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UNIVERSIDADE BANDEIRANTE DE SÃO PAULO RODRIGO MARQUES DA SILVA
JOGOS VIRTUAIS NA REABILITAÇÃO DE IDOSOS COM
DISTÚRBIO DO EQUILÍBRIO POSTURAL DE ORIGEM
VESTIBULAR
SÃO PAULO
2012
RODRIGO MARQUES DA SILVA MESTRADO PROFISSIONAL EM REABILITAÇÃO DO QUILÍBRIO
CORPORAL E INCLUSÃO SOCIAL
JOGOS VIRTUAIS NA REABILITAÇÃO DE IDOSOS COM
DISTÚRBIO DO EQUILÍBRIO POSTURAL DE ORIGEM
VESTIBULAR
SÃO PAULO 2012
Dissertação apresentada à Universidade Bandeirante de São Paulo, como exigência do Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social, para a obtenção do grau de Mestre. Orientadora: Profª.Drª. Cristiane Akemi Kasse Co-Orientadora: Profª.Drª. Flávia Doná
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRONICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA DESDE QUE CITADA A FONTE
RODRIGO MARQUES DA SILVA
JOGOS VIRTUAIS NA REABILITAÇÃO DE IDOSOS COM
DISTÚRBIO DO EQUILÍBRIO POSTURAL DE ORIGEM
VESTIBULAR
Trabalho final apresentado ao Programa de Mestrado
Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e
Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo,
para a obtenção do grau de Mestre
BANCA EXAMINADORA
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Profa. Dra. Cristiane Akemi Kasse (Presidente)
Universidade Bandeirante de São Paulo
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Profa. Dra. Renata de Jesus Teodoro
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
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Prof. Dr. Ricardo Schaffeln Dorigueto
Universidade Bandeirante de São Paulo
AGRADECIMENTOS
Sei que muitas pessoas tiveram participação direta e indireta na
realização desse sonho. Peço desculpas pois sei que minha memória não dará
conta de agradecer a todos que eu realmente gostaria.
Agradeço a DEUS por ter me dado a família que tenho, saúde e
perseverança para completar essa fase importante da minha vida.
Aos meus pais Regina e Orlando, irmã Juliana e toda família, por todo
amor, educação e incentivo que tive ao longo não só do período de
desenvolvimento do trabalho, mas sim por toda minha vida. Serei eternamente
grato por tudo que fizeram por mim. Vocês são meus exemplos!
À minha esposa Kamila, por toda compreensão e me incentivar nos
momentos de tristeza e cansaço. Mesmo passando por dificuldades ainda
maiores, você sempre esteve ao meu lado. Obrigado por ser minha grande
companheira. TE AMO!.
À toda família Paschoalin Basílio que adentraram em minha vida para
nunca mais sair. Todos vocês me proporcionam momentos únicos de alegria e
hoje fazem parte da minha família (Incluindo os Cunhados).
À minha orientadora Profa. Dra. Cristiane Akemi Kasse pelos
ensinamentos e paciência em todas as fases do trabalho, principalmente nos
momentos em que achei que não seria possível terminar.
À minha co- orientadora Profa. Dra. Flávia Doná por servir de exemplo
profissional e por toda ajuda que tive, inclusive aos finais de semana. Jamais
esquecerei o quanto você foi importante para a realização desse sonho.
Ao amigo irmão Vinícius por toda força e companheirismo ao longo de
uma vida. Saiba que você é um exemplo para mim de que vale a pena batalhar
por um sonho.
Aos queridos alunos Antero Júnior, Arlete Biaobock e Solange Penhas.
Sem vocês eu não conseguiria terminar essa pesquisa. Simplesmente
fundamentais. Obrigado!
A profa. Dra. Juliana Gazzola pelos conselhos, conversas e toda ajuda
que tive no laboratório quando precisei.
A profa. Dra. Maria Rita Aprile por me incentivar a cada encontro no
laboratório. Os seus elogios sempre me deram força e me fizeram acreditar
que era possível.
A profa. Dra. Célia Paulino por ser um exemplo de profissionalismo e
competência. Por todo seu apoio nos momentos difíceis em que a saúde faltou.
Aos queridos companheiros de turma, Edinei, Fábio, Alexandre, Daniela,
Fernando, Carlos, Cláudia, Tati, Tais, Jane, Laércio e Kátia por todas as
risadas e momentos inesquecíveis. As aulas do mestrado jamais serão as
mesmas depois da nossa turma.
Ao meu estatístico e colega de docência Prof. José Marcos por toda
dedicação e empenho para que eu pudesse entregar o trabalho em dia.
Aos colegas e professores da Anhanguera Uniban pela ajuda e incentivo
durante esses dois anos.
Os meus coordenadores da Anhanguera Uniban Rosana Pazim, Eliane
J. Pires, Fabiane Costa e Hélio Brandini, pela paciência e compreensão.
Mesmo com o tempo curto concluímos mais um ano dedicado à docência.
Ao corpo docente do mestrado pelos ensinamentos e por demonstrar
que a busca pelo conhecimento não deve parar.
À secretária Juliana por toda ajuda, principalmente durante a coleta dos
dados. Seu trabalho é fundamental para todo laboratório.
RESUMO
SILVA, R.M. Jogos virtuais na reabilitação de idosos com distúrbio do equilíbrio postural de origem vestibular. 2012. 66f. Dissertação (Mestrado em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social) - Universidade Bandeirante de São Paulo, São Paulo, 2012.
Introdução: Uma das causas conhecidas do desequilíbrio postural em idosos é a disfunção vestibular sendo a reabilitação vestibular um dos tratamentos preconizados. Objetivo: O objetivo deste estudo preliminar foi avaliar a efetividade de um protocolo de Reabilitação Vestibular com uma seleção de jogos virtuais, em idosos com distúrbios do equilíbrio postural de origem vestibular e avaliar seus resultados. Sujeitos e Método: Trata- se de um estudo clínico, prospectivo de intervenção com nove idosos do gênero masculino e feminino, com diagnóstico de vestibulopatia crônica. Todos foram avaliados quanto aos sintomas otoneurológicos e realizaram exames de posturografia estática e o Dynamic Gait Index antes e após a reabilitação. Os parâmetros utilizados na posturografia foram: reserva funcional e velocidade de oscilação em condições de olhos abertos e fechados, conflitos visuais, somatossensoriais e de interação visuovestibular. O programa de reabilitação proposto com jogos virtuais reproduzia situações que causavam tontura e instabilidade postural, como caminhada com olhos abertos e fechados em superfície firme e instável, além de estímulos optocinéticos, sacádicos, perseguição ocular e interação visuovestibular. As sessões duravam 60 minutos, duas vezes por semana, por oito semanas. Resultados: Houve melhora significante após o tratamento principalmente nos sintomas: tontura (p < 0,01), cinetose (p < 0,05), instabilidade postural (p < 0,01) e medo de cair (p < 0,05). O Dynamic Gait Index aumentou em todos os casos de forma estatisticamente significativa e ficou acima da pontuação de corte para valores considerados de alto risco de queda. Os valores médios da reserva funcional e velocidade de oscilação melhoraram em todas as condições após a Reabilitação Vestibular (p< 0,05) com exceção às condições posturográficas 2, 4, 9 e 10 da velocidade de oscilação. Conclusão: Os resultados preliminares sugerem que a Reabilitação Vestibular por meio dos jogos virtuais apresenta boa efetividade na melhora dos sintomas clínicos e parâmetros relacionados tanto ao equilíbrio estático quanto dinâmico. Palavras- Chave: Reabilitação, Equilíbrio Postural, Saúde do Idoso;
ABSTRACT
SILVA, R.M. Balance rehabilitation with virtual games in elderly with vestibular disorders. 2012. 66f. Dissertation (Master Program in Rehabilitation of Body Balance and Social Inclusion) - Bandeirante University of São Paulo, São Paulo, 2012.
Introduction: One of the known causes of postural imbalance in the elderly is the vestibular disorders and vestibular rehabilitation is one of the recommended treatments. Objective: The objective of this preliminary study was to evaluate the effectiveness of a Vestibular Rehabilitation protocol with a selection of virtual games in elderly patients with vestibular postural balance disorders and evaluate their results. Subjects and Method: This is a clinical, prospective study with nine elderly of both genders diagnosed with vestibular disorder. All patients were evaluated for vestibular symptoms and underwent static posturography and the Dynamic Gait Index before and after vestibular rehabilitation. The posturography parameters were functional reserve and velocity of oscillation in such conditions: open and closed eyes, visual conflicts, somatosensory and visuovestibular interaction. The proposed virtual games rehabilitation program reproduced situations that caused dizziness and postural instability as walking with eyes open and closed on a stable and unstable surface beyond optokinetic stimuli, saccadic, and pursuit eye visuovestibular interaction. Sessions lasted 60 minutes, two times per week for eight weeks. Results: There was significant improvement in following symptoms after treatment: dizziness (p <0.01), motion sickness (p <0.05), postural instability (p <0.01) and fear of falling (p <0.05). The Dynamic Gait Index increased in all cases statistically significant and was above the cutoff score for values considered at high risk of falling. Mean values functional reserve and velocity of oscillation improved in all conditions after vestibular rehabilitation (p <0.05) with the exception conditions posturographic 2, 4, 9 and 10 of velocity of oscillation. Conclusion: Preliminary results suggest that vestibular rehabilitation through virtual games has good effectiveness in improving symptoms and clinical parameters related to both the static and dynamic balance.
Keywords: Rehabilitation, Postural Balance, Elderly Health;
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Duas estratégias de controle da postura utilizadas pelos idosos para o controle postural. Estratégia do tornozelo (esquerda) e estratégia do quadril (direita) (SHUMMWAY- COOK; WOOLLACOTT, 1995)............................................................................................... 17
Figura 2 - Esquema demonstra o limite de estabilidade (LE) no modelo de pendulo invertido em uma postura tranquila (A), direção das oscilações para testar o LE (B) e as estratégias de tornozelo para executar o teste (C). A área cinzenta entre o LE e a área de deslocamento do CoP representa a reserva funcional (D) (SUAREZ et al. 2011)...................................................................................... 18
Figura 3 - Plataforma de Força da Balance Rehabilitation Unit® mostrando o posicionamento padronizado dos pés dos pés.............................. 31
Figura 4 - Óculos de realidade virtual do equipamento Balance Rehabilitation Unit®............................................................................................... 31
Figura 5 - Ilustra os jogos virtuais utilizados no protocolo proposto para Reabilitação Vestibular. Free Run; Soccer Heading; Penguin Slice; Bambole; Island Cycling; Perfect 10; Tilt Table; Free Step; Balance Bubble............................................................................................ 36
Figura 6 - Diagrama de triagem dos pacientes que participaram do estudo.. 37
LISTA DE ABREVIATURAS
BRU® Balance Rehabilitation Unit®
CoP Centro de Pressão
CV Coeficiente de Variação
DGI Dynamic Gait Index
DHI Dizziness Handicap Inventory
DP Desvio Padrão
EAT Escala Analógica de Tontura
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
LE Limite de Estabilidade
MIF Medida de Independência Funcional
OA Olhos Abertos
OF Olhos Fechados
PA Pressão Arterial
RF Reserva Funcional
RV Reabilitação Vestibular
RVP Reabilitação Vestibular Personalizada
SE Superfície instável
SF Superfície Firme
SNC Sistema Nervoso Central
SPSS Statistical Package for Social Sciences
SVPD Síndrome Vestibular Periférica Deficitária
SVPI Síndrome Vestibular Periférica Irritativa
VOS Velocidade de Oscilação
VPPB Vertigem Posicional Paroxistica Benigna
WBB Wii Balance Board
WRC Wii Remote Control
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Descrição dos jogos do Nintendo Wii® que compõem o protocolo de Reabilitação Vestibular..............................................................35
Tabela 2 - Sintomas dos idosos apresentados por valores absolutos e porcentuais pré e pós 16 sessões de RV com jogos virtuais (n= 9).....................................................................................................38
Tabela 3 - Dados referentes ao LE e DGI pré e pós 16 sessões de RV com jogos virtuais (n= 9).........................................................................39
Tabela 4 - Reserva Funcional pré e pós 16 sessões de RV com jogos virtuais em dez condições de conflito sensorial (n=9).................................39
Tabela 5 - Velocidade de Oscilação pré e pós 16 sessões de RV com jogos virtuais em dez condições de conflito sensorial (n= 9)...................40
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................................... 11
2 REVISÃO DA LITERATURA................................................................... 13
2.1 EQUILÍBRIO POSTURAL NO IDOSO.................................................. 13
2.2 AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO POSTURAL......................................... 15
2.2.1 Dynamic Gait Index........................................................................... 15
2.2.2 Posturografia .................................................................................... 16
2.3 VESTIBULOPATIA NO IDOSO............................................................ 19
2.4 REABILITAÇÃO VESTIBULAR............................................................. 23
3 MATERIAL E METODO.......................................................................... 29
3.1 TIPO E LOCAL DE ESTUDO............................................................... 29
3.2 SUJEITOS............................................................................................. 29
3.3 TESTES PRÉ E PÓS TRATAMENTO.................................................. 30
3.4 TRATAMENTO..................................................................................... 32
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA...................................................................... 33
4 RESULTADOS........................................................................................ 37
5 DISCUSSÃO............................................................................................ 41
6 CONCLUSÃO.......................................................................................... 46
REFERÊNCIAS.......................................................................................... 47
APÊNDICES............................................................................................... 53
ANEXOS..................................................................................................... 62
11
1 INTRODUÇÃO
A evolução na área médica e as melhorias nas condições gerais de saúde da
população elevaram a expectativa de vida ao nascer do brasileiro que, segundo o
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), deve chegar a 81,29 anos em
2050, bem mais do que os 45,5 anos de média em 1940.
Um dos fatores importantes para que uma pessoa envelheça com melhor
qualidade de vida é a segurança quanto a sua mobilidade nas atividades diárias e
uma boa integração com o ambiente a sua volta, sendo fundamental um bom
equilíbrio postural.
A alteração do equilíbrio postural fica mais evidente no envelhecimento já que
esta diretamente ligada à perda motora, disfunções e doenças que são causas
frequentes do desequilíbrio. A associação de comorbidades, como a osteoporose, e
o risco de queda aumenta o risco de complicações podendo comprometer as tarefas
funcionais, reduzir a autonomia social e a qualidade de vida do idoso.
Outra causa muito comum de desequilíbrio postural, medo de cair e tontura
nos idosos é a disfunção do sistema vestibular, que esta relacionada ao conflito na
integração das informações sensoriais, sendo a reabilitação vestibular (RV) um dos
tratamentos preconizados para estes pacientes. O princípio da RV se apoia na
neuroplasticidade do Sistema Nervoso Central (SNC) para promover um processo
de compensação e atualmente existem vários protocolos demonstrando boa
efetividade. A RV promove redução dos sintomas otoneurológicos, dependendo da
etiologia e do tipo de protocolo selecionado e seus objetivos clínicos funcionais são
promover a estabilização visual, melhorar o controle e estabilidade postural e
diminuir a sensibilidade aos movimentos cefálicos.
Buscando o aprimoramento nos programas de RV, diversas ferramentas
passaram a ser utilizadas para se avaliar o equilíbrio estático e como instrumento de
tratamento. Uma destas ferramentas é a adaptação de jogos virtuais na RV que
permite a realização de tarefas de controle do equilíbrio e prevenção de quedas,
promovendo interação em tempo real de seus participantes com cada jogo. Isso
permite que o profissional fisioterapeuta verifique imediatamente, por meio das
pontuações e respostas do ambiente virtual, as reações de equilíbrio que cada jogo
exige dos pacientes que utilizam o equipamento.
12
Todo avanço tecnológico demonstrado com a criação dos jogos virtuais,
fornece novas alternativas para a prática de atividade física e treinamento sensório
motor, porém a literatura ainda pode ser considerada escassa, principalmente
quanto ao uso de jogos virtuais na reabilitação do equilíbrio em idosos com
vestibulopatias.
O objetivo deste estudo preliminar é avaliar a efetividade de um protocolo de
Reabilitação Vestibular com uma seleção de jogos virtuais, em idosos com distúrbios
do equilíbrio postural de origem vestibular e avaliar seus resultados.
13
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 EQUILÍBRIO POSTURAL NO IDOSO
Os distúrbios vestibulares possuem alta prevalência na população idosa
aumentando a sua vulnerabilidade para quedas e traumas, decorrentes do
desequilíbrio e da instabilidade postural (GAZZOLA et al. 2006).
O equilíbrio postural esta relacionado com a habilidade do SNC em detectar,
de forma antecipada ou momentânea a instabilidade presente em determinada
situação.
Este sistema deve gerar respostas coordenadas que tragam de volta para a
base de suporte o “centro de massa corporal”, evitando uma possível queda
(HORAK et al. 1977). Cabe ao corpo responder às variações do centro de gravidade,
quer de forma voluntária ou involuntária para manter o equilíbrio (ROMERO et al.
2001).
Todo controle da postura depende de integração dos sistemas visual,
vestibular e somatossensorial com o SNC (GANANÇA et al. 1997; GAZZOLLA et al.
2009). Entretanto, esta relação também depende que o componente efetor ou, de
resposta motora esteja integrado ao processo de forma eficaz, pois fatores como
flexibilidade e bom alinhamento biomecânico também podem interferir diretamente
no equilíbrio (CHANDLER, 2002).
Esta integração eficaz existe quando o centro de gravidade é mantido sobre a
base de sustentação durante situações estáticas e dinâmicas. O equilíbrio estático é
habilidade física que capacita o indivíduo a permanecer em uma posição
estacionária. Já o equilíbrio dinâmico é a habilidade de se manter o equilíbrio
durante um movimento vigoroso (JOHNSON; NELSON, 1979 apud MARINS;
GIANNICHI, 1998, p.100).
Os limites de estabilidade do corpo delimitam uma área localizada entre os
pés onde deve estar a projeção da linha de gravidade para que o corpo mantenha o
equilíbrio. Segundo Shumway- Cook; Woolllacott, (2003), os limites da base de
14
sustentação são definidos pela área compreendida entre os calcanhares e os dedos
dos pés.
Com o envelhecimento os sistemas de controle postural, a força, alinhamento
biomecânico e flexibilidade, todos fundamentais para o equilíbrio estão afetados
predispondo essa parcela da população a quedas (HORAK, 1997). A alteração do
controle postural ocorre em virtude da diminuição na velocidade de condução das
informações, assim como no processamento das respostas, que são lentas e
inadequadas, gerando instabilidade, colocando em risco a segurança principalmente
durante a locomoção (DUARTE M, 2000; GAZZOLA, et al. 2006; RUWER, et al.
2005).
O decréscimo da função motora e as doenças decorrentes do envelhecimento
se tornam causas da dificuldade do idoso em manter – se equilibrado.
No Brasil a evolução na área médica e as melhorias nas condições gerais de
vida da população refletem na elevação da expectativa de vida ao nascer nos
últimos anos que, segundo o IBGE (2008), deve chegar a 81,29 anos em 2050.
Comparada aos 45,5 anos em 1940, o brasileiro realmente esta vivendo mais a cada
ano, porém, o prolongamento da vida só pode ser considerado como uma real
conquista de uma sociedade na medida em que se agregue qualidade aos anos
adicionais (VERAS, 2008).
Quando a doença já faz parte, o tratamento deve incluir condutas bem
direcionadas, acompanhamento longitudinal e opções terapêuticas que permitam
que o paciente tenha respaldo clínico, físico - funcional e psicossocial, com objetivo
de diminuir o impacto na sua qualidade de vida (DONÁ, et al, 2009). No caso das
doenças do sistema vestibular, o envelhecimento pode comprometer a habilidade do
SNC em realizar o processamento dos sinais visuais e proprioceptivos, o que
interfere diretamente no equilíbrio corporal, elevando a prevalência de quedas
(RUWER, et al, 2005; DONÁ et al, 2009). Nos idosos, o sistema visual é primordial
para o controle do equilíbrio, principalmente quando alterações somatossensoriais e
o medo de quedas estão presentes (WADE, et al, 1995).
15
2.2 AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO POSTURAL
2.2.1 Dynamic Gait Index
Tanto o processo de reabilitação quanto a prevenção de quedas em idosos
necessitam de instrumentos que avaliem o equilíbrio no idoso de forma dinâmica.
Segundo Duarte (2000), metade das quedas em idosos ocorre durante o andar,
tarefa em que o equilíbrio dinâmico é colocado a prova, demonstrado a incapacidade
do sistema de controle postural de se ajustar na presença de perturbações.
Atualmente existem diversos instrumentos para avaliação do equilíbrio e da
funcionalidade. Shummway-Cook et al. (1997) desenvolveram o Dynamic Gait Index
(DGI) para avaliação do equilíbrio e da marcha do corpo humano. Esse instrumento
verifica a capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta às mudanças
nas demandas de determinadas tarefas.
O DGI é constituído de oito tarefas que envolvem a marcha em diferentes
contextos sensoriais, que incluem superfície plana, mudanças na velocidade da
marcha, movimentos horizontais e verticais da cabeça, passar por cima e contornar
obstáculos, giro sobre seu próprio eixo corporal, subir e descer escadas.
Cada categoria recebe uma pontuação de acordo com o desempenho de
cada paciente: 3 = marcha normal, 2 = comprometimento leve, 1 = comprometimento
moderado e 0 = comprometimento grave. A pontuação máxima é de 24 pontos e
uma pontuação de 19 pontos ou menos prediz instabilidade da marcha e risco para
quedas (WRISLEY et al., 2003).
O DGI foi adaptado culturalmente para a língua portuguesa, sendo
denominado Índice de Marcha Dinâmica, e analisado sua confiabilidade no Brasil por
De Castro et al. (2006). Neste estudo foram incluídos 71 pacientes idosos com 65
anos ou mais, de ambos os gêneros e mostrou-se um instrumento confiável, tanto
para sua utilização na prática clínica, quanto para futuras pesquisas relacionadas ao
estudo do equilíbrio corporal e mobilidade.
16
2.2.2 Posturografia estática
A cada postura adquirida pelo ser humano durante uma atividade de vida
diária, inúmeras respostas neuromusculares são necessárias para que se mantenha
o controle corporal com o mínimo de gasto energético (DUARTE; FREITAS, 2010).
O corpo humano, mesmo na posição ereta, esta sempre em movimento e a maneira
mais comum de se estudar o comportamento do controle postural é analisando a
oscilação corporal, sendo a posturografia a maneira mais eficiente (BRU, 2006;
BALOH et al., 1998). Existem duas formas de realizar a posturografia, a estática,
onde o sujeito fica parado na posição ereta e a dinâmica. Na estática, o
equipamento permite a análise da postura ereta, quieta sobre uma placa composta
por sensores de força do tipo células de carga ou piezoelétricos, chamada de
plataforma de força (Figura 3). A medida mais comumente avaliada na posturografia
é o Centro de Pressão (CoP). Essa variável é definida como o ponto de aplicação
da resultante das forças verticais agindo sobre a superfície de suporte (DUARTE;
FREITAS, 2010) e o seu deslocamento representa a somatória de ações no controle
da postura e da força de gravidade, sendo que o maior deslocamento do CoP,
demonstra a maior oscilação do indivíduo na postura ereta (DUARTE M, 2000).
Segundo Mochizuki & Amadio (2003) a medida do CoP é considerada uma das
principais ferramentas para análise biomecânica do equilíbrio postural onde o
deslocamento da variável está diretamente ligado ao sistema de controle postural do
indivíduo. Grandes amplitudes de movimento indicam uma baixa qualidade do
controle do equilíbrio, e pequenas amplitudes sugerem um melhor controle postural.
O limite de estabilidade (LE) refere- se ao quanto que um indivíduo consegue
utilizar de sua base de suporte total, sem perder o equilíbrio, somente pela
estratégia de tornozelo e sem usar estratégia de quadril (FIGURA 1), podendo ser
chamado de base de suporte funcional (DUARTE; FREITAS, 2010). Segundo Horak
et al. (1989), durante o processo de envelhecimento, a base de suporte não se
altera, mas apresenta sensível diminuição do limite de estabilidade, o que predispõe
à queda.
17
Figura 1: Duas estratégias de controle da postura utilizadas pelos idosos para o controle postural. Estratégia do tornozelo (esquerda) e estratégia do quadril (direita) (SHUMMWAY- COOK; WOOLLACOTT, 1995)
A Reserva Funcional (RF) é uma medida de comportamento do controle
postural e avalia a relação entre LE e a área CoP, quantificando a capacidade
remanescente de oscilação em diferentes condições sensoriais (SUAREZ et al.,
2011). Pode ser representada pela porcentagem do LE ainda disponível para o
paciente oscilar em segurança, como mostra a figura 2.
Suarez et al. (2011), avaliaram pacientes com Parkinson sem queixa de
desequilíbrio e concentrou o estudo nas mudanças que uma informação visual
(movimento) podem causar nas respostas posturais nesses pacientes. Para isso, foi
usado a RF como variável e os resultados mostraram que enquanto o estímulo de
campo visual dinâmico em indivíduos normais não causou mudanças nos valores
CoP comparados a um campo visual estável, pacientes com Parkinson tiveram um
aumento significativo em suas áreas CoP. Os valores de reserva na situação
sensorial estiveram significativamente reduzidos, sugerindo que a “área segura” para
a oscilação corporal desses pacientes é menor em comparação com a situação em
que os sujeitos estão submetidos a um campo visual estável, assim aumentando seu
risco de queda. Os resultados sugerem a importância dessa informação sensorial
visual na resposta de controle postural em pacientes com Parkinson e que o uso da
RF como parâmetro para medir o controle postural com mudanças nas informações
sensoriais, possui relevância na avaliação do equilíbrio.
18
Figura 2: Esquema demonstra o limite de estabilidade (LE) no modelo de pendulo invertido em uma postura tranquila (A), direção das oscilações para testar o LE (B) e as estratégias de tornozelo para executar o teste (C). A área cinzenta entre o LE e a área de deslocamento do CoP representa a reserva funcional (D) (SUAREZ et al.2011).
Atualmente existem diversos equipamentos que realizam a posturografia de
forma precisa e objetiva como o Balance Rehabilitation Unit® (BRU), desenvolvido
pela Medicaa (JBABDI et al., 2008).
A BRU® permite a analise do equilíbrio postural na posição ereta por meio de
variáveis como a área de deslocamento do centro de massa (área de elipse) e
velocidade de oscilação (VOS) em dez condições sensoriais, como exemplifica a
tabela 1 (BRU®, 2006).
Tabela 1: Condições de conflito sensorial avaliadas na posturografia da Balance Rehabilitation Unit (BRU®- Medicaa).
Estímulo Tempo
Nenhum Estímulo, SF, OA 60s
Nenhum Estímulo, SF, OF 60s
Nenhum Estímulo, SI, OF 60s
Sacádico, SF, OA 60s
Optocinético, Barras (para direita), SF, OA 60s
Optocinético, Barras (para esquerda), SF,OA 60s
Optocinético, Barras (para baixo), SF,OA 60s
Optocinético, Barras (para cima): SF, OA 60s
Interação vestíbulo-visual, Circular, Barras (direção horizontal), SF, OA 60s
Interação vestíbulo-visual, Circular, Barras (direção vertical), SF, OA 60s Legenda: s - segundos, CoP - Centro de Pressão, VOS - Velocidade de oscilação, LE - limite de estabilidade, SF - superfície firme, SI - Superfície Instável, OA - olhos abertos, OF - olhos fechados.
19
Os estímulos visuais são projetados por meio de um óculos de realidade
virtual e simulam situações de interação sensorial e com estímulos sacádicos, para
avaliar o equilíbrio corporal do paciente frente a estes conflitos.
A literatura apresenta poucos trabalhos utilizando a BRU, principalmente em
pacientes com alterações vestibulares (CUSIN et al ,2010; KASSE et al. 2012), e
risco de quedas (SUAREZ et al., 2006).
Suarez e cols (2006) avaliaram 26 idosos, com desequilíbrio corporal e
história de duas ou mais quedas em ambiente aberto. Estes pacientes foram
submetidos a um protocolo de treinamento com o sistema de Realidade Virtual
empregando diferentes condições de conflito sensorial. Após seis semanas houve
redução dos valores da velocidade de oscilação e da área de deslocamento do
centro de pressão nas condições com olhos abertos e campos visuais estáticos e
dinâmicos.
Cusin et al. (2010) identificaram anormalidades na velocidade de oscilação e
na área de elipse de oscilação utilizando a BRU® em pacientes com doença de
Ménière. Para o estudo, o grupo de pacientes com doença de Ménière foi
comparado a um grupo controle com média etária estatisticamente semelhante e de
ambos os gêneros. Tanto na velocidade de oscilação quanto na área de elipse, os
pacientes com Ménière apresentaram valores significativamente maiores em
condições como superfície firme e olhos fechados, demonstrando o
comprometimento do equilíbrio na posição ereta na privação da visão. O estudo
também mostrou que os valores do limite de estabilidade foram similares em ambos
os grupos demonstrando que os pacientes apresentavam condições de mover o
centro de massa corporal e manter o equilíbrio sem mudar a base de suporte e usar
a estratégia do passo.
2.3 VESTIBULOPATIA NO IDOSO
Com o envelhecimento populacional, as pessoas tendem a apresentar
comorbidades que vão potencializar alguns problemas específicos como a queda,
demência, imobilismo, que comprometem a independência e a autonomia, gerando
20
incapacidades, fragilidade, institucionalização e morte (RAMOS, et al. 1993;
GAZZOLA et al. 2006). O processo natural de envelhecer, conhecido como
senescência é dinâmico e progressivo, no qual as alterações morfológicas,
funcionais, metabólicas e bioquímicas, tornam o organismo mais susceptível às
agressões intrínsecas e extrínsecas. Entre as perdas apresentadas pelo idoso, estão
a diminuição dos reflexos, perda da acuidade visual e a instabilidade postural, que
ocorre devido às alterações do sistema sensorial e motor, levando a uma maior
tendência a quedas (GUIMARÃES et al. 2004).
A associação de diversos fatores pode levar o idoso a desenvolver a
disfunção vestibular, sendo as etiologias metabólicas e vasculares as principais
(GAZZOLA et al. 2006; DONÁ et al. 2009).
Ao analisar a relação entre envelhecer e o risco de cair, a disfunção vestibular
assume particular importância, pois o aumento da idade é diretamente proporcional
ao aparecimento de múltiplos sintomas otoneurológicos, como vertigem e tonturas
(GANANÇA, 1998). Alguns autores consideram a tontura como uma síndrome
geriátrica, condição de saúde multifatorial que ocorre do efeito acumulativo dos
déficits em múltiplos sistemas ligados ao equilíbrio, cardíaco, emocional ou até
relacionado ao número de medicamentos. A tontura pode ser considerada uma
ilusão de movimento do próprio indivíduo ou do ambiente que o circunda. Quando a
tontura é de caráter rotatório é chamada vertigem, sendo o dano ao sistema
vestibular o mais comum das suas causas orgânicas (TINETTI et al. 2004).
As alterações do envelhecimento nos sistemas relacionados ao equilíbrio
corporal, a maior possibilidade de doenças degenerativas e o uso crônico de
diversos medicamentos podem favorecer o aparecimento ou agravar a tontura,
provocando maior limitação física, funcional ou emocional (GANANÇA et al. 2004b).
Souza et al. (2011) estudaram a correlação entre equilíbrio corporal e
capacidade funcional de idosos com vestibulopatias periféricas crônicas e
compararam o risco de queda e a ocorrência de queda com a capacidade funcional.
Dos idosos estudados, 74% não sofreram queda ante 26% com episódios de queda,
dos quais 18,0% sofreram um episódio e 8,0% sofreram pelo menos dois episódios
de queda nos últimos seis meses. Quanto à tontura, 100% dos idosos estudados
apresentaram o sintoma. Em relação ao equilíbrio corporal os idosos foram
avaliados por meio do DGI, cuja pontuação varia de 0 a 24 pontos, e 62% dos
participantes foram classificados com elevado risco de queda por apresentarem
21
escores abaixo de 19 pontos. Referente à capacidade funcional, avaliada pela
Medida de Independência Funcional (MIF)1, a média foi de 118,5 pontos. Em relação
à classificação da pontuação total da MIF, destacou-se a categoria independência
modificada (111 - 125 pontos), observada 84,0% dos idosos, independência total
(126 pontos) e dependência leve (103 - 107) corresponderam a 10,0% e 6,0%,
respectivamente. Como o equilíbrio corporal está diretamente relacionado à
capacidade funcional, pode se concluir que, quanto melhor o equilíbrio corporal,
melhor a capacidade funcional destes idosos e, ainda, quanto maior o prejuízo da
capacidade funcional, maior é o risco sofrer quedas.
Segundo Ganança et al. (1998), é necessário a caracterização e o
reconhecimento da disfunção vestibular devido à variabilidade etiológica. Gazzola et
al. (2006) realizaram um estudo com objetivo de caracterizar 120 idosos com
disfunção vestibular crônica em relação aos sintomas clínico funcionais,
otoneurológicos e dados sociodemográficos por acharem que uma avaliação clínica
e abrangente, que investiga dados de diferentes características, pode contribuir para
um diagnóstico mais preciso e uma conduta terapêutica mais adequada. Os autores
encontraram entre diversos resultados, que o número médio de doenças por
individuo foi de 3,83 e que o número de medicamentos usados foi de 3,86, sendo os
cardiovasculares e os otoneurológicos os mais utilizados. Em relação à queda,
53,3% apresentaram pelo menos uma queda no último ano, sendo que 54,6%
destes referiram episódios recorrentes do evento. O medo de quedas e a tendência
a quedas foram referidos pela maioria dos pacientes, 72,5% e 79,2%,
respectivamente. A prevalência do tempo de início da tontura foi de 3 a 6 meses
para 10,8% dos pacientes, 7 a 11 meses em 8,3% deles, 1 a 2 anos em 25,0%, 3 a
4 anos em 12,5% e mais de 5 anos em 43,3%. As vestibulopatias e a topografia
mais frequente foram, respectivamente, labirintopatia metabólica e vascular e
síndrome periférica deficitária unilateral. Por fim, em relação aos dados sócio
demográficos houve um predomínio dos pacientes do gênero feminino (68,3%), faixa
etária de 75 à 79 anos, da cor branca, com vida conjugal, escolaridade primário
incompleto e arranjo de moradia com 2 ou 3 gerações.
1Medida de Independência Funcional (MIF): é um instrumento de avaliação da incapacidade de
pacientes com restrições funcionais de origem variada. Avalia os domínios motor e cognitivo e cada atividade é avaliada e recebe pontuação que parte de 1 (dependência total) a 7 (independência completa), com pontuação total variando de 18 a 126 (RIBERTO et al. 2004).
22
Em outro estudo que teve como objetivo se encontrar o perfil de pacientes
com tontura, Zambenedetti et al. (2011) analisaram o quadro otoneurológico de 29
pacientes com queixa de tontura por meio do Dizziness Handicap Inventory (DHI)2.
Houve um predomínio de pacientes do gênero feminino e apresentavam média de
idade de 43 e 28% foram diagnosticados com síndrome vestibular periférica
deficitária (SVPD) e 16% com síndrome vestibular periférica irritativa (SVPI). Todos
os pacientes tinham prejuízo na qualidade de vida devido à queixa de tontura. O
estudo pode constatar que mesmo os pacientes que apresentavam exame sem
alteração, podem apresentar sintomas vestibulares e que existe correlação entre
perda auditiva com a alteração vestibular. Segundo Ganança et al. (2004) pacientes
com SVPD apresentam maior prejuízo na qualidade de vida nos aspectos funcionais
em relação aos pacientes com SVPI, independentemente do acometimento
vestibular ser uni ou bilateral.
Ganança et al. (2004) em um estudo que avaliou a interferência da tontura na
qualidade de vida dos pacientes com síndrome vestibular periférica afirmam que os
distúrbios vestibulares como o schwannoma vestibular, a neurite vestibular,
infecções e traumas da orelha interna, podem se apresentar com quadro clínico
intenso e/ ou progressivo de tontura, comprometendo a qualidade de vida dos idosos
em relação aos aspectos físicos, funcionais e emocionais avaliados pela versão
brasileira do DHI.
Um estudo que teve como objetivo avaliar os efeitos da RV com ênfase nos
exercícios de equilíbrio em idosos com vestibulopatia crônica encontrou em sua
amostra de dez pacientes que 50% tinha diagnóstico causado por labirintopatia
metabólica (50,0%), 40% por síndrome multissensorial do idoso, 20% por
labirintopatia vascular, 20% por ototoxicose, 10% psicogênica e em 40,0% dos
casos, houve a associação de duas a três afecções vestibulares (DONA, et al.
2009).
_______________________ 2 Dizziness Handicap Inventory (DHI) - questionário que avalia o impacto da tontura na qualidade de
vida, constituído por 25 questões, sendo que a pontuação máxima equivale a 100. Quanto maior a
pontuação mais restritiva é a tontura no dia-a-dia (CASTRO et al. 2006).
23
2.4 REABILITAÇÃO VESTIBULAR
A reabilitação vestibular (RV) é um recurso terapêutico aplicado em pacientes
com distúrbios do equilíbrio corporal de origem vestibular (GANANÇA & GANANÇA,
2001; RICCI, et al.,2010). Segundo Gazzola et al. (2005) os sintomas vestibulares,
como tontura e vertigem estão presentes em 5 a 10% da população mundial, sendo
o sintoma mais comum após os 65 anos. A literatura sobre RV mostra resultados
importantes no tratamento do paciente com desordens do equilíbrio corporal,
proporcionando acentuada melhora em sua qualidade de vida (KAMMERLIND et al.,
2001; RESENDE et al., 2003; GARCIA, et al., 2009).
Várias propostas de programas de reabilitação presentes na literatura, como o
protocolo de Cawthorne e Cooksey, desenvolvido na década de 40 demonstram que
a reabilitação vestibular pode trazer benefícios aos pacientes com tontura ou
qualquer déficit de equilíbrio relacionado ao sistema vestibular.
Segundo Ganança e cols (2004), a reabilitação vestibular se baseia na
neuroplasticidade do SNC, usando os seguintes princípios:
Adaptação: ajuste das informações sensoriais relacionadas ao
equilíbrio às novas condições vestibulares.
Substituição: reposição da função vestibular prejudicada por
outra informação sensorial.
Habituação: Diminuição ou abolição dos sintomas e/ ou sinais
vestibulares por exposição repetitiva aos estímulos sensoriais.
Os objetivos da Reabilitação Vestibular são (DONÁ, et al. 2009; GANAÇA, et
al. 2004):
• Melhorar a estabilização postural estática e dinâmica;
• Estimular a organização sensorial;
• Melhora a tontura, vertigem, e aumento do limite de estabilidade;
• Diminuir a sensibilidade à movimentos cefálicos;
• Melhorar qualidade de vida;
• Diminuir o risco de quedas;
24
A Reabilitação Vestibular esta indicada para um grande número de casos
como nas vestibulopatias não compensadas, na Vertigem Posicional Paroxística
Benigna (VPPB), Doença de Ménière no período intercrítico, tontura crônica em
grávidas e idosos com deficiência do equilíbrio postural de origem vestibular
(GANANÇA, et al, 2004).
Em um estudo com 16 idosas com diagnóstico de VPPB, os autores
avaliaram o benefício da RV utilizando o protocolo de Cawthorne e Cooksey. As
pacientes foram divididas em dois grupos: Controle (GC) e experimental (GE). Por
meio da Escala de Atividade de Vida Diária e Desordens Vestibulares proposta por
Cohen e Kimball3 observou se que as idosas apresentaram uma baixa qualidade de
vida antes de iniciarem o tratamento, sendo que algumas dependiam de outra
pessoa para realizarem suas atividades de lazer e/ou trabalho. Após a aplicação do
protocolo o GE teve boa aceitação e obteve melhora do aspecto social e psicológico
mostrando que a RV é um caminho terapêutico viável, porque apresentou bons
resultados em portadores de VPPB, melhorando o convívio, integração social e
diminuindo os custos com profissional e local de tratamento (RESENDE et al., 2003).
Prasansuk et al. (2004) selecionaram 215 idosos de ambos os gêneros com
sintomas vestibulares relacionados à tontura, vertigem ou desequilíbrio nos últimos
seis meses. Os pacientes foram divididos em dois grupos sendo onde um realizou
protocolo de Cawthorne & Cooksey através de cartilha domiciliar por 20 semanas e
o segundo grupo passou as primeiras 8 semanas sem realizar os exercícios e só os
fizeram nas últimas 12 semanas. Todos os pacientes foram avaliados por
posturografia e escala numérica de sintomas de equilíbrio/ vestibular (0 – 10 pontos).
O grupo que realizou o protocolo por apenas 12 semanas apresentou um número
maior de casos anormais na posturografia, sendo esta diferença estatisticamente
significante, porém não houve diferença estatística na escala numérica de sintoma
após 20 semanas. 82,8% dos pacientes referiram que os exercícios são simples e
fáceis de realizar, 56,4% relataram que os exercícios trouxeram muitos benefícios e
19,3% dos pacientes referiram melhora cura total após aplicação dos exercícios.
______________________ 3
Escala de Atividade de Vida Diária e Desordens Vestibulares correlaciona as desordens
vestibulares com as atividades de vida diária do paciente vertiginoso. Avalia por meio de 28 questões,
atividades como: cuidados pessoais, cuidados com a casa, contatos sociais e familiares, trabalho,
hobby e lazer (COHEN; KIMBALL, 2000).
25
Garcia et al. (2009) verificaram a eficácia de um programa de Reabilitação
Vestibular Personalizada (RVP) em 11 mulheres com labirintopatia e queixa de
tontura com idade igual ou acima de 65 anos. Todas as pacientes foram avaliadas
pré e pós RVP por meio do Dizziness Handicap Inventory (DHI) e da Escala
Analógica de Tontura (EAT). Foi observada melhora da maioria dos pacientes após
a reabilitação, ou seja, na população estudada, houve melhora da pontuação da
EAT e do DHI total em aspectos físico, funcional e emocional. Concluiu se que a
RVP é eficaz na melhora do quadro clínico e da qualidade dos pacientes idosos com
labirintopatia.
Rogatto et al., (2010) propuseram um protocolo de exercícios em um balanço,
associando os exercícios de Cawthorne & Cooksey à integração sensorial em um
estudo de caso de uma paciente de 47 anos, com diagnóstico clínico de labirintite há
10 anos, sintomas de tontura do tipo rotatória e vertigem incapacitante
acompanhada de náusea. Os exercícios foram compostos por quatro tipos de
atividades progressivas. Cada tipo continha de duas a quatro tarefas, realizadas em
séries de 10 repetições. A paciente somente realizava a próxima tarefa se
conseguisse realizar a série anterior com destreza e sem sintomatologia caso
contrário, a terapia seguinte iniciava-se a partir da tarefa na qual apresentou o último
sintoma. O protocolo foi realizado em 10 sessões de 30 minutos, duas vezes por
semana e, durante a aplicação do protocolo, a paciente não usou medicamento
antivertiginoso. Ao final do protocolo a paciente obteve melhora na pontuação do
DGI, de 19 para 22, indicando segundo Shumway-Cook, um menor risco de quedas
porém não houve mudança na pontuação da escala de equilíbrio de Berg (EEB)4
mantendo os 54 pontos da avaliação inicial mas indicando baixo risco de queda.
Com o avanço tecnológico a RV passou a ter um número maior de recursos
em suas sessões onde diversos autores já propuseram, por exemplo, a utilização
de jogos virtuais para o tratamento de distúrbios do controle postural e equilíbrio
estático, apresentando como vantagem a interatividade em tempo real,
disponibilidade de mercado e o baixo custo. Ao promover um feedback imediato ao
paciente, estes jogos promovem diversão envolvendo diversas
_________________________ 4
A Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) ou Berg Balance Scale (BBS) é um teste clínico que avalia o equilíbrio funcional e os aspectos do controle postural estático e dinâmico em 14 tarefas, classificados de 0 à 4 pontos por tarefa e pontuação máxima de 56 pontos, quanto maior a pontuação, melhor o equilíbrio corporal (BERG et.al, 1992).
26
maneiras de executar atividades de equilíbrio (SHIN et al. 2010; CLARK et al. 2010;
PIGFORD et al. 2010).
Clark et al. (2010) levantaram a necessidade de se encontrar um
equipamento de baixo custo, disponível no mercado e que pudesse fornecer dados
do deslocamento do centro de pressão (CoP) durante testes de equilíbrio estático
com a mesma fidedignidade oferecida pelas plataformas de força “padrão ouro”
existentes nos laboratórios de pesquisa. Trinta jovens e ambos os gêneros foram
testados em duas ocasiões: em uma plataforma de um laboratório e sobre a Wii
Balance Board (WBB), equipamento desenvolvido pela Nintendo® realizando quatro
tarefas de equilíbrio de dificuldade variada: olhos abertos ou fechados, apoio
monopodal ou bipodal. Com o estudo os autores puderam concluir que que a WBB
tem potencial para suprir a lacuna que existe entre as avaliações em laboratório e os
testes clínicos podendo proporcionar aos profissionais, informações de equilíbrio que
não são perceptíveis durante a inspeção e avaliação visual de forma tão precisa
quanto nas plataformas de força tradicionais.
Kwok et al. (2011), publicaram um protocolo que será usado para um futuro
ensaio randomizado e controlado com objetivo de comparar a eficácia de exercícios
realizados com Jogos Virtuais do Nintendo Wii® com atividades em academia que
incluíam exercícios com faixas elásticas, equilíbrio, coordenação e atividades
cardiovasculares em relação à prevenção de quedas e o medo de cair em oitenta
sujeitos com mais de 60 anos. Parâmetros como força do quadríceps, agilidade
andar, equilíbrio dinâmico e qualidade das atividades de vida serão e esse estudo é
o primeiro ensaio clínico randomizado que utilizará o Nintendo Wii® como uma
modalidade de reabilitação. Por ser um estudo longitudinal, os autores ainda não
apresentam os resultados finais da pesquisa para saber se as intervenções podem
reduzir as quedas e se existe custo-efetividade no programa.
Mendes et al. (2012), realizaram um estudo para avaliar capacidade de
aprendizado e melhora na performance em idosos com Parkinson. Foram
selecionados 16 pacientes com doença de Parkinson em estágio inicial e 11 idosos
considerados saudáveis que realizaram exercícios de aquecimento e treinamento
com jogos virtuais do Nintendo Wii® que envolviam movimentos de deslocamento e
controle do centro de gravidade, passos alternados e habilidades cognitivas. A
avaliação no próprio vídeo game foi realizada 60 dias após o final do treinamento.
Os participantes realizaram um teste de alcance funcional antes e após o
27
treinamento como uma forma de mensurar o aprendizado. Os pacientes com doença
de Parkinson não apresentaram déficit de aprendizagem em sete dos 10 jogos
utilizados, apesar de apresentarem pior desempenho em cinco jogos em
comparação com o grupo de idosos saudáveis. O déficit apresentados em três jogos
parece estar associado com demandas cognitivas dos jogos que exigiam tomada de
decisão, inibição de resposta, atenção dividida e memória e os pacientes foram
capazes de transferir as habilidades motoras treinadas nos jogos virtuais para uma
nova tarefa semelhante.
Meldrum et al. (2012a) investigaram, por meio de um estudo piloto, as
experiências de 26 pacientes com queixa de desequilíbrio na utilização de jogos
virtuais do Nintendo Wii® sendo que 14 dos 26 participantes tinham diagnóstico de
doença vestibular. O estudo encontrou altos níveis de aceitação, capacidade de
aprendizado e diversão durante as terapias. 82% dos pacientes relataram que
gostariam de utilizar o equipamento em um futuro tratamento e 82% indicaram
elevada capacidade de aprendizado para os jogos propostos. 67% relataram mais
prazer e motivação que a terapia convencional e não houve dados significativos
sobre efeitos adversos da terapia.
Atualmente não existem protocolos desenvolvidos e aplicados para a
reabilitação do equilíbrio postural em pacientes com vestibulopatia. Meldrum et al
,(2012b) publicaram um protocolo para comparar a efetividade da RV convencional
com a RV por meio de jogos virtuais do Nintendo Wii visando a melhora da tontura,
marcha e equilíbrio em adultos com vestibulopapia periféricas. O estudo, que
publicou apenas o formato da pesquisa e não os resultados, indica que os
participantes serão divididos em dois grupos, sendo que no primeiro de pacientes
serão submetidos à RV com jogos virtuais e o segundo grupo passará por um
programa de RV convencional. Após oito semanas de protocolo a marcha será
avaliada em relação à velocidade (m/seg) e a porcentagem do tempo que os
pacientes permanecem em duplo apoio. As intervenções para ambos os grupos será
baseada em seis elementos da reabilitação vestibular: relaxamento, exercícios de
adaptação, habituação, exercícios de equilíbrio e marcha, reciclagem e
recondicionamento. Todos os participantes farão os exercícios diariamente em
domicilio por meio de uma cartilha e a sessão dura em torno de 30 a 40 minutos. As
cartilhas fornecidas a ambos os grupos diferem apenas nos exercícios de equilíbrio
onde um grupo fará exercícios convencionais e o grupo de reabilitação por meio de
28
jogos virtuais fará o protocolo padronizado por Meldrum, et al. (2012a). Os autores
afirmam que muitas vezes a reabilitação é criticada pela falta de padronização e que
os seus resultados permitirão a comparação de dados e fornecerá informações
sobre a eficácia da RV por meio de jogos virtuais.
Uma das vantagens de se utilizar jogos virtuais na reabilitação é que alguns
equipamentos como a Wii Balance Board (WBB) possuem os mesmos itens de uma
plataforma de força de um laboratório de análise de marcha e ainda contém quatro
transdutores que são utilizados para avaliar a distribuição de força e o movimento
resultante do CoP. Provido de uma capacidade de fornecer um feedback imediato e
níveis de motivação reforçados, este sistema vem sendo integrado no programa de
reabilitação de pacientes neurológicos com déficit de equilíbrio. A plataforma WBB é
um instrumento de relativo custo baixo e de disponibilidade no mercado, facilitando a
implantação em até clínicas de pequeno porte. Desta forma, profissionais que
trabalham com pacientes vestibulopatas passariam a ter uma nova opção de
trabalho, com a vantagem do acesso a dados quantitativos como o CoP, além de
uma satisfação maior na terapia, pois o paciente teria um feedback visual imediato
por meio das pontuações.
29
3 MATERIAL E MÉTODO
3.1 TIPO E LOCAL DE ESTUDO
Estudo clínico, prospectivo de intervenção, realizado em idosos
diagnosticados com vestibulopatia crônica periférica em um centro de referência
terceirizado. Este trabalho foi realizado no Laboratório de Reabilitação do Equilíbrio
Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo Brasil e
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (Protocolo
207/11). Todos os pacientes que concordaram em participar do estudo assinaram
um termo de consentimento livre e esclarecido de acordo com as normas
regulamentadas pela Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde
Brasileiro.
3.2 SUJEITOS
Foram incluídos no estudo nove pacientes de ambos os gêneros acima de 60
anos de idade, diagnosticados com vestibulopatia periférica crônica não
compensada, com indicação de RV, sem melhora com tratamento medicamentoso
prévio. O organograma de seleção dos idosos encontra se na figura 3.
Os critérios de exclusão foram: pacientes com limitações ortopédicas que
impedissem a realização dos exercícios de equilíbrio, presença de dor limitante,
usuário de dispositivos de auxílio à marcha, diagnóstico de vestibulopatia central,
com tratamento prévio (até três meses) em outro protocolo de RV, necessidade de
uso contínuo de medicamento antivertiginoso, déficits visuais e auditivos severos,
doenças neurológicas com comprometimento motor e cognitivo, pacientes com
dificuldade de entender comandos verbais simples e de executar as tarefas
solicitadas.
30
3.3 TESTES PRÉ E PÓS TRATAMENTO
Os dados referentes às queixas clinicas antes e após o tratamento foram
coletados. Os testes laboratoriais selecionados foram a posturografia estática e o
DGI. A posturografia estática realizada pelo Balance Rehabilitation Unit (BRU®,
Medicaa, 2006), forneceu dados da interação entre os sistemas visual,
proprioceptivo e vestibular. Este equipamento é um sistema de realidade virtual que
contém uma plataforma de força que mensura diversas variáveis relacionadas ao
equilíbrio postural. O posicionamento dos pés dos pacientes foi padronizado para
que fosse o mesmo na avaliação pré e pós RV (FIGURA 3). Estímulos visuais foram
projetados em um óculos específico conectado a um acelerômetro e máscara de
imersão que não permite a visão de estímulos externos conforme a mostra a figura
5. As variáveis analisadas foram: o deslocamento do centro de pressão (CoP), que é
a resultante das forças verticais agindo sobre a superfície de suporte; limite de
estabilidade (LE) que testa a capacidade dos pacientes de deslocar o seu CoP nos
planos ântero-posterior e lateral, sem o risco de cair, a reserva funcional (RF) que é
usado para avaliar a relação entre o LE e a área do CoP, quantificando a
capacidade remanescente de oscilação sob as diferentes condições sensoriais e a
velocidade de oscilação (VOS). As dez condições de conflito sensorial foram: (1)
com os olhos abertos, (2) com os olhos fechados, (3) sobre a espuma e olhos
fechados; (4) estímulo sacádico; (5) estímulo optocinético, barras do lado esquerdo
para o direito; (6) estímulo optocinético, barras do lado esquerdo para o direito; (7)
estímulo optocinético, barras de cima para baixo; (8) estímulo optocinético, barras
de baixo para cima; (9) interação visual-vestibular, barras da esquerda para direita e
(10) interação visual-vestibular, barras de cima para baixo (KASSE et al. 2011). Um
aumento no valor LE indica boa estabilidade. Por outro lado, uma diminuição da área
de elipse do CoP e dos valores de VOS sugerem melhora do controle postural em
resposta a presença destes estímulos específicos (SUAREZ et al.,2008).
31
Figura 3: Plataforma de Força da Balance Rehabilitation Unit® mostrando o
posicionamento padronizado dos pés.
Figura 4: Óculos de realidade virtual do equipamento Balance Rehabilitation Unit®.
Segundo Suarez et al.(2011) a Reserva Funcional (RF) é a relação entre o LE
e a área CoP, e quantifica a capacidade remanescente que o paciente tem de oscilar
de forma segura sob diferentes condições sensoriais e é representado pela
porcentagem do total do LE ainda disponível conforme a fórmula abaixo:
32
Sendo: (CE= CoP; LOS= LE)
Para avaliação da marcha e equilíbrio dinâmico foi utilizado o DGI que
identifica a capacidade de adaptação do equilíbrio em resposta às mudanças nas
demandas em oito atividades de deambulação (ANEXO A). Estas atividades
constituem-se de tarefas que envolvem a marcha em diferentes contextos
sensoriais, que incluem superfície plana, mudanças na velocidade da marcha,
movimentos horizontais e verticais de cabeça, passar por cima e contornar
obstáculos, giro sobre seu próprio eixo corporal, subir e descer escadas (CASTRO et
al.,2006). A pontuação máxima é de 24 pontos e indica boa capacidade em
modificar a marcha em resposta às mudanças nas demandas sendo o ponto de
corte de 19 pontos. Abaixo desta pontuação prediz instabilidade na marcha e risco
elevado de queda (SIMOCELI et al., 2008).
Toda etapa de avaliação foi realizada na semana anterior ao início dos
protocolos terapêuticos e também na semana posterior à última sessão, efetuada
por examinadores treinados, que não participaram da intervenção terapêutica e
desconheciam a evolução clínica da paciente.
3.4 TRATAMENTO
Para tratar os pacientes foi desenvolvido um protocolo específico de RV
utilizando jogos virtuais. O equipamento escolhido para o estudo foi o Nintendo Wii®,
composto por um console para armazenamento dos jogos, um controle remoto Wii
Remote Control (WRC), uma plataforma de equilíbrio corporal Wii Balance Board
(WBB) composta por sensores de pressão que detectam a oscilação do CoP e que
possui superfície de apoio útil de 45cm x 26,5 cm. Os jogos selecionados e o
objetivo de cada um estão descritos na Tabela 1 e variaram quanto à utilização dos
recursos disponíveis: utilização somente do WRC, como na simulação de
33
caminhada, somente a WBB, como nos jogos de equilíbrio e uso de estratégia de
tornozelo ou ainda associar ambos os recursos nas atividades de dupla tarefa. Um
degrau de altura padrão no lugar da WBB para simular o subir e descer escadas
também foi adaptado.
Todos os jogos do protocolo estão ilustrados na Figura 5. A WBB foi
posicionada a 1,50m de distância da projeção dos jogos na parede e fornecia
informações ao paciente de forma imediata. Antes de iniciar o tratamento todos os
pacientes passaram por uma vivência para familiarização com o equipamento. Em
todas as sessões, o paciente estava acompanhado por um avaliador treinado que
ficava póstero lateralmente a ele fornecendo comandos de voz e garantindo a
segurança do atendimento. Ao término de cada jogo eram anotadas todas as
pontuações descritas pelo equipamento. A pressão arterial (PA) era aferida antes e
depois de cada atendimento que se desenvolveu duas vezes por semana,
totalizando 16 sessões de 60 minutos cada uma.
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foram realizadas análises descritivas dos dados, montagem de tabelas
específicas, cálculos apoiados na estatística descritiva ou dedutiva, principalmente
as medidas de posição e dispersão estatísticas. As variáveis qualitativas foram
apresentadas por meio de frequências absolutas (n) e de frequências relativas
(percentuais) das categorias de cada uma delas. As variáveis quantitativas foram
apresentadas por médias, desvios-padrão, coeficiente de variação (quando
necessário) e valores mínimo e máximo.
Testes estatísticos foram aplicados quando da necessidade de qualificar os
dados e dimensionar significância. Inicialmente aplicou-se o teste de Normalidade de
Kolgomorov Smirnov (teste K-S) que compara a distribuição real dos dados (numa
amostra) com uma distribuição normal gerada por uma média e um desvio padrão
supostamente conhecidos (numa população) e com característica normal.
Após a verificação de que não havia comportamento normal das variáveis
(exceto os dados da tabela 2), houve a necessidade dos testes de significância para
mensurar o nível de diferença entre as respostas obtidas pelos indivíduos
34
pertencentes à nossa amostra. Assim na análise estatística dos sintomas clínicos
(Tabela 2) optou se pelo teste qui quadrado, devido às respostas disponíveis em
dois momentos distintos (antes e depois) quanto aos mesmos sintomas. Assim
pôde-se organizar as variáveis e tabula-las em tabelas de contingência (tratando-as
como independentes) e verificar a dependência ou independência entre as
respostas.
Para a análise das variáveis da posturografia (VOS e RF) utilizou se teste não
paramétrico de Wicoxon - Mann Whitney (U). Este teste não- paramétrico é
adequado para comparar as funções de distribuição de uma variável pelo menos
ordinal medida em duas amostras independentes.
Este teste pode também ser utilizado como alternativa ao teste t-Student para
amostras independentes, nomeadamente quando os pressupostos deste teste não
são válidos e não é possível, ou desejável, evocar a robustez do teste à violação dos
seus pressupostos (o que acontece quando as amostras são de pequena dimensão
ou muito diferentes e/ou as variâncias são muito heterogêneas).
Foi utilizado nível de significância de 95%, e assim o valor esperado nos
testes tem menos de 5% de ocorrer por acaso. Portanto o p-value adotado como
referencial é 0,05 (p < 0,05), dada a natureza dos dados analisados. Foram
realizados cruzamentos, via tabela de dupla entrada e quadros comparativos, de
acordo com a necessidade e facilidade de demonstração dos dados dentre as
variáveis envolvidas.
A apresentação dos principais resultados foi realizada mediante resumos
literais descritivos, e tabelas síntese. O processamento computacional dos dados foi
realizado em microcomputadores, utilizando-se o programa computacional Microsoft
Excel e a base de dados do Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 12.0
para Windows.
A forma como foi planejada a pesquisa e a estruturação inicial dos arquivos
computacionais não necessitou a aplicação de análises estatísticas mais refinadas
que levassem em conta as possíveis interações entre as variáveis e/ou confusão de
efeitos.
35
36
Figura 5 - Ilustra os jogos virtuais utilizados no protocolo proposto para Reabilitação Vestibular. Free Run; Soccer Heading; Penguin Slice; Bambole;
Island Cycling; Perfect 10; Tilt Table; Free Step; Balance Bubble.
37
4 RESULTADOS
Inicialmente 86 pacientes foram encaminhados para RV no Laboratório de
Reabilitação Vestibular e Inclusão Social da Uniban- Anhanguera entre fevereiro de
2011 e julho de 2012. Na primeira triagem, 72 pacientes foram excluídos sendo que
37 tinham diagnóstico de VPPB, 6 não realizaram RV por apresentarem sintomas
leves e 29 apresentavam ao menos um critério de exclusão da pesquisa com jogos
virtuais e foram encaminhados para RV utilizando outros recursos. Quatorze idosos
iniciaram o protocolo de RV por meio de jogos virtuais, porém, cinco deles
abandonaram as sessões para iniciar tratamento de outras comorbidades ou por
problemas pessoais e também foram excluídos. Nove idosos com idade entre 61 e
85 anos (média 73,88 e DP = 8,027) terminaram as sessões de RV e foram incluídos
neste estudo preliminar (FIGURA 6). A amostra final continha oito participantes do
gênero feminino e um do gênero masculino com os seguintes diagnósticos:
Síndrome Cócleo Vestibular Idiopática (n= 3), Labirintopatia Vascular (n= 1),
Insuficiência Vertebrobasilar (n=1), Labitintopatia Metabólica (n=1), Síndrome
Deficitária à direita (n=1) e Cinetose (n= 2).
Figura 6: Diagrama de triagem dos pacientes que participaram do estudo.
38
Os resultados referentes às queixas dos idosos pré e pós RV estão descritos
na Tabela 2 onde os valores absolutos de respostas e a porcentagem mostram que
em todos os sintomas houve melhora em um ou mais idosos, sendo tontura,
cinetose, instabilidade postural e o medo de cair os sintomas que apresentaram
resultados estatisticamente significantes (p< 0,05). As queixas que não
apresentaram valores com significância foram zumbido, vômito e ansiedade (p>
0,05).
Tabela 2 – Queixas dos idosos apresentados por valores absolutos e porcentuais pré e pós 16 sessões de RV com jogos virtuais (n= 9).
Queixa
Pré RV Pós RV p-
value Freq. absoluta
Freq. relativa%
Freq. Absoluta
Freq. Relativa %
Tontura Sim 9 100 2 22,22
p< 0,01 Não 0 0 7 77,78
Cinetose Sim 5 55,55 1 11,11
p< 0,05 Não 4 44,45 8 88,89
Cefaléia Sim 5 55,55 2 22,22
p= 0,15 Não 4 44,45 7 77,78
Instabilidade Postural
Sim 9 100 3 33,33 p< 0,01
Não 0 0 6 66,67
Ansiedade Sim 8 88,89 6 66,67
p= 0,22 Não 1 11,11 3 33,33
Náusea Sim 4 44,45 1 11,11
p= 0,11 Não 5 55,55 8 88,89
Vômito Sim 3 33,33 0 0
p= 0,06 Não 6 66,67 9 100
Zumbido Sim 5 55,55 4 44,45
p= 0,31 Não 4 44,45 5 55,55
Medo de Cair Sim 8 88,89 3 33,33
p=0,02 Não 1 11,11 6 66,67
Legenda: RV: Reabilitação Vestibular; Teste Qui Quadrado- Nível de significância: p<0,05.
39
Os resultados referentes ao LE e equilíbrio dinâmico (DGI) estão
demonstrados na Tabela 3. A variável LE após a reabilitação não apresentou
aumento significativo (163 ± 47,62 cm²) em relação aos valores pré (152,55 ± 91,33
cm²) ao contrário da média final do DGI (22,14 pontos) onde todos os pacientes
aumentaram a pontuação e ficaram acima da nota de corte considerada de elevado
risco de queda (igual ou abaixo de 19 pontos), proporcionando uma média
estatisticamente significativa.
Tabela 3: Dados referentes ao LE e DGI pré e pós 16 sessões de RV com jogos virtuais (n= 9).
Variáveis Média DP C.V. (%) p-value
Pré Pós Pré Pós Pré Pós
LE (cm2) 152,55 163 91,33 47,62 59,87 29,22 p= 0,25
DGI (pontos)
18,89 22,14 3,18 1,61 16,83 7,27 p< 0,01
Legenda: LE - Limite de Estabilidade, DGI - Dynamic Gait Index, RV: Reabilitação Vestibular, DP - Desvio Padrão, qui quadrado- Nível de Significância: p< 0,05;
Tabela 4: Reserva Funcional pré e pós 16 sessões de RV com jogos virtuais em dez condições de conflito sensorial (n=9).
Condições Média DP Min Máx CV (%)
p-value Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós
1 95,77 97,17 2,71 2,47 91,3 92,91 99,56 99,63 2,83 2,54 p < 0,01
2 93,68 97,15 5,04 2,2 84,63 94,02 99,49 99,55 5,38 2,27 p < 0,01
3 84,46 92,98 10,4 4,4 70,7 83,74 98,06 97,43 12,31 4,74 p < 0,01
4 96,95 97,18 1,79 2,19 94,19 92,09 98,79 99,14 1,84 2,26 p < 0,05
5 95,18 97,75 3 1,54 90,2 94,69 99,4 99,29 3,15 1,58 p < 0,01
6 95,11 97,5 3,9 1,76 87,32 94,54 99,17 99,54 4,1 1,8 p < 0,01
7 95,35 97,42 2,78 2,17 91,06 93,79 99,31 99,64 2,92 2,23 p < 0,01
8 94,87 94,91 3,18 6,08 89,15 81,15 81,89 99,68 3,35 6,4 p < 0,05
9 95,01 96,62 2,67 2,51 91,78 92,06 99,19 99,17 2,81 2,6 p < 0,01
10 94,91 96,56 2,86 2,73 90,76 90,61 98,37 99,26 3,02 2,83 p < 0,01
Legenda: RV - Reabilitação Vestibular, DP: Desvio Padrão, CV: Coef. de Variação, Wilcoxon – Mann Whitne: nível de significância: p< 0,05;
40
Os valores médios da RF apresentaram melhora em todas as dez condições
posturográficas de forma estatisticamente significativa. O valor mínimo pré RV foi de
70,7 cm² na condição 3 (olhos fechados sobre superfície instável), porém este
aumentou para 83, 74 cm² ao final da RV (Tabela 4).
Tabela 5: Velocidade de Oscilação pré e pós 16 sessões de RV com jogos virtuais em dez condições de conflito sensorial (n= 9).
Condições Média DP Min Máx CV (%) p-value
Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós
1 1,31 1,08 0,57 0,54 0,81 0,6 2,31 2,06 43,44 49,83 p < 0,01
2 1,55 1,45 0,63 0,87 0,91 0,91 2,78 3,2 40,87 60,22 p = 0,12
3 3,51 2,88 1,83 1,18 1,72 1,72 7,56 4,88 52,13 41,09 p < 0,01
4 1,47 1,51 0,73 1,04 0,69 0,89 3,16 4,23 49,69 69,03 p = 0,31
5 1,65 1,29 1,28 0,61 0,88 0,79 4,92 2,47 77,36 47,77 p < 0,05
6 1,75 1,31 1,33 0,68 0,88 0,76 4,38 2,91 75,99 52,16 p < 0,05
7 1,71 1,24 0,91 0,47 0,87 0,74 3,83 2,2 53,46 38,29 p ≤ 0,05
8 1,54 1,44 0,72 0,84 0,88 0,69 3,24 2,96 46,49 58,52 p < 0,05
9 1,63 1,62 0,46 0,77 1,26 1,05 2,75 3,36 28,42 47,36 p = 0,44
10 1,82 1,8 0,7 0,75 1,11 1,12 3,46 3,51 38,57 41,59 p = 0,13
Legenda: RV - Reabilitação Vestibular; CV- Coeficiente de Variação, Wilcoxon – Mann Whitney: Nível de significância: p< 0,05;
A tabela 5 mostra que houve diminuição na média da Velocidade de
Oscilação (VOS) pós RV em todas as dez condições, porém não foram encontradas
diferenças significativas nas condições posturográficas 2 (olhos fechados e solo
estável), 4 (estímulo sacádico), 9 (interação visuo-vestibular horizontal) e 10
(interação visuo-vestibular vertical) . Em contrapartida as condições 1, 3, 5, 6, 7, 8
(descrições de cada condição na tabela 1) apresentaram diminuição da VOS com
nível de significância p < 0,05.
41
5 DISCUSSÃO
Os exercícios na RV estimulam a integração dos sistemas relacionados ao
equilíbrio em pacientes com disfunção vestibular. O protocolo deste estudo foi
desenvolvido especialmente para estimular o sistema visual, somatosensorial e
central, com a finalidade de promover a neuroplasticidade, frente a uma lesão
vestibular não compensada. Como vantagens de se usar a tecnologia no processo
de reabilitação, pode- se considerar a possibilidade de acesso às variáveis
importantes na análise do equilíbrio como a RF, e as inúmeras possibilidades
existentes no uso dos jogos virtuais (simulação de caminhada, escada, balanço) em
um ambiente confortável e seguro. A segurança era dada principalmente pela
presença do profissional ao lado do idoso, pois cada jogo provocava desequilíbrio e
exigia ajustes posturais imediatos de acordo com a demanda.
Segundo Meldrum, et al. (2012b), um dos grandes problemas da reabilitação
é a falta de padronização dos protocolos. Toda sequencia de exercícios foi descrita e
isso segundo eles, ajudará os terapeutas na tomada de decisões de tratamento de
pacientes com perda vestibular unilateral periférica. Em nosso estudo, cada
exercício foi proposto para estimular um ou mais sistemas relacionados ao equilíbrio
e a melhora dos sintomas vestibulares assim podendo ser adaptado para cada tipo
de paciente com vestibulopatia.
No presente estudo, todos os idosos passaram por uma vivência antes de
iniciar o protocolo, com objetivo de familiarizar cada um com o equipamento e o
processo de reabilitação. Jogos virtuais não costumam fazer parte da rotina de
pessoas com mais de 60 anos, e estar pronto para o que cada jogo pode trazer de
benefício é uma forma de tornar o protocolo mais eficiente.
Os pacientes referiram melhora significativa na maioria das queixas
destacando- se a tontura, a cinetose, a instabilidade postural e o medo de cair. Este
fato deve- se ao uso de exercícios de adaptação do reflexo vestíbulo ocular (RVO)
no protocolo proposto que são sugeridos para melhora clinica e percepção global do
equilíbrio nos pacientes com indicação de RV por realizarem movimentos cefálicos e
treinamento da estratégia de tornozelo (GARDNER et al.,2001; BITTAR et al.,2002;
SIMOCELI et al., 2088;). Os exercícios também promovem o controle do equilíbrio e
estabilidade do campo visual devido à percepção da velocidade do movimento e
42
estímulo do RVO (HERDMAN, 1989). No protocolo, alguns jogos foram selecionados
devido aos estímulos sacádicos, viso vestibular, optocinéticos e orientação espacial
(Free Run, Soccer Heading, Penguin Slide, Perfect 10, Bambolê e Island Cycling) e
outros por enfatizarem estratégia de tornozelo e o ajuste fino do CoP (Tilt Table e
Balance Bubble) promovendo a melhora significativa da tontura, cinetose,
instabilidade postural e do medo de cair ao final da reabilitação.
Segundo Mendes et al. (2012) em um estudo com idosos com doença de
Parkinson, a capacidade de aprender, reter e transferir melhorias de desempenho
após o treinamento nos jogos virtuais depende das demandas cognitivas,
particularmente dos jogos envolvidos, reiterando a importância da seleção de jogos
para fins de reabilitação, não devendo se utilizar jogos de forma aleatória sem
adaptação ao perfil dos pacientes. Em nosso estudo, cada um dos nove jogos
apresentavam demandas ligadas às principais queixas e sintomas do paciente com
vestibulopatia, como tontura e desequilíbrio. Apenas dois pacientes permaneceram
com tontura leve, três com instabilidade postural e medo de cair embora todos
tenham apresentado DGI com valores acima de 19 pontos ao final do tratamento, o
que demonstra baixo risco de queda. A presença de história prévia de queda pode
estar relacionada ao medo de cair novamente ainda existir mesmo após a RV ou, em
um caso com diagnóstico de cinetose, o prolongamento do protocolo poderia
melhorar a queixa de tontura e instabilidade.
Segundo Duarte et al. (2000) as quedas em idosos ocorrem principalmente
durante o andar, situação onde o equilíbrio dinâmico é crítico e não na postura ereta,
onde muitas vezes o centro de pressão esta longe do limite de estabilidade corporal
(LE). Por esse motivo a avaliação dos idosos continha um índice dinâmico (DGI) e o
protocolo desenvolvido foi baseado em atividades dinâmicas corriqueiras como subir
degraus, mudanças bruscas de base de sustentação e caminhada
Os valores médios do DGI melhoraram significativamente, sendo que pré RV,
cinco casos apresentavam valores iguais ou abaixo de 19, indicando instabilidade na
marcha e elevado risco de quedas. Após as sessões com os jogos virtuais, todos
pacientes apresentaram valores iguais ou acima de 20 pontos, o que segundo
Wrisley et al. (2009), demonstra boa capacidade funcional. Shumway-Cook et al.
(1997) ao desenvolverem o DGI, tinham como objetivo avaliar e documentar a
capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta às mudanças nas
demandas de determinadas tarefas, o que se encaixa como instrumento de
43
avaliação dos idosos que compõem esse estudo. Outro trabalho também demonstra
a utilização do DGI para avaliar a marcha dinâmica em jovens e idosos com
diagnóstico de neuroma acústico que realizaram reabilitação vestibular no pós
operatório (VEREECK, et al. 2008). Wrisley et al. (2003) afirmaram que o DGI é um
instrumento indicado para avaliação do paciente com vestibulopatia devido a
característica dos seus oito itens que reproduzem tarefas do dia a dia relacionadas
à marcha.
Nosso estudo apresentou uma grande variabilidade no LE. O valor médio pós
RV ficou abaixo da média pré RV (152,55 ± 91,33 cm2), porém ficou próximo dos
valores de idosos considerados saudáveis, segundo estudo de Kasse et al. (2011).
Esse trabalho considerou como saudáveis idosos de ambos os gêneros, sem
história de vestibulopatia, tonturas, vertigens, quedas, problemas ortopédicos,
cognitivos ou visuais e uso de drogas psicotrópicas, além de apresentarem
comorbidades como pressão arterial, diabetes e doenças da tiroide controladas
durante pelo menos seis meses.
Segundo Duarte & Freitas (2010), nos idosos, de um modo geral, os limites de
estabilidade diminuem sensivelmente em comparação a adultos jovens saudáveis, e
por isso a análise da reserva funcional foi realizada no presente estudo.
A Reserva Funcional (RF) é um parâmetro que avalia a relação entre LE e a
área CoP quantificando a capacidade remanescente de oscilação em diferentes
condições sensoriais. Esta representada pela porcentagem do LE ainda disponível
para o paciente oscilar em segurança (SUAREZ et al., 2011). Mesmo com a
variabilidade apresentada no LE todos pacientes do estudo apresentaram, ao
menos, mínima melhora nesta variável indicando que a margem de segurança de
oscilação melhorou após o protocolo de RV. Como ainda não existem parâmetros
de normalidade para os dados da RF não se sabe se a melhora encontrada nos
idosos com vestibulopatia se aproxima de valores de indivíduos saudáveis.
Nosso estudo realizou atividades que promoviam conflitos sensoriais,
movimento de cabeça, coordenação óculo cefálica e dupla tarefa durante a prática
dos jogos e demonstra aparente eficiência na diminuição da VOS. Esta variável é
determinada pela distância total percorrida pelo CoP dividida pelo tempo (60 s) de
cada condição testada (BRU®, 2006). Os resultados sugerem que os idosos
submetidos ao protocolo tem a sua VOS reduzida, diminuindo o risco de queda,
mesmo na condição em que a análise foi feita de olhos fechados. A dependência da
44
visão para a manutenção do equilíbrio postural fica demonstrada quando verificado
que a VOS na condição de olhos fechados foi maior em todos os pacientes em
comparação com as demais condições de olhos abertos, tanto antes quanto depois
da reabilitação vestibular. Na análise do equilíbrio, a VOS é considerada uma das
medidas de maior confiabilidade entre as variáveis do CoP (LANDFORD et al.,
2004). Em contrapartida Doyle, Newton e Burnett relatam que o pico da velocidade
de oscilação corporal possui baixo índice de confiabilidade como demonstrado nos
resultados dos idosos saudáveis no artigo de, demandando a necessidade de uma
amostragem maior para podermos avaliar o impacto após o tratamento. Pela
limitação da demanda e do tempo para conclusão do trabalho, não foi possível neste
momento, o aumento do número de sujeitos na amostra. A grande variabilidade nos
resultados da VOS nos trabalhos pode estar ligada ausência de padronização nos
métodos de análise da variável Centro de Pressão (CoP). Neste estudo buscou se
deixar a metodologia de coleta dos dados posturográficos bem evidentes para que
novas pesquisas sejam realizadas com a mesma padronização. A dispersão em
relação à VOS foi grande (entre 28,42% e 77,36%) e considerada acima do
admissível pela literatura, revelando alta variação entre as 10 condições na amostra.
Pigford; Andrews, (2010); Meldrun et al., (2012a); Kwok et al., (2011) trazem
resultados quanto ao uso de jogos virtuais na reabilitação dos distúrbios do equilíbrio
e prevenção de quedas e somente o estudo de Meldrum et al. (2012a) apresenta
dados quanto à aplicação de jogos virtuais usando o Nintendo Wii® no tratamento
de doenças neurológicas incluindo os distúrbios vestibulares. Seus resultados
apresentaram boa aceitação ao protocolo em pacientes com média de idade de 43
anos e 88,5% de boa aceitação ao protocolo proposto.
Segundo Gazzola et al., (2009) os idosos, em especial, apresentam
instabilidade e insegurança pela diminuição na velocidade de condução das
informações, e processamento das respostas decorrentes da própria senescência e
da predisposição às doenças vestibulares. Por isso a presença de um profissional ao
lado do paciente, foi fundamental para que as tarefas fossem desenvolvidas com
segurança, principalmente devido ao perfil dos pacientes da amostra estudada.
Contudo, a literatura também sugere que os jogos virtuais possam ser utilizados em
domicílio, no caso, por pacientes adultos com hipofunção vestibular (MELDRUM et
al. 2012b). Para lidar com o risco de cair, os autores, que ainda não publicaram
resultados referentes à esta proposta, afirmam que os participantes receberão
45
instruções escritas e verbais para evitar uma queda, e qualquer evento adverso
será relatado e avaliado por um médico e um fisioterapeuta.
A interação em tempo real permite que os pacientes tenham diversão
executando tarefas ligadas ao equilíbrio o que também pode interferir no psicológico.
A possibilidade de se treinar atividades de dupla tarefa seria uma excelente forma de
se prevenir acidentes domésticos nos idosos já que, algumas quedas podem ocorrer
devido à incapacidade para recuperar o equilíbrio quando adicionada uma segunda
tarefa simultânea (YAMADA et al., 2011). Os jogos virtuais requerem a distribuição
da atenção para a tarefa motora e também ao fator cognitivo, que seria o monitor de
televisão, tornando mais eficiente o trabalho para o controle postural (KNOBEL, et
al., 2003). A pontuação dos jogos também demonstra o efeito aprendizado que
existe conforme cada paciente tem sua evolução na pontuação o que também é um
fator ligado ao cognitivo.
O presente estudo abordou uma amostra específica de idosos com
vestibulopatia crônica periférica. Para evitar que o protocolo de RV fosse analisado
em um grupo com características muito diferentes, os critérios de exclusão fizeram
com que o número final da amostra fosse pequeno para conclusões estatísticas.
Embora sabendo que dificilmente se encontrará idosos sem queixas ou que não
usem nenhum tipo de medicação, buscou se evitar no grupo estudado, idosos que
pudessem apresentar algum fator que influenciasse diretamente nos resultados da
RV, como uso continuo de antivertiginosos ou dor física que aumentasse com a
realização dos exercícios. Dos 86 pacientes que foram inicialmente encaminhados
para a RV, somente 14 iniciaram o protocolo e nove terminaram as sessões
corretamente a ponto de serem incluídos na pesquisa. Uma das dificuldades em se
estudar idosos com vestibulopatias é a presença de comorbidades e a associação
de mais de uma patologia vestibular. Contudo, para a ratificação da eficácia de um
protocolo de tratamento é necessário adotar critérios rigorosos que uniformizem a
amostra. Sugere se em futuras pesquisas, que se estabeleçam parâmetros de
normalidade de RF em idosos considerados saudáveis para comparações com
indivíduos com déficit de equilíbrio postural e elevado risco de queda.
Após a aplicação do protocolo padronizado, pode se constatar que a
utilização dos jogos virtuais por meio da plataforma do Nintendo Wii® permitiu que
os pacientes da amostra apresentassem melhora nos sintomas clínicos e no controle
postural causados pela doença vestibular.
46
6 CONCLUSÃO
Os jogos virtuais apresentam requisitos importantes de aplicabilidade na área
clínica além de ser um equipamento portátil, disponível no mercado e facilmente
adaptável à RV quando supervisionado por um profissional. Os resultados
preliminares sugerem que o protocolo de RV por meio dos jogos virtuais proposto
apresenta boa efetividade na melhora dos sintomas clínicos e, do controle postural
estático e dinâmico dos pacientes com vestibulopatia crônica periférica.
47
REFERÊNCIAS
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APENDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
MESTRADO EM REABILITAÇÃO DO EQUILÍBRIO CORPORAL E INCLUSÃO SOCIAL
Título da Pesquisa: JOGOS VIRTUAIS NA REABILITAÇÃO DE IDOSOS COM
DISTÚRBIO DO EQUILÍBRIO POSTURAL DE ORIGEM VESTIBULAR
Pesquisador: Mestrando Rodrigo Marques da Silva – [email protected].
F: (11) 78722388 RG: 28464836- X
Orientadora: Profª Drª Cristiane Akemi Kasse.
Co-orientadora: Profª Drª Flávia Doná.
1. Natureza da pesquisa: o Sr(a) está sendo convidado(a) a participar como
voluntário desta pesquisa autorizando sua participação com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos a que será submetido(a).
2. População alvo: Pacientes com vestibulopatia crônica com mais de 60 anos com
indicação de Reabilitação Vestibular.
3. Envolvimento na pesquisa: ao participar deste estudo o Sr(a) permitirá que o
pesquisador realize avaliações e aplique questionários referentes a doença e ao
equilíbrio corporal. Além disto serão realizadas 16 sessões de reabilitação utilizando
jogos virtuais por meio de um vídeo game, que reproduz atividades como
caminhada e movimentos corporais. O Sr(a) tem liberdade de se recusar a participar
e ainda se recusar a continuar participando em qualquer fase da pesquisa, sem
qualquer prejuízo para o Sr(a). Sempre que quiser poderá pedir mais informações
sobre a pesquisa através do E-mail ou telefone do pesquisador ou da Comissão de
Ética: [email protected], fone (11) 2972-9000.
4. Procedimentos: Após avaliação do Médico Otorrinolaringologista e confirmação
do diagnostico de Vestibulopatia de Origem periférica com indicação de Reabilitação
Vestibular, no Laboratório de Reabilitação Vestibular e Equilíbrio Corporal da
UNIBAN o (a) senhor (a) será encaminhado (a) para uma avaliação detalhada do
equilíbrio postural que será composta por:
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- Entrevista Direta: algumas perguntas relacionadas à doença vestibular, alteração
do equilíbrio, dificuldade para realizar atividades do dia a dia, medicamentos em uso
e histórico de queda.
- Exame da Marcha: revela as condições em que se encontram a marcha e o
equilíbrio do corpo humano. O senhor (a) será orientado a andar em algumas
situações diferentes como: superfície plana em velocidade normal por 6 metros,
mudar a velocidade da marcha, andar associando movimentos horizontais e verticais
da cabeça, girar sobe o eixo do corpo, passar sobre obstáculos como caixas de
sapato, contornar estes objetos, subir e descer degraus.
- Posturografia Computadorizada: É um exame feito no Balance Rehabilitation Unit
(BRU), equipamento que emite imagens através de um óculos de realidade virtual
com objetivo de se avaliar o equilíbrio dos pacientes. O paciente permanece em pé,
parado sobre uma plataforma e será instruído a manter-se estático, não
movimentando membros superiores, calcanhares e pés, por 60 segundos. É
permitido utilizar lentes corretivas visuais, se for de uso habitual. O senhor (a) ficará
descalço usará o óculos para realizar 10 tarefas diferentes que podem variar de
acordo com a superfície (firme ou de espuma), olhos abertos ou fechados e com
estímulos visuais, que estimulam os movimentos de cabeça para cima para baixo e
para os lados. O senhor (a) poderá sentir tontura leve e/ou instabilidade postural
durante o exame. Para sua segurança o (a) senhor (a) poderá determinar quantos
intervalos serão necessários para descanso entre cada teste.
O risco de uma eventual queda durante o exame é mínimo uma vez que para
sua segurança estará garantida pela presença de dois fisioterapeutas no momento
dos testes. Na avaliação por realidade virtual, o paciente utilizará um suporte de
proteção do equipamento.
5. Riscos e desconforto: Existe a possibilidade de ocorrer algum desconforto
temporário durante os testes de equilíbrio incluindo alterações na pressão arterial e
no ritmo cardíaco, tontura, vertigem, náusea, cansaço, dor muscular ou articular,
desaparecendo logo em seguida. Os procedimentos adotados nesta pesquisa
obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme a
Resolução no. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos procedimentos
usados oferece riscos à sua integridade física.
6. Confidencialidade: todas as informações coletadas neste estudo são
estritamente confidenciais. Somente o pesquisador e o orientador terão
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conhecimento dos dados, assegurando assim sua a confidencialidade de suas
informações. Os pesquisadores utilizarão os dados sem tornar possível sua
identificação apenas para divulgação dos resultados do estudo em eventos
científicos, revistas indexadas e artigos científicos.
7. Benefícios: ao participar desta pesquisa o Sr(a) poderá saber como está o
equilíbrio corporal antes e após a prática de atividade física regular e verificar se tal
modalidade promoveu melhora do equilíbrio corporal. Além disso, esperamos que
este estudo contribua com informações importantes que devem acrescentar
elementos importantes à literatura, onde o pesquisador se compromete a divulgar os
resultados obtidos à comunidade científica.
8. Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em
qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada à
sua participação.
9. Consentimento Livre e Esclarecido
Tendo em vista os itens acima apresentados, eu, de forma livre e esclarecida,
manifesto meu consentimento em participar da referida pesquisa. Confiro que recebi
cópia deste termo e autorizo a execução do trabalho de pesquisa e a divulgação dos
dados obtidos neste estudo.
Nome:_____________________________________ Data: ___ / ___ / ___.
R.G:________________________ _________________________________
Assinatura do Participante da Pesquisa
_____________________
Testemunha
___________________________ _______________________________
Msdo. Rodrigo Marques da Silva Profª Drª Cristiane A. Kasse
Pesquisador Orientadora
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APÊNDICE B – Ficha de Avaliação Funcional
58
59
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ANEXO A
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ANEXO B
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