UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

AVM FACULDADE INTEGRADA

APLICABILIDADE DA QUALIDADE NO ATENDIMENTO AO

CLIENTE

<>

Por:Renata Baptista Madeira

Orientador

Prof. Fátima Mendes

Rio de Janeiro

2012

UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

AVM FACULDADE INTEGRADA

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TÍTULO DO TRABALHO

Apresentação de monografia à AVM Faculdade

Integrada como requisito parcial para obtenção do

grau de especialista em.... Por: . Renata B. Madeira

3

AGRADECIMENTOS

....aos meus tios, a empresa em que

trabalho que investe na minha

formação profissional.

DEDICATÓRIA

4

.....dedica-se ao pai, mãe, tios, minha

gerente.

5

RESUMO

Diante de um mercado de serviços cada vez mais exigente e competitivo,

verifica-se que a concorrência aumenta a cada dia, assim já não se pode

confiar apenas na participação no mercado, mas é importante também

competir usando novas forças, e principalmente qualidade nos serviços

prestados pelas Operadoras de Saúde. O objetivo desse trabalho é demonstrar

que este nicho de mercado necessita de um órgão regulador que é a ANS (

Agência Nacional de Saúde) para a manutenção da qualidade nos serviços e

fazer valer os direitos dos beneficiários. A parceria das Operadoras de Saúde

com seus Prestadores de Serviço é de suma importância para assegurar a

qualidade no atendimento aos beneficiários. A manutenção dos beneficiários

deve ser o principal objetivo das Operadoras de Saúde, uma vez que estes são

os pilares que asseguram sua sobrevivência no mercado.

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METODOLOGIA

Este estudo foi motivado pela necessidade de manter a qualidade no

atendimento aos beneficiários das Operadoras de Saúde, porém nota-se , que

falta conhecimento das ferramentas que constituem a qualidade total. Este

trabalho propõe a avaliar a existência de mecanismos que asseguram os

direitos dos cliente e fazem valer a qualidade no atendimento.

O método de pesquisa foi através de coleta de dados bibliográfica, web

bibliografia.

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO 08

CAPÍTULO I - Qualidade 09

1.1 – Origens da Qualidade Total 10

CAPÍTULO II - Qualidade nos serviços de saúde 17

1.2 – A influência da ANS 18

CAPÍTULO III – 28

CONCLUSÃO 31

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 32

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INTRODUÇÃO

A qualidade total aplicada às organizações de saúde é algo instigante, capaz de provocar grandes discussões teóricas e um desafio a sua aplicabilidade prática. Este processo nos coloca diante de vários questionamentos, motivo pelo qual deve continuar a ser exaustivamente estudada, como forma de desenvolver modelos de gestão mais adaptados às peculiaridades e especificidades destas organizações, considerando a complexidade do seu ambiente institucional.

Obstáculos importantes podem ser encontrados nas organizações de saúde por questões gerais relacionadas aos programas e, principalmente, em face dos elementos estruturais e das especificidades dessas organizações, já delineadas anteriormente, que podem inviabilizar seus resultados quando aplicados de forma superficial.

Neste cenário, são muitas as empresas que têm conseguido superar essas várias dificuldades adotando um novo modo de administrar, que inicialmente foi chamado de Qualidade Total (QT). Nesta forma de gerenciamento, os empregados estão sendo valorizados e os clientes ouvidos pela empresa (ANTUNES, 2000)

Balsanelli (2005) define qualidade como “uma ciência que utiliza conhecimentos de matemática, estatística, pesquisa, lógica, informática, administração, finanças, psicologia e outros mais. “ E afirma que não é suficiente exercer quaisquer atividades da melhor maneira possível é preciso encarar a qualidade como uma matéria aplicada.

A avaliação da qualidade de hospitais pelos clientes sempre existiu, porém de maneira informal. Atualmente, com a crescente utilização de convênios, como o Sistema Único de Saúde (SUS) e planos de saúde, como pagamento, a qualidade das instituições contratadas para estes serviços passou a ser uma exigência. Entendida como uma nova abordagem da administração, a qualidade é marcada por princípios, ideias e crenças que buscam em última instancia a satisfação dos clientes, dos trabalhadores (administração e funcionários), dos fornecedores e dos acionistas (BROCKA e BROCKA, 1994)

Outra questão que afeta direta e indiretamente a qualidade no atendimento pelas Operadoras de Saúde é o relacionamento com seus Prestadores de Serviço. O plano de saúde é meio e o serviço é fim, ou seja, um está atrelado ao outro.

As características dos sistema de saúde brasileiro, estabelecidas pelas mudanças no cenário macroeconômico e social da saúde, certamente se constituem em um pano de fundo, onde Operadoras e Prestadores de Serviços

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de Saúde deverão travar, lado a lado e em conjunto, uma grande batalha. É muito provável que se esteja no limiar de enfrentamento dos grandes desafios: encontrar formas de relacionamento que garantam o foco na saúde e não na doença, a qualidade da assistência ditada pela prática da boa medicina, os custos compatíveis, a satisfação dos usuários e a lucratividade necessária ao desenvolvimento e crescimento do setor.

CAPÍTULO I

QUALIDADE

...Deus meu orientador e amigo para todas as horas .

Podemos dar inúmeras definições para qualidade . Uma delas, de

Elaine Silveira (2011), é a seguinte: “Qualidade é um conjunto de

características de desempenho de um produto ou serviço que, em

conformidade com as especificações, atende e, por vezes, supera as

expectativas e anseios do consumidor/cliente ” (slide). Outra, mais diretamente

relacionada com a qualidade no trabalho, conforme Ishikawa (1997) diz que:

“ rápida percepção e satisfação do cliente das

necessidades do mercado, adequação ao uso dos

produtos e homogeneidade dos resultados do

processo...”(p.35).

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1.1 - Origens da Qualidade Total

Os princípios da Qualidade Total estão fundamentados na

Administração Científica de Frederick Taylor (1856-1915), no Controle

Estatístico de Processos de Walter A.Shewhart (1891-1967) e na

Administração por Objetivos de Poder Drucker(1909-1915). Seus primeiros

movimentos surgiram e foram consolidados no Japão após o fim da II Guerra

Mundial com os Círculos de Controle da Qualidade, sendo difundida nos

países ocidentais a partir da década de 1970. A gestão da qualidade total,

consiste numa estratégia de administração orientada a criar consciência da

qualidade em todos os processos organizacionais. É referida como “total”, uma

vez que o seu objetivo é a implicação não apenas de todos os escalões de

uma organização, mas também da organização estendida, ou seja, seus

fornecedores, distribuidores e demais parceiros de negócios.

Por volta de 1920, o Dr. W Edwards Deming, engenheiro industrial que

trabalhava com qualidade de produto, percebeu a inconsistência de

determinadas práticas comuns às empresas que conhecera. Todas realizavam

inspeção de seus produtos ao final do processo, visando identificar aqueles

que apresentavam defeitos e separá-los dos demais que seriam fornecidos aos

clientes. Em sua concepção aquilo não fazia sentido, pois eliminar os defeitos

apenas ao fim do processo fazia com que a causa dos mesmos permanecesse

obscura e inalterada. Este procedimento permitia também o desperdício de

trabalho na confecção de produtos defeituosos que posteriormente seriam

refugados, aumentando os custos. Para ele, o controle de qualidade deveria

ser feito ao longo do processo de fabricação e pelos próprios trabalhadores

envolvidos neste processo. Western Eletric. Shewhart foi o precursor da

análise da variabilidade do produto, visando a identificação da causa de

variações além dos limites aceitáveis. Desenvolveu técnicas estatísticas que

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permitiam analisar as variações do produto e gráficos para visualizá-las e

torná-las compreensíveis para todos. (id.)

Nos anos 30 e 40, com o objetivo de tornar aplicáveis suas próprias

concepções, Deming se dedicou a aperfeiçoar o que fora desenvolvido por

Shewhart. Neste período desenvolveu uma das bases da Qualidade Total, o

ciclo PDCA (“plan-do-check-act” - planejar-executar-verificar-agir) ou ciclo

Deming, como também ficou conhecido. Seus trabalhos, então, já vinham

sendo publicados em vários periódicos da época. (ibid.)

Já no final da década de 40, Deming foi ao Japão realizar trabalhos na

área de estatística, onde conheceu alguns engenheiros industriais e expôs a

eles suas idéias. Em 1950, como consequência, uma organização de

engenheiros e cientistas japoneses o convidou a voltar. Esta organização, a

JUSE - Japan Union of Scientists and Engineers -, planejava contribuir para

com a elevação do nível de qualidade dos produtos japoneses, que naquela

época era reconhecidamente péssima. (ibid.)

Segundo Mary Walton (apud SASHKIN e KISER, op.cit.), Deming

atribuiu a aceitação e aplicação de suas idéias no Japão à diferente

abordagem que aplicou naquele país. Percebendo que apesar de seus

esforços continuava sendo ignorado pela indústria americana, quando retornou

ao Japão Deming não se limitou a divulgar suas idéias apenas a engenheiros e

técnicos, mas procurou também levar seu pensamento diretamente aos líderes

industriais japoneses. Desta forma acreditava que geraria um maior grau de

comprometimento, evitando que o foco em seus métodos para a qualidade

fosse abandonado por um esforço para aumento da produção tão logo

surgisse um significativo aumento de demanda. Acredito que esta abordagem

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diferente tenha contribuído para o sucesso das idéias de Deming no Oriente,

mas não creio ter sido esta a principal causa. Ao meu modo de ver, a

introdução de uma nova (SASHKIN e KISER, 1994)

Ainda na década de 20, Deming teve a oportunidade de conhecer

Walter A. Shewhart, um engenheiro do departamento de controle de qualidade

da empresa americana Eletric. Shewhart foi o precursor da análise da

variabilidade do produto, visando a identificação da causa de variações além

dos limites aceitáveis. Desenvolveu técnicas estatísticas que permitiam

analisar as variações do produto e gráficos para visualizá-las e torná-las

compreensíveis para todos. (id.)

Nos anos 30 e 40, com o objetivo de tornar aplicáveis suas próprias

concepções, Deming se dedicou a aperfeiçoar o que fora desenvolvido por

Shewhart. Neste período desenvolveu uma das bases da Qualidade Total, o

ciclo PDCA (“plan-do-check-act” - planejar-executar-verificar-agir) ou ciclo

Deming, como também ficou conhecido. Seus trabalhos, então, já vinham

sendo publicados em vários periódicos da época. (ibid.)

Já no final da década de 40, Deming foi ao Japão realizar trabalhos na

área de estatística, onde conheceu alguns engenheiros industriais e expôs a

eles suas idéias. Em 1950, como consequência, uma organização de

engenheiros e cientistas japoneses o convidou a voltar. Esta organização, a

JUSE - Japan Union of Scientists and Engineers -, planejava contribuir para

com a elevação do nível de qualidade dos produtos japoneses, que naquela

época era reconhecidamente péssima. (ibid.)

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Segundo Mary Walton (apud SASHKIN e KISER, op.cit.), Deming

atribuiu a aceitação e aplicação de suas idéias no Japão à diferente

abordagem que aplicou naquele país. Percebendo que apesar de seus

esforços continuava sendo ignorado pela indústria americana, quando retornou

ao Japão Deming não se limitou a divulgar suas idéias apenas a engenheiros e

técnicos, mas procurou também levar seu pensamento diretamente aos líderes

industriais japoneses. Desta forma acreditava que geraria um maior grau de

comprometimento, evitando que o foco em seus métodos para a qualidade

fosse abandonado por um esforço para aumento da produção tão logo

surgisse um significativo aumento de demanda. Acredito que esta abordagem

diferente tenha contribuído para o sucesso das idéias de Deming no Oriente,

mas não creio ter sido esta a principal causa. Ao meu modo de ver, a

introdução de uma nova forma de visualizar o processo produtivo é

extremamente mais difícil de ser realizada dentro de um contexto onde o

processo vigente não apenas transcorre sem problemas, mas também

apresenta excelente desempenho, como era o caso da indústria americana

naquele período. Já no caso da indústria japonesa, mudar significava não

apenas sobreviver, mas resgatar um passado de independência, o que a

tornava altamente receptiva ao novo, a alternativas para o que não transcorria

de forma satisfatória. Naquela época, de diretores a funcionários da linha de

produção, todos no Japão sabiam da reputação de péssima qualidade que

seus produtos tinham no mercado mundial.

Alguns anos após a visita de Deming ao Japão, outro consultor

americano visitou o país com objetivos semelhantes, o Dr. Joseph M. Juran.

Segundo Ishikawa (1993), a chegada de Juran ao oriente não só auxiliou a

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solucionar uma série de problemas que as empresas japonesas vinham

enfrentando na adoção do controle de qualidade, como também representou

uma transição nas atividades de controle de qualidade no Japão, passando de

uma preocupação primária com a tecnologia das em fábricas para uma

preocupação global com toda a administração. Ainda segundo Ishikawa

(op.cit., p.19), “Juran criou uma atmosfera na qual o controle de qualidade

devia ser encarado como uma ferramenta de administração, criando assim

uma abertura para o estabelecimento do controle de Qualidade Total como o

conhecemos atualmente”.

Mas é apenas em 1961 que o americano Dr. Armand V. Feigenbaum,

que trabalhara com controle de qualidade na matriz da General Eletric, publica

um livro entitulado “Total Quality Control: Engineering and Management”,

criando o termo Qualidade Total. (ISHIKAWA, op.cit.)

Desta maneira, apesar da associação que sempre fazemos entre a

Qualidade Total e o Japão, pudemos constatar que o seu berço foi americano.

Aos japoneses coube adquirir a total compreensão do que era aquela

inovadora proposta e tratar de desenvolvê-la e aplicá-la como jamais fora feito

antes. Para chegar-se ao completo domínio de tais técnicas e incorporá-las ao

processo produtivo, é necessário trilhar um longo caminho, que se inicia pela

preparação cultural da empresa. O foco da gestão japonesa está na

preparação do profissional, que domina plenamente, quase que por reflexo, as

técnicas de trabalho em equipe, de organização e limpeza do local de trabalho.

Nos anos oitenta, a indústria japonesa já oferecia ao cliente a

possibilidade de escolha de inúmeras opções de configuração do produto que

irá adquirir e o produzia quase que "por encomenda". Graças à sua

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organização do trabalho, era capaz de recuperar o ideal da produção

artesanal: um produto personalizado, tecnicamente perfeito, com um número

quase ilimitado de alternativas à disposição do cliente. Apesar da agressiva

competição no mercado global, as grandes corporações daquele país

avançaram sobre o consumidor ocidental e implantaram indústrias em

inúmeros países. O desafio japonês às indústrias ocidentais, nesse contexto,

assemelhava-se ao desafio da esfinge: "decifra-me ou te devoro". E os norte-

americanos e europeus debruçaram-se sobre os métodos orientais em busca

de uma resposta.

No Japão era dada ênfase à formação do homem, à organização do

local de trabalho, ao trabalho em equipe e à criação de um ambiente de

fidelidade mútua entre a empresa e o profissional, marcado pela estabilidade

no emprego e pela resistência à sindicalização, com o objetivo de alcançar

elevado grau de competitividade do seu produto no mercado.

Nos EUA, o tratamento da qualidade desenvolveu-se a partir das

indústrias bélica e nuclear e foi fortemente influenciado pelas exigências de

segurança dessas aplicações. O estudo das falhas de segurança nessas áreas

levou à conclusão de que estas eram provocadas, em boa parte dos casos, por

problemas de natureza sistêmica. A visão norte-americana ficou centrada em

assegurar que o sistema da qualidade fosse consistente e confiável, garantindo

que o produto final atendesse às especificações estabelecidas. Tal abordagem

denominava-se, então, de Garantia da Qualidade.

A postura européia enfatizou, por sua vez, a relação fornecedor-cliente

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pelo lado da certificação dos fornecedores. Tal orientação decorria das

necessidades de unificação do mercado comum europeu, que criava

oportunidades de mercado nos vários países da comunidade. Assim, por

exemplo, uma empresa grega poderia fornecer produtos para parceiros

alemães, britânicos ou italianos. Para tal, em vez de necessitar de uma

certificação de cada cliente, a empresa seria auditada uma única vez, por

auditores independentes qualificados, dentro de critérios padronizados

descritos nas normas ISO-9000. Essa certificação era aceita em todos os

países da CEE e representava um requisito para acesso a esses mercados.

No Brasil não houve uma tendência predominante. As empresas do

setor automobilístico e de auto-peças adotaram preponderantemente o modelo

norte-americano. Já no setor siderúrgico, diversas empresas implantaram

projetos de orientação japonesa. A certificação ISO-9000, por sua vez, tornou-

se a coqueluche dos anos 90 e foi bastante procurada por empresas do setor

eletro-eletrônico, de informática e de serviços.

CAPITULO II

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A qualidade nos serviços de saúde

Observa-se nas últimas décadas, em vários países , uma mobilização

em torno da aplicação de programas de qualidade nas organizações

hospitalares, com o objetivo de incrementar seu gerenciamento e melhorar a

eficiência destes serviços ( Camacho, 1998). Dentro deste contexto,

desenvolve-se no Brasil, já há alguns anos, instrumentos oficiais de avaliação

da performance das organizações hospitalares do Sistema Único de Saúde,

utilizando-se um conjunto de critérios que os hospitais devem preencher, a

partir de padrões preestabelecidos, tendo por base a aplicação de conceitos e

técnicas da qualidade total ( Quinto Neto, 2000).

Atualmente, a adoção dos programas de qualidade no setor saúde está

fortemente relacionada ao crescimento dos custos de assistência hospitalar,

quando comparados ao gasto total em saúde. Nos últimos anos a agenda

mundial de reforma do setor de saúde adota um conjunto de ações com o

objetivo de reduzir os custos da assistência à saúde dentro de uma política de

atenção administrativa. Neste sentido, os governos de vários países

estimulam, dentre outras medidas, a concorrência entre os hospitais: passaram

a limitar o pagamento total das faturas, a encorajar um melhor gerenciamento

das organizações de saúde através de programas de qualidade, a limitar

procedimentos e acesso a subgrupos populacionais mais susceptíveis,e, por

fim, a desviar alguns custos para os usuários (Costa 1996).

1.2 – A influência da ANS (Agência Nacional de Saúde) na qualidade dos

serviços prestados pelas operadoras de saúde e prestadores de serviço.

Segundo, (Silva Alves 2003), a atuação das Operadoras de Saúde

sempre esteve exageradamente vinculada a supremacia dos interesses

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econômicos e arriscadamente afastada das políticas de saúde e da

mensuração da qualidade da assistência prestada.

O cliente neste contexto era o agente mais vulnerável, por não ter

nenhuma regulamentação que contivesse as decisões que as Operadoras

tomavam, como aumento exacerbado de preço.

O Estado como agente controlador não atuava de forma incisiva nas

decisões que as Operadoras tomavam, afetando efetivamente a vida do

consumidor, pois ele entendia que só quem detinha um plano de saúde era

possuidor de uma renda satisfatória e que quanto maior o número de

pessoas que obtivessem um plano, melhor seria para o Sistema Unico de

Saúde, pois sobrariam recursos para população carente e desassistida pelo

setor público.

Os prestadores de serviço por sua vez, vendo a escassez de clientes,

pelo crescente aumento de falta de pagamento, glosas que a área publica

realizava, não relutaram em formar uma associação forte com as operadoras

de planos de saúde.

Segundo, (Silva Alves 2003), o fato dos Prestadores de serviço

formarem parecerias com as Operadoras de planos de saúde, seu deu

através de uma pesquisa desenvolvida pela Escola Nacional de Sáude

(Machado 1995), que apontou que 75% a 90% dos médicos declararam

depender diretamente dos convênios para manter suas atividades em

consultório.

É importante ressaltar que os contratos firmados pelas Operadoras de

Planos de Saúde e Prestadores de Serviço, não levavam em conta a

qualidade assistencial, o que deveria ser fator preponderante nessa relação.

Os interesses desses dois agentes estavam mais alinhados, por conta

da ineficiência do serviço público, pois este serviu como um incentivo para

que os prestadores se filiassem as operadoras, fazendo com que estas

aumentassem a sua atuação no mercado, atuação esta sem nenhuma

regulamentação, tendo os prestadores de serviço grande interesse em

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usuários dos planos de saúde. Foi com esse cenário que o setor de saúde

suplementar cresceu no Brasil.

Há doze anos os planos de saúde e Prestadores de serviço não tinham

um órgão regulador para fiscalizar os aumentos abosivos e esses agentes

detinham contratos que satisfaziam seus interesses que era o ganha ganha.

Em 03 de junho de 1998 é criada a lei 9656/98, como o objetivo de

regular os planos de saúde e seguros saúde, prevendo desde a organização

das operadoras de saúde até os contratos individuais (ou familiares);coletivos

e coletivos empresarias.

Os contratos antes da regulamentação, vigoravam as coberturas

previstas neste contrato, ao passo que com a nova regulamentação o contrato

teria que ser de acordo com a lei, bem como o rol de procedimentos que

constitui referência básica para cobertura assistencial nos planos de saúde

privados.

Com esta extensão na cobertura dos procedimentos, as operadoras de

saúde itensificaram suas auditorias nas cobranças realizadas pelos

prestadores de serviço.

Estas auditorias que é composta por médicos e enfermeiros,

desenvolveram protocólos para cada tipo de tratamento afim de minizar

custos. Tratam-se de auditores que questionam e, por vezes, até determinam

os procedimentos que podem ou não ser realizados no cliente de acordo com

a doença apresentada. Há procedimentos que necessitam de autorização e

por muitas vezes requerem mais análise da auditoria médica da Operadora

para serem autorizados.

Esta conduta que as operadoras adotaram para se protegerem de

cobranças abosivas por parte dos prestadores, levantou um muro nas

relações desses dois agentes, trazendo insatisfação, pois no entendimento

desses prestadores de serviço, algumas das glosas efetuadas são indevidas,

portanto não pagas pelo serviço prestado aos clientes.

20

Em 28 de janeiro de 2000, é criada a Agencia Nacional de Saúde

Suplementar, é uma agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde,

com finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na

assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais, inclusive

quanto às suas relações com prestadores e consumidores e contribuir para o

desenvolvimento das ações de saúde no País. (ANS,2009).

A ANS gerou uma profunda mudança na relação entre as Operadoras

de plano de saúde e os Prestadores de serviço.

O Artigo 4º compete à ANS (ANS,2009) :

I - propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar - Consu para a regulação do setor de saúde suplementar;

II - estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras;

III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades;

IV - fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras;

V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras;

VI - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS;

VII - estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde;

VIII - deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões;

IX - normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes;

X - definir, para fins de aplicação da Lei no 9.656, de 1998, a segmentação das operadoras e administradoras de planos privados de assistência à saúde, observando as suas peculiaridades;

XI - estabelecer critérios, responsabilidades, obrigações e normas de procedimento para garantia dos direitos assegurados nos arts. 30 e 31 da Lei no 9.656, de 1998;

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XII - estabelecer normas para registro dos produtos definidos no inciso I e no § 1o do art. 1o da Lei no 9.656, de 1998;

XIII - decidir sobre o estabelecimento de sub-segmentações aos tipos de planos definidos nos incisos I a IV do art. 12 da Lei no 9.656, de 1998;

XIV - estabelecer critérios gerais para o exercício de cargos diretivos das operadoras de planos privados de assistência à saúde;

XV - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, sejam eles próprios, referenciados, contratados ou conveniados;

XVI - estabelecer normas, rotinas e procedimentos para concessão, manutenção e cancelamento de registro dos produtos das operadoras de planos privados de assistência à saúde;

XVII - autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde, ouvido o Ministério da Fazenda; (Redação dada pela MP nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001).

XVIII - expedir normas e padrões para o envio de informações de natureza econômico-financeira pelas operadoras, com vistas à homologação de reajustes e revisões;

XIX - proceder à integração de informações com os bancos de dados do Sistema Único de Saúde;

XX - autorizar o registro dos planos privados de assistência à saúde;

XXI - monitorar a evolução dos preços de planos de assistência à saúde, seus prestadores de serviços, e respectivos componentes e insumos;

XXII - autorizar o registro e o funcionamento das operadoras de planos privados de assistência à saúde, bem assim sua cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle societário, sem prejuízo do disposto na Lei nº 8.884, de 11 de junho de 1994; (Redação dada pela MP nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001).

XXIII - fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento;

XXIV - exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;

XXV - avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras de planos privados de assistência à saúde para garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área geográfica de abrangência;

XXVI - fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos;

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XXVII - fiscalizar aspectos concernentes às coberturas e o cumprimento da legislação referente aos aspectos sanitários e epidemiológicos, relativos à prestação de serviços médicos e hospitalares no âmbito da saúde suplementar;

XXVIII - avaliar os mecanismos de regulação utilizados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;

XXIX - fiscalizar o cumprimento das disposições da Lei no 9.656, de 1998, e de sua regulamentação;

XXX - aplicar as penalidades pelo descumprimento da Lei no 9.656, de 1998, e de sua regulamentação;

XXXI - requisitar o fornecimento de informações às operadoras de planos privados de assistência à saúde, bem como da rede prestadora de serviços a elas credenciadas;

XXXII - adotar as medidas necessárias para estimular a competição no setor de planos privados de assistência à saúde;

XXXIII - instituir o regime de direção fiscal ou técnica nas operadoras;

XXXIV - proceder à liquidação extrajudicial e autorizar o liquidante a requerer a falência ou insolvência civil das operadoras de planos privados de assistência à saúde; (Redação dada pela MP nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001).

XXXV – determinar ou promover a alienação da carteira de planos privados de assistência à saúde das operadoras; (Redação dada pela MP nº 2.097-36, de 26 de janeiro de 2001).

XXXVI - articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde, observado o disposto na Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990;

XXXVII - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar;

XXXVIII - administrar e arrecadar as taxas instituídas por esta Lei.

XXXIX – celebrar, nas condições que estabelecer, termo de compromisso de ajuste de conduta e termo de compromisso e fiscalizar os seus cumprimentos. (Redação dada pela MP nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001).

XL – definir as atribuições e competências do diretor técnico, diretor fiscal, do liquidante e do responsável pela alienação de carteira. (Inciso incluído pela MP nº 2.097-36, de 26 de janeiro de 2001).

XLI – fixar as normas para constituição, organização, funcionamento e fiscalização das operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, incluindo: (Artigo e alíneas incluídas pela MP nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001).

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a) conteúdos e modelos assistenciais;

b) adequação e utilização de tecnologias em saúde;

c) direção fiscal ou técnica;

d) liquidação extrajudicial;

e) procedimentos de recuperação financeira das operadoras;

f) normas de aplicação de penalidades;

g) garantias assistenciais, para cobertura dos planos ou produtos comercializados ou disponibilizados;

XLII – estipular índices e demais condições técnicas sobre investimentos e outras relações patrimoniais a serem observadas pelas operadoras de planos de assistência à saúde. (Inciso incluído pela MP nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001).

§ 1o A recusa, a omissão, a falsidade ou o retardamento injustificado de informações ou documentos solicitados pela ANS constitui infração punível com multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), podendo ser aumentada em até vinte vezes, se necessário, para garantir a sua eficácia em razão da situação econômica da operadora ou prestadora de serviços. (Redação dada pelaMP nº 1.976-33, de 23 de novembro de 2000).

§ 2o As normas previstas neste artigo obedecerão às características específicas da operadora, especialmente no que concerne à natureza jurídica de seus atos constitutivos.

§ 3o Revogado. (MP nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001).

24

No campo A ( regulação da regulação ou macrorregulação), como o

campo constituído, pela legislação e regulamentação (Legislativo,

Executivo/ANS, CONSU Conselho de Saúde Suplementar), as leis 9.656/98 e

9.961/2000, as resoluções normativas, operacionais, instruções, dentre

outras.

O "campo B" constitui o campo da auto-regulação ou regulação

operativa, isto é, as formas de regulação que se estabelecem entre

operadoras, prestadores e beneficiários. No espaço relacional 1 ocorrem as

relações entre operadoras e prestadores; o espaço relacional 2 é aquele em

que se estabelecem as transações entre os prestadores e os beneficiários; já

o espaço relacional 3 marca o encontro dos beneficiários com as operadoras.

O mapeamento dessas relações torna mais fácil a caracterização do

espaço regulatório. Com esse diagrama, discutiremos algumas questões

visando interrogar o modelo regulatório e de assistência praticado.

O marco regulatório da lei 9.656 mostrou-se ampliado e abrangente.

Institui premissas de regulação da "saúde financeira" do mercado e definiu os

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limites das coberturas, dando garantias assistenciais aos usuários. Ao instituir

os tipos de segmentação e o rol de procedimentos obrigatórios definiu um

padrão de cobertura e de assistência. A implementação dessa regulação

pública tem-se mostrado fragmentada com diferentes linhas de intervenção

simultâneas e não articuladas. Três ênfases podem ser identificadas na

atuação da ANS: a primeira voltada para a regulação da saúde financeira das

operadoras, ou seja, da sua capacidade de se estabelecer no mercado,

honrando os compromissos na prestação da assistência à saúde dos seus

beneficiários; a segunda, sob a perspectiva do direito dos consumidores,

focaliza os contratos e a relação de consumo, definindo como eixo principal de

atuação o processo de fiscalização; a terceira tem como centro a questão dos

produtos, seja na sua composição de cobertura, seja no seu preço.

Esse modelo de regulação não se articulou em torno de um único eixo

que definisse claramente as perspectivas regulatórias da instituição. Nessa

prática institucional fragmentada, a perspectiva de regulação do setor como

produtor de saúde encontra-se incipiente. Ou seja, a questão da produção da

saúde não adquiriu a centralidade necessária para nortear o processo

regulatório. Existe um déficit de conhecimento e de ferramentas que

possibilitem essa nova perspectiva de intervenção. O mercado tem atuado

livremente e uma nova prática do estado implica a aquisição de saberes e

competências que subsidiem essa nova forma de operar.

Embora ainda não seja uma prática comum, as operadoras podem ser

gestoras da saúde dos seus beneficiários, ou seja, podem estabelecer ações

cuidadoras, implicando não só a promoção, mas também a garantia do

acesso e a qualidade da assistência ofertada. Visando à garantia dessas

práticas pelas operadoras, o Estado precisa intervir no campo B, ou na

regulação operativa, regulando a relação entre operadora, prestadores de

serviços e beneficiários A regulação do Estado nesse nível deverá ser

precedida por um processo de apreensão dessa dimensão, compreendendo

como esses mecanismos assistenciais ocorrem no cotidiano.

Uma outra questão levantada é que, para fazer frente à lei 9.656/98, as

operadoras e prestadores têm desenvolvido mecanismos microrregulatórios

26

para sobreviver ao mercado e à regulação da ANS. Alguns desses

mecanismos são conhecidos, como a instituição de protocolos, de

mecanismos de referência e fluxos que dificultam a solicitação de alguns

procedimentos, o co-pagamento, fatores moderadores, dentre outros. A

existência desses mecanismos de microrregulação resulta na fragmentação

do cuidado, que se torna centrado na lógica da demanda e da oferta do que

foi contratado e não na lógica da produção da saúde, do cuidado. O modo de

operar a assistência passa a se tornar centrado na produção de atos

desconexos, não articulados. Assim as operadoras trabalham, não com a

produção da saúde, mas com a idéia de "evento/sinistralidade". A saúde

torna-se para o mercado um produto e não um bem. Mesmo quando se

investe em atividades de promoção e prevenção, esse componente entra mais

como produto de marketing do que como diretriz do modelo assistencial,

visando de fato ao cuidado à saúde.

Nesse contexto, quando se avalia a hipótese de que as

operadoras/prestadores na saúde suplementar podem ser gestores do cuidado

e que isso pode ser regulado pelo estado, verifica-se que esta idéia não se

sustenta a partir da atual configuração do mercado de saúde brasileiro e da

prática regulatória vigente na saúde suplementar, que atua

predominantemente no espaço da macro-regulação. Para a viabilização desta

nova perspectiva de regulação há que se repensar e intervir sobre as práticas

assistenciais vigentes, instituindo uma nova forma de operar o processo

regulatório, intervindo no campo B.

Isso implica, portanto, investigar essas relações, mapear como as

operadoras estão impondo os seus mecanismos regulatórios ao mercado

(gestão por pacote, glosas, auditorias), como os prestadores reagem a esses

mecanismos, buscando maior eficiência, produzindo redução de custos,

ampliando a competitividade entre si ou a sobrevivência no mercado. Estamos

nos referindo a como entender o espaço relacional .

Ainda no campo B, cabe também mapear o espaço relacional

beneficiários-prestadores, ou o espaço relacional 2, principalmente

considerando o microespaço de encontro entre o usuário e a equipe de saúde,

27

em especial, a relação médico-paciente. Cabe portanto compreender como os

prestadores/médicos estão reagindo e instituindo outros mecanismos de

microrregulação, ou seja, atuando centrados no poder médico. Cabe indagar

se essa relação busca se pautar pela produção da qualidade em saúde, pelo

processo de informação do usuário/beneficiário e de produção de sua

autonomia, ou, ao contrário, em função da pressão das operadoras, se a

relação entre os prestadores/médicos e clientes tem-se pautado pela redução

de custos, restrição de exames e procedimentos. Nesse espaço cabe indagar

se essa relação pode se pautar por uma lógica mais "cuidadora", mais

relacional e "resolutiva", ou por outro modelo relacional mais autoritário.

No espaço relacional 3 beneficiários-operadoras, o debate central

passa por temas como a seleção de riscos (barreiras à entrada dos segurados

no sistema, excluindo os de alto risco), quebra da integralidade do cuidado

por parte da operadora, não garantindo o cuidado contratado e a busca da

garantia de direito, por parte dos usuários.

Constata-se um grande esforço regulatório da ANS na construção de

uma agenda da regulação, concentrada no campo A, cabendo ao Estado

discutir também a atuação sobre o campo da regulação operativa, ou no

campo B. Este último constitui o centro de reflexão do atual trabalho, ou seja,

como ampliar a compreensão sobre as questões que ocorrem no cotidiano

dessas relações (campo B), visando ampliar o olhar do Estado/ANS, para que

estabeleça uma nova intervenção nesse espaço, atuando sobre o Modelo de

Assistência praticado.

CAPITULO III

28

Monitoramento da ANS na qualidade dos serviços prestados pelas

Operadoras de Saúde.

A importância desse mapeamento consiste na caracterização das

tendências dos atores em cena, suas tensões e disputas, fundamentando

uma nova intervenção do Estado. Pretende-se construir competência para

exercer a regulação no campo da regulação operativa (que é fortemente auto-

regulada), ou seja, atuar no espaço da microrregulação do mercado de saúde.

Esse campo se apresenta como um campo de disputas e negociações,

configurando um território instável e em constantes deslocamentos. Implica

aproximar-se do objeto em questão, e propiciar o diálogo com as questões

formuladas.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar ( ANS) monitora o

desempenho assistencial das operadoras de planos de saúde com o objetivo

de combater práticas que possam constituir risco à continuidade e à qualidade

dos serviços prestados ao beneficiários, através de diferentes ações.

Estas práticas incluem, dificuldade ou burocracia excessiva que dificulte o

acesso do beneficiário à rede de prestadores, prazo para atendimento elevado,

negativa de cobertura obrigatória de exames e internações, desinformação do

beneficiário sobre seu plano e dimensionamento inadequado da rede

assistencial, entre outras.

1. Monitoramento Assistencial – com o objetivo de detectar a possível

existência de risco assistencial para os beneficiários de planos de

a saúde, além de:

Avaliar a atuação das operadoras de planos de saúde em relação à

assistência à saúde prestada aos beneficiários, constatar anormalidades

assitenciais

29

Verificar se as exigências da ANS e os direitos dos beneficiários estão

sendo respeitados.

Este monitoramento já completou um ano. Para cada operadora de planos

de saúde são avaliados 20 indicadores em cinco dimensões, assistencial,

estrutura e operação, atuarial, informação e reclamações.

Os resultados são divulgados trimestralmente e o risco assistencial de cada

operadora de planos de saúde é classificado em vermelho (mais grave),

amarelo, laranja e verde.

Em função do resultado obtido, a operadora pode receber uma visita

técnica com o objetivo de diagnosticar presencialmente as possíveis

anormalidades apontadas no monitoramento.

2. Acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento – com o

objetivo de acompanhar se os prazos máximos de atendimento

estabelecidos pela ANS estão sendo cumpridos e:

- Garantir que o beneficiário tenha acesso oportuno, ou seja, em tempo

adequado aos serviços que contratou;

- Estimular as operadoras de planos de saúde a promover o credenciamento e

a ampliação da rede de prestadores, adequando-se à demanda crescente de

beneficiários.

Este monitoramento, realizado há seis meses, é continuo. Os resultados

obtidos avaliam a situação de cada plano (produto) das operadoras de planos

de saúde e são divulgados trimestralmente. Também aqui as operadoras são

classificadas, recebendo notas de zero a quatro.

30

Em função do resultado obtido, a operadora de saúde pode, em casos

de descumprimento reiterado:

- ter suspensa a comercialização de parte ou de todos os seus planos

(produtos);

- ter decretado o regime especial de direção técnica,

- ter decretado o afastamento dos seus dirigentes.

Estas ações da ANS não afastam as penalidades, como multas,

aplicadas em função de cada descumprimento. Essas duas ações se

complementam, enquanto uma avalia o risco assistencial da operadora de

planos de saúde como um todo, a outra busca garantir o acesso dos

beneficiários à rede assistencial de cada plano (produto) disponibilizando por

estas.

As operadoras de planos de saúde devem ter bom desempenho nos

dois monitoramentos. É possível a adoção de medidas administrativas

diferentes em uma ou outra ação de forma independente, pois elas avaliam

aspectos assistências complementares ( exemplo: uma operadora de saúde

pode estar classificada como Verde no monitoramento assistencial e ter alguns

de seus planos com dificuldades de acesso e não cumprimento dos prazos

estipulados, o que pode levar à suspensão de sua comercialização).

A ANS busca, com essas ações integradas, que as operadoras de

planos de saúde garantam uma assistência qualificada e oportuna aos seus

beneficiários.

CONCLUSÃO

31

Um serviço ou produto de qualidade é aquele que atende

perfeitamente, de forma confiável, segura e no tempo certo as necessidades

do cliente. Manter a qualidade deve ser o principal objetivo das Organizações,

pois em um mercado competitivo é uma questão de sobrevivência.

A satisfação dos clientes é uma das principais formas das

organizações conquistarem o mercado, ocorrendo a partir da capacitação e

relacionamento dos mesmos.

O atendimento ao cliente não se resume apenas em atender, dar

informações, mas sobretudo medir sua satisfação com o serviço ou produto

oferecidos pela Organização, pode-se dizer que é o termômetro que aponta se

a empresa está no caminho certo.

A empresa precisa prever as necessidades e superar expectativas do

cliente.

A gestão pela qualidade assegura a satisfação de todos os que fazem

parte dos diversos processos da empresa: clientes externos e internos, diretos

e indiretos, parceiros e empregados.

A qualidade no atendimento aos beneficiários pelas Operadoras de

Saúde deve ser o principal objetivo, uma vez que estes recorrem as redes

privadas por não haver um atendimento humanizado e de qualidade por parte

da rede pública de saúde.

Os beneficiários sãos os pilares que sustentam as operadoras de

saúde e os prestadores de serviço, que são os médicos, clinicas, laboratórios e

hospitais, por esta razão as empresas privadas de saúde devem intensificar na

qualidade na prestação dos serviços, investindo em treinamento de seus

colaboradores, em infraestrutura, equipamentos de alta tecnologia que possam

atender as necessidades desses beneficiários.

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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de Janeiro: FGV,2007.183 p. Negociação (Administração de Empresas);

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REGATO, Vilma Cardoso. Psicologia nas Organizações.2ªEd.Rio de

Janeiro.Ed.Rio, 2005.

MINOTTO Ricardo, Estratégia em Organizações Hospitalares, Porto Alegre:

PUC-RS.

DONALDSON, Michael; DONALDSON, Mimi. Tecnicas de negociação.

Tradução Beatriz Rodrigues. 2. ed. Rio de Janeiro: Campus, 1999, 389 p.

(CAUÍ, Marilena. Convite à Filosofia. 12. Ed. 4ª reimpressão. São Paulo:

Ática,2001,p.334-340).

WEB BIBLIOGRAFIA

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E PRESTADORES DE SERVIÇOS: Um novo relacionamento estratégico,

Porto Alegre, 2003.

www.apostilasdaqualidade.com.br

www.ans.gov.br.

www.cebes.org.br

Seielo Public Health – Ciência & Saúde Coletiva.

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