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UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO - UPE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEBIATRIA
VALÉRIA MAYALY ALVES DE OLIVEIRA
Dor no ombro em adolescentes atletas: prevalência, fatores associados e sua
influência sobre medidas de função do membro superior.
PETROLINA – PE
2016
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VALÉRIA MAYALY ALVES DE OLIVEIRA
Dor no ombro em adolescentes atletas: prevalência, fatores associados e sua
influência sobre medidas de função do membro superior.
PETROLINA – PE 2016
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Hebiatria da Universidade de Pernambuco, como requisito para obtenção do título de Mestre em Hebiatria. Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Cappato de Araújo
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Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio
convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, deste que citada à fonte.
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Às pessoas mais importantes
da minha vida: Edson, Vanice e Vanessa.
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AGRADECIMENTOS
Em uma retrospectiva rápida dos últimos dois anos, o sentimento que mais
prevalece entre todos os momentos desta caminhada é a gratidão. Grata ao tempo,
que diante dos esforços e abdicações por mim vividas, me presenteou com pessoas
as quais aqui dedico meus sinceros agradecimentos, por contribuírem com meu
crescimento profissional e pessoal. Grata a Deus, pois pude sentir sua presença do
começo ao fim, sempre.
Grata a minha família, em especial aos meus pais Edson e Vanice, os quais
me servem de inspiração e me fazem acreditar que a dedicação e o amor sempre
trazem boas colheitas, a eles o meu eterno amor. A minha irmã e ao meu cunhado
Vanessa e Igor, pelo apoio, aconselhamento, pela torcida e por saber que posso
sempre contar com vocês. Agradeço também ao meu companheiro Valmir, por toda
dedicação, incentivo, amor mas também muita paciência. Tenho refletido inúmeras
vezes o quanto sou feliz pela família que tenho.
Grata aos meus amigos, os quais me sinto mais ainda abençoada por não
serem poucos. Aline, Mayra e Alaine, minhas Hebes do Ubaia, quanta coisa aprendi
com cada uma. Era difícil pessoas tão diferentes não terem também opiniões e
pensamentos diferentes, mas acho que isso nos completa e posso afirmar que com
o tempo transformou-se em irmandade. Hítalo, meu irmão de coração, sempre ao
meu lado na hora da alegria e do aperto, por tudo que você foi e é para mim: muito
obrigada! Aos quatro, pelos oito anos de amizade e peculiaridade de cada um, estou
certa em dizer que sou o conjunto de vários vocês. Impossível listar todos os amigos
(velhos e novos) que torceram por mim, mas agradeço mentalmente a todos pela
preocupação e incentivo!
Existem pessoas que marcam nossa vida, que despertam algo valioso em
nós, que abrem nossos olhos de uma forma irreversível e mudam nosso modo de
ver o mundo. Rodrigo Cappato foi uma dessas pessoas, não só por me orientar e
me inspirar sempre a fazer da ciência uma ferramenta de questionamento e
instrumento para mudanças positivas e necessárias, mas por me fazer acreditar que
posso ser além do que imagino. Agradeço também a Carolina Pitangui por conseguir
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ser simultaneamente para mim uma mãe, amiga, irmã e professora, um espelho
nobre por dentro e por fora.
―O segredo de um grande sucesso está no trabalho de uma grande equipe‖,
esta frase a qual usávamos nos folhetos da coleta reflete o quanto nossa equipe tem
um valor para mim. Aline, Alaine, Mayra, Hítalo, Muana, Ingrid, Vinícius e Gabriel,
todo esse trabalho foi fruto de meses que eu com certeza não teria conseguido sem
a responsabilidade, dedicação, abdicação, esforço e compromisso de vocês.
Obrigada pelo companheirismo e por fazer esse trabalho ser tão divertido. Como se
dizem por aí: nenhum de nós é tão bom quanto todos nós juntos! Muito obrigada!!!
Agradeço também aos demais integrantes e ex-integrantes do LABSED, em
especial aos amigos Natália, André, Muana, Juliane e Laísla por estarem sempre
dispostos a me ajudar, me ensinar, aconselhar e principalmente, por torcerem por
mim.
Agradeço a todos os professores do Programa em Hebiatria e Educação
Física, pelo conhecimento compartilhado e pela contribuição no desenvolvimento
deste trabalho. A agência de fomento CAPES, pelo auxílio. À secretaria de esportes
de Petrolina, escolas e centros esportivos pela permissão da pesquisa. Aos
treinadores pelo acolhimento e colaboração. Aos pais e representantes dos
adolescentes por depositarem confiança na nossa equipe e permitirem a execução
da pesquisa e principalmente a todos os adolescentes, razão do estudo, muito
obrigada pela dedicação, paciência e pela diversão que era estar com vocês.
Obrigada também as seguintes pessoas: funcionários dos centros de coleta,
funcionários da UPE, amigos da Hebiatria, colegas da Faculdade São Francisco de
Juazeiro, especialmente Bruna, funcionários da gráfica BR-Tradex (Obama e Ceará)
que acharam impossível eu lembrar deles nesta hora, e a todos que puderam
acompanhar esta trajetória.
Meu verdadeiro obrigada a todos vocês!
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RESUMO
OLIVEIRA, V.M.A. Dor no ombro em adolescentes atletas: prevalência, fatores associados e sua influência sobre medidas de função do membro superior. 2015. 113 f. Dissertação de mestrado. Programa de Pós-Graduação em Hebiatria da Universidade de Pernambuco, Recife, 2015. Modalidades esportivas demandam máxima eficiência do membro superior,
especialmente do ombro. A imaturidade musculoesquelética, evento inerente à
população adolescente, quando aliada a falhas nas habilidades motoras do gesto
esportivo, podem expor esta população a maiores relatos de dor e lesões esportivas.
Com base no exposto, foram realizados três estudos com foco em dor e alterações
no ombro de adolescentes atletas com nível amador. O primeiro estudo tem como
objetivo abordar a prevalência de dor no ombro e verificar sua possível associação
entre fatores pessoais e esportivos e se esta queixa altera medidas de função do
membro superior. Para tanto, foi solicitado aos sujeitos (n=310) o preenchimento de
um questionário com perguntas pessoais, esportivas e sobre funcionalidade do
membro superior (Quick-DASH); mensuração de massa corporal, estatura, amplitude
de movimento passiva de rotação dos ombros e avaliação da estabilidade do
membro superior pelo CKCUES-teste. Os resultados mostraram uma alta
prevalência de dor no ombro em adolescentes atletas (43,5%), sendo esta dor
associada a maior idade (15 e 19 anos) e praticantes da modalidade handebol e
judô. O objetivo do segundo estudo foi avaliar a prevalência de discinese escapular
e sua possível associação com dor no ombro e fatores pessoais e esportivos bem
como se esta condição influencia em medidas de função do membro superior.
Foram avaliados adolescentes atletas do sexo masculino (n=178) por meio do
mesmo questionário e procedimento de avaliação, somado à avaliação da discinese
escapular pelo método observacional dinâmico por filmagem. Foi observada alta
prevalência de discinese escapular (56,7%) porém não foi possível observar
associação entre discinese escapular e dor no ombro, além disso, a alteração no
posicionamento escapular não afetou as medidas de função do ombro. As
modalidades específicas do membro superior e o volume de treinamento
aumentaram as chances de presença de discinese escapular. Por fim, o objetivo do
terceiro estudo foi avaliar a confiabilidade e concordância do CKCUES-teste em
adolescentes, ferramenta a qual mensura a estabilidade do membro superior em
cadeia cinética fechada. Foram avaliados 25 adolescentes do estudo piloto entre 15
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e 19 anos, de ambos os sexos. Os sujeitos foram solicitados a executar o CKCUES-
teste por duas vezes com intervalo de sete dias entre as avaliações. Por meio da
análise de coeficiente de correlação intraclasse e plotagem de Bland-Altman foi
possível observar que o CKCUES-teste é uma medida questionável quando
realizada em apenas uma única sessão de familiarização, e entre os escores
propostos, o escore de potência do CKCUES-teste parece ser o mais viável para
utilização em adolescentes.
Palavras-chave: adolescente; ombro; dor; atletas.
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ABSTRACT
OLIVEIRA, V.M.A. Shoulder pain in athletes adolescents: prevalence, associated factors and their influence on upper limb function measures. 2015. 113 f. Dissertação de mestrado. Programa de Pós-Graduação em Hebiatria da Universidade de Pernambuco, Recife, 2015. Sports demand maximum upper limb efficiency, especially the shoulder.
Musculoskeletal immaturity, event inherent in adolescents, when combined with
shortcomings in the motor skills of the sport gesture, can expose this population to
increased reports of pain and sports injuries. Based on this, there were three studies
focusing on pain and changes on the shoulder of adolescent athletes to amateur
level. The first study aims to address the prevalence of shoulder pain and verify its
possible association between personal and sporting factors and this complaint
amends upper limb function measures. To that end, we asked the subjects (n = 310)
filling out a questionnaire with personal, sports and questions about upper limb
function (Quick-DASH); measurement of body weight, height, passive range of
motion of rotation of the shoulders and evaluation of upper limb stability by CKCUES
test. The results showed a high prevalence of shoulder pain in adolescent athletes
(43.5%), which is pain associated with older age (15 to 19) and practitioners of
handball and judo sport. The purpose of the second study was to evaluate the
prevalence of scapular dyskinesis and its possible association with shoulder pain and
personal and sporting factors and if this condition influence on upper limb function
measures. For this, we assessed adolescent males (n = 178) using the same
questionnaire and assessment procedure, coupled with the assessment of scapular
dyskinesis by the dynamic observational method for shooting. A high prevalence of
scapular dyskinesis (56.7%), but was not observed association between dyskinesis
and shoulder pain moreover, the change in shoulder position did not affect the
function of the shoulder measures. The specific modalities of the upper limb and the
volume of training increased the chances of the presence of scapular dyskinesis.
Finally, the objective of the third study was to evaluate the reliability and agreement
of CKCUES-test in adolescents, a tool which measures the stability of the upper limb
in closed kinetic chain. This study evaluated 25 adolescents on pilot study between
15 and 19 years, of both sexes. The subjects were asked to perform the CKCUES
test twice with an interval of seven days between assessments. By intraclass
correlation coefficient analysis and Bland-Altman it was observed that the CKCUES
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test is a questionable measure when held in only one familiarization session, and
among the proposed scores, the power score CKCUES- test seems to be the most
feasible for use in adolescents.
Keywords: adolescents; shoulder pain; athletes.
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Estudos sobre prevalência de dor no ombro em adolescentes atletas de
acordo com a localidade do estudo, tamanho da amostra, faixa etária amostral, tipo
de modalidade esportiva e instrumento de avaliação da dor. ................................... 32
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LISTA DE FIGURAS ARTIGO 1 Figura 1 - Modelo teórico para investigação da presença de dor no ombro em
adolescentes atletas. Características pessoais e esportivas.................................... 46
ARTIGO 2
Figura 1 - Modelo teórico para investigação da presença de discinese no ombro em
adolescentes atletas. ................................................................................................. 66
ARTIGO 3
Figura 1 - Posicionamento para realização do CKCUES-teste. Posição inicial (A) e
execução do toque (B). ............................................................................................. 81
Figura 2 - Gráfico de Bland-Altman para a média de toques do CKCUES-teste. ..... 84
Figura 3 - Gráfico de Bland-Altman para o escore normalizado do CKCUES-teste. 84
Figura 4 - Gráfico de Bland-Altman para o escore de potência do CKCUES-teste. . 85
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LISTA DE TABELAS
ARTIGO 1
Tabela 1 - Características pessoais e esportivas da amostra total e estratificada por
sexo representadas em média, desvio padrão, frequência absoluta e relativa
(n=310). ..................................................................................................................... 47
Tabela 2 - Valores absolutos (relativos) das taxas de prevalência de dor no ombro
no último ano e atual entre adolescentes atletas por modalidade esportiva. ............ 48
Tabela 3 - Frequência absoluta e relativa das variáveis relacionadas com a queixa
de dor e desempenho do ombro entre adolescentes atletas (n=168). ...................... 48
Tabela 4. Associação das variáveis independentes com a presença de dor no ombro
em adolescentes atletas (n=310). ............................................................................. 49
Tabela 5. Comparação das medidas de função do ombro: Quick-DASH, Quick-
DASH opcional esportivo, déficit de rotação interna e escore de potência do
CKCUES-teste (mediana e amplitude interquartil) e amplitude de movimento de
rotação externa (média e desvio padrão) entre os grupos sem e com dor (n=135). . 51
ARTIGO 2
Tabela 1. Características pessoais e esportivas da amostra total e estratificada por
ausência e presença de discinese escapular. Valores numéricos representados em
média e desvio padrão e categóricos em frequência absoluta e relativa (n=178). .... 67
Tabela 2. Associação das variáveis independentes com a presença de discinese
escapular em adolescentes atletas (n=178). ............................................................. 68
Tabela 3. Mediana (amplitude interquartil) das medidas de função do ombro entre
adolescentes com e sem discinese escapular (n=178). ............................................ 69
ARTIGO 3
Tabela 1. Média e desvio padrão do teste (avaliação) e reteste (reavaliação) dos
escores do CKCUES-teste. Valores do coeficiente de correlação intraclasse (CCI),
intervalo de confiança de 95% (IC95%), erro padrão da medida (EPM) e mínima
mudança detectável (MMD) dos escores de média de toques, normalizado e
potência do CKCUES-teste. ...................................................................................... 83
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 18
2 REFERENCIAL TEÓRICO ..................................................................................... 22
2.1 Dor no ombro em atletas .................................................................................. 22
2.2 Adolescentes atletas ........................................................................................ 25
2.2.1 Lesões musculoesqueléticas em adolescentes atletas .............................. 27
2.3. Dor no ombro em adolescentes atletas ........................................................... 29
3 OBJETIVOS ........................................................................................................... 35
3.1. Objetivo Geral ................................................................................................. 35
3.2. Objetivos Específicos ...................................................................................... 35
4 PROPOSTA DE ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO ............................................. 37
5 ARTIGO 1 - Dor no ombro em adolescentes atletas: prevalência, fatores
associados e impacto sobre medidas de função do membro superior. ............ 38
5.1 RESUMO ......................................................................................................... 38
5.2 ABSTRACT ..................................................................................................... 39
5.3 CONTEXTUALIZAÇÃO ................................................................................... 41
5.4 MÉTODOS ....................................................................................................... 42
5.5 RESULTADOS ................................................................................................ 46
5.6 DISCUSSÃO .................................................................................................... 51
5.7 CONCLUSÃO .................................................................................................. 56
5.8 REFERÊNCIAS ............................................................................................... 56
6 ARTIGO 2 - Discinese escapular não está relacionada com dor e não altera a
função do ombro em adolescentes atletas amadores. ........................................ 59
6.1 RESUMO ......................................................................................................... 59
6.2 ASBTRACT ..................................................................................................... 60
6.3 INTRODUÇÃO ................................................................................................. 61
6.4 MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................... 62
6.5 RESULTADOS ................................................................................................ 66
6.7 CONCLUSÃO .................................................................................................. 72
6.8 REFERÊNCIAS ............................................................................................... 72
7 ARTIGO 3 - Avaliação da confiabilidade do Closed Kinetic Chain Upper
Extremity Stability Test (CKCUES-teste) para adolescentes ............................... 75
7.1 RESUMO ......................................................................................................... 75
7.2 ABSTRACT ..................................................................................................... 76
7.3 INTRODUÇÃO ................................................................................................. 78
7.4 MÉTODOS ....................................................................................................... 79
16
7.5 RESULTADOS ................................................................................................ 82
7.6 DISCUSSÃO .................................................................................................... 85
7.8 REFERÊNCIAS ............................................................................................... 90
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 94
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 95
APÊNDICE 1 - CARTA DE ANUÊNCIA ................................................................. 101
APÊNDICE 2- TERMO DE ASSENTIMENTO ........................................................ 102
APÊNDICE 3 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO........... 104
APÊNDICE 4- QUESTIONÁRIO ESTRUTURADO ................................................. 106
ANEXO 1 - QUESTIONÁRIO QUICK-DASH .......................................................... 107
ANEXO 2 - INTENSIDADE E LOCALIZAÇÃO DA DOR ........................................ 111
ANEXO 3 - ESCALA DE AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DO OMBRO DO
ESPORTISTA (EROE) ............................................................................................ 112
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INTRODUÇÃO
18
1 INTRODUÇÃO
O complexo articular do ombro é parte integrante da cadeia cinética do
membro superior. Devido à grande mobilidade desta articulação, existe a
necessidade da ação coordenada dos estabilizadores estáticos e dinâmicos com o
intuito de proporcionar adequada estabilidade para assegurar a movimentação
multidirecional do ombro (HUDSON, 2010). Apesar da constante exigência motora
em garantir, de forma simultânea, a estabilidade e mobilidade do ombro, sabe-se
que há um limite tênue entre o movimento ótimo e possíveis danos articulares
(LUBIATOWSKI et al., 2014).
As modificações na integridade dos estabilizadores dinâmicos e estáticos
podem gerar ao ombro potenciais lesões e queixas dolorosas. Problemas como a
síndrome do impacto no ombro, instabilidade articular, lesões no labrum e nos
tendões do manguito rotador ou possíveis disfunções na movimentação escapular,
são muito comuns principalmente em indivíduos que praticam atividade física ou
laboral com o membro superior acima da cabeça (EDMONDS; DENGERINK, 2014;
HANCHARD et al., 2013; SILVA, 2010). Nesta perspectiva, estudos epidemiológicos
têm se preocupado em identificar a dor no ombro nas diferentes populações, e os
resultados encontrados são expressivos.
Em uma revisão sistemática publicada em 2004 com dados de prevalência de
dor no ombro na população geral, observou-se nas diversas faixas etárias variação
entre 6,7% a 67,7% (LUIME et al., 2004). Considerando a população atleta,
Mohseni-Bandpei et al. (2012), propuseram verificar a prevalência de dor no ombro
em praticantes de diferentes modalidades esportivas e observaram que esta
condição era presente em 21,4% dos atletas, com maior frequência conforme a
variação temporal, sendo identificada prevalência de dor nos últimos seis meses de
29,0%, no último ano de 38,8% e na vida de 41,6%.
Adicionalmente, Seminati & Mineti (2013) verificaram em revisão sistemática
uma média de dor no ombro de 19% dos atletas de diferentes faixas etárias da
modalidade voleibol. Estes resultados alertam sobre a comum ocorrência de dor no
ombro nas mais diversas faixas etárias, e ressaltam que tais queixas podem
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representar maiores gastos com a saúde, absenteísmo laboral ou afastamento
esportivo de forma temporária ou até mesmo definitiva (LUIME et al., 2004).
Com base no exposto, a literatura salienta a importância de explorar os
possíveis fatores de risco para o surgimento de dor no ombro em atletas. Tais
fatores podem variar de acordo com as características pessoais (MOHSENI-
BANDPEI et al., 2012; VANDERLEI et al., 2013), esportivas, como a modalidade, a
duração da sessão de treinamento, frequência de treinamento, tempo de prática, os
mecanismos e momento da lesão (KRAJNIK et al., 2010; MOHSENI-BANDPEI et al.,
2012; SPINKS; MCCLURE, 2007; VANDERLEI et al., 2013, 2014), como também
características de desempenho funcional, tendo em vista que estudos comprovam
que atletas com lesão e/ou dor no ombro apresentam menores índices de função,
alterações na amplitude de movimento articular, redução nos níveis de força,
diminuição na propriocepção articular e alterações no movimento da escápula
(HUDSON, 2010; IIDA et al., 2014; REESER et al., 2010; TATE et al., 2012; WILK et
al., 2009). Desse modo, todas essas características supracitadas revelam-se como
potenciais fatores para identificação de possíveis riscos de lesões desta articulação,
e podem exercer influências direta ou indiretamente sobre o desempenho do atleta
(MYKLEBUST et al., 2011; SHANLEY; THIGPEN, 2013).
O desenvolvimento de dor no ombro pode estar presente em diferentes faixas
etárias. No entanto, a investigação sobre lesões e dor musculoesquelética em
atletas torna-se ainda mais peculiar na população adolescente. Afinal, os
adolescentes encontram-se em fase de imaturidade musculoesquelética, que por
sua vez é decorrente de eventos inerentes à faixa etária tais como a incompleta
ossificação das placas epifisárias, maior lassidão ligamentar, cartilagens em
desenvolvimento e sistema neuromuscular em maturação (ADIRIM; CHENG, 2003;
CASSAS; CASSETTARI-WAYHS; SYSTEM, 2006; MERKEL; JR, 2012; MERKEL,
2013; WALTON et al., 2002; ZAREMSKI; KRABAK, 2012). Dessa forma, a
imaturidade do sistema musculoesquelético justifica a maior chance dos
adolescentes atletas estarem expostos à lesões (MERKEL; JR, 2012; MERKEL,
2013).
De acordo com o National Center for Sports Safety, mais de 3,5 milhões de
atletas americanos com idade máxima de 14 anos recebem atendimento médico
para lesões esportivas por ano (MERKEL; JR, 2012; MERKEL, 2013). Além disso,
20
cerca de 2,6 milhões das lesões avaliadas em emergências nos Estados Unidos
estão relacionadas a atletas de 5 a 24 anos (BURT; OVERPECK, 2001). No Brasil,
um estudo recente realizado por Vanderlei et al., (2014) identificou uma frequência
de lesões esportivas em adolescentes de 21% e taxa de lesão de 1.30 para cada
1.000 horas de exposição. Além disso, os estudos voltados à população adolescente
sustentam que a dor no ombro tem sido uma realidade frequente na prática
esportiva. Auvinen et al. (2007) avaliaram 5.993 adolescentes finlandeses de 15 e 16
anos e observaram que altos níveis atividade física apresentavam significativas
associações com dores no pescoço e no ombro.
Ao analisar a incidência de lesão no ombro em jovens do ensino médio de
diferentes modalidades esportivas, Bonza et al. (2009) observaram uma taxa de
lesão no ombro de 2.27 para 10.000 exposições, sendo esta taxa maior na
modalidade do futebol americano. Tate et al., (2012) observaram em atletas
nadadoras de 8 a 19 anos de idade uma prevalência de dor e disfunção no ombro
entre 18,6% a 22,6%. No cenário brasileiro, a prevalência de dor no ombro
encontrada em adolescentes que praticam natação foi de 36,9% (VENÂNCIO;
TACANI; DELIBERATO, 2012) e de 12,5% para os praticantes de voleibol
(VANDERLEI et al., 2013).
Em suma, os estudos voltados para identificação da dor no ombro tendem a
ser analisados em uma única modalidade esportiva e poucos são aqueles que
avaliam a prevalência de dor no ombro apenas nas modalidades que exigem o uso
do membro superior. Esta carência é ampliada quando se trata de estudos em
países sul-americanos e em adolescentes.
Embora tenha-se visto o envolvimento crescente de adolescentes nas
atividades esportivas, por meio de programas de incentivo ao esporte no Brasil, a
assistência em saúde e a fiscalização de lesões em atletas adolescentes, ainda é
falha, principalmente no que se refere aos atletas amadores. Dessa forma, visto que
as lesões podem repercutir no afastamento temporário ou definitivo do atleta e
aumentar os gastos públicos em saúde, expandir as investigações sobre a
ocorrência da dor no ombro em atletas pode ser considerada uma forma de auxílio
para elaboração de programas de intervenção sejam eles promovendo a saúde,
prevenindo as lesões ou reabilitando estes atletas.
21
REFERENCIAL TEÓRICO
22
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Dor no ombro em atletas
Para garantir um bom rendimento no esporte, os atletas encontram-se em
constante aperfeiçoamento de sua técnica esportiva (DAOLIO, 2002). Diante de
inúmeros conceitos, entende-se como técnica esportiva ou gesto esportivo a ação
motora eficiente em termos biomecânicos, fisiológicos e esportivos o qual o atleta
precisa alcançar, por meio de sucessivas tentativas, para obter melhor resultado
técnico (LEES, 2002). Para cada modalidade esportiva exige-se uma ação gestual
predeterminada e a perfeita execução desses movimentos pode determinar o
sucesso no objetivo esportivo, além de acrescer nas etapas de formação do atleta.
Os esportes em que predomina o uso do membro superior a exemplo do
voleibol, handebol, natação, basquete entre outros, exigem do atleta a máxima
eficiência da cadeia cinética do membro superior para realização de um gesto
esportivo ótimo. O bom funcionamento desta cadeia cinética é caracterizado pela
somatória da adequada elasticidade dos tecidos, força, resistência muscular e
propriocepção (KACZMAREK et al., 2014; SCIASCIA et al., 2012). Nesses esportes
a execução do gesto esportivo pode gerar ao complexo do ombro grandes
sobrecargas em um curto período de tempo, e qualquer variação na mobilidade,
estabilidade, força ou flexibilidade do ombro do atleta pode expor a episódios de
estresse articular com potenciais microtraumas, aumentando a vulnerabilidade a dor
e lesões (HUDSON, 2010; KACZMAREK et al., 2014; PARK et al., 2003; SCIASCIA
et al., 2012).
De fato, estes atletas se deparam com o que se considera ―contradição
inerente dos atletas‖, no qual o ombro precisa ser móvel o suficiente para realizar o
gesto esportivo e estável o suficiente para prevenir o risco de lesões (BORSA;
LAUDNER; SAUERS, 2008). Quando este equilíbrio é perturbado, as forças
resultantes do movimento se dissipam inadequadamente, sobrecarregando
seletivamente algum componente articular. Diversas condições podem causar a dor
no ombro do atleta, as quais podem variar de tendinites, lesões nos tendões do
manguito rotador, instabilidade articular, lesões no labrum, síndrome do impacto,
23
fraturas por ―stress‖ e até lesões nervosas, vasculares ou oclusões venosas
(EDMONDS; DENGERINK, 2014; LUBIATOWSKI et al., 2014; MANSKE, ROBERT;
ELLENBECKER, 2013; SILVA, 2010; WILK et al., 2009).
Estudos revelam que a presença de dor no ombro é comum entre as diversas
modalidades esportivas. Tate et al., (2012) analisaram 236 nadadoras americanas
de 8 a 77 anos de idade e observaram variações entre a faixa etária e prevalência
de dor, satisfação e função no ombro. A faixa etária compreendida entre 8 e 11 anos
apresentou prevalência de 21,4%, entre 12 e 14 anos de 18,6%, 22,6% em
nadadoras entre 15 e 19 anos e 19,4% em nadadoras adultas. Ainda na modalidade
da natação, Venâncio et al., (2012) observaram prevalência total de dor no ombro de
39,6% em atletas brasileiros de ambos os sexos nas categorias petiz, infantil, juvenil,
júnior e sênior. Quanto à modalidade handebol, Myklebust et al., (2011) verificou
uma prevalência de dor no ombro de 36% no momento da avaliação e 22% de dor
prévia a avaliação em 179 jogadoras.
Atletas da modalidade voleibol também foram avaliados quanto à presença de
dor no ombro. Seminati & Minetti (2013) realizaram um estudo de revisão sistemática
sobre prevalência de dor e lesão no ombro em atletas de voleibol entre o período de
1987 a 2012. Foi possível observar ampla variação nas taxas de prevalências (2% a
44%) nos diferentes estudos selecionados. Dessa forma, os autores apresentaram
uma média de 19,0% e justificam que a flutuação entre as prevalências decorreu dos
diferentes critérios metodológicos aplicados nos estudos. Reeser et al., (2010)
observaram em 422 atletas de voleibol uma prevalência de relato de dor no ombro
em 60% no sexo feminino e 57% no sexo masculino, sendo essas queixas em sua
maioria no membro dominante. Ainda, cerca de 64% dos atletas que relataram
problemas no ombro eram atacantes e quase metade (46%) destes acreditavam que
os sintomas no ombro interferiam nas habilidades e no desempenho para jogar vôlei.
Atualmente tem-se visto estudos que propõem verificar prevalência/incidência
de dor no ombro em atletas de diferentes tipos de modalidades, incluindo aquelas
que não enfatizam o uso do membro superior (BONZA et al., 2009; JONASSON et
al., 2011; MOHSENI-BANDPEI et al., 2012). Bonza et al., (2009) acompanharam
atletas de diversas modalidades esportivas (futebol americano, futebol, basquete,
voleibol, beisebol, luta e softball) por um período de dois anos com o intuito de
verificar a taxa de lesão no ombro, por meio do cálculo da exposição do atleta a
24
lesões. Dessa forma, foi observada uma taxa de 2.27 para cada 10.000 exposições.
Cerca de 45% dos atletas com lesões no ombro retornaram às práticas esportivas
com menos de uma semana pós-lesão, contudo, 22,9% e 6,2% precisaram de um
afastamento superior há três semanas e necessitaram de tratamento cirúrgico,
respectivamente. A modalidade que apresentou maior incidência de lesão no ombro
foi o futebol americano, seguido por lutas e beisebol.
Jonasson et al., (2011) avaliaram a prevalência do relato de dor na coluna e
em diferentes articulações das extremidades em 75 atletas do sexo masculino de
cinco modalidades esportivas (levantamento de peso, hóquei no gelo, salto
ornamental, lutadores e orienteers). O estudo revelou uma prevalência geral de dor
no ombro no último ano de 21%. Quando analisada a modalidade de forma isolada,
a prevalência se distribuiu em 50% nos levantadores de peso, 45% nos lutadores,
46% em atletas de orienteers, 38% jogadores de hóquei no gelo e 35% para saltos
ornamentais. Por fim, Mohseni-Bandpei et al., (2012) propuseram avaliar a
prevalência de dor no ombro em atletas iranianos de elite em modalidades que
enfatizam o membro superior (natação, handebol, voleibol, basquete, remo e luta).
Em seu estudo, composto por 630 atletas, pretendeu-se avaliar a prevalência em
diferentes intervalos de tempo: dor no ombro recente, há seis meses, há um ano e
durante a vida, e foi possível observar valores totais de 21,4%, 29%, 38,8% e 41,6%,
respectivamente.
Sumariamente, a literatura a respeito da dor no ombro nas diferentes
modalidades esportivas específicas de membro superior ainda é escassa,
principalmente na população brasileira. Torna-se evidente a necessidade de estudos
a fim de determinar a prevalência de dor no ombro em atletas e identificar os
possíveis fatores que podem estar associados a estas queixas. Diante do impacto
que a dor no ombro pode trazer para a saúde do atleta, estudos epidemiológicos
tornam-se relevantes para contribuir com estratégias que reforcem a inserção dos
profissionais de saúde no acompanhamento tanto preventivo quanto de reabilitação
destes adolescentes.
25
2.2 Adolescentes atletas
A prática regular de atividade física está associada a benefícios para a saúde
e diminuição dos riscos de mortalidade e desenvolvimento de doenças crônicas nos
adultos (CDC, 1997). Crianças e adolescentes aparentemente são mais ativas
fisicamente que os adultos, porém a participação desta população em práticas
saudáveis está reduzindo, especialmente entre a população adolescente (CDC,
2014). Nos países desenvolvidos, os desafios para melhoria da saúde por meio de
incentivo à prática de atividade física têm sido concentrados em programas
institucionais e governamentais (CDC, 1997).
De acordo com o Physical Activity Guidelines Advisory Committee (2008),
níveis regulares de atividade física durante a infância e adolescência promovem
melhoras na força, resistência, estimula a produção óssea e muscular, ajudam no
controle de peso, na redução da ansiedade e ―stress‖, aumentam a autoestima e
promovem a redução do risco de desenvolver obesidade e doenças crônicas como
diabetes, doenças cardiovasculares e câncer. Além disso, tem sido observado
melhora no rendimento escolar e acadêmico em praticantes de atividade física
(CDC, 2010).
Janssen & LeBlanc (2010) realizaram uma revisão sistemática a respeito da
atividade física em crianças e adolescentes escolares. O estudo reafirma a
associação entre benefícios à saúde e a participação dos jovens em atividades
físicas. E embora os autores aconselhem a realização de mais estudos que avaliem
os efeitos da atividade física sobre a saúde dos jovens, de forma a proporcionar
maiores evidências, temas como o controle dos níveis de colesterol e da pressão
arterial, síndrome metabólica, sobrepeso e obesidade, densidade mineral óssea e
depressão vem sendo documentados (HALLAL et al., 2006; JANSSEN; LEBLANC,
2010; REZENDE et al., 2014).
Para o The Physical Activity Guidelines for Americans (2008), a
recomendação para crianças e adolescentes entre 6 e 17 anos é praticar atividade
física por pelo menos 60 minutos diários, com intensidade moderada a vigorosa. Em
2013, apenas 29% dos estudantes americanos do ensino médio relataram participar
de atividades físicas de acordo com esta orientação (CDC, 2014). No Brasil, estudos
mostram altos valores de prevalência de inatividade física independente das regiões.
26
Tenório et al., (2010) entrevistaram 4.210 estudantes de 14 a 19 anos no
Estado de Pernambuco - região nordeste do Brasil - e observaram insuficientes
níveis de atividade física em 65,1% dos entrevistados. Oehlschlaeger et al., (2004) e
Beck et al., (2011) verificaram respectivamente uma prevalência de inatividade física
em 39% e 61,2% dos adolescentes habitantes de cidades do sul do país. Diante dos
resultados encontrados, estes estudos reforçam o planejamento e implementação de
programas no Brasil que promovam a saúde e incentivem a prática regular de
atividade física.
Ainda, o The Physical Activity Guidelines for Americans e a Sociedade
Brasileira de Pediatria (2008) recomendam que os adolescentes devem se engajar
em atividades que durem 60 minutos ou mais, por pelo menos 3 vezes por semana,
exigindo um nível de intensidade vigorosa. Atividades que promovem este tipo de
esforço incluem esportes de raquete, basquete, futebol, dança, natação, treinamento
de força, ciclismo, entre outros (DOBBINS et al., 2013).
No ano de 2006, o Governo Federal implantou a Lei nº 11.438/06 ou Lei de
Incentivo ao Esporte, que permite que empresas e pessoas físicas invistam em
projetos esportivos previamente aprovados pelo Ministério do Esporte. Com isso, é
estabelecido benefícios fiscais para os contribuintes que garantem patrocínio ou
doações para projetos desportivos e paradesportivos. De acordo com o Ministério do
Esporte, programas e ações como o Bolsa-Atleta, Plano Brasil Medalhas, Centro de
Iniciação ao Esporte, Programa Esporte e Lazer da Cidade e Futebol Feminino
incitam a reforma/construção de campos, centros de treinamento e acomodações,
promovem seminários para atletas, professores, técnicos e praticantes, estimulam o
treinamento anual de equipes da área olímpica. Além disso, custeiam participações
em competições no exterior, eventos esportivos e escolinhas de esportes.
Especificamente, os programas Segundo Tempo e Atleta na Escola incentivam a
pratica esportiva de crianças e adolescentes em áreas de vulnerabilidade social e
escolares. Diante disso, as escolas e a comunidade têm potencial influência em
melhorar a saúde dos jovens, contribuindo com programas, instruções e serviços
que promovam a prática de exercícios físicos.
Embora a maioria dos estudos direcionem para análise dos benefícios à
saúde devido à pratica esportiva, especial atenção deve ser tomada com os riscos
de lesões no esporte. Dobbins et al., (2013) apresentam em uma revisão sistemática
27
os efeitos adversos das estratégias de promoção da atividade física em escolas.
Dentre eles, pode-se citar a idealização negativa do esporte devido à
obrigatoriedade na participação de aulas esportivas, o constrangimento que os
indivíduos com sobrepeso e obesidade podem passar diante dos pares
principalmente em relação às roupas para prática esportiva e destacadamente, o
risco de lesões dos tecidos moles associado às atividades físicas vigorosas.
Hallal et al., (2006) também em uma revisão sistemática, descrevem as
possíveis desvantagens da prática de atividade física evidenciadas na literatura tais
como a obrigatoriedade em praticar esportes durante a infância ou adolescência e
sua associação com inatividade física na vida adulta, o desenvolvimento de
distúrbios alimentares, a ocorrência de amenorreia nas atletas e agravantes
problemas musculoesqueléticos. Merkel (2013) em seu estudo que descreveu o
impacto positivo e negativo da prática esportiva na saúde do jovem, defende que há
risco inerente de lesões em todos os praticantes de esportes, sobretudo na
população adolescente.
2.2.1 Lesões musculoesqueléticas em adolescentes atletas
A iniciação precoce em esportes e especializações do esporte quando
combinadas com a falha no preparo físico, pode predispor a criança ou adolescente
às lesões esportivas (MERKEL, 2013; STRACCIOLINI et al., 2013). Diante dos
inúmeros incentivos à pratica esportiva, a inserção de atletas jovens em um
treinamento esportivo intenso ou em múltiplas modalidades esportivas os expõe a
maiores riscos de lesões agudas ou por overuse (ADIRIM; CHENG, 2003). Estas
lesões além de causarem dores e disfunções, diminuem a produtividade do atleta e
aumentam as despesas médicas; em alguns casos, podem trazer deficiências de
forma definitiva (CAINE; MAFFULLI; CAINE, 2008; COLLARD et al., 2008). Dessa
forma, as lesões podem repercutir de maneira negativa a curto e longo prazo tanto
no domínio físico quanto emocional do atleta (MERKEL, 2013; STRACCIOLINI et al.,
2013).
A maior vulnerabilidade das crianças e adolescentes às lesões é justificada
pela imaturidade musculoesquelética inerente à fase da vida. Tal imaturidade se
28
deve aos seguintes eventos: as placas epifisárias ou placas de crescimento ainda
não se encontram totalmente ossificadas nesta faixa etária, e algumas atividades
aumentam a possibilidade de um fechamento precoce; a quantidade de colágeno do
tipo III é significativamente maior nos adolescentes do que nos adultos, promovendo
maior lassidão ligamentar; a cartilagem de crescimento fica mais susceptível ao
stress e por tanto sujeita às lesões por overuse; e a imaturidade nas habilidades
motoras também é vista como um fator contribuinte para aumentar o risco de lesões
(ADIRIM; CHENG, 2003; CASSAS; CASSETTARI-WAYHS; SYSTEM, 2006;
WALTON et al., 2002; ZAREMSKI; KRABAK, 2012).
De acordo com Adirim & Cheng (2003), nos adolescentes pré-púberes os
ossos são menos resistentes e mais porosos, sendo assim, os gestos esportivos que
geram força nos tendões, os quais se inserem nestes ossos, aumentam o risco de
fraturas principalmente nas placas de crescimento. Além disso, os hormônios
andrógenos que promovem o desenvolvimento de massa muscular e
consequentemente força e potência quando combinado à impulsividade e
imprudência durante o treinamento, ampliam as probabilidades de lesões.
Caine et al., (2008) elaboraram um estudo sobre os fatores de risco para
lesões em crianças e adolescentes atletas e dentre os diversos fatores (idade,
maturidade biológica, composição corporal, sexo, entre outros), acredita-se que o
estirão de crescimento na adolescência possa ser considerado um fator de risco
para desenvolvimento de lesões nos atletas. Segundo os autores, este risco é
atribuído ao aumento da tensão músculo-tendão e diminuição da resistência nas
placas epifisárias.
Maffulli et al., (2010) relata que as lesões que resultam em afastamento do
atleta adolescente do esporte incluem fraturas por ―stress‖, lesões meniscais, ruptura
do ligamento cruzado anterior, lesões no tornozelo e cotovelo e lesões crônicas no
manguito rotador. Stracciolini et al. (2013) ao avaliarem 2.133 atletas de 5 a 17 anos,
atendidos entre 2000 e 2009 em um centro médico acadêmico dos Estados Unidos,
puderam observar que os membros inferiores foi a região do corpo mais lesionada,
seguido de membros superiores e coluna.
Em relação a modalidade esportiva, Darrow et al., (2009) realizaram um
estudo envolvendo a severidade das lesões em atletas escolares do ensino médio.
O estudo identificou 1.378 lesões severas durante 3.550.141 exposições, o que
29
representa uma incidência de lesão severa de 0.39 para cada 1000 exposições. A
modalidade de futebol americano apresentou maior risco de lesão severa seguida
por luta, basquete feminino e futebol feminino. Além disso, os autores exibem que a
maior parte das lesões severas ocorrem durante a competição e as articulações do
corpo mais afetadas são joelho (29,0%), tornozelo (12,3%) e ombro (10,9%).
No cenário brasileiro, Tomazoni et al., (2011) verificou a prevalência de lesão
musculoesquelética em atletas adolescentes de diferentes modalidades (futebol,
futsal, voleibol, handebol, basquete, natação, taekwondo, atletismo, canoagem e tiro
esportivo). Os autores revelam um total de 611 lesões musculoesqueléticas durante
o período de 2005 a 2009. Em relação a modalidade esportiva, o voleibol foi o
esporte que apresentou maior número de lesões com 28%, seguido por futebol
(20,9%) e futsal (17,7%). Mais recentemente, Vanderlei et al., (2014) avaliaram 1311
crianças e adolescentes brasileiros e verificaram que as lesões esportivas ocorreram
em 234 atletas, além disso, foi possível observar que o valor total de lesões chegou
a 261 casos, o que correspondeu a mais de uma lesão por atleta.
É importante ressaltar que neste estudo diferenças significativas foram
encontradas na frequência de lesões esportivas entre os dois grupos, demonstrando
que os adolescentes apresentaram maior risco de lesões comparados às crianças.
Em suma, os estudos supracitados concluem que estes tipos de lesões além de
sujeitar os atletas à hospitalização ou procedimentos de correção precoces, podem
resultar em stress psicológico, absenteísmo escolar e deficiências físicas
permanentes.
2.3. Dor no ombro em adolescentes atletas
Devido à grande demanda esportiva, as modalidades que envolvem com
maior ênfase o membro superior, podem colocar o ombro do adolescente atleta em
risco de lesão (CASSAS; CASSETTARI-WAYHS; SYSTEM, 2006). De acordo com
Sciascia & Kibler (2006) estes riscos dependem de fatores extrínsecos e
intrínsecos. Entre os fatores extrínsecos, exemplos que possam contribuir com o
desenvolvimento de dor no ombro são a intensidade e frequência do treinamento e
competição, a demanda da modalidade esportiva e o nível de competitividade do
atleta. Os riscos intrínsecos por sua vez, estão associados à combinação entre uma
30
frágil placa epifisária, uma excessiva frouxidão ligamentar e desequilíbrios
musculares associados a significativas forças na região do ombro durante a
execução do gesto esportivo (ZAREMSKI; KRABAK, 2012).
Cabe destacar que quando trata-se de um esqueleto imaturo, o período de
fechamento dos centros de ossificação da região do ombro varia de acordo com a
idade. A epífise proximal do úmero, que contribui com 80% do crescimento
longitudinal do osso, funde-se geralmente entre os 14 a 18 anos de idade; o centro
de ossificação da porção medial da clavícula não se funde até os 22-25 anos; aos
16-18 anos a porção superior da cavidade glenoide completa sua consolidação
óssea; os centros de ossificação do acrômio que geralmente surgem na puberdade
tendem a fundir aos 22 anos e o processo coracoide aos 15-16 anos (KOCHER;
WATERS; MICHELI, 2000; KRABAK; ALEXANDER; HENNING, 2008;
MARISCALCO; SALUAN, 2011).
Dentre as principais lesões no ombro em adolescentes relatadas na literatura,
pode-se citar as lesões do manguito rotador, instabilidade glenoumeral, fratura
proximal do úmero, microtraumas na placa epifisária (Little League Shoulder),
fraturas de clavícula, síndrome do impacto e lesões no labrum (CASSAS;
CASSETTARI-WAYHS; SYSTEM, 2006; DASHE et al., 2013; ZAREMSKI; KRABAK,
2012). Estudo recente elaborado por Robinson et al., (2014) com amostra
representativa de adolescentes atletas de nove modalidades esportivas dos Estados
Unidos, observou taxa de incidência de lesões no ombro de 2.15 para cada 10.000
exposições. Entre todas as lesões, 84,3% eram atuais e 15,4% recorrentes. As
torções (37,9%) e subluxação/luxação (29,2%) foram as características de lesões
mais encontradas tanto em meninos quanto em meninas.
De fato, literatura tem se preocupado com a temática ―adolescente atleta x
lesão no ombro‖. A maioria dos estudos nos últimos cinco anos descrevem a
epidemiologia das lesões no ombro (BONZA et al., 2009; DASHE et al., 2013;
HEYWORTH; KOCHER, 2013; KRAJNIK et al., 2010; ROBINSON et al., 2014), a
compreensão, avaliação e diagnóstico das lesões (HEYWORTH; KOCHER, 2013;
KRABAK, 2012; LEONARD; HUTCHINSON, 2010; MARISCALCO; SALUAN, 2011;
MAY; BISHOP, 2013; VELTRI, 2010; ZAREMSKI; KRABAK, 2012), o tratamento das
lesões (DASHE et al., 2013; HEYWORTH; KOCHER, 2013; KRABAK, 2012;
LEONARD; HUTCHINSON, 2010; MARISCALCO; SALUAN, 2011; SHANLEY;
31
THIGPEN, 2013) e também discute sobre como preveni-las (LEONARD;
HUTCHINSON, 2010; ZAREMSKI; KRABAK, 2012). Porém, sabe-se que tanto para
as lesões agudas quanto por overuse, a dor é um dos primeiros indícios de
surgimento das lesões, no entanto, grande parte dos estudos analisam os atletas
quando estas condições patológicas já estão inseridas em seu contexto pessoal.
A quantidade de estudos atuais que avaliam a presença de dor no ombro em
atletas ainda é escassa e esta situação é mais crítica quando se trata da população
adolescente. O quadro 1 revela estudos dos últimos 5 anos em que a prevalência
de dor no ombro em adolescentes atletas foi avaliada. Uma sucinta descrição dos
estudos é feita levando em consideração a localização do estudo, tamanho da
amostra, idade da amostra, o tipo de modalidade esportiva, o instrumento utilizado
para avaliação da dor e a prevalência encontrada.
32
Quadro 1. Estudos sobre prevalência de dor no ombro em adolescentes atletas de acordo com a localidade do estudo, tamanho da amostra, faixa etária amostral, tipo de modalidade esportiva e instrumento de avaliação da dor.
Autor (ano) Tate et al.,
(2012)
Walker et al.,
(2012)
Venâncio et
al., (2012)
Vanderlei et al.,
(2013)
Local do estudo Estados
Unidos Austrália Brasil Brasil
Tamanho da
amostra
238 atletas do
sexo feminino
74 atletas de
ambos os
sexos
71 atletas de
ambos os
sexos
522 atletas de
ambos os sexos
Faixa etária da
amostra 8 a 77 anos 11-27 anos 13±0,67 anos 14,96±1,67 anos
Tipo de
modalidade
esportiva
Natação Natação Natação Voleibol
Instrumento de
avaliação da dor
Penn
Shoulder
Score
Auto relato Questionário
estruturado
Questionário
estruturado com
mapa corporal
Prevalência de
dor no ombro
8-11 anos:
21,4%
12-14 anos:
18,6%
15-19 anos:
22,6%
Acima de 19:
19,4%
38% 39,6%
Menores de 15
anos: 5,5%
Maiores de 15 anos:
12,5%
Como observado, estes estudos limitam-se a análise de apenas uma
modalidade esportiva, que em sua maioria é a natação. Dos questionários utilizados
para avaliar a presença de dor, apenas o Penn Shoulder Score apresenta validação,
os demais tratam-se de relatos e questionários construídos pelos próprios autores e
os mesmos não indicam a validação destes.
33
Apesar disso, tais estudos trazem resultados relevantes que auxiliam na
compreensão da frequência de dor no ombro em adolescentes atletas e suas
possíveis associações com características pessoais, esportivas e de desempenho
funcional do ombro. Estas estatísticas justificam a importância de compreender a
ocorrência e os aspectos que levam ao risco de dor em atletas dessa faixa etária,
além de sugerir que todos os profissionais envolvidos (técnicos, preparadores
físicos, médicos, nutricionistas, fisioterapeutas, etc.) devem estar cientes de
informações atuais para prevenção das dores e conseguintes lesões nesta
população.
34
OBJETIVOS
35
3 OBJETIVOS
3.1. Objetivo Geral
Determinar a prevalência de dor no ombro entre adolescentes atletas amadores
e analisar como as características pessoais, esportivas e de desempenho funcional
do ombro contribuem para o relato de dor entre as diferentes modalidades
esportivas.
3.2. Objetivos Específicos
Identificar a prevalência de dor no ombro nos adolescentes atletas que
praticam diferentes modalidades que exigem o uso do membro superior
(voleibol, handebol, basquete, natação e judô), analisar a possível associação
entre dor e fatores pessoais e esportivos e verificar se esta queixa altera as
medidas de função do membro superior;
Identificar a prevalência de discinese escapular em adolescentes atletas do
sexo masculino, avaliar se existe associação entre discinese escapular, dor
no ombro e as características pessoais e esportivas e verificar se esta
condição altera as medidas de função do membro superior;
Investigar os níveis de confiabilidade e concordância de uma ferramenta que
avalia a função do membro superior - Closed Kinetic Chain Upper Extremity
Stability Test (CKCUES-Teste) em adolescentes.
36
PROPOSTA DE ESTRUTURA DA
DISSERTAÇÃO
37
4 PROPOSTA DE ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO
Essa dissertação foi estruturada no formato de três artigos, de forma que
cada um contemple um dos objetivos específicos descritos na seção anterior. Todos
os três estudos são investigações originais que estão formatadas de acordo com as
normas da revista a qual se tem intenção em publicar. O primeiro artigo trata-se da
observação da prevalência de dor no ombro em adolescentes atletas bem como dos
fatores associados a esta dor e as possíveis alterações nas medidas funcionais do
ombro. O segundo artigo aborda a prevalência de discinese escapular, em atletas
adolescentes do sexo masculino e sua possível associação com dor no ombro,
fatores pessoais e esportivos além das possíveis alterações sobre as medidas
funcionais o ombro. Por fim, o terceiro artigo trata-se de uma pesquisa realizada
durante o estudo piloto que investiga a confiabilidade e concordância de um teste
para avaliação da função do membro superior (Closed Kinetic Chain Upper Extremity
Stability Test – CKCUES) em uma população de adolescentes.
38
5 ARTIGO 1 - Dor no ombro em adolescentes atletas: prevalência, fatores
associados e impacto sobre medidas de função do membro superior.
Artigo submetido ao Brazilian Journal of Physical Therapy
5.1 RESUMO
Introdução: Modalidades esportivas que exigem o uso constante do membro
superior demandam a máxima eficiência da cadeia cinética deste segmento. A
imaturidade do sistema osteomioarticular seguida de falhas nas habilidades motoras,
pode expor o adolescente a maiores relatos de queixas dolorosas, principalmente no
ombro. Objetivo: Avaliar a prevalência de dor no ombro em adolescentes atletas,
identificar possíveis fatores associados à queixa e observar se esta altera medidas
de função do membro superior. Métodos: Foram avaliados 310 atletas de ambos os
sexos com idade entre 10 e 19 anos de idade. Os sujeitos preencheram um
questionário com informações pessoais, esportivas e sobre função do membro
superior (Quick-DASH). Avaliou-se a estatura, massa corporal, amplitude de rotação
do ombro e o teste de potência do membro superior (CKCUES-teste). A associação
entre dor e as variáveis foi determinada pela regressão logística com modelagem
multinível. Para comparação entre dor e medidas de função foi utilizado o teste t e
Mann-Whitney, todos com nível de significância de 5%. Resultados: A prevalência
de dor no ombro foi de 43,5%. Atletas entre 15 e 19 anos, praticantes de handebol e
judô, apresentaram 86%, 114% e 207% mais chances de relatar dor no ombro,
respectivamente. A dor no ombro reduziu os escores de função (p<0,001) e
aumentou as alterações na amplitude de movimento (p<0,036). Conclusão: A dor
no ombro apresenta alta prevalência em adolescentes e está associada
principalmente naqueles com maior idade praticantes do esporte handebol e judô, e
também afeta os níveis de função e amplitude do ombro.
Palavras-chave: adolescente; ombro; dor; atletas;
39
5.2 ABSTRACT
Background: Sports that require the constant use of the upper limb demands the
maximum kinetic chain efficiency in this segment. The immaturity of the
musculoskeletal system followed by failures in motor skills can expose adolescents to
major reports of pain complaints, particularly on the shoulder. Objective: Evaluate
the prevalence of shoulder pain in adolescents athletes, to identify possible factors
associated with the complaint and to observe if this changes upper limb function
measures. Methods: A total of 310 athletes, of both sexes aged between 10 and 19
years old. The subjects filled out a questionnaire with personal, sports and upper limb
function (Quick-DASH) questions. We evaluated the height, body mass, shoulder
rotation range and the stability of the upper limb by the CKCUES-test. The
association between pain and the variables was analyzed by logistic regression with
multilevel modeling. For comparison between pain and function we used the Mann-
Whitney test, all with 5% significance level. Results: The prevalence of shoulder pain
was 43.5%. Athletes between 15 and 19 years, handball and judo practitioners,
showed 86%, 114% and 207% more likely to report pain in the shoulder,
respectively. Shoulder pain reduced function scores (p <0.001) and increased
changes in range of motion (p <0.036). Conclusion: Shoulder pain is highly
prevalent in adolescents and is associated especially those with older practitioners of
handball and judo sport, and affects the levels of function and range of the shoulder.
Key-words: adolescent; shouler pain; athletes; sports performance.
40
Pontos-chaves:
A imaturidade musculoesquelética e motora pode potencializar lesões
esportivas;
Prevalência de dor no ombro ainda é escassa em adolescentes atletas;
A ocorrência desta queixa é alta e está associada com maior idade;
O handebol e judô aumentam as chances de relatos de dor no ombro;
A dor altera medidas de função e mobilidade articular.
41
5.3 CONTEXTUALIZAÇÃO
Modalidades esportivas que exigem o uso constante do membro superior
demandam do atleta a máxima eficiência da cadeia cinética deste segmento. A
proporcionalidade entre elasticidade dos tecidos, força, resistência muscular e
propriocepção conferem um bom funcionamento do membro e consequentemente a
realização de um gesto esportivo ótimo (KACZMAREK et al., 2014; SCIASCIA et al.,
2012). Por contribuir com a movimentação multidirecional do braço, o complexo
articular do ombro, exige simultaneamente mobilidade e estabilidade articular, e tal
exigência estabelece um limite tênue entre a excelência do gesto esportivo e
possíveis danos articulares (HUDSON, 2010; LUBIATOWSKI et al., 2014). Dessa
forma, a menor alteração nos componentes que estabilizam a articulação de forma
estática ou dinâmica pode expor o atleta ao risco de lesões e queixas dolorosas
(HUDSON, 2010; KACZMAREK et al., 2014; SCIASCIA et al., 2012).
Cabe salientar que a dor no ombro não é uma realidade apenas de atletas
profissionais e/ou adultos. A imaturidade do sistema osteomioarticular, evento
inerente à população adolescente, quando seguida da imaturidade nas habilidades
motoras esportivas, pode expor o adolescente atleta a maiores chances de relatar
queixas de dor e lesões musculoesqueléticas (ADIRIM; CHENG, 2003; MERKEL,
2013; STRACCIOLINI et al., 2013; ZAREMSKI; KRABAK, 2012). Grande parte dos
estudos têm se preocupado em analisar a prevalência ou incidência de lesões no
ombro quando estas já foram diagnosticadas (BONZA et al., 2009; DASHE et al.,
2013; ROBINSON et al., 2014), porém, sabe-se que a dor é um dos primeiros
indícios do surgimento de lesões.
Nesse sentido, poucos estudos abordam a prevalência de dor no ombro em
adolescentes atletas, e aqueles que avaliam tal ocorrência limitam-se a análise de
apenas uma modalidade. Dados sobre prevalência de dor em adolescentes revelam
que 18,6% a 39,6% dos atletas de natação queixam-se de dor no ombro (TATE et
al., 2012; VENÂNCIO; TACANI; DELIBERATO, 2012; WALKER et al., 2012).
Enquanto que uma frequência entre 5,5% e 12,5% foi observada entre os
adolescentes que praticam voleibol (VANDERLEI et al., 2013). Características
pessoais, esportivas e medidas de desempenho do membro superior, são
mencionadas como fatores que podem estar associados à presença de dor no
42
ombro em atletas (MOHSENI-BANDPEI et al., 2012; SPINKS; MCCLURE, 2007;
TATE et al., 2012; VANDERLEI et al., 2013, 2014). Tais evidências além de
alertarem sobre a comum ocorrência de dor no ombro, apontam a importância da
identificação dos fatores associados à queixa a fim de propor medidas preventivas.
Ressalta-se também que a presença de dor pode representar maiores gastos com a
saúde, bem como o afastamento esportivo temporário ou até mesmo definitivo do
atleta.
Contudo, é possível observar que os estudos que envolvem a população
adolescente e queixas de dor no ombro se limitam apenas a avaliar modalidades
isoladas e esta escassez é ampliada no que se refere as pesquisas em países sul-
americanos. Diante disso, o presente estudo teve como objetivo avaliar a
prevalência de dor no ombro em adolescentes atletas amadores de diferentes
modalidades, identificar os possíveis fatores associados a presença de dor e
observar se esta altera medidas de função do membro superior.
5.4 MÉTODOS
Delineamento do estudo e amostragem
Trata-se de um estudo observacional, descritivo e correlacional de corte
transversal, no qual a população alvo foi adolescentes, atletas amadores, com faixa
etária compreendida entre 10 e 19 anos de idade, praticantes de modalidades que
exigem o uso do membro superior (voleibol, handebol, basquete, natação e judô) da
cidade de Petrolina – PE. O procedimento de amostragem foi baseado
primeiramente no cálculo amostral realizado por meio do programa WinPepi
utilizando os seguintes critérios: população estimada de 521 atletas amadores;
intervalo de confiança de 95%; erro amostral de cinco pontos percentuais;
prevalência estimada de lesões de ombro em 21,4% (MOHSENI-BANDPEI et al.,
2012); perda amostral de 10% e efeito de delineamento amostral estabelecido em
1,5 vezes o tamanho da amostra.
O procedimento de seleção de amostra foi do tipo probabilístico, obedecendo
uma sequência de etapas visando manter uma amostra representativa dos atletas
amadores conforme o tipo de modalidade esportiva. Dessa forma, foi exigida uma
43
amostra mínima de 290 atletas adolescentes, distribuídos proporcionalmente nas
cinco modalidades esportivas.
Considerações éticas
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de
Pernambuco sob o protocolo CAAE 38321114.0.0.0000.5207. Todos os sujeitos
menores de 18 anos receberam o Termo de Assentimento e seus respectivos
representantes legais receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Critérios de Inclusão e Exclusão
Foram incluídos no estudo adolescentes atletas amadores entre 10 a 19 anos,
de ambos os sexos, que praticassem por pelo menos um ano uma das seguintes
modalidades: voleibol, handebol, basquete, natação ou judô. Além disso, foram
incluídos aqueles que trouxeram o TCLE e o Termo de Assentimento devidamente
datado e assinado. Os critérios de exclusão recaíram no preenchimento inadequado
dos questionários e na recusa em realizar quaisquer avaliações propostas pelo
estudo.
Instrumentos e procedimentos de avaliação
Um questionário estruturado foi elaborado contendo informações sobre os
dados pessoais, esportivos e informações sobre a queixa de dor no ombro do sujeito
(idade, sexo, modalidade esportiva, tempo total de prática esportiva, frequência de
treinamento em dias por semana, duração da sessão do treinamento em horas por
dia, presença de dor no ombro, lateralidade da dor no ombro, mecanismo da dor,
momento que ocorreu a dor, severidade da dor, retorno às atividades esportivas e
recorrência da dor, uso de medicamentos para controlar a dor/desconforto no ombro,
tratamento fisioterapêutico e acompanhamento por profissional de saúde).
Além disso, foi aplicado o questionário Quick Disability Arm Shoulder Hand
(Quick-DASH) e seu respectivo módulo opcional para praticantes de esporte (Quick-
DASH opcional) para avaliação do membro superior como unidade funcional. Este
instrumento foi traduzido e validado para a população adolescente por Quatman-
Yates et al., (2013). O escore total varia de zero a 100 pontos, no qual zero indica
ausência de disfunção e a pontuação máxima, disfunção severa.
44
As medidas antropométricas (massa corporal e estatura) foram realizadas de
acordo com a padronização da International Society for the Advancement of
Kinanthropometry (ISAK) e o índice de massa corporal (IMC) foi calculado por meio
da equação IMC = Massa Corporal/ (Estatura)2. A amplitude de rotação do ombro
por meio da movimentação passiva de rotação interna e externa, também foi
registrada. O posicionamento do sujeito para realização deste medida foi de acordo
com as orientações de Myklebust et al. (2011). Um único avaliador foi responsável
por conduzir o movimento completo de rotação interna e externa do sujeito e realizar
as mensurações da angulação com o goniômetro. Cada mensuração foi realizada
três vezes em ambos os membros e o valor final foi obtido por meio da média dos
valores. Para cálculo do déficit de rotação interna glenoumeral foi realizada a
subtração entre os valores de rotação interna dos membros.
Por fim, foi solicitado ao sujeito a realização do Closed Kinetic Chain Upper
Extremity Stability Test (CKCUES-Test) o qual a avalia a estabilidade do ombro
frente a um exercício em cadeia cinética fechada. Nesse teste, os meninos tiveram
que assumir a posição do push-up e as meninas do push-up modificado (apoio dos
joelhos no solo), porém ambos com as mãos apoiadas sobre duas fitas fixadas no
solo a uma distância de 91,4cm. Foi solicitado para que o sujeito se mantivesse
nesta posição enquanto realizava, de modo alternado, o movimento de tocar na mão
oposta, durante 15 segundos. Um avaliador foi responsável por contar o número de
toques e o outro por cronometrar o tempo e informar verbalmente ao primeiro
avaliador o início e o fim do teste.
Foram realizadas três repetições máximas com intervalo de 45 segundos
entre os testes. Antes da realização dos três testes máximos, foi solicitado ao sujeito
a realização submáxima do teste para familiarização da tarefa. O valor de potência
do teste foi obtido pelo produto da média de toques por 68% do peso corporal em
quilogramas dividido por 15 (TUCCI et al., 2014).
Estudo Piloto
Previamente ao estudo piloto, foi realizada a calibração dos avaliadores com
15 adolescentes. Neste momento, foi elegível apenas um avaliador (V.M.A.O.) para
mensuração da amplitude de movimento do ombro, sendo este devidamente
calibrado por um profissional experiente em avaliação do ombro (R.C.A.). Em
45
seguida, foi dado início ao estudo piloto com 25 adolescentes, a fim de avaliar o
nível de concordância inter-dias (com um intervalo de 7 dias) entre os avaliadores
por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI), nas mensurações de
massa corporal (CCI=0.99), estatura (CCI=0.99), Quick-DASH (CCI=0.81), Quick-
DASH opcional (CCI=0.73) e estabilidade do ombro por meio do escore de potência
do CKCUES-teste (CCI=0.87) e o nível de concordância intra-avaliador na
mensuração de amplitude de movimento do ombro (CCI=0.82-0.91).
Análise estatística
O procedimento de tabulação dos dados foi efetuado no programa Microsoft
Excel e a análise dos mesmos foi realizada por meio do pacote estatístico Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20. A análise descritiva incluiu a
distribuição de frequências (absolutas e relativas) para as variáveis categóricas e
valores de média e desvio-padrão para as variáveis numéricas.
Na análise inferencial, as variáveis foram avaliadas quanto à sua distribuição
pelo teste de Kolmogorov-Sminorv. Em seguida, foram realizados os testes de qui-
quadrado, teste t para amostras independentes e Mann-Whitney a fim de observar
as diferenças entre as variáveis analisadas e sexo.
Para verificar a associação entre dor no ombro e as características pessoais e
esportivas dos sujeitos, foi inicialmente construído um modelo bivariado de
associação da variável dor e cada variável independente, dessa forma, foi possível
observar quais variáveis entrariam no modelo (p < 0,20). Nesta análise, foi utilizada
a estimativa da razão de chances (Odds Ratio = OR) e intervalos de confiança de
95%, para expressar o grau de associação entre a variável dependente e
independentes. Em seguida, realizou-se a regressão logística binária a fim de
explorar possíveis fatores de confusão e interação e identificar a necessidade de
ajustamento estatístico das análises.
Para modelo final da regressão logística optou-se pela modelagem multinível.
Este método permite a inclusão das variáveis em diferentes níveis, com
hierarquização da cadeia que conduz ao desfecho e as possíveis inter-relações. Tal
modelo foi agregado em dois blocos: no primeiro foram inseridas as características
pessoais dos sujeitos (sexo, idade e IMC) e no segundo bloco foram inseridas as
características esportivas (modalidade, tempo de prática, frequência semanal de
treinamento e duração da sessão de treinamento) (Figura 1).
46
A forma de análise foi por meio do método condicional retroceder em ambos
os blocos, sendo critério de inclusão no modelo apenas as variáveis que
apresentassem um p < 0,10. Para avaliar a validade do modelo foi verificado o valor
do teste de Omnibus e para descrever o seu poder explicativo foi aplicado o teste de
Hosmer-Lemeshow.
Figura 1. Modelo teórico para investigação da presença de dor no ombro em
adolescentes atletas. Características pessoais e esportivas.
Por fim, para comparação das medidas de função do ombro em adolescentes
com e sem dor foram utilizados o teste t independente para variáveis com
distribuição simétrica e o teste de Mann-Whitney para variáveis assimétricas. Em
todos os testes aplicados foi considerada significância estatística o valor de p < 0,05.
5.5 RESULTADOS
Inicialmente, foram incluídos no presente estudo 317 adolescentes. Porém,
sete sujeitos foram excluídos por recusa em realizar as avaliações ou por
apresentarem questionários incompletos. Dessa forma, a amostra total do estudo foi
composta por 310 adolescentes (58,1% do sexo masculino). As características
pessoais, esportivas e suas respectivas frequências de acordo com o sexo, estão
representados na tabela 1.
Características
pessoais
Sexo
Idade
Índice de massa
corporal
Características
esportivas
Modalidade
Tempo de prática
Frequência do treino
Duração da sessão
Presença de dor no ombro
BLOCO 1 BLOCO 2
47
Tabela 1 - Características pessoais e esportivas da amostra total e estratificada por sexo representadas em média, desvio padrão, frequência absoluta e relativa (n=310).
Características pessoais
Total Masculino
Feminino
p
Idade (anos) 14,16 (2,12) 14,59 (2,15) 13,58 (1,95) 0,001* Massa corporal(kg) 58,92(14,88) 63,35(15,55) 52,79(11,37) 0,001* Estatura (m) 1,65 (0,12) 1,70 (0,12) 1,59 (0,08) 0,001* Índice de Massa Corporal (kg/m2)
21,29(3,77) 21,62 (3,93) 20,82 (3,49) 0,060
Características esportivas
Total
Masculino
Feminino
p
Modalidade Basquete Handebol Judô Natação Voleibol
58 (18,7%) 78 (25,2%) 34 (11,0%) 42 (13,5%) 98 (31,6%)
44 (24,4%) 49 (27,2%) 18 (10,0%) 32 (17,8%) 37 (20,6%)
14 (10,8%) 29 (22,3%) 16 (12,3%) 10 (7,7%) 61 (46,9%)
0,001*
Tempo de prática Há 1 ano Mais de 1 ano
69 (22,3%)
241 (77,7%)
42 (23,3%) 138 (76,7%)
27 (20,8%) 103 (79,2%)
0,691
Anos de prática
3,45 (2,71) 3,76 (3,04) 3,04 (2,16)
0,225
Frequência de treinamento (vezes/semana) Até 3 Mais de 3
234 (75,5%) 76 (24,5%)
136 (75,6%) 44 (24,4%)
98 (75,4%) 32 (24,6%)
1,000
Duração da sessão de treinamento (horas/dia) Até 1 hora Mais de 1 hora
49 (15,8%)
261 (84,2%)
30 (16,7%) 150 (83,3%)
19 (14,6%)
111 (85,4%)
0,741
Acompanhamento de profissional de saúde na equipe Não Sim
307 (99,4%)
2 (0,06%)
177 (98,9%) 2 (1,1%)
130 (100%) -
0,624
* Diferença estatística – p < 0,05.
48
Na tabela 2 é possível observar a prevalência total e por modalidade da
presença de dor no ombro no período de um ano e atual.
Tabela 2 - Valores absolutos (relativos) das taxas de prevalência de dor no ombro no último ano e atual entre adolescentes atletas por modalidade esportiva.
Período Basquete Handebol Judô Natação Voleibol Total
Atual 24(41,4) 38(48,7) 21(61,8) 13(31,0) 39(39,8) 135(43,5)
No último ano 27(46,6) 49(62,8) 24(70,6) 17(40,5) 51(52,0) 168(54,2)
A análise descritiva das características relacionadas com a dor no ombro
entre os adolescentes atletas do sexo masculino e feminino está representada na
tabela 3.
Tabela 3 - Frequência absoluta e relativa das variáveis relacionadas com a queixa de dor e desempenho do ombro entre adolescentes atletas (n=168).
Características Total Masculino Feminino p
Lateralidade da dor Direito Esquerdo Ambos
93 (62%) 24 (16%) 33 (22%)
54 (60,0%) 14 (15,6%) 22 (24,4%)
39 (65,0%) 10 (16,7%) 11 (18,3%)
0,420
Momento da dor Treinamento/Competição Outra situação
99 (68,8%)
45 (31,3%)
62 (72,1%) 24 (27,9%)
37 (63,8%) 21 (16,0%)
0,384
Mecanismo da dor Direto Indireto Outra situação
23 (15,4%) 95 (63,8%) 31 (20,8%)
13 (14,4%) 64 (71,1%) 13 (14,4%)
10 (16,9%) 31 (52,5%) 18(30,5%)
0,178
Uso de medicamento para dor no ombro Com prescrição Sem prescrição Nunca usou
11 (7,4%) 37 (24,8%) 101(67,8%)
6 (6,7%) 19 (21,1%) 65 (72,2%)
5 (8,5%) 18 (30,5%) 36 (61,0%)
0,213
Severidade da dor* Nunca se afastou Leve Moderada Severa
121(82,3%) 21 (14,3%) 5 (3,4%)
-
72 (81,8%) 13 (14,8%)
3 (3,4%) -
49 (83,1%) 8 (13,6%) 2 (3,4%)
-
0,878
49
(Continuação) Tratamento fisioterapêutico para dor Não Sim
143(96,0%) 6 (4%)
87 (96,7%) 3 (3,3%)
56 (94,9%) 3 (5,1%)
0,916 Retorno às atividades esportivas Nunca se afastou Sem dor Com dor
123(82,6%) 18 (12,1%) 8 (5,4%)
75 (83,3%) 10 (11,1%)
5 (5,6%)
48 (81,4%) 8 (13,6%) 3 (5,1%)
0,866
Recorrência da dor Não Sim
75 (50,3%) 74 (49,7%)
48 (53,3%) 42 (46,7%)
27 (45,8%) 32 (54,2%)
0,461
Desempenho do ombro (EROE) Excelente Bom Regular Fraco
69 (41,6%) 78 (47,0%) 16 (9,6%) 3 (1,8%)
42 (42,4%) 46 (46,5%)
9 (9,1%) 2 (2,0%)
27 (40,3%) 32 (47,8%) 7 (10,4%) 1 (1,5%)
0,829
* Severidade leve: afastamento esportivo de 1 a 7 dias; moderada: afastamento de 8 a 21 dias; severa: afastamento maior que 21 dias.
A análise de regressão logística múltipla por multinível revelou que as
variáveis idade e modalidade permaneceram no modelo final (tabela 4). Pôde-se
confirmar que o modelo final é válido com o teste de Omnibus (p=0,003) e o poder
explicativo do modelo foi de 99% de acordo com o teste de Hosmer-Lemeshow.
Tabela 4. Associação das variáveis independentes com a presença de dor no ombro em adolescentes atletas (n=310).
Variáveis Independentes
Presença de dor
Ausência de dor
OR [IC 95%]
OR Ajustado [IC95%]
Sexo Feminino Masculino
67 (39,9%)
101 (60,1%)
63 (44,4%) 79 (55,6%)
0,83
1
[0,53 -1,31]
Idade 10 a 14 anos 15 a 19 anos
77 (45,8%) 91 (54,2%)
86 (60,6%) 56 (39,4%)
1 1,82
[1,15 - 2,86]
1,86[1,16–2,97]
50
(Continuação) Índice de Massa Corporal Eutrófico Acima do peso
122 (72,6%) 46 (27,4%)
105(73,9%) 37 (26,1%)
1 0,94
[0,56 -1,55]
Modalidade Basquete Handebol Judô Natação Voleibol
27 (16,1%) 49 (29,2%) 24 (14,3%) 17 (10,1%) 51 (30,4%)
31 (21,8%) 29 (20,4%) 10 (7,0%) 25 (17,6%) 47 (33,1%)
0,83 1,56 2,21 0,63
1
[0,42 -1,54] [0,85 - 2,86] [0,96 - 5,11] [0,30 - 1,30]
2,14[1,06-4,32] 3,07[1,23–7,65]
Tempo de prática Há 1 ano Mais de 1 ano
40 (23,8%)
128 (76,2%)
29 (20,4%) 113(79,6%)
0,82 1
[0,48 - 1,41]
Frequência de treinamento (vezes/semana) Até 3 Mais de 3
133 (79,2%) 35 (20,8%)
101(71,1%) 41 (28,9%)
0,65
1
[0,39 - 1,09]
Duração da sessão Até 1 hora Acima de 1 hora
27 (16,1%)
141 (83,9%)
22 (15,5%) 120(84,5%)
0,96
1
[0,66 - 1,39]
A comparação entre os sujeitos com dor e sem dor e as características de
função do ombro pode ser observada na tabela 5. Nesta tabela, é possível observar
que os sujeitos com dor apresentam diferenças estatísticas quanto aos valores de
rotação externa do ombro direito, déficit de rotação interna e Quick-DASH. Para as
demais variáveis de função do ombro, não foram observadas diferenças estatísticas.
51
Tabela 5. Comparação das medidas de função do ombro: Quick-DASH, Quick-DASH opcional esportivo, déficit de rotação interna e escore de potência do CKCUES-teste (mediana e amplitude interquartil) e amplitude de movimento de rotação externa (média e desvio padrão) entre os grupos sem e com dor (n=135).
Medidas de função do ombro
Sem dor Com dor P Teste
Estatístico Escore Quick-DASH 4,50 (6,80) 11,40(11,40) 0,001* U
Escore Quick-DASH esportivo
0,00 (6,30) 6,25(18,80) 0,001* U
Déficit de rotação interna
7 (8) 10 (7) 0,036* U
Rotação externa do ombro direito
124,50(14,61) 120,11(16,85) 0,015* t
Rotação externa do ombro esquerdo
114,64(14,01) 112,97(14,63) 0,308 t
Escore potência CKCUES-teste
67,90(30,10) 69,10(39,50) 0,482 U
* Diferença estatística p < 0,05. t – Teste t para amostras independentes U – Teste de Mann-Whitney
5.6 DISCUSSÃO
A escassez de estudos que envolvem dor e função do ombro em
adolescentes praticantes de modalidades específicas do membro superior motivou a
realização desta pesquisa. Foi possível observar uma expressiva prevalência de dor
no ombro entre os adolescentes e que esta além de estar associada à idade e
modalidade, implica nos níveis de função e amplitude articular do ombro dos atletas.
O presente estudo baseia-se em uma amostra de atletas amadores que
predominantemente treina há mais de um ano (em média três anos), com frequência
de até três vezes por semana e uma duração de sessão de treinamento superior a
uma hora. Os resultados em um corte transversal demonstram que a dor no ombro é
uma condição comum entre os adolescentes atletas independente da modalidade
esportiva. A prevalência de dor no ombro no último ano e atual equivale a 54,2% e
43,5% da amostra, respectivamente. As comparações destes resultados tornam-se
limitadas pois até o presente momento, não se tem conhecimento de estudos que
avaliaram a dor no ombro em adolescentes nas modalidades esportivas que exigem
52
o uso do membro superior. No entanto, os altos valores observados servem de
alerta para inserção de medidas avaliativas e preventivas para estes atletas.
De maneira isolada, as modalidades judô (61,8%) seguida do handebol
(48,7%) e basquete (41,4%) apresentaram as maiores frequências de queixas de
dor no ombro. No entanto, os estudos que avaliam a população adolescente e dor
no ombro retratam valores específicos para as modalidades natação e voleibol
(TATE et al., 2012; VANDERLEI et al., 2013; VENÂNCIO; TACANI; DELIBERATO,
2012; WALKER et al., 2012).
Tate et al. (2012) observaram uma prevalência que variou de 18,6% a 22,6%
entre os adolescentes que praticam natação. Para Walker et al. (2012) a prevalência
foi estimada em 38%. No Brasil, a dor no ombro foi relatada em 39,6% dos
adolescentes (VENÂNCIO; TACANI; DELIBERATO, 2012). O presente estudo
identificou que 31,0% dos atletas de natação queixavam-se de dor no ombro. Já na
modalidade voleibol, foi possível observar uma prevalência de 39,8% enquanto que
para Vanderlei et al. (2013) este valor não ultrapassou dos 12,5%. Apesar da faixa
etária semelhante, a ampla divergência entre as prevalências pode ser justificada
pelas diferenças metodológicas entre os estudos tais como critérios de inclusão, tipo
de delineamento, tamanho e nível esportivo da amostra, definição de dor e até
mesmo a ferramenta utilizada para avaliação da dor.
Dentre os atletas que referiram dor no ombro (54,2%), o treinamento e a
competição foram os momentos mais relacionados com o surgimento da dor (68,8%)
e o mecanismo indireto prevaleceu em 63,8% dos casos. Tal achado corrobora os
achados de Vanderlei et al. (2014) que indicam que a maioria das lesões esportivas
em crianças e adolescentes ocorrem a partir de mecanismos indiretos. Heinke et al.
(2014) apresentam as lesões indiretas do ombro como um problema frequente nos
adolescentes que praticam modalidades específicas do membro superior
(arremesso, voleibol, natação), e acreditam que a carga de treinamento e os eventos
esportivos durante todo o ano associado à falta de descanso entre as competições
possam contribuir para o alto índice deste mecanismo.
A maioria dos atletas (82,6%) referiram não se afastar do esporte mesmo
com dor, e 49,7% daqueles que se afastaram relatam que a dor no ombro é
recorrente. Merkel et al. (2013) afirma que o rápido retorno ao esporte com
53
inadequada reabilitação pode resultar em quadros crônicos de dor, disfunção, maior
tempo de afastamento esportivo e casos de reincidência da lesão. Walker et
al.(2012) sugerem que o histórico de recorrência da dor pode ser utilizado como um
marcador para identificar os riscos de lesão e que para estes casos, os esforços de
prevenção devem ser particularmente enfatizados. Vale apontar ainda que 99,4%
dos adolescentes referiram não ter acompanhamento por profissional de saúde em
suas equipes, o que permite inferir falhas na assistência desses adolescentes, assim
a importância de maiores orientações, intervenções preventivas e de reabilitação
torna-se evidente.
Na atual amostra, atletas entre 15 e 19 anos, praticantes da modalidade judô
ou handebol, apresentam maiores chances de relatarem dor no ombro.
Especificamente, os adolescentes da modalidade handebol e judô têm,
respectivamente, 114% e 207% mais chances de relatar tal queixa. Em uma revisão
sistemática elaborada por Pocecco et al. (2013) foi indicado que crianças e
adolescentes judocas referem o ombro e braço como locais mais comuns de lesões.
A partir deste levantamento, os autores retratam que a maioria das lesões decorrem
durante o processo de aprendizagem dos golpes de arremesso e pelas falhas nas
técnicas de combate. Adicionalmente, os autores mostram que ainda não há um
consenso a respeito da faixa etária de maior risco em adolescentes judocas, mas
indicam que aqueles entre 16 e 20 anos são mais susceptíveis às lesões por
apresentarem técnicas e habilidades táticas ainda imaturas.
Tal evidência, corrobora os achados do presente estudo e de estudos
anteriores. A faixa etária de 15 a 19 anos mostrou-se 86% mais propensa a relatar
dor no ombro neste estudo. Tate et al. (2012) revelaram que os atletas de natação
com idade superior a 12 anos, apresentam além de maiores queixas de dor, altos
níveis de disfunção e insatisfação do ombro quando comparado aos mais jovens.
Spinks et al. (2007) revelam em uma revisão sistemática que no geral, a maior taxa
de lesão esportiva em crianças e adolescentes está associada com o aumento da
idade.
Do ponto de vista da modalidade handebol, os estudos mais atuais revelam
uma grande ocorrência de dor e lesões no ombro dos atletas adultos de elite
(MOHSENI-BANDPEI et al., 2012; MYKLEBUST et al., 2011), no entanto até o
presente momento a queixa de dor no ombro em adolescentes atletas amadores
54
ainda não foi abordada. Tendo em vista que a dor foi encontrada em grande parte
dos atletas da amostra (48,7%) e que esta teve associação com a modalidade
handebol, torna-se evidente a importância de ampliação desse tema.
Uma vez que atletas adultos apresentam adaptações articulares no complexo
do ombro tais como déficit na amplitude de rotação interna, redução dos níveis de
força e potência muscular e menores escores de função do ombro (CLARSEN et al.,
2014; COOLS et al., 2015; MOHSENI-BANDPEI et al., 2012), o presente estudo
observou que para a população adolescente, os níveis de função do ombro, valores
de rotação externa e interna foram menores entre os atletas com dor no ombro.
Recentemente estudos têm abordado as modificações articulares em jovens atletas
e afirmado que adaptações ósseas e dos tecidos moles repercutem negativamente
na amplitude de movimento do ombro, principalmente na rotação interna que por sua
vez aumentam as chances do indivíduo apresentar patologias no ombro (ASTOLFI
et al., 2015; GUNEY et al., 2015; LEONARD; HUTCHINSON, 2010).
Guney et al. (2015) e Astolfi et al. (2015) avaliaram a amplitude de rotação
interna e externa de adolescentes atletas de beisebol, basquete e voleibol e
observaram redução na rotação interna e aumento nos valores de rotação externa.
O presente estudo observou uma redução significativa na rotação externa dos
atletas com dor no ombro. Embora os resultados sejam controversos, a comparação
do presente estudo com os anteriores não pode ser inferida uma vez que os autores
excluíram de sua amostra adolescentes com dor/lesão no ombro. Este achado induz
a especulação que adaptações articulares também são apresentadas no ombro dos
adolescentes com histórico de dor.
Adicionalmente, os atletas com dor no ombro do presente estudo
apresentaram maiores déficits de rotação interna. Esta condição, comumente
denominada GIRD (glenoumeral internal rotation deficit) tem sido bem documentada
na literatura como adaptação da articulação ao gesto esportivo, uma vez que os
esportes que enfatizam o uso do membro superior podem levar à rigidez da região
posterior da cápsula e consequentemente limitação na amplitude de rotação interna,
o que segundo os autores, podem aumentar o risco de dor ou lesões crônicas no
ombro (ASTOLFI et al., 2015; CLARSEN et al., 2014; COOLS et al., 2015; GUNEY
et al., 2015; WILK et al., 2010). De igual forma, Guney et al. (2015) e Astolfi et al.
(2015) verificaram em atletas adolescentes, principalmente aqueles com idade
55
avançada, que o déficit na rotação interna está associado à menores níveis de força
muscular e relacionado a torção umeral, fatores que podem condicionar o
surgimento de dor articular.
Por fim, os adolescentes com dor no ombro apresentaram menores níveis de
função do membro superior, refletindo negativamente nas habilidades diárias e
esportivas. Alegar que a dor no ombro tem repercussão na execução de tarefas
rotineiras e acima disso reportar prevalências expressivas de dor no ombro entre os
atletas adolescentes, levanta o questionamento sobre a assistência que estes
atletas recebem. Koh et al. (2014) assumem a importância de estratégias educativas
para redução da ocorrência de dor no ombro e pescoço em adolescentes. Embora a
população avaliada não tenha sido composta por atletas, os autores afirmam que a
proposta educativa reduziu a prevalência e severidade da dor no pescoço e ombro
dos adolescentes. Esta atitude permite refletir sobre a necessidade de implantar
ações educativas, preventivas, métodos de identificação e assistência dos casos nas
escolas e centros esportivos.
Os atletas que participaram do estudo são considerados representativos para
a cidade onde foi realizada a coleta e para as modalidades que foram avaliadas,
limitando a extrapolação dos resultados para demais modalidades e características
amostrais. Além disso, por tratar-se de um delineamento transversal, é impossível
estabelecer qualquer relação causal, mas apenas inferir as chances de ocorrência.
O questionário auto-aplicado é uma ferramenta que pode apresentar falhas pois
suas conclusões são dependentes da compreensão do voluntário. O presente
estudo buscou minimizar este efeito aplicando questionários validados
principalmente para população adolescente e disponibilizando pesquisadores
treinados para explanar as possíveis dúvidas. As limitações descritas podem servir
de sugestão para futuros estudos que possam ser realizados de forma longitudinal,
ou que possam avaliar o efeito de intervenções preventivas nesta população.
Apesar das limitações, o presente estudo extrai resultados alarmantes sobre a
frequente ocorrência de dor no ombro em adolescentes amadores, principalmente
aqueles com maior idade e que a queixa álgica altera as medidas de função do
ombro. A escassez de profissionais de saúde nas equipes documentada pelos
atletas talvez possa justificar o grande número de adolescentes com dor no ombro.
56
É sugestivo, portanto, a implantação de profissionais habilitados para elaborar
medidas educativas, preventivas e de reabilitação.
5.7 CONCLUSÃO
Dor no ombro apresenta uma alta prevalência entre adolescentes atletas
amadores de modalidades que exigem o uso do membro superior, especialmente
para os atletas com idade mais avançada praticantes das modalidades judô e
handebol. Além disso, a presença de dor altera os níveis de função e amplitude do
ombro. Maiores investimentos devem ser elaborados nas estratégias de
identificação, prevenção e reabilitação destes adolescentes.
5.8 REFERÊNCIAS
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59
6 ARTIGO 2 - Discinese escapular não está relacionada com dor e não altera a
função do ombro em adolescentes atletas amadores.
Artigo submetido na Revista Brasileira de Medicina do Esporte
6.1 RESUMO
Introdução: A discinese escapular tem sido associada à lesões e dor no ombro, no
entanto esta relação em adolescentes atletas ainda não é bem definida. Objetivo:
Avaliar a prevalência de discinese escapular em adolescentes atletas amadores e
verificar se a presença desta condição está associada a dor e se altera medidas de
função no ombro. Métodos: Foram avaliados atletas amadores entre 10 e 19 anos,
do sexo masculino. Os sujeitos preencheram questionário com perguntas pessoais,
esportivas e sobre a função do membro superior (Quick-DASH). Foram mensuradas
a massa corporal, estatura, goniometria de rotação interna dos ombros e aplicado
teste de potência (CKCUES-teste). Para avaliação da discinese escapular, utilizou-
se o método visual dinâmico. Os dados foram avaliados quanto às frequências e a
distribuição destes foi verificada pelo teste Kolmogorov-Sminorv. Aplicou-se a
regressão logística com modelagem multinível para observar a associação entre
discinese e demais variáveis. A comparação entre os grupos com e sem discinese
foi feita pelo teste t e Mann-Whitney, sendo aceito significância estatística quando p
< 0,005. Resultados: Foram avaliados 178 adolescentes com média de idade de
14,58 anos. A prevalência de discinese foi de 56,7% e esta condição não esteve
associada com a presença de dor no ombro. Sujeitos eutróficos e abaixo do peso de
todas as modalidades apresentaram altas chances de indicarem discinese
escapular. Atletas que treinam menos de três vezes por semana com duração
inferior a uma hora, tem 64% menos chances de apresentarem discinese. Não foi
observada diferença entre as medidas de função do ombro entre os grupos com e
sem discinese. Conclusão: Discinese escapular não está associada a dor e não
altera medidas de função no ombro em adolescentes atletas de nível amador. As
modalidades específicas de membro superior e o volume do treinamento aumentam
as chances de alterações no movimento da escápula.
Palavras-chave: adolescente; dor; ombro; escápula;
60
6.2 ASBTRACT
Background: The scapular dyskinesis has been linked to injuries and shoulder pain,
however this relationship in adolescents athletes is not well established yet.
Objective: Evaluate the prevalence of discinese shoulder in young amateur athletes
and verify that the presence of this condition is associated with pain and changes
function measures the shoulder. Methods: We evaluated male amateur athletes
between 10 and 19 years old. The subjects completed a questionnaire about
personal questions, sports and the upper limb function (Quick-DASH). Body mass
were measured, height, goniometer internal rotation of the shoulders and applied
stability test of upper limb (CKCUES-test). To evaluate the scapular dyskinesis, we
used the dynamic visual method. The data were evaluated for the frequency and
distribution of these was verified by the Kolmogorov-Sminorv test. Logistic regression
was applied to multilevel modeling to observe the association between dyskinesis
and other variables. The comparison between the groups with and without dyskinesis
was taken by Mann-Whitney test, it was accepted statistical significance at p <0.005.
Results: A total of 178 adolescents with an average age of 14.58 years. The
prevalence of discinese was 56.7% and this condition was not associated with the
presence of shoulder pain. Athletes training less than three times a week lasting less
than an hour has 64% less likely to have dyskinesis. No difference was observed
between the shoulder function measures and the groups with and without dyskinesis.
Conclusion: Scapular dyskinesis is not associated with pain and does not alter
function measures the shoulder in amateur athletes adolescents. The upper limb
modalities and the training volume increase the chances of changes in the movement
of the scapula.
Keys-word: adolescents; shoulder pain; athletes; performance sports.
61
6.3 INTRODUÇÃO
Modalidades que exigem o uso constante do membro superior aumentam as
sobrecargas articulares deste segmento, principalmente no complexo do ombro
(BECKETT et al., 2014). Tem sido bem documentado na literatura, que os
movimentos em alta velocidade, repetição e carga desencadeiam adaptações
articulares como desproporção entre as amplitudes de rotação interna e externa do
ombro e alterações no posicionamento umeral e escapular (ASTOLFI et al., 2015;
BECKETT et al., 2014; COOLS et al., 2015; GUNEY et al., 2015; KIBLER;
SCIASCIA; WILKES, 2012). Especificamente a modificação no posicionamento da
escápula, denominada discinese escapular, tem sido estudada por apresentar
possíveis relações com a presença de dor e lesões no ombro em atletas (KIBLER;
MCMULLEN, 2003; KIBLER et al., 2013; KIBLER; SCIASCIA; WILKES, 2012;
STRUYF et al., 2011b).
Grande parte dos estudos afirmam a relação entre dor/lesão no ombro e
discinese escapular (CLARSEN et al., 2014; KIBLER et al., 2013; KIBLER;
SCIASCIA; WILKES, 2012; LUDEWIG; REYNOLDS, 2009; TIMMONS et al., 2012).
Tais pesquisas asseguram que alterações na cinemática escapular podem resultar
em alterações estruturais e funcionais nas articulações glenoumeral e
acromioclavicular, diminuição do espaço subacromial, mudanças na ativação dos
músculos escapulares e por consequência levar às disfunções como síndrome do
impacto no ombro, tendinopatias no manguito rotador, instabilidade glenoumeral
entre outras condições.
Por outro lado, existe um corpo de evidências que indica que assimetrias
escapulares também são observadas em indivíduos assintomáticos e por esta razão,
não se pode inferir de forma clara e precisa uma relação de causa-efeito entre dor e
discinese, impossibilitando afirmar qual destes fatores precede o outro (MADSEN et
al., 2011; MYERS; OYAMA; HIBBERD, 2013; OYAMA et al., 2008; STRUYF et al.,
2014; UHL et al., 2009). Vale ressaltar que boa parte destes estudos que afirma
existir uma relação entre dor e discinese refere-se à população adulta ou atletas de
altos níveis de competição, o que possivelmente, pelo gesto motor de repetição e
sobrecarga de treinamento podem deixar esta associação mais evidente. Assim,
cabe especular se atletas mais jovens e com menores exigências esportivas teriam
62
comportamento semelhante aos estudos prévios, porém evidências que suportam
esta indagação ainda são insuficientes (DAYANIDHI et al., 2005; STRUYF et al.,
2011a).
Nesse sentido, investigar a relação entre dor e discinese em uma população
atleta e imatura do ponto de visto musculoesquelético pode adicionar novos dados a
respeito desta possível associação. Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi
observar a prevalência de discinese escapular em adolescentes atletas amadores,
verificar a possível associação entre dor no ombro e discinese e comparar se a
alteração no posicionamento escapular apresenta influência sobre a função do
ombro.
6.4 MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo apresenta um delineamento observacional, descritivo e
correlacional de corte transversal. A amostra foi composta por adolescentes atletas
do sexo masculino, praticantes das seguintes modalidades esportivas: voleibol,
natação, handebol, basquete e judô da cidade de Petrolina-PE. Para inclusão no
estudo, os voluntários deveriam ter idade entre 10 e 19 anos e ter prática esportiva
por no mínimo um ano. Os critérios de exclusão recaíram para aqueles que não
entregaram o termo de consentimento livre esclarecido, assinado pelos
representantes legais junto à assinatura do termo de assentimento, que se
recusaram a realizar os testes e/ou preencheram inadequadamente o questionário.
Inicialmente, um questionário contendo dados pessoais e esportivos (idade,
modalidade esportiva, tempo total de prática esportiva, frequência do treinamento
em dias por semana, duração da sessão de treinamento em horas por dia, presença
de dor no ombro) foi aplicado. Foram aplicados dois questionários a respeito da
função do membro superior e ombro: o Quick Disability Arm Shoulder Hand (Quick-
DASH) com seu respectivo módulo opcional para praticantes de esporte (Quick-
DASH opcional), instrumento traduzido e validado para a população adolescente
por Quatman-Yates et al., (2013) o qual avalia o membro superior como unidade
funcional; e a Escala de Avaliação dos Resultados do Ombro do Esportista, que
63
mensura o desempenho do ombro do atleta em cinco domínios: dor,
força/resistência, estabilidade, intensidade e desempenho.
Em seguida, foram mensuradas as variáveis antropométricas (massa corporal
e estatura) de acordo com a padronização da International Society for the
Advancement of Kinanthropometry (ISAK) e o índice de massa corporal (IMC) foi
calculado por meio da equação IMC = Massa Corporal/ (Estatura)2. Para
categorização do IMC do voluntário foram seguidas as recomendações de Cole et al.
(2000).
A amplitude de movimento de rotação interna do ombro foi mensurada por
meio da técnica de movimentação passiva com goniômetro. O voluntário foi
posicionado de acordo com as orientações de Wilk et al. (2009) e Myklebust et al.
(2011). A mensuração foi realizada por um único avaliador. Foram realizadas três
medidas em ambos os membros e retirado um valor final a partir da média das
angulações. Para cálculo do déficit de rotação interna glenoumeral foi realizada a
subtração entre os valores de rotação interna do membro dominante com não-
dominante. Para categorização dos voluntários com déficit de rotação interna, foi
estipulado uma diferença maior que 18° de acordo com Wilk et al. (2010).
A movimentação escapular foi avaliada pelo método observacional dinâmico.
Neste método, o voluntário foi solicitado a permanecer em posição ortostática e
realizar três repetições do movimento bilateral de elevação do braço no plano
escapular até 90° graus. A velocidade do movimento foi padronizada em três
segundos para fase concêntrica e três segundos para excêntrica por meio do
comando verbal dos examinadores. A execução do movimento foi registrada, em
vista posterior, por uma filmadora digital com frequência de amostragem de 60 Hz
(SONY modelo DCR-SX21), posicionada sobre um tripé com altura de 1,00 metro
em relação ao solo e em uma distância de 2,85 metros do sujeito. Marcações no
solo foram utilizadas para padronizar o posicionamento da filmadora e dos
voluntários (KIBLER; SCIASCIA, 2010).
A categorização do tipo de discinese escapular foi realizada de acordo com as
orientações de Kibler et al. (2002). A visualização da proeminência do angulo inferior
da escápula foi interpretada como tipo I; o tipo II representa o aumento na
proeminência da borda medial; o tipo III caracterizada pela elevação excessiva do
64
ângulo superior; e o tipo IV que indica a ausência de discinese escapular. Uma vez
identificada assimetria em vários planos, um avaliador devidamente calibrado
classificou a discinese em um desses quatro tipos, com base no padrão
predominante (UHL et al., 2009). Em um segundo momento, todos os voluntários
classificados com discinese escapular (tipo I ao III) foram agrupados em uma única
categoria: ―com discinese escapular‖ e aqueles classificados como tipo IV foram
incluídos na categoria ―sem discinese escapular‖ (UHL et al., 2009).
Por fim, para avaliação da estabilidade do membro superior, foi solicitado ao
voluntário a execução do Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability Test
(CKCUES-Test). Nesse teste, os voluntários assumiram a posição do push-up com
as mãos apoiadas sobre duas fitas fixadas no solo a uma distância de 36 polegadas
(91,4cm). O voluntário deveria se manter nesta posição enquanto realizava
alternadamente o movimento de tocar na mão oposta, durante um período de 15
segundos. Três repetições máximas com intervalo de 45 segundos entre as
tentativas foram realizadas.
Antes da execução do teste, os voluntários realizaram três testes submáximos
a fim de familiarizá-lo com a tarefa. Um avaliador foi responsável por contar o
número de toques e o outro por cronometrar o tempo e informar verbalmente ao
primeiro avaliador o início e o fim do teste. A média de toques obtidas foi
multiplicado por 68% do peso corporal em quilogramas e dividido por 15 para
obtenção do escore de potência do teste (TUCCI et al., 2014).
Previamente à coleta de dados, foi realizado um teste piloto com 25
adolescentes para verificar o nível de concordância interdias das medidas (com
intervalo de uma semana entre as avaliações). Para as variáveis numéricas foi
utilizado o teste de Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e para a
categorização da discinese foi utilizado o índice de Kappa. As variáveis numéricas
apresentaram coeficiente para massa corporal e estatura de 0.99, Quick-DASH de
0.81, Quick-DASH opcional 0.73, CKCUES-teste de 0.87 e rotação interna de 0.82
para o ombro direito e 0.91 para o ombro esquerdo. O índice de Kappa para
presença ou ausência de discinese escapular foi de 0.99. Todas as medidas indicam
excelente confiabilidade inter-dias.
65
Análise estatística
A análise estatística dos dados foi computada por meio do software Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20. A descrição dos dados
categóricos foi representada pela frequência absoluta e relativa e valores de
média/mediana e desvio-padrão/amplitude interquartil foram utilizados para
descrição dos dados numéricos a depender da normalidade de distribuição dos
dados. Para isso, foi realizada a análise inferencial da distribuição dos dados pelo
teste de Kolmogorov-Sminorv.
Além disso, foram realizados os testes de qui-quadrado, teste t para amostras
independentes e Mann-Whitney a fim de observar as diferenças entre as variáveis
analisadas e os indivíduos com e sem discinese escapular.
Para verificar a associação entre presença de discinese e as características
pessoais, esportivas e presença de dor, foi construído um modelo bivariado de
associação entre presença de discinese e cada variável independente, a fim de
observar quais variáveis entrariam no modelo (p < 0,20). Nesta análise, foi utilizada
a estimativa da razão de chances (Odds Ratio = OR) e intervalos de confiança de
95%, para expressar o grau de associação entre as variáveis. Em seguida, realizou-
se a regressão logística binária a fim de explorar possíveis fatores de confusão e
interação e identificar a necessidade de ajustamento estatístico das análises.
Optou-se pelo modelo final de regressão logística por modelagem multinível.
Este tipo de modelagem permite alocar as variáveis em diferentes blocos, com
hierarquização da cadeia que conduz ao desfecho e as possíveis inter-relações. O
presente modelo foi agregado em dois níveis: no primeiro foram inseridas as
variáveis ―dor no ombro‖ e ―déficit de rotação interna‖ e no segundo bloco foram
inseridas as características pessoais e esportivas (idade, IMC, modalidade, tempo
de prática, frequência semanal de treinamento e duração da sessão de treinamento)
(Figura 1).
A forma de análise foi por meio do método condicional retroceder em ambos
os blocos e apenas as variáveis que apresentassem um p < 0,10 foram inseridas no
modelo final. Para avaliar a validade do modelo foi verificado o valor do teste de
Omnibus e para descrever seu poder explicativo foi aplicado o teste de Hosmer-
Lemeshow.
66
Figura 1. Modelo teórico para investigação da presença de discinese no ombro em
adolescentes atletas.
Por último, para comparação das medidas de função do ombro em
adolescentes com e sem discinese escapular foi utilizado o teste de Mann-Whitney.
Todos aceitando um nível de significância estatística menor que 5%.
6.5 RESULTADOS
Foram incluídos no estudo 180 adolescentes atletas do sexo masculino, no
entanto, dois voluntários recaíram nos critérios de exclusão por recusa em realizar a
avaliação da discinese escapular, totalizando em uma amostra de 178 indivíduos. A
descrição das características pessoais, esportivas bem como suas respectivas
frequências de acordo com a presença ou não de discinese escapular, estão
representadas na tabela 1.
Dor no ombro
Déficit de rotação
interna
Idade
IMC
Modalidade
Tempo de prática
Frequência do treino
Duração da sessão
Presença de discinese escapular
BLOCO 1 BLOCO 2
67
Tabela 1. Características pessoais e esportivas da amostra total e estratificada por ausência e presença de discinese escapular. Valores numéricos representados em média e desvio padrão e categóricos em frequência absoluta e relativa (n=178).
Características pessoais
Total Sem discinese
Com discinese
p
Idade (anos) 14,58 (2,16) 14,78 (2,26) 14,44 (2,07) 0,206 Massa corporal (kg) 63,27(15,52) 65,10(15,03) 61,88 (15,82) 0,167 Estatura (m) 1,70 (0,12) 1,70 (0,12) 1,70 (0,12) 0,639 IMC (kg/m2) 21,62 (3,92) 22,39 (3,94) 21,03 (3,81) 0,011*
Características esportivas
Total
Sem discinese
Com discinese
p
Modalidade Basquete Handebol Judô Natação Voleibol
44 (24,7%) 48 (27,0%) 18 (10,1%) 32 (18,0%) 36 (20,2%)
13 (16,9%) 21 (27,3%) 7 (9,1%)
14 (18,2%) 22 (28,6%)
31 (30,7%) 27 (26,7%) 11 (10,9%) 18 (17,8%) 14 (13,9%)
0,012*
Tempo de prática Há 1 ano Mais de 1 ano
43 (24,2%) 135 (75,8%)
25 (32,5%) 52 (67,5%)
18 (17,8%) 83 (82,2%)
0,037*
Anos de prática
4,76 (2,99) 4,77 (3,04) 4,75 (2,98) 0,980
Frequência de treinamento (vezes/semana) Até 3 Mais de 3
135 (75,8%) 43 (24,2%)
58 (75,3%) 19 (24,7%)
77 (76,2%) 24 (23,8%)
1,000
Duração da sessão de treinamento (horas/dia) Até 1 hora Mais de 1 hora
30 (16,9%) 148 (83,1%)
16 (20,8%) 61 (79,2%)
14 (13,9%) 87 (86,1%)
0,308
*Diferença estatística
A prevalência de discinese escapular nesta amostra foi de 56,7%.
Destes, 46,5% foram classificados com discinese do tipo I, 43,6% com tipo II e 9,9%
com tipo III. A tabela 2 revela a associação entre presença de discinese e as
variáveis independentes. Apenas as variáveis IMC, modalidade, tempo de prática e
duração da sessão permaneceram no modelo final. A validade do modelo é
confirmada com o teste de Omnibus (p=0,005) e o poder explicativo do modelo é
comprovado com Hosmer-Lemeshow de 92%.
68
Tabela 2. Associação das variáveis independentes com a presença de discinese escapular em adolescentes atletas (n=178).
Variáveis Independentes
Presença de
discinese
Ausência de
discinese OR [IC 95%]
OR Ajustado [IC95%]
Idade 10 a 14 anos 15 a 19 anos
51(50,5%) 50(49,5%)
29(37,7%) 48(62,3%)
1,69
1
[0,92-3,09]
Índice de Massa Corporal Abaixo do peso Eutrófico Acima do peso
7 (6,9%) 70(69,3%) 24(23,8%)
1 (1,3%) 47(61,0%) 29(37,7%)
8,46 1,8 1
[0,97-73,64] [0,94-3,47]
9,51[1,00-90,73] 2,16[1,07-4,37]
Modalidade Basquete Handebol Judô Natação Voleibol
31(30,7%) 27(26,7%) 11(10,9%) 18(17,8%) 14(13,9%)
13(16,9%) 21(27,3%) 7 (9,1%)
14(18,2%) 22(28,6%)
3,75 2,02 2,47 2,02
1
[1,48 – 9,52] [0,84 – 4,87] [0,77 – 7,88] [0,77 – 5,32]
3,91[1,49-10,26] 3,05[1,18 - 7,88] 4,50[1,27-15,97] 3,26 [1,11- 9,62]
Tempo de prática Há 1 ano Mais de 1 ano
18(17,8%) 83(82,2%)
25(32,5%) 52(67,5%)
0,45
1
[0,22 – 0,91]
Frequência de treinamento Até 3 vezes Mais de 3
77(76,2%) 24(23,8%)
58(75,3%) 19(24,7%)
1,05
1
[0,53 – 2,10]
0,36[0,13–0,95]*
Duração da sessão Até 1 hora Acima de 1 hora
14(13,9%) 87(86,1%)
16(20,8%) 61(79,2%)
0,61
1
[0,28 – 1,35]
Dor no ano Não Sim
46(45,5%) 55(54,5%)
33(42,9%) 44(57,1%)
1,12 1
[0,61 – 2,03]
DRIG Ausência Presença
92(91,1%) 9 (8,9%)
67(87,0%) 10(13,0%)
1,70
1
[0,67 – 4,34]
* Valor gerado a partir da interação ―Duração por Frequência‖. DRIG – Déficit de Rotação Interna Glenoumeral
69
A comparação entre as variáveis de função do membro superior e a discinese
escapular pode ser observada na tabela 3. Não foram encontradas diferenças
estatísticas entre os grupos.
Tabela 3. Mediana (amplitude interquartil) das medidas de função do ombro entre adolescentes com e sem discinese escapular (n=178).
Medida de função Sem discinese Com discinese p
Quick – DASH 9,10 (11,30) 6,80 (9,10) 0,288
Quick - DASH Opcional 0,00 (12,50) 0,00 (12,50) 0,979
EROE 74,00 (88,00) 78,00 (92,00) 0,434
CKCUES-teste 60,40 (25,40) 69,20 (35,60) 0,079
Déficit rotação interna 9,00 (10,00) 8 (8) 0,563
6.6 DISCUSSÃO
As divergências a respeito da relação entre discinese e dor no ombro
motivaram a realização deste estudo. Os resultados indicam que para uma
população de atletas adolescentes com nível esportivo amador, a prevalência de
discinese é alta, no entanto não está associada à dor e parece não afetar as
medidas de função do membro superior.
Embora alguns estudos defendam a relação ente dor/lesão e discinese
escapular (CLARSEN et al., 2014; KIBLER; MCMULLEN, 2003; KIBLER et al., 2013;
KIBLER; SCIASCIA; WILKES, 2012; LUDEWIG; REYNOLDS, 2009; TIMMONS et
al., 2012), mais da metade da atual amostra (56,7%) apresentou alterações na
movimentação escapular sem, no entanto, apresentar associação com dor no
ombro. Os resultados do presente estudo corroboram Uhl et al. (2009) que
analisaram a presença de discinese escapular por meio do método observacional e
cinemático 3D entre grupos com e sem dor no ombro. Os autores revelam que as
prevalências de discinese entre os dois grupos foram semelhantes e concluem que a
presença desta condição não deve ser considerada um sinal patológico, mas sim um
mecanismo compensatório para os indivíduos que utilizam intensamente o membro
superior.
Além disso, é sugerido que a presença de assimetria não deve ser o único
fator que determina a significância clínica da discinese escapular e que assimetrias
70
bilaterais são frequentes. Dessa forma, especula-se que a discinese escapular em
atletas amadores possa estar mais atribuída às atitudes de adaptação do gesto
esportivo do que a presença de dor propriamente dita.
De fato, a carência de estudos longitudinais dificulta o discernimento se as
alterações observadas no movimento escapular são atitudes compensatórias de
uma lesão já instalada ou se o movimento descoordenado resulta em mecanismos
lesivos. Nesta perspectiva, Myers et al.(2013) propuseram avaliar prospectivamente
se a discinese escapular identificada na pré-temporada de atletas adolescentes de
beisebol poderia ser um fator que predispõe ao risco de lesões no ombro em atletas,
e puderam concluir que a presença de discinese não aumenta o risco de ocorrência
de lesões no membro superior.
Fatores esportivos estão associados com a presença de alterações
escapulares. No presente estudo foi possível observar que atletas adolescentes têm
maiores chances de serem classificados com discinese conforme o maior volume de
treinamento, e de uma forma geral, as modalidades esportivas também aumentam a
probabilidade dos indivíduos apresentarem discinese. Adolescentes que treinam em
menor magnitude (até três vezes na semana com duração inferior a uma hora diária)
apresentam 64% menos chance de apresentar discinese escapular.
No mesmo sentido, Madsen et al. (2011) propuseram avaliar a evolução da
prevalência de discinese escapular durante uma única sessão de treinamento em
jovens atletas de elite (14 a 22 anos) assintomáticos. Os autores utilizaram do
método observacional, para avaliar a ocorrência da discinese antes, 25, 50, 75 e 100
minutos de treinamento. Seus resultados mostraram uma prevalência acumulada de
discinese de 82% no último intervalo da sessão (100 minutos de treino), e sugerem
que a discinese escapular pode ser resultado de fadiga muscular como
consequência do alto volume de treinamento (MADSEN et al., 2011).
Também foi constatado no presente estudo que as medidas de função do
ombro são semelhantes entre os atletas com e sem discinese escapular. A presença
desta condição não foi suficiente para refletir em comprometimento funcional do
membro superior de acordo com os questionários aplicados. Além disso, os valores
de potência do CKCUES-teste e o déficit de rotação interna, condições que estão
relacionadas com a presença de dor no ombro em estudos anteriores (ASTOLFI et
71
al., 2015; TUCCI et al., 2014; WILK et al., 2010) não foram diferentes entre os
grupos com e sem discinese escapular.
Sendo assim, especula-se que alterações funcionais podem estar ligadas à
queixa álgica e não a modificação no posicionamento escapular. No entanto, a
ausência de estudos a respeito da influência da discinese escapular sobre
indicadores de função do membro superior em adolescentes atletas limita a
discussão aprofundada destes resultados.
Uma vez que as habilidades motoras podem ser influenciadas por fatores
como força, flexibilidade e resistência muscular, e estas são aperfeiçoadas com o
decorrer da idade, diferenças cinemáticas na escápula e na ação muscular são
encontradas em crianças e adolescentes atletas comparado aos adultos
(DAYANIDHI et al., 2005; ENDO; YUKATA; YASUI, 2004; STRUYF et al., 2011a).
Isto reforça a hipótese que a discinese escapular em adolescentes pode estar mais
uma vez atribuída a ações compensatórias pelo gesto motor no esporte aliado à
imaturidade nas habilidades motoras. No entanto, o desencadeamento de um
quadro doloroso a médio ou longo prazo decorrente dessa disritmia escapular é um
questionamento ainda limitado e inconclusivo.
Na atual amostra, os adolescentes abaixo do peso e eutróficos, apresentaram
maiores chances de serem classificados com discinese escapular. Estes resultados
podem não estar atrelados às características antropométricas propriamente ditas,
mas sim as limitações da ferramenta proposta para análise da discinese escapular.
Por tratar-se de um método visual, Uhl et al. (2009) confirma a dificuldade em
observar com precisão os movimentos escapulares sob o músculo subjacente e
tecidos moles. Implica-se, portanto, que indivíduos que apresentam menos tecido
adjacente à escapula, seja subcutâneo ou muscular, permitem melhor visualização
das proeminências ósseas, o que tenha justificado as altas chances de identificação
de discinese nestes indivíduos no atual estudo. Embora o método observacional
apresente algumas limitações, este é considerado o mais aplicável para prática
clínica e esportiva e apresenta boa confiabilidade e validade comparado com o
método de análise cinemática 3D (MYERS; OYAMA; HIBBERD, 2013; UHL et al.,
2009).
72
O presente estudo preocupou-se em reduzir possíveis vieses diante das
limitações encontradas. O delineamento transversal é um fator que restringe maiores
conclusões a respeito da causa-efeito, no entanto as informações obtidas por meio
de uma amostra com representatividade podem servir de subsídio para futuros
estudos com desenhos longitudinais em adolescentes.
Outra limitação refere-se à extrapolação dos resultados encontrados, a qual é
direcionada a atletas adolescentes de nível amador do sexo masculino das
modalidades avaliadas. Esta segunda limitação oferece campo para estudo com
ambos os sexos e/ou com diferentes níveis esportivos. Quanto aos instrumentos
utilizados para avaliação, embora não tenha sido utilizada as ferramentas padrão-
ouro, o presente estudo teve a preocupação em selecionar questionários validados,
principalmente para população adolescente e testes que apresentassem
aplicabilidade e validade ecológica. Dessa forma, os resultados aqui apresentados
trazem informações que acrescem aos questionamentos a respeito da relação entre
dor e discinese escapular.
6.7 CONCLUSÃO
Discinese escapular não está associada a dor e não altera medidas de função
no ombro em adolescentes atletas de nível amador. As modalidades específicas de
membro superior e o volume do treinamento podem aumentar as chances de
alterações no movimento da escápula, sendo assim, a presença de discinese pode
estar atribuída à mecanismos compensatórios do gesto motor e não
necessariamente à dor no ombro.
6.8 REFERÊNCIAS
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TUCCI, H. T. et al. Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability test (CKCUES test): a reliability study in persons with and without shoulder impingement syndrome. BMC Musculoskeletal Disorders, v. 15, p. 1, jan. 2014.
UHL, T. L. et al. Evaluation of clinical assessment methods for scapular dyskinesis. Arthroscopy, v. 25, n. 11, p. 1240–8, nov. 2009.
WILK, K. E. et al. Shoulder injuries in the overhead athlete. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, v. 39, n. 2, p. 38–54, fev. 2009.
WILK, K. E. et al. Correlation of Glenohumeral Internal Rotation Deficit and Total Rotational Motion to Shoulder Injuries in Professional Baseball Pitchers. American Journal of Sports Medicine, v. 39, n. 2, p. 329–335, 4 dez. 2010.
75
7 ARTIGO 3 - Avaliação da confiabilidade do Closed Kinetic Chain Upper
Extremity Stability Test (CKCUES-teste) para adolescentes
Artigo submetido na Brazilian Journal of Physcial Therapy
7.1 RESUMO
Introdução: O Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability-test (CKCUES-teste)
tem sido proposto como uma opção para avaliação da estabilidade e função do
membro superior em adultos, porém existe uma carência de dados que suportem
sua aplicação para população adolescente. Objetivos: Investigar os níveis de
confiabilidade e concordância do CKCUES-teste em adolescentes. Método: Foram
avaliados 25 adolescentes entre 15 e 19 anos, saudáveis de ambos os sexos. Os
sujeitos foram solicitados a executar o CKCUES-teste por duas vezes com intervalo
de uma semana. A análise de confiabilidade relativa foi realizada por meio do
coeficiente de correlação intraclasse (CCI) com intervalo de confiança de 95%. A
plotagem de Bland-Altman foi utilizada para verificar a concordância entre as
avaliações. A presença de erro sistemático foi verificada por meio do teste t para
amostras únicas. A diferença entre a avaliação e reavaliação foi vista por meio do
teste t pareado. Todos os testes exigiram o nível de significância de 5%. Além disso
foi observado o erro padrão da medida e a mínima mudança detectável.
Resultados: A confiabilidade inter-dias dos escores da média de toques,
normalizado e potência foram 0.68, 0.68 e 0.87, respectivamente. A presença de
erro sistemático, a diferença significativa entre as medidas e a análise do Bland-
Altman inferem que o CKCUES é um teste com questionável confiabilidade.
Conclusão: A confiabilidade interdias do CKCUES-teste para adolescentes é uma
medida questionável quando realizada em apenas uma única sessão de
familiarização.
Palavras-chave: Reprodutibilidade dos testes; adolescentes; extremidade superior.
76
7.2 ABSTRACT
Background: The Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability-test (CKCUES-
test) has been proposed as an option to assessment the upper limb function and
stability; however, there are few studies that support this in adolescents. Objective:
Investigate the reliability intersession and agreement of CKUES-test for adolescents.
Methods: It was evaluate 25 adolescents healthy, with both of sexes. It was asked to
subject the execution of two CKCUES-tests with interval of one week between them.
The reliability analysis it was performed by the intraclass correlation coefficient (ICC)
with 95% of interval of confidence. The Bland-Altman graphic was performed to
analyze the agreement between assessments. The presence of systematic error was
evaluated by one sample t test. The difference between evaluation and revaluation
was observed by paired-sample t test. All of the tests accepted the level of
significance of 5%. Besides, it was observed the standard error of measurements
and minimum detectable change. Results: The reliability intersession of number of
touches, normalized and power score were 0.68, 0.68 and 0.87, respectively. The
presence of systematic error, the significant difference between the measurements
and the analysis of Bland-Altman infer CKCUES is a discordance test and with
questionable reliability. Conclusion: The CKCUES-test for adolescents is a
questionable measurement when performed in just one familiarization session.
Key-words: Reproducibility of results; adolescent; upper extremity.
77
Pontos-chaves:
O CKCUES-teste é uma opção para avaliar a estabilidade do membro superior;
A confiabilidade deste teste é vista apenas em adultos e com análise relativa;
A análise clinimétrica do teste em adolescentes não é definida na literatura;
O uso do CKCUES-teste é questionável quando avaliado em apenas uma sessão
de familiarização.
78
7.3 INTRODUÇÃO
Medidas e testes de avaliação do membro superior são amplamente utilizados
na prática clínica e esportiva por conferirem informações importantes sobre variáveis
de desempenho funcional (GOLDBECK; DAVIES, 2000; NEGRETE et al., 2010;
TUCCI et al., 2014). Especificamente testes dinâmicos, sejam eles em cadeia
cinética aberta (pull-up, testes de arremessos e tiros de arremesso) ou em cadeia
cinética fechada (one-arm hop test, upper quarter Y balance test e o closed kinetic
chain upper extremity stability test) possibilitam a identificação de possíveis déficits
de força e potência muscular (FALSONE et al., 2002; GORMAN et al., 2012;
NEGRETE; KOLBER, 2011; TUCCI et al., 2014). Nesse sentido, os testes de
avaliação do desempenho do membro superior são considerados apropriados por
complementarem a análise do segmento e ainda fornecerem dados quantitativos a
respeito do progresso do treinamento e efetividade de programas de reabilitação
(GOLDBECK; DAVIES, 2000; NEGRETE et al., 2010; ROUSH; KITAMURA; WAITS,
2007; TUCCI et al., 2014).
O Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability Test (CKCUES-teste) tem
sido uma opção para examinar a estabilidade do membro superior. Pois, não exige
alto nível de técnica ou preparação clínica, apresenta baixo custo de execução, é de
fácil compreensão por parte do sujeito avaliado e permite avaliar, por meio de dados
quantitativos, o desempenho do complexo articular do ombro (LEE; KIM, 2015;
ROUSH; KITAMURA; WAITS, 2007). Este teste consiste em contar quantas vezes o
indivíduo realiza toques de forma alternada na mão oposta em uma posição de
cadeia cinética fechada (push-up) durante 15 segundos e permite estabelecer três
formas de escore: escore da média dos toques, escore normalizado e escore de
potência.
O uso do CKCUES-teste como forma de avaliação da função do membro
superior é crescente na literatura, desse modo, alguns estudos propuseram
determinar valores normativos para os escores do teste (ROUSH; KITAMURA;
WAITS, 2007; TAYLOR et al., 2015) e pontos de corte para predição de lesão no
ombro (PONTILLO; SPINELLI; SENNETT, 2014), bem como utilizá-lo como medida
comparativa para outros testes que pretendem avaliar a função do membro superior
(WESTRICK et al., 2012). Além disso, o CKCUES-teste também vem sendo
79
empregado para identificar os fatores de risco para dor no ombro (TATE et al.,
2012), determinar a efetividade de diferentes tipos de intervenção (LUST et al.,
2009; SCHULTE-EDELMANN et al., 2005) e predizer a evolução nas distâncias de
arremesso(NEGRETE; KOLBER, 2011).
Adicionalmente, reforçando a relevância prática da implementação de testes
dinâmicos para avaliação do membro superior, estudos destinam-se a avaliar as
propriedades clinimétricas do CKCUES-teste, a fim de permitir o uso confiável dos
dados coletados tanto no ambiente clínico e esportivo, quanto para pesquisa. Alguns
estudos (GOLDBECK; DAVIES, 2000; LEE; KIM, 2015; TUCCI et al., 2014) têm
verificado níveis considerados excelentes de confiabilidade interdias, avaliados pelo
coeficiente de correlação intraclasse (CCI), para atletas (CCI = 0.92) (GOLDBECK;
DAVIES, 2000; TUCCI et al., 2014), atletas recreacionais, sujeitos com síndrome do
impacto do ombro (CCI ≥ 0.82) (TUCCI et al., 2014) e para adultos saudáveis (CCI =
0.97) (LEE; KIM, 2015).
Embora os estudos supracitados determinem excelentes níveis de
confiabilidade para o CKCUES-teste, estes não podem servir de parâmetro para
população adolescente, tendo em vista que as análises foram feitas apenas em
amostras de adultos. Além disso, a utilização de uma medida de confiabilidade
relativa (CCI) é insuficiente para concluir se tal ferramenta é realmente confiável.
Baseado nisto, o presente estudo tem como objetivo analisar as propriedades
clinimétricas do CKCUES teste em uma amostra de adolescentes.
7.4 MÉTODOS
Amostra
Para o cálculo amostral, seguindo equações descritas por Shoukri, Asyali e
Donner (2004), foi utilizado o programa Gpower 3.1.7, considerando um α = 0,05; β =
0,10 (poder de 90%); proporção de correlação para hipótese nula (ρ Η0) = 0,40,
proporção de correlação para hipótese alternativa (ρ Η1) = 0,80 e uma perda de
20%, chegou-se a uma amostra mínima necessária de 31 sujeitos.
Estavam incluídos na pesquisa aqueles sujeitos com idade compreendida
entre 15 e 19 anos. Os critérios de exclusão recaíram para aqueles que recusaram
80
realizar o teste e as medidas antropométricas ou não compareceram à 2ª avaliação.
Em decorrência do abandono de seis participantes, a amostra total foi composta por
25 adolescentes (14 meninas e 11 meninos), refletindo em um poder estatístico final
de 89,64 %. Diante disso, obteve-se dos sujeitos avaliados uma mediana de 18 anos
com amplitude interquartil de 4 anos, uma média de massa corporal de 59,3(10,2) kg
e estatura de 1,67(0,08) m. Todos os participantes assinaram o Termo de
Assentimento e seus respectivos representantes legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e
Pesquisa da Universidade de Pernambuco (UPE), sob o protocolo: CAAE
38321114.0.0.0000.5207.
Procedimentos
Após a entrega dos termos assinados, a informação referente à idade e foi
recolhida dos sujeitos e em seguida foram realizadas as medidas de massa corporal
(kg) por meio de uma balança digital e estatura (m) por meio de um estadiômetro
portátil. Logo após, deu-se início a realização do CKCUES-teste. Previamente ao
estudo, os avaliadores responsáveis pela mensuração das medidas foram
devidamente treinados. A fim de verificar a confiabilidade interdias e evitar possíveis
efeitos de memorização e adaptação ao teste, a primeira e segunda avaliação foram
realizadas com um intervalo de sete dias. Além disso, os sujeitos não foram
informados quanto aos escores obtidos na avaliação no momento da reavaliação,
com o intuito de minimizar os efeitos motivacionais.
Para realização do CKCUES-teste foram seguidas as orientações de acordo
com Tucci et al.(2014). Nesse teste, os meninos assumiram a posição do push-up e
as meninas do push-up modificado (apoio dos joelhos), ambos com as mãos
apoiadas sobre duas fitas fixadas no solo a uma distância de 36 polegadas
(91,4cm). O sujeito manteve-se nesta posição enquanto realizava alternadamente o
movimento de tocar na mão oposta, por um período de 15 segundos. Um avaliador
foi responsável por contar o número de toques e o outro por cronometrar o tempo e
informar verbalmente ao primeiro avaliador o início e o fim do teste. Foram
realizadas três repetições máximas com intervalo de 45 segundos entre os testes.
Antes da realização dos três testes máximos, foi permitido a cada voluntário a
realização submáxima do teste para familiarização da tarefa. O escore média de
81
toques foi calculado a partir da média aritmética do número de toques das três
repetições. Para o escore normalizado, o escore final foi calculado pela média de
número de toques dividido pela estatura do sujeito em metros e por fim, o valor do
escore de potência do teste foi obtido pelo produto da média de toques por 68% do
peso corporal em quilogramas dividido por 15 (Figura 1).
Figura 1.Posicionamento para realização do CKCUES-teste. Posição inicial (A) e execução do toque (B).
Análise estatística
Os procedimentos estatísticos foram conduzidos por meio dos programas
Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 20.0 e GraphPad Prism
versão 5.03. Os dados numéricos referentes à idade, massa corporal, estatura,
escore da média de toques, escore normalizado e escore de potência foram
avaliados quanto à sua distribuição por meio do teste de Shapiro-Wilk com nível de
significância de 5%. Em casos nos quais a distribuição foi simétrica, as medidas de
tendência central e dispersão foram apresentadas em média e desvio padrão, e para
os casos em que a distribuição se apresentou assimétrica, os dados foram avaliados
na forma de mediana e amplitude interquartil.
A comparação entre os escores (avaliação x reavaliação) foi realizada por
meio do teste t pareado. Para realização da análise de confiabilidade relativa, foi
realizado o cálculo do coeficiente de correlação intraclasse (CCI2,3) pelo modelo
aleatório de duas vias, com método de consentimento absoluto e apresentação do
seu respectivo intervalo de confiança estabelecido em 95% (IC 95%). Os valores de
CCI acima de 0.75 foram considerados de excelente confiabilidade; valores
82
compreendidos entre 0.40 e 0.74 representam moderada confiabilidade e valores
inferiores a 0.40 indicam baixa confiabilidade (Fleiss, 1986).
Além disso, para cada escore do CKCUES-teste foi plotado um gráfico de
Bland-Altman a fim de verificar a concordância absoluta entre a primeira e segunda
avaliação, a partir do gráfico de dispersão entre a diferença das duas avaliações e a
média das duas avaliações. Dessa forma, é possível visualizar o viés, o erro, limites
de concordância, outliers e tendências (BLAND; ALTMAN, 1999; HOPKINS, 2000).
O erro do tipo sistemático foi verificado pelo teste t para amostras únicas, com base
na média da diferença entre o teste e reteste e aceitando o nível de significância
menor que 0,05. O Erro Padrão da Medida (EPM) foi calculado para estimar a
variação de cada escore e a Mínima Mudança Detectável (MMD) também foi
avaliada para determinar a menor mudança que pode ser considerada clinicamente
significante. Ambas foram calculadas por meio das respectivas equações:
√ , no qual DP é o desvio-padrão da média da
primeira avaliação (teste).
√ , no qual a constante 1,96 representa o escore z
associado a 95% de nível de confiança.
7.5 RESULTADOS
A descrição e comparação dos dados da média de toques, escore
normalizado e escore de potência do CKCUES-teste na primeira e segunda
avaliação, assim como a apresentação dos resultados do CCI com seus respectivos
intervalos de confiança a 95%, EPM e MMD para cada escore do CKCUES-teste
estão representados na tabela 1.
83
Tabela 1. Média e desvio padrão do teste (avaliação) e reteste (reavaliação) dos escores do CKCUES-teste. Valores do coeficiente de correlação intraclasse (CCI), intervalo de confiança de 95% (IC95%), erro padrão da medida (EPM) e mínima mudança detectável (MMD) dos escores de média de toques, normalizado e potência do CKCUES-teste.
Escore CKCUES-teste (n=25)
Média de toques Escore normalizado Escore de potência
Teste Reteste Teste Reteste Teste Reteste
25,6 (3,8) 28,0 (5,4)* 14,8 (2,4) 16,2 (3,4)* 69,1 (17,99) 75,9 (20,7)*
Escores CCI (IC95%) EPM MMD
Média de toques 0.68 (0.26 – 0.86) 2,17 6,01
Normalizado 0.68 (0.27 – 0.86) 1,35 3,74
Potência 0.87 (0.64 – 0.95) 6,49 17,98
* p<0,05
A análise de concordância entre as medidas dos três escores pode ser
observada por meio das Figuras 2, 3 e 4 para os escores de média dos toques,
normalizado e potência, respectivamente. A observação do gráfico indica que o viés
para os três escores esteve nos limites de confiança e próximos ao zero e que
houve a presença de outliers. A presença de diferença estatística no teste t para
amostras únicas nos escores de média de toque (p=0,012), escore normalizado
(p=0,014) e escore de potência (p=0,009) indica a presença de erro do tipo
sistemático no qual a maioria dos indivíduos encontraram-se abaixo do zero.
84
Figura 2.Gráfico de Bland-Altman para a média de toques do CKCUES-teste.
Figura 3.Gráfico de Bland-Altman para o escore normalizado do CKCUES-teste.
0 5 10 15 20 25
-10
-5
0
5+ 1,96 DP
Viés (-1,44)
- 1,96 DP
Média de toques normalizados do CKCUES-teste
[número de toques/estatura(cm)]
Dif
ere
nça d
os t
oq
ue
s n
orm
ali
zad
os
en
tre
1ª
e 2
ª av
ali
ação
15 20 25 30 35 40
-15
-10
-5
0
5
10
+ 1,96 DP
Viés (-2,36)
- 1,96 DP
Média de toques do CKCUES-teste
(número de toques)
Dif
ere
nça d
os t
oq
ue
s
en
tre
1ª
e 2
ª av
ali
ação
85
0 50 100 150-40
-20
0
20
40
+ 1,96 DP
- 1,96 DP
Viés (-6,81)
Média do escore de potência do CKCUES teste
Dif
ere
nça
do
s e
sco
res
de
po
tên
cia
en
tre
1ª
e 2
ª a
va
lia
ção
Figura 4.Gráfico de Bland-Altman para o escore de potência do CKCUES-teste.
7.6 DISCUSSÃO
A ausência de estudos que determinem a confiabilidade, concordância e
relevância clínica do CKCUES para avaliação da função do membro superior em
uma população adolescente motivou a realização deste estudo. Apesar dos
coeficientes relativos resultarem em valores de moderada a excelente confiabilidade,
a concordância ainda apresenta flutuações, estando possivelmente sujeita à forma
de mensuração e a adaptação do indivíduo ao teste. Em suma, os resultados do
presente estudo declaram o CKCUES-teste como ferramenta questionável para
avaliação da função do ombro de adolescentes quando realizada apenas uma
sessão de familiarização.
Os estudos que avaliam a confiabilidade interdias do CKCUES-teste
apresentam excelentes valores de confiabilidade, para intervalos de três a sete dias
entre as sessões (GOLDBECK; DAVIES, 2000; LEE; KIM, 2015; TUCCI et al., 2014).
Inicialmente, Goldbeck e Davies (2000) desenvolveram este teste como uma
alternativa para avaliar a função do membro superior em cadeia cinética fechada e
propuseram avaliar sua confiabilidade em uma amostra composta por 24 atletas do
sexo masculino e saudáveis, observando um CCI equivalente a 0.92 para o escore
referente à média de toques.
86
Tucci et al. (2014) avaliaram a confiabilidade em três grupos: fisicamente
ativos; sedentários e saudáveis e sedentários com diagnóstico de síndrome do
impacto no ombro (SIO). Os autores revelam CCI’s que variam de 0.85 a 0.96 no
escore de média de toques, 0.87 a 0.96 nos escores normalizados e 0.82 a 0.96 no
escore de potência. Recentemente, Lee e Kim (2015) avaliaram a confiabilidade do
CKCUES-teste em 40 adultos, divididos igualmente entre homens e mulheres, e
também encontraram excelentes valores de confiabilidade para o escore referente à
média de toques (CCI = 0.97). Além disso, os autores avaliaram a validade
concorrente do CKCUES-teste e verificaram forte correlação positiva com os valores
de máxima preensão manual e pico de torque de rotação interna e externa do
ombro.
Entretanto, é necessário ressaltar, que os estudos supracitados utilizaram
uma análise de confiabilidade relativa (CCI), a qual está sujeita a apresentar valores
superestimados de confiabilidade. Enganosos valores de confiabilidade podem
ocorrer, pois quando se mede uma variável em um grupo de diferentes sujeitos,
espera-se que as medidas apesar de diferentes fiquem muito próximas da média,
produzindo assim, altos valores de CCI (LIMA et al., 2013). Dessa forma, o uso de
métodos que avaliam a variância e concordância dos dados surgem como uma
opção mais confiável e têm sido amplamente utilizados em estudos que avaliam a
confiabilidade de medidas de força muscular ou cálculo de resistência máxima (DIAS
et al., 2009; GURJÃO et al., 2005; LIMA et al., 2013; PLOUTZ-SNYDER; GIAMIS,
2001; RITTI-DIAS et al., 2011; SOARES-CALDEIRA et al., 2009). A fim de evitar
conclusões equivocadas sobre os níveis de confiabilidade, o presente estudo
empregou além do CCI, a análise da plotagem de Bland-Altman, a qual permite
examinar melhor os modelos de variância e concordância entre as medições,
visando assim, tornar a conclusão sobre os resultados mais fidedigna.
Apesar dos valores de confiabilidade do atual estudo diferirem dos demais,
sendo estes menores que os encontrados, torna-se importante também destacar a
diferença entre as populações. Por não haver outros estudos que avaliem o
CKCUES-teste em uma amostra de adolescentes, a comparação e justificativa dos
valores encontrados torna-se limitada. Nesse sentido, torna-se cabível explorar as
possíveis justificativas para os menores valores de confiabilidade em adolescentes
comparados à população adulta. Tucci et al. (2014) especulam que as
87
características antropométricas dos indivíduos podem influenciar nos resultados dos
testes, sobretudo por que a equação dos escores depende das variáveis massa
corporal e estatura. Além disso, os autores sugerem que a padronização da
distância entre as mãos durante a execução do teste (91,4 cm) pode ser um fator
que contribua com o resultado de forma positiva ou negativa, a depender da
envergadura do indivíduo.
Já que a padronização da distância das mãos foi baseada para população
adulta, o antropometria do adolescente poderia comprometer a execução do teste e
implicar erroneamente em menores valores de estabilidade. Julgando que a
padronização da mão poderia alterar a execução do teste, Tucci et al. (2015) propôs
comparar três variações de posicionamento das mãos no CKCUES-teste
(posicionamento padrão, distância entre acrômios e 150% da distância acrômio-
mão) e verificaram que a biomecânica do teste independe do posicionamento, no
entanto sua amostra avaliou apenas adultos. Esses achados podem não se aplicar
aos adolescentes que se encontram em fase de maturação e desenvolvimento tanto
no aspecto antropométrico, quanto neuromuscular.
O gráfico de Bland-Altman tem sido uma boa opção para avaliar a
concordância de um teste e o presente estudo baseia-se no gráfico para sugerir que
o CKCUES-teste em adolescentes é uma medida correlacionada e não-concordante
devido à presença do viés sistemático. A confirmação deste viés pode indicar que o
voluntário realizou o teste melhor ou pior na reavaliação devido à fatores como efeito
de aprendizado ou mudança no comportamento motor durante a execução do teste
(BLAND; ALTMAN, 1999; HOPKINS, 2000). Isto pode ser reafirmado com a
presença de outliers¸ principalmente nos escores de média e normalizado e também
ao observar o aumento significativo da média dos três escores na segunda
avaliação.
As diferenças encontradas entre a primeira e segunda avaliação, permitem
especular que a familiarização do indivíduo pode alterar os resultados do CKCUES.
Esta hipótese também é suportada nos estudos que avaliam o teste de uma
repetição máxima em exercícios de força (1-RM), no qual foi visto que é preciso
haver mais de uma sessão, em diferentes dias, para estabilização da carga (LIMA et
al., 2013). Considerando que Lee e Kim (2015) verificaram forte correlação entre o
CKCUES e medidas de força muscular, especula-se que o comportamento de
88
variação desse teste seja similar aos testes de 1-RM. Outro fator que poderia
influenciar nos resultados da reavaliação é questão motivacional já que os sujeitos
eram estimulados a fazer o maior número de toques possível. No entanto, o
presente estudo acredita que este fator pôde ser minimizado, uma vez que os
sujeitos não tinham acesso a quantidade de toques da primeira avaliação.
De fato, o CKCUES-teste consiste na execução de um exercício multiarticular,
que induz instabilidade ao sujeito e que pode depender dos níveis de força
muscular, equilíbrio, coordenação e consequentemente da atividade física do
indivíduo. Estes fatores levantam a necessidade de se investigar se apenas uma
única sessão seria suficiente para indicar o real valor do desempenho do sujeito,
tendo em vista que nenhum estudo prévio investigou a quantidade de tentativas
necessárias para estabilização dos valores de CKCUES-teste. A própria
característica biomecânica do teste parece exigir um considerável desafio ao sujeito,
sendo necessário um tempo maior para processo de aprendizagem e controle motor,
e possivelmente requerendo mais sessões, em dias diferentes, para sua
familiarização.
Em relação à variabilidade do CKCUES-teste, é possível observar um
pequeno erro padrão, dessa forma é aceitável que os escores de média de toque,
normalizado e potência apresentem para o mesmo indivíduo, porém em momentos
distintos, um valor de erro esperado de 2.17, 1.35 e 6.49, respectivamente. Apenas
o estudo de Tucci et al. (2014) propôs avaliar o EPM do CKUES-teste. Para o escore
de média de toques, o EPM variou entre os grupos de 1.45 a 2.76; para o escore
normalizado de 0.02 a 0.04 e para o escore de potência de 8.52 a 28.32. Embora a
população entre os estudos tenha sido diferente, Weir (2005) expõe que o valor de
EPM é independente da população submetida ao teste, sendo este valor uma
característica fixa da medida.
Por fim, a indicação de um valor que permita inferir se uma real mudança
ocorreu nos escores do CKCUES-teste é clinicamente significativa torna-se
essencialmente útil para a prática clínica e esportiva. Neste sentido, Tucci et al.
(2014) indicou os valores de relevância clínica em populações adultas, sendo esta
variando entre 2 a 4 pontos no escore de média de toques, 0.03 a 0.06 no
normalizado e 9 a 29 no escore de potência. O presente estudo mostra, que em
adolescentes a verdadeira mudança que indica melhoria na função do membro
89
superior é dada com valores superiores a 6 no escore de média, 4 no normalizado e
18 de potência.
A análise inédita das propriedades clinimétricas do CKCUES-teste em
adolescentes traz consigo limitações inerentes ao estudo. A não estratificação da
amostra por sexo e a realização com adolescentes fisicamente saudáveis, torna o
estudo restrito quanto à extrapolação para as demais populações sejam estas
saudáveis ou com alguma condição patológica. Dessa forma, sugere-se que novos
estudos, abordem populações de diferentes faixas etárias e sujeitos que apresentem
variados tipos de disfunção na cadeia cinética do membro superior e que sejam
desenvolvidos valores normativos para a população adolescente.
O CKCUES-teste diante das análises de confiabilidade e concordância,
mostra-se um teste impreciso, principalmente para a população adolescente quando
realizada somente uma sessão de familiarização. Perante tais especulações,
sugere-se também a realização de testes múltiplos, em dias diferentes, a fim de
avaliar de forma acurada a quantidade de sessões necessárias para estabilização
dos escores do teste. Dessa forma, o presente estudo consegue concluir que a
utilidade do CKCUES-teste na população adolescente ainda é questionável,
principalmente para os escores de média e normalizado. Possivelmente a busca por
uma melhor padronização da distância entre as mãos de acordo com a
antropometria dos adolescentes e a determinação do número de tentativas que
estabilizam os valores, possa contribuir para melhor aplicação e conclusão do teste.
7.7 CONCLUSÃO
O CKCUES-teste é uma ferramenta que apresenta níveis de confiabilidade
questionáveis para avaliação da estabilidade e desempenho funcional do membro
superior dos adolescentes quando utilizada somente uma sessão de familiarização.
Os resultados mostram confiabilidade moderada a excelente, e relativa concordância
entre as avaliações. Dentre os escores mensurados pelo CKCUES-teste, o de
potência apresenta melhor nível de confiabilidade.
90
7.8 REFERÊNCIAS
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93
CONSIDERAÇÕES FINAIS
94
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os principais achados dos estudos realizados foram que: a) a dor no ombro
em adolescentes atletas apresenta uma frequência alta, a qual está associada à
idade e modalidade esportiva e afeta a função do membro superior em atividades
diárias e esportivas além da amplitude de movimento do ombro; b) a presença de
discinese escapular em adolescentes atletas embora não esteja associada com dor
no ombro, apresenta alta prevalência e associação com modalidade e volume de
treinamento; e c) o Closed Kinetic Chain Extremity Stability Test (CKUES-teste) é
uma ferramenta questionável para avaliação função do membro superior em
adolescentes.
Como conclusão, queixas de dor e alterações na cinemática escapular são
condições frequentes em adolescentes atletas de nível amador. Além disso, tais
fatores podem afetar os níveis de função do membro superior e consequentemente
o rendimento esportivo. Ferramentas que avaliam a função do ombro são
imprescindíveis, no entanto, para a população adolescente, o CKUES-teste parece
ser questionável. A inserção de profissionais envolvidos na medicina do esporte em
escolas e centros esportivos pode contribuir com a orientação, prevenção,
identificação e reabilitação de queixas dolorosas e lesões em atletas adolescentes
de nível amador.
95
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101
APÊNDICE 1 - CARTA DE ANUÊNCIA
102
APÊNDICE 2- TERMO DE ASSENTIMENTO
Elaborado com base na resolução 466/2012 – CNS/CONEP
Você está sendo convidado a participar da pesquisa intitulada Prevalência de
dor no ombro em adolescentes atletas e fatores associados sob
responsabilidade das pesquisadoras Valéria Mayaly Alves de Oliveira, Mayra
Ruana de Alencar Gomes e Alaine Souza Lima e do orientador Professor Rodrigo
Cappato de Araújo cujo objetivo é determinar a prevalência sintomas de dor no
ombro entre atletas adolescentes e verificar quais possíveis fatores estão
associados a esta dor.
Para realização deste trabalho usaremos os seguintes métodos: questionários
que avaliam as suas características individuais, esportivas, de dor e funcionalidade
do ombro, além de questionários sobre ansiedade, depressão e qualidade do sono
bem como a realização de testes que verificam as variáveis de desempenho
funcional do ombro.
Seu nome assim como todos os dados que lhe identifiquem serão mantidos
sob sigilo absoluto, antes, durante e após o término do estudo.
Quanto aos riscos e desconfortos, você poderá sentir dor no ombro e/ou
cansaço físico durante a realização de alguns testes.
Caso você venha a sentir algo dentro desses padrões, comunique ao
pesquisador para que sejam tomadas as devidas providenciais: em casos de dor, o
teste será interrompido e você receberá informações sobre como aliviar sua dor; em
casos de cansaço físico, será determinado um prazo de descanso entre os testes
para evitar tais desconfortos.
Os benefícios esperados com o resultado desta pesquisa são: determinar
com o resultado dos questionários e testes se você tem lesão no ombro e como está
a função do mesmo, dessa forma pretende-se verificar como a saúde do seu ombro
pode afetar o seu rendimento esportivo.
No curso da pesquisa você tem os seguintes direitos: a) garantia de
esclarecimento e resposta a qualquer pergunta; b) liberdade de abandonar a
pesquisa a qualquer momento, mesmo que seu pai ou responsável tenha consentido
sua participação, sem prejuízo para si; c) garantia de que caso haja algum dano a
103
sua pessoa, os prejuízos serão assumidos pelos pesquisadores ou pela instituição
responsável inclusive acompanhamento médico e hospitalar (se for o caso). Caso
haja gastos adicionais, os mesmos serão absorvidos pelo pesquisador.
Nos casos de dúvidas você deverá falar com o responsável, para que procure
os pesquisadores, a fim de resolver seu problema: Rodrigo Cappato de Araújo - Br
203 Km02 S/N, Cidade Universitária – Petrolina-PE ou pelo telefone (87) 9633-4858;
Valéria Mayaly Alves de Oliveira – Br 203 Km02 S/N, Cidade Universitária –
Petrolina-PE ou pelo telefone (87) 9952-4987.
Assentimento Livre e Esclarecido
Eu, _________________________________________________________,
após ter recebido todos os esclarecimentos e assinado o TCLE, confirmo que o(a)
menor ___________________________________________________________,
recebeu todos os esclarecimentos necessários, e concorda em participar desta
pesquisa. Desta forma, assino este termo, juntamente com o pesquisador, em duas
vias de igual teor, ficando uma via sob meu poder e outra em poder do pesquisador.
Petrolina, _____ de _________________ de 20___
Assinatura do responsável
______________________________________________________________
Assinatura do pesquisador
______________________________________________________________
104
APÊNDICE 3 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Elaborado com base na resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do
Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial em 12 de dezembro de 2012.
Convidamos V.Sa. a participar da pesquisa Prevalência de dor no ombro
em adolescentes atletas e fatores associados sob responsabilidade dos
pesquisadores Rodrigo Cappato de Araújo e Valéria Mayaly Alves de Oliveira
que tem por objetivo verificar a presença de dor no ombro entre atletas adolescentes
e se os possíveis fatores individuais, esportivas e funcionais do ombro podem
contribuir para o risco de dor nas diferentes modalidades esportivas.
Para realização deste trabalho, será utilizado o seguinte método: após a
assinatura do termo de consentimento, você responderá seis questionários, com
questões sobre a prática esportiva, a presença de queixas de dor no ombro, suas
habilidades para fazer certas atividades e questionamentos sobre ansiedade,
depressão e qualidade do sono. Sendo então submetido a exame para medição do
peso e da altura. Além disso, você será submetido à realização de testes que irão
verificar a saúde do seu ombro. Todos os procedimentos serão realizados por
avaliadores devidamente treinados para a realização destas tarefas. Esclarecemos
ainda que após a conclusão da pesquisa todo material a ela relacionado será
destruído, não restando nada que venha a comprometer o anonimato de sua
participação agora ou futuramente.
Quanto aos riscos e desconfortos, a presente pesquisa oferece não prejuízos
à saúde do participante. Considera-se nesta pesquisa o risco de alguns participantes
sentirem dor ou desconforto no ombro e cansaço físico durante a coleta de dados,
portanto pretendemos reduzir estes riscos realizando intervalos de descanso entre
os testes e orientações de alívio da dor no ombro. Além de assegurar sobre a
confidencialidade dos dados e das informações coletadas, e garantidos de que os
resultados serão obtidos apenas para alcançar os objetivos da pesquisa, incluindo a
sua publicação na literatura científica especializada. Como possíveis benefícios, esta
pesquisa contribui para verificar a prevalência de dor no ombro e os possíveis
fatores associados à esta dor bem como avaliar à saúde do ombro dos adolescentes
atletas. Dessa forma, os possíveis fatores de risco informarão o comprometimento
no desempenho esportivo e as implicações sociais e econômicas para os mesmos e
105
o Estado. De tal maneira a gerar dados que sirvam de subsídio para minimizar os
possíveis riscos de dor e lesão no ombro.
O (A) senhor (a) terá os seguintes direitos: a garantia de esclarecimento e
resposta a qualquer pergunta; a liberdade de abandonar a pesquisa a qualquer
momento sem prejuízo para si ou para seu tratamento (se for o caso); a garantia de
privacidade à sua identidade e do sigilo de suas informações; a garantia de que caso
haja algum dano a sua pessoa (ou o dependente), os prejuízos serão assumidos
pelos pesquisadores ou pela instituição responsável inclusive acompanhamento
médico e hospitalar. Caso haja gastos adicionais, os mesmos serão absorvidos pelo
pesquisador.
Nos casos de dúvidas e esclarecimentos o (a) senhor (a) deve procurar os
pesquisadores: Rodrigo Cappato de Araújo - Br 203 Km02 S/N, Cidade Universitária
– Petrolina-PE ou pelo telefone (87) 9633-4858; Valéria Mayaly Alves de Oliveira –
Br 203 Km02 S/N, Cidade Universitária – Petrolina-PE ou pelo telefone (87) 9952-
4987. Caso suas dúvidas não sejam resolvidas pelos pesquisadores ou seus direitos
sejam negados, favor recorrer ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de
Pernambuco, localizado à Av. Agamenon Magalhães, S/N, Santo Amaro, Recife-PE
ou pelo telefone 81-3183.3775 ou através do e-mail comitê[email protected]
Eu ______________________________________, após ter recebido todos os
esclarecimentos e ciente dos meus direitos, concordo em participar desta pesquisa,
bem como autorizo a divulgação e a publicação de toda informação por mim
transmitida em publicações e eventos de caráter científico. Desta forma, assino este
termo, juntamente com o pesquisador, em duas vias de igual teor, ficando uma via
sob meu poder e outra em poder dos pesquisadores.
Local: __________________________ Data: ____/____/____
Assinatura do aluno:___________________________________________________
Assinatura do Responsável:_______________________________________
Assinatura do Pesquisador:________________________________________
106
APÊNDICE 4- QUESTIONÁRIO ESTRUTURADO
107
108
ANEXO 1 - QUESTIONÁRIO QUICK-DASH
109
110
111
ANEXO 1 - INTENSIDADE E LOCALIZAÇÃO DA DOR
Assinale no mapa corporal a região do membro superior que você sente dor.
Em seguida, assinale a intensidade da dor da região em questão.
INTENSIDADE DA DOR
1 2 3 4 5
Nenhuma dor ou desconforto
Alguma dor ou
desconforto
Moderada dor ou
desconforto
Bastante dor ou
desconforto
Intolerável dor ou
desconforto
112
ANEXO 2 - ESCALA DE AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DO OMBRO DO
ESPORTISTA (EROE)
113
114