universidade estadual de maringÁ elisangela panosso …
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
ELISANGELA PANOSSO DE FREITAS ORTIGARA
O SIGNIFICADO DA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL PARA GESTANT ES
ATENDIDAS EM UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO D E
MARINGÁ – PR
MARINGÁ
2010
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ELISANGELA PANOSSO DE FREITAS ORTIGARA
O SIGNIFICADO DA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL PARA GESTANT ES
ATENDIDAS EM UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO D E
MARINGÁ – PR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Enfermagem, da Universidade Estadual de Maringá-PR, como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Sandra Marisa Pelloso.
MARINGÁ
2010
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ELISANGELA PANOSSO DE FREITAS ORTIGARA
O SIGNIFICADO DA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL PARA GESTANT ES
ATENDIDAS EM UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO D E MARINGÁ –
PR.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Enfermagem, da Universidade Estadual de Maringá-PR, como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Aprovado em: ____/____/____
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________ Prof. Dr. Fernando Lefèvre
Faculdade de Saúde Pública da USP – FSP/USP
______________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Cristina Maria Garcia de Lima Parada
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP
______________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Sandra Marisa Pelloso
Universidade Estadual de Maringá – UEM Orientadora
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Dedico este trabalho
Aos meus queridos pais, Marley Panosso de Freitas e, Wilton Rodrigues de Freitas, Pelo
esforço em manter meus estudos e por sempre acreditar no meu potencial. Muito Obrigada!
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AGRADECIMENTOS
Agradeço em primeiro lugar a DEUS, pela minha vida, pela benção de ter uma família,
amigos e um grande amor; pessoas que enchem de alegria minha vida e que me incentivam a
lutar para ser, a cada dia, uma pessoa melhor. Agradeço por todas as graças alcançadas e por
todas as oportunidades que já tive. E, agradeço ainda, pela luz que ilumina meu caminho
dando-me forças para seguir sempre em frente e jamais desanimar.
Aos meus pais Wilton e Marley, pelo amor, pelo exemplo, pelo carinho, pelo incentivo, pela
dedicação, pela amizade, por tudo que vocês representam para mim. Jamais terei palavras
suficientes para agradecer a vocês por tudo de bom que me proporcionam. Sei que por
inúmeras vezes sacrificaram os seus sonhos em favor dos meus, e ao pensar nisso, meus olhos
enchem-se de lágrimas, minha garganta da um nó e o coração bate mais forte e não consigo
escrever tudo o que gostaria de dizer a vocês. Agradecer apenas é pouco, e por isso dedico a
vocês as minhas vitórias, eu não teria chegado até aqui e não seria quem sou hoje sem vocês.
Pai e mãe eu AMO VOCÊS MUITÍSSIMO.
Ao meu marido Rodolfo Ortigara, pelo companheirismo, pelo incentivo, pelo carinho, pelo
amor, pela cumplicidade e também pela amizade. Você tanto quanto eu desejava que esse dia
chegasse rápido, pois ele representa uma grande conquista e a realização de um sonho. Dedico
a você este trabalho, porque você também faz parte dele, e sempre soube compreender meus
momentos de ausência. Obrigada por tudo, TE AMO.
A minha orientadora a Profª. Drª. Sandra Marisa Pelloso, além de orientadora tornou-se
uma querida amiga que sempre contribuiu para minha formação profissional e também
pessoal. Professora Sandra, obrigada por todos os ensinamentos, pela experiência
compartilhada, pelas oportunidades que me ofereceu e pela amizade dividida a qual desejo
5
que continue mesmo após a conclusão no Curso de Mestrado em Enfermagem. Quero que
saibas que seguirei o seu exemplo com muito orgulho. Obrigada!
A minha colega e amiga Luciana Borges Giarola, a você especialmente não poderia de
forma alguma deixar de agradecer. Durante todo o Curso de Mestrado, nos tornamos mais que
amigas, fomos quase irmãs, dividimos muitos sonhos, alegrias e tristezas. Por inúmeras vezes
rimos e choramos juntas e agora chega o momento em que talvez seguiremos caminhos
diferentes, mas apesar disso, levarei comigo a certeza de que seremos eternamente amigas.
Você mora no meu coração e jamais me esquecerei de tudo que vivemos juntas. Amiga
obrigado por tudo, amo você.
A Profª Drª. Maria Dalva de Barros, que sempre dedicou-se a profissão com muita paixão e
amor, assim como a nossa turma de Mestrado e a nós Mestrandos com muito carinho.
Professrora Dalva, obrigada por todos os ensinamentos, levarei comigo uma bagagem valiosa
que você nos proporcionou.
A todos os professores e professoras do Curso de Mestrado em Enfermagem da UEM, que
com sabedoria conduziram nossa formação.
Ao Dr. Fernando Lefèvre, que contribuiu muitíssimo com este trabalho, fornecendo idéias
pertinentes e nos proporcionando a Técnica do Discurso do Sujeito Coletivo, metodologia
adotada para a análise dos dados aqui discutidos.
A Drª. Cristina Maria Garcia de Lima Parada, que colaborou grandemente com este
trabalho participando desde sua qualificação e sempre demonstrou dedicação ao assunto,
assim como, ao trabalho como um todo. Seus trabalhos anteriores sobre esta temática também
foram importantes na construção desta dissertação.
As Gestantes participantes, que confiaram a mim seus sentimentos, tornando possível a
realização deste estudo. Muito obrigada.
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A todos meus colegas do Curso de Mestrado em Enfermagem que conviveram comigo
durante esses dois anos, dividindo vários momentos bons e ruins. Obrigado a todos.
MUITO OBRIGADA!
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Dois caminhos se separaram em um bosque, e eu [...]
Eu escolhi o menos percorrido;
E isso fez toda a diferença [...]
(Robert Frost)
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ORTIGARA, E. P. F. O significado da assistência pré-natal para gestantes atendidas em Unidade Básica de Saúde no município de Maringá – PR. 2010. 157 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem)–Universidade Estadual de Maringá, Maringá, 2010.
RESUMO
A temática Saúde da Mulher vem sendo foco de discussão cada vez mais presente em
investigações da área da saúde. Nesse sentido, pesquisas sobre a assistência pré-natal são
necessárias para colaborar com essa realidade e com a adequação do cuidado prestado às
gestantes na Saúde Pública. Incluir a mulher, usuária do sistema pré-natal, nestes estudos é
também respeitável, uma vez que esses sujeitos podem contribuir positivamente com sua
vivência e opinião para melhorar o cuidado. Este estudo teve por objetivo compreender o
significado da assistência pré-natal para gestantes atendidas em Unidade Básica de Saúde no
município de Maringá – PR. A coleta de dados ocorreu nos meses de novembro de 2009 a
fevereiro de 2010 nas Unidades Básicas de Saúde de Maringá, em que 44 gestantes
participaram voluntariamente. As informações foram coletadas por meio de entrevistas com
pergunta norteadora levando em consideração a opinião das mulheres entrevistadas. A analise
de dados se deu pela técnica do Discurso do Sujeito Coletivo com a utilização do software
QualiQuantiSoft. Dos discursos extraiu-se Idéias Centrais e Ancoragens semelhantes que
expressam o significado do pré-natal para as gestantes e identificou-se que as mesmas
reconhecem sua relevância para a saúde da mãe e do filho, bem como, a importância de ter
um acompanhamento profissional nesse período, além de críticas e elogios com a assistência
recebida. Como aspectos negativos que levam as mulheres a não indicar o pré-natal está a
falta de atenção, a falta de médico e a necessidade de enfrentar filas para receber assistência, e
como aspectos positivos referente a atenção recebida, o médico da instituição, o atendimento
imediato, o próprio Sistema Único de Saúde, o bom atendimento e o fato de morar próximo
da Unidade. As usuárias aconselham o diálogo e a orientação nas consultas de pré-natal, a
importância dos grupos de gestantes, a necessidade de profissionais para assistir o pré-natal, a
relevância dos exames e das consultas. Conclui-se que compreender o significado da
assistência pré-natal na opinião das gestantes, possibilita direcionar a maneira como a equipe
de saúde deve atuar juntamente às mulheres no período gestacional. Muito do que as gestantes
esperam de uma assistência pré-natal de qualidade tem mais a ver com o vínculo entre
profissional e cliente, com a atenção e acolhimento, do que com grandes tecnologias. As
sugestões das usuárias do sistema pré-natal permitem conhecer quais são suas verdadeiras
9
necessidades, e assim, adequar o serviço de saúde, quando possível, para atender a essas
manifestações.
Palavras-chave: Gestantes. Cuidado pré-natal. Saúde da mulher. Enfermagem.
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ORTIGARA, E. P. F. The meaning of prenatal care for pregnant women attended in Basic Health Unit in Maringá - PR. 2010. 157 f. Master (Nursing)–Universidade Estadual de Maringá, Maringá, 2010.
ABSTRACT
The thematic Women's Health has been the focus of discussion increasingly present in the
area of health research. In this sense, research on prenatal care are required to collaborate with
this reality and the appropriateness of care provided to pregnant women in public health.
Including the woman, user of a pre-natal system, in these studies is also respectable, since
these individuals can contribute positively with their experience and opinion to improve care.
This study aimed to understand the meaning of prenatal care for pregnant women enrolled in
Basic Health Unit in Maringá - PR. Data collection occurred from November 2009 to
February 2010 in the Basic Health Unit of Maringa, in which 44 women participated
voluntarily. Information was gathered through interviews with central question taking into
account the opinion of the women interviewed. Data analysis was done by the technique of
collective subject discourse using the software Qualiquantisoft. The speeches drew to Central
Ideas and anchors alike that express the meaning of prenatal care for pregnant women, and it
was identified that pregnant women recognize their relevance to the health of mother and
child, as well as the importance of having a monitoring by a health professional in this period,
beyond criticism and praise about the care received. Negative aspects that lead women not to
indicate the pre-natal is the lack of attention, lack of physicians and the need to stand in lines
to receive assistance, and as positive aspects reffering to the care received, the institution’s
phisician, the immediate attendance, the Unified Health System itself, good service and to live
near Unit. Users advise dialogue and orientation on prenatal consultations, the importance of
groups of pregnant women, the need for health professionals to attend prenatal care, the
relevance of examinations and consultations. We conclude that understanding the meaning of
prenatal care by the point of view of pregnant women allows to direct the way how the health
care team should work together with these women during pregnancy. Much of what women
expect from a quality prenatal care has more to do with the bond between client and
professional, with attention and care, than with great technologies. The users’ suggestions
about the prenatal system allow to know what their real needs are, and thus, adequate the
health service, where possible, to attend such events.
Keywords: Pregnant women. Prenatal care. Women`s health. Nursing.
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ORTIGARA, E. P. F. El significado de La asistencia prenatal para gestantes atendidas en Unidad Básica de Salud en el Municipio de Maringá - PR. 2010. 157 f. Disertación (Mestrado de Enfermería)–Universidade Estadual de Maringá, Maringá, 2010.
RESUMEN
La temática Salud de la Mujer viene siendo foco de discusión cada vez más presente en
investigaciones del área de la salud. En ese sentido, investigaciones sobre la asistencia
prenatal son necesarias para colaborar con esa realidad y con la adecuación del cuidado
prestado a las gestantes en la Salud Pública. Incluir la mujer, usuaria del sistema prenatal, en
estos estudios es también respetable, una vez que esos sujetos pueden contribuir
positivamente con su vivencia y opinión para mejorar el cuidado. Este estudio tuvo por
objetivo comprender el significado de la asistencia Prenatal para gestantes atendidas en
Unidad Básica de Salud en el municipio de Maringá – PR. La recogida de datos ocurrió en los
meses de noviembre de 2009 a febrero de 2010 en las Unidades Básicas de Salud de Maringá,
en que 44 gestantes participaron voluntariamente. Las informaciones fueron recogidas a
través de entrevistas con pregunta orientadoras llevando en consideración la opinión de las
mujeres entrevistadas. El análisis de datos se dio por la técnica del Discurso del Sujeto
Colectivo con la utilización del software QualiQuantiSoft. De los discursos se extrajo Ideas
Centrales y Bases semejantes que expresan el significado del prenatal para las gestantes y, se
identificó que éstas reconocen su relevancia para la salud de la madre y la del hijo, así como,
la importancia de tener un acompañamiento profesional en ese período, además de críticas y
elogios con la asistencia recibida. Como aspectos negativos que llevan a las mujeres a no
indicar el prenatal está la falta de atención, la falta de médico y la necesidad de enfrentar colas
para recibir asistencia, y como aspectos positivos referente a la atención recibida, el médico
de la institución, la atención inmediata, el propio Sistema Único de Salud, la buena atención y
el hecho de vivir próximo de la Unidad. Las usuarias aconsejan el diálogo y la orientación en
las consultas de prenatal, la importancia de los grupos de gestantes, la necesidad de
profesionales para asistir el prenatal, la relevancia de los exámenes y de las consultas. Se
concluye que comprender el significado de la asistencia prenatal en la opinión de las
gestantes, posibilita encaminar la manera cómo el equipo de salud debe actuar juntamente a
las mujeres en el período gestacional. Mucho de lo que las gestantes esperan de una asistencia
prenatal de calidad, tiene que ver con el vínculo entre profesional y cliente, con la atención y
acogida, que con grandes tecnologías. Las sugestiones de las usuarias del sistema prenatal
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permiten conocer cuales son sus verdaderas necesidades, y así, adecuar el servicio de salud,
cuando posible, para atender a esas manifestaciones.
Palabras clave: Mujeres embarazadas. Atención Prenatal. Salud de La Mujer. Enfermería.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AC
AIDS
CECAPS
CNDM
COPEP
DSC
DST
ECH
ESF
IAD1
IAD2
IC
MS
OMS
PAISM
PHPN
SISPRENATAL
SMS
SUS
TCLE
UBS
UEM
Ancoragem
Acquired Immunological Deficiency Syndrome
Centro de Capacitação Permanente em Saúde
Comissão Nacional dos Direitos da Mulher
Comitê de Ética em Pesquisa
Discurso do Sujeito Coletivo
Doença Sexualmente Transmissível
Expressão Chave
Estratégia Saúde da Família
Instrumento de Análise do Discurso 1
Instrumento de Análise do Discurso 2
Ideia Central
Ministério da Saúde
Organização Mundial da Saúde
Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento
Sistema de Informação do Programa de Humanização no Pré-natal e
Nascimento
Secretaria Municipal de Saúde
Sistema Único de Saúde
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Unidade Básica de Saúde
Universidade Estadual de Maringá
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 15
2 REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................. 19
2.1 HISTÓRIAS RECENTES DAS POLÍTICAS DE SAÚDE DA MULHER NO
BRASIL .....................................................................................................................
19
2.2 PRÉ-NATAL – ALGUMAS CONSIDERAÇÕES ................................................... 24
2.3 CONSIDERAÇÕES SOBRE O DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO ............... 27
3 OBJETIVOS .............................................................................................................. 35
4 METODOLOGIA .................................................................................................... 36
4.1 TIPO DE ESTUDO ........................................................................................................... 36
4.2 LOCAL E PARTICIPANTES DA INVESTIGAÇÃO ............................................. 36
4.3 COLETA DOS DADOS ............................................................................................ 37
4.4 ANÁLISE DOS DADOS .......................................................................................... 38
4.5 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS DA PESQUISA ................................................... 38
5 APRESENTAÇÃO DAS ARTICIPANTES .......................................................... 40
6 ARTIGOS ................................................................................................................. 44
6.1 ARTIGO 1 ................................................................................................................. 44
6.2 ARTIGO 2 ................................................................................................................. 65
6.3 ARTIGO 3 ................................................................................................................. 84
7 CONCLUSÃO .......................................................................................................... 97
REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 99
APÊNDICES ............................................................................................................ 107
ANEXOS ................................................................................................................... 111
15
1 INTRODUÇÃO
Ao longo de várias décadas a saúde da mulher vem sendo temática de discussão. Os
programas de saúde pública abordam ações a serem executadas pelos profissionais de saúde
envolvidos com a assistência à mulher, valorizando o modo intervencionista, medicalizado e
institucionalizado de se “tratar” a saúde (DUARTE; ANDRADE, 2008).
No decorrer da história da Saúde Pública, a atenção materno-infantil vem sendo
também ponderada como área primordial, especialmente no que diz respeito aos cuidados da
mulher no período gestacional, que abrange: o pré-natal, o parto e o puerpério, com a
finalidade de sustentar ciclo gravídico-puerperal com o mínimo de risco possível para a mãe e
o filho (SHIMIZU; LIMA, 2009).
Para a valorização dessa assistência prestada à mulher, surgiu o Programa de
Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN) o qual fundamenta-se nos preceitos de que a
humanização da assistência obstétrica e neonatal é condição principal para o eficiente
acompanhamento do parto e puerpério (BRASIL, 2002a).
Além do PHPN, destaca-se o Programa Nacional de Atenção Integral à Saúde da
Mulher (PAISM) que propõe inovação na abordagem para com as gestantes, com ênfase na
assistência à saúde reprodutiva das mulheres na esfera da atenção integral, objetivando o
aprimoramento do controle do pré-natal, parto e puerpério (SHIMIZU; LIMA, 2009).
No Brasil, no final dos anos noventa, a atenção à saúde da mulher continuava com
questões a serem discutidas. Nesse sentido, a principal característica da má assistência que era
oferecida dizia respeito com a não-percepção da mulher como sujeito e o desrespeito e
desconhecimento ao seu direito à saúde. Ainda hoje, entre os programas e ações
programáticas em saúde, a atenção pré-natal tem ocupado um espaço acentuado na assistência
à saúde da população (COSTA; COTTA; REIS et al., 2009).
Segundo Costa, Cotta e Rei et al. (2009), embora o cuidado pré-natal seja importante,
estudo realizado em 22 capitais do país no ano de 2002, comprovou que a atenção pré-natal
no Brasil é parcial e desarticulada. Dessa maneira, a assistência à saúde da mulher no período
gestacional continua sendo desafio, tanto no que diz respeito à qualidade, quanto no que se
refere aos aspectos relacionados as discussões filosóficas sobre o cuidado.
Apesar da gravidez, parto e puerpério, serem essencialmente acontecimentos
fisiológicos na vida da mulher, caracterizam-se por provocar alterações físicas e emocionais,
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as quais requerem acompanhamento contínuo dos profissionais de saúde e envolvimento da
família (DOURADO, 2005).
A gravidez é período de intensa complexidade na vida da mulher. É avaliado como
momento excepcional, no qual a mulher, símbolo da fecundidade, reforça seu papel social.
Este momento é representado por distintas transformações biológicas, psicológicas e sociais,
que interferem também na saúde mental e física da gestante, e ainda desempenha influência
na saúde do bebê (ARAUJO; VILARIM; SABROSA et al., 2010).
Tedesco (2000), complementa que a gestação é momento de crise psicológica e
corresponde a momento de intensas mudanças relacionadas aos aspectos fisiológico,
emocionais e associações interpessoais. Apesar disso, considera também que esses
acontecimentos são na maioria das vezes transitórios.
Baruffi (2004) descreve que o pré-natal caracteriza-se pelo conjunto de medidas e
atividades realizadas pelos profissionais de saúde para com as mulheres durante a gestação e
no preparo para o parto. Nesse sentido, o objetivo predominante da assistência ao pré-natal
está relacionado à redução da taxa de morbimortalidade materna e perinatal. Contudo, não se
percebe a preocupação e adequação da assistência às necessidades sentidas e manifestadas
pela gestante de acordo com o contexto socioeconômico-cultural (BONADIO;
TSUNECHIRO, 2003).
Duarte e Andrade (2008), ressaltam que a assistência pré-natal não deve se restringir
apenas às ações clínico-obstétricas, mas incluir também aquelas voltadas à educação em
saúde, assim como aspectos antropológicos, sociais, econômicos e culturais, que precisam ser
conhecidos pelos profissionais que assistem as gestantes, procurando entendê-las no contexto
em que vivem, agem e reagem.
A assistência pré-natal se caracteriza pelo conjunto de ações clínicas e educativas
realizadas para acompanhamento das gestantes e com a finalidade de promover a saúde da
mulher grávida e da criança. Avaliar a qualidade desse cuidado, com pretensões de melhorá-
lo, exige esforço contínuo das autoridades de saúde, dos profissionais que exercem essa
assistência e também da própria usuária do serviço, que precisa estar atenta às dificuldades
surgidas e contribuir na busca por soluções (SUCCI; FIGUEIREDO; ZANATTA et al.,
2008).
Para ser realmente efetivo, o serviço pré-natal necessita proporcionar assistência
ampliada e eficaz às mulheres grávidas, sendo indispensável que a equipe multidisciplinar
disponha das normas e rotinas do serviço e conheça os direitos da gestante assistida em suas
17
reações humanas, suas necessidades sociais, culturais, físicas, e emocionais, em relação à sua
saúde e à gestação (BONADIO; TSUNECHIRO, 2003).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera que pesquisas em saúde
reprodutiva relativas à sexualidade, contracepção e à concepção, incluindo a gravidez, o parto
e o puerpério, são primordiais, e propõe que as características do contexto sociocultural, bem
como, os valores, crenças, condições socioeconômicas, entre outros, sejam ponderados como
fatos importantes (DOURADO; PELLOSO, 2007).
Lopes e Campos (2005), apontam que as reações humanas, especialmente as das
mulheres, são fenômenos que necessitam ser investigados para fundamentar, sobretudo, a
prática da enfermagem. Assim, torna-se pertinente identificar a percepção de mulheres
grávidas quanto à vivência da assistência pré-natal, investigando, portanto, suas opiniões no
intuito de direcionar as ações da equipe no acompanhamento às gestantes assistidas durante o
pré-natal.
Shimizu e Lima (2009), mencionam, ainda, que no Brasil são raros os estudos sobre a
qualidade da assistência pré-natal que levam em consideração as gestantes, as quais são as
principais protagonistas do processo gestacional e da avaliação da assistência recebida, com a
finalidade de garantir a real adesão à atenção pré-natal e à integralidade da assistência.
Almeida e Tanaka (2009), complementam reforçando que deve-se considerar a mulher
usuária do serviço de saúde, como integral em suas necessidades, desejos e interesses; não
somente em sua satisfação ou insatisfação com o atendimento recebido, mas sim, em sua
possibilidade de proporcionar reflexão crítica referente aos objetivos e configurações desse
atendimento; não simplesmente como objeto da ação, mas como possuidor de potencial de
proatividade sugestivo de respeito ao controle das variáveis que determinam o processo
saúde-doença de modo individual e coletivo.
O estudo do senso comum possibilita apreender a maneira como as gestantes
percebem o pré-natal e permite refletir sobre as consequências do choque causado entre o
conhecimento científico e o conhecimento popular, que pode determinar a conduta das
mulheres grávidas. Esse conhecimento forneceu subsidio para a organização das ações em
saúde, procurando estabelecer a harmonia entre a ciência e o senso comum, permitindo
desvelar os mitos e as crenças que cercam o pré-natal (DUARTE; ANDRADE, 2008).
Dar valor a escuta pode ser instrumento de gestão tão eficaz quanto a análise de
indicadores epidemiológicos, de consequência ou então de produção ou produtividade do
processo de cuidado. Quanto à efetivação dos procedimentos de avaliação, é necessário
18
armazenar e conferir a fala das usuárias e informantes-chave para a tomada de decisão,
ponderando a flexibilidade do planejado (ALMEIDA; TANAKA, 2009).
Na enfermagem não podemos ignorar as emoções nem o significado das ações,
reações e experiências vividas pelos sujeitos. Nesse sentido, é necessário que a enfermagem
reflita sobre sua prática e adicione a esta reflexão a opinião daqueles a quem o cuidado é
disponibilizado. Dividir experiências e conhecimentos permite escolhas de forma mais
consciente na prática da enfermagem (FERREIRA, 2006).
Ressalta-se que no contexto brasileiro vem sendo discutido, dentro das políticas de
saúde e práticas em serviços, a seriedade e importância da avaliação em sistemas de saúde.
Essa intenção está inserida num contexto mundial e, em alguns países, a avaliação já se
estabelece como uma prática institucionalizada, em que seus resultados possuem a finalidade
de contribuir para a criação de políticas e práticas de saúde (COSTA; COTTA; REIS et al.,
2009).
Assim, emerge a necessidade de chamar a atenção para a inserção do profissional
enfermeiro em projetos de educação em saúde, com o intuito de aprofundar seus
conhecimentos acerca do significado da assistência do pré-natal para gestantes atendidas em
Unidade Básica de Saúde (UBS), buscando construir vínculos que favoreçam a comunicação
entre estes profissionais e a gestante, permitindo que esta se sinta à vontade para expor sua
compreensão, experiência, e opiniões sobre o assunto.
A compreensão sobre o significado do pré-natal na percepção da gestante possibilita a
direção e a maneira de como a equipe de saúde, em especial a equipe de enfermagem, tendo a
capacidade de atuar juntamente as mulheres no período gestacional. Desta forma, estudar o
significado da assistência pré-natal através do olhar da gestante ampliará os horizontes para a
enfermagem e a equipe, possibilitando assistir à mulher de maneira mais humanizada.
Frente a isso, fica evidente a necessidade de expor a formulação do problema de
pesquisa a ser trabalhado nesse estudo:
- Qual o significado da assistência Pré-natal para gestantes atendidas em Unidade Básica de
Saúde no município de Maringá – PR?
19
2 REVISÃO DE LITERATURA
Neste capítulo apresenta-se o referencial teórico eleito para alicerçar esta pesquisa. O
tema pesquisado refere-se ao significado da assistência Pré-natal para gestantes atendidas em
Unidade Básica de Saúde no município de Maringá – PR. Para fundamentar este estudo, faz-
se uma pequena contextualização teórica focalizando a história recente das Políticas de Saúde
da mulher no Brasil; Pré-natal – algumas considerações; além de considerações sobre o
Discurso do Sujeito Coletivo.
2.1 HISTÓRIAS RECENTES DAS POLÍTICAS DE SAÚDE DA MULHER NO BRASIL
Aspectos sobre a evolução histórica da Saúde da Mulher, no decorrer das últimas
décadas, merece aqui um breve comentário. Sendo assim, se percebe progresso no que diz
respeito à condição feminina. Discorrer sobre saúde da mulher inclui dar atenção para todo o
conjunto psicossocial em que esta se coloca. Isto compreende características relacionadas ao
bem-estar, enfermidade, doença, assim como às atividades de cuidados, prevenção,
diagnóstico, cura e luta da classe feminina (MORI; COELHO; ESTRELA, 2006).
No início do século XX a saúde da mulher passou a complementar as políticas
públicas de saúde, principalmente das décadas de 30, 40 e 50, em que os programas materno-
infantis colaboravam para visão limitada da mulher como mãe e dona do lar. A saúde da
mulher atravessa a fonte de inquietação de múltiplos países devido ao desenvolvimento
antecipado da população mundial. No Brasil, estratégias de controle da natalidade difundiram-
se especialmente no final da década de 70 (BRASIL, 2004a).
No final da década de 1970 e do século passado, a abordagem aos problemas de saúde
da mulher incluía, principalmente problemas de saúde gestacional, estando ligada
basicamente à proteção da saúde do feto. Contudo, com as mudanças no padrão procriativo e
com a manifestação da AIDS nos anos 80, aspectos relacionados à sexualidade e a
anticoncepção ganharam destaque em relação à gravidez e ao parto (BRASIL, 2002b).
As atividades de domínio da natalidade foram expandindo-se cada vez mais, deixando
em segundo plano a qualidade de vida e a melhoria da saúde da população. Assim, surgiram
problemas com esses programas, levando cientistas e movimentos feministas a demonstrarem
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seu descontentamento, obrigando a revisões das políticas internacionais em saúde da mulher.
No entanto, o destaque se conservou nos aspectos reprodutivos (MORI; COELHO;
ESTRELA, 2006).
Segundo Rios e Vieira (2007), mobilizações sociais, como as do feminismo,
permitiram debates sobre a problemática da saúde da mulher brasileira. Sem dúvida, o
engajamento das mulheres e dos profissionais da saúde nos combates sobre os direitos de
atendimento à mulher e por melhor qualidade de vida estimulou as medidas iniciais do
Ministério da Saúde (MS).
O movimento feminista espalhou perguntas e idéias que foram, de acordo com a
história, reproduzindo o conceito de direito reprodutivo e servindo de base para a construção
de novos direitos sexuais. Isto quer dizer que esses direitos estão distinguidos como valores
democráticos e permanecem na agenda política nacional e internacional (ÁVILA, 2003).
A sexualidade foi pontuada como direito na cultura feminista nas décadas de 70 e 80.
A realização no Egito, em 1994, da Conferência Internacional sobre População e
Desenvolvimento, e realização na China em 1995, da IV Conferência Mundial sobre a
Mulher, buscaram fortalecer essa metodologia, num movimento com sinais mundiais.
Portanto, a tomada de consciência pela cultura feminina, foi fundamental para situar a
coibição à sexualidade como uma tática de dominação (MORI; COELHO; ESTRELA, 2006).
Nesse contexto, se instituíram o Conselho Nacional dos Direitos da Mulher (CNDM),
a Comissão Nacional de Estudos dos Direitos da Reprodução Humana, no Ministério da
Saúde, e o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) no ano de 1984.
Este último possibilitou os cuidados básicos de saúde e enfatizou a importância das atividades
educativas no cuidado à mulher, representando portanto, um diferencial em relação aos outros
programas (RIOS; VIEIRA, 2007).
O PAISM foi importante para a área da saúde brasileira, em particular à saúde da
mulher, pois o programa considerava estratégias que atingiam a saúde da mulher em todos os
aspectos do ciclo de vida. Estavam previstas ações educativas, preventivas, de diagnóstico,
tratamento ou recuperação com pretensão à melhoria da saúde feminina. Tais ações deveriam
ser conduzidas através de metodologia participativa, permitindo, assim, que o conhecimento
que as mulheres já possuíam pudesse ser utilizado dentro dos grupos formados nos serviços
de saúde (RIOS; VIEIRA, 2007).
Situado no contexto social e com vistas à promoção do autoconhecimento e da auto-
estima, o PAISM surgiu com metas e apontamento aos problemas a serem resolvidos pelo
setor da saúde pública, estimulando a iniciativa de ações de educação dos serviços de saúde, e
21
a abraçar uma nova perspectiva de assistência individual às mulheres (BRASIL, 2002b;
MOURA; RODRIGUES, 2003).
Este novo cenário para a saúde da mulher, além de conter ações de educação em
saúde, prevenção, diagnóstico, recuperação e tratamento, englobava a assistência à mulher na
clínica ginecológica, pré-natal e puerpério, assim como, no climatério, planejamento familiar,
câncer de mama e câncer de colo uterino, doenças sexualmente transmissíveis (DST) e, ainda,
outras necessidades identificadas através do perfil populacional das mulheres (BRASIL,
2004a).
Mori, Coelho e Estrela (2006), mencionam que a real efetividade de um programa com
tal competência depende de fatores políticos, econômicos, culturais e sociais. Assim sendo, o
PAISM não foi totalmente desenvolvido no Brasil, indicando o distanciamento entre
concepção e prática. Surgindo então a necessidade de um controle social ativo, com o
envolvimento sucessivo de grupos de mulheres e instituições.
Assim, a criação pelo Ministério da Saúde da Política Nacional de Atenção à Saúde da
Mulher representa grande avanço nas lutas pelos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres.
A síntese dessas diretrizes incorpora a integralidade e a promoção da saúde como princípios
norteadores, procurando materializar os avanços no campo dos direitos sexuais e reprodutivos
(MORI; COELHO; ESTRELA, 2006).
Nesse sentido, humanização do parto e nascimento foi uma estratégia adotada pelo
Ministério da Saúde, como política pública de atenção à saúde da mulher, ainda no final dos
anos 90. Esta se deu através de publicação de um conjunto de portarias que instituiu o
Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN). Desde então as parturientes
adquiriram novos direitos (VARGENS; PROGIANT; SILVEIRA, 2008).
O PHPN enfoca a valorização da mulher durante o pré-natal e também no momento do
nascimento, além de enfatizar a necessidade dos profissionais de saúde a assumirem uma
postura educativa, compartilhando saberes com as mulheres e procurando desenvolver
autoconfiança durante o vivenciar da gestação, do parto e puerpério (BRASIL, 2002b).
Contudo, no Brasil, a vigilância à saúde da mulher no período gestacional e no
momento do parto continua como desafio para a assistência, tanto no que se refere à qualidade
do cuidado, quanto aos princípios filosóficos deste, o qual é centralizado no modelo
medicalizado, hospitalocêntrico e tecnocrático (SERRUYA; CECATTI; LAGO, 2004a).
Dentre os serviços públicos de saúde desenvolvidos no Brasil há mais tempo, está a
assistência às gestantes, porém, por muito tempo esta assistência esteve direcionada
principalmente à melhoria de indicadores de saúde infantil. Novo modelo no cuidado à saúde
22
da mulher foi proposto na década de 80 pelo movimento de mulheres em união com
profissionais de saúde e contemplado nas bases programáticas do Programa de Assistência
Integral à Saúde da Mulher (PAISM), estabelecido pelo MS em 1983. Após a 8a Conferência
Nacional de Saúde, no ano de 1986, e da promulgação da Constituição, no ano de 1988, o
direito à saúde esteve assegurado por lei e o Sistema Único de Saúde (SUS) necessitaria ser
disseminado de maneira descentralizada e com empenhos de controle social (SERRUYA;
CECATTI; LAGO, 2004a).
Entendendo que a mulher deveria ser vista como sujeito e percebendo a existência de
desconhecimento e desrespeito aos direitos reprodutivos, o MS estabeleceu, em junho de
2000, o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN), em que o respeito a
esses direitos e a expectativa da humanização nascem como subsídios estruturadores,
(SERRUYA; CECATTI; LAGO, 2004a). Por meio do PHPN, os municípios seguiriam
medidas para garantir o acesso e o progresso da cobertura e da qualidade do acompanhamento
pré-natal, da assistência ao parto, puerpério e da assistência neonatal (NASCIMENTO, 2003).
Segundo Nascimento (2003), no que refere-se à assistência pré-natal, o PHPN propõe
como ações efetivas: a busca ativa das gestantes, de forma que a primeira consulta pré-natal
aconteça até o quarto mês gestacional; a realização de, pelo menos, seis consultas de pré-
natal; aplicação de dose imunizante da vacina antitetânica e a cobertura de exames
laboratoriais.
Além disso, o Manual Técnico do Ministério da saúde, Brasil (2006a, p. 7), traz que:
[...] uma atenção pré-natal e puerperal de qualidade e humanizada é fundamental para a saúde materna e neonatal e, para sua humanização e qualificação, faz-se necessário: construir novo olhar sobre o processo saúde/doença, que compreenda a pessoa em sua totalidade corpo/mente e considere o ambiente social, econômico, cultural e físico no qual vive; estabelecer novas bases para o relacionamento dos diversos sujeitos envolvidos na produção de saúde – profissionais de saúde, usuários(as) e gestores; e a construção de uma cultura de respeito aos direitos humanos, entre os quais estão incluídos os direitos sexuais e os direitos reprodutivos, com a valorização dos aspectos subjetivos envolvidos na atenção.
O PHPN, atende a premissa da Organização Mundial da Saúde (OMS), para a
assistência pré-natal. Propõe novo modelo, restringindo o número de consultas clínicas e
limitando os exames, procedimentos clínicos e atividades àqueles que tem confirmado, por
meio de evidência concreta, aprimorar os resultados maternos e/ou perinatais (BRASIL,
2002a).
23
Operacionalmente, o PHPN determinou estruturas chaves para a assistência com as
gestantes e com relação ao parto, buscando então atingir seu principal objetivo diminuir a
morbi-mortalidade materna e perinatal. Nesse sentido, atribuiu-se a necessidade de ampliar o
acesso ao pré-natal, e estabelecer procedimentos e ações, com a finalidade de
acompanhamento e promoção de vínculo entre a assistência pré-natal e o parto (SERRUYA;
CECATTI; LAGO, 2004a).
O PHPN estabeleceu, além disso, procedimentos para que os municípios tivessem
auxílio na implantação dessas ações. Assim sendo, foram implantados novos recursos com o
intuito de custear a assistência e melhorar a sua qualidade. Os procedimentos propostos
foram: desempenhar a primeira consulta de pré-natal até o quarto mês gestacional; assegurar o
cumprimento dos seguintes procedimentos: mínimo de seis consultas de pré-natal,
constituindo de uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro
trimestre gestacional; uma consulta no puerpério, até 42 dias após o nascimento; exames
laboratoriais e imunização nas mulheres grávidas (SERRUYA; CECATTI; LAGO, 2004a).
Para adequação da assistência ao pré-natal e nascimento o MS trouxe também no seu
manual a necessidade da atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada,
apresentando para isso a importância de se incorporar condutas acolhedoras e sem
intervenções desnecessárias; facilitando o acesso a serviços de saúde de qualidade,
abordando-se ações que integrem todos os níveis da atenção: promoção, prevenção e
assistência à saúde da mulher grávida e do recém-nascido, abordando-se desde o atendimento
ambulatorial básico até ao atendimento hospitalar para alto risco gestacional (BRASIL,
2006b).
Para monitorar de maneira estruturada e organizada a atenção pré-natal e puerperal, o
DATASUS disponibilizou o SISPRENATAL – Sistema de Informação do Programa de
Humanização no Pré-Natal e Nascimento – de uso obrigatório nas unidades de saúde e que
permite o acompanhamento de cada gestante (BRASIL, 2006b).
Serruya, Cecatti e Lago (2004a), mencionam que a criação do SISPRENATAL, foi
avaliado como medida essencial para o programa de Pré-natal. Esse sistema de informação
permite acompanhar o pagamento dos apoios financeiros e estabelecer-se em um órgão capaz
de promover uma série de relatórios e indicadores planejados para monitorar a assistência em
âmbito municipal e estadual, cooperando com o melhoramento da gestão de atendimento às
gestantes. Antes da criação do PHPN, as informações sobre a assistência pré-natal no SUS
referiam-se ao número de consultas, não permitindo conhecer a qualidade do cuidado pré-
natal disponibilizado.
24
Serruya, Lago e Cecatti (2004b), explanam também sobre a necessidade do PHPN
articular internamente com os três níveis de governo, juntamente com a Estratégia de Saúde
da Família, para garantir realmente a existência de uma equipe atuante nesse programa de
assistência pré-natal. Essa articulação pode vir a possibilitar o fortalecimento de várias
iniciativas e abolir etapas burocráticas, além de outros impasses existentes nos municípios que
dificultam a implantação dos programas de atenção à saúde da mulher.
2.2 PRÉ-NATAL – ALGUMAS CONSIDERAÇÕES
A gestação é encarada como acontecimento complexo e singular, que compreende
transformação, psicológicas, biológicas, sociais e culturais, confirmando que os cuidados pré-
natais necessitam extrapolar a dimensão biológica (SHIMIZU; LIMA, 2009).
Com destaque para os cuidados no período gestacional, a saúde materna e infantil tem
sido historicamente prioridade no campo das políticas de saúde no Brasil. A partir da década
de 70 tal política teve desenvolvimento importante, decorrente das altas taxas de morbidade e
mortalidade materna e infantil, com acréscimo da atenção ao pré-natal, frente ao
reconhecimento do seu impacto na condição sanitária da gestante e do seu bebê (XIMENES
NETO; LEITE; FULY et al., 2008).
No Brasil, o panorama da atenção pré-natal no final dos anos 90, confirmava muitos
problemas a serem encarados (SERRUYA; LAGO; CACATTI, 2004b). Reconhecendo a
obrigação de constituir nova tática para a atenção à saúde nessa área, foi que o MS organizou,
em junho de 2000, no Brasil, o Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento
(PARADA, 2008).
O pré-natal é o momento que antecede ao nascimento da criança, em que ações
conjugadas são aplicadas à saúde individual e coletiva das mulheres grávidas. Desse modo,
essas mulheres precisam ser acompanhadas durante esse período, de maneira que lhes seja
permitido, sempre que necessário, conseguir exames clínico-laboratoriais, ter orientação e
receber medicação profilática e/ou vacinas (BRASIL, 2006a).
Ximenes Neto, Leite, Fuly et al. (2008), relatam que para o MS, o principal objetivo
da atenção ao pré-natal é receber a mulher desde o início de sua gravidez, ocasião de
mudanças físicas e emocionais e que cada gestante vivencia de maneira diferente. Essas
25
modificações podem provocar medos, dúvidas, angústias, fantasias ou meramente a
curiosidade de saber o que ocorre no interior de seu corpo.
A assistência ao pré-natal tem também o objetivo de orientar e esclarecer sobre o parto
e os cuidados com o recém-nascido, contribuindo com a diminuição das taxas de morbi-
mortalidade materno-infantil, baixo peso ao nascer e retardo do crescimento intra-uterino, já
que estas causas são passíveis de serem evitadas, dependendo das condições da assistência
disponibilizada neste momento (GONÇALVES; URASAKI; MERIGHI et al., 2008).
Além disso, Gonçalves, Urasaki e Merighi et al., (2008, p. 2), reforçam que:
[...] o pré-natal deve ser organizado para atender às reais necessidades da população de gestantes por meio da utilização de conhecimentos técnico-científicos e recursos adequados e disponíveis para cada caso. Reforça-se, ainda, que as ações de saúde precisam estar voltadas para cobertura de toda a população alvo da área de abrangência da unidade de saúde, assegurando a continuidade no atendimento, o acompanhamento e a avaliação dessas ações sobre a saúde materna-perinatal.
Boas decorrências durante a gestação são importantes para uma assistência pré-natal
apropriada e para a interação desta assistência com os serviços de atenção ao parto. É no dia-
a-dia do ambiente familiar que os profissionais, em atuação com esta gestante, procuram
construir a saúde. A OMS destaca que o cuidado na atenção pré-natal, perinatal e puerperal
necessita estar centrado nas famílias e ser orientado para as necessidades não só da mulher e
seu filho, mas também do casal (OLIVEIRA; FERREIRA; SILVA et al., 2009).
Para a promoção da segurança da saúde da mulher é válido enfatizar que, durante o
pré-natal, quando gestação é diagnosticada como de alto risco, é preciso proporcionar
atendimento individualizado nos diversos graus de exigência, permitindo a prevenção das
possíveis complicações que geram maior morbidade e mortalidade tanto materna quanto
perinatal (XIMENES NETO; LEITE; FULY et al., 2008).
É pertinente destacar que, segundo Coimbra, Silva e Mochel et al. (2003), a constante
avaliação da qualidade pré-natal possibilita identificar problemas de saúde da população alvo,
e monitora a atuação do serviço. Os resultados alcançados através desta avaliação permitirão
auxiliar tanto a conservação das estratégias quanto a sua alteração, se necessário, com vistas a
melhorar a qualidade desta assistência destinada às gestantes.
Segundo Shimizu e Lima (2009), os benefícios do acompanhamento pré-natal sobre a
saúde da gestante e do recém-nascido, colaboram para a diminuição da mortalidade materna,
baixo peso ao nascer e mortalidade perinatal. Porém a cobertura da consulta pré-natal é
desigual no país. Desse modo, identifica-se a necessidade de se pensar em formas de ampliar
26
o acesso das gestantes aos serviços de saúde, além de aperfeiçoar a qualidade das consultas,
especialmente fortalecendo o acolhimento, com a finalidade de garantir a aderência ao
programa pré-natal (SHIMIZU; LIMA, 2009).
A consulta de enfermagem se impõe, nessa lógica, como um instrumento de grandioso
valor, principalmente por ter como finalidade garantir a expansão da cobertura e progresso da
qualidade do pré-natal, especialmente através da introdução das ações preventivas as
mulheres grávidas. É demandado ao profissional enfermeiro, além da aptidão técnica,
sensibilidade para envolver o ser humano e o seu modo de vida e destreza de comunicação,
fundamentada na escuta e na ação dialógica (RIOS; VIEIRA, 2007).
Lima e Moura (2008), também expõem que o profissional enfermeiro tem papel
fundamental na assistência pré-natal, participando efetivamente no desenvolvimento das
atividades de atenção básica à saúde da mulher. Apesar disso, tem-se que levar em
consideração que a repetição e a rigidez das atividades podem levar à alienação do
profissional, o qual corre o risco de não se dar conta da importância de sua atividade para
conquistar a equidade e a qualidade na prestação dos serviços, visando a satisfação das
gestantes usuárias.
Contribuindo com esse pensamento Shimizu e Lima (2009), reforçam que a consulta
de enfermagem auxilia a gestante no momento de enfrentar esta etapa da vida com mais
calma, pois lhe possibilita propagar e entender os vários sentimentos vivenciados. Contudo, as
ações educativas, percebidas como atividades inerentes à consulta, que compreendem
orientações acerca de planejamento familiar e cuidados com o bebê, que envolve a prática e
amamentação, regulamentam-se no modo clássico de transmitir informações, em que a mulher
é posta numa situação passiva, impossibilitando a exploração dos seus conhecimentos
anteriores, tendo como consequência a negociação dos cuidados promovidos.
Almeida e Tanaka (2009), apontam que nessa perspectiva é relevante a inclusão da
mulher usuária do serviço de pré-natal para possibilitar que determinadas normatizações do
programa possam ser flexibilizadas, permitindo adequar o atendimento para os diferentes
grupos de gestantes e em diferentes comunidades, considerando-se as particularidades de cada
uma. Nesse sentido, as mulheres contestam a assistência segundo o que pensam sobre suas
necessidades de saúde.
Assim, é necessário que a equipe de saúde esteja sensibilizada para a importância da
criação de vínculo com a gestante, permitindo que diminuam-se os riscos de desistência ou de
menor freqüência no acompanhamento durante o pré-natal (ALMEIDA; TANAKA, 2009).
27
2.3 CONSIDERAÇÕES SOBRE O DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO
A pesquisa qualitativa permite ao investigador usar da imaginação e criatividade para
propor novos ajustes no decorrer do estudo. A abordagem qualitativa possibilita a construção
da realidade social ao encontro da investigação e seus princípios, desde que haja observação,
interação, abertura e flexibilidade (MINAYO, 2004).
Na pesquisa qualitativa, o objetivo é documentar e explicar inteiramente os aspectos
do fenômeno estudado, tendo inicialmente o ponto de vista da pessoa envolvida, na busca por
identificar características que fazem o fenômeno ser o que ele é (BONADIO; TSUNECHIRO,
2003). Dessa maneira, a pesquisa qualitativa se inquieta com um nível de realidade que não
pode ser quantificado, trabalhando com significados, motivos, valores, atitudes
correspondentes às relações, processos e fenômenos que não podem ser tratados como
variáveis (MINAYO, 2003).
Essa inquietação da pesquisa qualitativa vem ao encontro de definições da OMS.
Segundo Osis (2005), a OMS resolve como primordiais as pesquisas em saúde reprodutiva
relativas à sexualidade, contracepção e à concepção, abrangendo a gravidez, o parto e o
puerpério, sugerindo que os fatores característicos do contexto sociocultural, ou seja, valores,
crenças, condições socioeconômicas entre outros, sejam analisados como importantes nessa
linha de pesquisas.
Ainda relacionado à abordagem qualitativa, Quevedo (2001) acredita que esse método
privilegia os principais pressupostos da vida da pessoa e responde ao processo de como
acontecem as relações e não apenas os seus resultados. Permitindo, conforme asseguram
Merighi e Praça (2003), que o pesquisador apreenda a maneira como os indivíduos pensam e
reagem perante a questão enfocada.
No conceito de Hoga (2003), um dos papéis sociais das universidades públicas é dar
voz àqueles que geralmente não têm oportunidades para demonstrar as suas reais necessidades
de saúde, por meio de participação nas atividades assistenciais e de pesquisa. Neste caso, esta
pesquisa tenta desvendar as reais necessidades das gestantes assistidas durante o pré-natal nas
Unidades Básicas de Saúde, em especial no que a enfermagem puder conquistar de bases
científicas para a assistência à saúde nesse período.
Considerando as expectativas da pesquisa qualitativa para a enfermagem, Gualda,
Merighi e Oliveira et al. (1995), relatam que essa abordagem colabora para a compreensão
holística do ser humano, disponibiliza oportunidade de densa discussão de temas, possibilita
28
explorar melhor alguns problemas da assistência de enfermagem, encaminha o profissional
enfermeiro a refletir mais e colabora para o desenvolvimento da enfermagem como ciência
profissão. Assim, na atualidade, não há mais motivo para a pesquisa qualitativa sistemática e
científica estar afastada ou “não voltada ao mundo real que ela investiga” (LEFÈVRE, F.;
LEFÈVRE, A., 2003a, p. 33).
Pesquisar a realidade cotidiana do mundo constitui envolver na pesquisa aspectos
sociais. A pesquisa social tem se direcionado para os acontecimentos sociais contextualizados,
bem como à inclusão do indivíduo enquanto sujeito coletivo na sociedade e sua vivência. Para
isso, utiliza-se das representações sociais, estruturas cognitivo-afetivas organizadas
socialmente e que colaboram para a construção da realidade comum e subsidia a análise de
mecanismos que intervêm na potência do processo educativo (ALVES-MAZZOTTI, 2008).
Nesta perspectiva, Jodelet (2001, p. 26) afirma que:
[...] as representações sociais devem ser estudadas articulando-se elementos afetivos, mentais e sociais e integrando – ao lado da cognição, da linguagem e da comunicação – a consideração das relações sociais que afetam as representações e a realidade material, social e ideativa sobre a qual elas têm de intervir.
Reafirmando a idéia que as representações sociais são intensamente atreladas com a
realidade social, Moscovici (2001) inclui que o indivíduo é pressionado pelos aspectos
dominantes da sociedade em que vive e, nesse meio, demonstra seus sentimentos
correspondentes ao tipo de sociedade e suas práticas. Dessa maneira, a representação social é
coletiva e persistente entre as gerações à medida que desempenha repressão sobre os sujeitos
e reflete a experiência do real.
Lefèvre e Lefèvre (2003a, p. 16) apresentam o pensamento social como:
[...] um pressuposto socioantropológico de base na medida em que se entende que o pensamento de uma coletividade sobre um dado tema pode ser visto como o conjunto dos discursos ou formações discursivas, ou representações sociais, existentes na sociedade e na cultura sobre esse tema , do qual, segundo a ciência social, os sujeitos lançam mão para se comunicar, interagir, pensar (JODELET, 1989; MAINGUENEAU, 2000)
Como são fatos ativados pela vida social, por meio de elementos como crenças,
valores, atitudes, entre outros, as representações sociais configuram-se em conhecimento,
organizado e dividido pela sociedade com o objetivo de cooperar “para a construção de uma
realidade comum a um conjunto social” (JODELET, 2001, p. 22). Nesse sentido, chamada,
29
também, como saber do senso comum, constitui-se uma maneira de conhecimento
diferenciado do conhecimento científico, no entanto legítima em consequência da sua
importância na vida social (JODELET, 2001).
A representação social é um processo diário, vivido pelo indivíduo que é autor e ator
de suas representações. As representações sociais direcionam-se a um conhecimento
exclusivo, o saber do senso comum e são caracterizadas como revolucionárias, pois resgatam
e apreciam o saber popular e o relacionam com o saber oficial, e isso, por vezes, requer a
apreciação de aspectos culturais, ideológicos e interacionais, existentes no grupo pesquisado
(ALVES-MAZZOTTI, 2008).
Alves-Mazzotti (2008), menciona, ainda, que as representações sociais são
pensamentos práticos guiados para compreender e dominar o ambiente social, material e
ideal. Portanto, elas proporcionam peculiaridades exclusivas na organização dos conteúdos,
das intervenções mentais e da lógica.
De acordo com Campos e Rouquette (2003), a representação social é um tipo de
conhecimento estruturado que tem papel decisivo na maneira como os indivíduos reagem
diante da realidade, dando origem a significados e comportamentos.
O significado é observado por Lopes e Campos (2005, p. 147) como um dos alvos
chave para o método qualitativo, pois “através de sua compreensão podem-se desvendar
importantes informações sobre o sujeito da pesquisa”, especialmente aos atribuídos à mulher e
aos fenômenos relativos à saúde reprodutiva.
O acréscimo deste estudo por meio da pesquisa qualitativa foi escolhido pelo desejo de
estudar a vivência de um fenômeno natural, que é a gravidez, associada a vivência da
assistência pré-natal pelas próprias usuárias do serviço, no enfoque do discurso emitido pelas
gestantes, enquanto sujeitos da sociedade, e segundo a abordagem metodológica do DSC.
Para Merighi e Praça (2003), o referencial metodológico é uma orientação para o
pesquisador na coleta e análise dos dados do estudo e será apropriado quando satisfizer a
procura do pesquisador pelo seu objeto. Nesse sentido, o DSC foi considerado adequado para
método de análise deste estudo, pois, permite tornar clara uma determinada representação
social a qual é fundamentada em depoimentos (QUEVEDO, 2001).
O DSC se constitui de uma estratégia metodológica que possui como objetivo tornar
clara determinada representação social, baseada em depoimentos que são o substrato dessa
representação. (QUEVEDO, 2001). Segundo Lefèvre, F., e Lefèvre, A. (2003a), o DSC é
considerado adequado para extrair idéias centrais (IC) e expressões chave (ECH) de
30
depoimento, cartas, dados qualitativos verbais, entre outros, compondo assim, vários
discursos-síntese na primeira pessoa do singular.
Para obter pensamento em escala coletiva, é necessário “somar os discursos” coletados
por meio de uma questão aberta para conjunto de indivíduos, de maneira que tenha sido
possível às pessoas expressarem seu pensamento e, consequentemente, extrair-se as ECH.
Através destas expressões chaves, originadas das idéias centrais ou ancoragens (AC)
semelhantes, monta-se um ou vários discursos síntese na primeira pessoa do singular
(LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A., 2003a, p. 16).
Entretanto, antes de descrever como foi realizada a análise das entrevistas utilizando o
software e a confecção dos DSCs, é necessário explicar a denominação das figuras
metodológicas - expressões-chave, idéia central, ancoragem e discurso do sujeito coletivo -
criadas para confeccionar os DSCs.
As expressões-chave (ECH) referem-se a pequenos pedaços, trechos ou transcrições
literais do discurso dos participantes, os quais desvendam a real essência do depoimento
expressado, resgatando a literalidade do discurso. Elas são a matéria-prima utilizada na
elaboração do DSC propriamente dito, sendo consideradas como uma amostra discursivo-
empírica da crença das idéias centrais e das ancoragens e vice-versa (LEFÈVRE, F.;
LEFÈVRE, A., 2003a).
A idéia central (IC), por sua vez, refere-se a uma expressão lingüística que desvenda e
apresenta, de modo sintético, conciso e fidedigno, o verdadeiro sentido de cada um dos
depoimentos analisados e de maneira homogêneo forma cada ECH, as quais vão dar
posteriormente surgimento, ao DSC (LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A., 2003a).
Para os autores citados acima, a IC é uma descrição breve do sentido de um ou de
vários discursos e não uma simples interpretação deles, tendo, assim, a função de
individualizar determinado depoimento ou conjunto de depoimentos em combinação com
cada “especificidades semânticas” presente em cada um deles (LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A.,
2003a, p. 25).
A ancoragem representa a figura metodológica que tem seu nome baseado na teoria da
representação social, Lefèvre, F., e Lefèvre, A. (2003a, p. 17) a apresentam como sendo:
[...] a manifestação linguística explícita de uma dada teoria, ideologia, ou crença que o autor do discurso professa e que, na qualidade de afirmação genérica, está sendo usada pelo enunciador para ‘enquadrar’ uma situação específica.
31
Já o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), principal figura metodológica, refere-se a
um discurso-síntese escrito na primeira pessoa do singular e combinado pelas ECH que possui
a mesma IC ou AC (LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A., 2003a).
A metodologia do DSC busca exercer o discurso como símbolo e conhecimento dos
próprios discursos, através do entrelaçamento das partículas das falas de cada individuo, os
quais foram fragmentados para a construção de um discurso que permita expressar um modelo
de pensar ou a representação social sobre determinado fenômeno (LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE,
A., 2003a).
Um discurso pode ter mais de uma IC e, determinando o conjunto dos discursos
individuais, eles podem ter idéias centrais parecidas e/ou complementares. Para a elaboração
do DSC, são extraídos da íntegra de cada depoimento, após análise, os extratos que
contemplam as ECH. Esses extratos serão “limpos” de particularidades, expressões e idéias
repetidas e incorporados de acordo com a IC (LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A., 2003a, 2003b).
Todos os trechos das ECH, com ajustes ortográficos realizados se necessário, são
utilizados para a elaboração do DSC, adicionando apenas conectivos que ligam as partes para
atribuição de coerência ao discurso (LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A., 2003b). Dessa maneira, o
DSC é um discurso síntese que agrupa em um discurso as ECH e IC semelhantes e representa
a fala social ou o “pensamento coletivo na primeira pessoa do singular” (LEFÈVRE, F.;
LEFÈVRE, A., 2003a).
Após apresentar as formas metodológicas, é apresentada, a seguir, uma figura com a
descrição dos passos transcorridos para a análise dos dados qualitativos. Na tentativa de
facilitar o entendimento e esclarecer o processo, foi elaborado um fluxograma que representa
a seqüência de passos percorridos para a elaboração dos DSCs (Figura 1). Neste estudo, foram
utilizadas as quatro figuras metodológicas: as expressões-chave, as idéias centrais, as
ancoragens e o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC).
Os procedimentos apresentados na sequência foram desenvolvidos na mesma ordem,
sempre que se dava inicio a análise de cada uma das questões da entrevista. Todas as questões
foram analisadas individualmente.
Partindo dos depoimentos das gestantes que foram gravados e transcritos, obtiveram-
se os discursos de cada participante que foram, então, compilados para o campo do software
denominado Instrumento de Análise do Discurso 1 (IAD 1).
Em seguida, teve inicio a análise dos discursos com a identificação das expressões-
chave, nas quais estão presentes as idéias centrais e/ou ancoragens de cada depoimento,
copiando-as no campo específico (ECH) na mesma janela do IAD 1. Depois, passou-se à
32
redação das idéias centrais e/ou ancoragens, o mais breve e objetiva possível, valendo-se da
resposta individual de cada gestante relacionada à questão analisada no momento no campo
IC e/ou AC do IAD 1. É importante lembrar que cada resposta pode ter mais de uma idéia
central. Vale destacar que as idéias centrais não são interpretações, mas descrições do sentido
existente nas expressões-chave (LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A., 2003b, p. 52).
33
Figura 1: Fluxograma das etapas do Método do Discurso do Sujeito Coletivo – DSC.
CADASTRO DOS INDIVÍDUOS
IAD 1:
Respostas
IAD 1:
Idéia Central
Quadros
IAD 1:
Ancoragens
Quadros
Classificação (letras)
IAD 1:
Categorização das IC e AC
Relatório Síntese
Das IC e AC
IAD 2:
ECH em DSC
DSC de cada
IC – síntese e
AC - síntese
IAD 1:
Expressões - chave
34
Na próxima etapa, realizou-se a impressão do conjunto das idéias centrais e
ancoragens da questão que estava em análise. Nesse período, as idéias centrais e ancoragens
impressas, cujos discursos eram equivalentes, semelhantes ou complementares, foram
agrupadas na mesma categoria, representada por uma letra do alfabeto, iniciando pela letra A
e seguindo a ordem alfabética até que todas as idéias centrais e ancoragens tivessem sido
devidamente categorizadas.
Gomes (2003), referencia que a categoria significa o agrupamento de informações ou
aspectos com características semelhantes ou relacionadas, utilizadas em classificações.
Consistem em uma metodologia que pode ser utilizada em qualquer que seja a análise em
pesquisa qualitativa. Em seguida, retornou-se à janela do IAD 1, categorizando as ICs e/ou
AC, imprimindo o Relatório Síntese das Idéias Centrais e Ancoragens da questão analisada.
Após a confecção do Relatório Síntese das Idéias Centrais e Ancoragens, iniciou-se a
construção do DSC de cada categoria em campo da janela do Instrumento de Análise do
Discurso 2 (IAD 2) do software. Para a elaboração do DSC de cada grupamento ou categoria,
as ECH foram ordenadas de modo sequencial, da maneira mais geral para a mais especifica,
utilizando-se de conectivos para conferir coerência entre as partes do discurso e excluindo as
idéias repetidas, proporcionando efeito didático para o DSC.
Ao terminar todas estas etapas, realizou-se a impressão de relatório contendo as ECHs,
suas respectivas ICs e categorias pertencentes a cada entrevistado com relação à questão
analisada (ANEXO A).
Reconhecer que os DSCs buscam representar e expressar a fala do social, nesse caso, a
percepção das gestantes sobre a assistência pré-natal nas UBS de Maringá, não elimina o
pesquisador desse processo como mediador na organização das falas. O pesquisador tem o
papel crucial de “produzir o sujeito social ou coletivo do discurso e o discurso coletivo
correspondente, fazendo o social falar como se fosse um indivíduo” sem, entretanto, faltar
com o “rigor científico, utilizando procedimentos explícitos, transparentes e padronizados”,
permitindo, desse modo, construir a fala do social por meio das expressões-chave, idéias
centrais e ancoragens contidas nas falas dos indivíduos (LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A.,
2003a, p. 29).
35
3 OBJETIVO
- Compreender o significado da assistência Pré-natal para gestantes atendidas em Unidades
Básicas de Saúde no município de Maringá – PR.
36
4 METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO
Foi desenvolvido um estudo qualitativo, na abordagem do Discurso do Sujeito
Coletivo e na expectativa de coletar e analisar os dados relativos ao significado da assistência
Pré-natal para gestantes atendidas em Unidade Básica de Saúde do município de Maringá. O
estudo foi desenvolvido buscando esclarecer os discursos das gestantes sobre a assistência
pré-natal tendo como substrato os seus depoimentos.
Em relação ao estudo exploratório, Triviños (1987), diz que o pesquisador aumenta
sua experiência em torno de determinado problema. O investigador aprofunda seu estudo nos
limites de uma determinada realidade, partindo de hipóteses.
Com relação ao estudo descritivo, o mesmo autor diz que o foco essencial consiste no
interesse de conhecer a comunidade, seus traços e características, suas gentes, seus problemas,
sua educação, seus valores, o mercado ocupacional. Explica, também, que o estudo descritivo
pretende descrever com exatidão os fatos e fenômenos de determinada realidade.
Quando se almeja apreciar o pensamento de uma comunidade com relação a
determinado tema, é necessário realizar pesquisa qualitativa, considerando que os
pensamentos para serem acessados, “na qualidade de expressão da subjetividade humana,
precisam passar, previamente, pela consciência humana” (LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A.,
2003c, p. 9).
4.2 LOCAL E PARTICIPANTES DA INVESTIGAÇÃO
O estudo foi realizado nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) da cidade de Maringá.
Inicialmente, no mês de junho de 2009, foi encaminhado à Secretária de Saúde do município
solicitação para realização desta pesquisa em todas as UBS, a qual emitiu parecer favorável.
Sendo assim, as entrevistas foram realizadas em 22 das 23 UBS de Maringá, as quais
realizam assistência ao pré-natal, com exceção da uma UBS, que no momento que se deu a
coleta de dados encontrava-se fechada para reforma. O município de Maringá possui 100% de
37
cobertura pela Estratégia Saúde da Família - ESF, portanto, todas as unidades realizam
assistência pré-natal junto à ESF.
A população do estudo foi constituída de gestantes levando-se em conta os seguintes
critérios de inclusão: idade maior ou igual a 20 anos e idade gestacional a partir da 32ª
semana, para atingir o objetivo proposto.
Como a pesquisa qualitativa não se baseia no critério numérico para garantir sua
representatividade e a amostragem considerada boa é aquela que abrange a totalidade do
problema investigado em múltiplas dimensões (MINAYO, 2003), a amostra foi constituída de
44 gestantes que estavam em assistência pré-natal nas UBS nos meses de novembro de 2009 à
fevereiro de 2010, período este em que ocorreram as coletas de dados.
As participantes foram abordadas na sala de espera da própria UBS em que
aguardavam para a consulta de pré-natal. Nessa oportunidade era realizada a apresentação da
pesquisadora e também da pesquisa e convidavam-se as gestantes que se enquadravam nos
critérios de inclusão para participar do estudo. A pesquisa foi realizadas em sala privativa e
individualizada.
4.3 COLETA DOS DADOS
Os dados foram coletados por meio de entrevistas com questão aberta, utilizando-se a
seguintes perguntas: “Gostaria que me falasse o que você pensa sobre a assistência pré-natal?
Porquê?”; “você está realizando atendimento de pré-natal nesta UBS? Você indicaria está
UBS para uma amiga ou parente sua realizar o pré-natal? Porquê?”e, “Se você tivesse a
oportunidade de sugerir alguma coisa para melhorar a assistência pré-natal, o que você
aconselharia?”.
Lefèvre, F., e Lefèvre, A., (2003a) mencionam que a questão aberta representa o
pensamento dos sujeitos, uma vez que é uma metodologia de pesquisa que possibilita maiores
probabilidades do indivíduo expressar-se com um discurso.
A entrevista não é uma simples conversa, mas sim um diálogo orientado, com o intuito
de interrogar para obter informações ou dados. A entrevista é técnica que se mostra útil para a
obtenção de dados relacionados ao que a pessoa sabe, crê ou espera, sente ou deseja, pretende
fazer, faz ou fez, bem como acerca de suas explicações ou razões para quaisquer das coisas
precedentes (GIL, 1996).
38
Além disso, a entrevista não representa uma conversa neutra, considerando que se
constitui em meio de coleta dos fatos relatados pelos atores sociais, “enquanto sujeitos-objeto
da pesquisa que vivenciam determinada realidade que está sendo focalizada” (CRUZ NETO,
2003, p. 57).
Dessa maneira, as informações que foram coletadas, através das entrevistas, foram
também gravadas mediante autorização de cada participante do estudo e posteriormente
transcritas na íntegra para facilitar a análise. Os discursos foram gravados por meio de
gravador digital, e não houve, por parte das gestantes, qualquer objeção ao uso do gravador,
tendo os discursos fluído naturalmente.
No final de cada entrevista, eram anotados aspectos considerados importantes e que
foram observados pela pesquisadora. A relevância desse procedimento justifica-se por Cruz
Neto (2003), que afirma que nada substitui o olhar de um pesquisador atento à realidade das
relações sociais em sua investigação no trabalho de campo.
Os discursos foram transcritos respeitando-se à ordem em que ocorreram as
entrevistas. Durante a transcrição foi possível reviver, em cada frase, o sentido do que é
vivenciar, enquanto gestante, a assistência pré-natal, a percepção de saúde com o
desenvolvimento da gestação da própria mãe e do bebê.
4.4 ANÁLISE DOS DADOS
Para a análise dos dados foi adotado a técnica do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC)
de Fernando Lefèvre, por meio do software QualiQuantiSoft. O trabalho iniciou-se com o
cadastramento dos sujeitos da pesquisa no Software, elaborando, assim, a lista dos
entrevistados (ANEXO B).
Os demais relatórios produzidos pelo software encontram-se nos Anexos C e D.
4.5 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS DA PESQUISA
O estudo foi desenvolvido com as gestantes que manifestaram, espontaneamente,
interesse em participar da pesquisa, honrando os aspectos éticos e legais que envolvem os
39
estudos sobre seres humanos, respaldado na Resolução 196/96 e Resoluções Complementares.
Inicialmente o projeto de pesquisa foi encaminhado para a Secretaria Municipal de Saúde -
SMS (CECAPS) (APÊNDICE A), solicitou-se a autorização para a realização deste estudo em
todas as UBS do município, sendo também encaminhada ao Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade Estadual de Maringá – COPEP / UEM, para ser avaliado quanto aos seus
aspectos éticos e metodológicos, inclusive quanto ao Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE), sendo aprovado sob parecer 311/2009. (APÊNDICE B).
40
5 APRESENTAÇÃO DAS PARTICIPANTES
O estudo contou com a participação de 44 mulheres. Para a análise das informações, as
participantes foram identificadas da seguinte maneira: G01; G02; G03 e assim sucessivamente
até a participante G44. Desta forma, fica garantido o anonimato das gestantes participantes da
pesquisa. No quadro 1, as participantes passam a ser caracterizadas.
A descrição das gestantes entrevistadas foi realizada para caracterizá-las e, também,
para, quando for o caso, verificar associações de dados da gestação atual com aspectos
relativos às gestações anteriores.
As 44 gestantes entrevistadas estavam na faixa etária entre 20 e 39 anos, sendo que
6,9% (3) tinham idade acima de 35 anos. Silva e Surita (2009), descrevem que em países
desenvolvidos, o risco de mortalidade materna aumenta duas vezes mais quando a gestante
engravida após os 35 anos é cinco vezes maior quando a gravidez ocorre após os 40 anos.
Quando a mulher possui idade muito jovem ou muito avançada são consideradas de maior
risco para a ocorrência de possíveis complicações e resultados adversos durante a gravidez,
parto e puerpério.
Segundo o Ministério da Saúde, as mulheres na faixa etária de 10 a 49 anos são
mulheres em idade fértil e representam 65% do total da população feminina do país, ou seja,
parcela importante da atenção das políticas de saúde no Brasil (BRASIL, 2004b).
No que refere-se a religião, a grande maioria das gestantes 63,6% (28) afirmaram
serem da religião católica, 29,6% (13) das participantes eram evangélicas e apenas 6,8% (3)
mencionaram não possuir religião.
41
Gestante Idade Gesta Escolaridade Situação
conjugal Ocupação Religião
G01 25 V 1o grau incompleto Casada Não trabalha Católica G02 21 I 2o grau incompleto Solteira Não trabalha Evangélica G03 24 I 2o grau completo Casada Não trabalha Católica G04 29 III 2o grau completo Casada Aux. Produção Católica G05 27 IV 2o grau completo Divorciada Costureira Evangélica G06 24 I 2o grau completo Casada Não trabalha Católica G07 22 I 2o grau completo Casada Atendente Evangélica G08 26 I 2o grau completo Casada Costureira Católica G09 31 I 2o grau completo Casada Não trabalha Católica G10 26 IV 1o grau completo Solteira Não trabalha Católica G11 37 II 1o grau incompleto Casada Diarista Evangélica G12 22 III 2o grau incompleto Casada Balconista Católica G13 31 II 2o grau completo Casada Costureira Católica G14 33 II Superior completo Solteira Enfermeira Católica G15 22 I 2o grau completo Solteira Atendente Evangélica G16 33 I 2o grau completo Solteira Vendedora Evangélica G17 35 II 2o grau completo Solteira Manicure Católica G18 20 I 2o grau completo Casada Aux. Administr. Católica G19 20 I 2o grau incompleto Solteira Não trabalha Evangélica G20 21 I Superior incompleto Solteira Vendedora Católica G21 22 I 2o grau completo Solteira Vendedora Católica G22 24 I 2o grau completo Casada Balconista Católica G23 21 I 1o grau completo Solteira Diarista Católica G24 23 III 1o grau incompleto Casada Não trabalha Sem relig. G25 20 I 2o grau completo Solteira Não trabalha Evangélica G26 26 II Superior incompleto Casada Estudante Evangélica G27 20 II 2o grau completo Solteira Não trabalha Católica G28 34 IV 2o grau completo Casada Não trabalha Evangélica G29 27 I 2o grau completo Solteira Balconista Católica G30 26 I Superior incompleto Casada Estudante Evangélica G31 20 I Superior incompleto Solteira Estudante Católica G32 21 II 2o grau completo Solteira Atendente Católica G33 39 III 1o grau incompleto Casada Costureira Católica G34 22 II 2o grau completo Casada Não trabalha Católica G35 20 I 2o grau completo Solteira Aux. Expedição Evangélica G36 27 II 2o grau completo Casada Diarista Sem relig. G37 29 II 2o grau incompleto Solteira Balconista Católica G38 27 III 2o grau incompleto Divorciada Não trabalha Católica G39 26 III 1o grau incompleto Solteira Não trabalha Católica G40 23 I 1o grau completo Casada Aux. Produção Católica G41 20 I 2o grau completo Solteira Não trabalha Sem relig. G42 21 I 2o grau completo Solteira Aux. Produção Católica G43 28 II Superior incompleto Casada Não trabalha Evangélica G44 26 II 2o grau completo Casada Vendedora Católica
Quadro 1: Apresentação das participantes entrevistadas nas UBS de Maringá.
42
Com relação ao grau de escolaridade, a maioria das participantes, 68,2% (30)
relataram ter chegado ao segundo grau, destas 56,9% (25) já possuíam o segundo grau
completo. 18,2% (8) das gestantes relataram apenas o primeiro grau. Vale destacar que 11,4%
(5) mulheres estavam cursando ensino superior e que 2,3% (1) das participantes já possuía o
curso superior completo.
Esses resultados são melhores do que os encontrados por Landerdahl, Ressel e Martins
(2007) em estudo desenvolvido com mulheres sobre a percepção da atenção pré-natal em
Unidade Básica de Saúde. As autoras verificaram que 70% das mulheres tinham o primeiro
grau incompleto. A escolaridade materna é um dos indicadores do nível socioeconômico e
grande influenciador dos índices de saúde materno-infantil.
A metade das mulheres (50%) era casada, 45,5% (20) solteiras e apenas 4,5% (2) das
participantes referiram ser divorciadas. A situação conjugal instável e a maternidade, para as
mulheres solteiras, são circunstâncias agravantes para possíveis complicações obstétricas
como parto pré-termo, baixo peso ao nascer e aumento da mortalidade perinatal por diversos
autores (TEDESCO, 2000; ARAGÃO, V.; SILVA; ARAGÃO, L., et al., 2004). Em
contrapartida, a união estável é ponderada como fator favorável para a gestação, pois o casal
tem a oportunidade de ostentar e dividir a responsabilidade pela criança e, como resultado,
influenciar positivamente nos resultados perinatais (ARAGÃO, V.; SILVA; ARAGÃO, L. et
al., 2004).
Dentre as participantes, 43,2% (19) não exerciam qualquer atividade econômica
remunerada e se declaram como do lar, estudante ou não trabalhadoras. Das 56,8% (25) que
exerciam atividade com remuneração, 15,9% (7) realizavam trabalhos domésticos como
diarista ou costureira, 15,9% (7) balconistas ou atendentes, 11,4% (5) auxiliares de produção
ou de expedição, 9% (4) vendedoras, 2,3% (1) era manicure e 2,3% (1) era enfermeira.
Resultados semelhantes foram encontrados em estudo realizado por Landerdahl, Ressel,
Martins, et al., (2007), informando que 50% das mulheres entrevistadas não exerciam
atividade remunerada e se declaravam como do lar e, das demais participantes, 45%
realizavam trabalhos domésticos e 5% referiram ser balconista.
De acordo com o Relatório sobre a Situação da População Feminina no Mundo, o
número de mulheres que vivem em circunstância de pobreza é maior ao de homens. No geral,
as mulheres trabalham mais horas que os homens e, no mínimo, metade do tempo é gasto com
atividades não remuneradas, fator esse que soma para que seu acesso aos bens sociais e aos
serviços de saúde seja atenuado (FONDO DE POPULÁCION DE LAS NACIONES
UNIDAS, 2005).
43
É visível que o conhecimento da ocupação de trabalho e da escolaridade das mulheres
grávidas, é de grande importância para a equipe de saúde. Segundo o Comitê Estadual de
Morte Materna do Paraná (PARANÁ, 2002) e Soares, H., Soares, V., Carzino et al. (2001),
mulheres com baixa renda e escolaridade e sem ocupação definida, representam grupo de alto
risco social, no qual a expectativa de óbito materno é aumentada.
A história reprodutiva também é um fator que merece atenção da equipe que assiste a
gestante. Como pode ser observado no quadro 1, das 44 gestantes, 50% (22) eram
primigestas, 27,3% (12) eram secundigestas, 13,6% (6) eram trigestas, 6,8% (3) estavam
vivenciando a gestação pela quarta vez e 2,3% (1) pela quinta vez. Dentre as participantes,
duas relataram estar grávidas de gêmeos e apenas 13,6 % (6) mulheres referiram história de
abortamento em gestações anteriores.
Com relação ao número de gestações, estudo realizado por Gonçalves, Cesar,
Mendoza-Sassi (2009), sobre qualidade e equidade na assistência a gestante, constatou que
57,2% das participantes estavam grávidas pela primeira vez e que a maioria das participantes,
80,9%, referiram nunca ter sofrido aborto em gestações anteriores, achados estes, que
assemelham-se aos deste estudo.
Quevedo (2001) pondera a gravidez como momento de reafirmação da feminilidade da
mulher e, no acontecimento de perdas como abortamento, a mulher pode perceber isso como
danos da feminilidade e até agravos à auto-estima, o que também pode ocorrer em casos de
gestantes que apresentam doença prévia.
Silva e Surita (2009) mencionam, também, que o abortamento espontâneo acontece
com maior frequência entre as gestantes mais idosas, devido provavelmente a variações
hormonais próprias do período gestacional. Esse risco chega a 25% nas mulheres entre 35 e
40 anos e a 51% nas mulheres com mais de 40 anos de idade.
44
6 ARTIGOS
6.1 ARTIGO 1
DISCURSO DE GESTANTES ACERCA DO CUIDADO PRÉ-NATAL EM UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE
PREGNANT WOMEN’S SPEACH ABOUT PRENATAL CARE IN BASI C HEALTH
CARE UNIT
DISCURSO DE GESTANTES ACERCA DEL CUIDADO PRENATAL E N UNIDAD BÁSICA DE SALUD
RESUMO O objetivo deste estudo foi compreender a percepção de gestantes acerca do cuidado pré-natal em Unidade Básica de Saúde em um município do sul do país. A amostra foi composta de 44 gestantes que realizavam o pré-natal na rede básica de saúde. Os dados foram coletados por meio de entrevistas e analisados utilizando-se a técnica do Discurso do Sujeito Coletivo, por meio do software Qualiquantifost. Dos discursos extrairam Idéias Centrais e Ancoragens semelhantes, que expressam a percepção das gestantes sobre o pré-natal. As gestantes reconhecem a assistência materna como relevante para a saúde da mãe e do feto. Reconhecem também a importância de ter um acompanhamento profissional e a realização de exames nesse período. Conclui-se que compreender o discurso das gestantes sobre a assistência pré-natal, possibilita direcionar a maneira como a equipe de saúde deve atuar juntamente as mulheres no período gestacional. Palavras-chave: Gestantes. Cuidado pré-natal. Saúde da mulher. Enfermagem. ABSTRACT The aim of this study was to understand the perception of pregnant women about prenatal care in basic health care unit in a town from south of the country. The sample consisted of 44 pregnant women who received prenatal care in the primary health care network. Data were collected through interviews and analyzed using the technique of the Collective Subject Discourse using the software Qualiquantisoft. The speeches drew to Central Ideas and anchors alike that express the meaning of prenatal care for pregnant women. The women recognize maternity care as relevant to the health of mother and fetus. They also recognize the importance of having a professional monitoring and examinations during this period. We conclude that understanding the meaning of prenatal care by the point of view of pregnant women allows to direct the way how the health care team should work together with these women during pregnancy. keywords: Pregnant women. Prenatal care. Women`s health. Nursing.
45
RESUME El objetivo de este estudio fue comprender la percepción de gestantes acerca del cuidado prenatal en Unidad Básica de Salud en un municipio del sur del país. La muestra fue compuesta de 44 gestantes que realizaban el prenatal, en la red básica de salud. Los datos fueron recogidos por medio de entrevistas y analizados utilizándose la técnica del Discurso del Sujeto Colectivo a través del software Qualiquantifost. De los discursos se extrajo Ideas Centrales y Bases semejantes que expresan la percepción de las gestantes sobre el prenatal. Las gestantes reconocen la asistencia materna como relevante para la salud de la madre y la del feto. Reconocen también la importancia de tener un acompañamiento profesional y la realización de exámenes en ese período. Se concluye que comprender el discurso de las gestantes sobre la asistencia prenatal, posibilita encaminar la manera cómo el equipo de salud debe actuar juntamente con las mujeres en el período gestacional. Palabras clave: Mujeres embarazadas. Atención prenatal. Salud de la mujer. Enfermería. INTRODUÇÃO
No mundo, aproximadamente 585 mil mulheres morrem vítimas de complicações
ligadas ao ciclo gravídico puerperal. Em países em desenvolvimento, os índices de
mortalidade materna são mais alarmantes. No Brasil, a mortalidade corresponde a 1.572
óbitos maternos. Entre as causas diretas ligadas à mortalidade materna, a hipertensão
decorrente da gestação (eclâmpsia), representa a primeira causa de óbito(1).
O pré-natal está diretamente relacionado aos índices de mortalidade materna. No
Brasil, são raros os estudos sobre a qualidade da assistência pré-natal que levam em
consideração as gestantes, as quais são as principais protagonistas do processo gestacional e
da avaliação da assistência recebida, com a finalidade de garantir a real adesão da atenção
pré-natal, buscando a integralidade da assistência(2).
A assistência pré-natal se caracteriza pelo conjunto de ações clínicas e educativas
realizadas para o acompanhamento das gestantes e com a finalidade de promover a saúde da
mulher grávida e da criança. Avaliar a qualidade desse cuidado, com pretensões de melhorá-
lo, exige esforço contínuo das autoridades de saúde, dos profissionais que exercem essa
46
assistência e também da própria usuária do serviço, que precisam estar atentos as dificuldades
surgidas e contribuir na procura por soluções(3).
Para ser realmente efetivo, o serviço pré-natal necessita proporcionar assistência
ampliada e eficaz às mulheres grávidas, sendo indispensável que a equipe multidisciplinar
disponha das normas e rotinas do serviço e conheça os direitos da gestante assistida em suas
reações humanas, suas necessidades sociais, culturais, físicas, e emocionais, em relação à sua
saúde e à gestação(4).
As reações humanas, especialmente as das mulheres, são fenômenos que necessitam
ser investigados para fundamentar, sobretudo, a prática da enfermagem. Assim, torna-se
pertinente identificar a percepção de mulheres grávidas quanto à vivência da assistência pré-
natal, investigando, portanto, suas opiniões no intuito de direcionar as ações da equipe no
acompanhamento às gestantes assistidas durante o pré-natal(5).
Dar valor a escuta pode ser instrumento de gestão tão eficaz quanto a análise de
indicadores epidemiológicos de conseqüência ou então de produção ou produtividade do
processo de cuidado. Quanto à efetivação dos procedimentos de avaliação, é necessário
armazenar e conferir a fala das usuárias e informantes chave para a tomada de decisão,
ponderando a flexibilidade do planejado(6).
Apesar deste conteúdo ser extremamente importante para o fortalecimento de políticas
públicas para as mulheres há escassez de estudos desta natureza. Portanto, esta pesquisa teve
por objetivo compreender a percepção de gestantes acerca do cuidado pré-natal em Unidade
Básica de Saúde no município de Maringá-PR.
47
METODOLOGIA
Foi desenvolvido um estudo qualitativo, na expectativa de coletar e analisar dados
relativos ao discurso de gestantes acerca do cuidado Pré-natal em Unidade Básica de Saúde
(UBS). Não há mais motivo para a investigação qualitativa sistemática e científica estar
afastada ou não direcionada ao universo real que ela pesquisa(7).
O estudo foi realizado em 22 UBS do município de Maringá. Apenas uma das UBS
não participou no momento que se deu a coleta de dados, pois encontrava-se fechada para
reforma. A população do estudo foi constituída de 44 gestantes que estavam realizando suas
consultas de pré-natal nas UBS nos meses de novembro de 2009 à fevereiro de 2010. Os
critérios de inclusão foram: idade maior ou igual a 20 anos, e gestantes com idade gestacional
acima da 32ª semana.
Os dados foram coletados por meio de entrevistas com a seguinte pergunta norteadora:
“Gostaria que me falasse o que você pensa sobre a assistência Pré-natal? Porquê?”. Após
contato e anuência das gestantes, a entrevista foi realizada em um consultório reservado.
Foram gravadas, utilizando-se gravador digital, mediante autorização e foram transcritas na
íntegra para facilitar a análise.
Para a análise dos dados foi adotado a técnica do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC)
de Fernando Lefèvre, por meio do software QualiQuantiSoft. O DSC é considerado adequado
para extrair Idéias Centrais (IC), Ancoragens (AC) e expressões chave (ECH) de depoimento,
cartas, dados qualitativos verbais, entre outros, compondo, assim, vários discursos-síntese na
primeira pessoa do singular(7).
Para atingir o discurso síntese, foram empregados os Instrumentos de Análise de
Discurso - IAD 1 e IAD 2. No IAD1, transcreveram-se as ECH presentes em cada entrevista.
48
Após esta etapa, foram destacadas as IC de cada ECH, idêntico ao exemplo a seguir no
quadro 1:
Sujeitos Expressões- Chaves Idéia Central
G01 “1 ª Ideia”. Dos outros eu não fiz todo o pré-natal aqui deles né, mas do tempo que eu fiz era duas vezes melhor que agora, na minha opinião, porque eu fiz com um médico homem os dois, e o médico fazia todo o serviço de pré-natal mesmo,fazia certinho, e essa médica que eu to com ela hoje não faz, não faz nada, eu chego, eu sento, ela conversa comigo e eu vou embora. Ela não mede o tamanho da minha barriga, ela não escuta o coração do neném ela não faz nada, nada mesmo. Então assim, hoje eu não acho bom o serviço daqui não, não acho bom, ainda mais por ser mulher, ela teria que ser mais atenciosa e saber que é a profissão dela, e ela não faz, ela não faz isso hoje. “2 ª Ideia”. Eu acho importante, porque, não só assim porque eu acho legal você ouvir o coração do neném, eu acho legal isso, só que isso não é tudo ne, tem que vim a parte assim, tipo do bem estar ne, tanto da mãe quanto da criança, assim nesse sentido, eu penso assim, ... que tem que ter atenção assim mais com a mãe e com o neném, eu penso assim.
(1 ª Ideia) O Pré-natal deveria orientar. (2 ª Ideia) O Pré-natal é importante porque protege a saúde da mãe e do filho.
Quadro 1: Modelo de Instrumento de análise de discurso 1.
No IAD2, divulgado no modelo de Instrumento de Análise de Discurso 2, (Quadro 2)
foram aliadas e transcritas literalmente as ECH de todas as entrevistas que correspondem às
IC destacadas, sendo possível, deste modo, estabelecer um DSC para cada IC. Para compor o
DSC, foram agrupadas as ECH formando um discurso coerente.
49
Ideia Central: O Pré-natal deveria orientar.
Expressões- Chaves DSC
G01. Dos outros eu não fiz todo o pré-natal aqui deles né, mas do tempo que eu fiz era duas vezes melhor que agora, na minha opinião, porque eu fiz com um médico homem os dois, e o médico fazia todo o serviço de pré-natal mesmo,fazia certinho, e essa médica que eu to com ela hoje não faz, não faz nada, eu chego, eu sento, ela conversa comigo e eu vou embora. Ela não mede o tamanho da minha barriga, ela não escuta o coração do neném ela não faz nada, nada mesmo. Então assim, hoje eu não acho bom o serviço daqui não, não acho bom, ainda mais por ser mulher, ela teria que ser mais atenciosa e saber que é a profissão dela, e ela não faz, ela não faz isso hoje. G18. ... Assim, eu tenho que ficar perguntando sabe, as pessoas me falam ai eu na próxima consulta eu tenho que perguntar, o médico não fala, não explica direito, por isso. G26. O meu médico ele praticamente ele não passa muita coisa pra você então se você não tiver um pouco por dentro você fica sem alguma informação. G31. O posto aqui me deixou muito a desejar porque eu vim hoje mesmo porque eu to de 37 semanas e eu tenho que mostrar um exame pra ele, mas por mim se eu tivesse condições mesmo eu faria tudo particular porque na última vez que eu fui eu entrei dentro da sala ele olhou pra mim e falou: e ai manda, o que você quer. Entendeu, eu acho que a função é dele de ta perguntando como que ta meu peso, vê o coração do nenê, perguntar como que eu to, então você senta, se você não tiver um problema pra falar pra ele que você ta sentindo a consulta acabou ali mesmo, sabe né olha pra tua cara, pelo menos ...
Dos outros eu não fiz todo o pré-natal aqui neles, mas do tempo que eu fiz era duas vezes melhor que agora, o médico fazia todo o serviço de pré-natal mesmo, fazia certinho, e esse médico que eu to com ele hoje não faz, não faz nada, eu chego, eu sento, ele conversa comigo e eu vou embora. Ele não mede o tamanho da minha barriga, ele não escuta o coração do neném, ele não faz nada, nada mesmo. Então assim, hoje eu não acho bom o serviço daqui, [...] por mim se eu tivesse condições mesmo eu faria tudo particular porque na última vez que eu fui eu entrei dentro da sala ele olhou pra mim e falou: e ai manda, o que você quer? Entendeu, eu acho que a função é dele de ta perguntando como que ta meu peso, ver o coração do neném, perguntar como que eu estou, então você senta, se você não tiver um problema pra falar pra ele que você ta sentindo a consulta acabou ali mesmo, sabe né, olha pra tua cara, pelo menos, [...] eu tenho que ficar perguntando sabe, as pessoas me falam, ai eu na próxima consulta tenho que perguntar, o médico não fala, não explica direito, por isso, o meu médico ele praticamente não passa muita coisa pra você então se você não tiver um pouco por dentro você fica sem alguma informação.
Quadro 2 : Modelo de Instrumento de análise de discurso 2.
50
Está pesquisa foi submetida à avaliação do Comitê Permanente de Ética em Pesquisa
envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá (UEM), atendendo à
determinação da Resolução nº 196/96, do CNP - Conselho Nacional de Pesquisa, sob parecer
311/2009.
RESULTADOS
A idade das gestantes variou entre 20 e 39 anos. A maioria das participantes, 68,2%
(30) tinha ensino médio, e 18,2% (8) ensino fundamental. 11,4% (5) estavam cursando ensino
superior e 2,3% (1) tinha ensino superior completo. A metade das mulheres (50%) era casada,
45,5% (20) solteiras e 4,5% (2) divorciadas. Dentre as participantes, 43,2% (19) não exerciam
qualquer atividade econômica remunerada. Das 56,8% (25) que exerciam atividade com
remuneração, 15,9% (7) realizavam trabalhos domésticos, como diarista ou costureira.
A história reprodutiva também é fator que merece atenção da equipe que assiste a
gestante, 50% (22) eram primigestas, 27,3% (12) secundigestas, 13,6% (6) trigestas, 6,8% (3)
estavam vivenciando a gestação pela quarta vez e 2,3% (1) pela quinta vez. Dentre as
participantes duas relataram estar grávidas de gêmeos e apenas 13,6 % (6) mulheres referiram
história de abortamento em gestações anteriores.
Ideia Central A – O Pré-natal deveria orientar. DSC (G01; G18; G26; G31).
Dos outros eu não fiz todo o pré-natal aqui neles, mas do tempo que eu fiz era duas
vezes melhor que agora, o médico fazia todo o serviço de pré-natal mesmo, fazia
certinho, e esse médico que eu to com ele hoje não faz, não faz nada, eu chego, eu
sento, ele conversa comigo e eu vou embora. Ele não mede o tamanho da minha
barriga, ele não escuta o coração do neném, ele não faz nada, nada mesmo. Então
assim, hoje eu não acho bom o serviço daqui, [...] por mim se eu tivesse condições
mesmo eu faria tudo particular porque na última vez que eu fui eu entrei dentro da
sala ele olhou pra mim e falou: e ai manda, o que você quer? Entendeu, eu acho que
51
a função é dele de ta perguntando como que ta meu peso, ver o coração do neném,
perguntar como que eu estou, então você senta, se você não tiver um problema pra
falar pra ele que você ta sentindo a consulta acabou ali mesmo, sabe né, olha pra
tua cara, pelo menos, [...] eu tenho que ficar perguntando sabe, as pessoas me
falam, ai eu na próxima consulta tenho que perguntar, o médico não fala, não
explica direito, por isso, o meu médico ele praticamente não passa muita coisa pra
você então se você não tiver um pouco por dentro você fica sem alguma informação.
Ideia Central B – O Pré-natal é importante porque protege a saúde da mãe e do filho.
DSC (G01;G04; G05; G06; G08; G09; G12; G13; G17; G18; G19; G20; G22; G23; G27;
G30; G32; G33; G35; G36; G37; G38; G40; G41; G42; G43).
O pré-natal é pra ta acompanhando tanto a saúde do bebê como da mãe, e eu acho
necessário, porque como que uma gestante vai ter um neném e não vai acompanhar
o seu pré-natal? Como que ela vai saber como que ele está? Como o coraçãozinho
está? Às vezes ela acha que ta perfeito na barriga, às vezes não ta, só o médico pra
falar, então tem tudo isso. [...] até no mês passado eu vim o médico não conseguiu
ouvir o coração eu fiquei preocupada porque é bom quando a gente vem e escuta o
coração e vê que ta tudo bem, eu acho importante, porque, não só assim porque eu
acho legal você ouvir o coração do neném, eu acho legal isso, só que isso não é
tudo né, tem que vim a parte assim, tipo do bem estar, tanto da mãe quanto da
criança, assim nesse sentido, eu penso assim, [...] que tem que ter atenção mais com
a mãe e com o neném, pra saber como eu estou, como que meu bebê ta. Eu acho
importante porque é um acompanhamento, sei lá, é uma vida, um neném, então tem
que começar a acompanhar desde o comecinho, eu acho que o pré-natal é uma
coisa muito boa pra ti esclarecer tudo o que ta acontecendo com o bebê, se você ta
fazendo as consulta de pré-natal você sabe que você vai ter uma criança saudável.
O pré-natal é uma maneira de você cuidar de quem ta vindo de você, [...] você fica
grávida e tem que vim consultar, passar por atendimento, medir barriga, ouvir o
coração parece que é tudo normal, não só a mãe tem um acompanhamento, mas
como a criança por isso eu acho um acompanhamento muito bom, assim não coloca
52
em risco nem a mãe nem o filho [...], se tiver uma dor durante a gravidez você não
vai ao médico pra saber? E quando que é o momento? Precisa saber quando o
neném vai nascer também, pra saber o desenvolvimento do neném, se ele ta com
algum problema se não ta, da mãe como o organismo age, as vezes tem algum
problema não sabe porque não tem sintomas, ai nas consultas se são detectados
esses problemas já pode tratar tanto o neném quanto a mãe.
Ideia Central C – O Pré-natal é importante porque orienta e esclarece. DSC (G02;
G03; G05; G14; G15).
Esse negócio de pré-natal eu to começando a me adaptar agora, me relacionar, eu
acho que é bom, não sei, é o primeiro então também não tenho muito noção de
nada, mas eu to gostando porque ta auxiliando bastante as conversas que eu tenho,
é sobre explicação de depois de o neném nascer, é as pessoas que tão me
acompanhando o pré-natal a própria gestação, então eles procuram sempre ta
conversando, depois que o seu neném nascer você vai ver que isso foi só um medo,
que é a primeira gravidez, você ainda é nova, você não estava esperando, então tem
tudo, não é só você chegar lá e medir uma pressão e ver seu peso, tem uma coisa a
mais por traz disso, e não sei se é assim [...], mas tentam se preocupar e levar seu
caso à sério, então isso tem me auxiliado bastante, ajudado no meu tratamento com
essa história da gravidez, esse susto todo, [...].porque pelo menos você sabe como
você ta bem, se ta desenvolvendo alguma coisa fica mais curiosa, e acho que é tudo
né, o pré-natal foi esclarecendo as minhas dúvidas, em relação ao parto, a como
cuidar do neném, a como cuidar de mim mesma, que tem coisas que você já não
pode comer, não pode fazer mais então sei lá, eu acho que é bom, que é ótimo, [...]
Pelo menos eu particularmente acho que é muito importante participar das
consultas e que o médico que você esteja indo te orienta, conversa com você, fala o
que ta acontecendo com você com a criança. Eu acho muito importante, [...] e com
relação ao nosso médico[...] ele realmente assim elabora questões importantes,
inclusive em relação a se cuidar sexualmente né, ingerir alimentos limpos, sempre
com a mão limpa pra comer, pra não pegar uma parasitose ai durante a gestação
53
porque não pode tratar, então assim, se isso realmente não for orientando não tem
muita valia.
Ideia Central D – O Pré-natal é importante porque no primeiro filho não se tem
experiência. DSC (G07; G44).
Tem que fazer o pré-natal bem certinho pra saber como que ela ta, e como lidar
com isso né. Tanto pra saber como que ta a criança, eu acho assim né, porque é o
nascimento, depois do nascimento você já tem que ta acompanhando pra lidar,
porque quando é o primeiro filho você ainda não tem experiência, então acho que
isso é uma ajuda, porque que nem eu que sou a primeira vez então você fica assim
meio assustada, você não sabe o que vai acontecer daqui para frente, você não sabe
o que você vai passar, você não sabe se é normal se não é, tontura, dor, tudo, então
você tem alguém pra você se sentir segura né, você tem uma segurança pra você o
que está acontecendo se é normal se não é, se isso ocorre se não ocorre né, então eu
acho que o mais importante é isso.
Ideia Central E – O pré-natal é bom porque conta com acompanhamento médico para
a gestante. DSC (G16; G21; G24; G25; G28; G34; G39; G42).
O médico lá me explicou que era bom pra ta acompanhando a gestação que era
bom vim no postinho que caso acontecesse algum problema eu ia ficar sabendo. Eu
acho que o pré-natal é um acompanhamento muito bom pra gestante né, todo mês
você ta vindo, o médico orienta você né, o coraçãozinho você ouve, então é muito
bom, pra começar eu não fiz o pré-natal do meu filho, do meu primeiro, e ai teve
bastante problema, se eu tivesse feito o pré-natal, tivesse tido a orientação de um
médico, de uma enfermeira, alguma coisa, seria muito mais fácil pra mim, e já do
segundo eu fiz e desse aqui também fiz tudo certinho, é a última consulta minha
agora. Pra mim é muito bom o pré-natal, todas as mães deveriam fazer, é bom
porque como o doutor falou você vai com um médico que não conhece você, mas ai
eu chego lá na carteirinha ta todos os exame, eu chego ali o médico já olha meus
54
exames, já olha minha carteirinha não precisa falar pra ele, ele abre minha
carteirinha já ta tudo ali, ele já tem o conhecimento de tudo, [...] a gente tem o
médico de pré-natal pra vim aqui e ta orientando o que tem que fazer normalmente.
[...] eu acho importante isso, ter um acompanhamento de um médico, eu gosto, [...]
porque às vezes acontece alguma coisa com o bebê porque você não tem um
acompanhamento médico.
Ideia Central F – O pré-natal é necessário porque tem exames. DSC (G11; G29; G44).
Pra mim é necessário, a gente não pode ta sozinha né, e é um direito de cada um,
pelas intervenções, pelos exames, tudo, e a gente fica mais segura né, o pré-natal
assim já é pra você detectar se tem alguma coisa se ta tudo bem pra ter uma vida
melhor e saudável, um parto melhor e saudável também, e eu acho que isso é muito
importante em questão de vida né, porque queira ou não a gente está com uma vida,
[...] e eu não sabia, desses exames sabe, que preveni né, então eu acho que é muito
importante o pré-natal, os exames, tudo, como agora né, ultrasom eu já fiz, to
achando muito importante isso.
Ancoragem A – A maioria das gestantes não procura médico. DSC (G09).
[...] Muitas gestantes não vão né, a maioria dessas gestantes não procura médico,
eu já vi casos assim né, eu não sei como que nasce, mas o certo é acompanhar o
pré-natal certinho.
Ancoragem B- Quem não faz pré-natal tem problemas no parto. DSC (G25).
[...] Porque tem muita gente que não faz o pré-natal ai depois na hora do parto
começa a acontecer um monte de problema, ai eu achei que era bom eu vim por
causa disso.
Ancoragem C- A crença no pré-natal realizado pelo SUS. DSC (G10; G14).
55
Eu optei por ta fazendo meu pré-natal pelo SUS porque eu acredito que o SUS aqui
em Maringá realmente funciona muito bem, então assim, vejo que se a gestante não
faz o pré-natal correto, pelo menos uma consulta por mês, no mínimo sete consultas,
realmente depois ela tem uma dificuldade maior em ta cuidando do seu bebê
principalmente quando é o primeiro filho. Porque assim, os outros eu sempre fiz
particular, e agora pelo postinho assim, me falaram que era diferente, não faz
ultrasom, os médicos, mas eu to achando tranquilo assim, por enquanto ta normal
né.
DISCUSSÃO
A escolaridade materna é um indicador do nível socioeconômico e grande
influenciador dos índices de saúde materno-infantil, nesse estudo, com relação à escolaridade,
a maioria das participantes possuía no mínimo ensino médio.
Os resultados mostraram que embora a maioria das gestantes desempenhasse alguma
atividade profissional, o número de gestantes que não exerce qualquer atividade econômica
remunerada também é grande, estando próximo das que trabalham. Além disso, das
participantes que relataram trabalhar, a maioria realizava afazeres relacionados com tarefas
domésticas.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define que pesquisas em saúde reprodutiva
relativas à sexualidade, contracepção e à concepção, compreendendo a gravidez, o parto e o
puerpério, são prioritárias, e propõe que as características do contexto sociocultural,
condições socioeconômicas, entre outros fatores, sejam discutidas como características
importantes nesses estudos(8).
Identificar procedimentos básicos, necessários para o cuidado pré-natal como:
verificação do peso da gestante, altura uterina e ausculta de BCF, podem não estar sendo
realizados durante as consultas à gestante, como verifica-se no primeiro discurso, gera
grandes preocupações, pois todos esses cuidados são necessários para o adequado
56
acompanhamento do desenvolvimento gestacional tanto para a saúde da mulher quanto em
especial da criança em formação.
Percebe-se ainda, o descontentamento com o atendimento de pré-natal, o qual, na
opinião das entrevistadas, deveria orientar mais, esclarecer mais suas dúvidas, incertezas,
preocupações, medos e angustias. As gestantes necessitam buscar informações sobre o pré-
natal e sua gestação com outras pessoas, como amigos, parentes ou conhecidos, para
esclarecer suas dúvidas, uma vez que nas consultas de pré-natal, referenciam não receber
informações sobre a gestação e seu desenvolvimento.
Percebe-se o descaso com a paciente quando analisamos a seguinte fala (Ideia central
A):
[...]olha pra tua cara, pelo menos.[...].
Em que, a gestante relata que durante as consultas de pré-natal necessita apresentar
alguma dúvida ou algum problema para criar um diálogo com o profissional durante as
consultas, que caso contrário, termina sem qualquer vínculo entre profissional e gestante.
A tranquilidade existente por meio da garantia de atendimento e o estabelecimento de
vínculo, entre a mulher e o profissional, são aspectos importantes para a humanização da
assistência e possibilitam a adesão e permanência das gestantes no serviço de atenção ao pré-
natal, ao sentirem-se acolhidas(9).
Para o MS, o principal objetivo da atenção ao pré-natal é receber a mulher desde o
início de sua gravidez, ocasião de mudanças físicas e emocionais - que cada gestante vivencia
de maneira diferente. Essas modificações podem provocar medos, dúvidas, angústias,
fantasias ou meramente a curiosidade de saber o que ocorre no interior de seu corpo(10).
Ressalta-se que a assistência pré-natal não deve se restringir apenas às ações clínico-
obstétricas, mas incluir também aquelas voltadas à educação em saúde, assim como aspectos
antropológicos, sociais, econômicos e culturais, que precisam ser conhecidos pelos
57
profissionais que assistem as gestantes, procurando entendê-las no contexto em que vivem,
agem e reagem(11).
As gestantes têm o direito de receber atendimento humanizado e de qualidade, por
tanto, os profissionais envolvidos nesse cuidado, precisam estar cientes da necessidade de
acolher essas mulheres e de esclarecer suas dúvidas, além de informa-lás sobre o
desenvolvimento da gestação e seus possíveis acontecimentos. Criar um vínculo com a
mulher pode contribuir muito para a real efetivação da assistência, uma vez que auxilia
também na adesão e continuidade do cuidado pré-natal.
Com relação à Idéia Central B, observa-se que as gestantes percebem o pré-natal como
um acompanhamento necessário para cuidar da saúde da mãe e do bebê. Além disso,
reconhecem que as consultas de pré-natal são importantes e auxiliam na detecção de eventuais
complicações que podem ocorrer durante a gestação, colocando em risco a saúde da mãe e do
feto.
Outros estudos, assim como este, descrevem que as mulheres referenciam o pré-natal
como a possibilidade de prevenir doenças e complicações para a saúde da mãe e do filho e
destacam que elas entendem que o pré-natal constitui um momento de aprendizado, o qual
possibilita maior conhecimento com relação à gravidez, além de permitir a prevenção de
problemas tanto com a gestante como com o concepto(11,12).
Outra percepção referenciada sobre o pré-natal é o fato de que ele é também
importante porque orienta e esclarece (Ideia Central C). As mulheres relatam que com a
assistência pré-natal foi possível elucidar dúvidas relacionadas com o parto e a como cuidar
do filho. Destacam, também, a importância do diálogo entre o profissional e as gestantes para
orientar as condutas tomadas durante o desenvolvimento gestacional.
Compreender a importância do pré-natal na visão das gestantes, usuárias desta
assistência, possibilita identificar o significado que o mesmo tem para estas mulheres, além de
58
contribuir no direcionamento das ações da equipe de saúde e na construção de políticas
públicas. Em estudo realizado por Landerdahl (2007), sobre a percepção de mulheres acerca
da assistência pré-natal em UBS, as informantes expressam que o mesmo representa um
momento de aprendizado para sua saúde como um todo, enfatizando assim, ainda mais
importância do cuidado pré-natal(12).
Duas participantes mencionaram que o pré-natal é importante porque quando se trata
do primeiro filho, ainda não se tem experiência (Ideia Central D). Sendo assim, o pré-natal
constitui-se de uma ajuda para a mulher, clareando seus equívocos e orientando suas
condutas, proporcionando mais segurança e satisfação. A comunicação entre o profissional e
gestante mostra-se, mais uma vez, positiva, no contentamento das mulheres ao descreverem a
assistência recebida(11).
A assistência ao pré-natal objetiva também orientar sobre o parto e os cuidados com o
recém-nascido, contribuindo com a diminuição das taxas de morbi-mortalidade materno-
infantil, baixo peso ao nascer e restrição do crescimento intra-uterino, já que estas causas são
passíveis de serem evitadas e necessitam ser esclarecidas durante a assistência, principalmente
entre as mulheres que vivenciam a gestação pela primeira vez(13).
Na Ideia Central E, evidencia-se o discurso das gestantes que expressam a opinião de
que o pré-natal é importante porque conta com acompanhamento profissional, em especial, o
acompanhamento médico. Dessa forma, fica clara a figura do médico associado ao pré-natal,
como percebe-se principalmente por meio do seguinte trecho, extraído do discurso das
gestantes:
[...] porque às vezes acontece alguma coisa com o bebê porque você não tem um
acompanhamento médico.
Além do médico, o profissional enfermeiro também é mencionado pelas participantes
como importante na participação da assistência.
59
Estudo sobre o cuidado em saúde no ciclo gravídico-puerperal, sob a perspectiva das
mulheres, realizado com usuárias do serviço público expõe que o contexto de atenção à
assistência pré-natal está centrado no processo de trabalho médico. Portanto, a interação
humanizada das gestantes com esse profissional é importante para o sucesso do cuidado(14).
Esta mesma autora relata que as representações sobre o cuidado em saúde na atenção
pré-natal, em parte, fundamentam-se na esperança do atendimento humanizado, que se dá
mediante uma boa afinidade entre os profissionais e os clientes, providenciando segurança às
mulheres e reconhecendo-as como sujeitos da atenção pré-natal(14).
O comprometimento do profissional para com as necessidades da população mais
vulnerável, além da capacidade técnica continuada das equipes de saúde, buscando a
resolutividade dos problemas mais prevalentes, está envolvido na assistência pré-natal de
qualidade(15).
O profissional enfermeiro também tem um papel fundamental na assistência pré-natal,
participando efetivamente no desenvolvimento das atividades de saúde da mulher(16). A
consulta de enfermagem auxilia a gestante no momento de enfrentar esta etapa da vida com
mais calma, pois lhe possibilita propagar e entender os vários sentimentos vivenciados(2).
A consulta de enfermagem se impõe, nessa lógica, como instrumento de grandioso
valor, principalmente por ter como finalidade garantir a expansão da cobertura e progresso da
qualidade do pré-natal, especialmente através da introdução das ações preventivas junto às
mulheres grávidas. É demandado ao profissional enfermeiro, além da aptidão técnica,
sensibilidade para envolver o ser humano, o seu modo de vida e destreza de comunicação,
fundamentada na escuta e na ação dialógica(17).
Outro aspecto considerando a importância do pré-natal na percepção das mulheres
entrevistadas, está relacionado com a realização dos exames, em especial a ultra-sonografia
(Ideia Central F). As gestantes usuárias do serviço público querem contar com recursos que
60
possam diminuir seu desconhecimento em relação às condições de saúde de seu bebê e
propiciar-lhes uma gestação mais tranquila. Exames como a ultra-sonografia, permitem esta
possibilidade e são por isso, valorizados por elas(6).
Identifica-se no discurso, que os exames realizados no decorrer do cuidado pré-natal
trazem maior segurança, e contribuem na detecção de algum problema, que por ventura, pode
ocorrer com a criança, e demonstram também quando está tudo normal.
Durante a análise da percepção das gestantes sobre o pré-natal, foi possível extrair dos
seus discursos, além de IC, algumas ancoragens. A ancoragem representa a figura
metodológica que tem seu nome baseada na teoria da representação social, corresponde a uma
manifestação linguística, expressão de uma determinada teoria, ideias, generalizações, ou
crenças que o sujeito do discurso declara e que é utilizada pelo relator para “emoldurar” uma
situação exclusiva(7).
Na ancoragem A, identifica-se que uma das gestantes, ao explicar que o correto é
acompanhar o desenvolvimento gestacional, manifesta generalização ao expor a opinião de
que muitas gestantes não procuram um profissional de saúde para realizar o pré-natal. Está
crença está ancorada em experiências passadas do sujeito que a relata.
Os profissionais devem desmitificar a gestação, e considerar a mulher com seus
desejos, crenças e conceitos, de forma que permita tornar esse período mais participativo por
elas(11). A troca de informações, normas, crenças e valores possibilita que as pessoas, em
situação similares às das gestantes, passem por dúvidas, medos e preconceitos que podem
provocar incertezas e resistência para adotar medidas necessárias de segurança à saúde. Sendo
assim, salienta-se que a comunicação é indispensável para a atenção à saúde, estabelecendo-se
como ferramenta que possibilita a confiança, e a criação de vínculos entre o usuário e o
profissional e, portanto, ao Serviço de Saúde(18).
61
Entretanto, a adesão ao programa de pré-natal no Brasil ainda é precária. Fontes
oficiais citam que para o bom andamento deste programa é preciso iniciá-lo precocemente, ter
periodicidade nos atendimentos, ter comparecimento a um mínimo de consultas, e possuir
integração com cuidados preventivas. Para que isso ocorra verdadeiramente, a gestante
precisa se sentir bem acolhida pelos profissionais de saúde(18).
Outro aspecto que deve-se considerar neste contexto, é a necessidade dos profissionais
de saúde, envolvidos com o pré-natal, realizarem busca ativa às gestantes de sua
responsabilidade e captá-las, explicando-lhes a importância e necessidade da realização do
mesmo.
O pré-natal está ainda, ancorado na crença de que gestante que não realiza as consultas
tem problemas depois, no momento do parto (Ancoragem B). Os procedimentos de
preparação para o parto possuem o objetivo de evitar medos, tensões e até mesmo a dor, pois
se analisa que o conhecimento acaba com o receio e impede a tensão, controlando a dor(19). O
pré-natal é um suporte que auxilia nessa questão, proporcionando maior segurança para que a
gestante possa enfrentar o momento do parto com confiança.
Na ancoragem C, apresenta-se o discurso de gestantes que acreditam no pré-natal
realizado pelo Sistema Único de Saúde. Relatam que percebem sua necessidade e declaram-se
satisfeitas, comparando que o atendimento funciona como na assistência realizada pelo
atendimento particular.
A qualidade pode ser a mais perfeita assistência a ser disponibilizada por uma Unidade
Básica de Saúde. A satisfação do paciente deveria ser incluída para contribuir na garantia da
qualidade do cuidado prestado, sendo assim, o cuidado não deveria ser estimado como
excelente até que o próprio paciente manifeste sua satisfação(18).
62
Perceber que algumas gestantes estão satisfeitas com a assistência recebida e que
acreditam no pré-natal, significa acreditar que o mesmo é efetivo em algumas Unidades e que
a busca pelo atendimento de qualidade é verdadeiramente possível.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O discurso das gestantes que realizam assistência pré-natal em Unidade Básica de
Saúde, privilegiado neste estudo, permite considerar que o sujeito coletivo percebe a
importância do pré-natal principalmente sob a ótica do cuidado com a saúde da mãe e da
criança. Também, em relação a essa perspectiva, pode-se perceber a importância dos cuidados
realizados durante as consultas de pré-natal, a necessidade do vínculo entre profissional e
paciente, o valor da orientação e do diálogo, bem como, dos exames gestacionais.
Identificou-se o descontentamento de algumas participantes, com o atendimento
recebido durante a assistência pré-natal, a qual é percebida com a necessidade de fornecer
mais orientações. O discurso revelou que alguns cuidados básicos, necessários para conhecer
o andamento da gestação, podem não estar sendo realizados pelos profissionais de saúde.
A mulher tem o direito a atendimento de qualidade e humanizado, respeitando-se o seu
bem estar e a segurança da gestante e da criança, lembrando-se ainda das particularidades que
envolvem cada sujeito e da necessidade de reconhecer as mulheres como participantes da
assistência.
Apesar deste artigo ter revelado os discursos das mulheres em relação a importância e
necessidade da assistência pré-natal como programa fundamental para o cuidado humanizado
e de qualidade, o estudo em tela apresentou limitações referentes ao medo e receio das
participantes em criticar o sistema, porque depende dele para sua assistência, e também
porque não conhece seus direitos à saúde. Recomenda-se que em estudos futuros pesquisas
63
desta natureza possam ser realizadas fora do ambiente de atendimento, para evitar esta
limitação.
Por fim, destaca-se que compreender o discurso do sujeito coletivo sobre a assistência
pré-natal em Unidade Básica de Saúde, na representação das gestantes, possibilita direcionar a
maneira como a equipe de saúde, em especial a equipe de enfermagem, terá a capacidade de
atuar juntamente as mulheres no período gestacional. Nesse sentido, este estudo recomenda
também que os profissionais enfermeiros despendam no rol de suas atividades a consulta de
enfermagem na assistência pré-natal, a qual pode apresentar-se como importante ferramenta
no cuidado à saúde da mulher durante o período gestacional, além de contribuir para a
verdadeira assistência humanizada.
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65
6.2 ARTIGO 2
O OLHAR DA GESTANTE PARA A ASSISTENCIA PRÉ NATAL NA REDE
PÚBLICA DE SAÚDE
THE VIEW OF PREGNANT WOMEN ABOUT THE PRENATAL CARE IN THE PUBLIC HEALTH CARE NETWORK
UNA MIRADA DE LA GESTANTE PARA LA ASISTENCIA PRENAT AL EN LA
RED PÚBLICA DE SALUD
RESUMO O objetivo deste estudo foi compreender os motivos que levam gestantes usuárias do Sistema Único de Saúde a indicar ou não a assistência pré-natal. Os dados foram coletados por entrevistas com 44 gestantes que realizavam o pré-natal em Unidade Básica de Saúde no município de Maringá- PR. A análise utilizou-se da técnica do Discurso do Sujeito Coletivo. Identificou-se como aspectos negativos que levam as mulheres a não indicar o pré-natal a falta de atenção, a falta de médico e a necessidade de enfrentar filas para receber assistência. Como aspectos positivos a atenção recebida, o médico da instituição, o atendimento imediato, o próprio Sistema Único de Saúde, o bom atendimento e o fato de morar próximo da Unidade. Conclui-se que muito do que se espera da assistência pré-natal de qualidade tem mais a ver com o vínculo entre profissional e cliente, com a atenção e acolhimento, do que com grandes tecnologias. Palavras-chave: Gestantes. Cuidado pré-natal. Saúde da Mulher. Enfermagem. ABSTRACT The aim of this study was to understand the reasons why pregnant women of the Unified Health System indicate or not prenatal care. Data were collected through interviews with 44 pregnant women who received prenatal care in primary health care unit in Maringá-PR. Data analysis was done by the Collective Subject Discourse technique. Negative aspects that lead women not to indicate the pre-natal is the lack of attention, lack of physicians and the need to stand in lines to receive assistance, and as positive aspects reffering to the care received, the institution’s phisician, the immediate attendance, the Unified Health System itself, good service and to live near Unit. We conclude that much of what women expect from a quality prenatal care has more to do with the bond between client and professional, with attention and care, than with great technologies. keywords: Pregnant women. Prenatal care. Women`s health. Nursing. RESUMEN El objetivo de este estudio fue comprender los motivos que llevan, gestantes usuarias del Sistema Único de Salud, a indicar o no la asistencia prenatal. Los datos fueron recogidos a través de entrevistas con 44 gestantes que realizaban el prenatal, en Unidad Básica de Salud en el municipio de Maringá- PR. El análisis se utilizó de la técnica del Discurso del Sujeto Colectivo. Se identificó, como aspectos negativos que llevan a las mujeres a no indicar el prenatal, la falta de atención, la falta de médico y la necesidad de enfrentar colas para recibir asistencia, y como aspectos positivos: la atención recibida, el médico de la institución, la atención inmediata, el propio Sistema Único de Salud, la buena atención y el hecho de vivir
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próximo de la Unidad. Se concluye que mucho de lo que se espera de una asistencia prenatal de calidad tiene que ver más con el vínculo entre profesional y cliente, con la atención y acogida, que con grandes tecnologías. Palabras clave: Mujeres embarazadas. Atención prenatal. Salud de la mujer. Enfermería.
INTRODUÇÃO
No Brasil, a precária situação perinatal guarda relação com o acesso à assistência pré-
natal e ao parto, e evidencia dificuldades impostas socialmente à gestante, impossibilitando-a
de frequentar o pré-natal dentro de condições adequadas(1).
Dessa maneira, a assistência à saúde da mulher no período gestacional continua sendo
um desafio, tanto no que diz respeito à qualidade quanto no que se refere aos aspectos
relacionados às discussões filosóficas em volta do cuidado(2).
O pré-natal caracteriza-se por um conjunto de medidas e atividades realizadas pelos
profissionais de saúde para com as mulheres durante a gestação e no preparo para o parto(3). O
objetivo predominante da assistência ao pré-natal está relacionado à redução da taxa de
morbimortalidade materna e perinatal. Contudo, não se percebe a preocupação e adequação da
assistência às necessidades sentidas e manifestadas pela gestante, de acordo com o contexto
socioeconômico-cultural(4).
O pré-natal deve ser estruturado para atender às verdadeiras necessidades das
gestantes, utilizando-se conhecimentos técnico-científicos e recursos próprios para cada caso.
Os cuidados de saúde necessitam estar direcionados para cobertura de toda a população alvo
da área de abrangência da unidade de saúde, garantindo a continuidade no atendimento, o
acompanhamento e a avaliação desses cuidados sobre a saúde materna e perinatal(5).
Deve-se considerar, portanto, a mulher, usuária do serviço de saúde, como integral em
suas necessidades, desejos e interesses; não somente em sua satisfação ou insatisfação com o
atendimento recebido, mas sim, em sua possibilidade de proporcionar uma reflexão crítica
referente aos objetivos e configurações desse atendimento; não simplesmente como objeto da
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ação, mas como possuidor de um potencial de proatividade sugestivo de respeito ao controle
das variáveis que determinam o processo saúde-doença de modo individual e coletivo(6).
Ressalta-se que no contexto brasileiro vem sendo discutida, dentro das políticas de
saúde e práticas em serviços, a seriedade e importância da avaliação em sistemas de saúde.
Essa intenção está inserida num contexto mundial e, em alguns países, a avaliação já se
estabelece como prática institucionalizada, em que seus resultados possuem a finalidade de
contribuir para a criação de políticas e práticas de saúde(2).
O estudo do senso comum possibilita apreender a maneira como as gestantes
percebem o pré-natal e permite refletir sobre as consequências do choque causado entre o
conhecimento científico e o conhecimento popular, que determina a conduta das mulheres
grávidas. Esse conhecimento possibilita subsidio para a organização das ações em saúde,
procurando estabelecer a harmonia entre a ciência e o senso comum, permitindo desvelar os
mitos e as crenças que cercam o pré-natal(7).
Levando-se em consideração que este assunto é de extrema importância para a
melhoria da qualidade da assistência, para contribuição de políticas pública de saúde e diante
da deficiência de estudos relacionados, o objetivo desta pesquisa foi de compreender os
motivos que levam gestantes usuárias do Sistema Único de Saúde a indicar ou não a
assistência pré-natal.
METODOLOGIA
Estudo exploratório, descritivo, qualitativo, na expectativa de coletar e analisar os
dados relativos ao discurso de gestantes acerca dos motivos que às levam a indicar ou não a
assistência Pré-natal em Unidade Básica de Saúde (UBS), do município de Maringá-PR.
Portanto, o estudo foi desenvolvido buscando esclarecer as representações sociais das
gestantes sobre a assistência pré-natal, tendo como substrato os seus depoimentos.
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O estudo foi realizado em 22 das 23 UBS do município de Maringá, as quais realizam
assistência ao pré-natal, com exceção de uma das UBS que no momento que se deu as coletas
encontrava-se fechada para reforma.
Os sujeitos foram 44 gestantes que estavam realizando pré-natal nos meses de
novembro de 2009 à fevereiro de 2010, período este em que ocorreu a coleta de dados. Os
critérios de inclusão das participantes deste estudo foram: idade maior ou igual a 20 anos, e
gestantes selecionadas a partir da 32ª semana de gestação e que aceitaram participar da
pesquisa.
Os dados foram coletados por meio de entrevistas com a seguinte questão norteadora:
“você está realizando atendimento de pré-natal nesta UBS? Você indicaria esta Unidade para
uma amiga ou parente sua realizar o pré-natal? Porquê?”. As entrevistas foram gravadas,
utilizando-se gravador digital, mediante autorização de cada participante do estudo e
posteriormente transcritas na íntegra, para facilitar a análise. Além disso, todas as gestantes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido quanto aos objetivos e aspectos
legais da pesquisa.
Para a análise dos dados foi adotada a técnica do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC)
de Fernando Lefèvre, por meio do software QualiQuantiSoft. O DSC é considerado adequado
para extrair idéias centrais (IC) e expressões chave (ECH) de depoimento, cartas, dados
qualitativos verbais, entre outros, compondo, assim, vários discursos-síntese na primeira
pessoa do singular(8).
Iniciando-se pelas falas das gestantes copiadas no software, a análise dos discursos
começou com a identificação das figuras metodológicas ECH em que estão presentes as IC de
cada discurso que foram escritas de modo breve e objetivo. É pertinente destacar que as IC
não são interpretações, mas descrições do sentido existente nas ECH(9). Após, as IC
semelhantes, equivalentes ou complementares, foram reunidas em uma mesma categoria,
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representadas por uma letra do alfabeto, iniciando-se pela letra A e seguindo-se a ordem
alfabética até que todas as IC tivessem sido categorizadas. Em seguida, iniciou-se a
construção do DSC de cada categoria, na primeira pessoa do singular, constituindo o discurso
de maneira sequencial, utilizando apenas conectivos entre as partes e eliminando as idéias
repetidas para conferir sentido ao discurso(9).
Para atingir o discurso síntese, foram empregados os Instrumentos de Análise de
Discurso - IAD 1 e IAD 2. No IAD1, transcreveram-se as ECH presentes em cada entrevista.
Após esta etapa, foram destacadas as IC de cada ECH, idêntico ao exemplo a seguir no
quadro 1:
Sujeitos Expressões- Chave Idéia Central
G08 Não, achei que eu não fui muito bem atendida, o médico já passou uns papeis pra mim com nome de outra pessoa, então assim me deixou bem insegura em relação a isso, eu só voltei mesmo nessas consultas com ele de novo porque eu não tenho condições de pagar e uma amiga minha também já passou com ele falou que ela foi bem atendida e que talvez fosse o dia do médico né, ... o mínimo que eu espero é bom atendimento, eu não me importo que ele chegue depois de duas horas do horário que era para ter chegado, ... mas se ele chegar e me atender bem, pra mim é o importante.
Não indicaria porque falta atenção para a gestante.
Quadro 1: Modelo de Instrumento de análise de discurso 1.
No IAD2, divulgado no modelo de Instrumento de Análise de Discurso 2, (Quadro 2)
foram aliadas e transcritas literalmente as ECH de todas as entrevistas que correspondem às
IC destacadas, sendo possível deste modo estabelecer um DSC para cada IC. Para compor o
DSC, foram agrupadas as ECH formando um discurso coerente.
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Ideia Central: Não indicaria porque falta atenção para a gestante.
Expressões-Chave DSC
G01. Não, se for pra pré-natal... porque eu não acho certo, então se eu não acho certo pra mim eu não queria que fizesse isso com outra pessoa também né, mas, ... só nesse sentido, dela não saber o que ela tem que fazer ne, só por isso. Não indicaria. G08. Não, achei que eu não fui muito bem atendida, o médico já passou uns papeis pra mim com nome de outra pessoa, então assim me deixou bem insegura em relação a isso, eu só voltei mesmo nessas consultas com ele de novo porque eu não tenho condições de pagar e uma amiga minha também já passou com ele falou que ela foi bem atendida e que talvez fosse o dia do médico né, ... o mínimo que eu espero é bom atendimento, eu não me importo que ele chegue depois de duas horas do horário que era para ter chegado, ... mas se ele chegar e me atender bem, pra mim é o importante. G12. Olha, pra ser bem sincera eu não indicaria. ... Eu acho assim que tinha que melhorar um pouco mais, assim o médico, eu acho que tinha que conversar mais com você, o médico até pediu um monte de exames pra mim né, mas ele olha lá tudo e não fala... G26. Não, justamente pelo médico que ele é muito frio, ele não fala nada se você não tiver perguntando isso e isso, isso ele não responde pra você. G33. Olha pra ser sincera esse médico não me atendeu bem, ... eu achei falho dele porque ele sabia que eu tinha mioma e não pediu uma ultrasom urgente falou que era tudo normal e complicou.
Olha, pra ser bem sincera eu não indicaria, eu acho assim que tinha que melhorar um pouco mais, assim o médico eu acho que tinha que conversar mais com você, o médico até pediu um monte de exames pra mim né, mas ele olha lá tudo e não fala [...] se você não tiver perguntando isso, isso e isso, ele não responde pra você, [...] eu acho que, ele não explica direito assim sabe, ai eu já fiquei sabendo que em outros postos tem médicos melhores então eu indicaria outro posto de saúde, até eu to tentando fazer em outro posto. Achei que não fui muito bem atendida, o médico já passou uns papéis pra mim com nome de outra pessoa, então assim me deixou bem insegura em relação a isso, eu só voltei mesmo nessas consultas com ele de novo porque eu não tenho condições de pagar e uma amiga minha também já passou com ele falou que ela foi bem atendida e que talvez fosse o dia do médico né, o mínimo que eu espero é bom atendimento, eu não me importo que ele chegue depois de duas horas do horário que era para ter chegado, mas se ele chegar e me atender bem, pra mim é o importante, [...] porque eu não acho certo, então se eu não acho certo pra mim eu não queria que fizesse isso com outra pessoa também né [...].
Quadro 2: Modelo de Instrumento de análise de discurso 2.
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Está pesquisa foi submetida ao Comitê Permanente de Ética em Pesquisa envolvendo
Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá (UEM), atendendo à determinação da
Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Pesquisa, obtendo a aprovação sob parecer
311/2009.
RESULTADOS
A idade das gestantes entrevistadas variou entre 20 e 39 anos. A maioria das
participantes, 68,2% (30) possuía o segundo grau, 18,2% (8) primeiro grau, 11,4% (5)
cursavam ensino superior e 2,3% (1) já possuíam o curso superior completo. A metade das
mulheres (50%) era casada, 45,5% (20) solteiras e 4,5% (2) divorciadas. Dentre as
participantes, 43,2% (19) não exerciam qualquer atividade econômica remunerada (do lar,
estudante ou não trabalhistas). Das 56,8% (25) que exerciam atividade com remuneração,
15,9% (7) realizavam trabalhos domésticos como diarista ou costureira.
No que se refere à história reprodutiva das participantes, 50% (22) eram primigestas,
27,3% (12) secundigestas, 13,6% (6) tercigestas, 6,8% (3) estavam vivenciando a gestação
pela quarta vez e 2,3% (1) pela quinta vez. Duas participantes estavam grávidas de gêmeos e
13,6 % (6) mulheres tinham histórico de aborto em gestações anteriores.
Ideia Central A – Não indicaria porque falta atenção para a gestante. DSC (G01; G 08;
G12; G18; G26; G33).
Olha, pra ser bem sincera eu não indicaria, eu acho assim que tinha que melhorar um pouco mais, assim o médico eu acho que tinha que conversar mais com você, o médico até pediu um monte de exames pra mim né, mas ele olha lá tudo e não fala [...] se você não tiver perguntando isso, isso e isso, ele não responde pra você, [...] eu acho que, ele não explica direito assim sabe, ai eu já fiquei sabendo que em outros postos tem médicos melhores então eu indicaria outro posto de saúde, até eu to tentando fazer em outro posto. Achei que não fui muito bem atendida, o médico já passou uns papéis pra mim com nome de outra pessoa, então assim me deixou bem insegura em relação a isso, eu só voltei mesmo nessas consultas com ele de novo porque eu não tenho condições de pagar e uma amiga minha também já passou com ele falou que ela foi bem atendida e que talvez fosse o dia do médico né, o mínimo que eu espero é bom atendimento, eu não me importo que ele chegue depois de duas horas do horário que era para ter chegado, mas se ele chegar e me atender bem, pra mim é o importante, [...] porque eu não acho certo, então se eu não acho certo pra mim eu não queria que fizesse isso com outra pessoa também né [...].
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Ideia Central B – Não indicaria porque falta médico nas consultas. DSC (G03; G19;
G33).
No momento não, porque ta bem complicada a situação de médico aqui, [...] às vezes você vem aqui tem que voltar pra casa porque o médico não veio então eu acho que pra um acompanhamento de pré-natal teria que ter um médico que viesse pelo menos, se ele ta trabalhando ele tem que ta presente né? Eu venho aqui porque eu moro aqui na frente mesmo [...].
Ideia central C – Não indicaria porque gestante necessita enfrentar fila de madrugada.
DSC (G28; G33).
Não indicaria, toda vez que vai fazer pré-natal tem que vim de madrugada conseguir vaga, não é agendado, então eu acho péssimo, assim, pela falta de atendimento que ta né, a gente vem aqui quatro horas da manhã, fica na fila, eu acho errado isso gestante ter que ficar aqui quatro hora da manhã esperando né, e depois chega no dia o médico não vem, eu acho que agora nesse momento aqui para essa unidade não indicaria ninguém não.
Ideia central D – Indicaria porque recebe atenção dos profissionais. DSC (G02; G05;
G10; G31; G34; G35; G36; G40; G41; G43).
Sim porque eu gostei do atendimento aqui. Porque é muito bom assim, as pessoas dão atenção, tem alguns lugares que você vai e não dão a mínima atenção pra você né, então pelo atendimento que a pessoa vai ficar ou você vai procurar uma coisa melhor pra você. Até agora pelo que eu to vendo, eu to gostando, que ele conversa, ele explica, ele mediu minha barriga né, então é um bom posto pro pré-natal, pelo fato do acolhimento mesmo, de cada pessoa que a gente passa um envolvimento desses, de tirar as dúvidas, os medos, eu acho que o que a gente quer é isso mesmo. Portanto, eu indicaria, porque é bom, são eficientes, bom atendimento, vão na nossa casa as moça né, já avisam quando tem consulta, isso que é o melhor, você já vem aqui, por isso, eu to gostando.
Ideia central E- Indicaria porque considera o médico bom. DSC (G13; G16; G25; G27;
G30; G37; G38).
Indicaria. Porque eu gosto daqui e o médico também é bom, eu já fiz do meu primeiro filho aqui, eu fui muito bem atendida, não tive problema nenhum, por isso que eu voltei a fazer de novo aqui, inclusive já até indiquei, eu gosto muito do atendimento daqui e principalmente do médico né, [...] Se uma amiga me perguntar como que é aquele postinho lá? Eu vou falar: Aquele postinho lá é bom, indicaria sim.
Ideia central F – Indicaria porque o atendimento é imediato. DSC (G11; G21).
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Indicaria. Bom, aqui é um atendimento bom, chega ali já atende que nem hoje eu nem tinha marcado, [...] pra mim ta sendo ótimo eles atendem muito bem. Bom, até o momento que eu precisei foi imediato, e elas são bem atenciosas né, pra mim não tem do reclamar.
Ideia central G – Indicaria porque o SUS é bom. DSC (G06; G23; G44).
Sim com certeza, porque assim, há muito tempo atrás, na época assim que foi o meu nascimento, o sistema SUS era muito precário né, então hoje a gente já vê bastante diferença no sentido SUS, mesmo porque era bem complicado né, eu me lembro de tanto que minha mãe falava e o que eu to passando hoje, porque assim, eu vejo muita diferença, é um lugar assim que você tem não só atendimento, mas tem amigos também e isso é muito importante né. Eu acho que eles atendem muito bem, as vezes eu acho que atendem bem melhor que o particular, [...] ai eu faço acompanhamento aqui no postinho que é pelo SUS e pelo meu plano, e às vezes a doutora aqui atende bem melhor que pelo plano.
Ideia central H – Indicaria porque considera bom o atendimento. DSC (G04; G07;
G09; G14; G15; G17; G20; G22; G24; G29; G32; G42).
Eu indicaria, porque o atendimento aqui é bom, eu sempre fiz os meus outros pré-natais aqui né, e eu gosto daqui por isso eu indicaria, o atendimento aqui é muito bom, é conforme o regulamento manda a gente é agendada chega aqui na hora, é bem atendida, caso você não venha a consulta é remarcada pra não ficar como perda [...], a equipe trabalha de uma maneira bem bacana. Eu acho que o atendimento deles é bom, porque se não fosse eu falaria, quando não tem médico eles me falam, falam não vai ter médico hoje, mas vai ter tal dia e marcam.
` Ideia central I – Indicaria porque mora próximo da UBS. DSC (G25; G39).
Eu indicaria, porque na verdade eu moro aqui perto só que meu namorado mora lá na operária, e toda mulher de lá que fica grávida eu falo que aqui é gostoso. E, se ela morar aqui na região se fizer parte, é porque não tem como vir uma pessoa de longe e fazer o pré-natal aqui né.
DISCUSSÃO
Uma breve caracterização das participantes foi realizada para descrever o perfil das
gestantes entrevistadas e também porque indicadores como escolaridade e atividade
profissional são fatores importantes que revelam o nível socioeconômico e influenciam os
índices de saúde materno-infantil. Nesse sentido, com relação a escolaridade, foi possível
identificar que a maioria das participantes deste estudo possuía no mínimo ensino médio. No
que refere-se a ocupação profissional, observou-se que apesar da maioria das gestantes
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realizarem algum tipo de atividade, o número de mulheres que não desempenham nenhum
afazer econômico também é elevado. Com relação às participantes que mencionaram
trabalhar, grande parte delas desempenham tarefas relacionadas à trabalhos domésticos.
A gravidez é um período de intensa complexidade na vida de uma mulher. É avaliado
como momento excepcional, no qual a mulher, símbolo da fecundidade, reforça a estimação
do seu papel social(10). Assim, identificar os motivos que levam as gestantes a indicar ou não a
assistência pré-natal em Unidade Básica de Saúde, possibilita compreender o significado que
este tem para as mesmas, além de contribuir no direcionamento das ações da equipe de saúde
e no melhoramento da qualidade do cuidado prestado.
O discurso do sujeito coletivo expresso na Ideia Central A revela que algumas
mulheres não aconselhariam a Unidade porque consideram que falta atendimento para as
gestantes. Está expresso nesse relato o descontentamento referente principalmente com
relação à necessidade de mais diálogo e orientação com o profissional de saúde que assiste ao
pré-natal.
A comunicação é indispensável para auxiliar a saúde, constitui-se recurso que assegura
a confiança, o vínculo do usuário com o profissional e, por conseguinte, do Serviço de
Saúde(11). A assistência satisfatória é, portanto, concebida como aquela realizada com
simpatia e educação. Existe a seriedade do acolhimento nos serviços de saúde e das relações
interpessoais percebidas como um cuidado disposto a escutar e dialogar(12, 13).
O cuidado de qualidade e esperado pelas gestantes refere-se mais com a atenção,
acolhimento, interação, diálogo e orientação que esta recebe do que com grandes
procedimentos técnicos. Assim, é imprescindível que a equipe de saúde permaneça
sensibilizada para a criação dialógica com a gestante, permitindo que se minimizem os riscos
de desistência ou de menor frequência no acompanhamento durante o pré-natal(6).
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Com relação a Ideia Central B, um aspecto negativo evidenciado pelas participantes é
o fato de que não indicariam a UBS para o pré-natal porque relatam que falta médico nas
consultas para atender as gestantes. Nesse sentido, tem-se que a cobertura da assistência pré-
natal no Brasil, nos dias de hoje, ainda é baixa, embora venha aumentando nas últimas
décadas(5). Estudos apontam que, como a assistência médica é precária nos países
subdesenvolvidos, a assistência pré-natal constitui a única oportunidade para as gestantes
receberem cuidado médico(14).
No Brasil, análises de informações disponíveis revelam que embora exista alta
cobertura pré-natal, a atenção presta às gestantes é comprometida. O Ministério da Saúde
mostra que pequena parcela das mulheres inscritas nos programas de pré-natal consegue
atingir o mínimo das ações que são preconizadas. Essa circunstância manifesta a inefetividade
dos serviços de saúde quanto a assegurar assistência adequada, não simplesmente em relação
ao número de consultas, mas também a qualidade do atendimento disponibilizado(15).
Nesse cenário, existe a crença de desumanização em um momento tão peculiar que é a
gestação, além do direito que toda mulher possui de segurança durante o atendimento. É
provável que esteja ligado a isso a postura mercantilista dos serviços e a falta de compromisso
dos profissionais envolvidos(16).
Para assegurar a qualidade da atenção pré-natal conforme a filosofia do PHPN, o
Ministério da Saúde constituiu algumas diretrizes, que vão desde rotinas estabelecidas para as
consultas até o diagnóstico de risco na gravidez, de maneira que se possa estender a
assistência pré-natal, compreendendo a participação do enfermeiro como parte da equipe de
saúde que proporciona proteção à mulher durante o ciclo gestacional. Cabe lembrar, segundo
a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem, Decreto nº94406/87, que o pré-natal de baixo
risco pode ser totalmente realizado pelo enfermeiro(5,14).
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Assim sendo, em Unidades que o médico não está sempre presente o enfermeiro pode
e deve realizar assistência pré-natal, evitando que as mulheres fiquem sem esse atendimento e
contribuindo para melhorar a qualidade da assistência existe hoje em nosso país.
Outro depoimento negativo é evidenciado na Ideia Central C, em que os sujeitos
relatam que não indicariam a assistência pré-natal na Unidade Básica de Saúde porque as
gestantes para receber atenção, necessitam enfrentar fila. Nessas Unidades as consultas de
pré-natal não são agendadas e, portanto, as mulheres devem estar de madrugada na fila para
garantir atendimento.
É da competência do profissional assegurar à população o acesso aos serviços de
saúde de boa qualidade e humanizado, pois a atenção à saúde é direito constitucional do ser
humano(17). O Manual Técnico do MS traz que assistência pré-natal necessita ser adequada e
destaca a seriedade do atendimento qualificado e humanizado. Aborda, também, que para isso
ocorrer, deve-se incorporar condutas acolhedoras, promovendo o acesso aos serviços de
saúde, adotando ações que agrupem a promoção, prevenção e assistência à saúde da
gestante(18).
O ingresso ao atendimento de saúde é direito garantido das gestantes e afirmado pelo
PHPN. Assim, os municípios devem seguir medidas para facilitar o atendimento e o progresso
na cobertura e na qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto, puerpério
e da assistência neonatal(19). Nesse caso, os profissionais de saúde, envolvidos com o cuidado
à mulher no período gestacional, devem certificar esses direitos e facilitar o acesso ao
atendimento e ao serviço de saúde pré-natal.
Percepções positivas sobre a assistência pré-natal são observadas na Ideia Central D,
em que as mulheres indicariam o cuidado nas Unidades Básicas de Saúde porque ponderam
que recebem atenção dos profissionais. Expõem que gostam do atendimento, principalmente
pelo zelo que a equipe oferece.
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Estudo realizado sobre qualidade e equidade na assistência à gestante descreve que o
pré-natal não deve ser apenas um momento técnico centralizado no fenômeno biológico, pois
essa postura não proporciona vínculo de acolhimento, confiança e segurança, atrapalhando,
portanto, o relacionamento entre o profissional e a gestante. A boa relação com o cliente
instiga o profissional de saúde a fazer uso de sua sensibilidade para apreciar a mulher como
sujeito biopsicossocial, além de deter sua história própria antes da história clínica; assim,
exercita-se os princípios que orientam os profissionais da saúde e não centraliza o cuidado
exclusivamente em atos prescritivos(7).
Nesse cenário, a comunicação mostra-se fundamental na saúde da mulher, fazendo
parte da assistência pré-natal, e manifesta sua importância e aprovação pelas próprias
usuárias. Em suas dimensões biológicas, psicológicas e sociais, a comunicação vem tornando-
se um desafio para os profissionais de saúde que se preocupam com a qualidade de vida da
mulher grávida(7). E, vem fazendo a diferença da atenção à gestante, mostrando-se como um
ponto positivo referenciado pelas próprias usuárias.
Na Ideia Central E identifica-se a forte presença do profissional médico associado ao
pré-natal. O discurso traz a representação das gestantes que recomendam o pré-natal devido o
médico da Unidade ser um bom profissional e acolher bem.
Estudo realizado sobre adequação da assistência pré-natal com gestantes atendidas em
dois hospitais de referência para a gravidez de alto risco no estado de Pernambuco revelou
que ganhar orientação e informações do médico, ou de outro profissional de saúde, no
decorrer do pré-natal foi o principal aspecto positivo apontado pelas mulheres e que a maioria
das gestantes afirmou ter ficado contente com o atendimento recebido pelo médico e avaliou
como “boa” a atenção recebida(20).
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Destaca-se que a atenção ao pré-natal, na atual conjuntura, está associada ao processo
de trabalho médico, sendo assim, é valido para o sucesso do cuidado, a interação humanizada
das gestantes com esses profissionais(12).
O fato do atendimento ser imediato e das gestantes não demorarem para ser atendidas
também é valorizado pelas participantes (Ideia Central F). A entrada facilitada as consultas
pré-natal é referência de uma boa Unidade Básica de Saúde.
Assim como este, outro estudo realizado sobre a avaliação do cuidado à saúde da
gestante divulgou que as mulheres esclareceram que estavam satisfeitas com a UBS pelo fato
de ter as consultas de pré-natal agendadas, garantindo assim, a facilidade no atendimento(2).
Facilitar a assistência é fundamental para qualificar a instituição de saúde. Em muitos casos a
promoção da atenção pré-natal é apontada como lócus de vulnerabilidade da atenção, e
compromete profundamente a qualidade do cuidado, pois reforça a exclusão da mulher no
programa pré-natal(16).
Na Ideia Central G o discurso do sujeito coletivo sugere a Unidade de Saúde, pois
pondera o Sistema Único de Saúde apropriado. Consideram que além de assistência, a UBS é
um lugar que proporciona a criação de novas amizades e dizem que em alguns casos o
atendimento pelo SUS é até melhor do que o realizado pelo plano de saúde. Nesse sentido,
destaca-se que o atendimento é outro ponto positivo considerado pelas mulheres que indicam
a Unidade de Saúde (Ideia Central H). As gestantes se mostram contentes com o atendimento
recebido e consideram que a equipe de saúde desenvolve um bom trabalho.
Estudo realizado acerca da percepção de mulheres sobre a atenção pré-natal em uma
Unidade Básica de Saúde, também mostrou que as gestantes sentem-se satisfeitas com a
qualidade da assistência recebida nas consultas de pré-natal. As mulheres relataram sentirem-
se acolhidas e perceberem o respeito e o compromisso oferecido pelos profissionais de saúde
que atendem o pré-natal pelo Sistema Único de Saúde(21).
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Semelhante a estes achados, pesquisa sobre adequação da assistência pré-natal com
gestantes, já mencionada anteriormente, conclui que a maioria das mulheres indicou
satisfação com o atendimento oferecido pelas Unidades estudadas. O serviço de qualidade
prestado pela instituição de saúde teve associação, entre outros fatores, com a boa relação que
as gestantes possuíam com os membros da equipe(22).
Contudo, Carvalho e Araujo(20), destacam que embora as mulheres usuárias do SUS
declarem-se satisfeitas com a assistência pré-natal recebida, é possível perceber que ainda
existe baixa adequação deste sistema, principalmente quando considera-se os critérios
mínimos que são exigidos pelo PHPN, indicando a necessidade de adotar medidas no intuito
de melhorar a qualidade deste cuidado. Além disso, os autores afirmam também a valorização
da avaliação periódica da atenção pré-natal.
Algumas participantes relatam que indicariam o pré-natal na UBS pelo simples fato de
que moram próximo da mesma, como tem-se na Ideia Central I. Essas participantes cultivam
a idéia de que se a mulher morar perto da Unidade elas indicariam o pré-natal naquele
estabelecimento de saúde.
Entretanto, embora o fato das gestantes residirem próximo da Unidade e,
demonstrarem valorizar essa questão, sejam condições relevantes, sabe-se que existem outros
fatores também importantes que estão ligados a qualidade da atenção gestacional que não
podem ser negligenciados. Como é o caso da educação, do dialogo, interação com o cliente,
de uma atenção humanizada, como já discutida anteriormente.
Desta forma, Costa et al(2) (2009), contribuem com essa opinião, referenciando que
apesar do peso que as mulheres usuárias do serviço de saúde demonstram com o fato de
morarem próximo da UBS, observa-se que simplesmente isso é insuficiente para promover a
saúde gestacional da mulher e do seu bebê. É necessário fundamentar as ações em certas
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maneiras como a cultura do diálogo, da escuta ativa, da informação, engajando-se no processo
e incremento de práticas mais humanas e resolutivas.
Completa-se que para a assistência de qualidade é preciso apreciar o que pensam as
gestantes, referente ao pré-natal, exercitar o acolhimento, instituir vínculos com as usuárias e
oferecer-lhes as informações necessárias, de modo que possam apreender essas
informações(7).
Destaca-se o grande valor desses resultados para auxiliar o planejamento de ações
direcionadas às gestantes, revelando os pontos positivos e negativos da atenção pré-natal sob
o olhar das próprias usuárias. Para que se possa realmente disponibilizar assistência de
qualidade é preciso a participação de todos os sujeitos envolvidos na construção desse
cuidado, com a finalidade de que os objetivos sejam atingidos(22).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conclui-se que a maioria dos discursos revelam que as gestantes indicariam a Unidade
Básica para a realização da atenção pré-natal. Dentre os motivos que levam as mulheres a
indicar o pré-natal pelo Sistema Único de Saúde, a atenção recebida dos profissionais, o bom
atendimento e os cuidados referenciados pelas participantes são fundamentais.
Relacionado aos discursos do sujeito coletivo que descrevem os motivos pelos quais as
gestantes não recomendam a assistência pré-natal, encontramos a falta de atenção, falta de
profissionais para atender e a necessidade de enfrentar filas como aspectos negativos relatados
por elas. Nesse sentido, pode-se identificar que os motivos que levam as mulheres a
aconselhar ou não o cuidado pré-natal estão associados, sendo a atenção e o acolhimento
recebido os agentes fundamentais que justificam sua indicação a favor ou contra a Unidade de
Saúde.
81
Ao longo deste trabalho, compreender as razões que levam as usuárias do Sistema
Único de Saúde a indicar ou não a assistência pré-natal é também uma maneira de avaliar a
assistência prestada e de adequar o sistema, quando possível, para atender as reais
necessidades manifestadas pelos sujeitos. Vem-se observando que outros estudos semelhantes
a este, estão procurando abordar a avaliação do sistema pré-natal, com intuito de aperfeiçoá-
lo, porém muitos destes estudos ainda estão empenhados em analisar a qualidade do cuidado
unicamente sob o olhar do número de consultas ou do período de início no pré-natal. Sendo
assim, considerar outros parâmetros na avaliação da adequação da assistência é sem duvidas
necessário para verdadeiramente atingir os objetivos propostos pelo Programa de
Humanização ao Pré-natal e Nascimento – PHPN.
Embora este artigo tenha revelado os motivos que levam as gestantes a indicar ou não
o serviço de saúde pública para a assistência pré-natal e discutido a importância e necessidade
do cuidado humanizado, apresentou limitações referentes ao receio das mulheres entrevistadas
em criticar o sistema, devido principalmente, a dependência que as mesmas possuem com a
unidade e também pelo fato de que na maioria das vezes, as usuárias não conhecem os seus
direito à saúde. Aconselha-se que em pesquisas futuras, os estudos que abordarem este
assunto possam ser desenvolvidos fora das unidades de atendimento, para evitar esse tipo de
limitação.
Para finalizar, muito do que as gestantes esperam da assistência pré-natal de qualidade
tem mais a ver com o vínculo entre profissional e cliente, com a atenção fornecida e com o
acolhimento, do que com grandes tecnologias ou procedimentos complexos. Um bom
relacionamento com as usuárias, mostrar disposição para ouvir e dialogar com as mesmas e
fornecer orientações são pequenas atitudes que estão ligadas com a humanização e que fazem
a diferença na qualidade da atenção pré-natal.
82
REFERÊNCIAS
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84
6.3 ARTIGO 3
ADEQUAÇÃO DA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL NA VISÃO DE USUÁ RIAS DO SERVIÇO PÚBLICO DE SAÚDE
ADEQUACY OF PRENATAL CARE IN THE VIEW OF THE USERS OF PUBLIC
HEALTH SERVICE
ADECUACIÓN DE LA ASISTENCIA PRENATAL EN LA VISIÓN D E USUARIAS DEL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD
RESUMO Este estudo teve por objetivo identificar sugestões de gestantes usuárias do serviço público de saúde para melhorar a assistência pré-natal. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas com 44 gestantes que realizavam o pré-natal, em Unidade Básica de Saúde no município de Maringá- PR. A análise utilizou-se da técnica do Discurso do Sujeito Coletivo por meio do software Qualiquantifost. Dos discursos extraíram-se Idéias Centrais que expressam as sugestões e percepções das gestantes sobre o pré-natal. Identificou-se que as mesmas aconselham o diálogo e a orientação nas consultas, a importância dos grupos de gestantes, a necessidade de profissionais para assistir o pré-natal, a relevância dos exames e das consultas. Sendo assim, conclui-se que as sugestões de gestantes, permitem conhecer quais são as verdadeiras necessidades sentidas por elas, e adequar o serviço de saúde para atender a essas manifestações. Palavras-chave: Gestantes. Cuidado pré-natal. Saúde da Mulher. Enfermagem. ABSTRACT This study aimed to identify suggestions from pregnant women users of public health service to improve prenatal care. Data collection was conducted through interviews with 44 pregnant women who received prenatal care in primary health care unit in Maringá-PR. Data analysis was done by the Collective Subject Discourse technique with the aid of the Qualiquantisoft software. The speeches drew to Central Ideas that express the pregnant women’s suggestions and perceptions about prenatal care. It was identified that users advise dialogue and orientation on prenatal consultations, the importance of groups of pregnant women, the need for health professionals to attend prenatal care, the relevance of examinations and consultations. Thus, we conclude that the pregnant women’s suggestions allow to know what the real needs felt by them are, and adequate the health service to attend these events.
keywords: Pregnant women. Prenatal care. Women`s health. Nursing. RESUMEN Este estudio tuvo por objetivo identificar sugestiones de gestantes usuarias del servicio público de salud para mejorar la asistencia prenatal. La recogida de datos fue realizada a través de entrevistas con 44 gestantes que realizaban el prenatal, en Unidad Básica de Salud en el municipio de Maringá- PR. El análisis se utilizó de la técnica del Discurso del Sujeto Colectivo por medio del software Qualiquantifost. De los discursos se extrajo Ideas Centrales que expresan las sugestiones y percepciones de las gestantes sobre el prenatal. Se identificó que éstas aconsejan el diálogo y la orientación en las consultas, la importancia de los grupos de gestantes, la necesidad de profesionales para asistir el prenatal, la relevancia de los exámenes y de las consultas. Siendo así, se concluye que las sugestiones de gestantes,
85
permiten conocer cuáles son las verdaderas necesidades sentidas por ellas, y adecuar el servicio de salud para atender a esas manifestaciones. Palabras clave: Mujeres embarazadas. Atención prenatal. Salud de la mujer. Enfermería.
INTRODUÇÃO
No mundo, 92% dos casos de mortalidade materna são considerados tragédia evitável,
representando grave abuso dos direitos humanos das mulheres, principalmente nos países em
desenvolvimento, em que esses índices são alarmantes(1). Os benefícios do acompanhamento
pré-natal sobre a saúde da gestante e do recém-nascido, que colaboram para a diminuição da
mortalidade materna, baixo peso ao nascer e mortalidade perinatal, possui a cobertura da
consulta de forma desigual no país, verificando-se diferença entre as várias regiões do
Brasil(2).
É pertinente destacar que a constante avaliação da qualidade pré-natal possibilita
identificar problemas de saúde da população alvo e monitora a atuação do serviço. Os
resultados alcançados através desta avaliação permitirão auxiliar tanto a conservação das
estratégias quanto a sua alteração, se necessário, com vistas a melhorar a qualidade desta
assistência destinada às gestantes(3).
Desse modo, identifica-se a necessidade de se pensar em formas de ampliar o acesso
das gestantes aos serviços de saúde, além de aperfeiçoar a qualidade das consultas,
especialmente fortalecendo o acolhimento, com a finalidade de garantir a aderência ao
programa pré-natal(2).
Nessa perspectiva, é relevante a inclusão da mulher usuária do serviço de pré-natal,
para possibilitar que determinadas normatizações do programa possam ser flexibilizadas,
permitindo adequar o atendimento para os diferentes grupos de gestantes e em diferentes
comunidades, considerando-se as particularidades de cada uma. Nesse sentido, as mulheres
contestam a assistência segundo o que pensam sobre suas necessidades de saúde(4).
Sendo assim, esta pesquisa teve por objetivo verificar a efetividade da assistência pré-
natal oferecida às gestantes usuárias do serviço público de saúde.
METODOLOGIA
Estudo qualitativo, na expectativa de coletar e analisar os dados relativos a sugestões
de gestantes para adequar a assistência Pré-natal em Unidade Básica de Saúde (UBS), do
município de Maringá-PR. O estudo foi realizado em 22 das 23 UBS do município, as quais
86
realizam assistência ao pré-natal, com exceção de uma das UBS que encontrava-se fechada
para reforma durante a coleta de dados.
A amostra do estudo foi constituída de 44 gestantes que estavam realizando consultas
de pré-natal no período de novembro de 2009 à fevereiro de 2010. Os critérios de inclusão
foram: idade maior ou igual a 20 anos e gestantes com 32ª semana de gestação porque teriam
subsidio para atender ao objetivo.
Os dados foram coletados por meio de entrevistas utilizando-se a seguinte pergunta
norteadora: “Se você tivesse a oportunidade de sugerir alguma coisa para melhorar a
assistência pré-natal, o que você aconselharia?”.
A análise dos dados foi realizada por meio do software QualiQuantiSoft, utilizando-se
da técnica do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) de Fernando Lefèvre. O DSC é apropriado
para analisar depoimento, cartas, dados qualitativos verbais, entre outros. Destes dados
qualitativos foram utilizadas três figuras metodológicas as expressões chave (ECH), a idéia
central(IC) e o discurso do sujeito coletivo (DSC). A ECH é a figura que revela o
detalhamento do depoimento, refere-se ao que o entrevistado falou sobre o assunto. A IC é a
exposição do sentido existente na expressão-chave(5).
Para atingir o discurso síntese, foram empregados os Instrumentos de Análise de
Discurso - IAD 1 e IAD 2. No IAD1, transcreveram-se as ECH presentes em cada entrevista.
Após esta etapa, foram destacadas as IC de cada ECH, idêntico ao exemplo a seguir no
quadro 1:
Sujeitos Expressões- Chaves Idéia Central
G26 “1 ª Ideia”. Eu acho que ... elaborar algumas informações para a gestante porque são muitas as dúvidas, ate mesmo de medicamentos do nenê da gestação, essas coisas assim, sei lá, algumas informações a mais porque o médico ele não passa mesmo, tem que ta assim cutucando ele, ... eu sei porque eu já fui em outros médicos e com os outros foi muito mais assim, informava as coisas pra gente, a gente tinha mais liberdade pra perguntar, mesmo que ele passava coisas, e a gente tinha essa liberdade de perguntar, mesmo que ele passava coisas ... e esse aqui do posto não, então é isso. “2 ª Ideia”. E, em relação também que
(1 ª Ideia) Sugere mais orientações / informações para as gestantes.
87
agora o médico saiu de férias ne, então a gente teve a maior dificuldade pra arrumar vaga pra fazer o pré-natal, então a gente tem mais limitação com relação a isso, eu acho que tinha que deixar um médico no lugar, que não deixaram.
(2 ª Ideia) Mais médico para atender o pré-natal.
Quadro 1: Modelo de Instrumento de análise de discurso 1.
No IAD2, divulgado no modelo de Instrumento de Análise de Discurso 2, (Quadro 2)
foram aliadas e transcritas literalmente as ECH de todas as entrevistas que correspondem às
IC destacadas, sendo possível deste modo estabelecer um DSC para cada IC. Para compor o
DSC, foram agrupadas as ECH formando um discurso coerente.
Ideia Central: Sugere mais orientações / informações para as gestantes.
Expressões- Chaves DSC
G26. “1 ª Ideia”. Eu acho que ... elaborar algumas informações para a gestante porque são muitas as dúvidas, ate mesmo de medicamentos do nenê da gestação, essas coisas assim, sei lá, algumas informações a mais porque o médico ele não passa mesmo, tem que ta assim cutucando ele, ... eu sei porque eu já fui em outros médicos e com os outros foi muito mais assim, informava as coisas pra gente, a gente tinha mais liberdade pra perguntar, mesmo que ele passava coisas, e a gente tinha essa liberdade de perguntar, mesmo que ele passava coisas ... e esse aqui do posto não, então é isso. G30. ... Eu acho muito importante assim a conversa, acalma a pessoa e ensina muito mais, é muito importante o diálogo quando ta atendendo uma paciente, não ficar meia hora no consultório médico também conversando, mas explicando certinho, incentivando, dando umas dicas igual meu primeiro médico fazia, acho muito interessante isso.
[...] Eu acho muito importante assim a conversa, acalma a pessoa e ensina muito mais, é muito importante o diálogo quando ta atendendo uma paciente, não ficar meia hora no consultório médico também conversando, mas explicando certinho, incentivando, dando umas dicas igual meu primeiro médico fazia, acho muito interessante isso. Eu acho que elaborar algumas informações para a gestante porque são muitas as dúvidas, até mesmo de medicamentos do neném, da gestação, essas coisas assim, sei lá, algumas informações a mais, porque o médico ele não passa mesmo, tem que ta assim cutucando ele, [...] eu sei porque eu já fui em outros médicos e com os outros foi muito mais assim, informava as coisas pra gente, a gente tinha mais liberdade pra perguntar, mesmo que ele passava coisas, e esse aqui do posto não, então é isso.
Quadro 2: Modelo de Instrumento de análise de discurso 2.
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A pesquisa obteve aprovação do Comitê Permanente de Ética em Pesquisa envolvendo
Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá (UEM), atendendo à determinação da
Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Pesquisa, obtendo a aprovação sob parecer
311/2009.
RESULTADOS
A idade das gestantes entrevistadas variou entre 20 e 39 anos. A maioria das
participantes, 68,2% (30) relatou ter chegado ao segundo grau, 18,2% (8) das gestantes
relataram apenas o primeiro grau. Vale destacar que 11,4% (5) mulheres estavam cursando
ensino superior e que 2,3% (1) das participantes já possuíam o curso superior completo. A
metade das mulheres (50%) afirmou estado civil de casada, 45,5% (20) declararam-se
solteiras e apenas 4,5% (2) das participantes referenciaram serem divorciadas. Dentre as
participantes, 43,2% (19) não exerciam qualquer atividade econômica remunerada e se
declaram como do lar, estudante ou não trabalhistas. Das 56,8% (25) que exerciam atividade
com remuneração, 15,9% (7) realizavam trabalhos domésticos como diarista ou costureira.
A história reprodutiva também é um fator que merece atenção da equipe que assiste a
gestante, 50% (22) eram primigestas, 27,3% (12) eram secundigestas, 13,6% (6) eram
trigestas, 6,8% (3) estavam vivenciando a gestação pela quarta vez e 2,3% (1) pela quinta.
Dentre as participantes duas relataram estar grávidas de gêmeos e apenas 13,6 % (6) mulheres
referiram história de abortamento em gestações anteriores.
A seguir estão os discursos das gestantes referente as sugestões manifestadas pelos
sujeitos na intenção de adequar a assistência pré-natal na visão das usuárias do serviço
público de saúde. Participaram da pesquisa 44 gestantes, porém 17 delas não possuíam
nenhuma sugestão, portanto, as Ideias Centrais representam a opinião de 27 participantes.
Ideia central A - Sugere mais orientações/informações para as gestantes. DSC (G01;
G02; G04; G05; G19; G25; G26; G30).
[...] Eu acho muito importante assim a conversa, acalma a pessoa e ensina muito mais, é muito importante o diálogo quando ta atendendo uma paciente, não ficar meia hora no consultório médico também conversando, mas explicando certinho, incentivando, dando umas dicas, igual meu primeiro médico fazia, acho muito interessante isso. Eu acho que elaborar algumas informações para a gestante porque são muitas as dúvidas, até mesmo de medicamentos do neném, da gestação, essas coisas assim, sei lá, algumas informações a mais, porque o médico ele não passa mesmo, tem que ta assim cutucando ele, [...] eu sei porque eu já fui em outros
89
médicos e com os outros foi muito mais assim, informava as coisas pra gente, a gente tinha mais liberdade pra perguntar, mesmo que ele passava coisas, e esse aqui do posto não, então é isso.
Ideia central B - Sugere mais profissionais para atender pré-natal. DSC (G03; G07;
G08; G12; G18; G26; G28; G29; G31; G33; G44).
Eu acho assim, [...] aqui você ta entre amigos entendeu, lá (se referindo a outra UBS) é um pessoal assim mais, eu acho que eles tem muitas obrigações e é poucos funcionários então eles já te atendem correndo com a cara fechada, você entendeu? Então assim se fosse pra mim fazer o pré-natal lá, eu acho que eu iria me sentir bem ruim né, porque aqui você conversa tudo, tem as reuniões tudo né, lá já não tem certinho isso, e eu acho que pra mim é falta disso, é falta de funcionário, falta de médico que deixa algumas pessoas muito acumuladas com muita coisa pra fazer e ela acaba não tendo tempo nem paciência pra fazer o que deveria ser feito. Em relação também que agora o médico saiu de férias né, então a gente teve a maior dificuldade pra arrumar vaga pra fazer o pré-natal, então a gente tem mais limitação com relação a isso, eu acho que tinha que deixar um médico no lugar, que não deixaram, o médico deveria estar sempre aqui, principalmente ginecologista né, então essas coisas que eu acharia que teria que mudar.
Ideia central C - Sugere grupo de gestantes. DSC (G26; G34; G39).
No momento, mais é palestras, porque quando eu fiquei grávida da minha primeira menina, que eu não morava aqui, tinha palestras todos os meses, então seria muito bom, [...] no caso agora já no final da minha gravidez que a moça passou avisando que o médico vai da palestra, fazer grupo, e até agora teve uma só né, já no final da minha gravidez, deveria ter mais assim, pra gestante saber o que pode o que não pode. Eu sei que na outra gestação minha, a sete anos atrás, o postinho que eu fiz o pré-natal ele fazia sempre. Que eles fizessem mais reuniões, porque eu não sei se em todo lugar eles fazem, mas provavelmente não, porque esses grupos de gestante isso é muito importante pra gente porque pra mim foi, [...] a gente que tem três filhos já entende um pouco né, mas é bom principalmente para as pessoas que vão ter o seu primeiro filho.
Ideia central D - Sugere mais exames / ultrasom. DSC (G11; G16; G21; G27; G35;
G43).
Olha, na questão de exame assim, tinha que ter mais, mais ultrasom assim, no começo da gravidez faz exame de sangue no final também acho que tinha que dar mais. [...] Em termos de ultrasom, eu acho um tempo longo né, não sei se seria possível, mas eu acho que no posto mesmo que a gente consultasse já tivesse uma preparação de por exemplo passou três meses a pessoa já fazer um ultrasom, ai nesse meio tempo pode ter alguma coisa com o seu bebê e você nem imagina né, e as vezes você vai descobrir ai já é um pouco tarde.
Ideia central E - Sugere agendamento das consultas de pré-natal. DSC (G33).
Questão de gestante ter que vir de madrugada pra marcar consulta eu acho um absurdo, essas coisas que eu acharia que teria que mudar.
Ideia central F - Sugere mais consultas de pré-natal no final da gestação. DSC (G40).
90
Eu acho assim a gente tem consulta uma vez no mês, eu acho que deveria ter mais de uma, principalmente no final da gestação, porque no final da gestação a gente pode ter qualquer tipo de probleminha, ainda mais no último trimestre, então eu acho que deveria ter no final da gestação uma consulta semanal, alguma coisa assim e não mensal, eu acho que isso deveria ser diferente.
DISCUSSÃO
Segundo o Ministério da Saúde, as mulheres na faixa etária de 10 a 49 anos são
avaliadas mulheres em idade fértil e representam 65% do total da população feminina do país,
ou seja, parcela importante e digna da atenção das políticas de saúde no Brasil(6).
A escolaridade também é um indicador do nível socioeconômico e amplo
influenciador dos números de saúde materno-infantil. Com relação à escolaridade as
participantes deste estudo tinham no mínimo o ensino médio. Esses resultados são melhores
que os encontrados em estudo desenvolvido com mulheres sobre a percepção da atenção pré-
natal em Unidade Básica de Saúde, no qual foi apurado que 70% destas tinham o primeiro
grau incompleto(7).
Os achados indicaram que apesar da maioria das gestantes exercerem alguma atividade
econômica remunerada, o número de participantes que não cumpre qualquer tipo de tarefa
também é elevado. Nesse sentido, dentre as participantes que trabalham, a maioria realiza
afazeres domésticos. Dados semelhantes foram achados em outro estudo, corroborando que
metade das gestantes entrevistadas não desenvolvia atividade remunerada e se declaravam
como do lar, já as demais participantes (45%) realizavam trabalhos caseiros(7).
Identificar as representações das gestantes para aprimorar a assistência pré-natal,
possibilita compreender o significado que este tem para as mulheres, além de contribuir no
direcionamento das ações da equipe de saúde. Um estudo realizado sobre a percepção de
mulheres acerca da assistência pré-natal em UBS refere que as mulheres declaram que o pré-
natal corresponde a um momento de aprendizado para sua saúde como um todo, enfatizando
assim, ainda mais sua importância(7).
Na Ideia Central A o discurso coletivo das gestantes demonstram a necessidade da
orientação durante o pré-natal. Relatam que o diálogo com o profissional de saúde contribui
para ensinamento importante. Elas sugerem a elaboração de informações pertinentes com o
desenvolvimento gestacional e com os cuidados com o filho, para ser abordado durante as
consultas.
Pequenas atitudes, como apresentar cuidado pessoal, chamar a gestante pelo nome,
atendê-la como pessoa, convidá-la a participar das decisões e do diálogo junto aos
91
profissionais, são subsídios de um acolhimento que faz a diferença e não requerem grandes
tecnologias. Situações como esta que o profissional de saúde interfere, não apenas com seu
conhecimento técnico cumprindo uma abordagem referente ao aspecto orgânico da gestante,
como também permitindo a escuta, apoio, conversa, orientação e estímulo, possibilita que a
mesma vivencia a gravidez com mais tranquilidade(8).
Assim, é necessário que a equipe de saúde esteja sensibilizada para a importância da
orientação para com a gestante, permitindo que se diminuam os riscos de desistência ou de
menor frequência no acompanhamento durante o pré-natal(4). Possibilitando, ainda, esclarecer
todos os aspectos da gravidez, norteando as mulheres sobre os cuidados que devem ter
durante esse período e também com os cuidados para com o filho depois que este nascer.
Contudo, no Brasil, observa-se que a vigilância à saúde da mulher no período
gestacional e no momento do parto continua como um desafio para a assistência, tanto no que
se refere à qualidade do cuidado, quanto aos princípios filosóficos deste, o qual é centralizado
no modelo medicalizado, hospitalocêntrico e tecnocrático(9). Portanto, é necessário seguir o
enfoque do PHPN, que pontua a valorização da mulher durante o pré-natal, além de enfatizar
a necessidade dos profissionais de saúde em assumirem uma postura educativa,
compartilhando saberes com as mulheres e procurando desenvolver autoconfiança durante o
vivenciar da gestação(10).
As gestantes aconselham a necessidade de mais profissionais para atender o pré-natal,
com a finalidade de melhorar a assistência e de evitar que os trabalhadores envolvidos nesse
cuidado fiquem sobrecarregados (Ideia Central B). Ao mesmo tempo, elas indicam que seria
imprescindível a substituição de profissionais que saem de férias, para que a Unidade não
fique desfalcada, deixando as usuárias sem atendimento.
A assistência pré-natal de qualidade envolve a capacidade técnica continuada das
equipes de saúde, buscando a resolubilidade dos problemas mais prevalentes, além do
comprometimento profissional para com as necessidades da população mais vulnerável(11).
Possibilitar continuidade na assistência à mulher grávida, quando um profissional entra em
férias, é demonstrar comprometimento com a qualidade do serviço e com as gestantes, ainda
mais em um contexto em que a atenção a assistência pré-natal está centrada no processo de
trabalho médico, em que a interação profissional é essencial e de grande importância para o
sucesso do cuidado(12).
Outro aspecto importante, relatado pelas participantes, o qual os trabalhadores da
saúde deparam-se constantemente, é a sobrecarga de trabalho e alta demanda, principalmente
92
na saúde pública e de fato, é difícil oferecer atendimento e acolhimento de qualidade quando
o profissional já está desgastado com o excesso de trabalho.
Estudo realizado com trabalhadores da atenção básica à saúde nas regiões sul e
nordeste do país divulga que apesar destes trabalhadores constituírem admirável contingente
de força de trabalho no SUS e no Brasil, pouco se conhece sobre suas qualidades de trabalho e
saúde. Confia-se que esses profissionais são o apoio do sistema de saúde e ator principal para
a melhoria deste sistema. Seu trabalho é peculiar, uma vez que interage com habilidades
técnicas e relações interpessoais, recaindo sobre eles grandes responsabilidades. Além de
expor que esses aspectos podem determinar possibilidades e limites de respostas às
necessidades de saúde das pessoas assistidas por uma equipe de saúde desgastada(13).
Para as mulheres há ainda, a necessidade de realizar grupos de gestantes, elas relatam
que os mesmos têm muita importância durante o pré-natal, pois orientam e esclarecem (Ideia
Central C). Compreender que os grupos de gestantes orientam as mulheres durante o pré-natal
é também perceber que o mesmo tem ligação direta com a qualidade da assistência, uma vez
que proporcionam uma contribuição a mais.
A qualidade pré-natal inclui a capacidade de providenciar suporte imprescindível para
que a mulher possa vivenciar de modo mais ativo e autônomo, um procedimento que é
especial na sua vida. A realização de grupo de gestantes é ponderada como solução para
promover um atendimento diferenciado e integral das necessidades da gestante(14).
Nos três discursos apresentados e discutidos acima, tem-se uma manifestação comum
entre os sujeitos, em que se percebe a valorização que os mesmos evidenciam para com o
atendimento de qualidade, o qual está mais ligado com a atenção, diálogo e orientação que o
profissional disponibiliza, do que com grandes procedimentos técnicos. As mulheres expõem
que consideram importante as orientações e que sentem a necessidade de manter esse vínculo
com os profissionais. Nesse sentido, o atendimento pré-natal de qualidade, na percepção das
usuárias, tem mais a ver com o acolhimento, diálogo, interação e atenção disponibilizada ao
cliente, do que com altas tecnologias, ou grandes procedimentos.
Mesmo assim, o pré-natal é o momento que antecede ao nascimento da criança, em
que ações conjugadas são aplicadas à saúde individual e coletiva das mulheres grávidas. Essas
mulheres precisam ser acompanhadas durante esse período, de maneira que lhes seja
permitido, sempre que necessário, conseguir exames clínico-laboratoriais, ter orientação e
receber medicação profilática e/ou vacinação(15).
Algumas participantes recomendam a realização de mais exames, em especial o de
ultra-som, como vê-se na Ideia Central D. Está expresso nesse discurso certo
93
descontentamento das gestantes relacionados com os exames, os quais demoram para ser
realizados. Porém, percebe-se que essa necessidade manifestada tem a ver com o interesse de
saber a condição de saúde da criança e o seu desenvolvimento.
Estudo realizado sobre o cuidado em saúde no ciclo gravídico-puerperal com usuárias
de serviços públicos revelou que exames complementares durante a gestação, como o ultra-
som, são valorizados pelas mulheres e comprovou que algumas vezes esses exames não estão
acessíveis a essa população a qual se demonstrou descontente com essa questão(12).
Outro estudo realizado em Pernambuco sobre adequação da assistência pré-natal em
gestantes atendidas por dois hospitais de referência para a gravidez de alto risco revelou que a
demora para receber os resultados dos exames laboratoriais foi o principal aspecto negativo
destacado pelas mulheres(16).
Uma particularidade relatada por uma das participantes na Ideia Central E chama a
atenção ao fato de que em algumas unidades a consulta às gestantes não é agendada, sendo
assim, para poder receber atendimento, além de enfrentar fila, a mulher necessita permanecer
de madrugada na Unidade de Saúde para garantir sua assistência.
O acesso ao atendimento de saúde é direito garantido das gestantes e assegurado pelo
PHPN, sem falar que gestante não deveria permanecer em fila para receber nenhum tipo de
atendimento público, muito menos atendimentos relacionados à saúde. Por meio do PHPN, os
municípios devem seguir medidas para garantir o acesso e o progresso na cobertura e na
qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto, puerpério e da assistência
neonatal(17).
A assistência à saúde é direito fundamental do indivíduo e compete ao profissional
garantir à população o acesso aos serviços de saúde de boa qualidade e um cuidado mais
humanizado(18).
O MS traz no seu Manual Técnico a adequação da assistência pré-natal, destacando a
seriedade de atendimento qualificado e humanizado, apresentando para isso o valor de se
incorporar condutas acolhedoras, facilitando o acesso a serviços de saúde de qualidade,
abordando-se ações que integrem todos os níveis da atenção: promoção, prevenção e
assistência à saúde da mulher grávida(19). Portanto, os profissionais de saúde, envolvidos com
o cuidado à mulher no período gestacional, devem garantir esses direitos e facilitar o acesso
ao atendimento e ao serviço de saúde pré-natal.
Totalizando as ideias apresentadas anteriormente, uma participante apontou a sugestão
de realizar mais consultas de pré-natal no final da gestação (Ideia Central F). A entrevistada
94
enfatizou que no final da gestação deveria ter uma consulta semanal, levando em conta que
considera este período o mais importante.
Entretanto, com relação ao número de consultas necessárias para que a assistência pré-
natal fornecida seja de qualidade, o PHPN possui na sua proposta assegurar o cumprimento de
pelo menos seis consultas, constituindo-se de uma no primeiro trimestre, duas no segundo
trimestre e três no terceiro trimestre gestacional; além de, uma consulta no puerpério, até 42
dias após o nascimento(9).
É pertinente destacar, que a constante avaliação da qualidade pré-natal possibilita
identificar problemas de saúde da população alvo, e monitora a atuação do serviço. Os
resultados alcançados através desta avaliação permitem contribuir tanto na conservação das
estratégias quanto na sua alteração, e se necessário, melhorar a qualidade desta assistência
destinada às gestantes(3).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Identificar sugestões de gestantes, usuárias do serviço público de saúde, permite
conhecer quais são as verdadeiras necessidades sentidas e manifestadas por esse grupo de
sujeitos, além de indicar o que tem mais valor durante a assistência pré-natal para as mulheres
grávidas. Nessa lógica, é possível, ainda, perceber a visão que as usuárias têm do serviço, e a
partir daí procurar adequar o mesmo, na medida do possível, para atender a essas
manifestações.
Os achados desta pesquisa permitem enfatizar que os sujeitos na sua coletividade
evidenciam que o mais importante durante o atendimento pré-natal refere-se ao
relacionamento profissional-cliente, ao vínculo criado entre estes, o diálogo, a orientação e o
acolhimento fornecido. Os relatos, na sua maioria, trazem discursos que comprovam a estima
das participantes para com esse tipo de relação com o serviço de saúde.
Os discursos abordam, ainda, com menor ênfase, a valorização dos exames durante o
período gestacional e o valor dado às consultas de pré-natal, em que as participantes ressaltam
a precisão de sua realização principalmente no final da gestação.
Como limitação deste estudo destaca-se o temor e a desconfiança das participantes em
criticar o sistema de saúde, além do fato de desconhecerem os seus verdadeiros direitos como
usuárias do serviço pré-natal. Sugere-se que em estudo posteriores os pesquisadores realizem
a coletas de dados fora da unidade de atendimento com a finalidade de evitar este tipo de
obstáculo.
95
Torna-se importante salientar que, enquanto ocorreu à realização deste estudo, buscou-
se manter atenção nas sugestões das gestantes com o intuito de extrair de suas contribuições,
aspectos voltados para a avaliação da qualidade da assistência pré-natal, com a finalidade de
colaborar com subsídios para o cuidado fornecido a essas mulheres. Assim, esses achados
servirão para reforçar a produção de conhecimentos na área da Saúde da Mulher, bem como
para vigorar a assistência pré-natal no país.
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97
7 CONCLUSÃO
O discurso das gestantes que realizam assistência pré-natal em Unidade Básica de
Saúde, privilegiado neste estudo, permite considerar que o sujeito coletivo percebe a
importância do pré-natal principalmente sob a ótica do cuidado com a saúde da mãe e da
criança. O descontentamento, de algumas participantes, é identificado com relação ao
atendimento recebido durante a assistência pré-natal, a qual é percebida com a necessidade de
fornecer mais orientações. Os discursos revelaram que alguns cuidados básicos, necessários
para conhecer o andamento da gestação, podem não estar sendo realizados pelos profissionais
de saúde.
Muitos discursos mostram que as gestantes indicariam a Unidade Básica para a
realização da atenção pré-natal. Dentre os motivos que levam as mulheres a indicar o pré-
natal pelo Sistema Único de Saúde, salienta-se a atenção recebida dos profissionais e o bom
atendimento. Relacionado aos relatos que descrevem os motivos pelos quais as gestantes não
recomendam a assistência, encontra-se a falta de atenção, falta de profissionais para atender e
a necessidade de enfrentar filas como aspectos negativos relatados por elas. Nesse sentido, os
motivos que levam as mulheres a aconselhar ou não o cuidado pré-natal estão associados,
sendo a atenção e o acolhimento recebido os agentes fundamentais que justificam sua
indicação a favor ou contra a Unidade de Saúde.
Permite-se enfatizar que os sujeitos na sua coletividade evidenciam que o mais
importante durante o atendimento pré-natal refere-se ao relacionamento profissional-cliente,
ao vínculo criado entre estes, o diálogo, a orientação e o acolhimento fornecido. Os relatos, na
sua maioria, trazem discursos que comprovam a estima das participantes para com esse tipo
de relação com o serviço de saúde. Os discursos abordam, ainda, com menor ênfase, a
valorização dos exames durante o período gestacional e o valor dado às consultas de pré-natal,
em que as participantes ressaltam a precisão de sua realização, principalmente no final da
gestação.
Identificar sugestões de gestantes usuárias do serviço público de saúde, permite
conhecer quais são as verdadeiras necessidades sentidas e manifestadas por esse grupo de
sujeitos, além de indicar o que tem mais valor durante a assistência pré-natal para as mulheres
grávidas.
Com bases nessas considerações e em coerência com as recomendações do Ministério
da Saúde e do Programa de Humanização ao Pré-natal e Nascimento – PHPN, expõe-se que a
98
mulher tem o direito a atendimento de qualidade e humanizado, respeitando-se o seu bem
estar e a segurança da gestante e da criança, lembrando das particularidades que envolvem
cada sujeito e da necessidade de reconhecer as mulheres como participantes da assistência.
Envolver o discurso do sujeito coletivo na assistência pré-natal, sobre a representação
das gestantes, possibilita direcionar a maneira como a equipe de saúde, em especial a equipe
de enfermagem, terá a capacidade de atuar juntamente as mulheres no período gestacional.
Nesse sentido, postula-se o apreço da consulta de enfermagem na assistência pré-natal, a qual
pode apresentar-se como uma importante ferramenta no cuidado à saúde da mulher durante o
período gestacional, além de contribuir para a verdadeira assistência humanizada.
Além disso, compreender as razões que levam as usuárias do Sistema Único de Saúde
a indicar ou não a assistência pré-natal é também uma maneira de avaliar a assistência
prestada e de adequar o sistema, quando possível, para atender as reais necessidades
manifestadas pelos sujeitos. Vem-se observando que outros estudos semelhantes a este estão
procurando abordar a avaliação do sistema pré-natal no intuito de aperfeiçoá-lo, porém muitos
destes estudos ainda estão empenhados em analisar a qualidade do cuidado unicamente sob o
olhar do número de consultas ou do período de início no pré-natal. Sendo assim, considerar
outros parâmetros na avaliação da adequação da assistência é sem duvidas necessário para
verdadeiramente atingir os objetivos propostos pelo Programa de Humanização ao Pré-natal e
Nascimento – PHPN.
Embora esta pesquisa tenha revelado os motivos que levam as gestantes a indicar ou
não o serviço de saúde pública para a assistência pré-natal e discutido a importância e
necessidade do cuidado de qualidade e humanizado, apresentou limitações referentes ao medo
e receio das mulheres em criticar o sistema devido, principalmente, a dependência que as
mesmas possuem com a unidade e também pelo fato de que na maioria das vezes, as usuárias
não conhecem os seus direito à saúde. Aconselha-se que em pesquisas futuras, os estudos
desta natureza possam ser desenvolvidos fora das unidades de atendimento, para evitar esse
tipo de limitação.
Para finalizar, menciona-se que muito do que as gestantes esperam da assistência pré-
natal de qualidade tem mais a ver com o vínculo entre profissional e cliente, com a atenção
fornecida e com o acolhimento, do que com grandes tecnologias ou procedimentos
complexos. Um bom relacionamento com as usuárias, mostrar disposição para ouvir e a
dialogar com as mesmas e fornecer orientações são pequenas atitudes que estão ligadas a
humanização e que fazem a diferença na qualidade da atenção pré-natal.
99
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107
APÊNDICES
108
APÊNDICE A – Autorização ao CECAPS – Centro De Capacitação Permanente Em Saúde
PREFEITURA MUNICIPAL DE MARINGÁ SECRETARIA MUNICPAL DE SAÚDE
CECAPS – CENTRO DE CAPACITAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE
Ficha de Solicitação para desenvolver Projeto de Extensão/Pesquisa nos Serviços da Secretaria Municipal de Saúde
Nome: Sandra Marisa Pelloso_____________________________ Telefone: 3261-4142 Data da Solicitação: 20/05/2009 Projeto de Extensão ( . ) Pesquisa ( X ) Título do Projeto de Extensão/Pesquisa: O significado do pré-natal para gestantes atendidas em unidade básica de saúde no município de Maringá – PR.
Instituição de Ensino a que o Projeto de Extensão / Pesquisa está vinculada: DEN/UEM A assistência Pré-natal é uma ferramenta importante que contribui para melhorar a saúde reprodutiva da mulher e para reduzir a mortalidade materna. Estamos propondo a realização de um estudo a ser executado junto às gestantes atendidas nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) de Maringá que realizam atendimento Pré-natal nos serviços públicos. O objetivo deste estudo é: Compreender o significado do Pré-natal para gestantes atendidas em Unidade Básica de Saúde no município de Maringá – PR. Os dados serão coletados por meio de entrevista semi estruturada junto às gestantes que aceitarem voluntariamente a participar da pesquisa. Coordenador do Projeto de Extensão / Pesquisa: Dra Sandra Marisa Pelloso Área de abrangência - (curso de mestrado): Enfermagem Setor solicitado para desenvolver o Projeto de Extensão / Pesquisa: UBS de Maringá que realizam assistência ao Pré-natal. Início da coleta: 01/08/2009 Término: 01/11/2009 Carga horária semanal: 8 horas Números de participantes do Projeto de Extensão / Pesquisa, a permanecerem no Setor solicitado: um aluno. Horário a ser desenvolvido o Projeto de Extensão / Pesquisa no Setor solicitado: ( x ) M (X ) T ( ) N Das 08:00 às 16:00. Dias da semana utilizados: ( x ) seg (x ) ter ( x ) qua ( x) qui (X ) sex
Coordenador do Projeto Coordenador de Curso da Instituição de
Ensino
Parecer do Diretor do Setor solicitado para desenvolver o Projeto de Extensão:
______________________________________________________________________
Diretor do Setor Solicitado
[ ] deferido [ ] indeferida Data; ____ / ____ / ______
109
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSETIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Meu nome é Elisangela Panosso de Freitas, sou Enfermeira, Mestranda em
Enfermagem pela UEM, orientanda da Profª. Drª. Sandra Marisa Pelloso. Estamos realizando
um estudo sobre o significado do pré-natal para gestantes atendidas em Unidade Básica de
Saúde no município de Maringá – PR. Acredita-se que a realização deste estudo poderá
proporcionar um melhor suporte e acompanhamento ao Pré-natal disponibilizado às gestantes,
levando-se em consideração que para ser verdadeiramente efetivo, o serviço de Pré-natal
necessita proporcionar assistência à gestante, de maneira mais ampliada, conhecendo além
dos direitos da gestante assistida, suas reações humanas, percepções, necessidade sociais,
culturais, físicas e emocionais, em relação à sua saúde e à gestação. Esperamos contribuir
com as instituições onde será realizada a coleta do material, e que, após sua análise, poderá
servir como suporte para melhorar a assistência disponibilizada às gestantes e também
contribuir com os profissionais da saúde, no sentido de fornecer suporte para a implementação
das ações pré-natais.
A coleta de dados será feita por meio de entrevista individual, semi-estruturada,
gravada mediante sua autorização, que posteriormente terá seu conteúdo transcrito para
facilitar sua análise. Sua participação é totalmente voluntária e muito importante. Se você
concordar em participar do estudo nos comprometemos a:
• Respeitar sua liberdade de retirar o consentimento de participação a qualquer momento,
sem que isto acarrete qualquer ônus ou prejuízo a sua pessoa;
• Esclarecer dúvidas em qualquer momento que você julgar necessário;
• Utilizar as informações coletadas somente para os fins desta pesquisa;
• Garantir sigilo e privacidade das informações prestadas, preservando a sua não
identificação nominal.
Eu, ___________________________________________________, após ter lido e entendido
as informações e esclarecido as minhas dúvidas referentes a este estudo, CONCORDO
VOLUNTARIAMENTE em participar do mesmo.
______________________________ Data:____/____/____
Assinatura
110
Eu, _________________________________, declaro que forneci todas as informações
referentes a este estudo ao grupo de gestantes pesquisadas.
Equipe:
1- Nome: Prof.ª Dra. Sandra Marisa Pelloso Telefone: 044 3261 4142
E-mail: [email protected]
2- Nome: Elisangela Panosso de Freitas Telefone: 045 9969 7196
E-mail: [email protected]
Qualquer duvida ou maiores esclarecimentos procurar um dos membros da equipe do
projeto ou o Comitê Permanente de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (COPEP)
da Universidade Estadual de Maringá – Sala 01 – Bloco 010 – Camus Central – Telefone:
(44) 3261 4444.
111
ANEXOS
112
ANEXO A – Expressões Chaves e suas respectivas Ideias Centrais
113
114
115
116
117
118
119
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ANEXO B – Lista dos entrevistados
132
133
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135
136
137
138
139
ANEXO C – Relatório Síntese das Ideias Centrais e Ancoragens
140
141
142
143
144
ANEXO D – Relatório quantitativo
145
146
147
148