UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC

CURSO DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO ESPECIALIZACcedilAtildeO EM FISIOTERAPIA

TRAUMATO ORTOPEacuteDICA E ESPORTIVA

GRACIELE DA SILVA PEREIRA

ANAacuteLISE CRONOTERAPEcircUTICA DA TRANSCUTANEOUS ELESTRICAL

NERVOUS STIMULATION EM MULHERES MENOPAUSICAS COM DOR

LOMBAR

CRICIUacuteMA MAIO 2011

GRACIELE DA SILVA PEREIRA

ANAacuteLISE CRONOTERAPEcircUTICA DA TRANSCUTANEOUS ELESTRICAL

NERVOUS STIMULATION EM MULHERES MENOPAUSICAS COM DOR

LOMBAR

Monografia apresentada agrave Diretoria de Poacutes-

graduaccedilatildeo da Universidade do Extremo Sul

Catarinense - UNESC para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo

de especialista em Fisioterapia Traumato

Ortopeacutedica e Desportiva

Orientador Prof MSc Ralph Fernando Rosas

CRICIUacuteMA MAIO 2011

DEDICATOacuteRIA

Jocely da Silva Pereira e Asteroide

Pereira meus pais Adriano da Silva

Pereira e Rudinei da Silva Pereira meus

irmatildeos

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo primeiramente a Deus que esteve presente comigo em todos os

momentos

Agrave minha famiacutelia aqueles que me ajudaram a passar pela graduaccedilatildeo e chegar ateacute

poacutes graduaccedilatildeo

Professor orientador Ralph Fernando Rosa pela competente e criteriosa

orientaccedilatildeo deste trabalho por seus ensinamentos lembrando que foi orientanda do Professor

Ralph na graduaccedilatildeo

Agraves pacientes desta pesquisa pela participaccedilatildeo e tempo dispensado

Aas minhas amigas Carla Carvalho Franciene de Aguiar e Morgana Cardoso

Gilmara Bitencourt Martins Em especial aos pais ( Sr Jeci Cardoso e Sra Elza Cardoso) e

Irmatilde (Faiga Cardoso) da Morg pela hospedagem e aquele cafezinho quentinho esperando trio

Cah Fran Graci

A todos que de alguma forma me ajudaram a realizar esse trabalho e complentar

mais um ciclo de vida

Obrigada

―O segredo da felicidade no trabalho reside em uma palavra excelecircncia Faz bem

aquele que gosta do que faz (autor desconhecido)

RESUMO

A resposta ao tratamento da lombalgia crocircnica com a utilizaccedilatildeo da Transcutaneous electrical

nervous stimulation (TENS) eacute conhecida mas surge um novo item que pode influenciar a

resposta a essa modalidade terapecircutica conhecida como cronoterapia Esse conceito tem o

intuito de aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no tratamento de patologias desenvolvendo

padrotildees riacutetmicos para a aplicaccedilatildeo de recursos terapecircuticos de forma eficaz O objetivo geral

desta pesquisa foi analisar a variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em

pacientes do sexo feminino menopaacuteusicas e inativas Como objetivos especiacuteficos

estabeleceram-se identificar o cronotipo de cada paciente participante do estudo analisar a

dor de cada paciente na escala visual analoacutegica (EVA) preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS em

diferentes periacuteodos do dia relacionar o cronotipo das pacientes com o periacuteodo do dia com

maior analgesia A amostra constituiu-se de 29 mulheres acima de 50 anos de idade

menopaacuteusicas que possuiacuteam queixa de lombalgia crocircnica submetidas a 10 atendimentos

sendo 5 realizados no periacuteodo matutino agraves 08

730h e 5 no periacuteodo vespertino agraves 1830h Os procedimentos fisioterapecircuticos constavam de

identificar a dor atraveacutes da EVA preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS do tipo convencional durante

30 minutos na coluna lombar Verificou-se que a TENS eacute efetiva no tratamento da dor

lombar contudo natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

Palavras-chave Lombalgia Estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea Cronoterapia

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Idade escore e cronotipo da amostra 27

Tabela 2 ndash Pacientes escore e cronotipo aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e

vespertino28

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 8

2 BASES TEOacuteRICAS SOBRE A OSTEOPOROSE LOMBALGIA TENS

CRONOBIOLOGIA E CRONOTERAPIA 10

21 Osteoporose 10

22 lombalgia 15

23 Tanscutaneous Eletrical Nervous Stimulation (TENS)16

24 Cronobilogia 17

25 Cronoterapia 18

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA 21

31 Tipo de pesquisa 21

32 Populaccedilatildeo e amostra 21

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados 23

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados 24

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados 25

4 ANAacuteLISE E DISCULCcedilAtildeO DOS DADOS 27

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 34

REFERENCIAS 35

APEcircNDICE 43

Apecircndice A - Ficha de dados e controle diaacuterio 44

ANEXO 45

Anexo A - Questionaacuterio de Matutinidade e Verpetinidade de Horne e Osterg (1976) 46

Anexo B - Classificaccedilatildeo de Horne e Osterg (1976) 51

Anexo C - Escala Visual Analoacutegica (EVA) 52

Anexo D ndash Termo de Consetimento Livre e Esclarecido 53

8

1 INTRODUCcedilAtildeO

Entre as principais queixas encontradas por profissionais da aacuterea da sauacutede

pode-se citar a dor que quando presente de forma constante ou intermitente apresenta

impacto negativo tanto na relaccedilatildeo pessoal e social assim como na qualidade de vida do

indiviacuteduo

Fazendo parte desse contexto ressaltam-se as dores lombares crocircnicas as quais

devem ser tratadas como um problema de sauacutede puacuteblica pois a procura por tratamento

aumenta a cada dia e a demanda em hospitais e cliacutenicas ocasiona um acreacutescimo

significativo nas despesas com sauacutede ( HANSSON E HANSSON 2000)

Na praacutetica fisioterapecircutica observa-se que as lombalgias satildeo bastante

frequumlentes na populaccedilatildeo muitas vezes decorrentes de posturas inadequadas inatividade

fiacutesica entre outros fatores associados

Smith (2004) afirma que entre os mais acometidos a incidecircncia de lombalgia

crocircnica eacute maior no sexo feminino acima dos 50 anos de idade pois estaacute sujeito a uma seacuterie

de fatores de risco como envelhecimento gestaccedilatildeo obesidade sedentarismo osteoporose e

alteraccedilotildees hormonais

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma larga escala de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil e dentre eles destaca-se a Transcutaneous

electrical nervous stimulation (TENS) a qual objetiva o aliacutevio sintomaacutetico da dor atraveacutes

da estimulaccedilatildeo das fibras nervosas Aleacutem disso este recurso desponta uma opccedilatildeo

interessante no tratamento da lombalgia constituindo um meacutetodo comprovadamente

seguro e de baixo custo

Os efeitos da utilizaccedilatildeo da TENS sobre a lombalgia crocircnica eacute conhecida mas

nesse contexto surge um item que pode influenciar a eficaacutecia desta modalidade

terapecircutica conhecida como cronoterapia a qual poderaacute permitir a otimizaccedilatildeo do

tratamento fisioterapecircutico atraveacutes da determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para a

realizaccedilatildeo do mesmo repercutindo em uma alta mais precoce e um resultado melhor

Para Martino Silva e Miguez (2004) a cronobiologia ministra uma importante

contribuiccedilatildeo ao estudo da atividade humana no trabalho esclarecendo a variabilidade das

funccedilotildees bioloacutegicas fisioloacutegicas e comportamentais ao longo do dia certificando que

9

indiviacuteduos podem responder diferentemente a uma mesma situaccedilatildeo de acordo com o

periacuteodo do dia

Observa-se que as pessoas expressam preferecircncias em relaccedilatildeo ao periacuteodo do

dia para a realizaccedilatildeo de algumas atividades isto eacute algumas preferem o periacuteodo de manhatilde

enquanto outras optam por executar as tarefas no fim da tarde jaacute que apresentam melhor

rendimento nos periacuteodos do dia correspondentes (SMTH FOLKARD SCHMIEDER et al

2002)

A cronobiologia que estuda as caracteriacutesticas temporais dos organismos todos

os seus niacuteveis de organizaccedilatildeo e a relaccedilatildeo temporal desses organismos com o meio

interessa agravequeles que atribuem valor essencial agrave dinacircmica dos processos biopsicossociais

dos indiviacuteduos e portanto buscam colaborar para o seu bem estar fiacutesico psiacutequico e social

Com isso objetiva-se tornar conhecida essa aacuterea e compreender de que forma essa

abordagem se aplica e contribui na praacutetica fisioterapecircutica

Atualmente alguns estudos estatildeo relacionando a cronobiologia e a Fisioterapia

a fim de enriquecer e aumentar as possibilidades de tratamentos nessa aacuterea propriamente

dita atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos incluindo os

que envolvem dores crocircnicas (ROSAS 2005)

Diante disso procura-se com esse estudo encontrar a resposta desta questatildeo

Diante das informaccedilotildees aqui expostas procura-se com esse estudo encontrar a resposta

desta questatildeo Analisar a variaccedilatildeo da dor e da analgesia ao longo do dia em pacientes

mulheres com dor lombar menopauacutesicas e inativas Para alcanccedilar esse objetivo alguns

procedimentos especiacuteficos foram necessaacuterios como 1) Identificar o cronotipo de cada

paciente participante do estudo 2) Analisar a dor de cada paciente na Escala Visual

Analoacutegica (EVA) preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS em diferentes periacuteodos do dia 3)

Relacionar o cronotipo das pacientes com o periacuteodo do dia com maior analgesia

Neste capiacutetulo realizou-se uma breve introduccedilatildeo sobre o tema escolhido sua

abrangecircncia e problematizaccedilatildeo objetivos a serem alcanccedilados na pesquisa e as hipoacuteteses

listadas O capiacutetulo 2 propotildee uma revisatildeo literaacuteria sobre a lombalgia TENS cronobiologia

e cronoterapia Descreve-se no capiacutetulo 3 o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

a respeito da amostra e meacutetodos utilizados A anaacutelise e discussatildeo dos resultados da

pesquisa foram apresentadas no capiacutetulo 4 e por fim as consideraccedilotildees finais deste estudo

compotildeem o capiacutetulo 5

10

2 BASES TEOacuteRICAS SOBRE A OSTEPOROSE LOMBALGIA TENS

CRONOBIOLOGIA E CRONOTERAPIA

Nesta revisatildeo bibliograacutefica seratildeo abordadas as bases teoacutericas sobre Osteporose

lombalgia a Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation (TENS) cronobiologia e

cronoterapia

21 Osteoporose

A osteoporose eacute uma doenccedila que atinge os ossos Caracteriza-se quando a

quantidade de massa oacutessea diminui substancialmente e desenvolve ossos ocos finos e de

extrema sensibilidade mais sujeitos a fraturas Faz parte do processo normal de

envelhecimento e eacute mais comum em mulheres do que em homens (TARANTA BRAMA

TETI et al 2008)

O aparecimento da osteoporose estaacute ligado aos niacuteveis de estroacutegeno do organismo

O estroacutegeno - hormocircnio feminino tambeacutem presente nos homens mas em menor

quantidade mdash ajuda a manter o equiliacutebrio entre a perda e o ganho de massa oacutessea

As mulheres satildeo as mais atingidas pela doenccedila uma vez que na

menopausa os niacuteveis de estroacutegeno caem bruscamente Com isso os ossos passam a

incorporar menos caacutelcio (fundamental na formaccedilatildeo do osso) tornando-se mais fraacutegeis

Para cada quatro mulheres somente um homem desenvolve esta patologia

Embora pareccedilam estruturas inativas os ossos se modificam ao longo da vida

O organismo estaacute constantemente fazendo e desfazendo ossos Esse processo depende de

vaacuterios fatores como geneacutetica boa nutriccedilatildeo manutenccedilatildeo de bons niacuteveis de hormocircnios e

praacutetica regular de exerciacutecio os haacutebitos e costumes exercem grande influecircncia reduzir a

ingesta de todos os produtos que contenham muita xantina eacute essencial

As ceacutelulas oacutesseas (osteoacutecito) satildeo as responsaacuteveis pela formaccedilatildeo do colaacutegeno que

daacute sustentaccedilatildeo ao osso Os canais que interligam os osteoacutecitos permitem que o caacutelcio

essencial para a formaccedilatildeo oacutessea saia do sangue e ajude a formar o osso Apesar do caacutelcio

ser um elemento essencial para a funccedilatildeo de inuacutemeros processos bioloacutegicos e por essa razatildeo

ser ingerido em doses fisioloacutegicas e ainda contribuir para a formaccedilatildeo do tecido oacutesseo o iacuteon

11

caacutelcio natildeo exerce qualquer accedilatildeo direta sobre a siacutentese do colaacutegeno oacutesseo Esta sim eacute que

sempre deve ser ativada utilizando todos os recursos disponiacuteveis por se tratar da estrutura

de sustentaccedilatildeo oacutessea A densidade mineral de caacutelcio eacute reduzida de 501 em pessoa

normal para 13 quando portadora de osteoporose O quadro osteoporose significa

condiccedilatildeo irreversiacutevel O canal medular central do osso a diaacutefise oacutessea torna-se mais larga

Com a progressatildeo da osteoporose os ossos ficam esburacados e quebradiccedilos O colaacutegeno e

os depoacutesitos minerais satildeo desfeitos muito rapidamente e a formaccedilatildeo do osso torna-se mais

lenta Com o teor menor de colaacutegeno oacutesseo surgem espaccedilos vazios que enfraquecem o

osso A deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo causa reduccedilatildeo da resistecircncia tensil e elevaccedilatildeo do

risco de fratura Quanto maior for a perda de colaacutegeno oacutesseo mesmo diante de exerciacutecios

bem orientados as pessoas ficam mais susceptiacuteveis as fraturas muito comuns e

diagnosticadas durante pequenos impactos (GUYTON 2006)

A doenccedila progride lentamente e raramente apresenta sintomas antes que

aconteccedila algo de maior gravidade como uma fratura que costuma ser espontacircnea isto eacute

natildeo relacionada a trauma Se natildeo forem feitos exames diagnoacutesticos preventivos a

osteoporose pode passar despercebida ateacute que tenha gravidade maior A osteoporose pode

ter sua evoluccedilatildeo retardada por medidas preventivas (PLAPLER MEIRELLES Greve

Amatuzzi 1999)

A partir de 1991 devido o Consenso realizado por todas as Sociedades

Americanas que tratam da osteoporose elas passaram a informar que eacute fundamental a

anaacutelise da qualidade oacutessea que expressa o estado de deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo

Quanto melhor for a qualidade oacutessea menor a chance de ter fratura

A mudanccedila na definiccedilatildeo ocorreu porque as pesquisas verificaram que 100 das

pacientes com Siacutendrome de Turner e que possuiam osteoporose natildeo fraturam Ainda os

pesquisadores constataram que ao prescrever Fluoreto de Soacutedio para suas pacientes os

oacutessos ficavam mais densos e fraturavam com maior facilidade

A partir dessas constataccedilotildees os pesquisadores comeccedilaram a estudar mais

profundamente o tecido oacutesseo e verificaram que o risco de desenvolver osteoporose e

fratura estaacute diretamente relacionado com as deterioraccedilotildees do colaacutegeno oacutesseo

A partir de 2000 uma nova tecnologia com Inteligecircncia Artificial dos

Projetos da Roboacutetica da Nasa permitiu determinar o local mais apropriado do organismo

humano que permite estudar minuciosamente o tecido oacutesseo Essa regiatildeo eacute a das metaacutefises

das falanges dos dedos II-V Nela eacute possiacutevel avaliar oito paracircmetros e natildeo apenas um como

quando o exame eacute realizado na coluna lombar como vem sendo orientado haacute mais de 25

12

anos Na atualidade avaliar apenas a densidade oacutesseanoacutes estamos fazendo uma anaacutelise do

tecido oacutesseo muito restrita (TARANTA BRAMA TETI et al 2008)

Pontos fracos do esqueleto

Coluna vertebral - Pessoas idosas podem fraturar as veacutertebras da coluna com

frequumlecircncia A chamada corcunda de viuacuteva eacute uma deformaccedilatildeo comum e pode ateacute levar agrave

diminuiccedilatildeo de tamanho do doente

Eacute muito importante saber que a maioria das fraturas que ocorrem na coluna se

situam na regiatildeo toraacutecica e natildeo na regiatildeo lombar como tem sido descrito pela maioria dos

reumatologistas e ortopedistas Vaacuterios pesquisadores americanos entre eles MINARE et

al (2000) jaacute tinham constatado esse fato Apoacutes revisatildeo dos trabalhos publicados nos

uacuteltimos 15 anos o Serviccedilo Preventivo da Forccedila Tarefa Americana a partir de 2002 passou

a orientar a densitometria da coluna lombar apenas para as pacientes acima de 65 anos se

natildeo possuirem antecedente de fratura na famiacutelia Tambeacutem informa que esse exame pode

apresentar baixa reprodutibilidade (590) em seus resultados quando satildeo realizados

anualmente Por essa razatildeo recomendam que o exame natildeo deve ser repetido na coluna

lombar com intervalo menor do que 3 anos

Punho - Por ser um ponto de apoio eacute uma aacuterea na qual as fraturas acontecem

normalmente Os ossos sensiacuteveis tecircm pouca estrutura para sustentar o peso do corpo

quando cai

Quadril - As fraturas de pelve satildeo difiacuteceis de cicatrizar e podem levar agrave invalidez

Estudos mostram que em torno de 50 dos que fraturam o quadril natildeo conseguem mais

andar sozinhos

Fecircmur - Tambeacutem muito comum entre os que desenvolvem a doenccedila Eacute frequumlente

tanto em homens quanto em mulheres principalmente depois dos 65 anos A recuperaccedilatildeo

costuma ser lenta

Epidemiologia (segundo AN OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN

SOCIETY FOR BONE AND MINERAL RESEARCH 2006)

Estima-se que mundialmente 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens acima

da idade dos 50 tem osteoporose Ela eacute responsaacutevel por milhotildees de fraturas anualmente a

maioria envolvendo veacutertebras lombares quadril e punho

Quem se encontra em maior risco de desenvolver a doenccedila satildeo

Mulheres

Fumantes

Consumidores de aacutelcool ou cafeacute em excesso

13

Diabeacuteticos

Atividade fiacutesica inadequada quer em excesso quer ausecircncia

Prevenccedilatildeo Fazer exerciacutecios fiacutesicos regularmente os exerciacutecios resistidos satildeo os

mais recomendados

Dieta com alimentos ricos em caacutelcio (como leite e derivados) verduras (como

broacutecolis e repolho) camaratildeo salmatildeo e ostras

A reposiccedilatildeo hormonal de estroacutegeno em mulheres durante e apoacutes o climateacuterio

consegue evitar a osteoporose ( MINARE et al 2000)

A reposiccedilatildeo hormonal eacute importante tanto durante a prevenccedilatildeo quanto durante o

tratamento O estroacutegeno reduz o risco de fraturas em mulheres com osteoporoseExemplo

Estradiol

Modulador seletivo dos receptores de estrogecircnio (SERM) SERM satildeo uma classe de

medicamentos que agem seletivamente nos receptores de estrogecircnio corporais

Normalmente a densidade mineral oacutessea eacute precisamente regulada por um equiliacutebrio entre a

atividade de osteoblastos e osteoclastos nos ossos trabeculares Estrogecircnios exercem uma

funccedilatildeo essencial na regulaccedilatildeo do processo de formaccedilatildeoreabsorccedilatildeo oacutessea por conta da

ativaccedilatildeo de osteoblastos Alguns SERMs como o raloxifeno agem no osso reduzindo a

reabsorccedilatildeo oacutessea pelos osteoclastos

Exemplo Raloxifeno (ROBERTS et al 2008)

Administraccedilatildeo de caacutelcio Para quem jaacute tem a doenccedila o caacutelcio pode ser dado

em dosagens de 1 mil a 15 mil miligramas por dia com recomendaccedilatildeo meacutedica Pode ser

acompanhado por suplementos de vitamina D

No entanto eacute importante ter o conhecimento de que no tecido oacutesseo o elemento

caacutelcio exerce importante papel poreacutem depende para a sua fixaccedilatildeo do estado da matriz

proteacuteica (colaacutegeno) que deve apresentar os estados definidos como adequado ou limiacutetrofe

Sem a presenccedila de uma adequada ou limiacutetrofe estrutura de sustentaccedilatildeo oacutessea formada por

95 por colaacutegeno oacutesseo o caacutelcio natildeo se fixaraacute de forma adequada e natildeo poderaacute exercer a

sua accedilatildeo originando a matriz secundaacuteria Por essa razatildeo devemos sempre precedendo a

ministraccedilatildeo do caacutelcio com a finalidade de tratar a osteoporose verificar o estado que se

encontra a matriz proteacuteica adequada limiacutetrofe inadequada ou deteriorada Apesar do

elemento caacutelcio ser importante para o funcionamento de vaacuterios oacutergatildeos sistemas e por essa

razatildeo deve ser ingerido diariamente no caso da osteoporose instalada quadro referido

como de uma matriz mesenquimal deteriorada diante do estado final de deterioraccedilatildeo do

colaacutegeno oacutesseo o iacuteon caacutelcio desempenha uma accedilatildeo ineficiente porque estando a matriz

14

proteacuteica deteriorada natildeo haveraacute na tripla heacutelice do colaacutegeno ligaccedilotildees bioquiacutemicas livres

para o iacuteon caacutelcio se fixar (RUBIN LANYON 2005)

Calcitonina A calcitonina eacute um hormocircnio que tem a funccedilatildeo de evitar que o

caacutelcio saia dos ossos Evita-se assim o processo de corrosatildeo (ROBERTS et al 2008)

Atividade Fiacutesica corretamente orientada tambeacutem eacute usada como parte importante

no tratamento e controle da osteoporose podendo reduzir ou ateacute estabilizar a perda de

massa oacutessea do indiviacuteduo Natildeo levar uma vida sedentaacuteria tomar sol que ajuda na reposiccedilatildeo

de vitamina D (RUBIN LANYON 2005)

Prognoacutestico Os pacientes com osteoporose tecircm grandes riscos de terem fraturas

adicionais O tratamento para a osteoporose pode reduzir consideravelmente o risco de

fraturas no futuro

As fraturas no quadril podem levar a uma dificuldade na movimentaccedilatildeo e um

risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar As fraturas das

veacutertebras podem levar a dor crocircnica severa de origem neurogecircnica que pode ser difiacutecil de

ser controlada assim como uma deformidade A taxa de mortalidade em um ano que segue

a fratura de quadril eacute de aproximadamente 20 Embora raras as fraturas muacuteltiplas de

veacutertebras podem levar a uma cifose severa (corcunda) que a pressatildeo resultante nos oacutergatildeos

internos pode incapacitar a pessoa de respirar adequadamente

Embora os pacientes com osteoporose tenham uma alta taxa de mortalidade

devido agraves complicaccedilotildees da fratura a maioria dos pacientes morre com a doenccedila ao inveacutes

de morrer da doenccedila (DEMIREL YILMAZ PAKERONEL 2008)

Incidecircncia no Brasil Esta doenccedila tem acentuada incidecircncia sobre os brasileiros

(em nuacutemero que supera os 10 milhotildees) e cerca de 2000 pessoas morrem anualmente em

consequecircncia de complicaccedilotildees de fraturas devidas a esta doenccedila (Revista Veja - 30 de

janeiro de 2008)

A Densitometria Oacutessea estabeleceu-se como o meacutetodo mais moderno aprimorado

e inoacutecuo para se medir a densidade mineral oacutessea e comparado com padrotildees para idade e

sexo Essa eacute condiccedilatildeo indispensaacutevel para o diagnoacutestico e tratamento da osteoporose e de

outras possiacuteveis doenccedilas que possam atingir os ossos Os aparelhos hoje utilizados

conseguem aliar precisatildeo e rapidez na execuccedilatildeo dos exames a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo eacute

baixa tanto para o paciente como para o proacuteprio teacutecnico (Taranta Brama Teti 2008)

15

22 Lombalgia

A lombalgia eacute decorrente de uma disfunccedilatildeo a qual acomete ambos os sexos

podendo variar de uma dor suacutebita agrave dor intensa e prolongada geralmente de curta duraccedilatildeo

Afeta principalmente a populaccedilatildeo economicamente ativa e resulta em um grande custo

econocircmico substancial para a sociedade (BRIGANOacute MACEDO 2005)

A etiologia da dor lombar crocircnica eacute multifatorial e dentre elas destacam-se causas

ambientais posturais sedentarismo obesidade condiccedilotildees do ambiente de trabalho

desequiliacutebrios musculares e possivelmente a influecircncia geneacutetica do indiviacuteduo Em

mulheres observa-se ainda mais a incidecircncia de lombalgia pois este gecircnero estaacute mais

propenso a esta sintomatologia favorecida pela osteoporose (NEGRELLI 2001)

A dor lombar crocircnica pode ser decorrente de doenccedilas inflamatoacuterias

degenerativas neoplaacutesicas defeitos congecircnitos debilidade muscular predisposiccedilatildeo

reumaacutetica entre outras Entretanto frequentemente essa sintomatologia natildeo decorre de

doenccedilas especiacuteficas mas sim de um conjunto de causas como por exemplo fatores soacutecio-

demograacuteficos como idade sexo renda e escolaridade fatores comportamentais como

fumo e inatividade fiacutesica exposiccedilotildees ocorridas nas atividades cotidianas como alta carga

ergonocircmica vibraccedilatildeo alteraccedilotildees posturais e movimentos repetitivos aleacutem da obesidade e

morbidades psicoloacutegicas que tambeacutem podem contribuir como fatores de risco para a dor

lombar crocircnica (MARRAS 2000 SILVA 2002)

A ocorrecircncia da lombalgia precede agraves alteraccedilotildees da postura corporal Essa

associaccedilatildeo pode ser explicada pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas satildeo

inadequadas para as estruturas anatocircmicas pois aumentam o estresse total sobre os

elementos do corpo especialmente sobre a coluna vertebral que levam a desconfortos

dores ou incapacidades funcionais (GROSS FETTO ROSEN 2005)

A heacuternia de disco lombar eacute uma das causas mais comum de lombalgia

Geralmente acomete indiviacuteduos entre os 20 e 50 anos de idade enquanto que a artrose

lombar eacute a causa mais comum de lombalgia acometendo pessoas acima de 40 anos

principalmente mulheres (APPEL 2002)

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma escala larga de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil como exerciacutecios terapecircuticos traccedilatildeo

16

mobilizaccedilotildees das estruturas envolvidas eletroterapia entre outras Aleacutem disso existem as

terapias medicamentosas como os antiinflamatoacuterios natildeo-esteroidais analgeacutesicos e

relaxantes musculares que tambeacutem satildeo essenciais nos tratamentos iniciais para ajudar no

aliacutevio da dor (STOLL GERMANN HAGMSNN 2001)

23 Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation (TENS)

A eletroterapia eacute um dos recursos terapecircuticos utilizado na Fisioterapia que

objetivam a analgesia aleacutem de estimular nervos e muacutesculos Segundo Grevve e Amatuzzi

(1999) a eletroterapia eacute uma das modalidades terapecircuticas de corrente eleacutetrica de baixa e

meacutedia frequecircncia com funccedilotildees analgeacutesicas excitomotoras e diagnoacutesticas fornecendo

dados que refletem as condiccedilotildees fisiopatoloacutegicas de muacutesculos e nervos

A TENS produz uma saiacuteda eleacutetrica com uma forma de onda caracteriacutestica

geralmente um pulso bifaacutesico simeacutetrico ou assimeacutetrico balanceado com componentes

contiacutenuos para minimizar a irritaccedilatildeo de pele Entretanto a forma da onda oacutetima para o

tratamento de dor ainda natildeo foi determinada Os modos de estimulaccedilatildeo dados pela TENS

satildeo convencional baixa frequecircnciaalta intensidade breve-intensa burst e modulada

(TORRES 2006)

A TENS faz analgesia com a primeira modalidade atraveacutes do fechamentolsquo de

comportas medulares e a segunda modalidade atraveacutes da ativaccedilatildeo de um sistema de

opioacuteides endoacutegenos (TRIBIOLI 2003)

Para Tribioli (2003) os efeitos da corrente satildeo subjetivos poreacutem teorias tentam

explicar a ―teoria da comporta na qual os impulsos nociceptivos aferentes seriam

transmitidos ao corno posterior da medula por fibras C finas natildeo mielinizadas de

conduccedilatildeo lenta e por fibras A-delta finas mielinizadas As fibras raacutepidas A-alfa e A-beta

grossas mielinizadas carregariam estiacutemulos sensitivos natildeo dolorosos como tato e

propriocepccedilatildeo Ao niacutevel do corno posterior da medula estas fibras sensitivas fariam

sinapses com ceacutelulas T responsaacuteveis pela transmissatildeo dos estiacutemulos nociceptivos ao

ceacuterebro No entanto ceacutelulas da substacircncia gelatinosa do corno posterior seriam capazes de

modular a estimulaccedilatildeo destas ceacutelulas transmissoras T atuando como comportas da dor

Sob estiacutemulo doloroso as fibras finas abririam estas comportas atraveacutes da inibiccedilatildeo da

17

modulaccedilatildeo proporcionada pelas ceacutelulas gelatinosas e assim permitindo que o estiacutemulo

alcanccedilasse as ceacutelulas T e depois o ceacuterebro

Outra teoria para explicar a fisiopatologia da dor eacute a quiacutemica endoacutegena em que

aacutereas no tecido nervoso quando estimuladas produziam analgesia atraveacutes de substacircncias

endoacutegenas semelhantes a derivados opiaacuteceos chamadas encefalinas o que inibiam a dor

Alguns estudos demonstram que a TENS aplicada com baixa frequumlecircncia pode ser

mais efetiva no controle da dor pois aleacutem de promover interaccedilotildees com a medula espinhal

tambeacutem promove analgesia atraveacutes de interaccedilotildees supra-espinhais favorecendo a liberaccedilatildeo

de neurotransmissores centrais como serotonina e histamina (RESENDE et al 2004)

Para Sluka Vance e Lisi (2005) a atuaccedilatildeo da TENS no aliacutevio sintomaacutetico da dor e

na diminuiccedilatildeo da hiperalgesia inflamatoacuteria pode ser explicada pela influecircncia do estiacutemulo

eleacutetrico no sistema nervoso central A estimulaccedilatildeo de neurocircnios localizados no corno

dorsal da medula e consequumlentemente dos receptores opiaacuteceos perifeacutericos pode resultar na

diminuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios como o glutamato e o aspartato

envolvidos no processo de hiperalgesia associada agrave inflamaccedilatildeo

24 Cronobiologia

A cronobiologia atua em diversas linhas entre elas a aacuterea molecular com a

identificaccedilatildeo dos mecanismos moleculares e dos vaacuterios genes que contribuem para o

controle da expressatildeo da ritmicidade circadiana na fisiologia com a identificaccedilatildeo dos

principais mecanismos dos processos de sincronizaccedilatildeo e arrastamento dos ritmos

bioloacutegicos pela luz na psicologia com a identificaccedilatildeo da importacircncia da ritmicidade

bioloacutegica para funccedilatildeo cognitiva principalmente para o processo de aprendizagem e

memoacuteria na medicina principalmente na caracterizaccedilatildeo tanto no diagnoacutestico quanto no

tratamento de distuacuterbios da ritmicidade circadiana como uma doenccedila em si e relacionando

em outras patologias (MARQUES MENNA 1997)

A cronobiologia pode ser entendida como o estudo sistemaacutetico da organizaccedilatildeo

temporal dos seres vivos ou seja eacute um estudo sistemaacutetico das caracteriacutesticas temporais da

mateacuteria viva em todos os niacuteveis de organizaccedilatildeo que visam agrave compreensatildeo dos mecanismos

adaptativos dos seres vivos (SLUKA2005 MARQUES 1997 NEEVES 2007)

18

As prediccedilotildees de umas variaacuteveis ambientais e as preparaccedilotildees antecipadas de uma

resposta fisioloacutegica representam uma vantagem adaptativa significativa e quando essa

variaacutevel assume um caraacuteter perioacutedico surgem os ritmos bioloacutegicos os quais mantecircm a

homeostasia do organismo Entende-se assim que cronobiologia satildeo oscilaccedilotildees que

ocorrem no comportamento e nas funccedilotildees orgacircnicas dos seres humanos tambeacutem

conhecido como reloacutegio bioloacutegico (CIPOLLA-NETTO MARQUES MENNA-

BARRETO 1988)

A endogenicidade dos ritmos proporciona uma capacidade antecipatoacuteria que

permite organizar recursos e atividades de forma precoce como a preparaccedilatildeo para vigiacutelia

em humanos que implica a liberaccedilatildeo de cortisol e elevaccedilatildeo da temperatura interna nas

uacuteltimas etapas do sono (NEVES et al 2007)

Muitos ritmos bioloacutegicos satildeo associados a um ciclo geofiacutesico O ciclo claroescuro

perioacutedico possui o sinal ambiente luminoso para que o marcapasso circadiano seja

sincronizado com as 24 horas-dias

O ritmo circadiano apresenta vaacuterias caracteriacutesticas tais como periacuteodo fase e

amplitude A expressatildeo da ritmicidade em condiccedilotildees de livre-curso implica a existecircncia de

um oscilador endoacutegeno capaz de gerar os ritmos circadianos independente de informaccedilotildees

temporais do ambiente Poreacutem na presenccedila de informaccedilotildees temporais o ritmo de atividade

eacute ajustado conforme o padratildeo temporal do ambiente (MARQUES E MENNA 1997)

Conforme McEnany e Lee (2000) esta preferecircncia temporal para a realizaccedilatildeo de

atividades em determinados horaacuterios caracteriacutestica de cada indiviacuteduo daacute-se o nome de

cronotipo

Para Morales e Garcia (2003) endogenicidade define o cronotipo sendo que o

mesmo determina os tipos extremos de um espectro de diferenccedilas individuais na

preferecircncia temporal para realizar as atividades diaacuterias Os matutinos preferem realizar as

suas atividades de manhatilde os vespertinos agrave tarde enquanto os neutros natildeo mostram uma

predileccedilatildeo clara pela manhatilde ou tarde

25 Cronoterapia

Atualmente natildeo haacute mais duacutevidas sobre como o reconhecimento da cronobiologia

pode contribuir na terapecircutica atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos

19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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GRACIELE DA SILVA PEREIRA

ANAacuteLISE CRONOTERAPEcircUTICA DA TRANSCUTANEOUS ELESTRICAL

NERVOUS STIMULATION EM MULHERES MENOPAUSICAS COM DOR

LOMBAR

Monografia apresentada agrave Diretoria de Poacutes-

graduaccedilatildeo da Universidade do Extremo Sul

Catarinense - UNESC para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo

de especialista em Fisioterapia Traumato

Ortopeacutedica e Desportiva

Orientador Prof MSc Ralph Fernando Rosas

CRICIUacuteMA MAIO 2011

DEDICATOacuteRIA

Jocely da Silva Pereira e Asteroide

Pereira meus pais Adriano da Silva

Pereira e Rudinei da Silva Pereira meus

irmatildeos

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo primeiramente a Deus que esteve presente comigo em todos os

momentos

Agrave minha famiacutelia aqueles que me ajudaram a passar pela graduaccedilatildeo e chegar ateacute

poacutes graduaccedilatildeo

Professor orientador Ralph Fernando Rosa pela competente e criteriosa

orientaccedilatildeo deste trabalho por seus ensinamentos lembrando que foi orientanda do Professor

Ralph na graduaccedilatildeo

Agraves pacientes desta pesquisa pela participaccedilatildeo e tempo dispensado

Aas minhas amigas Carla Carvalho Franciene de Aguiar e Morgana Cardoso

Gilmara Bitencourt Martins Em especial aos pais ( Sr Jeci Cardoso e Sra Elza Cardoso) e

Irmatilde (Faiga Cardoso) da Morg pela hospedagem e aquele cafezinho quentinho esperando trio

Cah Fran Graci

A todos que de alguma forma me ajudaram a realizar esse trabalho e complentar

mais um ciclo de vida

Obrigada

―O segredo da felicidade no trabalho reside em uma palavra excelecircncia Faz bem

aquele que gosta do que faz (autor desconhecido)

RESUMO

A resposta ao tratamento da lombalgia crocircnica com a utilizaccedilatildeo da Transcutaneous electrical

nervous stimulation (TENS) eacute conhecida mas surge um novo item que pode influenciar a

resposta a essa modalidade terapecircutica conhecida como cronoterapia Esse conceito tem o

intuito de aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no tratamento de patologias desenvolvendo

padrotildees riacutetmicos para a aplicaccedilatildeo de recursos terapecircuticos de forma eficaz O objetivo geral

desta pesquisa foi analisar a variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em

pacientes do sexo feminino menopaacuteusicas e inativas Como objetivos especiacuteficos

estabeleceram-se identificar o cronotipo de cada paciente participante do estudo analisar a

dor de cada paciente na escala visual analoacutegica (EVA) preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS em

diferentes periacuteodos do dia relacionar o cronotipo das pacientes com o periacuteodo do dia com

maior analgesia A amostra constituiu-se de 29 mulheres acima de 50 anos de idade

menopaacuteusicas que possuiacuteam queixa de lombalgia crocircnica submetidas a 10 atendimentos

sendo 5 realizados no periacuteodo matutino agraves 08

730h e 5 no periacuteodo vespertino agraves 1830h Os procedimentos fisioterapecircuticos constavam de

identificar a dor atraveacutes da EVA preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS do tipo convencional durante

30 minutos na coluna lombar Verificou-se que a TENS eacute efetiva no tratamento da dor

lombar contudo natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

Palavras-chave Lombalgia Estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea Cronoterapia

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Idade escore e cronotipo da amostra 27

Tabela 2 ndash Pacientes escore e cronotipo aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e

vespertino28

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 8

2 BASES TEOacuteRICAS SOBRE A OSTEOPOROSE LOMBALGIA TENS

CRONOBIOLOGIA E CRONOTERAPIA 10

21 Osteoporose 10

22 lombalgia 15

23 Tanscutaneous Eletrical Nervous Stimulation (TENS)16

24 Cronobilogia 17

25 Cronoterapia 18

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA 21

31 Tipo de pesquisa 21

32 Populaccedilatildeo e amostra 21

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados 23

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados 24

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados 25

4 ANAacuteLISE E DISCULCcedilAtildeO DOS DADOS 27

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 34

REFERENCIAS 35

APEcircNDICE 43

Apecircndice A - Ficha de dados e controle diaacuterio 44

ANEXO 45

Anexo A - Questionaacuterio de Matutinidade e Verpetinidade de Horne e Osterg (1976) 46

Anexo B - Classificaccedilatildeo de Horne e Osterg (1976) 51

Anexo C - Escala Visual Analoacutegica (EVA) 52

Anexo D ndash Termo de Consetimento Livre e Esclarecido 53

8

1 INTRODUCcedilAtildeO

Entre as principais queixas encontradas por profissionais da aacuterea da sauacutede

pode-se citar a dor que quando presente de forma constante ou intermitente apresenta

impacto negativo tanto na relaccedilatildeo pessoal e social assim como na qualidade de vida do

indiviacuteduo

Fazendo parte desse contexto ressaltam-se as dores lombares crocircnicas as quais

devem ser tratadas como um problema de sauacutede puacuteblica pois a procura por tratamento

aumenta a cada dia e a demanda em hospitais e cliacutenicas ocasiona um acreacutescimo

significativo nas despesas com sauacutede ( HANSSON E HANSSON 2000)

Na praacutetica fisioterapecircutica observa-se que as lombalgias satildeo bastante

frequumlentes na populaccedilatildeo muitas vezes decorrentes de posturas inadequadas inatividade

fiacutesica entre outros fatores associados

Smith (2004) afirma que entre os mais acometidos a incidecircncia de lombalgia

crocircnica eacute maior no sexo feminino acima dos 50 anos de idade pois estaacute sujeito a uma seacuterie

de fatores de risco como envelhecimento gestaccedilatildeo obesidade sedentarismo osteoporose e

alteraccedilotildees hormonais

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma larga escala de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil e dentre eles destaca-se a Transcutaneous

electrical nervous stimulation (TENS) a qual objetiva o aliacutevio sintomaacutetico da dor atraveacutes

da estimulaccedilatildeo das fibras nervosas Aleacutem disso este recurso desponta uma opccedilatildeo

interessante no tratamento da lombalgia constituindo um meacutetodo comprovadamente

seguro e de baixo custo

Os efeitos da utilizaccedilatildeo da TENS sobre a lombalgia crocircnica eacute conhecida mas

nesse contexto surge um item que pode influenciar a eficaacutecia desta modalidade

terapecircutica conhecida como cronoterapia a qual poderaacute permitir a otimizaccedilatildeo do

tratamento fisioterapecircutico atraveacutes da determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para a

realizaccedilatildeo do mesmo repercutindo em uma alta mais precoce e um resultado melhor

Para Martino Silva e Miguez (2004) a cronobiologia ministra uma importante

contribuiccedilatildeo ao estudo da atividade humana no trabalho esclarecendo a variabilidade das

funccedilotildees bioloacutegicas fisioloacutegicas e comportamentais ao longo do dia certificando que

9

indiviacuteduos podem responder diferentemente a uma mesma situaccedilatildeo de acordo com o

periacuteodo do dia

Observa-se que as pessoas expressam preferecircncias em relaccedilatildeo ao periacuteodo do

dia para a realizaccedilatildeo de algumas atividades isto eacute algumas preferem o periacuteodo de manhatilde

enquanto outras optam por executar as tarefas no fim da tarde jaacute que apresentam melhor

rendimento nos periacuteodos do dia correspondentes (SMTH FOLKARD SCHMIEDER et al

2002)

A cronobiologia que estuda as caracteriacutesticas temporais dos organismos todos

os seus niacuteveis de organizaccedilatildeo e a relaccedilatildeo temporal desses organismos com o meio

interessa agravequeles que atribuem valor essencial agrave dinacircmica dos processos biopsicossociais

dos indiviacuteduos e portanto buscam colaborar para o seu bem estar fiacutesico psiacutequico e social

Com isso objetiva-se tornar conhecida essa aacuterea e compreender de que forma essa

abordagem se aplica e contribui na praacutetica fisioterapecircutica

Atualmente alguns estudos estatildeo relacionando a cronobiologia e a Fisioterapia

a fim de enriquecer e aumentar as possibilidades de tratamentos nessa aacuterea propriamente

dita atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos incluindo os

que envolvem dores crocircnicas (ROSAS 2005)

Diante disso procura-se com esse estudo encontrar a resposta desta questatildeo

Diante das informaccedilotildees aqui expostas procura-se com esse estudo encontrar a resposta

desta questatildeo Analisar a variaccedilatildeo da dor e da analgesia ao longo do dia em pacientes

mulheres com dor lombar menopauacutesicas e inativas Para alcanccedilar esse objetivo alguns

procedimentos especiacuteficos foram necessaacuterios como 1) Identificar o cronotipo de cada

paciente participante do estudo 2) Analisar a dor de cada paciente na Escala Visual

Analoacutegica (EVA) preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS em diferentes periacuteodos do dia 3)

Relacionar o cronotipo das pacientes com o periacuteodo do dia com maior analgesia

Neste capiacutetulo realizou-se uma breve introduccedilatildeo sobre o tema escolhido sua

abrangecircncia e problematizaccedilatildeo objetivos a serem alcanccedilados na pesquisa e as hipoacuteteses

listadas O capiacutetulo 2 propotildee uma revisatildeo literaacuteria sobre a lombalgia TENS cronobiologia

e cronoterapia Descreve-se no capiacutetulo 3 o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

a respeito da amostra e meacutetodos utilizados A anaacutelise e discussatildeo dos resultados da

pesquisa foram apresentadas no capiacutetulo 4 e por fim as consideraccedilotildees finais deste estudo

compotildeem o capiacutetulo 5

10

2 BASES TEOacuteRICAS SOBRE A OSTEPOROSE LOMBALGIA TENS

CRONOBIOLOGIA E CRONOTERAPIA

Nesta revisatildeo bibliograacutefica seratildeo abordadas as bases teoacutericas sobre Osteporose

lombalgia a Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation (TENS) cronobiologia e

cronoterapia

21 Osteoporose

A osteoporose eacute uma doenccedila que atinge os ossos Caracteriza-se quando a

quantidade de massa oacutessea diminui substancialmente e desenvolve ossos ocos finos e de

extrema sensibilidade mais sujeitos a fraturas Faz parte do processo normal de

envelhecimento e eacute mais comum em mulheres do que em homens (TARANTA BRAMA

TETI et al 2008)

O aparecimento da osteoporose estaacute ligado aos niacuteveis de estroacutegeno do organismo

O estroacutegeno - hormocircnio feminino tambeacutem presente nos homens mas em menor

quantidade mdash ajuda a manter o equiliacutebrio entre a perda e o ganho de massa oacutessea

As mulheres satildeo as mais atingidas pela doenccedila uma vez que na

menopausa os niacuteveis de estroacutegeno caem bruscamente Com isso os ossos passam a

incorporar menos caacutelcio (fundamental na formaccedilatildeo do osso) tornando-se mais fraacutegeis

Para cada quatro mulheres somente um homem desenvolve esta patologia

Embora pareccedilam estruturas inativas os ossos se modificam ao longo da vida

O organismo estaacute constantemente fazendo e desfazendo ossos Esse processo depende de

vaacuterios fatores como geneacutetica boa nutriccedilatildeo manutenccedilatildeo de bons niacuteveis de hormocircnios e

praacutetica regular de exerciacutecio os haacutebitos e costumes exercem grande influecircncia reduzir a

ingesta de todos os produtos que contenham muita xantina eacute essencial

As ceacutelulas oacutesseas (osteoacutecito) satildeo as responsaacuteveis pela formaccedilatildeo do colaacutegeno que

daacute sustentaccedilatildeo ao osso Os canais que interligam os osteoacutecitos permitem que o caacutelcio

essencial para a formaccedilatildeo oacutessea saia do sangue e ajude a formar o osso Apesar do caacutelcio

ser um elemento essencial para a funccedilatildeo de inuacutemeros processos bioloacutegicos e por essa razatildeo

ser ingerido em doses fisioloacutegicas e ainda contribuir para a formaccedilatildeo do tecido oacutesseo o iacuteon

11

caacutelcio natildeo exerce qualquer accedilatildeo direta sobre a siacutentese do colaacutegeno oacutesseo Esta sim eacute que

sempre deve ser ativada utilizando todos os recursos disponiacuteveis por se tratar da estrutura

de sustentaccedilatildeo oacutessea A densidade mineral de caacutelcio eacute reduzida de 501 em pessoa

normal para 13 quando portadora de osteoporose O quadro osteoporose significa

condiccedilatildeo irreversiacutevel O canal medular central do osso a diaacutefise oacutessea torna-se mais larga

Com a progressatildeo da osteoporose os ossos ficam esburacados e quebradiccedilos O colaacutegeno e

os depoacutesitos minerais satildeo desfeitos muito rapidamente e a formaccedilatildeo do osso torna-se mais

lenta Com o teor menor de colaacutegeno oacutesseo surgem espaccedilos vazios que enfraquecem o

osso A deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo causa reduccedilatildeo da resistecircncia tensil e elevaccedilatildeo do

risco de fratura Quanto maior for a perda de colaacutegeno oacutesseo mesmo diante de exerciacutecios

bem orientados as pessoas ficam mais susceptiacuteveis as fraturas muito comuns e

diagnosticadas durante pequenos impactos (GUYTON 2006)

A doenccedila progride lentamente e raramente apresenta sintomas antes que

aconteccedila algo de maior gravidade como uma fratura que costuma ser espontacircnea isto eacute

natildeo relacionada a trauma Se natildeo forem feitos exames diagnoacutesticos preventivos a

osteoporose pode passar despercebida ateacute que tenha gravidade maior A osteoporose pode

ter sua evoluccedilatildeo retardada por medidas preventivas (PLAPLER MEIRELLES Greve

Amatuzzi 1999)

A partir de 1991 devido o Consenso realizado por todas as Sociedades

Americanas que tratam da osteoporose elas passaram a informar que eacute fundamental a

anaacutelise da qualidade oacutessea que expressa o estado de deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo

Quanto melhor for a qualidade oacutessea menor a chance de ter fratura

A mudanccedila na definiccedilatildeo ocorreu porque as pesquisas verificaram que 100 das

pacientes com Siacutendrome de Turner e que possuiam osteoporose natildeo fraturam Ainda os

pesquisadores constataram que ao prescrever Fluoreto de Soacutedio para suas pacientes os

oacutessos ficavam mais densos e fraturavam com maior facilidade

A partir dessas constataccedilotildees os pesquisadores comeccedilaram a estudar mais

profundamente o tecido oacutesseo e verificaram que o risco de desenvolver osteoporose e

fratura estaacute diretamente relacionado com as deterioraccedilotildees do colaacutegeno oacutesseo

A partir de 2000 uma nova tecnologia com Inteligecircncia Artificial dos

Projetos da Roboacutetica da Nasa permitiu determinar o local mais apropriado do organismo

humano que permite estudar minuciosamente o tecido oacutesseo Essa regiatildeo eacute a das metaacutefises

das falanges dos dedos II-V Nela eacute possiacutevel avaliar oito paracircmetros e natildeo apenas um como

quando o exame eacute realizado na coluna lombar como vem sendo orientado haacute mais de 25

12

anos Na atualidade avaliar apenas a densidade oacutesseanoacutes estamos fazendo uma anaacutelise do

tecido oacutesseo muito restrita (TARANTA BRAMA TETI et al 2008)

Pontos fracos do esqueleto

Coluna vertebral - Pessoas idosas podem fraturar as veacutertebras da coluna com

frequumlecircncia A chamada corcunda de viuacuteva eacute uma deformaccedilatildeo comum e pode ateacute levar agrave

diminuiccedilatildeo de tamanho do doente

Eacute muito importante saber que a maioria das fraturas que ocorrem na coluna se

situam na regiatildeo toraacutecica e natildeo na regiatildeo lombar como tem sido descrito pela maioria dos

reumatologistas e ortopedistas Vaacuterios pesquisadores americanos entre eles MINARE et

al (2000) jaacute tinham constatado esse fato Apoacutes revisatildeo dos trabalhos publicados nos

uacuteltimos 15 anos o Serviccedilo Preventivo da Forccedila Tarefa Americana a partir de 2002 passou

a orientar a densitometria da coluna lombar apenas para as pacientes acima de 65 anos se

natildeo possuirem antecedente de fratura na famiacutelia Tambeacutem informa que esse exame pode

apresentar baixa reprodutibilidade (590) em seus resultados quando satildeo realizados

anualmente Por essa razatildeo recomendam que o exame natildeo deve ser repetido na coluna

lombar com intervalo menor do que 3 anos

Punho - Por ser um ponto de apoio eacute uma aacuterea na qual as fraturas acontecem

normalmente Os ossos sensiacuteveis tecircm pouca estrutura para sustentar o peso do corpo

quando cai

Quadril - As fraturas de pelve satildeo difiacuteceis de cicatrizar e podem levar agrave invalidez

Estudos mostram que em torno de 50 dos que fraturam o quadril natildeo conseguem mais

andar sozinhos

Fecircmur - Tambeacutem muito comum entre os que desenvolvem a doenccedila Eacute frequumlente

tanto em homens quanto em mulheres principalmente depois dos 65 anos A recuperaccedilatildeo

costuma ser lenta

Epidemiologia (segundo AN OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN

SOCIETY FOR BONE AND MINERAL RESEARCH 2006)

Estima-se que mundialmente 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens acima

da idade dos 50 tem osteoporose Ela eacute responsaacutevel por milhotildees de fraturas anualmente a

maioria envolvendo veacutertebras lombares quadril e punho

Quem se encontra em maior risco de desenvolver a doenccedila satildeo

Mulheres

Fumantes

Consumidores de aacutelcool ou cafeacute em excesso

13

Diabeacuteticos

Atividade fiacutesica inadequada quer em excesso quer ausecircncia

Prevenccedilatildeo Fazer exerciacutecios fiacutesicos regularmente os exerciacutecios resistidos satildeo os

mais recomendados

Dieta com alimentos ricos em caacutelcio (como leite e derivados) verduras (como

broacutecolis e repolho) camaratildeo salmatildeo e ostras

A reposiccedilatildeo hormonal de estroacutegeno em mulheres durante e apoacutes o climateacuterio

consegue evitar a osteoporose ( MINARE et al 2000)

A reposiccedilatildeo hormonal eacute importante tanto durante a prevenccedilatildeo quanto durante o

tratamento O estroacutegeno reduz o risco de fraturas em mulheres com osteoporoseExemplo

Estradiol

Modulador seletivo dos receptores de estrogecircnio (SERM) SERM satildeo uma classe de

medicamentos que agem seletivamente nos receptores de estrogecircnio corporais

Normalmente a densidade mineral oacutessea eacute precisamente regulada por um equiliacutebrio entre a

atividade de osteoblastos e osteoclastos nos ossos trabeculares Estrogecircnios exercem uma

funccedilatildeo essencial na regulaccedilatildeo do processo de formaccedilatildeoreabsorccedilatildeo oacutessea por conta da

ativaccedilatildeo de osteoblastos Alguns SERMs como o raloxifeno agem no osso reduzindo a

reabsorccedilatildeo oacutessea pelos osteoclastos

Exemplo Raloxifeno (ROBERTS et al 2008)

Administraccedilatildeo de caacutelcio Para quem jaacute tem a doenccedila o caacutelcio pode ser dado

em dosagens de 1 mil a 15 mil miligramas por dia com recomendaccedilatildeo meacutedica Pode ser

acompanhado por suplementos de vitamina D

No entanto eacute importante ter o conhecimento de que no tecido oacutesseo o elemento

caacutelcio exerce importante papel poreacutem depende para a sua fixaccedilatildeo do estado da matriz

proteacuteica (colaacutegeno) que deve apresentar os estados definidos como adequado ou limiacutetrofe

Sem a presenccedila de uma adequada ou limiacutetrofe estrutura de sustentaccedilatildeo oacutessea formada por

95 por colaacutegeno oacutesseo o caacutelcio natildeo se fixaraacute de forma adequada e natildeo poderaacute exercer a

sua accedilatildeo originando a matriz secundaacuteria Por essa razatildeo devemos sempre precedendo a

ministraccedilatildeo do caacutelcio com a finalidade de tratar a osteoporose verificar o estado que se

encontra a matriz proteacuteica adequada limiacutetrofe inadequada ou deteriorada Apesar do

elemento caacutelcio ser importante para o funcionamento de vaacuterios oacutergatildeos sistemas e por essa

razatildeo deve ser ingerido diariamente no caso da osteoporose instalada quadro referido

como de uma matriz mesenquimal deteriorada diante do estado final de deterioraccedilatildeo do

colaacutegeno oacutesseo o iacuteon caacutelcio desempenha uma accedilatildeo ineficiente porque estando a matriz

14

proteacuteica deteriorada natildeo haveraacute na tripla heacutelice do colaacutegeno ligaccedilotildees bioquiacutemicas livres

para o iacuteon caacutelcio se fixar (RUBIN LANYON 2005)

Calcitonina A calcitonina eacute um hormocircnio que tem a funccedilatildeo de evitar que o

caacutelcio saia dos ossos Evita-se assim o processo de corrosatildeo (ROBERTS et al 2008)

Atividade Fiacutesica corretamente orientada tambeacutem eacute usada como parte importante

no tratamento e controle da osteoporose podendo reduzir ou ateacute estabilizar a perda de

massa oacutessea do indiviacuteduo Natildeo levar uma vida sedentaacuteria tomar sol que ajuda na reposiccedilatildeo

de vitamina D (RUBIN LANYON 2005)

Prognoacutestico Os pacientes com osteoporose tecircm grandes riscos de terem fraturas

adicionais O tratamento para a osteoporose pode reduzir consideravelmente o risco de

fraturas no futuro

As fraturas no quadril podem levar a uma dificuldade na movimentaccedilatildeo e um

risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar As fraturas das

veacutertebras podem levar a dor crocircnica severa de origem neurogecircnica que pode ser difiacutecil de

ser controlada assim como uma deformidade A taxa de mortalidade em um ano que segue

a fratura de quadril eacute de aproximadamente 20 Embora raras as fraturas muacuteltiplas de

veacutertebras podem levar a uma cifose severa (corcunda) que a pressatildeo resultante nos oacutergatildeos

internos pode incapacitar a pessoa de respirar adequadamente

Embora os pacientes com osteoporose tenham uma alta taxa de mortalidade

devido agraves complicaccedilotildees da fratura a maioria dos pacientes morre com a doenccedila ao inveacutes

de morrer da doenccedila (DEMIREL YILMAZ PAKERONEL 2008)

Incidecircncia no Brasil Esta doenccedila tem acentuada incidecircncia sobre os brasileiros

(em nuacutemero que supera os 10 milhotildees) e cerca de 2000 pessoas morrem anualmente em

consequecircncia de complicaccedilotildees de fraturas devidas a esta doenccedila (Revista Veja - 30 de

janeiro de 2008)

A Densitometria Oacutessea estabeleceu-se como o meacutetodo mais moderno aprimorado

e inoacutecuo para se medir a densidade mineral oacutessea e comparado com padrotildees para idade e

sexo Essa eacute condiccedilatildeo indispensaacutevel para o diagnoacutestico e tratamento da osteoporose e de

outras possiacuteveis doenccedilas que possam atingir os ossos Os aparelhos hoje utilizados

conseguem aliar precisatildeo e rapidez na execuccedilatildeo dos exames a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo eacute

baixa tanto para o paciente como para o proacuteprio teacutecnico (Taranta Brama Teti 2008)

15

22 Lombalgia

A lombalgia eacute decorrente de uma disfunccedilatildeo a qual acomete ambos os sexos

podendo variar de uma dor suacutebita agrave dor intensa e prolongada geralmente de curta duraccedilatildeo

Afeta principalmente a populaccedilatildeo economicamente ativa e resulta em um grande custo

econocircmico substancial para a sociedade (BRIGANOacute MACEDO 2005)

A etiologia da dor lombar crocircnica eacute multifatorial e dentre elas destacam-se causas

ambientais posturais sedentarismo obesidade condiccedilotildees do ambiente de trabalho

desequiliacutebrios musculares e possivelmente a influecircncia geneacutetica do indiviacuteduo Em

mulheres observa-se ainda mais a incidecircncia de lombalgia pois este gecircnero estaacute mais

propenso a esta sintomatologia favorecida pela osteoporose (NEGRELLI 2001)

A dor lombar crocircnica pode ser decorrente de doenccedilas inflamatoacuterias

degenerativas neoplaacutesicas defeitos congecircnitos debilidade muscular predisposiccedilatildeo

reumaacutetica entre outras Entretanto frequentemente essa sintomatologia natildeo decorre de

doenccedilas especiacuteficas mas sim de um conjunto de causas como por exemplo fatores soacutecio-

demograacuteficos como idade sexo renda e escolaridade fatores comportamentais como

fumo e inatividade fiacutesica exposiccedilotildees ocorridas nas atividades cotidianas como alta carga

ergonocircmica vibraccedilatildeo alteraccedilotildees posturais e movimentos repetitivos aleacutem da obesidade e

morbidades psicoloacutegicas que tambeacutem podem contribuir como fatores de risco para a dor

lombar crocircnica (MARRAS 2000 SILVA 2002)

A ocorrecircncia da lombalgia precede agraves alteraccedilotildees da postura corporal Essa

associaccedilatildeo pode ser explicada pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas satildeo

inadequadas para as estruturas anatocircmicas pois aumentam o estresse total sobre os

elementos do corpo especialmente sobre a coluna vertebral que levam a desconfortos

dores ou incapacidades funcionais (GROSS FETTO ROSEN 2005)

A heacuternia de disco lombar eacute uma das causas mais comum de lombalgia

Geralmente acomete indiviacuteduos entre os 20 e 50 anos de idade enquanto que a artrose

lombar eacute a causa mais comum de lombalgia acometendo pessoas acima de 40 anos

principalmente mulheres (APPEL 2002)

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma escala larga de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil como exerciacutecios terapecircuticos traccedilatildeo

16

mobilizaccedilotildees das estruturas envolvidas eletroterapia entre outras Aleacutem disso existem as

terapias medicamentosas como os antiinflamatoacuterios natildeo-esteroidais analgeacutesicos e

relaxantes musculares que tambeacutem satildeo essenciais nos tratamentos iniciais para ajudar no

aliacutevio da dor (STOLL GERMANN HAGMSNN 2001)

23 Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation (TENS)

A eletroterapia eacute um dos recursos terapecircuticos utilizado na Fisioterapia que

objetivam a analgesia aleacutem de estimular nervos e muacutesculos Segundo Grevve e Amatuzzi

(1999) a eletroterapia eacute uma das modalidades terapecircuticas de corrente eleacutetrica de baixa e

meacutedia frequecircncia com funccedilotildees analgeacutesicas excitomotoras e diagnoacutesticas fornecendo

dados que refletem as condiccedilotildees fisiopatoloacutegicas de muacutesculos e nervos

A TENS produz uma saiacuteda eleacutetrica com uma forma de onda caracteriacutestica

geralmente um pulso bifaacutesico simeacutetrico ou assimeacutetrico balanceado com componentes

contiacutenuos para minimizar a irritaccedilatildeo de pele Entretanto a forma da onda oacutetima para o

tratamento de dor ainda natildeo foi determinada Os modos de estimulaccedilatildeo dados pela TENS

satildeo convencional baixa frequecircnciaalta intensidade breve-intensa burst e modulada

(TORRES 2006)

A TENS faz analgesia com a primeira modalidade atraveacutes do fechamentolsquo de

comportas medulares e a segunda modalidade atraveacutes da ativaccedilatildeo de um sistema de

opioacuteides endoacutegenos (TRIBIOLI 2003)

Para Tribioli (2003) os efeitos da corrente satildeo subjetivos poreacutem teorias tentam

explicar a ―teoria da comporta na qual os impulsos nociceptivos aferentes seriam

transmitidos ao corno posterior da medula por fibras C finas natildeo mielinizadas de

conduccedilatildeo lenta e por fibras A-delta finas mielinizadas As fibras raacutepidas A-alfa e A-beta

grossas mielinizadas carregariam estiacutemulos sensitivos natildeo dolorosos como tato e

propriocepccedilatildeo Ao niacutevel do corno posterior da medula estas fibras sensitivas fariam

sinapses com ceacutelulas T responsaacuteveis pela transmissatildeo dos estiacutemulos nociceptivos ao

ceacuterebro No entanto ceacutelulas da substacircncia gelatinosa do corno posterior seriam capazes de

modular a estimulaccedilatildeo destas ceacutelulas transmissoras T atuando como comportas da dor

Sob estiacutemulo doloroso as fibras finas abririam estas comportas atraveacutes da inibiccedilatildeo da

17

modulaccedilatildeo proporcionada pelas ceacutelulas gelatinosas e assim permitindo que o estiacutemulo

alcanccedilasse as ceacutelulas T e depois o ceacuterebro

Outra teoria para explicar a fisiopatologia da dor eacute a quiacutemica endoacutegena em que

aacutereas no tecido nervoso quando estimuladas produziam analgesia atraveacutes de substacircncias

endoacutegenas semelhantes a derivados opiaacuteceos chamadas encefalinas o que inibiam a dor

Alguns estudos demonstram que a TENS aplicada com baixa frequumlecircncia pode ser

mais efetiva no controle da dor pois aleacutem de promover interaccedilotildees com a medula espinhal

tambeacutem promove analgesia atraveacutes de interaccedilotildees supra-espinhais favorecendo a liberaccedilatildeo

de neurotransmissores centrais como serotonina e histamina (RESENDE et al 2004)

Para Sluka Vance e Lisi (2005) a atuaccedilatildeo da TENS no aliacutevio sintomaacutetico da dor e

na diminuiccedilatildeo da hiperalgesia inflamatoacuteria pode ser explicada pela influecircncia do estiacutemulo

eleacutetrico no sistema nervoso central A estimulaccedilatildeo de neurocircnios localizados no corno

dorsal da medula e consequumlentemente dos receptores opiaacuteceos perifeacutericos pode resultar na

diminuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios como o glutamato e o aspartato

envolvidos no processo de hiperalgesia associada agrave inflamaccedilatildeo

24 Cronobiologia

A cronobiologia atua em diversas linhas entre elas a aacuterea molecular com a

identificaccedilatildeo dos mecanismos moleculares e dos vaacuterios genes que contribuem para o

controle da expressatildeo da ritmicidade circadiana na fisiologia com a identificaccedilatildeo dos

principais mecanismos dos processos de sincronizaccedilatildeo e arrastamento dos ritmos

bioloacutegicos pela luz na psicologia com a identificaccedilatildeo da importacircncia da ritmicidade

bioloacutegica para funccedilatildeo cognitiva principalmente para o processo de aprendizagem e

memoacuteria na medicina principalmente na caracterizaccedilatildeo tanto no diagnoacutestico quanto no

tratamento de distuacuterbios da ritmicidade circadiana como uma doenccedila em si e relacionando

em outras patologias (MARQUES MENNA 1997)

A cronobiologia pode ser entendida como o estudo sistemaacutetico da organizaccedilatildeo

temporal dos seres vivos ou seja eacute um estudo sistemaacutetico das caracteriacutesticas temporais da

mateacuteria viva em todos os niacuteveis de organizaccedilatildeo que visam agrave compreensatildeo dos mecanismos

adaptativos dos seres vivos (SLUKA2005 MARQUES 1997 NEEVES 2007)

18

As prediccedilotildees de umas variaacuteveis ambientais e as preparaccedilotildees antecipadas de uma

resposta fisioloacutegica representam uma vantagem adaptativa significativa e quando essa

variaacutevel assume um caraacuteter perioacutedico surgem os ritmos bioloacutegicos os quais mantecircm a

homeostasia do organismo Entende-se assim que cronobiologia satildeo oscilaccedilotildees que

ocorrem no comportamento e nas funccedilotildees orgacircnicas dos seres humanos tambeacutem

conhecido como reloacutegio bioloacutegico (CIPOLLA-NETTO MARQUES MENNA-

BARRETO 1988)

A endogenicidade dos ritmos proporciona uma capacidade antecipatoacuteria que

permite organizar recursos e atividades de forma precoce como a preparaccedilatildeo para vigiacutelia

em humanos que implica a liberaccedilatildeo de cortisol e elevaccedilatildeo da temperatura interna nas

uacuteltimas etapas do sono (NEVES et al 2007)

Muitos ritmos bioloacutegicos satildeo associados a um ciclo geofiacutesico O ciclo claroescuro

perioacutedico possui o sinal ambiente luminoso para que o marcapasso circadiano seja

sincronizado com as 24 horas-dias

O ritmo circadiano apresenta vaacuterias caracteriacutesticas tais como periacuteodo fase e

amplitude A expressatildeo da ritmicidade em condiccedilotildees de livre-curso implica a existecircncia de

um oscilador endoacutegeno capaz de gerar os ritmos circadianos independente de informaccedilotildees

temporais do ambiente Poreacutem na presenccedila de informaccedilotildees temporais o ritmo de atividade

eacute ajustado conforme o padratildeo temporal do ambiente (MARQUES E MENNA 1997)

Conforme McEnany e Lee (2000) esta preferecircncia temporal para a realizaccedilatildeo de

atividades em determinados horaacuterios caracteriacutestica de cada indiviacuteduo daacute-se o nome de

cronotipo

Para Morales e Garcia (2003) endogenicidade define o cronotipo sendo que o

mesmo determina os tipos extremos de um espectro de diferenccedilas individuais na

preferecircncia temporal para realizar as atividades diaacuterias Os matutinos preferem realizar as

suas atividades de manhatilde os vespertinos agrave tarde enquanto os neutros natildeo mostram uma

predileccedilatildeo clara pela manhatilde ou tarde

25 Cronoterapia

Atualmente natildeo haacute mais duacutevidas sobre como o reconhecimento da cronobiologia

pode contribuir na terapecircutica atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos

19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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GROSS Jeffrey FETTO Joseph ROSEN Elaine Exame musculoesqueleacutetico 2 ed

Porto Alegre Artmed 2005 469 p

DEDICATOacuteRIA

Jocely da Silva Pereira e Asteroide

Pereira meus pais Adriano da Silva

Pereira e Rudinei da Silva Pereira meus

irmatildeos

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo primeiramente a Deus que esteve presente comigo em todos os

momentos

Agrave minha famiacutelia aqueles que me ajudaram a passar pela graduaccedilatildeo e chegar ateacute

poacutes graduaccedilatildeo

Professor orientador Ralph Fernando Rosa pela competente e criteriosa

orientaccedilatildeo deste trabalho por seus ensinamentos lembrando que foi orientanda do Professor

Ralph na graduaccedilatildeo

Agraves pacientes desta pesquisa pela participaccedilatildeo e tempo dispensado

Aas minhas amigas Carla Carvalho Franciene de Aguiar e Morgana Cardoso

Gilmara Bitencourt Martins Em especial aos pais ( Sr Jeci Cardoso e Sra Elza Cardoso) e

Irmatilde (Faiga Cardoso) da Morg pela hospedagem e aquele cafezinho quentinho esperando trio

Cah Fran Graci

A todos que de alguma forma me ajudaram a realizar esse trabalho e complentar

mais um ciclo de vida

Obrigada

―O segredo da felicidade no trabalho reside em uma palavra excelecircncia Faz bem

aquele que gosta do que faz (autor desconhecido)

RESUMO

A resposta ao tratamento da lombalgia crocircnica com a utilizaccedilatildeo da Transcutaneous electrical

nervous stimulation (TENS) eacute conhecida mas surge um novo item que pode influenciar a

resposta a essa modalidade terapecircutica conhecida como cronoterapia Esse conceito tem o

intuito de aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no tratamento de patologias desenvolvendo

padrotildees riacutetmicos para a aplicaccedilatildeo de recursos terapecircuticos de forma eficaz O objetivo geral

desta pesquisa foi analisar a variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em

pacientes do sexo feminino menopaacuteusicas e inativas Como objetivos especiacuteficos

estabeleceram-se identificar o cronotipo de cada paciente participante do estudo analisar a

dor de cada paciente na escala visual analoacutegica (EVA) preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS em

diferentes periacuteodos do dia relacionar o cronotipo das pacientes com o periacuteodo do dia com

maior analgesia A amostra constituiu-se de 29 mulheres acima de 50 anos de idade

menopaacuteusicas que possuiacuteam queixa de lombalgia crocircnica submetidas a 10 atendimentos

sendo 5 realizados no periacuteodo matutino agraves 08

730h e 5 no periacuteodo vespertino agraves 1830h Os procedimentos fisioterapecircuticos constavam de

identificar a dor atraveacutes da EVA preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS do tipo convencional durante

30 minutos na coluna lombar Verificou-se que a TENS eacute efetiva no tratamento da dor

lombar contudo natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

Palavras-chave Lombalgia Estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea Cronoterapia

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Idade escore e cronotipo da amostra 27

Tabela 2 ndash Pacientes escore e cronotipo aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e

vespertino28

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 8

2 BASES TEOacuteRICAS SOBRE A OSTEOPOROSE LOMBALGIA TENS

CRONOBIOLOGIA E CRONOTERAPIA 10

21 Osteoporose 10

22 lombalgia 15

23 Tanscutaneous Eletrical Nervous Stimulation (TENS)16

24 Cronobilogia 17

25 Cronoterapia 18

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA 21

31 Tipo de pesquisa 21

32 Populaccedilatildeo e amostra 21

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados 23

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados 24

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados 25

4 ANAacuteLISE E DISCULCcedilAtildeO DOS DADOS 27

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 34

REFERENCIAS 35

APEcircNDICE 43

Apecircndice A - Ficha de dados e controle diaacuterio 44

ANEXO 45

Anexo A - Questionaacuterio de Matutinidade e Verpetinidade de Horne e Osterg (1976) 46

Anexo B - Classificaccedilatildeo de Horne e Osterg (1976) 51

Anexo C - Escala Visual Analoacutegica (EVA) 52

Anexo D ndash Termo de Consetimento Livre e Esclarecido 53

8

1 INTRODUCcedilAtildeO

Entre as principais queixas encontradas por profissionais da aacuterea da sauacutede

pode-se citar a dor que quando presente de forma constante ou intermitente apresenta

impacto negativo tanto na relaccedilatildeo pessoal e social assim como na qualidade de vida do

indiviacuteduo

Fazendo parte desse contexto ressaltam-se as dores lombares crocircnicas as quais

devem ser tratadas como um problema de sauacutede puacuteblica pois a procura por tratamento

aumenta a cada dia e a demanda em hospitais e cliacutenicas ocasiona um acreacutescimo

significativo nas despesas com sauacutede ( HANSSON E HANSSON 2000)

Na praacutetica fisioterapecircutica observa-se que as lombalgias satildeo bastante

frequumlentes na populaccedilatildeo muitas vezes decorrentes de posturas inadequadas inatividade

fiacutesica entre outros fatores associados

Smith (2004) afirma que entre os mais acometidos a incidecircncia de lombalgia

crocircnica eacute maior no sexo feminino acima dos 50 anos de idade pois estaacute sujeito a uma seacuterie

de fatores de risco como envelhecimento gestaccedilatildeo obesidade sedentarismo osteoporose e

alteraccedilotildees hormonais

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma larga escala de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil e dentre eles destaca-se a Transcutaneous

electrical nervous stimulation (TENS) a qual objetiva o aliacutevio sintomaacutetico da dor atraveacutes

da estimulaccedilatildeo das fibras nervosas Aleacutem disso este recurso desponta uma opccedilatildeo

interessante no tratamento da lombalgia constituindo um meacutetodo comprovadamente

seguro e de baixo custo

Os efeitos da utilizaccedilatildeo da TENS sobre a lombalgia crocircnica eacute conhecida mas

nesse contexto surge um item que pode influenciar a eficaacutecia desta modalidade

terapecircutica conhecida como cronoterapia a qual poderaacute permitir a otimizaccedilatildeo do

tratamento fisioterapecircutico atraveacutes da determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para a

realizaccedilatildeo do mesmo repercutindo em uma alta mais precoce e um resultado melhor

Para Martino Silva e Miguez (2004) a cronobiologia ministra uma importante

contribuiccedilatildeo ao estudo da atividade humana no trabalho esclarecendo a variabilidade das

funccedilotildees bioloacutegicas fisioloacutegicas e comportamentais ao longo do dia certificando que

9

indiviacuteduos podem responder diferentemente a uma mesma situaccedilatildeo de acordo com o

periacuteodo do dia

Observa-se que as pessoas expressam preferecircncias em relaccedilatildeo ao periacuteodo do

dia para a realizaccedilatildeo de algumas atividades isto eacute algumas preferem o periacuteodo de manhatilde

enquanto outras optam por executar as tarefas no fim da tarde jaacute que apresentam melhor

rendimento nos periacuteodos do dia correspondentes (SMTH FOLKARD SCHMIEDER et al

2002)

A cronobiologia que estuda as caracteriacutesticas temporais dos organismos todos

os seus niacuteveis de organizaccedilatildeo e a relaccedilatildeo temporal desses organismos com o meio

interessa agravequeles que atribuem valor essencial agrave dinacircmica dos processos biopsicossociais

dos indiviacuteduos e portanto buscam colaborar para o seu bem estar fiacutesico psiacutequico e social

Com isso objetiva-se tornar conhecida essa aacuterea e compreender de que forma essa

abordagem se aplica e contribui na praacutetica fisioterapecircutica

Atualmente alguns estudos estatildeo relacionando a cronobiologia e a Fisioterapia

a fim de enriquecer e aumentar as possibilidades de tratamentos nessa aacuterea propriamente

dita atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos incluindo os

que envolvem dores crocircnicas (ROSAS 2005)

Diante disso procura-se com esse estudo encontrar a resposta desta questatildeo

Diante das informaccedilotildees aqui expostas procura-se com esse estudo encontrar a resposta

desta questatildeo Analisar a variaccedilatildeo da dor e da analgesia ao longo do dia em pacientes

mulheres com dor lombar menopauacutesicas e inativas Para alcanccedilar esse objetivo alguns

procedimentos especiacuteficos foram necessaacuterios como 1) Identificar o cronotipo de cada

paciente participante do estudo 2) Analisar a dor de cada paciente na Escala Visual

Analoacutegica (EVA) preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS em diferentes periacuteodos do dia 3)

Relacionar o cronotipo das pacientes com o periacuteodo do dia com maior analgesia

Neste capiacutetulo realizou-se uma breve introduccedilatildeo sobre o tema escolhido sua

abrangecircncia e problematizaccedilatildeo objetivos a serem alcanccedilados na pesquisa e as hipoacuteteses

listadas O capiacutetulo 2 propotildee uma revisatildeo literaacuteria sobre a lombalgia TENS cronobiologia

e cronoterapia Descreve-se no capiacutetulo 3 o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

a respeito da amostra e meacutetodos utilizados A anaacutelise e discussatildeo dos resultados da

pesquisa foram apresentadas no capiacutetulo 4 e por fim as consideraccedilotildees finais deste estudo

compotildeem o capiacutetulo 5

10

2 BASES TEOacuteRICAS SOBRE A OSTEPOROSE LOMBALGIA TENS

CRONOBIOLOGIA E CRONOTERAPIA

Nesta revisatildeo bibliograacutefica seratildeo abordadas as bases teoacutericas sobre Osteporose

lombalgia a Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation (TENS) cronobiologia e

cronoterapia

21 Osteoporose

A osteoporose eacute uma doenccedila que atinge os ossos Caracteriza-se quando a

quantidade de massa oacutessea diminui substancialmente e desenvolve ossos ocos finos e de

extrema sensibilidade mais sujeitos a fraturas Faz parte do processo normal de

envelhecimento e eacute mais comum em mulheres do que em homens (TARANTA BRAMA

TETI et al 2008)

O aparecimento da osteoporose estaacute ligado aos niacuteveis de estroacutegeno do organismo

O estroacutegeno - hormocircnio feminino tambeacutem presente nos homens mas em menor

quantidade mdash ajuda a manter o equiliacutebrio entre a perda e o ganho de massa oacutessea

As mulheres satildeo as mais atingidas pela doenccedila uma vez que na

menopausa os niacuteveis de estroacutegeno caem bruscamente Com isso os ossos passam a

incorporar menos caacutelcio (fundamental na formaccedilatildeo do osso) tornando-se mais fraacutegeis

Para cada quatro mulheres somente um homem desenvolve esta patologia

Embora pareccedilam estruturas inativas os ossos se modificam ao longo da vida

O organismo estaacute constantemente fazendo e desfazendo ossos Esse processo depende de

vaacuterios fatores como geneacutetica boa nutriccedilatildeo manutenccedilatildeo de bons niacuteveis de hormocircnios e

praacutetica regular de exerciacutecio os haacutebitos e costumes exercem grande influecircncia reduzir a

ingesta de todos os produtos que contenham muita xantina eacute essencial

As ceacutelulas oacutesseas (osteoacutecito) satildeo as responsaacuteveis pela formaccedilatildeo do colaacutegeno que

daacute sustentaccedilatildeo ao osso Os canais que interligam os osteoacutecitos permitem que o caacutelcio

essencial para a formaccedilatildeo oacutessea saia do sangue e ajude a formar o osso Apesar do caacutelcio

ser um elemento essencial para a funccedilatildeo de inuacutemeros processos bioloacutegicos e por essa razatildeo

ser ingerido em doses fisioloacutegicas e ainda contribuir para a formaccedilatildeo do tecido oacutesseo o iacuteon

11

caacutelcio natildeo exerce qualquer accedilatildeo direta sobre a siacutentese do colaacutegeno oacutesseo Esta sim eacute que

sempre deve ser ativada utilizando todos os recursos disponiacuteveis por se tratar da estrutura

de sustentaccedilatildeo oacutessea A densidade mineral de caacutelcio eacute reduzida de 501 em pessoa

normal para 13 quando portadora de osteoporose O quadro osteoporose significa

condiccedilatildeo irreversiacutevel O canal medular central do osso a diaacutefise oacutessea torna-se mais larga

Com a progressatildeo da osteoporose os ossos ficam esburacados e quebradiccedilos O colaacutegeno e

os depoacutesitos minerais satildeo desfeitos muito rapidamente e a formaccedilatildeo do osso torna-se mais

lenta Com o teor menor de colaacutegeno oacutesseo surgem espaccedilos vazios que enfraquecem o

osso A deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo causa reduccedilatildeo da resistecircncia tensil e elevaccedilatildeo do

risco de fratura Quanto maior for a perda de colaacutegeno oacutesseo mesmo diante de exerciacutecios

bem orientados as pessoas ficam mais susceptiacuteveis as fraturas muito comuns e

diagnosticadas durante pequenos impactos (GUYTON 2006)

A doenccedila progride lentamente e raramente apresenta sintomas antes que

aconteccedila algo de maior gravidade como uma fratura que costuma ser espontacircnea isto eacute

natildeo relacionada a trauma Se natildeo forem feitos exames diagnoacutesticos preventivos a

osteoporose pode passar despercebida ateacute que tenha gravidade maior A osteoporose pode

ter sua evoluccedilatildeo retardada por medidas preventivas (PLAPLER MEIRELLES Greve

Amatuzzi 1999)

A partir de 1991 devido o Consenso realizado por todas as Sociedades

Americanas que tratam da osteoporose elas passaram a informar que eacute fundamental a

anaacutelise da qualidade oacutessea que expressa o estado de deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo

Quanto melhor for a qualidade oacutessea menor a chance de ter fratura

A mudanccedila na definiccedilatildeo ocorreu porque as pesquisas verificaram que 100 das

pacientes com Siacutendrome de Turner e que possuiam osteoporose natildeo fraturam Ainda os

pesquisadores constataram que ao prescrever Fluoreto de Soacutedio para suas pacientes os

oacutessos ficavam mais densos e fraturavam com maior facilidade

A partir dessas constataccedilotildees os pesquisadores comeccedilaram a estudar mais

profundamente o tecido oacutesseo e verificaram que o risco de desenvolver osteoporose e

fratura estaacute diretamente relacionado com as deterioraccedilotildees do colaacutegeno oacutesseo

A partir de 2000 uma nova tecnologia com Inteligecircncia Artificial dos

Projetos da Roboacutetica da Nasa permitiu determinar o local mais apropriado do organismo

humano que permite estudar minuciosamente o tecido oacutesseo Essa regiatildeo eacute a das metaacutefises

das falanges dos dedos II-V Nela eacute possiacutevel avaliar oito paracircmetros e natildeo apenas um como

quando o exame eacute realizado na coluna lombar como vem sendo orientado haacute mais de 25

12

anos Na atualidade avaliar apenas a densidade oacutesseanoacutes estamos fazendo uma anaacutelise do

tecido oacutesseo muito restrita (TARANTA BRAMA TETI et al 2008)

Pontos fracos do esqueleto

Coluna vertebral - Pessoas idosas podem fraturar as veacutertebras da coluna com

frequumlecircncia A chamada corcunda de viuacuteva eacute uma deformaccedilatildeo comum e pode ateacute levar agrave

diminuiccedilatildeo de tamanho do doente

Eacute muito importante saber que a maioria das fraturas que ocorrem na coluna se

situam na regiatildeo toraacutecica e natildeo na regiatildeo lombar como tem sido descrito pela maioria dos

reumatologistas e ortopedistas Vaacuterios pesquisadores americanos entre eles MINARE et

al (2000) jaacute tinham constatado esse fato Apoacutes revisatildeo dos trabalhos publicados nos

uacuteltimos 15 anos o Serviccedilo Preventivo da Forccedila Tarefa Americana a partir de 2002 passou

a orientar a densitometria da coluna lombar apenas para as pacientes acima de 65 anos se

natildeo possuirem antecedente de fratura na famiacutelia Tambeacutem informa que esse exame pode

apresentar baixa reprodutibilidade (590) em seus resultados quando satildeo realizados

anualmente Por essa razatildeo recomendam que o exame natildeo deve ser repetido na coluna

lombar com intervalo menor do que 3 anos

Punho - Por ser um ponto de apoio eacute uma aacuterea na qual as fraturas acontecem

normalmente Os ossos sensiacuteveis tecircm pouca estrutura para sustentar o peso do corpo

quando cai

Quadril - As fraturas de pelve satildeo difiacuteceis de cicatrizar e podem levar agrave invalidez

Estudos mostram que em torno de 50 dos que fraturam o quadril natildeo conseguem mais

andar sozinhos

Fecircmur - Tambeacutem muito comum entre os que desenvolvem a doenccedila Eacute frequumlente

tanto em homens quanto em mulheres principalmente depois dos 65 anos A recuperaccedilatildeo

costuma ser lenta

Epidemiologia (segundo AN OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN

SOCIETY FOR BONE AND MINERAL RESEARCH 2006)

Estima-se que mundialmente 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens acima

da idade dos 50 tem osteoporose Ela eacute responsaacutevel por milhotildees de fraturas anualmente a

maioria envolvendo veacutertebras lombares quadril e punho

Quem se encontra em maior risco de desenvolver a doenccedila satildeo

Mulheres

Fumantes

Consumidores de aacutelcool ou cafeacute em excesso

13

Diabeacuteticos

Atividade fiacutesica inadequada quer em excesso quer ausecircncia

Prevenccedilatildeo Fazer exerciacutecios fiacutesicos regularmente os exerciacutecios resistidos satildeo os

mais recomendados

Dieta com alimentos ricos em caacutelcio (como leite e derivados) verduras (como

broacutecolis e repolho) camaratildeo salmatildeo e ostras

A reposiccedilatildeo hormonal de estroacutegeno em mulheres durante e apoacutes o climateacuterio

consegue evitar a osteoporose ( MINARE et al 2000)

A reposiccedilatildeo hormonal eacute importante tanto durante a prevenccedilatildeo quanto durante o

tratamento O estroacutegeno reduz o risco de fraturas em mulheres com osteoporoseExemplo

Estradiol

Modulador seletivo dos receptores de estrogecircnio (SERM) SERM satildeo uma classe de

medicamentos que agem seletivamente nos receptores de estrogecircnio corporais

Normalmente a densidade mineral oacutessea eacute precisamente regulada por um equiliacutebrio entre a

atividade de osteoblastos e osteoclastos nos ossos trabeculares Estrogecircnios exercem uma

funccedilatildeo essencial na regulaccedilatildeo do processo de formaccedilatildeoreabsorccedilatildeo oacutessea por conta da

ativaccedilatildeo de osteoblastos Alguns SERMs como o raloxifeno agem no osso reduzindo a

reabsorccedilatildeo oacutessea pelos osteoclastos

Exemplo Raloxifeno (ROBERTS et al 2008)

Administraccedilatildeo de caacutelcio Para quem jaacute tem a doenccedila o caacutelcio pode ser dado

em dosagens de 1 mil a 15 mil miligramas por dia com recomendaccedilatildeo meacutedica Pode ser

acompanhado por suplementos de vitamina D

No entanto eacute importante ter o conhecimento de que no tecido oacutesseo o elemento

caacutelcio exerce importante papel poreacutem depende para a sua fixaccedilatildeo do estado da matriz

proteacuteica (colaacutegeno) que deve apresentar os estados definidos como adequado ou limiacutetrofe

Sem a presenccedila de uma adequada ou limiacutetrofe estrutura de sustentaccedilatildeo oacutessea formada por

95 por colaacutegeno oacutesseo o caacutelcio natildeo se fixaraacute de forma adequada e natildeo poderaacute exercer a

sua accedilatildeo originando a matriz secundaacuteria Por essa razatildeo devemos sempre precedendo a

ministraccedilatildeo do caacutelcio com a finalidade de tratar a osteoporose verificar o estado que se

encontra a matriz proteacuteica adequada limiacutetrofe inadequada ou deteriorada Apesar do

elemento caacutelcio ser importante para o funcionamento de vaacuterios oacutergatildeos sistemas e por essa

razatildeo deve ser ingerido diariamente no caso da osteoporose instalada quadro referido

como de uma matriz mesenquimal deteriorada diante do estado final de deterioraccedilatildeo do

colaacutegeno oacutesseo o iacuteon caacutelcio desempenha uma accedilatildeo ineficiente porque estando a matriz

14

proteacuteica deteriorada natildeo haveraacute na tripla heacutelice do colaacutegeno ligaccedilotildees bioquiacutemicas livres

para o iacuteon caacutelcio se fixar (RUBIN LANYON 2005)

Calcitonina A calcitonina eacute um hormocircnio que tem a funccedilatildeo de evitar que o

caacutelcio saia dos ossos Evita-se assim o processo de corrosatildeo (ROBERTS et al 2008)

Atividade Fiacutesica corretamente orientada tambeacutem eacute usada como parte importante

no tratamento e controle da osteoporose podendo reduzir ou ateacute estabilizar a perda de

massa oacutessea do indiviacuteduo Natildeo levar uma vida sedentaacuteria tomar sol que ajuda na reposiccedilatildeo

de vitamina D (RUBIN LANYON 2005)

Prognoacutestico Os pacientes com osteoporose tecircm grandes riscos de terem fraturas

adicionais O tratamento para a osteoporose pode reduzir consideravelmente o risco de

fraturas no futuro

As fraturas no quadril podem levar a uma dificuldade na movimentaccedilatildeo e um

risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar As fraturas das

veacutertebras podem levar a dor crocircnica severa de origem neurogecircnica que pode ser difiacutecil de

ser controlada assim como uma deformidade A taxa de mortalidade em um ano que segue

a fratura de quadril eacute de aproximadamente 20 Embora raras as fraturas muacuteltiplas de

veacutertebras podem levar a uma cifose severa (corcunda) que a pressatildeo resultante nos oacutergatildeos

internos pode incapacitar a pessoa de respirar adequadamente

Embora os pacientes com osteoporose tenham uma alta taxa de mortalidade

devido agraves complicaccedilotildees da fratura a maioria dos pacientes morre com a doenccedila ao inveacutes

de morrer da doenccedila (DEMIREL YILMAZ PAKERONEL 2008)

Incidecircncia no Brasil Esta doenccedila tem acentuada incidecircncia sobre os brasileiros

(em nuacutemero que supera os 10 milhotildees) e cerca de 2000 pessoas morrem anualmente em

consequecircncia de complicaccedilotildees de fraturas devidas a esta doenccedila (Revista Veja - 30 de

janeiro de 2008)

A Densitometria Oacutessea estabeleceu-se como o meacutetodo mais moderno aprimorado

e inoacutecuo para se medir a densidade mineral oacutessea e comparado com padrotildees para idade e

sexo Essa eacute condiccedilatildeo indispensaacutevel para o diagnoacutestico e tratamento da osteoporose e de

outras possiacuteveis doenccedilas que possam atingir os ossos Os aparelhos hoje utilizados

conseguem aliar precisatildeo e rapidez na execuccedilatildeo dos exames a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo eacute

baixa tanto para o paciente como para o proacuteprio teacutecnico (Taranta Brama Teti 2008)

15

22 Lombalgia

A lombalgia eacute decorrente de uma disfunccedilatildeo a qual acomete ambos os sexos

podendo variar de uma dor suacutebita agrave dor intensa e prolongada geralmente de curta duraccedilatildeo

Afeta principalmente a populaccedilatildeo economicamente ativa e resulta em um grande custo

econocircmico substancial para a sociedade (BRIGANOacute MACEDO 2005)

A etiologia da dor lombar crocircnica eacute multifatorial e dentre elas destacam-se causas

ambientais posturais sedentarismo obesidade condiccedilotildees do ambiente de trabalho

desequiliacutebrios musculares e possivelmente a influecircncia geneacutetica do indiviacuteduo Em

mulheres observa-se ainda mais a incidecircncia de lombalgia pois este gecircnero estaacute mais

propenso a esta sintomatologia favorecida pela osteoporose (NEGRELLI 2001)

A dor lombar crocircnica pode ser decorrente de doenccedilas inflamatoacuterias

degenerativas neoplaacutesicas defeitos congecircnitos debilidade muscular predisposiccedilatildeo

reumaacutetica entre outras Entretanto frequentemente essa sintomatologia natildeo decorre de

doenccedilas especiacuteficas mas sim de um conjunto de causas como por exemplo fatores soacutecio-

demograacuteficos como idade sexo renda e escolaridade fatores comportamentais como

fumo e inatividade fiacutesica exposiccedilotildees ocorridas nas atividades cotidianas como alta carga

ergonocircmica vibraccedilatildeo alteraccedilotildees posturais e movimentos repetitivos aleacutem da obesidade e

morbidades psicoloacutegicas que tambeacutem podem contribuir como fatores de risco para a dor

lombar crocircnica (MARRAS 2000 SILVA 2002)

A ocorrecircncia da lombalgia precede agraves alteraccedilotildees da postura corporal Essa

associaccedilatildeo pode ser explicada pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas satildeo

inadequadas para as estruturas anatocircmicas pois aumentam o estresse total sobre os

elementos do corpo especialmente sobre a coluna vertebral que levam a desconfortos

dores ou incapacidades funcionais (GROSS FETTO ROSEN 2005)

A heacuternia de disco lombar eacute uma das causas mais comum de lombalgia

Geralmente acomete indiviacuteduos entre os 20 e 50 anos de idade enquanto que a artrose

lombar eacute a causa mais comum de lombalgia acometendo pessoas acima de 40 anos

principalmente mulheres (APPEL 2002)

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma escala larga de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil como exerciacutecios terapecircuticos traccedilatildeo

16

mobilizaccedilotildees das estruturas envolvidas eletroterapia entre outras Aleacutem disso existem as

terapias medicamentosas como os antiinflamatoacuterios natildeo-esteroidais analgeacutesicos e

relaxantes musculares que tambeacutem satildeo essenciais nos tratamentos iniciais para ajudar no

aliacutevio da dor (STOLL GERMANN HAGMSNN 2001)

23 Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation (TENS)

A eletroterapia eacute um dos recursos terapecircuticos utilizado na Fisioterapia que

objetivam a analgesia aleacutem de estimular nervos e muacutesculos Segundo Grevve e Amatuzzi

(1999) a eletroterapia eacute uma das modalidades terapecircuticas de corrente eleacutetrica de baixa e

meacutedia frequecircncia com funccedilotildees analgeacutesicas excitomotoras e diagnoacutesticas fornecendo

dados que refletem as condiccedilotildees fisiopatoloacutegicas de muacutesculos e nervos

A TENS produz uma saiacuteda eleacutetrica com uma forma de onda caracteriacutestica

geralmente um pulso bifaacutesico simeacutetrico ou assimeacutetrico balanceado com componentes

contiacutenuos para minimizar a irritaccedilatildeo de pele Entretanto a forma da onda oacutetima para o

tratamento de dor ainda natildeo foi determinada Os modos de estimulaccedilatildeo dados pela TENS

satildeo convencional baixa frequecircnciaalta intensidade breve-intensa burst e modulada

(TORRES 2006)

A TENS faz analgesia com a primeira modalidade atraveacutes do fechamentolsquo de

comportas medulares e a segunda modalidade atraveacutes da ativaccedilatildeo de um sistema de

opioacuteides endoacutegenos (TRIBIOLI 2003)

Para Tribioli (2003) os efeitos da corrente satildeo subjetivos poreacutem teorias tentam

explicar a ―teoria da comporta na qual os impulsos nociceptivos aferentes seriam

transmitidos ao corno posterior da medula por fibras C finas natildeo mielinizadas de

conduccedilatildeo lenta e por fibras A-delta finas mielinizadas As fibras raacutepidas A-alfa e A-beta

grossas mielinizadas carregariam estiacutemulos sensitivos natildeo dolorosos como tato e

propriocepccedilatildeo Ao niacutevel do corno posterior da medula estas fibras sensitivas fariam

sinapses com ceacutelulas T responsaacuteveis pela transmissatildeo dos estiacutemulos nociceptivos ao

ceacuterebro No entanto ceacutelulas da substacircncia gelatinosa do corno posterior seriam capazes de

modular a estimulaccedilatildeo destas ceacutelulas transmissoras T atuando como comportas da dor

Sob estiacutemulo doloroso as fibras finas abririam estas comportas atraveacutes da inibiccedilatildeo da

17

modulaccedilatildeo proporcionada pelas ceacutelulas gelatinosas e assim permitindo que o estiacutemulo

alcanccedilasse as ceacutelulas T e depois o ceacuterebro

Outra teoria para explicar a fisiopatologia da dor eacute a quiacutemica endoacutegena em que

aacutereas no tecido nervoso quando estimuladas produziam analgesia atraveacutes de substacircncias

endoacutegenas semelhantes a derivados opiaacuteceos chamadas encefalinas o que inibiam a dor

Alguns estudos demonstram que a TENS aplicada com baixa frequumlecircncia pode ser

mais efetiva no controle da dor pois aleacutem de promover interaccedilotildees com a medula espinhal

tambeacutem promove analgesia atraveacutes de interaccedilotildees supra-espinhais favorecendo a liberaccedilatildeo

de neurotransmissores centrais como serotonina e histamina (RESENDE et al 2004)

Para Sluka Vance e Lisi (2005) a atuaccedilatildeo da TENS no aliacutevio sintomaacutetico da dor e

na diminuiccedilatildeo da hiperalgesia inflamatoacuteria pode ser explicada pela influecircncia do estiacutemulo

eleacutetrico no sistema nervoso central A estimulaccedilatildeo de neurocircnios localizados no corno

dorsal da medula e consequumlentemente dos receptores opiaacuteceos perifeacutericos pode resultar na

diminuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios como o glutamato e o aspartato

envolvidos no processo de hiperalgesia associada agrave inflamaccedilatildeo

24 Cronobiologia

A cronobiologia atua em diversas linhas entre elas a aacuterea molecular com a

identificaccedilatildeo dos mecanismos moleculares e dos vaacuterios genes que contribuem para o

controle da expressatildeo da ritmicidade circadiana na fisiologia com a identificaccedilatildeo dos

principais mecanismos dos processos de sincronizaccedilatildeo e arrastamento dos ritmos

bioloacutegicos pela luz na psicologia com a identificaccedilatildeo da importacircncia da ritmicidade

bioloacutegica para funccedilatildeo cognitiva principalmente para o processo de aprendizagem e

memoacuteria na medicina principalmente na caracterizaccedilatildeo tanto no diagnoacutestico quanto no

tratamento de distuacuterbios da ritmicidade circadiana como uma doenccedila em si e relacionando

em outras patologias (MARQUES MENNA 1997)

A cronobiologia pode ser entendida como o estudo sistemaacutetico da organizaccedilatildeo

temporal dos seres vivos ou seja eacute um estudo sistemaacutetico das caracteriacutesticas temporais da

mateacuteria viva em todos os niacuteveis de organizaccedilatildeo que visam agrave compreensatildeo dos mecanismos

adaptativos dos seres vivos (SLUKA2005 MARQUES 1997 NEEVES 2007)

18

As prediccedilotildees de umas variaacuteveis ambientais e as preparaccedilotildees antecipadas de uma

resposta fisioloacutegica representam uma vantagem adaptativa significativa e quando essa

variaacutevel assume um caraacuteter perioacutedico surgem os ritmos bioloacutegicos os quais mantecircm a

homeostasia do organismo Entende-se assim que cronobiologia satildeo oscilaccedilotildees que

ocorrem no comportamento e nas funccedilotildees orgacircnicas dos seres humanos tambeacutem

conhecido como reloacutegio bioloacutegico (CIPOLLA-NETTO MARQUES MENNA-

BARRETO 1988)

A endogenicidade dos ritmos proporciona uma capacidade antecipatoacuteria que

permite organizar recursos e atividades de forma precoce como a preparaccedilatildeo para vigiacutelia

em humanos que implica a liberaccedilatildeo de cortisol e elevaccedilatildeo da temperatura interna nas

uacuteltimas etapas do sono (NEVES et al 2007)

Muitos ritmos bioloacutegicos satildeo associados a um ciclo geofiacutesico O ciclo claroescuro

perioacutedico possui o sinal ambiente luminoso para que o marcapasso circadiano seja

sincronizado com as 24 horas-dias

O ritmo circadiano apresenta vaacuterias caracteriacutesticas tais como periacuteodo fase e

amplitude A expressatildeo da ritmicidade em condiccedilotildees de livre-curso implica a existecircncia de

um oscilador endoacutegeno capaz de gerar os ritmos circadianos independente de informaccedilotildees

temporais do ambiente Poreacutem na presenccedila de informaccedilotildees temporais o ritmo de atividade

eacute ajustado conforme o padratildeo temporal do ambiente (MARQUES E MENNA 1997)

Conforme McEnany e Lee (2000) esta preferecircncia temporal para a realizaccedilatildeo de

atividades em determinados horaacuterios caracteriacutestica de cada indiviacuteduo daacute-se o nome de

cronotipo

Para Morales e Garcia (2003) endogenicidade define o cronotipo sendo que o

mesmo determina os tipos extremos de um espectro de diferenccedilas individuais na

preferecircncia temporal para realizar as atividades diaacuterias Os matutinos preferem realizar as

suas atividades de manhatilde os vespertinos agrave tarde enquanto os neutros natildeo mostram uma

predileccedilatildeo clara pela manhatilde ou tarde

25 Cronoterapia

Atualmente natildeo haacute mais duacutevidas sobre como o reconhecimento da cronobiologia

pode contribuir na terapecircutica atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos

19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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jun 2010

GROSS Jeffrey FETTO Joseph ROSEN Elaine Exame musculoesqueleacutetico 2 ed

Porto Alegre Artmed 2005 469 p

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo primeiramente a Deus que esteve presente comigo em todos os

momentos

Agrave minha famiacutelia aqueles que me ajudaram a passar pela graduaccedilatildeo e chegar ateacute

poacutes graduaccedilatildeo

Professor orientador Ralph Fernando Rosa pela competente e criteriosa

orientaccedilatildeo deste trabalho por seus ensinamentos lembrando que foi orientanda do Professor

Ralph na graduaccedilatildeo

Agraves pacientes desta pesquisa pela participaccedilatildeo e tempo dispensado

Aas minhas amigas Carla Carvalho Franciene de Aguiar e Morgana Cardoso

Gilmara Bitencourt Martins Em especial aos pais ( Sr Jeci Cardoso e Sra Elza Cardoso) e

Irmatilde (Faiga Cardoso) da Morg pela hospedagem e aquele cafezinho quentinho esperando trio

Cah Fran Graci

A todos que de alguma forma me ajudaram a realizar esse trabalho e complentar

mais um ciclo de vida

Obrigada

―O segredo da felicidade no trabalho reside em uma palavra excelecircncia Faz bem

aquele que gosta do que faz (autor desconhecido)

RESUMO

A resposta ao tratamento da lombalgia crocircnica com a utilizaccedilatildeo da Transcutaneous electrical

nervous stimulation (TENS) eacute conhecida mas surge um novo item que pode influenciar a

resposta a essa modalidade terapecircutica conhecida como cronoterapia Esse conceito tem o

intuito de aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no tratamento de patologias desenvolvendo

padrotildees riacutetmicos para a aplicaccedilatildeo de recursos terapecircuticos de forma eficaz O objetivo geral

desta pesquisa foi analisar a variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em

pacientes do sexo feminino menopaacuteusicas e inativas Como objetivos especiacuteficos

estabeleceram-se identificar o cronotipo de cada paciente participante do estudo analisar a

dor de cada paciente na escala visual analoacutegica (EVA) preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS em

diferentes periacuteodos do dia relacionar o cronotipo das pacientes com o periacuteodo do dia com

maior analgesia A amostra constituiu-se de 29 mulheres acima de 50 anos de idade

menopaacuteusicas que possuiacuteam queixa de lombalgia crocircnica submetidas a 10 atendimentos

sendo 5 realizados no periacuteodo matutino agraves 08

730h e 5 no periacuteodo vespertino agraves 1830h Os procedimentos fisioterapecircuticos constavam de

identificar a dor atraveacutes da EVA preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS do tipo convencional durante

30 minutos na coluna lombar Verificou-se que a TENS eacute efetiva no tratamento da dor

lombar contudo natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

Palavras-chave Lombalgia Estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea Cronoterapia

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Idade escore e cronotipo da amostra 27

Tabela 2 ndash Pacientes escore e cronotipo aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e

vespertino28

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 8

2 BASES TEOacuteRICAS SOBRE A OSTEOPOROSE LOMBALGIA TENS

CRONOBIOLOGIA E CRONOTERAPIA 10

21 Osteoporose 10

22 lombalgia 15

23 Tanscutaneous Eletrical Nervous Stimulation (TENS)16

24 Cronobilogia 17

25 Cronoterapia 18

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA 21

31 Tipo de pesquisa 21

32 Populaccedilatildeo e amostra 21

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados 23

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados 24

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados 25

4 ANAacuteLISE E DISCULCcedilAtildeO DOS DADOS 27

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 34

REFERENCIAS 35

APEcircNDICE 43

Apecircndice A - Ficha de dados e controle diaacuterio 44

ANEXO 45

Anexo A - Questionaacuterio de Matutinidade e Verpetinidade de Horne e Osterg (1976) 46

Anexo B - Classificaccedilatildeo de Horne e Osterg (1976) 51

Anexo C - Escala Visual Analoacutegica (EVA) 52

Anexo D ndash Termo de Consetimento Livre e Esclarecido 53

8

1 INTRODUCcedilAtildeO

Entre as principais queixas encontradas por profissionais da aacuterea da sauacutede

pode-se citar a dor que quando presente de forma constante ou intermitente apresenta

impacto negativo tanto na relaccedilatildeo pessoal e social assim como na qualidade de vida do

indiviacuteduo

Fazendo parte desse contexto ressaltam-se as dores lombares crocircnicas as quais

devem ser tratadas como um problema de sauacutede puacuteblica pois a procura por tratamento

aumenta a cada dia e a demanda em hospitais e cliacutenicas ocasiona um acreacutescimo

significativo nas despesas com sauacutede ( HANSSON E HANSSON 2000)

Na praacutetica fisioterapecircutica observa-se que as lombalgias satildeo bastante

frequumlentes na populaccedilatildeo muitas vezes decorrentes de posturas inadequadas inatividade

fiacutesica entre outros fatores associados

Smith (2004) afirma que entre os mais acometidos a incidecircncia de lombalgia

crocircnica eacute maior no sexo feminino acima dos 50 anos de idade pois estaacute sujeito a uma seacuterie

de fatores de risco como envelhecimento gestaccedilatildeo obesidade sedentarismo osteoporose e

alteraccedilotildees hormonais

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma larga escala de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil e dentre eles destaca-se a Transcutaneous

electrical nervous stimulation (TENS) a qual objetiva o aliacutevio sintomaacutetico da dor atraveacutes

da estimulaccedilatildeo das fibras nervosas Aleacutem disso este recurso desponta uma opccedilatildeo

interessante no tratamento da lombalgia constituindo um meacutetodo comprovadamente

seguro e de baixo custo

Os efeitos da utilizaccedilatildeo da TENS sobre a lombalgia crocircnica eacute conhecida mas

nesse contexto surge um item que pode influenciar a eficaacutecia desta modalidade

terapecircutica conhecida como cronoterapia a qual poderaacute permitir a otimizaccedilatildeo do

tratamento fisioterapecircutico atraveacutes da determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para a

realizaccedilatildeo do mesmo repercutindo em uma alta mais precoce e um resultado melhor

Para Martino Silva e Miguez (2004) a cronobiologia ministra uma importante

contribuiccedilatildeo ao estudo da atividade humana no trabalho esclarecendo a variabilidade das

funccedilotildees bioloacutegicas fisioloacutegicas e comportamentais ao longo do dia certificando que

9

indiviacuteduos podem responder diferentemente a uma mesma situaccedilatildeo de acordo com o

periacuteodo do dia

Observa-se que as pessoas expressam preferecircncias em relaccedilatildeo ao periacuteodo do

dia para a realizaccedilatildeo de algumas atividades isto eacute algumas preferem o periacuteodo de manhatilde

enquanto outras optam por executar as tarefas no fim da tarde jaacute que apresentam melhor

rendimento nos periacuteodos do dia correspondentes (SMTH FOLKARD SCHMIEDER et al

2002)

A cronobiologia que estuda as caracteriacutesticas temporais dos organismos todos

os seus niacuteveis de organizaccedilatildeo e a relaccedilatildeo temporal desses organismos com o meio

interessa agravequeles que atribuem valor essencial agrave dinacircmica dos processos biopsicossociais

dos indiviacuteduos e portanto buscam colaborar para o seu bem estar fiacutesico psiacutequico e social

Com isso objetiva-se tornar conhecida essa aacuterea e compreender de que forma essa

abordagem se aplica e contribui na praacutetica fisioterapecircutica

Atualmente alguns estudos estatildeo relacionando a cronobiologia e a Fisioterapia

a fim de enriquecer e aumentar as possibilidades de tratamentos nessa aacuterea propriamente

dita atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos incluindo os

que envolvem dores crocircnicas (ROSAS 2005)

Diante disso procura-se com esse estudo encontrar a resposta desta questatildeo

Diante das informaccedilotildees aqui expostas procura-se com esse estudo encontrar a resposta

desta questatildeo Analisar a variaccedilatildeo da dor e da analgesia ao longo do dia em pacientes

mulheres com dor lombar menopauacutesicas e inativas Para alcanccedilar esse objetivo alguns

procedimentos especiacuteficos foram necessaacuterios como 1) Identificar o cronotipo de cada

paciente participante do estudo 2) Analisar a dor de cada paciente na Escala Visual

Analoacutegica (EVA) preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS em diferentes periacuteodos do dia 3)

Relacionar o cronotipo das pacientes com o periacuteodo do dia com maior analgesia

Neste capiacutetulo realizou-se uma breve introduccedilatildeo sobre o tema escolhido sua

abrangecircncia e problematizaccedilatildeo objetivos a serem alcanccedilados na pesquisa e as hipoacuteteses

listadas O capiacutetulo 2 propotildee uma revisatildeo literaacuteria sobre a lombalgia TENS cronobiologia

e cronoterapia Descreve-se no capiacutetulo 3 o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

a respeito da amostra e meacutetodos utilizados A anaacutelise e discussatildeo dos resultados da

pesquisa foram apresentadas no capiacutetulo 4 e por fim as consideraccedilotildees finais deste estudo

compotildeem o capiacutetulo 5

10

2 BASES TEOacuteRICAS SOBRE A OSTEPOROSE LOMBALGIA TENS

CRONOBIOLOGIA E CRONOTERAPIA

Nesta revisatildeo bibliograacutefica seratildeo abordadas as bases teoacutericas sobre Osteporose

lombalgia a Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation (TENS) cronobiologia e

cronoterapia

21 Osteoporose

A osteoporose eacute uma doenccedila que atinge os ossos Caracteriza-se quando a

quantidade de massa oacutessea diminui substancialmente e desenvolve ossos ocos finos e de

extrema sensibilidade mais sujeitos a fraturas Faz parte do processo normal de

envelhecimento e eacute mais comum em mulheres do que em homens (TARANTA BRAMA

TETI et al 2008)

O aparecimento da osteoporose estaacute ligado aos niacuteveis de estroacutegeno do organismo

O estroacutegeno - hormocircnio feminino tambeacutem presente nos homens mas em menor

quantidade mdash ajuda a manter o equiliacutebrio entre a perda e o ganho de massa oacutessea

As mulheres satildeo as mais atingidas pela doenccedila uma vez que na

menopausa os niacuteveis de estroacutegeno caem bruscamente Com isso os ossos passam a

incorporar menos caacutelcio (fundamental na formaccedilatildeo do osso) tornando-se mais fraacutegeis

Para cada quatro mulheres somente um homem desenvolve esta patologia

Embora pareccedilam estruturas inativas os ossos se modificam ao longo da vida

O organismo estaacute constantemente fazendo e desfazendo ossos Esse processo depende de

vaacuterios fatores como geneacutetica boa nutriccedilatildeo manutenccedilatildeo de bons niacuteveis de hormocircnios e

praacutetica regular de exerciacutecio os haacutebitos e costumes exercem grande influecircncia reduzir a

ingesta de todos os produtos que contenham muita xantina eacute essencial

As ceacutelulas oacutesseas (osteoacutecito) satildeo as responsaacuteveis pela formaccedilatildeo do colaacutegeno que

daacute sustentaccedilatildeo ao osso Os canais que interligam os osteoacutecitos permitem que o caacutelcio

essencial para a formaccedilatildeo oacutessea saia do sangue e ajude a formar o osso Apesar do caacutelcio

ser um elemento essencial para a funccedilatildeo de inuacutemeros processos bioloacutegicos e por essa razatildeo

ser ingerido em doses fisioloacutegicas e ainda contribuir para a formaccedilatildeo do tecido oacutesseo o iacuteon

11

caacutelcio natildeo exerce qualquer accedilatildeo direta sobre a siacutentese do colaacutegeno oacutesseo Esta sim eacute que

sempre deve ser ativada utilizando todos os recursos disponiacuteveis por se tratar da estrutura

de sustentaccedilatildeo oacutessea A densidade mineral de caacutelcio eacute reduzida de 501 em pessoa

normal para 13 quando portadora de osteoporose O quadro osteoporose significa

condiccedilatildeo irreversiacutevel O canal medular central do osso a diaacutefise oacutessea torna-se mais larga

Com a progressatildeo da osteoporose os ossos ficam esburacados e quebradiccedilos O colaacutegeno e

os depoacutesitos minerais satildeo desfeitos muito rapidamente e a formaccedilatildeo do osso torna-se mais

lenta Com o teor menor de colaacutegeno oacutesseo surgem espaccedilos vazios que enfraquecem o

osso A deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo causa reduccedilatildeo da resistecircncia tensil e elevaccedilatildeo do

risco de fratura Quanto maior for a perda de colaacutegeno oacutesseo mesmo diante de exerciacutecios

bem orientados as pessoas ficam mais susceptiacuteveis as fraturas muito comuns e

diagnosticadas durante pequenos impactos (GUYTON 2006)

A doenccedila progride lentamente e raramente apresenta sintomas antes que

aconteccedila algo de maior gravidade como uma fratura que costuma ser espontacircnea isto eacute

natildeo relacionada a trauma Se natildeo forem feitos exames diagnoacutesticos preventivos a

osteoporose pode passar despercebida ateacute que tenha gravidade maior A osteoporose pode

ter sua evoluccedilatildeo retardada por medidas preventivas (PLAPLER MEIRELLES Greve

Amatuzzi 1999)

A partir de 1991 devido o Consenso realizado por todas as Sociedades

Americanas que tratam da osteoporose elas passaram a informar que eacute fundamental a

anaacutelise da qualidade oacutessea que expressa o estado de deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo

Quanto melhor for a qualidade oacutessea menor a chance de ter fratura

A mudanccedila na definiccedilatildeo ocorreu porque as pesquisas verificaram que 100 das

pacientes com Siacutendrome de Turner e que possuiam osteoporose natildeo fraturam Ainda os

pesquisadores constataram que ao prescrever Fluoreto de Soacutedio para suas pacientes os

oacutessos ficavam mais densos e fraturavam com maior facilidade

A partir dessas constataccedilotildees os pesquisadores comeccedilaram a estudar mais

profundamente o tecido oacutesseo e verificaram que o risco de desenvolver osteoporose e

fratura estaacute diretamente relacionado com as deterioraccedilotildees do colaacutegeno oacutesseo

A partir de 2000 uma nova tecnologia com Inteligecircncia Artificial dos

Projetos da Roboacutetica da Nasa permitiu determinar o local mais apropriado do organismo

humano que permite estudar minuciosamente o tecido oacutesseo Essa regiatildeo eacute a das metaacutefises

das falanges dos dedos II-V Nela eacute possiacutevel avaliar oito paracircmetros e natildeo apenas um como

quando o exame eacute realizado na coluna lombar como vem sendo orientado haacute mais de 25

12

anos Na atualidade avaliar apenas a densidade oacutesseanoacutes estamos fazendo uma anaacutelise do

tecido oacutesseo muito restrita (TARANTA BRAMA TETI et al 2008)

Pontos fracos do esqueleto

Coluna vertebral - Pessoas idosas podem fraturar as veacutertebras da coluna com

frequumlecircncia A chamada corcunda de viuacuteva eacute uma deformaccedilatildeo comum e pode ateacute levar agrave

diminuiccedilatildeo de tamanho do doente

Eacute muito importante saber que a maioria das fraturas que ocorrem na coluna se

situam na regiatildeo toraacutecica e natildeo na regiatildeo lombar como tem sido descrito pela maioria dos

reumatologistas e ortopedistas Vaacuterios pesquisadores americanos entre eles MINARE et

al (2000) jaacute tinham constatado esse fato Apoacutes revisatildeo dos trabalhos publicados nos

uacuteltimos 15 anos o Serviccedilo Preventivo da Forccedila Tarefa Americana a partir de 2002 passou

a orientar a densitometria da coluna lombar apenas para as pacientes acima de 65 anos se

natildeo possuirem antecedente de fratura na famiacutelia Tambeacutem informa que esse exame pode

apresentar baixa reprodutibilidade (590) em seus resultados quando satildeo realizados

anualmente Por essa razatildeo recomendam que o exame natildeo deve ser repetido na coluna

lombar com intervalo menor do que 3 anos

Punho - Por ser um ponto de apoio eacute uma aacuterea na qual as fraturas acontecem

normalmente Os ossos sensiacuteveis tecircm pouca estrutura para sustentar o peso do corpo

quando cai

Quadril - As fraturas de pelve satildeo difiacuteceis de cicatrizar e podem levar agrave invalidez

Estudos mostram que em torno de 50 dos que fraturam o quadril natildeo conseguem mais

andar sozinhos

Fecircmur - Tambeacutem muito comum entre os que desenvolvem a doenccedila Eacute frequumlente

tanto em homens quanto em mulheres principalmente depois dos 65 anos A recuperaccedilatildeo

costuma ser lenta

Epidemiologia (segundo AN OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN

SOCIETY FOR BONE AND MINERAL RESEARCH 2006)

Estima-se que mundialmente 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens acima

da idade dos 50 tem osteoporose Ela eacute responsaacutevel por milhotildees de fraturas anualmente a

maioria envolvendo veacutertebras lombares quadril e punho

Quem se encontra em maior risco de desenvolver a doenccedila satildeo

Mulheres

Fumantes

Consumidores de aacutelcool ou cafeacute em excesso

13

Diabeacuteticos

Atividade fiacutesica inadequada quer em excesso quer ausecircncia

Prevenccedilatildeo Fazer exerciacutecios fiacutesicos regularmente os exerciacutecios resistidos satildeo os

mais recomendados

Dieta com alimentos ricos em caacutelcio (como leite e derivados) verduras (como

broacutecolis e repolho) camaratildeo salmatildeo e ostras

A reposiccedilatildeo hormonal de estroacutegeno em mulheres durante e apoacutes o climateacuterio

consegue evitar a osteoporose ( MINARE et al 2000)

A reposiccedilatildeo hormonal eacute importante tanto durante a prevenccedilatildeo quanto durante o

tratamento O estroacutegeno reduz o risco de fraturas em mulheres com osteoporoseExemplo

Estradiol

Modulador seletivo dos receptores de estrogecircnio (SERM) SERM satildeo uma classe de

medicamentos que agem seletivamente nos receptores de estrogecircnio corporais

Normalmente a densidade mineral oacutessea eacute precisamente regulada por um equiliacutebrio entre a

atividade de osteoblastos e osteoclastos nos ossos trabeculares Estrogecircnios exercem uma

funccedilatildeo essencial na regulaccedilatildeo do processo de formaccedilatildeoreabsorccedilatildeo oacutessea por conta da

ativaccedilatildeo de osteoblastos Alguns SERMs como o raloxifeno agem no osso reduzindo a

reabsorccedilatildeo oacutessea pelos osteoclastos

Exemplo Raloxifeno (ROBERTS et al 2008)

Administraccedilatildeo de caacutelcio Para quem jaacute tem a doenccedila o caacutelcio pode ser dado

em dosagens de 1 mil a 15 mil miligramas por dia com recomendaccedilatildeo meacutedica Pode ser

acompanhado por suplementos de vitamina D

No entanto eacute importante ter o conhecimento de que no tecido oacutesseo o elemento

caacutelcio exerce importante papel poreacutem depende para a sua fixaccedilatildeo do estado da matriz

proteacuteica (colaacutegeno) que deve apresentar os estados definidos como adequado ou limiacutetrofe

Sem a presenccedila de uma adequada ou limiacutetrofe estrutura de sustentaccedilatildeo oacutessea formada por

95 por colaacutegeno oacutesseo o caacutelcio natildeo se fixaraacute de forma adequada e natildeo poderaacute exercer a

sua accedilatildeo originando a matriz secundaacuteria Por essa razatildeo devemos sempre precedendo a

ministraccedilatildeo do caacutelcio com a finalidade de tratar a osteoporose verificar o estado que se

encontra a matriz proteacuteica adequada limiacutetrofe inadequada ou deteriorada Apesar do

elemento caacutelcio ser importante para o funcionamento de vaacuterios oacutergatildeos sistemas e por essa

razatildeo deve ser ingerido diariamente no caso da osteoporose instalada quadro referido

como de uma matriz mesenquimal deteriorada diante do estado final de deterioraccedilatildeo do

colaacutegeno oacutesseo o iacuteon caacutelcio desempenha uma accedilatildeo ineficiente porque estando a matriz

14

proteacuteica deteriorada natildeo haveraacute na tripla heacutelice do colaacutegeno ligaccedilotildees bioquiacutemicas livres

para o iacuteon caacutelcio se fixar (RUBIN LANYON 2005)

Calcitonina A calcitonina eacute um hormocircnio que tem a funccedilatildeo de evitar que o

caacutelcio saia dos ossos Evita-se assim o processo de corrosatildeo (ROBERTS et al 2008)

Atividade Fiacutesica corretamente orientada tambeacutem eacute usada como parte importante

no tratamento e controle da osteoporose podendo reduzir ou ateacute estabilizar a perda de

massa oacutessea do indiviacuteduo Natildeo levar uma vida sedentaacuteria tomar sol que ajuda na reposiccedilatildeo

de vitamina D (RUBIN LANYON 2005)

Prognoacutestico Os pacientes com osteoporose tecircm grandes riscos de terem fraturas

adicionais O tratamento para a osteoporose pode reduzir consideravelmente o risco de

fraturas no futuro

As fraturas no quadril podem levar a uma dificuldade na movimentaccedilatildeo e um

risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar As fraturas das

veacutertebras podem levar a dor crocircnica severa de origem neurogecircnica que pode ser difiacutecil de

ser controlada assim como uma deformidade A taxa de mortalidade em um ano que segue

a fratura de quadril eacute de aproximadamente 20 Embora raras as fraturas muacuteltiplas de

veacutertebras podem levar a uma cifose severa (corcunda) que a pressatildeo resultante nos oacutergatildeos

internos pode incapacitar a pessoa de respirar adequadamente

Embora os pacientes com osteoporose tenham uma alta taxa de mortalidade

devido agraves complicaccedilotildees da fratura a maioria dos pacientes morre com a doenccedila ao inveacutes

de morrer da doenccedila (DEMIREL YILMAZ PAKERONEL 2008)

Incidecircncia no Brasil Esta doenccedila tem acentuada incidecircncia sobre os brasileiros

(em nuacutemero que supera os 10 milhotildees) e cerca de 2000 pessoas morrem anualmente em

consequecircncia de complicaccedilotildees de fraturas devidas a esta doenccedila (Revista Veja - 30 de

janeiro de 2008)

A Densitometria Oacutessea estabeleceu-se como o meacutetodo mais moderno aprimorado

e inoacutecuo para se medir a densidade mineral oacutessea e comparado com padrotildees para idade e

sexo Essa eacute condiccedilatildeo indispensaacutevel para o diagnoacutestico e tratamento da osteoporose e de

outras possiacuteveis doenccedilas que possam atingir os ossos Os aparelhos hoje utilizados

conseguem aliar precisatildeo e rapidez na execuccedilatildeo dos exames a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo eacute

baixa tanto para o paciente como para o proacuteprio teacutecnico (Taranta Brama Teti 2008)

15

22 Lombalgia

A lombalgia eacute decorrente de uma disfunccedilatildeo a qual acomete ambos os sexos

podendo variar de uma dor suacutebita agrave dor intensa e prolongada geralmente de curta duraccedilatildeo

Afeta principalmente a populaccedilatildeo economicamente ativa e resulta em um grande custo

econocircmico substancial para a sociedade (BRIGANOacute MACEDO 2005)

A etiologia da dor lombar crocircnica eacute multifatorial e dentre elas destacam-se causas

ambientais posturais sedentarismo obesidade condiccedilotildees do ambiente de trabalho

desequiliacutebrios musculares e possivelmente a influecircncia geneacutetica do indiviacuteduo Em

mulheres observa-se ainda mais a incidecircncia de lombalgia pois este gecircnero estaacute mais

propenso a esta sintomatologia favorecida pela osteoporose (NEGRELLI 2001)

A dor lombar crocircnica pode ser decorrente de doenccedilas inflamatoacuterias

degenerativas neoplaacutesicas defeitos congecircnitos debilidade muscular predisposiccedilatildeo

reumaacutetica entre outras Entretanto frequentemente essa sintomatologia natildeo decorre de

doenccedilas especiacuteficas mas sim de um conjunto de causas como por exemplo fatores soacutecio-

demograacuteficos como idade sexo renda e escolaridade fatores comportamentais como

fumo e inatividade fiacutesica exposiccedilotildees ocorridas nas atividades cotidianas como alta carga

ergonocircmica vibraccedilatildeo alteraccedilotildees posturais e movimentos repetitivos aleacutem da obesidade e

morbidades psicoloacutegicas que tambeacutem podem contribuir como fatores de risco para a dor

lombar crocircnica (MARRAS 2000 SILVA 2002)

A ocorrecircncia da lombalgia precede agraves alteraccedilotildees da postura corporal Essa

associaccedilatildeo pode ser explicada pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas satildeo

inadequadas para as estruturas anatocircmicas pois aumentam o estresse total sobre os

elementos do corpo especialmente sobre a coluna vertebral que levam a desconfortos

dores ou incapacidades funcionais (GROSS FETTO ROSEN 2005)

A heacuternia de disco lombar eacute uma das causas mais comum de lombalgia

Geralmente acomete indiviacuteduos entre os 20 e 50 anos de idade enquanto que a artrose

lombar eacute a causa mais comum de lombalgia acometendo pessoas acima de 40 anos

principalmente mulheres (APPEL 2002)

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma escala larga de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil como exerciacutecios terapecircuticos traccedilatildeo

16

mobilizaccedilotildees das estruturas envolvidas eletroterapia entre outras Aleacutem disso existem as

terapias medicamentosas como os antiinflamatoacuterios natildeo-esteroidais analgeacutesicos e

relaxantes musculares que tambeacutem satildeo essenciais nos tratamentos iniciais para ajudar no

aliacutevio da dor (STOLL GERMANN HAGMSNN 2001)

23 Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation (TENS)

A eletroterapia eacute um dos recursos terapecircuticos utilizado na Fisioterapia que

objetivam a analgesia aleacutem de estimular nervos e muacutesculos Segundo Grevve e Amatuzzi

(1999) a eletroterapia eacute uma das modalidades terapecircuticas de corrente eleacutetrica de baixa e

meacutedia frequecircncia com funccedilotildees analgeacutesicas excitomotoras e diagnoacutesticas fornecendo

dados que refletem as condiccedilotildees fisiopatoloacutegicas de muacutesculos e nervos

A TENS produz uma saiacuteda eleacutetrica com uma forma de onda caracteriacutestica

geralmente um pulso bifaacutesico simeacutetrico ou assimeacutetrico balanceado com componentes

contiacutenuos para minimizar a irritaccedilatildeo de pele Entretanto a forma da onda oacutetima para o

tratamento de dor ainda natildeo foi determinada Os modos de estimulaccedilatildeo dados pela TENS

satildeo convencional baixa frequecircnciaalta intensidade breve-intensa burst e modulada

(TORRES 2006)

A TENS faz analgesia com a primeira modalidade atraveacutes do fechamentolsquo de

comportas medulares e a segunda modalidade atraveacutes da ativaccedilatildeo de um sistema de

opioacuteides endoacutegenos (TRIBIOLI 2003)

Para Tribioli (2003) os efeitos da corrente satildeo subjetivos poreacutem teorias tentam

explicar a ―teoria da comporta na qual os impulsos nociceptivos aferentes seriam

transmitidos ao corno posterior da medula por fibras C finas natildeo mielinizadas de

conduccedilatildeo lenta e por fibras A-delta finas mielinizadas As fibras raacutepidas A-alfa e A-beta

grossas mielinizadas carregariam estiacutemulos sensitivos natildeo dolorosos como tato e

propriocepccedilatildeo Ao niacutevel do corno posterior da medula estas fibras sensitivas fariam

sinapses com ceacutelulas T responsaacuteveis pela transmissatildeo dos estiacutemulos nociceptivos ao

ceacuterebro No entanto ceacutelulas da substacircncia gelatinosa do corno posterior seriam capazes de

modular a estimulaccedilatildeo destas ceacutelulas transmissoras T atuando como comportas da dor

Sob estiacutemulo doloroso as fibras finas abririam estas comportas atraveacutes da inibiccedilatildeo da

17

modulaccedilatildeo proporcionada pelas ceacutelulas gelatinosas e assim permitindo que o estiacutemulo

alcanccedilasse as ceacutelulas T e depois o ceacuterebro

Outra teoria para explicar a fisiopatologia da dor eacute a quiacutemica endoacutegena em que

aacutereas no tecido nervoso quando estimuladas produziam analgesia atraveacutes de substacircncias

endoacutegenas semelhantes a derivados opiaacuteceos chamadas encefalinas o que inibiam a dor

Alguns estudos demonstram que a TENS aplicada com baixa frequumlecircncia pode ser

mais efetiva no controle da dor pois aleacutem de promover interaccedilotildees com a medula espinhal

tambeacutem promove analgesia atraveacutes de interaccedilotildees supra-espinhais favorecendo a liberaccedilatildeo

de neurotransmissores centrais como serotonina e histamina (RESENDE et al 2004)

Para Sluka Vance e Lisi (2005) a atuaccedilatildeo da TENS no aliacutevio sintomaacutetico da dor e

na diminuiccedilatildeo da hiperalgesia inflamatoacuteria pode ser explicada pela influecircncia do estiacutemulo

eleacutetrico no sistema nervoso central A estimulaccedilatildeo de neurocircnios localizados no corno

dorsal da medula e consequumlentemente dos receptores opiaacuteceos perifeacutericos pode resultar na

diminuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios como o glutamato e o aspartato

envolvidos no processo de hiperalgesia associada agrave inflamaccedilatildeo

24 Cronobiologia

A cronobiologia atua em diversas linhas entre elas a aacuterea molecular com a

identificaccedilatildeo dos mecanismos moleculares e dos vaacuterios genes que contribuem para o

controle da expressatildeo da ritmicidade circadiana na fisiologia com a identificaccedilatildeo dos

principais mecanismos dos processos de sincronizaccedilatildeo e arrastamento dos ritmos

bioloacutegicos pela luz na psicologia com a identificaccedilatildeo da importacircncia da ritmicidade

bioloacutegica para funccedilatildeo cognitiva principalmente para o processo de aprendizagem e

memoacuteria na medicina principalmente na caracterizaccedilatildeo tanto no diagnoacutestico quanto no

tratamento de distuacuterbios da ritmicidade circadiana como uma doenccedila em si e relacionando

em outras patologias (MARQUES MENNA 1997)

A cronobiologia pode ser entendida como o estudo sistemaacutetico da organizaccedilatildeo

temporal dos seres vivos ou seja eacute um estudo sistemaacutetico das caracteriacutesticas temporais da

mateacuteria viva em todos os niacuteveis de organizaccedilatildeo que visam agrave compreensatildeo dos mecanismos

adaptativos dos seres vivos (SLUKA2005 MARQUES 1997 NEEVES 2007)

18

As prediccedilotildees de umas variaacuteveis ambientais e as preparaccedilotildees antecipadas de uma

resposta fisioloacutegica representam uma vantagem adaptativa significativa e quando essa

variaacutevel assume um caraacuteter perioacutedico surgem os ritmos bioloacutegicos os quais mantecircm a

homeostasia do organismo Entende-se assim que cronobiologia satildeo oscilaccedilotildees que

ocorrem no comportamento e nas funccedilotildees orgacircnicas dos seres humanos tambeacutem

conhecido como reloacutegio bioloacutegico (CIPOLLA-NETTO MARQUES MENNA-

BARRETO 1988)

A endogenicidade dos ritmos proporciona uma capacidade antecipatoacuteria que

permite organizar recursos e atividades de forma precoce como a preparaccedilatildeo para vigiacutelia

em humanos que implica a liberaccedilatildeo de cortisol e elevaccedilatildeo da temperatura interna nas

uacuteltimas etapas do sono (NEVES et al 2007)

Muitos ritmos bioloacutegicos satildeo associados a um ciclo geofiacutesico O ciclo claroescuro

perioacutedico possui o sinal ambiente luminoso para que o marcapasso circadiano seja

sincronizado com as 24 horas-dias

O ritmo circadiano apresenta vaacuterias caracteriacutesticas tais como periacuteodo fase e

amplitude A expressatildeo da ritmicidade em condiccedilotildees de livre-curso implica a existecircncia de

um oscilador endoacutegeno capaz de gerar os ritmos circadianos independente de informaccedilotildees

temporais do ambiente Poreacutem na presenccedila de informaccedilotildees temporais o ritmo de atividade

eacute ajustado conforme o padratildeo temporal do ambiente (MARQUES E MENNA 1997)

Conforme McEnany e Lee (2000) esta preferecircncia temporal para a realizaccedilatildeo de

atividades em determinados horaacuterios caracteriacutestica de cada indiviacuteduo daacute-se o nome de

cronotipo

Para Morales e Garcia (2003) endogenicidade define o cronotipo sendo que o

mesmo determina os tipos extremos de um espectro de diferenccedilas individuais na

preferecircncia temporal para realizar as atividades diaacuterias Os matutinos preferem realizar as

suas atividades de manhatilde os vespertinos agrave tarde enquanto os neutros natildeo mostram uma

predileccedilatildeo clara pela manhatilde ou tarde

25 Cronoterapia

Atualmente natildeo haacute mais duacutevidas sobre como o reconhecimento da cronobiologia

pode contribuir na terapecircutica atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos

19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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―O segredo da felicidade no trabalho reside em uma palavra excelecircncia Faz bem

aquele que gosta do que faz (autor desconhecido)

RESUMO

A resposta ao tratamento da lombalgia crocircnica com a utilizaccedilatildeo da Transcutaneous electrical

nervous stimulation (TENS) eacute conhecida mas surge um novo item que pode influenciar a

resposta a essa modalidade terapecircutica conhecida como cronoterapia Esse conceito tem o

intuito de aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no tratamento de patologias desenvolvendo

padrotildees riacutetmicos para a aplicaccedilatildeo de recursos terapecircuticos de forma eficaz O objetivo geral

desta pesquisa foi analisar a variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em

pacientes do sexo feminino menopaacuteusicas e inativas Como objetivos especiacuteficos

estabeleceram-se identificar o cronotipo de cada paciente participante do estudo analisar a

dor de cada paciente na escala visual analoacutegica (EVA) preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS em

diferentes periacuteodos do dia relacionar o cronotipo das pacientes com o periacuteodo do dia com

maior analgesia A amostra constituiu-se de 29 mulheres acima de 50 anos de idade

menopaacuteusicas que possuiacuteam queixa de lombalgia crocircnica submetidas a 10 atendimentos

sendo 5 realizados no periacuteodo matutino agraves 08

730h e 5 no periacuteodo vespertino agraves 1830h Os procedimentos fisioterapecircuticos constavam de

identificar a dor atraveacutes da EVA preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS do tipo convencional durante

30 minutos na coluna lombar Verificou-se que a TENS eacute efetiva no tratamento da dor

lombar contudo natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

Palavras-chave Lombalgia Estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea Cronoterapia

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Idade escore e cronotipo da amostra 27

Tabela 2 ndash Pacientes escore e cronotipo aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e

vespertino28

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 8

2 BASES TEOacuteRICAS SOBRE A OSTEOPOROSE LOMBALGIA TENS

CRONOBIOLOGIA E CRONOTERAPIA 10

21 Osteoporose 10

22 lombalgia 15

23 Tanscutaneous Eletrical Nervous Stimulation (TENS)16

24 Cronobilogia 17

25 Cronoterapia 18

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA 21

31 Tipo de pesquisa 21

32 Populaccedilatildeo e amostra 21

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados 23

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados 24

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados 25

4 ANAacuteLISE E DISCULCcedilAtildeO DOS DADOS 27

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 34

REFERENCIAS 35

APEcircNDICE 43

Apecircndice A - Ficha de dados e controle diaacuterio 44

ANEXO 45

Anexo A - Questionaacuterio de Matutinidade e Verpetinidade de Horne e Osterg (1976) 46

Anexo B - Classificaccedilatildeo de Horne e Osterg (1976) 51

Anexo C - Escala Visual Analoacutegica (EVA) 52

Anexo D ndash Termo de Consetimento Livre e Esclarecido 53

8

1 INTRODUCcedilAtildeO

Entre as principais queixas encontradas por profissionais da aacuterea da sauacutede

pode-se citar a dor que quando presente de forma constante ou intermitente apresenta

impacto negativo tanto na relaccedilatildeo pessoal e social assim como na qualidade de vida do

indiviacuteduo

Fazendo parte desse contexto ressaltam-se as dores lombares crocircnicas as quais

devem ser tratadas como um problema de sauacutede puacuteblica pois a procura por tratamento

aumenta a cada dia e a demanda em hospitais e cliacutenicas ocasiona um acreacutescimo

significativo nas despesas com sauacutede ( HANSSON E HANSSON 2000)

Na praacutetica fisioterapecircutica observa-se que as lombalgias satildeo bastante

frequumlentes na populaccedilatildeo muitas vezes decorrentes de posturas inadequadas inatividade

fiacutesica entre outros fatores associados

Smith (2004) afirma que entre os mais acometidos a incidecircncia de lombalgia

crocircnica eacute maior no sexo feminino acima dos 50 anos de idade pois estaacute sujeito a uma seacuterie

de fatores de risco como envelhecimento gestaccedilatildeo obesidade sedentarismo osteoporose e

alteraccedilotildees hormonais

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma larga escala de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil e dentre eles destaca-se a Transcutaneous

electrical nervous stimulation (TENS) a qual objetiva o aliacutevio sintomaacutetico da dor atraveacutes

da estimulaccedilatildeo das fibras nervosas Aleacutem disso este recurso desponta uma opccedilatildeo

interessante no tratamento da lombalgia constituindo um meacutetodo comprovadamente

seguro e de baixo custo

Os efeitos da utilizaccedilatildeo da TENS sobre a lombalgia crocircnica eacute conhecida mas

nesse contexto surge um item que pode influenciar a eficaacutecia desta modalidade

terapecircutica conhecida como cronoterapia a qual poderaacute permitir a otimizaccedilatildeo do

tratamento fisioterapecircutico atraveacutes da determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para a

realizaccedilatildeo do mesmo repercutindo em uma alta mais precoce e um resultado melhor

Para Martino Silva e Miguez (2004) a cronobiologia ministra uma importante

contribuiccedilatildeo ao estudo da atividade humana no trabalho esclarecendo a variabilidade das

funccedilotildees bioloacutegicas fisioloacutegicas e comportamentais ao longo do dia certificando que

9

indiviacuteduos podem responder diferentemente a uma mesma situaccedilatildeo de acordo com o

periacuteodo do dia

Observa-se que as pessoas expressam preferecircncias em relaccedilatildeo ao periacuteodo do

dia para a realizaccedilatildeo de algumas atividades isto eacute algumas preferem o periacuteodo de manhatilde

enquanto outras optam por executar as tarefas no fim da tarde jaacute que apresentam melhor

rendimento nos periacuteodos do dia correspondentes (SMTH FOLKARD SCHMIEDER et al

2002)

A cronobiologia que estuda as caracteriacutesticas temporais dos organismos todos

os seus niacuteveis de organizaccedilatildeo e a relaccedilatildeo temporal desses organismos com o meio

interessa agravequeles que atribuem valor essencial agrave dinacircmica dos processos biopsicossociais

dos indiviacuteduos e portanto buscam colaborar para o seu bem estar fiacutesico psiacutequico e social

Com isso objetiva-se tornar conhecida essa aacuterea e compreender de que forma essa

abordagem se aplica e contribui na praacutetica fisioterapecircutica

Atualmente alguns estudos estatildeo relacionando a cronobiologia e a Fisioterapia

a fim de enriquecer e aumentar as possibilidades de tratamentos nessa aacuterea propriamente

dita atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos incluindo os

que envolvem dores crocircnicas (ROSAS 2005)

Diante disso procura-se com esse estudo encontrar a resposta desta questatildeo

Diante das informaccedilotildees aqui expostas procura-se com esse estudo encontrar a resposta

desta questatildeo Analisar a variaccedilatildeo da dor e da analgesia ao longo do dia em pacientes

mulheres com dor lombar menopauacutesicas e inativas Para alcanccedilar esse objetivo alguns

procedimentos especiacuteficos foram necessaacuterios como 1) Identificar o cronotipo de cada

paciente participante do estudo 2) Analisar a dor de cada paciente na Escala Visual

Analoacutegica (EVA) preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS em diferentes periacuteodos do dia 3)

Relacionar o cronotipo das pacientes com o periacuteodo do dia com maior analgesia

Neste capiacutetulo realizou-se uma breve introduccedilatildeo sobre o tema escolhido sua

abrangecircncia e problematizaccedilatildeo objetivos a serem alcanccedilados na pesquisa e as hipoacuteteses

listadas O capiacutetulo 2 propotildee uma revisatildeo literaacuteria sobre a lombalgia TENS cronobiologia

e cronoterapia Descreve-se no capiacutetulo 3 o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

a respeito da amostra e meacutetodos utilizados A anaacutelise e discussatildeo dos resultados da

pesquisa foram apresentadas no capiacutetulo 4 e por fim as consideraccedilotildees finais deste estudo

compotildeem o capiacutetulo 5

10

2 BASES TEOacuteRICAS SOBRE A OSTEPOROSE LOMBALGIA TENS

CRONOBIOLOGIA E CRONOTERAPIA

Nesta revisatildeo bibliograacutefica seratildeo abordadas as bases teoacutericas sobre Osteporose

lombalgia a Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation (TENS) cronobiologia e

cronoterapia

21 Osteoporose

A osteoporose eacute uma doenccedila que atinge os ossos Caracteriza-se quando a

quantidade de massa oacutessea diminui substancialmente e desenvolve ossos ocos finos e de

extrema sensibilidade mais sujeitos a fraturas Faz parte do processo normal de

envelhecimento e eacute mais comum em mulheres do que em homens (TARANTA BRAMA

TETI et al 2008)

O aparecimento da osteoporose estaacute ligado aos niacuteveis de estroacutegeno do organismo

O estroacutegeno - hormocircnio feminino tambeacutem presente nos homens mas em menor

quantidade mdash ajuda a manter o equiliacutebrio entre a perda e o ganho de massa oacutessea

As mulheres satildeo as mais atingidas pela doenccedila uma vez que na

menopausa os niacuteveis de estroacutegeno caem bruscamente Com isso os ossos passam a

incorporar menos caacutelcio (fundamental na formaccedilatildeo do osso) tornando-se mais fraacutegeis

Para cada quatro mulheres somente um homem desenvolve esta patologia

Embora pareccedilam estruturas inativas os ossos se modificam ao longo da vida

O organismo estaacute constantemente fazendo e desfazendo ossos Esse processo depende de

vaacuterios fatores como geneacutetica boa nutriccedilatildeo manutenccedilatildeo de bons niacuteveis de hormocircnios e

praacutetica regular de exerciacutecio os haacutebitos e costumes exercem grande influecircncia reduzir a

ingesta de todos os produtos que contenham muita xantina eacute essencial

As ceacutelulas oacutesseas (osteoacutecito) satildeo as responsaacuteveis pela formaccedilatildeo do colaacutegeno que

daacute sustentaccedilatildeo ao osso Os canais que interligam os osteoacutecitos permitem que o caacutelcio

essencial para a formaccedilatildeo oacutessea saia do sangue e ajude a formar o osso Apesar do caacutelcio

ser um elemento essencial para a funccedilatildeo de inuacutemeros processos bioloacutegicos e por essa razatildeo

ser ingerido em doses fisioloacutegicas e ainda contribuir para a formaccedilatildeo do tecido oacutesseo o iacuteon

11

caacutelcio natildeo exerce qualquer accedilatildeo direta sobre a siacutentese do colaacutegeno oacutesseo Esta sim eacute que

sempre deve ser ativada utilizando todos os recursos disponiacuteveis por se tratar da estrutura

de sustentaccedilatildeo oacutessea A densidade mineral de caacutelcio eacute reduzida de 501 em pessoa

normal para 13 quando portadora de osteoporose O quadro osteoporose significa

condiccedilatildeo irreversiacutevel O canal medular central do osso a diaacutefise oacutessea torna-se mais larga

Com a progressatildeo da osteoporose os ossos ficam esburacados e quebradiccedilos O colaacutegeno e

os depoacutesitos minerais satildeo desfeitos muito rapidamente e a formaccedilatildeo do osso torna-se mais

lenta Com o teor menor de colaacutegeno oacutesseo surgem espaccedilos vazios que enfraquecem o

osso A deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo causa reduccedilatildeo da resistecircncia tensil e elevaccedilatildeo do

risco de fratura Quanto maior for a perda de colaacutegeno oacutesseo mesmo diante de exerciacutecios

bem orientados as pessoas ficam mais susceptiacuteveis as fraturas muito comuns e

diagnosticadas durante pequenos impactos (GUYTON 2006)

A doenccedila progride lentamente e raramente apresenta sintomas antes que

aconteccedila algo de maior gravidade como uma fratura que costuma ser espontacircnea isto eacute

natildeo relacionada a trauma Se natildeo forem feitos exames diagnoacutesticos preventivos a

osteoporose pode passar despercebida ateacute que tenha gravidade maior A osteoporose pode

ter sua evoluccedilatildeo retardada por medidas preventivas (PLAPLER MEIRELLES Greve

Amatuzzi 1999)

A partir de 1991 devido o Consenso realizado por todas as Sociedades

Americanas que tratam da osteoporose elas passaram a informar que eacute fundamental a

anaacutelise da qualidade oacutessea que expressa o estado de deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo

Quanto melhor for a qualidade oacutessea menor a chance de ter fratura

A mudanccedila na definiccedilatildeo ocorreu porque as pesquisas verificaram que 100 das

pacientes com Siacutendrome de Turner e que possuiam osteoporose natildeo fraturam Ainda os

pesquisadores constataram que ao prescrever Fluoreto de Soacutedio para suas pacientes os

oacutessos ficavam mais densos e fraturavam com maior facilidade

A partir dessas constataccedilotildees os pesquisadores comeccedilaram a estudar mais

profundamente o tecido oacutesseo e verificaram que o risco de desenvolver osteoporose e

fratura estaacute diretamente relacionado com as deterioraccedilotildees do colaacutegeno oacutesseo

A partir de 2000 uma nova tecnologia com Inteligecircncia Artificial dos

Projetos da Roboacutetica da Nasa permitiu determinar o local mais apropriado do organismo

humano que permite estudar minuciosamente o tecido oacutesseo Essa regiatildeo eacute a das metaacutefises

das falanges dos dedos II-V Nela eacute possiacutevel avaliar oito paracircmetros e natildeo apenas um como

quando o exame eacute realizado na coluna lombar como vem sendo orientado haacute mais de 25

12

anos Na atualidade avaliar apenas a densidade oacutesseanoacutes estamos fazendo uma anaacutelise do

tecido oacutesseo muito restrita (TARANTA BRAMA TETI et al 2008)

Pontos fracos do esqueleto

Coluna vertebral - Pessoas idosas podem fraturar as veacutertebras da coluna com

frequumlecircncia A chamada corcunda de viuacuteva eacute uma deformaccedilatildeo comum e pode ateacute levar agrave

diminuiccedilatildeo de tamanho do doente

Eacute muito importante saber que a maioria das fraturas que ocorrem na coluna se

situam na regiatildeo toraacutecica e natildeo na regiatildeo lombar como tem sido descrito pela maioria dos

reumatologistas e ortopedistas Vaacuterios pesquisadores americanos entre eles MINARE et

al (2000) jaacute tinham constatado esse fato Apoacutes revisatildeo dos trabalhos publicados nos

uacuteltimos 15 anos o Serviccedilo Preventivo da Forccedila Tarefa Americana a partir de 2002 passou

a orientar a densitometria da coluna lombar apenas para as pacientes acima de 65 anos se

natildeo possuirem antecedente de fratura na famiacutelia Tambeacutem informa que esse exame pode

apresentar baixa reprodutibilidade (590) em seus resultados quando satildeo realizados

anualmente Por essa razatildeo recomendam que o exame natildeo deve ser repetido na coluna

lombar com intervalo menor do que 3 anos

Punho - Por ser um ponto de apoio eacute uma aacuterea na qual as fraturas acontecem

normalmente Os ossos sensiacuteveis tecircm pouca estrutura para sustentar o peso do corpo

quando cai

Quadril - As fraturas de pelve satildeo difiacuteceis de cicatrizar e podem levar agrave invalidez

Estudos mostram que em torno de 50 dos que fraturam o quadril natildeo conseguem mais

andar sozinhos

Fecircmur - Tambeacutem muito comum entre os que desenvolvem a doenccedila Eacute frequumlente

tanto em homens quanto em mulheres principalmente depois dos 65 anos A recuperaccedilatildeo

costuma ser lenta

Epidemiologia (segundo AN OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN

SOCIETY FOR BONE AND MINERAL RESEARCH 2006)

Estima-se que mundialmente 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens acima

da idade dos 50 tem osteoporose Ela eacute responsaacutevel por milhotildees de fraturas anualmente a

maioria envolvendo veacutertebras lombares quadril e punho

Quem se encontra em maior risco de desenvolver a doenccedila satildeo

Mulheres

Fumantes

Consumidores de aacutelcool ou cafeacute em excesso

13

Diabeacuteticos

Atividade fiacutesica inadequada quer em excesso quer ausecircncia

Prevenccedilatildeo Fazer exerciacutecios fiacutesicos regularmente os exerciacutecios resistidos satildeo os

mais recomendados

Dieta com alimentos ricos em caacutelcio (como leite e derivados) verduras (como

broacutecolis e repolho) camaratildeo salmatildeo e ostras

A reposiccedilatildeo hormonal de estroacutegeno em mulheres durante e apoacutes o climateacuterio

consegue evitar a osteoporose ( MINARE et al 2000)

A reposiccedilatildeo hormonal eacute importante tanto durante a prevenccedilatildeo quanto durante o

tratamento O estroacutegeno reduz o risco de fraturas em mulheres com osteoporoseExemplo

Estradiol

Modulador seletivo dos receptores de estrogecircnio (SERM) SERM satildeo uma classe de

medicamentos que agem seletivamente nos receptores de estrogecircnio corporais

Normalmente a densidade mineral oacutessea eacute precisamente regulada por um equiliacutebrio entre a

atividade de osteoblastos e osteoclastos nos ossos trabeculares Estrogecircnios exercem uma

funccedilatildeo essencial na regulaccedilatildeo do processo de formaccedilatildeoreabsorccedilatildeo oacutessea por conta da

ativaccedilatildeo de osteoblastos Alguns SERMs como o raloxifeno agem no osso reduzindo a

reabsorccedilatildeo oacutessea pelos osteoclastos

Exemplo Raloxifeno (ROBERTS et al 2008)

Administraccedilatildeo de caacutelcio Para quem jaacute tem a doenccedila o caacutelcio pode ser dado

em dosagens de 1 mil a 15 mil miligramas por dia com recomendaccedilatildeo meacutedica Pode ser

acompanhado por suplementos de vitamina D

No entanto eacute importante ter o conhecimento de que no tecido oacutesseo o elemento

caacutelcio exerce importante papel poreacutem depende para a sua fixaccedilatildeo do estado da matriz

proteacuteica (colaacutegeno) que deve apresentar os estados definidos como adequado ou limiacutetrofe

Sem a presenccedila de uma adequada ou limiacutetrofe estrutura de sustentaccedilatildeo oacutessea formada por

95 por colaacutegeno oacutesseo o caacutelcio natildeo se fixaraacute de forma adequada e natildeo poderaacute exercer a

sua accedilatildeo originando a matriz secundaacuteria Por essa razatildeo devemos sempre precedendo a

ministraccedilatildeo do caacutelcio com a finalidade de tratar a osteoporose verificar o estado que se

encontra a matriz proteacuteica adequada limiacutetrofe inadequada ou deteriorada Apesar do

elemento caacutelcio ser importante para o funcionamento de vaacuterios oacutergatildeos sistemas e por essa

razatildeo deve ser ingerido diariamente no caso da osteoporose instalada quadro referido

como de uma matriz mesenquimal deteriorada diante do estado final de deterioraccedilatildeo do

colaacutegeno oacutesseo o iacuteon caacutelcio desempenha uma accedilatildeo ineficiente porque estando a matriz

14

proteacuteica deteriorada natildeo haveraacute na tripla heacutelice do colaacutegeno ligaccedilotildees bioquiacutemicas livres

para o iacuteon caacutelcio se fixar (RUBIN LANYON 2005)

Calcitonina A calcitonina eacute um hormocircnio que tem a funccedilatildeo de evitar que o

caacutelcio saia dos ossos Evita-se assim o processo de corrosatildeo (ROBERTS et al 2008)

Atividade Fiacutesica corretamente orientada tambeacutem eacute usada como parte importante

no tratamento e controle da osteoporose podendo reduzir ou ateacute estabilizar a perda de

massa oacutessea do indiviacuteduo Natildeo levar uma vida sedentaacuteria tomar sol que ajuda na reposiccedilatildeo

de vitamina D (RUBIN LANYON 2005)

Prognoacutestico Os pacientes com osteoporose tecircm grandes riscos de terem fraturas

adicionais O tratamento para a osteoporose pode reduzir consideravelmente o risco de

fraturas no futuro

As fraturas no quadril podem levar a uma dificuldade na movimentaccedilatildeo e um

risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar As fraturas das

veacutertebras podem levar a dor crocircnica severa de origem neurogecircnica que pode ser difiacutecil de

ser controlada assim como uma deformidade A taxa de mortalidade em um ano que segue

a fratura de quadril eacute de aproximadamente 20 Embora raras as fraturas muacuteltiplas de

veacutertebras podem levar a uma cifose severa (corcunda) que a pressatildeo resultante nos oacutergatildeos

internos pode incapacitar a pessoa de respirar adequadamente

Embora os pacientes com osteoporose tenham uma alta taxa de mortalidade

devido agraves complicaccedilotildees da fratura a maioria dos pacientes morre com a doenccedila ao inveacutes

de morrer da doenccedila (DEMIREL YILMAZ PAKERONEL 2008)

Incidecircncia no Brasil Esta doenccedila tem acentuada incidecircncia sobre os brasileiros

(em nuacutemero que supera os 10 milhotildees) e cerca de 2000 pessoas morrem anualmente em

consequecircncia de complicaccedilotildees de fraturas devidas a esta doenccedila (Revista Veja - 30 de

janeiro de 2008)

A Densitometria Oacutessea estabeleceu-se como o meacutetodo mais moderno aprimorado

e inoacutecuo para se medir a densidade mineral oacutessea e comparado com padrotildees para idade e

sexo Essa eacute condiccedilatildeo indispensaacutevel para o diagnoacutestico e tratamento da osteoporose e de

outras possiacuteveis doenccedilas que possam atingir os ossos Os aparelhos hoje utilizados

conseguem aliar precisatildeo e rapidez na execuccedilatildeo dos exames a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo eacute

baixa tanto para o paciente como para o proacuteprio teacutecnico (Taranta Brama Teti 2008)

15

22 Lombalgia

A lombalgia eacute decorrente de uma disfunccedilatildeo a qual acomete ambos os sexos

podendo variar de uma dor suacutebita agrave dor intensa e prolongada geralmente de curta duraccedilatildeo

Afeta principalmente a populaccedilatildeo economicamente ativa e resulta em um grande custo

econocircmico substancial para a sociedade (BRIGANOacute MACEDO 2005)

A etiologia da dor lombar crocircnica eacute multifatorial e dentre elas destacam-se causas

ambientais posturais sedentarismo obesidade condiccedilotildees do ambiente de trabalho

desequiliacutebrios musculares e possivelmente a influecircncia geneacutetica do indiviacuteduo Em

mulheres observa-se ainda mais a incidecircncia de lombalgia pois este gecircnero estaacute mais

propenso a esta sintomatologia favorecida pela osteoporose (NEGRELLI 2001)

A dor lombar crocircnica pode ser decorrente de doenccedilas inflamatoacuterias

degenerativas neoplaacutesicas defeitos congecircnitos debilidade muscular predisposiccedilatildeo

reumaacutetica entre outras Entretanto frequentemente essa sintomatologia natildeo decorre de

doenccedilas especiacuteficas mas sim de um conjunto de causas como por exemplo fatores soacutecio-

demograacuteficos como idade sexo renda e escolaridade fatores comportamentais como

fumo e inatividade fiacutesica exposiccedilotildees ocorridas nas atividades cotidianas como alta carga

ergonocircmica vibraccedilatildeo alteraccedilotildees posturais e movimentos repetitivos aleacutem da obesidade e

morbidades psicoloacutegicas que tambeacutem podem contribuir como fatores de risco para a dor

lombar crocircnica (MARRAS 2000 SILVA 2002)

A ocorrecircncia da lombalgia precede agraves alteraccedilotildees da postura corporal Essa

associaccedilatildeo pode ser explicada pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas satildeo

inadequadas para as estruturas anatocircmicas pois aumentam o estresse total sobre os

elementos do corpo especialmente sobre a coluna vertebral que levam a desconfortos

dores ou incapacidades funcionais (GROSS FETTO ROSEN 2005)

A heacuternia de disco lombar eacute uma das causas mais comum de lombalgia

Geralmente acomete indiviacuteduos entre os 20 e 50 anos de idade enquanto que a artrose

lombar eacute a causa mais comum de lombalgia acometendo pessoas acima de 40 anos

principalmente mulheres (APPEL 2002)

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma escala larga de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil como exerciacutecios terapecircuticos traccedilatildeo

16

mobilizaccedilotildees das estruturas envolvidas eletroterapia entre outras Aleacutem disso existem as

terapias medicamentosas como os antiinflamatoacuterios natildeo-esteroidais analgeacutesicos e

relaxantes musculares que tambeacutem satildeo essenciais nos tratamentos iniciais para ajudar no

aliacutevio da dor (STOLL GERMANN HAGMSNN 2001)

23 Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation (TENS)

A eletroterapia eacute um dos recursos terapecircuticos utilizado na Fisioterapia que

objetivam a analgesia aleacutem de estimular nervos e muacutesculos Segundo Grevve e Amatuzzi

(1999) a eletroterapia eacute uma das modalidades terapecircuticas de corrente eleacutetrica de baixa e

meacutedia frequecircncia com funccedilotildees analgeacutesicas excitomotoras e diagnoacutesticas fornecendo

dados que refletem as condiccedilotildees fisiopatoloacutegicas de muacutesculos e nervos

A TENS produz uma saiacuteda eleacutetrica com uma forma de onda caracteriacutestica

geralmente um pulso bifaacutesico simeacutetrico ou assimeacutetrico balanceado com componentes

contiacutenuos para minimizar a irritaccedilatildeo de pele Entretanto a forma da onda oacutetima para o

tratamento de dor ainda natildeo foi determinada Os modos de estimulaccedilatildeo dados pela TENS

satildeo convencional baixa frequecircnciaalta intensidade breve-intensa burst e modulada

(TORRES 2006)

A TENS faz analgesia com a primeira modalidade atraveacutes do fechamentolsquo de

comportas medulares e a segunda modalidade atraveacutes da ativaccedilatildeo de um sistema de

opioacuteides endoacutegenos (TRIBIOLI 2003)

Para Tribioli (2003) os efeitos da corrente satildeo subjetivos poreacutem teorias tentam

explicar a ―teoria da comporta na qual os impulsos nociceptivos aferentes seriam

transmitidos ao corno posterior da medula por fibras C finas natildeo mielinizadas de

conduccedilatildeo lenta e por fibras A-delta finas mielinizadas As fibras raacutepidas A-alfa e A-beta

grossas mielinizadas carregariam estiacutemulos sensitivos natildeo dolorosos como tato e

propriocepccedilatildeo Ao niacutevel do corno posterior da medula estas fibras sensitivas fariam

sinapses com ceacutelulas T responsaacuteveis pela transmissatildeo dos estiacutemulos nociceptivos ao

ceacuterebro No entanto ceacutelulas da substacircncia gelatinosa do corno posterior seriam capazes de

modular a estimulaccedilatildeo destas ceacutelulas transmissoras T atuando como comportas da dor

Sob estiacutemulo doloroso as fibras finas abririam estas comportas atraveacutes da inibiccedilatildeo da

17

modulaccedilatildeo proporcionada pelas ceacutelulas gelatinosas e assim permitindo que o estiacutemulo

alcanccedilasse as ceacutelulas T e depois o ceacuterebro

Outra teoria para explicar a fisiopatologia da dor eacute a quiacutemica endoacutegena em que

aacutereas no tecido nervoso quando estimuladas produziam analgesia atraveacutes de substacircncias

endoacutegenas semelhantes a derivados opiaacuteceos chamadas encefalinas o que inibiam a dor

Alguns estudos demonstram que a TENS aplicada com baixa frequumlecircncia pode ser

mais efetiva no controle da dor pois aleacutem de promover interaccedilotildees com a medula espinhal

tambeacutem promove analgesia atraveacutes de interaccedilotildees supra-espinhais favorecendo a liberaccedilatildeo

de neurotransmissores centrais como serotonina e histamina (RESENDE et al 2004)

Para Sluka Vance e Lisi (2005) a atuaccedilatildeo da TENS no aliacutevio sintomaacutetico da dor e

na diminuiccedilatildeo da hiperalgesia inflamatoacuteria pode ser explicada pela influecircncia do estiacutemulo

eleacutetrico no sistema nervoso central A estimulaccedilatildeo de neurocircnios localizados no corno

dorsal da medula e consequumlentemente dos receptores opiaacuteceos perifeacutericos pode resultar na

diminuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios como o glutamato e o aspartato

envolvidos no processo de hiperalgesia associada agrave inflamaccedilatildeo

24 Cronobiologia

A cronobiologia atua em diversas linhas entre elas a aacuterea molecular com a

identificaccedilatildeo dos mecanismos moleculares e dos vaacuterios genes que contribuem para o

controle da expressatildeo da ritmicidade circadiana na fisiologia com a identificaccedilatildeo dos

principais mecanismos dos processos de sincronizaccedilatildeo e arrastamento dos ritmos

bioloacutegicos pela luz na psicologia com a identificaccedilatildeo da importacircncia da ritmicidade

bioloacutegica para funccedilatildeo cognitiva principalmente para o processo de aprendizagem e

memoacuteria na medicina principalmente na caracterizaccedilatildeo tanto no diagnoacutestico quanto no

tratamento de distuacuterbios da ritmicidade circadiana como uma doenccedila em si e relacionando

em outras patologias (MARQUES MENNA 1997)

A cronobiologia pode ser entendida como o estudo sistemaacutetico da organizaccedilatildeo

temporal dos seres vivos ou seja eacute um estudo sistemaacutetico das caracteriacutesticas temporais da

mateacuteria viva em todos os niacuteveis de organizaccedilatildeo que visam agrave compreensatildeo dos mecanismos

adaptativos dos seres vivos (SLUKA2005 MARQUES 1997 NEEVES 2007)

18

As prediccedilotildees de umas variaacuteveis ambientais e as preparaccedilotildees antecipadas de uma

resposta fisioloacutegica representam uma vantagem adaptativa significativa e quando essa

variaacutevel assume um caraacuteter perioacutedico surgem os ritmos bioloacutegicos os quais mantecircm a

homeostasia do organismo Entende-se assim que cronobiologia satildeo oscilaccedilotildees que

ocorrem no comportamento e nas funccedilotildees orgacircnicas dos seres humanos tambeacutem

conhecido como reloacutegio bioloacutegico (CIPOLLA-NETTO MARQUES MENNA-

BARRETO 1988)

A endogenicidade dos ritmos proporciona uma capacidade antecipatoacuteria que

permite organizar recursos e atividades de forma precoce como a preparaccedilatildeo para vigiacutelia

em humanos que implica a liberaccedilatildeo de cortisol e elevaccedilatildeo da temperatura interna nas

uacuteltimas etapas do sono (NEVES et al 2007)

Muitos ritmos bioloacutegicos satildeo associados a um ciclo geofiacutesico O ciclo claroescuro

perioacutedico possui o sinal ambiente luminoso para que o marcapasso circadiano seja

sincronizado com as 24 horas-dias

O ritmo circadiano apresenta vaacuterias caracteriacutesticas tais como periacuteodo fase e

amplitude A expressatildeo da ritmicidade em condiccedilotildees de livre-curso implica a existecircncia de

um oscilador endoacutegeno capaz de gerar os ritmos circadianos independente de informaccedilotildees

temporais do ambiente Poreacutem na presenccedila de informaccedilotildees temporais o ritmo de atividade

eacute ajustado conforme o padratildeo temporal do ambiente (MARQUES E MENNA 1997)

Conforme McEnany e Lee (2000) esta preferecircncia temporal para a realizaccedilatildeo de

atividades em determinados horaacuterios caracteriacutestica de cada indiviacuteduo daacute-se o nome de

cronotipo

Para Morales e Garcia (2003) endogenicidade define o cronotipo sendo que o

mesmo determina os tipos extremos de um espectro de diferenccedilas individuais na

preferecircncia temporal para realizar as atividades diaacuterias Os matutinos preferem realizar as

suas atividades de manhatilde os vespertinos agrave tarde enquanto os neutros natildeo mostram uma

predileccedilatildeo clara pela manhatilde ou tarde

25 Cronoterapia

Atualmente natildeo haacute mais duacutevidas sobre como o reconhecimento da cronobiologia

pode contribuir na terapecircutica atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos

19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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RESUMO

A resposta ao tratamento da lombalgia crocircnica com a utilizaccedilatildeo da Transcutaneous electrical

nervous stimulation (TENS) eacute conhecida mas surge um novo item que pode influenciar a

resposta a essa modalidade terapecircutica conhecida como cronoterapia Esse conceito tem o

intuito de aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no tratamento de patologias desenvolvendo

padrotildees riacutetmicos para a aplicaccedilatildeo de recursos terapecircuticos de forma eficaz O objetivo geral

desta pesquisa foi analisar a variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em

pacientes do sexo feminino menopaacuteusicas e inativas Como objetivos especiacuteficos

estabeleceram-se identificar o cronotipo de cada paciente participante do estudo analisar a

dor de cada paciente na escala visual analoacutegica (EVA) preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS em

diferentes periacuteodos do dia relacionar o cronotipo das pacientes com o periacuteodo do dia com

maior analgesia A amostra constituiu-se de 29 mulheres acima de 50 anos de idade

menopaacuteusicas que possuiacuteam queixa de lombalgia crocircnica submetidas a 10 atendimentos

sendo 5 realizados no periacuteodo matutino agraves 08

730h e 5 no periacuteodo vespertino agraves 1830h Os procedimentos fisioterapecircuticos constavam de

identificar a dor atraveacutes da EVA preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS do tipo convencional durante

30 minutos na coluna lombar Verificou-se que a TENS eacute efetiva no tratamento da dor

lombar contudo natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

Palavras-chave Lombalgia Estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea Cronoterapia

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Idade escore e cronotipo da amostra 27

Tabela 2 ndash Pacientes escore e cronotipo aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e

vespertino28

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 8

2 BASES TEOacuteRICAS SOBRE A OSTEOPOROSE LOMBALGIA TENS

CRONOBIOLOGIA E CRONOTERAPIA 10

21 Osteoporose 10

22 lombalgia 15

23 Tanscutaneous Eletrical Nervous Stimulation (TENS)16

24 Cronobilogia 17

25 Cronoterapia 18

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA 21

31 Tipo de pesquisa 21

32 Populaccedilatildeo e amostra 21

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados 23

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados 24

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados 25

4 ANAacuteLISE E DISCULCcedilAtildeO DOS DADOS 27

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 34

REFERENCIAS 35

APEcircNDICE 43

Apecircndice A - Ficha de dados e controle diaacuterio 44

ANEXO 45

Anexo A - Questionaacuterio de Matutinidade e Verpetinidade de Horne e Osterg (1976) 46

Anexo B - Classificaccedilatildeo de Horne e Osterg (1976) 51

Anexo C - Escala Visual Analoacutegica (EVA) 52

Anexo D ndash Termo de Consetimento Livre e Esclarecido 53

8

1 INTRODUCcedilAtildeO

Entre as principais queixas encontradas por profissionais da aacuterea da sauacutede

pode-se citar a dor que quando presente de forma constante ou intermitente apresenta

impacto negativo tanto na relaccedilatildeo pessoal e social assim como na qualidade de vida do

indiviacuteduo

Fazendo parte desse contexto ressaltam-se as dores lombares crocircnicas as quais

devem ser tratadas como um problema de sauacutede puacuteblica pois a procura por tratamento

aumenta a cada dia e a demanda em hospitais e cliacutenicas ocasiona um acreacutescimo

significativo nas despesas com sauacutede ( HANSSON E HANSSON 2000)

Na praacutetica fisioterapecircutica observa-se que as lombalgias satildeo bastante

frequumlentes na populaccedilatildeo muitas vezes decorrentes de posturas inadequadas inatividade

fiacutesica entre outros fatores associados

Smith (2004) afirma que entre os mais acometidos a incidecircncia de lombalgia

crocircnica eacute maior no sexo feminino acima dos 50 anos de idade pois estaacute sujeito a uma seacuterie

de fatores de risco como envelhecimento gestaccedilatildeo obesidade sedentarismo osteoporose e

alteraccedilotildees hormonais

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma larga escala de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil e dentre eles destaca-se a Transcutaneous

electrical nervous stimulation (TENS) a qual objetiva o aliacutevio sintomaacutetico da dor atraveacutes

da estimulaccedilatildeo das fibras nervosas Aleacutem disso este recurso desponta uma opccedilatildeo

interessante no tratamento da lombalgia constituindo um meacutetodo comprovadamente

seguro e de baixo custo

Os efeitos da utilizaccedilatildeo da TENS sobre a lombalgia crocircnica eacute conhecida mas

nesse contexto surge um item que pode influenciar a eficaacutecia desta modalidade

terapecircutica conhecida como cronoterapia a qual poderaacute permitir a otimizaccedilatildeo do

tratamento fisioterapecircutico atraveacutes da determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para a

realizaccedilatildeo do mesmo repercutindo em uma alta mais precoce e um resultado melhor

Para Martino Silva e Miguez (2004) a cronobiologia ministra uma importante

contribuiccedilatildeo ao estudo da atividade humana no trabalho esclarecendo a variabilidade das

funccedilotildees bioloacutegicas fisioloacutegicas e comportamentais ao longo do dia certificando que

9

indiviacuteduos podem responder diferentemente a uma mesma situaccedilatildeo de acordo com o

periacuteodo do dia

Observa-se que as pessoas expressam preferecircncias em relaccedilatildeo ao periacuteodo do

dia para a realizaccedilatildeo de algumas atividades isto eacute algumas preferem o periacuteodo de manhatilde

enquanto outras optam por executar as tarefas no fim da tarde jaacute que apresentam melhor

rendimento nos periacuteodos do dia correspondentes (SMTH FOLKARD SCHMIEDER et al

2002)

A cronobiologia que estuda as caracteriacutesticas temporais dos organismos todos

os seus niacuteveis de organizaccedilatildeo e a relaccedilatildeo temporal desses organismos com o meio

interessa agravequeles que atribuem valor essencial agrave dinacircmica dos processos biopsicossociais

dos indiviacuteduos e portanto buscam colaborar para o seu bem estar fiacutesico psiacutequico e social

Com isso objetiva-se tornar conhecida essa aacuterea e compreender de que forma essa

abordagem se aplica e contribui na praacutetica fisioterapecircutica

Atualmente alguns estudos estatildeo relacionando a cronobiologia e a Fisioterapia

a fim de enriquecer e aumentar as possibilidades de tratamentos nessa aacuterea propriamente

dita atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos incluindo os

que envolvem dores crocircnicas (ROSAS 2005)

Diante disso procura-se com esse estudo encontrar a resposta desta questatildeo

Diante das informaccedilotildees aqui expostas procura-se com esse estudo encontrar a resposta

desta questatildeo Analisar a variaccedilatildeo da dor e da analgesia ao longo do dia em pacientes

mulheres com dor lombar menopauacutesicas e inativas Para alcanccedilar esse objetivo alguns

procedimentos especiacuteficos foram necessaacuterios como 1) Identificar o cronotipo de cada

paciente participante do estudo 2) Analisar a dor de cada paciente na Escala Visual

Analoacutegica (EVA) preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS em diferentes periacuteodos do dia 3)

Relacionar o cronotipo das pacientes com o periacuteodo do dia com maior analgesia

Neste capiacutetulo realizou-se uma breve introduccedilatildeo sobre o tema escolhido sua

abrangecircncia e problematizaccedilatildeo objetivos a serem alcanccedilados na pesquisa e as hipoacuteteses

listadas O capiacutetulo 2 propotildee uma revisatildeo literaacuteria sobre a lombalgia TENS cronobiologia

e cronoterapia Descreve-se no capiacutetulo 3 o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

a respeito da amostra e meacutetodos utilizados A anaacutelise e discussatildeo dos resultados da

pesquisa foram apresentadas no capiacutetulo 4 e por fim as consideraccedilotildees finais deste estudo

compotildeem o capiacutetulo 5

10

2 BASES TEOacuteRICAS SOBRE A OSTEPOROSE LOMBALGIA TENS

CRONOBIOLOGIA E CRONOTERAPIA

Nesta revisatildeo bibliograacutefica seratildeo abordadas as bases teoacutericas sobre Osteporose

lombalgia a Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation (TENS) cronobiologia e

cronoterapia

21 Osteoporose

A osteoporose eacute uma doenccedila que atinge os ossos Caracteriza-se quando a

quantidade de massa oacutessea diminui substancialmente e desenvolve ossos ocos finos e de

extrema sensibilidade mais sujeitos a fraturas Faz parte do processo normal de

envelhecimento e eacute mais comum em mulheres do que em homens (TARANTA BRAMA

TETI et al 2008)

O aparecimento da osteoporose estaacute ligado aos niacuteveis de estroacutegeno do organismo

O estroacutegeno - hormocircnio feminino tambeacutem presente nos homens mas em menor

quantidade mdash ajuda a manter o equiliacutebrio entre a perda e o ganho de massa oacutessea

As mulheres satildeo as mais atingidas pela doenccedila uma vez que na

menopausa os niacuteveis de estroacutegeno caem bruscamente Com isso os ossos passam a

incorporar menos caacutelcio (fundamental na formaccedilatildeo do osso) tornando-se mais fraacutegeis

Para cada quatro mulheres somente um homem desenvolve esta patologia

Embora pareccedilam estruturas inativas os ossos se modificam ao longo da vida

O organismo estaacute constantemente fazendo e desfazendo ossos Esse processo depende de

vaacuterios fatores como geneacutetica boa nutriccedilatildeo manutenccedilatildeo de bons niacuteveis de hormocircnios e

praacutetica regular de exerciacutecio os haacutebitos e costumes exercem grande influecircncia reduzir a

ingesta de todos os produtos que contenham muita xantina eacute essencial

As ceacutelulas oacutesseas (osteoacutecito) satildeo as responsaacuteveis pela formaccedilatildeo do colaacutegeno que

daacute sustentaccedilatildeo ao osso Os canais que interligam os osteoacutecitos permitem que o caacutelcio

essencial para a formaccedilatildeo oacutessea saia do sangue e ajude a formar o osso Apesar do caacutelcio

ser um elemento essencial para a funccedilatildeo de inuacutemeros processos bioloacutegicos e por essa razatildeo

ser ingerido em doses fisioloacutegicas e ainda contribuir para a formaccedilatildeo do tecido oacutesseo o iacuteon

11

caacutelcio natildeo exerce qualquer accedilatildeo direta sobre a siacutentese do colaacutegeno oacutesseo Esta sim eacute que

sempre deve ser ativada utilizando todos os recursos disponiacuteveis por se tratar da estrutura

de sustentaccedilatildeo oacutessea A densidade mineral de caacutelcio eacute reduzida de 501 em pessoa

normal para 13 quando portadora de osteoporose O quadro osteoporose significa

condiccedilatildeo irreversiacutevel O canal medular central do osso a diaacutefise oacutessea torna-se mais larga

Com a progressatildeo da osteoporose os ossos ficam esburacados e quebradiccedilos O colaacutegeno e

os depoacutesitos minerais satildeo desfeitos muito rapidamente e a formaccedilatildeo do osso torna-se mais

lenta Com o teor menor de colaacutegeno oacutesseo surgem espaccedilos vazios que enfraquecem o

osso A deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo causa reduccedilatildeo da resistecircncia tensil e elevaccedilatildeo do

risco de fratura Quanto maior for a perda de colaacutegeno oacutesseo mesmo diante de exerciacutecios

bem orientados as pessoas ficam mais susceptiacuteveis as fraturas muito comuns e

diagnosticadas durante pequenos impactos (GUYTON 2006)

A doenccedila progride lentamente e raramente apresenta sintomas antes que

aconteccedila algo de maior gravidade como uma fratura que costuma ser espontacircnea isto eacute

natildeo relacionada a trauma Se natildeo forem feitos exames diagnoacutesticos preventivos a

osteoporose pode passar despercebida ateacute que tenha gravidade maior A osteoporose pode

ter sua evoluccedilatildeo retardada por medidas preventivas (PLAPLER MEIRELLES Greve

Amatuzzi 1999)

A partir de 1991 devido o Consenso realizado por todas as Sociedades

Americanas que tratam da osteoporose elas passaram a informar que eacute fundamental a

anaacutelise da qualidade oacutessea que expressa o estado de deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo

Quanto melhor for a qualidade oacutessea menor a chance de ter fratura

A mudanccedila na definiccedilatildeo ocorreu porque as pesquisas verificaram que 100 das

pacientes com Siacutendrome de Turner e que possuiam osteoporose natildeo fraturam Ainda os

pesquisadores constataram que ao prescrever Fluoreto de Soacutedio para suas pacientes os

oacutessos ficavam mais densos e fraturavam com maior facilidade

A partir dessas constataccedilotildees os pesquisadores comeccedilaram a estudar mais

profundamente o tecido oacutesseo e verificaram que o risco de desenvolver osteoporose e

fratura estaacute diretamente relacionado com as deterioraccedilotildees do colaacutegeno oacutesseo

A partir de 2000 uma nova tecnologia com Inteligecircncia Artificial dos

Projetos da Roboacutetica da Nasa permitiu determinar o local mais apropriado do organismo

humano que permite estudar minuciosamente o tecido oacutesseo Essa regiatildeo eacute a das metaacutefises

das falanges dos dedos II-V Nela eacute possiacutevel avaliar oito paracircmetros e natildeo apenas um como

quando o exame eacute realizado na coluna lombar como vem sendo orientado haacute mais de 25

12

anos Na atualidade avaliar apenas a densidade oacutesseanoacutes estamos fazendo uma anaacutelise do

tecido oacutesseo muito restrita (TARANTA BRAMA TETI et al 2008)

Pontos fracos do esqueleto

Coluna vertebral - Pessoas idosas podem fraturar as veacutertebras da coluna com

frequumlecircncia A chamada corcunda de viuacuteva eacute uma deformaccedilatildeo comum e pode ateacute levar agrave

diminuiccedilatildeo de tamanho do doente

Eacute muito importante saber que a maioria das fraturas que ocorrem na coluna se

situam na regiatildeo toraacutecica e natildeo na regiatildeo lombar como tem sido descrito pela maioria dos

reumatologistas e ortopedistas Vaacuterios pesquisadores americanos entre eles MINARE et

al (2000) jaacute tinham constatado esse fato Apoacutes revisatildeo dos trabalhos publicados nos

uacuteltimos 15 anos o Serviccedilo Preventivo da Forccedila Tarefa Americana a partir de 2002 passou

a orientar a densitometria da coluna lombar apenas para as pacientes acima de 65 anos se

natildeo possuirem antecedente de fratura na famiacutelia Tambeacutem informa que esse exame pode

apresentar baixa reprodutibilidade (590) em seus resultados quando satildeo realizados

anualmente Por essa razatildeo recomendam que o exame natildeo deve ser repetido na coluna

lombar com intervalo menor do que 3 anos

Punho - Por ser um ponto de apoio eacute uma aacuterea na qual as fraturas acontecem

normalmente Os ossos sensiacuteveis tecircm pouca estrutura para sustentar o peso do corpo

quando cai

Quadril - As fraturas de pelve satildeo difiacuteceis de cicatrizar e podem levar agrave invalidez

Estudos mostram que em torno de 50 dos que fraturam o quadril natildeo conseguem mais

andar sozinhos

Fecircmur - Tambeacutem muito comum entre os que desenvolvem a doenccedila Eacute frequumlente

tanto em homens quanto em mulheres principalmente depois dos 65 anos A recuperaccedilatildeo

costuma ser lenta

Epidemiologia (segundo AN OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN

SOCIETY FOR BONE AND MINERAL RESEARCH 2006)

Estima-se que mundialmente 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens acima

da idade dos 50 tem osteoporose Ela eacute responsaacutevel por milhotildees de fraturas anualmente a

maioria envolvendo veacutertebras lombares quadril e punho

Quem se encontra em maior risco de desenvolver a doenccedila satildeo

Mulheres

Fumantes

Consumidores de aacutelcool ou cafeacute em excesso

13

Diabeacuteticos

Atividade fiacutesica inadequada quer em excesso quer ausecircncia

Prevenccedilatildeo Fazer exerciacutecios fiacutesicos regularmente os exerciacutecios resistidos satildeo os

mais recomendados

Dieta com alimentos ricos em caacutelcio (como leite e derivados) verduras (como

broacutecolis e repolho) camaratildeo salmatildeo e ostras

A reposiccedilatildeo hormonal de estroacutegeno em mulheres durante e apoacutes o climateacuterio

consegue evitar a osteoporose ( MINARE et al 2000)

A reposiccedilatildeo hormonal eacute importante tanto durante a prevenccedilatildeo quanto durante o

tratamento O estroacutegeno reduz o risco de fraturas em mulheres com osteoporoseExemplo

Estradiol

Modulador seletivo dos receptores de estrogecircnio (SERM) SERM satildeo uma classe de

medicamentos que agem seletivamente nos receptores de estrogecircnio corporais

Normalmente a densidade mineral oacutessea eacute precisamente regulada por um equiliacutebrio entre a

atividade de osteoblastos e osteoclastos nos ossos trabeculares Estrogecircnios exercem uma

funccedilatildeo essencial na regulaccedilatildeo do processo de formaccedilatildeoreabsorccedilatildeo oacutessea por conta da

ativaccedilatildeo de osteoblastos Alguns SERMs como o raloxifeno agem no osso reduzindo a

reabsorccedilatildeo oacutessea pelos osteoclastos

Exemplo Raloxifeno (ROBERTS et al 2008)

Administraccedilatildeo de caacutelcio Para quem jaacute tem a doenccedila o caacutelcio pode ser dado

em dosagens de 1 mil a 15 mil miligramas por dia com recomendaccedilatildeo meacutedica Pode ser

acompanhado por suplementos de vitamina D

No entanto eacute importante ter o conhecimento de que no tecido oacutesseo o elemento

caacutelcio exerce importante papel poreacutem depende para a sua fixaccedilatildeo do estado da matriz

proteacuteica (colaacutegeno) que deve apresentar os estados definidos como adequado ou limiacutetrofe

Sem a presenccedila de uma adequada ou limiacutetrofe estrutura de sustentaccedilatildeo oacutessea formada por

95 por colaacutegeno oacutesseo o caacutelcio natildeo se fixaraacute de forma adequada e natildeo poderaacute exercer a

sua accedilatildeo originando a matriz secundaacuteria Por essa razatildeo devemos sempre precedendo a

ministraccedilatildeo do caacutelcio com a finalidade de tratar a osteoporose verificar o estado que se

encontra a matriz proteacuteica adequada limiacutetrofe inadequada ou deteriorada Apesar do

elemento caacutelcio ser importante para o funcionamento de vaacuterios oacutergatildeos sistemas e por essa

razatildeo deve ser ingerido diariamente no caso da osteoporose instalada quadro referido

como de uma matriz mesenquimal deteriorada diante do estado final de deterioraccedilatildeo do

colaacutegeno oacutesseo o iacuteon caacutelcio desempenha uma accedilatildeo ineficiente porque estando a matriz

14

proteacuteica deteriorada natildeo haveraacute na tripla heacutelice do colaacutegeno ligaccedilotildees bioquiacutemicas livres

para o iacuteon caacutelcio se fixar (RUBIN LANYON 2005)

Calcitonina A calcitonina eacute um hormocircnio que tem a funccedilatildeo de evitar que o

caacutelcio saia dos ossos Evita-se assim o processo de corrosatildeo (ROBERTS et al 2008)

Atividade Fiacutesica corretamente orientada tambeacutem eacute usada como parte importante

no tratamento e controle da osteoporose podendo reduzir ou ateacute estabilizar a perda de

massa oacutessea do indiviacuteduo Natildeo levar uma vida sedentaacuteria tomar sol que ajuda na reposiccedilatildeo

de vitamina D (RUBIN LANYON 2005)

Prognoacutestico Os pacientes com osteoporose tecircm grandes riscos de terem fraturas

adicionais O tratamento para a osteoporose pode reduzir consideravelmente o risco de

fraturas no futuro

As fraturas no quadril podem levar a uma dificuldade na movimentaccedilatildeo e um

risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar As fraturas das

veacutertebras podem levar a dor crocircnica severa de origem neurogecircnica que pode ser difiacutecil de

ser controlada assim como uma deformidade A taxa de mortalidade em um ano que segue

a fratura de quadril eacute de aproximadamente 20 Embora raras as fraturas muacuteltiplas de

veacutertebras podem levar a uma cifose severa (corcunda) que a pressatildeo resultante nos oacutergatildeos

internos pode incapacitar a pessoa de respirar adequadamente

Embora os pacientes com osteoporose tenham uma alta taxa de mortalidade

devido agraves complicaccedilotildees da fratura a maioria dos pacientes morre com a doenccedila ao inveacutes

de morrer da doenccedila (DEMIREL YILMAZ PAKERONEL 2008)

Incidecircncia no Brasil Esta doenccedila tem acentuada incidecircncia sobre os brasileiros

(em nuacutemero que supera os 10 milhotildees) e cerca de 2000 pessoas morrem anualmente em

consequecircncia de complicaccedilotildees de fraturas devidas a esta doenccedila (Revista Veja - 30 de

janeiro de 2008)

A Densitometria Oacutessea estabeleceu-se como o meacutetodo mais moderno aprimorado

e inoacutecuo para se medir a densidade mineral oacutessea e comparado com padrotildees para idade e

sexo Essa eacute condiccedilatildeo indispensaacutevel para o diagnoacutestico e tratamento da osteoporose e de

outras possiacuteveis doenccedilas que possam atingir os ossos Os aparelhos hoje utilizados

conseguem aliar precisatildeo e rapidez na execuccedilatildeo dos exames a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo eacute

baixa tanto para o paciente como para o proacuteprio teacutecnico (Taranta Brama Teti 2008)

15

22 Lombalgia

A lombalgia eacute decorrente de uma disfunccedilatildeo a qual acomete ambos os sexos

podendo variar de uma dor suacutebita agrave dor intensa e prolongada geralmente de curta duraccedilatildeo

Afeta principalmente a populaccedilatildeo economicamente ativa e resulta em um grande custo

econocircmico substancial para a sociedade (BRIGANOacute MACEDO 2005)

A etiologia da dor lombar crocircnica eacute multifatorial e dentre elas destacam-se causas

ambientais posturais sedentarismo obesidade condiccedilotildees do ambiente de trabalho

desequiliacutebrios musculares e possivelmente a influecircncia geneacutetica do indiviacuteduo Em

mulheres observa-se ainda mais a incidecircncia de lombalgia pois este gecircnero estaacute mais

propenso a esta sintomatologia favorecida pela osteoporose (NEGRELLI 2001)

A dor lombar crocircnica pode ser decorrente de doenccedilas inflamatoacuterias

degenerativas neoplaacutesicas defeitos congecircnitos debilidade muscular predisposiccedilatildeo

reumaacutetica entre outras Entretanto frequentemente essa sintomatologia natildeo decorre de

doenccedilas especiacuteficas mas sim de um conjunto de causas como por exemplo fatores soacutecio-

demograacuteficos como idade sexo renda e escolaridade fatores comportamentais como

fumo e inatividade fiacutesica exposiccedilotildees ocorridas nas atividades cotidianas como alta carga

ergonocircmica vibraccedilatildeo alteraccedilotildees posturais e movimentos repetitivos aleacutem da obesidade e

morbidades psicoloacutegicas que tambeacutem podem contribuir como fatores de risco para a dor

lombar crocircnica (MARRAS 2000 SILVA 2002)

A ocorrecircncia da lombalgia precede agraves alteraccedilotildees da postura corporal Essa

associaccedilatildeo pode ser explicada pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas satildeo

inadequadas para as estruturas anatocircmicas pois aumentam o estresse total sobre os

elementos do corpo especialmente sobre a coluna vertebral que levam a desconfortos

dores ou incapacidades funcionais (GROSS FETTO ROSEN 2005)

A heacuternia de disco lombar eacute uma das causas mais comum de lombalgia

Geralmente acomete indiviacuteduos entre os 20 e 50 anos de idade enquanto que a artrose

lombar eacute a causa mais comum de lombalgia acometendo pessoas acima de 40 anos

principalmente mulheres (APPEL 2002)

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma escala larga de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil como exerciacutecios terapecircuticos traccedilatildeo

16

mobilizaccedilotildees das estruturas envolvidas eletroterapia entre outras Aleacutem disso existem as

terapias medicamentosas como os antiinflamatoacuterios natildeo-esteroidais analgeacutesicos e

relaxantes musculares que tambeacutem satildeo essenciais nos tratamentos iniciais para ajudar no

aliacutevio da dor (STOLL GERMANN HAGMSNN 2001)

23 Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation (TENS)

A eletroterapia eacute um dos recursos terapecircuticos utilizado na Fisioterapia que

objetivam a analgesia aleacutem de estimular nervos e muacutesculos Segundo Grevve e Amatuzzi

(1999) a eletroterapia eacute uma das modalidades terapecircuticas de corrente eleacutetrica de baixa e

meacutedia frequecircncia com funccedilotildees analgeacutesicas excitomotoras e diagnoacutesticas fornecendo

dados que refletem as condiccedilotildees fisiopatoloacutegicas de muacutesculos e nervos

A TENS produz uma saiacuteda eleacutetrica com uma forma de onda caracteriacutestica

geralmente um pulso bifaacutesico simeacutetrico ou assimeacutetrico balanceado com componentes

contiacutenuos para minimizar a irritaccedilatildeo de pele Entretanto a forma da onda oacutetima para o

tratamento de dor ainda natildeo foi determinada Os modos de estimulaccedilatildeo dados pela TENS

satildeo convencional baixa frequecircnciaalta intensidade breve-intensa burst e modulada

(TORRES 2006)

A TENS faz analgesia com a primeira modalidade atraveacutes do fechamentolsquo de

comportas medulares e a segunda modalidade atraveacutes da ativaccedilatildeo de um sistema de

opioacuteides endoacutegenos (TRIBIOLI 2003)

Para Tribioli (2003) os efeitos da corrente satildeo subjetivos poreacutem teorias tentam

explicar a ―teoria da comporta na qual os impulsos nociceptivos aferentes seriam

transmitidos ao corno posterior da medula por fibras C finas natildeo mielinizadas de

conduccedilatildeo lenta e por fibras A-delta finas mielinizadas As fibras raacutepidas A-alfa e A-beta

grossas mielinizadas carregariam estiacutemulos sensitivos natildeo dolorosos como tato e

propriocepccedilatildeo Ao niacutevel do corno posterior da medula estas fibras sensitivas fariam

sinapses com ceacutelulas T responsaacuteveis pela transmissatildeo dos estiacutemulos nociceptivos ao

ceacuterebro No entanto ceacutelulas da substacircncia gelatinosa do corno posterior seriam capazes de

modular a estimulaccedilatildeo destas ceacutelulas transmissoras T atuando como comportas da dor

Sob estiacutemulo doloroso as fibras finas abririam estas comportas atraveacutes da inibiccedilatildeo da

17

modulaccedilatildeo proporcionada pelas ceacutelulas gelatinosas e assim permitindo que o estiacutemulo

alcanccedilasse as ceacutelulas T e depois o ceacuterebro

Outra teoria para explicar a fisiopatologia da dor eacute a quiacutemica endoacutegena em que

aacutereas no tecido nervoso quando estimuladas produziam analgesia atraveacutes de substacircncias

endoacutegenas semelhantes a derivados opiaacuteceos chamadas encefalinas o que inibiam a dor

Alguns estudos demonstram que a TENS aplicada com baixa frequumlecircncia pode ser

mais efetiva no controle da dor pois aleacutem de promover interaccedilotildees com a medula espinhal

tambeacutem promove analgesia atraveacutes de interaccedilotildees supra-espinhais favorecendo a liberaccedilatildeo

de neurotransmissores centrais como serotonina e histamina (RESENDE et al 2004)

Para Sluka Vance e Lisi (2005) a atuaccedilatildeo da TENS no aliacutevio sintomaacutetico da dor e

na diminuiccedilatildeo da hiperalgesia inflamatoacuteria pode ser explicada pela influecircncia do estiacutemulo

eleacutetrico no sistema nervoso central A estimulaccedilatildeo de neurocircnios localizados no corno

dorsal da medula e consequumlentemente dos receptores opiaacuteceos perifeacutericos pode resultar na

diminuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios como o glutamato e o aspartato

envolvidos no processo de hiperalgesia associada agrave inflamaccedilatildeo

24 Cronobiologia

A cronobiologia atua em diversas linhas entre elas a aacuterea molecular com a

identificaccedilatildeo dos mecanismos moleculares e dos vaacuterios genes que contribuem para o

controle da expressatildeo da ritmicidade circadiana na fisiologia com a identificaccedilatildeo dos

principais mecanismos dos processos de sincronizaccedilatildeo e arrastamento dos ritmos

bioloacutegicos pela luz na psicologia com a identificaccedilatildeo da importacircncia da ritmicidade

bioloacutegica para funccedilatildeo cognitiva principalmente para o processo de aprendizagem e

memoacuteria na medicina principalmente na caracterizaccedilatildeo tanto no diagnoacutestico quanto no

tratamento de distuacuterbios da ritmicidade circadiana como uma doenccedila em si e relacionando

em outras patologias (MARQUES MENNA 1997)

A cronobiologia pode ser entendida como o estudo sistemaacutetico da organizaccedilatildeo

temporal dos seres vivos ou seja eacute um estudo sistemaacutetico das caracteriacutesticas temporais da

mateacuteria viva em todos os niacuteveis de organizaccedilatildeo que visam agrave compreensatildeo dos mecanismos

adaptativos dos seres vivos (SLUKA2005 MARQUES 1997 NEEVES 2007)

18

As prediccedilotildees de umas variaacuteveis ambientais e as preparaccedilotildees antecipadas de uma

resposta fisioloacutegica representam uma vantagem adaptativa significativa e quando essa

variaacutevel assume um caraacuteter perioacutedico surgem os ritmos bioloacutegicos os quais mantecircm a

homeostasia do organismo Entende-se assim que cronobiologia satildeo oscilaccedilotildees que

ocorrem no comportamento e nas funccedilotildees orgacircnicas dos seres humanos tambeacutem

conhecido como reloacutegio bioloacutegico (CIPOLLA-NETTO MARQUES MENNA-

BARRETO 1988)

A endogenicidade dos ritmos proporciona uma capacidade antecipatoacuteria que

permite organizar recursos e atividades de forma precoce como a preparaccedilatildeo para vigiacutelia

em humanos que implica a liberaccedilatildeo de cortisol e elevaccedilatildeo da temperatura interna nas

uacuteltimas etapas do sono (NEVES et al 2007)

Muitos ritmos bioloacutegicos satildeo associados a um ciclo geofiacutesico O ciclo claroescuro

perioacutedico possui o sinal ambiente luminoso para que o marcapasso circadiano seja

sincronizado com as 24 horas-dias

O ritmo circadiano apresenta vaacuterias caracteriacutesticas tais como periacuteodo fase e

amplitude A expressatildeo da ritmicidade em condiccedilotildees de livre-curso implica a existecircncia de

um oscilador endoacutegeno capaz de gerar os ritmos circadianos independente de informaccedilotildees

temporais do ambiente Poreacutem na presenccedila de informaccedilotildees temporais o ritmo de atividade

eacute ajustado conforme o padratildeo temporal do ambiente (MARQUES E MENNA 1997)

Conforme McEnany e Lee (2000) esta preferecircncia temporal para a realizaccedilatildeo de

atividades em determinados horaacuterios caracteriacutestica de cada indiviacuteduo daacute-se o nome de

cronotipo

Para Morales e Garcia (2003) endogenicidade define o cronotipo sendo que o

mesmo determina os tipos extremos de um espectro de diferenccedilas individuais na

preferecircncia temporal para realizar as atividades diaacuterias Os matutinos preferem realizar as

suas atividades de manhatilde os vespertinos agrave tarde enquanto os neutros natildeo mostram uma

predileccedilatildeo clara pela manhatilde ou tarde

25 Cronoterapia

Atualmente natildeo haacute mais duacutevidas sobre como o reconhecimento da cronobiologia

pode contribuir na terapecircutica atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos

19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Idade escore e cronotipo da amostra 27

Tabela 2 ndash Pacientes escore e cronotipo aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e

vespertino28

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 8

2 BASES TEOacuteRICAS SOBRE A OSTEOPOROSE LOMBALGIA TENS

CRONOBIOLOGIA E CRONOTERAPIA 10

21 Osteoporose 10

22 lombalgia 15

23 Tanscutaneous Eletrical Nervous Stimulation (TENS)16

24 Cronobilogia 17

25 Cronoterapia 18

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA 21

31 Tipo de pesquisa 21

32 Populaccedilatildeo e amostra 21

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados 23

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados 24

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados 25

4 ANAacuteLISE E DISCULCcedilAtildeO DOS DADOS 27

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 34

REFERENCIAS 35

APEcircNDICE 43

Apecircndice A - Ficha de dados e controle diaacuterio 44

ANEXO 45

Anexo A - Questionaacuterio de Matutinidade e Verpetinidade de Horne e Osterg (1976) 46

Anexo B - Classificaccedilatildeo de Horne e Osterg (1976) 51

Anexo C - Escala Visual Analoacutegica (EVA) 52

Anexo D ndash Termo de Consetimento Livre e Esclarecido 53

8

1 INTRODUCcedilAtildeO

Entre as principais queixas encontradas por profissionais da aacuterea da sauacutede

pode-se citar a dor que quando presente de forma constante ou intermitente apresenta

impacto negativo tanto na relaccedilatildeo pessoal e social assim como na qualidade de vida do

indiviacuteduo

Fazendo parte desse contexto ressaltam-se as dores lombares crocircnicas as quais

devem ser tratadas como um problema de sauacutede puacuteblica pois a procura por tratamento

aumenta a cada dia e a demanda em hospitais e cliacutenicas ocasiona um acreacutescimo

significativo nas despesas com sauacutede ( HANSSON E HANSSON 2000)

Na praacutetica fisioterapecircutica observa-se que as lombalgias satildeo bastante

frequumlentes na populaccedilatildeo muitas vezes decorrentes de posturas inadequadas inatividade

fiacutesica entre outros fatores associados

Smith (2004) afirma que entre os mais acometidos a incidecircncia de lombalgia

crocircnica eacute maior no sexo feminino acima dos 50 anos de idade pois estaacute sujeito a uma seacuterie

de fatores de risco como envelhecimento gestaccedilatildeo obesidade sedentarismo osteoporose e

alteraccedilotildees hormonais

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma larga escala de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil e dentre eles destaca-se a Transcutaneous

electrical nervous stimulation (TENS) a qual objetiva o aliacutevio sintomaacutetico da dor atraveacutes

da estimulaccedilatildeo das fibras nervosas Aleacutem disso este recurso desponta uma opccedilatildeo

interessante no tratamento da lombalgia constituindo um meacutetodo comprovadamente

seguro e de baixo custo

Os efeitos da utilizaccedilatildeo da TENS sobre a lombalgia crocircnica eacute conhecida mas

nesse contexto surge um item que pode influenciar a eficaacutecia desta modalidade

terapecircutica conhecida como cronoterapia a qual poderaacute permitir a otimizaccedilatildeo do

tratamento fisioterapecircutico atraveacutes da determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para a

realizaccedilatildeo do mesmo repercutindo em uma alta mais precoce e um resultado melhor

Para Martino Silva e Miguez (2004) a cronobiologia ministra uma importante

contribuiccedilatildeo ao estudo da atividade humana no trabalho esclarecendo a variabilidade das

funccedilotildees bioloacutegicas fisioloacutegicas e comportamentais ao longo do dia certificando que

9

indiviacuteduos podem responder diferentemente a uma mesma situaccedilatildeo de acordo com o

periacuteodo do dia

Observa-se que as pessoas expressam preferecircncias em relaccedilatildeo ao periacuteodo do

dia para a realizaccedilatildeo de algumas atividades isto eacute algumas preferem o periacuteodo de manhatilde

enquanto outras optam por executar as tarefas no fim da tarde jaacute que apresentam melhor

rendimento nos periacuteodos do dia correspondentes (SMTH FOLKARD SCHMIEDER et al

2002)

A cronobiologia que estuda as caracteriacutesticas temporais dos organismos todos

os seus niacuteveis de organizaccedilatildeo e a relaccedilatildeo temporal desses organismos com o meio

interessa agravequeles que atribuem valor essencial agrave dinacircmica dos processos biopsicossociais

dos indiviacuteduos e portanto buscam colaborar para o seu bem estar fiacutesico psiacutequico e social

Com isso objetiva-se tornar conhecida essa aacuterea e compreender de que forma essa

abordagem se aplica e contribui na praacutetica fisioterapecircutica

Atualmente alguns estudos estatildeo relacionando a cronobiologia e a Fisioterapia

a fim de enriquecer e aumentar as possibilidades de tratamentos nessa aacuterea propriamente

dita atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos incluindo os

que envolvem dores crocircnicas (ROSAS 2005)

Diante disso procura-se com esse estudo encontrar a resposta desta questatildeo

Diante das informaccedilotildees aqui expostas procura-se com esse estudo encontrar a resposta

desta questatildeo Analisar a variaccedilatildeo da dor e da analgesia ao longo do dia em pacientes

mulheres com dor lombar menopauacutesicas e inativas Para alcanccedilar esse objetivo alguns

procedimentos especiacuteficos foram necessaacuterios como 1) Identificar o cronotipo de cada

paciente participante do estudo 2) Analisar a dor de cada paciente na Escala Visual

Analoacutegica (EVA) preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS em diferentes periacuteodos do dia 3)

Relacionar o cronotipo das pacientes com o periacuteodo do dia com maior analgesia

Neste capiacutetulo realizou-se uma breve introduccedilatildeo sobre o tema escolhido sua

abrangecircncia e problematizaccedilatildeo objetivos a serem alcanccedilados na pesquisa e as hipoacuteteses

listadas O capiacutetulo 2 propotildee uma revisatildeo literaacuteria sobre a lombalgia TENS cronobiologia

e cronoterapia Descreve-se no capiacutetulo 3 o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

a respeito da amostra e meacutetodos utilizados A anaacutelise e discussatildeo dos resultados da

pesquisa foram apresentadas no capiacutetulo 4 e por fim as consideraccedilotildees finais deste estudo

compotildeem o capiacutetulo 5

10

2 BASES TEOacuteRICAS SOBRE A OSTEPOROSE LOMBALGIA TENS

CRONOBIOLOGIA E CRONOTERAPIA

Nesta revisatildeo bibliograacutefica seratildeo abordadas as bases teoacutericas sobre Osteporose

lombalgia a Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation (TENS) cronobiologia e

cronoterapia

21 Osteoporose

A osteoporose eacute uma doenccedila que atinge os ossos Caracteriza-se quando a

quantidade de massa oacutessea diminui substancialmente e desenvolve ossos ocos finos e de

extrema sensibilidade mais sujeitos a fraturas Faz parte do processo normal de

envelhecimento e eacute mais comum em mulheres do que em homens (TARANTA BRAMA

TETI et al 2008)

O aparecimento da osteoporose estaacute ligado aos niacuteveis de estroacutegeno do organismo

O estroacutegeno - hormocircnio feminino tambeacutem presente nos homens mas em menor

quantidade mdash ajuda a manter o equiliacutebrio entre a perda e o ganho de massa oacutessea

As mulheres satildeo as mais atingidas pela doenccedila uma vez que na

menopausa os niacuteveis de estroacutegeno caem bruscamente Com isso os ossos passam a

incorporar menos caacutelcio (fundamental na formaccedilatildeo do osso) tornando-se mais fraacutegeis

Para cada quatro mulheres somente um homem desenvolve esta patologia

Embora pareccedilam estruturas inativas os ossos se modificam ao longo da vida

O organismo estaacute constantemente fazendo e desfazendo ossos Esse processo depende de

vaacuterios fatores como geneacutetica boa nutriccedilatildeo manutenccedilatildeo de bons niacuteveis de hormocircnios e

praacutetica regular de exerciacutecio os haacutebitos e costumes exercem grande influecircncia reduzir a

ingesta de todos os produtos que contenham muita xantina eacute essencial

As ceacutelulas oacutesseas (osteoacutecito) satildeo as responsaacuteveis pela formaccedilatildeo do colaacutegeno que

daacute sustentaccedilatildeo ao osso Os canais que interligam os osteoacutecitos permitem que o caacutelcio

essencial para a formaccedilatildeo oacutessea saia do sangue e ajude a formar o osso Apesar do caacutelcio

ser um elemento essencial para a funccedilatildeo de inuacutemeros processos bioloacutegicos e por essa razatildeo

ser ingerido em doses fisioloacutegicas e ainda contribuir para a formaccedilatildeo do tecido oacutesseo o iacuteon

11

caacutelcio natildeo exerce qualquer accedilatildeo direta sobre a siacutentese do colaacutegeno oacutesseo Esta sim eacute que

sempre deve ser ativada utilizando todos os recursos disponiacuteveis por se tratar da estrutura

de sustentaccedilatildeo oacutessea A densidade mineral de caacutelcio eacute reduzida de 501 em pessoa

normal para 13 quando portadora de osteoporose O quadro osteoporose significa

condiccedilatildeo irreversiacutevel O canal medular central do osso a diaacutefise oacutessea torna-se mais larga

Com a progressatildeo da osteoporose os ossos ficam esburacados e quebradiccedilos O colaacutegeno e

os depoacutesitos minerais satildeo desfeitos muito rapidamente e a formaccedilatildeo do osso torna-se mais

lenta Com o teor menor de colaacutegeno oacutesseo surgem espaccedilos vazios que enfraquecem o

osso A deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo causa reduccedilatildeo da resistecircncia tensil e elevaccedilatildeo do

risco de fratura Quanto maior for a perda de colaacutegeno oacutesseo mesmo diante de exerciacutecios

bem orientados as pessoas ficam mais susceptiacuteveis as fraturas muito comuns e

diagnosticadas durante pequenos impactos (GUYTON 2006)

A doenccedila progride lentamente e raramente apresenta sintomas antes que

aconteccedila algo de maior gravidade como uma fratura que costuma ser espontacircnea isto eacute

natildeo relacionada a trauma Se natildeo forem feitos exames diagnoacutesticos preventivos a

osteoporose pode passar despercebida ateacute que tenha gravidade maior A osteoporose pode

ter sua evoluccedilatildeo retardada por medidas preventivas (PLAPLER MEIRELLES Greve

Amatuzzi 1999)

A partir de 1991 devido o Consenso realizado por todas as Sociedades

Americanas que tratam da osteoporose elas passaram a informar que eacute fundamental a

anaacutelise da qualidade oacutessea que expressa o estado de deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo

Quanto melhor for a qualidade oacutessea menor a chance de ter fratura

A mudanccedila na definiccedilatildeo ocorreu porque as pesquisas verificaram que 100 das

pacientes com Siacutendrome de Turner e que possuiam osteoporose natildeo fraturam Ainda os

pesquisadores constataram que ao prescrever Fluoreto de Soacutedio para suas pacientes os

oacutessos ficavam mais densos e fraturavam com maior facilidade

A partir dessas constataccedilotildees os pesquisadores comeccedilaram a estudar mais

profundamente o tecido oacutesseo e verificaram que o risco de desenvolver osteoporose e

fratura estaacute diretamente relacionado com as deterioraccedilotildees do colaacutegeno oacutesseo

A partir de 2000 uma nova tecnologia com Inteligecircncia Artificial dos

Projetos da Roboacutetica da Nasa permitiu determinar o local mais apropriado do organismo

humano que permite estudar minuciosamente o tecido oacutesseo Essa regiatildeo eacute a das metaacutefises

das falanges dos dedos II-V Nela eacute possiacutevel avaliar oito paracircmetros e natildeo apenas um como

quando o exame eacute realizado na coluna lombar como vem sendo orientado haacute mais de 25

12

anos Na atualidade avaliar apenas a densidade oacutesseanoacutes estamos fazendo uma anaacutelise do

tecido oacutesseo muito restrita (TARANTA BRAMA TETI et al 2008)

Pontos fracos do esqueleto

Coluna vertebral - Pessoas idosas podem fraturar as veacutertebras da coluna com

frequumlecircncia A chamada corcunda de viuacuteva eacute uma deformaccedilatildeo comum e pode ateacute levar agrave

diminuiccedilatildeo de tamanho do doente

Eacute muito importante saber que a maioria das fraturas que ocorrem na coluna se

situam na regiatildeo toraacutecica e natildeo na regiatildeo lombar como tem sido descrito pela maioria dos

reumatologistas e ortopedistas Vaacuterios pesquisadores americanos entre eles MINARE et

al (2000) jaacute tinham constatado esse fato Apoacutes revisatildeo dos trabalhos publicados nos

uacuteltimos 15 anos o Serviccedilo Preventivo da Forccedila Tarefa Americana a partir de 2002 passou

a orientar a densitometria da coluna lombar apenas para as pacientes acima de 65 anos se

natildeo possuirem antecedente de fratura na famiacutelia Tambeacutem informa que esse exame pode

apresentar baixa reprodutibilidade (590) em seus resultados quando satildeo realizados

anualmente Por essa razatildeo recomendam que o exame natildeo deve ser repetido na coluna

lombar com intervalo menor do que 3 anos

Punho - Por ser um ponto de apoio eacute uma aacuterea na qual as fraturas acontecem

normalmente Os ossos sensiacuteveis tecircm pouca estrutura para sustentar o peso do corpo

quando cai

Quadril - As fraturas de pelve satildeo difiacuteceis de cicatrizar e podem levar agrave invalidez

Estudos mostram que em torno de 50 dos que fraturam o quadril natildeo conseguem mais

andar sozinhos

Fecircmur - Tambeacutem muito comum entre os que desenvolvem a doenccedila Eacute frequumlente

tanto em homens quanto em mulheres principalmente depois dos 65 anos A recuperaccedilatildeo

costuma ser lenta

Epidemiologia (segundo AN OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN

SOCIETY FOR BONE AND MINERAL RESEARCH 2006)

Estima-se que mundialmente 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens acima

da idade dos 50 tem osteoporose Ela eacute responsaacutevel por milhotildees de fraturas anualmente a

maioria envolvendo veacutertebras lombares quadril e punho

Quem se encontra em maior risco de desenvolver a doenccedila satildeo

Mulheres

Fumantes

Consumidores de aacutelcool ou cafeacute em excesso

13

Diabeacuteticos

Atividade fiacutesica inadequada quer em excesso quer ausecircncia

Prevenccedilatildeo Fazer exerciacutecios fiacutesicos regularmente os exerciacutecios resistidos satildeo os

mais recomendados

Dieta com alimentos ricos em caacutelcio (como leite e derivados) verduras (como

broacutecolis e repolho) camaratildeo salmatildeo e ostras

A reposiccedilatildeo hormonal de estroacutegeno em mulheres durante e apoacutes o climateacuterio

consegue evitar a osteoporose ( MINARE et al 2000)

A reposiccedilatildeo hormonal eacute importante tanto durante a prevenccedilatildeo quanto durante o

tratamento O estroacutegeno reduz o risco de fraturas em mulheres com osteoporoseExemplo

Estradiol

Modulador seletivo dos receptores de estrogecircnio (SERM) SERM satildeo uma classe de

medicamentos que agem seletivamente nos receptores de estrogecircnio corporais

Normalmente a densidade mineral oacutessea eacute precisamente regulada por um equiliacutebrio entre a

atividade de osteoblastos e osteoclastos nos ossos trabeculares Estrogecircnios exercem uma

funccedilatildeo essencial na regulaccedilatildeo do processo de formaccedilatildeoreabsorccedilatildeo oacutessea por conta da

ativaccedilatildeo de osteoblastos Alguns SERMs como o raloxifeno agem no osso reduzindo a

reabsorccedilatildeo oacutessea pelos osteoclastos

Exemplo Raloxifeno (ROBERTS et al 2008)

Administraccedilatildeo de caacutelcio Para quem jaacute tem a doenccedila o caacutelcio pode ser dado

em dosagens de 1 mil a 15 mil miligramas por dia com recomendaccedilatildeo meacutedica Pode ser

acompanhado por suplementos de vitamina D

No entanto eacute importante ter o conhecimento de que no tecido oacutesseo o elemento

caacutelcio exerce importante papel poreacutem depende para a sua fixaccedilatildeo do estado da matriz

proteacuteica (colaacutegeno) que deve apresentar os estados definidos como adequado ou limiacutetrofe

Sem a presenccedila de uma adequada ou limiacutetrofe estrutura de sustentaccedilatildeo oacutessea formada por

95 por colaacutegeno oacutesseo o caacutelcio natildeo se fixaraacute de forma adequada e natildeo poderaacute exercer a

sua accedilatildeo originando a matriz secundaacuteria Por essa razatildeo devemos sempre precedendo a

ministraccedilatildeo do caacutelcio com a finalidade de tratar a osteoporose verificar o estado que se

encontra a matriz proteacuteica adequada limiacutetrofe inadequada ou deteriorada Apesar do

elemento caacutelcio ser importante para o funcionamento de vaacuterios oacutergatildeos sistemas e por essa

razatildeo deve ser ingerido diariamente no caso da osteoporose instalada quadro referido

como de uma matriz mesenquimal deteriorada diante do estado final de deterioraccedilatildeo do

colaacutegeno oacutesseo o iacuteon caacutelcio desempenha uma accedilatildeo ineficiente porque estando a matriz

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proteacuteica deteriorada natildeo haveraacute na tripla heacutelice do colaacutegeno ligaccedilotildees bioquiacutemicas livres

para o iacuteon caacutelcio se fixar (RUBIN LANYON 2005)

Calcitonina A calcitonina eacute um hormocircnio que tem a funccedilatildeo de evitar que o

caacutelcio saia dos ossos Evita-se assim o processo de corrosatildeo (ROBERTS et al 2008)

Atividade Fiacutesica corretamente orientada tambeacutem eacute usada como parte importante

no tratamento e controle da osteoporose podendo reduzir ou ateacute estabilizar a perda de

massa oacutessea do indiviacuteduo Natildeo levar uma vida sedentaacuteria tomar sol que ajuda na reposiccedilatildeo

de vitamina D (RUBIN LANYON 2005)

Prognoacutestico Os pacientes com osteoporose tecircm grandes riscos de terem fraturas

adicionais O tratamento para a osteoporose pode reduzir consideravelmente o risco de

fraturas no futuro

As fraturas no quadril podem levar a uma dificuldade na movimentaccedilatildeo e um

risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar As fraturas das

veacutertebras podem levar a dor crocircnica severa de origem neurogecircnica que pode ser difiacutecil de

ser controlada assim como uma deformidade A taxa de mortalidade em um ano que segue

a fratura de quadril eacute de aproximadamente 20 Embora raras as fraturas muacuteltiplas de

veacutertebras podem levar a uma cifose severa (corcunda) que a pressatildeo resultante nos oacutergatildeos

internos pode incapacitar a pessoa de respirar adequadamente

Embora os pacientes com osteoporose tenham uma alta taxa de mortalidade

devido agraves complicaccedilotildees da fratura a maioria dos pacientes morre com a doenccedila ao inveacutes

de morrer da doenccedila (DEMIREL YILMAZ PAKERONEL 2008)

Incidecircncia no Brasil Esta doenccedila tem acentuada incidecircncia sobre os brasileiros

(em nuacutemero que supera os 10 milhotildees) e cerca de 2000 pessoas morrem anualmente em

consequecircncia de complicaccedilotildees de fraturas devidas a esta doenccedila (Revista Veja - 30 de

janeiro de 2008)

A Densitometria Oacutessea estabeleceu-se como o meacutetodo mais moderno aprimorado

e inoacutecuo para se medir a densidade mineral oacutessea e comparado com padrotildees para idade e

sexo Essa eacute condiccedilatildeo indispensaacutevel para o diagnoacutestico e tratamento da osteoporose e de

outras possiacuteveis doenccedilas que possam atingir os ossos Os aparelhos hoje utilizados

conseguem aliar precisatildeo e rapidez na execuccedilatildeo dos exames a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo eacute

baixa tanto para o paciente como para o proacuteprio teacutecnico (Taranta Brama Teti 2008)

15

22 Lombalgia

A lombalgia eacute decorrente de uma disfunccedilatildeo a qual acomete ambos os sexos

podendo variar de uma dor suacutebita agrave dor intensa e prolongada geralmente de curta duraccedilatildeo

Afeta principalmente a populaccedilatildeo economicamente ativa e resulta em um grande custo

econocircmico substancial para a sociedade (BRIGANOacute MACEDO 2005)

A etiologia da dor lombar crocircnica eacute multifatorial e dentre elas destacam-se causas

ambientais posturais sedentarismo obesidade condiccedilotildees do ambiente de trabalho

desequiliacutebrios musculares e possivelmente a influecircncia geneacutetica do indiviacuteduo Em

mulheres observa-se ainda mais a incidecircncia de lombalgia pois este gecircnero estaacute mais

propenso a esta sintomatologia favorecida pela osteoporose (NEGRELLI 2001)

A dor lombar crocircnica pode ser decorrente de doenccedilas inflamatoacuterias

degenerativas neoplaacutesicas defeitos congecircnitos debilidade muscular predisposiccedilatildeo

reumaacutetica entre outras Entretanto frequentemente essa sintomatologia natildeo decorre de

doenccedilas especiacuteficas mas sim de um conjunto de causas como por exemplo fatores soacutecio-

demograacuteficos como idade sexo renda e escolaridade fatores comportamentais como

fumo e inatividade fiacutesica exposiccedilotildees ocorridas nas atividades cotidianas como alta carga

ergonocircmica vibraccedilatildeo alteraccedilotildees posturais e movimentos repetitivos aleacutem da obesidade e

morbidades psicoloacutegicas que tambeacutem podem contribuir como fatores de risco para a dor

lombar crocircnica (MARRAS 2000 SILVA 2002)

A ocorrecircncia da lombalgia precede agraves alteraccedilotildees da postura corporal Essa

associaccedilatildeo pode ser explicada pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas satildeo

inadequadas para as estruturas anatocircmicas pois aumentam o estresse total sobre os

elementos do corpo especialmente sobre a coluna vertebral que levam a desconfortos

dores ou incapacidades funcionais (GROSS FETTO ROSEN 2005)

A heacuternia de disco lombar eacute uma das causas mais comum de lombalgia

Geralmente acomete indiviacuteduos entre os 20 e 50 anos de idade enquanto que a artrose

lombar eacute a causa mais comum de lombalgia acometendo pessoas acima de 40 anos

principalmente mulheres (APPEL 2002)

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma escala larga de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil como exerciacutecios terapecircuticos traccedilatildeo

16

mobilizaccedilotildees das estruturas envolvidas eletroterapia entre outras Aleacutem disso existem as

terapias medicamentosas como os antiinflamatoacuterios natildeo-esteroidais analgeacutesicos e

relaxantes musculares que tambeacutem satildeo essenciais nos tratamentos iniciais para ajudar no

aliacutevio da dor (STOLL GERMANN HAGMSNN 2001)

23 Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation (TENS)

A eletroterapia eacute um dos recursos terapecircuticos utilizado na Fisioterapia que

objetivam a analgesia aleacutem de estimular nervos e muacutesculos Segundo Grevve e Amatuzzi

(1999) a eletroterapia eacute uma das modalidades terapecircuticas de corrente eleacutetrica de baixa e

meacutedia frequecircncia com funccedilotildees analgeacutesicas excitomotoras e diagnoacutesticas fornecendo

dados que refletem as condiccedilotildees fisiopatoloacutegicas de muacutesculos e nervos

A TENS produz uma saiacuteda eleacutetrica com uma forma de onda caracteriacutestica

geralmente um pulso bifaacutesico simeacutetrico ou assimeacutetrico balanceado com componentes

contiacutenuos para minimizar a irritaccedilatildeo de pele Entretanto a forma da onda oacutetima para o

tratamento de dor ainda natildeo foi determinada Os modos de estimulaccedilatildeo dados pela TENS

satildeo convencional baixa frequecircnciaalta intensidade breve-intensa burst e modulada

(TORRES 2006)

A TENS faz analgesia com a primeira modalidade atraveacutes do fechamentolsquo de

comportas medulares e a segunda modalidade atraveacutes da ativaccedilatildeo de um sistema de

opioacuteides endoacutegenos (TRIBIOLI 2003)

Para Tribioli (2003) os efeitos da corrente satildeo subjetivos poreacutem teorias tentam

explicar a ―teoria da comporta na qual os impulsos nociceptivos aferentes seriam

transmitidos ao corno posterior da medula por fibras C finas natildeo mielinizadas de

conduccedilatildeo lenta e por fibras A-delta finas mielinizadas As fibras raacutepidas A-alfa e A-beta

grossas mielinizadas carregariam estiacutemulos sensitivos natildeo dolorosos como tato e

propriocepccedilatildeo Ao niacutevel do corno posterior da medula estas fibras sensitivas fariam

sinapses com ceacutelulas T responsaacuteveis pela transmissatildeo dos estiacutemulos nociceptivos ao

ceacuterebro No entanto ceacutelulas da substacircncia gelatinosa do corno posterior seriam capazes de

modular a estimulaccedilatildeo destas ceacutelulas transmissoras T atuando como comportas da dor

Sob estiacutemulo doloroso as fibras finas abririam estas comportas atraveacutes da inibiccedilatildeo da

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modulaccedilatildeo proporcionada pelas ceacutelulas gelatinosas e assim permitindo que o estiacutemulo

alcanccedilasse as ceacutelulas T e depois o ceacuterebro

Outra teoria para explicar a fisiopatologia da dor eacute a quiacutemica endoacutegena em que

aacutereas no tecido nervoso quando estimuladas produziam analgesia atraveacutes de substacircncias

endoacutegenas semelhantes a derivados opiaacuteceos chamadas encefalinas o que inibiam a dor

Alguns estudos demonstram que a TENS aplicada com baixa frequumlecircncia pode ser

mais efetiva no controle da dor pois aleacutem de promover interaccedilotildees com a medula espinhal

tambeacutem promove analgesia atraveacutes de interaccedilotildees supra-espinhais favorecendo a liberaccedilatildeo

de neurotransmissores centrais como serotonina e histamina (RESENDE et al 2004)

Para Sluka Vance e Lisi (2005) a atuaccedilatildeo da TENS no aliacutevio sintomaacutetico da dor e

na diminuiccedilatildeo da hiperalgesia inflamatoacuteria pode ser explicada pela influecircncia do estiacutemulo

eleacutetrico no sistema nervoso central A estimulaccedilatildeo de neurocircnios localizados no corno

dorsal da medula e consequumlentemente dos receptores opiaacuteceos perifeacutericos pode resultar na

diminuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios como o glutamato e o aspartato

envolvidos no processo de hiperalgesia associada agrave inflamaccedilatildeo

24 Cronobiologia

A cronobiologia atua em diversas linhas entre elas a aacuterea molecular com a

identificaccedilatildeo dos mecanismos moleculares e dos vaacuterios genes que contribuem para o

controle da expressatildeo da ritmicidade circadiana na fisiologia com a identificaccedilatildeo dos

principais mecanismos dos processos de sincronizaccedilatildeo e arrastamento dos ritmos

bioloacutegicos pela luz na psicologia com a identificaccedilatildeo da importacircncia da ritmicidade

bioloacutegica para funccedilatildeo cognitiva principalmente para o processo de aprendizagem e

memoacuteria na medicina principalmente na caracterizaccedilatildeo tanto no diagnoacutestico quanto no

tratamento de distuacuterbios da ritmicidade circadiana como uma doenccedila em si e relacionando

em outras patologias (MARQUES MENNA 1997)

A cronobiologia pode ser entendida como o estudo sistemaacutetico da organizaccedilatildeo

temporal dos seres vivos ou seja eacute um estudo sistemaacutetico das caracteriacutesticas temporais da

mateacuteria viva em todos os niacuteveis de organizaccedilatildeo que visam agrave compreensatildeo dos mecanismos

adaptativos dos seres vivos (SLUKA2005 MARQUES 1997 NEEVES 2007)

18

As prediccedilotildees de umas variaacuteveis ambientais e as preparaccedilotildees antecipadas de uma

resposta fisioloacutegica representam uma vantagem adaptativa significativa e quando essa

variaacutevel assume um caraacuteter perioacutedico surgem os ritmos bioloacutegicos os quais mantecircm a

homeostasia do organismo Entende-se assim que cronobiologia satildeo oscilaccedilotildees que

ocorrem no comportamento e nas funccedilotildees orgacircnicas dos seres humanos tambeacutem

conhecido como reloacutegio bioloacutegico (CIPOLLA-NETTO MARQUES MENNA-

BARRETO 1988)

A endogenicidade dos ritmos proporciona uma capacidade antecipatoacuteria que

permite organizar recursos e atividades de forma precoce como a preparaccedilatildeo para vigiacutelia

em humanos que implica a liberaccedilatildeo de cortisol e elevaccedilatildeo da temperatura interna nas

uacuteltimas etapas do sono (NEVES et al 2007)

Muitos ritmos bioloacutegicos satildeo associados a um ciclo geofiacutesico O ciclo claroescuro

perioacutedico possui o sinal ambiente luminoso para que o marcapasso circadiano seja

sincronizado com as 24 horas-dias

O ritmo circadiano apresenta vaacuterias caracteriacutesticas tais como periacuteodo fase e

amplitude A expressatildeo da ritmicidade em condiccedilotildees de livre-curso implica a existecircncia de

um oscilador endoacutegeno capaz de gerar os ritmos circadianos independente de informaccedilotildees

temporais do ambiente Poreacutem na presenccedila de informaccedilotildees temporais o ritmo de atividade

eacute ajustado conforme o padratildeo temporal do ambiente (MARQUES E MENNA 1997)

Conforme McEnany e Lee (2000) esta preferecircncia temporal para a realizaccedilatildeo de

atividades em determinados horaacuterios caracteriacutestica de cada indiviacuteduo daacute-se o nome de

cronotipo

Para Morales e Garcia (2003) endogenicidade define o cronotipo sendo que o

mesmo determina os tipos extremos de um espectro de diferenccedilas individuais na

preferecircncia temporal para realizar as atividades diaacuterias Os matutinos preferem realizar as

suas atividades de manhatilde os vespertinos agrave tarde enquanto os neutros natildeo mostram uma

predileccedilatildeo clara pela manhatilde ou tarde

25 Cronoterapia

Atualmente natildeo haacute mais duacutevidas sobre como o reconhecimento da cronobiologia

pode contribuir na terapecircutica atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos

19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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GROSS Jeffrey FETTO Joseph ROSEN Elaine Exame musculoesqueleacutetico 2 ed

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SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 8

2 BASES TEOacuteRICAS SOBRE A OSTEOPOROSE LOMBALGIA TENS

CRONOBIOLOGIA E CRONOTERAPIA 10

21 Osteoporose 10

22 lombalgia 15

23 Tanscutaneous Eletrical Nervous Stimulation (TENS)16

24 Cronobilogia 17

25 Cronoterapia 18

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA 21

31 Tipo de pesquisa 21

32 Populaccedilatildeo e amostra 21

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados 23

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados 24

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados 25

4 ANAacuteLISE E DISCULCcedilAtildeO DOS DADOS 27

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 34

REFERENCIAS 35

APEcircNDICE 43

Apecircndice A - Ficha de dados e controle diaacuterio 44

ANEXO 45

Anexo A - Questionaacuterio de Matutinidade e Verpetinidade de Horne e Osterg (1976) 46

Anexo B - Classificaccedilatildeo de Horne e Osterg (1976) 51

Anexo C - Escala Visual Analoacutegica (EVA) 52

Anexo D ndash Termo de Consetimento Livre e Esclarecido 53

8

1 INTRODUCcedilAtildeO

Entre as principais queixas encontradas por profissionais da aacuterea da sauacutede

pode-se citar a dor que quando presente de forma constante ou intermitente apresenta

impacto negativo tanto na relaccedilatildeo pessoal e social assim como na qualidade de vida do

indiviacuteduo

Fazendo parte desse contexto ressaltam-se as dores lombares crocircnicas as quais

devem ser tratadas como um problema de sauacutede puacuteblica pois a procura por tratamento

aumenta a cada dia e a demanda em hospitais e cliacutenicas ocasiona um acreacutescimo

significativo nas despesas com sauacutede ( HANSSON E HANSSON 2000)

Na praacutetica fisioterapecircutica observa-se que as lombalgias satildeo bastante

frequumlentes na populaccedilatildeo muitas vezes decorrentes de posturas inadequadas inatividade

fiacutesica entre outros fatores associados

Smith (2004) afirma que entre os mais acometidos a incidecircncia de lombalgia

crocircnica eacute maior no sexo feminino acima dos 50 anos de idade pois estaacute sujeito a uma seacuterie

de fatores de risco como envelhecimento gestaccedilatildeo obesidade sedentarismo osteoporose e

alteraccedilotildees hormonais

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma larga escala de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil e dentre eles destaca-se a Transcutaneous

electrical nervous stimulation (TENS) a qual objetiva o aliacutevio sintomaacutetico da dor atraveacutes

da estimulaccedilatildeo das fibras nervosas Aleacutem disso este recurso desponta uma opccedilatildeo

interessante no tratamento da lombalgia constituindo um meacutetodo comprovadamente

seguro e de baixo custo

Os efeitos da utilizaccedilatildeo da TENS sobre a lombalgia crocircnica eacute conhecida mas

nesse contexto surge um item que pode influenciar a eficaacutecia desta modalidade

terapecircutica conhecida como cronoterapia a qual poderaacute permitir a otimizaccedilatildeo do

tratamento fisioterapecircutico atraveacutes da determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para a

realizaccedilatildeo do mesmo repercutindo em uma alta mais precoce e um resultado melhor

Para Martino Silva e Miguez (2004) a cronobiologia ministra uma importante

contribuiccedilatildeo ao estudo da atividade humana no trabalho esclarecendo a variabilidade das

funccedilotildees bioloacutegicas fisioloacutegicas e comportamentais ao longo do dia certificando que

9

indiviacuteduos podem responder diferentemente a uma mesma situaccedilatildeo de acordo com o

periacuteodo do dia

Observa-se que as pessoas expressam preferecircncias em relaccedilatildeo ao periacuteodo do

dia para a realizaccedilatildeo de algumas atividades isto eacute algumas preferem o periacuteodo de manhatilde

enquanto outras optam por executar as tarefas no fim da tarde jaacute que apresentam melhor

rendimento nos periacuteodos do dia correspondentes (SMTH FOLKARD SCHMIEDER et al

2002)

A cronobiologia que estuda as caracteriacutesticas temporais dos organismos todos

os seus niacuteveis de organizaccedilatildeo e a relaccedilatildeo temporal desses organismos com o meio

interessa agravequeles que atribuem valor essencial agrave dinacircmica dos processos biopsicossociais

dos indiviacuteduos e portanto buscam colaborar para o seu bem estar fiacutesico psiacutequico e social

Com isso objetiva-se tornar conhecida essa aacuterea e compreender de que forma essa

abordagem se aplica e contribui na praacutetica fisioterapecircutica

Atualmente alguns estudos estatildeo relacionando a cronobiologia e a Fisioterapia

a fim de enriquecer e aumentar as possibilidades de tratamentos nessa aacuterea propriamente

dita atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos incluindo os

que envolvem dores crocircnicas (ROSAS 2005)

Diante disso procura-se com esse estudo encontrar a resposta desta questatildeo

Diante das informaccedilotildees aqui expostas procura-se com esse estudo encontrar a resposta

desta questatildeo Analisar a variaccedilatildeo da dor e da analgesia ao longo do dia em pacientes

mulheres com dor lombar menopauacutesicas e inativas Para alcanccedilar esse objetivo alguns

procedimentos especiacuteficos foram necessaacuterios como 1) Identificar o cronotipo de cada

paciente participante do estudo 2) Analisar a dor de cada paciente na Escala Visual

Analoacutegica (EVA) preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS em diferentes periacuteodos do dia 3)

Relacionar o cronotipo das pacientes com o periacuteodo do dia com maior analgesia

Neste capiacutetulo realizou-se uma breve introduccedilatildeo sobre o tema escolhido sua

abrangecircncia e problematizaccedilatildeo objetivos a serem alcanccedilados na pesquisa e as hipoacuteteses

listadas O capiacutetulo 2 propotildee uma revisatildeo literaacuteria sobre a lombalgia TENS cronobiologia

e cronoterapia Descreve-se no capiacutetulo 3 o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

a respeito da amostra e meacutetodos utilizados A anaacutelise e discussatildeo dos resultados da

pesquisa foram apresentadas no capiacutetulo 4 e por fim as consideraccedilotildees finais deste estudo

compotildeem o capiacutetulo 5

10

2 BASES TEOacuteRICAS SOBRE A OSTEPOROSE LOMBALGIA TENS

CRONOBIOLOGIA E CRONOTERAPIA

Nesta revisatildeo bibliograacutefica seratildeo abordadas as bases teoacutericas sobre Osteporose

lombalgia a Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation (TENS) cronobiologia e

cronoterapia

21 Osteoporose

A osteoporose eacute uma doenccedila que atinge os ossos Caracteriza-se quando a

quantidade de massa oacutessea diminui substancialmente e desenvolve ossos ocos finos e de

extrema sensibilidade mais sujeitos a fraturas Faz parte do processo normal de

envelhecimento e eacute mais comum em mulheres do que em homens (TARANTA BRAMA

TETI et al 2008)

O aparecimento da osteoporose estaacute ligado aos niacuteveis de estroacutegeno do organismo

O estroacutegeno - hormocircnio feminino tambeacutem presente nos homens mas em menor

quantidade mdash ajuda a manter o equiliacutebrio entre a perda e o ganho de massa oacutessea

As mulheres satildeo as mais atingidas pela doenccedila uma vez que na

menopausa os niacuteveis de estroacutegeno caem bruscamente Com isso os ossos passam a

incorporar menos caacutelcio (fundamental na formaccedilatildeo do osso) tornando-se mais fraacutegeis

Para cada quatro mulheres somente um homem desenvolve esta patologia

Embora pareccedilam estruturas inativas os ossos se modificam ao longo da vida

O organismo estaacute constantemente fazendo e desfazendo ossos Esse processo depende de

vaacuterios fatores como geneacutetica boa nutriccedilatildeo manutenccedilatildeo de bons niacuteveis de hormocircnios e

praacutetica regular de exerciacutecio os haacutebitos e costumes exercem grande influecircncia reduzir a

ingesta de todos os produtos que contenham muita xantina eacute essencial

As ceacutelulas oacutesseas (osteoacutecito) satildeo as responsaacuteveis pela formaccedilatildeo do colaacutegeno que

daacute sustentaccedilatildeo ao osso Os canais que interligam os osteoacutecitos permitem que o caacutelcio

essencial para a formaccedilatildeo oacutessea saia do sangue e ajude a formar o osso Apesar do caacutelcio

ser um elemento essencial para a funccedilatildeo de inuacutemeros processos bioloacutegicos e por essa razatildeo

ser ingerido em doses fisioloacutegicas e ainda contribuir para a formaccedilatildeo do tecido oacutesseo o iacuteon

11

caacutelcio natildeo exerce qualquer accedilatildeo direta sobre a siacutentese do colaacutegeno oacutesseo Esta sim eacute que

sempre deve ser ativada utilizando todos os recursos disponiacuteveis por se tratar da estrutura

de sustentaccedilatildeo oacutessea A densidade mineral de caacutelcio eacute reduzida de 501 em pessoa

normal para 13 quando portadora de osteoporose O quadro osteoporose significa

condiccedilatildeo irreversiacutevel O canal medular central do osso a diaacutefise oacutessea torna-se mais larga

Com a progressatildeo da osteoporose os ossos ficam esburacados e quebradiccedilos O colaacutegeno e

os depoacutesitos minerais satildeo desfeitos muito rapidamente e a formaccedilatildeo do osso torna-se mais

lenta Com o teor menor de colaacutegeno oacutesseo surgem espaccedilos vazios que enfraquecem o

osso A deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo causa reduccedilatildeo da resistecircncia tensil e elevaccedilatildeo do

risco de fratura Quanto maior for a perda de colaacutegeno oacutesseo mesmo diante de exerciacutecios

bem orientados as pessoas ficam mais susceptiacuteveis as fraturas muito comuns e

diagnosticadas durante pequenos impactos (GUYTON 2006)

A doenccedila progride lentamente e raramente apresenta sintomas antes que

aconteccedila algo de maior gravidade como uma fratura que costuma ser espontacircnea isto eacute

natildeo relacionada a trauma Se natildeo forem feitos exames diagnoacutesticos preventivos a

osteoporose pode passar despercebida ateacute que tenha gravidade maior A osteoporose pode

ter sua evoluccedilatildeo retardada por medidas preventivas (PLAPLER MEIRELLES Greve

Amatuzzi 1999)

A partir de 1991 devido o Consenso realizado por todas as Sociedades

Americanas que tratam da osteoporose elas passaram a informar que eacute fundamental a

anaacutelise da qualidade oacutessea que expressa o estado de deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo

Quanto melhor for a qualidade oacutessea menor a chance de ter fratura

A mudanccedila na definiccedilatildeo ocorreu porque as pesquisas verificaram que 100 das

pacientes com Siacutendrome de Turner e que possuiam osteoporose natildeo fraturam Ainda os

pesquisadores constataram que ao prescrever Fluoreto de Soacutedio para suas pacientes os

oacutessos ficavam mais densos e fraturavam com maior facilidade

A partir dessas constataccedilotildees os pesquisadores comeccedilaram a estudar mais

profundamente o tecido oacutesseo e verificaram que o risco de desenvolver osteoporose e

fratura estaacute diretamente relacionado com as deterioraccedilotildees do colaacutegeno oacutesseo

A partir de 2000 uma nova tecnologia com Inteligecircncia Artificial dos

Projetos da Roboacutetica da Nasa permitiu determinar o local mais apropriado do organismo

humano que permite estudar minuciosamente o tecido oacutesseo Essa regiatildeo eacute a das metaacutefises

das falanges dos dedos II-V Nela eacute possiacutevel avaliar oito paracircmetros e natildeo apenas um como

quando o exame eacute realizado na coluna lombar como vem sendo orientado haacute mais de 25

12

anos Na atualidade avaliar apenas a densidade oacutesseanoacutes estamos fazendo uma anaacutelise do

tecido oacutesseo muito restrita (TARANTA BRAMA TETI et al 2008)

Pontos fracos do esqueleto

Coluna vertebral - Pessoas idosas podem fraturar as veacutertebras da coluna com

frequumlecircncia A chamada corcunda de viuacuteva eacute uma deformaccedilatildeo comum e pode ateacute levar agrave

diminuiccedilatildeo de tamanho do doente

Eacute muito importante saber que a maioria das fraturas que ocorrem na coluna se

situam na regiatildeo toraacutecica e natildeo na regiatildeo lombar como tem sido descrito pela maioria dos

reumatologistas e ortopedistas Vaacuterios pesquisadores americanos entre eles MINARE et

al (2000) jaacute tinham constatado esse fato Apoacutes revisatildeo dos trabalhos publicados nos

uacuteltimos 15 anos o Serviccedilo Preventivo da Forccedila Tarefa Americana a partir de 2002 passou

a orientar a densitometria da coluna lombar apenas para as pacientes acima de 65 anos se

natildeo possuirem antecedente de fratura na famiacutelia Tambeacutem informa que esse exame pode

apresentar baixa reprodutibilidade (590) em seus resultados quando satildeo realizados

anualmente Por essa razatildeo recomendam que o exame natildeo deve ser repetido na coluna

lombar com intervalo menor do que 3 anos

Punho - Por ser um ponto de apoio eacute uma aacuterea na qual as fraturas acontecem

normalmente Os ossos sensiacuteveis tecircm pouca estrutura para sustentar o peso do corpo

quando cai

Quadril - As fraturas de pelve satildeo difiacuteceis de cicatrizar e podem levar agrave invalidez

Estudos mostram que em torno de 50 dos que fraturam o quadril natildeo conseguem mais

andar sozinhos

Fecircmur - Tambeacutem muito comum entre os que desenvolvem a doenccedila Eacute frequumlente

tanto em homens quanto em mulheres principalmente depois dos 65 anos A recuperaccedilatildeo

costuma ser lenta

Epidemiologia (segundo AN OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN

SOCIETY FOR BONE AND MINERAL RESEARCH 2006)

Estima-se que mundialmente 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens acima

da idade dos 50 tem osteoporose Ela eacute responsaacutevel por milhotildees de fraturas anualmente a

maioria envolvendo veacutertebras lombares quadril e punho

Quem se encontra em maior risco de desenvolver a doenccedila satildeo

Mulheres

Fumantes

Consumidores de aacutelcool ou cafeacute em excesso

13

Diabeacuteticos

Atividade fiacutesica inadequada quer em excesso quer ausecircncia

Prevenccedilatildeo Fazer exerciacutecios fiacutesicos regularmente os exerciacutecios resistidos satildeo os

mais recomendados

Dieta com alimentos ricos em caacutelcio (como leite e derivados) verduras (como

broacutecolis e repolho) camaratildeo salmatildeo e ostras

A reposiccedilatildeo hormonal de estroacutegeno em mulheres durante e apoacutes o climateacuterio

consegue evitar a osteoporose ( MINARE et al 2000)

A reposiccedilatildeo hormonal eacute importante tanto durante a prevenccedilatildeo quanto durante o

tratamento O estroacutegeno reduz o risco de fraturas em mulheres com osteoporoseExemplo

Estradiol

Modulador seletivo dos receptores de estrogecircnio (SERM) SERM satildeo uma classe de

medicamentos que agem seletivamente nos receptores de estrogecircnio corporais

Normalmente a densidade mineral oacutessea eacute precisamente regulada por um equiliacutebrio entre a

atividade de osteoblastos e osteoclastos nos ossos trabeculares Estrogecircnios exercem uma

funccedilatildeo essencial na regulaccedilatildeo do processo de formaccedilatildeoreabsorccedilatildeo oacutessea por conta da

ativaccedilatildeo de osteoblastos Alguns SERMs como o raloxifeno agem no osso reduzindo a

reabsorccedilatildeo oacutessea pelos osteoclastos

Exemplo Raloxifeno (ROBERTS et al 2008)

Administraccedilatildeo de caacutelcio Para quem jaacute tem a doenccedila o caacutelcio pode ser dado

em dosagens de 1 mil a 15 mil miligramas por dia com recomendaccedilatildeo meacutedica Pode ser

acompanhado por suplementos de vitamina D

No entanto eacute importante ter o conhecimento de que no tecido oacutesseo o elemento

caacutelcio exerce importante papel poreacutem depende para a sua fixaccedilatildeo do estado da matriz

proteacuteica (colaacutegeno) que deve apresentar os estados definidos como adequado ou limiacutetrofe

Sem a presenccedila de uma adequada ou limiacutetrofe estrutura de sustentaccedilatildeo oacutessea formada por

95 por colaacutegeno oacutesseo o caacutelcio natildeo se fixaraacute de forma adequada e natildeo poderaacute exercer a

sua accedilatildeo originando a matriz secundaacuteria Por essa razatildeo devemos sempre precedendo a

ministraccedilatildeo do caacutelcio com a finalidade de tratar a osteoporose verificar o estado que se

encontra a matriz proteacuteica adequada limiacutetrofe inadequada ou deteriorada Apesar do

elemento caacutelcio ser importante para o funcionamento de vaacuterios oacutergatildeos sistemas e por essa

razatildeo deve ser ingerido diariamente no caso da osteoporose instalada quadro referido

como de uma matriz mesenquimal deteriorada diante do estado final de deterioraccedilatildeo do

colaacutegeno oacutesseo o iacuteon caacutelcio desempenha uma accedilatildeo ineficiente porque estando a matriz

14

proteacuteica deteriorada natildeo haveraacute na tripla heacutelice do colaacutegeno ligaccedilotildees bioquiacutemicas livres

para o iacuteon caacutelcio se fixar (RUBIN LANYON 2005)

Calcitonina A calcitonina eacute um hormocircnio que tem a funccedilatildeo de evitar que o

caacutelcio saia dos ossos Evita-se assim o processo de corrosatildeo (ROBERTS et al 2008)

Atividade Fiacutesica corretamente orientada tambeacutem eacute usada como parte importante

no tratamento e controle da osteoporose podendo reduzir ou ateacute estabilizar a perda de

massa oacutessea do indiviacuteduo Natildeo levar uma vida sedentaacuteria tomar sol que ajuda na reposiccedilatildeo

de vitamina D (RUBIN LANYON 2005)

Prognoacutestico Os pacientes com osteoporose tecircm grandes riscos de terem fraturas

adicionais O tratamento para a osteoporose pode reduzir consideravelmente o risco de

fraturas no futuro

As fraturas no quadril podem levar a uma dificuldade na movimentaccedilatildeo e um

risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar As fraturas das

veacutertebras podem levar a dor crocircnica severa de origem neurogecircnica que pode ser difiacutecil de

ser controlada assim como uma deformidade A taxa de mortalidade em um ano que segue

a fratura de quadril eacute de aproximadamente 20 Embora raras as fraturas muacuteltiplas de

veacutertebras podem levar a uma cifose severa (corcunda) que a pressatildeo resultante nos oacutergatildeos

internos pode incapacitar a pessoa de respirar adequadamente

Embora os pacientes com osteoporose tenham uma alta taxa de mortalidade

devido agraves complicaccedilotildees da fratura a maioria dos pacientes morre com a doenccedila ao inveacutes

de morrer da doenccedila (DEMIREL YILMAZ PAKERONEL 2008)

Incidecircncia no Brasil Esta doenccedila tem acentuada incidecircncia sobre os brasileiros

(em nuacutemero que supera os 10 milhotildees) e cerca de 2000 pessoas morrem anualmente em

consequecircncia de complicaccedilotildees de fraturas devidas a esta doenccedila (Revista Veja - 30 de

janeiro de 2008)

A Densitometria Oacutessea estabeleceu-se como o meacutetodo mais moderno aprimorado

e inoacutecuo para se medir a densidade mineral oacutessea e comparado com padrotildees para idade e

sexo Essa eacute condiccedilatildeo indispensaacutevel para o diagnoacutestico e tratamento da osteoporose e de

outras possiacuteveis doenccedilas que possam atingir os ossos Os aparelhos hoje utilizados

conseguem aliar precisatildeo e rapidez na execuccedilatildeo dos exames a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo eacute

baixa tanto para o paciente como para o proacuteprio teacutecnico (Taranta Brama Teti 2008)

15

22 Lombalgia

A lombalgia eacute decorrente de uma disfunccedilatildeo a qual acomete ambos os sexos

podendo variar de uma dor suacutebita agrave dor intensa e prolongada geralmente de curta duraccedilatildeo

Afeta principalmente a populaccedilatildeo economicamente ativa e resulta em um grande custo

econocircmico substancial para a sociedade (BRIGANOacute MACEDO 2005)

A etiologia da dor lombar crocircnica eacute multifatorial e dentre elas destacam-se causas

ambientais posturais sedentarismo obesidade condiccedilotildees do ambiente de trabalho

desequiliacutebrios musculares e possivelmente a influecircncia geneacutetica do indiviacuteduo Em

mulheres observa-se ainda mais a incidecircncia de lombalgia pois este gecircnero estaacute mais

propenso a esta sintomatologia favorecida pela osteoporose (NEGRELLI 2001)

A dor lombar crocircnica pode ser decorrente de doenccedilas inflamatoacuterias

degenerativas neoplaacutesicas defeitos congecircnitos debilidade muscular predisposiccedilatildeo

reumaacutetica entre outras Entretanto frequentemente essa sintomatologia natildeo decorre de

doenccedilas especiacuteficas mas sim de um conjunto de causas como por exemplo fatores soacutecio-

demograacuteficos como idade sexo renda e escolaridade fatores comportamentais como

fumo e inatividade fiacutesica exposiccedilotildees ocorridas nas atividades cotidianas como alta carga

ergonocircmica vibraccedilatildeo alteraccedilotildees posturais e movimentos repetitivos aleacutem da obesidade e

morbidades psicoloacutegicas que tambeacutem podem contribuir como fatores de risco para a dor

lombar crocircnica (MARRAS 2000 SILVA 2002)

A ocorrecircncia da lombalgia precede agraves alteraccedilotildees da postura corporal Essa

associaccedilatildeo pode ser explicada pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas satildeo

inadequadas para as estruturas anatocircmicas pois aumentam o estresse total sobre os

elementos do corpo especialmente sobre a coluna vertebral que levam a desconfortos

dores ou incapacidades funcionais (GROSS FETTO ROSEN 2005)

A heacuternia de disco lombar eacute uma das causas mais comum de lombalgia

Geralmente acomete indiviacuteduos entre os 20 e 50 anos de idade enquanto que a artrose

lombar eacute a causa mais comum de lombalgia acometendo pessoas acima de 40 anos

principalmente mulheres (APPEL 2002)

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma escala larga de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil como exerciacutecios terapecircuticos traccedilatildeo

16

mobilizaccedilotildees das estruturas envolvidas eletroterapia entre outras Aleacutem disso existem as

terapias medicamentosas como os antiinflamatoacuterios natildeo-esteroidais analgeacutesicos e

relaxantes musculares que tambeacutem satildeo essenciais nos tratamentos iniciais para ajudar no

aliacutevio da dor (STOLL GERMANN HAGMSNN 2001)

23 Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation (TENS)

A eletroterapia eacute um dos recursos terapecircuticos utilizado na Fisioterapia que

objetivam a analgesia aleacutem de estimular nervos e muacutesculos Segundo Grevve e Amatuzzi

(1999) a eletroterapia eacute uma das modalidades terapecircuticas de corrente eleacutetrica de baixa e

meacutedia frequecircncia com funccedilotildees analgeacutesicas excitomotoras e diagnoacutesticas fornecendo

dados que refletem as condiccedilotildees fisiopatoloacutegicas de muacutesculos e nervos

A TENS produz uma saiacuteda eleacutetrica com uma forma de onda caracteriacutestica

geralmente um pulso bifaacutesico simeacutetrico ou assimeacutetrico balanceado com componentes

contiacutenuos para minimizar a irritaccedilatildeo de pele Entretanto a forma da onda oacutetima para o

tratamento de dor ainda natildeo foi determinada Os modos de estimulaccedilatildeo dados pela TENS

satildeo convencional baixa frequecircnciaalta intensidade breve-intensa burst e modulada

(TORRES 2006)

A TENS faz analgesia com a primeira modalidade atraveacutes do fechamentolsquo de

comportas medulares e a segunda modalidade atraveacutes da ativaccedilatildeo de um sistema de

opioacuteides endoacutegenos (TRIBIOLI 2003)

Para Tribioli (2003) os efeitos da corrente satildeo subjetivos poreacutem teorias tentam

explicar a ―teoria da comporta na qual os impulsos nociceptivos aferentes seriam

transmitidos ao corno posterior da medula por fibras C finas natildeo mielinizadas de

conduccedilatildeo lenta e por fibras A-delta finas mielinizadas As fibras raacutepidas A-alfa e A-beta

grossas mielinizadas carregariam estiacutemulos sensitivos natildeo dolorosos como tato e

propriocepccedilatildeo Ao niacutevel do corno posterior da medula estas fibras sensitivas fariam

sinapses com ceacutelulas T responsaacuteveis pela transmissatildeo dos estiacutemulos nociceptivos ao

ceacuterebro No entanto ceacutelulas da substacircncia gelatinosa do corno posterior seriam capazes de

modular a estimulaccedilatildeo destas ceacutelulas transmissoras T atuando como comportas da dor

Sob estiacutemulo doloroso as fibras finas abririam estas comportas atraveacutes da inibiccedilatildeo da

17

modulaccedilatildeo proporcionada pelas ceacutelulas gelatinosas e assim permitindo que o estiacutemulo

alcanccedilasse as ceacutelulas T e depois o ceacuterebro

Outra teoria para explicar a fisiopatologia da dor eacute a quiacutemica endoacutegena em que

aacutereas no tecido nervoso quando estimuladas produziam analgesia atraveacutes de substacircncias

endoacutegenas semelhantes a derivados opiaacuteceos chamadas encefalinas o que inibiam a dor

Alguns estudos demonstram que a TENS aplicada com baixa frequumlecircncia pode ser

mais efetiva no controle da dor pois aleacutem de promover interaccedilotildees com a medula espinhal

tambeacutem promove analgesia atraveacutes de interaccedilotildees supra-espinhais favorecendo a liberaccedilatildeo

de neurotransmissores centrais como serotonina e histamina (RESENDE et al 2004)

Para Sluka Vance e Lisi (2005) a atuaccedilatildeo da TENS no aliacutevio sintomaacutetico da dor e

na diminuiccedilatildeo da hiperalgesia inflamatoacuteria pode ser explicada pela influecircncia do estiacutemulo

eleacutetrico no sistema nervoso central A estimulaccedilatildeo de neurocircnios localizados no corno

dorsal da medula e consequumlentemente dos receptores opiaacuteceos perifeacutericos pode resultar na

diminuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios como o glutamato e o aspartato

envolvidos no processo de hiperalgesia associada agrave inflamaccedilatildeo

24 Cronobiologia

A cronobiologia atua em diversas linhas entre elas a aacuterea molecular com a

identificaccedilatildeo dos mecanismos moleculares e dos vaacuterios genes que contribuem para o

controle da expressatildeo da ritmicidade circadiana na fisiologia com a identificaccedilatildeo dos

principais mecanismos dos processos de sincronizaccedilatildeo e arrastamento dos ritmos

bioloacutegicos pela luz na psicologia com a identificaccedilatildeo da importacircncia da ritmicidade

bioloacutegica para funccedilatildeo cognitiva principalmente para o processo de aprendizagem e

memoacuteria na medicina principalmente na caracterizaccedilatildeo tanto no diagnoacutestico quanto no

tratamento de distuacuterbios da ritmicidade circadiana como uma doenccedila em si e relacionando

em outras patologias (MARQUES MENNA 1997)

A cronobiologia pode ser entendida como o estudo sistemaacutetico da organizaccedilatildeo

temporal dos seres vivos ou seja eacute um estudo sistemaacutetico das caracteriacutesticas temporais da

mateacuteria viva em todos os niacuteveis de organizaccedilatildeo que visam agrave compreensatildeo dos mecanismos

adaptativos dos seres vivos (SLUKA2005 MARQUES 1997 NEEVES 2007)

18

As prediccedilotildees de umas variaacuteveis ambientais e as preparaccedilotildees antecipadas de uma

resposta fisioloacutegica representam uma vantagem adaptativa significativa e quando essa

variaacutevel assume um caraacuteter perioacutedico surgem os ritmos bioloacutegicos os quais mantecircm a

homeostasia do organismo Entende-se assim que cronobiologia satildeo oscilaccedilotildees que

ocorrem no comportamento e nas funccedilotildees orgacircnicas dos seres humanos tambeacutem

conhecido como reloacutegio bioloacutegico (CIPOLLA-NETTO MARQUES MENNA-

BARRETO 1988)

A endogenicidade dos ritmos proporciona uma capacidade antecipatoacuteria que

permite organizar recursos e atividades de forma precoce como a preparaccedilatildeo para vigiacutelia

em humanos que implica a liberaccedilatildeo de cortisol e elevaccedilatildeo da temperatura interna nas

uacuteltimas etapas do sono (NEVES et al 2007)

Muitos ritmos bioloacutegicos satildeo associados a um ciclo geofiacutesico O ciclo claroescuro

perioacutedico possui o sinal ambiente luminoso para que o marcapasso circadiano seja

sincronizado com as 24 horas-dias

O ritmo circadiano apresenta vaacuterias caracteriacutesticas tais como periacuteodo fase e

amplitude A expressatildeo da ritmicidade em condiccedilotildees de livre-curso implica a existecircncia de

um oscilador endoacutegeno capaz de gerar os ritmos circadianos independente de informaccedilotildees

temporais do ambiente Poreacutem na presenccedila de informaccedilotildees temporais o ritmo de atividade

eacute ajustado conforme o padratildeo temporal do ambiente (MARQUES E MENNA 1997)

Conforme McEnany e Lee (2000) esta preferecircncia temporal para a realizaccedilatildeo de

atividades em determinados horaacuterios caracteriacutestica de cada indiviacuteduo daacute-se o nome de

cronotipo

Para Morales e Garcia (2003) endogenicidade define o cronotipo sendo que o

mesmo determina os tipos extremos de um espectro de diferenccedilas individuais na

preferecircncia temporal para realizar as atividades diaacuterias Os matutinos preferem realizar as

suas atividades de manhatilde os vespertinos agrave tarde enquanto os neutros natildeo mostram uma

predileccedilatildeo clara pela manhatilde ou tarde

25 Cronoterapia

Atualmente natildeo haacute mais duacutevidas sobre como o reconhecimento da cronobiologia

pode contribuir na terapecircutica atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos

19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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GROSS Jeffrey FETTO Joseph ROSEN Elaine Exame musculoesqueleacutetico 2 ed

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8

1 INTRODUCcedilAtildeO

Entre as principais queixas encontradas por profissionais da aacuterea da sauacutede

pode-se citar a dor que quando presente de forma constante ou intermitente apresenta

impacto negativo tanto na relaccedilatildeo pessoal e social assim como na qualidade de vida do

indiviacuteduo

Fazendo parte desse contexto ressaltam-se as dores lombares crocircnicas as quais

devem ser tratadas como um problema de sauacutede puacuteblica pois a procura por tratamento

aumenta a cada dia e a demanda em hospitais e cliacutenicas ocasiona um acreacutescimo

significativo nas despesas com sauacutede ( HANSSON E HANSSON 2000)

Na praacutetica fisioterapecircutica observa-se que as lombalgias satildeo bastante

frequumlentes na populaccedilatildeo muitas vezes decorrentes de posturas inadequadas inatividade

fiacutesica entre outros fatores associados

Smith (2004) afirma que entre os mais acometidos a incidecircncia de lombalgia

crocircnica eacute maior no sexo feminino acima dos 50 anos de idade pois estaacute sujeito a uma seacuterie

de fatores de risco como envelhecimento gestaccedilatildeo obesidade sedentarismo osteoporose e

alteraccedilotildees hormonais

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma larga escala de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil e dentre eles destaca-se a Transcutaneous

electrical nervous stimulation (TENS) a qual objetiva o aliacutevio sintomaacutetico da dor atraveacutes

da estimulaccedilatildeo das fibras nervosas Aleacutem disso este recurso desponta uma opccedilatildeo

interessante no tratamento da lombalgia constituindo um meacutetodo comprovadamente

seguro e de baixo custo

Os efeitos da utilizaccedilatildeo da TENS sobre a lombalgia crocircnica eacute conhecida mas

nesse contexto surge um item que pode influenciar a eficaacutecia desta modalidade

terapecircutica conhecida como cronoterapia a qual poderaacute permitir a otimizaccedilatildeo do

tratamento fisioterapecircutico atraveacutes da determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para a

realizaccedilatildeo do mesmo repercutindo em uma alta mais precoce e um resultado melhor

Para Martino Silva e Miguez (2004) a cronobiologia ministra uma importante

contribuiccedilatildeo ao estudo da atividade humana no trabalho esclarecendo a variabilidade das

funccedilotildees bioloacutegicas fisioloacutegicas e comportamentais ao longo do dia certificando que

9

indiviacuteduos podem responder diferentemente a uma mesma situaccedilatildeo de acordo com o

periacuteodo do dia

Observa-se que as pessoas expressam preferecircncias em relaccedilatildeo ao periacuteodo do

dia para a realizaccedilatildeo de algumas atividades isto eacute algumas preferem o periacuteodo de manhatilde

enquanto outras optam por executar as tarefas no fim da tarde jaacute que apresentam melhor

rendimento nos periacuteodos do dia correspondentes (SMTH FOLKARD SCHMIEDER et al

2002)

A cronobiologia que estuda as caracteriacutesticas temporais dos organismos todos

os seus niacuteveis de organizaccedilatildeo e a relaccedilatildeo temporal desses organismos com o meio

interessa agravequeles que atribuem valor essencial agrave dinacircmica dos processos biopsicossociais

dos indiviacuteduos e portanto buscam colaborar para o seu bem estar fiacutesico psiacutequico e social

Com isso objetiva-se tornar conhecida essa aacuterea e compreender de que forma essa

abordagem se aplica e contribui na praacutetica fisioterapecircutica

Atualmente alguns estudos estatildeo relacionando a cronobiologia e a Fisioterapia

a fim de enriquecer e aumentar as possibilidades de tratamentos nessa aacuterea propriamente

dita atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos incluindo os

que envolvem dores crocircnicas (ROSAS 2005)

Diante disso procura-se com esse estudo encontrar a resposta desta questatildeo

Diante das informaccedilotildees aqui expostas procura-se com esse estudo encontrar a resposta

desta questatildeo Analisar a variaccedilatildeo da dor e da analgesia ao longo do dia em pacientes

mulheres com dor lombar menopauacutesicas e inativas Para alcanccedilar esse objetivo alguns

procedimentos especiacuteficos foram necessaacuterios como 1) Identificar o cronotipo de cada

paciente participante do estudo 2) Analisar a dor de cada paciente na Escala Visual

Analoacutegica (EVA) preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS em diferentes periacuteodos do dia 3)

Relacionar o cronotipo das pacientes com o periacuteodo do dia com maior analgesia

Neste capiacutetulo realizou-se uma breve introduccedilatildeo sobre o tema escolhido sua

abrangecircncia e problematizaccedilatildeo objetivos a serem alcanccedilados na pesquisa e as hipoacuteteses

listadas O capiacutetulo 2 propotildee uma revisatildeo literaacuteria sobre a lombalgia TENS cronobiologia

e cronoterapia Descreve-se no capiacutetulo 3 o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

a respeito da amostra e meacutetodos utilizados A anaacutelise e discussatildeo dos resultados da

pesquisa foram apresentadas no capiacutetulo 4 e por fim as consideraccedilotildees finais deste estudo

compotildeem o capiacutetulo 5

10

2 BASES TEOacuteRICAS SOBRE A OSTEPOROSE LOMBALGIA TENS

CRONOBIOLOGIA E CRONOTERAPIA

Nesta revisatildeo bibliograacutefica seratildeo abordadas as bases teoacutericas sobre Osteporose

lombalgia a Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation (TENS) cronobiologia e

cronoterapia

21 Osteoporose

A osteoporose eacute uma doenccedila que atinge os ossos Caracteriza-se quando a

quantidade de massa oacutessea diminui substancialmente e desenvolve ossos ocos finos e de

extrema sensibilidade mais sujeitos a fraturas Faz parte do processo normal de

envelhecimento e eacute mais comum em mulheres do que em homens (TARANTA BRAMA

TETI et al 2008)

O aparecimento da osteoporose estaacute ligado aos niacuteveis de estroacutegeno do organismo

O estroacutegeno - hormocircnio feminino tambeacutem presente nos homens mas em menor

quantidade mdash ajuda a manter o equiliacutebrio entre a perda e o ganho de massa oacutessea

As mulheres satildeo as mais atingidas pela doenccedila uma vez que na

menopausa os niacuteveis de estroacutegeno caem bruscamente Com isso os ossos passam a

incorporar menos caacutelcio (fundamental na formaccedilatildeo do osso) tornando-se mais fraacutegeis

Para cada quatro mulheres somente um homem desenvolve esta patologia

Embora pareccedilam estruturas inativas os ossos se modificam ao longo da vida

O organismo estaacute constantemente fazendo e desfazendo ossos Esse processo depende de

vaacuterios fatores como geneacutetica boa nutriccedilatildeo manutenccedilatildeo de bons niacuteveis de hormocircnios e

praacutetica regular de exerciacutecio os haacutebitos e costumes exercem grande influecircncia reduzir a

ingesta de todos os produtos que contenham muita xantina eacute essencial

As ceacutelulas oacutesseas (osteoacutecito) satildeo as responsaacuteveis pela formaccedilatildeo do colaacutegeno que

daacute sustentaccedilatildeo ao osso Os canais que interligam os osteoacutecitos permitem que o caacutelcio

essencial para a formaccedilatildeo oacutessea saia do sangue e ajude a formar o osso Apesar do caacutelcio

ser um elemento essencial para a funccedilatildeo de inuacutemeros processos bioloacutegicos e por essa razatildeo

ser ingerido em doses fisioloacutegicas e ainda contribuir para a formaccedilatildeo do tecido oacutesseo o iacuteon

11

caacutelcio natildeo exerce qualquer accedilatildeo direta sobre a siacutentese do colaacutegeno oacutesseo Esta sim eacute que

sempre deve ser ativada utilizando todos os recursos disponiacuteveis por se tratar da estrutura

de sustentaccedilatildeo oacutessea A densidade mineral de caacutelcio eacute reduzida de 501 em pessoa

normal para 13 quando portadora de osteoporose O quadro osteoporose significa

condiccedilatildeo irreversiacutevel O canal medular central do osso a diaacutefise oacutessea torna-se mais larga

Com a progressatildeo da osteoporose os ossos ficam esburacados e quebradiccedilos O colaacutegeno e

os depoacutesitos minerais satildeo desfeitos muito rapidamente e a formaccedilatildeo do osso torna-se mais

lenta Com o teor menor de colaacutegeno oacutesseo surgem espaccedilos vazios que enfraquecem o

osso A deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo causa reduccedilatildeo da resistecircncia tensil e elevaccedilatildeo do

risco de fratura Quanto maior for a perda de colaacutegeno oacutesseo mesmo diante de exerciacutecios

bem orientados as pessoas ficam mais susceptiacuteveis as fraturas muito comuns e

diagnosticadas durante pequenos impactos (GUYTON 2006)

A doenccedila progride lentamente e raramente apresenta sintomas antes que

aconteccedila algo de maior gravidade como uma fratura que costuma ser espontacircnea isto eacute

natildeo relacionada a trauma Se natildeo forem feitos exames diagnoacutesticos preventivos a

osteoporose pode passar despercebida ateacute que tenha gravidade maior A osteoporose pode

ter sua evoluccedilatildeo retardada por medidas preventivas (PLAPLER MEIRELLES Greve

Amatuzzi 1999)

A partir de 1991 devido o Consenso realizado por todas as Sociedades

Americanas que tratam da osteoporose elas passaram a informar que eacute fundamental a

anaacutelise da qualidade oacutessea que expressa o estado de deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo

Quanto melhor for a qualidade oacutessea menor a chance de ter fratura

A mudanccedila na definiccedilatildeo ocorreu porque as pesquisas verificaram que 100 das

pacientes com Siacutendrome de Turner e que possuiam osteoporose natildeo fraturam Ainda os

pesquisadores constataram que ao prescrever Fluoreto de Soacutedio para suas pacientes os

oacutessos ficavam mais densos e fraturavam com maior facilidade

A partir dessas constataccedilotildees os pesquisadores comeccedilaram a estudar mais

profundamente o tecido oacutesseo e verificaram que o risco de desenvolver osteoporose e

fratura estaacute diretamente relacionado com as deterioraccedilotildees do colaacutegeno oacutesseo

A partir de 2000 uma nova tecnologia com Inteligecircncia Artificial dos

Projetos da Roboacutetica da Nasa permitiu determinar o local mais apropriado do organismo

humano que permite estudar minuciosamente o tecido oacutesseo Essa regiatildeo eacute a das metaacutefises

das falanges dos dedos II-V Nela eacute possiacutevel avaliar oito paracircmetros e natildeo apenas um como

quando o exame eacute realizado na coluna lombar como vem sendo orientado haacute mais de 25

12

anos Na atualidade avaliar apenas a densidade oacutesseanoacutes estamos fazendo uma anaacutelise do

tecido oacutesseo muito restrita (TARANTA BRAMA TETI et al 2008)

Pontos fracos do esqueleto

Coluna vertebral - Pessoas idosas podem fraturar as veacutertebras da coluna com

frequumlecircncia A chamada corcunda de viuacuteva eacute uma deformaccedilatildeo comum e pode ateacute levar agrave

diminuiccedilatildeo de tamanho do doente

Eacute muito importante saber que a maioria das fraturas que ocorrem na coluna se

situam na regiatildeo toraacutecica e natildeo na regiatildeo lombar como tem sido descrito pela maioria dos

reumatologistas e ortopedistas Vaacuterios pesquisadores americanos entre eles MINARE et

al (2000) jaacute tinham constatado esse fato Apoacutes revisatildeo dos trabalhos publicados nos

uacuteltimos 15 anos o Serviccedilo Preventivo da Forccedila Tarefa Americana a partir de 2002 passou

a orientar a densitometria da coluna lombar apenas para as pacientes acima de 65 anos se

natildeo possuirem antecedente de fratura na famiacutelia Tambeacutem informa que esse exame pode

apresentar baixa reprodutibilidade (590) em seus resultados quando satildeo realizados

anualmente Por essa razatildeo recomendam que o exame natildeo deve ser repetido na coluna

lombar com intervalo menor do que 3 anos

Punho - Por ser um ponto de apoio eacute uma aacuterea na qual as fraturas acontecem

normalmente Os ossos sensiacuteveis tecircm pouca estrutura para sustentar o peso do corpo

quando cai

Quadril - As fraturas de pelve satildeo difiacuteceis de cicatrizar e podem levar agrave invalidez

Estudos mostram que em torno de 50 dos que fraturam o quadril natildeo conseguem mais

andar sozinhos

Fecircmur - Tambeacutem muito comum entre os que desenvolvem a doenccedila Eacute frequumlente

tanto em homens quanto em mulheres principalmente depois dos 65 anos A recuperaccedilatildeo

costuma ser lenta

Epidemiologia (segundo AN OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN

SOCIETY FOR BONE AND MINERAL RESEARCH 2006)

Estima-se que mundialmente 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens acima

da idade dos 50 tem osteoporose Ela eacute responsaacutevel por milhotildees de fraturas anualmente a

maioria envolvendo veacutertebras lombares quadril e punho

Quem se encontra em maior risco de desenvolver a doenccedila satildeo

Mulheres

Fumantes

Consumidores de aacutelcool ou cafeacute em excesso

13

Diabeacuteticos

Atividade fiacutesica inadequada quer em excesso quer ausecircncia

Prevenccedilatildeo Fazer exerciacutecios fiacutesicos regularmente os exerciacutecios resistidos satildeo os

mais recomendados

Dieta com alimentos ricos em caacutelcio (como leite e derivados) verduras (como

broacutecolis e repolho) camaratildeo salmatildeo e ostras

A reposiccedilatildeo hormonal de estroacutegeno em mulheres durante e apoacutes o climateacuterio

consegue evitar a osteoporose ( MINARE et al 2000)

A reposiccedilatildeo hormonal eacute importante tanto durante a prevenccedilatildeo quanto durante o

tratamento O estroacutegeno reduz o risco de fraturas em mulheres com osteoporoseExemplo

Estradiol

Modulador seletivo dos receptores de estrogecircnio (SERM) SERM satildeo uma classe de

medicamentos que agem seletivamente nos receptores de estrogecircnio corporais

Normalmente a densidade mineral oacutessea eacute precisamente regulada por um equiliacutebrio entre a

atividade de osteoblastos e osteoclastos nos ossos trabeculares Estrogecircnios exercem uma

funccedilatildeo essencial na regulaccedilatildeo do processo de formaccedilatildeoreabsorccedilatildeo oacutessea por conta da

ativaccedilatildeo de osteoblastos Alguns SERMs como o raloxifeno agem no osso reduzindo a

reabsorccedilatildeo oacutessea pelos osteoclastos

Exemplo Raloxifeno (ROBERTS et al 2008)

Administraccedilatildeo de caacutelcio Para quem jaacute tem a doenccedila o caacutelcio pode ser dado

em dosagens de 1 mil a 15 mil miligramas por dia com recomendaccedilatildeo meacutedica Pode ser

acompanhado por suplementos de vitamina D

No entanto eacute importante ter o conhecimento de que no tecido oacutesseo o elemento

caacutelcio exerce importante papel poreacutem depende para a sua fixaccedilatildeo do estado da matriz

proteacuteica (colaacutegeno) que deve apresentar os estados definidos como adequado ou limiacutetrofe

Sem a presenccedila de uma adequada ou limiacutetrofe estrutura de sustentaccedilatildeo oacutessea formada por

95 por colaacutegeno oacutesseo o caacutelcio natildeo se fixaraacute de forma adequada e natildeo poderaacute exercer a

sua accedilatildeo originando a matriz secundaacuteria Por essa razatildeo devemos sempre precedendo a

ministraccedilatildeo do caacutelcio com a finalidade de tratar a osteoporose verificar o estado que se

encontra a matriz proteacuteica adequada limiacutetrofe inadequada ou deteriorada Apesar do

elemento caacutelcio ser importante para o funcionamento de vaacuterios oacutergatildeos sistemas e por essa

razatildeo deve ser ingerido diariamente no caso da osteoporose instalada quadro referido

como de uma matriz mesenquimal deteriorada diante do estado final de deterioraccedilatildeo do

colaacutegeno oacutesseo o iacuteon caacutelcio desempenha uma accedilatildeo ineficiente porque estando a matriz

14

proteacuteica deteriorada natildeo haveraacute na tripla heacutelice do colaacutegeno ligaccedilotildees bioquiacutemicas livres

para o iacuteon caacutelcio se fixar (RUBIN LANYON 2005)

Calcitonina A calcitonina eacute um hormocircnio que tem a funccedilatildeo de evitar que o

caacutelcio saia dos ossos Evita-se assim o processo de corrosatildeo (ROBERTS et al 2008)

Atividade Fiacutesica corretamente orientada tambeacutem eacute usada como parte importante

no tratamento e controle da osteoporose podendo reduzir ou ateacute estabilizar a perda de

massa oacutessea do indiviacuteduo Natildeo levar uma vida sedentaacuteria tomar sol que ajuda na reposiccedilatildeo

de vitamina D (RUBIN LANYON 2005)

Prognoacutestico Os pacientes com osteoporose tecircm grandes riscos de terem fraturas

adicionais O tratamento para a osteoporose pode reduzir consideravelmente o risco de

fraturas no futuro

As fraturas no quadril podem levar a uma dificuldade na movimentaccedilatildeo e um

risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar As fraturas das

veacutertebras podem levar a dor crocircnica severa de origem neurogecircnica que pode ser difiacutecil de

ser controlada assim como uma deformidade A taxa de mortalidade em um ano que segue

a fratura de quadril eacute de aproximadamente 20 Embora raras as fraturas muacuteltiplas de

veacutertebras podem levar a uma cifose severa (corcunda) que a pressatildeo resultante nos oacutergatildeos

internos pode incapacitar a pessoa de respirar adequadamente

Embora os pacientes com osteoporose tenham uma alta taxa de mortalidade

devido agraves complicaccedilotildees da fratura a maioria dos pacientes morre com a doenccedila ao inveacutes

de morrer da doenccedila (DEMIREL YILMAZ PAKERONEL 2008)

Incidecircncia no Brasil Esta doenccedila tem acentuada incidecircncia sobre os brasileiros

(em nuacutemero que supera os 10 milhotildees) e cerca de 2000 pessoas morrem anualmente em

consequecircncia de complicaccedilotildees de fraturas devidas a esta doenccedila (Revista Veja - 30 de

janeiro de 2008)

A Densitometria Oacutessea estabeleceu-se como o meacutetodo mais moderno aprimorado

e inoacutecuo para se medir a densidade mineral oacutessea e comparado com padrotildees para idade e

sexo Essa eacute condiccedilatildeo indispensaacutevel para o diagnoacutestico e tratamento da osteoporose e de

outras possiacuteveis doenccedilas que possam atingir os ossos Os aparelhos hoje utilizados

conseguem aliar precisatildeo e rapidez na execuccedilatildeo dos exames a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo eacute

baixa tanto para o paciente como para o proacuteprio teacutecnico (Taranta Brama Teti 2008)

15

22 Lombalgia

A lombalgia eacute decorrente de uma disfunccedilatildeo a qual acomete ambos os sexos

podendo variar de uma dor suacutebita agrave dor intensa e prolongada geralmente de curta duraccedilatildeo

Afeta principalmente a populaccedilatildeo economicamente ativa e resulta em um grande custo

econocircmico substancial para a sociedade (BRIGANOacute MACEDO 2005)

A etiologia da dor lombar crocircnica eacute multifatorial e dentre elas destacam-se causas

ambientais posturais sedentarismo obesidade condiccedilotildees do ambiente de trabalho

desequiliacutebrios musculares e possivelmente a influecircncia geneacutetica do indiviacuteduo Em

mulheres observa-se ainda mais a incidecircncia de lombalgia pois este gecircnero estaacute mais

propenso a esta sintomatologia favorecida pela osteoporose (NEGRELLI 2001)

A dor lombar crocircnica pode ser decorrente de doenccedilas inflamatoacuterias

degenerativas neoplaacutesicas defeitos congecircnitos debilidade muscular predisposiccedilatildeo

reumaacutetica entre outras Entretanto frequentemente essa sintomatologia natildeo decorre de

doenccedilas especiacuteficas mas sim de um conjunto de causas como por exemplo fatores soacutecio-

demograacuteficos como idade sexo renda e escolaridade fatores comportamentais como

fumo e inatividade fiacutesica exposiccedilotildees ocorridas nas atividades cotidianas como alta carga

ergonocircmica vibraccedilatildeo alteraccedilotildees posturais e movimentos repetitivos aleacutem da obesidade e

morbidades psicoloacutegicas que tambeacutem podem contribuir como fatores de risco para a dor

lombar crocircnica (MARRAS 2000 SILVA 2002)

A ocorrecircncia da lombalgia precede agraves alteraccedilotildees da postura corporal Essa

associaccedilatildeo pode ser explicada pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas satildeo

inadequadas para as estruturas anatocircmicas pois aumentam o estresse total sobre os

elementos do corpo especialmente sobre a coluna vertebral que levam a desconfortos

dores ou incapacidades funcionais (GROSS FETTO ROSEN 2005)

A heacuternia de disco lombar eacute uma das causas mais comum de lombalgia

Geralmente acomete indiviacuteduos entre os 20 e 50 anos de idade enquanto que a artrose

lombar eacute a causa mais comum de lombalgia acometendo pessoas acima de 40 anos

principalmente mulheres (APPEL 2002)

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma escala larga de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil como exerciacutecios terapecircuticos traccedilatildeo

16

mobilizaccedilotildees das estruturas envolvidas eletroterapia entre outras Aleacutem disso existem as

terapias medicamentosas como os antiinflamatoacuterios natildeo-esteroidais analgeacutesicos e

relaxantes musculares que tambeacutem satildeo essenciais nos tratamentos iniciais para ajudar no

aliacutevio da dor (STOLL GERMANN HAGMSNN 2001)

23 Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation (TENS)

A eletroterapia eacute um dos recursos terapecircuticos utilizado na Fisioterapia que

objetivam a analgesia aleacutem de estimular nervos e muacutesculos Segundo Grevve e Amatuzzi

(1999) a eletroterapia eacute uma das modalidades terapecircuticas de corrente eleacutetrica de baixa e

meacutedia frequecircncia com funccedilotildees analgeacutesicas excitomotoras e diagnoacutesticas fornecendo

dados que refletem as condiccedilotildees fisiopatoloacutegicas de muacutesculos e nervos

A TENS produz uma saiacuteda eleacutetrica com uma forma de onda caracteriacutestica

geralmente um pulso bifaacutesico simeacutetrico ou assimeacutetrico balanceado com componentes

contiacutenuos para minimizar a irritaccedilatildeo de pele Entretanto a forma da onda oacutetima para o

tratamento de dor ainda natildeo foi determinada Os modos de estimulaccedilatildeo dados pela TENS

satildeo convencional baixa frequecircnciaalta intensidade breve-intensa burst e modulada

(TORRES 2006)

A TENS faz analgesia com a primeira modalidade atraveacutes do fechamentolsquo de

comportas medulares e a segunda modalidade atraveacutes da ativaccedilatildeo de um sistema de

opioacuteides endoacutegenos (TRIBIOLI 2003)

Para Tribioli (2003) os efeitos da corrente satildeo subjetivos poreacutem teorias tentam

explicar a ―teoria da comporta na qual os impulsos nociceptivos aferentes seriam

transmitidos ao corno posterior da medula por fibras C finas natildeo mielinizadas de

conduccedilatildeo lenta e por fibras A-delta finas mielinizadas As fibras raacutepidas A-alfa e A-beta

grossas mielinizadas carregariam estiacutemulos sensitivos natildeo dolorosos como tato e

propriocepccedilatildeo Ao niacutevel do corno posterior da medula estas fibras sensitivas fariam

sinapses com ceacutelulas T responsaacuteveis pela transmissatildeo dos estiacutemulos nociceptivos ao

ceacuterebro No entanto ceacutelulas da substacircncia gelatinosa do corno posterior seriam capazes de

modular a estimulaccedilatildeo destas ceacutelulas transmissoras T atuando como comportas da dor

Sob estiacutemulo doloroso as fibras finas abririam estas comportas atraveacutes da inibiccedilatildeo da

17

modulaccedilatildeo proporcionada pelas ceacutelulas gelatinosas e assim permitindo que o estiacutemulo

alcanccedilasse as ceacutelulas T e depois o ceacuterebro

Outra teoria para explicar a fisiopatologia da dor eacute a quiacutemica endoacutegena em que

aacutereas no tecido nervoso quando estimuladas produziam analgesia atraveacutes de substacircncias

endoacutegenas semelhantes a derivados opiaacuteceos chamadas encefalinas o que inibiam a dor

Alguns estudos demonstram que a TENS aplicada com baixa frequumlecircncia pode ser

mais efetiva no controle da dor pois aleacutem de promover interaccedilotildees com a medula espinhal

tambeacutem promove analgesia atraveacutes de interaccedilotildees supra-espinhais favorecendo a liberaccedilatildeo

de neurotransmissores centrais como serotonina e histamina (RESENDE et al 2004)

Para Sluka Vance e Lisi (2005) a atuaccedilatildeo da TENS no aliacutevio sintomaacutetico da dor e

na diminuiccedilatildeo da hiperalgesia inflamatoacuteria pode ser explicada pela influecircncia do estiacutemulo

eleacutetrico no sistema nervoso central A estimulaccedilatildeo de neurocircnios localizados no corno

dorsal da medula e consequumlentemente dos receptores opiaacuteceos perifeacutericos pode resultar na

diminuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios como o glutamato e o aspartato

envolvidos no processo de hiperalgesia associada agrave inflamaccedilatildeo

24 Cronobiologia

A cronobiologia atua em diversas linhas entre elas a aacuterea molecular com a

identificaccedilatildeo dos mecanismos moleculares e dos vaacuterios genes que contribuem para o

controle da expressatildeo da ritmicidade circadiana na fisiologia com a identificaccedilatildeo dos

principais mecanismos dos processos de sincronizaccedilatildeo e arrastamento dos ritmos

bioloacutegicos pela luz na psicologia com a identificaccedilatildeo da importacircncia da ritmicidade

bioloacutegica para funccedilatildeo cognitiva principalmente para o processo de aprendizagem e

memoacuteria na medicina principalmente na caracterizaccedilatildeo tanto no diagnoacutestico quanto no

tratamento de distuacuterbios da ritmicidade circadiana como uma doenccedila em si e relacionando

em outras patologias (MARQUES MENNA 1997)

A cronobiologia pode ser entendida como o estudo sistemaacutetico da organizaccedilatildeo

temporal dos seres vivos ou seja eacute um estudo sistemaacutetico das caracteriacutesticas temporais da

mateacuteria viva em todos os niacuteveis de organizaccedilatildeo que visam agrave compreensatildeo dos mecanismos

adaptativos dos seres vivos (SLUKA2005 MARQUES 1997 NEEVES 2007)

18

As prediccedilotildees de umas variaacuteveis ambientais e as preparaccedilotildees antecipadas de uma

resposta fisioloacutegica representam uma vantagem adaptativa significativa e quando essa

variaacutevel assume um caraacuteter perioacutedico surgem os ritmos bioloacutegicos os quais mantecircm a

homeostasia do organismo Entende-se assim que cronobiologia satildeo oscilaccedilotildees que

ocorrem no comportamento e nas funccedilotildees orgacircnicas dos seres humanos tambeacutem

conhecido como reloacutegio bioloacutegico (CIPOLLA-NETTO MARQUES MENNA-

BARRETO 1988)

A endogenicidade dos ritmos proporciona uma capacidade antecipatoacuteria que

permite organizar recursos e atividades de forma precoce como a preparaccedilatildeo para vigiacutelia

em humanos que implica a liberaccedilatildeo de cortisol e elevaccedilatildeo da temperatura interna nas

uacuteltimas etapas do sono (NEVES et al 2007)

Muitos ritmos bioloacutegicos satildeo associados a um ciclo geofiacutesico O ciclo claroescuro

perioacutedico possui o sinal ambiente luminoso para que o marcapasso circadiano seja

sincronizado com as 24 horas-dias

O ritmo circadiano apresenta vaacuterias caracteriacutesticas tais como periacuteodo fase e

amplitude A expressatildeo da ritmicidade em condiccedilotildees de livre-curso implica a existecircncia de

um oscilador endoacutegeno capaz de gerar os ritmos circadianos independente de informaccedilotildees

temporais do ambiente Poreacutem na presenccedila de informaccedilotildees temporais o ritmo de atividade

eacute ajustado conforme o padratildeo temporal do ambiente (MARQUES E MENNA 1997)

Conforme McEnany e Lee (2000) esta preferecircncia temporal para a realizaccedilatildeo de

atividades em determinados horaacuterios caracteriacutestica de cada indiviacuteduo daacute-se o nome de

cronotipo

Para Morales e Garcia (2003) endogenicidade define o cronotipo sendo que o

mesmo determina os tipos extremos de um espectro de diferenccedilas individuais na

preferecircncia temporal para realizar as atividades diaacuterias Os matutinos preferem realizar as

suas atividades de manhatilde os vespertinos agrave tarde enquanto os neutros natildeo mostram uma

predileccedilatildeo clara pela manhatilde ou tarde

25 Cronoterapia

Atualmente natildeo haacute mais duacutevidas sobre como o reconhecimento da cronobiologia

pode contribuir na terapecircutica atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos

19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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GROSS Jeffrey FETTO Joseph ROSEN Elaine Exame musculoesqueleacutetico 2 ed

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9

indiviacuteduos podem responder diferentemente a uma mesma situaccedilatildeo de acordo com o

periacuteodo do dia

Observa-se que as pessoas expressam preferecircncias em relaccedilatildeo ao periacuteodo do

dia para a realizaccedilatildeo de algumas atividades isto eacute algumas preferem o periacuteodo de manhatilde

enquanto outras optam por executar as tarefas no fim da tarde jaacute que apresentam melhor

rendimento nos periacuteodos do dia correspondentes (SMTH FOLKARD SCHMIEDER et al

2002)

A cronobiologia que estuda as caracteriacutesticas temporais dos organismos todos

os seus niacuteveis de organizaccedilatildeo e a relaccedilatildeo temporal desses organismos com o meio

interessa agravequeles que atribuem valor essencial agrave dinacircmica dos processos biopsicossociais

dos indiviacuteduos e portanto buscam colaborar para o seu bem estar fiacutesico psiacutequico e social

Com isso objetiva-se tornar conhecida essa aacuterea e compreender de que forma essa

abordagem se aplica e contribui na praacutetica fisioterapecircutica

Atualmente alguns estudos estatildeo relacionando a cronobiologia e a Fisioterapia

a fim de enriquecer e aumentar as possibilidades de tratamentos nessa aacuterea propriamente

dita atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos incluindo os

que envolvem dores crocircnicas (ROSAS 2005)

Diante disso procura-se com esse estudo encontrar a resposta desta questatildeo

Diante das informaccedilotildees aqui expostas procura-se com esse estudo encontrar a resposta

desta questatildeo Analisar a variaccedilatildeo da dor e da analgesia ao longo do dia em pacientes

mulheres com dor lombar menopauacutesicas e inativas Para alcanccedilar esse objetivo alguns

procedimentos especiacuteficos foram necessaacuterios como 1) Identificar o cronotipo de cada

paciente participante do estudo 2) Analisar a dor de cada paciente na Escala Visual

Analoacutegica (EVA) preacute e poacutes-aplicaccedilatildeo da TENS em diferentes periacuteodos do dia 3)

Relacionar o cronotipo das pacientes com o periacuteodo do dia com maior analgesia

Neste capiacutetulo realizou-se uma breve introduccedilatildeo sobre o tema escolhido sua

abrangecircncia e problematizaccedilatildeo objetivos a serem alcanccedilados na pesquisa e as hipoacuteteses

listadas O capiacutetulo 2 propotildee uma revisatildeo literaacuteria sobre a lombalgia TENS cronobiologia

e cronoterapia Descreve-se no capiacutetulo 3 o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

a respeito da amostra e meacutetodos utilizados A anaacutelise e discussatildeo dos resultados da

pesquisa foram apresentadas no capiacutetulo 4 e por fim as consideraccedilotildees finais deste estudo

compotildeem o capiacutetulo 5

10

2 BASES TEOacuteRICAS SOBRE A OSTEPOROSE LOMBALGIA TENS

CRONOBIOLOGIA E CRONOTERAPIA

Nesta revisatildeo bibliograacutefica seratildeo abordadas as bases teoacutericas sobre Osteporose

lombalgia a Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation (TENS) cronobiologia e

cronoterapia

21 Osteoporose

A osteoporose eacute uma doenccedila que atinge os ossos Caracteriza-se quando a

quantidade de massa oacutessea diminui substancialmente e desenvolve ossos ocos finos e de

extrema sensibilidade mais sujeitos a fraturas Faz parte do processo normal de

envelhecimento e eacute mais comum em mulheres do que em homens (TARANTA BRAMA

TETI et al 2008)

O aparecimento da osteoporose estaacute ligado aos niacuteveis de estroacutegeno do organismo

O estroacutegeno - hormocircnio feminino tambeacutem presente nos homens mas em menor

quantidade mdash ajuda a manter o equiliacutebrio entre a perda e o ganho de massa oacutessea

As mulheres satildeo as mais atingidas pela doenccedila uma vez que na

menopausa os niacuteveis de estroacutegeno caem bruscamente Com isso os ossos passam a

incorporar menos caacutelcio (fundamental na formaccedilatildeo do osso) tornando-se mais fraacutegeis

Para cada quatro mulheres somente um homem desenvolve esta patologia

Embora pareccedilam estruturas inativas os ossos se modificam ao longo da vida

O organismo estaacute constantemente fazendo e desfazendo ossos Esse processo depende de

vaacuterios fatores como geneacutetica boa nutriccedilatildeo manutenccedilatildeo de bons niacuteveis de hormocircnios e

praacutetica regular de exerciacutecio os haacutebitos e costumes exercem grande influecircncia reduzir a

ingesta de todos os produtos que contenham muita xantina eacute essencial

As ceacutelulas oacutesseas (osteoacutecito) satildeo as responsaacuteveis pela formaccedilatildeo do colaacutegeno que

daacute sustentaccedilatildeo ao osso Os canais que interligam os osteoacutecitos permitem que o caacutelcio

essencial para a formaccedilatildeo oacutessea saia do sangue e ajude a formar o osso Apesar do caacutelcio

ser um elemento essencial para a funccedilatildeo de inuacutemeros processos bioloacutegicos e por essa razatildeo

ser ingerido em doses fisioloacutegicas e ainda contribuir para a formaccedilatildeo do tecido oacutesseo o iacuteon

11

caacutelcio natildeo exerce qualquer accedilatildeo direta sobre a siacutentese do colaacutegeno oacutesseo Esta sim eacute que

sempre deve ser ativada utilizando todos os recursos disponiacuteveis por se tratar da estrutura

de sustentaccedilatildeo oacutessea A densidade mineral de caacutelcio eacute reduzida de 501 em pessoa

normal para 13 quando portadora de osteoporose O quadro osteoporose significa

condiccedilatildeo irreversiacutevel O canal medular central do osso a diaacutefise oacutessea torna-se mais larga

Com a progressatildeo da osteoporose os ossos ficam esburacados e quebradiccedilos O colaacutegeno e

os depoacutesitos minerais satildeo desfeitos muito rapidamente e a formaccedilatildeo do osso torna-se mais

lenta Com o teor menor de colaacutegeno oacutesseo surgem espaccedilos vazios que enfraquecem o

osso A deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo causa reduccedilatildeo da resistecircncia tensil e elevaccedilatildeo do

risco de fratura Quanto maior for a perda de colaacutegeno oacutesseo mesmo diante de exerciacutecios

bem orientados as pessoas ficam mais susceptiacuteveis as fraturas muito comuns e

diagnosticadas durante pequenos impactos (GUYTON 2006)

A doenccedila progride lentamente e raramente apresenta sintomas antes que

aconteccedila algo de maior gravidade como uma fratura que costuma ser espontacircnea isto eacute

natildeo relacionada a trauma Se natildeo forem feitos exames diagnoacutesticos preventivos a

osteoporose pode passar despercebida ateacute que tenha gravidade maior A osteoporose pode

ter sua evoluccedilatildeo retardada por medidas preventivas (PLAPLER MEIRELLES Greve

Amatuzzi 1999)

A partir de 1991 devido o Consenso realizado por todas as Sociedades

Americanas que tratam da osteoporose elas passaram a informar que eacute fundamental a

anaacutelise da qualidade oacutessea que expressa o estado de deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo

Quanto melhor for a qualidade oacutessea menor a chance de ter fratura

A mudanccedila na definiccedilatildeo ocorreu porque as pesquisas verificaram que 100 das

pacientes com Siacutendrome de Turner e que possuiam osteoporose natildeo fraturam Ainda os

pesquisadores constataram que ao prescrever Fluoreto de Soacutedio para suas pacientes os

oacutessos ficavam mais densos e fraturavam com maior facilidade

A partir dessas constataccedilotildees os pesquisadores comeccedilaram a estudar mais

profundamente o tecido oacutesseo e verificaram que o risco de desenvolver osteoporose e

fratura estaacute diretamente relacionado com as deterioraccedilotildees do colaacutegeno oacutesseo

A partir de 2000 uma nova tecnologia com Inteligecircncia Artificial dos

Projetos da Roboacutetica da Nasa permitiu determinar o local mais apropriado do organismo

humano que permite estudar minuciosamente o tecido oacutesseo Essa regiatildeo eacute a das metaacutefises

das falanges dos dedos II-V Nela eacute possiacutevel avaliar oito paracircmetros e natildeo apenas um como

quando o exame eacute realizado na coluna lombar como vem sendo orientado haacute mais de 25

12

anos Na atualidade avaliar apenas a densidade oacutesseanoacutes estamos fazendo uma anaacutelise do

tecido oacutesseo muito restrita (TARANTA BRAMA TETI et al 2008)

Pontos fracos do esqueleto

Coluna vertebral - Pessoas idosas podem fraturar as veacutertebras da coluna com

frequumlecircncia A chamada corcunda de viuacuteva eacute uma deformaccedilatildeo comum e pode ateacute levar agrave

diminuiccedilatildeo de tamanho do doente

Eacute muito importante saber que a maioria das fraturas que ocorrem na coluna se

situam na regiatildeo toraacutecica e natildeo na regiatildeo lombar como tem sido descrito pela maioria dos

reumatologistas e ortopedistas Vaacuterios pesquisadores americanos entre eles MINARE et

al (2000) jaacute tinham constatado esse fato Apoacutes revisatildeo dos trabalhos publicados nos

uacuteltimos 15 anos o Serviccedilo Preventivo da Forccedila Tarefa Americana a partir de 2002 passou

a orientar a densitometria da coluna lombar apenas para as pacientes acima de 65 anos se

natildeo possuirem antecedente de fratura na famiacutelia Tambeacutem informa que esse exame pode

apresentar baixa reprodutibilidade (590) em seus resultados quando satildeo realizados

anualmente Por essa razatildeo recomendam que o exame natildeo deve ser repetido na coluna

lombar com intervalo menor do que 3 anos

Punho - Por ser um ponto de apoio eacute uma aacuterea na qual as fraturas acontecem

normalmente Os ossos sensiacuteveis tecircm pouca estrutura para sustentar o peso do corpo

quando cai

Quadril - As fraturas de pelve satildeo difiacuteceis de cicatrizar e podem levar agrave invalidez

Estudos mostram que em torno de 50 dos que fraturam o quadril natildeo conseguem mais

andar sozinhos

Fecircmur - Tambeacutem muito comum entre os que desenvolvem a doenccedila Eacute frequumlente

tanto em homens quanto em mulheres principalmente depois dos 65 anos A recuperaccedilatildeo

costuma ser lenta

Epidemiologia (segundo AN OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN

SOCIETY FOR BONE AND MINERAL RESEARCH 2006)

Estima-se que mundialmente 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens acima

da idade dos 50 tem osteoporose Ela eacute responsaacutevel por milhotildees de fraturas anualmente a

maioria envolvendo veacutertebras lombares quadril e punho

Quem se encontra em maior risco de desenvolver a doenccedila satildeo

Mulheres

Fumantes

Consumidores de aacutelcool ou cafeacute em excesso

13

Diabeacuteticos

Atividade fiacutesica inadequada quer em excesso quer ausecircncia

Prevenccedilatildeo Fazer exerciacutecios fiacutesicos regularmente os exerciacutecios resistidos satildeo os

mais recomendados

Dieta com alimentos ricos em caacutelcio (como leite e derivados) verduras (como

broacutecolis e repolho) camaratildeo salmatildeo e ostras

A reposiccedilatildeo hormonal de estroacutegeno em mulheres durante e apoacutes o climateacuterio

consegue evitar a osteoporose ( MINARE et al 2000)

A reposiccedilatildeo hormonal eacute importante tanto durante a prevenccedilatildeo quanto durante o

tratamento O estroacutegeno reduz o risco de fraturas em mulheres com osteoporoseExemplo

Estradiol

Modulador seletivo dos receptores de estrogecircnio (SERM) SERM satildeo uma classe de

medicamentos que agem seletivamente nos receptores de estrogecircnio corporais

Normalmente a densidade mineral oacutessea eacute precisamente regulada por um equiliacutebrio entre a

atividade de osteoblastos e osteoclastos nos ossos trabeculares Estrogecircnios exercem uma

funccedilatildeo essencial na regulaccedilatildeo do processo de formaccedilatildeoreabsorccedilatildeo oacutessea por conta da

ativaccedilatildeo de osteoblastos Alguns SERMs como o raloxifeno agem no osso reduzindo a

reabsorccedilatildeo oacutessea pelos osteoclastos

Exemplo Raloxifeno (ROBERTS et al 2008)

Administraccedilatildeo de caacutelcio Para quem jaacute tem a doenccedila o caacutelcio pode ser dado

em dosagens de 1 mil a 15 mil miligramas por dia com recomendaccedilatildeo meacutedica Pode ser

acompanhado por suplementos de vitamina D

No entanto eacute importante ter o conhecimento de que no tecido oacutesseo o elemento

caacutelcio exerce importante papel poreacutem depende para a sua fixaccedilatildeo do estado da matriz

proteacuteica (colaacutegeno) que deve apresentar os estados definidos como adequado ou limiacutetrofe

Sem a presenccedila de uma adequada ou limiacutetrofe estrutura de sustentaccedilatildeo oacutessea formada por

95 por colaacutegeno oacutesseo o caacutelcio natildeo se fixaraacute de forma adequada e natildeo poderaacute exercer a

sua accedilatildeo originando a matriz secundaacuteria Por essa razatildeo devemos sempre precedendo a

ministraccedilatildeo do caacutelcio com a finalidade de tratar a osteoporose verificar o estado que se

encontra a matriz proteacuteica adequada limiacutetrofe inadequada ou deteriorada Apesar do

elemento caacutelcio ser importante para o funcionamento de vaacuterios oacutergatildeos sistemas e por essa

razatildeo deve ser ingerido diariamente no caso da osteoporose instalada quadro referido

como de uma matriz mesenquimal deteriorada diante do estado final de deterioraccedilatildeo do

colaacutegeno oacutesseo o iacuteon caacutelcio desempenha uma accedilatildeo ineficiente porque estando a matriz

14

proteacuteica deteriorada natildeo haveraacute na tripla heacutelice do colaacutegeno ligaccedilotildees bioquiacutemicas livres

para o iacuteon caacutelcio se fixar (RUBIN LANYON 2005)

Calcitonina A calcitonina eacute um hormocircnio que tem a funccedilatildeo de evitar que o

caacutelcio saia dos ossos Evita-se assim o processo de corrosatildeo (ROBERTS et al 2008)

Atividade Fiacutesica corretamente orientada tambeacutem eacute usada como parte importante

no tratamento e controle da osteoporose podendo reduzir ou ateacute estabilizar a perda de

massa oacutessea do indiviacuteduo Natildeo levar uma vida sedentaacuteria tomar sol que ajuda na reposiccedilatildeo

de vitamina D (RUBIN LANYON 2005)

Prognoacutestico Os pacientes com osteoporose tecircm grandes riscos de terem fraturas

adicionais O tratamento para a osteoporose pode reduzir consideravelmente o risco de

fraturas no futuro

As fraturas no quadril podem levar a uma dificuldade na movimentaccedilatildeo e um

risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar As fraturas das

veacutertebras podem levar a dor crocircnica severa de origem neurogecircnica que pode ser difiacutecil de

ser controlada assim como uma deformidade A taxa de mortalidade em um ano que segue

a fratura de quadril eacute de aproximadamente 20 Embora raras as fraturas muacuteltiplas de

veacutertebras podem levar a uma cifose severa (corcunda) que a pressatildeo resultante nos oacutergatildeos

internos pode incapacitar a pessoa de respirar adequadamente

Embora os pacientes com osteoporose tenham uma alta taxa de mortalidade

devido agraves complicaccedilotildees da fratura a maioria dos pacientes morre com a doenccedila ao inveacutes

de morrer da doenccedila (DEMIREL YILMAZ PAKERONEL 2008)

Incidecircncia no Brasil Esta doenccedila tem acentuada incidecircncia sobre os brasileiros

(em nuacutemero que supera os 10 milhotildees) e cerca de 2000 pessoas morrem anualmente em

consequecircncia de complicaccedilotildees de fraturas devidas a esta doenccedila (Revista Veja - 30 de

janeiro de 2008)

A Densitometria Oacutessea estabeleceu-se como o meacutetodo mais moderno aprimorado

e inoacutecuo para se medir a densidade mineral oacutessea e comparado com padrotildees para idade e

sexo Essa eacute condiccedilatildeo indispensaacutevel para o diagnoacutestico e tratamento da osteoporose e de

outras possiacuteveis doenccedilas que possam atingir os ossos Os aparelhos hoje utilizados

conseguem aliar precisatildeo e rapidez na execuccedilatildeo dos exames a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo eacute

baixa tanto para o paciente como para o proacuteprio teacutecnico (Taranta Brama Teti 2008)

15

22 Lombalgia

A lombalgia eacute decorrente de uma disfunccedilatildeo a qual acomete ambos os sexos

podendo variar de uma dor suacutebita agrave dor intensa e prolongada geralmente de curta duraccedilatildeo

Afeta principalmente a populaccedilatildeo economicamente ativa e resulta em um grande custo

econocircmico substancial para a sociedade (BRIGANOacute MACEDO 2005)

A etiologia da dor lombar crocircnica eacute multifatorial e dentre elas destacam-se causas

ambientais posturais sedentarismo obesidade condiccedilotildees do ambiente de trabalho

desequiliacutebrios musculares e possivelmente a influecircncia geneacutetica do indiviacuteduo Em

mulheres observa-se ainda mais a incidecircncia de lombalgia pois este gecircnero estaacute mais

propenso a esta sintomatologia favorecida pela osteoporose (NEGRELLI 2001)

A dor lombar crocircnica pode ser decorrente de doenccedilas inflamatoacuterias

degenerativas neoplaacutesicas defeitos congecircnitos debilidade muscular predisposiccedilatildeo

reumaacutetica entre outras Entretanto frequentemente essa sintomatologia natildeo decorre de

doenccedilas especiacuteficas mas sim de um conjunto de causas como por exemplo fatores soacutecio-

demograacuteficos como idade sexo renda e escolaridade fatores comportamentais como

fumo e inatividade fiacutesica exposiccedilotildees ocorridas nas atividades cotidianas como alta carga

ergonocircmica vibraccedilatildeo alteraccedilotildees posturais e movimentos repetitivos aleacutem da obesidade e

morbidades psicoloacutegicas que tambeacutem podem contribuir como fatores de risco para a dor

lombar crocircnica (MARRAS 2000 SILVA 2002)

A ocorrecircncia da lombalgia precede agraves alteraccedilotildees da postura corporal Essa

associaccedilatildeo pode ser explicada pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas satildeo

inadequadas para as estruturas anatocircmicas pois aumentam o estresse total sobre os

elementos do corpo especialmente sobre a coluna vertebral que levam a desconfortos

dores ou incapacidades funcionais (GROSS FETTO ROSEN 2005)

A heacuternia de disco lombar eacute uma das causas mais comum de lombalgia

Geralmente acomete indiviacuteduos entre os 20 e 50 anos de idade enquanto que a artrose

lombar eacute a causa mais comum de lombalgia acometendo pessoas acima de 40 anos

principalmente mulheres (APPEL 2002)

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma escala larga de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil como exerciacutecios terapecircuticos traccedilatildeo

16

mobilizaccedilotildees das estruturas envolvidas eletroterapia entre outras Aleacutem disso existem as

terapias medicamentosas como os antiinflamatoacuterios natildeo-esteroidais analgeacutesicos e

relaxantes musculares que tambeacutem satildeo essenciais nos tratamentos iniciais para ajudar no

aliacutevio da dor (STOLL GERMANN HAGMSNN 2001)

23 Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation (TENS)

A eletroterapia eacute um dos recursos terapecircuticos utilizado na Fisioterapia que

objetivam a analgesia aleacutem de estimular nervos e muacutesculos Segundo Grevve e Amatuzzi

(1999) a eletroterapia eacute uma das modalidades terapecircuticas de corrente eleacutetrica de baixa e

meacutedia frequecircncia com funccedilotildees analgeacutesicas excitomotoras e diagnoacutesticas fornecendo

dados que refletem as condiccedilotildees fisiopatoloacutegicas de muacutesculos e nervos

A TENS produz uma saiacuteda eleacutetrica com uma forma de onda caracteriacutestica

geralmente um pulso bifaacutesico simeacutetrico ou assimeacutetrico balanceado com componentes

contiacutenuos para minimizar a irritaccedilatildeo de pele Entretanto a forma da onda oacutetima para o

tratamento de dor ainda natildeo foi determinada Os modos de estimulaccedilatildeo dados pela TENS

satildeo convencional baixa frequecircnciaalta intensidade breve-intensa burst e modulada

(TORRES 2006)

A TENS faz analgesia com a primeira modalidade atraveacutes do fechamentolsquo de

comportas medulares e a segunda modalidade atraveacutes da ativaccedilatildeo de um sistema de

opioacuteides endoacutegenos (TRIBIOLI 2003)

Para Tribioli (2003) os efeitos da corrente satildeo subjetivos poreacutem teorias tentam

explicar a ―teoria da comporta na qual os impulsos nociceptivos aferentes seriam

transmitidos ao corno posterior da medula por fibras C finas natildeo mielinizadas de

conduccedilatildeo lenta e por fibras A-delta finas mielinizadas As fibras raacutepidas A-alfa e A-beta

grossas mielinizadas carregariam estiacutemulos sensitivos natildeo dolorosos como tato e

propriocepccedilatildeo Ao niacutevel do corno posterior da medula estas fibras sensitivas fariam

sinapses com ceacutelulas T responsaacuteveis pela transmissatildeo dos estiacutemulos nociceptivos ao

ceacuterebro No entanto ceacutelulas da substacircncia gelatinosa do corno posterior seriam capazes de

modular a estimulaccedilatildeo destas ceacutelulas transmissoras T atuando como comportas da dor

Sob estiacutemulo doloroso as fibras finas abririam estas comportas atraveacutes da inibiccedilatildeo da

17

modulaccedilatildeo proporcionada pelas ceacutelulas gelatinosas e assim permitindo que o estiacutemulo

alcanccedilasse as ceacutelulas T e depois o ceacuterebro

Outra teoria para explicar a fisiopatologia da dor eacute a quiacutemica endoacutegena em que

aacutereas no tecido nervoso quando estimuladas produziam analgesia atraveacutes de substacircncias

endoacutegenas semelhantes a derivados opiaacuteceos chamadas encefalinas o que inibiam a dor

Alguns estudos demonstram que a TENS aplicada com baixa frequumlecircncia pode ser

mais efetiva no controle da dor pois aleacutem de promover interaccedilotildees com a medula espinhal

tambeacutem promove analgesia atraveacutes de interaccedilotildees supra-espinhais favorecendo a liberaccedilatildeo

de neurotransmissores centrais como serotonina e histamina (RESENDE et al 2004)

Para Sluka Vance e Lisi (2005) a atuaccedilatildeo da TENS no aliacutevio sintomaacutetico da dor e

na diminuiccedilatildeo da hiperalgesia inflamatoacuteria pode ser explicada pela influecircncia do estiacutemulo

eleacutetrico no sistema nervoso central A estimulaccedilatildeo de neurocircnios localizados no corno

dorsal da medula e consequumlentemente dos receptores opiaacuteceos perifeacutericos pode resultar na

diminuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios como o glutamato e o aspartato

envolvidos no processo de hiperalgesia associada agrave inflamaccedilatildeo

24 Cronobiologia

A cronobiologia atua em diversas linhas entre elas a aacuterea molecular com a

identificaccedilatildeo dos mecanismos moleculares e dos vaacuterios genes que contribuem para o

controle da expressatildeo da ritmicidade circadiana na fisiologia com a identificaccedilatildeo dos

principais mecanismos dos processos de sincronizaccedilatildeo e arrastamento dos ritmos

bioloacutegicos pela luz na psicologia com a identificaccedilatildeo da importacircncia da ritmicidade

bioloacutegica para funccedilatildeo cognitiva principalmente para o processo de aprendizagem e

memoacuteria na medicina principalmente na caracterizaccedilatildeo tanto no diagnoacutestico quanto no

tratamento de distuacuterbios da ritmicidade circadiana como uma doenccedila em si e relacionando

em outras patologias (MARQUES MENNA 1997)

A cronobiologia pode ser entendida como o estudo sistemaacutetico da organizaccedilatildeo

temporal dos seres vivos ou seja eacute um estudo sistemaacutetico das caracteriacutesticas temporais da

mateacuteria viva em todos os niacuteveis de organizaccedilatildeo que visam agrave compreensatildeo dos mecanismos

adaptativos dos seres vivos (SLUKA2005 MARQUES 1997 NEEVES 2007)

18

As prediccedilotildees de umas variaacuteveis ambientais e as preparaccedilotildees antecipadas de uma

resposta fisioloacutegica representam uma vantagem adaptativa significativa e quando essa

variaacutevel assume um caraacuteter perioacutedico surgem os ritmos bioloacutegicos os quais mantecircm a

homeostasia do organismo Entende-se assim que cronobiologia satildeo oscilaccedilotildees que

ocorrem no comportamento e nas funccedilotildees orgacircnicas dos seres humanos tambeacutem

conhecido como reloacutegio bioloacutegico (CIPOLLA-NETTO MARQUES MENNA-

BARRETO 1988)

A endogenicidade dos ritmos proporciona uma capacidade antecipatoacuteria que

permite organizar recursos e atividades de forma precoce como a preparaccedilatildeo para vigiacutelia

em humanos que implica a liberaccedilatildeo de cortisol e elevaccedilatildeo da temperatura interna nas

uacuteltimas etapas do sono (NEVES et al 2007)

Muitos ritmos bioloacutegicos satildeo associados a um ciclo geofiacutesico O ciclo claroescuro

perioacutedico possui o sinal ambiente luminoso para que o marcapasso circadiano seja

sincronizado com as 24 horas-dias

O ritmo circadiano apresenta vaacuterias caracteriacutesticas tais como periacuteodo fase e

amplitude A expressatildeo da ritmicidade em condiccedilotildees de livre-curso implica a existecircncia de

um oscilador endoacutegeno capaz de gerar os ritmos circadianos independente de informaccedilotildees

temporais do ambiente Poreacutem na presenccedila de informaccedilotildees temporais o ritmo de atividade

eacute ajustado conforme o padratildeo temporal do ambiente (MARQUES E MENNA 1997)

Conforme McEnany e Lee (2000) esta preferecircncia temporal para a realizaccedilatildeo de

atividades em determinados horaacuterios caracteriacutestica de cada indiviacuteduo daacute-se o nome de

cronotipo

Para Morales e Garcia (2003) endogenicidade define o cronotipo sendo que o

mesmo determina os tipos extremos de um espectro de diferenccedilas individuais na

preferecircncia temporal para realizar as atividades diaacuterias Os matutinos preferem realizar as

suas atividades de manhatilde os vespertinos agrave tarde enquanto os neutros natildeo mostram uma

predileccedilatildeo clara pela manhatilde ou tarde

25 Cronoterapia

Atualmente natildeo haacute mais duacutevidas sobre como o reconhecimento da cronobiologia

pode contribuir na terapecircutica atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos

19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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GROSS Jeffrey FETTO Joseph ROSEN Elaine Exame musculoesqueleacutetico 2 ed

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10

2 BASES TEOacuteRICAS SOBRE A OSTEPOROSE LOMBALGIA TENS

CRONOBIOLOGIA E CRONOTERAPIA

Nesta revisatildeo bibliograacutefica seratildeo abordadas as bases teoacutericas sobre Osteporose

lombalgia a Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation (TENS) cronobiologia e

cronoterapia

21 Osteoporose

A osteoporose eacute uma doenccedila que atinge os ossos Caracteriza-se quando a

quantidade de massa oacutessea diminui substancialmente e desenvolve ossos ocos finos e de

extrema sensibilidade mais sujeitos a fraturas Faz parte do processo normal de

envelhecimento e eacute mais comum em mulheres do que em homens (TARANTA BRAMA

TETI et al 2008)

O aparecimento da osteoporose estaacute ligado aos niacuteveis de estroacutegeno do organismo

O estroacutegeno - hormocircnio feminino tambeacutem presente nos homens mas em menor

quantidade mdash ajuda a manter o equiliacutebrio entre a perda e o ganho de massa oacutessea

As mulheres satildeo as mais atingidas pela doenccedila uma vez que na

menopausa os niacuteveis de estroacutegeno caem bruscamente Com isso os ossos passam a

incorporar menos caacutelcio (fundamental na formaccedilatildeo do osso) tornando-se mais fraacutegeis

Para cada quatro mulheres somente um homem desenvolve esta patologia

Embora pareccedilam estruturas inativas os ossos se modificam ao longo da vida

O organismo estaacute constantemente fazendo e desfazendo ossos Esse processo depende de

vaacuterios fatores como geneacutetica boa nutriccedilatildeo manutenccedilatildeo de bons niacuteveis de hormocircnios e

praacutetica regular de exerciacutecio os haacutebitos e costumes exercem grande influecircncia reduzir a

ingesta de todos os produtos que contenham muita xantina eacute essencial

As ceacutelulas oacutesseas (osteoacutecito) satildeo as responsaacuteveis pela formaccedilatildeo do colaacutegeno que

daacute sustentaccedilatildeo ao osso Os canais que interligam os osteoacutecitos permitem que o caacutelcio

essencial para a formaccedilatildeo oacutessea saia do sangue e ajude a formar o osso Apesar do caacutelcio

ser um elemento essencial para a funccedilatildeo de inuacutemeros processos bioloacutegicos e por essa razatildeo

ser ingerido em doses fisioloacutegicas e ainda contribuir para a formaccedilatildeo do tecido oacutesseo o iacuteon

11

caacutelcio natildeo exerce qualquer accedilatildeo direta sobre a siacutentese do colaacutegeno oacutesseo Esta sim eacute que

sempre deve ser ativada utilizando todos os recursos disponiacuteveis por se tratar da estrutura

de sustentaccedilatildeo oacutessea A densidade mineral de caacutelcio eacute reduzida de 501 em pessoa

normal para 13 quando portadora de osteoporose O quadro osteoporose significa

condiccedilatildeo irreversiacutevel O canal medular central do osso a diaacutefise oacutessea torna-se mais larga

Com a progressatildeo da osteoporose os ossos ficam esburacados e quebradiccedilos O colaacutegeno e

os depoacutesitos minerais satildeo desfeitos muito rapidamente e a formaccedilatildeo do osso torna-se mais

lenta Com o teor menor de colaacutegeno oacutesseo surgem espaccedilos vazios que enfraquecem o

osso A deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo causa reduccedilatildeo da resistecircncia tensil e elevaccedilatildeo do

risco de fratura Quanto maior for a perda de colaacutegeno oacutesseo mesmo diante de exerciacutecios

bem orientados as pessoas ficam mais susceptiacuteveis as fraturas muito comuns e

diagnosticadas durante pequenos impactos (GUYTON 2006)

A doenccedila progride lentamente e raramente apresenta sintomas antes que

aconteccedila algo de maior gravidade como uma fratura que costuma ser espontacircnea isto eacute

natildeo relacionada a trauma Se natildeo forem feitos exames diagnoacutesticos preventivos a

osteoporose pode passar despercebida ateacute que tenha gravidade maior A osteoporose pode

ter sua evoluccedilatildeo retardada por medidas preventivas (PLAPLER MEIRELLES Greve

Amatuzzi 1999)

A partir de 1991 devido o Consenso realizado por todas as Sociedades

Americanas que tratam da osteoporose elas passaram a informar que eacute fundamental a

anaacutelise da qualidade oacutessea que expressa o estado de deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo

Quanto melhor for a qualidade oacutessea menor a chance de ter fratura

A mudanccedila na definiccedilatildeo ocorreu porque as pesquisas verificaram que 100 das

pacientes com Siacutendrome de Turner e que possuiam osteoporose natildeo fraturam Ainda os

pesquisadores constataram que ao prescrever Fluoreto de Soacutedio para suas pacientes os

oacutessos ficavam mais densos e fraturavam com maior facilidade

A partir dessas constataccedilotildees os pesquisadores comeccedilaram a estudar mais

profundamente o tecido oacutesseo e verificaram que o risco de desenvolver osteoporose e

fratura estaacute diretamente relacionado com as deterioraccedilotildees do colaacutegeno oacutesseo

A partir de 2000 uma nova tecnologia com Inteligecircncia Artificial dos

Projetos da Roboacutetica da Nasa permitiu determinar o local mais apropriado do organismo

humano que permite estudar minuciosamente o tecido oacutesseo Essa regiatildeo eacute a das metaacutefises

das falanges dos dedos II-V Nela eacute possiacutevel avaliar oito paracircmetros e natildeo apenas um como

quando o exame eacute realizado na coluna lombar como vem sendo orientado haacute mais de 25

12

anos Na atualidade avaliar apenas a densidade oacutesseanoacutes estamos fazendo uma anaacutelise do

tecido oacutesseo muito restrita (TARANTA BRAMA TETI et al 2008)

Pontos fracos do esqueleto

Coluna vertebral - Pessoas idosas podem fraturar as veacutertebras da coluna com

frequumlecircncia A chamada corcunda de viuacuteva eacute uma deformaccedilatildeo comum e pode ateacute levar agrave

diminuiccedilatildeo de tamanho do doente

Eacute muito importante saber que a maioria das fraturas que ocorrem na coluna se

situam na regiatildeo toraacutecica e natildeo na regiatildeo lombar como tem sido descrito pela maioria dos

reumatologistas e ortopedistas Vaacuterios pesquisadores americanos entre eles MINARE et

al (2000) jaacute tinham constatado esse fato Apoacutes revisatildeo dos trabalhos publicados nos

uacuteltimos 15 anos o Serviccedilo Preventivo da Forccedila Tarefa Americana a partir de 2002 passou

a orientar a densitometria da coluna lombar apenas para as pacientes acima de 65 anos se

natildeo possuirem antecedente de fratura na famiacutelia Tambeacutem informa que esse exame pode

apresentar baixa reprodutibilidade (590) em seus resultados quando satildeo realizados

anualmente Por essa razatildeo recomendam que o exame natildeo deve ser repetido na coluna

lombar com intervalo menor do que 3 anos

Punho - Por ser um ponto de apoio eacute uma aacuterea na qual as fraturas acontecem

normalmente Os ossos sensiacuteveis tecircm pouca estrutura para sustentar o peso do corpo

quando cai

Quadril - As fraturas de pelve satildeo difiacuteceis de cicatrizar e podem levar agrave invalidez

Estudos mostram que em torno de 50 dos que fraturam o quadril natildeo conseguem mais

andar sozinhos

Fecircmur - Tambeacutem muito comum entre os que desenvolvem a doenccedila Eacute frequumlente

tanto em homens quanto em mulheres principalmente depois dos 65 anos A recuperaccedilatildeo

costuma ser lenta

Epidemiologia (segundo AN OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN

SOCIETY FOR BONE AND MINERAL RESEARCH 2006)

Estima-se que mundialmente 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens acima

da idade dos 50 tem osteoporose Ela eacute responsaacutevel por milhotildees de fraturas anualmente a

maioria envolvendo veacutertebras lombares quadril e punho

Quem se encontra em maior risco de desenvolver a doenccedila satildeo

Mulheres

Fumantes

Consumidores de aacutelcool ou cafeacute em excesso

13

Diabeacuteticos

Atividade fiacutesica inadequada quer em excesso quer ausecircncia

Prevenccedilatildeo Fazer exerciacutecios fiacutesicos regularmente os exerciacutecios resistidos satildeo os

mais recomendados

Dieta com alimentos ricos em caacutelcio (como leite e derivados) verduras (como

broacutecolis e repolho) camaratildeo salmatildeo e ostras

A reposiccedilatildeo hormonal de estroacutegeno em mulheres durante e apoacutes o climateacuterio

consegue evitar a osteoporose ( MINARE et al 2000)

A reposiccedilatildeo hormonal eacute importante tanto durante a prevenccedilatildeo quanto durante o

tratamento O estroacutegeno reduz o risco de fraturas em mulheres com osteoporoseExemplo

Estradiol

Modulador seletivo dos receptores de estrogecircnio (SERM) SERM satildeo uma classe de

medicamentos que agem seletivamente nos receptores de estrogecircnio corporais

Normalmente a densidade mineral oacutessea eacute precisamente regulada por um equiliacutebrio entre a

atividade de osteoblastos e osteoclastos nos ossos trabeculares Estrogecircnios exercem uma

funccedilatildeo essencial na regulaccedilatildeo do processo de formaccedilatildeoreabsorccedilatildeo oacutessea por conta da

ativaccedilatildeo de osteoblastos Alguns SERMs como o raloxifeno agem no osso reduzindo a

reabsorccedilatildeo oacutessea pelos osteoclastos

Exemplo Raloxifeno (ROBERTS et al 2008)

Administraccedilatildeo de caacutelcio Para quem jaacute tem a doenccedila o caacutelcio pode ser dado

em dosagens de 1 mil a 15 mil miligramas por dia com recomendaccedilatildeo meacutedica Pode ser

acompanhado por suplementos de vitamina D

No entanto eacute importante ter o conhecimento de que no tecido oacutesseo o elemento

caacutelcio exerce importante papel poreacutem depende para a sua fixaccedilatildeo do estado da matriz

proteacuteica (colaacutegeno) que deve apresentar os estados definidos como adequado ou limiacutetrofe

Sem a presenccedila de uma adequada ou limiacutetrofe estrutura de sustentaccedilatildeo oacutessea formada por

95 por colaacutegeno oacutesseo o caacutelcio natildeo se fixaraacute de forma adequada e natildeo poderaacute exercer a

sua accedilatildeo originando a matriz secundaacuteria Por essa razatildeo devemos sempre precedendo a

ministraccedilatildeo do caacutelcio com a finalidade de tratar a osteoporose verificar o estado que se

encontra a matriz proteacuteica adequada limiacutetrofe inadequada ou deteriorada Apesar do

elemento caacutelcio ser importante para o funcionamento de vaacuterios oacutergatildeos sistemas e por essa

razatildeo deve ser ingerido diariamente no caso da osteoporose instalada quadro referido

como de uma matriz mesenquimal deteriorada diante do estado final de deterioraccedilatildeo do

colaacutegeno oacutesseo o iacuteon caacutelcio desempenha uma accedilatildeo ineficiente porque estando a matriz

14

proteacuteica deteriorada natildeo haveraacute na tripla heacutelice do colaacutegeno ligaccedilotildees bioquiacutemicas livres

para o iacuteon caacutelcio se fixar (RUBIN LANYON 2005)

Calcitonina A calcitonina eacute um hormocircnio que tem a funccedilatildeo de evitar que o

caacutelcio saia dos ossos Evita-se assim o processo de corrosatildeo (ROBERTS et al 2008)

Atividade Fiacutesica corretamente orientada tambeacutem eacute usada como parte importante

no tratamento e controle da osteoporose podendo reduzir ou ateacute estabilizar a perda de

massa oacutessea do indiviacuteduo Natildeo levar uma vida sedentaacuteria tomar sol que ajuda na reposiccedilatildeo

de vitamina D (RUBIN LANYON 2005)

Prognoacutestico Os pacientes com osteoporose tecircm grandes riscos de terem fraturas

adicionais O tratamento para a osteoporose pode reduzir consideravelmente o risco de

fraturas no futuro

As fraturas no quadril podem levar a uma dificuldade na movimentaccedilatildeo e um

risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar As fraturas das

veacutertebras podem levar a dor crocircnica severa de origem neurogecircnica que pode ser difiacutecil de

ser controlada assim como uma deformidade A taxa de mortalidade em um ano que segue

a fratura de quadril eacute de aproximadamente 20 Embora raras as fraturas muacuteltiplas de

veacutertebras podem levar a uma cifose severa (corcunda) que a pressatildeo resultante nos oacutergatildeos

internos pode incapacitar a pessoa de respirar adequadamente

Embora os pacientes com osteoporose tenham uma alta taxa de mortalidade

devido agraves complicaccedilotildees da fratura a maioria dos pacientes morre com a doenccedila ao inveacutes

de morrer da doenccedila (DEMIREL YILMAZ PAKERONEL 2008)

Incidecircncia no Brasil Esta doenccedila tem acentuada incidecircncia sobre os brasileiros

(em nuacutemero que supera os 10 milhotildees) e cerca de 2000 pessoas morrem anualmente em

consequecircncia de complicaccedilotildees de fraturas devidas a esta doenccedila (Revista Veja - 30 de

janeiro de 2008)

A Densitometria Oacutessea estabeleceu-se como o meacutetodo mais moderno aprimorado

e inoacutecuo para se medir a densidade mineral oacutessea e comparado com padrotildees para idade e

sexo Essa eacute condiccedilatildeo indispensaacutevel para o diagnoacutestico e tratamento da osteoporose e de

outras possiacuteveis doenccedilas que possam atingir os ossos Os aparelhos hoje utilizados

conseguem aliar precisatildeo e rapidez na execuccedilatildeo dos exames a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo eacute

baixa tanto para o paciente como para o proacuteprio teacutecnico (Taranta Brama Teti 2008)

15

22 Lombalgia

A lombalgia eacute decorrente de uma disfunccedilatildeo a qual acomete ambos os sexos

podendo variar de uma dor suacutebita agrave dor intensa e prolongada geralmente de curta duraccedilatildeo

Afeta principalmente a populaccedilatildeo economicamente ativa e resulta em um grande custo

econocircmico substancial para a sociedade (BRIGANOacute MACEDO 2005)

A etiologia da dor lombar crocircnica eacute multifatorial e dentre elas destacam-se causas

ambientais posturais sedentarismo obesidade condiccedilotildees do ambiente de trabalho

desequiliacutebrios musculares e possivelmente a influecircncia geneacutetica do indiviacuteduo Em

mulheres observa-se ainda mais a incidecircncia de lombalgia pois este gecircnero estaacute mais

propenso a esta sintomatologia favorecida pela osteoporose (NEGRELLI 2001)

A dor lombar crocircnica pode ser decorrente de doenccedilas inflamatoacuterias

degenerativas neoplaacutesicas defeitos congecircnitos debilidade muscular predisposiccedilatildeo

reumaacutetica entre outras Entretanto frequentemente essa sintomatologia natildeo decorre de

doenccedilas especiacuteficas mas sim de um conjunto de causas como por exemplo fatores soacutecio-

demograacuteficos como idade sexo renda e escolaridade fatores comportamentais como

fumo e inatividade fiacutesica exposiccedilotildees ocorridas nas atividades cotidianas como alta carga

ergonocircmica vibraccedilatildeo alteraccedilotildees posturais e movimentos repetitivos aleacutem da obesidade e

morbidades psicoloacutegicas que tambeacutem podem contribuir como fatores de risco para a dor

lombar crocircnica (MARRAS 2000 SILVA 2002)

A ocorrecircncia da lombalgia precede agraves alteraccedilotildees da postura corporal Essa

associaccedilatildeo pode ser explicada pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas satildeo

inadequadas para as estruturas anatocircmicas pois aumentam o estresse total sobre os

elementos do corpo especialmente sobre a coluna vertebral que levam a desconfortos

dores ou incapacidades funcionais (GROSS FETTO ROSEN 2005)

A heacuternia de disco lombar eacute uma das causas mais comum de lombalgia

Geralmente acomete indiviacuteduos entre os 20 e 50 anos de idade enquanto que a artrose

lombar eacute a causa mais comum de lombalgia acometendo pessoas acima de 40 anos

principalmente mulheres (APPEL 2002)

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma escala larga de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil como exerciacutecios terapecircuticos traccedilatildeo

16

mobilizaccedilotildees das estruturas envolvidas eletroterapia entre outras Aleacutem disso existem as

terapias medicamentosas como os antiinflamatoacuterios natildeo-esteroidais analgeacutesicos e

relaxantes musculares que tambeacutem satildeo essenciais nos tratamentos iniciais para ajudar no

aliacutevio da dor (STOLL GERMANN HAGMSNN 2001)

23 Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation (TENS)

A eletroterapia eacute um dos recursos terapecircuticos utilizado na Fisioterapia que

objetivam a analgesia aleacutem de estimular nervos e muacutesculos Segundo Grevve e Amatuzzi

(1999) a eletroterapia eacute uma das modalidades terapecircuticas de corrente eleacutetrica de baixa e

meacutedia frequecircncia com funccedilotildees analgeacutesicas excitomotoras e diagnoacutesticas fornecendo

dados que refletem as condiccedilotildees fisiopatoloacutegicas de muacutesculos e nervos

A TENS produz uma saiacuteda eleacutetrica com uma forma de onda caracteriacutestica

geralmente um pulso bifaacutesico simeacutetrico ou assimeacutetrico balanceado com componentes

contiacutenuos para minimizar a irritaccedilatildeo de pele Entretanto a forma da onda oacutetima para o

tratamento de dor ainda natildeo foi determinada Os modos de estimulaccedilatildeo dados pela TENS

satildeo convencional baixa frequecircnciaalta intensidade breve-intensa burst e modulada

(TORRES 2006)

A TENS faz analgesia com a primeira modalidade atraveacutes do fechamentolsquo de

comportas medulares e a segunda modalidade atraveacutes da ativaccedilatildeo de um sistema de

opioacuteides endoacutegenos (TRIBIOLI 2003)

Para Tribioli (2003) os efeitos da corrente satildeo subjetivos poreacutem teorias tentam

explicar a ―teoria da comporta na qual os impulsos nociceptivos aferentes seriam

transmitidos ao corno posterior da medula por fibras C finas natildeo mielinizadas de

conduccedilatildeo lenta e por fibras A-delta finas mielinizadas As fibras raacutepidas A-alfa e A-beta

grossas mielinizadas carregariam estiacutemulos sensitivos natildeo dolorosos como tato e

propriocepccedilatildeo Ao niacutevel do corno posterior da medula estas fibras sensitivas fariam

sinapses com ceacutelulas T responsaacuteveis pela transmissatildeo dos estiacutemulos nociceptivos ao

ceacuterebro No entanto ceacutelulas da substacircncia gelatinosa do corno posterior seriam capazes de

modular a estimulaccedilatildeo destas ceacutelulas transmissoras T atuando como comportas da dor

Sob estiacutemulo doloroso as fibras finas abririam estas comportas atraveacutes da inibiccedilatildeo da

17

modulaccedilatildeo proporcionada pelas ceacutelulas gelatinosas e assim permitindo que o estiacutemulo

alcanccedilasse as ceacutelulas T e depois o ceacuterebro

Outra teoria para explicar a fisiopatologia da dor eacute a quiacutemica endoacutegena em que

aacutereas no tecido nervoso quando estimuladas produziam analgesia atraveacutes de substacircncias

endoacutegenas semelhantes a derivados opiaacuteceos chamadas encefalinas o que inibiam a dor

Alguns estudos demonstram que a TENS aplicada com baixa frequumlecircncia pode ser

mais efetiva no controle da dor pois aleacutem de promover interaccedilotildees com a medula espinhal

tambeacutem promove analgesia atraveacutes de interaccedilotildees supra-espinhais favorecendo a liberaccedilatildeo

de neurotransmissores centrais como serotonina e histamina (RESENDE et al 2004)

Para Sluka Vance e Lisi (2005) a atuaccedilatildeo da TENS no aliacutevio sintomaacutetico da dor e

na diminuiccedilatildeo da hiperalgesia inflamatoacuteria pode ser explicada pela influecircncia do estiacutemulo

eleacutetrico no sistema nervoso central A estimulaccedilatildeo de neurocircnios localizados no corno

dorsal da medula e consequumlentemente dos receptores opiaacuteceos perifeacutericos pode resultar na

diminuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios como o glutamato e o aspartato

envolvidos no processo de hiperalgesia associada agrave inflamaccedilatildeo

24 Cronobiologia

A cronobiologia atua em diversas linhas entre elas a aacuterea molecular com a

identificaccedilatildeo dos mecanismos moleculares e dos vaacuterios genes que contribuem para o

controle da expressatildeo da ritmicidade circadiana na fisiologia com a identificaccedilatildeo dos

principais mecanismos dos processos de sincronizaccedilatildeo e arrastamento dos ritmos

bioloacutegicos pela luz na psicologia com a identificaccedilatildeo da importacircncia da ritmicidade

bioloacutegica para funccedilatildeo cognitiva principalmente para o processo de aprendizagem e

memoacuteria na medicina principalmente na caracterizaccedilatildeo tanto no diagnoacutestico quanto no

tratamento de distuacuterbios da ritmicidade circadiana como uma doenccedila em si e relacionando

em outras patologias (MARQUES MENNA 1997)

A cronobiologia pode ser entendida como o estudo sistemaacutetico da organizaccedilatildeo

temporal dos seres vivos ou seja eacute um estudo sistemaacutetico das caracteriacutesticas temporais da

mateacuteria viva em todos os niacuteveis de organizaccedilatildeo que visam agrave compreensatildeo dos mecanismos

adaptativos dos seres vivos (SLUKA2005 MARQUES 1997 NEEVES 2007)

18

As prediccedilotildees de umas variaacuteveis ambientais e as preparaccedilotildees antecipadas de uma

resposta fisioloacutegica representam uma vantagem adaptativa significativa e quando essa

variaacutevel assume um caraacuteter perioacutedico surgem os ritmos bioloacutegicos os quais mantecircm a

homeostasia do organismo Entende-se assim que cronobiologia satildeo oscilaccedilotildees que

ocorrem no comportamento e nas funccedilotildees orgacircnicas dos seres humanos tambeacutem

conhecido como reloacutegio bioloacutegico (CIPOLLA-NETTO MARQUES MENNA-

BARRETO 1988)

A endogenicidade dos ritmos proporciona uma capacidade antecipatoacuteria que

permite organizar recursos e atividades de forma precoce como a preparaccedilatildeo para vigiacutelia

em humanos que implica a liberaccedilatildeo de cortisol e elevaccedilatildeo da temperatura interna nas

uacuteltimas etapas do sono (NEVES et al 2007)

Muitos ritmos bioloacutegicos satildeo associados a um ciclo geofiacutesico O ciclo claroescuro

perioacutedico possui o sinal ambiente luminoso para que o marcapasso circadiano seja

sincronizado com as 24 horas-dias

O ritmo circadiano apresenta vaacuterias caracteriacutesticas tais como periacuteodo fase e

amplitude A expressatildeo da ritmicidade em condiccedilotildees de livre-curso implica a existecircncia de

um oscilador endoacutegeno capaz de gerar os ritmos circadianos independente de informaccedilotildees

temporais do ambiente Poreacutem na presenccedila de informaccedilotildees temporais o ritmo de atividade

eacute ajustado conforme o padratildeo temporal do ambiente (MARQUES E MENNA 1997)

Conforme McEnany e Lee (2000) esta preferecircncia temporal para a realizaccedilatildeo de

atividades em determinados horaacuterios caracteriacutestica de cada indiviacuteduo daacute-se o nome de

cronotipo

Para Morales e Garcia (2003) endogenicidade define o cronotipo sendo que o

mesmo determina os tipos extremos de um espectro de diferenccedilas individuais na

preferecircncia temporal para realizar as atividades diaacuterias Os matutinos preferem realizar as

suas atividades de manhatilde os vespertinos agrave tarde enquanto os neutros natildeo mostram uma

predileccedilatildeo clara pela manhatilde ou tarde

25 Cronoterapia

Atualmente natildeo haacute mais duacutevidas sobre como o reconhecimento da cronobiologia

pode contribuir na terapecircutica atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos

19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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11

caacutelcio natildeo exerce qualquer accedilatildeo direta sobre a siacutentese do colaacutegeno oacutesseo Esta sim eacute que

sempre deve ser ativada utilizando todos os recursos disponiacuteveis por se tratar da estrutura

de sustentaccedilatildeo oacutessea A densidade mineral de caacutelcio eacute reduzida de 501 em pessoa

normal para 13 quando portadora de osteoporose O quadro osteoporose significa

condiccedilatildeo irreversiacutevel O canal medular central do osso a diaacutefise oacutessea torna-se mais larga

Com a progressatildeo da osteoporose os ossos ficam esburacados e quebradiccedilos O colaacutegeno e

os depoacutesitos minerais satildeo desfeitos muito rapidamente e a formaccedilatildeo do osso torna-se mais

lenta Com o teor menor de colaacutegeno oacutesseo surgem espaccedilos vazios que enfraquecem o

osso A deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo causa reduccedilatildeo da resistecircncia tensil e elevaccedilatildeo do

risco de fratura Quanto maior for a perda de colaacutegeno oacutesseo mesmo diante de exerciacutecios

bem orientados as pessoas ficam mais susceptiacuteveis as fraturas muito comuns e

diagnosticadas durante pequenos impactos (GUYTON 2006)

A doenccedila progride lentamente e raramente apresenta sintomas antes que

aconteccedila algo de maior gravidade como uma fratura que costuma ser espontacircnea isto eacute

natildeo relacionada a trauma Se natildeo forem feitos exames diagnoacutesticos preventivos a

osteoporose pode passar despercebida ateacute que tenha gravidade maior A osteoporose pode

ter sua evoluccedilatildeo retardada por medidas preventivas (PLAPLER MEIRELLES Greve

Amatuzzi 1999)

A partir de 1991 devido o Consenso realizado por todas as Sociedades

Americanas que tratam da osteoporose elas passaram a informar que eacute fundamental a

anaacutelise da qualidade oacutessea que expressa o estado de deterioraccedilatildeo do colaacutegeno oacutesseo

Quanto melhor for a qualidade oacutessea menor a chance de ter fratura

A mudanccedila na definiccedilatildeo ocorreu porque as pesquisas verificaram que 100 das

pacientes com Siacutendrome de Turner e que possuiam osteoporose natildeo fraturam Ainda os

pesquisadores constataram que ao prescrever Fluoreto de Soacutedio para suas pacientes os

oacutessos ficavam mais densos e fraturavam com maior facilidade

A partir dessas constataccedilotildees os pesquisadores comeccedilaram a estudar mais

profundamente o tecido oacutesseo e verificaram que o risco de desenvolver osteoporose e

fratura estaacute diretamente relacionado com as deterioraccedilotildees do colaacutegeno oacutesseo

A partir de 2000 uma nova tecnologia com Inteligecircncia Artificial dos

Projetos da Roboacutetica da Nasa permitiu determinar o local mais apropriado do organismo

humano que permite estudar minuciosamente o tecido oacutesseo Essa regiatildeo eacute a das metaacutefises

das falanges dos dedos II-V Nela eacute possiacutevel avaliar oito paracircmetros e natildeo apenas um como

quando o exame eacute realizado na coluna lombar como vem sendo orientado haacute mais de 25

12

anos Na atualidade avaliar apenas a densidade oacutesseanoacutes estamos fazendo uma anaacutelise do

tecido oacutesseo muito restrita (TARANTA BRAMA TETI et al 2008)

Pontos fracos do esqueleto

Coluna vertebral - Pessoas idosas podem fraturar as veacutertebras da coluna com

frequumlecircncia A chamada corcunda de viuacuteva eacute uma deformaccedilatildeo comum e pode ateacute levar agrave

diminuiccedilatildeo de tamanho do doente

Eacute muito importante saber que a maioria das fraturas que ocorrem na coluna se

situam na regiatildeo toraacutecica e natildeo na regiatildeo lombar como tem sido descrito pela maioria dos

reumatologistas e ortopedistas Vaacuterios pesquisadores americanos entre eles MINARE et

al (2000) jaacute tinham constatado esse fato Apoacutes revisatildeo dos trabalhos publicados nos

uacuteltimos 15 anos o Serviccedilo Preventivo da Forccedila Tarefa Americana a partir de 2002 passou

a orientar a densitometria da coluna lombar apenas para as pacientes acima de 65 anos se

natildeo possuirem antecedente de fratura na famiacutelia Tambeacutem informa que esse exame pode

apresentar baixa reprodutibilidade (590) em seus resultados quando satildeo realizados

anualmente Por essa razatildeo recomendam que o exame natildeo deve ser repetido na coluna

lombar com intervalo menor do que 3 anos

Punho - Por ser um ponto de apoio eacute uma aacuterea na qual as fraturas acontecem

normalmente Os ossos sensiacuteveis tecircm pouca estrutura para sustentar o peso do corpo

quando cai

Quadril - As fraturas de pelve satildeo difiacuteceis de cicatrizar e podem levar agrave invalidez

Estudos mostram que em torno de 50 dos que fraturam o quadril natildeo conseguem mais

andar sozinhos

Fecircmur - Tambeacutem muito comum entre os que desenvolvem a doenccedila Eacute frequumlente

tanto em homens quanto em mulheres principalmente depois dos 65 anos A recuperaccedilatildeo

costuma ser lenta

Epidemiologia (segundo AN OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN

SOCIETY FOR BONE AND MINERAL RESEARCH 2006)

Estima-se que mundialmente 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens acima

da idade dos 50 tem osteoporose Ela eacute responsaacutevel por milhotildees de fraturas anualmente a

maioria envolvendo veacutertebras lombares quadril e punho

Quem se encontra em maior risco de desenvolver a doenccedila satildeo

Mulheres

Fumantes

Consumidores de aacutelcool ou cafeacute em excesso

13

Diabeacuteticos

Atividade fiacutesica inadequada quer em excesso quer ausecircncia

Prevenccedilatildeo Fazer exerciacutecios fiacutesicos regularmente os exerciacutecios resistidos satildeo os

mais recomendados

Dieta com alimentos ricos em caacutelcio (como leite e derivados) verduras (como

broacutecolis e repolho) camaratildeo salmatildeo e ostras

A reposiccedilatildeo hormonal de estroacutegeno em mulheres durante e apoacutes o climateacuterio

consegue evitar a osteoporose ( MINARE et al 2000)

A reposiccedilatildeo hormonal eacute importante tanto durante a prevenccedilatildeo quanto durante o

tratamento O estroacutegeno reduz o risco de fraturas em mulheres com osteoporoseExemplo

Estradiol

Modulador seletivo dos receptores de estrogecircnio (SERM) SERM satildeo uma classe de

medicamentos que agem seletivamente nos receptores de estrogecircnio corporais

Normalmente a densidade mineral oacutessea eacute precisamente regulada por um equiliacutebrio entre a

atividade de osteoblastos e osteoclastos nos ossos trabeculares Estrogecircnios exercem uma

funccedilatildeo essencial na regulaccedilatildeo do processo de formaccedilatildeoreabsorccedilatildeo oacutessea por conta da

ativaccedilatildeo de osteoblastos Alguns SERMs como o raloxifeno agem no osso reduzindo a

reabsorccedilatildeo oacutessea pelos osteoclastos

Exemplo Raloxifeno (ROBERTS et al 2008)

Administraccedilatildeo de caacutelcio Para quem jaacute tem a doenccedila o caacutelcio pode ser dado

em dosagens de 1 mil a 15 mil miligramas por dia com recomendaccedilatildeo meacutedica Pode ser

acompanhado por suplementos de vitamina D

No entanto eacute importante ter o conhecimento de que no tecido oacutesseo o elemento

caacutelcio exerce importante papel poreacutem depende para a sua fixaccedilatildeo do estado da matriz

proteacuteica (colaacutegeno) que deve apresentar os estados definidos como adequado ou limiacutetrofe

Sem a presenccedila de uma adequada ou limiacutetrofe estrutura de sustentaccedilatildeo oacutessea formada por

95 por colaacutegeno oacutesseo o caacutelcio natildeo se fixaraacute de forma adequada e natildeo poderaacute exercer a

sua accedilatildeo originando a matriz secundaacuteria Por essa razatildeo devemos sempre precedendo a

ministraccedilatildeo do caacutelcio com a finalidade de tratar a osteoporose verificar o estado que se

encontra a matriz proteacuteica adequada limiacutetrofe inadequada ou deteriorada Apesar do

elemento caacutelcio ser importante para o funcionamento de vaacuterios oacutergatildeos sistemas e por essa

razatildeo deve ser ingerido diariamente no caso da osteoporose instalada quadro referido

como de uma matriz mesenquimal deteriorada diante do estado final de deterioraccedilatildeo do

colaacutegeno oacutesseo o iacuteon caacutelcio desempenha uma accedilatildeo ineficiente porque estando a matriz

14

proteacuteica deteriorada natildeo haveraacute na tripla heacutelice do colaacutegeno ligaccedilotildees bioquiacutemicas livres

para o iacuteon caacutelcio se fixar (RUBIN LANYON 2005)

Calcitonina A calcitonina eacute um hormocircnio que tem a funccedilatildeo de evitar que o

caacutelcio saia dos ossos Evita-se assim o processo de corrosatildeo (ROBERTS et al 2008)

Atividade Fiacutesica corretamente orientada tambeacutem eacute usada como parte importante

no tratamento e controle da osteoporose podendo reduzir ou ateacute estabilizar a perda de

massa oacutessea do indiviacuteduo Natildeo levar uma vida sedentaacuteria tomar sol que ajuda na reposiccedilatildeo

de vitamina D (RUBIN LANYON 2005)

Prognoacutestico Os pacientes com osteoporose tecircm grandes riscos de terem fraturas

adicionais O tratamento para a osteoporose pode reduzir consideravelmente o risco de

fraturas no futuro

As fraturas no quadril podem levar a uma dificuldade na movimentaccedilatildeo e um

risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar As fraturas das

veacutertebras podem levar a dor crocircnica severa de origem neurogecircnica que pode ser difiacutecil de

ser controlada assim como uma deformidade A taxa de mortalidade em um ano que segue

a fratura de quadril eacute de aproximadamente 20 Embora raras as fraturas muacuteltiplas de

veacutertebras podem levar a uma cifose severa (corcunda) que a pressatildeo resultante nos oacutergatildeos

internos pode incapacitar a pessoa de respirar adequadamente

Embora os pacientes com osteoporose tenham uma alta taxa de mortalidade

devido agraves complicaccedilotildees da fratura a maioria dos pacientes morre com a doenccedila ao inveacutes

de morrer da doenccedila (DEMIREL YILMAZ PAKERONEL 2008)

Incidecircncia no Brasil Esta doenccedila tem acentuada incidecircncia sobre os brasileiros

(em nuacutemero que supera os 10 milhotildees) e cerca de 2000 pessoas morrem anualmente em

consequecircncia de complicaccedilotildees de fraturas devidas a esta doenccedila (Revista Veja - 30 de

janeiro de 2008)

A Densitometria Oacutessea estabeleceu-se como o meacutetodo mais moderno aprimorado

e inoacutecuo para se medir a densidade mineral oacutessea e comparado com padrotildees para idade e

sexo Essa eacute condiccedilatildeo indispensaacutevel para o diagnoacutestico e tratamento da osteoporose e de

outras possiacuteveis doenccedilas que possam atingir os ossos Os aparelhos hoje utilizados

conseguem aliar precisatildeo e rapidez na execuccedilatildeo dos exames a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo eacute

baixa tanto para o paciente como para o proacuteprio teacutecnico (Taranta Brama Teti 2008)

15

22 Lombalgia

A lombalgia eacute decorrente de uma disfunccedilatildeo a qual acomete ambos os sexos

podendo variar de uma dor suacutebita agrave dor intensa e prolongada geralmente de curta duraccedilatildeo

Afeta principalmente a populaccedilatildeo economicamente ativa e resulta em um grande custo

econocircmico substancial para a sociedade (BRIGANOacute MACEDO 2005)

A etiologia da dor lombar crocircnica eacute multifatorial e dentre elas destacam-se causas

ambientais posturais sedentarismo obesidade condiccedilotildees do ambiente de trabalho

desequiliacutebrios musculares e possivelmente a influecircncia geneacutetica do indiviacuteduo Em

mulheres observa-se ainda mais a incidecircncia de lombalgia pois este gecircnero estaacute mais

propenso a esta sintomatologia favorecida pela osteoporose (NEGRELLI 2001)

A dor lombar crocircnica pode ser decorrente de doenccedilas inflamatoacuterias

degenerativas neoplaacutesicas defeitos congecircnitos debilidade muscular predisposiccedilatildeo

reumaacutetica entre outras Entretanto frequentemente essa sintomatologia natildeo decorre de

doenccedilas especiacuteficas mas sim de um conjunto de causas como por exemplo fatores soacutecio-

demograacuteficos como idade sexo renda e escolaridade fatores comportamentais como

fumo e inatividade fiacutesica exposiccedilotildees ocorridas nas atividades cotidianas como alta carga

ergonocircmica vibraccedilatildeo alteraccedilotildees posturais e movimentos repetitivos aleacutem da obesidade e

morbidades psicoloacutegicas que tambeacutem podem contribuir como fatores de risco para a dor

lombar crocircnica (MARRAS 2000 SILVA 2002)

A ocorrecircncia da lombalgia precede agraves alteraccedilotildees da postura corporal Essa

associaccedilatildeo pode ser explicada pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas satildeo

inadequadas para as estruturas anatocircmicas pois aumentam o estresse total sobre os

elementos do corpo especialmente sobre a coluna vertebral que levam a desconfortos

dores ou incapacidades funcionais (GROSS FETTO ROSEN 2005)

A heacuternia de disco lombar eacute uma das causas mais comum de lombalgia

Geralmente acomete indiviacuteduos entre os 20 e 50 anos de idade enquanto que a artrose

lombar eacute a causa mais comum de lombalgia acometendo pessoas acima de 40 anos

principalmente mulheres (APPEL 2002)

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma escala larga de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil como exerciacutecios terapecircuticos traccedilatildeo

16

mobilizaccedilotildees das estruturas envolvidas eletroterapia entre outras Aleacutem disso existem as

terapias medicamentosas como os antiinflamatoacuterios natildeo-esteroidais analgeacutesicos e

relaxantes musculares que tambeacutem satildeo essenciais nos tratamentos iniciais para ajudar no

aliacutevio da dor (STOLL GERMANN HAGMSNN 2001)

23 Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation (TENS)

A eletroterapia eacute um dos recursos terapecircuticos utilizado na Fisioterapia que

objetivam a analgesia aleacutem de estimular nervos e muacutesculos Segundo Grevve e Amatuzzi

(1999) a eletroterapia eacute uma das modalidades terapecircuticas de corrente eleacutetrica de baixa e

meacutedia frequecircncia com funccedilotildees analgeacutesicas excitomotoras e diagnoacutesticas fornecendo

dados que refletem as condiccedilotildees fisiopatoloacutegicas de muacutesculos e nervos

A TENS produz uma saiacuteda eleacutetrica com uma forma de onda caracteriacutestica

geralmente um pulso bifaacutesico simeacutetrico ou assimeacutetrico balanceado com componentes

contiacutenuos para minimizar a irritaccedilatildeo de pele Entretanto a forma da onda oacutetima para o

tratamento de dor ainda natildeo foi determinada Os modos de estimulaccedilatildeo dados pela TENS

satildeo convencional baixa frequecircnciaalta intensidade breve-intensa burst e modulada

(TORRES 2006)

A TENS faz analgesia com a primeira modalidade atraveacutes do fechamentolsquo de

comportas medulares e a segunda modalidade atraveacutes da ativaccedilatildeo de um sistema de

opioacuteides endoacutegenos (TRIBIOLI 2003)

Para Tribioli (2003) os efeitos da corrente satildeo subjetivos poreacutem teorias tentam

explicar a ―teoria da comporta na qual os impulsos nociceptivos aferentes seriam

transmitidos ao corno posterior da medula por fibras C finas natildeo mielinizadas de

conduccedilatildeo lenta e por fibras A-delta finas mielinizadas As fibras raacutepidas A-alfa e A-beta

grossas mielinizadas carregariam estiacutemulos sensitivos natildeo dolorosos como tato e

propriocepccedilatildeo Ao niacutevel do corno posterior da medula estas fibras sensitivas fariam

sinapses com ceacutelulas T responsaacuteveis pela transmissatildeo dos estiacutemulos nociceptivos ao

ceacuterebro No entanto ceacutelulas da substacircncia gelatinosa do corno posterior seriam capazes de

modular a estimulaccedilatildeo destas ceacutelulas transmissoras T atuando como comportas da dor

Sob estiacutemulo doloroso as fibras finas abririam estas comportas atraveacutes da inibiccedilatildeo da

17

modulaccedilatildeo proporcionada pelas ceacutelulas gelatinosas e assim permitindo que o estiacutemulo

alcanccedilasse as ceacutelulas T e depois o ceacuterebro

Outra teoria para explicar a fisiopatologia da dor eacute a quiacutemica endoacutegena em que

aacutereas no tecido nervoso quando estimuladas produziam analgesia atraveacutes de substacircncias

endoacutegenas semelhantes a derivados opiaacuteceos chamadas encefalinas o que inibiam a dor

Alguns estudos demonstram que a TENS aplicada com baixa frequumlecircncia pode ser

mais efetiva no controle da dor pois aleacutem de promover interaccedilotildees com a medula espinhal

tambeacutem promove analgesia atraveacutes de interaccedilotildees supra-espinhais favorecendo a liberaccedilatildeo

de neurotransmissores centrais como serotonina e histamina (RESENDE et al 2004)

Para Sluka Vance e Lisi (2005) a atuaccedilatildeo da TENS no aliacutevio sintomaacutetico da dor e

na diminuiccedilatildeo da hiperalgesia inflamatoacuteria pode ser explicada pela influecircncia do estiacutemulo

eleacutetrico no sistema nervoso central A estimulaccedilatildeo de neurocircnios localizados no corno

dorsal da medula e consequumlentemente dos receptores opiaacuteceos perifeacutericos pode resultar na

diminuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios como o glutamato e o aspartato

envolvidos no processo de hiperalgesia associada agrave inflamaccedilatildeo

24 Cronobiologia

A cronobiologia atua em diversas linhas entre elas a aacuterea molecular com a

identificaccedilatildeo dos mecanismos moleculares e dos vaacuterios genes que contribuem para o

controle da expressatildeo da ritmicidade circadiana na fisiologia com a identificaccedilatildeo dos

principais mecanismos dos processos de sincronizaccedilatildeo e arrastamento dos ritmos

bioloacutegicos pela luz na psicologia com a identificaccedilatildeo da importacircncia da ritmicidade

bioloacutegica para funccedilatildeo cognitiva principalmente para o processo de aprendizagem e

memoacuteria na medicina principalmente na caracterizaccedilatildeo tanto no diagnoacutestico quanto no

tratamento de distuacuterbios da ritmicidade circadiana como uma doenccedila em si e relacionando

em outras patologias (MARQUES MENNA 1997)

A cronobiologia pode ser entendida como o estudo sistemaacutetico da organizaccedilatildeo

temporal dos seres vivos ou seja eacute um estudo sistemaacutetico das caracteriacutesticas temporais da

mateacuteria viva em todos os niacuteveis de organizaccedilatildeo que visam agrave compreensatildeo dos mecanismos

adaptativos dos seres vivos (SLUKA2005 MARQUES 1997 NEEVES 2007)

18

As prediccedilotildees de umas variaacuteveis ambientais e as preparaccedilotildees antecipadas de uma

resposta fisioloacutegica representam uma vantagem adaptativa significativa e quando essa

variaacutevel assume um caraacuteter perioacutedico surgem os ritmos bioloacutegicos os quais mantecircm a

homeostasia do organismo Entende-se assim que cronobiologia satildeo oscilaccedilotildees que

ocorrem no comportamento e nas funccedilotildees orgacircnicas dos seres humanos tambeacutem

conhecido como reloacutegio bioloacutegico (CIPOLLA-NETTO MARQUES MENNA-

BARRETO 1988)

A endogenicidade dos ritmos proporciona uma capacidade antecipatoacuteria que

permite organizar recursos e atividades de forma precoce como a preparaccedilatildeo para vigiacutelia

em humanos que implica a liberaccedilatildeo de cortisol e elevaccedilatildeo da temperatura interna nas

uacuteltimas etapas do sono (NEVES et al 2007)

Muitos ritmos bioloacutegicos satildeo associados a um ciclo geofiacutesico O ciclo claroescuro

perioacutedico possui o sinal ambiente luminoso para que o marcapasso circadiano seja

sincronizado com as 24 horas-dias

O ritmo circadiano apresenta vaacuterias caracteriacutesticas tais como periacuteodo fase e

amplitude A expressatildeo da ritmicidade em condiccedilotildees de livre-curso implica a existecircncia de

um oscilador endoacutegeno capaz de gerar os ritmos circadianos independente de informaccedilotildees

temporais do ambiente Poreacutem na presenccedila de informaccedilotildees temporais o ritmo de atividade

eacute ajustado conforme o padratildeo temporal do ambiente (MARQUES E MENNA 1997)

Conforme McEnany e Lee (2000) esta preferecircncia temporal para a realizaccedilatildeo de

atividades em determinados horaacuterios caracteriacutestica de cada indiviacuteduo daacute-se o nome de

cronotipo

Para Morales e Garcia (2003) endogenicidade define o cronotipo sendo que o

mesmo determina os tipos extremos de um espectro de diferenccedilas individuais na

preferecircncia temporal para realizar as atividades diaacuterias Os matutinos preferem realizar as

suas atividades de manhatilde os vespertinos agrave tarde enquanto os neutros natildeo mostram uma

predileccedilatildeo clara pela manhatilde ou tarde

25 Cronoterapia

Atualmente natildeo haacute mais duacutevidas sobre como o reconhecimento da cronobiologia

pode contribuir na terapecircutica atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos

19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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12

anos Na atualidade avaliar apenas a densidade oacutesseanoacutes estamos fazendo uma anaacutelise do

tecido oacutesseo muito restrita (TARANTA BRAMA TETI et al 2008)

Pontos fracos do esqueleto

Coluna vertebral - Pessoas idosas podem fraturar as veacutertebras da coluna com

frequumlecircncia A chamada corcunda de viuacuteva eacute uma deformaccedilatildeo comum e pode ateacute levar agrave

diminuiccedilatildeo de tamanho do doente

Eacute muito importante saber que a maioria das fraturas que ocorrem na coluna se

situam na regiatildeo toraacutecica e natildeo na regiatildeo lombar como tem sido descrito pela maioria dos

reumatologistas e ortopedistas Vaacuterios pesquisadores americanos entre eles MINARE et

al (2000) jaacute tinham constatado esse fato Apoacutes revisatildeo dos trabalhos publicados nos

uacuteltimos 15 anos o Serviccedilo Preventivo da Forccedila Tarefa Americana a partir de 2002 passou

a orientar a densitometria da coluna lombar apenas para as pacientes acima de 65 anos se

natildeo possuirem antecedente de fratura na famiacutelia Tambeacutem informa que esse exame pode

apresentar baixa reprodutibilidade (590) em seus resultados quando satildeo realizados

anualmente Por essa razatildeo recomendam que o exame natildeo deve ser repetido na coluna

lombar com intervalo menor do que 3 anos

Punho - Por ser um ponto de apoio eacute uma aacuterea na qual as fraturas acontecem

normalmente Os ossos sensiacuteveis tecircm pouca estrutura para sustentar o peso do corpo

quando cai

Quadril - As fraturas de pelve satildeo difiacuteceis de cicatrizar e podem levar agrave invalidez

Estudos mostram que em torno de 50 dos que fraturam o quadril natildeo conseguem mais

andar sozinhos

Fecircmur - Tambeacutem muito comum entre os que desenvolvem a doenccedila Eacute frequumlente

tanto em homens quanto em mulheres principalmente depois dos 65 anos A recuperaccedilatildeo

costuma ser lenta

Epidemiologia (segundo AN OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN

SOCIETY FOR BONE AND MINERAL RESEARCH 2006)

Estima-se que mundialmente 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens acima

da idade dos 50 tem osteoporose Ela eacute responsaacutevel por milhotildees de fraturas anualmente a

maioria envolvendo veacutertebras lombares quadril e punho

Quem se encontra em maior risco de desenvolver a doenccedila satildeo

Mulheres

Fumantes

Consumidores de aacutelcool ou cafeacute em excesso

13

Diabeacuteticos

Atividade fiacutesica inadequada quer em excesso quer ausecircncia

Prevenccedilatildeo Fazer exerciacutecios fiacutesicos regularmente os exerciacutecios resistidos satildeo os

mais recomendados

Dieta com alimentos ricos em caacutelcio (como leite e derivados) verduras (como

broacutecolis e repolho) camaratildeo salmatildeo e ostras

A reposiccedilatildeo hormonal de estroacutegeno em mulheres durante e apoacutes o climateacuterio

consegue evitar a osteoporose ( MINARE et al 2000)

A reposiccedilatildeo hormonal eacute importante tanto durante a prevenccedilatildeo quanto durante o

tratamento O estroacutegeno reduz o risco de fraturas em mulheres com osteoporoseExemplo

Estradiol

Modulador seletivo dos receptores de estrogecircnio (SERM) SERM satildeo uma classe de

medicamentos que agem seletivamente nos receptores de estrogecircnio corporais

Normalmente a densidade mineral oacutessea eacute precisamente regulada por um equiliacutebrio entre a

atividade de osteoblastos e osteoclastos nos ossos trabeculares Estrogecircnios exercem uma

funccedilatildeo essencial na regulaccedilatildeo do processo de formaccedilatildeoreabsorccedilatildeo oacutessea por conta da

ativaccedilatildeo de osteoblastos Alguns SERMs como o raloxifeno agem no osso reduzindo a

reabsorccedilatildeo oacutessea pelos osteoclastos

Exemplo Raloxifeno (ROBERTS et al 2008)

Administraccedilatildeo de caacutelcio Para quem jaacute tem a doenccedila o caacutelcio pode ser dado

em dosagens de 1 mil a 15 mil miligramas por dia com recomendaccedilatildeo meacutedica Pode ser

acompanhado por suplementos de vitamina D

No entanto eacute importante ter o conhecimento de que no tecido oacutesseo o elemento

caacutelcio exerce importante papel poreacutem depende para a sua fixaccedilatildeo do estado da matriz

proteacuteica (colaacutegeno) que deve apresentar os estados definidos como adequado ou limiacutetrofe

Sem a presenccedila de uma adequada ou limiacutetrofe estrutura de sustentaccedilatildeo oacutessea formada por

95 por colaacutegeno oacutesseo o caacutelcio natildeo se fixaraacute de forma adequada e natildeo poderaacute exercer a

sua accedilatildeo originando a matriz secundaacuteria Por essa razatildeo devemos sempre precedendo a

ministraccedilatildeo do caacutelcio com a finalidade de tratar a osteoporose verificar o estado que se

encontra a matriz proteacuteica adequada limiacutetrofe inadequada ou deteriorada Apesar do

elemento caacutelcio ser importante para o funcionamento de vaacuterios oacutergatildeos sistemas e por essa

razatildeo deve ser ingerido diariamente no caso da osteoporose instalada quadro referido

como de uma matriz mesenquimal deteriorada diante do estado final de deterioraccedilatildeo do

colaacutegeno oacutesseo o iacuteon caacutelcio desempenha uma accedilatildeo ineficiente porque estando a matriz

14

proteacuteica deteriorada natildeo haveraacute na tripla heacutelice do colaacutegeno ligaccedilotildees bioquiacutemicas livres

para o iacuteon caacutelcio se fixar (RUBIN LANYON 2005)

Calcitonina A calcitonina eacute um hormocircnio que tem a funccedilatildeo de evitar que o

caacutelcio saia dos ossos Evita-se assim o processo de corrosatildeo (ROBERTS et al 2008)

Atividade Fiacutesica corretamente orientada tambeacutem eacute usada como parte importante

no tratamento e controle da osteoporose podendo reduzir ou ateacute estabilizar a perda de

massa oacutessea do indiviacuteduo Natildeo levar uma vida sedentaacuteria tomar sol que ajuda na reposiccedilatildeo

de vitamina D (RUBIN LANYON 2005)

Prognoacutestico Os pacientes com osteoporose tecircm grandes riscos de terem fraturas

adicionais O tratamento para a osteoporose pode reduzir consideravelmente o risco de

fraturas no futuro

As fraturas no quadril podem levar a uma dificuldade na movimentaccedilatildeo e um

risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar As fraturas das

veacutertebras podem levar a dor crocircnica severa de origem neurogecircnica que pode ser difiacutecil de

ser controlada assim como uma deformidade A taxa de mortalidade em um ano que segue

a fratura de quadril eacute de aproximadamente 20 Embora raras as fraturas muacuteltiplas de

veacutertebras podem levar a uma cifose severa (corcunda) que a pressatildeo resultante nos oacutergatildeos

internos pode incapacitar a pessoa de respirar adequadamente

Embora os pacientes com osteoporose tenham uma alta taxa de mortalidade

devido agraves complicaccedilotildees da fratura a maioria dos pacientes morre com a doenccedila ao inveacutes

de morrer da doenccedila (DEMIREL YILMAZ PAKERONEL 2008)

Incidecircncia no Brasil Esta doenccedila tem acentuada incidecircncia sobre os brasileiros

(em nuacutemero que supera os 10 milhotildees) e cerca de 2000 pessoas morrem anualmente em

consequecircncia de complicaccedilotildees de fraturas devidas a esta doenccedila (Revista Veja - 30 de

janeiro de 2008)

A Densitometria Oacutessea estabeleceu-se como o meacutetodo mais moderno aprimorado

e inoacutecuo para se medir a densidade mineral oacutessea e comparado com padrotildees para idade e

sexo Essa eacute condiccedilatildeo indispensaacutevel para o diagnoacutestico e tratamento da osteoporose e de

outras possiacuteveis doenccedilas que possam atingir os ossos Os aparelhos hoje utilizados

conseguem aliar precisatildeo e rapidez na execuccedilatildeo dos exames a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo eacute

baixa tanto para o paciente como para o proacuteprio teacutecnico (Taranta Brama Teti 2008)

15

22 Lombalgia

A lombalgia eacute decorrente de uma disfunccedilatildeo a qual acomete ambos os sexos

podendo variar de uma dor suacutebita agrave dor intensa e prolongada geralmente de curta duraccedilatildeo

Afeta principalmente a populaccedilatildeo economicamente ativa e resulta em um grande custo

econocircmico substancial para a sociedade (BRIGANOacute MACEDO 2005)

A etiologia da dor lombar crocircnica eacute multifatorial e dentre elas destacam-se causas

ambientais posturais sedentarismo obesidade condiccedilotildees do ambiente de trabalho

desequiliacutebrios musculares e possivelmente a influecircncia geneacutetica do indiviacuteduo Em

mulheres observa-se ainda mais a incidecircncia de lombalgia pois este gecircnero estaacute mais

propenso a esta sintomatologia favorecida pela osteoporose (NEGRELLI 2001)

A dor lombar crocircnica pode ser decorrente de doenccedilas inflamatoacuterias

degenerativas neoplaacutesicas defeitos congecircnitos debilidade muscular predisposiccedilatildeo

reumaacutetica entre outras Entretanto frequentemente essa sintomatologia natildeo decorre de

doenccedilas especiacuteficas mas sim de um conjunto de causas como por exemplo fatores soacutecio-

demograacuteficos como idade sexo renda e escolaridade fatores comportamentais como

fumo e inatividade fiacutesica exposiccedilotildees ocorridas nas atividades cotidianas como alta carga

ergonocircmica vibraccedilatildeo alteraccedilotildees posturais e movimentos repetitivos aleacutem da obesidade e

morbidades psicoloacutegicas que tambeacutem podem contribuir como fatores de risco para a dor

lombar crocircnica (MARRAS 2000 SILVA 2002)

A ocorrecircncia da lombalgia precede agraves alteraccedilotildees da postura corporal Essa

associaccedilatildeo pode ser explicada pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas satildeo

inadequadas para as estruturas anatocircmicas pois aumentam o estresse total sobre os

elementos do corpo especialmente sobre a coluna vertebral que levam a desconfortos

dores ou incapacidades funcionais (GROSS FETTO ROSEN 2005)

A heacuternia de disco lombar eacute uma das causas mais comum de lombalgia

Geralmente acomete indiviacuteduos entre os 20 e 50 anos de idade enquanto que a artrose

lombar eacute a causa mais comum de lombalgia acometendo pessoas acima de 40 anos

principalmente mulheres (APPEL 2002)

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma escala larga de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil como exerciacutecios terapecircuticos traccedilatildeo

16

mobilizaccedilotildees das estruturas envolvidas eletroterapia entre outras Aleacutem disso existem as

terapias medicamentosas como os antiinflamatoacuterios natildeo-esteroidais analgeacutesicos e

relaxantes musculares que tambeacutem satildeo essenciais nos tratamentos iniciais para ajudar no

aliacutevio da dor (STOLL GERMANN HAGMSNN 2001)

23 Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation (TENS)

A eletroterapia eacute um dos recursos terapecircuticos utilizado na Fisioterapia que

objetivam a analgesia aleacutem de estimular nervos e muacutesculos Segundo Grevve e Amatuzzi

(1999) a eletroterapia eacute uma das modalidades terapecircuticas de corrente eleacutetrica de baixa e

meacutedia frequecircncia com funccedilotildees analgeacutesicas excitomotoras e diagnoacutesticas fornecendo

dados que refletem as condiccedilotildees fisiopatoloacutegicas de muacutesculos e nervos

A TENS produz uma saiacuteda eleacutetrica com uma forma de onda caracteriacutestica

geralmente um pulso bifaacutesico simeacutetrico ou assimeacutetrico balanceado com componentes

contiacutenuos para minimizar a irritaccedilatildeo de pele Entretanto a forma da onda oacutetima para o

tratamento de dor ainda natildeo foi determinada Os modos de estimulaccedilatildeo dados pela TENS

satildeo convencional baixa frequecircnciaalta intensidade breve-intensa burst e modulada

(TORRES 2006)

A TENS faz analgesia com a primeira modalidade atraveacutes do fechamentolsquo de

comportas medulares e a segunda modalidade atraveacutes da ativaccedilatildeo de um sistema de

opioacuteides endoacutegenos (TRIBIOLI 2003)

Para Tribioli (2003) os efeitos da corrente satildeo subjetivos poreacutem teorias tentam

explicar a ―teoria da comporta na qual os impulsos nociceptivos aferentes seriam

transmitidos ao corno posterior da medula por fibras C finas natildeo mielinizadas de

conduccedilatildeo lenta e por fibras A-delta finas mielinizadas As fibras raacutepidas A-alfa e A-beta

grossas mielinizadas carregariam estiacutemulos sensitivos natildeo dolorosos como tato e

propriocepccedilatildeo Ao niacutevel do corno posterior da medula estas fibras sensitivas fariam

sinapses com ceacutelulas T responsaacuteveis pela transmissatildeo dos estiacutemulos nociceptivos ao

ceacuterebro No entanto ceacutelulas da substacircncia gelatinosa do corno posterior seriam capazes de

modular a estimulaccedilatildeo destas ceacutelulas transmissoras T atuando como comportas da dor

Sob estiacutemulo doloroso as fibras finas abririam estas comportas atraveacutes da inibiccedilatildeo da

17

modulaccedilatildeo proporcionada pelas ceacutelulas gelatinosas e assim permitindo que o estiacutemulo

alcanccedilasse as ceacutelulas T e depois o ceacuterebro

Outra teoria para explicar a fisiopatologia da dor eacute a quiacutemica endoacutegena em que

aacutereas no tecido nervoso quando estimuladas produziam analgesia atraveacutes de substacircncias

endoacutegenas semelhantes a derivados opiaacuteceos chamadas encefalinas o que inibiam a dor

Alguns estudos demonstram que a TENS aplicada com baixa frequumlecircncia pode ser

mais efetiva no controle da dor pois aleacutem de promover interaccedilotildees com a medula espinhal

tambeacutem promove analgesia atraveacutes de interaccedilotildees supra-espinhais favorecendo a liberaccedilatildeo

de neurotransmissores centrais como serotonina e histamina (RESENDE et al 2004)

Para Sluka Vance e Lisi (2005) a atuaccedilatildeo da TENS no aliacutevio sintomaacutetico da dor e

na diminuiccedilatildeo da hiperalgesia inflamatoacuteria pode ser explicada pela influecircncia do estiacutemulo

eleacutetrico no sistema nervoso central A estimulaccedilatildeo de neurocircnios localizados no corno

dorsal da medula e consequumlentemente dos receptores opiaacuteceos perifeacutericos pode resultar na

diminuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios como o glutamato e o aspartato

envolvidos no processo de hiperalgesia associada agrave inflamaccedilatildeo

24 Cronobiologia

A cronobiologia atua em diversas linhas entre elas a aacuterea molecular com a

identificaccedilatildeo dos mecanismos moleculares e dos vaacuterios genes que contribuem para o

controle da expressatildeo da ritmicidade circadiana na fisiologia com a identificaccedilatildeo dos

principais mecanismos dos processos de sincronizaccedilatildeo e arrastamento dos ritmos

bioloacutegicos pela luz na psicologia com a identificaccedilatildeo da importacircncia da ritmicidade

bioloacutegica para funccedilatildeo cognitiva principalmente para o processo de aprendizagem e

memoacuteria na medicina principalmente na caracterizaccedilatildeo tanto no diagnoacutestico quanto no

tratamento de distuacuterbios da ritmicidade circadiana como uma doenccedila em si e relacionando

em outras patologias (MARQUES MENNA 1997)

A cronobiologia pode ser entendida como o estudo sistemaacutetico da organizaccedilatildeo

temporal dos seres vivos ou seja eacute um estudo sistemaacutetico das caracteriacutesticas temporais da

mateacuteria viva em todos os niacuteveis de organizaccedilatildeo que visam agrave compreensatildeo dos mecanismos

adaptativos dos seres vivos (SLUKA2005 MARQUES 1997 NEEVES 2007)

18

As prediccedilotildees de umas variaacuteveis ambientais e as preparaccedilotildees antecipadas de uma

resposta fisioloacutegica representam uma vantagem adaptativa significativa e quando essa

variaacutevel assume um caraacuteter perioacutedico surgem os ritmos bioloacutegicos os quais mantecircm a

homeostasia do organismo Entende-se assim que cronobiologia satildeo oscilaccedilotildees que

ocorrem no comportamento e nas funccedilotildees orgacircnicas dos seres humanos tambeacutem

conhecido como reloacutegio bioloacutegico (CIPOLLA-NETTO MARQUES MENNA-

BARRETO 1988)

A endogenicidade dos ritmos proporciona uma capacidade antecipatoacuteria que

permite organizar recursos e atividades de forma precoce como a preparaccedilatildeo para vigiacutelia

em humanos que implica a liberaccedilatildeo de cortisol e elevaccedilatildeo da temperatura interna nas

uacuteltimas etapas do sono (NEVES et al 2007)

Muitos ritmos bioloacutegicos satildeo associados a um ciclo geofiacutesico O ciclo claroescuro

perioacutedico possui o sinal ambiente luminoso para que o marcapasso circadiano seja

sincronizado com as 24 horas-dias

O ritmo circadiano apresenta vaacuterias caracteriacutesticas tais como periacuteodo fase e

amplitude A expressatildeo da ritmicidade em condiccedilotildees de livre-curso implica a existecircncia de

um oscilador endoacutegeno capaz de gerar os ritmos circadianos independente de informaccedilotildees

temporais do ambiente Poreacutem na presenccedila de informaccedilotildees temporais o ritmo de atividade

eacute ajustado conforme o padratildeo temporal do ambiente (MARQUES E MENNA 1997)

Conforme McEnany e Lee (2000) esta preferecircncia temporal para a realizaccedilatildeo de

atividades em determinados horaacuterios caracteriacutestica de cada indiviacuteduo daacute-se o nome de

cronotipo

Para Morales e Garcia (2003) endogenicidade define o cronotipo sendo que o

mesmo determina os tipos extremos de um espectro de diferenccedilas individuais na

preferecircncia temporal para realizar as atividades diaacuterias Os matutinos preferem realizar as

suas atividades de manhatilde os vespertinos agrave tarde enquanto os neutros natildeo mostram uma

predileccedilatildeo clara pela manhatilde ou tarde

25 Cronoterapia

Atualmente natildeo haacute mais duacutevidas sobre como o reconhecimento da cronobiologia

pode contribuir na terapecircutica atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos

19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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13

Diabeacuteticos

Atividade fiacutesica inadequada quer em excesso quer ausecircncia

Prevenccedilatildeo Fazer exerciacutecios fiacutesicos regularmente os exerciacutecios resistidos satildeo os

mais recomendados

Dieta com alimentos ricos em caacutelcio (como leite e derivados) verduras (como

broacutecolis e repolho) camaratildeo salmatildeo e ostras

A reposiccedilatildeo hormonal de estroacutegeno em mulheres durante e apoacutes o climateacuterio

consegue evitar a osteoporose ( MINARE et al 2000)

A reposiccedilatildeo hormonal eacute importante tanto durante a prevenccedilatildeo quanto durante o

tratamento O estroacutegeno reduz o risco de fraturas em mulheres com osteoporoseExemplo

Estradiol

Modulador seletivo dos receptores de estrogecircnio (SERM) SERM satildeo uma classe de

medicamentos que agem seletivamente nos receptores de estrogecircnio corporais

Normalmente a densidade mineral oacutessea eacute precisamente regulada por um equiliacutebrio entre a

atividade de osteoblastos e osteoclastos nos ossos trabeculares Estrogecircnios exercem uma

funccedilatildeo essencial na regulaccedilatildeo do processo de formaccedilatildeoreabsorccedilatildeo oacutessea por conta da

ativaccedilatildeo de osteoblastos Alguns SERMs como o raloxifeno agem no osso reduzindo a

reabsorccedilatildeo oacutessea pelos osteoclastos

Exemplo Raloxifeno (ROBERTS et al 2008)

Administraccedilatildeo de caacutelcio Para quem jaacute tem a doenccedila o caacutelcio pode ser dado

em dosagens de 1 mil a 15 mil miligramas por dia com recomendaccedilatildeo meacutedica Pode ser

acompanhado por suplementos de vitamina D

No entanto eacute importante ter o conhecimento de que no tecido oacutesseo o elemento

caacutelcio exerce importante papel poreacutem depende para a sua fixaccedilatildeo do estado da matriz

proteacuteica (colaacutegeno) que deve apresentar os estados definidos como adequado ou limiacutetrofe

Sem a presenccedila de uma adequada ou limiacutetrofe estrutura de sustentaccedilatildeo oacutessea formada por

95 por colaacutegeno oacutesseo o caacutelcio natildeo se fixaraacute de forma adequada e natildeo poderaacute exercer a

sua accedilatildeo originando a matriz secundaacuteria Por essa razatildeo devemos sempre precedendo a

ministraccedilatildeo do caacutelcio com a finalidade de tratar a osteoporose verificar o estado que se

encontra a matriz proteacuteica adequada limiacutetrofe inadequada ou deteriorada Apesar do

elemento caacutelcio ser importante para o funcionamento de vaacuterios oacutergatildeos sistemas e por essa

razatildeo deve ser ingerido diariamente no caso da osteoporose instalada quadro referido

como de uma matriz mesenquimal deteriorada diante do estado final de deterioraccedilatildeo do

colaacutegeno oacutesseo o iacuteon caacutelcio desempenha uma accedilatildeo ineficiente porque estando a matriz

14

proteacuteica deteriorada natildeo haveraacute na tripla heacutelice do colaacutegeno ligaccedilotildees bioquiacutemicas livres

para o iacuteon caacutelcio se fixar (RUBIN LANYON 2005)

Calcitonina A calcitonina eacute um hormocircnio que tem a funccedilatildeo de evitar que o

caacutelcio saia dos ossos Evita-se assim o processo de corrosatildeo (ROBERTS et al 2008)

Atividade Fiacutesica corretamente orientada tambeacutem eacute usada como parte importante

no tratamento e controle da osteoporose podendo reduzir ou ateacute estabilizar a perda de

massa oacutessea do indiviacuteduo Natildeo levar uma vida sedentaacuteria tomar sol que ajuda na reposiccedilatildeo

de vitamina D (RUBIN LANYON 2005)

Prognoacutestico Os pacientes com osteoporose tecircm grandes riscos de terem fraturas

adicionais O tratamento para a osteoporose pode reduzir consideravelmente o risco de

fraturas no futuro

As fraturas no quadril podem levar a uma dificuldade na movimentaccedilatildeo e um

risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar As fraturas das

veacutertebras podem levar a dor crocircnica severa de origem neurogecircnica que pode ser difiacutecil de

ser controlada assim como uma deformidade A taxa de mortalidade em um ano que segue

a fratura de quadril eacute de aproximadamente 20 Embora raras as fraturas muacuteltiplas de

veacutertebras podem levar a uma cifose severa (corcunda) que a pressatildeo resultante nos oacutergatildeos

internos pode incapacitar a pessoa de respirar adequadamente

Embora os pacientes com osteoporose tenham uma alta taxa de mortalidade

devido agraves complicaccedilotildees da fratura a maioria dos pacientes morre com a doenccedila ao inveacutes

de morrer da doenccedila (DEMIREL YILMAZ PAKERONEL 2008)

Incidecircncia no Brasil Esta doenccedila tem acentuada incidecircncia sobre os brasileiros

(em nuacutemero que supera os 10 milhotildees) e cerca de 2000 pessoas morrem anualmente em

consequecircncia de complicaccedilotildees de fraturas devidas a esta doenccedila (Revista Veja - 30 de

janeiro de 2008)

A Densitometria Oacutessea estabeleceu-se como o meacutetodo mais moderno aprimorado

e inoacutecuo para se medir a densidade mineral oacutessea e comparado com padrotildees para idade e

sexo Essa eacute condiccedilatildeo indispensaacutevel para o diagnoacutestico e tratamento da osteoporose e de

outras possiacuteveis doenccedilas que possam atingir os ossos Os aparelhos hoje utilizados

conseguem aliar precisatildeo e rapidez na execuccedilatildeo dos exames a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo eacute

baixa tanto para o paciente como para o proacuteprio teacutecnico (Taranta Brama Teti 2008)

15

22 Lombalgia

A lombalgia eacute decorrente de uma disfunccedilatildeo a qual acomete ambos os sexos

podendo variar de uma dor suacutebita agrave dor intensa e prolongada geralmente de curta duraccedilatildeo

Afeta principalmente a populaccedilatildeo economicamente ativa e resulta em um grande custo

econocircmico substancial para a sociedade (BRIGANOacute MACEDO 2005)

A etiologia da dor lombar crocircnica eacute multifatorial e dentre elas destacam-se causas

ambientais posturais sedentarismo obesidade condiccedilotildees do ambiente de trabalho

desequiliacutebrios musculares e possivelmente a influecircncia geneacutetica do indiviacuteduo Em

mulheres observa-se ainda mais a incidecircncia de lombalgia pois este gecircnero estaacute mais

propenso a esta sintomatologia favorecida pela osteoporose (NEGRELLI 2001)

A dor lombar crocircnica pode ser decorrente de doenccedilas inflamatoacuterias

degenerativas neoplaacutesicas defeitos congecircnitos debilidade muscular predisposiccedilatildeo

reumaacutetica entre outras Entretanto frequentemente essa sintomatologia natildeo decorre de

doenccedilas especiacuteficas mas sim de um conjunto de causas como por exemplo fatores soacutecio-

demograacuteficos como idade sexo renda e escolaridade fatores comportamentais como

fumo e inatividade fiacutesica exposiccedilotildees ocorridas nas atividades cotidianas como alta carga

ergonocircmica vibraccedilatildeo alteraccedilotildees posturais e movimentos repetitivos aleacutem da obesidade e

morbidades psicoloacutegicas que tambeacutem podem contribuir como fatores de risco para a dor

lombar crocircnica (MARRAS 2000 SILVA 2002)

A ocorrecircncia da lombalgia precede agraves alteraccedilotildees da postura corporal Essa

associaccedilatildeo pode ser explicada pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas satildeo

inadequadas para as estruturas anatocircmicas pois aumentam o estresse total sobre os

elementos do corpo especialmente sobre a coluna vertebral que levam a desconfortos

dores ou incapacidades funcionais (GROSS FETTO ROSEN 2005)

A heacuternia de disco lombar eacute uma das causas mais comum de lombalgia

Geralmente acomete indiviacuteduos entre os 20 e 50 anos de idade enquanto que a artrose

lombar eacute a causa mais comum de lombalgia acometendo pessoas acima de 40 anos

principalmente mulheres (APPEL 2002)

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma escala larga de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil como exerciacutecios terapecircuticos traccedilatildeo

16

mobilizaccedilotildees das estruturas envolvidas eletroterapia entre outras Aleacutem disso existem as

terapias medicamentosas como os antiinflamatoacuterios natildeo-esteroidais analgeacutesicos e

relaxantes musculares que tambeacutem satildeo essenciais nos tratamentos iniciais para ajudar no

aliacutevio da dor (STOLL GERMANN HAGMSNN 2001)

23 Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation (TENS)

A eletroterapia eacute um dos recursos terapecircuticos utilizado na Fisioterapia que

objetivam a analgesia aleacutem de estimular nervos e muacutesculos Segundo Grevve e Amatuzzi

(1999) a eletroterapia eacute uma das modalidades terapecircuticas de corrente eleacutetrica de baixa e

meacutedia frequecircncia com funccedilotildees analgeacutesicas excitomotoras e diagnoacutesticas fornecendo

dados que refletem as condiccedilotildees fisiopatoloacutegicas de muacutesculos e nervos

A TENS produz uma saiacuteda eleacutetrica com uma forma de onda caracteriacutestica

geralmente um pulso bifaacutesico simeacutetrico ou assimeacutetrico balanceado com componentes

contiacutenuos para minimizar a irritaccedilatildeo de pele Entretanto a forma da onda oacutetima para o

tratamento de dor ainda natildeo foi determinada Os modos de estimulaccedilatildeo dados pela TENS

satildeo convencional baixa frequecircnciaalta intensidade breve-intensa burst e modulada

(TORRES 2006)

A TENS faz analgesia com a primeira modalidade atraveacutes do fechamentolsquo de

comportas medulares e a segunda modalidade atraveacutes da ativaccedilatildeo de um sistema de

opioacuteides endoacutegenos (TRIBIOLI 2003)

Para Tribioli (2003) os efeitos da corrente satildeo subjetivos poreacutem teorias tentam

explicar a ―teoria da comporta na qual os impulsos nociceptivos aferentes seriam

transmitidos ao corno posterior da medula por fibras C finas natildeo mielinizadas de

conduccedilatildeo lenta e por fibras A-delta finas mielinizadas As fibras raacutepidas A-alfa e A-beta

grossas mielinizadas carregariam estiacutemulos sensitivos natildeo dolorosos como tato e

propriocepccedilatildeo Ao niacutevel do corno posterior da medula estas fibras sensitivas fariam

sinapses com ceacutelulas T responsaacuteveis pela transmissatildeo dos estiacutemulos nociceptivos ao

ceacuterebro No entanto ceacutelulas da substacircncia gelatinosa do corno posterior seriam capazes de

modular a estimulaccedilatildeo destas ceacutelulas transmissoras T atuando como comportas da dor

Sob estiacutemulo doloroso as fibras finas abririam estas comportas atraveacutes da inibiccedilatildeo da

17

modulaccedilatildeo proporcionada pelas ceacutelulas gelatinosas e assim permitindo que o estiacutemulo

alcanccedilasse as ceacutelulas T e depois o ceacuterebro

Outra teoria para explicar a fisiopatologia da dor eacute a quiacutemica endoacutegena em que

aacutereas no tecido nervoso quando estimuladas produziam analgesia atraveacutes de substacircncias

endoacutegenas semelhantes a derivados opiaacuteceos chamadas encefalinas o que inibiam a dor

Alguns estudos demonstram que a TENS aplicada com baixa frequumlecircncia pode ser

mais efetiva no controle da dor pois aleacutem de promover interaccedilotildees com a medula espinhal

tambeacutem promove analgesia atraveacutes de interaccedilotildees supra-espinhais favorecendo a liberaccedilatildeo

de neurotransmissores centrais como serotonina e histamina (RESENDE et al 2004)

Para Sluka Vance e Lisi (2005) a atuaccedilatildeo da TENS no aliacutevio sintomaacutetico da dor e

na diminuiccedilatildeo da hiperalgesia inflamatoacuteria pode ser explicada pela influecircncia do estiacutemulo

eleacutetrico no sistema nervoso central A estimulaccedilatildeo de neurocircnios localizados no corno

dorsal da medula e consequumlentemente dos receptores opiaacuteceos perifeacutericos pode resultar na

diminuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios como o glutamato e o aspartato

envolvidos no processo de hiperalgesia associada agrave inflamaccedilatildeo

24 Cronobiologia

A cronobiologia atua em diversas linhas entre elas a aacuterea molecular com a

identificaccedilatildeo dos mecanismos moleculares e dos vaacuterios genes que contribuem para o

controle da expressatildeo da ritmicidade circadiana na fisiologia com a identificaccedilatildeo dos

principais mecanismos dos processos de sincronizaccedilatildeo e arrastamento dos ritmos

bioloacutegicos pela luz na psicologia com a identificaccedilatildeo da importacircncia da ritmicidade

bioloacutegica para funccedilatildeo cognitiva principalmente para o processo de aprendizagem e

memoacuteria na medicina principalmente na caracterizaccedilatildeo tanto no diagnoacutestico quanto no

tratamento de distuacuterbios da ritmicidade circadiana como uma doenccedila em si e relacionando

em outras patologias (MARQUES MENNA 1997)

A cronobiologia pode ser entendida como o estudo sistemaacutetico da organizaccedilatildeo

temporal dos seres vivos ou seja eacute um estudo sistemaacutetico das caracteriacutesticas temporais da

mateacuteria viva em todos os niacuteveis de organizaccedilatildeo que visam agrave compreensatildeo dos mecanismos

adaptativos dos seres vivos (SLUKA2005 MARQUES 1997 NEEVES 2007)

18

As prediccedilotildees de umas variaacuteveis ambientais e as preparaccedilotildees antecipadas de uma

resposta fisioloacutegica representam uma vantagem adaptativa significativa e quando essa

variaacutevel assume um caraacuteter perioacutedico surgem os ritmos bioloacutegicos os quais mantecircm a

homeostasia do organismo Entende-se assim que cronobiologia satildeo oscilaccedilotildees que

ocorrem no comportamento e nas funccedilotildees orgacircnicas dos seres humanos tambeacutem

conhecido como reloacutegio bioloacutegico (CIPOLLA-NETTO MARQUES MENNA-

BARRETO 1988)

A endogenicidade dos ritmos proporciona uma capacidade antecipatoacuteria que

permite organizar recursos e atividades de forma precoce como a preparaccedilatildeo para vigiacutelia

em humanos que implica a liberaccedilatildeo de cortisol e elevaccedilatildeo da temperatura interna nas

uacuteltimas etapas do sono (NEVES et al 2007)

Muitos ritmos bioloacutegicos satildeo associados a um ciclo geofiacutesico O ciclo claroescuro

perioacutedico possui o sinal ambiente luminoso para que o marcapasso circadiano seja

sincronizado com as 24 horas-dias

O ritmo circadiano apresenta vaacuterias caracteriacutesticas tais como periacuteodo fase e

amplitude A expressatildeo da ritmicidade em condiccedilotildees de livre-curso implica a existecircncia de

um oscilador endoacutegeno capaz de gerar os ritmos circadianos independente de informaccedilotildees

temporais do ambiente Poreacutem na presenccedila de informaccedilotildees temporais o ritmo de atividade

eacute ajustado conforme o padratildeo temporal do ambiente (MARQUES E MENNA 1997)

Conforme McEnany e Lee (2000) esta preferecircncia temporal para a realizaccedilatildeo de

atividades em determinados horaacuterios caracteriacutestica de cada indiviacuteduo daacute-se o nome de

cronotipo

Para Morales e Garcia (2003) endogenicidade define o cronotipo sendo que o

mesmo determina os tipos extremos de um espectro de diferenccedilas individuais na

preferecircncia temporal para realizar as atividades diaacuterias Os matutinos preferem realizar as

suas atividades de manhatilde os vespertinos agrave tarde enquanto os neutros natildeo mostram uma

predileccedilatildeo clara pela manhatilde ou tarde

25 Cronoterapia

Atualmente natildeo haacute mais duacutevidas sobre como o reconhecimento da cronobiologia

pode contribuir na terapecircutica atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos

19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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14

proteacuteica deteriorada natildeo haveraacute na tripla heacutelice do colaacutegeno ligaccedilotildees bioquiacutemicas livres

para o iacuteon caacutelcio se fixar (RUBIN LANYON 2005)

Calcitonina A calcitonina eacute um hormocircnio que tem a funccedilatildeo de evitar que o

caacutelcio saia dos ossos Evita-se assim o processo de corrosatildeo (ROBERTS et al 2008)

Atividade Fiacutesica corretamente orientada tambeacutem eacute usada como parte importante

no tratamento e controle da osteoporose podendo reduzir ou ateacute estabilizar a perda de

massa oacutessea do indiviacuteduo Natildeo levar uma vida sedentaacuteria tomar sol que ajuda na reposiccedilatildeo

de vitamina D (RUBIN LANYON 2005)

Prognoacutestico Os pacientes com osteoporose tecircm grandes riscos de terem fraturas

adicionais O tratamento para a osteoporose pode reduzir consideravelmente o risco de

fraturas no futuro

As fraturas no quadril podem levar a uma dificuldade na movimentaccedilatildeo e um

risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar As fraturas das

veacutertebras podem levar a dor crocircnica severa de origem neurogecircnica que pode ser difiacutecil de

ser controlada assim como uma deformidade A taxa de mortalidade em um ano que segue

a fratura de quadril eacute de aproximadamente 20 Embora raras as fraturas muacuteltiplas de

veacutertebras podem levar a uma cifose severa (corcunda) que a pressatildeo resultante nos oacutergatildeos

internos pode incapacitar a pessoa de respirar adequadamente

Embora os pacientes com osteoporose tenham uma alta taxa de mortalidade

devido agraves complicaccedilotildees da fratura a maioria dos pacientes morre com a doenccedila ao inveacutes

de morrer da doenccedila (DEMIREL YILMAZ PAKERONEL 2008)

Incidecircncia no Brasil Esta doenccedila tem acentuada incidecircncia sobre os brasileiros

(em nuacutemero que supera os 10 milhotildees) e cerca de 2000 pessoas morrem anualmente em

consequecircncia de complicaccedilotildees de fraturas devidas a esta doenccedila (Revista Veja - 30 de

janeiro de 2008)

A Densitometria Oacutessea estabeleceu-se como o meacutetodo mais moderno aprimorado

e inoacutecuo para se medir a densidade mineral oacutessea e comparado com padrotildees para idade e

sexo Essa eacute condiccedilatildeo indispensaacutevel para o diagnoacutestico e tratamento da osteoporose e de

outras possiacuteveis doenccedilas que possam atingir os ossos Os aparelhos hoje utilizados

conseguem aliar precisatildeo e rapidez na execuccedilatildeo dos exames a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo eacute

baixa tanto para o paciente como para o proacuteprio teacutecnico (Taranta Brama Teti 2008)

15

22 Lombalgia

A lombalgia eacute decorrente de uma disfunccedilatildeo a qual acomete ambos os sexos

podendo variar de uma dor suacutebita agrave dor intensa e prolongada geralmente de curta duraccedilatildeo

Afeta principalmente a populaccedilatildeo economicamente ativa e resulta em um grande custo

econocircmico substancial para a sociedade (BRIGANOacute MACEDO 2005)

A etiologia da dor lombar crocircnica eacute multifatorial e dentre elas destacam-se causas

ambientais posturais sedentarismo obesidade condiccedilotildees do ambiente de trabalho

desequiliacutebrios musculares e possivelmente a influecircncia geneacutetica do indiviacuteduo Em

mulheres observa-se ainda mais a incidecircncia de lombalgia pois este gecircnero estaacute mais

propenso a esta sintomatologia favorecida pela osteoporose (NEGRELLI 2001)

A dor lombar crocircnica pode ser decorrente de doenccedilas inflamatoacuterias

degenerativas neoplaacutesicas defeitos congecircnitos debilidade muscular predisposiccedilatildeo

reumaacutetica entre outras Entretanto frequentemente essa sintomatologia natildeo decorre de

doenccedilas especiacuteficas mas sim de um conjunto de causas como por exemplo fatores soacutecio-

demograacuteficos como idade sexo renda e escolaridade fatores comportamentais como

fumo e inatividade fiacutesica exposiccedilotildees ocorridas nas atividades cotidianas como alta carga

ergonocircmica vibraccedilatildeo alteraccedilotildees posturais e movimentos repetitivos aleacutem da obesidade e

morbidades psicoloacutegicas que tambeacutem podem contribuir como fatores de risco para a dor

lombar crocircnica (MARRAS 2000 SILVA 2002)

A ocorrecircncia da lombalgia precede agraves alteraccedilotildees da postura corporal Essa

associaccedilatildeo pode ser explicada pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas satildeo

inadequadas para as estruturas anatocircmicas pois aumentam o estresse total sobre os

elementos do corpo especialmente sobre a coluna vertebral que levam a desconfortos

dores ou incapacidades funcionais (GROSS FETTO ROSEN 2005)

A heacuternia de disco lombar eacute uma das causas mais comum de lombalgia

Geralmente acomete indiviacuteduos entre os 20 e 50 anos de idade enquanto que a artrose

lombar eacute a causa mais comum de lombalgia acometendo pessoas acima de 40 anos

principalmente mulheres (APPEL 2002)

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma escala larga de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil como exerciacutecios terapecircuticos traccedilatildeo

16

mobilizaccedilotildees das estruturas envolvidas eletroterapia entre outras Aleacutem disso existem as

terapias medicamentosas como os antiinflamatoacuterios natildeo-esteroidais analgeacutesicos e

relaxantes musculares que tambeacutem satildeo essenciais nos tratamentos iniciais para ajudar no

aliacutevio da dor (STOLL GERMANN HAGMSNN 2001)

23 Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation (TENS)

A eletroterapia eacute um dos recursos terapecircuticos utilizado na Fisioterapia que

objetivam a analgesia aleacutem de estimular nervos e muacutesculos Segundo Grevve e Amatuzzi

(1999) a eletroterapia eacute uma das modalidades terapecircuticas de corrente eleacutetrica de baixa e

meacutedia frequecircncia com funccedilotildees analgeacutesicas excitomotoras e diagnoacutesticas fornecendo

dados que refletem as condiccedilotildees fisiopatoloacutegicas de muacutesculos e nervos

A TENS produz uma saiacuteda eleacutetrica com uma forma de onda caracteriacutestica

geralmente um pulso bifaacutesico simeacutetrico ou assimeacutetrico balanceado com componentes

contiacutenuos para minimizar a irritaccedilatildeo de pele Entretanto a forma da onda oacutetima para o

tratamento de dor ainda natildeo foi determinada Os modos de estimulaccedilatildeo dados pela TENS

satildeo convencional baixa frequecircnciaalta intensidade breve-intensa burst e modulada

(TORRES 2006)

A TENS faz analgesia com a primeira modalidade atraveacutes do fechamentolsquo de

comportas medulares e a segunda modalidade atraveacutes da ativaccedilatildeo de um sistema de

opioacuteides endoacutegenos (TRIBIOLI 2003)

Para Tribioli (2003) os efeitos da corrente satildeo subjetivos poreacutem teorias tentam

explicar a ―teoria da comporta na qual os impulsos nociceptivos aferentes seriam

transmitidos ao corno posterior da medula por fibras C finas natildeo mielinizadas de

conduccedilatildeo lenta e por fibras A-delta finas mielinizadas As fibras raacutepidas A-alfa e A-beta

grossas mielinizadas carregariam estiacutemulos sensitivos natildeo dolorosos como tato e

propriocepccedilatildeo Ao niacutevel do corno posterior da medula estas fibras sensitivas fariam

sinapses com ceacutelulas T responsaacuteveis pela transmissatildeo dos estiacutemulos nociceptivos ao

ceacuterebro No entanto ceacutelulas da substacircncia gelatinosa do corno posterior seriam capazes de

modular a estimulaccedilatildeo destas ceacutelulas transmissoras T atuando como comportas da dor

Sob estiacutemulo doloroso as fibras finas abririam estas comportas atraveacutes da inibiccedilatildeo da

17

modulaccedilatildeo proporcionada pelas ceacutelulas gelatinosas e assim permitindo que o estiacutemulo

alcanccedilasse as ceacutelulas T e depois o ceacuterebro

Outra teoria para explicar a fisiopatologia da dor eacute a quiacutemica endoacutegena em que

aacutereas no tecido nervoso quando estimuladas produziam analgesia atraveacutes de substacircncias

endoacutegenas semelhantes a derivados opiaacuteceos chamadas encefalinas o que inibiam a dor

Alguns estudos demonstram que a TENS aplicada com baixa frequumlecircncia pode ser

mais efetiva no controle da dor pois aleacutem de promover interaccedilotildees com a medula espinhal

tambeacutem promove analgesia atraveacutes de interaccedilotildees supra-espinhais favorecendo a liberaccedilatildeo

de neurotransmissores centrais como serotonina e histamina (RESENDE et al 2004)

Para Sluka Vance e Lisi (2005) a atuaccedilatildeo da TENS no aliacutevio sintomaacutetico da dor e

na diminuiccedilatildeo da hiperalgesia inflamatoacuteria pode ser explicada pela influecircncia do estiacutemulo

eleacutetrico no sistema nervoso central A estimulaccedilatildeo de neurocircnios localizados no corno

dorsal da medula e consequumlentemente dos receptores opiaacuteceos perifeacutericos pode resultar na

diminuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios como o glutamato e o aspartato

envolvidos no processo de hiperalgesia associada agrave inflamaccedilatildeo

24 Cronobiologia

A cronobiologia atua em diversas linhas entre elas a aacuterea molecular com a

identificaccedilatildeo dos mecanismos moleculares e dos vaacuterios genes que contribuem para o

controle da expressatildeo da ritmicidade circadiana na fisiologia com a identificaccedilatildeo dos

principais mecanismos dos processos de sincronizaccedilatildeo e arrastamento dos ritmos

bioloacutegicos pela luz na psicologia com a identificaccedilatildeo da importacircncia da ritmicidade

bioloacutegica para funccedilatildeo cognitiva principalmente para o processo de aprendizagem e

memoacuteria na medicina principalmente na caracterizaccedilatildeo tanto no diagnoacutestico quanto no

tratamento de distuacuterbios da ritmicidade circadiana como uma doenccedila em si e relacionando

em outras patologias (MARQUES MENNA 1997)

A cronobiologia pode ser entendida como o estudo sistemaacutetico da organizaccedilatildeo

temporal dos seres vivos ou seja eacute um estudo sistemaacutetico das caracteriacutesticas temporais da

mateacuteria viva em todos os niacuteveis de organizaccedilatildeo que visam agrave compreensatildeo dos mecanismos

adaptativos dos seres vivos (SLUKA2005 MARQUES 1997 NEEVES 2007)

18

As prediccedilotildees de umas variaacuteveis ambientais e as preparaccedilotildees antecipadas de uma

resposta fisioloacutegica representam uma vantagem adaptativa significativa e quando essa

variaacutevel assume um caraacuteter perioacutedico surgem os ritmos bioloacutegicos os quais mantecircm a

homeostasia do organismo Entende-se assim que cronobiologia satildeo oscilaccedilotildees que

ocorrem no comportamento e nas funccedilotildees orgacircnicas dos seres humanos tambeacutem

conhecido como reloacutegio bioloacutegico (CIPOLLA-NETTO MARQUES MENNA-

BARRETO 1988)

A endogenicidade dos ritmos proporciona uma capacidade antecipatoacuteria que

permite organizar recursos e atividades de forma precoce como a preparaccedilatildeo para vigiacutelia

em humanos que implica a liberaccedilatildeo de cortisol e elevaccedilatildeo da temperatura interna nas

uacuteltimas etapas do sono (NEVES et al 2007)

Muitos ritmos bioloacutegicos satildeo associados a um ciclo geofiacutesico O ciclo claroescuro

perioacutedico possui o sinal ambiente luminoso para que o marcapasso circadiano seja

sincronizado com as 24 horas-dias

O ritmo circadiano apresenta vaacuterias caracteriacutesticas tais como periacuteodo fase e

amplitude A expressatildeo da ritmicidade em condiccedilotildees de livre-curso implica a existecircncia de

um oscilador endoacutegeno capaz de gerar os ritmos circadianos independente de informaccedilotildees

temporais do ambiente Poreacutem na presenccedila de informaccedilotildees temporais o ritmo de atividade

eacute ajustado conforme o padratildeo temporal do ambiente (MARQUES E MENNA 1997)

Conforme McEnany e Lee (2000) esta preferecircncia temporal para a realizaccedilatildeo de

atividades em determinados horaacuterios caracteriacutestica de cada indiviacuteduo daacute-se o nome de

cronotipo

Para Morales e Garcia (2003) endogenicidade define o cronotipo sendo que o

mesmo determina os tipos extremos de um espectro de diferenccedilas individuais na

preferecircncia temporal para realizar as atividades diaacuterias Os matutinos preferem realizar as

suas atividades de manhatilde os vespertinos agrave tarde enquanto os neutros natildeo mostram uma

predileccedilatildeo clara pela manhatilde ou tarde

25 Cronoterapia

Atualmente natildeo haacute mais duacutevidas sobre como o reconhecimento da cronobiologia

pode contribuir na terapecircutica atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos

19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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15

22 Lombalgia

A lombalgia eacute decorrente de uma disfunccedilatildeo a qual acomete ambos os sexos

podendo variar de uma dor suacutebita agrave dor intensa e prolongada geralmente de curta duraccedilatildeo

Afeta principalmente a populaccedilatildeo economicamente ativa e resulta em um grande custo

econocircmico substancial para a sociedade (BRIGANOacute MACEDO 2005)

A etiologia da dor lombar crocircnica eacute multifatorial e dentre elas destacam-se causas

ambientais posturais sedentarismo obesidade condiccedilotildees do ambiente de trabalho

desequiliacutebrios musculares e possivelmente a influecircncia geneacutetica do indiviacuteduo Em

mulheres observa-se ainda mais a incidecircncia de lombalgia pois este gecircnero estaacute mais

propenso a esta sintomatologia favorecida pela osteoporose (NEGRELLI 2001)

A dor lombar crocircnica pode ser decorrente de doenccedilas inflamatoacuterias

degenerativas neoplaacutesicas defeitos congecircnitos debilidade muscular predisposiccedilatildeo

reumaacutetica entre outras Entretanto frequentemente essa sintomatologia natildeo decorre de

doenccedilas especiacuteficas mas sim de um conjunto de causas como por exemplo fatores soacutecio-

demograacuteficos como idade sexo renda e escolaridade fatores comportamentais como

fumo e inatividade fiacutesica exposiccedilotildees ocorridas nas atividades cotidianas como alta carga

ergonocircmica vibraccedilatildeo alteraccedilotildees posturais e movimentos repetitivos aleacutem da obesidade e

morbidades psicoloacutegicas que tambeacutem podem contribuir como fatores de risco para a dor

lombar crocircnica (MARRAS 2000 SILVA 2002)

A ocorrecircncia da lombalgia precede agraves alteraccedilotildees da postura corporal Essa

associaccedilatildeo pode ser explicada pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas satildeo

inadequadas para as estruturas anatocircmicas pois aumentam o estresse total sobre os

elementos do corpo especialmente sobre a coluna vertebral que levam a desconfortos

dores ou incapacidades funcionais (GROSS FETTO ROSEN 2005)

A heacuternia de disco lombar eacute uma das causas mais comum de lombalgia

Geralmente acomete indiviacuteduos entre os 20 e 50 anos de idade enquanto que a artrose

lombar eacute a causa mais comum de lombalgia acometendo pessoas acima de 40 anos

principalmente mulheres (APPEL 2002)

A terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de

tratamento cujos objetivos satildeo o aliacutevio da dor o aumento da capacidade funcional e o

retardamento da progressatildeo da sintomatologia Na praacutetica cliacutenica uma escala larga de

modalidades fisioterapecircuticas pode ser uacutetil como exerciacutecios terapecircuticos traccedilatildeo

16

mobilizaccedilotildees das estruturas envolvidas eletroterapia entre outras Aleacutem disso existem as

terapias medicamentosas como os antiinflamatoacuterios natildeo-esteroidais analgeacutesicos e

relaxantes musculares que tambeacutem satildeo essenciais nos tratamentos iniciais para ajudar no

aliacutevio da dor (STOLL GERMANN HAGMSNN 2001)

23 Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation (TENS)

A eletroterapia eacute um dos recursos terapecircuticos utilizado na Fisioterapia que

objetivam a analgesia aleacutem de estimular nervos e muacutesculos Segundo Grevve e Amatuzzi

(1999) a eletroterapia eacute uma das modalidades terapecircuticas de corrente eleacutetrica de baixa e

meacutedia frequecircncia com funccedilotildees analgeacutesicas excitomotoras e diagnoacutesticas fornecendo

dados que refletem as condiccedilotildees fisiopatoloacutegicas de muacutesculos e nervos

A TENS produz uma saiacuteda eleacutetrica com uma forma de onda caracteriacutestica

geralmente um pulso bifaacutesico simeacutetrico ou assimeacutetrico balanceado com componentes

contiacutenuos para minimizar a irritaccedilatildeo de pele Entretanto a forma da onda oacutetima para o

tratamento de dor ainda natildeo foi determinada Os modos de estimulaccedilatildeo dados pela TENS

satildeo convencional baixa frequecircnciaalta intensidade breve-intensa burst e modulada

(TORRES 2006)

A TENS faz analgesia com a primeira modalidade atraveacutes do fechamentolsquo de

comportas medulares e a segunda modalidade atraveacutes da ativaccedilatildeo de um sistema de

opioacuteides endoacutegenos (TRIBIOLI 2003)

Para Tribioli (2003) os efeitos da corrente satildeo subjetivos poreacutem teorias tentam

explicar a ―teoria da comporta na qual os impulsos nociceptivos aferentes seriam

transmitidos ao corno posterior da medula por fibras C finas natildeo mielinizadas de

conduccedilatildeo lenta e por fibras A-delta finas mielinizadas As fibras raacutepidas A-alfa e A-beta

grossas mielinizadas carregariam estiacutemulos sensitivos natildeo dolorosos como tato e

propriocepccedilatildeo Ao niacutevel do corno posterior da medula estas fibras sensitivas fariam

sinapses com ceacutelulas T responsaacuteveis pela transmissatildeo dos estiacutemulos nociceptivos ao

ceacuterebro No entanto ceacutelulas da substacircncia gelatinosa do corno posterior seriam capazes de

modular a estimulaccedilatildeo destas ceacutelulas transmissoras T atuando como comportas da dor

Sob estiacutemulo doloroso as fibras finas abririam estas comportas atraveacutes da inibiccedilatildeo da

17

modulaccedilatildeo proporcionada pelas ceacutelulas gelatinosas e assim permitindo que o estiacutemulo

alcanccedilasse as ceacutelulas T e depois o ceacuterebro

Outra teoria para explicar a fisiopatologia da dor eacute a quiacutemica endoacutegena em que

aacutereas no tecido nervoso quando estimuladas produziam analgesia atraveacutes de substacircncias

endoacutegenas semelhantes a derivados opiaacuteceos chamadas encefalinas o que inibiam a dor

Alguns estudos demonstram que a TENS aplicada com baixa frequumlecircncia pode ser

mais efetiva no controle da dor pois aleacutem de promover interaccedilotildees com a medula espinhal

tambeacutem promove analgesia atraveacutes de interaccedilotildees supra-espinhais favorecendo a liberaccedilatildeo

de neurotransmissores centrais como serotonina e histamina (RESENDE et al 2004)

Para Sluka Vance e Lisi (2005) a atuaccedilatildeo da TENS no aliacutevio sintomaacutetico da dor e

na diminuiccedilatildeo da hiperalgesia inflamatoacuteria pode ser explicada pela influecircncia do estiacutemulo

eleacutetrico no sistema nervoso central A estimulaccedilatildeo de neurocircnios localizados no corno

dorsal da medula e consequumlentemente dos receptores opiaacuteceos perifeacutericos pode resultar na

diminuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios como o glutamato e o aspartato

envolvidos no processo de hiperalgesia associada agrave inflamaccedilatildeo

24 Cronobiologia

A cronobiologia atua em diversas linhas entre elas a aacuterea molecular com a

identificaccedilatildeo dos mecanismos moleculares e dos vaacuterios genes que contribuem para o

controle da expressatildeo da ritmicidade circadiana na fisiologia com a identificaccedilatildeo dos

principais mecanismos dos processos de sincronizaccedilatildeo e arrastamento dos ritmos

bioloacutegicos pela luz na psicologia com a identificaccedilatildeo da importacircncia da ritmicidade

bioloacutegica para funccedilatildeo cognitiva principalmente para o processo de aprendizagem e

memoacuteria na medicina principalmente na caracterizaccedilatildeo tanto no diagnoacutestico quanto no

tratamento de distuacuterbios da ritmicidade circadiana como uma doenccedila em si e relacionando

em outras patologias (MARQUES MENNA 1997)

A cronobiologia pode ser entendida como o estudo sistemaacutetico da organizaccedilatildeo

temporal dos seres vivos ou seja eacute um estudo sistemaacutetico das caracteriacutesticas temporais da

mateacuteria viva em todos os niacuteveis de organizaccedilatildeo que visam agrave compreensatildeo dos mecanismos

adaptativos dos seres vivos (SLUKA2005 MARQUES 1997 NEEVES 2007)

18

As prediccedilotildees de umas variaacuteveis ambientais e as preparaccedilotildees antecipadas de uma

resposta fisioloacutegica representam uma vantagem adaptativa significativa e quando essa

variaacutevel assume um caraacuteter perioacutedico surgem os ritmos bioloacutegicos os quais mantecircm a

homeostasia do organismo Entende-se assim que cronobiologia satildeo oscilaccedilotildees que

ocorrem no comportamento e nas funccedilotildees orgacircnicas dos seres humanos tambeacutem

conhecido como reloacutegio bioloacutegico (CIPOLLA-NETTO MARQUES MENNA-

BARRETO 1988)

A endogenicidade dos ritmos proporciona uma capacidade antecipatoacuteria que

permite organizar recursos e atividades de forma precoce como a preparaccedilatildeo para vigiacutelia

em humanos que implica a liberaccedilatildeo de cortisol e elevaccedilatildeo da temperatura interna nas

uacuteltimas etapas do sono (NEVES et al 2007)

Muitos ritmos bioloacutegicos satildeo associados a um ciclo geofiacutesico O ciclo claroescuro

perioacutedico possui o sinal ambiente luminoso para que o marcapasso circadiano seja

sincronizado com as 24 horas-dias

O ritmo circadiano apresenta vaacuterias caracteriacutesticas tais como periacuteodo fase e

amplitude A expressatildeo da ritmicidade em condiccedilotildees de livre-curso implica a existecircncia de

um oscilador endoacutegeno capaz de gerar os ritmos circadianos independente de informaccedilotildees

temporais do ambiente Poreacutem na presenccedila de informaccedilotildees temporais o ritmo de atividade

eacute ajustado conforme o padratildeo temporal do ambiente (MARQUES E MENNA 1997)

Conforme McEnany e Lee (2000) esta preferecircncia temporal para a realizaccedilatildeo de

atividades em determinados horaacuterios caracteriacutestica de cada indiviacuteduo daacute-se o nome de

cronotipo

Para Morales e Garcia (2003) endogenicidade define o cronotipo sendo que o

mesmo determina os tipos extremos de um espectro de diferenccedilas individuais na

preferecircncia temporal para realizar as atividades diaacuterias Os matutinos preferem realizar as

suas atividades de manhatilde os vespertinos agrave tarde enquanto os neutros natildeo mostram uma

predileccedilatildeo clara pela manhatilde ou tarde

25 Cronoterapia

Atualmente natildeo haacute mais duacutevidas sobre como o reconhecimento da cronobiologia

pode contribuir na terapecircutica atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos

19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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16

mobilizaccedilotildees das estruturas envolvidas eletroterapia entre outras Aleacutem disso existem as

terapias medicamentosas como os antiinflamatoacuterios natildeo-esteroidais analgeacutesicos e

relaxantes musculares que tambeacutem satildeo essenciais nos tratamentos iniciais para ajudar no

aliacutevio da dor (STOLL GERMANN HAGMSNN 2001)

23 Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation (TENS)

A eletroterapia eacute um dos recursos terapecircuticos utilizado na Fisioterapia que

objetivam a analgesia aleacutem de estimular nervos e muacutesculos Segundo Grevve e Amatuzzi

(1999) a eletroterapia eacute uma das modalidades terapecircuticas de corrente eleacutetrica de baixa e

meacutedia frequecircncia com funccedilotildees analgeacutesicas excitomotoras e diagnoacutesticas fornecendo

dados que refletem as condiccedilotildees fisiopatoloacutegicas de muacutesculos e nervos

A TENS produz uma saiacuteda eleacutetrica com uma forma de onda caracteriacutestica

geralmente um pulso bifaacutesico simeacutetrico ou assimeacutetrico balanceado com componentes

contiacutenuos para minimizar a irritaccedilatildeo de pele Entretanto a forma da onda oacutetima para o

tratamento de dor ainda natildeo foi determinada Os modos de estimulaccedilatildeo dados pela TENS

satildeo convencional baixa frequecircnciaalta intensidade breve-intensa burst e modulada

(TORRES 2006)

A TENS faz analgesia com a primeira modalidade atraveacutes do fechamentolsquo de

comportas medulares e a segunda modalidade atraveacutes da ativaccedilatildeo de um sistema de

opioacuteides endoacutegenos (TRIBIOLI 2003)

Para Tribioli (2003) os efeitos da corrente satildeo subjetivos poreacutem teorias tentam

explicar a ―teoria da comporta na qual os impulsos nociceptivos aferentes seriam

transmitidos ao corno posterior da medula por fibras C finas natildeo mielinizadas de

conduccedilatildeo lenta e por fibras A-delta finas mielinizadas As fibras raacutepidas A-alfa e A-beta

grossas mielinizadas carregariam estiacutemulos sensitivos natildeo dolorosos como tato e

propriocepccedilatildeo Ao niacutevel do corno posterior da medula estas fibras sensitivas fariam

sinapses com ceacutelulas T responsaacuteveis pela transmissatildeo dos estiacutemulos nociceptivos ao

ceacuterebro No entanto ceacutelulas da substacircncia gelatinosa do corno posterior seriam capazes de

modular a estimulaccedilatildeo destas ceacutelulas transmissoras T atuando como comportas da dor

Sob estiacutemulo doloroso as fibras finas abririam estas comportas atraveacutes da inibiccedilatildeo da

17

modulaccedilatildeo proporcionada pelas ceacutelulas gelatinosas e assim permitindo que o estiacutemulo

alcanccedilasse as ceacutelulas T e depois o ceacuterebro

Outra teoria para explicar a fisiopatologia da dor eacute a quiacutemica endoacutegena em que

aacutereas no tecido nervoso quando estimuladas produziam analgesia atraveacutes de substacircncias

endoacutegenas semelhantes a derivados opiaacuteceos chamadas encefalinas o que inibiam a dor

Alguns estudos demonstram que a TENS aplicada com baixa frequumlecircncia pode ser

mais efetiva no controle da dor pois aleacutem de promover interaccedilotildees com a medula espinhal

tambeacutem promove analgesia atraveacutes de interaccedilotildees supra-espinhais favorecendo a liberaccedilatildeo

de neurotransmissores centrais como serotonina e histamina (RESENDE et al 2004)

Para Sluka Vance e Lisi (2005) a atuaccedilatildeo da TENS no aliacutevio sintomaacutetico da dor e

na diminuiccedilatildeo da hiperalgesia inflamatoacuteria pode ser explicada pela influecircncia do estiacutemulo

eleacutetrico no sistema nervoso central A estimulaccedilatildeo de neurocircnios localizados no corno

dorsal da medula e consequumlentemente dos receptores opiaacuteceos perifeacutericos pode resultar na

diminuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios como o glutamato e o aspartato

envolvidos no processo de hiperalgesia associada agrave inflamaccedilatildeo

24 Cronobiologia

A cronobiologia atua em diversas linhas entre elas a aacuterea molecular com a

identificaccedilatildeo dos mecanismos moleculares e dos vaacuterios genes que contribuem para o

controle da expressatildeo da ritmicidade circadiana na fisiologia com a identificaccedilatildeo dos

principais mecanismos dos processos de sincronizaccedilatildeo e arrastamento dos ritmos

bioloacutegicos pela luz na psicologia com a identificaccedilatildeo da importacircncia da ritmicidade

bioloacutegica para funccedilatildeo cognitiva principalmente para o processo de aprendizagem e

memoacuteria na medicina principalmente na caracterizaccedilatildeo tanto no diagnoacutestico quanto no

tratamento de distuacuterbios da ritmicidade circadiana como uma doenccedila em si e relacionando

em outras patologias (MARQUES MENNA 1997)

A cronobiologia pode ser entendida como o estudo sistemaacutetico da organizaccedilatildeo

temporal dos seres vivos ou seja eacute um estudo sistemaacutetico das caracteriacutesticas temporais da

mateacuteria viva em todos os niacuteveis de organizaccedilatildeo que visam agrave compreensatildeo dos mecanismos

adaptativos dos seres vivos (SLUKA2005 MARQUES 1997 NEEVES 2007)

18

As prediccedilotildees de umas variaacuteveis ambientais e as preparaccedilotildees antecipadas de uma

resposta fisioloacutegica representam uma vantagem adaptativa significativa e quando essa

variaacutevel assume um caraacuteter perioacutedico surgem os ritmos bioloacutegicos os quais mantecircm a

homeostasia do organismo Entende-se assim que cronobiologia satildeo oscilaccedilotildees que

ocorrem no comportamento e nas funccedilotildees orgacircnicas dos seres humanos tambeacutem

conhecido como reloacutegio bioloacutegico (CIPOLLA-NETTO MARQUES MENNA-

BARRETO 1988)

A endogenicidade dos ritmos proporciona uma capacidade antecipatoacuteria que

permite organizar recursos e atividades de forma precoce como a preparaccedilatildeo para vigiacutelia

em humanos que implica a liberaccedilatildeo de cortisol e elevaccedilatildeo da temperatura interna nas

uacuteltimas etapas do sono (NEVES et al 2007)

Muitos ritmos bioloacutegicos satildeo associados a um ciclo geofiacutesico O ciclo claroescuro

perioacutedico possui o sinal ambiente luminoso para que o marcapasso circadiano seja

sincronizado com as 24 horas-dias

O ritmo circadiano apresenta vaacuterias caracteriacutesticas tais como periacuteodo fase e

amplitude A expressatildeo da ritmicidade em condiccedilotildees de livre-curso implica a existecircncia de

um oscilador endoacutegeno capaz de gerar os ritmos circadianos independente de informaccedilotildees

temporais do ambiente Poreacutem na presenccedila de informaccedilotildees temporais o ritmo de atividade

eacute ajustado conforme o padratildeo temporal do ambiente (MARQUES E MENNA 1997)

Conforme McEnany e Lee (2000) esta preferecircncia temporal para a realizaccedilatildeo de

atividades em determinados horaacuterios caracteriacutestica de cada indiviacuteduo daacute-se o nome de

cronotipo

Para Morales e Garcia (2003) endogenicidade define o cronotipo sendo que o

mesmo determina os tipos extremos de um espectro de diferenccedilas individuais na

preferecircncia temporal para realizar as atividades diaacuterias Os matutinos preferem realizar as

suas atividades de manhatilde os vespertinos agrave tarde enquanto os neutros natildeo mostram uma

predileccedilatildeo clara pela manhatilde ou tarde

25 Cronoterapia

Atualmente natildeo haacute mais duacutevidas sobre como o reconhecimento da cronobiologia

pode contribuir na terapecircutica atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos

19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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17

modulaccedilatildeo proporcionada pelas ceacutelulas gelatinosas e assim permitindo que o estiacutemulo

alcanccedilasse as ceacutelulas T e depois o ceacuterebro

Outra teoria para explicar a fisiopatologia da dor eacute a quiacutemica endoacutegena em que

aacutereas no tecido nervoso quando estimuladas produziam analgesia atraveacutes de substacircncias

endoacutegenas semelhantes a derivados opiaacuteceos chamadas encefalinas o que inibiam a dor

Alguns estudos demonstram que a TENS aplicada com baixa frequumlecircncia pode ser

mais efetiva no controle da dor pois aleacutem de promover interaccedilotildees com a medula espinhal

tambeacutem promove analgesia atraveacutes de interaccedilotildees supra-espinhais favorecendo a liberaccedilatildeo

de neurotransmissores centrais como serotonina e histamina (RESENDE et al 2004)

Para Sluka Vance e Lisi (2005) a atuaccedilatildeo da TENS no aliacutevio sintomaacutetico da dor e

na diminuiccedilatildeo da hiperalgesia inflamatoacuteria pode ser explicada pela influecircncia do estiacutemulo

eleacutetrico no sistema nervoso central A estimulaccedilatildeo de neurocircnios localizados no corno

dorsal da medula e consequumlentemente dos receptores opiaacuteceos perifeacutericos pode resultar na

diminuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios como o glutamato e o aspartato

envolvidos no processo de hiperalgesia associada agrave inflamaccedilatildeo

24 Cronobiologia

A cronobiologia atua em diversas linhas entre elas a aacuterea molecular com a

identificaccedilatildeo dos mecanismos moleculares e dos vaacuterios genes que contribuem para o

controle da expressatildeo da ritmicidade circadiana na fisiologia com a identificaccedilatildeo dos

principais mecanismos dos processos de sincronizaccedilatildeo e arrastamento dos ritmos

bioloacutegicos pela luz na psicologia com a identificaccedilatildeo da importacircncia da ritmicidade

bioloacutegica para funccedilatildeo cognitiva principalmente para o processo de aprendizagem e

memoacuteria na medicina principalmente na caracterizaccedilatildeo tanto no diagnoacutestico quanto no

tratamento de distuacuterbios da ritmicidade circadiana como uma doenccedila em si e relacionando

em outras patologias (MARQUES MENNA 1997)

A cronobiologia pode ser entendida como o estudo sistemaacutetico da organizaccedilatildeo

temporal dos seres vivos ou seja eacute um estudo sistemaacutetico das caracteriacutesticas temporais da

mateacuteria viva em todos os niacuteveis de organizaccedilatildeo que visam agrave compreensatildeo dos mecanismos

adaptativos dos seres vivos (SLUKA2005 MARQUES 1997 NEEVES 2007)

18

As prediccedilotildees de umas variaacuteveis ambientais e as preparaccedilotildees antecipadas de uma

resposta fisioloacutegica representam uma vantagem adaptativa significativa e quando essa

variaacutevel assume um caraacuteter perioacutedico surgem os ritmos bioloacutegicos os quais mantecircm a

homeostasia do organismo Entende-se assim que cronobiologia satildeo oscilaccedilotildees que

ocorrem no comportamento e nas funccedilotildees orgacircnicas dos seres humanos tambeacutem

conhecido como reloacutegio bioloacutegico (CIPOLLA-NETTO MARQUES MENNA-

BARRETO 1988)

A endogenicidade dos ritmos proporciona uma capacidade antecipatoacuteria que

permite organizar recursos e atividades de forma precoce como a preparaccedilatildeo para vigiacutelia

em humanos que implica a liberaccedilatildeo de cortisol e elevaccedilatildeo da temperatura interna nas

uacuteltimas etapas do sono (NEVES et al 2007)

Muitos ritmos bioloacutegicos satildeo associados a um ciclo geofiacutesico O ciclo claroescuro

perioacutedico possui o sinal ambiente luminoso para que o marcapasso circadiano seja

sincronizado com as 24 horas-dias

O ritmo circadiano apresenta vaacuterias caracteriacutesticas tais como periacuteodo fase e

amplitude A expressatildeo da ritmicidade em condiccedilotildees de livre-curso implica a existecircncia de

um oscilador endoacutegeno capaz de gerar os ritmos circadianos independente de informaccedilotildees

temporais do ambiente Poreacutem na presenccedila de informaccedilotildees temporais o ritmo de atividade

eacute ajustado conforme o padratildeo temporal do ambiente (MARQUES E MENNA 1997)

Conforme McEnany e Lee (2000) esta preferecircncia temporal para a realizaccedilatildeo de

atividades em determinados horaacuterios caracteriacutestica de cada indiviacuteduo daacute-se o nome de

cronotipo

Para Morales e Garcia (2003) endogenicidade define o cronotipo sendo que o

mesmo determina os tipos extremos de um espectro de diferenccedilas individuais na

preferecircncia temporal para realizar as atividades diaacuterias Os matutinos preferem realizar as

suas atividades de manhatilde os vespertinos agrave tarde enquanto os neutros natildeo mostram uma

predileccedilatildeo clara pela manhatilde ou tarde

25 Cronoterapia

Atualmente natildeo haacute mais duacutevidas sobre como o reconhecimento da cronobiologia

pode contribuir na terapecircutica atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos

19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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18

As prediccedilotildees de umas variaacuteveis ambientais e as preparaccedilotildees antecipadas de uma

resposta fisioloacutegica representam uma vantagem adaptativa significativa e quando essa

variaacutevel assume um caraacuteter perioacutedico surgem os ritmos bioloacutegicos os quais mantecircm a

homeostasia do organismo Entende-se assim que cronobiologia satildeo oscilaccedilotildees que

ocorrem no comportamento e nas funccedilotildees orgacircnicas dos seres humanos tambeacutem

conhecido como reloacutegio bioloacutegico (CIPOLLA-NETTO MARQUES MENNA-

BARRETO 1988)

A endogenicidade dos ritmos proporciona uma capacidade antecipatoacuteria que

permite organizar recursos e atividades de forma precoce como a preparaccedilatildeo para vigiacutelia

em humanos que implica a liberaccedilatildeo de cortisol e elevaccedilatildeo da temperatura interna nas

uacuteltimas etapas do sono (NEVES et al 2007)

Muitos ritmos bioloacutegicos satildeo associados a um ciclo geofiacutesico O ciclo claroescuro

perioacutedico possui o sinal ambiente luminoso para que o marcapasso circadiano seja

sincronizado com as 24 horas-dias

O ritmo circadiano apresenta vaacuterias caracteriacutesticas tais como periacuteodo fase e

amplitude A expressatildeo da ritmicidade em condiccedilotildees de livre-curso implica a existecircncia de

um oscilador endoacutegeno capaz de gerar os ritmos circadianos independente de informaccedilotildees

temporais do ambiente Poreacutem na presenccedila de informaccedilotildees temporais o ritmo de atividade

eacute ajustado conforme o padratildeo temporal do ambiente (MARQUES E MENNA 1997)

Conforme McEnany e Lee (2000) esta preferecircncia temporal para a realizaccedilatildeo de

atividades em determinados horaacuterios caracteriacutestica de cada indiviacuteduo daacute-se o nome de

cronotipo

Para Morales e Garcia (2003) endogenicidade define o cronotipo sendo que o

mesmo determina os tipos extremos de um espectro de diferenccedilas individuais na

preferecircncia temporal para realizar as atividades diaacuterias Os matutinos preferem realizar as

suas atividades de manhatilde os vespertinos agrave tarde enquanto os neutros natildeo mostram uma

predileccedilatildeo clara pela manhatilde ou tarde

25 Cronoterapia

Atualmente natildeo haacute mais duacutevidas sobre como o reconhecimento da cronobiologia

pode contribuir na terapecircutica atraveacutes de propostas de temporizaccedilatildeo eficientes em diversos

19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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v1 n25 p 55 ndash 64 Dec 2000

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GROSS Jeffrey FETTO Joseph ROSEN Elaine Exame musculoesqueleacutetico 2 ed

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19

tratamentos (LAURENCE TOMOKO VINCENT 2007)

A cronoterapia tem como objetivo aplicar os princiacutepios cronobioloacutegicos no

tratamento das doenccedilas desenvolvendo padrotildees riacutetmicos para a administraccedilatildeo de

medicamentos e a realizaccedilatildeo de tratamentos de forma eficaz aleacutem de reduzir os efeitos

indesejaacuteveis (COacuteRDOVA 2006)

Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo intriacutensecos nos sistemas de manutenccedilatildeo do tempo

que regulam o comportamento e as funccedilotildees fisioloacutegicas na maioria dos organismos vivos

Nesta aacuterea observa-se a presenccedila de ligaccedilotildees moleculares possiacuteveis entre o reloacutegio

circadiano endoacutegeno e a regulaccedilatildeo do ciclo celular Vaacuterios estudos tecircm fortemente apoiado

a ideacuteia de que o tempo circadiano coordena a progressatildeo do ciclo celular Em niacutevel de

tecidos dados experimentais e cliacutenicos demonstram uma coordenaccedilatildeo circadiana das

ceacutelulas progredindo atraveacutes do ciclo celular (MORENO et al 1999 LAURENCE et al

2007)

A cronoterapia eacute um conceito recente que pode auxiliar no tratamento de vaacuterias

patologias Estudos indicam benefiacutecios cliacutenicos significantes da especiacutefica temporizaccedilatildeo

circadiana de quimioterapia (vinblastine combinado ciclofosfamida e methotrexate ou 5-

FU) ou radioterapia Observa-se que 80 dos pacientes dosados com 6-mercaptopurine e

methotrexate no periacuteodo noturno estavam com vida e livres da doenccedila 5 anos depois apoacutes o

aparecimento da mesma comparado com 40 das crianccedilas que receberam as mesmas

drogas pela manhatilde (plt0001) Embora este estudo natildeo seja randomizado a magnitude da

diferenccedila relacionada ao tempo eacute impressionante pois os resultados indicaram que os

linfoblastos malignos sobreviventes podem ser mais suscetiacuteveis a antimetabolizantes pela

noite que pela manhatilde (WASKEWICH 2001)

O objetivo da quimioterapia dentro da cronoterapia eacute encontrar a hora para a

administraccedilatildeo da droga com o intuito de provocar baixa toxicidade para o acolhimento e

alta toxicidade para as ceacutelulas canceriacutegenas Os reloacutegios bioloacutegicos estatildeo presentes em

muitos tecidos e ceacutelulas do corpo e tumores frequentemente mantidos em robusto ritmo

circadiano O acesso agrave cronoterapia capitaliza sobre a ausecircncia de sincronismo na divisatildeo

celular e os ritmos metaboacutelicos da droga entre as ceacutelulas normais e canceriacutegenas Esta

abordagem tem sido utilizada com bons resultados no tratamento de vaacuterios animais com

cacircncer e foi recentemente estendido aos pacientes em estaacutegio avanccedilado desta doenccedila

incluindo o cacircncer gastrintestinal e o colo-retal com metaacutestases hepaacuteticas natildeo ressecaacuteveis

(GREEN 2005)

20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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GROSS Jeffrey FETTO Joseph ROSEN Elaine Exame musculoesqueleacutetico 2 ed

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20

A cronoterapia em relaccedilatildeo aos agentes anti-hipertensivos consiste em coordenar

o momento da liberaccedilatildeo da droga com os ritmos bioloacutegicos humanos e as necessidades

fisioloacutegicas O controle inicial da liberaccedilatildeo prolongada (COER) de verapamil eacute uma

terapia anti-hipertensora moderna desenvolvida para controlar a liberaccedilatildeo do caacutelcio

antagonista do verapamil em sincronia com o ritmo circadiano da pressatildeo arterial (PA) e

da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) Devido a esses paracircmetros hemodinacircmicos e os eventuais

riscos cardiovasculares adversos a COER-verapamil eacute formulada de maneira a atingir o

efeito maacuteximo nas horas iniciais da manhatilde com reduccedilatildeo mas ainda terapecircutica durante o

periacuteodo de 24hs (WHITE et al 2001)

Conforme Rosas (2005) aleacutem da otimizaccedilatildeo dos efeitos beneacuteficos gerados pela

administraccedilatildeo de medicamentos a cronoterapecircutica tambeacutem proporciona o controle de

efeitos indesejaacuteveis provocados pelas mesmas drogas No caso da Fisioterapia a

determinaccedilatildeo dos horaacuterios mais adequados para os tratamentos dos pacientes pode levar a

uma alta mais precoce e um resultado mais satisfatoacuterio Em termos de cuidados primaacuterios

como nos PSFs atuais haveria uma maior circulaccedilatildeo de pacientes atendidos e certamente

uma diminuiccedilatildeo dos gastos puacuteblicos

Haacute deacutecadas a aacuterea de Fisioterapia estaacute em ampla ascensatildeo no mercado de trabalho

juntamente com um raacutepido aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico numa velocidade diretamente

proporcional ao aparecimento de novos tratamentos e recursos As necessidades de uma

melhor resposta a tratamentos eou desempenho afloram e certamente o conhecimento

acerca de cronoterapia existente permite a otimizaccedilatildeo do tratamento fisioterapecircutico

diminuindo o tempo de realizaccedilatildeo e o aumento da resposta ao tratamento (ROSAS 2005)

21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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21

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Eeste capiacutetulo expor-se-atildeo o delineamento da pesquisa e as consideraccedilotildees

sobre a amostra bem como se descreveratildeo os instrumentos e os procedimentos

empregados durante a realizaccedilatildeo do estudo

31 Tipo de pesquisa

Este estudo caracteriza-se de natureza baacutesico em relaccedilatildeo ao problema eacute

quantitativo e ainda eacute de objeto descritivo Quanto aos procedimentos classifica-se como

seacuterie de casos pois mensurou os valores preacute e poacutes-intervenccedilatildeo do quadro aacutelgico e conteve

como amostra um grupo de indiviacuteduos sem apresentar grupo controle

Segundo Rauen (2002) a pesquisa quantitativa apresenta procedimentos tais como

solicitaccedilatildeo de informaccedilotildees e resultados de dados para posterior anaacutelise

Referente ao niacutevel Rudio (2002) escreve que o estudo descritivo leva a descoberta

de fenocircmenos a fim de descrevecirc-los e classificaacute-los com a interpretaccedilatildeo da realidade sem

nela interferir e nem a modificar

Pode-se ainda considerar este estudo quanto agrave coleta de dados como uma

pesquisa seacuterie de casos Para Marques e Pccin (2005) uma seacuterie de casos eacute um

levantamento das caracteriacutesticas de um grupo de indiviacuteduos com uma determinada doenccedila

realizado num determinado ponto do tempo Eacute uacutetil para delinear o quadro cliacutenico de

doenccedilas raras ou novas e levantar novas hipoacuteteses Apresenta como limitaccedilotildees a ausecircncia

de um grupo controle e o levantamento de hipoacuteteses de relaccedilotildees causais que natildeo podem

ser testadas pois tanto a exposiccedilatildeo quanto as doenccedilas satildeo medidas no mesmo ponto de

tempo

32 Populaccedilatildeo e amostra

A populaccedilatildeo do estudo foi composta de pacientes da Policliacutenica Central do

municiacutepio de Garopaba do setor de Fisioterapia listas no periacuteodo 2008 a 2010 com

22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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22

lombalgia crocircnica totalizando em 50 (cinquumlenta) sujeitos do sexo feminino A amostra foi

composta por indiviacuteduos que satisfizeram os seguintes criteacuterios de inclusatildeo

a) Constar na lista de espera da Policliacutenica Central do municiacutepio de Garopaba

Santa Catarina no setor de serviccedilo de Fisioterapia com encaminhamento meacutedico de

lombalgia crocircnica

b) Apresentar idade cronoloacutegica acima de 50 anos

c) Estar na menopausa

Apoacutes os 50 anos juntamente com o iniacutecio da menopausa aumenta a prevalecircncia

da lombalgia crocircnica devido agrave incidecircncia de processos degenerativos e pelo excesso de

peso decorrente das alteraccedilotildees hormonais com consequente desgaste das estruturas

muacutesculo-esqueleacuteticas que acarreta incapacidades e reduccedilatildeo na qualidade de vida dessas

mulheres (SILVA et al (2004) APKARIN et al 2004 NAVEGA E OISHI 2007) Aleacutem

disso as mulheres estatildeo mais propensas a apresentar lombalgia crocircnica pois possuem

caracteriacutesticas anaacutetomo-funcionais como menor estatura menor massa muscular e oacutessea

articulaccedilotildees mais fraacutegeis e maior massa gorda os quais colaboram para o surgimento da dor

lombar (DALL 1995)

e) Disponibilidade de tempo para comparecer agraves 10 (dez) intervenccedilotildees

propriamente ditas

f) Ser um indiviacuteduo definitivamente ou moderadamente matutino ou

definitivamente ou moderadamente vespertino de acordo com a classificaccedilatildeo do

questionaacuterio matutino-vespertino de Horne e Ostberg (HO) (1976) (Anexo A)

g) Residir no municiacutepio de GaropabaSC

Como criteacuterios de exclusatildeo para a caracterizaccedilatildeo da amostra estabeleceram-se os

seguintes paracircmetros

a) Ser tabagista

O tabagismo apresenta forte associaccedilatildeo com a dor lombar crocircnica pois a tosse

crocircnica causada pelo haacutebito de fumar aumenta a pressatildeo interna abdominal e dos discos

vertebrais lombares Ainda a nicotina produz uma reduccedilatildeo da circulaccedilatildeo sanguumliacutenea e de

algumas substacircncias como sulfato e oxigecircnio no corpo vertebral o que provavelmente

reduz a nutriccedilatildeo dos discos intervertebrais (HALL 2005)

b) Utilizar medicaccedilatildeo analgeacutesica eou antiinflamatoacuteria em concomitacircncia com o

tratamento proposto

23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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GROSS Jeffrey FETTO Joseph ROSEN Elaine Exame musculoesqueleacutetico 2 ed

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23

c) Ter realizado tratamento fisioterapecircutico para a lombalgia crocircnica haacute menos de

6 (seis) meses

d) Possuir as contra-indicaccedilotildees absolutas da TENS que satildeo alteraccedilatildeo de

sensibilidade marcapasso cardiacuteaco dores idiopaacuteticas e neoplasias (FERREIRA BELEZA

2007)

e) Praticar esportes eou exerciacutecios fiacutesicos orientados regularmente

f) Faltar qualquer intervenccedilatildeo fisioteraacutepica

g) Ser um indiviacuteduo neutroindiferente conforme a classificaccedilatildeo de HO

A partir dos 50 indiviacuteduos selecionados 03 (trecircs ) pacientes natildeo demonstraram

interesse em participar da pesquisa 2 natildeo foram encontrados no nuacutemero de telefone

indicado 13 (treze) natildeo quiseram participar da pesquisa apoacutes receberem as orientaccedilotildees

quanto aos procedimentos benefiacutecios e objetivos do estudo compareceram a triagem apoacutes

contato telefocircnico 3 (trecircs) foram excluiacutedas por natildeo preencherem todos os criteacuterios de

inclusatildeo e exclusatildeo Entre essas 3 pacientes excluiacutedas 1 (uma) era tabagista 1 praticava

exerciacutecios fiacutesicos regularmente e a outra preenche a classificaccedilatildeo de HO sendo um

indiviacuteduo neutroindiferente A amostra constituiu-se portanto de 29 indiviacuteduos que

preencheram todos os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

33 Instrumentos utilizados na coleta de dados

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa utilizaram-se

a) Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de HO (1976) este instrumento eacute

utilizado para mediccedilatildeo da tipologia circadiana de cada indiviacuteduo isto eacute o horaacuterio em que o

sujeito estaacute com o periacuteodo de maior desempenho de sua atividade Este questionaacuterio inclui

19 (dezenove) perguntas com respostas do tipo muacuteltipla escolha Apoacutes as pacientes

preencherem o questionaacuterio verificava-se a pontuaccedilatildeo atraveacutes da classificaccedilatildeo de HO e

os classificava da seguinte forma indiviacuteduo moderadamente matutino escore 59 a 70

indiviacuteduo neutro ou intermediaacuterio escore 41 a 58 indiviacuteduo definitivamente matutino

escore 71 a 86 indiviacuteduo moderadamente vespertino escore 16 a 33 indiviacuteduo

definitivamente vespertino escore 34 a 40 (BAEHR REVELLE EASTMAN 2000)

(Anexo B)

24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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GROSS Jeffrey FETTO Joseph ROSEN Elaine Exame musculoesqueleacutetico 2 ed

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24

b) Escala Visual Analoacutegica (EVA) (Anexo C) utilizada para fazer uma anaacutelise do quadro

aacutelgico e obter um valor numeacuterico para a lombalgia Eacute constituiacuteda de uma linha horizontal

de 10 cm de comprimento numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez) os quais

representam ausecircncia de dor e pior dor possiacutevel respectivamente Apoacutes a apresentaccedilatildeo da

escala a paciente assinalava um uacutenico ponto que melhor correspondesse a lombalgia

c) Ficha de dados e controle diaacuterio (Apecircndice A) a ficha de dados e controle diaacuterio

utilizada elaborada pela autora visa agrave coleta de dados dos indiviacuteduos que compotildee a

amostra aleacutem de apresentar uma tabela de controle da dor verificada preacute e poacutes-

atendimento atraveacutes da EVA tanto nos 5 (cinco) primeiros atendimentos no periacuteodo

matutino quanto nos 5 uacuteltimos ocorridos no periacuteodo vespertino Nesta ficha consta nome

idade data da avaliaccedilatildeo dias e horaacuterios dos atendimentos e tabela de controle da dor

atraveacutes da EVA preacute e poacutes-atendimento durante o periacuteodo de intervenccedilatildeo

d) Aparelho Neurodi III Imbramed este aparelho possui um pulso gerador que fornece

uma corrente eleacutetrica atraveacutes de eletrodos condutores colocados sobre a superfiacutecie cutacircnea

intacta

e) Eletrodos Valutrode 50 x 90 mm foram utilizados 4 (quatro) eletrodos do tipo auto-

adesivo colocados 2 (dois) em cada lado da coluna lombar no exato ponto da dor ou mais

proacuteximo possiacutevel do local de maior dor

34 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa ndash CEP UNESC reconhecido pela Comissatildeo Nacional de Eacutetica e Pesquisa

(CONEP) Ministeacuterio da Sauacutede analisou o projeto e deu parecer favoraacutevel em marccedilo de

2011 com registro 2942010

Posteriormente foi feito o contato por via telefocircnica com os indiviacuteduos

selecionados na lista de espera a fim de agendar uma triagem individual com a

pesquisadora com o intuito de eleger aqueles que apresentavam o perfil desejado da

amostra do estudo Primeiramente os selecionados receberam orientaccedilotildees quanto aos

procedimentos benefiacutecios e objetivos da pesquisa Apoacutes concordarem em fazer parte do

estudo era verificado atraveacutes de uma anamnese e da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de HO se

estes se enquadravam nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo da pesquisa

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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GROSS Jeffrey FETTO Joseph ROSEN Elaine Exame musculoesqueleacutetico 2 ed

Porto Alegre Artmed 2005 469 p

25

Com a seleccedilatildeo dos indiviacuteduos estes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (Anexo D) Posteriormente foi aplicada a ficha de dados e controle

diaacuterio para coletar informaccedilotildees dos pacientes bem como realizado o agendamento do

iniacutecio das intervenccedilotildees (Apecircndice B)

Os atendimentos foram realizados no consultoacuterio de Fisioterapia localizado na

dependecircncia da Cliacutenica Centro Meacutedico Vida no periacuteodo de Outubro a Dezembro de 2010

Foram no total 10 atendimentos para cada paciente atendidos um por vez desenvolvidos

em duas semanas sendo que na primeira semana um total de 5 consultas matutinas agraves

0730h e na segunda semana mais 5 consultas no periacuteodo vespertino agraves 1830 h ambas

em dias consecutivos pois assim se pocircde verificar a existecircncia da variaccedilatildeo da analgesia

entre esses periacuteodos do dia

Os procedimentos fisioterapecircuticos iniciavam-se apoacutes a paciente identificar o

valor do quadro aacutelgico na coluna lombar atraveacutes da EVA com a paciente sentada em frente

agrave mesma Apoacutes a mensuraccedilatildeo da dor a paciente era posicionada em decuacutebito ventral (DV)

na qual era aplicada a TENS do tipo convencional durante 30 (trinta) minutos na coluna

lombar atraveacutes de 4 eletrodos conectados ao aparelho correspondente com os paracircmetros

ajustados em baixa frequumlecircncia (25 Hz) largura de pulso alta (500 micros) com intensidade

(mA) ajustada conforme a preferecircncia do paciente isto eacute com sensaccedilatildeo forte poreacutem natildeo

dolorosa Primeiramente era ajustada a corrente em um par de eletrodos e posteriormente o

mesmo procedimento era executado para o outro par de eletrodos Ao teacutermino da conduta

a paciente verificava novamente o quadro aacutelgico na EVA

Os valores obtidos na escala de dor a cada atendimento tanto preacute quanto poacutes-

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica eram registrados na ficha de dados e controle diaacuterio com o

propoacutesito de monitorizaratildeo da oscilaccedilatildeo da dor durante o tratamento em relaccedilatildeo ao periacuteodo

do dia

35 Instrumentos e procedimentos para anaacutelise e interpretaccedilatildeo de dados

As informaccedilotildees coletadas foram armazenadas em computador domeacutestico com

acesso restrito aos pesquisadores

Os dados foram analisados de forma descritiva como forma de comparaccedilatildeo em

relaccedilatildeo a determinadas variaacuteveis como idade cronotipo correspondente ao escore de HO e

26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

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Jul 7(43) 880-902

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26

dor preacute e poacutes-intervenccedilatildeo Para tanto os dados foram organizados tabulados e

apresentados em graacuteficos e tabelas atraveacutes do Microsoft Excelreg a fim de facilitar a

visualizaccedilatildeo e anaacutelise dos mesmos

Para determinar se houve alteraccedilatildeo da dor com a utilizaccedilatildeo da TENS foi

utilizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes com niacutevel de significacircncia de

5 (p=005) e niacutevel de confianccedila de 95

Para determinar a correlaccedilatildeo entre a dor e cronoacutetiopo da amostra foi utilizado o

teste linear de Spearman

O software utilizado para estas anaacutelises foi o Statdisk

27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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36

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GROSS Jeffrey FETTO Joseph ROSEN Elaine Exame musculoesqueleacutetico 2 ed

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27

4 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS

O presente capiacutetulo tem a finalidade de apresentar analisar e discutir os

resultados obtidos nesta pesquisa

Atraveacutes do questionaacuterio de HO foi possiacutevel identificar os cronotipos das 29

pacientes participantes do estudo ilustrados na tabela abaixo

Pacientes Escore Cronotipo

1 71 Definitivamente matutina

2 71 Definitivamente matutina

3 73 Definitivamente matutina

4 73 Definitivamente matutina

5 72 Definitivamente matutina

6 61 Moderadamente matutina

7 64 Moderadamente matutina

8 64 Moderadamente matutina

9 66 Moderadamente matutina

10 70 Definitivamente matutina

11 73 Definitivamente matutina

12 71 Definitivamente matutina

13 64 Definitivamente matutina

14 81 Definitivamente matutina

15 75 Definitivamente matutina

16 41 Definitivamente vespertina

17 34 Definitivamente vespertina

18 36 Definitivamente vespertina

19 40 Definitivamente vespertina

20 33 Moderadamente vespertina

21 18 Moderadamente vespertina

22 26 Moderadamente vespertina

23 40 Definitivamente vespertina

24 36 Definitivamente matutina

25 64 Definitivamente matutina

26 80 Definitivamente matutina

27 78 Definitivamente matutina

28 72 Definitivamente matutina

29 63 Moderadamente matutina

Tabela 1 escore e cronotipo da amostra

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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GROSS Jeffrey FETTO Joseph ROSEN Elaine Exame musculoesqueleacutetico 2 ed

Porto Alegre Artmed 2005 469 p

28

Neste estudo observou-se que os cronotipo estatildeo distribuiacutedos da seguinte

forma

Moderadamente vespertino 013

Definitivamente matutino eacute 04

Moderadamente matutino eacute 026

Definitivamente vespertino 02

Esses dados contrariam os achados de Paine Gander Travier (2006) pois

esses afirmam que o cronotipo mais encontrado eacute o intermediaacuterio seguido por uma

distribuiccedilatildeo similar dos cronotipos extremos

Rosas e Moreno (2008) observaram que 62 das mulheres participantes de sua

pesquisa eram matutinas e destas 58 foram classificadas como moderadamente matutina

e soacute 4 como definitivamente matutina

Baehr Revelle e Eastman (2000) e Louzada Korczak e Lemos (2004) afirmam

que as mulheres tendem a ter caracteriacutesticas mais matutinas e existe uma grande disposiccedilatildeo

agrave matutinidade com o aumento da faixa etaacuteria o que estaacute de acordo com os achados dessa

pesquisa

Existem evidecircncias de que a tendecircncia agrave matutinidade e agrave vespertinidade eacute

herdada e que constitui o cronotipo dos indiviacuteduos sendo que este tambeacutem sofre

interferecircncias das condiccedilotildees ambientais que o sujeito estaacute exposto (RANDLER 2007 e

MONK BUYSSEL POTTS GRAZIA KUPFE 2004)

Nos estudos de Allebrandt e Roenneberg (2008) o reloacutegio bioloacutegico sofre

influecircncia geneacutetica isto eacute a preferecircncia por algum periacuteodo do dia tem haver com o

genoacutetipo por exemplo na populaccedilatildeo brasileira haacute a predominacircncia da vespertinidade

entre a populaccedilatildeo devido a maior incidecircncia do gene hPer3 responsaacutevel por esse fenoacutetipo

Aleacutem disso esses mesmos autores sugerem que a identificaccedilatildeo dos genes que

satildeo responsaacuteveis pelo sistema circadiano iraacute natildeo soacute ajudar a identificar as caracteriacutesticas

geneacuteticas relevantes para a regulaccedilatildeo circadiana mas tambeacutem as formas de como este

sistema tem evoluiacutedo para melhorar o tratamento individual em muitas patologias que natildeo

satildeo causadas por defeitos no sistema circadiano mas os sintomas dos quais satildeo fortemente

modulados pelo reloacutegio bioloacutegico preparando o caminho para otimizar a cronoterapia

(ALLERBRANDT ROENNERBER 2008)

Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise estatiacutestica pode-se observar que a TENS eacute efetiva no

tratamento da dor lombar quando aplicado o teste de Wilcoxon para amostras

independentes (plt0001) Houve uma melhora significativa no quadro aacutelgico quando

aplicada a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo das 5 pacientes apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea no aliacutevio da dor poacutes-operatoacuteria relacionada

com procedimentos fisioterapecircuticos em pacientes submetidos a intervenccedilotildees ciruacutergicas

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GROSS Jeffrey FETTO Joseph ROSEN Elaine Exame musculoesqueleacutetico 2 ed

Porto Alegre Artmed 2005 469 p

29

por 30 minutos durante o periacuteodo de atendimento estabelecido tanto no periacuteodo matutino

quanto no vespertino ao longo dos atendimentos o qual estaacute ilustrado nos tabela 2 a seguir

paciente score cronotipo mat vesp

antes depois antes depois

1 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

6 3 6 2

7 3 4 3

6 3 5 2

2 71 def matut 8 6 4 2

7 4 5 2

6 2 6 3

4 3 3 2

6 3 3 2

3 73 def matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

4 73 def matut 4 3 5 3

4 3 4 3

4 3 4 3

4 2 5 3

4 2 4 3

5 72 def matut 4 2 2 1

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

4 2 3 2

6 61 mod matut 6 3 6 4

7 3 6 3

6 3 5 2

8 4 7 3

6 3 6 2

7 64 mod matut 6 3 8 6

6 2 5 2

6 3 6 3

5 2 5 2

7 3 5 2

8 64 mod matut 8 4 7 3

6 3 6 4

7 3 5 2

6 2 5 2

5 2 5 2

9 66 mod matut 4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

3 2 3 1

2 1 4 3

Tabela 2 Pacientesescore e cronotipo e valor da EVA preacute e poacutes

aplicaccedilatildeo da TENS nos periacuteodos matutino e vespertino

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 HANSSON Tommy H HANSSON EK The effects of common medical interventions

of pain back function and work resumption in patients with chronic low back pain Spine

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1 ed Barueri Manole 2003 578 p

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Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea no aliacutevio da dor poacutes-operatoacuteria relacionada

com procedimentos fisioterapecircuticos em pacientes submetidos a intervenccedilotildees ciruacutergicas

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Introduccedilatildeo ao estudo da cronobiologia Satildeo Paulo Iacutecone 1988

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manual e cinesioterapia na lombalgia Semina cienc biol saude v2 n26OutDez 2005

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14 de jun 2010

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jun 2010

GROSS Jeffrey FETTO Joseph ROSEN Elaine Exame musculoesqueleacutetico 2 ed

Porto Alegre Artmed 2005 469 p

30

10 70 mod matut 6 2 5 2

6 3 6 3

6 3 6 4

7 3 6 3

7 3 5 2

11 73 def matut 7 3 4 3

6 3 5 2

8 6 4 2

7 4 5 2

5 2 5 2

12 71 def matut 6 4 6 4

7 4 5 3

7 3 6 3

7 3 5 2

8 6 4 2

13 64 mod matut 6 4 5 2

5 3 4 2

5 2 7 3

5 2 6 2

6 2 5 2

14 81 def matut 8 6 6 4

5 2 5 3

6 3 5 2

5 2 5 2

7 3 5 2

15 75 def matut 8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

5 2 5 2

7 4 5 2

16 41 Mod vesp 8 6 4 2

4 5 7 3

6 3 6 3

6 4 6 3

4 3 5 2

17 34 def vesp 4 2 8 6

7 3 4 5

6 3 6 3

6 3 6 4

5 2 4 3

18 36 def vesp 6 4 6 3

4 3 5 2

8 6 4 2

6 3 6 4

5 3 5 2

19 40 def vesp 5 2 8 6

6 4 6 5

5 3 5 3

6 3 5 4

5 2 7 3

20 33 Mod vesp 8 6 6 3

5 2 7 3

6 3 6 3

5 2 8 4

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 HANSSON Tommy H HANSSON EK The effects of common medical interventions

of pain back function and work resumption in patients with chronic low back pain Spine

v1 n25 p 55 ndash 64 Dec 2000

2 SMITH Roger P Ginecologia e obstetriacutecia de Netter Porto Alegre Artmed 2004

3 MARTINO Milva Maria Figueiredo de SILVA Claudia Aparecida Rosa da MIGUEZ

Symone Antunes Estudo do cronotipo de um grupo de trabalhadores em turnos Rev

Bras Sauacutede Ocup v1 n5 p17 -24 Set 2005

4 SMITH CS FOLKARD S SCHMIEDER RA PARRA LF SPELTEN E

ALMIRAL H et al Investigation of morning-evening orientation in six countries using

the preferences scale Personality and Individual Differences ScienceDirect v196 n23

p949-968 Apr 2002

5 ROSAS RALPH FERNANDO UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA

CATARINA Relaccedilatildeo entre o cronotipo e o horaacuterio do tratamento

fisioterapecircutico 2005 88 f

MACIEL Maria Goretti A dor crocircnica no contexto dos cuidados paliativos P H Satildeo

Paulo v 11 n 2 set out 2004 Disponiacutevel em httpwwwpratica

hospitalarcombrpratica2035paginasmateacuteria20005-35html

KOLYNIAK Ineacutelia Ester Garcia CAVALCANTI Socircnia Maria de Barros AOKI

Marcelo Saudanha Avaliaccedilatildeo isocineacutetica da musculatura envolvida na flexatildeo e extensatildeo

do tronco efeito do meacutetodo Pilates Rervista Brasileira da Medicina do Esporte V 10

n6 NovDez 2004 Disponiacutevel em lthttwwwscielobrpdfrbmev10n6a05v10n6pdfgt

Acesso em 14 de jun 2010

ZAUNER Renate Dores lombares conselhos e ajuda no caso de lesotildees dos discos

intervertebrais e da coluna vertebral contraturas musculares das costas dores ciaacuteticas Rio

de Janeiro Ao Livro Teacutecnico 1984

ELER Gabrielle Jacklin JAQUES Andreacute Estevam O enfermeiro e as terapias

complementares para o aliacutevio da dor Arq Ciecircnc Sauacutede Unipar Umuarama v 10 n 3

p 185-190 setdez 2006

36

NELSON Roger M HAYES Karen W CURRIER Dean P (Ed) Eletroterapia cliacutenica

1 ed Barueri Manole 2003 578 p

TONELLA Rodrigo Marques ARAUacuteJO Sebastiatildeo SILVA Aacutereua Maria Oliveira da

Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea no aliacutevio da dor poacutes-operatoacuteria relacionada

com procedimentos fisioterapecircuticos em pacientes submetidos a intervenccedilotildees ciruacutergicas

abdominais Revista Brasileira Anestesiologia vol56 no6 Campinas NovDec 2006

Disponiacutevel em lthttwwwscielobrpdfrbav56n606pdfgt Acesso em 14 de jun 2010

MARTINS Ronaldo William Tavares ARAUacuteJO John Fontenele MARQUES Nelson A

cronobiologia na praacutetica meacutedica e na reumatologia Rev HB Cienv7 n1 Marabril

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cronobiologiahtml Acesso em 14 de jun de 2010

CIPOLLA-NETO Joseacute MARQUES Nelson MENNA BARRETO Luiz Silveira

Introduccedilatildeo ao estudo da cronobiologia Satildeo Paulo Iacutecone 1988

BRIGANOacute JU MACEDO CSG Anaacutelise da mobilidade lombar e influecircncia da terapia

manual e cinesioterapia na lombalgia Semina cienc biol saude v2 n26OutDez 2005

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14 de jun 2010

NEGRELLI WF Heacuternia discal procedimentos de tratamento Acta ortop bras v9 n 4

Mar abril 2001 Disponiacutevel em

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78522001000400005amplng= doi 101590S1413-78522001000400005gt Acesso em 14 de

jun 2010

MARRAS W Occupational low back disorder causation and control Ergonomics 2000

Jul 7(43) 880-902

SILVA MC FASSA AG VALLE NCJ Dor lombar crocircnica em uma populaccedilatildeo adulta

do Sul do Brasil prevalecircncia e fatores associados Cad Sauacutede Puacuteblicav 20 n2 Mar-

Apr 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielosporgpdfcspv20n205pdf Acesso em 14

jun 2010

GROSS Jeffrey FETTO Joseph ROSEN Elaine Exame musculoesqueleacutetico 2 ed

Porto Alegre Artmed 2005 469 p

31

5 2 6 3

21 18 Mod vesp 7 3 4 2

6 3 6 3

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

22 26 mod vesp 6 3 6 4

5 2 4 3

6 4 6 3

4 3 5 2

7 3 4 2

23 40 def vesp 6 2 8 3

4 1 7 3

5 2 8 2

6 2 6 1

6 3 6 1

24 36 def vesp 6 4 7 2

5 2 6 2

5 2 7 3

5 2 6 3

4 1 8 2

25 64 mod matut 7 3 5 2

6 3 6 3

7 3 5 2

6 3 5 2

8 4 6 1

26 80 def matut 8 1 6 1

8 2 6 1

7 1 5 1

7 2 7 2

8 1 6 1

27 78 def matut 8 3 7 2

7 3 6 2

8 2 7 1

6 1 6 2

6 1 8 2

28 72 def matut 6 2 5 2

5 2 5 2

4 3 4 3

4 3 4 3

3 1 4 2

29 63 mod matut 5 2 5 2

7 3 5 2

8 6 5 3

6 4 5 2

5 3 5 2

plt00001 plt00001

ou seja o TENS foi efeivo no tto

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica para uma correlaccedilatildeo do cronotipo com a dor e com

o periacuteodo de maior analgesia o teste de correlaccedilatildeo linear de Spearman natildeo mostrou

corelaccedilatildeo significativa entre a dor e cronotipo

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 HANSSON Tommy H HANSSON EK The effects of common medical interventions

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v1 n25 p 55 ndash 64 Dec 2000

2 SMITH Roger P Ginecologia e obstetriacutecia de Netter Porto Alegre Artmed 2004

3 MARTINO Milva Maria Figueiredo de SILVA Claudia Aparecida Rosa da MIGUEZ

Symone Antunes Estudo do cronotipo de um grupo de trabalhadores em turnos Rev

Bras Sauacutede Ocup v1 n5 p17 -24 Set 2005

4 SMITH CS FOLKARD S SCHMIEDER RA PARRA LF SPELTEN E

ALMIRAL H et al Investigation of morning-evening orientation in six countries using

the preferences scale Personality and Individual Differences ScienceDirect v196 n23

p949-968 Apr 2002

5 ROSAS RALPH FERNANDO UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA

CATARINA Relaccedilatildeo entre o cronotipo e o horaacuterio do tratamento

fisioterapecircutico 2005 88 f

MACIEL Maria Goretti A dor crocircnica no contexto dos cuidados paliativos P H Satildeo

Paulo v 11 n 2 set out 2004 Disponiacutevel em httpwwwpratica

hospitalarcombrpratica2035paginasmateacuteria20005-35html

KOLYNIAK Ineacutelia Ester Garcia CAVALCANTI Socircnia Maria de Barros AOKI

Marcelo Saudanha Avaliaccedilatildeo isocineacutetica da musculatura envolvida na flexatildeo e extensatildeo

do tronco efeito do meacutetodo Pilates Rervista Brasileira da Medicina do Esporte V 10

n6 NovDez 2004 Disponiacutevel em lthttwwwscielobrpdfrbmev10n6a05v10n6pdfgt

Acesso em 14 de jun 2010

ZAUNER Renate Dores lombares conselhos e ajuda no caso de lesotildees dos discos

intervertebrais e da coluna vertebral contraturas musculares das costas dores ciaacuteticas Rio

de Janeiro Ao Livro Teacutecnico 1984

ELER Gabrielle Jacklin JAQUES Andreacute Estevam O enfermeiro e as terapias

complementares para o aliacutevio da dor Arq Ciecircnc Sauacutede Unipar Umuarama v 10 n 3

p 185-190 setdez 2006

36

NELSON Roger M HAYES Karen W CURRIER Dean P (Ed) Eletroterapia cliacutenica

1 ed Barueri Manole 2003 578 p

TONELLA Rodrigo Marques ARAUacuteJO Sebastiatildeo SILVA Aacutereua Maria Oliveira da

Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea no aliacutevio da dor poacutes-operatoacuteria relacionada

com procedimentos fisioterapecircuticos em pacientes submetidos a intervenccedilotildees ciruacutergicas

abdominais Revista Brasileira Anestesiologia vol56 no6 Campinas NovDec 2006

Disponiacutevel em lthttwwwscielobrpdfrbav56n606pdfgt Acesso em 14 de jun 2010

MARTINS Ronaldo William Tavares ARAUacuteJO John Fontenele MARQUES Nelson A

cronobiologia na praacutetica meacutedica e na reumatologia Rev HB Cienv7 n1 Marabril

2007 Disponiacutevel em httpwwwfamerpbrpublicacoesrevistahbVol7-N15-

cronobiologiahtml Acesso em 14 de jun de 2010

CIPOLLA-NETO Joseacute MARQUES Nelson MENNA BARRETO Luiz Silveira

Introduccedilatildeo ao estudo da cronobiologia Satildeo Paulo Iacutecone 1988

BRIGANOacute JU MACEDO CSG Anaacutelise da mobilidade lombar e influecircncia da terapia

manual e cinesioterapia na lombalgia Semina cienc biol saude v2 n26OutDez 2005

Disponiacutevel em httpwwwuelbrproppgseminapdfsemina_26_2_20_16pdf Acesso em

14 de jun 2010

NEGRELLI WF Heacuternia discal procedimentos de tratamento Acta ortop bras v9 n 4

Mar abril 2001 Disponiacutevel em

lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-

78522001000400005amplng= doi 101590S1413-78522001000400005gt Acesso em 14 de

jun 2010

MARRAS W Occupational low back disorder causation and control Ergonomics 2000

Jul 7(43) 880-902

SILVA MC FASSA AG VALLE NCJ Dor lombar crocircnica em uma populaccedilatildeo adulta

do Sul do Brasil prevalecircncia e fatores associados Cad Sauacutede Puacuteblicav 20 n2 Mar-

Apr 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielosporgpdfcspv20n205pdf Acesso em 14

jun 2010

GROSS Jeffrey FETTO Joseph ROSEN Elaine Exame musculoesqueleacutetico 2 ed

Porto Alegre Artmed 2005 469 p

32

De acordo com Kendall McCreary e Provance (1995) deve-se levar em conta a

dimensatildeo da matutinidade para escolher quais horaacuterios seriam ideais para o tratamento de

cada paciente Contudo como se percebeu durante esta explanaccedilatildeo os resultados do

presente estudo natildeo atenderam inteiramente as expectativas geradas visto que ao se

analisar a variaccedilatildeo da dor durante o dia de cada paciente verifica-se a reduccedilatildeo do quadro

aacutelgico apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS mas indiferente do cronotipo e do periacuteodo do dia

Para Rosas e Moreno (2008) somente um terccedilo 13 das mulheres tratadas no

periacuteodo diurno referiram 70 ou mais de melhora subjetiva da dor e esse fato leva a ideacuteia

de que os matutinos iriam obter melhor resposta ao tratamento que os tratados durante a

noite mas natildeo pode ser confirmado no estudo desse autor

Lowery Fillingrim e Wright (2003) referem que existe evidecircncia consistente

que as mulheres mostram maiores respostas de percepccedilatildeo de dor em relaccedilatildeo aos homens

Para Myers et al (2001) e Sheffield et al (2000)existe diferenccedila entre os

gecircneros com as mulheres relatando uma maior intensidade do quadro aacutelgico em relaccedilatildeo ao

sexo masculino apesar do segundo estudo referir agrave dor experimentalmente induzida e do

primeiro estudo mencionar que nem sempre isso acontece

Confirmando a necessidade da mensuraccedilatildeo da dor atraveacutes da EVA Miguel el

al (2005) e Mrus et al (2003) afirmam que a avaliaccedilatildeo e o registro da intensidade da dor

pelos profissionais da aacuterea da sauacutede devem ser de forma contiacutenua e regular de modo a

otimizar a terapecircutica e auxiliar na avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do paciente

Eacute importante enfatizar que a utilizaccedilatildeo da TENS eacute um recurso eficaz no aliacutevio

da dor Segundo Barker Fairbank Christopher Catherine Jeremy (2008) a TENS

promove analgesia devido agrave estimulaccedilatildeo do sistema nervoso modificando a percepccedilatildeo do

quadro aacutelgico

No entanto a revisatildeo sistemaacutetica de Khadilkar et al (2005) evidencia que a

TENS utilizada como uma intervenccedilatildeo isolada no tratamento da lombalgia crocircnica eacute

limitada e inconsistente Brosseau et al (2005) tambeacutem observou em sua meta-anaacutelise que

natildeo haacute evidecircncias que sustentem a utilizaccedilatildeo da TENS isoladamente no tratamento e aliacutevio

dos sintomas da dor lombar crocircnica

Observa-se que o quadro cliacutenico de algumas patologias exibe mudanccedilas

diaacuterias mensais eou anuais e essas variaccedilotildees podem ajudar a identificar a etiologia dessas

assim como facilitar seu tratamento (ROL LOZANO ORTIZ SANCHEZ MADRID

2005) Diante disso a cronobiologia contribui na terapecircutica atraveacutes de propostas de

temporizaccedilatildeo eficientes em diversos tratamentos (MORALES GARCIA 2003)

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 HANSSON Tommy H HANSSON EK The effects of common medical interventions

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v1 n25 p 55 ndash 64 Dec 2000

2 SMITH Roger P Ginecologia e obstetriacutecia de Netter Porto Alegre Artmed 2004

3 MARTINO Milva Maria Figueiredo de SILVA Claudia Aparecida Rosa da MIGUEZ

Symone Antunes Estudo do cronotipo de um grupo de trabalhadores em turnos Rev

Bras Sauacutede Ocup v1 n5 p17 -24 Set 2005

4 SMITH CS FOLKARD S SCHMIEDER RA PARRA LF SPELTEN E

ALMIRAL H et al Investigation of morning-evening orientation in six countries using

the preferences scale Personality and Individual Differences ScienceDirect v196 n23

p949-968 Apr 2002

5 ROSAS RALPH FERNANDO UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA

CATARINA Relaccedilatildeo entre o cronotipo e o horaacuterio do tratamento

fisioterapecircutico 2005 88 f

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36

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1 ed Barueri Manole 2003 578 p

TONELLA Rodrigo Marques ARAUacuteJO Sebastiatildeo SILVA Aacutereua Maria Oliveira da

Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea no aliacutevio da dor poacutes-operatoacuteria relacionada

com procedimentos fisioterapecircuticos em pacientes submetidos a intervenccedilotildees ciruacutergicas

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jun 2010

GROSS Jeffrey FETTO Joseph ROSEN Elaine Exame musculoesqueleacutetico 2 ed

Porto Alegre Artmed 2005 469 p

33

Para Marques e Menna-Barreto (1988) a cronobiologia demonstra que

praticamente todas as variaacuteveis fisioloacutegicas apresentam uma flutuaccedilatildeo regular e perioacutedica

em sua intensidade ao longo das 24h do dia e que os sistemas fisioloacutegicos respondem a um

mesmo estiacutemulo de forma diferente de acordo com a hora do dia19

Notoriamente os indiviacuteduos apresentam horaacuterios de preferecircncia para executar

atividades e essa fase do sistema de temporizaccedilatildeo que diferencia um indiviacuteduo matutino

do vespertino eacute conhecida como cronotipo ou seja a ritmicidade circadiana realizada

atraveacutes de uma regulaccedilatildeo endoacutegena eacute responsaacutevel pela fase circadiana dos indiviacuteduos

Apesar disso a amostra desse estudo natildeo corrobora totalmente com as expectativas da

literatura pois natildeo foi possiacutevel verificar uma relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia

34

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

constituiacuteda por indiviacuteduos definitivamente matutinos Aleacutem disso comprovou-se que a

TENS eacute efetiva no tratamento da dor lombar o que pocircde ser verificado atraveacutes da melhora

significativa do quadro aacutelgico quando aplicado a EVA na avaliaccedilatildeo e na reavaliaccedilatildeo da

amostra durante o periacuteodo de atendimento estabelecido independente do cronotipo e do

periacuteodo do dia

No entanto natildeo foi verificada relaccedilatildeo significativa entre a aplicaccedilatildeo

cronoterapecircutica da TENS na variaccedilatildeo da dor e analgesia levando em consideraccedilatildeo o teste

linear de Spearman Esperava-se demonstrar esta associaccedilatildeo como uma forma de otimizar

o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

correlacionado nesse estudo devido ao pequeno nuacutemero da amostra do estudo

Os efeitos beneacuteficos e as repercussotildees da Fisioterapia no tratamento da

lombalgia crocircnica satildeo notadamente comprovados Salienta-se que a cronoterapia na TENS

deve ser aprimorada e discutida a fim de determinar o horaacuterio mais adequado para a

realizaccedilatildeo do atendimento visando uma alta mais precoce e um melhor resultado com o

tratamento utilizado Aleacutem disso essa associaccedilatildeo teve o intuito de contribuir para que tal

terapia natildeo-farmacoloacutegica natildeo-invasiva de custo e manuseio acessiacuteveis possa ser ainda

mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

dolorosos em geral

Entre os obstaacuteculos encontrados para a realizaccedilatildeo dessa pesquisa podem-se

citar a dificuldade curto periacuteodo para realizar a pesquisa pouco material publicado a

respeito do assunto e a originalidade e especificidade do tema escolhido

Diante disso abre-se espaccedilo para pesquisas mais extensas e completas a

respeito da variaccedilatildeo da dor lombar e da analgesia ao longo do dia em relaccedilatildeo ao cronotipo

tendo em vista que o assunto eacute complexo e haacute pouquiacutessimos subsiacutedios teoacutericos e praacuteticos

desse assunto na Fisioterapia

35

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Pode-se observar no presente estudo que a maior parte da amostra foi

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o tratamento de indiviacuteduos que possuem esta sintomatologia o que natildeo pode ser

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mais beneacutefica natildeo soacute no tratamento das lombalgias crocircnicas mas tambeacutem nos processos

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42

MARQUES Nelson MENNA-BARRETO Luiz (Org) Cronobiologia principios e

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43

APEcircNDICE

44

APEcircNDICE A ndash Ficha de dados e controle diaacuterio

UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINESE

FISIOTERAPIA

TRABALHO DE CONCLUSAtildeO DE CURSO

Paciente ( )

____________________________________________________________

Idade Data da avaliaccedilatildeo ____2010

Periacuteodo matutino

Data dos atendimentos ____2010 a ____2010

Horaacuterio do atendimento 730 horas

Segunda-

feira

Terccedila-

feira

Quarta-

feira

Quinta-

feira

Sexta-

feira

Preacute-

TENS

Poacutes-

TENS

Periacuteodo vespertino

Data dos atendimentos ____2010 a ____2010

Horaacuterio do atendimento 1830 horas

Segunda-

feira

Terccedila-

feira

Quarta-

feira

Quinta-

feira

Sexta-

feira

Preacute-

TENS

Poacutes-

TENS

45

ANEXOS

46

ANEXO A ndash Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de Horne e Ostberg

(1976)

QUESTIONAacuteRIO DE MATUTINIDADE-VESPERTINIDADE DE HORNE E

OSTERG (1976)

Nome________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

___________

1) A que horas vocecirc gostaria de se levantar se estivesse inteiramente livre para

planejar seu dia

a) 0500 h

b) 0530 h

c) 0600 h

d) 0630 h

e) 0700 h

f) 0730 h

g) 0800 h

h) 0900 h

i) 0930 h

j) 1000 h

k) 1000 h

l) 1100 h

m) 1130 h

n) 1200 h

2) A que horas vocecirc gostaria de se levantar se estivesse inteiramente livre para

planejar sua noite

a) 2000 h

b) 2030 h

c) 2100 h

d) 2130 h

e) 2200 h

f) 2230 h

g) 2300 h

h) 2330 h

i) 2400 h

j) 2430 h

k) 0100 h

l) 0130 h

m) 0200 h

n) 0230 h

o) 0300 h

47

3) Ateacute que ponto vocecirc gostaria de ir se depende de um despertador (ou outro

barulho que o acorde) para se levantar de manhatilde

a) Dependo de despertador

b) Dependo muito pouco (soacute agraves vezes) do despertador

c) Dependo do despertador muitas vezes

d) Natildeo acordo sem o despertador

4) Se as condiccedilotildees do quarto onde vocecirc dorme lhe permitem um sono calmo e a

temperatura estaacute agradaacutevel quatildeo faacutecil vocecirc consegue levantar-se de manhatilde cedo

a) Muito difiacutecil

b) Agraves vezes difiacutecil

c) Com certa facilidade

d) Muito faacutecil

5) Quatildeo vocecirc se sente na primeira meia hora depois que se levantou de manhatilde

a) Bastante sonolento

b) Ligeiramente sonolento

c) Alerta

d) Muito alerta

6) Como eacute o seu apetite na primeira meia hora apoacutes se levantar de manhatilde

a) Natildeo tenho vontade de comer

b) Mais ou menos

c) Eacute bom

d) Tenho muita fome

7) Na primeira meio hora apoacutes vocecirc ter se levantado de manhatilde quatildeo cansado

ainda se sente

a) Muito cansado

b) Ligeiramente cansado

c) Disposto

d) Muito bem disposto

8) Quando vocecirc natildeo tem compromissos no dia seguinte a que horas vocecirc

geralmente vai para a cama comparando com a sua hora normal de ir dormir

a) Nunca ou raramente mais tarde

b) Menos que 1 hora mais tarde

c) De 1 a 2 horas mais tarde

d) Mais que 2 horas mais tarde que a usual

48

9) Vocecirc decidiu fazer exerciacutecios fiacutesicos Um amigo lhe disse que a melhor hora de

fazecirc-los 7 00 e 800 horas da manhatilde Se vocecirc fosse seguir os conselhos do seu

amigo e nada o impedisse de fazer os exerciacutecios como vocecirc se sairia

a) Estaria em oacutetima disposiccedilatildeo

b) Estaria com certa disposiccedilatildeo

c) Encontraria certas dificuldades

d) Seria muito difiacutecil fazer os exerciacutecios a esta hora

10) A que hora daacute noite vocecirc se sente cansado e com vontade de ir dormir se natildeo

tiver que ir trabalhar

a) 2000 h

b) 2030 h

c) 2100 h

d) 2130 h

e) 2200 h

f) 2230 h

g) 2300 h

h) 2330 h

i) 2400 h

j) 2430 h

k) 0100 h

l) 0130 h

m) 0200 h

n) 0230 h

o) 0300h

11) Se vocecirc tivesse que passar por um teste de capacidade intelectual que durasse

2 horas que horas vocecirc escolheria para fazer esse teste

a) Das 8 agraves 10 horas da manhatilde

b) Entre 11 e 1 hora da tarde

c) Entre 3 e 5 horas da tarde

d) Entre 7 e 9 horas da noite

12) Se vocecirc for se deitar agraves 23 horas (11 horas da noite) quatildeo cansado vocecirc deve se

encontrar

a) Natildeo me sinto cansado

b) Ligeiramente cansado

c) Cansado

d) Muito cansado (exausto)

13) Se por alguma razatildeo vocecirc for para a cama mais tarde do que normalmente

vai e natildeo tem nada programado para manhatilde seguinte (nem trabalho ou

compromisso) o que vocecirc faraacute

a) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre e natildeo tornaraacute a dormir

b) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas tiraraacute um cochilo mais tarde

49

c) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas vai tornar a dormir em seguida

d) Natildeo vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas somente acordaraacute mais tarde

14) Uma noite vocecirc tevecirc que permanecer acordado entre 4 e 6 horas da

madrugada a fim de prestar um serviccedilo no dia seguinte seria o da sua folga

Quais as seguintes coisas vocecirc faria

a) Natildeo dormiria nem pouquinho ateacute que o serviccedilo estivesse terminado

b) Iria tirar um cochilo antes do serviccedilo e dormir depois de terminado

c) Iria dormir um bom sono antes do serviccedilo e tirar um cochilo depois

d) Iria dormir todo o sono daquela noite antes de fazer o serviccedilo agraves 4 horas da manhatilde

15) Vocecirc tem que fazer 2 horas de trabalho fiacutesico pesado A que horas vocecirc

estaria mais disposto a este trabalho Se vocecirc tivesse o dia inteiro para fazecirc-lo

a) Entre 8 e 10 horas

b) Entre 11 e 1 hora da tarde

c) Entre 3 e 5 da tarde

d) Entre 7 e 9 horas da noite

16) Vocecirc decidiu fazer ginaacutestica Um amigo seu lhe contou que a melhor hora

para ele fazer exerciacutecios eacute agrave noite entre 22 e 23 horas Se vocecirc pudesse

acompanhar seu amigo e fazer exerciacutecio a esta hora da noite como vocecirc se

sentiria

a) Em muita boa forma

b) Daria para fazer

c) Seria um pouco difiacutecil

d) Encontraria grande dificuldade a esta hora da noite

17) Suponha que vocecirc possa escolher sua proacutepria hora de trabalho Assuma que

vocecirc vai trabalhar apenas 5 horas por dia seu trabalho eacute interessante e pago de

acordo com sua produccedilatildeo Quais as cincos horas (faccedila um ciacuterculo em volta dos

nuacutemeros que representam as horas)

12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

18) A que horas do dia ou da noite vocecirc alcanccedila o seu melhor ldquopicordquo ou seja

sente-se muito bem disposto para fazer qualquer coisa (faccedila um ciacuterculo em volta

desta hora [somente uma alternativa])

12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

19) Vocecirc se considera uma pessoa que gosta de ter atividades de manhatilde ou que

prefere agrave tardinha ou comeccedilo de noite para trabalhar

a) Prefiro sem duvida a parte da manhatilde

b) Gosto da manhatilde um pouco mais tarde

c) Gosto da tarde um pouco mais que da manhatilde

50

d) Prefiro muito mais a tarde e agrave noite

51

ANEXO B ndash Classificaccedilatildeo de Horne e Ostberg (1976)

Classificaccedilatildeo de Horne e Osterg (1976)

Classificaccedilatildeo do cronotipo Escore

Definitivamente matutino 71 - 86

Moderadamente matutino 59 - 70

Intermediaacuterio 41 - 58

Definitivamente vespertino 34 - 40

Moderadamente vespertino 16 - 33

52

ANEXO C ndash Escala Visual Analoacutegica (EVA)

Fonte Torres DFM Fisioterapia guia praacutetico para a cliacutenica1 Rio de Janeiro

Guanabara 2006

53

ANEXO D ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO

Itens Importantes

1 Natureza da pesquisa a senhora estaacute sendo convidada a participar desta pesquisa

2 Envolvimento na pesquisa ao participar deste estudo a senhora permitiraacute que a

pesquisadora a fazer avaliaccedilotildees com questionaacuterio e aplicaccedilatildeo do TENS A senhora tem

liberdade de se recusar a participar e ainda se recusar a continuar participando em qualquer

fase da pesquisa sem qualquer prejuiacutezo para a senhora Sempre que quiser poderaacute pedir

mais informaccedilotildees sobre a pesquisa atraveacutes do telefone da pesquisadora

3 Riscos e desconforto a participaccedilatildeo nesta pesquisa natildeo traz complicaccedilotildees legais Os

procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Criteacuterios da Eacutetica em Pesquisa com

Seres Humanos conforme Resoluccedilatildeo no 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede Nenhum

dos procedimentos usados oferece riscos agrave sua dignidade

4 Confidencialidade todas as informaccedilotildees coletadas neste estudo satildeo estritamente

confidenciais

5 Benefiacutecios Esperamos que este estudo traga informaccedilotildees importantes sobre cronoterapia

da TENS

6 Pagamento a senhora natildeo teraacute nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa

bem como nada seraacute pago por sua participaccedilatildeo

Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi de

forma clara e objetiva todas as explicaccedilotildees pertinentes ao projeto e que todos os dados a

meu respeito seratildeo sigilosos Eu compreendo que neste estudo as mediccedilotildees dos

experimentosprocedimentos de tratamento seratildeo feitas em mim

Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento

Nome por extenso _______________________________________________

54

RG _______________________________________________

Local e Data _______________________________________________

Assinatura _______________________________________________

Adaptado de (1) South Sheffield Ethics Committee Sheffield Health Authority UK

(2) Comitecirc de Eacutetica em pesquisa - CEFID - Udesc Florianoacutepolis BR

42

MARQUES Nelson MENNA-BARRETO Luiz (Org) Cronobiologia principios e

aplicacoes 3 ed rev e ampl Sao Paulo EDUSP c1997

43

APEcircNDICE

44

APEcircNDICE A ndash Ficha de dados e controle diaacuterio

UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINESE

FISIOTERAPIA

TRABALHO DE CONCLUSAtildeO DE CURSO

Paciente ( )

____________________________________________________________

Idade Data da avaliaccedilatildeo ____2010

Periacuteodo matutino

Data dos atendimentos ____2010 a ____2010

Horaacuterio do atendimento 730 horas

Segunda-

feira

Terccedila-

feira

Quarta-

feira

Quinta-

feira

Sexta-

feira

Preacute-

TENS

Poacutes-

TENS

Periacuteodo vespertino

Data dos atendimentos ____2010 a ____2010

Horaacuterio do atendimento 1830 horas

Segunda-

feira

Terccedila-

feira

Quarta-

feira

Quinta-

feira

Sexta-

feira

Preacute-

TENS

Poacutes-

TENS

45

ANEXOS

46

ANEXO A ndash Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de Horne e Ostberg

(1976)

QUESTIONAacuteRIO DE MATUTINIDADE-VESPERTINIDADE DE HORNE E

OSTERG (1976)

Nome________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

___________

1) A que horas vocecirc gostaria de se levantar se estivesse inteiramente livre para

planejar seu dia

a) 0500 h

b) 0530 h

c) 0600 h

d) 0630 h

e) 0700 h

f) 0730 h

g) 0800 h

h) 0900 h

i) 0930 h

j) 1000 h

k) 1000 h

l) 1100 h

m) 1130 h

n) 1200 h

2) A que horas vocecirc gostaria de se levantar se estivesse inteiramente livre para

planejar sua noite

a) 2000 h

b) 2030 h

c) 2100 h

d) 2130 h

e) 2200 h

f) 2230 h

g) 2300 h

h) 2330 h

i) 2400 h

j) 2430 h

k) 0100 h

l) 0130 h

m) 0200 h

n) 0230 h

o) 0300 h

47

3) Ateacute que ponto vocecirc gostaria de ir se depende de um despertador (ou outro

barulho que o acorde) para se levantar de manhatilde

a) Dependo de despertador

b) Dependo muito pouco (soacute agraves vezes) do despertador

c) Dependo do despertador muitas vezes

d) Natildeo acordo sem o despertador

4) Se as condiccedilotildees do quarto onde vocecirc dorme lhe permitem um sono calmo e a

temperatura estaacute agradaacutevel quatildeo faacutecil vocecirc consegue levantar-se de manhatilde cedo

a) Muito difiacutecil

b) Agraves vezes difiacutecil

c) Com certa facilidade

d) Muito faacutecil

5) Quatildeo vocecirc se sente na primeira meia hora depois que se levantou de manhatilde

a) Bastante sonolento

b) Ligeiramente sonolento

c) Alerta

d) Muito alerta

6) Como eacute o seu apetite na primeira meia hora apoacutes se levantar de manhatilde

a) Natildeo tenho vontade de comer

b) Mais ou menos

c) Eacute bom

d) Tenho muita fome

7) Na primeira meio hora apoacutes vocecirc ter se levantado de manhatilde quatildeo cansado

ainda se sente

a) Muito cansado

b) Ligeiramente cansado

c) Disposto

d) Muito bem disposto

8) Quando vocecirc natildeo tem compromissos no dia seguinte a que horas vocecirc

geralmente vai para a cama comparando com a sua hora normal de ir dormir

a) Nunca ou raramente mais tarde

b) Menos que 1 hora mais tarde

c) De 1 a 2 horas mais tarde

d) Mais que 2 horas mais tarde que a usual

48

9) Vocecirc decidiu fazer exerciacutecios fiacutesicos Um amigo lhe disse que a melhor hora de

fazecirc-los 7 00 e 800 horas da manhatilde Se vocecirc fosse seguir os conselhos do seu

amigo e nada o impedisse de fazer os exerciacutecios como vocecirc se sairia

a) Estaria em oacutetima disposiccedilatildeo

b) Estaria com certa disposiccedilatildeo

c) Encontraria certas dificuldades

d) Seria muito difiacutecil fazer os exerciacutecios a esta hora

10) A que hora daacute noite vocecirc se sente cansado e com vontade de ir dormir se natildeo

tiver que ir trabalhar

a) 2000 h

b) 2030 h

c) 2100 h

d) 2130 h

e) 2200 h

f) 2230 h

g) 2300 h

h) 2330 h

i) 2400 h

j) 2430 h

k) 0100 h

l) 0130 h

m) 0200 h

n) 0230 h

o) 0300h

11) Se vocecirc tivesse que passar por um teste de capacidade intelectual que durasse

2 horas que horas vocecirc escolheria para fazer esse teste

a) Das 8 agraves 10 horas da manhatilde

b) Entre 11 e 1 hora da tarde

c) Entre 3 e 5 horas da tarde

d) Entre 7 e 9 horas da noite

12) Se vocecirc for se deitar agraves 23 horas (11 horas da noite) quatildeo cansado vocecirc deve se

encontrar

a) Natildeo me sinto cansado

b) Ligeiramente cansado

c) Cansado

d) Muito cansado (exausto)

13) Se por alguma razatildeo vocecirc for para a cama mais tarde do que normalmente

vai e natildeo tem nada programado para manhatilde seguinte (nem trabalho ou

compromisso) o que vocecirc faraacute

a) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre e natildeo tornaraacute a dormir

b) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas tiraraacute um cochilo mais tarde

49

c) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas vai tornar a dormir em seguida

d) Natildeo vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas somente acordaraacute mais tarde

14) Uma noite vocecirc tevecirc que permanecer acordado entre 4 e 6 horas da

madrugada a fim de prestar um serviccedilo no dia seguinte seria o da sua folga

Quais as seguintes coisas vocecirc faria

a) Natildeo dormiria nem pouquinho ateacute que o serviccedilo estivesse terminado

b) Iria tirar um cochilo antes do serviccedilo e dormir depois de terminado

c) Iria dormir um bom sono antes do serviccedilo e tirar um cochilo depois

d) Iria dormir todo o sono daquela noite antes de fazer o serviccedilo agraves 4 horas da manhatilde

15) Vocecirc tem que fazer 2 horas de trabalho fiacutesico pesado A que horas vocecirc

estaria mais disposto a este trabalho Se vocecirc tivesse o dia inteiro para fazecirc-lo

a) Entre 8 e 10 horas

b) Entre 11 e 1 hora da tarde

c) Entre 3 e 5 da tarde

d) Entre 7 e 9 horas da noite

16) Vocecirc decidiu fazer ginaacutestica Um amigo seu lhe contou que a melhor hora

para ele fazer exerciacutecios eacute agrave noite entre 22 e 23 horas Se vocecirc pudesse

acompanhar seu amigo e fazer exerciacutecio a esta hora da noite como vocecirc se

sentiria

a) Em muita boa forma

b) Daria para fazer

c) Seria um pouco difiacutecil

d) Encontraria grande dificuldade a esta hora da noite

17) Suponha que vocecirc possa escolher sua proacutepria hora de trabalho Assuma que

vocecirc vai trabalhar apenas 5 horas por dia seu trabalho eacute interessante e pago de

acordo com sua produccedilatildeo Quais as cincos horas (faccedila um ciacuterculo em volta dos

nuacutemeros que representam as horas)

12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

18) A que horas do dia ou da noite vocecirc alcanccedila o seu melhor ldquopicordquo ou seja

sente-se muito bem disposto para fazer qualquer coisa (faccedila um ciacuterculo em volta

desta hora [somente uma alternativa])

12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

19) Vocecirc se considera uma pessoa que gosta de ter atividades de manhatilde ou que

prefere agrave tardinha ou comeccedilo de noite para trabalhar

a) Prefiro sem duvida a parte da manhatilde

b) Gosto da manhatilde um pouco mais tarde

c) Gosto da tarde um pouco mais que da manhatilde

50

d) Prefiro muito mais a tarde e agrave noite

51

ANEXO B ndash Classificaccedilatildeo de Horne e Ostberg (1976)

Classificaccedilatildeo de Horne e Osterg (1976)

Classificaccedilatildeo do cronotipo Escore

Definitivamente matutino 71 - 86

Moderadamente matutino 59 - 70

Intermediaacuterio 41 - 58

Definitivamente vespertino 34 - 40

Moderadamente vespertino 16 - 33

52

ANEXO C ndash Escala Visual Analoacutegica (EVA)

Fonte Torres DFM Fisioterapia guia praacutetico para a cliacutenica1 Rio de Janeiro

Guanabara 2006

53

ANEXO D ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO

Itens Importantes

1 Natureza da pesquisa a senhora estaacute sendo convidada a participar desta pesquisa

2 Envolvimento na pesquisa ao participar deste estudo a senhora permitiraacute que a

pesquisadora a fazer avaliaccedilotildees com questionaacuterio e aplicaccedilatildeo do TENS A senhora tem

liberdade de se recusar a participar e ainda se recusar a continuar participando em qualquer

fase da pesquisa sem qualquer prejuiacutezo para a senhora Sempre que quiser poderaacute pedir

mais informaccedilotildees sobre a pesquisa atraveacutes do telefone da pesquisadora

3 Riscos e desconforto a participaccedilatildeo nesta pesquisa natildeo traz complicaccedilotildees legais Os

procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Criteacuterios da Eacutetica em Pesquisa com

Seres Humanos conforme Resoluccedilatildeo no 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede Nenhum

dos procedimentos usados oferece riscos agrave sua dignidade

4 Confidencialidade todas as informaccedilotildees coletadas neste estudo satildeo estritamente

confidenciais

5 Benefiacutecios Esperamos que este estudo traga informaccedilotildees importantes sobre cronoterapia

da TENS

6 Pagamento a senhora natildeo teraacute nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa

bem como nada seraacute pago por sua participaccedilatildeo

Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi de

forma clara e objetiva todas as explicaccedilotildees pertinentes ao projeto e que todos os dados a

meu respeito seratildeo sigilosos Eu compreendo que neste estudo as mediccedilotildees dos

experimentosprocedimentos de tratamento seratildeo feitas em mim

Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento

Nome por extenso _______________________________________________

54

RG _______________________________________________

Local e Data _______________________________________________

Assinatura _______________________________________________

Adaptado de (1) South Sheffield Ethics Committee Sheffield Health Authority UK

(2) Comitecirc de Eacutetica em pesquisa - CEFID - Udesc Florianoacutepolis BR

43

APEcircNDICE

44

APEcircNDICE A ndash Ficha de dados e controle diaacuterio

UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINESE

FISIOTERAPIA

TRABALHO DE CONCLUSAtildeO DE CURSO

Paciente ( )

____________________________________________________________

Idade Data da avaliaccedilatildeo ____2010

Periacuteodo matutino

Data dos atendimentos ____2010 a ____2010

Horaacuterio do atendimento 730 horas

Segunda-

feira

Terccedila-

feira

Quarta-

feira

Quinta-

feira

Sexta-

feira

Preacute-

TENS

Poacutes-

TENS

Periacuteodo vespertino

Data dos atendimentos ____2010 a ____2010

Horaacuterio do atendimento 1830 horas

Segunda-

feira

Terccedila-

feira

Quarta-

feira

Quinta-

feira

Sexta-

feira

Preacute-

TENS

Poacutes-

TENS

45

ANEXOS

46

ANEXO A ndash Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de Horne e Ostberg

(1976)

QUESTIONAacuteRIO DE MATUTINIDADE-VESPERTINIDADE DE HORNE E

OSTERG (1976)

Nome________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

___________

1) A que horas vocecirc gostaria de se levantar se estivesse inteiramente livre para

planejar seu dia

a) 0500 h

b) 0530 h

c) 0600 h

d) 0630 h

e) 0700 h

f) 0730 h

g) 0800 h

h) 0900 h

i) 0930 h

j) 1000 h

k) 1000 h

l) 1100 h

m) 1130 h

n) 1200 h

2) A que horas vocecirc gostaria de se levantar se estivesse inteiramente livre para

planejar sua noite

a) 2000 h

b) 2030 h

c) 2100 h

d) 2130 h

e) 2200 h

f) 2230 h

g) 2300 h

h) 2330 h

i) 2400 h

j) 2430 h

k) 0100 h

l) 0130 h

m) 0200 h

n) 0230 h

o) 0300 h

47

3) Ateacute que ponto vocecirc gostaria de ir se depende de um despertador (ou outro

barulho que o acorde) para se levantar de manhatilde

a) Dependo de despertador

b) Dependo muito pouco (soacute agraves vezes) do despertador

c) Dependo do despertador muitas vezes

d) Natildeo acordo sem o despertador

4) Se as condiccedilotildees do quarto onde vocecirc dorme lhe permitem um sono calmo e a

temperatura estaacute agradaacutevel quatildeo faacutecil vocecirc consegue levantar-se de manhatilde cedo

a) Muito difiacutecil

b) Agraves vezes difiacutecil

c) Com certa facilidade

d) Muito faacutecil

5) Quatildeo vocecirc se sente na primeira meia hora depois que se levantou de manhatilde

a) Bastante sonolento

b) Ligeiramente sonolento

c) Alerta

d) Muito alerta

6) Como eacute o seu apetite na primeira meia hora apoacutes se levantar de manhatilde

a) Natildeo tenho vontade de comer

b) Mais ou menos

c) Eacute bom

d) Tenho muita fome

7) Na primeira meio hora apoacutes vocecirc ter se levantado de manhatilde quatildeo cansado

ainda se sente

a) Muito cansado

b) Ligeiramente cansado

c) Disposto

d) Muito bem disposto

8) Quando vocecirc natildeo tem compromissos no dia seguinte a que horas vocecirc

geralmente vai para a cama comparando com a sua hora normal de ir dormir

a) Nunca ou raramente mais tarde

b) Menos que 1 hora mais tarde

c) De 1 a 2 horas mais tarde

d) Mais que 2 horas mais tarde que a usual

48

9) Vocecirc decidiu fazer exerciacutecios fiacutesicos Um amigo lhe disse que a melhor hora de

fazecirc-los 7 00 e 800 horas da manhatilde Se vocecirc fosse seguir os conselhos do seu

amigo e nada o impedisse de fazer os exerciacutecios como vocecirc se sairia

a) Estaria em oacutetima disposiccedilatildeo

b) Estaria com certa disposiccedilatildeo

c) Encontraria certas dificuldades

d) Seria muito difiacutecil fazer os exerciacutecios a esta hora

10) A que hora daacute noite vocecirc se sente cansado e com vontade de ir dormir se natildeo

tiver que ir trabalhar

a) 2000 h

b) 2030 h

c) 2100 h

d) 2130 h

e) 2200 h

f) 2230 h

g) 2300 h

h) 2330 h

i) 2400 h

j) 2430 h

k) 0100 h

l) 0130 h

m) 0200 h

n) 0230 h

o) 0300h

11) Se vocecirc tivesse que passar por um teste de capacidade intelectual que durasse

2 horas que horas vocecirc escolheria para fazer esse teste

a) Das 8 agraves 10 horas da manhatilde

b) Entre 11 e 1 hora da tarde

c) Entre 3 e 5 horas da tarde

d) Entre 7 e 9 horas da noite

12) Se vocecirc for se deitar agraves 23 horas (11 horas da noite) quatildeo cansado vocecirc deve se

encontrar

a) Natildeo me sinto cansado

b) Ligeiramente cansado

c) Cansado

d) Muito cansado (exausto)

13) Se por alguma razatildeo vocecirc for para a cama mais tarde do que normalmente

vai e natildeo tem nada programado para manhatilde seguinte (nem trabalho ou

compromisso) o que vocecirc faraacute

a) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre e natildeo tornaraacute a dormir

b) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas tiraraacute um cochilo mais tarde

49

c) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas vai tornar a dormir em seguida

d) Natildeo vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas somente acordaraacute mais tarde

14) Uma noite vocecirc tevecirc que permanecer acordado entre 4 e 6 horas da

madrugada a fim de prestar um serviccedilo no dia seguinte seria o da sua folga

Quais as seguintes coisas vocecirc faria

a) Natildeo dormiria nem pouquinho ateacute que o serviccedilo estivesse terminado

b) Iria tirar um cochilo antes do serviccedilo e dormir depois de terminado

c) Iria dormir um bom sono antes do serviccedilo e tirar um cochilo depois

d) Iria dormir todo o sono daquela noite antes de fazer o serviccedilo agraves 4 horas da manhatilde

15) Vocecirc tem que fazer 2 horas de trabalho fiacutesico pesado A que horas vocecirc

estaria mais disposto a este trabalho Se vocecirc tivesse o dia inteiro para fazecirc-lo

a) Entre 8 e 10 horas

b) Entre 11 e 1 hora da tarde

c) Entre 3 e 5 da tarde

d) Entre 7 e 9 horas da noite

16) Vocecirc decidiu fazer ginaacutestica Um amigo seu lhe contou que a melhor hora

para ele fazer exerciacutecios eacute agrave noite entre 22 e 23 horas Se vocecirc pudesse

acompanhar seu amigo e fazer exerciacutecio a esta hora da noite como vocecirc se

sentiria

a) Em muita boa forma

b) Daria para fazer

c) Seria um pouco difiacutecil

d) Encontraria grande dificuldade a esta hora da noite

17) Suponha que vocecirc possa escolher sua proacutepria hora de trabalho Assuma que

vocecirc vai trabalhar apenas 5 horas por dia seu trabalho eacute interessante e pago de

acordo com sua produccedilatildeo Quais as cincos horas (faccedila um ciacuterculo em volta dos

nuacutemeros que representam as horas)

12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

18) A que horas do dia ou da noite vocecirc alcanccedila o seu melhor ldquopicordquo ou seja

sente-se muito bem disposto para fazer qualquer coisa (faccedila um ciacuterculo em volta

desta hora [somente uma alternativa])

12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

19) Vocecirc se considera uma pessoa que gosta de ter atividades de manhatilde ou que

prefere agrave tardinha ou comeccedilo de noite para trabalhar

a) Prefiro sem duvida a parte da manhatilde

b) Gosto da manhatilde um pouco mais tarde

c) Gosto da tarde um pouco mais que da manhatilde

50

d) Prefiro muito mais a tarde e agrave noite

51

ANEXO B ndash Classificaccedilatildeo de Horne e Ostberg (1976)

Classificaccedilatildeo de Horne e Osterg (1976)

Classificaccedilatildeo do cronotipo Escore

Definitivamente matutino 71 - 86

Moderadamente matutino 59 - 70

Intermediaacuterio 41 - 58

Definitivamente vespertino 34 - 40

Moderadamente vespertino 16 - 33

52

ANEXO C ndash Escala Visual Analoacutegica (EVA)

Fonte Torres DFM Fisioterapia guia praacutetico para a cliacutenica1 Rio de Janeiro

Guanabara 2006

53

ANEXO D ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO

Itens Importantes

1 Natureza da pesquisa a senhora estaacute sendo convidada a participar desta pesquisa

2 Envolvimento na pesquisa ao participar deste estudo a senhora permitiraacute que a

pesquisadora a fazer avaliaccedilotildees com questionaacuterio e aplicaccedilatildeo do TENS A senhora tem

liberdade de se recusar a participar e ainda se recusar a continuar participando em qualquer

fase da pesquisa sem qualquer prejuiacutezo para a senhora Sempre que quiser poderaacute pedir

mais informaccedilotildees sobre a pesquisa atraveacutes do telefone da pesquisadora

3 Riscos e desconforto a participaccedilatildeo nesta pesquisa natildeo traz complicaccedilotildees legais Os

procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Criteacuterios da Eacutetica em Pesquisa com

Seres Humanos conforme Resoluccedilatildeo no 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede Nenhum

dos procedimentos usados oferece riscos agrave sua dignidade

4 Confidencialidade todas as informaccedilotildees coletadas neste estudo satildeo estritamente

confidenciais

5 Benefiacutecios Esperamos que este estudo traga informaccedilotildees importantes sobre cronoterapia

da TENS

6 Pagamento a senhora natildeo teraacute nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa

bem como nada seraacute pago por sua participaccedilatildeo

Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi de

forma clara e objetiva todas as explicaccedilotildees pertinentes ao projeto e que todos os dados a

meu respeito seratildeo sigilosos Eu compreendo que neste estudo as mediccedilotildees dos

experimentosprocedimentos de tratamento seratildeo feitas em mim

Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento

Nome por extenso _______________________________________________

54

RG _______________________________________________

Local e Data _______________________________________________

Assinatura _______________________________________________

Adaptado de (1) South Sheffield Ethics Committee Sheffield Health Authority UK

(2) Comitecirc de Eacutetica em pesquisa - CEFID - Udesc Florianoacutepolis BR

44

APEcircNDICE A ndash Ficha de dados e controle diaacuterio

UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINESE

FISIOTERAPIA

TRABALHO DE CONCLUSAtildeO DE CURSO

Paciente ( )

____________________________________________________________

Idade Data da avaliaccedilatildeo ____2010

Periacuteodo matutino

Data dos atendimentos ____2010 a ____2010

Horaacuterio do atendimento 730 horas

Segunda-

feira

Terccedila-

feira

Quarta-

feira

Quinta-

feira

Sexta-

feira

Preacute-

TENS

Poacutes-

TENS

Periacuteodo vespertino

Data dos atendimentos ____2010 a ____2010

Horaacuterio do atendimento 1830 horas

Segunda-

feira

Terccedila-

feira

Quarta-

feira

Quinta-

feira

Sexta-

feira

Preacute-

TENS

Poacutes-

TENS

45

ANEXOS

46

ANEXO A ndash Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de Horne e Ostberg

(1976)

QUESTIONAacuteRIO DE MATUTINIDADE-VESPERTINIDADE DE HORNE E

OSTERG (1976)

Nome________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

___________

1) A que horas vocecirc gostaria de se levantar se estivesse inteiramente livre para

planejar seu dia

a) 0500 h

b) 0530 h

c) 0600 h

d) 0630 h

e) 0700 h

f) 0730 h

g) 0800 h

h) 0900 h

i) 0930 h

j) 1000 h

k) 1000 h

l) 1100 h

m) 1130 h

n) 1200 h

2) A que horas vocecirc gostaria de se levantar se estivesse inteiramente livre para

planejar sua noite

a) 2000 h

b) 2030 h

c) 2100 h

d) 2130 h

e) 2200 h

f) 2230 h

g) 2300 h

h) 2330 h

i) 2400 h

j) 2430 h

k) 0100 h

l) 0130 h

m) 0200 h

n) 0230 h

o) 0300 h

47

3) Ateacute que ponto vocecirc gostaria de ir se depende de um despertador (ou outro

barulho que o acorde) para se levantar de manhatilde

a) Dependo de despertador

b) Dependo muito pouco (soacute agraves vezes) do despertador

c) Dependo do despertador muitas vezes

d) Natildeo acordo sem o despertador

4) Se as condiccedilotildees do quarto onde vocecirc dorme lhe permitem um sono calmo e a

temperatura estaacute agradaacutevel quatildeo faacutecil vocecirc consegue levantar-se de manhatilde cedo

a) Muito difiacutecil

b) Agraves vezes difiacutecil

c) Com certa facilidade

d) Muito faacutecil

5) Quatildeo vocecirc se sente na primeira meia hora depois que se levantou de manhatilde

a) Bastante sonolento

b) Ligeiramente sonolento

c) Alerta

d) Muito alerta

6) Como eacute o seu apetite na primeira meia hora apoacutes se levantar de manhatilde

a) Natildeo tenho vontade de comer

b) Mais ou menos

c) Eacute bom

d) Tenho muita fome

7) Na primeira meio hora apoacutes vocecirc ter se levantado de manhatilde quatildeo cansado

ainda se sente

a) Muito cansado

b) Ligeiramente cansado

c) Disposto

d) Muito bem disposto

8) Quando vocecirc natildeo tem compromissos no dia seguinte a que horas vocecirc

geralmente vai para a cama comparando com a sua hora normal de ir dormir

a) Nunca ou raramente mais tarde

b) Menos que 1 hora mais tarde

c) De 1 a 2 horas mais tarde

d) Mais que 2 horas mais tarde que a usual

48

9) Vocecirc decidiu fazer exerciacutecios fiacutesicos Um amigo lhe disse que a melhor hora de

fazecirc-los 7 00 e 800 horas da manhatilde Se vocecirc fosse seguir os conselhos do seu

amigo e nada o impedisse de fazer os exerciacutecios como vocecirc se sairia

a) Estaria em oacutetima disposiccedilatildeo

b) Estaria com certa disposiccedilatildeo

c) Encontraria certas dificuldades

d) Seria muito difiacutecil fazer os exerciacutecios a esta hora

10) A que hora daacute noite vocecirc se sente cansado e com vontade de ir dormir se natildeo

tiver que ir trabalhar

a) 2000 h

b) 2030 h

c) 2100 h

d) 2130 h

e) 2200 h

f) 2230 h

g) 2300 h

h) 2330 h

i) 2400 h

j) 2430 h

k) 0100 h

l) 0130 h

m) 0200 h

n) 0230 h

o) 0300h

11) Se vocecirc tivesse que passar por um teste de capacidade intelectual que durasse

2 horas que horas vocecirc escolheria para fazer esse teste

a) Das 8 agraves 10 horas da manhatilde

b) Entre 11 e 1 hora da tarde

c) Entre 3 e 5 horas da tarde

d) Entre 7 e 9 horas da noite

12) Se vocecirc for se deitar agraves 23 horas (11 horas da noite) quatildeo cansado vocecirc deve se

encontrar

a) Natildeo me sinto cansado

b) Ligeiramente cansado

c) Cansado

d) Muito cansado (exausto)

13) Se por alguma razatildeo vocecirc for para a cama mais tarde do que normalmente

vai e natildeo tem nada programado para manhatilde seguinte (nem trabalho ou

compromisso) o que vocecirc faraacute

a) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre e natildeo tornaraacute a dormir

b) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas tiraraacute um cochilo mais tarde

49

c) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas vai tornar a dormir em seguida

d) Natildeo vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas somente acordaraacute mais tarde

14) Uma noite vocecirc tevecirc que permanecer acordado entre 4 e 6 horas da

madrugada a fim de prestar um serviccedilo no dia seguinte seria o da sua folga

Quais as seguintes coisas vocecirc faria

a) Natildeo dormiria nem pouquinho ateacute que o serviccedilo estivesse terminado

b) Iria tirar um cochilo antes do serviccedilo e dormir depois de terminado

c) Iria dormir um bom sono antes do serviccedilo e tirar um cochilo depois

d) Iria dormir todo o sono daquela noite antes de fazer o serviccedilo agraves 4 horas da manhatilde

15) Vocecirc tem que fazer 2 horas de trabalho fiacutesico pesado A que horas vocecirc

estaria mais disposto a este trabalho Se vocecirc tivesse o dia inteiro para fazecirc-lo

a) Entre 8 e 10 horas

b) Entre 11 e 1 hora da tarde

c) Entre 3 e 5 da tarde

d) Entre 7 e 9 horas da noite

16) Vocecirc decidiu fazer ginaacutestica Um amigo seu lhe contou que a melhor hora

para ele fazer exerciacutecios eacute agrave noite entre 22 e 23 horas Se vocecirc pudesse

acompanhar seu amigo e fazer exerciacutecio a esta hora da noite como vocecirc se

sentiria

a) Em muita boa forma

b) Daria para fazer

c) Seria um pouco difiacutecil

d) Encontraria grande dificuldade a esta hora da noite

17) Suponha que vocecirc possa escolher sua proacutepria hora de trabalho Assuma que

vocecirc vai trabalhar apenas 5 horas por dia seu trabalho eacute interessante e pago de

acordo com sua produccedilatildeo Quais as cincos horas (faccedila um ciacuterculo em volta dos

nuacutemeros que representam as horas)

12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

18) A que horas do dia ou da noite vocecirc alcanccedila o seu melhor ldquopicordquo ou seja

sente-se muito bem disposto para fazer qualquer coisa (faccedila um ciacuterculo em volta

desta hora [somente uma alternativa])

12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

19) Vocecirc se considera uma pessoa que gosta de ter atividades de manhatilde ou que

prefere agrave tardinha ou comeccedilo de noite para trabalhar

a) Prefiro sem duvida a parte da manhatilde

b) Gosto da manhatilde um pouco mais tarde

c) Gosto da tarde um pouco mais que da manhatilde

50

d) Prefiro muito mais a tarde e agrave noite

51

ANEXO B ndash Classificaccedilatildeo de Horne e Ostberg (1976)

Classificaccedilatildeo de Horne e Osterg (1976)

Classificaccedilatildeo do cronotipo Escore

Definitivamente matutino 71 - 86

Moderadamente matutino 59 - 70

Intermediaacuterio 41 - 58

Definitivamente vespertino 34 - 40

Moderadamente vespertino 16 - 33

52

ANEXO C ndash Escala Visual Analoacutegica (EVA)

Fonte Torres DFM Fisioterapia guia praacutetico para a cliacutenica1 Rio de Janeiro

Guanabara 2006

53

ANEXO D ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO

Itens Importantes

1 Natureza da pesquisa a senhora estaacute sendo convidada a participar desta pesquisa

2 Envolvimento na pesquisa ao participar deste estudo a senhora permitiraacute que a

pesquisadora a fazer avaliaccedilotildees com questionaacuterio e aplicaccedilatildeo do TENS A senhora tem

liberdade de se recusar a participar e ainda se recusar a continuar participando em qualquer

fase da pesquisa sem qualquer prejuiacutezo para a senhora Sempre que quiser poderaacute pedir

mais informaccedilotildees sobre a pesquisa atraveacutes do telefone da pesquisadora

3 Riscos e desconforto a participaccedilatildeo nesta pesquisa natildeo traz complicaccedilotildees legais Os

procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Criteacuterios da Eacutetica em Pesquisa com

Seres Humanos conforme Resoluccedilatildeo no 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede Nenhum

dos procedimentos usados oferece riscos agrave sua dignidade

4 Confidencialidade todas as informaccedilotildees coletadas neste estudo satildeo estritamente

confidenciais

5 Benefiacutecios Esperamos que este estudo traga informaccedilotildees importantes sobre cronoterapia

da TENS

6 Pagamento a senhora natildeo teraacute nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa

bem como nada seraacute pago por sua participaccedilatildeo

Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi de

forma clara e objetiva todas as explicaccedilotildees pertinentes ao projeto e que todos os dados a

meu respeito seratildeo sigilosos Eu compreendo que neste estudo as mediccedilotildees dos

experimentosprocedimentos de tratamento seratildeo feitas em mim

Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento

Nome por extenso _______________________________________________

54

RG _______________________________________________

Local e Data _______________________________________________

Assinatura _______________________________________________

Adaptado de (1) South Sheffield Ethics Committee Sheffield Health Authority UK

(2) Comitecirc de Eacutetica em pesquisa - CEFID - Udesc Florianoacutepolis BR

45

ANEXOS

46

ANEXO A ndash Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de Horne e Ostberg

(1976)

QUESTIONAacuteRIO DE MATUTINIDADE-VESPERTINIDADE DE HORNE E

OSTERG (1976)

Nome________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

___________

1) A que horas vocecirc gostaria de se levantar se estivesse inteiramente livre para

planejar seu dia

a) 0500 h

b) 0530 h

c) 0600 h

d) 0630 h

e) 0700 h

f) 0730 h

g) 0800 h

h) 0900 h

i) 0930 h

j) 1000 h

k) 1000 h

l) 1100 h

m) 1130 h

n) 1200 h

2) A que horas vocecirc gostaria de se levantar se estivesse inteiramente livre para

planejar sua noite

a) 2000 h

b) 2030 h

c) 2100 h

d) 2130 h

e) 2200 h

f) 2230 h

g) 2300 h

h) 2330 h

i) 2400 h

j) 2430 h

k) 0100 h

l) 0130 h

m) 0200 h

n) 0230 h

o) 0300 h

47

3) Ateacute que ponto vocecirc gostaria de ir se depende de um despertador (ou outro

barulho que o acorde) para se levantar de manhatilde

a) Dependo de despertador

b) Dependo muito pouco (soacute agraves vezes) do despertador

c) Dependo do despertador muitas vezes

d) Natildeo acordo sem o despertador

4) Se as condiccedilotildees do quarto onde vocecirc dorme lhe permitem um sono calmo e a

temperatura estaacute agradaacutevel quatildeo faacutecil vocecirc consegue levantar-se de manhatilde cedo

a) Muito difiacutecil

b) Agraves vezes difiacutecil

c) Com certa facilidade

d) Muito faacutecil

5) Quatildeo vocecirc se sente na primeira meia hora depois que se levantou de manhatilde

a) Bastante sonolento

b) Ligeiramente sonolento

c) Alerta

d) Muito alerta

6) Como eacute o seu apetite na primeira meia hora apoacutes se levantar de manhatilde

a) Natildeo tenho vontade de comer

b) Mais ou menos

c) Eacute bom

d) Tenho muita fome

7) Na primeira meio hora apoacutes vocecirc ter se levantado de manhatilde quatildeo cansado

ainda se sente

a) Muito cansado

b) Ligeiramente cansado

c) Disposto

d) Muito bem disposto

8) Quando vocecirc natildeo tem compromissos no dia seguinte a que horas vocecirc

geralmente vai para a cama comparando com a sua hora normal de ir dormir

a) Nunca ou raramente mais tarde

b) Menos que 1 hora mais tarde

c) De 1 a 2 horas mais tarde

d) Mais que 2 horas mais tarde que a usual

48

9) Vocecirc decidiu fazer exerciacutecios fiacutesicos Um amigo lhe disse que a melhor hora de

fazecirc-los 7 00 e 800 horas da manhatilde Se vocecirc fosse seguir os conselhos do seu

amigo e nada o impedisse de fazer os exerciacutecios como vocecirc se sairia

a) Estaria em oacutetima disposiccedilatildeo

b) Estaria com certa disposiccedilatildeo

c) Encontraria certas dificuldades

d) Seria muito difiacutecil fazer os exerciacutecios a esta hora

10) A que hora daacute noite vocecirc se sente cansado e com vontade de ir dormir se natildeo

tiver que ir trabalhar

a) 2000 h

b) 2030 h

c) 2100 h

d) 2130 h

e) 2200 h

f) 2230 h

g) 2300 h

h) 2330 h

i) 2400 h

j) 2430 h

k) 0100 h

l) 0130 h

m) 0200 h

n) 0230 h

o) 0300h

11) Se vocecirc tivesse que passar por um teste de capacidade intelectual que durasse

2 horas que horas vocecirc escolheria para fazer esse teste

a) Das 8 agraves 10 horas da manhatilde

b) Entre 11 e 1 hora da tarde

c) Entre 3 e 5 horas da tarde

d) Entre 7 e 9 horas da noite

12) Se vocecirc for se deitar agraves 23 horas (11 horas da noite) quatildeo cansado vocecirc deve se

encontrar

a) Natildeo me sinto cansado

b) Ligeiramente cansado

c) Cansado

d) Muito cansado (exausto)

13) Se por alguma razatildeo vocecirc for para a cama mais tarde do que normalmente

vai e natildeo tem nada programado para manhatilde seguinte (nem trabalho ou

compromisso) o que vocecirc faraacute

a) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre e natildeo tornaraacute a dormir

b) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas tiraraacute um cochilo mais tarde

49

c) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas vai tornar a dormir em seguida

d) Natildeo vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas somente acordaraacute mais tarde

14) Uma noite vocecirc tevecirc que permanecer acordado entre 4 e 6 horas da

madrugada a fim de prestar um serviccedilo no dia seguinte seria o da sua folga

Quais as seguintes coisas vocecirc faria

a) Natildeo dormiria nem pouquinho ateacute que o serviccedilo estivesse terminado

b) Iria tirar um cochilo antes do serviccedilo e dormir depois de terminado

c) Iria dormir um bom sono antes do serviccedilo e tirar um cochilo depois

d) Iria dormir todo o sono daquela noite antes de fazer o serviccedilo agraves 4 horas da manhatilde

15) Vocecirc tem que fazer 2 horas de trabalho fiacutesico pesado A que horas vocecirc

estaria mais disposto a este trabalho Se vocecirc tivesse o dia inteiro para fazecirc-lo

a) Entre 8 e 10 horas

b) Entre 11 e 1 hora da tarde

c) Entre 3 e 5 da tarde

d) Entre 7 e 9 horas da noite

16) Vocecirc decidiu fazer ginaacutestica Um amigo seu lhe contou que a melhor hora

para ele fazer exerciacutecios eacute agrave noite entre 22 e 23 horas Se vocecirc pudesse

acompanhar seu amigo e fazer exerciacutecio a esta hora da noite como vocecirc se

sentiria

a) Em muita boa forma

b) Daria para fazer

c) Seria um pouco difiacutecil

d) Encontraria grande dificuldade a esta hora da noite

17) Suponha que vocecirc possa escolher sua proacutepria hora de trabalho Assuma que

vocecirc vai trabalhar apenas 5 horas por dia seu trabalho eacute interessante e pago de

acordo com sua produccedilatildeo Quais as cincos horas (faccedila um ciacuterculo em volta dos

nuacutemeros que representam as horas)

12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

18) A que horas do dia ou da noite vocecirc alcanccedila o seu melhor ldquopicordquo ou seja

sente-se muito bem disposto para fazer qualquer coisa (faccedila um ciacuterculo em volta

desta hora [somente uma alternativa])

12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

19) Vocecirc se considera uma pessoa que gosta de ter atividades de manhatilde ou que

prefere agrave tardinha ou comeccedilo de noite para trabalhar

a) Prefiro sem duvida a parte da manhatilde

b) Gosto da manhatilde um pouco mais tarde

c) Gosto da tarde um pouco mais que da manhatilde

50

d) Prefiro muito mais a tarde e agrave noite

51

ANEXO B ndash Classificaccedilatildeo de Horne e Ostberg (1976)

Classificaccedilatildeo de Horne e Osterg (1976)

Classificaccedilatildeo do cronotipo Escore

Definitivamente matutino 71 - 86

Moderadamente matutino 59 - 70

Intermediaacuterio 41 - 58

Definitivamente vespertino 34 - 40

Moderadamente vespertino 16 - 33

52

ANEXO C ndash Escala Visual Analoacutegica (EVA)

Fonte Torres DFM Fisioterapia guia praacutetico para a cliacutenica1 Rio de Janeiro

Guanabara 2006

53

ANEXO D ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO

Itens Importantes

1 Natureza da pesquisa a senhora estaacute sendo convidada a participar desta pesquisa

2 Envolvimento na pesquisa ao participar deste estudo a senhora permitiraacute que a

pesquisadora a fazer avaliaccedilotildees com questionaacuterio e aplicaccedilatildeo do TENS A senhora tem

liberdade de se recusar a participar e ainda se recusar a continuar participando em qualquer

fase da pesquisa sem qualquer prejuiacutezo para a senhora Sempre que quiser poderaacute pedir

mais informaccedilotildees sobre a pesquisa atraveacutes do telefone da pesquisadora

3 Riscos e desconforto a participaccedilatildeo nesta pesquisa natildeo traz complicaccedilotildees legais Os

procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Criteacuterios da Eacutetica em Pesquisa com

Seres Humanos conforme Resoluccedilatildeo no 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede Nenhum

dos procedimentos usados oferece riscos agrave sua dignidade

4 Confidencialidade todas as informaccedilotildees coletadas neste estudo satildeo estritamente

confidenciais

5 Benefiacutecios Esperamos que este estudo traga informaccedilotildees importantes sobre cronoterapia

da TENS

6 Pagamento a senhora natildeo teraacute nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa

bem como nada seraacute pago por sua participaccedilatildeo

Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi de

forma clara e objetiva todas as explicaccedilotildees pertinentes ao projeto e que todos os dados a

meu respeito seratildeo sigilosos Eu compreendo que neste estudo as mediccedilotildees dos

experimentosprocedimentos de tratamento seratildeo feitas em mim

Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento

Nome por extenso _______________________________________________

54

RG _______________________________________________

Local e Data _______________________________________________

Assinatura _______________________________________________

Adaptado de (1) South Sheffield Ethics Committee Sheffield Health Authority UK

(2) Comitecirc de Eacutetica em pesquisa - CEFID - Udesc Florianoacutepolis BR

46

ANEXO A ndash Questionaacuterio de matutinidade-vespertinidade de Horne e Ostberg

(1976)

QUESTIONAacuteRIO DE MATUTINIDADE-VESPERTINIDADE DE HORNE E

OSTERG (1976)

Nome________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

___________

1) A que horas vocecirc gostaria de se levantar se estivesse inteiramente livre para

planejar seu dia

a) 0500 h

b) 0530 h

c) 0600 h

d) 0630 h

e) 0700 h

f) 0730 h

g) 0800 h

h) 0900 h

i) 0930 h

j) 1000 h

k) 1000 h

l) 1100 h

m) 1130 h

n) 1200 h

2) A que horas vocecirc gostaria de se levantar se estivesse inteiramente livre para

planejar sua noite

a) 2000 h

b) 2030 h

c) 2100 h

d) 2130 h

e) 2200 h

f) 2230 h

g) 2300 h

h) 2330 h

i) 2400 h

j) 2430 h

k) 0100 h

l) 0130 h

m) 0200 h

n) 0230 h

o) 0300 h

47

3) Ateacute que ponto vocecirc gostaria de ir se depende de um despertador (ou outro

barulho que o acorde) para se levantar de manhatilde

a) Dependo de despertador

b) Dependo muito pouco (soacute agraves vezes) do despertador

c) Dependo do despertador muitas vezes

d) Natildeo acordo sem o despertador

4) Se as condiccedilotildees do quarto onde vocecirc dorme lhe permitem um sono calmo e a

temperatura estaacute agradaacutevel quatildeo faacutecil vocecirc consegue levantar-se de manhatilde cedo

a) Muito difiacutecil

b) Agraves vezes difiacutecil

c) Com certa facilidade

d) Muito faacutecil

5) Quatildeo vocecirc se sente na primeira meia hora depois que se levantou de manhatilde

a) Bastante sonolento

b) Ligeiramente sonolento

c) Alerta

d) Muito alerta

6) Como eacute o seu apetite na primeira meia hora apoacutes se levantar de manhatilde

a) Natildeo tenho vontade de comer

b) Mais ou menos

c) Eacute bom

d) Tenho muita fome

7) Na primeira meio hora apoacutes vocecirc ter se levantado de manhatilde quatildeo cansado

ainda se sente

a) Muito cansado

b) Ligeiramente cansado

c) Disposto

d) Muito bem disposto

8) Quando vocecirc natildeo tem compromissos no dia seguinte a que horas vocecirc

geralmente vai para a cama comparando com a sua hora normal de ir dormir

a) Nunca ou raramente mais tarde

b) Menos que 1 hora mais tarde

c) De 1 a 2 horas mais tarde

d) Mais que 2 horas mais tarde que a usual

48

9) Vocecirc decidiu fazer exerciacutecios fiacutesicos Um amigo lhe disse que a melhor hora de

fazecirc-los 7 00 e 800 horas da manhatilde Se vocecirc fosse seguir os conselhos do seu

amigo e nada o impedisse de fazer os exerciacutecios como vocecirc se sairia

a) Estaria em oacutetima disposiccedilatildeo

b) Estaria com certa disposiccedilatildeo

c) Encontraria certas dificuldades

d) Seria muito difiacutecil fazer os exerciacutecios a esta hora

10) A que hora daacute noite vocecirc se sente cansado e com vontade de ir dormir se natildeo

tiver que ir trabalhar

a) 2000 h

b) 2030 h

c) 2100 h

d) 2130 h

e) 2200 h

f) 2230 h

g) 2300 h

h) 2330 h

i) 2400 h

j) 2430 h

k) 0100 h

l) 0130 h

m) 0200 h

n) 0230 h

o) 0300h

11) Se vocecirc tivesse que passar por um teste de capacidade intelectual que durasse

2 horas que horas vocecirc escolheria para fazer esse teste

a) Das 8 agraves 10 horas da manhatilde

b) Entre 11 e 1 hora da tarde

c) Entre 3 e 5 horas da tarde

d) Entre 7 e 9 horas da noite

12) Se vocecirc for se deitar agraves 23 horas (11 horas da noite) quatildeo cansado vocecirc deve se

encontrar

a) Natildeo me sinto cansado

b) Ligeiramente cansado

c) Cansado

d) Muito cansado (exausto)

13) Se por alguma razatildeo vocecirc for para a cama mais tarde do que normalmente

vai e natildeo tem nada programado para manhatilde seguinte (nem trabalho ou

compromisso) o que vocecirc faraacute

a) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre e natildeo tornaraacute a dormir

b) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas tiraraacute um cochilo mais tarde

49

c) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas vai tornar a dormir em seguida

d) Natildeo vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas somente acordaraacute mais tarde

14) Uma noite vocecirc tevecirc que permanecer acordado entre 4 e 6 horas da

madrugada a fim de prestar um serviccedilo no dia seguinte seria o da sua folga

Quais as seguintes coisas vocecirc faria

a) Natildeo dormiria nem pouquinho ateacute que o serviccedilo estivesse terminado

b) Iria tirar um cochilo antes do serviccedilo e dormir depois de terminado

c) Iria dormir um bom sono antes do serviccedilo e tirar um cochilo depois

d) Iria dormir todo o sono daquela noite antes de fazer o serviccedilo agraves 4 horas da manhatilde

15) Vocecirc tem que fazer 2 horas de trabalho fiacutesico pesado A que horas vocecirc

estaria mais disposto a este trabalho Se vocecirc tivesse o dia inteiro para fazecirc-lo

a) Entre 8 e 10 horas

b) Entre 11 e 1 hora da tarde

c) Entre 3 e 5 da tarde

d) Entre 7 e 9 horas da noite

16) Vocecirc decidiu fazer ginaacutestica Um amigo seu lhe contou que a melhor hora

para ele fazer exerciacutecios eacute agrave noite entre 22 e 23 horas Se vocecirc pudesse

acompanhar seu amigo e fazer exerciacutecio a esta hora da noite como vocecirc se

sentiria

a) Em muita boa forma

b) Daria para fazer

c) Seria um pouco difiacutecil

d) Encontraria grande dificuldade a esta hora da noite

17) Suponha que vocecirc possa escolher sua proacutepria hora de trabalho Assuma que

vocecirc vai trabalhar apenas 5 horas por dia seu trabalho eacute interessante e pago de

acordo com sua produccedilatildeo Quais as cincos horas (faccedila um ciacuterculo em volta dos

nuacutemeros que representam as horas)

12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

18) A que horas do dia ou da noite vocecirc alcanccedila o seu melhor ldquopicordquo ou seja

sente-se muito bem disposto para fazer qualquer coisa (faccedila um ciacuterculo em volta

desta hora [somente uma alternativa])

12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

19) Vocecirc se considera uma pessoa que gosta de ter atividades de manhatilde ou que

prefere agrave tardinha ou comeccedilo de noite para trabalhar

a) Prefiro sem duvida a parte da manhatilde

b) Gosto da manhatilde um pouco mais tarde

c) Gosto da tarde um pouco mais que da manhatilde

50

d) Prefiro muito mais a tarde e agrave noite

51

ANEXO B ndash Classificaccedilatildeo de Horne e Ostberg (1976)

Classificaccedilatildeo de Horne e Osterg (1976)

Classificaccedilatildeo do cronotipo Escore

Definitivamente matutino 71 - 86

Moderadamente matutino 59 - 70

Intermediaacuterio 41 - 58

Definitivamente vespertino 34 - 40

Moderadamente vespertino 16 - 33

52

ANEXO C ndash Escala Visual Analoacutegica (EVA)

Fonte Torres DFM Fisioterapia guia praacutetico para a cliacutenica1 Rio de Janeiro

Guanabara 2006

53

ANEXO D ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO

Itens Importantes

1 Natureza da pesquisa a senhora estaacute sendo convidada a participar desta pesquisa

2 Envolvimento na pesquisa ao participar deste estudo a senhora permitiraacute que a

pesquisadora a fazer avaliaccedilotildees com questionaacuterio e aplicaccedilatildeo do TENS A senhora tem

liberdade de se recusar a participar e ainda se recusar a continuar participando em qualquer

fase da pesquisa sem qualquer prejuiacutezo para a senhora Sempre que quiser poderaacute pedir

mais informaccedilotildees sobre a pesquisa atraveacutes do telefone da pesquisadora

3 Riscos e desconforto a participaccedilatildeo nesta pesquisa natildeo traz complicaccedilotildees legais Os

procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Criteacuterios da Eacutetica em Pesquisa com

Seres Humanos conforme Resoluccedilatildeo no 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede Nenhum

dos procedimentos usados oferece riscos agrave sua dignidade

4 Confidencialidade todas as informaccedilotildees coletadas neste estudo satildeo estritamente

confidenciais

5 Benefiacutecios Esperamos que este estudo traga informaccedilotildees importantes sobre cronoterapia

da TENS

6 Pagamento a senhora natildeo teraacute nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa

bem como nada seraacute pago por sua participaccedilatildeo

Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi de

forma clara e objetiva todas as explicaccedilotildees pertinentes ao projeto e que todos os dados a

meu respeito seratildeo sigilosos Eu compreendo que neste estudo as mediccedilotildees dos

experimentosprocedimentos de tratamento seratildeo feitas em mim

Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento

Nome por extenso _______________________________________________

54

RG _______________________________________________

Local e Data _______________________________________________

Assinatura _______________________________________________

Adaptado de (1) South Sheffield Ethics Committee Sheffield Health Authority UK

(2) Comitecirc de Eacutetica em pesquisa - CEFID - Udesc Florianoacutepolis BR

47

3) Ateacute que ponto vocecirc gostaria de ir se depende de um despertador (ou outro

barulho que o acorde) para se levantar de manhatilde

a) Dependo de despertador

b) Dependo muito pouco (soacute agraves vezes) do despertador

c) Dependo do despertador muitas vezes

d) Natildeo acordo sem o despertador

4) Se as condiccedilotildees do quarto onde vocecirc dorme lhe permitem um sono calmo e a

temperatura estaacute agradaacutevel quatildeo faacutecil vocecirc consegue levantar-se de manhatilde cedo

a) Muito difiacutecil

b) Agraves vezes difiacutecil

c) Com certa facilidade

d) Muito faacutecil

5) Quatildeo vocecirc se sente na primeira meia hora depois que se levantou de manhatilde

a) Bastante sonolento

b) Ligeiramente sonolento

c) Alerta

d) Muito alerta

6) Como eacute o seu apetite na primeira meia hora apoacutes se levantar de manhatilde

a) Natildeo tenho vontade de comer

b) Mais ou menos

c) Eacute bom

d) Tenho muita fome

7) Na primeira meio hora apoacutes vocecirc ter se levantado de manhatilde quatildeo cansado

ainda se sente

a) Muito cansado

b) Ligeiramente cansado

c) Disposto

d) Muito bem disposto

8) Quando vocecirc natildeo tem compromissos no dia seguinte a que horas vocecirc

geralmente vai para a cama comparando com a sua hora normal de ir dormir

a) Nunca ou raramente mais tarde

b) Menos que 1 hora mais tarde

c) De 1 a 2 horas mais tarde

d) Mais que 2 horas mais tarde que a usual

48

9) Vocecirc decidiu fazer exerciacutecios fiacutesicos Um amigo lhe disse que a melhor hora de

fazecirc-los 7 00 e 800 horas da manhatilde Se vocecirc fosse seguir os conselhos do seu

amigo e nada o impedisse de fazer os exerciacutecios como vocecirc se sairia

a) Estaria em oacutetima disposiccedilatildeo

b) Estaria com certa disposiccedilatildeo

c) Encontraria certas dificuldades

d) Seria muito difiacutecil fazer os exerciacutecios a esta hora

10) A que hora daacute noite vocecirc se sente cansado e com vontade de ir dormir se natildeo

tiver que ir trabalhar

a) 2000 h

b) 2030 h

c) 2100 h

d) 2130 h

e) 2200 h

f) 2230 h

g) 2300 h

h) 2330 h

i) 2400 h

j) 2430 h

k) 0100 h

l) 0130 h

m) 0200 h

n) 0230 h

o) 0300h

11) Se vocecirc tivesse que passar por um teste de capacidade intelectual que durasse

2 horas que horas vocecirc escolheria para fazer esse teste

a) Das 8 agraves 10 horas da manhatilde

b) Entre 11 e 1 hora da tarde

c) Entre 3 e 5 horas da tarde

d) Entre 7 e 9 horas da noite

12) Se vocecirc for se deitar agraves 23 horas (11 horas da noite) quatildeo cansado vocecirc deve se

encontrar

a) Natildeo me sinto cansado

b) Ligeiramente cansado

c) Cansado

d) Muito cansado (exausto)

13) Se por alguma razatildeo vocecirc for para a cama mais tarde do que normalmente

vai e natildeo tem nada programado para manhatilde seguinte (nem trabalho ou

compromisso) o que vocecirc faraacute

a) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre e natildeo tornaraacute a dormir

b) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas tiraraacute um cochilo mais tarde

49

c) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas vai tornar a dormir em seguida

d) Natildeo vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas somente acordaraacute mais tarde

14) Uma noite vocecirc tevecirc que permanecer acordado entre 4 e 6 horas da

madrugada a fim de prestar um serviccedilo no dia seguinte seria o da sua folga

Quais as seguintes coisas vocecirc faria

a) Natildeo dormiria nem pouquinho ateacute que o serviccedilo estivesse terminado

b) Iria tirar um cochilo antes do serviccedilo e dormir depois de terminado

c) Iria dormir um bom sono antes do serviccedilo e tirar um cochilo depois

d) Iria dormir todo o sono daquela noite antes de fazer o serviccedilo agraves 4 horas da manhatilde

15) Vocecirc tem que fazer 2 horas de trabalho fiacutesico pesado A que horas vocecirc

estaria mais disposto a este trabalho Se vocecirc tivesse o dia inteiro para fazecirc-lo

a) Entre 8 e 10 horas

b) Entre 11 e 1 hora da tarde

c) Entre 3 e 5 da tarde

d) Entre 7 e 9 horas da noite

16) Vocecirc decidiu fazer ginaacutestica Um amigo seu lhe contou que a melhor hora

para ele fazer exerciacutecios eacute agrave noite entre 22 e 23 horas Se vocecirc pudesse

acompanhar seu amigo e fazer exerciacutecio a esta hora da noite como vocecirc se

sentiria

a) Em muita boa forma

b) Daria para fazer

c) Seria um pouco difiacutecil

d) Encontraria grande dificuldade a esta hora da noite

17) Suponha que vocecirc possa escolher sua proacutepria hora de trabalho Assuma que

vocecirc vai trabalhar apenas 5 horas por dia seu trabalho eacute interessante e pago de

acordo com sua produccedilatildeo Quais as cincos horas (faccedila um ciacuterculo em volta dos

nuacutemeros que representam as horas)

12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

18) A que horas do dia ou da noite vocecirc alcanccedila o seu melhor ldquopicordquo ou seja

sente-se muito bem disposto para fazer qualquer coisa (faccedila um ciacuterculo em volta

desta hora [somente uma alternativa])

12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

19) Vocecirc se considera uma pessoa que gosta de ter atividades de manhatilde ou que

prefere agrave tardinha ou comeccedilo de noite para trabalhar

a) Prefiro sem duvida a parte da manhatilde

b) Gosto da manhatilde um pouco mais tarde

c) Gosto da tarde um pouco mais que da manhatilde

50

d) Prefiro muito mais a tarde e agrave noite

51

ANEXO B ndash Classificaccedilatildeo de Horne e Ostberg (1976)

Classificaccedilatildeo de Horne e Osterg (1976)

Classificaccedilatildeo do cronotipo Escore

Definitivamente matutino 71 - 86

Moderadamente matutino 59 - 70

Intermediaacuterio 41 - 58

Definitivamente vespertino 34 - 40

Moderadamente vespertino 16 - 33

52

ANEXO C ndash Escala Visual Analoacutegica (EVA)

Fonte Torres DFM Fisioterapia guia praacutetico para a cliacutenica1 Rio de Janeiro

Guanabara 2006

53

ANEXO D ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO

Itens Importantes

1 Natureza da pesquisa a senhora estaacute sendo convidada a participar desta pesquisa

2 Envolvimento na pesquisa ao participar deste estudo a senhora permitiraacute que a

pesquisadora a fazer avaliaccedilotildees com questionaacuterio e aplicaccedilatildeo do TENS A senhora tem

liberdade de se recusar a participar e ainda se recusar a continuar participando em qualquer

fase da pesquisa sem qualquer prejuiacutezo para a senhora Sempre que quiser poderaacute pedir

mais informaccedilotildees sobre a pesquisa atraveacutes do telefone da pesquisadora

3 Riscos e desconforto a participaccedilatildeo nesta pesquisa natildeo traz complicaccedilotildees legais Os

procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Criteacuterios da Eacutetica em Pesquisa com

Seres Humanos conforme Resoluccedilatildeo no 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede Nenhum

dos procedimentos usados oferece riscos agrave sua dignidade

4 Confidencialidade todas as informaccedilotildees coletadas neste estudo satildeo estritamente

confidenciais

5 Benefiacutecios Esperamos que este estudo traga informaccedilotildees importantes sobre cronoterapia

da TENS

6 Pagamento a senhora natildeo teraacute nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa

bem como nada seraacute pago por sua participaccedilatildeo

Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi de

forma clara e objetiva todas as explicaccedilotildees pertinentes ao projeto e que todos os dados a

meu respeito seratildeo sigilosos Eu compreendo que neste estudo as mediccedilotildees dos

experimentosprocedimentos de tratamento seratildeo feitas em mim

Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento

Nome por extenso _______________________________________________

54

RG _______________________________________________

Local e Data _______________________________________________

Assinatura _______________________________________________

Adaptado de (1) South Sheffield Ethics Committee Sheffield Health Authority UK

(2) Comitecirc de Eacutetica em pesquisa - CEFID - Udesc Florianoacutepolis BR

48

9) Vocecirc decidiu fazer exerciacutecios fiacutesicos Um amigo lhe disse que a melhor hora de

fazecirc-los 7 00 e 800 horas da manhatilde Se vocecirc fosse seguir os conselhos do seu

amigo e nada o impedisse de fazer os exerciacutecios como vocecirc se sairia

a) Estaria em oacutetima disposiccedilatildeo

b) Estaria com certa disposiccedilatildeo

c) Encontraria certas dificuldades

d) Seria muito difiacutecil fazer os exerciacutecios a esta hora

10) A que hora daacute noite vocecirc se sente cansado e com vontade de ir dormir se natildeo

tiver que ir trabalhar

a) 2000 h

b) 2030 h

c) 2100 h

d) 2130 h

e) 2200 h

f) 2230 h

g) 2300 h

h) 2330 h

i) 2400 h

j) 2430 h

k) 0100 h

l) 0130 h

m) 0200 h

n) 0230 h

o) 0300h

11) Se vocecirc tivesse que passar por um teste de capacidade intelectual que durasse

2 horas que horas vocecirc escolheria para fazer esse teste

a) Das 8 agraves 10 horas da manhatilde

b) Entre 11 e 1 hora da tarde

c) Entre 3 e 5 horas da tarde

d) Entre 7 e 9 horas da noite

12) Se vocecirc for se deitar agraves 23 horas (11 horas da noite) quatildeo cansado vocecirc deve se

encontrar

a) Natildeo me sinto cansado

b) Ligeiramente cansado

c) Cansado

d) Muito cansado (exausto)

13) Se por alguma razatildeo vocecirc for para a cama mais tarde do que normalmente

vai e natildeo tem nada programado para manhatilde seguinte (nem trabalho ou

compromisso) o que vocecirc faraacute

a) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre e natildeo tornaraacute a dormir

b) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas tiraraacute um cochilo mais tarde

49

c) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas vai tornar a dormir em seguida

d) Natildeo vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas somente acordaraacute mais tarde

14) Uma noite vocecirc tevecirc que permanecer acordado entre 4 e 6 horas da

madrugada a fim de prestar um serviccedilo no dia seguinte seria o da sua folga

Quais as seguintes coisas vocecirc faria

a) Natildeo dormiria nem pouquinho ateacute que o serviccedilo estivesse terminado

b) Iria tirar um cochilo antes do serviccedilo e dormir depois de terminado

c) Iria dormir um bom sono antes do serviccedilo e tirar um cochilo depois

d) Iria dormir todo o sono daquela noite antes de fazer o serviccedilo agraves 4 horas da manhatilde

15) Vocecirc tem que fazer 2 horas de trabalho fiacutesico pesado A que horas vocecirc

estaria mais disposto a este trabalho Se vocecirc tivesse o dia inteiro para fazecirc-lo

a) Entre 8 e 10 horas

b) Entre 11 e 1 hora da tarde

c) Entre 3 e 5 da tarde

d) Entre 7 e 9 horas da noite

16) Vocecirc decidiu fazer ginaacutestica Um amigo seu lhe contou que a melhor hora

para ele fazer exerciacutecios eacute agrave noite entre 22 e 23 horas Se vocecirc pudesse

acompanhar seu amigo e fazer exerciacutecio a esta hora da noite como vocecirc se

sentiria

a) Em muita boa forma

b) Daria para fazer

c) Seria um pouco difiacutecil

d) Encontraria grande dificuldade a esta hora da noite

17) Suponha que vocecirc possa escolher sua proacutepria hora de trabalho Assuma que

vocecirc vai trabalhar apenas 5 horas por dia seu trabalho eacute interessante e pago de

acordo com sua produccedilatildeo Quais as cincos horas (faccedila um ciacuterculo em volta dos

nuacutemeros que representam as horas)

12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

18) A que horas do dia ou da noite vocecirc alcanccedila o seu melhor ldquopicordquo ou seja

sente-se muito bem disposto para fazer qualquer coisa (faccedila um ciacuterculo em volta

desta hora [somente uma alternativa])

12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

19) Vocecirc se considera uma pessoa que gosta de ter atividades de manhatilde ou que

prefere agrave tardinha ou comeccedilo de noite para trabalhar

a) Prefiro sem duvida a parte da manhatilde

b) Gosto da manhatilde um pouco mais tarde

c) Gosto da tarde um pouco mais que da manhatilde

50

d) Prefiro muito mais a tarde e agrave noite

51

ANEXO B ndash Classificaccedilatildeo de Horne e Ostberg (1976)

Classificaccedilatildeo de Horne e Osterg (1976)

Classificaccedilatildeo do cronotipo Escore

Definitivamente matutino 71 - 86

Moderadamente matutino 59 - 70

Intermediaacuterio 41 - 58

Definitivamente vespertino 34 - 40

Moderadamente vespertino 16 - 33

52

ANEXO C ndash Escala Visual Analoacutegica (EVA)

Fonte Torres DFM Fisioterapia guia praacutetico para a cliacutenica1 Rio de Janeiro

Guanabara 2006

53

ANEXO D ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO

Itens Importantes

1 Natureza da pesquisa a senhora estaacute sendo convidada a participar desta pesquisa

2 Envolvimento na pesquisa ao participar deste estudo a senhora permitiraacute que a

pesquisadora a fazer avaliaccedilotildees com questionaacuterio e aplicaccedilatildeo do TENS A senhora tem

liberdade de se recusar a participar e ainda se recusar a continuar participando em qualquer

fase da pesquisa sem qualquer prejuiacutezo para a senhora Sempre que quiser poderaacute pedir

mais informaccedilotildees sobre a pesquisa atraveacutes do telefone da pesquisadora

3 Riscos e desconforto a participaccedilatildeo nesta pesquisa natildeo traz complicaccedilotildees legais Os

procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Criteacuterios da Eacutetica em Pesquisa com

Seres Humanos conforme Resoluccedilatildeo no 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede Nenhum

dos procedimentos usados oferece riscos agrave sua dignidade

4 Confidencialidade todas as informaccedilotildees coletadas neste estudo satildeo estritamente

confidenciais

5 Benefiacutecios Esperamos que este estudo traga informaccedilotildees importantes sobre cronoterapia

da TENS

6 Pagamento a senhora natildeo teraacute nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa

bem como nada seraacute pago por sua participaccedilatildeo

Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi de

forma clara e objetiva todas as explicaccedilotildees pertinentes ao projeto e que todos os dados a

meu respeito seratildeo sigilosos Eu compreendo que neste estudo as mediccedilotildees dos

experimentosprocedimentos de tratamento seratildeo feitas em mim

Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento

Nome por extenso _______________________________________________

54

RG _______________________________________________

Local e Data _______________________________________________

Assinatura _______________________________________________

Adaptado de (1) South Sheffield Ethics Committee Sheffield Health Authority UK

(2) Comitecirc de Eacutetica em pesquisa - CEFID - Udesc Florianoacutepolis BR

49

c) Vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas vai tornar a dormir em seguida

d) Natildeo vai se levantar agrave mesma hora de sempre mas somente acordaraacute mais tarde

14) Uma noite vocecirc tevecirc que permanecer acordado entre 4 e 6 horas da

madrugada a fim de prestar um serviccedilo no dia seguinte seria o da sua folga

Quais as seguintes coisas vocecirc faria

a) Natildeo dormiria nem pouquinho ateacute que o serviccedilo estivesse terminado

b) Iria tirar um cochilo antes do serviccedilo e dormir depois de terminado

c) Iria dormir um bom sono antes do serviccedilo e tirar um cochilo depois

d) Iria dormir todo o sono daquela noite antes de fazer o serviccedilo agraves 4 horas da manhatilde

15) Vocecirc tem que fazer 2 horas de trabalho fiacutesico pesado A que horas vocecirc

estaria mais disposto a este trabalho Se vocecirc tivesse o dia inteiro para fazecirc-lo

a) Entre 8 e 10 horas

b) Entre 11 e 1 hora da tarde

c) Entre 3 e 5 da tarde

d) Entre 7 e 9 horas da noite

16) Vocecirc decidiu fazer ginaacutestica Um amigo seu lhe contou que a melhor hora

para ele fazer exerciacutecios eacute agrave noite entre 22 e 23 horas Se vocecirc pudesse

acompanhar seu amigo e fazer exerciacutecio a esta hora da noite como vocecirc se

sentiria

a) Em muita boa forma

b) Daria para fazer

c) Seria um pouco difiacutecil

d) Encontraria grande dificuldade a esta hora da noite

17) Suponha que vocecirc possa escolher sua proacutepria hora de trabalho Assuma que

vocecirc vai trabalhar apenas 5 horas por dia seu trabalho eacute interessante e pago de

acordo com sua produccedilatildeo Quais as cincos horas (faccedila um ciacuterculo em volta dos

nuacutemeros que representam as horas)

12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

18) A que horas do dia ou da noite vocecirc alcanccedila o seu melhor ldquopicordquo ou seja

sente-se muito bem disposto para fazer qualquer coisa (faccedila um ciacuterculo em volta

desta hora [somente uma alternativa])

12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

19) Vocecirc se considera uma pessoa que gosta de ter atividades de manhatilde ou que

prefere agrave tardinha ou comeccedilo de noite para trabalhar

a) Prefiro sem duvida a parte da manhatilde

b) Gosto da manhatilde um pouco mais tarde

c) Gosto da tarde um pouco mais que da manhatilde

50

d) Prefiro muito mais a tarde e agrave noite

51

ANEXO B ndash Classificaccedilatildeo de Horne e Ostberg (1976)

Classificaccedilatildeo de Horne e Osterg (1976)

Classificaccedilatildeo do cronotipo Escore

Definitivamente matutino 71 - 86

Moderadamente matutino 59 - 70

Intermediaacuterio 41 - 58

Definitivamente vespertino 34 - 40

Moderadamente vespertino 16 - 33

52

ANEXO C ndash Escala Visual Analoacutegica (EVA)

Fonte Torres DFM Fisioterapia guia praacutetico para a cliacutenica1 Rio de Janeiro

Guanabara 2006

53

ANEXO D ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO

Itens Importantes

1 Natureza da pesquisa a senhora estaacute sendo convidada a participar desta pesquisa

2 Envolvimento na pesquisa ao participar deste estudo a senhora permitiraacute que a

pesquisadora a fazer avaliaccedilotildees com questionaacuterio e aplicaccedilatildeo do TENS A senhora tem

liberdade de se recusar a participar e ainda se recusar a continuar participando em qualquer

fase da pesquisa sem qualquer prejuiacutezo para a senhora Sempre que quiser poderaacute pedir

mais informaccedilotildees sobre a pesquisa atraveacutes do telefone da pesquisadora

3 Riscos e desconforto a participaccedilatildeo nesta pesquisa natildeo traz complicaccedilotildees legais Os

procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Criteacuterios da Eacutetica em Pesquisa com

Seres Humanos conforme Resoluccedilatildeo no 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede Nenhum

dos procedimentos usados oferece riscos agrave sua dignidade

4 Confidencialidade todas as informaccedilotildees coletadas neste estudo satildeo estritamente

confidenciais

5 Benefiacutecios Esperamos que este estudo traga informaccedilotildees importantes sobre cronoterapia

da TENS

6 Pagamento a senhora natildeo teraacute nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa

bem como nada seraacute pago por sua participaccedilatildeo

Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi de

forma clara e objetiva todas as explicaccedilotildees pertinentes ao projeto e que todos os dados a

meu respeito seratildeo sigilosos Eu compreendo que neste estudo as mediccedilotildees dos

experimentosprocedimentos de tratamento seratildeo feitas em mim

Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento

Nome por extenso _______________________________________________

54

RG _______________________________________________

Local e Data _______________________________________________

Assinatura _______________________________________________

Adaptado de (1) South Sheffield Ethics Committee Sheffield Health Authority UK

(2) Comitecirc de Eacutetica em pesquisa - CEFID - Udesc Florianoacutepolis BR

50

d) Prefiro muito mais a tarde e agrave noite

51

ANEXO B ndash Classificaccedilatildeo de Horne e Ostberg (1976)

Classificaccedilatildeo de Horne e Osterg (1976)

Classificaccedilatildeo do cronotipo Escore

Definitivamente matutino 71 - 86

Moderadamente matutino 59 - 70

Intermediaacuterio 41 - 58

Definitivamente vespertino 34 - 40

Moderadamente vespertino 16 - 33

52

ANEXO C ndash Escala Visual Analoacutegica (EVA)

Fonte Torres DFM Fisioterapia guia praacutetico para a cliacutenica1 Rio de Janeiro

Guanabara 2006

53

ANEXO D ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO

Itens Importantes

1 Natureza da pesquisa a senhora estaacute sendo convidada a participar desta pesquisa

2 Envolvimento na pesquisa ao participar deste estudo a senhora permitiraacute que a

pesquisadora a fazer avaliaccedilotildees com questionaacuterio e aplicaccedilatildeo do TENS A senhora tem

liberdade de se recusar a participar e ainda se recusar a continuar participando em qualquer

fase da pesquisa sem qualquer prejuiacutezo para a senhora Sempre que quiser poderaacute pedir

mais informaccedilotildees sobre a pesquisa atraveacutes do telefone da pesquisadora

3 Riscos e desconforto a participaccedilatildeo nesta pesquisa natildeo traz complicaccedilotildees legais Os

procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Criteacuterios da Eacutetica em Pesquisa com

Seres Humanos conforme Resoluccedilatildeo no 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede Nenhum

dos procedimentos usados oferece riscos agrave sua dignidade

4 Confidencialidade todas as informaccedilotildees coletadas neste estudo satildeo estritamente

confidenciais

5 Benefiacutecios Esperamos que este estudo traga informaccedilotildees importantes sobre cronoterapia

da TENS

6 Pagamento a senhora natildeo teraacute nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa

bem como nada seraacute pago por sua participaccedilatildeo

Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi de

forma clara e objetiva todas as explicaccedilotildees pertinentes ao projeto e que todos os dados a

meu respeito seratildeo sigilosos Eu compreendo que neste estudo as mediccedilotildees dos

experimentosprocedimentos de tratamento seratildeo feitas em mim

Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento

Nome por extenso _______________________________________________

54

RG _______________________________________________

Local e Data _______________________________________________

Assinatura _______________________________________________

Adaptado de (1) South Sheffield Ethics Committee Sheffield Health Authority UK

(2) Comitecirc de Eacutetica em pesquisa - CEFID - Udesc Florianoacutepolis BR

51

ANEXO B ndash Classificaccedilatildeo de Horne e Ostberg (1976)

Classificaccedilatildeo de Horne e Osterg (1976)

Classificaccedilatildeo do cronotipo Escore

Definitivamente matutino 71 - 86

Moderadamente matutino 59 - 70

Intermediaacuterio 41 - 58

Definitivamente vespertino 34 - 40

Moderadamente vespertino 16 - 33

52

ANEXO C ndash Escala Visual Analoacutegica (EVA)

Fonte Torres DFM Fisioterapia guia praacutetico para a cliacutenica1 Rio de Janeiro

Guanabara 2006

53

ANEXO D ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO

Itens Importantes

1 Natureza da pesquisa a senhora estaacute sendo convidada a participar desta pesquisa

2 Envolvimento na pesquisa ao participar deste estudo a senhora permitiraacute que a

pesquisadora a fazer avaliaccedilotildees com questionaacuterio e aplicaccedilatildeo do TENS A senhora tem

liberdade de se recusar a participar e ainda se recusar a continuar participando em qualquer

fase da pesquisa sem qualquer prejuiacutezo para a senhora Sempre que quiser poderaacute pedir

mais informaccedilotildees sobre a pesquisa atraveacutes do telefone da pesquisadora

3 Riscos e desconforto a participaccedilatildeo nesta pesquisa natildeo traz complicaccedilotildees legais Os

procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Criteacuterios da Eacutetica em Pesquisa com

Seres Humanos conforme Resoluccedilatildeo no 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede Nenhum

dos procedimentos usados oferece riscos agrave sua dignidade

4 Confidencialidade todas as informaccedilotildees coletadas neste estudo satildeo estritamente

confidenciais

5 Benefiacutecios Esperamos que este estudo traga informaccedilotildees importantes sobre cronoterapia

da TENS

6 Pagamento a senhora natildeo teraacute nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa

bem como nada seraacute pago por sua participaccedilatildeo

Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi de

forma clara e objetiva todas as explicaccedilotildees pertinentes ao projeto e que todos os dados a

meu respeito seratildeo sigilosos Eu compreendo que neste estudo as mediccedilotildees dos

experimentosprocedimentos de tratamento seratildeo feitas em mim

Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento

Nome por extenso _______________________________________________

54

RG _______________________________________________

Local e Data _______________________________________________

Assinatura _______________________________________________

Adaptado de (1) South Sheffield Ethics Committee Sheffield Health Authority UK

(2) Comitecirc de Eacutetica em pesquisa - CEFID - Udesc Florianoacutepolis BR

52

ANEXO C ndash Escala Visual Analoacutegica (EVA)

Fonte Torres DFM Fisioterapia guia praacutetico para a cliacutenica1 Rio de Janeiro

Guanabara 2006

53

ANEXO D ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO

Itens Importantes

1 Natureza da pesquisa a senhora estaacute sendo convidada a participar desta pesquisa

2 Envolvimento na pesquisa ao participar deste estudo a senhora permitiraacute que a

pesquisadora a fazer avaliaccedilotildees com questionaacuterio e aplicaccedilatildeo do TENS A senhora tem

liberdade de se recusar a participar e ainda se recusar a continuar participando em qualquer

fase da pesquisa sem qualquer prejuiacutezo para a senhora Sempre que quiser poderaacute pedir

mais informaccedilotildees sobre a pesquisa atraveacutes do telefone da pesquisadora

3 Riscos e desconforto a participaccedilatildeo nesta pesquisa natildeo traz complicaccedilotildees legais Os

procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Criteacuterios da Eacutetica em Pesquisa com

Seres Humanos conforme Resoluccedilatildeo no 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede Nenhum

dos procedimentos usados oferece riscos agrave sua dignidade

4 Confidencialidade todas as informaccedilotildees coletadas neste estudo satildeo estritamente

confidenciais

5 Benefiacutecios Esperamos que este estudo traga informaccedilotildees importantes sobre cronoterapia

da TENS

6 Pagamento a senhora natildeo teraacute nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa

bem como nada seraacute pago por sua participaccedilatildeo

Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi de

forma clara e objetiva todas as explicaccedilotildees pertinentes ao projeto e que todos os dados a

meu respeito seratildeo sigilosos Eu compreendo que neste estudo as mediccedilotildees dos

experimentosprocedimentos de tratamento seratildeo feitas em mim

Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento

Nome por extenso _______________________________________________

54

RG _______________________________________________

Local e Data _______________________________________________

Assinatura _______________________________________________

Adaptado de (1) South Sheffield Ethics Committee Sheffield Health Authority UK

(2) Comitecirc de Eacutetica em pesquisa - CEFID - Udesc Florianoacutepolis BR

53

ANEXO D ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO

Itens Importantes

1 Natureza da pesquisa a senhora estaacute sendo convidada a participar desta pesquisa

2 Envolvimento na pesquisa ao participar deste estudo a senhora permitiraacute que a

pesquisadora a fazer avaliaccedilotildees com questionaacuterio e aplicaccedilatildeo do TENS A senhora tem

liberdade de se recusar a participar e ainda se recusar a continuar participando em qualquer

fase da pesquisa sem qualquer prejuiacutezo para a senhora Sempre que quiser poderaacute pedir

mais informaccedilotildees sobre a pesquisa atraveacutes do telefone da pesquisadora

3 Riscos e desconforto a participaccedilatildeo nesta pesquisa natildeo traz complicaccedilotildees legais Os

procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Criteacuterios da Eacutetica em Pesquisa com

Seres Humanos conforme Resoluccedilatildeo no 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede Nenhum

dos procedimentos usados oferece riscos agrave sua dignidade

4 Confidencialidade todas as informaccedilotildees coletadas neste estudo satildeo estritamente

confidenciais

5 Benefiacutecios Esperamos que este estudo traga informaccedilotildees importantes sobre cronoterapia

da TENS

6 Pagamento a senhora natildeo teraacute nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa

bem como nada seraacute pago por sua participaccedilatildeo

Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi de

forma clara e objetiva todas as explicaccedilotildees pertinentes ao projeto e que todos os dados a

meu respeito seratildeo sigilosos Eu compreendo que neste estudo as mediccedilotildees dos

experimentosprocedimentos de tratamento seratildeo feitas em mim

Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento

Nome por extenso _______________________________________________

54

RG _______________________________________________

Local e Data _______________________________________________

Assinatura _______________________________________________

Adaptado de (1) South Sheffield Ethics Committee Sheffield Health Authority UK

(2) Comitecirc de Eacutetica em pesquisa - CEFID - Udesc Florianoacutepolis BR

54

RG _______________________________________________

Local e Data _______________________________________________

Assinatura _______________________________________________

Adaptado de (1) South Sheffield Ethics Committee Sheffield Health Authority UK

(2) Comitecirc de Eacutetica em pesquisa - CEFID - Udesc Florianoacutepolis BR