traumatismos del aparato ungueal

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Traumatismos del aparato ungueal

S. Carmès, C. Dumontier

El aparato ungueal, comúnmente denominado «una», es en realidad un verdadero apa-rato anatómico único en su especie. Su fisiología, mal conocida, y su fisiopatología sontotalmente independientes del dedo. Privilegio del ser humano y de algunos primatessuperiores, no sólo permite la adaptación a movimientos de alta precisión, sino quesu aspecto estético ha cobrado una gran importancia con el paso del tiempo, tantoque numerosos pacientes no suelen soportar ninguna lesión secuelar. Los traumatismosungueales son sumamente frecuentes; representan alrededor del 8% del total de lasurgencias de la mano. Aunque las lesiones suelen ser benignas, cuando el tratamientoinicial es inadecuado o insuficiente pueden quedar secuelas estéticas y funcionales, enocasiones muy invalidantes, cuyo tratamiento secundario de «recuperación» sólo puedeser aleatorio. Se detallarán los principios de tratamiento de las lesiones ungueales, desdelas más simples, como los hematomas subungueales, hasta las pérdidas de sustanciacomplejas de la matriz. Ante todo, el tratamiento se basa en el conocimiento de laanatomía y la fisiología del aparato ungueal.© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Aparato ungueal; Anatomía del aparato ungueal;Fisiología del aparato ungueal; Traumatismo ungueal; Hematoma subungueal;Lesión del lecho de la una; Injerto de matriz

Plan

■ Introducción 1■ Aparato ungueal 2

Soporte osteoligamentoso sólido 2Lámina ungueal 2Perioniquio 2Paroniquio 3Vascularización e inervación del aparato ungueal 4Fisiología del aparato ungueal 4

■ Estudio por imagen 4■ Epidemiología 4■ Principios quirúrgicos en traumatología ungueal 4

Principios de reparación quirúrgica 4Ablación de la lámina 5Reposición de la lámina 5Creación de la «ventana» en la lámina 5Sustitución de la lámina 5Fijación de la lámina o de su sustituto 5Desbridamiento 5Apósito 5Informaciones al paciente y prescripciones en el momentodel alta 5

■ Tratamiento de las lesiones 6Hematoma subungueal 6Cuerpo extrano subungueal 6Avulsión simple de la lámina 6Lesión por aplastamiento 6Pérdida de sustancia aislada del lecho. Caso en que ellecho queda unido a la lámina 7Pérdida de sustancia aislada del lecho 8Pérdida de sustancia distal 8Lesiones de la matriz 8Lesiones del pliegue proximal 10

■ Conclusión 10

� IntroducciónConviene tener presente dos principios fundamentales

que justifican la reparación minuciosa y lo más anató-mica posible del aparato ungueal, así como sus aspectosfuncional y estético.

La calidad del tratamiento inicial es la única garantíadel mejor resultado; piénsese lo difícil que puede ser desa-botonar una camisa con un dedo desprovisto de láminaungueal.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1Volume 6 > n◦4 > diciembre 2014http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(14)69195-7

dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(14)69195-7

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Figura 1. Aparato ungueal y sistema de soporte. 1. Pliegueproximal o eponiquio; 2. cutícula; 3. lámina ungueal; 4. lechode la una; 5. hiponiquio; 6. ligamento hiponiquial; 7. matrizungueal; 8. ligamento matricial (de Guéro); 9. falange distal osoporte óseo; 10. dermis subungueal bien vascularizada.

Figura 2. Estructuras ligamentosas que permiten la fijacióndel aparato ungueal en el plano transversal. Los ligamentosfalangofalángicos descritos por Flint establecen el límite entre elpulpejo y el aparato ungueal, al que estabilizan. 1. Fibras termi-nales del aparato extensor; 2. proyección de la lámina de la una;3. ligamento colateral; 4. ligamento interóseo lateral de Flint;5. ligamento hiponiquial.

� Aparato unguealPosee una anatomía compleja para un órgano muy

pequeno [1–4].

Soporte osteoligamentoso sólidoEl soporte es la falange distal de base articular, diáfi-

sis alargada y punta achatada en «herradura». El aparatoungueal está sólidamente fijado al soporte, del cual estáseparado sólo por una dermis bien vascularizada, sintejido subcutáneo, y por un aparato ligamentoso muypotente (Figs. 1 y 2).

Lámina unguealLa lámina ungueal es producida exclusivamente por la

matriz [5, 6]. Se trata de un conglomerado de células córneasdispuestas en estratos, de estructura queratinosa, parcial-mente translúcido y con una superficie por lo generallisa y brillante. La cara profunda presenta ranuras lon-

Figura 3. El perioniquio, o conjunto de los tejidos situadosdebajo de la lámina, comprende en sentido proximal-distal lamatriz, el lecho de la una y el hiponiquio. Obsérvese que lossurcos del lecho se corresponden con los de la cara profundade la lámina ungueal y determinan su adherencia. 1. Pliegueproximal con cutícula; 2. lámina de la una; 3. lecho de la una;4. hiponiquio.

Figura 4. Matriz, una de cuyas partes cubre la lámina en lacara profunda del pliegue proximal. 1. Lecho ungueal; 2. matriz.

gitudinales que contribuyen a sujetarla al lecho unguealsubyacente. El límite distal de esta zona de adherencia esel hiponiquio [7].

La lámina es cóncava tanto en sentido longitudinalcomo transversal. Está formada por tres capas, mide 0,5mm de grosor y contiene un 20% de agua.

La forma de la lámina depende directamente de lasestructuras subyacentes y de la integridad de los pliegues.Tiene una flexibilidad tal que queda intacta tras diver-sos traumatismos, aunque éstos producen lesiones de lasestructuras subyacentes. Por lo tanto, hay que extraerlacuando el mecanismo de un traumatismo pueda hacertemer lesiones del perioniquio.

PerioniquioSe denomina perioniquio al conjunto de los tejidos

situados sobre el soporte; se disponen en un mismo planolongitudinal y de forma continua desde la zona proximala la distal [5, 6] (Fig. 3).

MatrizEs la única estructura capaz de producir la lámina

y no puede ser sustituida por ningún otro tejido. Estaestructura se encuentra por debajo de una pequena zonacutánea proximal denominada eponiquio o pliegue pro-ximal. Tiene un aspecto liso y brillante. Se divide en dospartes anatómicas de importancia diversa (Fig. 4) [6, 7].

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Figura 5. Aparato ungueal (A, B). 1. Pliegue proximal o epo-niquio; 2. cutícula; 3. lúnula; 4. lámina ungueal; 5. hiponiquio;6. lecho de la una; 7. matriz.

La lámina se produce por aposición de capas superficia-les sobre la estructura ya existente, engrosándola. El grosorde la lámina depende de la longitud de la matriz.

La lámina se adhiere muy poco a la matriz y se separa deésta con facilidad tras el desarrollo de formaciones líqui-das (hematomas o panadizos).

Lecho unguealViene a continuación de la matriz [7].Esta estructura especializada es responsable de la adhe-

rencia y la forma de la lámina. De alrededor de 1 mm degrosor, se adhiere por completo a la dermis subyacente, ytodo el conjunto se apoya directamente sobre la falange.

En su superficie se distinguen pequenas franjas longitu-dinales características; se corresponden exactamente conlas presentes en la cara profunda de la lámina y aseguranuna cohesión perfecta (Fig. 5). Su vascularización es abun-dante, tal como se comprueba al buscar el pulso capilar.

HiponiquioEl hiponiquio es la zona distal del aparato ungueal y

donde la lámina pierde su adherencia [7]. En el plano his-tológico es una estructura especializada y su pérdida haceque la adherencia de la lámina sea dolorosa. Esta secuelainvalidante se observa con frecuencia tras las amputacio-nes distales y/o la realización de colgajos.

El hiponiquio también cumple una función de barreramecánica al evitar la acumulación de cuerpos extranos

Figura 6. Paroniquio. En este corte se ve bien la lámina,cerrada por lo pliegues, y la función de sello impermeable de lacutícula. 1. Pliegue proximal o eponiquio; 2. cutícula; 3. lúnula;4. lámina ungueal; 5. ranura distal; 6. hiponiquio; 7. lecho de launa; 8. matriz.

entre la lámina y el lecho. La gran cantidad de neutrófilosque contiene le confieren una auténtica función inmuni-taria [5].

ParoniquioEste término designa a los pliegues proximal y laterales

del aparato ungueal.El pliegue proximal encierra la lámina y contribuye

a darle forma. El crecimiento en grosor de la láminaestá limitado por este repliegue, que hace las vecesde guía para que el crecimiento se oriente en sentidodistal.

El pliegue está cerrado por la cutícula, un tegumentodelgado que termina en la cara dorsal de la lámina yproduce un verdadero sello impermeable (Fig. 6). Enmanicura, se empuja este pliegue en sentido proximal, loque crea el efecto de una lámina más larga y, por tanto,más agradable en el plano estético.

Respecto a los pliegues laterales, limitan la lámina a loslados y contribuyen a darle forma y dirección.

“ Punto importante

• La lámina ungueal se apoya en un soporteosteoligamentoso que le asegura estabilidad ycontribuye a darle forma. El soporte debe repa-rarse minuciosamente.• Debajo de la lámina se sitúa el perioniquio, que,en sentido proximal-distal, comprende la matriz(responsable de la producción de la una), el lechoungueal (responsable de su adherencia) y el hipo-niquio, a la vez barrera inmunitaria y zona detransición con la piel del pulpejo.• Alrededor de la lámina se disponen los plieguesungueales o paroniquio.

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Figura 7. Vascularización de la una. La vascularización pro-viene de las arterias colaterales palmares. Un primer arcoanastomótico nace en el cuello de F2. Otros dos arcos pasanprotegidos por el ligamento de Flint. Por último, una red anasto-mótica abundante llega a la zona hiponiquial. 1. Arco proximal;2. arco de la matriz; 3. arco del lecho; 4. rama dorsal descrita porFlint.

Vascularización e inervación del aparatoungueal

La vascularización del aparato ungueal es muy abun-dante. Depende de las ramas terminales de las arteriascolaterales palmares, unidas entre sí por arcos anastomó-ticos dorsales adosados al plano óseo.

Flint describe tres arcos principales [8] (Fig. 7): un arcoproximal engastado en el surco proximal y un arco distala la altura de la lúnula, ambos alimentados por una solarama colateral de la arteria colateral palmar que pasa pordebajo del ligamento de Flint; por último, un arco super-ficial a la altura de la base de la tercera falange (F3) querecibe doble vascularización de la rama colateral palmar.Una rama está a la altura de F2 y cruza dorsalmente a laarticulación interfalángica distal; la otra está a la altura dela interfalángica distal. Estas dos ramas se anastomosanpara formar el arco superficial.

El retorno venoso depende de un sistema de arcossituado en la parte proximal del aparato ungueal; másallá de la articulación interfalángica distal es imposibleindividualizar estas venas para repararlas [1, 9].

También la inervación es muy abundante y consiste enuna red compleja de ramos pequenos procedentes de losnervios colaterales de los dedos.

Fisiología del aparato ungueal

Todavía es poco conocida [3].El crecimiento usual de la lámina es de 0,3 mm/d. Des-

pués de la ablación de una lámina hay que esperar 2 mesespara ver salir la siguiente del pliegue proximal y 6 mesespara el crecimiento completo. Después de un trauma-tismo, la primera lámina es más o menos irregular y menosbrillante, lo que produce alguna insatisfacción estética yquejas de los pacientes. Es conveniente informarles quelos resultados se aprecian al cabo de 1 ano, tras el creci-miento completo de la segunda lámina [6].

� Estudio por imagenLas radiografías no suelen tenerse en cuenta en trauma-

tología ungueal, lo cual es un error. Ante cualquier lesióndel aparato ungueal y con la intención de no pasar poralto una fractura subyacente, se recomiendan radiografíassimples, anteroposterior y lateral, centradas en la falangedistal.

Una fractura de F3 no reducida de forma anatómicay/o una espícula ósea demasiado prominente conducena la distrofia ungueal, ya que el aparato ungueal se apoyadirectamente sobre el periostio de F3.

� EpidemiologíaLos traumatismos de la una representan alrededor del

8% de todas las urgencias de la mano [10, 11]. Las lesionessuelen ser benignas y afectan a la parte distal del aparatoungueal en más del 50% de los casos.

� Principios quirúrgicosen traumatología ungueal

La mayoría de las veces se trata de una cirugía ambu-latoria; la calidad perfecta de la anestesia es un requisitoesencial. Los autores de este artículo recomiendan la rea-lización de bloqueos intratecales con lidocaína al 1 o2% [12], lo que permite soportar muy bien el torniquete deldedo.

No deben usarse los torniquetes de dedo que se ajus-tan y fijan con una pinza de Kocher; la goma es gruesa yla presión aleatoria, de modo que las presiones aplicadassuelen ser muy superiores a las necesarias.

El torniquete «ideal» consiste en un dedo de guante alque se le corta la parte distal para obtener un pequenotubo.

Basta con ponerlo en el dedo y enrollarlo hasta la basede éste; no hay más que escoger el tamano de guanteadecuado al dedo en cuestión; de esta manera, los ries-gos de lesión son bajos porque los efectos deletéreos deltorniquete son producto de la presión ejercida sobre elpaquete vasculonervioso colateral, que es frágil y de muybajo diámetro. Puede ponerse también todo el guante ycortar la parte distal del dedo que se va a tratar antes deenrollarlo hasta la base. Esta alternativa tiene la ventajade «esterilizar» el campo quirúrgico alrededor del dedolesionado.

Principios de reparación quirúrgicaSe trata de principios generales, de recomendaciones y

de consejos útiles, sin llegar a ser una lista exhaustiva niinmutable. Estas reparaciones no presentan una verdaderadificultad técnica y la mayoría puede efectuarse en unasala de urgencia. Es preferible optar por el quirófano si esnecesario hacer colgajos o tratar múltiples lesiones de losdedos.

Conviene contar con una sala de cirugía menor espe-cial para este fin, equipada con una lámpara cialítica ypequenas bandejas quirúrgicas con instrumentos finos.También hay que disponer de una lupa que permita2,5 aumentos. El paciente siempre debe estar acostadopara evitar que se mueva, ya que la duración promediode estas reparaciones es de 45 minutos.

Deben tratarse todas las lesiones en una sola interven-ción.

Los grandes principios de reparaciones son los siguien-tes.• Puesto que el lecho ungueal está en relación directa con

el periostio de F3, un defecto de reducción y/o una pro-minencia ósea provoca una deformación del lecho y, deforma secundaria, de la lámina.

• La adherencia de la lámina sólo es posible si lareconstrucción del lecho ungueal es perfecta. Seusa un hilo de sutura de polidioxanona (PDS) 6/0incoloro (hilo monofilamento que se reabsorbe en3-4 meses) con puntos separados o sutura continua sintensión.



Figura 8. Técnica de desprendimiento de la lámina.

• Ya que el crecimiento de la lámina sólo es posible a par-tir de la matriz, cualquier lesión de ésta debe repararseminuciosamente.

• Siempre que sea posible, hay que conservar la láminapara volver a colocarla tras la reparación; en su defecto,se recurre a una prótesis.

Ablación de la láminaLo ideal es contar con un instrumento especial para

desprender la una (Fig. 8).En su defecto, puede usarse una hoja de bisturí n.◦ 15.

Hay que despegar bien toda la lámina sin lesionar el lecho:se desliza la punta de la hoja entre la lámina y el lecho,raspando la cara inferior de la lámina. Luego se hunde lahoja hasta la parte más proximal de la una, debajo delpliegue, haciéndola pasar tres o cuatro veces en sentidolongitudinal. Tras despegar la lámina por completo dellecho, hay que liberar los pliegues. Se coloca la hoja enla superficie, sobre la lámina, y se empujan los plieguescon el borde no cortante de la hoja; también se pasa éstapor debajo de la cutícula en sentido proximal para liberarla adherencia. A continuación, se agarra con firmeza lalámina con una portaagujas y se retira fácil y totalmentecon un golpe seco.

Luego se limpia la lámina con solución fisiológica y sela deja a un lado si está intacta para volver a colocarla mástarde. A veces es necesario desbridar (de forma restringida)los bordes proximales.

Siempre que sea posible, se conserva la lámina para vol-ver a colocarla después de efectuar un orificio de drenaje(«ventana»). Cuando la lámina está muy danada o se haperdido, puede sustituirse con una prótesis.

Reposición de la láminaPermite «moldear» la reparación, protegerla, disminuir

el dolor durante las curaciones y mejorar la sensibilidaddel pulpejo.

Hay que volver a colocar la lámina de forma correcta,deslizándola entre los pliegues de manera anatómica, pre-vio lavado con solución fisiológica y creación de una«ventana» [13].

Creación de la «ventana» en la láminaSe recorta frente a la lúnula, donde el hematoma tiene

un espacio suficiente para acumularse, y se le puede darforma cuadrada o triangular.

Se recomienda hacer esta ventana con una hoja de bis-turí n.◦ 15, posando la lámina sobre una compresa paraque no se deslice, con la cara inferior hacia el cirujano paraque no se rompa al recortarla ni se lesione uno mismo.Una simple presión de la hoja permite hacer una pequenaventana; la operación se repite hasta crear la aberturadeseada.

Sustitución de la láminaSi la lámina se ha perdido por completo o de forma par-

cial, o está demasiado fragmentada, se puede recurrir a unsustituto. Es posible usar un pedazo de plástico recortadode la trampa de aire de una venoclisis.

Este material presenta algunas ventajas: es estéril, sucurvatura se adapta a la perfección al dorso de la falange,se recorta con facilidad y su transparencia lo hace estéti-camente aceptable. El fragmento de película radiológica,que todavía se emplea mucho, ya no debe usarse; susbordes cortantes exponen al riesgo de provocar heridascutáneas en los pliegues; además, es difícil mantenerloen su sitio porque es muy rígido, de superficie plana ydeslizante.

Fijación de la lámina o de su sustitutoLa lámina se fija con un punto en cruz efectuado con

hilo monofilamento 3/0 (o poliglactina, con la ventaja deque no hay que extraerlo). El hilo se pasa por las parteslaterales del pulpejo sin atravesar la lámina ni el lecho.

La sutura debe ajustarse sin lesionar el pulpejo, ya queal apretar demasiado se puede causar un dolor intenso.Esta fijación es suficiente para mantener la lámina durante3 semanas sin necesidad de hacer otras perforaciones.

La sutura en «cuadro» es posible, pero su confecciónrequiere más tiempo y es necesario perforar la lámina;además, su extracción es más dolorosa.

Si no es posible reponer la lámina o usar un sustituto, laqueratinización simple del lecho suele producir una adhe-rencia correcta al crecer la lámina, y no puede considerarseerróneo dejar el lecho libre. Sin embargo, las reglas de bue-nas prácticas están a favor de la reparación por las ventajasmencionadas.

DesbridamientoEl desbridamiento consiste en la escisión de todos los

tejidos contusos alrededor de una lesión o dentro de ésta.Hay dos razones principales: estos tejidos están forzosa-mente contaminados por el agente vulnerante; además,su vitalidad se altera de forma notable porque ya no estánbien vascularizados. Por lo tanto, el desbridamiento detodas las lesiones es indispensable; es el procedimiento ini-cial, previo a la limpieza de la lesión y a su exploración.Hay que desbridar todo lo que sea necesario, incluso acosta de una sutura en apariencia imposible, lo que con-duce a efectuar la intervención en el quirófano.

En materia de lesión ungueal, no habrá que omitir eldesbridamiento correcto de las frecuentes lesiones del pul-pejo.

ApósitoSe han de respetar tres reglas:

• apósito no adherente (gasa vaselinada o malla de sili-cona);

• dejar libre la interfalángica proximal para evitar la rigi-dez de la articulación;

• permanencia breve.Volver a colocar la lámina o usar un sustituto también

permite dejar el dedo al aire a las 48-72 horas.

Informaciones al pacientey prescripciones en el momentodel alta

Los analgésicos son indispensables en las 24-48 horassiguientes a la reparación y se asocian a la elevación de lamano con un cabestrillo simple.

Los antibióticos son inútiles.



Sería deseable controlar el apósito a las 48-72 horas paraverificar la ausencia de colección (hematoma, infección)y de dolor.

Las lesiones secuelares son más comunes en el ninodebido a que con frecuencia se asocian lesiones del car-tílago de crecimiento de F3.

“ Punto importante

• Es indispensable usar lupas quirúrgicas e instru-mentos finos y específicos.• La anestesia de buena calidad (intratecal) y untorniquete son necesarios.• Para exponer y reparar las lesiones subyacenteshay que retirar la lámina ungueal.• Hay que volver a colocar la lámina ungueal ensu sitio, después de confeccionar en ella una ven-tana, o sustituirla con un elemento adecuado paraproteger y moldear la reparación.• El desbridamiento de las lesiones perioniquialespuede ser restringido gracias a la excelente vascu-larización del aparato ungueal.• Los analgésicos son indispensables en el posto-peratorio, pero los antibióticos no suelen ser útiles.

� Tratamiento de las lesionesHematoma subungueal

Es producto de una hemorragia del lecho y/o de lamatriz, muy vascularizados. La evacuación espontánea esimposible si los bordes de la lesión están adheridos a lalámina y, en consecuencia, se produce un aumento devolumen en un espacio cerrado. Esto provoca dolores muyintensos, similares a los de los panadizos profundos.

Si el hematoma es de pequeno tamano, clásicamenteinferior al 25% de la superficie de la lámina, es probableque no sea necesario intervenir. El hematoma se incorpo-rará de forma progresiva a los tejidos circundantes y seevacuará al crecer la lámina.

Si el hematoma ocupa más del 25% de la superficie dela lámina, se pueden adoptar diversas conductas [11, 14, 15].Para algunos, basta un simple drenaje con un clip oincluso una perforación con una aguja en la zona dedesprendimiento, es decir, en la zona de la lúnula. Estáadmitido que son necesarios dos orificios para obtenerun buen drenaje. El hematoma se evacua ejerciendo unapresión suave sobre la lámina.

Estas técnicas no requieren anestesia, ya que la láminaes insensible y la zona de la colección, suficientementevoluminosa para no tocar el lecho con el metal de la agujao del clip. Si es necesario, luego se puede fijar de formatemporal con una banda adhesiva.

Para otros, en función del mecanismo lesional y de laintensidad del dolor y/o el volumen del hematoma, laablación de la lámina se justificaría para verificar el estadodel lecho subyacente y, llegado el caso, repararlo.

Hasta hoy no existe ningún dato en las publicacionesque permita indicar formalmente una conducta en lugarde otra; sin embargo, sería razonable extraer la lámina encaso de fractura subyacente asociada, sobre todo si estádesplazada [16].

Conviene informar al paciente respecto a la próximacaída de la lámina en función de la extensión del des-prendimiento y el tratamiento para seguir después delalta, en especial la prescripción de analgésicos, y recomen-dar mantener la mano elevada con un cabestrillo durante24-48 horas.

Figura 9. Avulsión de la lámina con arrastre de un fragmentodel lecho de la una. La reposición de la lámina sostiene el lechocomo un injerto «armado».

Cuerpo extrano subunguealUna técnica simple, que no necesita anestesia, consiste

en adelgazar la lámina de forma progresiva con un bisturí(hoja n.◦ 15) hasta poder asir el cuerpo extrano. Esta téc-nica presenta la ventaja de ser poco invasiva. En cambio,las lesiones creadas en la superficie de la lámina son pocoestéticas y perduran varias semanas.

En ocasiones es necesario levantar la lámina, inclusoextraerla, para asir el cuerpo extrano. También se ha pro-puesto la vaporización con láser de la lámina para tomarel fragmento [17]. Esto se efectúa con anestesia intratecal yde inmediato hay que volver a colocar la lámina, salvo encasos de infección subungueal (las astillas de madera tie-nen tendencia a pudrirse). Cualquier infección debajo dela lámina contraindica de manera formal su reposición.

Avulsión simple de la láminaSuele asociarse a una lesión del lecho. Con suerte, el

lecho arrancado queda adherido a la lámina. En esta situa-ción, basta reponer la lámina en su sitio, lo que equivalea colocar un injerto de lecho sostenido por la lámina(Fig. 9). Si el fragmento está separado del lecho, hay quereponerlo como un injerto (cf infra), protegiendo la repa-ración con la reposición de la lámina en su sitio.

Lesión por aplastamientoEste mecanismo lesional es muy común; se describen

varios estadios de gravedad.La reglas de tratamiento son estrictas [1, 18].

• Anestesia perfecta (con preferencia intratecal) [12].• Quitar la lámina por completo y todos los posibles frag-

mentos debajo del pliegue proximal.• Desbridar los bordes cutáneos de posibles lesiones aso-

ciadas del pulpejo.• Si es necesario, reducir y fijar una posible fractura de F3.• Suturar el pulpejo.• Suturar la matriz y/o el lecho de la una.• Reponer la lámina o el sustituto tras confeccionar una

«ventana» de drenaje.En el nino, la fractura puede atravesar el cartílago

de conjunción (la reducción debe ser anatómica); eneste caso, la vaina del flexor está abierta (riesgo de fle-món) [19, 20].

Lesiones simples del lecho unguealEn las intervenciones sobre el lecho y/o la matriz, lo

ideal es trabajar con un aumento óptico de 2,5. Hay quedespegar bien toda la lámina para visualizar el lecho ytener suficiente espacio para repararlo.

Cuidado con el desbridamiento de los bordes del lecho:si es necesario hacerlo, debe ser inferior a 1 mm para



Figura 10. Lesión simple del lecho ungueal tratado mediantesutura de aproximación de las lesiones del pulpejo y del lecho(A, B).

después poder suturarlo. La elasticidad de este tejido esmuy baja, casi inexistente, por lo que una pérdida de sus-tancia genera la pérdida de adherencia de la lámina enla zona de la lesión. La vascularización, muy abundante,permite limitar la extensión del desbridamiento.

La sutura del lecho no presenta ninguna dificultad espe-cial en caso de lesión simple y se efectúa con hilo PDS 6/0incoloro, sin tensión, a modo de sutura continua o puntosseparados [18] (Fig. 10).

A continuación, se vuelve a colocar la lámina y se fijacomo ya se ha descrito.

El apósito se controla (o se renueva) a las 48 horas paraverificar que no se ha desarrollado un hematoma subun-gueal y/o una infección precoz. Durante las primeras48 horas puede colocarse una pequena férula provisionalcon finalidad antálgica. Los resultados son buenos en másdel 90% de los casos [1, 11, 18].

Lesiones más complejas del lecho unguealLos principios de reparación son idénticos. El desbrida-

miento de los tejidos contusos (desvascularizados) debeser lo más restringido posible a la altura del lecho.

Si la lesión del lecho es contusa y/o compleja, seefectúa una sutura de aproximación, tratando de recons-tituir la anatomía lo mejor posible, sin omitir luego laexplicación al paciente sobre los riesgos de secuelas (esté-ticas y adherencia distal a la altura del hiponiquio). Hayque evitar pasar demasiados puntos o colocarlos dema-siado próximos entre sí, pues generan un tejido cicatricialcon propiedades distintas que no permiten la adherenciacorrecta de la lámina (Fig. 11).

Lesiones asociadas a una fracturaUna fractura de la punta del dedo genera una inestabi-

lidad de toda la estructura, por lo que conviene reparar laslesiones en un orden bien definido, desde lo más sólido alo más frágil, es decir: hueso-piel-matriz-lecho.

La reposición de la lámina suele bastar para estabilizartoda la estructura en caso de fractura de la punta de lafalange, a menudo con múltiples fragmentos por aplasta-miento.

Ante una fractura más proximal o un fragmento únicoy voluminoso de la falange distal, una buena reparacióndel aparato ungueal se basa en la reducción correcta delos fragmentos, con o sin la extracción de las espículasóseas, así como en la fijación ocasional de la fractura. Laalineación anatómica de los fragmentos es la garantía deuna reparación ungueal de buena calidad. Para permitirla reparación sobre un soporte estable y sólido hay quecomenzar por la reducción-fijación.

La fractura puede fijarse con una aguja de 25 o 23 G.Si la fractura es diafisaria, para reducirla correctamente yevitar la aparición de un trastorno de rotación hay quecolocar dos agujas.

Figura 11. Lesión compleja del lecho. Principio de reparaciónpor afrontamiento de los bordes contusos (A, B).

Figura 12. Técnica de Foucher. Como soporte se usa unaaguja y el hilo de sutura sirve para transformar este procedi-miento en un cerclaje en obenque.

El punto de entrada de la aguja se sitúa a ras del apa-rato ungueal, justo por debajo del hiponiquio (cf supra),y se hace avanzar la aguja con movimientos firmes deatornillamiento.

Hay que tener cuidado con no empujar la aguja dema-siado lejos para evitar que el resultado sea una artrodesisde la articulación interfalángica distal (importancia de laprueba en flexión y de la radiografía de control).

El mandril se corta con tijeras en su parte media y seincurva para que no rebase demasiado en la punta deldedo. En el caso de la fractura transversa del aparatoungueal y de F3, el conjunto se puede reducir y fijar conla técnica de Foucher (Fig. 12) [21].

Pérdida de sustancia aislada del lecho.Caso en que el lecho queda unido a lalámina

• Si el lecho permanece unido por completo a la lámina,el bloque puede reponerse en su sitio tras un desbrida-miento restringido de los bordes y fijarse con un puntoen «cruz» [13].

• Si el lecho permanece unido parcialmente a la lámina,se procede igual, reponiendo el fragmento y la láminajuntos (en buena posición). Si no, hay que despegarlocon cuidado y suturarlo al periostio de F3.



Pérdida de sustancia aislada del lechoSi el fragmento no permanece unido a la lámina, hay

dos formas de proceder: un injerto fino del lecho unguealrestante, si el tamano de éste es suficiente, o un injertoprocedente de un dedo donante.

Este injerto debe medir 1 mm más que la pérdida desustancia, porque suele tender a retraerse. Se extrae conbisturí (hoja n.◦ 15); la hoja debe verse por transparen-cia a través del injerto, que tiene alrededor de 0,3 mm degrosor [9].

Este artificio sólo es posible si la pérdida de sustanciaes mínima; si no, se prefiere extraer el injerto de un dedogordo, despegando ligeramente la lámina en su parte dis-tal. La dirección en que se coloca el injerto no tendríaimportancia.

Ante la amputación de un fragmento (dedo banco), sepuede usar el lecho como injerto grueso, pero en este casohay que orientarlo de forma correcta [22].

Pérdida de sustancia distalEl 50% de las lesiones se localiza en la mitad distal del

aparato ungueal; la mayoría de las amputaciones pasa porel lecho sin afectar a la matriz.

La reimplantación, si es posible, es la mejor elección;para ello es necesario un fragmento intacto, sin tejidoscontusos y de tamano suficiente [9]. Si la pérdida de sus-tancia predomina en el pulpejo, a la reconstrucción deéste con un colgajo le puede seguir un artificio estéticopara «alargar» la una [23].

Si el fragmento de una no puede reimplantarse, en oca-siones el lecho se puede reconstruir con un injerto quese extrae de otro dedo (cf supra), rara vez del dedo lesio-nado [24]. El aparato ungueal reconstruido se sostiene conun colgajo de pulpejo, que debe ser bastante voluminosopara evitar la deformación en garra y/o un hiponiquiodoloroso [24, 25].

Caso especial: amputación distalLa amputación pasa por la mitad distal del lecho, con

lesión del pulpejo en bisel dorsal. En este caso, el huesoya no está cubierto distalmente.

Con el hueso a la vista, la cicatrización dirigida es impo-sible. Existe una técnica quirúrgica simple que permite«avanzar» el pulpejo para cubrir el hueso. Consiste en elavance del pulpejo vascularizado; es el colgajo descrito porAtasoy [26]. La incisión del pulpejo tiene una forma de V;la situación ideal de la punta es el pliegue de flexión de lainterfalángica distal, y cada rama de la V termina a unoy otro lado del pulpejo lateral distal, en las «esquinas»de la una. Con una incisión lateral se crea una muescasuperficial en la dermis y después, apoyando la hoja deforma sostenida, se progresa mediante pequenos toquespara no hacer cortes demasiado profundos. El apoyo de lahoja sobre el pulpejo produce una sensación de crujido,comparable a la que se siente al caminar en la nieve. Trasavanzar el colgajo en sentido distal, la lesión proximalcreada cicatriza de forma simple (método de cicatrizacióndirigida).

Para que el colgajo avance es necesario despegar el pul-pejo de su unión al periostio. Esto se logra apoyando sobreel periostio una tijera de Stevens, cuya progresión se vefacilitada por pequenas separaciones sucesivas que ayu-dan a movilizar el colgajo. Se lo hace avanzar con los dedoshasta cubrir del defecto distal.

Ya en su sitio, el colgajo se fija con una aguja distal ypuede o no anadirse un punto de sutura a ambos lados dela parte lateral del pulpejo con poliglactina 4/0 para darfirmeza al bloque, sobre todo al hacer las curaciones. Reali-zada de forma correcta, esta técnica permite un avance delpulpejo de 6-7 mm, que suele bastar para cubrir la partedistal del hueso.

Para rellenar parcialmente la pérdida del lecho unguealse recurre al siguiente artificio: con el colgajo en su sitio, esposible extraer la epidermis distal y «desepidermizar» unapequena banda cutánea, suturándola de forma directa allecho restante [27] (Fig. 13).

De esta manera, la zona será colonizada por el lecho, almenos de forma parcial, lo que permite la adherencia dela lámina más distal, con menos secuelas estéticas y fun-cionales (una en «garra»). También pueden usarse otroscolgajos.

Lesiones de la matrizLas secuelas siempre son considerables porque es el

órgano de producción de la lámina. Cualquier lesiónno reparada de la matriz determina la ausencia de pro-ducción de lámina por la zona cicatricial, que a su vezorigina fisuras, surcos o incluso la ausencia completa delámina.

Desplazamiento de la parte proximalde la matriz

Es una lesión de buen pronóstico y su reposición debajodel pliegue proximal basta para lograr un buen resultado(Fig. 14).

Lesiones de la matrizLa dificultad reside en obtener una exposición correcta

para poder explorar y contar con el espacio necesario paraefectuar la sutura.

Una exposición conveniente se logra con la incisiónde Kanavel, en la unión entre el pliegue proximal y lospliegues laterales (Fig. 15).

A continuación basta con levantar el pliegue proximal,ya que debajo de éste se encuentra la matriz. Las incisionespueden continuar hasta la interfalángica distal; el pliegue,de poco grosor, debe levantarse con prudencia.

En algunos casos, la parte proximal de la zona matricialestá despegada y volcada por encima del pliegue proximal.Puntos en U apoyados en el rodete proximal bastan parareponer la matriz sobre el periostio con buenos resultados.La reposición de la lámina en su sitio o de un sustituto esindispensable.

Si una sutura es necesaria, hay que hacerla con hiloPDS 6/0 incoloro y, si es posible, con ayuda de una lupaquirúrgica. Se pueden aplicar puntos separados o suturacontinua según las dimensiones y el aspecto de la lesión.

La matriz es flexible y elástica, y su reparación es másfácil que la del lecho. En cambio, los resultados son másaleatorios.

Una pérdida de sustancia matricial sólo puede repararsecon un injerto o un colgajo específico; la decisión de usaruno u otro depende del criterio de un especialista en estetipo de cirugía.

Pérdidas de sustancia de la matrizSon muy poco frecuentes y se tratan con injertos cuyos

resultados no siempre son satisfactorios. Los resultadosdel injerto de matriz suelen ser malos [28]. Los resultadosdel injerto en bloque de la matriz y el pliegue no estándocumentados [29], pero sería una de las posibilidades.En algunos casos se puede usar el colgajo de transloca-ción descrito por Johnson [30] (Fig. 16). Sólo puede usarseen caso de pérdida de sustancia localizada de la matriz.Consiste en un desprendimiento inicial de los bordes dela lesión matricial, seguido de la incisión en la uniónentre la matriz y los pliegues laterales a efectos de sutu-rar sin tensión los bordes de la herida gracias a esteartificio.

Si la pérdida de sustancia no puede rellenarse conun colgajo local, se recurre a injertos vascularizados delaparato ungueal, conectando un pedículo corto en la



Figura 13. Reconstrucción del pulpejo y de la parte distal del lecho.A-C. Pérdida de sustancia y colgajo.D-F. Reconstrucción.

Figura 14. En caso de desplazamiento de la matriz, es fácilreponerla debajo del pliegue y fijarla mediante sutura o, más amenudo, con la simple reposición de la lámina (A, B).

Figura 15. Las incisiones de Kanavel permiten la exposiciónpara reparar las lesiones matriciales.



Figura 16. Colgajo de Johnson para cubrir una pérdida desustancia central angosta (< 2-3 mm) (A, B).

articulación interfalángica proximal. Los resultadosfuncionales son satisfactorios, pero distan de ser perfectosen el plano estético.

Respecto a las pérdidas de sustancia complejas de laparte dorsal de un dedo, sobre todo de un pulgar, conpulpejo intacto, se considera el injerto parcial de lechoungueal del dedo gordo del pie.

Lesiones del pliegue proximalEn la medida de lo posible, corregir una pérdida de

sustancia en esta zona resulta indispensable. Es necesariosaber confeccionar colgajos de rotación que pueden per-mitir el relleno de algunas pérdidas de sustancia en estazona.

La técnica produce excelentes resultados si los bordesestán bien afrontados.

� ConclusiónAunque las lesiones de las unas suelen considerarse

menores, no hay que minimizar la importancia de unareparación de buena calidad.

La cirugía no presenta dificultades técnicas notables,pero reparar estas pequenas estructuras lleva bastantetiempo y es necesario conocer bien la anatomía y la fisio-logía del aparato ungueal.

“ Puntos esenciales

• El conocimiento de la anatomía y la fisiologíadel aparato ungueal es un requisito fundamental.• Las radiografías de un dedo traumatizado sonimprescindibles.• Lupas quirúrgicas, torniquete de dedo y aneste-sia de buena calidad son indispensables.• La ablación de la lámina ungueal siempre esnecesaria para exponer las estructuras subyacen-tes. Puede volver a colocarse en su sitio o usar unsustituto.• Un hematoma subungueal puede evacuarse porperforación o tras ablación de la lámina.• Se deben extraer los cuerpos extranos subun-gueales para prevenir una infección.• La sutura de las lesiones del lecho da bue-nos resultados si el soporte osteoligamentoso estáintacto; de lo contrario, hay que repararlo.• En la urgencia no hay que vacilar en sustituir ellecho por un injerto.

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S. Carmès, Médecin urgentiste SOS Mains.C. Dumontier, Chirurgien, chef de service ([email protected]).Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, Chirurgie de la main, Hôpital St-Roch, 5, rue Pierre-Devoluy, 06006 Nice,France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Carmès S, Dumontier C. Traumatismos del aparato ungueal.EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2014;6(4):1-11 [Artículo E – 44-400].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

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