universidade do estado do amazonas fundaÇÃo de … · human amnion epithelial • hcl – Ácido...

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS

ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO COMPARANDO ANTIMONIATO DE MEGLUMINA, PENTAMIDINA E ANFOTERICINA B PARA O TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE CUTÂNEA OCASIONADA POR LEISHMANIA GUYANENSIS

EM CENTRO DE REFERÊNCIA DE MANAUS, AMAZONAS

LEANDRO OURIVES NEVES

MANAUS 2010

i


ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO COMPARANDO ANTIMONIATO DE MEGLUMINA, PENTAMIDINA E ANFOTERICINA B PARA O TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE CUTÂNEA OCASIONADA POR LEISHMANIA GUYANENSIS

EM CENTRO DE REFERÊNCIA DE MANAUS, AMAZONAS

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas para obtenção do título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.

Orientador: Prof. Dr. Sinésio Talhari Co-orientadores: Prof. Dr. Luiz Carlos de Lima Ferreira

Profa. Dra. Anette Chrusciak Talhari

MANAUS 2010

Ficha Catalográfica

N511e Ourives-Neves, Leandro.

Estudo clínico randomizado comparando antimoniato de meglumina, pentamidina e anfotericina B para o tratamento da leishmaniose cutânea ocasionada por leishmania guyanensis em centro de referência de Manaus, Amazonas / Leandro Ourives Neves -- Manaus: Universidade do Estado do Amazonas, 2010.

xiv, 141 p. : il.

DISSERTAÇÃO – Título de Mestre - Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, 2010.

Orientador: Prof. Dr. Sinésio Talhari. Co-orientador: Prof. Dr. Luiz Carlos de Lima Ferreira Profª. Drª. Anette Chrusciak Talhari

1. Leishmaniose cutânea 2. Doenças infecciosas I. Título.

CDU: 616.993.161

Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Sheyla Lobo Mota

Biblioteca Setorial de Ciências da Saúde – ESA - UEA

ii

FOLHA DE JULGAMENTO

ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO COMPARANDO ANTIMONIATO

DE MEGLUMINA, PENTAMIDINA E ANFOTERICINA B PARA O TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE CUTÂNEA OCASIONADA POR

LEISHMANIA GUYANENSIS EM CENTRO DE REFERÊNCIA DE MANAUS, AMAZONAS


“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas”.

Banca Julgadora:

____________________ Prof. Sinésio Talhari, Dr.

Presidente

______________________________ Profa. Anette Chrusciak Talhari, Dra.

Membro

__________________________ Prof. Marcelo Távora Mira, Dr.

Membro

iii

Aos meus pais, Nilo e Violeta, e ao meu irmão, Renato,

dedico este trabalho.

iv

AGRADECIMENTOS A Deus, por nossa existência. Aos meus pais e ao meu irmão, pelo apoio constante e irrestrito. Aos demais familiares e amigos, que de longe me acompanham. Aos pacientes que participaram deste estudo, pela confiança que depositaram em nosso conhecimento. Aos meus orientadores, exemplos de determinação no trabalho e dedicação à Ciência. À Coordenadora do projeto multicêntrico “Avaliação da eficácia terapêutica e segurança da farmacoterapia da Leishmaniose Tegumentar Americana”, do qual faz parte este estudo, pelos importantes ensinamentos. Aos colegas médicos e demais profissionais da área de saúde de Manaus, pelo acolhimento carinhoso nesta cidade. Aos coordenadores, funcionários, estagiários, professores e colegas do Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da UEA/FMT-AM, pela dedicação e amizade. Aos dirigentes, médicos, residentes, enfermeiros, farmacêuticos, biólogos, outros profissionais da área de saúde e demais funcionários da FMT-AM, muito obrigado por todo empenho para o êxito deste trabalho. À FINEP/Ministério da Ciência e Tecnologia, pelo fomento a esta pesquisa. Ao Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, e seus respectivos representantes, principalmente da Coordenação Nacional de Controle das Leishmanioses, sempre atentos aos nossos trabalhos. À Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas (SUSAM), Policlínicas Codajás e Zeno Lanzini: muito obrigado a todos os seus dirigentes e funcionários, pelo apoio e compreensão. Aos colegas professores e alunos de Dermatologia da Universidade Federal do Amazonas, que sempre me estimulam a aprender mais. A todos os membros da equipe envolvida neste trabalho, e seus respectivos colaboradores: nada seria possível sem vocês! Muito obrigado!

v

RESUMO

Introdução: O tratamento da leishmaniose tegumentar americana (LTA) ainda constitui desafio, pois a maioria dos medicamentos é injetável, e com poucos ensaios clínicos randomizados comparando a eficácia das drogas. Além disso, é provável que as espécies de Leishmania tenham influência nas respostas terapêuticas. Objetivos: Avaliar e comparar a eficácia e a segurança dos esquemas de tratamento na LTA ocasionada por Leishmania (Viannia) guyanensis. Métodos: 185 pacientes foram selecionados, conforme critérios de elegibilidade, e distribuídos, aleatoriamente, em três grupos - dois com 74 enfermos e outro com 37 - que receberam, respectivamente, antimoniato de meglumina, isotionato de pentamidina e anfotericina B em doses, períodos e vias de administração padronizados. Os enfermos foram reexaminados um, dois e seis meses após o final dos tratamentos. Resultados: Não houve diferença entre os grupos terapêuticos em relação ao sexo, idade, número ou local das lesões. A análise por intenção-de-tratar (ITT) mostrou eficácias de 58,1% para a pentamidina, e 55,5% para o antimoniato (p=0.857). O grupo da anfotericina B foi analisado separadamente, pois 28 (75,7%) pacientes negaram-se a continuar no estudo após a randomização. Eventos adversos leves ou moderados foram relatados por 74 (40%) pacientes, principalmente artralgia (20,3%) para o grupo do antimoniato, e dor (35,1%) ou enduração (10,8%) no local das injeções para a pentamidina. Conclusão: A pentamidina tem eficácia similar ao antimonial pentavalente para o tratamento da LTA ocasionada por L. guyanensis. Face aos baixos resultados de eficácia apresentados por ambas as drogas, necessita-se, com urgência, investigar novas opções terapêuticas para esta enfermidade. Palavras-chaves: Leishmaniose cutânea. Meglumina. Pentamidina. Anfotericina B. Terapêutica.

vi

ABSTRACT

Introduction: American tegumentary leishmaniasis (ATL) treatment remains a problem, as most available drugs are injectable, and only a small number of comparative, randomised clinical trials have been performed to support their use. Moreover, treatment outcome may depend on the causative species of Leishmania. Objectives: To evaluate and compare the efficacy and tolerability of meglumine antimoniate, pentamidine isethionate, and amphotericin B for the treatment of ATL caused by Leishmania (Viannia) guyanensis. Methods: 185 patients had been selected, according to eligibility criteria, and randomly allocated into three groups - two groups, with 74 patients each, were submitted to treatment with meglumine or pentamidine; one group with 37 patients was treated with amphotericin B. Doses, mode of administration and time of treatment followed the current recommendation for each drug. Patients were followed up at one, two and six months after completion of treatment. Results: No differences had been observed among the therapeutic groups in relation to gender, age, number or local of the lesions. Intention-to-treat analysis showed efficacy of 58,1% for pentamidine, and 55,5% for meglumine (p=0.857). As 28 patients (75,7%) from the amphotericin B group refused to continue participating on the protocol, this group was analysed separately. Mild or moderate adverse effects were observed in a total of 74 (40%) patients, mainly arthalgia (20,3%) by meglumine, and pain (35,1%) or induration (10,8%) in the local of injection by pentamidine. Conclusion: Pentamidine shows an efficacy similar to meglumine. Given the low efficacy of both drugs, there is an urgent need for new therapeutical approaches. Keywords: Cutaneous leishmaniasis. Meglumine. Pentamidine. Amphotericin B. Therapeutics.

vii

LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Paciente 1: Lesão ulcerada em região dorsal do pé esquerdo, antes

do tratamento com pentamidina...........................................................................39

Figura 2 - Paciente 1: Cicatriz atrófica, seis meses após o término do tratamento

com pentamidina.……..........................................................................................39

Figura 3 - Paciente 2: Úlcera em região posterior da perna esquerda, antes do

tratamento com meglumina..................................................................................40

Figura 4 - Paciente 2: Lesão cicatricial, seis meses após o término do

tratamento com meglumina.................................................................................40

Figura 5 - Distribuição dos pacientes.................................................................103

Figura 6 - Resultados para o grupo da anfotericina B.......................................104

Figura 7 - Resultados para o grupo da meglumina............................................105

Figura 8 - Resultados para o grupo da pentamidina..........................................106

Figura 9 - Resultados das identificações pela PCR-RFLP.................................107

Figura 10 - Comparação da eficácia terapêutica entremeglumina e pentamidina para LC..............................................................................................................108

Figura 11 - Comparação entre os efeitos adversos associadosaos tratamentos

com meglumina e pentamidina..........................................................................109

viii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1- Análise da homogeneidade entre os grupos terapêuticos em relação

às faixas etárias e ao gênero..............................................................................42

Tabela 2- Análise da homogeneidade entre os grupos terapêuticos em relação à

localização das lesões.........................................................................................42

Tabela 3 - Resultados das identificações pela PCR-RFLP.................................43

Tabela 4 - Comparação da eficácia terapêutica entre meglumina e pentamidina,

apenas para LC por L. guyanensis.....................................................................43

Tabela 5 - Comparação entre os efeitos adversos associados aos tratamentos

com meglumina e pentamidina............................................................................44

Tabela 6 - Comparação da eficácia terapêutica entre meglumina e pentamidina,

independente da espécie.....................................................................................45

ix

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Leishmaniose Tegumentar Americana – subgêneros e espécies

patogênicas para o homem descritas nas Américas..........................................02

Quadro 2 - Estudos clínicos para determinar a eficácia do antimoniato de

meglumina no tratamento da leishmaniose cutânea..........................................11

Quadro 3 - Estudos clínicos para determinar a eficácia da pentamidina no

tratamento da leishmaniose cutânea.................................................................15

Quadro 4 - Estudos clínicos para determinar a eficácia da anfotericina B no

tratamento da leishmaniose...............................................................................18

x

LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDA

• % - por cento

• > - maior ou igual a

• ® - Marca Registrada

• 1X – 1 vez

• A – Adenosina

• AB – anfotericina B

• ALT - Alanina aminotransferase

• AM – Estado do Amazonas

• AmB – Ambissome®

• AST - Aspartato aminotransferase

• ATP – Trifosfato de adenosina

• BA – Estado da Bahia

• C – Citosina

• C – Complemento

• Ca2+ - Íon Cálcio

• CD – cluster diferenciation

• CEP – Comité de Ética em Pesquisas

• CR – Receptor do Complemento

• CRF - Case Report Form ou prontuário(s) de registro clínico

• CTCAE - Common Terminology Criteria for Adverse Events

• DF – Distrito Federal

• dL – decilitro(s)

• DMSO – Dimetilsulfóxido

• DNA – ácido desoxirribonucléico

• EA – Evento adverso

• ECG – eletrocardiograma

• EDTA – Ácido tetra-acético de etilenodiamina

• ELISA - Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay

• EV – Via de administração endovenosa

• Fc – Fração do complemento

xi

• FMT-AM - Fundação de Medicina Tropical do Amazonas

• g – grama(s)

• G – Guanina

• gp – Glicoproteína(s)

• h – hora(s)

• HAE - Human Amnion Epithelial

• HCl – Ácido clorídrico

• Hg – Mercúrio

• hsp 70 – Heat-shock protein 70

• IC – Intervalo de Confiança

• ICAM - Inter-Cellular Adhesion Molecule

• IDRM – Intradermorreação de Montenegro

• IL – Interleucina

• IM – Via de administração intramuscular

• KCl – Cloreto de Potássio

• kg – kilograma(s)

• L – litro(s)

• L. – Leishmania

• LC – Leishmaniose Cutânea

• LCD – Leishmaniose Cutânea Difusa

• LD – Leishmaniose Disseminada

• LFA - Lymphocyte Function-Associated Antigen

• LM – Leishmaniose Mucosa

• LPG – Lipofosfoglicano(s)

• LTA – Leishmaniose Tegumentar Americana

• LV – Leishmaniose Visceral

• mg – miligrama(s)

• Mg2+ - Íon Magnésio

• MgCl2 – Cloreto de Magnésio

• MHC – Complexo Maior de Histocompatibilidade

• min – minuto(s)

• mL – mililitro(s)

xii

• mm – milímetro(s)

• mM – milimol

• MS – Ministério da Saúde

• NK – Natural Killer

• NMG – N-Metil Glucamina (ou Meglumina)

• nº - número

• ºC – grau(s) Celsius

• p – valor p (α)

• PCR – Reação em cadeia pela polimerase

• QTi – intervalo “QT” do eletrocardiograma

• s – segundo(s)

• Sb – Antimonial (Antimoniais)

• Sb+3 – Antimonial trivalente

• Sb+5 – Antimonial pentavalente

• SbIII – Antimonial trivalente

• SbV – Antimonial pentavalente

• SGS – Estibogluconato de sódio

• SP – Estado de São Paulo

• T – Tiamina

• T.A. – Temperatura Axilar

• taq – Thermus aquaticus

• TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido

• TDA - Técnica Direta de Aglutinação

• TDR1 - Thiol dependent reductase 1

• Th – T helper

• U – unidade(s)

• U – Uracila

• V. – Viannia

• μ – micro

• μg – micrograma(s)

• μL – microlitro(s)

xiii

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO..............................................................................................01 1.1 Tratamento.............................................................................................07 1.1.1 Antimoniais............................................................................................08 1.1.2 Pentamidina..........................................................................................11 1.1.3 Anfotericina B........................................................................................16 1.1.4 Outros tratamentos................................................................................18

2 OBJETIVOS..................................................................................................20 2.1 Geral..........................................................................................................20 2.2 Específicos................................................................................................20 3 MATERIAL E MÉTODOS..............................................................................21 3.1 Desenho do estudo................................................................................21 3.2 População e local de estudo..................................................................21 3.2.1 Tamanho amostral.................................................................................21 3.3 Procedimentos.......................................................................................22 3.3.1 Atendimento inicial dos pacientes..........................................................22 3.3.2 Realização de exames complementares...............................................23 3.4 Seleção de pacientes............................................................................23 3.4.1 Critérios de elegibilidade.......................................................................23 3.4.2 Critérios para retirada do estudo...........................................................24 3.5 Diagnóstico laboratorial.........................................................................25 3.5.1 Pesquisa Direta.....................................................................................25 3.5.2 Biópsia...................................................................................................25 3.5.3 PCR-RFLP para identificação das cepas..............................................26 3.6 Administração dos tratamentos.............................................................27 3.6.1 Antimoniato de N-metil glucamina.........................................................27 3.6.2 Pentamidina...........................................................................................27 3.6.3 Anfotericina B.........................................................................................27 3.7 Acompanhamento..................................................................................28 3.8 Desfechos..............................................................................................28 3.8.1 Cura aparente........................................................................................28 3.8.2 Cura definitiva........................................................................................28 3.8.3 Falha ao tratamento...............................................................................28 3.9 Segurança..............................................................................................29 3.9.1 Eventos adversos...................................................................................29 3.9.2 Tratamento de resgate...........................................................................29 3.10 Análise dos resultados...........................................................................29 3.11 Considerações éticas.............................................................................30

xiv

4 RESULTADOS (ARTIGO)..............................................................................31 5 CONCLUSÃO.................................................................................................52

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................53

7 ANEXOS.........................................................................................................64

Anexo 1 - Relatório de aprovação CEP.............................................................64 Anexo 2 - Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).........................65 Anexo 3 - Cálculo amostral................................................................................70 Anexo 4 - Procedimentos operacionais padrões(POP).....................................71 Anexo 5 - Modelo de Prontuário (CRF).............................................................86 Anexo 6 - Tabela de randomização..................................................................103

1

1 INTRODUÇÃO

As leishmanioses compreendem grupo de doenças infecciosas crônicas,

causadas por diversas espécies de protozoários do gênero Leishmania (ordem

Kinetoplastida, família Trypanosomatidae). Observa-se a ocorrência dessas doenças

em regiões tropicais e subtropicais do Velho e Novo Mundo, podendo atingir as

vísceras (leishmaniose visceral), a pele e/ou mucosas (leishmaniose tegumentar).

Estima-se que, anualmente, 1,5 a 2 milhões de indivíduos apresentem leishmaniose

no mundo inteiro, sendo que entre 1 e 1,5 milhão de casos correspondem à forma

tegumentar da doença (Desjeux, 2004; WHO, 2008).

Cerca de trinta espécies de Leishmania são conhecidas atualmente no

mundo, das quais mais de 20 são consideradas patogênicas para o homem. Quinze

espécies causadoras da forma tegumentar foram descritas no continente americano

(Quadro 1) (Lainson e Shaw, 1987; Silveira et al., 2002).

No Novo Mundo, a forma que provoca lesões na pele ou mucosas do homem,

e de diferentes espécies de animais silvestres e domésticos é denominada

leishmaniose tegumentar americana (LTA). Constitui importante causa de morbidade

nas Américas, sendo observada desde o sul dos Estados Unidos até o norte da

Argentina. Não há casos registrados no Chile e Uruguai. Nos últimos vinte anos

foram registrados 549.309 casos de LTA no Brasil. O coeficiente médio de detecção

da doença no país é de 16,2 casos/100.000 habitantes; esse mesmo coeficiente na

Região Norte é de 76,8 casos/100.000 habitantes (Brasil/MS, 2010).

No homem, a transmissão faz-se através da picada das fêmeas de diversas

espécies de flebótomos (Diptera, Psychodidae, Phlebotominae), dos gêneros

Lutzomyia, Nyssomyia, Bichromomyia, Trichophoromyia e Psychodopygus. Estudo

realizado em foco de LTA na área periurbana de Manaus destacou a importância

das espécies Nyssomyia umbratilis, N. anduzei, Bichromomyia olmeca nociva e B.

flaviscutellata como potenciais vetores da doença nessa região (Barbosa et al.,

2008).

2

Quadro 1 - Leishmaniose Tegumentar Americana – subgêneros e espécies patogênicas para o homem descritas nas Américas

Subgêneros Espécies Viannia L. (V.) braziliensis - Vianna, 1911 Lainson e Shaw, 1987 L. (V.) guyanensis - Floch, 1954

L. (V.) panamensis - Lainson e Shaw, 1972 L. (V.) peruviana - Velez, 1913 L. (V.) lainsoni - Silveira et al., 1987 L. (V.) naifi - Lainson e Shaw, 1989 L. (V.) shawi - Lainson et al, 1989 L. (V.) colombiensis - Kreutzer et al., 1972 L. (V.) equatoriensis - Grimaldi et al., 1972 L. (V.) lindenbergi - Silveira et al., 2002

Leishmania L. (L.) mexicana - Biagi, 1953 Ross, 1903 L. (L.) amazonensis - Lainson e Shaw, 1972 L. (L.) pifanoi - Medina e Romero, 1959 L. (L.) venezuelensis - Bonfante e Garrido, 1980 L. (L.) garnhami - Scorza et al, 1979

Fontes: Lainson e Shaw, 1987; Silveira et al., 2002.

A LTA é considerada uma zoonose primária de mamíferos silvestres

(marsupiais, roedores, desdentados e primatas, entre outros) e secundariamente de

animais domésticos. A transmissão pode ocorrer no ambiente silvestre, quando o

homem penetra em áreas de ambiente selvagem, interferindo no ciclo enzoótico do

parasita; outro padrão relaciona-se com a exploração desordenada da floresta e

derrubada de matas, por motivo ocupacional. No ambiente rural e periurbano, está

relacionada ao processo migratório, ocupação de encostas e aglomerados,

associados às matas secundárias ou residuais (Brasil/MS, 2007).

No município de Manaus, onde se registra mais da metade dos casos de LTA

do Estado do Amazonas, a exposição dos indivíduos acometidos está relacionada

diretamente aos processos de ocupação desordenada ou às invasões de áreas

periféricas, antes com densa floresta tropical. Nesse caso, a transmissão também

pode ocorrer no intra e peridomicílio, pela proximidade das residências com as áreas

3

de floresta, além da provável adaptação do vetor a esse novo ambiente (Guerra et

al., 2006; Barbosa et al., 2008).

Os parasitas apresentam duas formas: amastigota, que é obrigatoriamente

parasita intracelular em mamíferos, e promastigota, presente no tubo digestivo do

inseto transmissor. Os agentes da LTA são classificados nos subgêneros

Leishmania e Viannia; no primeiro, os parasitas se desenvolvem somente nos

intestinos médio e anterior, enquanto no último, o desenvolvimento dos parasitas

ocorre nos intestinos anterior, médio e posterior dos flebotomíneos (Brito et al.,

2008). As espécies mais importantes no Brasil são Leishmania (V.) braziliensis, L.

(V.) guyanensis e L. (L.) amazonensis. Outras espécies causadoras da LTA

encontradas neste país são L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi, L. (V.) shawi e L. (V.)

lindenbergi (Lainson e Shaw, 1987; Silveira et al., 2002; Brasil/MS, 2010). No

município de Manaus, há nítido predomínio da forma cutânea de LTA causada pela

L. (V.) guyanensis (Lainson et al., 1981; Lainson, 1983; Barret e Senra, 1989; Paes,

1991; Naiff et al., 1999; Romero et al., 2002; Chrusciak Talhari, 2009).

A infecção se dá pelo parasitismo das células do sistema fagocítico

mononuclear da pele ou das mucosas do hospedeiro vertebrado. Durante a picada,

a fêmea do flebotomíneo regurgita formas promastigotas do parasita presentes no

seu tubo digestivo. Juntamente com as leishmânias regurgitadas estes insetos

inoculam saliva contendo peptídeos inflamatórios potentes, responsáveis por uma

reação inflamatória imediata e atração de células fagocíticas para o local. Neste

momento a maioria das leishmânias é destruida pela ação lítica do complemento e

pelos eosinófilos e polimorfonucleares recrutados para o local. Entretanto, as formas

infectantes (promastigotas metacíclicas) apresentam na sua membrana

citoplasmática moléculas (lipofosfoglicanos e glicoproteinas) que impedem a ação

lítica do complemento (Mosser et al., 1985; Puentes et al., 1990). As formas

promastigotas sobreviventes são fagocitadas pelos macrófagos da pele onde, no

interior dos vacúolos parasitóforos, transformam-se em amastigotas. A adesão do

parasita e sua fagocitose pelo macrófago é facilitada pela presença dos

lipofosfoglicanos (LPG) e glicoproteinas (principalmente gp63) que, além de

funcionarem como receptores de adesão do parasita promoveriam a fixação do

componente C3 do complemento que se ligaria aos receptores CR3 e CR1,

4

presentes na membrana dos macrófagos (Mosser et al., 1984; Franke et al., 1985;

Mosser et al., 1987a; Mosser et al., 1987b; Puentes et al., 1988). Uma vez dentro

dos vacúolos parasitóforos do macrófago o parasita lança mão de novos

mecanismos de sobrevivência para inciar sua multiplicação. Dentre eles pode-se

citar a utilização dos receptores CR3 e CR1 e receptores dos LPG e fosfatase ácida

da membrana que inibem a ativação do sistema de explosão respiratória celular

(Murray, 1982; Pearson et al., 1982; Remaley et al., 1984; Turco, 1988), e a

excreção de um fator inibidor da ação das enzimas lisossomais (fator anti-β-

galactosidase) (El-On et al., 1980).

Além dos macrófagos da derme, outros fagócitos presentes na pele também

possuem receptores para o componente C3 do complemento, como, por exemplo,

as células de Langerhans (Blank et al., 1993). Aceita-se atualmente que essas

células tenham um papel decisivo na resposta à infecção pela Leishmania, uma vez

que, além de sua função fagocítica, ela é a principal apresentadora de antígenos

para as células T presentes nos linfonodos regionais (Moll, 1993; Axelrod et al.,

1994). As células de Langerhans podem expressar na sua superfície moléculas com

capacidade funcional, tais como MHC II, ICAM 1, ICAM 3, LFA-3, CD4, receptores

para Fc, C3b, CD1, IL2 e atividade ATPase de membrana (Teunissen et al., 1990;

Bos e Kapsenberg, 1993). A partir deste ponto, o que determinará a evolução da

infecção e as diferentes formas de apresentação clínica da LTA será basicamente o

tipo de resposta imune que o indivíduo irá construir, se Th1 ou Th2. Esta resposta

inflamatória, por outro lado, dependerá de aspectos ainda não totalmente

conhecidos, tais como fatores genéticos do hospedeiro (existência de genes

promotores do Fator de Necrose Tumoral, resposta efetiva de células NK frente a IL-

12 e produção adequada de Interferon Gama, dentre outras) e a espécie de

Leishmania responsável pela infecção (Akuffo et al., 1993; Silveira et al., 2008).

Aparentemente a infecção por L. (V.) guyanensis induziria uma resposta

imunológica celular e humoral menos intensa que a L. (V.) braziliensis, o que poderia

explicar alguns aspectos peculiares da apresentação clínica da LTA cutânea

ocasionada por L. (V.) guyanensis, como maior número de parasitas nas lesões, e

maior resistência terapêutica (Matta et al., 2009).

5

O período de incubação da doença no homem é, em média, de 60 dias,

variando de duas semanas a 24 meses (Brasil/MS, 2006).

A LTA pode ser classificada nas formas clínicas cutânea (com lesão única ou

lesões múltiplas; difusa; disseminada; recidivada ou recidiva cutis) e mucosa

(primária; tardia; contígua; concomitante; indeterminada). Haveria, ainda, as formas

subclínica e linfoganglionar (Berlim, 1940; Marzochi e Marzochi, 1994a; Marzochi e

Marzochi, 1994b; Brasil/MS, 2007).

A forma cutânea (LC) caracteriza-se por lesões ulceradas, papulosas,

nodulares, verrucosas, impetigóides, framboesóides e outros aspectos

dermatológicos. Geralmente são indolores, podendo ser únicas, múltiplas,

disseminadas ou difusas (Paes et al., 2000). O aspecto das úlceras é semelhante,

independentemente das espécies de Leishmania. Entretanto, na LC por L. (V.)

guyanensis parece haver maior freqüência de linfonodos adjacentes às lesões, e

necessidade de maior tempo de tratamento. A tendência para metástase nasal é

rara (Talhari et al., 1988; de Oliveira Guerra et al., 2003). A observação de pápulas

satélites é comum e indicaria risco aumentado de falência ao tratamento (Nacher et.

al., 2001, Roussel et al., 2006).

A leishmaniose cutânea difusa (LCD) caracteriza-se por lesões nodulares,

tumorais ou papulotuberosas disseminadas, repletas de parasitas, e raramente

afetando mucosa. No Brasil, a única espécie implicada nessa forma clínica é a L. (L.)

amazonensis. Ocorre anergia imunológica do hospedeiro, com conseqüente

disseminação metastática do parasita, e resistência terapêutica (Fonseca e Fonseca,

1986).

A leishmaniose disseminada (LD) é caracterizada pela presença de múltiplas

lesões papulosas, acne-símile ou ulceradas, que podem localizar-se na face, tronco

ou membros, inclusive distantes do ponto de inoculação. O agente causal desta

forma clínica de LTA, também denominada por alguns autores de leishmaniose

cutânea disseminada borderline, é a L. (V.) braziliensis, ou outras espécies do

subgênero Viannia (Silveira et al., 2004).

6

A forma recidiva cutis caracteriza-se por evoluir com cicatrização espontânea

ou medicamentosa da úlcera, com reativação localizada geralmente na borda da

lesão. A resposta à terapêutica é pobre ou ausente e geralmente a

intradermorreação de Montenegro (IDRM) apresenta-se positiva (Berlim, 1940).

A forma mucosa (LM) pode apresentar-se com obstrução nasal, eliminação de

crostas, epistaxe, disfagia, odinofagia, rouquidão, dispnéia e tosse, além de lesões

ulceradas, às vezes destrutivas, principalmente nas cavidades nasal e oral, faringe e

laringe (Brasil/MS, 2006).

No estado do Amazonas, a forma cutânea por L. (V.) guyanensis é a de maior

predomínio, principalmente na região de Manaus-AM, havendo raros casos de

acometimento mucoso (Barret e Senra, 1989; Naiff et al., 1999; Romero et al., 2002;

Chrusciak Talhari, 2009; Guerra et al., 2009).

Os principais diagnósticos diferenciais com a forma cutânea são as

piodermites, úlceras traumáticas ou de estase, úlcera tropical, esporotricose,

cromomicose, úlcera por anemia falciforme, hanseníase, neoplasias cutâneas, sífilis,

tuberculose cutânea e outros. Na forma mucosa, os principais diagnósticos

diferenciais são a paracoccidioidomicose, rinoscleroma, rinosporodiose, sarcoidose,

sífilis terciária e neoplasias (Talhari et al., 1988; Paes et al., 2000; Brasil/MS, 2006).

Para o diagnóstico parasitológico da LC faz-se o exame direto, ou cultura de

biópsias ou aspirado das úlceras. A identificação microscópica dos esfregaços

requer técnicos experientes para o diagnóstico; a cultura pode demorar e haver

contaminação, dificultando o diagnóstico. Dentre os métodos indiretos, a IDRM tem a

limitação de apenas torna-se positiva 3 a 6 semanas após o aparecimento da lesão,

com sensibilidade variável em áreas endêmicas, além de não haver padronização

dos antígenos utilizados na sua produção (Romero et al., 2004). Face a essas

limitações, a reação em cadeia pela polimerase (PCR) e testes sorológicos do tipo

Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA) ou Técnica Direta de Aglutinação

(TDA), têm sido desenvolvidos como opções diagnósticas (Schallig et al., 2001;

Schallig e Oskam, 2002, Garcia et al., 2005).

7

A PCR tem valor para o diagnóstico da leishmaniose visceral (LV) e foi

extensamente avaliada (Osman, 1997). O mesmo método tem sido aplicado para o

diagnóstico de LC. Progressivamente, a técnica de PCR vem sendo adotada como

exame de primeira linha no diagnóstico e identificação de espécies, inclusive na

Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMT-AM). É de execução

relativamente simples, com relação custo-benefício adequada (Faber et al., 2003;

Roselino, 2008; Chrusciak Talhari, 2009).

1.1 Tratamento

A droga de primeira escolha para o tratamento da LTA é o antimoniato de N-

metilglucamina. Como opções terapêuticas de segunda e terceira linhas, são

disponibilizados nos serviços de saúde o isotionato de pentamidina e a anfotericina

B (Brasil/MS, 2007).

É provável que as espécies de Leishmania tenham influência na resposta

terapêutica a essas drogas (Navin et. al., 1992; Romero et. al. 2001; Lee e Hasbun,

2003; Arevalo et al., 2007).

De acordo com alguns estudos, no tratamento da LC por L. (V.) guyanensis, a

pentamidina seria a droga de primeira linha no estado do Amazonas (Talhari et al.,

1985; Talhari et al., 1988; de Oliveira Guerra et al., 2003).

Com relação aos custos dos tratamentos para a LTA, e considerando-se

exclusivamente as despesas com as drogas, a pentamidina custa mais que o

antimonial. Entretanto, o tratamento parenteral e prolongado com o antimonial pode

gerar despesas indiretas, relacionadas a insumos hospitalares, eventuais

necessidades de afastamento do trabalho ou internação nosocomial. No Brasil, o

gasto anual apenas com o antimonial pentavalente é de R$5.490.000 (Brasil/MS,

2010). Assim, a pentamidina constitui importante opção terapêutica para a LTA

cutânea, face ao seu custo/benefício, além de ser segura para o tratamento de

cardiopatas (Talhari et al., 1988; de Paula et al., 2003).

8

Outros principais fármacos já utilizadas para o tratamento da LTA são a

miltefosina (Chrusciak Talhari, 2009), azitromicina (Teixeira et al., 2007), itraconazol

(Soto-Mancipe et al., 1993), cetoconazol (Saenz et al., 1990), alopurinol (Velez et al.,

1997), paramomicina (Santos et al., 2008) e pentoxifilina (Ojha et al., 2007; Lima et

al., 2007; Gonzalez et al., 2009; Ameen, 2010).

1.1.1 Antimoniais

O antimonial (Sb) foi introduzido no Brasil por Gaspar Vianna em 1912 para o

tratamento da LTA. Sob a forma de antimoniais pentavalentes (Sb+5), desde 1945

são as drogas de escolha para o tratamento das leishmanioses (Paes et al., 2000).

Comercialmente, existem o antimoniato de N-metilglucamina ou meglumina (NMG)

(Glucantime®), e o estibogluconato de sódio (SGS) (Pentostam®). Observou-se que

essas duas formulações têm eficácias semelhantes (Saldanha et al., 1999; Saldanha

et al., 2000; Deps et al., 2000). A formulação disponível no Brasil é o antimoniato de

N-metil-glucamina, que é distribuído pelo Ministério da Saúde em ampolas de 5 mL,

contendo 405 mg de Sb+5 (1 mL = 81 mg de Sb+5) (Brasil/MS, 2007).

Os mecanismos de ação dos antimoniais ainda são pouco conhecidos,

havendo vários modelos hipotéticos. A hipótese clássica de que o Sb+5 atuasse

como pró-droga que seria convertida em sua forma mais tóxica, o antimonial

trivalente (Sb+3), dentro ou próximo ao seu local de ação, foi inicialmente sugerida

por Goodwin e Page (1943). Assim, para tornar-se ativo, teria que entrar na célula do

hospedeiro, cruzar a membrana fagolisossomal, passar pela transformação de Sb+5

para Sb+3 e agir sobre as amastigotas intracelulares. A conversão in vivo da forma

relativamente inerte (Sb+5) para a mais tóxica (Sb+3) poderia ocorrer dentro das

amastigotas ou no interior dos macrófagos (Roberts et al., 1995; Sereno et al., 1998;

Brochu et al., 2003). Há relato de que o Sb+5 seja leishmanicida in vitro, mas em

modelo animal sua ação dependeria de fatores como subtipos de células T e

citocinas (Murray et al., 2005).

Os antimoniais poderiam inibir enzimas da via glicolítica e da oxidação de

ácidos graxos do parasita (Koff e Rosen, 1994; Berman, 1997). Eles também

atuariam na fragmentação do DNA das leishmânias, sugerindo que atuem no

9

mecanismo da apoptose (Sudhandiran e Shaha, 2003; Lima et al., 2009). Estudo in

vitro mostrou ser o SGS um potente inibidor da tirosina fosfatase, com aumento na

resposta por citocinas (Pathak e Yi, 2001). A atividade antileishmânia do Sb também

poderia ser consequente ao estímulo do macrófago do hospedeiro. O Sb seria capaz

de alterar o potencial redox tiol da célula, induzindo o efluxo de tiol intracelular e

inibindo a tripanotiona redutase (Ouellette et al., 2004). A glutationa é importante

para a sobrevivência celular, mantendo o equilíbrio das reações redox e protegendo

a célula contra agentes potencialmente tóxicos que causem estresse químico ou

oxidativo (Frézard et al., 2001). Alteração na expressão de gamaglutamilcisteína

sintetase, enzima responsável pela manutenção dos níveis intracelulares da

glutationa, poderia estar associada com resistência da L. donovani ao SGS (Carter

et al., 2006). Uma enzima específica do parasito, TDR1, poderia catalisar a

conversão de Sb+5 para Sb+3, utilizando a glutationa como redutor (Denton et al.,

2004). Uma enzima, descrita em modelo com L. major (antimônio redutase,

LmACR2) também reduziria o Sb+5 e aumentaria a sensibilidade ao mesmo (Zhou et

al., 2004). O tiol, incluindo tiol parasito-específico como glicilcisteína, poderia reduzir

Sb+5 para Sb+3 de forma não enzimática (Ferreira et al., 2003).

Mais de 80% da dose administrada é excretada na urina, dentro de 48 horas,

com a droga em sua forma inalterada. O comportamento farmacocinético é

semelhante nas vias de administração intramuscular ou intravenosa, resultando em

níveis levemente menores e pouco mais tardios na primeira. A droga é rapidamente

absorvida, e distribuída num volume aparente de 0,22 L/kg. É eliminada em duas

fases; na primeira fase, a meia-vida é pequena - aproximadamente duas horas; na

segunda fase, a meia-vida é mais lenta, durando aproximadamente 76 horas (Rees

et al., 1980; Tracy e Webster Jr, 2001).

Pelo menos 12% da dose dos antimoniais ficam retidos no fígado e baço,

tendo meia-vida de 32,8h±3,8h. Com injeções repetidas do Sb+5 aumentam os níveis

de retenção do mesmo naqueles órgãos, fato observado após os cinco primeiros

dias de tratamento. Parte desse antimônio é reduzido a Sb+3 (Brasil/MS, 2007).

A NMG apresenta diversos efeitos colaterais tais como artralgia, mialgia,

inapetência, náusea, vômito, sensação de plenitude gástrica, epigastralgia, pirose,

10

dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefaléia, tontura, insônia, choque pirogênico

e edema. Entre os principais efeitos adversos sistêmicos, temos: hepatite, com

aumento das transaminases e da fosfatase alcalina; insuficiência renal aguda, por

alteração da liberação do hormônio antidiurético, e toxicidade direta sobre as células

tubulares (Saldanha et al., 1999; Deps et al., 2000; de Paula et al., 2003; Brasil/MS,

2007); pancreatite (Gasser et al., 1994); e alterações eletrocardiográficas dose-

dependentes. Dentre os eventos cardiológicos, foram observados: alteração da

repolarização ventricular, com inversão do segmento “ST”; aumento do intervalo

“QT”; alterações isquêmicas e extrasístoles bigeminadas, polimorfas ou polifocais;

arritmias ventriculares e morte súbita (Oliveira et al., 2005). Pode ocorrer torsades de

pointes (tipo de taquicardia ventricular polimórfica que está associada ao

prolongamento do intervalo QT), coexistindo com hipocalemia devido à tubulopatia

transitória (Viguer et al., 1999; Saldanha et al., 2000; Owens, 2004). Foi descrito

parto pré-termo, com óbito fetal (Silveira et al., 2003). Os efeitos colaterais são mais

freqüentes e acentuados em pacientes idosos. Portanto, os Sb não são indicados

em cardiopatas, nefropatas e hepatopatas (Brasil/MS, 2007).

O esquema de tratamento com o Sb+5 consiste na administração endovenosa

(EV) ou intramuscular (IM) de 15 a 20mg do Sb+5 /kg, diariamente, durante vinte dias

para a LC, e trinta dias para a LM (Brasil/MS, 2007).

A cicatrização das lesões cutâneas e mucosas ocorre entre quatro e seis

semanas após o tratamento (Schubach et al., 2005). Mas a resposta ao tratamento

com Sb pode variar de acordo com a cepa do parasito, estado imunológico do

paciente e forma clínica. Estudos moleculares do parasito têm mostrado sua ampla

diversidade, incluindo subespécies de L.(V.) brasiliensis (Cupolillo et al., 1998).

Variações genéticas de uma espécie podem dar origem a características como

diversidade antigênica, virulência, patogenicidade e resistência às drogas.

Diferenças genéticas e raciais podem ter papel na resolução da doença. Acredita-se

que a gravidade da doença pode interferir na resposta terapêutica, e algumas

espécies de parasitos são mais susceptíveis ao Sb de maneira inata (Grogl et al.,

1992).

11

Estudos clínicos mostram eficácias terapêuticas variáveis, de acordo com a

espécie de Leishmania (Quadro 2).

Quadro 2 – Estudos clínicos para determinar a eficácia do antimoniato de

meglumina no tratamento da leishmaniose cutânea.

Autores Espécies de Leishmania Eficácia

Saldanha et al., 1999 L. (V.) brasiliensis 62%

Deps et al., 2000 *(Brasil) 81,3%

Romero et al., 2001 L. (V.) brasiliensis 50,8%

L. (V.) guyanensis 26,3%

de Paula et al., 2003 L. (V.) brasiliensis 73,17%

Andersen et al., 2005 L. (V.) brasiliensis 78%

Name et al., 2005 *(Brasil) 81,6%

Chrusciak Talhari et al.,

2009 L. (V.) guyanensis 53,3%

(*) não-identificadas

1.1.2 Pentamidina

A pentamidina é um derivado sintético da amidina, eficaz contra grande

número de protozoários patogênicos, incluindo os agentes da leishmaniose. A

descoberta da atividade antiprotozoária das diamidinas foi conseqüênte à procura

por compostos hipoglicemiantes que pudessem comprometer o metabolismo

energético de parasitas (Lourie e York, 1939). Dentre os compostos testados, três

revelaram ter atividade importante: estilbamidina, pentamidina e promamidina. A

pentamidina foi considerada clinicamente melhor, pela sua relativa estabilidade,

baixa toxicidade e fácil administração. Foi, inicialmente, utilizada para o tratamento

da tripanosomíase ou doença do sono no Oeste Africano. É uma opção para a

12

profilaxia e tratamento de infecções pulmonares e sistêmicas causadas por

Pneumocystis jiroveci em pacientes que não toleraram a associação sulfametoxazol-

trimetoprima (Fishman, 1998; Sands et al., 1985; Tracy e Webster Jr, 2001; Ouellette

e Pépin, 2002).

No passado havia duas formas liofilizadas da droga, o metanossulfonato ou

mesilato de pentamidina (Lomidine®), e o ácido 2-etanossulfônico (Di-B-

Hidroxietano Sulfonato) ou isotionato de pentamidina (Pentacarinat® or Pentam®).

Atualmente é comercializada para uso humano apenas sob a forma de isotionato,

em frascos contendo 300 mg do sal. O isotionato contém 1 g da base de

pentamidina por 1,74 g do sal bruto, enquanto o mesilato continha 1 g da base por

1,56 g do sal. Critérios diferentes utilizados nos rótulos dessas 2 apresentações,

para expressar as quantidades do sal bruto ou da pentamidina disponível na

preparação, podem ter gerado confusão. Apesar da descontinuidade da utilização do

mesilato de pentamidina, os protocolos continuaram preconizando doses

embasadas na sua composição. Dessa forma, o cálculo da dose da pentamidina

atualmente disponível (isotionato) pode resultar em esquemas subterapêuticos, pois

leva em consideração a composição do sal bruto do mesilato de pentamidina, que

continha maior concentração do ingrediente ativo (Dorlo e Kager, 2008).

O mecanismo de ação da pentamidina ocorreria por inibição de diferentes

processos celulares, ainda não totalmente elucidados. Pode ser um inibidor

competitivo do transporte da arginina, ou um inibidor não-competitivo do transporte

da putrescina e espermidina. A pentamidina catiônica também pode ligar-se

preferencialmente ao DNA do cinetoplasto, e interferir na replicação e transcrição em

nível mitocondrial. Ela também induz mudanças estruturais nas mitocôndrias das

leishmânias. Pode também afetar, in vivo, a topoisomerase mitocondrial II do

Trypanosoma equiperdum, a ATPase Ca2+Mg2+ da membrana plasmática do

Trypanosoma brucei, e o potencial da membrana mitocondrial da L. donovani.

Recentemente, resistência à pentamidina tem sido descrita em tripanossomas e

leishmânias (Werbovetz, 2006; Coelho et al., 2007; Bourreau et al., 2009).

O isotionato de pentamidina é completamente absorvido após a administração

parenteral. Conforme dados do fabricante (Pentacarinat®/Sanofi Aventis), após

13

administração intramuscular, na dose de 4 mg/kg, atinge a concentração plasmática

máxima de aproximadamente 0,2 μg/mL; a meia-vida de eliminação é de 9,4 horas

(±2,0); a eliminação renal da substância não-modificada, em 24 horas, é de 4,1%; e

a depuração renal (clearance) é de 15,4 l/h (±14,9).

As principais reações adversas da pentamidina são: dor, enduração e

abscessos estéreis no local da aplicação, além de náuseas, vômitos, tontura,

adinamia, mialgia, cefaléia, hipotensão, lipotímia, síncope, hipoglicemia e

hiperglicemia. Para evitar os efeitos decorrentes do metabolismo da glicose, o

paciente deve ser orientado a alimentar-se antes das aplicações, permanecendo em

repouso quinze minutos antes, e após as injeções. O mecanismo da resposta

bifásica ainda não está esclarecido, podendo ocorrer indução de citólise das células

beta do pâncreas e, conseqüentemente, diabete insulino-dependente (Ganda, 1984;

Talhari et al., 1985; Talhari et al., 1988; Soto-Mancipe et al., 1993; de Paula et al.,

2003; Brasil/MS, 2007).

A pentamidina é um medicamento alternativo para os casos de LTA que não

respondem aos antimoniais pentavalentes, ou na impossibilidade de seu uso. Os

trabalhos de Pradinaud (1984 e 1985) e Talhari (1985 e 1988) demonstraram bons

resultados com baixas doses em LC por L. (V.) guyanensis - doses totais próximas a

1 g.

Na Guiana Francesa, em pacientes com LC, o mesilato e o isotionato de

pentamidina, na dose de 4mg/kg/dia, em duas doses com intervalo de 48h,

propiciaram a cura de quase 100% dos enfermos, sem efeitos adversos importantes

(Nacher et al., 2001). O mesilato de pentamidina foi retirado do mercado há vários

anos (Dorlo e Kager, 2008).

No Suriname, onde também predomina L. (V.) guyanensis (van der Meide et

al., 2009), estudo retrospectivo de pacientes tratados no período de 1979 a 2000,

com mesilato de pentamidina (120mg/dia/IM durante sete dias), ou isotionato de

pentamidina (300mg/semana/IM, durante três a cinco semanas), mostrou taxas de

cura de aproximadamente 90%. Boca amarga, náuseas, dor no local da injeção,

14

sintomas cardiorrespiratórios, obstrução nasal, dispnéia, hiperpnéia e palpitações

foram as manifestações adversas relatadas (Lai A Fat et al., 2002).

No Peru, em doentes portadores de LC causada por L. (V.) brasiliensis, o

NMG (20mg Sb+5/kg/dia, EV, durante 20 dias) foi mais eficaz que a pentamidina,

(2mg/kg, em dias alternados, totalizando sete injeções), havendo a cura clínica e

parasitológica em 78% e 35%, respectivamente (Andersen et al., 2005).

Na Colômbia, a administração de quatro injeções de isotionato de

pentamidina, na dose de 3mg/kg, por via IM, em dias alternados, apresentou cura

semelhante à do NMG (Soto et al., 1994).

No Brasil, através de estudo comparando a eficácia de três aplicações de

isotionato de pentamidina, na dose de 4mg/kg/dia, por via IM, em dias alternados, e

NMG, na dose de 20 mg Sb+5/kg/dia, durante vinte dias, por via EV, apontou eficácia

semelhante - 71% e 73,2%, respectivamente (tabelas 1 e 2). A maioria das espécies

identificadas por técnica de anticorpos monoclonais, em 21 isolados, foi de L. (V.)

brasiliensis (57,14%). Observou-se a redução do tempo de tratamento e menor

toxicidade cardíaca no grupo pentamidina. Os principais eventos adversos foram

tontura, lipotímia e dor no local das injeções (de Paula et al., 2003). Os resultados

com pentamidina são similares aos observados por Pradinaud (1984 e 1985) e

Talhari e colaboradores (1985 e 1988).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lai%20A%20Fat%20EJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

15

Quadro 3 – Estudos clínicos para determinar a eficácia da pentamidina no

tratamento da leishmaniose cutânea.

Autores Espécies de Leishmania

Posologias Eficácia

Soto-Mancipe et al.,

1993

*

(Colômbia)

2mg/kg/dias

alternados/IM/7 doses 95%

Soto et al., 1994 *

(Colômbia)

2 mg/kg/dias


3 mg/kg/dias


Nacher et al., 2001 L. (V.)

guyanensis

4mg/kg/dia – 2 doses

IM de 48-48h 87%

Lai A Fat et al., 2002 *

(Suriname)

300mg/semana/IM/3- 5

semanas 90%

de Paula et al., 2003 L. (V.)

brasiliensis

4mg/kg/dose – 3 doses

IM de 2-2 dias 71,05%

de Oliveira Guerra et

al., 2003

*

(Manaus - Brasil)

4mg/kg/dose – 3 doses

IM de 2-2 dias 31,2%

Andersen et al.,

2005

L. (V.)

brasiliensis

2mg/kg/dias


Roussel et al., 2006 L. (V.)

guyanensis

7mg/kg/dia – 1 dose IM 78.8%

7mg/kg/dia –2 doses

IM de 48-48h 83.6%

(*) não-identificadas

IM=Via intramuscular

16

1.1.3 Anfotericina B

A anfotericina B (AB) foi descoberta em 1956 por Gold e colaboradores, ao

estudar linhagem de Streptomyces nodosus, um actinomiceto aeróbico, encontrado

no vale do Rio Orinoco, na Venezuela. Trata-se de antibiótico macrolídeo poliênico

que interage com o ergosterol da membrana celular, formando poros que alteram a

permeabilidade celular e o balanço iônico, causando a morte da célula. É a droga de

escolha para o tratamento de diversas micoses, além de também ser ativa contra

vários protozoários. Não tem nenhuma atividade antibacteriana. As três principais

apresentações são: desoxicolato (Fungizon®), lipossomal (AmBisome®) ou lipídica

(Abelcet®) (Tracy and Webster Jr, 2001).

É considerada a droga de primeira escolha no tratamento de gestantes

(Thakur, 2001)57, e de segunda escolha quando não se obtém resposta ao

tratamento com o antimonial pentavalente ou na impossibilidade de seu uso. É

contra-indicada a administração da anfotericina B em cardiopatas, hepatopatas e,

especialmente, nefropatas. Os efeitos adversos mais freqüentes são febre, náuseas,

vômitos, hipopotassemia e flebite no local da infusão. Esses efeitos podem ser

atenuados ou evitados com a administração de antitérmicos, antieméticos, reposição

de potássio e hidrocortisona 50 a 100mg. Outros efeitos adversos importantes são

anorexia, insuficiência renal, anemia, leucopenia e alterações cardíacas. Deve-se

fazer monitoramento semanal cardíaco e laboratorial, das enzimas hepáticas, função

renal e potássio sérico (Brasil/MS, 2007).

A absorção gastrintestinal da AB é muito pequena. Infunsões endovenosas

diárias da AB para adultos, em doses de 0,5 mg/kg, resultam em concentrações

plasmáticas aproximadas de 1,0 a 1,5 μg/mL ao final da aplicação, e caem para 0,5

a 1,0 μg/mL nas 24 horas subseqüentes. A droga é liberada do seu complexo com o

desoxicolato na corrente sangüínea; a AB que permanece no plasma está

predominantemente (90%) conjugada com proteínas, principalmente β-lipoproteínas.

Aproximadamente, 2 a 5 % de cada dose está presente na urina, quando o paciente

recebe doses diárias de AB. A eliminação da droga parece não ser modificada em

pacientes anéfricos ou recebendo hemodiálise. Doenças hepáticas ou biliares não

têm nenhum efeito reconhecido no metabolismo da droga em seres humanos. Diante

17

da maciça absorção pelos tecidos, há uma fase terminal de eliminação, com meia-

vida de aproximadamente 15 dias (Tracy and Webster Jr, 2001).

A AB é eficaz na LC e LM. Seu uso é limitado, face à necessidade de

internação hospitalar para aplicação. Entre os efeitos adversos estão relacionados

anafilaxia, trombocitopenia, dor generalizada, convulsões, calafrio, febre, anemia,

anorexia, diminuição da função tubular renal, hipocalcemia e flebite. A AB lipossomal

é incorporada pelo macrófago, onde se abriga o parasito, praticamente não reagindo

com o colesterol das células do hospedeiro, o que aumenta sua eficácia e

tolerabilidade (Roberts, 2003).

Na anfotericina B lipossomal (AmBisome®), a AB é incorporada nos

lipossomas, produzidos com fosfatidilcolina, colesterol e disterolfosfatidilglicerol.

Nessa formulação, a droga atinge níveis plasmáticos mais elevados que o

desoxicolato de AB. Entretanto, a meia-vida é mais curta, pois a droga é

rapidamente sequestrada pelos macrófagos no fígado e baço, atingindo elevadas

concentrações (Brasil/MS, 2007).

As formulações lipídicas da AB têm baixa nefrotoxicidade e podem ser usadas

em doses altas, por curto tempo. Dentre as formulações lipossomais, o AmBisome®

(AmB) é eficaz e tem o melhor perfil de segurança, sendo aprovado pelo Ministério

da Saúde. Porém o alto custo limita seu uso (Lima et al.,2007).

Na leishmaniose visceral (LV) ocasionada por L. donovani, doses de 0,75 a

1mg/kg, em dias alternados, durante quinze a vinte dias, curam 100% dos pacientes.

O AmB, em dose única de 15mg/kg, para LV, na Índia, curou 100% dos enfermos –

resultado similar ao uso diário de AB, 1mg/kg/dia, durante 15 dias (Thakur, 2001).

No calazar, o desoxicolato de AB, na dose de 1mg/kg, em dias alternados, tem

eficácia similar a 2mg/kg/dia (Mishra, 1994).

A AmB é a preparação lipídica menos tóxica, permanecendo com nível

tissular elevado por vários dias. No Brasil, a AB lipossomal mostrou-se eficaz no

tratamento da LM em pacientes refratários ao Sb+5 (Sampaio e Marsden, 1997).

18

Estudo prospectivo, randomizado, na LC comparou a resposta entre AB

lipossomal (1,5mg/kg/dia, via EV, por cinco dias), e o NMG (20mg Sb+5/kg/dia, via

EV, por vinte dias) – Quadro 4. Houve 50% e 100% de cura, respectivamente (Motta,

2006).

Quadro 4 – Estudos clínicos para determinar a eficácia da anfotericina B no

tratamento da leishmaniose.

Autores Formas Clínicas

Drogas Posologias Eficácia

Mishra,

1994 LV AB

0,5mg/kg/dias

alternados/EV/14 doses 100%

Thakur,

2001 LV

AB 1mg/kg/dia/EV/20 dias 100%

AmBisome® 15mg/kg/dose única EV 100%

Motta,

2006

LC

(L. braziliensis) AmBisome® 1,5mg/kg/dia/EV/5 dias 50%

LV=Leishmaniose visceral LC=Leishmaniose cutânea EV=Via endovenosa

1.1.4 Outros tratamentos

No Brasil, até recentemente, não havia tratamento oral eficaz para a LTA

(Brasil/MS, 2007). Ensaio clínico realizado em Manaus-AM comparou o antimonial

pentavalente à miltefosina, e os índices de cura foram 53,3% e 70,7% (p=0.05),

respectivamente (Chrusciak Talhari, 2009).

A azitromicina, embora tenha sido bem tolerada na dose de 500 mg/dia,

durante 20 dias, não se mostrou eficaz contra a LC em Manaus-AM (Teixeira et al.,

2008).

O itraconazol não apresentou eficácia terapêutica para a LC em ensaio clínico

randomizado, na Colômbia (Soto-Mancipe et al., 1993).

19

Dentre as drogas orais estudadas, a que apresentou melhores resultados

terapêuticos foi a miltefosina, uma alquilfosfocolina, desenvolvida inicialmente como

medicamento antineoplásico. Na Colômbia, 72 militares do sexo masculino foram

tratados com miltefosina - aproximadamente 2,25 mg/kg/dia, por via oral, durante

três semanas - com eficácia de até 94%. Apesar dos efeitos adversos,

principalmente vômitos e diarréia, não houve necessidade de se interromper o

tratamento (Soto et al., 2001). Estudo realizado na Índia, com dose total de 100

mg/dia, durante três a quatro semanas, apresentou taxa de cura de 100%, com

ótima tolerância ao tratamento. Os principais efeitos adversos foram gastrintestinais

(Sangraula et al., 2003).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sangraula%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

20

2 OBJETIVOS

2.1 Geral:

Avaliar e comparar a eficácia e a segurança do antimoniato de meglumina,

isotionato de pentamidina e anfotericina B no tratamento da leishmaniose cutânea

ocasionada por L. (V.) guyanensis.

2.2 Específicos:

2.2.1 Definir o principal agente etiológico da leishmaniose cutânea na região de

Manaus-AM;

2.2.2 Explicar as vantagens e desvantagens dos tratamentos disponíveis para LTA.

21

3 MATERIAL E MÉTODOS

3.1 Desenho do estudo

A pesquisa desenvolvida no Ambulatório da Gerência de

Dermatologia/DST/AIDS da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMT-AM)

faz parte de estudo controlado, randomizado, aberto, multicêntrico, planejado para

número total de 395 pacientes, de ambos os sexos, distribuídos em quatro cidades:

Manaus-AM, Brasília-DF, Corte de Pedra-BA e Ribeirão Preto-SP. Em Manaus,

foram avaliados 185 pacientes portadores de leishmaniose cutânea (LC), com

diagnóstico clínico confirmado por exame direto (escarificação em lâmina), cultura e

PCR para a caracterização da espécie, e que atenderam aos critérios de

elegibilidade para o estudo. Esses pacientes constituíram aleatoriamente três

grupos, sendo dois deles com 74 e outro com 37 participantes. Receberam

tratamentos com antimoniato de meglumina (NMG), isotionato de pentamidina ou

anfotericina B (AB).

3.2 População e local de estudo

Foram incluídos pacientes diagnosticados com a forma cutânea da LTA, que

procuraram a FMT-AM no período compreendido entre janeiro de 2009 e fevereiro

de 2010, e que concordaram em participar do estudo, mediante assinatura do Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE – Anexo 2).

3.2.1 Tamanho amostral (Cálculo: Anexo 3)

Para o cálculo do projeto multicêntrico, estimou-se a cura de 80% para o

grupo experimental, que receberia pentamidina, e de 56,5% para o grupo controle,

que receberia antimoniato, com nível de significância (IC) de 95% e poder de teste

de 80%. O resultado foi de 62 participantes em cada grupo. Adicionando-se 20% de

perdas estimadas, e levando-se em consideração os óbices na utilização da

anfotericina B, chegou-se ao número total de 185 participantes, que seriam

divididos, aleatoriamente, em três grupos na proporção de 2:2:1 (dois grupos de 74 e

22

um de 37), para receberem, respectivamente, tratamentos com NMG, pentamidina e

AB.

3.3 Procedimentos

3.3.1 Atendimento inicial dos pacientes

Todos os pacientes com suspeita clínica de LTA foram incluídos nas

avaliações laboratoriais para diagnóstico, lista de identificação de paciente e registro

de seleção/arrolamento. Os pacientes elegíveis foram, então, designados por

números consecutivos, iniciando em 1. No prontuário hospitalar do paciente também

foram feitas anotação sobre a participação no estudo.

Todos os dados do estudo foram registrados no Ambulatório da Gerência de

Dermatologia/DST/AIDS da FMT-AM e nas fichas clínicas do ensaio (CRF – Anexo

6). Somente o investigador e os colaboradores autorizados, de acordo com a lista da

equipe de estudo autorizada, puderam fazer os lançamentos nessas fichas.

Os lançamentos foram feitos com caneta esferográfica de tinta preta ou azul,

para garantir a legibilidade das cópias. As correções foram feitas de modo que não

encubrissem o lançamento original, sendo datadas e rubricadas.

As fichas clínicas preenchidas foram datadas e assinadas pelo investigador,

ou alguém da equipe do estudo, devidamente autorizado.

Outros dados, além daqueles solicitados por este protocolo, foram registrados

como “dados adicionais”.

Para a escolha da alocação nos grupos de tratamento foi estabelecida uma

lista de distribuição randômica, gerada pelo bioestatístico do projeto (Anexo 4).

O tratamento foi iniciado em até duas semanas após o término das avaliações

de seleção. De outra forma, o atendimento aos critérios de elegibilidade teria de ser

refeito.

23

Durante a primeira consulta efetuou-se o preenchimento da ficha clínica.

Exame detalhado da(s) lesão(ões) foi realizado, determinando-se tipo, localização,

número e diâmetros, maior e menor, da área ulcerada, utilizando-se régua

milimetrada (paquímetro), e posteriormente fotografada.

3.3.2 Realização de exames complementares

Foram realizadas avaliações laboratoriais hematológica, hepática, pancreática

e renal. De cada paciente foi coletada uma amostra de 20 mL de sangue venoso

periférico, para hemograma, dosagens séricas de glicose, aminotransferases, uréia,

creatinina, bilirrubinas, amilase e eletrólitos. Essa avaliação foi realizada antes do

início do esquema terapêutico e no final do tratamento, sendo repetida após um

mês, caso alguma alteração tenha sido detectada anteriormente.

A avaliação cardiológica foi complementada com o eletrocardiograma (ECG)

dos pacientes.

3.4 Seleção de pacientes

3.4.1 Critérios de elegibilidade

Para ser elegível, o paciente teve que atender aos seguintes critérios:

• Exame direto positivo para Leishmania spp.;

• Peso: maior que 8 kg (Brasil/MS, 2007);

• Sexo: pacientes do sexo masculino ou feminino;

• Clínica compatível com leishmaniose cutânea (LC): lesão(ões) cutânea(s)

ulcerada(s); presença de, no mínimo, uma lesão ulcerada, com até 5 cm de

diâmetro;

• Tempo de doença: entre um e três meses de evolução;

• Número de lesões: máximo de seis lesões (leishmaniose cutânea localizada -

LCL);

24

• Ausência de comprometimento mucoso, ou de história, confirmada ou não, de

lesão leishmaniótica cutânea pregressa;

• Assinatura do TCLE pelo paciente ou por pessoa responsável no caso de

menores de idade (ANEXO 2), através de assinatura ou impressão digital;

• Ausência de história de tratamento prévio com antimoniais pentavalentes ou

drogas leishmanicidas nos últimos seis meses;

• Ausência de evidência clínica e/ou laboratorial de alterações cardíacas

(alterações eletrocardiográficas pré-tratamento);

• Ausência de tuberculose, hanseníase, câncer, diabetes mellitus ou outra

doença grave;

• Ausência de hipertensão arterial sistêmica não-controlada (T.A > 160x95 mm

Hg, verificada por, pelo menos, três vezes, em dias diferentes);

• Ausência de comprometimento vascular periférico (varizes em membros

inferiores ou lesões ulceradas, planas, hiperpigmentadas, dolorosas, com ou

sem infecção secundária);

• Ausência de história de alcoolismo;

• Ausência de história de tratamento com corticosteróides ou outro

imunossupressor;

• Ausência de gravidez;

• AST e ALT até 3 vezes o limite superior da normalidade;

• Creatinina sérica ou uréia até1,5 vez o limite superior da normalidade.

3.4.2 Critérios para retirada do estudo

• Intolerância ao esquema terapêutico (aparecimento de efeitos colaterais

moderados ou graves que impeçam a continuidade do esquema terapêutico).

Os efeitos colaterais foram classificados em leves, moderados e graves:

o Efeitos colaterais leves: presença de sinais ou sintomas relacionados

com o uso da medicação que puderam ser tolerados pelo paciente,

sem necessidade de interferência medicamentosa sintomática, nem de

interrupção da terapêutica específica;

o Efeitos colaterais moderados: sinais ou sintomas relacionados ao

esquema terapêutico que puderam ser suportados com uso de

25

medicamentos sintomáticos. A necessidade de suspensão temporária

do tratamento específico, nesses casos, foi considerada após

avaliação da resposta ao uso de sintomáticos;

o Efeitos colaterais graves: sinais ou sintomas não contornáveis, a não

ser com a suspensão da medicação específica (alterações da função

renal, hepática ou cardíaca, manifestadas clinicamente).

• Não aderência ao protocolo: falha na administração de três doses

consecutivas, ou necessidade de 30 dias ou mais para realização do

tratamento.

• Solicitação expressa do paciente para retirar-se do estudo.

3.5 Diagnóstico laboratorial

3.5.1 Exame direto

O exame direto de material obtido por escarificação compreende a raspagem

das bordas de uma lesão, com a respectiva leitura do esfregaço assim obtido, em

lâmina de vidro, para pesquisa direta de Leishmania (formas amastigotas). Foi

preferencialmente realizada em lesão ulcerada recente, sem exudato purulento, ou

na superfície de lesão não-ulcerada, utilizando-se álcool 70% ou solução fisiológica

0,9%; lâmina de bisturi estéril no 10 ou lanceta estéril; gaze; lâminas de vidro, e

esparadrapo (Brasil/MS, 2007).

Foi realizada escarificação das bordas de até três lesões, seguida de

coloração pelo GIEMSA ou Panótico.

3.5.2 Biópsia

As amostras da(s) lesão(ões) foram coletadas no Ambulatório da Gerência de

Dermatologia/DST/AIDS da FMT-AM. Após realização de antissepsia com gaze ou

algodão, sabonete líquido, solução de cloreto de sódio a 0,9%, ou álcool 70%, e

anestesia local com lidocaína a 2%, sem vasoconstritor, na borda da lesão que

apresentasse maiores sinais de atividade clínica, foi feita biópsia utilizando-se punch

de 3 mm ou 4 mm, obtendo-se dois fragmentos: um para PCR (reação em cadeia

26

pela polimerase) e outro para exame histopatológico; foram conservados em solução

fisiológica a 0,9% e formaldeído a 10%, respectivamente.

3.5.3 PCR-RFLP para identificação das cepas

A técnica de PCR-RFLP (restriction fragment length polymorphism) foi

empregada para a caracterização das espécies de Leishmania.

Para a extração de DNA foi utilizado o kit Quiagen Tissue and Blood. A

identificação das cepas foi realizada de acordo com a técnica descrita por Garcia e

cols. (2004), utilizando primers L hsp70 sen (5’ GAC GGT GCC TGC CTA CTT CAA

3’) e L hsp70 ant (5’ CCGCCCATGCTCTGGTACATC 3’). A PCR foi realizada em

volume de 50 μL contendo: 1,5 mM de MgCl2, 20 pmol de primers, 2,5 U de taq

polimerase (Platinum), 10 mM de DNTPs, 5 μL de tampão 10x e 2,5 μL de DMSO.

As condições de amplificação foram com aquecimento inicial de 5 minutos a 94oC,

seguido de 40 ciclos - 30 segundos a 94oC, 1 minunto a 61oC, e 3 minutos a 72oC, e

uma extensão final de 10 minutos a 72oC. O resultado da amplificação foi um

fragmento de 1.300 pares de bases.

O produto da PCR foi digerido com HAE III; para cada amostra foi feito um

mix com 0,5 μL de enzima HAE III e 2,5 μL de tampão NE 10X (100 mM KCl, 10 mM

Tris-HCl (pH 7,4), 0,1 mM EDTA, 10 mM 2-mercaptoetanol, 500 μg/mL BSA e

glicerol 50% 1X = 50 mM NaCl, 10 mM Tris-HCl, 10 mM MgCl2, 1 mM DTT, pH 7,9 a

25oC). Foi adicionado 3 μL desse mix a 20 μL de produto de PCR; em seguida, as

amostras foram incubadas a 37oC, por duas horas. O resultado da digestão foi

visualizado em gel de agarose 2%, corado com brometo de etídio. Para identificação

das cepas, o padrão de digestão enzimática de cada amostra foi comparado com

outros, de cepas padrões de Leishmania.

Para amostras negativas para hsp 70 foi ultilizada a técnica de PCR-RFLP,

conforme Marfurt e cols. (2003), com primers amplificando uma região do miniexon.

27

3.6 Administração dos tratamentos

Após o cadastramento e realização dos procedimentos diagnósticos e de

avaliação cardíaca, renal e hepática, descritos anteriormente, os pacientes foram

alocados no estudo dentro de um dos três grupos, e submetidos aos esquemas

terapêuticos: um deles recebeu antimoniato de meglumina (NMG), outro isotionato

de pentamidina, e outro, anfotericina B (AB).

3.6.1 Antimoniato de N-metilglucamina (NMG)

O medicamento é apresentado em ampolas de 5ml, contendo 81mg de

antimônio pentavalente (Sb+5) por mL. A dose foi de 15 mg/kg/dia, durante 20 dias,

administrada por via endovenosa (EV), ou intramuscular (IM). Houve orientação para

que a aplicação EV fosse lenta, por aproximadamente cinco minutos, sem

necessidade de diluição; foi recomendado repouso após a aplicação. A dose

máxima foi de 15 mL/dia.

3.6.2 Pentamidina

A medicação foi administrada em três doses de 4mg/kg, por via intramuscular

profunda, com o paciente deitado, de 72 em 72 horas. O conteúdo de um frasco-

ampola foi dissolvido em 6ml de água estéril para injeção. O medicamento foi

administrado depois de refeição rica em glicídios, para reduzir seu efeito

hipoglicemiante. A dose máxima foi de 300 mg/dose.

3.6.3 Anfotericina B

A administração foi de 1mg/kg/dia, por via EV, durante 20 dias. Nos dois dias

iniciais, foi utilizada uma dose máxima menor (0,5 mg/kg/dia), para avaliação da

tolerância clínico-laboratorial do paciente à medicação. Estas duas primeiras doses

não foram consideradas no cálculo dos 20 dias de tratamento. A infusão venosa foi

realizada no Hospital-Dia da FMT-AM, seguindo todos os procedimentos

recomendados para a administração da droga.

28

3.7 Acompanhamento

O acompanhamento clínico foi realizado a partir do fim do tratamento, com

revisões de um, dois e seis meses. Foram avaliados tensão arterial, pulso, massa e

temperatura corporal. O objetivo principal foi registrar a presença de edema, eritema,

infiltração e epitelização parcial ou completa das lesões. Esses parâmetros foram

utilizados na determinação de cura clínica, definida como a ausência completa de

qualquer sinal de reação inflamatória, na presença de cicatriz completamente

epitelizada (Brasil/MS, 2007).

3.8 Desfechos

3.8.1 Cura aparente

Foi avaliada dois meses (ou 60 dias) após o término dos tratamentos, sendo

definida como completa epitelização de todas as úlceras, e ausência de qualquer

sinal de reação inflamatória.

3.8.2 Cura definitiva

Foi avaliada seis meses após o término do tratamento, caracterizando-se por

epitelização completa de todas as úlceras, e ausência de qualquer sinal de reação

inflamatória.

3.8.3 Falha ao tratamento

Corresponde ao aparecimento de qualquer nova lesão ou 50% de aumento

das lesões previamente documentadas, sessenta dias após o término do tratamento.

29

3.9 Segurança

3.9.1 Eventos adversos

Todos os eventos adversos que ocorreram durante o tratamento do estudo

foram documentados, independentemente da suposição de relação causal, na

página respectiva da ficha clínica (CRF). Todos os sintomas que ocorreram nos

últimos 14 dias antes da primeira exposição ao tratamento do estudo foram

documentados em "Queixas no Período Basal" da ficha clínica.

A documentação de eventos adversos incluiu data de início e término,

gravidade de acordo com os critérios CTCAE (Common Terminology Criteria for

Adverse Events), e seriedade. O investigador também avaliou a probabilidade de

relação causal do evento adverso com a medicação do estudo como provável, não

avaliável, ou improvável.

Valores fora da faixa normal ou de referência em avaliação de segurança de

rotina, como exames laboratoriais, sinais vitais ou ECG foram registrados na ficha de

Eventos Adversos.

3.9.2 Tratamento de resgate

O tratamento de resgate foi iniciado em casos com piora clínica,

provavelmente atribuída à leishmaniose cutânea, apesar do tratamento em estudo. A

droga de escolha foi o isotionato de pentamidina, com a mesma posologia utilizada

no tratamento inicial.

3.10 Análise dos resultados

Os dados coletados nas fichas clínicas foram registrados em banco de dados,

criado no programa EPI-Info, versão 6.4, 2007 (Center for Disease Control.

Epidemiology Program Office. Atlanta, Georgia) e Microsoft Office Excel 2007. A

partir desses bancos de dados foram realizados os testes estatísticos necessários

30

para determinação da significância estatística das diferenças de médias e de

proporções encontradas entre os grupos.

Inicialmente, foi aferida a homogeneidade entre os grupos terapêuticos, com o

objetivo de neutralizar fatores que possam influenciar na diferença do resultado final

entre os grupos, em relação à “cura clínica” ou “falha terapêutica”. Foi analisada a

distribuição de variáveis como sexo, idade, número, localização, área de lesões

ulceradas e tempo de evolução da doença. Para todas as análises foi fixado limite

de significância igual a 0.05.

A análise da diferença de evolução final dos pacientes foi feita pela

comparação dos coeficientes de incidência de cura clínica. A análise da dinâmica de

cicatrização das lesões foi realizada, inicialmente, baseando-se no número de

pacientes avaliados em cada revisão clínica e posteriormente, considerando-se o

número de lesões.

Para análise da significância de diferenças entre proporções, entre variáveis

discretas e dicotômicas, foi utilizado o teste do Qui quadrado. Nos casos em que a

frequência esperada de um determinado evento for inferior a cinco, utilizau-se o

Teste Exato de Fisher.

3.11 Considerações Éticas

Este projeto foi elaborado segundo as diretrizes éticas internacionais para

pesquisas Biomédicas envolvendo seres humanos (Resolução 196/96 CNS, 1996) e

submetido ao julgamento pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) em Seres

Humanos da FMT-AM (Anexo 1).

Antes do ingresso na pesquisa, todos os pacientes forneceram consentimento

voluntário após informação, por escrito (TCLE), o qual constava de todas as

informações sobre a mesma, incluindo exames e tratamentos a que seriam

submetidos, além da garantia de que continuariam a receber a devida assistência

médica caso se recusassem a fazer parte do estudo ou que dele quisessem se

retirar (Anexo 2).

31

4 RESULTADOS (ARTIGO)

A randomised clinical trial comparing meglumine antimoniate, pentamidine, and

amphotericin B for the treatment of cutaneous Leishmaniasis by Leishmania

guyanensis*

Estudo clínico randomizado comparando antimoniato de meglumina, pentamidina e

anfotericina B para o tratamento da leishmaniose cutânea ocasionada por

Leishmania guyanensis

Leandro Ourives NevesI; Anette Chrusciak TalhariII; Ellen Priscilla Nunes GadelhaIII; Roberto Moreira da Silva JúniorIV; Jorge Augusto de Oliveira GuerraV; Luiz Carlos de Lima FerreiraVI; Sinésio TalhariVII

IMSc in Tropical and Infectious Diseases - Graduate Program in Tropical Medicine, Tropical Medicine Foundation of Amazonas (Fundação de Medicina Tropical do Amazonas)/University of the State of Amazonas (Universidade do Estado do Amazonas) (FMTAM - UEA) - Professor of Clinical Dermatology at the Federal University of Amazonas (Universidade Federal do Amazonas) (UFAM) - Manaus (AM), Brazil IIPhD in Tropical Medicine - Dermatologist at the Tropical Medicine Foundation of Amazonas (FMTAM) - Manaus (AM), Brazil IIIMSc student in Tropical and Infectious Diseases - Graduate Program in Tropical Medicine, Tropical Medicine Foundation of Amazonas/University of the State of Amazonas (FMTAM - UEA) - Nurse at the Tropical Medicine Foundation of Amazonas (FMTAM - UAS) - Manaus (AM), Brazil IVPhD in Tropical and Infectious Diseases - Graduate Program in Tropical Medicine, Tropical Medicine Foundation of Amazonas/University of the State of Amazonas (FMTAM - UEA) - Biologist at the Tropical Medicine Foundation of Amazonas (FMTAM) - Manaus ( AM), Brazil VPhD in Tropical Medicine - Infectious disease specialist at the Tropical Medicine Foundation of Amazonas (FMTAM) - Manaus (AM), Brazil VIPhD in Pathology - Pathologist at the Tropical Medicine Foundation of Amazonas (FMTAM) - Manaus (AM), Brazil VIIPhD in Dermatology - President of the Tropical Medicine Foundation of Amazonas (FMTAM) - Manaus (AM), Brazil Mailing address

32

ABSTRACT

FUNDAMENTALS: American tegumentary leishmaniasis (ATL) treatment remains a challenge, since most available drugs are injectable and only a small number of comparative, randomized clinical trials have been performed to support their use. Moreover, treatment outcome may depend on the causative species of Leishmania. OBJECTIVES: To evaluate and compare the efficacy and tolerability of meglumine antimoniate, pentamidine isethionate, and amphotericin B in the treatment of ATL caused by Leishmania (Viannia) guyanensis. METHODS: 185 patients were selected according to the eligibility criteria and randomly allocated into three groups - two groups with 74 patients each, and one group with 37 patients, which underwent meglumine, pentamidine and amphotericin B treatment, respectively. Doses, mode of administration and time periods of treatment followed the current recommendations for each drug. Patients were re-examined one, two and six months after completion of treatment. RESULTS: No differences were observed among the therapeutic groups in relation to gender, age, number or site of lesions. Intention-to-treat (ITT) analysis showed efficacy of 58.1% for pentamidine and 55.5% for meglumine (p=0.857). The amphotericin B group was analyzed separately, since 28 patients (75.7%) in this group refused to continue participating in the study. Mild or moderate adverse effects were reported by 74 (40%) patients, especially arthralgia (20.3%) in the meglumine group, and pain (35.1%) or induration (10.8%) at the site of injection in the pentamidine group. CONCLUSION: Pentamidine and meglumine show similar efficacy in the treatment of ATL caused by L. guyanensis. Given the low efficacy of both drugs, there is an urgent need for new therapeutical approaches.

Keywords: Amphotericin B; Leishmaniasis, Cutaneous; Meglumine; Pentamidine; Therapeutics

INTRODUCTION

Leishmaniasis includes a group of chronic infectious diseases caused by various species of protozoa of the genus Leishmania. They occur in tropical and subtropical regions of the Old and New World and may reach the viscera (visceral leishmaniasis), skin and/or mucous membranes. It is estimated that annually 1.5 to 2 million people are affected and that 1 to 1.5 million cases correspond to the tegumentary form of the disease. 1

American tegumentary leishmaniasis (ATL) is an important cause of morbidity in the Americas, being observed from the southern United States to northern Argentina (except Chile and Uruguay). In the last twenty years, 549,309 cases of ATL have been registered in Brazil. The mean rate of detection of the disease in the country is 16.2 cases per 100,000 population, but in the North region it is 76.8 cases per 100,000 population.2 ATL is a primary zoonosis of wild mammals (marsupials, rodents, edentates and primates, among others) and, secondarily, of domestic animals. Transmission can occur in a wild environment, related to the disorderly

33

exploitation of forests and deforestation, for occupational or leisure reasons. In the rural and peri-urban environment, transmission is related to the migration process, occupation of slopes and conglomerates, associated with residual or secondary forests. 3

The most important species in Brazil are Leishmania (Viannia) braziliensis, L. (V.) guyanensis and L. (L.) amazonensis. In the state of Amazonas, the cutaneous form prevails, especially in the region of the city of Manaus, with few cases of mucosal involvement. In the city of Manaus, which accounts for more than half of the cases of ATL in the state, the predominant species is L. (V.) guyanensis. 4,5

The incubation period of the disease in humans is, on average, sixty days, ranging from two weeks to 24 months. 3

Cutaneous leishmaniasis (CL) can progress to spontaneous healing or progress to formation of papules, nodules, plaques and especially ulcers. Invasion of regional lymph nodes and progression to mucosal lesions (MCL) may also occur. What will determine the infection progression and the different forms of clinical presentation of ATL is basically the type of immune response that the individual will develop - Th1 or Th2. This inflammatory response, on the other hand, depends on aspects not yet fully known, such as host genetic factors (existence of genes that promote Tumor Necrosis Factor, effective response of NK cells against IL-12 and adequate production of interferon gamma, among others) and the species of Leishmania responsible for the infection. 3,6

The aspect of the ulcers is similar regardless of the species of Leishmania. Apparently, infection by L. (V.) guyanensis induces cellular and humoral immune response less intense than L. (V.) braziliensis, which could explain some specific aspects of its clinical presentation, such as a greater number of parasites in the lesions and greater resistance to antimonial therapy. 7 It seems that there is higher frequency of lymph nodes adjacent to the lesions, longer treatment is necessary and that tendency to nasal metastasis is lower. 8,9 The presence of satellite papules is thought to indicate increased risk of treatment failure. 10

For the parasitological diagnosis of CL, direct examination or culture, using material collected for biopsy or aspirate from ulcers, is performed. Microscopic identification of smears requires experienced technicians for the diagnosis. Cultures may require a long time and there might be contamination, hindering the diagnosis. Among the indirect methods, Montenegro Skin Test (MST) has the limitation of becoming positive three to six weeks after the onset of the disease, with variable sensitivity in endemic areas. In addition, there is no standardization regarding the antigens used in its production. Polymerase chain reaction (PCR) and serological tests have been used as diagnostic options. 3,5

The drug of first choice for treatment of ATL is N-methylglucamine antimoniate (NMG). As secondline treatment options, pentamidine isethionate and amphotericin B are available in health care services. 3

It is difficult to assess the cure rates with antimonials in ATL due to lack of controlled studies and to the different dosages employed. 5

34

It is likely that the species of Leishmania influence the therapeutic response to antimonials. 11,12 According to some studies, pentamidine is the firstline drug in the state of Amazonas in the treatment of CL by L. (V.) guyanensis. 8,13

Regarding ATL treatment costs, and considering only the cost of drugs, pentamidine costs almost twice as much as antimonials. However, prolonged parenteral treatment with antimonials generates indirect expenses related to hospital supplies, any need for hospitalization or work leave. In Brazil, the annual expense only with pentavalent antimonials is R$5,490,000. 3 Thus, pentamidine constitute an important therapeutic option for the treatment of cutaneous ATL, considering its cost/benefit, besides being safe for the treatment of patients with heart disease. 8,14

Other major drugs already used in the treatment of ATL are miltefosine, azithromycin, itraconazole, ketoconazole, allopurinol, paromomycin and pentoxifylline. 5,15

The side effects of antimonials are well known: cardiac, hepatic, pancreatic and renal toxicities in addition to toxicity of the musculoskeletal system. Cardiotoxicity is mainly characterized by ventricular repolarization disturbances, including T-wave changes (flattening or inversion) and increased QT interval. These changes are dose and time dependent. Antimonials are contraindicated in patients taking beta-blockers (especially propranolol and sotalol) or antiarrhythmic agents, such as amiodarone and quinidine. Side effects related to the gastrointestinal tract are common and include nausea, anorexia and abdominal pain. Hepatotoxicity is also common and may occur in up to 50% of the patients treated. 16

Antimonials are mainly eliminated via the urine, where 80% of the drug is excreted in the first six hours after parenteral administration. After 16 hours, plasma levels of the drug drop to 1% of the values of maximum plasma concentration, and any decrease in renal clearance enhances the toxic effects of antimonials. Renal failure secondary to the use of antimonials in usual doses is rare. The main nephrotoxic effect of antimonials is the decrease in urinary concentrating capacity. This adverse effect, which is reversible after treatment, is secondary to the competition of the drug with the antidiuretic hormone in renal collecting ducts. Given the renal excretion of antimonials and the absence of an adjustament dosage chart in renal failure, the use of antimonials in patients with any degree of renal impairment is contraindicated. In these cases, the drug of choice is amphotericin B deoxycholate or its lipid formulations. Due to the absence of conclusive studies on the teratogenicity of antimony compounds during pregnancy, amphotericin B is also the drug of choice for treatment of CL during pregnancy. 17,18

Amphotericin B (AB), discovered in 1956 by Gold et al., is a polyene macrolide antibiotic that interacts with ergosterol in the cell membrane, forming pores that alter ionic balance and cell permeability, causing cell death. 18 It is considered the second drug of choice when there is no response to treatment with pentavalent antimonial or when it is not possible to use it. Administration of amphotericin B is contraindicated in patients with heart, liver and especially kidney problems. The most common adverse effects are fever, nausea, vomiting, hypokalemia and phlebitis at the infusion site. These effects can be mitigated or avoided by adding antipyretics, anti-emetics, potassium replacement and hydrocortisone - 50 to 100mg - to the infusion serum. Other important adverse effects are anorexia, kidney failure, anemia, leukopenia and heart problems. Electrocardiographic and laboratory monitoring of liver enzymes, renal function and serum potassium levels should be done weekly. 3

35

Gastrointestinal absorption of AB is very small. Daily AB intravenous infusions for adults at doses of 0.5 mg/kg result in plasma concentrations of about 1.0 to 1.5 µg/mL at the end of administration, which drop to 0.5 to 1.0 µg/mL within 24 hours. The drug is released from its complex with deoxycholate in the blood stream; the AB that remains in the plasma is predominantly (90%) combined with proteins, especially β-lipoproteins. Approximately 2 to 5% of each dose is present in urine, when the patient receives daily doses of AB. Liver or biliary diseases have no known effect in the metabolism of the drug in humans. Given the massive tissue uptake, there is a terminal elimination halflife of approximately fifteen days. 18

AB is effective in cutaneous or mucosal ATL. Its use is limited, since hospitalization is needed for application. 3

Pentamidine is a synthetic derivative of amidine and is effective against many pathogenic protozoa, including species of Leishmania. The discovery of the antiprotozoal activity of diamidines resulted from the search for hypoglycemic drugs that could compromise the energy metabolism of parasites. 19

Today it is commercialized for human use only in the lyophilized form of pentamidine isethionate in vials containing 300 mg of the salt. The mechanism of action of pentamidine is thought to occur by inhibition of different cellular processes, not yet fully elucidated. Recently, resistance to pentamidine has been described in trypanosomes and leishmania. 20-22

Pentamidine isethionate is completely absorbed following parenteral administration. According to data published by the manufacturer (Pentacarinat®/Sanofi Aventis), after intramuscular administration (4 mg/kg), the drug reaches the maximum plasma concentration of approximately 0.2 µg/mL, elimination half-life is 9.4 hours (± 2.0), renal elimination of the unmodified substance is 4.1% in 24 hours, renal clearance is 15.4 l/h (± 14.9).

The main adverse reactions related to pentamidine are pain, induration and sterile abscesses at the injection site, as well as nausea, vomiting, dizziness, adynamia, myalgia, headache, hypotension, syncope, transient hyperglycemia and hypoglycemia. To avoid the effects of glucose metabolism, patients should be advised to eat before and rest for fifteen minutes after the injections. Cases of diabetes have been reported in patients who received total doses, usually greater than 2.0 g. 3

Pentamidine is an alternative drug for cases of ATL unresponsive to pentavalent antimonials or in cases in which it is impossible to use them. Pradinaud and Talhari's studies showed good results with low doses in CL caused by L. (V.) guyanensis - total doses close to 1.0 g. 8,13,23

MATERIALS AND METHODS

The research, developed at the Tropical Medicine Foundation of Amazonas (FMT-AM), is part of an open-label, controlled, randomized, multicenter study with 395 patients of both sexes from four cities: Manaus - Amazonas State, Brasilia - Federal District, Corte de Pedra - Bahia State, and Ribeirao Preto - Sao Paulo State. In Manaus, 185 patients with cutaneous leishmaniasis (CL), whose clinical diagnoses

36

were confirmed by direct examination (scraping) and who met the eligibility criteria for the study, were evaluated. These patients randomly formed three groups, two of them with 74 and another with 37 participants. A list of random distribution was established for their allocation in the treatment groups. This list was generated by the biostatistician of the project. These patients were treated with meglumine antimoniate (NMG), pentamidine isethionate or amphotericin B (AB).

The study included patients diagnosed with the cutaneous form of ATL, who sought the FMT-AM from January 2009 to February 2010 and who agreed to participate in the investigation by signing the Informed Consent Form.

During the first appointment, medical records were filled up, with detailed examination of lesion(s), determining type, location, number and diameters (major and minor) by means of a millimeter ruler (caliper), and the ulcers were photographically recorded.

Laboratory evaluations (hematologic, hepatic, pancreatic and renal) were carried out before and after the treatment regimen, which were repeated one month later in case any changes had been detected after treatment. Samples of 20 mL of peripheral venous blood were collected from each patient for blood count, serum glucose, aminotransferases, urea, creatinine and amylase, as well as samples for urinalysis.

The patients' cardiac evaluation was complemented with electrocardiogram (ECG) at the beginning of the treatment.

Inclusion criteria were: • Weight: greater than 8 kg;

• Gender: male or female patients;

• Clinical findings compatible with CL and positive direct examination (by smear) for Leishmania;

• Disease duration: between one and three months of evolution;

• Number of lesions: a maximum of six lesions (localized cutaneous leishmaniasis - LCL); presence of at least one ulcerated lesion;

• Lack of mucosal involvement and no history, confirmed or not, of cutaneous leishmanial lesion;

• Signing the Informed Consent Form (ICF).

Exclusion criteria were: • Prior treatment with pentavalent antimonials or leishmanicidal drugs in the last six months;

• Clinical and/or laboratory evidence of cardiac abnormalities (pre-treatment ECG changes);

• Concomitant tuberculosis, leprosy, cancer, diabetes mellitus or other serious illness;

37

• Uncontrolled hypertension (HTN > 160/95mmHg, verified at least three times on different days);

• Evidence of peripheral vascular involvement (presence of varicose veins in the legs or ulcerated, flat, hyperpigmented, painful lesions, even in the absence of secondary infection);

• History of alcoholism;

• Treatment with corticosteroids or other immunosuppressants;

• Pregnancy;

• AST > 3 times the upper limit of normal;

• ALT > 3 times the upper limit of normal;

• Serum creatinine or urea > 1.5 times the upper limit of normal.

Criteria for withdrawal from the study: • Intolerance to the treatment regimen (emergence of moderate or severe side effects that prevented continuation of the treatment regimen). Side effects were classified as mild, moderate and severe: • Mild side effects: presence of signs or symptoms related to the use of medication that could be tolerated by the patient, with no need for symptomatic therapy or discontinuation of the specific therapy;

• Moderate side effects: signs or symptoms related to the treatment regimen that could be tolerated with use of symptomatic therapy. The need for temporary discontinuation of the specific treatment in such cases was considered after evaluation of the response to symptomatic therapy;

• Severe side effects: non-manageable signs or symptoms, except with discontinuation of specific medication (changes in kidney, liver or heart function, clinically manifested).

• Non-adherence to protocol: failure in the administration of three consecutive doses, or the need for 30 days or more of treatment;

• Express request on the part of the patient to withdraw from the study.

Laboratory diagnosis: • Direct examination - scraping of the border of up to three lesions was performed, followed by staining with Giemsa or Panotico.

• Biopsy - two fragments were collected for histopathology and species identification by PCR.

38

• Identification of strains - PCR-RFLP (restriction fragment length polymorphism) was performed, with primers amplifying a region of the hsp70 gene and of the miniexon, according to studies by Garcia et al. and Marfurt et al., respectively. 24,25

Administration of treatments:

After registration, diagnostic procedures, heart, kidney and liver evaluation and randomization, the patients were allocated to the study. The main objective was to assess response to therapy in patients with LC, caused by L. (V.) guyanensis by registering clinical cure or treatment failure.

Antimonial - the drug is presented in 5ml ampoules containing 81 mg of pentavalent antimonial (Sb+5) per mL. The dose was 15 mg/kg/day for 20 days, administered intravenously (IV) or intramuscularly (IM). It was recommended that the IV application be slow, for about five minutes, and dilution was not necessary; rest was recommended after application. The maximum dose was 15 mL/day. The patient received the medication, which was applied in a heath center.

Pentamidine - three doses of 4mg/kg were administered every 72 hours via deep intramuscular injection with the patient in a supine position. The contents of a vial was dissolved in 6ml of sterile water for injection. This application was done at the outpatient clinic of dermatology, after administration of a carbohydrate-rich meal to reduce its hypoglycemic effect. The maximum dose was 300 mg/dose.

Amphotericin B - 1mg/kg/day was administered IV for 20 days. On the first two days, the maximum low dose was (0.5 mg/kg/day) for evaluation of the patient's clinical and laboratory tolerance to the medication. These first two doses were not considered in the calculation of the twenty days of treatment. Venous infusion was performed at Hospital-Dia at the FMT-AM, following all the recommended procedures for administration of the drug.

Follow-up - clinical follow-up was conducted 30, 60 and 180 days after the end of the treatment. Laboratory evaluations were repeated after 30 days. The other evaluations were clinical: vital signs, weight and photographic documentation of lesions (Figures 1 to 4).

39

Figure 1- Patiente 1: ulcerated lesion in the dorsalregion of the left foot, before treatment with pentamidine.

Figure 2- Patiente 1: atrophic scarring six months completion of treatment with pentamidine.

40

Figure 3 - Patiente 2: ulcer in the posterior region of the left leg before treatment with

meglumine.

Figura 4 - Paciente 2: scar, six months after completion of treatment with

meglumine.

41

Criteria for healing:

Apparent cure - complete epithelization of all ulcers and absence of any signs of inflammatory reaction up to 60 days after completion of treatment.

Permanent cure - complete healing of all ulcers and absence of any signs of inflammatory reaction 180 days after completion of treatment.

Therapeutic failure - appearance of any new lesion or 50% increase in lesions previously documented sixty days after completion of treatment.

Rescue treatment: performed in cases of clinical aggravation attributed to leishmaniasis, despite treatment. The drug of choice was pentamidine isethionate, with the same dosage used in the initial treatment.

RESULTS

During 13 months (January 2009 to February 2010), 313 patients with CL and positive direct examination were evaluated for the study. Of these patients, 128 were excluded, for they lived far from Manaus (n=57), were unavailable for appointments (n=10), refused to participate (n=10), had more than six lesions (n=9), had no ulcerated lesions (n=14), had lesions larger than 5 cm (n=2), had undergone previous treatment (n=11), were pregnant (n=6), presented associated diseases (n=5), were in transit (n=4).

Overall, 185 patients met the eligibility criteria and were enrolled in the study: 74 for the antimonial, 74 for pentamidine and 37 for amphotericin B. All patients acquired the disease in endemic areas on the outskirts of Manaus. The patients enrolled were of both sexes: 44 women and 141 men, with ages ranging from 5 to 65 years. There was no statistically significant difference between the treatment groups regarding sex, age, number or location of lesions (Tables 1 and 2). In 163 (88.1%) patients, the species found was L. Guyanensis; nine (4.9%) had L. brasiliensis and thirteen (7.0%) did not have the species identified (Table 3). To calculate efficacy, only patients with L. guyanensis were evaluated, with eleven patients being excluded from the antimonial group and twelve from the pentamidine group; the amphotericin B group was analyzed separately, for 28 (75.7%) of its patients refused to continue participating in the study after randomization. For the analysis of efficacy, 58 patients in the antimonial group and 58 in the pentamidine group were considered. Five patients from the antimonial group and four from the pentamidine group were lost during followup. Two patients in the antimonial group and one in the pentamidine group withdrew from the study after randomization, for they prefered other medications (Table 4).

42

Table 1: Analysis of homogeneity between the treatment groups with respect to age and

gender

Table 2: Analysis of homogeneity of homogeneity between the treatment groups regarding location of the lesions

Location Meglumine Pentamidine Amphotericin B pvalue*

Head no 72 68 32 0.099 yes 2 6 5

UL no 45 49 23 0.783 yes 29 25 14

LL no 35 34 17 0.984 yes 39 40 20

TR no 60 60 29

0.933 yes 14 24 8

*Chi-squareTest UL=Upper limbes LL=lower limbs TR=Trunk

Meglumine(%) Pentamidine(%) Amphotericin B(%) Total

Age groups Under 18 14 (48.3) 15 (51.7) 9 (24,3) 38 18 |-- 36 43 (51.8) 40 (48.2) 19(51,4) 102 36 |-- 54 16 (50.0) 16 (50.0) 7 (18.9) 39 54 and over 1 (25.0) 3 (75.0) 2 (5,4) 6 Mean ± SD 28,5 ± 11,4 29,3 ± 12,7 28,8 ± 13,6 p value = 0.94** 0.89* Sex Female 18 (48.6) 19 (51.4) 7 (18.9) 44 Male 56 (50.5) 55 (49.5) 30 (81.1) 141 p value = 0.726* * Fisher's Exact Test / **Kruskal-Wallis SD=Standart Desviation

43

Table 3: Results of identification by PCR-RFLP

Table 4: Comparison of therapeutic efficacy meglumine and pentamidine, only for CL by L.

guyanensis

Meglumine % Pentamidine %

Cura Definitiva 35 53.8 36 57.1 Clinical Failure 23 35.4 22 34.9 Loss 5 7.7 4 6.3 Excluded 2 3.1 1 1.6

Total 65

63 p=0,99*

ITT 35/63

55,5 36/62

58,1 IC 95% (42,5 – 68,1) (44,8 – 70,5)

p=0,857*

PP 35/58

60,3 36/58

62,1 IC 95% (46,7 – 72,9) (48,4 – 74,5)

p=0,99*

* Fisher's Exact Test CI= confidence interval ITT= intention to treat analysis PP= protocol analysis

Identification by PCR-RFLP Meglumine % Pentamidine % Amphotericin B %

L. braziliensis 4 5,4 5 6,8 0 0,0

L. guyanensis 65 87,8 63 85,1 35 94,6

Negativo em Biópsia 5 6,8 6 8,1 2 5,4

44

Toxicity and tolerability: The drugs used in the study were well tolerated. No serious adverse events occurred. Two patients in the AB group had to discontinue treatment, one due to hypokalemia and the other due to nausea during infusion. Among the patients in the antimonial group, 20.3% had arthralgia and 9.5% had headache. Among the patients who used pentamidine, the most common side effects were pain (35.1%) or induration (10.8%) at the injection site (Table 5).

Table 5: Comparison between adverse effects associated with treatment with meglumine and

pentamidine

Adverse effects Meglumine % Pentamidine %

Arthralgia* 15 20.3 3 4.1 Asthenia 4 5.4 2 2.7 Headache 7 9.5 2 2.7 Visual disorders 1 1.4 1 1.4 Paina t injection site* 0 0.0 26 35.1 Emaciation 1 1.4 0 0.0 Induration* 0 0.0 8 10.8 Fever 2 2.7 3 4.1 Arterial hypotension 0 0.0 1 1.4 Loss of appetite 2 2.7 0 0.0 Myalgia 3 4.1 1 1.4 Nausea or vomiting 2 2.7 1 1.4 Palpitations/Tachycardia 0 0.0 1 1.4 Fullness 1 1.4 0 0.0 Skin Reactions 6 8.2 3 4.1 Flu-like symptoms 1 1.4 0 0.0 Sleepiness 1 1.4 1 1.4 Dizziness 2 2.7 9 12.2 *Significant for Fisher's Exact Test

45

Efficacy: The cure rates after six months (permanent cure) were 55.5% and 58.1% (p=0.857) for the antimonial and pentamidine, respectively, considering only patients with L. guyanensis. If we analyze only treatment, regardless of the species of Leishmania involved, the antimonial obtained 56.9% efficacy and pentamidine obtained 60.3% efficacy (p = 0.737) in 145 patients (Table 6).

Table 6: Comparison of therapeutic efficacy between meglumine and pentamidine, regardless

of the species

Meglumine % Pentamidine %

Cura Definitiva 41 55.4 44 59.5 Clinical Failure 25 33.8 25 33.8 Loss 6 8.1 4 5.4 Excluded 2 2.7 1 1.4

Total 74 74 p=0,834*

ITT 41/72

56,9 44/73

60,3 IC 95% (4,7 – 68,6) (48,1 – 71,5)

p=0,737*

PP 41/66

60,3 44/69

62,1 IC 95% (49,3 – 73,8) (51,3 – 75,0)

p=0,86* * Fisher's Exact Test CI= confidence interval ITT= intention to treat analysis PP= protocol analysis

46

DISCUSSION

Although the ATL treatment recommended by the Ministry of Health (MOH) is only one for the whole country, regardless of the Leishmania species causing the disease, there are few clinical trials showing the real efficacy of these drugs. It is known that the response to treatment with antimonial (first-line drug) may vary according to the parasite strain, the patient's immune status and clinical form. Molecular studies on the parasite have shown its wide diversity, including subspecies of L. (V.) brasiliensis. 26 Genetic variations of a species may give rise to features such as antigenic diversity, virulence, pathogenicity and drug resistance. Genetic and racial differences may play a role in disease resolution. It is believed that the severity of the disease may interfere with therapeutic response, and some species of parasites are innately more susceptible to antimonials. 27

L. (V.) guyanensis is the second most prevalent species in Brazil and one of the most common in the Amazon region. Only two clinical efficacy trials identifying species have been conducted in the last 10 years. In 2001, Romero et al. obtained a cure rate of 26.3% for pentavalent antimonial. More recently, in 2009, pentavalent antimonial was compared to miltefosine, and the cure rates were 53.3% and 70.7% (p = 0.05), respectively.5,11 This difference in terms of efficacy could be explained by the likely genetic variability among strains of L. (V.) guyanensis, resulting in different susceptibilities to treatment. A study conducted in French Guiana, using ribosomal fingerprinting analysis, identified two distinct populations of L. (V.) guyanensis. 28

Pentamidine, the second treatment option for ATL in Brazil, 3 is the first-line drug in Suriname and French Guiana, where L. Guyanensis predominates. 29 In French Guiana, mesylate and pentamidine isethionate at a dose of 4mg/kg/day in two applications with an interval of 48 hours led to cure of 100% of the patients with CL, without significant adverse effects. 10 In Suriname, a retrospective study on patients treated between 1979 and 2000 with pentamidine mesylate (120mg/day/IM for seven days) or with pentamidine isethionate (300mg/week/IM for three to five weeks) found cure rates of approximately 90%. Bitter taste in the mouth, nausea, pain at the injection site and cardiorespiratory symptoms (nasal congestion, dyspnea, hyperpnea and palpitations) were the adverse effects reported. 30

In Brazil, a study comparing the efficacy of three applications of pentamidine isethionate at a dose of 4mg/kg/day, intramuscularly, on alternate days and NMG at a dose of 20 mg Sb+5/kg/day, intravenously, for twenty days showed similar efficacy - 71% and 73.2%, respectively. Most species, identified by monoclonal antibody technique in 21 isolates, were L. (V.) brasiliensis (57.14%). We observed a reduction in treatment time and less cardiac toxicity in the pentamidine group. The main adverse events were dizziness, near syncope and pain at the injection site. 14 In Manaus, Amazonas State, the results obtained with pentamidine are similar to those observed by Pradinaud23 and Talhari et al.8,13

Amphotericin B is effective in the cutaneous and mucosal forms of ATL; however, its use is limited, given the need for hospitalization for its application. In this trial, 28 (75.7%) of the patients randomized to this group refused to continue in the study when they learned that they would need to come to the hospital for at least 20 days. Given the small number of patients treated with amphotericin B, this drug has not been considered in the analysis of this clinical trial.

47

The data from the statistical analysis, with 58.1% efficacy for pentamidine and 55.5% for the antimonial, showed that both drugs are similar. However, when evaluating effectiveness, it is observed that treatment with pentamidine is more convenient for patients, since it takes only three injections at intervals of two days. On the other hand, treatment with antimonial is longer - a total of 20 injections, intravenously. A major drawback to pentamidine is that it requires deep intramuscular injections in an outpatient basis, given the possibility of immediate side effects such as hypoglycemia and emergence of reactions at the site of application, if administration is superficial.

The cost of pentamidine is greater than that of the antimonial. However, from an operational point of view, expenses with the antimonial become larger, since it takes several daily applications, long trips, interferes with work and often requires payment for the applications.

CONCLUSION

The authors conclude that the antimonial and pentamidine have similar efficacy in the treatment of ATL caused by L. (V.) guyanensis. Pentamidine has the advantage of being used for a shorter period of time and of having fewer adverse effects. For most patients, it is more difficult to use the antimonial, for they live on roads far from health facilities and it is often difficult for them to find qualified people for the application of intravenous medication.

The low efficacy results for the antimonial and pentamidine, as well as the operational difficulties related to amphotericin B, show the urgent need for new therapeutic options in the treatment of ATL.

REFERENCES

1. World Health Organization. [Internet]. Report of the Consultative Meeting on Cutaneous Leishmaniasis. World Health Organization, Geneva, Switzerland, 2008. [cited 2010 Aug. 20]. Available from: http://www.who.int.

2. saude.gov [Internet]. Leishmaniose Tegumentar Americana [acesso: 20 Ago. 2010]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1560

3. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana. Serie A. Normas e Manuais Técnicos. 2 ed. atual. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2007. 180 p.

4. Naiff MF, Cupolillo E, Naiff RD, Momen H, Barret TV, Grimaldi Jr. G. Leishmaniose tegumentar americana na Amazônia: distribuição geográfica dos agentes etiológicos na região. Rev Soc Bras Med Trop. 1999;32 Suppl 1:243.

5. Chrusciak Talhari A. Pesquisa clínica para avaliar a eficácia e segurança da miltefosina oral em pacientes com leishmaniose cutânea causada por Leishmania guyanensis, comparada ao tratamento com antimonial pentavalente [tese]. Manaus

48

(AM): Universidade do Estado do Amazonas/Fundação de Medicina Tropical do Amazonas; 2009. 132p.

6. Silveira FT, Lainson R, Gomes CM, Laurenti MD, Corbett CE. Reviewing the role of the dendritic Langerhans cells in the immunopathogenesis of American cutaneous leishmaniasis. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008;102:1075-80.

7. Matta NE, Nogueira RS, Franco AM, de Souza E Souza I, Mattos MS, Oliveira-Neto MP, et al. Leishmania (Viannia) guyanensis induces low immunologic responsiveness in leishmaniasis patients from an endemic area of the Brazilian Amazon Highland. Am J Trop Med Hyg. 2009;80:339-44.

8. Talhari S, Arias JR, Cunha MGS, Naiff RD, Naiff MF, Freitas RA, Barrett T. Leishmaniose no estado do Amazonas: aspectos epidemiológicos, clínicos e terapêuticos. An Bras Dermatol. 1988;63:433-8.

9. de Oliveira Guerra JA, Talhari S, Paes MG, Garrido M, Talhari JM. Clinical and diagnostic aspects of American tegumentary leishmaniosis in soldiers simultaneously exposed to the infection in the Amazon Region. Rev Soc Bras Med Trop. 2003;36:587-90.

10. Nacher M, Carme B, Sainte Marie D, Couppié P, Clyti E, Guibert P, et al. Influence of clinical presentation on the efficacy of a short course of pentamidine in the treatment of cutaneous leishmaniasis in French Guiana. Ann Trop Med Parasitol. 2001;95:331-6.

11. Romero GA, Guerra MV, Paes MG, Macêdo VO. Comparison of cutaneous leishmaniasis due to Leishmania (Viannia) braziliensis and L. (V.) guyanensis in Brazil: therapeutic response to meglumine antimoniate. Am J Trop Med Hyg. 2001;65:456-65.

12. Arevalo J, Ramirez L, Adaui V, Zimic M, Tulliano G, Miranda-Verástegui C, et al. Influence of Leishmania (Viannia) species on the response to antimonial treatment in patients with American tegumentary leishmaniasis. J Infect Dis. 2007;195:1846-51.

13. Talhari S, Sardinha JC. Schettini APM. Arias JR, Naiff RD. Tratamento da leishmaniose tegumentar americana. Resultados preliminares com a pentamidina. An Bras Dermatol. 1985:60:361-4.

14. Paula CDR, Sampaio JHD, Cardoso DR, Sampaio RNR. Estudo comparativo da eficácia de isotionato de pentamidina administrada em três doses durante uma semana e de Nmetil-glucamina 20mgSbV/kg/dia durante 20 dias para o tratamento da forma cutânea da leishmaniose tegumentar americana. Rev Soc Bras Med Trop. 2003;36:365-71.

15. Lima EB, Porto C, Motta JCO, Sampaio RNR. Tratamento da leishmaniose tegumentar americana. An Bras Dermatol. 2007;82:111-24.

16. Franke ED, Wignall FS, Cruz ME, Rosales E, Tovar AA, Lucas CM, et al. Efficacy and toxicity of sodium stibogluconate for mucosal leishmaniasis. Ann Intern Med. 1990;113:934-40.

49

17. Leonard A, Gerber GB. Mutagenicity, carcinogenicity and teratogenicity of antimony compounds. Mutations Research 1996;366:1-8.

18. Tracy JW, Webster Jr LT. Drugs used in the chemotherapy of protozoal infections: amebiasis, trichomoniasis, trypanosomiasis, leishmaniasis, and other protozoal infections. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG, editors. Goodman and Gilman's the pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p 1097-113.

19. Lourie EM, York W. Studies in chemotherapy XXI. The trypanocidal action of certain aromatic diamidines. Ann Trop Med Parasitol. 1939;33:289-304.

20. Werbovetz K. Diamidines as antitrypanosomal, antileishmanial and antimalarial agents. Curr Opin Inv Drugs. 2006;7:147-57.

21. Coelho AC, Messier N, Ouellette M, Cotrim PC. Role of the ABC transporter PRP1 (ABCC7) in pentamidine resistance in Leishmania amastigotes. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:3030-2.

22. Bourreau E, Ronet C, Darsissac E, Lise MC, Marie DS, Clity E, et al. In leishmaniasis due to Leishmania guyanensis infection, distinct intralesional interleukin-10 and Foxp3 mRNA expression are associated with unresponsiveness to treatment. J Infect Dis. 2009;199:576-9.

23. Pradinaud R. Tegumentary leishmaniasis in French Guiana. Bull Soc Pathol Exot Filiales. 1985;81:738-9.

24. Garcia L, Kindt A, Bermudez H, Llanos-Cuentas A, De Doncker S, Arevalo J, et al. Culture-independent species typing of neotropical Leishmania for clinical validation of a PCR-based assay targeting heat shock protein 70 genes. J Clin Microbiol. 2004;42:2294-7.

25. Marfurt J, Nasereddin A, Niederwieser I, Jaffe CL, Beck HP, Felger I. Identification and differentiation of Leishmania species in clinical samples by PCR amplification of the miniexon sequence and subsequent restriction fragment length polymorphism analysis. J Clin Microbiol. 2003;41:3147-53.

26. Cupolillo E, Momem H, Grimaldi Jr G. Genetic diversity in natural populations of New World Leishmania. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1998;93:663-8.

27. Grogl M, Thomason TN, Franke ED. Drug resistance in leishmaniasis: its implication in systemic chemotherapy of cutaneous and mucocutaneous disease. Am J Trop Med Hyg. 1992;47:117-26.

28. Rotureau B, Ravel C, Nacher M, Couppié P, Curtet I, Dedet JP, et al. Molecular epidemiology of Leishmania (Viannia) guyanensis in French Guiana. J Clin Microbiol. 2006;44:468-73.

29. van der Meide WF, Sabajo LO, Jensema AJ, Peekel I, Faber WR, Schallig HD, et al. Evaluation of treatment with pentamidine for cutaneous leishmaniasis in Suriname. Int J Dermatol. 2009;48:52-8.

50

30. Lai A Fat EJ, Vrede MA, Soetosenojo RM, Lai A Fat RF. Pentamidine, the drug of choice for the treatment of cutaneous leishmaniasis in Surinam. Int J Dermatol. 2002;41:796-800.

51

5 CONCLUSÃO

• A pentamidina e o antimonial apresentam eficácias similares para o

tratamento da LTA ocasionada por L.(V.) guyanensis.

• Na região de Manaus-AM, L.(V.) guyanensis é o principal agente etiológico da

forma cutânea da LTA.

• A pentamidina tem a vantagem de ser utilizada por tempo mais curto, com

menos efeitos adversos.

• Para a maioria dos pacientes, o antimonial é mais difícil de ser administrado,

pois residem em estradas, distantes de unidades de saúde, sendo, muitas

vezes, difícil encontrar pessoas habilitadas para a aplicação de medicação

endovenosa.

• A anfotericina B foi rejeitada por muitos pacientes, face ao maior tempo de

tratamento e necessidade de infusão hospitalar.

• Os baixos resultados de eficácia do antimonial e pentamidina, bem como as

dificuldades operacionais relacionadas à anfotericina B, evidenciam a

necessidade, urgente, de novas opções terapêuticas para o tratamento da

LTA.

52

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Akuffo H, Maasho K, Howe R. Natural and acquired resistance to

Leishmania: cellular activation by Leishmania aethiopica of mononuclear cells from unexposed individuals is through the stimulation of natural killer (NK) cells. Clin Exp Immunol 1993; 94(3):516-21.

2. Ameen M. Cutaneous leishmaniasis: advances in disease pathogenesis,

diagnostics and therapeutics. Clin Exp Dermatol. 2010; 35:699–705. 3. Andersen EM, Cruz-Saldarriaga M, Llanos-Cuentas A, Luz-Cjuno M,

Echevarria J, Miranda-Verastegui C, et al. Comparison of meglumine antimoniate and pentamidine for peruvian cutaneous leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg 2005; 72:133-7.

4. Arevalo J, Ramirez L, Adaui V, Zimic M, Tulliano G, Miranda-Verástegui C,

Lazo M, Loayza-Muro R, De Doncker S, Maurer A, Chappuis F, Dujardin JC, Llanos-Cuentas A. Influence of Leishmania (Viannia) species on the response to antimonial treatment in patients with American tegumentary leishmaniasis. J Infect Dis 2007; 195(12):1846-51.

5. Axelrod O, Klaus S, Frankenburg S. Antigen presentation by epidermal Langerhans cells in experimental cutaneous leishmaniasis. Parasite Immunol 1994; 16(11):593-8.

6. Barbosa MG, Fé NF, Marcião AH, Silva AP, Monteiro WM, Guerra JA. Sandfly fauna (Diptera: Psychodidae) in a focus of American cutaneous leishmaniasis on the urban periphery of Manaus, State of Amazonas. Rev Soc Bras Med Trop 2008; 41(5):485-91.

7. Barret TV, Senra MS. Leishmaniasis in Manaus, Brazil. Parasitol Today 1989; 5:255-257.

8. Berlin C. Leishmania recidiva cutis. Leishmanid Arch Dermatol Syphilol 1940; 41:874–86.

9. Berman JD. Human leishmaniasis: clinical, diagnostic, and chemotherapeutic developments in the last 10 years. Clin Infec Dis, 1997; 24(4):684-703.

10. Blank C, Fuchs H, Rappersberger K, Rollinghoff M, Moll H. Parasitism of epidermal Langerhans cells in experimental cutaneous leishmaniasis with Leishmania major. J Infect Dis 1993; 167(2):418-25.

11. Bos JD, Kapsenberg ML. The skin immune system: progress in cutaneous biology. Immunol Today 1993; 14(2):75-8.

12. Bourreau E, Ronet C, Darsissac E, Lise MC, Marie DS, Clity E, Tacchini-Cottier F, Couppie P, Launois P. In leishmaniasis due to Leishmania

53

guyanensis infection, distinct intralesional interleukin-10 and Foxp3 mRNA expression are associated with unresponsiveness to treatment. J Infect Dis 2009; 199(4):576-9

13. Brito AC, Azulay DR, Azulay RD. Leishmaniose e demais protozooses de interesse dermatológico. In: Azulay RD, Azulay DR, Azulay-Abulafia L, editores. Dermatologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. p. 428-35.

14. Brochu C, Wang J, Roy G, Messier N, Wang XY, Saravia NG, Ouellette M. Antimony uptake systems in the protozoan parasite Leishmania and accumulation differences in antimony-resistant parasites. Antimicrob Agents Chemother. 2003; 47(10):3073-9.

15. Carter KC, Hutchison S, Henriquez FL, Légaré D, Ouellette M, Roberts CW, Mullen AB. Resistance of Leishmania donovani to sodium stibogluconate is related to the expression of host and parasite gamma-glutamylcysteine synthetase. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50: 88–95.

16. Chrusciak Talhari, A. Pesquisa clínica para avaliar a eficácia e segurança da miltefosina oral em pacientes com leishmaniose cutânea causada por Leishmania guyanensis, comparada ao tratamento com antimonial pentavalente [tese]. Manaus(AM): Universidade do Estado do Amazonas/Fundação de Medicina Tropical do Amazonas; 2009.

17. Coelho AC, Messier N, Ouellette M, Cotrim PC. Role of the ABC transporter PRP1 (ABCC7) in pentamidine resistance in Leishmania amastigotes. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Aug;51(8):3030-2. Epub 2007 Apr 23.

18. Cupolillo E, Momem H, Grimaldi Jr G. Genetic diversity in natural populations of New World Leishmania. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1998;93:663-8.

19. de Oliveira Guerra JA, Talhari S, Paes MG, Garrido M, Talhari JM. Clinical and diagnostic aspects of American tegumentary leishmaniosis in soldiers simultaneously exposed to the infection in the Amazon Region. Rev Soc Bras Med Trop 2003;36(5):587-90.

20. de Paula CDR, Sampaio JHD, Cardoso DR, Sampaio RNR. Estudo comparativo da eficácia de isotionato de pentamidina administrada em três doses durante uma semana e de N-metil-glucamina 20mgSbV/kg/dia durante 20 dias para o tratamento da forma cutânea da leishmaniose tegumentar americana. Rev Soc Bras Med Trop 2003; 36:(3)365-71.

21. Denton H, McGregor JC, Coombs GH. Reduction of anti-leishmanial pentavalent antimonial drugs by a parasite-specific thiol-dependent reductase, TDR1. Biochem J 2004; 381(Pt 2):405-12.

54

22. Deps PD, Viana MC, Falqueto A, Dietze R. Avaliação comparativa da

eficácia e toxicidade do antimoniato de N-metilglucamina e do Estibogluconato de Sódio BP88® no tratamento da leishmaniose cutânea localizada. Rev Soc Bras Med Trop 2000; 33: 535-43.

23. Desjeux P. Leishmaniasis: current situation and new perspectives. Comp Immunol Microbiol Infect Dis 2004; 27(5):305-18.

24. Dorlo TPC e Kager PA. Pentamidine dosage: a base/salt confusion. PLoS Negl Trop Dis 2008; 2(5): e225.

25. El-On J, Bradley DJ, Freeman JC. Leishmania donovani: action of excreted factor on hydrolytic enzyme activity of macrophages from mice with genetically different resistance to infection. Exp Parasitol 1980; 49(2):167-74.

26. Faber WR, Oskam L, Van Gool T, Kroon NC, Knegt-Junk KJ, Hofwegen H, van der Wal AC, Kager PA. Value of diagnostic techniques for cutaneous leishmaniasis. J Am Acad Dermatol 2003;49(1):70-4.

27. Ferreira Cdos S, Martins PS, Demicheli C, Brochu C, Ouellette M, Frézard F. Thiol-induced reduction of antimony(V) into antimony(III): a comparative study with trypanothione, cysteinyl-glycine, cysteine and glutathione. Biometals 2003; 16(3):441-6.

28. Fishman JA. Treatment of infection due to Pneumocystis carinii. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:1309-1314.

29. Fonseca APM, Fonseca WSM. Leishmaniose tegumentar difusa – Relato de um caso. An Bras Dermatol 61(3): 145-149, 1986.

30. Franke ED, McGreevy PB, Katz SP, Sacks DL. Growth cycle-dependent generation of complement-resistant Leishmania promastigotes. J Immunol 1985; 134(4):2713-8.

31. Frézard F, Demicheli C, Ferreira CS, Costa MA. Glutathione-induced conversion of pentavalent antimony to trivalent antimony in meglumine antimoniate. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45(3):913-6.

32. Ganda OP. Pentamidine and Hypoglicemia. Ann Int Med 1984; 100: 464.

33. Garcia FCB, Santos SSR, Chociay MF, Medeiros ACR, Roselino AMF. Métodos subsidiários para o diagnóstico da leishmaniose tegumentar americana (LTA): comparação dos resultados do sequenciamento de DNA e da PCR-RFLP para determinação da espécie de Leishmania em amostras cutâneo-mucosas. An Bras Dermatol 2005; 80(Supl3):340-5.

34. Garcia L, Kindt A, Bermudez H, Llanos-Cuentas A, De Doncker S, Arevalo J, Wilber Quispe Tintaya K, Dujardin JC. Culture-independent species typing of neotropical Leishmania for clinical validation of a PCR-based

55

assay targeting heat shock protein 70 genes. J Clin Microbiol 2004; 42(5):2294-7.

35. Gasser RA, Magil AJ, Oster CN, Franke ED, Grogl M, Berman JD. Pancreatitis induced by pentavalent antimonial agents during treatment of leishmaniasis. Clin Infect Dis. 1994;18:83-90.

36. González U, Pinart M, Rengifo-Pardo M, Macaya A, Alvar J, Tweed JÁ. Interventions for American cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis (Review). The Cochrane Collaboration/JohnWiley & Sons 2009. [acesso em 20 Aug 2010] Disponível em: <http://www.who.int>.

37. Goodwin LC e Page JE. A study of the excretion of organic antimonials using a polarographic procedure. Biochem J 1943; 22:236–240.

38. Grogl M, Thomason TN, Franke ED. Drug resistance in leishmaniasis: its implication in systemic chemotherapy of cutaneous and mucocutaneous disease. Am J Trop Med Hyg. 1992;47:117-26.

39. Guerra JAO, Ribeiro JAS, Coelho LIAR, Barbosa MGV, Paes MG. Epidemiologia da leishmaniose tegumentar na Comunidade São João, Manaus, Amazonas, Brasil. Cadernos de Saúde Pública 22: 2319-2327, 2006.

40. Guerra JAO. Leishmaniose mucosa: Estudo de casos atendidos em um centro de referência em Manaus, Amazonas [tese]. Manaus(AM): Universidade do Estado do Amazonas/Fundação de Medicina Tropical do Amazonas; 2009.

41. Koff AB, Rosen T. Treatment of cutaneous leishmaniasis. J Am Acad Dermatol 1994;31(5 Pt 1):693-708.

42. Lai A Fat EJ, Vrede MA, Soetosenojo RM, Lai A Fat RF. Pentamidine, the drug of choice for the treatment of cutaneous leishmaniasis in Surinam. Int J Dermatol 2002;41(11):796-800.

43. Lainson R & Shaw JJ. Evolution, classification and geographical distribution. In: Peters W, Killick-Kendrick eds. The Leishmaniasis in Biology and Medicine. London: Academic Press 1987:1-120.

44. Lainson R, Shaw JJ, Ready PD, Miles MA, Póvoa M. Leishmaniasis in Brazil: XVI Isolation and identification of Leishmania species from sandflies wild mammals and man in north Pará State with particular reference to L. braziliensis guyanensis agent of “pian-bois”. Trans of Royal Soc of Trop Med and Hyg 1981; 75:530-536.

45. Lainson R. The american leishmaniasis: some observations on their ecology and epidemiology. Trans R Soc Trop Med Hyg 1983; 77:569-96.

56

46. Lee SA e Hasbun R. Therapy of cutaneous leishmaniasis. Int J Infect Dis

2003;7(2):86-93.

47. Lima EB, Porto C, Motta JCO, Sampaio RNR. Tratamento da leishmaniose tegumentar americana. An Bras Dermatol 2007;82(2): 111-19.

48. Lima MI, Arruda VO, Alves EV, de Azevedo AP, Monteiro SG, Pereira SR. Genotoxic effects of the antileishmanial drug glucantime((R)). Arch Toxicol 2009 Nov 13. [Epub ahead of print]

49. Lourie EM, York W. Studies in chemotherapy XXI. The trypanocidal action of certain aromatic diamidines. Ann Trop Med Parasitol 1939; 33:289-304.

50. Machado PRL et al. Pesquisa clínica para avaliar a eficácia e segurança da miltefosina oral em pacientes com leishmaniose cutânea causada por Leishmania brasiliensis, comparada ao tratamento com antimonial pentavalente. Universidade Federal da Bahia. Preliminary data 2009.

51. Marfurt J, Nasereddin A, Niederwieser I, Jaffe CL, Beck HP, Felger I. Identification and differentiation of Leishmania species in clinical samples by PCR amplification of the miniexon sequence and subsequent restriction fragment length polymorphism analysis. J Clin Microbiol 2003; 41(7):3147-53.

52. Marzochi MCA e Marzochi KBF. Leishmanioses Tegumentar e Visceral no Brasil - Antropozoonoses Emergentes e Perspectivas de Controle. Cad Saude Pública 1994; 10(Suppl. 2): 359-375.

53. Marzochi MCA e Marzochi KBF. Proposta de uma classificação clínica simplificada para as leishmanioses tegumentares do novo mundo. Rev Soc Bras Med Trop 1994; 27(Suppl. 1): 91.

54. Matta NE, Nogueira RS, Franco AM, de Souza E Souza I, Mattos MS, Oliveira-Neto MP, Coutinho SG, Leon LL, Da-Cruz AM. Leishmania (Viannia) guyanensis induces low immunologic responsiveness in leishmaniasis patients from an endemic area of the Brazilian Amazon Highland. Am J Trop Med Hyg 2009; 80(3):339-44.

55. Ministério da Saúde (Brasil). [accessed 2010 Aug 20]. Available at: <http://www.saude.gov.br>.

56. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana. 2. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2007. 180p.

57. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Atlas de leishmaniose tegumentar americana: diagnósticos clínico e diferencial. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006.136p.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Marfurt%20J%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nasereddin%20A%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Niederwieser%20I%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Jaffe%20CL%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Beck%20HP%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Felger%20I%22%5BAuthor%5D

57

58. Mishra M. Amphotericin versus sodium stibogluconate in first-line treatment of Indian kala-azar. Lancet 1994;344:1599-600.

59. Moll H. Epidermal Langerhans cells are critical for immunoregulation of cutaneous leishmaniasis. Immunol Today 1993; 14(8):383-7.

60. Mosser DM, Edelson PJ The third component of complement (C3) is responsible for the intracellular survival of Leishmania major. Nature 1987a; 327(6120):329-31.

61. Mosser DM, Edelson PJ. Activation of the alternative complement pathway by Leishmania promastigotes: parasite lysis and attachment to macrophages. J Immunol 1984; 132(3):1501-5.

62. Mosser DM, Vlassara H, Edelson PJ, Cerami A. Leishmania promastigotes are recognized by the macrophage receptor for advanced glycosylation endproducts. J Exp Med 1987b; 165(1):140-5.

63. Mosser DM, Wedgwood JF, Edelson PJ. Leishmania amastigotes: resistance to complement-mediated lysis is not due to a failure to fix C3. J Immunol 1985; 134(6):4128-31.

64. Motta JOC. Estudo comparativo da resposta imunológica e clínica entre a anfotericina B lipossomal e o N-metil Glucamina em pacientes com a forma localizada da leishmaniose tegumentar americana (LTA) [dissertação]. Brasília (DF): Universidade de Brasília; 2006.

65. Murray HW, Flanders KC, Donaldson DD, Sypek JP, Gotwals PJ, Liu J, Ma X. Antagonizing deactivating cytokines to enhance host defense and chemotherapy in experimental visceral leishmaniasis. Infect Immun 2005; 73(7):3903-11.

66. Murray HW. Cell-mediated immune response in experimental visceral leishmaniasis. II. Oxygen-dependent killing of intracellular Leishmania donovani amastigotes. J Immunol 1982; 129(1):351-7.

67. Nacher M, Carme B, Sainte Marie D, Couppié P, Clyti E, Guibert P, Pradinaud R. Influence of clinical presentation on the efficacy of a short course of pentamidine in the treatment of cutaneous leishmaniasis in French Guiana. Ann Trop Med Parasitol 2001; 95(4):331-6.

68. Naiff MF, Cupolillo E, Naiff RD, Momen H, Barret TV, Grimaldi Jr. G. Leishmaniose tegumentar americana na Amazônia: distribuição geográfica dos agentes etiológicos na região. Rev Soc Bras Med Trop 1999; 32 Suppl 1:243.

69. Name RQ, Borges KT, Nogueira LSC, Sampaio JHD, Tauil PL, Sampaio RNR. Estudo clínico, epidemiológico e terapêutico de 402 pacientes com

58

leishmaniose tegumentar americana atendidos no Hospital Universitário de Brasília, DF, Brasil. An Bras Dermatol. 2005; 80(3):249-54.

70. Navin TR, Arana BA, Arana FE, Berman JD, Chajón JF. Placebo-controlled clinical trial of sodium stibogluconate (Pentostam) versus ketoconazole for treating cutaneous leishmaniasis in Guatemala. J Infect Dis 1992;165(3):528-34.

71. Ojha RP, Cervantes D, Fischbach LA. Oral pentoxifylline and pentavalent antimony for treatment of leishmaniasis: promising but inconclusive evidence of superiority, compared with antimony monotherapy. Clin Infect Dis 2007; 45(8):1104.

72. Oliveira MC, Amorin RFB, Freitas RA. A fatal case of mucocutaneous leishmaniasis after pentavalent antimonial use. Rev Soc Bras Med Trop 2005;38: 258-60.

73. Osman OV. Evaluation of PCR for diagnosis of visceral leishmaniasis. J. Clin. Microbial 1997;35:2454-57.

74. Ouellette M, Drummelsmith J, Papadopoulou B. Leishmaniasis: drugs in the clinic, resistance and new developments. Drug Resist Updat. 2004;7:257-66.

75. Ouellette M; Pépin J. Pentamidine. Class, 2002.

76. Owens JrRC. QT Prolongation with Antimicrobial Agents: Understanding the Significance. Drugs 2004; 64(10): 1091-1124.

77. Paes MG, Barros MLB, Ferreira LCL, Talhari S. Leishmaniose tegumentar americana. In: Tonelli E, Freire LMS, editores. Doenças infecciosas na infância e adolescência. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2000. p.1251-70.

78. Paes MG. Estudo de quatro espécies de Lutzomyia França 1924 (Diptera Psychodidae) em área endêmica de Leishmaniose Tegumentar Americana na periferia de Manaus [dissertação]. Manaus(AM): Instituto Nacional de Pesquisas da Amazônia/Fundação Universidade do Amazonas; 1991.

79. Pathak MK, Yi T. Sodium stibugluconate is a potent inhibitor of protein tyrosine phosphatases and augments cytokine responses in hemopoietic cell lines. J Immunol 2001; 167:3391-7.

80. Pearson RD, Harcus JL, Symes PH, Romito R, Donowitz GR. Failure of the phagocytic oxidative response to protect human monocyte-derived macrophages from infection by Leishmania donovani. J Immunol 1982; 129(3):1282-6.

81. Pradinaud R. Tegumentary leishmaniasis in French Guiana. Bull Soc Pathol Exot Filiales. 1985;81(4):738-9.

59

82. Pradinaud R. Tratamento da leishmaniose. V Congresso Brasileiro de hansenologia e I jornada de Dermatologia Tropical, Manaus, 1984.

83. Puentes SM, da Silva RP, Sacks DL, Hammer CH, Joiner KA. Serum resistance of metacyclic stage Leishmania major promastigotes is due to release of C5b-9. J Immunol 1990; 145(12):4311-6.

84. Puentes SM, Sacks DL, da Silva RP, Joiner KA. Complement binding by two developmental stages of Leishmania major promastigotes varying in expression of a surface lipophosphoglycan. J Exp Med 1988; 167(3):887-902.

85. Rees PH, Keating MI, Kager PA, Hockmeyer WT. Renal clearance of pentavalent antimony (sodium stibogluconate). Lancet 1980; 2(8188):226-9.

86. Remaley AT, Kuhns DB, Basford RE, Glew RH, Kaplan SS. Leishmanial phosphatase blocks neutrophil O-2 production. J Biol Chem 1984; 259(18):11173-5.

87. Roberts WL, Berman JD, Rainey P. M. In vitro antileishmanial properties of tri and pentavalent antimonial preparations. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:1234–1239.

88. Roberts WL. Fatty acid and sterol metabolism: potential antimicrobial targets in apicomplexam and trypanosomatid parasitic protozoa. Mol Biochem Parasitol 2003:126:129-42.

89. Romero GA, Guerra MV, Paes MG, Macêdo VO. Comparison of cutaneous leishmaniasis due to Leishmania (Viannia) braziliensis and L. (V.) guyanensis in Brazil: therapeutic response to meglumine antimoniate. Am J Trop Med Hyg 2001; 65(5):456-65.

90. Romero GA, Ishikawa E, Cupolillo E, Toaldo CB, Guerra MV, Paes MG, Macêdo VO, Shaw JJ. The rarity of infection with Leishmania (Viannia) braziliensis among patients from the Manaus region of Amazonas state, Brazil, who have cutaneous leishmaniasis. Ann Trop Med Parasitol 2002; 96(2):131-6.

91. Romero HD, Prata A, Silva-Vergara ML, Silva LA. A comparison of two antigens for Montenegro skin test. Rev Soc Bras Med Trop 2004; 37(6):508-509.

92. Roselino AM. Biologia molecular aplicada às dermatoses tropicais. An Bras Dermatol 2008;83(3): 187-203.

93. Rotureau B, Ravel C, Nacher M, Couppié P, Curtet I, Dedet JP, Carme B. Molecular epidemiology of Leishmania (Viannia) guyanensis in French Guiana. J Clin Microbiol 2006;44(2):468-73.

60

94. Roussel M, Nacher M, Frémont G, Rotureau B, Clyti E, Sainte-Marie D, Carme B, Pradinaud R, Couppié P. Comparison between one and two injections of pentamidine isethionate, at 7 mg/kg in each injection, in the treatment of cutaneous leishmaniasis in French Guiana. Ann Trop Med Parasitol 2006; 100(4):307-14.

95. Saenz RE, Paz H, Berman, JD. Efficacy of ketoconazole against eishmania brasiliensis panamensis cutaneous leishmaniasis. Am J Med 1990; 89:34-4.

96. Saldanha ACR, Romero GAS, Merchan-Hamann E, Magalhães AV, Macedo VO. Comparative study between sodium stibogluconate BP 88R and meglumine antimoniate for cutaneous leishmaniasis treatment: I. Efficacy and safety. Rev Soc Bras Med Trop 1999; 32:383-7.

97. Saldanha ACR, Romero GAS, Guerra C, Merchan-Hamann E, Macedo VO. Comparative study between sodium stibogluconate BP 88R and meglumine antimoniate in cutaneous leishmaniasis treatment. II. Biochemical and cardiac toxicity. Rev Soc Bras Med Trop. 2000; 33:383-8.

98. Sampaio RNR, Marsden PD. Tratamento da forma mucosa de leishmaniose sem resposta a glucantime, com anfotericina B lipossomal. Rev Soc Bras Méd Trop 1997;30:125-8.

99. Sands M, Kron MA, Brown RB. Pentamidine: a review. Rev Infect Dis 1985; 7(5):625-34.

100. Sangraula H, Sharma KK, Rijal S, Dwivedi S, Koirala S. Orally effective drugs for kala-azar (visceral leishmaniasis): focus on miltefosine and sitamaquine. J Assoc Physicians India 2003; 51:686-90.

101. Santos AM, Noronha EF, Ferreira LA, Carranza-Tamayo CO, Cupolillo E, Romero GA. Effect of a hydrophilic formulation of topical paromomycin on cutaneous leishmaniasis among patients with contraindications for treatment with pentavalent antimonials. Rev Soc Bras Med Trop. 2008; 41(5):444-8.

102. Schallig HDFH, Schoone GJ, Kroon CCM, Hailu A, Chappuis F, Veeken H. Development and application on simple diagnostic tools for visceral Ieishmaniasis. Med Microbiol Immunol 2001;69-71.

103. Schallig IS, Oskam, L. Molecular biological applications in the diagnosis and control of leishmaniasis and parasite identification. Trop Med Int Health 2002;7: 641-51.

104. Schubach A de O, Marzochi KB, Moreira JS, Schubach TM, Araujo ML, Vale AC, et al. Retrospective study of 151 patients with cutaneous leishmaniasis treated with meglumine antimoniate. Rev Soc Bras Med Trop 2005; 38:213-17.

61

105. Sereno D, Cavaleyra M, Zemzoumi K, Maquaire S, Ouaissi A, Lemesre JL. Axenically grown amastigotes of Leishmania infantum used as an in vitro model to investigate the pentavalent antimony mode of action. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:3097-3102.

106. Silveira BP, Araújo Sobrinho J, Leite LF. Premature birth after the use of pentavalent antimonial: case report. Rev Soc Bras Med Trop. 2003; 36:523-5.

107. Silveira FT, Ishikawa EA, de Souza AA, Lainson R. An outbreak of cutaneous leishmaniasis among soldiers in Belém, Pará State, Brazil, caused by Leishmania (Viannia) lindenbergi n. sp. A new leishmanial parasite of man in the Amazon region. Parasite 2002; 9(1):43-50.

108. Silveira FT, Lainson R, Corbett CEP. Clinical and immunopathological spectrum of American Cutaneous Leishmaniasis with special reference to the disease in Amazonian Brazil – a review. Mem Inst Oswaldo Cruz 2004; 99(3): 239-251.

109. Silveira FT, Lainson R, Gomes CM, Laurenti MD, Corbett CE. Reviewing the role of the dendritic Langerhans cells in the immunopathogenesis of American cutaneous leishmaniasis. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008 Nov;102(11):1075-80. Epub 2008 Jul 3.

110. Soto J, Buffet P, Grogl M, Berman J. Successful treatment of Colombian cutaneous leishmaniasis with four injections of pentamidine. Am J Trop Med Hyg 1994;50(1):107-11.

111. Soto J, Toledo J, Gutierrez P, Nicholls RS, Padilla J, Engel J, Fischer C, Voss A, Berman J. Treatment of american cutaneous leishmaniasis with miltefosine, an oral agent. Clin Infect Dis 2001; 33(7):57-61.

112. Soto-Mancipe J, Grogl M, Berman JD. Evaluation of Pentamidine for the Treatment of Cutaneous Leishmaniasis in Colombia. Clin Infect Dis 1993;16(3):417-425.

113. Sudhandiran G, Shaha C. Antimonial-induced increase in intracellular Ca2+ through non-selective cation channels in the host and the parasite is responsible for apoptosis of intracellular Leishmania donovani amastigotes. J Biol Chem. 2003; 278:25120–32.

114. Talhari S, Sardinha JC. Schettini APM. Arias JR, Naiff RD. Tratamento da leishmaniose tegumentar americana. Resultados preliminares com a pentamidina. An bras Dermatol 1985:(6) 361-64.

115. Talhari S, Arias JR, Cunha MGS, Naiff RD, Naiff MF, Freitas RA, Barrett T. Leishmaniose no estado do Amazonas - aspectos epidemiológicos, clínicos e terapêuticos. An Bras Dermatol 1988; 63(6):433-38.

62

116. Teixeira AC, Paes MG, Guerra JO, Prata A, Silva-Vergara ML. Low

efficacy of azithromycin to treat cutaneous leishmaniasis in Manaus, AM, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007; 49(4):235-8.

117. Teunissen MB, Wormmeester J, Krieg SR, Peters PJ, Vogels IM, Kapsenberg ML, Bos JD. Human epidermal Langerhans cells undergo profound morphologic and phenotypical changes during in vitro culture. J Invest Dermatol 1990; 94(2):166-73.

118. Thakur CP. A single high dose treatment of kala-azar with Ambisome (amphotericin B lipid complex): a pilot study. Int J Antimicrob Agente 2001; 17:67-70.

119. Tracy JW e Webster Jr LT. Drugs used in the chemotherapy of protozoal infections: amebiasis, trichomoniasis, trypanosomiasis, leishmaniasis, and other protozoal infections. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG, editors. Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001. p 1097-1113.

120. Turco SJ. Proposal for a function of the Leishmania donovani lipophosphoglycan. Biochem Soc Trans 1988; 16(3):259-61.

121. U.S. Food and Drug Administration. Investigational New Drug (IND) Application. [accessed 2009 Aug 30]. Available from URL <http://www.fda.gov/Drugs>

122. van der Meide WF, Sabajo LO, Jensema AJ, Peekel I, Faber WR, Schallig HD, Fat RF. Evaluation of treatment with pentamidine for cutaneous leishmaniasis in Suriname. Int J Dermatol 2009;48(1):52-8.

123. Velez I, Agudelo S, Hendrickx E, Puerta J, Grogl M, Modabber F. Inefficacy of allopurinol as monotherapy for Colombian cutaneous leishmaniasis. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997; 126:232-6.

124. Vélez I, López L, Sánchez X, Mestra L, Rojas C, Rodríguez E. Efficacy of miltefosine for the treatment of American cutaneous leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg. 2010; 83(2):351-6.

125. Vianna GO. Tratamento da leishmaniose tegumentar por injeções intravenosas de Tártaro Emético. Arch Bras Med, 1912; 2:426-428.

126. Viguer MTC, Errazti IE, Ridocci FS, Esteban E, Fernandez AF, Cuesta GE. Torsades de pointes during treatment of leishmaniasis with meglumine antimoniate. Rev Esp Cardiol. 1999;52:533-5.

127. Werbovetz K. Diamidines as antitrypanosomal, antileishmanial and antimalarial agents. Curr Opin Inv Drugs 2006;7(2):147-57.

http://www.fda.gov/Drugs

63

128. World Health Organization. Report of the Consultative Meeting on

Cutaneous Leishmaniasis. World Health Organization, Geneva, Switzerland, 2008. [accessed 2010 Aug 20]. Available at: <http://www.who.int>.

129. Zhou Y, Messier N, Ouellette M, Rosen BP, Mukhopadhyay R. Leishmania major LmACR2 is a pentavalent antimony reductase that confers sensitivity to the drug pentostam. J Biol Chem 2004; 279(36):37445-51. Epub 2004 Jun 25.

64

7.ANEXOS 7.1 Anexo 1

65

7.2 Anexo 2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pesquisa médica

Ao assinar este documento, você está concordando em participar de uma pesquisa médica chamada: “AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA TERAPÊUTICA E SEGURANÇA DA FARMACOTERAPIA NA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA. Este estudo está sendo realizado simultaneamente em quatro locais: Manaus, Corte de Pedra (Bahia), Ribeirão Preto, São Paulo e Brasília na UNB em colaboração com o Patrocinador do mesmo que é o Ministério da Saúde/FINEP. O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia terapêutica e segurança da farmacoterapia na Leishmaniose tegumentar americana dos medicamentos: Antimoniato de meglumina, isotionato de pentamidina ou desoxicolato de anfotericina B. Você será tratado com uma dessas três drogas a ser previamente definida ao acaso. A leishmaniose cutânea é uma doença que afeta muitas pessoas no Brasil e em outros, países do mundo. Ela é causada por micróbios que são transmitidos por picadas de mosquitos. Os medicamentos atualmente disponíveis para o tratamento são todos a base de injeções e podem apresentar efeitos colaterais, e em certos casos até morte. Se o tratamento funcionar, o benefício que isso representará para você será o tratamento com um medicamento mais eficaz e que parece ser de baixa toxicidade ao invés de uma droga mais tóxica e menos eficaz.

Explicação do Termo de Consentimento Título do estudo: “Avaliação da eficácia terapêutica e segurança da farmacoterapia na leishmaniose tegumentar americana.” Investigadores principais: Dra. Anette Chrusciak Talhari e Dr. Sinésio Talhari da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Dr. Paulo Roberto Lima Machado da Universidade Federal da Bahia, Dra. Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio e Dra. Eloísa Dutra Caldas da Universidade de Brasília e Dra. Ana Maria Ferreira Roselino da USP – Ribeirão Preto. INFORMAÇÃO SOBRE A PARTICIPAÇÃO. Você foi diagnosticado como tendo leishmaniose cutânea. A leishmaniose cutânea é causada por micróbios que são transmitidos por picadas de uma espécie de um pequeno mosquito, conhecidos popularmente como "asa de palha", "mosquito palha" ou "cangalinha". Os micróbios invadem a pele e provocam feridas (úlceras). O tratamento padrão é feito com um medicamento à base de antimônio (Antimoniato de Meglumina). Embora esta droga seja geralmente eficaz, as atuais desvantagens do tratamento são o tempo prolongado (injeções diárias por pelo menos 21-28 dias), falta de resposta ao tratamento, recaídas e toxicidade cardíaca, hepática e pancreática.

Você foi convidado a participar de uma pesquisa médica. É importante que você entenda os princípios gerais que se seguem e que serão aplicados a todos os participantes deste estudo: (1) Sua participação é totalmente voluntária - você decide se quer participar ou não (2) Você poderá interromper sua participação antes ou em qualquer momento do estudo. Sua recusa em participar não envolverá punição ou perda de seus direitos constituídos. (3) Depois de lidas as explicações, você pode fazer qualquer pergunta necessária para o claro entendimento da natureza do estudo. (4) Se você estiver grávida, não poderá participar deste estudo.

PROCEDIMENTOS A SEREM SEGUIDOS: Se você concordar em participar deste estudo, uma história médica e um exame físico serão realizados. Serão também colhidos sangue, urina e material da lesão de pele para que o diagnóstico de sua doença seja confirmado. Este material será armazenado e poderá ser utilizado em

66

demais projetos de pesquisa realizados na FMT-AM. Estes exames são importantes para sua inclusão no estudo. Se você for do sexo feminino e estiver em idade de procriação, parte de sua amostra de sangue será utilizada para realização de teste de gravidez, dois dias antes do início do estudo. Se você estiver grávida, não poderá participar do estudo. Se você não estiver grávida você poderá participar do estudo desde que concorde em fazer uso de algum método contraceptivo durante e até por 2 meses após o final do tratamento. Neste caso os médicos do estudo irão orientá-la e fornecer o método contraceptivo mais conveniente para o seu caso. Durante e após o término do tratamento você será examinado por um médico que fará exames em busca de sinais de cura da doença.

Se por acaso você não for curado com o esquema terapêutico inicial, você será tratado mais uma vez com o mesmo medicamento. Neste caso o período em que você permaneceu sendo tratado não deverá apresentar risco adicional ao tratamento da Leishmaniose cutânea, uma vez que a doença é crônica e progride lentamente no decorrer de meses. Em duas diferentes ocasiões ao longo de 6 meses, serão realizados exame físico para verificar sua resposta ao tratamento. Você deverá voltar para uma consulta médica no primeiro, segundo, quarto e sexto mês após a alta. Isso é necessário para que se tenha certeza de que você ficou curado. Depois da última visita (sexto mês), a sua participação no estudo estará encerrada.

MEDICAÇÃO EM INVESTIGAÇÃO: Os medicamentos em investigação já foram aprovados pelo Ministério da Saúde do Brasil somente para o tratamento da Leishmaniose cutânea. DURAÇÃO DA SUA PARTICIPAÇÃO: 6 meses RISCOS, DANOS E DESCONFORTOS. É importante que você saiba que há riscos envolvendo o tratamento de leishmaniose cutânea independente da medicação utilizada. A doença evolui cronicamente e podem ocorrer lesões mucosas após a cicatrização da lesão cutânea. Os medicamentos atualmente utilizados no tratamento de leishmaniose cutânea, antimoniais (Glucantime) também podem provocar efeitos colaterais inclusive morte. Além do mais, todos têm que ser administrados através de injeções. Nenhum dos tratamentos disponíveis funciona em todos os casos de leishmaniose cutânea. Para que possamos detectar possíveis efeitos colaterais do medicamento e o seu efeito sobre a doença, será preciso coletar sangue antes do início e semanalmente durante as 4 semanas do tratamento. O volume de sangue a ser coletado não causará nenhum efeito adverso. O inconveniente da retirada de sangue é somente uma discreta dor no local da punção. Outro inconveniente do estudo é que você deverá retomar para uma revisão no primeiro,segundo, quarto e sexto mês após o término do tratamento. Embora isso possa ser difícil para você, estas revisões são importantes para termos certeza que você está realmente curado. Se você for paciente voluntário do sexo feminino é importante saber que existe uma possibilidade do medicamento poder causar danos a um feto em desenvolvimento como, por exemplo, deformidades. Portanto, como foi dito acima, se você for mulher e tiver vida sexual ativa, você deverá evitar filhos durante o tratamento e até por 2 meses após o término do mesmo. Somente pessoas qualificadas irão administrar medicamentos e colher sangue dos pacientes voluntários desta pesquisa. Eles observarão você cuidadosamente para prevenir qualquer reação e estarão preparados para tratá-lo prontamente, se necessário. BENEFÍCIOS. Os medicamentos que serão utilizados podem curá-lo da leishmaniose. Entretanto, nós não podemos garantir que isso irá ocorrer em todos os pacientes. Os medicamentos serão administrados por via endovenosa ou

67

intramusucular. Se você ficar curado, você estará contribuindo para esclarecer quais os medicamentos mais eficazes e que produzem menor efeito colateral. Além disso, você estará colaborando em um estudo científico que beneficiará outras pessoas que porventura tenham a mesma doença. A não ser pelo atendimento médico, você não receberá nenhum benefício financeiro pela sua participação neste estudo. Você também não terá gastos decorrentes de sua participação no estudo. COMPROMISSO DE CONFIDENCIALlDADE DA IDENTIDADE DO VOLUNTÁRIO. Os registros de sua participação como sujeito do estudo serão mantidos confidenciais. Entretanto, estes registros poderão ser do conhecimento dos representantes da Fundação e Medicina Tropical do Amazonas, Faculdade de Medicina da USP Ribeirão Preto, Universidade Federal da Bahia, Universidade de Brasília, Fundação Nacional de Saúde/Ministério da Saúde (Brasil), como parte da responsabilidade destes órgãos em acompanhar a pesquisa. Seu nome nunca será usado em nenhum relatório deste estudo. SUA PARTICIPAÇÃO PODE SER SUSPENSA SEM SUA PERMISSÃO. Sua participação neste estudo poderá ser interrompida se você apresentar condições de saúde que representem riscos para você na opinião dos médicos do estudo. Você não poderá participar deste estudo se estiver grávida. Se você engravidar durante o tratamento sua participação no estudo terá que ser interrompida. NOVOS ACHADOS SIGNIFICATIVOS. Qualquer informação importante que surgir durante sua participação no estudo e que possa afetar a sua saúde será levada ao seu conhecimento. NÚMERO DE VOLUNTÁRIOS ENVOLVIDOS NO ESTUDO. 395 pacientes serão admitidos neste estudo.

INDENIZAÇÕES E RESSARCIMENTOS. Caso fique comprovado que você foi prejudicado devido a sua participação no estudo, você terá direito a tratamento médico e à indenização conforme previsto no item V.6 da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde sobre pesquisas médicas envolvendo seres humanos que estabelece: "Os sujeitos da pesquisa que vierem a sofrer qualquer tipo de dano previsto ou não no termo de consentimento e resultante de sua participação, além do direito á assistência integral, tem direito à indenização"

PESSOAS E LOCAIS PARA RESPOSTAS A PERGUNTAS E MAIORES INFORMAÇÓES RELACIONADAS COM O ESTUDO. Por favor, entre em contato com uma das pessoas abaixo caso você tenha perguntas relacionadas com esta pesquisa médica: Em Manaus: Dr. Sinésio Talhari (Tel: 2127-3402 / 3236-9738) Dra. Anette C. Talhari (Tel: 2127-3428/3429 / 3236-9738) Dr. Leandro Ourives Neves (Tel: 36568269 / 21273433) Em Corte de Pedra: Dr. Paulo Machado (71- 3237-7353) Em Brasília: Dra.Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio (61- 3438-5535 / 3234-2159 / 2745-9188 ) Em Ribeirão Preto: Dra. Ana Maria Ferreira Roselino (16 3602-2715 ) Se os sintomas da doença voltarem por favor entre em contato com o hospital onde você foi tratado imediatamente, SE VOCE NÃO ENTENDEU ALGUMA PARTE DESTE DOCUMENTO/EXPLICAÇÃO, PERGUNTE AO INVESTIGADOR ANTES DE ASSINAR.

68

TERMO DE CONSETIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA MENORES Eu______________________, com 18 anos de idade ou mais, detentor de integral (nome do pai ou responsável) competência para dar consentimento a ___________________________ (nome do paciente) faço deste menor, por força deste documento, voluntário para participar no estudo denominado “AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA TERAPÊUTICA E SEGURANÇA DA FARMACOTERAPIA NA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA”. Compreendo que se minha filha estiver grávida, não poderá participar deste estudo. As implicações de sua participação voluntária, incluindo a natureza, duração e objetivo do estudo, os métodos e meios através dos quais deve ser conduzido e as inconveniências e riscos que podem ser naturalmente esperados foram explicados a mim. Tive a oportunidade de esclarecer outras duvidas que eu tinha a respeito do estudo e obtive resposta para esta dúvidas. Entendo também que em qualquer momento posso revogar meu consentimento e retirar meu filho/filha do estudo sem sofrer nenhuma punição ou perda de direitos. Minha recusa em participar não resultará em punições ou perdas dos benefícios a que ele/ela tem direito. Eu receberei uma cópia da declaração e do documento de consentimento. __________________________

Nome do voluntário ________________________

Assinatura do Pai ou Responsável

_________________________ Data e hora da assinatura

Eu presenciei a explicação acima descrita, posso confirmar a oportunidade concedida ao voluntário de fazer perguntas e neste documento testemunhar a assinatura do mesmo.

________________________ Nome da testemunha

_________________________ Assinatura

__________________________ Data e hora da assinatura

Declaração do investigador Expliquei o objetivo deste estudo ao voluntário. No melhor do meu conhecimento, ele entendeu o objetivo, procedimentos, riscos e benefícios deste estudo. Declaro também que o paciente recebeu uma cópia do termo de consentimento.

_____________________________________Nome do investigador


__________________________ Assinatura do investigador

69

TERMO DE CONSETIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA ADULTOS

Eu__________________________, em pleno gozo das minhas faculdades mentais, (nome do voluntário) Com 18 anos de idade ou mais me faço voluntário para participar no estudo denominado “AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA TERAPÊUTICA E SEGURANÇA DA FARMACOTERAPIA NA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA”. Compreendo que se estiver grávida, não poderei participar deste estudo. As implicações de minha participação voluntária, incluindo a natureza, duração e objetivo do estudo, os métodos e meios através dos quais deve ser conduzido e as inconveniências e riscos que podem ser naturalmente esperados foram explicados a mim. Tive a oportunidade de esclarecer outras duvidas que eu tinha a respeito do estudo e obtive resposta para esta dúvidas. Eu concordo voluntariamente em participar deste estudo. Entendo também que em qualquer momento posso revogar meu consentimento e retirar-me do estudo sem sofrer nenhuma punição ou perda de direitos. Minha recusa em participar não resultará em punições ou perdas dos benefícios a que tenho direito. Eu receberei uma cópia da declaração e do documento de consentimento.

_______________________________Nome do voluntário

__________________________ Assinatura ou impressão digital

_______________________________Data e hora da assinatura

Eu presenciei a explicação acima descrita, posso confirmar a oportunidade concedida ao voluntário de fazer perguntas e neste testemunhar a assinatura do mesmo. Declaro também que o paciente recebeu uma cópia do termo de consentimento.

__________________________ Nome da testemunha

__________________________ Assinatura


Declaração do investigador Expliquei o objetivo deste estudo ao voluntário. No melhor do meu conhecimento, ele entendeu o objetivo, procedimentos, riscos e benefícios deste estudo.

__________________________ Nome do investigador


__________________________ Assinatura do investigador

70

7.3 Anexo 3

Tamanho da Amostra

O tamanho da amostra foi calculado para um estudo que utiliza um teste de

diferença entre proporção e que considera os Erros Alfa e Beta.

Com uma estimativa de cura para o grupo experimental ................... de 0,8 e para o

grupo controle ....................... de 0,565, com um nível significância de 95% e com

um poder de teste de 80%.

Onde;

• Variância expressa como ( )PP −1 , em que 68,0=P ( ) 32,01 =− p

• Para o valor de alpha de 0.05, ou seja, um intervalo de confiança de 95%

desejado (teste bicaudal); 96,1=αz

• Para o valor de beta de 0.20, sendo equivalente a 20% de erro beta.

Portanto 80% de poder do teste ajustado (monocaudal); 84,0=βz

• A diferença a ser detectada ( d ) é de 0.3, ou diferença maior, entre o

sucesso (sobrevida) do grupo experimental e do grupo-controle ( i. e., 23,5%

de diferença , pois 8,0=EP ; 565,0=CP )

A diferença a ser detectada para o experimento pode ser verificada com um

tamanho de amostra de 62 indivíduos em cada grupo. Considerando um estudo

do tipo (2;2;1) e adicionando 20% de perda na amostra, ou seja, dois grupos de

74 e um de 37, totalizando 185 indivíduos estudados.

( ) ( )( )2

2 1.2.

d

PPZZN

−+= βα

( ) ( )( )

62055,041,3

235,0)32,0).(68,0.(2).84,7(

235,068,0168,0.2.84,096,1

22

2

===−+

=N

71

7.4 Anexo 4 PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRÕES (POP) Estudo clínico para avaliação da eficácia e segurança do antimoniato de meglumina, do isotionato de pentamidina e da anfotericina B no tratamento da leishmaniose cutânea em unidade terciária de Manaus, Amazonas.

SCREENING LOG

OBJETIVO:

• Determinar se o indivíduo poderá participar da pesquisa clínica.

RESPONSÁVEL:

• Investigador local.

PRECAUÇÕES

• Prever gasto e término do material de consumo para este fim. MATERIAL

• Formulário-padrão Screening log.

• Canetas pretas.

PROCEDIMENTOS

• Incluir todos os pacientes que ingressam como suspeitos de Leishmaniose

Cutânea.

• Preencher os campos 1 a 5 do formulário, com informações colhidas dos

pacientes.

• Os campos 6 e 7 do formulário deverão ser preenchidos com informações

colhidas dos médicos assistentes, após o atendimento clínico do paciente.

• Arquivar os formulários em pasta arquivo etiquetada com o nome “POP

antimoniato de meglumina X pentamidina X anfo. B / SCREENING LOG”, na sala

de coordenação do projeto.

CRF – antimoniato de meglumina X pentamidina X anfo. B

OBJETIVO:

72

• Preparar material necessário para as visitas dos pacientes da pesquisa

antimoniato de meglumina X pentamidina X anfo. B.

RESPONSÁVEL:

• Enfermeira do projeto

PRECAUÇÕES

• Prever gasto e término do material de consumo para este fim. MATERIAL Prontuários CRF

Canetas pretas

PROCEDIMENTOS: 1. Verificar na agenda de marcação de cada médico assistente os pacientes do

estudo agendados para o dia seguinte.

2. Ao final do expediente, separar os CRF dos pacientes agendados para o dia

seguinte.

3. No início do expediente, levar os prontuários para os consultórios dos médicos

assistentes.

4. Disponibilizar CRFs em branco, para inclusão de novos pacientes no estudo,

seguindo a seqüência numérica de entrada no estudo.

5. Disponibilizar cópias avulsas do TCLE, para inclusão de novos pacientes no

estudo.

6. Disponibilizar caneta preta em cada consultório, para preenchimento dos CRFs.

7. Ao término do atendimento do médico, recolher os CRFs, utilizados ou não.

8. Arquivar os CRFs na seqüência numérica, na sala de coordenação do estudo.

ADMISSÃO DO PACIENTE NO PROTOCOLO OBJETIVO: Assegurar que todos os procedimentos de inclusão do paciente ao protocolo

sejam efetuados.

RESPONSÁVEL: ‘

• médico assistente do ambulatório.

73

PRECAUÇÕES:

• Verificar existência de materiais para este fim. MATERIAL:

1. 1 prontuário CRF

2. 1 cópia-avulsa do Termo de Consentimento.

3. Caneta preta.

4. Prontuário padrão da unidade.

5. Etiqueta para fixação no prontuário padrão da unidade com o número de

CRF.

6. Máquina de Fotografia digital com pelo menos 3.2 mega pixels.

7. Tecido na cor preta para documentação fotográfica.

PROCEDIMENTOS: 1. Preencher o prontuário padrão da unidade conforme rotina para este evento.

2. Revisar os critérios de inclusão e exclusão para verificar a elegibillidade do

paciente:

a. Obter informação demográfica e idade do paciente;

b. Avaliar lesões cutâneas e sintomas sistêmicos;

c. Revisar a história de tratamento anterior ou história de tratamento para

leishmaniose;

d. Verificar história de intolerância a um dos medicamentos;

e. Verificar doenças graves associadas como HIV / AIDS, Malária, TB,

Doenças malignas, Hanseníase, Micoses sistêmicas, Hepatites B ou C;

f. Verificar existência de dificuldades em cumprir os procedimentos do

estudo.

3. Informar o paciente sobre a pesquisa, riscos e benefícios dos tratamentos.

4. Se o paciente concordar em participar, utilizando sempre caneta preta,

preencher os dados de identificação do sujeito da pesquisa e do responsável

legal (quando aplicável).

5. Preencher o termo de consentimento livre e esclarecido e colocar o nome do

paciente ou testemunha e/ou responsável, nas duas vias.

6. Assinar e datar o termo de consentimento nos locais indicados.

74

7. Passar ao paciente os dois termos de consentimento para que ele ou seu

representante legal (para pacientes menores) e a testemunha (em caso de

analfabetos) assinem e datem com sua própria letra, com caneta preta.

8. Dar uma cópia do termo de consentimento ao paciente.

9. Designar um número, de acordo com a randomização.

10. Afixar etiqueta de identificação do número no estudo no lado externo do

envelope do prontuário padrão do paciente, abaixo do número seqüencial de

registro da unidade.

11. Preencher formulários do bloco início do estudo, segundo POP antimoniato de

meglumina X pentamidina X anfo. B.

12. Orientar sobre os procedimentos quanto aos exames.

13. O não preenchimento dos critérios de inclusão e exclusão, ou a falta de

assinatura do termo de consentimento, acarretarão no encaminhamento do

paciente ao setor de enfermagem para que possam ser tomadas as devidas

providências segundo a rotina da instituição.

14. Comunicar à Coordenação do Projeto para que possa registrar no formulário

Screening log a justificativa para a retirada do sujeito da pesquisa.

APLICAÇÃO DO TERMO DE CONSENTIMENTO

OBJETIVO: Garantir a entrada do sujeito na pesquisa, dando início aos procedimentos de

estudo.

Garantir ao sujeito seus direitos como voluntário, e confiabilidade na equipe.

RESPONSÁVEL:

• médico assistente do ambulatório

PRECAUÇÕES: Ter sempre cópias avulsas do TCLE disponíveis no setor.

Certificar se as cópias do TCLE possuem as páginas corretas.

Além de explicar o TCLE ao sujeito, dar um tempo a ele para ler e se interar

melhor da pesquisa, evitando imprevistos posteriores.

75

Não iniciar outros procedimentos antes de certificar a assinatura do sujeito,

testemunha e investigador principal. Verificar a assinatura na cópia avulsa, que ficará em poder do sujeito e na via

anexada ao CRF. Caso o sujeito seja analfabeto, a assinatura poderá ser digital (polegar

direito).

MATERIAL: 1. Um CRF.

2. Uma cópia avulsa do Termo de Consentimento.

3. Caneta preta.

4. Almofada para carimbo (caso necessário).

PROCEDIMENTO: 1. Fornecer a via avulsa do TCLE para o sujeito.

2. Ler o TCLE, explicando os procedimentos a que será submetido.

3. Certificar se todas as dúvidas foram sanadas.

4. Caso seja necessário, permitir que o sujeito leia novamente o TCLE.

5. Fornecer as duas vias do TCLE ao paciente, testemunha e principal

investigador para que seja assinada em locais devidos.

6. Fornecer uma via ao sujeito e a outra ficará arquivada no CRF.

FOTOGRAFIA DAS LESÕES DO PACIENTE OBJETIVO: Utilizar a mesma metodologia para todos os sujeitos da pesquisa.

MATERIAL Caneta preta.

CRF.

Etiquetas para identificação dos pacientes.

Máquina de Fotografia digital com pelo menos 3.2 mega pixels de resolução.

Tecido, para o fundo da foto, na cor preta.

RANDOMIZAÇAO

76

OBJETIVO: Assegurar que todos os pacientes participem de forma aleatória no

estudo a fim de reduzir a probabilidade de erros sistemáticos.

RESPONSÁVEIS: Coordenação Geral do Estudo

Coordenador Local do Estudo

MATERIAL: Planilha de códigos de randomização Planilha de Randomizaçao dos Pacientes

Caneta preta

PRECAUÇÕES: A elegibilidade de arrolamento para o estudo será determinada na entrada no

estudo. Pacientes que obedeçam aos critérios de inclusão e exclusão do estudo

serão randomizados em grupos experimentais (pentamidina e anfotericina B) e de

controle (antimoniato de meglumina).

PROCEDIMENTOS: A coordenação do estudo elaborará uma planilha de randomização com a listagem

de todos os pacientes do mesmo, baseada em uma tabela de números aleatórios,

utilizando a seqüência de entrada, segundo o número do CRF. O estudo arrolará /

randomizará 185 pacientes elegíveis de Manaus-AM, para os grupos experimentais

e de controle.

Os coordenadores locais do estudo serão responsáveis por:

• Coordenar a coleta de dados oportuna dos critérios de elegibilidade do

estudo.

• Manter sob sua guarda a Planilha de Randomização de Pacientes.

• Coordenar a implementação do direcionamento do tratamento de cada

paciente.

O Gerente de Dados do Centro de Coordenação será responsável por:

• Coordenar o preparo da planilha com os códigos e resultados da

randomização.

• Manter sob sua custódia uma cópia da planilha com o resultado da

randomização.

77

DEFINIÇÕES:

Arrolamento do Estudo: O momento em que o paciente, após atender aos critérios

de elegibilidade iniciais, determinados no screening, concordar espontaneamente

em participar do estudo, consentindo e iniciando tratamento da LTA.

Alocação: O momento em que o paciente é designado randomicamente para os

grupos de tratamentos experimentais ou para o grupo de tratamento padrão.

Elegibilidade: Determinada no screening, baseada em critérios de inclusão/exclusão

no estudo. Os pacientes que atenderem aos critérios de elegibilidade e aceitarem

participar no estudo são arrolados no mesmo, randomizados nos grupos de

tratamentos experimentais ou no grupo de tratamento padrão, e iniciados nas

terapias.

DOCUMENTO FONTE

OBJETIVO: Preparar prontuário-padrão da unidade (documento-fonte) contendo

formulários para serem registradas nas visitas dos pacientes do protocolo.

RESPONSÁVEL: Investigadores/ Enfermeiras da equipe do estudo.

PRECAUÇÕES:

• Prever gasto e término do material de consumo para este fim.

• Ter uma pasta que sirva como modelo para esta montagem. MATERIAL:

1. Livro de registro de abertura de prontuário

2. 1 envelope pardo

3. Caneta hidrocor tipo “pilot”

4. Etiqueta para identificação de participação no protocolo

5. Cartão de aprazamento do usuário

6. Formulários:

• prontuário padrão

• ficha de notificação epidemiológica

• ficha de acompanhamento periódico do paciente

78

PROCEDIMENTOS:

1. Anotar no livro de registro de abertura de prontuários os seguintes dados:

a. Nome completo do paciente;

b. Data de nascimento;

c. Data de abertura do prontuário;

d. Endereço completo com telefone;

e. Número de registro na unidade (número do prontuário).

2. Identificar o prontuário com: o número de registro na unidade, o nome

completo do paciente.

3. Introduzir os documentos de abertura de prontuário preenchidos pelo médico.

POP antimoniato de meglumina X pentamidina X anfo. B

4. Preencher o cartão de aprazamento do paciente, anotando o número de

registro na unidade e o nome do paciente, entregando-o ao mesmo.

5. Encaminhar o prontuário para o SAME (Serviço de Arquivo Médico e

Estatística).

INÍCIO DO ESTUDO

OBJETIVO: Utilizar a mesma metodologia para todos os sujeitos da pesquisa.

MATERIAL Caneta preta

Prontuário padrão da unidade

CRF

PROCEDIMENTOS Médico

1. Revise os critérios de inclusão e exclusão a. Obtenha informação demográfica.

79

b. Verifique o diagnóstico de LTA

c. Avalie as lesões cutâneas e os sintomas sistêmicos. d. Verifique história de intolerância a um dos medicamentos.

2. Informe os pacientes dos riscos e benefícios do estudo. Obtenha

consentimento informado assinado. 3. Inicie o preenchimento do CRF na seqüência de entrada no estudo. 4. Os seguintes testes e procedimentos devem ser efetuados no início do estudo

(tratamento pode ser iniciado antes que os resultados definidores da espécie de leishmania sejam obtidos).

a. Faça a anamnese, por aparelho.

b. Faça o exame físico geral e exame dermatológico.

c. Solicite os exames laboratoriais e histopatológico, segundo POP

específico. Laboratório

d. Obtenha amostra sangüínea para testes clínico-laboratoriais.

Enfermagem

5. Verifique na tabela o resultado da randomização para este paciente. 6. Anotar a medicação dispensada para cada paciente. Registre no Formulário

de Registro da Dose Investigacional: a. o número de ampolas fornecidas b. lote c. validade

Pesquisador

7. O pesquisador principal deve revisar todos os dados registrados nos Formulários de Visita no início do estudo e assinar no final da página.

ANAMNESE

OBJETIVO

Utilizar a mesma metodologia para coleta de informações de cada sujeito da pesquisa.

RESPONSÁVEL: médico assistente MATERIAL Caneta preta

80


CRF

PROCEDIMENTOS As informações abaixo serão colhidas através da entrevista com o sujeito da pesquisa: • Dados de identificação: (registrar no prontuário padrão da unidade e no

CRF) • Nome • sexo: M=masculino, F=feminino • data de nascimento: dd mm aaaa • Profissão / ocupação • Nome da mãe • Telefone • Bairro • Endereço (rua ou avenida)

• Queixa Principal • História da Doença Atual (registrar no prontuário padrão da unidade)

• Tempo de aparecimento das lesões e início dos sinais e sintomas. • Lembrar de proceder anamnese por aparelhos. • História patológica pregressa (registrar no prontuário padrão da unidade)

• Doenças ou cirurgias • Tabagismo • Etilismo • Uso regular de outros medicamentos • Rastrear doenças relacionadas que aumentem o risco de toxicidade às drogas.

Registrar nos formulários correspondentes do CRF (inicio do estudo e Termo de consentimento) e no prontuário da unidade.

EXAME FÍSICO OBJETIVO

Utilizar a mesma metodologia para cada sujeito da pesquisa durante o exame físico.

PROCEDIMENTOS

• Registrar no prontuário da unidade

• Registrar no formulário Avaliação Clínica-dermatológica apenas os achados positivos.

• Aparelho Cardiovascular

81

- pressão arterial (vide POP específico)

EXAME DERMATOLÓGICO

a) Descrever, no prontuário da unidade, as alterações encontradas na pele, de acordo com as características clínicas das lesões (número, localização, tamanho nos dois diâmetros em mm), bem como sinais inflamatórios associados, principalmente linfonodomegalia.

SOLICITAÇÃO DE EXAMES

OBJETIVO

• Garantir a coleta dos materiais necessários para a próxima etapa do

protocolo

Solicitar e registrar o resultado dos seguintes exames no bloco início do estudo:

• Hemograma completo

• Glicemia jejum

• Uréia

• Creatinina

• Bilirrubinas Direta e Indireta

• TGO

• TGP

• Fosfatase Alcalina

• Sódio

• Potássio

• Amilase

• EAS (Urina tipo I)

• ECG

Checar a realização e registrar o resultado dos seguintes procedimentos do inicio do estudo:

• Biópsia

• Cultura

• Coleta de Sangue

82

COLETA DA BIÓPSIA OBJETIVO: Utilizar a mesma metodologia para todos os sujeitos da pesquisa.

MATERIAL NECESSÁRIO: 1- Um frasco com formol tamponado a 10% contendo ± 20ml para uma biópsia de 3

mm;

2- Um punch 3mm estéril descartável;

3- Anestésico lidocaína 2% sem vasoconstritor;

4- Gazes e material de anti-sepsia;

5- Tesoura ponta curva pequena;

6- Pinça anatômica pequena;

7- Seringa de 1 ou 3ml com agulha 27x8 ou 25x8, e agulha tipo insulina;

8- Gancho com cabo tipo anzol;

9- Pinça dente de rato para sutura;

10- Fio de sutura mononylon 4.0;

11- Gaze e esparadrapo para curativo.

PRECAUÇÕES:

• Verificar existência de materiais para este fim.

• Escolher para o exame a maior úlcera, procurando-se coletar o material da

borda que mostrar sinais de “atividade” (eritema, infiltração e/ou edema).

PROCEDIMENTO: 1- Identificar o frasco contendo formol tamponado 10% na etiqueta do próprio tubo

(colocar sempre código e iniciais do paciente).

2- Explicar ao paciente o procedimento.

3- Fazer a assepsia.

4- Fazer anestesia intralesional no local escolhido.

5- Retirar a biópsia com punch na borda da lesão.

6- Evitar comprimir o tecido. Caso necessário, utilize agulhas hipodérmicas estéreis

83

para facilitar o manuseio.

7- Colocar a biópsia no formol tamponado 10%, imediatamente. 8- Fazer a sutura do local biopsiado, quando necessário.

9- Fazer o curativo oclusivo.

10- Agendar o paciente para retirada de pontos, conforme rotina do serviço, caso

necessário.

11- Preencher formulário de solicitação do exame histopatológico.

12- Enviar para laboratório de histopatologia até oito horas após o ato da biópsia.

EXAME HISTOPATOLÓGICO

OBJETIVO: Utilizar a mesma metodologia para todos os sujeitos da pesquisa.

MATERIAL:

Fragmento de lesão cutânea biopsiada.

PRECAUÇÕES:

• Verificar existência de materiais para este fim.

• O espécime deve ser cortado ao meio e incluído todo o material.

• As lâminas devem ter 6 cortes de 5 micrômetros.

• Deve-se ter uma lâmina para hematoxilina-eosina e outra pelos métodos de

Fite-Faraco ou Wade-Klingmuller.

• A cada bateria de lâminas é necessária uma lâmina de controle positiva para

BAAR.

PROCEDIMENTOS:

1. Retirar cuidadosamente o espécime do frasco com formol;

2. O espécime deve ser cortado ao meio e incluído todo o material.

EXAME HISTOPATOLÓGICO

84

Lâminas para exame histopatológico nas colorações de hematoxilina-

eosina (HE)

Descrição dos achados histológicos (leitura microscópica)

Realizado na magnitude de 10, 25 e 40X

Leitura Microscópica (descrever as alterações histológicas observadas.

VISITA PERIÓDICA

OBJETIVO Utilizar a mesma metodologia para todos os sujeitos da pesquisa.

MATERIAL

Caneta preta


CRF

PROCEDIMENTOS

Médico 8. Proceda o preenchimento do CRF de acordo com o registro do paciente no

estudo.

9. Os seguintes testes e procedimentos devem ser efetuados na visita periódica.

a. Anamnese, por aparelho;

b. Verifique a presença de efeitos adversos e registre-os no formulário

“Registro de efeitos adversos”, incluindo o período de tempo e sua

intensidade, conforme padronização CTCAE, do evento relatado;

c. Verifique o uso de medicações e registre em “Registro de medicação

concomitante”;

d. Verificar o aspecto da lesão, realizar a medida dos diâmetros da

maior lesão e fotografar a lesão maior;

e. Definir critérios de cura ou recidiva, iniciando tratamento de resgate,

se necessário;

f. Solicite os exames laboratoriais segundo POP antimoniato de

meglumina X pentamidina X anfo. B.

85

Laboratório

a. Obtenha amostra sangüínea para testes clínico-laboratoriais.

Enfermagem a. Confirmar os daos de registro do paciente, principalmente endereço e

telefone;

b. Verificar se todos os exames solicitados, conforme o POP, foram

realizados;

c. Anotar na planilha de acompanhamento dos pacientes os dados

referentes ao atendimento médico, como recusa ao tratamento,

intolerância, cura ou falha clínica etc;

d. Verificar se foi realizada a documentação fotográfica da(s) lesão(ões);

e. Agendar nova consulta, conforme estabelecido no POP, marcando-a

no cartão próprio da unidade;

f. Orientar o paciente sobre a importância do seu retorno na data

marcada.

86

PRONTUARIO para participação

Estudo clínico para avaliação da eficácia terapêutica e segurança em pacientes com

Leishmaniose Cutânea

Registro:

Nome

No paciente:

Antimoniato de Meglumina

Pentamidina

Anfotericina B

7.5 Anexo 5

87

Critérios de Inclusão

1. Homens ou mulheres em qualquer idade com diagnóstico recente de leishmaniose cutânea Sim Não

2. Nenhum tratamento prévio para Leishmaniose Sim Não

3. Presença de pelo menos 1 lesão ulcerada; Sim Não

4. Máximo de 6 lesões Sim Não 5. Diâmetro da lesão entre 1 e 5 cm Sim Não 6. Evolução da doença há não mais do que 3 meses Sim Não 7. Diagnóstico feito através de: exame direto positivo - presença de amastigotas Sim Não

88

Critérios de Exclusão

1. TGO, TGP, AP >3 vezes o limite superior da normalidade Sim Não 2. Creatinina sérica ou Uréia >1.5 vezes o limite superior da normalidade

Sim Não 3. Evidência de doença de base grave (cardíaca, renal, hepática ou pulmonar) Sim Não 4. Hipertensão arterial sistêmica não-controlada Sim Não 5. História de tratamento prévio para Leishmaniose Sim Não 6. História de alcoolismo Sim Não 7. Qualquer condição que comprometa a capacidade de aderir aos procedimentos do

estudo; Sim Não 8. Falta de capacidade ou vontade de assinar consentimento informado (paciente

e/ou pais / representante legal) Sim Não 9. Indisponibilidade antecipada para visitas/procedimentos do estudo Sim Não 10. Pacientes com leishmaniose cutânea que não apresentam lesão(ões) ulcerada(s)

Sim Não 11. Pacientes com leishmaniose cutânea com número de lesões superior a 6; com

diâmetro superior a 5 cm; com mais de 3 meses de evolução.

Sim Não

12. Tratamento com corticóide ou outro imunossupressor Sim Não

13. Evidência de comprometimento vascular periférico Sim No

14. Infecção concomitante grave que não leishmaniose cutânea (inclui evidência de outras condições associadas a esplenomegalia, como esquitossomose)

Sim No

15. Qualquer condição descompensada ou não controlada como tuberculose ativa, doença maligna, malária grave, HIV, hanseníase, doença fúngica sistêmica (histoplasmose, paracoccidioidomicose), hepatite B, hepatite C ou qualquer outra doença infecto-contagiosa;

Sim No

16. Gravidez Sim No

COMENTÁRIOS:

89

Dados pré-tratamento Iniciais do paciente: l__l Número do Paciente: l__l__l Sexo: masc / fem Data de nascimento ____/____/____

Parâmetros Vitais Data da avaliação: l__l__ll__l__ll__l__l

Pressão arterial l__l__l__l / l__l__l__l mm Hg Pulso l__l__l__l por min

Peso corporal l__l__l kg Temperatura l__l__l__l. l__l °C

ECG normal anormal, favor especificar

Doenças ou Queixas concomitantes Malária: Não: / Sim: / Não sabe: Parasitas/Ovos(fezes): Não: / Sim: / Não sabe: Outras doenças/queixas: Não: / Sim: ; se Sim, favor especificar:

Medicações Concomitantes (tratamento atual em andamento?) nenhum: , se Sim, especificar no campo específico Bioquímica do sangue Data da amostra: l__l__ll__l__ll__l__l Variável Dimen-

são Resultadoa

do Classifiqu

e *) Variável Dimen-

são Resultadoa

do Classifiqu

e *) Leucócitos [1/mm3] Creatinina [mg/dl]

Hemoglobinaa [g/dl] Uréia [mg/dl]

Plaquetas [1/mm3] TGO [U/l]

Sódio [mmol/l] TGP [U/l]

Potássio [mmol/l] Fosfatase alcalina [U/l]

Bilirrubina, total [mg/dl]

Bioquímica da Urina Sangue normal

anormal, se Sim classifique:

Proteína normal anormal, se Sim classifique:

Comentários (por exemplo, valor inválido):

*) Classifique cada valor laboratorial fora do limite de normalidade: 1. Anormal mas de pouca relevância. 2. Anormal e de maior relevância (grave, levou à descontinuação, necessitou de intervenção terapêutica); também

registrado como EA 3. Valor inválido; uma razão para esta opinião deve ser justificada.

90

INICIAIS DO PACIENTE_______________ NÚMERO DO PACIENTE__________________

Dados Pré-tratamento: Número do Centro: l__l Número do Paciente: l__l__l Diagnóstico Inicial de Leishmaniose Cutânea

Status da Lesão (ões)

1 - 6 lesões não mais antigas do que 3 meses e não pré-tratadas

Lesões cutâneas: Exame Clínico Favor documentar o tamanho de cada lesão bem como o grau de epitelização (para lesões ulceradas) e / ou área de infiltração (para lesões infiltradas).

Lesão no.

Localização (especificada na triagem e

válida para todas as visitas)

Tamanho da lesão [mm x mm]

Grau de epitelização [%]

Área de infiltração [mm x mm]

1 l__l__l x l__l__l l__l__l__l l__l__l x l__l__l 2 l__l__l x l__l__l l__l__l__l l__l__l x l__l__l 3 l__l__l x l__l__l l__l__l__l l__l__l x l__l__l 4 l__l__l x l__l__l l__l__l__l l__l__l x l__l__l 5 l__l__l x l__l__l l__l__l__l l__l__l x l__l__l 6 l__l__l x l__l__l l__l__l__l l__l__l x l__l__l

Lesões cutâneas: Fotodocumentação

Favor tirar uma foto da maior lesão antes da retirada da amostra para exame parasitológico. feito não feito, justificar o porque:

Lesões cutâneas: Exame Parasitológico

Diagnóstico e especificação da leishmania por PCR ou Anticorpo monoclonal, ou eletroforese Isoenzimática é necessário para confirmar a infecção ; o material será coletado através de um de três métodos (esfregaço/aspirado/biópsia) da lesão.

Tipo de amostra/s

Esfregaço Biópsia Aspirado da Lesão Data da amostra: l__l__ll__l__ll__l__l

Lesão No.

Microscópica (amastigotos)

Cultura PCR

1 Pos. Neg. N. A N.D Pos Neg n.a. n.d.

Pos Neg n.a. n.d. 2 Pos. Neg. N. A N.D Pos Neg n.a. n.d.

Pos Neg n.a. n.d.

3 Pos. Neg. N. A. N.D Pos Neg n.a. n.d.

Pos Neg n.a. n.d. 4 Pos. Neg N.A . N.D Pos. Neg n.a. n.d. Pos. Neg n.a. n.d.

5 Pos. Neg N.A. N.D Pos Neg n.a. n.d.

Pos Neg n.a. n.d. 6 Pos. Neg N.A. N.D Pos Neg n.a. n.d.

Pos Neg n.a. n.d.

n.a.*: não avaliável n.d.**: não realizado

91


Diagnóstico da Espécie Espécie Data l__l__ll__l__ll__l__l Por esfregaço biópsia Aspiração cultura de promastigotas

Por PCR AC Monoclonal Eletroforese por Isoenzima

L.(V) braziliensis

L.(V) guyanensis

L(L) amazonensis

outra: ………………………

Identificação da Espécie:

n.a.*

n.d.**

Justificar porque:

Tratamento em Estudo: ......................................... l__l__l__l mg / dia

Glucantime® Data da 1a dose: l__l__ll__l__ll__l__l -15 mg/kg/dia – 20 dias l__l__l__l__l.l__l mg/dia = l__l__l.l__l ml para injeção im ou iv

(Dose Máxima Diária: 3 ampolas ou 1.215mg Sbv)

Pentamidina Data da 1a dose: l__l__ll__l__ll__l__l - 4 mg/kg/dia – em 3 aplicações via IM dias alternados

Anfotericina B Data da 1a dose: l__l__ll__l__ll__l__l

- 1 mg/kg/dia – 20 dias EV – (Hospital-Dia)

92


Eventos adversos até o final do tratamento Número do Centro: l__l Número do Paciente: l__l__l Eventos adversos (especifique)

Intensidade CTCAE grau

Data de início / Data de término Causa- lidade

Listas de códigos

l__l l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l Grau CTCAE. Favor procurar nos arquivos do investigador a lista de códigos para os graus Causalidade: Considere relação ao uso da medicação do Estudo 1 improvável 2 não avaliável 3 provável

l__l l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l l__l l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l l__l l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l l__l l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l l__l

1 Leve 2 moderado

3 Grave

l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l

Comentários, se necessário, p.e. sobre observações incomuns ou sobre alterações que não foram resolvidas.

Retiradas durante período de tratamento? : não se aplica, final do tratamento regular Se o tratamento do estudo foi interrompido precocemente, especifique o motivo: : falta de eficácia : falta de tolerabilidade : doença intercorrente : retirada do consentimento/não adesão : outros motivos, favor especificar: Se o tratamento do estudo foi interrompido precocemente, especifique a medida de follow-up: : observação (para avaliar cura ou recidiva) : tratamento de resgate

93

Tratamento/medicação concomitante (até o final do tratamento) Data: l__l__ll__l__ll__l__

Número do Centro: l__l Número do Paciente: l__l__l Quaisquer medicações concomitantes? Não: ; se Sim, especifique abaixo: Cheque se ou Marca / Nome genérico Via/formul. Regime Indicação Data de início Em andamento Data de término

................................................ ................ ...................... .................. l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l







94


Avaliações durante Follow-up:

1 mês após final do tratamento Data: l__l__ll__l__ll__l__l


Peso corporal l__l__l kg Temperatura l__l__l__l.l__l °C

Eventos adversos desde a última visita? Não: / Sim: ; se Sim, especifique página

Medicações concomitantes (qualquer desde a última visita) Nenhuma: , se Sim, especifique na página

Bioquímica do sangue Data da amostra: l__l__ll__l__ll__l__l Variável Dimens

ão Resultado Classifiqu

e *) Variável Dimensã

o Resultado Classifiqu

e *) Leucócitos [1/mm3] Creatinina [mg/dl]

Hemoglobina [g/dl] Uréia [mg/dl]

Plaquetas [1/mm3] TGO [U/l]

Glicose [mmol/l] TGP [U/l]

Amilase [mmol/l] Fosf. Alcalina [U/l]

Comentários (p.e. se valor inválido):

*) Classifique cada valor laboratorial fora do limite de normalidade: 1. Anormal mas de menor relevância. 2. Anormal e de relevância maior (sério, levou à descontinuação, necessitou de intervenção terapêutica); também

relatado como EA 3. Valor inválido; uma razão para esta opinião deve ser justificada.

Lesões cutâneas: Exame clínico Favor documentar o tamanho de cada lesão bem como grau de epitelização (para lesões ulceradas) e/ou área de infiltração (para lesões infiltradas).

Lesão no.

Localização (especificada na triagem e válida por todas as visitas)





Favor repetir fotodocumentação de cada lesão realizado não realizado, especifique o porque:

95


Reavaliação parasitológica A reavaliação parasitológica é necessária se houver piora. Nesse caso, favor realizar a

avaliação microscópica seja do esfregaço ou da biópsia e faça uma cultura da lesão (ões). Sim, reavaliação parasitológica é necessária, favor voltar à página 25 Não, reavaliação parasitológica não é necessária

Falha clínica: • lesões residuais com presença de parasitas, ou • aparecimento de quaisquer novas lesões, ou • > 50% aumento em relação às lesões previamente documentadas 2 meses após tratamento ou

a qualquer tempo durante follow up.

Outros: (p.e. nem os critérios de cura definitiva nem de falha clínica foram preenchidos, não avaliável)

96


Avaliações durante Follow-up: Número do Centro: l__l Número do Paciente: l__l__l

2 meses após final do tratamento Data: l__l__ll__l__ll__l__l



Eventos adversos desde a última visita? Não: / Sim: ; se Sim, especifique na página Medicações concomitantes (qualquer desde a última visita) Nenhuma: , se Sim, especifique na página


Lesão no.






Favor repetir fotodocumentação de cada lesão realizado não realizado, especifique o porque:

Reavaliação parasitológica A reavaliação parasitológica é necessária se houver piora. Nesse caso, favor realizar a

avaliação microscópica seja do esfregaço ou da biópsia e faça uma cultura da lesão (ões). Sim, reavaliação parasitológica é necessária, favor voltar à página 23 Não, reavaliação parasitológica não é necessária

97


Avaliação da resposta 2 meses após final do tratamento

Atividades de Follow up: Cura aparente:

• epitelização completa de todas as úlceras, e • desaparecimento completo da induração inflamatória de todas

as lesões 2 meses após final do tratamento .

Paciente deverá ser observado por 6 meses após final do tratamento.

Cura parcial: • Epitelização incompleta de uma ou mais lesões, e • não >50% aumento das lesões previamente tratadas, e • ausência de parasitas (se testado para), e • não aparecimento de novas lesões • 2 semanas após final do tratamento

Falha clínica: • lesões residuais com presença de parasitas, ou • aparecimento de quaisquer novas lesões, ou • > 50% aumento vs lesões previamente documentadas • 2 meses após final do tratamento ou a qualquer tempo

durante o follow up.

Paciente deverá ser tratado com a medicação de resgate (tratamento padrão).

n.a. (não avaliável)

98


Avaliações durante Follow-up: Número do Centro: l__l Número do Paciente: l__l__l

6 meses após final do tratamento Data: l__l__ll__l__ll__l__l



Eventos adversos desde a última visita? no: / Sim: ; se Sim, especifique na página Medicações concomitantes (qualquer alteração desde a última visita) Nenhuma: , se Sim, especifique na página


Lesão no.






Favor repetir fotodocumentação de cada lesão realizado not realizado, especifique o porque:

Reavaliação parasitológica A reavaliação parasitológica é necessária se houver piora. Nesse caso, favor realizar a avaliação microscópica seja do esfregaço ou da biópsia e faça uma cultura da lesão (ões). Sim, reavaliação parasitológica é necessária, favor voltar à página 25 Não, reavaliação parasitológica não é necessária

99


Avaliação da resposta 6 meses pós-tratamento

Atividades de Follow up: Cura definitiva: • epitelização completa de todas as úlceras, e • desaparecimento completo da induração inflamatória de todas

as lesões ao final de 6 meses do período de follow up.

Falha clínica: • lesões residuais com presença de parasitas, ou • aparecimento de quaisquer novas lesões, ou • > 50% aumento vs lesões previamente documentadas, 2

meses após tratamento ou a qualquer tempo durante follow up.

Paciente deverá ser tratado com a medicação de resgate (tratamento padrão).

Outros: (p.e. nem os critérios de cura definitiva nem de falha clínica foram preenchidos, não avaliável)

Tolerabilidade geral Muito boa / boa: / satisfatória: / insuficiente:

Descontinuação durante período de pós-tratamento? : não se aplica, final regular do follow-up Se follow-up foi interrompido precocemente, especifique o motivo: : falta de eficácia : falta de tolerabilidade : doença intercorrente : retirada do consentimento/não adesão : outros motivos, favor especificar (p.e. tratamento de resgate):

100


Eventos adversos após final do tratamento

Número do Centro: l__l Número do Paciente: l__l__l Outros Eventos adversos (especifique)

Intensidade CTCAE grau

Data de início / Data de término Causa- lidade

Lista de Códigos

l__l l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l Grau CTCAE.

Favor procurar nos arquivos do investigador a lista de códigos para os graus Causalidade: Considere relação ao uso da droga 1 improvável 2 não avaliável 3 provável

l__l l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l





1 Leve 2 moderado 3 Grave

l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l__ll__l__ll__l__l l__l

Comentários, se necessário, sobre qualquer observação incomum ou sobre alterações que não foram resolvidas.

101


Reavaliação parasitológica durante Follow-up: Necessária apenas em caso de piora ou recidiva durante período de follow-up

Número do Centro: l__l Número do Paciente: l__l__l

Lesões cutâneas: Avaliação Parasitológica Favor examinar apenas a(s) lesão(ões) suspeitas.

Tipo de amostra Esfregaço Biópsia Aspirado da lesão Data da coleta: l__l__ll__l__ll__l__l

Lesão no.

Resultados Parasitológicos

Cultura PCR

1 Pos. Neg. n.a. n.d.

Pos. Neg. n.a. n.d. N

Pos. Neg. n.a. n.d. 2 Pos. Neg. n.a . n.d.

Pos. Neg. n.a. n.d.

Pos. Neg. n.a. n.d.

3 Pos. Neg. n.a . n.d.

Pos. Neg. n.a. n.d.

Pos. Neg. n.a. n.d. 4 Pos. Neg. n.a. n.d

Pos. Neg. n.a. n.d.

Pos. Neg n.a. n.d.

5 Pos. Neg. n.a. n.d

Pos. Neg. n.a. n.d.

Pos. Neg n.a. n.d.

6 Pos. Neg. n.a. n.d.

Pos. Neg. n.a. n.d. Pos. Neg n.a. n.d. n.a.: não avaliável n.d.: não realizado

Diagnóstico da espécie (se novamente necessário)

Espécie Data l__l__ll__l__ll__l__l

Do esfregaço biópsia cultura promastigotas

por PCR AC Monoclonal Eletroforese por Isoenzima

L.(V) braziliensis

L.(V) guyanensis

L(L) amazonensis

outros: ………………………

n.a.

n.d

102


Avaliação final do Investigador

Cura Inicial Não Sim

Cura Final Não Sim

Completou tratamento

Não Sim

Completou Follow up

Não Sim

Evento Adverso Sério

Não Sim , Por favor verifique o formulário

Avaliação Final finevglst

Última adm. da medicação do estudo l__l__ll__l__ll__l__l Completou todos os procedimentos Sim

Não, ⇒ Especifique: ............................................. Última visita realizada. Visita No _____

Descontinuação prematura (Permitido múltiplas opções): Baixa eficácia Baixa tolerabilidade Intercorrência da Doença Decisão do paciente Outras razões:

especificar: ...........................................................................................................................................

Comentário Relevante a respeito da descontinuação:

......................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................... Avaliação geral de tolerabilidade do tratamento em Estudo: Muito bom/ Bom Satisfatório Insatisfatório Não avaliável

universidade do estado do amazonas fundaÇÃo de … · human amnion epithelial • hcl – Ácido...

Documents