Úlceras de

Pressão

e

Síndrome da

Imobilidade

LAGG-CE 2013

José Mourão – 5º semestre

Medicina UFC

Úlceras de Pressão

O Envelhecimento da Pele Queratinócitos: menor processo de mitose, menor

tempo médio de vida e maior desorganização celular.

Diminuição da espessura da pele.

Fragilidade capilar e menor fluxo sanguíneo.

Alteração da termorregulação e da sensibilidade nervosa.

Perda nas alterações mecânicas da pele (elasticidade e recuperação).

Menor sudorese e maior secura da pele – aumenta atrito.

A PELE DO IDOSO É MAIS PROPENSA A FORMAR UdP.

Definições

Úlceras de Pressão: úlceras resultantes da ação

da pressão contínua sobre uma proeminência

óssea.

Úlceras de Decúbito: úlceras desenvolvidas com o

paciente deitado - não se aplica, por exemplo, às

ulceras isquiáticas.

Escaras: refere-se ao processo de necrose

tecidual - pode estar presente ou não sobre as

úlceras de pressão.

Epidemiologia A prevalência de UdP vêm aumentando mundialmente.

0,4 – 38% - Instituições de Curta Permanência.

2,2 – 23,9% - ILPs.

0 – 17% - Homecares.

Úlceras de pressão são a causa de óbito em ~8% das pessoas paraplégicas.

30% dos pacientes hospitalizados com úlcera de pressão morrem durante a internação.

Pacientes desnutridos têm duas vezes mais chances de desenvolverem UdP.

LOCALIZAÇÃO

As regiões mais atingidas são a sacral (46%) e a isquiática

(26%).

15% desenvolvem-se em diferentes localizações dos MMII.

IDADE X SEXO

Primeiro pico de prevalência na 3ª década de vida: sobretudo

em homens, por lesões medulares.

Segundo pico entre idosos, predominando em mulheres, pela

maio expectativa de vida.

2/3 das UdP ocorrem em idosos.

A maioria é EVITÁVEL. Prejudicam recuperação funcional.

Causam dor.

Aumentam risco de infecção e sepse.

Aumenta tempo de hospitalização e mortalidade.

Fisiopatologia A pressão mantida pelo peso do corpo é transmitida para

todas as camadas internas devido ao contato com o leito.

Normalmente, os valores pressóricos são superiores à

pressão de enchimento capilar, que é de 32mmHg.

Porém, apenas quando as pressões acima da pressão de

enchimento capilar são mantidas por longos períodos de

tempo, criam-se condições de necrose e ulceração.

Fricção com tecidos e forças de cisalhamento agravam o

efeito da pressão.

Umidade em pacientes com incontinência favorece a lesão

tecidual.

Diferentes tecidos fornecem resistências diversas à hipóxia.

Músculo – 2 horas de anóxia.

Pele – 12 horas de anóxia.

No momento em que uma úlcera á visível no nível cutâneo, a

lesão nas camadas profundas é consideravelmente maior.

Quem tem risco? Pacientes com déficits sensitivos (lesões medulares).

Pacientes agudamente hospitalizados (UTI).

Pacientes idosos:

Mobilidade reduzida.

Demências.

Redução do nível de consciência.

Campanha “5 milhões de vidas”

Rotina de avaliação para úlcera de Pressão

1. Avaliação de risco na admissão do internamento

– Escala de Braden.

2. Reavaliação diária de risco de todos os

pacientes.

3. Em pacientes com risco identificado:

Inspeção diária da pele.

Controle da umidade: manter o paciente seco e a pele

hidratada.

Otimizar nutrição e hidratação.

Minimizar pressão.

Escala de Braden Percepção

sensorial

Completamente

limitada

Muito limitada Ligeiramente

limitada

Nenhuma

limitação

Capacidade

de reação

significativa

ao

desconforto

Não reage à dor

(não geme, não

se retrai nem se

agarra a nada)

devido a um

nível reduzido de

consciência ou à

sedação.

OU

Capacidade

limitada de sentir

a dor na maior

parte do seu

corpo.

Reage somente

à dor. Não

comunica o

desconforto,

exceto por

gemidos ou

inquietação.

OU

Limitação sen-

sorial que reduz

capacidade de

sentir dor em

mais de metade

do corpo.

Obedece

instruções

verbais, mas

nem sempre

consegue

comunicar o

desconforto.

OU

Limitação

sensorial que

reduz

capacidade de

sentir dor em 1

ou 2

extremidades

Obedece a

instruções

verbais. Não

apresenta

déficit

sensorial que

possa limitar

a capacidade

de sentir ou

exprimir dor

ou

desconforto.

Umidade Pele sempre

úmida

Muito úmida Ocasionalmen

te úmida

Raramente

úmida.

Nível de

exposição

da pele à

umidade

A pele mantém-

se sempre úmida

devido a

sudorese, urina,

etc.

É detectada

umidade sempre

que o doente é

deslocado ou

virado.

A pele está

frequentemente,

mas nem

sempre, úmida.

Os lençóis têm

de ser mudados

pelo menos uma

vez por turno.

A pele está por

vezes úmida,

exigindo uma

muda adicional

de lençóis

aproximadame

nte uma vez

por dia.

A pele está

geralmente

seca; os

lençóis só

têm de ser

mudados nos

intervalos

habituais.

Atividade Acamado Sentado Anda

ocasionalmente

Anda

Frequentemente

Nível de

atividade

física

O doente

está

confinado à

cama.

Capacidade de

marcha

gravemente

limitada ou

inexistente. Não

pode fazer carga

e/ou tem de ser

ajudado a

sentar-se na

cadeira normal

ou de rodas.

Por vezes

caminha durante o

dia, mas apenas

curtas distâncias,

com ou sem

ajuda. Passa a

maior parte dos

turnos deitado ou

sentado.

Anda fora do

quarto pelo

menos duas

vezes por dia, e

dentro do quarto

pelo menos de

duas em duas

horas durante o

período em que

está acordado.

Mobilidade Completamente

imobilizado

Muito limitada Ligeiramente

limitada

Nenhuma

limitação

Capacidade

de alterar e

controlar a

posição do

corpo

Não faz qualquer

movimento com

o corpo ou

extremidades

sem ajuda.

Ocasionalment

e muda

ligeiramente a

posição do

corpo ou das

extremidades,

mas não é

capaz de fazer

mudanças

frequentes ou

significativas

sozinho.

Faz pequenas

e frequentes

alterações de

posição do

corpo e das

extremidades

sem ajuda.

Faz grandes ou

frequentes

alterações de

posição do

corpo sem

ajuda.

Nutrição Muito pobre Provavelmente

inadequada

Adequada Excelente

Alimentação

habitual

Nunca come

uma refeição

completa.

Come

diariamente

duas refeições,

ou menos, de

proteínas.

Ingere poucos

líquidos. Não

toma um

suplemento

dietético

líquido. Está

em jejum e/ou

a dieta líquida

ou a soros

durante mais

de cinco dias.

Raramente

come uma

refeição

completa. A

ingestão de

proteínas

consiste

unicamente em

três refeições

diárias.

Ocasionalmente

toma um

suplemento

dietético.

Recebe menos

que ideal de

líquidos ou

alimentos por

sonda.

Faz quatro

refeições

diárias de

proteínas

(carne, peixe,

lacticínios).

OU

É alimentado

por sonda ou

num regime de

nutrição

parentérica

total - a maior

parte das

necessidades

nutricionais.

Come a

maior parte

das refeições

na íntegra.

Nunca

recusa uma

refeição. Faz

geralmente

um total de

quatro ou

mais

refeições

(carne, peixe,

lacticínios).

Come

ocasionalme

nte entre as

refeições.

Não requer

suplementos.

Fricção/ Forças

de

deslizamento

Problema Problema

potencial

Nenhum

problema

Nível de

atividade física

Requer uma

ajuda moderada

a máxima para

se movimentar.

Impossível

levantar o

doente sem

deslizar nos

lençóis. Descai

muito na cama

ou cadeira.

Espasticidade

ou contraturas

Movimenta-se

com alguma

dificuldade ou

requer uma ajuda

mínima. É

provável que,

durante uma

movimentação, a

pele deslize de

alguma forma

contra os lençóis,

cadeira, apoios ou

outros

dispositivos. Oca

sionalmente

descai.

Move-se na cama

e na cadeira sem

ajuda e tem força

muscular

suficiente para se

levantar

completamente

durante uma

mudança de

posição.

Mantém uma

correta posição

na cama ou

cadeira.

Exame Físico Localização.

Dimensões da úlcera.

Grau de acometimento.

Presença de infecção.

Presença de contraturas e posições viciosas.

Continência.

Suspeita de malignização (Úlcera de Marjolin).

Úlcera de Majorlin Ocorre quando há transformação

maligna, principalmente

carcinomas espinocelulares,

a partir de úlceras crônicas ou

tecido cicatricial.

Sinais clínicos de malignização:

Úlceras que não cicatrizam.

Aumento da consistência da lesão.

Vegetação.

Odor desagradável.

Bordas elevadas.

Formação de nódulos sobre a

cicatriz.

Classificação da Úlcera de

Pressão

Grau/Estágio Descrição

1 Eritema mantido por mais de 1 hora após alívio

de pressão

2 Bolha/Ruptura da derme

3 Destruição do tecido celular subcutâneo/músculo

4 Envolvimento ósseo/articular

Inclassificável Presença de escara/tecido necrótico sobre a

úlcera. Reavaliar após desbridamento.

Tratamento

Alívio de pressão Mudança de posição no leito a cada duas horas.

Fisioterapia.

Uso de colchões e almofadas especiais – colchão de água,

colchão com gel ou ar dentro, ou com microesferas em

constante movimento.

Limitações destes produtos especiais

Custo elevado

Dificuldade de limpeza e manutenção

Isoladamente, não evitam o aparecimento das úlceras

Espasticidade/Posição viciosa Observada em pacientes com lesões medulares.

Aumenta fricção contra o leito.

Tratamento medicamentoso:

Baclofeno

Diazepam

Pacientes refratários ao tratamento:

Aplicação de toxina botulínica

Rizotomias

Tenotomias

Cuidados Locais/Curativos Indicação depende da profundidade, quantidade de secreção

presença de infecção e tecido necrótico.

Curativos plásticos adesivos.

Hidrocoloide/Hidrogel.

Alginato.

Desbridamento químico.

Curativo a vácuo.

Tratamento cirúrgico.

Condições para realização de cirurgia

Úlceras de grau III ou IV

Úlceras de grau II com falha de tratamento clínico

Espasmos controlados

Sem infecção

Adesão ao tratamento

Úlceras de pequenas dimensões em pacientes com

grande excesso tecidual podem ter suas bordas

aproximadas com pouca tensão

A técnica mais comum para a correção de úlceras de pressão

é o emprego de retalhos. Considerando-se a morfologia da

úlcera de pressão, os retalhos são os substitutos ideais para a

perda tecidual, tendo as funções de cobertura cutânea,

preenchimento do espaço morto e efeito de coxim protetor

capaz de suportar a pressão do peso do paciente no pós-

operatório.

SÍNDROME DA

IMOBILIDADE

DEFINIÇÃO

“SI deriva, principalmente, do fato de que todos os

órgãos e aparelhos podem ressentir -se gravemente

da própria imobilidade e de suas consequências, a

começar pela deterioração intelectual e

comportamental, dos estados depressivos, dos

distúrbios cardiovasculares, respiratórios, digestivos

e metabólicos, constipação intestinal, hipotonia

muscular, osteoporose, desnutrição, distúrbios

metabólicos, contraturas e negativação do balanço

nitrogenado. Trata-se portanto de todo um complexo

de alterações que repercutem negativamente sobre

o organismo, tendo origem na imobilidade .”

SEGUNDO PIETRO DE NICOLA:

BASICAMENTE, a imobilidade acelera bastante

os processos fisiológicos do envelhecimento,

levando a estados patológicos com

comprometimento múltiplo de órgãos.

OBSERVAÇÕES

Desconhecendo a SI, famílias ficam assustadas com

estado geral do idoso.

Por questões financeiras e técnicas, esses idosos

acabam sendo hospitalizados ou internados em

asilos, onde passarão a fase final de suas vidas.

OBSERVAÇÕES

DIAGNÓSTICO

1. Tempo

Repouso: 7 a 10 dias

Imobilização: 10 a 15 dias

Decúbito de longa duração: > 15 dias

2. Critérios Maiores

Déficit cognitivo médio a grave

Múltiplas contraturas

3. Critérios Menores

Sinal de sofrimento cutâneo

Disfagia leve a grave

Dupla incontinência

Afasia

CRITÉRIOS PARA SI

Diagnostica-se com os 2 critérios

maiores + 1 critério menor

associado à imobilização.

CRITÉRIOS PARA SI

EPIDEMIOLOGIA

Poucos estudos epidemiológicos sobre o tema.

Apenas 30% dos pacientes que evoluíram para SI

tiveram AVDs reduzidas somente por doença de

base.

Causas mortis mais comuns:

• Falência Múltipla de órgãos

• Pneumonia

• Embolia pulmonar

• Septicemia

PREVALÊNCIA E MORTALIDADE

“Idoso tem que repousar.”

Ausência de atividade física por:

Desejo

Falta de iniciativa

Imposição de cuidadores

Monotonia do ambiente

Doenças físicas e psiquiátricas

Induz a:

Descondicionamento físico global

Agravo da condição física, cognitiva e emocional.

ATIVIDADE FÍSICA

É errôneo pensar que “repouso” prolongado é

condição determinante para melhora da saúde.

Idosos capazes e fisicamente estáveis estão

passando seus dias restritos ao leito, levando a um

estado de deterioração mais rápido.

ATIVIDADE FÍSICA

ALTERAÇÕES

ORGÂNICAS

SISTEMA TEGUMENTAR

Facilitada pela umidade constante na pele

Suor / Incontinência / Restos de comida / Higiene

precária / Uso de colchão não poroso.

Infecções por candida em áreas de pregas

cutâneas.

Porta de entrada para infecções bacterianas.

MICOSES

Ressecamento da pele + Prurido + Descamação

Agravam o quadro:

Uso de sabões

Banhos de imersão

Banhos quentes e prolongados

Cuidados:

Evitar fatores precipitantes.

Usar hidratantes de pele.

Aumentar ingesta hídrica.

XEROSE

Contato da pele com urina.

Fraldas geriátricas podem agravar.

Cuidados:

Para homens, utilizar coletor urinário.

Para mulheres, trocar fraldas regularmente e sempre dar

banho quando troca a fralda.

DERMATITE AMONIACAL

Fragilidade capilar associada à falta de tecido de

sustentação.

Agravam: Uso de anticoagulantes e traumas.

Cuidados: Manipular paciente com cuidado.

Usar bandagens de proteção nos membros.

EQUIMOSES

Atrito com o leito + Modificações da pele.

Jamais mobilizar paciente pelo antebraço ou contê-

lo com faixa de crepe diretamente no punho.

LACERAÇÕES

SISTEMA ESQUELÉTICO

Líquido sinovial deixa de fluir na cartilagem

intrarticular.

Contraturas.

Tecido conectivo torna-se mais fibroso e gorduroso

– formação de panus (aderência intrarticular).

Degeneração da cartilagem.

ALTERAÇÕES ARTICULARES

Após 2 semanas de imobilização:

Reabsorção óssea e cartilaginosa.

Cistos ósseos subcondrais (artrofibrose).

Hipertrofia do tecido conectivo periarticular.

Flexão dos joelhos, quadris e cotovelos são comuns a

TODOS os doentes com SI.

Cuidados preventivos:

Cinesioterapia.

Modificações no leito.

ALTERAÇÕES ARTICULARES

Intensa e rápida perda de massa óssea na SI.

Aumentam calciúria e hidroxiprolina urinária.

Hipercalciúria é reduzida se o paciente ficar pelo menos 3h/dia em ortostase – aumenta turnover do tecido ósseo.

30% da perda óssea - atividade osteoclástica.

70% da perda óssea - formação óssea.

Relaciona-se com:

Menor atividade muscular.

Menor sustentação do peso.

Pouca ingestão de cálcio.

Falta de exposição solar.

OSTEOPOROSE

SISTEMA MUSCULAR

Aumento do tecido conjuntivo formam barreira para

capilares.

Diminuem quantidade de unidades motoras excitáveis.

Após 3 semanas de imobilização, predominam fibras

de contração lenta às de contração rápida.

Perda do torque.

Prejuízo na coordenação motora.

Fibras de colágeno mudam de configuração –

cross-linkage.

ALTERAÇÕES MUSCULARES

Atrofia muscular associa-se a maior eliminação

urinária de nitrogênio.

A síntese proteica a partir dos aminoácidos ingeridos

após alimentação está prejudicada.

O potencial de ação neuromuscular gera substâncias

tróficas para o músculo, porém isso se reduz.

Disposição inadequada de actina e miosina

contribuindo para contraturas indesejadas.

ALTERAÇÕES MUSCULARES

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Idade avançada associa-se a lesões de parede

venosas e hipercoagulabilidade.

Na SI, soma-se a isso a ESTASE.

Ocorre em 15% dos idosos internados, e passam

despercebidos em 60 a 80% dos casos.

Dor pode não ser sentida

Edema pode ser confundido como próprio da SI.

Examinar frequentemente MMII dos

internados/acamados.

Pode-se fazer uso profilático de heparina de baixo

peso molecular.

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

Consequência da TVP.

Causa de 20% dos óbitos em pacientes acamados.

Manter alta suspeição, lembrando que pode ocorrer

doença assintomática ou com manifestações

inespecíficas.

Dispneia e Taquipneia em 75% dos casos.

Tosse em 35% dos casos.

EMBOLIA PULMONAR

Ateromatose de artérias + Estrangulamento da luz

por contraturas

Risco maior nas comorbidades:

DM

Tabagismo

Dislipdemia

Hipertensão

Evolução rápida – gangrena e morte.

Flexão de joelhos e quadris deve formam ângulo

maior que 20º sempre!

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

Queda da PAS maior que 20mmHg ou PAD maior

que 10mmHg em ortostase.

Ocorre em 20 a 30% dos pacientes com SI.

A perda de sensibilidade dos barorreceptores na SI

associa-se à maior rigidez da parede arterial e

menor resposta a adrenérgicos típica dos idosos.

HIPOTENSÃO POSTURAL

SISTEMA URINÁRIO

Praticamente TODOS os pacientes com SI são

incontinentes.

Na SI, há baixa resposta às terapias para IU, restando

usar coletor para homens e fraldas para mulheres.

Se a mulher já tiver úlcera de decúbito, recomenda-se a

sondagem vesical.

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Ocorre em 40% dos pacientes imobilizados.

Infecção mais comum no idosos institucionalizado.

Via ascendente ou hematogênica – por úlceras.

Fatores predisponentes na SI:

IU

Uso de fraldas geriátricas

Uso de sonda vesical de demora

Baixa ingestão de líquido

Hospitalização

ITU

SISTEMA DIGESTÓRIO

90% dos imobilizados são desnutridos.

Maior eliminação urinária e fecal de Ca, P, Zn, N,

etc.

Maior estado catabólico.

Maior susceptibilidade à infecções e menor

cicatrização.

Avaliar sempre necessidade de sondagem:

Sonda Nasogástrica – até 2 semanas.

Sonda Nasoentérica – após 2 semanas.

Gastrostomia – Após 3 meses.

DESNUTRIÇÃO

Condição comumente associada à SI.

Pode complicar com fecaloma, obstrução intestinal,

etc.

Realizar exame do abdome e toque retal para

diagnóstico de complicação.

Dieta rica em fibras, aumentar ingesta hídrica.

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

Geralmente antecede a SI por déficits neurológicos

preexistentes.

Perda da capacidade de:

trabalhar o alimento na cavidade oral

impulsionar o alimento para orofaringe com a língua

Gerar reflexo de deglutição

Recusa do alimento

Caquexia

Complicação mais grave: Pneumonia por aspiração.

DISFAGIA

SISTEMA RESPIRATÓRIO

Movimento diafragmático reduz de amplitude em

posição supina.

Expansão da caixa torácica também reduz –

modificações musculares e osteocondrais.

Capacidade Resp. Funcional

Capacidade Resp. Máxima

Volume Minuto

Volume Corrente

Relação V/Q

ALTERAÇÕES

Reduzem em até 50%

Função ciliar e reflexo da tosse estão prejudicados,

predispondo acúmulo e secreção e infecções.

Capacidade elástica diminui por degeneração do

colágeno e da elastina.

Atenção para surgimento de pneumonias e

atelectasias.

ALTERAÇÕES

METABOLISMO

Eliminação urinária de N aumenta rapidamente.

Chega a 2,0mg/dia.

Hipoalbuminemia

Secreção de ADH diminui com decúbito prolongado.

Maior perda hídrica e perda de peso.

Mantém-se um estado catabólico com maiores níveis e

cortisol plasmático e menores de andrógenos.

Aumenta resistência a insulina.

ALTERAÇÕES

• Ser humano é a inter-relação

unificada entre consciência do

próprio ser, espiritualidade e

matéria.

• Quando se atinge a SI, o corpo

passa a ser representado

apenas pela matéria, dada a

disfunção cognitiva grave.

• Essa é, portanto, uma

condição para se considerarem

os cuidados paliativos e a

ortotanásia.

• Atuar fortemente na

prevenção!

OBRIGADO

• Bauk VOZ et al. Úlcera de

Marjolin: Relato de 12 Casos.

An Bras Dermatol.

2006;81(4):355-8.

• Zambon LS. Prevenção da

Úlcera de Pressão –

Campanha “5 Milhões de

Vidas”. Institute of Healthcare

Improvement.

• Tratado de Geriatria e

Gerontologia.