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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
JUSSARA MORAES HATAE CAMPOVILLE
ESTUDO SOBRE ABSENTEÍSMO EM AMBULATORIOS MÉDICOS
ESPECIALIZADOS NO INTERIOR DE SÃO PAULO
PIRACICABA
2019
JUSSARA MORAES HATAE CAMPOVILLE
ESTUDO SOBRE ABSENTEÍSMO EM AMBULATORIOS MÉDICOS
ESPECIALIZADOS NO INTERIOR DE SÃO PAULO
Dissertação de Mestrado Profissional
apresentada a Faculdade de Odontologia de
Piracicaba da Universidade Estadual de
Campinas como parte dos requisitos exigidos
para a obtenção do título de Mestra em
Odontologia em Saúde Coletiva.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Jaqueline Vilela Bulgareli.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À
VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO
DEFENDIDA POR JUSSARA MORAES
HATAE CAMPOVILLE E ORIENTADA
PELA PROF.ª DR.ª JAQUELINE VILELA
BULGARELLI.
PIRACICABA
2019
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a todos os gestores municipais e suas equipes técnicas, bem
como aos demais parceiros do Sistema Único de Saúde (SUS), acredito que ele possa
fortalecer as teorias e as discussões necessárias para um processo de pactuação mais equânime
entre as regiões de saúde.
Desejo que ele possa instrumentalizar gestores no processo de tomada de decisão,
proporcionando uma melhor gestão do cuidado aos usuários do SUS.
AGRADECIMENTOS
Á Deus, por minha vida e tudo que me proporciona.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa do seu Diretor, Francisco
Haiter Neto e à Coordenadora do Mestrado Profissional em Gestão e Saúde Coletiva Profa.
Dra. Luciane Miranda Guerra, pela oportunidade de participar do curso.
A Profa. Dra. Jaqueline Vilela Bulgareli em especial pelo carinho e paciência com
que prestou preciosas informações para a realização deste trabalho.
Ao Prof.º Drº Antônio Carlos Pereira e Doutoranda Brunna Verna Castro
Gondinho, pelas ideias e apoio proporcionada na conclusão deste trabalho.
Aos colegas da Turma e Corpo Docente do mestrado que proporcionaram
aprendizado riquíssimo com as trocas de experiências durante os encontros, aos colegas Nelo,
Lúcia, Denise, Nielse, Maurício e Luizete pela parceria estabelecida durante o curso.
À Lilian Helena Billi Falcão, diretora técnica da Secretaria Estadual de Saúde de
São Paulo e aos Ambulatórios Médicos Especializados (AME) pelo fornecimento do banco de
dados.
Ao Gestor de Saúde anterior Valdir Dezan, atual Gestora Amanda Berti e toda a
equipe da Secretaria Municipal de Saúde de Bastos, pela compreensão nas minhas ausências
durante o estudo.
Ao COSEMS/SP, seus diretores, assessores e aos amigos apoiadores, em especial
a amiga Margarida Midori Uchida, Daniele Marie Guerra e Marco Antonio Manfredini pela
inspiração e por tudo que me proporcionam na experiência do trabalho de apoio.
Agradeço a minha família pelo apoio incondicional, ao meu marido em especial,
Fabiano, pela paciência e pela revisão constante do trabalho, aos meus filhos Amany e Mateus
bem como meus pais, Elena e Lindolfo. Ainda, a minha sogra, Maria, pelas palavras de
incentivo.
RESUMO
A regionalização da saúde insere-se no contexto das políticas de redemocratização
que o país vivencia desde a Constituição Federal de 1988. Apesar da ampliação do acesso dos
usuários às ações e serviços de saúde devido à expansão da cobertura assistencial de atenção
básica, existe um contrassenso que se apresenta por um lado pelas dificuldades de acesso em
algumas ações de maior complexidade, e por outro, serviços ociosos pelo número elevado de
falta de usuários. O objetivo deste estudo foi analisar as perdas primárias e o absenteísmo de
exames e consultas nos Ambulatórios Médicos Especializados (AMEs) e investigar os
motivos do absenteísmo a partir da percepção dos gestores de saúde. Foi considerado como
perdas primárias o quantitativo de ofertas disponibilizadas e o percentual não agendado e
absenteísmo o percentual de atendimentos agendados e não realizados devido ausência. A
primeira fase compreendeu um estudo observacional descritivo com dados secundários
analisados no período de 2014 a 2017, fornecidos pelo sistema de informação da CROSS
(Sistema da Central de Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde). O parâmetro de
absenteísmo aceitável pela Secretaria Estadual de Saúde (SES) de São Paulo é de até 15%. Na
segunda fase foi realizado um estudo quanti-qualitativo que utilizou um roteiro
semiestruturado com entrevistas com 24 gestores de saúde no ano de 2016. Foi realizada a
análise pela teoria do Discurso do Sujeito Coletivo. Os resultados na média geral dos anos
mostraram o percentual de perdas primárias nos exames de 10,99 %, o exame de mamografia
de rastreamento atingiu 91,78% em 2015. Nas consultas, a média de perdas primárias foi de
0,66%, tendo 33,33% de perdas na especialidade de nefrologia em 2016. Em relação ao
absenteísmo a média dos anos se mostrou semelhantes, com 17,67% nos exames e 16,83%
nas consultas. Foram encontrados 3 principais motivos do absenteísmo a partir da percepção
dos gestores à saber: responsabilização do paciente, melhora do quadro de saúde e tempo na
fila de espera. Concluiu se que o percentual de perdas primárias em exames é alto e o
absenteísmo apesar de estar acima do aceitável pela SES/SP quando comparados a outros
estudos na literatura são semelhantes e ou até mesmo inferior a outros serviços públicos de
saúde. Assim, o estudo permitiu a identificação da necessidade de aprimoramento da gestão
quanto à programação do serviço considerando as necessidades das regiões de saúde, a fim de
reduzir a ociosidade das ofertas, implementação dos fluxos de referência e contra referência,
compreensão do acesso que interferem na organização do serviço e discussão dos motivos do
absenteísmo, a fim de instigar a elaboração de estratégias para sua redução e otimização dos
recursos disponíveis e acesso oportuno ao indivíduo.
Palavras Chaves: Regionalização, Absenteísmo, Atenção à Saúde, Gestão em Saúde.
ABSTRACT
The regionalization of health is inserted in the context of the redemocratization
policies that the country has been experiencing since the Federal Constitution of 1988.
Despite the increased access of users to health actions and services due to the expansion of
primary care assistance coverage, there is a counter- which is presented on the one hand by
the difficulties of access in some more complex actions, and on the other by idle services due
to the high number of lack of users. The aim of this study was to analyze primary losses and
absenteeism from examinations and consultations at Specialized Medical Outpatient Clinics
(AMEs) and to investigate the reasons for absenteeism from the perception of health
managers. It was considered as primary losses the quantity of offers made available and the
unscheduled percentage and absenteeism the percentage of scheduled and unfulfilled
attendances due to absence. The first phase comprised a descriptive observational study with
secondary data analyzed from 2014 to 2017, provided by the CROSS (Health Service
Offering Regulation System) information system. The parameter of absenteeism acceptable
by the State Department of Health (SES) of São Paulo is up to 15%. In the second phase, a
quantitative and qualitative study was carried out using a semi-structured script with
interviews with 24 health managers in 2016. The analysis of the Collective Subject Discourse
theory was performed. The results in the general average of the years showed the percentage
of primary losses in the exams of 10.99%, the screening mammography exam reached
91.78% in 2015. In the consultations, the average of primary losses was 0.66%, with 33.33%
of losses in the nephrology specialty in 2016. Regarding absenteeism the average of the years
were similar, with 17.67% in exams and 16.83% in consultations. Three main reasons for
absenteeism were found based on the perception of managers, namely: patient accountability,
improved health status and waiting time. It was concluded that the percentage of primary
exam losses is high and absenteeism despite being above acceptable by SES / SP when
compared to other studies in the literature are similar and even lower than other public health
services. Thus, the study allowed the identification of the need to improve management
regarding service programming considering the needs of health regions, in order to reduce the
idleness of offers, implementation of reference and counter-referral flows, understanding of
access that interfere with organization of the service and discussion of the reasons for
absenteeism, in order to instigate the development of strategies for its reduction and
optimization of available resources and timely access to the individual.
Keywords: Regionalization, Absenteeism, Health Care, Health Management.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................................................10
2 ARTIGO: Estudo quanti- qualitativo das perdas primárias e absenteísmo de exames e
consultas nos Ambulatórios Médicos Especializados.............................................................. 15
3 CONCLUSÃO.......................................................................................................................32
REFERÊNCIAS........................................................................................................................34
APÊNDICES.............................................................................................................................37
Apêndice 1 - Roteiro para entrevista dos gestores municipais.................................................37
Apêndice 2- Termos de Consentimento Livre e Esclarecido....................................................38
ANEXOS..................................................................................................................................41
Anexo 1- Verificação de Originalidade e Prevenção de Plágio................................................41
Anexo 2- Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa..................................................................44
Anexo 3- Submissão do artigo na Revista Brasileira de Epidemiologia..................................47
10
1 INTRODUÇÃO
O absenteísmo dos usuários as consultas e exames agendados nos serviços de
saúde nos gestores de saúde a reflexão sobre os motivos desencadeantes desse evento, uma
vez que é citado como principal problema do sistema de saúde pública, a dificuldade de
acesso para o atendimento, além dos efeitos negativos de ordem financeira, e no cuidado do
usuário. No estudo o termo absenteísmo foi considerado como ausência do usuário ao
atendimento agendado.
A tomada de decisão é uma responsabilidade do gestor que, além das informações
disponíveis utiliza a percepção que tem do problema para direcioná-la a decisão (Tanaka e
Tamaki, 2012).
A regionalização é uma diretriz do Sistema Único de Saúde (SUS) conjecturada
desde a implantação do SUS, inicialmente com objetivo realçado na descentralização e na
municipalização dos serviços e da gestão. Apesar da Constituição Federal (Brasil, 1988) e a
Lei Nº. 8080/1990 (Brasil, 1990) terem definido como norteadora na estruturação do sistema
de saúde, na prática sua efetivação tem sido gradativa.
Através da edição das Normas Operacionais a estruturação dos serviços de saúde
torna se expressiva e a regionalização é questionada. Dessa forma, a Norma Operacional
Básica- NOB de 1993 (Brasil, 1993) menciona no seu início, contudo priorizando a
articulação intermunicipal e o sistema municipal, sem privilegiar a organização de Regiões de
Saúde.
A regionalização ganha importância na normatização do SUS por meio das
Normas Operacionais de Assistência à Saúde - NOAS (Brasil, 2001, 2002), sendo inserida
como principal finalidade da normativa organização do SUS, dentre outros dispositivos de
planejamento. Entretanto, as NOAS SUS 01/2001 e NOAS SUS 01/2002 fortalecem
unicamente a regionalização da assistência à saúde e o Plano Diretor Regional (PDR) como
ferramenta da composição e articulação das ações e serviços assistenciais.
No Pacto pela Saúde a regionalização permanece como eixo central e confirma os
instrumentos de planejamento definidos pelas NOAS SUS 01/2001 e NOAS 01/2002, destaca
o pacto acordado entre os gestores para a consolidação da gestão compartilhada e solidária do
Sistema Único de Saúde (SUS), segundo os princípios constitucionais e destaque nas
necessidades de saúde da população, ainda definir a cobertura dos serviços e ações de saúde e
a competência dos gestores do SUS (Brasil, 2006).
11
O Pacto de Gestão (Brasil, 2006) fortalece o olhar da regionalização fora da
assistência, afirmando a configuração de sistemas regionais eficientes para ordenar a saúde
integral nos diversos componentes. Preconiza-se que no município desenvolva ações e
serviços de atenção básica e de vigilância em saúde e que, nas Regiões de Saúde, tenham
condições de oferecer parte da média complexidade, podendo ser desenhados outros arranjos
como Macrorregião de saúde, onde se encontram os serviços com grande concentração de
equipamentos.
Importante observar que no Estado de São Paulo, o Pacto resgatou o debate sobre
o papel regional da Secretaria Estadual da Saúde (SES), tal como de participação dos
municípios para a invenção de novas regiões de saúde (Viana et al., 2008).
A regionalização estabelecida por meio Pacto, segundo a realidade, possibilita a
atuação cooperativa entre os gestores do SUS e o desenvolvimento do controle social.
Coordenar a rede de ações e serviços de saúde é essencial, com a finalidade de garantir o
cumprimento dos princípios de universalidade do acesso, equidade e integralidade do cuidado,
sendo uma das responsabilidades da gestão a coordenação e o delineamento de uma rede
intermunicipal de atenção à saúde, estabelecendo o espaço regional como prioritário nas
negociações e combinações interfederativas segundo as competências para efetivação das
políticas e programas nacionais estruturantes do SUS (Brasil, 2009).
O exercício da cogestão e da relação político administrativa entre municípios,
ainda é um desafio, principalmente no desenho regional interestadual, tornando o processo
pouco dinâmico de ações pactuadas e o fluxo de referência e contra referência entre os foros
regionais (Beltrammi, 2008).
O estudo descrito por Delziovo (2012), destaca a implementação do Projeto
Apoiador pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde de Minas Gerais
(COSEMS/MG) como estratégia no fortalecimento da gestão a efetivação de ações pactuadas
no âmbito estadual que trazem reflexos à gestão municipal de saúde e no estado de São Paulo,
o Projeto Apoiador idealizado pelo COSEMS/SP em 2007 visa qualificar gestores, aproximar
e dar maior capilaridade dessa instituição no processo de cogestão regional (Cosems, 2018).
O planejamento regional integrado coordena o processo de regionalização e a
pactuação entre os entes federados, apoiado pelos instrumentos de gestão do SUS, que
deveriam incorporar as necessidades dos territórios e da configuração do sistema de saúde,
potencializando a utilização de recursos físicos e financeiros e o acesso da população (Brasil,
2006). Para Heimann et al.(2007) é preciso resgatar o papel do gestor estadual, como o
responsável em promover ações integrais de saúde e articular as respostas nos níveis
12
municipal e regional através da gestão solidária e cooperativa, consolidando um Sistema
Único de Saúde capaz de reduzir as desigualdades regionais.
Mas para assegurar o direito à saúde, pela estrutura federativa do sistema, é
essencial que se definam combinações entre entes federados, revelada pela condição de
ampliar o acesso da população às ações e serviços assistenciais, incluindo as de prevenção e
promoção da saúde (Dourado e Elias, 2011).
A produção de região de saúde se constrói com o empoderamento dos
trabalhadores, gestores e usuários, no entanto é necessário estabelecer legítimos processos de
comunicação e informação, construir coletivos e territórios vivos. A Comissão Intergestora
Regional (CIR) tem que fazer o planejamento regional, ser potente e ganhar a dimensão que
ela de fato deve ter na Região de Saúde, pois cabe a ela fazer a gestão política da região,
reconhecido e definido o papel das instâncias de deliberação interfederativa do SUS, que se
fortaleceu, com competências pautadas com o Decreto 7.508 e a Lei 12.466, de 2011
(Cosems, 2015).
Houve avanço no desenvolvimento da regionalização no Estado de São Paulo, que
inclui a ampliação de acesso da população aos serviços de saúde, tanto na atenção básica
como na atenção de média e alta complexidade. Porém se reconhece que persistem demandas
de saúde a ser atendida no SUS/SP de maneira a garantir o acesso integral, com equidade e
resolutividade a população aos serviços e ações de saúde (São Paulo, 2007).
Considerando a insuficiência dos serviços que atendem a média complexidade em
diversas regiões do Estado, os Ambulatórios Médicos de Especialidade (AME) foram
instituídos pela Secretaria de Saúde do Estado, através da Resolução SS-39 de 03/04/2008
para fortalecer a rede de saúde no Estado de São Paulo, conforme definido no Plano Diretor
de Regionalização 2008/SES-SP.
Desta forma, a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo no planejamento de
suas ações definiu a ampliação da rede de ambulatórios de referência especializada como um
dos eixos prioritários acompanhada da incorporação de novos modelos de atendimento e
gestão integrados aos sistemas regionais e municipais de saúde, buscando assim a redução das
desigualdades e o acesso à população das regiões do Estado aos serviços de maior
complexidade ambulatorial (São Paulo, 2007).
A implantação dos AME é deliberada após análise técnica da demanda
especializada ambulatorial gerada na rede pública de saúde de cada região. O atendimento no
AME é referenciado e programado, com a finalidade de realizar o diagnóstico precoce,
orientar a terapêutica e ampliar a oferta de serviços ambulatoriais especializados, que não
13
podem ser plenamente diagnosticados na rede básica, pela sua complexidade (São Paulo,
2019).
A integralidade do cuidado tem sido um dos maiores desafios do SUS, onde
garantir a acessibilidade aos diferentes níveis de assistência é apontado e, paradoxalmente, as
taxas elevadas de absenteísmo dos pacientes aos atendimentos programados nos serviços de
saúde são observações frequentes dos profissionais de saúde (Silveira, 2013).
A ausência do usuário ao serviço provoca consequências danosas nos serviços de
saúde organizados para atendimentos programados. A demanda de pacientes nos diversos
níveis da assistência do SUS pode-se dizer que é gerado também pelo absenteísmo dos
usuários, entendido como a ausência às consultas e procedimentos marcados previamente
(Melo et al., 2011; Moreno et al., 2014).
O absenteísmo é o ato praticado de não comparecer às consultas e aos
procedimentos agendados no sistema único de saúde, sem qualquer comunicação prévia à
unidade de saúde de referência (Bittar et al., 2016).
Esta prática de faltar aos atendimentos agendados delimita a garantia da atenção
nos diversos níveis, o absenteísmo que gera desperdícios dos recursos públicos, aumento da
demanda e retorno do usuário faltoso ao fluxo de marcações de consultas e exames (Moreno
et al.,2014).
O Ministério da Saúde não tem definido um parâmetro do que seria uma taxa de
absenteísmo aceitável, para tanto é necessário essa definição na Política Nacional de Saúde,
pois auxilia o monitoramento destas taxas por parte dos serviços e gestores (Cavalcanti et al.,
2013).
O absenteísmo nos serviços de saúde pública é pauta recorrente e questionada na
gestão do SUS. Segundo Oleskovicz et al.(2014), a falta dos usuários da rede pública
brasileira de saúde tem se revelado um problema crônico. As ausências de pacientes em
atendimentos agendados atingem índices significativamente altos e que podem ser verificados
em todas as regiões do Brasil, em diferentes tipos de atendimento e especialidades médicas. A
literatura internacional mostra que esta situação não é particularidade dos ambulatórios
brasileiros (Bittar et al., 2016).
A definição de necessidades de saúde nas regiões de saúde é dinâmica e sofrem
constantemente transformações. Os serviços de média complexidade precisam de avaliações
constantes junto à atenção básica de saúde para redefinição de ofertas sempre que se fizer
necessário, a fim de atender a demanda real e proporcionar resolutividade e cuidado de forma
integral. Desta forma evita-se ofertar procedimentos não priorizados e gerar ociosidade dos
14
serviços, dentre eles recursos humanos, equipamentos, logística e consequentemente prejuízos
financeiros, além de não atender demandas crescentes em determinadas especialidades
necessárias a resolutividade do diagnóstico ou tratamento.
Monitorar o percentual de absenteísmo é fundamental, pois além do desperdício
financeiro, impede muitas vezes a otimização da vaga, causando transtornos para a gestão e
na organização das filas de espera. O conhecimento das causas de absenteísmo auxilia
gestores de saúde a discutir a necessidade de encaminhamento para a atenção especializada,
resolutividade na atenção básica, organização da agenda, qualificação da fila de espera e
construção de estratégias envolvendo as equipes de saúde e usuários.
Sendo assim teve se como hipótese importante prevalência de perdas primárias e
absenteísmos, tendo como principal causa para o absenteísmo a não valorização do paciente
pelo serviço público.
O objetivo deste estudo foi analisar as perdas primárias e o absenteísmo de
exames e consultas nos Ambulatórios Médicos Especializados e investigar seus motivos a
partir da percepção dos gestores de saúde.
15
Esta dissertação está baseada na Resolução CCPG/002/06/UNICAMP, que regulamenta o
formato alternativo de impressão das Dissertações de Mestrado, permitindo a inserção de
artigos científicos de autoria do candidato.
O artigo foi submetido na Revista Brasileira de Epidemiologia Qualis B2.
2 ARTIGO: Estudo quanti - qualitativo das perdas primárias e absenteísmo de exames e
consultas nos Ambulatórios Médicos Especializados
Quantitative and qualitative study of primary losses and absenteeism from examinations
and consultations in Specialized Medical Ambulatory
RESUMO
Introdução: O objetivo deste estudo foi analisar as perdas primárias e o absenteísmo de
exames e consultas nos Ambulatórios Médicos Especializados (AMEs) e investigar seus
motivos a partir da percepção dos gestores de saúde. Metodologia: Trata-se de um estudo
quanti - qualitativo. A primeira fase compreendeu um estudo observacional descritivo a partir
dos dados fornecidos do Sistema da Central de Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde
(CROSS) analisados no período de 2014 a 2017. Foi realizada uma análise descritiva dos
dados e apresentados por meio de tabelas e gráficos. Na segunda fase foram realizadas
entrevistas com 24 gestores municipais de saúde dos AMEs para investigar os motivos do
absenteísmo com a utilização de um roteiro semiestruturado. Utilizou-se análise pela teoria do
Discurso do Sujeito Coletivo. Resultados: Os resultados na média geral dos anos mostraram
o percentual de 10,99 % de perdas primárias nos exames, o exame de mamografia de
rastreamento atingiu 91,78% em 2015. Nas consultas, a média de perdas primárias foi de
0,66%, tendo 33,33% de perdas na especialidade de nefrologia em 2016. Em relação ao
absenteísmo a média dos anos se mostrou semelhantes, com 17,67% nos exames e 16,83%
nas consultas. Os motivos encontrados para as faltas foram à responsabilização do paciente,
tempo de espera e melhora do quadro de saúde. Conclusão: O percentual de perdas primárias
em exames é alto e o absenteísmo apesar de estar acima do aceitável pela SES/SP quando
comparados a outros estudos na literatura são semelhantes e ou até mesmo inferior a outros
serviços públicos de saúde. Assim, o estudo permitiu a identificação da necessidade de
aprimoramento da gestão quanto à programação do serviço considerando as necessidades das
regiões de saúde e a discussão dos motivos do absenteísmo.
Palavras Chaves: Absenteísmo, Acesso, Atenção Básica, Assistência Ambulatorial.
16
ABSTRACT
Introduction: The aim of this study was to analyze primary losses and absenteeism from
examinations and consultations in Specialized Medical Outpatient Clinics (AMEs) and to
investigate their motives from the perception of health managers. Methodology: This is a
quantitative and qualitative study. The first phase comprised a descriptive observational study
based on data provided from the Central Health Service Offering Regulation System
(CROSS) analyzed from 2014 to 2017. A descriptive analysis of the data was performed and
presented through tables and tables. graphics. In the second phase, interviews were conducted
with 24 municipal health managers from the AMEs to investigate the reasons for absenteeism
using a semi-structured script. Analysis by the Collective Subject Discourse theory was used.
Results: The results in the general average of the years showed the percentage of 10.99% of
primary losses in the exams, the screening mammography exam reached 91.78% in 2015. In
the consultations, the average of primary losses was 0.66 %, with 33.33% of losses in the
nephrology specialty in 2016. Regarding absenteeism the average of the years were similar,
with 17.67% in exams and 16.83% in consultations. The reasons found for the absences were
patient accountability, waiting time and improved health. Conclusion: The percentage of
primary exam losses is high and absenteeism despite being above acceptable by SES / SP
when compared to other studies in the literature are similar and even lower than other public
health services. Thus, the study allowed the identification of the need for management
improvement regarding service programming considering the needs of health regions and the
discussion of the reasons for absenteeism.
Keywords: Absenteeism, Access, Basic Health care, Ambulatory Care.
INTRODUÇÃO
O absenteísmo do usuário é o ato de não comparecer às consultas e aos
procedimentos agendados no Sistema único de Saúde (SUS). É considerado um problema de
grande extensão na área da saúde que não afeta apenas consultas para especialidades médicas,
mas também atinge áreas como a odontologia e cirurgia. Esse ato impede o acolhimento a
outro indivíduo que carece de atenção a sua saúde e desorganiza a oferta disponibilizada,
17
limita a garantia de acesso na assistência, indicadores de produtividade são afetados, assim
como os custos que se elevam devido à ociosidade dos recursos disponíveis1,2
.
As vagas para agendamento de exames e consultas são ofertadas para os
municípios de referência, por meio do contrato de gestão do AME, caso não sejam agendadas
na sua totalidade, estas vagas são remanejadas pelo núcleo de regulação do Departamento
Regional de Saúde (DRS) aos municípios com maiores necessidades. A distribuição das cotas
é realizada por critério populacional e a readequação através do Cadastro de Demanda por
Recurso (CDR) disponibilizado no Portal CROSS3.
As perdas primárias são caracterizadas pelo desperdício de exames e primeiras
consultas médicas disponibilizadas para a rede referenciada. O percentual de absenteísmo
avalia o aproveitamento das consultas médicas agendadas para atendimento no Ambulatório4.
O monitoramento da perda primária e do absenteísmo pode orientar a necessidade ou não de
revisão da redistribuição de cotas, e também a revisão dos percentuais de distribuição das
vagas entre primeira vez, retorno e reserva técnica5.
Com o Pacto pela Saúde, o gestor municipal passou a ser o principal protagonista
da saúde de sua população, assumindo a gestão das ações e serviços de saúde do seu território.
Na impossibilidade de ofertar todos os tipos de serviços de saúde, o gestor municipal busca
complementá-los nas demais cidades de sua região através da Regionalização. Essa
negociação também é feita com o gestor estadual, o qual é igualmente responsável pela
implementação de políticas nacionais e pela estruturação do atendimento à saúde em seu
território6.
A gestão de serviços de saúde compõem em uma prática gerencial que visa
otimizar o funcionamento das instituições de forma a obter o máximo de eficiência7.
.
Desta forma, diante da alta demanda e custos envolvidos em procedimentos
especializados, há necessidade de mensuração e interpretação dos principais motivos que
levam ao absenteísmo, visto o quadro de limitações orçamentárias na saúde e busca por
eficiência do sistema prestador de serviços.
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi analisar as perdas primárias e o
absenteísmo de exames e consultas em Ambulatórios Médicos Especializados e investigar
seus motivos a partir da percepção dos gestores de saúde.
18
METODOLOGIA
Aspectos éticos e legais
Este estudo seguiu as normas regulamentadoras para pesquisa envolvendo seres
humanos de acordo com a Resolução Nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa FOP/Unicamp (Parecer da Plataforma Brasil Nº
489.450, de dezembro de 2013).
Caracterização do estudo e local de desenvolvimento da pesquisa
Trata-se de estudo observacional descritivo, de abordagem quanti-qualitativa.
A Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo é dividida administrativamente em
17 regiões de saúde, denominada de Departamentos Regionais de Saúde (DRS) pelo Decreto
DOU Nº 51.433/2006.
As Unidades de AMEs iniciaram sua implantação em 2007 no Estado de São
Paulo, e atualmente conta com 55 unidades em diversas regiões do Estado8. Dentre estes, 3
AMEs localizados no centro-oeste do estado de São Paulo, pertencentes a área de abrangência
dos DRS de Marília e Bauru constituem o cenário deste estudo.
Os AMEs são geridos por Organizações Sociais em Saúde (OSS) atendendo
regiões de saúde e seus respectivos municípios conforme programação. O primeiro AME
atende uma população estimada de 259.647 habitantes9, o segundo 618.499 habitantes
9 e o
terceiro 185.858 habitantes9, pertencendo aos DRS de Marília e Bauru respectivamente.
Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos no estudo AMEs com mais de 02 anos de implantação, a contar
do início do estudo, e excluídos os demais AMEs pertencentes aos DRS de Bauru e Marília
por não preencherem o critério inicial.
Coleta de dados e análise
O estudo quanti qualitativo foi desenvolvido em 2 fases. A primeira fase
quantitativa (observacional descritivo) foi mensurada o percentual de perda primária e
19
absenteísmo de exames e consultas, segundo tipo de exame e especialidade de consultas no
período de 2014 a 2017 nos 3 AMES.
Foram obtidos os dados secundários do Sistema de Informação da Central de
Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde (CROSS) e da verificação do número de ofertas
de exames e consultas especializadas disponibilizadas, agendadas e realizadas, bem como o
percentual de perdas primárias e absenteísmo relativo a cada AME. As informações coletadas
foram armazenadas em banco de dados Excel – Microsoft Windows 2010.
A perda primária foi considerada no estudo como desperdício de ofertas
disponibilizadas aos municípios para agendamento, calculada pela diferença percentual entre
o total de primeiras vagas disponibilizadas para a rede e o total agendadas por AME. O
absenteísmo como aproveitamento das vagas agendadas, calculado pela diferença percentual
entre o total de primeiras vagas agendadas e o total realizado4.
A segunda fase foi realizada um estudo quanti qualitativo com dados coletados em
2016, com gestores das regiões de atendimentos dos AMEs. Foram convidados a participar da
pesquisa todos os gestores municipais de saúde que possuíam referência nos respectivos
AMEs. As entrevistas foram realizadas após as reuniões da Comissão Intergestora Regional
(CIR). De 48 gestores, 24 (50%) estavam presentes na CIR e aceitaram participar da
entrevista (23 gestores/representantes municipais e 01 gestor estadual).
Utilizou–se um roteiro de entrevista semi estruturado com questões relacionadas à
programação das ofertas, dificuldades do AME e motivos do absenteísmo. Para tanto, foi
selecionada a questão “Em sua opinião qual o motivo da falta do paciente para consulta
/exame agendado no serviço AME?”.
As informações originadas das entrevistas foram gravadas, ouvidas, transcritas e
submetida à análise pela teoria do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), na qual apresenta uma
proposta quali - quantitativa para pesquisa de opinião ou representação social, que sintetiza
depoimentos e expressa o pensamento coletivo por meio do discurso dos sujeitos participantes
da pesquisa, visto que, em sociedade, as pessoas compartilham ideias, opiniões, crenças e/ou
representações10
.
RESULTADOS
Os dados apresentados no Gráfico 1 referem-se aos números totais de exames
ofertados, agendados, realizados, assim como as perdas primárias e o absenteísmo dos AMEs
20
nos anos de 2014 a 2017. Nota-se que o número de perdas primárias de exames é menor que o
de absenteísmo nos anos analisados.
A prevalência de perda primária em exames na média geral dos anos foi de
10,99%. No entanto, houve variação entre os anos, apresentando 10,88% em 2014, atingindo
13,96% em 2016 e reduzindo consideravelmente em 2017 para 5,35%.
Constatou se uma redução de ofertas entre os anos, de 68.313 disponibilizados em
2014 para 55.975 em 2017, demonstrando uma diferença de 12.338 exames não ofertados nos
respectivos anos citados.
Em relação ao absenteísmo de exames, obteve na média dos anos a prevalência de
17,67%. Observa se uma redução de 18,57% em 2014, para 16,61% em 2016 e em 2017 foi
de 17,83%.
Ao analisar o número absoluto total de perdas primárias e de absenteísmo de
exames no período, obteve-se 67.614 exames que não foram realizados por motivos de não
agendamentos e faltas dos usuários aos serviços nos respectivos AMEs.
Gráfico 1 - Número de Exames Ofertados, Agendados, Realizados, Perda Primária e
Absenteísmo nos AMEs, no período de 2014 a 2017.
Conforme demonstrado no Gráfico 2, o número de perdas primárias é inferior ao
de absenteísmo em consultas nos anos avaliados. Embora tenha demonstrado aumento de
21
perdas primárias entre os anos partindo de 0,35% em 2014 para 1,39% em 2017, na média
geral dos anos obteve-se 0,66% de perdas.
Houve redução de ofertas de consultas entre os anos, onde foram disponibilizados
111.858 em 2014, 98.705 em 2016, aumentando para 101.119 em 2017, deixando de ser
ofertadas 10.739 consultas neste último ano se comparado a 2014.
Apesar da diminuição do absenteísmo de consultas entre os anos, de 17,63% em
2014, 16,27% em 2017, na média geral do período a prevalência foi de 16,83%.
O número total de consultas ociosas por não agendamento e as não realizadas
devido às faltas foi de 72.427 consultas durante o período, representando 17,49% de perdas
em relação ao ofertado.
Gráfico 2 - Número de Consultas especializadas Ofertadas, Agendadas, Realizadas,
Perda Primária e Absenteísmo nos AMEs, no período de 2014 a 2017.
Na Tabela 1 foram selecionados entre os AMEs três exames/especialidades com
maiores prevalências de perdas primárias nos anos e na Tabela 2, o absenteísmo de exames e
consultas por especialidade nos anos. Percebe-se se que alguns exames apresentaram alto
valor de perda primária no período do estudo, como a Mamografia de Rastreamento (91,78%)
e a Urodinâmica (82,21%).
Destaca-se ainda algumas especialidades de consultas com valor alto de perdas,
como é o caso da Nefrologia com 33,33%, Gastroclínica (30,17%) e Infectologia (29,82%).
22
Tabela 1 - Número de exames e consultas ofertadas, agendadas e frequência de perda primária por tipo de
exames/especialidades, no período de 2014 a 2017.
ANOS Tipos - Exames Número de
exames ofertados Número de exames
agendados % Perda
Primária Urodinâmica 455 101 77,80
2014 Densitometria Ossea 589 218 62,99 Eletroencefalograma Infantil 243 109 55,14 Mamografia - Rastreamento 450 37 91,78
2015 Urodinâmica 517 92 82,21 Eletroneuromiografia 8 2 75,00
Urodinâmica 517 132 74,47 2016 PAAF 42 27 74,47
Densitometria Ossea 953 285 70,09 MAPA 177 40 77,40
2017 Urodinâmica 234 75 67,95 BERA - Potencial Evocado 120 39 67,50
ANOS Consultas - Especialidades Número de
consultas
ofertadas
Número de
consultas
agendadas
% Perda
Primária
Cirurgia Plástica 244 193 20,90% 2014 Endocrinologia 2.471 1.985 19,67%
Ginecologia 1.402 1.185 15,48% Pneumologia 1.110 812 26,85%
2015 Endocrinologia 1.536 1.402 8,72 Pneumologia Infantil 372 349 6,18 Nefrologia 3 2 33,33
2016 Gastroclínica 1306 912 30,17 Endocrinologia 70 53 24,29 Infectologia 57 40 29,82
2017 Endocrinologia 1.554 1.329 14,48 Reumatologia 970 846 12,78
Os dados da Tabela 2 demonstram que os valores de absenteísmo por tipos de
exames e especialidades de consultas são relativamente menores que o de perdas primárias
(Tabela 1). Apesar dos valores na média geral no absenteísmo nos anos terem apresentado
17,67% nos exames e 16,83% em consultas, alguns exames e consultas destacam pela alta
prevalência, tal como o BERA - Potencial Evocado (34,21%), Prova Função Pulmonar
Infantil (32,35%) e nas consultas as especialidades de Pneumologia Infantil (27,06%) e
Dermatologia (25,93%).
Observou - se que o exame de audiometria repetiu se em 2 anos e a especialidade
de dermatologia nos 4 anos selecionados com maior prevalência de absenteísmo.
23
Tabela 2 - Número de exames e consultas agendadas, realizadas e frequência de absenteísmo por tipo de
exames/especialidades, no período de 2014 a 2017.
ANOS Tipos - Exames Número de exames
agendados
Número de
exames
realizados % Absenteísmo
Eletroencefalograma Adulto 659 485 26,40 2014 Audiometria 1.353 1.003 25,87
RX 9.169 6.825 25,56 Prova Função Pulmonar 319 226 29,15
2015 Eletrocardiograma 2.391 1.759 26,43 Colonoscopia 1.113 883 20,66
BERA - Potencial Evocado 38 25 34,21 2016 Audiometria 1.501 1.120 25,38
Colonoscopia 1.195 917 23,26 Prova Função Pulmonar Infantil 34 23 32,35
2017 Ecocardiograma infantil 28 20 28,57 Ultrassonografia 4.702 3.686 21,61
ANOS Consultas - Especialidades Número de
consultas
agendadas
Número de
consultas
realizadas % Absenteísmo
Pneumologia Infantil 255 186 27,06 2014 Dermatologia 3.252 2.476 23,86
Ortopedia 4.298 3.302 23,17 Dermatologia 2.398 1.782 25,69
2015 Ortopedia 3.454 2.634 23,74 Pneumologia Infantil 349 271 22,35
Dermatologia 1.876 1.411 25,12 2016 Ortopedia 5.055 3.882 23,2
Endocrinologia 1.196 927 22,86 Dermatologia 3.116 2.308 25,93
2017 Proctologia 316 236 25,32 Oftalmologia 2.334 1.846 20,91
A percepção dos gestores sobre os motivos do absenteísmo
Em relação ao perfil dos gestores entrevistados na 2 fase do estudo, verificou-se
predominância do sexo o feminino e o tempo de maior atuação na gestão do SUS está entre 1
a 10 anos.
A Tabela 3 apresenta a síntese das ideias centrais e suas respectivas frequências de
manifestações nas respostas. Percebe-se que a “responsabilização do paciente” foi o motivo
mais revelado pelos participantes. Em seguida, foram organizados os resultados expressos nos
discursos dos gerentes.
24
Tabela 3 - Síntese das ideias centrais e respectiva frequência de manifestações para a questão “Em sua opinião
qual o motivo da falta do paciente para consulta /exame agendado no serviço AME?”. Ideias Centrais N %
A – Responsabilização do paciente 20 83,33%
B – Tempo de espera na fila 8 33,33%
C – Melhora do quadro de saúde 6 25%
Obs. a soma da frequência de ideias centrais pode extrapolar o número de 24 respostas e a porcentagem de 100%
pois um mesmo indivíduo poderia apresentar mais de uma ideia central.
DSC 1 – Responsabilização do paciente
A Responsabilização do paciente é atribuída pelos gestores como o principal
motivo das ausências às consultas e exames agendados, revelando a princípio uma percepção
superficial dos gestores sobre a análise da acessibilidade dos usuários do seu território.
“[...] Acredito que o motivo da falta está mais relacionado com a questão pessoal do
paciente, o desinteresse (...) falta de comprometimento (...) uma vez que é avisado com
antecedência e fornecido transporte. O paciente esquece dia da consulta, falta por motivos
particulares (...) há um descomprometimento por parte do paciente. O usuário não valoriza o
que acha que é de graça, na maioria dos casos não comparece por descaso, falta de
consciência da importância do serviço, do esforço e recurso empregados. Na minha opinião
(...) há falta co-responsabilidade e de conscientização da população em relação a
importância e valorização dos serviços do SUS”.
DSC 2 – Tempo de espera na fila
O Tempo de espera na fila foi à segunda causa explicada pelos gestores que pode
favorecer o aumento do absenteísmo de exames e consultas especializadas.
“[...] Vejo que a demora para o agendamento reflete nas ausências (...) o tempo de espera
para alguns pacientes é de meses (...) anos. Há uma demora no agendamento devido a
urgência de alguns casos, (...) falta de controle de agenda, isso reflete na demora para
agendar a consulta. Os pacientes alegam que „já demorou tanto para agendar que agora não
preciso, se precisar eu volto‟ ou „demorou tanto que fui no médico particular‟(...)”
25
DSC 3 – Melhora do quadro de saúde
Do mesmo modo a Melhora do quadro de saúde, foi relatada pelos gestores da
pesquisa como justificativa aos usuários que não compareceram as consultas e exames
agendamentos na data programada por já terem resolvido a situação de saúde e não precisar
mais do atendimento.
“[...] Muitas vezes quando o paciente é chamado, já não está mais com problemas (...), pois
acabam resolvendo de outra forma sem avisar o serviço. Aí a consulta se torna desnecessária
naquele momento para o usuário, já que ele melhorou do problema e não precisa mais da
vaga.”
DISCUSSÃO
O processo de ordenação da oferta e do acesso aos serviços de saúde é mediado
pelas necessidades de saúde, bem como pela demanda e influenciada pela oferta disponível
destinada à atenção à saúde, considerando as necessidades populacionais, como também por
sua localização geográfica, cultura dos profissionais e pela ideologia dos prestadores11, 12,13
.
Assim, cabe a discussão sobre as perdas primárias de exames e consultas que
foram crescentes entre os anos, com redução apenas no último ano para os exames, que pode
estar relacionado à diminuição da oferta. Há de se levantar a hipótese de que as ofertas
disponibilizadas são maiores do que as necessidades de saúde das regiões atendidas pelos
AMEs, associada a uma demanda talvez irreal, equipamentos em manutenção, ausência de
reprogramação das demandas em relação a oferta.
Uma das estratégias mencionada para esta problemática é a utilização do
overbooking, que é um método que possibilita estimar as perdas e ofertar número maior de
consultas e procedimentos a fim de aperfeiçoar os recursos disponibilizados14
. No município
de São Paulo esta estratégia reduziu em 2% a taxa de perda primária para procedimentos
especializados15
.
A oferta na atenção especializada é sinalizada por diversos estrangulamentos,
especialmente relacionada ao acesso16
, ou seja, existem especialidades com baixa oferta,
reduzindo o acesso ao usuário e produzindo grandes filas. Todavia verificou-se uma alta taxa
de ociosidade de exames e consultas através das perdas primárias nos AMEs do estudo, no
qual deveria ser aprofundada a compreensão do não agendamento desta oferta.
26
A baixa utilização das consultas especializadas pode estar relacionada à
distribuição das consultas na rede, à falta de adequação no horário de atendimento, à
disponibilidade do usuário, a quantidade de vagas ofertadas, número de médicos especialistas
insuficientes, dificuldade de fixação dos médicos no interior, alta dependência do setor
privado, diminuição da participação da União e do Estado na oferta de média e alta
complexidade e no financiamento de serviços de saúde16
.
Nem toda demanda é uma necessidade11
. As demandas dos usuários podem ser
geradas muitas vezes em função da oferta de um serviço e prestadores, e não pela necessidade
de saúde em si12
. Enquanto há uma preocupação com a ampliação de serviços para garantir o
acesso, a sua subutilização revela um contrassenso, que apesar da oferta limitada, segundo a
literatura, 34,4% dos usuários deixam de ser assistidos por não comparecerem às consultas
agendadas17, 18
.
Embora o SUS tenha avançado desde a sua implantação, o sistema público é visto
como ínfero aos planos de saúde privados19
. Questão esta, de fundamental atenção para as
demandas construídas com a finalidade de estimular o mercado e que, no contexto da saúde,
engendram, no suposto coletivo, por meio do poder médico, da indústria farmacêutica, das
mídias, a ideia de essencialidade de assegurar a assistência suplementar em alegação do
provável colapso do público. O discernimento de saúde como bem de consumo, nos convoca
a proteger o SUS diante de atitudes que se apresentam a aprovação a lógica mercantilista, dos
desejos de consumo e individualista, contrária aos princípios do SUS, que pauta nas
necessidades de saúde do coletivo20
.
A prevalência de absenteísmo encontrada nos AMEs, embora superior ao
preconizado, demonstrou estar na média ou abaixo de outros serviços especializados e de
outros níveis de atenção na rede pública de saúde descrita na literatura, já que a média global
de absenteísmo dos AMES investigados neste estudo, foi de 15,97% a 19,43% em exames e
15,45% a 19,52% em consultas, enquanto que, o estudo da taxa global de absenteísmo na rede
pública de saúde de Ribeirão Preto, apontou 32,2%, correspondendo 32,4% no atendimento
básico, 33,8% no ambulatório especializado e 19,0% no ambulatório hospitalar21
. Outros
estudos mostram variação entre 10 a 30% em AMES no interior de São Paulo, enquanto na
capital de São Paulo, a média é de 34,84%22, 3,23
.
Outro ponto importante é a definição de parâmetro de absenteísmo, essencial para
o monitoramento por parte dos serviços e gestores11
, tanto na perspectiva do gerenciamento23
,
quanto na organização e regulação do sistema24
. Assim, para a Secretaria Estadual de São
Paulo, a taxa ideal seria a mais baixa possível, tolerando até 15% o indicador de absenteísmo
27
aos serviços sob sua gestão3.
Na discussão dos dados qualitativos, foi apresentada a percepção dos gestores
sobre os motivos de absenteísmo nos AMEs. Para os entrevistados, os principais motivos do
absenteísmo foram atribuídos à responsabilização do paciente, tempo de espera e melhora das
condições clínicas, não sendo mais necessária a consulta/exame na data agendada. Estudos
indicam que responsabilizar o paciente, é uma postura frequente das equipes de saúde. Desta
forma, atribui-se um compromisso individual no qual o paciente se torna centro e sujeito de
ação, desconsiderando as circunstâncias relevantes como geográficas, sociais, culturais e
econômicas que influenciam no seu sofrimento25
.
O tempo de espera prolongado pelo usuário na obtenção da consulta especializada
é apresentado como um importante fator motivador à falta, levando a procurar um serviço
particular, esta questão correspondeu a 59% dos usuários23, 1,26
. O tempo aguardado para
maioria dos faltosos entre o agendamento e a realização da consulta era de 16 a 90 dias21
.
A Atenção Básica possui papel essencial na coordenação da Rede de Atenção à
Saúde (RAS) e a dinâmica de organização pressupõe a organização ordenada dos fluxos, com
estratégias que sugerem aperfeiçoar o acesso aos serviços de saúde, implantação do
acolhimento com avaliação de risco nas urgências e o fortalecimento da regulação da
assistência, norteada por protocolos clínicos e regulatórios27
. O acompanhamento de oferta e
demanda deve ser repetidamente realizada pelo profissional regulador, a fim de modificar em
tempo oportuno, as cotas de atendimentos, condizente a necessidade real, potencializando o
uso das vagas disponíveis28
.
Uma estratégia ao indivíduo é a alfabetização sanitária, ou seja, a compreensão do
usuário de fazer escolhas e utilizar os serviços em prol de sua saúde, pois o usuário precisa ter
conhecimento da dificuldade de agendar algumas especialidades e de quantas pessoas
aguardam por uma vaga29, 23
.
Outras estratégias de prevenção voltadas ao usuário se voltam para a estrutura
física adequada, uniformização dos processos de cadastros, ressaltando a comunicação
(telefones, mensagens eletrônicas e de alerta SMS e redes sociais), no uso de telessaúde, para
qualificar o atendimento e ainda sistemas integrados da Atenção Básica e regulação, evitando
agendamentos coincidentes em horários e datas e monitoramento dos encaminhamentos2.
Ainda que seja relevante mencionar as limitações do estudo, o fato de ter sido
realizado com os alguns AMEs não limita sua inferência, visto que a análise do absenteísmo
não se pauta em comparações locais, mas sim no processo de trabalho, o qual possivelmente
possa ser inferido e reproduzido em qualquer outro município, estado ou país.
28
Um aspecto relevante foi à necessidade de reprogramação permanente das ofertas
com base nas necessidades de saúde das regiões, a fim de evitar perdas primárias pelo não
agendamento de exames e consultas. Outro vislumbre foi em relação ao absenteísmo que deve
ser pauta de discussão entre os gestores de saúde as razões pelo não comparecimento, a partir
das informações do banco de dados disponíveis pela CROSS, privilegiando a construção de
um processo avaliativo onde os envolvidos, tornem-se interessados pelos resultados da
avaliação, de forma participativa e não obrigatória7.
Assim, algumas mudanças na organização dos serviços podem ser benéficas para
reduzir tanto as perdas primárias como absenteísmo, como monitoramento dos indicadores e
programação de ofertas; estratégias conjuntas que visam ampliar o acesso; empoderamento do
usuário; sistemas de lembretes das datas agendadas aos serviços; redução no tempo de espera;
maior atenção na escuta do usuário; reorganização dos serviços, definição de fluxos e
protocolos; qualificação da fila de espera segundo critérios de riscos e acompanhamento do
usuário pelas equipes de atenção básica.
Os serviços de saúde precisam repensar o que se conceitua como necessidade dos
usuários. Os instrumentos utilizados e o objetivo do trabalho em saúde precisa garantir a
integralidade do cuidado, caso contrário nenhuma mudança efetiva se dará. Provocar essa
mudança é um grande desafio, pois está implicada na formação e nos modos de se produzir
saúde.
CONCLUSÃO
Foi possível concluir que a prevalência de perdas primárias e absenteísmo dos
AMEs divergem entre si, ainda que a prevalência de absenteísmo tenha se apresentado acima
do preconizado pela Secretaria Estadual de São Paulo e haver diminuído mais de 50% a
perda primária em exames no último ano do estudo.
Ao buscar a percepção dos gestores, foi possível verificar alguns aspectos que se
destacaram, de modo que a percepção dos gestores mostrou-se importante para compreensão
dos motivos do absenteísmo dos usuários.
29
REFERÊNCIAS
1. Costa CFS, Duarte PM, Vaghetti HH. Absenteísmo em consultas especializadas
referenciadas por unidade básica saúde da família: estudo de caso. Revista Saúde (Sta. Maria).
2018; 44(1):1-10.
2. Bittar OJNV, Magalhães A, Martines CM, Felizola NBG, Falcão LHB. Absenteísmo em
atendimento ambulatorial de especialidades no estado de São Paulo. BEPA 2016; 13(152):19-
32.
3. Catelan D. Absenteísmo no serviço ambulatorial do SUS: estratégias e perspectivas das
equipes de saúde na rede pública do Departamento Regional de Saúde II – Araçatuba-SP
2011-2017. [dissertação]. São Paulo. Faculdade de Odontologia da Universidade de São
Paulo, 2018.
4. Secretaria de Estado da Saúde, São Paulo. Relatório 1 º Trimestre. Ambulatório
Especialidades Médicas. Contratos de Gestão 2013. Disponível em:
<http://www.saude.sp.gov.br/resources/ces/homepage/destaques/relatorio-ame-1-
tri/relat_amb_1_tri__2013.pdf>.
5. Secretaria Municipal de Saúde, São Paulo. Diretrizes Operacionais da Atenção
Especializada Ambulatorial/Hospital Dia Da Rede Hora Certa. Vol. 01 – 1º edição 2016.
Disponível em:
<https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/diretrizesdaatencaoespecial
izada.pdf>.
6. Brasil. Ministério da Saúde. Regionalização solidária e cooperativa: orientações para sua
implantação no SUS. Brasília, 2006c. (Serie Pactos pela Saúde, v. 3) Brasília – DF, 2009.
7. Tanaka OY, Tamaki EM. O papel da avaliação para a tomada de decisão na gestão de
serviços de saúde. Ciênc. saúde coletiva 2012, vol.17, n.4, pp.821-828.
8. Secretaria de Estado da Saúde, São Paulo. Ambulatório Médico de Especialidades.
Disponível em: < http://portal.saude.sp.gov.br/ses/perfil/cidadao/ambulatorio-medico-de-
especialidades-ames/ambulatorio-medico-de-especialidades-ames>.
9. Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE)- Disponível em: <
http://www.seade.gov.br/>.
10. Lefèvre F, Lefèvre AMC. O sujeito coletivo que fala. Interface-Comunic, Saúde,
Educ. 2006; 10(20):517-524 [acesso em 2010 Nov 18].
11. Cavalcanti RP, Cavalcanti JCM, Serrano RMSM, Santana PR. Absenteísmo de
consultas especializadas no sistema de saúde público: relação entre causas e o processo de
30
trabalho de equipes de saúde da família, João Pessoa - PB, Brasil. Tempus – Actas Saúde
Colet. 2013;7(2):63-84.
12. Silva BFS, Benito GAV. A voz de gestores municipais sobre o acesso à saúde nas
práticas de gestão. Ciênc. saúde coletiva, 2013; 18 (8): 2189-2200.
13. Vazquez FL, Guerra LM, Vitor ESA, Ambrosano GMB, Mialhe FL, Meneghim MC et.al.
Referência e Contrarreferência na atenção Secundária em odontologia em Campinas, SP,
Brasil. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2014, vol.19, n.1, pp. 245-256
14. Oleskovicz M, Oliva LF, Grisi CCH, Lima AC, Custódio I. Técnica de overbooking no
atendimento público ambulatorial em uma unidade do Sistema Único de Saúde. Cad. Saúde
Pública [online]. 2014, vol.30, n.5, pp. 1009-1017.
15. Albieri FAO, André LDSM, Malaquias AK, Moreira RA, Fillipi Jr. J, Misso O, et al.
Gestão de fila de espera da atenção especializada ambulatorial: resgatando o passado e
buscando um novo olhar para o futuro. São Paulo: Secretaria Municipal de Saúde; 2014.
16. Silva CR, Carvalho BG,Junior LC, Nunes EFPA . Dificuldade de acesso a serviços de
média complexidade em municípios de pequeno porte: um estudo de caso. Ciênc. saúde
coletiva, 2017.
17. Tristão FI, Lima RCD, Lima EFA, Andrade MAC. Acessibilidade e utilização na atenção
básica: reflexões sobre o absenteísmo dos usuários. Rev Bras Pesq Saúde. 2016;18(1):54-61.
18. Bender AS, Molina LR, de Mello ALS. Absenteísmo na atenção secundária e suas
implicações na atenção básica. Rev Espaço Saúde-Rev Saúde Públ Paraná. 2010
jun.;11(2):56-65.
19. Caron E; Lefèvre F; Lefèvre AMC. Afinal, somos ou não somos uma sociedade de
consumo? Consequências para a saúde. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 20, n. 1, p.
145-153, Jan. 2015.
20. Bussinguer ECA, Salles MS. Saúde no contexto da inter-relação público-privado: um
bem público, um bem de consumo ou um direito humano fundamental com vistas à
universalidade? Rev. direitos fundam. democ., Curitiba, v. 23, n. 2, p. 104-137, mai./ago.
2018.
21. Silveira RP. Determinantes do absenteísmo nas consultas agendadas para a rede
assistencial do Sistema Único de Saúde. [dissertação]. Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto/USP, Ribeirão Preto, 2013.
22. Canelada HF, Levorato CD, Corte RIAS, Diniz EES. "Redução do Absenteísmo Através
da Gestão da Agenda e do Trabalho em Rede", p. 145 . In: Anais do Congresso Internacional
de Humanidades & Humanização em Saúde São Paulo: Blucher, 2014.
31
23. Dalri L. Absenteísmo de pacientes em Centros de Especialidades Odontológicas em
Florianópolis. [Trabalho de Conclusão de Curso]. Florianópolis. Universidade Federal de
Santa Catarina, 2014.
24. Jandrey CM, Drehmer TM. Absenteísmo no atendimento clínico odontológico: o caso do
módulo de serviço comunitário do Centro de Pesquisas em Odontologia Social – UFRGS.
Rev. Fac. Odontol. 1999; 40(1): 24-8.
25. Campos L, Wendhausen A. Participação em saúde: concepções e práticas de
trabalhadores de uma equipe da estratégia de Saúde da Família. Texto contexto - enferm.
2007; 16 (2): 271-279.
26. Catanho L. Notícias: 59% das queixas na Saúde são por demora na consulta, exame e
cirurgia em Ribeirão Preto. Abril, 2017.
27. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a
Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização
da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília, DF: Ministério da
Saúde, 2017.
28. Persici S, Rocha ET, Marchi RJ. "Regulação como ferramenta de gestão na atenção à
saúde em nível municipal." Redes de atenção à saúde: práticas, experiências e propostas na
gestão da saúde coletiva. Porto Alegre: Rede UNIDA, 2016. p. 59-98.
29. Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo
da consolidação da estratégia da saúde da família. / Eugênio Vilaça Mendes. Brasília:
Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
32
CONCLUSÃO
A regionalização da saúde presente na Constituição Federal de 1988 como
princípio organizativo, pressupõe a mobilização e participação ativa de todos os gestores
envolvidos. Com o Pacto pela Saúde 2006, aprimorado pela regulamentação da Lei 8080 de
1990 por meio do Decreto Presidencial 7508 de 2011, bem como pela Lei Federal 12.466 de
24 de agosto de 2011 e Lei Complementar 141 de 16 de janeiro de 2012, a organização do
processo de descentralização através da regionalização ganha novo contornos ao estabelecer o
pressuposto de gestão compartilhada da rede de atenção para sua efetivação (Conasems,
2013).
A magnitude do desafio da regionalização no primeiro momento intimida aqueles
que se apropriam de suas variáveis. O SUS nasce de uma base de prestação de serviços na
lógica previdenciária estrita, com predominância de prestadores hospitalares privados
contratados, sem o menor traço de integração, pactuação e cooperação, muito menos
planejamento de redes de assistência a partir de lógica territorial e social (Beltrammi, 2008).
A programação das ações e serviços de saúde deve ser realizada considerando as
necessidades das regiões de saúde. As perdas primárias e o absenteísmo dos usuários as
consultas e exames e agendados nos serviços públicos deve despertar no gestor reflexão sobre
os motivos destas perdas para organização e planejamento dos serviços.
As ações interligadas na lógica das redes demandam de sistemas de informações
integrados, com informações epidemiológicas, assistenciais e operacionais que permitam
identificar as necessidades da população, os recursos disponíveis e as condições de acesso às
unidades referenciadas, através de protocolos clínicos e a prática médica embasada em
evidências.
Sendo assim é imprescindível o fortalecimento da CIR como instância de
pactuação entre os entes, de forma tal que Gestores e Estado sejam protagonistas para a gestão
do cuidado integral dos usuários da região de saúde, definindo prioridades e pactuando a
organização e o funcionamento das ações e serviços de saúde integrados em redes de atenção
à saúde.
Espera-se criar estratégias para redução das faltas dos usuários repensando
conceito de acesso dos usuários aos serviços de saúde, ampliando a comunicação com
usuários e trabalhadores da atenção básica e dos serviços especializados para a qualificação e
gestão da fila a partir do território. Desta forma conhecem-se as necessidades dos indivíduos e
das famílias para pactuação do plano de cuidado.
33
Por fim, a manutenção e melhoria contínua do SUS dependem de políticas que
valorizem os atributos de eficiência, eficácia e efetividade, portanto, que contemplem as
necessidades da população e que resultem na melhor relação custo benefício, considerando os
fluxos de referência e contra referência.
34
REFERÊNCIAS*
Beltrammi DGM. Descentralização: o desafio da regionalização para Estados e Município. In:
Revista de Administração em Saúde, Vol. 10, nº41, pp. 159-163, Out.- Dez. 2008.
Bittar OJNV, Magalhães A, Martines CM, Felizola NBG, Falcão LHB. Absenteísmo
em atendimento ambulatorial de especialidades no estado de São Paulo. BEPA
[Internet] 2016 [Acesso 2019 Marc 23];13(152):19-32. Disponível em:
http://pesquisa.bvs.br/brasil/resource/pt/ses-34318.
Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Diário Oficial da União 1988;
5 out.
Brasil. Lei nº. 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União. 1990; 20 set.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 545, de 20 de maio de 1993. Estabelece normas e
procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de
saúde, através da Norma Operacional Básica - SUS 01/93. Diário Oficial da União 2011; 21
maio.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de
Descentralização da Gestão da Assistência. Regionalização da assistência à saúde:
aprofundando a descentralização com equidade no acesso: Norma Operacional de Assistência
à Saúde: NOAS/SUS 01/02 e Portaria MS/GM nº 373, de 27 de fevereiro de 2002 e
regulamentação complementar. Diário Oficial da União, Brasília; 2002.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o pacto pela
saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as diretrizes operacionais do referido pacto.
Diário Oficial da União, Brasília - DF, fev. 2006.
Brasil. Ministério da Saúde. Colegiado de Gestão Regional na Região de Saúde Intraestadual:
Orientações para organização e funcionamento. Série B. Textos Básicos em Saúde. (Série
Pactos pela Saúde 2006, v. 10) Brasília – DF, 2009.
Cavalcanti RP, Cavalcanti JCM, Serrano RMSM, Santana PR. Absenteísmo de consultas
especializadas no sistema de saúde público: relação entre causas e o processo de trabalho de
equipes de saúde da família, João Pessoa - PB, Brasil. Tempus – Actas Saúde Colet.
2013;7(2):63-84.doi:http:/dx.doi.org/10.18569/tempus.v17i2.1344.
Ceccotti HM. Elaboração e normalização de teses e dissertações da FOP/Unicamp.
Piracicaba, SP: UNICAMP/FOP, 2015.
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Brasil). Reflexões aos novos gestores
municipais de saúde 2013-2016. Brasília: 2014. [Acesso 2015 Jan 20]. Disponível em:
http://164.41.147.224/conasems/portal25/Publicacoes/ publicacoes/reflexoes-aos-novos-
gestores-municipais-de-saude.pdf.
35
Conselho de Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo. Regionalização é o
caminho: reflexões, diálogos e narrativas sobre as regiões de saúde no estado de são Paulo.
São Paulo: Pyxis editorial, 2015. - (série Caderno Cosems / SP; v. 4). [Acesso 2018 Set 01].
Disponível em: http://www.cosemssp.org.br/wp-content/uploads/2017/11/Cad-IV-
Regionalizacao.pdf.
Conselho de Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo. Área do Apoiador.
[Acesso 2018 Set 01]. Disponível em: http://www.cosemssp.org.br/area-do-
apoiador/instancias-regionais-e-oficinas/.
Delziovo, CR. Colegiado de Gestão Regional Desafios e Perspectivas: Relato de Experiência.
Saúde Transform. Soc., Florianopolis , v. 3, n. 1, p. 102-105, jan. 2012. [Acesso 2019 Abr
20]. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2178-
70852012000100016&lng=pt&nrm=iso.
Dourado DA, Elias PEM. (2011). Regionalização e dinâmica política do federalismo sanitário
brasileiro. Rev. Saúde Pública [online]. 2011, vol.45, n.1, pp.204-211. ISSN 0034-8910.
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102011000100023.
Heimann LS, Castro IEN, Junqueira V, Ibanhes LC, Luiz OC, Kayano J et.al.
Coleção temas em Saúde coletiva. Gestão Regional do SUS - São Paulo: rumo ao Pacto de
Gestão. Instituto de Saúde, 2007.
Melo ACBV, Braga CC, Forte FDS. Acessibilidade ao Serviço de Saúde Bucal na Atenção
Básica: Desvelando o Absenteísmo em uma Unidade de Saúde da Família de João Pessoa-
PB. Revista Brasileira de Ciências da Saúde. 2011; 15(3): 309-318.doi:
10.4034/RBCS.2011.15.03.06.
Moreno RCB, Monken SF. Utilização dos Alertas de Controle como ferramenta para a
fidelização da clientela de pediatria em um ambulatório público. Em: XVII SemeAd.
Seminários em Administração, 2014. ISSN 2177-3866.
Oleskovicz M, Oliva LF, Grisi CCH, Lima AC, Custódio I. Técnica de overbooking no
atendimento público ambulatorial em uma unidade do Sistema Único de Saúde. Cad. Saúde
Pública [online]. 2014, vol.30, n.5, pp. 1009-1017. ISSN 0102-311X.
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00158612.
São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Projeto Implantação do AME, Tupã. Agosto, 2007.
São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Pacto pela Saúde. Plano Diretor de Regionalização
do Estado de São Paulo, São Paulo, Julho 2008. [Acesso 2016 Abr 21]. Disponível em:
http://www.saude.sp.gov.br/coordenadoria-de-controle-de-doencas/banner/regionalizacao-da-
saude-no-estado-de-sao-paulo.
São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Ambulatório Médico de Especialidades. [Acesso
2019 Abr 24]. Disponível em: http://portal.saude.sp.gov.br/ses/perfil/cidadao/ambulatorio-
medico-de-especialidades-ames/ambulatorio-medico-de-especialidades-ames.
36
Silveira RP. Determinantes do absenteísmo nas consultas agendadas para a rede assistencial
do Sistema Único de Saúde. [dissertação]. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP,
Ribeirão Preto, 2013.
Tanaka OY, Tamaki EM. O papel da avaliação para a tomada de decisão na gestão de
serviços de saúde. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2012, vol.17, n.4, pp.821-828. ISSN 1413-
8123. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232012000400002.
Viana ALD’A, Ibanez N, Elias PEM, Lima LD, Albuquerque MV, Iozz FL. Novas
perspectivas para a regionalização da saúde. São Paulo em Perspectiva, São Paulo, Fundação
Seade, v. 22, n. 1, p. 92-106, jan./jun. 2008.
* De acordo com as normas da UNICAMP/FOP, baseadas na padronização do International Committee of
Medical Journal Editors - Vancouver Group. Abreviatura dos periódicos em conformidade com o PubMed.
37
APÊNDICES
APÊNDICE 1 - Roteiro para entrevista dos gestores municipais
NOME: IDADE: Tempo na Gestão:
( ) SECRETARIO MUNICIPAL DE SAÚDE ( ) SUPLENTE GESTOR CGR/CIR:
MUNICÍPIO: AME DE REFERENCIA:
1. Como é realizada a programação das ofertas das especialidades /e exames do AME?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2. A implantação do serviço reduziu a sua demanda nas especialidades programadas? Como estão às filas
de espera por consultas e exames especializados no município, após a implantação do AME?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3. Aponte suas principais dificuldades em relação ao AME.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. Em sua opinião qual o motivo da falta do paciente para consulta /exame agendado no serviço AME?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
38
APÊNDICE 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Prezado (a) Sr.(a),
Estamos convidando-o- a participar da nossa pesquisa: “AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE
PACTUAÇÃO E CAUSAS DE ABSENTEÍSMO NOS AMBULATORIOS MÉDICOS
ESPECIALIZADOS (AMES) DE TUPÃ, PROMISSÃO E BAURU, SÃO PAULO”. As
informações contidas neste documento serão fornecidas pelos pesquisadores da Faculdade de
Odontologia de Piracicaba – Unicamp: Prof. Dr. Antonio Carlos Pereira e a aluna de pós
graduação, Jussara Moraes Hatae Campoville , (mestrado) para convidar e firmar acordo
consentimento livre e esclarecido, através do qual você consente a participar, com total
conhecimento da natureza dos procedimentos e riscos a que se submeterá, com a capacidade
de livre-arbítrio e livre de qualquer coação, podendo desistir quando quiser. A sua colaboração, através de autorização e concordância em participar, é muito importante.
Esclarecemos que sua participação é decorrente de sua livre decisão após receber todas as
informações que julgar necessárias e que não haverá ônus a sua pessoa.
Pesquisadores responsáveis:
A qualquer tempo (antes e durante a pesquisa), se você desejar mais informações sobre
o nosso trabalho, por favor, ligue para:
Jussara Moraes Hatae Campoville – Tel: 14 34891445
End: Rua Cuiabá,nº 1092 –Centro-17.680-000 –Iacri SP
Prof.Dr. Antonio Carlos Pereira (Orientador) - Tel: 19 21065278
End: Av Limeira, 901 cx postal 52 - 13914-903 Piracicaba – SP
Justificativa: Tendo em vista as dificuldades dos gestores para efetivação da Regionalização, os processos
de negociação e pactuacão, a grande demanda de assistência de média complexidade e a
necessidade de reajuste e reprogramação dos serviços na lógica das necessidades do usuário e
não do prestador, a articulação entre gestores e o acompanhamento da efetividade dos
serviços é essencial neste processo.
Objetivos: 1-Estudar o processo de pactuação e percentual de faltosos nos AME de Tupã,
Promissão e Bauru;
2- Verificar as causas de absenteísmo nos AME de Tupã, Promissão e Bauru.
Descrição da pesquisa:
39
Metodologia Somente depois que concordar em participar e assinar este documento, você será considerado
voluntário. Você não deve se sentir obrigado a assinar nenhum documento e pode pedir todos
os esclarecimentos que achar necessário. O estudo será desenvolvido em 2 fases. A primeira
fase consiste em conhecer o processo de pactuação do número de vagas especializadas
programadas e as que realmente foram disponibilizadas para cada município, além do número
de faltas relativas a cada CGR/município. A segunda fase será conhecer o porquê da não
disponibilização das vagas pactuadas e/ou o não preenchimento das vagas disponibilizadas,
através de entrevista semi estruturada com gestores/ técnicos que participam dos CGRs.
Posteriormente, os pacientes faltosos serão entrevistados por telefone para identificarmos os
motivos das faltas.
Possibilidade de inclusão em grupo controle/placebo Não haverá grupo controle e placebo neste estudo.
Métodos alternativos para obtenção da informação Não existem métodos alternativos para obtenção da informação.
Descrição crítica dos desconfortos e riscos previsíveis Os questionários serão respondidos de maneira a se evitar qualquer tipo de constrangimento
por parte dos voluntários. Não há previsão de riscos aos participantes desta pesquisa nem
desconforto físico ou moral.
Descrição dos benefícios e vantagens diretas ao voluntário Não haverá benefícios diretos aos voluntários da pesquisa, no entanto, você estará
contribuindo com uma pesquisa científica que visa avaliar os AMEs implantados na RAS
Bauru e Marília e propor ações na perspectiva de impactar mudanças positivas na prática dos
serviços.
Forma de acompanhamento e assistência ao sujeito Os pesquisadores responsáveis acompanharão os sujeitos voluntários da pesquisa darão
assistência quando você solicitar, resolvendo problemas relacionados à pesquisa ou dúvidas a
respeito da mesma.
Forma de contato com a pesquisadora e com o Cep Você terá contato direto com os pesquisadores Jussara Moraes Hatae Campoville (14)
81559569, End: Rua Cuiabá,nº 1092 –Centro-17.680-000 –Iacri SP,
[email protected], Dr. Antonio Carlos Pereira (Orientador) - Tel: 19 21065278.End:
Av Limeira, 901 cx postal 52 - 13914-903 Piracicaba – SP,[email protected].
Em caso de dúvida quanto aos seus direitos como voluntário da pesquisa, entre em contato
com o Comitê de Ética em Pesquisa Humana da Faculdade de Odontologia de Piracicaba,
situado na Av. Limeira, 901 CEP:13414-903, Piracicaba-SP, Fone/Fax: (19)
2106-5349; e-mail: [email protected]; site: www.fop.unicamp/cep.
Garantia de esclarecimentos Você tem a garantia de que receberá respostas para qualquer pergunta e suas dúvidas sobre os
procedimentos, sobre os riscos, os benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa
serão esclarecidos. Os pesquisadores também assumem o compromisso de dar as informações
40
obtidas durante o estudo, mesmo que isso possa afetar sua vontade em continuar participando
do estudo.
Garantia de recusa à participação ou saída do estudo Você tem liberdade para retirar seu consentimento ou se recusar a continuar a participar do
estudo, a qualquer momento, conforme determinação da Resolução 196/96 do CNS do
Ministério da Saúde. Caso deixe de participar do estudo por qualquer razão, você não sofrerá
qualquer tipo de prejuízo ou punição.
Garantia de sigilo Nós, os pesquisadores, prometemos resguardar todas as suas informações sobre a pesquisa e
vamos tratar estas informações com impessoalidade, não revelando sua identidade.
Garantia de ressarcimento Não há previsão de ressarcimento de despesa, visto que a pesquisa será realizada em horário
onde o trabalhador estará na unidade de saúde em horário de trabalho, portanto, você não terá
gastos para participar da pesquisa.
Garantia de indenização e/ou reparação de danos Como não há riscos ou danos previsíveis, neste caso, não haverá indenização previsível.
Caso ocorra algum imprevisto, ficam os pesquisadores responsáveis em indenizar em comum
acordo com os voluntários, eventuais danos decorrentes desta pesquisa.
Cópia do Termo de consentimento: Você está recebendo duas cópias deste Termo uma é sua e a outra deverá ser assinada e
devolvida. Esperamos contar com seu apoio, desde já agradecemos em nome de todos os que se
empenham para melhorar a saúde de nossa população. Atenciosamente, Jussara Moraes Hatae Campoville
AUTORIZAÇÃO Eu,___________________________________________________________________, RG
n__________ pertencendo ao colegiado de____________, certifico ter lido todas as
informações acima citadas e estar suficientemente esclarecido de todos os itens pela pós-
graduanda Jussara Moraes Hatae Campoville pesquisador responsável na condução da
pesquisa. Estou plenamente de acordo e aceito participar desta pesquisa "intitulado
“AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE PACTUAÇÃO E CAUSAS DE ABSENTEÍSMO NOS
AMBULATORIOS MÉDICOS ESPECIALIZADOS (AMES) DE TUPÃ, PROMISSÃO E
BAURU, SÃO PAULO.” E recebi uma cópia desde documento. ______________, ______ de ________________________ de 2016. Nome:____________________________________________C.I.___________ Assinatura:______________________________________________________
Assinatura do Pesquisador:_________________________________________
ATENÇÃO: Em caso de dúvida quanto aos seus direitos como voluntário da pesquisa,
escreva para o Comitê de Ética em Pesquisa da FOP-UNICAMP: Av. Limeira, 901-
CEP13414-900-Piracicaba-SP. Telefone/fax: 19-21065349, email: [email protected] Web site:www.fop.unicamp.br/cep
41
ANEXOS
ANEXO 1 - Verificação de Originalidade e Prevenção de Plágio
42
43
44
ANEXO 2 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
45
46
47
ANEXO 3- Submissão do artigo na Revista Brasileira de Epidemiologia