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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
AVM FACULDADE INTEGRADA
DOR NEONATAL: PERCEPÇÃO E AVALIAÇÃO DO GRADUADO
EM ENFERMAGEM
Por: Anna Elizabeth Frigeri Garcia
Orientador
Profª. Mônica Mello
Rio de Janeiro
2012
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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
AVM FACULDADE INTEGRADA
DOR NEONATAL: PERCEPÇÃO E AVALIAÇÃO DO GRADUADO
EM ENFERMAGEM
Apresentação de monografia à AVM Faculdade
Integrada como requisito parcial para obtenção do
grau de especialista em Docência do Ensino
Superior.
Por: Anna Elizabeth Frigeri Garcia
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AGRADECIMENTOS
"A vocês, que abriram mão de
momentos de convívio, que sofreram a
minha ausência, quando o dever e os
estudos me chamaram. A vocês que
agora vêem com alívio este fim de
etapa e, que por mais que não queiram
demonstrar, estão mais felizes que eu.
Meu abraço de carinho,
reconhecimento e gratidão pelo
sacrifício. "
4
DEDICATÓRIA
Dedico aos meus familiares, amigos e
queridos alunos que, com muita
paciência souberam relevar meus
momentos de irritabilidade, falta de
tempo, ausência em eventos
importantes.
"Quando sonhamos sozinhos, tudo não
passa de um sonho. Mas quando
sonhamos junto com alguém, é a
realidade que começa a se
concretizar."
D. Helder Câmara
5
EPÍGRAFE
"Educar e educar-se, na prática da
liberdade, é tarefa daqueles que pouco
sabem - por isto sabem que sabem
algo e podem assim chegar a saber
mais - em diálogo com aqueles que,
quase sempre, pensam que nada
sabem, para que estes, transformando
seu pensar que nada sabem em saber
que pouco sabem, possam igualmente
saber mais."
Paulo Freire
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RESUMO
Este trabalho tem como objetivo identificar através de uma literatura
específica sobre o tema, como é realizada a aplicação das escalas de dor, sua
avaliação e interpretação e, quais tratamentos disponíveis para o público
abordado, no caso os neonatos. O interesse pela temática ocorreu pelo
questionamento de como saber se realmente é dor o que o neonato está
sentindo, uma vez que só há comunicação não-verbal. Trata-se de uma revisão
de literatura, que se propõe a fazer uma análise das bibliografias já publicadas
sobre o tema, promovendo desta forma uma atualização de conhecimentos.
Para isso, foram utilizadas bibliografias específicas da temática dor, específicas
de neonatologia, de enfermagem de um modo geral e de pedagogia e didática
de ensino. Dessa forma, este estudo pretende contribuir com a equipe de
enfermagem, para uma atuação mais precisa na assistência prestada ao
neonato com manifestações álgicas, uma vez que a dor é um sinal subjetivo
acrescido da impossibilidade de verbalizar do neonato.
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METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão de literatura, que se propõe a fazer uma análise
das bibliografias já publicadas sobre o tema, promovendo desta forma uma
atualização de conhecimentos. Para isso, foram utilizadas bibliografias
específicas da temática dor, específicas de neonatologia, enfermagem de um
modo geral, de pedagogia e didática de ensino.
Em um primeiro momento, ocorreu a seleção bibliográfica dos setores
supracitados. Em seguida a abordagem, a leitura e o garimpo das principais
nuances que embasam este trabalho.
Para que tal estudo pudesse ser contemplado com saberes
aprofundados em cada setor, leva-se em consideração a contribuição de
autores renomados nas diversas áreas do conhecimento entre eles: Cambier,
Guyton, Sofaer, Gaíva, Freire entre outros de suma importância para o
desenvolvimento deste trabalho.
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 09
CAPÍTULO I - PERCEPÇÃO DA DOR NEONATAL 13
CAPÍTULO II - DA ACALIAÇÃO E SEUS INDICADORES 19
CAPÍTULO III – PAPEL DO GRADUADO EM ENFERMAGEM E SUA
CONTRIBUIÇÃO DO ENSINO SUPERIOR 44
CONCLUSÃO 48
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 50
BIBLIOGRAFIA CITADA 53 ANEXOS 55
ÍNDICE 61
9
INTRODUÇÃO
A dor e o medo são provavelmente os mais primitivos sofrimentos do
homem, diante dos quais, ao contrário do que ocorria com o frio e a fome, onde
ele ficava totalmente impotente.
Ao considerarmos que ao contrário da visão, por exemplo, a dor não
possui um órgão individualizado de percepção, nem é restrito a uma parte
específica do corpo, mas abrange-o na sua totalidade.
A partir da metade do século XIX, a dor começou a ser investigada por
fisiologistas e discutida em laboratórios e, os resultados obtidos nesse campo
levantaram uma celeuma (discussão) entre filósofos e psicólogos de um lado e
fisiólogos de outro lado, onde cada grupo queria ter a razão de pensar que
poderia dar uma explicação completa e definitiva sobre o fenômeno. Com a
investigação da dor, investiga-se também as técnicas e drogas que podem ser
utilizadas na tentativa de eliminá-la ou apenas aliviá-la.
Muitos dos acometimentos do corpo, senão a maioria, causam dor. A
capacidade de diagnosticar doenças diferentes, depende em grande parte, do
conhecimento sobre as diferentes qualidades e tipos da dor apresentada.
Considerando a dor, principalmente como um mecanismo de proteção
do corpo que exerce uma desagradável experiência sensório-emocional
resultante de um dano real ou potencial a qualquer tecido, o indivíduo
acometido por ela (dor), tenta removê-la seja de forma farmacológica ou não
farmacológica de acordo com sua intensidade e localização.
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Com a atuação multiprofissional, onde a contribuição de
neurofisiologistas (estudando o sistema nervoso), de farmacologistas (
desenvolvendo drogas mais eficazes), de psicólogos (esclarecendo o
comportamento humano perante a dor) e, os enfermeiros ( no auxílio junto ao
médico e ao psicólogo na decisão da melhor terapia ocupacional e melhor
terapêutica para promover o alívio e o controle da dor, empregando o
tratamento, a assistência de enfermagem e avaliando os resultados obtidos
junto ao cliente), obtendo-se com esta união um grande avanço no assistir o
cliente com queixas álgicas uma vez que o indivíduo deve ser avaliado de
forma holística.
A percepção da dor é uma qualidade inerente à vida, no entanto, a
capacidade para a percepção de uma condição dolorosa não depende de uma
experiência anterior, pois a dor é uma sensação primária própria, assim como o
tato, o olfato, a visão e a audição, essenciais para o crescimento e o
desenvolvimento do indivíduo. No que diz respeito ao recém-nascido (RN), a
dor não foi motivo de preocupação de clínicos e investigadores durante muito
tempo, pois existia a crença de que o neonato era incapaz de sentir dor.
Atualmente, no entanto, pesquisas têm documentado que o neonato possui
todos os componentes funcionais e neuroquímicos necessários para a
recepção e transmissão do estímulo doloroso.
Até a década dos anos 80, acreditava-se que os recém-nascidos (Rns)
não sentiam dor, devido a imaturidade de seu sistema nervoso. Porém, embora
relativamente imaturo a atividade cortical demonstra influência do
comportamento dos mesmos, através de ações como: acompanhamento de
objetos com os olhos, choro quando sente dor, volta-se na direção de sons,
demonstra vivacidade e atividade e fica calmo quando confortável.
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O sentido tátil dos Rns é muito bem desenvolvido ao nascimento,
proporcionando respostas a estímulos de contato em especial o choro quando
submetido à dor, pressão, frio, calor, entre outros relacionados ao desconforto.
Esse conceito de dor, desconsidera a dor e o desconforto de pacientes
que ainda não possuem condições verbais de expor o que sentem, como por
exemplo, os recém-nascidos (RNs). Porém, já se tem conhecimento que, além
de serem sensíveis a dor, os RNs podem sofrer conseqüências orgânicas e
emocionais e comprometer o seu crescimento e o seu desenvolvimento. Nas
últimas décadas, houve muitos avanços no cuidado ao RN, porém a avaliação
e o manejo da dor ainda não têm merecido a devida atenção nas Unidades de
Terapia Intensiva Neonatal (UTINs).
A avaliação da dor é uma das muitas responsabilidades do enfermeiro,
exigindo dele um efetivo raciocínio crítico, pois como a dor é subjetiva e
individual, é um evento de difícil avaliação e quantificação, mesmo quando
expressada verbalmente. Essa subjetividade da experiência dolorosa não deve
predominar quando se trata de avaliar a dor. Para que o enfermeiro possa
atuar de forma mais precisa na assistência de enfermagem ao cliente com dor,
ele deve possuir conhecimentos de fisiologia, anatomia, bioquímica e
farmacologia direcionados à dor, onde por meio destes conhecimentos básicos,
o enfermeiro poderá avaliar o quadro álgico e escolher com os outros membros
da equipe multiprofissional o melhor emprego e assistência que será prestada
pela equipe de enfermagem, onde a mesma poderá futuramente avaliar os
resultados obtidos.
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A maior dificuldade na avaliação da dor no recém-nascido é a ausência
de comunicação verbal, tornando subjetiva a mensuração da dor nesses
pacientes. As alterações de parâmetros fisiológicos como freqüência cardíaca
(FC), freqüência respiratória (FR), saturação de oxigênio da hemoglobina (Sat
Hb), pressão transcutânea de oxigênio e de dióxido de carbono, pressão
arterial e intracraniana e hormônios de estresse não são específicas para a dor,
podendo ocorrer em resposta a estímulos nociceptivos ou desagradáveis, mas
não dolorosos.
Tem como objetivo identificar através de uma literatura específica sobre
o tema, como é realizada a aplicação das escalas comportamentais, sua
avaliação e interpretação e, quais tratamentos disponíveis para o público
abordado, no caso os neonatos. O interesse pela temática ocorreu pelo
questionamento de como saber se realmente é dor o que o neonato está
sentindo, uma vez que só há comunicação não-verbal. Trata-se de uma revisão
de literatura, que se propõe a fazer uma análise das bibliografias já publicadas
sobre o tema, promovendo desta forma uma atualização do conhecimento.
Para isso, foram utilizadas bibliografias específicas da temática dor, específicas
de neonatologia e de enfermagem de um modo geral. Dessa forma, este
estudo pretende contribuir com a equipe de enfermagem, para uma atuação
mais precisa na assistência ao neonato com manifestações álgicas.
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CAPÍTULO I
PERCEPÇÃO DA DOR NEONATAL
Todo ser humano, alguma vez na vida deverá passar pela experiência
de sentir dor. Ela apresenta inúmeras suposições: existe a pessoa que a
considera como sendo uma dádiva de Deus que é outorgada ao ser humano,
que, quando experimenta, sente-se feliz: existe outra classe de pessoas que
quando sente uma dor forte pensa – “Porque tenho que sofrer!?”. Tal pessoa
sente uma angústia, um ressentimento intenso contra todos aqueles que têm
algum tipo de relacionamento com ele e, existem ainda aquelas que, quando
têm uma doença crônica, fazem um reajuste de suas vidas e aceitam
impassíveis a situação.
A dor, embora seja um elemento de destruição espiritual e de
degradação física, é útil porque serve de alarme quantitativo para avisar que
estão acontecendo determinadas alterações no organismo do paciente.
Existem pessoas que, por determinada condição ou por lesões dos centros
nervosos, não possuem estímulos nervosos; mas mesmo assim, o organismo
cria um sistema de alarme próprio para avisar o paciente de que está
ocorrendo um iminente dano tissular. Como sabemos, a dor é sem dúvida, o
mais comum sintoma que aparece na nossa prática hospitalar. Mediante esta
constatação, abordaremos alguns dos aspectos que mais podem vir a
interessar na interpretação clínica da dor, enquanto sintoma patológico
importante, que são:
1.1 - Definição e conceituação de dor
1.2 - Classificação das dores
14
1.1 - DEFINIÇÃO E CONCEITUAÇÃO DE DOR
“A dor é, principalmente, um mecanismo de proteção do corpo; ocorre
sempre que qualquer tecido esteja sendo lesado, e faz com que o indivíduo
reaja, para remover o estímulo doloroso.”( GUYTON, 2002, p.516)
Sobre a definição de dor, CAMBIER (1999) afirma que:
“A dor é definida como uma “sensação
desagradável e uma experiência emocional
relacionada a um dano tecidual presente ou
potencial ou descrito em semelhantes termos”. A
dor, experiência subjetiva, é antes demais nada
um evento neuropsicológico multidimensional.”
(p.17)
“Experiência subjetiva, aversiva, a um estímulo nocivo, externo ou
interno, relacionada a uma lesão tecidual real ou potencial, e caracterizada por
respostas voluntárias, reflexas e psicológicas”.(MENEZES, 1999, p .02.).
Para SOFAER(1994, p.20), “dor é um fenômeno complexo, um sinal de
ameaça de lesão tecidual, uma reação integrada de defesa e uma experiência
particular de lesão.”
Como a dor é um sintoma de “alarme” que ocorre com o organismo, que
desta forma tenta avisar que o seu funcionamento está comprometido, para
que o organismo tenha este aviso, ele necessita de um sistema sensorial, que
fará com que ocorra uma sensação desagradável no local em que esteja
15
ocorrendo uma possível lesão. Desta forma a dor mostra-se como um
verdadeiro alarme que o organismo produz, demonstrando que devemos parar
e reagir de forma a atenuar ou até mesmo cessar a sua fonte, tratando a sua
origem de forma mais eficaz.
Com a subjetividade que é dada pelo aspecto emocional, desvincula-se
a dor de uma lesão obrigatória de tecidos do organismo, ou seja, sempre
existirá dor quando houver a queixa da mesma, havendo ou não um estímulo
nociceptivo reconhecido.
Esse conceito desconsidera a dor e o desconforto de pacientes que
ainda não possuem condições verbais de expor o que sentem, como por
exemplo, os recém-nascidos (RNs). Porém, já se tem conhecimento que, além
de serem sensíveis a dor, os RNs podem sofrer conseqüências orgânicas e
emocionais e comprometer o seu crescimento e o seu desenvolvimento. Nas
últimas décadas, houve muitos avanços no cuidado ao RN, porém a avaliação
e o manejo da dor ainda não têm merecido a devida atenção nas Unidades de
Terapia Intensiva Neonatal (UTINs).
1.2 - CLASSIFICAÇÃO DAS DORES
A dor é um fenômeno altamente mutável, que pode se apresentar em
várias formas e características, como exemplo disso temos a dor constrictiva
que caracteriza o infarto agudo do miocárdio, que é descrita também de
forma irradiativa seguindo para o braço esquerdo e pescoço. As dores
dependendo da patologia podem se apresentar de forma contínua,
intermitente, superficial, profunda, pulsátil, penetrante, ardente, constrictivo
ou irradiado.
16
O paciente, em sua experiência com a dor, passa por três períodos: a
antecipação, a sensação e as conseqüências da dor, sendo que qualquer uma
dessas fases, o paciente apresenta um comportamento diferente, desde
simples até complexo. Existem reações fisiológicas, expressões vocais e
alterações da face, sendo que esses comportamentos modificam-se de pessoa
para pessoa, podendo inclusive variar num mesmo indivíduo, de um momento
para o outro. (GUELER,1991)
A dor é classificada com base na origem e na sua causa, além disto,
também pode ser classificada em termos de qualidade, gravidade, duração e
etiologia, onde GUYTON (2002) refere que:
“A dor é classificada em dois tipos principais:
a dor rápida e a dor lenta. A dor rápida é
sentida dentro de cerca de 0,1 segundo
depois do estímulo doloroso ser aplicado,
enquanto a dor lenta começa apenas após 1
segundo ou mais, e, então, aumenta
lentamente, durante muitos segundos e, às
vezes, minutos. A dor rápida também é
descrita por muitos nomes alternativos,
como dor súbita, dor em picada, dor aguda e
dor elétrica. A dor lenta também é chamada
por múltiplos nomes adicionais, como dor
lenta em queimação, dor surda, dor
pulsante, dor nauseante e dor crônica.”
(p.516)
17
1.2.1 - DOR AGUDA
Usualmente de início súbito e quase sempre associada a uma lesão
específica, a dor aguda indica que ocorreu um comprometimento ou lesão
específica, a dor aguda indica que ocorreu comprometimento ou lesão. A dor é
significante, pelo fato de que ela chama atenção para a sua existência e ensina
a pessoa a evitar situações dolorosas potencialmente similares. Quando não
existe mais lesão e não há doença sistêmica, a dor aguda usualmente diminui
em conjunto com a cura, geralmente em menos de seis meses e usualmente
em menos de um mês. Para fins de definição, a dor aguda pode ser descrita
como aquela que dura de segundos a seis meses.
As lesões ou doenças que provocam dor aguda podem curar de forma
espontânea ou exigir tratamento. Por exemplo, um ferimento puntiforme no
dedo cura em pouco tempo, com a dor diminuindo rapidamente. Em uma
condição mais grave, como uma fratura, o tratamento é necessário e a dor
diminui com o tempo, à medida que a fratura é consolidada. (BRUNNER, 2002)
1.2.2 - DOR CRÔNICA
A dor crônica é a dor constante ou intermitente que persiste certo
período de tempo. Ela dura além do tempo de cura previsto e, com freqüência,
não pode ser atribuída a uma lesão ou causa específica. Ela pode não
apresentar um início bem definido, sendo, em geral, difícil de tratar porque sua
origem ou causa pode ser desconhecida. Embora a dor aguda possa constituir
um sinal útil de que algo está errado, a dor crônica usualmente se torna um
problema por si própria.
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A dor crônica pode ser definida como a dor que dura por seis meses ou
mais, embora seis meses consista em um período arbitrário para diferenciar
entre a dor aguda e a dor crônica. Um episódio de dor pode assumir as
características de dor crônica antes de que tenham transcorrido seis meses, ou
alguns tipos de dor permanecem como de natureza principalmente aguda por
mais de seis meses. Contudo, depois de seis meses, a maioria das
experiências dolorosas é acompanhada por problemas relacionados à própria
dor. A dor crônica não possui finalidade útil. Quando persiste, pode
transformar-se em um distúrbio importante.
Embora não se saiba o motivo pelo qual algumas pessoas desenvolvem
dor crônica após uma lesão, alguns especialistas suspeitam que as
terminações nervosas que normalmente não transmitem a dor desenvolvem a
capacidade de evocar sensações dolorosas, ou as terminações nervosas que
normalmente transmitem apenas estímulos nocivos (dolorosos) passam a
transmitir estímulos previamente não-nocivos (não-dolorosos) como estímulos
dolorosos. (BRUNNER, 2002)
Os métodos mais utilizados para medir a percepção dolorosa são os de
estimulação da pele com uma agulha aplicando pressões medidas, pressionar
um objeto sólido de encontro a um osso profuso com força medida, ou aquecer
a pele com quantidades de medidas-calor.
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CAPÍTULO II
DA AVALIAÇÃO E SEUS INDICADORES
Ao avaliar um paciente com dor, a enfermeira revê a descrição da dor
pelo paciente e os outros fatores que podem influenciar a dor (experiência
prévia, ansiedade, idade, etc.), bem como a resposta da pessoa às estratégias
de alívio da dor. A documentação do nível de dor, conforme quantificado em
uma escala de dor, faz parte do registro médico do paciente, assim como um
registro de alívio da dor obtido a partir das intervenções. (BRUNNER, 2002)
2.1 - AVALIAÇÃO DA DOR
O processo de avaliação da dor requer esforço ativo por parte da
enfermeira, devendo começar com o reconhecimento de que a dor é uma
experiência subjetiva. A fim de fornecer o alívio para um paciente, a enfermeira
deve ser capaz de identificar “indícios de dor” e avaliar a extensão do
sofrimento. A tarefa não é fácil e mesmo enfermeiras bastante experientes
podem subestimar a gravidade da dor de um paciente (SOFAER, 1994). Sendo
a forma mais simples de avaliação da dor, por meio qualitativo, perguntando ao
paciente se a dor está ausente ou presente, ou por meio da quantificação da
dor que é mais difícil. (MENEZES, 1999)
Uma razão para a dificuldade é que pacientes e enfermeiras possuem
valores e convicções distintos sobre como se pode esperar a reação de alguém
e relatar a dor. Por exemplo, uma enfermeira pode esperar que um paciente
demonstre sinais objetivos de dor. Estes podem incluir pressão arterial,
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freqüências cardíacas e respiratória aumentadas e transpiração. Ela pode
esperar que um paciente comunique verbalmente a sua dor, ou que um
paciente evidencie sinais de dor através de comportamento não-verbal, como
agitação ou tremor. (SOFAER, 1994)
Podemos indagar ao paciente a qualidade da sua dor ( exemplo, em
agulhadas ou em queimação) ou quanto à sua intensidade (leve, moderada ou
intensa). No entanto não é fácil quantificar a intensidade da dor. Usamos para
isso escalas, conseguindo desta forma uma quantificação mais objetiva.
(MENEZES, 1999) "Para que um instrumento de avaliação da dor seja útil, ele
deve ser de fácil compreensão e uso, exigir pouco esforço por parte do
paciente, ser facilmente escalonado e sensível a pequenas alterações na
intensidade da dor". (BRUNNER, 2002, p.173)
Um argumento que foi oferecido pelas enfermeiras contra a avaliação
individualizada da dor é que a equipe médica freqüentemente prescreve
analgesia a cada quatro horas ( o que pode ser verdadeiro, mesmo quando a
duração da ação de um analgésico seja inferior a quatro horas). Isto não
significa que a enfermeira deva interpretar que o tempo de administração
coincida, necessariamente, com os horários rotineiros de medicação. O ponto
principal da avaliação da dor é que ela revelará se a estrutura de prescrição,
dentro da qual uma droga é administrada, é apropriada ou não para um
determinado paciente. Quando negativo, a equipe médica pode ser solicitada e
questionada sobre o desejo de alterar a prescrição, quer para aumentar ou
diminuir a dose, para aumentar ou reduzir a freqüência de administração, ou
para prescrever um analgésico alternativo com intensidade e duração de ação
diferentes.
21
Devido à natureza individual da dor e à variação em sua expressão, as
enfermeiras devem estar preparadas para aceitar uma parte da
responsabilidade de identificar quando um paciente está com dor. De modo a
ser eficaz em sua intervenção, a enfermeira deve não apenas ser observadora,
mas ser capaz de examinar os fatores que influenciam a resposta do paciente
à dor e minimizar seus próprios preconceitos quanto à intensidade da dor a ser
tolerada. Também existe a necessidade de descobrir como o paciente
geralmente lida com a dor, além de relacionar sua assistência na avaliação da
dor e na descoberta dos meios para aliviá-la. Acima de tudo, uma enfermeira
sempre deve estar disposta a escutar com empatia um paciente, aceitando que
somente o paciente pode realmente saber o que o incomoda, quando e quanto
incomoda.
A dor é avaliada com o paciente e não no paciente. Este é um ponto
muito importante porque a própria estimativa do paciente sobre a dor deve ser
utilizada como base para o tratamento. A enfermeira não deverá permitir que
suas próprias experiências dolorosas ou suas observações em outras
situações influenciem a avaliação. (SOFAER, 1994)
Os neonatos estão na fase pré-verbal e que não podem descrever a dor
em palavras. A avaliação da dor é necessariamente indireta. Sendo assim, a
dor nesses pacientes deve ser inferida a partir das alterações de parâmetros
comportamentais e fisiológicos. Indicadores comportamentais de dor incluem:
choro, mímica facial e atividade motora. O choro é considerado uma forma
primária de comunicação dos neonatos, porém, ele é pouco específico. O
choro pode ser desencadeado por outros estímulos não-dolorosos, tais como
fome ou desconforto. De maneira geral, o choro do neonato apresenta uma
fase expiratória definida, em seguida uma breve inspiração, um período de
descanso e, novamente, uma fase expiratória. Quando ocorre um estímulo
álgico, esse padrão é alterado sutilmente, ou seja, a fase expiratória fica um
22
pouco mais prolongada, a tonalidade mais aguda, há perda do padrão
melódico, e a duração do choro aumenta. (SILVA, 2006).
A mímica facial é um sinal sensível, específico e útil para recém-nascido
a termo e pré-termo, podendo ser considerada o padrão-ouro das alterações
comportamentais nos neonatos. Ocorrem movimentos faciais significativamente
maiores quando os lactentes têm o calcanhar submetido a uma espetada do
que quando é submetido à uma fricção.
Devido à impossibilidade de qualquer tipo de verbalização, a principal
forma de expressar a dor em RN passa a ser por atitudes
comportamentais.(GUINSBURG,1999) Dessa forma, fica subentendido que a
avaliação da dor em Recém-Nascido Pré-Termo (RNPT) fundamenta-se na
avaliação das respostas destes à dor. Essas respostas podem ser analisadas a
partir de alterações das medidas fisiológicas e comportamentais observadas
antes, durante e depois de um estímulo potencialmente doloroso.(KOPELMAN,
2004) Entretanto, avaliar tais alterações é, por vezes, difícil, pois os indicadores
observáveis da dor podem ser mínimos ou ausentes, o que exige dos
profissionais adequar a forma, a linguagem e o conteúdo da prática de
avaliação da dor no sentido de atender a realidade dos usuários e
principalmente dos grupos especiais.
Assim, foram desenvolvidas escalas multidimensionais, que tentam
analisar respostas comportamentais associadas a algumas respostas
fisiológicas à dor. Dentre as várias escalas de dor descritas, as mais estudadas
são o Sistema de Codificação da Atividade Facial (SCAFN), a Escala de
Avaliação de Dor (NIPS) e o Perfil de Dor do Prematuro (PIPP). A avaliação
comportamental da dor baseia-se na alteração de determinadas expressões
comportamentais após um estímulo doloroso, parecendo ser mais sensível e
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específico na detecção da dor quando comparada às medidas fisiológicas.
Dentre os comportamentos que podem indicar dor no RN estão o choro, a
expressão facial e a agitação. Entre as reações fisiológicas, destacam-se o
aumento da freqüência cardíaca, respiratória e da pressão arterial, a
diminuição da saturação de oxigênio, a apnéia, a cianose, os tremores e a
sudorese. (GUINSBURG,1999)
Entre as respostas comportamentais à dor as mais estudadas são a
resposta motora, a mímica facial, o choro e o padrão de sono e vigília.
(REICHERT, 2000)
Vários indicadores podem ser usados na avaliação, quantificação e
qualificação do estímulo doloroso e, quando analisados em conjunto, permitem
a discriminação entre a dor e estímulos não-dolorosos. Ainda que seja
desejável uma padronização objetiva para a medição da intensidade da dor, tal
medida não existe.
2.1.1 - INDICADORES FISIOLÓGICOS
A dor ativa mecanismos compensatórios do sistema nervoso autônomo
produzindo respostas que incluem alterações das freqüências cardíaca e
respiratória, pressão arterial, saturação de oxigênio, vasoconstricção periférica,
sudorese, dilatação de pupilas e aumento da liberação de catecolaminas e
hormônios adrenocorticosteróides. Porém, a variação desses parâmetros pode
não estar relacionada especificamente com um estímulo doloroso, mas com
eventos diversos, como fome, choro, algum tipo de desconforto, ansiedade ou
alterações causadas pela própria doença de base (choque, doenças
pulmonares, etc.). Devido aos mecanismos de acomodação e adaptação que
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ocorrem com as respostas fisiológicas, essas variações têm sido mais úteis no
exame de experiências dolorosas associadas apenas a procedimentos de curta
duração.
2.1.2 – INDICADORES COMPORTAMENTAIS
Outro método para avaliar e medir a dor em crianças baseia-se na
observação de seus comportamentos (expressão facial, postura, vocalização
ou verbalização). Várias escalas foram desenvolvidas para medir os
comportamentos na dor ou no desconforto em crianças. O desconforto refere-
se às respostas emocionais negativas desencadeadas pelas experiências
sensoriais da dor. Assim, um desafio para o uso dos métodos comportamentais
é diferenciar o desconforto e a agitação de outras causas que não sejam dor.
A confiabilidade do avaliador também é importante nas escalas de
observação, já que dois observadores podem “ver” e interpretar de maneira
diferente o comportamento. A confiabilidade entre os avaliadores aumenta
quando os comportamentos são contados em um tipo de lista de verificação
(presentes ou ausentes) e quando se usa reduzido número de comportamentos
bem-definidos.
Os recém-nascidos são crianças que estão na fase pré-verbal e que
podem descrever a dor em palavras. A avaliação da dor é necessariamente
indireta. Sendo assim, nesses pacientes ela deve ser inferida a partir das
alterações de parâmetros comportamentais e fisiológicos. Conforme
mencionado, os indicadores comportamentais de dor incluem choro, mímica
facial e atividade motora. O choro é considerado uma forma primária de
comunicação dos recém-nascidos e a sua presença diante do estresse
25
mobiliza o adulto, seja ele a mãe ou o profissional de saúde envolvido no seu
cuidado. Alguns resultados parecem indicar que há um choro específico para
dor, porém a validade da existência desse “choro da dor” tem sido questionada.
O choro, como medida de dor, parece ser um instrumento útil, sobretudo
quando está associado a outras medidas de avaliação de dor. A mímica facial é
um sinal sensível, específico e útil em recém-nascidos de termo e prematuros
na avaliação da dor, além de ser método não-invasivo. (GUINSBURG, 1999)
Ocorrem movimentos faciais muito mais expressivos quando os
lactentes são submetidos a uma espetada no calcanhar do que quando são
submetidos à fricção do mesmo. Em relação à punção do calcanhar, observou-
se que as reações de contração das sobrancelhas, aperto dos olhos,
aprofundamento da prega nasolabial e abertura dos lábios estiveram presentes
em 99% das vezes e que as reações de língua esticada e tremor no queixo
ocorreram em 70% dos lactentes logo após o estímulo.
O estado comportamental do paciente nos momentos que antecedem o
estímulo doloroso afeta a intensidade da resposta. Recém-nascidos em sono
profundo demonstram menos dor quando são analisadas as alterações de
mímica facial em relação àqueles que estão em estado de alerta. O meio
ambiente também interfere na intensidade da resposta ao estímulo doloroso.
Por isso, o ambiente deve ser tranqüilo, sem muitos ruídos, com baixa
luminosidade promovendo o máximo de conforto possível.
26
2.2 – MENSURAÇÃO DA DOR
Por ser uma experiência subjetiva, a dor não pode ser objetivamente
determinada por instrumentos físicos que usualmente mensuram peso corporal,
a altura, a pressão sangüínea e o pulso. Em outras palavras, não existe um
instrumento padrão que permita observar o cliente e mensurar de forma
objetiva, a experiência que este indivíduo está sentindo internamente, de forma
complexa e pessoal.
É extremamente importante que no ambiente hospitalar, seja realizada a
mensuração da dor, pois, sem que haja medidas para basear o tratamento fica
impossível manipular o problema, SOUSA (2004) sobre este assunto cita que:
“Sem tal medida, torna-se difícil determinar se
um tratamento é necessário, se o prescrito é
eficaz ou mesmo quando deve ser interrompido.
Com uma mensuração da dor apropriada torna-
se possível determinar se os riscos de um dado
tratamento superam os danos causados pelo
problema clínico e permite escolher qual é o
melhor e mais seguro dentre os diferentes tipos.
Uma medida eficaz da dor possibilita examinar a
natureza, as origens e os correlatos clínicos da
dor, em função das características emocionais,
motivacionais, cognitivas e de personalidade do
cliente". (p.76)
Algumas vezes, apenas as medidas grosseiras, tais como dor presente
ou dor ausente, são necessárias para as intervenções clínicas, mas para
27
entendermos completamente o fenômeno e avaliar a eficácia destas
intervenções, necessitamos de medidas mais sofisticadas, tanto da intensidade
quanto das respostas afetivas associadas à dor.
A quantificação da dor tem sido conduzida em laboratório, baseando-se
em 4 (quatro) tipos de procedimentos, que são:
a) Métodos psicofísicos;
b) Escalas de categoria;
c) Procedimentos de estimação de magnitude;
d) Mensuração do desempenho motor em tarefas de laboratório.
Em adição a essas metodologias, alguns pesquisadores têm avaliado
correlatos fisiológicos ou expressões faciais de dor, mas estas técnicas não
têm sido usadas isoladamente como indicadores de dor. (SOUSA, 2004)
A criação de escalas para avaliação da dor surgiu como tentativa de
analisar de forma mais objetiva essas respostas à dor para se intervir de
maneira adequada. Geralmente as escalas avaliam medidas fisiológicas e
comportamentais isoladas ou associadas.
A escala NIPS (ANEXO A) avalia RNs a termo e prematuros, permitindo
diferenciar estímulos dolorosos de não dolorosos. No presente estudo,
decidimos utilizá-la pela sua facilidade de execução e de treinamento da equipe
e por estar sendo muito empregada atualmente em pesquisas, o que propicia
uma melhor comparação dos nossos resultados com os da literatura. Essa
escala multidimensional parece ser um instrumento específico e válido para
28
avaliação da dor em RNs em diversas publicações na literatura. A escala NIPS
avalia a expressão facial como um todo, outros parâmetros comportamentais e
um fisiológico, isto é, ela leva em consideração que a melhor maneira de
avaliar a dor é a que consiste de dimensões múltiplas. Uma questão importante
a ser considerada é até que ponto a escala NIPS consegue diferenciar
desconforto de dor. De acordo com outras pesquisas, tanto a escala NIPS
quanto a NFCS (ANEXO B) são válidas para diferenciar RNs submetidos a
procedimentos dolorosos dos desagradáveis, porém não dolorosos.
Escala de observação comportamental é o método mais utilizado na
avaliação e no diagnóstico da dor. Parâmetros fisiológicos podem ser úteis
durante a avaliação, porém devemos lembrar que eles não são específicos. Por
exemplo, a taquicardia pode ser o resultado de hipovolemia e não de dor.
Quando os sinais clínicos não estão claros a terapêutica não deve ser
introduzida.
Porém para que seja atingido o objetivo, que são a analgesia e a
sedação adequadas, é necessário que seja uma escala de fácil aplicação e que
seja de conhecimento de toda a equipe multiprofissional e, que possa ser
aplicada sempre que necessária.
Deve ser aplicada a escala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) a todo Rn
internado na UTI neonatal. Pontuações superiores a três (NIPS >3) devem
alertar para a necessidade de introdução ou adequação da dose de
analgésicos. Existem outras escalas para o período neonatal, como a escala
NFCS (Neonatal Facial Coding System) e a escala de Necker-Enfant Malades
(pode ser utilizada até 6 meses).
29
As escalas mais usadas nessa faixa etária considerando as
particularidades acima citadas são: o Sistema de Codificação da Atividade
Facial Neonatal (Neonatal Facial Coding System – NFCS) e a Escala de Dor no
Recém-Nascido e no Lactente (Neonatal Infant Pain Scale – NIPS). Outras
escalas têm aplicado as ferramentas de medida incluindo parâmetros
comportamentais para avaliar a dor em situações específicas, como no pós-
operatório, como é o caso do Escore para a Avaliação da Dor Pós-Operatória
do Recém-Nascido (CRIES) (ANEXO C). A Escala de Sedação COMFORT
(ANEXO D) tem sido empregada em recém-nascidos submetidos à ventilação
mecânica para avaliar o grau de sedação. A Escala Perfil de Dor do Prematuro
(Premature Infant Pain Profile – PIPP) (ANEXO E) é a mais indicada para
prematuros por levar em consideração as alterações próprias desse grupo de
pacientes (prematuridade), tendo sido também validada sua aplicabilidade em
situações de pós-operatório. Essas escalas, de maneira geral, estão sendo
avaliadas quanto à sua utilidade clinica, sobretudo levando-se em conta o uso
em recém-nascidos prematuros e gravemente enfermos. (SILVA, 2006)
2.3 – TRATAMENTO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO
O alívio da dor e da ansiedade freqüentemente é negligenciado
enquanto os esforços são dirigidos para as terapias para salvar a vida. A
analgesia excessiva produz depressão respiratória, hipotensão e
hipomotilidade, além de mascarar a presença de possíveis doenças
intercorrentes. Infelizmente, as preocupações com os efeitos colaterais
advindos do fármaco escolhido, freqüentemente resultam em analgesias e até
mesmo sedações insuficientes dos clientes.
A escolha de um analgésico, sedativo ou droga paralisantes, da sua
dosagem e da via de administração deve ser baseada nas propriedades da
30
droga e das necessidades individuais do paciente. Os erros mais comuns na
seleção de um analgésico/sedativo são as doses insuficientes administradas
com pouca freqüência e a utilização de drogas de ação curta quando se deseja
uma sedação prolongada. (MARINI, 1999)
Para o mesmo autor, como o uso de agentes de “ação curta” oferece a
vantagem teórica de titulação do efeito da droga, a reversão rápida raramente é
necessária. Além disso, a sedação insuficiente é comum com as drogas de
“ação curta” e infusões prolongadas dessas drogas freqüentemente provocam
acúmulo da droga e efeitos prolongados. Finalmente, o uso de drogas de ação
curta para a sedação prolongada é comumente muito caro (algumas vezes
chegando a milhares de dólares por dia).
2.3.1 – TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO
Nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTI neonatal) os Rns
prematuros convivem com inúmeras terapias agressivas estressantes e
dolorosas, advindas dos avanços tecnológicos da assistência. Estes
procedimentos estressantes e dolorosos, em sua maioria produzem
desorganização fisiológica e comportamental nos neonatos, refletindo-se como
característica negativa nos cuidados aos mesmos (GAIVA, 2002).
Tal fato torna necessário recorrer ao uso de medidas ambientais não
farmacológicas para prevenir, reduzir ou eliminar o desconforto produzido por
estímulos indesejáveis. Estas técnicas não invasivas para o controle da dor
compreendem um conjunto de medidas de ordem educacional, física,
emocional e comportamental, sendo na sua maioria de baixo custo, fácil
aplicação e com riscos de complicações pequenas (PIMENTA, 2000).
31
Dentre as ações empregadas encontra-se o agrupamento de cuidados
para evitar manipulação excessiva e com isso agitação e desorganização dos
Rns. A redução do excesso de luminosidade também é implementada como
tentativa de auxiliar o sono e repouso dos bebês e assim tranqüilizá-los. A
acomodação dos bebês em posições diferentes, o uso de coxins e a utilização
de “ninhos” confeccionados com cueiros para evitar o deslizamento no leito das
incubadoras, traduzem os esforços da equipe em alcançar o conforto e
organização comportamental dos recém-nascidos que estão sob seus
cuidados.
Outra estratégia também utilizada é a estimulação visual através de
móbiles ou brinquedos, que segundo GAÍVA (2001), podem ativar os controles
dos mecanismos nociceptivos possibilitando a prevenção e redução da dor. A
administração de glicose oral também é freqüentemente utilizada antes de
procedimentos dolorosos para evitar desorganização fisiológica.
2.3.1.1 – Sucção Não-Nutritiva
Pode ser utilizada em pequenos procedimentos. Embora haja
controvérsias a respeito do uso da chupeta em unidades neonatais devido a
sua associação a um possível desestímulo ao aleitamento materno, a sucção
não-nutritiva, em pacientes prematuros e muito manipulados, parece ser de
grande utilidade na organização neurológica e emocional do recém-nascido
após o estímulo agressor, diminuindo as repercussões fisiológicas e
comportamentais.(MACHADO, 2006) Assim, acredita-se que o seu uso deva
ser estimulado de maneira seletiva em populações específicas de recém-
nascidos. Constitui-se em medida coadjuvante para o tratamento da dor do
32
recém-nascido, parecendo não apresentar propriedades analgésicas
intrínsecas.
2.3.1.2 – Solução Glicosada
Nos últimos anos, vem-se discutindo a utilização da água com açúcar
como analgésico. Demonstrou-se, em modelos animais, que o efeito
analgésico da glicose pode ser revertido com antagonistas de opióides, o que
sugere um mecanismo de ação envolvendo a liberação de endorfinas. Poucos
trabalhos consideram efeitos adversos e ressaltam que esses são mínimos,
como a diminuição temporária de saturação da hemoglobina pelo oxigênio. Não
existe um consenso sobre a dose adequada de glicose a ser usada (0,012 a
0,12 g) e doses repetidas parecem ser mais eficazes que uma dose única.
Além disso, parece haver sinergismo entre o uso de chupetas (sucção não-
nutritiva) com a glicose. Assim, é possível recomendar o emprego clínico de
soluções glicosadas por via oral, cerca de um a dois minutos antes de
pequenos procedimentos, como punções capilares, venosas ou arteriais.
33
2.3.2 – TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
2.3.2.1 – Analgésicos Não-Opióides
Antiinflamatórios não-hormonais são os principais medicamentos do
grupo. Esses fármacos agem inibindo a cicloxigenase, diminuindo a síntese de
prostaglandinas e, conseqüentemente, o processo inflamatório. São indicados
para dor leve ou como adjuvante no tratamento da dor moderada e intensa ou
quando a dor está associada a algum processo inflamatório.
2.3.2.1.1 – Paracetamol
O paracetamol é um medicamento seguro para uso no período neonatal.
O início da ação analgésica é lento, cerca de uma hora, sendo pouco efetivo
em processos dolorosos intensos. A dose preconizada em neonatologia é de
10 a 15 mg.kg-1 em recém-nascidos de termo e 10 mg.kg-1 em prematuros;
com intervalo de seis horas não devendo exceder cinco doses do fármaco ao
dia. (GUINSBURG, 1999) Deve ser administrado por via oral uma vez que o
paracetamol venoso não está disponível no Brasil. Ele está indicado no
tratamento de dor com intensidade leve e moderada, é útil como coadjuvante
na analgesia pós-operatória de recém-nascidos, pois não interfere na
agregação plaquetária nem induz irritação gástrica. Apresenta baixa
hepatotoxicidade em recém-nascidos, uma vez que as vias enzimáticas
hepáticas responsáveis pela produção do metabólito tóxico estão imaturas. O
fármaco está contra-indicado em recém-nascidos portadores de deficiência de
glicose-6-fosfato-desidrogenase.
34
2.3.2.1.2 – Dipirona
Em decorrência da falta de estudos clínicos e farmacológicos que
respaldem seu uso, o fármaco não é recomendado nessa faixa etária.
(GUINSBURG, 1999) Porém, a grande experiência com seu uso no Brasil
demonstra a segurança e eficácia analgésica e antitérmica, inclusive no
período neonatal, sem incidência aumentada de efeitos colaterais
comprovados. A dose é de 10 a 15 mg.kg-1 a cada seis horas, podendo ser
administrada por via oral ou venosa. (MACHADO, 2006)
2.3.2.1.3 – Indometacina
Seu uso está indicado em recém-nascidos para tratamento da
persistência do canal arterial, não havendo estudos que justifiquem seu
emprego como analgésico no período neonatal.
2.3.2.2 – Analgésicos Opióides
Constituem a mais importante arma para o tratamento da dor em recém-
nascidos gravemente enfermos. Os analgésicos opióides ligam-se aos três
maiores grupos de receptores de membrana na medula espinal e no córtex: µ,
κ e δ. O estímulo aos receptores inibe a transmissão do estímulo nociceptivo
aos centros superiores de processamento. Os opióides inibem a aferência da
dor na medula espinal e ativam as vias descendentes inibitórias. Devido à ação
em outros receptores opióides, podem causar depressão respiratória, sedação,
íleo, retenção urinária, náusea, vômitos e dependência física.
35
A via oral é de mais fácil administração e proporciona níveis séricos
constantes, mas não é apropriada para pacientes gravemente enfermos ou
após grandes procedimentos cirúrgicos. Nesse caso, a via venosa deve ser
usada ponderando-se o uso em infusão contínua a fim de se evitar flutuações
nos níveis séricos do fármaco. Deve-se evitar a aplicação intramuscular porque
ela causa dor, mas esses agentes podem ainda ser usados pelas vias
transdérmica, transmucosa, retal, subcutânea, intratecal e peridural.
(GUINSBURG, 1999)
2.3.2.2.1 – Morfina
É o padrão dentre os agonistas do receptor µ, sendo potente analgésico
e sedativo, além de apresentar baixo custo. O início de ação varia de três a
cinco minutos com T ½ Ke0 (meia vida de equilíbrio entre o plasma e o local de
ação — cérebro) de 30 minutos. Estudos de farmacocinética após doses em
bolus mostraram que em recém-nascidos prematuros, menores e maiores de
30 semanas de gestação, observa-se meia-vida de eliminação maior e
depuração diminuída nos pacientes mais prematuros, apesar de variações
individuais importantes terem sido notadas nos dois grupos.
Avaliando-se a meia-vida de eliminação, a depuração e o metabolismo
da morfina em recém-nascidos de 24 a 40 semanas, de idade gestacional do
primeiro ao sexagésimo dia de vida, notou-se um espectro amplo de variação
nos parâmetros farmacocinéticos, e a meia-vida tende a diminuir e a depuração
a aumentar com o aumento da idade gestacional. Todos os recém-nascidos
excretaram mais de 20% da morfina de forma não-metabolizada e um terço
deles não metabolizou a morfina em seus metabólitos primários.
36
Considerando-se o uso da morfina em infusão contínua em recém-
nascidos, os estudos de farmacocinética mostraram também aumento do
clearance e da meia-vida de eliminação se comparados com os pacientes
adultos. O aumento do clearance da morfina nos primeiros seis meses de vida
se deve mais à elevação do poder de glicuronidação do que às mudanças na
ligação a proteínas ou à percentagem de sulfatação. Assim, a concentração
plasmática da morfina mostrou-se duas a três vezes maior em recém-nascidos
de termo e quatro vezes maior no prematuro do que em crianças maiores.
Além disso, o nível plasmático do fármaco tende a aumentar mesmo depois
que ele tenha sido descontinuado devido à recirculação entero-hepática.
Poucos investigadores têm tentado caracterizar a concentração mínima de
morfina necessária para analgesia em recém-nascidos.
Além dos efeitos colaterais comuns a todos os opióides (depressão
respiratória, náuseas, vômitos e retenção urinária), a morfina desencadeia
liberação de histamina, podendo provocar broncoespasmo em recém-nascidos
portadores de doença pulmonar crônica. A liberação de histamina e a inibição
do tônus adrenérgico podem levar à hipotensão arterial, sobretudo em recém-
nascidos hipovolêmicos. A tolerância e a síndrome de abstinência podem ser
observadas dependendo do tempo de utilização e da estratégia empregada
para a suspensão do fármaco.
As doses recomendadas para o período neonatal são: – administração
intermitente de 0,05 a 0,20 mg.kg-1 por dose até a cada quatro horas por via
venosa; – administração contínua para recém-nascidos de termo de 5 a 20
µg.kg-1.h-1 e para recém-nascidos prematuros de 2 a 10 µg.kg-1.h-1.
(GUINSBURG, 1999)
37
2.3.2.2.2 – Fentanil
É muito usado em neonatologia devido à sua capacidade de prover
rápida analgesia com estabilidade hemodinâmica. Apresenta início de ação
mais rápido e duração mais curta (menos de duas horas) comparando-se com
a morfina, sendo seu T ½ Ke0 de 6,4 minutos e meia-vida contexto-sensitiva
após quatro horas de infusão de 260 minutos. Redistribui-se dos receptores
opióides para outros tecidos, como músculos, estômago e gordura. Assim,
aumentos transitórios da concentração plasmática em virtude da redistribuição
do fármaco a partir desses tecidos podem ocorrer. Apresenta alto metabolismo
hepático e o clearance é primariamente dependente do fluxo hepático. A
farmacocinética pode estar alterada na presença de aumento da pressão intra-
abdominal, pois nessas situações observa-se diminuição do fluxo hepático e do
débito cardíaco, permitindo o acúmulo do fentanil em locais de má perfusão e
recirculação posteriormente. Doses altas (acima de 5 µg.kg-1), quando
injetadas rapidamente, podem levar à rigidez muscular, em especial da caixa
torácica, dificultando a ventilação e induzindo laringoespasmo em recém-
nascidos.
As doses recomendadas para o período neonatal são:
– administração intermitente de 1 a 4 µg.kg-1 por dose, a cada 2 a 4 horas, por
via venosa;
– administração contínua em recém-nascidos de termo de 0,5 a 3 µg.kg-1.h-1
por via venosa e para recém-nascidos prematuros de 0,5 a 2 µg.kg-1.h-1 por
via venosa. A desvantagem da infusão contínua é o aparecimento rápido do
efeito de tolerância, sendo necessárias doses crescentes do fármaco para se
obter o efeito analgésico desejado. (MACHADO, 2006)
38
2.3.2.2.3 – Sufentanil
Opióide sintético, agonista potente do receptor µ apresentando meia-
vida curta. Sua meia-vida contexto sensitiva após quatro horas de infusão é de
30 min, apresentando meia-vida de eliminação de 2,2 a 4,6 horas e equilíbrio
entre o plasma e o encéfalo de 6,2 minutos. Como o sufentanil é altamente
ligado à glicoproteína ácida alfa-1, a ligação protéica do fármaco é dependente
dos níveis séricos dessa proteína. Como a concentração plasmática dessa
proteína é diminuída em recém-nascidos, o fármaco na forma livre é muito
maior nesses pacientes do que em crianças maiores. Os estudos de
farmacocinética do sufentanil mostram resultados semelhantes aos do fentanil,
como clearance diminuído e meia-vida de eliminação aumentada nos recém-
nascidos prematuros, comparados com os recém-nascidos de termo e crianças
maiores. A dose é de 0,5 a 1,5 µg.kg-1 por dose. A injeção rápida pode levar a
rigidez torácica, vômitos e convulsões.
2.3.2.2.4 - Alfentanil
Opióide sintético derivado do fentanil apresentando um quarto de sua
potência. O início de ação após infusão venosa é imediato e o pico do efeito
acontece em um minuto com um T ½ Ke0 de 0,9 a 1,4 minuto. A meia-vida
contexto sensitiva após quatro horas de infusão é de 60 minutos e a duração
de ação é de cerca de um terço da do fentanil. De maneira geral, o clearance
do alfentanil está diminuído nos recém-nascidos e sua meia-vida é prolongada.
O volume de distribuição pode estar aumentado por causa da maior
percentagem de água corporal e/ou pela diminuição da ligação às proteínas.
39
2.3.2.2.5 - Remifentanil
Opióide sintético, agonista dos receptores µ, possuindo a mesma
potência do fentanil. Apresenta todas as características farmacodinâmicas de
sua classe (analgesia, estabilidade hemodinâmica, depressão respiratória e
rigidez muscular), porém apresenta perfil farmacocinético único devido à
estrutura éster que o torna suscetível ao rápido metabolismo por esterases
plasmáticas e teciduais não-específicas e que redunda em sua ação ultracurta.
A meia-vida contexto-sensitiva após quatro horas de infusão é de apenas
quatro minutos, fazendo com que o término da ação independa do tempo de
infusão. Assim, a recuperação dos efeitos do remifentanil ocorre rapidamente
(dentro de cinco a dez minutos) e um nível fixo de concentração é atingido
após cinco a dez minutos de uma mudança na velocidade de infusão. Durante
a meia-vida de distribuição (0,9 minuto) e eliminação (6,3 minutos) é estimado
que 99,8% do remifentanil seja eliminado. Portanto, ao contrário de outros
análogos do fentanil a duração de ação do remifentanil não aumenta com a
administração prolongada. Além disso, a farmacocinética não se altera na
presença de insuficiência hepática ou renal desde que o metabolismo pelas
esterases não-específicas esteja preservado. Os efeitos farmacodinâmicos
seguem de perto as concentrações sangüíneas, permitindo correlação direta
entre dose, níveis sangüíneos e a resposta. Podem ocorrer alterações
hemodinâmicas (hipotensão arterial e bradicardia); respiratórias (depressão
respiratória); rigidez muscular relacionada com a dose e a velocidade de
infusão de um bolus. Por outro lado, não se observa liberação de histamina em
doses convencionais.
40
2.3.2.2.6 – Outros Opióides
O tramadol e a codeína também são utilizados para o tratamento da dor
moderada. O tramadol tem 1/10 da potência da morfina e seu mecanismo de
ação inclui características de opióides e não-opióides. Estimula a liberação de
serotonina nas terminações nervosas e inibe a recaptação tanto de serotonina
quanto de noradrenalina. Causa pouca depressão respiratória e constipação
intestinal, além de ter um menor potencial para desenvolver tolerância e
dependência. Apesar das vantagens potenciais do emprego, os estudos com a
aplicação desse fármaco em crianças são escassos e por isso seu uso em
neonatologia ainda é limitado. A meperidina, por outro lado, está praticamente
proscrita para o tratamento da dor, sobretudo em decorrência da formação de
metabólitos tóxicos (normeperidina) que podem diminuir o limiar convulsivo.
2.3.2.3 – Anestésicos Locais
O EMLA® (mistura eutética de lidocaína e prilocaína) produz anestesia
em pele intacta, é seguro no recém-nascido quando aplicado isoladamente em
um único procedimento e é eficaz para reduzir a dor causada por circuncisão,
punções arteriais, venosas e punção lombar. Como desvantagens, pode-se
citar a latência de cerca de 60 minutos; vasoconstrição que dificulta a punção
venosa e o risco de metahemoglobinemia. O ELA-Max creme é um anestésico
local também para uso tópico sendo seu início de ação em cerca de 30
minutos. Causa menos vasoconstrição do que o EMLA. A infiltração local de
anestésico local (lidocaína) é indicada na punção lombar, inserção de cateter
central, drenagem torácica e, eventualmente, na punção arterial. O início da
ação é quase imediato e a duração do efeito, de 30 a 60 minutos após a
infiltração. Deve-se sempre respeitar a dose máxima de 5 mg.kg-1.
41
2.4 – REPERCUSSÕES A LONGO PRAZO
O período neonatal é caracterizado por um rápido crescimento e
desenvolvimento cerebral. A ocorrência de dor e estresse nesse período torna
essas crianças vulneráveis para seqüelas tanto imediatas quanto a longo
prazo. Embora, na última década, tenha havido grandes avanços científicos na
compreensão e no controle da dor nesta faixa etária, as conseqüências a longo
prazo constituem uma área de pesquisa ampla e controversa.
A dor em neonatos vulneráveis precisa também ser considerada dentro
de um contexto que inclua a fase de gestação e o desenvolvimento pós-natal.
O desenvolvimento da neurobiologia demonstra que os componentes do
sistema aferente estão funcionando ao nascimento, porém a regulação própria
dos sistemas autônomo e neuroendócrino que modula experiências sensoriais
pode estar imaturas nos bebês prematuros ou doentes.
Comparados com faixas etárias maiores, os neonatos podem apresentar
uma sensibilidade maior à dor e podem ser mais suscetíveis aos efeitos a
longo prazo da estimulação nociceptiva. Observações cuidadosas de
indicadores biológicos e comportamentais demonstram que o impacto da dor é
evidente nestes bebês considerados vulneráveis. Entretanto, as mudanças no
reconhecimento da dor e a distinção de outros estímulos sensoriais são
complexas em toda a população de crianças na fase pré-verbal.
A experiência com dor repetitiva durante o período neonatal pode alterar
a organização neuronal e simpática permanentemente.
42
Portanto, assinalando os pontos mais importantes temos: A estimulação
dolorosa repetitiva acentua a ativação dos receptores NMDA que leva a uma
morte cerebral citotóxica; A falta de estimulação sensorial diminui os receptores
NMDA, levando a uma regulação aberrante da apoptose neuronal. Assim, não
somente a exposição aos procedimentos invasivos repetitivos, mas também a
falta de estimulação tátil podem levar à morte neuronal no recém-nascido; O
contato materno precoce, principalmente nos primeiros períodos de vida,
quando há um aumento da plasticidade cerebral, melhora os resultados
neurológicos dos bebês ex-prematuros, além de melhorar a sobrevida e o
desenvolvimento, e aumentar a habilidade de lidar com o estresse
posteriormente e até na idade adulta.
Assim, os eventos que ocorrem na unidade de terapia intensiva neonatal
não somente induzem às alterações agudas (reações fisiológicas e
comportamentais nos recém-nascidos), mas também causam alterações
estruturais e funcionais.
Quando o recém-nascido recebe estímulo doloroso, ocorre aumento de
sua freqüência cardíaca; hipóxia, tanto pelos movimentos do diafragma, como
por vasoconstricção pulmonar, e mudança no fluxo sangüíneo cerebral. A dor
repetida e prolongada pode ocasionar mudanças no metabolismo energético e
levar a alterações no status de coagulação (diminuição do nível de antitrombina
5 e de outros fatores da coagulação) que causarão maior chance de
sangramento, principalmente cerebral.
Os efeitos fisiológicos da dor aguda, episódica produzem ainda algumas
mudanças na medula espinhal, desencadeando hiperexcitabilidade nos
43
neurônios. E, nesse período de hiperexcitabilidade, a manipulação do neonato
provocará a mesma resposta fisiológica causada pelo estímulo doloroso.
Assim, a dor repetida pode ter um impacto maior no resultado clínico e
neurocomportamental dos bebês prematuros, em comparação com a dor
aguda e episódica.
Enfim, a dor repetitiva predispõe a um desenvolvimento cognitivo e
comportamental diminuído e alterado e, a um dano neuronal na infância tardia,
mesmo que eles não tenham apresentado complicações neurológicas no
período neonatal.
44
CAPÍTULO III
PAPEL DO GRADUADO EM ENFERMAGEM E SUA
CONTRIBUIÇÃO DO ENSINO SUPERIOR
A reflexão crítica sobre a prática se torna uma exigência da relação
Teoria/Prática sem a qual a teoria pode ir virando blá-blá-blá e a prática,
ativismo ( FREIRE, 2011 p.24).
FREIRE 2011, cita ainda ser necessário conteúdos cuja compreensão,
tão clara e tão lúcida quanto possível, deve ser elaborada na prática formadora,
onde afirma ser preciso que o formando desde o princípio de sua experiência
formadora, assuma-se como um sujeito da produção do saber. Sendo
necessário ainda, que se convença de que ensinar não é apenas transferir
conhecimento mas, sim criar possibilidades para a construção e produção de
conhecimentos.
Como na manifestação presente à experiência vital, a curiosidade
humana vem sendo histórica e socialmente construída e reconstruída.
Precisamente porque a promoção da ingenuidade para a criticidade não se dá
automaticamente, uma das tarefas precípuas da prática educativa progressista
é exatamente o desenvolvimento da curiosidade crítica, insatisfeita, indócil
(FREIRE, 2011 p. 33).
FREIRE, afirma que “Mulheres e homens, seres histórico-sociais, nos
tornamos capazes de comparar, de valorar, de intervir, de escolher, de decidir,
de romper, por tudo isso, nos fizemos seres éticos. É por isso que transformar
45
a experiência educativa em puro treinamento técnico é amesquinhar o que há
de fundamentalmente humano no exercício educativo: o seu caráter formador
(2011, p 34).
O graduado (ando) de enfermagem desde o início de sua formação, se
depara com a conceituação de que o enfermeiro não é apenas um profissional
que cuida dos enfermos mas, sim um educador contínuo em todas as áreas da
sua formação. Pois desde que recebe o seu paciente/cliente, já o aborda com
orientações que visam sua recuperação e planejamento para a sua alta
hospitalar ou para a continuidade dos cuidados prestados a serem realizados
em seu domicílio.
3.1 - ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Antes de discutirmos o que o enfermeiro pode fazer para intervir na
queixa álgica do cliente, é bom que seja revisto a função do enfermeiro no
tratamento da dor.
Para isso, o enfermeiro deve estar suficientemente informado sobre o
cliente que está com problemas álgicos, para que possa então ajudá-lo de
forma mais precisa. Para que isto ocorra, o enfermeiro deverá ter noção de
qual fase da dor o cliente se encontra, devendo para isto questioná-lo, ouvi-lo
sobre a intensidade, tipo e duração da dor e, observar suas reações e seu
comportamento durante a permanência do cliente em ambiente hospitalar.
46
O enfermeiro deve ainda, estabelecer um relacionamento de confiança
para com o enfermo, acreditando e respeitando suas opiniões e atitudes
quando relacionados ao quadro álgico. Uma vez obtida todas as informações,
a enfermeira estabelecerá um plano de cuidados individualizado, procurando
desta forma, alterar possíveis fatores que estejam influenciando sobre a
natureza da dor, apesar de existir fatores que não podem ser alterados.
Cabe ao enfermeiro ajudar a aliviar a dor, ao administrar as prescrições
médicas que visam o alívio álgico, seja por condutas farmacológicas ou por
condutas não-farmacológicas, avaliando a eficácia da prescrição, através de
monitorização dos efeitos analgésicos, visando sempre o bem-estar do cliente,
sendo desta forma um defensor do cliente quando a intervenção prescrita
esteja sendo ineficaz para o alívio de sua dor.
Além disso o enfermeiro serve como um educador, seja para o cliente
como para a família dele também, tendo como objetivo capacitar não só o
cliente como a sua família também para que possam realizar o manejo correto
da prescrição fora do ambiente hospitalar, quando não haja uma equipe de
enfermagem disponibilizada para tal fato. Sendo, desta maneira realizado
também a orientação e conscientização para o perigo de uma superdosagem,
principalmente quando os fármacos são manejados pelo próprio cliente (que
poderá fazer uso de uma dose acima da prescrita, quando o medo de sentir dor
está presente) e por seus familiares ( por sugestão do cliente que com medo da
dor alega senti-la quando não a sente, fazendo com que os familiares alterem a
prescrição).
Segundo FREIRE (2011, p 47), “Saber que ensinar não é transferir
conhecimentos, mas criar as possibilidades para a sua própria produção ou a
sua construção”.
47
Quando um enfermeiro inicia seu plantão, ele deve sempre estar
preparado e aberto para indagações, curiosidades, perguntas sem lógica (para
o profissional mas, não para o paciente ou seu responsável), e suas inibições
que são inerentes à toda e qualquer pessoa e principalmente os enfermos que
se apresentam inseguros , receosos e com medo de tudo o que pode
acontecer. Desta forma, o enfermeiro sempre está ensinando, jamais
transferindo o conhecimento adquirido na graduação.
Pensar certo, e saber que ensinar não é transferir conhecimento é
fundamentalmente pensar certo, é uma postura exigente, difícil, às vezes
penosa, que temos de assumir diante dos outros e com os outros, em face do
mundo e dos fatos, ante nós mesmos (FREIRE,2011).
A equipe de enfermagem ocupa um papel fundamental no avanço do
tratamento da dor. Por permanecer períodos prolongados com pacientes, ela
torna-se mais habilitada na definição de padrões de comportamento, bem como
no estabelecimento de maior vínculo com os pacientes e suas famílias. Uma
equipe bem treinada e sensibilizada para a dimensão do problema de saúde
que constitui a dor neonatal, dispondo de métodos de avaliação apropriados e
de alternativas de tratamento, pode intervir de maneira eficaz no controle ou
até mesmo na erradicação da dor, evitando desta maneira as repercussões
imediatas e tardias da dor não tratada. As ações dos profissionais de saúde
devem estar direcionadas a tornar este percurso menos doloroso e mais
humano, para que estas crianças possam se tornar adultos felizes e bem
estruturados.
A nossa capacidade de aprender, de que decorre a de ensinar, sugere
ou, mas do que isso, implica a nossa habilidade de apreender a
substantividade do objeto aprendido (FREIRE, 2011)
48
CONCLUSÃO
A preocupação com a dor no período neonatal vem sendo motivada por
estudos que demonstram desde a necessidade da avaliação correta da dor,
mediante as alterações manifestadas por esta população, como também pelo
uso adequado de medicamentos para sua redução ou alívio.
Com relação à utilização de um instrumento para avaliação da dor,
percebemos que os profissionais têm pouco conhecimento acerca do correto
manuseio do mesmo, sendo aplicado em momentos nos quais o recém-nascido
(RN) pode não estar manifestando sinais de dor. A dor deve ser considerada
como o 5º sinal vital, devendo assim ser avaliada com mais freqüência nas
UTIs Neonatais.
Em virtude do caráter subjetivo da dor, torna-se necessário a utilização
do maior número de informações possíveis, e não apenas o uso de um único
instrumento. A busca pelo conhecimento científico sobre dor em neonatos
aparece somente nos relatos dos profissionais de nível superior, no caso, os
enfermeiros, sendo que os auxiliares e técnicos aprendem com a troca de
experiências no cotidiano de trabalho ou com informações fornecidas por
médicos e enfermeiros. O conhecimento científico deve ser introduzido na
prática assistencial de maneira a ser absorvido por todos os profissionais que
atuem com estes bebês, facilitando assim o acesso à literatura específica.
Existe, portanto, a necessidade de capacitação dos profissionais
adequadamente com relação a avaliação e manejo da dor, tornando-se
multiplicadores de conhecimento para assim, poder desenvolver uma
49
assistência integral, com qualidade e que reforce a intenção da promoção de
um cuidado mais específico ao recém-nascido em UTI Neonatal.
A atual atenção para melhores métodos indicadores e avaliação serviu
para aumentar a sensibilidade dos profissionais de saúde em relação à
natureza das experiências dolorosas. Métodos de quantificação que
incorporem a influência de fatores contextuais na percepção e na resposta à
dor são promissores. Além disso, novas pesquisas sobre os mecanismos e o
processamento da dor em crianças podem levar ao desenvolvimento de novos
métodos de mensuração da dor nas crianças na fase pré-verbal.
As principais dificuldades para implementação de medidas de controle
da dor são: a) ausência de protocolos de avaliação e tratamento da dor nas
unidades neonatais e pediátricas; b) desconhecimento teórico sobre a
fisiopatologia da dor, métodos de avaliação e alternativas terapêuticas por
parte da equipe multiprofissional que atua diretamente com esses pacientes.
Portanto, o objetivo principal deste trabalho é chamar a atenção para
que a dor no recém-nascido seja valorizada como o quinto sinal vital, sendo
avaliada de maneira sistematizada e tratada mediante protocolos previamente
estabelecidos, abolindo o empirismo e o subtratamento. Essa cultura deve ser
incorporada à prática diária das unidades e não como rotina aplicada em
situações específicas. Uma vez difundido esse padrão de comportamento,
torna-se uma transgressão não avaliar e não tratar a dor desses pacientes tão
frágeis e expostos com tanta freqüência a procedimentos dolorosos e
estressantes.
50
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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53
BIBLIOGRAFIA CITADA
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19. Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 57, Nº 5, Setembro-Outubro,
2007.
20. FREIRE, P. Pedagogia da autonomia:saberes necessários à prática
educativa. São Paulo: Paz e Terra; 2011.
55
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO A - ESCALA DE DOR NO RECÉM-NASCIDO E NO
LACTENTE (NIPS)
ANEXO B – SISTEMA DE CODIFICAÇÃO DA ATIVIDADE
FACIAL NEONATAL (NFCS)
ANEXO C – ESCORE PARA AVALIAÇÃO DA DOR PÓS-
OPERATÓRIA DO RECÉM-NASCIDO (CRIES)
ANEXO D – ESCALA DE SEDAÇÃO COMFORT
ANEXO E – ESCALA DO PERFIL DE DOR DO RECÉM-NASCIDO
PREMATURO (PIPP)
56
ANEXO A - ESCALA DE DOR NO RECÉM-NASCIDO E NO
LACTENTE (NIPS)
Escala de Dor no Recém-Nascido e no Lactente (NIPS)
Fonte: Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 57, No 5, Setembro-Outubro, 2007
57
ANEXO B – SISTEMA DE CODIFICAÇÃO DA ATIVIDADE FACIAL NEONATAL (NFCS)
Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal (NFCS)
Fonte: Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 57, No 5, Setembro-Outubro, 2007
58
ANEXO C – ESCORE PARA AVALIAÇÃO DA DOR PÓS-
OPERATÓRIA DO RECÉM-NASCIDO (CRIES) Escore para a Avaliação da Dor Pós-Operatória do Recém-Nascido (CRIES)
Fonte: Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 57, No 5, Setembro-Outubro, 2007
59
ANEXO D – ESCALA DE SEDAÇÃO COMFORT Escala de Sedação COMFORT
Fonte: Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 57, No 5, Setembro-Outubro, 2007
60
ANEXO E – ESCALA DO PERFIL DE DOR DO RECÉM-NASCIDO PREMATURO (PIPP) Escala do Perfil de Dor do Recém-Nascido Prematuro (PIPP)
Fonte: Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 57, No 5, Setembro-Outubro, 2007
61
ÍNDICE
FOLHA DE ROSTO ............................................................................................ 02
AGRADECIMENTOS ......................................................................................... 03
DEDICATÓRIA .................................................................................................. 04
EPÍGRAFE ........................................................................................................... 05
RESUMO ............................................................................................................. 06
METODOLOGIA ................................................................................................ 07
SUMÁRIO ........................................................................................................... 08
INTRODUÇÃO ................................................................................................... 09
CAPÍTULO I – PERCEPÇÃO DA DOR NEONATAL ..................................... 13
1.1. – Definição e Conceituação de Dor............................................................... 14
1.2. – Classificação das Dores.............................................................................. 15
1.2.1. – Dor Aguda.......................................................................................... 17
1.2.2. – Dor Crônica........................................................................................ 17
CAPÍTULO II – DA AVALIAÇÃO E SEUS INDICADORES ......................... 19
2.1. – Avaliação da Dor ................................................................................. 19
2.1.1. – Indicadores Fisiológicos.................................................................... 23
2.1.2. – Indicadores Comportamentais............................................................ 24
2.2. – Mensuração da Dor..................................................................................... 26
2.3. – Tratamento da Dor no Recém-Nascido....................................................... 29
2.3.1. – Tratamento Não-Farmacológico........................................................ 30
2.3.1.1. – Sucção Não-Nutritiva............................................................. 31
2.3.1.2. – Solução Glicosada.................................................................. 32
2.3.2. – Tratamento Farmacológico................................................................ 33
2.3.2.1. – Analgésicos Não-Opióides..................................................... 33
2.3.2.2. – Analgésicos Opióides............................................................. 34
2.3.2.3. – Anestésicos Locais................................................................. 40
2.4. – Repercussões a longo prazo........................................................................ 41
62
CAPÍTULO III – PAPEL DO GRADUADO EM ENFERMAGEM E SUA
CONTRIBUIÇÃO DO ENSINO SUPERIOR......................................................
44
3.1. – Assistência de Enfermagem........................................................................ 45
CONCLUSÃO ..................................................................................................... 48
BIBLIOGRAFIAS CONSULTADAS ................................................................. 50
BIBLIOGRAFIAS CITADAS ............................................................................. 53
ÍNDICE DE ANEXOS.......................................................................................... 55
Anexo A – Escala de Dor no Recém-Nascido e no Lactente (NIPS).......... 56
Anexo B – Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal (NFCS) 57
Anexo C– Escore para Avaliação da Dor Pós-Operatória do Recém-Nascido
(CRIES)...........................................................................................................
58
Anexo D – Escala de Sedação COMFORT................................................ 59
Anexo E – Escala do Perfil de Dor do Recém-Nascido Prematuro
(PIPP)..............................................................................................................
60
ÍNDICE ................................................................................................................ 61