tratamento fisioterapeutivo nas alteracoes de...

UNIVERSIDADE TUIUIT DO PARANA

TRATAMENTO FISIOTERAPEUTIVO NAS ALTERACOES DE

CADEIAS MUSCULARES POS-CIRURGIA

ABDOMINOTORACICA

CURITIBA

2004

CHRISTIANE ANALU CHINASSO RODRIGUES

TRATAMENTO FISIOTERAPEUTIVO NAS ALTERACOES DE

CADEIAS MUSCULARES POS-CIRURGIA

ABDOMINOTORAclCA

~/

\ CURITI6A

~004

Monografia apresentada como

requisito parcial para conclusao

de curso de graduayao em

Fisioterapia da Universidade

Tuiuti do Parana.

Orientadora:EuniceTokars.Coorientador:AdbnisArns

AGRADECIMENTOS

A Deus por ser meu refugio e fortaleza ...

Aos meus avos e minha mae, pelo amor incondicional, pela educayao e por

nunca deixarem de acreditar em mim.

Ao meu noivo por ser paciente, compreensivo e por me dar animo com sua

palavras de amor.

A minha orientadora Eunice Tokars pela disposiyao e paciencia.

E aos amigos pelo companheirismo.

III

SUMARIO

LISTA DE GRAFICOS V

LISTA DE FIGURAS VI

LISTA DE TABELA VII

LISTA DE QUADRO VIII

RESUMO IX

ABSTRACT X

1 INTRODUCAO 1

2 REVISAO DE LlTERATURA 32.1 Anatomia da parede abdominal e peritonio 32.2 Anatomia do T6rax e da Pleura 112.3 Cadeias musculares 122.3.1 As cadeias retas do tronco 142.3.2 Achatamento das Curvaturas 182.3.3 Sistema antigravitacional e de autocrescimento l82.3.4 As cadeias Cruzadas 20

2.5 Incisoes abdominais 272.5.1 Fechamento da parede abdominal 30

2.6 Incisoes Tonicicas 302.6.1 Fechamento em condi90es normais 32

2.7 Cicatriza9ao 332.8 Metodos Fisioterapeuticos para libera9ao de fascias 36

3 MATERIAlS E METODOS 39

4 RESULTADOS 42

5 ANALISE DOS RESULTADOS : .49

6 CONSIDERACOES FINAlS 53

7 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 54

ANEXOS 57

IV

LISTA DE GRAFICOS

GRAF.1 ANALISE DA DOR 42

GRAF.2 PERIMETRIA DE TORAX (REG. AXILAR) .44

GRAF.3 PERIMETRIA DE TORAX (REG. PROC. XIFOIDE) .44

v

lISTA DE FIGURAS

FIG.1 DISPOSICAO DAS FIBRAS MUSCULARES E APONEUROSES 7

FIG.2 CADEIAS RETA DE FLEXAo 14

FIG.3 CADEIAS RETAS DE EXTENSAo 15

FIG.4 CADEIAS CRUZADAS ANTERIORES 22

FIG.5 CADEIAS CRUZADAS POSTERIORES 23

FIG.6 INCISAO LONGITUDINAL MEDIANA 29

FIG.7 ESTERNO- TORACOTOMIA 31

FIG.8 AVALIACAO POSTURAL LATERAL. .46

FIG.9 AVALIACAO POSTURAL LATERAL 47

FIG.10 E 11 AVALlACAo DA EXPANSIBILIDADE DE TORAX .48

VI

LIST A DE TABELA

TAB.1 GONIOMETRIA DA COLUNA LOMBAR. .45

VII

LISTA DE QUADRO

QUAD.1 IDENTIFICACAo DA AMOSTRA .42

VIII

RESUMO:

As cadeias musculares representam os circuitos continuos em dire9so eplano, por meio dos quais se propagam as for~s organizadoras do corpo. Emeada cadeia encontramos um sistema funeional de organiza9so, baseado emum sistema miotensivo reto e um cruzado. 0 corpo obedeee a tres leis, doequilibrio, da economia e do conforto. Apos eventos cirurgieos, ocorrem muitasvezes perturba90es das fun90es, entso, 0 individuo eria esquemas deeompensa90es. Esta eompensa9so levara a uma modifica9so estrutural emlongo prazo.o objetivo deste estudo foi restabelecer a mobilidade das fascias e dos

museulos, atraves da analise de cadeias musculares, bem como observar 0

resultado da interven9so fisioterapeutiea para libera9so miofascial.Sendo assim, este foi estudo de casos do tipo observacional descritivo.

Realizado em dois pacientes do sexo masculino que sofreram cirurgiasabdominotoracicas, na faixa etaria de 18 e 32 anos, por um periodo medio dedois meses. Verificou-se resultados na diminui9so de quadro algieo, melhorana mobilidade de coluna lombar, torax e alinhamento postural. E que, portanto,confirma a efieaeia da utiliza9so da libera9so miofascial no tratamento depacientes eom altera90es posturais devido as adereneias decorrente deintervem;oes eirurgicas.

Palavras Chaves:abdominotoracicas.

Cadeias Museulares; Fisioterapia; cirurgias

IX

ABSTRACT:

The muscular chains represent the continuous circuits in direction and plan,

by means of which if they propagate to the forces organizers of the body. In

each chain we find a functional system of organization, based on a straight

miotensivo system and an Cruzado. The body obeys the three laws, of the

balance, the economy and the comfort. After surgical events, occur many times

disturbances of the functions, then, individuo creates projects of

compensations. This compensation will lead to a structural modification in fong

stated period.

The objective of this study was to reestablish the mobility of the fascias and

the muscles, through the analysis of muscular chains, as well as observing the

result of the fisioterapeutica intervention for miofascial release,

Being thus, this was study of cases of the descriptive observacional type.

Carried through in two patients of the masculine sex who had suffered

abdominotoracicas surgeries, in the etaria band of 18 and 32 years, for an

average period of two months. It was verified resulted in the reduction of aJgico

picture, improves in the mobility of lumbar column. thorax and postural

alignment. E that, therefore, confirms the effectiveness of the use of the

miofascial release in the treatment of patients with posturais alterations had to

the tacks decurrent of surgical interventions,

Words Keys: Muscular Chains; Fisiotherapy; abd~mindtbrabibas surgeries.

x

1 INTRODUCAO

Uma rna postura e uma postura fora do alinhamento normal, mas sem

limita90es estruturais. Nao ocorrem anormalidades em equilibrio de for9a e

flexibilidade muscular, mas se a rna postura continua eventualmente se

desenvolverao desequilibrios em for9a e flexibilidade, desenvolvendo esta

forma disfun90es posturais, onde podem ocorrer encurtamento adaptativo

dos tecidos moles e haver fraqueza muscular envolvida. A causa pode ser

por maus habitos posturais, ou resultado de contra90es ou adesoes

formados durante a cicatriza9ao dos tecidos ap6s trauma ou cirurgia.

(KISNER, 1998).

Sendo os musculos e as visceras revestidas por fascias que unem-se

entre si formando cadeias musculares, toda cirurgia podera modificar a

postura do individuo. Nao apenas, pela posi9aO antalgica, mas pelo efeito do

processo de cicatriza9ao sobre as fascias e consequentemente as cadeias

musculares.

Caso esta altera«,;ao postural persista, 0 individuo podera desenvolver

patologias do sistema musculo-esqueletico.

Entao, no p6s-operat6rio de abdome ou t6rax e de fundamental

importancia a aplica9ao do tratamento fisioterapeutico para equilibrio da

parede abdominal e toracica, facilitando a manuten«,;ao de postura.

o presente estudo teve como objetivo principal, aplicar a fisioterapia

manual para libera9ao de fascias para melhora no alinhamento postural.

A literatura nos ultimos anos tern nos apresentado importantes estudos

sobre a adapta«;ao morfofuncional dos musculos relacionados a postura.

Entao, e de extrema relevancia que 0 fisioterapeuta entenda porque os

2

musculos adaptam-se a determinadas condi90es, inclusive a cirurgias.

(MARQUES, 2000).

3

2 REVISAO DE LITERATURA

2.1 Anatomia da parede abdominal e peritonio

o abdome e a cavidade do tronco situada abaixo do diafragma e acima

de urn plano arbitrario que passa pela linha arqueada da pelve 6ssea.

(GOFFI, 2000).

A parede abdominal e formada por urn conjunto de estruturas que

abrigam e protegem as visceras e dos aparelhos digestivos e geniturinarios

e os grandes vasos abdominais, alem de participar acessoriamente dos

movimentos respirat6rios e auxiliar na defecagao atraves do aumento de

pressao intra-abdominal por contragao de sua musculatura.

Topograficamente, a parede abdominal anterior tern limites relativamente

precisos: superiormente a apendice xif6ide do esterno e a rebordo costal,

inferiormente as cristas iHacas, os ligamentos inguinais e 0 pubis e

lateralmente os bordos externos do musculo do reto. A sua profundidade

compreende ate 0 peritonio, inclusive, uma serosa que reveste toda a

parede abdominal e as visceras nela contidas. A regiao lateral compreende

as regioes costoiliacas e inguinal, e a posterior, a regiao lombar.

(COELHO,1996)

A parede abdominal e composta, mais superficialmente, por pele e tecido

celular subcutaneo; sendo que nesse correm vasos, nervos e linfaticos

superficiais. Ap6s temos os musculos reto, obliquos internos e externos e

transversos abdominais, juntamente com suas bainhas, fascias e a

aponeuroses. Abaixo desses se encontram a fascia transversal, considerada

uma estrutura com maior resistencia da cavidade abdominal, a tecido pre-

peritoneal e 0 peritonio. A irrigagao sanguinea arterial da parede abdominal

provem das arterias epigastricas superiores e inferiores, que correm atras do

musculo reto, a frente da fascia posterior deste, das arterias intercostais

4

inferiores, das lombares, do iliolombar e das circunflexas iliacas. A

drenagem do sangue venoso acompanha 0 arterial. (COELHO, 1996)

A parede abdominal e constituida, essencialmente, por musculos que se

fixam em uma estrutura ossea, formada acima pelo rebordo costal, embaixo,

pela cintura pelvica, e atras, pelo segmento lombar da coluna vertebral. As

estruturas musculares com as inser~6es osseas, esbo~ando grosseiramente

urn cilindro achatado no sentido antero-posterior, tern a frente uma ancora

musculoaponeurotica que verticalmente se estende do rebordo costal ao

pube. (COELHO, 1996)

Anatomia da superficie:

Pele e tela subcutanea:

A pele e relativarnente espessa e esta pouco aderida as estruturas

subjacentes, exceto no umbigo e nas pregas das virilhas. (GOFFI, 2000).

o paniculo adiposo nas por~6es superiores e mais fino, enquanto que

caudalrnente se torna mais espesso. Na parte baixa do abdome sao

evidenciadas tres camadas: uma de tecido adiposo superficial, a fascia

areolar (de Camper), a outra profunda com menos tecido adiposo, a fascia

iamelar (de Scarpa) e entre as duas camadas a fascia superficial ou

intermediaria. A fascia superficial forma uma membrana que adquire muitas

vezes aspecto aponeurotico. Na parte mais inferior da linha alba sofre urna

condensa~ao, desce em frente a sinfise pubica. (GOFFI, 2000).

Pianos profundos:

Plano muscular:

Cinco pares de musculos e suas respectivas aponeuroses de inser~ao

constituem a camada aponeurotica da parede antero-Iateral do abdome.

(GOFFI, 2000).

Anteriormente situam-se os musculos retoabdominais e os piramidais

ocupando a poryao mediana. (GOFFI, 2000).

5

Lateralmente, e constituida de tres estratos musculos-aponeuroticos que

sao, respectivamente, da superticie para a profundidade: musculo obliquo

externo, musculo obliquo interno e musculos transversos do abdome.

(GOFFI, 2000).

o musculo obliquo externo tern tres feixes dirigidos obtiquamente para

baixo e para diante, enquanto os feixes do obliquo interno se abrem em

leque a partir da crista iliaca. Portanto, os feixes destes dois musculos sao

aproximadamente perpendiculares entre si na metade superior e quase

parare[osnas regi6es inguinais. (GOFFI, 2000).

Os feixes musculares do transverso do abdomen sao aproximadamente

horizontais. (GOFFI, 2000).

Os tres musculos largos do abdome prolongam-se ate a linha media sob

a forma de aponeurose, participando da formac;aoda bainha do reto. A uniao

das aponeroses, que se faz em forma de entrecruzamento na linha media,

forma a linha alba, resultando numa resistente rafe fibrotica que vai do

processo xifoide a sinfise pubica. (GOFFI. 2000).

A linha branca ou alba e urn rafe fibrose formada na linha media pela

uniao das bainhas do reto do abdomen da esquerda e da direita.

(COELHO,1996)

- Musculo obliquo externo do abdome (MOE)

o mais superficial dos musculos largos do abdomen e 0 obriquo externo,

dirigindo-se as fibras, inversamente ao obliquo interno, de cima para baixo e

de fora para dentro. (COELHO. 1996)

Apresenta inserC;aona margem inferior e face externa das sete ou oito

ultimas costelas. Os feixes musculares superiores sao menos obUquos,

enquanto que os feixes mais posteriores sao aproximadamente verticais. Os

feixes posteriores se inserem nos 3/4 anteriores da crista iliaca, e os feixes

superiores e medios vai participar da formac;aoda linha alba, medialmente, e

I .

6

pela por«;ao inferior contribui para formar 0 ligamento inguinal. (GOFF',

2000).

Na regiao inguinal 0 MOE e praticamente aponeurotico, pois somente

uma diminuta extensao da sua por«;ao carnosa se faz representar na parte

supero-Iateral. (GOFFI, 2000).

A aponeurose e mais larga inferiormente, estreitando-se no nlvel do

umbigo e alargando urn pouco em direyao as costelas. (GOFF I. 2000).

- Musculo obliquo intemo do abdome (MOl)

Tern origem na metade lateral do ligamento inguinal, 213 anteriores da

finha intermediaria da crista iliaca e da fascia toracolombar. (GOFFI, 2000)

Os feixes musculares apresentam disposi«;ao irradiada em leque a partir

das origens, sendo sua dire«;ao geral para cima e para frente. (GOFFI, 2000)

- Musculo Transverso do abdome (MT)

E 0 mais profundo das tres camadas que compoem os muscutos targos

do abdome. (GOFFI, 2000)

Tern origem no ter«;o lateral da areada inguinal, nos 2/3 anteriores dos

rabios internos da crista maca, da face externa da cartilagem costal das

ultimas costelas e da fascia toracolombar. (GOFFI, 2000).

A fascia toracotombar e essenciatmente a aponeurose posterior do

musculo transverso. (GOFFI, 2000)

Em linhas gerais os feixes musculares do MT se orientam

transversamente. Para frente, os feixes muscu/ares terminam em uma forte

aponeurose a quat se insere na tinha alba, crista do pubis e na crista

pectinea. As fibras mais inferiores tern uma disposi«;ao curva para baixo e

para frente, sendo a margem inferior arciforme (arco aponeurotico

transverso). Na regiao inguinal, 0 musculo transverso e representado

predominantemente peros seus componentes aponeuroficos e pefas suas

fascias. (GOFFI, 2000).

7

- Musculo reto do abdome

E urn musculo em forma de tira longa situado em cada lado da linha alba.

lnferiormente 0 musculo tern origem na crista do pubis enos ligamentos da

srnfise pubica. Em dire<;ao ao t6rax 0 musculo se aJarga e se adelga

ligeiramente. Insere-se atraves se tres tiras largas na face anterior da

cartilagem costal da sa, 6a e 7a costelas e por uma pequena tira no processo

xif6ide. (GOFFI, 2000).

E interrompido por interse<;6es tendinosas irregulares, no sentido

transversal, geralmente em numero de tres, situadas acima do umbigo.

(GOFFI,2000).

As inser<;6es destes musculos da profundidade a superfrcie- transverso,

obliquo interno e externo- ofere cern a frente a peculiaridade de se unirem

numa lamina aponeur6tica que, por bifurca<;ao, vai formar a bainha do reto

do abdomen. Nos seus dois terc;os superiores, a bainha do reto e formada

pela aponeurose do obHquo externo e divisao anterior do obHquo interno.

Neste seguimento, a bainha posterior e formada pela divisao do posterior da

aponeurose do obHquo interno e pela do transverso. No ter<;o inferior, a

bainha anterior e formada pelas aponeuroses dos obHquos externo, interno

e transverso~ posteriormente, encontra-se somente a fascia transversal e 0

peritonio. (COELHO, 1996) ..-----~----------------------------.

FIG. 1 distribuic;ao das fibras musculares e das aponeuroses dos

musculos (A}-obliquo externo, (8)-obliquo interno e (C) transverso.

(GOFFI, 2000).

8

- Musculo Piramidal

E urn pequeno musculo triangular localizado na parte anterior e inferior do

musculo reto. Tern origem na frente do pubis e dos ligamentos da sinfise

pubica e insere-se na linha alba. Sua func;ao e de tensionar a linha alba e e

inervado pelo nervo subcostal e ocasionalmente pelo nervo ileo-hipogastrico.

(GOFFI, 2000).

- Linha alba

o entrecruzamento das fibras aponeur6ticas do musculos largos do

abdome, na linha mediana, da forma<;ao a uma densa faixa tendinea que se

estende do processo xif6ide a sinfise pubica. (GOFFI, 2000).

- Fascia transversal

Encontrado em toda cavidade abdominal, situado entre os extratos

musculos-aponeuroticos e 0 tecido subperitoneal. (GOFF!. 2000).

Cobre a superficie profunda do musculo transverso do abdome. Continua

com as fascias lombar, iliaca, do psoas e obturadora. Medialmente,

continua-se com a fascia que reveste a face posterior do MRA .

Nas partes mais craniais a fascia transversal e delgada, sendo muifo

resistente na regiao inguinal. (GOFFI, 2000).

Peritonio e tecido extraperitoneai

o peritonio, uma membrana viva, e uma lamina serosa mesoteriar que

reveste toda cavidade abdominopelvica e suas visceras. (COELHO,1996)

Celulas mesenquimatosas( Mesos, meio; Enquima, infusao) provem da

mesoderme, que e uma terceira camada embrionaria, desenvolvida entre a

ectoderme e a endoderme. Esse mesenquima e urn tecido taxa e flexivel,

que e constituido por celulas estreladas e fusiformes que vao formando uma

rede no seio de urn material sem forma, entre as celulas, e contendo fibras.

(COELHO,1996)

9

o material intercelular e designado como matriz intercelular ou sUbstancia

amorta. As trocas de nutrientes ou catab61itosentre as celulas e 0 sistema

vascufar sao feitas atraves destas substancias. Todo esse complexo

funcional ou tecido mesenquimatoso preenche os espa~os reais ou virtuais

entre as cefulas, tecidos ou orgaos, permitindo interdelizamentos, facilitados

por riquido lubrificante (Iiquido peritoneal) ou fixa~oes, formando ligamentos

ou mesos. Atraves desta substancia fundamentaf, correm vasos sangOfneos

e linfaticos. (COELHO,1996).

Na parte inferior do abdome, 0 tecido subperitonear toma-se abundante e

o peritonio adquire uma mobilidade relativamente grande. (GOFFI, 2000 ).

Apresente-se 0 peritonio dividido em dois folhetos: urn folheto parietal,

que atapeta a face profunda da cavidade abdominal, e urn folheto visceral,

atapetando a face superficial das visceras abdominais. Os dois folhetos

delimitam e formam uma cavidade virtual, inteiramente fechada no sexo

masculino e, e comunicando-se com 0 exterior atraves das tubas uterinas no

sexo feminino. (COELHO,1996 ).

Peritonio parietal e uma membrana serosa que reveste intemamente a

parede abdominal, separada desta por uma camada de tecido aerofar, a

gordura subperitoneal, cuta Q,uantidadedetermina maior ou menor aderencia

do peritonio. Assim, ao nivel do diafragma ou ao nivel do umbigo, 0 peritonio

parietal e intimamente aderido a parede abdominal, por ser escasso 0 tecido

subperitoneal, sendo extremamente dificil a sua separa~ao. (GOFFI, 2000).

o folheto parietal possui uma inervactao com predominio de flbras

amielinicas, inversamente ao visceral~ 0 que Ihe fomece uma maior

potencializa~ao na manifesta~o da sensibilidade dolorosa, quando 0 foffleto

encontra comprometido por um processo inflamat6rio. 0 peritoneo vIsceral

atapeta a face superficial das visceras abdominais, as quais ele esta

aderido, de modo a ser parte integrante da parede da viscera. (COELHO,

1996).

iO

Esses dois folhetos iraQ formar pregas que constituirao os mesos,

llgamen(os peritoneias que contem a vascularizac;ao principal da viscera,

vasos acessorios e pediculos vasculares se dirigindo de uma vfscera aoutra. (COELHO, 1996).

Mecanicamente facilita 0 desiizamento das visceras entre Sl na cavidade

abdominar, sendo tambem urna membrana semipermeavef a varios

elementos, inclusive a agua, eletrolitos~ glicose, proteinas e eritrocitos.

(COELHO~ 1996).

limite superior da cavidade abdominal

E delimitado por urn forte musculo laminar - 0 diafragma. Este se dispee

em cupula de cavidade inferior e apresenta uma parte tendinea (centro

tendineo) e outra carnosa periferica formada por tres porc;6es: costal.

esternat e fombar, que se inserem, respectivamente nas seis uilimas

costeras, no processo xif6ide e na coJuna vertebral. (GOFFI, 2000 ,.

Fisiologia da parede abdominal

Fundamental importancia e a participagso da parede abdominal na

movimenfa~ao do tronco e na manutencao da postura. (GOFFI, 2000)

A musculatura abdominal sempre atua conjuntamente. de maneira

harmonica, sinergica ou antagonicamente. Portanto, a musculatura

abdominal forma uma unidade funcional que age tanto sobre 0 sistema

osseo onde se insere. como sobre 0 conteudo da cavidade abdominaf.

(GOFFI, 2000).

Os muscutos do abdome contribuem na manutencao da naturat

inclinacao da bacia. A dirninuiyso de sua (enfcidade pede faverecer a

acentuac;ao da lordose fisiologica do segmento lombar. (GOFFI, 2000)

Os musculos do abdome fornecem uma compressao sabre as visceras,

que tern urn papel valioso sobre a posicao ereta do homem. (GOFFI, 2000)

11

2.2 Anatomia do T6rax e da Pleura

A estrutura da caixa toracica consiste em estemo, 12 vertebras toracicas,

10 pares de costelas que terminam anteriormente em seguimentos de

cartifagem. e dais pares de costelas flutuantes. A abertura toracica

caracteriza-se por ter urn anel estrutural rigido formado pelo manubrio

estemar, as primeiras costeras curtas, semicircutares e a cotuna vertebral.

(SCHWARTZ et all,1979).

Os musculos peitora' maior e menor constituem a principal coberfura

muscular do torax na parte anterior e a margem inferior do peito ma10fforma

a prega axilar anterior. Uma converg€mcia dos musculos grande dorsal e

redondo maior forma a dobra axilar posterior de cada lado. (SCHWARTZ et

all)1979).

Os musculos grande dorsal~ trapeziot romboide e outros da cintura

escapufar, formam urn espesso revestimento muscul-ar para 0 toraxposterior.

Existe um aumento gradual no comprimento das costelas a partir da-

setima e um deslocamento lateral progressivo das jun«;6es costela-

cartilagem costal. (SCHWARTZ et all, 1979).

A pleura e uma membrana serosa de oolulas mesotetiais achatadas que

reveste uma camada delgada de tecido conjuntivo na qual se distribui a rede

vascular e linfatica. Essa parte que recobre os pulm6es e chamada pleura

visceral e a parte que reveste a parede interna do torax e 0 diafragma

chama-se parietal. Formando urn saco fechado dentro da cavidade pleura!-.

(SCHWARTZ et all, 1979).

As estruturas que ocupam os espa~os intercostais, sao tres cama-dasde

muscufos intercostais na maior parte da parede toracica. Durante a

respiragao calma, as costelas sao elevadas par contragao sincronica dosmusculos intercostais. (SCHWARTZ et all, 1979).

I _

12

Urn assoalho musculofibroso e fomecido ao torax pero diafragma.

(SCHWARTZ at aU, 1979).

2.3 Cadeias musculares

Em 1947 F. Mezieres insatisfeita com as formas de tratamentos

fisioterapicos, comec;ou a perceber a solidariedade muscular, considerava 0

ser humane dentro de suas semelhanc;as e diferenyas. Pereebeu q.ue os

museulos posteriores se solidarizavam e agiam em eadeias, surge dai 0

termo cadeias musculares. «httpilperso.wanadoo.frfamikl».

o metodo busca remontar as cadeias de compensa<;ao instaladas no

corpo, para desfazer, desalojar a causa primaria.

«httpllperso. wanadoo. fr/amikl».

Baseando-se nas cadeias muscutares de Leopold Busquet, se tern as

seguintes correfa~:

As cadeias museulares representam eircuitos continuos em dire<;ao e

plano, por meio dos quais se propagam as forc;as organizadas peIo eorpo.

(BUSQUET,200T}.

o corpo obedece a tres leis, do equilibrio; da economia; e do conforto

(ausencia de dores). (BUSQUET,2001).

No esquema fisiolagieo. 0 equilibrio, em toda a sua dimensao parietal,

viscerar e hemociinamico, hormonal e neurologico, e prioritano, e as soiu<;6es

adotadas sao economicas. 0 esquema de funcionamento, sendo fisiologico,

e certamente eonfortavel. (BUSQUET, 2001).

No esquema adaptativo (deformac;ao), a organizac;ao do eorpo vai busear

conservar e equifibno, mas a pn-onnade e val ser a ausencla de aor.

o corpo e feito para observar, perceber, reagir, movimentar. As cadeias

musculares vao garantir estas funy5es. (BUSQUET, 2001).

A boa coordena~o da organiza~ao geraj passa pelas fascias. De origem

rnesodermica, todas as estruturas conjuntivas (aponeuroses, bafnhas,

tendoes, ligarnentos, capsulas, periostea, pleura, peritonio...) fazem parte, no

plano funcional, de urna (mica fascia. (8USQUET. 2001).

A fascia forma urn envelope superficial do corpo e, atraves de suas

rarnifica~oes, penetra no plano profunda das estruturas ate a membrana

celular. (8USQUET, 2001).

As fascias ligam as visceras ao quadro musculoesqueletico. Percebemos

ai a importancia da boa rela~o articular, da boa estatica e mobirrdade.

(BUSQUET, 2001).

As fun90es sao catalisadas palo movimento das estruturas perifericas. Se

a mobilidade do quadro musculoesqueletico altera-se, teremos uma

drmrnui·~aode uma ou varias fun~oes viscerais. (BUSQUET, 2001).

Os rnusculos estao contidos dentro de bainhas interdependentes. 0

reequilibrio das tens6es passara pelo tratamento desses envolt6rios. 0

musculo e urn "servente" ao servic;o da or9aniza~ao geral, quer dizer ao

servi~o das fascias. (8USQUET, 2001}.

o corpo e composto de varias unidades funcionais:

-uma unidade cefalica: cab~a e pescoyO;

- uma unidade do tronco: torax e abdomen;

- uma unidade funcional para cada membro. (BUSQUET, 2001).

Encontramos no nivet de cada unidade 0 mesma sistema de arganizayaa,

baseado em urn sistema miotensivo reto e urn cruzado. IBUSQUET. 2001l.'10. • F ~

o corpo possui tres esferas (cabec;a, torax, pelve), que tern objetivo de

prote~ao, e sao influenciadas pelo ritmo de seus diafragmas. (BUSQUET,

200fJ.

14

2.3.1 As cadeias retas do troncoA flexao e a extensao do tronco depend em das cadeias retas. Elas

acontecem em rela«;ao a dois eixos miotensivos, um anterior e um posterior.

Podem ser divididas em direita e esquerda. (BUSQUET, 2001).

As cadeias de flexao- CF

o eixo anterior une T1 ao sacro, fazendo uma ligac;ao no:- esterno; -

pubis; - c6ccix. (BUSQUET, 2001).

lntercalados estao os museu los:

- Intercostais medios;

- Reto abdominal;

- Perineais

A liga~ao com cintura escapular

- Transverso do t6rax

- Peitoral menor

- Trapezio inferior

A liga~ao com os membros inferiores

- Peitoral maior

- Romboide maior

FONTE: BUSQUET, 2001.

Fig.2 cadeias retas de flexao


15

As cadeias de extensao- CE

o eixo posterior e formado pela coluna vertebral, os discos e os musculos

paravertebrais. (BUSQUET, 2001).

Com seus musculos curtos, e uma mola. Ele equilibra, modula a a«;ao do

eixo anterior. (BUSQUET, 2001).

Plano profundo

- Tranverso espinhoso

- Supracostal

- Espinhais

- Grande dorsal

- Quadrado 10mbar

Plano medio

- Serratil posterior superior

- Serratil posterior inferior

Liga~aocom a cintura escapular

- Trapezio inferior

Liga~aocom 0 membro infeiror

- Redondo maior


Fig.3 cadeias retas de extensao


16

Fun~oesdas cadeias retas

o enrolamento

Os retos abdominais elevam 0 pubis, mas abaixam igualmente 0 esterno

em direyao ao umbigo. (BUSQUET, 2001).

o perineo, por meio de suas fibras longitudinais, age como um

prolongamento dos retos abdominais, verticalizando 0 sacro. (BUSQUET,

2001).

No momento do enrolamento, a cadeia de flexao enrola 0 tronco,

flexionando-o sobre si mesmo, concentrando 0 volume. (BUSQUET, 2001).

Com a cadeia de extensao, 0 tronco encontra seu equilibrio, esse

funcionando como mola armazenando energia que e liberada no momenta

do endireitamento. (BUSQUET, 2001).

o endireitamento

o movimento de extensao e mais global que 0 enrolamento. (BUSQUET,

2001).

Para que ocorra 0 endireitamento da coluna lombar, se 0 individuo esta

em ortostatismo 0 endireitamento s6 poderc~ser feito em relayao a um ponto

fix~, 0 solo. Serao colocadas em jogo as cadeias musculares dos membros

inferiores. Os musculos espinhais, vao se contrair e agir sobre os

lombares, recriando a curvatura fisiol6gica. (BUSQUET, 2001).

o diafragma e a chave da estatica do corpo. Durante 0 movimento de

endireitamento da coluna toracica, ocorre um trabalho em sinergia do

musculo diafragma com os musculos espinhais. (BUSQUET,2001).

o diafragma tem a tendencia de lordosar e colocar em extensao as tres

primeiras vertebras lombares. Os musculos espinhais tem a tendencia a

cifosar no nivel das tres primeiras vertebras lombares e coloca-Ias em

flexao. A resultante das duas foryas e a estabilizayao. (BUSQUET, 2001).

Os espinhais sao ajudados pelo dorsallongo e 0 iliocostal toracico, que

tern uma ayao rnais lateral sobre 0 gradil costal. (BUSQUET, 2001).

17

o musculo dorsal longo coordena e harmoniza 0 trabalho de

endireitamento dos musculos espinhais e 0 trabalho inspirat6rio do iliocostal

toracico. (BUSQUET, 2001).

Esse sistema de endireitamento influencia, sobretudo, a coluna toracica

baixa (T10-musculos espinhais). (BUSQUET, 2001,.

A cifose toracica tern, relayao a gravidade, uma resultante que vai no

sentido do aumento da curvatura. Entao, a coluna toracica devera se equipar

de estruturas que dependam de pouca energia para solucionar este

problema de sobrecarga constante. (BUSQUET, 2001).

Uma lamina aponeur6tica muito espessa, amarelada, que liga 0 serratil

p6stero-superior ao serrati I p6stero-inferior. Estes muscutos formam uma

unidade funcional, que tern uma resultante de endireitamento. (BUSQUET,

2001).

Complemento das cadeias retas

A cintura escapu\ar apresenta verdadeira potencias: os processos

corac6ide de onde partem os peitorais menores que se ligam a 3a, 4a e sa

costelas. Na face profunda dessas costelas, encontra-se 0 musculo

transverso do t6rax, que assegura a continuidade das foryas ate 0 estemo,

unindo, assim a cadeia reta anterior. (BUSQUET, 2001).

Tem-se, assim, a partir dos retos abdominais e do esterno, verdadeiros

"suspens6rios" laterais, que ligam a cintura escapular a sua parte extern a ,

favorecendo 0 enrolamento. (BUSQUET, 2001).

o membro superior liga-se de maneira mais superficial, essa unidade

funcional, atraves do peitoral maior, do redondo maior e romb6ide, forma urn

suspens6rio que pode completar 0 enrolamento (ponto fixe anterior) ou 0

endireitamento (ponto fixe posterior). (BUSQUET. 2001).

18

2.3.2 Achatamento das CurvaturasSe a cadeia anterior perde seu comprimento e alongamento, ele

favorecera uma atitude em flexao. (BUSQUET. 2001).

Se a cadeia posterior se torna muito tensa, ela favorecera uma atitude em

extensao. (BUSQUET, 2001),

A soma destas duas tendencias e 0 aumento das curvaturas em

hiperlordose e perda de altura do individuo. (BUSQUET, 2001).

As lordoses vao fixar-se. Para a coluna cervical, vai favorecer a retrayso

dos musculos cervicais, atras, e dos escalenos, a frente. Para a coluna

fombar, uma retrayao da massa comum atras e do psoas a frente. Os arcos

lombares e cervicais estso, assim, sob tensao. 0 conjunto deste sistema efechado, com uma restri<;aoda mobilidade diafragmatica. (BUSQUET, 2001).

2.3.3 Sistema antigravitacional e de autocrescimentoSistema antigravitaciona':A cadeia estatica posterior-CEP- Foice do cerebro

- Ligamento cervical posterior

- Aponeurose dorsal

- Aponeurose do trapezio

- Aponeurose do quadrado lombar

- Aponeurose 10mbar


o equilibrio do corpo esta e baseado em urn desequilibrio. Pois, a linha

da gravidade cai a frente dos maleolos; 0 peso da cabeya esta em

desequilibrio, it frente, em rela~ao a assa linha; 0 resultado desse

desequilibrio anterior alto e a coloca~ao em tensao das fascias posteriores

19

(Iigamento cervical posterior+ aponeurose dorsal+ aponeurose lombar.

Esses elementos conjuntivos formam a cadeia estatica posterior.

(BUSQUET,2001).

A cadeia estatica posterior tern a qualidade de economia e, de

proprioceptividade para gerenciar 0 reequilibrio atraves das informac;6es que

eta envia aos paravertebrais. (BUSQUET, 2001).

As fascias estao presentes em todo corpo e compartimentos. Elas tern

func;aode formar urn envelope periferico do corpo. (BUSQUET, 2001).

Para tanto, a estatica depende: do esqueleto, das fascias, da pressao

intratoracica, e da pressao intra-abdominal. (BUSQUET, 2001).

A rela~ao fascia - pressao interna e 0 principal fator da estatica,

(BUSQUET,2001).

Sistema de autocrescimento

o crescimento e acompanhado de apagamento das curvaturas cervical e

lombar, e de uma retifica~ao toracica. (BUSQUET, 2001).

Quanto rnais se esta ereto, rnais 0 equilibrio e precario. Vao acarretar

uma diminuic;ao da estabilidade, com maior solicitac;ao das fascias

posteriores. (BUSQUET, 2001).

E a partir dessa colocac;ao em tensao do Iigamento cervical posterior., da

aponeurose dorsal e da aponeurose 10mbar que vai se organizar 0 sistema

de autocrescimento. (BUSQUET, 2001).

Relaflio entre enrolamento, endireitamento e crescimento

Durante 0 enrolamento ou 0 endireitamento, os flexores e extensores

trabalham em coniunto, urn em concentrico, 0 outro em excentrico.

(BUSQUET.2001).

Etes sao estruturantes e servem de apolo ao sistema cruzado.

(BUSQUET,2001).

20

As lordoses cervicais e lombares sao necessarias tanto para os

movimentos do tronco como para mobilidade dos brac;os e pernas.

(BUSQUET, 2001)_

A utiliza9ao desses sistemas e modulada de forma diferente segundo

cada individuo, em fun9ao do seu lado mental, respeitando seu conforto e

equilibrio. 0 conjunto deve encontrar uma adapta~o rnais economica

possivel. (BUSQUET, 2001),

2.3.4 As cadeias CruzadasAs cadeias cruzadas asseguram 0 movimento de tor~o, respondendo ao

movimento em tres dimensoes. (BUSQUET, 2001).

Enquanto as cadeias retas estao voltadas para estatica, as cruzadas

asseguram 0 movimento. Estes dois sistemas sao antagonistas, mas

complementares. (8USQUET, 2001).

Movimento de tor4;io

No nivel do tronco, as cadeias cruzadas levam ao movimento de tor9ao:

urn ombro vira em dire9ao ao quadril oposto. A cadeia cruzada anterior

organiza a torc;aoanterior, e a cadeia cruzada posterior organiza uma tor9ao

posterior. (BUSQUET, 2001).

Sao constituidas a partir de dois pianos museulares ligando a metade

esquerda do tronco a metade direita. Essa fibras obliquas terao dois

extremos: 0 ombro e 0 quadril oposto. (8USQUET, 2001).

o eixo de ton;ao e obliquo e vai desde a cabe9a umera' ate a cabe9a

femoral oposta, passando no nivel do umbigo. (BUSQUET. 2001).

o centro de tor9aO organiza-se ao nivel e em torno de L3. (8USQUET,

~001).

No nivel abdominal, 0 umbigo, mesmo nivel que L3, e 0 centro de

convergencia das forcas de enrolamento e de convergencia das for9as de

tor9ao anteriores. 0 processo espinhoso de L3 sera 0 centro de

convergencia das for98s de tor~o posteriores. (8USQUET, 2001).

21

As cadeias cruzadas anteriores

Destas cadeias fazem parte os seguintes mOsculos:

- Obliquo men or esquerdo

- Intercostais int. esquerdos

- Obliquo maior direito

- Intercostais ext. direitos

- Serratil anterior direito

- Romboide direito

- Peitoral maior direito

- Redondo maior direito


Existem duas cadeias cruzadas anteriores:

- uma que vai da hemipelve esquerda ao t6rax direito: CCA esquerda, e

- uma que vai da hemipelve direita ao t6rax esquerdo: CCA direits.

(BUSQUET, 2001}.

Compreende duas camadas - uma superficial e outra profunda- .. que se

ligam nas linhas medianas anterior e posterior. No plano profundo, 0

musculo que participa na cadeia cruzada anterior e 0 obliquo menor. No

plano superficial os musculos envolvidos sao 0 obliquo menor, 0 quadrado

rombar, os intercostais superficiais, eo serratil p6stero-superior. (BUSQUET,

2001)

FIG.4 cadeias cruzadas anteriores (BUSQUET, 2001).

As cadeias cruzadas posteriores

Participando desta cadeia estao os seguintes musculos:

- Quadrado lombar esquerdo

- Fibras iliolombares esquerda

- Feixe iliolombar esquerdo

- Massa comum

- Quadrado lombar direito

- Fibras costolombares direita

- Serrati I p6stero-inferiror direito

- intercostais correspondentes

Liga~ao com a cintura escapular

- Trapezio inferior esquerdo (escapula)

- Peitoral menor direito

- Transverso do t6rax direito (esterno)

Liga~ao com os membros superiores (clavicula)

- Grande dorsal (umero)

- Peitoral maior

Ligayao com as cadeias da coluna cervical do membra superior


22

23

Existem duas cadeias cruzadas posteriores, uma CCP direita (da

hemipelve direita ao t6rax esquerdo) e outra CCP esquerda (da hemipelve

esquerda ao t6rax direito). (BUSQUET, 2001).

As cadeias cruzadas posteriores acima citadas compreendem, em

relac;ao ao mesmo lado as fibras iliolombares do quadrado 10mbar; a porc;ao

iliolombar da massa comum; os itercostais (da mesma direc;ao); e em

relac;ao ao lado oposto estao as fibras costolombares da quadrado 10mbar;

serratil p6stero-inferior; e os intercostais (mesma dire«;ao). (BUSQUET,

2001).

FIG.S cadeias cruzadas posteriores


Mecanica das cadeias cruzadas

No movimento de torc;ao anterior, 0 hemit6rax direito aproxima-se do

quadril oposto. 0 centro de convergencia sera 0 umbigo. (BUSQUET, 2001).

A camada superficial direita (obllquo maior+ intercostais externos) leva 0

hemit6rax direito a metade da torc;ao anterior. (BUSQUET, 2001).

A camada profunda composta pelo obliquo interne leva a outra metade da

torc;ao anterior. (BUSQUET, 2001).

24

Para 0 movimento de ton;ao posterior, 0 hemitorax aproxima-se em

dire<;ao para tras do quadril oposto. 0 centro de convergencia sera 0

processo espinhoso de L3. (BUSQUET, 2001).

As fibras costolombares, 0 serrati I p6stero-inferior e os intercostais

internos fazem a metade da tor<;ao posterior, provocando 0 recuo e 0

abaixamento do hemitorax. As fibras iliolombares e 0 feixe iliolombar da

massa comum fazem a outra metade da tor<;ao posterior, provocando 0

recuo e a subida da hemipelve direita. (BUSQUET,2001).

Complemento das cadeias cruzadas

Estes complementos vao se superpor ao sistema de base e tern por

objetivo colocar em rela<;ao estreita as cadeias cruzadas do tronco com os

membros. (BUSQUET, 2001).

Relat;ao com a cintura escapular

Transverso toracico (rela<;ao com a cadeia de flexao e a<;ao de refor9\>

toracico

!Peitoral menor

Anterior (Iigamento da cadeia)

!Escapula

lTrapezio inferior (rela<;ao com as cadeias de extensao)

Obliquo maior (em continuidade com as fibras do obliquo~ linha alba, por

t conseguinte rela<;c3ocom CF)

Serratil maior

lEscapula

25

tRomboide (em rela~o ao nivel da coluna vertebral cm CE)

Esses dois suspensorios complementares sao utilizados de maneira

unilateral dentro das cadeias cruzadas. (BUSQUET, 2001).

Rela.;ao com 0 membro superior

o peitoral maior atraves das inser~oes inferiores no esterno e na bainha

do reto abdominal e peitoral maior esta em rela~ao com a cadeia reta

anterior. (BUSQUET, 2001).

Atraves das inser~es superiores na clavicula, nas cartifagens costa is e

na corredeira biciptal, 0 peitoral maior refor~a a a~ao do peitoral menor e do

transverso do torax. (BUSQUET, 2001)-

A cadeia cruzada deve se fechar com 0 redondo maior na escapu/a e

romboide no eixo vertebral- CE. (BUSQUET, 2001).

Se registrarmos um excesso de programa~ao da CCA, 0 redondo maiar

podera estar em contratura permanente por opor -se a tra~ao do umero para

frente e para baixo. (BUSQUET, 2001).

Essa contratura do redondo maior encontra sua justificativa na prote~ao

proprioceptiva da articula~ao escapuloumerais. Dai a rela~ao de numerosas

periartrites escapuloumerais com problemas abdomina is ou de cicatrizes

abdominais. (BUSQUET. 2001).

o musculo grande dorsal em sua parte inferior refor~a 0 sistema reto e

sua parte superior refor~a 0 sistema cruzado. (BUSQUET, 2(01).

Rela.;ao com os membros inferiores

o musculo gluteo maximo esta relacionado com 0 grande dorsal do

mesmo lado. Eles agirao em conjunto na f1exao lateral. Tambem esfa

relacionado com 0 grande dorsal do lade oposto atraves da aponeurose

lombar durante a marcha. (BUSQUET, 2001).

26

o museulo psoas pode atuar nas duas eadeias, quando trabalha com CF,

e cifosante lombar; quando trabalha em CE, e lordosante lombar.

(BUSQUET,2001),

Mas sua fisiologia 0 predisp6e a eifose: a CF. 0 psoas e 0 inieio da

cadeia de flexao do membro inferior. Sua fisiologia predisp6e a funeionar

com a CF do troneo e, assim, com a eifose lombar. Quando as duas eadeias

estao programadas juntas, 0 psoas e cifosante. Mas as cadeias podem estar

programadas no nivel dos membros inferiores, neste caso, ela sera

lordosante. (BUSQUET, 2001).

Cadeia cruzada e linha alba

Estabelece uma liga~ao intima entre as paredes abdominais esquerda e

direita. (BUSQUET, 2001).

A linha alba e urn permutador de nivel das linhas de for~a do abdomen.

(BUSQUET,2oo1).

Compreende duas partes: infra-umbilical e supra-umbilical. (BUSQUET,2001\_

- ~ 1" •

A parte infra-umbilical e muito fechada. E refor~ada pela presen~ do

muscufo piramidai do abdomen e pela passagem a frente da bainha do reto

abdominal e do transverso do abdomen. 0 refor~o dessas estruturas

responde a resultante das forc;as do diafragma que sao apticados neste

nivel. (BUSQUET, 2001).

A anatomia das asas iliacas confirma esta proposi~ao. (BUSQUET,20(1).

Quando solicitamos a pelve menor nas fases de enrolamento, cifosamos

a coluna lombar com retos abdominais. Podemos deduzir que a lordose

lombar e urn meio de protec;ao dos orgaos da pelve maior e que,

inversamente, 0 conforto destes orgaos influenciara 0 grau da lordosc

lombar. (BUSQUET, 2001).

27

A parte supra-umbIHcal, ou seja, parte superior, a linha alba e menos

fechada. (BUSQUET, 2001),

A massa visceral obedece a lei da ausencia da dor. E 0 contentor; quer

dizer, a cavidade abdominal e 0 conjunto do corpo, se necessario, e que sao

encarregados de assegurar 0 conforto dessa massa visceral. (BUSQUET,

2001).

Cadeias cruzadas e equiiibrio

o movimento desencadeado pelo sistema cruzado tende a preservar 0

equitibrio do corpo durante 0 movimento. (BUSQUET, 2001).

Temos urn deslocamento de massas. Por exemplo. quando urn ombro vai

para frente e para baixo, 0 outro ombro desloca-se ao inverso, indo para tras

e para cima. (BUSQUET, 2001).

Esses movimentos apoiam-se nos sistemas retos. Sao controfados no

nrvel da coluna pelos musculos com fun«;ao, proprioceptiva, como 0

transverso espinhal. (BUSQUET, 2001}.

I

2.5 fncls6es abdbrninsis

Laparotdmia e 0 terino ~ue designa as incisoes praticadas na parede

antero-Iateral do abdomen. As incisoes sobre a parede abdominal agrupam-

se: em fongitudinqis, transversais, obliquas, toracolaparotomias e incisoes

combinadas. (COf;:LHO. 1996).

Classificayao:

As laparatomias podem ser:

Longitudinais:

A) mediana:

~) supra-umbilical

28

b) infra-umbilicai

S} paramediana:

a) pararetal interna (Lennader)

1) supra-umbilical

2) para-umbilical

3) infra-umbilical

4) xifopubica

b) tranretal

c) pararetai externa

1) supra-umbilical

2) intra-umbilical (JaJaguier)

Transversais:

A) supra-umbilical

1) parcial

2) total

b) infra-umbilical

1) parcial (Pfannenstiel; Cherney)

2) total (Gurd)

Obliquas:

a) subcostal

b) diagonal epigastrica

c) estrelada supra-umbilical

d) estrelada infra-umbilical (GOFFI, 2000).

Descrt-;io:

Longitudinais medianas: realizadas nas linhas que vai do apendice xif6ide

a sinfise pubica. Acima da cicatriz abdominal interessa a aponeurose

resultante do antecruzamento das fibras da bainha dos musculos reto do

abdomen, peritonio e fascia transversal. Abaixo da cicatriz umbilical, no ten;o

superior, sua constituic;ao e igual a existente na regiao supra-umbilical. Dai

29

aos dois ter«;os inferiores, interessa a aponeurose dos musculos largos,

peritonio e fascia transversal.(COELHO, 1996).

Permite a realiza«;aode qualquer cirurgia intra-abdominal, nos andares

supramesoc61icoe inframesocolico e cavidade pelvica. Podendo ser infra ou

supra umbilical. (GOFFI, 2000).

FIG.6 incisao longitudinal mediana (A)

FONTE: GOFFI, 2000.

Vantagens: e de facil execu«;ao, ha menor sangramento, permite facil e

rapida amplia«;ao, tanto no sentido longitudinal quanto obliquamente.

(COELHO, 1996).

A incisao pode ser longa, de inicio, ou ampliada depois, sem maiores

traumatismos das partes moles; permite facil acesso a qualquer 6rgao da

cavidade abdominal ou retroperitoneal. (GOFFI, 2000).

Desvantagens:

Quando supra-umbilical, representa maior incidencia tanto de

eviscera«;6es, como enventra«;6es e hernia«;6es p6s-operat6rias. A rafe

mediana supra-umbilical e submetida a resultante das linhas de for«;as

decorrentes da contra«;ao dos musculos largos do abdomen, 0 que

determina tra«;aocontraria a sutura da incisao, no sentido antero-Iateral, com

separa«;aode suas bordas. Alem disso, a vasculariza«;ao da linha alba e

deficiente, prejudicando 0 processo cicatricial. (COELHO, 1996)

30

Nao constitui, pois, a linha mediana supra-umbilical boa localizac;aopara

incisao abdominal; e 0 local submetido a maior tensao, com apoio inseguro;

oferece ainda, mas condic;oesa cicatrizac;ao.(GOFFI, 2000).

Nao se pode dizer 0 mesmo da mediana infra-umbilical, onde as forc;as

que atuam sao mais fracas devido ao apoio lateral das cristas iliacas e

arcada crural; 4cm abaixo da cicatriz umbilical as aponeuroses do musculos

largos passam unidas diante dos musculos retos que ficam encostados um

ao outro. Ha entre eles apenas uma separac;aolinear, a reconstituic;aopode,

entao, ser feita em tres pianos: na profundidade, 0 plano peritonio-

aponeur6tico; no meio, 0 plano muscular e na superficie da aponeurose de

inserc;aodos musculos largos, bem vascularizados e firmes. (GOFFI, 2000).

2.5.1 Fechamento da parede abdominal:Visa reconstruir os pIanos anatomicos, mantendo as bordas aproximadas

enquanto ocorre a cicatrizac;ao,para que se restabelec;amas caracteristicas

anatomofisiol6gicas da parede abdominal. (COELHO, 1996).

o bom exito da parede abdominal precede varios fatores, refacionados

nao apenas aos cuidados de tacnica, ao fio de sutura, ao tipo de pontos

utifizados, a confec<;aocorreta dos nos, mas tambam a idade e as condic;Oes

nutricionais do paciente, eventuais doenc;asassociadas, escolha da incisao,

de fatores metab61icose hormonais. (COELHO, 1996).

2.6 Incis6es Toracicas

E conhecido entre a clinica medica como toracotomias, para tanto existem

varias vias de acesso cirurgico aos 6rgaos intratorcicos. (BETHELEM, 2000).

Existem duas incisoes principais:

Toracotomia Lateral: realizada como incisao antero- lateral ou p6stero-

lateral; (SCHWARTZ et all,1979).

31

Esternotomia Mediana: realizada em uma incisao vertical que secciona 0

esterno. (SCHWARTZ et all,1979).

Descri~ao:

Esternotomia Mediana:

E uma das incisoes mais utilizadas em cirurgia cardivascular. Esta

indicada para diagnostico, e principalmente, para tratamento de lesoes

mediastina is anteriores. (BETHELEN, 2000).

A esternotomia pode ser utilizada em combina~ao com outras vias,

gerando incisoes combinadas, como: esterno-toracotomia. (BETHELEN,

2000).

FIG.7 esterno-toracotomia

FONTE: BETHELEN, 2000.

Nesta via de acesso, a incisao da pele e situada na linha media sobre 0

esterno, e se estende de 4cm abaixo da furcula esternal, ate urn ponto

imediatamente abaixo do ap€mdice xif6ide. (BETHELEN, 2000).

o afastador de esterno nao deve ser posicionado na parte superior da

lncisao para evitar fraturas dos primeiros arcos costais ou lesao do plexo

braquial. (BETHELEN, 2000).

o fechamento do esterno, feito com cinco a sete pontos de a~o numero 5

em figura de "X", ou pontos simples transesternais, confere boa estabilidade,

tendo 0 paciente menor dor pos-operatorio, comparando-se as torocotomias.

(SPERANZINI et all, 1981).

32

No caso e esterno-toracotomia, 0 fechamento deve ser precedido de

coloca9ao de dois drenos torckicos tubulares, urn anterior na linha axilar e 0

outro posterior, na linha axilar media ou posterior. Sutura em chuleio

continuo no peitoral maior. Sutura do subcutaneo e pele. (SPERANZINI et

an, 1981).

2.6.1 Fechamento em condi~oesnormais°metodo mais utilizado e a sutura, que consiste em aproximar as bordas

da ferida operat6ria por intermedio de pontos com fios cirurgicos, estes

podem ser pontos separados ou continuas. Possuem fun9ao de sustenta9ao

ate que 0 processo cicatricial confira resist€mciat€msila cicatriz. (COELHO,

1996).

Nas feridas operat6rias os tecidos incisados sao afastados e sofrem

traumatismos em maior ou menor grau. Apos alcan9ado 0 objetivo do ato

cirurgico, essa via de acesso e enta~ reposta, pela aposi9ao plano a plano

dos tecidos seccionados. Essa aproxima9ao das bordas incisadas

caracteriza 0 processo denominado cicatriza«;ao de feridas fechadas. A

cicatriza~o e entao primaria, ou por primeira inten9ao, porque as bordas

estao afrontadas. (COELHO, 1996).

Musculos:

A por9ao carnosa seccionada e suturada com pontos separados de fio

inabsorvivel sintetico. Podem ser empregados fios absorviveis de

degrada«;ao retardada. Quando os musculos foram apenas divulsionados.

podem ser aproximados com pontos separados de fio absorvivel sintetico,

sem tensao. (COELHO, 1996).

Aponeuroses:

E a estrutura mais importante, que oferece seguran9a ao fechamento. A

aponeurose recupera sua resistencia tensil lentamente. Em condi90es

33

organicas normais, apenas 50% da sua resist€mcia sao reconstituidos ap6s

50 dias de trauma, e mais de urn ana podem ser necessario para a

recuperac;Ao de sua resistencia original. (COELHO, 1996).

Em seu fechamento. pode-se usar sutura com fios inabsorviveis, em

pontos separados. Este tipo de fio oferece menor risco de diescencia.

(COELHO, 1996).

Os pontos podem ser simples, em "X" horizontal ou em "U" horizonfa',

a/ocados transversa/mente a incisao a aproximadamente O,5cm das bordas.

A distancia entre urn e outro ponto deve ser de 0,4 a O,6cm. (COELHO,

1996).

Tecido celular subcutineo:Faz-se a sintese, quando espesso, para evitar a formac;ao de espac;os

mortos, ou quando se pretende sutura intradermica. Nao possui func;ao de

contenc;ao de parede, podem-se utilizar fios absorviveis, de calibre fino, em

pontos separados, se possivel aplicados nas fascias. (COELHO, 1996).

Pele:Sempre que possivel deve-se prestar atenc;ao especial no resultado

estetico da cicatriz operat6ria. Os pontos da pefe devem ser retirados por

vofta do quinto ao setimo dia de pos-operatorio. Os pontos intradermicos

continuos devem permanecer por mais tempo, sendo retirados em torno do

1~ ao 140 dia. (COELHO, 1996).

2. 7 Cicatriza~ao

A cicatrizac;ao e urn processo biol6gico realizado atraves do processo de

regenerac;ao cefutar, lise do colageno, proliferac;ao fib rob lastica , produc;ao e

femodeJac;ao do coh3geno. Este mecanisme e de fundamental imporfancia

para 0 restabelecirnento da continuidade de urna ferida cirurgica ou

traurnatica.(JORGE. 1995).

34

A repara~o envolve urn processo compfexo que results na substituic;ao

do tecido lesado por colageno e 0 orgao reparado perde sua parte de sua

funcionafidade, pois 0 colageno nao apresenta as propriedades do tecido em

questao. (JORGE. 1995).

o cotageno e a base de sustentac;aoe resist€mciamecanica da maioria

dos tecidos, este sendo ainda fundamental para 0 processo de reparac;aoda

ferida. 0 colageno e produzido pelo fibroblasto, excretado e depositado no

espac;oextracelular, onde e posteriormente remodelado atraves de ligac;oes

intra e extramoleculares, alcanc;ando sua resist€mcia mecanica. Entre os

tipos de colagenos mais importantes estao: TIPO t: e 0 principal cotageno do

osso, pere, tendao e predomina nos processos cicatriciais. TIPO II: e urn

colageno constituido por fibras mats delgadas que as do tipo I e predomina

no tecido cartilaginoso. TIPO III: apresenta maior elasticidade que os

anteriores e predomina nos vasos sangClineo,utero e trato gastrointestinal.

Este tipo de colageno e depositado no inicio da cicatrizac;ao.(JORGE, 1995).

A cicatrizaC;aoe dividida em fases: fase inflamat6ria: e fase inicial

caracterizada por uma constri~o capilar imediata it ferida cirurgica, com

objetivo de auxiliar a coagulac;ao intravascufar, sendo sucedida por uma

difatac;aocapilar devido a libera~ao de serotonina e histamina. Este ultimo

processo favorece a transuda~ao de proteina, anticorpos. complemento.

etetrolitos e proteina plasmaticas. A vasodila~o leva a estase do leito

capifar favorecendo a marginatizac;aoe migrayao leucocitaria para a ferida.

Os leuc6citos sao responsaveis pero reconhecimento, ataque e fagocifose

de substancias estranhas. Fase Proliferativa: nesta fase\ a fibroplasia e

estabelecida. Inicialmente sao ativados as celulas mesenquimais e seus

precursores que se proliferam, dando origem a fibrobtastos. Estas cefufas

sintetizam e secretam componentes da matriz extracelular composta por

fibronectina, proteoglicanos e colageno, que constituem a "cola" biolOgica.

Cerca de quatro dias apos 0 inicio do processo inflamatorio, a sintese do

cofageno deve uttrapassar 0 processo de lise, para que as bordas de uma

35

ferida cirurgica mantenha sua integridade arquitetonica e a aumento da

resistencia mecanica. Cerca de 48 a 72 horas inicia-se a profifera<;3o

vascular, ou sefa, neoformac;ao vascular a partir de vasos preexistentes.

Este processo e essencial para a continuidade da fibroplasia. Fase deRemodela~o: nesta fase as fibras e os feixes do colageno sao orientados

de acordo com as novas finhas de for~. Esta orienta<;aoe realizada atrav~~

de novas liga~oes entre as fibras de cotageno que comevam a resisfencia

mecanica. A fase da remodelac;ao e caracterizada por uma diminui~ao da

vasculariza~o, redu~o no ritmo da degrada~o do cotageno e na forrnac;ao

de figac;oescruzadas estaveis ao ganho de resistencia mecanica da ferida.

(JORGE, 1995 & COELHO, 1996),

Cicatriza~o e um processo pelo qual um tecido lesado e substituido por

tecido conjuntivo vascularizado, sendo semelhante quer a lesao tenha side

traumatica ou por necrose. Em ambos os casos, 0 primeiro passo e- a

instalac;aode uma reac;aoinflamatoria cujo exsudato de cefuras fagocifarias

reabsorve 0 sangue extravasado e os produtos da destruic;ao tecidual. Em

seguida, ha prolifera~o fibroblastica endotelial que resulta no tecidocicatricial. (BRASILEIRO, 20(0)

A sutura de tecidos seccionados e processo mais simples de reparac;aQ

tecidual. A repara~o dos tecidos depende de: fatores ambientais- nastemperaturas baixas 0 tecido fica com sua capacidade mitotica diminuida. A

cicatrizac;ao acontece mais rapido em temperaturas proximo a jOoe.

Fatores Locais- a presenc;a de infecc;ao na ferida refarda 0 processo decicatrizac;ao. As bacterias produzem enzimas proteoglicanas que podem

levar a necrose tecidual. Fatores Sistimicos- a presem;a de cerias

\O-trcunstancias, tais como anemias, infecc;oes, hipoprofeinas,

hipovitaminoses, estados infecciosos, neoplasias, doenc;as cronicas,

colagenoses e tabagismo, podem retardar 0 processo cicatricial. (COELHO,

1996).

36

2.B Mefodos Fisioferapeuficos para libe~ao de fascias

Segundo GOULD m (1993) "A manipu1a980de todos os tecidos e uma

das formas mais antigas de terapia fisica mensionada em regisfros medicos

antigos. ffipocrates (460-380a. C) em seu livros Corpus Hippocrates

relaciona metodos de tratamento que sao comparadas a tecnicas que sao

utilizadas atualmente".A hist6ria moderna da terapia manual- inicia-se com urn americarlO

chamado A. T. Still (1828-1919) que determinou suas fecnicas manuais para

ajustar determinadas articulac;oesde osteopatia. (RICHARD, 2002).

Atualmente a terapia manual segundo LADEIRA (1997) "dispoe de varias

tecnicas como mobilizac;aoe maniputac;aoarticular, massagem des tecidos

conecffvos, massagem e fricc;aotransversa entre outras".

A tecnica de libera~o miofascial (soltura) e uma das novas contribuic;oes

feitas no campo da medicina manual. Ward a descreveu como uma tecnica

de '·ponte", que interliga 0 espectro dos procedimentos da medicina manual.

Era associa muitos principios da tecnica de tecido mofe, da fecnica de

energia muscular, da tecnica indireta e direta e da tecnica craniossacral da

forc;ainerente. (GREENMAN, 2001).

A tecnica de liberac;ao miofasciaf pode ser classificada em direta e

indireta, sendo frequentemente utilizada de modo combinado. Aplica os

principios da sobrecarga biomecanica do tecido mole e as modificac;oes

reflexas neurais mediante estimulac;aodos mecanorreceptores da fascia, A

barreiTa de resisfencia pode ser atacada diretamente, por meio de

alongamento do tecido, ou pode ocorrer carregamento em uma direcao que

se afasta da barreira de resistencia~de forma indireta. (GREENMAN. 2001).

A tecnica de liberayao miofascial baseia-se no movimento inerente do

tecido. Os tecides vivos possuem urn movimenfo inerenfe, que se manifesfa

em varias proporc;oes e ampfitudes. Este movimento e considerado

resulatnte da alterayao ritmica que ocorre no tonus muscular. das forc;as

31

pulsantes da circula«;ao arterial, dos efeitos Tespiratorios e da for«;a inerente

do impulso ritmico craniano. (GREENMAN, 2001).

As for<;as ativadoras da tecnica de libera«;ao miofascial sao tanto

intrinsecas com extrinsecas. Onde as intrinsecas sao inerentes do tecido, os

ritmos corporais inerentes, a respira«;ao, a contra«;ao muscular e 0

movimento dos orhos. For«;asde ativa«;aoextrinsecas sao aquelas aplicadas

pelo operador e consiste na aplicayao de cargas, principarmenfe de

compressao, trayao e toryao, para provocar a tensao apropriada nos tecidos

moles e causar alterayao biomecanica e reflexa. Essa tecnica e apiicada

para disfunc;oes regionais e locais. A meta e obter 0 movimento simetrico

indofor do sistema musculo-esqueletico em equilibrio postural.

(GREENMAN. 2001).

A fascia do corpo e continua de regiao para regiao e reveste totalmente

todos elementos do corpo. Pode ser descrita possuindo tres camadas:

superficial, encontra-se ligada a superficie da pele e e urn tecido de trama

frouxa. fibroelastica e aerolar. A fascia profunda e firme, retesada e

compacta. Compartimentaliza 0 corpo, envolve e separa os musculos.,

circunda e separa os orgaos viscerais internos e contribui para 0 conforto e

funyao do corpo. A fascia subserosa e 0 tecido aerolar frouxo que reveste

os orgaos viscerais internos. (GREENMAN, 2001).

A fascia fornece suporte para os vasos e nervos de todo corpo. Permite

que os tecidos ajacentes movimentem uns sobre os outros, e ao mesmo

tempo e respons3vel pela estabilidade, conforto, lubrificayao e nutriyao.

Possui capacidade de se alterar quando submetida a estresse e perda

energia. Esse fenomeno e utilizado terapeuticamente na tecnica de libera~o

miofascial. (GREENMAN, 2001).

o musculo e 0 segundo foco principal da tecnica de liberayao ou soltura

miofascial. Os musculos podem ser classificados como aqueles

responsaveis pela postura (estatico) e movimento (dinamicos). Os musculos

38

de fun~o postural respondem por meio de facilita~o, hipertonia, e

encurfamento.(GREENMAN, 2001).

A lesao do musculo interfere em sua anatomia e fun<;ao.A (esao nao

altera apenas anatomia do musculo. mas tambem interfere em sua a~ao

neuroreflexiva ao controle motor, contribuindo para persistencia dos

srntomas.

Quando se usa a tecnica de liberac;aomiofascial, a aplicac;aoadequada

de estresse ao tecido resulta em relaxamento, tanto da fascia quanto do

mUsculo.0 que se pretendee melhorara simetria e a fun~o. (GREENMAN,

20(1).

3 MATERIAlS E METODOS

A pesqulsa foi realizada de forma observacional utiJizando-sedo metodo

descritivo como abordagem dos conteudos pesquisados, estudo de casos.

o tratamento proposto foi realizado, no periodo do mes de Junho aAgosto de 2004, nas dependencias da Clinica de Fisioterapia da

Universidade Tuiuti do Parana, com durayao de 10 sessoes, de 40 mjnutos

ern cada atendimenfo.

Foram sefecionados intensionalmente 5 pacientes do sexo masculinQ,

com diferentes idades. Dos pacientes selecionados, 3 haviam realizado

cirurgia abdominal e 2 cirurgia toracica. Como criterio de inclusao, os

procedimentos cinlrgicos deveriam ter side reatizados a mais de dois meses.

apresentado cicatriza~ao hipertrofica com aderencia das paredes

musculares adiacendentes. A exclusao ocorreu atraves da desistencia do

tratamento por parte dos pacientes, ou seja, 0 estudo foi concluido com 2

pacientes.

Os pacientes que participaram desta pesquisa aceitaram devidamenta

uma carta de consentimento informado, onde foram esclarecidos que os

resultados seriam divulgados conforme a etica como TCC (trabalho de

concfusao de curso). (ANEXO),

Para que se pudesse ser realizado a coleta de dados, fof necessarIa a

utiliza~ao de uma ficha de avalia~ao escrita (ANEXO), contendo os

seguintes itens: identifica~o, anamnese, habitos de vida, especificayao do

tipo de incisao rearizada durante a cirurgia, anafise de quadro afgico, exame

ffsico (goniometria ou perimetria, inspec;ao,palpa<;aoe avalia<;aopostural).

o material utilizado para a pesquisa consistiu em uma camara fotografia

que para registrar posturas, que foram tiradas a 1.20 de distancia do

paciente, sendo estes posicionados em tres posturas: anterior, latera. e

posterior, com os pes em posi<;ao neufra ou fevemenfe abduzfdos, 0

paciente utilizaram roupas intimas para que pudesse analisar melhor as

estruturas osseas demarcadas atraves da palpac;aode acidentes osseos. Os

pontos anafdmicos foram marcados com fita adesiva branca, sendo os

seguintes (Vista Lateral: acrOmio, epicondilo laterar, processo esfifoide da

ulna, maleolo lateral, maleolo lateral. Vista Anterior: claviculast espinhas

iliacas antero-superiores, tuberosidade da tibia, maleolo lateral. Vista

Posterior: anguJoinferior da escapuJa.espinhas macas posfero-superfor).

o metodo de tratamento fisioterapeutico foi terapia manual para liberac;ao

diafragmatica, libera~o de fascias, alongamento miofascial e mobilizac;aodacicatriz.

o tratamento era realizado em uma maca, sendo que 0 paciente era

colocado em posiy80 supina ou lateral (dependendo de cada fecnica

realizada).

1° - libera~io diafragmatica:paciente em posic;ao supina, com os

bra90s ao rongo do corpo e os membros interfores ffexionados repousando

em urn grande coxim redondo. Fisioterapeuta posicionado ao lade do

paciente. As maos sao colocadas uma sobre a outra iniciando no rebordo

costal. 0 movimento acompanha as incursOes respirat6rias, ou seja, na

explra~o 0 fisioterapeuta reallza urn estiramento do muscuro que esustentado durante a proxima inspirac;ao, que devera ser profunda. Foi

realizado em toda extensao do musculo, nas duas hemicupulas

diafragmaticas. As fibras posteriores tambem sao liberadas, para tanto, 0

paciente e posicionado em decubito laterar, e os mesmos principlos cltados

acima sao realizadQ$,

2° - manobra miofascial em abdomen: paciente e terapeuta

posicionados iguatmente ao anterior. 0 movimento inicia na regiao media

(finha alba) onde 0 terapeuta desliza com pressao os seus quirodactilos (~ •

3°, 4°, e 5°) em dire¢es distintas: diagonal, horizontal e vertical. Com

objetivo de liberar os musculos {retoabdominal~obliquo interne e externo e

transverso} e suas fascias.

41

3° - mobiliza~io da cicatriz: paciente em posiC;aosupina, com membros

inferiores flexionados atraves da colocaC;aode urn coxim e com membros

superiores ao longo do corpo. Fisioterapeuta posiciona-se na lateral do

paciente. Foram realizados tres diferentes mobilizac;oes:

- fricc;oes profundas (Cyriax): movimentos breves e profundamente

penetrantes em direC;aotransversal, realizados pelas pontas dos dedos.

- torcedura: movimento em que os tecidos sao levantados e comprimidos

alternadamente entre os dedos e polegar. Mobiliza musculos individuais ou

grupos.

- rolamento da pele: Os tecidos subcutaneos sao rolados sobre estruturas

mais profundas, as maos repousam, polegares estirados e afastados; os

dedos estendidos escorregam levando 0 tecido em direyao aos polegares,

fazendo movimento ondular.

4° - alongamento miofascial de peitoral maior: paciente em posiyao

supina, com membros inferiores flexionados atraves da colocaC;aode urn

coxim e com membros superiores ao longo do corpo. Fisioterapeuta

posiciona-se atras do paciente. Com uma das maos establfiza

proximahnente 0 omhro, e com a outra mao na regiao no ventre muscular

realiza 0 estiramento sentido caudal na expirac;ao.0 fisioterapeuta instrui 0

paciente antes de iniciar. Realiza-se nos dois hemitorax.

5° - alongamento miofascial de intercostais: paciente em posiyao

fateral, com os membros inferiores semi-fletidos. Fisioterapeuta posicionado

ao lado do paciente. 0 membro superior homolateral do hemit6rax eabduzido e com uma de suas maos 0 fisioterapeuta segura em regiao

proximal do ombro e com a sua outra mao no torax. As costelas sao

empurradas na expirayao no sentido caudat, enquanto 0 membro superior eabduzido contrariamente. Com obietivo de estirar os musculos intercostais.

A analise dar-se-a atraves da comparayao dos registros fotograficos

tirados e da avaliaC;aoescrita inicial e final do paciente, estes dados serao

entao tabulados para obtenc;aode resultados.

42

4 RESULTADOS

o Quadro 1 e referente a caracteriza9ao da amostra. Os pacientes em

questao sao do sexo masculino, com idades respectivas de 18 e 32 anos,

nao sendo taoagistas e etilistas. As intervem;oes cirurgicas realizadas foram:

1toracotomia exptorat6ria por FAF, 1laparotomia explorat6ria por FAB.

QUADRO 1 - IDENTIFICACAO DA AMOSTRA

Pete. Sexo Idade Tab.lEtil. Tipo cirurgia FerimentoToracotomia

1-C.M M 18 Nao Explorat6ria FAFlaparotomia

2-A.G M 32 Nao Explorat6ria FABPcte.- paclente

Tab.- tabagista

En!.- etilista

FAF- ferimento por arma de fogo

FAB- ferimento pOT arma branca

GRAFICO 1 - ANALISE DA DOR PELA ESCALA ANALOGICA DA DOR

8

6

4 ~1- C.M[] 2-A.G

2

oDor IniciaJ DOT Final

43

As attera~6esquanto a dor referidapete paciente, foram verificadasde

acordo com a escala anal6gica da dor onde uma dor muito forte e 10, uma

dor media 5, e umador inexistentee O.E demonstradoa acima que apos ao

tratamento fisiotenipico houve uma diminui~ao no quadro algico relatado

rniciatmentepelos pacientes: em rela~ao ao paciente 1(C.M), apresentava

dor inicial 8 e na reavalia~o (1oa sessao) obtevemelhora no quadro algico,

diminuindopara grau 4 (diferen~ de 4 pontos, comparandoa inicial com a

final). 0 paciente 2 (AG) tambem apresentou evolu~ao onde na avalia~ao

inicial apresentava dor 3 e ao finalizar 0 tratamento 0 paciente relatou

ausencia de dor, ou seja, grau 0 (diferen~ana escala de dor de 3 pontos,

comparandoa avalia~aofinal com a inicial). (Grafico 1).

No exame fisico em rela~o a inspe~aodo paciente 1- C.M que havia

reafizado uma cirurgia toracica, apresentava incisao do tipo esterno-

toracotomia. E 0 paciente 2- AG que a havia realizado laparotomia,

apresentava uma incisao do tipo longitudinal mediana. Com refa~ao apalpa~ao, inicialmente nos dois casos apresentavam na regiao da cicatriz

estruturas aderidas e sem maleabilidade. Com a evoiu~o do tratamento

obteve-se uma significativa melhora no aspecto e mobilidade destas

cicatrizes_

Em rela~o ao exame fisico algumas avalia~6esse diferem, devido ao

tipo de cirurgia que os pacientes foram submetidos, sendo etas a

goniometriae a perimetria.

PACIENTE 1- C.M

GRAF. 2 - PERIMETRIA DE TORAX EM REGIAO AXILAR

88878685848382

44

inieial final inieial finalinsp isnp exp exp

o Grafieo 2 mostra os dados obtidos na perimetria de regiao axilar.

Foram realizados em duas eireunstaneias, uma na inspirac;ao e a outra na

expirac;ao. Pode-se observar que em relac;ao it expansibilidade do t6rax na

inspirac;ao inicialmente apresentava 85 em e ap6s 0 tratamento

fisioterapeutieo 88 em, obtendo entao, uma diferenc;a de 3em eomparando-

se os dados coletados. Na expira~o, inicialmente apresentava 84 em e

passou a apresentar 87 em, com uma diferenc;a final de 3 em.

GRAFICO 3 - PERIMETRIA DE TORAX EM REGIAO DE PROCESSO

XIFOIDE

83

8281

807978

inicial insp final insp inicial exp final exp

45

Os dados obtidos na perimetria da regiao de processo xif6ide foram

realizados na inspirac;ao e expirac;ao. Na avaliac;ao inieial na inspirac;ao

apresentou 81 em e na avaliac;aofinal 83 em, comparando- se obtem uma

diferenc;a de 2 em. Na expirac;ao, inieialmente apresentou 80 e na

reavaliac;ao 81 cm. comparando- se observa uma diferenc;a de 1 em.

(Grafico 3).

PACIENTE 2- A.G.

TABELA 1 - GONIOMETRIA DA COLUNA LOMBAR

A ~ '" r \' \" < " • , .., , ~ Ii', ~ to

F?cte2 gonioinic. goniofinal dif. onio >~Flexao 50 70 20Extensao 10 20 10Rotac;ao.esq 20 20 0Rotac;ao.direita 20 20 0Inclinac;ao.esq 15 15 0Inclinac;ao.dir 20 20 0

Verificou-se que na goniometria da coluna lombar, no movimento de

flexao inicialmente apresentou 50° e no final 70°, ou seja, uma diferenc;ade

20° entre as duas coletas. No movimento de extensao na avaliac;ao inicial

apresentou 10° e finalizou com 20°, fazendo um calculo onde a goniometriafinal e subtraida da inicial, obtem-se a diferenc;a de 10°. Nos outros

movimentos nao obteve-se diferem;as. (Tabela 1).

Em relac;ao a avaliagao postural, foram avaliados nas vistas anterior,

posterior e lateral. Nas vistas anterior e posterior e nao obteve-se diferenc;as

significativas. Mas na vista lateral obteve-se diferenc;as que serno

destacadas abaixo:

46

FIGURA 8 - AVALIACAO POSTURAL VISTA LATERAL (Paciente 2-A.G)

Antes Depois

A avaliar;ao postural antes e depois do tratamento fisioterapeutico.

Demonstra que inicialmente 0 paciente apresentou: protusao de cabec;a e

ombros, hiperlordose toracica e retificac;ao da coluna 10mbar. Na reavaliac;ao

o alinhamento postural melhorou, no sentido de crescimento, ou seja, houve

diminuic;ao das curvaturas cif6tica da coluna toracica e lord6tica da coluna

cervical, assim como, uma diminuir;ao da protusao de ombros, e urn melhor

reposicionamento da coluna 10mbar. 0 que se confirma ao verificar a

angufac;ao da coluna toracica inicial de 1000graus e final de 900graus.

(Figura 8).

47

FIGURA 9 - AVALIACAO POSTURAL EM VISTA LATERAL (paciente 1-

C.M)

n es epois

Verificou-se que inicialmente 0 paciente apresentou: anteroversao de

cabec;a,protusao de ombros, cifose aumentada e coluna 10mbar normal. Na

reavaria<;aotambem observou-se melhoras no alinhamento postural, onde a

cabe<;aesta melhor posicionada, a protusao de ombros diminuiu, e a cifose

da coluna tonkica retrocedeu em urn alinhamento rnais adequado. Que se

confirma ao comparar 0 angula<;aoda coluna toracica antes e depois da

intervenc;ao fisioterapeutica, onde inicialmente apresenta 1200 graus e

posteriormente 1000 graus. (Figura 9)

48

Observa-se maior diametro do torax apos 0 tratamento proposto, na

avalia<;aode expansibilidade toracica, onde 0 hemitorax direito tanto nos

movimentos de expira<;ao(a cima) e inspira<;ao(a baixo), observado atraves

das linhas tracejadas no programa coreiDraw9 obtiveram aumento do

hemitorax (reexpansao) direito nos dois ciclos respiratorios. (Figura 10 e 11).

FIG. 10 e 11- AVALIACAo DA EXPANSIBILIDADE DE TORAX

Expantes Exp depois

Insp.Antes Insp. Depois

49

5 ANALISE DOS RESULTADOS

Estudos evidenciam que agravou-se 0 quadro de violemcia no Brasil, pois

houve troca da arma branca comumente utilizada, pela arma de fogo. Em

Curitiba em 2003, evidenciou-se que a utiliza~ao de arma de fogo

representou cerca 170 obitos apenas no inicio do ano e que muitos

encontram-se com sequelas decorrentes da vioh3ncia urbana (Ribas, 2003).

o que pode-se estar observando claramente neste estudo, pois os pacientes

apresentados sao vitimas dessa reaJidade que tern trazido preocupa~6es a

todos.

o objetivo principal desta pesquisa foi avaliar os efeitos do metodo

fisioterapeutico para libera~o de fascias musculares em cirurgias de torax e

abdomen. Foi realizada analise dos pacientes em rela9ao a dor,

expansibilidade de torax, mobilidade da coluna lombar e avaliac;6es

posturais estaticas.

A analise dos resultados mostrou a melhora nos valores obtidos atraves

da escala analogica da dor que quantificava a dor em valores numericos

como insuportavel (8 a 10), severa (5 a 8), moderada (3 a 5),leve (1 a 3) e

nenhuma dor ( 0). Sendo observado inicialmente que os dois pacientes

apresentavam quadro algico, onde 0 paciente 1(C.M) apresentava dor 8 e 0'

paciente 2 (A.G) dor 3, e que apos 0 tratamento fisioterapeutico proposto

obtiveram reduyao nestes indices passando para dor moderada e ausente

respectlvamente.

Em uma lesao ou disfum;ao, ocorre uma ausencia de mobilidade de urn

eremento conjuntivo. Esta restri~ao de mobilidade quase sempre e dolorosa,

em urn ou varios movimentos. Fisiologicamente, as fibras intrafusais e as

extrafusais se contraem em paralelo, em caso de disfun~o as fibras

intrafusais se contraem e as extrafusais relaxam 0 que impede 0'

relaxamento dos fusos neuromusculares. No segmento da disfunc;ao a

50

atividade gama e excessiva, que mantem as fibras intrafusais em estado de

encurtamento cronico. (RICHARD, 2(02).

Segundo SALGADO et all, (2002) 0 tecido muscular pelo seu grande

numero de receptores mecanicos, termicos, sensitiv~s, na maioria das vezes

responde bern as a¢es terapeuticas, que influencia na viscosidade, a

contratilidade. a elasticidade e 0 tonus deste musculo.

No presente estudo em rela~ao ao exame fisico quanto a palpa<;aodos

tecidos cicatriciais, que inicialmente apresentavam-se aderidos e sem

maleabilidade, e que apos as 10 sessoes de tratamento fisioterapeutico

manuaf, obteve-se melhora no aspecto da cicatriz. pode-se observar menor

aderencia e maior mobilidade dos tecidos.

Tensoes repetidas levam a uma secre<;ao de colageno. 0 efeito da

massagem sobre 0 tecido conjuntivo promove urn aumento da linfB

intersticial circulante, aumentando a concentra~ao de colagenase focal

revitalizando 0 tecido. (BIENFAIT,1999).

Segundo MAXEY et all, (2003) os efeitos da imobiliza~o no tecido

cicatricial ocorrem devido a ligayao cruzada das fibras colagenas, que

consequentemente limitam a flexibilidade e extensibilidade dos tecidos. E

que, portanto, a mobiliza<;ao permite a orienta<;ao dos cotagenos e

consequentemente a preven<;ao de aderencias. A preven~ao da

desorientayao na mobiliza<;ao deve-se a estimulayao da produyao da

substancia basal, ou seja, quando 0 tecido e mobilizado se hidrata. sendo

assim as tiga<;oescruzadas diminuem e um novo colageno e depositado de

forma mais orientada.

Ao verificar a perimetria de torax com uso de fita metrica em regiao axilar

e de processo xif6ide no paciente 1 (C.M), observou-se que os valores erti

centimetros foram maiores (Graf. 2 e 3) apes as 10 sessoes de tratamento.

Segundo BIENFAIT, (1999) em suas pesquisas cita que: " Uma lesao euma limitayao por tensao fascial. Essa tensao "puxa" a peya em seu sentido,

ada lesao".

51

Corroborando com BUSQUET, (2001) M uma rela~o em casos de

problemas pulmonarest com as cicatrizes ou ader€mcias. por decorrencia de

compensa~ao anterior para equilibrar as pressoes internas, e e este motivo

que leva a retra~ao do torax, ou seja, diminuindo sua expansibilidade.

Na avalia~o de goniometria, que e urn metodo que avalia 0 grau de

amplitude de movimento~ verificou-se que houve urn aumento iguaf ou maior

que f()& de diferen<;a entre a avalia<;ao inicial e a final.

A aplica~o da terapia manual em abdome e suas implicagoes na fungao

c.()fporaJ estao relacionadas com a interliga~o aponeurotica, muscular e

viscerar existente na cadeia profunda cervico-toraco-abdomino-pelvica. As

tensoes abominais participam na determinacao das restrlcoes constantes a

nivellombar. (SALGADO et all, 2002)

E portanto deve-se estar relacionado com 0 aumento da amplitude de

movimento observado no paciente 2 (A.G).

A ava/iac;ao postural, sendo um metodo diagnostico fisioterapeutico,

possibilita a este uma intervengao adequada apos a identificac;ao de deficits

e alteray6es. No presente estudo avaliou-se as altera¢es posturais

decorrentes de traumas cirurgicos sofridos pelos pacientes. Sendo que as

alteracoes rnais observadas nos dois pacientes foram: protusao de cabeca e

ombros, aumento da cifose toracica, em urn dos casos (paciente 2)

retificagao lombar e em membros inferiores posigao fletida dos jo~.

Varios autores em seus trabalhos citam a correfa~o da cirurgia e

consequentemente da cicatriz provocada por urn trauma com a postura:

Uma rna postura pode ser causada por uma cicatriz hipertrofica. retraida

00 quefoidal. Esta podera esticar os exteroceptores e provocar inforrnac;6es

no nivef das entradas polissinapticas do arco gama provocando urn

verdadeiro estimulo, assim como 0 ajustamento erroneo do correspondente.

Uma cicatriz Medina anterior provoca desequilibrio anterior do centro de

gravidade do corpo, geralmente acompanhada de urn plano escapular

52

anterior; as cicatrizes laterais provocam tont6es. 0 ajustamento tem como

objetivo relaxaros exteroceptoresesticados.(BRICOT, 1999).

Para BUSQUET, (2001) quando houver necessidade de compensar, as

adapta~6esestaticas utilizarao cadeias de extensao, de flexao, cruzadas

anteriores e posteriores com uma finalidade estatica ou antatgica. Essas

cadeias sao programadas em hiper ou hipotonicidade. em fun~o do

problema primario, com a finalidade de conforto na refaqao contentor-

conteudo. Em casos de cicatrizes~ aderencias, retra¢es ocorre uma

retra~o visceral. 0 contentor (musculos, fascias) enroJa-se sobre 0

conteudo (visceras).Com objetivode alMar as tensOesinternas e feva-fasa

seu equiffbrioproprioceptivo,

Essa organizac;aovaloriza 0 sistema de enrolamento e de fechamento

fitabelecendo tendencia de cifose geral. Essas modalidades serao

aplicadasao funcionamentonas diferentes cavidades:abdominal. toracica e

pelvica. (BUSQUET,2001).

Os meios dotados na cavidade abdominal incluem abaixamento do

diafragma, abaixamento do torax (retifica~o-cifose), retroversao da petve

(filversao da lordose 10mbar) e as vezes aumento da tonicidade abdominal.

Na cavidade toracica, eteva«;aodo diafragma, abaixamentodo torax (cifose

toracica). fechamento do torax (torax em expira~o) e valoriza~ao das

~ss6es intra-abdominais.Na regiao pelvica, cifose do sacro, fechamento

da perve menor. {ensao do perineo e retroversao da pelve. (BUSQUET.

2001).

53

6 CONSIDERA~6ES FINAlS

As cadeias musculares sao circuitos continuos, nos quals se propagam

as foryas organizadoras do corpo. UtiJizando-se para isso de um sistema

miotensivo reto e cruzado. As fascias estao intimamente ligadas aos

musculos esqueleticos~ visceras e outras estruturas. Em circunstancias

traumaticas criam-se restri~es e ader€mcias nestas fascias~ que trazem

interferencias que afetam as cadeias musculares. As cadeias musculares

diante de perturbac;6es estaberecem esquemas de compensac;oes que

resultam em modificayao estrutural.

As alterac;6esnas cadeias musculares decorrente das cirurgias tonicicas

e abdominais podem ser minimizadas ou corrigidas com frafamento

fisi"oterapeuticomanual atraves das tecnicas de liberac;aomiofascial.

Ao final do presente estudo de casas, observou-se que a abordagem

apticada obteve resultados satisfatOrios, atraves da melhora do quadro

algico, mobilidade da coluna lombar e t6rax e alinhamento postural. 0 que

desta forma evidencia que a fisioterapia pode proporcionar meJhor e mais

rapida recuperayao apas cirurgias.

Sendo assim, conclui-se que os objetivos propostos para este estudo

foram afcanyados, mas recomenda-se um numero maior de amostra e que

esta seja comparada com um grupo contrale.

7 REFERENCIAS BIBllOGRAFICAS

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Acessado no dia 16/05/04, as 15:40 horas.

<httpllperso.wanadoo.fr/amiki>

AN EXOS

51

Termo de consentimento informado;

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA

Eu,por18dordo RG estou clente de que irei particlpar de

urn estudo cientifico para a monografia da academica Christiane Analu

Chinasso Rodrigues, do curso de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do

Parana. Cujo objetivo do estudo e a meJhoriade minhas condh;Oesfisicas.

Fui informado que para participar deste estudo serao necessarias uma

entrevista, urn exame fisico e registros fotograficos, e que estes nao me

prejudicarao.

Para tanto, autorizo a divulga-;ao dos resultados, sabendo que minha

identidade sera devidamente preservada.

Curitiba/Pr, __ de ---.:2004

assinatura do paciente

Ac. Christiane A C Rodrigues

Orientadora: Eunice Tokars

Ficha de avaliat;ao

Nome:------------------------------------------------8exo: ( )F ( ) M Estado Civil: ( )8 ( )C Idade:__D.Nasc: _Profissao: _

EndereGo: =-__----------------------Bairro: Telefone: _

Anamnese:

Queixa principal: _

HMA:~----------------------------------------------

HMP:----------------------------------------------

Habitos de Vida:Tabagista:( )8 ()N Etilista: ( )8 ( )N8edentario: ( )8 ( )NMedicamentos: ( )8 ( )N _

Cirurgia (s): _

Analise da dor:Locafiza<;ao: _

FreqOencia: ( ) diariamente ( ) uma vez por semana ( ) uma vez pormes( )outros:. _

Escala Analogica da Dor:

'-'-'-'-'-'-'-'-'-'1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Exame Fisico:

Goniometria:Regiao: coluna 10mbar

Movimento grausFlexaoExtensaoIncl.DireitaIncl. Esq.Rot.direitaRot. Esq.

Inspe~io:

( ) edema () cicatriz () atrofia () hematomaLocal: _Obs:--------------------------

Palpa~io:

6fi

()dor () deformidade ( ) aderencia () temperaturalocal:. ~~~_Obs:--------------------------

Perimetria de Toritx:Regiao axilar:-insp (cm): _~xp(cm): _Regiao de processo xif6ide:-insp (cm):. _-exp (cm): _

Avaliat;io Postural:

Vista 0 E D EAnterior Vista

PosteriorCabec;a Rodada J ) ( ) Cabec;a Rodada ( ) ( )

Inclinada ( ) ( ) Inclinada ( ) ( )Normal ( ) Normal ( )

Ombros Elevado ( ) ( ) Ombros Elevado ( ) ( )Alinhados ( ) Alinhados ( )

Unha Elevada () ( ) Ang.lnf.Escap EJevada ( ) ( )Mamilar

Alinhada ( ) Alinhadas ( )Triangulo Aumentado ( ) ( ) Triang. Tales Aumentado ( ) ( )Tales

Simetricos ( ) Simetricos ( )EIAS Elevada ( ) ( ) EIPS ~Ievada ( ) ( )

Alinhadas i( ) Alinhadas ( )Joelhos Valgo ( ) ( ) Pregas Elevadas ( ) ( )

GluteasVaro ( ) ( ) Alinhadas ( ) ( )Converg. ( ) ( ) P. PopHteas Elevadas ( ) ( )Divergente ( ) ( ) Alinhadas ( ) ( )

Pes Aduzidos ( ) ( ) Calcaneo Varo ( ) ( )

61

Abduzidos () () Vafgo () ()Normal ( ) ( )

Vista D ElateralCabe~ Anteriorizada ( )s ( )n Coluna Hiperlordose ( )s ( )n

lombarC. Cervical Hiperlordose ( )s ( )n Retificada ( )s ( )n

Normal ( ) Normal ( )Ombros Protraidos ( )s ( )n Joelho Fletidos ( )s ( )nCotovelo Fletido ( )s ( )n Hiperest. ( )s ( )n

Hiperest. ( )s ( )n Normal ( )Normal ( ) Ang.tib.tarsico Aumentedo ( )s (}n

c. Hipercifose ( )s ( )n Diminuido ( )s ( )nToracica

Normal ( ) Normal ( )Pelve Anterovertida ( )s ( )n Pes Cavo ( )s ( )n

Retrovertida ( )s ( )n Plano ( )s ( )nNormal ( ) Normal ( )

tratamento fisioterapeutivo nas alteracoes de...

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