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Foco en dronedarona

Tratamiento antiarrítmico multidisciplinar de la fi brilación

auricular en distintos perfi les de pacientes

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de los niveles de dronedarona de 1,7; 1,4 y 1,2 veces respectivamente. Los antagonistas del calcio también incrementan sus niveles con dronedarona (400 mg dos veces al día; verapamilo en 1,4 veces y nisoldipino en 1,5 veces). En ensayos clínicos, el 13 % de los pacientes recibieron antagonistas del calcio conjuntamente con dronedarona. No hubo aumento del riesgo de hipotensión, bradicardia e insufi ciencia cardiaca. En resumen y debido a la interacción farmacocinética y la posible interacción farmacodinámica, los antagonistas del calcio con efecto depresor del nódulo sinusal y auriculoventricular como verapamilo y diltiazem deben utilizarse con precaución cuando se asocian con dronedarona. Estos medicamentos deben iniciarse a dosis bajas y el ajuste de dosis solo debe realizarse después de valorar el ECG. En pacientes en tratamiento con antagonistas del calcio al inicio del tratamiento con dronedarona, debe realizarse un ECG y la dosis de los antagonistas del calcio debe ajustarse si fuera necesario (ver sección 4.4). Otros inhibidores moderados/débiles del CYP 3A4. Otros inhibidores moderados del CYP3A4 también es probable que incrementen los niveles de dronedarona. Inductores del CYP 3A4. Rifampicina (600 mg una vez al día) disminuye los niveles de dronedarona en un 80 % sin cambios importantes en los niveles de su metabolito activo. Por lo tanto, la administración conjunta de rifampicina con otros inductores potentes del CYP 3A4 como fenobarbital, carbamazepina, fenitoína, hierba de San Juan no está recomendada por disminuir los niveles de dronedarona. Inhibidores de la MAO. En un estudio in vitro la MAO contribuyó al metabolismo del metabolito activo de dronedarona. Se desconoce la relevancia clínica de esta observación (ver secciones 4.4 y 5.2). Efecto de MULTAQ sobre otros medicamentos. Interacción con medicamentos que son metabolizados por el CYP 3A4. • Estatinas. Dronedarona puede aumentar los niveles de estatinas que son sustratos del CYP 3A4 y/o sustratos de Gp-P. Dronedarona (400 mg dos veces al día) incrementó los niveles de simvastatina y simvastatina ácida 4 y 2 veces respectivamente. Es predecible que dronedarona también pueda incrementar el nivel de lovastatina dentro del mismo rango que la simvastatina ácida. Hubo una interacción débil entre dronedarona y atorvastatina (que resultó en un aumento medio de 1,7 veces en los niveles de atorvastatina). Hubo una interacción débil entre dronedarona y estatinas transportadas por OATP, tales como rosuvastatina (que resultó en aumento medio de 1,4 veces en los niveles de rosuvastatina). En ensayos clínicos no hubo evidencia de problemas de seguridad cuando dronedarona se administró conjuntamente con estatinas metabolizadas por el CYP 3A4. Sin embargo de forma espontánea se han notifi cado casos de rabdomiolisis cuando se administra en combinación con una estatina (en particular simvastatina), por lo tanto el uso concomitante con estatinas debe realizarse con precaución. Se deben considerar dosis menores de inicio y mantenimiento de estatinas siguiendo las recomendaciones incluidas en la fi cha técnica (FT) de las estatinas y monitorizar los signos clínicos de toxicidad muscular en los pacientes. • Antagonistas del calcio. La interacción entre dronedarona y antagonistas del calcio está descrita anteriormente (ver sección 4.4). • Inmunosupresores. Dronedarona podría aumentar las concentraciones plasmáticas de inmunosupresores (tacrolimus, sirolimus, everolimus y ciclosporina). Se recomienda monitorizar las concentraciones plasmáticas y ajustar a la dosis adecuada en caso de administracción conjunta con dronedarona. • Anticonceptivos orales. No se observaron descensos de etinilestradiol y levonorgestrel en sujetos sanos que recibieron dronedarona (800 mg dos veces al día) conjuntamente con anticonceptivos orales. Interacción con medicamentos que son metabolizados por el CYP 2D6: betabloqueantes y antidepresivos. • Betabloqueantes. Los betabloqueantes que se metabolizan en el CYP 2D6 pueden incrementar sus niveles por dronedarona. Asimismo los betabloqueantes tienen potencial para interaccionar con dronedarona desde un punto de vista farmacodinámico. Dronedarona 800 mg al día incrementó los niveles de metoprolol 1,6 veces y los niveles de propanolol 1,3 veces (es decir muy por debajo de las diferencias en 6 veces observadas entre metabolizadores lentos y rápidos del CYP 2D6). En ensayos clínicos, se observó bradicardia con mayor frecuencia cuando dronedarona se administró en combinación con betabloqueantes. Debido a la interacción farmacocinética y a la posible interacción farmacodinámica, los betabloqueantes deben utilizarse con precaución junto con dronedarona. Estos medicamentos deben iniciarse a dosis bajas y el ajuste de dosis solo debe realizarse después de valorar el ECG. En pacientes en tratamiento con betabloqueantes debe realizarse un ECG al inicio del tratamiento con dronedarona y ajustar la dosis si fuera necesario (ver sección 4.4). • Antidepresivos. Como dronedarona es un inhibidor débil del CYP 2D6 en humanos, se prevé tener una interacción limitada con medicamentos antidepresivos metabolizados por el CYP 2D6. Interacción con sustrato Gp-P. • Digoxina. Dronedarona (400 mg dos veces al día) incrementa los niveles de digoxina 2,5 veces por inhibición del transportador Gp-P. Además, digital tiene la posibilidad de interaccionar con dronedarona desde el punto de vista farmacodinámico. Es posible un efecto sinérgico sobre la frecuencia cardiaca y sobre la conducción auriculoventricular. En ensayos clínicos, cuando se administró dronedarona junto con digital se observaron niveles elevados de digital y/o trastornos gastrointestinales que indican toxicidad por digital. La dosis de digoxina debe reducirse aproximadamente un 50 %, deben monitorizarse estrechamente los niveles de digoxina y se recomienda monitorización clínica y del ECG. • Dabigatrán. Cuando se administra conjuntamente dabigatrán etexilato 150 mg una vez al día con dronedarona 400 mg dos veces al día, el AUC0-24 y Cmax de dabigatrán se incrementan un 100 % y un 70 % respectivamente. No se dispone de datos clínicos sobre la administración conjunta de estos medicamentos en pacientes con FA. La administración conjunta está contraindicada (ver sección 4.3). Interacción con warfarina y losartán (sustratros CYP 2C9). • Warfarina y otros antagonistas de la vitamina k. Dronedarona (600 mg dos veces al día) incrementó en 1,2 veces la S-warfarina sin cambios en la R-warfarina y solo un incremento de 1,07 en el Cociente Normalizado Internacional (INR). Sin embargo, se notifi caron elevaciones clínicamente signifi cativas del INR (≥ 5) normalmente una semana después de iniciar tratamiento con dronedarona, en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales. Consecuentemente el INR se debe monitorizar estrechamente después de iniciar el tratamiento con dronedarona en pacientes que toman antagonistas de la vitamina K, según su fi cha técnica. • Losartán y otros ARA II (Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II). No se observó interacción entre dronedarona y losartán y no se espera interacción entre dronedarona y otros ARA II. Interacción con teofi lina (sustrato CYP 1A2). Dronedarona 400 mg dos veces al día no incrementa el estado estacionario de los niveles de teofi lina. Interacción con metformina (sustrato OCT1 y OCT2). No se observó ninguna interacción entre dronedarona y metformina, un sustrato de OCT1 y OCT2. Interacción con omeprazol (sustrato CYP 2C19). Dronedarona no afecta la farmacocinética de omeprazol, un sustrato del CYP 2C19. Interacción con clopidogrel. Dronedarona no afecta la farmacocinética de clopidogrel o de su metabolito activo. Otra información. Pantoprazol (40 mg una vez al día), un medicamento que incrementa en pH gástrico sin efecto alguno sobre el citocromo P450, no interacciona signifi cativamente con la farmacocinética de dronedarona. Zumo de pomelo (inhibidor del CYP 3A4). Dosis repetidas de 300 ml de zumo de pomelo tres veces al día dieron lugar a un incremento de tres veces los niveles de dronedarona. Por lo tanto, se debe advertir a los pacientes que eviten las bebidas con zumo de pomelo mientras estén tomando dronedarona (ver sección 4.4). 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia. Fertilidad. Dronedarona no ha demostrado alterar la fertilidad en estudios con animales. Embarazo. No hay datos del uso de dronedarona en mujeres embarazadas o estos son limitados. Estudios en animales han mostrado toxicidad sobre la reproducción (ver sección 5.3). No se recomienda MULTAQ durante el embarazo y en mujeres con posibilidad de quedarse embarazadas que no estén utilizando un método contraceptivo. Lactancia. Se desconoce si dronedarona y sus metabolitos activos se excretan en leche materna. Los datos farmacodinámicos/toxicológicos en animales disponibles han demostrado excreción de dronedarona y sus metabolitos en leche materna. No se puede excluir riesgo para los recién nacidos/niños. La decisión sobre interrumpir la lactancia o interrumpir/abstener el tratamiento con MULTAQ debe tomarse teniendo en cuenta el benefi cio de la lactancia para el niño y el benefi cio del tratamiento con MULTAQ para la mujer. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. 4.8 Reacciones adversas. a. Resumen del perfi l de seguridad. El perfi l de seguridad de dronedarona 400 mg dos veces al día en pacientes con fi brilación auricular (FA) o fl utter auricular (FLA) se basa en cinco estudios controlados con placebo, un total de 6.285 pacientes fueron aleatorizados (3.282 pacientes recibieron dronedarona 400 mg dos veces al día y 2.875 recibieron placebo). El seguimiento medio de los estudios fue de 13 meses. En el estudio ATHENA, el seguimiento máximo fue de 30 meses. La valoración de factores intrínsecos como sexo o edad en la incidencia de cualquier reacción adversa durante el tratamiento, mostró interacciones para el género femenino, tanto por la incidencia de cualquier reacción adversa como por reacciones adversas graves. En ensayos clínicos, la interrupción temprana debido a reacciones adversas ocurrió en el 11,8 % de los pacientes tratados con dronedarona y en el 7,7 % en el grupo placebo. Las razones más frecuentes para la interrupción del tratamiento con MULTAQ fueron trastornos gastrointestinales (3,2 % de los pacientes frente al 1,8 % en el grupo placebo). Las reacciones adversas más frecuentes observadas con dronedarona 400 mg dos veces al día en los 5 estudios fueron diarrea, náuseas y vómitos, fatiga y astenia. b. Listado tabulado de reacciones adversas. A continuación se enumeran las reacciones adversas observadas con dronedarona 400 mg dos veces al día en pacientes con FA o FLA según la clasifi cación de órganos del sistema y en orden decreciente de frecuencia. Las frecuencias se defi nen como muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥ 1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000). Dentro de cada frecuencia las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad. Reacciones Adversas. Trastornos del sistema inmunológico. Raras (≥1/10.000 a <1/1.000) Reacciones anafi lácticas incluyendo angioedema. Trastornos de sistema nervioso. Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100): disgeusia. Raras (≥1/10.000 a <1/1.000): ageusia. Trastornos cardiacos. Muy frecuentes (≥1/10): Insufi ciencia cardiaca congestiva (ver subsección c). Frecuentes (≥1/100 a <1/10): bradicardia. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos. Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100): enfermedad pulmonar intersticial incluyendo neumonitis y fi brosis pulmonar (ver subsección c). Trastornos gastrointestinales. Frecuentes (≥1/100 a <1/10) diarrea, vómitos, náuseas, dolor abdominal, dispepsia. Trastornos hepatobiliares. Frecuentes (≥1/100 a <1/10) pruebas de la función hepática anómalas. Raras (≥1/10.000 a <1/1.000): lesiones hepatocelulares, incluyendo insufi ciencia hepática aguda potencialmente mortal (ver sección 4.4). Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Frecuentes (≥1/100 a <1/10) rash (incluyendo generalizado, macular, máculo-papular), prurito. Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100) eritemas (incluyendo eritema y rash eritematoso), eccema, reacción de fotosensibilidad, dermatitis alérgica, dermatitis. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de la administración. Frecuentes (≥1/100 a <1/10) fatiga, astenia. Exploraciones complementarias. Muy frecuentes (≥1/10) aumento de creatinina en sangre*, prolongación del QTc Bazett # .* ≥ 10 % cinco días después del inicio del tratamiento. # > 450 mseg en hombres ≥ 470 mseg en mujeres c. Descripción de las reacciones adversas seleccionadas. En 5 estudios controlados con placebo, la insufi ciencia cardiaca congestiva (ICC) sucedió en el grupo dronedarona con porcentajes comparables al placebo (muy frecuente, 11,2 % frente a 10,9 %). Este porcentaje debe considerarse en el contexto de la incidencia subyacente elevada de ICC en pacientes con FA. También se han notifi cado casos de ICC durante la experiencia poscomercialización (frecuencia no conocida) (ver sección 4.4). En 5 estudios controlados con placebo, el 0,6 % de los pacientes del grupo de dronedarona presentaron acontecimientos pulmonares en comparación con el 0,8 % de los pacientes que recibieron placebo. Durante la poscomercialización se han notifi cado casos de enfermedad pulmonar intersticial incluyendo neumonitis y fi brosis pulmonar (frecuencia desconocida). Un número de pacientes había sido tratado previamente con amiodarona (ver sección 4.4). 4.9 Sobredosis. Se desconoce si dronedarona y/o sus metabolitos pueden eliminarse mediante diálisis (hemodiálisis, diálisis peritoneal o hemofi ltración). No existe antídoto específi co. En el caso de sobredosis, el tratamiento debe ser de soporte y dirigido a aliviar los síntomas. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Núcleo de los comprimidos: hipromelosa (E464), almidón de maíz, crospovidona (E1202), poloxamero 407, lactosa monohidrato, sílice anhidra coloidal, estearato de magnesio (E572). Recubrimiento / Barniz de los comprimidos: hipromelosa (E464), macrogol 6000, dióxido de titanio (E171), cera carnauba (E903). 6.2 Incompatibilidades. No aplicable. 6.3 Periodo de validez. 3 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación. Este medicamento no requiere ninguna condición especial de conservación. 6.5 Naturaleza y contenido del envase. 20, 50 y 60 comprimidos recubiertos con película en envases de blísteres opacos de PVC/Aluminio. 100 x 1 comprimidos recubiertos con película en envases de blísteres monodosis opacos de PVC/Aluminio. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. sanofi -aventis, 174, avenue de France. F-75013. París. Francia. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. EU/1/09/591/001. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Fecha de la primera autorización: 26 de noviembre de 2009. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Noviembre 2012. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www. ema.europa.eu/. 11. PRESENTACIONES, PRECIO Y CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Envase de 60 comprimidos P.V.P. 100,87 €, P.V.P.IVA 104,90 €. Envase de 100 x 1 comprimidos. Financiado por el Sistema Nacional de Salud. Con receta médica. Diagnóstico Hospitalario. Cupón Precinto con Visado de Inspección. Aportación reducida. Representante Local: sanofi -aventis, S.A. Josep Pla, 2 08019 Barcelona. CONSULTE LA FICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR ESTE MEDICAMENTO.

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Foco en dronedarona



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©2013 de los autores. Todos los derechos reservados

©2013 de los autores©2013 EDICIONES MAYO, S.A.Aribau, 185-187 / 08021 BarcelonaCondado de Treviño, 9, local 1 / 28033 Madrid

ISBN: 978-84-9905-170-3

Dirección artística: Emili SagólsPreimpresión: M4 Autoedición Asociados, S.L.Depósito legal: B-18.982-13Impreso en España-Printed in Spain

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 47).

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Edita:

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III

ÍNDICE

Participantes IV

Defi niciones y siglas VI

Prólogo VII

Introducción. Refl exiones sobre el tratamiento de la fi brilación auricular en España: notas del coordinador• Características de la fi brilación auricular

• Estrategia de ritmo frente a frecuencia

• Uso de los fármacos antiarrítmicos

• Diferencias entre especialidades

• Comparación de la práctica clínica con las nuevas recomendaciones de las guías

VIII

Presentación del proyecto• Introducción

• Objetivos

• Metodología de trabajo

1

Abordaje de la fi brilación auricular según el perfi l de paciente • Tipos de paciente con fi brilación auricular: perfi les

• Estadios de progresión de la fi brilación auricular

• Descripción de los tipos de perfi l en fi brilación auricular (fi cha resumen + descripción de cada perfi l)

• Estrategia ritmo/frecuencia en los distintos perfi les de paciente (global y por perfi les)

• Tratamiento y evolución del paciente con fi brilación auricular (por perfi les)

• Tabla resumen (comparando los cinco tipos de pacientes)

4

Conclusiones 36

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IV

PARTICIPANTES

D I R E C T O R

Ramón Bover FreireServicio de Cardiología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

M O D E R A D O R E S

Vicente Barriales ÁlvarezServicio de Cardiología.

Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

Enric Chueca FernándezServicio de Cardiología.

Hospital General de Granollers (Barcelona)

Ramón Bover FreireServicio de Cardiología.

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

José Luis Colomer MartíServicio de Cardiología.

Hospital Universitario La Ribera. Alzira (Valencia)

Lucas Cano CalabriaServicio de Cardiología.

Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

José Miguel Ormaetxe MerodioServicio de Cardiología.

Hospital de Basurto. Bilbao

C O L A B O R A D O R E S

Begoña Arcos RodríguezServicio de Urgencias.

Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

Javier Millán SoriaServicio de Urgencias.

Hospital Lluís Alcanyís. Xàtiva (Valencia)

Manuel Barreiro PérezServicio de Cardiología.


Inés Möller BustinzaServicio de Cardiología.

Hospital San Agustín. Avilés (Asturias)

Lorena Benavente FernándezServicio de Neurología.


Gregorio Muñoz DelgadoServicio de Medicina Interna.

Hospital del Tajo. Aranjuez (Madrid)

Carmen del Arco GalánServicio de Urgencias.

Hospital Universitario La Princesa. Madrid

Francisco José Nicolás SánchezServicio de Medicina Interna.

Hospital de Santa Maria. Lleida

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V

Antonio Esteban LuqueServicio de Cardiología.

Hospital de Benalmádena (Málaga)

Joaquín Osca AsensiServicio de Cardiología.

Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia

Antonio José Fernández RomeroServicio de Cardiología.

Hospital de Utrera (Sevilla)

Francesc Xavier Palom RicoServicio de Urgencias.

Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

David Filgueiras RamaServicio de Cardiología.

Hospital Universitario La Paz. Madrid

Juan Manuel Parra RamírezServicio de Urgencias.

Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Madrid)

Daniel García GilServicio de Medicina Interna.

Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz)

Ana María Peinado EstebanServicio de Cardiología.

Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla (Madrid)

Laura García PérezServicio de Cardiología.


José Pérez SilvestreServicio de Medicina Interna.

Hospital General Universitari de Valencia

Manuel Garrido CastillaServicio de Urgencias.

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

M.ª Teresa Poblet FarrésServicio de Cardiología.

Hospital de l’Esperit Sant. Santa Coloma de Gramenet (Barcelona)

Mónica Giménez AlcaláServicio de Cardiología.

Hospital de La Plana. Villarreal (Castellón)

M. Esther Recalde del VigoServicio de Cardiología.

Hospital de Mendaro (Guipúzcoa)

José M. González-Gay GarcíaServicio de Cardiología.

Fundación Hospital Calahorra (La Rioja)

Fernando Richard EspigaServicio de Urgencias.

Hospital General Yagüe. Burgos

Pablo Herrero PuenteServicio de Urgencias.


Francisco Temboury RuizServicio de Urgencias.

Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

Marta León TéllezServicio de Medicina Interna. Hospital Santa Bárbara. Soria

Mireia Vila SantiagoServicio de Urgencias.

Hospital de Sant Boi de Llobregat (Barcelona)

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VI

DEFINICIONES Y SIGLAS

Defi niciones

• Fibrilación auricular: Arritmia cardiaca en la que existe una activación auricular

desorganizada, no hay coordinación en la sístole auricular y el llenado ventricular

es inefectivo.

• Fibrilación auricular diagnosticada por primera vez o de diagnóstico reciente: Así

se clasifi can en un primer momento todos los casos de fi brilación auricular, inde-

pendientemente de la duración y gravedad del episodio o los síntomas asociados.

• Fibrilación auricular paroxística: Habitualmente se autolimita en menos de 48 ho-

ras, aunque puede alargarse hasta 7 días. El punto de corte de las 48 horas es im-

portante, ya que las probabilidades de cardioversión espontánea a partir de ese

momento son bajas.

• Fibrilación auricular persistente: Es la fi brilación auricular con una duración superior a

7 días y que, por tanto, requiere tratamiento farmacológico o cardioversión eléctrica.

• Fibrilación auricular persistente de larga duración: Se clasifi ca como tal la fi brila-

ción auricular con más de un año de evolución, en la que se opta por una estrate-

gia de control del ritmo.

• Fibrilación auricular permanente: Se considera permanente la fi brilación auricular

con ritmo estable, siendo la arritmia aceptada por el paciente (y por su médico).

No se persigue modifi car el ritmo, sino controlar la frecuencia de respuesta ven-

tricular. En caso de optar por una estrategia de control del ritmo, se redefi niría co-

mo fi brilación auricular persistente de larga duración.

Siglas

AAS ácido acetilsalicílico FC frecuencia cardiaca

ACO anticoagulación oral HTA hipertensión arterial

CI cardiopatía isquémica HVI hipertrofi a ventricular izquierda

FA fi brilación auricular IC insufi ciencia cardiaca

FAA fármaco antiarrítmico

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VII

PRÓLOGOLa fi brilación auricular constituye en la actualidad una auténtica epidemia cardio-

vascular, por su elevada prevalencia e incidencia, el detrimento que causa en la ca-

lidad de vida de los pacientes, su elevada morbimortalidad y la importante carga

económica que supone para los diversos sistemas y modelos sanitarios. Las estima-

ciones epidemiológicas auguran un incremento del número de pacientes con fi bri-

lación auricular en las próximas décadas, por lo que urge encontrar alternativas te-

rapéuticas que permitan limitar su impacto clínico y social. El adecuado control de

la frecuencia cardiaca, el tratamiento antiarrítmico farmacológico y no farmacológi-

co, y la prevención del tromboembolismo (principalmente mediante la anticoagula-

ción oral) permiten acercarse a este objetivo, pero siempre con el coste de sus po-

tenciales efectos secundarios.

Los fármacos antiarrítmicos utilizados en la fi brilación auricular poseen una efi -

cacia limitada y frecuentes efectos secundarios, muchos de ellos de relevancia

clínica. No obstante, siguen siendo la única opción farmacológica para mantener

el ritmo sinusal en los pacientes en que se elige una estrategia del control del rit-

mo. El presente proyecto, «Tratamiento antiarrítmico multidisciplinar de la fi brila-

ción auricular en distintos perfi les de pacientes. Foco en dronedarona», persigue

recoger la opinión de un amplio número de especialistas sobre el uso actual del tra-

tamiento farmacológico antiarrítmico. Aunque existen recomendaciones claras y ac-

tualizadas que posicionan el empleo de los diferentes fármacos según el perfi l de

cada paciente, era necesario recoger y plasmar la realidad de su uso en nuestro en-

torno, así como debatir otros aspectos de relevancia en el manejo global de la fi bri-

lación auricular. Al ser la dronedarona el único antiarrítmico oral novedoso durante

la última década, era relevante centrar el proyecto en lo que este fármaco ha apor-

tado y en su incorporación, utilidad y aplicación real en el tratamiento actual de la

fi brilación auricular.

La original dinámica de las reuniones y la excelente participación de los más de

30 moderadores y colaboradores de todo el país que he tenido el privilegio de coor-

dinar, ha permitido a mi juicio obtener una visión completa y global del tratamiento

antiarrítmico de la fi brilación auricular en el presente siglo, que queda plasmado en

las distintas secciones de esta obra.

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VIII

INTRODUCCIÓN

Características de la fi brilación auricular

La fi brilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica. La

pérdida del sincronismo auricular supone un deterioro importante de la actividad

mecánica de las aurículas. La conducción auriculoventricular está habitualmente

acelerada, y el resultado suele ser una frecuencia ventricular rápida e irregular. La

prevalencia de la FA varía entre el 0,4 y el 1% de la población general, pero puede

alcanzar el 8% en los mayores de 80 años.

La mayoría de los enfermos con FA tienen alguna patología concomitante, cardiaca

o sistémica, como posible desencadenante. Además, hay varios factores que se aso-

cian habitualmente a la FA, que pueden participar en la génesis y la perpetuación de

la arritmia. Entre ellos se encuentran la hipertensión arterial, la insufi ciencia cardia-

ca, la diabetes mellitus, la hiperlipidemia, el tabaquismo, la edad avanzada, etc.

El comienzo de la FA puede ser asintomático, y el diagnóstico se hace cuando el

enfermo presenta complicaciones, como un ictus o síntomas de insufi ciencia car-

diaca, o cuando consulta al médico por una enfermedad asociada. Los primeros sín-

tomas directamente relacionados con la arritmia, cuando existen, suelen ser palpi-

taciones irregulares y rápidas, que son la consecuencia de un ritmo ventricular con

esas características. El electrocardiograma es esencial para su diagnóstico, así co-

mo el ecocardiograma para establecer la mejor estrategia de tratamiento: valoración

del tamaño de ambas aurículas, estudio de una posible cardiopatía subyacente, y

evaluación de la función ventricular, entre otros.

La FA es la responsable de más de una tercera parte de los ingresos hospitalarios

por arritmias cardiacas en los países occidentales. Además, el número de ingresos

está aumentando paulatinamente debido al envejecimiento progresivo de la pobla-

ción y a la mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares asociadas.

El abordaje global de la FA tiene 2 objetivos clásicos: 1) prevención del tromboem-

bolismo (ictus o embolia sistémica), para lo que la mayoría de los pacientes tienen in-

dicación de recibir anticoagulación oral, y b) reducción o supresión de los síntomas,

mediante el control farmacológico de la frecuencia cardiaca durante la fi brilación au-

ricular (estrategia de control de la frecuencia), o el intento de mantener el mayor

tiempo posible el ritmo sinusal del paciente gracias al empleo de fármacos antiarrít-

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Tratamiento antiarrítmico multidisciplinar de la fibrilación auricular en distintos perfiles de pacientes. Foco en dronedarona

IX

micos (estrategia de control del ritmo). Esta última estrategia se acompaña, en gene-

ral, de fármacos que permiten yugular la frecuencia cardiaca, para evitar la aparición

de síntomas graves por la frecuencia cardiaca elevada hasta que el fármaco antiarrít-

mico logra la cardioversión, o por si a pesar del tratamiento hay recurrencias de la FA.

Un tercer objetivo terapéutico, que no se había considerado previamente en los ensa-

yos clínicos, es la mejoría de la morbimortalidad cardiovascular y total, en la que has-

ta el momento únicamente la dronedarona ha demostrado resultados positivos.

Estrategia de ritmo frente a frecuencia

En principio, el control de la frecuencia cardiaca es obligatorio en todo enfermo con

FA y una frecuencia ventricular rápida, y suele asociarse al tratamiento anticoagulan-

te. Por estrategia de control de la frecuencia cardiaca nos referimos a la que persigue

de forma exclusiva mantener la frecuencia ventricular en un rango aceptable, renun-

ciando a buscar la recuperación del ritmo sinusal. Esta estrategia es la que se emplea,

por ejemplo, en la FA permanente, en la que, por defi nición, tanto el médico como el

enfermo han acordado permitir la perpetuación de la FA (habitualmente por el fraca-

so previo de lograr el ritmo sinusal); con el tratamiento se busca el alivio o la desapa-

rición de los síntomas ocasionados por la taquicardia. Un buen control de la frecuen-

cia prolonga el tiempo de llenado ventricular y contribuye a incrementar el volumen

de eyección y el volumen por minuto sistémico. Además, se reduce el trabajo cardia-

co y mejoran la función ventricular y el fl ujo coronario. Por otro lado, la estrategia pa-

ra el control de la frecuencia es más sencilla y los agentes son menos agresivos que

los utilizados para el control del ritmo; no obstante, el control de la frecuencia con

bloqueadores beta, antagonistas del calcio y/o digoxina no es fácil: no siempre se con-

sigue o, en ocasiones, se logra a costa de importantes efectos secundarios.

La fi nalidad de la estrategia de control del ritmo es restaurar y mantener durante

un tiempo prolongado el ritmo sinusal. Para ello, contamos con los fármacos antia-

rrítmicos, que se describirán en el siguiente apartado. La recuperación de la con-

tracción de la aurícula aumenta el llenado diastólico del ventrículo, mejora su fun-

ción, y aumenta el volumen por minuto sistémico y el fl ujo coronario. Igualmente,

permite un mejor control de la frecuencia cardiaca y una adecuada adaptación al

esfuerzo. Si se elige una estrategia de control del ritmo, debe mantenerse igualmen-

te un control farmacológico de la frecuencia para asegurar una adecuada frecuencia

ventricular ante la posible recurrencia de la FA.

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X

Ambos métodos tienen ventajas e inconvenientes, y la controversia se centra en

cuál de los dos aporta más benefi cios para el enfermo. En general, se debe valorar

el empleo de una estrategia u otra en todos y cada uno de los pacientes, pero hay

algunos perfi les clínicos que tienen una indicación clara de una de las dos modali-

dades de tratamiento:

1. La estrategia de control de la frecuencia debe ser el abordaje inicial en los pa-

cientes ancianos con FA y síntomas leves.

2. La estrategia de control del ritmo se recomienda en los pacientes con FA sinto-

máticos, a pesar de un adecuado control de la frecuencia.

3. La recuperación del ritmo sinusal debe intentarse por métodos farmacológicos o

instrumentales ante un primer o segundo episodio de FA, especialmente en la FA

paroxística y persistente de corta duración.

4. No está justifi cado intentar el control del ritmo en los enfermos con FA perma-

nente o persistente de larga duración, en los que hayan fracasado varios intentos

previos de cardioversión.

No obstante, debe individualizarse la estrategia de tratamiento en los pacientes con

FA paroxística recurrente o en aquellos con episodios recurrentes de FA persistente

que duran entre 1 semana y varios meses. En estos casos, es fundamental conside-

rar múltiples factores que pueden infl uir en el benefi cio alcanzado con cada una de

las dos estrategias. Éstos se resumen en la tabla 1, y serán objeto de un mayor aná-

lisis en el contenido de esta obra.

Tabla 1

A favor del control de la frecuencia: A favor del control del ritmo:

• >75 años

• >65 años con cardiopatía isquémica

• Buena tolerancia

• Contraindicaciones para antiarrítmicos

• No candidato a cardioversión

• Pacientes jóvenes

• Sin cardiopatía

• Primer episodio de fi brilación auricular aislada

• Sintomáticos

• Fibrilación auricular secundaria a una causa precipitante tratable o corregible

• Fibrilación auricular asociada a insufi ciencia cardiaca

La cardioversión no es adecuada:

• Aurícula izquierda >55 mm o estenosis mitral

• Fibrilación auricular de larga duración (>12 meses)

• Varios intentos fallidos previos de cardioversión farmacológica o eléctrica

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XI

En la pasada década se publicaron múltiples ensayos aleatorizados que compara-

ron ambas estrategias de tratamiento en cuanto a su capacidad de prevención del

ictus, hospitalizaciones por causa cardiovascular, muerte vascular y hemorragia se-

vera (especialmente intracraneal), así como su infl uencia en la calidad de vida. Apa-

rentemente no se apreciaron claros benefi cios diferenciales a favor de ninguna de las

dos estrategias, aunque en subestudios del estudio AFFIRM se vio que estar en tra-

tamiento con digoxina o amiodorona incrementa la mortalidad y estar en ritmo si-

nusal y en tratamiento con anticoagulantes la disminuye, por lo que hay que insistir

en que la búsqueda del control de los síntomas y la valoración de las posibilidades

de éxito del control del ritmo son los pilares que deben guiar nuestra elección fi nal.

Uso de los fármacos antiarrítmicos

La principal indicación actual de los fármacos antiarrítmicos es el control de los sín-

tomas del paciente con FA. Según sus efectos electrofi siológicos, Vaughan Williams

Figura 1. Fármacos antiarrítmicos más empleados en nuestro país

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XII

clasifi có los agentes antiarrítmicos en 4 grupos (I-IV), y posteriormente subdividió

el grupo I en 3 subgrupos (a, b y c). En la fi gura 1 se muestran los fármacos antia-

rrítmicos más comúnmente empleados en nuestro país.

La efi cacia de los fármacos antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal es mo-

desta, alcanzando un éxito del 50-65% a los 6-12 meses de tratamiento. Por ello,

son útiles para reducir más que para eliminar los episodios de FA. Como normal ge-

neral, si falla un fármaco antiarrítmico, es aconsejable intentar un tratamiento con

otro fármaco. Con los fármacos antiarrítmicos son frecuentes la proarritmia (fl ecai-

nida, propafenona y sotalol) y los efectos secundarios extracardiacos (amiodarona).

Por ello, todas las guías internacionales hacen hincapié en que la seguridad, más

que la efi cacia, debe guiar la elección del fármaco antiarrítmico.

A modo de resumen, fl ecainida y propafenona están contraindicadas en la cardio-

patía estructural, sotalol y dronedarona son los agentes de elección en la cardiopa-

tía isquémica, y en los pacientes con insufi ciencia cardiaca la amiodarona es la úni-

ca opción antiarrítmica posible. Partiendo de estas consideraciones, las guías euro-

peas de FA del año 2012 establecen claramente las opciones de tratamiento antia-

rrítmico en función del perfi l clínico del paciente, que se recogen en la fi gura 2.

Todos los fármacos antiarrítmicos tienen posibles efectos secundarios, por lo que

es preciso monitorizar su aparición. En este aspecto es fundamental la coordinación

entre la atención primaria y la especializada para que, en caso de aparecer, puedan

ser detectados precozmente.

Diferencias entre especialidades

Las diferentes formas de presentación de la FA, los síntomas derivados de ella, su

curso evolutivo, las comorbilidades acompañantes y el perfi l clínico de los pacien-

tes determinan la especialidad principal que se debe encargar de la asistencia del

paciente con FA, tanto de la atención inicial como a largo plazo. Los servicios de ur-

gencias y la atención primaria son habitualmente el primer contacto del paciente

con FA con el sistema sanitario. En ese momento es esencial decidir si el paciente

debe recibir tratamiento anticoagulante a largo plazo y controlar la frecuencia cardia-

ca si ésta es elevada; el uso de los fármacos antiarrítmicos se encuentra limitado por

la posible duración previa de la FA, ya que solamente son candidatos a cardiover-

sión inmediata (eléctrica o inicio de fármacos antiarrítmicos) los pacientes con una

FA de menos de 48 horas de duración, a no ser que se realice antes un ecocardio-

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XIII

grama transesofágico para descartar trombos en la orejuela, lo que es muy infre-

cuente en estos contextos asistenciales.

Los servicios de cardiología y medicina interna se encargan habitualmente de am-

pliar el estudio de la FA ya iniciado en atención primaria; hay que descartar una po-

sible cardiopatía subyacente, así como evaluar y tratar los posibles factores causan-

tes o precipitantes de la FA. En medicina interna encontramos pacientes más año-

sos y con comorbilidades más frecuentes y graves. Es esencial solicitar un ecocar-

diograma para completar el estudio básico de la FA, y en ocasiones un Holter de

electrocardiograma. En este ámbito asistencial se suele decidir cuál es la estrate-

gia óptima en cada enfermo, si el control del ritmo o de la frecuencia, teniendo en

cuenta el perfi l del paciente y los resultados de las pruebas complementarias. El se-

Figura 2. Elección del fármaco antiarrítmico según la enfermedad subyacente. Los agentes antiarrítmicos aparecen por orden alfabético en cada cuadro de tratamiento. ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; CC: cardiopatía coronaria; CHT: cardiopatía hipertensiva; HVI: hipertrofi a ventricular izquierda; IC: insufi ciencia cardiaca; IECA: inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina. Task Force Members. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fi brilation. European Heart Journal. 2012; 33(21): 2.719-2.747. Reproducida con permiso de ©2012 The European Society of Cardiology

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XIV

guimiento a largo plazo depende en gran medida del control de los síntomas y de la

respuesta al tratamiento farmacológico instaurado. En los pacientes oligosintomáti-

cos o asintomáticos con una adecuada respuesta al tratamiento se puede realizar

una valoración periódica en atención primaria para confi rmar la persistencia de la

buena situación clínica, valorar la frecuencia cardiaca y descartar la aparición de

efectos secundarios del tratamiento antiarrítmico, si se optó por la estrategia del

control del ritmo. En caso de inestabilización clínica o mala respuesta al tratamien-

to, el paciente puede ser derivado de nuevo a atención especializada.

Finalmente, las unidades de electrofi siología atienden casi exclusivamente a los

pacientes con un peor curso clínico, habitualmente con mala respuesta a múlti-

ples fármacos antiarrítmicos o con difícil control de la frecuencia cardiaca, o

cuando es preciso valorar procedimientos diagnósticos o terapéuticos más avan-

zados: estudio electrofi siológico, ablación de venas pulmonares, ablación del no-

do auriculoventricular e implante de marcapasos, entre otros.

Comparación de la práctica clínica con las nuevas recomendaciones de las guías

Las principales guías internacionales de práctica clínica sobre la FA marcan las pau-

tas óptimas de tratamiento, pero su aplicación en la práctica diaria no está exenta

de limitaciones. En ocasiones las guías ofrecen demasiadas recomendaciones con

un nivel de evidencia C (consenso de expertos), en detrimento del peso deseable de

la evidencia científi ca en su formulación; otras veces, las pautas marcadas por ellas

encuentran notables difi cultades para su puesta en marcha en la práctica clínica

diaria, o logran, por diversas causas, poca penetración e impacto en la comunidad

médica.

El coste de los tratamientos puede ser uno de estos factores limitantes, pero no

debemos olvidar que la valoración adecuada de la efi ciencia de un tratamiento nue-

vo pasa por la evaluación de su coste/efi cacia, aplicable en el campo de la FA al em-

pleo de los nuevos anticoagulantes orales, los dispositivos de oclusión de orejuela

izquierda, la ablación de las venas pulmonares o el uso de dronedarona, entre otros.

La reducción de los eventos cardiovasculares y de los reingresos debe primar en una

patología como la FA, que ocasiona una importante morbimortalidad (ictus), pérdi-

da de la calidad de vida de los pacientes e ingresos recurrentes, y la consiguiente

sobrecarga económica de todos ellos para los sistemas sanitarios.

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1

PRESENTACIÓN DEL PROYECTO

Introducción

La presente obra recoge las conclusiones de una serie de reuniones presenciales

con diferentes especialistas implicados en el tratamiento de la fi brilación auricular,

que se celebraron en seis ciudades españolas entre los meses de febrero y abril de

2012.

Bajo el título «Tratamiento antiarrítmico multidisciplinar de la fi brilación auricu-

lar en distintos perfi les de pacientes. Foco en dronedarona», se pretendió analizar y

debatir la práctica clínica en el abordaje y tratamiento del paciente con fi brilación

auricular atendiendo a sus diferentes tipologías. Para ello, 34 profesionales sanitarios

procedentes de diferentes ámbitos (cardiólogos, electrofi siólogos, urgenciólogos e in-

ternistas) expusieron su experiencia y opinión al respecto, aportando con ello una vi-

sión complementaria y muy amplia sobre el tema. La puesta en común generó un in-

teresante debate en torno a las estrategias de tratamiento de la fi brilación auricular,

que sin duda facilitará un mayor consenso entre expertos de diferentes especialidades

y redundará en una mejor atención al paciente con fi brilación auricular.

El proyecto cuenta con la dirección científi ca del Dr. Ramón Bover, cardiólogo del

Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Objetivos

Los objetivos de esta fase inicial del proyecto, consistente en la celebración de las

seis reuniones de expertos, fueron los siguientes:

• Conocer el abordaje de la fi brilación auricular (FA) basándose en la práctica clíni-

ca de las diversas especialidades.

• Aclarar y establecer las indicaciones y contraindicaciones de los diversos fárma-

cos empleados en el tratamiento de la FA.

• Identifi car los protocolos habituales según las especialidades de los profesionales

en el tratamiento de la FA.

• Consensuar las diferentes opciones de tratamiento en función de los diversos per-

fi les de los pacientes con FA.

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2

• Recoger por escrito en un documento todas las conclusiones obtenidas respecto

a los puntos anteriores.

Metodología de trabajo

Organización de las reuniones

Se organizaron seis reuniones presenciales, celebradas en Madrid, Oviedo, Vitoria,

Barcelona, Valencia y Cádiz; en cada una de ellas estuvieron presentes seis exper-

tos en fi brilación auricular procedentes de las especialidades de cardiología, elec-

trofi siología, medicina interna y urgencias. Uno de los expertos ejerció como mode-

rador: presentó los temas que se iban a tratar, expuso la dinámica de las actividades

y moderó los bloques de debate.

Todas las reuniones contaron con un redactor experto en temas médicos para de-

jar constancia de las conclusiones obtenidas.

Por otra parte, el director científi co pudo seguir las sesiones mediante su retrans-

misión on-line en directo, e intervenir siempre que lo estimó oportuno.

Bloques y fases de trabajo

En las reuniones se abordaron los siguientes bloques temáticos:

• Características y sintomatología del paciente con fi brilación auricular. Este primer

bloque se centró en los perfi les del paciente con FA (descripción del estereotipo) y su

clínica (infl uencia de la FA en la condición clínica). Se hizo especial hincapié en el

control de la frecuencia y del ritmo cardiacos, valorando los factores que, según el

perfi l del paciente, pueden decantar hacia una estrategia del ritmo o de la frecuencia.

• Tratamiento. En este bloque se abordó el tratamiento en general de la FA y las in-

dicaciones en función del perfi l del paciente, con una segunda parte centrada en

la dronedarona, para conocer la actitud terapéutica y la experiencia clínica con

este fármaco en cada una de las especialidades representadas en la reunión.

La selección de fármacos antiarrítmicos (FAA) para cada perfi l de paciente se rea-

lizó con la opción de enmarcar cada FAA en primera o segunda línea, pudiéndose

repetir un mismo FAA en ambas líneas si el participante lo creía oportuno.




3

• Enfoque multidisciplinar. El último bloque pretendía valorar las diferencias entre

las diversas especialidades en el abordaje, tratamiento y derivación del paciente

con FA. Se analizaron aspectos como la frecuencia con la que cada especialista

ve un determinado perfi l de paciente, cuál es el tratamiento según el momento del

diagnóstico y de la evolución y según el especialista que lo aborda, y si debería

establecerse un objetivo de tratamiento único o principal sin tener en cuenta la

especialidad.

La metodología de trabajo se basó en cuatro dinámicas:

• Trabajo individual, mediante fi chas para recoger las opiniones de los participantes

en las que se planteaban una serie de ítems que debían completar (frecuencia con

la que ven los diversos perfi les de paciente), siempre desde el punto de vista per-

sonal, el conocimiento y la experiencia clínica de cada participante.

• Puesta en común de los resultados, mediante un panel para la exposición de los

resultados individuales.

• Discusión en grupo.

• Elaboración de conclusiones/consenso, que implicaba la remodelación del panel

de resultados previo.



4

ABORDAJE DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR SEGÚN EL PERFIL DE PACIENTE

Tipos de paciente con fi brilación auricular: perfi les

Se plantean cinco tipos, perfi les o estereotipos de paciente en función de las carac-

terísticas de los pacientes y de la situación clínica que presentan asociada a su car-

diopatía:

1. FA aislada: FA sin cardiopatía asociada.

2. FA con hipertensión arterial (HTA) y sin hipertrofi a ventricular izquierda (HVI):

presencia de HTA como factor de riesgo, sin HVI.

3. FA con HTA y con HVI: presencia de HTA y asociación de cardiopatía (HVI).

4. FA con cardiopatía isquémica (CI): asociación de CI.

5. FA con insufi ciencia cardiaca (IC): asociación de IC.




5

Estadios de progresión de la fi brilación auricular

Además de esos cinco perfi les, hay que tener en cuenta que es habitual que la FA

evolucione hacia fases más avanzadas, desde la fase paroxística (autolimitada ge-

neralmente a menos de 48 horas) a la fase persistente de larga duración (con evo-

lución de más de 1 año) y, por último, a la fase de FA permanente. El debut de la

FA puede ser el primero de una serie de episodios recurrentes, o bien que se trate

de una FA permanente.

Progresión de la fibrilación auricular



6

Cardiología

(37%)

Electrofi siología

(28%)

Medicina Interna

(8%)

Urgencias

(27%)

FA aisladaESPECIALIDAD

Ritmo/frecuencia Tratamiento Foco en dronedarona

PRIMERA LÍNEA Buen perfi l de seguridad

Elegido como fármaco de segunda línea por la mayoría

de especialistasSEGUNDA LÍNEA

P A C I E N T E 1

PRIME

Flecainida

LÍNEA

Propafenona

SEGUN

Dronedarona

A LÍNEA

Amiodarona

Edad Características Repercusión clínica Evolución

• Amplia variabilidad: 30-70 años

• Edad media: 40 años

• Divergencia de edad signifi cativa según la especialidad:

– Urgencias: 30-40 años

– Cardiología: 40-45 años

– Medicina Interna: 60 años

• Características homogéneas

• Paciente joven• Primer episodio• Inicio en reposo• Sin cardiopatía previa• Escasos factores de

riesgo cardiovascular• Sintomática o muy

sintomática• Factor

desencadenante ocasional

• Predominio del sexo femenino

• Palpitaciones

• Ausencia de síntomas

• Mareos y síncopes aislados en algunos pacientes

• Temor a nuevos episodios sintomáticos

• Pérdida de calidad de vida

• Respuesta positiva y rápida al tratamiento antiarrítmico

• Buena evolución clínica

• Riesgo de evolución a fi brilación auricular paroxística

• Paroxismos durante años

Descripción de los tipos de perfi l en fi brilación auricular




7

Características del paciente y sintomatología

Edad

La variabilidad en la edad es la nota dominante en este grupo de pacientes, con

edades que van de los 30 a los 70 años. Aunque no se observan diferencias signi-

fi cativas en la edad entre las distintas comunidades autónomas, sí se aprecia una

notable divergencia según la especialidad: los urgenciólogos suelen atender princi-

palmente a pacientes jóvenes/adultos (30-40 años), los cardiólogos y arritmólogos

a individuos de 40-45 años, y los internistas son los que reciben al paciente más

mayor (60-70 años) con este perfi l. Sin embargo, puede afi rmarse que, en general,

es la tipología de paciente que presenta una edad media inferior (40 años).

Características

Los pacientes de este grupo suelen mostrar unas características bastante homogéneas,

consistentes, coincidentes y reiterativas. De todas ellas, la más citada por los partici-

pantes es la juventud, ya que la gran mayoría de los pacientes no superan los 40 años.

En segundo término, destaca la forma de aparición del primer episodio, que en gran

parte de los casos se inicia en reposo. No suelen haber antecedentes de cardiopatía, y

también se señala la escasa o nula presencia de factores de riesgo cardiovascular en

esta población. Otro rasgo peculiar es que la presentación del episodio de FA es sinto-

mático o muy sintomático. Por sexo, la FA aislada es más predominante en las muje-

res. Por último, cabe señalar que la respuesta al tratamiento es buena en un número

relativamente elevado de participantes y que la evolución clínica suele ser favorable.

Repercusión clínica

La principal repercusión clínica de la FA aislada son las palpitaciones; en la mayoría

de los pacientes no se constatan síntomas clínicos relevantes. En ocasiones aparecen

mareos, con episodios aislados de síncopes. Los pacientes experimentan una visible

pérdida en su calidad de vida. La FA en estos pacientes suele ser aislada o recurrente.

Evolución

En general, se considera que la evolución de los pacientes con FA aislada es buena,

aunque existe riesgo de evolucionar hacia la FA paroxística. Se apunta también la

presencia de paroxismos durante muchos años, y se insiste en la respuesta rápida y

positiva al tratamiento antiarrítmico, así como en las escasas recurrencias.



8

FA con HTA sin HVIESPECIALIDAD


PRIMERA LÍNEA Menos efectos secundarios sistémicos respecto a amiodarona y menor proarritmia frente a

fl ecainida y propafenona

Diversidad de opiniones sobre su uso como fármaco de primera o segunda línea

SEGUNDA LÍNEA

P A C I E N T E 2

A

DronedaronaFlecainida

RIMERA LÍN

Propafenona

Amiodarona



• Características dispares

• Característica común: HTA mal controlada

• Proporción entre sexos similar, con ligero predominio en mujeres

• Presencia de comorbilidades

• Creciente riesgo cardiovascular

• Episodios frecuentes

• Palpitaciones como síntoma principal

• En ocasiones asintomática; cuando hay síntomas, son mal tolerados

• Clara tendencia a la FA paroxística

• Se mantiene durante años como FA paroxística

• Tiende a evolucionar a FA persistente o a FA permanente

Cardiología

(39%)

Electrofi siología

(22%)

Medicina Interna

(8%)

Urgencias

(26%)




9


Edad

La edad media de estos pacientes se sitúa alrededor de los 50 años; es decir, este

tipo de FA afecta sobre todo a personas en edades medias de la vida, lo que supo-

ne un avance de aproximadamente 10 años, de media, respecto a la edad habitual

de presentación de la FA aislada.

Características

A diferencia de lo que sucede con la FA aislada, en la FA con HTA no se evidencian

rasgos característicos comunes ni claramente defi nitorios; sin duda, existe una cla-

ra disparidad en las características de este grupo de pacientes. Con todo, la carac-

terística más frecuente es la presencia de HTA mal controlada. En cuanto a la dis-

tribución por sexos, se observa que la proporción entre hombres y mujeres se iguala,

con una leve tendencia a ser más común en las mujeres. En general, la evolución y

la respuesta habitual al tratamiento son buenas. En este tipo de FA ya empiezan a

apreciarse en el paciente algunas comorbilidades (valvulopatía, nefropatía, síndro-

me metabólico, obesidad, diabetes, etc.) y un creciente riesgo cardiovascular, así

como un mal control de la HTA.


Los episodios de FA siguen siendo mayoritariamente asintomáticos, con una clara

tendencia a la FA paroxística. Los episodios son frecuentes y se mantienen las pal-

pitaciones, y estos trastornos suelen ser mal tolerados.

Evolución

Aunque es habitual que la fi brilación auricular se mantenga durante un tiempo pro-

longado como FA paroxística, se advierte una clara tendencia hacia una peor evolu-

ción respecto a la FA aislada, con mayor tendencia a progresión hacia la FA persis-

tente.



10

FA con HTA con HVIESPECIALIDAD


PRIMERA LÍNEA Fármaco de primera elección más votado

Buen perfi l de seguridad

Grado de hipertrofi a ventricular izquierda como posible factor de elección de la dronedarona como primera o segunda línea

SEGUNDA LÍNEA

P A C I E N T E 3

IMERA LÍN

Dronedarona

LÍNEA

Dronedarona

SEGUN

Amiodarona



• Rasgo más destacable: HTA de larga duración, mal controlada y con mal cumplimiento terapéutico

• Igual distribución entre sexos

• Riesgo cardiovascular mayor que el del paciente con HTA sin HVI

• Riesgo acentuado de comorbilidades

• Tendencia a una evolución clínica dudosa o negativa

• Posibilidades terapéuticas limitadas

• Palpitaciones como síntoma principal

• Aparición de síntomas de congestión pulmonar por la disfunción diastólica, manifestada por disnea episódica

• Algunos casos de inestabilidad hemodinámica

• Tendencia a la FA persistente y a la FA permanente

• FA persistente en la mayoría de los casos

• Evolución a FA permanente en muchos casos

Cardiología

(22%)

Electrofi siología

(21%)

Medicina Interna

(15%)

Urgencias

(14%)




11


Edad

Respecto a la tipología anterior, se aprecia nuevamente un aumento medio de unos

10 años en la edad de presentación de este tipo de FA, situándose la edad media

de los pacientes en los 60 años.

Características

El rasgo más destacable de estos pacientes es que la mayor parte de ellos presentan

una HTA de larga duración, casi siempre mal controlada y con un escaso o defi citario

cumplimiento terapéutico. Además, el riesgo cardiovascular se eleva, debido principal-

mente a la HTA mal controlada, pero también a la acumulación de otros factores de

riesgo (no siempre bien controlados), como obesidad, disfunción diastólica, cardiopatía

estructural, valvulopatías, diabetes mellitus tipo 2, nefropatía o síndrome metabólico. Y

es que la presencia de comorbilidades constituye un rasgo característico esencial en es-

te grupo de pacientes. En cambio, el sexo deja de ser un factor determinante en el ries-

go de aparición de este tipo de FA, ya que prácticamente desaparece la distinción entre

sexos como rasgo defi nitorio. La evolución dudosa o negativa empieza a destacar como

rasgo común en estos pacientes, en los que también se evidencia una respuesta cada

vez peor (respecto a las tipologías anteriores) a los antiarrítmicos convencionales.


Sin duda, la repercusión clínica de este tipo de FA es mucho mayor. Aunque se

mantienen las palpitaciones, aparecen episodios de disnea cada vez más frecuen-

temente. Además, se producen algunos episodios de inestabilidad hemodinámica y

en muchos casos empiezan a registrarse signos clínicos evidentes de congestión

pulmonar episódica por la disfunción diastólica.

Evolución

Existe una mayor tendencia a la presentación como FA persistente, debido a que la

HVI ocasiona dilatación auricular y, por ello, una mayor probabilidad de perpetua-

ción de la arritmia. Es también más frecuente que en los perfi les de pacientes an-

teriores la elección fi nal de una estrategia de control exclusivo de la frecuencia car-

diaca, si ha fallado en varias ocasiones el intento de cardioversión (control del

ritmo), considerándose en estos casos la FA permanente.



12

FA con CIESPECIALIDAD


PRIMERA LÍNEA Tratamiento de elección tras amiodarona

(1.ª línea en determinados pacientes jóvenes)

Se destacan sus efectos vasodilatadores

SEGUNDA LÍNEA

P A C I E N T E 4

RIMERA LÍN

Dronedarona

GUNDA LÍN

DronedaronaAmiodarona



• Rasgo común: edad avanzada

• Mayor prevalencia en hombres

• Decisiones terapéuticas más complejas

• Peor evolución y respuesta a antiarrítmicos

• Numerosos factores de riesgo cardiovascular

• Frecuentes episodios cardiovasculares

• Mal control de comorbilidades

• Inestabilidad clínica y sintomática

• Palpitaciones, disnea y dolor torácico

• Desestabilización clínica

• Más riesgo de insufi ciencia cardiaca episódica, angina de pecho recurrente, inestabilidad hemodinámica e ictus

• Mayor tendencia a la FA persistente y a la FA permanente

• FA persistente• FA permanente

Amiodarona

A

Sotalol

A

Sotalol

Cardiología

(38%)

Electrofi siología

(11%)

Medicina Interna

(14%)

Urgencias

(32%)




13


Edad

Los pacientes con esta clase de FA pueden califi carse como añosos. Se repite el es-

quema descrito en los tipos anteriores, de forma que se produce un salto de aproxi-

madamente una década en la edad media del paciente; en concreto, y aunque con

bastante variabilidad en la edad de presentación, los pacientes de este grupo sue-

len tener algo menos de 70 años.

Características

Como rasgo común más sobresaliente en estos pacientes se señala la edad avanzada,

así como la mayor complejidad de su manejo terapéutico. Paradójicamente, el factor

sexo vuelve a ser defi nitorio, aunque se detecta un mayor riesgo de aparición en varo-

nes (a diferencia de lo que sucede con las formas más leves de FA, que predominan

en las mujeres). Por múltiples motivos, la evolución de los pacientes es mala, con ten-

dencia a evolucionar hacia formas más graves; en este sentido, supone un obstáculo

más la generalmente defi citaria respuesta a los tratamientos antiarrítmicos.

Los pacientes presentan múltiples factores de riesgo cardiovascular (HTA, tabaquis-

mo, dislipidemia, etc.), y es habitual que sufran de forma habitual episodios cardio-

vasculares. Aunque la hipertensión arterial está presente en casi todos los casos, co-

mo factor de riesgo cardiovascular, se aprecia un cambio signifi cativo en este ámbito,

dado que el riesgo de HTA es sustituido por un concepto más genérico que expresa

un mayor empeoramiento del estado de salud: «comorbilidades, muchas de ellas mal

controladas». La mayoría de las veces los pacientes se encuentran inestables.


Las palpitaciones, la disnea y el dolor torácico siguen siendo las principales reper-

cusiones clínicas. Se impone generalmente un estado denominado «de desestabili-

zación clínica». Aunque ya presente en estadios previos, en estos pacientes aumen-

ta el riesgo de sufrir insufi ciencia cardiaca episódica, episodios recurrentes de

angina de pecho, inestabilidad hemodinámica e ictus.

Evolución

Se constata una clara tendencia a evolucionar hacia la FA persistente y la FA per-

manente.



14

FA con IC crónicaESPECIALIDAD


PRIMERA LÍNEA Dronedarona se considera unánimemente contraindicada

(coincidiendo con su contraindicación en la fi cha

técnica) en este tipo de paciente (estudio PALLAS), al igual que la mayoría de los

fármacos antiarrítmicos

SEGUNDA LÍNEA

P A C I E N T E 5

EGUNDA LÍ

Amiodarona

RIMERA LÍ

Amiodarona



• Pacientes ancianos

• Alto nivel de comorbilidad

• Pacientes polimedicados

• Respuesta a los antiarrítmicos escasa e impredecible

• Disfunción ventricular frecuente

• FA permanente

• Valvulopatías

• Cardiopatía isquémica frecuente

• Presencia de hipotensión en lugar de HTA

• Desestabilización clínica grave, reagudización de la cardiopatía subyacente

• Múltiples ingresos• Empeoramiento de

la clase funcional• Riesgo muy

elevado de insufi ciencia cardiaca aguda recurrente

• FA permanente• Frecuentes

episodios cardiovasculares

• Reingresos recurrentes, con elevada morbimortalidad asociada

Cardiología

(32%)

Electrofi siología

(6%)

Medicina Interna

(22%)

Urgencias

(37%)




15


Edad

Este tipo de FA afecta sobre todo a pacientes ancianos de 70 a 80 años de edad

(media de 75), con las difi cultades clínicas añadidas que conlleva el envejecimiento.

Características

Así pues, el rasgo más característico de estos pacientes es que son individuos de

edad avanzada y que, por tanto, presentan numerosas comorbilidades y están poli-

medicados. La respuesta al tratamiento es negativa y la evolución es impredecible,

pero por lo general mala. Es habitual la presencia de disfunción ventricular y de val-

vulopatías, y la cardiopatía isquémica es otra patología cardiovascular frecuente.

Frente a la presencia habitual de HTA en algunos de los tipos anteriores de FA, en

la FA con IC se constata, en casos puntuales, la existencia de hipotensión como un

rasgo característico. La FA ya es permanente.


Como principal repercusión clínica, se coincide en señalar la existencia de una des-

estabilización clínica grave, que suele traducirse en frecuentes ingresos hospitala-

rios. Son habituales los episodios de descompensación y la clase funcional empeo-

ra. Aunque se mantienen la gravedad y la frecuencia de otros episodios clínicos, así

como las palpitaciones, su consideración por parte de los expertos encuestados es

minimizada. Existe un riesgo muy elevado de insufi ciencia cardiaca aguda (empeo-

ramiento de la IC de base), angina de pecho, inestabilidad hemodinámica, ictus,

edema agudo de pulmón y episodios tromboembólicos. En prácticamente todos los

casos, la FA es permanente o persistente.

Evolución

La FA evoluciona a FA permanente, con acumulación de episodios cardiovasculares

y constantes reingresos hospitalarios.



16

Estrategia ritmo/frecuencia en los distintos perfi les de paciente

Resultados globales

De los diferentes cuestionarios cumplimentados por los expertos, éste es el que

ofrece resultados más coincidentes, tanto por especialidades como por distribución

geográfi ca de los participantes en el proyecto. La estrategia de ritmo-frecuencia es

clara y está bien defi nida para cada grupo de pacientes (salvo algunas escasas e

irrelevantes excepciones):

• FA aislada: control prioritario del ritmo cardiaco.

• FA con HTA y sin HVI: control prioritario del ritmo.

• FA con HTA y con HVI: se opta principalmente por una estrategia terapéutica ba-

sada en el control del ritmo, aunque hasta en un tercio de los casos es preciso ele-

gir la estrategia de control de frecuencia.

• FA con CI: semejante proporción de casos en los que es preciso aportar por una

estrategia de control del ritmo o de la frecuencia.

• FA con IC: la opción claramente mayoritaria es la estrategia de control exclusivo

de la frecuencia cardiaca.

En dos terceras partes de todas la situaciones clínicas se prefi ere el control del rit-

mo frente a la estrategia de control de frecuencia, teniendo gran peso para la elec-

ción de esta última la existencia de insufi ciencia cardiaca crónica.

Especialidad Todas

Paciente Ritmo (%) Frecuencia (%)

FA aislada 97 3

FA con HTA sin HVI 100 0

FA con HTA con HVI 67 33

FA con cardiopatía isquémica 53 47

FA con insufi ciencia cardiaca 3 97

Total general 63 37




17

Resultados por especialidades

En general, los pacientes más complicados/graves recaen (de mayor a menor pro-

porción) en los servicios de urgencias, medicina interna y cardiología, mientras que

los pacientes con un cuadro más leve (sobre todo los que tienen FA e HTA, con o sin

HVI acompañante) son más frecuentemente atendidos por los electrofi siólogos, lo

que condiciona ligeramente el tipo de abordaje que se sigue en cada especialidad.

Los pacientes con FA aislada suponen, con diferencia, la menor proporción del to-

tal de pacientes con FA atendidos por las especialidades representadas en este pro-

yecto (recaen en su mayor parte en atención primaria).

A grandes rasgos, no se aprecian importantes divergencias por especialidades en

cuanto al tipo de abordaje y estrategia terapéutica a seguir, sobre todo en aquellas

tipologías de FA más leves o más graves. Son básicamente los pacientes que pre-

sentan una FA con HTA y con HVI los que más dudas y controversias plantean en

Especialidad Cardiólogo


FA aislada 100 0





Total general 66 34

Especialidad Electrofi siólogo


FA aislada 75 25





Total general 65 35



18

cuanto al tipo de estrategia a seguir. Dependiendo de las especialidades (los arrit-

mólogos son más proclives a mantener un control del ritmo, mientras que los urgen-

ciólogos tienden a optar por el manejo de la frecuencia), la elección se decanta por

un abordaje u otro.

Factores tipo y elección de la estrategia ritmo/frecuencia

Dada la amplitud y la gran cantidad de factores señalados para justifi car o respaldar

la decisión de optar por la estrategia del ritmo o de la frecuencia, es heterogénea y

compleja la identifi cación de rasgos que ayuden a aclarar por qué cada experto (de-

pendiendo o no de su especialidad de origen) opta por una estrategia u otra. Pese a

ello, sí se observan algunos factores orientativos.

Especialidad Internista


FA aislada 100 0





Total general 62 38

Especialidad Urgenciólogo


FA aislada 100 0





Total general 62 38




19

La mala tolerancia a los síntomas de la FA, la edad (paciente relativamente joven)

y el primer episodio de FA serían, por este orden, los principales factores que de-

cantan la elección de la estrategia del ritmo. Otros factores determinantes (pero no

tanto como los anteriores) para optar por la estrategia del ritmo son la FA asociada

a una causa corregible y la existencia de una FA sin cardiopatía. También se seña-

lan otros factores que, en menor medida, animarían a elegir una estrategia basada

en el control del ritmo (especialmente en los pacientes con una enfermedad más

evolucionada: FA con HTA y con HVI, y FA con CI), como la existencia de una FA

asociada a CI.

Por el contrario, una FA de larga duración, la dilatación auricular moderada-se-

vera y la buena tolerancia a los síntomas de la FA son, por este orden, los princi-

pales factores que se esgrimen para iniciar y mantener una estrategia principal-

mente vinculada al control de la frecuencia cardiaca. En la adopción de un mane-

Ritmo FA aislada

(%)

FA con CI (%)

FA con HTA con HVI

(%)

FA con HTA sin HVI

(%)

FA con IC (%)

Total general

(%)

Edad 19 12 16 18 9 16

Buena tolerancia a síntomas de FA 1 0 2 1 2 1

Mala tolerancia a síntomas de FA 21 25 22 21 19 22

Dilatación moderada-severa auricular 0 2 3 0 2 1

Primer episodio de FA 18 17 18 18 25 18

FA de larga duración 0 2 3 1 2 1

FA aislada (sin cardiopatía) 18 3 4 12 2 9

FA asociada a causa corregible 13 10 12 15 13 13

FA asociada a IC 4 5 12 5 8 6

FA asociada a CI 3 18 3 2 4 6

Estenosis mitral 0 0 1 0 2 0

Baja probabilidad de éxito cardioversión 0 1 1 0 4 1

Buena tolerancia a fármacos para control de FC

1 5 3 6 4 3

Contraindicaciones/mala tolerancia para fármacos antiarrítmicos

2 2 4 2 8 3

100 100 100 100 100 100



20

jo terapéutico centrado en la frecuencia, también cobran un protagonismo notable

la edad avanzada, la baja probabilidad de éxito de la cardioversión, la buena tole-

rancia a los fármacos para el control de la frecuencia cardiaca y la presencia de

una estenosis mitral. Otro factor citado para optar por el control de la frecuencia

cardiaca, aunque con escaso consenso, es que la FA esté asociada a insufi ciencia

cardiaca. Un factor que destacar como determinante en la elección de la estrate-

gia de la frecuencia es la contraindicación o mala tolerancia de los fármacos an-

tiarrítmicos: son muchos los profesionales que reconocen su interés por seguir con

un tratamiento antiarrítmico en los pacientes más evolucionados, pero la mala to-

lerancia a estos fármacos y, sobre todo, la publicación de estudios con resultados

negativos en pacientes con FA asociada a insufi ciencia cardiaca llevan a la mayo-

ría de los expertos a optar por la estrategia del control de la frecuencia en este

subgrupo de pacientes.

Frecuencia FA aislada

(%)

FA con CI (%)

FA con HTA con HVI

(%)

FA con HTA sin HVI

(%)

FA con IC (%)

Total general

(%)

Edad 12 8 8 7 12 10

Buena tolerancia a síntomas de FA 12 12 11 9 6 9

Mala tolerancia a síntomas de FA 3 3 1 1 3 2

Dilatación moderada-severa auricular 16 14 19 18 14 15

Primer episodio de FA 0 0 0 0 0 0

FA de larga duración 16 12 16 17 13 14

FA aislada (sin cardiopatía) 0 0 0 0 0 0

FA asociada a causa corregible 0 1 1 1 0 1

FA asociada a IC 5 4 4 4 10 6

FA asociada a CI 1 7 1 0 1 2

Estenosis mitral 6 6 7 9 8 8

Baja probabilidad de éxito cardioversión 16 14 14 16 14 15

Buena tolerancia a fármacos para control de FC

6 8 13 9 8 9

Contraindicaciones/mala tolerancia para fármacos antiarrítmicos

8 12 6 8 10 9

100 100 100 100 100 100




21

Resultados por perfi l de paciente

Paciente con fibrilación auricular aislada

En este tipo de paciente se opta de forma unánime por el control del ritmo cardia-

co. Los principales argumentos para justifi car esta decisión son la juventud de los

pacientes, la mala tolerancia y que el episodio de FA sea el primero, esgrimiendo

estos motivos de forma constante e invariable todos los especialistas.

La elección del control del ritmo se basa en que se trata de una FA aislada y sin

cardiopatía, asociada además en ocasiones a una causa corregible. En algunos ca-

sos aislados, se indica como argumento a favor del control del ritmo que en estos

pacientes la FA no se asocia a cardiopatía. Cuatro expertos defi enden el control del

ritmo debido a que en estos casos la FA puede producir episodios aislados de insu-

fi ciencia cardiaca aguda o estar asociados a cardiopatías subyacentes (miocardio-

patía dilatada idiopática, hipertrófi ca, etc.).

Prácticamente ninguno de los encuestados señala o destaca parámetros que jus-

tifi quen la estrategia del control de la frecuencia cardiaca en estos casos. Sin em-

bargo, algunos especialistas sí estarían dispuestos a optar por un control exclusivo

de la frecuencia en las siguientes situaciones excepcionales: 1) cuando la edad de

inicio de la FA aislada es avanzada (>65 años); 2) cuando se registra una dilata-

ción auricular moderada-severa; 3) cuando la FA se asocia a insufi ciencia cardia-

ca, y 4) cuando se detecta mala tolerancia a los antiarrítmicos. No obstante, tal co-

mo se comentó en una de las reuniones, «lo más habitual es encontrarnos con pa-

cientes que presentan y acumulan rasgos característicos que invitan a poner en

marcha una estrategia de control del ritmo», una afi rmación que recoge la opinión

generalizada de las demás reuniones.

Paciente con fibrilación auricular, con hipertensión arterial y sin hipertrofia ventricular izquierda

En todos los casos, el control del ritmo cardiaco es la estrategia recomendada y se-

guida en la práctica habitual en este subgrupo de pacientes. Sin embargo, en los

cuestionarios empieza a constatarse un mayor número de argumentos/situaciones

clínicas que decantarían a los especialistas por una estrategia de control de la fre-

cuencia cardiaca.

Entre los elementos que podrían aconsejar un control exclusivo de la frecuencia

cardiaca, se mencionan los siguientes: la dilatación auricular moderada-severa, la



22

estenosis mitral, la baja probabilidad de éxito de la cardioversión, la presencia de

una FA de larga duración, o las contraindicaciones o la mala respuesta a los antia-

rrítmicos. Evidentemente, la edad muy avanzada del paciente también sería un mo-

tivo para plantear un manejo terapéutico centrado en el control de la frecuencia car-

diaca, así como la buena tolerancia a los fármacos necesarios para ello.

En cualquier caso, la edad deja de ser un factor determinante para elegir la estra-

tegia de control del ritmo (aunque especialmente los urgenciólogos siguen mante-

niendo que este tipo de pacientes en general son jóvenes). Lo cierto es que en este

tipo de FA ya nos encontramos con pacientes que tienen una edad media superior

a los 50 años, pero con unos rangos de variabilidad signifi cativos en la edad (inclu-

so se atiende a pacientes con más de 70 años).

Se siguen manteniendo como principales argumentos para defender la elección

del control del ritmo la mala tolerancia a los síntomas de la FA, el hecho de que se

trate del primer episodio de FA, que la FA se asocie frecuentemente a una causa co-

rregible y que la FA no se acompañe de cardiopatía.

En un número signifi cativo de cuestionarios (15-20%) se señala la buena toleran-

cia a los fármacos para controlar la frecuencia cardiaca como un factor que apoya-

ría la estrategia general principalmente centrada en el ritmo, ya que esto asegura un

adecuado control de la frecuencia ventricular y de los síntomas independientemen-

te del éxito del tratamiento antiarrítmico.

Paciente con fibrilación auricular, con hipertensión arterial y con hipertrofia ventricular izquierda

Es la tipología de FA que más dudas plantea en cuanto a la decisión de adoptar una

estrategia decidida del control del ritmo o del control de la frecuencia cardiaca. En es-

te caso, la balanza ritmo-frecuencia se equilibra bastante, aunque aún se aprecia una

cierta preponderancia del planteamiento médico más centrado en el control del ritmo.

La elección de una estrategia u otra depende sobre todo de la especialidad. Cla-

ramente, los electrofi siólogos siguen apostando mayoritariamente por el control del

ritmo, los internistas y cardiólogos eligen por igual ambas estrategias (dependiendo

de otras características clínicas del paciente), y los urgenciólogos parecen mostrar

una cierta tendencia hacia el control de la frecuencia (en detrimento del ritmo).

Aunque sin una base sólida, se advierten algunas diferencias en las estrategias

dependiendo de las regiones. Mientras que en Oviedo y Vitoria la balanza está equi-

librada, e incluso se aprecia un mayor interés por la opción de controlar la frecuen-

cia cardiaca, en las demás localizaciones se observa una situación distinta: tenden-




23

cia hacia el equilibrio, pero con una mayor propensión a mantener la línea de trata-

miento seguida en los pacientes con FA aislada y con FA con HTA sin HVI (basada

en el control del ritmo cardiaco).

Evidentemente, ganan peso los argumentos que justifi can el manejo de la fre-

cuencia cardiaca en comparación con los esgrimidos para defender el control del

ritmo. Unos y otros son los ya citados anteriormente, es decir: 1) se considera que

la mala tolerancia a los síntomas, el primer episodio de FA, la FA asociada a una

causa corregible, la ausencia de cardiopatía y la juventud del paciente son factores

que apoyan la estrategia dirigida al manejo del ritmo, y 2) la FA de larga duración,

la presencia de dilatación auricular moderada-severa, la baja probabilidad de éxito

de la cardioversión, la buena tolerancia a los síntomas de la FA, la buena tolerancia

a los fármacos para controlar la frecuencia cardiaca y la existencia de contraindica-

ciones/mala tolerancia a los antiarrítmicos son factores que justifi can el control pre-

ponderante de la frecuencia cardiaca.

Paciente con fibrilación auricular y con cardiopatía isquémica

En este tipo de pacientes se aprecia un porcentaje semejante en la elección de

cada una de las posibles estrategias (control del ritmo o de la frecuencia). En es-

te sentido, la situación es similar a la observada en la FA con HTA y con HVI,

aunque con un mayor porcentaje de expertos que apoyan el control exclusivo de

la frecuencia cardiaca respecto al anterior perfi l de paciente. La principal estra-

tegia de abordaje es la basada en el control del ritmo.

La idea más extendida entre los expertos es que, pese a las ventajas que puede

aportar mantener el control del ritmo, las contraindicaciones o la mala tolerancia

a los antiarrítmicos y el empeoramiento del estado de salud de los pacientes (ma-

yor comorbilidad, repercusión orgánica, cardiopatía...) motivarían en ocasiones la

puesta en marcha de un abordaje más centrado en el control de la frecuencia car-

diaca.

Paciente con fibrilación auricular y con insuficiencia cardiaca

En este tipo de FA no se plantean dudas ni controversias. La decisión es práctica-

mente unánime entre todos los expertos participantes, que optan por una estrategia

basada en el control de la frecuencia cardiaca. El argumento más repetido en los

cuestionarios, pero también uno de los que más discusión provocaron, fue el de las

contraindicaciones que existen actualmente para administrar ciertos antiarrítmicos

a estos pacientes.



24

Son muchos los factores esgrimidos para respaldar la opción del control de la

frecuencia cardiaca: la edad habitualmente avanzada de los pacientes, la buena

tolerancia a los síntomas de la FA, la presencia de una dilatación auricular mode-

rada-grave, la larga duración de la FA, la asociación a insufi ciencia cardiaca y/o

cardiopatía isquémica, la existencia de estenosis mitral, la baja probabilidad de

éxito de la cardioversión, la buena tolerancia a los fármacos para la frecuencia

cardiaca, y las contraindicaciones y los signifi cativos efectos adversos de algunos

antiarrítmicos.

Los argumentos clínicos que podrían justifi car un abordaje prioritario del rit-

mo cardiaco ocupan un lugar marginal. Tan sólo se apuntan (en menos del 20%

de los cuestionarios) la mala tolerancia a los síntomas arrítmicos, que la FA se

asocie a una causa corregible, el hecho de que se trate de un primer episodio de

FA, la existencia de una estenosis mitral, la edad relativamente joven del pa-

ciente y la buena tolerancia a los fármacos para el manejo de la frecuencia car-

diaca.

Tratamiento y evolución del paciente con fi brilación auricular

Paciente con fi brilación auricular aislada

Primera línea de tratamiento

En estos casos, el principal fármaco de elección es fl ecainida, seguido a gran dis-

tancia por propafenona, una pauta terapéutica prácticamente unánime, con inde-

pendencia de la especialidad de los expertos. De hecho, cabe subrayar que algu-

nos especialistas señalan la fl ecainida como único fármaco de primera elección

en este perfi l de paciente, descartando absolutamente la posibilidad de emplear

cualquier otro.

Respecto al resto de posibles opciones farmacológicas, dronedarona es el tercer

fármaco seleccionado con más frecuencia, aunque sólo un 15% de los participan-

tes lo escoge como fármaco de primera elección. Un único experto elige amiodaro-

na para este grupo de pacientes y ninguno selecciona sotalol.




25

Primera línea de tratamiento para la FA aislada, por especialidad

Cardiólogo (%)

Electrofi siólogo (%)

Internista (%)

Urgenciólogo (%)

Amiodarona 0 0 11 0

Dronedarona 18 0 11 0

Flecainida 65 67 56 69

Propafenona 18 33 22 31

Sotalol 0 0 0 0

Segunda línea de tratamiento

Como fármaco de segunda línea, dronedarona es el preferido, con diferencia,

siendo amiodarona la alternativa farmacológica a fl ecainida más habitual tras

dronedarona. Destaca el hecho de que la mayor parte de los especialistas que

escogen fl ecainida como tratamiento de primera línea optan por dronedarona en

segunda línea. En estos casos, el empleo de propafenona, fl ecainida y sotalol es

anecdótico.

Foco en dronedarona

• Se estima que su perfi l es favorable para este tipo de pacientes, aunque no como fármaco de primera elección (casi siempre tras el fracaso con un antiarrítmico de clase Ic, sobre todo fl ecainida). Se insiste especialmente en su adecuado perfi l de seguridad. No se aprecian diferencias en cuanto al uso de este fármaco por especialidad.

• Cabe destacar que las guías actualizadas (2012) de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el tratamiento de la FA sitúan la dronedarona al mismo nivel (primera línea) que la fl ecainida, la propafenona o el sotalol para el tratamiento de la FA paroxística o persistente cuando no existe patología cardiaca estructural o ésta es mínima (incluyendo la HTA sin HVI).

(Eur Heart J. 2012; 33: 2.719-2.747)



26

Paciente con fi brilación auricular, con hipertensiónarterial y sin hipertrofi a ventricular izquierda


Como en el caso anterior, fl ecainida es el fármaco utilizado con más frecuencia, se-

guido por propafenona y dronedarona (en un porcentaje de casos similar). Casi to-

dos los especialistas que indican propafenona como primera línea de tratamiento en

el paciente con FA aislada mantienen esta opción en este segundo tipo de pacien-

tes. Prácticamente se duplica el número de expertos que administran dronedarona

como primera línea de tratamiento en estos casos en comparación con el paciente

con FA aislada (~30%), siendo especialmente relevante la tendencia observada en

los cardiólogos (muestran cierta tendencia a incorporar la dronedarona en este gru-

po de pacientes). La utilización de sotalol y amiodarona en estos pacientes es mar-

ginal.

Primera línea de tratamiento para la FA con HTA y sin HVI, por especialidad

Cardiólogo (%)


Internista (%)

Urgenciólogo (%)

Amiodarona 0 0 11 7


Flecainida 65 67 56 60


Sotalol 0 0 0 0


Se repiten los patrones de comportamiento terapéutico adoptados en la FA aislada,

con dronedarona como fármaco más empleado (muy por delante de amiodarona) y

con un uso casi excepcional de sotalol, propafenona y fl ecainida.




27

Paciente con fi brilación auricular, con hipertensiónarterial y con hipertrofi a ventricular izquierda


Se aprecia una importante variación en las opciones terapéuticas de elección en

comparación con las dos tipologías anteriores, siendo fundamentalmente droneda-

rona el principal fármaco escogido por los distintos especialistas como primera lí-

nea (el 100% de los cardiólogos participantes lo eligen como fármaco de primera

línea), siendo menor (aunque también signifi cativo) el porcentaje de especialistas

que optan habitualmente por amiodarona. Por otra parte, fl ecainida, propafenona y

sotalol presentan un uso anecdótico como primera línea de tratamiento.

Foco en dronedarona

• Alternan las opiniones sobre su indicación como fármaco de primera o segunda elección, aunque aún predomina la tendencia a usarlo como alternativa a fl ecainida. También para este grupo de pacientes se destaca que dronedarona induce menos efectos secundarios que otros fármacos. En algunos casos las opiniones expuestas son antagónicas, desde el experto que afi rma que «no lo utilizaría de ninguna forma» hasta el que sostiene que es «el mejor fármaco disponible para primera línea de tratamiento en estos casos».

• Cabe destacar que las guías actualizadas (2012) de la ESC para el tratamiento de la FA sitúan la dronedarona al mismo nivel (primera línea) que la fl ecainida, la propafenona o el sotalol para el tratamiento de la FA paroxística o persistente cuando no existe patología cardiaca estructural o ésta es mínima (incluyendo la HTA sin HVI).

(Eur Heart J. 2012; 33: 2.719-2.747)



28

Primera línea de tratamiento para la FA con HTA y con HVI, por especialidad

Cardiólogo (%)


Internista (%)

Urgenciólogo (%)

Amiodarona 50 25 50 66


Flecainida 0 25 0 0


Sotalol 0 25 16 0


Lógicamente, el cambio de tendencia también se aprecia en la segunda línea de tra-

tamiento, siendo amiodarona la opción más aceptada, por delante de dronedarona.

Asimismo, se aprecia una cierta elevación del número de médicos que identifi ca so-

talol como fármaco de elección, mientras que fl ecainida se cita sólo en 4 casos y

propafenona en 1.

Foco en dronedarona

• Dronedarona es el antiarrítmico de primera elección, con un grado de consenso mayor que en el resto de perfi les de paciente, subrayándose de nuevo su perfi l de seguridad en estos casos. El grado de HVI del paciente se señala como uno de los parámetros para decidir utilizar dronedarona como primera o segunda línea de tratamiento.

• Cabe destacar que las guías actualizadas de la ESC de 2012 para el tratamiento de la FA sitúan la dronedarona como fármaco de elección para el tratamiento de la FA paroxística o persistente asociada a HTA con HVI.

(Eur Heart J. 2012; 33: 2.719-2.747)




29

Paciente con fi brilación auricular y con cardiopatía isquémica


Amiodarona, dronedarona y sotalol son, por este orden, los fármacos reconocidos

como de primera elección, con una proporción muy equitativa: el número de exper-

tos que se decanta por una de estas tres opciones es casi idéntico (ninguna de las

opciones es claramente la preferida). Por su parte, fl ecainida y propafenona no se

consideran fármacos adecuados en este tipo de paciente, y ningún especialista los

administra.

Primera línea de tratamiento para la FA con CI, por especialidad

Cardiólogo (%)


Internista (%)

Urgenciólogo (%)

Amiodarona 39 14 60 40


Flecainida 0 0 0 0

Propafenona 0 0 0 0

Sotalol 28 43 0 40


Se consolida la tendencia ya detectada en la FA con HTA y con HVI, siendo amio-

darona el fármaco más elegido, con diferencia. Frente al grupo de pacientes con FA,

HTA e HVI, en el de FA y CI aumenta ligeramente el número de expertos que eligen

también dronedarona y sotalol. Dronedarona registra una mayor proporción. Defi ni-

tivamente, fl ecainida y propafenona no se consideran alternativas válidas en esta ti-

pología de paciente, ni siquiera como segunda línea de tratamiento.



30

Paciente con fi brilación auricular y con insufi ciencia cardiaca


Sin duda alguna, amiodarona es el tratamiento farmacológico de elección. De he-

cho, no sólo es el preferido, sino que en muchos casos se apunta que en realidad

es el único disponible, tanto en primera línea como en segunda línea. Salvo una

única excepción, en la que se contemplaba el uso de dronedarona en este grupo, to-

dos los especialistas, en todas las reuniones, optan por amiodarona y no se atreven

a aconsejar otra alternativa.

Foco en dronedarona

• Amiodarona desplaza a dronedarona como fármaco de primera elección; se contempla su uso, pero como opción de segunda línea. Se destacan sus efectos vasodilatadores, pero también su menor efi cacia respecto a amiodarona.

• En casos concretos, se acepta como fármaco de primera línea: en el paciente joven, sin necrosis, con fracción de eyección conservada, revascularizado, etc. Se señala que dronedarona es un buen candidato como fármaco de elección si el objetivo prioritario es mantener el ritmo sinusal; por el contrario, la presencia de disfunción ventricular izquierda es el principal factor para evitar su empleo.

• Es característica la amplia variedad de opiniones sobre el empleo de dronedarona en este grupo de pacientes: desde el experto que lo tacha de «inutilizable» al que lo considera «de efi cacia contrastada en la literatura para estos casos» o al que estima que «éste es un perfi l idóneo de paciente para el uso de dronedarona».

• Las guías actualizadas de la ESC de 2012 para el tratamiento de la FA incluyen sotalol, dronedarona y amiodarona, en este orden, para el paciente con FA asociada a cardiopatía isquémica.

(Eur Heart J. 2012; 33: 2.719-2.747)




31

La nula relevancia que se concede a dronedarona en este grupo de pacientes de-

riva, sobre todo, de los resultados obtenidos en el estudio PALLAS, que investigaba

el papel de la dronedarona en la fi brilación auricular permanente. El estudio fue

suspendido al detectarse un aumento de eventos cardiovasculares.

Primera línea de tratamiento para la FA con IC, por especialidad

Cardiólogo (%)


Internista (%)

Urgenciólogo (%)

Amiodarona 100 100 100 100

Dronedarona 0 0 0 0

Flecainida 0 0 0 0

Propafenona 0 0 0 0

Sotalol 0 0 0 0


La falta de alternativas útiles (efi caces y seguras) sitúa la amiodarona como único

fármaco de elección, también en segunda línea. Cuando este fármaco fracasa, las

opciones farmacológicas son escasas. En caso de tener que decidirse por un fárma-

co distinto a amiodarona, los de elección son dronedarona y sotalol («aunque sólo

un mínimo porcentaje acepta esa posibilidad, a la luz de las últimas evidencias clí-

nicas publicadas con dronedarona»).

Foco en dronedarona

• Los expertos se mostraron de acuerdo de forma casi unánime con la actual contraindicación de dronedarona en el paciente con FA e IC, sobre todo a raíz de los resultados publicados del estudio PALLAS, que revelan un aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular asociado a este fármaco.



32

Tabla resumen

PACIENTE 1

FA aislada

PACIENTE 2

FA con HTA sin HVI

Edad media • 40 años • 50 años

Características • Homogéneas

• Paciente joven

• Primer episodio

• Inicio en reposo

• Sin cardiopatía previa

• Escasos factores de riesgo cardiovascular

• FA sintomática o muy sintomática

• Factor desencadenante ocasional

• Predominio del sexo femenino

• Respuesta positiva al tratamiento

• Evolución positiva

• Características dispares

• Característica común: HTA mal controlada

• Proporción entre sexos similar, con ligero predominio en las mujeres

• Presencia de comorbilidades

• Creciente riesgo cardiovascular

Repercusión clínica • Palpitaciones

• Ausencia de síntomas

• Mareos y síncopes aislados en algunos casos

• Inicio de pérdida de la calidad de vida

• FA aislada/recurrente

• Episodios frecuentes

• Se mantienen las palpitaciones

• Trastorno mal tolerado

• Trastorno en general asintomático

• Clara tendencia a la FA paroxística

Evolución • Respuesta positiva y rápida al tratamiento antiarrítmico

• Buena evolución

• Riesgo de evolución a FA paroxística

• Paroxismos durante años

• Se mantiene durante años como FA paroxística

• Tendencia a evolucionar a FA persistente




33

PACIENTE 3

FA con HTA con HVI

PACIENTE 4

FA con CI

PACIENTE 5

FA con IC

• 60 años • 70 años • >75 años

• Rasgo más destacable: HTA de larga duración, mal controlada y con mal cumplimiento de la farmacoterapia

• Igual distribución entre sexos

• Riesgo cardiovascular mayor que el del paciente tipo 2

• Riesgo acentuado de comorbilidades

• Tendencia a una evolución dudosa o negativa

• Respuesta terapéutica limitada a los antiarrítmicos convencionales

• Rasgo común: edad avanzada

• Mayor prevalencia en hombres

• Control más complejo

• Peor evolución y respuesta a los antiarrítmicos

• Numerosos factores de riesgo cardiovascular

• Episodios cardiovasculares frecuentes

• Comorbilidades mal controladas

• Pacientes inestables

• Pacientes ancianos

• Alto nivel de comorbilidad y pacientes polimedicados

• Respuesta negativa, evolución impredecible de signo negativo

• Disfunción ventricular

• FA permanente

• Valvulopatías

• CI frecuente

• Presencia de hipotensión en lugar de HTA

• Palpitaciones

• Episodios de disnea cada vez más frecuentes


• Síntomas episódicos de congestión pulmonar

• Tendencia a la FA permanente y a la FA persistente

• Palpitaciones

• Episodios de disnea cada vez más frecuentes


• Síntomas episódicos de congestión pulmonar

• Tendencia a la FA permanente y a la FA persistente

• Desestabilización clínica grave

• Múltiples ingresos

• Descompensación y peor clase funcional

• Riesgo muy elevado de IC

• FA persistente en todos los casos

• Evolución a FA permanente en muchos casos

• FA persistente

• FA permanente

• FA permanente, con acumulación de fenómenos cardiovasculares

• Constantes reingresos hospitalarios, con riesgo vital



34

PACIENTE 1

FA aislada

PACIENTE 2

FA con HTA sin HVI

Ritmo/frecuencia • Control del ritmo • Control del ritmo

Foco en dronedarona • Buen perfi l de seguridad

• Elegido como fármaco de segunda línea por la mayoría de especialistas

• Menor inducción de efectos secundarios en este tipo de paciente

• Diversidad de opiniones sobre su uso como fármaco de primera o segunda línea

• Casos aislados de opiniones opuestas sobre su uso (primera línea/descartar su uso)

Tratamiento de primera línea • Flecainida

• Propafenona

• Flecainida

• Propafenona

• Dronedarona

Tratamiento de segunda línea • Amiodarona

• Dronedarona

• Amiodarona

CI: cardiopatía isquémica; FA: fi brilación auricular; HTA: hipertensión arterial; HVI: hipertrofi a ventricular izquierda; IC: insufi ciencia cardiaca.




35

PACIENTE 3

FA con HTA con HVI

PACIENTE 4

FA con CI

PACIENTE 5

FA con IC

• Empate control ritmo vs. frecuencia, con marcada tendencia al control del ritmo

• Empate control ritmo vs. frecuencia, con ligera tendencia al control del ritmo

• Control de la frecuencia

• Fármaco de primera elección por mayor consenso

• Buen perfi l de seguridad

• Se apunta el grado de hipertrofi a ventricular izquierda como factor de elección de la dronedarona como primera o segunda línea

• Pierde interés en benefi cio de amiodarona

• Se destacan sus efectos vasodilatadores y su menor efi cacia que amiodarona

• Se considera una buena elección cuando el objetivo prioritario es mantener el ritmo sinusal

• Se acepta como primera línea en determinados pacientes jóvenes

• Se descarta su uso en presencia de disfunción ventricular izquierda

• Se considera unánimemente contraindicada en este tipo de paciente

• Se cita el estudio PALLAS como argumento para contraindicar su uso en estos casos

• Se insiste en el aumento del riesgo de mortalidad

• Dronedarona • Amiodarona

• Dronedarona

• Sotalol

• Amiodarona

• Amiodarona

• Dronedarona

• Amiodarona

• Dronedarona

• Sotalol

• Amiodarona



36

CONCLUSIONESEs difícil resumir la gran cantidad de información recogida en este proyecto, por lo

que animo a la lectura completa del texto para poder disfrutar de ella en detalle. No

obstante, resulta de interés resaltar los aspectos que presentaron gran homogenei-

dad en los comentarios de los participantes o, por el contrario, fueron objeto de más

discusión y controversia.

En primer lugar, no puedo sino felicitar a todos los moderadores y colaboradores

por su entusiasmo y dedicación al proyecto. Esta obra es el resultado de un profun-

do análisis, desde un punto de vista multidisciplinario, sobre las características clí-

nicas de los pacientes con fi brilación auricular (FA), los factores que determinan la

mejor estrategia terapéutica (control del ritmo frente a frecuencia) y la utilización

del tratamiento antiarrítmico de la FA en nuestro entorno. La información recogida

en sus páginas resulta, por tanto, de gran valor y originalidad, y podrá ser emplea-

da para posteriores estudios en este campo.

La descripción por los participantes de los 5 perfi les de pacientes considerados

ha sido, en general, homogénea dentro de cada perfi l, salvando las características

diferenciales propias de los pacientes atendidos en cada ámbito clínico. Quedan así

refl ejadas en el texto con gran riqueza de detalles las características, la repercusión

y la evolución clínica de cada uno de ellos.

En cuanto a la elección de una estrategia de control del ritmo o control de la fre-

cuencia, hubo una gran concordancia en apostar por el control del ritmo en los per-

fi les de pacientes sin cardiopatía o con formas leves/incipientes, y como estrategia

igualmente válida al control de la frecuencia en la cardiopatía isquémica. Única-

mente en la insufi ciencia cardiaca la estrategia de control de la frecuencia fue ma-

yoritaria, al existir en este contexto menor éxito de la cardioversión, y mayor contra-

indicación y toxicidad con el uso de los fármacos antiarrítmicos. Lo citado previa-

mente es cierto como aproximación general a cada perfi l de paciente, pero debe in-

dividualizarse, usando para ello una serie de factores tanto clínicos como ecocardio-

gráfi cos que han quedado refl ejados en esta obra. Así, la mala tolerancia a los sín-

tomas de la FA, la edad (joven) y el primer episodio de FA serían, por este orden, los

principales factores que orientarían hacia la elección de la estrategia de control del

ritmo; otros factores determinantes, pero no tanto como los anteriores para optar por

esta estrategia, son la FA asociada a una causa corregible y la existencia de una FA

sin cardiopatía. Por el contrario, una FA de larga duración, la dilatación auricular




37

moderada-severa y la buena tolerancia a los síntomas de la FA son los principales

factores que se esgrimen para iniciar y mantener una estrategia principalmente vin-

culada al control de la frecuencia cardiaca, así como también la edad avanzada, la

baja probabilidad de éxito de la cardioversión, la buena tolerancia a los fármacos

para el control de la frecuencia cardiaca y la presencia de una estenosis mitral.

En cuanto a la elección del fármaco antiarrítmico en cada perfi l de paciente, hay

que destacar de entrada la discrepancia encontrada en varios de los perfi les con las

recomendaciones actualizadas de las diversas guías clínicas internacionales.

Así, en la FA aislada y en la FA con hipertensión arterial (HTA) sin hipertrofi a ven-

tricular izquierda (lo que se considera sin o con mínima cardiopatía estructural) hay

un predominio del empleo de fl ecainida, mientras que las guías de tratamiento re-

comiendan por igual el empleo de dronedarona, fl ecainida, propafenona o sotalol.

Como segunda línea de tratamiento, en caso de fallo del primer agente empleado,

dronedarona es el fármaco preferido, especialmente por su perfi l de seguridad.

En la FA con HTA y con hipertrofi a ventricular izquierda sí existe una clara concor-

dancia con las guías de práctica clínica, al elegir de forma mayoritaria la droneda-

rona como fármaco de primera elección, y la amiodarona como tratamiento de se-

gunda línea.

En el caso de la cardiopatía isquémica, vuelve a existir discrepancia con las reco-

mendaciones europeas, al ser la dronedarona el fármaco con mayor proporción de

uso por los participantes (hasta en el 100% de los pacientes en el caso de los car-

diólogos); las guías europeas contemplan este empleo, pero establecen el sotalol co-

mo fármaco de primera elección, mientras que los participantes manifestaron un

uso marginal de éste.

Por último, en la insufi ciencia cardiaca existe unanimidad en confi rmar a la amio-

darona como única opción farmacológica antiarrítmica, tanto en primera como en

segunda línea de tratamiento, dada la toxicidad de los fármacos antiarrítmicos en

general en este síndrome clínico; las mismas guías hacen referencia a que la propia

amiodarona puede ser un agente deletéreo en estos pacientes.

Como comentario fi nal, es preciso seguir investigando nuevas estrategias terapéu-

ticas para disminuir los síntomas y la morbimortalidad en la FA, así como aplicar la

mejor evidencia científi ca disponible para ofrecer un óptimo tratamiento de forma

individualizada a nuestros pacientes.



1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. MULTAQ 400 mg comprimidos recubiertos con película. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido contiene 400 mg de dronedarona (como hidrocloruro). Excipientes: Cada comprimido contiene 41,65 mg de lactosa (como monohidrato). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Comprimido recubierto con película (comprimido). Comprimidos blancos, oblongos, grabados con una doble onda en una cara y el código 4142 en la otra cara. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. MULTAQ está indicado para el mantenimiento del ritmo sinusal después de una cardioversión efectiva en pacientes adultos y clínicamente estables con fi brilación auricular (FA) paroxística o persistente. Por su perfi l de seguridad (ver secciones 4.3 y 4.4), MULTAQ debe prescribirse solo después de que otras opciones alternativas de tratamiento hayan sido consideradas. MULTAQ no debe

administrarse a pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda ni a pacientes con episodios anteriores o actuales de insufi ciencia cardiaca. 4.2 Posología y forma de administración. El tratamiento debe iniciarse y monitorizarse solo bajo la supervisión de un especialista (ver sección 4.4). El tratamiento con MULTAQ se puede iniciar en pacientes ambulatorios. La dosis recomendada es de 400 mg dos veces al día en adultos. Se debe tomar: • un comprimido con el desayuno y • un comprimido con la cena. No debe tomarse zumo de pomelo junto con MULTAQ (ver sección 4.5). Si se olvida una dosis, los pacientes deben tomar la siguiente dosis en su horario habitual y no deben doblar la dosis. El tratamiento con antiarrítmicos de clase I o III (tales como fl ecainida, propafenona, quinidina, disopiramida, dofetilida, sotalol, amiodarona) debe discontinuarse antes de comenzar con MULTAQ. La información que existe sobre el mejor momento para pasar de amiodarona a MULTAQ es escasa. Se debe tener en cuenta que amiodarona puede tener una duración de acción larga después de su interrupción debido a su larga vida media. Si se prevé este paso, debe hacerse bajo la supervisión de un especialista (ver secciones 4.3 y 5.1). Población pediátrica. La seguridad y efi cacia de MULTAQ aún no se ha establecido en niños y adolescentes menores de 18 años. No hay datos disponibles. Pacientes de edad avanzada. La efi cacia y seguridad de los pacientes de edad avanzada que no tenían otras enfermedades cardiovasculares fue comparable a la de los pacientes más jóvenes. Se debe tener precaución en pacientes ≥ 75 años que presenten otras comorbilidades (ver secciones 4.3, 4.4 y 5.1). Aunque los niveles plasmáticos en mujeres de edad avanzada se incrementaron en un estudio farmacocinético realizado en sujetos sanos, no se consideran necesarios ajustes de dosis (ver secciones 5.1 y 5.2). Insufi ciencia hepática. MULTAQ está contraindicado en pacientes con insufi ciencia hepática grave, por ausencia de datos (ver secciones 4.3 y 4.4). No se precisan ajustes de dosis en pacientes con insufi ciencia hepática leve o moderada (ver sección 5.2). Insufi ciencia renal. MULTAQ está contraindicado en pacientes con insufi ciencia renal grave (aclaramiento de creatinina (CrCl) < 30 ml/min) (ver sección 4.3). No se requieren ajustes de dosis en otros pacientes con insufi ciencia renal (ver secciones 4.4 y 5.2). 4.3 Contraindicaciones. • Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. • Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, o bloqueo completo de rama, bloqueo distal, disfunción del nodo sinusal, defectos de la conducción auricular, o enfermedad del nódulo sinusal (excepto cuando se utiliza con un marcapasos). • Bradicardia < 50 latidos por minuto (lpm). • FA permanente con una duración de la FA ≥ 6 meses (o de duración desconocida) en la que el médico no considere necesario realizar más intentos para restaurar el ritmo sinusal. • Pacientes con inestabilidad hemodinámica. • Historia de, o que padecen insufi ciencia cardiaca o disfunción sistólica ventricular izquierda. • Pacientes con toxicidad hepática y pulmonar relacionada con el uso previo de amiodarona. • Administración conjunta con inhibidores potentes del citocromo P 450 (CYP) 3A4 como ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, telitromicina, claritromicina, nefazodona y ritonavir (ver sección 4.5). • Medicamentos que pueden inducir torsades de pointes como fenotiazinas, cisaprida, bepridil, antidepresivos tricíclicos, terfenadina y ciertos macrólidos orales (tales como eritromicina), antiarrítmicos de clase I y III (ver sección 4.5). • Intervalo QTc de Bazett ≥ 500 milisegundos.• Insufi ciencia hepática grave. • Insufi ciencia renal grave (CrCl) < 30 ml/min. • Administracción conjunta con dabigatran. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Durante la administración de dronedarona se recomienda una monitorización estrecha y periódica de la función cardiaca, hepática y pulmonar (ver a continuación). Si reaparece la FA se debe considerar la interrupción del tratamiento con dronedarona. El tratamiento con dronedarona debe interrumpirse en caso de que el paciente desarrolle alguna de las circunstancias mencionadas en las contraindicaciones de la sección 4.3. Es necesaria la monitorización de los fármacos administrados conjuntamente como digoxina y anticoagulantes. Pacientes que desarrollan FA permanente durante el tratamiento. Un estudio clínico en pacientes con FA permanente (FA de al menos 6 meses de duración) y factores de riesgo cardiovasculares fue interrumpido prematuramente debido a un exceso de mortalidad cardiovascular, accidente cerebrovascular e insufi ciencia cardiaca en pacientes que recibían MULTAQ (ver sección 5.1). Se recomienda realizar ECG regularmente, al menos cada 6 meses. Si los pacientes tratados con MULTAQ desarrollan FA permanente, el tratamiento con MULTAQ debe interrumpirse. Pacientes con historia de, o que padecen insufi ciencia cardiaca o disfunción sistólica ventricular izquierda. MULTAQ está contraindicado en pacientes hemodinámicamente inestables, con historia de o que padecen insufi ciencia cardiaca o disfunción sistólica ventricular izquierda (ver sección 4.3). Los pacientes deben ser cuidadosamente evaluados para detectar síntomas de Insufi ciencia Cardiaca Congestiva. Durante el tratamiento con MULTAQ, se han notifi cado de forma espontánea acontecimientos de insufi ciencia cardiaca de nueva aparición o empeoramiento de la misma. Debe advertirse a los pacientes que consulten con un médico si desarrollan o sufren signos o síntomas de la insufi ciencia cardiaca, tales como aumento de peso, edema postural, o aumento de la disnea. Si apareciera insufi ciencia cardiaca, el tratamiento con MULTAQ debe interrumpirse. Durante el tratamiento se debe realizar un seguimiento de los pacientes por si desarrollan una disfunción sistólica ventricular izquierda. Si ésta apareciera, el tratamiento con MULTAQ debe interrumpirse. Pacientes con enfermedad arterial coronaria. Se debe tener precaución en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Pacientes de edad avanzada. Se debe tener precaución en pacientes de edad avanzada ≥ 75 años con múltiples comorbilidades (ver secciones 4.2 y 5.1). Lesiones hepáticas. Se han notifi cado lesiones hepatocelulares, incluyendo insufi ciencia hepática aguda potencialmente mortal, en pacientes tratados con MULTAQ durante la poscomercialización. Deben realizarse pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento con dronedarona, después de una semana y de un mes tras iniciar el tratamiento y mensualmente durante 6 meses, a los 9 y 12 meses, y posteriormente de forma periódica. Si los niveles de ALT (alanina aminotransferasa) están incrementados ≥ 3 veces el límite normal superior (LNS), los niveles de ALT deben determinarse de nuevo en un plazo de 48 a 72 horas. Si los niveles de ALT se confi rman como ≥ 3 X LNS, el tratamiento con dronedarona debe interrumpirse. Debe realizarse una monitorización adecuada y una estrecha vigilancia de los pacientes hasta la normalización de la ALT. Debe aconsejarse a los pacientes que informen inmediatamente a su médico sobre cualquier síntoma de daño hepático potencial (tales como inicio de dolor abdominal sostenido, anorexia, náuseas, vómitos, fi ebre, malestar en general, fatiga, ictericia, orina oscura o prurito). Control del incremento de creatinina en plasma. Se ha observado un incremento de la creatinina plasmática (incremento medio 10μmol/L) con dronedarona 400 mg dos veces al día en sujetos sanos y pacientes. En la mayoría de los pacientes este incremento sucede al comienzo del tratamiento y alcanza la meseta después de 7 días. Se recomienda medir los valores de creatinina en plasma antes y a los 7 días después del inicio con dronedarona. Si se observa un incremento de la creatininemia, debe volver a medirse después de otros 7 días. Si no se observa otro incremento de creatinina, este valor debe utilizarse como la nueva referencia del nivel basal teniendo en cuenta que esto es esperable con dronedarona. Si la creatinina sérica continua aumentando entonces se deben investigar otras causas y considerar la interrupción del tratamiento. Un incremento de la creatininemia no debe conducir necesariamente a la interrupción del tratamiento con inhibidores de la ECA o Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARA II). Durante la poscomercialización se han notifi cado aumentos importantes de la creatinina tras el inicio de dronedarona. Se han registrado algunos casos de aumento del nitrógeno ureico en sangre. En la mayoría de los casos estos efectos parecen ser reversibles con la interrupción del fármaco. Pacientes con insufi ciencia renal. MULTAQ está contraindicado en pacientes con CrCl < 30 ml/min (ver sección 4.3). Desequilibrio electrolítico. Debido a que los fármacos antiarrítmicos pueden ser inefi caces o pueden ser arritmogénicos en pacientes con hipocaliemia, cualquier defi ciencia de potasio o magnesio debe corregirse antes de iniciar el tratamiento y durante el tratamiento con dronedarona. Prolongación QT. La actividad farmacológica de dronedarona puede inducir prolongación moderada del intervalo QTc de Bazett (aproximadamente 10 milisegundos) relacionado con una repolarización prolongada. Estos cambios están ligados al efecto terapéutico de dronedarona y no refl ejan toxicidad. Durante el tratamiento se recomienda monitorización, incluyendo un electrocardiograma (ECG). Si el intervalo QTc de Bazett es ≥ 500 milisegundos dronedarona debe discontinuarse (ver sección 4.3). En base a la experiencia clínica, dronedarona tiene un bajo efecto proarritmogénico y en el estudio ATHENA se ha demostrado un descenso de muerte por arritmia (ver sección 5.1). Sin embargo pueden ocurrir efectos proarritmogénicos en situaciones especiales como el uso concomitante de fármacos que favorecen arritmias y/o desórdenes electrolíticos (ver secciones 4.4 y 4.5). Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos. Durante la poscomercialización se han notifi cado casos de enfermedad pulmonar intersticial incluyendo neumonitis y fi brosis pulmonar. La aparición de disnea o tos no productiva puede estar relacionada con toxicidad pulmonar y los pacientes deben ser cuidadosamente evaluados clínicamente. Si se confi rma toxicidad pulmonar debe interrumpirse el tratamiento. Interacciones (ver sección 4.5). Digoxina. La administración de dronedarona en pacientes que reciben digoxina podría dar lugar a un incremento en la concentración plasmática de digoxina y precipitar los síntomas y signos asociados con la toxicidad de la digoxina. Las dosis de digoxina deben reducirse a la mitad y se recomienda una monitorización clínica, biológica y del ECG. También es posible un efecto sinérgico entre la frecuencia cardiaca y la conducción auriculoventricular. La administración conjunta de betabloqueantes o antagonistas del calcio con efecto depresor de los nodo sinusal y auriculoventricular debe realizarse con precaución. Estos medicamentos deben iniciarse a dosis bajas y el ajuste de dosis solo debe realizarse después de valorar el ECG. En pacientes en tratamiento con antagonistas del calcio o betabloqueantes, al iniciar el tratamiento con dronedarona, debe realizarse un ECG y ajustar la dosis si fuera necesario. Anticoagulación. Los pacientes deben ser anticoagulados de forma correcta de acuerdo a las guías clínicas de FA. El Cociente Normalizado Internacional (INR) se debe monitorizar estrechamente después de iniciar el tratamiento con dronedarona en pacientes que toman antagonistas de la vitamina K, según su fi cha técnica. No se recomienda el uso de inductores potentes del CYP3A4 como rifampicina, fenobarbital, carbamazepina, fenitoína o hierba de San Juan. Los inhibidores de la MAO podrían disminuir el aclaramiento del metabolito activo de la dronedarona y deben, por lo tanto, utilizarse con precaución. Las estatinas deben utilizarse con precaución. Se deben considerar dosis menores de inicio y de mantenimiento y se deben monitorizar los signos clínicos de toxicidad muscular en los pacientes. Se debe advertir a los pacientes para que eviten bebidas con pomelo mientras tomen dronedarona. Pacientes con intolerancia a la galactosa. Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insufi ciencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Dronedarona es metabolizada principalmente por el CYP 3A4 (ver sección 5.2). Por lo tanto los inhibidores e inductores del CYP 3A4 tienen potencial para interaccionar con dronedarona. Dronedarona es un inhibidor moderado del CYP 3A4, es un inhibidor leve del CYP 2D6 y un inhibidor potente de glicoproteínas-P (Gp-P). Por lo tanto Dronedarona tiene potencial para interaccionar con medicamentos que son sustratos de las glicoproteínas-P, CYP 3A4 o CYP 2D6. Dronedarona y/o sus metabolitos activos también han demostrado inhibir in vitro el transporte de proteínas de las familias del Transportador de Aniones Orgánicos (OAT), Polipéptido de Transporte de Aniones Orgánicos (OATP) y Transporte de Cationes Orgánicos (OCT). Dronedarona no tiene potencial signifi cativo para inhibir el CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 2C8 y CYP 2B6. También puede esperarse una potencial interacción farmacodinámica con betabloqueantes, antagonistas del calcio y digital. Medicamentos inductores de torsades de pointes. Medicamentos inductores de torsades de pointes como fenotiazinas, cisaprida, bepridil, antidepresivos tricíclicos, algunos macrólidos orales (tales como eritromicina), terfenadina y antiarrítmicos clase I y III, están contraindicados debido al riesgo potencial de proarritmia (ver sección 4.3). También se debe tener precaución cuando se administra conjuntamente con betabloqueantes o digoxina. Efectos de otros medicamentos sobre MULTAQ. Inhibidores potentes del CYP 3A4. Dosis repetidas de ketoconazol 200 mg al día aumentó 17 veces los niveles de dronedarona. Por lo tanto, el uso concomitante de ketoconazol junto con otros inhibidores potentes del CYP 3A4 como itraconazol, voriconazol, posaconazol, ritonavir, telitromicina, claritromicina, o nefazodona está contraindicada (ver sección 4.3). Inhibidores moderados/leves del CYP 3A4: eritromicina. La eritromicina, un macrólido oral, puede inducir torsades de pointes y, por ello, está contraindicada (ver sección 4.3). Dosis repetidas de eritromicina (500 mg tres veces al día durante 10 días) resultaron en un aumento en el estado estacionario de 3,8 veces en los niveles de dronedarona. Antagonistas del calcio. Los antagonistas del calcio, diltiazem y verapamilo son sustratos y/o inhibidores moderados del CYP 3A4. Además debido a sus propiedades enlentecedoras de la frecuencia cardiaca, verapamilo y diltiazem tienen potencial para interaccionar con dronedarona desde un punto de vista farmacodinámico. Dosis repetidas de diltiazem (240 mg dos veces al día), verapamilo (240 mg una vez al día) y nifedipino (20 mg dos veces al día) dio lugar a un incremento

Sanofi Multaq FT.indd 1 10/07/13 11:48101490 LIBRO RESUMEN PRISMA.indd 38101490 LIBRO RESUMEN PRISMA.indd 38 11/07/13 13:0911/07/13 13:09

de los niveles de dronedarona de 1,7; 1,4 y 1,2 veces respectivamente. Los antagonistas del calcio también incrementan sus niveles con dronedarona (400 mg dos veces al día; verapamilo en 1,4 veces y nisoldipino en 1,5 veces). En ensayos clínicos, el 13 % de los pacientes recibieron antagonistas del calcio conjuntamente con dronedarona. No hubo aumento del riesgo de hipotensión, bradicardia e insufi ciencia cardiaca. En resumen y debido a la interacción farmacocinética y la posible interacción farmacodinámica, los antagonistas del calcio con efecto depresor del nódulo sinusal y auriculoventricular como verapamilo y diltiazem deben utilizarse con precaución cuando se asocian con dronedarona. Estos medicamentos deben iniciarse a dosis bajas y el ajuste de dosis solo debe realizarse después de valorar el ECG. En pacientes en tratamiento con antagonistas del calcio al inicio del tratamiento con dronedarona, debe realizarse un ECG y la dosis de los antagonistas del calcio debe ajustarse si fuera necesario (ver sección 4.4). Otros inhibidores moderados/débiles del CYP 3A4. Otros inhibidores moderados del CYP3A4 también es probable que incrementen los niveles de dronedarona. Inductores del CYP 3A4. Rifampicina (600 mg una vez al día) disminuye los niveles de dronedarona en un 80 % sin cambios importantes en los niveles de su metabolito activo. Por lo tanto, la administración conjunta de rifampicina con otros inductores potentes del CYP 3A4 como fenobarbital, carbamazepina, fenitoína, hierba de San Juan no está recomendada por disminuir los niveles de dronedarona. Inhibidores de la MAO. En un estudio in vitro la MAO contribuyó al metabolismo del metabolito activo de dronedarona. Se desconoce la relevancia clínica de esta observación (ver secciones 4.4 y 5.2). Efecto de MULTAQ sobre otros medicamentos. Interacción con medicamentos que son metabolizados por el CYP 3A4. • Estatinas. Dronedarona puede aumentar los niveles de estatinas que son sustratos del CYP 3A4 y/o sustratos de Gp-P. Dronedarona (400 mg dos veces al día) incrementó los niveles de simvastatina y simvastatina ácida 4 y 2 veces respectivamente. Es predecible que dronedarona también pueda incrementar el nivel de lovastatina dentro del mismo rango que la simvastatina ácida. Hubo una interacción débil entre dronedarona y atorvastatina (que resultó en un aumento medio de 1,7 veces en los niveles de atorvastatina). Hubo una interacción débil entre dronedarona y estatinas transportadas por OATP, tales como rosuvastatina (que resultó en aumento medio de 1,4 veces en los niveles de rosuvastatina). En ensayos clínicos no hubo evidencia de problemas de seguridad cuando dronedarona se administró conjuntamente con estatinas metabolizadas por el CYP 3A4. Sin embargo de forma espontánea se han notifi cado casos de rabdomiolisis cuando se administra en combinación con una estatina (en particular simvastatina), por lo tanto el uso concomitante con estatinas debe realizarse con precaución. Se deben considerar dosis menores de inicio y mantenimiento de estatinas siguiendo las recomendaciones incluidas en la fi cha técnica (FT) de las estatinas y monitorizar los signos clínicos de toxicidad muscular en los pacientes. • Antagonistas del calcio. La interacción entre dronedarona y antagonistas del calcio está descrita anteriormente (ver sección 4.4). • Inmunosupresores. Dronedarona podría aumentar las concentraciones plasmáticas de inmunosupresores (tacrolimus, sirolimus, everolimus y ciclosporina). Se recomienda monitorizar las concentraciones plasmáticas y ajustar a la dosis adecuada en caso de administracción conjunta con dronedarona. • Anticonceptivos orales. No se observaron descensos de etinilestradiol y levonorgestrel en sujetos sanos que recibieron dronedarona (800 mg dos veces al día) conjuntamente con anticonceptivos orales. Interacción con medicamentos que son metabolizados por el CYP 2D6: betabloqueantes y antidepresivos. • Betabloqueantes. Los betabloqueantes que se metabolizan en el CYP 2D6 pueden incrementar sus niveles por dronedarona. Asimismo los betabloqueantes tienen potencial para interaccionar con dronedarona desde un punto de vista farmacodinámico. Dronedarona 800 mg al día incrementó los niveles de metoprolol 1,6 veces y los niveles de propanolol 1,3 veces (es decir muy por debajo de las diferencias en 6 veces observadas entre metabolizadores lentos y rápidos del CYP 2D6). En ensayos clínicos, se observó bradicardia con mayor frecuencia cuando dronedarona se administró en combinación con betabloqueantes. Debido a la interacción farmacocinética y a la posible interacción farmacodinámica, los betabloqueantes deben utilizarse con precaución junto con dronedarona. Estos medicamentos deben iniciarse a dosis bajas y el ajuste de dosis solo debe realizarse después de valorar el ECG. En pacientes en tratamiento con betabloqueantes debe realizarse un ECG al inicio del tratamiento con dronedarona y ajustar la dosis si fuera necesario (ver sección 4.4). • Antidepresivos. Como dronedarona es un inhibidor débil del CYP 2D6 en humanos, se prevé tener una interacción limitada con medicamentos antidepresivos metabolizados por el CYP 2D6. Interacción con sustrato Gp-P. • Digoxina. Dronedarona (400 mg dos veces al día) incrementa los niveles de digoxina 2,5 veces por inhibición del transportador Gp-P. Además, digital tiene la posibilidad de interaccionar con dronedarona desde el punto de vista farmacodinámico. Es posible un efecto sinérgico sobre la frecuencia cardiaca y sobre la conducción auriculoventricular. En ensayos clínicos, cuando se administró dronedarona junto con digital se observaron niveles elevados de digital y/o trastornos gastrointestinales que indican toxicidad por digital. La dosis de digoxina debe reducirse aproximadamente un 50 %, deben monitorizarse estrechamente los niveles de digoxina y se recomienda monitorización clínica y del ECG. • Dabigatrán. Cuando se administra conjuntamente dabigatrán etexilato 150 mg una vez al día con dronedarona 400 mg dos veces al día, el AUC0-24 y Cmax de dabigatrán se incrementan un 100 % y un 70 % respectivamente. No se dispone de datos clínicos sobre la administración conjunta de estos medicamentos en pacientes con FA. La administración conjunta está contraindicada (ver sección 4.3). Interacción con warfarina y losartán (sustratros CYP 2C9). • Warfarina y otros antagonistas de la vitamina k. Dronedarona (600 mg dos veces al día) incrementó en 1,2 veces la S-warfarina sin cambios en la R-warfarina y solo un incremento de 1,07 en el Cociente Normalizado Internacional (INR). Sin embargo, se notifi caron elevaciones clínicamente signifi cativas del INR (≥ 5) normalmente una semana después de iniciar tratamiento con dronedarona, en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales. Consecuentemente el INR se debe monitorizar estrechamente después de iniciar el tratamiento con dronedarona en pacientes que toman antagonistas de la vitamina K, según su fi cha técnica. • Losartán y otros ARA II (Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II). No se observó interacción entre dronedarona y losartán y no se espera interacción entre dronedarona y otros ARA II. Interacción con teofi lina (sustrato CYP 1A2). Dronedarona 400 mg dos veces al día no incrementa el estado estacionario de los niveles de teofi lina. Interacción con metformina (sustrato OCT1 y OCT2). No se observó ninguna interacción entre dronedarona y metformina, un sustrato de OCT1 y OCT2. Interacción con omeprazol (sustrato CYP 2C19). Dronedarona no afecta la farmacocinética de omeprazol, un sustrato del CYP 2C19. Interacción con clopidogrel. Dronedarona no afecta la farmacocinética de clopidogrel o de su metabolito activo. Otra información. Pantoprazol (40 mg una vez al día), un medicamento que incrementa en pH gástrico sin efecto alguno sobre el citocromo P450, no interacciona signifi cativamente con la farmacocinética de dronedarona. Zumo de pomelo (inhibidor del CYP 3A4). Dosis repetidas de 300 ml de zumo de pomelo tres veces al día dieron lugar a un incremento de tres veces los niveles de dronedarona. Por lo tanto, se debe advertir a los pacientes que eviten las bebidas con zumo de pomelo mientras estén tomando dronedarona (ver sección 4.4). 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia. Fertilidad. Dronedarona no ha demostrado alterar la fertilidad en estudios con animales. Embarazo. No hay datos del uso de dronedarona en mujeres embarazadas o estos son limitados. Estudios en animales han mostrado toxicidad sobre la reproducción (ver sección 5.3). No se recomienda MULTAQ durante el embarazo y en mujeres con posibilidad de quedarse embarazadas que no estén utilizando un método contraceptivo. Lactancia. Se desconoce si dronedarona y sus metabolitos activos se excretan en leche materna. Los datos farmacodinámicos/toxicológicos en animales disponibles han demostrado excreción de dronedarona y sus metabolitos en leche materna. No se puede excluir riesgo para los recién nacidos/niños. La decisión sobre interrumpir la lactancia o interrumpir/abstener el tratamiento con MULTAQ debe tomarse teniendo en cuenta el benefi cio de la lactancia para el niño y el benefi cio del tratamiento con MULTAQ para la mujer. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. 4.8 Reacciones adversas. a. Resumen del perfi l de seguridad. El perfi l de seguridad de dronedarona 400 mg dos veces al día en pacientes con fi brilación auricular (FA) o fl utter auricular (FLA) se basa en cinco estudios controlados con placebo, un total de 6.285 pacientes fueron aleatorizados (3.282 pacientes recibieron dronedarona 400 mg dos veces al día y 2.875 recibieron placebo). El seguimiento medio de los estudios fue de 13 meses. En el estudio ATHENA, el seguimiento máximo fue de 30 meses. La valoración de factores intrínsecos como sexo o edad en la incidencia de cualquier reacción adversa durante el tratamiento, mostró interacciones para el género femenino, tanto por la incidencia de cualquier reacción adversa como por reacciones adversas graves. En ensayos clínicos, la interrupción temprana debido a reacciones adversas ocurrió en el 11,8 % de los pacientes tratados con dronedarona y en el 7,7 % en el grupo placebo. Las razones más frecuentes para la interrupción del tratamiento con MULTAQ fueron trastornos gastrointestinales (3,2 % de los pacientes frente al 1,8 % en el grupo placebo). Las reacciones adversas más frecuentes observadas con dronedarona 400 mg dos veces al día en los 5 estudios fueron diarrea, náuseas y vómitos, fatiga y astenia. b. Listado tabulado de reacciones adversas. A continuación se enumeran las reacciones adversas observadas con dronedarona 400 mg dos veces al día en pacientes con FA o FLA según la clasifi cación de órganos del sistema y en orden decreciente de frecuencia. Las frecuencias se defi nen como muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥ 1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000). Dentro de cada frecuencia las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad. Reacciones Adversas. Trastornos del sistema inmunológico. Raras (≥1/10.000 a <1/1.000) Reacciones anafi lácticas incluyendo angioedema. Trastornos de sistema nervioso. Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100): disgeusia. Raras (≥1/10.000 a <1/1.000): ageusia. Trastornos cardiacos. Muy frecuentes (≥1/10): Insufi ciencia cardiaca congestiva (ver subsección c). Frecuentes (≥1/100 a <1/10): bradicardia. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos. Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100): enfermedad pulmonar intersticial incluyendo neumonitis y fi brosis pulmonar (ver subsección c). Trastornos gastrointestinales. Frecuentes (≥1/100 a <1/10) diarrea, vómitos, náuseas, dolor abdominal, dispepsia. Trastornos hepatobiliares. Frecuentes (≥1/100 a <1/10) pruebas de la función hepática anómalas. Raras (≥1/10.000 a <1/1.000): lesiones hepatocelulares, incluyendo insufi ciencia hepática aguda potencialmente mortal (ver sección 4.4). Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Frecuentes (≥1/100 a <1/10) rash (incluyendo generalizado, macular, máculo-papular), prurito. Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100) eritemas (incluyendo eritema y rash eritematoso), eccema, reacción de fotosensibilidad, dermatitis alérgica, dermatitis. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de la administración. Frecuentes (≥1/100 a <1/10) fatiga, astenia. Exploraciones complementarias. Muy frecuentes (≥1/10) aumento de creatinina en sangre*, prolongación del QTc Bazett # .* ≥ 10 % cinco días después del inicio del tratamiento. # > 450 mseg en hombres ≥ 470 mseg en mujeres c. Descripción de las reacciones adversas seleccionadas. En 5 estudios controlados con placebo, la insufi ciencia cardiaca congestiva (ICC) sucedió en el grupo dronedarona con porcentajes comparables al placebo (muy frecuente, 11,2 % frente a 10,9 %). Este porcentaje debe considerarse en el contexto de la incidencia subyacente elevada de ICC en pacientes con FA. También se han notifi cado casos de ICC durante la experiencia poscomercialización (frecuencia no conocida) (ver sección 4.4). En 5 estudios controlados con placebo, el 0,6 % de los pacientes del grupo de dronedarona presentaron acontecimientos pulmonares en comparación con el 0,8 % de los pacientes que recibieron placebo. Durante la poscomercialización se han notifi cado casos de enfermedad pulmonar intersticial incluyendo neumonitis y fi brosis pulmonar (frecuencia desconocida). Un número de pacientes había sido tratado previamente con amiodarona (ver sección 4.4). 4.9 Sobredosis. Se desconoce si dronedarona y/o sus metabolitos pueden eliminarse mediante diálisis (hemodiálisis, diálisis peritoneal o hemofi ltración). No existe antídoto específi co. En el caso de sobredosis, el tratamiento debe ser de soporte y dirigido a aliviar los síntomas. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Núcleo de los comprimidos: hipromelosa (E464), almidón de maíz, crospovidona (E1202), poloxamero 407, lactosa monohidrato, sílice anhidra coloidal, estearato de magnesio (E572). Recubrimiento / Barniz de los comprimidos: hipromelosa (E464), macrogol 6000, dióxido de titanio (E171), cera carnauba (E903). 6.2 Incompatibilidades. No aplicable. 6.3 Periodo de validez. 3 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación. Este medicamento no requiere ninguna condición especial de conservación. 6.5 Naturaleza y contenido del envase. 20, 50 y 60 comprimidos recubiertos con película en envases de blísteres opacos de PVC/Aluminio. 100 x 1 comprimidos recubiertos con película en envases de blísteres monodosis opacos de PVC/Aluminio. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. sanofi -aventis, 174, avenue de France. F-75013. París. Francia. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. EU/1/09/591/001. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Fecha de la primera autorización: 26 de noviembre de 2009. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Noviembre 2012. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www. ema.europa.eu/. 11. PRESENTACIONES, PRECIO Y CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Envase de 60 comprimidos P.V.P. 100,87 €, P.V.P.IVA 104,90 €. Envase de 100 x 1 comprimidos. Financiado por el Sistema Nacional de Salud. Con receta médica. Diagnóstico Hospitalario. Cupón Precinto con Visado de Inspección. Aportación reducida. Representante Local: sanofi -aventis, S.A. Josep Pla, 2 08019 Barcelona. CONSULTE LA FICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR ESTE MEDICAMENTO.

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