turma xliv – medicina famema luís eduardo santos mariana cincerre paulino priscila castro raquel...

Turma XLIV Medicina FAMEMA Lus Eduardo Santos Mariana Cincerre Paulino Priscila Castro Raquel Souza de Oliveira Vincius Pilo

Definio Uma manifestao clnica e/ou anatomopatolgica,em razo de um comprometimento da circulao cerebral(tratado de clinica medica 2 edio). Grupo de doenas que apresentam incio abrupto e provocam danos neurolgicos (Cecil, 23 ed.). O acidente vascular cerebral (AVC) define-se como um dficit neurolgico sbito motivado por isquemia ou hemorragia no sistema nervoso central (european stroke iniciative 2003).

Epidemiologia do AVC Segundo o SUS, o AVC a principal causa de mortes no pas e a 2 maior causa no mundo. Aps sofrer um AVC, em 1 ano: 31% bito 28% dficit neurolgico grave 11% invalidez moderada 11% invalidez transitria apenas 17% sem sequelas DATA SUS: taxas mdias de mortalidade de 50,9:100.000 habitantes.

Etiologia Causas: fenmenos obstrutivos(85%) ou hemorrgicos(15%). Os obstrutivos desencadeiam os AVCs isqumicos(AVCI),que podem ser decorrentes de trombose, embolia, disseco da parede arterial, arterite, compresso e malformao. A maior causa de trombose a aterosclerose,o principal fator responsvel pelos AVCs. Os hemorrgicos podem ser parenquimatosos ou subaracnoideos. Devem-se a rotura de microaneurismas,de aneurismas ou de outras malformaes.

Fatores de Risco Hipertenso arterial: principal fator de risco, 70% dos AVCs esto relacionados a HAS. Cardiopatias,principalmente a fibrilao atrial, importante fonte embolgena e as vlvulas substitudas Idade avanada Gnero (homens tem incidncia 40% maior que as mulheres)

Fatores de Risco Etnia negros Diabetes Tabagismo Dislipidemias(principal hipercolesterolemia) Etilismo Obesidade Sedentarismo

AVCI - fisiopatologia A aterosclerose leva a formao de trombo. Este causa uma ocluso aguda de uma artria que irriga o territrio enceflico Gerando uma diminuio da oxigenao da rea afetada e, assim, a hipxia e isquemia

Apresentao Clnica Forma aguda: sintomatologia de modo abrupto que se mantm com o quadro inicial. Forma evolutiva(ou progressiva ou subaguda): caracterizada por perda de alguma funo de modo progressivo. a forma mais comum de AVC e mais importante por ser a que melhor responde ao tratamento. Forma intermitente(transitria): quadro com sintomatologia deficitria, se instala de modo agudo e desaparece espontaneamente em at 3h. o clssico ataque isqumico transitrio(AIT).

Quadro Clinico Costuma-se dividir a sintomatologia segundo o territrio arterial envolvido Territrio carotdeo(responsvel pela irrigao dos 2/3 anteriores do encfalo) Hemiparesia Disfasia Hemihipoestesia Disgrafia, dislexia, discalculia Hemianopsia Distrbios de conscincia Distrbios de comportamento ou de conduta Cefaleia

Quadro Clnico Territrio vertebrobasilar(responsvel pela irrigao do 1/3 posterior do encfalo, incluindo cerebelo,bulbo e tronco cerebral) Ataxia Vertigem Disfagia Distrbio visual Distrbio respiratrio Cefaleia Distrbio de conscincia

Quadro Clnico

Diagnstico Histria clnica: como se deu o incio do quadro, os antecedentes(histria familiar, fatores de risco). Exame clnico: acurado que deve incluir exame vascular perifrico, e ausculta dos vasos do pescoo. Exames de sangue: glicemia srica, hemograma completo com plaquetas, eletrlitos, creatinina, Tempo de Protrombina, Tempo de tromboplastina parcial ativado. Exames de imagem: tomografia computadorizada (TC), e ressonncia nuclear magntica(RNM) cranio- enceflica.

Trombolticos Agem no plasminognio em sua transformao em plasmina. Esta tem capacidade de degradar fibrina em compostos solveis. So, portanto, fibrinolticos. Atualmente existem seis tipos disponveis para uso clnico e so divididos em no-fibrino especficos e fibrinoespecficos.

No-fibrinoespecficos Estreptoquinase (SK) Anistreplase (Ativador do complexo plasminognio- estreptoquinase sem acilao APSAC) Ativador do plasminognio tipo uroquinase de cadeia nica (scu-PA) Induzem a gerao de grande quantidade de plasmina sistmica. H degradao de vrias protenas plasmticas como fibrinognio, fatores V, VIII, XII da coagulao e fator de Von Willebrand.

Fibrinoespecficos Ativador tecidual do plasminognio (t-PA/ Alteplase) e sua forma recombinante (rt-PA) Ativador do plasminognio do tipo uroquinase de cadeia dupla (tcu-PA). So mais potentes na presena de fibrina, portanto so mais ativas sobre a plasmina ligada fibrina que sobre a plasmtica. Por isso so chamadas de seletivas de cogulos. Alm disso, a plasmina ligada fibrina fica protegida da ao da a-antiplasmina.

Caractersticas Estreptoquinase (SK) Obtida a partir de culturas de estreptococos beta- hemolticos. Pode causar reaes alrgicas (tremores vermelhido da pele e/ou pirexia podem ocorrer em at 10% dos pacientes tratados). A eficcia do tratamento no atrapalhada pela reao alrgica, mas seu uso deve ser evitado por perodo de 1 a 2 anos. Tambm podem ocorrer hipotenso e sangramentos.

rt-PA Ativador direto do plasminognio. Sem imunogenicidade. Principal complicao : risco de sangramento. SUS

Antiagregantes Plaquetrios So agentes diversos, que tm em comum a propriedade de inibir a formao do trombo, sem interferir de forma significativa nos demais segmentos da coagulao. Promovem a inibio das funes plaquetrias como adesividade e agregao, inibem a reao de liberao ou secreo das plaquetas, reduzem os agregados plaquetrios circulantes e inibem a formao do trombo, induzido predominantemente por plaquetas.

Atuam na: - Via do cido aracdnico; - Aumento do AMP cclico plaquetrio; - Inibio do ADP e da ligao do fibrinognio com receptores das glicoprotenas IIb/IIIa; - Antagonistas dos receptores das glicoprotenas IIb/IIIa; - Inibidores de agonistas especficos.

Aspirina - AAS Seu principal mecanismo de ao a inibio irreversvel da atividade das isoenzimas cicloxigenase - COX 1 (plaquetas, estmago e rim) e COX 2 (SNC, traqueia, rim, clulas endoteliais, testculos, ovrios etc), que propiciam a transformao do cido aracdnico em PGH2, que o precursor imediato da PGD2, PGE2, PGF2a, PGI2 e TXA2, ocorrendo bloqueio da produo de tromboxane A2. As plaquetas produzem a PGH2 que responsvel pela liberao do tromboxane A2 (TXA2), um potente agregante plaquetrio e vasoconstrictor. Este tem suas aes contrabalanadas pela liberao da prostaciclina (PGI2) das clulas endoteliais vasculares, produzindo vasodilatao e inibindo a agregao plaquetria.

O TXA2 por essncia um derivado da COX-1 (plaqueta) e altamente sensvel ao do AAS, enquanto que a prostaciclina advm tanto da COX-1 (resposta de curta durao estimulao de agonistas como a bradicinina) como da COX-2 (ao de longa durao em resposta ao estresse laminar de bainha que insensvel s doses convencionais da aspirina). Afeta a adeso plaquetria ao endotlio e placa aterosclertica, inibindo parcialmente a agregao induzida pela trombina, colgeno ou cido araquidnico, bloqueando a produo plaquetria de diacilglicerol, aes que so menos duradouras que a inibio da ciclooxigenase.

Permanece o papel trombognico das plaquetas pela ativao de outras vias, o que explica tanto a manuteno da hemostasia, quanto a falha da profilaxia antitrombtica em alguns casos. O AAS bloqueia a sntese da PGI2 nas clulas endoteliais, promovendo a quebra de seu efeito inibidor da agregao e de adeso plaquetria e do efeito vasodilatador (efeito de menor durao, devido s clulas serem nucleadas e ressintetizarem a enzima).

Farmacocintica Aps sua ingesto, completamente absorvida no estmago e poro superior do intestino delgado. Seu incio de ao se faz entre 20 e 30 minutos, com pico de ao em uma a duas horas na preparao habitual e em trs a quatro horas com as de revestimento entrico. Tem meia vida plasmtica de 15 a 20 minutos. Seu efeito persiste pelo tempo de vida das plaquetas (10 dias) devido inativao plaquetria irreversvel da COX-1.

Aps a absoro, so encontrados no sangue, na saliva, no lquido sinovial e cefalorraquidiano e na bile. No sangue sofre processo de hidrlise a cido actico e cido saliclico. Seus metablitos so excretados pelos rins. A posologia varia de 50 a 1500 mg/dia, no havendo benefcios com as altas doses em relao reduo de risco de IAM e morte cardiovascular, aumentando os efeitos colaterais da mesma, especialmente os gastrointestinais.

As doses entre 75-325 mg so as mais empregadas, sendo que a manuteno com as baixas doses deve ser precedida de uma dose inicial de 160 a 325 mg, mastigada, para que obtenhamos os efeitos antiplaquetrios requeridos. descrita uma perda de resposta ao tratamento com aspirina ao longo do tempo, denominada como resistncia aspirina. Porm tanto o mecanismo quanto a relevncia clnica da resistncia deve ainda ser estabelecida.

Aplicaes Clnicas SCA sem supra de ST: morte e IAM foram reduzidos de forma similar em quatro grandes estudos com as seguintes doses: 75 mg, 325 mg, 650 mg e 1300 mg/dia. Angina estvel: reduo de morte sbita e IAM com a dose de 75 mg. Revascularizao miocrdica cirrgica: reduo da ocluso precoce com doses dirias de 100mg, 500 mg e 1500 mg.

Profilaxia de trombos em pacientes com prteses valvares cardacas recebendo warfarina concomitante, nas doses de 100 mg, 500 mg e 1500 mg/dia. Profilaxia de trombos em fstulas arteriovenosas de pacientes que realizam hemodilise por longo tempo, na dose de 160 mg/dia. IAM: reduo da mortalidade precoce (35 dias), reinfarto no fatal e AVE na dose de 162,5 mg/dia. Isquemia cerebral transitria em doses que variaram de 50mg a 1200 mg/dia. AVE isqumica para diminuio da mortalidade e da recorrncia de AVE nas doses de 160mg a 300 mg/dia.

Efeitos Adversos O balano entre o risco e o benefcio da preveno de ocluso vascular e o sangramento causado pelo uso de AAS est diretamente relacionado com o risco individual de trombose/hemorragia do paciente. Os efeitos deletrios gastrointestinais relacionam-se tanto com a inibio da COX-1 plaquetria quanto com a da mucosa gastrointestinal e o risco relativo de sangramento cresce medida que as doses aumentam.

Inibidores Reversveis da Ciclooxigenase Sulfinpirazona: Promove uma inibio competitiva e reversvel da cicloxegenase plaquetria (COX1) com diminuio do TXA2 e mnimo efeito sobre a prostaciclina. A dose diria de 800 mg deve ser dividida em 4 tomadas. Os grandes estudos realizados utilizando esta droga no IAM e na angina instvel no foram positivos, provavelmente pelo fraco efeito inibitrio da COX1.

Indobufen: Tem a capacidade de inibir 95% da atividade da COX1 com a dose diria de 400 mg divididos em duas tomadas. Dois estudos realizados em pacientes submetidos a revascularizao cirrgica mostraram ser esta droga to eficaz quanto o AAS na preveno da ocluso dos enxertos e, em um pequeno estudo em portadores de angina instvel, apresentou maior capacidade de inibir o TXA2 do que baixas doses de AAS, provavelmente devido inibio da COX2 dos moncitos.

Flurbiprofen: Foi avaliado em um pequeno grupo de portadores de IAM com baixas taxas de reinfarto em 6 meses. Triflusal: um derivado do cido saliclico que tem curta meia vida, cerca de 30 minutos, e rapidamente transformado em 2- hidroxi-4- trifluorometilbenzico que tem meia vida de 2 dias. Parece ter um pequeno efeito na produo da prostaciclina. Vrios grandes estudos esto em curso para demonstrar os benefcios iniciais obtidos com essa droga na manuteno da patncia dos enxertos venosos. *** importante ressaltar que nenhuma destas drogas substitui a aspirina no tratamento e preveno dos pacientes com AIT ou AVCI

Dipiridamol um derivado pirimido-pirimidnico que eleva o AMP cclico plaquetrio (um inibidor plaquetrio) tanto inibindo o nucleotdeo fosfodiesterase cclico, quanto bloqueando a captao de adenosina pelo endotlio vascular e hemcias. Seu efeito na adeso plaquetria muito mais acentuado do que na agregao. eliminado pela via biliar e tem meia vida de 10 horas, sendo administrado duas vezes ao dia. Os principais efeitos colaterais so: cefaleia, nuseas e epigastralgia. No h associao com doena ulcerosa ou aumento de sangramento. Em um estudo, no qual pacientes com AIT ou AVC prvio foram submetidos a 25 mg de aspirina, dipiridamol 200 mg ou ambos, todos ingeridos 2 vezes por dia, houve reduo do risco relativo para AVC ou morte de 13%, 15% e 24%, respectivamente.

Tienopiridinas So inibidores seletivos da ADP (indutor da agregao plaquetria), no tendo efeito direto no metabolismo do cido aracdnico. Sua ao est intimamente relacionada transformao propiciada pelo fgado em um metablito ativo, que possivelmente induz a alteraes irreversveis em um receptor P2TAC, alm de inibir a estimulao da atividade da adenilato ciclase. Promoveriam uma modificao permanente da agregao plaquetria induzida pelo ADP em doses dirias cumulativas, que corroborada pela recuperao gradual da funo plaquetria.

Ticlopidina: Tem efeito cumulativo, aumentando aproximadamente trs vezes o nvel srico de uma dose isolada de 250 mg, aps seu uso contnuo por 2 a 3 semanas. O pico da concentrao plasmtica ocorre entre 1 e 3 horas e a meia vida varia de 24 a 36 horas (aps dose nica) at entre 4 e 14 dias, aps a dose recomendada de 500 mg/dia dividida em duas tomadas. Apresenta significativos efeitos colaterais como trombocitopenia, anemia aplstica, prpura trombocitopnica trombtica, neutropenia e hipercolesterolemia, alm de custo elevado, o que limita seu uso em maior escala.

Clopidogrel: Esta droga rapidamente absorvida e extensamente metabolizada em um derivado do cido carboxlico, que tem meia-vida aproximada de 8 horas. Seu mecanismo de ao baseado na inibio da agregao plaquetria induzida pelo ADP. Esta inibio dose dependente e pode ser detectada 2 horas aps a ingesto de 400 mg, mantendo-se estvel por 48 horas e tornando-se mais efetiva com doses dirias de 50 mg, atingindo 50% a 60% de inibio, aps a primeira semana do uso da droga. Os efeitos colaterais descritos so diarria e rash cutneo. Foi relatada a ocorrncia de prpura trombocitopnica trombtica, que ocorre nas primeiras 2 semanas do uso do medicamento.

Protocolo de Tratamento de AVCI do American Heart Association e do Royal College of Physicians

Classificao das recomendaes e nveis de evidncia

Abordagem inicial ESCALA NIH

F.A.S.T.

Tratamento at 3 horas - rtPA

Tratamento a partir de 3horas - rtPA

Administrao intra-arterial de rtPA

Administrao de antiplaquetarios e anticoagulantes

Protocolo de tratamento de AVCI - Tratamento do AVCI

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