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CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicolettiwww.cboo.com.br / e-mail: [email protected]

L.E

.R. P R E F Á C I O

Dr. Sergio Nicoletti

1

Os distúrbios músculo-esqueléticos ocupa-

cionais são compostos por uma série de

dessaranjos de natureza funcional e, mais

raramente, por lesões verdadeiras dos teci-

dos que compõem as estruturas do sistema

músculo-esquelético. Essa afirmação é espe-

cialmente correta quando se refere a pessoas

com idades abaixo de 40 anos, faixa etária

predominante na população mais acometida

pelas doenças associadas ao trabalho. Na

medida em que examinamos pessoas com

idades mais avançadas, começamos a

descobrir lesões morfologicamente eviden-

ciáveis pelos métodos clínicos de exame físi-

co e pelos recursos imagenológicos simples

como as radiografias e a ultra-sonografia.

Tais lesões, no entanto, podem aparecer, e

com frequência aparecem, em pessoas que

jamais estiveram envolvidas com tarefas

organizadas, repetitivas ou estressantes,

deixando dúvidas sobre o papel que o tra-

balho possa ter em sua produção.

Evidentemente, enquanto profissionais de

saúde, devemos nos preocupar com a popu-

lação que, vinculada ou não com as empre-

sas por meio de contratos de trabalho, pos-

sam ter aumentadas as chances de desen-

volver lesões no seu sistema músculo-

esquelético, em decorrência do seu estilo de

vida, quase sempre determinado pelo tra-

balho.

TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOSMÚSCULO-ESQUELÉTICOS OCUPACIONAIS (DMO)

Um ourto aspecto importante acerca do

tratamento dos distúrbios músculo-esqueléti-

cos ocupacionais associadas ao trabalho

organizado é a necessidade que o médico

tem de perceber a força com que os aspectos

psico-sociais no trabalho influem na saúde

das pessoas. Essa força tem passado

desapercebida porque fomos ensinados e

estamos sendo obrigados a nos concentrar

apenas nos aspectos das doenças das pes-

soas, quando deveríamos estar preocupados

com a sua saúde.

Em função do modelo reducionista de

saúde, ensinado atualmente nas escolas

médicas, a especialização em doenças ou em

sistemas ou orgãos é o objetivo da maior

parte dos alunos (e ser atendido por um

especialista em doenças parece ser a von-

tade da maior parte dessas pessoas). Isso leva

o médico dos nossos dias a se distanciar

cada vez mais daquele que deveria ser seu

verdadeiro objetivo, qual seja, o de ser um

especialista em saúde, entendida no seu

sentido mais amplo de bem estar físico,

metal e social.

A percepção segmentada da doença faz com

que o especialista, desatento em relação ao

contexto em que adoecemos, perca contato

com os fatores que verdadeiramente afetam

a saúde das pessoas e por conseguinte, se

torne ineficaz no controle das doenças. Essa

situação tem sido complicada pela aplicação

de novas tecnologias médicas, pela concen-

tração da prática médica em torno do hos-

pital ou de clínicas onde, ao invés do médi-

co ser o agente de promoção de saúde, os

equipamentos computadorizados de diag-

nóstico e tratamento são as �estrelas� do

lugar.

2

Custos astronômicos dos serviços (provavel-

mente com resultados muito aquém do que

seria possível obter se utilizassemos com

mais propriedade os recursos disponíveis),

expectativas irrealistas acerca das possibili-

dades de cura, desconhecimento dos fatores

psico-sociais de produção das doenças e o

despreparo dos médicos para entender o

papel social que a sua profissão detém no

seio de uma sociedade, são as consequên-

cias mais visíveis dos inúmeros erros de

direcionamento de políticas de saúde que o

mundo ocidental vem praticando há muitas

décadas. Todas elas, certamente, contribuem

para que os distúrbios músculo-esqueléticos

ocupacionais sejam a fonte de sofrimento

que hoje atinge um contingente enorme da

humanidade e o servedouro de recursos

que acrescenta uma sobrecarga econômica

importante sobre os financiadores dos pro-

gramas de atendimento médico, sem permi-

tir a acumulação correspondente de renda

entre os profissionais de saúde e sem pro-

duzir os resultados esperados, em termos de

proteção à saúde das pessoas.

Apesar da especialização exagerada ser um

fator complicador no processo de cura de um

doente com DMO, acreditamos que, por si

só, ela não é um obstáculo intransponível.

Pelo contrário, a especialização em doenças

do Aparelho Locomotor - apenas para

citar o exemplo que conhecemos de perto

por sermos cirurgiões ortopedistas - tem se

mostrado muito valiosa na compreensão dos

fenômenos físicos que acompanham as

doenças ocupacionais e tem nos ajudado a

tornar mais eficazes os processos terapêuti-

cos baseados na abordagem holística que

estamos empregando.

Neste fascículo vamos resumir os principais

enfoques terapêuticos empregados atualmente

por diferentes profissionais especialistas em

Aparelho Locomotor, para o tratamento

das DMO. Todos eles, como se verá, con-

sideram muito importante a integração do

médico especialista com o médico da empre-

sa, de maneira a promover mudanças nos

fatores que, apesar de serem extrínsecos em

relação ao paciente, contribuem para que

ele fique doente. Incluimos ainda, conceitos

acerca da responsabilidade civil do médico,

escrito por um advogado, empresário do

setor de Administração e Direito em Saúde

porque acreditamos que a classe médica

está prestes a enfrentar sérios problemas

legais, em função da crescente frequência

com que pessoas insatisfeitas com os resul-

tados do tratamento que receberam, ou

ainda, inconformadas com a empresa que

consideram culpada pelo seu sofrimento,

resolvem cobrar na justiça compensações

financeiras pela sua doença.

Só para citar um exemplo, a manutenção

de registros adequados dos pacientes é um

dos aspectos mais importantes da prática

do Médico do Trabalho e do Ortopedista

Ocupacional e a não observação dos pre-

ceitos corretos de documentação relativa ao

estado de saúde dos pacientes e dos proce-

dimentos empregados para tratá-los pode

colocar o médico em posição difícil frente a

um tribunal. O Dr. Eduardo Farah vai

mostrar a importância, dentro da área da

Medicina Ocupacional, de se manter um

registro adequado de pacientes e de se cul-

tivar boas relações humanas com todos

eles.

3

TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOSMÚSCULO-ESQUELÉTICOS OCUPACIONAIS DO OMBRO

Hoje em dia acreditamos que oombro é um �órgão de choque� doSistema Nervoso Central. Algumaspessoas, quando submetidas a situ-ações de estresse emocional, sentemdores nas costas; outras apresentamdores e distúrbios funcionais do sis-tema digestivo e do sistema cardio-vascular, muitas sentem dores nosombros!!! Todos esses fenômenos,aparentemente tão distintos entre sisão, na verdade, expressões físicasde distúrbios muito mais complexos,que tanto podem ter origem no sim-ples excesso de utilização do corpo,causado pelo trabalho sem repousosuficiente, quanto pode ter sidooriginado em níveis internos eintangíveis do nosso indissolúvelconjunto corpo-mente1,15. Cabe aoprofissional de saúde, encarregadoda atenção à saúde das pessoas quetrabalham, aprender a interpretar osfenômenos físicos e psíquicos pre-sentes, de maneira correta e, dentrode suas limitações, utilizar os seusconhecimentos em benefício dospacientes.

Posturas inadequadas, mantidas pormuitas horas sem interrupção, comopode ocorrer com profissionais quetrabalham em postos ergonomica-mente inadequados, como digita-dores, trabalhadores de linhas demontagens, caixas de bancos, etc,produzem contratura muscular, dore impotência funcional dos membrossuperiores. Esse mesmo quadro, noentanto, pode ser causado por situ-ações que nada têm com o trabalhoorganizado. Pode acometer donasde casa que passam horas a fio

fazendo tricô; pode aparecer em pes-soas que, num determinado final desemana passaram horas deitadas emposição inadequada, assistindo tele-visão ou num mecânico que, apesarde ser dono da oficina e de não terque se submeter a horas extrasimpostas pela empresa, ainda assimnão observa normas ergonômicas detrabalho: passa dos limites traba-lhando, durante horas, em posiçõesdesajeitadas, porque tem prazos acumprir, etc. Mesmo pessoas quenão trabalham em condições desfa-voráveis podem apresentar síndromestensionais do pescoço, bastandopara tanto que estejam enfrentandocrises verdadeiras ou imaginadasque acarretam sobrecargas emo-cionais importantes.

Como o ombro tem estreita relaçãoanatômica e funcional com a regiãocervical, os estados de tensão dopescoço podem levar ao aparecimentode dor referida ao ombro e mesmode desequilíbrios funcionais quefavoreçam o aparecimento de sín-dromes do pinçamento subacromial.

O tratamento da Síndrome Tensionaldo Pescoço requer que o OrtopedistaOcupacional e sua equipe identifiquemos fatores envolvidos na produçãodo estado tônico da musculaturacervicotorácica e institua o programaadequado de suporte emocional e demedidas auxiliares de relaxamento,massagens, alongamento e eliminaçãodos padrões anormais de acomodaçãofasciomiotendíneos. Para tal fim,podem ser utilizados numerososrecursos como a fisioterapia tradi-cional, a reeducação postural global,as técnicas de relaxamento combiofeedback, a acupuntura, etc.O aspecto mais importante do trata-

mento reside no fato de que, parater sucesso, o profissional deve com-preender a situação e proporcionarao paciente o apoio que ele(a) neces-sita para perceber porque estádoente, visualizar saidas alternativase ativamente, participar do processode cura.

Em 1970, Neer associou as tendinitese as roturas do tendão do músculosupra-espinhal com o fenômenomecânico de atrito do tendão contrao arco coracoacromial8 e afirmouque 95% das lesões desse tendãoeram causadas por pinçamentosubacromial decorrente, em suamaioria, dos acrômios com esporõesou de acrômios muito curvos6.

Estão se acumulando evidências deque as lesões do manguito rotadorsão de natureza multifatorial e que aforma do acrômio não constituifator importante na produção dasdores do ombro10,11,14. Esse conceito éimportante na medida em que muitosdos ortopedistas que consideram acurvatura do acrômio importante nagênese das tendinites do ombro, ten-dem a indicar tratamentos cirúrgicospara retirar a porção anterior maiscurva.

DIAGNÓSTICOIMAGENOLÓGICO

1. Radiografias simples9

l Normal l Acrômio muito curvo ou com esporão l Irregularidades no tubérculo maior

2. Ultra-sonografia12

l Normal l Espessamento de bolsa subacromial l Rotura de tendão

O ENFOQUE DO ORTOPEDISTA OCUPACIONAL

SÍNDROME TENSIONAL DOPESCOÇO COMO CAUSA DE

DOR NO OMBRO

PINÇAMENTOSUBACROMIAL PRIMÁRIO



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DIAGNÓSTICO CLÍNICO DASÍNDROME DO MANGUITO

ROTADOR:

1. Dor 2. Dificuldade para tarefas acima do ombro 3. Dificuldades para atividades de vida diária (vestir, lavar, passar, dormir do lado afetado) 4. Piora com esforços 5. Piora à noite, com o decúbito 6. Melhora quando o paciente se levanta da cama 7. No início, desaparece com analgé- sicos antiinflamatórios 8. Manobra do Pinçamento positiva 9. Teste do Supra-espinhal positivo quando houver lesão completa do tendão do supra-espinhal

TRATAMENTO DOPINÇAMENTO

SUBACROMIAL PRIMÁRIO

1. Controle da dor

2. Ação terapêutica sobre os fatores intrínsecos (próprios do paciente) que favorecem o aparecimento de doenças ocupacionais do Aparelho Locomotor (desequilíbrios musculares, encurtamentos, instabilidade glenoumeral, distúrbios posturais, contraturas musculares, etc.).

3. Ação sobre os fatores extrínsecos que favorecem as doenças ocupacionais do Aparelho Locomotor presentes na empresa e no domicílio (pausas, rodízios, adequação posto de trabalho, orientação para trabalho doméstico, etc.).

4. Correção cirúrgica das causas primárias do pinçamento, quando o tratamento clínico não for eficaz e o diagnóstico estiver seguramente estabelecido.

I. CONTROLE DA DOR

Controlar a dor é um dos procedimen-tos mais importantes no tratamentoda Síndrome do PinçamentoSubacromial. É importante que sesaiba que, mesmo na presença deroturas completas do tendão dosupra-espinhal é possível se obteralívio considerável da dor, atravésda correção dos fatores de riscoextrínseco, de medidas fisioterápicasadequadas, e do controle farma-cológico do processo inflamatórioassociado. Em situações de PinçamentoSubacromial, as medidas de analgesiarealizadas com meios físicos comocalor (obtidas com os numerososaparelhos existentes no mercado),frio e estímulos elétricos que inter-ferem com a condução da dor,devem ser encarados como meiosauxiliares de tratamento e jamaiscomo os procedimentos principais.O sucesso do tratamento dependerásempre da compreensão que o tera-peuta tenha da fisiopatologia da sín-drome e de sua ação efetiva sobreos distúrbios neuromotores associa-dos. Pode-se dizer que os meios detratamento empregados hoje (calor,frio, ondas elétricas), são os mesmosque tem sido empregados a centenasde anos para tratamento de distúrbiosmúsculo-esqueléticos. O que temmudado é a nossa compreensão dosmecanismos que desencadeiam asdoenças que causam os DMO. Essasmudanças tem permitido utilizarmelhor as nossas velhas e eficazesfontes de tratamento.

Analgésicos antiinflamatóriosOs diferentes usos dos medicamentosde controle da dor serão expostosno capítulo de Reumatologia. Cabesalientar aqui a necessidade de se

evitar o uso prolongado de medica-mentos que podem trazer distúrbiosgástricos e outros efeitos colateraisimportantes. As infiltrações comcorticosteróides, feitas repetidamente,também devem ser evitadas. Quandoo tratamento prolongado for inevi-tável, é importante utilizar medica-mentos que tenham menor poderlesivo contra a mucosa gástrica.

Repouso ativoNas fases iniciais das síndromes depinçamento subacromial, a simplesinterrupção da atividade que produza dor é suficiente para causar alíviodela e dos outros sintomas. Nosestágios mais avançados, mesmoapós a interrupção dos movimentosou da postura estática, a dor tende apersistir. Isso é particularmentecomum após períodos prolongadosde atividades. O repouso ativoconsiste na interrupção das tarefasdiárias por períodos frequentes(cinco minutos a cada hora, porexemplo) e a realização de movi-mentos de alongamentos e posturasde relaxamento. Quando o pacienteestiver utilizando aparelhos de imo-bilização, estes devem ser retirados ea articulação imobilizada deve serestimulada com massagens suaves,alongamentos, etc.

2. AÇÃO TERAPÊUTICA SOBREOS FATORES INTRÍNSECOS

Eliminar encurtamentos/recu-perar amplitude de movimentosA dor decorrente do pinçamentosubacromial tende a fazer com que apessoa evite elevar o braço e tenda aproteger o membro superior deencontro ao tronco. Isso leva aoaparecimento de atitudes e posturasfixas que comprometem a função do

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ombro. O tratamento dos encurta-mentos é feito com exercícios dealongamento, realizados em sessõescurtas, ao longo de todo o dia, coma supervisão periódica do terapêuta(2 a 3 vezes por semana) na clínicaou no ambulatório de reabilitação. Épreciso atenção para não confundira limitação de movimentos produzidapor encurtamentos (limitação estática)com a limitação decorrente do blo-queio neuromotor de proteção, quese instala em pacientes que tem umou ambos os ombros instáveis (blo-queio dinâmico da amplitude de movi-mento). As limitações de movimentosdecorrentes dessa segunda situaçãoconferem proteção ao ombro e o tera-pêuta não deve tentar eliminá-las.Encurtamentos estáticos, por outrolado, devem ser eliminados (fig 1)).

Eliminar bloqueio antálgicoTodas as vezes que uma lesão ou umprocesso doloroso se instala aoredor de uma articulação, o sistemanervoso central instala uma espéciede bloqueio reflexo, cuja função é aproteção da região comprometida.

Esse fenômeno é facilmenteobservável na musculatura da coxade uma pessoa que tenha sofridouma lesão do joelho. Observa-se apresença de hipotrofia do quadrícepse a dificuldade que o terapêutaencontra para recuperar a função eo trofismo da musculatura, enquantoo processo de reparação da lesãoestiver em curso.

Nos ombros essa situação ocorrecom muita frequência, porém, asmudanças do trofismo e o desequi-líbrio funcional não são facilmenteobserváveis porque os músculos domanguito rotador, os mais frequen-temente acometidos, estão situadosprofundamente. Insistir em ganharfunção - principalmente força mus-cular - em paciente com o ombrodoloroso é ineficaz e pode causarsofrimento ao paciente.

Excepcionalmente, pode não seraconselhável eliminar, por algumtempo, os fenômenos de bloqueioantálgico. Na região cervical, porexemplo, o bloqueio antálgico podemanifestar-se por meio de contraturada musculatura paravertebral queprotege uma raiz comprimida poruma hérnia de disco.

Estimular coordenação dosmúsculos depressores da cabeçaumeralOs músculos do manguito dos rota-dores tem como função a depressãoda cabeça do úmero, em resposta àforça criada pelo músculo deltóde,para elevar o membro superior.Mesmo quando o tendão do músculosupra-espinhal se rompe, os trêsmúsculos restantes são capazes deexercer sua função de estabilizaçãoda cabeça umeral e o paciente con-

segue elevar o braço completamente.No entanto, o pinçamento subacromialproduz inflamação crônica da bolsasubacromial e bloqueio antálgicoque retroalimenta o distúrbiomecânico do pinçamento. A estimu-lação dos músculos infraespinhal eredondo menor (rotadores externos,além de depressores da cabeça) e domúsculo subscapular (rotador interno,além de depressor) pode ser realizadasem a elevação do braço (fig 2).

3. AÇÃO TERAPÊUTICA SOBREOS FATORES EXTRÍNSECOS

O tratamento eficaz da síndrome dopinçamento subacromial associadoàs doenças ocupacionais não seráeficaz se o médico não puder atenderas necessidades de mudanças dosfatores externos de produção dadoença. Com frequência, o pinça-mento é a consequência natural dafadiga dos músculos do ombro, cau-sada por um posto de trabalho malprojetado ou por um programa deprodução inadequado às condiçõesfuncionais do trabalhador. Nestecaso, o tratamento clínico, por maiscorreto que seja, não será eficaz naeliminação da dor.

Fig. 1: Encurtamento dos músculos inseridosno processo coracóide (peitoral menor, cora-cobraquial e cabeça curta do bíceps dobraço) podem ser identificados pela elevaçãodo ângulo inferior da escápula.

Fig. 2: O paciente realiza estimulação ativados depressores da cabeça umeral, semelevar o braço.



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Condicionamento tarefa-específicoAtividade repetitivas favorecem ainstalação de padrões de utilizaçãoe adaptação anormais dos diferentesgrupos musculares envolvidos nosgestos de trabalho. Por exemplo, umcaixa de banco tende a desenvolverforça e resistência muscular nodeltóide anterior e trapézio superior,contraturas do peitoral menor efraqueza relativa dos músculosdeltóide posterior, infra-espinhal etrapézio médio e inferior. O trata-mento eficaz dessa situação requer oreconhecimento dos padrões anormaisde adaptação e o trabalho ativo,visando condicionar os diferentesgrupos musculares a executar suastarefas adequadamente.

O alongamento das estruturasencurtadas e o fortalecimento dosmúsculos mais fracos tendem arestabelecer o equilíbrio funcionaldo ombro. Para os profissionaismencionados, os programas deresistência seletiva da musculaturamais utilizada é importante.

4. TRATAMENTO CIRÚRGICODA SÍNDROME DO MANGUITO

ROTADOR

A acromioplastia, procedimentocomumente utilizado para tratamentocirúrgico da síndrome do manguitorotador que ocorre em pessoas comidade superior a 40 anos, não temindicação tão frequente, quando setrata de doente com sintomas desen-

volvidos em associação com o tra-balho. Nessas pessoas, geralmentemais jovens, a fadiga do tendãoocorre, mais frequentemente, porexcesso de utilização, produzida pelaexposição intensa a fatores de riscoextrínsecos, ou então pela presençade variações morfológicas (fatoresde risco intrínsecos ) que tornam osombros das pessoas suscetíveis aosesforços físicos, mesmo quando suaintensidade e duração não sejam fla-gradamente exageradas. É por issoque muitos pacientes apresentamdistúrbios musculoesqueléticos ocu-pacionais e lesões do manguito rota-dor no ombro e membro superiornão dominantes.

Por vezes, no entanto, o processoinflamatório localizado no espaçosubacromial é tão grande que o tra-tamento conservador não conseguefazer regredir os sintomas com eficácia.Nessas criscunstâncias, a artroscopiaé um recurso importante para, comum mínimo de morbidade. realizar aretirada do tecido inflamado do ombroe, ao mesmo tempo, realizar uminventário preciso das lesões existentes.Em muitos casos, a sinovectomia dabolsa sinovial crônicamente inflamadapermite produzir alívio considerávelda dor e permite que se inicie, pre-cocemente, o programa de reabili-tação correto. Nas raras vezes emque existe diminuição anatômica doespaço subacromial, a espessura (oua curvatura do acrômio) pode serdiminuída com o auxílio de umafreza artroscópica de osso.Nos pacientes mais idosos, podemestar presentes roturas do manguitorotador, cuja presença pode nãoestar associada com o trabalho e simcom processos degenerativos aindanão totalmente compreendidos.

Acreditamos que a associação entreinstabilidade subclínica e lesão domanguito rotador e/ou pinçamentosubacromial possivelmente seja maisfrequente do que se imagina, porque:

1. em nossa experiência temos veri-ficado que existe um número con-siderável de pacientes que apresen-tam pinçamento e tendinopatia domanguito rotador, sem que seja pos-sível comprovar a existência deestreitamento anatômico do túnel dosupra-espinhal10;2. as variações morfológicas liga-mentares encontradas nos ombrosde pacientes com dor no ombro eque nunca sofreram traumatismosimportantes são muito frequentes10.Dessa maneira, a articulação podeapresentar instabilidade subclínica,ou seja, não tão grande a ponto deproduzir sintomas de instabilidadeglenoumeral, mas suficiente paraproduzir tendência para a movimen-tação anormal da cabeça umeral.Isto leva a sobrecargas nos tendõesdo manguito rotador que, por suavez, produzem distúrbios funcionaiscapazes de acarretar pinçamentosubacromial4; e3. porque muitos dos pacientes compinçamento subacromial, mesmo nograu III de Neer, melhoram muitocom o tratamento conservador,voltado para o fortalecimento dosmúsculos estabilizadores ativos daarticulação glenoumeral.

TENDINITES DO MANGUITOSECUNDÁRIAS ÀINSTABILIDADE

GLENOUMERAL OCULTA

FATORES EXTRÍNSECOSQUE AFETAM O OMBRO:

. Elevação repetida

. Objetos fora da área de alcance

. Elevação de objetos pesados

. Mudança abrupta de rotina de trabalho

. Contração estática prolongada (digitadores)

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No estudo que realizamos em 199210

verificamos que 27 (56,25%) dospacientes com dor no ombro, oexame artroscópico permitiu detectara presença de anormalidade docomplexo cápsuloligamentar anterior,dos quais destacaram-se as anomaliasligamentares e a presença de umgrande recesso anterior, característicaque torna a articulação glenoumeralinstável2,3,5,7. As variações do liga-mento glenoumeral médio, isolada-mente, foram muito mais frequentes(17/27), enquanto as anomalias iso-ladas do ligamento glenoumeralinferior aparecem em (4/27) eambos os ligamentos apresentavamsinais de insuficiência em (6/27).

É interessante ressaltar que os acha-dos relacionados à presença de for-mas ligamentares do tipo IV descritospor DePalma3, são diferentes dosencontrados em nossa população.

TRATAMENTO DOPINÇAMENTOSUBACROMIALSECUNDÁRIO

I. CONTROLE DA DOR

Deve ser reallizado seguindo-se osmesmos critérios delineados para ascausas primárias.

2. AÇÃO TERAPÊUTICA SOBREOS FATORES INTRÍNSECOS

A causa mais comum de pinçamentosecundário associada ao trabalho é ainstabilidade glenoumeral oculta, naqual as anomalias cápsuloligamenta-res, apesar de não serem suficiente-mente intensas para produzir luxaçãoglenoumeral, propiciam o apareci-mento de sobrecargas nos tendões

do manguito rotador. Isto aconteceporque os grandes recessos articu-lares, criados pelas variações mor-fológicas cápsuloligamentares, impe-dem que a estabilização passiva dacabeça umeral se faça de maneiranormal, ocasionando incoordenaçãoe sobrecarga dos músculos rotatoresdo ombro.

O tratamento das causas primáriasda instabilidade não pode ser feitoconservadoramente. No entanto,muitos dos pacientes com pinçamen-to subacromial secundário à instabi-lidade experimentam uma grandemelhora com a estimulação da con-tração coordenada dos músculosdepressores da cabeça umeral (subs-capular, infra-espinhal e redondomenor) e com o fortalecimentoglobal dos músculos do ombro e dacintura escapular.

Os exercícios para estimulação domanguito depressor são feitos comum pedaço de borracha tubulardessas usadas para garrotear obraço, quando se quer injetar medi-cação endovenosa (fig. 3).Prescrevemos séries com poucasrepetições dos movimentos, estimu-lados pela borracha tubular, quedeverão ser realizadas várias vezesao dia (por exemplo, 8 repetições

cada 2 horas, durante o dia). Ritmode execução e padrão de movimen-tos são fatores muito importantes.Com frequência, o terapeuta precisasupervisionar a realização dos exer-cícios para garantir que sejam exe-cutados adequadamente.

3. AÇÃO TERAPÊUTICA SOBREOS FATORES EXTRÍNSECOS

Movimentos repetitivos que incluamelevação ou manutenção prolongadados ombros em abdução, precisamser limitados a um nível compatívelcom a capacidade funcional das pes-soas que operam o posto de traba-lho. Frequentemente, bastam adap-tações relativamente simples doprocesso de produção para que esteobjetivo seja atingido.

O tendão da cabeça longa do bícepspode sofrer as consequências dosmovimentos repetitivos e das insta-bilidades glenoumerais e apresentartendinites ou mesmo roturas. Otratamento, nestes casos, se confundecom os procedimentos utilizadospara tratar o pinçamento subacromi-al e as lesões do manguito rotador.A rotura completa isolada do tendãodo bíceps é rara.

A tendinite calcificante é uma doençaque atinge, mais comumente, ostendões do manguito dos músculosrotadores do ombro. Sua natureza édesconhecida, existindo algumas

TENDINITE DA CABEÇALONGA DO BÍCEPS DO

BRAÇO

TENDINITE CALCIFICANTEE DMO

Fig. 3: Borracha tubular, encontrada emfarmácias ou em casas que comercializamartigos de borracha.



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teorias - não totalmente compro-vadas - para explicar o acúmulo decristais nos tendões. O foco de calci-ficação pode comportar-se demaneiras diversas:

1. Produzindo uma sinovite químicaextremamente intensa, durante aqual o paciente sente dores muitofortes. Esta é uma situação deurgência, que requer a atuação rápi-da e segura do ortopedista. O trata-mento se baseia na injeção de 5 a 8centímetros cúbicos de Lidocaína a0,5% associados com uma ampolade corticóide no interior da bolsasubacromial e da administração deanalgésicos por via oral. Empacientes que toleram baixas tem-peraturas locais, a utilização debolsa de gelo, sobre a região dodeltóide é um complemento terapêu-tico eficaz. O repouso ativo deve serinstituído, com uso de tipóia ouaparelho imobilisador de lona, quedeve ser retirado cada duas horas,durante o dia, para estimulaçãosuave do ombro, dentro dos limitesimpostos pela dor. Outras medidasauxiliares como estimulação trans-cutânea podem ser úteis no controleda dor.

2. Produzindo sinovite crônica, deintensidade média a moderada, queresponde aos analgésicos comunsmais recidiva tão logo o controlemedicamentoso seja interrompido epiora com cinesioterapia. Nessa situ-ação, se após tentativas suscessivasde tratamento conservador não seconseguir abolir os sintomas, aexerese do foco de calcificação podeser feita por via artroscópica.Durante a cirurgia é importante queo cirurgião conheça bem os aspectosda patologia artroscópica do ombro13,

de maneira que a exploração intra eextra-articular seja a mais completapossível e todos os aspectos conheci-dos da patologia do articular sejamavaliados.

3. Assintomática. Por vezes a tendi-nite calcificante constitui apenas umachado radiográfico. Nesses casosnão é necessário qualquer tratamen-to.

A bolsa (bursa) subacromial é umaestrutura localizada no espaço suba-cromial, entre o acrômio e ostendões do manguito rotador.

Como todas as bursas, a bolsa suba-cromial é recoberta por membranasinovial e pode sofrer processosinflamatórios em várias condições.Em verdade, a bursite do ombroraramente é consequência de doençaprimária, como artrite reumatóideou infecção. Na maioria das vezes, ainflamação da bursa é consequênciade alguns processo subajacente,como o pinçamento subacromial oua tendinite calcificante. Esse é omotivo pelo qual o tratamento dasbursites e, com muita frequência,ineficaz. Para que a inflamação desa-pareça é necessário tratar a(s) sua(s)causa(s) e não apenas injetar cor-ticóides ou empregar meios físicos,como o calor ou o frio, no espaçosubacromial e na região deltóidea.

BURSITE DO OMBRO

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Prof. Dr. Vilnei Mattioli LeiteProf. Dr. Walter AlbertoniProf. Dr. Flávio Faloppa

A síndrome do túnel do carpo é amais comum das neuropatias com-pressivas do membro superior.Faremos uma abordagem prática dodiagnóstico e da conduta para osportadores desta patologia.

Habitualmente o paciente queixa-sede parestesias e dores imprecisas aonível do punho e dos dedos que fre-quentemente se irradia para o ante-braço e braço. Como nas demais sín-dromes compressivas, a dor noturnaé a queixa clínica mais comum.A dor mais frequente é a do tipoformigamento e pode ser de intensi-dade moderada não impedindo osono do paciente ou bastante intensaa ponto de o paciente acordar ànoite por causa da dor.A dor e as parestesias costumamaumentar quando existe maior utiliza-ção da mão e do membro superior.

BURSITE DO OMBROEm pacientes com compressão crônicado nervo mediano podemos encontrarsinais de paralisia e atrofia da mus-culatura tenar com impossibilidadedo movimento de oponência dopolegar. Em pacientes com LER,quando encaminhado mais precoce-mente, não encontramos nenhumaalteração no volume da região tenar.As queixas são vagas e imprecisas epara o diagnóstico é importante omapeamento da área sensitiva donervo mediano.Devemos examinar a integridadedos arcos superficiais e profundo

através do exame das artérias radiale ulnar utilizando o teste de Allen.Examinamos ambos os punhos simul-tâneamente fazendo compressãocom o polegar sobre a entrada donervo mediano no túnel do carpo.O teste de Phalen com flexão ouextensão de ambos os punhos tambémé utilizado para provocar dor, seme-lhante à dor noturna do paciente.

A síndrome do túnel do carpo podeser provocada por um grande númerode afecções tais como artrite reuma-tóide, alterações da tireóide, mielomamúltiplo, diabetes, trauma, alcoolismo,tumores locais, menopausa e tambémrelacionado à gestação. Para o trata-mento adequado é necessário saber-mos o diagnóstico correto e paratanto devemos procurar excluir cadauma destas situações.Os sinais de compressão do nervomediano também devem ser procu-rados proximalmente ao nível dopronador redondo ou do lacertusbicipital. O cuidadoso exame da colunacervical deve sempre acompanhar oexame do membro superior paraprocurar compressões neste nível.

Como rotina devemos fazer um exameradiográfico do punho e da regiãocervical para excluir patologia óssea.A função da tireóide e o nível deglicemia devem sempre ser avaliados.A eletroneuromiografia é o exame quenos vai dar a localização da lesão.Os cortes de tomografia computado-rizada ou ressonância magnéticapodem nos ajudar quando houversuspeita de alteração anatômicaimportante na região como por

exemplo em músculos anômalos,mas são procedimentos de exceção.O ultrason é um exame inespecíficopara a síndrome do túnel de carpo,sendo mais indicado para as tenossi-novites.

Apesar dos exames complementaresmais sofisticados o diagnóstico con-tinua sendo clínico.

Em pacientes cujas queixas estãorelacionadas com LER, em princí-pio, o tratamento deve ser conser-vador. Existe um componente emo-cional muito grande acompanhandoas lesões por esforços repetitivos e apresença de uma cicatriz cirúrgicaconfirma ao paciente a presença deuma lesão importante, impedindo asua conscientização dos aspectos psi-cológicos envolvidos na LER.A partir do diagnóstico de síndromedo túnel de carpo iniciamos o trata-mento conservador. O paciente éimobilizado por duas semanas e éfeita prescrição de antiinflamatórios.Após este período utiliza-se talanoturma por mais duas semanas. Senão houver melhora pode ser feitainfiltração com corticosteróides nabainha dos flexores.Durante este período o paciente éavaliado emocionalmente: se é estável,se quer voltar a trabalhar, se colaboracom o tratamento e se não existemmaiores litígios entre ele e empresaonde trabalha. Se o médico não estáseguro nesta avaliação deve procurarauxílio de outro profissional especia-lizado na área psicológica.Quando as realizamos o tratamentocirúrgico costumamos utilizarincisão cirúrgica na borda daeminência hipotenar na palma da

QUEIXAS DO PACIENTE

EXAME FÍSICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EXAMES COMPLEMENTARES

TRATAMENTO



SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

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mão com prolongamento de 2cmpara o antebraço. (fig 4).

Esta abordagem permite também oacesso ao canal de Guyon por ondepassa o nervo ulnar (fig 5).

O ligamento transverso é seccionado,o nervo mediano é exposto e exami-nado (fig 6).

Os tendões flexores também sãoexaminados e feito exame anátomo-patológico de fragmento da sinovial.Quando existe sinovite importantepode ser feita também a sinovectomia

destes tendões. Após fechamento depele o paciente é imobilizado porduas semanas. Antes de retornar aotrabalho o paciente deve ser seguidopelo terapeuta da mão durante 2 a 3semanas.

Podemos também abrir a retináculaatravés de endoscopia ou do retina-culótomo de Paine, possibilitandouma abordagem com incisão cirúrgicamínima.Quando estivermos diante de umpaciente instável emocionalmente, omesmo deve ser encaminhado parao tratamento com psiquiatra oupsicólogo preferentemente comexperiência em LER.

Os resultados cirúrgicos são bonsquando existe colaboração dopaciente, já que a técnica cirúrgicaem si é pouco agressiva. Algum graude dor ao nível da cicatriz pode estarpresente por alguns meses, mas a dornoturna praticamente desaparece apartir da segunda semana. Quandoencontramos causa de compressãopor variação anatômica, como porexemplo músculos anômalos, osresultados são uniformemente bons(fig 7).

RESULTADOS

O bom relacionamento médico-paciente e uma empresa que permitao retorno rápido do paciente ao tra-balho mesmo em outra funçãofazem um bom resultado.Quando é indicada a cirurgia empacientes instáveis os resultados sãodecepcionantes com qualquer tipode tratamento.

Fig. 4 - Incisão para abertura do túnel do carpo

Fig. 5 - Exposição da artéria e veia ulnar

Fig. 6 - Abertura do canal do carpo comexposição do nervo mediano que apresentasinais de compressão na entrada do canal.

Fig. 7 - Presença de músculos anômalosdentro do túnel do carpo

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PREVENÇÃO E TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOSMÚSCULO-ESQUELÉTICOS OCUPACIONAIS

O ENFOQUE DO REUMATOLOGISTA

Dr. Milton HelfensteinDr. Daniel Feldman

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, o número dediagnósticos de DMO, por diversosmotivos, vem crescendo rapidamenteno nosso país. A cura e o retorno aotrabalho dependem sempre de medi-das preventivas ou corretivas, noambiente de trabalho, envolvendoatenção, tanto aos fatores ergonômi-cos, como aos fatores educacionaisdo trabalhador ( treinamento, aper-feiçoamento e condicionamento ).

É importante salientar que numdeterminado trabalho, diversosfatores devem ser periodicamenteavaliados, particularmente: o designdo local, a implementação de estra-tégias ergonômicas, avaliação dosfatores biomecânicos e antropomé-tricos, a redução da força envolvida,a redução do grau de repetitividade,a eliminação de posturas impróprias.Todos eles visando reduzir aincidência ou o agravamento deuma possível patologia.

As tarefas devem respeitar os fatoresconstitucionais de cada indivíduo:sexo, biotipo, idade, condição físicae psicológica. Os equipamentos e osinstrumentos devem ser apropriados.Os trabalhadores devem ser devida-mente treinados e condicionadosantes de efetivarem seus empregos.

Existem, por exemplo, programaseducacionais sobre padrões e ativi-dades dos membros superiores emoperários industriais de risco, quepodem trazer benefícios na prevenção,ou pelo menos, na diminuição da

incidência de enfermidades1.

ESTRESSE POSTURAL

Estudos demonstram que a flexãodo tronco, inclinações laterais ourotações da coluna, aumentam oestresse mecânico na musculaturapara-vetebral e nos discos interver-tebrais24; e a flexão prolongadapode ocasionar níneis importantesde fadiga5. Posturas estáticas edemoradas do tronco, como a incli-nação anterior prolongada, podeaumentar o risco de dor lombar6,7.

Métodos individuais de trabalho,como por exemplo, técnica paralevantar objetos, podem limitar aextensão de inclinações e rotaçõesdo tronco e da coluna vertebraldurante a execução de tarefas manu-ais.

A avaliação do estresse postural numlocal de trabalho tem sido de raraocorrência, principalmente devidoao tempo requerido para a contínuacoleta de dados quantitativos postu-rais. Por este e outros motivosforam desenvolvidos vários sistemasde análise de posturas12,14, entre elesum sistema computadorizado desen-volvido no centro de ergonomia daUniversidade de Michigan, que con-tribui na avaliação dos diversosfatores que interagem nas atividadesdo trabalho e que causam talestresse.

Esse sistema foi aplicado para estu-dar operários na linha de montagemde uma indústria automobilística, eos resultados da análise foram uti-lizados para identificar causasespecíficas de sobrecarga postural e,consequentemente, desenvolver

mudanças nos equipamentos e pro-mover métodos de redução doestresse postural15.

Geralmente os locais mais afetadossão os ombros, os punhos e osdedos, a coluna cervical e lombar.A complexa estrutura do ombropermite que essa articulação, entretodas as outras, exerça a maioramplitude de movimentos. Porém,essa condição de estabilidade deixa-amais suscetível de vir a sofrer algu-ma lesão. À medida em que osbraços afastam-se do corpo, seacelera a fadiga. Para minimizar afadiga muscular no trabalho, deve-seevitar a elevação dos braços acimados ombros; evitar também tarefascom as mãos acima da cabeça; man-ter os cotovelos próximos ao corpoe dobrados entre 90° e 110°; evitaruso da força por períodos prolonga-dos; aplicar a menor quantidade deforça permissível; manter os uten-sílios sempre ao alcance.

Uma inclinação da cabeça comângulo maior que 30° e por tempoprolongado, pode levar ao descon-forto e à dor. Além disso, a flexãoou a extensão exagerada do pescoçotem que ser evitada. Toda a estaçãode trabalho deve ser projetada parapermitir à coluna vertebral umaposição neutra enquanto o indivíduotrabalha. Deve-se manter todos osmateriais em frente ao trabalhadornuma altura apropriada, se neces-sário usar cadeiras giratória e comaltura ajustável, evitando inclinaçõese rotações com a coluna, evitandoposturas estáticas prolongadas ealternando posturas frequentemente

REGIÕES MAIS AFETADASPELOS DMO



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durante o turno de trabalho.

Os fatores não-ocupacionais pre-cisam ser também avaliados, espe-cialmente em relação a práticas deginástica, esporte, atividades manu-ais, hobbies, lazer, trabalho domésti-co, instrumentos musicais, etc.Talvez, em certos casos, esses fatorespossam ser contributórios para oquadro clínico.

Em suma, vários estágios devem serseguidos para se reduzir os riscos deacidentes e de patologias associadasao esforço cumulativo, iniciando-sepela aplicação de um projeto ergonô-mico, boa seleção, aprendizagem detécnicas e condicionamento, além derespeito aos fatores biomecânicos.

Todavia, se um trabalhador apresen-tar sintoma(s), é extremamenteimportante que o mesmo noticiesua(s) queixa(s) nos primeiros dias,e esforços devem ser prontamenteiniciados para não permitir qualquerprogressão.

Os DMO envolvem uma conste-lação de manifestações clínicas, quese estendem desde patologias bemdefinidas e de, relativamente, fácildiagnóstico, até síndromes dolorosascrônicas de gênese multifactorial,muitas vezes superpostas com aspec-tos psicológicos importantes e diver-sos sintomas disfuncionais (pareste-sias, cefaléia, cansaço, tontura,zumbido, sensação de inchaço, pal-pitações, constipação, dismenorréia,dificuldade de concentração e dememória, alterações do humor e docomportamento, etc).

Portanto, o primeiro passo deve serdirigido à tentativa de se estabelecerum diagnóstico preciso, e de se iden-tificar e eliminar os fatores causais.

Todas as enfermidade classificadascomo DMO (LER), têm incidênciacomum na população em geral e,por esse motivo, em muitas circuns-tâncias pode ser extremamente difí-cil considerar um determinado tra-balho ou ocupação como o agentecausal. Devem ser sempre questio-nadas as outras possíveis etiologias eos fatores não ocupacionais precisamser considerados.

Se determinada ocupação não forconsiderada como a causa aparente,deve ser então avaliado se tal ocu-pação pode estar sendo um fatoragravante.

Entre as patologias responsáveispelas queixas localizadas ou regio-nais, as mais frequentemente diag-nosticadas são: 1. as doençastendíneas inflamatórias e 2. as neu-rológicas periféricas compressivas, eque afetam principalmente os mem-bros superiores:

1. Tendinite do supra espinhoso eda cabeça longa do bíceps, epicondi-lites medial e lateral, tenossinovitesestenosantes (De Quervain, dedoem gatilho), e as tendinites dopunho.

2. Síndrome do desfiladeiro torácico,Síndrome do supinador, Síndromedo pronador redondo, Síndrome dotúnel cubital, Síndrome do canal deGuyon e, muito mais comumente, aSíndrome do túnel de carpo.

O tratamento deve sempre conter acorreção dos fatores ergonômicos edos fatores biomecânicos envolvidos.O repouso do membro afetado deveser valorizado na fase aguda. O usode órteses adequadas pode sernecessário nesta fase. A reabilitaçãodeve ser instituida tão rápido quantopermissível, evitando o desuso e aatrofia.

Medidas fisioterápicas, entre elas atermoterapia, a eletroterapia e ahidroterapia, podem trazer benefício.A cinesioterapia, envolvendo exercí-cios isométricos e isotônicos, passivose ativos, devem fazer parte da abor-dagem terapêutica, porém nos devi-dos momentos e com cargas com-patíveis.

Além de medicamentos analgésicos,antiinflamatórios, e relaxantes mus-culares de diversas categorias farma-cológicas, podemos fazer uso de cor-ticóides sistêmicos ou locais, desdeque bem indicados.

Raros casos necessitarão de trata-mento cirúrgico. Essa opção, deveficar reservada para casos de ruptu-ras tendíneas ou para casos de sín-dromes neurológicas compressivasque não responderam ao devidotratamento conservador.

Essas patologias regionais quandobem manejadas apresentam, demaneira geral, um prognósticofavorável, com a maioria dos indiví-duos apresentando recuperação parao trabalho. No entanto, um grandedesafio para o tratamento da chama-da LER permanece para os casos

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASDOS DMO

TRATAMENTO DOS DMO

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crônicos e difusos, com dores gene-ralizadas, acompanhadas de diversossintomas disfuncionais, com umapobreza de achados físicos e deexames complementares, e que afetauma grande proporção dospacientes com este diagnóstico.

Muitos desses pacientes preenchemos critérios universalmente aceitos doColégio Americano de Reumatologiapara a Síndrome da Fibromialgia17 e,na verdade, esses pacientes em nadadiferem dos pacientes com diagnósticode Fibromialgia vistos em con-sultórios ou hospitais18, exceto porestarem fora do cenário ocupacionale não estarem envolvidos em litigaçãotrabalhista19.

Outros pacientes, com quadro clínicosemelhante, porém com dor regional,podem ser diagnosticados como por-tadores de síndromes miofasciais.

De qualquer forma, independente-mente do rótulo diagnóstico, otratamento é o mesmo. Muitosautores, mesmo não diagnosticandocom Síndrome da Fibromialgia,fazem a abordagem terapêutica daconsiderada �LER crônica e difusa�de uma maneira multidisciplinar,sempre abarcando, entre outrosfatores, os aspectos psicológicos, aqualidade do sono, o condiciona-mento aeróbico e os exercícios dealongamento20,21.

Além de cuidadosa investigação dosfatores ergonômicos e biomecânicosno ambiente de trabalho, é imperati-vo uma avaliação do traço e estadopsicológico do indivíduo, principal-mente no que concerne à ansiedade(padrões de tensão, apreensividade,capacidade de relaxamento,

perfeicionismo), depressão, somatização,tendência a sentimentos de desânimoe baixa auto-estima22,26.

O suporte psicológico é, no mínimo,tão importante quanto o tratamentomedicamentoso e fisioterápico. Ouso de intervenções cognitivo-com-portamentais pode mudar os níveisde frustração, raiva e desamparoque tão comumente afetam essespacientes.

A psicoterapia deve abranger: técni-cas de relaxamento (por exemplobiofeedback); aprimoração de habili-dades cognitivas para melhorenfrentar a dor, o estresse e asemoções negativas; abordagens demodificações sensoriais (por exem-plo hipnose) para ajudar no controleda dor27; instruções para melhoraro nível de comunicação entresupervisores, colegas de trabalho efamiliares; treinamento de técnicasque possam ajudar nos problemasemocionais do trabalho e do lar.

Com um adequado condicionamen-to físico reduzem-se as possibilidadesde ocorrer fadiga, portanto a boaforma física contribui potencialmentepara o retorno ao trabalho e paramanter um bom padrão de produ-tividade. Um regime diário de exer-cícios deve ser baseado no nível deforça, flexibilidade e capacidadeaeróbica de cada indivíduo emrelação às demandas de seu préviotrabalho ou de uma possível novafunção mais factível. O alongamentodos membros e da coluna melhora aflexibilidade, evitar retrações,favorece o relaxamento e a liberaçãode metabólitos musculares.Para melhorar a qualidade do sono,e proporcionar descanço e recupe-

ração de energia, podem ser neces-sários os psicotrópicos diazepínicosou os antidepressivos tricíclicos.Geralmente, os mais benéficos são aimipramina e o cloridrato deamitriptilina, porém muitos outrospodem ser prescritos.

Além do trabalho de condiciona-mento físico e de cinesioterapia, afisioterapia pode trazer benefíciosatravés da hidroterapia e daeletroterapia.

A infiltração de trigger points e detender points pode ser efetiva. Deveser indicada quando: (a) a dor esti-ver interferindo com funções essen-ciais, como por exemplo, dormir oudirigir; (b) ajudar a restabeleceruma completa amplitude de movi-mentos; (c) eliminar a irradiação deuma dor ativa, como ocorre na infil-tração do trigger point na síndromemiofascial28,29.

A terapia ocupacional pode trazermodificações ou implementações notrabalho e no lar e oferecer ensina-mentos para simplificações de tarefas.

A acupuntura pode contribuir nocontrole da dor, no relaxamentomuscular e, consequentemente, nadiminuição do consumo de medica-mentos e de seus efeitos indesejáveis.

Apesar dessa abordagem terapêuticaampla, muitos pacientes permanecemsintomáticos, particularmente aquelesque são deprimidos, que estão insa-tisfeitos com seu trabalho, queacreditam ter adquirido �lesões�através das atividades desse trabalhoe que estão envolvidos em litígiotrabalhista30,31.



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É imperativo que os profissionaisenvolvidos com estes pacientesreconheçam essas possibilidades edirecionem suas atenções para aeliminação desses fatores, ou então,terão maior incidência de pacientesrefratários.

Os principais grupos de medicamen-tos utilizados no tratamento dosDMO são os seguintes:

ANALGÉSICOS

O uso de analgésicos não narcóticos(paracetamol, dipirona), está indica-do nos pacientes com quadros agu-dos, relacionados à postura, comotorcicolos e lombalgias, mas nãotem indicação nos processos que sãobasicamente inflamatórios, comotendinites e bursites. Quando a sin-tomatologia dolorosa se prolongapor mais de três meses, estes pacien-tes se comportam como portadoresde Síndromes Dolorosas Crônicas,sejam regionais ou difusas e o usode analgésicos pode agir sinérgica-mente ao de outras drogas, no con-trole da dor.

ANTIFLAMATÓRIOSNÃO HORMONAIS

Os pacientes que apresentamquadros inflamatórios localizados,especialmente as tendinites dosextensores ou dos flexores do carpo,epicondilites laterais e mediais e asíndrome de impingement doombro, certamente se beneficiamcom o uso destas medicações, emdoses plenas e por tempo adequado.

Ou seja, os pacientes devem sertratados farmacologicamente damesma maneira que são tratados osportadores das mesmas doenças masque não tem relação com a profissãoexercida.

Nenhuma preparação parece sersuperior a outra, pois o mecanismode ação é semelhante; quanto aosefeitos colaterais, os antiinflamatóriosmais modernos tem um perfil asvezes menos tóxico que os outrosmais antigos, e a idiosincrasia dopaciente é muito importante. Osantiinflamatórios que agem comobloqueadores específicos da enzimaciclooxigenase-2, ainda não temtempo de estudo prático para esta-belecer o seu verdadeiro perfil tera-pêutico e tóxico.

Uma nota de cautela faz-se imprescin-dível. Cada vez mais são descritosos efeitos colaterais dos antiinflama-tórios, tanto a curto como a longoprazo, por isto, só devem ser utiliza-dos quando houver certeza do diag-nóstico e especialmente de que oprocesso inflamatório está presente.

CORTICOESTERÓIDES

O uso de corticoesteróides sistêmi-cos, tanto por via oral como por viaparenteral, é bastante controvertido,principalmente devido ao perfil deefeitos colaterais desta drogas.Contudo, quando usados por umperíodo de tempo curto (geralmenteinferior a quatro semanas) os efeitostóxicos podem equivaler-se em seve-ridade e frequência aos causadospelos antiinflamatórios não hormo-nais, portanto, naqueles pacientesmais sintomáticos, e com processoinflamatório comprovado, eles

podem ser úteis. Não há indicaçãonenhuma para o uso crônico de cor-ticoesteróides nestes pacientes.

A injeção local de corticóides (infil-tração), é uma medida terapêuticabastante difundida para o tratamen-to de doenças regionais ou localiza-das nas bolsa sinoviais e bainhastendíneas. Não há na literatura tra-balhos demonstrando que estamodalidade é superior ao usosistêmico destas drogas, especial-mente os preparados convencionaisde Betametasona ou Dexametasonade depósito, que seguramente sãoabsorvidos pela circulação logo apósa injeção �local�. Já o uso deHexacetonida de Triancinolona, quenão é absorvida, acaba com esteproblema. Por outro lado não sesabe a sua segurança quanto à inte-gridade de ligamentos e tendões.

Se os sintomas não forem localiza-dos, não devemos tentar infiltrarmúltiplos locais pois o risco de infec-tar uma bolsa ou uma articulaçãofica preocupante

ANTIDEPRESSIVOS

O controle dos processos dolorosos,especialmente crônicos, dependemda regulação de diversos mecanismosimplicados na gênese do distúrbio.Assim, as vias nociceptivas periféri-cas, os neurônios do corno posteriorda medula e os tratos ascendentes,formam um sistema complexo queregula a chegada de informaçõesnociceptivas ao córtex cerebral, comum balanço final de �facilitador�, Asvias descendentes, especialmente asserotonino-dependentes, as noradre-nérgicas e dopaminérgicas, formamo sistema �inibidor�.

CONTROLEMEDICAMENTOSO DA DOR

As drogas antidepressivas, especial-mente os derivados tricíclicos, agemem diferentes níveis desta complexamalha. Em doses inferiores às neces-sárias para o tratamento de depressão,os tricíclicos inibem a secreção deSubstância-P na medula (principalneurotransmissor facilitador),aumentam a secreção de Serotonina(principal mediador inibidor), alémde terem propriedade de analgésicosperiféricos e induzirem à uma melhorqualidade do sono, como já men-cionado.

Mais de 80% dos pacientes comDistúrbios MusculoesqueléticosOcupacionais, os tem por temposuperior a três meses e todos estestem o perfil do paciente com dorcrônica. Por isto o uso de antidepres-sivos é fundamental para controledo sintoma doloroso. Eles devemser usados em doses inferiores àsusadas para tratar depressão, a nãoser que esta esteja presente noquadro clínico.

COMENTÁRIOS FINAIS

A prevenção e o tratamento dos DMOsão extremamente complexos e difíceis.Torna-se essencial examinar a inten-cionalidade das suas manifestações dentrodo contexto ocupacional. Certamente ascrenças e convicções do indivíduoexercem influência em seu restabeleci-mento.

Além disso, é extremamente importantea conscientização do empregador quantoa necessidade do treinamento de seusfuncionários para as tarefas que lhessão incumbidas, dando preparo técnico,educação postural, ritmo e velocidadeadequados, duração da jornada e dosintervalos de trabalho apropriados,respeito aos fatores ergonômicos e, desuma importância, constituíndo um bomambiente de trabalho, com reconheci-mento aos seus funcionários.

Pois, seguramente, o indivíduo que tempreparo e satisfação com o seu trabalho,será mais produtivo, menos sintomáticoe com esse trabalhador estaremos ini-ciando a prevenção dos DMO.

15Rua Borges Lagoa, 1231 - cj.32 - CEP 04038-001 - Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002


ACUPUNTURA NA LER

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Dr. Eduardo Franciscode Oliveira e SIlva

Dr. Ysao Yamamura

Estudos recentes no campo daeletrofisiologia evidenciaram emalgumas áreas da pele um aumentode condutibilidade e diminuição daresistência elétrica, característicasestas coincidentes com a clássicadescrição dos pontos de acupuntura.Comprovou-se também que a dife-rença de potencial elétrico da pelenestes pontos não é constante, vari-ando de acordo com a influência defatores externos e internos ao corpohumano. Entre estes fatores exter-nos identifica-se temperatura doambiente, o horário e as estações doano. Nos fatores internos, evidenci-am-se as fadigas, as emoções e asdoenças do órgãos internos.

Estes estudos coinscidem comfatores etiopatogênicos capazes depromover a doença na MedicinaTradicional Chinesa.

Estudos histológicos demonstramuma concentração de terminaçõesnervosas livres e encapsuladas defibras nervosas, principalmenteA-delta e C, de receptores articu-lares, órgão tendineo de Golgi efusos musculares, maior nas áreascorrespondentes aos pontos deacupuntura. As agulhas de acupun-tura provocam nos diferentes recep-tores nervosos, efeitos múltipos,

pois o sistema nervoso é específicoem relação à via de condução deestímulos e, em consequência, asrespostas também são específicas. Oestímulo originado pela agulha deacupuntura pode variar de acordocom a manipulação efetuada naagulha, a intensidade, o movimentogiratório no sentido horário ou anti-horário, e a frequência. Estes estí-mulos determinam a liberação deneurotransmissores específicos nassinápses, excitando-as ou inibindo-as,provocando respostas distintas. Osantigos chinezes preconizavam quepara se tonificar um ponto deacupuntura deve-se-ia fazer movi-mento giratório da agulha no senti-do horário ou direcioná-lo obliqua-mente no sentido da corrente deenergia do canal, sendo que parasedar, dever-se-ia proceder de formainversa. Estas técnicas de manipu-lação do ponto de acupuntura e asrespostas obtidas tem respaldo cien-tífico uma vez que na forma de estí-mulo gerado pela manipulação daagulha poderão ser liberado neuro-transmissores específicos, quepodem inibir ou excitar as sinapsesno nível do sistema nervoso, pro-movendo respostas específicas.

A agulha de acupuntura é formadapor cabo, corpo e ponta: o cabogeralmente é de cobre ou alumínio,e o corpo/ ponta podem ser feitos deprata, ouro ou aço inoxidável, ferro,alumínio ou cobre. A diversidade naconstituição metálica do cabo ecorpo/ponta da agulha tem finali-dade de estabelecer uma diferençade potencial entre os dois extremosda agula, da ordem de 1800 micro-volts, elevando-se para níveis em

torno de 140000 microvolts quandoa agulha é fixada entre os dedos doacupuntor. O potencial elétrico for-mado na ponta da agulha e a dife-rença de constituição metálica docabo e corpo/ponta, depende tam-bém dos efeitos de ondas eletromag-néticas do ambiente que agem sobrea agulha de acupuntura, transfor-mando-a numa espécie de antenareceptora. As radiações naturais eartificiais existentes na naturezadenominadas por Becker (�fontes depoluição eletromagnéticas�), intera-gem com efeito antena da agulha deacupuntura, transmitindo-se aohomem.

As fibras A-delta, ou do grupo III, eas fibras C ou do grupo IV são asprincipais fibras correlacionadascom o estímulo da agulha deacupuntura. Estudos realizados emcoelho e gato, nos quais foram feitasanestesias com novocaína nos pon-tos de acupuntura, demonstraramque as fibras A-delta são dominantesao mediar a acupuntura, seguidaspelas fibras C e, em menor pro-porção pelas fibras do grupo II ouA-gama. O estímulo da agulha deacupuntura, alterando o potencialelétrico que age sobre as termi-nações nervosas livres dos pontosde acupuntura, alterando o poten-cial da membrana celular, desen-cadeando o potencial de ação e acondução do estímulo nervoso.

Os efeitos de agulha de acupunturadependem da profundidade de suainserção, pois os tipos de receptoresnervosos são diferentemente dis-tribuídos de acordo com os planos

ELETROFISIOLOGIA DOPONTO DE ACUPUNTURA

ANATOMIA E HISTOLOGIADOS PONTOS DE

ACUPUNTURA

AGULHA DE ACUPUNTURA

MECANISMO DE AÇÃO DAACUPUNTURA

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da estratigrafia. A inserção superfi-cial atingirá os receptores nervososassociados às fibras A-delta quefazem a medição para as dores agu-das e termocepção; a inserção pro-funda estimulará as fibras nervosasdo fuso muscular e as fibras A-deltae C mais profundas e devem ser uti-lizadas no tratamento das doençasprofundas, ou seja, de instalaçãomais consolidada. A inserção daagulha no ponto de acupunturaprovoca algumas reações sensitivasconcomitantes conhecidas comosensação de acupuntura ou Te Qi esão: Dor, Queimação, Choque; neu-rofisiologicamente depende do estí-mulo dos vários tipos de receptoresnervosos e da profundidade dainserção. Os estímulos das fibrassuperficiais A-delta pode provocar asensação de dor; das fibras nervosasmais profundas, no nível dos mús-culos e tendões, sensação de peso;das fibras C, reações autônomas,como formigamento e parestesia.

Na inserção das agulhas de acupun-tura, 3 efeitos locais dão determina-dos: a) elétrico b) neuroquímico,por ação mecânica e c) misto.

A inserção e manipulação da agulhacausam lesões celulares que provo-cam, no local, o aparecimento desubstâncias bioquímicas como asubstância P, a transformação doácido aracdônico em leucotriênos,em tromboxano tipos A2 e B2, eProstaglandinas PGE2, PGD2.Estas substâncias alógenas estimu-lam os quimioreceptores e aSubstância P, sendo um neurotrans-missor, ativa os mastócitos a libera-rem histamina estimulando as fibrasC e provocando vasodilatação capi-lar. São liberados ainda no local, a

bradicinina, a serotonina, íons K e aProstaglandina, que estimulam osquimioreceptores, diminuindo olimiar de excitação.

O estímulo da agulha chegando aocorno posterior da medula se espraiano trato de Lissauer, promovendoassociações segmentares acima eabaixo do nível medular da estimu-lação primária. No nível da lâminasHexed ocorrem sinapses cominterneurônios intermediadas pelasubstância P, que foi o primeiro neu-rotransmissor identificado no SNCpelo mecanismo de ação da acupun-tura.

Através das fibras aferentes somáticas,os estímulos nociceptivos e os estí-mulos da acupuntura chegam aocorno posterior da medula, esta-belecendo sinapses com neurôniosmotores homolaterais e/ou contra-laterais para formar o arco reflexosomato-somático e com os neurôniospré-ganglionares simpáticos para for-mar o arco reflexo somato visceral.Esta última é uma das vias pela qualos pontos de acupuntura têm açãosobre os órgãos internos.

Os neurônios aferentes somáticostambém podem fazer sinapse como trato proprioespinal estabelecendo,no nível medular, associações desegmentos superiores e inferiores,conectando os plexos braquial, lom-bar e sacral. Ao se estimular os pon-tos de acupuntura no membro supe-rior ou inferior, o estímulo podeatingir estruturas cuja inervação serelaciona a um plexo diferente.

Por outro lado, as fibras aferentessomáticas podem fazer sinapses nonível medular com fibras aferentesviscerais e, em conjunto, a infor-mação que chega por estas viaspode seguir para a formação reticu-lar via trato espinoreticular, indointeragir com a modulação do SNA,ao nível do hipotálamo. Dependendoda maneira como se faz o estímulo,da profundidade, e do ângulo deinserção da agulha, é possível dire-cionar o estímulo para uma ououtra destas vias nervosas descritas.A Medicina Tradicional Chinesatem o mérito de haver conseguidoidentificar onde e como fazer esti-mulações na parte somática, paraobter resultados específicos sobre osórgão internos e as várias estru-turas do corpo humano. A analsegiapara uma dor muito intensa poderáser obtida fazendo-se inserção segui-da de estímulos fortes, que provavel-mente atuarão sobre as fibras A-deltae sobre o trato neoespinotalâmico,produzindo analgesia por liberaçãode substâncias opióides.

Os estímulos da acupuntura sãoconduzidos, em sua maioria, pormeio dos tratos espinotalâmicos, esua ação depende das fibras ner-vosas estimuladas. As fibras A-deltaprojetam seus estímulos principal-mente pelo trato neoespinotalâmico,fazem a medição da dor aguda,têm velocidade de condução maisrápida e estão, predominantemente,ligadas aos mecanismos de defesa,enquanto que as fibras C, projetamseus estímulos principalmente pelotrato paeloespinotalâmico, con-

SINAPSES DAS FIBRASNERVOSAS NO CORNO

POSTERIOR

VIAS ASCENDENTES EDESCENDENTES DA

ACUPUNTURA



18

duzem mais lentamente e estão asso-ciadas, entre outras, aos estímulosviscerais.

Na projeção dos estímulos da medulaaté o encéfalo, as vias nervosasfazem conexões com várias partesdo SNC, de modo que a ação daacupuntura, por meio destasconexões nervosas, pode estimularestruturas como a formação reticular,a substância cinzenta periaquedutal,o hipotálamo, o sistema límbico eáreas corticais. Portanto, a inserçãoda agulha na parte somática interagediretamente no nível do SNC,podendo tratar as afecções deste setor,por exemplo: ansiedade, tensão,medo e pânico, que respondem bemao tratamento pela acupuntura. Hane Xie, em 1987, demonstraram queos melhores resultados da acupuntu-ra sobre o sistema límbico são obti-dos com estímulos em uma frequên-cia abaixo de 5 htz, nos pontos deacupuntura relacionados às fibrasnervosas do tipo C.

Os efeitos analgésicos e anestésicosda acupuntura são, hoje, concebidosa partir de pesquisas científicas, comoum processo de excitação que liberaendorfinas em respostas a estímulosintensos e vigorosos sobre a agulhanos pontos que agem nos níveis dasfibras A-delta, situadas em níveismais superficiais.Experimentalmente foi determinadoque os estímulos em torno de 100Htz promovem analgesia, enquantoque em torno de 300 Htz promovemanestesia. Isto deve-se ao fato de queestímulos nestas diferentes frequên-cias induzem a liberação de subs-tâncias específicas no nível da subs-tância gelatinosa e no núcleo magnoda rafe.

As respostas corticais aos estímulosda acupuntura são projetadas princi-palmente pela via serotoninérgica eencefalinérgica. Esta, na sua porçãoterminal no nível do corno posterior,libera encefalina excitando o inter-neurônio inibitório da substância Pno nível da lâmina 2 de Hexed,bloqueando a condução do estímuloda dor e promovendo a analgesia aonível medular.

O efeito analgésico da acupunturaabole também os arcos reflexo pato-lógicos que promovem contraturasmusculares causadoras de alteraçõesbiodinâmicas intra e extra articulares,que constituem estímulos para umcírculo vicioso de perpetuação dador. Estudos experimentais e dadosclínicos obtidos sugerem que aAcupuntura controla a dor em 85%dos paciente, em especial nasafecções miofasciais e osteoliga-mentares.

CONCEITUAÇÃOENERGÉTICA DA LER

A medicina chinesa compreende aLER como um distúrbio funcionalda pessoa, com limitação e/ou inca-pacidade para trabalho, afetandosegmentos do corpo, por bloqueionos canais de energia e colaterais,causados pela penetração de fatorpatogênico, provocando dor e alte-rações orgânicas em nervos, tendões,ligamentos, fásciais e músculos.

Para processar o diagnóstico, a me-dicina chinesa busca as manifes-tações somáticas e psíquicas ocasio-nadas pelas alterações do Yang e doYin do órgãos. Neste conceito apropedêutica energética precede apropedêutica funcional e morfológica.

A propedêutica energética compreendea inspeção, o interrogatório, a olfação,o ouvir e o palpar, que constituemas etapas interdependentes para odiagnóstico energético na Acupuntura.Nas alterações estruturais ou orgâni-cas, os exames complementares sãonecessários.

FISIOPATOLOGIA DA LERNA MEDICINA CHINESA

A dor é a manifestação predominanteno paciente portador de LER epode surgir sempre que o organismosofrer a agressão dos fatores pato-gênicos de origem física, química,mecânica ou psíquica. A dor naLER apresenta-se em graus variá-veis de intensidade, que dependemde um limiar individual ligado afatores internos de ordem energética,orgânica ou psíquica. Na concepçãoenergética os fatores físicos, químicosou mecânicos que agridem o orga-nismo, geram modificações no níveldo equilíbrio energético. No nívelcelular, estes fatores promovemcondições que se traduzem por alte-rações da polaridade positiva ounegativa, dependendo do agenteagressor, excitando os receptores dador, ocasionando dores somáticas.As articulações são também susce-tíveis a estes bloqueios energéticos,porque, estruturalmente, ao reali-zarem os movimentos, provocam oacotovelamento dos canais, o quedificulta o trânsito de sangue e deenergia.

Conceitualmente, a LER tem origemocupacional e clinicamente pode serresultado de:a) uso repetitivo de grupos musculares;b) uso forçado de grupos musculares;c) manutenção de postura inaqueda

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CONCLUSÕES

As considerações propostas neste artigo

sobre patologia tão complexa e com

fisiopatologia ainda desconhecida na

medicina ocidental, procuram relacionar

a neurofisiologia e a neuroanatomia com

o mecanismo de ação da acupuntura no

tratamento da LER. Estudos clínicos

atuais e reais já comprovam a eficácia

dos mecanismos fisiológicos que impli-

cam na ativação do sistema supressor

da dor na ação da Acupuntura. Na

UNIFESP, no setor de acupuntura, o

tratamento da LER tem um enfoque

médico multidisciplinar, sendo os resul-

tados obtidos bastante satisfatórios.

(sec Saúde - resolução SS-107-080692). Clinicamente, as estruturasmais afetadas são: articulação dopunho (De Quervain, túnel docarpo), cotovelo (epicondilite) eombro (tendinite do supraespinhosoe cabo longo do bíceps braquial).

No ambulatório de Acupuntura daUNIFESP, temos observado ser ofator emocional o principal agentepatogênico. Vale ressaltar que oestresse a que se submetem estepacientes no ambiente de trabalho,associado aos demais fatores,ergonômicos e físicos, provocam dis-túrbios de ordem psíquica e somáti-ca, e devem ser valorizados pelo tera-peuta, que deverá tratar o indivíduocomo um todo, tanto o físico comoo psíquico.

TRATAMENTO COMACUPUNTURA

Antes de se iniciar o tratamento,deve-se averiguar rigorosamente ascausas e as manifestações clínicas daLER. Na propedêutica energética damedicina tradicional chinesa, esta-belece-se o diagnóstico energético daLER. Em todos os casos valorizamoso aspecto psíquico e as manifestaçõessomáticas do paciente, e iniciamos o

tratamento harmonizando o psiquis-mo através de pontos de acupunturaespecíficos, por exemplo: VG20(Baihui), Yintang, VC17(Shanzhong), C& (Shenmen). Alémdo mental já citado, utilizamos ospontos locais dolorosos (ASHIpoints), os pontos SHU antigos e ospontos correspondentes aos 5 movi-mentos visando restabelecer o livrefluxo de energia dos canais afetados,e finalmente aplicamos os pontos deunião alto/baixo IG4 (Hegu), F3(Taichong). Os casos crônicos commais de 6 meses de doença, que jáapresentam alterações estruturaisnas bainhas dos tendões, tendões ousinóvias, também são tratáveis pelaAcupuntura, com resultados eficazes.

Em todos os casos, além do tratamentoespecífico para o bloqueio energéticonos Canais de Energia, avaliamos opulso e harmonizamos os orgãosinternos, segundo a concepção daMedicina Tradicional Chinesa. Dr.Cheng, em 1990, publicou um tra-balho sobre LER, onde estudou 36pacientes com LER, obtendo-se em24 (82%) alívio completo da dor,com �follow-up� de 2 anos e meioaté 8 anos após o término do trata-mento por acupuntura.Este estudo incluiu também pacientesque tinham se submetido a cirurgias,mas que ainda tinham dor. O trata-mento foi realizado pela estimulaçãomanual ou elétrica em dois pontosde acupuntura CS-7 (Shenmen) eCS-6 (Neiguan).



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A REABILITAÇÃO DO PACIENTE PORTADOR DE DMOO ENFOQUE DO TERAPEUTA OCUPACIONAL

Ter.Ocup. Maria e Jaqueline

É quase impossível falar em reabili-tação do paciente portador de DMOconsiderando-se o alívio somentedos sinais clínicos de dor e inflamação,sem estender o conceito de reabili-tação, incluindo o retorno efetivo aotrabalho, seja ele na mesma funçãoou através da reorientação vocacional.Para isto, poderíamos pensar emcentros especializados de tratamentopara esta população atingida pelosDMO, com profissionais especifica-mente voltados para este problema eincluir drasticamente o recondicio-namento do trabalho como parteefetiva do processo de tratamento.

O terapeuta está em uma posiçãoque lhe permite um estreito relacio-namento com o paciente, por seucontato diário com o mesmo e porpossuir um arsenal para a avaliaçãodo status de trabalho e das condiçõesfísicas do paciente, através de méto-dos mensuráveis. O diagnóstico nãoé da competência do Terapeuta, masos dados de sua avaliação, bemcomo os dados de evolução, podemguiar o Ortopedista Ocupacional nocompleto e fiel diagnóstico que podeser diferente do inicial.

Os DMO tem sido a grande causade afastamentos do trabalho emdiferentes industrias. Para reduzir osDMO relacionados com o trabalho ,é crucial identificar os problemasrelacionados com as tarefas específi-cas do trabalhador e suas caracterís-ticas individuais4.

O terapeuta deve proceder a umaavaliação inicial que determinará osobjetivos de tratamento e os obje-tivos finais de retorno ao trabalho,

às atividades de vida diária e de vidaprática para cada paciente individu-almente.

O diagnóstico preciso é de sumaimportância porque cada patologiatem causas, tratamentos e prognósticosdiferentes12. Cada tipo de patologiatem suas próprias características naabordagem terapêutica como, porexemplo, na Síndrome do desfiladeirotorácico, cujo tratamento é correçãopostural, redução de atividades acimado nível da cabeça, modificaçõesergonômicas no campo de trabalho,alongamento de musculatura dotronco superior e relaxamento depontos de gatilho da dor.

O tratamento da tendinite no ante-braço, por outro lado, além doscuidados com os fatores de riscoextrínseco, pode necessitar de imobi-lização com órteses ou aparelhosgessados, alongamentos, crioterapiae repouso.

A avaliação deve conter dados dahistória da doença, dados subjetivos,tais como, status da dor (utilizandoa escala visual análoga), status devida diária e sintomas correntes,bem como dados objetivos e mensu-ráveis para reavaliações futuras everificação da evolução e eficácia dotratamento: amplitude de movimen-to, força muscular (dinamometria eforça de pinch) utilizando aparelhosespecificamente criados para estefim e com validação científica,volumétrica, para avaliação e controlede edema, análise da postura esimulação do trabalho, testes provo-cativos e de estresse e avaliação dasensibilidade valendo-se de testesaprovados e com validade científica.A palpação de tendões e músculos

para pesquisa de inchaço, pontosgatilhos e limitação passiva do movi-mento deve ser realizada.

Questionário onde o próprio pacientediscrimina e analisa os movimentosrealizados durante sua atividade notrabalho, no uso de ferramental esuas posturas são de grande valiapara orientar o terapeuta no programade tratamento e educação do pacientee detecção dos fatores causais dosDMO.

O tratamento deve ser dividido emetapas de acordo com o grau delesão, intensidade dos sintomas egrau de tolerância do paciente. Asetapas serão modificadas de acordocom a regressão dos sinais inflama-tórios e melhora da força e endurancedo paciente, culminando com orestabelecimento da função e retornoao trabalho.

Ênfase deve ser dada no sentido deeducar o paciente quanto ao empregode técnicas de relaxamento e à utiliza-ção de gelo, alongamentos e períodosde repouso durante o trabalho, tudoisso visando que o próprio indivíduoaprenda a controlar seus sintomas efavoreça as mudanças de estilo devida que propiciarão sua cura.

Sabe-se que o deficit de oxigenaçãodos tecidos está relacionado com afisiopatologia dos DMO. Portanto,orientações quanto à restrição aouso de álcool, tabagismo e início deum programa de exercícios aeróbicospara melhora geral do sistema car-diorespiratório não podem ser negli-genciados na orientação e educaçãodo indivíduo portador de DMO.Evidentemente, um programa detratamento com essas características

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deve ser elaborado considerando aslimitações próprias de cada indivíduo.Assim, uma caminhada de 20 minutosdiários, em um local apropriado,pode ser suficiente para, em conjuntocom a implementação de medidasde restrição ao fumo e ao álcool,produzir ganhos consideráveis emsaúde e bem estar físico.

A compreensão dos princípios decicatrização são importantes notratamento dos distúrbios musculo-esqueléticos ocupacionais. Esforçosrepetidos podem resultar em lesõesmusculares microscópicas, lesões detecidos moles, ou irritação do desliza-mento de estruturas, a qual produzresposta inflamatória localizada.Quanto mais agressivo e duradouroé o mecanismo desencadeante, maiora chance de cronificar o processoinflamatório e resultar em formaçãode cicatrizes9. Portanto, devemosaplicar os conceitos de cicatrizaçãoainda que as �feridas� e cicatrizesnão sejam visíveis. O tratamentopode ser dividido em dois estágiosdistintos, que dependerão de remis-são de sintomas e da tolerância dopaciente para sua progressão.

O paciente será considerado no estágioI de tratamento na fase inflamatóriaaguda onde o objetivo principal é ocontrole da dor, regressão do edemae manutenção de movimentos ativos.Nesta fase, o tratamento é similarpara as tendinites e tenossinovites,síndromes nervosas compressivas e

dor miofascial. É importante avaliara necessidade de afastamento ounão do trabalho. O ideal é que opaciente continue com sua atividadeprodutiva tanto quanto possível, valen-do-se das modificações necessáriasno ambiente e nas posturas de tra-balho, pausas mais prolongadas, usode órteses, etc. Ocasionalmente, umperíodo curto de afastamento podeser necessário, mas isto dependerá, éclaro, do estágio da doença.

Quando estão afetados a mão e opunho, as órteses termoplásticas sobmedida estão indicadas para provero repouso das estruturas acometidas.O material de que são confeccio-nadas pode variar, de acordo comsua rigidez, em rígido ou semi-flexíveis.

O gelo deve ser utilizado várias vezesao dia em forma de compressas,bolsas de gelo, banhos de imersãonuma mistura de água e álcool oumassagem com gelo. Outras modali-dades também utilizadas nesta fasesão o TENS para controle da dor,ultrassom, massagem suave paradrenagem linfática e relaxamento.

Exercícios ativos leves para ampli-tudes de movimento e alongamentossuaves, dentro da tolerância dopaciente, podem ser iniciados tam-bém nesta fase.

O paciente progride para o estágioII quando a fase inflamatória estásob controle. Nesta fase serão enfo-cados o reforço muscular, a recupe-ração das amplitudes articulares e ocondicionamento para o retorno aotrabalho. O paciente deve ser cons-

tantemente monitorado para areagudização dos sintomas e modifi-cação da fase de tratamento. Se otratamento progride muito rápido,isto somente exarcebará os sintomase prolongará o tempo de tratamento.

Em geral, todas as atividades que secaracterizem por repetição, manu-tenção de uma mesma postura esobrecarga de um determinadogrupo muscular devem ser evitadas.

Evite o uso excessivo de álcool ecigarros. Faça exercícios regularesque melhorem suas condições car-diorespiratórias. Alongue-se. Façarelaxamentos.

ATIVIDADES DOMÉSTICASQUE DEVEM SER REALIZADAS

COM PRECAUÇÃO14

l Esfregar roupas l Torcer roupas l Colocar roupas no varal l Carregar sacolas l Sovar massa de pão l Lustrar móveis l Segurar panelas quentes e cheias pelo cabo l Passar rodo e vassoura no chão l Andar de ônibus segurando na alça superior l Carregar criança no colo l Lavar panelas

Outras atividades

l Tricô l Crochê l Jogo de baralho l Jogo de vídeo-games l Manuseio de crianças pequenas l Pintura de detalhes l Escrita por tempo prolongado e mal posicionado

ESTÁGIO II DOTRATAMENTO DOS DMO

RELAÇÃO ENTRE PROCESSODE CICATRIZAÇÃO E

TRATAMENTO DOS DMO

ESTÁGIO I DOTRATAMENTO DOS DMO



CUIDADOS E PROCEDIMEN-TOS PARA SEU PACIENTE

PORTADOR DE DMO

ESTÁGIO I DO TRATAMENTO

l O uso da órtese auxilia no alíviodos sintomas inflamatórios agudos eda dor, como por exemplo, nasparestesias e dor noturna naSíndrome do Túnel do Carpo, nastenossinovites de De�Quervain e nasepicondilites laterais do cotovelo.

l Retirar a órtese para aplicação degelo e exercícios ativos suaves quepromovem o deslizamentos dostendões e das estruturas envolvidasmantendo a mobilidade articular eelasticidade dos tecidos, 3 a 4 vezesao dia. Supervisione o seu uso eindicação. Jamais indique umaórtese e perca o paciente devista.

l A retirada da órtese deve ser gra-duada de acordo com a remissãodos sintomas agudos iniciais. Noscasos severos, o uso de órtese deuso noturno pode, por exemplo, evi-tar a flexão exagerada do punhodurante o sono agravando os sin-tomas da STC ou ainda o �tenniselbow� strap auxilia na contençãoda expansão do ventre do músculoextenso comum dos dedos nas epi-condilites laterais de cotovelo.

l Oriente exercícios de alongamentosuaves e dentro da tolerância de dordo paciente. -músculo extensor de punho nas epicondilites laterais - músculos rotadores externos e cápsula posterior do ombro. - exercícios pendulares para o ombro visando relaxamento muscular e

alongamento da cápsula articular. - exercícios de flexo-extensão dos dedos com o punho em posição neutra para manter o deslizamen- to dos tendões na Síndrome do Túnel do Carpo (STC).

l A Aplicação de gelo por 10 a 15minutos, tomando os devidos cuida-dos de proteger a pele contraqueimaduras por frio, é um ótimoantiinflamatório na fase aguda, salvonaqueles pacientes que apresentamreações adversas ao frio e referemaumento dos sintomas. Promoveanalgesia e auxilia na regressão doedema.

l Todos os exercícios devem serprescritos e, conjuntamente, orienta-se o paciente a reconhecer em simesmo a sua limitação de dor eresitência para os mesmos. Os exer-cícios não devem nunca ocasionarpiora dos sintomas e dor. Quandoisto acontece é porque a série derepetições ou a carga dos exercíciosexcederam a capacidade tênsil que aunidade musculotendínea é capaz desuportar6. Portanto, diminua a carga,as repetições ou ponha seu pacientede repouso.

l Como regra geral, os exercíciosdevem ser realizados em váriassessões distribuidas ao longo do dia,respeitando-se os limites individuaisde cada paciente. O número derepetições será sempre pequeno, nãoultrapassando 10 movimentos acada vez.

l Oriente seu paciente a reconhecere tratar os sinais de recidiva dos sin-tomas inflamatórios usando gelo erepouso da região afetada.

l Massagem retrograda (iniciando-se

de proximal para distal, para utilizarprimeiro os vasos de maior calibre)é indicada para drenagem doedema.

l Utilizar calor superficial e algumtipo de atividade aeróbica, comocaminhar ou andar de bicicleta, ealongamentos como aquecimentoprévio aos exercícios, são primordiaisno estágio II de fortalecimento eaumento da resistência muscular,quando se visa, nesta fase do trata-mento o retorno ao trabalho.

SÍNDROME DO TÚNEL DOCARPO

Uma avaliação subjetiva e objetivados componentes desta síndromedeve ser realizada para estabeleci-mento do programa de tratamento ecomparação dos dados de evolução.Na avaliação subjetiva observa-se aduração, localização e causa da dor.Trabalho e atividades correlaciona-das com o agravamento dos sintomassão relacionadas para modificaçõesespecíficas nos hábitos do paciente.Avaliação objetiva verificandoADMs, edema, força de preensão epinça e alterações sensitivas no ter-ritório inervado pelo nervo medianosão tomadas. Se as ADMs ativasestão diminuídas, o paciente deve sercuidadosamente avaliado em relaçãoao encurtamento dos tendões flexoresdecorrentes de tenossinovites crônicasque frequentemente estão associadasa STC. Se a compressão está emestágio avançado, uma atrofia damusculatura tenar pode estar presente.Testes provocativos como sinal deTinel e Phalen devem ser pesquisados;avaliação de alterações sensitivasutilizando-se os monofilamentos deSemmes-Weinstein provaram ser mais

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fiéis para síndromes compressivas queos teste Weber de discriminaçao dedois pontos7,3. Como o nervo medianoé predominantemente responsávelpela inervação dos dedos utilizadospara a preensão de pequenos objetos,a habilidade manipulativa do pacientepode ser avaliada através do Mobergpick-up test.

TRATAMENTO CONSERVADOR

Está indicado para aqueles pacientescom queixas sensoriais subjetivas;atrofia e fraqueza da musculaturatenar; que indicam lesões maisdestrutivas e procedimento cirúrgi-cos de descomprensão do nervo. Naterapia serão tratados os sinais infla-matórios, analgesia da dor, controlede edema, se presente, através demassagem retrógrada, banhos decontraste; exercícios suaves, de acor-do com a tolerância do paciente,para deslizamentos dos tendões flexo-res dentro do túnel carpiano.

Órteses com punho em posição neutraou discreta extensão podem ser bas-tante úteis para alívio dos sintomasnoturnos de dor e parestesia devidoao aumento de pressão dentro dotúnel, pela flexão involuntária dopunho durante o sono. O uso daórtese é gradualmente interrompido,a medida que os sinais inflamatóriosregridem. Utilizamos o calor, prece-dido dos exercícios para alongamentoe deslizamento dos tendões flexores.

O paciente é instruído a evitar ativi-dades que exijam flexo-extensão depunho e desvio ulnar combinadoscom preensão de objetos e pinça,pois estes são os movimentos maisagravantes dos sintomas da STC.Atividades tais como as que utilizam

martelo, serrote, abrir válvulas oumaçanetas de porta, devem ser evi-tadas ou adaptações ergonômicasdevem ser feitas no sentido de mini-mizar o problema. O paciente é tam-bém instruído a monitorar seussinais inflamatórios, tais como,edema e aumento de temperatura,que devem ser tratados com gelo erepouso.

A fase II começa com a introduçãogradual de atividades para aumentoda força muscular. Os exercícios defortalecimento devem ser precedidosde aquecimento da musculaturacom movimentos ativos do polegar,dedos e punho. Exercícios aeróbicosestão também indicados.

Atividades que melhoram a resistênciae coordenação devem ser realizadasvisando o retorno ao trabalho.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Pacientes que, apesar de não apre-sentarem doenças concomitantesque favoreçam a compressão carpianae que não respondem ao tratamentoconservador, mesmo quando tiveremsido realizadas mudanças ergonômicasem seus postos e na organização deseu trabalho, de maneira a eliminaros fatores de risco extrínsecos deprodução dos DMO, são candidatosa liberação do ligamento transversodo carpo. A cirurgia visa aumentaro volume do túnel carpiano e liberaro nervo (neurólise) quandonecessário. O paciente é encaminha-do à terapia uma semana após acirurgia, para controle de edema,dor, deslizamento tendões flexores,para evitar aderências cicatricias emtorno do nervo mediano, etc. Flexãode punho deve ser evitada até o

décimo dia após a operação.

Massagem da cicatriz deve ser iniciadaapós a retirada dos pontos paraauxiliar na reorganização das pontesde colágeno. Procedimentos dedesensibilização devem ser prescritosse o paciente referir hipersensibili-dade na região. Os mesmos critériosaplicados na fase conservadora sãoseguidos para progredir para a fasede fortalecimento muscular (em tornoda 4ª semana pós-operatória) e retornoao trabalho. Nesta fase, grande ênfasedeve ser dada a completa recuperaçãodas ADMs de punho e dedos, desen-sibilização da cicatriz, adequar força,coordenação e resistência, pois mesmoo paciente com severa neuropatiapode retornar a uma vida produtiva.

EPICONDILITE LATERAL�TENNIS ELBOW�

Proceder a avaliação do pacienteverificando pontos dolorosos e sualocalização, ADMs, presença deinchaço, circumetria ao nível daprega do cotovelo (acima e abaixo).Problemas associados, como neuro-praxia do nervo ulnar, síndromecompressiva do interósseo posteriore anormalidades intra-articularespodem estar presentes.


Na fase inicial aguda pode-se usar aimobilização com aparelho gessadoou órtese para evitar flexão do punho,reduzindo-se assim a tensão do mús-culo extensor comum dos dedos,produzida pela contração excêntricada musculatura. Um contensor nonível do cotovelo ( �tennis elbow�strap) pode também ser utilizadodurante as atividades de vida diária,



visando deprimir a expansão máximado músculo extensor comum dosdedos durante a contração concên-trica10. Neste estágio se combate ainflamação e dor com gelo e ultrasomgalvânica ao invés de ultrasom nospacientes com epicondilite lateral.Ele recomenda 4 a 6 sessões por 2 a3 semanas, período para diminuir ador, inflamação e promover a cica-trização.

Após a aplicação das modalidades,massagem de fricção transversa naregião do extensor comum dos dedosauxilia na redução de formação deaderências e reorganização do tecidocolágeno. Pode-se aplicar gelo antesda massagem, com objetivo deanestesiar a área. Exercícios suavesde alongamento estão indicados.

No estágio II, quando os sinaisinflamatórios regridem, inicia-se ofortalecimento da musculatura, aresistência e o condicionamento.Exercícios para fortalecer isoladamenteo músculo extensor comum dosdedos não são necessários, pois ofoco desta fase é a melhora globalda musculatura do membro superior,evitando-se, assim, recidivas de lesões.

Os exercícios excêntricos de forta-lecimento da musculatura de ante-braço são realizados e os de contraçãoconcêntrica somente quando opaciente não tem mais a queixa dedor excessiva. Stanish previne queexercícios com dor implicam que aforça tênsil do tecido não é aindasuficiente e aconselha que exercíciosque demandem stress na unidademúsculotendínea devam ser realizadoscom cuidado6.

Os exercícios ativos são realizados 2

a 3 vezes ao dia. Quando a dor estáausente adiciona-se resistência gradualaos exercícios. O paciente é educadoquanto a modificações nos hábitos detrabalho, como levantar objetos comantebraço em posição neutra; modi-ficações ergonômicas em ferramentasde trabalho como martelo são neces-sárias para se diminuir a alavanca,força e torque.

REABILITAÇÃO APÓSTRATAMENTO CIRÚRGICO

Pacientes que não respondem aotratamento conservador podemnecessitar de cirurgia para reparaçãode tendão extensor comum, liberaçãode cicatrizes ou de ligamentos.

O paciente é encaminhado à terapiaapós o período de imobilização dacirurgia, que varia de acordo com atécnica utilizada. Avaliação e medidassão realizadas para se estabelecer oprograma que, nesta fase inicial pós-operatória, se iniciará no estágio Ide combate aos sinais de inflamação econtrole de edema e cicatriz.Durante 6 semanas evita-se exercíciosresistidos para previnir novas lesõesnas estruturas reparadas. Em tornoda 8ª semana, quando as estruturasestão devidamente cicatrizadas,medidas de força de preensão uti-lizando-se o dinamômetro JAMARpodem ser realizadas para estabelecero valor de base da força e acompanharseu progresso.

O estágio II é controlado de maneirasemelhante ao tratamento conservador.

TENOSSINOVITE DEDE�QUERVAIN

Na tenossinovite de De�Quervain os

tendões dos músculos abdutor longodo polegar e do extensor curto dopolegar se inflamam devido ao atritoou a movimentos repetitivos dosmesmos, que excedem a capacidadedos tendões de deslizar dentro dabainha comum, dentro do 1º com-partimento dorsal. Dor sobre oprocesso estilóde do rádio e inchaçosão sintomas presentes nesta região.Os sintomas podem ser induzidospor atividades laborativas que exijammovimentos repetidos de pinça comdesvio ulnar do punho como, porexemplo, na montagem de compo-nentes eletrônicos.

A avaliação deve pesquisar dor, edema,inchaço, ADMs do polegar e demaisdedos com comparação à mão con-tralateral. As medidas de força sãoprorrogadas até que a dor regrida.O teste de Filkelstein é realizado e ador ao nível do estilóide radial éreferida na resposta positiva ao testeadução do polegar a palma e desvioulnar do punho.


Nos estágios iniciais da fase aguda,o foco da terapia é a redução de dore inflamação e o polegar é imobilizadonuma órtese tipo spica incluindo aimobilização do punho. Fortaleci-mento e aumento da ADMs só serãoenfocados na terapia quando osobjetivos citados acima não foremalcançados. O punho é imobilizadoem 15 graus de extensão e o polegarem adução palmar com a MF fixaem 10 graus de flexão. Se manobrasde flexão e extensão resistida da IFapresentarem dor, imobilizar a IFtambém. Inicialmente a órtese éusada dia e noite e retirada somentepara higiene e aplicação de gelo por

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10 minutos, 3 vezes ao dia, quandoa órtese é retirada para exercíciosativos suaves de polegar e punho, quedevem evitar amplitudes extremas enunca causa dor. Se os exercíciosativos suaves causarem dor, imobi-lização completa é recomendada. Se,ao contrário, a dor e inflamaçãoregridem, procede-se a retiradagradual da órtese e progressão dosexercícios. Atividades suaves depreensão, tais como macramê, como membro em elevação, trabalham apreensão e auxiliam na regressão doedema. Atividades neste estágio devemvisar abdução e flexão do polegarcom níveis baixos de resistência.

Quando a fase inicial está sob controle,inicia-se o II estágio de fortalecimentoda força de preensão e pinça, retiradacompleta da órtese e treino da resistên-cia para retorno ao trabalho.

Para evitar a recorrência dos sintomas,são implementadas adaptações ergo-nômicas de ferramentas, visando, porexemplo, limitar o desvio ulnar dopunho. O rodízio de função, visandodiminuir o tempo de execução dosmovimentos repetidos de pinça,aumenta a eficácia do tratamento.

REABILITAÇÃO PÓSTRATAMENTO CIRÚRGICO

Cirurgicas para abertura do 1º com-partimento e liberação dos tendõesenvolvidos e das aderências são porvezes necessárias. No pós-operatóriofaz-se a inspeção das condições dacicatriz, avaliação das ADMs e pre-sença de edema.

Na primeira fase do pós-operatório,o controle do edema, maximixar asADMs e previnir aderências dos

tecidos cicatriciais através de mas-sagens de retrógrada e de desliza-mento são os objetivos iniciais.Paciente é servido de uma órtese domesmo tipo do tratamento conser-vador e os mesmos critérios paraseu uso e retirada são observados. Aaplicação de gelo e/ou TENS estáindicada para pacientes que refe-rem dor severa. Exercícios para pro-mover deslizamentos dos tendõesenvolvidos bem como de todos osdedos são orientados com o objetivode prevenir aderências. Hipersensi-bilidade da cicatriz pode estar pre-sente devido à irritação do ramosensitivo do nervo radial e deve serdevidamente tratada com as técnicasde desensibilização. O paciente éencorajado a usar a mão em ativi-dades leves de preensão de objetospequenos tais como dobradura depapel.

O estágio II de fortalecimento eretorno ao trabalho é o mesmo dafase de tratamento conservador.

Podemos definir órtese como umdispositivo exo-esquelético que, apli-cado a um ou vários segmentos docorpo, tem a finalidade de propor-cionar o melhor alinhamento possí-vel, buscando sempre a posição fun-cional. Adequar a órtese a umadeterminada parte do corpo auxiliana redução da fadiga, facilita a recu-peração do complexo musculotendí-neo e das articulações afetadas, pro-porcionalmente melhora da funçãoremanescente.

As órteses são normamente confec-cionadas em materiais termomoldá-

veis, leves e de fácil modelagem. Oterapeuta ocupacional, pode e deveavaliar, indicar, confeccionar e orientaro uso destes dispositivos. O mercadoatual oferece uma gama enorme deopções de materiais para a confecçãode órteses. É imperativo o conheci-mento, por parte do terapeuta, deanatomia, biomecânica e princípiosde física para a aplicação das linhasde força, de tração e torque para aconfecção e indicação correta deuma órtese, não transformando estevalioso dispositivo em um arsenalperigoso. Não basta ter o aparelho,é imprescindível a orientação esupervisão terapêutica do uso, evi-tando-se assim complicaçõesiatrogênicas.

O tempo e a forma de utilização daórtese são primordiais para o trata-mento. Qualquer que seja a órteseindicada é fundamental que esta nãopermaneça na região por períodoindefinido, pois um revezamentoentre o posicionamento e repousoproporcionados pela órtese e exercí-cios de movimentação ativa sãonecessários para a manutenção damobilidade articular e deslizamentodos tendões.

Devemos tomar cuidado com oajuste correto da órtese ao segmentocorporal a ser imobilizado, obser-vando o posicionamento adequadodas articulações envolvidas e o corretodirecionamento das linhas de força etração.

Por exemplo, na confecção de umaórtese tipo cock-up para imobilizaçãodo punho, em um paciente portadorde Síndrome do Túnel do Carpoem fase aguda, o punho será imobi-lizado em posição neutra ou em

INDICAÇÃO, USO ECONFECÇÃO DE ÓRTESES



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discreta extensão de 15 a 20 graus,visando assim minimizar a pressãoanatômica sofrida pelo nervo mediano.

Sabemos que as órteses não substituemas terapias e que não é possívelpadronizar suas dimensões, sem correro risco de não atingir os objetivosperseguidos, uma vez que existeuma imensa variação das característicasfísicas e antropométricas dos segmen-tos a serem tratados e alterações doquadro inicial apresentado pelopaciente, tais como regressão deedema, fazendo-se necessário novosajustes à órtese.

As órteses adequadas ao pacienteportador dos DMO são aquelas dotipo estático que provem repouso,posicionamento e/ou diminuição doestresse do membro afetado, com oobjetivo de manter a articulação emposição funcional (auxiliando naredução do processo inflamatório eda dor), porém sem permitir a movi-mentação ativa ou excessiva do seg-mento afetado, proporcionandoassim relaxamento e repouso, obje-tivos perseguidos na indicação daórtese.

Consideramos que a partir de inter-venções preventivas e curativas,podemos obter efetivos resultadosno que diz respeito às patologiasdecorrentes de lesões traumáticas enão traumáticas, acarretandodiminuição nas taxas de abstinênciae, consequentemente, melhora naqualidade de saúde do trabalhador emais produtividade.

Sendo os DMO, dentre as afecçõesrelacionadas ao trabalho, um dosproblemas de maior destaque atual-mente, o tratamento implica nãosomente na abordagem clínica daregião afetada. Deve-se tambémauxiliar o trabalhador na compreensãoe reorganização de sua relação como trabalho e atividades gerais, demodo a levá-lo a perceber a dimensãopsico-social de sua problemática.Ajudando-o a conhecer melhor o seucotidiano, seus hábitos funcionais eposturais, bem como a sobrecargade determinadas funções e as exces-sivas exigências pelo seu desempenho,sejam elas de ordem pessoal e/ouprofissional, e como modificá-las. Asmesmas orientações precisam serdivulgadas e ensinadas para ossupervisores e encarregados deseção que, bem treinados e cons-cientes, podem se tornar valiososagentes de prevenção de DMO.

A mudança de estilo de vida e uma�higiene postural� só ocorrem com aeducação e informação e as necessi-dades de reorganizar o ambiente detrabalho para absorver as inovaçõestecnológicas, por vezes desastrosas,utilizando-as de forma construtivaou menos danosa possível.

O terapeuta ocupacional tem umpapel importante na equipe médicado trabalho frente ao avanço incon-trolado dos DMO, atuando na áreade modificações ergonômicas, edu-cação e orientação dos trabalhadores,socializando assim o conhecimentoatual sobre esta, e intervindo curati-vamente nas fases iniciais destes dis-túrbios, aumentando, deste modo,as chances de recuperações efetivas.

RESUMO DOS CUIDADOS EPROCEDIMENTOS PARA SEU

PACIENTE PORTADOR DE DMO

ESTÁGIO I DO TRATAMENTO

l Órtesel Aplicação de gelo, 10 a 15 minutos, e antiinflamatório e analgésico.l Exercícios ativos suaves para manter o deslizamento dos tendões, 3 a 4 vezes ao dia, 10 vezes cada um, ou de acordo com a tolerância de dor do paciente.l Exercícios suaves de alongamentos.l Os exercícios NUNCA devem ocasionar piora dos sintomas.l Massagem retrógrada para redução do edema.

ESTÁGIO II DO TRATAMENTO

l Calor superficial, por 15 minutos, prévio aos exercícios.l Como regra geral, os exercícios devem ser realizados 3 vezes ao dia, 2 sets de 10 repetições cada um, respeitando-se os limites individuais de cada paciente.l Atividade aeróbica, como caminhar.l Atividades simuladas de trabalho, para aumentar resistência de retorno ao trabalho.l Orientar o paciente a reconhecer e tratar os sinais de recidiva dos sintomas inflamatórios.

EDUCAÇÃO E ORIENTAÇÃO

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A RESPONSABILIDADE CIVIL DO MÉDICO E OSDISTÚRBIOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS

OCUPACIONAIS

Eduardo Elias Farah

O médico possui um conhecimentotécnico específico, o qual ele �vende� apessoas físicas e jurídicas e é respon-sável pela qualidade deste serviço,respondendo civil e criminalmentepor seus atos profissionais.

O número de processos contra médicosainda é relativamente pequeno noBrasil. Em outros países, como osEstados Unidos, estes processosfazem parte das preocupações detodo médico. Mas, com os movi-mentos de defesa do consumidor ecom a atuação cada vez mais fisca-lizadora da mídia, uma parcelamaior da população brasileira temexercido seus direitos de �cobrar�algo que seja percebido como nãotendo sido feito adequadamente pelomédico. Isto significa que existe,como já ocorreu em outros países, aprobabilidade de aumento nas açõesindenizatórias contra erros médicos.

Alguns leitores devem estar se per-guntando o motivo de, dentro de umasérie de fascículos cujo tema principalsão os Distúrbios Músculo-esqueléti-cos Ocupacionais, reconhecidos pelalegislação brasileira como LER,colocarmos um assunto como o daresponsabilidade civil do médico.Acreditamos que os médicos devemestar cientes dos apectos jurídicos,econômicos e sociais realcionados àsua responsabilidade profissional esua consequências. As doenças ocu-pacionais, com seus aspectos polêmi-cos, contribuem para a vulnerabili-dade do médico, principalmentequando ele não adota medidas pre-ventivas, como a correta documen-tação de todo e qualquer dado sobreo paciente.

Em relação à LER, mesmo nãosendo uma doença nova, a atençãodada a ela no Brasil está crescendo,ganhando força devido às suas con-sequências econômico-financeiras,tanto pela perda de trabalho (quegera altos gastos com tratamentosmédicos, recrutamento, seleção,treinamento, etc) quanto pelo valordas ações de indenização prove-nientes dos empregados afetados. Epor estar tão intrinsecamente ligadoa aspectos financeiros é que as açõesdo médico, relacionadas à LERpodem ser mais motivo de açõesindenizatórias.

No Direito Brasileiro, existem duasformas de responsabilidade da pessoa:a) a responsabilidade penal e, b) aresponsabilidade civil. A responsabi-lidade penal decorre da infração deuma norma de direito público (CódigoPenal Brasileiro). Assim, quem sofreo dano é a sociedade. Sua finalidadeé punir o agente causador do dano.A responsabilidade civil decorreda infração de uma norma de direitoprivado. Assim, o interesse lesado,nesse caso, é o do particular. Sua finali-dade é o ressarcimento e a reparaçãodo dano.

Como coloca o ilustre magistradoMiguel Kfouri Neto, em A Responsabilidade Civil do Médico - Revistados Tribunais 654, a responsabilidadecivil do médico já estava presentenas primitivas legislações. �O Códigode Hamurábi (2.394 a.C.) já se referiaa questões ligadas ao comportamentomédico, nos arts. 218,219 e 226,cominando pena aos médicos oucirurgiões que cometessem lesões

corporais e matassem um homemlivre ou escravo. A pena prevista noart. 218 era a de Talião. A mão domédico era o orgão considerado cul-pado pelo insucesso�.

A responsabilidade civil médicacaracteriza-se pela existência de: 1)ação ou omissão lesiva do médico;2) dano pessoal, moral ou patrimo-nial; e 3) nexo-causal, a relação decausa (ação) e efeito (dano). A respon-sabilidade civil médica é basicamentecontratual, mas, diante de seu caráterprofissional, exige a apreciação deculpa, além do cumprimento do con-trato dos serviços médicos (respon-sabilidade contratual) e o exercíciogeral da profissão (responsabilidadeextra-contratual).

Apenas como um lembrete, vale apena citar que um contrato é umacordo entre as partes, podendo serverbal. Um contrato escrito apenasajuda a provar sua existência eesclarecer suas condições. Na relaçãomédico-paciente, mesmo que nãohaja nada escrito, existe sempre afigura do contrato.

A existência de um dano ressarcível,por consistir na lesão da integridadepsicofísica da pessoa humana, requera existência de culpa do agente.Quando um cliente toma os serviçosprofissionais de um médico, este seobriga a tratar o cliente com zelo ediligência, utilizando os recursos dasua profissão . Mas quando ocorreum dano, deve-se restabelecer oequilíbrio patrimonial, obrigandoquem gerou o dano a indenizarfinanceiramente a outra parte.

FORMAS DARESPONSABILIDADE CIVIL



TIPOS DE RESPONSABILIDADEDO MÉDICO

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O Código Civil Brasileiro expõe:�Artigo 159 - Aquele que, por açãoou omissão voluntária, negligênciaou imprudência, violar direito, oucausar prejuízo a outrem, fica obrigadoa reparar o dano�.�Aritgo 1.545 - Os médicos, cirurgiões,farmacêuticos, parteira e dentistas,são obrigados a satisfazer o dano, sempreque da imprudência, negligência, ouimperícia, em atos profissionais, resultarmorte, inabilitação de servir, ou ferimento.�(os grifos são nossos).

A responsabilidade legal está consti-tuída pela necessidade jurídica esocial de que todo médico arque,perante as autoridades competentese legalmente constituídas, com osônus decorrentes de danos causadosvoluntariamente ou involuntaria-mente no exercício de sua arte. E ovalor da indenização é o reflexo daextensão dos danos.

Age com culpa o médico que mereceser reprovado ou censurado por seucomportamento. E isto ocorre quando,em face das circunstâncias concretasdo caso, entede-se que ele podia edevia ter agido de outro modo. Porisso, o médico deve pensar nas pos-síveis consequências prejudiciais deseus atos.

Para verificarmos quanto a existênciaou não de culpa, é preciso entenderse a responsabilidade do médico éobjetiva ou subjetiva. A responsabili-dade objetiva está baseada na teoriado risco. Toda pessoa que exerceuma atividade, cria um risco de danopara terceiros. Assim, caso ocorraalgum dano, será obrigado a repará-lo, independente de culpa. A respon-sabilidade subjetiva fundamenta-sena existência de culpa (conforme o

artigo 159 do Código Civil Brasileiro).Se a pessoa não agiu com culpa, nãoterá o dever de indenizar. Agir comculpa significa agir com imprudência,negligência ou imperícia.

A imprudência consiste em agirprecipitado, sem cautela, sem pre-caução, sem comedimento, sem pon-deração. Consiste no agir sem evitartudo o que for plausível ou previsível.Pode ser considerado imprudente omédico que transgride normas técnicasde praxe, reiteradas pela literatura eexperiência.

A negligência implica estar o médicona posse dos conhecimentos sufi-cientes, porém executar com descui-do, abandono, desatenção, falta deestudo do caso concreto, omissão deprecauções, falta de interesse ou deinvestigação de tal modo que,mesmo sendo capaz, não age comodeveria agir.

A imperícia equivale a inaptidãoignorância, inexperiência e falta dosconhecimentos específicos, elementarese básicos, próprios de qualquer ramoda técnica, do saber ou de umaprofissão. O médico pode ser imperitopor origem (má-formação acadêmica),ou adquire esta característica poresquecimento, pela falta da práticaou pela falta de aperfeiçoamentosposteriores ao da graduação.

Cabe acrescentar que o próprioCódigo de Ética Médica estabeleceem seu artigo 29: �É vedado aomédico: Praticar atos profissionaisdanosos ao paciente, que possam sercaracterizados como imperícia,

imprudência ou negligência�. O artigo5°, dispõe: �O médico deve aprimorarcontinuamente seus conhecimentos eusar o melhor do progresso científicoem benefício do paciente�. Portanto,podemos afirmar a necessidade deconstante atualização do médico,evitando, assim, a imperícia.

Exitem 3 graus de culpa: grave, levee levíssima. O Código Civil Brasileironão faz distinção entre os graus.Assim , agindo com culpa, ainda quelevíssima, terá o médico o dever deindenizar.

A responsabilidade será objetiva ousubjetiva conforme o tipo de obri-gação existente entre o paciente e omédico:

a) obrigação de resultado - naobrigação de resultado, o médico seobriga a alcançar um resultado. Senão alcançá-lo, mesmo tendo agidocom total competência, terá, em tese,o dever de indenizar. A obrigação deresultado gera uma responsabilidadeobjetiva do médico.

Como exemplos de obrigação deresultado citamos boa parte dastransfusões de sangue. Nestas situações,o médico está obrigado a garantir oresultado final do seu trabalho, pre-sumindo-se a sua culpa, se não atingiraquele fim.

Neste caso, em função da inexecuçãodo contrato, o médico responderápor perdas e danos, conforme colocao artigo 1.056 do Código CivilBrasileiro: �Não cumprindo a obri-gação ou deixando de cumpri-la

CARACTERIZAÇÃO DA CULPADO MÉDICO

RESPONSABILIDADEOBJETIVA X SUBJETIVA

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pela modo e no tempo devidos,responde o devedor por perdas edanos�.

b) obrigação de meio - é aquelaque decorre do relacionamento nor-mal entre o médico e o paciente, demodo que, havendo qualquer dano,o médico só responde se tiver agidocom culpa. Nela, quem tem queprovar a culpa do médico é o paciente.A obrigação de meio gera umaresponsabilidade subjetiva do médico.

A obrigação de meio é a quase sempreencontrada na prestação do serviçomédico. Ele, enquanto possuidor deum conhecimento específico, deveráagir de acordo com estes conheci-mentos, sem garantir o resultado desua intervenção.

Um simples exemplo é o caso de umcardiologista que, em uma cirurgia,compromete-se em usar toda a suatécnica, mas não garante que opaciente saia com vida da mesa deoperações.

A obrigação de resultado é maiscômoda para o paciente porque estáno campo da responsabilidade objetiva.Isto significa que não é necessárioprovar a culpa do médico, bastandoprovar que houve dano provocadopelo médico (nexo-causal). Mascomo já dissemos, a obrigação domédico é quase sempre de meios,sendo a produção de provas tarefaextremamente difícil. E muitasvezes, a dificuldade em estabelecer-se as provas em um processo é avariável mais importante no con-vencimento do juiz e da procedênciaou não da ação. Por isto, entre outroscuidados, omédico deve ter especialatenção à documentação do

paciente, que deve ser a mais com-pleta possível e estar sempre ade-quadamente arquivada.

A cura não pode ser prometida nemassegurada, não havendo desta formaa obrigação de resultado. Paratornar-se uma obrigação de resultadodeve ser possível assegurar o resultado.Mas, quanto mais as técnicas médicasaplicadas geram resultados positivose estes se aproximam de um percentualde 100% dos casos tratados, maispróximo a obrigação fica de responderpor resultado. Assim, podem osmédicos ter um maior risco face ograu de certeza alcançado pela técnica.

Em relação ao trabalho desenvolvidosobre LER, se constatado erro médi-co, além da responsabilização pe-rante o paciente, o médico contrata-do por uma empresa pode ser obri-gado a ressarcir os danos causados àesta empresa, caso deixe de diagnos-ticar e/ou tratar adequadamenteuma doença ocupacional (LER)existente em um funcionário que,através de uma ação judicial, peçauma indenização financeira à empre-sa para �compensar� os prejuízoscausados por esta doença.

Relacionado, no nosso entender,entre outros, à LER , o Código deÉtica Médica, nos seus artigo 40 e41, coloca que é vedado ao médicodeixar de esclarecer ao trabalhadorsobre as condições de trabalho queponham em risco sua saúde e sobreas determinantes sociais, ambientaisou profissionais de sua doença.

Diferentemente do que a maioriadas pessoas imaginam, os casos de

doenças ocupacionais são classificadoscomo acidente de trabalho e não sãojulgados pela Justiça do Trabalho. Epor significarem o ressarcimento deum dano, o foro para discussãodeste tema é a própria Justiça Civil.

Como a ilustre colega Dra. LeonoraFerraro em artigo recente colocou:�Nossos juristas apontam uma dife-rença básica entre o acidente de tra-balho e a doença profissional:enquanto o acidente de trabalho éprovocado por um fato súbito e vio-lento como, por exemplo, a quedade um trabalhador de um andaime;a doença profissional, tambémdenominada ergopatia, surge demodo lento e progressivo, como asvarizes em trabalhadores que laboramcom vendas e permanecem por longashoras em pé�.

A ilustre colega coloca ainda que,mesmo com este entendimento, adoença profissional seria uma espéciedo gênero acidente do trabalho. Esteentendimento encontra respaldo,entre outros, nos artigos 139 e 140do Regulamento dos Benefícios daPrevidência Social.

Estes artigos citados acima apontamque o acidente do trabalho é o queocorre pelo exercício do trabalho aserviço da empresa, provocandolesão corporal ou perturbação fun-cional que cause a morte, a perdaou redução da capacidade para otrabalho permanente ou temporária.Acrescenta ainda que são considera-das como acidente do trabalho asdoenças profissionais e as doençasdo trabalho.

Na vida moderna, o trabalho ocupacerca de metade das atividades que

ACIDENTE DE TRABALHO



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realizamos quando estamos acordados.Com esta prevalência, parece-noslógico imaginar que uma significativaparte das doenças que afetam o serhumano estejam relacionadas dealguma forma ao trabalho que realiza-mos. A concorrência, produtividade,vida urbana agitada, entre outrosfatores, contribuem para intensificaresta relação. Por isto, os médicos emgeral devem estar atentos para estasdoenças, mesmo sendo uma área deconhecimento mais íntima dos médi-cos do trabalho. E para quem desejaconhecer melhor e tratar de pacientescom LER, o entendimento profundodo ambiente laborativo é fundamental.

As causas mais comuns de errosmédicos, segundo o médico GenivalVelloso de França, em sua obraDireito Médico, dizem respeito a:l exame superficial do paciente e consequente diagnóstico falso;l operações prematuras;l omissão de tratamento ou retarda mento na transferência para outro especialista;l descuidos nas transfusões de sangue e anestesias;l emprego de métodos e condutas inadequados e incorretos;l prescrições erradas;l abandono ao paciente;l negligência pós-operatória;l omissão de instrução necessária aos doentes;l responsabilidade médica por suícidio em hospitais psiquiátricos.

Em muitos destes erros podemostraçar um paralelo com o corretodiagnóstico e tratamento da LER,como o exame superficial, a omissãode tratamento ou retardamento na

transferência para outro especialista,prescrições erradas, entre outros.

PREVENINDO ERROS MÉDICOS

Para evitar estes erros, o médico pre-cisa, além de garantir sua reciclageme atualização profissional, realizarum exame médico completo e deforma correta. Isto não significapedir ao paciente um exageradonúmero de exames complementaresdesnecessários. Um sistema de inves-tigação e tratamento médico lógico eorganizado, com a devida documen-tação e cuidados, estará diminuindoconsideravelmente futuros proble-mas jurídicos.

O relacionamento profissional entreo médico e seu paciente inicia-seatravés da consulta, que objetiva umdiagnóstico e um prognóstico precisoe evolve aspectos técnicos e com-portamentais. Dos aspectos técnicosfazem parte a anamnese, o examefísico geral, o exame físico especial(na parte do corpo onde se encontraa queixa) e a requisição de examescomplementares.

A anamnese adequada é indispen-sável como elemento de investigaçãomédica. Ela deverá versar sobre ahistória atual do paciente; sobre suasdoenças pregressas; sobre suahistória familiar, social e profissional.Um instrumento auxiliar e preventivoé o uso de uma anamnese clínicacompleta, na forma escrita, com opreenchimento direto pelo paciente.Este questionário deverá abordarvárias questões relacionadas à saúdedo paciente (histórico, manifestaçõesatuais, etc) e será datado e assinadopelo paciente.

É fundamental colocar que estequestionário não elimina a necessi-dade de uma anamnese clínica pessoal,com perguntas diretamente feitaspelo médico, além dos exames físicose, se necessário, complementares. Sobo aspecto jurídico, esta anmneseobjetiva comprovar o questionamentopor parte do médico e os dados rela-tados pelo paciente, assegurando tãosomente isto.

A comunicação entre médico e opaciente é um aspecto de sumaimportância na análise de um processo.O médico deve esclarecer ao pacientetodos os efeitos relacionados a deter-minada medicação, principalmenteos efeitos secundários, explicitandoas indicações, contra-indicações, pre-cauções, reações adversas, posologiae observações. O fato destes dadosestarem presentes na bula dos medi-camentos não elimina a responsabili-dade do médico. Mas se a prescriçãoda medicação for pertinente e cercadadas cautelas recomendáveis e nãohavendo prova de que o profissionalda medicina foi negligente, imperitoou imprudente no acompanhamentodo tratamento, não há como considerarprocedente uma ação indenizatória.

Outra recomendação se relaciona àpronta suspensão do medicamento(exceto se dele depender diretamentea manutenção da vida do paciente)quando ocorrer qualquer reaçãoinesperada ou inadequada, garantindoainda, se possível, um retorno aoconsultório em prazo compatível como comum aparecimento destasreações.

A ficha médica, com um relato precisodo histórico do paciente, é um impor-tantíssimo instrumento nos casos de

ERROS MÉDICOS

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dúvida e processos civis. Detalhescomo a legibilidade do escrito (oque muitas vezes não combina coma �cultura� médica) e a falta derasuras são bastante apreciáveis paragarantir entendimento e credibili-dade nestes documentos. O registrona ficha médica das informaçõesfornecidas verbalmente ao pacienteé mais um apreciado cuidado pre-ventivo.

O ilustre Dr. José de Aguiar Dias,em sua obra Da ResponsabilidadeCivil, comenta que, entre as obri-gações implícitas no contrato médicoestão os conselhos: �Responde omédico por infração de dever deconselho quando não instrui o clienteou pessoas que dele cuida a respeitodas precauções essenciais requeridaspelo seu estado.�

A responsabilidade médica, nonosso entender, também pode ocor-rer quando existe erro no diagnósti-co (que não fosse escusável). Algunsautores acreditam que o diagnósticoerrado não é sinal de imperícia,dadas as circunstâncias queenvolvem a análise dos sintomas, àsvezes confusas. Ocorreria aí o quechamam de �erro honesto�. Mas nãoé esse o nosso entendimento.Acreditamos ser possível ocorrerimperícia, por exemplo, quando ummédico relata um diagnóstico comopreciso ao paciente, mesmo quandoa doença não faz parte de sua espe-cialidade médica.

A forma mais previsível de erromédico de diagnóstico é pornegligência, quando mesmo capaz eciente do que deveria ser feito, omédico não o faz. Um exemplo sim-ples é o caso de um exame comple-

mentar necessário que deixa de serpedido, gerando danos ao paciente(exame de sangue para verificar se opaciente é diabético).

Reconhecemos, entretanto, serem dedifícil imputação os casos de erromédico por diagnóstico. A ilustreProfessora Teresa Ancona LopezMagalhães, em ResponsabilidadeCivil dos Médicos, In Responsabili-dade Civil - Doutrina eJurisprudência, coloca que, quandose tatar de lesão que teve origem emdiagnóstico errado, só será imputadaresponsabilidade ao médico quetiver cometido erro grosseiro.

É no tratamento, como já citado,que normalmente ocorrem os casosde erro médico. Às vezes, um vícioda profissão pode, devido às suasconsequências em determinadocaso, ser motivador de uma açãoindenizatória. Um bom exemplo é ode formular uma receita com letrailegível, criando situação de erro dofarmacêutico na entrega da medi-cação solicitada ao paciente. Opróprio Código de Ética Médica, noseu artigo 39, coloca que é vedadoao médico receitar ou atestar deforma ilegível.

A INDENIZAÇÃO FINANCEIRA

A satisfação do dano, no âmbitocivil, se dá através de uma indeniza-ção financeira na mesma extensãodos danos causados, objetivando amais completa reparação. Isto sig-nifica cobrir, conforme o caso, gas-tos com o tratamento (como medica-mentos, hospitais, médicos, outrosprofissionais habilitados, exames,transportes, aparelhos e tudo o queseja necessário), lucros cessantes,

prejuízos no desenvolvimento desua função laborativa, etc. Todo estecálculo, que é de difícil realização,explica o alto valor dado pelos tri-bunais nos processos indenizatórios,quando procedentes.

O nobre Professor Carlos AlbertoBittar, em Responsabilidade CivilMédica, Odontológica e Hospitalar,acrescenta que �os desvios de con-duta ou falhas dos serviços devemser sancionados com rigor no planojurídico, para efeito de desestimular-se novas práticas lesivas, dentro dateoria da responsabilidade civil�.

O Código de Defesa do Consumidor,em seus vários artigos, estabelece aresponsabilidade objetiva do prestadorde serviços. Isto significa que, inde-pendente de culpa, os hospitais,clínicas e empresas de assistênciamédica, respondem pela reparaçãodo dano ao paciente. Mas para osmédicos, em regra, enquanto presta-dores de serviços, mantem-se aresponsabilização por culpa.

Desta forma, no caso de erro médico,normalmente é o estabelecimento desaúde que responde ao paciente pelareparação do dano, já que este é ocaminho mais rápido para o pacienteobter sua reparação, de prova maisfácil. Ao estabelecimento cabe odireito de regresso contra o profis-sional, ou seja, uma ação contra omédico, buscando a prova de suaculpa e recuperação do dano (ousejam, do valor pago ao paciente).

No nosso estender este mesmocaminho poderia ser percorrido porempresa que sofre ação indeniza-tória por empregado vítima de aci-dente de trabalho ou doença profis-



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sional, desde que o motivo da ação seorigine por erro médico. Aqui tam-bém cabe o direito de regresso contrao médico.

O médico pode responder tambémpor fato de terceiro. Este é o casodos médicos proprietários e dos dire-tores das casas de saúde , responsáveispor outros médicos, enfermeiros eauxiliares.

O Código Civil Brasileiro estabelece,nos artigos 1521 e outros, que opatrão é também responsável pelareparação civil por seus empregadosou prepostos, quando estes estiveremno exercício do trabalho que lhescompetir, ou por ocasião dele. OSupremo Tribunal Federal (Súmula341) acrescenta que: �É presumida aculpa do patrão ou comitente peloato culposo do empregado ou pre-posto�.

ENTENDIMENTO DOS JUÍZES

No trabalho já citado do ilustre ma-gistrado Miguel Kfouri Neto, em AResponsabilidade Civil do Médico -Revista dos Tribunais 654, cabe-noscompilar literalmente suas conclusõese recomendações sobre o tema, poisnelas encontramos a visão que jul-gamos acertada: �A apuração daculpa médica não deve se ater a umrigorismo absoluto de premissascientíficas. O juiz, na apreciação daprova, deverá considerar o dano,estabelecer o nexo causal e avaliar ascircunstâncias do ato médico semtergiversações. Prova cabal, irrefutável,insuscetível de questionamento porperitos médicos, é de dificílimaobtenção, nessa matéria. Por isso,sendo os indícios convincentes, hámister julgar-se procedente a pretensão

indenizatória. Nem se adotar a teoriado risco, a culpa objetiva, presumidanem se exigir prova absolutamenteinquestionável. Sopesando-se ascondições anteriores do paciente, aconduta médica e a consequênciadanosa, estabelecer-se-á a culpa. Ojulgador deve, nestes casos, aban-donar o excessivo formalismo pro-batório e se deixar guiar por maiorpercentual de senso comum. Em sín-tese deverá - se for o caso - sobrepor-se aos laudos periciais, escoimando-se do ranço corporativista e decidir,até, contra eles.�

NOSSAS CONCLUSÕESE SUGESTÕES

Não foi nossa intenção tentar aqui esgotarum tema tão profundo e delicado como o daresponsabilidade civil do médico, cuja com-plexidade, desdobramentos e opniões confli-tantes provavelmente ainda suscitarãomuitas acaloradas discussões. Alguns aspectosnão foram intencionalmente abordados,como a questão do sigilo profissional. Nossoobjetivo neste texto foi o de esclarecer aspectosgerais e alertar o médico para alguns cuida-dos que acreditamos pertinentes. Tambémnão queremos gerar um sentimento de pâni-co, disseminando o medo. Por ser este umveículo destinado unicamente à classe médi-ca, ficamos à vontade para abordar deforma franca e direta este tema.

Acreditamos que a melhor forma de com-bater os erros médicos é através de boa for-mação técnica e atualização constante, forteatenção e comunicação com o paciente, umsistema de investigação e tratamento médicológico e organizado, com a devida docu-mentação e uma rápida resposta para osimprevistos da vida. Para tudo isto, énecessário dar as devidas condições de tra-balho e remuneração aos médicos.

Deixamos como sugestão aos médicos interes-sados a busca de informações sobre temaque, juntamente com a responsabilidadecivil, tem crescido em importância nas dis-cussões jurídicas e nos tribunais: o danomoral. O dano moral manifesta-se no serhumano através da dor física ou psíquica.E, por seus aspectos subjetivos ( a dorpsíquica), teremos certamente um longocaminho até criarmos mecanismos adequa-dos para sua mensuração.

OS 10 MANDAMENTOS DAPRÁTICA MÉDICA SEGURA

Para finalizar, colocamos abaixo umresumo dos cuidados que um médicodeve ter para diminuir o risco de suaatividade profissional. A maioria delesfazem parte do bom senso:

1) Crie e cultive uma relação de amizade e confiança com seu paciente; 2) Seja organizado, mantendo todas as informações sobre seus pacientes adequadamente arquivadas e acessíveis; 3) Faça uma anamnese completa e detalhada; 4) Registre todas as informações do paciente na ficha técnica; 5) Escreva sempre de forma legível e evite rasuras; 6) Comunique-se claramente com seu paciente, explicando detalhadamente cada exame ou medicamento proposto e mantenha controle próximo quanto às suas expectativas; 7) Utilize um sistema de investigação e tratamento médico adequado, através de uma rotina médica passo-a-passo muito bem planejada; 8) Mantenha-se sempre atualizado em sua área de atuação e em relação à medicina em geral; 9) Antes de executar qualquer procedimento médico, certifique-se pessoalmente de que todos os cuidados (pessoais e materiais) foram tomados; 10) Peça sempre opnião de colegas e especialistas em caso de dúvida.

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Frente a um(a) paciente com queixas de

dores múltiplas, que já foi examinada

por inúmeros médicos, fez um inacredi-

tável número de �sessões de fisioterapia�,

tem consigo uma lista enorme de nomes

de medicamentos, que já tomou e não

experimentou nenhuma melhora, não

mais sentimos o desespero e a irritação

que algumas vezes sentimos ante a

impotência causada pelo aparente esgo-

tamento de nossas possibilidades tera-

pêuticas. Isso ocorria quando ainda

não haviamos compreendido as nuances

que cercam o ficar doente e nem tí-

nhamos identificado o incomensurável

poder de curar que o médico tem,

quando se volta para os aspectos

humanos, pessoais do doente e também

para as suas relações com a empresa

onde trabalha. Continuamos empregan-

do todas as técnicas conhecidas de

reabilitação, incluindo o tratamento

cirúrgico, quando se faz necessário.

Nossos resultados tem sido melhores do

que eram antes, quando não empregá-

vamos os conceitos de Ortopedia

Ocupacional, no tratamento das pessoas

com Distúrbios Músculo-Esqueléticos

Ocupacionais. No entanto, temos forta-

lecido nossa crença de que a solução

para o problema dos DMO está em

nos tornarmos agentes da promoção de

saúde no trabalho e, de maneira eficaz,

criarmos condições para que trabalhar

não tenha só a conotação de castigo

bíblico registrado no �ganharas o teu pão

com o suor do teu rosto� mas possa,

tanto quanto possível, representar um

ato percebido como dignificante e com-

pensador. É chegada a hora de nos

unirmos empresários, sindicatos, traba-

lhadores, Universidade, profissionais de

saúde ocupacional e governo para, juntos,

procurarmos soluções que alterem, para

melhor, a situação atual.

Acreditamos que, mesmo que não seja

possível alcançar soluções ideais, que

agradem plenamente a todas as partes

envolvidas com o problema da doença

no trabalho, atuando com sinergia, certa-

mente poderemos ser mais eficazes do

que temos sido, até aqui, no controle

dos DMO. Nos próximos anos estaremos

voltados para a consolidação de um

sistema unificado de informações e de

estoque de dados clínicos, anatomo-

patológicos, ergonômicos, psico-sociais e

organizacionais que nos permitam com-

preender melhor o papel dos diferentes

CONSIDERAÇÕES FINAIS SOBRE TRATAMENTO DOSDISTÚRBIOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS

OCUPACIONAIS

fatores de risco para a saúde encontrados

no trabalho. Estaremos procurando

oportunidades para catalizar a união

do saber universitário com a visão

prática do empresário e o poder regula-

mentador do Estado para que, em con-

junto com as instituições médicas e a

sociedade, possamos tornar mais seguro

o ato de trabalhar e possamos buscar

novas formas de praticar medicina.



34

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOSMÚSCULO-ESQUELÉTICOS

OCUPACIONAIS DO OMBRO

O ENFOQUE DO ORTOPEDISTAOCUPACIONAL

01.ALMEIDA, M.C.C.G. Característicasemocionais determinantes da LER. In Codo,W.; Almeida, M.C.C.G. LER- Lesões poresforços repetitivos. Ed. Vozes Ltda.Petrópolis. 1995. P24-56.

02. CALLANDRIELLO, B. The patholo-gy of recurrent dislocation of the shoulder.Clin. Orthop. 20: 33-39, 1961

03. De Palma, A; De Palma, F.Envejecimento biologico del ombro. InCirurgia del Ombro. 3a. ed. Buenos Ayres.Panamericana, 1985, p.283-318.

04. GLOUSMAN, R.; JOBE, F.;TIBONE J.; MOYNES, D.; ANTONELLI,D.; PERRY, J. Dynamic eletromiographycanalysis of the throwing shoulder withglenohumeral instability.J.B.J.S.;70A(2):220-226,1988.

05. GODINHO, G. C; SOUZA, J.M.G.Estudo artroscópico dos ligamentosglenoumerais, recessos sinoviais e �labrum�-correlações anatomo-clínicas. Rev.Bras.Ortop. 28:527-531,1993

06. MORRISON,D.S.;BIGLIANI,L.U.The clinical significance of variation inacromial morphology Orthop. Trans. 11:234,1987.

07. MOSELEY, H. F.; OVERGAARD, B.The anterior capsular mecanism in recurrentanterior dislocation of the shoulder. J.B.J.S.44B(4): 913-927,1962.

08. NEER II, C.S. Anterior acromioplastyfor the chronic impingement sindrome in theshoulder. J.B.J.S., 54A(1): 41-50, 1972.

09. NICOLETTI, SJ.; FERNANDES,A.R.C.; BULISANI, E.; LEDERMAN,H.M.; LAREDO FILHO, J.Ombro Doloroso: uma nova rotinaradiográfica. Rev.Br.Reumatol. 31(2):1991

10. NICOLETTI, S.J. O papel da artros-copia no diagnóstico das lesões do ombro.Tese de doutorado apresentada ao Curso depós-graduação da Escola Paulista deMedicina - São Paulo, 1992.

11. NICOLETTI, S.J.; MANSO, G.Artroscopia do Ombro: reavaliando o papelda morfologia do acrômio na produção dopinçamento subacromial. Rev. Bras.Ortop.30(9):674-678,1996.

12. NICOLETTI,S.J.;MOURA,L.Lesões do manguito rotador: a ultrasonografiae a pneumoartrografia aumentam a capacidadediagnóstica do exame físico para as roturasdo tendão do músculo supra-espinhal?Rev.Bras.Ortop.;29(9):656-660,1994.

13. NICOLETTI S.J. Princípios deartroscopia do ombro. Fita de vídeo número92. Sociedade Brasileira de Ortopedia eTraumatologia. São Paulo, 1996.

14. OGATHA, S.; UHTHOFF, H.K.Acromial entesopathy and rotator cuff tear: aradiological and histological post-morteminvestigation of the coracromial arch.Clin.Orthop.Rel.Res. 254:39-48,1990.

15. PIRES DO RIO, R. O Fascínio doStress. Editora Del Rey. Belo Horizonte.1995.204 pp.

16. SOUCHARD, Ph-E. GinásticaPostural Global. Tradução brasileira sob asupervisão de Maria Angela dos Santos. Ed.Martins Fontes. São Paulo. 1988. 231pp.

TRATAMENTO DAS LESÕESOCUPACIONAIS DA MÃO

E DO PUNHO

O ENFOQUE DO CIRURGIÃO DE MÃO

CARNEIRO, R. Anais do Congresso daFederação Internacional das Sociedades deCirurgia da Mão, Helsinki, 1995.

EVERSMANN JR., W.W. Entrapmentand Compression Neuropathies. InOperative Hand Sugery III ed. David P.Green Churchill Livingstone, New York,1993, pág. 1346-1356.

35

FERNANDES, C.H. Tratamento Cirúrgicoda Síndrome do Túnel do Carpo com�Retinaculótomo� de Paine por via de acessopalmar. Tese de Doutorado em andamentono Curso de Pós-Graduação em Ortopedia eTraumatologia da Universidade Federal deSão Paulo.

GALBIATTI, J.A.; KOMATSU, S.;FALOPPA, F.; ALBERTONI, W.M.,SILVA, S.E.A.B. Via de acesso ulnar nasídrome do túnel do carpo. Rev. Bras.Ortop. 16:389-94,1991.

PREVENÇÃO E TRATAMENTODOS DISTÚRBIOS

MÚSCULO-ESQUELÉTICOSOCUPACIONAIS

O ENFOQUE DO REUMATOLOGISTA

1. DORTCH III, HL.; TROMBLY, CA -The effects of education on hand use withindustrial workers in repetitive jobs - Am JOccup Ther 44:777-782;1990.

2. ANDERSSON, B; ORTENGREN, R;HERBERTS, P. Quantitative electromyo-graphic studies of back muscle activity relatedto posture and loading - Orthop Clin NorthAmer 8:85-96:1977.

3. SCHULTZ, A: ANDERSSON, G; et alLoads on the lumbar spine: validation of abiomechanical analysis: measurements ofinterdiscal pressures and myoelectric signalsJ Bone Joint Surg 64A: 713-720; 1982.

4. MAGORA, A. - Investigation of the relationbetween low back pain and occupation, part IInd Med Surg 39:221 37; November 1970.

5. CHAFFIN, D. - Localized muscle fatigue.Definition and measurement - J Occup Med15: 346-354; 1973.

6. MAGORA,A. - Investigation of the relationBetween low back pain and occupation, part IIInd Med Surg 39:28-34;December 1970.

7. KELSEY, J.; HARDY, R. - Driving ofmotor vehicles as a risk factor for acute her-niated lumbar invertebral disk - Aim J Epid102:63-73; 1975.

8. HALES, TR.; BERTSCHE, PK.Management of upper extremity cumulativetrauma disorders - AAOHN Journal 40:118-127;1992.

9. KROEMER, KHE. - Avoiding cumulativetrauma disorders in shops and offices - AmInd Hyg Assoc J.; 596-604; 1992.

10. ROSS, P. - Ergonomic hazards in theworkplace - AAOHN Journal 42: 171-176;1994.

11. SLUCHAK, T. - Ergonomics origins,focus, and implementation considerations-AAOHN Journal 40:105-112; 1992.

12. KARHU, O.; KUORINKA,I.-Correcting working postures in industry: apractical method for analysis - ApplErgonomics 8: 199-201; 1977.

13. CORLETT, EN.; MADELEY, S.;MANENICA, I. - Posture targeting: atechinique for recording working postures -Ergonomics 22:357-366;1979.

14. KEYSERLING, WM. - Postural analysisof the trunk and shoulders in simulated realtime. Ergonomics 29:569-583;1985.

15. KEYSERLING,WM. - A computer-aided system to evalute postural stress inthe workplace - Am Ind Hyg Assoc J 47:641-649;1986.

16. FERRAZ, MB.; FRUMKIN; H.;HELFENSTEIN, M. et al -Upperextremity musculoeskeletal disordesin keyboard operators in Brazil: a cross -sectional study - Int J. Occup Environ Health1: 239-244;1995.

17. WOLFE, F; SIMONS, DG.;FRICTION, J. et al - The american collegeof rheumatology critera for the classificationof fibromyalgia. Report of the multicentercriteria comite - Arthritis Rheum 33:160-172;1990.

18. LITTLEJOHN, GO. - Repetitive strainsyndrome: an australian experience. EditorialJ. Rheumatol 13: 1004-1006; 1986.

19. HELFENSTEIN, M. Tese doutora-mento: incidência da síndrome da fibromial-gia em paciente com LER.- UNIFESP -Escola Paulista de Medicina 1997.

20. FEURSTEIN, M. - A multidisciplinaryapproach to the prevention, evaluation andmanagement of work disability - J. OccupRehabil 1: 5-12;1991.

21. FEUERSTEIN, M.; CALLAN-HARRIS, S.; HICKEY, P. et al-Multidisciplinary rehabilitation of chronicwork-related upper extremity disorder. Long-term effects. JOM 35:396-403; 1993.

22. LUCIRE, Y. - Neurosis in the workplaceThe Medical Journal of Australia 145: 323-327; 1986.

23. BELL, DS. - �Repetition strain injury�:an iatrogenic epidemic of simulated injury -The Medical Journal of Australia 151:280-284; 1989.

24. WESTGAARD, RH.; JENSEN,C.;HANSEN,K - Individual and work-relatedrisk factors associated with symptoms ofmusculoeskeletal complaints - Int ArchOccup Environ Health 64:405-4l3; 1993.

25. HIMMELSTEIN, JS.;FEURSTEIN, M.; STANEK, EJ. et al -Individual and work-related upper-extremitydisordes and work disability: clinical andpsychosocial presentation - JOEM 37: 1278-1286; 1995.

26. GOLDSTEIN, IB. - Role of muscletension in personality theory - PsychologicalBulletin 61: 413-425; 1964.

27. FILDES, PG. - RSI can be curable.The use of psychoterapy and hypnosis.A personal viewpoint - Australian FamilyPhysician 17:84-88; 1988.

28. MASI, AT. - Fibromyalgia and myofascialpain syndromes - Baillière�s ClinicalRheumatology. International Practice andResearch 8: 854-916; 1994.

29, MASI, AT.; YUNUS, MB. - Fibromyalgia.Wich the best treatment? A personalizedcomprehensive, ambulatory, patient-involvedmanagement programme. Baillière�s ClinicalRheumatology 4:333-370; 1990.

30. TYRES, S. - Repetitive Strain Injury -Journal of Psychosomatic Research 38:493-498; 1994.




31. CLELAND, LG. �RSI�: a mode ofsocial iatrogenesis - The Medical Journal ofAustralia 147: 236-239, 1987.

LITERATURA COMPLEMENTARRECOMENDADA

Mc DERMOTT, FT. - Repetition StrainInjury: a review of current understanding -The Medical Journal of Australia 144: 196-200; 1986.

LITTLEJOHN, GO - Fibrositis/Fibromyalgiasyndrome in the workplace - RheumaticDisease Clinica of North America 15:45-60;1989.

BELL, DS. - Repetition Strain Injury: aniatrogenic epidemic of simulated injury -The Medical Journal of Australia 151:280-284; 1989.

HELME, RD,; GIBSON, S; KHALIL, Z.Neural pathway in chronic pain - TheMedical Journal of Australia 153: 400-406; 1990.

VENDER, MI.; HEIGHTS, A.;MORTON, IL. et al - Upper extremitydisordes; a literature review to deteminework-relatedness - The Journal of HandSurgery 20A: 534-541; 1995.

HADLER, NM. A keyboard for�Daubert�. The demise of the �CTD�hypothesis - JOEM 38: 469-476; 1996.

ACUPUNTURA NA LER

01 IRELAND, CR. - The australianexperience with Cumulative TraumaDisorders. Ocupacional disorders of theupper extremity. pp 79-87, 1992.

02 MILLENDER, L.,H. - Occupacionaldisorders of the upper extremity; orthopaedic,psychosocial, and legal implication. pp 1-12,1992.

03 GUYTON, A.C. - Neurociência básica,anatomia e fisiologia. Rio de Janeiro,Guanabara Koogan, 1991, 345 pp.

04 SCHIMIDT, R.F. - Coord.Neurofisiologia. S. Paulo, EditoraPedagógica e mm Universitária, 37: 2, 1979.

05 YAMAMURA, Y. Acupuntura. A artede inserir. São Paulo, Roca, 1993. 608 p.

06 YAMAMURA, Y. & TABOSA, A.Integrating aspects of western and Chinesemedicine. Revista Paulista de Acupuntura,vol 1 nr1, 1995 pp 26-31

07 YAMAMURA, Y & MOPRAESMELLO, LEA. Eletric potential ofacupunture needles. Revista Paulista deAcupuntura, vol 2 No. 1 - 1996.

08 LI, C. Neurological basis of pain and itspossible relationship to acupunture analgesia.A,J.Chin Med, 1; 62-70, 1972.

09 YAMAMURA, Y. Mecanismo de açãoda acupuntura no tratamento das lombalgiascom irradiação para os membros inferiores.São Paulo, 1984. ( Tese de doutorado-UNIFESP).

10 DUNG, HC. The Formation ofAcupunture points. AM, J, of Acup., 1984 -12: 139-144.

A REABILITAÇÃODO PACIENTE PORTADOR

DE DMO

O ENFOQUE DA TERAPEUTAOCUPACIONAL

1 BAXTER, P. AND BALLART, M. -Work Therapy and e return to work. HandClin. 2: (1): 247: 258, Feb, 1986.

2 BAXTER-PETRALIA, P. ANDPENNEY, V. - Cumulative Trauma. InStanley BG, Tribuzzi SM (eds): Concepts ofHand Rehabilitation. F.A.Davis,Philadelphia, 1992, 419-445.

3 CALLAHAM, AD. - Sensibility testing:state of art. In Hunter, JM, et al (eds):Rehabilitation of the Hand, ed 2. CVMosby, St Louis, 1984.

4 CECILIA, LI TSANG W.P. et al -Functional assesment of Repetitive StrainInjuries: two cases studies. J Hand Ther:394-398, October - December, 1996

5 COURTS, RB. - Splinting for symptomsof carpal tunnel syndrome during pregnancyJ Hand Ther: 31-34, January - March, 1995.

6 CURWIN, S. AND STANISH, WD.-Tendinites: Etiology and Treatment.Collanore Press, D.D. Health, Lexington,M.A, 1984.

7 GELBERMAN, RH., et al. Flexor tendonhealing and restoration of the glidingsurface. An ultrastructural study in dogs. J.Bone Joint Surg 65:70, 1983.

8 KASCH, MC. - Therapist�s evaluationand treatment of upper extremity cumulative-trauma disorders. In Hunter JM., SchneiderL., Mackin E., Callahan A (eds):Rehabilitation of the Hand, 3rd ed St.Loius,Mosby, 1990, pp 1725-1737.

9 MICHOLVITZ, SL. - Thermal Agents.F.A. Davis, Philadelphia, 1986, pp 13, 157.

10 NIRSCHL, R. - Muscle and tendontrauma: Tennis elbow. In Morrey, B (ed):The Elbow and Its Disorders. WBSaunders, Philadelphia, 1985, pg 481.

11 NIRSCHL, RP. - Symposium onTreatment of Acute Hand Injuries.Washington, DC, 1990.

12 Rampel, DM. - Work-related cumulativetrauma disorders of the upper extremity,JAMA 267: 838-842, 1992.

13 SCHULTZ-JOHNSON, K.- WorkHardening and Working Conditioning, InHunter JM, Schneider L., Mackin E.,Callahan A (eds): Rehabilitation of theHand, 3rd ed. St Louis, Mosby, 1990, pp1775-1786.

14 TANNUS, LMM. - Manual sobre LERelaborado pelo Programa de TerapiaOcupacional para Adultos portadores deDisfunções Motoras e Senso-perceptivas doAmbulatório de Terapia Ocupacional daF.C.M. - PUCCAMP, 1995.

15 WASSERMAN, J. Spliting withAquaplast - a low temperature splint / bracematerial.


37

Dr. Sergio Nicoletti - Chefe do Grupo deCirurgia do Ombro e Cotovelo - DCMMSdo Departamento de Ortopedia daUNIFESP - Escola Paulista de Medicina.Diretor do Centro Brasileiro de OrtopediaOcupacional. Rua Borges Lagoa 1231 - cj 32.04038-001 - Vila Clementino - São Paulo - SPTelefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002internet: www.cboo.com.bre-mail: [email protected]

Prof. Dr. Vilnei Mattioli Leite - ProfessorAdjunto - Livre Docente do Departamentode Ortopedia e Traumatologia, Chefe doLaboratório de Microcirurgia da Disciplinade Cirurgia da Mão e Membro Superior daUNIFESP/E.P.M.

Prof. Dr. Walter Albertoni - ProfessorTitular do Departamento de Ortopedia eTraumatologia e Chefe da Disciplina deCirurgia da Mão e Membro Superior daUNIFESP/E.P.M.

Prof. Dr. Flávio Faloppa - ProfessorAdjunto - Livre Docente do Departamentode Ortopedia e Traumatologia, Chefe deClínica da Disciplina de Cirurgia da Mão eMembro Superior da UNIFESP/E.P.M.

Dr. Milton HelfensteinPós-graduado à nivel de doutoramentoDisciplina de Reumatologia - UNIFESP -Escola Paulista de Medicina.

Dr. Daniel Feldman - Professor AdjuntoDisciplina de Reumatologia - UNIFESP -Escola Paulista de Medicina

Dr. Eduardo Francisco de Oliveira e SilvaAssistente no Setor de Medicina Chinesa eAcupuntura. Disciplina de Ortopedia eTraumatologia - Departamento de Ortopediae Traumatologia da Escola Paulista deMedicina Universidade Federal de SãoPaulo.

Dr. Ysao Yamamura - Chefe do Setor deMedicina Chinesa e Acupuntura. Disciplinade Ortopedia e Traumatologia - Departamentode Ortopedia e Traumatologia da EscolaPaulista de Medicina Universidade Federalde São Paulo.

Eduardo Elias Farah - Sócio-Diretor daQuest Consultoria e Treinamento, empresaespecializada em administração e direito paraempresas e profissionais da área de Saúde.

AUTORES

R a Borges Lagoa 1231 - cj 32 - CEP 04038-001 - Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002


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