universidade estadual de campinas faculdade de...
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
NAELLY RENATA SARAIVA PIVETTA
MULTIMORBIDADE, FRAGILIDADE E INCAPACIDADE FUNCIONAL:
PREVALÊNCIA E RELAÇÃO SIMULTÂNEA EM IDOSOS COM 80 ANOS E MAIS
CAMPINAS
2018
2
NAELLY RENATA SARAIVA PIVETTA
MULTIMORBIDADE, FRAGILIDADE E INCAPACIDADE FUNCIONAL:
PREVALÊNCIA E RELAÇÃO SIMULTÂNEA EM IDOSOS COM 80 ANOS E MAIS
.
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos
para a obtenção do título de Mestra em Gerontologia
ORIENTADORA: PROFESSORA DOUTORA FLÁVIA SILVA ARBEX BORIM
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA NAELLY RENATA SARAIVA PIVETTA E ORIENTADA PELA
PROFA. DRA. FLÁVIA SILVA ARBEX BORIM.
CAMPINAS
2018
3
Agência(s) de fomento e n°(s) de processo(s): CAPES, 01P-1741/2016, 01P-3372/2017, 02P-4588/2018 ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2822-4618
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas
Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Ana Paula de Morais e Oliveira – CRB 8/8985
Pivetta, Naelly Renata Saraiva, 1992-
P688m Multimorbidade, fragilidade e incapacidade funcional: prevalência e relação
simultânea em idosos com 80 anos e mais / Naelly Renata Saraiva Pivetta. –
Campinas, SP: [s. n.], 2018.
Orientador: Flávia Silva Arbex Borim.
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade
de Ciências Médicas.
1. Idoso. 2. Multimorbidade. 3. Fragilidade. 4. Atividades cotidianas. I.
Borim. Flávia Silva Arbex, 1977-. II. Universidade Estadual de Campinas.
Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Multimorbidity, fragility and functional disability: prevalence and
simultaneous relationship in elderly with 80 years and over
Palavras chave em inglês:
Aged
Multimorbidity
Frail
Activities of daily living
Área de concentração: Gerontologia
Titulação: Mestra em Gerontologia
Banca examinadora:
Flávia Silva Arbex Borim [Orientador]
Tiago da Silva Alexandre
Priscila Maria Stolses Bergamo Francisco
Data da defesa: 14-12-2018
Programa de Pós-Graduação: Gerontologia
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BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE
MESTRADO
NAELLY RENATA SARAIVA PIVETTA
ORIENTADORA: PROF. DRA. FLÁVIA SILVA ARBEX BORIM
MEMBROS:
1. PROF. DRA. FLÁVIA SILVA ARBEX BORIM
2. PROF. DR. TIAGO DA SILVA ALEXANDRE
3. PROF. DRA. PRSCILA MARIA STOLSES BERGAMO FRANCISCO
Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora
encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Data: 14/12/2018
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha tia Edvanir, que se foi muito cedo e deixou muita saudade
na minha alma. Obrigada por ter sido mais do que uma tia, seu papel na minha vida foi
fundamental. Me lembro sempre das nossas conversas e do seu jeito. Sinto sua falta todos os
dias.
6
AGRADECIMENTOS
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento
de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.
Em primeiro lugar sou grata a Deus. Sou grata pela saúde, pela paz que traz à minha
alma, por me dar forças para perseverar nos meus sonhos e disposição para correr atrás dos
meus objetivos. Sou grata em especial à minha avó, que sempre cuidou de mim com muito amor
e sempre foi uma referência de dignidade e de fé.
Gostaria de expressar a minha mais sincera gratidão à minha orientadora, a Prof.
Dra. Flávia, que acreditou no meu potencial e me deu uma oportunidade de conversar com ela
para falar do meu interesse em fazer o mestrado e participar do processo seletivo e com
humildade e gentileza se mostrou disposta a orientar, esclarecer e ensinar. Realmente foi um
grande exemplo do que é ser uma orientadora, desde o primeiro contato. Sou grata pela
paciência, pela atenção (muita atenção) e pelo suporte em cada etapa deste mestrado.
Sinceramente, muito obrigada.
Ao longo deste mestrado eu aprendi muito e por isso sou grata ao corpo docente do
Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da Unicamp e também a secretaria do programa,
em especial agradeço a Prof. Dra. Anita Liberalesso Neri, pela oportunidade de aprender com
o grande projeto Fibra 80+, pela confiança em lidar com dados de uma pesquisa tão importante;
agradeço a Prof. Dra. Maria Elena Guariento; agradeço a Juliana, secretária da pós-graduação,
que com paciência e boa vontade esteve disposta a auxiliar em assuntos burocráticos e sou
extremamente grata ao Prof. Dr. André Fattori e Prof. Dra. Lúcia Mourão, sempre dispostos a
ajudar e minimizar dificuldades. Aos companheiros de coleta de dados, de digitação de dados,
a todos que fizeram parte do Projeto Fibra e aos idosos que participaram deste estudo.
Aos meus queridos amigos que fizeram parte destes anos de mestrado e que eu
espero que me acompanhem ao longo da vida: Débora, Carolina, Cíntia, Lucas, Letícia,
Jhennifer, Jeniffer, Juliana Medeiros e, por fim, a María Jesus e Daniel Vicentini que tiveram
uma importância fundamental para o meu aprendizado no mestrado.
Aos meus pais por me trazerem a vida e me amarem da forma que podem e por
terem me dado uma das melhores partes da minha vida, a minha irmã Drielly, e a ela pela minha
sobrinha Ester.
Por fim, sou grata ao meu namorado Gabriel, pelo apoio emocional, por me
incentivar a alcançar meus objetivos, por compreender a minha ausência para dedicar meu
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tempo às tarefas do mestrado, pelo seu carinho de todos os dias e dedicação. Sou grata a Deus
por compartilhar a minha vida com você.
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RESUMO
A alta prevalência de multimorbidade, fragilidade e incapacidade funcional entre idosos
longevos torna esta população suscetível a desfechos adversos em saúde, tornando este, um
grande desafio para o governo e sistemas de saúde. O objetivo deste estudo foi estimar a
prevalência de multimorbidade, fragilidade e incapacidade funcional e a presença simultânea
das mesmas; e identificar a associação direta e indireta das variáveis em relação a incapacidade
funcional. Trata-se de um estudo transversal, realizado com 166 idosos de 80 anos e mais, os
idosos foram provenientes de uma amostra probabilística de idosos residentes da zona urbana
do município Campinas-SP, entre 2016 e 2017. As variáveis contempladas no presente estudo
foram: sociodemográficas, multimorbidade (caracterizada pela presença de 3 ou mais doenças
crônicas), indicadores de fragilidade física (a partir da presença de 3 ou mais componentes de
fragilidade física) e de capacidade funcional (incapacidade foi definida a partir da dependência
total ou parcial para realização de duas ou mais atividades instrumentais de vida diária). As
associações foram testadas pelo teste qui-quadrado de Pearson e as correlações pelo coeficiente
de correlação de Spearman; a relação entre as variáveis de interesse e as variáveis mediadoras,
foi testada com análise de caminhos; foram conduzidas no programa Stata 15.0. Do total de
participantes (n=166), a maioria eram mulheres (70,5%). A média de idade da amostra foi 83,9
± 3,6 anos. Cerca de 42% dos idosos entrevistados relataram ter renda familiar de 1.1 a 3 SM e
60,6% tinham de um a quatro anos de escolaridade. Observou-se que 37,3% apresentavam 3 ou
mais doenças crônicas, 32,7% relataram precisar de ajuda para desempenhar 2 ou mais AIVDs
e 15,6% eram frágeis. Observou-se que 40,5% dos idosos não apresentavam nenhum problema
de saúde. As correlações foram positivas, porém fracas, entre multimorbidade, fragilidade e
incapacidade funcional. Na análise de caminhos destaca-se o número de doenças crônicas como
variável mediadora da relação entre sexo e critérios de fragilidade, e número de critérios de
fragilidade como mediadora da relação entre número de doenças e incapacidade funcional. O
estudo oferece evidência da presença simultânea e correlação de multimorbidade, incapacidade
funcional e fragilidade. Por meio da análise de caminhos, os achados fornecem informações
acerca do processo saúde-doença e permite identificar uma abordagem específica para
minimizar a associação e as consequências das variáveis em questão, principalmente a
mediação e a interação nos idosos longevos.
Palavras chave: Idoso, Multimorbidade, Fragilidade, Atividades cotidianas.
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ABSTRACT
The high prevalence of multimorbidity, frailty and functional disability among elderly people
makes this population susceptible to adverse health outcomes, making this a major challenge
for government and health systems. The objective of this study was to estimate the prevalence
of multimorbidity, fragility and functional disability and their simultaneous presence; and to
identify the direct and indirect association of the variables in relation to functional disability. A
cross-sectional study was carried out with 166 elderly individuals aged 80 years and older. The
elderly were from a probabilistic sample of elderly residents of the urban area of Campinas-SP,
between 2016 and 2017. The variables included in the present study were: sociodemographic,
multimorbidity (characterized by the presence of 2 or more chronic diseases), indicators of
physical fragility (from the presence of 3 or more components of fragility physical fragility) of
functional capacity (disability was defined from total or partial dependence for performing two
or more instrumental activities of daily living). The associations were tested by Pearson's chi-
square test and correlations by Spearman's correlation coefficient; the relationship between the
variables of interest and the mediating variables was tested with path analysis; were conducted
in the Stata 15.0 program. Of the total number of participants (n = 166), the majority were
women (70.5%). The mean age of the sample was 83.9 ± 3.6 years. About 42% of the elderly
interviewed reported having a family income of 1.1 to 3 MS and 60.6% had one to four years
of schooling. It was observed that 37.3% had 3 or more chronic diseases, 32.7% reported
needing help to perform 2 or more AIVDs and 15.6% were fragile. It was observed that 40.5%
of the elderly had no health problems. There were positive but weak correlations between
multimorbity, fragility and functional disability. The analysis of pathways highlights the
number of chronic diseases as a mediating variable of the relationship between sex and fragility
criteria, and the number of fragility criteria as mediator of the relation between number of
diseases and functional disability. The study offers evidence of the simultaneous presence and
correlation of multimorbity, functional disability and fragility. Through path analysis, the
findings provide information about the health-disease process and allow the identification of a
specific approach to minimize the association and consequences of the variables in question,
especially mediation and interaction in the elderly.
Key words: Aged, Multimorbidity, Frail, Activity of Daily Living.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABVD (s) – Atividade (s) Básica (s) de Vida Diária.
AVD (s) – Atividade (s) de Vida Diária.
AIVD (s) – Atividade (s) Instrumental (ais) de Vida Diária.
CES-D - Center for Epidemiological Studies – Depression.
FCM - Faculdade de Ciências Médicas.
FIBRA - Estudo sobre Fragilidade em Idosos Brasileiros.
FIBRA 80+ - Estudo sobre Fragilidade em Idosos Brasileiros com 80 anos e mais.
IMC - Índice de Massa Corporal.
Kcal - Quilocalorias.
Kgf – kilograma-força.
m - Metros. MEEM – Mini-Exame do Estado Mental.
OMS - Organização Mundial da Saúde.
R$ - Reais.
SABE - Saúde, bem-estar e envelhecimento.
SM - Salário Mínimo.
SP - São Paulo.
STATA- Software for Statistics Science.
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas.
MLTPAQ - Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnarie.
METs – Equivalente Metabólico
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................ 12
1.1. Considerações sobre a Fragilidade ..................................................... 12
1.2. Considerações sobre a Multimorbidade ............................................. 14
1.3. Considerações sobre a Capacidade Funcional ................................... 14
1.4. Revisão de Literatura ......................................................................... 16
1.5. Justificativa ........................................................................................ 21
2. OBJETIVOS ............................................................................................. 23
2.1. Objetivo primário ............................................................................... 23
2.2. Objetivo secundário ........................................................................... 23
3. MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................... 24
3.1. Procedimentos para coleta de dados .................................................. 24
3.2. Critérios de Inclusão .......................................................................... 25
3.3. Dados Coletados ................................................................................ 25
3.4. Análise de Dados ............................................................................... 27
3.5. Procedimentos Éticos ......................................................................... 28
4. RESULTADOS ........................................................................................ 29
5. DISCUSSÃO GERAL .............................................................................. 51
6. CONCLUSÃO .......................................................................................... 54
7. REFERÊNCIAS ....................................................................................... 55
8. APÊNDICE............................................................................................... 60
12
1. INTRODUÇÃO
O aumento no número de idosos com 80 anos, os chamados “idosos muito
idosos”, ou “idosos longevos” é um fenômeno mundial1. Esta população vem crescendo
ainda mais rápido que a população de idosos em geral2. Projeções indicam que em 2050,
este grupo etário pode atingir 434 milhões2. No Brasil no ano 2000, cerca de 1,8 milhões
de idosos tinham 80 anos ou mais; estima-se que até 2050 este número pode chegar até
13,3 milhões, isto é, 6,5% da população total e 19,6% da população idosa1.
Comparativamente a população total, embora o contingente dos longevos ainda seja
relativamente pequeno, esta é a população que mais cresce no Brasil1.
Este processo traz desafios para os sistemas de saúde, pois os idosos longevos
estão mais expostos a doenças, lesões, incapacidades, vulnerabilidade e fragilidade, o que
aumenta a demanda de cuidados e dependência funcional e reduz a autonomia1,3.
1.1. Considerações sobre a Fragilidade
No contexto da senescência, a fragilidade apresenta significativa prevalência
e consequências desfavoráveis4,5. Existe a fragilidade física e a psicológica e, ainda, a
combinação das duas. É uma condição dinâmica que pode melhorar ou piorar ao longo
do tempo4.
A fragilidade física é considerada um estado clínico em que há um aumento
na vulnerabilidade de um indivíduo para o desenvolvimento de maior dependência e / ou
mortalidade quando exposto a um agente estressor4.
Segundo Morley et al. é definida como uma síndrome clínica com múltiplas
causas e contribuintes, caracterizada pela diminuição da força, resistência e redução da
função fisiológica que aumenta a vulnerabilidade de um indivíduo, levando-o a
desenvolver maior dependência e/ou à morte. O modelo é baseado na tríade de disfunção
hormonal, sarcopenia e disfunção inflamatória. A interação destes fenômenos provocaria,
portanto, o ciclo da fragilidade. A operacionalização do fenótipo de fragilidade física foi
baseada em cinco componentes fenotípicos que indicam o comprometimento energético:
baixa força, baixa energia, lentidão da marcha, baixa atividade física e perda de peso não
intencional. Evidências sugerem que essas manifestações clínicas se apresentam como
uma síndrome e, em teoria, podem ser organizadas em um ciclo de autoperpetuação de
eventos naturalmente progressivo5.
13
De acordo com Fried et al., o ciclo de fragilidade poderia ser iniciado por
meio de qualquer uma das manifestações clínicas, o que poderia precipitar um "ciclo
vicioso", culminando em uma síndrome de déficits cumulativos5. O estudo de Fried et al.
apresentou evidências de uma ordem parcialmente hierárquica no surgimento de
manifestações da fragilidade. A fadiga tendeu a se desenvolver primeiro, e foi preditiva
do início da fragilidade. No entanto, houve heterogeneidade nas manifestações iniciais da
fragilidade, como o desenvolvimento precoce de perda de peso ou exaustão predizendo
início mais rápido da síndrome da fragilidade. A perda de peso e a exaustão, representam
o desequilíbrio entre a produção de energia, a utilização da mesma e ingesta calórica.
A fadiga pode antever o início da fragilidade, sugerindo que a perda de força
muscular começa na meia-idade. O declínio da força tem sido atribuído à sarcopenia,
resultante de alterações anatômicas e bioquímicas no envelhecimento muscular. Os
mecanismos causais subjacentes à sarcopenia são muitos e incluem estresse oxidativo,
desregulação de citocinas e hormônios inflamatórios, desnutrição, inatividade física e
apoptose muscular, os quais, supostamente, contribuem para o desenvolvimento da
fragilidade. O que se sabe é que o ciclo de fragilidade é um complexo sistema não linear e
que a via de entrada neste ciclo é heterogênea.
Este conceito tem sido amplamente utilizado na literatura 1,3,5,6,7,8,9,10,11 e foi
incorporado no presente projeto de pesquisa.
Na prática clínica, a aplicabilidade deste conceito se dá por meio do rastreio
dos cinco componentes estipulados na operacionalização do fenótipo de fragilidade: perda
de peso não intencional no último ano, fadiga, baixo nível de força muscular, redução da
velocidade da marcha e baixo nível de atividade física6. É considerado pré-frágil o idoso
que atender a um ou dois componentes, considerado frágil o idoso que atender a três ou
mais componentes e não frágil o idoso que não corresponder a qualquer dos
componentes6.
Segundo Fried et al. 6, a fragilidade se mostra mais prevalente entre os idosos
mais velhos, sexo feminino, negros, baixo nível de escolaridade, baixa renda e estado
geral de saúde ruim. A prevalência, segundo os critérios de fragilidade, varia de 3,2%
entre 65 a 70 anos a 23,1% entre idosos com 90 anos ou mais6.
A síndrome da fragilidade pode ser um fator que predispõe a incapacidade
funcional, devido aos seus mecanismos fisiológicos de redução da força muscular,
lentidão de marcha e baixa resistência física6. A fragilidade não é sinônimo de
comorbidade ou multimorbidade, nem de incapacidade funcional, mas as doenças
14
crônicas acumuladas podem ser fatores precursores da fragilidade (morley 2013) e que a
incapacidade é um resultado da fragilidade6.
1.2. Considerações sobre a Multimorbidade
A multimorbidade é uma condição caracterizada pela presença de duas ou
mais doenças crônicas (morbidades) em um indivíduo12. A doença é considerada crônica
quando é permanente, causada por alteração patológica irreversível ou quando exige um
longo período de cuidado ou reabilitação, não podem ser curadas, mas podem ser
controladas através de medicações ou tratamentos alternativos13.
Embora as doenças agudas sejam importantes para o manejo da saúde em
idosos, para o conceito de multimorbidade são consideradas somente as doenças crônicas,
pois a contabilização de doenças agudas poderia aumentar (desnecessariamente) a
prevalência desta condição e comprometer a qualidade dos estudos a respeito do tema14,15.
Apesar de não estar restrita aos idosos, esta condição se mostra mais prevalente neste
grupo etário12.
A multimorbidade é condição mais frequente entre os idosos, com prevalência
de 55% a 98%13,16. Mostra-se mais prevalente entre os idosos longevos, sexo feminino e
baixo nível socioeconômico13. Para Rizzuto et al. 16, residir em áreas desabastadas pode
antecipar o início da multimorbidade entre 10 e 15 anos. A multimorbidade leva à má
qualidade de vida e alto uso de cuidados de saúde1.
Este conceito surgiu no contexto do cuidado, da necessidade de realizar a
gestão de pessoas ao invés do manejar somente doenças14 e representa uma mudança no
paradigma usual de morbidade única para uma abordagem mais abrangente centrada no
paciente14.
A alta prevalência, dificuldade de controle e consequências adversas
relacionadas a multimorbidade, tornou este fenômeno um problema de saúde pública17.
Atualmente, a multimorbidade tem sido discutida devido ao aumento na incidência de
doenças crônicas não transmissíveis e seus impactos negativos sobre a qualidade de vida
e a capacidade funcional 17,18.
1.3. Considerações sobre a Capacidade Funcional
A medida da capacidade funcional é uma ferramenta importante para
mensurar o impacto de doenças sobre o idoso19. Grande parte das pessoas idosas tem
15
dificuldades para realizar suas atividades cotidianas20. A perda da funcionalidade está
associada a maior probabilidade de ocorrência de quedas, institucionalização e morte20,21.
A capacidade funcional é um conjunto de habilidades físicas e mentais
necessárias para manter plena independência e a autonomia, desde a realização de
atividades básicas de vida diária até atividades que exigem maior complexidade20. A
eficiência nas atividades relacionadas à capacidade funcional depende da preservação do
estado geral de saúde e das funções motoras, e estão sujeitas a comprometimentos quando
os indivíduos apresentam doenças agudas, comorbidades, declínio cognitivo ou
multimorbidades20,22.
A medida da capacidade funcional é um importante preditor de declínio
funcional e comprometimento da capacidade física20. Os instrumentos mais usados para
esta medida são os questionários de Katz e de Lawton, que mensuram o nível de
independência para realização de atividades básicas de vida diária (ABVD) e atividades
instrumentais de vida diária (AIVD), respectivamente. O questionário proposto por Katz,
é original dos Estados Unidos, foi desenvolvido em 1963 por Katz et al.23 e validado
transculturalmente para população brasileira em 2008 por Lino et al.24.
A escala para avaliação das ABVDs foi desenvolvida para analisar o resultado
de tratamento e prognóstico em idosos e doentes crônicos23. É composto por 6 itens que
qualificam o desempenho do indivíduo na realização de atividades de cuidado pessoal:
alimentação, controle de esfíncter, transferência, higiene pessoal, eficiência para se vestir
e tomar banho23. Estes itens são dispostos exatamente nesta ordem pois obedecem uma
classificação de complexidade baseada na execução de funções biológicas primárias23.
Segundo Lino et al. 24, esta classificação pode ser comparada ao desenvolvimento
cognitivo observado nas crianças, que primeiro desenvolvem a capacidade de levar o
alimento a boca e posteriormente passam a se alimentar de forma independente, e só
depois de outras etapas são capazes de tomar banho sozinhas, por exemplo.
Semelhantemente, a escala de Atividades Instrumentais de Vida Diária
(AIVD) também é original dos Estados Unidos e foi desenvolvida em 1969, por Lawton
& Brody et al.25, e validada transculturalmente para ser usado na população brasileira 26.
Segundo Lawton & Brody et al. 25, o comportamento humano admite diferentes graus de
complexidade para realização de tarefas25. Deste modo, atividades inerentes ao
autocuidado são mais simples e são seguidas por tarefas mais complexas, que exigem
mais das funções motora e cognitiva. Portanto, a escala de AIVD foi desenvolvida com o
objetivo de avaliar a independência dos indivíduos adultos e idosos para realização de
16
atividades cotidianas mais elaboradas através de tarefas representativas de um nível
hierárquico ascendente de complexidade25. As tarefas propostas na escala foram:
telefonar, usar transportes, fazer compras, cozinhar, serviços domésticos, uso de
medicação e manejo de dinheiro25.
A incapacidade funcional tem sido definida na literatura como a necessidade
de auxílio para realização de uma ou mais atividades propostas por escalas9,16,27,28.
1.4. Revisão de Literatura
Diante do exposto, é notória a forte relação entre os temas abordados:
multimorbidade, fragilidade e incapacidade funcional, de modo que se interligam e
formam um ciclo vicioso. Esta relação tem sido estudada, devido ao impacto negativo que
gera na saúde e no bem-estar do idoso.
Wong et al. 29 apontam que a operacionalização do fenótipo de fragilidade
elucidado por Fried et al.4, esclareceu significativamente o conceito da síndrome, que
antes era confundida como sinônimo de multimorbidade, comorbidade ou incapacidade
funcional. Os estudos posteriores a Fried et al. 4, demonstram que boa parte dos idosos
frágeis não necessariamente apresentam dependência para realização de ABVDs e
AIVDs. Este dado é importante para estudar a fragilidade em si, que causa vulnerabilidade
no individuo, mas nem sempre causa incapacidade funcional4. Outrossim, a avaliação
separada de ABVD e AIVD é imprescindível, porque reflete estágios diferentes de
incapacidade funcional, isto é, idosos classificados como dependentes nas tarefas
dispostas na escala de ABVD refletem um pior estado funcional, porque são avaliados na
realização de tarefas básicas de manutenção da vida; em contrapartida, idosos
classificados como dependentes na escala de AIVD, retratam uma fase anterior, em que
os idosos experimentam dificuldades com tarefas que são necessárias para se adaptar a
seu ambiente social. Além disso, a literatura sugere que o acúmulo de doenças crônicas é
um dos precursores da fragilidade.
A fim de investigar a relação entre fragilidade, doenças crônicas e
incapacidade funcional e se a fragilidade pode ser simplesmente o resultado de múltiplas
doenças crônicas, ou ainda se pode se manifestar mesmo na ausência delas, Wong et al.
realizaram estudo de caráter transversal com base na análise secundária dos dados do
estudo Montreal Unmet Needs Study (MUNS). Entre fevereiro de 2001 e fevereiro de
2002, foram recrutados 1300 idosos aleatoriamente, dos quais 740 com 75 anos e mais
compuseram a amostra final. O objetivo foi estimar a prevalência de fragilidade e
17
identificar variáveis sociodemográficas e de saúde associadas à fragilidade e examinar as
relações complexas entre a síndrome e a presença de doenças crônicas. Entre os
participantes da pesquisa, 7,4% foram classificados como frágeis, 49,7% como pré-
frágeis e 42,8% como não frágeis. A fragilidade foi associada à idade, sexo, renda,
educação, número de doenças crônicas e capacidade funcional. Entre os idosos
classificados como frágeis 29,1% apresentaram incapacidade para realização de
atividades básicas de vida diária (ABVD), 92,7% para atividades instrumentais de vida
diária (AIVD) e 81,8% apresentaram doença crônica. Os resultados desse estudo replicam
estudos prévios, evidenciando que apesar da fragilidade ser um conceito geriátrico ímpar,
está intimamente relacionada a outros desfechos negativos em saúde.
Boecksteins et al.3, destacam que a prevalência de multimorbidade é alta entre
a população idosa e que esta condição aumenta a vulnerabilidade e dependência desta
população, portanto a triagem e estudo da multimorbidade entre os idosos é de extrema
importância. A notória correlação entre multimorbidade, fragilidade e incapacidade e sua
relação também merece ser investigada. No entanto, a literatura apresenta diferentes
ferramentas para triar a multimorbidade, o que pode (ou não) afetar o estudo da relação
entre multimorbidade, fragilidade e incapacidade funcional. A fim de verificar se esta
relação sofre interferência a partir de diferentes medidas de multimorbidade, Boecksteins
et al. investigaram três diferentes medidas de multimorbidade: contagem de doenças
(CD), o índice de comorbidade de Charlson (ICC) e a escala de classificação de doença
cumulativa (CIRS) e a sua associação com capacidade funcional e fragilidade.
A CD mede a multimorbidade a partir do diagnóstico autorrelatado de duas
ou mais doenças crônicas, sem a existência de uma doença de base (índex) 30.
O ICC é um método que calcula o risco de óbito com base nas morbidades de
um indivíduo31. Admite 17 morbidades divididas em 3 categorias e cada categoria possui
um peso diferente. A categoria 1, tem peso 1 e inclui 11 morbidades, a categoria 2, com
peso 2 inclui 3 morbidades: hemiplegia, distúrbio renal moderado ou grave, diabetes com
dano de órgão final e qualquer malignidade, a categoria 3 totaliza 3 morbidades e admite
peso 3 para doença hepática moderada ou grave (por exemplo, cirrose com ascite) e peso
6 para tumor sólido metastático ou AIDS. Além de levar em consideração a gravidade das
doenças, o ICC também considera a idade no cálculo, uma vez que o aumento da idade
supõe menor índice de sobrevida. Quanto maior a pontuação de ICC, mais grave é a
condição clínica do indivíduo e maior é risco de óbito.
18
A escala cumulativa de doenças ou CIRS-Cumulative Illness Rating Scale é
uma ferramenta usada para medir a multimorbidade e a sobrecarga que ela causa ao
indivíduo, levando em consideração a gravidade das morbidades33. A CIRS possui 14
eixos listados e cada eixo admite uma classificação de acordo com a presença e gravidade
da doença: 0 indica que não há prejuízo do órgão ou sistema avaliado; 1 indica
comprometimento leve, que não interfere na atividade normal; o tratamento pode ou não
ser necessário; o prognóstico é excelente; 2 indica comprometimento moderado e a
doença interfere nas atividades cotidianas, o tratamento e acompanhamento são
necessários e o prognóstico é bom; 3 indica comprometimento grave e leva à incapacidade
do sistema/órgão avaliado, o tratamento é urgentemente necessário; o prognóstico é
incerto; 4 indica comprometimento extremamente grave, representando uma ameaça à
vida; o tratamento é urgente, o prognóstico é desfavorável. Teoricamente, a pontuação
pode variar de 0 a 56, todavia a pontuação 56 ou próxima deste valor denota um estado
crítico, dificilmente compatível com a vida.
A avaliação da capacidade funcional foi baseada no questionário sobre
Atividades de Vida Diária e a fragilidade foi avaliada com base nos pontos de corte
propostos por Fried et al6. Os resultados apontam que a incapacidade foi associada ao
CIRS (OR: 2,4; IC95%: 1,2-4,6), após ajuste das variáveis sociodemográficas e de saúde;
já com fragilidade as razões de chance foram 2,4 e 2,6 com CCI e CIRS, respectivamente3.
Os autores concluíram que apesar das diferenças entre as medidas na identificação dos
dois desfechos, as classificações são capazes de identificar indivíduos com incapacidade
ou fragilidade. Nesta população de pacientes com 80 anos ou mais, a multimorbidade,
incapacidade funcional e fragilidade foram parcialmente sobrepostas. Boecxstaens et al.
apontam que ainda são necessários mais estudos que investiguem a associação entre
multimorbidade, fragilidade e incapacidade funcional. Quanto à fragilidade o estudo
indicou que ela é independente do número de doenças crônicas, apesar de outros estudos
demostrarem aumento da prevalência de fragilidade em pessoas com mais doenças
crônicas. Os autores salientam que todas as comparações são prejudicadas pela definição
heterogênea da multimorbidade.
Considerando que a proporção de idosos com 80 anos e mais aumenta
conforme o processo de envelhecimento e que essas pessoas são mais facilmente
acometidas por doenças crônicas, Peng Su et al. 27 avaliaram a associação entre a
multimorbidade e a incapacidade funcional em uma amostra com 2058 idosos de 80 anos
e mais em Xangai, na China. A multimorbidade foi medida através do método de
19
contagem de doenças, isto é, a presença de duas ou mais doenças crônicas sem a presença
de uma doença de base (índex) foi caracterizada como multimorbidade. A medida da
capacidade funcional se deu por meio das escalas de Lawton & Brody e de Katz, que
avaliam respectivamente AIVD e ABVD. 23,2% tinham incapacidade em ABVD, 37,9%
tinham incapacidade de AIVD e 49,2% tinham multimorbidade. Após ajuste das
características sociodemográficas, foi demonstrada que ter uma ou mais doenças crônicas
apresentou maior razão de chance de ter incapacidade para ABVD e os idosos com 4 ou
mais doenças crônicas apresentaram um OR=5,61 (IC95%: 3,26-9,66). Associações
similares também foram observadas entre o número de doenças crônicas e a incapacidade
da AIVD. Os autores concluíram que a idade avançada foi significativamente associada à
incapacidade para realização ABVDs; o sexo feminino e o baixo nível econômico
associaram-se significativamente com a incapacidade de AIVD e o número de condições
crônicas teve forte associação com a incapacidade funcional.
É notório que multimorbidade está relacionada a uma maior probabilidade de
incapacidade funcional e mortalidade, quando comparada a doenças individuais. Neste
sentido, Quiñones et al. 34 realizaram um estudo para identificar os padrões de
multimorbidade mais prevalentes entre uma amostra de 8.782 idosos norte-americanos
(65 anos ou mais) e avaliar sua associação com incapacidade funcional. O estudo foi de
caráter prospectivo e usou dados longitudinais do Estudo de Saúde e Aposentadoria
(2010-2012). A multimorbidade foi definida como a presença concomitante de pelo
menos duas doenças crônicas e a incapacidade funcional foi medida pelas escalas de
atividades básicas de vida diária e atividades instrumentais da vida diária. Os resultados
do estudo evidenciaram que a condição crônica mais prevalente foi a artrite (73%),
seguida de hipertensão arterial (70%) e de doença cardiovascular (33%). Os três padrões
de multimorbidade mais prevalentes na população estudada foram: hipertensão arterial e
artrite; hipertensão arterial, artrite e doença cardiovascular; e hipertensão arterial, artrite
e diabetes. Apenas uma das combinações prevalentes incluiu sintomas depressivos (em
combinação com artrite, hipertensão, n = 129) e apresentou o maior nível de incapacidade
para ABVD e AIVD em comparação com participantes saudáveis, participantes com uma
única doença e em relação aos outros grupos mais prevalentes. Os autores ressaltam a
importância de examinar as múltiplas doenças crônicas à medida que elas ocorrem em
idosos e, no cenário clínico, a ênfase deve ser dada na identificação e tratamento de
sintomas depressivos que ocorrem em pacientes idosos com outras condições crônicas
prevalentes, principalmente na artrite e na hipertensão arterial.
20
Aarts et al. 9 investigaram a heterogeneidade da população idosa frágil,
dividindo essa população em 5 subgrupos de acordo com marcadores biológicos para
fragilidade, multimorbidade e incapacidade funcional. Além disso, foi examinada a
associação destes com institucionalização e mortalidade. A fragilidade foi definida por ≥
3 dos cinco critérios propostos por Fried et al.4. A multimorbidade definida por meio de
contagem simples de doenças, com base na coocorrência de ao menos duas de 13
condições crônicas prevalentes. A incapacidade foi avaliada através da escala de
ABVD, os participantes que tiveram dificuldades com uma ou mais tarefas foram
considerados funcionalmente incapazes. Cada participante foi acompanhado por
aproximadamente 5,94 anos (DP: 1,22) para verificar se houve institucionalização e 7,76
anos (DP: 1,44) para verificar se ocorreu óbito do idoso participante. Foram recrutados
4414 participantes e os subgrupos estabelecidos foram: 1) Não-frágil (grupo de
referência); 2); Frágil somente; 3) Frágil com incapacidade; 4) Frágil com
multimorbidade; 5) Frágil com incapacidade e multimorbidade. A prevalência global de
fragilidade esteve presente em 10,7% dos idosos estudados (n = 473). Um percentual de
4,3% (n = 190) dos idosos apresentou simultaneamente fragilidade, incapacidade
funcional e multimorbidade. 2,1% (n = 94) apresentaram fragilidade e incapacidade
funcional e 2,8% (n = 125) apresentaram fragilidade e multimorbidade. Entre os idosos
frágeis, 40,1% (n = 190) apresentaram incapacidade funcional e multimorbidade. Apesar
da maioria dos idosos frágeis apresentarem incapacidade funcional e/ou multimorbidade
um percentual de 13,5% (n = 64) foi classificado como "somente frágil".
Os resultados de Aarts et al. salientam que a fragilidade por si só não é um
preditor de mortalidade, ao passo que o grupo "somente frágil" não apresentou risco
aumentado de mortalidade e institucionalização. A presença de multimorbidade ou de
incapacidade funcional, isoladamente, estão relacionadas a resultados adversos à saúde,
como hospitalização e mortalidade. De acordo com os resultados obtidos, os grupos 4 e 5
apresentaram maior risco de mortalidade e os grupos 3 e 5 maior risco para a
institucionalização.
Landi et al. 28, em estudo de coorte prospectiva, avaliaram o impacto da
incapacidade e da multimorbidade no risco de morte em idosos frágeis (n=364)
comunitários, com 80 anos e mais. Os idosos foram acompanhados durante quatro anos e
a medida de desfecho foi a mortalidade. A multimorbidade foi definida como a presença
de dois ou mais morbidades e as atividades de vida diária foram avaliadas através de dois
instrumentos: MDS-HC Cognitive Performance Scale e a escala de atividade básica de
21
vida diária. Os participantes foram divididos em grupos sem e com incapacidade. Do
total de idosos, 150 vieram a óbito. Sessenta e sete idosos (44,6%) morreram no grupo
sem incapacidade em comparação com 83 indivíduos (55,3%) no grupo com incapacidade
funcional. Trinta e nove sujeitos (31,7%) morreram entre os indivíduos sem
multimorbidade comparado com 111 indivíduos (46,0%) com duas ou mais doenças.
Após o ajuste para potenciais fatores de confusão, os indivíduos com incapacidade
apresentaram maior risco de morte quando comparados a categoria de referência (RR =
3,91; IC95%: 1,53-10,00). Os resultados apontam que a incapacidade funcional exerce
uma influência importante sobre a mortalidade, independentemente da idade e outras
variáveis.
Ainda em relação ao desfecho mortalidade, Marengoni et al. 36 realizaram
estudo longitudinal com objetivo de avaliar o efeito da multimorbidade e da incapacidade
sobre o declínio funcional e a mortalidade em idosos. O estudo contou com um total de
1099 participantes, com idade de 77 a 100 anos, residentes da comunidade e instituições
de longa permanência, que foram acompanhados por uma média de 2,8 anos. Os
resultados evidenciaram que 12,1% dos participantes tinham incapacidade funcional e
52,3% eram afetados pela multimorbidade. Durante o acompanhamento, 363
participantes vieram a óbito e 85 apresentaram declínio funcional. O aumento no número
de condições crônicas aumentou também o risco de declínio funcional. No entanto, este
não foi o caso da mortalidade, já que o risco de óbito foi o mesmo para idosos com uma
doença, bem como para 4 ou mais doenças crônicas. A incapacidade funcional teve o
maior impacto na sobrevida, independente da multimorbidade ou do número de doenças
crônicas. Os pesquisadores concluíram que a incapacidade funcional mostrou maior
impacto negativo sobre o prognóstico de funcionalidade e também da sobrevida, quando
comparado a multimorbidade.
1.5. Justificativa
Conforme o exposto é possível afirmar que estudos recentes buscam a melhor
compreensão da inter-relação existente entre a multimorbidade, a fragilidade e a
incapacidade funcional, e destaca-se a necessidade de estudo com população brasileira,
que também investigue a relação entre estes problemas de saúde.
Os trabalhos existentes são unânimes em afirmar que multimorbidade,
fragilidade e incapacidade funcional trazem desfechos negativos à população acima de 60
anos, assim como também concordam que quanto mais idoso, mais alta é a
22
vulnerabilidade para o desenvolvimento dessas condições adversas de saúde. É crescente
na literatura o número de estudos que associam a multimorbidade com a fragilidade e a
incapacidade funcional nos idosos longevos. Estudos de base populacional com idosos
longevos brasileiros permitirão avaliar o impacto dessas condições sobre o idoso
fornecerão subsídio para prevenção de incapacidades e multimorbidade, melhora na
qualidade de vida, além de auxiliar a gestão de idosos frágeis.
23
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo primário
Estimar a prevalência de multimorbidade, fragilidade e incapacidade
funcional e a presença simultânea das mesmas, em idosos com 80 anos e mais.
2.2. Objetivo secundário
Identificar a associação direta e indireta das variáveis demográficas, da
multimorbidade e da fragilidade sobre a incapacidade funcional.
24
3. MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional de delineamento transversal. Este estudo
utilizou os registros de idosos que participaram do Estudo FIBRA 80+ realizado em
Campinas. FIBRA é o acrônimo de Fragilidade em Idosos Brasileiros23. Os idosos foram
provenientes de uma amostra probabilística de idosos residentes da zona urbana do
município Campinas-SP.
Foram recrutados idosos com 80 anos e mais, residentes na zona urbana do
município de Campinas-SP, que já haviam participado da primeira onda do estudo FIBRA
2008/0923. O FIBRA 80+, dedicou-se a identificar condições de fragilidade e sua relação
com variáveis demográficas, socioeconômicas, psicossociais, físicas e cognitivas e a
medida do desempenho em atividades de vida diária, expectativa de cuidado, sintomas
depressivos e satisfação com a vida nos idosos participantes.
3.1. Procedimentos para coleta de dados
Entre o período de julho de 2016 a julho de 2017, foram realizadas visitas
domiciliares aos idosos selecionados. As visitas foram feitas em duplas de pesquisadores,
previamente treinados, integrantes do corpo discente na Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp). Cada pesquisador estava munido de crachá, contendo nome e
fotografia, camiseta de identificação, pasta, formulários, canetas, cartões de visita e
folhetos de divulgação, todos contendo o logotipo da pesquisa FIBRA 80+. A entrevista
foi realizada em sessão única, com duração média de 1h20minutos.
Antes de iniciar a entrevista, os pesquisadores se identificavam, explicavam
ao participante e ao familiar a natureza da pesquisa, a duração da entrevista, os possíveis
riscos e benefícios inerentes a pesquisa, a possibilidade de abandonar a pesquisa a
qualquer momento sem prejuízo, o caráter gratuito, voluntário e não remunerado da
participação da pesquisa, a garantia de sigilo das informações e o direito de entrar em
contato com os coordenadores da pesquisa e com o Comitê de Ética em pesquisa para
obter informações ou fazer reclamação. Os participantes só puderam participar da
entrevista mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
O total de idosos era 475. No recrutamento realizado em domicílio, 323
tiveram seus endereços localizados (68,0%) pelos entrevistadores. Entre eles, 233 eram
idosos sobreviventes e 90 de idosos falecidos. Entre os 152 casos perdidos (32,0%), 131
não foram localizados (86,2%) e 21 recusaram-se a participar (13,8%). Entre os 233
25
entrevistados, 66 foram considerados inelegíveis para parte do protocolo de pesquisa, pelo
fato de terem pontuado abaixo da nota de corte em teste de rastreio de nível cognitivo,
através do MEEM- Mini Exame do Estado Mental 15,16,17, fixadas em 17 para analfabetos,
22 para idosos com escolaridade entre 1 e 4 anos, 24 para idosos com escolaridade entre
5 e 8 anos e 26 para idosos com 9 ou mais anos de estudo16. Um familiar ou outra pessoa
próxima presente no domicílio por ocasião da entrevista foi convidado para responder um
protocolo com itens sobre a saúde e a funcionalidade física e cognitiva.
3.2. Critérios de Inclusão
Os critérios de inclusão foram: (a) Nascimento ocorrido entre 1º de janeiro de
1911 e 30 de junho de 1936; (b) Manifestação de desejo de participar da pesquisa; (c)
Ausência de déficits físicos, de linguagem e compreensão que impeçam a participação;
(d) Presença de um familiar que aceitasse participar de uma entrevista sobre as condições
de saúde e cognição do idoso, caso fossem detectados indícios de grave incapacidade
física e cognitiva.
3.3. Dados Coletados
As informações foram coletadas por meio de questionário previamente
testado e com questões validadas. No presente estudo, foram consideradas as informações
de 166 idosos que pontuaram acima da nota de corte no MEEM15,16,17 e que responderam
integralmente aos itens de interesse. As variáveis analisadas neste estudo foram:
Sociodemográficas: sexo (feminino e masculino), idade, anos de
escolaridade, renda familiar em salários mínimos (SM) vigentes à época da pesquisa,
cujos valores foram agrupados em quatro faixas (<1 SM; 1 ≤ SM ≤ 3; 3 ≤ SM ≤ 5; SM >
5);
Doenças crônicas: obtidas por meio de nove itens dicotômicos que
investigavam se algum médico havia realizado diagnóstico prévio de doença do coração,
hipertensão arterial sistêmica, acidente vascular cerebral/isquemia/derrame, diabetes
mellitus, câncer, artrite ou reumatismo, depressão, doenças dos pulmões e osteoporose.
Foram analisadas como variável numérica e também criadas as seguintes categorias:
nenhuma a duas doenças e três ou mais doenças.
Indicadores de fragilidade: consideraram-se os cinco componentes
propostos por Fried et al.18, por meio dos quais os idosos foram classificados como frágeis
26
(pontuaram para fragilidade para três ou mais critérios do fenótipo), pré-frágeis (para um
ou dois critérios) e não-frágeis (não pontuaram para nenhum critério). Também foi
considerado o número dos seguintes critérios:
Perda de peso não intencional no último ano (sim ou não). Em caso de
resposta positiva, investigava-se qual a redução (em quilogramas), considerando-se
frágeis os idosos que relataram perda superior a 4,5kg ou 5% do peso corporal.
Fadiga, aferida por dois itens de autorrelato derivados do Center for
Epidemiologic Studies Depression Scale (CESD)19, com quatro possibilidades de resposta
(sempre, na maioria das vezes, poucas vezes e nunca/raramente). Foram considerados
frágeis aqueles que responderam sempre ou na maioria das vezes para qualquer uma das
duas questões.
Força de preensão manual em kgf, medida com dinamômetro Jamar
(Lafayette Instruments, Lafayette, Indiana, Estados Unidos). Instrumento: dinamômetro
manual. Posição do avaliado: sentado em uma cadeira, o cotovelo do membro a ser
medido será mantido flexionado em 90 graus, com o antebraço em rotação neutra. O
avaliado é orientado a usar a mão dominante para realizar o teste. Posição do avaliador:
o avaliador ao lado do avaliado e zera o instrumento, em seguida posiciona-se de frente
para o avaliado. Procedimento: o indivíduo pressiona o aparelho com a máxima força,
que será lida no aparelho. Consideraram-se frágeis os idosos cuja média das três aferições
esteve entre os 20% menores valores da distribuição, ajustados pelo gênero e índice de
massa corporal (IMC - peso/altura2 - kg/m2), conforme as faixas sugeridas pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) e descritas por Marucci e Barbosa20.
Velocidade da marcha, indicada pelo tempo médio em segundos que o
idoso levava para percorrer, por três vezes, em passo usual e no plano, uma distância de
4 metros21. Foram considerados frágeis os idosos cuja média das três medidas esteve entre
os 20% maiores valores da distribuição do tempo em segundos gastos para realizar a
tarefa de marcha. As médias foram ajustadas pela mediana da altura (cm) para os homens
e as mulheres. Embora a média seja a medida usada tradicionalmente para determinar o
ponto médio de um conjunto, optou-se por utilizar a mediana, pois um pequeno número
de valores discrepantes poderia distorcer drasticamente a média.
Atividade física: foi utilizada uma versão reduzida e adaptada do
questionário Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnarie (MLTPAQ)22,
investigando-se a prática de esportes ativos e de exercícios físicos. As atividades foram
pontuadas em METs23,24. Como parâmetros para classificar os idosos quanto ao nível de
27
atividade física foram criadas cinco faixas conforme os resultados para homens e
mulheres. Os que pontuaram no quintil mais baixo foram considerados como inativos ou
frágeis.
Capacidade funcional: foi avaliada por meio de autorrelato dos idosos
quanto à execução das Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVDs)25,26. A escala
avalia a ajuda necessária para realizar as seguintes atividades: manejar o telefone, usar
transportes, fazer compras, cozinhar, fazer serviços domésticos, uso de medicação e
manejo de dinheiro25,26. O idoso devia responder se era totalmente independente, se
precisava de alguma ajuda ou se precisava de total ajuda para realizar cada uma das
atividades mencionadas. Foi analisada como variável numérica e como categórica. Foi
considerado independente o idoso que não dependia de ajuda para realização de qualquer
a AIVD ou que era dependente total ou parcialmente para a realização de uma AIVDs.
Foi considerado dependente o idoso que necessitava de ajuda parcial ou total para a
realização de duas ou mais AIVDs.
3.4. Análise de Dados
Foi realizada análise descritiva para a caracterização da amostra, a partir das
medidas de frequência absoluta e relativa para as variáveis categóricas. Foram estimadas
as distribuições percentuais e respectivos intervalos de confiança de 95%. As correlações
entre número de doenças crônicas, incapacidade funcional, fragilidade, sexo, idade,
escolaridade e renda foram avaliadas pelo coeficiente de correlação de Spearman. Para
estudar a relação entre as variáveis de interesse, segundo modelo teórico prévio (Figura
1), foi utilizada a análise de equações estruturais via análise de caminhos (Path Analysis).
Os testes e os valores de aceitação foram: Teste qui-quadrado para bondade de ajuste
>0,05, Razão Qui-Quadrado (X2/GL) <2, SRMR (Standardized Root Mean Square
Residual) ≤0,10, RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation) ≤0,08, CFI
(Comparative fit index) ≥0,90 e TLI (Tucker-Lewis index) ≥0,90
Para analisar a qualidade do ajuste dos dados aos caminhos propostos foram
feitos testes de significância para os coeficientes dos caminhos (path coefficients).
Valores absolutos de t>1,96 indicam que o caminho tem coeficiente estatisticamente
significativo. A análise de dados foi feita por meio do software Stata versão 15.0.
28
3.5. Procedimentos Éticos
Todos os procedimentos estavam de acordo com as normas preconizadas pela
Convenção de Helsinki e chanceladas pelo Ministério de Saúde, com relação aos
procedimentos éticos que devem reger a pesquisa com seres humanos. O presente estudo
foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas e aprovado pelo mesmo em 16 de agosto de 2018,
sob parecer CAAE: 89402218.9.0000.5404.
2
5
29
4. RESULTADOS
RESUMO
O objetivo foi estimar a prevalência isolada e combinada de multimorbidade,
fragilidade e incapacidade funcional e a associação direta e indireta da multimorbidade e
da fragilidade sobre a incapacidade, em idosos de 80 anos e mais. Trata-se de um estudo
transversal, com 166 idosos de 80 anos e mais. A multimorbidade foi indicada pelo
número de três ou mais doenças crônicas, fragilidade pela presença de ao menos 3 dos 5
componentes da fragilidade física e incapacidade por necessidade de ajuda para
desempenhar duas ou mais AIVDs. As associações foram testadas pelo teste qui-quadrado
de Pearson e as correlações pelo coeficiente de correlação de Spearman; a relação entre
as variáveis de interesse e as variáveis mediadoras, foi testada com análise de caminhos.
O estudo observou maiores prevalências de idosos que tinham 3 ou mais doenças crônicas
(35,1%), que apresentavam dependência na realização de 2 ou mais atividades
instrumentais de vida diária (AIVDs) (23,4%) e os que apresentavam simultaneamente os
dois problemas (17,0%). Observou-se correlações positivas e estatisticamente
significativas da multimorbidade, fragilidade e incapacidade funcional. Na análise de
caminhos, número de doenças crônicas mediou a relação entre sexo e número de critérios
de fragilidade, e estes a relação entre número de doenças e incapacidade funcional. O
estudo aponta a relação entre a presença simultânea e da interação entre multimorbidade,
incapacidade funcional e fragilidade. Através da análise de caminhos, os achados
fornecem características em relação ao processo saúde-doença, principalmente a
mediação e a interação nos idosos longevos.
Palavras chave: Idoso, Fragilidade, Atividades cotidianas, Multimorbidade.
30
INTRODUÇÃO
Embora multimorbidade, incapacidade funcional e fragilidade sejam
condições independentes, os estudos com população idosa têm demonstrado que seus
efeitos se sobrepõem e afetam negativamente o estado geral de saúde de indivíduos mais
velhos, com aumento dos desfechos negativos, tais como quedas, institucionalização e
morte 1,2,3. A multimorbidade é definida como a coocorrência de múltiplas doenças
crônicas em um mesmo indivíduo4. Esse problema torna-se um desafio para a saúde
pública devido à complexidade da avaliação e da definição do conceito de
multimorbidade e à falta de evidências claras deste problema para fornecer cuidados
adequados5. É mais prevalente na idade avançada, no sexo feminino e em pessoas de
baixo nível socioeconômico4,5. A presença e o rápido acúmulo de doenças crônicas na
população idosa podem aumentar a vulnerabilidade e dificuldade da homeostasia, além
do aumento da inflamação sistêmica, o que pode desencadear a síndrome da fragilidade5.
Síndrome geriátrica que se caracteriza por alterações fisiológicas dos sistemas
musculoesquelético, neuroendócrino e imunológico, a fragilidade acarreta aumento da
velocidade do declínio funcional e torna os idosos mais vulneráveis a desfechos
negativos6. Os fatores sociodemográficos, biológicos, de estilo de vida e psicológicos
desempenham um papel significativo no desenvolvimento da fragilidade7. A intervenção
deve ter uma abordagem abrangente, considerando múltiplas condições de interação dos
problemas de saúde, modificação corporal, polifarmácia, questões sociais, entre outros8.
Em idosos com 80 anos e mais, a síndrome de fragilidade está relacionada com maior
risco para eventos de saúde negativos, entre eles a incapacidade funcional9.
A medida da capacidade funcional é uma ferramenta importante para avaliar
o impacto de doenças sobre o idoso10 e pode ser definida como um conjunto de
31
habilidades físicas e mentais necessárias para manter independência no desempenho de
atividades de vida diária, desde as mais simples associadas à vida prática e à
sobrevivência, até as mais complexas do ponto de vista social e cognitivo10. Um estudo
longitudinal realizado com idosos japoneses observou que ser pré-frágil e frágil determina
aumento do risco de incapacidade funcional, e que, entre os indicadores de fragilidade
descritos por Fried et al. lentidão de marcha, fraqueza muscular e perda de peso são os
preditores mais fortes de incidência de incapacidade11. Os autores também observaram
que os idosos com menos de 75 anos apresentaram menor incidência deste desfecho do
que os idosos mais velhos 11.
A alta prevalência de multimorbidade, fragilidade e incapacidade funcional
entre idosos longevos determina maior suscetibilidade a quedas e lesões e ao surgimento
de outras enfermidades3,12, implicando na redução da autonomia e da independência, na
piora da qualidade de vida e no aumento da demanda por cuidados informais e formais,
incluindo hospitalizações, que elevam os gastos públicos com a saúde13. Esses desfechos
negativos sugerem a necessidade de estudos que ajudem a elucidar as complexas
interações entre os problemas de saúde e que identifiquem relações entre elas e variáveis
antecedentes, intermediária e proximais, colaborando para o planejamento e a elaboração
de ações mais eficazes de cuidado.
O objetivo do presente estudo foi estimar a prevalência de multimorbidade,
fragilidade e incapacidade funcional e a presença simultânea dessas condições em idosos
com 80 anos e mais, assim como identificar a associação e a mediação direta e indireta
das variáveis demográficas, da multimorbidade e da fragilidade sobre a incapacidade
funcional.
32
MÉTODOS
Foram recrutados idosos com 80 anos e mais, residentes na zona urbana do
município de Campinas-SP, que participaram das medidas de linha de base do estudo
FIBRA em 2008 e 2009. Integravam amostra probabilística de 900 idosos recrutados na
comunidade, à época com idade entre 65 e 97 anos14. Foi planejado um estudo de
seguimento dos idosos nascidos entre 1 de janeiro de 1911 e 31 de dezembro de 1936.
O FIBRA 80+ dedicou-se a identificar condições de fragilidade e sua relação
com variáveis demográficas, socioeconômicas, psicossociais, físicas e cognitivas; com
desempenho de atividades de vida diária e expectativa de cuidado; com sintomas
depressivos e satisfação com a vida. Os critérios de inclusão foram: (a) nascimento
ocorrido entre 1º de janeiro de 1911 e 31 de dezembro de 1936; (b) ausência de déficits
físicos, de linguagem e compreensão que impedissem a participação; (c) pontuação
superior à nota de corte no MEEM15, fixadas em 17 para analfabetos, 22 para idosos com
escolaridade entre 1 e 4 anos, 24 para idosos com escolaridade entre 5 e 8 anos e 26 para
idosos com 9 ou mais anos de estudo16 e (d) presença de um familiar por ocasião da
entrevista. O total de idosos era 475. No recrutamento realizado em domicílio, 323
tiveram seus endereços localizados (68,0%) pelos entrevistadores. Entre eles, 233 eram
idosos sobreviventes e 90 de idosos falecidos. Entre os 152 casos perdidos (32,0%), 131
não foram localizados (86,2%) e 21 recusaram-se a participar (13,8%). Entre os 233
entrevistados, 66 foram considerados inelegíveis para parte do protocolo de pesquisa, pelo
fato de terem pontuado abaixo da nota de corte em teste de rastreio de nível
cognitivo15,16,17. Um familiar ou outra pessoa próxima presente no domicílio por ocasião
da entrevista foi convidado para responder um protocolo com itens sobre a saúde e a
funcionalidade física e cognitiva.
33
No presente estudo, foram consideradas as informações de 166 idosos que
pontuaram acima da nota de corte no MEEM15,16,17 e que responderam integralmente aos
itens de interesse. Os dados foram coletados em domicílio, em 2016 e 2017, em única
sessão com duração média de 1hora e 30 minutos. Os procedimentos estavam de acordo
com as normas preconizadas pela Convenção de Helsinki e chanceladas pelo Ministério
de Saúde, com relação aos procedimentos éticos que devem reger a pesquisa com seres
humanos. Os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) antes do início da entrevista. O projeto FIBRA 80+ foi aprovado em 23/11/2015,
mediante o parecer no 1.332.651, e foi cadastrado na Plataforma Brasil / Ministério da
Saúde sob o C.A.A.E. 49987615.30000.5404. O projeto, relativo as avaliações
secundárias pertinentes a esta pesquisa, também foi aprovado mediante o
C.A.A.E: 89402218.9.0000.5404.
As variáveis analisadas neste estudo foram:
Sociodemográficas: sexo (feminino e masculino), idade, anos de
escolaridade, renda familiar em salários mínimos (SM) vigentes à época da pesquisa,
cujos valores foram agrupados em quatro faixas (<1 SM; 1 ≤ SM ≤ 3; 3 > SM ≤ 5; SM >
5);
Doenças crônicas: obtidas por meio de nove itens dicotômicos que
investigavam se algum médico havia realizado diagnóstico prévio de doença do coração,
hipertensão arterial sistêmica, acidente vascular cerebral/isquemia/derrame, diabetes
mellitus, câncer, artrite ou reumatismo, depressão, doenças dos pulmões e osteoporose.
Foram analisadas como variável numérica e também criadas as seguintes categorias:
nenhuma a duas doenças e três ou mais doenças.
Indicadores de fragilidade: consideraram-se os cinco critérios propostos por
Fried et al.18, por meio dos quais os idosos foram classificados como frágeis (pontuaram
34
para fragilidade para três ou mais critérios do fenótipo), pré-frágeis (para um ou dois
critérios) e não-frágeis (não pontuaram para nenhum critério). Também foi considerado
o número dos seguintes critérios:
Perda de peso não intencional no último ano (sim ou não). Em caso de resposta
positiva, investigava-se qual a redução (em quilogramas), considerando-se frágeis os
idosos que relataram perda superior a 4,5kg ou 5% do peso corporal.
Fadiga, aferida por dois itens de autorrelato derivados do Center for
Epidemiologic Studies Depression Scale (CESD)19, com quatro possibilidades de resposta
(sempre, na maioria das vezes, poucas vezes e nunca/raramente). Foram considerados
frágeis aqueles que responderam sempre ou na maioria das vezes para qualquer uma das
duas questões.
Força de preensão manual em kgf, medida com dinamômetro Jamar (Lafayette
Instruments, Lafayette, Indiana, Estados Unidos) colocado na mão dominante do idoso,
em três tentativas, respeitando um minuto de intervalo entre as elas. Consideraram-se
frágeis os idosos cuja média das três aferições esteve entre os 20% menores valores da
distribuição, ajustados pelo gênero e índice de massa corporal (IMC - peso/altura2 -
kg/m2), conforme as faixas sugeridas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e
descritas por Marucci e Barbosa20.
Velocidade da marcha, indicada pelo tempo médio em segundos que o idoso
levava para percorrer, por três vezes, em passo usual e no plano, uma distância de 4
metros21. Foram considerados frágeis os idosos cuja média das três medidas esteve entre
os 20% maiores valores da distribuição do tempo em segundos gastos para realizar a
tarefa de marcha. As médias foram ajustadas pela mediana da altura (cm) para os homens
e as mulheres.
35
Atividade física: foi utilizada uma versão reduzida e adaptada do questionário
Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnarie (MLTPAQ)22, investigando-se
a prática de esportes ativos e de exercícios físicos. As atividades foram pontuadas em
METs23,24. Como parâmetros para classificar os idosos quanto ao nível de atividade física
foram criadas cinco faixas conforme os resultados para homens e mulheres. Os que
pontuaram no quintil mais baixo foram considerados como inativos ou frágeis.
Capacidade funcional: foi avaliada por meio de autorrelato dos idosos
quanto à execução das Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVDs)25,26, na presença
de escala avalia a ajuda necessária para realizar: manejo do telefone, usar transportes,
fazer compras, cozinhar, fazer serviços domésticos, uso de medicação e manejo de
dinheiro25,26. O idoso devia responder se era totalmente independente, se precisava de
alguma ajuda ou se precisava de total ajuda para realizar cada uma das atividades
mencionadas. Foi analisada como variável numérica e como categórica. Foi considerado
independente o idoso que não dependia de ajuda para realização de qualquer a AIVD ou
que era dependente total ou parcialmente para a realização de uma AIVDs. Foi
considerado dependente o idoso que necessitava de ajuda parcial ou total para a realização
de duas ou mais AIVDs.
Análise de dados
Foi realizada análise descritiva para a caracterização da amostra, a partir das
medidas de frequência absoluta e relativa para as variáveis categóricas. Foram estimadas
as distribuições percentuais e respectivos intervalos de confiança de 95%. As correlações
entre número de doenças crônicas, incapacidade funcional, fragilidade, sexo, idade,
escolaridade e renda foram avaliadas pelo coeficiente de correlação de Spearman. Para
estudar a relação entre as variáveis de interesse, segundo modelo teórico prévio (Figura
1), foi utilizada a análise de equações estruturais via análise de caminhos (Path Analysis).
36
Os testes e os valores de aceitação foram: Teste qui-quadrado para bondade de ajuste
>0,05, Razão Qui-Quadrado (X2/GL) <2, SRMR (Standardized Root Mean Square
Residual) ≤0,10, RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation) ≤0,08, CFI
(Comparative fit index) ≥0,90 e TLI (Tucker-Lewis index) ≥0,90
FIGURA 1
Para analisar a qualidade do ajuste dos dados aos caminhos propostos foram
feitos testes de significância para os coeficientes dos caminhos (path coefficients).
Valores absolutos de t>1,96 indicam que o caminho tem coeficiente estatisticamente
significativo. A análise de dados foi feita por meio do software Stata versão 15.0.
RESULTADOS
Do total de participantes (n=166), a maioria eram mulheres (70,5%). A média
de idade da amostra foi 83,9 ± 3,6 anos. Cerca de 42% dos idosos entrevistados relataram
ter renda familiar de 1.1 a 3 SM e 60,6% tinham de um a quatro anos de escolaridade.
Observou-se que 37,3% apresentavam 3 ou mais doenças crônicas, 32,7% relataram
precisar de ajuda para desempenhar 2 ou mais AIVDs e 15,6% eram frágeis (Tabela 1).
TABELA 1
Em relação a coocorrência de doenças e de problemas de saúde, observou-se
que 40,5% dos idosos não apresentavam nenhum problema de saúde; 20,9%
apresentavam 3 ou mais doenças crônicas; 13,9% eram dependentes de ajuda total ou
parcial para a realização de 2 ou mais AIVDs, 10,1% apresentaram 3 ou mais doenças
crônicas e dependência para a realização de 2 ou mais AIVDs; 5,1% pontuaram para
fragilidade e eram dependentes para a realização de 2 ou mais AIVDs e 4,4%
apresentavam multimorbidade, fragilidade e dependência de ajuda total ou parcial para a
realização de 2 ou mais AIVDs simultaneamente. As menores prevalências foram nas
37
categorias fragilidade e na categoria fragilidade combinada com 3 ou mais doenças
crônicas (dados não apresentados em tabela).
Foi construído um diagrama de Venn (Figura 2) para representar a prevalência
dos problemas de saúde isolados e simultâneos. Observou-se que 35,1% dos idosos
tinham 3 ou mais doenças crônicas, 23,4% apresentavam dependência na realização de 2
ou mais AIVDs e 3,2% apresentavam apenas fragilidade; 17,0% tinham 3 ou mais
doenças crônicas e dependência na realização de 2 ou mais AIVDs, 8,5% tinham
dependência para a realização de 2 ou mais AIVDs e fragilidade, 7,4% apresentavam os
três problemas de saúde simultaneamente e 5,3% tinham 3 ou mais doenças crônicas e
eram classificados como frágeis.
FIGURA 2
A variável idade correlacionou-se com critérios de fragilidade e com número
de dependência em AIVDs; número de doenças crônicas correlacionou-se com critérios
de fragilidade e com número de dependência em AIVDs e critérios de fragilidade
correlacionou-se com número de dependência em AIVDs. As correlações foram fracas,
positivas e estatisticamente significativas (dados não apresentados em tabela).
Na análise de caminhos, após a 2ª revisão verificou-se que foram obtidos
valores aceitáveis para todos os critérios de adequação de ajuste. Pela estimativa dos
coeficientes dos caminhos, observou-se que todos foram significativos. Assim, não houve
indicação de exclusão ou inclusão de caminhos, encerrando-se as análises. A figura 3
contém a representação dos resultados da análise final de caminhos. A associação direta
pode ser observada entre sexo e número de doenças crônicas; entre número de doenças
crônicas e critérios de fragilidade; e entre idade, sexo e critérios de fragilidade e número
de dependência em AIVDs. Ou seja, as mulheres apresentavam mais doenças crônicas e
incapacidade funcional; os idosos mais velhos, mais incapacidade funcional e, quanto
38
mais doenças crônicas maior a pontuação em fragilidade. Da mesma forma, quanto maior
a pontuação nos critérios de fragilidade, maior a dependência nas AIVDs. Além da
associação direta, foram observadas associações indiretas: número de doenças crônicas
figurou como variável mediadora da relação entre sexo e critérios de fragilidade, assim
como a variável número de critérios de fragilidade apareceu como mediadora da relação
entre número de doenças e incapacidade funcional em AIVDs.
FIGURA 3
DISCUSSÃO
O estudo permitiu observar a prevalência de idosos que tinham 3 ou mais
doenças crônicas (35,1%), que apresentavam dependência na realização de 2 ou mais
AIVDs (23,4%) e que tinham 3 ou mais doenças crônicas e dependência para a realização
de 2 ou mais AIVDs (17,0%). Observaram-se correlações fracas, positivas e
estatisticamente significativas entre multimorbidade e fragilidade, entre multimorbidade
e incapacidade funcional, e entre fragilidade e incapacidade funcional. Na análise de
caminhos destaca-se a relação direta: entre sexo e número de doenças crônicas; entre
número de doenças crônicas e critérios de fragilidade e entre idade, sexo e critérios de
fragilidade e número de dependências em AIVD. A variável número de doenças crônicas
mediou a relação entre sexo e número de critérios de fragilidade, assim como esta mediou
a relação entre número de doenças e incapacidade funcional.
A medida em que envelhecem as pessoas têm maior probabilidade de ter
doenças e incapacidade funcional porque o envelhecimento implica em declínio
fisiológico. A maior prevalência de doenças e incapacidades entre as mulheres, que são
mais longevas do que os homens, é explicada, em parte, pelo fato de elas serem mais
cuidadosas com a própria saúde, ao longo do curso de vida27. Além disso, outras variáveis
39
como hábitos alimentares, consumo de álcool, tabagismo e sedentarismo podem impactar
no declínio fisiológico.
Entre a população pesquisada, 40,5% dos idosos não apresentaram quaisquer
problemas de saúde, entre os que foram pesquisados neste estudo. Os idosos longevos
apresentaram prevalência de multimorbidade, fragilidade e incapacidade funcional,
todavia parte dos idosos revelou-se em boas condições de saúde. Este grupo em questão
que não apresentou multimorbidade, que não obteve pontuação suficiente para fragilidade
e que não relatou dificuldades para a realização de AIVDs, é um grupo sobrevivente da
sua coorte e merece investigação adicional. Os dados obtidos, poderão orientar novas
estratégias de promoção a saúde e prevenção de agravos na velhice.
A multimorbidade está associada à redução da expectativa de vida, à
hospitalizações que poderiam ser evitadas, à diminuição da qualidade de vida, à indução
de humor depressivo, à fragilidade, ao comprometimento funcional e à polifarmácia.28
Além dos fatores biomédicos, os fatores sociais desempenham um papel relevante para
determinação desses desfechos.28 Por exemplo, a coocorrência de doenças crônicas pode
exigir o uso de mais medicamentos, consultas médicas regulares e alimentação
diferenciada, recursos que não necessariamente estão ao alcance de toda a população, em
função da baixa renda, de dificuldades para comparecer a consultas médicas, de escassez
de apoio informal e de acesso deficitário aos sistemas público e privado de saúde 29,30.
Apesar da multimorbidade apresentar-se antes da velhice, é nessa fase que o
cenário das doenças crônicas se torna mais complexo, porque, no longo prazo, elas
tendem a gerar incapacidades funcionais.31 Entre os idosos com 80 anos e mais, a
multimorbidade é mais comum do que qualquer doença isolada, atingindo mais de 80%
do grupo etário.31 Segundo Rizzuto et al. 3 , nas últimas décadas, o número de pessoas
com multimorbidade aumentou em vários países. De acordo com Jurevičienė et al. 32, a
40
proporção de pessoas com duas ou mais condições crônicas de saúde aumenta para 85%
após os 85 anos de idade. Usando dados do projeto Kungsholmen, Rizzuto et al. 3,
investigaram o efeito de várias condições crônicas e de multimorbidade sobre a
sobrevivência e a incapacidade funcional em idosos e observaram que, após os 67 anos
de idade, os indivíduos perdem a chance de viver 1,8 anos a cada acréscimo de cada
doença crônica. Tais dados refletem a importância de gerenciar a multimorbidade tanto
na velhice quanto na vida adulta e, com isso, reduzir a chance de desenvolvimento de
incapacidades. Investigar as doenças crônicas mais prevalentes no contexto da
multimorbidade também pode servir de subsídio para políticas de saúde adequadas ao
perfil de idosos com diferentes idades e status socioeconômico.
Os idosos frágeis tendem a apresentar um perfil marcado pela autopercepção
do estado de saúde como ruim, déficits sensoriais, dificuldades de deambulação, idade
avançada, baixo peso, alto consumo de medicamentos, maior número de doenças crônicas
e maior incapacidade funcional.33 Em virtude dos déficits acumulados, os indivíduos com
fragilidade frequentemente apresentam combinações de comprometimento funcional,
quedas, problemas de saúde física e mental, polifarmácia e multimorbidade.34 Para
Yarnall et al.34, a maioria das pessoas idosas com diagnóstico de fragilidade têm
multimorbidade e Villacampa-Fernandez et al.35 afirmam que a interação destes dois
problemas são preditores de incapacidade e mortalidade35. Segundo os autores, o ciclo se
inicia pelo acúmulo de déficits de saúde, que levam ao estado clínico caracterizado pela
depleção das reservas fisiológicas.35 O aumento de fragilidade e multimorbidade aumenta
o risco para a incapacidade funcional, que contribui para retroalimentar o ciclo entre os
três problemas de saúde em questão35. A representação gráfica das relações entre os três
elementos analisados no presente estudo promove uma compreensão imediata da
complexidade das interações. Ela em si é elemento que pode ser relevante à divulgação
41
dos conhecimentos gerados para os profissionais da atenção básica e para a população em
geral.
Neste estudo, entre os idosos mais velhos foram observadas correlações entre
o número de componentes do modelo de Fried et al.18 em que os indivíduos pontuaram
para fragilidade e dependência em AIVDs. Este dado replica outros encontrados na
literatura33,36. A incapacidade funcional é uma condição com múltiplas dimensões, com
grande potencial para prejudicar as funções e as estruturas do corpo37. Estas questões
limitam as atividades de vida diária, restringem a participação de atividades na
comunidade e predispõe o indivíduo a lesões, depressão e coocorrência de doenças.37
Fragilidade e incapacidade funcional são duas condições distintas, mas de certa forma
sobrepostas, comumente encontradas em idosos37, e coexistem em cerca de 67% dos
idosos frágeis.37 Preto et al. 33enfatizam que os idosos fragilizados apresentam baixa
qualidade de vida relacionada à saúde e alta prevalência de doenças crônicas. A presença
de múltiplas doenças crônicas e a dependência para a realização de atividades de vida
diária, constituem fatores de risco para a fragilidade33 como sugerem os dados do presente
estudo.
Os resultados do presente estudo evidenciaram que a dependência para a
realização de AIVDs correlacionou-se com a presença de fragilidade. Makizako et al. 11,
identificaram a lentidão, componente dos critérios de fragilidade, como a mais importante
preditora de incapacidade funcional. Provencher et al. 38 mostraram que 4 dos 5
componentes do fenótipo de fragilidade (a exceção foi a perda de peso) apresentaram-se
significativamente ligados à deficiência no desempenho de comportamentos ligados ao
uso de transporte, compras, limpeza e arrumação da habitação e preparo de alimentos. Em
estudo de revisão sistemática e meta-análise, Kojima et al. 39 mostraram que a fragilidade
42
é um preditor significativo da incidência e do agravamento da dependência para
realização das atividades de vida diária.
Como limitações do presente estudo é conveniente mencionar que a amostra
é pequena, o que restringiu a possibilidade de diferentes pontos de corte para as variáveis
de interesse. Além disso, os dados de capacidade funcional foram de autorrelato, em vez
de referenciados a testes de desempenho, o que terá contribuído para a redução de sua
confiabilidade. As doenças crônicas somente foram consideradas em termos
quantitativos, não de suas especificidades e da combinação entre elas.
Como proposta para estudos futuros podem ser mencionados: o uso de
diferentes critérios para caracterizar a multimorbidade, a realização de estudos
longitudinais para verificar quais condições de saúde e quais coocorrências oferecem
maior risco para mortalidade entre idosos de 80 anos e mais e investigar as interações
entre multimorbidade, incapacidade e fragilidade em diferentes níveis socioeconômicos.
CONCLUSÃO
Os dados indicaram que 40,5% dos idosos não apresentavam nenhum
problema de saúde e que apenas 7,4% apresentaram simultaneamente as três condições
analisadas. Este achado denota o viés da “sobrevida seletiva”, isto é, idosos sobreviventes
de sua coorte, que apresentam boas condições de saúde. Mesmo diante da especificidade
desta amostra, observa-se uma relação entre as variáveis. A análise de caminho revelou
associação direta e indireta da influência de umas sobre as outras. As correlações
observadas foram positivas, porém fracas, corroborando com o fato de que os idosos em
questão são sobreviventes. Os dados obtidos são sugestivos da necessidade de estabelecer
estratégias de longo e de médio prazo para o diagnóstico e o controle de doenças crônicas,
incapacidade funcional e fragilidade, com uma abordagem específica para minimizar as
43
consequências da interação entre elas. Semelhantes providencias podem ser
especialmente úteis em países em desenvolvimento, no sentido de, também, diminuir os
custos sociais e econômicos.
Agradecimentos
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de
Financiamento 001, portanto agradecemos à CAPES pela bolsa de Mestrado concedida a
N.R.S. Pivetta. Agradecemos também à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de
São Paulo-FAPESP (Processo 2017/23245-0) pela bolsa de Pós-Doutorado de F.S.A.
Borim.
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47
Figura 1. Modelo hipotético de multimorbidade, fragilidade e capacidade funcional.
4
1
48
Tabela 1. Características da amostra, conforme variáveis sociodemográficas, número de
doenças crônicas, capacidade funcional e critérios de fragilidade. Estudo FIBRA 80+,
Unicamp, Brasil 2016-2017.
*SM, salário mínimo (em 2016: 1 SM= R$ 880,00; em 2017: 1 SM= R$ 937,00).
AIVD: Atividade Instrumental de Vida Diária.
Variáveis n %
Sexo
Masculino 49 29,5
Feminino 117 70,5
Renda
< = 1 SM 17 11,9
1,1 a 3 SM 60 41,9
3,1 a 5 SM 31 21,7
5> SM 35 24,5
Escolaridade
Analfabeto 23 14,4
1 a 4 anos de estudo 97 60,6
5 a 8 anos de estudo 21 13,1
9 ou mais anos de estudo 19 11,9
Número de doenças crônicas
0 a 2 morbidade 104 62,7
3 ou mais morbidades 62 37,3
Capacidade Funcional
Independente ou dependente a 1 AIVD 109 67,3
Dependente em 2 ou mais AIVDs 53 32,7
Níveis de fragilidade
Não frágil 33 19,7
Pré-frágil 108 64,7
Frágil 26 15,6
49
Figura 2. Diagrama de Venn sobre a presença isolada e simultânea de três condições
adversas de saúde prevalentes na velhice avançada (fragilidade baseado na presença de 3
dos 5 critérios propostos por Fried et al. 2001, incapacidade funcional baseado na
dificuldade para realização de duas ou mais AIVDs e multimorbidade baseado na
presença de três ou mais morbidades). Estudo FIBRA 80+ Unicamp, Brasil, 2016-2017.
Incapacidade funcional Fragilidade
35,1% (n=33)
23,4% (n=22)
3,2% (n=3)
5.3% (n=5) 17,0% (n=16)
8,5% (n=8)
7,4% (n=7)
Multimorbidade
4
4
50
Figura 3. Estimativa final do modelo hipotético de multimorbidade, fragilidade e
capacidade funcional, segundo Path Analysis
51
5. DISCUSSÃO GERAL
Compreender os fatores biológicos, clínicos e ambientais que promovem o
envelhecimento bem-sucedido pode configurar uma nova maneira de limitar os déficits
de saúde e prejuízo funcional nos extremos da vida28. Octogenários representam um
modelo ideal para explorar determinantes biológicos e não biológicos de envelhecimento
e longevidade28.
Considerando o objetivo de estimar a prevalência de multimorbidade,
fragilidade e incapacidade e a presença simultânea das mesmas, em idosos com 80 anos
e mais, este estudo demonstra uma associação consistente entre os temas abordados,
replicando estudos prévios1,3,5,6,7,8,9,10. Apesar desta sobreposição, que inclusive já está
bem estabelecida na literatura1,3,5,6,7,8,9,10, idosos somente frágeis, isto é, sem incapacidade
funcional e sem multimorbidade, também permeiam a população octagenária. Aarts et al.
9, mostraram que 13,5% dos idosos avaliados em sua pesquisa eram “somente frágeis”,
assim como Woo et al. 37, em que 12,6% dos idosos participantes da pesquisa eram
“somente frágeis”. Estes dados sugerem que a fragilidade pode ser o resultado de
alterações fisiológicas relacionadas ao decréscimo da reserva funcional e disfunção dos
sistemas orgânicos relacionadas ao avanço da idade que não são baseadas em doenças
prévias ou incapacidades.
Nesta mesma perspectiva, convém mencionar que cerca de 40% idosos que
não apresentaram fragilidade, multimorbidade ou incapacidade funcional. Mais
precisamente, isto permite inferir que muitos deles antes de atingirem estas classificações,
apresentam condições de saúde que podem levar a tal, ou seja, um idoso para ser
considerado frágil através dos critérios usados no presente estudo, deveria possuir 3 ou
mais critérios positivos entre os 5 propostos por Fried et al.15; para apresentar
multimorbidade, deveria apresentar 3 ou mais doenças crônicas; e, para ser designado
com incapacidade funcional deveria ser dependente para realização de ao menos 2
AIVDs. Logo, os idosos, embora não tivessem atingido os pontos de corte propostos,
podem apresentar critérios insuficientes para a classificação nas condições de saúde
estudadas, o que não necessariamente reflete uma vida livre de condições adversas, pois
a literatura evidencia que de 10% a 15% da população idosa tem alguma particularidade
clínica que predispõe a fragilidade, assim como a idade avançada é um fator que
comumente se associa a fragilidade, multimorbidade e declínio funcional38,39. Em
contrapartida, estes idosos merecem atenção, para que sejam delineados mecanismos
52
biológicos, psíquicos e sociais que podem ou não influenciar o desenvolvimento dos
problemas de saúde em questão.
O presente estudo evidencia a relação direta entre sexo e número de doenças
crônicas; entre número de doenças crônicas e critérios de fragilidade e entre idade, sexo
e critérios de fragilidade e número de dependências em AIVD. As mulheres apresentaram
mais doenças crônicas e incapacidade funcional; semelhantemente ao estudo de Peng Su
et al. 27, onde as mulheres, sobretudo de baixa renda, foram mais propensas a ter
dependência para realização de AIVDs. Além disso, este estudo teve prevalência do
gênero feminino e estes dados são análogos a estudos prévios4, 38,39 que refletem o cenário
atual da longevidade, em que mulheres apresentam maior expectativa de vida em
comparação aos homens e, em partes, isso se deve a baixa taxa de mortalidade por causas
externas, menor exposição a riscos no trabalho, menor consumo de tabaco e álcool, e
realizam mais exames preventivos e buscam serviços de saúde com maior frequência39.
Nas últimas décadas, o número de idosos com multimorbidade aumentou
dramaticamente em vários países, sobretudo nos idosos longevos. Para Rizzuto et al. 16, a
multimorbidade leva ao comprometimento da função física, dependência, aumento dos
gastos públicos com a saúde e redução da taxa de sobrevida. No presente estudo, a maior
taxa de incapacidade funcional se deu no subgrupo sem multimorbidade e sem fragilidade,
seguida pelo subgrupo com multimorbidade, diferindo de estudos anteriores16,41. Todavia,
é válido ressaltar que a interação entre multimorbidade e incapacidade funcional ainda é
complexa e mais estudos se fazem necessários para que seja melhor compreendida. A
administração da multimorbidade se torna mais difícil quando coexistem condições
adversas de saúde, como fragilidade14.
No presente estudo, os idosos mais velhos apresentaram maior taxa de
incapacidade funcional, e segundo Landi et al.28 a incapacidade física no extremo da vida
resulta da combinação de alterações fisiológicas relacionadas ao envelhecimento; da
mesma forma, para Peng Su et al. 27 a idade longeva é, provavelmente, um dos principais
fatores que desencadeia o declínio funcional. Para Yarnall et al. 14, grande parte dos idosos
que são frágeis tem também multimorbidade e a sobreposição das mesmas leva ao
declínio funcional, além de outros desfechos negativos.
Leme et al42. também concordam que a prevalência da fragilidade,
multimorbidade e perdas funcionais aumenta diante do avanço da idade. Em seu estudo,
observaram que a prevalência de idosos frágeis (28,8%) teve associação com o índice
observado de hipertensão arterial sistólica, insuficiência cardíaca congestiva e diabetes
53
mellitus42. Segundo Leme et al. 42, doenças inflamatórias tais como hipertensão arterial
sistólica, insuficiência renal crônica, doenças cardiovasculares e diabetes mellitus
associam-se ao desenvolvimento da síndrome de fragilidade no idoso, através da ativação
das vias pró-inflamatórias no organismo, que agindo por longo prazo influenciam no
desequilíbrio da homeostasia e do metabolismo, tornando o organismo mais suscetível ao
desenvolvimento da fragilidade.
Segundo Freire et al. 43 fatores socioeconômicos como: renda
insuficiente/pobreza, baixo nível de escolaridade e ausência de apoio social, combinados
ao estilo de vida do idoso, pressupõem a interação entre fragilidade, multimorbidade e
incapacidade funcional de forma deletéria ao indivíduo. Neste cenário, ocorre o aumento
do uso dos serviços hospitalares, tornando a busca pela saúde cada vez mais onerosa e
desgastante43. Portanto, o impacto da tríade de fragilidade, multimorbidade e
incapacidade funcional é modificado por fatores sociais, econômicos e comportamentais
e pelo acesso à assistência médica e nesse contexto, convém mencionar a fragilidade
social: segundo Makizako et al. 44, os domínios da fragilidade social podem influenciar o
desenvolvimento de fragilidade física e de incapacidades, os autores apontam que
relacionamentos sociais ruins, baixos níveis de atividade e engajamento social se
associam ao declínio cognitivo, aumento do risco de demência e restrição de atividades
físicas. Freitas & Schmidt45, consideraram a saúde mental como parte importante na
prevenção de fragilidade.
O baixo número de participantes pode se apresentar como limitação deste
estudo.
54
6. CONCLUSÃO
O presente estudo identificou a relação existente entre multimorbidade,
fragilidade e incapacidade funcional em idosos longevos. A atenção ao idoso longevo
requer um olhar multidimensional e interdisciplinar. Sabe-se que o processo de
envelhecimento é dinâmico e único para cada indivíduo, mas a brusca mudança na
expectativa de vida, com aumento da população idosa longeva, aponta para um importante
objeto de estudo do ponto de vista clínico, fisiológico e psicossocial. Compreender os
mecanismos envolvidos no processo do envelhecimento e buscar maneiras de monitorar
a saúde, prevenir morbidades e lesões, e apontar soluções para reduzir incapacidades e
déficits de saúde são agentes motivadores das pesquisas gerontológicas e, estes estudos,
devem ser revertidos em melhorias de políticas públicas para aumentar a eficiência dos
serviços de saúde. Mais estudos na área do envelhecimento com idosos acima de 80 anos
são necessários para melhor compreensão deste grupo etário e sua relação com a saúde.
5
0
55
7. REFERÊNCIAS
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für Gerontologie und Geriatrie. 2016; 49.2.: 86-93.
60
8. APÊNDICE
61
62
Solicita-se preenchimento e encaminhamento para Profa. Anita para
assinatura
DECLARAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA USO DE ARQUIVOS,
REGISTROS E SIMILARES
Campinas, 26 de Julho de 2018
Permito o uso do banco de dados do Estudo “Efeito de variáveis de saúde,
personalidade e bem-estar psicológico sobre fragilidade, morte e declínio cognitivo em
idosos de 80 anos e mais” (Estudo Fibra 80+), por Naelly Renata Saraiva Pivetta, RA
191034 e por sua orientadora, Profa. Dra. Flávia Silva Arbex Borim, do Programa de Pós-
Graduação em Gerontologia da FCM Unicamp, para utilização na pesquisa de conclusão
de Mestrado.
Declaro que o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de
Campinas analisou o projeto do Estudo Fibra 80+ e expediu parecer de aprovação em
9/11/2015. O projeto foi registrado na Plataforma Brasil sob o código C.A.A.E.
49987615.3.0000.5404. O Estudo Fibra cujos dados foram coletados em 2008-2009
foram aprovados pelo CEP Unicamp em 25/5/2007 e tem código C.A.A.E
0151.1.146.000-07. O mesmo estudo foi novamente submetido ao CEP/Unicamp e
aprovado em 10/12/2004. Seu código C.A.A.E. é 39547014.0.1001.5404.
Profa. Dra. Anita Liberalesso Neri
Coordenadora do Estudo Fibra
63
UNICAMP - CAMPUS
CAMPINAS
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP DADOS DO PROJETO DE PESQUISA Título da Pesquisa: MULTIMORBIDADE, INCAPACIDADE FUNCIONAL E
FRAGILIDADE: PREVALÊNCIA E RELAÇÃO SIMULTÂNEA EM
IDOSOS COM 80 ANOS E MAIS Pesquisador: Naelly Renata Saraiva Pivetta Área Temática: Versão: 3 CAAE: 89402218.9.0000.5404 Instituição Proponente: Faculdade de Ciências Medicas - UNICAMP Patrocinador Principal: FUND COORD DE APERFEICOAMENTO DE
PESSOAL DE NIVEL SUP
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 2.825.902
Apresentação do Projeto:
1. INTRODUÇÃO aumento no número de idosos com 80 anos, os chamados “idosos
muito idosos”, é um fenômeno mundial (1). Esta população vem crescendo ainda mais
rápido que a população de idosos em geral (1) Projeções indicam que em 2050, este
grupo etário vai atingir 434milhões, o que significa mais que o triplo desta população em
2015, quando havia 125 milhões deste grupo etário (1). No Brasil no ano 2000, cerca de
1,8 milhões de idosos tinham 80 anos ou mais; estima-se que até 2050 este número
pode chegar até 13,7 milhões (2). Este processo traz desafios para os sistemas de
saúde, pois está diretamente ligado ao aumento do número de doenças, lesões e
incapacidades, dependência, vulnerabilidade e fragilidade (3,4). No contexto
senescente, a fragilidade apresenta significativa prevalência e consequências
desfavoráveis (5, 6). É definida como uma síndrome biológica de decréscimo da reserva
e resistência a agentes estressores, resultando em declínios cumulativos através de
múltiplos sistemas fisiológicos, causando vulnerabilidade e tornando o idoso suscetível
a desfechos adversos (5). Esta síndrome possui uma base fisiológica particular,
determinada pelo decréscimo de reserva funcional, disfunção dos sistemas orgânicos,
diminuição da resposta do sistema imune e da capacidade de reestabelecimento
64
funcional após estresses de naturezas diversas e redução da eficácia terapêutica,
diminuindo o potencial de reabilitação e a capacidade de sobrevida (4). A prevalência,
segundo os critérios diagnósticos propostos por Fried e colaboradores, varia de um
percentual de 4,9% a 27,3%, enquanto a prevalência de pré-fragilidade varia de 34,6%
a 50,9% (7).
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UNICAMP - CAMPUS
CAMPINAS Continuação do Parecer: 2.825.902
Estas alterações, observadas na Fragilidade, podem comprometer de forma significativa a saúde do
idoso e torna-lo mais suscetível ao desenvolvimento de doenças crônicas. 72% das mortes no Brasil,
de adultos e idosos, foram devidas a doenças crônicas não-transmissíveis (8). A multimorbidade é
uma condição caracterizada pela presença de duas ou mais doenças crônicas (morbidades) em um
indivíduo (9). Apesar de não estar restrita aos idosos, esta condição se mostra mais prevalente neste
grupo etário (9). Embora as doenças agudas sejam importantes para o manejo da saúde em idosos,
para o conceito de multimorbidade são consideradas somente as doenças crônicas, pois a
contabilização de doenças agudas poderia aumentar (desnecessariamente) a prevalência desta
condição e comprometer a qualidade dos estudos a respeito do tema (10). A alta prevalência,
dificuldade de controle e consequências adversas relacionadas a multimorbidade, tornou este
fenômeno um problema de saúde pública (11, 12). Atualmente tem sido discutida devido ao aumento
na incidência de doenças crônicas não transmissíveis e seus impactos negativos sobre a qualidade
de vida, levando ao declínio funcional (12).A medida da capacidade funcional é uma ferramenta
importante para mensurar o impacto de doenças sobre o idoso (13). Grande parte das pessoas acima
de 60 anos tem dificuldades para realizar suas atividades cotidianas (14). A perda da funcionalidade
está associada a maior probabilidade de ocorrência de quedas, institucionalização e morte (15).A
capacidade funcional é um conjunto de habilidades físicas e mentais necessárias para manter plena
independência e a autonomia, desde a realização de atividades básicas de vida diária até atividades
que exigem maior complexidade (13). A eficiência nas atividades relacionadas à capacidade
funcional depende da preservação do estado geral de saúde e das funções motoras, e estão sujeitas
a comprometimentos quando os indivíduos apresentam doenças agudas, comorbidades, declínio
cognitivo ou multimorbidades (16).Diante do exposto, é notória a forte relação entre os temas
abordados: multimorbidade, fragilidade e incapacidade funcional, de modo que se interligam e
formam um ciclo vicioso. Esta relação tem sido estudada, devido ao impacto negativo que gera na
saúde e no bem-estar do idoso. Wong e colaboradores realizaram pesquisa de caráter transversal,
com o objetivo de estimar a prevalência de fragilidade em uma amostra de 740 idosos que vivem na
comunidade, identificar variáveis sociodemográficas e de saúde associadas à fragilidade e examinar
as relações complexas entre a síndrome e a presença de doenças crônicas (17). No geral, 7,4%
foram classificados como frágeis 49,7%como pré-frágeis e 42,8% como não frágeis (17). A
fragilidade foi associada à idade, sexo, renda, educação, número de doenças crônicas e capacidade
funcional (17). Entre os idosos classificados como frágeis 29,1% apresentaram incapacidade para
realização de atividades de vida diária (AVD), 92,7% para atividades
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UNICAMP - CAMPUS
CAMPINAS Continuação do Parecer: 2.825.902
instrumentais de vida diária (AIVD) e 81,8% apresentaram doença crônica (17). Os resultados desse
estudo corroboram com estudos prévios, evidenciando que apesar da fragilidade ser um conceito
geriátrico ímpar, está intimamente relacionada a outros desfechos negativos em saúde (17). Medidas
de multimorbilidade são capazes de mostrar uma relação com incapacidade funcional e fragilidade.
A literatura, porém, apresenta formas diferentes de mensurar a multimorbidade. Boecksteins e
colaboradores investigaram 3 diferentes medidas de multimorbidade e a sua associação com
capacidade funcional e fragilidade. O estudo foi de caráter transversal e contou com a participação
de 567 idosos de 80 anos e mais. As três medidas de multimorbidade utilizada foram: contagem de
doenças (CD), o índice de comorbidade de Charlson (ICC) e a escala de classificação de doença
cumulativa (CIRS). A avaliação da capacidade funcional foi baseada no questionário sobre
Atividades de Vida Diária e a fragilidade foi avaliada com base nos pontos de corte propostos por
Fried et al. A incapacidade foi associada ao CIRS (OR: 2,4; IC95%: 1,2-4,6), após ajuste das
variáveis sociodemográficas e de saúde; já com fragilidade as razões de chances foram 2,4 e 2,6
com CCI e CIRS, respectivamente. Os autores concluíram que apesar das diferenças entre as
medidas na identificação dos dois desfechos, as classificações são capazes de identificar indivíduos
com incapacidade ou fragilidade (3).
Peng Sue colaboradores avaliaram a associação entre a multimorbidade e a incapacidade funcional
em uma amostra com 2058 idosos de 80 anos e mais em Xangai, na China (18). 23,2% tinham
incapacidade em AVD, 37,9% tinham incapacidade de AIVD e 49,17% tinham multimorbidade. Após
ajuste das características sociodemográficas, foi demonstrada que ter uma ou mais doenças
crônicas apresentou maior razão de chance de ter incapacidade para AVD e os idosos com 4 ou
mais doenças crônicas apresentaram um OR=5,61 (IC95%: 3,26-9,66). Associações similares
também foram observadas entre a quantidade de doenças crônicas e a incapacidade da AIVD. Os
autores concluíram que o número de condições crônicas teve forte associação com a capacidade
funcional (18). Quiñones e colaboradores realizaram estudo com o objetivo de identificar o padrão
de multimorbidade mais prevalente entre os idosos norte-americanos e a sua associação com
incapacidade (19). O estudo incluiu 8782 idosos, a condição crônica mais prevalente foi a artrite
(73%), seguida de hipertensão arterial (70%) e de doença cardiovascular (33%) (19). Os três
padrões de multimorbidade mais prevalentes na população estudada foram: hipertensão arterial e
artrite, hipertensão arterial, artrite e doença cardiovascular e por fim hipertensão arterial, artrite e
diabetes (19). Apenas uma das combinações prevalentes incluiu sintomas depressivos (em
combinação com artrite, hipertensão, n = 129 e apresentou o maior nível de incapacidade para AVD
e AIVD em comparação com participantes saudáveis, participantes com uma única doença e em
relação aos
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outros grupos mais prevalentes (19). Os autores ressaltam a importância de examinar
as múltiplas doenças crônicas à medida que elas ocorrem em idosos e, no cenário clínico, a ênfase
deve ser dada na identificação e tratamento de sintomas depressivos que ocorrem em pacientes
idosos com outras condições crônicas prevalentes, principalmente na artrite e na hipertensão
arterial. A arts e colaboradores investigaram a heterogeneidade na população idosa frágil, dividindo
essa população em 5 subgrupos de acordo com marcadores biológicos para fragilidade,
multimorbidade e incapacidade (20). Além disso, foi examinada a associação destes com
institucionalização e mortalidade (20). Foram recrutados 4414 participantes e os subgrupos
estabelecidos foram: 1) Não-frágil (grupo de referência); 2) Frágil somente;3) Frágil com
incapacidade; 4) Frágil com multimorbidade; 5) Frágil com incapacidade e multimorbidade. A
fragilidade esteve presente em 10,7% dos idosos estudados. De acordo com os resultados obtidos,
os grupos 4 e 5 apresentaram maior risco de mortalidade e os grupos 3 e 5 maior risco para a
institucionalização (20). Landi e colaboradores, em estudo de coorte prospectiva, avaliaram o
impacto da incapacidade e da multimorbidade no risco de morte em idosos frágeis (n=364)
comunitários, com 80 anos e mais (21). Os idosos foram acompanhados durante quatro anos e a
medida de desfecho foi a mortalidade (21). Um total de 150 mortes ocorreu (21). 55,3% no grupo
com incapacidade e 44,6% no grupo sem incapacidade morreram (p< 0,01) (21); e 46,0% com
multimorbidade e 31,7% sem multimorbidade (p< 0,01) (21). Após o ajuste para potenciais fatores
de confusão, os indivíduos com incapacidade apresentaram maior risco de morte quando comparado
a categoria de referência (RR = 3,91;IC95%: 1,53-10,00) Os resultados apontam que a incapacidade
funcional exerce uma influência importante sobre a mortalidade, independentemente da idade e
outras variáveis clínicas Ainda em relação ao desfecho mortalidade, Marengoni e colaboradores,
realizaram estudo longitudinal com objetivo de avaliar o efeito da multimorbidade e da incapacidade
sobre o declínio funcional e a mortalidade em idosos. Os pesquisadores observaram que a
incapacidade funcional mostrou maior impacto negativo sobre o prognóstico de funcionalidade e
também da sobrevida, quando comparado a multimorbidade (22).Conforme o exposto é possível
afirmar que estudos atuais buscam a melhor compreensão da inter-relaçãoexistente entre a
multimorbidade, a fragilidade e a incapacidade funcional, e destaca-se a necessidade de estudo com
população brasileira, que também investigue a relação entre estes problemas de saúde. Os
trabalhos existentes são unânimes em afirmar que multimorbidade, fragilidade eincapacidade
funcional trazem desfechos negativos na população acima de 60 anos, assim como também
concordam que quanto mais idoso, mais alta é a vulnerabilidade para o desenvolvimento dessas
condições adversas de saúde. Porém, até o momento nenhum estudo de base populacional em
idosos
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associou a multimorbidade com a fragilidade e a incapacidade funcional em idosos com
80 anos e mais. Avaliar o impacto dessas condições sobre o idoso fornece subsídio para prevenção
de incapacidades e multimorbidade, declínio na qualidade de vida e auxiliar na gestão de idosos
frágeis. Com isso será possível contribuir com a implementação de programas de assistência à saúde
específicos para idosos. Os idosos longevos participantes no presente estudo representam um
modelo interessante para investigar determinantes biológicos, físicos e sociais do envelhecimento.
Portanto, este estudo propõe-se a estimar a prevalência de multimorbidade, fragilidade e
incapacidade e a presença simultânea das mesmas em idosos com 80 anos e mais. Hipótese:
Espera-se encontrar alta prevalência de multimorbidade, fragilidade e incapacidade funcional nos
idosos avaliados, e que grande parte dos idososapresente as três condições adversas de saúde
simultaneamente. Espera-se ainda encontrar diferenças nas prevalências segundo variáveis
sociodemográficas e econômicas. Metodologia Proposta: 3. MATERIAIS E MÉTODOS: Trata-se de
um delineamento transversal. Este estudo utilizou os registros de idosos que participaram do Estudo
FIBRA80+ realizado em Campinas. FIBRA é o acrônimo de Fragilidade em Idosos Brasileiros
(23).Foram recrutados idosos com 80 anos e mais, residentes na zona urbana do município de
Campinas-SP, que já haviam participado da primeira onda do estudo FIBRA 2008/09 (23). O FIBRA
80+,dedicou-se a identificar condições de fragilidade e sua relação com variáveis demográficas,
socioeconômicas, psicossociais, físicas e cognitivas e amedida do desempenho em atividades de
vida diária, expectativa de cuidado, sintomas depressivos e satisfação com a vida nos
idososparticipantes.3.1. PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS: Entre o período de julho
de 2016 a julho de 2017, foram realizadas visitas domiciliares aos idosos selecionados. As visitas
foram feitas em duplas de pesquisadores, previamente treinados, integrantes do corpo discente na
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Cada pesquisador estava munido de crachá,
contendo nome e fotografia, camiseta de identificação, pasta, formulários, canetas, cartões de visita
e folhetos de divulgação, todos contendo o logotipo da pesquisa FIBRA 80+. A entrevista foi realizada
em sessão única, com duração média de 1h20minutos.Antes de iniciar a entrevista, os
pesquisadores se identificavam, explicaram ao participante e ao familiar a natureza da pesquisa, a
duração da entrevista, os possíveis riscos e benefícios inerentes a pesquisa, a possibilidade de
abandonar apesquisa a qualquer momento sem prejuízo, o caráter gratuito, voluntário e não
remunerado da participação da pesquisa, a garantia de sigilo das informações e o direito de entrar
em contato com os coordenadores da pesquisa e com o Comitê de Ética em pesquisa para obter
informações ou fazer reclamação. Desta forma, todos os procedimentos estavam de acordo com as
normas preconizadas pela Convenção de
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Helsinki e chanceladas pelo Ministério de Saúde, com relação aos procedimentos éticos
que devem reger a pesquisa com seres humanos. Os participantes só puderam participar da
entrevista mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).3.5
PROCEDIMENTOS ÉTICOS: O presente estudo será submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa
da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, em adendo ao parecer
no 1.332.651 do projeto FIBRA 80+.Critério de Inclusão:3.2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: Os
critérios de inclusão foram: (a) Nascimento ocorrido entre 1º de janeiro de 1911 e 30 de junho de
1936; (b)Manifestação de desejo de participar da pesquisa; (c) Ausência de déficits físicos, de
linguagem e compreensão que impeçam a participação; (d)Presença de um familiar que aceitasse
participar de uma entrevista sobre as condições de saúde e cognição do idoso, caso fossem
detectados indícios de grave incapacidade física e cognitiva.Metodologia de Análise de Dados:3.4.
ANÁLISE DE DADOS Os dados relativos aos idosos foram inseridos em banco de dados e foi
realizada a checagem da consistência das informações digitadas. Será realizada análise descritiva
para a caracterização da amostra, a partir das medidas de frequência (absoluta e relativa).Para as
análises, serão estimadas as distribuições percentuais e respectivos intervalos de confiança de 95%.
As associações entre as variáveis dependentes e as variáveis sociodemográficas, serão analisadas
pelo teste Qui-quadrado de Pearson com nível de significância de 5%. Também serão usadas
análises de regressão de Poisson para estimar razões de prevalências. As análises dos dados serão
feitas por meio do software Stata.
Objetivo da Pesquisa: Objetivo Primário: Estimar a prevalência de multimorbidade, fragilidade e incapacidade e a presença
simultânea das mesmas, em idosos com 80 anos e mais.
Avaliação dos Riscos e Benefícios: Riscos e benefícios segundo o(a) pesquisador(a): Riscos: A pesquisa não apresenta riscos aos participantes. Benefícios: A pesquisa não confere benefícios aos participantes.
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Comentários e Considerações sobre a Pesquisa: Trata-se de um projeto de pesquisa da aluna Naelly Renata Saraiva Pivetta que está
cursando mestrado no Programa de Gerontologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
cuja orientadora é a Dra. PROF. DRA. FLÁVIA SILVA ARBEX BORIM. A pesquisadora irá realizar
a análise secundária dos dados obtidos através de dados coletados de idosos que participaram do
Estudo FIBRA 80+ realizado em Campinas. O Estudo Fibra 80+ foi aprovado pelo CEP (C.A.A.E.
49987615.3.0000.5404).
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: Os seguintes documentos foram apresentados: a) Folha de rosto devidamente
preenchida, b) Informações básicas do projeto, c) Projeto de pesquisa, d) Comprovante de vínculo
com a instituição, e) Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, f) Carta da pesquisadora
responsável pela pesquisa Fibra 80+, autorizando a coleta de dados.
Recomendações: Nenhuma.
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: Projeto de pesquisa aprovado.
1. Deve ser anexado ao projeto de pesquisa uma carta da pessoa responsável pelo projeto FIBRA
80+ autorizando usar o banco de dados. RESPOSTA: A carta encontra-se em anexo, com o título “autorizaçaobancodedados”. ANÁLISE: PENDÊNCIA ATENDIDA.
Considerações Finais a critério do CEP:
- O participante da pesquisa deve receber uma via do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, na íntegra, por ele assinado (quando aplicável).
- O participante da pesquisa tem a liberdade de recusar-se a participar ou de retirar seu
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consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo
ao seu cuidado (quando aplicável).
- O pesquisador deve desenvolver a pesquisa conforme delineada no protocolo aprovado. Se o
pesquisador considerar a descontinuação do estudo, esta deve ser justificada e somente ser
realizada após análise das razões da descontinuidade pelo CEP que o aprovou. O pesquisador deve
aguardar o parecer do CEP quanto à descontinuação, exceto quando perceber risco ou dano não
previsto ao participante ou quando constatar a superioridade de uma estratégia diagnóstica ou
terapêutica oferecida a um dos grupos da pesquisa, isto é, somente em caso de necessidade de
ação imediata com intuito de proteger os participantes.
- O CEP deve ser informado de todos os efeitos adversos ou fatos relevantes que alterem o curso
normal do estudo. É papel do pesquisador assegurar medidas imediatas adequadas frente a evento
adverso grave ocorrido (mesmo que tenha sido em outro centro) e enviar notificação ao CEP e à
Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA – junto com seu posicionamento.
- Eventuais modificações ou emendas ao protocolo devem ser apresentadas ao CEP de forma clara
e sucinta, identificando a parte do protocolo a ser modificada e suas justificativas e aguardando a
aprovação do CEP para continuidade da pesquisa. Em caso de projetos do Grupo I ou II
apresentados anteriormente à ANVISA, o pesquisador ou patrocinador deve enviá-las também à
mesma, junto com o parecer aprovatório do CEP, para serem juntadas ao protocolo inicial.
- Relatórios parciais e final devem ser apresentados ao CEP, inicialmente seis meses após a data
deste parecer de aprovação e ao término do estudo.
-Lembramos que segundo a Resolução 466/2012, item XI.2 letra e, “cabe ao pesquisador
apresentar dados solicitados pelo CEP ou pela CONEP a qualquer momento”.
-O pesquisador deve manter os dados da pesquisa em arquivo, físico ou digital, sob sua
guarda e responsabilidade, por um período de 5 anos após o término da pesquisa.
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Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados:
Situação do Parecer: Aprovado Necessita Apreciação da CONEP: Não
CAMPINAS, 16 de Agosto de 2018
Assinado por: Renata Maria dos Santos Celeghini
(Coordenador)
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COMPROVANTE DE SUBMISSÃO DO ARTIGO
Novo artigo (CSP_1766/18)
Cadernos de Saúde Pública <[email protected]>
Ter 11/09/2018, 22:56
Para: [email protected] <[email protected]>
Prezado (a) Dr(a). Naelly Renata Saraiva Pivetta:
Confirmamos a submissão do seu artigo "MULTIMORBIDADE, INCAPACIDADE
FUNCIONAL E FRAGILIDADE: PREVALÊNCIA E RELAÇÃO SIMULTÂNEA EM
IDOSOS COM 80 ANOS E MAIS"
(CSP_1766/18) para Cadernos de Saúde Pública. Agora será possível acompanhar o progresso
de seu manuscrito dentro do processo editorial, bastando clicar no link "Sistema de Avaliação
e Gerenciamento de Artigos", localizado em nossa página http://www.ensp.fiocruz.br/csp.
Em caso de dúvidas, envie suas questões através do nosso sistema, utilizando sempre o ID do
manuscrito informado acima. Agradecemos por considerar nossa revista para a submissão de
seu trabalho.
Atenciosamente,
Profª. Marilia Sá Carvalho
Profª. Claudia Medina Coeli
Profª. Luciana Dias de Lima
Editoras