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Programa de Modernização do Controle Externo dosEstados, Distrito Federal e Municípios - PROMOEX

Relatório da auditoria operacional – Estratégia Saúde da Família

Tribunal de Contas do Estado do Ceará

Relatório de Avaliação

Estratégia Saúde da Família

“Um sistema de saúde com uma forte base na Atenção Primária é mais efetivo,

mais satisfatório à população, é mais barato e mais equitativo”. Starfield



Agradecimentos da Equipe de Auditoria

A realização da auditoria operacional foi possível devido ao apoio incondicional daSecretaria de Controle Externo deste Tribunal, a parceria que se estabeleceu com o Secretário e osTécnicos da SESA, com o Conselho das Secretarias e Secretários Municipais de Saúde do Ceará –COSSEMS-/CE, bem como com as Secretarias Municipais de Saúde – SMSs dos 24 municípiospesquisados, os quais colaboraram na prestação de informações e apresentação de documentosnecessárias ao desenvolvimento deste trabalho, de forma cordial.

Agradecemos ao mestre Dr. José Roberto Pereira de Sousa, do Departamento de SaúdeComunitária da UFC, pelos valiosos ensinamentos que norteou nossa caminhada. Também, cabeespecial agradecimento a nossa monitora Kassandra Saraiva de Lima (Auditor Fiscal de ControleExterno do TCE-PI) pela atenção, dedicação e paciência no esclarecimento de nossas dúvidas.

Por fim, deixamos consignados nossos agradecimentos aos gestores de saúde municipal, aosagentes comunitários, auxiliares de enfermagem, enfermeiros e médicos membros das equipes daSaúde da Família, bem como a população entrevistada, que com sua participação na pesquisa,contribuíram para agregar valor à auditoria e ajudar na formulação de recomendações para melhoraro desempenho da Estratégia Saúde da Família objeto desta avaliação.



LISTA DE SIGLAS

DAB: Departamento de Atenção Básica

CRES: Coordenadorias Regionais de Saúde

CIB: Comissão Intergestores Bipartite

CIT: Comissão Intergestores Tripartite

CNES: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

ESF: Estratégia Saúde da Família

MS: Ministério da Saúde

PACS: Programa de Agentes Comunitários de Saúde

PSF: Programa Saúde da Família

SIAB: Sistema de Informação da Atenção Básica

SESA: Secretaria da Saúde do Estado

SF: Saúde da Família

SMS: Secretaria Municipal de Saúde

SUS: Sistema Único de Saúde

SEFAZ: Secretaria da Fazenda



LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Demonstrativo dos gastos do Estado do Ceará com os ACS, segundo Programa e Ação de Governo –2006/2008................................................................................................................................................. 16

Tabela 2 – Distribuição dos profissionais das equipes SF segundo o tipo de vínculo empregatício (set - out /2009)......................................................................................................................................................... 24

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Prevalência do Diabetes mellitus tipo 2 no Estado do Ceará, segundo os municípios – Dez/2008.........

51

Quadro 2 – Indicadores de monitoramento e avaliação do Pacto pela Saúde e de Gestão. Ceará, 2008. Prioridade:VI - Fortalecimento da Atenção Básica ................................................................................................... 16

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 – Percentual de UBS que não dispõe dos ambientes priorizados na auditoria................................................ 20Gráfico 2 – Percentual de pessoas informadas da condição de propensas para desenvolvimento

do diabetes tipo 2, segundo o profissional responsável pela informação..................................................... 35Gráfico 3 – Principais dificuldades, citadas pelos ACS, no desempenho de suas atividades......................................... 37Gráfico 4 – Principais reivindicações, citadas pelos ACS, para melhorar o desempenho de suas atividades ................. 37

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Entrevista com Coordenador Municipal da Atenção Básica ......................................................................... 10Figura 2 – Aplicação dos questionários com os ACS ..................................................................................................... 10Figura 3 – Aplicação dos questionários com os ACS ...................................................................................................... 10Figura 4 – Aplicação dos questionários com a equipe SF .............................................................................................. 10Figura 5 – Aplicação dos questionários com a equipe SF .............................................................................................. 10Figura 6 – Visita as UBS ................................................................................................................................................ 11Figura 7 – Visita as UBS ................................................................................................................................................ 11Figura 8 – Entrevista com os beneficiários .................................................................................................................... 11Figura 9 – Entrevista com os beneficiários ..................................................................................................................... 11Figura 10 – Consultório de UBS com infiltrações ......................................................................................................... 21Figura 11 – Banheiro de UBS com infiltrações .............................................................................................................. 21Figura 12 – UBS com dificuldade de acesso .................................................................................................................. 21Figura 13 – UBS com dificuldade de acesso .................................................................................................................. 21Figura 14 – UBS móvel do Município de Alto Santo .................................................................................................... 21Figura 15 – Mobiliário de consultório ............................................................................................................................. 23Figura 16 – Mobiliário de consultório ............................................................................................................................. 23Figura 17 – Dispensação de medicamentos ..................................................................................................................... 25Figura 18 – Dispensação de medicamentos ..................................................................................................................... 25Figura 19 – Dispensação de medicamentos ..................................................................................................................... 25Figura 20 – Dispensação de medicamentos ..................................................................................................................... 25Figura 21 – Dispensação de medicamentos ..................................................................................................................... 25Figura 22 - Escola Municipal de Formação em Saúde da Família .................................................................................. 30Figura 23 – Uso de motocicleta pelos ACS no Município de São Gonçalo do Amarante...............................................

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Figura 24 – Programa Saúde no Quarteirão, Solonópole ................................................................................................ 40Figura 25 – Programa Saúde no Quarteirão, Solonópole ........................................................................................ 40Figura 26 – Programa Saúde no Becco ............................................................................................................................ 41



Sumário

1 - Introdução ................................................................................................................................................. 31.1 - Antecedentes ........................................................................................................................................... 31.2 - Identificação do objeto da auditoria ........................................................................................................ 31.3 - Objetivo e escopo da auditoria ................................................................................................................ 51.4 - Metodologia ............................................................................................................................................. 5 1.4.1 - Modelo de estudo ............................................................................................................................. 1.4.2 - Característica da população estudada ............................................................................................... 1.4.3 - Delimitação do estudo....................................................................................................................... 1.4.4 - Limitação do estudo .......................................................................................................................... 1.4.5 - Seleção da amostra...........................................................................................................................

55677

1.5 - Forma de organização do relatório .......................................................................................................... 11

2- Visão geral da ação auditada .................................................................................................................... 122.1- Relevância do tema ................................................................................................................................... 122.2 - Características operacionais da estratégia saúde da família no Estado do Ceará ................................... 12 2.2.1- Objetivo ............................................................................................................................................ 12 2.2.2 - Público alvo ...................................................................................................................................... 12 2.2.3 - Forma de Implementação ................................................................................................................. 2.2.4 - Atores principais da estratégia saúde da família .............................................................................. 2.2.5 - Legislação ......................................................................................................................................... 2.2.6 - Aspectos orçamentários .................................................................................................................... 2.2.7 - Indicadores de Desempenho .............................................................................................................

1313151516

3 - Infraestrutura das UBS – As equipes SF estão efetivamente implantadas funcionando em UBSapropriadas, dispondo de equipamentos e insumos necessários para sua atuação? ............................... 183.1- Quantidade de equipes SF implantadas insuficiente para a cobertura total da população nosmunicípios selecionados pela pesquisa ........................................................................................................... 193.2 - Equipes SF funcionando em UBS com estrutura física precária e ineficiente ....................................... 193.3 - Ausência e / ou quantitativo insuficiente de equipamentos/ insumos para desenvolver as atividadesnas unidades ..................................................................................................................................................... 223.4 - Precariedade do vínculo empregatício de grande parte dos profissionais e ausência e/ ou rotatividadede médico na composição de equipes SF ......................................................................................................... 233.5 - Inexistência de mecanismos que possibilitem o controle dos insumos/medicamentos .......................... 25

4 - Educação permanente em saúde – Em que medida as Secretarias estadual e municipais de saúdeestão promovendo ações conjuntas para o desenvolvimento do processo de educação permanentedas equipes SF? .............................................................................................................................................. 274.1- Carência na oferta de cursos de educação permanente em saúde direcionadas aos profissionais dasequipes SF......................................................................................................................................................... 284.2 - Participação de profissionais em cursos desfocados das suas necessidades locais ................................. 294.3 -Dificuldades enfrentadas pelos profissionais para participação nos cursos ofertados ............................ 314.4 - Ausência de previsão de melhoria salarial para os profissionais das equipes SF que participarem decursos de formação e atualização ..................................................................................................................... 31

5 - Atenção da ESF a seu beneficiário – Em que medida o trabalho das equipes SF tem contribuídopara a efetividade da prevenção, diagnóstico e do tratamento dos portadores de Diabetesmellitus?........................................................................................................................................................... 335.1 - Falhas na identificação pelas ESF de pessoas com propensão para o desenvolvimento do diabetes tipo 2 ................................ 35 5.1.1. Quanto a identificação de pessoas com propensão para o desenvolvimento do diabetes tipo 2 ........ 35



5.1.2. Quanto as visitas dos ACS .................................................................................................................. 36 5.1.3. Quanto às orientações sobre os fatores de risco, sintomas e cuidados com o diabetes ...................... 38 5.1.4. Quanto ao gerenciamento das informações contidas no cadastro das famílias .................................. 395.2 - Falhas na identificação pelas equipes SF de pacientes diabéticos assintomáticos .................................. 40 5.2.1. Quanto ao diagnóstico precoce do diabético assintomático ............................................................... 40 5.2.2. Quanto às ações de monitoramento de pessoas com alto risco para diabetes tipo 2 .......................... 41 5.2.3. Quanto à atuação das equipes SF no sentido de permitir o diagnóstico precoce ................................ 425.3 - Falhas no acompanhamento de pacientes diabéticos ............................................................................... 42 5.3.1. Quanto ao número de visitas aos diabéticos ....................................................................................... 42 5.3.2. Quanto ao acompanhamento clinico-laboratorial dos diabéticos tipo 2 ............................................. 43 5.3.2.1. Quanto ao exame hemoglobina glicada ........................................................................................ 43 5.3.2.2. Quanto ao exame de glicemia em jejum ....................................................................................... 44 5.3.3. Quanto aos cuidados específicos com os pés dos diabéticos .............................................................. 44 5.3.4. Quanto ao nível de conscientização dos pacientes no controle da doença ......................................... 45

6 - Conclusão .................................................................................................................................................. 46

7- Proposta de encaminhamento ................................................................................................................... 48

ANEXOS .........................................................................................................................................................

Anexo I - Quadro 1 - Prevalência do Diabetes mellitus tipo 2 no Estado do Ceará, segundo os municípios– Dez/2008 ....................................................................................................................................................... 51Anexo II - Matriz de Planejamento .................................................................................................................. 56Anexo III - Análise Stakeholder ...................................................................................................................... 60Anexo IV - Mapa de Processos ........................................................................................................................ 61Anexo V - Mapa de Produto ............................................................................................................................ 63Anexo VI - Análise SWOT .............................................................................................................................. 65Anexo VII - Matriz de Achados ....................................................................................................................... 66Anexo VIII -. Chek list da infraestrutura física das UBS ................................................................................ 80Anexo IX - Roteiro de Entrevista Estruturada com Coordenadores Municipais da Atenção Básica .............. 83Anexo X - Questionário Aplicado aos Médicos .............................................................................................. 86Anexo XI - Questionário Aplicado aos Enfermeiros ....................................................................................... 90Anexo XII - Questionário Aplicado aos Auxiliares de Enfermagem .............................................................. 94Anexo XIII - Questionário Aplicado aos Agentes Comunitários de Saúde...................................................... 97Anexo XIV - Questionário Aplicado aos Beneficiários................................................................................... 100Anexo XV - Referências .................................................................................................................................. 105

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Capítulo 1 - Introdução

1.1 - Antecedentes

O Programa de Modernização do Sistema de Controle Externo dos Estados, Distrito Federale Municípios Brasileiros - PROMOEX, proveniente do Contrato de Empréstimo nº. 1628-OC/BRcelebrado entre a República Federativa do Brasil e o Banco Interamericano de Desenvolvimento –BID, originou convênios firmados entre o Ministério do Planejamento e Gestão e os Tribunais deContas do Brasil.

Tal programa tem por objetivo central o fortalecimento do sistema de controle externo,através da integração nacional e da modernização dos Tribunais de Contas, como instrumento decidadania e de efetiva, regular e transparente gestão dos recursos públicos. Compõe-se de projetosmúltiplos executados de forma descentralizada, pelos Tribunais de Contas, sujeitos a umacoordenação e supervisão centralizada em nível nacional exercida pelo Ministério do Planejamento.

Na estrutura do projeto apresentado por este Tribunal de Contas, no seu componentelocal, subcomponente Integração dos Tribunais de Contas no Ciclo de Gestão Governamental existea previsão de serem realizadas quatro auditorias de resultado até dezembro/2010.

Dando início a implementação desse projeto realizou-se em 2008 auditoriaoperacional no âmbito da Educação, avaliando-se o desempenho do programa Pró-Letramento. Em2009 por sugestão do Grupo Temático – PROMOEX selecionou-se para avaliação na área da saúdeo nível de atenção básica.

Neste sentido, o Presidente do TCE/CE autorizou a realização da presente auditoriapor meio da Portaria nº 107, de 23 de junho de 2009, designando a equipe de servidores pararealizá-la.

Com base em levantamentos realizados pela equipe e sugestão em estudospreliminares apresentados pela Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo –SEPROG/TCU apontando a necessidade de avaliar à Atenção Básica: Saúde da Família, foiselecionada a Estratégia Saúde da Família – ESF para realização da auditoria operacional, visto quecontempla os critérios de relevância e de materialidade.

1.2 - Identificação do objeto da auditoria

No Brasil a origem da ESF remonta da criação do Programa Agente Comunitário de Saúde –PACS, 1991, que resultou da institucionalização, como política oficial do Governo Federal, daexperiência do Ceará, 1987, por meio do Programa Agente de Saúde – PAS.

A Saúde da Família – SF foi institucionalizada como política pública pelo Governo Federalem 1994 com o propósito de orientar a organização da atenção básica no país no sentido de garantiros princípios de territorialização, longitudinalidade no cuidado, intersetorialidade, descentralização,co-responsabilização e eqüidade, priorizando grupos populacionais do Sistema Único de Saúde –SUS.

Nos primeiros anos, recebeu a denominação de Programa Saúde da Família – PSF e,posteriormente, em sua fase de consolidação, veio a ser chamada de Estratégia Saúde da Família –ESF.

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Com a expansão do PSF, o governo emitiu a Portaria Nº 648, de 28 de março de 2006, quereorganiza a atenção básica no Brasil, estabelecendo a Saúde da Família como estratégiaprioritária do Ministério da Saúde - MS, que tem por fundamento possibilitar o acesso universal econtínuo a serviços de saúde de qualidade, reafirmando os princípios básicos do SUS, mediante ocadastramento e a vinculação dos usuários.

A estratégia tem seu desenvolvimento nas Unidades Básicas de Saúde – UBS mediante aatuação das equipes Saúde da Família – equipes SF. Cada equipe é composta de, no mínimo,médico, enfermeiro, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde - ACS,com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos seus integrantes. O número de equipes SFe de ACS deve ser suficiente para cobrir a totalidade da população, cujos parâmetros instituídospela portaria retro mencionada apontam uma equipe SF para no máximo 4.000 habitantes e umACS para no máximo 750 habitantes.

A Portaria Nº 648, de 28 de março de 2006, definiu as principais características do processode trabalho da Saúde da Família, como sendo as seguintes:

• manter atualizado o cadastramento das famílias e dos indivíduos e utilizar, de formasistemática, os dados para a análise da situação de saúde considerando as característicassociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do território;

• definição precisa do território de atuação, mapeamento e reconhecimento da áreaadstrita, que compreenda o segmento populacional determinado, com atualizaçãocontínua;

• diagnóstico, programação e implementação das atividades segundo critérios de risco àsaúde, priorizando solução dos problemas de saúde mais freqüentes;

• prática do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estruturae da funcionalidade das famílias que visa propor intervenções que influenciem osprocessos de saúde doença dos indivíduos, das famílias e da própria comunidade;

• trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando áreas técnicas e profissionais dediferentes formações;

• promoção e desenvolvimento de ações intersetoriais, buscando parcerias e integrandoprojetos sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúde, de acordo comprioridades e sob a coordenação da gestão municipal;

• valorização dos diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral eresolutiva, possibilitando a criação de vínculos de confiança com ética, compromisso erespeito;

• promoção e estímulo à participação da comunidade no controle social, no planejamento,na execução e na avaliação das ações; e

• acompanhamento e avaliação sistemática das ações implementadas, visando àreadequação do processo de trabalho.

Desta forma, o tema Estratégia Saúde da Família – ESF, foi selecionado como objetoda auditoria, que estando efetivamente implantada, possibilitará a resolutividade deaproximadamente 85% dos casos de atenção à saúde da população, proporcionando a humanizaçãodos serviços de saúde, a valorização dos aspectos que influenciam a saúde das pessoas fora do

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ambiente hospitalar e a ordenação dos encaminhamentos para atenção secundária e terciária,otimizando o uso da tecnologia e dos recursos terapêuticos mais caros.

1.3 - Objetivo e escopo da auditoria

A auditoria foi orientada com o objetivo de verificar se as equipes SF estão instaladas emUBS com infraestrutura e equipamentos necessários ao atendimento básico, se estão recebendocapacitação em educação permanente e acompanhando de forma satisfatória as pessoas compropensão para o desenvolvimento do Diabetes mellitus tipo 2 e os portadores dessa doença.

Objetivos específicos:

a) verificar se as UBS em funcionamento possuem infraestrutura recomendada;

b) conferir se existem nas UBS equipamentos para atendimento básico;

c) examinar as condições de implantação e funcionamento das equipes no que diz respeitoa: composição, condições de trabalho e atuação;

d) verificar se as Secretarias Municipais de Saúde – SMS e Secretaria Estadual de Saúde –SESA estão implementando ações para o desenvolvimento da educação permanente emsaúde destinada aos profissionais das equipes SF;

e) avaliar o trabalho das equipes SF na prevenção, diagnóstico e tratamento das pessoascom propensão para o desenvolvimento do Diabetes mellitus tipo 2 e dos portadoresdesse agravo.

Para atingir esses objetivos, foram previstas a análise de três questões de auditoria:

Questão 1: As Equipes SF estão efetivamente implantadas e funcionando em UBSapropriadas, dispondo de equipamentos e insumos necessários para sua atuação?

Questão 2: Em que medida as Secretarias Estadual e Municipais de Saúde estãopromovendo ações conjuntas para o desenvolvimento do processo de educação permanente dosprofissionais das ESF?

Questão 3 : Em que medida o trabalho das Equipes SF têm contribuído para a efetividadeda prevenção, diagnóstico e tratamento dos portadores das doenças de Diabetes mellitus tipo 2?

1.4 – Metodologia

1.4.1 – Modelo do estudo

Diagnóstico realizado na fase de levantamento de dados, por ocasião da definição do objetodo estudo, indicou oportunidade de melhoria de desempenho na ESF, sobretudo no que tange agarantia mínima de infraestrutura das UBS para o atendimento das equipes SF.

Verificou-se, também, que o acesso da população e a forma de organização para prestaratendimento aos portadores de doenças crônicas não transmissíveis, são pontos a seremaperfeiçoados.

Além disso, há indícios de pouca oferta de cursos de educação permanente em saúde,destinados aos profissionais das equipes SF, com vistas a capacitá-los regularmente.

À luz dessa situação, considerou-se oportuno e conveniente que a presente auditoriaavaliasse a ESF, em cada um de seus elos (infraestrutura, recursos humanos e beneficiários)

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observando as dimensões de eficácia, eficiência e efetividade, tendo em vista os riscos de não seremalcançados os objetivos previstos pela ESF.

Três grupos distintos fazem parte do estudo, são eles:

• infraestrutura das UBS para o atendimento das equipes SF;

• profissionais da ESF;

• beneficiários da ESF;

Com o objetivo de investigar as questões de auditoria, diante dos riscos encontrados,adotaram-se como estratégias metodológicas:

a) pesquisa documental;

b) visitas de estudo, com o gestor e técnicos da Secretaria da Saúde do Estado;

c) entrevista com a coordenadora da gestão do trabalho e da educação em saúde;

d) reuniões técnicas com especialistas;

e) consulta a banco de dados e sistemas.

Na fase de campo, adotou-se os seguintes modelos:

a) a avaliação das UBS foi feita por meio de observação direta;

b) a avaliação dos membros integrantes das equipes SF foi feita por meio de distribuição dequestionários a esses profissionais para seu livre preenchimento, sendo em caso de dúvidasesclarecida a questão apresentada;

c) entrevista com os beneficiários da ESF;

d) entrevista com coordenadores municipais da atenção básica, visando contextualizar,segundo seu ponto de vista acerca das questões da auditoria.

Na fase de planejamento, foi realizada visita ao Município de Pacatuba, com o objetivo deconhecer o funcionamento da ESF, testar os instrumentos de coleta (questionários), avaliá-los eaperfeiçoá-los.

1.4.2 – Características da população estudada

População residente nos municípios do Estado do Ceará, UBS e profissionais que integrama ESF vinculados a esses habitantes.

1.4.3 – Delimitação do estudo

O presente trabalho visa identificar o acesso da população residente nos municípios doEstado do Ceará e que não residam na sua Capital à ESF, e em que medida a estratégia temcontribuído para a efetividade da prevenção, diagnóstico e tratamento dos portadores de doençascrônicas não transmissíveis, elegendo-se como agravo para o estudo o Diabetes mellitus tipo 2.

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1.4.4 – Limitação do estudo

As limitações encontradas na realização do trabalho foram reduzido número de técnicosenvolvidos na aplicação dos questionários e no registro e processamento dos dados e análise dosresultados encontrados; difícil acesso às localidades, muitas vezes, situados a quilômetros dedistância da sede municipal; dificuldade na mensuração dos gastos que os municípios despenderam;e o envolvimento dos três entes da federação nesta estratégia.

As consequências dessas limitações geraram atraso no desenvolvimento dos trabalhos,tendo em vista o excessivo tempo gasto na execução da auditoria, bem como da nãodisponibilização dos gastos pelos municípios.

Ressalte-se, contudo, que a escolha do tema se deu em nível nacional, e mesmo com acolaboração da totalidade dos Governos Municipais não foi possível concluir por uma intervençãodireta na ESF, haja vista que a atuação prioritária da atenção primária à saúde cabe a essesgovernos, esfera esta fora de nossa jurisdição.

1.4.5 – Seleção da amostra

A seleção da amostra teve como premissa o seguinte questionamento:

Em que medida o trabalho das equipes SF tem contribuído para a efetividade daprevenção, diagnóstico e do tratamento dos portadores de Diabetes mellitus tipo 2?

Essa amostra deve permitir verificar :

• se as equipes SF identificam pacientes com propensão para o desenvolvimento do diabetestipo 2 na sua população adscrita;

• se as equipes SF identificam pacientes diabéticos assintomáticos na sua população adscrita;

• como está se efetivando o acompanhamento de pacientes diabéticos pelas equipes SF;

Como o principal objeto do estudo consistia em conhecer a efetividade da prevenção,diagnóstico e tratamento dos portadores de Diabetes mellitus tipo 2, identificou-se os últimosregistros oficiais publicados que apresentassem a prevalência desta doença para todos os municípiosdo Estado do Ceará, os quais estão traduzidos no Quadro 1 - Prevalência do Diabetes mellitus tipo 2no Estado do Ceará, segundo os municípios – Dez/2008 (Anexo I). Excluiu-se desse estudo aCapital do Estado, pelo peso populacional que este Município impõe ao Estado, e pela baixacobertura da ESF.

Verificado o número de casos desse agravo, segundo cada município envolvido no estudo,calculou-se a prevalência do Diabetes mellitus tipo 2 para esse conjunto e o desvio padrão dessasérie, bem como identificou-se sua população residente.

Dada essa proporção de diabéticos na população do estudo (1,2953%), adotou-se a precisãoda estimativa em 2 vezes seu desvio padrão (0,7676) e um nível de significância de 5%. Definidosesses parâmetros calculou-se a amostra probabilística, a qual é de 835 unidades habitacionais.

Conhecido o tamanho da amostra, com o fim de distribuí-la entre os municípios do estudo,procedeu-se estratificação segundo os seguintes critérios:

• agrupar os municípios em macrorregião;

• dentro de cada macrorregião, agrupar os municípios em microrregião;

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• dentro de cada microrregião, agrupar os municípios segundo os graus do Índice deDesenvolvimento do Município – IDM Grupo 4 - Indicadores Sociais, que variam de 1 a 4.

O Índice de Desenvolvimento Municipal (IDM) tem como objetivo básico traçar um perfildo desenvolvimento dos municípios cearenses e possibilitar a hierarquização destes no contextoglobal do Estado.

Em virtude das diferentes dimensões a serem contempladas por este indicador, definiu-sequatro grupos de indicadores correlatos que expressam aspectos relevantes no conceito dedesenvolvimento, determinados como:

•••• Grupo 1 – Fisiográficos, Fundiários e Agrícolas;

•••• Grupo 2 – Demográficos e econômicos;

•••• Grupo 3 – Infraestrutura de Apoio;

•••• Grupo 4 – Sociais.

Embora o IDM seja um índice global que reflita o desenvolvimento do município, cada umdesses quatro grupos, reflete a situação dos municípios segundo seus aspectos próprios.

O índice do Grupo 4 reflete o nível de desenvolvimento dos municípios cearenses no quese refere aos aspectos sociais. É resultado das informações sobre educação, saneamento e saúde,que caracterizam a qualidade de vida da população, que está distribuído em quatro níveis dedesenvolvimento, onde o mais desenvolvido encontra-se no nível 1 e o menos desenvolvido nonível 4.

Inicialmente distribuiu-se o tamanho da amostra segundo a proporcionalidade de cadamacrorregião, em seguida segundo a proporcionalidade de cada microrregião.

Distribuída a amostra segundo cada microrregião, a seleção dos municípios se deuproporcionalmente a cada um dos quatro níveis do Índice de Desenvolvimento do Município – IDMGrupo 4 - Indicadores Sociais.

Neste sentido foram selecionados os seguintes municípios:

•••• Alto Santo; •••• Icapuí; •••• Missão Velha;•••• Aratuba; •••• Ipueiras; •••• Pindoretama;•••• Arneiroz; •••• Itaitinga; •••• Pires Ferreira;•••• Assaré; •••• Jaguaretama; •••• São Benedito;•••• Baixio; •••• Jucás •••• São Gonçalo do Amarante;•••• Brejo Santo; •••• Marco; •••• Solonópole; e•••• Caridade; •••• Martinópole; •••• Tururu•••• Guaiuba;

Por fim, visando garantir a integral proporcionalidade do nível 1 do IDM Grupo 4 -Indicadores Sociais, foram também selecionados os municípios de Sobral e Redenção paracomplementar a aplicação dos questionários dos beneficiários.

Selecionados os municípios, a distribuição dos questionários foi proporcional à populaçãourbana e rural.

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Conhecido o número de questionários a serem aplicados em cada um dos municípiosselecionados, segundo o local de residência (urbano ou rural), adotou-se o modelo aleatório casualsimples.

Na definição do número de UBS da amostra a serem inspecionadas adotou-se critério nãoprobabilístico, sendo assim definido: a cada conjunto de quatro (4) UBS, seriam visitadas nomínimo três (3) unidades, garantindo-se sempre que pelo conjunto de UBS inferior a quatro (4)unidades, visitar-se-iam 100% delas.

Desta forma estabeleceu-se a seguinte relação:

Nº de UBS integrantes daESF

Nº de UBS a seremvisitadas

1 12 23 34 35 46 57 68 69 7

10 811 912 9

Garantiu-se a proporcionalidade das UBS visitadas, segundo a zona de localização (urbanae rural).

Na definição da amostra de profissionais médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagemcomponentes das equipes SF, a serem pesquisados, adotou-se critério não probabilístico, assimdefinido: a cada UBS visitada, aplicava-se o questionário a todos os profissionais da ESF, presentes.

Na definição da amostra para aplicação do questionário aos ACS, adotou-se critério nãoprobabilístico, assim definido: investigar no mínimo 90% (noventa por cento) de todos os ACS dosmunicípios selecionados.

Foram aplicados 2.748 questionários distribuídos entre:

24 coordenadores municipais de atenção básica;

•••• 910 agentes comunitários de saúde;

•••• 179 auxiliares de enfermagem;

•••• 129 enfermeiros;

•••• 101 médicos;

•••• 123 UBS; e

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•••• 835 famílias de beneficiários, nas quais foram aplicados 835 questionário relativo aobeneficiário geral, 345 relativo ao beneficiário propenso ao desenvolvimento do diabetese 102 ao beneficiário portador de diabetes, perfazendo um total de 1.282 entre essasfamílias.

Os dados foram coletados pelos 6 membros componentes da Equipe de AuditoriaOperacional do Tribunal de Contas do Estado do Ceará – TCE.

Figura 1 – Entrevista com Coordenador Municipal da Atenção Básica

Foto: Equipe de Auditoria

Figura 2 – Aplicação dos questionários com os ACS


Figura 3 – Aplicação dos questionários com os ACS


Figura 4 – Aplicação dos questionários com a equipe SF(médico, enfermeiro e auxiliares de enfermagem)


Figura 5 – Aplicação dos questionários com a equipe SF(enfermeiro e auxiliar de enfermagem)


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Figura 6 – Visita as UBS


Figura 7 – Visita as UBS


Figura 8 – Entrevista com os beneficiários


Figura 9 – Entrevista com os beneficiários


1.5 – Forma de organização do relatório

Além do Capítulo 1, que trata da Introdução, o presente relatório é composto por mais seiscapítulos. O Capítulo 2 apresenta uma visão geral da ação auditada, onde, além da contextualizaçãodo tema, são apresentadas informações sobre seus objetivos, forma de operacionalização efinanciamento. Nos capítulos 3, 4 e 5 são apresentadas os achados da auditoria, abrangendorespectivamente infraestrutura das UBS, educação permanente em saúde às equipes SF e atenção daESF a seu beneficiário. Por fim, os capítulos 6 e 7 que tratam, respectivamente, das conclusõesfinais do trabalho e da proposta de encaminhamento. Neste último, são apresentadas propostas derecomendações que, se implementadas, contribuirão para aperfeiçoar a gestão e os resultados dasações da estratégia.

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Capítulo 2 – Visão Geral da Ação Auditada

2.1 – Relevância do tema

Nas últimas décadas a saúde tem sido tratada como um direito de grande importância social,isso se deve principalmente ao advento da Constituição Cidadã de 1988 que, em seu Art.196,expressa: a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e

econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal

igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Ao mesmo tempo, aCF introduziu significativas inovações na área de saúde, sendo instituído um sistema único de açõese serviços públicos de saúde organizado de forma universalizada, descentralizada e com aparticipação da comunidade.

Nesse contexto o conceito de saúde foi estendido para além do combate de doenças,privilegiando à promoção e a prevenção, contribuindo para a redução dos índices de morbi-mortalidade do País.

Passados 15 anos, desde a instituição do PSF, verifica-se que houve importantes avanços nosistema público de saúde do País, mediante elevação dos níveis de aporte de recursos públicosdestinados à atenção básica, expansão da rede física de prestação desses serviços e aumento doacesso da população.

Porém, em que pese o benefício potencial para a população, ainda persiste a baixaintegralidade e resolubilidade das ações e serviços de saúde na atenção básica, prevalecendo omodelo de atenção à saúde centrada no hospital. Isso demanda uma intervenção articulada eintegrada das ações, visando garantir à população serviços básicos de saúde que sejam acessíveis,oportunos, resolutivos e humanizados.

Observa-se na literatura existente que mesmo com todos os avanços obtidos, estes não sãosuficientes para garantir a plena eficiência do sistema de atenção básica em saúde proposto,vislumbrando-se a necessidade de investimentos nessas ações, que atendam a: melhoria dainfraestrutura das UBS; aquisição de equipamentos; e qualificação dos profissionais. Posto queexistem UBS funcionando em locais inapropriados, sem equipamentos ou equipamentos emquantidades insuficiente para o atendimento e com equipes pouco capacitadas para orientar apopulação.

Ainda nessa temática importa ressaltar estudos realizados pelo IPEA (2007) registrando abaixa efetividade nas atividades de promoção e proteção da saúde e do atendimento às patologias demaior prevalência sinalizando, dessa forma, a necessidade de constituir-se objeto de investigação.

O Estado do Ceará tem a ESF como modelo de atenção primária, estando presente em todosos 184 municípios, isso proporcionou uma melhoria na evolução dos indicadores consignados noPacto pela Saúde. Entretanto, mesmo estando presente em todos os municípios, dados de dezembrode 2008 registram 1.705 equipes SF, acompanhando 5.537.812 pessoas, representando 67,2% decobertura da população.

2.2 - Características operacionais da Estratégia Saúde da Família no Estado do Ceará

2.2.1 - Objetivo

Estimular a expansão e a efetivação da Atenção Básica em Saúde por meio doFortalecimento e Expansão da Atenção à Saúde no Nível Primário

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2.2.2 - Público Alvo

Sociedade em geral.

2.2.3 - Forma de Implementação

A execução das ações inerentes à ESF é de responsabilidade da esfera municipal, entretanto,existem responsabilidades definidas para cada ente da federação, conforme se observa a seguir:

•••• Ministério da Saúde – coordenação nacional exercida pelo Departamento de AtençãoBásica – DAB; definir e rever diretrizes e as normas da SF, de forma pactuada, naComissão Intergestores Tripartite - CIT; garantir fontes de recursos federais para comporo financiamento da atenção básica organizada por meio da ESF; apoiar a articulação deinstituições, em parceria com Secretarias de Saúde Estaduais, Municipais e do DistritoFederal, para capacitação e garantia de educação permanente específica aos profissionaisda SF; articular com o Ministério da Educação – MEC estratégia de expansão e dequalificação de cursos de pós-graduação, residências médicas e multiprofissionais em SFe em educação permanente; analisar dados de interesse nacional relacionados com aESF, gerados pelos sistemas de informação em saúde, divulgando os resultados obtidos.

•••• Secretaria Estadual de Saúde – pactuar com a Comissão Intergestores Bipartite - CIBestratégias, diretrizes e normas de implementação e gestão da SF no Estado; estabelecerno Plano Estadual de Saúde metas e prioridades para a SF; analisar e consolidar asinformações enviadas pelos municípios, referentes à implantação e ao funcionamentodas equipes SF e ACS; enviar, mensalmente, ao MS o consolidado das informaçõesencaminhadas pelos municípios, autorizando a transferência dos incentivos financeirosfederais aos municípios; responsabilizar-se perante o MS pelo monitoramento, o controlee a avaliação da utilização dos recursos de incentivo da SF transferidos aos municípiosno território estadual; prestar assessoria técnica aos municípios no processo deimplantação e ampliação da SF; e acompanhar, monitorar e avaliar o desenvolvimento daESF nos municípios, garantindo suporte às adequações necessárias e divulgando osresultados alcançados.

•••• Secretarias Municipais de Saúde – inserir a ESF em sua rede de serviços visando àorganização do sistema local de saúde; definir, no Plano Municipal de Saúde, ascaracterísticas, os objetivos, as metas e os mecanismos de acompanhamento da ESF;garantir infraestrutura necessária ao funcionamento das equipes SF e das unidadesbásicas de referência dos ACS, dotando-as de recursos materiais, equipamentos einsumos suficientes para o conjunto de ações propostas; assegurar o cumprimento dehorário integral – jornada de 40 horas semanais – de todos os profissionais nas equipesSF e de ACS; realizar e manter atualizado o cadastro dos ACS, dos enfermeiros daequipe PACS e dos profissionais das equipes SF e ACS, nos Sistemas Nacionais deinformação em Saúde definidos para esse fim; e estimular e viabilizar a capacitaçãoespecífica dos profissionais das equipes SF.

2.2.4 - Atores principais da Estratégia Saúde da Família

•••• Sociedade – colabora com as ações de atenção básica oferecidas pelas equipes SF eestabelece uma relação de confiança com as mesmas. Seu interesse é ser bem acolhida,receber orientações de prevenção de doenças e promoção da saúde e ter seus problemasde saúde resolvidos pelas equipes SF. O não atendimento desses interesses acarreta:comprometimento das ações de atenção básica de saúde; descrédito nas ações da

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estratégia; aumento da incidência de doenças; dificuldade no diagnóstico e tratamento dadoença; e aumento na demanda hospitalar.

•••• Equipes SF – realiza o cuidado em saúde da população adscrita, prioritariamente noâmbito da UBS, no domicílio e nos demais espaços comunitários; promove ações deeducação em saúde; detecta precocemente fatores de risco; orienta a população sobre autilização dos serviços de saúde; humaniza as práticas de saúde e desenvolve o trabalhoem equipe. Seu interesse é: conscientizar a população sobre atitudes e práticas saudáveis;fortalecer vínculos de confiança com as famílias; participar das ações de educaçãopermanente; trabalhar visando objetivos comuns; dispor de infraestrutura adequada aoatendimento básico em saúde. O não atendimento desses interesses acarreta:comprometimento das ações de atenção básica; aumento da incidência de doenças;aumento na demanda hospitalar; falta de integração da equipe SF ocasionando conflitosinterpessoais.

•••• Municípios/SMS – operacionaliza a ESF inserindo-a em sua rede de serviços; garanteinfraestrutura necessária ao funcionamento das UBS; contrata os profissionais paracompor as equipes SF; define mecanismos de acompanhamento da ESF em seu Plano deSaúde; estimula e viabiliza a participação dos profissionais em cursos de educaçãopermanente. Seu interesse é: estruturar sua rede de serviços de saúde visando oatendimento das ações básicas; constituir equipes para atender a totalidade de suapopulação; melhorar seus indicadores de saúde; e garantir o recebimento de recursos dosoutros entes federativos. O não atendimento desses interesses acarreta: desarticulação dasua rede de serviços de saúde; UBS funcionando com infraestrutura precária; parte dapopulação não atendida pelas equipes SF; e dificuldade em compor equipes SF.

•••• Estado/SESA - estabelece normas e diretrizes complementar para implementação daESF; define metas e prioridades para a ESF no seu Plano de Saúde; presta assessoriatécnica aos municípios; participa do financiamento da ESF, especialmente por meio dopagamento dos ACS; acompanha, monitora e avalia o desenvolvimento da ESF;disponibiliza aos municípios instrumentos técnicos e pedagógicos; promove ointercâmbio de experiências entre os municípios. Seu interesse é: participar daregulamentação da ESF; melhorar seus indicadores de saúde; acompanhar ocumprimento de metas para a ESF; e receber as informações dos cadastros municipais. Onão atendimento desses interesses acarreta: carência de normatização no âmbitoestadual; não alimentação da base de dados nacional (Sistema de Informação da AtençãoBásica –SIAB); não cumprimento das metas estabelecidas e dos indicadores de saúdepactuados.

•••• União/MS - formula as normas gerais da ESF; garante recursos federais para compor ofinanciamento da ESF; regulamenta os mecanismos de cadastramento das equipes SF,para fins de repasse dos recursos federais; apoia a articulação de instituições em parceriacom Secretarias estaduais e municipais de saúde, para capacitação dos profissionais dasequipes SF em cursos de educação permanente; presta assessoria técnica aos estados emunicípios no processo de implantação e expansão da ESF. Seu interesse é: implementara política nacional de atenção básica; melhorar seus indicadores de saúde; alocarrecursos financeiros para as ações desse nível de atenção; controlar informaçõescadastrais das equipes SF por meio de sistemas informatizados e qualificar osprofissionais que atuam nas equipes SF. O não atendimento desses interesses acarreta:descrédito da política da atenção básica; não alcance dos indicadores de saúdepactuados; não liberação de recursos destinado a manutenção das equipes SF;dificuldade no controle das informações sobre as equipes SF; e profissionais poucocapacitados.

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É importante ressaltar a participação dos Conselhos de Saúde, órgãos que exercem ocontrole social, com atuação nas esferas federal, estadual e municipal que desempenham papelessencial no controle da execução da política de saúde no País, funcionando como um instrumentode participação popular no processo decisório sobre destinação dos recursos.

Destaca-se, ainda, a importância do envolvimento das Coordenadorias Regionais de Saúde –CRES instância estadual, na regionalização da saúde do Ceará, que desempenha o papel defortalecer no Estado e nos municípios o exercício das funções gestoras, possibilitando racionalizaros gastos e otimizar a aplicação dos recursos.

2.2.5 – Legislação

A estratégia Saúde da Família regula-se por normativos expedidos pelo Ministério da Saúde(portarias e manuais operacionais). Dentre as normas e procedimentos específicos definidos peloMinistério, destacam-se:

•••• Portaria nº 648, de 28 de março de 2006, que aprova a Política Nacional de AtençãoBásica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da AtençãoBásica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários deSaúde (PACS);

•••• Portaria nº 204, de 29 de janeiro de 2007, que regulamenta o financiamento e atransferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma deblocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle;

•••• Portaria nº 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006, que aprova as diretrizes operacionais doPacto pela Saúde 2006;

•••• Portaria GM/MS nº 1.996, de 20 de agosto de 2007, que dispõe sobre as diretrizes para aimplementação da política Nacional de educação Permanente em Saúde e dá outrasprovidências;

•••• Manual do Sistema de informações de Atenção básica que orienta as equipes SF egestores municipais a utilizarem os dados obtidos nas visita às comunidades, paraacompanhar o trabalho e avaliarem sua qualidade; e

•••• Manual do Sistema do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES orientaa alimentar um banco de dados que fornece informações sobre o conhecimento dosestabelecimentos de saúde nos aspectos de àrea física, recursos humanos, equipamentose serviços ambulatorial e hospitalar.

2.2.6 - Aspectos orçamentários

O financiamento da ESF é de responsabilidade das três esferas de Governo estandodefinidas estas atribuições na Portaria nº 648, de 28 de março de 2006, MS.

Mesmo tendo sido alocados recursos na ESF pelos Governos Municipal e Federal, estetópico limitou-se ao montante despendido pelo Estado, esfera esta sob nossa jurisdiçãoconstitucional.

Ressalte-se a tentativa de coletar dados junto aos municípios acerca dos recursos aportadosexclusivamente na ESF. Dos 24 municípios pesquisados, apenas 10 dispunham dessa informação.

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Os Secretários de Saúde dos municípios que não apresentaram os referidos dados alegaram que seusorçamentos não evidenciavam uma rubrica exclusiva para apropriação destas despesas.

Conforme dados coletados junto ao Sistema Integrado de Contabilidade do Estado do Ceará- SIC, apresentados na Tabela 1, a seguir, as despesas alocadas pelo Governo Estadual parapagamento dos ACS, integrantes das equipes SF no período de 2006 a 2008 foram os seguintes:

Tabela 1 – Demonstrativo dos gastos do Estado do Ceará com os ACS, segundoPrograma e Ação de Governo – 2006/2008

EXERCÍCIOSProgramas e ações vinculados a ESF2006 2007 2008

PROGRAMA 536 – Fortalecimento e Expansão daAtenção à Saúde no Nível Primário - Saúde da Família

AÇÃO 10239 – Manutenção do Programa AgenteComunitário de Saúde 59.773.380,61 64.669.730,14 0,00

PROGRAMA 554 – Desenvolvimento de RecursosHumanos Ensino e Pesquisa

AÇÃO 20200 – Manutenção do Programa AgenteComunitário de Saúde 0,00 0,00 23.929.131,33

PROGRAMA 400 – Coordenação e ManutençãoGeral

AÇÃO 20738 – Pagamento de Pessoal e EncargosSociais - SESA 0,00 0,00 38.624.368,93(*)

TOTAL 59.773.380,61 64.669.730,14 62.553.500,26

Fonte: Base de dados do Sistema Integrado de Contabilidade do Estado do Ceará – SIC(*) Não incluídos nesse valor os encargos com o INSS (maio a dezembro), pagos pela SEFAZ que importaram no montante de R$7.894.181,31

Nos exercícios de 2006 e 2007, os Agentes Comunitários de Saúde eram pagos porintermédio de Associações de ACS com recursos do FUNDES, apropriado no PROGRAMA 536 -Desenvolvimento de Recursos Humanos Ensino e Pesquisa, Ação 10239 - Manutenção doPrograma Agente Comunitário de Saúde.

Até abril de 2008, ainda foram pagos por meio das citadas associações, apropriados noPROGRAMA 554 - Desenvolvimento de Recursos Humanos Ensino e Pesquisa/FUNDES, naAÇÃO 20200 - Manutenção do Programa Agente Comunitário de Saúde. Com o advento da Lei nº14.101, de 10 de abril de 2008, tais profissionais passaram a compor quadro suplementar da SESA,sendo pagos com recursos desta secretaria, apropriados no PROGRAMA 400 – Coordenação eManutenção Geral, AÇÃO 20738 – Pagamento de Pessoal e Encargos Sociais - SESA.

Por fim, ressalta-se a materialidade dos recursos alocados pelo Estado do Ceará com opagamento de seus ACS, que em 2008 (R$ 70.447.681,57), representou cerca de 6,97% do totalempenhado pela SESA/FUNDES (R$ 1.010.390.253,88).

2.2.7 - Indicadores de Desempenho

No Estado do Ceará, os indicadores referentes ao Fortalecimento da Atenção Básica,apresentaram os seguintes resultados:

Quadro 2 - Indicadores de monitoramento e avaliação do Pacto pela Saúde e de Gestão. Ceará, 2008.Prioridade: VI - Fortalecimento da Atenção Básica

Indicador Resultado 2007 Meta Pactuada2008

Resultado 2008

Proporção da população cadastrada pela estratégia Saúde daFamília

67,8% 62% 77,6%(alcançada)

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Indicador Resultado 2007 Meta Pactuada2008

Resultado 2008

Cobertura de primeira consulta odontológica programática 11,2% 15% 12,6%(não alcançada)

Taxa de Internações por Acidente Vascular Cerebral (por 10.000hab)

24,8 21 20,8(alcançada)

Taxa de internação por Diabetes Mellitus e suas complicações napopulação de 30 anos e mais (por 10.000 hab)

11,7 12 10(alcançada)

Média anual de consultas médicas por habitante nasespecialidades básicas

1,2 1,5 1,3(não alcançada)

Proporção de nascidos vivos de mães com 4 ou mais consultasde pré-natal

90,9% 92% 90,7%(não alcançada)

Percentual de crianças menores de cinco anos com baixo pesopara idade

8,5% 8,3% 7,8%(alcançada)

Proporção de municípios com o projeto de avaliação paramelhoria da qualidade da estratégia saúde da família (AMQ)implantado

- 15,0% 0,5%(não alcançada)

Recurso financeiro próprio despendido na atenção básica (R$) 65.241.472,67 73.731.124,12 57.939.015,00(não alcançada)

Média anual da ação coletiva escovação dental supervisionada 4,76 8 5,7(não alcançada)

Media mensal de visitas domiciliares por família realizadas poragente comunitário de saúde

1 1 1(alcançada)

Percentual de famílias com perfil saúde beneficiárias doPrograma Bolsa Família acompanhadas pela atenção básica

48% 80% 68,3%(não alcançada)

Fonte: Relatório de desempenho da gestão da Secretaria da Saúde do Estado – Exercício 2008 (www.saude.ce.gov.br)

Dos indicadores acima mencionados, dois pontos merecem ser destacados:

a) dos 12 indicadores utilizados para avaliar o fortalecimento da atenção básica, 7 nãoalcançaram a meta estabelecida para o ano de 2008;

b) o indicador que trata das famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família acompanhadaspela atenção básica, índice representativo do avanço da ESF nas famílias consideradas pobres ouextremamente pobres na forma da lei, apesar de ter crescido com relação ao ano de 2007, passandode 48% para 68,3% em 2008, não conseguiu atingir a meta pactuada para o ano em análise, 80%.

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Capítulo 3 – Infraestrutura das UBS - As equipes SF estão efetivamente implantadasfuncionando em UBS apropriadas, dispondo de equipamentos e insumos necessários para suaatuação?

As equipes SF devem atuar em UBS com estrutura capaz de permitir o desenvolvimento deações que atendam às necessidades de saúde da população da área de abrangência correspondente acada equipe.

Daí, é importante que as equipes sejam acomodadas em unidades com infraestrutura quepermita o desenvolvimento das atividades programadas.

Além de ser disponibilizada estrutura física com todos os ambientes para prestação dosserviços básicos de saúde, deverá, também, dispor de recursos materiais, equipamentos e insumossuficientes para a execução dessas ações.

A legislação define como competência dos municípios garantir a infraestrutura necessária aofuncionamento das UBS, dotando-as de recursos materiais, equipamentos e insumos suficientespara o conjunto de ações propostas, entretanto nos casos de implantação de novas equipes SF, o MSdestina recursos visando a melhoria da estrutura física das unidades.

O que motivou a auditoria a abordar essa questão?

A precariedade ainda existente nas UBS dos municípios cearenses, confirmada peloSecretário Estadual da Saúde em comentários na presença da equipe técnica deste Tribunal, bemcomo da importância de uma boa estrutura física e de infraestrutura adequada para o alcance dasmetas estabelecidas na ESF, a abordagem dessa questão ganhou relevância considerável no escopodesta auditoria.

Na oficina de trabalho, para análise SWOT, promovida pelos técnicos do TCE/CE com aparticipação de técnicos da SESA, do Conselho Estadual de Saúde, do Departamento de SaúdeComunitária da UFC, da Comissão Temática de Saúde da Assembléia Legislativa, da Escola deSaúde Pública e da Secretária Municipal de Saúde de Fortaleza, foi identificada como fraqueza parao desempenho da estratégia a precariedade da infraestrutura na maioria das UBS (área física,insumos e logística).

Diante da situação analisada, a auditoria considerou que a implantação e o funcionamento deUBS com infraestrutura inadequadas poderiam comprometer sobremaneira, a qualidade dosserviços prestados pelas equipes SF.

Qual foi a proposta de investigação deste capítulo?

Tendo em vista a importância de uma boa estrutura física, e o risco que essa deficiênciatraria para o bom desempenho das ações da ESF, a auditoria definiu quatro propostas deinvestigação:

a) se as equipes SF estão funcionando em UBS com infraestrutura recomendada;

b) se as UBS dispõem de recursos humanos, materiais, insumos e equipamentos necessáriospara o desempenho das atividades da Equipe SF junto aos usuários;

c) se há números suficientes de equipes SF e UBS para a cobertura total da população; e

d) se há e quais são as dificuldades na instalação e manutenção das UBS;

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Critérios de auditoria

Portaria nº 648, de 28 de março de 2006, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica.

Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde do Ministério da Saúde quesegue os princípios da Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 50/ANVISA/fevereiro/2002.

Manual de “Boas Práticas para Estocagem de Medicamentos”, CEME/1990, do Ministérioda Saúde.

3.1– Quantidade de equipes SF implantadas insuficiente para a cobertura total dapopulação nos municípios selecionados pela auditoria.

A Portaria nº 648/MS, de 28 de março de 2006, item 2.2, regulamenta que o número máximode equipes SF que permite aos municípios receberem recursos financeiros específicos serácalculado pela fórmula: população / 2400.

Em consulta realizada no sítio do MS (setembro de 2009), verificou-se que em 50% dosmunicípios pesquisados o número de equipes SF implantadas era insuficiente para cobertura de todapopulação, e que o menor índice encontrado registrou-se em Ipueiras (35,19%). Ressalte-se que,somente em 18,18% dos municípios selecionados, esse índice foi inferior a 70%.

Os municípios alegaram que a situação encontrada atribui-se a:

a) os recursos financeiros aportados pelo MS na composição do financiamento das equipesSF são insuficientes para sua manutenção;

b) problemas na contratação de profissional médico para compor a equipe, devido adificuldade em:

•••• remunerar esse profissional em níveis de mercado;

•••• cumprir o pagamento desse profissional segundo um calendário; e

•••• esses profissionais aceitarem a carga horária semanal de 40 horas.

Essas causas apontadas têm implicações que resultam em: áreas descobertas, ficando parteda população sem atendimento pelas equipes SF; demanda superior à capacidade de atendimentodas equipes SF instaladas, comprometendo a qualidade na prestação dos serviços e sobrecarregandoo atendimento ambulatorial e de emergência nos hospitais.

Recomendações à SESA:

a) desenvolva estudos com a finalidade de mensurar os custos reais para manutenção dasequipes SF, levando em consideração as peculiaridades locais, de forma a subsidiar uma proposta dealocação dos recursos por parte dos três entes federativos;

b) analise com base nesse estudo, a possibilidade de instituir incentivo complementar aosmunicípios que necessitam ampliar sua taxa de cobertura populacional pelas equipes SF;

c) elabore estudos de viabilidade em parceria com o MS e municípios, no sentido de tornar ocargo de médico da ESF uma carreira de estado, com o intuito de garantir, principalmente, a fixaçãodesses profissionais nos municípios;

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Estas recomendações visam garantir a permanência do profissional médico no município,fortalecendo seu vínculo com a comunidade, ampliando a oferta de serviço de saúde pelas equipesSF à população.

3.2 – Equipes funcionando em UBS com estrutura física precária e ineficiente.

Quando da realização das visitas às UBS, ficou acentuada a necessidade de melhorias naestrutura física existente.

Conforme o Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde do Ministério daSaúde que segue os princípios da Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 50/ANVISA/fevereiro/2002, o objetivo principal a ser alcançado é de que a estrutura favoreça amudança das práticas em saúde da ESF, tornando-as compatíveis tanto com a proatividade dasequipes SF em seu trabalho na comunidade, quanto com o imperativo de acolher as demandasespontâneas, dando respostas às necessidades de saúde da população de sua área de abrangência egarantindo a continuidade dos cuidados na comunidade e nos domicílios, quando necessário.

Entre os ambientes/locais, recomendados pelo Ministério da Saúde no manual deinfraestrutura, que integram as UBS, priorizou-se verificar neste trabalho os seguintes:

•••• consultórios médico e deenfermagem;

•••• sala de procedimentos básicos ecurativos;

•••• sala para armazenar e dispensar;•••• sala exclusiva de vacinas;•••• sala/local para nebulização;•••• sala de esterilização;•••• sala de expurgo;

•••• banheiro para o público;•••• banheiro para funcionários;•••• SAME;•••• área administrativa;•••• área de recepção e espera; e•••• sala para os ACS.

Em todas as UBS visitadas, observou-se a existência de consultórios médico e deenfermagem, SAME, área de recepção e espera e pelo menos um banheiro.

O Gráfico 1 a seguir, apresenta a quantidade de UBS que não dispõe dos demais ambientes.

Gráfico 1 – Percentual de UBS que não dispõe dos ambientes priorizados na auditoria

Fonte: Observação direta nas UBS, set - out / 2009.

Apesar do que se observa no gráfico acima, cerca de 70% dos médicos e 65% dosenfermeiros entrevistados afirmaram que as UBS dispõe de todos os ambientes necessários ao seufuncionamento.

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É importante ressaltar que 22,76% das UBS funcionavam em prédios alugados, consideradopela equipe técnica do TCE fator limitador para a adequação dos ambientes recomendados para osatisfatório funcionamento das UBS.

Das UBS visitadas, 46,35% não estavam em perfeito estado de conservação, apresentandoinfiltrações, pisos danificados ou paredes mofadas (figuras 10 e 11). Entretanto, cerca de 66% dosmédicos e dos enfermeiros e cerca de 75% dos auxiliares de enfermagem consideram como ótimoou bom o estado de conservação das UBS.

Figura 10 – Consultório de UBS com infiltrações


Figura 11 – Banheiro de UBS com infiltrações


Entende-se que qualquer entrave ou obstáculo que limite ou impeça o acesso, a liberdade demovimento e a circulação com segurança das pessoas portadoras de necessidades especiais, idosos,gestantes, entre outros, constitui-se como barreira de acessibilidade das UBS. Isto posto, constatou-se que 55,28% das UBS não estavam adaptadas para o acesso dessas pessoas (figura 12 e 13).

Figura 12 – UBS com dificuldade de acesso


Figura 13 – UBS com dificuldade de acesso


Pode-se inferir que as causas da situação encontrada são: deficiência na implantação econservação/manutenção da estrutura física das UBS e a falta de autonomia financeira, pois atotalidade das UBS visitadas não dispunha de recursos financeiros para realização de pequenasdespesas de manutenção.

Em conseqüência disso, tem-se equipes SF mal acomodadas, ambientes insalubres erestrição de acesso às UBS, gerando insatisfação nos profissionais envolvidos.

Boas Práticas:

O Município de Alto Santo constituiu uma UBS móvel com estrutura de atendimento básicopara deslocamento das equipes SF disponibilizando serviços de saúde, principalmente, à populaçãodas regiões mais carentes e de difícil acesso.

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Figura 14 – UBS móvel do Município de Alto Santo



a) divulgue junto aos municípios o Manual de Estrutura Física do MS sensibilizando seusgestores quanto ao atendimento das condições mínimas de instalação e funcionamentodas UBS;

b) articule com o MS e municípios no sentido de aportar recursos para construção oureforma das unidades com necessidades de melhorias;

c) oriente aos municípios no sentido de viabilizar o aporte de recurso financeiro para asUBS com o fim de dar-lhes autonomia na manutenção de pequenos serviços.

Com a adoção dessas recomendações espera-se que as equipes SF passem a exercer suasatividades em UBS com ambientes adequados, aprimorando, assim, as acomodações das equipes e,por conseguinte, proporcionando satisfação aos profissionais e melhoria no atendimento dosusuários.

3.3 - Ausência e/ ou quantidades insuficientes de equipamentos/insumos paradesenvolver as atividades nas unidades.

A Portaria nº 648/06, de 28 de março de 2006, MS, atribui aos municípios aresponsabilidade em garantir a infraestrutura necessária ao funcionamento das UBS, dotando-as derecursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto das ações da ESF.

Os mobiliários, equipamentos e instrumentais imprescindíveis para o satisfatório trabalho deuma equipe SF são descritos de forma detalhada no Manual de Estrutura Física. Entretanto,priorizou-se verificar neste trabalho os seguintes equipamentos/mobiliários para os ambientesidentificados:Consultórios médicos e deenfermagem

Mesa tipo escritório, negatoscópio, tensiômetro, estetoscópio, otoscópio, foco de luz,biombo, escada de dois degraus, mesa auxiliar, mesa para exames e lanterna (11 itens).

Ambulatórios Foco de luz, balança para adulto/régua antropométrica, balança infantil, instrumentaispara pequenas cirurgias/suturas, balde cilíndrico porta detritos, escada de dois degraus,mesa auxiliar, mesa para exames, suporte de soro, armário vitrine, estetoscópio,tensiômetro, glicosímetro, fitas reagentes, cadeira de rodas, aparelho de aerossol,termômetro, pia e torneiras com fechamento que dispense o uso das mãos (19 itens).

Sala de imunização Refrigerador exclusivo para vacina com controle de temperatura, caixa térmica,armário vitrine, balde cilíndrico porta detritos, pia e torneiras com fechamento quedispense o uso das mãos (7 itens).

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Dos 11 itens (equipamentos/mobiliários) verificados nos consultórios médicos, observou-seque em 54,55% das UBS, esse ambiente contava com no máximo 5 itens. Apenas uma unidadepossuía todos os itens pesquisados.

Dos 11 itens (equipamentos/mobiliários) verificados nos consultórios de enfermagem,observou-se que em 44,92% das UBS, esse ambiente contava com no máximo 6 itens. Ressalte-seque, em nenhuma unidade foram encontrados todos os itens pesquisados.

Dos 19 itens (equipamentos/mobiliários) verificados nos ambulatórios, observou-se que em55,17% das UBS, esse ambiente contava com no máximo 13 itens. Ressalte-se que, em nenhumaunidade foram encontrados todos os itens pesquisados.

Dos 7 itens (equipamentos/mobiliários) verificados na sala de imunização, observou-se queem 48,04% das UBS, esse ambiente contava com no máximo 4 itens. Em apenas duas unidadesverificou-se a existência de todos os itens pesquisados.

As figuras 15 e 16, a seguir, representam bem essa realidade exposta.

Figura 15 – Mobiliário de consultório


Figura 16 – Mobiliário de consultório


Quanto aos materiais/insumos necessários à realização de procedimentos básicos (gaze,algodão, esparadrapo), 76,24% dos médicos e 51,16% dos enfermeiros declararam a falta dessesmateriais/insumos, entretanto cerca de 80% dos auxiliares de enfermagem declararam que essesmateriais são fornecidos de forma suficiente para atender a demanda, índice esse corroborado por82,08% dos beneficiários entrevistados.

Pode-se deduzir que essas causas derivam de insuficiência financeira dos municípios paradotar as UBS de mobiliários/equipamentos necessários para garantir aos profissionais da equipe SFcondições operacionais de trabalho e de atendimento e falta de recursos por parte das UBS pararealização de pequenas despesas de manutenção.

Em conseqüência disso, tem-se equipes SF mal acomodadas, com mobiliários insuficientese/ou inadequados, gerando insatisfação dos profissionais envolvidos e dos usuários das UBS.


a) articule com o MS e os municípios no sentido de aportar recursos para aquisição deequipamentos/insumos para suprir as carências da UBS;

b) oriente os municípios no sentido de viabilizar o aporte de recurso financeiro para asUBS com o fim de dar-lhes autonomia para reparo e manutenção demobiliários/equipamentos e pequenas aquisições.

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Acolhidas as recomendações espera-se melhoria no atendimento dos usuários nas UBS,fortalecendo a atenção básica e proporcionando a satisfação da demanda.

3.4 – Precariedade do vínculo empregatício de grande parte dos profissionais eausência e/ ou rotatividade de médico na composição de equipes SF.

A Portaria 648/06, de 28 de março de 2006, MS, determina que a jornada de trabalho dosprofissionais da equipe SF, seja de 40 horas semanais, a exceção daqueles profissionais envolvidoscom atividades de residência multiprofissional e/ou de medicina de família e de comunidade, outrabalho em hospitais de pequeno porte, os quais poderão dedicar até 8 horas do total de sua cargahorária para estas atividades.

Com relação ao vínculo de trabalho o Ministério da Saúde criou o Programa Nacional deDesprecarização do Trabalho no SUS, com o intuito de buscar soluções para precarização dosvínculos de trabalho nas três esferas de governo. Esse programa estimula os governos a adotaremuma política de valorização do trabalhador do SUS, garantindo direitos sociais e a forma deingresso no serviço público.

A tabela 2 a seguir apresenta a forma do vínculo que os profissionais das equipes SFmantêm com o município/estado:

Tabela 2 – Distribuição dos profissionais das equipes SFsegundo o tipo de vínculo empregatício (set - out / 2009).

ProfissionaisTipo doVínculo

Médicos EnfermeirosAuxiliar de

EnfermagemACS

Efetivo 26,73% 34,11% 66,48% 89,65%Não Efetivo 73,27% 65,89% 33,52% 10,35%Fonte: Pesquisa Direta

Quanto ao tempo de atividade do profissional médico, constatou-se que 64,65% delesafirmaram que estão trabalhando na ESF há mais de um ano, entretanto somente 37,37% dessesprofissionais estão na atual UBS há mais de um ano.

Já quanto ao enfermeiro, verificou-se que 72,87% desses profissionais afirmaram que estãotrabalhando na ESF há mais de um ano, entretanto 58,14% desses profissionais estão na atual UBShá mais de um ano.

Ao confrontar os dados do sistema informatizado Cadastro Nacional de Estabelecimento deSaúde - CNES, extraídos em 04/09/09, com a verificação in loco, ocorrida no período da execuçãoda auditoria de 28/09/09 a 27/10/09, constatou-se que 18,70% dos médicos e 12,20% dosenfermeiros, ora em atividade nas UBS, não integravam o cadastrado do referido sistema paraaquela unidade.

Essas evidências corroboram com a observação feita in loco pela equipe da auditoria, qualseja, existe uma razoável rotatividade dos profissionais médicos e enfermeiros entre as diversasequipes SF, sendo mais significativa a rotatividade dos médicos.

Quando entrevistados, os Coordenadores Municipais da Atenção Básica, afirmaram que33,33% dos médicos não cumprem a carga horária para a qual foram contratados, informação estacorroborada pela equipe de auditoria quando em visita as UBS.

Em 54,17% dos municípios visitados seus Coordenadores Municipais da AtençãoBásica, afirmaram que possuem alguma equipe SF funcionando sem a presença doprofissional médico.

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Entende-se que essas constatações, associadas à percepção da equipe da auditoria nomomento da pesquisa, se devem a ausência de políticas de carreira e salarial para os profissionais daESF e pela dificuldade em fixar médicos em locais que não oferecem bom acesso, segurança e ummínimo de urbanicidade.

Como conseqüência, tem-se:

• constante rotatividade dos médicos entre municípios que oferecem melhores salários;

• equipes SF funcionando sem a presença do profissional médico;

• dificuldade das equipes SF em firmar vínculos com as famílias;

• suspensão do repasse de recursos federais para os municípios, destinados amanutenção das equipes SF, devido a ausência do profissional médico.

Recomendação à SESA:

a) elabore estudo de viabilidade em parceria com o MS e municípios, no sentido deestruturar políticas de carreira e salarial aos profissionais da ESF;

b) oriente os municípios a instituir mecanismos a fim de garantir o cumprimento da cargahorária definida para as atividades da ESF.

Com a implementação das recomendações apontadas, espera-se ter a presença doprofissional médico nas equipes SF no intuito de criar vínculos com as famílias, garantindo, assim,o conhecimento das condições sócio-econômicas e de saúde das mesmas, permitindo umaintervenção tempestiva por meio de medidas de prevenção e diagnóstico precoce.

3.5 - Inexistência de mecanismos que possibilitem o controle dosinsumos/medicamentos

Do manual “Boas Práticas para Estocagem de Medicamentos” do Ministério da Saúde,destacam-se:

• nenhum medicamento poderá ser estocado antes de ser oficialmente recebido e nem liberadopara entrega sem a devida permissão, também oficial;

• os estoques devem ser inventariados periodicamente e qualquer discrepância devidamenteesclarecida;

• o manuseio de medicamentos imunobiológicos (vacinas e soros) deve ter prioridade emrelação aos demais, bem como sua liberação para entrega;

• o pessoal envolvido na estocagem de medicamentos, tanto no seu manuseio, como no seucontrole, deve possuir conhecimentos e experiência para o trabalho ao qual se propõe;

• a estocagem nunca deve ser efetuada diretamente em contato direto com o solo e nem emlugar que receba luz solar direta;

• qualquer edifício destinado a estocagem de medicamentos, deve ter área, construção elocalização adequadas para facilitar sua manutenção, limpeza e operação, com espaçosuficiente para estocagem racional dos medicamentos; e

• toda área alocada para estocagem deve destinar-se somente a esse propósito, além deoferecer condições de flexibilidade que permitam eventuais modificações futuras.

Apesar dessas orientações, a auditoria observou que algumas UBS não seguem asrecomendações apontadas, como demonstra as figuras 17, 18, 19, 20 e 21, a seguir:

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Figura 17 – Dispensação de medicamentos








Das 85 UBS visitadas que dispõem na sua estrutura sala/local de dispensação, 56,6% nãoapresentaram o estoque compatível com seu controle ou não foi possível mensurar com os registrosexistentes, 89,72% contabiliza esse estoque em registros manuais e em 9,35% não existe controleformalizado.

Quanto ao abastecimento e controle de acesso dessas farmácias, das 123 UBS visitadasverificou-se que em 83,65% ocorre a falta de medicamentos e em 15,24% delas não existe controlede acesso.

Destas UBS visitadas somente 26 (21,13%) dispunham na sua estrutura de local destinadoespecificamente à armazenagem e controle de insumos (almoxarifado).

Ao analisar o controle do estoque das fitas reagentes para uso no glicosímetro, verificou-seque em apenas 13 UBS esse registro era efetivado, fosse por meio de fichas ou de registro em livropróprio. Ressalte-se que em 26 UBS não foi possível verificar como se dava esse controle.

Um dado que chamou a atenção pelo seu grau de relevância foi que das 58 UBS queacondicionavam insulina, 28 (48,27%) dessas o faziam no refrigerador destinado às vacinas.

As constatações postas decorrem da ausência de capacitação para os profissionaisencarregados dessa atividade, da cultura do controle dos medicamentos e insumos disseminados deforma incipiente, e ainda, insuficiência de refrigeradores nas UBS.

Tal situação tem as seguintes implicações: deficiência no controle dosinsumos/medicamentos, possibilitando o desperdício e o extravio dos mesmos; impossibilidade demensuração real da demanda dos insumos/medicamentos; e risco de deterioração das vacinas econtaminação da insulina devido ao mau acondicionamento.

Figura 19Dispensação de Medicamentos

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a) viabilize, juntamente com os municípios, capacitação aos profissionais envolvidos, nosentido de divulgar as boas práticas para estocagem de medicamentos;

b) articule com o MS e os municípios no sentido de dotar as UBS de instrumental capaz deexercer um controle de estoque eficiente.

c) articule com o MS e os municípios no sentido de aportar recursos para aquisição derefrigeradores destinados as UBS com esta carência.

Acolhidas as recomendações, espera-se: evitar o desperdício e o extravio; implantarregistros que reflitam a movimentação do estoque atualizada; e acondicionar de forma apropriada ainsulina e as vacinas, melhorando a eficiência do controle dos insumos/medicamentos.

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Capítulo 4 – Educação Permanente em Saúde - Em que medida as Secretarias Estaduale Municipais de Saúde estão promovendo ações conjuntas para o desenvolvimento do processode educação permanente dos profissionais das equipes SF?

As condições inadequadas de vida, os novos agravos e a permanência de vários outrosproblemas de saúde pública concorrem para uma maior complexidade do perfil epidemiológico dapopulação, exigindo um permanente processo de estruturação das ações básicas de saúde. Nessesentido, há necessidade dos profissionais que atuam nas equipes SF participarem constantemente decursos de capacitação e atualização, com foco na ESF, visando prepará-los para enfrentarem assituações surgidas no cotidiano do trabalho.

O Ministério da Saúde adotou a política nacional de educação permanente em saúde,conceituando-a da seguinte forma: “A Educação Permanente é aprendizagem no trabalho, onde oaprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizações e ao trabalho. Assim, a educaçãopermanente se baseia na aprendizagem significativa e na possibilidade de transformar as práticasprofissionais, entendida como aprendizagem-trabalho, ou seja, ela acontece no cotidiano daspessoas e das organizações. Ela é feita a partir dos problemas enfrentados na realidade e leva emconsideração os conhecimentos e as experiências que as pessoas já têm”.

Dada a importância do tema verificou-se, tanto na esfera federal como na estadual, aexistência de programas específicos para a implementação da política de educação permanente. Nogoverno federal é denominado “Programa Aperfeiçoamento do Trabalho e da Educação na Saúde” eno governo estadual “Programa Gestão do Trabalho e Educação em Saúde”.


Além de verificar se as equipes SF estão implantadas e funcionando em UBS cominfraestrutura recomendada, dispondo de equipamentos, recursos materiais e insumos é importanteque os profissionais estejam qualificados para bem prestar os serviços na área de atenção básica desaúde.

Na oficina de trabalho, para análise SWOT, promovida pelos técnicos do TCE/CE com aparticipação de técnicos da SESA, do Conselho Estadual de Saúde, do Departamento de SaúdeComunitária da UFC, da Comissão Temática de Saúde da Assembléia Legislativa, da Escola deSaúde Pública e da Secretária Municipal de Saúde de Fortaleza, foi identificada como fraqueza parao desempenho da estratégia: falha no processo de capacitação permanente para todos osprofissionais que atuam nas equipes SF quanto ao direcionamento dos cursos às suas reaisnecessidades.

Daí, a auditoria considerou que educação permanente é um fator de risco, por terimplicações no desempenho do trabalho realizado pelas equipes SF, sendo que a não participaçãodesses profissionais com frequência regular aos cursos de formação e de atualização poderácomprometer a qualidade dos serviços prestados pelas equipes SF.


Tendo em vista esse risco, a auditoria apresentou três propostas de investigação:

a) se há oferta de cursos em educação permanente direcionados aos profissionais das equipes SF;

b) se as secretarias municipais oferecem condições para a participação dos profissionais; e

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c) se os municípios possuem plano de cargos, carreiras e salários para os profissionais queatuam nas equipes SF com previsão de incentivo financeiro pela participação em cursos decapacitação ou atualização em saúde com foco na estratégia.

Critérios de auditoria

• Portaria nº 648, MS, de 28 de março de 2006, que aprova a Política Nacional de AtençãoBásica, Capítulo II, item 5 – trata da capacitação e educação permanente das equipes SF,estabelecendo que o processo de capacitação deve iniciar-se por meio do Curso Introdutóriopara toda a equipe.

• Portaria nº 1.996/GM/MS, de 20 de agosto de 2007, que dispõe sobre as diretrizes para aimplementação da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde. Art. 1º, ParágrafoÚnico - institui que a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde deve consideraras especificidades regionais, a superação das desigualdades regionais, as necessidades deformação e desenvolvimento para o trabalho em saúde e a capacidade já instalada de ofertainstitucional de ações formais de educação na saúde.

• Plano Estadual de Educação Permanente em Saúde, que prevê a programação dos cursosdestinados a educação profissional de nível técnico, atualização e aperfeiçoamento,especialização, residência e mestrado.

4.1 – Carência na oferta de curso de educação permanente em saúde direcionados aosprofissionais das equipes SF.

Conforme as diretrizes da estratégia, o processo de capacitação tem início com o cursoIntrodutório destinado a toda equipe SF. Entende-se, que além desse curso inicial as SecretariasMunicipais, em articulação com a Secretaria Estadual, deverão promover, por meio de colegiadosde gestão regional - instâncias de pactuação permanente, a oferta de cursos de formação edesenvolvimento para todos os profissionais que atuam nas equipes SF visando seu aprimoramentoa fim de melhor atender as demandas da população na área de saúde.

Em que pese a importância da qualificação desses profissionais, em pesquisa realizadamediante aplicação de questionários aos membros das equipes SF, verificou-se o seguinte:

a) quanto aos médicos:

• 44% não participaram do curso Introdutório;

• 30,30% informaram não existir oferta de curso em saúde pública; e

• 34,65% não participaram de nenhum curso durante os exercícios de 2007 e 2008.

b) quanto aos enfermeiros:

• 44,96% não participaram do curso Introdutório;

• 45,74% informaram não existir oferta de curso de capacitação em saúde pública umavez por semestre; e

• 16,28% não participaram de cursos no período de 2007 e 2008.

c) quanto aos auxiliares de enfermagem:

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• 45,25% afirmaram não ter sido realizada outras capacitações, além do cursoIntrodutório; e

• 46,93% não participaram de cursos nos exercícios de 2007 e 2008.

d) quanto aos agentes comunitários de saúde:


• 13,44% não participaram de outras capacitações, além do curso Introdutório;

• 2,86% afirmaram que concluíram o curso técnico de ACS; e

• 33,92% informaram não ter participado de curso de capacitação no período de 2007 ede 2008.

Ainda sobre a questão em entrevista, 79,17% dos coordenadores municipais de atençãobásica declararam que o município não dispõe de plano municipal de educação permanente emsaúde, aderindo, assim, a programação disponibilizada pela SESA. E dentre os 16,67% doscoordenadores afirmaram que o município possuía plano, estes não foram apresentados por ocasiãoda auditoria.

Diante dessas constatações, identificou-se como causas:

a) demora na implementação da reestruturação do sistema de educação permanente emsaúde impostas pela mudança nas diretrizes para implementação da política nacional deeducação permanente em saúde, que exigiu a formação de colegiados de gestão regionale comissões permanentes de integração ensino-serviço – CIES;

b) deficiência na articulação entre as Secretarias estadual e municipais de saúde noplanejamento e implementação das ações;

c) atraso no repasse dos recursos federais destinados a promoção das ações de educaçãopermanente em saúde referentes ao exercício de 2007; e

d) demora na seleção de instituições de formação responsáveis pela implementação dasações programadas no Plano Estadual de Educação Permanente em Saúde.

Em razão dessa situação, a ESF é desenvolvida por profissionais despreparados paraenfrentar os problemas de seu cotidiano de trabalho, com equipes que pouco sabem sobre asdiretrizes da estratégia.


a) envide esforços para, em parceria com as SMS, dar agilidade ao cumprimento daprogramação constante do Plano Estadual de Educação Permanente em Saúde;

b) elabore um calendário anual dos cursos de formação e atualização em educaçãopermanente em saúde, divulgando aos municípios a realização dos cursos, com antecedênciamínima de um mês; e

Com a adoção dessas recomendações espera-se que as equipes SF atuem em sintonia com asdiretrizes da ESF e tenham suas necessidades de formação e desenvolvimento profissional

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atendidas, adquirindo conhecimento suficiente e necessário para atuarem de forma dinâmica, críticae reflexiva.

4.2 – Participação de profissionais em cursos desfocados das suas necessidades locais.

De acordo com a Portaria GM/MS nº 1.996, de 20 de agosto de 2007, em seu Art. 1º,Parágrafo Único, a implementação da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde deveconsiderar as especificidades regionais e as necessidades de formação e desenvolvimento para otrabalho em saúde. Ainda com base nessas diretrizes, foi instituído o Colegiado de Gestão Regionalcom a responsabilidade de apoiar o processo de planejamento local, conforme as obrigaçõesassumidas nos termos de compromissos.

Desta forma, cabe a cada município identificar com suas equipes SF as necessidades deformação e atualização, colaborando para a construção de um Plano de Educação Permanente emSaúde que atenda seus interesses.

Em entrevista realizada com coordenadores municipais da atenção básica, 66,67%afirmaram não possuir mapeamento das necessidades de formação e 79,17% que o município nãopossui Plano de Educação Permanente em Saúde. Torna-se importante destacar que apesar de tersido declarado por 16,67% dos coordenadores que o município possuía o plano, estes não foramapresentados por ocasião da auditoria.

A ausência de informações sistematizadas sobre as necessidades de formação e atualizaçãopermanentes em saúde, associada à falta de uma programação local para a sua consecução, resultana participação pelos profissionais em cursos desfocados das suas necessidades.

Acerca disso, a Coordenadora da Gestão do Trabalho e Educação Permanente da SESA,declarou, em entrevista, que a participação de profissionais em cursos que não atendem suasnecessidades é uma realidade.

Quanto à participação dos membros das equipes SF na definição da programação dos cursos,75% dos coordenadores entrevistados informaram que decidem com esses profissionais, sobre ostemas a serem abordados. Entretanto, ao confrontar esse resultado com as informações prestadas,pelos médicos e enfermeiros que atuam na ESF, constata-se o contrário, ou seja, 58,14% dosmédicos e 62,96% dos enfermeiros informaram que não são consultados para sugerir temas para oscursos.

Verificou-se que a situação posta tem como causas: falta de informação por parte dosgestores e dos coordenadores municipais da atenção básica sobre as principais carências decapacitação, ausência de processo sistematizado para elaboração de diagnóstico e a não participaçãoativa dos profissionais da ESF na elaboração da programação dos cursos.

Isso implica que é despendido grandes esforços numa ação ineficiente, visto que oconhecimento disseminado aos profissionais da ESF através desses cursos de formação eatualização, não possuem aplicação prática na operacionalização das suas atividades.

Boas práticas:

No Município de Sobral funciona a Escola Municipal de Formação em Saúde da Família,instituída com a finalidade de formar profissionais comprometidos com o sistema público de saúde,visando fortalecer as ações da ESF, agindo de forma diferenciada por levar o processo educacionalpara o ambiente de trabalho.

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Figura 22 - Escola Municipal de Formação em Saúde da Família

Foto: www.sobral.ce.gov.br


a) reavalie juntamente com os municípios, as ações de educação permanente, focando-as naESF e buscando alinhar a oferta de cursos às necessidades de cada município;

b) providencie a realização de estudo no sentido de identificar o perfil dos profissionais daESF quanto a suas necessidades de formação e de atualização e definir Planos de Ações deEducação Permanente em Saúde.

Seguindo essas recomendações, as ações de educação permanente serão implementadas commelhor eficiência e efetividade, posto que os profissionais serão qualificados para atender asespecificidades locais, racionalizando os recursos aplicados nas ações da ESF. Outro benefício é aidentificação precisa dos profissionais e a priorização das áreas a serem abordadas nos cursos.

4.3 – Dificuldades enfrentadas pelos profissionais para participação nos cursosofertados.

A Portaria nº 648, de 28 de março de 2006, MS, que trata da Política Nacional de AtençãoBásica, em seu Capítulo II, item 2, inciso VI atribui aos municípios a responsabilidade de estimulare viabilizar a capacitação específica dos profissionais das equipes SF.

Nesse sentido é importante que o município apóie o profissional adotando medidas quefavoreçam sua participação nos cursos de formação e atualização ofertados como, por exemplo,planejando as atividades da UBS de forma a garantir sua participação, disponibilizando transporte epagando diárias e ajuda de custo.

A auditoria revelou que 11,11% dos médicos consideraram as condições oferecidas para suaparticipação em cursos desfavoráveis, alegando principalmente falta de comunicação, de ajuda decusto e de estímulo a atualização.

Quanto aos enfermeiros, 10,85% afirmaram que o número de vagas é limitado e que háfavorecimento político na indicação para participar de cursos e 10,08% que não são informadosacerca de capacitações.

Quanto a esta questão foi declarado pela Coordenadora de Gestão do Trabalho e EducaçãoPermanente da SESA que a comunicação sobre a realização dos cursos não chega aos municípiosem tempo hábil para que as SMS se organizem e que há municípios que não liberam seusprofissionais para participação nas capacitações.

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Identificou-se como causas deficiência na comunicação da oferta de cursos dificultando aadoção de qualquer medida que vise propiciar a efetiva participação dos profissionais. Por outrolado, existem municípios que não oferecem condições favoráveis a essa participação.

Conclui-se que muitas vezes fica inviabilizada a participação dos profissionais das equipesSF, nos cursos de formação e atualização em saúde, acarretando desestímulo no seu exercícioprofissional.


a) adote, em parceria com as SMS, medidas que visem garantir a operacionalização doscursos de formação e atualização em saúde e a plena participação dos profissionais das equipes SF.

Espera-se com essas medidas proporcionar melhorias na implementação das ações deeducação permanente em saúde, de forma a garanir a participação do maior número de profissionaispossíveis.

4.4 – Ausência de previsão de melhoria salarial para os profissionais das equipes SFque participarem de cursos de formação e atualização em saúde.

O Ministério da Saúde, por meio de sua Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação naSaúde (SGTES), criou o Programa Nacional de Desprecarização do Trabalho no SUS, com o intuitode buscar soluções para precarização dos vínculos de trabalho nas três esferas de governo. Esseprograma estimula os governos a adotar uma política de valorização do trabalhador do SUS,garantindo direitos sociais e a forma de ingresso no serviço público.

Entende-se que valorizar o trabalhador compreende, também, incentivos financeiros queestimulem o seu desenvolvimento profissional na carreira e assegurem sua permanência no local detrabalho.

A pesquisa realizada pela equipe de auditoria constatou que a participação dos profissionaisdas equipes SF em cursos não exerce qualquer repercussão no nível salarial, constatação essaconfirmado por 83,33% dos coordenadores municipais da atenção básica, 74,26% dos médicos e95,35% dos enfermeiros. Ao contrário 50,99% dos ACS entendem que sua participação em cursosde formação acarretaria em melhoria salarial.

Identificou-se como causa a inexistência de plano de cargos, carreiras e salários, queprivilegie a qualificação profissional.

Isso interfere na implementação da política de educação permanente em saúde, visto que hádesinteresse dos profissionais em participarem dos cursos.


a) estimule os municípios a adotar plano de cargos, carreiras e salários para os profissionaisque atuam nas equipes SF, com previsão de melhoria salarial, utilizando critérios que premiem essesprofissionais pela participação em cursos de formação e atualização com foco nas ações da ESF.

Com a adoção dessa recomendação espera-se que os profissionais sintam-se valorizados,despertando seu interesse para participar das ações de formação e atualização em saúde.

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Capítulo 5 – Atenção da ESF a seu Beneficiário - Em que medida o trabalho dasequipes SF tem contribuído para a efetividade da prevenção, diagnóstico e do tratamento dosportadores de Diabetes mellitus tipo 2?


Segundo dados do MS, as doenças cardiovasculares constituem no Brasil a principal causade morte, e desde a década de 1960 têm sido mais comuns que as doenças infecciosas e parasitárias.

Essas doenças atingem a população adulta em plena fase produtiva (30 a 69 anos).

Haja vista o seu caráter crônico e incapacitante, podendo deixar sequelas para o resto davida, merecem especial atenção.

Dados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40% dasaposentadorias precoces decorrem das doenças cardiovasculares.

Na faixa etária de 30 a 60 anos, as doenças cardiovasculares são responsáveis por cerca de14% da totalidade de internações, resultando em gastos da ordem de 26% do total despendido cominternações. Considerando-se tal quadro, torna-se urgente implementar ações básicas de diagnósticoe controle destas condições, através dos seus clássicos fatores de risco, nos diferentes níveis deatendimento da rede do Sistema Único de Saúde - SUS, especialmente no nível primário de atenção.

O Diabetes mellitus – DM constitui-se num dos principais fatores de risco populacional paraas doenças cardiovasculares.

O DM vem aumentando sua importância pela crescente prevalência. Calcula-se que, em2025, possam existir cerca de 11 milhões de diabéticos no País, o que representa um aumento demais de 100% em relação aos 5 milhões de diabéticos, registrados no ano 2000.

Estudo recente, realizado em Ribeirão Preto (SP), demonstrou uma prevalência de 12% dediabetes na população adulta. Outro importante dado revelado por esse estudo foi o alto grau dedesconhecimento da doença, em que 46,5% dos diagnosticados desconheciam o fato de seremportadores de diabetes.

Com frequência, o DM leva à invalidez parcial ou total do indivíduo, com gravesrepercussões para o paciente, sua família e a sociedade. O impacto na redução de expectativa equalidade de vida é considerável. A expectativa de vida é reduzida em média em 15 anos para odiabetes tipo 1 e em 5 a 7 anos na do tipo 2; os adultos com diabetes têm risco 2 a 4 vezes maior dedoença cardiovascular e acidente vascular cerebral; é a causa mais comum de amputações demembros inferiores não traumática, cegueira irreversível e doença renal crônica terminal. Emmulheres, é responsável pelo aumento do número de partos prematuros e da mortalidade materna.

É importante observar que já existem informações e evidências científicas suficientes paraprevenir e/ou retardar o aparecimento do diabetes e de suas complicações, e que pessoas ecomunidades progressivamente tenham acesso a esses cuidados.

Neste contexto, é imperativo que os governos organizem seus sistemas de saúde para lidarcom os problemas educativos, de comportamento, nutricionais e de assistência, sobretudo nosentido de garantir o acesso a serviços de qualidade e de uniformizar os procedimentos de atenção aesse agravo. Entretanto, já estão sendo desenvolvidas diversas estratégias de saúde pública,economicamente eficazes, para prevenir o Diabetes e suas complicações, por meio do cuidadointegral a esse agravo de forma resolutiva e com qualidade.

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O diabetes quando diagnosticado precocemente oferece múltiplas chances de evitarcomplicações ou retardar a progressão das já existentes e suas consequências.

Investir na prevenção é decisivo não só para garantir a qualidade de vida, como tambémpara evitar a hospitalização e o alto custo com o tratamento.

Se é possível prevenir a doença e evitar ou minimizar as complicações dela decorrentes, esteé o caminho a ser seguido.

Neste sentido, torna-se preponderante avaliar o nível de atuação das equipes SF diretamenterelacionadas com os beneficiários da área adscrita com relação à identificação, diagnóstico econtrole dos portadores dessa doença.


Em face da premente necessidade de se fazer uma avaliação da prevenção, do diagnóstico edo tratamento do diabetes, a auditoria desenvolveu três propostas de investigação:

• falhas na identificação pela equipe SF do paciente com propensão para diabetes;

• falhas na identificação pela equipe SF de pacientes diabéticos assintomáticos; e

• falhas no acompanhamento de pacientes diabéticos.

Critérios de auditoria:

Portaria nº 16/GM/2002, MS, aprova o Plano de Reorganização da Atenção à HipertensãoArterial e ao Diabetes mellitus e tem como principal objetivo estabelecer diretrizes e metas para aatenção aos portadores desses agravos no SUS, mediante a reestruturação e a ampliação doatendimento básico, com ênfase na prevenção primária, na ampliação do diagnóstico precoce e navinculação de portadores à rede básica de saúde.

Portaria nº 648, MS, de 28 de março de 2006, aprova a Política Nacional de Atenção Básica,estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para a ESF.

Caderno de Atenção Básica nº 16/2006, MS, traz o protocolo atualizado, dirigido aosprofissionais de saúde da Atenção Básica, sobretudo os das equipes SF, que poderão utilizá-lo emações comunitárias e individuais, informar a comunidade sobre como prevenir a doença, identificargrupos de risco, fazer o diagnóstico precoce e a abordagem terapêutica inclusive a medicamentosa,manter o cuidado continuado, educar e preparar portadores e famílias a terem autonomia no auto-cuidado, monitorar o controle, prevenir complicações e gerenciar o cuidado nos diferentes níveis decomplexidade, buscando a melhoria da qualidade de vida da população.

De acordo com a técnica de diagnóstico, Diagrama de Verificação de Risco, realizada poresta equipe de auditoria, foi apontado como de Alta Probabilidade e Alto Impacto os seguintespontos:

• deficiência de monitoramento e avaliação das ações das equipes SF;

• falha no processo de capacitação permanente para todas as categorias profissionais queatuam nas equipes SF (não direcionada para a necessidade dos serviços);

• dificuldade de fixação de médico nas equipes SF;

• número insuficiente de médicos para compor as equipes SF;

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• foco da atenção muito voltado para a doença em detrimento de ações preventivas depromoção à saúde e as necessidades reais do paciente (atenção integral);

• curso de formação técnica incompleto para os ACS;

• falha na atenção integral (ações de promoção, prevenção, cuidado e reabilitação da saúde);

Mesmo considerando os avanços na ESF, quanto a capacidade das equipes SF em agirativamente, os pontos acima foram identificados como importantes oportunidades deaprofundamento desta auditoria.

5.1 - Falhas na identificação pelas equipes SF de pessoas com propensão para odesenvolvimento do diabetes tipo 2.

O conhecimento da condição de propenso para o desenvolvimento do diabetes tipo 2,potencializa a atitude proativa por parte do indivíduo na adoção de medidas capazes de prevenir, oumesmo em retardar, o aparecimento desse agravo.

5.1.1. Quanto a identificação de pessoas com propensão para o desenvolvimento dodiabetes tipo 2

De acordo com a filosofia da ESF, o ACS atua como elo entre a população e o sistema desaúde considerando a facilidade de seu acesso às famílias da área adscrita, sendo o diferencial nasações de prevenção.

A auditoria revela uma cultura que predomina a atenção curativa, dado que 82,38% dosentrevistados foram orientados quando buscaram uma UBS para atendimento do médico ou doenfermeiro.

Dentre os entrevistados com propensão para o desenvolvimento do diabetes tipo 2 (345pessoas), 65,41% afirmaram não ter sido informados pelas equipes SF dessa condição. Entreaquelas informadas pelas equipes SF dessa condição, 119 pessoas, o foram na forma do gráfico 2, aseguir.

Gráfico 2 – Percentual de pessoas informadas da condição de propensas para desenvolvimentodo diabetes tipo 2, segundo o profissional responsável pela informação.

Fonte: Pesquisa direta com os usuários da ESF, set - out / 2009.

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A fragilidade da atuação dos ACS como agente de prevenção e na identificação deindivíduos com propensão para o desenvolvimento do diabetes tipo 2, resulta da deficiência técnica,considerando que em questionários aplicados a esses profissionais, 50,66% afirmaram não terparticipado de cursos/capacitação sobre diabetes e 95,48% afirmaram sentir necessidade deaumentar seus conhecimentos sobre este assunto.

Outra causa identificada é a falha no monitoramento por parte dos coordenadores dasequipes, que não acompanham tempestivamente o resultado das visitas realizadas pelos ACS.

Em razão dessa situação tem-se a prevalência de hábitos que favorecem o desenvolvimentodo diabetes tipo 2, devido a deficiência nas ações das equipes SF na prevenção da doença, quefrequentemente só é percebida por ocasião da atenção curativa.


a) envide esforços no sentido de concluir a formação dos ACS mediante aplicação dosmódulos restantes do Curso Técnico;

b) promova encontros regulares no sentido de disseminar a filosofia da ESF entre seuscomponentes;

c) promova cursos específicos que permitam aos ACS oferecer orientações sobre fatores derisco, sintomas e cuidados com o diabetes.

Como benefícios espera-se que as pessoas com propensão para o desenvolvimento dodiabetes tipo 2 sejam identificadas preferencialmente pelos ACS, elementos capilares na ESF,consolidando hábitos que previnam a manifestação da doença.

5.1.2. Quanto as visitas dos ACS

Quanto às atribuições dos ACS, são mínimas àquelas especificadas na Portaria nº 648/GM/2006, MS, Anexo I, Item 2, cabendo ao gestor ampliá-las de acordo com as especificidades locais.Dentre essas atribuições, destaca-se àquela descrita no inciso VI, in verbis:

VI - desenvolver atividades de promoção da saúde, de prevenção das

doenças e de agravos, e de vigilância à saúde, por meio de visitas

domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios

e na comunidade, mantendo a equipe informada, principalmente a

respeito daquelas em situação de risco; (destaque nosso)

Quanto à frequência dessas visitas domiciliares é vasta a literatura que indica pelaregularidade mensal, entretanto, quem bem traduz essa periodicidade é o Manual do PSF -Atribuições Específicas do Agente Comunitário de Saúde (www.portalsaudepsf.com.br), que elencacomo competência atribuída exclusivamente ao ACS “realizar, por meio da visita domiciliar,acompanhamento mensal de todas as famílias sob sua responsabilidade.” (destaque nosso)

Constatou-se ainda que, entre aquelas pessoas identificadas na auditoria com propensão parao desenvolvimento do diabetes tipo 2, 14,63% afirmaram que não foram visitadas pelos ACS nosúltimos três meses, e 24,18% o foram uma ou duas vezes no mesmo período.

Na opinião dos ACS, falta de transporte e excesso de atribuições, e na zona rural a distânciaentre os domicílios, bem como a deficiência no monitoramento do seu trabalho, são os principaisproblemas enfrentados para o pleno desempenho de suas atividades. Quando se associa a isso acarência de conhecimento sobre diabetes, percebe-se o comprometimento no alcance dos objetivos

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da ESF, principalmente no acompanhamento regular daquelas pessoas identificadas na auditoriacom propensão para o desenvolvimento da doença.

Esses principais problemas enfrentados pelos ACS para o pleno desempenho de suasatividades estão retratados no Gráfico 3, a seguir.

Gráfico 3 – Principais dificuldades, citadas pelos ACS, no desempenho de suas atividades.

Fonte: Pesquisa direta com os ACS, set - out / 2009.

Apesar dessas dificuldades elencadas pelos ACS, como principais problemas para odesempenho de suas atribuições, suas reivindicações denotam outras necessidades, conformeexposto no Gráfico 4, a seguir.

Gráfico 4 – Principais reivindicações, citadas pelos ACS, para melhorar o desempenho de suas atividades

Fonte: Pesquisa direta com os ACS, set - out / 2009.

Principais reivindicações

Número de ACS

Principais dificuldades

Número de ACS

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Boas Práticas:

No Município de São Gonçalo do Amarante, observou-se o uso de motocicleta dopatrimônio público municipal, como mecanismo de deslocamento dos ACS, facilitandosobremaneira o trabalho de visita domiciliar às famílias adscritas.

Figura 23 – Uso de motocicleta pelos ACS noMunicípio de São Gonçalo do Amarante



a) elabore estudos, sobre a viabilidade para proporcionar aos ACS mecanismos de transporte(se possíveis motorizados), para que esses possam melhor desempenhar suas atribuições.

Como benefício espera-se garantir a visita domiciliar mensal a todas as famílias da sua áreaadscrita.

5.1.3. Quanto às orientações sobre os fatores de risco, sintomas e cuidados com odiabetes

O cuidado integral ao paciente com diabetes e sua família é um desafio para a equipe desaúde, especialmente para poder ajudar o paciente a mudar seu modo de viver, o que estarádiretamente ligado à vida de seus familiares e amigos. Aos poucos, ele deverá aprender a gerenciarsua vida com diabetes em um processo que vise qualidade de vida e autonomia.

Verificou-se também, que entre as famílias identificadas na auditoria, com pessoaspropensas ao desenvolvimento do diabetes tipo 2, 57,53% afirmaram não ter recebido orientaçõessobre os fatores de risco, sintomas e cuidados com essa doença.

Essa falha na orientação das famílias é atribuída à deficiência na capacitação dos ACS, bemcomo na baixa compreensão do papel dos ACS pela comunidade local, não reconhecendo essesprofissionais como agentes capazes de desenvolver ações de educação e vigilância com ênfase napromoção da saúde e na prevenção de doenças, proporcionando assim a prevalência de hábitos quefavorecem o desenvolvimento do diabetes tipo 2.

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a) promova cursos específicos que permitam aos ACS oferecer orientações sobre fatores derisco, sintomas e cuidados com o diabetes;

b) promova campanhas educativas, em parceria com os municípios, voltadas para as famíliaselucidando sobre os fatores de risco, sintomas e cuidados com a diabetes e fortalecimento do papeldos ACS neste contexto.

Isso visa garantir aos ACS formação técnica necessária para o bom desempenho de suasatribuições, motivando-os ao comprometimento com a filosofia da estratégia, e proporcionar àsfamílias orientações sobre os fatores de risco, sintomas e cuidados com a doença.

5.1.4. Quanto ao gerenciamento das informações contidas no cadastro das familias

Estudos demonstram que cerca de 50% da população diagnosticada com diabetes nãosabiam que eram portadores da doença, algumas vezes permanecendo não diagnosticados até que semanifestassem sinais de complicações. Por isso, testes de rastreamento são indicados em indivíduosassintomáticos que apresentem maior risco da doença.

Vários são os fatores indicativos de maior risco, destacando-se:

• Idade > 40 anos;

• Histórico familiar (pais, filhos, irmãos, etc.);

• Excesso de peso (IMC >25 kg/m2);

• Obesidade (particularmente do tipo “andróide” ou central);

• HAS; e

• Presença de doença vascular aterosclerótica antes dos 50 anos.

Sugere-se o rastreamento seletivo sempre que se caracterizar a presença de dois ou maisfatores de risco.

Este trabalho adotou como modelo de rastreamento a conjunção do fator de risco: idade (40anos ou mais) associado ou ao histórico familiar (pais, filhos, irmãos, etc.) ou ao excesso de peso(IMC >25 kg/m2).

Foi afirmado por 22,48% dos enfermeiros pesquisados que o cadastro das famílias nãopermite a identificação das pessoas com propensão para o desenvolvimento do diabetes tipo 2.

Se, pelo depoimento de cerca de ¼ dos enfermeiros, o cadastro das famílias não permite aidentificação das pessoas com a propensão para o desenvolvimento do diabetes tipo 2, como poder-se-á atuar preventivamente junto a esse grupo de risco?

É cediço que entre as diversas atribuições dos ACS, está a de cadastrar as famílias eatualizar permanentemente esse cadastro.

Atribui-se essa falha à deficiência na elaboração ou no preenchimento das fichas cadastraisdos beneficiários da ESF.

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Como consequência da deficiência acima apontada, a maioria dos casos de diabetes sãoidentificados somente por ocasião do atendimento curativo, médico e de enfermagem, motivado poralguma complicação da doença.

Boas Práticas:

No Município de Solonópole destaca-se o projeto “Saúde no Quarteirão” que consiste nodeslocamento de uma equipe SF, uma vez por mês, para uma rua de um bairro carente, sendodesenvolvidas as seguintes atividades: visita a cada domicílio do quarteirão selecionado pararealização de atividades como verificação de pressão arterial e medição da glicose, objetivando ofortalecimento, a humanização e a eficiência do sistema de saúde local.

Figura 24 – Programa Saúde no Quarteirão, Solonópole


Figura 25 – Programa Saúde no Quarteirão, Solonópole



a) auxilie os municípios na adoção de mecanismos de cadastro que permitam a rápidaidentificação e a devida intervenção junto às pessoas com propensão para o desenvolvimento dodiabetes tipo 2, inclusive com a adoção de testes de confirmação, possibilitando assim aconstituição de cadastros familiares que permitam um gerenciamento mais ágil das ações voltadaspara a atenção básica.

5.2 - Falhas na identificação pela ESF de pacientes diabéticos assintomáticos.

5.2.1. Quanto ao diagnóstico precoce do diabético assintomático

A Portaria nº 493, de 13 de março de 2006, MS, considera 11% a prevalência de diabetes napopulação acima de 40 anos. Estudos demonstram que cerca de 50% dos diabéticos diagnosticadosdesconheciam o fato de serem portadores da doença, conforme mencionado no Caderno da AtençãoBásica nº 16.

Outros estudos realizados na América Latina mostraram não só que 50% dos casos novos dediabetes já tinham complicações crônicas no momento do diagnóstico, como também queaproximadamente metade das complicações detectadas estava em estágio avançado.

Tais resultados falam em favor da identificação precoce dos casos de diabetes como formade oportunizar a prevenção de suas graves complicações.

A equipe de auditoria identificou 1.127 pessoas com mais de 40 anos. Adotando-se oscritérios estatísticos do MS, espera-se que 11% desse total, ou seja, 124 pessoas sejam portadoras dediabetes. Na definição da amostra estatística adotou-se um nível de erro de 5%, consequentemente ototal de pessoas portadoras de diabetes podem estar compreendidas no intervalo de 118 a 130pessoas.

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A auditoria identificou 102 pessoas portadoras de diabetes, segundo os atuais indicadores,isso representa cerca de 82,26% do número de pessoas esperadas portadoras de diabetes, portantopode-se inferir que cerca de 18% dos diabéticos ainda não foram diagnosticados.

Como causa a isso atribui-se a deficiência na adoção de medidas pelas equipes SF quepermitam o diagnóstico precoce da totalidade dos diabéticos assintomáticos, permitindo dessaforma a existência de diabéticos não identificados pelo programa, que apresentam potencial risco decomplicações com consequente aumento da demanda da atenção nos níveis secundário e terciário,inclusive onerando o tratamento.

Boas Práticas:

O Município de Sobral instituiu o programa “Saúde no Becco”, desenvolvido no Beco doCotovelo, local estratégico, de referência e de discussão da vida da cidade, e tem como propostarealizar ações de promoção à saúde e prevenção de doenças, bem como, aproximar cada vez mais osprofissionais da saúde com a população. Suas ações são realizadas sistematicamente aos sábadospela manhã e envolvem, entre outras, aferição de glicemia e pressão arterial.

Figura 26 – Programa Saúde no Becco

Foto: www.sobral.ce.gov.br


a) adote mecanismos para auxiliar os municípios no diagnóstico precoce do diabetes.

Como benefício espera-se a identificação do diabético assintomático possibilitando umaintervenção tempestiva e menos onerosa para o sistema.

5.2.2. Quanto às ações de monitoramento de pessoas com alto risco para diabetes tipo 2

O diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na qualidade de vida. Éuma das principais causas de mortalidade, insuficiência renal, amputação de membros inferiores,cegueira e doença cardiovascular.

Dependendo da prevalência local de diabetes e da complexidade do tratamento disponível,os custos diretos para o atendimento ao paciente diabético podem chegar a 15% dos gastos emsaúde, como bem demonstra o Ministério da Saúde em Cadernos de Atenção Básica nº 16.

Além dos altos custos aos cofres públicos, o diabetes traz consequências à qualidade de vidados seus portadores, tais como dor, ansiedade, limitações físicas.

Destarte, a prevenção do diabetes tipo 2 e de suas complicações é hoje prioridade de saúdepública.

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Na atenção básica, ela pode ser efetuada por meio da prevenção de fatores de risco comosedentarismo, obesidade e hábitos alimentares não saudáveis e principalmente da identificação,diagnóstico e tratamento de indivíduos de alto risco para diabetes tipo 2.

Assim, a identificação precoce do portador de diabetes tipo 2 passa a exercer um papelprioritário nas ações básicas de saúde.

Dos pacientes identificados, na auditoria, com propensão para o desenvolvimento dodiabetes, 27,54% nunca verificaram o nível de glicemia e dos 72,46% que fizeram o exame, 19,88%realizaram há mais de 2 anos.

Entretanto, a deficiência nas ações de identificação e monitoramento de indivíduos de altorisco para diabetes tipo 2, associado ao baixo interesse demonstrado pelo usuário do sistema desaúde pública na identificação precoce da doença, conforme se apercebeu neste trabalho, incorremna existência de diabéticos assintomáticos que não foram identificados pelas equipes SF.


a) adote mecanismos para auxiliar os municípios no diagnóstico de diabéticosassintomáticos;

b) promova em parceria com os municípios, campanhas educativas visando despertar ointeresse na população pela identificação da doença ainda em estágios iniciais.

Isso permitirá uma intervenção tempestiva e menos onerosa para o sistema, proporcionandomelhoria da qualidade de vida dos diabéticos e de seus familiares.

5.2.3. Quanto à atuação das equipes SF no sentido de permitir o diagnóstico precoce

A identificação precoce dos casos e o estabelecimento do vínculo entre os portadores e asequipes SF são elementos imprescindíveis para o sucesso do controle dessa doença. Oacompanhamento e o controle do Diabetes mellitus, no âmbito da atenção básica, evitam oagravamento dessa patologia e o surgimento de complicações, reduzindo o número de internaçõeshospitalares, bem como a mortalidade por doenças cardiovasculares.

Portanto, identificar os indivíduos de risco para o desenvolvimento do diabetes, monitorarseu estado de saúde e promover mudanças nos hábitos de vida, que visem prevenir a manifestaçãodo diabetes tipo 2, bem como retardar suas complicações, devem ser prioridades da atenção básica.

Dentre os pacientes diabéticos identificados, o foram:

• 7,84% mediante exame, após serem considerados pacientes de risco;

• 3,92% mediante campanhas educativas de diagnóstico e prevenção;

• 38,24% devido à outra doença; e

• 48,04% na realização de exames de rotina que não envolviam diretamente o diabetescomo causa principal do exame.

A deficiência na adoção de medidas preventivas que permitam o diagnóstico precoce dedoenças pelas equipes SF, constitui-se como principal causa dos resultados acima identificados.


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a) desenvolva medidas visando estimular a adoção de ações que possibilitem a identificaçãoprecoce dos casos de diabetes, fortalecendo o vínculo entre os portadores e as equipes SF.

Isso evitará o agravamento da doença, atenuando suas complicações e reduzindo o númerode internações hospitalares, bem como a mortalidade decorrente desse agravo.

5.3 - Falhas no acompanhamento de pacientes diabéticos

5.3.1. Quanto ao número de visitas aos diabéticos

Entre as diversas atribuições definidas na Portaria nº 648/GM de 2006, MS, Anexo I, Item 2,compete aos ACS desenvolver atividades de promoção da saúde, de prevenção das doenças e deagravos, e de vigilância à saúde, por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais ecoletivas nos domicílios e na comunidade, mantendo a equipe informada, principalmente a respeitodaquelas em situação de risco, visando sobretudo promover acompanhamento mensal de todas asfamílias sob sua responsabilidade.

Mesmo sendo uma atribuição dos ACS o acompanhamento mensal a todas as famílias sobsua responsabilidade, e principalmente aquelas com portadores de diabetes, que merecem umaatenção especial, tais profissionais não conseguiam manter essa regularidade nas visitasdomiciliares a esses doentes.

Das pessoas identificadas pela auditoria como portadores de diabetes, 15%afirmaram que não foram visitados pelos ACS nos últimos três meses e 20% o foram umaou duas vezes no mesmo período.

Entendem os ACS que a falta de transporte e o excesso de atividades (muitas vezes nãoinerentes às suas atribuições, como por exemplo, realizar vacinação antirrábica), e na zona rural adistância entre os domicílios, são os principais fatores que afetam o pleno desempenho de suasobrigações. Quando se associa a isso a carência de conhecimento sobre diabetes, percebe-se ocomprometimento no alcance dos objetivos da ESF, principalmente no acompanhamento mensaldos portadores da doença, inclusive deixando de serem visitados.

Outro fator observado pela equipe de auditoria, no momento da realização das entrevistascom os beneficiários, é que o foco da visita domiciliar deveria ser o acompanhamento da família,entretanto, está sendo orientado especialmente para o acompanhamento do crescimento edesenvolvimento de crianças em seus primeiros anos de vida até a idade escolar.

Torna-se relevante destacar que o foco da visita e a deficiência no monitoramento dotrabalho dos ACS prejudicam o acompanhamento mensal dos diabéticos.


a) promova juntamente com os municípios, uma revisão das atribuições dos ACS, sob aótica do acompanhamento familiar proposto pela ESF;

b) desenvolva mecanismos de monitoramento do trabalho dos ACS.

Espera-se com isso, garantir a visita domiciliar mensal por parte dos ACS a todas as famíliasda sua área adscrita, priorizando as dos portadores de diabetes.

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5.3.2. Quanto ao acompanhamento clinico-laboratorial dos diabéticos tipo 2

5.3.2.1. Quanto ao exame hemoglobina glicada

As metas de controle glicêmico, metabólico e cardiovascular e a periodicidade domonitoramento, traduzidas no Caderno de Atenção Básica nº 16, apresentam que a hemoglobinaglicada mantida a níveis superiores a 7% devem ser solicitadas a cada 3 meses até alcançar controlee a partir de então, a cada 6 meses.

Dos enfermeiros pesquisados, 35,66% afirmaram que os médicos não solicitam ahemoglobina glicada aos pacientes portadores de diabetes acompanhados pelas equipes SF e quedaqueles pacientes em que esse exame é solicitado somente 46,51% o realizam.

Já, 29,29% dos médicos, afirmaram que não solicitam a hemoglobina glicada aos pacientesportadores de diabetes acompanhados pelas equipes SF e que daqueles pacientes em que esse exameé solicitado somente 51,52% o realizam.

Apesar de o referido exame ser custeado pelo SUS, foi observado pela equipe de auditoria,no ato da entrevista com os profissionais médicos, que alguns presumiam não ser o citado examefinanciado pelo SUS e ser de custo relativamente elevado para aquele público, levando a umadeficiência no acompanhamento clínico-laboratorial dos portadores de diabetes assistidos pelaequipe SF.


a) promova campanhas educativas para o profissional médico, divulgando a necessidade e aimportância do exame de hemoglobina glicada, no controle e tratamento do paciente diabético;

b) estabeleça protocolo de intenções com os municípios, visando garantir a realização desseexame a todos os pacientes portadores de diabetes acompanhados pela equipe SF.

Com a adoção dessas medidas espera-se a realização do exame de hemoglobina glicada natotalidade dos pacientes diabéticos acompanhados, e assim proporcionar uma melhoria noacompanhamento clínico-laboratorial.

5.3.2.2. Quanto ao exame de glicemia em jejum

As complicações do diabetes são muito menos comuns e severas nos pacientes que possuemos níveis glicêmicos (de açúcar no sangue) bem controlados, mantidos entre 70 e 100 mg/dl emjejum. O exame deve ser requisitado mensalmente quando seu resultado apresentar níveissuperiores a essa faixa.

Entre os pacientes portadores de diabetes entrevistados, 83,34% afirmaram que nasconsultas periódicas o médico solicita o exame de Glicemia em jejum pelo menos uma vez a cadatrês meses, entretanto 28,43% desses afirmaram que já aconteceu de não realizarem o exame.

Foi observado pela equipe de auditoria, no ato da entrevista com os portadores de diabetes,que lhes faltam clareza da importância de se fazer esse exame com a regularidade exigida,provocando assim deficiência no acompanhamento clínico-laboratorial dos portadores de diabetesassistidos pela ESF.


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a) promova em parceria com os municípios, campanhas educativas voltadas para o portadorde diabetes, sobre a importância de se fazer o referido exame na regularidade exigida, visandoassim garantir um melhor acompanhamento desses pacientes.

Dessa forma ter-se-ia uma melhoria na sua qualidade de vida do portador de diabetes,retardando possíveis complicações que gerariam um alto custo ao sistema de saúde.

5.3.3. Quanto aos cuidados específicos com os pés dos diabéticos

Em nosso país o diabetes está identificado como a primeira causa das amputações nãotraumáticas de membros inferiores, dedos e pés. As causas principais são as infecções e os pequenosferimentos. Os diabéticos apresentam diminuição da sensibilidade e da irrigação sanguínea,facilitando a instalação das infecções e dificultando o tratamento.

Segundo De Morais & Alencar em “Diabetes mellitus: a vivência do cliente frente àamputação”, cerca de 50% a 75% das amputações de membros inferiores são efetuadas em pessoascom diabetes, sendo que até 50% dessas amputações seriam passíveis de prevenção, desde que ospacientes fossem ensinados sobre medidas de cuidados preventivos com os pés e praticassem essescuidados de forma diária.

A prevenção, o diagnóstico precoce e seu tratamento adequado poderiam reduzir o número epacientes com indicação de cirurgias mutiladoras.

Dos pacientes portadores de diabetes entrevistados, 68,63% afirmaram que seus pés nuncaforam examinados nas consultas médicas ou de enfermagem.

Isso decorre da deficiência na capacitação do profissional médico e enfermeiro quanto aoscuidados específicos com os pés do diabético, favorecendo o surgimento de complicaçõespotencialmente evitáveis.


a) promova cursos de atualização aos profissionais médicos e enfermeiros da ESF sobre oscuidados dispensados ao diabético, evidenciando especial atenção aos seus membros inferiores.

A identificação precoce de possíveis complicações reduz significativamente o número deinternações para cirurgias de amputação de membros.

5.3.4. Quanto ao nível de conscientização dos pacientes no controle da doença

Em entrevista com os pacientes com diabetes diagnosticada há mais de seis meses, 20,45%afirmaram ter muitas dúvidas sobre como controlar a doença.

O diabetes mellitus tipo 2 desenvolve-se frequentemente em etapas adultas da vida e é muitofrequente a sua associação com a obesidade e hereditariedade. Trata de uma doença crônica, semcura por tratamentos convencionais, e sua ênfase médica deve ser necessariamente emevitar/administrar complicações.

De acordo com Cadernos de Atenção Básica nº 16, o tratamento é baseado em cincoconceitos:

• conscientização e educação do paciente, sem a qual não existe aderência, procurandopromover mudanças no seu estilo de vida de modo a controlar a pressão arterial e ocolesterol, se exercitando mais, fumando menos ;

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• alimentação e dieta adequada para cada tipo de diabetes e para o perfil do paciente;

• vida ativa, mais do que simplesmente exercícios;

• medicamentos;

• monitoramento dos níveis de glicose.

É extremamente importante a educação do paciente, o acompanhamento de sua dieta,exercícios físicos, monitoração própria de seus níveis de glicose, com o objetivo de mantê-loscontrolados. Um controle cuidadoso é necessário para reduzir os riscos das complicações a longoprazo.

Desta maneira, a educação do paciente, seu entendimento e sua participação é vital notratamento, logo a deficiência dos profissionais das equipes SF em prestar as informaçõesnecessárias no cuidado dos diabéticos, permite a prevalência de hábitos não saudáveis entre eles quefavorece o agravamento da doença.


a) desenvolva campanhas voltadas para a população objetivando elucidar as principaisdúvidas quanto ao controle do diabetes.

Com isso procura-se incentivar o desenvolvimento de hábitos que permitam uma boaconvivência com a doença.

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Capítulo 6 – Conclusão

A ESF é tida como uma das principais estratégias de reorganização dos serviços e dereorientação das práticas profissionais neste nível de assistência, promoção da saúde, prevenção dedoenças e reabilitação. Traz, portanto, muitos e complexos desafios a serem superados paraconsolidar-se enquanto tal.

A ESF vai ao encontro dos debates e análises referentes ao processo de mudança doparadigma que orienta o modelo de atenção à saúde vigente e que vem sendo enfrentada, desde adécada de 1970, pelo conjunto de atores e sujeitos sociais comprometidos com um novo modeloque valorize as ações de promoção e proteção da saúde, prevenção das doenças e atenção integral àspessoas, superando o modelo vigente, calcado na supervalorização das práticas da medicinacurativa, especializada e hospitalar, e que induz ao excesso de procedimentos tecnológicos emedicamentosos e, sobretudo, na fragmentação do cuidado.

Nos debates sobre a reforma sanitária brasileira, verifica-se que, ao longo do tempo, temsido unânime o reconhecimento acerca da importância de se estabelecer um novo modo de fazersaúde, capaz de produzir um impacto positivo na orientação dos serviços.

Com base nesse contexto, este trabalho concluiu que a ESF nos municípios do Estado doCeará, especialmente naqueles vinte e dois municípios analisados, quanto às UBS, profissionais ebeneficiários, acrescidos de mais dois municípios nos quais foi avaliada somente a visão dosbeneficiários com relação à ESF, encontra-se com:

a) áreas descobertas, ficando parte da população sem atendimento pelas equipes SF;

b) demanda superior à capacidade de atendimento das equipes SF instaladas,comprometendo a qualidade na prestação dos serviços e sobrecarregando o atendimentoambulatorial e de emergência nos hospitais;

c) equipes SF mal acomodadas, ambientes insalubres, mobiliários insuficientes e/ouinadequados e dificuldade de acesso às UBS, gerando insatisfação nas equipes SF e nos usuáriosdas UBS;

d) constante rotatividade dos médicos entre municípios que oferecem melhores salários;

e) equipes SF funcionando sem a presença do profissional médico, ocasionando suspensãodo repasse de recursos federais para os municípios referentes àquela equipe SF;

f) dificuldade das equipes SF em firmar vínculos com as famílias;

g) deficiência no controle dos insumos/medicamentos, possibilitando o desperdício e oextravio dos mesmos, dificultando a mensuração real da demanda;

h) risco de deterioração das vacinas e contaminação da insulina devido ao mauacondicionamento;

i) ações desenvolvidas por profissionais pouco capacitados para enfrentar os problemas deseu cotidiano sob as diretrizes da estratégia;

j) grandes esforços despendidos numa ação ineficiente, visto que o conhecimentodisseminado aos profissionais da ESF através dos cursos de formação e atualização, não possuemaplicação prática na operacionalização das suas atividades;

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k) dificuldade na participação dos profissionais das equipes SF, nos cursos de formação eatualização em saúde, acarretando desestímulo no seu exercício profissional;

l) inexistência de plano de cargos, carreiras e salários, que privilegie a qualificaçãoprofissional, causando desinteresse dos profissionais em participarem dos cursos;

m) falta de transporte e excesso de atribuições para os ACS;

n) deficiência no monitoramento do trabalho do ACS;

o) carência de conhecimento dos ACS sobre diabetes, comprometendo o alcance dosobjetivos da ESF, principalmente no acompanhamento regular das pessoas com propensão para odesenvolvimento da doença;

p) deficiência na capacitação dos ACS;

q) baixa compreensão do papel dos ACS pela comunidade local, não reconhecendo essesprofissionais como agentes capazes de desenvolver ações de educação e vigilância com ênfase napromoção da saúde e na prevenção de doenças;

r) identificação da maioria dos casos de diabetes somente por ocasião do atendimentocurativo, médico e de enfermagem, motivado por alguma complicação da doença;

s) deficiência na adoção de medidas pelas equipes SF que permitam o diagnóstico precocedos diabéticos assintomáticos e de indivíduos de alto risco para o desenvolvimento do diabetes tipo2, proporcionando a prevalência de hábitos na população que favorecem o desenvolvimento dadoença;

t) pouco interesse demonstrado pelo usuário do sistema de saúde pública na identificaçãoprecoce da doença;

u) foco da visita domiciliar dos ACS orientado especialmente para o acompanhamento docrescimento e desenvolvimento de crianças em seus primeiros anos de vida até a idade escolar;

v) baixa solicitação do exame hemoglobina glicada, apesar de ser custeado pelo SUS;

w) falta de esclarecimento aos beneficiários portadores de diabetes da importância de sefazer exame de glicemia em jejum com a regularidade exigida;

x) deficiência no acompanhamento clínico-laboratorial dos portadores de diabetes assistidospela equipe SF;

y) deficiência na capacitação dos profissionais médico e enfermeiro quanto aos cuidadosespecíficos com os pés do diabético;

z) deficiência dos profissionais das equipes SF em oferecer orientações aos diabéticos,pessoas de risco e seus familiares sobre o cuidado com a doença.

Destarte, é importante que os gestores adotem medidas com o objetivo de sanar asdeficiências encontradas as quais são objetos de propostas de recomendações no capítulo seguintedeste relatório.

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Capítulo 7 - Proposta de Encaminhamento

Diante do exposto, e visando contribuir para a melhoria das ações da ESF, a Equipe Técnicaresponsável pela auditoria operacional, submete este relatório à consideração superior, com fulcrono inciso VI, art. 15 do Regimento Interno do Tribunal de Contas do Estado do Ceará, sugerindo aoitiva do gestor da Secretaria da Saúde – SESA, acerca das Recomendações que se seguem:

i. desenvolva estudos com a finalidade de mensurar os custos reais para manutenção dasequipes SF, levando em consideração as peculiaridades locais, de forma a subsidiar umaproposta de alocação dos recursos por parte dos três entes federativos;

ii. analise com base nesse estudo, a possibilidade de instituir incentivo complementar aosmunicípios que necessitam ampliar sua taxa de cobertura populacional pelas equipesSF;

iii. elabore estudos de viabilidade em parceria com o MS e municípios, no sentido de tornaro cargo de médico da ESF uma carreira de estado, com o intuito de garantir,principalmente, a fixação desses profissionais nos municípios;

iv. divulgue junto aos municípios o Manual de Estrutura Física do MS sensibilizando seusgestores quanto ao atendimento das condições mínimas de instalação e funcionamentodas UBS;

v. articule com o MS e municípios no sentido de aportar recursos para construção oureforma das unidades com necessidades de melhorias;

vi. oriente os municípios no sentido de viabilizar o aporte de recurso financeiro para asUBS com o fim de dar-lhes autonomia na manutenção de pequenos serviços;

vii. articule com o MS e os municípios no sentido de aportar recursos para aquisição deequipamentos/insumos para suprir as carências da UBS;

viii. oriente os municípios no sentido de viabilizar o aporte de recurso financeiro para asUBS com o fim de dar-lhes autonomia para reparo e manutenção demobiliários/equipamentos e pequenas aquisições;

ix. elabore estudo de viabilidade em parceria com o MS e municípios, no sentido deestruturar políticas de carreira e salarial aos profissionais da ESF;

x. oriente os municípios a instituir mecanismos a fim de garantir o cumprimento da cargahorária definida para as atividades da ESF.

xi. viabilize, juntamente com os municípios, capacitação aos profissionais envolvidos, nosentido de divulgar as boas práticas para estocagem de medicamentos;

xii. articule com o MS e os municípios no sentido de dotar as UBS de instrumental capaz deexercer um controle de estoque eficiente;

xiii. articule com o MS e os municípios no sentido de aportar recursos para aquisição derefrigeradores destinados as UBS com esta carência;

xiv. envide esforços para, em parceria com as SMS, dar agilidade ao cumprimento daprogramação constante do Plano Estadual de Educação Permanente em Saúde;

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xv. elabore um calendário anual dos cursos de formação e atualização em educaçãopermanente em saúde, divulgando aos municípios a realização dos cursos, comantecedência mínima de um mês;

xvi. reavalie juntamente com os municípios, as ações de educação permanente, focando-as na ESF e buscando alinhar a oferta de cursos às necessidades de cada município;

xvii. providencie a realização de estudo no sentido de identificar o perfil dos profissionaisda ESF quanto a suas necessidades de formação e de atualização e definir Planos deAções de Educação Permanente em Saúde;

xviii. adote, em parceria com as SMS, medidas que visem garantir a operacionalização doscursos de formação e atualização em saúde e a plena participação dos profissionais dasequipes SF;

xix. estimule os municípios a adotar plano de cargos, carreiras e salários para osprofissionais que atuam nas equipes SF, com previsão de melhoria salarial, utilizandocritérios que premiem esses profissionais pela participação em cursos de formação eatualização com foco nas ações da ESF;

xx. envide esforços no sentido de concluir a formação dos ACS mediante aplicação dosmódulos restantes do Curso Técnico;

xxi. promova encontros regulares no sentido de disseminar a filosofia da ESF entre seuscomponentes;

xxii. promova cursos específicos que permitam aos ACS oferecer orientações sobrefatores de risco, sintomas e cuidados com o diabetes;

xxiii. elabore estudos, sobre a viabilidade para proporcionar aos ACS mecanismos detransporte (se possíveis motorizados), para que esses possam melhor desempenhar suasatribuições;

xxiv. promova campanhas educativas, em parceria com os municípios, voltadas para asfamílias elucidando sobre os fatores de risco, sintomas e cuidados com o diabetes efortalecimento do papel dos ACS neste contexto;

xxv. auxilie os municípios na adoção de mecanismos de cadastro que permitam a rápidaidentificação e a devida intervenção junto às pessoas com propensão para odesenvolvimento do diabetes tipo 2, inclusive com a adoção de testes de confirmação,possibilitando assim a constituição de cadastros familiares que permitam umgerenciamento mais ágil das ações voltadas para a atenção básica;

xxvi. adote mecanismos para auxiliar os municípios no diagnóstico de diabéticosassintomáticos;

xxvii. promova em parceria com os municípios, campanhas educativas visando despertar ointeresse na população pela identificação da doença ainda em estágios iniciais;

xxviii. desenvolva medidas visando estimular os municípios, a adoção de ações quepossibilitem a identificação precoce dos casos de diabetes, fortalecendo o vínculo entreos portadores e as equipes SF;

xxix. promova juntamente com os municípios, uma revisão das atribuições dos ACS, sob aótica do acompanhamento familiar proposto pela ESF;

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xxx. desenvolva mecanismos de monitoramento do trabalho dos ACS;

xxxi. promova campanhas educativas para o profissional médico, divulgando anecessidade e a importância do exame de hemoglobina glicada, no controle e tratamentodo paciente diabético;

xxxii. estabeleça protocolo de intenções com os municípios, visando garantir a realizaçãodo exame hemoglobina glicada a todos os pacientes portadores de diabetesacompanhados pela equipe SF;

xxxiii. promova em parceria com os municípios, campanhas educativas voltadas para oportador de diabetes, sobre a importância de se fazer o exame glicemia em jejum naregularidade exigida, visando assim garantir um melhor acompanhamento dessespacientes;

xxxiv. promova cursos de atualização aos profissionais médicos e enfermeiros da ESF sobreos cuidados dispensados ao diabético, evidenciando especial atenção aos seus membrosinferiores; e

xxxv. desenvolva campanhas voltadas para a população objetivando elucidar as principaisdúvidas quanto ao controle do diabetes.

Secretaria de Controle Externo do Tribunal de Contas do Estado do Ceará. Fortaleza, 18 dedezembro de 2009.

José Ricardo Moreira DiasCoordenador Técnico

Jocyrrégia Maria Peixoto AlvesSubdiretor da 3ª ICE

Francisco das Chagas EvangelistaSubdiretor da 7ª ICE

Maria de Fátima Teixeira BrasilSubdiretor da 6ª ICE

Mara Ticiana Frota de Accioly SousaAnalista de Controle Externo 2ª ICE

Sérgio Luiz Conde de OliveiraAnalista de Controle Externo 2ª ICE

Confere: Giovanna Augusta Moura Adjafre Secretária de Controle Externo

53

ANEXO I

Quadro 1 – Prevalência do Diabetes mellitus tipo 2 no Estado do Ceará,segundo os municípios. Dez/2008.

Município Est. Pop. 2008Prevalência Diabetes %

hab

ABAIARA 8.862 104,94

ACARAPE 15.555 124,72

ACARAU 52.295 155,85

ACOPIARA 45.098 102,00

AIUABA 15.637 85,69

ALCANTARAS 10.453 136,80

ALTANEIRA 6.533 99,49

ALTO SANTO 17.108 108,14

AMONTADA 39.223 90,51

ANTONINA DO NORTE 7.876 82,53

APUIARES 15.445 110,72

AQUIRAZ 74.076 129,33

ARACATI 70.919 194,45

ARACOIABA 25.559 166,28

ARARENDA 10.666 105,01

ARARIPE 21.717 113,74

ARATUBA 14.070 169,86

ARNEIROZ 7.683 96,32

ASSARE 22.104 95,91

AURORA 25.895 57,15

BAIXIO 6.024 112,88

BANABUIU 17.911 53,60

BARBALHA 55.294 159,69

BARREIRA 19.200 194,27

BARRO 20.614 127,58

BARROQUINHA 14.874 133,79

BATURITE 32.468 132,13

BEBERIBE 47.667 208,32

BELA CRUZ 30.656 171,26

BOA VIAGEM 52.600 153,99

BREJO SANTO 43.060 127,73

CAMOCIM 59.688 129,00

CAMPOS SALES 27.760 129,68

CANINDE 77.069 109,25

CAPISTRANO 16.090 165,94

CARIDADE 18.651 141,01

CARIRE 19.453 127,49

CARIRIACU 29.974 106,43

CARIUS 19.283 127,57

54


hab

CARNAUBAL 16.772 113,88

CASCAVEL 67.333 130,10

CATARINA 19.018 61,52

CATUNDA 9.642 149,35

CAUCAIA 332.502 97,65

CEDRO 25.149 104,58

CHAVAL 13.703 118,22

CHORO 13.167 132,15

CHOROZINHO 21.796 93,60

COREAU 22.302 106,27

CRATEUS 74.977 117,24

CRATO 118.218 119,44

CROATA 17.198 170,37

CRUZ 25.148 183,31

DEP IRAPUAN PINHEIRO 8.331 196,86

ERERE 6.172 137,72

EUSEBIO 42.154 147,55

FARIAS BRITO 22.899 141,05

FORQUILHA 19.643 175,13

FORTIM 14.406 116,62

FRECHEIRINHA 13.876 120,35

GENERAL SAMPAIO 4.194 193,13

GRACA 15.243 138,42

GRANJA 55.192 84,61

GRANJEIRO 5.825 90,99

GROAIRAS 9.377 227,15

GUAIUBA 22.115 142,44

GUARACIABA DO NORTE 39.576 143,52

GUARAMIRANGA 6.118 205,95

HIDROLANDIA ** 17.482 129,28

HORIZONTE 48.687 147,47

IBARETAMA 13.818 86,12

IBIAPINA 24.199 145,87

IBICUITINGA 10.239 130,87

ICAPUI 18.349 168,95

ICO 64.495 121,87

IGUATU 95.189 166,09

INDEPENDENCIA 26.445 110,42

IPAPORANGA 11.629 108,35

IPAUMIRIM 11.784 123,05

IPU 42.334 155,90

IPUEIRAS 41.216 136,35

IRACEMA 12.329 143,56

IRAUCUBA 21.870 95,56

ITAICABA 7.422 311,24

55


hab

ITAITINGA 35.406 141,50

ITAPAGE 48.248 96,58

ITAPIPOCA 110.803 93,59

ITAPIUNA 19.563 90,99

ITAREMA 34.957 125,58

ITATIRA 17.163 123,52

JAGUARETAMA 18.451 106,77

JAGUARIBARA 9.702 97,92

JAGUARIBE 37.677 133,50

JAGUARUANA 33.403 183,22

JARDIM 28.768 132,09

JATI 7.651 162,07

JIJOCA DE JERICOACOARA 18.027 109,28

JUAZEIRO DO NORTE 249.184 150,41

JUCAS 24.104 111,60

LAVRAS DA MANGABEIRA 31.637 147,61

LIMOEIRO DO NORTE 57.229 89,81

MADALENA 16.981 135,45

MARACANAU 201.425 143,08

MARANGUAPE 103.919 135,59

MARCO 20.161 156,74

MARTINOPOLE * 10.672 83,40

MASSAPE 35.228 127,17

MAURITI 47.439 92,96

MERUOCA 12.197 195,13

MILAGRES 29.622 97,90

MILHA 13.997 137,89

MIRAIMA 12.728 107,64

MISSAO VELHA 35.812 89,91

MOMBACA 41.582 105,57

MONSENHOR TABOSA 17.129 111,51

MORADA NOVA 69.672 136,35

MORAUJO 7.790 77,02

MORRINHOS 21.196 100,02

MUCAMBO 15.597 182,09

MULUNGU 9.911 157,40

NOVA OLINDA 12.772 123,71

NOVA RUSSAS 30.152 137,30

NOVO ORIENTE 25.928 83,31

OCARA 23.271 174,47

OROS 22.032 183,82

PACAJUS * 55.858 102,22

PACATUBA 65.456 131,84

PACOTI 11.725 219,19

PACUJA 6.275 272,51

56


hab

PALHANO 8.377 194,58

PALMACIA 9.497 167,42

PARACURU 33.881 140,20

PARAIPABA 30.910 148,17

PARAMBU 34.438 89,73

PARAMOTI 11.472 139,47

PEDRA BRANCA 42.608 129,55

PENAFORTE 7.576 113,52

PENTECOSTE 32.934 125,40

PEREIRO 15.641 115,72

PINDORETAMA 17.361 184,32

PIQUET CARNEIRO 13.164 162,56

PIRES FERREIRA 7.847 209,00

PORANGA 12.390 131,56

PORTEIRAS 16.264 143,88

POTENGI 10.089 84,25

POTIRETAMA 5.753 78,22

QUITERIANOPOLIS 19.325 98,84

QUIXADA 77.548 133,59

QUIXELO 15.516 139,86

QUIXERAMOBIM * 59.365 159,69

QUIXERE 19.803 127,25

REDENCAO 27.141 224,38

RERIUTABA 24.989 118,45

RUSSAS 67.651 114,85

S GONCALO AMARANTE 41.681 150,67

SABOEIRO 16.961 81,95

SALITRE 15.155 63,35

SANTA QUITERIA 44.245 105,77

SANTANA DO ACARAU 29.802 148,65

SANTANA DO CARIRI 18.234 91,04

SAO BENEDITO 42.962 80,77

SAO JOAO DO JAGUARIBE 9.257 185,81

SAO LUIS DO CURU 12.350 122,27

SENADOR POMPEU 27.828 118,59

SENADOR SA 6.018 141,24

SOBRAL 181.971 163,65

SOLONOPOLE 17.931 128,83

TABULEIRO DO NORTE 29.012 125,12

TAMBORIL 25.697 94,56

TARRAFAS 8.348 63,49

TAUA 52.533 142,58

TEJUSSUOCA 15.166 111,43

TIANGUA 71.580 104,36

TRAIRI 52.388 96,97

57


hab

TURURU 13.018 186,66

UBAJARA 30.670 162,05

UMARI 6.992 140,16

UMIRIM 19.276 97,53

URUBURETAMA * 19.255 169,83

URUOCA 12.689 98,51

VARJOTA 19.598 118,38

VARZEA ALEGRE 38.219 121,14

VICOSA DO CEARA * 49.810 101,18

Total 5.953.329 129,53

Fonte: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?siab/cnv/SIABSCE.def(*) DADOS RELATIVOS A 08/2008

(**) DADOS RELATIVOS A 11/2008

ANEXO II

MATRIZ DE PLANEJAMENTO

Objetivo da ação auditada: Estabelecer a atenção básica como primeiro nível de atenção à saúde no SUS,para maior ênfase nas ações de promoção, proteção, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento,reabilitação e a manutenção da saúde.

Relevância do Tema: A atenção primária é a porta de entrada para estruturação dos demais níveis deatenção à saúde, por ser mais efetivo, satisfatório à população, mais barato e mais equitativo. Portanto, osentes federativos tem pactuado indicadores para fortalecer esse nível de atenção tendo em vista o benefíciopotencial para a população mais necessitada.

Problema de auditoria: Diagnóstico realizado na fase de levantamento de dados indicou oportunidade demelhoria de desempenho na Estratégia Saúde da Família (ESF), sobretudo no que tange a garantia mínimade infraestrutura das Unidades Básicas para o atendimento da Equipe SF. Verificou-se, ainda, que o acessoda população e a forma de organização para prestar atendimento aos portadores de doenças crônicas nãotransmissíveis, são pontos a serem aperfeiçoados. Além disso, há indícios de pouca oferta de cursos deeducação permanente em saúde, destinados aos profissionais das Equipes SF. À luz dessa situação,considerou-se oportuno e conveniente que a presente auditoria avaliasse a Estratégia SF observando asdimensões de eficácia, eficiência e efetividade, tendo em vista possibilidades do não atingimento dosobjetivos previstos pela Estratégia SF.

58

Questão deauditoria

Informações requeridas Fontes de informação Estratégicasmetodológicas

Métodos de coletade dados

Métodos deanálise de dados

Limitações

O que a análise vaipermitir dizer?

1. As EquipesF estãofetivamentemplantadas enstaladas em

UBS e comquipamentospropriados paraua atuação?

Dimensões deanálise:- Eficácia;- Eficiência.

A) Norma que dispõe sobre aestrutura das UBS, inclusive asnormas locais sobre o tema;B) Número de UBS existentes nosmunicípios com saúde da família;C) Disponibilidade e condições deuso da estrutura física das UBS;D) Disponibilidade e condições deuso dos materiais, insumos eequipamentos;E) Número de Equipes SFimplantadas por UBS;F) Composição das Equipes SF;G) Forma de contratação dosprofissionais das Equipes SF;H) Cumprimento da carga horáriacontratada;I) Número de famílias cadastradas;J) População coberta pelas EquipesSF no município;L) Número de visitas efetuadas pelasEquipes SF;M) Informações sobreacondicionamento de medicamentosN) planejamento e monitoramento dasatividades desenvolvidas pelaEquipes SF, SMS e SESA;

Portaria nº 648/GM/ 2006– MS (A);Manual de Infraestruturafísica do MS/ 2ª edição(A);Normas Municipais: (A) ;Manual “Boas práticaspara estocagem demedicamentos” do MS (M);Consulta a sistemasinformatizados:COSSEMS:(B, C, E);SIAB/DATASUS/CNES/MS; (E, F, ); SESA (B, D, E, F, G, H,I, J e M);SMS (B, C, D, E, F, G, H,J e M);eUSF (C, D, E, H, I, J, L eM);Coordenador municipalde atenção básica (D, G,H, I, J, L e M);Equipe da ESF ( C, D, F,G, H, L e M)

Visita de estudo.(A, B, C e D);

Utilização dedados secundários(B, D, E, F, G, H,I, J, L e M);

Pesquisaamostral.

Pesquisadocumental

Observação Diretanas UBS dosmunicípiosselecionados (B, C eD);Consulta aosSistemasInformatizados (B,C, D, E, F, I, J e L); Entrevista comCoordenadormunicipal daatenção básica (E, H, I e L);

Questionárioscom :a) médicos ( C,D, E, F, G, H,L e M ) e

b) enfermeiros.c) ACS; (A, B, C, D,E, F, G, H, J, L eM)

Requisição formalde registrosadministrativos (A,C, E, F, G, I, J, L eM).

Análise documprimento dasnormas do MS e daslocais;

Análise dos registrosadmi nistrativos;

Análise qualitativa equantitativa dasentrevistas/questionários;

Triangulação dosdados coletados;

Inconsistências deInformações nossistemasinformatizados;Amostragem não representativa dosmunicípios;

Vulnerabilidades dosdados dasentrevistas/questionários

1.1) Se as Equipes SFestão funcionando emUBS com infraestruturarecomendada;

1.2) Se as UBS dispõemde recursos humanos,materiais, insumos eequipamentosnecessários para odesempenho dasatividades da Equipe SFjunto aos usuários;

1.3) Se há númerossuficientes de equipesSF para a cobertura totalda população;

1.4) Se há e quais são asdificuldades nainstalação e manutençãodas UBS;

2. Em quemedida asSecretariasMunicipais e

A)Norma que dispõe sobre educaçãopermanente para os profissionais dasequipes SF ;B)Mapeamento das necessidades de

Portaria nº 198/GM/2004/MS;(A)Portaria nº 648/GM/ 2006– MS; (A)

Visita deestudo(A,B e C)Utilização dedados secundários

Requisição formaldos planos e dosregistrosadministrativos

Análise qualitativa equantitativa dasentrevistas/questionários;

• Possívelrestriçãoquanto aconfiabilida

1.1) Se existe oferta decursos de educaçãopermanente para osprofissionais das equipes

59





Limitações


Estadual deSaúde estãopromovendoações conjuntaspara odesenvolvimentodo processo deeducaçãopermanente dosprofissionais dasESF?

Dimensão deanálise:

- Efetividade

formação de educação permanentedos profissionais ds equipes SF;C)Plano Estadual/ Municipalprevendo diretrizes, objetivos e metasrelativas a programa de educaçãopermanente dos profissionais dasequipes;D)Identificação das ações e dotaçõesorçamentárias destinadas aos cursosde educação permanente em saúdepara as Equipes SF;E)Mecanismos usados para promoveras ações de educação permanente(convênios, contratação, etc.);F)Critérios de distribuição das vagas,de seleção dos beneficiários e departicipação nos cursos;G) Estratégia adotada na divulgaçãodos cursos;H)Incentivo aos dos profissionais dasequipes SF para participarem doscursos;I) Processo de articulação daSESA/SMS com a ESP- CE e outrasinstituições de ensino superior paraoferta de cursos de educaçãopermanente;

Coordenadoria de Gestãodo trabalho e da Educaçãoem saúde/ SESA( B,C);SESA (C, E ,F, G, H e I);SMS (I e F);Plano estadual/municipalde educação permanenteem saúde;(C, D, F),Coordenadoria da atençãobásica/ESP – CE;(I)Plano de cargos e salariosdos profissionais dasequipes SF;( H)SIC (Sistema Integrado deContabilidade- doCeará).(D)

(D).Pesquisaamostral;(E, F, G, H e I)

relacionados àsações de formaçãocontinuadas das ESF

(A,B e C)Entrevista com :a)Coordenador deGestão do Trabalhoe da Educação emSaúde da SESA;

(B, C, D, E, F,G, H e I)b)Coordenadorda sEquipe SFnos municípios;(B, F, G);aplicação dequestionárioscom a) médicos(F, G e H);b) enfermeiros(F, G e H) c)

ACS; (F, G e H) ed) aux. deenfermagem. (F, G e H)

Análise dos planos eprogramas deeducaçãopermanente dosprofissionais dasequipes SF;Exame de registrosadministrativos;analise das normasdo MS sobreformação eatualização dosprofissionais dasequipes SF;Triangulação dosdados coletados

- de dasinformações fornecidaspela SMS;

Dificuldadede localizarosbeneficiários

SF.1.2) Se os cursosofertados priorizam asáreas estratégicas daatenção básica.1.3) Se há definição deconteúdos prioritários emnível municipal eestadual.1.4) Se os profissionaissão informados darealização do curso e selhes é dada condição departicipação.1.5) Se a participação noscursos influenciam namelhoria salarial dosprofissionais das equipesSF

3. Em quemedida otrabalho dasESF têmcontribuído paraa efetividade dotratamento dosportadores dasdoenças dediabetes mellitus

A) Estudo sobre Diabetes mellitus tipo2;B) Número de pessoas identificadaspela equipe SF com risco para diabetesque estão recebendo intervençõespreventivas;C) Quantidade de ações educativas emsaúde, promovidas pela Equipe SF queassegurem conteúdos-chaves para oauto-cuidado das pessoas com risco decontrair Diabetes;

Caderno de atenção básicanº 16;(A)Consulta a Banco deDados (SIAB/SESA/SMS/UBS); (B, D,E, F)Equipe SF (C, D, E, F, G,H e I)População beneficiada.(C,G, H e I)

Pesquisabibliográfica (A);Pesquisadocumental; ( B,C, D, E, F, G, He I); ePesquisaamostral; (C, G,H, I)

Revisãobibliográfica;(A)Exame de registrosadministrativos; (B,C, D, E, F, G, H eI);entrevista comcoordenador daESF no município (J , L e N)

Análise quantitativa/qualitativa dasentrevistas;Exame de registrosadministrativos;.análise dos planos eprogramas prevendodiretrizes, objetivose metas relativas aprevenção,

Fragilidades naveracidadedasinformações nosbancos dedados;

1.1) Se as pessoas queapresentam risco decontrair diabetes estãosendo identificadas pelasequipes SF;1.2) Se a população estárecebendo informaçõeseducativas, por parte daequipe SF, sobreprevenção da diabetes;

60





Limitações


?

Dimensões deAnálise:- Efetividade- Eqüidade

D) Número de portadores de diabetescadastrados nas UBS;E) Número de portadores da doençaacompanhados pela Equipe SF;F)Número de consultas agendadas paracada portador de diabetes;G) Número de visitas agendadas a cadapaciente por profissional da Equipe SF;H) Quantidade de exames realizadospor semestre;I) Freqüência do recebimento demedicamentos;J) Plano Estadual/ Municipal prevendodiretrizes, objetivos e metas relativas aprevenção, diagnóstico e controle dodiabetes;L) Metas pactuadas com o MS;M) Outras ações sociais que estãorelacionadas com esse público alvo; N) Relatórios de monitoramento daESF sobre esse caso;O) Quantidade em estoque edistribuição de medicamentosnecessários ao controle da doença.

questionário com:a)Médico; (C,D, E, F,G, H e I )b)Enfermeiro; ( B, C,D, E, F, G, H e I); e

c) paciente(B,C,G, H e I);

Questionário comACS (B, C, D, E, F eG); e auxiliar deenfermagem ( C, D, E,F, H, I e O).

diagnóstico econtrole do diabetesmellitus; Análise documprimento dasmetas pactuadas como MS;Análise dacoordenação dostrabalhos das ESFcom outras açõessociais

1.3) Se as Equipes SFestão monitorando ocomparecimento dospacientes com diabetesàs consultas marcadas;1.4) Se os pacientes estãocom a doença controlada;1.5) Se os medicamentospara os pacientes emtratamento estão sendofornecido em tempohábil;1.6) Se os pacientes quenecessitam deatendimento na unidadede referência secundáriaestão sendoencaminhados eacompanhados porprofissional da equipe.1.7) Se houve diminuiçãodo número de internaçõescausadas por essapatologia;

LEGENDA: MS – Ministério da Saúde; DATASUS – Departamento de Informação e Informática do Sistema Único de Saúde; CNES – Cadastro Nacional deEstabelecimentos de Saúde; SIAB – Sistema de Informações da Atenção Básica; SF – Saúde da Família; UBS – Unidade Básica de Saúde; ACS – AgenteComunitário de Saúde; SESA – Secretaria da Saúde do Estado do Ceará; ESP - Escola de Saúde Pública do Ceará; SMS – Secretaria da Saúde do Município;COSSEMS – Conselho dos Secretários de Saúde dos Municípios;

61

ANEXO III

ANÁLISE STAKEHOLDER

STAKEHOLDER(atores principais)

Grupo

(P/S)

PAPEL

(do Stakeholder na implementações das açõesde saúde da família)

INTERESSE

(do Stakeholder na ação)

(++, +, 0, -, --)

IMPACTO

(se a ação não atender aointeresse do Stakeholder)

SOCIEDADE P • colaborar com as ações de atenção básicaoferecidas pelas ESF;

• estabelecer relação de confiança com osprofissionais das ESF.

• ser bem acolhida pela ESF;

• receber orientações depromoção e prevenção;

• ter seu problemas desaúde solucionados.

++

• comprometimento dasações de atenção básicade saúde;

• descrédito nas ações daestratégia;

• aumento da incidênciade doenças;

• sobrecarga noshospitais;

• retardamento nodiagnóstico e tratamentodas doenças.

ESF P •••• realizar o cuidado em saúde da populaçãoadscrita, prioritariamente no âmbito daunidade de saúde, no domicílio e nos demaisespaços comunitários;

•••• promover ações de educação em saúde;

•••• orientar a população sobre a utilização dosserviços de saúde;

•••• humanizar as práticas de saúde;

•••• desenvolver o trabalha em equipe.

• conscientizar a populaçãosobre atitudes e práticassaudáveis;

• dispor de infraestrutura,equipamentos e materialpara o atendimento básicoem saúde;

• participar das ações deeducação permanente;

• receber remuneração emdata predeterminada;

• trabalhar visando objetivoscomuns;

• fortalecer vínculos deconfiança com as famílias.

++ • comprometimento dasações de atenção básicade saúde;

• aumento da incidênciade doenças;

• sobrecarga noshospitais;

• falta de integração daequipe/conflitosinterpessoais;

• insatisfação/rotativida depessoal na equipe;

• fragilidade na formaçãodo vínculo entre asequipes e as famílias;

62

ANEXO IV

MAPA DE PROCESSOS – PARTE I

Delimitar o território.

Elaborar projeto deimplantação/expansão dasESF pelo Núcleo de Atenção

Aprovaçãopelo

ConselhoMunicipalde Saúde.

Encaminharprojeto aprovadopara CIB/CREs.

Encaminhar aSESA/NUAP.

Deliberar e aprovaras equipes porparte do NUAP.

Não

Sim

Terá prazomáximo de 30

dias, apósprotocolado,

para encaminhar

Emitir declaraçãode incentivo econvidar oSecretárioMunicipal para

Encaminhar àCIT paracredenciamentodas equipes.

MUNICÍPIOS/S

ESTADO/SESA

UNIÃO/MS

Re-elaborar projeto

Discutir eaprovar.

Si

Credenciar equipee informar aomunicípio.

Discutir eaprovar.

Si

Não

1

Implantar a ESF.

Não

Discutir eaprovar.

Sim

63

MAPA DE PROCESSOS – PARTE II

Implantar a ESF.

Definir de forma precisa oterritório de atuação.

Realização devisitas

domiciliaresobjetivando

estabelecer vínculode confiança com

ESTADO/SESA

UNIÃO/MS

Cadastrar as famílias.

1

Identificar o perfilepidemiológico.

Programar e implementar asatividades segundo critérios de

Promover ações numaperspectiva de abordagem

Promover estímulo aparticipação da comunidade

Acompanhar sistematicamenteas ações implementadas.

Divulgação deações educativasde promoção e

prevenção àsaúde.

64

ANEXO V

MAPA DE PRODUTOS – PARTE I

1

Municípioshabilitados

Recursosmunicipais e

estaduais

Recursosfederais

Equipamentos, insumos emateriais

comprados /recebidos do

Profissionaisda ESF

contratados

Treinamentoplanejado

Famíliascadastradas

UBSequipadas

Profissionaistreinados

UBS mantidas

EBSimplantadas

EBS mantidas

Famíliasvisitadas

(1 x / mês)

Profissionaispermanentemente educados

65

MAPA DE PRODUTOS – PARTE II

Pessoasatendidas eorientadas

Famíliasacompanhada

s

Doençascontroladas

Eficiênciapreventivaalcançada

Contribuiçãopara a melhoriada qualidade devida das famílias

Contribuiçãopara a melhoria

dosindicadores de

saúde

1

Modelo deatenção básicareorganizadocom novosvínculos

Redução nosníveis de

internação deportadores de

doenças

66

ANEXO VI

ANÁLISE SWOT

AMBIENTE INTERNO AMBIENTE EXTERNOFORÇAS OPORTUNIDADES

( + )

• Política nacional da Atenção Básica;• Financiamento tripartite das ações;• Descentralização das ações de saúde;• Adesão dos municípios ao pacto pela saúde;• Repasse fundo a fundo (para a Atenção Básica);• Definição de modelo de atenção básica na saúde;• Interiorização dos profissionais de saúde nos municípios;• Ampliação do acesso à saúde;• Conhecimento do contexto socioeconômico das

famílias/indivíduos;• Atuação territorializada de cada Equipe SF;• Aumento do vínculo de confiança entre a Equipe SF e a

comunidade atendida;• UBS com atendimentos contínuos;• Potencialização de diagnóstico precoce de doenças;• Ambiente para desenvolver trabalho em equipe;

• Organização da assistência farmacêutica(NASF);

• Rede educativa Telessaúde;• Conselhos Municipais de Saúde atuantes em

todos os municípios;• Capacitação dos Conselheiros;• Existência de tecnologia AMQ;• Parcerias com as Universidades buscando a

reformulação dos currículos nos curso demedicina, enfermagem e odontologia,adequando-os ao modelo da estratégia deatenção básica;

• Parceria com a Escola de Saúde Pública paraimplementação da política de educaçãopermanente para todos os profissionais desaúde que atuam na ESF;

• Parcerias com o COSSEMS no sentido dedinamizar as ações da atenção básica nosmunicípios;

( - )

FRAQUEZAS

• Fragilidade das ações de planejamento, após a implantação dasUBS:- de organização da demanda;- de recursos financeiros;- materiais e insumos;

• Recursos insuficientes para a atenção básica;• Falta de autonomia financeira das UBS para sua manutenção;• Deficiência de monitoramento e avaliação das ações das Equipes

de SF;• Falta de compreensão do trabalho da equipe;• Falha no processo de capacitação permanente para todas as

categorias profissionais que atuam nas Equipes de SF (voltadospara a necessidade dos serviços);

• Ausência de política de Recursos Humanos para os profissionaisna Atenção Primária no país;

• Precariedade dos vínculos trabalhistas em relação aos médicos;• Dificuldade de fixação de médico nas Equipes de SF;• Número insuficiente de médicos para compor as equipes;• Número reduzido de médicos com especialização em medicina de

família e comunidade;• Descumprimento da carga horária por parte dos médicos;• Infraestrutura precária nas UBS (área física, insumos e logística);• Deficiência no acolhimento dos pacientes;• Foco da atenção muito voltado para a doença em detrimento de

ações preventivas de promoção à saúde e as necessidades reais dopaciente (atenção integral);

• Curso de formação incompleto para os ACS;• ACS com remunerações diferenciadas atuando no mesmo

município;• Equipe de SF responsável por número excessivo de famílias

(dentro ou fora do limite estipulado pelo MS);• Falha na atenção integral (ações de promoção, prevenção,

cuidado e reabilitação da saúde);

AMEAÇAS

• Falta de saneamento básico (rede deesgotamento sanitário, água tratada, coleta delixo);

• Grande prevalência de problemas de saúdeligados a situação de pobreza;

• Degradação das relações familiares,associados à pobreza extrema, incluindo aviolência domestica e o abuso sexual infantil;

• Descrédito da população em relação aresolutividade do trabalho da Equipe de SF;

• Fragilidade na integração da ESF com osoutros serviços/rede (secundária e terciária);

• Descontinuidade administrativa devido amudanças de governo nos estados emunicípios gerando descrédito no programa;

• Orçamento Público reduzido.

67

ANEXO VII

MATRIZ DE ACHADOS

QUESTÃO 1: As Equipes SF estão efetivamente implantadas e funcionando em UBS apropriadas, dispondo de equipamentos e insumos necessários para suaatuação?

Achados Principais Análises e evidências Causas Efeitos Boas Práticas/Recomendações

Benefíciosesperados

I – Quantida-des deequipesimplantadasinsuficientes paracobertura total dapopulação nosmunicípiosselecionados pelapesquisa.

CRITÉRIO:Portaria nº648/MS, de28.03.06

Verificou-se em consulta ao site do MS, o que se segue:• Em 50% dos municípios pesquisados o número de

equipes implantadas era insuficiente para atender100% da população.

• Recursosfinanceirostransferidospelo MS,insuficientesparamanutenção dasequipes;

• Dificuldade decontratação deprofissionalmédico paracompor aequipe, devidoa:

- Remunerar esseprofissional emníveis de mercado;- Cumprir opagamento desseprofissional segundoum calendário; e- Esses profissionaisaceitarem a cargahorária semanal de40 horas.

• Áreasdescobertas,ficando parte dapopulação sematendimento dosserviços básicosde saúde;

• Demandasuperior àcapacidade deatendimento daESF instaladas,compro-metendo aqualidade naprestação dosserviços;

• Sobrecarga doatendimentoambulatorial ede emergênciados hospitais.

• Desenvolva estudos com afinalidade de mensurar oscustos reais paramanutenção das equipesSF, levando emconsideração aspeculiaridades locais, deforma a subsidiar umaproposta de alocação dosrecursos por parte dos trêsentes federativos;

• Analise com base nesseestudo, a possibilidade deinstituir incentivocomplementar aosmunicípios que necessitamampliar sua taxa decobertura populacionalpelas equipes SF;

• Elabore estudos deviabilidade em parceriacom o MS e municípios,no sentido de tornar ocargo de médico da ESFuma carreira de estado,com o intuito de garantir,principalmente, a fixaçãodesses profissionais nosmunicípios.

• Garantir apermanência doprofissionalmédico nomunicípio;

• Fortalecer seuvínculo com acomunidade;

• Ampliar a ofertade serviço desaúde pelasequipes SF àpopulação.

68



II - Equipesfuncionando emUBS comestrutura físicaprecária eineficiente.

CRITÉRIO:

Manual de EstruturaFísica das UnidadesBásicas de Saúde doMinistério da Saúdeque segue osprincípios daResolução daDiretoria Colegiada- RDC nº 50/Anvisa/fevereiro/2002

Conforme observação direta verificou-se os seguintespontos:

• 22,76% das UBS funcionavam em prédios alugados,fator limitador para a adequação dos ambientesrecomendados para um satisfatório funcionamentodas UBS.

• 46,35% das UBS funcionam em prédios comproblemas de infiltrações, pisos danificados ouparedes mofadas;

• 55,28% das UBS não estão adaptadas para o acessode pessoas com necessidades especiais.

As UBS visitadas não dispõem de todos os ambientesrecomendados para o atendimento da atenção básica, quaissejam:

• 78,86% das UBS não dispõem de sala de expurgo;• 78,05% das UBS não dispõem de sala de

esterilização;• 68,29% das UBS não dispõem de área

administrativa;• 66,67% das UBS não dispõem de sala/local para

nebulização;• 21,95% das UBS não dispõem de sala exclusiva de

vacinas;• 30,98% das UBS não dispõem de ambiente

específico para a farmácia;• 78,86% das UBS não dispõem de ambiente

específico para o almoxarifado;

De acordo com os questionários aplicados com osprofissionais, as constatações foram as seguintes:• Com relação aos ambientes das UBS:

• 29,29% dos médicos e 35,66% dos enfermeirosinformaram que nas UBS faltam ambientesnecessários ao atendimento básico de saúde;

No tocante ao estado de conservação das UBS:• 34,34% dos médicos, 33,33% dos enfermeiros, e

26,25% dos Auxiliares de enfermagem consideraram

• Deficiência naimplantação econservação/manutenção daestrutura físicadas UBS; e

• Falta deautonomiafinanceira, poisa totalidade dasUBS visitadasnão dispunha derecursosfinanceiros pararealização depequenasdespesas demanutenção.

• Equipes SF malacomodadas,ambientesinsalubres erestrição deacesso às UBS,gerandoinsatisfação nasequipes SF enos usuários dasUBS.

Boas Práticas:

O Município de Alto Santoconstituiu uma UBS móvelcom estrutura de atendimentobásico para desloca-mento dasequipes SF disponibilizandoserviços de saúde,principalmente, à populaçãodas regiões mais carentes e dedifícil acesso.

• Que a SESA divulguejunto aos municípios oManual de Estrutura Físicado MS;

• Que a SESA se articulecom o MS e municípios nosentido de aportar recursospara construção oureforma das unidades comnecessidades de melhorias;

• Que a SESA oriente aosmunicípios no sentido deviabilizar o aporte derecurso financeiro para asUBS com o fim de dar-lhes autonomia namanutenção de pequenosserviços.

• Proporcionarambientesadequados parao atendimentodas equipes SF,visando asatisfaçãodessesprofissionais emelhoria noatendimento dosusuários.

69



que as UBS encontram-se em estado de conservaçãoregular e ruim;

III - Ausência e/ou quantidadesinsuficientes deequipamentos/insumos paradesenvolver asatividades nasunidades.

CRITÉRIO:

Manual de EstruturaFísica das UnidadesBásicas de Saúde doMinistério da Saúdeque segue osprincípios daResolução daDiretoria Colegiada- RDC nº 50/Anvisa/fevereiro/2002

Conforme observação direta os seguintes pontos forampesquisados:

• Equipamentos e mobiliários dos consultórios:• Dos 11 equipamentos/mobiliários pesquisados no

check list, verificou-se a existência de no máximo 5itens em 54,55% dos consultórios médicos e nomáximo 6 itens em 44,92% dos consultórios deenfermagem;

• Equipamentos e mobiliários dos ambulatórios (sala decurativos/procedimentos):

• Dos 19 equipamentos/mobiliários pesquisados nocheck list, verificou-se que em 57,17% das UBS aexistência de no máximo 13itens dos ambulatórios.

• Equipamentos e mobiliários das salas de vacina(imunização);

• Dos 7 equipamentos/mobiliários pesquisados no checklist, verificou-se a existência de no máximo 4 itens.

De acordo com os questionários aplicados com osprofissionais, as constatações foram as seguintes:

• 76,24% dos médicos, 51,16% dos enfermeiros edeclaram a falta de materiais/insumos necessários àrealização de procedimentos básicos;

• Cerca de 80% dos auxiliares de enfermagemdeclararam que esses materiais são fornecidos deforma suficiente para atender a demanda, índice essecorroborado por 82,08% dos beneficiáriosentrevistados.

• Insuficiênciafinanceira dosmunicípios paradotar as UBS demobiliários/equipamentosminimamentenecessários deforma a garantiraosprofissionais daequipe SFcondiçõesoperacionais detrabalho e deatendimento; e

• Falta deautonomiafinanceira dasUBS, pois atotalidade dasunidadesvisitadas nãodispunha derecursosfinanceiros pararealização depequenasdespesas demanutenção.

• Equipes SF malacomodadas,com mobiliáriosinsuficientese/ouinadequados,gerandoinsatisfação asequipes SF eaos usuários dasUBS.

• Que a SESA se articulecom o MS e os municípiosno sentido de aportarrecursos para aquisição deequipamentos/insumospara suprir as carências daUBS;

• Que a SESA oriente osmunicípios no sentido deviabilizar o aporte derecurso financeiro para asUBS com o fim de dar-lhes autonomia para reparoe manutenção demobiliários/equipamentose pequenas aquisições.

• Satisfação dademanda;

• Melhoraria doatendimento dousuário na USFfortalecendo àatenção básica.

IV - Precariedadedo vínculoempregatício degrande parte dosprofissionais eausência e/ou

De acordo com os questionários aplicados com osprofissionais, as constatações foram as seguintes:• Com relação ao vínculo empregatício:

• Apenas 26,26% dos médicos, 34,11% dosenfermeiros e 66,48% dos auxiliares deenfermagem são estatutários/celetistas, ou seja,

• Inexistência depolítica decarreira esalarial para osprofissionais daESF;

• Constanterotatividade dosmédicos entremunicípios queoferecemmelhores

• Que a SESA elaboreestudo de viabilidade emparceria com o MS emunicípios, no sentido deestruturar políticas decarreira e salarial aos

• Fixar oprofissionalmédico na áreade atuação;

• Estabelecer

70



rotatividade demédico nacomposição deequipes SF.

CRITÉRIO:

Portaria 648, MS de28.03.2006;

Portaria nº2.167/GM, de21.11.2001 e oSistema deInformações deAtenção Básica(SIAB).

apresentam vínculo de caráter permanente com omunicípio. Como ponto positivo apurou-se que89,65% do ACS possuem vínculo de contrataçãopermanente;

• 64,65% dos médicos e 72,87% dos enfermeirosafirmaram que estão trabalhando na ESF há maisde 1 ano. Entretanto somente 37,37% dos médicose 58,14% dos enfermeiros estão na atual UBS hámais de 1 ano;

Conforme entrevista com coordenadores da atenção básica,verificou-se que:

• 54,17% informaram existir alguma equipetrabalhando sem o profissional médico.

• 33,33% apontaram que os médicos não cumprem acarga horária para a qual foram contratados.

Confrontando os dados do sistema informatizado CNES,extraídos em 04/09/09, com a verificação in loco,constatou-se o seguinte:

• 18,70% dos médicos trabalhando nas UBS nãointegravam o cadastro do referido sistema paraaquela unidade.

• Dificuldade emfixar médicosem locais quenão oferecembom acesso,segurança e ummínimo deurbanicidade.

salários;

• Equipes SFfuncionandosem a presençado profissionalmédico;

• Dificuldade dasequipes SF emfirmar vínculoscom as famílias;

• Suspensão dorepasse derecursosfederais para osmunicípios,destinados àmanutenção dasequipes SF,devido àausência doprofissional.

profissionais da ESF.

• Que a SESA oriente osmunicípios a instituirmecanismos a fim degarantir o cumprimento dacarga horária definida paraas atividades da ESF.

vínculos com asfamílias,possibilitando oconhecimentodas condiçõessócio-econômica dasmesmas;

• Garantir odiagnósticoprecoce dasdoenças face ofortalecimentodo vínculo entreequipe e apopulação.

V – Inexistên-ciade Meca-nismosque possibilitem ocontrole dosinsumos/medicamentos

Das UBS que dispunham na sua estrutura de local paradispensação:

• 85 das 123 visitadas, 56,6% não apresentaram oestoque compatível com seu controle ou não foipossível mensurar com os registros existentes;

• 89,72% contabiliza esse estoque em registrosmanuais e em 9,35% não existe controleformalizado.

Quanto ao abastecimento e controle de acesso dessasfarmácias, verificou-se que:

• Em 83,65% ocorre a falta de medicamentos; e• Em 15,24% delas não existe controle de acesso.

Das 123 UBS somente 26 (21,13%) dispunham na suaestrutura de local destinado especificamente à

• Ausência decapacitaçõespara osprofissionaisencarregadodessa atividade;

• Cultura docontrole dosmedicamentos einsumosdisseminados deformainsipiente;

• Quantidade de

• Deficiência nocontrole dosinsumos/medicamentospossibilitando odesperdício efacilitando oextravio dosmesmos;

• Impossibilidadede mensuraçãoreal da demandados insumos/medicamentos;

• Que a SESA viabilize,juntamente com osmunicípios, capacitaçãoaos profissionaisenvolvidos, no sentido dedivulgar as boas práticaspara estocagem demedicamentos;

• Que a SESA articule como MS e os municípios nosentido de dotar as UBS deinstrumental capaz deexercer um controle deestoque eficiente.

• Evitar odesperdício e oextravio dosinsumos/medicamentos;

• Implantarregistros quereflitam amovimentaçãodo estoqueatualizada;

• Acondicionar deformaapropriada a

71



armazenagem e controle de insumos (almoxarifado).

Quanto ao controle do estoque das fitas reagentes para usono glicosímetro, verificou-se que:

• Em apenas 13 UBS esse registro era efetivado, fossepor meio de fichas ou de registro em livro próprio; e

• Em 26 UBS não foi possível verificar como se davaesse controle.

Das 58 UBS que acondicionavam insulina, 28 (48,27%)dessas o faziam no refrigerador destinado as vacinas.

refrigeradoresinsuficientes nasUBS.

• Risco dedeterioração dasvacinas econtaminaçãoda insulinadevido ao malacondicionamento;

• Que a SESA articule como MS e os municípios nosentido de aportar recursospara aquisição derefrigeradores destinadosas UBS com esta carência.

insulina e asvacinas,melhorando aeficiência docontrole dosinsumos/medicamentos.

72

QUESTÃO 2 – Em que medida as Secretarias Estadual e Municipais de Saúde estão promovendo ações conjuntas para o desenvolvimento do processo de educaçãopermanente dos profissionais das ESF?



• Carência naoferta decurso deeducaçãopermanenteem saúdedirecionadosaosprofissionaisdas equipesSF.

Com base nos questionários aplicados com osprofissionais, as constatações foram as seguintes:

Médicos:• 30,30% afirmaram não existir oferta de cursos em

saúde pública;• 44,55% afirmaram não ter participado do curso

“Introdutório” destinado a toda equipe;• 34,65% afirmaram não ter participado de nenhum

curso durante os exercícios de 2007 e 2008.

Enfermeiros:• 45,74% afirmaram não existir oferta de cursos em

saúde pública uma vez no semestre;• 44,96% afirmaram não ter participado do curso

“Introdutório” destinado a toda equipe; e• 16,28% afirmaram não ter participado de cursos nos

exercícios de 2007 e 2008 .

Auxiliares de Enfermagem:• 45,25% afirmaram não existir oferta de cursos,

além do curso introdutório, 62,01% não participoudo curso “Introdutório”; e

• 46,93% afirmaram não ter participado de cursos nosexercícios de 2007 e 2008.

ACS:• 33,92% afirmaram não ter participado de cursos de

capacitação nos exercícios de 2007 e 2008;• 17,62% afirmaram não ter participado do curso

“Introdutório”; e• 13,44% afirmaram não ter participado de outras

capacitações, além do curso introdutório; 2,62%concluiu o curso técnico de ACS;

• Demora naimplementaçãodareestruturaçãodo sistema deeducaçãopermanentepela mudançanas diretrizes dapolíticanacional deeducaçãopermanente queexigiu aformação decolegiados degestão regionale comissõespermanentes deintegraçãoensino-serviço;

• Deficiência naarticulaçãoentre asSecretáriasestadual emunicipais noplanejamento eimplementaçãodas ações;

• Atraso norepasse derecursosfederaisdestinados apromoção dasações de

• Profissionaispoucopreparados paraenfrentarem osproblemas queacontecem nocotidiano dotrabalho daESF;

• Profissionaisatuando nasequipes SF quepouco sabemsobre asdiretrizes daestratégia.

• Que a SESA envideesforços para, em parceriacom as SMS, dar agilidadeao cumprimento daprogramação constante doPlano Estadual deEducação Permanente emSaúde;

• Que a SESA elabore umcalendário anual doscursos de formação eatualização em educaçãopermanente, divulgandoaos municípios arealização dos cursos, comantecedência mínima deum mês.

• Satisfazer asnecessidades deformação e dedesenvolvimento profissionaldostrabalhadoresdas equipes SF;

• Promover aatuação dasequipes SF emsintonia com asdiretrizes doMS, de formadinâmica,crítica ereflexiva.

73



educaçãopermanente emsaúde referentesao exercício de2007; e

• Demora naseleção deinstituições deformaçãoresponsáveispelaimplementaçãodas açõesprogramadas noPlano Estadualde EducaçãoPermanente emSaúde.

• Participaçãodeprofissionaisem cursosdesfocadosdas suasnecessidadeslocais

De acordo com entrevista com coordenadores da atençãobásica dos municípios pesquisados, verificou-se que:

• 79,17% afirmaram que o município não possuiplano municipal de educação permanente; e

• 16,67% afirmaram possuir plano municipal deeducação permanente, mas não apresentou cópia.

• 66,67% das SMS não possuem mapeamento dasnecessidades de formação;

• 75% afirmaram que decidem com os profissionaisos temas abordados para as capacitações.

Quanto à sugestão de temas conforme questionáriosaplicados com os profissionais chegou-se as seguintesconstatações:

• 58,14% dos médicos afirmaram não ser consultadopara sugerir temas;

• 62,96% dos enfermeiros afirmaram não serconsultados para sugerir temas;

A Coordenadora da Gestão do Trabalho e EducaçãoPermanente afirmou em entrevista da realização de cursos

• Falta deinformação porparte dosgestores ecoordenadoresmunicipais daatenção básicasobre asprincipaiscarências decapacitação;

• Ausência deprocessosistematizadopara elaboraçãode diagnóstico;

• Nãoparticipaçãoativa dosprofissionais na

• Não utilizaçãodoconhecimentoadquirido porparte doprofissional naorganização dasações daEstratégia;

• Má focalizaçãodedirecionamentode cursosofertados

Boas Práticas:• No Município de Sobral

funciona a EscolaMunicipal de Formaçãoem Saúde da Família,instituída com a finalidadede formar profissionaiscomprometidos com osistema público de saúde,visando fortalecer as açõesda ESF, agindo de formadiferenciada por levar oprocesso educacional parao ambiente de trabalho.

• Que a SESA reavaliejuntamente com osmunicípios, as ações deeducação permanente,focando-as na ESF ebuscando alinhar a ofertade cursos às necessidades

• Promover aqualificação doProfissionalpara atender asespecificidadeslocais.

• Identificar osprofissionais epriorizar ostemas a seremabordadas noscursos

74



abertos destinados a profissionais que atuam emmunicípios com necessidades diversas.

elaboração daprogramaçãodos cursos

de cada município;

• Que a SESA providencie arealização de estudo nosentido de identificar operfil dos profissionais daESF quanto asnecessidades de formaçãoe atualização e definirPlanos de Ações deEducação Permanente

• Dificuldadesenfrentadaspelosprofissionaisparaparticipaçãonos cursosofertados

De acordo com entrevista com a coordenadora de Gestãodo Trabalho e Educação Permanente: acontece dosmunicípios não liberarem os profissionais paraparticiparem dos cursos; também, ocorre da comunicaçãosobre a realização do curso não se dá em tempo hábil paraque a SMS se programe.

Conforme questionários aplicados com profissionais:• 11,11% dos médicos afirmaram que as condições

para participar dos cursos são sempredesfavoráveis: falta comunicação, ajuda de custo,estímulo à atualização;

• 10,85% dos enfermeiros afirmaram que ascondições para participar dos cursos são sempredesfavoráveis (vagas limitadas, favorecimentopessoal) e outros 10,08% responderam que não sãoinformados da realização de cursos;

• Deficiência nacomunicação daoferta de cursosque éencaminhada àsSMS em datamuito próximada realização;

• Falta decondições quefavoreçam aparticipaçãodosprofissionaisdas Equipes SF,por parte dosmunicípios.

• Limitação daparticipação;

• Desestímulo noexercícioprofissional

• Que a SESA adote, emparceria com osmunicípios, medidas quevisem garantir aoperacionalização doscursos de formação eatualização em saúde e aplena participação dosprofissionais das equipesSF.

• Garantir omaior númerode participantespossíveis nasações deeducaçãopermanente emsaúde;

75



• Ausência deprevisão demelhoriasalarial, porparte dosprofissionaisdas EquipesSF queparticiparemde cursos deformação eatualizaçãoem saúde.

Critério:• Portaria nº

648/GM, de28.3.06;

• PortariaGM/MS nº1.996, de20.8.07

• PlanoEstadual deEducaçãoPermanenteem Saúde

• De acordo com as coordenadoras da atenção básicadas SMS, 83,33% afirmaram que a participação emcursos não influencia na melhoria salarial dosprofissionais;

Conforme questionários aplicados com os profissionais:• 74,26% dos médicos responderam que sua

participação em curso não interfere na melhoriasalarial;

• 95,35% dos enfermeiros responderam que não hámelhoria salarial caso participe de algum curso;

• 50,99% dos ACS responderam que sua participaçãoem cursos de formação acarretaria em melhoriasalarial.

• Inexistência deplano decargos,carreiras esalários nosmunicípios, queprivilegie aqualificaçãoprofissional

• Desinteressedosprofissionaisem participardos cursos.

• Que a SESA estimule osmunicípios a adotar planode cargos, carreiras esalários para osprofissionais que atuamnas equipes SF, comprevisão de melhoriasalarial, utilizandocritérios que premiemesses profissionais pelaparticipação em cursos deformação e atualizaçãocom foco nas ações daESF.

• Despertar ointeresse dosprofissionaisem participardas ações deeducaçãopermanente;

• Valorizar osprofissionaisqualificadosque atuam nasequipes SF.

76

QUESTÃO 3: Em que medida o trabalho das equipes SF tem contribuído para a efetividade da prevenção, diagnóstico e do tratamento dos portadores de Diabetesmellitus tipo 2.



I - Falhas naidentificação pelaequipe SF dopaciente compropensão para odiabetes

Em entrevista com os beneficiários, consideradossegundo os critérios da pesquisa, com propensão para odesenvolvimento do diabetes tipo 2, constatou-se que65,41% afirmaram não ter sido informados pelas equipesSF dessa condição.

Entre as pessoas informadas pelas equipes SF dessacondição, o foram: 13,60% pelo ACS, 19,42% peloEnfermeiro, 62,96% pelo Médico e 4,02% pelo Auxiliarde Enfermagem

• DeficiênciaTécnica dosACS quanto àsua capacidadeem identificarpessoas compropensão adesenvolverdiabetes, devidoa insuficiênciade orientação ebaixadisseminaçãoda filosofia daESF;

• Falha nomonitoramentopor parte doscoordenadoresdas equipes,que nãoacompanhamtempestivamente o resultadodas visitasrealizadas pelosACS

• Prevalência dehábitos quefavorecem odesenvolvimento da diabetes

• Deficiência nasações dasequipes SF naprevenção dadoença, quefrequentementesó é percebidapor ocasião daatenção curativa.

• Que a SESA envideesforços no sentido deconcluir a formação dosACS mediante aplicaçãodos módulos restantes doCurso Técnico;

• Que a SESA promovaencontros regulares nosentido de disseminar afilosofia da ESF entre seuscomponentes;

• Que a SESA promovacursos específicos quepermitam aos ACSoferecer orientações sobrefatores de risco, sintomase cuidados com o diabetes.

• Capacitar osACS para queestes venham aidentificar aspessoas compropensão paraodesenvolvimento do diabetestipo 2.

Entre as pessoas identificadas com propensão para odesenvolvimento do diabetes tipo 2:• 14,63% afirmaram que não foram visitadas pelos

ACS nos últimos três meses, e• 24,18% o foram uma ou duas vezes no mesmo

período

• Excesso deatribuições dosACS;

• carência deconhecimentosobre diabetespelos ACS;

• Comprometimento no alcancedos objetivos daESF,principalmentenoacompanhament

Boas Práticas:• O Município de São

Gonçalo do Amarante, osACS fazem uso demotocicleta do patrimôniopúblico municipal, comomecanismo de

• Garantir a visitadomiciliarmensal a todasas famílias dasua áreaadscrita.

77



• deficiência detransporte paraos ACS atenderos domicíliosna zona rural;

• deficiência nomonitoramentodo trabalho dosACS.

o regulardaquelas pessoasidentificadas napesquisa compropensão paraodesenvolvimento da doença.

deslocamento, facilitandosobremaneira o trabalhode visita domiciliar.

• Que a SESA elaboreestudos, sobre aviabilidade paraproporcionar aos ACSmecanismos de transporte(se possíveismotorizados), para queesses possam melhordesempenhar suasatribuições.

Entre as famílias identificadas, com pessoas propensas aodesenvolvimento do diabetes tipo 2, 57,53% afirmaramnão ter recebido orientações sobre os fatores de risco,sintomas e cuidados com essa doença

• Deficiência nacapacitação dosACS;

• Baixacompreensão dopapel dos ACSpelacomunidadelocal, nãoreconhecendoessesprofissionaiscomo agentescapazes dedesenvolverações deeducação evigilância comênfase napromoção dasaúde e naprevenção dedoenças;

• Prevalência dehábitos quefavorecem odesenvolvimento do diabetestipo 2

• Que a SESA promovacursos específicos quepermitam aos ACSoferecer orientações sobrefatores de risco, sintomase cuidados com o diabetes.

• Que a SESA promovacampanhas educativas, emparceria com osmunicípios, voltadas paraas famílias elucidandosobre os fatores de risco,sintomas e cuidados com adiabetes e fortalecimentodo papel dos ACS nestecontexto.

• Garantir aosACS formaçãotécnicanecessária parao bomdesempenho desuasatribuições,motivando-osaocomprometimento com afilosofia daestratégia, eproporcionar àsfamíliasorientaçõessobre os fatoresde risco,sintomas ecuidados com adoença.

• De acordo com os enfermeiros, 22,48% afirmaramque o cadastro das famílias não permite a

• Deficiência naelaboração ou

• Cadastros malelaborados não

Boas Práticas:• No Município de

• Melhorar ocadastro das

78



identificação das pessoas com propensão para odesenvolvimento do diabetes tipo 2;

nopreenchimentodas fichascadastrais dosbeneficiários daESF

permitindo aidentificação depessoas compropensão paraodesenvolvimento do diabetestipo 2.

Solonópole destaca-se oprojeto “Saúde noQuarteirão” objetivando ofortalecimento,humanização e eficiênciado sistema de saúde local,e consiste em deslocaruma equipe SF, uma vezpor mês, para uma rua deum bairro carente,visitando cada domicílioda área selecionada e:verificando pressãoarterial, glicose, entreoutros.

• Que a SESA auxilie osmunicípios na adoção demecanismos de cadastroque permitam a rápidaidentificação e a devidaintervenção junto àspessoas com propensãopara o desenvolvimento dodiabetes, inclusive com aadoção de testes deconfirmação.

famílias deforma a permitirmaior agilidadenogerenciamentodas açõesvoltadas para aatenção básica.

II - Falhas naidentificação pelaESF de pacientesdiabéticosassintomáticos

A pesquisa identificou 1.127 pessoas com mais de 40anos, espera-se que 11% desse total, 124 pessoas, sejamportadoras de diabetes.

Este trabalho identificou 102 pessoas portadoras dediabetes, o que corresponde a 82,26% do número depessoas esperadas portadoras de diabetes, portanto cercade 18% dos diabéticos ainda não foram diagnosticados

• Deficiência naadoção demedidas pelasequipes SF nãopermitindo odiagnósticoprecoce datotalidade dosdiabéticosassintomáticos

• Existência dediabéticos nãoidentificadospelo programa,que apresentampotencial riscode complicaçõescomconsequenteaumento dademanda daatenção nosníveis

Boas Práticas:• O Município de Sobral

instituiu o programa“Saúde no Becco”,desenvolvido no Becco doCotovelo, localestratégico, de referência ede discussão da vida dacidade, e tem comoproposta realizar ações depromoção à saúde eprevenção de doenças,bem como, aproximar

• Identificar osdiabéticosassintomáticos,possibilitandoumaintervençãotempestiva emenos onerosapara o sistema.

79



secundário eterciário,inclusiveonerando otratamento

cada vez mais osprofissionais da saúde coma população. Suas açõessão realizadassistematicamente aossábados pela manhã eenvolvem, entre outras,aferição de glicemia epressão arterial.

• Que a SESA adotemecanismos para auxiliaros municípios nodiagnóstico precoce dodiabetes.

Dos pacientes identificados, com propensão para odesenvolvimento do diabetes, observou-se o seguinte:• 27,54% nunca verificaram o nível de glicemia; e• dos 72,46% que fizeram o exame, 19,88% o

realizaram há mais de 2 anos.

• Deficiência nasações deidentificação emonitoramentode indivíduosde alto riscopara diabetestipo 2;

• baixo interessedemonstradopelo usuário dosistema desaúde públicana identificaçãoprecoce dadoença.

• Existência dediabéticosassintomáticosque não foramidentificadospelas equipes SF

• Que a SESA adotemecanismos para auxiliaros municípios nodiagnóstico de diabéticosassintomáticos;

• Que a SESA promova emparceria com osmunicípios, campanhaseducativas visandodespertar o interesse napopulação pelaidentificação da doençaainda em estágios iniciais.

• Intervir deformatempestiva emenos onerosapara o sistema,proporcionandomelhorqualidade devida aosdiabéticos eseus familiares.

III-Falhas noacompanhamentode pacientesdiabéticos

Os portadores de diabetes, afirmaram:• 15% não foram visitados pelos ACS nos últimos

três meses; e• 20% foram visitadas uma ou duas vezes no mesmo

período.

• Deficiência nomonitoramentodo trabalho dosACS que estãosendoorientadosespecialmentepara oacompanhamen

• Não realizaçãoda visita mensalpelos ACS paraacompanhamento aos portadoresde diabetes.

• Que a SESA promovajuntamente com osmunicípios, uma revisãodas atribuições dos ACS,sob a ótica doacompanhamento familiarproposto pela ESF;

• Que a SESA desenvolva

• Garantir a visitadomiciliarmensal porparte dos ACS atodas asfamílias da suaárea adscrita,priorizando asdos portadores

80



to docrescimento edesenvolvimento de criançasem seusprimeiros anosde vida até aidade escolar.

mecanismos demonitoramento dotrabalho dos ACS.

de diabetes.

Conforme questionários aplicados com os profissionaisacerca da requisição do exame de hemoglobina glicadaaos pacientes portadores de diabetes acompanhados pelasequipes SF, tem-se:• 35,66% dos enfermeiros afirmaram que os médicos

não solicitam o referido exame e que daquelespacientes em que esse exame é solicitado somente46,51% o realizam.

• 29,29% dos médicos, afirmaram que não solicitamo referido exame e que daqueles pacientes em queesse exame é solicitado somente 51,52% orealizam.

• Desconhecimento por parte dosprofissionaismédicos que oexame dehemoglobinaglicada écusteado peloSUS;

• desconhecimento demonstradopelo usuário daimportância darealização desseexame para ocontrole dadoença.

• Falhas noacompanhamento clínico-laboratorial dosportadores dediabetesassistidos pelaequipe SF.

• Que a SESA promovacampanhas educativaspara o profissional médicoe usuário, divulgando anecessidade e aimportância do exame dehemoglobina glicada, nocontrole e tratamento dopaciente diabético;

• Que a SESA estabeleçaprotocolo de intençõescom os municípios,visando garantir arealização desse exame atodos os pacientesportadores de diabetesacompanhados pela equipeSF.

• Garantir arealização doexame dehemoglobinaglicada natotalidade dospacientesdiabéticosacompanhados,e assimproporcionaruma melhorianoacompanhamento clínico-laboratorial

Entre os pacientes portadores de diabetes, 83,34%afirmaram que nas consultas periódicas o médico solicitao exame de Glicemia em jejum pelo menos uma vez acada três meses, entretanto 28,43% desses afirmaram quejá aconteceu de não realizarem o exame.

• Baixacompreensãopor parte dosportadores dediabetes daimportância dese fazer esseexame com aregularidadeexigida.

• Deficiência noacompanhamento clínico-laboratorial dosportadores dediabetesassistidos pelaESF

• Que a SESA promova emparceria com osmunicípios, campanhaseducativas voltadas para oportador de diabetes, sobrea importância de se fazer oreferido exame naregularidade exigida,visando assim garantir ummelhor acompanhamentodesses pacientes.

• Melhorar aqualidade devida doportador dediabetes,retardandopossíveiscomplicaçõesque gerariamum alto custo aosistema desaúde

Entre os pacientes portadores de diabetes, 68,63% • Deficiência na • Grande número • Que a SESA promova • Diminuir

81



afirmaram que seus pés nunca foram examinados nasconsultas médicas ou de enfermagem

capacitação doprofissionalmédico e enfer-meiro quantoaos cuidadosespecíficos comos pés dodiabético,favorecendo osurgimento decomplicaçõespotencialmenteevitáveis.

e pacientes comindicação decirurgiasmutiladoras

cursos de atualização aosprofissionais médicos eenfermeiros da ESF sobreos cuidados dispensadosao diabético, evidenciandoespecial atenção aos seusmembros inferiores

significativamente o número deinternações paracirurgias deamputação demembros,mediante aidentificaçãoprecoce depossíveiscomplicações.

Entre os pacientes com diabetes diagnosticada há mais deseis meses, 20,45% afirmaram ter muitas dúvidas sobrecomo controlar a doença

• Deficiência dosprofissionaisdas equipes SFem prestar asinformaçõesnecessárias nocuidado dosdiabéticos.

• Prevalência dehábitos nãosaudáveis entreos pacientes, quefavorece oagravamento dadoença

• Que a SESA desenvolvacampanhas voltadas para apopulação objetivandoelucidar as principaisdúvidas quanto ao controledo diabetes.

• Incentivar odesenvolvimento de hábitos quepermitam umaboa convivênciacom a doença

82

ANEXO VIII

CHEK LIST DA INFRAESTRUTURA FÍSICA DAS UBS

DATA DA ENTREVISTA: |_|_||_|_||_|_|

RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO: |_|

1 – IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE

MUNICÍPIO: |_|-|_|_|-|_|_|_|_|_|_|

UNIDADE: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

NOME:_____________________________________________________________

ENDEREÇO:_________________________________________________________

QUANTIDADE DE ESF NA UNIDADE: |_|

I – Responsável pela USF

Nome: ____________________________________________________________________Cargo/Função: ________________________ Fone contato: ________________________

II – Caracterização da USFTipo: _______________________

• Turno de funcionamento: ( )manhã ( )tarde ( )noite

• Dias de funcionamento: ( )SEG ( )TER ( )QUA ( )QUI ( )SEX ( )SAB ( )DOM

• Quanto à situação do imóvel: ( )Próprio ( )Alugado ( )Cedido

• Quanto à planta física: ( )Específica ( )Adaptada ( )Local inapropriado _________________________

• A USF está adaptada para o acesso de pessoas comnecessidades especiais

Sim( ) Não( )

• Quanto à conservação da USF:( ) Bem conservado ( ) Infiltrações ( ) Paredes mofadas( ) Piso danificadoObservação:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III – Recursos Humanos

Os profissionais da ESF são aqueles constantes do Cadastro Nacional deEstabelecimentos em Saúde (CNES) – (Conferir lista dos profissionais cadastradosno CNES, em anexo).

IV – Sobre os Diabéticos

Quantos diabéticos são identificados e acompanhados por essa USF:

Identificados: Tipo I |_|_| Tipo II |_|_| Não sabe o Tipo |_|_|

Acompanhados : Tipo I |_|_| Tipo II |_|_| Não sabe o Tipo |_|_|

V - ESTRUTURA DA USF (segundo requisitos do MS):SIM NÃO

83

SIM NÃOConsultório para atendimento conjunto (ou)Consultório médicoConsultório de enfermagemSala de procedimentos básicos e curativosSala para armazenar e dispensar (ou)Sala para armazenarSala para dispensarSala exclusiva de vacinasSala / local para nebulizaçãoSala de esterilizaçãoSala de expurgoSanitário para o públicoSanitário somente para funcionáriosSAME (Serviço de Arquivo Médico e Estatístico)Área administrativaÁrea de recepção e esperaSala para os ACS

VI - SOBRE OS CONSULTÓRIOSEQUIPAMENTOS E MOBILIÁRIOS

Mesa tipo escritórioNegatoscópio (Para a visualização de imagensradiográficas.)TensiômetroEstetoscópioOtoscópioFoco de luzBiomboEscada de dois degrausMesa auxiliarMesa para examesLanterna

Obs.:___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

VII - SOBRE O AMBULATÓRIO (SALA DE CURATIVOS E PROCEDIMENTOS)EQUIPAMENTOS E MOBILIÁRIOS QUANTIDA

DEFoco de luzBalança para adulto/régua antropométricaBalança infantilInstrumentais para pequenas cirurgias/ suturasBalde cilíndrico porta detritos com pedalEscada de dois degrausMesa auxiliarMesa para examesSuporte de soroArmário vitrineEstetoscópioTensiômetroGlicosímetroFitas reagentesCadeira de rodasAparelho de aerossol (caso não exista sala de nebulização)TermômetroPiaTorneiras com fechamento que dispense o uso das mãos

VIII - SOBRE A SALA DE VACINA (IMUNIZAÇÃO)

84

EQUIPAMENTOS E MOBILIÁRIOS QUANTIDADE

PiaTorneiras com fechamento que dispense o uso das mãosCaixa térmicaRefrigerador exclusivo para vacina com controle de temperaturaArmário vitrineArquivoBalde cilíndrico porta detritos

Obs.:___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

IX - SOBRE A FARMÁCIAExiste controle de acesso ao ambiente da farmáciaComo se dá o abastecimento da farmácia (Mediante solicitação daUSF ou Abastecida de forma automática pela SMS)As quantidades de medicamentos entregues pela SMS são de acordocom o pedido da USFAlgum medicamento, antes que seja reposto pela SMS, fica semestoqueAs entradas e saídas dos medicamentos são registradas edocumentadasComo é feito o controle de estoque (se Manual ou Informatizado)O estoque dos medicamentos está compatível com os registros(adotar como exemplo o levantamento da metformina eglibenclamida)Os medicamentos estão acondicionados em conformidade com a normaespecíficaPossui proteção contra a incidência de luz solarPossui sinais de infiltrações

Como é feito o acondicionamento da insulina: ___________________________________________________________________________________________________________________

Obs.:___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

X - SOBRE O ALMOXARIFADO – CONTROLE DOS INSUMOS AMBULATORIAISExiste controle de acesso ao ambiente do almoxarifadoComo se dá o abastecimento do almoxarifado (Mediante solicitaçãoda USF ou Abastecida de forma automática pela SMS)As quantidades de insumos entregues pela SMS são de acordo com opedido da USFAlgum insumo, antes que seja reposto pela SMS, fica sem estoqueAs entradas e saídas dos insumos são registradas e documentadasComo é feito o controle de estoque (se Manual ou Informatizado)O estoque dos insumos está compatível com os registros (adotarcomo exemplo o levantamento da fita reagente)Os insumos estão acondicionados em conformidade com a normaespecífica

Como é o controle do estoque da fitas reagentes para uso no glicosímetro:_________________________________________________________________________

Obs.:___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

85

ANEXO IX

ROTEIRO DE ENTREVISTA ESTRUTURADA COM COORDENADORES MUNICIPAISDA ATENÇÃO BÁSICA

DATA: ____ / ____ / ____

1. SOBRE O TRABALHO DA COORDENAÇÃO

1.1. O Município possuí Plano Municipal de Saúde?( )Sim ( )Não

1.2. Se o Município possuí Plano Municipal de Saúde, quando foi feita a últimarevisão? __________ (Caso não tenha ainda havido alguma revisão, colocar o

ano de sua aprovação)

1.3. Você participou do processo de revisão (ou aprovação caso ainda não tenhasido revisado)?( )Não ( )Sim – de que forma ______________________________________

______________________________________

1.4. O Município dispõe de normas específicas voltadas à ESF ?( )Sim ( )Não

1.5. A Coordenação possui plano de trabalho formal orientando as atividades aserem desenvolvidas pela ESF?( )Sim ( )Não

1.6. A Coordenação disponibiliza para todas as ESF documentos com os princípiose diretrizes da estratégia saúde da família?( )Não ( )Sim – de que forma _____________________________________

(folheto, cópia das ______________________________________ Normas, etc.) ______________________________________

1.7. A Coordenação possui um cronograma de visitas às USF ?( )Não ( )Sim (pedir cópia do cronograma)

1.8. A Coordenação tem uma programação de reunião com as ESF ?( )Não ( )Sim – qual a freqüência ...( )semanal

( )quinzenal( )mensal( )outro________________________

1.9. Das reuniões com as ESF, as discussões e deliberação ficam registrados ?( )Não ( )Sim (pedir cópia de um desses registros)

1.10. A Coordenação estimula as ESF a promoverem reuniões periódicas?( )Sim ( )Não

1.11. A Coordenação desenvolve em conjunto com as ESF, instrumentos paraorganização e monitoramento das ações das ESF?( )Sim ( )Não

1.12. A Coordenação utiliza as informações do SIAB como instrumento de gestãopara planejamento, monitoramento e avaliação ?( )Sim ( )Não

1.13. Como a Coordenação registra o acompanhamento da situação da ESF nomunicípio (número de equipes, cobertura, profissionais, etc)? (pedir cópiadesses registros).____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

86

__________________________________________________________________________

1.14. Todas as equipes estão completas e atuando efetivamente ?( )Sim ( )Não – Por quais razões....._________________________________

__________________________________________________________________

1.15. Os profissionais da ESF cumprem a carga horária para a qual foramcontratados ?( )Sim ( )Não – Quais profissionais não cumprem.._____________________

__________________________________________

1.16. Nas solicitações de equipamentos, materiais ou medicamentos, o atendimentose dá prontamente?( )Sim ( )Não, mas demoram pouco ( )Não, demoram muito

1.17. Qual o valor que o Município dispendeu com a estratégia saúde da família,nos exercícios financeiros de 2007 e 2008?2007 R$________________ 2008 R$________________

2. EDUCAÇÃO PERMANENTE

2.1. O Município possui Plano de Educação Permanente em Saúde?( )Não ( )Sim (pedir cópia de um desses registros)

2.2. Se o Município possui Plano, a Coordenação participou de sua elaboração?( )Sim ( )Não

2.3. Se o Município não possui Plano, adota o Plano da Secretaria Estadual deSaúde?( )Sim ( )Não (entregar uma cópia ao Coordenador)

2.4. A Coordenação decide em conjunto com as ESF os temas e atividades a seremdesenvolvidos na Educação Permanente.( )Sim ( )Não

2.5. A Coordenação possuí um mapeamento das necessidades de formação dosprofissionais já contratos das ESF?( )Não ( )Sim (pedir cópia de um desses registros)

2.6. Os temas abordados contemplam as áreas prioritárias de saúde do Município?( )Não ( )Sim – Que temas são esses.._________________________________

__________________________________________________________________

2.7. A Coordenação busca estimular a participação dos profissionais das ESF emcursos de Educação Permanente?( )Sim ( )Não

2.8. Se a Coordenação estimula a participação dos membros das ESF nos cursos deEducação Permanente, que medidas adota visando a plena participação ?( )Procura realizar o curso no Município( )Disponibiliza transporte para deslocamento( )Garante o pagamento de diárias e ajuda de custo( )Planeja as atividades da USF com o fim de possibilitar a participação( )Outro (especificar) ______________________________

2.9. Como é feita a divulgação dos cursos (admite mais de uma resposta) ?( )Comunica diretamente aos profissionais das ESF( )Afixa cartazes nas UBS

87

( )Outro(especificar)____________________________________________________

2.10. A participação em cursos contribui para melhoria salarial dosprofissionais das ESF?( )Sim ( )Não

2.11. A Coordenação possuí registro dos técnicos capacitados e dos cursosoferecidos?( )Não ( )Sim (pedir cópia de um desses registros)

3. SOBRE A DIABETES

3.1. Quantos pacientes com diabetes diagnosticada estão cadastrados noMunicípio? ____________

3.2. Quantos desses pacientes com diabetes diagnosticada cadastrados sãoacompanhados pela ESF? ____________

3.3. A diabetes está contemplada no Plano Municipal de Saúde como áreaprioritária? ( )Sim ( )Não

3.4. Quais as metas pactuadas para o controle desse agravo?__________________________________________________________________________

3.5. Essas metas são revisadas regularmente ?( )Não ( )Sim – Com que freqüência.. _________________________________

__________________________________________________________________

3.6. Como está o cumprimento das metas pactuadas hoje ?_________________________________________________________________________

88

ANEXO X

QUESTIONÁRIO APLICADO AOS MÉDICOS

DATA: ____ / ____ / ____

• INFORMAÇÕES GERAIS

1.1. Município:________________________________________________________________1.2. Nome da USF: ___________________________________________________________1.3. Especialidade do Médico:___________________________________________________

1.4. Qual seu vínculo empregatício?( )Estatutário ( )CLT ( ) Contrato Temporário ( ) Cooperado( )Prestação de Serviço ( ) outros(especificar) ________________

1.5. Há quanto tempo exerce atividade junto à ESF?( )até 3 mês ( )acima de 3 a 6 meses ( )acima de 6 a 12 meses( )acima de 12 até 24 meses ( )acima de 24 meses

1.6. Há quanto tempo trabalha nessa USF?( )até 3 mês ( )acima de 3 a 6 meses ( )acima de 6 a 12 meses( )acima de 12 até 24 meses ( )acima de 24 meses

1.7. Quantas horas são dedicadas efetivamente ao trabalho saúde da família?( )20h semanais ( )30h semanais( )40h semanais ( )Outro(especificar)_____________________

2.INFRAESTRUTURA DA UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA

2.1. A localização da USF dificulta o acesso da população?( ) Sim ( ) Não

2.2. Como você classifica o estado de conservação da USF:( ) Ótimo ( )Bom ( ) Regular ( ) Ruim

2.3. A USF dispõe de todos os ambiente necessários ao desenvolvimento dotrabalho da EFS, como por exemplo: consultório médico, sala de procedimentosbásicos,etc.( ) Sim ( ) NãoSe não, liste os ambientes que faltam:_____________________________________________________

2.4. Quais desses equipamentos estão em falta na USF e/ou nos locais de seuatendimento médico aos portadores de diabetes:

( ) Balança antropométrica( ) Estetoscópio( ) Esfigmomanômetro (aparelho de pressão)( ) Glicosímetro( ) Fitas reagentes para glicemia( ) Outros (especificar) _______________________________________

2.5. As fitas reagentes para glicemia são em número suficientes para suademanda?( ) Sim ( ) Raramente faltam ( ) Algumas vezes faltam( ) Sempre faltam ( ) Não sabe informar

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2.6. Você já deixou de realizar procedimentos básicos pela ausência demateriais\insumos, tais como: gaze, algodão, esparadrapo, etc.:( ) Sim ( ) Raramente faltam ( ) Algumas vezes faltam( ) Sempre faltam ( ) Não sabe informar

3. EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE

3.1. Você participou do “Curso Introdutório” destinado a toda ESF?( ) Sim ( ) Não

Se Sim, quem realizou o curso?( ) USF ( ) SMS ( ) SESA ( ) MS ( ) Escola Saúde Pública( ) Outro(especificar)_____________________

3.2. Há oferta de cursos em Saúde Pública para as ESF ?( ) Sim ( ) Não

Se Sim, quem ofertou o curso?( ) USF ( ) SMS ( ) SESA ( ) MS ( ) Escola Saúde Pública( ) Outro(especificar)_____________________

3.3. Você é consultado para sugerir “Temas” a serem abordados em cursos deEducação Permanente?( ) Sim ( ) NãoSe sim, quais os temas sugeridos:________________________________

3.4. Como você é informado de cursos destinados às ESFs?(admite mais de umaopção)( ) Jornal ( ) Internet ( ) SESA ( ) SMS ( ) Escola Saúde Pública( ) por outro médico ( ) Outro(especificar)_________________________________

3.5. O que você considera como condições favoráveis para sua participação noscursos de educação permanente? (admite mais de uma opção)( )O curso é realizado no Município( )É disponibilizado transporte para deslocamento( )Recebe diárias e ajuda de custo( )O planejamento das atividades na USF possibilita a participação( )Outro (especificar) ______________________________

3.6. Quais as condições oferecidas pelo Município para sua participação noscursos de educação permanente? (admite mais de uma opção)( )O curso é realizado no Município( )É disponibilizado transporte para deslocamento( )Recebe diárias e ajuda de custo( )O planejamento das atividades na USF possibilita a participação( )Outro (especificar) ______________________________( )As condições são sempre desfavoráveis. Justifique __________________________ __________________________ __________________________

3.7. Quantos cursos em saúde pública nos anos de 2007 e 2008, você participou?( ) nenhum ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais

3.8. Caso tenha participado de algum curso, assinale o(s) tema (s) abordados:( )Diabetes ( )Hipertensão ( )Saúde do Idoso ( )Tuberculose( )DST/AIDS ( )Saúde da Mulher ( )Imunização ( )Outros(esp) _______

3.9. Você tem recebido publicações atualizadas do MS, tais como: Informes daAtenção básica, Cadernos de Atenção Básica, Manuais do Ministério da Saúde paraa Atenção Básica, Revista Brasileira Saúde da Família:( )Sim, quase todos ( )Sim, muitos ( )Sim, poucos ( )Não

90

3.10. A participação em cursos influencia na sua melhoria salarial:( ) Sim ( ) Não

4. SOBRE O TRABALHO DO MÉDICO

4.1. A USF possui o perfil epidemiológico da população adscrita?( ) Sim ( ) Não

4.2. Como a ESF se organiza para implementar as atividades na USF ou seja existeuma rotina de trabalho?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.3. Você ministra palestra para a comunidade do território adscrito?( ) Não( ) Sim, pelo menos uma vez por semana e em cada localidade.( ) sim, pelo menos uma vez por semana na USF( ) sim, pelo menos uma vez por mês e em cada localidade.( ) sim, pelo menos uma vez por mês na USF( ) sim, pelo menos uma vez por trimestres( ) sim, pelo menos uma vez por semestre

Se sim, quais os temas enfocados:( )Diabetes ( )Hipertensão ( )Saúde do Idoso ( )Tuberculose( )DST/AIDS ( )Saúde da Mulher ( )Imunização ( )Outros ____________

4.4. Com que freqüência você realiza consulta de acompanhamento aos pacientesportadores de diabetes?( )mensal ( )bimestral ( )trimestral ( )semestral( )outro(especificar)_______________ ( ) Não realiza

4.5. É solicitado a glicemia de jejum nos pacientes acompanhados com diabetes?( )Não.( )Sim, mensalmente.( )Sim, pelo menos a cada dois meses( )Sim, pelo menos uma vez por semestre( )Sim, pelo menos uma vez por ano.

4.6. O exame de glicemia é realizado sempre quando solicitado?( )Não.( )Sim.( )Algumas vezes não, pois falta vaga no laboratório( )Muitas vezes não, pois falta muitas vezes vaga no laboratório( )Outro: ____________________________________________________________

4.7. É solicitado a hemoglobina glicada (glicosilada) nos pacientes acompanhadoscom diabetes?( )Não.( )Sim, a cada três meses( )Sim, pelo menos uma vez por semestre( )Sim, pelo menos uma vez por ano.

4.8. O exame de hemoglobina glicada é realizado sempre quando solicitado?( )Não – justifique ___________________________________________________________ ___________________________________________________________( )Sim.

( )Algumas vezes não, pois faltam vagas no laboratório( )Muitas vezes não, pois sempre faltam vagas no laboratório( )Outro (especificar) ________________________________________________________

4.9. Existe um plano de cuidados específico para algum paciente com diabetes,acompanhado pela ESF?

91

( )Não( )Sim, quando estão iniciando o controle( )Sim, quando estão sem razoável controle da glicemia.( )Sim, quando têm alguma complicação importante.

4.10. O pé do paciente diabético é examinado?( )Quando apresenta algum problema.( )Quando há queixa do paciente.( )Em toda consulta.

4.11. Quando você encaminha os pacientes portadores de diabetes à unidade dereferência secundária para atendimento médico especializado ?( )Quando há algum problema( )Pelo menos 1 vez ao ano( )Pelo menos 1 vez a cada 2 anos( )Não encaminha

4.12. Quando é solicitado consulta oftalmológica aos diabéticos diagnosticados?( )Quando há algum problema( )Pelo menos 1 vez ao ano( )Pelo menos 1 vez a cada 2 anos( )Não solicita

4.13. É disponibilizado consulta com o cirurgião vascular aos pacientesdiabéticos que apresentam algum problema circulatório ou lesão em membros?( )Não ( )Sim

4.14. No período em que você é médico desta ESF, ocorreram óbitos por diabetes?( )Não sabe( )Não( )Sim – quantos ? _______________

4.15. Se ocorreram óbitos por diabetes, quantos eram acompanhados pela ESF?( )Todos ( )A maioria ( )Poucos ( )Nenhum

92

ANEXO XI

QUESTIONÁRIO APLICADO AOS ENFERMEIROS

Data: ____ / ____ / ____


1.1. Município:________________________________________________________________1.2. Nome da USF: ___________________________________________________________1.3. Especialidade do Enfermeiro:______________________________________________

1.4. Qual seu vínculo empregatício?( )Estatutário ( )CLT ( ) Contrato Temporário ( ) Cooperado( )Prestação de Serviço ( ) outros(especificar) ________________

1.5. Há quanto tempo exerce atividade de enfermagem junto à ESF?( )até 3 mês ( )acima de 3 a 6 meses ( )acima de 6 a 12 meses( )acima de 12 até 24 meses ( )acima de 24 meses

1.6. Há quanto tempo trabalha nessa USF?( )até 3 mês ( )acima de 3 a 6 meses ( )acima de 6 a 12 meses( )acima de 12 até 24 meses ( )acima de 24 meses

1.7. Quantas horas são dedicadas efetivamente ao trabalho saúde da família?( )20h semanais ( )30h semanais( )40h semanais ( )Outro(especificar)_____________________

• INFRAESTRUTURA DA UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA

2.1. A localização da USF dificulta o acesso da população?( )Não ( )Sim (justifique) _______________________________________________ _______________________________________________

2.2. Como você classifica o estado de conservação da USF:( ) Ótimo ( )Bom ( ) Regular ( ) Ruim

2.3. A USF dispõe de todos os ambiente necessários ao desenvolvimento dotrabalho da EFS, como por exemplo: consultório médico, sala de procedimentosbásicos,etc.( ) Sim ( ) Não (especifique) _____________________________________________ _____________________________________________

2.4. Quais desses equipamentos estão em falta na USF e/ou nos locais deatendimento aos portadores de diabetes:

( ) Balança antropométrica( ) Estetoscópio( ) Esfigmomanômetro (aparelho de pressão)( ) Glicosímetro( ) Outros (especificar)____________________________________

2.5. Apesar da USF dispor, quais desses equipamentos são em número insuficientespara o atendimento aos portadores de diabetes:

( ) Balança antropométrica( ) Estetoscópio( ) Esfigmomanômetro (aparelho de pressão)( ) Glicosímetro( ) Outros (especificar)____________________________________

93

2.6. As fitas reagentes para glicemia são em número suficientes para suademanda?( )Sim ( )Sim, raramente faltam ( )Sim, porém algumas vezes faltam( )Não, sempre faltam ( )Não sabe informar

2.7. Você já deixou de realizar procedimentos básicos pela ausência demateriais\insumos, tais como: gaze, algodão, esparadrapo, etc.:( )Sim ( )Sim, raramente faltam ( )Sim, porém algumas vezes faltam( )Não, sempre faltam ( )Não sabe informar


3.1. Você participou do “Curso Introdutório” destinado a toda ESF?( ) Sim ( ) Não

Se Sim, quem realizou o curso?( ) USF ( ) SMS ( ) SESA ( ) MS ( ) Escola de Saúde Pública( ) Outro (especificar) _____________________

3.2. Pelo menos uma vez por semestre, há oferta de cursos em Saúde Pública paraas ESF ?( ) Sim ( ) Não

3.3. Quantos cursos em saúde pública nos anos de 2007 e 2008, você participou?( )nenhum ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ou mais

3.4. Se você participou de cursos, quem os ofertou? (admite mais de umaresposta)( )SMS ( )SESA ( )MS ( )Escola de Saúde Pública( )Outro (especificar) _____________________

3.5. Caso tenha participado de algum curso, assinale o(s) tema(s) abordados: (admite mais de uma opção)( )Diabetes ( )Hipertensão ( )Saúde do Idoso ( )Tuberculose( )DST/AIDS ( )Saúde da Mulher ( )Imunização( )Outros (especificar) ___________________

3.6. Você é consultado para sugerir “Temas” a serem abordados em cursos deEducação Permanente?( )Não ( )Sim, quais os temas sugeridos:________________________________

3.7. Como você é informado de cursos destinados às ESFs?(admite mais de umaopção)( )Jornal ( )Internet ( )SESA ( )SMS ( )Escola Saúde Pública( )por outro enfermeiro ( )Outro(especificar)______________________________________( )Não é informado

3.8. O que você considera como condições favoráveis para sua participação noscursos de educação permanente? (admite mais de uma opção)( )O curso é realizado no Município( )É disponibilizado transporte para deslocamento( )Recebe diárias e ajuda de custo( )O planejamento das atividades na USF possibilita a participação( )Outro (especificar) ______________________________

3.9. Quais as condições oferecidas pelo Município para sua participação noscursos de educação permanente? (admite mais de uma opção)( )O curso é realizado no Município( )É disponibilizado transporte para deslocamento( )Recebe diárias e ajuda de custo( )O planejamento das atividades na USF possibilita a participação

94

( )Outro (especificar) ______________________________( )As condições são sempre desfavoráveis. Justifique __________________________ __________________________ __________________________

3.10. O enfermeiro tem recebido publicações atualizadas do MS, tais como:Informes da Atenção básica, Cadernos de Atenção Básica, Manuais do Ministério daSaúde para a Atenção Básica, Revista Brasileira Saúde da Família:( )Sim, quase todos ( )Sim, muitos ( )Sim, poucos ( )Não

3.11. A participação em cursos influencia na sua melhoria salarial:( ) Sim ( ) Não

4. SOBRE O TRABALHO DO ENFERMEIRO

4.1. A USF possui o perfil epidemiológico da população adscrita?( ) Sim ( ) Não

4.2. Qual o período de atualização desse perfil epidemiológico ?( )Semanal ( )Quinzenal ( )Mensal ( )Bimestral ( )Semestral ()Anual( )Não está sendo atualizado ( )Outro ___________________

4.3. O cadastro das famílias permite a identificação dos pacientes compredisposição para contrair a Diabetes?( )Sim ( )Não

4.4. Qual a estratégia para acompanhamento dos diabéticos após a identificaçãopela ESF?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.5.Você promove eventos relacionados à mudança do estilo de vida da comunidade:( )Não( )Sim, para evitar o sedentarismo – (incentivar caminhadas comunitárias

semanais)( )Sim, sobre o controle da dieta (se são feitos eventos para orientar no

controle de carboidratos/sal/gordura)( )Sim, sobre campanhas para orientação dos fatores de risco para diabetes e monitoramento das complicações advindas da doença( )Sim, outros ________________________________________________________________

4.6. Como a USF se organiza para o atendimentos de pacientes portadores dediabéticos?( )Há um dia específico( )Não há dia específico( )Há um atendimento prioritário quando é demanda espontânea( )Não há atendimento diferenciado para o diabético

4.7. Qual o número de diabéticos cadastrados pela sua equipe? _________________

4.8. Qual o número de diabéticos acompanhados pela sua equipe? _________________

4.9. Quando os portadores de diabetes não comparecem às consultas agendadas,como é feito a busca ativa dos faltosos?( )O paciente tem que remarcar a consulta( )O ACS remarca a consulta( )O Auxiliar de Enfermagem é quem remarca a consulta( )A Enfermeira é quem remarca a consulta( )Outro _____________________

4.10.Você realiza palestras para os pacientes portadores de diabetes ?

95

( )Sim ( )Não

Se sim, com que freqüência( )Mensal ( )Bimestral ( )Semestral ( )Outro__________________________

4.11. Existe um plano especial de cuidados para paciente de diabetesacompanhados pela ESF?( ) Não( ) Sim, quando estão iniciando o controle( ) Sim, quando estão sem razoável controle da glicemia.( ) Sim, quando têm alguma complicação importante.Se sim, quem executa?________________________________________________________

4.12. Quais exames você solicita para os pacientes portadores de diabetes?________________________________________________________________________________

4.13. É solicitado a glicemia de jejum nos pacientes acompanhados com diabetes?( )Não.( )Sim, mensalmente.( )Sim, pelo menos a cada dois meses( )Sim, pelo menos uma vez por semestre( )Sim, pelo menos uma vez por ano.

4.14. O exame de glicemia é realizado sempre quando solicitado?( )Não.( )Sim.( )Algumas vezes não, pois falta vaga no laboratório( )Muitas vezes não, pois falta muitas vezes vaga no laboratório( )Outro (especificar) ________________________________________________________

4.15. É solicitado (pelo médico) a hemoglobina glicada (glicosilada) nospacientes acompanhados, com diabetes?( )Não.( )Sim, a cada três meses( )Sim, pelo menos uma vez por semestre( )Sim, pelo menos uma vez por ano.

4.16. O exame de hemoglobina glicada é realizado sempre quando solicitado?( )Não – justifique ___________________________________________________________ ___________________________________________________________( )Sim.( )Algumas vezes não, pois faltam vagas no laboratório( )Muitas vezes não, pois sempre faltam vagas no laboratório( )Outro (especificar) ________________________________________________________

4.17. Acontece de faltar medicação para o tratamento de diabetes na farmácia daUSF?( )Não( )Sim, com freqüência( )Sim, algumas vezes( )Sim, raramente

4.18. O pé do paciente diabético é examinado?( )Quando apresenta algum problema.( )Quando há queixa do paciente.( )Em toda consulta.

4.19. A contra referência de paciente com diabetes é imediatamente encaminhado àUSF para anotação dos cuidados devidos?( )Sim ( )Não

96

ANEXO XII

QUESTIONÁRIO APLICADO AOS AUXILIARES DE ENFERMAGEM

DATA: ____ / ____ / ____


1.1. Município:________________________________________________________________1.2. Nome da USF: ___________________________________________________________

1.3. Qual a sua escolaridade:( )Ensino Fundamental incompleto ( )Ensino Fundamental completo( )Ensino Médio incompleto ( )Ensino Médio completo( )Curso Técnico em Enfermagem incompleto ( )Curso técnico em Enfermagemcompleto( )Ensino superior incompleto ( )Ensino Superior completo

1.4. Qual seu vínculo empregatício?( )Estatutário ( )CLT ( ) Contrato Temporário ( ) Cooperado( )Prestação de Serviço ( ) outros ________________

1.5. Há quanto tempo trabalha na ESF?( )menos de 6 meses ( )de 6 meses a 1 ano ( )de 1 a 2 anos ( )mais de2 anos

2. INFRAESTRUTURA DA USF A QUAL TEM VINCULAÇÃO

2.1. A Unidade Saúde da Família - USF em sua localidade, está instalada em localde fácil acesso para a comunidade de sua área?( ) Sim ( ) Não

2.2. Como você avalia as instalações físicas da USF da sua localidade?( ) Ótimo ( )Bom ( ) Regular ( ) Ruim

2.3. A USF possui móveis/equipamentos necessários ao seu funcionamento?( ) não possui( ) Insuficiente (disponível em quantidade, mas não adequada paraatender às

necessidades)( ) suficiente (disponível para todas as situações / pacientes quando forem

necessários).

2.4. Quais desses equipamentos estão em falta na USF e/ou nos locais deatendimento aos portadores de diabetes:

( ) Balança antropométrica( ) Estetoscópio( ) Esfigmomanômetro (aparelho de pressão)( ) Glicosímetro( ) Fitas reagentes para glicemia( ) Balança infantil( ) Autoclave( ) Estufa( ) Outros (especificar): __________________________________________________

97

2.5. Assinale a situação que comumente ocorre na USF de sua localidade sobreabastecimento de materiais, abaixo relacionados, conforme as definições:

0 – não há;1 – Insuficiente (disponível em quantidade, mas não adequada para atender às

necessidades);2 – suficiente (disponível para todas as situações / pacientes quando foram

necessários( )Fitas reagentes ( )Gase ( )Algodão( )Soro fisiológico ( )Esparadrapo ( )Seringasdescartáveis( )Agulhas descartáveis ( )Luvas de procedimentos ( )Soluçãoiodada( )Fichas cadastro familiar ( ) Bloco de receituário ( )Folhas de( )Fichas do SIAB prontuário


3.1. Você participou do “Curso Introdutório” no primeiro ano do seu trabalho naEstratégia Saúde da Família?( ) Sim ( ) Não

Se Sim, quem realizou o curso?( )Unidade Saúde da Família ( )Secretaria Municipal da Saúde( )Secretaria da Saúde do Estado ( )Ministério da Saúde( )Escola de Saúde Pública ( )Outro(especificar):_____________________

3.2. Além da formação inicial, têm sido realizadas outras capacitações?( )Sim ( )Não

Se Sim, qual a periodicidade?( )mensal ( )semestral ( )anual ( )mais de um ano

3.3. Quantos cursos de capacitação nos anos de 2007 e 2008, você participou?( ) nenhum ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais

3.4. Você recebe orientações/capacitações por parte da enfermeira da sua USF ?( ) Sim ( ) Não

Se Sim, qual a freqüência?( )semanal ( )quinzenal ( )mensal ( )mais de um mês

3.5. Você já participou de algum curso/capacitação sobre diabetes?( ) Sim ( ) Não

Se Sim, quem realizou o curso?( )Enfermeiro da Secretaria Municipal da Saúde( )Secretaria da Saúde do Estado ( )Ministério da Saúde( )Escola de Saúde Pública ( )Outro(especificar):_____________________

3.6. Sente necessidade de aumentar seus conhecimentos sobre diabetes?( )Sim ( )Não

4. SOBRE O TRABALHO DO AUXILIAR DE ENFERMAGEM

4.1. Como se dá a marcação de consultas para os portadores de diabetes na USF?( )O paciente tem que marcar a consulta( )O ACS marca a consulta( )Não há marcação de consultas, o atendimento é feito por ordem de chegada

98

( )Outro _____________________4.2. Você verifica o comparecimento dos pacientes com diabetes, às consultasagendadas?( )Sim ( )Não

4.3. No caso de não comparecimento desses pacientes à consulta, que atitude vocêtoma?( )Você é quem remarca a consulta( )O ACS é quem remarca a consulta( )Existe na Unidade outro profissional que remarca a consulta( )O próprio paciente se dirige a Unidade de Saúde para remarcá-la( )Outra (especificar):_____________________________

4.4. Você participa ou já participou de eventos relacionados à mudança do estilode vida da comunidade?( )Não( )Sim, para evitar o sedentarismo – (incentivar caminhadas comunitáriassemanais)( )Sim, sobre o controle da dieta (se são feitos eventos para orientar nocontrole de carboidratos/sal/gordura)( )Sim, sobre campanhas para orientação dos fatores de risco para diabetes e monitoramento das complicações advindas da doença( )Sim, outros ________________________________________________________________

4.5. Os pacientes portadores de diabetes já tiveram prejuízos no atendimento porfalta da fitas reagentes, manutenção do tensiômetro e do glicosímetro?( )Sim ( )Não

4.6.Você encaminha as solicitações de exames complementares dos diabéticos paraserviços de referência?( )Sim ( )Não

4.7. Você é responsável pelo controle e distribuição dos medicamentos para ospacientes diabéticos?( )Sim ( )Não

Se não, na ausência do responsável pelo controle das dispensação, você controlao estoque de medicamentos e solicita sua reposição?( )Sim ( )Não

4.8. Você orienta os diabéticos na automonitorização da glicemia e na aplicaçãode insulina?( )Sim ( )Não

4.9. Você é responsável pela conservação do tensiômetro e do glicosímetro da suaUSF?( )Sim ( )Não – Quem cuida __________________________________________________

5.CONSIDERAÇÕES FINAIS

5.1. Em sua opinião, quais são os principais problemas enfrentados nodesenvolvimento das suas atividades e o que poderia ser feito para melhorá-los:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

99

ANEXO XIII

QUESTIONÁRIO APLICADO AOS ACS

DATA: ____ / ____ / ____


1.1. Município:________________________________________________________________1.2. Nome da USF: ___________________________________________________________

1.3. Qual a sua escolaridade:( )Ensino Fundamental incompleto ( )Ensino Fundamental completo( )Ensino Médio incompleto ( )Ensino Médio completo( )Curso Técnico de ACS incompleto ( )Curso técnico de ACS completo( )Ensino superior incompleto ( )Ensino Superior completo

1.4. Qual seu vínculo empregatício?( )Estatutário ( )CLT ( ) Contrato Temporário ( ) Cooperado( )Prestação de Serviço ( ) Regime Jurídico Especial ( ) Outro____________

1.5. Há quanto tempo trabalha na ESF?( )menos 6 meses ( )de 6 meses a 1 ano ( )de 1 a 2 anos ( )mais de 2 anos

1.6. Você reside na localidade onde atua?( ) Sim ( ) Não

Se Sim, há quanto tempo?( ) menos de um ano ( ) de 1 ano até 3 anos ( ) mais de 3 anos

1.7. Quantas famílias você atende na sua área de cobertura:_________

1.8. Quantas famílias Você atende fora da sua área de cobertura:_______

1.9. Em média qual a quantidade de pessoas atendidas por você: ________

2. INFRAESTRUTURA DA USF A QUAL TEM VINCULAÇÃO

2.1. A Unidade Saúde da Família - USF em sua localidade, está instalada em localde fácil acesso para a comunidade de sua área?( ) Sim ( ) Não

2.2. Como você avalia as instalações físicas da USF da sua localidade?( )Ótimo ( )Bom ( )Regular ( )Ruim

2.3. A USF disponibiliza todos os equipamentos/material necessários a realizaçãodo seu trabalho?( ) Sim ( ) Não

Se não assinale os que faltam:( )Caneta ( ) Caderno ( )Lápis ( )Balança ( )Bolsa( )Panfletos Educativos ( )Transporte para visitas ( )Formulários( )Fardamento ( )Outros(especificar): ________________________________________ ________________________________________

2.4. Quais materiais você recebe para se proteger no exercício de suas funções?( )Boné ( ) Tênis ( )Máscara ( )Capa de Chuva( )Protetor Solar ( )Guarda-chuva ( )Outros(especificar):________( )Nenhum ____________________________

100


3.1. Você participou do “Curso Introdutório” no primeiro ano do seu trabalho naEstratégia Saúde da Família?( ) Sim ( ) Não

Se Sim, quem realizou o curso?( )Unidade Saúde da Família ( )Secretaria Municipal da Saúde( )Secretaria da Saúde do Estado ( )Ministério da Saúde( )Escola de Saúde Pública ( )Outro(especificar):_____________________

3.2. Além da formação inicial, têm sido realizadas outras capacitações?( )Sim ( )Não

Se Sim, qual a periodicidade?( )mensal ( )semestral ( )anual ( )mais de um ano

3.3. Quantos cursos de capacitação nos anos de 2007 e 2008, você participou?( ) nenhum ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais

3.4. Você recebe orientações/capacitações por parte da enfermeira da sua USF ?( ) Sim ( ) Não

Se Sim, qual a freqüência?( )semanal ( )quinzenal ( )mensal ( )mais de um mês

3.5. Você já participou de algum curso/capacitação sobre diabetes?( ) Sim ( ) Não

Se Sim, quem realizou o curso?( ) Enfermeira SMS ( ) SESA ( ) MS ( ) ESP ( ) Outro(espec.):__________

3.6. Sente necessidade de aumentar seus conhecimentos sobre diabetes?( )Sim ( )Não

3.7. Há previsão de melhoria salarial em sua carreira, com a sua participação nocurso Técnico de Agente Comunitário de Saúde?( ) Sim ( ) Não ( ) Não Sei

4. SOBRE O TRABALHO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE

4.1. Você faz um estudo prévio das condições de saúde dos pacientes diabéticosantes da visita?( ) Sim ( ) Não

4.2 . Qual a periodicidade das visitas realizadas a cada família de portador dediabetes?( )Não visita ( )Mensal( )Semanal ( )Bimestral ( )Quinzenal ( )Acima de 2 meses

4.3. Você conhece o plano ”individual” de cuidados para cada diabéticodiagnosticado que visita?( ) Sim ( ) Não

4.4. Você verifica o comparecimento dos pacientes com diabetes, às consultasagendadas?( ) Sim ( ) Não

101

4.5. No caso de não comparecimento dos pacientes à consulta, o que é feito?( )Você remarca a consulta( )Outro profissional da USF remarca a consulta( )O próprio paciente se dirige a USF para remarcá-la( )A família remarca( )Outra(especificar)_____________________________

4.6. Quais as ações que você desenvolve junto às famílias dos portadores dediabetes?( )Orientação quanto à utilização dos serviços de saúde;( )Orientação sobre hábitos de higiene e alimentação;( )Orientação sobre limpeza de residência e quintal e destino do lixo;( )Atividades físicas em grupo ou individual;( )Orientação sobre tratamento de água e destino de dejetos;( )Convite para palestras, informando tema, local e data;( )Orientações sobre as medidas preventivas relacionadas aos diabéticos;( )Orient. sobre a importância de tomar os remédios conforme prescrição médica;( )Orientação sobre os cuidados com os pés do diabético;( )Orientação sobre o controle glicêmico.

4.7. Você sente deficiência em seus conhecimentos sobre diabetes, para realizarmelhor essas orientações, e por isso acha que esta precisando de algum curso ?( )Não( )Sim, sobre dieta( )Sim, sobre controle glicêmico e uso de medicação( )Sim, sobre como identificar situações de urgência( )Sim, sobre cuidados com os pés e ferimentos

4.8. Como é acolhido pelo médico e/ou pelo enfermeiro o encaminhamento de umpaciente diabético que você identificou que necessitava de avaliação médica oude enfermagem ?( )sempre atende o paciente ( )algumas vezes não atende( )muitas vezes não atende o paciente ( )nunca atende a solicitação

4.9. Como você AVALIA que os pacientes portadores de diabetes consideram o seutrabalho no acompanhamento deles( )Ótimo ( )Bom ( )Regular ( )Ruim

4.10. Como você AVALIA que o médico e o enfermeiro de sua ESF consideram o seutrabalho no acompanhamento do paciente diabéticos ?( )Ótimo ( )Bom ( )Regular ( )Ruim

4.11. A USF disponibiliza todos os medicamentos necessários para o pacientediabético ?( )Sim ( )Sim, mas raramente falta( )Sim, mas algumas vezes faltam ( )Não, sempre faltam( )Não sabe informar

5.CONSIDERAÇÕES FINAIS

5.1. Em sua opinião, quais são os principais problemas enfrentados nodesenvolvimento das suas atividades e o que poderia ser feito para melhorá-los:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

102

ANEXO XIV

QUESTIONÁRIO APLICADO AOS BENEFICIÁRIOS

PARTE I

MUNICÍPIO: _____________________________________ - |_|URB |_|RUR

Código do Questionário: |_|-|_|_|-|_|_|_|_|_|_|-|_|_|

INFORMAÇÕES GERAIS

1. Quantas pessoas moram nessa casa: |__|__|

2. Você conhece o ACS da sua comunidade ?1 – NÃO 2 – SIM Qual o nome ___________________________

3. Vocês já receberam alguma visita do ACS ?1 - SIM 2 - NÃO

4. Nos últimos três meses quantas vezes o ACS veio a casa de vocês ?0 – NENHUMA VEZ 1 - UMA VEZ 2 – DUAS VEZES3 – TRÊS VEZES 4 – MAIS DE TRÊS VEZES

5. O ACS mora na sua comunidade ?1 – SIM 2 – NÃO 3 – NÃO SABE

6. Você sabe onde fica a USF ?1 – SIM 2 - NÃO

7. Onde você costuma ser atendido pela ESF ?1 – USF 2 – ESCOLA 3 – ASSOCIAÇÃO COMUNITÁRIA 4 – OUTRO: ____________

8. Quando você precisa ir a USF, como você vai ?1 – A PÉ 2 – BICICLETA 3 – MOTO 4 – ANIMAL 5 – CARRO

6 – TRANSPORTE DA SAÚDE 7 – TRANSPORTE COLETIVO DE LINHA 8 – OUTROS : __________________________

9. Quanto tempo você leva pra chegar a USF ?1 – MENOS DE 30 MINUTOS 2 – DE 30 MINUTOS A UMA HORA 3 – MAIS DE UMA HORA

10. Há alguma dificuldade para você chegar a USF ?1 – Sim QUAL: ____________________________________________________2 - Não

11. Você sabe quantos dias da semana o Médico consulta na USF ?1 – NÃO 2 – SIM – Quantos dias ______ Sabe os dias SEG TER QUA QUI SEX

12. Neste ano você já procurou ser consultado pelo médico da ESF e nãoconseguiu ser atendido?1 – SIM (vá para a pergunta 13) 2 – NÃO (vá para a pergunta 14)3 – NÃO NECESSITOU (vá para a pergunta 14)

13. Qual o motivo ?1 – A USF estava fechada 2 – O médico não estava3 – Não havia mais vagas (fichas) 4 – Não há médico na USF5 – Outro __________________________________

103

14. Neste ano você já procurou ser consultado pelo enfermeiro da ESF e nãoconseguiu ser atendido?1 – SIM (vá para a pergunta 15) 2 – NÃO (vá para a pergunta 16)3 – NÃO NECESSITOU (vá para a pergunta 16)

15. Qual o motivo ?2 – A USF estava fechada 2 – O médico não estava4 – Não havia mais vagas (fichas) 4 – Não há médico na USF6 – Outro __________________________________

16. Alguma vez seu atendimento foi prejudicado por falta de algum aparelho ?1 - Não2 - Sim, freqüentemente3 - Sim, algumas vezes4 - Sim, raramente

Por qual aparelho: __________________________________________________________

17. Alguma vez você precisou fazer curativo e não conseguiu por falta de material ?

1 - Não

2 - Sim, freqüentemente

3 - Sim, algumas vezes

4 - Sim, raramente

18. Tem alguém :

Nº

Commaisde40anos

Compais,avósou

irmãos

diabéticos

Algumprofission

al desaúde

disse queestá acimado peso

Diabétesdiagnosti

cadaNome

12345

GRAU DE SATISFAÇÃO DO BENEFICIÁRIO(marcar apenas uma resposta para cada categoria)

Como você avalia Bom Regular RuimAs orientações prestadas pela ESFA relação do ACS com sua famíliaO atendimento prestado pelo ACSO atendimento médico na USFO atendimento do enfermeiro na USFO atendimento do auxiliar de enfermagem na USF

104

QUESTIONÁRIO APLICADO AOS BENEFICIÁRIOSPARTE II


PARA OS PACIENTES IDENTIFICADOS NO QUESTIONÁRIO I

1. A pessoa fez exame que mede o açucar no sangue ?[1] 1 – SIM 2 – NÃO PORQUE: ________ L E G E N D A[2] 1 – SIM 2 – NÃO PORQUE: ________ 1 – Inexistência do glicosímetro[3] 1 – SIM 2 – NÃO PORQUE: ________ 2 - Glicosímetro quebrado[4] 1 – SIM 2 – NÃO PORQUE: ________ 3 - Falta da fita reagente[5] 1 – SIM 2 – NÃO PORQUE: ________ 4 - Falta de profissional

5 – Outro (especificar)

2. Quando foi a última vez que essa pessoa fez o exame que mede o açucar no sangue ?[1] 1 – A MENOS DE 1 ANO 2 – ENTRE 1 E 2 ANOS 3 – MAIS DE 2 ANOS[2] 1 – A MENOS DE 1 ANO 2 – ENTRE 1 E 2 ANOS 3 – MAIS DE 2 ANOS[3] 1 – A MENOS DE 1 ANO 2 – ENTRE 1 E 2 ANOS 3 – MAIS DE 2 ANOS[4] 1 – A MENOS DE 1 ANO 2 – ENTRE 1 E 2 ANOS 3 – MAIS DE 2 ANOS[5] 1 – A MENOS DE 1 ANO 2 – ENTRE 1 E 2 ANOS 3 – MAIS DE 2 ANOS

3. Alguém da ESF informou se existe, nesta casa, alguma pessoa com risco dedesenvolver diabetes ?1 – SIM 2 – NÃO

4. Quem informou ?1 – MÉDICO 2 – ENFERMEIRO 3 – ACS 4 – AUX ENFERMAGEM

5. Quem é(são) essa(s) pessoa(s) considerada(s) de risco ?(__)_________________________________________________________________________(__)_________________________________________________________________________(__)_________________________________________________________________________(__)_________________________________________________________________________(__)_________________________________________________________________________

6. Quais os tipos de orientação e por quem são oferecidos ?

Por quemVocê recebeu orientação

ACSEnf /Méd

Eventos Outros

Para, em caso de necessidade, procurar aunidade de saúde da sua localidadeSobre limpeza da casa e os cuidados com suahigiene pessoalSobre alimentação saudávelSobre a necessidade de fazer exercíciosSobre o uso de água tratadaSobre os fatores de risco, sintomas ecuidados com a diabetes

105

QUESTIONÁRIO APLICADO AOS BENEFICIÁRIOSPARTE III

Paciente com Diabetes


Nome: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Mãe: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nasc: |_|_||_|_||_|_|

1. Quando você foi diagnosticado?a) Há cerca de 6 ou menos mesesb) Há cerca de 6 meses a 1 anoc) Há cerca de 1 a 2 anosd) Há cerca de 2 a 3 anose) Há cerca de 4 a 5 anosf) Há cerca de 5 a 10 anosg) Há mais de 10 anos

2. Como foi detectada a diabetes ?a) Por motivo de outra doençab) campanhas educativas de diagnóstico e prevençãoc) realização de exames de rotinad) Exames após ser identificado

paciente de risco

3. Onde foi feito o diagnóstico dadiabetes ?a) ESFb) Outros profissionais

4. Sobre a orientação sobre suadoença?a) Se sente bastante orientado

sobre como controlá-lab) Tem poucas dúvidas sobre como

controlá-lac) Tem muitas dúvidas sobre como

controlá-la

5. Você foi orientado sobre comofazer uma dieta apropriada com osalimentos disponíveis em suacomunidade?a) Simb) Não

6. Quantas consultas você teve nosúltimos 3 meses?a) Nenhumab) Umac) Duasd) Trêse) Mais de três

7. Quando foi a última consulta?

α) Esse mês

β) Mês passado

χ) Há três meses

δ) Quatro ou mais meses

ε) Não lembra8. Nas consultas periódicas você é

pesado?a) Em todas as consultasb) Na maioria das consultasc) Raramente é pesadod) Nunca é pesadoe) Não lembra

9. Nas consultas periódicas o médicosolicita a glicemia em jejum?a) Uma vez a cada três mesesb) Semprec) A maioria das vezesd) Raramentee) Nuncaf) Não lembra

10. Aconteceu de não conseguirrealizar o exame de glicemia?a) Nãob) Sim, freqüentementec) Sim, algumas vezesd) Sim, raramentePor qual motivo:____________________________________________________

11. Quando foi a última vez que fezo exame de glicemia (açúcar nosangue)?a) Esse mêsb) Há cerca de 2 mesesc) Há cerca de 3 mesesd) Há mais de 3 mesese) Não lembra

12. Nas consultas periódicas alguémexamina seu pé?a) Em todas as consultasb) Na maioria das consultasc) Raramente é examinadod) Nunca é examinadoe) Não lembraQuem examina: a)Médico b)Enfermeiro

106

c)outro_____________

13. Quando foi a última vez queexaminaram seus pés?a) Esse mêsb) Mês passadoc) Há três mesesd) Há quatro meses ou maise) Não lembraf) Nunca

14. Você faz uso de algumamedicação oral para o controle dodiabetes?a) Simb) Nãoc) Não sabe

15. Você tem hoje todas asmedicações?a) Simb) Nãoc) Falta alguma

16. Aconteceu de faltar medicaçãopara diabetes na farmácia doMunicípio?a) Nãob) Sim, freqüentementec) Sim, algumas vezesd) Sim, raramente

17. Você já foi internado por causado diabetes nos últimos 12 meses?a) Simb) Nãoc) Não sabe informar (não sabe se

foi por causa da diabetes)Quantas vezes: ___________________

18. Já teve algum membro amputado?a) Simb) Não

19. Faz uso de insulina?a) Simb) Não

20. Você tem aparelho de verificarsua glicemia (açúcar no sangue)?a) Nãob) Sim, comprou o aparelhoc) Sim, o aparelho foi doado pelo

Município

21. Se você tem aparelho, como fazpara adquirir as fitas reagentes ?a) Comprab) Recebe do Municípioc) Compra quando falta no

Municípiod) Não consegue as fitase) Recebe de particular

22. Se você recebe as fitasreagentes do Município, onderecebea) Na USF, mas em número

insuficienteb) Na USF em número suficientec) Na SMS quando falta na USFd) Na SMS, mas em número

insuficientee) Na SMS em número suficiente

23. Você foi encaminhado aooftalmologista para exame daretina?a) Nuncab) Uma vez a cada anoc) Uma vez a cada 2 anosd) Uma vez a cada 3 anose) Uma vez a cada 4 anos ou mais

24. Quando foi a última vez que foiao oftalmologista para avaliar aretina?__________________________________

107

ANEXO XV

REFERÊNCIAS:

1. BARBOSA, Romero Bezerra; BARCELÓ, Alberto; MACHADO, Carlos Alberto; Campanhanacional de detecção de casos suspeitos de diabetes mellitus no Brasil: relatório preliminar.http://www.scielosp.org/scielo. Acesso em: dez, 2009.

2. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal, 1988.

3. ______. Lei Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção,proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviçoscorrespondentes, e dá outras providências. Brasília, 1990.

4. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.Cadernos de Atenção Básica nº 16: Diabetes Mellitus. Brasília, 2006.

5. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.Cadernos de Atenção Básica – Caderno 7: Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus.Brasília, 2001.

6. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas Públicas. Plano de Reorganização daAtenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus: fase de detecção de casos suspeitos deDM. Disponível em: http://www.fsp.usp.br/rsp Acesso: dez, 2009.

7. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.Saúde da família no Brasil : uma análise de indicadores selecionados : 1998-2005/2006 /Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica –Brasília, 2008.

8. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde.Departamento de Gestão da Educação e Saúde. Política Nacional de Educação Permanente emSaúde. Série Pactos pela Saúde, 2006; v. 9.

9. ______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS Nº 198, de 13 de fevereiro de 2004. Institui aPolítica Nacional de Educação Permanente em Saúde. Brasília, 2004.

10. ______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS Nº 2.813, de 20 de novembro de 2008.Estabelece os recursos financeiros para a Política de Educação Permanente em Saúde. Brasília,2008.

11. ______. Ministério da Saúde. Portaria Nº 648, de 28 março de 2006. Aprova a Política Nacionalde Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização daAtenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitáriosde Saúde (PACS).

108

12. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde. Saúde da Família. 2ª edição, série a.normas e manuais técnicos. Brasília, 2008.

13. Ceará. Secretaria da Saúde do Estado. Plano Estadual de Educação Permanente em Saúde.Secretaria da Saúde do Estado do Ceará – Fortaleza: SESA, 2008.

14. Ceará. Secretaria da Saúde. Plano Estadual de Saúde 2007-2010. Secretaria da Saúde do Estadodo Ceará – Fortaleza: SESA, 2008.

15. De Morais, W. L. & Alencar, A. M. P. G. Diabetes mellitus: a vivência do cliente frente àamputação. Disponível em:http://periodicos.urca.br/ojs/index.php/cadernos/article/view/6/v1n1art6_2007. Acesso em: nov,2009.

16. Glicemia. Disponível em: http://pt.wikipedia.org/wiki/Diabetes mellitus. Acesso em: dez, 2009.

17. LIMA, Angela Cristina de; MAZZARO, Mariana Coelho; Avaliação da Sensibilidade Tátil emPacientes com Diabetes Mellitus Tipo 2, WWW.crefito9.org.br. Acesso em: dez, 2009.

18. VALERY, Pedro Paulo Trigo. Ministério da Saúde. Central de Medicamentos. Boas Práticaspara Estocagem de Medicamentos. Brasília, 1990.

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