Trauma na Gestante

Ac. Mileide Maria de Assunção Sousa

O trauma é a principal causa de morte em mulheres de idade reprodutiva;

A possibilidade de existir gravidez deve ser considerada no atendimento de mulheres na faixa de 10 a 50 anos;

Deve-se conhecer os processos fisiológicos específicos da gestação para interpretar a resposta da mulher grávida ao trauma;

O médico que atende uma gestante vítima de trauma deve ter em mente que existem diversos fatores que vão influenciar sua avaliação e tratamento: Alterações de sinais e sintomas e exames

laboratoriais; Agravamento do quadro por condições

específicas da gravidez;

A causa mais comum de morte fetal é a morte materna;

As tentativas iniciais de ressuscitação devem ser dirigidas a mãe;

Prioridades iguais a mulher não grávida;

Débito Cardíaco: aumenta (4,5 L/min fora da gestação a 6-7

L/min na 32ª semana) devido ao aumento da FC e volume de ejeção;

alteração no terceiro trimestre (diminuindo em até 30% na posição supina);

Posição adequada para evitar hipotensão;

Sistema Cardiovascular:

Frequência cardíaca: Elevação catecolaminas circulantes

resposta cronotrópica positiva; Aumento gradual de 10 a 15 batimentos/min; Não confundir com choque hipovolêmico;

Sistema Cardiovascular:

Pressão arterial: Diminui ( 2° trimestre: 5 a 15 mmHg a menos)

devido a diminuição da resistência vascular periférica;

Receptores das catecolaminas são dessensibilizados pela prostaciclina relaxamento vascular;

Volta a níveis próximos ao normal no terceiro trimestre;

Eclâmpsia; Hipotensão em posição supina;

Sistema Cardiovascular:

Pressão Venosa: Membros superiores: normal; Membros inferiores: aumentada por

compressão do sistema venoso abdominal; Risco de maiores sangramentos;

Sistema Cardiovascular:

Volume plasmático aumenta gradativamente a partir da 10ª semana (de 2600 a 3900 - 4000ml na gravidez);

Aumento no volume de eritrócitos (20 a 30%);

anemia fisiológica da gravidez: Hematócrito: 33-35%; Hb: 10,5 -11g/dl.

Sistema Hematológico:

Pode-se perder de 30 a 35% do volume sanguíneo sem sinais de hipovolemia materna;

Fluxo sanguíneo uterino pode estar reduzido 20% sem alterações na pressão;

Isso leva a sofrimento fetal; Reposição com cristalóides e sangue para

manter a hipervolemia fisiológica da gravidez;

Sistema hematológico:

Aumento quantidade de leucócitos; Estrogênio estimula RE aumento

produção de proteínas; Fatores de coagulação e fibrinogênio

aumentados; Predisposição a trombose e fenômenos

embólicos;

Sistema hematológico:

Diafragma deslocado superiormente; Gradil costal se dilata; Aumenta o volume/min devido aos

elevados níveis de progesterona; FR elevada; Alcalose respiratória compensada;

Sistema respiratório:

Elevação do diafragma + hiperventilação pulmonar pneumotórax hipertensivo mais rápido;

Drenagem torácica no terceiro trimestre; Consumo de oxigênio aumentado;

Sistema respiratório:

Motilidade gástrica reduzida e tempo de esvaziamento prolongado;

Sempre considerar o estômago como cheio;

Descompressão nasogástrica é importante;

Intubação traqueal;

Sistema gastrointestinal:

até 12ª semana - Útero intrapélvico; 20ª semana – cicatriz umbilical; 36ª semana – rebordo costal; 2 últimas semanas – descida do fundo

uterino; Deslocamento intestinal em direção

cefálica; Dor referida;

Sistema gastrointestinal:

Sistema coletor renal e ureteres ficam dilatados;

Fluxo sanguíneo renal aumenta aumento do filtrado glomerular;

Bexiga: Musculatura relaxada; Hiperemiada; Posicionada mais superior e anteriormente;

Sistema urinário:

Lobo anterior da hipófise aumentado; Síndrome de Sheehan;

Sistema endócrino:

Sistema musculoesquelético:

aumento da mobilidade das articulações sacroilíacas e alargamento da sínfise púbica;Postura lordótica;Suscetibilidade a quedas e pequenos traumas;

Sistema neurológico

Trauma é a principal causa de morte não obstétrica da paciente grávida;

O feto é totalmente dependente do sistema cardiovascular materno;

Tratar bem a mãe é manter o bem estar fetal;

Mecanismos de lesão são semelhantes a de mulheres não grávidas.

Lesão intra-uterina no 1° trimestre é muito rara;

No último trimestre o útero fica mais susceptível;

Acidentes com veículos motorizados são a principal causa de mortalidade e morbidade materna; quedas e violência doméstica são secundários;

Informações pré-hospitalares auxiliam na formulação de prováveis danos, tratamento e prevenção;

Trauma fechado:

Mecanismo de colisão: veículo ao objeto, vítima com o interior do veículo, orgãos internos contra interior do corpo.

Feto é protegido pela parede abdominal materna, miométrio uterino e líquido amniótico;

Frouxidão dos ligamentos pélvicos e abdome protuberante contribuem para quedas;

Trauma fechado:

Geralmente o local de ruptura não coincide com o local de impacto;

Fraturas pélvicas: Hemorragias dos vasos retroperitoneais,

podendo levar a choque hemorrágico; Deslocamento placentário:

De até 25% é compatível com a sobrevida fetal;

De 50% ou mais é fatal ao feto.

Trauma fechado:

Cinto de segurança: Seu uso diminui a morbidade e mortalidade materna nos acidentes automobilísticos; Pouco utilizado por mulheres grávidas; Deve ser utilizado o de três pontas e a parte

abdominal deve ser colocada abaixo da crista ilíaca ântero-superior e acima do fêmur;

Ajuda a dissipar a energia envolvida na desaceleração.

Trauma fechado:

1° lugar: armas de fogo; 2° lugar: armas brancas; Útero mais vulnerável; Musculatura uterina absorve energia do

projétil; Sobrevida fetal em trauma penetrante está

relacionada a maturidade fetal, ao local da lesão e à precocidade do cuidado definitivo.

Trauma penetrante:

Mortalidade e morbidade materna e fetal são significativamente diferentes;

Lesão fetal: 59 a 89% dos casos de ferimentos penetrantes do útero;

Mortalidade perinatal: 47 a 71% Mortalidade materna de 7 a 9% por

lesões uterinas por arma de fogo.

Trauma penetrante:

Que complicam a gravidez são raras; Prognóstico materno relacionado com a

extensão e gravidade das queimaduras; Bem estar fetal dependente de condições

maternas; Superfície queimada:

inferior a 30%: geralmente sobrevivem; Superior a 50%: mais da metade tem evolução fatal;

Queimaduras:

Exposição ao CO pode levar a hipóxia fetal rapidamente;

Queimaduras elétricas a mortalidade fetal é alta (73%);

Abordagem não difere da paciente não grávida.

Queimaduras:

Leva-se em consideração as alterações anatômicas, fisiológicas e os mecanismos da lesão;

Abordagem e tratamento segue o ATLS; Equipe multidisciplinar composta por

emergencista clínico, cirurgião de trauma, obstetra, neonatologista e enfermagem especializada;

Todas as pacientes grávidas Rh-negativas, traumatizadas, devem receber imunoglobulina Rh.

Sequência inicial e as prioridades na avaliação não diferem da de qualquer doente traumatizado;

1°) Exame primário e reanimação da mãe;

2°) Avaliação fetal; 3°) Exame secundário;

Objetivo: assegurar uma via aérea pérvia com ventilação adequada e restaurar o volume circulatório;

Fornecer oxigênio; A partir da 20ª semana não transportar em

decúbito dorsal horizontal; Deve-se fornecer soluções cristalóides e

sangue; Drogas vasopressoras são contra-indicadas;

Exame primário e reanimação:

Acesso venoso deve ser feito por punção periférica com cateter calibroso;

Devem ser colhidas amostras sanguíneas para exames laboratoriais, tipagem e prova cruzada, além da dosagem de gonadotrofina coriônica;

É importante a passagem precoce de sonda gástrica.

Exame primário e reanimação:

Devem ser feitos a apalpação do útero, o toque vaginal e a monitorização dos batimentos cardíacos fetais;

Determinar a altura uterina, as características do fundo uterino, o tônus uterino e o padrão das contrações, se existirem;

Avaliação fetal:

Sangramento, perda de líquido amniótico e dilatação do colo podem ser detectados no exame vaginal prenunciando trabalho de parto;

Dor abdominal intensa, posição anormal do feto, palpação fácil de partes do feto e incapacidade de palpação do fundo uterino supõem ruptura uterina;

Sangramento vaginal, dor na região uterina, contrações uterinas, tetania ou irritabilidade uterina sugerem deslocamento de placenta;

Avaliação fetal:

Os procedimentos são iguais aos realizados em qualquer paciente traumatizado;

Lavagem peritoneal deve ser realizada (se necessária) com incisão acima da cicatriz umbilical;

Ultra-sonografia: detecta sangue intraperitoneal, permite avaliar a vitalidade fetal, idade gestacional, quantidade de líquido amniótico, apresentação fetal e integridade placentária.

Avaliação secundária:

Indicações e condutas não mudam em função do estado gravídico;

Incisão mediana é a via recomendada; Em casos extremos em que o útero atrapalha

o ato cirúrgico recomenda-se histerectomia subtotal;

Fixação cirúrgica das fraturas é preferível à tração prolongada;

Com indicação de anticoagulação ,recomenda-se heparina;

Cirúrgico:

Em casos de fratura instável de coluna vertebral ou lesões ósseas na bacia;

Útero com laceração passível de reparo deve ser suturado. No caso de grandes lacerações com sangramento não controlável realiza-se histerectomia;

Lesão de cordão umbilical e laceração da placenta habitualmente levam à morte do concepto;

Condutas obstétricas:

O deslocamento prematuro de placenta e a embolização de líquido amniótico podem levar a CIVD, com depleção de fibrinogênio, plaquetas e fatores de coagulação;

Condutas obstétricas:

Em caso de parada cardíaca, deve-se iniciar a reanimação cardiopulmonar imediatamente em posição supina;

Deve-se cogitar a possibilidade de proceder a cesárea: Caso a RCP não esteja sendo bem sucedida; Em caso de morte cerebral materna;

Não deve ser feita a cesárea: Se a RCP for bem sucedida; Quando a parada cardíaca for por hipovolemia.

Cesárea pós-morte:

Obrigada!