de um fator condicionante básico relacionado à
disponibilidade e adequação de recursos necessários ao desempenho adequado
___________________________________|99
das ações de autocuidado, vindo a influenciar na capacidade do indivíduo para
desempenhá-lo.
A frequência simples e percentual do local onde os pesquisados realizam
a monitorização da glicemia capilar estão apresentadas no Gráfico 8.
39,9% (f=77)
1,0% (f=2)
58,5% (f=113)
0,5% (f=1)
Domicílio UBS Consultório Farmácia
GRÁFICO 8: Frequência simples e percentual do local onde os pacientes com DM2 realizam a monitorização da glicemia capilar. Fortaleza-CE, 2012
n=193
Quando questionados sobre em qual local costumam realizar a
monitorização glicêmica 113 (58,5%) relataram que esta só é realizada no momento
da consulta ambulatorial de rotina, o que representa um hiato na avaliação
adequada do controle glicêmico, haja vista que as consultas ocorrem em geral
trimestralmente.
Conforme Zagury e Zagury (2009) a monitorização pela glicemia capilar
possibilita um perfil de variação glicêmica diária o que facilita ajustes terapêuticos
mais individualizados e, consequentemente, mais eficazes.
Nesta perspectiva, a monitorização da glicemia capilar em ocasiões
pontuais, como as que acontecem apenas em consultas ambulatoriais, não favorece
ao paciente o acompanhamento adequado.
Através de uma prática educativa voltada ao autocuidado em saúde a
enfermagem deve encorajar as pessoas com DM2 sob seus cuidados a monitorar a
glicemia capilar. Quando não for viável desenvolver esta atividade de cuidado com a
própria saúde em um ambiente doméstico os serviços de apoio, como unidades
básicas de saúde, devem ser utilizados.
Um dos maiores benefícios da monitorização pela glicemia capilar é a
rapidez dos resultados e a portabilidade dos aparelhos o que torna este recurso
bastante prático para diagnosticar e corrigir eventuais intercorrências que levem a
hipo ou hiperglicemia.
___________________________________|100
Define hipoglicemia como sendo a glicemia plasmática <45mg/dl.
Entretanto, os sinais e sintomas podem estar presentes em níveis glicêmicos um
pouco mais elevados. Desta forma a suspeita diagnóstica pode ser conclusiva caso
os sinais e sintomas sugestivos de hipoglicemia revertam após a administração de
glicose, independente do nível glicêmico no soro ou plasma (SBD, 2009).
Trata-se da complicação aguda mais frequente do tratamento do DM e
pode ter inúmeras causas. Entretanto, é comumente observada em pessoas que
fazem uso de insulina ou hipoglicemiantes orais.
Conforme Zagury e Zagury (2009) o tratamento intensivo do DM aumenta
em três vezes a possibilidade de episódios hipoglicêmicos. Os autores asseguram
que cerca de 10 a 25% das pessoas diabéticas apresentam, pelo menos, um
episódio de hipoglicemia grave por ano e em média dois sintomáticos por semana.
Nesta perspectiva, a hipoglicemia se configura como um risco inerente ao
tratamento e vêm ficando cada vez mais frequente haja vista a necessidade de se
intensificar as doses para que se obtenham níveis glicêmicos mais próximos da
normalidade.
Entretanto, existem evidências consideráveis de que os riscos associados
à hipoglicemia são absolutamente superados pelos benefícios do controle intensivo
na prevenção das complicações microvasculares. Nesta perspectiva, todo diabético
deve ser estimulado a controlar a glicemia da melhor maneira possível (ZAGURY;
ZAGURY, 2009).
Diante desta realidade torna-se de fundamental importância que o
indivíduo e família sejam devidamente treinados para identificar e tratar episódios de
hipoglicemia.
Trata-se de ações de autocuidado simples, mas indispensáveis à
sobrevida do paciente, pois tão importante quanto evitar níveis glicêmicos elevados
é não permitir que atinjam picos reduzidos, pois a falta de glicose interfere nas
funções cerebrais, já que o cérebro é dependente de glicose como fonte de energia.
Nesta ótica, buscou-se averiguar o conhecimento sobre hipoglicemia da
amostra do estudo. Os dados foram agrupados e apresentados no Gráfico 9.
___________________________________|101
Significado Causa Sinais Tratamento
Não Sabe 20,7% 19,7% 10,9% 11,4%
Errado 1,0% 51,3% 57,0% 68,9%
Certo 78,2% 29,0% 32,1% 19,7%
GRÁFICO 9: Frequência simples e percentual do conhecimento relacionado a hipoglicemia dos pacientes com DM2. Fortaleza-CE, 2012
n=193
Observa-se que 151 (78,2%) pesquisados referiram ser a hipoglicemia a
quantidade reduzida de glicose disponível na corrente sanguínea. Entretanto,
apenas 56 (29,0%) souberam identificar corretamente os principais motivos que
levam a um episódio hipoglicêmico.
Erro na dosagem de insulina e supressão de refeições são as principais
causas associadas a episódios hipoglicêmicos em diabéticos. Quantidades
excessivas de insulina podem ser administradas acidentalmente por pessoas com
déficit de conhecimento da técnica de preparo ou por aquelas com déficits visuais.
Soares et al. (2010) relatam em seu estudo sobre cuidado e autocuidado
de idosos insulinodependentes que um dos entrevistados costumava administrar
equivocadamente uma seringa inteira de insulina NPH, o equivalente a 1ml, por
acreditar que a mesma correspondia a dose de 10UI da prescrição médica. O
resultado desta ação é que inevitavelmente os familiares costumavam encontrar o
idoso desacordado.
Desta forma, um dos cuidados indispensáveis que a enfermagem deve ter
é de orientar adequadamente a pessoa diabética quanto à técnica de aspiração da
insulina e as apresentações de seringas disponíveis no mercado, haja vista as
diferenças de graduação que podem interferir substancialmente na dose
administrada.
O cuidado clínico e educativo permanente fundamentado no sistema de
enfermagem apoio-educação mostra-se indispensável para suprir as demandas
terapêuticas de autocuidado do indivíduo portador de DM2 insulinodependente.
___________________________________|102
Ante o risco de superdosagem, pessoas com déficit visual ou idosos, por
limitações na acuidade visual próprias da idade, devem ter esta atividade de
autocuidado supervisionada por uma terceira pessoa devidamente treinada.
Além disto, segundo Zagury e Zagury (2009) os idosos merecem maiores
cuidados, principalmente os que apresentam alguma disfunção hepática ou renal, já
que estas prolongam a atividade hipoglicemiante de drogas como as sulfoniluréias.
A ingestão de quantidade insuficiente de alimentos ou omissão de uma
refeição está entre as causas mais frequentes de hipoglicemia, principalmente em
pessoas tratadas com insulina.
É imprescindível que pessoas diabéticas sejam orientadas a fracionar a
dieta de forma a garantir a ingestão de alimentos a cada três horas, prevenindo
episódios hipoglicêmicos. Michels et al. (2010) enfatizam ainda a importância de se
adequar a necessidade energética às atividades diárias e à prática de exercícios
físicos.
A prática não programada de exercícios físicos também é um evento que
pode predispor a picos de hipoglicemia. Conforme McMahon et al. (2007) exercícios
físicos devem ser preferencialmente programados de forma a se evitar a aplicação
de insulina em áreas próximas aos músculos que serão utilizados durante o
exercício. Isto porque o aumento do fluxo sanguíneo na musculatura exercitada
pode aumentar a absorção da insulina e favorecer a hipoglicemia.
Além disto, os autores ponderam que exercícios físicos aumentam a
capacitação da glicose pelos músculos esqueléticos, de forma que nas 36 horas
subsequentes a sensibilidade à insulina aumenta expressivamente mantendo-se a
captação de glicose. Desta forma, episódios hipoglicêmicos podem vir a ocorrer
várias horas após o exercício. Para reduzi-los a dose de insulina deve ser ajustada
ou uma cota extra de carboidratos ingerida.
Os quadros de hipoglicemia manifestam-se de diferentes formas a
depender de cada pessoa e se modificam com o passar do tempo (ZAGURY;
ZAGURY, 2009). Para isto o indivíduo deve ter conhecimento dos sinais e sintomas
clássicos e se tornar apto a identificar os efeitos da hipoglicemia no próprio
organismo.
Dos entrevistados, apenas 62 (32,1%) reconheceram os sinais e sintomas
clássicos de hipoglicemia (fraqueza, transpiração e visão turva).
___________________________________|103
As manifestações da hipoglicemia ocorrem em consequência da resposta
do sistema nervoso autônomo e do baixo metabolismo dos neurônios, podendo ser
classificadas clinicamente de acordo com a gravidade e o grau de comprometimento
do sistema nervoso central e correspondem ao aprofundamento do
comprometimento cerebral à medida que os níveis glicêmicos diminuem na corrente
sanguínea (ZAGURY; ZAGURY, 2009).
Em hipoglicemias leves predominam os sintomas adrenérgicos como
tremor, sudorese, palidez cutânea, taquicardia, sensação de fome, náuseas e
vômitos, que em geral manifestam-se previamente aos sintomas neuroglicopênicos
como cefaleia, turvação visual, tontura, fraqueza e parestesia, que caracterizam
estados clínicos moderados (NERY, 2008).
Conforme a autora sintomas de torpor, coma e convulsão caracterizam
estados hipoglicêmicos graves em que o nível de consciência do indivíduo fica
comprometido.
Segundo Zagury e Zagury (2009) não há estudos bem controlados que
demonstrem quais valores de glicemia estariam associados a sequelas, mas é
prudente que o tratamento seja instituído o mais precocemente possível evitando a
progressão do quadro.
Quando questionados sobre quais ações de autocuidado o diabético deve
realizar na ocorrência desta complicação aguda do DM apenas 38 (19,7%)
pesquisados responderam corretamente que deve-se ingerir imediatamente algum
alimento açucarado (fonte de carboidrato) além de suspender a próxima dose de
insulina/hipoglicemiante oral e ficar em repouso.
Em quadros hipoglicêmicos de leve a moderado que o nível de
consciência se mantêm preservado a pessoa diabética deve ser orientada a ingerir
algum alimento rico em carboidrato, dando preferência a carboidratos simples.
Devido sua estrutura química estes são facilmente digeridos e absorvidos, elevando
a glicose rapidamente. Estão presentes nos doces em geral: mel, rapadura, balas,
refrigerante (MACHADO et al., 2012).
De acordo com a ADA (2012), em situações de hipoglicemia, devem ser
ofertados alimentos que contenham de 15 a 20 gramas de carboidrato de rápida
absorção, tais como: suco de laranja, suco de uva, glicose gel, torta doce, balas de
goma, tabletes de mel ou refrigerante.
___________________________________|104
As manifestações hiperglicêmicas também possuem importância clínica e
o indivíduo diabético deve ser capaz de reconhecê-las. Desta forma, buscou-se
averiguar o conhecimento dos participantes deste estudo sobre tal aspecto. Os
dados foram agrupados e apresentados no Gráfico 10.
Significado Causa Sinais Tratamento
Não Sabe 35,2% 17,6% 23,8% 23,3%
Errado 0,5% 65,3% 46,6% 54,9%
Certo 64,2% 17,1% 29,5% 21,8%
GRÁFICO 10: Frequência simples e percentual do conhecimento relacionado a hiperglicemia dos pacientes com DM2. Fortaleza-CE, 2012
n=193
Dos pesquisados, apenas 124 (64,2%) soberam reconhecer corretamente
que o termo hiperglicemia se relaciona a níveis elevados de glicose na corrente
sanguínea.
As crises hiperglicêmicas agudas mais graves na pessoa diabética são a
cetoacidose diabética e o estado hiperglicêmico hiperosmolar cujos critérios
diagnósticos configuram-se por desequilíbrio acidobásico e glicemia ˃ 250mg/dl e ˃
600mg/dl, respectivamente (SBD, 2009).
Quantidade ainda menor de entrevistados 33 (17,1%) soube identificar os
principais motivos que levam a um pico hiperglicêmico. Dentre os quais se destacam
o não seguimento das orientações farmacológica com supressão das medicações ou
administração de subdoses e transgressão alimentar. Além de ocorrência de
infecções cujas etiologias mais comuns estão as que acometem o trato urinário e
respiratório.
Quando questionados sobre os sinais e sintomas de hiperglicemias
apenas 56 (29,5%) pesquisados souberam identificar e 42 (21,8%) referiram o teste
da glicemia capilar e a administração de insulina de ação rápida como ações a
serem desempenhadas, além de procurar ajuda médica.
___________________________________|105
Conforme Brasil (2006) as crises hiperglicêmicas agudas são quadros
clínicos de evolução lenta e progressiva dos sinais e sintomas de diabetes
descompensada que incluem sonolência, torpor, poliúria, polidipsia, hipotonia
muscular dentre outros.
Quando instituído tratamento precoce a adequado os quadros
hiperglicêmicos podem ser revertidos mais facilmente, não evoluído para casos
graves de acidose, choque e morte.
O sistema de enfermagem apoio-educação se faz necessário no cuidado
clínico e educativo de enfermagem a pessoa com DM2 na perspectiva do manejo em
situações de hipoglicemia e hiperglicemia enquanto complicações agudas.
Cabe a enfermagem como profissão facilitadora fornecer informações e
apoio suficientes para que o indivíduo (agente de autocuidado) seja capaz de
desempenhar ações de autocuidado reconhecendo as causas, sinais/sintomas e
desenvolvendo ações necessárias para que se reverta situações deste tipo de forma
a minimizar possíveis danos a sua saúde.
Membros inferiores x Ações de Autocuidado
O impacto epidemiológico e social do diabetes mellitus se relaciona
essencialmente com suas complicações, dentre as quais aquelas que acometem os
membros inferiores. Nesta perspectiva, na pessoa portadora de DM2 estes merecem
atenção primordial, pois constituem uma das regiões mais vulneráveis à ocorrência
de complicações.
Assim recomendações para prevenção e intervenção adequadas incluem
o reconhecimento dos fatores de risco como neuropatia diabética, doença arterial
periférica e deformidades estrutural, bem como fundamentos para o autocuidado
específico com os pés, intervindo precocemente em caso de lesões (BATISTA et al.,
2009).
Tais estratégias dependem de ações de saúde paradoxalmente simples e
de interação interdisciplinar fundamentadas na educação em saúde ao usuário
(CAIAFA et al., 2011). Estas atividades são reconhecidas como de tecnologia leve
em saúde, pois adotam técnicas e instrumentos de baixo custo.
Nesta perspectiva, a prevenção e detecção precoce dos agravos
relacionados aos membros inferiores configuram-se como elementos essenciais, de
___________________________________|106
forma que medidas de autocuidado em saúde desempenham papel facilitador deste
processo.
Como profissão apoiadora e facilitadora compete à enfermagem
intermediar o processo de empoderamento do usuário portador de DM
desenvolvendo estratégias clinicas e educativas que favorecem a promoção da
saúde na perspectiva de prevenir e minimizar a ocorrência de complicações nos
membros inferiores.
Ante a problemática das complicações que acometem os membros
inferiores das pessoas portadoras de DM2 buscou-se conhecer as ações de
autocuidado desenvolvidas pelos entrevistados para prevenir o desenvolvimento
destas e identificar a presença de fatores de risco para a sua ocorrência.
A Tabela 5 reúne os achados relacionados às atividades de autocuidado
com os membros inferiores desenvolvidas pelos pesquisados, distribuídas em
frequência simples e percentual.
Tabela 5. Distribuição da frequência simples (f) e percentual (%) das variáveis relacionadas
ao autocuidado com os membros inferiores da amostra. Fortaleza – CE, 2012 (n=193)
AUTOCUIDADO COM OS MEMBROS INFERIORES
n % n % n % n %
Compra sapatos no período da: Manhã Tarde Noite Tanto faz 91 47,2 25 12,9 19 9,8 58 30,1
Sempre Às vezes Nunca
Sapatos novos são usados aos poucos 55 28,5 114 59,1 24 12,4 Costuma calçar sapatos que machucam os pés 2 1,0 32 16,6 159 82,4
Anda descalço 3 1,6 19 9,8 171 88,6 Examina os pés diariamente 133 68,9 55 28,5 5 2,6
Usa creme hidratante adequado para os pés 102 52,9 73 37,8 18 9,3
Forma como corta as unhas Reta/horizontal Retira cantos Tanto faz 156 80,8 34 17,6 3 1,6
Quem remove calos/unhas encravadas Profissional especializado
Próprio paciente
Outro
74 38,3 108 56,0 11 5,7
Em relação ao uso de calçados, observou-se que apenas 25 pesquisados
(12,9%) compravam sapatos no período do dia ideal, que é o da tarde e que parte
significativa dos entrevistados não tinha o hábito de usar sapatos novos aos poucos,
como forma de acomodá-los aos pés paulatinamente, no intuito de reduzir a
ocorrência de eventuais calos/calosidades e áreas de pressão.
___________________________________|107
Contudo, parte predominante afirmara que não utiliza sapatos que
machuquem os pés, preferindo os que são confortáveis, acolchoados e quando
possível ortopédico. O uso de calçados inadequados predispõem os pés a traumas
extrínsecos e contribuem como fator precipitante em até 85% dos casos de
ulceração nos membros inferiores. Desta forma, ante o risco de desenvolver
complicações, a pessoa portadora de DM deve priorizar o uso de calçado apropriado
ou fazê-lo sob medida, conforme características padronizadas pelo Consenso
Internacional do Pé Diabético (2001).
Para a pessoa diabética é imprescindível usar calçado fechado, macio e
confortável, com o mínimo de costura interna, devendo o forro permitir a evaporação
do suor. Estas características buscam evitar umidade e zonas de pressão que
predisponham lesões traumáticas. É importante ainda que os calçados cubram
totalmente dedos e calcanhar e que sejam confeccionados com couro macio ou
lona, com sistema de fechamento ajustável (velcro ou cadaço) (OCHOA-VIGO;
PACE, 2005).
Conforme Dahmen (2001) o uso de calçados adequados em indivíduos
que apresentam redução da sensibilidade plantar pode contribuir para diminuir o
cisalhamento, a pressão e absorver o impacto de traumas. Desta forma, a confecção
de calçados terapêuticos para pacientes com neuropatia é considerado um dos
fatores mais importantes para prevenir ulcerações.
Andrade et al. (2010) consideram que o uso de calçado terapêutico é um
dos fatores mais importantes para prevenir o pé diabético. Na mesma perspectiva
Rocha, Zanetti e Santos (2009) enfatizam que o uso destes deve ser prévio ao
aparecimento de complicações, como deformidades e ulcerações, e deve atender às
características individuais do modo de vida do usuário, de acordo com sua atividade
laboral e a prática de atividade física.
O hábito de andar sempre calçado foi revelado por parte significativa dos
pesquisados. O hábito de andar descalço é inadequado para a pessoa portadora de
DM e deve ser abolido, pois este predispõe a eventos traumáticos que podem vir a
desenvolver lesões e ulcerações nos pés (CARVALHO; CARVALHO; MARTINS,
2010).
O exame diário dos pés é realizado por grande parte da amostra.
Conforme Rocha (2005) este é um dos cinco pilares para os adequados cuidados
com os membros inferiores.
___________________________________|108
A hidratação regular dos pés é um hábito relatado por parte significativa
da amostra. Os indivíduos devem ser estimulados a aderir a tal prática, tendo em
vista a sua importância para evitar o ressecamento da pele e ocorrência de
eventuais fissuras e rachaduras.
Contudo, deve-se atentar para não realiza-la entre os dedos, pois os
espaços interdigitais nunca devem ser deixados úmidos tendo em vista favorecer o
desenvolvimento de micose interdigital. Da mesma forma, os pés e dedos devem ser
bem enxutos após lavagem com água e sabão neutro.
Conforme Ochoa-Vigo e Pace (2005) a umidade interdigital favorece a
ocorrência de fissuras que possibilitam a entrada de micro-organismos causadores
de infecção levando ao desenvolvimento de úlceras.
Na pessoa diabética, o corte das unhas deve ser realizado de forma reta
e horizontal o que evita encravá-las. Em contrapartida, o corte arredondado e a
retirada de cutícula não são recomendados. Segundo Moreira et al. (2008) quando
os cantos das unhas são retirados com frequência uma porção profunda e intacta da
unha é deixada no sulco ungueal distal, que acaba crescendo dentro da pele,
provocando lesão e dor.
Rocha (2005) destaca que menos de um quarto das pessoas diabéticas
que tem conhecimento do corte de unha da forma adequada a realizam e um dos
entraves é a acuidade visual prejudicada.
Dentre os 193 pesquisados, observou-se que o corte adequado das
unhas é referido por 156 (80,8%). Contudo, quando questionados sobre quem
remove eventuais calos ou unhas encravadas apenas 74 participantes (38,3%)
relataram recorrer a profissional especializado, o que é um dado preocupante, pois
muitas vezes o próprio paciente ou pessoa despreparada os realiza com material
inapropriado e sem indicação médica favorecendo a ocorrência de complicações nos
membros inferiores.
O indivíduo portador de DM deve ser orientado ainda a desempenhar
outros cuidados também essenciais para com os pés. Estes incluem não usar bolsa
de água quente ou fazer escalda-pés, pois a diminuição da sensação térmica
causada pela neuropatia diabética predispõe a ocorrência de queimaduras.
Paccanaro et al. (2009) consideram que os pés são os mais acometidos
por queimaduras em pessoas diabéticas, em virtude da associação da
___________________________________|109
insensibilidade decorrente da neuropatia periférica com a cultura do uso de escalda-
pés como método de limpeza ou tratamento.
Destacam-se ainda outros cuidados primordiais com os pés como verificar
os calçados antes de usá-los, investigando quanto a presença de animais
peçonhentos ou objetos que possam vir a causar trauma.
O uso de meias de algodão (acolchoadas) sem elástico com sapato
fechado é também um cuidado importante e preferível em detrimento das sintéticas.
Isto porque aquelas auxiliam a reduzir a pressão evitando a fricção e cisalhamento
do pé diretamente no calçado, além de absorver o suor dos pés (ANDRADE et al.,
2010).
Conforme Barbui e Cocco (2002) por vezes o paciente tem conhecimento
dos cuidados adequados com os pés, mas o comportamento de autocuidado é
inadequado e esta atitude é um dos maiores desafios para o estabelecimento do
diagnóstico precoce em pessoas diabéticas em risco de ulcerações.
Entretanto, há de se considerar os entraves de ordem social e econômica
a que estão sujeitas as pessoas portadoras de DM2 que dificultam a aquisição de
calçados apropriados, palminhas, cremes e outros artefatos necessários a
prevenção de problemas nos pés (ROCHA; ZANETTI; SANTOS, 2009).
Laurindo et al. (2005) também ponderam que os calçados adequados
para diabéticos têm em geral custo elevado, dificultando o acesso à parte
considerável dos pacientes.
Além disto, o avanço da idade, a acuidade visual prejudicada, a
obesidade, a mobilidade limitada, problemas cognitivos, o tipo de atividade laboral
do indivíduo e a ausência de apoio familiar também são fatores dificultadores ao
adequado cuidado diário dos membros inferiores.
Estes são fatores condicionantes básicos que se relacionam a fatores
internos como a idade e externos como a disponibilidade e adequação de recursos,
padrão de vida e fatores ambientais, podem vir a influenciar diretamente a
capacidade e ações de autocuidado do indivíduo enquanto agente de autocuidado
para o adequado cuidado com os membros inferiores o que vem a comprometer o
atendimento dos requisitos de autocuidado no desvio de saúde.
Na pessoa diabética estes são definidos como as necessidades de
autocuidado para que se reestabeleça ou se prolongue o estado de bem-estar,
___________________________________|110
mantendo-se afastados estados patológicos que podem ser evitados mediante
ações de autocuidado preventivo.
Nesta perspectiva, cabe ao enfermeiro por meio do seu cuidado clínico e
educativo exercer atividades de intervenção educacional contínua, permanente e de
início precoce, orientando e motivando a pessoa diabética a adotar comportamento
adequado quanto aos cuidados diários com os pés.
Um olhar acurado sobre a análise dos dados relacionados ao autocuidado
com os membros inferiores aponta que os cuidados básicos necessários para se
evitar complicações são realizados por parte significativa mas não expressiva dos
pesquisados, especialmente no que tange a hidratação dos pés, a pessoa
responsável por remover calos e unhas encravadas e ao período do dia mais
adequado para comprar sapatos.
Quanto à incidência de complicações nos membros inferiores observa-se
que estas possuem estreita relação com o progredir da doença e sofrem influência
de alterações neurológicas, vasculares, infecciosas e ortopédicas, que colaboram de
maneira isolada ou combinada para o surgimento de lesões e ulcerações que podem
convergir em amputações (SBD, 2009; CAIAFA et al., 2011).
Segundo SBD (2009) todos estes agravos afetam a população diabética
duas vezes mais do que a não diabética. Quanto a ocorrência de lesão no pé,
estima-se que cerca de 15% dos indivíduos portadores da doença venham a
desenvolve-la ao longo da vida.
Observa-se, pois que as complicações que acometem os membros
inferiores apresentam prevalência elevada e são decorrentes de uma complexidade
de condições que influenciam neste desfecho, além da prevenção ineficaz ou
inexistente e de meses ou anos de atendimento inespecífico. Um dos grandes
desafios para o diagnóstico precoce de pessoas portadoras de DM em risco de
ulceração é a inadequada ou a não realização de um simples exame dos pés
(SBD,2009).
Desta forma, na ânsia de se avaliar a condição clínica dos membros
inferiores dos sujeitos pesquisados se procedeu ao exame físico criterioso dos pés
no intuito de se identificar a presença de alterações dermatológicas, circulatórias e
neuropáticas, que de forma isolada ou combinada predispõe ao desenvolvimento de
complicações. Estes achados estão dispostos na Tabela 6.
___________________________________|111
Tabela 6. Distribuição dos tipos de alterações identificadas como fatores de risco para o desenvolvimento de complicações nos membros inferiores da amostra. Fortaleza-CE, 2012
(n=193)
TIPO DE ALTERAÇÕES SINAIS E SINTOMAS n %
Alterações dermatológicas
Onicomicose Úlcera
Unha encravada
42 21,8 37 19,2 10 5,2
Alterações neuropáticas autonômicas Ressecamento Fissura
122 63,2 30 15,5
Alterações neuropáticas motoras Calos e calosidades 119 61,7 Alterações neuropáticas sensitivas
Formigamento 127 65,8 Queimação 96 49,7
Adormecimento 66 34,2 Câimbra 50 25,9
Alterações circulatórias
Pulso pedioso alterado 89 46,1 Pulso tibial alterado 88 45,6
Edema 85 44,0 Varizes 38 19,7 Rubor 11 5,7
Em geral, as úlceras constituem a mais comum das complicações que
acometem os membros inferiores, tornando-se infectadas em 50% dos casos. E é
este binômio úlcera/infecção que constitui a causa mais comum de internações
prolongadas (SBD, 2009).
Segundo Riber (2002) as úlceras em pessoas com DM são responsáveis
pela significativa ocorrência de morbimortalidade e hospitalização, tendo um período
de internação 59% mais prolongado do que as pessoas sem processos ulcerativos.
Observa-se ainda que além de prolongadas, as hospitalizações causadas por estas
são geralmente recorrentes (HARRINTONG, 2000).
Conforme Vedolin et al. (2003) as úlceras do pé diabético localizam-se
frequentemente nos dedos, nas faces laterais de zonas de compressão interdigital e
nos bordos laterais do pé. As infecções podem assumir um caráter superficial
estando limitadas à pele e ao tecido celular subcutâneo, mas podem se estender em
profundidade, envolvendo fáscias, tendões e estruturas osteoarticulares.
Rocha, Zanetti e Santos (2009) destacam que são fatores de risco para o
desenvolvimento de ulcerações nos membros inferiores a presença de onicomicose,
unhas encravadas, ressecamento e fissura nos pés, calos, formigamento,
adormecimento, câimbras, pulso tibial alterado, edema e varizes.
As alterações dermatológicas mais observadas nos membros inferiores
dos pesquisados foi a onicomicose, seguida da presença de úlcera. Contudo, dentre
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as alterações mais prevalentes na amostra estudada se destacaram as neuropáticas
sejam elas sensitivas, autonômicas ou motoras.
As alterações neuropáticas ocasionam diminuição da sensibilidade
térmica e dolorosa com perda do mecanismo de proteção contra lesões traumáticas.
Em virtude do comprometimento causado às fibras sensitivas, motoras e
autonômicas, esta complicação constitui fator significante no desenvolvimento
dessas lesões, estando presente em aproximadamente 80% a 85% dos casos
(BOIKE; HALL, 2002).
O componente sensitivo que desencadeia sinais e sintomas de
formigamento, queimação, adormecimento e câimbra produz perda gradual da
sensibilidade à dor, percepção da pressão plantar e temperatura. Quanto ao
componente autonômico, este suprime a transpiração nos pés, deixando-os
ressecados e predispostos a rachaduras e fissuras, além de desencadear alterações
arteriovenosas. Já o componente motor desencadeia deformidades e alterações no
modo de caminhar (SUMPIO, 2000).
Conforme SBD (2009) a neuropatia diabética afeta cerca de 50% das
pessoas com DM com mais de 60 anos e é inquestionavelmente o fator mais
importante para o surgimento de úlceras em membros inferiores, podendo estar
presente antes da detecção da perda da sensibilidade protetora o que resulta em
maior vulnerabilidade a trauma, acarretando um risco de ulceração de sete vezes
mais.
Alterações circulatórias significativas também estiveram presentes em
parte considerável da amostra. Dos 193 pesquisados 85 (44%) apresentaram algum
grau de edema nos membros inferiores, 89 (46,1%) alteração no pulso pedioso e 88
(45,6%) no pulso tibial.
A neuropatia periférica e a doença vascular periferia são complicações
que afetam a população com DM duas vezes mais do que os indivíduos sem a
doença. Estima-se que 30% dos indivíduos com mais de 40 anos de idade
apresentem estes agravos (SBD, 2009).
A vasculopatia surge mediante lesões microangiopáticas responsáveis
pela perturbação da microcirculação, dificultando a nutrição dos tecidos periféricos
(BONA et al., 2010).
As lesões e ulcerações que acometem os membros inferiores dos
indivíduos portadores de DM costumam ser denominadas de pé diabético, um
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estado fisiopatológico complexo que envolve múltiplos aspectos, que geralmente
decorre de trauma proveniente do uso de calçados inapropriados, manipulações
incorretas dos pés ou dermatoses comuns, mas que em 90% dos casos se associam
a neuropatia periférica (OCHOA-VIGO, 2005; NATHER, 2008).
Traumas constituem fator importante à ocorrência de lesão nos membros
inferiores e estão frequentemente associados ao uso de calçados inadequados,
micoses, inapropriado corte de unhas e quedas (SBD, 2009).
Estas lesões, que geralmente decorrem de trauma, estão sujeitas a
distúrbios imunológicos e intrínsecos para a cicatrização. Tais eventos tendem a
predispor a ocorrência de infecção até mesmo por bactérias que colonizam a própria
pele, tendo fissuras e micoses interdigitais como porta de entrada de patógenos que
estão envolvidos em maior ou menor grau na ocorrência de processos ulcerativos
(BRASIL, 2006).
No indivíduo portador de DM a neuropatia associada a alterações na
circulação vascular periférica colaboram para que a ocorrência de infecção seja mais
frequente e o controle desta pelo sistema imunológico mais precário (SADER;
DURAZZO, 2003).
Desta forma, a de se considerar que ambas as complicações
comprometem o sistema imune da pessoa portadora de DM, predispondo à
frequente ocorrência de infecções. Tal fato justifica a maior suscetibilidade desta
população em desenvolver úlceras infectada após eventos traumáticos nos
membros inferiores.
Desta forma, quando não se institui tratamento precoce e adequado as
lesões e ulcerações tendem a evoluir com gangrena e infecção, as quais podem
progredir ocasionando amputação do membro, condição que chega a ser cem vezes
mais frequente em portadores de DM e que em 85% dos casos é precedida por
ulcerações (OCHOA-VIGO, 2005; BOULTON, 2004).
Observou-se que dezesseis pesquisados (8,3%) possuíam alguma
amputação no membro inferior, seja amputação suprapatelar, de artelho ou
pododáctilo. Constatou-se ainda a ocorrência de reabordagem cirúrgica em alguns
destes entrevistados.
Segundo Dias et al. (2007) a frequência de amputação não traumática é
de dez a quinze vezes maior em diabéticos que em não diabéticos, correspondendo
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a 50% das amputações não traumáticas. Observa-se ainda que a incidência
aumenta com o progredir da idade e são maiores no sexo masculino.
Nesta perspectiva, compreende-se o pé diabético como uma das mais
mutilantes complicações crônicas do DM em virtude do considerável número de
casos que evoluem para amputação. Estas acarretam não apenas impacto
socioeconômico, mas também interferem na capacidade produtiva e na qualidade de
vida do indivíduo (LAURINDO et al., 2005).
Contudo, para Coelho et al. (2009) apesar da neuropatia e isquemia
serem os principais fatores causais do binômio úlcera/amputação em pessoas com
DM, a atuação de um fator ambiental que predisponha à lesão está geralmente
envolvido o que vai desde o uso de sapatos que machucam até a ocorrência de
traumas ou queimaduras.
Nesta perspectiva, o indivíduo portador de DM deve ser orientado a
desempenhar ações de autocuidado com os pés que são em geral de fácil manejo e
de baixa complexidade, mas imprescindíveis à prevenção de complicações.
A enfermagem ao fomentar práticas de autocuidado na perspectiva de
uma abordagem mais colaborativa implementa estratégias de educação e promoção
da saúde fundamentadas no autocuidado em saúde. Entretanto, para alcançar as
metas da educação em diabetes, o paciente deve ser estimulado a desenvolver uma
postura pró-ativa em relação ao seu autocuidado.
Faz parte desta estratégia encorajar o indivíduo a assumir a
responsabilidade e controle sobre sua condição de saúde e de vida, envolvendo-o
em todas as fases do processo educativo, pois para assumir a responsabilidade do
papel terapêutico, o indivíduo precisa dominar conhecimentos e desenvolver
habilidades que o capacitem para o autocuidado.
Desta forma, as ações de autocuidado a serem desenvolvidas pela
pessoa diabética no cuidado com os membros inferiores são moduladas e
favorecidas pela enfermagem na construção de alianças entre o usuário e o serviço
de saúde assessorando e empoderando aquele a desenvolver práticas de
autocuidado, utilizando os serviços de saúde como recurso adicional quando
necessário.
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Conclusão
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O diabetes mellitus como condição crônica de saúde de caráter
progressivo exige do indivíduo acometido acompanhamento clínico contínuo e
permanente, além de mudanças e adaptações significativas no estilo de vida, na
ânsia de se prevenir complicações e adquirir qualidade de vida.
Tal realidade justifica a necessidade de o individuo aprender a viver e
conviver com a doença da melhor forma possível prolongando o estado de bem-
estar.
Observou-se que apesar dos entraves relacionados à adoção de hábitos
alimentares saudáveis, os entrevistados demonstram desenvolver práticas de
autocuidado nesta situação. Entretanto, pode-se concluir que a amostra demonstra
ser sedentária haja vista que a realização de exercício físico não ocorre de forma
regular.
As práticas de autocuidado relacionadas à terapêutica farmacológica,
demonstraram ser frágeis no que se refere a administração de insulina e as
relacionadas a complicações agudas da doença. A falta de conhecimento
substancial a estas relacionadas é clara, especialmente o que se refere as causas,
sinais e sintomas e tratamento de situações de hipo ou hiperglicemia.
O cuidado com os pés é realizado por parte expressiva dos pesquisados,
contudo observa-se a ocorrência de fatores de risco significativos para lesão.
As ações educativas desenvolvidas pelo enfermeiro, junto ao paciente
com adoecimento crônico, têm papel essencial no controle da enfermidade, tendo
em vista que a prevenção de complicações está intrinsecamente relacionada não
apenas ao conhecimento para o cuidado pessoal diário, mas também ao
desenvolvimento de habilidades.
Desta forma, as atividades clínico-educativas desenvolvidas pelos
enfermeiros devem objetivar aumentar conhecimentos e habilidades do individuo
tornando-o capaz de autogerenciar sua condição de saúde.
Em médio prazo estas atividades devem almejar atitudes que levem a
mudança de comportamento, que incluam desde a prática regular de exercício físico
e a mudança de hábitos alimentares, à adequada adaptação psicossocial do
individuo, perpassando a adesão à posologia medicamentosa, a automonitorização
da glicemia capilar e a capacidade de gerenciar e corrigir situações de hipo ou
hiperglicemias.
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Em longo prazo, devem conduzir à melhora clínico-metabólica de forma
que estes apresentem melhora no estado de saúde e na qualidade de vida,
prevenindo e reduzindo complicações crônicas.
Nesta perspectiva, ante os resultados apresentados e a necessidade da
pessoa portadora de DM2 adquirir habilidades para o cuidado com a própria saúde
sugere-se ao serviço a implementação de atividade educativa permanente voltada a
facilitação do conhecimento na perspectiva de fomentar em pessoas com diabetes
mellitus competência para o autocuidado.
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WING, R. R. et al. Behavioral Science Research in Diabetes. Diabetes Care, Alexandria, v.24, n.1, p.117-123, jan. 2001. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). The World Health Organization Report, 2002: reducing risks, promoting healthy life. Geneva: WHO, 2002. ZAGURY L., ZAGURY R.L. Tratamento atual do Diabetes Mellitus. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2009.
___________________________________|126
Apêndices
___________________________________|127
APÊNDICE A – CARTA DE APRESENTAÇÃO
Fortaleza, 04 de abril de 2012
Senhora Diretora,
Venho por meio desta, apresentar ao Centro Integrado de Diabetes e
Hipertensão (CIDH) cópia do Projeto de Dissertação A COMPETÊNCIA DE PESSOAS
COM DIABETES MELLITUS TIPO II PARA O AUTOCUIDADO EM UM SERVIÇO DE
ATENÇÃO SECUNDÁRIA de autoria da Enfermeira pesquisadora Cynthia de Freitas
Sampaio mestranda do Programa de Pós-Graduação Cuidados Clínicos em Saúde e
Enfermagem – Nível Mestrado, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual
do Ceará.
Referido projeto objetiva conhecer a competência de pacientes portadores de
diabetes mellitus tipo II para o autocuidado acompanhados em um serviço de saúde de
atenção secundária; verificar o conhecimento do paciente diabético sobre a doença e
gerenciamento em intercorrências clínicas; identificar a competência de pacientes
portadores de diabetes mellitus tipo II para o autocuidado em saúde; verificar as atitudes
destes sobre a doença e seu tratamento.
Em consonância aos preceitos éticos e legais relativos a pesquisa com seres
humanos o mesmo aguarda apreciação e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
da Universidade Estadual do Ceará (UECE), para que se dê início a coleta dos dados.
Nestes termos, a pesquisadora solicita a anuência do CIDH enquanto campo de
coleta dos dados, comprometendo-se a encaminhar cópia do parecer do CEP, quando
devidamente disponibilizado, iniciando o teste piloto do Instrumento de Coleta dos Dados
(ICD) somente após aprovação do projeto pelo referido comitê. Compromete-se ainda a não
interferir no fluxo normal deste Serviço e apresentar-lhe cópia da Dissertação ao final dos
trabalhos.
Certa de contar com a colaboração deste Serviço apresenta antecipadamente
cordiais agradecimentos.
____________________________________________ Enfa. Esp. Cynthia de Freitas Sampaio Pesquisadora ____________________________________________ Ilma. Senhora Dra. Adriana Forti MD Diretora do Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão (CIDH)
___________________________________|128
APÊNDICE B – FORMULÁRIO
Nº_______ Iniciais___________ Nº do prontuário_______________ Data:_____/_______/ ______ II.. DDAADDOOSS SSOOCCIIOOEECCOONNÔÔMMIICCOOSS
1. Sexo
1( ) Masculino 2( ) Feminino
2. Estado civil
1( ) Casado(a) 2( ) Não casado(a)
3. Idade (anos completos)___________________
4. Religião
1( ) católica 2( ) não católica 3( ) sem religião
5. Anos de estudo: 1( )analfabeto 2( )ensino fundamental incompleto 3( ) ensino fundamental Completo
4( )ensino médio incompleto 5( )ensino médio completo 6( )superior incompleto 7( )superior completo
6. Renda familiar:____________________________
7. No de pessoas que vivem com a renda familiar:___________________________________________
8. Ocupação
1. Trabalha ( ) 2. Desempregado ( ) 3. Pensionista/aposentado ( ) 4. ( ) outra:__________________
9. Procedência
1( ) Fortaleza 2( ) interior do Estado do Ceará
IIII.. DDAADDOOSS CCLLÍÍNNIICCOOSS EE RREELLAACCIIOONNAADDOOSS AAOO TTRRAATTAAMMEENNTTOO FFAARRMMAACCOOLLÓÓGGIICCOO
10.Tempo de diagnóstico de DM _______meses
11. Tempo de acompanhamento no serviço _______meses
12. Nº consultas médicas/de enfermagem no serviço nos últimos 12 meses:_____________ 13. Acompanhamento médico
1( ) rede pública 2( ) particular 3( ) plano de saúde
14. Co-morbidades associadas
1( ) nenhuma 2( ) hipertensão arterial sistêmica 3( ) dislipidemia 4( ) sobrepeso/obesidade 5( ) cardiopatia__________ 6( ) acidente vascular encefálico
15. Complicações crônicas
1( ) nenhuma 2( ) macroangiopatia 3( ) nefropatia 4( ) neuropatia 5( ) úlcera/pé diabético 6( )retinopatia 7( ) amputação por diabetes mellitus
16. Terapêutica farmacológica
1( ) Nenhuma 2( ) Somente hipoglicemiante oral 3( ) Somente insulina 4( ) Hipoglicemiante oral + insulina 5 Qual hipoglicemiante?___________ Dose ____________ 6 Qual insulina? ___________ Dose __________
17. Quem monitora a administração da medicação?
1( ) a própria pessoa 2( ) familiar
18. Caso faça uso de insulina, quem a administra?
1( ) a própria pessoa 2( ) familiar __________________
19. Alguma vez esqueceu-se de tomar a medicação/ administrar a insulina?
1( ) Nunca 2( ) Algumas vezes 3( ) Sempre
20. Alguma vez deixou de tomar a medicação/administrar a insulina, por iniciativa própria, por sentir-se melhor ou pior?
1( ) Nunca 2( ) Algumas vezes 3( ) Sempre
AAss qquueessttõõeess aa sseegguuiirr ddeevveemm sseerr aapplliiccaaddaass aaooss ppaacciieenntteess qquuee ffaazzeemm uussoo ddee iinnssuulliinnaa::
21.Caso seja o próprio paciente que a administre: têm segurança na conservação (insulina/seringa/agulha), preparo e administração da insulina?
1( ) sim 2( ) não – descreva-a:_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
55 DDAADDOOSS RREELLAACCIIOONNAADDOOSS AAOOSS HHÁÁBBIITTOOSS DDEE SSAAÚÚDDEE EE AAOO TTRRAATTAAMMEENNTTOO NNÃÃOO--FFAARRMMAACCOOLLÓÓGGIICCOO
22. Hábito de fumar 1( ) não 2( ) sim 23. Ingestão de bebida alcoólica.1( ) não 2( ) sim
___________________________________|129
Dieta
24. Costuma fazer quantas refeições/dia____________________________
25. Realiza refeições fora do domicílio? 1( ) Não 2( ) Sim, com frequência semanal de__________________
26. Quem prepara seu alimento na residência?
1( )a própria pessoa 2( )algum familiar 3( )secretária doméstica 4( )outro______________________
27.Recebeu alguma orientação para modificar hábitos alimentares a partir do diagnóstico?
1( ) Sim 2( ) Não
28. Tem havido mudança nos hábitos alimentares desde o diagnóstico de DM?
1( ) Sim. Cite exemplos:____________________________________________________________________ 2 ( ) Não, motivo:_________________________________________________________________________
29. Qual grupo de alimentos “transformam-se em açucares” no organismo, após ser ingerido?
1( ) carboidratos 2( ) proteínas 3 ( ) gorduras 4( )minerais e vitaminas 5( ) não sei
30. São exemplos de carboidratos
1 ( ) arroz, macarrão, farinha de mandioca, pões,torradas, biscoitos em geral, batata inglesa,massa de milho e amido de milho 2 ( ) carne vermelha, ovo, leite, manteiga, queijo. 3 ( ) não sei
31. Foi orientado para substituir um alimento por outro, considerando o grupo de alimentos?
1( ) Sim 2( ) Não
32. Realiza a substituição de alimentos do mesmo grupo em sua rotina diária?
1( ) Sempre 2( ) Algumas vezes 3( ) Nunca
EExxeerrccíícciiooss ffííssiiccooss
33. Pratica exercícios físicos?
1( ) Sim 2( ) Não, por que?____________________________________________________________
34. Caso pratique, qual é o tipo? ___________________________Frequência semanal:__________________
35. Recebeu alguma recomendação para a prática de exercícios físicos a partir do diagnóstico de DM?
1 ( ) Sim 2 ( ) Não
IIVV.. DDAADDOOSS RREELLAACCIIOONNAADDOOSS AAOO CCOONNHHEECCIIMMEENNTTOO EEMM DDIIAABBEETTEESS MMEELLLLIITTUUSS EE AAUUTTOOCCUUIIDDAADDOO EEMM
SSAAÚÚDDEE EE EEMM SSIITTUUAAÇÇÕÕEESS DDEE DDEESSCCOONNTTRROOLLEE MMEETTAABBÓÓLLIICCOO
36. Realiza auto monitorização por meio da análise da glicemia capilar?
1( ) Sempre 2( ) As vezes 3( ) Nunca
37. Caso a realize, esta ocorre em qual local?
1 ( ) no próprio domicílio 2( ) na UBS 3( ) na farmácia 4 ( ) apenas na consulta médica/de enfermagem
38. Com que frequência a realiza?_________________________________
39. Possui aparelho para verificação da glicemia capilar (glicosimetro)? 1( ) Sim 2( ) Não
40. Hipoglicemia significa:
1( ) pouco açúcar no sangue 2( ) muito açúcar no sangue 3( ) não sei
41. Hiperglicemia significa:
1( ) muito açúcar no sangue 2( ) pouco açúcar no sangue 3( ) não sei
42. O açúcar no sangue fica baixo quando:
1( ) ocorre erro para mais na dose de insulina/hipoglicemiante 2( ) não se ingere alimentos 3( )presença de vômitos/diarreia 4( ) todas as anteriores 5( ) nenhuma das anteriores 6( ) não sei
43. Quais os principais sinais quando o açúcar no sangue fica baixo?
1( ) fraqueza 2( ) transpiração 3( ) visão turva 4( ) todas as anteriores 5( ) nenhuma das anteriores 6( ) não sei
44. O que deve-se fazer quando apresentar fraqueza, transpiração e visão turva?
1( ) beber água açucarada/suco de laranja/comer doce imediatamente 2( ) suspender a próxima dose de insulina e/ou hipoglicemiante 3( ) ficar em repouso 4( ) todas as anteriores 5( ) nenhuma das anteriores 6( ) não sei
45. O açúcar no sangue fica alto quando:
1( ) se ingere muito alimento açucarado/carboidrato 2( ) existe alguma infecção no corpo 3( ) ocorre erro para menos na dose de insulina/hipoglicemiante 4( ) todas as anteriores 5( ) nenhuma das anteriores 6( ) não sei
46. Quais os principais sinais quando o açúcar no sangue fica alto?
1( )sonolência 2( )câimbras musculares 3( )sede, secura na boca, hálito com odor adocicado “maçã passada” 4( ) todas as anteriores 5( ) nenhuma das anteriores 6( ) não sei
47.O que o diabético deve fazer imediatamente quando apresentar sonolência, hálito adocicado secura na boca e câimbras?
___________________________________|130
1( )testar glicemia capilar 2( )aplicar insulina conforme resultado do teste da glicemia capilar 3( ) procurar orientação médica 4( ) todas as anteriores 5( ) nenhuma das anteriores 6( ) não sei
48. Examina os pés diariamente? 1( ) Sempre 2( ) As vezes 3( ) Nunca
49. Anda descalço? 1( ) Nunca 2( ) As vezes 3( ) Sempre
50. Usa creme hidratante adequado para os pés? 1( ) Sempre 2 ( ) As vezes 3( ) Nunca
51. Costuma calçar sapatos que machucam? 1( ) Nunca 2( ) As vezes 3( ) Sempre
52. Sapatos novos são usados aos poucos? 1( ) Sempre 2 ( ) As vezes 3( ) Nunca 53. Compra sapatos em que período do dia?
1( ) tarde 2( ) manhã 3( ) Noite 4( ) tanto faz 54. De que forma corta as unhas?
1( ) reta e horizontalmente 2( ) retira os cantos 3( ) tanto faz
55. Quem realiza remoção de eventuais calos ou unhas encravadas?
1( ) profissional especializado 2( ) A própria pessoa 3( ) Outro:______________
VV.. DDAADDOOSS AANNTTRROOPPOOMMÉÉTTRRIICCOOSS EE DDEE EEXXAAMMEESS FFÍÍSSIICCOO EE LLAABBOORRAATTOORRIIAALL
EExxaammee ffííssiiccoo ddooss ppééss
56. Pés com sensação de: 1( ) queimação 2( ) formigamento 3( ) adormecimento 4( ) câimbra 5( ) NDA
57. Pés com presença de: 1( ) ressecamento 2( ) fissuras 3( ) onicomicoses 4( ) unha encravada 5( ) pêlos 6( ) calos e calosidades 7( ) edema 8( ) varizes 9( ) ulcera 10( ) rubor 11( ) Amputação 12 ( ) NDA
58. Pulso pedioso-------------- 1( ) normal 2( ) diminuído 3( ) ausente
59. Pulso tibial------------------ 1( ) normal 2( ) diminuído 3( ) ausente
DDaaddooss aannttrrooppoommééttrriiccooss
60. Medida da circunferência abdominal: ________cm 61. Medida da cintura:_______cm 62. Medida do quadril: ________________________cm 63. Relação cintura/quadril:_______________________ 64. Peso:________Kg 65. Altura:________m 66. IMC:________ 67. PA sistólica:_____mmHg 68. PA diastólica:_____mmHg
EExxaammeess LLaabboorraattoorriiaaiiss
Últimas 3 Glicemias capilares 69.1 data:___/___/___ 69.2 Dx:_____mg/dl; 70.1 data:___/___/___ 70.2 Dx:_____mg/dl; 71.1 data:___/___/__ 71.2 Dx:_____mg/dl
Hemoglobina Glicada 72.1 Primeira HbA1c: ____% 72.2 data:___/___/____ 73.1 Última HbA1c: ______% 73.2 data:___/____/____
___________________________________|131
APÊNDICE C – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, Cynthia de Freitas Sampaio, enfermeira, aluna do Programa de Pós-Graduação Mestrado Acadêmico Cuidados Clínicos em Saúde e Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual do Ceará e pesquisadora estou desenvolvendo uma pesquisa intitulada A competência de pessoas com diabetes mellitus tipo II para o autocuidado em um serviço de atenção secundária, com o objetivo de conhecer a competência de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo II para o autocuidado acompanhados em um serviço de saúde de atenção secundária.
Gentilmente, convido o(a) senhor(a) a participar deste estudo, respondendo um formulário, aplicado pela própria pesquisadora, com informações socioeconômicas clínicas e relacionadas ao tratamento farmacológico do diabetes mellitus; hábitos de saúde e tratamento não-farmacológico da doença; conhecimento em diabetes mellitus e autocuidado em situações de descontrole metabólico; autocuidado em saúde; antropométricas e laboratoriais bem como exame físico dos pés. Estas informações contribuirão para aprimorar o cuidado clínico-educativo de enfermagem na perspectiva de atender as reais e potenciais necessidades de saúde da clientela, capacitando-a para o desenvolvimento de competência para o autocuidado em saúde, com vista a contribuir com a melhoria da qualidade de vida de pessoas acometidas por Diabetes Mellitus na busca de um viver mais saudável.
O(a) senhor(a) terá plena liberdade em aceitar ou não este convite, bem como em permanecer ou não neste estudo, sem que isto lhe traga qualquer prejuízo para o seu atendimento neste serviço. Esclarecemos que não haverá gastos nem qualquer remuneração por sua participação no estudo e que os riscos deste serão mínimos, de forma que estarei apta e atenta para solucioná-los. Ser-lhe-á garantido anonimato, de forma que sua identidade jamais será divulgada e conhecida por outros, sendo as informações prestadas codificadas e analisadas de forma coletiva, em conjunto com a de outros participantes, e utilizadas exclusivamente para os fins deste estudo. As informações fornecidas serão disponibilizadas para a comunidade cientifica através de publicações em periódicos indexados e apresentações em eventos científicos.
A orientadora desta pesquisa, Profa. Dra Maria Vilani Cavalcante Guedes e eu estamos à disposição para esclarecer quaisquer dúvidas sobre este estudo, através dos telefones: 31019823 e 86792349(oi), respectivamente ou na secretaria do PPCCLIS situado na Av. Paranjana, 1700 – Campus do Itaperi – Fortaleza-CE. O Comitê de Ética em Pesquisa da UECE, que se situa no mesmo endereço, também se encontra disponível para esclarecer dúvidas deste estudo, bem como através do telefone 31019890.
Este termo será preenchido e assinado em duas vias de igual teor, ficando uma destas com o pesquisado e a outra com a pesquisadora.
Atenciosamente Maria Vilani Cavalcante Guedes (orientadora da pesquisa)
Cynthia de Freitas Sampaio (pesquisadora) Eu, _________________________________declaro que após ter sido devidamente
esclarecido(a) pela pesquisadora e ter entendido o que me foi explicado, concordo livremente em participar da pesquisa.
Fortaleza, ______ de ______________ de 2012.
_________________________________ ________________________________ Assinatura do pesquisador responsável, Assinatura / Impressão digital quem recebeu o consentimento do pesquisado
___________________________________|132
APÊNDICE D - TERMO DE FIEL DEPOSITÁRIO
Ao SAME
A instituição: CIDH – Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão
Estabelecida: Rua Silva Paulet, nº 2406 – Dionísio Torres
Estou desenvolvendo uma pesquisa sobre diabetes mellitus intitulada: A
competência de pessoas com diabetes mellitus tipo II para o autocuidado em
um serviço de atenção secundária. Com este estudo objetivo conhecer a
competência de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo II para o autocuidado
acompanhados em um serviço de saúde de atenção secundária; verificar o
conhecimento do paciente diabético sobre a doença e gerenciamento em
intercorrências clínicas; identificar a competência de pacientes portadores de
diabetes mellitus tipo II para o autocuidado em saúde; verificar as atitudes destes
sobre a doença e seu tratamento.
Assim, venho através desta solicitar a autorização para coletar dados nos
prontuários dos pacientes atendidos nesta instituição. Esclareço que as informações
coletadas nos prontuários somente serão utilizadas para os objetivos da pesquisa e
ficarão em sigilo, preservando o anonimato dos pacientes.
Em caso de esclarecimento entrar em contato com a pesquisadora
responsável:
Cynthia de Freitas Sampaio
Programa de Pós-Graduação Cuidados Clínicos em Saúde e Enfermagem
– Av. Paranjana, 1700 – Bairro: Serrinha – CEP: 60740-000 – Fone: 3101.9823
Assumo perante o Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão e o SAME,
a responsabilidade pelo termo.
Fortaleza, _____ de ____________ de 2012.
____________________________________________
Enfa. Esp. Cynthia de Freitas Sampaio
Pesquisadora
___________________________________|133
Anexos
___________________________________|134
ANEXO A – PARECER COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (CEP)