UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

ABELARDO DE SOUZA COUTO JUNIOR

PREVALÊNCIA DE AMETROPIAS E OFTALMOPATIAS NO QUILOMBO SÃO JOSÉ DA SERRA – VALENÇA -RJ

RIO DE JANEIRO

2012

i

ABELARDO DE SOUZA COUTO JUNIOR

PREVALÊNCIA DE AMETROPIAS E OFTALMOPATIAS NO QUILOMBO SÃO JOSÉ DA SERRA – VALENÇA -RJ

Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde da Família, da Universidade Estácio de requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Saúde da Família. Orientador: Prof.Dr. Arlindo José Freire Portes

Rio de Janeiro

2012

C871 Couto Junior, Abelardo de Souza

Prevalência de ametropias e oftalmopatias no quilombo São José da Serra – Valença -RJ / Abelardo de Souza Couto Junior. – Rio de Janeiro, 2012.

63 f. ; 30 cm.

Dissertação (Mestrado em Saúde da Família)– Universidade Estácio de Sá, 2012.

1. Oftalmologia. 2. Saúde da família. I. Título.

CDD 617.7

DEDICATÓRIA

A minha família...

Aos quilombolas do Brasil.

AGRADECIMENTOS

A Deus pela força interior ...

Ao Prof. Dr. Arlindo José Freire portes, pelo estímulo, auxílio em todas as fases do trabalho e pela amizade fraterna que tantos frutos tem produzido.

Ao Prof. Dr. Hésio de Albuquerque Cordeiro pelo exemplo de médico e pesquisador preocupado com o ensino e o bem estar dos menos favorecidos.

Aos professores da Pós Graduação em Saúde da Família da Universidade Estácio de Sá que muito conhecimento me proporcionaram.

À Fundação Educacional D.André Arcoverde / Centro Ensino Superior de Valença e Faculdade de Medicina de Valença – RJ (FMV) na pessoa do Dr. José Rogério Moura de Almeida Filho, pelo apoio logístico e financeiro em todas as etapas da pesquisa, desde o transporte até o patrocínio das lentes corretivas.

Ao líder comunitário Antônio do Nascimento Fernandes, o “Toninho Canecão” e a toda a comunidade Quilombola São José da Serra pelo total engajamento na pesquisa.

À Diretora Geral do Instituto Benjamin Constant - RJ (IBC) Dra. Érica Deslandes Magno Oliveira, Diretora do Departamento de Pesquisas Médicas e Odontológicas do IBC Dra. Márcia Lopes de Moraes Nabais pela cessão de todos os aparelhos oftalmológicos utilizados na pesquisa, e doação das armações dos óculos.

Aos residentes de oftalmologia do IBC: Dr. Thiago Capilla, Dr. Daniel Oliveira, Dr. Marcelo Machado, Dra. Joana Mello, Dra. Ioury Cardoso pelo interesse e disponibilidade no exame oftalmológico na comunidade quilombola.

Aos acadêmicos da FMV-RJ : Artur Rios, Phellipe Queiroz, Sandro Amorim, Ícaro Calafiori pelo interesse incondicional na realização deste trabalho.

Ao motorista Sr. Pedro Rachid pela perícia, perseverança e obstinação na condução de toda a equipe e aparelhos por estradas de tão difícil acesso.

Ao Dr. Romano Neurauter amigo e mestre de todas as horas, minha homenagem, minha saudade.

Ao Dr. Rogério Neurauter irmão e amigo sempre presente e solidário, pelo apoio incondicional em todas as iniciativas de ensino e pesquisa no IBC – RJ.

Ao amigo Luciano Gonçalves Alves pela compreensão e paciência na digitação e preparação final deste trabalho.

À funcionária Aline Luna pela atenção dispensada durante o curso de Mestrado em Saúde da Família.

EPÍGRAFE

“Um especialista é aquele que num restrito campo do saber já cometeu todos os erros” (Niels Aage Bohr)

RESUMO

OBJETIVO: Determinar a prevalência das ametropias e oftalmopatias na população do Quilombo São José da Serra – Valença - RJ. MÉTODOS: Foram examinados 92 indivíduos de uma população de 102 pessoas da comunidade Quilombola São José da Serra. A idade variou de 6 meses a 89 anos. Todos foram submetidos à avaliação oftalmológica completa incluindo: anamnese, ectoscopia ocular, medida da acuidade visual, teste de estereopsia, reflexo vermelho, cobertura monocular, Hirschberg, refração objetiva, subjetiva, biomicroscopia, tonometria de aplanação de GoldmannR , tonometria de sopro e fundoscopia direta e / ou indireta com capacete de Schepens e lente de 20D. RESULTADOS: Foram examinados 90,19% (n=92) da população quilombola, sendo 61,95% (n=57) do sexo feminino e 38,04% (n=35) do sexo masculino. Foram encontrados ametropias com necessidade de correção óptica em 23,91% (n=22) dos indivíduos sendo mais frequente a presbiopia associada a hipermetropia, miopia e/ou astigmatismo com prevalência de 59,09% (n=13) dos indivíduos examinados, seguido da presbiopia isolada em 22,72% (n=5), do astigmatismo hipermetrópico em 13,63% (n=3) e do astigmatismo miópico em 4,54% (n=1) dos examinados. Em relação às oftalmopatias encontraram-se: catarata senil em 7,61% (n=7), ambliopia refracional em 6,52% (n=6), atrofia do epitélio pigmentar da retina e atrofia peripapilar em 2,17% (n=2), glaucoma em 1,09% (n=1), pterígio em 1,09% (n=1), retinocoroidite por toxoplasmose em 1,09% (n=1) e hipopigmentação retiniana (albinismo ocular) em 1,09% (n=1). CONCLUSÕES : A prevalência das ametropias e doenças oculares no Quilombo São José da Serra foi de 23,9%(22/92) e 20,6%(19/92) respectivamente.

Palavra-chave: prevalência, ametropias, oftalmopatias, quilombo.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To determine the prevalence of refractive errors and eye diseases in the population of the Quilombo São José da Serra - Valença - RJ. METHODS: We examined 92 individuals in a population of 102 people in the community Quilombo São José da Serra. Ages ranged from 6 months to 89 years. All patients underwent complete ophthalmologic examination including: history, ectoscopy eye, visual acuity, stereopsis testing, red reflex, cover test, Hirschberg,manifest and dynamic refraction, biomicroscopy, tonometry (Goldmann contact and/or non contact air puff tonometry) , direct monocular d / or indirect binocular fundoscopy. RESULTS: A total of 90.19% (n = 92) population were examined, and 61.95% (n = 57) were female and 38.04% (n = 35) were male. Refractive errors were found in need of optical correction in 23.91% (n = 22) of individuals,and is most often presbyopia associated with hyperopia, myopia and / or astigmatism with a prevalence of 59.09% (n = 13) of the examined individuals followed of presbyopia isolated on 22.72% (n = 5) and hyperopic astigmatism in 13.63% (n = 3) and myopic astigmatism in 4.54% (n = 1) of the examined. Regarding ophthalmopathies found themselves: senile cataract in 7.61% (n = 7),refractive amblyopia in 6.52% (n = 6), atrophy of retinal pigment epithelium and peripapillary atrophy by 2.17% (n = 2), glaucoma in 1.09% (n = 1), pterygium in 1.09% (n = 1), toxoplasmosis retinochoroiditis scar in 1.09% (n = 1) and ocular albinism on 1 , 09% (n = 1). CONCLUSIONS: The prevalence of ametropia and eye diseases in the Quilombo São José da Serra was 23,9%(22/92) and 20,6%(19/92) respectively. Keyword: prevalence, refractive errors, eye diseases, quilombo

ABREVIATURAS

AV-Acuidade Visual

BUT-Teste de “Break Up Time”ou Teste da Ruptura do Filme Lacrimal.

CID-Código Internacional de Doenças.

D-Dioptria.

DAP-Diâmetro Anteroposterior.

E- Emétrope.

EPR-Epitélio Pigmentar da Retina.

ESF-Estratégia Saúde da Família.

ETDRS-Tabela ou Protocolo”Early Treatment Diabetic Retinopathy Study”.

FCP-Fundação Cultural Palmares.

GM-Gabinete do Ministro.

GPAA-Glaucoma Primário de Ângulo Aberto.

LH-Tabela Lea Hyvärinen.

M-Miopia.

OMS_ Organização Mundial da Saúde.

P-Presbiopia.

PSF-Programa Saúde da Família.

SAS-Secretaria de Atenção à Saúde.

LISTAS DE FIGURAS

FIGURA 1A-Construção do optotipo de SNELLEN. Pág.6

FIGURA 1B-Tabela de optotipos de SNELLEN. Pág.7

FIGURA1C-Optotipos da tabela LH. Pág.7

FIGURA 1D-Tabela ETDRS Pág.8.

FIGURA 2A- Pág.9

FIGURA 2B-Visão para perto. Pág.9

FIGURA 2C-Correção da miopia e hipermetropia. Pág.9.

LISTAS DE TABELAS

TABELA 1 – Distribuição dos indivíduos examinados, segundo gênero e faixa etária, no Quilombo São José da Serra – Valença – RJ. Pág.24.

TABELA 2 – Distribuição dos indivíduos por diagnóstico dentre os examinados no Quilombo São José da Serra – Valença – RJ .Pág.25.

TABELA 3 – Distribuição de ametropias com prescrição de lentes corretoras nos indivíduos, segundo o gênero, no Quilombo São José da Serra – Valença – RJ. Pág.26.

TABELA 4 – Distribuição de ametropias com prescrição de lentes corretoras nos indivíduos, segundo a faixa etária, no Quilombo São José da Serra –Valença- RJ.Pág.27

TABELA 5 – Prevalência das oftalmopatias nos indivíduos examinados no Quilombo São José da Serra – Valença – RJ. Pág.28.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 1

1.2 A VISÃO NORMAL 4

1.2.1 Desenvolvimento anatômico do olho 4

1.2.2 Desenvolvimento da função visual 5

1.3 O DESENVOLVIMENTO VISUAL 5

1.3.1 Métodos de avaliação da acuidade visual 6

1.3.2 Ametropias 8

1.3.3 Principais Oftalmopatias 10

1.3.4 Ambliopia 11

1.3.5 Cegueira e baixa visão do ponto de vista médico, educacional e legal 11

1.3.5.1 Causas de cegueira e baixa visão 12

2. JUSTIFICATIVA 14

3. OBJETIVOS 17

4. MÉTODOS 18

4.1 Amostra do estudo 19

4.2 Exame ocular 19

4.3 Aspectos éticos 22

5. RESULTADOS 23

6. DISCUSSÃO 29

7. CONCLUSÕES 33

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS 36

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 37

10. ANEXOS 47

1.INTRODUÇÃO

Os quilombos constituem populações com formas particulares de organização social ocupando determinadas regiões no Brasil. Estas comunidades situam-se geralmente em áreas rurais, apresentam um certo grau de isolamento e desigualdades sociais e de saúde.Em decorrência da forma de libertação do processo de escravidão observa-se, nestas comunidades, acesso diferenciado a bens e serviços.1

Em todo país, estão catalogados 2790 áreas remanescentes de quilombos, apresentando perfis regionais distintos. A Região Nordeste possui o maior número de registros, 1672; seguida das Regiões Norte (442), Sudeste (375), Sul (170) e Centro-Oeste (131).2 Sabe-se da existência de pelo menos 15 comunidades quilombolas no Estado do Rio de Janeiro. Aproximadamente metade delas está localizada na região litorânea nos municípios de Búzios, Cabo Frio, São Pedro da Aldeia, Rio de Janeiro, Mangaratiba, Angra dos Reis e Paraty. As demais comunidades estão localizadas no interior no Estado, nos municípios de Quissamã, Vassouras, Valença, Quatis e Rio Claro.3

O artigo 68 das Disposições Transitórias da Constituição de 1988 obriga o Estado a emitir título de propriedade definitiva a estas comunidades através da Fundação Cultural Palmares (FCP) .Por sua vez, considera-se quilombola toda a comunidade que assim se autodenomina, baseada em histórico e território próprios, com ascendência negra e escrava. 4

A Comunidade Remanescente de Quilombo de São José da Serra consiste atualmente na sétima geração desde os primeiros escravos comprados para trabalhar nas lavouras de café da fazenda São José, no município de Valença- RJ. As gerações seguintes construíram laços de parentesco e solidariedade, viveram a crise do café e sua substituição pelo milho e depois pelo gado. Desde então, as famílias, unidas , permaneceram por mais de um século na mesma terra herdada por seus ancestrais do antigo proprietário da fazenda. Essas famílias vêm assistindo a sucessivas gerações de herdeiros adiarem a promessa verbal de legalizar a doação feita pelo primeiro proprietário, assim como resistido como podem ao avanço sobre suas posses. Nessas terras, os negros de São José constituíram um núcleo religioso e cultural procurado não só pelos moradores das cidades próximas, mas de vários outros pontos do estado. Além do poder religioso de sua matriarca, a comunidade é uma referência também por seu jongo, que atrai bailarinos, estudiosos ou simples simpatizantes(5).

Os conflitos se iniciaram há cerca de quinze anos, quando um novo proprietário, de fora da família do antigo proprietário que teria feito a doação verbal, começou a restringir as liberdades com as quais os moradores estavam acostumados, na realização de atividades religiosas e na redução do espaço destinado às plantações.

O reconhecimento como "remanescente de quilombos" em 1999 abriu o caminho para a titulação de suas terras, mas o processo tem se mostrado demorado porque depende da

desapropriação de cinco fazendas. Além disso, a população questiona os limites indicados no parecer da FCP que delimitou uma área de 837,75 ha, quando a própria comunidade reivindica uma área com a qual sempre manteve laços históricos e imemoriais que corresponderia unicamente a atual Fazenda São José, hoje com aproximadamente 250 ha (dados não oficiais e sem confirmação técnica). 5

Segundo estimativa da Organização Mundial de Saúde (OMS) para o ano de 2002, há quase 36,9 milhões de cegos no mundo 6. Destes, aproximadamente dois terços são por causas preveníveis e cerca de 1,4 milhões tem menos de quinze anos de idade. Os países em desenvolvimento contribuem com quase a totalidade dos casos de cegueira potencialmente evitáveis. 7, 8, 9 Há, pela citada estimativa da OMS, na região geográfica compreendida pelo Brasil, Barbados e Paraguai, quase 1,4 milhões de cegos e 7,6 milhões de pessoas com baixa visão. No Brasil, existem 98 milhões de pessoas com algum tipo de deficiência visual, dos quais 80 milhões não têm acesso a qualquer tratamento. 8,9 Portanto, a causa mais importante de baixa visual e cegueira no Brasil são as ametropias, que são corrigíveis com o uso de óculos.10,11 Além disto, alguns autores relatam diferenças raciais na prevalência destes erros de refração, que tem na hereditariedade um de seus fatores principais.12, 13, 14

Observou-se que a ambliopia, a baixa visual uni ou bilateral sem nenhum substrato orgânico detectável pelo exame oftalmológico, é uma das maiores causas de cegueira prevenível. Em saúde pública é muito dispendiosa e mesmo difícil a investigação em exame de massa de problemas oculares por oftalmologistas.15,16,17

Um grupo de estudo constituído pela OMS em seu informe sobre a prevenção da cegueira ressalta a necessidade de investigações de problemas oftalmológicos em amostras populacionais, afim de obter índices do estado de saúde ocular de indivíduos e grupos, como primeiro passo de uma série de medidas destinadas a melhorar esse setor da saúde publica.O informe refere que tal procedimento “facilita a assistência oftalmológica dos novos casos descobertos e propicia os dados básicos necessários para o planejamento e avaliação dos sistemas de higiene ocular”.18

Os programas de saúde pública em oftalmologia deveriam priorizar a prevenção de afecções que possam levar à cegueira e à incapacidade visual, a promoção de saúde ocular, a organização de assistência oftalmológica e a reabilitação de deficientes visuais.16

O Programa Saúde da Família (PSF) nasceu com o objetivo da modificação dos paradigmas das práticas das ações de saúde, com o abandono do modelo tradicional de assistência hospitalar e individual (Ministério da Saúde 1994). Consiste em uma estratégia que prioriza as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde e dos indivíduos de forma integral e contínua e junto ao Programa dos agentes comunitários de saúde possibilita a inversão da lógica que anteriormente privilegiava o tratamento de doenças nos hospitais. Pretende, pois, promover a saúde da população por meio de ações básicas, para evitar que as pessoas fiquem doentes. 19, 20,21

Segundo a OMS necessita-se a construção de indicadores que apresentem: disponibilidade de dados; simplicidade técnica e fácil entendimento; uniformidade; sinteticidade, de modo a abranger os fatores que influem no estado de saúde das

coletividades e apresentar poder discriminatório que permita comparações inter-regionais e internacionais.22 É amplamente divulgado a necessidade da criação de sistemas de informação para a adequada avaliação das reais condições de vida de uma determinada população.23,24

Outro assunto de grande relevância diz respeito à relação de material utilizados pela unidade básica de saúde. Não é considerado a tabela de optotipos para medida da acuidade visual. Apenas o oftalmoscópio direto é preconizado pelo manual de estrutura física das unidades básicas de saúde como parte do mobiliário obrigatório para acompanhamento de diabetes e hipertensão arterial, presentes no dia a dia.25,26,27 A realização do exame oftalmológico completo nos habitantes do remanescente de quilombo São José, além de estimar a prevalência de erros refracionais e das afecções oculares orientando ações de prevenção, assistência e reabilitação na referida comunidade, poderá contribuir na orientação de gastos governamentais direcionados a estes grupos específicos.

Provavelmente, os resultados deste estudo poderão se constituir nas primeiras referências sobre o perfil de saúde ocular em comunidade quilombola no Estado do Rio de Janeiro e possivelmente no Brasil. Atuará na superação da chamada “danosa invisibilidade demográfica e epidemiológica” de algumas populações isoladas, como é o caso dos quilombolas.28

1.2 A VISÃO NORMAL

As primeiras informações consistentes sobre o desenvolvimento da visão em lactentes e de aspectos de comportamento do recém nascido (RN), diante de estímulos como a detecção, discriminação e a preferência, foram publicados no inicio da 2ª. metade do século XX29,30. Estudos recentes demonstram que o desenvolvimento normal da visão depende da integridade além do bulbo ocular, também de uma rede complexa que inclui não só as radiações ópticas e córtex visual primário, mas também outras áreas corticais e subcorticais, tais como o lobo frontal e temporal e os gânglios da base, que estão associados à atenção visual e a outros aspectos da função visual31, 32.

1.2.1. Desenvolvimento Anatômico do Olho

O desenvolvimento pré-natal divide-se nas fases embriogênese (1ª. A 3ª. semana após fecundação), organogênese (4ª. a 8ª. semana) fase de diferenciação, que pode prolongar-se até depois do nascimento. Durante a fase embriogênese forma-se os folhetos embrionários, tubo neural e o olho primitivo33.

A formação do bulbo ocular acompanha o desenvolvimento do sistema nervoso central e o esboço deste ocorre ainda na 3ª. semana de desenvolvimento a partir do tubo neural. À medida em que os axônios das células ganglionares retinianas atravessam as

células vasculinizadas presentes no canal óptico, forma-se o nervo óptico. Este se desenvolve até atingir o núcleo geniculado lateral que emite radiações até o córtex visual primário no córtex visual, lobo occiptal (área 17 ou córtex estriado)33.

Após o nascimento o bulbo ocular continua não só com a maturação de suas estruturas mas também apresenta crescimento no seu diâmetro anteroposterior (DAP). Ao nascimento o DAP é de aproximadamente 16mm, aos 18 meses de vida atinge em média 20,3 mm e na idade adulta aproximadamente 23mm. Tais modificações influenciam no desenvolvimento da visão34.

1.2.2. Desenvolvimento da Função Visual

O inicio da maturação visual ocorre por volta da 30ª. semana de gestação, quando o feto manifesta reflexo pupilar e palpebral à luz presente e sistema vestibular bem desenvolvido. Ao nascimento, a visão da criança é relativamente baixa devido à imaturidade das estruturas cerebrais e oculares relacionadas tanto com a visão quanto com a movimentação dos olhos. Somente por volta de 2 meses de vida estarão estabelecidas a fixação monocular, o olhar conjugado horizontal e o alinhamento ocular. Em torno de 4 meses observa-se a presença do reflexo oculopalpebral, o olhar conjugado vertical, a discriminação cromática e a associação da fixação macular com movimentos manuais para pegar objetos próximos33,35.

A visão binocular ou estereopsia, inicia seu desenvolvimento por volta de 4 a 5 meses e atinge a função do adulto entre 5 a 7 meses. Com aproximadamente 12 meses, juntamente com a coordenação motora tem-se a atenção visual, a discriminação de formas e objetos e a senergia acomodação-convergência. Finalmente, aos 3 a 4 anos de idade a criança atinge a maturação completa do sistema visual35.

1.3 O DESENVOLVIMENTO VISUAL

São necessárias boas condições anatômicas e funcionais para que o desenvolvimento da visão ocorra conforme descrito anteriormente. A criança necessita “ver” para desenvolver a visão, e até que a visão esteja totalmente estabelecida, qualquer obstáculo à formação da imagem nítida em cada olho pode levar a alterações do desenvolvimento visual que se tornarão irreversíveis se não tratadas em tempo hábil33. São exemplos de “obstáculos” que alteram irreversivelmente o desenvolvimento da visão: a opacificação da lente do cristalino (catarata), o desvio ocular (estrabismo), as oclusões palpebrais, as anisometropias e as altas ametropias não corrigidas por óculos33.

1.3.1 Métodos de Avaliação da Acuidade Visual

O teste de avaliação/quantificação da acuidade visual tem como objetivo a detecção precoce de deficiências visuais, como as ametropias e a ambliopia39,40. A medida da acuidade visual, especialmente do ponto de vista de saúde publica, é perfeitamente viável e de fácil execução, dado que não exige alto nível de especialização do examinador, sendo já estabelecida sua aplicação por professores41 e enfermeiros42, possui um custo ínfimo e acurácia de 87,1% 40.

Os registros mais antigos encontrados sobre a medida da visão são de um oftalmologista alemão, Kuechler, que em 1843 desenvolveu três tabelas de aferição. Jaeger, em 1854, publicou uma tabela de leitura para documentar a visão, ainda hoje usada. Em 1861, Donders, inventou o termo “acuidade visual” (AV) para descrever a quantidade da visão humana. Sua tabela conhecida como “E” de Donders foi a primeira em termos científicos a introduzir a unidade de 1 minuto de arco como ângulo de menor resolução visual para o olho humano. Em 1862, o oftalmologista holandês Herman Snellen, com a ajuda de Donders, publicou sua famosa tabela dá-se a da em “optotipos”. Snellen arbitrariamente definiu a “visão padrão” como a habilidade de reconhecer um de seus optotipos com tamanho angular de 5 minutos de arco, sendo optotipo formado por linhas de espessura e espaçamento de 1 minuto de arco38 (Fig.1A).

Figura 1 A. – Construção do optotipo de Snellen, em que cada componente subentende um ângulo visual de 1 minuto, enquanto o optotipo inteiro subtende um ângulo de 5 minutos.

A tabela criada por Snellen é o méodo universalmente aceito pra medir a AV, apesar de sua baixa confiabilidade e reprodutividade. Nesta tabela algumas letras são mais legíveis do que outras; por exemplo, o “L” é mais fácil de ler do que o “E” e o paciente deve saber ler. Além disto, esta tabela tem também o defeito de apresentarem diferentes números de letras em cada linha, o que provoca o fenômeno de agrupamento e espaçamento desproporcional entre as letras e as linha, além do universo medido não ser suficiente em caos de baixa acuidade visual43. Ao invés de se utilizar a tabela de Snellen

com diversos tipos de letras em cada linha, utiliza-se com freqüência a tabela de Snellen de optotipos “E”, pois alem de não exigir que se conheça as letras, apenas o tamanho e consequentemente a resolução, são as únicas varáveis significativas. (Fig.1B)

Figura 1B - Tabela de optotipos de SNELLEN

Outros métodos de triagem foram propostos: a tabela Lea Hyvärinen ou LH em 1976, com quatro símbolos (circulo, quadrado, casa e maçã) para crianças ainda não alfabetizadas44 (Fig.1C) e os Protocolos “Early Treatment Diabetic Retinopathy Study” em 1991 ou tabela ETDRS que apresenta 5 letras em cada linha e é considerada padrão ouro e portanto,superior à de Sneller45 .(Fig.1.D)

Figura 1C - Optotipos da Tabela LH – Círculo, quadrado, casa e maçã – optotipos da tabela confeccionada por Lea Hyvärenen.

Figura1D - Tabela ETDRS

1.3.2 Ametropias

O olho normal, no sentido óptico, é chamado “emétrope”. É um olho no qual os raios paralelos incidentes convergem no plano retiniano, estando a lente do cristalino em repouso14 (Fig. 2A).

Quando a focalização dos raios paralelos se dá em plano diferente do plano retiniano diz-se que há um “vício de refração” ou uma “ametropia”. As ametropias são: miopia, hipermetropia e astigmatismo14. (Fg. 2 A)

Figura 2 A - E – Emetropia; H- Hipermetropia; M - Miopia

Na hipermetropia todos os raios se focalizam para trás da retina e na miopia a focalização ocorre antes da retina. (Fig.2A) O míope não tem a possibilidade de corrigir, por si mesmo, o seu vício de refração; por menor que seja a miopia, a visão para longe é precária. Por sua vez a visão para perto é boa no míope, e má no hipermétrope pois o foco dos raios divergentes provenientes de um ponto próximo, aproxima-se da retina no míope e dela se distancia no hipermétrope. (Fig.2B). O míope, portanto queixa-se de pouca visão para longe e o hipermétrope refere-se,de preferência, dificuldade à leitura. 6

Figura 2 B – Visão para perto (P) : boa na miopia; má na hipermetropia,geralmente.

A miopia pode ser congênita ou adquirida e a hipermetropia geralmente é congênita. A correção destas ametropias requer lentes convexas (convergentes) para as hipermetropias e côncavas (divergentes) para as miopias. (Fig.2C)36,37

Figura 2 C – Miopia corrige com lente divergente (côncava).Hipermetropia com lente convergente( convexa)

Outra ametropia bastante frequente é o astigmatismo, caracterizado pelo fato de os raios incidentes não se dirigirem a um foco único, como na miopia e no astigmatismo. Ao contrário forma-se um duplo foco: os raios que penetram no meridiano horizontal convergem em um ponto diferente do procurado pelos raios que penetram pelo meridiano vertical. A correção do astigmatismo requer um tipo de especial de lente, chamada “cilíndrica”. Há astigmatismo associado à hipermetropia , à miopia e outros tipos não serão aqui detalhados por não serem objeto do presente estudo.36

A presbiopia é um distúrbio visual que ocorre por volta dos 40 anos e refere-se a redução fisiológica da capacidade acomodativa, de modo que o ponto próximo se afasta gradativamante do olho. Para sua correção exige o uso de lentes convexas que aproximam o ponto próximo do olho36,37.

As ametropias não são propriamente “doenças”, mas “variações” individuais. Em contrapartida deve-se recordar do que foi dito no ítem anterior quanto ao possível desenvolvimento de anomalias irreversíveis no desenvolvimento visual devido a ametropias não corrigidas36, 37.

1.3.3 Principais Oftalmopatias

As principais afecções oculares ou oftalmopatias estão categorizadas de acordo com o capítulo VII da classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima Revisão (CID-10)46. Também são referidas pelo Ministério da Saúde e Secretaria Estadual de Saúde - São Paulo através de Manuais de Saúde Ocular37,47 . São os seguintes os grupos de diagnósticos e suas principais oftalmopatias46,48 :

1- Transtornos da pálpebra, do Aparelho Lacrimal e da Órbita: Carcinoma, Blefarites, Ectrópio, Entrópio, Ptose Palpebral, Hordéolo, Calázio, Lagoftalmo Paralítico, Dacriocenites, Dacriocistites.

2- Transtornos da Esclera Conjuntiva e Córnea: Conjuntivites agudas e crônicas, Conjuntivites Infecciosas e alérgicas, Síndrome do Olho Seco, Leucomas Corneanos, Ceratocone.

3- Transtornos do Cristalino: Catarata Congênita, Catarata Senil, Catarata Traumática

4- Transtornos da Íris e do Corpo Ciliar: Uveítes anterior e intermediária, Uveítes idiopáticas e secundárias (Lepra, Tuberculose, sífilis).

5- Transtornos da Coróide e Retina: Cicatrizes coriorretinianas, Degeneração Macular e do Pólo Posterior, Retinopatia Diabética e Hipertensiva, Retinopatia da Prematuridade.

6- Estrabismos: Estrabismos Convergentes e divergentes.

7- Glaucomas: Glaucoma Congênito, Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (GPAA), Glaucoma de Ângulo Fechado, Glaucoma Secundário.

8- Ambliopia 9- Outros Transtornos do Olho e Anexos 10- Cegueira Unilateral 11- Transtornos do Nervo Óptico e das Vias Ópticas

12- Visão Subnormal Uni ou Bilateral.

1.3.4 Ambliopia

Classicamente, a ambliopia é definida como a diminuição da AV, uni ou bilateralmente, causada por privação visual e/ou por interação binocular anormal, sem alterações oculares aparentes detectadas ao exame oftalmológico14,15,32 . Ocorre basicamente por uma falta no processo de desenvolvimento da acuidade visual. A suscetibilidade do sistema visual a uma estimulação anômala é maior nos primeiros meses de vida. Portanto, é fundamental que os desvios do desenvolvimento normal sejam identificados e corrigidos o mais precocemente possível, sendo que os primeiros meses de vida representam um período crítico neste processo16,17,32.

A ambliopia por privação é aquela causada pela falta de estímulo visual de forma, durante o período crítico de sensibilidade e de plasticidade sensorial. Pode ser uni ou bilateral e é causada por opacidades dos meios ópticos, com as cataratas, ou por ptose palpebral significativa.

A ambliopia refrativa binocular é causada por altas ametropias binoculares geralmente as hipermetropias. Já a ambliopia refrativa monocular é resultado da interação binocular anormal, devido a presença de anisometropia. Esta , por sua vez, define-se como uma diferença mínima de refração entre os olhares de 2 diopatias esféricas sem a presença de estrabismo. Nestes casos, a dificuldade de interação binocular ocorre devido à superposição das imagens não focalizada e da imagem focalizada ou, de uma imagem grande e outra pequena (aniseiconia)49.

A ambliopia por estrabismo ocorre devido a supressão monocular do olho desviado o que resulta na interação binocular anormal49.

1.3.5 Cegueira e Baixa Visão do Ponto de Vista Médico, Educacional e Legal.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) baseia-se em valores quantitativos da acuidade visual e/ou campo visual para definir a cegueira e a baixa visão e utiliza a classificação Estatística de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID). De acordo com a 10ª. Revisão do CID a definição de baixa visão ou visão subnormal é quando o indivíduo apresenta AV corrigida no melhor olho menor que 0,3 e maior ou igual a 0,05 ou campo visual menor que 20º no melhor olho com a melhor correção óptica (graus 1 e 2 de comprometimento visual). A definição de cegueira é quando a AV corrigida no melhor olho for menor que 0,05 (graus, 3,4,5) ou o indivíduo apresentar campo visual menor que 10º no melhor olho com a melhor correção óptica34 .

Do ponto de vista educacional, a definição de cegueira está relacionada ao desempenho funcional e não de acordo com os valores da escala de Snellen. Portanto, a cegueira, neste caso, refere-se a ausência total da visão com perda da percepção luminosa ou um resíduo mínimo de visão. O indivíduo dispõe de Braille no processo ensino-aprendizagem e outros recursos didáticos. Já a baixa visão refere-se a indivíduos que têm resíduo suficiente para ler textos utilizando recursos didáticos especiais50 .

Do ponto de vista legal, adota-se os conceitos oftalmológicos e portanto, define-se cegueira quando a AV corrigida for igual ou menor que 0,05 no melhor olho e baixa visão quando a AV corrigida for maior que 0,05 e menor que 0,3 no melhor olho. Já a deficiência visual ocorre quando a somatória do campo visual de ambos os olhos for igual ou menor que 60. Estes critérios permitem obtenção de benefícios legais na tarifa de transportes municipal, interestadual, isenção de IPI na compra de carro e acréscimo de 25% na aposentadoria (cegueira bilateral)51 .

1.3.5.1 Causas de Cegueira e Baixa Visão

Nos últimos decênios ocorreram alterações no perfil da deficiência visual no mundo em decorrência da melhoria das condições de vida das populações, o avanço científico e tecnológico e aumento da população de pessoas recebendo assistência oftalmológica e outros cuidados. Houve aumento da expectativa de vida e predominância de doenças crônicas-degenerativas11.

As causas de cegueira na população mundial também variam, mas a principal ainda continua sendo a catarata (39%) seguida de ametropias não corrigidas (18%); glaucoma (10%); degeneração macular relacionada à idade; cicatrizes corneanas (4%); retinopatia diabética (4%); cegueira infantil (3%); tracoma (3%); oncocercose (0,7%). Outras causas em conjunto equivalem a 11% do total52.

Com relação à cegueira infantil, à medida em que os serviços de atenção primaria ao prematuro melhoram há um aumento do diagnóstico de retinopatia da prematuridade, enquanto diminui-se as causas por hipovitaminose A e Cataratas Congênitas53 . Também, em estudos de revisão na América Latina, a principal causa de deficiência visual é a catarata, seguida de problemas no segmento posterior do olho (retina). Ressalta-se também a importância das ametropias não corrigidas que aumentam o número de deficientes visuais10, 53.

No Brasil apesar de vários trabalhos realizados em diferentes locais ainda não há estudos de amplitude nacional. Nestes as principais causas de deficiência visual são: vícios de refração não corrigidos, cataratas, glaucomas, seqüelas de traumas, retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade8, 9, 11, 54, 55, 56,57.

Portanto, outros estudos de prevalência buscando medir a distribuição das causas de perda visual em outras regiões e em todo território nacional são fontes imprescindíveis

para o planejamento e administração de ações voltadas para prevenção, tratamento e reabilitação, tanto em nível coletivo como individual58.

2. JUSTIFICATIVA

A promoção da saúde ocular é um princípio básico de incremento na qualidade de vida, visto que uma melhor capacidade visual permite o desenvolvimento de potencialidades, a melhoria no rendimento escolar e a participação plena na sociedade.59

Para combater a cegueira deve-se ter conhecimento sobre epidemiologia das afecções oculares que variam conforme as condições geográficas e socioeconomicas. O Brasil, pela suas dimensões continentais e diferenças econômicas e culturais nos diversos Estados, demanda avaliação ampla para o estabelecimento de programas de prevenção das causas de comprometimento visual. 54

O Quilombo São José da Serra, localizado no distrito de Santa Isabel, município de Valença-RJ, é formado por 16 famílias e população total de 102 pessoas. A comunidade não conta com nenhum programa de atenção à saúde, e atendimento médico oftalmológico, há também ausência de estudos epidemiológicos direcionados às ametropias e oftalmopatias. O presente estudo além de possibilitar a assistência oftalmológica, fez a distribuição gratuita de lentes corretivas e garantiu atendimento em centro especializado aos indicados (Instituto Benjamin Constant - Ministério da Educação).

Este trabalho visa demonstrar a importância e a possibilidade da realização rotineira do teste de acuidade visual no Programa de Saúde da Família. Colabora na prevenção nas causas de cegueira e promoção da saúde ocular, além de contribuir para a formulação de políticas públicas de oftalmologia sanitária em comunidades isoladas. Também procura cumprir e viabilizar as determinações das Portarias 958/GM de 15/05/2008 e 288 SAS de 19/05/2008, a primeira estabelece a Política Nacional de Atenção em Oftalmologia e a segunda regulamenta ações educativas, teste de acuidade visual, consulta médica e outras ações oftalmológicas na Atenção Primária60.

3. OBJETIVOS

Estabelecer a prevalência das ametropias e das afecções oculares na população do Quilombo São José da Serra.

4. MÉTODOS

Foi realizado estudo de secção tranversal para determinação da prevalência de ametropias e oftalmopatias na comunidade Quilombola São José da Serra – distrito de Santa Isabel, município de Valença- Rio de Janeiro.

Neste estudo a causa e efeito são observados em um mesmo momento histórico sendo rápida a coleta de dados, permitindo apenas relações de associação. Inclui um protocolo previamente estabelecido através de exame clínico oftalmológico. É descritivo tendo como questões, a prevalência dos distúrbios visuais e a comparação na referida comunidade quilombola. Os estudos seccionais apresentam duas vantagens básicas: são mais rápidos e menos dispendiosos e em princípio, são excelentes métodos para descrever características de uma população em uma determinada época58.

4.1 Amostra do Estudo

O estudo envolveu o censo da Comunidade Remanescente do Quilombo de São José da Serra no distrito de Santa Isabel do município de Valença, estado do Rio de Janeiro5. Foi realizado um primeiro contato com o líder comunitário local “Toninho Canecão” para obter informações sobre a comunidade e os eventuais problemas de visão. Segundo informações colhidas a população adscrita não tem atendimento domiciliar por agentes de saúde e muito menos acesso a atendimento oftalmológico. Uma vez, tendo sido demonstrado interesse pelo projeto, foi feita visita domiciliar acompanhada pelo líder em cada uma das casas e procedido o recenseamento “in locu” da população. Contabilizou-se 102 pessoas distribuídas em 22 casas e 16 núcleos familiares. Foi realizada reunião para maiores esclarecimentos sobre o projeto, palestra sobre a importância da visão e do exame oftalmológico para a prevenção da cegueira.

Por ocasião da realização do exame oftalmológico o próprio mestrando e orientador realizaram treinamento de 3 acadêmicos da medicina em relação à anamnese e medidas da acuidade nas tabelas SNELLEN, LEA e ETDRS. O processo de coleta de informações foi registrado na ficha do Protocolo do Exame Oftalmológico (Anexo I).

4.2 Exame Ocular

Todos os indivíduos foram submetidos à avaliação oftalmológica completa que inclui:

1- Anamnese dirigida 2- Ectoscopia (ocular) 3- Medida da acuidade visual (AV) com e sem correção com as tabelas ETDRS,

SNELLEN, LEA para crianças menores de 7 anos ou não alfabetizadas e tabelas ETDRS e SNELLEN para crianças alfabetizadas e adultos.

4- Reflexo vermelho com oftalmoscópio direto 5- Teste de Titmus ou de estereopsia 6- Avaliação semiológica motora

Teste de cobertura monocular alternada Teste de HIRSCHBERG

7- Refração objetiva sob cicloplegia (se necessário) 8- Refração subjetiva 9- Biomicroscopia do segmento anterior (se necessário Testes de Z.Milder e

“Break Up Time”-BUT ou Teste de ruptura do filme lacrimal) 10- Tonometria de aplanação de GoldmannR e tonometria de sopro ou de não

contato 11- Fundoscopia direta e/ou indireta sob midríase com capacete de Schepens e lente

de 20 D.

A medida da acuidade visual (AV) com as tabelas LEA, SNELLEN e ETDRS foi feita de forma independente, ou seja, aqueles que realizaram a medida da acuidade por uma determinada tabela não tiveram conhecimento do resultado da AV da outra tabela.

Para a realização dos testes foram escolhidos lugares tranqüilos e com iluminação adequada. As tabelas SNELLEN e ETDRS foram afixadas a uma distância de 5 metros do examinando e a linha correspondente à acuidade visual 20/20 colocada ao nível dos olhos do mesmo. Já a tabela LEA foi colocada perto para leitura, por tratar-se de crianças. Antes do início do teste, os examinadores esclareceram a cada sujeito o objetivo e o método do teste, facilitando a compreensão e a identificação dos optotipos das tabelas62,63,64. No caso da tabela de SNELLEN foi apresentado o optotipo “E” em suas variações, afim de que o sujeito pudesse indicar a direção do mesmo. Esta explicação é feita com o indivíduo próximo a tabela. Para facilitar a compreensão, principalmente no caso de crianças, foi dada ao sujeito uma régua em formato de “E”, a qual ele podia girar conforme a posição da letra na tabela.

A acuidade visual foi aferida em cada olho separadamente, primeiramente no direito e a seguir no esquerdo: começou-se apontando o primeiro optotipo da tabela, continuando de acordo com as linha horizontais, de cima para baixo. Quando o sujeito apresentou dificuldade em determinada etapa se voltou-se à linha anterior e foi pedido que ele repitisse a mesma. A acuidade visual registrada é aquela da linha em que o examinando acertou pelo menos 70% dos optotipos, sem apresentar dificuldades, sendo utilizada a classificação fracionada para a tomada de notas. Este exame foi realizado por acadêmicos da Faculdade de Medicina de Valença-RJ após treinamento e sob supervisão do mestrando e orientador.

O critério para realização de refração foi a AV igual ou menor que 0,7 (20/30) na tabela padrão ouro (ETDRS). Para os casos que necessitararm de cicloplegia foi utilizado ciclopentolato a 1% sendo administrado 1 gota em cada olho com exame após 40 minutos61,62,63.

Os critérios diagnósticos para ametropias, anisometropia e ambliopia15,16,36,65,66 foram:

1- Ametropia – erro refracional igual ou maior que 0,5 dioptrias por olho; 2- Amisometropia – diferença mínima de duas dioptrias esféricas entre os olhos

sem a presença de estrabismo; 3- Ambliopia – AV corrigida (tabela ETDRS) igual ou menor que 0,8 no pior olho

incluindo formas refracionais,anisométricas, estrábicas e ex anópsia ou de privação. Nas formas refracionais, a refração deverá ser igual ou maior que +2,0 esférico, - 1,00 esférico ou – 1,00 cilíndrico no melhor olho, sob cicloplegia e 75cm , descontando 1,5 Dioptrica (D) da distancia e 1,0 D da Cicloplegia48,49.

Segundo Ingran, 1977 consideram-se a refração como base da triagem para detecção de defeitos visuais. Também considera a hipermetropia de +2,00 a +2,75 dioptrias associado à esotropia, significativo para a presença de ambliopia; e diferenças de dioptrias de +1,00 esférico ou – 1,00 cilíndricas associadas à presença de ambliopia15.Foi considerado a queixa visual para prescrição de lentes corretivas nas ametropias encontradas.

O diagnostico das diversas afecções oculares seguiram os seguintes parâmetros47,48:

1- Transtornos das Pálpebras, Aparelho Lacrimal e Órbita – diagnóstico conforme ectoscopia e propedêuticas direcionadas, se necessário (Teste de Zappia Milder, medida de fenda palpebral);

2- Transtornos da Conjuntiva, Córnea, Cristalino e Íris – diagnóstico conforme exame biomioscópico no segmento anterior, sendo o parâmetro pra Síndrome do Olho Seco o “Break Up Time” (BUT) menor que 10 segundos;

3- Estrabismo – diagnóstico pela alteração manifesta do alinhamento ocular; 4- Glaucoma–diagnóstico de casos suspeitos quando a pressão intra-ocular for

maior que 21mmHg e/ou a relação escavação/disco óptico for maior que 0,7; 5- Transtornos da Coróide e da Retina – diagnóstico conforme exame fundoscópico

direto e/ou indireto utilizando capacete Schepens e lente de 20 D.

4.3 Aspectos éticos

A pesquisa foi realizada de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras Envolvendo Seres Humanos (Resolução196/1996 Conselho Nacional de Saúde)68 ,foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Valença-RJ (Anexo II) . Também foi colhida autorização de cada participante do estudo através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo III).

5. RESULTADOS

De uma população de 102 pessoas , foram examinados um total de 92 indivíduos (90,19%), com idade variando de 6 meses a 89 anos.Dentre estes, 35 (38,04%) eram do sexo masculino e 57 (61,95%) do sexo feminino.A faixa etária que abrangeu o maior número de examinados foi a de 5 aos 10 anos (18,47%).A distribuição em todos os grupos etários está demonstrada na Tabela 1.

TABELA 1: Distribuição dos indivíduos examinados, segundo gênero e faixa etária, no Quilombo São José da Serra – Valença – RJ.

Sexo__ Grupo etário Masculino Feminino Total (anos) n (%) n (%) n (%)

0 ──┤ 5 5 (45,45) 6 (54,54) 11(100,0) 5 ──┤10 8 (47,05) 9 (52,94) 17(100,0) 10 ──┤20 3 (27,27) 8 (72,72) 11(100,0) 20 ──┤30 3 (27,27) 8 (72,72) 11(100,0) 30 ──┤40 1 (25,00) 3 (75,00) 4(100,0) 40 ──┤50 3 (50,00) 3 (50,00) 6(100,0) 50 ──┤60 5 (35,71) 9 (64,28) 14(100,0) 60 ──┤70 6 (66,66) 3 (33,33) 9(100,0) ≥ 70 1 (11,11) 8 (88,88) 9(100,0)

TOTAL 35(38,04) 57(61,95) 92(100,0)

Os diagnósticos encontrados após exame dos 92 indivíduos do quilombo estão detalhados nas Tabelas 2 e 5.

TABELA 2: Distribuição dos indivíduos por diagnóstico dentre os examinados no Quilombo São José da Serra – Valença – RJ.

Diagnóstico Total n (%)

Normais 41 (44,56%) Ametropias (Com e sem prescrição de lentes) 44 (47,83%) Oftalmopatias 19 (20,66%)

(*) Alguns indivíduos apresentam mais de um diagnóstico (**) Considerou-se ametropia o erro refracional ≥ 0,5 dioptria por olho

Encontrou-se ametropias, com necessidade de correção óptica, em 22 indivíduos , correspondendo à prevalência total de 23.91% do total. Dentre estes, 16 (72.72%) eram do sexo feminino e 6 (27,27%) eram de sexo masculino.As faixas etárias acima de 50 anos apresentaram ametropias em 17 indivíduos (77,27%).A distribuição das ametropias com prescrição de lentes corretoras em relação ao gênero e grupos etários encontram-se, respectivamente, nas Tabelas 3 e 4.

TABELA 3: Distribuição das Ametropias com prescrição de lentes corretoras nos indivíduos examinados, segundo o gênero no Quilombo São José da Serra –

Valença/RJ. Sexo__

Ametropia Masculino Feminino Total (tipos) n (%) n (%) n (%)

M 0 (0,00) 0 (0,00) 0(0,00) H 0 (0,00) 0 (0,00) 0(0,00) A + M 1 (50,0) 1 (50,0) 2(100,0) A + H 0 (0,00) 2 (100,0) 2(100,0) P 2 (40,00) 3 (60,00) 5(100,0) P + M/H/A/ 3 (23,07) 10 (76,92) 13(100,0)

TOTAL 6 (27,27) 16(72,72) 22(100,0)

Legendas M = Miopia A = Astigmatismo H = Hipermetropia P = Presbiopia

TABELA 4:Distribuição das ametropias com prescrição de lentes corretoras nos indivíduos examinados, segundo a faixa etária, no Quilombo São José da Serra –

Valença – RJ.

Ametropias Grupo etário M H A + M A + H P P+ M/H/A Total (anos) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

0 ──┤ 5 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 5 ──┤10 0 (0,00) 0 (0,00) 1 (33,33) 2(66,66) 0(0,00) 0(0,00) 3(100,0) 10 ──┤20 0 (0,00) 0 (0,00) 0(0,00) 0 (0,00) 0(0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 20 ──┤30 0 (0,00) 0 (0,00) 1(100,0) 0(0,00) 0(0,00) 0 (0,00) 1 (100,0) 30 ──┤40 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 0(0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 40 ──┤50 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 1(100,0) 0(0,00) 1(100,0) 50 ──┤60 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 2(28,57) 5(71,42) 7(100,0) 60 ──┤70 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 1(16,66) 5(83,33) 6(100,0) ≥ 70 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 1(25,00) 3(75,00) 4(100,0)

TOTAL 0 (0,00) 0 (0,00) 2 (9,09) 2 (9,09) 5 (22,72) 13 (59,09) 22(100,0) Legendas M = Miopia A = Astigmatismo H = Hipermetropia P = Presbiopia

TABELA 5: Prevalência das Oftalmopatias nos indivíduos examinados no Quilombo São José da Serra – Valença – RJ.

Alterações Oculares Número Prevalência em relação e população examinada (92)

Prevalência em relação ao total de oftalmopatias(12)

Ambliopia Refracional

6 6,52% 31,58%

Catarata Senil

7 7,61% 36,84%

Glaucoma

1 1,09% 5,26%

Pterígio (monocular)

1 1,09% 5,26%

Retinocoroidite Congênita (binocular) (Toxoplasmose)

1 1,09% 5,26%

Hipopigmentação Retiniana (Albinismo Ocular)

1 1,09% 5,26%

Atrofia da EPR / Peripapilar Monocular (Monocular) Binocular (Binocular)

2 1 1

2,17% 1,08% 1,08%

10,52% 5,26% 5,26%

Total

19

20,66%

100,0%

(*) EPR = Epitélio Pigmentar da Retina

6. DISCUSSÃO

A população estudada constitui uma comunidade de afrodescendentes situada em região de difícil acesso e sem qualquer assistência oftalmológica. Não há dados disponíveis no município sobre a saúde geral e ocular desta população.

No presente estudo, examinou-se 90,19% (n=92) da população do Quilombo São José da serra no município de Valença – RJ. Houve um predomínio do sexo feminino 61,95% (n=57) do total de 92 individuos examinados, semelhante ao encontrado em outros estudos (56,70) . A faixa estudada dos 5 aos 10 anos foi a que abrangem o maior numero de examinados 18,47% (n=17). Por sua vez, a faixa etária dos 50 a 60 anos teve o segundo lugar de examinados com 15,22% (n=14). As faixas etárias de 30 a 40 anos e de 40 a 50 anos comtemplam cada uma respectivamente 4,34% (n=4) e 6,52% (n=6) da população examinada (Tabela 1). O baixo numero de examinados no grupo etário mais economicamente ativo sugere que pode estar havendo migração de pessoas para núcleos urbanos com finalidade de garantir a sobrevivência do próprio quilombo como núcleo territorial e cultural. Carril em 2006 cita a constatação, pelos mais velhos, da escassez no quilombo rural mediante comparação com um passado de abundancia e alegria cooperativa pós-escravidão (69) .

Apresentaram exame normal 44,56% (n=41) dos indivíduos examinados e entre os exames anormais a maior prevalência foi de ametropias 47,83% e apenas 20,66% (n=19) de doenças oculares. Foram prescritos óculos a 23,91% (n=22) dos 92 indivíduos examinados. Estudos de demanda oftalmológica na atenção primária, contando todas as faixas etárias apresentam apenas 8,1% de exames normais e prevalência de 70% de erros refrativos (56). Estas diferenças devem-se, provavelmente, à drenagem viciada de pacientes anormais e demanda reprimida para o referido centro de atenção primária. A grande maioria das pesquisas no Brasil estudaram ametropias com necessidade de correção óptica em crianças sendo as prevalências variáveis: 3,5% (54) , 4,56% (71) , 6,33%(72) , 14,11(73) , 15,27% (57) . No presente estudo a prevalência das ametropias com correção de lentes em crianças de zero a 5 anos foi nula sendo de 13,64% (n=3) em crianças de 5 a 10 anos. A comparação com outros estudos é praticamente impossível pois a faixa etária dos vários trabalhos é diversa e também a metodologia. Alguns autores propõem a padronização do registro das causas de perdas visuais em crianças, o que permitiria além de análises comparativas a detecção de mudanças no padrão das causas(74).

Em relação às ametropias, apenas 23,91% (n=22) necessitaram de correção óptica (23,91%), sendo 72,72% (n=16) do sexo feminino e 27,27% (n=6) do sexo masculino (Tabela 3). A grande maioria das prescrições ópticas foram em adultos e idosos: 4,54% (n=1) em indivíduos de 20 a 30 anos com astigmatismo e hipermetropia, 4,54% (n=1) entre 40 e 50 anos com presbiopia isolada e 77,27% (n=17) em maiores de 50 anos com presbiopia, sendo 18,18% (n=4) isolada e 59,09% (n=13) com presbiopia associada a astigmatismo, miopia ou hipermetropia (Tabela 4). Foram encontrados na faixa etária de 5 a 10 anos 13,64% (n=3) sendo 2 casos de hipermetropia e astigmatismo e 1 caso de miopia e estigmatismo. Vários outros estudos também demonstraram este padrão na distribuição das ametropias em população infantil (16,54,57,59,71,73,76,77), com predomínio das ametropias positivas (hipermetropia e astigmatismo hipermetrópico), seguido das ametropias negativas (miopia e astigmatismo miopico). Estudos recentes em crianças pré-escolares no PSF da Lapa –RJ relataram prevalência de ametropias de 33,3% em

2007(80) e de 61,8% em 2010(75). Estes autores explicam tal fato à ausência de campanhas de saúde oculares e os diversos “nós” encontrados no sistema de referência e contrarreferência no SUS, com ausência de critérios para medida de visão pelo PSF(75). Em comparação com estes estudos, a prevalência de ametropia nas crianças de 5 a 10 anos no Quilombo São José é até baixa (13,63%), principalmente, levando-se em conta a ausência de assistência oftalmológica nesta comunidade.

A prevalência da ambliopia é variável na literatura de 1 a 10% (6,7,8,9,,17,54,59,73,75,77,78,79,80). Em 1977, Scarpi (16) encontrou prevalência de 4,07% em estudantes de São Paulo. Em 2001, Neurauter (81) relatou prevalência de 1,39% em crianças de bairros da zona sul da cidade do Rio de Janeiro. Schimiti (71), em 2001, relatou 1,76% em Ibiporã. Couto Jr. (54)

, em 2007, encontrou prevalência de 2,0% nas crianças de favelas da cidade do Rio de Janeiro. Lopes (77), em 2002, encontrou 3,6% em alunos de escolas públicas e 5,9% em alunos de escolas particulares da cidade de Londrina. Portes(80) encontrou em 2005, prevalência de 8% nas crianças do Programa de Saúde da Família (PSF) na Lapa - Rio de Janeiro. Por sua vez, Oliveira (75) , relatou em 2010 a prevalência de 10% de ambliopia em 93 crianças de 3 a 6 anos também no PSF Lapa – RJ. Jeveanx (59) encontrou, em 2006, prevalência de 4,1% nas crianças do PSF do Morro do Alemão (Rio de Janeiro). Couto Jr. (57) relatou, em 2010, prevalência de 2% após triagem de 1800 crianças no município de Duque de Caxias, Baixada Fluminense. No presente trabalho foram estudadas todas as faixas etárias e encontrou-se 6,52% de prevalência de ambliopia somente refracional (Tabela 5). Destes indivíduos 4 eram crianças e somente 2 adultos. Portanto, a prevalência de ambliopia no Quilombo São José se equivale a outros centros urbanos do país ou até é menor, por exemplo a prevalência em crianças do PSF da Lapa na cidade do Rio de Janeiro (8% a 10%).

Em relação a catarata foi encontrada somente o tipo senil sendo a prevalência na população quilombola de 7,61% (Tabela 5). Em publicação recente sobre causas de cegueira e baixa visão em áreas urbanas da América Latina, a catarata foi a principal causa de cegueira bilateral em pessoas de mais de 50 anos. Neste levantamento a maioria das causas eram curáveis 43% a 88% e evitáveis (52 a 94%)(82). Em nosso meio, estudo do perfil da demanda em Oftalmologia na atenção primária (Unidade Mista de Saúde) de Luiz Antônio – São Paulo, Vargas(56) relatou, em 2010, 4,9% de catarata senil. A prevalência diminuída desta casuística em relação ao Quilombo São José deve-se não somente ao fato de aquela unidade primária de atendimento ser próxima a um grande serviço universitário público que permite fácil acesso à cirurgia, como também ao fato da comunidade quilombola ser relativamente isolada e não ter assistência primária à saúde.

Em relação ao pterígeo há relatos de prevalência de 8,2% em população rural nigeriana(83). Vargas(56) relatou 6,7% em unidade primária de saúde em região urbana com atividade econômica no cultivo de cana de açúcar e tradição de “queimadas”. Shiratori(84), relatou em 2010 a prevalência de 8,12% na cidade de Botucatu –SP. Recentemente em populações ribeirinhas dos Rios Solimões e Japurá na Amazônia Brasileira, Ribeiro( 85 ) relatou uma das maiores taxas de pterígeo do mundo: 21,2% na população geral e 41,1% de prevalência entre os maiores de 18 anos. A taxa de (1,09%, n=1) prevalência de pterígeo na comunidade quilombola São José é baixa, se comparada a outras regiões brasileiras aqui relatadas e inclusive em relação a população negra rural na Nigéria (8,2%). Estudos sobre a distribuição mundial desta afecção mostrou relação

direta entre a taxa de prevalência e a proximidade da linha do equador(86). Talvez a pequena amostra no presente estudo tenha influenciado, a baixa prevalência.

No presente trabalho a prevalência de glaucoma com casos suspeitos de glaucoma foi também de 1,09% (n=1) semelhantes aos 1,3% relatados por Vargas(56) na Unidade primária de Saúde de Luís Antônio – SP. Sakata(87) encontrou 3,4% de prevalência de glaucoma no sul do Brasil utilizando os mesmos aparelhos diagnósticos também usados no Quilombo São José (lanterna, lâmpada de fenda, tonômetro de aplanação de GoldmannR oftalmoscópio direto). A pequena amostra populacional e inclusive na faixa de 20 a 50 anos talvez explique esta pequena prevalência no Quilombo São José..

Outros achados no pólo posterior foram descritos, também com baixa prevalência como: provável retinocoroidite por toxoplasmose (1,09%, n=1), hipopigmentação retiniana (1,09%, n=1) e atrofia da EPR peripapilar (2,17%, n=2).

Em relação ao total de oftalmopatias (Tabela 5) a mais prevalente foi a catarata senil com 36,84% (n=7) seguida da ambliopia refracional com 31,58% (n=6) (Tabela 5). Estas afecções também coincidem com o maior grupo populacional estudado (crianças e idosos) na comunidade quilombola São José da Serra.

7.CONCLUSÕES

No presente estudo transversal foi determinada prevalência das ametropias e oftalmopatias no Quilombo São José da Serra, Valença – RJ. Foram examinados 92 indivíduos (90,19%) de uma população de 102 pessoas. A grande maioria, 72,72% (n=16) do sexo feminino e 27,27 (n=6) do sexo masculino. As faixas etárias mais prevalentes na comunidade são de crianças e idosos.

Em relação à prevalência de ametropias o predomínio é de presbiopia isolada 22,72% (n=5) ou presbiopia associada a miopia, hipermetropia e/ou astigmatismo 59,09% (n=13) seguido de astigmatismo hipermetrópico- 13,64% (n=3) e astigmatismo miópico-4,54% (n=1).

Em relação às diversas afecções oculares a maior prevalência foi a catarata senil 7,61% (n=7), seguido de ambliopia refracional 6,52% (n=6), atrofia do EPR/peripapilar 2,17% (n=2), glaucoma 1,09% (n=1), pterígeo 1,09% (n=1), retinocoroidite por taxoplasmose 1,09% (n=1) e hipopigmentação retiniana (albinismo ocular) 1,09% (n=1).

8.CONSIDERAÇÕES FINAIS

A escassez de estudos e dados sobre as condições de saúde ocular nas populações remanescentes de quilombos aponta a relevância de pesquisas que realizem levantamentos de indicadores epidemiológicos para a implementação de políticas públicas que busquem o acesso equânime aos serviços de saúde e melhoria das condições gerais de vida destes grupos. Portanto, a presente pesquisa de prevalência das diversas ametropias e afecções oculares no Quilombo São José da Serra – Valença RJ, contribui para fornecer subsídios importantes à tomada de decisões em saúde pública na referida população e em outras similares, demonstrando a efetividade do exame especializado oftalmológico nestas comunidades carentes e isoladas.Demonstra, na prática, a possibilidade da assistência oftalmológica na Atenção Primária(ESF), como preconizado pela Política Nacional de Oftalmologia do Ministério da Saúde.

Ressalta-se, entretanto, a necessidade de investigações semelhantes em outras comunidades quilombolas afim de melhor compreender a real situação da saúde ocular destas minoria de afrodescendentes.

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ANEXO I

Nome: _________________________ n°: _____________________ Data: ____________

Exame ocular prévio? Sim NãoDiabetes (açúcar no sangue)? Sim NãoPressão alta? Sim NãoAcuidade visual – testes

Teste estereopsia (Titmus) Normal Anormal Não realizadoPIO Normal AnormalBiomicroscopia Normal Catarata OutrosFundoscopia Direta Indireta

Normal Anormal

Oftalmologista: _________________________________________

S/ correção C/ correçãoOD OE OD OE

SNELLEN

ETDRSLEA

AV

Teste

Refração Objetiva e/ou Subjetiva

ESF CLI EIXO ESF CIL EIXOOD

OE

Cicloplegia

Sim

Não

ANEXO II

ANEXO III

Dr.