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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
EVERTHON TAVARES VERONESE
MARIA EUGENIA MACHADO DAMO
NIVEL DE ESTRESSE EM PACIENTES PORTADORES DE
DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR EM ATENDIMENTO NA CLINICA DE OCLUSÃO DA UNIVALI
Itajaí (SC) 2010
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EVERTHON TAVARES VERONESE
MARIA EUGENIA MACHADO DAMO
NIVEL DE ESTRESSE EM PACIENTES PORTADORES DE
DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR EM ATENDIMENTO NA
CLINICA DE OCLUSÃO DA UNIVALI
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientador: Prof. Roberto Rogério Molleri
Itajaí (SC) 2010
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DEDICATÓRIA
A DEUS, pela vida, fé e perseverança.
Aos nossos pais, pelo amor verdadeiro e incondicional que nos dedicam,
nos momentos de tristeza ou alegria. Exemplos de vida, que ensinam a viver e
lutar pelos nossos ideais, com fé em DEUS, humildade, honestidade e amor ao
próximo.
Aos nossos avós, que partilham conosco esses momentos de felicidade, e
àqueles que nos acompanham em nossos pensamentos (In Memorian), pelo amor
que dedicaram e dedicam.
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AGRADECIMENTOS
Muito tempo passou e hoje apresentamos o resultado do nosso trabalho,
obtido mediante esforço, empenho e dedicação. Amparados nos ensinamentos
recebidos e nos princípios da ética, transformamos as dificuldades, que surgiram,
em proveitosas experiências. Assim, agradecemos:
O dedicado Prof. Dr. Roberto Rogério Molleri, não somente pela orientação
deste trabalho, mas por sua amizade, companheirismo, confiança e paciência que
sempre nos dispensou, tornado-se muito mais que um orientador, um amigo e
encorajador.
Todos os mestres, pessoas extraordinárias, que forneceram seu
conhecimento, entusiasmo e talento ao desenvolvimento deste trabalho,
prestando assistência permanente e particularmente valiosa.
A Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI pela oportunidade em
apresentar este trabalho, contribuindo para nossa formação profissional.
Os colegas de convívio diário e inesquecível, pela troca de amizade e
experiências.
Todos os pacientes, especialmente aos que participaram como voluntários,
cuja colaboração tornou possível à realização deste trabalho.
Aos anônimos, que direta ou indiretamente participaram e colaboraram de
alguma forma na pesquisa, desenvolvimento, elaboração, revisão, preparação e
edição.
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NIVEL DE ESTRESSE EM PACIENTES PORTADORES DE
DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR EM ATENDIMENTO NA
CLINICA DE OCLUSÃO DA UNIVALI Everthon Tavares VERONESE e Maria Eugênia Machado DAMO
Orientador: Prof. Roberto Rogério MOLLERI
Data de defesa: setembro/2010
Resumo: A dor vem sendo estudada por milênios na história da humanidade e continua sendo objeto de investigação nos dias de hoje devido a sua importância e seu acometimento a grande parte da população. A disfunção temporomandibular (DTM) é um termo que engloba um espectro de problemas clínicos articulares e musculares na área orofacial, representando a maior causa de dor de origem não dentária da região facial e sua prevalência está presente nas diferentes populações. A participação de fatores externos nas desordens temporomandibulares (DTM), como depressão, ansiedade, estresse, têm sido enfatizados na literatura. Por este motivo, o objetivo deste trabalho foi: a) Identificar os pacientes portadores da DTM atendidos na Clínica de Oclusão da UNIVALI; b) Investigar o nível do estresse ambiental destes pacientes que apresentam sintomas da DTM. Foram selecionados 40 pacientes voluntários com sintomas da DTM, independente de sexo ou idade. Dentre os pacientes com sintomas de DTM, os voluntários do sexo feminino foram à maioria em responder os questionários; ao contrário dos voluntários do sexo masculino, que mesmo apresentando sintomas de DTM, não concordaram em responder os questionários. Foram aplicados dois questionários; o primeiro para determinar o nível de DTM e o segundo para determinar o nível de estresse dos pacientes. Os resultados indicaram que a população do sexo feminino, apresentou o maior número de portadores de DTM. Também apresentou o maior nível de estresse a população da faixa etária entre 25 e 44 anos. Observou-se que a DTM e o estresse estiveram presentes na população do sexo feminino na faixa etária entre 25 e 44 anos, com diferença em relação à população do sexo masculino na faixa etária entre 25 e 44 anos. Os resultados apresentados na pesquisa consideraram que a maioria dos entrevistados foi do sexo feminino, tendo em vista, que o número de mulheres que procuram o tratamento na clinica de oclusão é maior que o número de homens. Não encontramos uma razão para isso, provavelmente a maior procura é devido ao fato das mulheres serem mais preocupadas com a saúde. Na etiologia das desordens temporomandibulares, é indispensável que os pacientes sejam vistos do ponto de vista biológico, comportamental, ambiental e cognitivo para que seja possível obter a cura ou mesmo a remissão dos sintomas dolorosos. Os resultados obtidos nesta pesquisa permitem concluir que na avaliação dos níveis de DTM e de estresse, a maioria das mulheres classificou-se no nível alto, enquanto que a maioria dos homens classificou-se no nível baixo. Palavras-chave: Articulação, Disfunção, DTM, Estresse.
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STRESS LEVEL IN PATIENTS WITH DYSFUNCTION IN
ATTENDANCE AT THE CLINIC TEMPOROMANDIBULAR
OCCLUSION OF THE UNIVALI
VERONESE, Everthon Tavares And DAMO, Maria Eugenia Machado
Adviser: Prof. Roberto Rogério Molleri
Defense date: september/2010 Abstract: The pain has been studied for millennia in human history and remains under investigation today because of its importance and its involvement in large populations. The temporomandibular disorders (TMD) is a term that encompasses a spectrum of clinical problems in joint and muscle orofacial area, representing the major cause of non-dental pain in the facial region and its prevalence is present in different populations. The involvement of external factors in temporomandibular disorders (TMD), such as depression, anxiety, stress, have been emphasized in the literature. For this reason, the objective was to: a) identify patients with TMD treated at the Clinic Occlusion UNIVALI b) investigate the level of environmental stress in these patients who show symptoms of TMD. We selected 40 volunteer patients with symptoms of TMD, regardless of sex or age. Among patients with symptoms of TMD, the female volunteers were the most in answering the questionnaires, unlike male volunteers, even showing symptoms of TMD, did not agree to answer the questionnaires. Two questionnaires were completed, the first to determine the level of TMD and second to determine the stress level of patients. The results indicated that the female population, had the highest number of TMD patients. Also had the highest stress level of the population aged between 25 and 44. It was observed that the TMD and stress were present in the female population aged between 25 and 44, in difference to the male population aged between 25 and 44 years. The results presented in the survey found that most respondents were female, with a view that the number of women seeking treatment at the clinic of occlusion is greater than the number of men. We could not find a reason for this, probably the greatest demand is due to the fact that women are more concerned about their health. In the aetiology of temporomandibular disorders, it is essential that patients be seen from the standpoint of biological, behavioral, environmental and cognitive so you can get a cure or even remission of painful symptoms. The results of this study support the conclusion that the assessment of TMD and levels of stress, most women ranked in the top level, while most men ranked in the low level. Keywords: Articulation, dysfunction, TMD, Stress.
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Caracterização da amostra
Tabela 2 – Identificação da DTM, entre os sujeitos do sexo feminino, segundo a faixa
etária.
Tabela 3 – Identificação da DTM, entre os sujeitos do sexo masculino, segundo a faixa
etária.
Tabela 4 – Identificação da DTM, entre os sujeitos da pesquisa, segundo sexo e nível de
DTM.
Tabela 5 – Identificação de estresse, dos sujeitos do sexo feminino, segundo faixa etária.
Tabela 6 – Identificação de estresse, dos sujeitos do sexo masculino, segundo faixa
etária.
Tabela 7 – Identificação de estresse, entre os sujeitos da pesquisa, segundo sexo e nível
de estresse.
Tabela 8 – Identificação do nível de DTM e estresse, dos sujeitos do sexo masculino.
Tabela 9 – Identificação do nível de DTM e estresse, dos sujeitos do sexo feminino.
Tabela 10 – Correspondência do nível de DTM e estresse, entre os sujeitos da pesquisa,
segundo o percentual.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 10
2 REVISÃO DE LITERATURA 12
3 MATERIAIS E MÉTODOS 39
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS 40
5 DISCUSSÃO 43
6 CONCLUSÃO 45
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1 INTRODUÇÃO
As primeiras evidências dos sinais e sintomas de desarranjos funcionais e
parafuncionais do sistema estomatognático foram relatadas no Egito há 3000
anos. Documentos foram encontrados na Grécia antiga. Hipócrates descreveu
indivíduos que apresentavam dentes com formatos irregulares, apinhados, e que
eram acometidos por cefaléias e otalgias. Em relatos datados de 348 a.C. já se
percebe a preocupação com deslocamentos da articulação temporomandibular e
os gregos já descreviam tratamentos com reposicionamento da mandíbula.
(MANFREDI, 2005)
As disfunções temporomandibulares são desordens multifacetadas e
multietiológicas. Em geral incluem desordens relacionadas ao funcionamento
adequado da ATM e dos músculos da mastigação. A DTM tem sido definida como
uma dor, geralmente localizada nos músculos da mastigação, região pré-auricular
e/ou na articulação temporomandibular. A dor é geralmente agravada pela
mastigação ou outra função mandibular. (GOMES e MARCHINI, 2008)
As patologias do sistema mastigatório não podem ser atribuídas a uma só
causa, mas tem origem multifatorial, pois vários fatores interagem e atuam sobre
as estruturas do sistema mastigatório. A dor e a experiência dela derivada são
determinantes por uma interação dinâmica e complexa entre fatores mecânicos,
biológicos, cognitivos e psicológicos. (PALLA, 2004)
O distúrbio funcional do sistema mastigatório ocorre quando há desarmonia
nas relações morfofuncionais: dos dentes, suas estruturas de suporte; maxilares;
músculos dos lábios, língua, pescoço e os suprimentos vasculares e neurais das
estruturas citadas. Muitos estudos têm negado a influência do fator psicológico
nos seus índices de disfunção, mas seria muito difícil não considerar o aspecto
psicossomático em tais casos. (SANTOS JUNIOR, 1987)
Os procedimentos para diagnóstico de distúrbios temporomandibulares têm
sofrido uma contínua evolução nos últimos anos. Os progressos mais importantes
foram alcançados no reconhecimento de relações de causa e efeito mais
específicas e na rejeição das abordagens que definiam síndromes que incluíam
tudo e, portanto falhavam em relacionar causas específicas com sinais e sintomas
específicos. (DAWSON, 1993)
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Existem evidências empíricas constatadas através de vários estudos de
que algumas dores musculares podem ser causadas pelo excesso de atividade
do sistema nervoso simpático como uma resposta excessiva aos estressores da
vida, e a atenção focalizada na dor pode influenciar os seus níveis. Apesar de
determinantes, nenhum desses fatores age isoladamente, havendo sempre a
necessidade de se investigar a capacidade de adaptação do paciente, que está
intimamente relacionada com seu bem estar emocional. Esses pacientes
frequentemente têm uma história de outras desordens relacionadas ao estresse.
A depressão e a ansiedade relacionadas a outros eventos importantes da vida
podem alterar a percepção do paciente e a tolerância a sintomas físicos.
(OKESON, 1992)
Este trabalho tem como objetivo a identificação dos pacientes portadores
da DTM atendidos na clinica da UNIVALI e a investigação do nível de estresse
que estes pacientes apresentam.
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2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 O sistema mastigatório
Segundo Okeson (1992) a anatomia divide-se nos seguintes componentes
anatômicos: a dentição e estruturas de suporte, os componentes esqueléticos, as
articulações temporomandibulares, os ligamentos e os músculos.
Conforme relatou Dawson (1993) a importante perspectiva que pode ser
obtida por um aprofundamento na anatomia e fisiologia do sistema mastigatório é
antes de tudo a compreensão de que o mesmo é na realidade um sistema. Um
sistema com partes que são tão intimamente relacionadas que o distúrbio ou a má
função de qualquer uma desta partes lançaria o sistema todo em desequilíbrio.
Para Molina (1998) o sistema mastigatório é a unidade do corpo
primordialmente responsável pela mastigação, fala e deglutição. O sistema
mastigatório é uma unidade complexa e refinada e seus componentes também
atuam no paladar e na respiração.
De acordo com Cardoso (2007), o sistema mastigatório é um conjunto de
quatro principais elementos, sendo eles: dentes, periodonto, articulação
temporomandibular e sistema neuromuscular.
2.1.1 Dentição e estruturas de suporte
Ensina Okeson (1992) que a dentição humana é formada por 32 dentes
permanentes. Cada dente pode ser dividido em duas partes básicas: a coroa, que
é vista sobre o tecido gengival, e a raiz, que fica submersa e é circundada pelo
osso alveolar. Estão distribuídos igualmente no osso alveolar dos arcos maxilar e
mandibular: os 16 dentes maxilares estão alinhados no processo alveolar da
maxila, que está fixada à porção ântero-inferior do crânio; os outros 16 dentes
estão alinhados no processo alveolar da mandíbula, que é a parte que se
movimenta.
2.1.2 Componentes esqueléticos
Okeson (1992), afirma que existem três componentes esqueléticos mais
importantes que compõem o sistema mastigatório. Dois suportam os dentes: a
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maxila e a mandíbula. O terceiro, o osso temporal, suporta a mandíbula em sua
articulação com o crânio.
2.1.2.1 A maxila
De acordo com Okeson (1992), no desenvolvimento embrionário existem
dois ossos maxilares, que se fundem na sutura mesopalatal. Estes ossos formam
a maior parte do esqueleto facial superior. Como os ossos maxilares são fundidos
nos outros ossos próximos que compõem o crânio, os dentes maxilares são
considerados como uma parte fixa do crânio e desta forma constituem a parte
estacionária do sistema mastigatório.
2.1.2.2 A mandíbula
Segundo Okeson (1992) a mandíbula é um osso em forma de U que
sustenta os dentes inferiores e forma a parte inferior do esqueleto facial. Não tem
ligação óssea com o crânio. Ela é sustentada abaixo da maxila por músculos,
ligamentos e outros tecidos moles que por sua vez possibilitam a mobilidade
necessária ao funcionamento com a maxila.
2.1.2.3 O osso temporal
De acordo com Okeson (1992) o côndilo mandibular se articula na base do
crânio com a porção escamosa do osso temporal. Esta porção do osso temporal é
composta pela fossa mandibular côncava, na qual o côndilo se situa e que
também já foram chamadas de fossa glenóide ou articular. Na parte posterior da
fossa está a fissura escamo-timpânica, que se estende látero-medianamente. Na
parte imediatamente anterior à fossa está uma proeminência óssea chamada
eminência articular.
2.1.3 Articulação temporomandibular
Para Okeson (1992) os componentes da ATM são: o côndilo mandibular, a
fossa mandibular, a eminência articular, o disco articular, a cápsula articular, os
ligamentos, a membrana sinovial e a vascularização e inervação
temporomandibular.
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De acordo com Molina (1998) a articulação temporomandibular está
localizada anatomicamente entre a região discal superior terminal do osso
mandibular e a região inferior e lateral do osso temporal.
Pereira et. al. (2005) a ATM é um elemento do sistema estomatognático
formado por várias estruturas internas e externas, capaz de realizar movimentos
complexos. A mastigação, a deglutição, a fonação e a postura, dependem muito
da função, saúde e estabilidade desta estrutura para funcionarem de forma
adequada.
Conforme Cardoso (2007), a articulação temporomandibular é uma
estrutura que permite executar movimentos de rotação e translação de forma
simultânea. Compõe a ATM: o côndilo mandibular, a fossa mandibular do osso
temporal, o disco articular, zona bilaminar, cápsula e ligamentos.
2.1.3.1 Biomecânica da articulação temporomandibular
Segundo Okeson (1992), a área onde a articulação craniomandibular está
localizada é chamada de articulação temporomandibular. A ATM é sem dúvida a
articulação mais complexa do corpo. Ela proporciona um movimento de dobradiça
em um só plano e dessa forma pode ser considerada uma articulação
ginglemoidal. No entanto, ao mesmo tempo proporciona movimentos de deslize, o
que classifica a articulação como artroidal. Dessa forma ela pode ser
tecnicamente considerada uma articulação ginglemoartroidal (movimentos de
rotação e translação). O autor apresentou anteriormente a ATM como um sistema
articular extremamente complexo. O fato de haver duas ATMs presas ao mesmo
osso (a mandíbula) complica ainda mais o funcionamento de todo o sistema
mastigatório. Cada articulação pode trabalhar separadamente ainda que ao
mesmo tempo, mas sem dúvida sofre influência da outra. Um sólido
conhecimento da biomecânica da ÁTM é essencial e básico para o estudo da
função e disfunção do sistema mastigatório. Para o autor, sua estrutura e
funcionamento podem ser divididos em dois sistemas distintos, articular e
complexo. O sistema articular são os tecidos que envolvem a cavidade sinovial
inferior, como o côndilo e o disco articular. Como o disco é firmemente preso no
côndilo pelos ligamentos discal lateral e mediano, o único movimento fisiológico
que pode ocorrer entre estas superfícies é a rotação do disco na superfície
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articular do côndilo. Assim sendo o complexo côndilo-disco é o sistema articular
responsável pelo movimento de rotação da ATM.
O autor explica o sistema composto, afirmando que o sistema côndilo-disco
trabalha contra a superfície da fossa mandibular, e como o disco não é
firmemente preso à fossa articular, um movimento deslizante livre ocorre entre
estas superfícies na cavidade superior. Este movimento ocorre como resultado da
mandíbula estar posicionada para frente (chamada de translação). A translação
ocorre nesta cavidade articular superior entre a superfície superior do disco
articular e a fossa mandibular. Dessa forma o disco articular atua como um osso
não calcificado auxiliando ambos os sistemas, e por essa atuação do disco é
justificável classificar a ATM como uma articulação composta.
Para Maciel (1996) a ATM é classificado como uma articulação composta.
Por definição uma articulação composta requer a presença de pelo menos três
ossos, apesar da ATM ser composta por dois ossos. Funcionalmente o disco
articular funciona como um osso não calcificado que permite os movimentos
complexos da articulação. Como o disco articular funciona como um terceiro osso,
a articulação craniomandibular é considerada uma articulação composta.
Molina (1998) relatou que a ATM tem sido classificada como do tipo
gínglimo artrodial complexa e também do tipo diartrose bicondilar, diartrose
articular dupla e também gínglimo artrodial com movimentos de rotação e
deslizamento. Um componente fixo (osso temporal), um componente móvel
(côndilo) e um disco articular fibrocartilaginoso interposto entre os dois
componentes ósseos são as características mais salientes desta articulação. Ele
observa que a ATM faz movimentos de dobradiça, abrir e fechar (chamado plano
sagital), movimentos de protrusão, retrusão, lateralização (chamado plano
horizontal) e uma combinação de todos eles, principalmente durante a mastigação
(chamado plano frontal). Para atingir esses objetivos, a cabeça da mandíbula
assume movimentos de translação e rotação. A ATM é formada pelo côndilo
mandibular que se articula na fossa mandibular do osso temporal. Separando
esses dois ossos para que não se articulem diretamente está o disco articular.
Para Cardoso (2007) o funcionamento do sistema mastigatório depende
das características morfológicas de todos e da ação funcional de um deles em
particular. Uma articulação pressupõe a relação entre duas estruturas ósseas,
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mas somente esta característica não proporciona função a estes elementos. A
presença de um disco articular interposto entre o côndilo e a fossa glenóide
facilita a movimentarão entre dois ossos. Os ligamentos limitam os movimentos
mandibulares. Os músculos da mastigação, principalmente masseter, temporais e
pterigoideos são os responsáveis pelo estabelecimento dos movimentos e função
do sistema mastigatório.
2.1.3.2 Inervação e vascularização da ATM
Para Molina (1998), as superfícies funcionais da articulação
temporomandibular, especialmente a região central do disco, não possuem vasos
e nervos, o que explica a capacidade de resistir a pressões menores. As
posteriores e anteriores da ATM são delicadas e facilmente respondem com dor e
disfunção na presença de posições madibulares e condilares excêntricas.
Segundo Manfredi (2005), o nervo auriculotemporal e o nervo temporal
fornecem a inervação aferente das ATM, e as artérias temporais superficial,
auricular profunda, timpânica anterior e faríngea ascendente fornece a irrigação
sanguínea. Os músculos mastigatórios temporal anteriores, masseter, pterigoideo
medial e lateral, músculos supra-hióideos, milo-hióideos, estilo-hióideos e ventre
anterior do digástrico são inervados pelo nervo trigêmeo (V2 e V3) e também pelo
nervo facial, juntamente com os músculos faciais, e são irrigados pelas artérias
maxilar e alveolar inferior, ambos os ramos da carótida externa. Os dentes do
arco maxilar são inervados pelo segundo ramo do nervo trigêmeo (V2) e os
dentes do arco mandibular pelo terceiro ramo (V3).
2.1.4 Ligamentos
Okeson (1992) afirma que como em qualquer sistema articular, os ligamen-
tos têm um papel importante na proteção das estruturas. Os ligamentos da
articulação são feitos de tecido conjuntivo colagenoso, que não se esticam. Eles
não atuam ativamente na função da articulação, mas sim agem passivamente
como agentes limitadores ou de restrição. Existem três ligamentos funcionais que
seguram a ATM: os ligamentos colaterais, o ligamento capsular e o ligamento
temporomandibular. Existem também dois ligamentos acessórios o
esfenomandibular e o estilomandibular.
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Segundo Cardoso (2007) os ligamentos da articulação temporomandibular
são três, o ligamento temporomandibular, estilomandibular e o esfenomandibular
que atuam limitando os movimentos mandibulares. Os músculos da mastigação
são o masseter, temporal, pterigoideo medial, pterigoideo lateral e digástrico.
2.1.4.1 Ligamentos colaterais (discal)
Para Okeson (1992) os ligamentos colaterais prendem as bordas mediana
e lateral do disco aos pólos do côndilo. Eles são geralmente chamados de
ligamento discal e existem dois deles. O ligamento discal mediano prende a
extremidade mediana do disco ao pólo mediano do côndilo. O ligamento discal
lateral prende a extremidade lateral do disco ao pólo lateral do côndilo. O esforço
nestes ligamentos causa dor.
2.1.4.2 Ligamento capsular
Segundo Okeson (1992) a ATM inteira é circundada e envolvida pelo
ligamento capsular. As fibras do ligamento capsular são presas na parte superior
ao osso temporal ao longo das bordas das superfícies articulares da fossa
mandibular e da eminência articular. Na parte inferior às fibras do ligamento
capsular prendem-se ao pescoço do côndilo. Uma função significativa do
ligamento capsular é envolver a articulação, desta forma retendo o líquido
sinovial.
2.1.4.3 Ligamento temporomandibular
Okeson (1992) afirma que o aspecto lateral do ligamento capsular é
reforçado por fibras fortes e condensado que compõem o ligamento lateral ou
ligamento temporomandibular. O ligamento temporomandibular é composto de
duas partes, uma parte externa oblíqua e uma porção interna horizontal. A parte
oblíqua do ligamento temporomandibular impede a queda excessiva do côndilo e
dessa maneira atua para limitar a extensão da abertura da boca. A parte interna
horizontal do ligamento temporomandibular limita o movimento posterior do
côndilo e do disco. Quando uma força aplicada na mandíbula desloca o côndilo
posteriormente, esta parte do ligamento torna-se rígida e impede o côndilo de
mover-se para dentro da região posterior da fossa mandibular.
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Para Cardoso (2007) esse ligamento possui um feixe horizontal interno e
um feixe obliquo externo. O primeiro limita os movimentos retrusivos da
mandibula, protegendo os tecidos retrodiscais e impedindo o deslocamento
posterior do côndilo. O segundo limita a rotação condilar, evitando a compressão
de estruturas vasculares ou nervosas do pescoço.
2.1.4.4 Ligamento esfenomandibular
Observa Okeson (1992) que o ligamento esfenomandibular é um dos dois
ligamentos acessórios da ATM. Ele parte da espinha do osso esfenóide e
estende-se para baixo e lateralmente até uma pequena proeminência óssea na
superfície mediana do ramo da mandíbula chamada língula. Ele não tem nenhum
efeito limitador no movimento mandibular.
Segundo Cardoso (2007) esse ligamento emerge da espinha do osso e se
estende ate a língula da mandíbula. Não apresenta uma função perfeitamente
definida.
2.1.4.5 Ligamento estilomandibular
Conforme relatou Okeson (1992) o segundo ligamento acessório é o
ligamento estilomandibular. Ele parte do processo estilóide e estende-se em
ângulo para baixo e para frente até a borda posterior do ramo mandibular. Ele se
torna rígido quando a mandíbula está em protrusão e fica relaxado quando a
mandíbula é aberta. O ligamento estilomandibular forma movimentos protrusivos
da mandíbula.
Para Cardoso (2007) esse ligamento estende-se do processo estilóide ao
ângulo e bordo posterior do ramo ascendente da mandíbula. Tem como principal
função limitar o movimento protrusivo da mandíbula
2.1.5 Músculos da mastigação
Okeson (1992) afirma que a energia que move a mandíbula e permite o
funcionamento do sistema mastigatório é suprida pelos músculos. Existem quatro
pares de músculos formando um grupo chamado de músculos da mastigação: o
masseter, o temporal, o pterigoideo médio e o lateral. Apesar de não serem
incluídos nos músculos da mastigação, os digástricos também têm função
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importante na função mandibular e dessa forma serão abordados neste capítulo.
Cada um dos músculos será abordado de acordo com suas inserções, a direção
de suas fibras e sua função.
De acordo com Cardoso (2007) os músculos da mastigação, de acordo
com a função exercida, são subdivididos em elevadores e abaixadores da
mandíbula.
2.1.5.1 O masseter
Segundo Okeson (1992) o masseter é um músculo retangular que se origi-
na no arco zigomático e se estende para baixo até o aspecto lateral da borda
inferior do ramo da mandíbula. Sua inserção na mandíbula estende-se da região
do segundo molar na borda inferior posteriormente até incluir o ângulo. Ele é
formado de duas porções ou cabeças: a porção superficial que consiste de fibras
que se dirigem para baixo e um pouco para trás; a porção interna que consiste de
fibras que se dirigem verticalmente. O masseter é um músculo forte que
proporciona a força necessária para uma mastigação eficiente. Sua porção
superficial também auxilia na protrusão da mandíbula. Quando a mandíbula se
protrui e a força da mastigação é aplicada, as fibras da porção interna estabilizam
o côndilo contra a eminência articular.
De acordo com Molina (1998) o masseter é um músculo forte grosso e
retangular, formado por um feixe superficial e outro profundo. O feixe superficial
se origina na borda inferior do arco zigomático. O feixe profundo (menor) se
insere na superfície do terço posterior da borda inferior e região interna do arco
zigomático.
Para Cardoso (2007) o masseter possui um feixe profundo e outro
superficial, sua contração leva ao fechamento mandibular, além disso,
proporcionam um firme apoio do côndilo ao disco articular e fossa mandibular.
2.1.5.2 O temporal
Para Okeson (1992) o temporal é um músculo grande em forma de leque
que se origina da fossa temporal e da superfície lateral do crânio. Suas fibras se
juntam quando ele se estende para baixo entre o arco zigomático e a superfície
lateral do crânio para formar um tendão que se insere no processo coronóide e na
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borda anterior do ramo ascendente. Ele pode ser dividido em três áreas distintas:
de acordo com a direção das fibras e função primordial. Devido à variação na
angulação de suas fibras musculares, o temporal é capaz de coordenar os
movimentos de fechamento. Dessa forma é um importante músculo posicionador
da mandíbula.
Segundo Molina (1998) este músculo tem origem no rebordo supra
orbitário na fossa temporal e na superfície profunda da aponeurose temporal.
Formado por três feixes de fibrosos. As fibras anteriores que são quase verticais.
As fibras do feixe médio que são obliquas. As fibras posteriores que são quase
horizontais.
Cardoso (2007) afirma que o músculo temporal possui forma de leque e se
divide em feixes anterior, médio e posterior. Ao se contrair provoca um movimento
súpero-posterior da mandíbula, levando à estabilização do côndilo.
2.1.5.3 O pterigoideo médio (interno)
Okeson (1992) afirma que o pterigoideo médio origina-se na fossa
pterigoídea e estende-se para baixo, para trás e para fora para inserir-se na
superfície interna do ângulo mandibular. Ele forma, juntamente com o masseter,
um suspensório muscular que sustenta a mandíbula na altura do ângulo
mandibular. Quando suas fibras se contraem, a mandíbula é elevada e os dentes
entram em contato. Este músculo também atua para protrair a mandíbula.
De acordo com Molina (1998) este músculo está inserido na superfície
interna da apófise pterigoídea, no processo piramidal do osso palatino e,
inferiormente na superfície interna do ramo ascendente da mandíbula e ângulo
interno mandibular. Este músculo tem funções de: a) fechamento, quando se
contrai em sinergismo com as fibras do masseter e temporal; b) lateralidade,
quando se contrai com as fibras do pterigoideo lateral do mesmo lado e com as
fibras do masseter e medias do temporal do lado oposto; c) protrusão, ambos os
feixes se contraem junto com as fibras anteriores do temporal, as fibras do
masseter e pterigoideo lateral.
Segundo Cardoso (2007) o pterigoideo medial contribui decisivamente na
mastigação, sua contração desloca o côndilo súpero-anteriormente
eláteromedialmente, estabilizando-o na fossa mandibular.
20
2.1.5.4 O pterigoideo lateral (externo)
Okeson (1992) observa que durante muitos anos o pterigoideo lateral era
descrito como tendo duas porções ou feixes distintos: um feixe inferior e outro
superior. No entanto, recentemente provaram que as funções dos dois feixes
musculares são bem diferentes. Os músculos serão descritos como lateral inferior
e lateral superior. O pterigoideo lateral inferior origina-se na superfície externa da
placa lateral pterigoídea e estende-se para trás, para cima e para fora para sua
inserção primariamente no pescoço do côndilo. Quando o pterigoideo lateral
inferior direito e esquerdo se contraem simultaneamente, os côndilos são puxados
para baixo nas eminências articulares e a mandíbula se protrui.
Segundo Molina (1998) este músculo curto, grosso e cônico esta formado
por dois feixes com funções diferentes: o feixe superior ou esfenoidal está
inserido através de fibras colágenas finas na porção anterior do disco articular,
internamente, na região lateral da asa maior do osso esfenóide e na crista
infratemporal.
Para Cardoso (2007) o pterigoideo lateral é formado pelos feixes inferior e
superior, que possuem funções distintas. A contração do feixe inferior provoca o
deslocamento láteroanterior do côndilo. A contração simultânea bilateral desse
feixe provoca protrusão mandibular. A contração do feixe superior estabiliza o
disco articular sobre o côndilo durante o fechamento mandibular, por exercer
tração contrária a realizada pela lâmina elástica da zona bilaminar.
2.1.5.5 Os digástricos
Para Okeson (1992) apesar dos digástricos não serem geralmente
considerados músculos da mastigação, eles têm um papel importante no
funcionamento da mandíbula. Os digástricos são um dos muitos músculos que
abaixam a mandíbula e elevam o osso hióide. Existe um balanceamento dinâmico
finamente coordenado de todos os músculos da cabeça e do pescoço e isso deve
ser considerada para se entender a fisiologia do movimento mandibular. Com o
entendimento desse relacionamento pode-se perceber que qualquer mudança
nos músculos da mastigação tem efeito em outros músculos da cabeça e do
pescoço.
21
Segundo Molina (1998) este músculo estreito, fino e longo se estende a
partir da ranhura digástrica nas proximidades da apófise mastóide no osso
temporal. O músculo se dirige para baixo e para frente, passando abaixo da borda
inferior da mandíbula ate fixar-se no tendão intermediário do músculo digástrico
que liga o ventre anterior com o osso hióide através de uma alça fibrosa.
De acordo com Cardoso (2007) o digástrico, que possui um feixe anterior e
um posterior, que realiza o abaixamento da mandíbula e tem fundamental
importância na abertura bucal e deglutição.
2.2 Disfunção da articulação temporomandibular
Segundo Okeson (1992) em 1934 Costen descreveu um grupo de sintomas
que se localizavam ao redor da orelha e da articulação temporomandibular. Ele foi
o primeiro a associar dor de ouvido com distúrbios funcionais do sistema
mastigatório e dessa forma o nome "Síndrome de Costen" se desenvolveu. Ele
também acreditou que a perda dos dentes posteriores causava um aumento de
pressão no ouvido e isto levava aos sintomas. Desde 1934 sua teoria tem se
mostrado inexata, no entanto, e com as novas teorias apareceram novos termos.
Dawson (1993) relatou que até os anos mais recentes, a profissão
odontológica não estava geralmente preocupada com o significado da
responsabilidade para o diagnóstico e tratamento dos problemas da articulação
temporomandibular.
Maciel (1996), que também descreve que o otorrinolaringologista James
B. Costen em 1934 descreveu pela primeira vez alguns sintomas característicos
como desconforto, dor, ruídos, vertigens, sinais auditivos alterados, zumbidos, tinidos
e sensação de obstrução dos ouvidos que teria como causas principais a falta de
oclusão nos dentes posteriores com perdas de dimensão vertical, síndrome que
recebeu seu nome.
Pereira et al. (2005) afirmou que a DTM é uma coleção de condições
médicas, dentárias ou faciais associadas com anormalidades do sistema
estomatognático que desencadeiam disfunções na articulação temporomandibular
e tecidos adjacentes, incluindo os músculos faciais e cervicais.
Para Gomes e Marchini (2008) as disfunções temporomandibulares são
frequentemente vistas como desordens multifacetadas e multietiológicas. Em
22
geral incluem desordens relacionadas ao funcionamento adequada da ATM e dos
músculos da mastigação.
2.2.1 Terminologia
Segundo Okeson (1992), o nome Disfunções Temporomandibulares (DTM)
foi sugerido por Bell em 1982 e ganhou ampla aceitação e popularidade. O termo
não só inclui problemas relatados da articulação temporomandibular (ATM), mas
inclui todos os distúrbios associados com a função do sistema mastigatório.
De acordo com Maciel (1996) a DTM é definida como uma condição
patológica originária da desarmonia da estrutura e função dos componentes
fundamentais do sistema mastigatorio. As disfunções da articulação
temporomandibular incluem certo número de condições específicas que geram
prejuízos ao indivíduo, como a dor e a dificuldade de movimentação mandibular
prejudicando a fala e a alimentação, causadas por diversos fatores que requerem
diferentes tratamentos.
Para Isberg (2003), DTM é um termo generico que abrange um grande
numero de problemas clinicos que afetam a musculatura mastigatoria, a ATM e
estruturas relacionadas.
Observa Cardoso (2007) que em 1959, Shore lançou o termo síndrome da
disfunção da articulação temporomandibular e mais tarde apareceu o termo
distúrbios funcionais da articulação temporomandibular dado por Ramfjord e Ash.
Alguns termos descreviam os fatores etiológicos prováveis, como distúrbio
oclusomandibular e mioartropatia da articulação temporomandibular. Outras dores
que foram descritas, síndrome da disfunção com dor, síndrome da dor-disfunção
miofacial e síndrome da dor disfunção temporomandibular
2.2.2 Etiologia, sinais e sintomas das DTM.
De acordo com Santos Junior (1987) a disfunção temporomandibular
consiste em diversos sinais e sintomas que envolvem músculos da mastigação,
articulação temporomandibular e estruturas associadas. As DTMs podem ter
como características dores musculares e articulares, limitação e desvio na
trajetória mandibular, ruídos articulares durante a abertura e fechamento bucal,
dores de cabeça, nuca, pescoço e ouvido.
23
Segundo Okeson (1992) a etiologia multifatorial implica que um grande
número de fatores está envolvido no aparecimento de uma patologia, e sua
importância respeita a variabilidade interpessoal. O indivíduo pode apresentar
mais de um desses fatores e ter assim um efeito cumulativo de predisposição a
apresentar doença. A etiologia das DTM ainda é muito estudada em virtude da
complexidade do sistema estomatognático, gerando uma variedade de
suposições e hipóteses sobre os seus fatores etiológicos. Ele afirma que
inúmeros fatores conduzem o equilíbrio em direção à saúde e à função fisiológica
normal ou adaptada, ou em direção à disfunção e à patologia. Sendo de etiologia
multifatorial, as DTM foram divididas em subtipos de distúrbios, associados ou
não diretamente às articulações, pois os sintomas dolorosos podem ser de origem
muscular, articular, neurológica ou mista, nas quais o fator desencadeante da dor
ou dos sintomas tem mais de uma origem. Os sinais e sintomas podem incluir
ruídos articulares; dor nos músculos da mastigação limitação dos movimentos
mandibulares; dores faciais; dores de cabeça e na articulação
temporomandibular.
Segundo Dawson (1993) é possível simplificar o diagnóstico diferencial dos
distúrbios da articulação temporomandibular, tendo como vantagem o fato de que,
em qualquer desvio do conjunto côndilo disco de sua posição final de eixo
terminal de fechamento, os músculos pterigoideos interno e externo estão
envolvidos. Assim, ao checar a sensibilidade à palpação dos músculos
pterigoideos, é o primeiro passo do diagnóstico clinico. A sensibilidade dos
músculos pterigoideos é indicativa de uma função anormal.
Na concepção de Maciel (1996) as desordens clínicas e sintomatológicas
que acometem frequentemente os pacientes, por apresentarem manifestações
em níveis de dor-disfunção no complexo craniofacial, necessitam ser discutidas
por profissionais específicos. A compreensão da relação causa efeito destas
desordens fornece parâmetros necessários para o diagnóstico diferencial de
varias situações e indica possibilidades terapêuticas associadas que podem ser
empregadas. Comumente os pacientes com dor na ATM se queixam de dor no
pescoço e de dor no ouvido. No pescoço, um ponto álgico nos músculos da região
cervical pode desencadear dor reflexa na região temporal e no ouvido, pois se
encontra associado no osso temporal e relaciona-se com o côndilo mandibular,
24
separado deste apenas pela parede timpânica. A proximidade do ouvido com a
ATM e os músculos da mastigação como também suas inervações comuns no
trigêmeo, criam uma condição freqüente de dor reflexa.
Para Molina (1998) como a DTM não apresenta uma causa única, é
considerada multifatorial, onde vários aspectos como: as alterações na oclusão
(perdas dentárias, desgaste dental, próteses mal adaptadas, cáries, restaurações
inadequadas e outras); lesões traumáticas ou degenerativas da ATM; problemas
esqueléticos; fatores psicológicos (provocam tensão e aumentam a atividade
muscular, geram espasmo e fadiga) e os hábitos parafuncionais (roer unhas,
apoio de mão na mandíbula, postura de mandíbula inadequada, fumar, morder
objetos, sucção digital ou de chupeta, bruxismo entre outros) podem ser
prejudiciais e levar ao desequilíbrio da ATM à desarmonia de todo o sistema
estomatognático. O autor se refere aos distúrbios articulares como deslocamento
do disco, estalo articular, crepitação, sensação de fechamento do ouvido,
limitação de movimento, subluxação, espasmo e miosite são sinais e sintomas
que tem sido atribuído a diversos tipos de má-oclusão que funcionam como um
estimulo que altera a função normal dos componentes articulares internos e
externos como dor nos músculos da mastigação, da cabeça e do pescoço; dor
nas articulações temporomandibulares; limitação dos movimentos mandibulares
(dificuldade de abrir e/ou fechar a boca); ruídos na ATM (estalos e/ou
crepitações); dor de cabeça; dores próximas ao ouvido e no pescoço; cansaço
muscular; desgaste dentário; sensibilidade e/ou mobilidade dos dentes dentre
outros. Alguns pacientes podem progredir para um estágio mais avançado, onde
o disco não retorna mais para a posição normal durante a abertura da boca. Estes
pacientes não apresentam mais o estalido durante a abertura da boca, porém,
esta abertura fica limitada e geralmente o paciente relata dor. É importante
salientar que nem sempre a presença de estalido na ATM, deve ser diagnosticada
como uma disfunção.
Para Mongini (1998) fatores locais e sistêmicos quase sempre presentes
em pacientes com DTM. Os principais fatores locais são: alterações da estrutura
mandibular; alterações neuromusculares; alterações da condução nervosa local
ou segmentar, e alterações posturais da cabeça, pescoço e dos ombros. Os
principais fatores gerais ou sistêmicos que podem agravar a DTM são: alterações
25
hormonais; alterações vasculares; alterações do sistema nervoso central e/ou
periférico, e distúrbios psicológicos.
De acordo com Seger (2002) alguns autores acreditam que a
sintomatologia da DTM seja causada por espasmos musculares associados ao
estresse. Outros afirmam que os sintomas sejam causados por espasmos
musculares resultantes de interferências e prematuridades oclusais, bem como,
aquelas de origem de deslocamento do disco.
Segundo Manfredi (2005) os sintomas comumente citados são de dor
facial; dor mandibular; dor no pescoço, ombro e/ou costas; dor nas articulações
ou face, ao abrir ou fechar a boca (bocejar ou mastigar); enxaquecas (tipo
tensão); inchaço ao lado da boca e/ou da face; mordida incômoda, fora de lugar
ou como se estivesse mudando continuamente; abertura limitada ou inabilidade
para abrir a boca confortavelmente; desvio da mandíbula para um lado;
travamento ao abrir ou fechar a boca; ruídos articulares e dor de ouvido; surdez
momentânea, vertigem ou zumbido; ouvido tampado e perturbações visuais.
Cardoso (2007) afirma que dentre as principais causas de DTM está a
hiperatividade muscular associada à fadiga e espasmos musculares, distúrbios da
relação côndilo-disco, que se traduzem em ruídos articulares e alterações nos
movimentos mandibulares. Esta hiperatividade ocorre quando os músculos da
mastigação estão atuando em períodos não-funcionais. Esta situação é
denominada parafunção (bruxismo, por exemplo). Estímulos locais como
interferências oclusais ou o aumento do nível de estresse emocional, podem
alterar os movimentos mandibulares (mastigação, fonação, deglutição), e
dependendo da tolerância fisiológica do indivíduo, desencadear sintomas ligados
à hiperfunção. De acordo com ele, as dores orofaciais estão associadas aos
tecidos da cabeça, face, pescoço e estruturas da cavidade oral, podendo
manifestar-se através de dores de cabeça, de ouvido, no pescoço e na região da
articulação temporomandibular. A causa principal é a predisposição genética do
indivíduo associada a uma disfunção do sistema estomatognático, provocando o
mau funcionamento das estruturas que regem a função mastigatória, podendo ser
agravada pelos fatores tenso-emocionais. Os principais sinais e sintomas das
DTMs são: dor na abertura e fechamento da mandíbula; dor irradiada às áreas
temporal e infra-orbitária; dor de cabeça crônica especialmente ao amanhecer e
26
no final do expediente; dor irradiada para a região do masseter e frontal; dor e
zumbido no ouvido; sensação de tamponamento no ouvido; dor irradiada ao
pescoço; hipossalivação (diminuição do fluxo salivar); dor e cansaço nos
músculos da mastigação.
2.2.2.1 Fatores predisponentes
Segundo Manfredi (2005) são aqueles que, quando presentes em um
indivíduo, deixam-no mais susceptível ao aparecimento da patologia. Podem ser
de origem sistêmica, psicológica, estruturais.
2.2.2.1.1 Fatores sistêmicos
Para Okeson (1992), as condições fisiopatológicas sistêmicas podem
influenciar desordens temporomandibulares locais e devem geralmente ser
tratadas com o médico do paciente ou outro médico especialista. Tais condições
podem incluir desordens degenerativas, endócrinas, infecciosas, metabólicas,
neoplásicas, neurológicas, reumáticas e vasculares. Esses fatores podem agir
simultaneamente em nível central e local.
2.2.2.1.2 Fatores psicológicos
Okeson (1992) verificou que cada indivíduo apresenta limiar de tolerância
fisiológica diferente, chamando mais uma vez a atenção para o perfil psicológico
individual.
Segundo Manfredi (2005) o perfil psicológico tem sido amplamente avaliado
em pacientes com DTM, e diversos autores têm proposto um modelo
biopsicossocial para caracterizar a natureza multifatorial da doença.
2.2.2.1.3 Fatores estruturais
Para Maciel (1996) os fatores oclusais deveriam ser considerados
contribuintes entre as várias causas. Em alguns grupos de pacientes em estudos
de secção transversal e estudos experimentais foram demonstrados pelo menos
uma correlação positiva entre os fatores oclusais e os sintomas de DTM. Os
diferentes tipos de oclusão podem exigir distintos tipos de adaptações nas
articulações e nos músculos.
27
Manfredi (2005) aponta que a oclusão vinha ocupando lugar de destaque,
existindo muita polêmica a respeito das alterações oclusais que podem estar
significativamente envolvidas nessa etiologia. A perda da integridade estrutural e
a função alterada ou esforços biomecânicos aplicados no sistema
estomatognático podem comprometer a adaptabilidade e aumentar a
probabilidade de disfunção ou patologia.
2.2.2.2 Fatores Psicossociais
Para Santos Junior (1987) os fatores psicossociais incluem variáveis
individuais, interpessoais e situacionais que têm impacto na capacidade do
paciente funcionar adaptativamente.
Segundo Dawson (1993) muitos pacientes estão sujeitos a um grau maior
do que o normal de tensão emocional.
2.2.2.2.1 Estresse
Gnoatto (2002) afirma que o estresse afeta o sistema nervoso central,
diminuindo a eficácia da memória, dos pensamentos e das associações mentais.
Faz com que as emoções e sentimentos como a raiva, ódio, medo, insatisfação,
depressão e angústia, venham à superfície.
De acordo com Seger (2002) o estresse surge diante de obstáculos
internos ou externos que impossibilitam o individuo de alcançar seus objetivos e
satisfazer suas necessidades. A doença surge como uma falha na organização do
indivíduo e alguns tem um poder maior ou menor de reorganizar-se. Os pacientes
que apresentam a DTM, tem em algum grau, reações de adaptação inadequada
ao estresse e estas reações desempenham um papel no transtorno
temporomandibular.
Segundo Palla (2004) o termo estresse foi usado pela primeira vez em
1926 por Hans Selye, que verificou que havia uma queixa comum para doenças
físicas, como: falta de apetite, pressão alta, desânimo e fadiga. Nas situações
estressantes, todos os estímulos do meio ambiente, dependendo da intensidade,
frequência e qualidade (como frio, calor, álcool, ruído etc.), podem ser agressores
quando adotam condições adversas ou punitivas.
28
Para Manfredi (2005), o estresse é uma reação psicológica com
componentes emocionais, físicos, mentais e químicos a determinados eventos
que irritam, amedrontam, excitam ou mesmo confundem a pessoa. Ele explica
que nas reações agudas de estresse, esses estímulos podem provocar reações
orgânicas em três diferentes níveis: motor, vegetativo e subjetivo-cognoscitivo. Na
reação crônica, que é decorrente da sobredose de fatores estressantes, as
consequências dependerão da predisposição individual. O nível motor está
relacionado com a tensão dos músculos esqueléticos, como pode ser
demonstrado em exames eletromiográficos, e também de forma subjetiva pelas
sensações de tensão no rosto, ombros, nuca e outras partes do corpo. No nível
vegetativo quando no intuito de preparar o organismo para luta ou fuga, há uma
excitação do sistema nervoso autônomo, predominando o simpático, através da
liberação de catecolaminas, e reações como taquicardia, sudorese, aumento da
glicemia e das funções respiratórias. O nível subjetivo-cognoscitivo, quando
reações emocionais como a ansiedade, insegurança ou mesmo a vergonha
afetam a vida do indivíduo, pode interferir na concentração mental e mesmo na
memória.
2.2.2.2.2 O estresse e a DTM
Para Santos Junior (1987) existe diversas razões para identificar problemas
psicossociais em pacientes portadores de DTM. Quando esses problemas estão
relacionados ao estresse, por exemplo, as chances de o paciente responder mal
ao tratamento são muito altas. Por esse motivo, é necessário oferecer e
encaminhar o paciente para tratamentos cooperativos, como os que enfocam o
manejo desse estresse.
Segundo Okeson (1992), a etiologia das disfunções temporomandibulares
tem sido considerada como multifatorial, onde os dois principais agentes
etiológicos são o estresse emocional e a má-oclusão. Muitas vezes esses fatores
estão associados e os fatores que determinarão se o paciente apresenta ou não a
desordem será a tolerância fisiológica e a tolerância estrutural do indivíduo. Ele
afirma que cada pessoa possui uma quantidade específica de energia adaptativa
que é limitada e em períodos prolongados de estresse, a pessoa torna-se
vulnerável ao aparecimento de doenças por ter ultrapassado as reservas de
29
energia adaptativa que possuía. Afirma que a causa mais comumente associada
às DTM é a hiperatividade muscular. Apesar disso, o que ainda está se estudando
é o que leva uma pessoa a desencadear a hiperatividade muscular e que pelo
menos um outro fator etiológico significante deve estar contribuindo ou causando
aumento no nível de hiperatividade muscular. Este outro fator é o estado emocional
do paciente, o qual é grandemente dependente do estresse psicológico
experimentado.
De acordo com Dawson (1993) a tensão emocional não é fator causador,
mas um fator contribuinte potente. Consequentemente um indivíduo sob tensão
emocional está mais apto a revelar um distúrbio da articulação
temporomandibular do que uma pessoa completamente relaxada e saudável.
Seger (2002) relata na sua obra, que Schwartz (1974) e Laskin (1969)
concluíram que a oclusão desempenha o menor papel na etiologia da disfunção e
observaram que o estresse era a causa primária da DTM.
Para Gnoatto (2002), a tensão, o medo, a angústia, a ansiedade, a
depressão e o estresse são alguns males que revelam o alto grau de excitação
mental que tem atormentado as pessoas. Habitualmente esses males são
controlados por intervenção medicamentosa que trata os sintomas, mas jamais
eliminará a causa do problema.
Palla (2004) afirma que eventos estressantes de vida, podem ocasionar
estresse e suas associações com o peso da adaptação, bem como a capacidade
do indivíduo de se reajustar a tais situações. Por esse ângulo, o estresse é
qualquer ambiente de ordem interna ou social que requer do indivíduo um
reajuste de comportamento usual. Ele descreve o conceito do estresse descrito por
Selye, como a resposta não específica do corpo a qualquer estímulo feito nele. O
fato importante de se lembrar é que o corpo reage ao fator estressante criando
certas exigências de reajuste ou adaptação. Estas exigências se relacionam ao
grau de intensidade do fator estressante.
Para Manfredi (2005) várias são as razões que levam os pesquisadores a
utilizarem questionários para diagnosticar a DTM, e uma das mais importantes é
para elucidar os componentes etiológicos da patologia através da avaliação dos
traços de personalidade, estados emocionais ou fatores comportamentais. Outra
razão para o uso dos testes é promover a comparação entre grupos.
30
Conforme Cardoso (2007) a má-oclusão e o estresse são comumente
relatados na literatura como os fatores causais principais das DTM. Ao analisar
pacientes com sintomas de DTM, a maioria apresentará alterações oclusais, mas
grande parte da população apesar de apresentar sinais de má-oclusão não forma
necessariamente um enorme grupo com DTM. Da mesma maneira, os altos
níveis de estresse que estão sujeitas estas pessoas não as torna
obrigatoriamente doentes. Todo indivíduo é capaz de resistir a um determinado
nível de agressões sem apresentar consequências danosas, isto é chamado de
limiar de tolerância.
2.2.2.2.3 Fisiologia do estresse
Para Okeson (1992) o mecanismo exato pelo qual o estresse emocional
aumenta a hiperatividade muscular não está totalmente entendido. Muito do estado
emocional do corpo se origina no hipotálamo, no sistema reticular e principalmente
no sistema límbico. Estes centros influenciam a atividade muscular através de
trajetos gama eferentes. Em outras palavras, os fatores estressantes afetam o corpo
ativando o hipotálamo que vai preparar o corpo para reagir. O hipotálamo, através
de complexos trajetos nervosos, aumenta a atividade dos eferentes gama, o que
faz com que as fibras intrafusais dos feixes musculares se contraiam. Isto
sensibiliza tanto o feixe que qualquer estiramento vai causar uma contração reflexa.
O efeito global é a criação de hiperatividade muscular, que pode ser a origem da
atividade muscular irrelevante, não importando a origem da atividade muscular
irrelevante e o aumento na atividade gama eferente que se combinam e criam a
hiperatividade muscular no sistema mastigatório.
Ele coloca que uma maneira simples de descrever o estresse é considerá-
lo como um tipo de energia. Quando uma situação estressante acontece a
energia gerada no corpo precisa ser apreciada. Há basicamente dois tipos de
mecanismos para soltar a energia. O primeiro é externo. As pessoas reagem
gritando, xingando, batendo ou atirando objetos. Este tipo de ação compõe o
que chamamos de acesso de raiva. Apesar do mecanismo externo ser provavel-
mente o mais sadio, acessos de raiva não são considerados comportamento
apropriado. Dessa forma muitas pessoas usam um segundo tipo, um tipo
interno, de mecanismo de escape. Elas reagem desenvolvendo úlceras gástricas,
31
colite, hipertensão e várias desordens cardíacas, asma e algum outro sintoma
(geralmente esquecido) de atividade parafuncional. Afirma o autor que os estudos
revelam que as pessoas expostas a vários fatores estressantes comumente
demonstram um aumento de hiperatividade muscular. A percepção do fator
estressante, tanto no tipo como na intensidade, varia grandemente de pessoa
para pessoa. O que pode ser estressante para alguém é bem possível de não
representar estresse para outro. É difícil dessa forma julgar a intensidade de um
fator estressante no paciente.
O autor destaca, que fatores etiológicos podem ser responsáveis pelo
aumento de atividade muscular: má-oclusão e estresse emocional. Cada pessoa
tem uma tolerância fisiológica que permite a adaptação a certos níveis de
imperfeição na oclusão como também a certos níveis de estresse emocional.
Quando a influência combinada da má-oclusão e do estresse emocional é maior do
que a tolerância fisiológica da pessoa, a hiperatividade muscular aumenta. Quando
as forças criadas pela hiperatividade são maiores do que a tolerância estrutural, um
colapso ocorre na estrutura com o menor nível de tolerância estrutural. Segundo o
autor o termo oclusão refere-se ao relacionamento de contato dos dentes durante
não só o fechamento como também nos movimentos excêntricos. Define má-
oclusão como grau no qual a oclusão varia a partir daquela que é ideal.
Quanto ao termo estresse emocional refere-se ao grau de estresse psicológico
que o paciente está experimentando. O grau de estresse depende da quantia e
intensidade de fatores estressantes sobre o paciente. Tolerância fisiológica refere-
se ao nível máximo de uma atividade ou condição existente que uma pessoa
pode experimentar sem sofrer qualquer mudança no processo fisiológico normal
e usual. O nível de tolerância pode ser bem diferente de paciente para paciente,
como vemos pela dor. A tolerância fisiológica de uma pessoa não permanece
constante durante toda a vida. Ela pode ser influenciada pela saúde geral do
corpo. Conceitua tolerância estrutural como o ponto no qual o colapso se inicia,
pois cada estrutura do sistema mastigatório é capaz de suportar uma certa quantia
de aumento de força sem mostrar sinais de colapso. Vários fatores podem afetar o
nível de tolerância estrutural. A saúde geral dos tecidos que compõe a estrutura é
extremamente importante. Se os tecidos estão comprometidos pela doença ou
infecção, a tolerância estrutural é diminuída e o colapso ocorre mais depressa. A
32
dieta e sua relação com a saúde dos tecidos também são importantes. O trauma
dos tecidos é outro fator que pode abaixar a tolerância estrutural e permitir que o
colapso ocorra mais depressa. A quantia, direção e duração da força aplicada à
estrutura também vai influenciar o colapso.
Se a etiologia da hiperatividade muscular e seu efeito no colapso fossem
totalmente relacionados à oclusão poderíamos esperar que quando os sintomas
começassem eles não se alterariam até a oclusão ser alterada. De acordo há dois
fatores etiológicos principais que contribuem para as desordens
temporomandibulares, má-oclusão e estresse emocional. Dessa forma, para o
tratamento ter efeito ele deve ser direcionado para reduzir os componentes extras
desses fatores. Este objetivo pode ser atingido com a melhora da condição oclusal,
diminuição do nível de estresse emocional ou ambos. Para o autor, um tratamento
com êxito ele deve ser dirigido ao fator etiológico principal. O problema aparece
para determinar qual o fator principal. Como todos os pacientes são diferentes é
quase impossível saber qual fator tem o papel mais importante no problema.
Exame, diagnóstico e seleção de tratamento cuidadosos são algumas vezes o
único método de determinar o fator etiológico principal.
Manfredi (2005) destaca que o individuo sobrevive mantendo um equilíbrio
complexo e dinâmico, ou homeostase, que está em constante mudança,
respondendo a fatores externos e internos. As mudanças fisiológicas associadas
com as reações de estresse são processadas no hipotálamo, que atua sobre o
eixo HPA (Hipotálamo-Pituitária-Adrenal) e SNA (Sistema Nervoso Autônomo),
desencadeando reações bioquímicas diversas que são responsáveis pelo
aparecimento de sintomas. O cortisol, principal glucocorticóide em circulação em
humanos, é produzido pela ativação do eixo HPA. Segundo o autor, essa ativação
é o centro da reação endócrina do estresse, que promove múltiplas interações
com outros elementos cerebrais envolvidos na regulação das emoções, funções
cognitivas e do comportamento. Há também uma interação com eixos
responsáveis pela reprodução, crescimento e imunidade, cada qual
profundamente influenciada pelos efeitos da resposta ao estresse. O desajuste do
eixo HPA tem sido observado em diversas doenças psiquiátricas relacionadas ao
estresse, como a ansiedade, depressão e a disfunção pós-traumática, ambas com
alta prevalência em pacientes com DTM.
33
Segundo o autor, as reações fisiológicas que ocorrem podem ser
enquadradas nas seguintes etapas: 1) o alarme ou alerta que é o primeiro contato
que o indivíduo tem com a fonte estressora; 2) adaptação ou resistência que
ocorre quando o organismo procura restaurar o desequilíbrio sofrido na primeira
fase e requer o empenho de muita energia que é mobilizada para a recuperação,
e 3) a exaustão ou esgotamento que ocorre quando o indivíduo não conseguiu
atingir uma harmonia interna. Isto acontece quando a fonte estressora não foi
vencida ou mesmo outras fontes estressoras agiram concomitantemente. Para Molina (1998) outro fator que pode influenciar a tolerância estrutural
é a condição oclusal. Quando ela é estabelecida por uma dentição saudável,
estável e bem alinhada, as estruturas do sistema mastigatório podem tolerar mais
facilmente a pesada carga gerada pela hiperatividade muscular, a qual é então
aumentada, excedendo a tolerância estrutural e causando o colapso do tecido.
Porém os sintomas podem parecer sem correlação a qualquer mudança na con-
dição oclusal.
2.2.3 Epidemiologia das DTM
Okeson (1992) trata epidemiologia como o estudo do relacionamento dos
vários fatores que determinam a frequência e a distribuição das doenças numa
comunidade de pessoas. Já houve várias pesquisas epidemiológicas que
estudaram a prevalência das desordens da ATM em certas populações. Os
pacientes foram examinados por problemas clínicos comuns associados com
desordens da ATM. Em alguns estudos os pacientes foram questionados sobre
seus sintomas subjetivos.
O autor observa que o estudo realizado pelos pesquisadores Solberg et al.
(1972) pode ser útil para se entender a ocorrência das desordens da ATM. Eles
examinaram 739 estudantes com idades entre 18<25 anos que estavam se
apresentando a um ambulatório de estudantes para poderem ter seguro de saúde.
Um questionário era preenchido e era feito um pequeno exame clínico para
identificar sinais ou sintomas relacionados com desordens da ATM. Um sinal era
qualquer evidência clínica relacionada a tais desordens. Um sintoma era algum
sinal que incomodava o paciente ou quando o paciente se queixava. O exame
clínico mostrou que 76% dos estudantes tinham um ou mais sinais associados à
34
desordem na ATM. O questionário, no entanto, revelou que apenas 20% dos
estudantes se queixavam de sintomas relacionados a desordens da ATM.
Exemplifica o autor que 50% do grupo tinham sinais que não eram considerados
sintomas. Sinais que existiam mas o paciente não notava eram chamados
subclínicos. Também foi notado que somente 10% do total tinham sintomas tão
severos a ponto de levar o paciente a buscar o tratamento. Somente 5%
constituíam um grupo que poderia ser descrito como pacientes com desordens tí-
picas da ATM que são vistos nos consultórios dentários. Este tipo de pesquisa é
mais facilmente aceito como real. Em outras palavras, um entre quatro pacientes na
população em geral vai se queixar de sintomas de desordem temporomandibular, no
entanto, somente 5% da população tem problemas severos e busca tratamento.
O autor relata que alguns sinais parecem ser relativamente comuns em
populações de indivíduos saudáveis como sons articulares ou desvios de abertura
da boca que ocorrem em aproximadamente 50% destes. Outros sinais são raros,
como, por exemplo, as limitações de abertura de boca, que ocorrem somente em
5% dos indivíduos. Em relação ao gênero, quando os sintomas individuais são
avaliados separadamente, as mulheres apresentam mais cefaléia, estalos e dores
na ATM e dor muscular que os homens.
O estudo de Manfredi et al. (2006) tiveram como objetivo identificar
indivíduos portadores de DTM de uma comunidade fechada, composta por
alunos, professores e funcionários de uma universidade pública no interior de São
Paulo e verificar qual a participação do estresse na etiologia da DTM. Realizou-se
um procedimento de amostragem probabilística estratificada proporcional nesta
população, composta de 455 indivíduos, entre 17-63 anos. Os indivíduos foram
abordados, por duas cirurgiãs-dentistas especialistas em Dor Orofacial e
Disfunção das ATM, na saída dos dois refeitórios existentes na instituição e
também em todas as cantinas do campus, entre os horários de 12h as 14h
utilizando o questionário de triagem recomendado pela American Academy of
Orofacial Pain e a Escala de Reajustamento Social (SRRS). Os testes estatísticos
utilizados foram os de Kruskal-Wallis e Qui-quadrado e para a relação conjunta
entre as variáveis, a Análise de Correspondência Múltipla (ACM). Os autores
verificaram que a população feminina apresentou os maiores percentuais, em
todas as faixas etárias, do perfil de portadores de DTM (p=0,0001) e também em
35
22,07% apresentaram os maiores níveis de estresse. A associação positiva entre
DTM e o estresse esteve presente na população feminina com diferença
estatisticamente significativa em relação à masculina (p=0.0001), e 90,91% das
portadoras de DTM apresentavam alto nível de estresse, e o subgrupo que
apresentou maior correspondência entre DTM e estresse foram as funcionárias e
alunas de pós-graduação, na faixa etária entre 25-44 anos. Martins et al. (2007) tiveram como objetivo de seu trabalho verificar a
associação da classe econômica e do estresse com a ocorrência de disfunção
temporomandibular (DTM). A população deste estudo constituiu-se de uma
amostra estatisticamente significativa de 354 indivíduos de ambos os sexos,
pertencentes a diferentes classes econômicas da zona urbana do município de
Piacatu, São Paulo, Brasil. Para isso, utilizou-se o Critério de Classificação
Econômica Brasil (CCEB) para a estratificação econômica da população. Retirou-
se uma amostra de cada estrato, na qual se aplicou o Questionário de Fonseca
para verificar o grau de DTM, e a Escala de Reajustamento Social (SRRS) para
verificar o grau de estresse. Os dados coletados foram tabulados por meio do
programa Epi Info 2000, versão 3.2, e analisados estatisticamente por meio do
Teste Qui-Quadrado, com nível de significância de 5%. Os chefes das famílias
foram assim distribuídos: 4 famílias pertencentes à “Classe A2”, 14 à “Classe B1”,
25 à “Classe B2”, 112 à “Classe C”, 174 à “Classe D” e 25 à “Classe E”. Os
autores chegaram à conclusão de que não há associação significativa entre
classe econômica e disfunção temporomandibular (DTM); entretanto, também
ocorreu entre estresse e DTM (p<0,01), e que a classe econômica não influencia
na ocorrência de DTM, mas existe associação direta entre estresse e disfunção
temporomandibular.
Fernandes et al. (2007) tiveram como objetivo de seu trabalho avaliar a
relação entre o grau de desordem temporomandibular e o nível de ansiedade em
estudantes de graduação em Odontologia, em três períodos do curso (1º ao 4º
semestres, 5º ao 7º, e 8º ao 10º semestres), por meio dos questionários
autoaplicáveis - Índice Anamnésico de Fonseca e do Inventário de Ansiedade
Traço-Estado (IDATE). Os resultados foram tabulados e posteriormente
analisados por meio dos testes estatísticos Kruskal Wallis e correlação de
Pearson, ao nível de significância de 1%. Os resultados mostraram correlação
36
positiva e diferença estatisticamente significante entre DTM e ansiedade, em
todos os períodos avaliados; e um nível mais alto de ansiedade foi observado no
período intermediário do curso (5º ao 7º semestres). Os autores concluíram que
houve relação diretamente proporcional entre DTM e ansiedade nos alunos
avaliados, independente do estágio cursado; o maior nível de ansiedade foi
observado no grupo formado por alunos do 5º ao 7º semestres, contudo sem
nenhuma significância estatística.
Venâncio, D`Avila e Camparis (2007), observaram que muitos autores
propuseram que as DTMs fazem parte de um espectro de síndromes associadas
ao estresse, caracterizadas por alterações somáticas e psicológicas. O objetivo
dos autores foi listar uma série de condições psicológicas que podem estar
envolvidas com as dores orofaciais, procurando auxiliar o profissional a tratar as
causas e não apenas as manifestações clínicas de certas condições dolorosas.
Para os autores a etiologia das desordens temporomandibulares, ainda hoje
parece ser fonte de controvérsia na literatura e desperta a curiosidade da
comunidade científica. É indispensável que os pacientes sejam vistos do ponto de
vista biológico, comportamental, ambiental e cognitivo para que seja possível
obter a cura ou mesmo a remissão dos sintomas dolorosos.
Toledo, Capote e Campos (2008) tiveram como objetivo do seu trabalho
associar o grau de depressão como um dos principais fatores etiológicos da
disfunção temporomandibular (DTM). Foram entrevistados 56 indivíduos de
ambos os gêneros, entre 19 e 41 anos, por meio do Índice de Fonseca, para
avaliar a presença e gravidade da DTM e Eixo II do Research Diagnostic Criteria
para avaliar o grau de depressão. Os resultados foram analisados através do
Teste Exato de Fisher, adotando 5% de significância. Os resultados indicaram
diferenças significantes entre a presença de DTM e o grau de depressão
(p=0,033). Os autores chegaram à conclusão de que a depressão pode ser
considerada como um dos fatores etiológicos da DTM e que esta é mais
predominante no gênero feminino.
37
3 MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo é do tipo descritivo, transversal. Foram selecionadas 40 fichas de
anamnese, de pacientes que apresentavam sintomas da DTM, independente de
sexo ou idade, sendo considerado como critério de exclusão da amostra, os
sujeitos que faziam qualquer tipo de tratamento ortopédico ou ortodôntico. O
período definido para análise foi de setembro de 2009 a junho de 2010.
O local de estudo foi à clínica de Oclusão do Curso de Odontologia da
UNIVALI, que funciona nas sextas-feiras, no horário das 13:30h às 17:30h.
Os questionários apresentavam perguntas fechadas. O primeiro
questionário apresentou alternativas dicotômicas, isto é, sim ou não; o segundo
questionário apresentou alternativas múltiplas. O primeiro teve como objetivo
determinar o nível da DTM e o segundo o nível de estresse ambiental dos
pacientes.
A coleta de dados foi através de dois questionários (Apêndices A e B),
aplicados aos pacientes selecionados. O questionário estruturado para
identificação do nível da DTM, continha 22 perguntas, com pontuação de 0=não e
1=sim. As perguntas do questionário foram escolhidas utilizando o critério
estabelecido e publicado na obra de Palla (2004). Foi classificado a DTM dos
pacientes com escore entre 0<7 como baixo; de 8<14, como moderado de DTM e
15<22 como alto.
O questionário estruturado para identificação do nível de estresse, continha
10 perguntas com cinco respostas cada, com pontuação de 0=nada, 1=pouco,
2=moderadamente, 3=bastante, e 4=demasiadamente. As perguntas do
questionário foram escolhidas utilizando o critério estabelecido e publicado na
obra de Palla (2004). Foi classificado o estresse dos pacientes com escore entre
0<11, como baixo; de 12<25, como moderado e 26<40 como alto.
Após a coleta dos dados, dividiu-se a amostra em dois subgrupos: pelo
sexo e faixa etária, onde a variável idade foi categorizada de 17<24 anos; de
25<44 anos; de 45<acima e foram apresentados através de tabelas.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
do Vale do Itajaí, através do parecer nº 282/09.
38
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
A maioria dos pacientes que responderam aos instrumentos eram do sexo
feminino, representando 80% da população amostra. A maioria pertence à faixa
etária de 25<44 anos, representando 55% da amostra. (Tabela 1)
Tabela 1 – Caracterização da amostra
4.1. Classificação por nível de DTM
Tabela 2 – Identificação da DTM, entre os sujeitos do sexo feminino, segundo a
faixa etária
Tabela 3 – Identificação da DTM, entre os sujeitos do sexo masculino, segundo a
faixa etária
Sexo Faixa Etária
Masculino
% Feminino
% Total
%
17<24 00 00,0 05 12,5 5 12,5 25<44 06 15,0 16 40,0 22 55,0
45<acima 02 05,0 11 27,5 13 32,5 Total 08 20,0 32 80,0 40 100,0
Nível de DTM Faixa etária
Baixo % Moderado % Alto % Total
17<24 01 02,5 02 05,0 02 05,0 05 25<44 02 05,0 04 10,0 10 25,0 16
45<acima 01 02,5 04 10,0 06 15,0 11 Total 04 10,0 10 25,0 18 45,0 32
Nível de DTM Faixa etária
Baixo % Moderado % Alto % Total
17<24 00 00,0 00 00,0 00 00,0 00 25<44 04 10,0 02 05,0 00 00,0 06
45<acima 00 00,0 01 02,5 01 02,5 02 Total 04 10,0 03 07,5 01 02,5 08
39
Tabela 4 – Identificação da DTM, entre os sujeitos da pesquisa, segundo sexo e
nível de DTM
4.2 Classificação por nível de estresse
Tabela 5 – Identificação de estresse, dos sujeitos do sexo feminino, segundo faixa
etária
Tabela 6 – Identificação de estresse, dos sujeitos do sexo masculino, segundo
faixa etária
Tabela 7 – Identificação de estresse, entre os sujeitos da pesquisa, segundo sexo
e nível de estresse
Sexo Nível da DTM
Masculino % Feminino % Total
%
Baixo 04 10,0 04 10,0 08 20,0 Moderado 03 07,5 10 25,0 13 32,5
Alto 01 02,5 18 45,0 19 47,5 Total 08 20,0 32 80,0 40 100,0
Nível Estresse Faixa etária
Baixo % Moderado % Alto % Total
17<24 01 02,5 02 05,0 02 05,0 05 25<44 07 17,5 02 05,0 07 17,5 16
45<acima 04 10,0 02 05,0 05 12,5 11 Total 12 30,0 06 15,0 14 35,0 32
Nível Estresse Faixa etária
Baixo % Moderado % Alto % Total
17<24 00 00,0 00 00,0 00 00,0 00 25<44 04 10,0 02 05,0 00 00,0 06
45<acima 00 00,0 01 02,5 01 02,5 02 Total 04 10,0 03 07,5 01 02,5 08
Sexo Nível Estresse
Masculino % Feminino % Total
%
Baixo 04 10,0 11 27,5 15 37,5 Moderado 03 07,5 07 17,5 10 25,0
Alto 01 02,5 14 35,0 15 37,5 Total 08 20,0 32 80,0 40 100,0
40
4.3 Correspondências do nível de DTM e estresse
Tabela 8 – Identificação do nível de DTM e estresse, dos sujeitos do sexo
masculino:
Tabela 9 – Identificação do nível de DTM e estresse, dos sujeitos do sexo
feminino:
Tabela 10 – Correspondência do nível de DTM e estresse, entre os sujeitos da
pesquisa, segundo o percentual
Nível Estresse % DTM % Baixo 04 50,0 04 50,0
Moderado 03 37,5 03 37,5 Alto 01 12,5 01 12,5 Total 08 100,0 08 100,0
Nível Estresse % DTM % Baixo 11 34,4 04 12,5
Moderado 07 21,8 10 31,3 Alto 14 43,8 18 56,2 Total 32 100,0 32 100,0
Sexo Masculino Feminino Nível Estresse % DTM % Estresse % DTM % Baixo 50,0 50,0 34,4 12,5
Moderado 37,5 37,5 21,8 31,3 Alto 12,5 12,5 43,8 56,2 % 100,00 100,0 100,0 100,0
41
5 DISCUSSÃO
A etiologia das desordens temporomandibulares, ainda hoje parece ser
fonte de controvérsia na literatura da comunidade científica, assim como a
necessidade de se identificar um aspecto que seja mais atuante em um
determinado momento para que protocolos terapêuticos possam ser
estabelecidos.
Vários autores, entre eles Okeson (1992), Cardoso (2007), Molina (1998) e
Manfredi et al. (2006), afirmam que as DTMs possuem etiologia multifatorial, onde
os principais fatores envolvidos são: o neuromuscular, o estresse emocional e a
má-oclusão, levando a sintomas como dores orofaciais, movimentos
mandibulares limitados, ruídos articulares.
As disfunções temporomandibulares (DTM) são descritas pelos citados
autores como um quadro patológico envolvendo musculatura mastigatória,
articulação temporomandibular e estruturas associadas, desencadeado por uma
desarmonia das estruturas do sistema estomatognático não tolerada pela
capacidade adaptativa de um indivíduo, prejudicando a fala e a mastigação.
Segundo Manfredi (2005) é indispensável que os pacientes sejam vistos do
ponto de vista biológico, comportamental, ambiental e cognitivo para que seja
possível obter a cura ou mesmo a remissão dos sintomas dolorosos.
Toledo, Capote e Campos (2008) tiveram como objetivo do seu trabalho
associar o grau de depressão como um dos principais fatores etiológicos da
disfunção temporomandibular (DTM). Os autores chegaram à conclusão de que a
depressão pode ser considerada como um dos fatores etiológicos da DTM e que
esta é mais predominante no gênero feminino.
Fernandes et al. (2007) tiveram como objetivo de seu trabalho aliar a
relação entre o grau de desordem temporomandibular e o nível de ansiedade em
estudantes de graduação em Odontologia. Os autores concluíram que houve
relação diretamente proporcional entre DTM e ansiedade nos alunos avaliados,
independente do estágio cursado.
Martins et al. (2007) tiveram como objetivo de seu trabalho verificar a
associação da classe econômica e do estresse com a ocorrência de disfunção
temporomandibular (DTM). Os autores chegaram à conclusão de que não há
42
associação significativa entre classe econômica e disfunção temporomandibular
(DTM), mas existe associação direta entre estresse e disfunção
temporomandibular.
O estudo de Manfredi et al. (2006) tiveram como objetivo identificar
indivíduos portadores de DTM de uma comunidade fechada. Os autores
verificaram que a população feminina apresentou os maiores percentuais, em
todas as faixas etárias, do perfil de portadores de DTM e também em 22,07%
apresentaram os maiores níveis de estresse. A associação positiva entre DTM e o
estresse esteve presente na população feminina com diferença estatisticamente
significativa em relação à masculina, e 90,91% das portadoras de DTM
apresentavam alto nível de estresse, e o subgrupo que apresentou maior
correspondência entre DTM e estresse foram na faixa etária entre 25-44 anos.
Segundo Manfredi (2005) o estresse surge de obstáculos internos ou
externos que impossibilitam o indivíduo de alcançar seus objetivos e satisfazer
suas necessidades. A doença surge como uma falha na organização do ser
humano, e algumas pessoas têm um poder maior ou menor de reorganizar-se.
Observa-se que diversos autores afirmam que há uma relação entre
estresse e DTM, e que os sujeitos portadores de estresse também apresentavam
sintomas de DTM.
Nesse trabalho, corroborando com o resultado dos autores já citados,
verificou-se que os sujeitos da pesquisa com alto nível do estresse, também
apresentaram alto nível de DTM. Considerando que a maioria dos entrevistados
era do sexo feminino, tendo em vista, que o número de mulheres que procuram o
tratamento na clínica de oclusão é maior que o número de homens.
Provavelmente, a maior procura é devido ao fato das mulheres serem mais
preocupadas com a saúde quando comparadas aos homens.
Finalizando, podemos afirmar que a etiologia das desordens
temporomandibulares, ainda hoje parece ser fonte de controvérsia na literatura e
desperta a curiosidade da comunidade científica. É indispensável que os
pacientes sejam vistos do ponto de vista biológico, comportamental, ambiental e
cognitivo para que seja possível obter a cura ou mesmo a remissão dos sintomas
dolorosos.
43
6 CONCLUSÃO
Os resultados obtidos nesta pesquisa permitem concluir que:
1) Segundo segmentação por sexo e faixa etária, da amostra do sexo
feminino, a maioria dos pacientes com alto nível de estresse classificou-se
na faixa etária entre 25<44 anos, representando 50% dos sujeitos
femininos; e da amostra do sexo masculino, a maioria dos pacientes
classificou-se na faixa etária entre 25<44 anos, representando 75% dos
sujeitos masculinos.
2) Na correspondência entre os níveis altos de DTM e estresse, considerando
os sujeitos da pesquisa, os resultados obtidos permitem concluir que da
amostra do sexo feminino, 56,2% apresentaram níveis altos de DTM e
43,8% apresentaram níveis altos de estresse. Enquanto que da amostra do
sexo masculino, 50% apresentaram níveis baixos de DTM e 50%
apresentaram níveis baixos de estresse.
3) Na avaliação da população da pesquisa em ambos os sexos, segundo a
faixa etária, constatou-se que a maioria da amostra com alto nível de
estresse está entre 25<44 anos. Entretanto na avaliação da amostra em
ambos os sexos, segundo os níveis de DTM e estresse, constatou-se que
os sujeitos do sexo feminino foram os que apresentaram os níveis mais
altos de DTM e de estresse.
44
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CARDOSO, A. C. Oclusão: Para Você e Para Mim. São Paulo: Santos, 2007. 233 p. DAWSON, P. E. Avaliação Diagnóstico e Tratamento dos Problemas Oclusais. São Paulo: Artes Médicas, 1993. 686p. FERNANDES, A. U. R. et al. Desordem temporomandibular e ansiedade em graduandos de odontologia. Cienc. odontol. bras., São José dos Campos, v. 10, n. 1, p. 70-77, jan./mar. 2007. GNOATTO, T. Estresse: a bomba que explode dentro de você. Jornal de Assessoria ao odontologista. Curitiba: ano v, n. 29, p. 60-61, jan/fev. 2002. GNOATTO, T. Qualidade de vida sem estresse. Jornal de Assessoria ao odontologista. Curitiba: ano v, n. 30, p. 50-51, mar/abr. 2002. GOMES, R.S. S; MARCHINI, L. Disfunção temporomandibular em adolescentes. VIII Encontro latino americano de pos graduação. São José dos Campos. 2008. ISBERG, A. Disfunción de la articulación temporomandibular. Trad. Rafael Martin e Granizo Lopes. São Paulo: Artes Médicas, 2003. 204 p. MACIEL, R. N. Oclusão e ATM: procedimentos clínicos. São Paulo: Santos, 1996. 397p MANFREDI, A. P. S. Estudo da manifestação da disfunção temporomandibular (DTM) influenciada pelo estresse na população de uma Universidade Pública. Mestrado da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas: 2005. MANFREDI, A. P. S. et al. Environmental stress and temporomandibular disorder (TMD) among members of a public university in Brazil. Braz. j. oral sci., Piracicaba, v. 5, n. 18, p. 1074-1078, july./sept. 2006. MARTINS FILHO, C. M; MOLLERI, R. R. Oclusão: uma questão de princípios. Itajaí, UNIVALI, 2007. 142 p. MARTINS, R. J. et al. Associação entre a classe econômica e o estresse na ocorrência da disfunção temporomandibular. Rev. bras. Epidemiol. São Paulo, v. 10, n. 2, p.215-222, 2007. MOLINA, O. F. Fisiopatologia craniomandibular: oclusão e ATM. 2. ed. ampl. São Paulo: Pancast, 1998. 677p. MONGINI, F. ATM e músculos craniocervicofaciais. São Paulo: Santos, 1998. 274p OKESON, J. P. Fundamentos de oclusão e desordens temporomandibulares. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, 1992. 449p. PALLA, S. Mioartropatias do sistema mastigatório e dores orofaciais. São Paulo: Artes Médicas, 2004. 502p.
45
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46
APÊNDICE A
Questionário: diagnóstico estruturado para identificação da DTM (Palla,
2004)
SEXO ( ) Feminino ( ) Masculino Idade:_____ NOME:_______________________________________________
1. Quando acorda, pela manhã, sofre dores na mandíbula ou sente a
mandíbula rígida?
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
2. Percebe ruídos, zumbidos ou assovios no ouvido?
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
3. Os dentes se fecham de maneira desconfortável ou diferente do
normal?
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
4. Teve recentemente um trauma na face ou na mandíbula?
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
5. Teve a mandíbula travada de maneira a não abrir completamente a
boca?
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
6. Durante o dia range ou aperta os dentes?
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
47
7. Sabe ou lhe disseram alguma vez que range ou aperta os dentes
durante o sono?
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
8. Sente uma crepitação quando abre/fecha a boca quando mastiga?
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
9. Sente um estalo quando abre/fecha a boca ou quando mastiga?
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
10. Durante o ultimo mês sofreu dores da face, mandíbula, região temporal
ou pré-auricular? (caso a resposta seja sim, continuar o questionário
abaixo)
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
11. Em quais atividades se sentiu limitado ou impedido de realizar, pela dor
acometida?
a) Mastigar
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
b) Beber
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
c) Atividade física
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
48
d) Mastigar alimentos duros
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
e) Mastigar alimentos macios
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
f) Sorrir
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
g) Limpar os dentes e a face
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
h) Bocejar
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
i) Deglutir
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
j) Falar
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
k) Manter a mímica facial
( ) Não.........0
( ) Sim..........1
DATA __/__/__
49
APÊNDICE B
Questionário: diagnóstico estruturado para identificação do nível ambiental de estresse (Palla, 2004)
SEXO ( ) Feminino ( ) Masculino Idade:_____ NOME:_______________________________________________
1. No último mês, quantas vezes você teve pensamentos de morte?
( ) Nada - 0
( ) Pouco - 1
( ) Moderadamente – 2
( ) Bastante – 3
( ) Demasiadamente – 4
2. Quantas vezes no mesmo período teve dificuldade para dormir?
( ) Nada - 0
( ) Pouco - 1
( ) Moderadamente – 2
( ) Bastante – 3
( ) Demasiadamente – 4
3. Quantas vezes nesse mesmo período teve sensação de solidão?
( ) Nada - 0
( ) Pouco - 1
( ) Moderadamente – 2
( ) Bastante – 3
( ) Demasiadamente – 4
4. Neste mesmo período, quantas vezes teve sensação de depressão?
( ) Nada - 0
( ) Pouco - 1
( ) Moderadamente – 2
( ) Bastante – 3
50
( ) Demasiadamente – 4
5. E, sentimento de autoacusação?
( ) Nada - 0
( ) Pouco - 1
( ) Moderadamente – 2
( ) Bastante – 3
( ) Demasiadamente – 4
6. Quantas vezes sentiu perda de esperança no futuro?
( ) Nada - 0
( ) Pouco - 1
( ) Moderadamente – 2
( ) Bastante – 3
( ) Demasiadamente – 4
7. No ultimo mês, quantas vezes teve pensamentos suicidas?
( ) Nada - 0
( ) Pouco - 1
( ) Moderadamente – 2
( ) Bastante – 3
( ) Demasiadamente – 4
8. E, sentimentos de culpa?
( ) Nada - 0
( ) Pouco - 1
( ) Moderadamente – 2
( ) Bastante – 3
( ) Demasiadamente – 4
9. Quantas vezes nesse mesmo período sentiu a sensação de ser inútil?
( ) Nada - 0
( ) Pouco - 1
51
( ) Moderadamente – 2
( ) Bastante – 3
( ) Demasiadamente – 4
10. Neste mesmo período, quantas vezes sentiu a sensação de estar sendo
enganado?
( ) Nada - 0
( ) Pouco - 1
( ) Moderadamente – 2
( ) Bastante – 3
( ) Demasiadamente – 4
DATA___/___/___