Diretrizes para o Tratamento de Hepatite Fulminante

Elaborado pelos servios: Gastro-Clnica (Dr. Tiago Sev Pereira, Prof.Dr. Jazon R.S. Almeida e Prof.Dra. Elza Cotrim Soares) Gastro-Cirurgia (Prof.Dra. Ilka de Ftima Santana Ferreira Boin) UTI (Prof.Dra. Desanka Dragosavac; Prof.Dr. Sebastiao Araujo) Molestias Infecciosas (Prof.Dra. Raquel Silveira Bello Stucchi)

2009

Definies:

Hepatite aguda grave: hepatite aguda com ictercia e coagulopatia (AP < 40% ou Fator V < 50%).

Insuficincia heptica aguda grave (Hepatite Fulminante): Hepatite aguda grave com encefalopatia heptica. Obs.: em casos de Hepatite Autoimune e doena de Wilson, a presena de sinais de hepatopatia crnica prvia no invalida o diagnstico de hepatite fulminante, devendo ser considerada a manifestao clnica aguda, sem sintomas prvios.

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Critrios para indicao de transplante heptico:

Paciente com Insuficincia heptica aguda grave (Hepatite Fulminante), ou seja, com encefalopatia heptica, preenchendo um dos seguintes critrios:

Critrios do Kings College:

Intoxicao por paracetamol pH 100seg (RNI >6,5). Creatinina >3,4mg/dl. Encefalopatia heptica grau III/IV.

Outras etiologias TP>100seg (RNI >6,5) ou trs dos seguintes: I. II. III. IV. V. ictercia > 7 dias antes do aparecimento da EH; bilirrubina >17,4mg/dl; RNI > 3,5; causas de prognstico ruim (reao a droga, hepatite no A no B); idade < 10 ou > 40 anos.

Critrios de Clichy:

Fator V < 20% em pacientes 2, transfundir PFC 30 min antes do procedimento. Objetivo da teraputica: manter PIC < 20mmHg e PPC (presso de perfuso cerebral) > 60mmHg Se PIC > 20 mmHg: - Evitar hipercapnia, manter PaCO2 entre 32-38 mmHg. - Manitol 0,5-1g/kg em bolus. Pode ser repetido mais duas vezes no perodo de 8h, s/n manter osmolalidade sangunea entre 310325mosmol/kg. - Se no houver resposta ao manitol: 1. Induo do coma com fenobarbital 3-5mg/kg IV. 2. Droga alternativa: propofol (bolus IV de 1,5mg/kg seguido de infuso contnua 6-12mg/kg/h). Se PIC 40 mmHg ou PPC < 40 mmHg por mais de 2 horas, suspender transplante por leso cerebral irreversvel.

Encefalopatia heptica

Correo dos possveis fatores desencadeantes (infeco, alterao na dieta, hemorragia digestiva, constipao). Lactulona 20ml via SNE 8/8h (alternativa: utilizar Neomicina 500mg via oral ou SNE 6/6h se no houver resposta em 48Hs). Evitar clister glicerinado quando houver E.H. III/IV, para evitar estmulos (risco de da PIC).

Coagulopatia

Utilizao de PFC somente em casos de sangramento ativo, hipotenso ou profilaxia de procedimento invasivo. Dose: ataque 10mL/Kg e manuteno 20mL/kg/dia. Reposio profiltica de plaquetas quando contagem abaixo de 30.000. Dose 1U/10kg/d.

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Complicaes pulmonares

Realizao de IOT em pacientes com EH grau III/IV. Se possvel, monitorizao da presso da artria pulmonar. A utilizao de sedao pode mascarar o status mental, porm faz-se necessrio para conforto e controle da agitao do paciente

Complicaes hemodinmicas

Se hipotenso, reposio de fluidos preferencialmente com colides: PFC ou albumina 4,5% - manuteno da presso capilar pulmonar entre 1214mmHg. Se necessrio, iniciar drogas vasopressoras (noradrenalina) com intuito de manter PAM entre 50-60mmHg.

Complicaes renais

Retirar inicialmente as drogas nefrotxicas. Uso de dopamina em dose dopaminrgica (2-4 microg/kg/min) para melhorar fluxo renal resultados controversos. Discutir uso de bomba de furosemida (10mg/h) em casos especiais (hipervolemia com oligria). Se indicao de dilise, preferir hemofiltrao contnua (arteriovenosa ou veno-venosa), em casos de excesso de volume, acidose grave, hipercalemia e piora da funo renal.

Complicaes infecciosas

Em casos de suspeita de infeco, utilizar antibiticos de largo espectro que cubram adequadamente bacilos gram-negativos e positivos (especialmente enterobactrias e estreptococos) e fungos. Sugesto: Ampicilina-Sulbactan 3g IV 6/6h, Ceftriaxona 2g IV/dia, ou Cefotaxima 2g IV 6/6hs e Anfotericina

Hipofosfatemia

Consumo de fsforo sinal sugestivo de regenerao heptica, por isso, hipofosfatemia um marcador de bom prognstico na hepatite fulminante. Deve-se fazer a reposio de fsforo sempre que houver nveis abaixo de 2,5 mg/dl. Apresentao: fosfato monocido de potssio - K2HPO4 10% (ampola de 10ml). 1 ampola contm cerca de 6 mMol de PO4 e 12 mMol (12 mEq) de K+.10

Doses: Manuteno (preveno): 12-16 mMol/dia (2 ampolas). Em casos moderados (1,5 a 2,5mg/dl): 8 mMol de fosfato IV 6/6h inicialmente at 32 mMol/24h (na prtica: 1-2 ampolas em 250 ou 500ml de SF 0,9% 6/6h). Em casos graves: 16 mmol de fosfato a cada 6 h - at 64 mMol/24h (na prtica: 3-4 ampolas em 250 ou 500ml de SF 0,9% 6/6h). A velocidade de infuso ser limitada pelo potssio, que no poder passar de 20 mMol/h (ou 20 mEq/h). Portanto, o mximo de velocidade de infuso de 2 ampolas/hora, sempre monitorizando o K+. Cuidados com paciente j recebendo KCl (calcular a quantidade total de mEq/h) para no causar hiperpotassemia.

Tratamento definitivo: transplante heptico.

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