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<ul><li><p>Quem pode aderir</p><p>TitularPodero ser considerados beneficirios titulares, todos os estudantes matriculados nos estabelecimentos de ensino fundamental e mdio, regulares e supletivos, pblicos e privados, bem como cursos tcnicos e pr-vestibulares do Pas associados Unio Brasileira dos Estudantes Secundaristas (UBES).Documentao necessriaCpia da carteirinha de associao - UBES (recente) oudeclarao em papel timbrado com a informao do CNPJ (impresso ou carimbo) da instituio de ensino para comprovar o vnculo retroativo no mximo a 6 meses ou o comprovante de pagamento da mensalidade quitado de no mximo dois meses. OBS: Escolas pblicas podem no ter a informao do CNPJ ou</p><p>cpia da mensalidade escolar (recente) oucpia da matrcula ou carteirinha escolar (recente).</p><p>rea de comercializaoEste produto pode ser comercializado no Estado de Pernambuco.</p><p>DependentesCnjuge Cpia do RG; Cpia da Certido de Casamento.Companheiro(a) Declarao de Unio Estvel de prprio punho, contendo o nmero do RG </p><p>e o nmero do CPF do(a) companheiro(a), endereo, tempo de convvio, nmero do RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a);</p><p> Cpia do RG do(a) companheiro(a).Filho(a) solteiro(a) at 24 anos Cpia do RG; Cpia da Certido de Nascimento.Filho(a) invlido(a) de qualquer idade Cpia da Certido de Invalidez emitida pelo INSS; Cpia do da Certido de Nascimento ou cpia do RG.Enteado(a) solteiro(a) at 24 anos Titular casado: Cpia da Certido de Casamento; Cpia da Certido de Nascimento ou cpia do RG do(a) enteado(a). Titular com companheiro(a): </p><p> Declarao de Unio Estvel de prprio punho, contendo o nmero do RG e o nmero do CPF do(a) companheiro(a), endereo, tempo de convvio, nmero do RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a), constando dependncia econmica do(a) enteado(a);</p><p> Cpia da Certido de Nascimento do ou cpia do RG (a) enteado(a).Menor sob guarda ou tutela do beneficirio titular2 Cpia da Tutela ou do Termo de Guarda; Cpia da Certido de Nascimento do(a) tutelado(a).2 Cessados os efeitos da guarda ou tutela, ser analisada a possibilidade de permanncia do dependente no benefcio, desde que ele(a) seja solteiro(a) e menor de 24 anos, podendo ser solicitada documentao complementar.</p><p>ATENO: Todos proponentes titulares e/ou seu(s) dependente(s), com 18 anos ou mais, devero apresentar cpia do RG e do CPF. O titular dever apresentar cpia do comprovante de residncia.</p><p>A Administradora de Benefcios/Contratante poder requisitar a qualquer momento outros documentos aqui no especificados, a fim de comprovar as informaes prestadas na Proposta.</p><p>Plano de sade Unimed Norte-Nordeste</p><p>carncias (contadas a partir do incio da vigncia do benefcio)Carncias contratuais24 (vinte e quatro) horasAcidentes pessoais. Atendimentos de urgncias e emergncias.30 (trinta) diasConsultas mdicas; exames de anlises clnicas e histocitopatolgicos, exceto os exames constantes nos itens subseqentes; exames radiolgicos simples sem contraste; exames e testes oftalmolgicos; exames e testes otorrinolaringolgicos, exceto videolaringoestroboscopia computadorizada; eletrocardiograma convencional; eletroencefalograma convencional; inaloterapia; e provas funcionais respiratrias.180 (cento e oitenta) diasProcedimentos cirrgicos de porte anestsico 0 (zero) realizados em consultrio; densitometria ssea; monitorizao ambulatorial de presso arterial; endoscopia diagnstica realizadas em consultrio; exames e testes alergolgicos; exames radiolgicos com contraste, exceo feita aos constantes das alneas subsequentes; fisioterapia; eletrocardiografia dinmica (Holter); teste ergomtrico; ultrassonografia, exceo das constantes das alneas subsequentes; perfil biofsico fetal e tococardiografia; ultrassonografia morfolgia; dopplerfluxomentria e videolaringoestroboscopia computadorizada; ecocardiograma/ecodoppler; e ultrassonografia com Doppler; exames de anlises clnicas pelo mtodo de pesquisa P.C.R. e histocitopatolgico por histoqumica; hibridizao molecular; e pesquisa de anticorpos Anti-HTLV III (HIV) Wesern Blot; eletroencefalograma prolongado; mapeamento cerebral; polissonografia; potencial evocado; eletromiografia; e eletroneuromiografia; medicina nuclear; cintilografia; mielografia; tomografia computadorizada; ressonncia nuclear magntica; acupuntura; e litotripsia; exames diagnsticos e/ ou cirurgia por vdeo; endoscopia que no possam ser realizadas em consultrio; laparoscopia diagnostica e teraputica; dialise peritoneal; dilise periometral CAPD; hemodilise; internaes clnicas ou cirrgicas; transplante de rim, crneas e o transplante alergnico e autlogo de medula ssea; fornecimento de prteses e rteses ligadas ao ato cirrgico; internaes psiquitricas; psicoterapia; cirurgia refrativa (correo de miopia e hipermetrofia); radioterapia; transfuso de segue e hemoderivados; angiografia; angioplastia; arteriografia; cineangiocoronariografia; procedimentos de hemodinmica; neurorradiologia e radiologia intervencionista.300 (trezentos) diasParto a termo.ATENO: Alm das carncias descritas acima, havendo na Declarao de Sade a informao sobre doena(s) ou leso(es) preexistente(s) da(s) qual(is) o Proponente titular e/ou seu(s) dependente(s) saiba(m) ser portador(es), seja por diagnstico feito ou conhecido, poder ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporria (CPT), a qual admite, por um perodo ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de incio de vigncia do benefcio, a suspenso da cobertura para Procedimento de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos, desde que relacionados (s) doena(s) ou leso(es) preexistente(s) declarada(s), como por exemplo, obesidade mrbida.</p><p>UBESINFORmAES RESUmIDAS E SUJEITAS A ALTERAES. </p><p>CONSULTE SEU SUPERVISOR PERIODICAmENTE.</p><p>Folheto de Apoio ao consultorUso exclusivo interno</p><p>Bancos para dbito automticoBanco do Brasil - 001 Bradesco - 237 Banrisul - 041BRB - 070 Ita - 341 Santander - 033</p><p>Contrato de plano de sade coletivo por adeso Unimed Norte-NordesteAdministradora de Benefcios/Contratante: Qualicorp Administradora de Benefcios Todas as coberturas da Lei n 9.656/98 com ampla cobertura mdica e </p><p>hospitalar.1</p><p> Central de Servios Qualicorp Para capitais e regio metropolitana: 4004-4400 Demais regies: 0800-16-2000 Site: www.qualicorp.com.br1 Conforme condies contratuais.</p><p>Tabela de preos Plano Coletivo por Adeso Coletivo por Adeso PlusCdigo ANS 464.713/11-1 465.226/11-6Segmentao assistencial Referncia Ambulatorial + hospitalar com obstetrciaPadro de acomodao em internao coletivo individualAbrangncia geogrfica nacional nacional</p><p>At 18 anos 122,29 162,97De 19 a 23 anos 140,61 187,40De 24 a 28 anos 161,70 215,49De 29 a 33 anos 185,96 247,82De 34 a 38 anos 213,84 285,00De 39 a 43 anos 248,06 330,61De 44 a 48 anos 300,16 400,04De 49 a 53 anos 390,22 520,06De 54 a 58 anos 526,81 702,09A partir de 59 anos 732,29 975,94Valores mensais em reais (R$), per capita.</p><p>Tabela de preos novembro/2013, sujeita alterao a qualquer momento e sem prvio aviso.</p></li><li><p>Resumo da rede mdica referenciada das Regies Norte e Nordeste.Informaes resumidas e sujeitas a alteraes por parte da operadora. Consulte seu supervisor periodicamente.</p><p>Unimed Norte-Nordeste: Qualicorp Adm. de Benefcios:</p><p>LEGENDAPS Pronto-Socorro | INT Internao | mAT maternidade</p><p>rio brancoTODOS OS PLANOSAmico ......................................................................................PS/INTHosp. Sta. Juliana......................................................................... INT</p><p>MaceiTODOS OS PLANOSCasa de Saude Sto. Antonio ........................................................ INTCln. de Repouso Jos Lopes ....................................................... INTCln. Sta. Juliana ........................................................................... INTHosp. do Acar .....................................................................PS/INTHosp. memorial Arthur Ramos .................................................... INTHosp. monte Cristo....................................................................... INTHosp. Olhos Sta. Lzia ................................................................. INTHosp. Ortopdico de macei ....................................................... INTHosp. Sanatrio ............................................................................ INTInst. da Viso ................................................................................ INTInst. de Olhos de macei ............................................................. INTLofal .............................................................................................. INTOrtoclnica ..................................................................................... INTSta. Casa de misericordia de macei ...................................PS/INT</p><p>ManausTODOS OS PLANOSCheck Up Cln. do Corao ....................................................PS/INTCln. da mulher ..................................................................... PS/mATHosp. e mat. Sto. Alberto .......................................................PS/INTHosp. mat. Unimed ................................................................PS/INTHosp. Sta. Julia .......................................................................PS/INTHosp. Tropical de manaus .....................................................PS/INTIncor ........................................................................................PS/INTInst. de medicina Intensiva ...................................................PS/INTProntocord Hospital ...............................................................PS/INTSoc. Por. Beneficiente do Amazonas ....................................PS/INTUnimed P S U ..........................................................................PS/INT</p><p>MacapTODOS OS PLANOSHosp. Unimed macap ........................................................ PS/mAT</p><p>salvadorTODOS OS PLANOSCln. de Urolog. modesto Jacobino ........................................PS/INTDay Hospital Louis Pasteur....................................................PS/INTHBA S. A. Assist. md. e Hospitalar ......................................PS/INTHosp. Agenor Paiva ................................................................PS/INTHosp. da Sagrada Famlia .....................................................PS/INTHosp. Evanglico da Bahia ....................................................PS/INTHosp. Jaar Andrade ................................................................PS/INTHosp. Salvador .......................................................................PS/INTHosp. Sta. Izabel ....................................................................PS/INTInsbot ......................................................................................PS/INTSanatrio So Paulo ..............................................................PS/INTUros S ......................................................................................PS/INT</p><p>Feira de santanaTODOS OS PLANOSHosp. Unimed .........................................................................PS/INT</p><p>JuazeiroTODOS OS PLANOSGastro med Center ............................................................... PS/mATHCE ..........................................................................................PS/INTHosp. Unimed VSF ..................................................................PS/INTPro-matre ................................................................................PS/INTSemec .....................................................................................PS/INTSote .........................................................................................PS/INT</p><p>lauro de FreitasTODOS OS PLANOSHosp. Aeroporto ......................................................................PS/INT</p><p>porto seguroTODOS OS PLANOSHosp. Neuroccor .....................................................................PS/INTHosp. Unimed .........................................................................PS/INT</p><p>FortalezaTODOS OS PLANOSArtclinic ......................................................................................... INTBioclnica ...................................................................................... INTC. de Repouso Nosso Lar ............................................................ INTC. de Sade So Raimundo...................................................PS/INTCemof ............................................................................................ INTCentro Avanado Retina Catarata............................................... INTCentro Cearense de Oftalmologia ............................................... INTCentro Visual do Cear ................................................................ INTCln. Genesis ...........................................................................PS/INTCln. Higia ...................................................................................... INTCln. Neusa Rocha ........................................................................ INTCln. San Lorenzo ......................................................................... INTCln. Sade mental Dr. Sulian ..................................................... INTG. O. Clinic .................................................................................... INTGastroclnica ...........................................................................PS/INTHosp. Batista memorial .........................................................PS/INTHosp. Cura Dars .....................................................................PS/INTHosp. da Crianca ....................................................................PS/INTHosp. de Olhos L. de Andrade ...............................................PS/INTHosp. Distrital F. Tavora.........................................................PS/INTHosp. e mat. Angeline ...................................................PS/INT/mATHosp. menino Jesus ...............................................................PS/INTHosp. monte Claro ....................................................................... INTHosp. Osteo .................................................................................. INTHosp. Reg. Unimed Fortaleza .......................................PS/INT/mATHosp. So Carlos ....................................................................PS/INTHosp. So mateus .........................................................PS/INT/mATIAmG .............................................................................................. INTICC ...........................................................................................PS/INTInst. de Oft. da Parangaba ........................................................... INT</p><p>IOF ................................................................................................. INTLus Franca Serv. Hosp. ................................................PS/INT/mATNeurocentro ..................</p></li></ul>