tratamento de dose única ou hipofracionamento - o que é...
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Tratamento de dose única ou hipofracionamento -
O que é preciso saber?
Leandro Rodrigues FairbanksFísico Médico - Radioterapia
Supervisor de Radioproteção CNEN FT-0367Especialista em Radioterapia ABFM RT- 409/1589
Introdução à Radioterapia
Introdução ao Fracionamento
• França (1920 -30);• Irradiação de bolsa escrotal em
carneiros:– Dose única x Fracionada
• O fracionamento da dose produz melhor controle tumoral para um dado nível de toxicidade a tecidos normais do que uma simples dose única
Radiobiology for the Radiologist - Eric J Hall.
Justificativa para Fracionamento
• 4Rs da Radiobiologia
– ↑ Reparo ao dano subletal
– ↑ Repopulação
– ↑ Reoxigenação
– ↑ Redistribuição
Proteção aos tecidos Normais
Maior Dano Tumoral
Fracionamento Convencional
• 1,8 a 2 Gy por dia em 3 a 5 semanas;
• Dose total :
– Tumor em tratamento;
– Tolerância dos tecidos adjacentes;
– 30 Gy a 80 Gy;
• Modelo estabelecido pela radiobiologia;
1. V.Cernea, N. Ghilezan. Radioter. Oncol. Med. 1995, 3:52-59. 2. Steel GG (London, Arnold; 2002). Basic Clinical Radiobiology; 14:145-157.
Tolerância
• Importância de preservar os tecidos normais;
• Tolerância: Dose total na qual a irradiação adicional irá aumentar significativamente a probabilidade de reação severa;
• Define qual dose cada órgão “tolera”;
– Avalia a radiosensibilidade e a capacidade do reparo dos tecidos
Fração “Ótima”
• Teoria: biológica;
– Eventos biológicos determinam a radiosensibilidade.
• Prática: dependente da tecnologia;
• Por anos o fracionamento de 1,8 -2Gy/dia é utilizado para a maioria dos tumores, mas nem sempre é ideal;
Hipofracionamento
• ↑ dose por fração e ↓ número de frações;
– ↓ # das células clonogênicas tumorais;
– Inibição do reparo células tumorais entre as frações;
– Superar resistência das células hipóxicas e em fase S;
• Células hipóxicas são mais radioresistentes;
• A fase da síntese no ciclo celular é a menos sensível a radiação;
Gilbert H. Fletcher
• Técnicas da época:
– 1D e 2D;
– ↑ Heterogeneidade de dose;
– Sem informação OAR;
2D X VMAT
Redução significativa do volume de tecido normal irradiado com altas doses
Tomografia Computadorizada
• Localização volumétrica;
MedulaTraqueia
Pulmão Direito Pulmão Esquerdo
Esôfago
Coração
Tumor
Tomografia Computadorizada
• Número de Hounsfield (HU)
– Atenuação dos fótons através de diferentes tecidos é diferente.
1 2 3 4
# Material ρ (g/cm3) HU
1 Pulmão 0,26 -719
2 Tecido Adiposo 0,92 -122
3 Osso 1,85 1488
4 Titânio 4,42 4468
Sistema de Planejamento (TPS)
• Cálculo da distribuição de dose;
• Agilidade no planejamento;
Imagens Complementares
• CT
Imagens Complementares
• RMN
Imagens Complementares
• CT + RMN
Imagens Complementares
• CT
Imagens Complementares
• PET
Imagens Complementares
• CT + PET
Imagens Complementares
• CT + PET
IMRT
3D - CRT
IMRT
• ↓ dose em tecidos normais e ↑ dose no tumor.
•↑ 𝐶𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑒 𝑇𝑢𝑚𝑜𝑟𝑎𝑙
↓ 𝑇𝑜𝑥𝑖𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒= ↑ 𝐺𝑎𝑛ℎ𝑜 𝐶𝑙𝑖𝑛𝑖𝑐𝑜
IGRT
• Uso de diferentes técnicas de imagens, para determinar a localização do alvo com o paciente na posição de tratamento;
MV e KV CBCT EXACTRAC
Tomografia Computadorizada 4D
• 3D + TEMPO;
• Movimento do alvo em relação ao ciclo respiratório;
• ITV (Volume AlvoInterno): volume que engloba o CTV prevendo movimentação interna.
ITV
Gating
Tracking
Porque usar hipofracionamento
• Técnicas de tratamento avançadas;– 3D, IMRT, VMAT;
• Técnicas de Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT);– kV, MV, CBCT, ExacTrac;
• TPS com algoritmos de cálculos precisos;– AAA, Acuros, Monte Carlo;
– Evitar Pencil Beam;
Porque usar hipofracionamento
• Conveniência para o paciente;– Paciente trabalha;
– Tem família;
– Expectativa de vida;
• Adaptar à economia;– Menos tempo em máquina;
– SUS = + pacientes;
• Eficácia no tratamento;
Fluxograma
Dose única e Hipofracionamento
EmergênciasHipofracionamentoModerado
Radiocirurgia
Craniana(SRS / SRT)
Corpórea(SBRT) Antialgica Descompressão Hemostática
Radiocirurgia Craniana
• Opção para tratamento de tumores no SNC não invasiva;
• Dose única (SRS) ou Fracionada (SRT);
• ↑ gradiente além da lesão poupando tecidos vizinhos;
• Efeito biológico: destruição irreparável mas seletiva.
Radiocirurgia Craniana
• Múltiplos feixes focais não coplanares;
Radiocirurgia Craniana
• Campos pequenos:
– Cones (4mm a 50mm);
– mMLC (alta resolução);
Radiocirurgia Craniana
• Posicionamento estereotáxico:
– Precisão ± 1 mm:
• Frame;
• Máscaras;
Indicações SRS/SRT
• Lesões malignas:– Metástases cerebrais;– Gliomas;– Astrocitomas;– Glioblastomas;
• Lesões benignas:– Malformações artério-venosas;– Neurinoma do acústico;– Meningiomas;– Adenomas hipofisários;
• Lesões funcionais:– Epilepsia;– Neuralgia do trigêmeo;
Radiocirurgia Corpórea SBRT
• ↑ doses ablativas em poucas frações;
• ↑ conformação de dose;
• ↑ gradiente de dose;
4000 cGy em 0,64 cm 3000 cGy/ em 0,32 cm 2500 cGy em 1,95 cm5000 cGy
Gradiente médio de 15 Gy/cm
Indicações SBRT
A prática do SBRT requer um alto nível de confiança na precisão de todo o processo do tratamento.
• Considerar a movimentação interna
• IGRT – obrigatório!!!
Pulmão Fígado Coluna Vertebral
Imobilização SBRT
“ Os sistemas de IGRT reduz mas não exclui a necessidade de uma imobilização própria” - TG101
Imobilização SBRT
Ben Slotman
• RapidArc;
• Rapidez;
• IGRT;– Antes e durante e depois;
Timmerman
• 3D;
• Demorado;
• IGRT;
Realmente é necessário toda essa imobilização?
Hipofracionamento de Mama
Hipofracionamento de Mama
• Para pacientes selecionados (ASTRO 2010):
– ≥ 50 anos;
– T1-2, N0;
– Cirurgia conservadora;
– Sem Boost;
– Radioterapia exclusiva;
– Mamas Pequenas;
Hipofracionamento de Próstata
Referência Dose Total (Gy) # Fração Dose/Dia
Kitamura et al.,2003 70 28 2,5
Kupelian et al.,2005 70 28 2,5
Soete et al.,2006 56 16 3,5
Junius et al.,2007 66 25 2,64
Martin et al.,2007 60 20 3
Macias et al.,2013 70,2 27 2,6
Pervez et al.,2010 68 25 2,7
Hipofracionamento de Próstata
Grupo n Grupo de Risco Regime
RTOG 0415
1067 Baixo 73,8/1,8 vs 70/2,5
NCIC 1204 Intermediário 78/2 vs 60/3
CHHiP 3216Baixo /
Intermediário74/2 vs 57/3 vs
60/3
Hipofracionamento de Próstata
• ASTRO 2011 – Dr. Allan Pollack
– Estudo randomizado (5anos);
– 76Gy/38 fr vs 70,2Gy/26 fr;
– IMRT;
– 307 pacientes;
– Seguimento 67 meses;
– Sem diferença significativa no controle bioquímico;
– Ambos tratamentos são eficazes.
Emergências Oncológicas
• Condição aguda causada pelo câncer, que necessita de intervenção rápida para evitar a morte ou lesão permanente grave;
Síndrome de Veia Cava Superior
• Dispneia;
• Dor;
• Disfagia;
• Tratamento
– 1 x 8 Gy;
– 5 x 4 Gy;
– 10 x 3Gy
Síndrome de Compressão Medular
• Dor;
• Hipersensibilidade;
• Tratamento:
– 1 x 8 Gy;
– 5 x 4 Gy;
– 10 x 3Gy;
Metástases Ósseas
• Dor;
• Tratamento:
– 1 x 8 Gy;
– 5 x 4 Gy;
– 10 x 3Gy;
Hemostática
• Deter hemorragias;
• Tratamento:
– 1 x 6 Gy;
– 1 x 8 Gy;
Fracionamento
Sítios Fracionamento (n) Dose/Dia (Gy) 𝟏 𝒏
Mama 25 2 4 %
Mama Hipofracionada
16 2,65 6,25 %
Metástase Óssea 10 3 10 %
Radiocirurgia 1 20 100 %
Quem detecta erro na Radioterapia?
www.rosis.info
Dosimetria Absoluta
• Garantir a calibração do equipamento;
Controles de Qualidade
• Garantir o correto funcionamento dos equipamentos;
Conferência do Isocentro
• Precisão isocentro
QA Específico por paciente
• Função Gamma (γ):
– Matriz planar;
• Dose absorvida:
– CI de volume pequeno;
Localização & Posicionamento
• Garantir a correta localização e posicionamento do paciente;
Sistema de Gerenciamento
• Uso de sistemas de gerenciamento (obrigatório CNEN );
Prescrição Médica
• Conferir a prescrição antes do tratamento;
Redundância
Duplo Check;
Médico
Físico
Técnicos / Tecnólogos
Revisão em busca de erros sistemáticos e grosseiros;
Emergência Oncológicas
• Pouco tempo para agir:– Geralmente plano 2D no próprio equipamento;
– Importante prezar pela segurança do paciente:• Sistema de gerenciamento;
• Duplo check;
• Paciente pode estar com dor, não colaborativo;– Dificuldades no posicionamento;
Considerações Finais
• Definir os benefícios para o paciente;– Aplicada de forma moderada.
• Necessários equipamentos sofisticados;– Requer alta precisão.
• Toda equipe bem treinada;– Todo o processo deve ser bem discutido entre toda
equipe.
• Mais tempo para planejamentos;
• Mais tempo para QA;
